• Название:

    Анкета РВП копия


  • Размер: 0.2 Мб
  • Формат: RTF
  • или
  • Сообщить о нарушении / Abuse

    Осталось ждать: 10 сек.

Установите безопасный браузер



Предпросмотр документа

Приложение № 3к Административному регламенту предоставленияФедеральной миграционной службой государственной услугипо выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданстваразрешения на временное проживание в Российской Федерации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕО ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 11Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по г. Москве

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выданоМестодляфотографии20г.Начальник(наименование территориального органа ФМС России)(подпись)(фамилия, инициалы)20г.(35 х 45 мм)М.П.2 2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,

установленной на 20год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федеральногозакона от 25.07.2002 № 115-ФЗ О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Воссоединение семьи,

жена - гражданка Российской Федерации

Сведения о заявителе

1.Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ПАСИЧКА АЛЕКСАНДР,

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского

PASICHKA OLEKSANDR

(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае

урожденный Пасичка Александр Сергеевич, фамилию, имя, отчество не менял

изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)33В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.

2.Число, месяц, год и место рождения 24 апреля 1995 года рождения, Украина,

,

Донецкая область, город Докучаевск

3.Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Гражданство Украины, приобретено на основании рождения

и проживания

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4.Пол мужской

(мужской, женский)

5.Документ, удостоверяющий личность Паспорт PU 132000, выдан 21 февраля 2017 года, действителен до 21 февраля 2027 года, орган выдачи 2RUS

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6.Национальность Русский

(указывается по желанию)

7.Вероисповедание Православие

(указывается по желанию)

8.Адрес места пребывания, номер телефона 115573, Российская Федерация, город

Москва, улица Мусы Джалиля, дом 0, корпус 0,квартира 000,тел.: 8 (925) 000 - 00 - 00

9.Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)

Нет

(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10.Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской ФедерацииНе имею

(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения и документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11.Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) Не являюсь

(если да, то указывается номер

свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)

12.Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки Среднее профессиональное, окончил в 2014 году Докучаевский горный техникум Государственного высшего учебного заведения

«Национальный горный университет» по специальности « Открытая разработка полезных ископаемых» и получил квалификацию техник – технолог горный, диплом НК№ 472180020,выдан 30 июня 2014 года, Украина, Донецкая область, город Докучаевск

(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13.Ученая степень, ученое звание (если имеется) Не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

14.Семейное положение Женат, свидетельство о браке, серия V-МЮ № 716136,

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

дата выдачи 5 августа 2015 года, Царицынский отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15.Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родстваФамилия, имя, отчествоДата и место рожденияГражданство (подданство)Страна проживания иадресМесто работы, учебыСмотреть приложение к пункту 15

16.Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)44При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.:

Дата (месяц и год)Должность с указанием

организацииАдрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)приемаувольненияСмотреть приложение к пункту 16

17.Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 773582180000

Свидетельство на руки не получал

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

18.Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

В сфере продаж

19.Предполагаемый источник средств существования на территории РоссийскойФедерации Заработная плата по основному месту работы

20.Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации Не имею

(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

21.Адрес ( сведения) предполагаемого места жительства 115573, Российская Федерация,

город Москва, улица Мусы Джалиля, дом 0, корпус 0,квартира 000,тел.: 8 (925)000-00-00

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Нотариально заверенный перевод паспорта, копия свидетельства о браке,

копия миграционной карты, квитанция об уплате государственной пошлины,

копия уведомления о постановке на миграционный учет, копия паспорта жены,

медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний, сертификат

об отсутствии ВИЧ – инфекции, заключение врача психиатра – нарколога, сертификат

о владении русским языком, знании истории России и основ законодательств

Российской Федерации

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002№ 115-ФЗ О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации.

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерациюв порядке, не требующем получения визыОбязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в(наименование территориального органа ФМС России)сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека( ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации.(подпись заявителя, Ф.И.О.)

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

20г.( дата подачи заявления)(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению 20г.Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)(подпись)(фамилия, инициалы)