• Название:

    Образец заявления по обжалованию решения первичного бюро МСЭ в Главное бюро


  • Размер: 0.06 Мб
  • Формат: RTF
  • Сообщить о нарушении / Abuse

    Осталось ждать: 20 сек.

Установите безопасный браузер



Предпросмотр документа

Руководителю-главному эксперту

по медико-социальной экспертизе ФГБУ ФБ МСЭ

по________________________» Минтруда России

________________________________________-

гр.____________________________________

( ФИО заявителя)

адрес места проживания:_________________

_______________________________________

документ, удостоверяющий личность_______

серия ______ № ___________ выдан ________

_______________________________________

________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________________________

телефон (при наличии указать):

домашний _________________________________

служебный ________________________________

мобильный_________________________________

e-mail:_______________@____________________

заявление

Прошу провести медико-социальную экспертизу

'3f мне (моему ребенку)

'3f лицу, законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь _________________________________________________________________________________________

(указать ФИО освидетельствуемого лица)

в порядке обжалования экспертного решения бюро № ___ - филиала ФКУ «ГБ МСЭ по___________________________________» Минтруда России от «______» ____________201__ г.

В связи с несогласием:

'3f с группой инвалидности

'3f причиной инвалидности

'3f степенью утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)

'3f степенью стойкой утраты трудоспособности сотруднику ОВД

'3f мероприятиями, включенными в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (ИПРА) или пострадавшего на производстве (ПРП)

'3f другое__________________________________________________________________________

На обработку персональных данных о себе в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

№ 153-ФЗ «О персональных данных» согласен(а)

В предоставлении услуги по сурдопереводу, тифлосурдопереводу: нуждаюсь, не нуждаюсь

(нужное подчеркнуть)

Согласие ребенка в возрасте 14 лет и старше на присутствие родителей во время освидетельствования: согласен(а), не согласен(а)

(нужное подчеркнуть)

Дата __________________201___ г. _______________________________________

(подпись ребенка в возрасте 14 лет и старше)