• Название:

    лекция прямая кишка и урология


  • Размер: 0.2 Мб
  • Формат: RTF
  • или
  • Сообщить о нарушении / Abuse

Установите безопасный браузер



Предпросмотр документа

1.Методы обследования прямой кишки:

1)Обследование пациентов с заболеваниями прямой кишки, анального канала и промежности начинается с выяснения жалоб, сбора анамнеза.

2)Осмотр живота, паха, промежности и крестцово-копчиковой области. Наиболее часто в проктологической практике используется положение обследуемого на спине на гинекологическом кресле с умеренно приведенными к животу конечностями, расположенными на подставках для ног. Эта позиция удобна не только для детального осмотра промежности, заднего прохода и пальцевого исследования прямой кишки, но и для выполнения аноскопии, осмотра ректальным зеркалом, при зондировании свища, пробе с красителем, при определении анального рефлекса и т. п.

Прежде всего, обращают внимание на состояние кожных покровов вокруг заднего прохода, внутренних поверхностей ягодиц и крестцово-копчиковой области. При этом отмечают состояние кожи (следы расчесов, экскориации, глубина анальной воронки — втянутый или плоский анус), состояние заднепроходного отверстия (сомкнутый, зияет), наличие пигментации и депигментации, гиперкератоза, инфильтрации и мацерации кожи. Выявляют перианальные полиповидные образования и опухолевидные выбухания (кожные бахромки, наружные геморроидальные узлы), фиксируют их особенности (локализация, размеры, консистенция). Важное значение имеет обнаружение свищевых отверстий, которым дается подробная характеристика: локализация, их диаметр, состояние тканей вокруг наружных отверстий (воспаление или эпителизация), характер отделяемого из свища, наличие уплотнений тканей вокруг отверстий. Обращают внимание на наличие рубцов, особенно рубцовых деформаций заднепроходного отверстия.

Во время осмотра перианальной зоны проводится проверка анального рефлекса. Анальный рефлекс имеется у всех здоровых людей. Он может изменяться — усиливаться, понижаться или совсем исчезать — по многим причинам функционального или органического характера. Существующий параллелизм между анальным рефлексом и сократительной способностью сфинктера позволяет легко и быстро получить информацию о состоянии тонуса и силе сокращения мышц анального жома. Анальный рефлекс проверяют путем штриховых касаний перианальной кожи зондом или неострой иглой и оценивают его по силе сокращения наружного сфинктера. Лучшее условие для определения анального рефлекса создается при положении обследуемого на спине в смотровом кресле.

Осмотр заднего прохода дает возможность визуально оценить состояние тканей дистального отдела анального канала. Основным приемом и условием при этом является поочередное растяжение кожи задней и передней полуокружностей заднего прохода с одновременной тракцией тканей анального канала кнаружи, причем больного в этот момент просят потужиться.

Данный осмотр проводят мягко и осторожно, не вызывая или не усиливая болевые ощущения у пациента.

С целью регистрации топографии патологических изменений, выявленных при осмотре заднего прохода и промежности, принято использовать схему циферблата часов.

Условно окружность заднего прохода разделяют на зоны, соответствующие обозначениям циферблата часов, проецируемых в положении, при котором отметка «12 часов» будет расположена по мошоночному шву или половой щели, а «6 часов» — по копчику. При этом обозначение «9 часов» будет справа от ануса, а «3 часа» — слева. Линия, соединяющая их, условно проходит через середину заднепроходного отверстия и разделяет его на переднюю и заднюю полуокружности.

3)Пальцевое исследование через просвет прямой кишки — очень ценный метод диагностики. Только после пальцевого исследования колопроктолог назначает и выполняет аноскопию и ректороманоскопию. Пальцевое исследование может быть ориентировочным и целенаправленным.

Задачи ориентировочного пальцевого исследования прямой кишки :

·оценка состояния тканей анального канала и замыкательной функции сфинктера заднего прохода;

·определение степени подготовки прямой кишки для эндоскопического исследования;

·оценка состояния слизистой оболочки прямой кишки;

·определение состояния окружающих прямую кишку органов и тканей;

·выявление или предварительное определение патологического процесса;

·оценка характера отделяемого из прямой кишки;

·выбор оптимального положения тела больного для выполнения основного целенаправленного обследования.

Целенаправленное пальцевое исследование служит для детализации местных признаков заболевания с привлечением дополнительных методов диагностики.

Ректальное пальцевое исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс пальцевое ректальное исследование осуществляют в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Методика пальцевого исследования прямой кишки заключается в следующем: указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход, больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться. Ногтевая фаланга введенного в кишку пальца ладонной поверхностью при мягком надавливании на стенку кишки скользит по слизистой оболочке в пределах одной полуокружности, затем поочередно обследуют остальные стороны кишки. Этапное последовательное ощупывание стенок кишки имеет важное значение для обнаружения новообразований, особенно небольших размеров.

Следует еще раз подчеркнуть, что выбор положения больного для пальцевого ректального исследования — дело не шаблонное. Это зависит от состояния больного, опыта и знаний врача, позволяющих ему по данным анамнеза и осмотра избрать наиболее оптимальные условия для ректального исследования.

4). Ректороманоскопия (ректоскопия) — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки (до уровня 20—35 см от заднего прохода) путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход. Ректороманоскопия жесткими тубусами проводят обычно в коленно-локтевом положении больного. Эта позиция очень удобна для исследования: передняя брюшная стенка как бы немного провисает, что облегчает проведение тубуса из прямой кишки в сигмовидную.

Подготовка к ректороманоскопии

Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное очищение толстой кишки от содержимого. Накануне ректоскопии больным днем назначают малошлаковую диету, вечером — только чай. Исследование проводят натощак.

Для подготовки кишки к исследованию ее очищают при помощи клизм (1,5-2 литра простой воды температуры тела). Первую клизму желательно сделать накануне исследования вечером, примерно за 3-4 часа до исследования ставят еще 2 клизмы с перерывом 45 минут.

5)Аноскопия - метод инструментального обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента - аноскопа, введенного через задний проход. Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 12—14 см. Положение больного такое же, как и при ректороманоскопии. Показаниями к проведению аноскопии являются боли в области заднего прохода, выделения из него крови, слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой кишки. Аноскопия, как правило, является дополнением к пальцевому ректальному обследованию.

Подготовка к аноскопии

Для нормального и качественного проведения аноскопии достаточно сделать обычную очистительную клизму - 1,5-2 литра воды температуры тела после стула.

6) Исследование зондом:

Метод применяется для изучения особенностей топографии свищей прямой кишки. С этой целью используют металлический зонд с круглым утолщением на конце — пуговчатый зонд. Исследование зондом при наличии свища — обязательная процедура.При локализации свищей на коже промежности зондирование следует проводить в положении больного на спине на гинекологическом кресле. Пуговчатый зонд вводят в свищевой ход через наружное отверстие. Его продвигают в глубину свища настолько, насколько это возможно, соблюдая осторожность и избегая насилия. Эта манипуляция часто бывает болезненной для пациента.

При зондировании получают следующую информацию: направление свищевого хода относительно стенки кишки, протяженность свища, наличие извилистости хода и полостей, уровень проникновения зонда в просвет кишки.

Важным фактом является обнаружение связи свищевого хода с просветом кишки. Наличие такого сообщения в зоне анального канала характеризует главную особенность хронического парапроктита.

7) Зондо-пальцевое исследование

Сущность приема заключается в определении толщины тканей между зондом, введенным в свищевой ход, и пальцем, находящимся в просвете анального канала. Чем толще слой тканей, тем больше данных за сложный вид свища, и наоборот, если толщина мостика тканей над зондом на уровне дистальной половины заднего прохода не превышает 1 см, можно быть уверенным в наличии простого свища.

8) Проба с красителем

Данный способ исследования служит для распознавания, дифференциальной диагностики острых и хронических гнойных заболеваний прямой кишки, параректальной клетчатки и крестцово-копчиковой области. Красящее вещество после предварительного осторожного зондирования вводят в свищ шприцем через его канюлю или тупую инъекционную иглу. При этом шприц плотно прижимают к тканям, окружающим свищевое отверстие.

9) Колоноскопия подготовка к колоноскопии препаратом «Фортранс» (Франция))

10) Биопсия11) Цитологическое исследование

12) Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью.

13) Фистулография

Этот метод используется для распознавания и дифференциальной диагностики при заболеваниях аноректальной и крестцово-копчиковой областей при наличии свищей на коже.

Главная задача фистулографии заключается в выявлении направления хода свища, его протяженности, разветвлений, образования полостей и взаимоотношений со смежными органами и тканями.

Непосредственное введение контрастного вещества в свищевой ход осуществляется колопроктологом в рентгеновском кабинете. Снимки выполняют в прямой и боковой проекциях. Оценка данных фистулографии производится рентгенологом.

14) Современная ультрасонография является ценным методом диагностики колоректального рака, позволяет оценить степень его распространения, судить о наличии метастазов в печени и лимфатических узлах. Использование эндоректального датчика и ультразвуковой колоноскопии позволяет расширить возможности объективной диагностики.

При остром парапроктите ультразвуковое исследование на дооперационном этапе дает возможность диагностировать ранние проявления воспалительного процесса в клетчатке, внутреннее отверстие свища, расположение свищевого хода по отношению к волокнам сфинктеров, вовлечение стенки прямой кишки. Для этих целей используют также чреспромежностный доступ наряду с применяемыми эндоректальным и трансабдоминальным. Все выше перечисленное в одинаковой степени относится к диагностике хронического парапроктита (свища прямой кишки).

15) . Анализ крови и кала.

2.Повреждения и инородные тела толстой кишки

- механическая травма:

- внезапное повышение внутрикишечного давления при промывании кишечника;

- проведение медицинских манипуляций (н-р, клизма, эндоскопическое исследование, операция на соседних органах);

- неосторожное использование технических средств;

- автомобильные аварии;

- падение с высоты;

- переломы костей таза;

- половое сношение, мастурбация;

- огнестрельные ранения (пулевые и осколочные).

- химическая травма:

- введение в прямую кишку по ошибке медперсонала или самого больного при клизме вместо воды какого-либо химически активного вещества (нашатырный спирт, сулема, формалин и т. д.).

- радиационная травма:

- лучевая терапия онкологических заболеваний прямой кишки и смежных органов.

Как и любая травма, повреждения толстой кишки могут быть открытыми и закрытыми, единичными и множественными, комбинированными и сочетанными.

Характерным для всех видов повреждений прямой кишки является быстрое развитие воспалительных осложнений. При проникающем ранении это перитонит, при внебрюшинном — флегмона подкожной или параректальной клетчатки и промежности.

Повреждения прямой кишки инородными телами обычно наблюдаются в детском возрасте, однако имеют место и среди взрослых. Неотложные ситуации возникают тогда, когда требуется быстрое удаление инородного тела с ликвидацией развившихся осложнений. Инородные тела могут попасть в прямую кишку при травме, внедриться в просвет кишки при медицинских манипуляциях, образоваться в кишке (каловые камни) при нарушении эвакуации кишечного содержимого. Иногда инородные тела вводятся в задний проход в результате преступных или психопатических действий.

При травмах прямой кишки больные ощущают сильную боль в области заднего прохода и промежности, может наблюдаться сильное кровотечение. Вследствие сильной боли могут быть кратковременная потеря сознания и даже болевой шок.

Лечение всегда хирургическое. Повреждения прямой кишки и операции по поводу этих травм представляют большой риск для жизни больного. Поэтому необходимо комплексное лечение, начиная с предоперационной подготовки, направленной на профилактику и терапию септического и геморрагического шока, включая последующую трансфузионную, антибактериальную и стимулирующую терапию.

Геморрой – варикозное расширение вен прямой кишки. Является одним из самых распространенных заболеваний человека. Его распространенность достигает 130-145 случаев на 1000 взрослого населения. Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и женщин.

Развитию геморроя способствуют:

· Запоры, натуживание

·Длительная диарея

·Беременность, роды

·Наследственность

·Малоподвижный образ жизни

·Длительное пребывание в положении сидя

·Подъем тяжестей

·Употребление острой пищи

·Употребление спиртных напитков

Основные симптомы:

Кровотечение во время дефекации или примесь крови в каловых массах

Выпадение узлов из прямой кишки

Ощущение инородного тела, чувство тяжести в прямой кишке

Зуд и жжение в области заднего прохода

Болезненность на ощупь геморроидальных узлов

Хронический геморрой

Наиболее частый вариант клинического течения геморроя— хронический рецидивирующий процесс. Начинается заболевание с периода предвестников, когда больной отмечает неприятные ощущения в области заднего прохода: чувство дискомфорта, ощущение инородного тела, лёгкий зуд, повышенная влажность.

Затем появляются ректальные кровотечения— выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации. Для этого периода, продолжительность которого составляет от нескольких месяцев до нескольких лет, характерны длительные фазы ремиссии, когда жалобы отсутствуют. По этой причине в начальной стадии хронического геморроя больные редко обращаются к врачу.

Постепенно заболевание прогрессирует. При дефекации в области заднего прохода появляются боли, усиливающиеся при нарушении режима питания. Кровотечения из заднего прохода во время дефекации становятся постоянными, причём интенсивность их может быть различной— от помарок крови до массивных кровопотерь, приводящих к анемии. Постепенное увеличение внутренних геморроидальных узлов приводит к их выпадению из заднего прохода.

В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофического процесса в удерживающем их фиброзно-мышечном каркасе выделяют четыре стадии хронического геморроя.

Для первой стадии характерно выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов;На второй стадии геморроидальные узлы выпадают во время дефекации, а по её окончании вправляются самостоятельно;Третья стадия характеризуется тем, что выпадающие во время дефекации узлы приходится вправлять руками;На четвертой стадии развития геморроя узлы выпадают при чихании, кашле, малейшей физической нагрузке. Вправить их в анальный канал не удается. Острый геморрой

Как правило, является обострением геморроя хронического. Острый геморрой представляет собой тромбоз или ущемление геморроидальных узлов и проявляется болями в области заднего прохода и промежности, увеличением и уплотнением узлов, выраженным ощущением инородного тела, повышением общей температуры.

Различают три степени выраженности острого геморроя.

Тромбоз без воспалительного процесса Наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, при прикосновении умеренно болезненны. Характерны жалобы на чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации. Может наблюдаться небольшой отёк и покраснение области вокруг анального отверстия.Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узловНаблюдается выраженный отёк большей части области вокруг анального отверстия, сильное покраснение кожи. Острая боль в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко болезненны.Тромбоз, осложненный воспалением подкожной клетчаткиВся окружность заднего прохода занята «воспалительной опухолью». Пальпация узлов крайне болезненна, пальцевое исследование по этой причине невозможно. При осмотре видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выпавшие из просвета заднепроходного канала.

Острый геморрой третьей степени— состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В запущенных случаях могут развиться такие осложнения острого геморроя, как

- массивные кровотечения

- отёк анального отверстия

- гнойный парапроктит

-некроз тканей геморроидального узла.

Лечение: консервативное и хирургическое. Выбор способа лечения геморроя зависит от его стадии.

Консервативное (медикаментозное) лечение геморроя, главным образом, направлено на борьбу с обострениями геморроя. Поэтому следует понимать, что в силу хронического характера заболевания любое консервативное лечение носит временный характер. Малоподвижный образ жизни, погрешности в питании и чрезмерные физические нагрузки ведут к очередному обострению заболевания.

Анальная трещина (синонимы: фиссура, трещина заднего прохода, трещина прямой кишки) – спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект слизистой оболочки анального канала, который, как правило, расположен по средней линии, чаще на задней стенке заднепроходного канала, реже на передней стенке.

Это недуг по своей частоте уступает лишь колиту и геморрою, и встречается у 11,7% больных, обращающихся к проктологам. Английский врач-хирург Рой Беннет говорил: «Анальная трещина — болезнь небольшая, но, однако, причиняет немалые страдания. Излечение ее приносит людям настоящую радость». И был абсолютно прав, ведь анальные трещины очень часто сопровождаются целым рядом неприятных жалоб: болью во время дефекации, спазмом сфинктера, кровянистыми выделениями из ануса. К тому же трещины заднего прохода часто приводят к запорам, так как, по причине сильных болей, заставляют задерживать дефекацию.

Причины возникновения анальных трещин

·Нарушение кровоснабжения анального отверстия (застой крови в области прямой кишки, возникающий у людей ведущих малоподвижный образ жизни или вынужденных длительное время проводить в сидячем положении).

·Хронические заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит).

·Травмы анального отверстия при запоре, а также при содержании не переваренных частиц еды в каловых массах, или при введении в анальный канал инородных тел.

·Геморрой. Геморроидальные узлы ослабляют стенки заднего прохода и легко травмируются при дефекации. Также наличие анальных трещин при геморрое объясняется нарушением кровообращения (застой крови, тромбоз) в области заднего прохода.

·Анатомические особенности строения прямой кишки. У женщин из-за особенностей строения половых органов слабым местом анального отверстия является его передняя часть. Следовательно, анальные трещины в передней части анального прохода встречаются чаще всего у представительниц слабого пола.

·Нарушение иннервации прямой кишки (длительный спазм сфинктера) на фоне патологии нервной системы.

Симптомы трещины заднего прохода

Анальные трещины имеют несколько стадий, каждая из которых имеет свои симптомы:

Острые анальные трещины (симптомы):

·Боль в заднем проходе (сильная, но непродолжительная). Боль появляется только во время дефекации и в течение около 15 минут после нее.

·Спазм анального сфинктера.

·Незначительные кровотечения из заднего прохода. Как правило, у больных с анальной трещиной кровотечения возникают во время дефекации, в результате прохождения плотных каловых масс.

·Затрудненный акт дефекации.

Хронические анальные трещины (симптомы):

·Боль в заднем проходе (боли носят более длительный характер и усиливаются, когда больной длительное время проводит в сидячем положении).

·Кровотечения из заднего прохода (особенно при запорах).

·Выделение гноя из анального прохода.

·«Стулобоязнь». Многие больные с хроническими трещинами заднего прохода, из-за неприятных ощущений, могут длительное время задерживать акт дефекации, после чего прибегают к слабительным.

Осложнения при анальных трещинах

При выявлении хотя бы малейших симптомов анальных трещин не стоит пускать болезнь на самотек в надежде, что она пройдет сама собой. Этого не случится, напротив, если длительное время игнорировать трещины заднего прохода (трещины прямой кишки), они могут усугубиться и дать очень нежелательные осложнения, такие как:

·Выраженные боли (как правило, выраженный болевой синдром при анальных трещинах объясняется сильным спазмом анального сфинктера).

·Острый парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

·Обильные кровотечения.

·Свищ прямой кишки – хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода.

·Колит – воспалительное заболевание внутренней оболочки толстого кишечника.

·Простатит – воспалительные поражения предстательной железы.

Лечение

·Лечение анальных трещин направлено в первую очередь на снятие болевого синдрома и спазма сфинктера, а в дальнейшем на нормализацию стула и заживление самой трещины.

·При "острой анальной трещине" примерно у 70% больных отличных результатов лечения можно добиться при применении различных схем консервативной (медикаментозной) терапии в сочетании со строгим выполнением пациентом рекомендаций врача по правильному питанию, гигиене, физическим нагрузкам и образу жизни.

·При "хронической анальной трещине" и бесперспективности назначения консервативных схем лечения или отсутствии лечебного эффекта от консервативной терапии в течение месяца врач прибегает к более радикальному методу лечения - иссечению анальной трещины.

3.Воспалительные заболевания околопрямокишечной клетчатки.

Проктит- воспаление слизистой оболочки прямой кишки.

Причины возникновения проктита:

·Неправильное питание, чрезмерное употребление острых блюд, алкоголя приводит к развитию алиментарного проктита.

·Проктит может развиться на фоне постоянных запоров, сопровождающихся венозным застоем в стенках прямой кишки. Застой крови в прямой кишке приводит к травматизации слизистой оболочки и развитию так называемого застойного проктита.

·Инвазия паразитами, такими, как трихомонады, балантидии, дизентерийные амебы приводит к развитию паразитарного проктита, а гонококковая инфекция – к гонорейному проктиту.

·Развитие проктита могут спровоцировать такие факторы как переохлаждение, заболевания органов малого таза (цистит, вульвовагинит, простатит, абсцесс дугласового пространства), а также заболевания прямой кишки невоспалительной природы (например, геморрой).

Проктит может быть острым и хроническим.

Острый проктитОстрый проктит развивается в течение нескольких часов или дней и характеризуется поверхностным поражением слизистой оболочки прямой кишки. Существует несколько форм острого проктита:

·Катарально-геморрагический проктит, характеризуется образованием точечных рассеянные кровоизлияний в слизистой оболочке прямой кишки.

·Катарально-гнойный проктит. При этой форме проктита слизистая оболочка прямой кишки покрывается гнойным налетом.

·Полипозная форма проктита характеризуется появлением полиповидных образований (выросты) на слизистой оболочке прямой кишки. Эрозивный (язвенный) проктит сопровождается развитием эрозий или изъязвлений слизистой оболочки прямой кишки.

Хронический проктитХронический проктит развивается в течение длительного времени (месяцы и годы) и характеризуется глубоким поражением слизистой оболочки прямой кишки. Существуют следующие формы хронического проктита:

·При атрофическом проктите складки слизистой оболочки сглажены, сама она источена.

·При гипертрофическом проктите складки слизистой оболочки утолщаются и приобретают рыхлый вид.

Симптомы и признаки проктитаОсновной симптом острого проктита – боль в области прямой кишки, которая сопровождается кровянистыми или гнойными выделениями из анального отверстия. Боли при остром проктите усиливаются при дефекации. Иногда острый проктит повышением температуры. Другими симптомами острого проктита являются: боли в промежности, отдающие в половые органы или в поясницу, запор, понос (с кровянистой примесью). Симптомы острого проктита развиваются в течение нескольких часов или дней.

Хронический проктит развивается длительное время и характеризуется чередующимися фазами обострения и затихания болезни. Хронический проктит в фазе обострения характеризуется периодически появляющимися болями в заднем проходе, в области прямой кишки либо в подвздошной области слева. Хронический проктит в фазе затихания (ремиссии) может протекать не вызывая у больного неприятных ощущений. В таком случае единственным проявлением заболевания является обнаружение слизи в кале. При гонорейном проктите нередко возниЛечение проктитаЛечение проктита зависит от причины и формы болезни. Схема лечения проктита включает: соблюдение лечебного режима, соблюдение диеты, гигиенические мероприятия, лекарственное лечение.В случае тяжелых форм острого проктита (эрозивная, язвенная, полипозная, катарально-гнойная) показана госпитализация. Больному с острым проктитом назначают постельный режим. Диета при проктитеПри проктите назначается диета с ограничением количества клетчатки (меньше овощей, фруктов, круп) и полным исключением пряностей (и любых острых блюд), алкоголя, жареных блюд. При остром проктите основу лечения должны составлять молочно-кислые продукты, супы на основе нежирных сортов мяса, мясо в перетертом виде.

Лекарственное лечение проктитаОсновной принцип лечения острого проктита – это назначение антибиотиков, подавляющих развитие инфекции, вызвавшей развитие болезни.Антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам (выявляется при посеве кишечного содержимого). Выбор антибиотика, определение дозировки и длительности лечения определяются лечащим врачом.

Гигиенические меры при остром проктите Местно при остром проктите используются микроклизмы с отваром ромашки, раствором колларгола. После стихания острого воспаления можно назначать масляные микроклизмы, теплый душ на область промежности, сидячие ванны с марганцовкой (0,01% раствор).Лечение хронического проктитаЛечение хронического проктита, как правило, производится амбулаторно, теми же средствами, что и при остром проктите. В стадии ремиссии при хроническом проктите показано курортное лечение: грязелечение, ванны. Хороший эффект при хроническом проктите дает промывание кишечника теплой щелочной минеральной водой (Ессентуки, Боржоми). Промывания активизируют моторную функцию кишечника и способствуют удалению слизи. Также необходимы меры, направленные на профилактику запоров (лечебная гимнастика, массаж).

Хирургическое лечение проктитаХирургическое лечение проктита назначается в редких случаях, например, в случае возникновения рубцовых суждений кишки.

Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

Возбудителем инфекции при парапроктите в большинстве случаев является смешанная микрофлора. Чаще всего обнаруживаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой, протеем.

Острый парапроктит и хронический парапроктит (свищ прямой кишки) это, по сути, одно заболевание в разные ее стадии. Обычно заболевание начинается с острого парапроктита, при котором возникает острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. В этих случаях у больного появляются усиливающиеся боли, припухлость, иногда покраснение в области ануса, повышается температура тела. Причина этой болезни состоит в том, что по разным причинам, например, запоры, поносы, поднятие тяжести, погрешности в диете, алкоголь, охлаждение и т.д., а иногда и без видимой причины в анальном канале на высоте 2–3 см, в местах, где располагаются т.н. анальные крипты, образуется микроотверстие, через которое инфекция проникает в околопрямокишечную клетчатку и возникает ее острое гнойное воспаление. В дальнейшем при прогрессировании заболевания гнойник либо сам вскрывается наружу, либо его вскрывают врачи. После этого состояние больных улучшается, боли проходят, температура нормализуется, но у большинства, как правило, формируется свищ прямой кишки или хронический парапроктит. И «виной» ему является то самое внутреннее микроотверстие (отверстие) в анальном канале, которое является, по сути, входными воротами для инфекции. Обычно больные со свищом жалуются на дискомфорт, иногда боли в области ануса, гнойные или гноевидные выделения из свища, которое может находиться в том или ином месте на коже рядом с анусом (т.н. наружное отверстие свища). Возможен и другой вариант развития болезни, что встречается реже. После вскрытия острого парапроктита самостоятельного или оперативного (врачом), острые воспалительные явления в околопрямокишечной клетчатке постепенно проходят и рана полностью закрывается. По статистике в этих случаях примерно лишь у 5–10% больных наступает окончательное выздоровление. У большинства же в разные сроки (недели, месяцы, годы) наступает рецидив (повтор) заболевания, чаще всего опять в виде острого парапроктита и опять боли, температура. В таких случаях, как впрочем и при первичном остром парапроктите оптимальным является так называемая радикальная операция парапроктита, когда помимо вскрытия гнойника ликвидируется внутреннее отверстие (микроотверстие) в зоне анальной крипты, которое явилось собственно источником этого заболевания. Свищи прямой кишки бывают разной степени сложности в зависимости от прохождения свищевого хода относительно мышечных волокон анального сфинктера. Чем больше мышечных волокон «захватывается» свищом, тем сложнее является свищ по своему характеру и тем более сложной является оперативное вмешательство. Но в любом случае единственным на сегодняшний день методом лечения свищей прямой кишки является оперативный, который позволяет радикально удалить свищевой ход и излечить больного. Кроме того, во время операции свища возможно и оперативное удаление сопутствующего геморроя, анальной трещины и других заболеваний, что позволяет за один раз избавить больного от всех или, по крайней мере, большинства проктологических заболеваний.

Заболевания почек и мочевыводящих путей

Жалобы, опрос пациента (анамнез жизни и заболевания).

Необходимо выяснить у пациента:

-Как часто он опорожняет мочевой пузырь;

-Существуют ли какие -либо отклонения или особенности

при мочеиспускании (рези, болезненность, затруднение, вялая струя мочи);

-имеется ли недержание мочи, как и когда оно проявляется;

-цвет мочи, ее количество, наличие примесей.

-

Осмотр. При общем осмотре больных с тяжелыми заболеваниями почек отмечают бледность кожных покровов, одутловатость лица, отеки конечностей, асцит, при уремии - затемненное сознание, судороги, подергивание мышц, шумное дыхание, запах аммиака изо рта. Следует обратить внимание на положение и поведение больного. Вынужденное положение больного на боку с приведенной к туловищу и согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой указывает на воспалительный процесс в паранефрии. При почечной колике больной беспокоен, мечется, не может найти удобное положение. Иногда расположение рук больного, указывающего локализацию боли в поясничной области, имеет диагностическое значение. При осмотре поясничной области оценивают ее симметричность, выявляют наличие припухлости, гиперемии, следов травмы. Обращают внимание на сколиоз: для заболеваний почек более характерен изгиб туловища в сторону заболевания, в то время как при остром радикулите чаще отмечается изгиб туловища в обратную сторону. Осматривая область живота, можно обнаружить его асимметрию при опухоли почки больших размеров, поликистозе почек, выбухание в надлобковой области при задержке мочи.

Пальпация – позволяет определить локализацию боли, увеличенный мочевой пузырь. Предстательная железы пальпируется через прямую кишку.

Симптом Пастернацкого - появление у пациента болевых ощущений при легком поколачивании в поясничной области. Определение С.П. является обязательным элементом общеклинического обследования больного. Он выявляется путем нанесения коротких несильных ударов ребром ладони по поясничной области поочередно с каждой стороны.

Лабораторные методы:

-Общий анализ мочи; анализ мочи по Зимницкому; бактериологическое исследование мочи; общий и биохимический анализ крови; кровь на онкомаркеры;

-Биопсия (моче-половых органов).

Инструментальные методы:

П. Эндоскопичские методы исследования_- цистоскопия позволяет исследовать уретру, мочевой пузырь, лоханки, чашечки как в отдельности, так и одновременно. Является одной из частых манипуляций в урологической практике. Цистоскопы бывают смотровые, катетеризационные и операционные. Первые служат для осмотра мочевого пузыря. Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают с хромоцистоскопией. Это исследование заключается во внутреннем введении при цистоскопии 4 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдении за временем и интенсивностью его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме индигокармин начинает выделяться в мочевой пузырь через 3-5 минут после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий цвет. Отсутствие выделения индигокармина в течение 10-12 минут после внутривенного введения может указывать на значительное снижение функции почек или на нарушение оттока мочи по верхним мочевым путям. Хромоцистоскопия является важным методом дифференциальной диагностики острого аппендицита и правосторонней почечной колики. Для проведения катетеризации мочеточника и лоханки используются катетеризационные цистоскопы. С помощью операционного цистоскопа можно произвести биопсию, электрокоагуляцию типичной папилломы.

Рентгенологические методы: существует около 25 методов рентгенологического исследования почек, остановимся на самых значимых из них.

-обзорная урография; сейчас заменена на УЗИ почек.

-Экскреторная (внутривенная) урография. Она позволяет определить:

·аномалии развития почек и мочевыводящих путей;

·наличие конкрементов (камней) в почках и мочевыводящих путях;

·опухоли и некоторые другие образования.

К сожалению, о функции почек при этом можно судить только приблизительно. Внутривенная урография основана на способности почек захватывать йодсодержащие контрастные вещества из крови, накапливать их и выделять с мочой. У исследуемого предварительно должен быть очищен кишечник, опорожнен мочевой пузырь. Исследование проводится натощак. Вводится от 20 до 60 мл контрастного вещества (уротраст, сергозин, диодон). Рентгеновские снимки проводят через 10, 15 и 30 минут. На первых рентгенограммах получают изображение почек, на следующих – почечных лоханок и мочеточников и, наконец, мочеточников и мочевого пузыря. Одновременно могут быть выполнены томограммы почек, мочевого пузыря. Если рентгеновские снимки проводятся в момент мочеиспускания (микционная цистография), получают изображение мочеиспускательного канала (уретрография). Но чаще в этом случае контрастное вещество вводят ретроградно через наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретры). Иногда, при пониженной выделительной функции почек контрастное вещество может вводиться внутривенно.

Если необходимо детально исследовать чашечки и лоханку почек проводится прямая пиелография. В мочеточник устанавливают катетер (ретроградная пиелография), или игла вводится непосредственно в почечную лоханку (антеградная пиелография). Вводится контрастное вещество. На полученных снимках четко видны все детали строения чашечек и лоханки. Недостаток метода – возможность инфицирования мочевых путей.

Детальное исследование почечных артерий производится при ангиографии почек. Контрастное вещество вводят через катетер из бедренной артерии, подводя конец катетера к месту отхождения от брюшной аорты почечных артерий (общая артериография почек), или проводят пункцию аорты поясничным проколом. Вводят 40-60 мл. водорастворимого контрастного вещества и производят серию рентгенограмм.

Значительно расширила возможности исследования почек компьютерная томография. Исследование проводится без предварительной подготовки больного, что удобно для пациента. КТ позволяет судить о морфологической структуре почек и мочевыводящих путей, распознавать травматические повреждения почек и даже рассказать о состоянии почечных сосудов. На сегодня КТ- единственный метод диагностики заболеваний надпочечников. В настоящее время КТ еще и наиболее информативный метод выявления, а также дифференциальной диагностики объемных процессов (например, опухолей) в почке. КТ позволяет с большой точностью диагностировать все виды конкрементов, травмы почки, околопочечную патологию. А спиральный томограф воссоздает еще и трехмерную картину почечных сосудов.

Есть, конечно же и альтернативные методы исследования. Помимо УЗИ, к ним в урологии относят МРТ или ЯМР-томографию, а также радионуклидную диагностику. Все эти методы имеют свои специфические показания и область применения в лучевой диагностике.

Основные симптомы в урологии:

1.Боль:

- острая постоянная – при травмах почек и мочевыводящих путей;

-острая приступообразная, внезапная – при почечной колике;

- тупая, ноющая, усиливающаяся в вертикальном положении – при

воспалительных заболеваниях.

- в поясничной области и по ходу мочеточников – при почечной колике и травме;

- в области – мочевого пузыря, усиливающаяся во время и после мочеиспускания – при его воспалении или повреждении;

- по ходу мочеточников – при уретрите.

2. Расстройства мочеиспускания:

- учащение мочеиспускания – физиологическое и в результате болезни (сахарный диабет, воспалительные заболевания, опухоли соседних органов);

- задержка мочеиспускания.

- недержание мочи - непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание, возможно при повреждении спинного мозга, головного мозга (инсульт), у пожилых и стариков из-за ослабления сфинктера мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, опущения влагалища у женщин;

- неудержание мочи - неспособность удержать мочу в мочевом пузыре при императивном, неудержимом, повелительном позыве. Может наблюдаться при остром цистите, поражении шейки мочевого пузыря опухолью, иногда при аденоме предстательной железы, при переполненном мочевом пузыре.

3.Изменения мочи – количественные:

-полурия - увеличение суточного диуреза свыше 1800-2000 мл (сахарный и несахарный диабет, хр. Пиелонефрит);

- олигурия -уменьшение суточного диуреза менее 500 мл. Она всегда является неблагоприятным признаком и отмечается при ОПН (острой почечной недостаточности), свидетельствует о нарастании центральной или почечной гемодинамики, чаще всего на фоне шока или дегидратации. Кроме того, она характерна для хронических заболеваний почек в стадии ХПН (хронической почечной недостаточности), свидетельствуя о декомпенсации процесса;

- анурия - прекращение поступления мочи в мочевой пузырь; возникает при остром гломерулонефрите, пиелонефрите, переливании несовместимой крови, отравлении нефротоксичными ядами, аллергических реакциях, синдроме длительного раздавливания, почечнокаменной болезни, опухолях.

- никтурия – смещение диуреза на ночное время – чаще всего при аденоме предстательной железы.

- качественные: изменения удельного веса, реакции, прозрачности, цвета, наличие бактерий, белка, крови.

4.Патологические выделения.

Тактика медицинской сестры при травмах почек и мочевого пузыря.

Различают открытые и закрытые травмы почек. Открытые ( при огнестрельных и ножевых ранениях) сопровождаются шоком и требуют реанимационных мероприятий (врачебной медицинской помощи).

Закрытые повреждения почек возникают при падении, сдавлении, ударах по поясничной области.

Оценивая состояние пострадавшего, обращают внимание на триаду симптомов:

-боль,

- припухлость в поясничной области;

- гематурия.

Боль острая постоянная. Припухлость обусловлена скоплением крови или крови и мочи в околопочечной клетчатке. Чем больше повреждение, тем быстрее нарастает припухлость.

Первая помощь.

1.Холод на поясничную область.

2.Транспортировка в лечебное учреждение в положении лежа.

3.Введение гемостатических препаратов при массивной гематурии.

Травма мочеточников: частичный и полный разрыв мочеточников.

Симптомы: боль в области поврежденного мочеточника, нарушение мочеиспускания (вплоть до анурии). Лечение: оперативное.

Причины закрытой травмы мочевого пузыря:

- сильный удар в живот;

- падение с высоты;

- перелом костей таза;

Различают :

-внебрюшные /разрыв на участке пузыря, не покрытом брюшиной/

-внутрибрюшные повреждения мочевого пузыря, при которых повреждается верхняя и задняя стенки мочевого пузыря. Это бывает, как правило, при переполненном пузыре.

- смешанные.

При внутрибрюшном разрыве моча изливается в брюшную полость, а при внебрюшном –образуются мочевые затеки в области лобка и промежности.

Симптомы: внебрюшной разрыв

Боль внизу живота (над лобком), распространяющаяся по всему животу, резкая боль при попытке помочиться, непрерывные ложные позывы на мочеиспускание. Выделение из мочеиспускательного канала капелек крови или небольшого количества мочи, окрашенной кровью. Перкуторно над симфизом и по направлению к передне-верхним остям определяется притупление перкуторного звука («симптом бабочки»).

При внутрибрюшных разрывах м.п. ложные позывы могут быть нечеткими или отсутствовать, но появляются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и др.)

Первая помощь:

1.Уложить на спину.

2.Холод на низ живота.

3.Транспортировка в лечебное учреждение.

При закрытой травме почек и мочевыводящих путей обезболивание медицинскими сестрами не проводится.

Лечение – оперативное, операция экстренная или срочная.

Возможные проблемы урологического пациента в послеоперационном периоде:

- невозможность самостоятельно помочиться ;

- трудности, связанные с мочеиспусканием в положении лежа;

- недержание мочи;

- невозможность проведения личной гигиены гениталий и ануса;

- риск инфицирования мочевыводящих путей;

- дискомфорт, связанный с наличием постоянного катетера или цистостомы;

- нежелание открыто обсуждать проблемы;

- нарушение сна из-за боли;

- риск образования пролежней.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ - это заболевание, проявляющееся образованием камней в почках, мочеточнике или мочевом пузыре.

Мочекаменная болезнь известна с глубокой древности. Мочевые камни находили у египетских мумий людей, умерших и похороненных еще до нашей эры. Это заболевание встречается не менее чем у 1-3% населения - у людей молодого и среднего возраста камни чаще образуются в почках и мочеточниках, тогда как у детей и людей пожилого возраста - чаще в мочевом пузыре. Количество камней может быть различным - от одного до нескольких сотен. Размеры их также варьируют от просяного зерна до 10-12 см в диаметре. Описаны даже случаи, когда масса камня достигала 2,5 кг.

Основная причина образования камней - нарушение водно-солевого обмена. Это приводит к образованию нерастворимых солей, которые и формируются в камни: ураты, фосфаты, оксалаты и др. Предрасполагающие факторы к развитию мочекаменной болезни:- определенный состав воды и пищи - например, острая и кислая пища повышает кислотность мочи, от чего камни образуются легче;- недостаток витаминов;- травмы и заболевания костей - остеомиелит, остеопороз;- хронические заболевания желудка и кишечника, такие как хронический гастрит, колит, язвенная болезнь;- обезвоживание - нехватка воды в организме, что может быть результатом инфекционного заболевания или отравления;- различные заболевания почек и органов мочеполовой системы - пиелонефрит, цистит, аденома простаты, простатит и другие.

Симптомы:

- Тупые, ноющие боли в области поясницы, кровь в моче, при этом появление крови и болевых приступов связано с движением, изменением положения тела или физическими нагрузками.

- Если камни в мочеточнике, то по мере продвижения камня по мочеточнику боль переходит из поясницы в пах, низ живота, половые органы, внутреннюю поверхность бедра.

- Если камень расположен в нижней части мочеточника, то пациент может испытывать частые беспричинные позывы к мочеиспусканию.

- Если камень полностью перекрыл просвет мочеточника, то в почке скапливается моча, вызывая приступ почечной колики.

ЛечениеЛечение зависит от местоположения, размеров, состава камня и наличия или отсутствия осложнений. Методы можно разделить на две основные группы: консервативные и оперативные.

В консервативной терапии выделяют следующие направления:

• выявление и коррекция метаболических нарушений; • противовоспалительная терапия; • воздействие на органную гемодинамику.

В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия травами, медикаментозными средствами, физиотерапевтическими и бальнеологическими (с использованием минеральных вод) процедурами, лечебная физкультура, санаторно–курортное лечение.

Диетотерапия зависит в первую очередь от состава удаленных камней и выявленных нарушений в обмене веществ. Однако можно рекомендовать некоторые общие принципы в соблюдении диеты и водного баланса: максимальное ограничение общего объема пищи; ее разнообразие; ограничение потребления пищи, богатой камнеобразующими веществами; прием жидкости в объеме, поддерживающем суточное количество мочи от 1,5 до 2,5 литра. Часть жидкости можно принимать в виде морсов из клюквы или брусники, минеральной воды.

Эффективность средств для растворения мочевых камней зависит от площади поверхности и состава камня, а также от дозы и средства и пути введения. Среди средств для растворения мочевых камней, ощелачивающих мочу и принимаемых внутрь, следует отметить калия цитрат, натрия и калия бикарбонат. Для ощелачивания мочи можно применять апельсиновый сок.

Возможно и чрескожное растворение мочевых камней. В этом случае соответствующие средства вводят непосредственно в почечную лоханку по нефростомическому или мочеточниковому катетеру.

При образовании уратных камней больному рекомендуют исключить продукты, способствующие образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясные бульоны и т.п.). Целесообразно исключить мясо, рыбу, растительные жиры, способствующие окислению мочи, так как у этой группы больных количество цитратов в моче уменьшено, что вызывает кристаллизацию мочевой кислоты.

При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Для изменения щелочной реакции мочи на кислую назначают лекарственные препараты: хлорид аммония, цитрат аммония, метионин по 0,5 г 3–4 раза в сутки, фосфорнокислый натрий по 1 г 4 раза в сутки. При оксалатных камнях необходимо ограничить введение в организм щавелевой кислоты, исключить салат, шпинат, щавель, картофель, молоко. Помимо ограничения продуктов с повышенным содержанием щавелевокислых солей, назначают соли магния по 150 мг 2–3 раза в сутки. Соли магния «связывают» щавелевокислые соли в кишечнике и уменьшают их содержание в моче. Перенасыщенный раствор мочи является основой камнеобразования.

При фосфатурии усиливать диурез не рекомен¬дуется, так как повышается рН мочи (алкалоз), что способствует образованию фосфатных и карбонатных камней. При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют комплексные растительные препараты группы терпенов, которые обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием.

Фитотерапию можно также рекомендовать и для консервативного профилактического лечения мочекаменной болезни с целью улучшения показателей обмена веществ, состояния почек и верхних мочевых путей, ускорения отхождения камней, а также их фрагментов и песка после успешного разрушения методом дистанционной литотрипсии (камнедробление). При этом предпочтение отдают удобным в применении препаратам, таким как, например, Цистон и др.

Цистон – комбинированный растительный препарат. Оказывает диуретическое, спазмолитическое, литолитическое, противомикробное и противовоспалительное действие. Препарат регулирует кристалло–коллоидный баланс при дисметаболической нефропатии, снижает концентрацию в моче элементов, способствующих образованию камней (щавелевая кислота, кальций, гидроксипролин). Повышает уровень элементов, которые ингибируют процесс образования камней (натрий, магний, калий). Воздействуя на муцин, препарат способствует дезинтеграции камней, приводит к их деминерализации. Препятствует аккумуляции частиц вокруг ядра камня, что предотвращает его дальнейший рост. Стимулируя диурез и расслабляя гладкую мускулатуру мочевого тракта, Цистон способствует выведению оксалатных и фосфатных солей, мочевой кислоты и мелких камней из мочевыводящих путей.Цистон оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие, особенно в отношении Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и других грам¬отрицательных бактерий. Литолитический эффект препарата не зависит от рН мочи.

Антибактериальную терапию проводят с учетом результатов посева мочи и антибиотикограммы.

Хирургические методы:

- открытые операции на мочевых путях

- дистанционная литотрипсия

- Эндоскопическая контактная литотрипсия.

Он проявляется острыми схваткообразными болями в пояснице, которые быстро распространяются на соответствующую половину живота. Боль может продолжатся несколько часов и даже дней, периодически стихая и возобновляясь. На пике боли возможна рвота, лихорадка, озноб. Приступ заканчивается, когда камень изменяет свое положение или выходит из мочеточника.Основным проявлением камней мочевого пузыря, помимо крови в моче, является боль внизу живота, появляющаяся при движении и мочеиспускании. Другой симптом - крайне частое мочеиспускание. Резкие беспричинные позывы появляются при ходьбе, тряске или физической нагрузке. Во время мочеиспускания может возникать так называемый симптом "закидывания струи мочи", когда последняя неожиданно прерывается, хотя мочевой пузырь опорожнен не полностью, при этом мочеиспускание возобновляется только после перемены положения тела.