• Название:

    история дермы


  • Размер: 0.2 Мб
  • Формат: RTF
  • Сообщить о нарушении / Abuse

    Осталось ждать: 20 сек.

Установите безопасный браузер



Предпросмотр документа

Г О У В П О М З Р Ф

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра дерматовенерологии

Зав. кафедрой –д.м.н.,

Преподаватель: асс.

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: , 63 года

Клинический диагноз: Варикозная распространенная экзема нижних конечностей. Острое течение. Экзематиды области спины, зучазапястных суставов и тыльной поверхности рук.

Сопутствующие заболевания: Астенический синдром. Варикозная болезнь нижних конечностей, 3 форма, ХВН2.

Куратор: студентка 432 группы

Срок курации: 18.04.06 – 26.04.06

Оценка:

БАРНАУЛ 2006г.

Паспортная часть

Фамилия Шкунденко

Имя Валентина

Отчество Владимировна

Возраст 48 лет

Место работы Продавец

Домашний адрес пос. г.Минск ул. Жудро д.35 кв.11

Дата поступления 18.05.2016 9.03

Клинический диагноз: Варикозная распространенная экзема нижних и верхних конечностей. Острое течение.

Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь нижних конечностей.

ЖАЛОБЫ

На сильно зудящие покраснения и высыпания на коже ног, обоих рук; изменение окраски кожи зоне очагов. Высыпания в виде пузырьков, быстро вскрывающихся.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больной себя считает около года. Заболевание началось с нижней трети голени правой ноги, через день и левой ноги. Проявилась интенсивным зудом, возникновением мелких эритематозных пятен, которые постепенно увеличивались и сливались в бляшки. На поверхности бляшек появлялись многочисленные пузырьки, которые быстро вскрывались, образуя точечные эрозии, выделялся серозный экссудат, образуя обильно мокнущую поверхность. На месте вскрывшихся пузырьков после прекращения мокнутия образовывались корочки серовато-желтого цвета либо геморрагические, после отпадения которых образовывались участки гиперпигментации. Одновременно с появлением корок, вскрытием пузырей, мокнутием возникали новые очаги эритемы и везикулезных высыпаний.

Через неделю такие же очаги возникли в области лучезапястного сустава, тыльной поверхности левой кисти.

В больницу обратился спустя 2 недели от начала заболевания.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Шкунденко Валентина Владимировна 48 лет. Родился в 1968 году, в социально благополучной полной семье первым ребенком. В детстве росла и развивалась в соответствии с возрастом, в школе училась удовлетворительно, в физическом развитии от сверстников не отставала. Перенесла дважды ОРВИ. После окончания школы получила профессию родавца. Работает по специальности, профессиональные вредности отрицает. Сифилис, туберкулез, нервные и психические заболевания отрицает. Травм, гемотрансфузий не было. Наследственность по дерматологическим заболеваниям не отягощена.

ОБЩИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТА

Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Внешний вид соответствует возрасту. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Осанка прямая. Рост 168 см, вес 82 кг. Цвет кожных покровов телесный, эластичность кожи снижена, кожа сухая. Подкожно-жировой слой развит хороошо, наибольшее отложение жира на животе (по женскому типу типу). На голенях определяются мягкоэластические узлы патологически расширенных и извитых вен, пальпация узлов безболезненны. Углы рта симметричные, цвет губ розовый. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная. Язык розовый, влажный, корень обложен белым налетом. Миндалины из-за дужек не выступают. Акт глотания не нарушен.

Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски над суставами не определяется. Степень развития мышечной системы умеренная. Деформации суставов и искривления костей нет. Кожная температура над суставами не изменена. Объем активных и пассивных движений в суставах не ограничен, болей нет.

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. Патологической пульсации в области сердца и внесердечной области не выявлено.

Пульс синхронный не обеих руках, частота пульса 70 удара в минуту, ритмичный, мягкий, полный. Частота сердечных сокращений 70 в минуту, нормокардия, ритм правильный. На руках: АДs=110\\70мм рт ст; АДd=115\\70мм рт ст.

Живот правильной конфигурации, симметричный, не вздут. Видимой перистальтики и антиперистальтики не обнаружено. Развития подкожных венозных анастомозов не выявлено. Живот мягкий, тонус мышц сохранен, мышечного напряжения нет.

Акт дефекации и мочеиспускания не нарушен.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены.

Данные пальпации: пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки, грудная клетка эластична.

Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен чистый легочный звук.

Данные топографической перкуссии:

1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m. sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) на уровне остистого отростка CVII.

2. ширина полей Кренига: слева 5 см, справа 5 см.

3. Нижние границы легких:

правое легкоелевое легкоеокологрудинная линияверхний край V ребрасреднеключичная линияНижний край VI ребрапередняя подмышечная линияVII реброVII ребросредняя подмышечная линияVIII реброVIII реброзадняя подмышечная линияIX реброIX ребролопаточная линияX реброX ребропаравертебральная линияна уровне остистого отростка ThXI

4. Подвижность нижнего края легких

справаСлеваСреднеключичная линияВдох 2 см.

Выдох 2 см.

Сумма 4 см.Не определяетсяСреднеподмышечная линияВдох 4 см.

Выдох 4 см.

Сумма 8 см.Вдох 4 см.

Выдох 4 см.

Сумма 8 см.Лопаточная линияВдох 2 см.

Выдох 2 см.

Сумма 4 см.Вдох 2 см.

Выдох 2 см.

Сумма 4 см.Данные аускультации: везикулярное дыхание над симметричными участками, бронхофония отрицательная.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены.

Осмотр области сердца: видимой патологии не выявлено, верхушечный толчок не визуализируется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, нормальной величины и силы.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

Слева:

5-ое межреберье 7 см. от левой грудинной линии;

Справа:

4-ое межреберье 1,5 см вправо от правой грудинной линии;

границы абсолютной тупости сердца:

правая: в 4-м межреберье по левому краю грудины;

левая: в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии;

верхняя: 4-е ребро по левому краю грудины.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, чистые.

Исследование сосудов: Частота пульса 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Артериальное давление на правой и левой руке 126 /77 мм рт.ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Зубы санированы. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Слизистая оболочка глотки бледно-розового, миндалины не выходят за пределы небных дужек, бледно-розовые, лакуны свободные. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Пупочное кольцо не расширено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1,5 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При перкуссии: тимпанит, притупления в отлогих местах нет, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При аускультации: перистальтика прослушивается. Большая кривизна желудка методом шороха определяется на 2 см выше пупка.

Печень: Видимое выбухание и пульсация печени отсутствует. Размеры печени по Курлову: по linea medioclavicularis dextra 9 см

по linea mediana anterior 8 см

по левой реберной дуге 7 см.

При пальпации: печень не выходит за край рёберной дуги, пальпируется ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Кера отрицательные.

Поджелудочная железа: при пальпации болезненность в проекции поджелудочной железы отсутствует (зона Шоффара, точки МейоРобсона, Дежардена). Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:

поперечник (по среднеподмышечной линии) 5 см

длинник (по X ребру) 7 см.

Стул регулярный.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Выпячивание выше и ниже пупартовой связки отсутствует. Половые органы развиты по женскому типу.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, безболезненная. Экзофтальма и тремора пальцев рук нет. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС БОЛЬНОГО

АНОТОМО-ФИЗТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ

Кожные покровы сухие. Потоотделение умеренное, с началом заболевания не изменилось. Салоотделение несколько повышено. Определяются гиперпигментация кожи в зоне очагов поражения, в интактных местах пигментация кожи не изменена. Отмечается красный дермографизм.

ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ ДЕРМАТОЗА

Локализация очагов заболевания: тыльная поверхность стоп, голени до верхней трети, лучезапястного сустава, тыльной поверхности кистей. Характер сыпи распространенный. Симметричность неполная. Расположение сыпи сливное, островоспалительный характер высыпаний. Определяется эволюционный полиморфизм (как первичных, так и вторичных элементов). Очаги неправильной формы, без четких границ, по периферии единично расположенные папуловезикулезные высыпания. Кожа в пределах поражения инфильтрирована.

ДЕТАЛЬНОЕ ОПИСАНИЕ ДЕРМАТОЗА

Первичные элементы: отечная эритема с высыпанием папул. Эритема застойного цвета, границы нерезкие, неправильной формы. Папулы множественные с серозным содержимым, с волосяным фолликулом не связаны.

Вторичные элементы: точечные эрозии, серозные корки, гиперпигментация. После вскрытия папул обнажаются точечные эрозии с серозным отделяемым, без рубца при заживлении. Корки серо-желтого цвета (серозные), и геморрагические. Гиперпигментация после отпадения корок,

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Микробная экзема паратравмотическая форма нижних и верхних конечностей. Острое течение. Варикозная болезнь нижних конечностей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Эритроциты 4.36*1012/л

Гемоглобин 134 г/л

ЦП 0.9

Лейкоциты 5.6*109/л

Нейтрофилы: Юн – 0%; Пя – 2%; Ся – 59%

Эозинофилы 1%

Базофилы 1%

Лимфоциты 33%

Моноциты 7%

Тромбоциты 230*109/л

СОЭ 9 мм/ч

(норма)

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Количество 100 мл

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Плотность 1.02 (снижена)

Прозрачность прозрачная

Белок negative

Нитраты positive

Сахар negative

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ОТ 19.05.2016

АСаТ 39

Тимоловая проба 1.3

Общий холестерин 8,96(повышена)

ТГ 2,71(повышена)

ЛПВП 0.8

ЛПНП 5,29(повышена)

Общий белок 68

Общий билирубин 12.4

Мочевина 9,51(повышена)

Альбумин 43

КК МВ 11

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Характерной особенностью экземы является острый воспалительный отек, сопровождающийся высыпанием микровизикул с образованием серозных колодцев и мокнутием. Наибольшее сходство экзема имеет с диффузным нейродермитом. Однако при нейродермите преобладают симпатергические процессы (белый стойкий дермографизм), проявляющиеся также преобладанием инфильтрации с лихенизацией. У больных нейродермитом не наблюдается длительного мокнутия, поражение чаще локализуется преимущественно на сгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, лице. Экзематоидный псориаз отличается от экземы более четким отграничением от здоровой кожи, вокруг очагов псориаза нет везикулезных высыпаний, которые характерны для экземы. После удаления пластинчатого шелушения при псориазе обнаруживается влажная, но без точечного мокнутия поверхность. Первичный ретикулез кожи, бляшечный вариант отличается отсутствием микровизикул, серозных колодцев, зуда. Опоясывающий герпес отличается асимметричностью поражения, наличием боли (при экземе – зуд), герпетиформным расположением пузырьков ( сгруппировано), при экземе рассеяно. Микозную экзему можно исключить лишь после проведения исследования на присутствие грибковой инфекции.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Варикозная экзема нижних конечностей. Острое течение. Варикозная болезнь нижних конечностей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Экзема – это хроническое рецидивирующие аллергическое заболевание, сопровождающееся везикуляцией, мокнутием в виде серозных колодцев, полиморфизмом сыпи, неодинаковой степени ее распространенности, сочетанием нарушений практически всех систем организма, выраженных в разной степени.

Экзема относится к полиэтиологическим заболеваниям, существует несколько теорий ее происхождения. Неврогенная теория придает ведущее значение функциональным расстройствам ЦНС, проявляющихся изменением взаимоотношений между корой большого мозга и подкорковыми центрами, нарушением силы, уравновешенности и подвижности основных нервных процессов. Аллергическая теория: развитие реакции антиген-антитело в эпидермисе, вследствие воздействия раздражителей (эндо- и экзогенных) и образование состояния готовности к развитию экзематозной реакции. Теория иммунных сдвигов: Установлено, что у больных экземой выражена дисгаммаглобулинемия (избыток IgG, IgE и дефицит IgM), снижено число Т-лимфоцитов, изменено их соотношение, увеличено количество В-лимфоцитов. Слабость иммунитета при наличии антигенных раздражителей с формированием хронического рецидивирующего воспаления в эпидермисе и дерме. При этом возникают патологические циркулирующие иммунные комплексы, повреждающие собственные микроструктуры с образованием серии аутоантигенов, инициирующих образование аутоагрессивных антител. Генетическая теория: формирование экземы на основе генетической предрасположенности, зависящей от присутствия в хромосомах гена иммунного ответа. При этом имеет место полигенное мультифакториальное наследование с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов. В свете современных представлений о взаимосвязи иммунной системы с функциональным состоянием ЦНС, вегетососудистых процессов можно сказать, что патогенетический процесс экземы включает комплекс не конкурирующих, а дополняющих друг друга нейроиммуновегетодистонических, инфекционно-аллергических и метаболических механизмов.

Первичными, пусковыми, факторами может быть нарушения функции центральной и вегетативной нервных систем, эндокринных органов, пищеварительного тракта, нервно-гуморальных регулирующих механизмов, иммунитета и другое. Для возникновения экземы необходимо сочетание нарушений функций нескольких органов и систем, а также определенная степень выраженности этих изменений.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

С целью коррекции эндогенной интоксикации применяются дезинток- сикационные кровезаменители (гемодез, микродез и др.), а также энтеро- сорбенты (активированный уголь, белосорб, полисорб и др.), комплексо- образующие препараты (унитиол). Для улучшения микроциркуляции рекомендуется использование со- судорасширяющих средств (ксантинола никотинат, теоникол, циннаризин) и дезагрегантов (пентоксифиллин). Показано применение антиоксидантных комплексов (аевит, антиокси- капс), витаминов А, Е, С, Р, группы В. В острой стадии, при обильном мокнутии рекомендовано применение охлаждающих 18 примочек с противовоспалительными, антибактериальными, вяжущими растворами (2 %-ным раствором борной кислоты, 0,25 %-ным нитрата се- ребра, 1 %-ным раствором резорцина, 2 %- ным танина, 3 %-ным натрия тетрабората и др.) до исчезновения мокнутия. При уменьшении явлений острого воспаления, когда в клинической картине преобладает инфильтрация, назначаются мази с кератопластическими средствами (5–20 % нафталана, 1–2 % дегтя, 2 –5 % салициловой кислоты, 2–5 % ихтиола), или содержа- щие стероид в сочетании с кератопластиком (дипросалик, бетасалик, лоринден А и др.).

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО

1.Диета. Охранительный режим.

2.Лечение варикозной болезни нижних конечностей:

·Консультация флеболога (хирурга).

3.Общая терапия:

·Клемастин 2мл. в/м 2 раза в день

·Дипроспан 1мл. в/м №1

·Мексибел 2мл. в/м 2 раза в день

·Троксерутин 200мг по 1т 3 раза в день

·Натрий тиосульфат 10% 1ст ложку 3 раза в день

·ФТЛ

ДНЕВНИК

27.05.2016

Общее состояние больной удовлетворительное. Характер сыпи распространенный. Симметричность неполная. Расположение сыпи сливное, островоспалительный характер высыпаний. Определяется эволюционный полиморфизм (как первичных, так и вторичных элементов). Очаги неправильной формы, без четких границ, по периферии единично расположенные папуловезикулезные высыпания. Кожа в пределах поражения синюшно-красного цвета, инфильтрирована.

30.05.2016

Общее состояние больного удовлетворительное. В зоне поражения единичные серозные корки, мелкое отрубевидное шелушение. Образования новых серопапул, мокнутия нет. Гиперпигментация, умеренный зуд сохраняются. На руке и спине сохраняется только гиперпигментация. Отека нет.ЭПИКРИЗ

Фамилия Шкунденко

Имя Валентина

Отчество Владимировна

Возраст 48 лет

Место работы продавец

Домашний адрес ул. Жудро д.35 кв. 11

Дата поступления 18.05.2016

Клинический диагноз: Распространенная микробная экзема паратравматический форма . Острое течение.

Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь нижних конечностей.

Прогноз: Благоприятный.

Рекомендации: В течение 1 месяца щадящее мытьё, решение вопроса по поводу флебэктомии, санация очагов хронического воспаления. Мероприятия по снижению застоя крови в венах нижних конечностей: 300 подъем ног во время отдыха, ограничение длительного сидения, пешие прогулки. Систематическое диспансерное наблюдение, консультация гастроэнтеролога для подбора гипосенсибилизирующей диеты. Санаторно- курортное лечение.