• Название:

    Акт про нещасний випадок%2 c пов'язаний з виробн..


  • Размер: 0.2 Мб
  • Формат: RTF
  • Сообщить о нарушении / Abuse

    Осталось ждать: 20 сек.

Установите безопасный браузер



Предпросмотр документа

ЗАТВЕРДЖУЮ

___________________________________________

(посада роботодавця або керівника, який призначив комісію)

_________ __________________________________

(підпис) ( ініціали та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

М. П.

АКТ N _____

ПРО НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК, ПОВ'ЯЗАНИЙ З ВИРОБНИЦТВОМ

_______________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

_____________________ __________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку(число, місяць, рік)(год., хв)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий:

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:Автономна Республіка Крим,

областьрайоннаселений пункт Форма власності Орган, до сфери управління якого належить підприємство Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:реєстраційний номер страхувальника дата реєстраціїнайменування основного виду діяльності та його код згідно КВЕДвстановлений клас професійного ризику виробництваНайменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок3. Відомості про потерпілого:стать: чоловіча, жіночачисло, місяць, рік народження професія (посада)розряд (клас)стаж роботи загальнийстаж роботи за професією (посадою)ідентифікаційний код4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:Навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок(число, місяць, рік)проведення інструктажу:вступного(число, місяць, рік)первинного (число, місяць, рік)повторного(число, місяць, рік)цільового(число, місяць, рік)Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)(число, місяць, рік)Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

5. Проходження медичного огляду:попереднього (число, місяць, рік)періодичного (число, місяць, рік)6. Обставини, за яких стався нещасний випадок Вид події Шкідливий або небезпечний фактор та його значення 7. Причини нещасного випадку:основна супутні:8. Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувало-профілактичного закладуПеребування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння (так, ні)10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:(прізвище, ім’я, та по батькові, професія, посада, підприємство,порушення вимог законодавства про охорону праці із ДНАОПзазначенням статей, розділів, пунктів тощо)11. Свідки нещасного випадку (прізвище, ім’я, та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ п/пНайменування заходу Строк виконання Виконавець Відмітка про виконання

Голова комісії(посада)(підпис)(ініціали та прізвище)Члени комісії (посада)(підпис)(ініціали та прізвище)

_____ ____________ 20___ р.