• Название:

    стрептодермии,кандидоз


  • Размер: 0.06 Мб
  • Формат: RTF
  • или
  • Сообщить о нарушении / Abuse

    Осталось ждать: 10 сек.

Установите безопасный браузер



Предпросмотр документа

Папуло-эрозивная стрептодермия (пеленочный дерматит, или сифилоподобное папулезное импетиго) характерна исключительно для детей грудного возраста (хотя может быть и в периоде новорожденности). В более старших возрастных группах не наблюдается. Поражается кожа ягодиц, задней и внутренней поверхности бедер, иногда области промежности, мошонки. Появляются синюшно-красного цвета плотноватые на ощупь папулы размером с горошину, окруженные островоспалительным венчиком. На поверхности папул возникают фликтены, которые, быстро вскрываясь, оставляют эрозии и корочки. Элементы сыпи весьма сходны с сифилитическими папулами, но отличаются от них быстрым эрозированием и наличием по периферии ободка отслоившегося рогового слоя (после вскрывшихся фликтен).

Отсутствуют высыпания на слизистых оболочках и другие изменения, характерные для сифилиса. Исследования очагов поражения на бледную трепонему и серологические реакции крови дают отрицательный результат.

Это заболевание часто встречается у детей с хорошим питанием, по у которых из-за недостаточного ухода кожа раздражается и мацерируется под влиянием мочи и кала. Особенно часто это бывает при жидком стуле и механическом раздражении, вызванном непромокаемым бельем, мешающим испарению (мацерация). Иногда этому способствует раздражение кожи синтетическими моющими средствами (содержащими препараты хлора, сильные щелочи и другие химические вещества), которыми стирают пеленки, а последние к тому же еще и недостаточно выполаскиваются. Особое значение приписывают раздражающему действию аммиака, образующегося из мочи, в смоченных ею пеленках. Аналогичное явление наблюдается и тогда, когда кал имеет щелочную реакцию (если ребенок вскармливается коровьим молоком, производящие аммиак бактерии развиваются в щелочной среде толстой кишки). Кожа может раздражаться и у детей с цветущим рахитом, когда при ацидозе увеличивается содержание аммиака в моче. Наконец, у детей, находящихся на естественном вскармливании, “кислые испражнения” также могут раздражать кожу. Перечисленные химические и механические раздражения создают наиболее благоприятные условия для жизнедеятельности стрептококка (а также и патогенных стафилококков).

Пузырное (буллезное) импетиго характеризуется появлением на различных участках тела, обычно вблизи складок, на нижних конечностях, тыльной стороне кистей единичных либо множественных вялых, а иногда напряженных пузырей величиной от горошины до яйца и даже больше, окруженных гиперемированным венчиком, наполненных серозным или мутным содержимым. На мостах вскрывшихся пузырей образуются эрозии, покрытые топкими корочками, вокруг которых видны остатки покрышки пузыря. Иногда возникают лимфангиты и лимфадениты, повышается температура до 38,0-38,5 °С, появляются головная боль, общее недомогание. В клиническом анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличена СОЭ.

Щелевидное импетиго (заеда, угловой стоматит). Появляются в углах рта, наружных углах глазных щелей, у основания крыльев носа быстро вскрывающиеся фликтены, образуются линейные трещины и эрозии. Отмечаются слюнотечение, боль, зуд. Из-за постоянной травматизации углов рта во время еды, слюнотечения, привычки облизывать углы рта, наличия кариозных зубов, ринита, конъюнктивита эта разновидность импетиго протекает часто хронически (неделями, месяцами). Особенно способствует этому гиповитаминоз В2 и В6, нерациональное лечение. В слюне при заедах находят большое количество стрептококков. Инфекция передается от ребенка к ребенку через соски, игрушки. Заболевание может иметь семейный характер, распространяясь через полотенце, посуду, при поцелуях. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с поверхностным кандидозом углов рта, при котором, кроме более глубоких трещин, имеются молочница, паронихии. Эрозивные сифилитические папулы углов рта имеют более выраженный инфильтрат, который распространяется и на слизистые оболочки. Выявляются также и другие признаки сифилиса, в том числе нахождение бледной трепонемы в тканевой жидкости, положительные серологические реакции крови.

Околоногтевое импетиго (поверхностный панариций) характеризуется появлением вокруг одной или нескольких ногтевых пластинок множества фликтен с серозно-гнойным содержимым, расположенных на воспалительном основании. Фликтены легко разрываются, образуя поверхностную эрозию, подковообразно окружающую ногтевой валик. Пораженная фаланга отечна, болезненна, возможно отторжение ногтевой пластинки. Иногда нарушается общее состояние, появляются озноб, повышение температуры до 37,5-37,8 °С. Локтевые лимфатические узлы увеличены и болезненны. Поверхностный панариций может превратиться в глубокий (выраженный инфильтрат, обилие гноя), который иногда отличается хроничностью и чрезвычайно упорным течением заболевания. Дерматозу обычно предшествуют заусенцы, механические повреждения околоногтевого валика.

Интертригинозная стрептодермия. Типична локализация на соприкасающихся поверхностях крупных складок: паховых, подмышечных, шейной, ягодичной областей, по чаще всего за ушными раковинами, где образуются фликтены величиной с горошину. После вскрытия фликтен образуются мокнущие эрозии красного цвета, сливающиеся между собой и поэтому имеющие фестончатые очертания. Границы их резкие, с бордюром отслаивающегося эпидермиса. В центральных частях видны линейные, болезненные, иногда кровоточащие трещины. По периферии очагов рассеяны “отсевные” пиококковые элементы. При разрешении процесса образуются желтовато-бурые корочки, а затем отрубевидное шелушение, после чего остается временная пигментация. Эта форма стрептодермии чаще наблюдается у детей с паратрофией, избыточной массой тела, сахарным диабетом, повышенной потливостью.

Эритемато-сквамозная стрептодермия(белый лишай) - сухая разновидность импетиго. Локализуется чаще всего на лице, реже - на конечностях и туловище. Появляются округлые или овальные пятнистые очаги величиной с 1 см. и более, расширяющиеся постепенно к периферии. Пятна покрыты муковидным шелушением, сквозь которое просвечивает гиперемированная кожа. Иногда наблюдается незначительный зуд. Эта форма стрептодермии часто сочетается с заедами, с интертригинозной (обычно заушной) стрептодермией. Развитию заболевания благоприятствуют недостаточное обсушивание кожи после мытья и обветривание. Дерматоз чаще возникает весной или осенью.Используют мази с кератолитич и дез ср-ми,после мыьбя кожу необходимо протирать тщательно чистым полотенцем.

Кандидоз урогенитальный

Кандидоз урогенитальный проявляется чаше в виде кандидозного баланита или вульвовагинита (острого или хронического). Кандидозный баланит часто сочетается с кандидозным уретритом и возникает в результате заноса возбудителя нередко из прямой кишки, полости рта. Слизистая оболочка головки полового члена становится красной, блестящей с эрозиями, мелкими пустулами и творожистым белесоватым налетом. Вульвовагинит кандидозный характеризуется творожистыми выделениями из половых путей, зудом, жжением. Влагалище, его преддверие и вульва гиперемированы с наличием белесоватых пятен и мелких пустулезных сателлитов по периферии очагов гиперемии.

Кандидоз полости рта

Кандидоз полости рта (стоматит кандидозный, молочница) часто встречается у детей грудного возраста. Заболевание возникает в первые недели жизни, как правило, у недоношенных, переношенных и ослабленных детей, а также рожденных в патологических родах. Заражение новорожденных происходит от больной матери в антенатальный (до родов), интернатальный (при прохождении плода через родовые пути) и постнатальный (до 7 дней после рождения) периоды. В последующие периоды детства источником заражения могут служить лица из окружения ребенка, предметы обихода и продукты питания.

Кандидоз полости рта начинается с гиперемии и отечности десен, слизистой оболочки щек, языка, реже твердого и мягкого неба, дужек и миндалин, захватывая со временем обширные участки; возможно тотальное поражение. Затем на этом фоне появляются величиной 1-3 мм изолированно расположенные творожистые налеты беловатого цвета, состоящие из вегетации грибов. Со временем их количество возрастает, они увеличиваются в размерах и, сливаясь, образуют пленки различной величины и очертаний блестящего белого, сероватого или желтоватого цвета. Пленки относительно легко удаляются без повреждения подлежащей слизистой оболочки, сохраняющей гладкую поверхность и красный цвет.

Кандидозный стоматит протекает без общих нарушений, температурных реакций, регионарного лимфаденита и субъективных ощущений. Течение болезни у детей чаще острое, реже хроническое. При хроническом течении поражение может распространиться на слизистые оболочки носа (кандидозный ринит), голосовых связок (голос становится охрипшим, возможна афония), губ, глотки, пищевода и даже желудка. У взрослых кандидоз слизистой оболочки рта встречается значительно реже, возникает нередко под влиянием травмирования зубными протезами. Обычно он принимает хроническое течение, при котором гиперемия и отечность слизистых оболочек убывают, а налеты становятся толстыми и грубыми, напоминая порой лейкоплакии. Налеты плотно прилежат к слизистой оболочке и при удалении, что удается с известным усилием, оставляют эрозии. Язык нередко покрывается многочисленными глубокими бороздами, идущими в продольном и поперечном направлении, на дне которых при раздвигании их краев обнаруживается налет белого цвета. Язык может увеличиваться в размерах и, по выражению больных, «заполняет весь рот». Субъективно отмечаются сухость во рту, жжение, усиливающееся при приеме острой и горячей пищи.

Кандидоз складок кожи

Кандидоз складок кожи характеризуется появлением в глубине складок мелких пузырьков с тонкой дряблой покрышкой; вскоре они вскрываются с предварительной пустулизацией или без нее. Образовавшиеся эрозии стремительно увеличиваются в размерах и, сливаясь, формируют обширные эрозивные участки, которые могут полностью занимать соприкасающиеся поверхности складок.

Клиническая картина кандидоза складок в этой стадии весьма типична: эрозивные участки имеют малиновый цвет с синюшным или ливидным оттенком; их влажная поверхность отличается характерным лаковым блеском. Эрозии четко отграничены от окружающей здоровой кожи, проходящей по их периферии узкой бахромой отслаивающегося эпидермиса белого цвета. В крупных кожных складках (межъягодичной, пахово-бедренных и др.) эрозивные участки нередко чередуются с участками мацерированного эпидермиса, отличающегося белым цветом и заметным утолщением. Эрозирование и мацерация эпидермиса ограничиваются, как правило, соприкасающимися поверхностями складок.

На прилежащей к основным очагам поражения здоровой коже почти всегда можно обнаружить в том или ином количестве отсевы в виде мелких пузырьков, пустул или эритематозно-сквамозных высыпании.

Часто поражаются межпальцевые складки кистей. Эта разновидность кандидоза встречается, за редким исключением. у взрослых, причем, как правило, у женщин, много занимающихся домашним хозяйством или работающих на пищевых предприятиях по переработке овощей и фруктов, а также на кондитерских предприятиях. Обычно поражается одна межпальцевая складка, чаще на правой руке.

У женщин кандидоз межъягодичной и пахово-бедренных складок обычно сочетается с поражением гениталий и сопровождается мучительным зудом.

Кандидоз хронический генерализованный (гранулематозный)

Кандидоз хронический генерализованный (гранулематозный) развивается в детском возрасте. Особое значение при этом имеют недостаточность иммунной защиты (особенно Т-клеточной, что в свою очередь связано с отсутствием или резким снижением антикандидозных IgА в слюне, а также нарушением функции нейтрофилов м макрофагов, участвующих в фагоцитозе и уничтожении грибов рода Candida, эндокринные нарушения (гипопаратиреоз, гипотиреоз, сахарный диабет), что приводит к генерализованному характеру поражения с развитием своеобразной реакции на кандидозную инфекцию типа гранулемы.

Процесс начинается обычно с поражения кандидозом слизистой оболочки полости рта, затем в процесс вовлекаются губы, волосистая часть головы, половые органы, кожа бедер, область лобка, ногтевые валики, ногти и др. Характерно образование инфильтрированных эритематозно-сквамозных очагов, напоминающих псориаз или пиодермию. Возможно развитие висцерального кандидоза в виде кандидозной пневмонии, поражения почек, печени, глаз, сердца и кандидозного сепсиса с летальным исходом.

Диагноз кандидоза ставят на основании клинических данных, обнаружения при микроскопии характерного псевдомицелия и большого количества почкующихся клеток (бластоспор) в нативных препаратах или мазках (окраска по Романовскому-Гимзе, Граму, Цилю– Нильсену), приготовленных из белесоватых налетов со слизистой оболочки и кожи.

Культуральное исследование используется для уточнения видовой принадлежности грибов. Идентификация штаммов С. albicans проводится также с помощью ПЦР. О наличии кандиданосительства свидетельствует изоляция более 10 КОЕ из 1 мл первой порции мочи.

Для диагностики кандидоза также используют серологические реакции: реакцию агглютинации (РАГ), реакцию связывания комплемента (РСК), реакцию преципитации (РП), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА). Во влагалищных смывах у женщин с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) определяют IgЕ против С. albicans.

Лечение кандидоза

Лечение: устранение факторов, способствующих развитию кандидоза; диета с исключением сладостей, ограничением углеводов, богатая белками; витамины В2, В6, С и РР. При легких вариантах кандидоза кожи и слизистых оболочек ограничиваются наружными лекарственными средствами: крем, суспензия пимафуцина, кремы и мази – микозолон, миконазол, эконазол, ламизил; раствор клотримазола; 5-20 % растворы тетрабората натрия (бура) в глицерине, 1-2 % водные и спиртовые растворы анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, генцианвиолет), микосептин, нистатиновая мазь и др. Препараты следует наносить на очаги поражения 2 раза в день (кремы и мази слегка втирать) до полного регресса клинических проявлений, затем, сократив аппликации до 1 в 2-3 дня, продолжить лечение еще 2-3 нед.

При лечении острых форм урогенитального кандидоза также обычно ограничиваются местными лекарственными средствами.

Лечение хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза должно быть комплексным: наряду с местным лечением, иммуно-, витаминотерапией (группа В) назначают один из системных антимикотиков: кетоконазол (низорал, ороназол 0,2 г) по 1 таблетке 2 раза в сутки 5 дней; итраконазол (орунгал) по 200 мг в сутки 3 дня; флуконазол (дифлюкан – капсулы по 0,05 г; 0,15 г; 0,1 г; 0,2 г, раствор для внутривенного введения применяют однократно в дозе 150 мг); натамицин (пимафуцин 0,1 г) по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7—12 дней; иногда местное лечение (1% крем батрафен) сочетают с приемом внутрь одной капсулы (150 мг) флуконазола.

При распространенном кандидозе, тяжелом и упорном его течении, а также при неудачах наружной терапии показано системное лечение. Используют три группы противогрибковых препаратов: триазолы, имидазолы и полиеновые антибиотики.

Из триазолов применяют флуконазол (дифлюкан) в дозе 50-100 мг/сут (в виде желатиновых капсул, сиропа или раствора для внутривенного введения, содержащего 2 мг/мл флуконазола) или итраконазол по 100 мг/сут в течение 7—14 дней. При распространенном (системном) кандидозе суточная доза составляет 400 мг флуконазола в 1-й день и 200 мг в последующие дни. Широко применяют низорал – по 200 мг/ сут, при упорных формах суточную дозу увеличивают до 400 мг. Лечение продолжают до выздоровления. Полиеновые антибиотики нистатин и леворин назначают соответственно по 10 000 000-12 000 000 и 5 000 000-6 000 000 ЕД в сутки в 3-4 приема в течение 2—4 нед, повторные курсы проводят с интервалами в 8—10 дней. Хорошие результаты дает тербинафин (ламизил) как при общем (250 мг однократно в сутки), так и при местном (1% крем) применении. Наиболее активен орунгал.

Профилактика кандидоза

Профилактика кандидоза заключается в предупреждении его развития у лиц, входящих в группу риска, – больных с иммунодефицитными состояниями, болезнями крови, новообразованиями и другой тяжелой патологией, а также получивших ионизирующее излучение, прошедших массивное лечение антибиотиками, кортикостероидными гормонами и другими иммунодепрессантами.

При обнаружении у них миконосительства назначают в течение 3-4 нед по 2 000 000 ЕД нистатина или 100 мг низорала в сутки. Особое внимание уделяется коррекции дисбактериоза кишечника, лечению половых партнеров при генитальном кандидозе, выявлению и лечению кандидоза у беременных и детей грудного возраста, исключению соответствующих вредностей на производстве.