• Название:

    ТБ и ВИЧ, клиническое руководство. ВОЗ, 2006

  • Размер: 0.94 Мб
  • Формат: PDF
  • или
  • Название: cover.qxd

WHO/HTM/TB/2004.329

ÒÁ/ÂÈ×
Êëèíè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî
Âòîðîå èçäàíèå
Äåïàðòàìåíò «Îñòàíîâèòü òóáåðêóëåç»
Äåïàðòàìåíò ïî ÂÈ×/ÑÏÈÄó
Äåïàðòàìåíò ïî îõðàíå çäîðîâüÿ äåòåé è ïîäðîñòêîâ è ðàçâèòèÿ

Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ
Æåíåâà
Àâòîðû-ñîñòàâèòåëè:
Ýíòîíè Õàððèñ
Ñîâåòíèê Íàöèîíàëüíîé ïðîãðàììû ïî áîðüáå ñ òóáåðêóëåçîì, Ëèëîíãâå,
Ìàëàâè
Äåðìîò Ìàõåð
Äåïàðòàìåíò «Îñòàíîâèòü òóáåðêóëåç» Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèè
çäðàâîîõðàíåíèÿ, Æåíåâà, Øâåéöàðèÿ
Ñòèâåí Ãðýõåì
Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèå ëàáîðàòîðèè ôîíäà Âåëêîì Òðàñò,
Áëàíòàéð, Ìàëàâè, Ëèâåðïóëüñêàÿ øêîëà òðîïè÷åñêîé ìåäèöèíû,
Ëèâåðïóëü, Àíãëèÿ
Ïðè ó÷àñòèè:
Ìàðèî Ðàâèëüîíå è Ïîëÿ Íàííà
Äåïàðòàìåíò «Îñòàíîâèòü òóáåðêóëåç»
×àðëüçà Äæèëêñà
Äåïàðòàìåíò ïî ÂÈ×/ÑÏÈÄó
Øàìèìà Êàçè è Ìàðòèíà Âåáåðà
Äåïàðòàìåíò ïî îõðàíå çäîðîâüÿ äåòåé è ïîäðîñòêîâ è ðàçâèòèþ
Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ
Ýðèê Âàí-Ïðàã
Ìåæäóíàðîäíàÿ îðãàíèçàöèÿ ïî îõðàíå çäîðîâüÿ ñåìüè
Ïðåäèñëîâèÿ:
Ä-ð Äæ. Â. Ëè (2-å èçäàíèå)
Ñýð Äæîí Êðîôòîí (1-å èçäàíèå)
Âûðàæåíèå ïðèçíàòåëüíîñòè:
Ìû áëàãîäàðíû çà ïîìîùü è ïðåäëîæåíèÿ
ä-ðàì Êåâèíó äå Êîêó, Ðîáåðòó Êîëåáàíäåðñó, Ïèòåðó Äîíàëüäó,
Ìàëüãîçèè Ãðæåìñêà, Ôàáèî Ñêàíî, Ðîáåðòó Øåðïáèðó, Äæåôôðè Ñòàðêå
è Ìóêóíäó Óïëåêàðó çà ðåöåíçèðîâàíèå ðóêîïèñè

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data
ÒÁ/ÂÈ×. Êëèíè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî / Àâòîðû-ñîñòàâèòåëè: Ýíòîíè Ä. Õàððèñ, Äåðìîò
Ìàõåð è Ñòèâåí Ãðýõåì – 2-îå èçäàíèå.
TB/HIV: a clinical manual / writing team: Anthony D. Harries, Dermot Maher and Stephen
Graham. – 2nd ed.

"WHO/HTM/TB/2004.329".
1.Tuberculosis, Pulmonary. 2.Tuberculosis. 3.HIV infections. 4.AIDS-related opportunistic infections. 5.Antitubercular agents. 6.Anti-retroviral agents. 7.Delivery of health care, Integrated.
8.Manuals. I.Harries, Anthony D. II.Maher, Dermot. III.Graham, Stephen.

ISBN 92 4 454634 5
ISBN 978 92 4 454634 5

(NLM classification: WF 200)

© Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, 2006 ã.
Âñå ïðàâà çàðåçåðâèðîâàíû. Ïóáëèêàöèè Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ ìîãóò
áûòü ïîëó÷åíû â Îòäåëå ïðåññû ÂÎÇ, Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ,
20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (òåë.: +41 22 791 3264; ôàêñ: +41 22 791 4857;
ýëåêòðîííàÿ ïî÷òà: bookorders@who.int).
Çàïðîñû äëÿ ïîëó÷åíèÿ ðàçðåøåíèÿ íà âîñïðîèçâåäåíèå èëè ïåðåâîä ïóáëèêàöèé ÂÎÇ –
áóäü òî äëÿ ïðîäàæè èëè äëÿ íåêîììåð÷åñêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ – ñëåäóåò íàïðàâëÿòü
â Îòäåë ïðåññû ÂÎÇ ïî óêàçàííîìó âûøå àäðåñó (ôàêñ: +41 22 791 4806; ýëåêòðîííàÿ
ïî÷òà: permissions@who.int).
Îáîçíà÷åíèÿ, èñïîëüçóåìûå â íàñòîÿùåì èçäàíèè, è ïðèâîäèìûå â íåì ìàòåðèàëû íè
â êîåì ñëó÷àå íå âûðàæàþò ìíåíèÿ Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ î þðèäè÷åñêîì ñòàòóñå êàêîé-ëèáî ñòðàíû, òåððèòîðèè, ãîðîäà èëè ðàéîíà, èõ ïðàâèòåëüñòâàõ èëè
èõ ãðàíèöàõ. Ïóíêòèðíûìè ëèíèÿìè íà êàðòàõ ïîêàçàíû ïðèáëèçèòåëüíûå ãðàíèöû, â îòíîøåíèè êîòîðûõ ïîêà åùå íå äîñòèãíóòî ïîëíîãî ñîãëàñèÿ.
Óïîìèíàíèå êîíêðåòíûõ êîìïàíèé èëè ïðîäóêöèè íåêîòîðûõ èçãîòîâèòåëåé íå îçíà÷àåò, ÷òî Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ îòäàåò èì ïðåäïî÷òåíèå ïî ñðàâíåíèþ
ñ äðóãèìè, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ àíàëîãè÷íûìè, íî íå óïîìÿíóòû â òåêñòå. Èñêëþ÷àÿ îøèáêè è ïðîïóñêè, íàèìåíîâàíèÿ ïàòåíòîâàííîé ïðîäóêöèè âûäåëÿþòñÿ íà÷àëüíûìè ïðîïèñíûìè áóêâàìè.
Âñå ðàçóìíûå ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè áûëè ïðèíÿòû ÂÎÇ äëÿ ïðîâåðêè èíôîðìàöèè, ñîäåðæàùåéñÿ â íàñòîÿùåé ïóáëèêàöèè. Òåì íå ìåíåå, îïóáëèêîâàííûå ìàòåðèàëû ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ áåç êàêîé-ëèáî ÷åòêî âûðàæåííîé èëè ïîäðàçóìåâàåìîé ãàðàíòèè. Îòâåòñòâåííîñòü çà èíòåðïðåòàöèþ è èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ ëîæèòñÿ íà ïîëüçîâàòåëåé. Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ íè â êîåì ñëó÷àå íå íåñåò îòâåòñòâåííîñòè çà óùåðá,
ñâÿçàííûé ñ èñïîëüçîâàíèåì ýòèõ ìàòåðèàëîâ.
Êíèãà áûëà ïåðåâåäåíà è îòïå÷àòàíà â Ðîññèè Èçäàòåëüñòâîì «Âåñü Ìèð»
äëÿ Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíàëüíîãî áþðî ÂÎÇ.

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ
Ïðåäèñëîâèå êî âòîðîìó èçäàíèþ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

Ïðåäèñëîâèå ê ïåðâîìó èçäàíèþ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Âñòóïëåíèå êî âòîðîìó èçäàíèþ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Ãëîññàðèé è ñïèñîê ñîêðàùåíèé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Ââåäåíèå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.

Îáùàÿ èíôîðìàöèÿ î òóáåðêóëåçå è âèðóñå
èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.1.
1.1.1.
1.1.2.

Òóáåðêóëåç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Îñíîâíûå ñâåäåíèÿ î òóáåðêóëåçå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Ïàòîãåíåç òóáåðêóëåçà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

1.2.
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.

Âèðóñ èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà (ÂÈ×) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ââåäåíèå: ÂÈ× è ÑÏÈÄ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ýïèäåìèîëîãèÿ ÂÈ×/ÑÏÈÄà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïóòè ïåðåäà÷è ÂÈ× . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïðåäîòâðàùåíèå ïåðåäà÷è ÂÈ× â ìåäèöèíñêèõ
ó÷ðåæäåíèÿõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Èììóíîïàòîãåíåç ÂÈ×-èíôåêöèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Åñòåñòâåííàÿ ýâîëþöèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êëèíè÷åñêèå ñòàäèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé íàäçîð çà ÑÏÈÄîì . . . . . . . . . . . . . . .

1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.3.
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.6.
1.3.7.
2.
2.1.
2.2.
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.

ÂÈ×-àññîöèèðîâàííûé òóáåðêóëåç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ýïèäåìèîëîãèÿ ñî÷åòàííîé èíôåêöèè ÂÈ× è M. tuberculosis . . . .
ÂÈ×-èíôåêöèÿ è ðèñê çàáîëåâàíèÿ òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . .
Òóáåðêóëåç ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ÂÈ×-èíôåêöèè . . . . . . . .
Ïîñëåäñòâèÿ ñî÷åòàííîé èíôèöèðîâàííîñòè ÂÈ×
è M. tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Âëèÿíèå ÂÈ×-èíôåêöèè íà áîðüáó ñ òóáåðêóëåçîì . . . . . . . .
Õàðàêòåðèñòèêà òóáåðêóëåçà ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè . . . . . . . . . .
Âëèÿíèå òóáåðêóëåçà íà ÂÈ×-èíôåêöèþ . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ðàñøèðåííàÿ êîíöåïöèÿ ýôôåêòèâíîé áîðüáû
ñ òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ââåäåíèå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîìïîíåíòû ðàñøèðåííîé êîíöåïöèè áîðüáû
ñ òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Öåëè áîðüáû ñ òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Çàäà÷è áîðüáû ñ òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîìïëåêñ ìåðîïðèÿòèé ïî áîðüáå ñ òóáåðêóëåçîì
(ñòðàòåãèÿ DOTS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êëþ÷åâûå ýëåìåíòû îñóùåñòâëåíèÿ ñòðàòåãèè DOTS . . . . .
Ïîêàçàòåëè ïðîãðåññà ÍÏÒ â áîðüáå ñ òóáåðêóëåçîì . . . . . .

26
26
26
27
27
29
29
31
33
35
35
36
36
36
37
37
38
41
41
42
42
43
44
44
45

3

2.3.
2.4.
2.5.

Ëå÷åíèå ïîä íåïîñðåäñòâåííûì íàáëþäåíèåì . . . . . . . . . . . 45
ÒÁ/ÂÈ× . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
DOTS-ïëþñ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.

Äèàãíîñòèêà òóáåðêóëåçà ëåãêèõ ó âçðîñëûõ . . . . . . . .
Äèàãíîñòè÷åñêèé ïîäõîä . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Äèàãíîñòè÷åñêàÿ áàêòåðèîñêîïèÿ ìàçêîâ ìîêðîòû . . . . . . . .
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà òóáåðêóëåçà ëåãêèõ . . . . . .
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé êëåòêè
â äèàãíîñòèêå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, âûÿâëÿåìûå
ïðè òóáåðêóëåçå ëåãêèõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç èçìåíåíèé, âûÿâëÿåìûõ
íà ðåíòãåíîãðàììàõ ãðóäíîé êëåòêè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ðîëü ïîñåâà íà ìèêîáàêòåðèè â äèàãíîñòèêå òóáåðêóëåçà . . .
Ñåïñèñ è ñîïóòñòâóþùèé òóáåðêóëåç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ðàçãðàíè÷åíèå äðóãèõ ñâÿçàííûõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé
ëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèé è òóáåðêóëåçà ëåãêèõ . . . . . . . . . . . . .

3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
4.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
4.9.
5.
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
6.
6.1.

4

Äèàãíîç òóáåðêóëåçà ëåãêèõ ó äåòåé . . . . . . . . . . . . . . . .
Ýïèäåìèîëîãèÿ òóáåðêóëåçà ó äåòåé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
×åì òóáåðêóëåç ó äåòåé îòëè÷àåòñÿ îò òóáåðêóëåçà
ó âçðîñëûõ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïîäõîä ê äèàãíîñòèêå òóáåðêóëåçà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñèñòåìà áàëëîâ ïðè äèàãíîñòèêå òóáåðêóëåçà ó äåòåé . . . . .
Êîæíûé òóáåðêóëèíîâûé òåñò . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ðåøåíèå î íàçíà÷åíèè ëå÷åíèÿ ðåáåíêó . . . . . . . . . . . . . . . .
Âëèÿíèå ÂÈ×-èíôåêöèè íà äèàãíîñòèêó òóáåðêóëåçà
ó äåòåé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç òóáåðêóëåçà ëåãêèõ
ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Òàêòèêà âåäåíèÿ ðåáåíêà, èìåâøåãî êîíòàêò ñ âçðîñëûì
áîëüíûì-áàêòåðèîâûäåëèòåëåì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Äèàãíîç âíåëåãî÷íîãî òóáåðêóëåçà ó âçðîñëûõ
è äåòåé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Äèàãíîñòè÷åñêèé ïîäõîä . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Òóáåðêóëåç ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ìèëèàðíûé (äèññåìèíèðîâàííûé) òóáåðêóëåç . . . . . . . . . . . .
Òóáåðêóëåç ñåðîçíûõ îáîëî÷åê (ïëåâðèò, ïåðèêàðäèò, àñöèò) . .
Òóáåðêóëåçíûé ìåíèíãèò . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Äðóãèå ôîðìû âíåëåãî÷íîãî òóáåðêóëåçà . . . . . . . . . . . . . . . .
Äîïîëíèòåëüíàÿ èíôîðìàöèÿ î òóáåðêóëåçå ïîçâîíî÷íèêà,
æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è ïå÷åíè . . . . . . . . . . . . . . . . . .

49
49
50
51
55
56
57
58
59
59
59
63
63
65
66
69
70
72
72
73
75
79
79
79
82
83
89
92
93

Äèàãíîñòèêà ÂÈ×-èíôåêöèè ó âçðîñëûõ áîëüíûõ
òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Êëèíè÷åñêîå ðàñïîçíàâàíèå ÂÈ×-èíôåêöèè ó áîëüíûõ
òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

6.2.
6.2.1.
6.2.2.
6.2.3.
6.2.4.
6.2.5.
6.3.
7.
7.1.
7.2.
8.
8.1.
8.1.1.
8.1.2.
8.1.3.
8.1.4.
8.2.
9.
9.1.
9.2.
9.3.
9.3.1.
9.3.2.
9.3.3.
9.3.4.
9.3.5.
9.3.6.
9.4.
9.5.
9.6.
9.7.
9.7.1.
9.7.2.

Òåñòèðîâàíèå íà ÂÈ× . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Òåñòû íà àíòèòåëà ê ÂÈ× . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Òåñòû íà îïðåäåëåíèå ñàìîãî âèðóñà . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Öåëè ïðîâåäåíèÿ òåñòèðîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ×
ó áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñòðàòåãèÿ òåñòèðîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ× ó áîëüíûõ
òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Äèàãíîñòèêà ÂÈ×-èíôåêöèè ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ
òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíñóëüòèðîâàíèå ïî âîïðîñàì ÂÈ×-èíôåêöèè . . . . . . . . . . .

98
98
100
100
101
102
103

Äèàãíîñòèêà ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé,
áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Êëèíè÷åñêîå ðàñïîçíàâàíèå ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé,
áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.3. Êîíñóëüòèðîâàíèå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Ñòàíäàðòèçîâàííûå îïðåäåëåíèÿ ñëó÷àÿ
òóáåðêóëåçà è ëå÷åáíûå êàòåãîðèè . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñòàíäàðòèçîâàííûå õàðàêòåðèñòèêè ñëó÷àÿ òóáåðêóëåçà . . . .
Ââåäåíèå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Âîïðîñû è îòâåòû î õàðàêòåðèñòèêå ñëó÷àÿ òóáåðêóëåçà . . .
Õàðàêòåðèñòèêà ñëó÷àÿ íà îñíîâàíèè ëîêàëèçàöèè
ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è ðåçóëüòàòîâ áàêòåðèîñêîïèè
ìîêðîòû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Õàðàêòåðèñòèêà áîëüíîãî òóáåðêóëåçîì äëÿ öåëåé
ðåãèñòðàöèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñòàíäàðòèçîâàííûå äèàãíîñòè÷åñêèå êàòåãîðèè . . . . . . . . . . .
Ëå÷åíèå áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ââåäåíèå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ . . . .
Ñõåìû ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè . . . . . . . . . . . . .
Âïåðâûå âûÿâëåííûå ñëó÷àè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïîâòîðíîå ëå÷åíèå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñòàíäàðòíûé øèôð äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ñõåì ëå÷åíèÿ . . . . . . .
Ðåêîìåíäóåìûå ñõåìû ëå÷åíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïðèìåíåíèå ñòðåïòîìèöèíà â ðàéîíàõ ñ âûñîêîé
ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÂÈ×-èíôåêöèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Èñïîëüçîâàíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ
ó äåòåé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñõåìû õèìèîòåðàïèè òóáåðêóëåçà: âîïðîñû è îòâåòû . . . . .
Èñïîëüçîâàíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ
â îñîáûõ ñèòóàöèÿõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ðîëü ïàòîãåíåòè÷åñêîé ñòåðîèäíîé òåðàïèè: âîïðîñû
è îòâåòû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ìîíèòîðèíã áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ . . .
Áàêòåðèàëüíûé ìîíèòîðèíã áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì ëåãêèõ
ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû . . .
Ðåãèñòðàöèÿ èñõîäà ëå÷åíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

113
113
113
113
115
116
116
119
119
121
121
123
123
124
124
127
127
128
130
131
133
133
134

5

9.7.3.
9.8.

Êîãîðòíûé àíàëèç: âîïðîñû è îòâåòû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Ðåçóëüòàòû ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè
ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . . . 136

10.

Ïîáî÷íûå ýôôåêòû ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ
ïðåïàðàòîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1.
Ââåäåíèå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.2.
Ïðåäîòâðàùåíèå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3.
Ãäå ëå÷èòü ïîáî÷íûå ýôôåêòû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.4.
Êîãäà íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü ëå÷åíèå
ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.5.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ . . . .
10.5.1. Ïîáî÷íûå ýôôåêòû ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ
ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . . .
10.6.
Ñèìïòîìàòè÷åñêèé ïîäõîä ê óñòðàíåíèþ ïîáî÷íûõ
ýôôåêòîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.7.
Ëå÷åíèå êîæíîãî çóäà è ñûïè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.7.1. Ñõåìà õèìèîòåðàïèè, âêëþ÷àþùàÿ òèîàöåòàçîí . . . . . . . . . .
10.7.2. Ñõåìà õèìèîòåðàïèè, íå âêëþ÷àþùàÿ òèîàöåòàçîí . . . . . . .
10.8.
Äåñåíñèáèëèçàöèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.9.
Ëå÷åíèå ãåïàòèòà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
11.5.1.
11.5.2.
11.6.
11.6.1.
11.6.2.
11.7.
11.7.1.
11.7.2.
11.8.
11.9.
11.10.
11.11.
11.11.1.
11.11.2.
11.11.3.
11.11.4.

6

Àíòèðåòðîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ ïðè ëå÷åíèè
ÂÈ×-èíôåêöèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ââåäåíèå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïðèíöèïû ÀÐÒ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïðèíöèïû ïîäõîäà îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ
ê ÀÐÒ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Íà÷àëî ÀÐÒ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Âçðîñëûå è ïîäðîñòêè ñ ïîäòâåðæäåííîé
ÂÈ×-èíôåêöèåé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ìëàäåíöû è äåòè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ðåêîìåíäîâàííûå äîçèðîâêè ÀÐÂ-ïðåïàðàòîâ . . . . . . . . . . . .
Âçðîñëûå è ïîäðîñòêè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Äåòè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Âûáîð ñõåìû ÀÐÒ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Âçðîñëûå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Äåòè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ìîíèòîðèíã ýôôåêòèâíîñòè ÀÐÒ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó ÀÐÂ-ïðåïàðàòàìè è ïðåïàðàòàìè,
èñïîëüçóåìûìè äëÿ ïðîôèëàêòèêè èëè ëå÷åíèÿ
îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû è ëå÷åíèå òóáåðêóëåçà . . . . .
Âçàèìîäåéñòâèå ïðåïàðàòîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñîâìåñòíîå ëå÷åíèå òóáåðêóëåçà è ÂÈ×-èíôåêöèè . . . . . . .
Ñèíäðîì èììóííîé ðåêîíñòèòóçèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Âîçìîæíîñòè ÀÐÒ ó áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì . . . . . . . . . . . . . .

139
139
139
139
140
140
141
142
143
143
144
145
146
149
149
150
151
151
152
152
153
154
154
155
163
163
164
165
166
167
168
168
168
168
169

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

12.
12.1.
12.2.
12.3.
12.3.1.
12.3.2.
12.4.
12.5.
12.5.1.
12.5.2.
12.6.
12.6.1.
12.6.2.
12.6.3.
12.7.
12.7.1.
12.7.2.
12.7.3.
12.7.4.
12.7.5.
12.7.6.
12.8.
12.9.
12.9.1.
12.9.2.
12.10.
12.11.
12.11.1.
12.11.2.
12.11.3.
12.11.4.
12.11.5.

Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà äðóãèõ
ÂÈ×-àññîöèèðîâàííûõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíûõ
òóáåðêóëåçîì, èíôèöèðîâàííûõ ÂÈ× . . . . . . . . . . . . . .
Ââåäåíèå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êëèíè÷åñêèé ñïåêòð ÂÈ×-àññîöèèðîâàííûõ çàáîëåâàíèé . . .
Èíôåêöèè, ïåðåäàâàåìûå ïîëîâûì ïóòåì . . . . . . . . . . . . . . .
Ñèíäðîìíûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ÈÏÏÏ . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñõåìû ëå÷åíèÿ ðàñïðîñòðàíåííûõ ÈÏÏÏ . . . . . . . . . . . . . . .
Ïîðàæåíèÿ êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ïîëîñòè ðòà . . . . . .
Ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ ó âçðîñëûõ . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ ó äåòåé . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïîðàæåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà . . . . . . . . . . . . . . .
Äèñôàãèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Äèàðåÿ ó âçðîñëûõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Äèàðåÿ ó äåòåé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Íåâðîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû ó âçðîñëûõ . . . . . . . . . . . . . . . . .
Îñòðûå íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñòîéêèå èçìåíåíèÿ ïîâåäåíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñòîéêèå ãîëîâíûå áîëè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Çàòðóäíåíèÿ ïðè õîäüáå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Íàðóøåíèÿ çðåíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Îùóùåíèå ææåíèÿ â ñòîïàõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Íåâðîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû, õàðàêòåðíûå äëÿ äåòåé . . . . . .
Ëèõîðàäêà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Òàêòèêà ëå÷åíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ãåíåðàëèçîâàííàÿ èíôåêöèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Äðóãèå ïðîáëåìû, îáóñëîâëåííûå ÂÈ×-èíôåêöèåé . . . . . . .
Ïðîôèëàêòèêà îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé, ñâÿçàííûõ
ñ çàðàæåíèåì ÂÈ× . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Îáùèå ïîëîæåíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Èììóíèçàöèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïåðâè÷íàÿ õèìèîïðîôèëàêòèêà ó âçðîñëûõ . . . . . . . . . . . . . .
Ïåðâè÷íàÿ õèìèîïðîôèëàêòèêà ó äåòåé . . . . . . . . . . . . . . . . .
Âòîðè÷íàÿ õèìèîïðîôèëàêòèêà ó âçðîñëûõ . . . . . . . . . . . . . . .

Êîîðäèíèðóåìàÿ ïîìîùü â ðàçëè÷íûõ
ó÷ðåæäåíèÿõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.
Ââåäåíèå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2.
Ðàñøèðåííûå ðàìêè íîâîãî ïîäõîäà ê ñíèæåíèþ
áðåìåíè ÒÁ/ÂÈ× . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.3.
Íàïðàâëåíèå â ìåñòíûå ñëóæáû ïîìîùè áîëüíûì
ÂÈ×/ÑÏÈÄîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.4.
Ïðåèìóùåñòâà, ñâÿçàííûå ñ ïîääåðæêîé ñî ñòîðîíû
ìåñòíûõ ñëóæá ïîìîùè áîëüíûì ÂÈ×/ÑÏÈÄîì . . . . . . . . .
13.5.
Îáúåì ïîìîùè â îòíîøåíèè ÂÈ×/ÑÏÈÄà, âêëþ÷àþùåé
ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà áîðüáó ñ òóáåðêóëåçîì . . . .
13.5.1. Ïîääåðæêà â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ è â îáùèíå . . . . . . . . . . .
13.5.2. Ïåðâè÷íàÿ ïîìîùü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.5.3. Âòîðè÷íàÿ ïîìîùü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

171
171
171
173
173
174
175
180
180
180
182
182
183
186
186
187
187
188
190
191
191
191
192
192
193
193
195
195
196
196
198
198

13.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

201
201
201
202
203
203
204
204
206

7

13.5.4.
13.6.
13.6.1.
13.6.2.
13.7.

Òðåòè÷íàÿ ïîìîùü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
×àñòíûé ñåêòîð . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
×àñòíîïðàêòèêóþùèå ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè . . . . . . . . . . .
Ïðåäñòàâèòåëè òðàäèöèîííîé ìåäèöèíû . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïðèêëàäíûå èññëåäîâàíèÿ, íàïðàâëåííûå íà óëó÷øåíèå
èíòåãðàöèè ïðîôèëàêòèêè è ïîìîùè ïðè òóáåðêóëåçå
è ÂÈ×/ÑÏÈÄå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.7.1. Ñîäåéñòâèå äîáðîâîëüíîìó êîíñóëüòèðîâàíèþ
è òåñòèðîâàíèþ (ÄÊÒ) íà ÂÈ×-èíôåêöèþ â öåëÿõ
óëó÷øåíèÿ ïîìîùè ïî ïîâîäó òóáåðêóëåçà . . . . . . . . . . . . . .
13.7.2. Ïðàêòè÷åñêèé ïîäõîä ê çàáîëåâàíèÿì ëåãêèõ (ÏÏÇË) . . . . .
14.
14.1.
14.2.
14.2.1.
14.2.2.
14.2.3.
14.2.4.
14.2.5.
14.2.6.
14.3.
14.3.1.
14.3.2.
14.3.3.
14.3.4.
14.4.
14.5.
14.5.1.
14.5.2.
14.5.3.

8

Ïðîôèëàêòèêà òóáåðêóëåçà
ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ââåäåíèå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Çàùèòà ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö îò êîíòàêòîâ
ñ âîçáóäèòåëåì ÒÁ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëü íàä îêðóæàþùåé ñðåäîé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïðèìåíåíèå ìàñîê . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñàíèòàðíîå ïðîñâåùåíèå áîëüíûõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïàöèåíòû ñ ïîäîçðåíèåì íà òóáåðêóëåç ëåãêèõ . . . . . . . . . .
Áîëüíûå òóáåðêóëåçîì ëåãêèõ ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì . . . . .
Ïàöèåíòû ñ ìíîæåñòâåííîé ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòüþ
ê ìèêîáàêòåðèÿì òóáåðêóëåçà (ÌËÓ-ÒÁ) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Çíà÷åíèå âàêöèíû ÁÖÆ â ïðîôèëàêòèêå òóáåðêóëåçà
ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Îáùèå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Çàùèòà ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé îò òóáåðêóëåçà
ñ ïîìîùüþ âàêöèíû ÁÖÆ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Áåçîïàñíîñòü âàêöèíàöèè ÁÖÆ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ
äåòåé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ÂÈ×-èíôåêöèÿ è âàêöèíà ÁÖÆ: ðåêîìåíäàöèè ÂÎÇ . . . . . .
Ðîëü ðàñøèðåííîé ïðîãðàììû èììóíèçàöèè (ÐÏÈ) . . . . . . .
Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Öåëåâûå ãðóïïû äëÿ ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ . . . . . . . . .
Çíà÷åíèå ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ èçîíèàçèäîì
ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ðåêîìåíäàöèè ÂÎÇ/ÞÍÝÉÄÑ ïî ïðîôèëàêòè÷åñêîé
õèìèîòåðàïèè òóáåðêóëåçà ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ
ïàöèåíòîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

206
208
208
209
209
209
210
213
213
213
214
214
214
215
215
215
216
216
216
216
216
217
218
219
220
221

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ ÊÎ ÂÒÎÐÎÌÓ ÈÇÄÀÍÈÞ
ÂÎÇ ïðèíÿëà íà ñåáÿ îáÿçàòåëüñòâà äîñòè÷ü çíà÷èòåëüíûõ óñïåõîâ â îáëàñòè
çäðàâîîõðàíåíèÿ â ìèðå. Öåëè â îòíîøåíèè òóáåðêóëåçà âêëþ÷àþò äîñòèæåíèå
ê 2005 ã. 85% èçëå÷åíèÿ è 70% âûÿâëåíèÿ ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ âî âñåìèðíîì
ìàñøòàáå. Öåëè â îòíîøåíèè âèðóñà èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà âêëþ÷àþò îõâàò
ê 2005 ã. òåðàïèåé àíòèðåòðîâèðóñíûìè ïðåïàðàòàìè 3 ìëí ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ â ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ. Öåëè ðàçâèòèÿ òûñÿ÷åëåòèÿ âêëþ÷àþò çàäà÷è
ïî óëó÷øåíèþ çäîðîâüÿ è âûæèâàíèÿ äåòåé, à òàêæå áîðüáû ñ ïðèîðèòåòíûìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè (âêëþ÷àÿ ÒÁ è ÑÏÈÄ) ê 2015 ã. Ïðîãðåññ
â óëó÷øåíèè êëèíè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÒÁ/ÂÈ× áóäåò ñîäåéñòâîâàòü äîñòèæåíèþ
ýòèõ öåëåé. Êëèíèöèñòû äîëæíû âíåñòè ñóùåñòâåííûé âêëàä íå òîëüêî â ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ, íî òàêæå è â îáùåñòâåííîå çäðàâîîõðàíåíèå.
Îñíîâîé áîðüáû ñ ÒÁ â îáùåñòâåííîì çäðàâîîõðàíåíèè ÿâëÿåòñÿ õîðîøàÿ
êëèíè÷åñêàÿ ïîìîùü ïóòåì âûÿâëåíèÿ è ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÒÁ.
Êðàåóãîëüíûì êàìíåì ìåðîïðèÿòèé çäðàâîîõðàíåíèÿ â îáëàñòè ïðåäîòâðàùåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå äîëè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö, êîòîðûå ïðåäïî÷èòàþò çíàòü î ñâîåì ÂÈ×-ñòàòóñå. Îäíèì èç ïðåèìóùåñòâ âûÿâëåíèÿ ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ëèö äîëæåí áûòü äîñòóï ê õîðîøåé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ýòî ÿâëÿåòñÿ ðåøàþùèì äëÿ îáåñïå÷åíèÿ äîâåðèÿ îáùåñòâà
ê ïîìîùè â îòíîøåíèè ÂÈ×/ÑÏÈÄà è áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü ïðîõîæäåíèþ
òåñòèðîâàíèÿ íà ÂÈ×. Äàííîå ðóêîâîäñòâî äàåò ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè
ïî êëèíè÷åñêîìó âåäåíèþ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ âñåõ âîçðàñòîâ,
âêëþ÷àÿ õèìèîòåðàïèþ àíòèðåòðîâèðóñíûìè ïðåïàðàòàìè, à òàêæå ëå÷åíèå
ÂÈ×-àññîöèèðîâàííûõ çàáîëåâàíèé è ÒÁ.
Ýïèäåìèè ÒÁ è ÂÈ×-èíôåêöèè ïåðåêðåùèâàþòñÿ. Äëÿ êëèíèöèñòà èìåííî íà
ïàöèåíòà íàïðàâëåíà äåÿòåëüíîñòü çäðàâîîõðàíåíèÿ ïî ëå÷åíèþ ÒÁ/ÂÈ×. Íàïðèìåð, êëèíèöèñòû ìîãóò ïðåäëîæèòü áîëüíûì ÒÁ äîáðîâîëüíîå êîíñóëüòèðîâàíèå. Åñëè ÂÈ×-èíôåêöèÿ áóäåò âûÿâëåíà ó áîëüíûõ ÒÁ, êëèíèöèñòû
äîëæíû óâåðèòü èõ íåïîñðåäñòâåííî èëè ïóòåì îòïðàâëåíèÿ â ñïåöèàëèçèðîâàííûå öåíòðû, â òîì, ÷òî îíè áóäóò ïîëó÷àòü ïîæèçíåííóþ ïîìîùü, êîòîðàÿ
áóäåò âêëþ÷àòü ëå÷åíèå ÂÈ×-èíôåêöèè, ïðîôèëàêòèêó è ëå÷åíèå ÂÈ×-àññîöèèðîâàííûõ çàáîëåâàíèé, ïîääåðæêó â óìåíüøåíèè ïåðåäà÷è ÂÈ×-èíôåêöèè, à òàêæå ñîöèàëüíóþ è ïñèõîëîãè÷åñêóþ ïîääåðæêó.
 äàííîì ðóêîâîäñòâå äàþòñÿ öåííûå ðåêîìåíäàöèè êëèíèöèñòàì ïî îêàçàíèþ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíûì ÒÁ/ÂÈ×. Èõ óñèëèÿ ÿâëÿþòñÿ ðåøàþùèìè â äîñòèæåíèè ãëîáàëüíûõ öåëåé îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ.

Ä-ð Äæ. Â. Ëè Ãåíåðàëüíûé äèðåêòîð
Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ, Æåíåâà, Øâåéöàðèÿ

9

ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ Ê ÏÅÐÂÎÌÓ ÈÇÄÀÍÈÞ
Âðà÷è è äðóãèå ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè â ñòðàíàõ Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ
ê þãó îò Ñàõàðû, áóäóò î÷åíü îáåñïîêîåíû, êîãäà â ñâîåé ïðàêòèêå âñòðåòÿòñÿ
ñ áîëüøèì ÷èñëîì áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì. Òðåâîãó âûçîâåò òàêæå ýïèäåìèÿ
ÂÈ×-èíôåêöèè è åå âëèÿíèå íà çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå áðåìåíè òóáåðêóëåçà. Âðà÷è óçíàþò, ÷òî ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ ðàçâèòèå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ
ÒÁ – ýòî ïåðâûé çíàê ÂÈ×-èíôèöèðîâàíèÿ. Ýòà çàìå÷àòåëüíàÿ êíèãà ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé.  íåé ñîáðàíà ñîâðåìåííàÿ èíôîðìàöèÿ
î òóáåðêóëåçå è ÂÈ×/ÑÏÈÄå, à òàêæå î âçàèìîñâÿçÿõ ìåæäó ýòèìè áîëåçíÿìè. Îñíîâíîå âíèìàíèå â íåé ñîñðåäîòî÷åíî íà êëèíè÷åñêèõ ïðîáëåìàõ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ òóáåðêóëåçà êàê ó âçðîñëûõ, òàê è ó äåòåé.  íåé òàêæå
ïðèâåäåíû äàííûå î äðóãèõ ÂÈ×-àññîöèèðîâàííûõ çàáîëåâàíèÿõ, êîòîðûå
êëèíèöèñò ìîæåò îáíàðóæèòü ó áîëüíûõ ÒÁ/ÂÈ×.  êíèãå ïðèâåäåíà ïîëåçíàÿ èíôîðìàöèÿ êàê äëÿ âïåðâûå ñòîëêíóâøèõñÿ ñ ýòîé ïðîáëåìîé, òàê è äëÿ
îïûòíûõ êëèíèöèñòîâ, êîãäà îíè èñïûòûâàþò îïðåäåëåííûå òðóäíîñòè. Îíà
õîðîøî ñîñòàâëåíà è ïðîñòà â èñïîëüçîâàíèè.
Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ òóáåðêóëåçà ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ,
ÿâëÿþòñÿ âûñîêîýôôåêòèâíûìè. Ýòî íå òîëüêî èìååò îãðîìíîå ïîëîæèòåëüíîå çíà÷åíèå äëÿ ñàìîãî áîëüíîãî, íî è îãðàíè÷èâàåò ðàñïðîñòðàíåíèå òóáåðêóëåçà êàê â ñåìüÿõ, òàê è â îáùåñòâå. Ðàçëè÷íûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïîìîãàþò
áîðîòüñÿ ñî ìíîãèìè ÂÈ×-àññîöèèðîâàííûìè çàáîëåâàíèÿìè.  äàííîé êíèãå
êðàòêî ðàññìîòðåíû ýòè ìåòîäû ëå÷åíèÿ. Êðîìå òîãî, çäåñü ïðèâåäåíû îñíîâíûå ñâåäåíèÿ î ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîääåðæêå áîëüíûõ è î êîìïëåêñíîì ïîäõîäå ê ðåøåíèþ ïðîáëåìû áîðüáû ñ òóáåðêóëåçîì è ÂÈ×-èíôåêöèåé.
Øèðîòà ïðîáëåì ÂÈ× è ÒÁ â ñòðàíàõ Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû, óâåëè÷èâàåòñÿ òàêæå â Àçèè è Þæíîé Àìåðèêå, ãäå êíèãà îêàæåòñÿ òàêîé
æå ïîëåçíîé.
ß ïîçäðàâëÿþ ñ ïóáëèêàöèåé ýòîé öåííîé êíèãè Âñåìèðíóþ îðãàíèçàöèþ
çäðàâîîõðàíåíèÿ è àâòîðîâ, êîòîðûå ñìîãëè â òàêîé ÷åòêîé è ëàêîíè÷íîé ìàíåðå îõàðàêòåðèçîâàòü ïðîáëåìû òóáåðêóëåçà è ÂÈ×-èíôåêöèè è ïóòè èõ ðåøåíèÿ.

Ñýð Äæîí Êðîôòîí
Ïî÷åòíûé ïðîôåññîð â îáëàñòè ðåñïèðàòîðíûõ èíôåêöèé
è òóáåðêóëåçà
Ýäèíáóðãñêèé óíèâåðñèòåò, Øîòëàíäèÿ

10

ÂÑÒÓÏËÅÍÈÅ ÊÎ ÂÒÎÐÎÌÓ ÈÇÄÀÍÈÞ
Îñîçíàíèå ðîëè, êîòîðóþ ÂÈ×-èíôåêöèÿ èãðàåò â êëèíè÷åñêîì âåäåíèè
òóáåðêóëåçà, ïîáóäèëî ÂÎÇ ê ïåðâîìó èçäàíèþ ýòîãî ðóêîâîäñòâà â 1996 ã.
 ñâÿçè ñ ìàññîâûìè ïîòðåáíîñòÿìè ðóêîâîäñòâî áûëî àäàïòèðîâàíî ê ðàçëè÷íûì ðåãèîíàì è ïåðåâåäåíî íà ìíîãèå ÿçûêè. Åãî òèðàæ íàìíîãî ïðåâûñèë 100 000. Îñîçíàíèå ñèëüíûõ è ñëàáûõ ñòîðîí ïåðâîãî èçäàíèÿ, à òàêæå íîâûå ðàçðàáîòêè â îáëàñòè òóáåðêóëåçà â ÂÈ×-èíôåêöèè ïîäñêàçàëè
íåîáõîäèìîñòü âûïóñêà âòîðîãî èçäàíèÿ.
Ïîâûøåííîå âíèìàíèå â ýòîì èçäàíèè óäåëåíî íåîáõîäèìîñòè êà÷åñòâåííîé
áîðüáû ñ òóáåðêóëåçîì ó äåòåé â ðàìêàõ íàöèîíàëüíûõ ïðîãðàìì ïî áîðüáå
ñ òóáåðêóëåçîì. Ïîýòîìó äàííîå âòîðîå èçäàíèå âêëþ÷àåò óëó÷øåííûå èíñòðóêöèè ïî ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûì ìåðîïðèÿòèÿì ó äåòåé.
ÂÈ×-èíôåêöèÿ «ðàçæèãàåò» ýïèäåìèþ òóáåðêóëåçà â ïîïóëÿöèÿõ ñî çíà÷èòåëüíûì êîíòèíãåíòîì ëèö, èíôèöèðîâàííûõ îäíîâðåìåííî êàê ÂÈ×, òàê
è ìèêîáàêòåðèÿìè òóáåðêóëåçà. Èíòåíñèâíàÿ òðàíñìèññèÿ M. tuberculosis óâåëè÷èâàåò êîíòèíãåíòû ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö, ïîäâåðæåííûõ è ïðåäðàñïîëîæåííûõ ê ïîñëåäóþùåìó çàðàæåíèþ òóáåðêóëåçîì.  ãðóïïàõ íàñåëåíèÿ
ñî çíà÷èòåëüíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÂÈ×-èíôåêöèè ìíîãèå èíôèöèðîâàíû
êàê òóáåðêóëåçîì, òàê è ÂÈ×, è ó ìíîãèõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ðàçâèâàåòñÿ
òóáåðêóëåç. Ê ñîæàëåíèþ, äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ëèøü î÷åíü íåáîëüøàÿ
÷àñòü íàñåëåíèÿ, èíôèöèðîâàííîãî ÂÈ×, èìååò âîçìîæíîñòü ïîëó÷àòü àíòèðåòðîâèðóñíóþ òåðàïèþ. Òåì íå ìåíåå äîëÿ òàêèõ ëèö, íåñîìíåííî, áóäåò óâåëè÷èâàòüñÿ, ïîýòîìó êëèíèöèñòû, ó÷àñòâóþùèå â ëå÷åíèè áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì,
íóæäàþòñÿ â çíàíèè îñíîâ àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè. Ñîîòâåòñòâåííî â äàííîå èçäàíèå âêëþ÷åíà íîâàÿ ãëàâà îá àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòàõ, èñïîëüçóåìûõ ïðè ëå÷åíèè ÂÈ×-èíôåêöèè.
Íîâûå è áîëåå øèðîêèå ðàìêè áîðüáû ñ òóáåðêóëåçîì, òàê æå êàê è âñÿ ñòðàòåãèÿ ïðåîäîëåíèÿ ÒÁ/ÂÈ×, îòðàæàþò ðàçðàáîòêè â îáëàñòè ïîëèòèêè ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ìåð, èìåâøèå ìåñòî ïîñëå 1996 ã. Îñíîâû ýòîé íîâîé ïîëèòèêè ïðèâåäåíû â ãëàâå 2 ðóêîâîäñòâà.
Èçìåíåíèÿ, óêàçàííûå âûøå, äåëàþò äàííîå ðóêîâîäñòâî èíñòðóêöèåé ïî
êëèíè÷åñêîìó âåäåíèþ áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì â ñî÷åòàíèè ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé.
Äàííîå ðóêîâîäñòâî ïðåäíàçíà÷åíî â ïåðâóþ î÷åðåäü äëÿ âðà÷åé è äðóãèõ
ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ îêðóæíûõ áîëüíèö è ëå÷åáíûõ öåíòðîâ â ñòðàíàõ
ñî çíà÷èòåëüíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ òóáåðêóëåçà è ÂÈ×-èíôåêöèè. Îíî
îðèåíòèðîâàíî ïðåèìóùåñòâåííî íà ñòðàíû Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûå ê þãó îò
Ñàõàðû, ïîñêîëüêó èìåííî æèòåëè äàííîãî ðåãèîíà â íàèáîëüøåé ñòåïåíè
ñòðàäàþò îò ÂÈ×-èíôåêöèè è ñâÿçàííîãî ñ íåé òóáåðêóëåçà. Òåì íå ìåíåå ìû
íàäååìñÿ, ÷òî ýòî ðóêîâîäñòâî áóäåò ïîëåçíî è â äðóãèõ ðåãèîíàõ ìèðà, ñòàëêèâàþùèõñÿ ñ ïîäîáíûìè ïðîáëåìàìè.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

11

Îáîðóäîâàíèå è âîçìîæíîñòè ðàçëè÷íûõ áîëüíèö è ëå÷åáíûõ öåíòðîâ ðàçëè÷àþòñÿ âî ìíîãèõ îòíîøåíèÿõ. Äàííîå ðóêîâîäñòâî ñîñòàâëÿëîñü ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî âàøà áîëüíèöà èìååò îãðàíè÷åííóþ ëàáîðàòîðíóþ è ðåíòãåíîäèàãíîñòè÷åñêóþ áàçó. Äàæå åñëè â âàøåì ðàñïîðÿæåíèè íåò ñîîòâåòñòâóþùèõ âîçìîæíîñòåé, äàííîå ðóêîâîäñòâî âñå æå áóäåò ïîëåçíûì. Ïðîôåññèîíàëüíûå
ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè, ëå÷àùèå áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì, íóæäàþòñÿ â çíàíèÿõ î ïðèíöèïàõ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè è äðóãèõ ñâÿçàííûõ
ñ íåé çàáîëåâàíèé. Äàííîå ðóêîâîäñòâî ïîìîæåò èì è â ýòîì îòíîøåíèè.
Ðóêîâîäñòâî êàðìàííîãî ôîðìàòà ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ êàê â êëèíèêå, òàê è
â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. Åãî ðàçìåðû íå ïðåäîñòàâëÿþò äîñòàòî÷íîãî ìåñòà äëÿ
èçëîæåíèÿ â íåì âñåé âîçìîæíîé èíôîðìàöèè, êîòîðóþ âû ïîæåëàåòå ïîëó÷èòü â îòíîøåíèè òóáåðêóëåçà ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö. Ïîýòîìó â êîíöå êàæäîé èç ãëàâ ïðèâåäåí ñïèñîê ðåêîìåíäîâàííîé äëÿ ÷òåíèÿ ëèòåðàòóðû.
 ÷èñëî òàêèõ ðåêîìåíäàöèé âêëþ÷åíû ñîîòâåòñòâóþùèå êíèãè, îñíîâîïîëàãàþùèå ìàòåðèàëû, îáçîðû è ïîñëåäíèå ñòàòüè â æóðíàëàõ.
Ìû ïðèãëàøàåì íàïðàâëÿòü ëþáûå âàøè êîììåíòàðèè ïî ïîâîäó äàííîãî ðóêîâîäñòâà â ÂÎÇ. Ýòè ðåêîìåíäàöèè áóäóò ó÷òåíû â ïîñëåäóþùèõ èçäàíèÿõ
ñ öåëüþ èõ óëó÷øåíèÿ. Â ðóêîâîäñòâå ìíîãî îòñûëîê ê ïóáëèêàöèÿì ÂÎÇ. Äëÿ
ïîëó÷åíèÿ ýêçåìïëÿðà ýòèõ ïóáëèêàöèé ÂÎÇ âû ìîæåòå ïîñëàòü çàïðîñ ïî àäðåñó: Marketing and Dissemination, World Health Organization, 1211 Geneva 27,
Switzerland (Ìàðêåòèíã è ðàñïðîñòðàíåíèå, Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, 1211 Æåíåâà 27, Øâåéöàðèÿ).

12

ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ ÊÎ ÂÒÎÐÎÌÓ ÈÇÄÀÍÈÞ

ÃËÎÑÑÀÐÈÉ È ÑÎÊÐÀÙÅÍÈß
 ýòîì ãëîññàðèè äàíû îáúÿñíåíèÿ ñîêðàùåíèé è íåêîòîðûõ òåðìèíîâ,
èñïîëüçîâàííûõ â äàííîé êíèãå.
DOT

GDF
HEPA
PPD
àãðàíóëîöèòîç
àìáóëàòîðíûé áîëüíîé
àíîðåêñèÿ
ÀÐÂ
ÀÐÒ
àòèïè÷íûå ìèêîáàêòåðèè
áàêòåðèîñòàòè÷åñêèé
áàêòåðèöèäíûé
áðîíõîýêòàç
áóáîí
ÁÖÆ
â/ì èíúåêöèÿ
ÂÀÀÐÒ (HAART)
ÂÈ×
ÂÈ×-àññîöèèðîâàííûé ÒÁ
ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûé
ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûé
ÂÈ×-ñòàòóñ
ÂÈ×-òåñò
âíåëåãî÷íûé ÒÁ
ÂÎÇ
ãîðá

äàêòèëèò

ëå÷åíèå ïîä íåïîñðåäñòâåííûì
íàáëþäåíèåì (íàáëþäàòåëü ñëåäèò
çà òåì, êàê ïàöèåíò ïðèíèìàåò ëåêàðñòâà)
äîñòóïíîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ
âî âñåìèðíîì ìàñøòàáå
âûñîêîýôôåêòèâíûé ôèëüòð äëÿ î÷èñòêè
âîçäóõà (ìàñêà)
òóáåðêóëèí ÐÐD (purified protein derivate)
îòñóòñòâèå ãðàíóëîöèòîâ
â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè
õîäÿ÷èé (î áîëüíîì)
îòñóòñòâèå àïïåòèòà
àíòèðåòðîâèðóñíûå (ïðåïàðàòû)
àíòèðåòðîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ
íåòóáåðêóëåçíûå ìèêîáàêòåðèè
ïðåïÿòñòâóþùèé ðàçìíîæåíèþ áàêòåðèé
óáèâàþùèé áàêòåðèè
íåîáðàòèìîå ðàñøèðåíèå áðîíõîâ,
ñîäåðæàùèõ èíôèöèðîâàííóþ ìîêðîòó
óâåëè÷åííûé ëèìôàòè÷åñêèé óçåë,
ñîäåðæàùèé ãíîé
áàöèëëû Êàëüìåòòà – Ãåðåíà
âíóòðèìûøå÷íàÿ èíúåêöèÿ
âûñîêîàêòèâíàÿ àíòèðåòðîâèðóñíàÿ
òåðàïèÿ
âèðóñ èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà
ÒÁ, âîçíèêøèé ó ïàöèåíòà,
èíôèöèðîâàííîãî ÂÈ×
îòñóòñòâèå àíòèòåë ê ÂÈ×
íàëè÷èå àíòèòåë ê ÂÈ×
íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ÂÈ×-èíôåêöèè
èññëåäîâàíèå êðîâè íà àíòèòåëà ê ÂÈ×
ÒÁ äðóãèõ îðãàíîâ, ïîìèìî ëåãêèõ
Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ
äåôîðìàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà ïîä îñòðûì
óãëîì èç-çà ñïàäåíèÿ òåë ïîçâîíêîâ
ïðè ÒÁ
âîñïàëåíèå, ëîêàëèçóþùååñÿ íà ïàëüöàõ

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

13

äåñåíñèáèëèçàöèÿ

äèñïíîý
äèññåìèíèðîâàííûé
ÄÊÒ
äðåìëþùàÿ çîíà
ÈËÄÁ
èììóíîäåïðåññàíòû
èíäóðàöèÿ
ÈÎÒ
ÈÏ
ÈÏÊ
ÈÏÏÏ
ÈÔÀ
êàçåîç

ÊÀÒ èëè ÊÒ
ÊÊÕ
êîíñóëüòèðîâàíèå

êîíòàêòû

êîòðèìîêñàçîë
(ÒÌÏ/ÑÌÇ)
êðîâîõàðêàíüå
ÊÓÌ
ÊËÏÔÄ

14

ñïîñîá ïðåîäîëåíèÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè
ê ïðåïàðàòó
ó ïàöèåíòà ïóòåì ïîñòåïåííîãî
âîçîáíîâëåíèÿ ëå÷åíèÿ èì
îäûøêà
ðàñïðîñòðàíåíèå ïî îðãàíèçìó íà ìíîãèå
ðàçëè÷íûå îðãàíû
äîáðîâîëüíîå êîíñóëüòèðîâàíèå
è òåñòèðîâàíèå (íà ÂÈ×)
ñêðûòàÿ èëè íåàêòèâíàÿ îáëàñòü ïîðàæåíèÿ
èëè òðàâìû òêàíè èëè îðãàíà
èíòåãðèðîâàííîå ëå÷åíèå äåòñêèõ áîëåçíåé
ïðåïàðàòû, ïîäàâëÿþùèå íîðìàëüíûé
èììóíèòåò
óïëîòíåíèå, íàïðèìåð, êîæè íà ìåñòå
ââåäåíèÿ òóáåðêóëèíà
èíãèáèòîð îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû
èíãèáèòîð ïðîòåàçû
èíôîðìàöèÿ, ïðîñâåùåíèå
è êîììóíèêàöèÿ
èíôåêöèè, ïåðåäàâàåìûå ïîëîâûì ïóòåì
èììóíîôåðìåíòíûé àíàëèç
ðàçðóøåíèå òêàíåé òóáåðêóëåçíûìè
ìèêîáàêòåðèÿìè ñ ôîðìèðîâàíèåì
æåëòîâàòî-áåëîãî ìàòåðèàëà,
íàïîìèíàþùåãî òâîðîã
êîìïüþòåðíàÿ àêñèàëüíàÿ òîìîãðàôèÿ
êðàòêîñðî÷íûé êóðñ õèìèîòåðàïèè
ëè÷íîå îáùåíèå îäíîãî ÷åëîâåêà
(êîíñóëüòàíò) ñ äðóãèì (ïàöèåíò/êëèåíò),
ïîìîãàþùåå åìó ïðèíÿòü ðåøåíèå è
äåéñòâîâàòü â ñîîòâåòñòâèè ñ íèì
ëþäè (÷àñòî ÷ëåíû ñåìüè), îêðóæàþùèå
áîëüíîãî ÒÁ è èìåþùèå ïîâûøåííûé ðèñê
çàðàæåíèÿ
òðèìåòîïðèì/ñóëüôàìåòîêñàçîë
îòõîæäåíèå îêðàøåííîé êðîâüþ ìîêðîòû
ïðè êàøëå
êèñëîòîóñòîé÷èâûå ìèêîáàêòåðèè
êîìáèíèðîâàííûé ëåêàðñòâåííûé
(ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûé) ïðåïàðàò
ñ ôèêñèðîâàííûìè äîçàìè
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

ëàòåíòíûé

èìåþùèé ìåñòî, íî íå î÷åâèäíûé, ñêðûòûé
(ìîæåò ñòàòü ÿâíûì ïîçäíåå)
ëå÷åíèå íà äîìó
îêàçàíèå áîëüíîìó ìåäèöèíñêîé ïîìîùè
áîëüøåé ÷àñòüþ íà äîìó, à íå â áîëüíèöå
ËÈÏ
ëèìôîèäíàÿ èíòåðñòèöèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ
ëîæíîîòðèöàòåëüíûé îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò òåñòà, êîãäà ïðàâèëüðåçóëüòàò
íûé ðåçóëüòàò äîëæåí áûòü ïîëîæèòåëüíûì
ëîæíîïîëîæèòåëüíûé ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò òåñòà, êîãäà ïðàâèëüðåçóëüòàò
íûé ðåçóëüòàò äîëæåí áûòü îòðèöàòåëüíûì
ÌÀÑ
Mycobacterium avium intra cellulare (îäíà èç
òèïè÷íûõ ìèêîáàêòåðèé)
ÌÁÒ
ìèêîáàêòåðèÿ òóáåðêóëåçà
ìåíèíãèçì
íàëè÷èå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ,
ïîäîçðèòåëüíûõ íà ìåíèíãèò (ãîëîâíàÿ áîëü,
ðèãèäíîñòü øåéíûõ ìûøö, ñèìïòîì Êåðíèãà)
ìëàäåíåö
ðåáåíîê â âîçðàñòå äî 1 ãîäà
ÌËÓ-ÒÁ
ìíîæåñòâåííàÿ ëåêàðñòâåííàÿ óñòîé÷èâîñòü
ìèêîáàêòåðèé ÒÁ
ìîíîòåðàïèÿ
ëå÷åíèå âñåãî ëèøü îäíèì ëåêàðñòâåííûì
ïðåïàðàòîì
ÌÑÁÒË (IUATLD)
Ìåæäóíàðîäíûé ñîþç áîðüáû ñ òóáåðêóëåçîì
è áîëåçíÿìè ëåãêèõ
ìóòàíòíûå áàêòåðèè
áàêòåðèè, ó êîòîðûõ ïðîèçîøëè ãåíåòè÷åñêèå
èçìåíåíèÿ è êîòîðûå ñòàëè îòëè÷àòüñÿ îò
îñòàëüíîé ïîïóëÿöèè
ìóòàöèÿ
âíåçàïíûå ãåíåòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, íàïðèìåð
ïðèîáðåòåíèå ëåêàðñòâåííîé ðåçèñòåíòíîñòè
áàêòåðèÿìè
ÍçÈÎÒ
íóêëåîçèäíûé èíãèáèòîð îáðàòíîé
òðàíñêðèïòàçû
ÍÍÈÎÒ
íåíóêëåîçèäíûé èíãèáèòîð îáðàòíîé
òðàíñêðèïòàçû
ÍÏÎ
íåïðàâèòåëüñòâåííûå îðãàíèçàöèè
ÍÏÒ
íàöèîíàëüíàÿ ïðîãðàììà áîðüáû
ñ òóáåðêóëåçîì
ÍÑÏÂÏ
íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå
ïðåïàðàòû
ÍòÈÎÒ
íóêëåîòèäíûé èíãèáèòîð îáðàòíîé
òðàíñêðèïòàçû
îïïîðòóíèñòè÷åñêàÿ
èíôåêöèÿ, êîòîðàÿ «èñïîëüçóåò
èíôåêöèÿ
âîçìîæíîñòü» äëÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ
ïðè îñëàáëåíèè èììóíèòåòà

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

15

ïàññèâíîå âûÿâëåíèå

âûÿâëåíèå ñëó÷àåâ ÒÁ ó ëèö
ñ ïîäîçðåíèåì íà òóáåðêóëåç (ñ ïîìîùüþ
òåñòîâ áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ ìîêðîòû)
ïàòîãåíåç
ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ áîëåçíè ÒÁ
ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ
ëå÷åíèå, ïðîâîäèìîå â äîïîëíåíèå
òåðàïèÿ
ê îñíîâíîé òåðàïèè
ÏÃË
ïåðñèñòèðóþùàÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ
ëèìôàäåíîïàòèÿ
ïåðâè÷íàÿ óñòîé÷èâîñòü
óñòîé÷èâîñòü ìèêîáàêòåðèé ÒÁ
ê ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûì ïðåïàðàòàì
ó áîëüíîãî ÒÁ, ðàíåå íå ïîëó÷àâøåãî
ýòè ïðåïàðàòû
ïåðèêàðäèò ýêññóäàòèâíûé ñêîïëåíèå ýêññóäàòà â ïîëîñòè ïåðèêàðäà
ïåðèîä îêíà
èíòåðâàë ìåæäó çàðàæåíèåì ÂÈ×
è ïîÿâëåíèåì àíòèòåë ê ýòîìó âèðóñó
â êðîâè (ïðîäîëæèòåëüíîñòü
îêîëî 3 ìåñ)
ïëåâðàëüíûé âûïîò
íàêîïëåíèå æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé
ïîëîñòè
ÏÌË
ïðîãðåññèðóþùàÿ ìíîãîî÷àãîâàÿ
ëåéêîýíöåôàëîïàòèÿ
ÏÌÑÏ
ïåðâè÷íàÿ ìåäèêî-ñàíèòàðíàÿ ïîìîùü
ïíåâìîòîðàêñ
íàëè÷èå âîçäóõà â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè
ÏÏÇË
ïðàêòè÷åñêèé ïîäõîä ê çàáîëåâàíèÿì
ëåãêèõ
ïðèâåðæåííîñòü ê ëå÷åíèþ áîëüíûå ïðèíèìàþò ïðåïàðàòû
â òî÷íîì ñîîòâåòñòâèè ñ íàçíà÷åíèåì
ïðèêîðíåâîé
âáëèçè êîðíÿ ëåãêîãî
ïðèîáðåòåííàÿ
óñòîé÷èâîñòü ìèêîáàêòåðèé òóáåðêóëåçà
óñòîé÷èâîñòü
ê äåéñòâèþ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ
ïðåïàðàòîâ ó áîëüíûõ ÒÁ, êîòîðûå ðàíåå
óæå ïîëó÷àëè ñïåöèôè÷åñêóþ òåðàïèþ
ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ëå÷åíèå ñ öåëüþ ïðåäóïðåäèòü
çàáîëåâàíèå, íàïðèìåð ïðèåì èçîíèàçèäà
äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ÒÁ â îïðåäåëåííûõ
ñèòóàöèÿõ (õèìèîïðîôèëàêòèêà)
ÏÖÏ
ïíåâìîñöèòíàÿ ïíåâìîíèÿ
(âûçâàííàÿ Pneumocystis carinii)
ðåàêöèÿ
âûðàæåííàÿ èììóíîëîãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ
ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè
äàæå íà íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ëåêàðñòâà
èëè äðóãîãî àíòèãåíà, íàïðèìåð òóáåðêóëèíà
ðåöèäèâ
ïîâòîðíîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ
ïîñëå åãî èçëå÷åíèÿ

16

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

ÐÍÊ
ÐÏÈ
ÐÑÒÁ
ÑD4-êëåòêè
ñåðîêîíâåðñèÿ

ñèíäðîì
ñèíäðîì Ñòèâåíñà –
Äæîíñà
ÑÊ
ñêðîôóëà
ñî÷åòàííàÿ èíôåêöèÿ

ÑÏÈÄ
ñïèíàëüíûé áëîê
ÑÑÊ
ñõåìà ëå÷åíèÿ

ÒÁ
ÒÁ/ÂÈ×
òåñò íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü

Ò-ëèìôîöèòû
ÒÌÏ-ÑÌÇ
òðîìáîöèòîïåíèÿ
òóáåðêóëåìà

òóáåðêóëèí
ÒÝÍ
óçëîâàòàÿ ýðèòåìà

ðèáîíóêëåèíîâàÿ êèñëîòà
ðàñøèðåííàÿ ïðîãðàììà èììóíèçàöèè
ðàéîííûé ñïåöèàëèñò ïî òóáåðêóëåçó
(ó÷àñòêîâûé ôòèçèàòîð)
ïîäãðóïïà Ò-ëèìôîöèòîâ, íåñóùèõ
ÑD4-àíòèãåíû
ïåðâîå ïîÿâëåíèå àíòèòåë ê ÂÈ×
â êðîâè; îáû÷íî îòìå÷àåòñÿ ÷åðåç 3 ìåñ
ïîñëå çàðàæåíèÿ
ãðóïïà ñèìïòîìîâ èëè ïðèçíàêîâ
õàðàêòåðíàÿ ñûïü îïðåäåëåííîé
ëîêàëèçàöèè è âîñïàëåíèå ñëèçèñòûõ
îáîëî÷åê
ñàðêîìà Êàïîøè
ïîðàæåíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïðè ÒÁ
îäíîâðåìåííàÿ èíôåêöèÿ ðàçíûìè
âîçáóäèòåëÿìè, íàïðèìåð ìèêîáàêòåðèÿìè
ÒÁ è ÂÈ×
ñèíäðîì ïðèîáðåòåííîãî èììóíîäåôèöèòà
îáñòðóêöèÿ íîðìàëüíîãî òîêà ÖÑÆ âäîëü
ñïèííîãî ìîçãà
ÑÏÈÄ-ñâÿçàííûé êîìïëåêñ
ïðèåì ïðåïàðàòà (ïðåïàðàòîâ)
â îïðåäåëåííûõ äîçàõ â òå÷åíèå
îïðåäåëåííîãî ñðîêà
òóáåðêóëåç
ñî÷åòàíèå òóáåðêóëåçà è ÂÈ×-èíôåêöèè
îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè
èëè óñòîé÷èâîñòè âîçáóäèòåëåé ÒÁ
ê ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûì ïðåïàðàòàì
òèï ëèìôîöèòîâ, îáåñïå÷èâàþùèõ
êëåòî÷íûé èììóíèòåò
òðèìåòîïðèì-ñóëüôàìåòîêñàçîë
ñíèæåííîå êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ
â êðîâè
îêðóãëûé îòãðàíè÷åííûé ó÷àñòîê
òóáåðêóëåçíîãî âîñïàëåíèÿ ðàçìåðîì
1 ñì è áîëåå
áåëîê, ýêñòðàãèðîâàííûé
èç ìèêîáàêòåðèé ÒÁ (ÐÐD)
òîêñè÷åñêèé ýïèäåðìàëüíûé íåêðîç
áîëåçíåííûå, ïëîòíûå, êðàñíûå óçëû
íà ãîëåíÿõ ñïåðåäè

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

17

ôëèêòåíóëåçíûé
êîíúþíêòèâèò

ôëþîðîõðîìíàÿ êðàñêà
õèìèîòåðàïèÿ

ÖÊÇ (CDC)
ÖÌÂ (CMV)
ÖÍÑ
ÖÑÆ
÷àñòîòà ñëó÷àåâ
(çàáîëåâàåìîñòü)

ýêññóäàò
ýìïèðè÷åñêàÿ (ïðîáíàÿ)
òåðàïèÿ
ÞÍÈÑÅÔ

18

ïðîÿâëåíèå áîëåçíåííîé àëëåðãè÷åñêîé
ðåàêöèè êîíúþíêòèâû íà ïåðâè÷íóþ
òóáåðêóëåçíóþ èíôåêöèþ,
õàðàêòåðèçóþùååñÿ âîñïàëåíèåì
è îáðàçîâàíèåì ìàëåíüêèõ êðàñíîâàòûõ
óçåëêîâ íà ñòûêå ðîãîâèöû è ñêëåðû
êðàñêà, äàþùàÿ ÿðêîå ñâå÷åíèå â
óëüòðàôèîëåòîâîì ñâåòå
ëå÷åíèå ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè –
íàïðèìåð, ïðîòèâîòóáåðêóëåçíàÿ
õèìèîòåðàïèÿ îçíà÷àåò ëå÷åíèå
ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè
Öåíòðû ïî êîíòðîëþ è ïðîôèëàêòèêå
çàáîëåâàíèé (ÑØÀ)
öèòîìåãàëîâèðóñ
öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà
öåðåáðîñïèíàëüíàÿ æèäêîñòü
÷èñëî âíîâü âûÿâëåííûõ ñëó÷àåâ
çàáîëåâàíèÿ, ïðèõîäÿùèõñÿ íà
îïðåäåëåííîå ÷èñëî ÷åëîâåê íàñåëåíèÿ
çà îïðåäåëåííûé ïåðèîä (îáû÷íî çà ãîä)
æèäêîñòü ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì áåëêà
è êëåòîê âîñïàëåíèÿ â î÷àãå ïîðàæåíèÿ
ëå÷åíèå êàêîãî-ëèáî çàáîëåâàíèÿ
áåç òî÷íîãî ïîäòâåðæäåíèÿ ñ ïîìîùüþ
òåñòîâ
Äåòñêèé ôîíä Îðãàíèçàöèè
Îáúåäèíåííûõ Íàöèé

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

ÂÂÅÄÅÍÈÅ
ÂÈ×-èíôåêöèÿ, åñëè åå íå ëå÷èòü, ïðèâîäèò ê óñèëåíèþ èììóíîäåôèöèòà è ê
ïîâûøåííîé âîñïðèèì÷èâîñòè â îòíîøåíèè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé,
â òîì ÷èñëå è òóáåðêóëåçà. Èìåííî ÂÈ×-èíôåêöèÿ ïðèâåëà ê ýïèäåìèè òóáåðêóëåçà âî ìíîãèõ ñòðàíàõ, îñîáåííî â ñòðàíàõ Àôðèêè ê þãó îò Ñàõàðû, à òàêæå ê çíà÷èòåëüíîìó íàðàñòàíèþ òóáåðêóëåçà â Àçèè è â Þæíîé Àìåðèêå. Òóáåðêóëåç â ïîïóëÿöèÿõ ñî çíà÷èòåëüíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÂÈ×-èíôåêöèè
ñòàë âåäóùåé ïðè÷èíîé çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè. Ïîýòîìó ïðîãðàììû ïî
áîðüáå ñ òóáåðêóëåçîì è áîðüáå ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé âçàèìîñâÿçàíû. Ïðåäîòâðàùåíèå ÂÈ×-èíôåêöèè äîëæíî áûòü îäíîé èç ïåðâîî÷åðåäíûõ çàäà÷ â áîðüáå
ñ òóáåðêóëåçîì, à ïðåäîòâðàùåíèå òóáåðêóëåçà, â ñâîþ î÷åðåäü, äîëæíî ñòàòü
ïðèîðèòåòîì ïðîãðàìì ïî áîðüáå ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé. Êðîìå òîãî, ïðîãðàììû ïî
áîðüáå ñ òóáåðêóëåçîì è ÂÈ×-èíôåêöèåé îáåñïå÷èâàþò ñóùåñòâåííóþ ïîìîùü îáùåé ñëóæáå çäðàâîîõðàíåíèÿ. Ïðåäûäóùèå ïðîãðàììû ïî áîðüáå
ñ òóáåðêóëåçîì è ÂÈ×-èíôåêöèåé áûëè íàöåëåíû íà ñëåäîâàíèå ïî ðàçëè÷íûì
êóðñàì. Îäíàêî íîâûé ïîäõîä ê áîðüáå ñ òóáåðêóëåçîì â ïîïóëÿöèÿõ ñ âûñîêîé
ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÂÈ×-èíôåêöèè íàñòîÿòåëüíî òðåáóåò ñîòðóäíè÷åñòâà
ìåæäó ýòèìè ïðîãðàììàìè.
Íàðàñòàíèå ÂÈ×-èíôåêöèè óñèëèâàåò íåîáõîäèìîñòü â ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðîãðàììàõ, êîòîðûå ïîìîãàþò ïðåîäîëåâàòü ïîâûñèâøóþñÿ íàãðóçêó,
ñâÿçàííóþ ñ óâåëè÷åíèåì òóáåðêóëåçà. Âîçäåéñòâèå ÂÈ×-èíôåêöèè âûÿâëÿåò
ëþáîé èç íåäîñòàòêîâ ïðîãðàìì ïî áîðüáå ñ ÒÁ. Óâåëè÷åíèå ÷èñëà ëèö ñ ïîäîçðåíèåì íà òóáåðêóëåç ñëóæèò ïðÿìûì âûçîâîì äëÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ
ñëóæá. Âíåëåãî÷íûé òóáåðêóëåç, à òàêæå ñëó÷àè òóáåðêóëåçà ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû, ïðåäñòàâëÿþùèå îñîáûå
òðóäíîñòè ïðè äèàãíîñòèêå, ñîñòàâëÿþò âñå óâåëè÷èâàþùóþñÿ äîëþ ñðåäè
âñåõ ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ. Âñå ÷àùå âîçíèêàþò ïîáî÷íûå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû. Âñå áîëåå âûñîêîé ñòàíîâèòñÿ çàáîëåâàåìîñòü è ñìåðòíîñòü, â ÷àñòíîñòè è îò èíûõ, ñâÿçàííûõ ñ ÂÈ×, íî ïîääàþùèõñÿ èçëå÷åíèþ
èíôåêöèé. Óâåëè÷èâàåòñÿ òàêæå ðèñê ðåàêòèâàöèè è ðåöèäèâîâ òóáåðêóëåçà.
Äèàãíîç òóáåðêóëåçà, âñåãäà çàòðóäíåííûé ó äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà, ñòàë
åùå áîëåå ñëîæíûì â óñëîâèÿõ ðàñïðîñòðàíåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè.
Öåëè ïðîãðàììû ïî áîðüáå ñ òóáåðêóëåçîì çàêëþ÷àþòñÿ â ñíèæåíèè çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè, â ïðåäîòâðàùåíèè åãî ïåðåäà÷è è â íåäîïóùåíèè
ðàçâèòèÿ ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè.  íàñòîÿùèé ìîìåíò âåäóùèì èíñòðóìåíòîì â áîðüáå â ÒÁ ñðåäè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö ïðèíÿòî ñ÷èòàòü ïðèìåíåíèå ñòðàòåãèè DOTS. Ñóòüþ ýòîé ñòðàòåãèè ÿâëÿåòñÿ âûÿâëåíèå è ëå÷åíèå áîëüíûõ (ñðåäè ïàöèåíòîâ, îáðàòèâøèõñÿ â ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ), ñòàâøèõ èñòî÷íèêàìè òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè.
Èìåííî äàííûé êîíòèíãåíò áîëüíûõ ñòàíîâèòñÿ öåíòðàëüíûì çâåíîì â öåëîé
ñåðèè ñîáûòèé, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàñïðîñòðàíåíèþ ìèêîáàêòåðèé òóáåðêóëåçà, îñîáåííî â óñëîâèÿõ íàðàñòàíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè. Ðàñøèðåííûå ðàìêè íîâîãî ïîäõîäà ê áîðüáå ñ òóáåðêóëåçîì ñðåäè íàñåëåíèÿ ñî çíà÷èòåëüíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÂÈ×-èíôåêöèè âêëþ÷àþò ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå êàê
ÂÂÅÄÅÍÈÅ

19

ïðîòèâ òóáåðêóëåçà, òàê è ïðîòèâ ÂÈ×-èíôåêöèè (è òåì ñàìûì êîñâåííî ïðîòèâ òóáåðêóëåçà). Îñóùåñòâëåíèå äàííîãî ïîäõîäà çàâèñèò îò ïðîäîëæàþùåãîñÿ ñîòðóäíè÷åñòâà ïðîãðàìì ïî òóáåðêóëåçó è ïî ÂÈ×-èíôåêöèè, îò èõ
âçàèìîñâÿçè è âçàèìîäåéñòâèÿ. Ïîäîáíîå âçàèìîäåéñòâèå íàïðàâëåíî íà îáëàñòü ñîâìåñòíîé çàèíòåðåñîâàííîñòè, à èìåííî íà îáó÷åíèå ïåðñîíàëà, ñàíèòàðíîå ïðîñâåùåíèå íàñåëåíèÿ, îáåñïå÷åíèå ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè,
âûÿâëåíèå è âåäåíèå áîëüíûõ è íà îñóùåñòâëåíèå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî
íàäçîðà.

20

ÎÁÙÀß ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß Î ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÅ È ÂÈÐÓÑÅ
ÈÌÌÓÍÎÄÅÔÈÖÈÒÀ ×ÅËÎÂÅÊÀ

I

 ýòîé ãëàâå ñîäåðæèòñÿ îáùàÿ èíôîðìàöèÿ î òóáåðêóëåçå (ÒÁ), âèðóñå
èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà (ÂÈ×) è ñèíäðîìå ïðèîáðåòåííîãî èììóíîäåôèöèòà (ÑÏÈÄ), à òàêæå î âçàèìîñâÿçè ìåæäó íèìè.
1.1.

ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ

1.1.1.

Îñíîâíûå ñâåäåíèÿ î òóáåðêóëåçå

Mycobacterium tuberculosis
Òóáåðêóëåç (ÒÁ) – ýòî èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå, âîçáóäèòåëÿìè êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà (ÌÁÒ) – Mycobacterium tuberculosis (èíîãäà Mycobacterium bovis è Mycobacterium africanum). Ýòè ìèêðîîðãàíèçìû èçâåñòíû òàêæå êàê òóáåðêóëåçíûå áàöèëëû (òàê êàê îíè âûçûâàþò ïîðàæåíèÿ, êîòîðûå íàçûâàþòñÿ «áóãîðêàìè» – ëàò. tuberculum)
èëè êàê êèñëîòîóñòîé÷èâûå ìèêîáàêòåðèè (ÊÓÌ). Ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ìîêðîòû, îêðàøåííîé ñïåöèàëüíûìè ñïîñîáàìè, âîçáóäèòåëè òóáåðêóëåçà âèäíû êàê ïàëî÷êîâèäíûå îáðàçîâàíèÿ êðàñíîãî
öâåòà. Ýòî ïðîèñõîäèò ïîòîìó, ÷òî îíè îáëàäàþò êèñëîòîóñòîé÷èâîñòüþ (îíè ñîõðàíÿþò êðàñèòåëü äàæå ïîñëå ïðîìûâàíèÿ îêðàøåííûõ
ïðåïàðàòîâ êèñëîòîé èëè ñïèðòîì). Òóáåðêóëåçíûå ìèêîáàêòåðèè ìîãóò
îñòàâàòüñÿ â òêàíÿõ â íåàêòèâíîì ñîñòîÿíèè, ñîõðàíÿÿ æèçíåñïîñîáíîñòü ìíîãèå ãîäû.
Èíôèöèðîâàíèå ìèêîáàêòåðèÿìè ÒÁ è òóáåðêóëåç
Ïðè èíôèöèðîâàíèè ÌÁÒ îíè ñîäåðæàòñÿ â îðãàíèçìå õîçÿèíà, íî â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå è â äðåìëþùåì ñîñòîÿíèè. Ýòè äðåìëþùèå áàêòåðèè íàõîäÿòñÿ ïîä êîíòðîëåì çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà è íå âûçûâàþò
çàáîëåâàíèÿ. Ìíîãèå ëþäè èíôèöèðîâàíû ÌÁÒ è îñòàþòñÿ çäîðîâûìè.
Òóáåðêóëåç – ýòî ñîñòîÿíèå, êîãäà èìåþòñÿ êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû èëè
ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ îðãàíîâ. Ýòî ïðîèñõîäèò
â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ÌÒÁ íà÷èíàþò ðàçìíîæàòüñÿ è èõ ñòàíîâèòñÿ íàñòîëüêî ìíîãî, ÷òî èììóíèòåò íå â ñîñòîÿíèè ñ íèìè ñïðàâèòüñÿ.
Èñòî÷íèêè èíôåêöèè
Îñíîâíûì èñòî÷íèêîì èíôåêöèè ÿâëÿåòñÿ êàøëÿþùèé áîëüíîé òóáåðêóëåçîì ëåãêèõ; ýòó ôîðìó áîëåçíè òàêæå íàçûâàþò ëåãî÷íûì ÒÁ.
Îáû÷íî ó òàêèõ áîëüíûõ â ìîêðîòå îáíàðóæèâàþò ìèêîáàêòåðèè ÒÁ
(ñì. ãëàâó 3). Ïðè êàøëå îáðàçóþòñÿ ìåëü÷àéøèå êàïåëüêè (èíôåêöèîííûå ÷àñòèöû ðåñïèðàòîðíîãî ñåêðåòà ìåíåå 5 ìêì â äèàìåòðå, â êîòîÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

21

ðûõ íàõîäÿòñÿ âîçáóäèòåëè ÒÁ). Âî âðåìÿ îäíîãî êàøëåâîãî òîë÷êà
ìîæåò îáðàçîâûâàòüñÿ äî 3 òûñ. òàêèõ êàïåëåê. Êàïåëüêè ìîãóò òàêæå
ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ â âîçäóõå ñî ñëþíîé ïðè ðàçãîâîðå, ÷èõàíèè, ïåíèè
è â òå÷åíèå äîëãîãî âðåìåíè îñòàâàòüñÿ â âîçäóõå. ÌÁÒ ïîãèáàþò ïîä
äåéñòâèåì ïðÿìûõ ñîëíå÷íûõ ëó÷åé â òå÷åíèå 5 ìèí, îäíàêî â òåìíîòå
îíè äîëãî ñîõðàíÿþò æèçíåñïîñîáíîñòü. Çàðàæåíèå îáû÷íî ïðîèñõîäèò â ïîìåùåíèÿõ. Êàïåëüêè íàñòîëüêî ìàëû, ÷òî îíè íå ïîâðåæäàþò
áðîíõè, à ïðîíèêàþò â àëüâåîëû ëåãêèõ, ãäå íà÷èíàåòñÿ ðàçìíîæåíèå
ìèêîáàêòåðèé. Èíäèâèäóàëüíûé ðèñê çàðàæåíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ äâóìÿ
ôàêòîðàìè – êîíöåíòðàöèåé èíôåêöèîííîãî ìàòåðèàëà â âîçäóõå è ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ âäûõàíèÿ òàêîãî âîçäóõà.
 íåêîòîðûõ ñòðàíàõ âñòðå÷àåòñÿ òóáåðêóëåç æèâîòíûõ (áû÷èé òèï ÒÁ).
Ïåðåäàþùèåñÿ ñ ìîëîêîì M. bovis ìîãóò èíôèöèðîâàòü ìèíäàëèíû, âûçûâàÿ øåéíûé ëèìôàäåíèò, èëè êèøå÷íèê, âûçûâàÿ àáäîìèíàëüíûé ÒÁ.
Ïóòè, ïî êîòîðûì îáû÷íî íå ïåðåäàåòñÿ òóáåðêóëåç
ÒÁ íå ïåðåäàåòñÿ ÷åðåç ïèùó è âîäó, ïîëîâûì ïóòåì, ÷åðåç êðîâü ïðè ïåðåëèâàíèè èëè ÷åðåç óêóñû êîìàðîâ.
Ðèñê èíôåêöèè
Èíäèâèäóàëüíûé ðèñê çàðàæåíèÿ çàâèñèò îò äëèòåëüíîñòè êîíòàêòà ñ âîçáóäèòåëåì ÒÁ è âîñïðèèì÷èâîñòüþ ê èíôåêöèè. Ïîýòîìó ðèñê çàðàæåíèÿ
ó ÷óâñòâèòåëüíîãî ê èíôåêöèè ÷åëîâåêà, èìåþùåãî äëèòåëüíûå òåñíûå
êîíòàêòû â ïîìåùåíèè ñ áàöèëëÿðíûì áîëüíûì ÒÁ, âåñüìà âûñîê. Ðèñê
èíôèöèðîâàíèÿ îò àáàöèëëÿðíîãî áîëüíîãî ÒÁ ëåãêèõ íèçîê, à îò áîëüíîãî ñ âíåëåãî÷íûì ÒÁ – åùå íèæå.
Ðèñê ïåðåõîäà èíôèöèðîâàííîñòè â çàáîëåâàíèå
Èíôèöèðîâàíèå M. tuberculosis ìîæåò ïðîèçîéòè â ëþáîì âîçðàñòå. Ïîñëå
çàðàæåíèÿ ÷åëîâåê îñòàåòñÿ èíôèöèðîâàííûì â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò, âîçìîæíî, ïîæèçíåííî. Ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà (90%) ëþäåé, èíôèöèðîâàííûõ ìèêîáàêòåðèÿìè ÒÁ, íî íå èìåþùèõ ÂÈ×-èíôåêöèè, çàáîëåâàíèå òóáåðêóëåçîì íå ðàçâèâàåòñÿ. Ó ýòèõ çäîðîâûõ èíôèöèðîâàííûõ
ëþäåé åäèíñòâåííûì ïðîÿâëåíèåì èíôåêöèè ìîæåò áûòü ïîëîæèòåëüíàÿ òóáåðêóëèíîâàÿ ïðîáà.
Ó èíôèöèðîâàííûõ ëþäåé â ëþáîå âðåìÿ ìîæåò ðàçâèòüñÿ çàáîëåâàíèå
òóáåðêóëåçîì. Òóáåðêóëåç ìîæåò ïîðàæàòü ëþáûå îðãàíû è òêàíè, íî
÷àùå âñåãî ñòðàäàþò ëåãêèå. Âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ áîëåçíè íàèáîëåå
âûñîêà âñêîðå ïîñëå çàðàæåíèÿ; ñî âðåìåíåì øàíñû çàáîëåòü ïîñòåïåííî ñíèæàþòñÿ. Ó èíôèöèðîâàííûõ ìëàäåíöåâ è ìàëåíüêèõ äåòåé
â ñâÿçè ñ íåçðåëîñòüþ èììóííîé ñèñòåìû ðèñê çàáîëåòü âûøå, ÷åì ó áî-

22

ÎÁÙÀß ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß Î ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÅ È ÂÈÐÓÑÅ ÈÌÌÓÍÎÄÅÔÈÖÈÒÀ ×ÅËÎÂÅÊÀ

ëåå ñòàðøèõ ëþäåé. Áîëåå âåðîÿòíî, ÷òî â ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïå ÒÁ
ðàñïðîñòðàíèòñÿ èç ëåãêèõ â äðóãèå îðãàíû. Îáû÷íî ó çàáîëåâøèõ äåòåé áîëåçíü ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå äâóõ ëåò ïîñëå ýêñïîçèöèè è èíôèöèðîâàíèÿ. Ó áîëüøèíñòâà áîëåçíü íå ðàçâèâàåòñÿ â äåòñòâå, íî ìîæåò
ïðîÿâèòüñÿ ïîçäíåå. Ðàçëè÷íûå ôèçè÷åñêèå è ýìîöèîíàëüíûå ïåðåãðóçêè ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü òðàíñôîðìàöèè èíôåêöèè â çàáîëåâàíèå
òóáåðêóëåçîì. Íàèáîëåå âàæíûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ
îñëàáëåíèå èììóííîé çàùèòû, îñîáåííî ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè.

I

Ýâîëþöèÿ òóáåðêóëåçíîãî ïðîöåññà ïðè îòñóòñòâèè ëå÷åíèÿ
Áåç ëå÷åíèÿ â òå÷åíèå 5 ëåò ïîãèáàþò îêîëî 50% áîëüíûõ ëåãî÷íûì ÒÁ, 25%
ïîïðàâëÿþòñÿ (íàñòóïàåò ñïîíòàííîå âûçäîðîâëåíèå áëàãîäàðÿ ñèëüíîé èììóííîé ñèñòåìå), à ó îñòàëüíûõ 25% ðàçâèâàåòñÿ õðîíè÷åñêè òåêóùèé ÒÁ.
Ýïèäåìèîëîãèÿ
Îêîëî òðåòè æèòåëåé íàøåé ïëàíåòû èíôèöèðîâàíû M. tuberculosis.
 2000 ã. â ìèðå áûëî âûÿâëåíî 8,3 ìëí íîâûõ ñëó÷àåâ òóáåðêóëåçà. Íà
äîëþ ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàí ïðèõîäèòñÿ 95% ñëó÷àåâ ÒÁ è 98% ëåòàëüíûõ
èñõîäîâ îò ÒÁ. Òðè ÷åòâåðòè (75%) ñëó÷àåâ ÒÁ â ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ
ïðèõîäèòñÿ íà íàèáîëåå òðóäîñïîñîáíûé âîçðàñò (15–50 ëåò).  2000 ã. íàèáîëåå âûñîêàÿ ÷àñòîòà ÒÁ (290 íà 100 000 íàñåëåíèÿ â ãîä) è ñàìûé âûñîêèé ïîêàçàòåëü (6%) åæåãîäíîãî ïðèðîñòà ÷èñëà ñëó÷àåâ ÒÁ íàáëþäàëñÿ â ðàéîíàõ Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû. ×èñëî ñëó÷àåâ
ñìåðòè îò ÒÁ â 2000 ã. ñîñòàâèëî 1,8 ìëí, èç êîòîðûõ 226 000 (12%) ñâÿçàíû ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé. Ñëó÷àè ñìåðòè îò ÒÁ ñîñòàâëÿþò 25% âñåõ ïðåäîòâðàòèìûõ ñëó÷àåâ ñìåðòè â ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ.
Óâåëè÷åíèå ÒÁ ñðåäè äåòåé ÿâëÿåòñÿ ïðÿìûì ñëåäñòâèåì óâåëè÷åíèÿ ÷èñëà
âçðîñëûõ, áîëüíûõ ÒÁ. Íåîíàòàëüíàÿ èììóíèçàöèÿ âàêöèíîé ÁÖÆ èìååò
îãðàíè÷åííûé ýôôåêò â ïðåäîòâðàùåíèè ÒÁ ó äåòåé â ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ. Ìëàäåíöû è äåòè (â âîçðàñòå äî 5 ëåò) ïîäâåðæåíû îñîáîìó ðèñêó èíôèöèðîâàíèÿ è çàáîëåâàíèÿ. Òðóäíî òî÷íî îöåíèòü áðåìÿ äåòñêîãî ÒÁ
â ñâÿçè ñî ñëîæíîñòüþ äèàãíîñòèêè, îñîáåííî â ðàéîíàõ, ãäå ðàñïðîñòðàíåíà ÂÈ×-èíôåêöèÿ.  ãëàâå 4 ýòè âîïðîñû ðàññìàòðèâàþòñÿ áîëåå ïîäðîáíî.
1.1.2.

Ïàòîãåíåç òóáåðêóëåçà

Ïåðâè÷íàÿ èíôåêöèÿ
Ïåðâè÷íàÿ èíôåêöèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå ïåðâîãî êîíòàêòà ñ ìèêîáàêòåðèÿìè òóáåðêóëåçà. Âäûõàåìûå ñ âîçäóõîì èíôåêöèîííûå êàïåëüêè íàñòîëüêî ìàëû, ÷òî íå çàäåðæèâàþòñÿ â áðîíõàõ íà ðåñíèò÷àòîì ýïèòåëèè
è îñåäàþò â àëüâåîëàõ ëåãêèõ. Ðàçìíîæåíèå ìèêîáàêòåðèé ÒÁ â ëåãêèõ
ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ôîêóñà âîñïàëåíèÿ, ïðè çàæèâëåíèè åãî ôîðìèðóåòÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

23

ñÿ î÷àã Ãîíà. Ïî ëèìôàòè÷åñêèì ïóòÿì ìèêîáàêòåðèè ÒÁ ïîïàäàþò â ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ñðåäîñòåíèÿ. Î÷àã âîñïàëåíèÿ â ëåãêèõ è ðåãèîíàðíûé
ëèìôàäåíèò îáðàçóþò ïåðâè÷íûé êîìïëåêñ, îòêóäà ìèêîáàêòåðèè ÒÁ ìîãóò
ãåìàòîãåííî ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ ïî âñåìó îðãàíèçìó áîëüíîãî. Èììóííûé
îòâåò (ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü çàìåäëåííîãî òèïà è êëåòî÷íûé èììóíèòåò)
ôîðìèðóåòñÿ ÷åðåç 4–6 íåä ïîñëå çàðàæåíèÿ. Ïîñëåäóþùèå ñîáûòèÿ îïðåäåëÿþòñÿ ìàññèâíîñòüþ èíôåêöèè (êîëè÷åñòâîì ìèêîáàêòåðèé) è ñîñòîÿíèåì èììóíèòåòà îðãàíèçìà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èììóííûé îòâåò
îñòàíàâëèâàåò ðàçìíîæåíèå âîçáóäèòåëåé, îäíàêî ÷àñòü ìèêîáàêòåðèé
ÒÁ ìîæåò ñóùåñòâîâàòü ëàòåíòíî. Åäèíñòâåííûì ñâèäåòåëüñòâîì íàëè÷èÿ
òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ ïîëîæèòåëüíûå êîæíûå ðåàêöèè íà
òóáåðêóëèí. Ó íåêîòîðûõ ëþäåé ñëàáûé èììóííûé îòâåò íå ìîæåò ïðåäóïðåäèòü ðàçìíîæåíèå ìèêîáàêòåðèé ÒÁ, âñëåäñòâèå ÷åãî ÷åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ ðàçâèâàåòñÿ çàáîëåâàíèå òóáåðêóëåçîì.
Èñõîäû ïåðâè÷íîé èíôåêöèè
êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ èíôåêöèè îòñóòñòâóþò
êîæíûå òåñòû ñ òóáåðêóëèíîì ïîëîæèòåëüíûå
(îáû÷íûé èñõîä â 90% ñëó÷àåâ)
ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè
íàïðèìåð: óçëîâàòàÿ ýðèòåìà
ôëèêòåíóëåçíûé êîíúþíêòèâèò
äàêòèëèò

Ïåðâè÷íûé
êîìïëåêñ

ïîðàæåíèå ëåãêèõ, ïëåâðû è âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ
íàïðèìåð: òóáåðêóëåçíàÿ ïíåâìîíèÿ,
îñëîæíåííàÿ àòåëåêòàçîì äîëè ëåãêîãî
(èç-çà ñäàâëåíèÿ áðîíõà) èëè
îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì
ãåíåðàëèçîâàííûé ïðîöåññ
ëèìôàäåíîïàòèÿ (îáû÷íî øåéíàÿ)
ìåíèíãèò
ïåðèêàðäèò
ìèëèàðíûé òóáåðêóëåç

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå îò ïåðâè÷íîé èíôåêöèè ê òóáåðêóëåçíîìó ïîðàæåíèþ ëåãêèõ íàáëþäàåòñÿ ÷àùå ó äåòåé
â âîçðàñòå äî 5 ëåò. Óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ è èíôèëüòðàòû â ëåãêèõ ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû ñ ïîìîùüþ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.

24

ÎÁÙÀß ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß Î ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÅ È ÂÈÐÓÑÅ ÈÌÌÓÍÎÄÅÔÈÖÈÒÀ ×ÅËÎÂÅÊÀ

Âòîðè÷íûé òóáåðêóëåç
Âòîðè÷íûé òóáåðêóëåç ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå ëàòåíòíîãî ïåðèîäà, êîòîðûé
ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ íåñêîëüêî ìåñÿöåâ èëè ëåò ïîñëå ïåðåíåñåííîé
ïåðâè÷íîé èíôåêöèè. Âòîðè÷íûé òóáåðêóëåç ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ â ðåçóëüòàòå ðåàêòèâàöèè ñòàðîãî òóáåðêóëåçíîãî î÷àãà èëè ðåèíôåêöèè. Ðåàêòèâàöèÿ îçíà÷àåò, ÷òî «äðåìàâøèå» ìèêîáàêòåðèè, íàõîäèâøèåñÿ â òêàíÿõ
â òå÷åíèå ìíîãèõ ìåñÿöåâ èëè ëåò, íà÷àëè ðàçìíîæàòüñÿ. Ýòî ìîæåò ïðîèçîéòè â êà÷åñòâå îòâåòíîé ðåàêöèè íà êàêîé-òî ïóñêîâîé ìåõàíèçì – íàïðèìåð, êàê îòâåò íà îñëàáëåíèå èììóííîé ñèñòåìû ÂÈ×-èíôåêöèåé. Ðåèíôåêöèÿ îçíà÷àåò ïîâòîðíîå çàðàæåíèå ÷åëîâåêà, êîòîðûé ðàíåå óæå
ïåðåíåñ ïåðâè÷íóþ èíôåêöèþ.

I

Èììóííûé îòâåò ïàöèåíòà ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ëîêàëèçîâàííûõ
ïàòîëîãè÷åñêèõ çîí ñ îáøèðíûì ïîâðåæäåíèåì òêàíè è îáðàçîâàíèåì
ïîëîñòåé. Ïðè âòîðè÷íîì òóáåðêóëåçå îáû÷íî ïîðàæàþòñÿ ëåãêèå, õîòÿ ïðîöåññ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ â ëþáîì îðãàíå. Õàðàêòåðíûå ïðèçíàêè
âòîðè÷íîãî ÒÁ: îáøèðíîå ïîðàæåíèå ëåãêèõ, îáðàçîâàíèå êàâåðí; íàëè÷èå ìèêîáàêòåðèé òóáåðêóëåçà â ìîêðîòå; ïîðàæåíèå âåðõíèõ äîëåé ëåãêèõ; îáû÷íî îòñóòñòâèå óâåëè÷åíèÿ âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Òàêèå ïàöèåíòû ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûìè ïåðåíîñ÷èêàìè èíôåêöèè â îáùåñòâå.
Âòîðè÷íûé òóáåðêóëåç
ÒÁ ëåãêèõ
Íàïðèìåð: î÷àãè
èíôèëüòðàòû âåðõíèõ äîëåé ëåãêèõ
ôèáðîç
ïðîãðåññèðóþùàÿ ïíåâìîíèÿ
ýíäîáðîíõèò
Âíåëåãî÷íûé ÒÁ
×àñòî
Ðåæå
Ïëåâðèò
Ýìïèåìà
Ëèìôàäåíîïàòèÿ (îáû÷íî øåéíàÿ)
Ïîðàæåíèå ïîëîâûõ îðãàíîâ
ó ìóæ÷èí (ýïèäèäèìèò, îðõèò)
Ïîðàæåíèå öåíòðàëüíîé íåðâíîé
Ïîðàæåíèå ïîëîâûõ îðãàíîâ
ñèñòåìû (ìåíèíãèò, öåðåáðàëüíàÿ
ó æåíùèí (ïðèäàòêè ìàòêè,
òóáåðêóëåìà)
ýíäîìåòðèé)
Ïåðèêàðäèò (ñåðîçíûé, ñïàå÷íûé)
Ïîðàæåíèå ïî÷åê
Ïîðàæåíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî Ïîðàæåíèå íàäïî÷å÷íèêîâ
òðàêòà (èëåîöåêàëüíàÿ, áðþøèííàÿ
îáëàñòè)
Ïîðàæåíèå ïîçâîíî÷íèêà, äðóãèõ
Ïîðàæåíèå êîæè (âîë÷àíêà,
êîñòåé è ñóñòàâîâ
òóáåðêóëèäû, ìèëèàðíûé ïðîöåññ)
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

25

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Âòîðè÷íûé ÒÁ ñ ïîðàæåíèåì ëåãêèõ îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ
ó âçðîñëûõ; ïðè ýòîì â ìîêðîòå áîëüíûõ ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà.

1.2.

ÂÈÐÓÑ ÈÌÌÓÍÎÄÅÔÈÖÈÒÀ ×ÅËÎÂÅÊÀ (ÂÈ×)

1.2.1.

Ââåäåíèå: ÂÈ× è ÑÏÈÄ

Ñî âðåìåíè ïåðâîãî îïèñàíèÿ ÑÏÈÄà â 1981 ã. èññëåäîâàòåëè îáíàðóæèëè äâà ñåðîòèïà ÂÈ×, êîòîðûå âûçûâàþò ÑÏÈÄ. ÂÈ×-1 – ýòî ñåðîòèï,
êîòîðûé äîìèíèðóåò âî âñåì ìèðå. ÂÈ×-2 ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ â ñòðàíàõ Çàïàäíîé Àôðèêè è èíîãäà â Âîñòî÷íîé Àôðèêå, Åâðîïå, Àçèè è Ëàòèíñêîé
Àìåðèêå. Âèðóñû îáîèõ ñåðîòèïîâ âûçûâàþò ÑÏÈÄ, ïóòè èõ ðàñïðîñòðàíåíèÿ îäèíàêîâû. Îäíàêî ïåðåäà÷à ÂÈ×-2 îñóùåñòâëÿåòñÿ íåñêîëüêî
ðåæå; êðîìå òîãî, ÂÈ×-èíôåêöèÿ, îáóñëîâëåííàÿ âèðóñîì âòîðîãî òèïà,
ìîæåò ìåäëåííåå ïðîãðåññèðîâàòü â çàáîëåâàíèå ÑÏÈÄîì.
1.2.2.

Ýïèäåìèîëîãèÿ ÂÈ×/ÑÏÈÄà

Ê êîíöó 2002 ã., ïî îöåíêàì, 42 ìëí âçðîñëûõ è äåòåé áûëè èíôèöèðîâàíû
ÂÈ× èëè ñòðàäàëè ÑÏÈÄîì. Èç íèõ 28,5 ìëí (68%) áûëè æèòåëÿìè ðàéîíîâ Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû, à 6 ìëí (14%) – æèòåëÿìè
Þæíîé è Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè.  2002 ã., ïî îöåíêàì, èìåëî ìåñòî 5 ìëí
íîâûõ ñëó÷àåâ èíôèöèðîâàíèÿ ÂÈ× ñðåäè âçðîñëûõ è äåòåé, à 3,1 ìëí ÷åëîâåê óìåðëè îò ÂÈ×/ÑÏÈÄà. 2,4 ìëí (77%) ýòèõ ñëó÷àåâ ñìåðòè ïðîèçîøëè â ðàéîíàõ Àôðèêè ê þãó îò Ñàõàðû. Ýòè ðàéîíû õàðàêòåðèçóþòñÿ
íàèâûñøèìè ïîêàçàòåëÿìè (9% ê êîíöó 2002 ã.) ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñåðîïîëîæèòåëüíûõ ðåàêöèé íà ÂÈ× ñðåäè âçðîñëîãî (15–49 ëåò) íàñåëåíèÿ.
 2001 ã. èç 25 ñòðàí ñ ïîêàçàòåëåì ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñåðîïîëîæèòåëüíûõ ðåàêöèé íà ÂÈ× ó âçðîñëûõ áîëåå 5% 24 ñòðàíû íàõîäèëèñü â ðàéîíàõ Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû. Åäèíñòâåííîé ñòðàíîé èç
äðóãîãî ðåãèîíà áûëà Ãàèòè. Â 9 ñòðàíàõ (âñå â Àôðèêå ê þãó îò Ñàõàðû)
ïîêàçàòåëü ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñåðîïîëîæèòåëüíûõ ðåàêöèé íà ÂÈ×
ñîñòàâëÿë 15% è áîëåå. Òàêèì îáðàçîì, ñòðàíû Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûå
ê þãó îò Ñàõàðû, íåñóò íàèáîëüøåå áðåìÿ ýïèäåìèè ÂÈ×/ÑÏÈÄà. Òåì
íå ìåíåå ÂÈ× çíà÷èòåëüíî ðàñïðîñòðàíåí è â íåêîòîðûõ ñòðàíàõ äðóãèõ
ðåãèîíîâ ñ ïîêàçàòåëåì ñåðîïîëîæèòåëüíûõ ðåàêöèé 1–5%, íàïðèìåð:
Êàìáîäæå, Ìüÿíìå, Òàèëàíäå (ðåãèîí Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè), à òàêæå Áåëèçå, Ãâàòåìàëå, Ãàéàíå, Ãàèòè, Ãîíäóðàñå, Ïàíàìå è Ñóðèíàìå (Àìåðè-

26

ÎÁÙÀß ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß Î ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÅ È ÂÈÐÓÑÅ ÈÌÌÓÍÎÄÅÔÈÖÈÒÀ ×ÅËÎÂÅÊÀ

êàíñêèé ðåãèîí). Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñåðîïîëîæèòåëüíûõ ðåàêöèé íà
ÂÈ×, ïî-âèäèìîìó, ñòàáèëèçèðóåòñÿ â ðàéîíàõ Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ ê
þãó îò Ñàõàðû, íî âñå åùå óâåëè÷èâàåòñÿ ó íàñåëåíèÿ íåêîòîðûõ äðóãèõ
êðóïíûõ ñòðàí, íàïðèìåð Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè.
1.2.3.

I

Ïóòè ïåðåäà÷è ÂÈ×

Íàèáîëüøåå çíà÷åíèå â ãëîáàëüíîì ìàñøòàáå èìååò ïîëîâîé ïóòü ïåðåäà÷è ÂÈ×. Äðóãèå çàáîëåâàíèÿ, ïåðåäàâàåìûå ïîëîâûì ïóòåì (â îñîáåííîñòè òå, êîòîðûå ñîïðîâîæäàþòñÿ ïîÿâëåíèåì ÿçâåííûõ ïîðàæåíèé íà ïîëîâûõ îðãàíàõ), ïîâûøàþò ðèñê ïåðåäà÷è ÂÈ×. Îñíîâíûìè ïóòÿìè ïåðåäà÷è
ÂÈ× â ñòðàíàõ, ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû, ÿâëÿþòñÿ ïîëîâûå êîíòàêòû, à òàêæå ÷åðåç êðîâü è îò ìàòåðè ê ðåáåíêó.  áîëüøèíñòâå ñëàáîðàçâèòûõ ñòðàí ÷èñëî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ìóæ÷èí è æåíùèí îäèíàêîâî.
Ïåðåäà÷à ÂÈ× ÷åðåç êðîâü ðåàëèçóåòñÿ ïðè ãåìîòðàíñôóçèÿõ çàðàæåííîé
êðîâè, èíúåêöèÿõ êîíòàìèíèðîâàííûìè øïðèöàìè è èãëàìè, à òàêæå ïðè
èñïîëüçîâàíèè íåñòåðèëüíûõ ðåæóùèõ èëè êîëþùèõ èíñòðóìåíòîâ. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûé ïóòü ïåðåäà÷è ÂÈ× â óñëîâèÿõ ðàñòóùèõ ýïèäåìèé ÂÈ×-èíôåêöèè â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè è â Óêðàèíå èíúåêöèîííûé.
ÂÈ×-èíôåêöèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðèìåðíî ó òðåòè äåòåé, ìàòåðè êîòîðûõ çàðàæåíû ÂÈ×, ïðè÷åì èíôèöèðîâàíèå â îñíîâíîì ïðîèñõîäèò â ïåðèîä,
áëèçêèé ê ðîæäåíèþ. Èìååòñÿ íåâûñîêèé ðèñê ïåðåäà÷è ÂÈ× ÷åðåç
ãðóäíîå ìîëîêî. Îäíàêî âî ìíîãèõ ñëàáîðàçâèòûõ ñòðàíàõ ãðóäíîå
âñêàðìëèâàíèå âñå åùå îñòàåòñÿ áîëåå áåçîïàñíîé àëüòåðíàòèâîé ïî
ñðàâíåíèþ ñ èñêóññòâåííûì âñêàðìëèâàíèåì ðåáåíêà.
Íåò íè îäíîãî äîêàçàòåëüñòâà âîçìîæíîñòè ïåðåäà÷è ÂÈ× ïðè ïîâñåäíåâíûõ áûòîâûõ êîíòàêòàõ, ÷åðåç îáúÿòèÿ èëè ïîöåëóè, ÷åðåç ïèùåâûå
ïðîäóêòû èëè íàïèòêè, à òàêæå ïðè óêóñàõ êîìàðîâ èëè äðóãèõ êðîâîñîñóùèõ íàñåêîìûõ.
1.2.4.

Ïðåäîòâðàùåíèå ïåðåäà÷è ÂÈ×
â ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ

Ïåðåäà÷à áîëüíûì
Ó áîëüíûõ èìååòñÿ ïîòåíöèàëüíûé ðèñê èíôèöèðîâàíèÿ îò ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ èëè îò äðóãèõ áîëüíûõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé. ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûå ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè íå äîëæíû âûïîëíÿòü èíâàçèâíûå ìàíèïóëÿöèè (õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà, èíâàçèâíûå äèàãíîñòè÷åñêèå èëè òåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû). Ìîæåò èìåòü
ìåñòî ïåðåêðåñòíîå èíôèöèðîâàíèå áîëüíûõ ÷åðåç êîíòàìèíèðîâàííîå
ìåäèöèíñêîå, õèðóðãè÷åñêîå èëè ñòîìàòîëîãè÷åñêîå îáîðóäîâàíèå.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

27

×ðåçâû÷àéíî âàæíî âûïîëíÿòü âñå èìåþùèåñÿ ðåêîìåíäàöèè ïî ñòåðèëèçàöèè. Åñëè âîçìîæíî, íåîáõîäèìî ñîêðàòèòü êîëè÷åñòâî èíúåêöèé,
÷òî ïîìîãàåò óìåíüøèòü ðèñê ïåðåêðåñòíîãî èíôèöèðîâàíèÿ áîëüíûõ.
Ïåðåäà÷à ìåäèöèíñêîìó ïåðñîíàëó
Áîëüøèíñòâî ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ çàðàæàþòñÿ ÂÈ× íå íà ðàáî÷åì
ìåñòå, à ÷àùå âñåãî ïîëîâûì ïóòåì îò ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíîãî ñóïðóãà èëè
ïîëîâîãî ïàðòíåðà. Ðèñê ïåðåäà÷è ÂÈ× îò èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ ìåäèöèíñêèì ðàáîòíèêàì íåâåëèê, åñëè ïåðñîíàë ñîáëþäàåò ñòàíäàðòíûå
ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè.  ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ïåðåäà÷à ÂÈ× ïðîèñõîäèò ðåæå, ÷åì ïåðåäà÷à âèðóñà ãåïàòèòà B. ÂÈ×-èíôåêöèÿ ðàçâèëàñü
ìåíåå ÷åì ó 0,5% ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ, òðàâìèðîâàâøèõ ñâîè êîæíûå
ïîêðîâû èãëàìè, êîòîðûå áûëè êîíòàìèíèðîâàíû êðîâüþ ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ïàöèåíòîâ. Çàãðÿçíåííûå îñòðûå èíñòðóìåíòû ñîñòàâëÿþò ðèñê ïåÔàêòîðû ðèñêà

Ìåðû ïðîôèëàêòèêè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïåðåäà÷è ÂÈ×
Âåíîïóíêöèÿ
Íàäåâàéòå ïåð÷àòêè
Èñïîëüçóéòå âàêóóì-êîíòåéíåðû
Âûáðàñûâàéòå èãëû è øïðèöû â ñïåöèàëüíûå
êîðîáêè
Âûáðàñûâàéòå ïåð÷àòêè è òàìïîíû, ïîäëåæàùèå óíè÷òîæåíèþ, â íåïðîìîêàåìûå ïëàñòèêîâûå ìåøêè
Ìàðêèðóéòå ôëàêîíû ñ êðîâüþ è ñîîòâåòñòâóþùèå áëàíêè íàïðàâëåíèé ýòèêåòêàìè «ðèñê
çàðàæåíèÿ»
Èíâàçèâíàÿ ïðîöåäóðà, Èñïîëüçóéòå ïåð÷àòêè è ôàðòóêè
îïåðàöèÿ, ðîäû
Çàùèùàéòå ãëàçà (î÷êàìè èëè ùèòêîì)
Âûáðàñûâàéòå îñòðûå èíñòðóìåíòû
â ñïåöèàëüíûå êîðîáêè
Ðàçáðûçãèâàíèå êðîâè Êàê ìîæíî áûñòðåå ñìîéòå æèäêîñòü èëè êðîâü,
èëè äðóãîé áèîëîãè- èñïîëüçóÿ ëþáîé èìåþùèéñÿ äåçèíôåêòàíò
÷åñêîé æèäêîñòè
(íàïðèìåð, ãëóòàðàëüäåãèä, ôåíîë, ãèïîõëîðèò
íàòðèÿ)

28

Èñêóññòâåííîå
äûõàíèå

Èçáåãàéòå äåëàòü èñêóññòâåííîå äûõàíèå
ìåòîäîì «ðîò â ðîò» (èñïîëüçóéòå ýëàñòè÷íûé
ìåøîê è ìàñêó)

Èñïîëüçîâàííîå
áåëüå

Èñïîëüçóéòå ïåð÷àòêè è ôàðòóêè
Èñïîëüçóéòå äëÿ ñáîðà áåëüÿ íåïðîìîêàåìûå
ïëàñòèêîâûå ìåøêè
Ñòèðàéòå ïðè ïîâûøåííîé òåìïåðàòóðå èëè
ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîîòâåòñòâóþùåãî
äåçèíôåêòàíòà

ÎÁÙÀß ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß Î ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÅ È ÂÈÐÓÑÅ ÈÌÌÓÍÎÄÅÔÈÖÈÒÀ ×ÅËÎÂÅÊÀ

ðåäà÷è ÂÈ×-èíôåêöèè ìåäèöèíñêîìó ïåðñîíàëó, ïîýòîìó íåîáõîäèìî àêêóðàòíî îáðàùàòüñÿ ñî âñåìè îñòðûìè èíñòðóìåíòàìè è ñëåäîâàòü èíñòðóêöèè ïî èõ ñàíèòàðíîé îáðàáîòêå. Åñëè ïðîèçîøåë ñëó÷àéíûé óêîë èñïîëüçîâàííîé èãëîé, ñäàâèòå ðàíêó, ÷òîáû óñèëèòü êðîâîòå÷åíèå, è õîðîøî
ïðîìîéòå ìåñòî óêîëà âîäîé ñ ìûëîì. Ñ÷èòàéòå, ÷òî âñÿ êðîâü è âñå áèîëîãè÷åñêèå æèäêîñòè â ðàéîíàõ ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÂÈ× ÿâëÿþòñÿ ïîòåíöèàëüíî îïàñíûìè.  òàáëèöå íà ñ. 28 ïðèâåäåíû äàííûå î ïðîôèëàêòèêå ïåðåäà÷è ÂÈ× ìåäèöèíñêèì ðàáîòíèêàì. Ïîñëå òðàâìû èãëîé
íà÷èíàéòå ïîñòýêñïîçèöèîííóþ ïðîôèëàêòèêó àíòèðåòðîâèðóñíûìè ñðåäñòâàìè, åñëè îíè èìåþòñÿ â íàëè÷èè, êàê ìîæíî áûñòðåå (â ïðåäåëàõ 24 ÷).
1.2.5.

I

Èììóíîïàòîãåíåç ÂÈ×-èíôåêöèè

Êàê ÂÈ× èíôèöèðóåò êëåòêè
ÂÈ× èíôèöèðóåò êëåòêè, íà ïîâåðõíîñòè êîòîðûõ èìååòñÿ àíòèãåí CD4.
Ýòî Ò-õåëïåðû – ñóáïîïóëÿöèÿ Ò-ëèìôîöèòîâ, êîòîðîé ïðèíàäëåæèò ðåøàþùàÿ ðîëü â êëåòî÷íîì èììóíèòåòå. Èõ íàçûâàþò CD4+-Ò-ëèìôîöèòû.  ïîñëåäíèå ãîäû áûëî òàêæå âûÿâëåíî, ÷òî äëÿ ïðîíèêíîâåíèÿ ÂÈ×
â êëåòêó íà åå ïîâåðõíîñòè íåîáõîäèìû è äðóãèå ìîëåêóëû, íàçûâàåìûå
õåìîêèíàìè. Ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ íåò íåêîòîðûõ èç ýòèõ ñïåöèôè÷åñêèõ
õåìîêèíîâ (íàïðèìåð, CCR5), áîëåå ðåçèñòåíòíû ê ÂÈ×-èíôåêöèè.
Ó äðóãèõ, ó êîòîðûõ íàáëþäàþòñÿ ìîëåêóëÿðíûå èçìåíåíèÿ â ðåöåïòîðàõ õåìîêèíîâ, ÑÏÈÄ ðàçâèâàåòñÿ ãîðàçäî ìåäëåííåå.
Êàê ÂÈ× ðàçðóøàåò èììóííóþ ñèñòåìó
ÂÈ×-èíôåêöèÿ âûçûâàåò òàêîå îïàñíîå íàðóøåíèå, êàê ïðîãðåññèðóþùåå óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà CD4+-Ò-ëèìôîöèòîâ, êîòîðûì ïðèíàäëåæèò ðåøàþùàÿ ðîëü â êëåòî÷íîì èììóíèòåòå. Êðîìå òîãî, ó ñîõðàíèâøèõ æèçíåñïîñîáíîñòü CD4+-Ò-ëèìôîöèòîâ íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ.
Èìåííî ïîýòîìó ïðîãðåññèðóþùàÿ ÂÈ×-èíôåêöèÿ íåèçáåæíî ïðèâîäèò ê íàðàñòàíèþ èììóíîäåôèöèòà.
1.2.6.

Åñòåñòâåííàÿ ýâîëþöèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè

Îñòðàÿ ÂÈ×-èíôåêöèÿ
Îñòðóþ ÂÈ×-èíôåêöèþ òàêæå íàçûâàþò «ïåðâè÷íîé ÂÈ×-èíôåêöèåé»
èëè «îñòðûì ñèíäðîìîì ñåðîêîíâåðñèè». Ïðèáëèçèòåëüíî 40–90% íîâûõ
ñëó÷àåâ ÂÈ×-èíôåêöèè àññîöèèðóþòñÿ ñ ñèìïòîìàòè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì. Âðåìÿ îò ýêñïîçèöèè äî íà÷àëà ïðîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ îáû÷íî ñîñòàâëÿåò 2–4 íåä. Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ âî âðåìÿ ñåðîêîíâåðñèè ðàçâèâàåòñÿ çàáîëåâàíèå, ñõîäíîå ñ èíôåêöèîííûì ìîíîíóêëåîçîì (ïîâûøåííàÿ òåìïåðàòóðà, ñûïü, áîëè â ñóñòàâàõ è ëèìôàäåíîïàòèÿ). Èíîãäà ìîæåò
ïîÿâëÿòüñÿ îñòðàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà, êîòîðàÿ ñî âðåìåíåì
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

29

ñïîíòàííî èñ÷åçàåò. Ó áîëüíûõ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ àñåïòè÷åñêèé ìåíèíãèò, íåâðàëãèÿ, ýíöåôàëèò è ìèåëèò. Òÿæåëîå ñîñòîÿíèå â ìîìåíò ñåðîêîíâåðñèè ìîæåò áûòü ïëîõèì ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì. Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñ íàëè÷èåì ñèìïòîìîâ îáðàùàþòñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ. Îäíàêî äèàãíîç ñòàâèòñÿ ðåäêî ïî ðÿäó âîçìîæíûõ ïðè÷èí.
Âî-ïåðâûõ, êëèíèöèñò ìîæåò íå ó÷åñòü ÂÈ×-èíôåêöèþ. Âî-âòîðûõ, ìîæíî îøèáî÷íî ïðèíÿòü íåñïåöèôè÷åñêèå ïðèçíàêè çà äðóãîå çàáîëåâàíèå,
íàïðèìåð ìàëÿðèþ. Â-òðåòüèõ, ðåçóëüòàòû ñòàíäàðòíûõ ñåðîëîãè÷åñêèõ
òåñòîâ íà ýòîé ñòàäèè îáû÷íî îòðèöàòåëüíû. Âïåðâûå òàêèå ðåçóëüòàòû
ñòàíîâÿòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè ÷åðåç 4–12 íåä ïîñëå èíôèöèðîâàíèÿ, à áîëåå ÷åì ó 95% ïàöèåíòîâ ñåðîêîíâåðñèÿ íàáëþäàåòñÿ ÷åðåç 6 ìåñ ïîñëå
çàðàæåíèÿ ÂÈ×. Äèàãíîç îñòðîé ÂÈ×-èíôåêöèè ëó÷øå âñåãî äåìîíñòðèðóåòñÿ âûÿâëåíèåì ÐÍÊ ÂÈ× â ïëàçìå êðîâè.
Áåññèìïòîìíàÿ ÂÈ×-èíôåêöèÿ
Ó âçðîñëûõ ëþäåé ïîñëå çàðàæåíèÿ ÂÈ× íàñòóïàåò î÷åíü äëèòåëüíûé ëàòåíòíûé ïåðèîä, ïðåæäå ÷åì ðàçîâüåòñÿ êàêîå-ëèáî ÂÈ×-ñâÿçàííîå çàáîëåâàíèå èëè ÑÏÈÄ. ×åëîâåê, èíôèöèðîâàííûé ÂÈ×, ìîæåò íå èìåòü
íèêàêèõ ñèìïòîìîâ èíôåêöèè â òå÷åíèå 10 ëåò è áîëåå. Áîëüøèíñòâî
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé çàðàæàþòñÿ âèðóñîì èììóíîäåôèöèòà â ïåðèíàòàëüíîì ïåðèîäå. Ó äåòåé ïðîäîëæèòåëüíîñòü áåññèìïòîìíîé ÂÈ×èíôåêöèè êîðî÷å, ÷åì ó âçðîñëûõ. Íåêîòîðûå äåòè çàáîëåâàþò óæå
â ïåðâûå íåäåëè æèçíè, íî ó áîëüøèíñòâà äåòåé ïðèçíàêè ÂÈ×-èíôåêöèè ïîÿâëÿþòñÿ â âîçðàñòå äî äâóõ ëåò. Ëèøü íåçíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü äåòåé
îñòàþòñÿ ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûìè â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò.
Ïåðñèñòèðóþùàÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ (ÏÃË)
ÏÃË îïðåäåëÿåòñÿ êàê óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ïî ìåíüøåé
ìåðå äâóõ ëîêàëèçàöèé, êðîìå ïàõîâûõ.  ýòî âðåìÿ ëèìôàòè÷åñêàÿ
òêàíü ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ðåçåðâóàðîì ÂÈ×. Ïåðñèñòèðóþùàÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðèìåðíî ó òðåòè ïðàêòè÷åñêè
çäîðîâûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëþäåé. Óâåëè÷åííûå ëèìôîóçëû ñîõðàíÿþòñÿ äîëãî, ëîêàëèçóþòñÿ â íåñêîëüêèõ ìåñòàõ, ñèììåòðè÷íû è áåçáîëåçíåííû. ÏÃË íå èìååò îñîáîé ïðîãíîñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè.
Òðàíñôîðìàöèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè â ÂÈ×-ñâÿçàííûå çàáîëåâàíèÿ
è ÑÏÈÄ
Ïî÷òè ó âñåõ (à âïîëíå âåðîÿòíî, ÷òî ó âñåõ) ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëþäåé ñî âðåìåíåì íåèçáåæíî ðàçîâüåòñÿ ÑÏÈÄ. Ó íåêîòîðûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ èíäèâèäóóìîâ áåññèìïòîìíàÿ ÂÈ×-èíôåêöèÿ áûñòðåå
òðàíñôîðìèðóåòñÿ â ÂÈ×-ñâÿçàííûå çàáîëåâàíèÿ, ÑÏÈÄ. Ñêîðîñòü òàêîé
ýâîëþöèè çàâèñèò îò îñîáåííîñòåé âèðóñà è ìàêðîîðãàíèçìà. Ê õàðàêòåðèñòèêàì âèðóñà îòíîñÿòñÿ òèï è ïîäòèï: ó ëþäåé, çàðàæåííûõ ÂÈ×-1 èëè

30

ÎÁÙÀß ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß Î ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÅ È ÂÈÐÓÑÅ ÈÌÌÓÍÎÄÅÔÈÖÈÒÀ ×ÅËÎÂÅÊÀ

íåêîòîðûìè ïîäòèïàìè ÂÈ×-1, ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ ïðîèñõîäèò áûñòðåå. Ê ôàêòîðàì ìàêðîîðãàíèçìà îòíîñÿòñÿ âîçðàñò áîëüíîãî (çàáîëåâàíèå áûñòðåå ïðîãðåññèðóåò ó äåòåé â âîçðàñòå äî 5 ëåò è ó âçðîñëûõ ñòàðøå 40 ëåò), íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ èíôåêöèé è, âîçìîæíî, ãåíåòè÷åñêèå îñîáåííîñòè.

I

Ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòàäèÿ èììóíîäåïðåññèè
Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè è îñëàáëåíèÿ èììóíèòåòà
áîëüíîé ñòàíîâèòñÿ âñå áîëåå âîñïðèèì÷èâûì ê èíôåêöèîííûì çàáîëåâàíèÿì. Ê èõ ÷èñëó îòíîñÿòñÿ òóáåðêóëåç, ïíåâìîíèÿ, ðåöèäèâèðóþùèå ìèêîòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ïîëîñòè
ðòà è ãëîòêè, à òàêæå îïîÿñûâàþùèé ëèøàé. Ýòè çàáîëåâàíèÿ ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ íà ëþáîé ñòàäèè ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè è èììóíîäåïðåññèè. Ó áîëüíûõ ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ êîíñòèòóöèîíàëüíûå ñèìïòîìû
(ëèõîðàäêà íåÿñíîé ïðèðîäû è ïîòåðÿ ìàññû òåëà), êîòîðûå èíîãäà îáîçíà÷àþò òåðìèíîì «ÑÏÈÄ-ñâÿçàííûé êîìïëåêñ» – ÑÑÊ). Ó íåêîòîðûõ
áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ äèàðåÿ ñ ïîòåðåé ìàññû òåëà – òàê íàçûâàåìàÿ êàõåêñèÿ.
Ïðè âûðàæåííîé èììóíîäåïðåññèè ìîãóò áûòü âûÿâëåíû íåêîòîðûå ñïåöèôè÷åñêèå ÂÈ×-ñâÿçàííûå çàáîëåâàíèÿ. Ê èõ ÷èñëó îòíîñÿòñÿ íåêîòîðûå îïïîðòóíèñòè÷åñêèå èíôåêöèè (íàïðèìåð, êðèïòîêîêêîâûé ìåíèíãèò) è íåêîòîðûå îïóõîëè (íàïðèìåð, ñàðêîìà Êàïîøè). Íà ýòîé ïîçäíåé
ñòàäèè áîëüíûå îáû÷íî óìèðàþò ìåíåå ÷åì ÷åðåç 2 ãîäà. Ýòó ïîçäíþþ
ñòàäèþ èíîãäà íàçûâàþò «ïîëíîñòüþ ðàçâèâøèéñÿ ÑÏÈÄ».

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Òóáåðêóëåç ìîæåò ðàçâèòüñÿ ó áîëüíîãî íà ëþáîé ñòàäèè
ÂÈ×-èíôåêöèè.

1.2.7.

Êëèíè÷åñêèå ñòàäèè

Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè
è ÂÈ×-àññîöèèðîâàííûõ çàáîëåâàíèé, ðàçðàáîòàííàÿ ÂÎÇ
ÂÎÇ ðàçðàáîòàëà ñèñòåìó îïðåäåëåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ñòàäèé (ïåðâîíà÷àëüíî äëÿ ïðîãíîçà), îñíîâàííóþ íà êëèíè÷åñêèõ êðèòåðèÿõ. Îïðåäåëåíèÿ ñèìïòîìîâ, ïðèçíàêîâ è çàáîëåâàíèé äàþòñÿ íà îñíîâå êëèíè÷åñêîé
îöåíêè. Êëèíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå èëè îöåíêà æèçíåäåÿòåëüíîñòè (â çàâèñèìîñòè îò òîãî, êàêàÿ îöåíêà áîëåå òÿæåëàÿ) îïðåäåëÿåò, íà êàêîé ñòàäèè – 1, 2, 3 èëè 4-é – íàõîäèòñÿ ïàöèåíò (ñì. òàáëèöó íèæå). Êëèíè÷åñêàÿ
ñòàäèÿ âàæíà êàê êðèòåðèé äëÿ íà÷àëà àíòèðåòðîâèðóñíîé (ÀÐÂ) òåðàïèè.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

31

Âçðîñëûå
Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè
è ÂÈ×-àññîöèèðîâàííûõ çàáîëåâàíèé, ðàçðàáîòàííàÿ ÂÎÇ,
ó âçðîñëûõ (13 ëåò è ñòàðøå)
Ñòàäèÿ 1
• Îòñóòñòâèå ñèìïòîìîâ
• Ïåðñèñòèðóþùàÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ
Îöåíêà æèçíåäåÿòåëüíîñòè 1: îòñóòñòâèå ñèìïòîìîâ,
íîðìàëüíàÿ äåÿòåëüíîñòü
Ñòàäèÿ 2
• Ñíèæåíèå ìàññû òåëà ìåíåå ÷åì íà 10%
• Íåçíà÷èòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå êîæíî-ñëèçèñòûå
ïðîÿâëåíèÿ (íàïðèìåð, îáðàçîâàíèå ÿçâ â ïîëîñòè ðòà,
ãðèáêîâûå èíôåêöèè íîãòåé)
• Îïîÿñûâàþùèé ëèøàé â ïîñëåäíèå 5 ëåò
• Ïîâòîðÿþùèåñÿ èíôåêöèè âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé
(íàïðèìåð, áàêòåðèàëüíûé ñèíóñèò) è/èëè
Îöåíêà æèçíåäåÿòåëüíîñòè 2: ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ,
íîðìàëüíàÿ àêòèâíîñòü
Ñòàäèÿ 3
• Ñíèæåíèå ìàññû òåëà áîëåå ÷åì íà 10%
• Íåîáúÿñíèìàÿ õðîíè÷åñêàÿ äèàðåÿ áîëåå 1 ìåñ
• Íåîáúÿñíèìàÿ äëèòåëüíàÿ ëèõîðàäêà áîëåå 1 ìåñ
• Êàíäèäîç ïîëîñòè ðòà (ìîëî÷íèöà)
• Âîëîñÿíàÿ ëåéêîïëàêèÿ ïîëîñòè ðòà
• ÒÁ ëåãêèõ
• Òÿæåëûå áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè (ïíåâìîíèÿ,
ïèîìèîçèò) è/èëè
Îöåíêà æèçíåäåÿòåëüíîñòè 3: ïðèêîâàííîñòü
ê ïîñòåëè ìåíåå 50% äíåâíîãî âðåìåíè â ïîñëåäíèé
ìåñÿö
Còàäèÿ 4
• «Èçíóðÿþùèé» ÂÈ×-ñèíäðîì, õàðàêòåðèçîâàííûé ÖÊÇà
• Ïíåâìîíèÿ, âûçâàííàÿ Pneumocystis carinii
• Òîêñîïëàçìîç ãîëîâíîãî ìîçãà
• Êðèïòîñïîðèäèîç, ñîïðîâîæäàåìûé äèàðååé, áîëåå 1 ìåñ
• Êðèïòîêîêêîç âíåëåãî÷íûé
• Öèòîìåãàëîâèðóñíàÿ (ÖÌÂ) èíôåêöèÿ êàêîãî-ëèáî
îðãàíà, êðîìå ïå÷åíè, ñåëåçåíêè, ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ
• Ãåðïåòè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ, êîæíî-ñëèçèñòàÿ áîëåå 1 ìåñ
èëè âèñöåðàëüíàÿ ëþáîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè
• Ïðîãðåññèðóþùàÿ ìíîãîî÷àãîâàÿ ëåéêîýíöåôàëîïàòèÿ
(ÏÌË)
• Ëþáàÿ äèññåìèíèðîâàííàÿ ýíäåìè÷åñêàÿ ãðèáêîâàÿ
èíôåêöèÿ (íàïðèìåð, ãèñòîïëàçìîç)
• Êàíäèäîç ïèùåâîäà, òðàõåè, áðîíõîâ èëè ëåãêèõ
• Àòèïè÷åñêèé ìèêîáàêòåðèîç, äèññåìèíèðîâàííûé
• Íåòèôîèäíàÿ ñàëüìîíåëëåçíàÿ ñåïòèöåìèÿ

32

ÎÁÙÀß ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß Î ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÅ È ÂÈÐÓÑÅ ÈÌÌÓÍÎÄÅÔÈÖÈÒÀ ×ÅËÎÂÅÊÀ

• Âíåëåãî÷íûé ÒÁ
• Ëèìôîìà
• Ñàðêîìà Êàïîøè
• ÂÈ×-îáóñëîâëåííàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ, õàðàêòåðèçîâàííàÿ
ÖÊÇá
è/èëè Îöåíêà æèçíåäåÿòåëüíîñòè 4: ïðèêîâàííîñòü ê ïîñòåëè áîëåå 50% äíåâíîãî âðåìåíè â ïîñëåäíèé ìåñÿö.

I

(Ïðèìå÷àíèå. Âîçìîæíû êàê îïðåäåëåííûå, òàê è ïðåäïîëîæèòåëüíûå äèàãíîçû).
à

«Èçíóðÿþùèé» ÂÈ×-ñèíäðîì – ñíèæåíèå ìàññû òåëà áîëåå ÷åì íà 10% â ñî÷åòàíèè èëè ñ íåîáúÿñíèìîé äèàðååé (áîëåå 1 ìåñ), èëè õðîíè÷åñêîé ñëàáîñòüþ è íåîáúÿñíèìîé ëèõîðàäêîé (áîëåå 1 ìåñ).
á ÂÈ×-îáóñëîâëåííàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ – êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íàðóøàþùåé
òðóäîñïîñîáíîñòü ïñèõè÷åñêîé èëè ìîòîðíîé äèñôóíêöèè, âëèÿþùåé íà æèçíåäåÿòåëüíîñòü, ïðîãðåññèðóþùåé â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü èëè ìåñÿöåâ â îòñóòñòâèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé èëè ñîñòîÿíèé, êðîìå ÂÈ×-èíôåêöèè, êîòîðàÿ ìîæåò îáúÿñíèòü ýòè ïðîÿâëåíèÿ.

Äåòè
Ñèñòåìà ÂÎÇ îïðåäåëåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ñòàäèé äëÿ
ÂÈ×-èíôåêöèè, ÂÈ×-ñâÿçàííûõ çàáîëåâàíèé ó äåòåé
Ñòàäèÿ 1 • Îòñóòñòâèå ñèìïòîìîâ
• Ïåðñèñòèðóþùàÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ
Ñòàäèÿ 2 • Íåîáúÿñíèìàÿ õðîíè÷åñêàÿ äèàðåÿ
• Òÿæåëûé ïåðñèñòèðóþùèé èëè ïîâòîðÿþùèéñÿ êàíäèäîç
íå â íåîíàòàëüíîì ïåðèîäå
• Ñíèæåíèå ìàññû òåëà è îñëàáëåíèå îðãàíèçìà
• Ïåðñèñòèðóþùàÿ ëèõîðàäêà
• Ïîâòîðÿþùèåñÿ òÿæåëûå áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè
Ñòàäèÿ 3 • Îáóñëîâëåííûå ÑÏÈÄîì îïïîðòóíèñòè÷åñêèå èíôåêöèè
• Ñèëüíîå îñëàáëåíèå îðãàíèçìà
• Ïðîãðåññèðóþùàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ
• Çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ
• Ïîâòîðÿþùèåñÿ ñåïòèöåìèÿ èëè ìåíèíãèò

1.2.8.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé íàäçîð çà ÑÏÈÄîì

ÑÏÈÄ – ýòî òåðìèí, èìåþùèé îôèöèàëüíîå îïðåäåëåíèå è èñïîëüçóþùèéñÿ äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî íàäçîðà. Ýòî çíà÷èò, ÷òî
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

33

ñèñòåìàòè÷åñêàÿ ðåãèñòðàöèÿ ñëó÷àåâ ÑÏÈÄà ïîìîãàåò ïðîâîäèòü ìîíèòîðèíã ïàíäåìèè ÂÈ×-èíôåêöèè è ïëàíèðîâàòü ðàçëè÷íûå îðãàíèçàöèîííûå è ìåäèöèíñêèå ìåðîïðèÿòèÿ. Òåðìèí «ÑÏÈÄ» ìàëîïðèãîäåí
äëÿ êëèíè÷åñêèõ öåëåé è ðåøåíèÿ âîïðîñà îá îñîáåííîñòÿõ ëå÷åíèÿ îòäåëüíûõ áîëüíûõ. Åñëè ó áîëüíîãî èìååòñÿ ÂÈ×-ñâÿçàííîå çàáîëåâàíèå,
íåîáõîäèìî ïîñòàâèòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç è ïðîâîäèòü ëå÷åíèå â ñâÿçè
ñ íàëè÷èåì èìåííî ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. ÂÎÇ ðåêîìåíäîâàëà îïðåäåëåíèÿ
ñëó÷àÿ ÑÏÈÄà äëÿ öåëåé ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî íàäçîðà âçðîñëûõ è äåòåé ïðè íåâîçìîæíîñòè îïðåäåëÿòü àíòèòåëà ê ÂÈ×.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Òåðìèí ÑÏÈÄ èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî íàäçîðà, à íå äëÿ êëèíè÷åñêèõ öåëåé.

Ðåêîìåíäîâàííûå ÂÎÇ îïðåäåëåíèÿ ñëó÷àÿ ÑÏÈÄà äëÿ öåëåé
ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî íàäçîðà ïðè íåâîçìîæíîñòè îïðåäåëÿòü
àíòèòåëà ê ÂÈ×
Âçðîñëûå
Ñëó÷àé çàáîëåâàíèÿ ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü êàê ÑÏÈÄ, åñëè ó áîëüíîãî èìååòñÿ íå ìåíåå äâóõ îñíîâíûõ è íå ìåíåå îäíîãî äîïîëíèòåëüíîãî ïðèçíàêà.
Îñíîâíûå ïðèçíàêè
• ñíèæåíèå ìàññû òåëà áîëåå ÷åì íà 10%
• õðîíè÷åñêèé äèàðåéíûé ñèíäðîì (áîëåå 1 ìåñ)
• äëèòåëüíàÿ ëèõîðàäêà (áîëåå 1 ìåñ)
Äîïîëíèòåëüíûå ïðèçíàêè
• ïåðñèñòèðóþùèé êàøåëü (áîëåå 1 ìåñ)à
• ãåíåðàëèçîâàííûé çóäÿùèé äåðìàòîç
• îïîÿñûâàþùèé ëèøàé â àíàìíåçå
• êàíäèäîç ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè
• õðîíè÷åñêàÿ ïðîãðåññèðóþùàÿ èëè äèññåìèíèðîâàííàÿ èíôåêöèÿ
ïðîñòîãî ãåðïåñà
• ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ
Íàëè÷èÿ ãåíåðàëèçîâàííîé ñàðêîìû Êàïîøè èëè êðèïòîêîêêîâîãî ìåíèíãèòà äîñòàòî÷íî äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ÑÏÈÄà.
à

34

Ó áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì ïåðñèñòèðóþùèé êàøåëü ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå
1 ìåñ íå ñëåäóåò ñ÷èòàòü äîïîëíèòåëüíûì ïðèçíàêîì.
ÎÁÙÀß ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß Î ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÅ È ÂÈÐÓÑÅ ÈÌÌÓÍÎÄÅÔÈÖÈÒÀ ×ÅËÎÂÅÊÀ

Äîñòîèíñòâî ýòîãî îïðåäåëåíèÿ ñëó÷àÿ ÑÏÈÄà – ïðîñòîòà è íåáîëüøèå
çàòðàòû íà ïîñòàíîâêó äèàãíîçà. Íåäîñòàòêîì îïðåäåëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ íèçêàÿ
÷óâñòâèòåëüíîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü. Íàïðèìåð, ñëó÷àé òóáåðêóëåçà ó ÂÈ×îòðèöàòåëüíîãî áîëüíîãî ìîæåò áûòü îøèáî÷íî çàðåãèñòðèðîâàí êàê
ÑÏÈÄ èç-çà ñõîäñòâà êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ýòèõ äâóõ çàáîëåâàíèé.

I

Äåòè
Èìåþùèåñÿ çàáîëåâàíèÿ ñ÷èòàþò ñëó÷àåì ÑÏÈÄà, åñëè ó áîëüíîãî âûÿâëåíû íå ìåíåå äâóõ îñíîâíûõ è äâóõ äîïîëíèòåëüíûõ ïðèçíàêîâ (ïðè
îòñóòñòâèè äðóãîé âîçìîæíîé ïðè÷èíû èììóíîäåôèöèòà).
Îñíîâíûå ïðèçíàêè
• ïîòåðÿ ìàññû òåëà èëè çàìåäëåííûé ðîñò ðåáåíêà
• õðîíè÷åñêèé äèàðåéíûé ñèíäðîì (áîëåå 1 ìåñ)
• äëèòåëüíàÿ ëèõîðàäêà (áîëåå 1 ìåñ)
Äîïîëíèòåëüíûå ïðèçíàêè
• ãåíåðàëèçîâàííîå óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ
• êàíäèäîç ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè
• ðåöèäèâèðóþùèå èíôåêöèè – íàïðèìåð, îòèò èëè ôàðèíãèò
• ïåðñèñòèðóþùèé êàøåëü
• ãåíåðàëèçîâàííàÿ ñûïü
Íàëè÷èå ó ìàòåðè ïîäòâåðæäåííîé ÂÈ×-èíôåêöèè ñ÷èòàåòñÿ äîïîëíèòåëüíûì ïðèçíàêîì.
Îïðåäåëåíèå ñëó÷àÿ ÑÏÈÄà ó äåòåé èìååò íèçêóþ ñïåöèôè÷íîñòü, îñîáåííî â áåäíûõ ðåãèîíàõ, ãäå íåäîñòàòî÷íîñòü ïèòàíèÿ è ÒÁ øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíû ñðåäè äåòåé. Áîëåå òîãî, ó ìíîãèõ äåòåé íàáëþäàåòñÿ òàêîå
ÂÈ×-ñâÿçàííîå çàáîëåâàíèå, êàê ïíåâìîíèÿ, âûçâàííàÿ Pneumocystis carinii,
áåç êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ÑÏÈÄà.

1.3.

ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÉ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ

1.3.1.

Ýïèäåìèîëîãèÿ ñî÷åòàííîé èíôåêöèè ÂÈ×
è M. tuberculosis

Ê êîíöó 2000 ã. ïðèìåðíî ó 11,5 ìëí ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëþäåé âî
âñåì ìèðå èìåëàñü òàêæå òóáåðêóëåçíàÿ èíôåêöèÿ. Îêîëî 70% èç ÷èñëà
áîëüíûõ ñ ñî÷åòàííîé èíôåêöèåé ïðèõîäèëîñü íà ñòðàíû Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûå ê þãó îò Ñàõàðû, 20% ýòèõ ëþäåé ïðîæèâàëè â Àçèè, 4% –
â Ëàòèíñêîé Àìåðèêå è ñòðàíàõ Êàðèáñêîãî áàññåéíà.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

35

×èñëî âçðîñëûõ (15–49 ëåò) ñ ñî÷åòàííîé èíôåêöèåé â ðåãèîíàõ
ÂÎÇ ê êîíöó 2000 ã.
Ðåãèîí ÂÎÇ

Àôðèêàíñêèé
Àìåðèêàíñêèé
Âîñòî÷íîãî Ñðåäèçåìíîìîðüÿ
Åâðîïåéñêèé
Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè
Çàïàäíîé ÷àñòè Òèõîãî îêåàíà
Âñåãî
1.3.2.

×èñëî ëèö
ñ ñî÷åòàííîé
èíôåêöèåé
ÒÁ+ÂÈ×, òûñ.
7 979
468
163
133
2 269
427
11 440

Äîëÿ îò
îáùåãî
÷èñëà
â ìèðå, %
70
4
1
1
20
4
100

ÂÈ×-èíôåêöèÿ è ðèñê çàáîëåâàíèÿ òóáåðêóëåçîì

ÂÈ×-èíôåêöèÿ, âåðîÿòíî, ïîâûøàåò âîñïðèèì÷èâîñòü ÷åëîâåêà ê òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè. Ó áîëüíûõ, çàðàæåííûõ M. tuberculosis, ÂÈ×-èíôåêöèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ïðîãðåññèðîâàíèÿ áåññèìïòîìíîé òóáåðêóëåçíîé
èíôåêöèè â òóáåðêóëåç. Ðèñê âîçðàñòàåò ñ óñèëåíèåì èììóíîäåïðåññèè.
ÂÈ× óâåëè÷èâàåò íå òîëüêî ðèñê, íî òàêæå è ñòåïåíü ïðîãðåññèðîâàíèÿ
íåäàâíåé èëè ñêðûòîé èíôåêöèè M. tuberculosis â çàáîëåâàíèå. Â òàáëèöå
íèæå ïîêàçàíî âëèÿíèå ÂÈ×-èíôåêöèè íà ðèñê ðàçâèòèÿ ÒÁ â òå÷åíèå
æèçíè ó èíäèâèäóóìà, èíôèöèðîâàííîãî M. tuberculosis.
ÂÈ×-ñòàòóñ
Îòðèöàòåëüíûé
Ïîëîæèòåëüíûé

Ðèñê ðàçâèòèÿ ÒÁ â òå÷åíèå æèçíè
5–10%
50%

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
ÂÈ×-èíôåêöèÿ – ñàìûé ìîùíûé ôàêòîð, óâåëè÷èâàþùèé
ðèñê çàáîëåâàíèÿ ÒÁ.
1.3.3.

Òóáåðêóëåç ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ÂÈ×-èíôåêöèè

ÒÁ ìîæåò ïðîÿâèòüñÿ â ëþáîé ìîìåíò âî âðåìÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÂÈ×èíôåêöèè. Ðèñê ðàçâèòèÿ ÒÁ ðåçêî óâåëè÷èâàåòñÿ ñ óõóäøåíèåì èììóííîãî ñòàòóñà.
1.3.4.

Ïîñëåäñòâèÿ ñî÷åòàííîé èíôèöèðîâàííîñòè ÂÈ×
è M. tuberculosis

Ðèñê ðàçâèòèÿ ÒÁ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî â 10 ðàç âûøå, ÷åì ó ÷åëîâåêà
áåç ÂÈ×-èíôåêöèè. ×àñòîòà ÒÁ ñóùåñòâåííî óâåëè÷èëàñü â ïîïóëÿöèÿõ,

36

ÎÁÙÀß ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß Î ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÅ È ÂÈÐÓÑÅ ÈÌÌÓÍÎÄÅÔÈÖÈÒÀ ×ÅËÎÂÅÊÀ

ãäå øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíû ÂÈ×-èíôåêöèÿ è èíôèöèðîâàííîñòü M. tuberculosis; íàïðèìåð, â íåêîòîðûõ ñòðàíàõ Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò
Ñàõàðû, çà ïîñëåäíèå 10 ëåò çàáîëåâàåìîñòü ÒÁ âîçðîñëà â 3–5 ðàç. Àíòèòåëà ê ÂÈ× îáíàðóæåíû ó ýòèõ áîëüíûõ ÒÁ â íå áîëåå ÷åì 75% ñëó÷àåâ.
 ñòðàíàõ Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû, òóáåðêóëåçîì ìîæåò
çàáîëåòü êàæäûé òðåòèé ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûé.
1.3.5.

I

Âëèÿíèå ÂÈ×-èíôåêöèè íà áîðüáó ñ òóáåðêóëåçîì

Ïðèíöèïû îðãàíèçàöèè áîðüáû ñ ÒÁ îñòàþòñÿ íåèçìåííûìè äàæå ïðè íàëè÷èè î÷åíü áîëüøîãî ÷èñëà áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùåé ÂÈ×-èíôåêöèåé.
Îäíàêî â ïîïóëÿöèè ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ýòèõ äâóõ èíôåêöèé îðãàíàì çäðàâîîõðàíåíèÿ ïðèõîäèòñÿ ðåøàòü ïðîáëåìó îðãàíèçàöèè
ïîìîùè áîëüøîìó è ïîñòîÿííî óâåëè÷èâàþùåìóñÿ ÷èñëó áîëüíûõ ÒÁ.
Ðåçóëüòàòîì ýòîé ñèòóàöèè ìîãóò áûòü òàêèå ïîñëåäñòâèÿ, êàê:
• ãèïåðäèàãíîñòèêà ÒÁ ëåãêèõ áåç áàêòåðèîâûäåëåíèÿ (â ñâÿçè ñ òðóäíîñòÿìè ïîñòàíîâêè äèàãíîçà);
• ãèïîäèàãíîñòèêà ÒÁ ëåãêèõ ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì (â ñâÿçè ñ ÷ðåçìåðíîé íàãðóçêîé â ëàáîðàòîðèÿõ);
• íåäîñòàòî÷íî òùàòåëüíûé êîíòðîëü çà ïðîâåäåíèåì ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè;
• íèçêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ;
• âûñîêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ;
• âûñîêàÿ ñìåðòíîñòü â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ;
• ïðåêðàùåíèå ëå÷åíèÿ èç-çà ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé;
• âûñîêèé ïðîöåíò ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ ÒÁ;
• óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû ÒÁ ñ ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòüþ âîçáóäèòåëÿ
ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ â îáùåì îêðóæåíèè.
1.3.6.

Õàðàêòåðèñòèêà òóáåðêóëåçà ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè

Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè êîëè÷åñòâî CD4+Ò-ëèìôîöèòîâ óìåíüøàåòñÿ, à èõ ôóíêöèÿ íàðóøàåòñÿ. Ýòè êëåòêè èãðàþò âàæíóþ
ðîëü â áîðüáå îðãàíèçìà ïðîòèâ ìèêîáàêòåðèé ÒÁ. Èììóííàÿ ñèñòåìà óòðà÷èâàåò ñïîñîáíîñòü çàäåðæèâàòü ðîñò è ðàñïðîñòðàíåíèå M. tuberculosis.
×àùå ðàçâèâàþòñÿ äèññåìèíèðîâàííûå è âíåëåãî÷íûå ôîðìû ÒÁ.
Òóáåðêóëåç ëåãêèõ
Ëåãêèå ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé ëîêàëèçàöèåé ÒÁ ïðîöåññà òàêæå
è ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ êîððåëèðóþò ñ âûðàæåííîñòüþ èììóíîäåôèöèòà. Íèæå â òàáëèöå ïðèâåäåíû äàííûå î ðàçëè÷èÿõ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ÒÁ, ðåçóëüÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

37

òàòîâ áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ
ãðóäíîé êëåòêè.
Õàðàêòåðèñòèêè ÒÁ ëåãêèõ íà ðàííèõ è ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ÂÈ×èíôåêöèè
Õàðàêòåðèñòèêà
ÒÁ ëåãêèõ
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà

Ñòàäèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè
ðàííÿÿ
ïîçäíÿÿ
×àñòî íàïîìèíàåò
âòîðè÷íûé ÒÁ

×àñòî íàïîìèíàåò
ïåðâè÷íûé ÒÁ

Ðåçóëüòàòû
áàêòåðèîñêîïèè
ìîêðîòû

×àñòî ïîëîæèòåëüíûå

×àñòî îòðèöàòåëüíûå

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå
èçìåíåíèÿ

×àñòî êàâåðíû

×àñòî èíôèëüòðàòû
ïðè îòñóòñòâèè êàâåðí

Âíåëåãî÷íûé òóáåðêóëåç
Ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö íåðåäêî ðàçâèâàþòñÿ âíåëåãî÷íûå ôîðìû ÒÁ.
×àùå âñåãî ýòî ïëåâðèò, ëèìôàäåíîïàòèÿ, ïåðèêàðäèò, ìèëèàðíûé ÒÁ è ìåíèíãèò, äèññåìèíèðîâàííûé ÒÁ (ñ ìèêîáàêòåðèåìèåé).
Òóáåðêóëåç ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé
Êàê è ó âçðîñëûõ, ïðîÿâëåíèå ÒÁ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé çàâèñèò
îò ñòàäèè ÂÈ×-èíôåêöèè. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ, êîãäà èììóííûå ðåàêöèè
åùå íå íàðóøåíû, ïðèçíàêè ÒÁ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé òàêèå æå,
êàê è ó äåòåé áåç ÂÈ×-èíôåêöèè. Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè è îñëàáëåíèÿ ðåàêöèé èììóíèòåòà ÷àùå ðàçâèâàþòñÿ äèññåìèíèðîâàííûå ôîðìû ÒÁ. Ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ
òóáåðêóëåçíûé ìåíèíãèò, ìèëèàðíûé ÒÁ è ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ.
1.3.7.

Âëèÿíèå òóáåðêóëåçà íà ÂÈ×-èíôåêöèþ

Ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ïàöèåíòà íàëè÷èå äðóãèõ èíôåêöèé, âêëþ÷àÿ
ÒÁ, ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü óñêîðåíèþ ðåïëèêàöèè ÂÈ×. Ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê áîëåå áûñòðîìó ïðîãðåññèðîâàíèþ ÂÈ×-èíôåêöèè.

ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÀß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ
Crofton J, Horne N, Miller F. Clinical tuberculosis. Second edition. London,
MacMillan Press Limited, 1999.

38

ÎÁÙÀß ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß Î ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÅ È ÂÈÐÓÑÅ ÈÌÌÓÍÎÄÅÔÈÖÈÒÀ ×ÅËÎÂÅÊÀ

Schlossberg D, ed: Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections.
Fourth edition. Philadelphia,WB Saunders, 1998.

I

International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Tuberculosis guide
for low income countries. Fifth edition. Paris, 2000.
Reider HL. Epidemiologic basis of tuberculosis control. Paris, International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease, 1999.
World Health Organization. Tuberculosis handbook. Geneva, 1998 (WHO/
TB/98.253).
World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning,
financing. WHO report 2003. Geneva, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.316).
ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈß È ÑÏÈÄ
Fauci AS.The AIDS epidemic. Considerations for the 21st century. New
England Journal of Medicine, 1999, 341: 1046–1050.
Royce RA, Sena A, Cates Jr W, Cohen MS. Sexual transmission of HIV. New
England Journal of Medicine, 1997, 336: 1072–1078.
World AIDS series. Lancet, 2000, 355:WA1–WA40.
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Report on the global HIV/AIDS epidemic: July 2002. Geneva, (contains country-specific estimates).
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). AIDS epidemic
update: December 2002. Geneva, 2002.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÒÀÄÈÉ ÄËß
ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ È ÂÈ×-ÑÂßÇÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
World Health Organization. Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited
settings. Guidelines for a public health approach. Geneva, 2002.
ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ ÑËÓ×Àß ÑÏÈÄà ÄËß ÖÅËÅÉ ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÍÀÄÇÎÐÀ
Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS).WHO/CDC case definition
for AIDS. Weekly epidemiological record, 1986, 61: 69–73. (WHO clinical case
definitions for AIDS in children where HIV testing is not available.)
Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children
less than 13 years of age. Morbidity and mortality weekly report, 1994; 43
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

39

(No. RR-12): 1–10. (Case definition for AIDS in children where HIV
testing is available.)
WHO case definitions for AIDS surveillance in adults and adolescents.
Weekly epidemiological record 1994, 69: 273-275.
ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÉ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ
Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Williams BG, Raviglione MC, Dye
C. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with
the HIV epidemic. Archives of internal medicine, 2003, 163: 1009–1021.
Raviglione MC, Harries AD, Msiska R, Wilkinson D, Nunn P. Tuberculosis
and HIV: current status in Africa. AIDS, 1997, 11 (suppl B): S115–S123.
Ya Diul M, Maher D, Harries A. Tuberculosis case fatality rates in high HIV
prevalence populations in sub-Saharan Africa. AIDS, 2001, 15: 143–152.
World Health Organization. A strategic framework to decrease the burden of
TB/HIV. Geneva, 2002 (WHO/CDS/TB/2002.296;WHO/HIV_AIDS/2002.2).
World Health Organization. Guidelines for collaborative TB and HIV programme
activities. Geneva, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.319;WHO/HIV/2003.01).

40

ÎÁÙÀß ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß Î ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÅ È ÂÈÐÓÑÅ ÈÌÌÓÍÎÄÅÔÈÖÈÒÀ ×ÅËÎÂÅÊÀ

ÐÀÑØÈÐÅÍÍÀß ÊÎÍÖÅÏÖÈß ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÉ
ÁÎÐÜÁÛ Ñ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

2.1.

2

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

ÂÎÇ çàÿâèëà, ÷òî ÒÁ ïðåäñòàâëÿåò óãðîçó äëÿ âñåé íàøåé ïëàíåòû, òàê
êàê âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ýòà áîëåçíü âûøëà èç-ïîä êîíòðîëÿ. Íèæå ïåðå÷èñëåíû îñíîâíûå ïðè÷èíû, èç-çà êîòîðûõ ÒÁ ñòàë íåêîíòðîëèðóåìîé
áîëåçíüþ:
à) ïðàâèòåëüñòâà ìíîãèõ ñòðàí íå óäåëÿþò äîëæíîãî âíèìàíèÿ ýòîé áîëåçíè;
á) íåäîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíûå ïðîãðàììû áîðüáû ñ ÒÁ ïðèâåëè ê óâåëè÷åíèþ áðåìåíè ýòîé áîëåçíè (áîëüíûå, ïîëó÷àþùèå íåàäåêâàòíîå
ëå÷åíèå, æèâóò äîëüøå, íî îñòàþòñÿ èñòî÷íèêàìè èíôåêöèè äëÿ äðóãèõ ëþäåé), à òàêæå ê ïîÿâëåíèþ óñòîé÷èâûõ ê ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûì ïðåïàðàòàì øòàììîâ âîçáóäèòåëÿ ÒÁ;
â) èíòåíñèâíûé ðîñò ÷èñëåííîñòè íàñåëåíèÿ â ìèðå ïðèâåë ê óâåëè÷åíèþ ÷èñëà áîëüíûõ ÒÁ;
ã) ðàñïðîñòðàíåíèå ýïèäåìèè ÂÈ×-èíôåêöèè ïðèâåëî ê ðåçêîìó ðîñòó
÷èñëà ñëó÷àåâ ÒÁ â ñòðàíàõ, ãäå ýòè äâå èíôåêöèè âñòðå÷àþòñÿ ÷àñòî.
ÂÎÇ ðàñøèðèëà ðàìêè êîíöåïöèè áîðüáû ñ ÒÁ ñ öåëüþ îòðàæåíèÿ
îïûòà, ïîëó÷åííîãî ñ ìîìåíòà ðàçðàáîòêè ïåðâîíà÷àëüíîé êîíöåïöèè
â 1994 ã. Ðàñøèðåííàÿ êîíöåïöèÿ ïðèìåíèìà âî âñåõ ñëó÷àÿõ,
âêëþ÷àÿ çíà÷èòåëüíóþ ðàñïîñòðàíåííîñòü ÂÈ×-èíôåêöèè. Äëÿ óñïåõà
âñåõ ìåðîïðèÿòèé ïî áîðüáå ñ ÒÁ î÷åíü âàæíî, ÷òîáû ìåäèöèíñêèå
ðàáîòíèêè ïðîâîäèëè ëå÷åíèå â ðàìêàõ íàöèîíàëüíîé ïðîãðàììû ïî
áîðüáå ñ ÒÁ (ÍÏÒ). Ïåðâîî÷åðåäíîé çàäà÷åé îñòàåòñÿ ïîëíîå ïðåòâîðåíèå â æèçíü ñòðàòåãèè DOTS, ÷òî îçíà÷àåò îáåñïå÷åíèå òî÷íîé äèàãíîñòèêè è ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ âñåõ áîëüíûõ ÒÁ.
Êðîìå òîãî, ïðîãðàììû ïî áîðüáå ñ ÒÁ è ÂÈ×-èíôåêöèåé äîëæíû ñîòðóäíè÷àòü, ÷òîáû ïðîòèâîñòîÿòü âëèÿíèþ ÂÈ×-èíôåêöèè íà ÒÁ. À ýòî
çàâèñèò îò ïðåòâîðåíèÿ â æèçíü ñòðàòåãèè DOTS è äðóãèõ ìåðîïðèÿòèé.  äîáàâëåíèå ê ýôôåêòèâíîìó âûÿâëåíèþ è ëå÷åíèþ ÒÁ ýòè ìåðîïðèÿòèÿ âêëþ÷àþò: ìåðû ïî óìåíüøåíèþ ïåðåäà÷è ÂÈ×-èíôåêöèè
(íàïðèìåð, îáåñïå÷åíèå ïðåçåðâàòèâàìè, ëå÷åíèå èíôåêöèé, ïåðåäàâàåìûõ ïîëîâûì ïóòåì); âûñîêîàêòèâíàÿ àíòèðåòðîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ
(ÂÀÀÐÒ); ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèå ÒÁ è ïðîôèëàêòèêà àíòèáèîòèêàìè áàêòåðèàëüíûõ èíôåêöèé, ñâÿçàííûõ ñ ÂÈ×.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

41

2.2.

ÊÎÌÏÎÍÅÍÒÛ ÐÀÑØÈÐÅÍÍÎÉ ÊÎÍÖÅÏÖÈÈ
ÁÎÐÜÁÛ Ñ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

Ðàñøèðåííàÿ êîíöåïöèÿ âêëþ÷àåò ñëåäóþùèå êîìïîíåíòû:
1. Öåëè áîðüáû ñ ÒÁ.
2. Çàäà÷è áîðüáû ñ ÒÁ.
3. Êîìïëåêñ ìåðîïðèÿòèé ïî áîðüáå ñ ÒÁ.
4. Êëþ÷åâûå ýëåìåíòû îñóùåñòâëåíèÿ ñòðàòåãèè DOTS.
5. Ïîêàçàòåëè äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðîãðåññà ÍÏÒ â áîðüáå ñ ÒÁ.
2.2.1.

Öåëè áîðüáû ñ òóáåðêóëåçîì

Öåëè áîðüáû ñ ÒÁ – óìåíüøèòü çàáîëåâàåìîñòü, ñìåðòíîñòü è ðàñïðîñòðàíåíèå òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè, ïðåäóïðåäèòü ðàçâèòèå òóáåðêóëåçà
ñ ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòüþ, ÷òîáû ÒÁ íå ïðåäñòàâëÿë óãðîçû äëÿ
çäðàâîîõðàíåíèÿ. Öåëüþ ÿâëÿåòñÿ òàêæå óìåíüøåíèå ÷åëîâå÷åñêèõ
ñòðàäàíèé è ñîöèàëüíîãî è ýêîíîìè÷åñêîãî áðåìåíè ÒÁ äëÿ ñåìüè è îáùåñòâà. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü äèàãíîñòèêó, ëå÷åíèå è èçëå÷åíèå êàæäîãî ïàöèåíòà.
2.2.2.

42

Çàäà÷è áîðüáû ñ òóáåðêóëåçîì
(èçëå÷åíèå è âûÿâëåíèå áîëüíûõ)

à)

Äîáèòüñÿ èçëå÷åíèÿ 85% âïåðâûå âûÿâëåííûõ áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ
ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ ìîêðîòû.
Íàöèîíàëüíûå ïðîãðàììû, êîòîðûì óäàåòñÿ äîáèòüñÿ èçëå÷åíèÿ
85% òàêèõ áîëüíûõ, îêàçûâàþò ñëåäóþùåå âîçäåéñòâèå íà ýïèäåìè÷åñêèé ïðîöåññ:
i) áûñòðî ñíèæàåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÒÁ, ñìåðòíîñòü îò íåãî,
à òàêæå èíòåíñèâíîñòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ âîçáóäèòåëÿ èíôåêöèè;
ii) ïîñòåïåííî ñíèæàåòñÿ çàáîëåâàåìîñòü ÒÁ;
iii) ðåæå âñòðå÷àåòñÿ ëåêàðñòâåííàÿ óñòîé÷èâîñòü âîçáóäèòåëÿ, ÷òî
îáëåã÷àåò â äàëüíåéøåì ëå÷åíèå áîëüíûõ.
Ïåðâîî÷åðåäíàÿ çàäà÷à – äîáèòüñÿ âûñîêèõ ïîêàçàòåëåé èçëå÷åíèÿ. ÒÁ-ïðîãðàììû ñ âûñîêèìè ïîêàçàòåëÿìè áûñòðî ñîêðàùàþò
ïåðåäà÷ó èíôåêöèè. Âåðîÿòíî, îíè ïðèâëåêàþò áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ÒÁ â îáùèíàõ.

á)

Äîáèòüñÿ âûÿâëåíèÿ 70% èìåþùèõñÿ çàðàçíûõ áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ.
Î÷åíü âàæíî èíòåíñèôèöèðîâàòü óñèëèÿ ïî âûÿâëåíèþ áîëüíûõ
òîëüêî ïîñëå òîãî, êàê íàöèîíàëüíàÿ ïðîãðàììà ïî áîðüáå ñ ÒÁ äîáèëàñü âûñîêèõ ïîêàçàòåëåé èçëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÒÁ. Åñëè æå íàöèîÐÀÑØÈÐÅÍÍÀß ÊÎÍÖÅÏÖÈß ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÉ ÁÎÐÜÁÛ Ñ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

íàëüíàÿ ïðîãðàììà äîáèâàåòñÿ âûçäîðîâëåíèÿ íåçíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà ïðîëå÷åííûõ áîëüíûõ, òî îíà òîëüêî óñóãóáëÿåò ïðîáëåìó ÒÁ:
i) îòìå÷àþòñÿ áîëüøèå íåóäà÷è ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ ìîêðîòû;
ii) óâåëè÷èâàåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ëåêàðñòâåííî-óñòîé÷èâûõ øòàììîâ âîçáóäèòåëÿ.
 ðåçóëüòàòå êóðàáåëüíàÿ ýïèäåìèÿ òðàíñôîðìèðóåòñÿ â èíêóðàáåëüíóþ.

2

Ýôôåêòèâíî ðàáîòàþùàÿ ÍÏÒ äîáèâàåòñÿ âûñîêîãî ïîêàçàòåëÿ èçëå÷åíèÿ áîëüíûõ è íèçêîãî óðîâíÿ ëåêàðñòâåííî-óñòîé÷èâîãî òóáåðêóëåçà.
Âûñîêèå ïîêàçàòåëè èçëå÷åíèÿ áîëüíûõ è óâåëè÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè
âûÿâëåíèÿ ïàöèåíòîâ ÒÁ ëåãêèõ ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì ðåàëüíî ñïîñîáñòâóþò ñíèæåíèþ ðàñïðîñòðàíåííîñòè ÒÁ.
2.2.3.

Êîìïëåêñ ìåðîïðèÿòèé ïî áîðüáå ñ òóáåðêóëåçîì
(ñòðàòåãèÿ DOTS)

ÍÏÒ âñòðå÷àþòñÿ ñ íîâûìè òðóäíîñòÿìè. ×òîáû ðåøèòü çàäà÷è, íàïðàâëåííûå íà áîðüáó ñ ÒÁ, ÍÏÒ ñëåäóåò çíà÷èòåëüíî óêðåïèòü.
• Äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ è ðàñøèðåíèÿ ñòðàòåãèè DOTS ñëóæáû îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ äîëæíû áûòü ðàñøèðåíû.
• Ïîäõîä, íàïðàâëåííûé íà ïàöèåíòîâ, à òàêæå âîâëå÷åíèå îáùåñòâåííîñòè â áîðüáó ñ ÒÁ ìîãóò óëó÷øèòü äîñòóïíîñòü è èñïîëüçîâàíèå
ñëóæá çäðàâîîõðàíåíèÿ.
• Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ äîñòóïíûõ è êâàëèôèöèðîâàííûõ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ íåîáõîäèìî ñîòðóäíè÷åñòâî îáùåñòâåííîãî, ÷àñòíîãî è áëàãîòâîðèòåëüíîãî ñåêòîðîâ.
• Óâåëè÷èâàþùååñÿ âëèÿíèå ÂÈ×-èíôåêöèè íà çàáîëåâàåìîñòü ÒÁ
òðåáóåò íîâûõ ïîäõîäîâ è ñîòðóäíè÷åñòâà.
• Âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ëåêàðñòâåííî-óñòîé÷èâûõ øòàììîâ ÒÁ
òðåáóåò äâóõ âçàèìîäîïîëíÿþùèõ ïîäõîäîâ: ÍÏÒ íåîáõîäèìî èçëå÷èâàòü ñóùåñòâóþùèõ áîëüíûõ ÒÁ ñ ìíîæåñòâåííîé ëåêàðñòâåííîé
óñòîé÷èâîñòüþ (ÌËÓ), à òàêæå ïðåäîòâðàùàòü íîâûå ñëó÷àè (ñ ïîìîùüþ ñòðàòåãèè DOTS).
Ðàñøèðåííàÿ êîíöåïöèÿ DOTS óñèëèâàåò ïÿòü îñíîâíûõ êîìïîíåíòîâ
ñòðàòåãèè DOTS:
à. Ïîäêðåïëåííûå ïîëèòè÷åñêèå îáÿçàòåëüñòâà ïî óâåëè÷åíèþ
÷åëîâå÷åñêèõ è ôèíàíñîâûõ ðåñóðñîâ, ñ òåì ÷òîáû èíòåãðèðîâàòü äåÿòåëüíîñòü ïî áîðüáå ñ ÒÁ â íàöèîíàëüíóþ ñèñòåìó çäðàâîîõðàíåíèÿ.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

43

á. Äîñòóïíîñòü êà÷åñòâåííîé (ïîäòâåðæäåííîé) áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû ó âñåõ áîëüíûõ ñ ïîäîçðåíèåì íà ÒÁ (îñîáåííî ñ äëèòåëüíûì êàøëåì). Îñîáîå âíèìàíèå ïðè âûÿâëåíèè ñëó÷àåâ ÒÁ äîëæíî óäåëÿòüñÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì è äðóãèì ãðóïïàì âûñîêîãî ðèñêà,
îñîáåííî â ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ.
â. Ñòàíäàðòèçîâàííûé êóðñ êðàòêîñðî÷íîé õèìèîòåðàïèè (ÊÊÕ)
ó âñåõ áîëüíûõ ÒÁ ñ ñîîòâåòñòâóþùèì âåäåíèåì ñëó÷àåâ ÒÁ,
âêëþ÷àÿ ïðèåì ëåêàðñòâ ïîä íåïîñðåäñòâåííûì íàáëþäåíèåì. Ñîîòâåòñòâóþùåå âåäåíèå ñëó÷àåâ ÒÁ ïîäðàçóìåâàåò òåõíè÷åñêè
îñíàùåííûå è ñîöèàëüíî îðèåíòèðîâàííûå ìåäèöèíñêèå ñëóæáû.
ã. Ðåãóëÿðíîå, áåñïåðåáîéíîå îáåñïå÷åíèå êà÷åñòâåííûìè ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè ñ íàäåæíûìè ïîñòàâêàìè è ñèñòåìàìè ðàñïðåäåëåíèÿ.
ä. Ñèñòåìà ó÷åòà è îò÷åòíîñòè äëÿ êîíòðîëÿ è îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè îñóùåñòâëåíèÿ ïðîãðàììû áîðüáû ñ ÒÁ äëÿ êàæäîãî ïàöèåíòà, à òàêæå îöåíêó äåÿòåëüíîñòè ïðîãðàììû â öåëîì.
2.2.4.

Êëþ÷åâûå ýëåìåíòû îñóùåñòâëåíèÿ ñòðàòåãèè DOTS

• Ñîçäàíèå íàöèîíàëüíîé ïðîãðàììû áîðüáû ñ òóáåðêóëåçîì
(ÍÏÒ) ñ öåíòðàëüíûì îðãàíîì.
• Ïîäãîòîâêà ïëàíà ðàçâèòèÿ ïðîãðàììû.
• Ïîäãîòîâêà ðóêîâîäñòâà äëÿ ÍÏÒ è äîñòóïíîñòü åãî íà ðàéîííîì óðîâíå.
• Ñîçäàíèå ñèñòåìû ó÷åòà è îò÷åòíîñòè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñòàíäàðòíûõ ôîðì, ïîçâîëÿþùèõ ðàçäåëåíèå çàðåãèñòðèðîâàííûõ ñëó÷àåâ íà
êàòåãîðèè è ïðîâåäåíèå êîãîðòíîãî àíàëèçà ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ.
• Ñîçäàíèå è âíåäðåíèå ó÷åáíîé ïðîãðàììû, îõâàòûâàþùåé âñå àñïåêòû áîðüáû ñ ÒÁ.
• Ñîçäàíèå ñåòè ëàáîðàòîðèé, îñóùåñòâëÿþùèõ ìèêðîñêîïèþ
ìîêðîòû, áëèçêî ñâÿçàííóþ ñ ïåðâè÷íîé ìåäèêî-ñàíèòàðíîé ïîìîùüþ (ÏÌÑÏ) è ïîäâåðãàþùóþñÿ ðåãóëÿðíîìó êîíòðîëþ êà÷åñòâà.
• Ñîçäàíèå ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé â ðàìêàõ ñèñòåìû ÏÌÑÏ, ãäå ïåðâîî÷åðåäíîå âíèìàíèå áóäåò óäåëÿòüñÿ êðàòêîñðî÷íîé õèìèîòåðàïèè ïîä
íåïîñðåäñòâåííûì íàáëþäåíèåì è îáó÷åíèþ ïàöèåíòîâ. Ëå÷åáíûå
ó÷ðåæäåíèÿ äîëæíû îáåñïå÷èòü ïîëíûé îõâàò òåððèòîðèé è ïàöèåíòîâ.
• Ðåãóëÿðíîå îáåñïå÷åíèå ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè è äèàãíîñòè÷åñêèìè ìàòåðèàëàìè íà îñíîâå äàííûõ îá èìåþùåéñÿ
çàáîëåâàåìîñòè.
• Ñîçäàíèå ïëàíà êóðèðîâàíèÿ îñíîâíûõ ìåðîïðèÿòèé ïðîãðàììû
íà ìåñòíîì è ðàéîííîì óðîâíÿõ.
• Ñîöèàëüíàÿ ìîáèëèçàöèÿ ïîñðåäñòâîì èíôîðìàöèè, îáó÷åíèÿ è ñâÿçåé ñ îáùåñòâåííîñòüþ ñ öåëüþ ìîáèëèçàöèè è ïîääåðæêè áîðüáû ñ ÒÁ.

44

ÐÀÑØÈÐÅÍÍÀß ÊÎÍÖÅÏÖÈß ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÉ ÁÎÐÜÁÛ Ñ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

• Âîâëå÷åíèå âñåõ îðãàíèçàöèé è ëèö, îêàçûâàþùèõ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü: ÷àñòíûõ è áëàãîòâîðèòåëüíûõ, íåïðàâèòåëüñòâåííûõ
îðãàíèçàöèé (ÍÏÎ), ðåëèãèîçíûõ îðãàíèçàöèé è ðàáîòîäàòåëåé.
• Ïðîâåäåíèå ýêîíîìè÷åñêîãî àíàëèçà è ôèíàíñîâîãî ïëàíèðîâàíèÿ, óêàçàíèåì èñòî÷íèêîâ ôèíàíñèðîâàíèÿ ÍÏÒ.
• Ïðîâåäåíèå ïðèêëàäíûõ èññëåäîâàíèé êàê èíòåãðèðîâàííîãî
êîìïîíåíòà îñóùåñòâëåíèÿ ñòðàòåãèè DOTS è óëó÷øåíèÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ÍÏÒ.
2.2.5.

2

Ïîêàçàòåëè ïðîãðåññà ÍÏÒ â áîðüáå ñ òóáåðêóëåçîì

• Íàëè÷èå íà ìåñòàõ ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèé, ïîäãîòîâëåííûõ
ÍÏÒ (â êîòîðûõ îòðàæåíà íàöèîíàëüíàÿ ïîëèòèêà áîðüáû ñ ÒÁ) â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòðàòåãèåé DOTS.
• ×èñëî àäìèíèñòðàòèâíûõ òåððèòîðèé, ãäå âíåäðåíà ñòðàòåãèÿ DOTS.
• Ïîêàçàòåëü ýôôåêòèâíîñòè èçëå÷åíèÿ âíîâü âûÿâëåííûõ áîëüíûõ
ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ ìîêðîòû.
• Ïîêàçàòåëü ýôôåêòèâíîñòè âûÿâëåíèÿ ñëó÷àåâ ÒÁ.
 äîêóìåíòå ÂÎÇ «Ðàñøèðåííàÿ êîíöåïöèÿ ñòðàòåãèè DOTS â öåëÿõ ýôôåêòèâíîé áîðüáû ñ òóáåðêóëåçîì» (WHO/CDS/TB/2002.297) ïðèâåäåí
ïîëíûé ïåðå÷åíü ïîêàçàòåëåé.
2.3.

ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÄ ÍÅÏÎÑÐÅÄÑÒÂÅÍÍÛÌ
ÍÀÁËÞÄÅÍÈÅÌ

×òî òàêîå ëå÷åíèå ïîä íåïîñðåäñòâåííûì íàáëþäåíèåì?
×òîáû äîáèòüñÿ èçëå÷åíèÿ áîëüíîãî, íåîáõîäèìî áûòü óâåðåííûì
â òîì, ÷òî áîëüíîé â äåéñòâèòåëüíîñòè ïîëó÷àåò òåðàïèþ. Àêêóðàòíîñòü ëå÷åíèÿ áîëüíîãî ïðè ÊÊÕ îçíà÷àåò, ÷òî áîëüíîé ïðèíèìàåò
êàæäóþ äîçó â ñîîòâåòñòâèè ñ íàçíà÷åííîé åìó ñõåìîé ëå÷åíèÿ. Áîëüíîìó òðóäíî íå äîïóñòèòü ïåðåðûâîâ â ëå÷åíèè â òå÷åíèå 6–8 ìåñ.
 ðàâíîé ìåðå òðóäíî ïðåäóãàäàòü, êòî èç áîëüíûõ îêàæåòñÿ íàñòîëüêî äèñöèïëèíèðîâàííûì, ÷òî ñìîæåò ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàòü ëåêàðñòâà. Ïîýòîìó åäèíñòâåííûé ñïîñîá äîáèòüñÿ óâåðåííîñòè â àêêóðàòíîñòè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ – ïðîâîäèòü ëå÷åíèå ïîä íåïîñðåäñòâåííûì íàáëþäåíèåì. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî ìåäèöèíñêèé ðàáîòíèê èëè èíîå
óïîëíîìî÷åííîå ëèöî êàæäûé ðàç íàáëþäàåò çà òåì, êàê áîëüíîé ïðèíèìàåò òàáëåòêè. Ñîòðóäíèêè ÍÏÒ èíñòðóêòèðóþò òàêèõ ëèö è êîíòðîëèðóþò êà÷åñòâî èõ ðàáîòû.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

45

Îðãàíèçóéòå ëå÷åíèå ïîä íåïîñðåäñòâåííûì íàáëþäåíèåì
êàê ìîæíî áëèæå ê äîìó áîëüíîãî
Áîëüíîé ÒÁ åäâà ëè áóäåò àêêóðàòíî ïðèíèìàòü ëåêàðñòâà, åñëè åìó ïðèäåòñÿ çà íèìè äàëåêî åçäèòü. Îäíà èç öåëåé ÍÏÒ – îðãàíèçîâàòü îêàçàíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé ïîìîùè òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû áîëüíîé ïîëó÷àë ëå÷åíèå â ìàêñèìàëüíîé áëèçîñòè ê ìåñòó æèòåëüñòâà. Ïðîãðàììà áîðüáû ñ ÒÁ
îáåñïå÷èâàåò «äîñòàâêó ëå÷åíèÿ» ê áîëüíîìó, ãäå áû îí íè æèë. Ìíîãèå
áîëüíûå ÒÁ æèâóò íåïîäàëåêó îò ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé (íàïðèìåð, îò
ìåäèöèíñêîãî öåíòðà èëè ðàéîííîé áîëüíèöû). Äëÿ ýòèõ áîëüíûõ îòâåòñòâåííûìè çà ëå÷åíèå áóäóò ñîòðóäíèêè äàííûõ ó÷ðåæäåíèé. Íåêîòîðûå
áîëüíûå ÒÁ æèâóò äàëåêî îò òàêèõ ó÷ðåæäåíèé – äëÿ íèõ îòâåòñòâåííûìè
ñòàíóò ñïåöèàëüíî ïîäãîòîâëåííûå ìåñòíûå æèòåëè èëè ïàòðîíàæíûå ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè. Ìîæíî òàêæå îáó÷èòü ÷ëåíîâ ñåìüè áîëüíîãî îêàçûâàòü ïîìîùü ïðè ëå÷åíèè ÒÁ. Íà íåêîòîðûõ òåððèòîðèÿõ ñóùåñòâóþò îáùåñòâåííûå ñòðóêòóðû äëÿ îêàçàíèÿ ïîìîùè áîëüíûì ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé è
ÑÏÈÄîì. Ëþäè, îñóùåñòâëÿþùèå óõîä íà äîìó çà áîëüíûìè ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé è ÑÏÈÄîì, ïîñëå ñîîòâåòñòâóþùåé ïîäãîòîâêè ñìîãóò îñóùåñòâëÿòü êîíòðîëü çà ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ ó áîëüíûõ ÒÁ.
Èíòåãðàöèÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì â ñèñòåìó ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé îáùåãî ïðîôèëÿ
 ïðîøëîì íåêîòîðûå ïðîãðàììû áîðüáû ñ ÒÁ ïîëàãàëèñü òîëüêî íà
ñèñòåìó ñïåöèàëüíûõ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ áîëüíèö è àìáóëàòîðèé,
îòäåëåííóþ îò ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé îáùåãî ïðîôèëÿ. Ïðè òàêîì
ïîäõîäå íåðåäêî âîçíèêàþò ñåðüåçíûå ïðîáëåìû, ñâÿçàííûå ñ òåì, ÷òî
ìíîãèå áîëüíûå ÒÁ æèâóò äàëåêî îò ýòèõ ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ó÷ðåæäåíèé. Îäíà èç ïðè÷èí, ïî êîòîðîé ÒÁ â ðÿäå
ñòðàí âûøåë èç-ïîä êîíòðîëÿ, – ýòî òî, ÷òî ìíîãèå áîëüíûå ÒÁ íå èìåëè äîñòóïà ê ñïåöèàëèçèðîâàííûì ñëóæáàì, îñóùåñòâëÿþùèì äèàãíîñòèêó è ëå÷åíèå ÒÁ. Óñïåøíî ðàáîòàþùàÿ ÍÏÒ «äîñòàâëÿåò» ñëóæáû
äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ íåïîñðåäñòâåííî ê áîëüíîìó ÒÁ. Âîò ïî÷åìó
îêàçàíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé ïîìîùè èíòåãðèðîâàíî â ñóùåñòâóþùóþ ñèñòåìó ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé îáùåãî ïðîôèëÿ.
2.4.
ÒÁ/ÂÈ×
ÒÁ è ÂÈ×-èíôåêöèÿ áëèçêî ñâÿçàíû. ÒÁ – âåäóùàÿ ïðè÷èíà ñâÿçàííîé
ñ ÂÈ× çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè. ÂÈ×-èíôåêöèÿ – íàèáîëåå âàæíûé ôàêòîð, óñèëèâàþùèé ýïèäåìèþ ÒÁ â ãðóïïàõ íàñåëåíèÿ ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÂÈ×. Êîíöåïöèÿ ÂÎÇ ãëîáàëüíîé ñòðàòåãèè
áîðüáû ñ ÒÁ/ÂÈ× íàïðàâëåíà íà êîîðäèíèðîâàííóþ áîðüáó ñ ýïèäåìèÿìè ÒÁ è ÂÈ×-èíôåêöèè. Îñíîâíûì â ïîääåðæêå ñëóæá çäðàâîîõðàíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñîòðóäíè÷åñòâî ìåæäó ïðîãðàììàìè ïî áîðüáå ñ ÒÁ
è ÂÈ×-èíôåêöèåé. Îðãàíèçàöèÿì è ëèöàì, ïðåäîñòàâëÿþùèì ìåäè-

46

ÐÀÑØÈÐÅÍÍÀß ÊÎÍÖÅÏÖÈß ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÉ ÁÎÐÜÁÛ Ñ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

öèíñêóþ ïîìîùü íåîáõîäèìà ïîääåðæêà äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ïîëíîãî
äèàïàçîíà óñëóã ïî ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèþ ÂÈ×-èíôåêöèè è ÒÁ. ×òîáû ïðîòèâîñòîÿòü âëèÿíèþ ÂÈ×-èíôåêöèè íà ÒÁ, íåîáõîäèìû è äðóãèå âìåøàòåëüñòâà, ïîìèìî ìåðîïðèÿòèé ïî ýôôåêòèâíîìó âûÿâëåíèþ
è ëå÷åíèþ ÒÁ. Îíè âêëþ÷àþò:

2

• ìåðû ïî óìåíüøåíèþ ïåðåäà÷è ÂÈ×-èíôåêöèè (íàïðèìåð, îáåñïå÷åíèå ïðåçåðâàòèâàìè, ëå÷åíèå áîëåçíåé, ïåðåäàâàåìûõ ïîëîâûì ïóòåì, äîáðîâîëüíîå êîíñóëüòèðîâàíèå è òåñòèðîâàíèå íà ÂÈ×, áåçîïàñíîå âíóòðèâåííîå èñïîëüçîâàíèå ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ñîêðàùåíèå ÷èñëà ïîëîâûõ ïàðòíåðîâ, ïðåäîòâðàùåíèå ïåðåäà÷è ÂÈ× îò
ìàòåðè ê ðåáåíêó, òåñòèðîâàíèå íà ÂÈ× êðîâè äëÿ ïåðåëèâàíèÿ è èñïîëüçîâàíèå óíèâåðñàëüíûõ ìåð ïðåäîñòîðîæíîñòè â îòíîøåíèè
ÂÈ× ðàáîòíèêàìè çäðàâîîõðàíåíèÿ);
• àíòèðåòðîâèðóñíóþ òåðàïèþ (ÀÐÒ) (ñ öåëüþ ïîääåðæàòü èììóíèòåò
ó ëèö, èíôèöèðîâàííûõ ÂÈ×);
• ïîìîùü ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì (íàïðèìåð, ëå÷åíèå ÂÈ×-ñâÿçàííûõ
çàáîëåâàíèé, ïðîôèëàêòèêà àññîöèèðîâàííûõ ñ ÂÈ× èíôåêöèé, ïðîôèëàêòèêà òóáåðêóëåçà, ïàëëèàòèâíàÿ ïîìîùü, ïîääåðæêà â ïëàíå ïèòàíèÿ).

2.5.
DOTS-ïëþñ
Âûñîêèå óðîâíè ìíîæåñòâåííîé ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè ê ìèêîáàêòåðèÿì ÒÁ (ÌËÓ-ÒÁ) â íåêîòîðûõ òåððèòîðèÿõ ñòàâÿò ïîä óãðîçó
ìåðû áîðüáû ñ ÒÁ. ÌËÓ-ÒÁ – ýòî, ïî ìåíüøåé ìåðå, óñòîé÷èâîñòü
ê èçîíèàçèäó è ðèôàìïèöèíó. DOTS-ïëþñ ÿâëÿåòñÿ âñåîáúåìëþùåé
èíèöèàòèâîé, îñíîâàííîé íà ïÿòè êîìïîíåíòàõ ñòðàòåãèè DOTS. Â òî
æå âðåìÿ DOTS-ïëþñ ó÷èòûâàåò è ñïåöèôè÷åñêèå ìîìåíòû, òàêèå, êàê
èñïîëüçîâàíèå âñïîìîãàòåëüíûõ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ.
Öåëü DOTS-ïëþñ – ïðåäîòâðàòèòü äàëüíåéøåå ðàçâèòèå è ðàñïðîñòðàíåíèå ÌËÓ-ÒÁ. Ñòðàòåãèÿ DOTS-ïëþñ íå íàïðàâëåíà íà óíèâåðñàëüíîå ïðèìåíåíèå, è íåò íåîáõîäèìîñòè åå ïðîâîäèòü íà âñåõ òåððèòîðèÿõ. Öåëü îñóùåñòâëåíèÿ ñòðàòåãèè. DOTS-ïëþñ â îòäåëüíûõ ðàéîíàõ ñî çíà÷èòåëüíûì óðîâíåì ÌËÓ-ÒÁ – ïîáåäèòü âîçíèêàþùóþ
ýïèäåìèþ. Îñíîâíûì æå ïðèíöèïîì áîðüáû ñ ÌËÓ-ÒÁ ÿâëÿåòñÿ ïðîôèëàêòèêà ïóòåì îñóùåñòâëåíèÿ ñòðàòåãèè DOTS, â êà÷åñòâå ïåðâîãî
øàãà. Ýôôåêòèâíàÿ ïðîãðàììà áîðüáû ñ ÒÁ, îñíîâàííàÿ íà ñòðàòåãèè
DOTS, ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì óñëîâèåì îñóùåñòâëåíèÿ ñòðàòåãèè
DOTS-ïëþñ.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

47

ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÀß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Tuberculosis guide
for low income countries. Fifth edition. Paris, 2000.
Maher D, van Gorkom JLC, Gondrie P, Raviglione MC. Community contribution to tuberculosis care in countries with high tuberculosis prevalence:
past, present and future. International journal of tuberculosis and lung disease,
1999, 3: 762–768.
World Health Organization. Guidelines for the management of drug-resistant
Tuberculosis. Geneva, 1997 (WHO/TB/96.210 - Rev.1).
World Health Organization. What is DOTS? A guide to understanding the
WHO-recommended TB control strategy known as DOTS. Geneva, 1999
(WHO/CDS/CPC/TB/99.270).
World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world.
Report No.2. Prevalence and trends. Geneva, 2000 (WHO/CDS/TB/2000.278).
World Health Organization. The WHO/IUATLD Global Project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance. Geneva, 2000.
World Health Organization. Guidelines for establishing DOTS-Plus pilot projects
for the management of multidrug-resistant TB. Geneva, 2000 (WHO/CDS/
TB/2000.279).
World Health Organisation. An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control. Geneva, 2002 (WHO/CDS/TB/2002.297).
World Health Organization. A strategic framework to decrease the burden of
TB/HIV. Geneva, 2002 (WHO/CDS/TB/2002.296).
World Health Organisation. Treatment of tuberculosis: guidelines for national
programmes. Third edition. Geneva, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).
World Health Organization. Community contribution to TB care: practice and
policy. Geneva, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.312).
World Health Organization. Guidelines for collaborative TB and HIV programme
activities. Geneva, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.319, WHO/HIV/2003.01).

48

ÐÀÑØÈÐÅÍÍÀß ÊÎÍÖÅÏÖÈß ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÉ ÁÎÐÜÁÛ Ñ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ
Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ
3.1.

3

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÎÄÕÎÄ

Ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå â áîðüáå ñ òóáåðêóëåçîì èìååò âûÿâëåíèå è ëå÷åíèå çàðàçíûõ áîëüíûõ, ò. å. áîëüíûõ, â ìîêðîòå êîòîðûõ ìèêîáàêòåðèè ÒÁ
îáíàðóæèâàþòñÿ ìåòîäîì ïðÿìîé áàêòåðèîñêîïèè (òàê íàçûâàåìûå áîëüíûå
ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû). Ïîýòîìó âñå áîëüíûå (âíå çàâèñèìîñòè îò èõ ÂÈ×-ñòàòóñà) ñ êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè, ïîäîçðèòåëüíûìè íà òóáåðêóëåç, äîëæíû íàïðàâëÿòü ñâîþ ìîêðîòó äëÿ ìèêðîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Áîëüøèíñòâî ëèö ñ ïîäîçðåíèåì íà ÒÁ (ïðè
ñèìïòîìàõ èëè ïðèçíàêàõ, íàïîìèíàþùèõ ÒÁ) ÿâëÿþòñÿ àìáóëàòîðíûìè ïàöèåíòàìè, ïîýòîìó äèàãíîñòèêà ëåãî÷íîãî ÒÁ îáû÷íî ïðîâîäèòñÿ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ëèøü â íåìíîãèõ ñëó÷àÿõ ïîäîçðåíèå íà ÒÁ ëåãêèõ âîçíèêàåò ó òÿæåëîáîëüíûõ ïàöèåíòîâ è/èëè ó ëåæà÷èõ áîëüíûõ, êîãäà ñîîòâåòñòâóþùåå îáñëåäîâàíèå íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà.
Êëèíè÷åñêèé ñêðèíèíã ïðè îöåíêå ñèìïòîìîâ, ïîäîçðèòåëüíûõ íà ÒÁ ëåãêèõ, ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ñëó÷àè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ñðåäè îáðàòèâøèõñÿ
â ìåäèöèíñêèå ó÷ðåæäåíèÿ. Ìåòîä áàêòåðèîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ
ìàçêîâ ìîêðîòû ÿâëÿåòñÿ ýêîíîìè÷åñêè íàèáîëåå îïðàâäàííûì ìåòîäîì
âûÿâëåíèÿ ëåãî÷íîãî ÒÁ ïðè ïîäîçðåíèè íà ýòî çàáîëåâàíèå â ñòðàíàõ ñî
çíà÷èòåëüíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè. Åñëè èññëåäîâàíèå ìàçêà ìîêðîòû íà ìèêîáàêòåðèè ÒÁ äàëî ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû, òî òàêîé ïàöèåíò òðàêòóåòñÿ êàê áîëüíîé ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì
ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû. Ðàéîííûé ñïåöèàëèñò ïî òóáåðêóëåçó (ÐÑÒÁ) äîëæåí çàðåãèñòðèðîâàòü äàííîãî áîëüíîãî è íà÷àòü ëå÷åíèå.
Áîëüíûå ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íå íóæäàþòñÿ â ïðîâåäåíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
Íåðåäêî ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ñ îòðèöàòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ ìîêðîòû íå óëó÷øàåòñÿ ïîñëå íàçíà÷åíèÿ àíòèáèîòèêîâ
øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ. Åñëè ïðè ïîâòîðíîì îáñëåäîâàíèè òàêîãî
ïàöèåíòà ñîõðàíÿåòñÿ ïîäîçðåíèå íà òóáåðêóëåç, òî ñëåäóåò ïðîâåñòè
ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. Õàðàêòåðíûå äëÿ òóáåðêóëåçà èçìåíåíèÿ, âûÿâëåííûå íà ðåíòãåíîãðàììàõ, ñëóæàò îñíîâàíèåì äëÿ ðåãèñòðàöèè òàêîãî áîëüíîãî è íàçíà÷åíèÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîãî ëå÷åíèÿ. Åñëè æå ñîìíåíèÿ â äèàãíîçå ÒÁ îñòàþòñÿ
è ïîñëå ðåíòãåíîãðàôèè (íàïðèìåð, îáíàðóæåíèå íåñïåöèôè÷åñêîãî èíôèëüòðàòà â ëåãêèõ), òî áîëüíîìó ïðîâîäÿò ïîâòîðíûé êóðñ ëå÷åíèÿ äðóÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

49

ãèìè àíòèáèîòèêàìè. Îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêîãî óëó÷øåíèÿ èëè âîçîáíîâëåíèå êàøëÿ, ïðåêðàòèâøåãîñÿ íà êîðîòêîå âðåìÿ, ñëóæèò îñíîâàíèåì
äëÿ ïîâòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ ìàçêîâ ìîêðîòû ìåòîäîì áàêòåðèîñêîïèè.
Ñîõðàíèâøèåñÿ ñîìíåíèÿ â äèàãíîçå òðåáóþò ïîâòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ
áîëüíîãî ñ èñïîëüçîâàíèåì êàê áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû, òàê è ðåíòãåíîãðàôèè. Åñëè æå òî÷íûé äèàãíîç óñòàíîâèòü íå óäàåòñÿ, òî ñëåäóåò ïðèáåãíóòü ê ïîñåâó ìîêðîòû ïðè íàëè÷èè ñîîòâåòñòâóþùåé âîçìîæíîñòè.
Êîæíûå òåñòû ñ òóáåðêóëèíîì íå èìåþò ñóùåñòâåííîãî çíà÷åíèÿ ïðè
äèàãíîñòèêå òóáåðêóëåçà ó âçðîñëûõ â ïîïóëÿöèÿõ ñî çíà÷èòåëüíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÒÁ-èíôåêöèè. Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ýòèõ òåñòîâ ñàìè ïî ñåáå íå ïîçâîëÿþò äèôôåðåíöèðîâàòü èíôèöèðîâàííîñòü
ìèêîáàêòåðèÿìè ÒÁ è çàáîëåâàíèå ÒÁ. Ëîæíîïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû òóáåðêóëèíîâîãî òåñòà ìîãóò áûòü ñëåäñòâèåì ïðåäøåñòâóþùåãî
êîíòàêòà ïàöèåíòà ñ ìèêîáàêòåðèÿìè èç îêðóæàþùåé ñðåäû. È íàîáîðîò, ðåçóëüòàòû êîæíûõ òåñòîâ íà òóáåðêóëèí ìîãóò áûòü îòðèöàòåëüíûìè äàæå ó áîëüíîãî òóáåðêóëåçîì. Ëîæíîîòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû òåñòà ñ òóáåðêóëèíîì ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ, ïðè òÿæåëîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïèòàíèÿ è ïðè ìèëèàðíîì ÒÁ.
3.2.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ

Ñèìïòîìû
Íàèáîëüøåå çíà÷åíèå äëÿ äèàãíîñòèêè ëåãî÷íîãî ÒÁ èìåþò ñëåäóþùèå
ñèìïòîìû:
• êàøåëü ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 2–3 íåä,
• âûäåëåíèå ìîêðîòû,
• ñíèæåíèå ìàññû òåëà.
Áîëåå ÷åì ó 90% áîëüíûõ ÒÁ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû êàøåëü ïîÿâëÿåòñÿ óæå âñêîðå ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ.
Îäíàêî ýòîò ñèìïòîì íå ÿâëÿåòñÿ ñïåöèôè÷íûì äëÿ ÒÁ ëåãêèõ. Êàøåëü
õàðàêòåðåí äëÿ êóðèëüùèêîâ, à òàêæå äëÿ áîëüíûõ ñ îñòðûìè èíôåêöèÿìè âåðõíèõ è íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Áîëüøèíñòâî îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ èíôåêöèé ðàçðåøàþòñÿ â òå÷åíèå 3 íåä. Ïîýòîìó ïðè ñîõðàíåíèè
êàøëÿ áîëåå 2–3 íåä ñëåäóåò çàïîäîçðèòü òóáåðêóëåç ëåãêèõ è íàïðàâèòü
ìîêðîòó áîëüíîãî íà áàêòåðèîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Ó áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ ìîãóò áûòü òàêæå è äðóãèå ñèìïòîìû. Âûäåëÿþò òàê
íàçûâàåìóþ ðåñïèðàòîðíóþ ñèìïòîìàòèêó, à òàêæå ñèìïòîìû îáùåãî
õàðàêòåðà (îáùèå èëè ñèñòåìíûå).
Ðåñïèðàòîðíûå ñèìïòîìû: áîëü â ãðóäè, êðîâîõàðêàíüå, îäûøêà
Îáùèå, èëè êîíñòèòóöèîíàëüíûå, ñèìïòîìû: ëèõîðàäêà, íî÷íàÿ
ïîòëèâîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ïîòåðÿ àïïåòèòà, âòîðè÷íàÿ àìåíîðåÿ.

50

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ

Ïîòåðÿ ìàññû òåëà è ëèõîðàäêà áîëåå õàðàêòåðíû äëÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ, à íå äëÿ ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ.  ïðîòèâîïîëîæíîñòü ýòîìó êàøåëü è êðîâîõàðêàíüå ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ
áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ ðåæå, ÷åì ó ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ. Ïðè÷èíîé ýòîãî, âåðîÿòíåå âñåãî, ÿâëÿåòñÿ áîëåå ðåäêîå ôîðìèðîâàíèå êàâåðí, áîëåå ñëàáàÿ âûðàæåííîñòü âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè è ðàçäðàæåíèÿ
ñëèçèñòîé îáîëî÷êè áðîíõîâ ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ áîëüíûõ.

3

Ôèçèêàëüíûå èçìåíåíèÿ
Ôèçèêàëüíûå ñèìïòîìû ó áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ ÿâëÿþòñÿ íåñïåöèôè÷åñêèìè. Îíè íå ïîçâîëÿþò äèôôåðåíöèðîâàòü ÒÁ ëåãêèõ è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ. Ê îáùèì ïðîÿâëåíèÿì çàáîëåâàíèÿ îòíîñÿòñÿ
òàêèå ñèìïòîìû, êàê ëèõîðàäêà, òàõèêàðäèÿ (âûñîêàÿ ÷àñòîòà ïóëüñà)
è óòîëùåíèå êîíöåâûõ ôàëàíã ïàëüöåâ. Èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû îðãàíîâ
ãðóäíîé êëåòêè (âûñëóøèâàþòñÿ ñ ïîìîùüþ ñòåòîñêîïà) ìîãóò âûðàæàòüñÿ õðèïàìè, øóìàìè, áðîíõèàëüíûì è àìôîðè÷åñêèì äûõàíèåì.
Âåñüìà ÷àñòî íèêàêèõ àíîìàëèé ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè íå
âûÿâëÿåòñÿ.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Âñå áîëüíûå ïðè ïîäîçðåíèè íà ÒÁ ëåãêèõ äîëæíû ñäàâàòü
ìîêðîòó äëÿ áàêòåðèîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ïîçâîëÿþùåãî âûÿâèòü çàáîëåâàíèå ÒÁ.
3.3.

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÀß ÁÀÊÒÅÐÈÎÑÊÎÏÈß ÌÀÇÊÎÂ
ÌÎÊÐÎÒÛ

Ñáîð ìîêðîòû
Ïîäîçðåíèå íà ÒÁ ëåãêèõ ñëóæèò îñíîâàíèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ òðîåêðàòíîãî èññëåäîâàíèÿ ìîêðîòû ìåòîäîì áàêòåðèîñêîïèè. Âåðîÿòíîñòü îáíàðóæåíèÿ ìèêîáàêòåðèé ÒÁ ïðè èññëåäîâàíèè òðåõ îáðàçöîâ
ìîêðîòû âûøå, ÷åì ïðè èññëåäîâàíèè òîëüêî äâóõ èëè îäíîãî. Ñåêðåöèÿ â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ ïðîèñõîäèò â òå÷åíèå âñåé íî÷è. Ïîýòîìó
âåðîÿòíîñòü îáíàðóæåíèÿ âîçáóäèòåëÿ ÒÁ â ìîêðîòå, ñîáðàííîé ðàíî
óòðîì, âûøå, ÷åì â ìîêðîòå, ñîáðàííîé â òå÷åíèå äíÿ. Ó àìáóëàòîðíûõ
áîëüíûõ ìîãóò âîçíèêàòü îïðåäåëåííûå òðóäíîñòè ïðè ñáîðå òðåõ óòðåííèõ ïîðöèé ìîêðîòû. Ïîýòîìó ïðàêòè÷åñêîå îñóùåñòâëåíèå ñáîðà
ìîêðîòû ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì:
1-é äåíü

îáðàçåö 1

Áîëüíîé ñîáèðàåò ìîêðîòó «íà ìåñòå» ïîä íàáëþäåíèåì ñîòðóäíèêà ìåäèöèíñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ. Áîëüíîìó äàþò ñ ñîáîé îäèí ôëàêîí äëÿ
ñáîðà ìîêðîòû äîìà íà ñëåäóþùåå óòðî.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

51

2-é äåíü

îáðàçåö 2
îáðàçåö 3

Áîëüíîé ïðèíîñèò ìîêðîòó, ñîáðàííóþ ðàíî óòðîì.
Áîëüíîé ñîáèðàåò ìîêðîòó «íà ìåñòå» ïîä íàáëþäåíèåì ñîòðóäíèêà ìåäèöèíñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ.

Åñëè ïàöèåíò íå ìîæåò îòêàøëÿòü ìîêðîòó, òî ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà èëè
ôèçèîòåðàïåâò ìîãóò ïîìî÷ü åìó îòêàøëÿòüñÿ è âûäåëèòü íåêîòîðîå êîëè÷åñòâî ìîêðîòû. Áîëüíûå, íàõîäÿùèåñÿ â ñòàöèîíàðå, ìîãóò ñîáèðàòü
ìîêðîòó ïî òàêîìó æå ìåòîäó, êàê è àìáóëàòîðíûå áîëüíûå.
Òåðìèíîëîãèÿ
Ìèêîáàêòåðèè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé «êèñëîòî- è ñïèðòîóñòîé÷èâûå áàêòåðèè», êîòîðûå ñîêðàùåííî îáîçíà÷àþò êàê «êèñëîòîóñòîé÷èâûå ìèêîáàêòåðèè» (ÊÓÌ). Îáîëî÷êà ìèêîáàêòåðèé, ñîäåðæàùàÿ âîñê, çàäåðæèâàåò àíèëèíîâûé êðàñèòåëü (íàïðèìåð, êàðáîëîâûé ôóêñèí) äàæå ïîñëå
îáåñöâå÷èâàíèÿ êèñëîòîé è ñïèðòîì.
Îêðàñêà ïî Öèëþ – Íèëüñåíó
Ýòî ïðîñòîé ìåòîä îêðàøèâàíèÿ ïîçâîëÿåò îáíàðóæèâàòü ÊÓÌ. Îêðàñêó
ïðîâîäÿò ñëåäóþùèì îáðàçîì.
• Ôèêñèðîâàíèå ìàçêà íà ïðåäìåòíîì ñòåêëå.
• Íàíåñåíèå íà ôèêñèðîâàííûé ìàçîê êàðáîëîâîãî ôóêñèíà
íà 3 ìèí.
• Íàãðåâàíèå, ïðîïîëàñêèâàíèå â ïðîòî÷íîé âîäå è îáåñöâå÷èâàíèå ñìåñüþ êèñëîòû ñî ñïèðòîì â òå÷åíèå 3–5 ñ.
• Êîíòðàñòèðóþùåå îêðàøèâàíèå ìåòèëåíîâûì ãîëóáûì â òå÷åíèå 30 ñ.
• Ïîâòîðíîå ïðîïîëàñêèâàíèå â ïðîòî÷íîé âîäå.
• Èññëåäîâàíèå ïîä ìèêðîñêîïîì: èñïîëüçóåòñÿ îáúåêòèâ ñ ìàñëÿíîé èììåðñèåé (óâ. 100) è îêóëÿð (óâ. 10).
Ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà âèäíû êàê ÷åòêîîáðàçíûå ïàëî÷êè êðàñíîãî
öâåòà äëèíîé 2–4 ìêì è øèðèíîé 0,2–0,5 ìêì.
Îêðàñêà ôëþîðîõðîìîì
Èñïîëüçîâàíèå äàííîé îêðàñêè äëÿ îáíàðóæåíèÿ ìèêîáàêòåðèé ÒÁ
òðåáóåò íàëè÷èÿ ñïåöèàëüíîãî ôëþîðåñöåíòíîãî ìèêðîñêîïà. Ôëþîðîõðîìíûìè êðàñêàìè ÿâëÿþòñÿ ôåíîëîâûé àóðàìèí èëè àóðàìèí
ñ ðîäàìèíîì. Ïîñëå îáåñöâå÷èâàíèÿ ñìåñüþ êèñëîòû ñî ñïèðòîì
è äîïîëíèòåëüíîãî îêðàøèâàíèÿ ìåòèëåíîâûì ãîëóáûì ÊÓÌ ôëþîðåñöèðóþò ÿðêî-æåëòûì öâåòîì íà òåìíîì ôîíå. Ïðåèìóùåñòâîì
ýòîãî ìåòîäà ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü áûñòðîãî ïðîñìîòðà ïðåïàðàòà
ïîä íåáîëüøèì óâåëè÷åíèåì. Îáðàçöû ìîêðîòû, êîòîðûå ïðè îêðàñêå ôëþîðîõðîìîì äàëè ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû, íåîáõîäèìî èññëåäîâàòü ïîâòîðíî ïðè îêðàøèâàíèè ïî Öèëþ – Íèëüñåíó.

52

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ

Îôîðìëåíèå ðåçóëüòàòîâ áàêòåðèîñêîïèè
Êîëè÷åñòâî ÊÓÌ, îáíàðóæåííîå â ìàçêàõ ìîêðîòû îòðàæàåò òÿæåñòü çàáîëåâàíèÿ è èíôåêöèîííóþ îïàñíîñòü ïàöèåíòà. Ïîýòîìó ñòîëü âàæíî
îïðåäåëÿòü êîëè÷åñòâî ÊÓÌ â êàæäîì ìàçêå. Òàáëèöà, ïðèâåäåííàÿ íèæå, îòðàæàåò ñòàíäàðòíûé ñïîñîá ðåãèñòðàöèè ðåçóëüòàòîâ áàêòåðèîñêîïèè ïðè óâåëè÷åíèè â 1000 ðàç.
Êîëè÷åñòâî
ìèêîáàêòåðèé
Îòñóòñòâèå
ÊÓÌ
1–9
ÊÓÌ
10–99
ÊÓÌ
1–10
ÊÓÌ
Áîëåå 10
ÊÓÌ

â 100 èììåðñèîííûõ ïîëÿõ çðåíèÿ
â 100 èììåðñèîííûõ ïîëÿõ çðåíèÿ
â 100 èììåðñèîííûõ ïîëÿõ çðåíèÿ
â îäíîì èììåðñèîííîì ïîëå çðåíèÿ
â îäíîì èììåðñèîííîì ïîëå çðåíèÿ

3

Ðåãèñòðàöèÿ
ðåçóëüòàòîâ
0
Åäèíè÷íûå ÊÓÌ
+ (1+)
++ (2+)
+++ (3+)

Ðàáîòíèê ëàáîðàòîðèè äîëæåí èññëåäîâàòü âñå òðè îáðàçöà ìîêðîòû îò
êàæäîãî èç ïàöèåíòîâ ñ ïîäîçðåíèåì íà ÒÁ ëåãêèõ. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé êàæäîãî èç îáðàçöîâ ìîêðîòû ëàáîðàòîðíûé ðàáîòíèê äîëæåí çàðåãèñòðèðîâàòü â ëàáîðàòîðíîì æóðíàëå è â áëàíêå íàïðàâëåíèÿ íà èññëåäîâàíèå. Ðåçóëüòàòû â óêàçàííîì âûøå âèäå ïîñòóïàþò ê êëèíèöèñòó,
êîòîðûé ìîæåò íà ýòîì îñíîâàíèè êâàëèôèöèðîâàòü áîëüíîãî. Îòíåñåíèå ïàöèåíòà â ãðóïïó ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû èëè â ãðóïïó ñ îòðèöàòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû
òðåáóåò èññëåäîâàíèÿ áîëåå ÷åì îäíîãî ìàçêà. Ðóêîâîäñòâî ïî êëàññèôèêàöèè áîëüíûõ ñ ëåãî÷íîé ñèìïòîìàòèêîé ïðèâåäåíî íèæå.
Áîëüíûå
ñ ïîëîæèòåëüíûì
ðåçóëüòàòîì
áàêòåðèîñêîïèè
ìîêðîòû

Íåîïðåäåëåííûå

Áîëüíûå
ñ îòðèöàòåëüíûìè
ðåçóëüòàòàìè
áàêòåðèîñêîïèè
ìîêðîòû
Ïîëîæèòåëüíûå
Âåðîÿòíî ñëåäóþùåå, Íå ìåíåå äâóõ ìàçêîâ äàëè
ðåçóëüòàòû èññëåäî- íàïðèìåð:
îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû (0)
âàíèÿ íå ìåíåå
• èññëåäîâàí âñåãî
2 ìàçêîâ ïðè îáíàðóîäèí ìàçîê (íåçàâèæåíèè â êàæäîì îò 1
ñèìî îò ðåçóëüòàòà)
äî 9 ÊÓÌ èëè áîëåå • ïîëîæèòåëüíûé
â 100 ïîëÿõ çðåíèÿ
îòâåò ëèøü â 1 èç
3 ìàçêîâ
 êàæäîì èç ýòèõ
ñëó÷àåâ íåîáõîäèìû
äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ ìàçêîâ ìîêðîòû èëè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
ëåãêèõ ïåðåä òåì,
êàê êâàëèôèöèðîâàòü
ïàöèåíòà

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

53

×óâñòâèòåëüíîñòü ìåòîäà áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû
Ìèêîáàêòåðèè ÒÁ ìîæíî îáíàðóæèòü â ìàçêàõ ìîêðîòû ìåòîäîì ïðîñòîé
áàêòåðèîñêîïèè òîëüêî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà â 1 ìë ìîêðîòû ñîäåðæèòñÿ
íå ìåíåå 10 000 ìèêðîîðãàíèçìîâ.
Ìèêðîñêîïèÿ ìîêðîòû ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè
×àñòîòà ïîëîæèòåëüíûõ îòâåòîâ ïðè èññëåäîâàíèè ìàçêîâ ìîêðîòû
ó áîëüíûõ ÒÁ, èíôèöèðîâàííûõ ÂÈ×, çàâèñèò îò ñòåïåíè ïîäàâëåíèÿ èììóíèòåòà ó íèõ. Ñîîòâåòñòâóþùèå äàííûå ïðèâåäåíû íèæå.
Ñòåïåíü
èììóíîäåôèöèòà
Ñëàáàÿ
Òÿæåëàÿ

Âåðîÿòíîñòü ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ
ïðè áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ ìîêðîòû
Òàêàÿ æå, êàê è ó ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ áîëüíûõ
Ñíèæåííàÿ (îñëàáëåíèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ëåãêèõ)

Ëîæíîïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ
ìîêðîòû
Ëîæíîïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò îçíà÷àåò, ÷òî ïîëîæèòåëüíûé îòâåò áûë
äàí â ñëó÷àå, êîãäà ó áîëüíîãî â äåéñòâèòåëüíîñòè îòñóòñòâóåò ÒÁ ëåãêèõ, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ âûäåëåíèåì ìèêîáàêòåðèé â ìîêðîòå. Òàêèå îòâåòû ìîãóò áûòü ïîëó÷åíû â ñëåäóþùèõ ñëó÷àÿõ: êðàñíàÿ êðàñêà çàäåðæèâàåòñÿ â öàðàïèíàõ íà ïðåäìåòíîì ñòåêëå; ñëó÷àéíûé ïåðåíîñ ÊÓÌ ñ ïîëîæèòåëüíîãî ìàçêà íà îòðèöàòåëüíûé; çàãðÿçíåíèå ïðåäìåòíîãî ñòåêëà
èëè ìàçêà ìîêðîòû ìèêîáàêòåðèÿìè èç îêðóæàþùåé ñðåäû; íàëè÷èå
â ïðåïàðàòå ðàçëè÷íûõ êèñëîòîóñòîé÷èâûõ ÷àñòèö (íàïðèìåð, ÷àñòèö ïèùè, ïðåöèïèòàòîâ èëè äðóãèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ).
Ëîæíîîòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ
ìîêðîòû
Ëîæíîîòðèöàòåëüíûìè íàçûâàþò ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ìîêðîòû, êîãäà ÊÓÌ íå óäàëîñü îáíàðóæèòü, õîòÿ â äåéñòâèòåëüíîñòè ïàöèåíò áîëåí
ÒÁ ëåãêèõ è ÿâëÿåòñÿ áàêòåðèîâûäåëèòåëåì. Òàêèå îøèáêè ìîãóò áûòü
ñëåäñòâèåì íåïðàâèëüíîãî ñáîðà è îáðàáîòêè ìîêðîòû, îøèáêàìè ïðè èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ èëè òåõíè÷åñêèìè íåïîëàäêàìè.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Åñëè âîïðåêè îæèäàíèÿì ïðè áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ ìîêðîòû ïîëó÷åíû îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû (íàïðèìåð,
ó áîëüíîãî ñ îáíàðóæåííûìè ïðè ðåíòãåíîãðàôèè êàâåðíàìè â âåðõíåé äîëå ëåãêîãî), ïîäóìàéòå î âîçìîæíûõ ïðè÷èíàõ ëîæíîîòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ è ïîâòîðèòå áàêòåðèîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû.

54

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ

Ïðè÷èíû ëîæíîîòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ áàêòåðèîñêîïèè
ìàçêîâ ìîêðîòû
Õàðàêòåð ïðîáëåìû Ïðèìåð
Ñáîð ìîêðîòû
Áîëüíîé íåïðàâèëüíî ñîáðàë ìîêðîòó
Èñïîëüçîâàí íåïðèãîäíûé (ãðÿçíûé) êîíòåéíåð
Ñëèøêîì äëèòåëüíîå õðàíåíèå ìîêðîòû ïåðåä áàêòåðèîñêîïèåé
Îáðàáîòêà ìîêðîòû
Íåïðàâèëüíûé îòáîð îáðàçöà ìîêðîòû äëÿ
áàêòåðèîñêîïèè
Íåïðàâèëüíàÿ îáðàáîòêà è îêðàñêà ìàçêà
Èíòåðïðåòàöèÿ
Íåäîñòàòî÷íîå âðåìÿ, âûäåëÿåìîå äëÿ ïðîñðåçóëüòàòîâ
ìîòðà ìàçêà
Íåäîñòàòî÷íî âíèìàòåëüíûé ïðîñìîòð ìàçêà
(ïëîõàÿ ìîòèâàöèÿ)
Îðãàíèçàöèîííûå
Îøèáî÷íàÿ èäåíòèôèêàöèÿ ïàöèåíòà
îøèáêè
Íåïðàâèëüíàÿ ìàðêèðîâêà ïðåïàðàòà
Îøèáêè â äîêóìåíòàöèè
3.4.

3

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû òðåõ áàêòåðèîñêîïè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ìîêðîòû ó áîëüíîãî ñ ïîäîçðåíèåì íà ÒÁ ëåãêèõ ìîãóò óêàçûâàòü íà îòñóòñòâèå ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Îáñëåäóéòå
áîëüíîãî äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ïðàâèëüíîãî äèàãíîçà.
Íèæå â òàáëèöå ïðèâåäåíû âîçìîæíûå àëüòåðíàòèâíûå äèàãíîçû, ñ êîòîðûìè ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ÒÁ ëåãêèõ.
Äèàãíîç
Áðîíõîýêòàç
Áðîíõîãåííûé ðàê
(ðàê ëåãêîãî)
Äðóãèå èíôåêöèè:
áàêòåðèàëüíàÿ
ïíåâìîíèÿ
àáñöåññ ëåãêîãî
ïíåâìîöèñòíàÿ
ïíåâìîíèÿ
Çàñòîéíàÿ
ñåðäå÷íàÿ
íåäîñòàòî÷íîñòü/
Íåäîñòàòî÷íîñòü
ëåâîãî æåëóäî÷êà

Îðèåíòèðû äëÿ ïðàâèëüíîãî äèàãíîçà
Îòõàðêèâàíèå áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ãíîéíîé ìîêðîòû
Íàëè÷èå ôàêòîðîâ ðèñêà (êóðåíèå, ïîæèëîé âîçðàñò,
ïðåäøåñòâóþùàÿ ðàáîòà â øàõòå)
Îáû÷íî êîðîòêèé àíàìíåç, ëèõîðàäêà, õîðîøèé
ýôôåêò îò àíòèáèîòèêîâ
Êàøåëü ñ îáèëüíîé ãíîéíîé ìîêðîòîé
Àáñöåññ ñ óðîâíåì æèäêîñòè íà ðåíòãåíîãðàììå ëåãêèõ
×àñòî ñóõîé íåïðîäóêòèâíûé êàøåëü, âûðàæåííàÿ
îäûøêà
Ñèìïòîìû ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (îäûøêà,
îðòîïíîý, ïðèñòóïû íî÷íîãî óäóøüÿ, êðîâîõàðêàíüå,
îòåêè, äèñêîìôîðò â îáëàñòè ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè
èç-çà èçìåíåíèé â ïå÷åíè)
Ïðèçíàêè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

55

Äèàãíîç
Àñòìà

Õðîíè÷åñêàÿ
îáñòðóêòèâíàÿ
áîëåçíü ëåãêèõ

Îðèåíòèðû äëÿ ïðàâèëüíîãî äèàãíîçà
Èíòåðìèòòèðóþùàÿ ñèìïòîìàòèêà, ðàññåÿííûå õðèïû íà âûäîõå, âîçíèêíîâåíèå ñèìïòîìàòèêè â íî÷íîå âðåìÿ
Ôàêòîð ðèñêà (êóðåíèå), õðîíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà,
çíà÷èòåëüíàÿ îäûøêà, ãåíåðàëèçîâàííûå õðèïû, ïðèçíàêè íåäîñòàòî÷íîñòè ïðàâîãî æåëóäî÷êà (îòåêè â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà)

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Åñëè ó áîëüíîãî ñ çàòðóäíåíèåì äûõàíèÿ è äëèòåëüíûì êðîâîõàðêàíüåì ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ ìîêðîòû
áûëè îòðèöàòåëüíûìè, òî íåîáõîäèìà òùàòåëüíàÿ àóñêóëüòàöèÿ áîëüíîãî äëÿ âûÿâëåíèÿ çâó÷íîãî è ãðîìêîãî øóìà
â ñåðåäèíå äèàñòîëû, õàðàêòåðíîãî äëÿ ñòåíîçà ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ñ îòåêîì ëåãêèõ.
3.5.

ÐÅÍÒÃÅÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
ÃÐÓÄÍÎÉ ÊËÅÒÊÈ Â ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ

Ïîêàçàíèÿ äëÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ãðóäíîé
êëåòêè
Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ ìîêðîòû
Ïåðâîî÷åðåäíûì ñêðèíèíãîâûì òåñòîì ïðè ïîäîçðåíèè íà ÒÁ ëåãêèõ
ÿâëÿåòñÿ áàêòåðèîñêîïèÿ ìàçêîâ ìîêðîòû. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè ÿâëÿåòñÿ íåîáÿçàòåëüíûì ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû. Ýòî èññëåäîâàíèå ñòàíîâèòñÿ íåîáõîäèìûì â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ è ïðè ñëåäóþùèõ ïîêàçàíèÿõ:
à) ïîäîçðåíèå íà ðàçâèòèå îñëîæíåíèé ïðè âîçíèêíîâåíèè ó áîëüíîãî
îäûøêè, òðåáóþùåé äîïîëíèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ (íàïðèìåð, ïíåâìîòîðàêñ, ïëåâðèò, âûïîò â ïîëîñòè ïåðèêàðäà). Ïðè ïåðèêàðäèòå è ïëåâðèòå ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ ìîêðîòû
îòìå÷àþòñÿ ðåäêî;
á) ÷àñòîå èëè îáèëüíîå êðîâîõàðêàíüå (äëÿ èñêëþ÷åíèÿ áðîíõîýêòàçîâ
èëè àñïåðãèëëîìû);
â) ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïèè òîëüêî îäíîãî èç òðåõ
îáðàçöîâ ìîêðîòû. ( ýòèõ ñëó÷àÿõ íàëè÷èå àíîìàëèé íà ðåíòãåíîãðàììàõ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì äîïîëíèòåëüíûì êðèòåðèåì ïðè äèàãíîñòèêå áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû.)

56

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ

Îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ ìîêðîòû
Ïîâòîðíîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà, åñëè îí ïðîäîëæàåò êàøëÿòü ïîñëå
êóðñà ëå÷åíèÿ àíòèáèîòèêàìè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, åñëè äâà
(è ïðåäïî÷òèòåëüíî âñå òðè) èññëåäîâàíèÿ ìàçêîâ ìîêðîòû äàëè îòðèöàòåëüíûé îòâåò. Åñëè ïðè âñåõ ýòèõ óñëîâèÿõ ñîõðàíÿåòñÿ ïîäîçðåíèå íà
ÒÁ ëåãêèõ, òî íåîáõîäèìî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ
ãðóäíîé êëåòêè.
3.6.

3

ÐÅÍÒÃÅÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß,
ÂÛßÂËßÅÌÛÅ ÏÐÈ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÅ ËÅÃÊÈÕ

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Íå ñóùåñòâóåò àáñîëþòíî òèïè÷íûõ äëÿ ÒÁ ëåãêèõ èçìåíåíèé,
âûÿâëÿåìûõ ïðè ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îðãàíîâ
ãðóäíîé êëåòêè.  îñîáåííîñòè ýòî îòíîñèòñÿ ê ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì áîëüíûì ÒÁ.
Òàáëèöà, ïðèâåäåííàÿ íèæå, ñîäåðæèò ïåðå÷åíü òàê íàçûâàåìûõ òèïè÷íûõ äëÿ ÒÁ ëåãêèõ è àòèïè÷íûõ èçìåíåíèé, âûÿâëÿåìûõ ïðè ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. Òèïè÷íûå, èëè «êëàññè÷åñêèå», èçìåíåíèÿ
áîëåå õàðàêòåðíû äëÿ ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ áîëüíûõ, à àòèïè÷íûå – äëÿ
ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ.
ÒÈÏÈ÷ÍÛÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß

ÀÒÈÏÈ÷ÍÛÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß

Èíôèëüòðàòû â âåðõíèõ äîëÿõ
ëåãêèõ
Äâóõñòîðîííèå èíôèëüòðàòû
Îáðàçîâàíèå êàâåðí
Ðàçâèòèå ëåãî÷íîãî ôèáðîçà
è ñìîðùèâàíèå

Èíòåðñòèöèàëüíûå èíôèëüòðàòû
(îñîáåííî â íèæíèõ äîëÿõ)
Âíóòðèãðóäíàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ
Îòñóòñòâèå êàâåðí
Îòñóòñòâèå ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Èçìåíåíèÿ, âûÿâëÿåìûå íà ðåíòãåíîãðàììàõ ãðóäíîé êëåòêè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì, îòðàæàþò ñòåïåíü óãíåòåíèÿ èììóíèòåòà. Ïðè íåçíà÷èòåëüíîì ïîäàâëåíèè èììóíèòåòà èçìåíåíèÿ íà ðåíòãåíîãðàììàõ ÷àùå
âñåãî áûâàþò òèïè÷íûìè äëÿ ÒÁ (èíôèëüòðàòû ñ êàâåðíàìè
â âåðõíèõ äîëÿõ ëåãêèõ). Ïðè òÿæåëîì óãíåòåíèè èììóíèòåòà ïðîÿâëåíèÿ ÒÁ îáû÷íî áûâàþò àòèïè÷íûìè.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

57

3.7.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ ÈÇÌÅÍÅÍÈÉ,
ÂÛßÂËßÅÌÛÕ ÍÀ ÐÅÍÒÃÅÍÎÃÐÀÌÌÀÕ ÃÐÓÄÍÎÉ
ÊËÅÒÊÈ

Èçìåíåíèÿ, âûÿâëÿåìûå íà ðåíòãåíîãðàììàõ ãðóäíîé êëåòêè ó áîëüíûõ
ÒÁ ëåãêèõ, ìîãóò áûòü íåñïåöèôè÷åñêèìè.  ñâîþ î÷åðåäü íåòóáåðêóëåçíûå ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ íà ðåíòãåíîãðàììàõ ãðóäíîé êëåòêè ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ êàê òèïè÷íûìè äëÿ ÒÁ, òàê è àòèïè÷íûìè èçìåíåíèÿìè.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ñ êàâåðíîçíûìè ôîðìàìè òóáåðêóëåçà ëåãêèõ (áîëåå 90%) èìåþò ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû. Ïîýòîìó ó áîëüíîãî ñ äåñòðóêòèâíûìè èçìåíåíèÿìè íà ðåíòãåíîãðàììàõ ãðóäíîé êëåòêè
è ñòîéêî îòðèöàòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ ìîêðîòû ñëåäóåò äóìàòü íå î ÒÁ, à î äðóãîì çàáîëåâàíèè.
Íèæå â òàáëèöå ïðèâåäåí äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèé ðÿä çàáîëåâàíèé, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ êîòîðûõ ñõîäíû ñ ïðîÿâëåíèÿìè ÒÁ ëåãêèõ.

58

Äàííûå ðåíòãåíîãðàìì
Êàâåðíû

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Èíôåêöèè:
íåêîòîðûå áàêòåðèàëüíûå ïíåâìîíèè
íîêàðäèîç
ìåëèîèäîç
ïàðàãîíèìîç (ëåãî÷íàÿ ôîðìà)
àáñöåññ ëåãêîãî
íåêîòîðûå ãðèáêîâûå èíôåêöèè
Íåèíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ:
áðîíõèàëüíûé ðàê
çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè
ïðîôåññèîíàëüíûå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ

Îäíîñòîðîííèå èíôèëüòðàòû

ïíåâìîíèÿ
áðîíõèàëüíûé ðàê

Äâóñòîðîííèå èíôèëüòðàòû

ïíåâìîíèÿ
çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè
ïðîôåññèîíàëüíûå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ
ñàðêîèäîç

Ìåäèàñòèíàëüíàÿ
ëèìôàäåíîïàòèÿ

ëèìôîìà
áðîíõèàëüíûé ðàê
ñàðêîèäîç
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ

3.8.

ÐÎËÜ ÏÎÑÅÂÀ ÍÀ ÌÈÊÎÁÀÊÒÅÐÈÈ
 ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ

3

Ëàáîðàòîðíûå ïîñåâû íà ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà
Âûñåâàíèå ìèêîáàêòåðèé òóáåðêóëåçà èç êëèíè÷åñêîãî ìàòåðèàëà (íàïðèìåð, èç ìîêðîòû, àñïèðàòà ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, èç öåðåáðîñïèíàëüíîé
æèäêîñòè) ÿâëÿåòñÿ çîëîòûì ñòàíäàðòîì ïðè äîêàçàòåëüñòâå äèàãíîçà òóáåðêóëåçà. Ìèêîáàêòåðèè ÒÁ, âûðîñøèå íà ïèòàòåëüíîé ñðåäå, ìîæíî òåñòèðîâàòü in vitro íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûì ïðåïàðàòàì. Òðàäèöèîííîé ïèòàòåëüíîé ñðåäîé ÿâëÿåòñÿ ñðåäà Ëåâåíøòåéíà –
Éåíñåíà. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü òàêæå æèäêèå ïèòàòåëüíûå ñðåäû è àâòîìàòè÷åñêèå ñèñòåìû (íàïðèìåð, Áàêòåê), äîñòóïíûå áîëåå îáîðóäîâàííûì ëàáîðàòîðèÿì.
Îãðàíè÷åíèÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòåé ïîñåâà
íà ìèêîáàêòåðèè
Ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà ÿâëÿþòñÿ ìåäëåííîðàñòóùèìè îðãàíèçìàìè.
×àñòî òðåáóåòñÿ îò 6 äî 8 íåä äëÿ ïîëó÷åíèÿ ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ
ïîñåâà. Ïîýòîìó ìåòîä ïîñåâà íå ïîìîãàåò áûñòðîé äèàãíîñòèêå îòäåëüíûõ ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ, õîòÿ â ðåòðîñïåêòèâíîì ïëàíå çíà÷åíèå ýòîãî
ìåòîäà âåëèêî. Ìåòîä îñòàåòñÿ íåîáõîäèìûì óñëîâèåì ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ óëüòðàñòðóêòóðû ëàáîðàòîðèè è íàâûêîâ ëàáîðàòîðíîé ðàáîòû â ïîääåðæàíèè ñâîéñòâ êóëüòóðû ìèêîáàêòåðèé. Áîëüøèíñòâî ðàçâèâàþùèõñÿ
ñòðàí èìåþò îäíó èëè äâå ìèêîáàêòåðèàëüíûõ ðåôåðåíñ-ëàáîðàòîðèè,
ñïîñîáíûõ ïðîâîäèòü èññëåäîâàíèå êóëüòóð è èõ ëåêàðñòâåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Îäíàêî áîëüøèíñòâî áîëüíèö íå îáëàäàþò âîçìîæíîñòüþ
ïðîâîäèòü ïîñåâû íà ìèêîáàêòåðèè ÒÁ.
3.9.

ÑÅÏÑÈÑ È ÑÎÏÓÒÑÒÂÓÞÙÈÉ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ

Ñåïñèñ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïðè òóáåðêóëåçå êàê ñîïóòñòâóþùàÿ èíôåêöèÿ. Íåàäåêâàòíûé êëèíè÷åñêèé ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ ñåïñèñà, íàïðèìåð
ðàçâèòèå êàðòèíû ïíåâìîíèè, ìîæåò îòðàæàòü íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùåãî
ÒÁ, ðàçâèâøåãîñÿ íà ôîíå ÂÈ×-èíôåêöèè.
3.10.

ÐÀÇÃÐÀÍÈ×ÅÍÈÅ ÄÐÓÃÈÕ ÑÂßÇÀÍÍÛÕ
Ñ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÅÉ ËÅÃÎ×ÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
È ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ

Ýòî âåñüìà îáû÷íàÿ, íî ÷àñòî î÷åíü òðóäíàÿ äèàãíîñòè÷åñêàÿ ïðîáëåìà.
Öåëûé ðÿä çàáîëåâàíèé ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ëèö ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ
ñõîäíîé êàðòèíîé è ñîïðîâîæäàòüñÿ êàøëåì, ëèõîðàäêîé, èíîãäà èçìåíåíèÿìè ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè è çàòåìíåíèÿìè íà ðåíòãåíîÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

59

ãðàììàõ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ ïíåâìîíèåé ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå
÷àñòûì è òðóäíûì. Êðîìå òîãî, ïíåâìîíèÿ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ â ñî÷åòàíèè
ñ òóáåðêóëåçîì.  êàæäîì ïîäîáíîì ñëó÷àå íåîáõîäèì òùàòåëüíûé êëèíè÷åñêèé àíàëèç. Èññëåäîâàíèå ìîêðîòû íà ÊÓÌ ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì,
åñëè êàøåëü ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå 3 íåä è äîëüøå.
Îñòðàÿ áàêòåðèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ
Ýòî çàáîëåâàíèå øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíî ñðåäè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ
ïàöèåíòîâ. Áîëåå êîðîòêèé àíàìíåç ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç äèàãíîñòè÷åñêèõ
ïðèçíàêîâ, ïîçâîëÿþùèõ äèôôåðåíöèðîâàòü ïíåâìîíèþ è ÒÁ ëåãêèõ.
Íàèáîëåå ÷àñòûì âîçáóäèòåëåì ñòàíîâèòñÿ Streptococcus pneumoniae. Îñòðàÿ áàêòåðèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ õîðîøî ïîääàåòñÿ ëå÷åíèþ âíå çàâèñèìîñòè îò ÂÈ×-ñòàòóñà ïðè íàçíà÷åíèè ïåíèöèëëèíà, êîòðèìîêñàçîëà èëè àìïèöèëëèíà.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Åñëè áîëüíîé ñ ïðåäïîëàãàåìîé îñòðîé ïíåâìîíèåé íå ïîääàåòñÿ ëå÷åíèþ ñòàíäàðòíûìè àíòèáèîòèêàìè, òî ñëåäóåò
äóìàòü îá èíûõ ïàòîãåíàõ, ïðåæäå âñåãî î ìèêîáàêòåðèÿõ
òóáåðêóëåçà.
Ñàðêîìà Êàïîøè (ÑÊ)
Êëèíè÷åñêîå ðàñïîçíàâàíèå ÑÊ íå ñîñòàâëÿåò çàòðóäíåíèé ïðè òèïè÷íûõ
äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ èçìåíåíèÿõ íà êîæå è íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ.
Áîëåå òðóäåí äèàãíîç ëåãî÷íîé èëè ïëåâðàëüíîé ëîêàëèçàöèè ÑÊ. Áîëüíîé îáû÷íî æàëóåòñÿ íà êàøåëü, ëèõîðàäêó, êðîâîõàðêàíüå è îäûøêó.
Òèïè÷íûå äëÿ ÑÊ èçìåíåíèÿ îáíàðóæèâàþò â ðàçíûõ îðãàíàõ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè âûÿâëÿåò äèôôóçíûå
íîäóëÿðíûå è èíôèëüòðàòèâíûå çàòåìíåíèÿ (ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ èç
ïðèêîðíåâîé îáëàñòè) èëè ïëåâðàëüíûé âûïîò. Ïëåâðàëüíûé ýêññóäàò
îáû÷íî ïðèîáðåòàåò êðîâÿíèñòóþ îêðàñêó. Öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîæåò îáëåã÷èòü äèàãíîñòèêó. Èñêëþ÷èòü ñîïóòñòâóþùèé ÒÁ ëåãêèõ
áûâàåò âåñüìà òðóäíî.
Ïíåâìîöèñòíàÿ ïíåâìîíèÿ (ÏÖÏ)
Ïíåâìîíèÿ, âûçâàííàÿ Pneumocystis carinii (ÏÖÏ), ó âçðîñëûõ áîëüíûõ
ÑÏÈÄîì â ñòðàíàõ Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû, îòìå÷àåòñÿ ñðàâíèòåëüíî ðåæå, ÷åì â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ. Áîëüíûå îáû÷íî
îáðàùàþòñÿ ïî ïîâîäó ñóõîãî êàøëÿ è ïðîãðåññèðóþùåé îäûøêè.
Êëèíè÷åñêèå è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè, ïîìîãàþùèå äèôôåðåíöèðîâàòü ÏÖÏ è òóáåðêóëåç ëåãêèõ, îïèñàíû â ïðèâåäåííîé íèæå
òàáëèöå.

60

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ

Êëèíè÷åñêèå è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè ÏÖÏ è ÒÁ

Ñèìïòîìû

Ïðèçíàêè

Èçìåíåíèÿ
íà ðåíòãåíîãðàììå

Òèïè÷íûå äëÿ ÏÖÏ Òèïè÷íûå äëÿ ÒÁ
Ñóõîé êàøåëü
Êàøåëü ñ ìîêðîòîé
Ñëèçèñòàÿ ìîêðîòà
Ãíîéíàÿ ìîêðîòà
(åñëè îíà åñòü)
Áîëè â ãðóäè ïëåâðàëüíîãî ãåíåçà
Îäûøêà
Êðîâîõàðêàíüå
Ìîãóò áûòü â ïðåäåëàõ Ïðèçíàêè óïëîòíåíèÿ
íîðìû
Ëåãêèå õðèïû íà âäîõå Ïðèçíàêè ïëåâðàëüíîãî âûïîòà
Äèôôóçíûå äâóñòîðîííèå Äîëåâûå óïëîòíåíèÿ
èíòåðñòèöèàëüíûå
êàâåðíû
çàòåìíåíèÿ
Ïëåâðàëüíûé âûïîò
Âîçìîæíà íîðìàëüíàÿ Âíóòðèãðóäíàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ
êàðòèíà

3

Òî÷íûé äèàãíîç ÏÖÏ îñíîâàí íà îáíàðóæåíèè öèñò â èíäóöèðîâàííîé
ìîêðîòå, â æèäêîñòè áðîíõîàëüâåîëÿðíîãî ëàâàæà èëè â ìàòåðèàëå áèîïñèè. ×àñòî ýòè èññëåäîâàíèÿ íåâîçìîæíî ïðîâåñòè â ðàéîííîé áîëüíèöå, ïîýòîìó äèàãíîç íåðåäêî ïðèõîäèòñÿ ñòàâèòü íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ äàííûõ èñêëþ÷åíèÿ äèàãíîçà òóáåðêóëåçà. Âûðàæåííîå óëó÷øåíèå ïîä âëèÿíèåì òåðàïèè âûñîêèìè äîçàìè
êîòðèìîêñàçîëà, à ïðè òÿæåëîé îäûøêå – â ñî÷åòàíèè ñ êîðòèêîñòåðîèäàìè ïîçâîëÿåò óòî÷íèòü äèàãíîç.
Äðóãèå ïîðàæåíèÿ
Êðèïòîêîêêîç è íîêàðäèîç îòíîñÿòñÿ ê ÷èñëó äðóãèõ íåðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé. Îíè ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ òàêèìè æå ñèìïòîìàìè, êàê
è òóáåðêóëåç. Äèàãíîç ëåãî÷íîãî êðèïòîêîêêîçà îñíîâàí íà îáíàðóæåíèè â ìàçêàõ ìîêðîòû ñïîð ýòîãî ãðèáà. Íîêàðäèîç áûâàåò îñîáåííî
òðóäíî îòëè÷èòü îò òóáåðêóëåçà. Íà ðåíòãåíîãðàììàõ ãðóäíîé êëåòêè
ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ëîêàëèçàöèÿ èçìåíåíèé
â âåðõíèõ äîëÿõ, îáðàçîâàíèå èíôèëüòðàòîâ ñ ðàñïàäîì. Âîçáóäèòåëü
íîêàðäèîçà ñëàáî îêðàøèâàåòñÿ êèñëîòîóñòîé÷èâûìè êðàñèòåëÿìè.
Ñîïóòñòâóþùèå ïîðàæåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé è àáñöåññû ìîçãà ïîçâîëÿþò çàïîäîçðèòü ýòî çàáîëåâàíèå. Òî÷íûé äèàãíîç îñíîâàí íà îáíàðóæåíèè â ìàçêàõ ìîêðîòû ãðàìïîëîæèòåëüíûõ âåòâÿùèõñÿ ïàëî÷åê
ñ óòîëùåíèÿìè. Ïåíèöèëëèîçû (âîçáóäèòåëü ãðèá Penicillium marneffei)
è ìåëèîèäîçû â ñòðàíàõ Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè ïðîÿâëÿþòñÿ êàðòèíîé,
íåîòëè÷èìîé îò ëåãî÷íîãî ÒÁ. Ýòè ïîðàæåíèÿ ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû ÂÈ×-èíôåêöèåé. Àíàëîãè÷íàÿ ñèòóàöèÿ èìååò ìåñòî â îòíîøåíèè
îáû÷íûõ ãðèáêîâûõ (ïàðàêîêöèäèîèäîìèêîç è ãèñòîïëàçìîç) èíôåêöèé â ñòðàíàõ Àìåðèêè.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

61

ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÀß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Crofton J, Horne N, Miller F. Clinical tuberculosis. Second edition. London,
MacMillan Press Limited, 1999.
Harries AD, Maher D, Nunn P. An approach to the problems of diagnosing
and treating adult smear-negative pulmonary tuberculosis in high-HIV-prevalence settings in sub-Saharan Africa. Bulletin of the World Health Organization,
1998, 76: 651–662.
International Union Against Tubertculosis and Lung Disease. Technical guide.
Sputum examination for tuberculosis by direct microscopy in low-income countries.
Fifth edition. Paris, 2000.
Toman K. Tuberculosis. Case finding and chemotherapy. Geneva,WHO, 1979.
World Health Organization. Tuberculosis handbook. Geneva, 1998
(WHO/TB/98.253).

62

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ

ÄÈÀÃÍÎÇ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÄÅÒÅÉ

4.1.

4

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÄÅÒÅÉ

Èñòî÷íèêîì ðàñïðîñòðàíåíèÿ Ò ó äåòåé îáû÷íî ÿâëÿþòñÿ âçðîñëûå (÷àñòî ÷ëåíû ñåìüè), ñòðàäàþùèå ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûìè
ðåçóëüòàòàìè áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû. Òóáåðêóëåç ó äåòåé îáû÷íî ñîñòàâëÿåò îò 10 äî 20% âñåõ ñëó÷àåâ ÒÁ. ×àñòîòà ÒÁ ó äåòåé â êîíêðåòíîé
ïîïóëÿöèè îïðåäåëÿåòñÿ ñëåäóþùèìè ôàêòîðàìè: ÷èñëîì èíôåêöèîííûõ
ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ, òåñíîòîé êîíòàêòà ñ èñòî÷íèêîì èíôåêöèè, âîçðàñòîì ðåáåíêà âî âðåìÿ ýêñïîçèöèè âîçáóäèòåëÿ ÒÁ, à òàêæå îò âîçðàñòíîé
ñòðóêòóðû íàñåëåíèÿ. Ñàìè äåòè ðåäêî âûäåëÿþò ìîêðîòó, ñîäåðæàùóþ
çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ìèêîáàêòåðèé ÒÁ, è âðÿä ëè ìîãóò áûòü ñåðüåçíûì èñòî÷íèêîì ïåðåäà÷è òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè. Ïîýòîìó ÒÁ ó äåòåé
ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì óïóùåíèé â áîðüáå ñ ýòèì çàáîëåâàíèåì ó âçðîñëûõ.
Ïîäîáíûå óïóùåíèÿ âûðàæàþòñÿ â íåäîñòàòî÷íîì ëå÷åíèè çàðàçíûõ
áîëüíûõ ÒÁ (áîëüíûå ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè
áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû). Èçëå÷åíèå èìåííî òàêèõ áîëüíûõ ÿâëÿåòñÿ
çàäà÷åé ïåðâîñòåïåííîé âàæíîñòè â äåëå áîðüáû ñ ÒÁ. Îäíàêî ñòîëü æå
âàæíî èçëå÷åíèå äåòåé! Õîðîøèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ÒÁ ó äåòåé ìîãóò
áûòü ðåçóëüòàòîì ñëåäóþùèõ ôàêòîðîâ:
à) óëó÷øåíèÿ îáùåé ñèòóàöèè áëàãîäàðÿ ñíèæåíèþ çàáîëåâàåìîñòè ÒÁ
è ñìåðòíîñòè îò íåãî;
á) ïîâûøåíèÿ àâòîðèòåòà ÍÏÒ è äîâåðèÿ ê íåé;
â) ñíèæåíèÿ âåðîÿòíîñòè ðåàêòèâàöèè äåòñêîãî ÒÁ â çðåëîì âîçðàñòå
ñ ôîðìèðîâàíèåì êàâåðí.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ïîëíîöåííàÿ ïðîãðàììà áîðüáû ñ ÒÁ ÿâëÿåòñÿ ëó÷øèì ñïîñîáîì ïðåäîòâðàùåíèÿ ÒÁ ó äåòåé.
Èììóíèçàöèÿ
Ìíîãèå ñòðàíû ïðîâîäÿò âàêöèíàöèþ íîâîðîæäåííûõ ñ èñïîëüçîâàíèåì
âàêöèíû ÁÖÆ. Òåì íå ìåíåå òóáåðêóëåç ó äåòåé íå èñ÷åçàåò. Ýòî ïîêàçûâàåò, ÷òî âàêöèíà ÁÖÆ íå îáåñïå÷èâàåò íàäåæíîé çàùèòû îò ÒÁ ëåãêèõ.
Ïî-âèäèìîìó, ýòà âàêöèíà â äîñòàòî÷íîé ñòåïåíè ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå
äèññåìèíèðîâàííûõ ïîðàæåíèé òèïà ìèëèàðíîãî ÒÁ èëè òóáåðêóëåçíîãî
ìåíèíãèòà, íî íå ÒÁ ëåãêèõ. Ýôôåêòèâíîñòü âàêöèíàöèè ÁÖÆ â îòíîøåíèè ëåãî÷íîãî ÒÁ îêàçûâàåòñÿ íåîäèíàêîâîé â ðàçëè÷íûõ ðåãèîíàõ, íî
ïðè÷èíû ýòèõ ðàçëè÷èé îñòàþòñÿ íå âïîëíå ïîíÿòíûìè. Îäíà èç ïðîáëåì,
ñâÿçàííûõ ñ âàêöèíàöèåé ÁÖÆ, çàêëþ÷àåòñÿ â îïòèìàëüíûõ ñðîêàõ åå
ïðîâåäåíèÿ.  ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ ñî çíà÷èòåëüíîé ðàñïðîñòðàíåííîñÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

63

òüþ ÒÁ äåòè ÷àñòî êîíòàêòèðóþò ñ èñòî÷íèêîì òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè íà
ðàííåì ýòàïå æèçíè. Ïîýòîìó èììóíèçàöèþ íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü âîçìîæíî ðàíüøå, ò. å. âñêîðå ïîñëå ðîæäåíèÿ. Îäíàêî èììóííàÿ ñèñòåìà
íîâîðîæäåííîãî ìîæåò îêàçàòüñÿ ñëèøêîì íåçðåëîé äëÿ ñîçäàíèÿ ýôôåêòèâíîé çàùèòíîé ðåàêöèè íà ââåäåíèå ÁÖÆ. Áîëåå äåéñòâåííîé ýòà âàêöèíà îêàçûâàåòñÿ ó äåòåé øêîëüíîãî âîçðàñòà. Îäíàêî â ñòðàíàõ ñî çíà÷èòåëüíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÒÁ âàêöèíàöèÿ ìîæåò îêàçàòüñÿ ñëèøêîì
ïîçäíåé äëÿ çàùèòû îò ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Ê ÷èñëó äðóãèõ ôàêòîðîâ, ñíèæàþùèõ ýôôåêòèâíîñòü âàêöèíàöèè ÁÖÆ, îòíîñÿòñÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïèòàíèÿ è òÿæåëûå èíôåêöèè, òàêèå, êàê ÂÈ×-èíôåêöèÿ èëè êîðü.
Ðèñê èíôèöèðîâàíèÿ
Îïàñíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ òóáåðêóëåçîì çàâèñèò îò èíòåíñèâíîñòè êîíòàêòà ñ èñòî÷íèêîì èíôåêöèè. Òàê, ðåáåíîê, ìàòü êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ áàêòåðèîâûäåëèòåëåì, ïîäâåðæåí âûñîêîé îïàñíîñòè èíôèöèðîâàíèÿ. Òàêîé ìëàäåíåö â ñèëó áîëåå áëèçêîãî êîíòàêòà ñ ìàòåðüþ âäûõàåò çíà÷èòåëüíî áîëüøåå êîëè÷åñòâî èíôåêöèîííûõ êàïåëåê èç âîçäóõà, ÷åì
îñòàëüíûå ÷ëåíû ñåìüè. ×åì áîëüøå ýêñïîçèöèÿ èñòî÷íèêà èíôåêöèè,
òåì âûøå îïàñíîñòü çàáîëåâàíèÿ.
Ðèñê ïðîãðåññèðîâàíèÿ ñ ïåðåõîäîì èíôèöèðîâàíèÿ
â çàáîëåâàíèå
Îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ íàèáîëåå âûñîêà âñêîðå ïîñëå èíôèöèðîâàíèÿ, à ñ òå÷åíèåì âðåìåíè óìåíüøàåòñÿ. Èììóííàÿ ñèñòåìà ìëàäåíöåâ è äåòåé â âîçðàñòå äî 5 ëåò ðàçâèòà ñëàáåå, ÷åì ó äåòåé øêîëüíîãî
âîçðàñòà, ïîýòîìó îíè ïîäâåðæåíû îñîáåííî âûñîêîìó ðèñêó (äî 20%)
ðàçâèòèÿ òóáåðêóëåçà âñêîðå ïîñëå èíôèöèðîâàíèÿ. Çàáîëåâàíèå ó ìíîãèõ
òàêèõ äåòåé âîçíèêàåò â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà, à ó çíà÷èòåëüíîãî áîëüøèíñòâà – â òå÷åíèå äâóõ ëåò ïîñëå èíôèöèðîâàíèÿ. Ïðîìåæóòîê âðåìåíè
ìåæäó èíôèöèðîâàíèåì è çàáîëåâàíèåì ìîæåò áûòü äîâîëüíî êîðîòêèì
ó ìëàäåíöåâ, êðîìå òîãî, ÒÁ ëåãêèõ ó íèõ ÷àñòî ïðîÿâëÿåòñÿ êàðòèíîé îñòðîé, à íå õðîíè÷åñêîé ïíåâìîíèè.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ ïî÷òè âñåãäà
èìåë ìåñòî êîíòàêò ñ áîëüíîé ìàòåðüþ. Òóáåðêóëåç â äåòñêîì âîçðàñòå íå
ðàçâèâàåòñÿ ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà èíôèöèðîâàííûõ ìèêîáàêòåðèÿìè ÒÁ ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ ïàöèåíòîâ. Ïîëîæèòåëüíûå êîæíûå ðåàêöèè
íà òóáåðêóëèí ÿâëÿþòñÿ åäèíñòâåííûì ïðèçíàêîì èíôèöèðîâàíèÿ ÒÁ
ó ýòèõ çäîðîâûõ äåòåé áåç êàêèõ-ëèáî ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ïîäîçðåíèå íà ÒÁ ó ìëàäåíöà äîëæíî ñëóæèòü îñíîâàíèåì
äëÿ îáñëåäîâàíèÿ ìàòåðè íà ÒÁ ëåãêèõ. Åñëè îòñóòñòâóþò
àíàìíåñòè÷åñêèå óêàçàíèÿ íà ÒÁ ó ìàòåðè, òî îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò îáðàòèòü íà õðîíè÷åñêèé êàøåëü.

64

ÄÈÀÃÍÎÇ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÄÅÒÅÉ

Òóáåðêóëåç ó èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà ìîæåò ðàçâèòüñÿ â ëþáîå âðåìÿ. Ðàçëè÷íûå çàáîëåâàíèÿ èëè ñòðåññû ìîãóò ñòàòü ïóñêîâûìè ôàêòîðàìè ïåðåðàñòàíèÿ èíôèöèðîâàíèÿ â çàáîëåâàíèå. Íàèáîëåå âàæíûìè èç
òàêèõ ôàêòîðîâ ÿâëÿþòñÿ òå, êîòîðûå âûçûâàþò îñëàáëåíèå èììóííîé
ñèñòåìû. Ýòî èìååò ìåñòî ïðåæäå âñåãî ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè, ïîñëå äðóãèõ çàáîëåâàíèé (îñîáåííî êîðè è êîêëþøà), à òàêæå ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ïèòàíèÿ, êîòîðûå íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíû â ìëàäåí÷åñòâå
è ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå.

4.2.

4

×ÅÌ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ Ó ÄÅÒÅÉ ÎÒËÈ×ÀÅÒÑß ÎÒ
ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ?

Âîçðàñò îò 1 ãîäà äî 4 ëåò ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå õàðàêòåðíûì äëÿ ðàçâèòèÿ
òóáåðêóëåçà ó äåòåé. Êàê óæå ïîä÷åðêèâàëîñü, äåòñêèé âîçðàñò ÿâëÿåòñÿ
ôàêòîðîì ðèñêà êàê èíôèöèðîâàíèÿ, òàê è ïðîãðåññèðîâàíèÿ èíôåêöèè
ñ ðàçâèòèåì çàáîëåâàíèÿ è åãî ðàñïðîñòðàíåíèåì (äèññåìèíàöèÿ) íà
äðóãèå îðãàíû. Áîëüíûå ÒÁ äåòè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íå ñòàíîâÿòñÿ
èñòî÷íèêîì ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè ñðåäè îêðóæàþùèõ.
Íàèáîëåå òèïè÷íûì ïðîÿâëåíèåì ÒÁ ó äåòåé ÿâëÿåòñÿ ÒÁ ëåãêèõ ñ îòðèöàòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû. Ýòî îáóñëîâëåíî
ðåäêîñòüþ îáðàçîâàíèÿ êàâåðíîçíûõ ïîðàæåíèé ó äåòåé. Áîëüøèíñòâî äåòåé, ñòðàäàþùèõ ëåãî÷íûì ÒÁ, ñëèøêîì ìàëû, ÷òîáû ñîáèðàòü
ìîêðîòó äëÿ ïðîâåäåíèÿ áàêòåðèîñêîïè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Äàííîå
îáñòîÿòåëüñòâî çàñòàâëÿåò ïðèáåãàòü ê àëüòåðíàòèâíîìó ìåòîäó ïîëó÷åíèÿ ìîêðîòû èç ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà. Âíå çàâèñèìîñòè îò òîãî,
ïðèìåíÿþò ëè äàííûé àëüòåðíàòèâíûé ìåòîä ðóòèííî èëè îí îñòàåòñÿ
íåäîñòóïíûì, äåòåé, ñòðàäàþùèõ ÒÁ ëåãêèõ, ðåãèñòðèðóþò êàê
«èìåþùèõ îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû», äàæå
åñëè ìàçîê íå áûë ïîëó÷åí. Âíåëåãî÷íûé òóáåðêóëåç ÿâëÿåòñÿ ñëåäóþùèì ïîñëå ëåãî÷íîãî ïðîÿâëåíèåì çàáîëåâàíèÿ ó äåòåé. Íàèáîëåå
ðàñïðîñòðàíåííûìè åãî ôîðìàìè ÿâëÿþòñÿ: ìèëèàðíûé ÒÁ, òóáåðêóëåçíûé ìåíèíãèò (ïðåèìóùåñòâåííî ó äåòåé â âîçðàñòå äî 3 ëåò), òóáåðêóëåçíàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ (âñå âîçðàñòíûå ãðóïïû), ïîëèñåðîçèò
(òóáåðêóëåçíûå ïëåâðèò, ïåðèêàðäèò è ïåðèòîíèò) è òóáåðêóëåç ïîçâîíî÷íèêà (ñì. ãëàâó 5). Ñëó÷àè ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûìè
ðåçóëüòàòàìè áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû îáû÷íî îáíàðóæèâàþòñÿ ó äåòåé ñòàðøå 6 ëåò. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ëåãî÷íîãî ÒÁ â îáû÷íûõ óñëîâèÿõ ñíèæàåòñÿ ó äåòåé â âîçðàñòå îò 5 äî 12 ëåò, íî çàìåòíî âîçðàñòàåò â ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå. Òóáåðêóëåç ëåãêèõ ó ïîäðîñòêîâ â öåëîì
ïîäîáåí ëåãî÷íîìó ÒÁ ó âçðîñëûõ è ñòîëü æå ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ
ôîðìèðîâàíèåì ïîëîñòåé ðàñïàäà.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

65

Ïàòîãåíåç
ÒÁ ó äåòåé îáû÷íî ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðîÿâëåíèå ïåðâè÷íîé òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè. Ïîñòïåðâè÷íûé (âòîðè÷íûé) ÒÁ ìîæåò âîçíèêàòü ó âçðîñëûõ â ðåçóëüòàòå ðåàêòèâàöèè äðåìëþùåé òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè, ïðèîáðåòåííîé åùå â äåòñòâå. Âîçðàñò, â êîòîðîì ïðîèçîøëî èíôèöèðîâàíèå
ðåáåíêà, îïðåäåëÿåò õàðàêòåð ïåðâè÷íîãî ïðîöåññà. Ëåãî÷íûé ïðîöåññ
ó äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàí ñ ïîðàæåíèåì ìåäèàñòèíàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Îáû÷íî ïîðàæàþòñÿ áðîíõîïóëüìîíàëüíûå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, êîòîðûå âûçûâàþò ìíîãîîáðàçíûå
èçìåíåíèÿ â ðàçëè÷íûõ ñåãìåíòàõ ëåãêèõ. Ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ è ó âçðîñëûõ, õîòÿ ÿâëÿþòñÿ ìåíåå õàðàêòåðíûìè. Òóáåðêóëåç
ó âçðîñëûõ îáû÷íî ëîêàëèçóåòñÿ â àïèêàëüíûõ ñåãìåíòàõ âåðõíèõ è íèæíèõ äîëåé ëåãêèõ. Äåòè ìëàäøåãî âîçðàñòà (äî 5 ëåò) íàèáîëåå âîñïðèèì÷èâû ê ðàçâèòèþ òÿæåëûõ ôîðì äèññåìèíèðîâàííîãî ÒÁ ïîñëå ïåðâè÷íîãî èíôèöèðîâàíèÿ. Ïîäîáíûå òÿæåëûå ôîðìû âêëþ÷àþò ìèëèàðíûé
ÒÁ è âíåëåãî÷íûå ïîðàæåíèÿ, ïðåæäå âñåãî òóáåðêóëåçíûé ìåíèíãèò.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Òÿæåëûå ôîðìû ÒÁ ëåãêèõ ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ â ëþáîì âîçðàñòå ó äåòåé ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïèòàíèÿ è ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè.

4.3.

ÏÎÄÕÎÄ Ê ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ

Äèàãíîç ÒÁ ëåãêèõ ó äåòåé çàòðóäíåí. Åñëè âû ïîëàãàåòå, ÷òî äèàãíîñòèðîâàòü ëåãî÷íûé ÒÁ ó ðåáåíêà ëåãêî, òî âû, âåðîÿòíåå âñåãî, ïîäâåðæåíû ãèïåðäèàãíîñòèêå. Ïîäîáíàÿ îøèáêà âåñüìà îáû÷íà, íî ñòîëü æå íåðåäêî
ìîæíî ïðîïóñòèòü ýòîò äèàãíîç, ïðèíÿâ êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ÒÁ ëåãêèõ
çà ïðîÿâëåíèÿ íåäîñòàòî÷íîñòè ïèòàíèÿ èëè ÑÏÈÄà. Ïåðåä ïîñòàíîâêîé
äèàãíîçà ñëåäóåò òùàòåëüíî îöåíèòü âñå ñèìïòîìû.
Äèàãíîñòèêà ÒÁ ëåãêèõ ó äåòåé â âîçðàñòå äî 6–8 ëåò îñîáåííî
çàòðóäíåíà, ïîòîìó ÷òî â ýòîì âîçðàñòå îíè ðåäêî îòêàøëèâàþò ìîêðîòó.
Ñòîëü îáû÷íîå äëÿ âçðîñëûõ è äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà òåñò èðîâàíèå
ñ áàêòåðèîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìàçêîâ ìîêðîòû, ðåäêî äîñòóïíî
ó äåòåé ñ ÒÁ ëåãêèõ. Ýòîò «çîëîòîé ñòàíäàðò» äèàãíîñòèêè óòðà÷èâàåòñÿ
ó áîëüøèíñòâà äåòåé ñ ÒÁ ëåãêèõ. Ìàëåíüêèå äåòè îáû÷íî ïðîãëàòûâàþò
ñâîþ ìîêðîòó. Ïðîìûâíûå âîäû æåëóäêà è ìàçêè èç ãîðòàíè â öåëîì
òàêæå ìàëîýôôåêòèâíû, åñëè îòñóòñòâóþò âîçìîæíîñòè äëÿ ïîñåâà
íà ìèêîáàêòåðèè ÒÁ. Òàêèì îáðàçîì, áàêòåðèîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå
äèàãíîçà ó äåòåé îáû÷íî îêàçûâàåòñÿ íåâîçìîæíûì. Ïîýòîìó äèàãíîç
ÒÁ ëåãêèõ ó äåòåé ïî÷òè âñåãäà ÿâëÿåòñÿ ïðåäïîëîæèòåëüíûì.

66

ÄÈÀÃÍÎÇ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÄÅÒÅÉ

Ïîäõîä ê äèàãíîçó âíåëåãî÷íîãî ÒÁ ó äåòåé îñòàåòñÿ òàêèì æå, êàê
ó âçðîñëûõ (ñì. ãëàâó 5). Ñïåöèàëüíûå äèàãíîñòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ
âîçìîæíû â îòäåëüíûõ áîëüíèöàõ.  ÷èñëî òàêèõ èññëåäîâàíèé âõîäÿò
áàêòåðèîñêîïèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòåé (ïëåâðàëüíûé âûïîò, öåðåáðîñïèíàëüíûé ëèêâîð, àñöèòè÷åñêàÿ æèäêîñòü), ñïåöèàëèçèðîâàííàÿ
ðåíòãåíîãðàôèÿ, áèîïñèÿ è ãèñòîëîãèÿ.

4

Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà
Íå èìååòñÿ íèêàêèõ ñïåöèôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, âûÿâëÿåìûõ ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè è ïîäòâåðæäàþùèõ òóáåðêóëåçíóþ ïðèðîäó çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ ó äåòåé. Ðåñïèðàòîðíàÿ ñèìïòîìàòèêà è îáùåå ñîñòîÿíèå
áûâàþò âåñüìà îáû÷íûìè, îñîáåííî ó äåòåé â âîçðàñòå äî 5 ëåò.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ òàêèì äåòÿì íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà
äåéñòâèÿ, êîòîðûå íå äàþò ýôôåêòà. Ñëåäóåò âñåãäà îáðàùàòü âíèìàíèå
íà ñëåäóþùèå òðè êëþ÷åâûõ ôàêòîðà:
1) Êîíòàêò ñ âçðîñëûì èëè áîëåå ñòàðøèì ðåáåíêîì áîëüíûì ÒÁ ëåãêèõ
ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìàçêà ìîêðîòû.
Èñòî÷íèê èíôåêöèè óäàåòñÿ èäåíòèôèöèðîâàòü ïî÷òè âî âñåõ ñëó÷àÿõ.
×àùå âñåãî òàêèì èñòî÷íèêîì îêàçûâàåòñÿ ìàòü èëè äðóãàÿ æåíùèíà,
óõàæèâàþùàÿ çà ðåáåíêîì (òåòÿ, áàáóøêà èëè ñòàðøàÿ ñåñòðà). Èìåííî
îíè ïðîâîäÿò çíà÷èòåëüíîå âðåìÿ ñ ðåáåíêîì. Óäåëèòå îñîáîå âíèìàíèå âûÿñíåíèþ ìåäèöèíñêîãî àíàìíåçà ó ÷ëåíîâ ñåìüè. Íàïðèìåð, íå
çàäàâàéòå âîïðîñ: «Êòî èç äîìàøíèõ áîëååò ÒÁ?», à ñïðàøèâàéòå: «Áîëååò ëè êòî-ëèáî èç äîìàøíèõ è êàêîâû ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ?» Íå
çàáûâàéòå, ÷òî êîíòàêò ìîã èìåòü ìåñòî 6 ìåñ – 2 ãîäà òîìó íàçàä. Ýòî
îáû÷íûé ïðîìåæóòîê âðåìåíè ìåæäó èíôèöèðîâàíèåì è ðàçâèòèåì çàáîëåâàíèÿ.  ðÿäå ñëó÷àåâ äèàãíîç ÒÁ ëåãêèõ ó âçðîñëûõ óñòàíàâëèâàþò
ëèøü ïîñëå îáíàðóæåíèÿ ïîäîçðèòåëüíûõ íà ÒÁ ñèìïòîìîâ ó ðåáåíêà.
2) Çàäåðæêà ðàçâèòèÿ èëè ïîòåðÿ ìàññû òåëà. Ýòî ÷åòêèé ïîêàçàòåëü õðîíè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ ó ðåáåíêà, à åãî ïðè÷èíîé ìîæåò îêàçàòüñÿ ÒÁ.
Äàííàÿ ñèìïòîìàòèêà îñòàåòñÿ íåñïåöèôè÷åñêîé, îíà ìîæåò áûòü îòðàæåíèåì íàðóøåíèé ïèòàíèÿ, ïîâòîðíîé äèàðåè èëè ÂÈ×-èíôåêöèè.
3) Ðåñïèðàòîðíûå íàðóøåíèÿ (êàøåëü), ïðîäîëæàþùèåñÿ áîëåå 3 íåä.
ó ðåáåíêà, íåñìîòðÿ íà ïðîâåäåííûé êóðñ ëå÷åíèÿ àíòèáèîòèêàìè
øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ïîïðîñèòå ó ìàòåðè ðåáåíêà ñ ïîäîçðåíèåì íà ÒÁ êàðòó ðàçâèòèÿ ðåáåíêà. Åñëè êàðòà äîñòóïíà, òî ïðîâåðüòå, íåò ëè â íåé
óêàçàíèé íà çàäåðæêó ðîñòà èëè íà ñíèæåíèå ìàññû òåëà.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

67

Îòñóòñòâèå äàííûõ êëþ÷åâûõ ïðèçíàêîâ äåëàþò ïîäîçðåíèå íà ÒÁ ìåíåå
âåðîÿòíûì. Îäíàêî â ëþáîì ñëó÷àå ñîáåðèòå ïîëíûé àíàìíåç è òùàòåëüíî îáñëåäóéòå ðåáåíêà. Ýòî ñïîñîáíî ïîìî÷ü â óñòàíîâëåíèè äèàãíîçà
äðóãèõ çàáîëåâàíèé, íàïðèìåð àñòìû èëè àñïèðàöèè èíîðîäíîãî òåëà. Îáðàòèòå âíèìàíèå íà ñîñòîÿíèå ïèòàíèÿ ðåáåíêà è âîçìîæíîñòü ïðèçíàêîâ
ÂÈ×-èíôåêöèè (ñì. ãëàâó 7). Îáñëåäóéòå îðãàíû ãðóäíîé êëåòêè. Ýòî ìîæåò âûÿâèòü íåîæèäàííûå íàðóøåíèÿ òèïà óïëîòíåíèÿ èëè ïëåâðàëüíîãî
âûïîòà. Åñëè ðåáåíîê ñ ïîäîáíûìè íàðóøåíèÿìè íå âûãëÿäèò îñòðîçàáîëåâøèì (íàïðèìåð, îòñóòñòâóþò ïðèçíàêè ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåññà òèïà
ó÷àùåííîãî äûõàíèÿ) è îí ïîñëåäíåå âðåìÿ íå ïðèíèìàë àíòèáèîòèêè, òî
äàííîå ñîñòîÿíèå, ñêîðåå âñåãî, îáóñëîâëåíî ÒÁ, à íå áîëåå îáû÷íîé áàêòåðèàëüíîé ïíåâìîíèåé. Íàêîíåö, íå çàáóäüòå èññëåäîâàòü ñåðäöå. Èíà÷å
äåòè ñ âðîæäåííîé ïàòîëîãèåé ñåðäöà, ðåâìàòè÷åñêèìè ïîðàæåíèÿìè èëè
êàðäèîìèîïàòèåé ìîãóò áûòü îøèáî÷íî äèàãíîñòèðîâàíû êàê áîëüíûå ÒÁ
ëåãêèõ.
Îáñëåäîâàíèÿ
Êîæíûå òåñòû ñ òóáåðêóëèíîì ñëåäóåò ïðîâîäèòü, åñëè ñóùåñòâóåò òàêàÿ âîçìîæíîñòü. Òåì íå ìåíåå ðåçóëüòàòû ýòèõ òåñòîâ ìîãóò äàòü ëèøü
êîñâåííûå óêàçàíèÿ íà äèàãíîç. Òàê, îòðèöàòåëüíûå òåñòû íå èñêëþ÷àþò íàëè÷èÿ ÒÁ. Âîïðîñû î òóáåðêóëèíîâûõ òåñòàõ îáñóæäàþòñÿ â ðàçäåëå 4.5.
Ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè îñòàåòñÿ
ïîâñåäíåâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ïðè ïîäîçðåíèè íà ÒÁ ëåãêèõ èëè
íà ìèëèàðíûé ÒÁ. Íàèáîëåå äîñòîâåðíûì è ñïåöèôè÷åñêèì, âûÿâëÿåìûì íà ðåíòãåíîãðàììàõ ãðóäíîé êëåòêè ñ÷èòàåòñÿ óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, êîòîðîå îáíàðóæèâàåòñÿ ó áîëüøèíñòâà äåòåé ïðè ÒÁ
ëåãêèõ. Ïîëîñòè ðàñïàäà ìîãóò âîçíèêàòü ó áîëåå ñòàðøèõ äåòåé è ïîäðîñòêîâ, êîòîðûå îáû÷íî îòõàðêèâàþò ìîêðîòó, ñîäåðæàùóþ ÌÁÒ. Îòñóòñòâèå èçìåíåíèé íà ðåíòãåíîãðàììå ãðóäíîé êëåòêè ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü ÒÁ ëåãêèõ èëè ìèëèàðíûé ÒÁ ó ðåáåíêà ñ ïîäîçðèòåëüíîé
ñèìïòîìàòèêîé (ïåðñèñòèðóþùèé êàøåëü, ëèõîðàäêà, íî÷íàÿ ïîòëèâîñòü è îòñòàâàíèå â ðàçâèòèè). Îäíîêðàòíîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, ïðîâåäåííîå ïðè ïîÿâëåíèè ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ, èìååò îãðàíè÷åííîå çíà÷åíèå. Ðåáåíîê, îáðàòèâøèéñÿ ïî ïîâîäó ïåðñèñòèðóþùåãî êàøëÿ, äîëæåí ïîëó÷èòü êóðñ òåðàïèè àíòèáèîòèêàìè
øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, à ïîñëåäóþùåå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè äîëæíî áûòü ïðîâåäåíî íå ðàíåå ÷åì
÷åðåç 1 ìåñ. Âûðàæåííûå àíîìàëèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíû ìîãóò
áûòü îáíàðóæåíû, êàê è ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè, ó ðåáåíêà, êîòîðûé íå âûãëÿäèò ñåðüåçíî áîëüíûì. Èìåííî ýòî âûçûâàåò ïîäîçðåíèå íà òóáåðêóëåç ëåãêèõ.

68

ÄÈÀÃÍÎÇ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÄÅÒÅÉ

Èíôîðìàòèâíîñòü êîæíûõ òóáåðêóëèíîâûõ òåñòîâ è ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîãî
èññëåäîâàíèé ñóùåñòâåííî îãðàíè÷èâàåòñÿ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé
è ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ïèòàíèÿ (ñì. ðàçäåë 4.5). Èìåííî äàííûå è âåñüìà
ðàñïðîñòðàíåííûå ñîñòîÿíèÿ ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ÒÁ. Åùå îäíèì
çàòðóäíÿþùèì îáñòîÿòåëüñòâîì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî èìåííî äàííûå êàòåãîðèè
â íàèáîëüøåé ñòåïåíè ïîäâåðæåíû ðèñêó çàáîëåâàíèÿ ÒÁ.

4

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç õðîíè÷åñêèõ ðåñïèðàòîðíûõ
ñèìïòîìîâ
Ñëåäóþùèå çàáîëåâàíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ õðîíè÷åñêèìè ðåñïèðàòîðíûìè íàðóøåíèÿìè:
• êîêëþø;
• àñòìà;
• ÂÈ×-èíôåêöèÿ (ñì. ðàçäåë 4.8);
• àñïèðàöèÿ èíîðîäíîãî òåëà;
• áðîíõîýêòàç;
• êèñòîçíûé ôèáðîç;
• êàðäèàëüíàÿ ïàòîëîãèÿ;
• òÿæåëûé æåëóäî÷íî-ïèùåâîäíûé ðåôëþêñ;
• òÿæåëûé öåðåáðàëüíûé ïàðàëè÷.
4.4.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÁÀËËÎÂ ÏÐÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ
ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÄÅÒÅÉ

Ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî äèàãíîñòè÷åñêèõ ñèñòåì áàëëîâ äëÿ óëó÷øåíèÿ
äèàãíîñòèêè ÒÁ ó äåòåé. Ýòè ñèñòåìû ðåäêî ïðîõîäèëè äîëæíóþ îöåíêó.
 îñíîâå ñèñòåìû áàëëîâ ëåæèò òùàòåëüíûé è ñèñòåìàòè÷åñêèé ñáîð äèàãíîñòè÷åñêîé èíôîðìàöèè.  äåéñòâèòåëüíîñòè ýòà ñèñòåìà ÿâëÿåòñÿ íå
äèàãíîñòè÷åñêèì, à ñêîðåå ïîëåçíûì ñêðèíèíãîâûì òåñòîì, ïîìîãàþùèì
ïðîâîäèòü êëèíè÷åñêèé ðàçáîð. Åñëè ñóììà áàëëîâ âûøå âåëè÷èíû îïðåäåëåííîãî ïîðîãîâîãî ïîêàçàòåëÿ, òî ýòî óêàçûâàåò íà âûñîêóþ âåðîÿòíîñòü çàáîëåâàíèÿ ÒÁ. Ïðèìåðû ìîæíî íàéòè â ðóêîâîäñòâå Äæ. Êðîôòîíà, Í. Õîðíå, Ô. Ìèëëåðà «Êëèíè÷åñêèé òóáåðêóëåç» (Crofton, Horne,
Miller «Clinical tuberculosis») èëè â ñòàòüå Õ. Âàí-Áèêõóçåíà (van
Beekhuiizen) â «Tropical doctor» (ñì. ðåêîìåíäóåìóþ äîïîëíèòåëüíóþ ëèòåðàòóðó â êîíöå ãëàâû).
Õàðàêòåðíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ (íàïðèìåð, äåôîðìàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà, ñêðîôóëîäåðìà, áåçáîëåçíåííûé àñöèò), îáíàðóæåííûå ïðè íåïîñðåäñòâåííîì îáñëåäîâàíèè, ÷àñòî îáîñíîâûâàþò äèàãíîç ðàçëè÷íûõ
ôîðì âíåëåãî÷íîãî ÒÁ. Ýòè ïðèçíàêè ïîçâîëÿþò äîñòîâåðíî äèàãíîñòèðîâàòü ÒÁ äàæå ïðè ðåäêîì åãî áàêòåðèîëîãè÷åñêîì ïîäòâåðæäåíèè.
Îäíàêî ïîðàæåíèå ëåãêèõ – íàèáîëåå ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèÿ ÒÁ – òðóäíåå
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

69

âñåãî óêëàäûâàåòñÿ â äàííóþ ñèñòåìó äèàãíîñòèêè. Ñèñòåìà áàëëîâ íàèìåíåå ïîëåçíà ïðè ÒÁ ëåãêèõ èç-çà íåñïåöèôè÷íîñòè ïðîÿâëåíèé ýòîé
ïàòîëîãèè, îñîáåííî â ðåãèîíàõ ñî çíà÷èòåëüíûì ðàñïðîñòðàíåíèåì íåäîñòàòî÷íîñòè ïèòàíèÿ è ÂÈ×-èíôåêöèè. Õàðàêòåðíûå ïîêàçàòåëè, ñâîéñòâåííûå ÒÁ è îáû÷íî èñïîëüçóåìûå â ñèñòåìàõ áàëëîâ, áûâàþò ñëåäóþùèìè:
• ïðîäîëæèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ áîëåå 4 íåä, îñîáåííî ïðè íåýôôåêòèâíîñòè îáû÷íûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ (íàïðèìåð, àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ ïî ïîâîäó ñîõðàíÿþùåãîñÿ êàøëÿ);
• ïðèçíàêè èñòîùåíèÿ (íèæå 60% ñðåäíåé ìàññû òåëà äëÿ äàííîãî
âîçðàñòà), îñîáåííî ïðè ïîõóäàíèè, íåñìîòðÿ íà óñèëåííîå ïèòàíèå;
• óêàçàíèÿ â ñåìåéíîì àíàìíåçå íà ñëó÷àè áàöèëëÿðíîãî ÒÁ ëåãêèõ
(êðàéíå âàæíàÿ èíôîðìàöèÿ);
• âûðàæåííàÿ, èëè «ïîëîæèòåëüíàÿ», êîæíàÿ ðåàêöèÿ íà òóáåðêóëèí.
Íåêîòîðûå ñèñòåìû áàëëîâ èñïîëüçóþò îòâåò íà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîå
ëå÷åíèå êàê ôàêòîð â ïîääåðæêó äèàãíîçà ÒÁ. Îäíàêî ýòî íå îçíà÷àåò,
÷òî ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ òåðàïèþ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü â äèàãíîñòè÷åñêèõ öåëÿõ.
4.5.

ÊÎÆÍÛÉ ÒÓÁÅÐÊÓËÈÍÎÂÛÉ ÒÅÑÒ

Òóáåðêóëèí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé î÷èùåííûé áåëîê, âûäåëåííûé èç ìèêîáàêòåðèé ÒÁ. Äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ñîâðåìåííîãî òèïà òóáåðêóëèíà èñïîëüçóþò ñîêðàùåíèå PPD (purified protein derivative). Ïîñëå èíôèöèðîâàíèÿ
ìèêîáàêòåðèÿìè ÒÁ ó ÷åëîâåêà ðàçâèâàåòñÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü ê òóáåðêóëèíó.  ìåñòå âíóòðèêîæíîãî ââåäåíèÿ òóáåðêóëèíà ó òàêîãî èíôèöèðîâàííîãî ÷åëîâåêà ÷åðåç 24–48 ÷ ïîÿâëÿåòñÿ óïëîòíåíèå, îòðàæàþùåå çàìåäëåííóþ ëîêàëüíóþ ðåàêöèþ. Âåëè÷èíà ýòîé ðåàêöèè îöåíèâàåòñÿ ïî äèàìåòðó îáðàçîâàâøåãîñÿ óïëîòíåíèÿ. Ðàçëè÷íûå óñëîâèÿ
ñïîñîáíû ïîäàâèòü ýòó ðåàêöèþ, ñëóæàùóþ ïîêàçàòåëåì ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè. Äðóãèìè ñëîâàìè, ýòà ðåàêöèÿ âñåãî ëèøü ïîêàçûâàåò, ÷òî
÷åëîâåê â ñâîå âðåìÿ áûë èíôèöèðîâàí ìèêîáàêòåðèÿìè ÒÁ.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Òóáåðêóëèíîâûé òåñò íå îöåíèâàåò èììóíèòåò. Ñàì ïî ñåáå
ýòîò òåñò íå îòðàæàåò íè íàëè÷èå, íè òÿæåñòü çàáîëåâàíèÿ
ÒÁ; îí âñåãî ëèøü óêàçûâàåò íà èíôèöèðîâàíèå.
Îïèñàíèå òåõíè÷åñêèõ äåòàëåé ïðîâåäåíèÿ è ÷òåíèÿ ðåçóëüòàòîâ òóáåðêóëèíîâîãî òåñòà íå âõîäèò â çàäà÷è ýòîé êíèãè. Ýòè äàííûå ïðèâåäåíû
â ðóêîâîäñòâå «Êëèíè÷åñêèé òóáåðêóëåç» (Êðîôòîí, Õîðè è Ìèëëåð).

70

ÄÈÀÃÍÎÇ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÄÅÒÅÉ

Ñòàíäàðòíàÿ äîçà òóáåðêóëèíà, ðàâíàÿ 5 ÅÄ è ñîäåðæàùàÿñÿ â 0,1 ìë, ââîäèòñÿ âíóòðèêîæíî â ïåðåäíþþ ïîâåðõíîñòü ïðåäïëå÷üÿ íà óðîâíå ñðåäíåé èëè âåðõíåé åãî òðåòè. Î÷åíü âàæíîå çíà÷åíèå èìååò åãî ñòðîãî âíóòðèêîæíîå ââåäåíèå, îáåñïå÷èâàþùåå åãî ÷åòêóþ ëîêàëèçàöèþ. Ïðè
ïðàâèëüíîé èíúåêöèè íà åå ìåñòå âîçíèêàåò íåáîëüøîé ïóçûðåê îêîëî
5 ìì â äèàìåòðå, èñ÷åçàþùèé ñïóñòÿ 1–2 ÷. Âûïîëíèòü ýòó ïðîöåäóðó íåïðîñòî ó ýíåðãè÷íîãî ñîïðîòèâëÿþùåãîñÿ ðåáåíêà. Ïëîõàÿ òåõíèêà
èíúåêöèè ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé ëîæíîîòðèöàòåëüíîé ðåàêöèè.

4

Çíà÷åíèå îòðèöàòåëüíîãî òóáåðêóëèíîâîãî òåñòà
Òóáåðêóëèíîâûé òåñò ñ÷èòàþò íåïîêàçàòåëüíûì, èëè «îòðèöàòåëüíûì»,
åñëè äèàìåòð îáðàçîâàâøåéñÿ èíäóðàöèè êîæè ìåíåå 10 ìì (èëè ìåíåå
5 ìì ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé). Òðàêòîâêà ðåçóëüòàòîâ íå çàâèñèò îò
òîãî, áûë ëè ðåáåíîê âàêöèíèðîâàí ÁÖÆ èëè íåò. Îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû òóáåðêóëèíîâîãî òåñòà íå èñêëþ÷àþò òóáåðêóëåçà. Òàêèì îáðàçîì, ýòîò òåñò íå ïîìîãàåò ïðè ðåøåíèè âîïðîñà î íàëè÷èè èëè îòñóòñòâèè òóáåðêóëåçà. Òàáëèöà, ïðèâåäåííàÿ íèæå, ñîäåðæèò ñâåäåíèÿ
î ôàêòîðàõ, êîòîðûå ìîãóò ïîäàâèòü êîæíóþ ðåàêöèþ íà òóáåðêóëèí ó ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ àêòèâíûì ÒÁ.
Ñîñòîÿíèÿ, ñïîñîáíûå ïîäàâëÿòü êîæíóþ ðåàêöèþ íà òóáåðêóëèí
ÂÈ×-èíôåêöèÿ
íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ, ãèïîòðîôèÿ
òÿæåëûå áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè, â òîì ÷èñëå è ñàì ÒÁ
âèðóñíûå èíôåêöèè, íàïðèìåð êîðü, âåòðÿíàÿ îñïà, èíôåêöèîííûé
ìîíîíóêëåîç
ðàê
ëå÷åíèå èììóíîäåïðåññàíòàìè (íàïðèìåð, êîðòèêîñòåðîèäàìè)
íåïðàâèëüíàÿ èíúåêöèÿ òóáåðêóëèíà
Çíà÷åíèå ïîëîæèòåëüíîãî òóáåðêóëèíîâîãî òåñòà
Òðàêòîâêà ðåçóëüòàòà òóáåðêóëèíîâîãî òåñòà êàê ïîêàçàòåëüíîãî, èëè
«ïîëîæèòåëüíîãî», çàâèñèò îò òîãî, áûë ëè ðåáåíîê ðàíåå âàêöèíèðîâàí ÁÖÆ. Ýòî îïðåäåëÿåòñÿ òåì, ÷òî ðåàêöèÿ íà ââåäåíèå òóáåðêóëèíà ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò è áîëåå ïîñëå ïðîâåäåííîé
âàêöèíàöèè ÁÖÆ. Èíòåíñèâíîñòü ïîñòâàêöèíàëüíîé ðåàêöèè íà òóáåðêóëèí îáû÷íî ñëàáåå (äèàìåòð èíäóðàöèè îáû÷íî ìåíåå 10 ìì),
÷åì ðåàêöèè íà åñòåñòâåííîå èíôèöèðîâàíèå ìèêîáàêòåðèÿìè ÒÁ. Òóáåðêóëèíîâûé òåñò ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ïîëîæèòåëüíûé, åñëè äèàìåòð
èíäóðàöèè ðàâåí 10 ìì èëè áîëåå. Îäíàêî ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ
äåòåé ðåçóëüòàòû òåñòà ñ÷èòàþòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè ïðè âåëè÷èíå èíäóðàöèè 5 ìì è áîëåå. Ïîëîæèòåëüíûé òóáåðêóëèíîâûé òåñò – ýòî
âñåãî ëèøü îäèí èç àðãóìåíòîâ â ïîëüçó äèàãíîçà òóáåðêóëåçà. ×åì
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

71

ìåíüøå âîçðàñò ðåáåíêà è ÷åì áîëüøå äèàìåòð èíäóðàöèè, òåì óáåäèòåëüíåå ýòîò àðãóìåíò.
4.6.

ÐÅØÅÍÈÅ Î ÍÀÇÍÀ×ÅÍÈÈ ËÅ×ÅÍÈß ÐÅÁÅÍÊÓ

Ïðèíÿòèå ðåøåíèÿ î íàçíà÷åíèè ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè
ðåáåíêó — àêòèâíûé ïðîöåññ. Ðåøåíèå î íàëè÷èè àêòèâíîãî ïðîöåññà
îáû÷íî ïðèíèìàþò ïî ðåçóëüòàòàì êëèíè÷åñêèõ è äðóãèõ îáñëåäîâàíèé, èõ òùàòåëüíîé îöåíêè è íåðåäêî ïîñëå ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ. Ñîìíåíèÿ â íåîáõîäèìîñòè íà÷àòü ëå÷åíèå íåóìåñòíû ïðè ïîäòâåðæäåííîì ÒÁ èëè ïðè âûñîêîé âåðîÿòíîñòè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Åñëè ïðèçíàêè
ÒÁ ñîìíèòåëüíûå, à ðåáåíîê ñòàðøåãî âîçðàñòà íå âûãëÿäèò îñòðîáîëüíûì, òî íåò ïîâîäîâ äëÿ âîëíåíèé è íåìåäëåííîãî íà÷àëà ëå÷åíèÿ.
Ñëåäóåò ïðîäîëæèòü íàáëþäåíèå. Åñëè æå ðåáåíîê ìëàäøåãî âîçðàñòà
ïðîèçâîäèò âïå÷àòëåíèå ñåðüåçíî áîëüíîãî, òî íàçíà÷åíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè ìîæåò áûòü îñíîâàíî è íà áîëåå ñîìíèòåëüíûõ
ïðèçíàêàõ.
 ïðîøëîì ðÿä ìåäèêîâ çàùèùàëè ïðèíöèï òàê íàçûâàåìîãî ïðîáíîãî
ëå÷åíèÿ, ïðè êîòîðîì ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû íàçíà÷àëèñü
ñ äèàãíîñòè÷åñêîé öåëüþ. Ñóòü ýòîãî ïîäõîäà ñîñòîÿëà â òîì, ÷òî óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà ðàññìàòðèâàëîñü êàê ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà
ÒÁ. Îäíàêî ïîäîáíûé ïîäõîä ñîïðÿæåí ñ ðÿäîì ïðîáëåì:
à) Íåêîòîðûå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû, íàïðèìåð ðèôàìïèöèí,
ïîäàâëÿþò ìíîãèå äðóãèå áàêòåðèè. Ïîýòîìó óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ
ðåáåíêà ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ âîçäåéñòâèåì íà äðóãèå (áàêòåðèàëüíûå) èíôåêöèè.
á) Ïðèâåðæåííîñòü ê «ïðîáíîé òåðàïèè» ÷àñòî áûâàåò ïëîõîé èç-çà ñëàáîé
óáåæäåííîñòè îêðóæàþùèõ â åå îáîñíîâàííîñòè è íåîáõîäèìîñòè.
â) Ñóùåñòâóåò òåíäåíöèÿ ê î÷åíü áûñòðîìó ïðèìåíåíèþ «ïðîáíîé òåðàïèè» áåç äîñòàòî÷íî âíèìàòåëüíîãî è íåîáõîäèìîãî ïîäõîäà ê äèàãíîñòèêå.
ã) Ïîñïåøíîå ïðèìåíåíèå «ïðîáíîé òåðàïèè» ìîæåò íå îñòàâèòü âðåìåíè äëÿ ëå÷åíèÿ äðóãèõ áîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ èíôåêöèé, íàïðèìåð áàêòåðèàëüíîé èëè àòèïè÷íîé ïíåâìîíèè.
ä) Îäíàæäû íà÷àòàÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü çàâåðøåíà â ïîëíîì îáúåìå.
4.7.

ÂËÈßÍÈÅ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ ÍÀ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÓ
ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÄÅÒÅÉ

ÂÈ×-èíôåêöèÿ äåëàåò äèàãíîñòèêó è ëå÷åíèå ÒÁ ó äåòåé åùå áîëåå
òðóäíûì, ÷åì îáû÷íî. Ýòî ñâÿçàíî ñî ñëåäóþùèìè îáñòîÿòåëüñòâàìè:

72

ÄÈÀÃÍÎÇ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÄÅÒÅÉ

à) Öåëûé ðÿä çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé, â òîì ÷èñëå
è ÒÁ, ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ îäèíàêîâîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé (ñì.
ðàçäåë 4.8 ïî äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå).
á) Òðàêòîâêà ðåçóëüòàòîâ êîæíûõ òóáåðêóëèíîâûõ òåñòîâ ÷àñòî ñòàíîâèòñÿ íåíàäåæíîé. Îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû ìîãóò èìåòü ìåñòî
ó ðåáåíêà ñ ïîäàâëåííûì èììóíèòåòîì, äàæå íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå
òóáåðêóëåçà.
â) Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÂÈ×-èíôåêöèè ñðåäè âçðîñëûõ áîëüíûõ ÒÁ â ðÿäå ñòðàí âåñüìà âûñîêà. Óêàçàíèÿ â àíàìíåçå íà êîíòàêò ñî âçðîñëûì
áîëüíûì ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè
ìîêðîòû (îñîáåííî ñ ðîäèòåëåì ðåáåíêà) ñëóæèò ñåðüåçíûì îñíîâàíèåì äëÿ ïðåäïîëîæåíèÿ î ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîñòè è ñàìîãî ðåáåíêà.
Êðîìå òîãî, áîëüíîé ÒÁ ðåáåíîê, äàæå íå èíôèöèðîâàííûé ÂÈ×, ìîæåò áûòü èç ñåìüè, ãäå îäèí èëè îáà åãî ðîäèòåëÿ óìåðëè. Ïîäîáíàÿ
ñèòóàöèÿ çíà÷èòåëüíî çàòðóäíÿåò ïðèâåðæåííîñòü ðåáåíêà ê ïðîâåäåíèþ è ïîëíîöåííîìó çàâåðøåíèþ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè.

4

Îáñòîÿòåëüñòâà è ôàêòîðû, ïðèâåäåííûå âûøå, îáúÿñíÿþò ïðè÷èíû òîãî,
÷òî ìíîãèå èç êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, èñïîëüçóåìûõ äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ
äèàãíîçà ÒÁ ó äåòåé, ñòàíîâÿòñÿ íåíàäåæíûìè ïðè íàëè÷èè ÂÈ×-èíôåêöèè.
Âëèÿíèå ÂÈ×-èíôåêöèè íà èíôîðìàòèâíîñòü ïîêàçàòåëåé,
èñïîëüçóåìûõ ïðè äèàãíîñòèêå ÒÁ ó äåòåé
Äèàãíîñòè÷åñêèå ïîêàçàòåëè
Âëèÿíèå ÂÈ×-èíôåêöèè
Õðîíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà
Ìåíåå ñïåöèôè÷íà
Êîíòàêò ñ áîëüíûìè ñ ïîëîæèòåëüíûì
Ìåíåå ñïåöèôè÷åí
ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû
(åñëè ýòî ðîäèòåëè)
Íåäîñòàòî÷íîñòü ïèòàíèÿ
Ìåíåå ñïåöèôè÷íà
èëè çàäåðæêà ðàçâèòèÿ
Ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ
Ìåíåå ÷óâñòâèòåëüíà
íà òóáåðêóëèí
Õàðàêòåðíûå èçìåíåíèÿ íà
Ìåíåå ñïåöèôè÷íû
ðåíòãåíîãðàììå ãðóäíîé êëåòêè
Óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ
Ìåíåå ÷óâñòâèòåëüíà
íà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ òåðàïèþ
4.8.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ
ËÅÃÊÈÕ Ó ÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÄÅÒÅÉ

Áàêòåðèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ
Áàêòåðèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ ÿâëÿåòñÿ âåñüìà ÷àñòûì çàáîëåâàíèåì ÂÈ×èíôèöèðîâàííûõ äåòåé, à ïðè ÑÏÈÄå áàêòåðèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ ïðèîáðåòàåò ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå. Âîçáóäèòåëåì îáû÷íî ñòàíîâèòñÿ
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

73

Streptococcus pneumoniàe, õîðîøî ïîääàþùèéñÿ äåéñòâèþ ëåêàðñòâåííûõ
ñðåäñòâ. Äðóãèìè âîçáóäèòåëÿìè ïíåâìîíèè ìîãóò áûòü Haemophilus
influenzae, Salmonella, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia
coli. Íà÷àëüíûå ïðîÿâëåíèÿ ëåãî÷íîãî ÒÁ ó äåòåé ìîãóò áûòü îñòðûìè, ïîýòîìó äàííîå çàáîëåâàíèå ñëåäóåò èìåòü â âèäó, êîãäà ñòàíäàðòíîå ëå÷åíèå îáû÷íûìè àíòèáèîòèêàìè íå äàåò ýôôåêòà, à ìàòü ðåáåíêà ñòðàäàåò
ÒÁ. Ïíåâìîíèè, âûçâàííûå Staphylococcus èëè Klebsiella, ìîãóò ñòàòü ñåðüåçíîé äèàãíîñòè÷åñêîé ïðîáëåìîé ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè ëåãî÷íîãî ïðîöåññà. Çàáîëåâàíèÿ, âûçûâàåìûå ýòèìè
áàêòåðèÿìè, ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ ôîðìèðîâàíèåì êèñòîçíûõ èçìåíåíèé è êàâåðí.
Ëèìôîöèòàðíàÿ èíòåðñòèöèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ (ËÈÏ)
ËÈÏ – î÷åíü ÷àñòîå çàáîëåâàíèå ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé â âîçðàñòå ñòàðøå 2 ëåò. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ËÈÏ ñ ÒÁ ëåãêèõ èëè
ñ ìèëèàðíûì ÒÁ ñîïðÿæåíà ñ òðóäíîñòÿìè. Êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè,
îáû÷íî àññîöèèðóþùèìèñÿ ñ ËÈÏ, ñ÷èòàþòñÿ ñèììåòðè÷íàÿ è ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ (ëèìôîóçëû îñòàþòñÿ áåçáîëåçíåííûìè è ïîäâèæíûìè), õðîíè÷åñêîå áåçáîëåçíåííîå äâóñòîðîííåå óâåëè÷åíèå îêîëîóøíûõ æåëåç è óòîëùåíèå êîíöåâûõ ôàëàíã ïàëüöåâ. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ äàííûõ, òàê êàê ïîäòâåðæäåíèå åãî
âîçìîæíî òîëüêî ïðè áèîïñèè ëåãêîãî. Òèïè÷íûìè èçìåíåíèÿìè íà ðåíòãåíîãðàììàõ ãðóäíîé êëåòêè ÿâëÿþòñÿ äèôôóçíûå äâóñòîðîííèå ðåòèêóëîíîäóëÿðíûå òåíè è óâåëè÷åíèå âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
 ïðîòèâîïîëîæíîñòü ýòîìó ðåíòãåíîëîãè÷åñêè âûÿâëÿåìûå èçìåíåíèÿ
â ëåãêèõ ïðè ÒÁ îáû÷íî áûâàþò îäíîñòîðîííèìè. Òåì íå ìåíåå ËÈÏ
ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ øèðîêèì ñïåêòðîì êëèíè÷åñêèõ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ. Áàêòåðèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ îñòàåòñÿ ÷àñòûì îñëîæíåíèåì
è îáû÷íîé ïðè÷èíîé îøèáî÷íîé òðàêòîâêè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíû.
Áðîíõîýêòàç
Áðîíõîýêòàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé îáû÷íîå îñëîæíåíèå ËÈÏ, íî ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ è ïðè ÒÁ. Òèïè÷íûìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì îáèëüíîé ãíîéíîé ìîêðîòû, èíîãäà ñîäåðæàùåé ïðèìåñü êðîâè, óòîëùåíèå êîíöåâûõ ôàëàíã ïàëüöåâ è íåïðèÿòíûé
çàïàõ èçî ðòà.
Ëåãî÷íûå ïðîÿâëåíèÿ ñàðêîìû Êàïîøè (ÑÊ)
ÑÊ ìîæåò âûçûâàòü èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ëåãêèõ. Îíè ïðîÿâëÿþòñÿ
äèôôóçíûìè èíôèëüòðàòàìè è óâåëè÷åíèåì âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ó áîëüíûõ ìîæåò ðàçâèòüñÿ ìàññèâíûé ïëåâðàëüíûé âûïîò
ñ êðîâÿíèñòûì õàðàêòåðîì òðàíññóäàòà. Ñëåäóåò èñêàòü òèïè÷íûå äëÿ ÑÊ
èçìåíåíèÿ íà êîæå, í¸ áå è êîíúþíêòèâå.

74

ÄÈÀÃÍÎÇ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÄÅÒÅÉ

Ïíåâìîíèÿ, âûçâàííàÿ Pneumocystis carinii (ÏÖÏ)
ÏÖÏ ÿâëÿþòñÿ ÷àñòîé ïðîáëåìîé ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé. Îáû÷íî çàáîëåâàíèå ïîðàæàåò ìëàäåíöåâ â âîçðàñòå äî 6 ìåñ. è ïðîÿâëÿåòñÿ
ïðèçíàêàìè îñòðîé òÿæåëîé ïíåâìîíèè.  îòëè÷èå îò ÒÁ ëåãêèõ ÏÖÏ ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå òÿæåëîé ãèïîêñèåé. Íàèáîëåå õàðàêòåðíûìè èçìåíåíèÿìè íà ðåíòãåíîãðàììàõ ãðóäíîé êëåòêè ÿâëÿþòñÿ äèôôóçíàÿ èíòåðñòèöèàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ è ãèïåðèíôëÿöèÿ.  ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ
ÏÖÏ âåñüìà ðåäêî äèàãíîñòèðóþò ïðè õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ëåãêèõ ó äåòåé ñòàðøå ìëàäåí÷åñêîãî âîçðàñòà. ÏÖÏ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñòàëà ðåäêèì çàáîëåâàíèåì ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé â òåõ ñòðàíàõ, ãäå
ïðîâîäèòñÿ àíòåíàòàëüíûé ñêðèíèíã íà ÂÈ×-èíôåêöèþ è íàçíà÷àåòñÿ
ïðîôèëàêòèêà êîòðèìîêñàçîëîì.

4

Äðóãèå çàáîëåâàíèÿ
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü òàêæå è ñ ðÿäîì äðóãèõ çàáîëåâàíèé, ñðåäè êîòîðûõ ñëåäóåò èìåòü â âèäó ãðèáêîâóþ ïíåâìîíèþ (íàïðèìåð, âûçâàííóþ Candida èëè êðèïòîêîêêàìè), íîêàðäèîç è ëåãî÷íóþ ëèìôîìó.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
ËÈÏ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòûì
ïîðàæåíèåì ëåãêèõ, êîòîðîå ìîæíî ïðèíÿòü çà òóáåðêóëåç.
4.9.

ÒÀÊÒÈÊÀ ÂÅÄÅÍÈß ÐÅÁÅÍÊÀ, ÈÌÅÂØÅÃÎ
ÊÎÍÒÀÊÒ Ñ ÇÀÐÀÇÍÛÌ ÂÇÐÎÑËÛÌ ÁÎËÜÍÛÌ

Äåòåé, èíôèöèðîâàííûõ ÒÁ, ìîãóò ïðèâîäèòü â ìåäèöèíñêèå ó÷ðåæäåíèÿ
òîëüêî òîãäà, êîãäà îíè óæå çàáîëåëè. Îäíàêî áîëüøèíñòâî íàöèîíàëüíûõ ïðîãðàìì áîðüáû ñ ÒÁ ðåêîìåíäóþò ïðîâîäèòü òàêæå àêòèâíîå îáñëåäîâàíèå äåòåé, èìåþùèõ âíóòðèñåìåéíûå êîíòàêòû ñ âçðîñëûìè,
áîëüíûìè çàðàçíûìè ôîðìàìè ÒÁ. ×òîáû òàêèå ñêðèíèíãîâûå ìåðîïðèÿòèÿ áûëè ýôôåêòèâíûìè, èõ ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñèñòåìàòè÷åñêè. Åñëè
â âàøåì ìåäèöèíñêîì ó÷ðåæäåíèè íå íàëàæåí ñèñòåìàòè÷åñêèé ñêðèíèíã
äåòåé-êîíòàêòîâ, íå ìîãëè áû âû íà÷àòü ïðîâîäèòü ïîäîáíóþ ðàáîòó?
Ñõåìà, ïðèâåäåííàÿ íèæå, èëëþñòðèðóåò òàêòèêó âåäåíèÿ äåòåé, êîíòàêòèðóþùèõ ñ âçðîñëûìè áàöèëëÿðíûìè áîëüíûìè (áîëüíûå ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû). Ñëåäóþùèå îáñòîÿòåëüñòâà ñïîñîáíû óñèëèòü ïîäîçðåíèå íà ÂÈ×-èíôåêöèþ
ó ðåáåíêà-êîíòàêòà: íàëè÷èå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ÂÈ×-èíôåêöèè
è åñëè èçâåñòíî èëè ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ðîäèòåëü ðåáåíêà (áîëüíîé
áàöèëëÿðíîé ôîðìîé ÒÁ) ÿâëÿåòñÿ ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûì.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

75

Åñëè âîçíèêëî ïîäîçðåíèå î íàëè÷èè ÂÈ×-èíôåêöèè ó ðåáåíêà-êîíòàêòà,
òî ïåðåä åãî òåñòèðîâàíèåì íà ÂÈ×-èíôåêöèþ íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñîîòâåòñòâóþùóþ êîíñóëüòàöèþ ñ ðîäèòåëÿìè.
Êàê èäåíòèôèöèðîâàòü è âåñòè ðåáåíêà, èìåâøåãî êîíòàêò
ñ âçðîñëûì çàðàçíûì áîëüíûì
Öåëåâàÿ ãðóïïà
âçðîñëûõ ñ çàðàçíûìè
ôîðìàìè ÒÁ

Âçðîñëûå áîëüíûå ÒÁ ëåãêèõ
ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì
áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû

Îïðåäåëèòå âñåõ
äåòåé, îòíîñÿùèõñÿ
ê ãðóïïå ðèñêà

Äåòè – ñåìåéíûå êîíòàêòû

Îòáåðèòå äåòåé äëÿ
ñêðèíèíãà

Äåòè â âîçðàñòå äî 5 ëåò
Äåòè ëþáîãî âîçðàñòà ñ êàøëåì, ïðîäîëæàþùèìñÿ
áîëåå 3 íåä

Ïðîâåäåíèå ñêðèíèíãà

Àíàìíåç è îáñëåäîâàíèå
Êîæíûé òóáåðêóëèíîâûé òåñò è ðåíòãåíîãðàììà
ãðóäíîé êëåòêè (ïðè ñîîòâåòñòâóþùåé âîçìîæíîñòè)

Ðåçóëüòàòû ñêðèíèíãà

Çàáîëåâàíèå
ÒÁ ìàëîâåðîÿòíî

Äåéñòâèÿ

Çàáîëåâàíèå
ÒÁ âîçìîæíî

Ïðîâåäèòå ëå÷åíèå ïî
ïîâîäó äðóãèõ âåðîÿòíûõ çàáîëåâàíèé è ïîâòîðíî îáñëåäóéòå
Ïðîâåäèòå
êóðñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé õèìèîòåðàïèè
èçîíèàçèäîì
âñåì äåòÿì
â âîçðàñòå äî
5 ëåò

Î÷åíü âûñîêàÿ
âåðîÿòíîñòü çàáîëåâàíèÿ ÒÁ

Ïîäòâåðäèòå
äèàãíîç

Çàðåãèñòðèðóéòå è ëå÷èòå ðåáåíêà ïî ïîâîäó ÒÁ

Ðåáåíîê â âîçðàñòå äî 5 ëåò, ïðîæèâàþùèé ñ áîëüíûì ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû, ïîäâåðæåí âûñîêîìó ðèñêó èíôèöèðîâàíèÿ è çàáîëåâàíèÿ ÒÁ, îñîáåííî åñëè îí ÿâëÿåòñÿ
ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûì. Êîæíûé òóáåðêóëèíîâûé òåñò, íå âñåãäà ïîçâîëÿþùèé ðàçëè÷èòü äåòåé, èíôèöèðîâàííûõ è íå èíôèöèðîâàííûõ ÌÁÒ,

76

ÄÈÀÃÍÎÇ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÄÅÒÅÉ

÷àñòî îêàçûâàåòñÿ íåîñóùåñòâèìûì. Ïîýòîìó Ìåæäóíàðîäíûé ñîþç
áîðüáû ñ ÒÁ è áîëåçíÿìè ëåãêèõ ðåêîìåíäóåò ïðîâîäèòü ïðîôèëàêòè÷åñêóþ òåðàïèþ èçîíèàçèäîì âñåì äåòÿì (â âîçðàñòå äî 5 ëåò) – ñåìåéíûì
êîíòàêòàì ñ áîëüíûìè ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû. Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ
ñ ó÷åòîì äàííûõ î ëåêàðñòâåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ó âåðîÿòíîãî èñòî÷íèêà èíôåêöèè, åñëè ýòè ñâåäåíèÿ äîñòóïíû.

4

ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÀß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Chaulet P et al. Childhood tuberculosis, still with us. Paris, International
Children’s Centre, 1992.
Crofton J, Horne N, Miller F. Clinical tuberculosis. Second edition. London,
MacMillan Press Limited, 1999.
Donald PR, Fourie PB, Grange JM. Tuberculosis in childhood. Pretoria, JL van
Schaik, 1999.
Graham SM, Coulter JBS, Gilks CF. Pulmonary disease in HIV-infected African
children. International journal of tuberculosis and lung disease, 2001, 5: 12–23.
Hesseling AC, Schaaf HS, Gie RP, Starke JR, Beyers N. A critical review of
diagnostic approaches used in the diagnosis of childhood tuberculosis.
International journal of tuberculosis and lung disease, 2002, 6: 1038–1045.
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Tuberculosis guide
for low income countries. Fifth edition. Frankfurt, pmi Verlagsgruppe, 2000.
Miller FJW. Tuberculosis in children. New Delhi, Churchill-Livingstone, 1986.
Mukadi YD, Wiktor SZ, Coulibaly I-M, et al. Impact of HIV infection on the
development, clinical presentation, and outcome of tuberculosis among children in Abidjan, Cote d’Ivoire. AIDS, 1997, 11: 1151–1158.
Osborne CM. The challenge of diagnosing childhood tuberculosis in a developing country. Archives of diseases in childhood, 1995, 72: 369–74.
Palme IB, Gudetta B, Bruchfeld J, Muhe L, Giesecke J. Impact of human
immunodeficiency virus 1 infection on clinical presentation, treatment outcome and survival in a cohort of Ethiopian children with tuberculosis. The
pediatric infectious disease journal, 2002, 21: 1053–1061.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

77

Reider HL. Epidemiologic basis of tuberculosis control. Paris, International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease, 1999.
Schaaf HS, Beyers N, Gie RP, et al. Respiratory tuberculosis in childhood: the
diagnostic value of clinical features and special investigations. The pediatric
infectious disease journal, 1995, 14: 189–194.
Van Beekhuizen HJ.Tuberculosis score chart in children in Aitape, Papua
New Guinea. Tropical doctor, 1998, 28: 155–160.

78

ÄÈÀÃÍÎÇ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ ËÅÃÊÈÕ Ó ÄÅÒÅÉ

ÄÈÀÃÍÎÇ ÂÍÅËÅÃÎ×ÍÎÃÎ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ
È Ó ÄÅÒÅÉ

5

Âíåëåãî÷íûé òóáåðêóëåç (ÂËÒÁ) ìîæåò âîçíèêàòü â ëþáîì âîçðàñòå. Äåòè ìëàäøåãî âîçðàñòà è ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå âçðîñëûå â íàèáîëüøåé
ñòåïåíè ïîäâåðæåíû ýòîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ. ÂËÒÁ ñîñòàâëÿåò áîëåå
25% âñåõ çàðåãèñòðèðîâàííûõ ñëó÷àåâ òóáåðêóëåçà. Äåòè â âîçðàñòå äî
2 ëåò ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ãðóïïó ïîâûøåííîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ ìèëèàðíîãî ÒÁ è òóáåðêóëåçíîãî ìåíèíãèòà. Îáû÷íûìè ëîêàëèçàöèÿìè âíåëåãî÷íîãî ÒÁ, àññîöèèðóåìîãî ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé, ÿâëÿþòñÿ: ëèìôàäåíîïàòèÿ,
ïëåâðèò, ïåðèêàðäèò, ìèëèàðíûé ÒÁ è ìåíèíãèò. Ìíîãèå áîëüíûå âíåëåãî÷íûì ÒÁ ñòðàäàþò îäíîâðåìåííî è ÒÁ ëåãêèõ.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Åñëè ïàöèåíò ñòðàäàåò âíåëåãî÷íûì ÒÁ, ïðîâåðüòå, íåò ëè
ó íåãî òàêæå è ÒÁ ëåãêèõ. Åñëè ó áîëüíîãî îòìå÷àåòñÿ êàøåëü
ñ âûäåëåíèåì ìîêðîòû, ïðîäîëæàþùèéñÿ áîëåå 2–3 íåä, òî
íàïðàâüòå ìîêðîòó íà áàêòåðèîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Ïðè îòðèöàòåëüíîì ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ íà ÊÓÌ ïðîâåäèòå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé êëåòêè.
5.1.

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÎÄÕÎÄ

Òî÷íûé äèàãíîç âíåëåãî÷íîãî ÒÁ ÷àñòî áûâàåò çàòðóäíèòåëüíûì. Òàêîé
äèàãíîç ìîæåò áûòü ïðåäïîëîæèòåëüíûì, åñëè âû ñìîãëè èñêëþ÷èòü äðóãèå çàáîëåâàíèÿ. Áîëüíûå îáû÷íî îáðàùàþòñÿ êàê ñ æàëîáàìè îáùåãî õàðàêòåðà (ëèõîðàäêà, íî÷íàÿ ïîòëèâîñòü, ïîõóäàíèå), òàê è ñ ëîêàëüíûìè
íàðóøåíèÿìè, ñâÿçàííûìè ñ ìåñòíûì ïðîöåññîì. Ïîäîáíûå ëîêàëüíûå
íàðóøåíèÿ áûâàþò îäèíàêîâûìè ó âçðîñëûõ è äåòåé. Äîñòîâåðíîñòü äèàãíîçà âíåëåãî÷íîãî ÒÁ îïðåäåëÿåòñÿ äîñòóïíîñòüþ äèàãíîñòè÷åñêîãî îáîðóäîâàíèÿ, íàïðèìåð äëÿ ðåíòãåíîãðàôèè, óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ,
áèîïñèè.
5.2.

ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ ËÈÌÔÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÓÇËÎÂ

Ïîðàæåíèå øåéíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íàèáîëåå
÷àñòóþ ëîêàëèçàöèþ òóáåðêóëåçíîãî ëèìôàäåíèòà êàê ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ, òàê è ó ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ áîëüíûõ. Îáû÷íîå òå÷åíèå òóáåðêóëåçíîãî ëèìôàäåíèòà ìîæíî ïðåäñòàâèòü ïî ñëåäóþùåé ñõåìå:
Ïëîòíûå, ðàçäåëüíî ðàñïîëîæåííûå óçëû



Ïîÿâëåíèå

ôëþêòóàöèè
â óçëàõ è èõ ñïàÿííîñòü ìåæäó
ñîáîé

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

Àáñöåññ, ïðîðûâ êîæè, õðîíè÷åñêèé ñâèù

Çàæèâëåíèå
→ ñ îáðàçîâàíèåì
ðóáöà

79

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì èììóíîäåôèöèòîì ÒÁ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìîæåò ïðîòåêàòü îñòðî, íàïîìèíàÿ îñòðûé ãíîéíûé ëèìôàäåíèò.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ÒÁ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ó âçðîñëûõ íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ñî ñëåäóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè: ïåðñèñòèðóþùåé ãåíåðàëèçîâàííîé ëèìôàäåíîïàòèåé (ÏÃË), ñàðêîìîé Êàïîøè, ìåòàñòàçàìè
ðàêà, ñàðêîèäîçîì è ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ
(íàïðèìåð, ôåíèòîèíà).
Ëèìôîèäíàÿ èíòåðñòèöèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ (ËÈÏ) ÷àñòî ñîïðîâîæäàåò
ÏÃË ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé. Ïîäîáíóþ ïíåâìîíèþ ëåãêî ïðèíÿòü
çà ÒÁ ëåãêèõ, ïîñêîëüêó îíà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîõîæåé ðåñïèðàòîðíîé
ñèìïòîìàòèêîé. Ëèìôàäåíîïàòèÿ â ñî÷åòàíèè ñ ËÈÏ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîÿâëåíèåì ãåíåðàëèçîâàííûõ, ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåííûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ïîäâèæíûõ, ïëîòíûõ è áåç ôëþêòóàöèè. Äèôôåðåíöèàëüíûé
äèàãíîç ëîêàëüíîé ëèìôàäåíîïàòèè ó äåòåé ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ áàêòåðèàëüíûì (ãíîéíûì) ëèìôàäåíòîì è ëèìôîìîé (íàïðèìåð, ëèìôîìîé Áåðêèòòà).
Ïåðñèñòèðóþùàÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ (ÏÃË)
ÏÃË ñ÷èòàåòñÿ îäíèì èç ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè, îòìå÷àåìîé áîëåå
÷åì ó 50% èíôèöèðîâàííûõ ýòèì âèðóñîì. Ýòîò ïðèçíàê íå èìååò ïðîãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ; ñïåöèôè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íå èìååòñÿ. Âûäåëÿþò
ñëåäóþùèå äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè, õàðàêòåðíûå äëÿ ÏÃË:
ðàçìåðû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ áîëåå 1 ñì â äèàìåòðå,
îáíàðóæèâàþòñÿ â 2 è áîëåå ìåñòàõ ïîìèìî ïàõîâûõ îáëàñòåé,
ñîõðàíÿþòñÿ â òå÷åíèå 3 ìåñ è áîëåå.
Ñàìè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áåçáîëåçíåííûå, ðàñïîëàãàþòñÿ ñèììåòðè÷íî, ÷àñòî îáíàðóæèâàþòñÿ â çàäíåé øåéíîé îáëàñòè è íàä ñîñêîì. Ïðèçíàêè ÏÃË ìîãóò ïîñòåïåííî ðåãðåññèðîâàòü è â ïðîöåññå òå÷åíèÿ ÂÈ×èíôåêöèè äàæå èñ÷åçàòü ïåðåä ðàçâèòèåì ÑÏÈÄà.  ïîïóëÿöèÿõ ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÂÈ×-èíôåêöèè ÏÃË ÿâëÿåòñÿ ñàìîé ÷àñòîé
ïðè÷èíîé óâåëè÷åíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ
ëèö ÏÃË ÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì. Ïðèçíàêè äðóãîé ïàòîëîãèè
ñëóæàò åäèíñòâåííûì ïîêàçàíèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé âïëîòü äî áèîïñèè ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Òàêèìè ïîêàçàíèÿìè ÿâëÿþòñÿ:
• ðàçìåðû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ áîëåå 4 ñì â äèàìåòðå èëè áûñòðîå èõ
óâåëè÷åíèå;

80

ÄÈÀÃÍÎÇ ÂÍÅËÅÃÎ×ÍÎÃÎ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ È Ó ÄÅÒÅÉ

• àñèììåòðè÷íàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ;
• ÷óâñòâèòåëüíûå/áîëåçíåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, íå ñâÿçàííûå ñ ëîêàëüíîé èíôåêöèåé;
• ðàñïëàâëåííûå ëèìôîóçëû ñ ôëþêòóàöèåé;
• âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ îáùåãî õàðàêòåðà (ëèõîðàäêà, íî÷íàÿ ïîòëèâîñòü, ïîõóäàíèå);
• óâåëè÷åíèå âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïî äàííûì ðåíòãåíîãðàôèè.

5

Ïðàêòè÷åñêèé ïîäõîä ê îáñëåäîâàíèþ ïðè óâåëè÷åíèè ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ
(åñëè ïî êëèíè÷åñêèì äàííûì ïðåäïîëàãàþòñÿ èíûå ïðè÷èíû ëèìôàäåíîïàòèè, ïîìèìî ÏÒË).
Ïðîöåäóðà
Ïóíêöèîííàÿ
áèîïñèÿ
ëèìôàòè÷åñêîãî
óçëà

Òåñò
ïðîñìîòð ìà- →
òåðèàëà ïóíêöèè
ìàçîê íà ÊÓÌ →
öèòîëîãèÿ ìàç- →
êà

Ðåçóëüòàò
êàçåîç

Äèàãíîç
→ ÒÁ

íàëè÷èå ÊÓÌ → ÒÁ
çëîêà÷åñòâåí- → çëîêà÷åñòâåííûå êëåòêè
íàÿ îïóõîëü
(ðàê, ëèìôîìà)
(íàïðèìåð, ñàðêîìà Êàïîøè)

Åñëè äèàãíîç ïîñëå ïóíêöèîííîé áèîïñèè íå óñòàíîâëåí
îñìîòð
ïîâåðõíîñòè
ðàçðåçà
Ïóíêöèîííàÿ
áèîïñèÿ
ëèìôàòè÷åñêîãî
óçëà

→ êàçåîç

→ ÒÁ

→ âèäèìûå ÊÓÌ → ÒÁ
ìàçîê ñ ïîâåðõíîñòè ðàçðåçà íà ÊÓÌ

ïîñåâ íà ìèê- → ïîëîæèòåëü- → ÒÁ
íûé ðåçóëüòàò
îáàêòåðèè ÒÁ
ïîñåâà
(ñâåæèé óçåë)



→ ÒÁ
→ ãðàíóëåìû
ãèñòîëîãèÿ
è ÊÓÌ
óçëà (â ôîðìàçëîêà÷åñòâåí- → çëîêà÷åñòâåííàÿ
ëèíå)
îïóõîëü
íûå êëåòêè

Äèàãíîç òóáåðêóëåçà ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ âîçìîæåí äàæå áåç ïîìîùè
ìåòîäîâ ãèñòîëîãèè è ïîñåâà íà ìèêîáàêòåðèè ÒÁ. ×óâñòâèòåëüíîñòü
ìåòîäà àñïèðàöèîííîé áèîïñèè ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà äîñòèãàåò 70%. Îíà
âîçðàñòàåò äî 80% ïðè îñìîòðå ïîâåðõíîñòè ðàçðåçà óäàëåííîãî
ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà è èññëåäîâàíèè ìàçêà ñ ïîâåðõíîñòè ðàçðåçà íà
ÊÓÌ.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

81

Ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ÒÁ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ çàâèñÿò îò ñòåïåíè ïîäàâëåíèÿ èììóíèòåòà, êàê
ýòî ïîêàçàíî íèæå.
Ñòåïåíü ïîäàâëåíèÿ
èììóíèòåòà
Ëåãêàÿ ñòåïåíü
Òÿæåëàÿ ñòåïåíü

5.3.

Ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ëèìôàòè÷åñêèõ
óçëàõ
Êàçåîç ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ÊÓÌ èëè áåç íèõ
Ñëàáàÿ êëåòî÷íàÿ ðåàêöèÿ è îáèëüíîå êîëè÷åñòâî
ÊÓÌ

ÌÈËÈÀÐÍÛÉ (ÄÈÑÑÅÌÈÍÈÐÎÂÀÍÍÛÉ)
ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ

Ìèëèàðíûé ÒÁ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ðåçóëüòàò ãåìàòîãåííîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ âîçáóäèòåëÿ. Ýòî ïðîèñõîäèò ëèáî ïðè íåäàâíåé ïåðâè÷íîé èíôåêöèè, ëèáî ïðè ïðîðûâå òóáåðêóëåçíûõ èçìåíåíèé â êðîâîòîê.
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Íàðóøåíèÿ îáùåãî õàðàêòåðà ïðåîáëàäàþò íàä ñîáñòâåííî ðåñïèðàòîðíîé ñèìïòîìàòèêîé. Ìîæåò îòìå÷àòüñÿ óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè
è ñåëåçåíêè, à òàêæå ïîÿâëåíèå áóãîðêîâûõ âûñûïàíèé íà õîðèîèäàëüíîé îáîëî÷êå (âûÿâëÿþòñÿ ïðè îñìîòðå ãëàçíîãî äíà). ×àñòûìè ïðèçíàêàìè áûâàþò âûñîêàÿ ëèõîðàäêà íåÿñíîãî ãåíåçà è çíà÷èòåëüíàÿ ñëàáîñòü.
Ìèëèàðíûé ÒÁ ÷àñòî îêàçûâàåòñÿ íåäèàãíîñòèðîâàííîé ïðè÷èíîé êðàéíåé ñòåïåíè èñòîùåíèÿ ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ïàöèåíòîâ. Íåîáõîäèìà
âûñîêàÿ ñòåïåíü íàñòîðîæåííîñòè â îòíîøåíèè äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Äèàãíîñòèêà
Ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåãêèõ âûÿâëÿåò îäíîòèïíûå, äèôôóçíî ðàñïðåäåëåííûå, ìåëêèå (ìèëèàðíûå) î÷àãîâûå òåíè. Òåðìèí «ìèëèàðíûå» îçíà÷àåò «ïîäîáíûå ìåëêèì ñåìåíàì ïðîñà». Ðåíòãåíîãðàììû
ãðóäíîé êëåòêè ìîãóò ïðåäñòàâëÿòüñÿ íîðìàëüíûìè äàæå â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ìèëèàðíîãî ÒÁ èç-çà òÿæåëîé èììóíîäåïðåññèè, ïðåïÿòñòâóþùåé
ôîðìèðîâàíèþ âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
ìîæåò õàðàêòåðèçîâàòüñÿ ïàíöèòîïåíèåé. Ïîêàçàòåëè ôóíêöèè ïå÷åíè
ìîãóò èçìåíÿòüñÿ. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà (ìàçêè
èëè ïîñåâû) èíîãäà îêàçûâàåòñÿ âîçìîæíûì ïðè èññëåäîâàíèè ìîêðîòû,
öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè, êðîâè, ïóíêòàòîâ êîñòíîãî ìîçãà èëè ïå÷åíè.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñî ñëåäóþùèìè ïàòîëîãè÷åñêèìè ñîñòîÿíèÿìè: ñèíäðîìîì èñòîùåíèÿ â ðåçóëüòàòå ÂÈ×-èíôåê-

82

ÄÈÀÃÍÎÇ ÂÍÅËÅÃÎ×ÍÎÃÎ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ È Ó ÄÅÒÅÉ

öèè (èíîãäà ðàñöåíèâàåìûì êàê «áîëåçíü ïîõóäàíèÿ»); áàêòåðèåìèåé
(âêëþ÷àÿ òèôîèäíóþ ëèõîðàäêó); äèññåìèíèðîâàííûì êàðöèíîìàòîçîì;
äèññåìèíèðîâàííîé èíôåêöèåé, âûçâàííîé «àòèïè÷íûìè» ìèêîáàêòåðèÿìè; òðèïàíîñîìîçîì (â ýíäåìè÷íûõ ðåãèîíàõ) è áîëåçíÿìè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè.

5

Õàðàêòåðíûå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ íà ðåíòãåíîãðàììàõ ãðóäíîé êëåòêè
ìîæíî ñïóòàòü ñ ïîõîæèìè èçìåíåíèÿìè ïðè ËÈÏ ó äåòåé. Â òàáëèöå,
ïðèâåäåííîé íèæå, ïåðå÷èñëåíû ïðèçíàêè, ïîìîãàþùèå äèôôåðåíöèðîâàòü ìèëèàðíûé ÒÁ îò ËÈÏ. Îäíàêî ñîâïàäåíèå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ
èìååò ìåñòî, ïîñêîëüêó ËÈÏ ïðîÿâëÿåòñÿ øèðîêèì ñïåêòðîì êëèíè÷åñêèõ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, êîòîðûå âàðüèðóþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè ÂÈ×-èíôåêöèè.
Äèôôåðåíöèðîâàíèå ìèëèàðíîãî ÒÁ îò ËÈÏ ó äåòåé ïî
êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì
Ìèëèàðíûé ÒÁ

ËÈÏ

Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè:
Ðåñïèðàòîðíûå ñèìïòîìû
Ïåðñèñòèðóþùàÿ ëèõîðàäêà
Èñòîùåíèå
Ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ
Óâåëè÷åíèå îêîëîóøíûõ æåëåç
Óòîëùåíèå êîíöåâûõ ôàëàíã ïàëüöåâ
Óâåëè÷åíèå ïå÷åíè

–/+
++
+++
–/+


++

+++
++
–/+
+++
++
+
++

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè:
Äèôôóçíûå ìèêðîíîäóëÿðíûå òåíè
Äèôôóçíûå ðåòèêóëÿðíûå òåíè
Óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ

++

– /+

+
++
++

5.4.

ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ ÑÅÐÎÇÍÛÕ ÎÁÎËÎ×ÅÊ (ÏËÅÂÐÈÒ,
ÏÅÐÈÊÀÐÄÈÒ, ÀÑÖÈÒ)

Âîñïàëèòåëüíûé òóáåðêóëåçíûé ýêññóäàò ìîæåò âîçíèêàòü â ëþáîé ïîëîñòè òåëà, âûñòëàííîé ñåðîçíûì ýïèòåëèåì, ò. å. â ïëåâðàëüíîé, áðþøíîé,
â ïîëîñòè ïåðèêàðäà. Ýòè ïîðàæåíèÿ â áîëüøåé ñòåïåíè õàðàêòåðíû äëÿ
ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ, ÷åì äëÿ ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ ïàöèåíòîâ. Îíè òàêæå íåðåäêè ó äåòåé øêîëüíîãî âîçðàñòà âíå çàâèñèìîñòè îò ÂÈ×-ñòàòóñà.
Ñåðîçíûé ýêññóäàò íåðåäêî ñëóæèò îòðàæåíèåì ïåðâè÷íîé èíôåêöèè
èëè ðåèíôåêöèè.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

83

Ïîäõîä ê äèàãíîñòèêå
Çàáîëåâàíèå îáû÷íî ïðîÿâëÿåòñÿ êàê îáùèìè, òàê è ëîêàëüíûìè ñèìïòîìàìè. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå àñïèðèðîâàííîãî ýêññóäàòà
ðåäêî âûÿâëÿåò ÊÓÌ, ïîñêîëüêó ñàì ýêññóäàò îáðàçóåòñÿ â ðåçóëüòàòå
âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè ñåðîçíûõ îáîëî÷åê íà ÒÁ-ïðîöåññ. Êóëüòóðàëüíîå èññëåäîâàíèå ýêññóäàòà, äàæå åñëè îíî äîñòóïíî, íå îêàçûâàåò íåïîñðåäñòâåííîé ïîìîùè, òàê êàê ðåçóëüòàòû ïîñåâà ìîãóò áûòü ïîëó÷åíû
ëèøü ÷åðåç 4–6 íåä. Êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ âàðüèðóåòñÿ â ýêññóäàòå;
îáû÷íî ïðåîáëàäàþò ëèìôîöèòû è ìîíîöèòû. Àñïèðàò ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ýêññóäàò (ñîäåðæàíèå áåëêà â íåì ñâûøå 30 ã/ë).

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ýêññóäàòà íå ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì äëÿ äèàãíîçà. Ïðîñòî îñòàâüòå àñïèðàò â ñîñóäå íà íåêîòîðîå âðåìÿ; åñëè îáðàçóåòñÿ ñãóñòîê («ïàóòèíêà»), òî ýòî
ýêññóäàò.
ÒÁ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ñåðîçíûõ ýêññóäàòîâ
ó íàñåëåíèÿ ñòðàí Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû, ãäå âûñîêà
ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÂÈ×-èíôåêöèè. Äèàãíîç îáû÷íî áûâàåò ïðåäïîëîæèòåëüíûì (ò. å. áåç áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî è ãèñòîëîãè÷åñêîãî ïîäòâåðæäåíèÿ). Âàæíî èñêëþ÷èòü äðóãèå âîçìîæíûå ïðè÷èíû ïîÿâëåíèÿ ýêññóäàòà.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé íà ñîäåðæàíèå áåëêà
â ëþáîé àñïèðèðîâàííîé æèäêîñòè ñëåäóåò èíòåðïðåòèðîâàòü
ñ îñòîðîæíîñòüþ. Åñëè àíàëèç ïðîâåäåí íå ñðàçó, òî â ýêññóäàòå ìîæåò îáðàçîâàòüñÿ áåëêîâûé ñãóñòîê. Ïîýòîìó ïîêàçàòåëè
ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ ìîãóò áûòü îøèáî÷íî íèçêèìè.

Òóáåðêóëåçíûé ïëåâðèò
Êëèíè÷åñêàÿ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ïëåâðèòà íå âûçûâàåò çàòðóäíåíèé. Òèïè÷íûìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå
ñèìïòîìû îáùåãî è ëîêàëüíîãî õàðàêòåðà: áîëü â ãðóäè, îäûøêà, ñìåùåíèå òðàõåè è ñðåäîñòåíèÿ â ïðîòèâîïîëîæíóþ îò âûïîòà ñòîðîíó, óìåíüøåíèå àìïëèòóäû äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé ãðóäíîé êëåòêè, ïðèòóïëåíèå
çâóêà ïðè ïåðêóññèè è îñëàáëåíèå äûõàòåëüíûõ øóìîâ íà ñòîðîíå âûïîòà. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îáíàðóæèâàåò îäíîñòîðîííåå ãîìîãåííîå çàòåìíåíèå, íåðåäêî ñ âîãíóòîé âåðõíåé ãðàíèöåé. Ïðèñóòñòâèå
æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ìîæíî ïîäòâåðäèòü ñ ïîìîùüþ óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ (ïðè ñîîòâåòñòâóþùåé âîçìîæíîñòè).

84

ÄÈÀÃÍÎÇ ÂÍÅËÅÃÎ×ÍÎÃÎ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ È Ó ÄÅÒÅÉ

Äèàãíîñòè÷åñêóþ àñïèðàöèþ ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè ñëåäóåò ïðîâîäèòü
âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîÿâëåíèÿ âûïîòà. Ïîëó÷àåìûé ïðè ïóíêöèè àñïèðàò
îáû÷íî èìååò ñîëîìåííî-æåëòûé öâåò; ñîäåðæàíèå ëåéêîöèòîâ â íåì
îáû÷íî ïîâûøåíî (îêîëî 1 000–2 500 â 1 ìì3) ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò
ëèìôîöèòîâ.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ýêññóäàò îêðàøåí êðîâüþ. Íàëè÷èå
ãíîÿ â àñïèðàòå óêàçûâàåò íà ðàçâèòèå ýìïèåìû (ãíîéíûé ïëåâðèò).

5

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
 áîëüíèöàõ ñ îãðàíè÷åííûìè âîçìîæíîñòÿìè, îñîáåííî â ðåãèîíàõ ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÒÁ, ëå÷åíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè ñëåäóåò íàçíà÷àòü áîëüíûì
ñ îäíîñòîðîííèì ïëåâðàëüíûì âûïîòîì ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà ïîñëå ïîëíîãî êóðñà ëå÷åíèÿ îáû÷íûìè àíòèáèîòèêàìè.
Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè âîçìîæíîñòè åãî ïðîâåäåíèÿ èìååò
âàæíîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Ìàòåðèàë äëÿ íåãî ïîëó÷àþò ìåòîäîì
çàêðûòîé áèîïñèè ïëåâðû ñ ïîìîùüþ èãëû Àáðàìñà. Ïîñêîëüêó òóáåðêóëåçíûå èçìåíåíèÿ íà ïëåâðå ðàñïîëàãàþòñÿ íåðàâíîìåðíî, ýôôåêòèâíîñòü ýòîãî ìåòîäà ïðèáëèæàåòñÿ ê 75%. Ïîëó÷åíèå íåñêîëüêèõ áèîïòàòîâ ïîâûøàåò ðåçóëüòàòèâíîñòü ýòîãî ìåòîäà äèàãíîñòèêè. Îãðàíè÷åííàÿ
îòêðûòàÿ áèîïñèÿ ïëåâðû åùå áîëåå ïîâûøàåò òî÷íîñòü äèàãíîñòèêè, íî
îáû÷íî â íåé íåò íåîáõîäèìîñòè.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü îò ïëåâðèòà ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ, ïëåâðèòîâ ïîñëå ïíåâìîíèè, îò âûïîòà ïðè ýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè è ïðè
àìåáíîì àáñöåññå ïå÷åíè (ïðè ïðàâîñòîðîííåé ëîêàëèçàöèè âûïîòà).
Òóáåðêóëåçíàÿ ýìïèåìà
Ýòî ïîðàæåíèå îáû÷íî âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå ïðîðûâà ëåãî÷íîé êàâåðíû
â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü. Ôèçèêàëüíàÿ ñèìïòîìàòèêà òàêàÿ æå, êàê è ïðè
îáû÷íîì ïëåâðèòå, íî ïðè ïóíêöèè àñïèðèðóåòñÿ ãóñòîé ãíîé áåëîâàòîãî
èëè æåëòîâàòîãî öâåòà. Åñëè ãíîé ñëèøêîì ãóñòîé è íå îòñàñûâàåòñÿ øïðèöåì ñ èãëîé, èñïîëüçóåòñÿ ìåæðåáåðíîå äðåíèðîâàíèå. Ãíîé ñëåäóåò íàïðàâëÿòü â ëàáîðàòîðèþ äëÿ èññëåäîâàíèÿ íà ÒÁ, îêðàñêè ïî Ãðàìó è ïîñåâà íà áàêòåðèè. Ïðè âîçìîæíîñòè ñëåäóåò ïðîâåñòè çàêðûòóþ ïóíêöèîííóþ áèîïñèþ ïëåâðû, ïîçâîëÿþùóþ óñòàíîâèòü ãèñòîëîãè÷åñêèé äèàãíîç.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäÿò â îñíîâíîì ñ áàêòåðèàëüíîé ýìïèåìîé, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ áîëåå îñòðî è ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå òÿæåëîé
èíòîêñèêàöèåé. Äèàãíîç áàêòåðèàëüíîé ýìïèåìû ìîæíî ïîäòâåðäèòü
ïðè ïîñåâå ãíîÿ èëè ïðè îêðàñêå åãî ìàçêîâ ïî Ãðàìó.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

85

Øóì ïëåñêà ìîæíî óñëûøàòü, åñëè ïðè àóñêóëüòàöèè ïðîèçâåñòè ñîòðÿñåíèå ãðóäíîé êëåòêè áîëüíîãî. Ïîÿâëåíèå òàêîãî çâóêà óêàçûâàåò íà ðàçâèòèå ïèîïíåâìîòîðàêñà (ãíîé è âîçäóõ â ïîëîñòè ïëåâðû). Ïîñëå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî ïîäòâåðæäåíèÿ ýòîãî äèàãíîçà íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü òàê
íàçûâàåìûé ïîäâîäíûé äðåíàæ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Òåñò íà ïðèñóòñòâèå øóìà ïëåñêà âñåãäà ñëåäóåò ïðîâîäèòü
ó áîëüíûõ ñ ïðèçíàêàìè ïëåâðèòà.
Òóáåðêóëåçíûé ïåðèêàðäèò
Äèàãíîñòèêà
Äèàãíîç îáû÷íî ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, ïðåäïîëîæèòåëüíûõ ñèìïòîìîâ ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé (ÝÊÃ, ðåíòãåíîãðàôèÿ, ýõîêàðäèîãðàôèÿ). Íåîáõîäèìî
èñêëþ÷èòü óðåìèþ è ñàðêîìó Êàïîøè.
Ñèìïòîìû ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû
• áîëè â ãðóäè
• çàòðóäíåííîå äûõàíèå
• êàøåëü
• ãîëîâîêðóæåíèå è ñëàáîñòü (íèçêèé ñåðäå÷íûé âûáðîñ)
• îòåêè íà íîãàõ
• áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå (çàñòîéíîå ðàñòÿæåíèå êàïñóëû ïå÷åíè)
• âçäóòèå æèâîòà (àñöèò).
Ïðèçíàêè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ
• òàõèêàðäèÿ
• íèçêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå
• ïàðàäîêñàëüíûé ïóëüñ
• ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â ÿðåìíîé âåíå ñ ìàëîé àìïëèòóäîé âîëí «à» è «v»
• íå ïîääàþùèéñÿ ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê
• ïðèãëóøåííûå òîíû ñåðäöà
• øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà
• ïðèçíàêè íåäîñòàòî÷íîñòè ïðàâîãî æåëóäî÷êà (íàïðèìåð, óâåëè÷åíèå
ïå÷åíè, àñöèò, îòåêè).

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ìîãóò áûòü ñëàáîâûðàæåííûìè.
Òùàòåëüíî îáñëåäóéòå êàæäîãî áîëüíîãî ñ îòåêàìè èëè àñöèòîì, èìåÿ â âèäó âîçìîæíîñòü ïåðèêàðäèòà.

86

ÄÈÀÃÍÎÇ ÂÍÅËÅÃÎ×ÍÎÃÎ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ È Ó ÄÅÒÅÉ

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
• ðàñøèðåíèå òåíè ñåðäöà («áîëüøîå øàðîâèäíîå ñåðäöå»)
• ïðîçðà÷íûå ëåãî÷íûå ïîëÿ
• ïëåâðàëüíûé âûïîò.

5

ÝÊÃ
• òàõèêàðäèÿ
• èçìåíåíèå ñåãìåíòà ST è çóáöà T
• ñíèæåíèå âîëüòàæà êîìïëåêñà QRS
• èíîãäà ýëåêòðè÷åñêàÿ èíâåðñèÿ (èíâåðòèðîâàííûå ïîëîæèòåëüíûå è
îòðèöàòåëüíûå R-âîëíû, îòðàæàþùèå, ÷òî ñåðäöå ïðè êàæäîì óäàðå
äâèãàåòñÿ â îêðóæåíèè ïåðèêàðäèàëüíîãî âûïîòà).
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ
• âûïîò â ïåðèêàðäå
• ñïàéêè ìåæäó âèñöåðàëüíûì è ïàðèåòàëüíûì ëèñòêàìè ïåðèêàðäà.
Îøèáêè â äèàãíîñòèêå ïåðèêàðäèòà
Êëèíèöèñòû ìîãóò îøèáî÷íî äèàãíîñòèðîâàòü âìåñòî ïåðèêàðäèòà òàêèå
çàáîëåâàíèÿ, êàê:
• ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü,
• ãåïàòîìà èëè àìåáíûé àáñöåññ ïå÷åíè (óâåëè÷åííàÿ ïå÷åíü),
• äâóñòîðîííèé ïëåâðèò.
Ïåðèêàðäèîöåíòåç
Ýòà ìàíèïóëÿöèÿ áåçîïàñíà òîëüêî ïðè ñîáëþäåíèè ñëåäóþùèõ óñëîâèé:
à) ýõîêàðäèîãðàôèÿ ïîäòâåðäèëà íàëè÷èå çíà÷èòåëüíîãî èëè áîëüøîãî
âûïîòà â ïåðèêàðäå;
á) äîñòàòî÷íûé îïûò îïåðàòîðà.
Ïåðèêàðäèîöåíòåç ñ ëå÷åáíîé öåëüþ íåîáõîäèì ïðè ðàçâèòèè ïðèçíàêîâ òàìïîíàäû ñåðäöà (îñòðàÿ óãðîæàþùàÿ æèçíè ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü).

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
ÒÁ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå âåðîÿòíîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ïåðèêàðäèòà â ïîïóëÿöèè ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ
ÒÁ/ÂÈ×. Äëÿ áîëüíîãî, âåðîÿòíî, áîëåå áåçîïàñíî íàçíà÷àòü ïðîáíóþ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ òåðàïèþ, ÷åì ïîäâåðãàòü åãî äèàãíîñòè÷åñêîìó ïåðèêàðäèîöåíòåçó.
Ëå÷åíèå êîðòèêîñòåðîèäíûìè ãîðìîíàìè è ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè
ïðåïàðàòàìè áåç ïóíêöèé ïåðèêàðäà îáû÷íî äàåò õîðîøèå ðåçóëüòàòû
è ïðèâîäèò ê ðàçðåøåíèþ òóáåðêóëåçíîãî ïåðèêàðäèòà.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

87

Èñõîä
Ðàçâèòèå ñåðüåçíîãî îñëîæíåíèÿ – ñäàâëèâàþùåãî ïåðèêàðäèòà – âîçìîæíî äàæå íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìîå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîå ëå÷åíèå.
Òåðàïåâòè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, âûçâàííîé ñäàâëèâàþùèì ïåðèêàðäèòîì, äàþò ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ. Õèðóðã ïðè ðåøåíèè âîïðîñà îá îïåðàöèè äîëæåí âçâåñèòü âîçìîæíûå ïðåèìóùåñòâà ïåðèêàðäýêòîìèè äëÿ ïàöèåíòà è îïàñíîñòü îïåðàöèè.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñêîïëåíèå æèäêîñòè â ïîëîñòè ïåðèêàðäà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ íå òîëüêî
ïðè ÒÁ, íî è ïðè äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñî ñëåäóþùèìè ñîñòîÿíèÿìè:
òðàíññóäàòû: óðåìèÿ, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ãèïîòèðåîç;
ýêññóäàòû: çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, áàêòåðèàëüíûé ãíîéíûé ïåðèêàðäèò, âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ.
Òóáåðêóëåçíûé àñöèò
Àñöèò ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì òóáåðêóëåçà áðþøèíû. Ïóòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ
ñïåöèôè÷åñêîãî ïðîöåññà íà áðþøèíó ìîãóò áûòü ñëåäóþùèìè:
à) ñ ïîðàæåííûõ ÒÁ ìåçåíòåðèàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ;
á) èç òóáåðêóëåçíîãî ïîðàæåíèÿ êèøå÷íèêà (áîëüíîé ÒÁ ëåãêèõ, ïðîãëàòûâàÿ èíôèöèðîâàííóþ ìîêðîòó, ïðîâîöèðóåò ðàçâèòèå ÿçâåííûõ èçìåíåíèé è ñâèùåé);
â) ñ òîêîì êðîâè.
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Ó áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ îáùèå íàðóøåíèÿ è àñöèò. Ó äåòåé ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííîå èñòîùåíèå. Ïðèçíàêè, óêàçûâàþùèå íà èíóþ ýòèîëîãèþ àñöèòà,
íàïðèìåð, íà íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì (ïåðèôåðè÷åñêèå è ïåðèîðáèòàëüíûå îòåêè) èëè íà ïîðòàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ (âûðàæåííàÿ ñïëåíîìåãàëèÿ),
îáû÷íî îòñóòñòâóþò. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ óïëîòíåíèÿ (ìåçåíòåðèàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû). Ñïàéêà óçëîâ ñ ïåòëÿìè
êèøå÷íèêà ìîæåò âûçâàòü ÿâëåíèÿ íåïðîõîäèìîñòè. Ìîãóò îáðàçîâûâàòüñÿ ñâèùè ìåæäó êèøå÷íèêîì, ìî÷åâûì ïóçûðåì è áðþøíîé ñòåíêîé.
Îáñëåäîâàíèå
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ñîïóòñòâóþùèé ÒÁ ëåãêèõ. Ïðè àñöèòå âñåãäà ñëåäóåò ïðîâîäèòü äèàãíîñòè÷åñêóþ ïóíêöèþ áðþøíîé ïîëîñòè. Àñïèðèðîâàííàÿ ïðè ïóíêöèè æèäêîñòü îáû÷íî èìååò ñîëîìåííîæåëòûé öâåò, èíîãäà îíà áûâàåò ìóòíîé èëè îêðàøèâàåòñÿ êðîâüþ. Ýòà

88

ÄÈÀÃÍÎÇ ÂÍÅËÅÃÎ×ÍÎÃÎ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ È Ó ÄÅÒÅÉ

æèäêîñòü ÿâëÿåòñÿ ýêññóäàòîì; â 1 ìì3 åå ñîäåðæèòñÿ áîëåå 300 ëåéêîöèòîâ, ïðåèìóùåñòâåííî ëèìôîöèòîâ. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå, åñëè îíî äîñòóïíî, ìîæåò îáíàðóæèòü õàðàêòåðíûå äëÿ ÒÁ èçìåíåíèÿ,
â òîì ÷èñëå óâåëè÷åííûå ìåçåíòåðèàëüíûå è çàáðþøèííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.

5

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè àëüáóìèíà â ñûâîðîòêå êðîâè ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ó îñëàáëåííûõ áîëüíûõ òóáåðêóëåçíûì àñöèòîì.  äàííîé ñèòóàöèè îáû÷íûé äëÿ ýêññóäàòà ïîðîã
êîíöåíòðàöèè àëüáóìèíà (30 ã/ë) ÿâëÿåòñÿ ñëèøêîì âûñîêèì. Âìåñòî ýòîãî ñëåäóåò âû÷èñëèòü ðàçëè÷èå êîíöåíòðàöèè àëüáóìèíà â ñûâîðîòêå êðîâè è â àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè. Åñëè ðàçëè÷èå ìåíåå 11 ã/ë, òî äàííàÿ æèäêîñòü ÿâëÿåòñÿ
ýêññóäàòîì.
Äèàãíîñòèêà
Äèàãíîç îáû÷íî áûâàåò ïðåäïîëîæèòåëüíûì. Òî÷íàÿ äèàãíîñòèêà îñíîâûâàåòñÿ íà áèîïñèè áðþøèíû, äîñòóïíîé ëèøü â íåêîòîðûõ ñòàöèîíàðàõ.
«Ñëåïàÿ» ÷ðåñêîæíàÿ ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ áðþøèíû áûâàåò ìàëîðåçóëüòàòèâíîé è ÷àñòî ïðèâîäèò ê îñëîæíåíèÿì. Ëàïàðîñêîïèÿ, ïðîèçâåäåííàÿ îïûòíûì ñïåöèàëèñòîì ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé, ãîðàçäî áîëåå èíôîðìàòèâíà. Ñ åå ïîìîùüþ óäàåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî îñìîòðåòü è ïðîâåñòè áèîïñèþ òóáåðêóëåçíûõ èçìåíåíèé íà áðþøèíå. Ëàïàðîñêîïèÿ
ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü äèàãíîç ïî÷òè âî âñåõ ñëó÷àÿõ, íî îíà îñòàåòñÿ âåñüìà èíâàçèâíîé ïðîöåäóðîé è íå ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíà äëÿ ðóòèííîãî
ïðèìåíåíèÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç òóáåðêóëåçíîãî àñöèòà íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ñî ñëåäóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè:
òðàíññóäàòû: ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü,
íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì, õðîíè÷åñêàÿ áîëåçíü ïå÷åíè
ñ èñõîäîì â öèððîç, øèñòîñîìîç ñ ïîðàæåíèåì ïå÷åíè
è ñåëåçåíêè, à òàêæå ãèïîïðîòåèíåìèÿ;
ýêññóäàòû: çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, äðóãèå èíôåêöèè, âûçûâàþùèå
ïåðèòîíèò.
5.5.

ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÍÛÉ ÌÅÍÈÍÃÈÒ

Ïóòè ïðîíèêíîâåíèÿ âîçáóäèòåëÿ òóáåðêóëåçà â ìîçãîâûå îáîëî÷êè
ìîãóò áûòü ñëåäóþùèìè:
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

89

à) ïðîðûâ òóáåðêóëåìû ìîçãà â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî;
á) ãåìàòîãåííûé.
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Ó áîëüíîãî îòìå÷àþò êàê îáùèå íàðóøåíèÿ, òàê è ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî ìåíèíãèòà. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ ïîñòåïåííî ñ óñèëèâàþùèõñÿ ãîëîâíûõ áîëåé è íàðàñòàþùåãî ïîìðà÷åíèÿ ñîçíàíèÿ. Ïðè îáñëåäîâàíèè
÷àñòî îòìå÷àþò ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö è ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì
Êåðíèãà. Âûïàäåíèå ôóíêöèè ÷åðåïíûõ íåðâîâ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì
ñêîïëåíèÿ ýêññóäàòà íà îñíîâàíèè ìîçãà. Òóáåðêóëåìû è îêêëþçèÿ ñîñóäîâ ìîãóò âûçûâàòü î÷àãîâóþ íåâðîëîãè÷åñêóþ ñèìïîìàòèêó è ñóäîðîãè.
Âîçìîæíî ðàçâèòèå îáñòðóêòèâíîé ãèäðîöåôàëèè. Âîâëå÷åíèå â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ îáîëî÷åê ñïèííîãî ìîçãà ïðèâîäèò ê ïàðàïëåãèè (ñïàñòè÷åñêîé èëè âÿëîé).
Äèàãíîñòèêà
Äèàãíîç îáû÷íî îñíîâàí íà äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ è íà
àíàëèçå öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè (ÖÑÆ). Êëèíè÷åñêîå ïîäîçðåíèå
íà òóáåðêóëåçíûé ìåíèíãèò ñëóæèò ïîêàçàíèåì äëÿ ëþìáàëüíîé ïóíêöèè,
êîòîðàÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áåçîïàñíà.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ îïàñíà, åñëè ó áîëüíîãî èìååòñÿ î÷àãîâàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà (ðåçóëüòàò îáúåìíûõ
ïðîöåññîâ â ìîçãå), à òàêæå ïðè îáíàðóæåíèè îòåêà äèñêà
çðèòåëüíîãî íåðâà (ïîâûøåíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ
ïðè îôòàëüìîñêîïèè). Â ïîäîáíîé ñèòóàöèè ðåêîìåíäîâàíî
ïðîâåñòè êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ ãîëîâíîãî ìîçãà (ïðè
ñîîòâåòñòâóþùåé âîçìîæíîñòè). Åñëè òàêàÿ âîçìîæíîñòü
îòñóòñòâóåò, òî áåçîïàñíåå äëÿ áîëüíîãî íà÷àòü ïðîáíîå ëå÷åíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè, à íå ïîäâåðãàòü åãî ðèñêó îñëîæíåíèé ëþìáàëüíîé ïóíêöèè.

Ïðè ëþìáàëüíîé ïóíêöèè ÖÑÆ âûòåêàåò ïîä ïîâûøåííûì äàâëåíèåì, îíà ìîæåò âûãëÿäåòü ïðîçðà÷íîé è â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìóòíîâàòîé. Êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ â ÖÑÆ íå ïðåâûøàåò 500 â 1 ìì3; ïðåîáëàäàþò ëèìôîöèòû (íà ðàííåì ýòàïå çàáîëåâàíèÿ ìîãóò äîìèíèðîâàòü ïîëèìîðôíî-ÿäåðíûå ëåéêîöèòû). Êîíöåíòðàöèÿ áåëêà â ÖÑÆ
îáû÷íî ïîâûøåíà, à óðîâåíü ãëþêîçû – ñíèæåí. Áàêòåðèîñêîïèÿ
ÖÑÆ îáíàðóæèâàåò ÊÓÌ â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ. Ýôôåêòèâíîñòü äèàãíîñòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ÖÑÆ ìîæíî ïîâûñèòü ñ ïîìîùüþ ñëåäóþùèõ ìåð:

90

ÄÈÀÃÍÎÇ ÂÍÅËÅÃÎ×ÍÎÃÎ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ È Ó ÄÅÒÅÉ

à) èññëåäîâàíèÿ îñàäêà, ïîëó÷åííîãî ïðè öåíòðèôóãèðîâàíèè 10 ìë ÖÑÆ;
á) ïðîâåäåíèå áàêòåðèîñêîïèè îñàäêà â òå÷åíèå íå ìåíåå ïîëó÷àñà,
ïðåæäå ÷åì äàòü îòðèöàòåëüíûé îòâåò;
â) èññëåäîâàíèÿ íåñêîëüêèõ îáðàçöîâ ÖÑÆ, ïîëó÷åííîé ñ èíòåðâàëàìè
â íåñêîëüêî äíåé.

5

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ èìååò âàæíîå çíà÷åíèå ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ãíîéíîãî è òóáåðêóëåçíîãî ìåíèíãèòà. Âñåãäà íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü êðèïòîêîêêîâûé ìåíèíãèò ïðè ìèêðîñêîïèè ÖÑÆ (îêðàñêà èíäèéñêîé òóøüþ).
Ïðè âîçìîæíîñòè ñëåäóåò ïðîâåñòè ïîñåâ ÖÑÆ íà ãðèáû.
Ñëîæíîñòè ïðè òðàêòîâêå ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ ÖÑÆ
Ñîñòàâ ÖÑÆ ïðè òóáåðêóëåçíîì ìåíèíãèòå ìîæåò îñòàâàòüñÿ íîðìàëüíûì, îñîáåííî ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ïàöèåíòîâ. Òàê, îòìå÷åíî, ÷òî íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè ãëþêîçû â ÖÑÆ îòìå÷àþòñÿ ó 15% òàêèõ áîëüíûõ,
íîðìàëüíûé óðîâåíü áåëêà – ó 40%, à ÷èñëî ëåéêîöèòîâ – ó 10%.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äàííûå, ïðèâåäåííûå â òàáëèöå íèæå, èëëþñòðèðóþò êðèòåðèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ÒÁ ìåíèíãèòà ïðè òèïè÷íûõ èçìåíåíèÿõ ÖÑÆ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç òóáåðêóëåçíîãî ìåíèíãèòà
Òèïè÷íûå èçìåíåíèÿ ÖÑÆ
Çàáîëåâàíèå Ëåéêîöèòû Áåëîê

Ãëþêîçà

Ìèêðîñêîïèÿ

Òóáåðêóëåçíûé Ïîâûøåíèå Óâåëè÷åíèå Ñíèæåíèå
ìåíèíãèò
Ë>ÏÍ

ÊÓÌ (â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ)

Êðèïòîêîêêîâûé
ìåíèíãèò*

Ïîëîæèòåëüíàÿ îêðàñêà èíäèéñêîé òóøüþ

Ïîâûøåíèå Óâåëè÷åíèå Ñíèæåíèå
Ë>ÏÍ

×àñòè÷íî
Ïîâûøåíèå Óâåëè÷åíèå Ñíèæåíèå
èçëå÷åííûé
áàêòåðèàëüíûé
ìåíèíãèò*
Âèðóñíûé
ìåíèíãèò

Áàêòåðèè ïðè
îêðàñêå ïî
Ãðàìó (ðåäêî)

Ïîâûøåíèå Óâåëè÷åíèå Íîðìà (íèçêèå
Ë>ÏÍ
ïîêàçàòåëè ïðè
ýïèäåìè÷åñêîì
ïàðîòèòå èëè
ïðîñòîì ãåðïåñå)

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

91

Òèïè÷íûå èçìåíåíèÿ ÖÑÆ
Çàáîëåâàíèå

Ëåéêîöèòû Áåëîê

Ãëþêîçà

Ñèôèëèñ,
îñòðàÿ ñòàäèÿ

Ïîâûøåíèå Óâåëè÷åíèå Íîðìà
Ë>ÏÍ

Ìèêðîñêîïèÿ

Ïîçäíÿÿ ñòàäèÿ Ïîâûøåíèå Óâåëè÷åíèå Ñíèæåíèå
òðèïàíîñîìîçà Ë>ÏÍ

Ïîäâèæíûå
òðèïàíîñîìû

Îïóõîëü
(ðàê/ ëèìôîìà)

Ïîâûøåíèå Óâåëè÷åíèå Ñíèæåíèå
Ë>ÏÍ

Çëîêà÷åñòâåííûå
êëåòêè ïðè
öèòîëîãèè

Ëåïòîñïèðîç

Ïîâûøåíèå Óâåëè÷åíèå Ñíèæåíèå
Ë>ÏÍ

Ëåïòîñïèðû

Àìåáíûé
ìåíèíãèò

Ïîâûøåíèå Óâåëè÷åíèå Ñíèæåíèå
Ë>ÏÍ

Àìåáû

Ïðèìå÷àíèå. ÏÍ – ïîëèìîðôíî-ÿäåðíûå íåéòðîôèëû; Ë – ëèìôîöèòû;
* – îáû÷íûé äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.

5.6.

ÄÐÓÃÈÅ ÔÎÐÌÛ ÂÍÅËÅÃÎ×ÍÎÃÎ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ

Äðóãèå ôîðìû âíåëåãî÷íîãî ÒÁ âñòðå÷àþòñÿ ðåæå. Îòñóòñòâóåò èíôîðìàöèÿ î òîì, âñòðå÷àþòñÿ ëè îíè ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ïàöèåíòîâ ÷àùå, ÷åì
ó ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ.  ïðèâåäåííîé íèæå òàáëèöå óêàçàíû îáû÷íûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè è èñïîëüçóåìûå äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû.

92

Ëîêàëèçàöèÿ Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè

Äèàãíîñòèêà

Ïîçâîíî÷íèê

Áîëü â ñïèíå
Ãîðá
Íàòå÷íûé àáñöåññ â m. psoas
Êîðåøêîâûå áîëè
Ñäàâëåíèå ñïèííîãî ìîçãà

Ðåíòãåíîãðàôèÿ
Áèîïñèÿ òêàíåé

Êîñòè

Õðîíè÷åñêèé îñòåîìèåëèò

Áèîïñèÿ òêàíåé

Ïåðèôåðè÷åñêèå ñóñòàâû

Îáû÷íî ïîðàæåíèå îäíîãî
èç ñóñòàâîâ, ÷àùå âñåãî
òàçîáåäðåííîãî èëè
êîëåííîãî

Ðåíòãåíîãðàôèÿ
Áèîïñèÿ ñèíîâèàëüíîé
îáîëî÷êè

Æåëóäî÷íîêèøå÷íûé
òðàêò

Îáúåìíûå îáðàçîâàíèÿ
â áðþøíîé ïîëîñòè
Äèàðåÿ

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå
èññëåäîâàíèå ñ ïðèìåíåíèåì
êîíòðàñòà (áàðèé)

Ïå÷åíü

Áîëè è îáúåìíîå
îáðàçîâàíèå â ïðàâîì
âåðõíåì êâàäðàíòå æèâîòà

Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå
è áèîïñèÿ

ÄÈÀÃÍÎÇ ÂÍÅËÅÃÎ×ÍÎÃÎ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ È Ó ÄÅÒÅÉ

Ëîêàëèçàöèÿ Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè

Äèàãíîñòèêà

Ïî÷êè è ìî÷å- ×àñòîå ìî÷åèñïóñêàíèå
âûâîäÿùèå
Äèçóðèÿ
ïóòè
Ãåìàòóðèÿ
Áîëè/îòåê â îáëàñòè
ïîÿñíèöû

«Ñòåðèëüíàÿ» ïèóðèÿ
Ïîñåâû ìî÷è
Âíóòðèâåííàÿ ïèåëîãðàôèÿ
Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå

Íàäïî÷å÷íèêè Ïðèçíàêè ãèïîàäðåíàëèçìà
(ãèïîòåíçèÿ, ñíèæåíèå
óðîâíÿ íàòðèÿ â ñûâîðîòêå
êðîâè, íîðìàëüíîå èëè
ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå
êàëèÿ, ïîâûøåíèå óðîâíÿ
ìî÷åâèíû è ñíèæåíèå
óðîâíÿ ãëþêîçû)

Ðåêíòãåíîãðàôèÿ
(îáíàðóæåíèå êàëüöèíàòîâ)
Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå

Âåðõíèå
äûõàòåëüíûå
ïóòè

Îõðèïëîñòü ãîëîñà è ñòðèäîð Îáû÷íî îñëîæíåíèå
Áîëü â óõå
ëåãî÷íîãî ïðîöåññà
Áîëü ïðè ãëîòàíèè

Æåíñêàÿ
ïîëîâàÿ
ñèñòåìà

Áåñïëîäèå
Âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ
îðãàíîâ ìàëîãî òàçà
Âíåìàòî÷íàÿ áåðåìåííîñòü

Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ
ìàëîãî òàçà
Ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîå
èññëåäîâàíèå ïîëîâûõ ïóòåé
Óëüòðàçâóêîâîå
èññëåäîâàíèå ìàëîãî òàçà
Áèîïñèÿ òêàíåé

Ìóæñêàÿ
ïîëîâàÿ
ñèñòåìà

Ýïèäèäèìèò

×àñòî ïðèçíàêè òóáåðêóëåçà
ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ
ïóòåé

5.7.

5

ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÀß ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß
Î ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÅ ÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÈÊÀ,
ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÎÃÎ ÒÐÀÊÒÀ È ÏÅ×ÅÍÈ

Òóáåðêóëåç ïîçâîíî÷íèêà
ÒÁ ïîçâîíî÷íèêà ÿâëÿåòñÿ ñåðüåçíûì ïîðàæåíèåì. Ïðîïóùåííûé äèàãíîç ÒÁ ãðóäíîãî èëè øåéíîãî îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà ìîæåò ïðèâåñòè
ê ñåðüåçíûì îñëîæíåíèÿì âïëîòü äî ïàðàëè÷à. Ïåðâûå èçìåíåíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ ñî ñòîðîíû ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ, çàòåì ïðîöåññ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ âäîëü ïåðåäíåé è ïðîäîëüíîé ñâÿçîê, âûçûâàÿ ïîðàæåíèå òåë
ñîñåäíèõ ïîçâîíêîâ. Â ðåãèîíàõ ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÒÁ
ðåíòãåíîãðàôèÿ ïîçâîíî÷íèêà ÿâëÿåòñÿ îáû÷íûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè.
Õàðàêòåðíûå èçìåíåíèÿ íà ðåíòãåíîãðàììàõ âûðàæàþòñÿ ðàçðóøåíèåì
ïåðåäíèõ ó÷àñòêîâ âåðõíåãî è íèæíåãî êðàåâ òåë ñîñåäíèõ ïîçâîíêîâ.
Ìåæïîçâîíî÷íûå äèñêè ñóæåíû. ×àùå âñåãî ïîðàæàþòñÿ íèæíåãðóäíîé,
ïîÿñíè÷íûé è ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûé îòäåëû ïîçâîíî÷íèêà.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

93

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäÿò â îñíîâíîì ñî çëîêà÷åñòâåííûìè
íîâîîáðàçîâàíèÿìè è ñ ãíîéíîé èíôåêöèåé ïîçâîíî÷íèêà. Ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëÿõ ïîðàæàþòñÿ òåëà è îòðîñòêè ïîçâîíêîâ, à ìåæïîçâîíî÷íûå äèñêè îñòàþòñÿ íåèçìåííûìè. Ãíîéíûå ïîðàæåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà
ïðîòåêàþò áîëåå îñòðî, à áîëåâîé ñèíäðîì âûðàæåí ãîðàçäî ñèëüíåå.
ÒÁ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà
Òóáåðêóëåçíîå ïîðàæåíèå èëåîöåêàëüíîé îáëàñòè ïðîÿâëÿåòñÿ
êîíñòèòóöèîíàëüíûìè îñîáåííîñòÿìè, õðîíè÷åñêîé äèàðååé, ÷àñòè÷íîé
êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ èëè îïóõîëåâèäíûì îáðàçîâàíèåì â ïðàâîé
ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà ïðîâåäåíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ òîíêîé è òîëñòîé êèøêè ñ èñïîëüçîâàíèåì êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà (áàðèé) èëè êîëîíîñêîïèè (ïðè åå äîñòóïíîñòè). Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäÿò ñ áîëåçíüþ Êðîíà (åå èëåîöåêàëüíîé
ëîêàëèçàöèåé), ðàêîì ñëåïîé êèøêè, àïïåíäèêóëÿðíûì àáñöåññîì, ëèìôîìîé, àìåáíûì è òóáîîâàðèàëüíûì àáñöåññîì.
Òóáåðêóëåç ïå÷åíè
Ïå÷åíü ìîæåò ïîðàæàòüñÿ ïðè ìèëèàðíîì ÒÁ. Ðàñïîçíàâàíèå òóáåðêóëåçíîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè çàòðóäíåíî. Îäèíî÷íûå èëè ìíîæåñòâåííûå
òóáåðêóëåçíûå àáñöåññû ìîãóò áûòü ïðèíÿòû çà àìåáíûå àáñöåññû ïå÷åíè. Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ òóáåðêóëåçíîãî õàðàêòåðà ìîãóò áûòü äèàãíîñòèðîâàíû êàê ãåïàòîìà. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå â ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ áûâàåò èíôîðìàòèâíûì. Áèîïñèÿ ïå÷åíè, äîñòóïíàÿ â íåêîòîðûõ ñòàöèîíàðàõ, èìååò äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå.

94

ÄÈÀÃÍÎÇ ÂÍÅËÅÃÎ×ÍÎÃÎ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ È Ó ÄÅÒÅÉ

ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÀß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Crofton J, Horne N, Miller F. Clinical tuberculosis. Second edition. London,
MacMillan Press Limited, 1999.

5

Donald PR, Fourie PB, Grange JM. Tuberculosis in childhood. Pretoria, JL van
Schaik, 1999.
Harries AD, Maher D, Nunn P. An approach to the problems of diagnosing
and treating adult smear-negative pulmonary tuberculosis in high HIV prevalence settings in sub-Saharan Africa. Bulletin of the World Health Organization,
1998, 76, (6): 651–662.
Maher D, Harries AD. Tuberculous pericardial effusion: a prospective clinical
study in a low-resource setting – Blantyre, Malawi. International Journal of
Tuberculosis lung Disease, 1997, 1 (4): 358–364.
Miller FJW. Tuberculosis in children. New Delhi, Churchill-Livingstone, 1986.
Toman’s tuberculosis case detection, treatment and monitoring: questions and
answers. Edited by T Frieden. Second edition. World Health Organization,
Geneva, 2004. ISBN 92 4 154603 4. (WHO/HTM/TB/2004.334).

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

95

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ,
ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ
6.1.

6

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÀÑÏÎÇÍÀÂÀÍÈÅ
ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû, ÒÁ ÿâëÿåòñÿ
åäèíñòâåííûì çàáîëåâàíèåì, ñâÿçàííûì ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé. Îäíàêî
íåêîòîðûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïàòîëîãèè îêàçûâàþòñÿ áîëåå
÷àñòûìè ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ, ÷åì ó ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ áîëüíûõ ÒÁ.
Íèæå â òàáëèöå ïðèâåäåíû êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè, õàðàêòåðíûå äëÿ
ñî÷åòàíèÿ ÒÁ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé.
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè, ïîäîçðèòåëüíûå íà ÂÈ×-èíôåêöèþ
ó áîëüíûõ ÒÁ
Àíàìíåç

• çàáîëåâàíèÿ, ïåðåäàâàåìûå ïîëîâûì ïóòåì (ÇÏÏÏ)
• îïîÿñûâàþùèé ëèøàé (âûñûïàíèÿ), ÷àñòî îñòàâëÿþùèé
ñëåäû
• íåäàâíÿÿ èëè ðåöèäèâèðóþùàÿ ïíåâìîíèÿ
• òÿæåëûå áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè (ñèíóñèòû, áàêòåðèåìèÿ, ãíîéíûé ìèîçèò)
• íåäàâíî ëå÷åííûé ÒÁ

Ñèìïòîìû • ïîòåðÿ ìàññû òåëà (>10 êã èëè >20% èñõîäíîé ìàññû
òåëà
• äèàðåÿ (>1 ìåñ)
• áîëè çà ãðóäèíîé ïðè ãëîòàíèè (âîçìîæåí êàíäèäîç ïèùåâîäà)
• ÷óâñòâî ææåíèÿ â ñòîïàõ (ïåðèôåðè÷åñêàÿ ñåíñîðíàÿ
íåâðîïàòèÿ)
Ïðèçíàêè • ðóáöû ïîñëå îïîÿñûâàþùåãî ëèøàÿ
• çóäÿùàÿ ïàïóëåçíàÿ ñûïü íà êîæå
• ñàðêîìà Êàïîøè
• ñèììåòðè÷íàÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ
• êàíäèäîç ïîëîñòè ðòà
• àíãóëÿðíûé õåéëèò
• âîëîñÿíàÿ ëåéêîïëàêèÿ ïîëîñòè ðòà
• íåêðîòèçèðóþùèé ãèíãèâèò
• ãðîìàäíûå àôòîçíûå èçúÿçâëåíèÿ
• ïåðñèñòèðóþùèå áîëåçíåííûå èçúÿçâëåíèÿ íà ïîëîâûõ
îðãàíàõ
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

97

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Âñåãäà è ó âñåõ áîëüíûõ îñìàòðèâàéòå ïîëîñòü ðòà. Ìíîãèå
èçìåíåíèÿ â ïîëîñòè ðòà âûçûâàþò ïîäîçðåíèå íà ÂÈ×-èíôåêöèþ, à íåêîòîðûå – ïàòîãíîìîíè÷íû äëÿ íåå.
ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Àíåìèÿ, ëåéêîïåíèÿ è òðîìáîöèòîïåíèÿ, âûÿâëÿåìûå ïðè
ïîäñ÷åòå ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè, ÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿìè, âûçûâàþùèìè ïîäîçðåíèå íà ÂÈ×-èíôåêöèþ.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç ÂÈ×-èíôåêöèè ñòàâèòñÿ ïðè ïîëîæèòåëüíîì
ðåçóëüòàòå òåñòà íà ÂÈ×.
6.2.

ÒÅÑÒÈÐÎÂÀÍÈÅ ÍÀ ÂÈ×

Äèàãíîç ÂÈ×-èíôåêöèè îáû÷íî ñòàâÿò ïðè îáíàðóæåíèè àíòèòåë ê ýòîìó
âèðóñó. Ïðîäóöèðîâàíèå ïîäîáíûõ àíòèòåë îáû÷íî íà÷èíàåòñÿ ñïóñòÿ
3–8 íåä ïîñëå èíôèöèðîâàíèÿ. Ïåðèîä ìåæäó çàðàæåíèåì è ïîÿâëåíèåì
ïîääàþùèõñÿ îáíàðóæåíèþ àíòèòåë ïîëó÷èë íàçâàíèå «ïåðèîä îêíà».
Òàêæå, äèàãíîç ÂÈ×-èíôåêöèè âîçìîæåí ïîñðåäñòâîì âûÿâëåíèÿ âèðóñà
(àíòèãåí ð24, òåñò, îñíîâàííûé íà îáíàðóæåíèè íóêëåèíîâîé êèñëîòû èëè
íà ïîñåâå).
6.2.1.

Òåñòû íà àíòèòåëà ê ÂÈ×

Íàèáîëåå äîñòóïíûì ñïîñîáîì âûÿâëåíèÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö ÿâëÿåòñÿ îáíàðóæåíèå àíòèòåë ê ÂÈ× â ñûâîðîòêå èëè ïëàçìå èõ êðîâè.
 òàáëèöå, ïðèâåäåííîé íèæå, óêàçàíû äâà îñíîâíûõ ìåòîäà òåñòèðîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ×. Âïîëíå äîñòóïíû òåñòû, ïîçâîëÿþùèå îáíàðóæèòü êàê ÂÈ×-1, òàê è ÂÈ×-2. Îïèñàíèå òåõíè÷åñêèõ äåòàëåé ïðîâåäåíèÿ ýòèõ òåñòîâ íå âõîäèò â çàäà÷è äàííîãî ðóêîâîäñòâà. Ñàìè òåñòû ÿâëÿþòñÿ âïîëíå äîñòîâåðíûìè, îíè âûñîêî÷óâñòâèòåëüíû è ñïåöèôè÷íû.
Äîñòîâåðíîñòü ïîëó÷àåìûõ ðåçóëüòàòîâ âî ìíîãîì çàâèñèò îò òî÷íîñòè
ñîáëþäåíèÿ ïðàâèë ñáîðà ìàòåðèàëà è åãî òåñòèðîâàíèÿ. Ïåðñîíàë, ñîáèðàþùèé ìàòåðèàë, äîëæåí òî÷íî è ÷åòêî ìàðêèðîâàòü åìêîñòè, ñîäåðæàùèå ñîáðàííûé ìàòåðèàë. Âûñîêîå êà÷åñòâî âûïîëíåíèÿ òåñòîâ ëàáîðàòîðíûìè ðàáîòíèêàìè èìååò ðåøàþùåå çíà÷åíèå.
Èììóíîôåðìåíòíûé àíàëèç (ÈÔÀ)
×àùå âñåãî äëÿ îïðåäåëåíèÿ àíòèòåë ê ÂÈ× ïðèìåíÿþò ÈÔÀ. Ýòîò ìåòîä, âåðîÿòíåå âñåãî, ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ïðè îäíîâðåìåííîì òåñòèðîâàíèè áîëüøèõ êîëè÷åñòâ îáðàçöîâ, êàê ýòî èìååò ìåñòî ïðè

98

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ, ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

ðàáîòå ñ áîëüøèìè áàíêàìè êðîâè èëè ïðè ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì íàäçîðå. Ñòîèìîñòü îáñëåäîâàíèÿ îäíîãî îáðàçöà ýòèì ìåòîäîì ñîñòàâëÿåò
0,75–1,75 äîëë. ÑØÀ.

6

Äîñòîèíñòâà è íåäîñòàòêè òåñòîâ íà àíòèòåëà ê ÂÈ×
Ìåòîä òåñòèðîâàíèÿ
íà ÂÈ×
Èììóíîôåðìåíòíûé
àíàëèç ÈÔÀ (ñòàðîå
íàèìåíîâàíèå – ELISA)

Ïðîñòîé/áûñòðûé
ìåòîä (íàïðèìåð,
áûñòðûé èììóíîñâÿçûâàþùèé àíàëèç)

Äîñòîèíñòâà

Íåäîñòàòêè

• Ìåíåå çàòðàòåí, ÷åì
• Íåîáõîäèìî
òåñò ñ èììóíîáëîòîì
èñïîëüçîâàòü
• Åæåäíåâíî ìîæíî
ñïåöèàëüíîå
àíàëèçèðîâàòü áîëüëàáîðàòîðíîå
øåå ÷èñëî îáðàçöîâ
îáîðóäîâàíèå
ñûâîðîòêè êðîâè
• Âûñîêîîïûòíûé
• Âûñîêàÿ ÷óâñòâèòåëüòåõíè÷åñêèé
íîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü ïåðñîíàë
• Ïîñòîÿííîå
èíòåíñèâíîå
îáåñïå÷åíèå
ýëåêòðîýíåðãèåé
• Èñïîëüçîâàíèå
ïîëíîãî íàáîðà
(90–100 îáðàçöîâ)
• Ïðîñòîòà è áûñòðîòà
• Ìåíüøàÿ ñòîèìîñòü
ïî ñðàâíåíèþ ñ èììóíîáëîòîì
• Íåò íåîáõîäèìîñòè
â ñïåöèàëüíîì ëàáîðàòîðíîì îáîðóäîâàíèè
• Ïîñòàâëÿåòñÿ êàê îäíîêðàòíî èñïîëüçóåìûé
òåñò-íàáîð; ìîæåò áûòü
èñïîëüçîâàí äëÿ èíäèâèäóàëüíûõ îáðàçöîâ

Ïðîñòûå/áûñòðûå ìåòîäû
Íåêîòîðûå òåñòû íà àíòèòåëà ê ÂÈ×, ðàâíîöåííûå ÈÔÀ, ìîãóò áûòü ïðîâåäåíû áåç èñïîëüçîâàíèÿ ñïåöèàëüíîãî îáîðóäîâàíèÿ è âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííîãî ïåðñîíàëà. Ïîäîáíûå òåñòû ñ÷èòàþòñÿ áûñòðûìè, åñëè èõ
ïðîâåäåíèå òðåáóåò íå áîëåå 10 ìèí, è ïðèçíàþòñÿ ïðîñòûìè, åñëè âûïîëíÿþòñÿ çà áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîå âðåìÿ. Ñóùåñòâóåò ÷åòûðå òèïà
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

99

ïîäîáíûõ òåñòîâ, èñïîëüçóþùèõ ïðèíöèï õðîìàòîãðàôèè (àããëþòèíàöèîííûé, ÷ðåçìåìáðàííûé, ñ ðàçäåëèòåëüíîé ìåìáðàíîé è ìåòîä ãëóáîêîãî
óêîëà). Ïîÿâëåíèå ÷åòêî âèäèìîãî ïÿòíà èëè ïîëîñû ïðè áîëüøèíñòâå
ýòèõ òåñòîâ óêàçûâàåò íà ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò. Ìíîãèå èç òàêèõ òåñòîâ ïðîâîäÿòñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì âíóòðåííåãî êîíòðîëÿ, îáëåã÷àþùåãî
òðàêòîâêó òåñòà. Òåñòîâûé íàáîð îòíîñèòåëüíî äîðîã (1–2 äîëë. ÑØÀ çà
êàæäûé îòäåëüíûé òåñò).
Òåñòû áåç èñïîëüçîâàíèÿ ïëàçìû èëè ñûâîðîòêè êðîâè
Òåñòû ÿâëÿþòñÿ áîëåå äîñòóïíûìè ïðè èñïîëüçîâàíèè öåëüíîé êðîâè,
âûñóøåííîé êàïëè êðîâè, ñëþíû èëè ìî÷è. Ýòè òåñòû áîëåå ïðèåìëåìû
äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîñêîëüêó íå òðåáóþò òðàäèöèîííîãî âçÿòèÿ êðîâè ïðè
âåíîïóíêöèè. Ñîäåðæàíèå àíòèòåë â óêàçàííîì ìàòåðèàëå çíà÷èòåëüíî
íèæå, ÷åì â ñûâîðîòêå èëè ïëàçìå êðîâè. Äàííûå òåñòû ïðèåìëåìû ïðè
ìàññîâûõ îáñëåäîâàíèÿõ, íî ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû äîëæíû áûòü
ïîäòâåðæäåíû, ïðåæäå ÷åì áóäåò ïîñòàâëåí äèàãíîç â êàæäîì îòäåëüíîì ñëó÷àå.
6.2.2.

Òåñòû ïî îïðåäåëåíèþ ñàìîãî âèðóñà

Ïåðâûì àíàëèçîì, ñïîñîáíûì îáíàðóæèòü ñâîáîäíî öèðêóëèðóþùèå
÷àñòèöû ÂÈ× â ïëàçìå êðîâè, áûëî èññëåäîâàíèå íà àíòèãåí ð24 ñ ïîìîùüþ ìåòîäà ÈÔÀ. Êîëè÷åñòâåííûé ìåòîä îïðåäåëåíèÿ ÐÍÊ ýòîãî
âèðóñà â ïëàçìå êðîâè (âèðóñíàÿ íàãðóçêà), ðàçðàáîòàííûé â íàñòîÿùåå
âðåìÿ, ñóùåñòâåííî ïðåâîñõîäèò ìåòîä ÈÔÀ. Èçìåðåíèå âèðóñíîé íàãðóçêè îñíîâàíî íà àìïëèôèêàöèè íóêëåèíîâûõ êèñëîò âèðóñà èëè íà
ñèãíàëå ïðîáíîãî ñâÿçûâàíèÿ (òàê íàçûâàåìûå òåñòû ðàçâåòâëåíèÿ
ÄÍÊ). Ðåçóëüòàòû âûðàæàþòñÿ ÷èñëîì êîïèé âèðóñà â 1 ìë, à òåñòû íîâîãî ïîêîëåíèÿ ïîçâîëÿþò îïðåäåëèòü íàëè÷èå äàæå 20–50 òàêèõ êîïèé â 1 ìë. Îïðåäåëåíèå âèðóñíîé íàãðóçêè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñòàëî
ñòàíäàðòíûì èññëåäîâàíèåì â ïðîìûøëåííî ðàçâèòûõ ñòðàíàõ ïðè íàçíà÷åíèè àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè è ìîíèòîðèíãà åå ðåçóëüòàòîâ.
Îäíàêî ðÿä ôàêòîðîâ ëèìèòèðóþò èñïîëüçîâàíèå ýòîãî ìåòîäà â ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ. Ñðåäè íèõ: äîðîãîâèçíà êîìïëåêñíîãî îáîðóäîâàíèÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ òåñòà, íåîáõîäèìîñòü íàëè÷èÿ ñîîòâåòñòâóþùåé
ëàáîðàòîðèè ñ âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûì ïåðñîíàëîì è êîíòðîëÿ êà÷åñòâà.
6.2.3.

Öåëè ïðîâåäåíèÿ òåñòèðîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ×
ó áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì

Ñóùåñòâóåò òðè âîçìîæíûõ îñíîâíûõ öåëè ïðîâåäåíèÿ òåñòèðîâàíèÿ íà
àíòèòåëà ê ÂÈ× ó áîëüíûõ ÒÁ:

100

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ, ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

à) ëå÷åíèå îòäåëüíûõ áîëüíûõ ÒÁ (èíäèâèäóàëüíîå òåñòèðîâàíèå íà
ÂÈ× áîëüíûõ ÒÁ);
á) ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé íàäçîð (àíîíèìíîå òåñòèðîâàíèå äëÿ ìîíèòîðèíãà òåíäåíöèé ýïèäåìèè);
â) íàó÷íîå èññëåäîâàíèå (äîáðîâîëüíîå òåñòèðîâàíèå ñ öåëüþ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ, êëèíè÷åñêèõ èëè âèðóñîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé).
6.2.4.

6

Ñòðàòåãèÿ òåñòèðîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ× áîëüíûõ
òóáåðêóëåçîì (êàêèå òåñòû èñïîëüçîâàòü è êîãäà èõ
ïðèìåíÿòü)

ÂÎÇ, êàê ïðàâèëî, ðåêîìåíäóåò ïðèìåíÿòü ðàçíûå ñòðàòåãèè òåñòèðîâàíèÿ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ â çàâèñèìîñòè îò îáúåêòîâ, ïîäëåæàùèõ òåñòèðîâàíèþ. Öåëü ñîñòîèò â äîñòèæåíèè ìàêñèìàëüíîé òî÷íîñòè ïðè ìèíèìàëüíûõ çàòðàòàõ. Íèæå â òàáëèöå ïðèâåäåíû ðàçëè÷íûå ñòðàòåãèè ïðèìåíèòåëüíî ê êàæäîé öåëè òåñòèðîâàíèÿ.
Öåëè, ñòðàòåãèè è èíòåðïðåòàöèÿ òåñòîâ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ
Öåëü

Ñòðàòåãèÿ
òåñòèðîâàíèÿ

Èíòåðïðåòàöèÿ
ðåçóëüòàòîâ

Äèàãíîñòèêà
è íàáëþäåíèå
çà îòäåëüíûì
ïàöèåíòîì

Òåñòèðîâàíèå îáðàçöîâ
ìàòåðèàëà ìåòîäîì ÈÔÀ
èëè ïðîñòûì/áûñòðûì
ìåòîäîì

1-é òåñò îòðèöàòåëüíûé –
ïàöèåíò ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûé, èëè òåñò íàäî ïîâòîðèòü
1-é òåñò ïîëîæèòåëüíûé è
2-é òåñò ïîëîæèòåëüíûé –
ïàöèåíò ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûé
1-é òåñò ïîëîæèòåëüíûé,
à 2-é òåñò îòðèöàòåëüíûé →
ïîâòîðèòü îáà òåñòà
Ðåçóëüòàòû ïîâòîðíûõ òåñòîâ ïî-ïðåæíåìó íå ñîâïàäàþò → ïîâòîðèòü òåñòèðîâàíèå ñ äðóãèì îáðàçöîì
ìàòåðèàëà

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé íàäçîð
(â ïîïóëÿöèè
ñ ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÂÈ×-èíôåêöèè > 10%)

Òåñòèðîâàíèå îáðàçöîâ Ðåçóëüòàòû òåñòà îòðèöàòåëüìàòåðèàëà ìåòîäàìè ÈÔÀ íûå – ïàöèåíò ÂÈ×-îòðèöàèëè ïðîñòûì/áûñòðûì
òåëüíûé
ìåòîäîì
Ðåçóëüòàòû òåñòà ïîëîæèòåëüíûå – ïàöèåíò ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûé

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

101

6.2.5.

Äèàãíîñòèêà ÂÈ×-èíôåêöèè ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ
òóáåðêóëåçîì

Ñâÿçü ìåæäó ÂÈ×-èíôåêöèåé è òóáåðêóëåçîì õîðîøî èçâåñòíà çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè íàñåëåíèÿ. Ïîýòîìó áîëüíîé ÒÁ ìîæåò áûòü îñîáåííî
íàñòîðîæåí â îòíîøåíèè îäíîâðåìåííîãî çàðàæåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèåé. Ñëåäîâàòåëüíî, î÷åíü âàæíî èçûñêèâàòü âîçìîæíîñòè è ïðåäëàãàòü áîëüíûì ÒÁ ïðîõîäèòü êîíñóëüòèðîâàíèå è äîáðîâîëüíîå òåñòèðîâàíèå íà ÂÈ×-èíôåêöèþ. Ýòî îáåñïå÷èâàåò ñëåäóþùèå ïðåèìóùåñòâà:
à) ïàöèåíò ìîæåò ïîæåëàòü èñïîëüçîâàòü øàíñ äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñâîåãî ÂÈ×-ñòàòóñà;
á) ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ ëó÷øåé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ äðóãèõ ÂÈ×àññîöèèðîâàííûõ çàáîëåâàíèé;
â) ìîæíî èçáåæàòü ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ, ñîçäàþùèõ âûñîêèé ðèñê
ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ;
ã) áîëåå ÷àñòîå èñïîëüçîâàíèå ïðåçåðâàòèâîâ è ñíèæåíèå òðàíñìèññèè ÂÈ×-èíôåêöèè;
ä) âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ õèìèîïðîôèëàêòèêè êîòðèìîêñàçîëîì
äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé è ñíèæåíèÿ
ñìåðòíîñòè;
å) âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè (ÀÐÒ) ïî ïîâîäó ÂÈ×-èíôåêöèè;
æ) âîçìîæíîñòü êîíñóëüòèðîâàòü ïàöèåíòîâ è èõ ðîäñòâåííèêîâ ïî ïîâîäó ÂÈ×-èíôåêöèè è ïî åå ïðîãíîçó;
ç) âîçìîæíîñòü äàòü ñîâåòû ïàöèåíòó è åãî ðîäñòâåííèêàì â îòíîøåíèè ìåð ïðîôèëàêòèêè äàëüíåéøåé ïåðåäà÷è ÂÈ×-èíôåêöèè.
Æåëàòåëüíî â îäèí è òîò æå äåíü ïðîâîäèòü òàêæå òåñòèðîâàíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì íàáîðîâ äëÿ áûñòðîãî ìåòîäà, òàê êàê ýòî ñíèçèò ÷èñëî
ïîñåùåíèé êîíñóëüòàöèîííûõ è òåñòèðóþùèõ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ öåíòðîâ. Êîíôèäåíöèàëüíîñòü ÿâëÿåòñÿ ñëåäóþùèì âàæíûì äëÿ êëèåíòîâ
ôàêòîðîì.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ïðîòèâîòóáåðêóëåçíàÿ õèìèîòåðàïèÿ îñòàåòñÿ îäèíàêîâîé
ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ è ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ áîëüíûõ ÒÁ.
Åäèíñòâåííûì èñêëþ÷åíèåì ÿâëÿåòñÿ îòêàç îò èñïîëüçîâàíèÿ òèîàöåòàçîíà ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ áîëüíûõ èç-çà ïîâûøåííîé îïàñíîñòè òÿæåëûõ è íåðåäêî ñìåðòåëüíûõ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû êîæè.

102

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ, ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

Ïîëèòèêà ïðèíóäèòåëüíîãî òåñòèðîâàíèÿ áîëüíûõ ÒÁ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ
(äàæå ïðè íàëè÷èè ñîîòâåòñòâóþùåé çàêîíîäàòåëüíîé áàçû) ìîæåò ïðèâåñòè ê îòðèöàòåëüíûì ïîñëåäñòâèÿì. Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåíèÿ ïîäîáíîé
ïîëèòèêè ìîãóò áûòü ñëåäóþùèìè:
à) áîëüíûå ïåðåñòàíóò îáðàùàòüñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ;
á) ñíèçèòñÿ âûÿâëåíèå ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ â ãðóïïàõ âûñîêîãî ðèñêà;
â) íàñåëåíèå ïîòåðÿåò äîâåðèå ê ñëóæáàì çäðàâîîõðàíåíèÿ.
6.3.

6

ÊÎÍÑÓËÜÒÈÐÎÂÀÍÈÅ ÏÎ ÂÎÏÐÎÑÀÌ
ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ

Äîáðîâîëüíîå êîíñóëüòèðîâàíèå è òåñòèðîâàíèå (ÄÊÒ) íà ÂÈ×-èíôåêöèþ íà÷èíàåòñÿ ñ ðåêîìåíäàöèé ïàöèåíòó è ïðåäîñòàâëåíèÿ åìó âîçìîæíîñòè èíôîðìèðîâàííîãî âûáîðà â îòíîøåíèè äàííîãî òåñòèðîâàíèÿ. Ðåøåíèå ïðèíàäëåæèò èñêëþ÷èòåëüíî ñàìîìó ïàöèåíòó, êîòîðûé äîëæåí
áûòü óáåæäåí â êîíôèäåíöèàëüíîñòè âñåé ïðîöåäóðû. Êîíôèäåíöèàëüíîñòü êîíñóëüòàöèè îáÿçàòåëüíà êàê ïåðåä, òàê è ïîñëå òåñòèðîâàíèÿ íà
àíòèòåëà ê ÂÈ×. Ïàöèåíòû äàþò ñîãëàñèå íà ïðîâåäåíèå òåñòà, áóäó÷è
ïîäðîáíî èíôîðìèðîâàííûìè. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî îíè ïîíèìàþò öåëè
è âîçìîæíûå ðåçóëüòàòû òåñòèðîâàíèÿ. Êðîìå òîãî, êîíñóëüòàíò îêàçûâàåò ïàöèåíòó ìîðàëüíóþ ïîääåðæêó. Êîíñóëüòèðîâàíèå – ýòî äèàëîã ìåæäó êîíñóëüòàíòîì è ïàöèåíòîì.
Êîíñóëüòàíòû
Êîíñóëüòàíòîì ìîæåò ñòàòü ïîñëå ñîîòâåòñòâóþùåé ïîäãîòîâêè ëþáîé
÷åëîâåê, èìåþùèé äåëî ñ áîëüíûìè è ÷ëåíàìè èõ ñåìåé.  êà÷åñòâå
êîíñóëüòàíòîâ ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû êàê ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè,
òàê è ïðåäñòàâèòåëè îáùåñòâåííîñòè. Êîíñóëüòàíòû íóæäàþòñÿ â ïîääåðæêå è êîíòðîëå, êîòîðûå ïîâûøàþò ýôôåêòèâíîñòü ÄÊÒ. Ìíîãèå
ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè ïðîøëè ñïåöèàëüíóþ ïîäãîòîâêó â îáëàñòè
êîíñóëüòèðîâàíèÿ. Îíè ìîãóò äàâàòü êîíñóëüòàöèè ïî âîïðîñàì òåñòèðîâàíèÿ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ â ïðîöåññå ñâîåé ïîâñåäíåâíîé ðàáîòû.
Âðà÷è è äðóãèå ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè îáû÷íî èìåþò áëàãîïðèÿòíûå
âîçìîæíîñòè äëÿ êîíñóëüòèðîâàíèÿ ïàöèåíòîâ ïî âîïðîñàì òåñòèðîâàíèÿ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ó êëèíèöèñòîâ óæå
ñëîæèëèñü îïðåäåëåííûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ïàöèåíòàìè, êîòîðûå äîâåðÿþò ìåäèöèíñêèì ðàáîòíèêàì.
Êîíñóëüòèðîâàíèå äî òåñòèðîâàíèÿ
Öåëü ýòîãî êîíñóëüòèðîâàíèÿ ñîñòîèò â îêàçàíèè ïàöèåíòó ïîìîùè
â ïðèíÿòèè îñîçíàííîãî ðåøåíèÿ î ñîãëàñèè íà òåñòèðîâàíèå èëè îá îòêàçå îò íåãî. ×åëîâåê äîëæåí çíàòü, ÷òî îçíà÷àåò òåñòèðîâàíèå è êàêîå
çíà÷åíèå ìîãóò èìåòü ïîëó÷åííûå ïðè ýòîì ðåçóëüòàòû. Êîíñóëüòàíò è ïàÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

103

öèåíò, ðåøàþùèé âîïðîñ î ïðîâåäåíèè òåñòèðîâàíèÿ, äîëæíû îáñóäèòü
ñëåäóþùèå âîïðîñû: âåðîÿòíîñòü íàëè÷èÿ ó ïàöèåíòà ïðèîáðåòåííîé
ÂÈ×-èíôåêöèè; ñâåäåíèÿ î ÂÈ×-èíôåêöèè; âîçìîæíîñòü ñïðàâèòüñÿ
ñ èíôîðìàöèåé î ïîëîæèòåëüíîì ðåçóëüòàòå òåñòèðîâàíèÿ.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
 ðåãèîíàõ ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÂÈ×-èíôåêöèè
ëþáîé áîëüíîé òóáåðêóëåçîì îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå âûñîêîãî
ðèñêà â îòíîøåíèè ýòîé èíôåêöèè.
à) Îöåíêà âåðîÿòíîñòè • ìíîãî÷èñëåííûå ñåêñóàëüíûå
íàëè÷èÿ ó ïàöèåíòà
ïàðòíåðû
ïðèîáðåòåííîé
• ñåêñ ñ ðàáîòíèöàìè êîììåð÷åñêîãî ñåêñà
ÂÈ×-èíôåêöèè
• ó ìóæ÷èí – ñåêñ ñ ìóæ÷èíàìè
• ïîâðåæäåíèÿ êîæè íåñòåðèëüíûìè
èãëàìè (íàïðèìåð, ñêàðèôèêàöèÿ,
òàòóèðîâêà)
• ïåðåëèâàíèå êðîâè â àíàìíåçå
• âíóòðèâåííîå ââåäåíèå íàðêîòèêîâ
• ñåêñóàëüíûé ïàðòíåð/ñóïðóã îòíîñèòñÿ ê
ãðóïïå ðèñêà
á) Îöåíêà óðîâíÿ
• ÷òî äàåò ïðîâåäåíèå òåñòèðîâàíèÿ è åãî
çíàíèé â îòíîøåíèè
çíà÷åíèå?
ÂÈ×-èíôåêöèè
• êàê ïðîèñõîäèò ïåðåäà÷à ÂÈ×-èíôåêöèè?
• ÷òî òàêîå ïîâåäåíèå âûñîêîãî ðèñêà?
â) Îöåíêà ñïîñîáíîñòè • îæèäàåìàÿ ðåàêöèÿ ïàöèåíòà
ñïðàâèòüñÿ
íà ðåçóëüòàòûòåñòèðîâàíèÿ
ñ ðåçóëüòàòàìè
• êòî îêàæåò ïñèõîëîãè÷åñêóþ
òåñòèðîâàíèÿ
ïîääåðæêó ïàöèåíòó?
• âîçìîæíîå âîçäåéñòâèå ïîëîæèòåëüíîãî
ðåçóëüòàòà òåñòèðîâàíèÿ íà:
– âçàèìîîòíîøåíèÿ;
– ñîöèàëüíûé ñòàòóñ
(íàïðèìåð, ñîõðàíåíèå ðàáî÷åãî ìåñòà);
– ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ â ïîñëåäóþùåì.
Êîíñóëüòèðîâàíèå ïîñëå òåñòèðîâàíèÿ
Ðåçóëüòàòû òåñòèðîâàíèÿ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ îïðåäåëÿþò ñîäåðæàíèå ïîñëåäóþùåé êîíñóëüòàöèè. Öåëü ýòîé êîíñóëüòàöèè ñîñòîèò â îáñóæäåíèè ñ ïàöèåíòîì ïîëó÷åííîãî ðåçóëüòàòà, ñîîáùåíèè åìó äîïîëíèòåëüíîé èíôîðìàöèè, îêàçàíèè ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîääåðæêè, à òàêæå â îðèåíòèðîâàíèè åãî íà áåçîïàñíîå ñåêñóàëüíîå ïîâåäåíèå â áóäóùåì.
Âñåãäà íåîáõîäèìî ãàðàíòèðîâàòü êîíôèäåíöèàëüíîñòü. Îáñóæäàéòå ñâå-

104

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ, ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

äåíèÿ î ðåçóëüòàòàõ òåñòèðîâàíèÿ îòêðûòî è äðóæåëþáíî. Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû òåñòèðîâàíèÿ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ ó ïàöèåíòîâ âûçûâàþò
õàðàêòåðíûå ðåàêöèè, êîòîðûå â ðàçíîå âðåìÿ ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ êàê
øîê, ãíåâ, ÷óâñòâî âèíû, ãëóáîêîå ãîðå è äåïðåññèÿ. Òàêèå ïàöèåíòû íóæäàþòñÿ â ïîñòîÿííîé ïîääåðæêå.

6

Âîïðîñû äëÿ îáñóæäåíèÿ ïðè îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ òåñòà
íà ÂÈ×-èíôåêöèþ
• Åñëè ïàöèåíò íåäàâíî ïîïàë â ãðóïïó ñ ïîâåäåíèåì âûñîêîãî ðèñêà
çàðàæåíèÿ, òî îí ìîæåò ïðîõîäèòü ïåðèîä èíêóáàöèè ÂÈ×-èíôåêöèè
(ò. å. òåñò áóäåò îòðèöàòåëüíûì èç-çà «ïåðèîäà îêíà»).
• Ðåêîìåíäàöèè èçáåãàòü îïàñíîãî ñåêñóàëüíîãî ïîâåäåíèÿ.
• Âåäåíèå çäîðîâîãî îáðàçà æèçíè.
Âîïðîñû äëÿ îáñóæäåíèÿ ïðè ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ òåñòà
íà ÂÈ×-èíôåêöèþ
• Îáùèå ïðàâèëà çäîðîâîãî îáðàçà æèçíè (ïðàâèëüíîå ïèòàíèå, áàëàíñ
ìåæäó îòäûõîì è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèé,
êîíòðîëü çà ñèìïòîìàìè äðóãèõ ÂÈ×-àññîöèèðîâàííûõ çàáîëåâàíèé).
• Ïðåäóïðåæäåíèå áåðåìåííîñòè.
• Íàñòîðîæåííîñòü â îòíîøåíèè âîçìîæíîãî ïîáî÷íîãî äåéñòâèÿ
ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ.
• Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû òåñòà ñòàíîâÿòñÿ íà÷àëüíûì ïóíêòîì ìåäèöèíñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïî ïîâîäó çàáîëåâàíèé, îáóñëîâëåííûõ
ÂÈ×-èíôåêöèåé, ïî õèìèîïðîôèëàêòèêå îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé è ïî âîçìîæíîñòè àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè.
• Áåçîïàñíîå ñåêñóàëüíîå ïîâåäåíèå.
• Èñêëþ÷åíèå âîçìîæíîñòè äîíîðñòâà êðîâè èëè îðãàíîâ.
• Ðåàêöèÿ áîëüíîãî íà îçíàêîìëåíèå ñ ðåçóëüòàòàìè òåñòèðîâàíèÿ.
• Ýìîöèîíàëüíàÿ è ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîääåðæêà ïàöèåíòà.
• Êàê èíôîðìèðîâàòü äðóçåé, ñåìüþ è ñåêñóàëüíûõ ïàðòíåðîâ.
• Êîíñóëüòèðîâàíèå ïàðòíåðà (ïàðòíåðîâ) ïðè âîçìîæíîñòè.
• Ïðè ñîîòâåòñòâóþùåé âîçìîæíîñòè íàïðàâëåíèå ïàöèåíòà â ñîöèàëüíûå ñëóæáû è â ãðóïïû ïîääåðæêè ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
• Ñîöèàëüíûå àñïåêòû, íàïðèìåð çàíÿòîñòü, ñòðàõîâêà.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

105

ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÀß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
UNAIDS policy on HIV testing and counselling. Geneva, Joint UN Programme on
HIV/AIDS, 1997.
UNAIDS Technical Update. HIV testing methods. Joint UN Programme on
HIV/AIDS, Geneva, 1997, UNAIDS Best Practice Collection.
Joint UN Programme on HIV/AIDS,World Health Organization. Operational
characteristics of commercially available assays to determine antibodies to HIV-1
and/or HIV-2 in human sera. Report 11. Geneva, 1999. WHO/BTS/99.1;
UNAIDS/99.5.
UNAIDS Technical Update.Voluntary counselling and testing (VCT). Geneva, 2000,
Joint UN Programme on HIV/AIDS, Best Practice Collection.
Volberding PA. HIV quantification: clinical applications. Lancet, 1996, 347: 71-73.
World Health Organization. Revised recommendations for the selection and
use of HIV antibody tests. Weekly epidemiological record, 1997, 72: 81–83.
World Health Organization.The importance of simple and rapid tests in HIV
diagnostics: WHO recommendations. Weekly epidemiological record, 1998, 73:
321–328.
World Health Organization. Increasing access to knowledge of HIV status: conclusions of a WHO consultation. 3–4 December 2001, WHO/HIV/2002.09.
World Health Organization. Testing and counselling. Geneva, 2002
http://www.who.int/hiv/topics/vct/testing (accessed 8 May 2003).

106

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ, ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÄÅÒÅÉ, ÁÎËÜÍÛÕ
ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ
7.1.

7

Êëèíè÷åñêîå ðàñïîçíàâàíèå ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé,
áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé ñìîãóò áûòü ìíîãîîáðàçíûìè. ×àñòî ýòè ïðîÿâëåíèÿ îêàçûâàþòñÿ íåñïåöèôè÷åñêèìè äëÿ
ÂÈ×-èíôåêöèè. Íàïðèìåð, ïîõóäàíèå, ëèõîðàäêà è êàøåëü íàáëþäàþòñÿ
ó âñåõ áîëüíûõ ÒÁ êàê ïðè íàëè÷èè ÂÈ×-èíôåêöèè, òàê è áåç íåå. Ïîýòîìó äèàãíîñòèêà ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé ïî êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì çàòðóäíèòåëüíà.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Çäîðîâüå ðîäèòåëåé ìîæåò áûòü âàæíûì êëþ÷åâûì ìîìåíòîì ïðè äèàãíîñòèêå ÂÈ×-èíôåêöèè ó èõ äåòåé. Îïðîñèòå
ðîäèòåëåé î ñîñòîÿíèè èõ çäîðîâüÿ. Èíîãäà ðîäèòåëè çíàþò
î íàëè÷èè ó íèõ ÂÈ×-èíôåêöèè.
ÂÎÇ ðàçðàáîòàëà ñèñòåìó ñòàäèé êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè è ñâÿçàííûõ ñ ýòîé èíôåêöèåé çàáîëåâàíèé (ñì. ãëàâó 1). Îñíîâíîé
îáëàñòüþ åå ïðèìåíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðîãíîç è ðåøåíèå âîïðîñà î íà÷àëå
àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè. Ïðèçíàêè ÂÈ×/ÑÏÈÄà ó äåòåé, îñîáåííî
â ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ, îñòàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî íåñïåöèôè÷åñêèìè èç-çà øèðîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè íåäîñòàòî÷íîñòè ïèòàíèÿ ó äåòåé, à òàêæå â ñâÿçè ñ ýíäåìè÷íîñòüþ òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè. Òÿæåëûå íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ è èñòîùåíèå ó äåòåé øêîëüíîãî âîçðàñòà èëè
ó äåòåé èç õîðîøî îáåñïå÷åííûõ ñåìåé íåëüçÿ îáúÿñíèòü ïðîñòî íåäîñòàòî÷íûì êîðìëåíèåì. Ïîäîáíîå ñîñòîÿíèå äîëæíî âûçûâàòü ïðåäïîëîæåíèå î íàëè÷èè çàáîëåâàíèÿ, íàïðèìåð ÂÈ×-èíôåêöèè, òóáåðêóëåçà èëè èõ îáîèõ. Òàáëèöà, ïðèâåäåííàÿ íèæå, ñîäåðæèò ïåðå÷åíü êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, âûçûâàþùèõ ïîäîçðåíèå íà ÂÈ×-èíôåêöèþ.
Ìíîãèå èç íèõ áîëåå ñïåöèôè÷íû, ÷åì ïðåäëîæåííûå ÂÎÇ â ñèñòåìå
ñòàäèé êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, íî è ìåíåå ÷óâñòâèòåëüíû. Äðóãèìè
ñëîâàìè, íàëè÷èå êîíêðåòíîãî ïðèçíàêà âûçûâàåò ñåðüåçíîå ïîäîçðåíèå íà ïðèñóòñòâèå ÂÈ×-èíôåêöèè, íî ó ìíîãèõ äåòåé íàëè÷èå ýòîé èíôåêöèè âîçìîæíî è áåç äàííîãî ïðèçíàêà. Èíòåðïðåòàöèÿ êëèíè÷åñêîé
ñèìïòîìàòèêè òàêæå çàâèñèò îò ëîêàëüíûõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ.
Íàïðèìåð, óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè, îáû÷íî ñîïóòñòâóþùåå ìàëÿðèè,
ðàñïðîñòðàíåííîé â ñòðàíàõ Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû,
â ýòîì ðåãèîíå íå ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ïðèçíàê, ñïåöèôè÷íûé
äëÿ ÂÈ×-èíôåêöèè.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

107

Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè, ïîäîçðèòåëüíûå íà ÂÈ×-èíôåêöèþ
ó äåòåé
Øèðîêî ðàñïðî- îñòàíîâêà â ðàçâèòèè ó ìëàäåíöåâ, íàõîäÿùèõñÿ
ñòðàíåííûå
íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè, â âîçðàñòå äî 6 ìåñ
ïîâòîðíûå áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè
ãåíåðàëèçîâàííîå è ñèììåòðè÷íîå óâåëè÷åíèå
ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ
ðàñïðîñòðàíåííûé êàíäèäîç ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè
ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò ó ðåáåíêà, íàõîäÿùåãîñÿ íà
ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè
ãåíåðàëèçîâàííûå âûñûïàíèÿ, íàïðèìåð, çóäÿùàÿ
ïàïóëåçíàÿ ñûïü, ðàñïðîñòðàíåííîå ïîðàæåíèå êîíòàãèîçíûì ìîëëþñêîì
ðàñïðîñòðàíåííûå ãðèáêîâûå ïîðàæåíèÿ êîæè,
íîãòåé è âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû
äâóñòîðîííåå óâåëè÷åíèå è óïëîòíåíèå îêîëîóøíûõ æåëåç
óòîëùåíèå ôàëàíã ïàëüöåâ
óâåëè÷åíèå è óïëîòíåíèå ïå÷åíè áåç âèäèìîé ïðè÷èíû
óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè (â íåìàëÿðèéíûõ ðåãèîíàõ)
ïåðñèñòèðóþùàÿ òÿæåëàÿ àíåìèÿ
Ìåíåå ðàñïðî- ðåöèäèâèðóþùèå àáñöåññû èëè ãëóáîêèå íåêðîçû
ñòðàíåííûå
òêàíåé
ðåöèäèâèðóþùèé ïðîñòîé ãåðïåñ
ñàðêîìà Êàïîøè
îïîÿñûâàþùèé ëèøàé, îõâàòûâàþùèé áîëåå äâóõ
äåðìàòîìîâ
çàäåðæêà ðàçâèòèÿ
ïðèîáðåòåííàÿ ðåêòîâàãèíàëüíàÿ ôèñòóëà
Ìíîãèå èç óêàçàííûõ ïðèçíàêîâ âåñüìà õàðàêòåðíû äëÿ ÂÈ×-èíôåêöèè.
Îäíàêî íè îäèí èç íèõ íå ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íûì äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà è íóæäàåòñÿ â ïîäòâåðæäåíèè ïîñðåäñòâîì òåñòèðîâàíèÿ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ.
7.2.

ÒÅÑÒÈÐÎÂÀÍÈÅ ÍÀ ÂÈ×

Îáû÷íîå òåñòèðîâàíèå íà ÂÈ× íàïðàâëåíî íà âûÿâëåíèå àíòèòåë ê ýòîìó
âèðóñó â êðîâè.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ åäèíñòâåííîå òåñòèðîâàíèå ó îòäåëüíûõ ïàöèåíòîâ ìîæåò îêàçàòüñÿ íåäîñòîâåðíûì. Ïîýòîìó ïðè äèàãíîñòèêå ÂÈ×-èíôåêöèè îáû÷íî ðåêîìåíäóþò ïðîâîäèòü äâà äóáëèðóþùèõ òå-

108

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÄÅÒÅÉ, ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

ñòà. Äèàãíîç ÂÈ×-èíôåêöèè ñòàâÿò ïðè ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ îáîèõ òåñòîâ.

7

Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû òåñòà íà àíòèòåëà ê ÂÈ× ó ìëàäåíöåâ åùå íå
ÿâëÿþòñÿ äîñòîâåðíûì ïîäòâåðæäåíèåì íàëè÷èÿ ó íèõ ÂÈ×-èíôåêöèè.
Àíòèòåëà ê ýòîìó âèðóñó ñïîñîáíû ïðîíèêàòü ÷åðåç ïëàöåíòó îò èíôèöèðîâàííîé ìàòåðè ê ïëîäó. Ïîýòîìó ê ìîìåíòó ïîÿâëåíèÿ íà ñâåò ïî÷òè âñå
ìëàäåíöû, ðîäèâøèåñÿ îò ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ìàòåðåé, èìåþò â ñâîåé
êðîâè àíòèòåëà ê ÂÈ×. Îäíàêî âñåãî îêîëî 1/3 èç íèõ äåéñòâèòåëüíî èíôèöèðîâàíû ÂÈ×. Ñëåäîâàòåëüíî, òåñòèðîâàíèå íà àíòèòåëà ê ÂÈ× â íà÷àëüíîì ïåðèîäå íå ïîçâîëÿåò äèôôåðåíöèðîâàòü èíôèöèðîâàííûõ äåòåé îò íåèíôèöèðîâàííûõ. Ìàòåðèíñêèå àíòèòåëà ìîãóò öèðêóëèðîâàòü
â êðîâè ó íåèíôèöèðîâàííûõ äåòåé äî âîçðàñòà 9 ìåñ, à â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ – îáíàðóæèâàòüñÿ äàæå äî 15 ìåñ. Áîëüøèíñòâî èíôèöèðîâàííûõ äåòåé âûðàáàòûâàþò ñâîè ñîáñòâåííûå àíòèòåëà ê ÂÈ×. Ñëåäîâàòåëüíî, òåñò
íà ýòè àíòèòåëà áóäåò âñå åùå ïîëîæèòåëüíûì ó ðåáåíêà ñòàðøå 15 ìåñ.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Äèàãíîç ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé â âîçðàñòå äî 15 ìåñ îñíîâûâàåòñÿ íà êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêå è íà ïîëîæèòåëüíîì ðåçóëüòàòå òåñòà íà ÂÈ× ó ìàòåðè.

7.3.

ÊÎÍÑÓËÜÒÈÐÎÂÀÍÈÅ

Ïîäîçðåíèå íà ÂÈ×-èíôåêöèþ ó ðåáåíêà çàñòàâëÿåò ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ÂÈ×-èíôåêöèè è ó äðóãèõ ÷ëåíîâ åãî ñåìüè. Ïîýòîìó ïðè êîíñóëüòèðîâàíèè â ïîäîáíîé ñèòóàöèè íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó ïðîâåäåíèå
áåñåäû ñ ìàòåðüþ è æåëàòåëüíî ñ îòöîì. Äî ïîñëåäíåãî âðåìåíè èìåëîñü î÷åíü íåìíîãî âîçìîæíîñòåé ëå÷åíèÿ, êîòîðûå ìîæíî áûëî áû
ïðåäëîæèòü ðåáåíêó è åãî ðîäíûì â ñëó÷àå ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà
òåñòà íà ÂÈ× ó ðåáåíêà. Ýòî ñóùåñòâåííî çàòðóäíÿëî ïðèâëå÷åíèå ê òåñòèðîâàíèþ. Ïîâûøåíèå äîñòóïíîñòè àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè, ïî âñåé
âåðîÿòíîñòè, áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü áîëåå øèðîêîìó ïðîâåäåíèþ òåñòèðîâàíèÿ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ. Ðîäèòåëè òåïåðü ÷àùå ñòðåìÿòñÿ óçíàòü ïðè÷èíó çàáîëåâàíèÿ ñâîåãî ðåáåíêà. Ïåðå÷åíü âîïðîñîâ, êîòîðûå ñëåäóåò
îáñóäèòü ñî âçðîñëûìè, ó êîòîðûõ ïðåäïîëàãàåòñÿ íàëè÷èå ÂÈ×-èíôåêöèè, ïðåäñòàâëåí â ãëàâå 6.
Êîíñóëüòèðîâàíèå äî òåñòèðîâàíèÿ
Î÷åíü âàæíî ïðîâåñòè áåñåäó ñ ìàòåðüþ ïåðåä òåñòèðîâàíèåì åå ðåáåíêà íà ÂÈ×-èíôåêöèþ. Ñîãëàñèå ìàòåðè íåîáõîäèìî ïåðåä èññëåäîâàíèåì åå êðîâè (åñëè ðåáåíêó ìåíåå 18 ìåñ) èëè êðîâè ðåáåíêà (åñëè åìó
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

109

áîëåå 18 ìåñ) íà ÂÈ×-èíôåêöèþ. Åñëè ðåáåíîê îêàæåòñÿ ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûì, òî î÷åíü âåëèêà âåðîÿòíîñòü, ÷òî èìåííî ìàòü áûëà èñòî÷íèêîì
èíôåêöèè ðåáåíêà è ñàìà ÿâëÿåòñÿ ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíîé.
Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ìîæåò çíà÷èòü äëÿ ìàòåðè íàëè÷èå ÂÈ×-èíôåêöèè ó åå ðåáåíêà:
• ó åå ðåáåíêà ìîæåò áûòü íåèçëå÷èìàÿ ñìåðòåëüíàÿ áîëåçíü;
• îíà ñàìà ìîæåò áûòü çàðàæåíà ÂÈ×;
• ÂÈ×-èíôåêöèÿ ìîæåò áûòü è ó åå ìóæà;
• ó ëþáîãî åå áóäóùåãî ðåáåíêà òàêæå ìîæåò áûòü ÂÈ×-èíôåêöèÿ.
 ïîäîáíîé ñèòóàöèè æåíùèíå áûâàåò òðóäíî ïðèíÿòü ðåøåíèå î òåñòèðîâàíèè íà ÂÈ×-èíôåêöèþ. Åé ïîòðåáóåòñÿ îïðåäåëåííîå âðåìÿ è ìîðàëüíàÿ ïîääåðæêà, ÷òîáû îñîçíàòü ïîëîæèòåëüíûå è îòðèöàòåëüíûå àñïåêòû òåñòèðîâàíèÿ. Îñíîâíîå ïðåèìóùåñòâî èíôîðìèðîâàííîñòè î ñîáñòâåííîé ÂÈ×-ïîçèòèâíîñòè ñîñòîèò â âîçìîæíîñòè ïëàíèðîâàòü ñâîå
áóäóùåå. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, îíà ìîæåò áîÿòüñÿ, ÷òî ìóæ èçîáüåò åå èëè
áðîñèò, åñëè îíà ðàññêàæåò åìó î ñâîåé èíôèöèðîâàííîñòè ÂÈ×. Îíà ìîæåò òàêæå ïîëàãàòü, ÷òî ïðè ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ òåñòà íà ÂÈ×
ó åå ðåáåíêà ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè íå áóäóò îêàçûâàòü åìó õîðîøóþ
ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Âîçìîæíî, ìàòåðè óäîáíåå ïðèõîäèòü íà ïðåòåñòîâóþ êîíñóëüòàöèþ âìåñòå ñ ìóæåì. Æåíùèíå îáû÷íî áûâàåò ëåã÷å
ñêàçàòü ñâîåìó ìóæó, ÷òî îíà ìîæåò áûòü èíôèöèðîâàííîé
ÂÈ×, ÷åì ïîòîì ñîîáùèòü åìó, ÷òî îíà äåéñòâèòåëüíî èíôèöèðîâàíà ÂÈ×.
Êîíñóëüòèðîâàíèå ïîñëå òåñòèðîâàíèÿ
Ãëàâà 6 ñîäåðæèò ïåðå÷åíü âîïðîñîâ, êîòîðûå ñëåäóåò îáñóäèòü ñ ÷åëîâåêîì, îêàçàâøèìñÿ ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûì ïî ðåçóëüòàòàì òåñòèðîâàíèÿ.
Ðÿä îñîáûõ âîïðîñîâ âîçíèêàþò ïðè ñîáåñåäîâàíèè ñ ìàòåðüþ, ó êîòîðîé âûÿâëåíû ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû òåñòîâ íà ÂÈ×. Ýòî, ïðåæäå
âñåãî, ïëîõîé ïðîãíîç äëÿ ðåáåíêà è ðèñê ðàçâèòèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó åå
áóäóùèõ äåòåé. Îêîëî 1/3 âñåõ äåòåé, ðîäèâøèõñÿ ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ æåíùèí, òàêæå îêàçûâàþòñÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè (ïðè îòñóòñòâèè
ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà ïðåäîòâðàùåíèå òðàíñìèññèè èíôåêöèè
îò ìàòåðè ê ïëîäó).
Ïðè êîíñóëüòèðîâàíèè æåíùèíû, âñêàðìëèâàþùåé ðåáåíêà ãðóäüþ èëè
íåäàâíî ðîäèâøåé, î÷åíü âàæíî îáñóäèòü ñ íåé ïðîáëåìû ãðóäíîãî
âñêàðìëèâàíèÿ. Ñóùåñòâóåò îïðåäåëåííûé ðèñê ïåðåíîñà ÂÈ× ñ ìàòåðèí-

110

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÄÅÒÅÉ, ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

ñêèì ìîëîêîì. Îäíàêî âî ìíîãèõ ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ ãðóäíîå
âñêàðìëèâàíèå áåçîïàñíåå, ÷åì èñêóññòâåííîå. Íàïðèìåð, ðåáåíîê îò
ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíîé ìàòåðè, ïðîæèâàþùèé â óñëîâèÿõ, ãäå îòñóòñòâóåò
÷èñòàÿ âîäà, ïîäâåðæåí îïàñíîñòè óìåðåòü îò äèàðåè â ãîðàçäî áîëüøåé
ñòåïåíè, ÷åì îò ÑÏÈÄà, â ñëó÷àå âñêàðìëèâàíèÿ ãðóäüþ.

7

Âàæíî íå óïóñêàòü èç âíèìàíèÿ ïðîôèëàêòèêó ÏÖÏ êîòðèìîêñàçîëîì.
Îïàñíîñòü åå ðàçâèòèÿ îñîáåííî âåëèêà ó ìëàäåíöåâ, ðîäèâøèõñÿ îò
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ìàòåðåé. Èìåííî ÏÖÏ ÿâëÿåòñÿ ÷àñòîé ïðè÷èíîé
ñìåðòè ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ìëàäåíöåâ, îñîáåííî â âîçðàñòå äî 6 ìåñ.
Ðåêîìåíäóåìàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà êîòðèìîêñàçîëà äëÿ ïðîôèëàêòèêè ÏÖÏ
ðàâíà 150 ìã òðèìåòîïðèìà (ÒÌÏ) / 750ìã ñóëüôàìåòîêñàçîëà (ÑÌÇ)
â ðàñ÷åòå íà 1 ì2 3 ðàçà â íåäåëþ. Òàêèì îáðàçîì, ïîäõîäÿùàÿ äîçà
äëÿ ðåáåíêà 2–6 ìåñ (îáû÷íî ñ ìàññîé òåëà 3–6 êã) áóäåò ðàâíà 40 ìã
ÒÌÏ / 200ìã ÑÌÇ â ñóòêè 3 ðàçà â íåäåëþ. Åñëè êîòðèìîêñàçîë äîñòóïåí
òîëüêî â ãîòîâûõ òàáëåòêàõ (80 ìã ÒÌÏ / 400 ìã ÑÌÇ), òî íàçíà÷àþò ïî
ïîëîâèíå òàáëåòêè ïî ïîíåäåëüíèêàì, ñðåäàì è ïÿòíèöàì.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

111

ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÀß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Lepage P, Spira R, Kalibala S, et al. Care of human immunodeficiency virus
infected children in developing countries. The pediatric infectious disease journal, 1998, 17: 581–586.
Marum LH,Tindyebwa D, Gibb D. Care of children with HIV infection and
AIDS in Africa. AIDS, 1997, 11 (Supplement B): S125–S134.
Joint UN Programme on HIV/AIDS. Provisional WHO/UNAIDS Secretariat recommendations on the use of cotrimoxazole prophylaxis in adults and children living
with HIV/AIDS in Africa. Geneva, 2000. (Available at http: //www. unaids.org).
Temmerman M, Ndinya-Achola J, Ambani J, Piot P. The right not to know
HIVtest results. Lancet, 1995, 345: 969–970.
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, AIDS epidemic update:
December 2002. Geneva.
World Health Organization, Counselling for HIV/AIDS: a key to caring. Geneva,
1995.
World Health Organization, Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited
settings. Guidelines for a public health approach. Geneva, 2002 (includes a clinical staging system for HIV and HIV-related disease).

112

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÄÅÒÅÉ, ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

ÑÒÀÍÄÀÐÒÈÇÎÂÀÍÍÛÅ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß ÑËÓ×Àß
ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ È ËÅ×ÅÁÍÛÅ ÊÀÒÅÃÎÐÈÈ
8.1.

ÑÒÀÍÄÀÐÒÈÇÎÂÀÍÍÛÅ ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÈ
ÑËÓ×Àß ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ

8.1.1.

Ââåäåíèå

8

Ïîñòàíîâêà áîëüíîìó äèàãíîçà ÒÁ îçíà÷àåò, ÷òî ó íåãî íàáëþäàþòñÿ
ñèìïòîìû ÒÁ âñëåäñòâè ïîðàæåíèÿ, âûçâàííîãî M. tuberculosis. Îäíàêî íåîáõîäèìî äàòü õàðàêòåðèñòèêó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ. Î÷åíü âàæíî ñäåëàòü ýòî äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ áîëüíîãî. Ìû èñïîëüçóåì ñòàíäàðòèçîâàííûå
õàðàêòåðèñòèêè ÒÁ. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî, êîãäà ìû ãîâîðèì îá îïðåäåëåííîì òèïå ÒÁ, âñå ìû èìååì â âèäó îäíî è òî æå.
Ëèöî ñ ïîäîçðåíèåì íà ÒÁ – ýòî ëþáîé èíäèâèä ñ ñèìïòîìàìè è ïðèçíàêàìè, ñõîäíûìè ñ ïðîÿâëåíèÿìè ÒÁ, îñîáåííî ñ äëèòåëüíûì êàøëåì.
Ñëó÷àé ÒÁ – áîëüíîé, ó êîòîðîãî ÒÁ ïîäòâåðæäåí äàííûìè áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé èëè äèàãíîñòèðîâàí êëèíèöèñòîì.
Ïðèìå÷àíèå: ëþáîé ÷åëîâåê, ïîëó÷àþùèé ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîå ëå÷åíèå, äîëæåí áûòü çàðåãèñòðèðîâàí.
Îïðåäåëåííûé ñëó÷àé ÒÁ – áîëüíîé, ó êîòîðîãî ìèêîáàêòåðèè ÒÁ áûëè
âûÿâëåíû ìåòîäîì ïîñåâà êóëüòóðû. ( ñòðàíàõ, ãäå êóëüòóðàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ðóòèííî íå ïðîâîäÿòñÿ, ïàöèåíò ñ ïîëîæèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè äâóõ áàêòåðèîñêîïè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé íà ÊÓÌ òàêæå ñ÷èòàåòñÿ
«îïðåäåëåííûì ñëó÷àåì» ÒÁ.)
8.1.2.

Âîïðîñû è îòâåòû î õàðàêòåðèñòèêå ñëó÷àÿ òóáåðêóëåçà

Äëÿ ÷åãî íåîáõîäèìà õàðàêòåðèñòèêà ñëó÷àÿ? Ýòî ñäåëàíî ñ äâóìÿ
öåëÿìè:
à) äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñõåìû ëå÷åíèÿ;
á) äëÿ ðåãèñòðàöèè áîëüíûõ è îò÷åòíîñòè (ñì. ãëàâó 2).
Ïî÷åìó õàðàêòåðèñòèêà ñëó÷àÿ îïðåäåëÿåò ñõåìó ëå÷åíèÿ áîëüíîãî? Ýòî ñäåëàíî ïî òðåì ïðè÷èíàì:
à) äëÿ èäåíòèôèêàöèè ïðèîðèòåòíûõ ñëó÷àåâ;
á) äëÿ íàèáîëåå ðàöèîíàëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ èìåþùèõñÿ ñðåäñòâ (ïóòåì èõ ðàñõîäîâàíèÿ íà ïðèîðèòåòíûå ñëó÷àè);
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

113

â) äëÿ òîãî, ÷òîáû ñâåñòè ê ìèíèìóìó âîçìîæíûå ïîáî÷íûå ðåàêöèè
ó áîëüíûõ (áëàãîäàðÿ èñïîëüçîâàíèþ íàèáîëåå èíòåíñèâíûõ ñõåì ëå÷åíèÿ òîëüêî â îñîáûõ ñëó÷àÿõ).
Íà ÷åì îñíîâûâàåòñÿ õàðàêòåðèñòèêà ñëó÷àÿ? Åå îïðåäåëÿþò 4 ôàêòîðà:
à) ëîêàëèçàöèÿ ÒÁ;
á) ðåçóëüòàò áàêòåðèîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìîêðîòû;
â) ôàêò ïðîâåäåíèÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîãî ëå÷åíèÿ ðàíåå;
ã) òÿæåñòü çàáîëåâàíèÿ ÒÁ.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Îáÿçàòåëüíî ñïðîñèòå âïåðâûå âûÿâëåííîãî áîëüíîãî ÒÁ, íå
ïîëó÷àë ëè îí êîãäà-ëèáî ðàíåå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ òåðàïèþ.
Äàëåå â òàáëèöå ïðèâåäåíû êðèòåðèè, íà îñíîâàíèè êîòîðûõ äàåòñÿ õàðàêòåðèñòèêà ñëó÷àÿ è îáñóæäàåòñÿ çíà÷åíèå êàæäîãî èç íèõ.
Êðèòåðèè,
Çíà÷åíèå
èñïîëüçóåìûå â
õàðàêòåðèñòèêå
ñëó÷àÿ
Ëîêàëèçàöèÿ ÒÁ
Ðåãèñòðàöèÿ è îò÷åòíîñòü
Ðåçóëüòàòû
• Íåîáõîäèìîñòü ïåðâîî÷åðåäíîé äèàãíîñòèêè
èññëåäîâàíèÿ
áîëüíûõ ÒÁ ñ ïîëîæèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè
ìîêðîòû íà ÊÓÌ
áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì
(ïîñêîëüêó èìåííî ýòè áîëüíûå ÿâëÿþòñÿ èñòî÷íèêàìè èíôåêöèè)
• Ïðè õîðîøåé ðàáîòå ÍÏÒ íå ìåíåå 50% îò îáùåãî
÷èñëà âïåðâûå âûÿâëåííûõ áîëüíûõ ÒÁ äîëæíû
ñîñòàâëÿòü áîëüíûå ñ ïîëîæèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè
áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì
• Ðåãèñòðàöèÿ è îò÷åòíîñòü (ìîíèòîðèíã áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èçëå÷åíèÿ áîëüíîãî ìîæíî ïðîâîäèòü
òîëüêî ó áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû)
Ïðåäûäóùåå
Åñëè ðàíåå ëå÷åííûå áîëüíûå ïðîäîëæàþò âûäåëÿòü
ëå÷åíèå ÒÁ
ìèêîáàêòåðèè ÒÁ ñ ìîêðîòîé, òî âûñîê ðèñê íàëè÷èÿ
ðåçèñòåíòíûõ ôîðì ÒÁ, ïîýòîìó ëå÷åíèå ýòèõ áîëüíûõ ïðîâîäÿò ïî äðóãèì áîëåå èíòåíñèâíûì ñõåìàì
Òÿæåñòü
çàáîëåâàíèÿ ÒÁ

114

Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ðåêîìåíäóþò ó áîëüíûõ íåêàâåðíîçíûì ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì
áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû áåç áàêòåðèîâûäåëåíèÿ
(ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ) èñïîëüçîâàòü ìåíåå èíòåíñèâíûå ñõåìû ëå÷åíèÿ

ÑÒÀÍÄÀÐÒÈÇÎÂÀÍÍÛÅ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß ÑËÓ×Àß ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ È ËÅ×ÅÁÍÛÅ ÊÀÒÅÃÎÐÈÈ

8.1.3. Õàðàêòåðèñòèêà ñëó÷àÿ íà îñíîâàíèè ëîêàëèçàöèè
ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è ðåçóëüòàòîâ áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû

8

ÒÁ ëåãêèõ – áîëüíûå ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì, ïîäòâåðæäåííûì
áàêòåðèîñêîïèåé ìîêðîòû (ÒÁ ëåãêèõ +)
Íå ìåíåå äâóõ ïîëîæèòåëüíûõ àíàëèçîâ ìîêðîòû íà ÊÓÌ
èëè
îäíîêðàòíîå âûÿâëåíèå ÊÓÌ ïðè áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ àêòèâíîãî òóáåðêóëåçíîãî ïðîöåññà,
èëè
îäíîêðàòíîå âûÿâëåíèå ÊÓÌ ïðè áàêòåðèîñêîïèè è ïîëîæèòåëüíûé
ðåçóëüòàò êóëüòóðàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ íà M. tuberculosis.
ÒÁ ëåãêèõ – áîëüíûå áåç áàêòåðèîâûäåëåíèÿ (îòðèöàòåëüíûé
ðåçóëüòàò áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû) (ÒÁ ëåãêèõ – )
Ñëó÷àé ÒÁ ëåãêèõ, íå ñîîòâåòñòâóþùèé âûøåóêàçàííîìó îïðåäåëåíèþ
áîëüíûõ ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì.
Äëÿ òîãî ÷òîáû ñîîòâåòñòâîâàòü õîðîøåé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå, äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè äîëæíû âêëþ÷àòü:
íå ìåíåå òðåõ îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû íà
ÊÓÌ
è
îòñóòñòâèå ýôôåêòà ïðè ëå÷åíèè àíòèáèîòèêàìè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ,
è
ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ àêòèâíîãî òóáåðêóëåçíîãî ïðîöåññà,
è
ðåøåíèå êëèíèöèñòà èñïîëüçîâàòü ïîëíûé êóðñ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé
õèìèîòåðàïèè.
Âíåëåãî÷íûé ÒÁ
Òóáåðêóëåç äðóãèõ îðãàíîâ, êðîìå ëåãêèõ: íàïðèìåð, ïëåâðû, ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, áðþøíîé ïîëîñòè, ìî÷åïîëîâûõ îðãàíîâ, êîæè, ñóñòàâîâ, êîñòåé, ìîçãîâûõ îáîëî÷åê. Äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà îäíîì ïîëîæèòåëüíîì
êóëüòóðàëüíîì èññëåäîâàíèè, ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè èëè íà ÿâíûõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ àêòèâíîãî âíåëåãî÷íîãî ÒÁ, ïîñëå ÷åãî êëèíèöèñò ïðèíèìàåò ðåøåíèå ïðîâåñòè ïîëíûé êóðñ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîãî
ëå÷åíèÿ. Åñëè ó áîëüíîãî äèàãíîñòèðîâàí êàê ÒÁ ëåãêèõ, òàê è âíåëåãî÷íûé òóáåðêóëåç, åãî ñëåäóåò êëàññèôèöèðîâàòü êàê ñëó÷àé ÒÁ ëåãêèõ.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

115

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ñëåäóþùèå ôîðìû ÒÁ ÿâëÿþòñÿ âíåëåãî÷íûìè:
òóáåðêóëåçíûé ïëåâðèò (ïëåâðà íå ÿâëÿåòñÿ ÷àñòüþ ëåãêèõ);
ìèëèàðíûé ÒÁ (ýòî ãåíåðàëèçîâàííàÿ ôîðìà, íå îãðàíè÷èâàþùàÿñÿ òîëüêî ëåãêèìè).
8.1.4.

Õàðàêòåðèñòèêà áîëüíîãî òóáåðêóëåçîì äëÿ öåëåé
ðåãèñòðàöèè

Âïåðâûå âûÿâëåííûé
Áîëüíîé ÒÁ, êîòîðûé íèêîãäà ðàíåå íå ïîëó÷àë ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå
ïðåïàðàòû èëè ïîëó÷àë èõ íå áîëåå 1 ìåñ.
Ðåöèäèâ
Áîëüíîé ÒÁ, êîòîðûé:
à) ïîëó÷àë ðàíåå ëå÷åíèå è ñ÷èòàëñÿ èçëå÷åííûì è
á) ó êîòîðîãî âíîâü âûÿâëåí ÒÁ ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì (ïîäòâåðæäåííûé
áàêòåðèîñêîïèåé èëè ïîñåâîì êóëüòóðû).
Ëå÷åíèå ïîñëå íåóäà÷è
Áîëüíîé, êîòîðûé íà÷àë ïîëó÷àòü ïîâòîðíîå ëå÷åíèå ïîñëå íåóäà÷è ïðåäûäóùåãî.
Ïîâòîðíîå ëå÷åíèå ïîñëå åãî ïðåêðàùåíèÿ
Áîëüíîé ÒÁ ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì, êîòîðûé âîçîáíîâèë ëå÷åíèå ïîñëå
ïåðåðûâà áîëåå 2 ìåñ.
Ïåðåðåãèñòðàöèÿ
Áîëüíîé ÒÁ, êîòîðûé áûë çàðåãèñòðèðîâàí è ïîëó÷àë ëå÷åíèå â îäíîì
ðàéîíå è ïðîäîëæàåò ëå÷åíèå â äðóãîì.
Äðóãèå ñëó÷àè
Ñëó÷àè ÒÁ, êîòîðûå íå óêëàäûâàþòñÿ íè â îäíó èç ðàíåå ïåðå÷èñëåííûõ
ãðóïï, íàïðèìåð áîëüíûå ñ õðîíè÷åñêè òåêóùèì ÒÁ (áîëüíûå ÒÁ, ó êîòîðûõ ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû îñòàþòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïîëíîãî êóðñà ïîâòîðíîãî ëå÷åíèÿ).
8.2.

ÑÒÀÍÄÀÐÒÈÇÎÂÀÍÍÛÅ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ
ÊÀÒÅÃÎÐÈÈ

Íà îñíîâå ïðèâåäåííûõ õàðàêòåðèñòèê êàæäûé áîëüíîé ÒÁ (âçðîñëûé
èëè ðåáåíîê) ìîæåò áûòü îòíåñåí ê îäíîé èç ÷åòûðåõ ëå÷åáíûõ êàòåãî-

116

ÑÒÀÍÄÀÐÒÈÇÎÂÀÍÍÛÅ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß ÑËÓ×Àß ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ È ËÅ×ÅÁÍÛÅ ÊÀÒÅÃÎÐÈÈ

ðèé, êîòîðûå ïðèâåäåíû äàëåå â ïîðÿäêå èõ àêòóàëüíîñòè äëÿ ëå÷åíèÿ ïî
îïðåäåëåííîé ñõåìå. Íèæå â òàáëèöå ïîêàçàíî, êàêèå áîëüíûå îòíîñÿòñÿ ê êàêîé êàòåãîðèè.
Äèàãíîñòè÷åñêèå êàòåãîðèè ÒÁ
Êàòåãîðèÿ I

Êàòåãîðèÿ II

Êàòåãîðèÿ III

Êàòåãîðèÿ IV

8

Áîëüíûå
• âïåðâûå âûÿâëåííûå áîëüíûå ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû ñ
áàêòåðèîâûäåëåíèåì
• âïåðâûå âûÿâëåííûå áîëüíûå ÒÁ ëåãêèõ ñ îòðèöàòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè áàêòåðèîñêîïèè, íî îáøèðíûì âîâëå÷åíèåì â ïðîöåññ ïàðåíõèìû ëåãêèõ
• âïåðâûå âûÿâëåííûå áîëüíûå ñ òÿæåëûìè ôîðìàìè
âíåëåãî÷íîãî ÒÁ
• áîëüíûå ñ òÿæåëûìè ôîðìàìè ÒÁ ëåãêèõ è ñîïóòñòâóþùåé ÂÈ×-èíôåêöèåé
• ëå÷åííûå ðàíåå áîëüíûå ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì ìèêðîñêîïèè ìîêðîòû: ðåöèäèâû, ïîâòîðíîå ëå÷åíèå ïîñëå åãî ïðåêðàùåíèÿ, ëå÷åíèå ïîñëå íåóäà÷è
• âïåðâûå âûÿâëåííûå áîëüíûå ÒÁ ñ îòðèöàòåëüíûì
ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû áåç áàêòåðèîâûäåëåíèÿ ñ îãðàíè÷åííûì ïîðàæåíèåì ïàðåíõèìû
ëåãêèõ, ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûå
• áîëüíûå âíåëåãî÷íûì ÒÁ (áîëåå ëåãêèå ôîðìû),
ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûå
• áîëüíûå ñ õðîíè÷åñêè òåêóùèì ÒÁ è ÌËÓ-ÒÁ

Íèæå â òàáëèöå ïðèâåäåí ïåðå÷åíü òÿæåëûõ è áîëåå ëåãêèõ ôîðì âíåëåãî÷íîãî ÒÁ.
Òÿæåëûå ôîðìû
âíåëåãî÷íîãî ÒÁ
Ìåíèíãèò
Ìèëèàðíûé ÒÁ
Ïåðèêàðäèò
Ïåðèòîíèò
Äâóõñòîðîííèé èëè îáøèðíûé
ïëåâðèò
ÒÁ ïîçâîíî÷íèêà
ÒÁ êèøå÷íèêà
ÒÁ ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû

Áîëåå ëåãêèå ôîðìû
âíåëåãî÷íîãî ÒÁ
Ëèìôàäåíèò
Ïëåâðèò (îäíîñòîðîííèé)
Êîñòíûé ÒÁ (êðîìå ÒÁ ïîçâîíî÷íèêà)
ÒÁ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñóñòàâîâ
ÒÁ íàäïî÷å÷íèêîâ

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

117

Äåòè
Îáû÷íî äåòè è ïîäðîñòêè ñîîòâåòñòâóþò III êàòåãîðèè. Ñëó÷àè ÒÁ ëåãêèõ
ó äåòåé ïî÷òè âñåãäà êëàññèôèöèðóþò êàê ÒÁ áåç áàêòåðèîâûäåëåíèÿ (õîòÿ â äåéñòâèòåëüíîñòè ïðåïàðàòû ìîêðîòû ïðîñòî íå èññëåäóþò, òàê êàê
äåòè åå ðåäêî îòêàøëèâàþò). Ó ìîëîäûõ ëþäåé, èíôèöèðîâàííûõ â ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå, ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïåðâè÷íûé ÒÁ. Îáû÷íî â òàêèõ ñëó÷àÿõ îáíàðóæèâàþò ïëåâðèò èëè íåáîëüøèå î÷àãè â ïàðåíõèìå ëåãêèõ.
 îäíîì èç íàáëþäåíèé ÒÁ ëåãêèõ ðàçâèëñÿ ó 25% íåëå÷åííûõ ïîäðîñòêîâ ñ ïëåâðèòîì.

ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÀß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. Third edition. Geneva, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Management of
tuberculosis. A guide for low-income countries. Fifth edition. Paris, 2000.
World Health Organization. Tuberculosis handbook. Geneva, 1998 (WHO/
TB/98.253).
World Health Organization. International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease, Royal Netherlands Tuberculosis Association. Revised international definitions in tuberculosis control. International journal of tuberculosis and
lung disease, 2001, 5 (3): 213–215.

118

ÑÒÀÍÄÀÐÒÈÇÎÂÀÍÍÛÅ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß ÑËÓ×Àß ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ È ËÅ×ÅÁÍÛÅ ÊÀÒÅÃÎÐÈÈ

ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

9.1.

9

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

Öåëè ëå÷åíèÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè
1. Âûëå÷èòü áîëüíîãî ÒÁ.
2. Ïðåäóïðåäèòü ëåòàëüíûé èñõîä îò àêòèâíîãî ÒÁ èëè åãî ïîçäíèõ îñëîæíåíèé.
3. Ïðåäóïðåäèòü ðåöèäèâ ÒÁ.
4. Ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè.
5. Óìåíüøèòü ïåðåäà÷ó âîçáóäèòåëÿ ÒÁ.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ïðàâèëüíî ïðîâåäåííîå ëå÷åíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè
ïðåïàðàòàìè ïîçâîëèò ðåøèòü ýòè çàäà÷è.
Ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè –
ýòî ïðàâèëüíî ïðîâåäåííûé êóðñ õèìèîòåðàïèè
Óæå áîëåå ñòà ëåò èçâåñòíî, ÷òî âîçáóäèòåëåì ÒÁ ÿâëÿþòñÿ M. tuberculosis. Ýôôåêòèâíûå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû èìåþòñÿ â íàøåì
ðàñïîðÿæåíèè áîëåå 50 ëåò. Îäíàêî ïðîáëåìà áîðüáû ñ òóáåðêóëåçîì,
ñòîÿùàÿ ïåðåä ìåäèöèíñêèìè ðàáîòíèêàìè âñåãî ìèðà, ñåé÷àñ áîëåå
àêòóàëüíà, ÷åì ðàíüøå. Ïî÷åìó? Ïðîáëåìà çàêëþ÷àåòñÿ íå â îòñóòñòâèè
ýôôåêòèâíîãî ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîãî ëå÷åíèÿ. Ïðàâèëüíî ïðîâåäåííûé êðàòêîñðî÷íûé êóðñ õèìèîòåðàïèè (ÊÊÕ) ïîçâîëÿåò ðåøèòü çàäà÷è
èçëå÷åíèÿ áîëüøèíñòâà áîëüíûõ àêòèâíûì ÒÁ. Ïðîáëåìà ñîñòîèò
â ñëîæíîñòè ðåøåíèÿ îðãàíèçàöèîííîãî âîïðîñà: êàê äîáèòüñÿ îïòèìàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ êóðñà õèìèîòåðàïèè. Îòâåò íà ýòîò âîïðîñ ìîæåò
äàòü ïðàâèëüíî ôóíêöèîíèðóþùàÿ ïðîãðàììà áîðüáû ñ ÒÁ. Â ãëàâå 2
îïèñàíû îðãàíèçàöèîííûå àñïåêòû ýôôåêòèâíîé íàöèîíàëüíîé ïðîãðàììû áîðüáû ñ ÒÁ (ÍÏÒ).
Ñòàíäàðòèçîâàííûå ñõåìû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì
Ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî ðàçëè÷íûõ ñõåì ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÒÁ. ÂÎÇ è
Ìåæäóíàðîäíûé ñîþç áîðüáû ñ òóáåðêóëåçîì è áîëåçíÿìè ëåãêèõ
(ÌÑÒÁË) ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàòü ñòàíäàðòíûå ñõåìû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÒÁ. Íàöèîíàëüíàÿ ïðîãðàììà áîðüáû ñ ÒÁ äàåò ðåêîìåíäàöèè ïî
èñïîëüçîâàíèþ êîíêðåòíûõ ñõåì ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè
â âàøåé ñòðàíå. Ïðè ïðàâèëüíîì ïðèìåíåíèè ýòè ñòàíäàðòíûå ñõåìû
ëå÷åíèÿ ïîçâîëÿþò ðåøèòü âñå ïåðå÷èñëåííûå âûøå çàäà÷è ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè. Ýòè ñõåìû ëå÷åíèÿ âïîëíå ïðèåìëåìû
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

119

ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ. Ïî ìíåíèþ ýêñïåðòîâ Âñåìèðíîãî áàíêà, ÊÊÕ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ýôôåêòèâíûõ ìåäèöèíñêèõ ìåðîïðèÿòèé. Äîñòóïíîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ âî âñåìèðíîì ìàñøòàáå
(Global Drug Facility, GDF) – ýòî ìåõàíèçì áåñïåðåáîéíîé äîñòóïíîñòè
êà÷åñòâåííûõ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ñðåäñòâ ïî íèçêèì öåíàì
(http://stoptb.GDF).
Îñíîâíûå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû
Íèæå â òàáëèöå ïåðå÷èñëåíû îñíîâíûå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû – ïðåïàðàòû ïåðâîãî ðÿäà, à òàêæå ïðèâåäåíû ñâåäåíèÿ î ìåõàíèçìå èõ äåéñòâèÿ, àêòèâíîñòè è ðåêîìåíäóåìûõ äîçàõ. Äëÿ âçðîñëûõ
è äåòåé äîçû îäèíàêîâû.
Îñíîâíûå
ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå
ïðåïàðàòû
(ñîêðàùåíèÿ)

Ìåõàíèçì
äåéñòâèÿ

Àêòèâ- Ðåêîìåíäóåìûå äîçû
íîñòü (â ìã íà 1 êã ìàññû òåëà)

Èçîíèàçèä (H)

Áàêòåðèöèäíûé Âûñîêàÿ

5

10

Ðèôàìïèöèí (R)

Áàêòåðèöèäíûé Âûñîêàÿ

10

10

Ïèðàçèíàìèä (Z)

Áàêòåðèöèäíûé Íèçêàÿ

25

35

Ñòðåïòîìèöèí (S) Áàêòåðèöèäíûé Íèçêàÿ

15

15

Ýòàìáóòîë (E)

15

(30)

2,5

Íå ïðèìåíÿåòñÿ

åæåäíåâ- ïðåðûâèñòîå
íûé ïðèåì ëå÷åíèå (òðè
ðàçà â íåäåëþ)

Áàêòåðèîñòàòè- Íèçêàÿ
÷åñêèé

Òèîàöåòàçîí (T)

Áàêòåðèîñòàòè- Íèçêàÿ
÷åñêèé

Ñîñòàâ è êîìáèíàöèè ïðåïàðàòîâ, èìåþùèõñÿ íà ôàðìàöåâòè÷åñêîì
ðûíêå, ìîãóò âàðüèðîâàòüñÿ, ïîýòîìó ñëåäóéòå ìåòîäè÷åñêèì ðåêîìåíäàöèÿì ÍÏÒ.
Ïðåðûâèñòîå ëå÷åíèå
Òèîàöåòàçîí – åäèíñòâåííûé îñíîâíîé ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûé ïðåïàðàò,
êîòîðûé íå ýôôåêòèâåí ïðè ëå÷åíèè ïî ïðåðûâèñòîé ñõåìå.  ëþáîì
ñëó÷àå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå èëè ñ ïîäîçðåíèåì íà ÂÈ× ïàöèåíòû íå
äîëæíû ïðèíèìàòü òèîàöåòàçîí. Íå äîêàçàíà ýôôåêòèâíîñòü ýòàìáóòîëà
ïðè ëå÷åíèè ïî ïðåðûâèñòîé ñõåìå.

120

ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

Òèîàöåòàçîí
 íåêîòîðûõ ñòðàíàõ âñå åùå ïðèìåíÿþò òèîàöåòàçîí (îáû÷íî â ñî÷åòàíèè ñ èçîíèàçèäîì) â ôàçå ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ. ÂÎÇ íå ðåêîìåíäóåò óïîòðåáëåíèå òèîàöåòàçîíà èç-çà ðèñêà âûñîêîé òîêñè÷íîñòè, îñîáåííî ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ. Âìåñòî òèîàöåòàçîíà ñëåäóåò
ïðèìåíÿòü ýòàìáóòîë, îñîáåííî â ðàéîíàõ, ãäå ðàñïðîñòðàíåíà ÂÈ×èíôåêöèÿ. Ñòàíîâèòñÿ ëåã÷å ìîáèëèçîâûâàòü ðåñóðñû äëÿ çàìåíû
òèîàöåòàçîíà íà ýòàìáóòîë. Ñòîèìîñòü ðèôàìïèöèíà ñíèæàåòñÿ. Òàêæå GDF â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîçäàåò äåøåâûå, êà÷åñòâåííûå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû, äîñòóïíûå âñå â áîëüøåì ÷èñëå ñòðàí.

9

Åñëè òèîàöåòàçîí âñå åùå èñïîëüçóåòñÿ, íåîáõîäèìî ïðåäóïðåæäàòü
ïàöèåíòîâ î âîçìîæíîñòè òÿæåëûõ êîæíûõ ðåàêöèé. Ïîñîâåòóéòå
ïàöèåíòàì ïðåêðàòèòü ïðèåì òèîàöåòàçîíà è îáðàòèòüñÿ â ó÷ðåæäåíèå çäðàâîîõðàíåíèÿ ïðè ïîÿâëåíèè çóäà èëè êîæíûõ âûñûïàíèé.

9.2.

ÌÅÕÀÍÈÇÌ ÄÅÉÑÒÂÈß
ÏÐÎÒÈÂÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÍÛÕ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ

Ïðåäñòàâüòå ñåáå ïîïóëÿöèþ òóáåðêóëåçíûõ ìèêîáàêòåðèé â îðãàíèçìå
áîëüíîãî ÒÁ. Ýòà ïîïóëÿöèÿ ñîñòîèò èç ñëåäóþùèõ ãðóïï:
à) ìåòàáîëè÷åñêè àêòèâíûå, ïîñòîÿííî ðàçìíîæàþùèåñÿ ìèêîáàêòåðèè
â êàâåðíàõ;
á) ìèêîáàêòåðèè âíóòðè êëåòîê, íàïðèìåð â ìàêðîôàãàõ;
â) ÷àñòè÷íî äðåìëþùèå (ïåðñèñòèðóþùèå) ìèêîáàêòåðèè ñ èçðåäêà
óñèëèâàþùèìèñÿ ìåòàáîëè÷åñêèìè ïðîöåññàìè;
ã) äðåìëþùèå ìèêîáàêòåðèè, êîòîðûå ìîãóò òåðÿòü æèçíåñïîñîáíîñòü
è ïîãèáàòü.
Ðàçëè÷íûå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû îáëàäàþò àêòèâíîñòüþ
ïðîòèâ ìèêîáàêòåðèé ðàçíûõ ãðóïï.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè âåëèêà, òàê êàê òðóäíî óíè÷òîæèòü ïåðñèñòèðóþùèå ìèêîáàêòåðèè.
Áàêòåðèöèäíûå ïðåïàðàòû
Èçîíèàçèä âûçûâàåò ãèáåëü 90% ìèêîáàêòåðèé ÒÁ óæå â ïåðâûå íåñêîëüêî äíåé ëå÷åíèÿ. Ýòîò ïðåïàðàò íàèáîëåå àêòèâåí ïðîòèâ ìåòàáîëè÷åñêè àêòèâíûõ, ïîñòîÿííî ðàçìíîæàþùèõñÿ ìèêîáàêòåðèé.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

121

Ðèôàìïèöèí ìîæåò óáèâàòü ÷àñòè÷íî äðåìëþùèå (ïåðñèñòèðóþùèå)
ìèêîáàêòåðèè, ïðîòèâ êîòîðûõ èçîíèàçèä íå àêòèâåí.
Ïèðàçèíàìèä ìîæåò óáèâàòü ìèêîáàêòåðèè â êèñëîé ñðåäå âíóòðè êëåòîê, íàïðèìåð â ìàêðîôàãàõ.
Ñòåðèëèçóþùåå äåéñòâèå
Ïîä ñòåðèëèçóþùèì äåéñòâèåì ïîíèìàþò ïîëíîå óíè÷òîæåíèå ìèêîáàêòåðèé. Òðóäíåå âñåãî óáèòü ïåðñèñòèðóþùèå ôîðìû ìèêîáàêòåðèé.
Öåëü èõ óíè÷òîæåíèÿ – ïðåäóïðåæäåíèå ðåöèäèâà ÒÁ. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ñòåðèëèçóþùèì ïðåïàðàòîì ÿâëÿåòñÿ ðèôàìïèöèí. Åãî ýôôåêòèâíîñòü äåëàåò âîçìîæíîé êðàòêîñðî÷íûé êóðñ õèìèîòåðàïèè.
Ïèðàçèíàìèä òàêæå ÿâëÿåòñÿ õîðîøèì ñòåðèëèçóþùèì ñðåäñòâîì, òàê
êàê îí âûçûâàåò ãèáåëü ìèêîáàêòåðèé, ðàñïîëîæåííûõ âíóòðè êëåòîê.
Ïðåäóïðåæäåíèå ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè
Ïðåäñòàâüòå ñåáå ïîïóëÿöèþ òóáåðêóëåçíûõ ìèêîáàêòåðèé, êîòîðûå
íèêîãäà ðàíüøå íå «âñòðå÷àëèñü» ñ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè.  ýòîé ïîïóëÿöèè áóäåò íàõîäèòüñÿ íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ìóòàíòíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ ñ åñòåñòâåííîé ðåçèñòåíòíîñòüþ ê ëåêàðñòâàì.  ïðèñóòñòâèè ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ ýòè óñòîé÷èâûå ìèêðîîðãàíèçìû áóäóò ðàçìíîæàòüñÿ è â äàëüíåéøåì çàìåíÿò âñå
÷óâñòâèòåëüíûå ê ëåêàðñòâàì ìèêîáàêòåðèè ÒÁ, åñëè:
à) ëå÷åíèå áóäåò ïðîâîäèòüñÿ íåñîîòâåòñòâóþùåé êîìáèíàöèåé ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ;
á) íå áóäóò ñîáëþäàòüñÿ ñõåìû ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè.
Èçîíèàçèä è ðèôàìïèöèí ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìè ïðåïàðàòàìè â ïðåäóïðåæäåíèè ðåçèñòåíòíîñòè ê äðóãèì ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûì
ñðåäñòâàì. Ìåíåå ýôôåêòèâíû ñòðåïòîìèöèí è ýòàìáóòîë.

9.3.

ÑÕÅÌÛ ÏÐÎÒÈÂÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÍÎÉ
ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ

Ñõåìû ëå÷åíèÿ ïðåäóñìàòðèâàþò äâå ôàçû ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè – íà÷àëüíóþ (èíòåíñèâíóþ) ôàçó ëå÷åíèÿ è ôàçó ïðîäîëæåíèÿ
ëå÷åíèÿ. Íà÷àëüíàÿ ôàçà ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ áûñòðîãî óíè÷òîæåíèÿ àêòèâíî ðàçìíîæàþùèõñÿ áàêòåðèé è ïîëóäðåìëþùèõ áàêòåðèé. Ýòî
ïîäðàçóìåâàåò êîðîòêèé ïåðèîä èíôèöèðîâàíèÿ. Â ôàçå ïðîäîëæåíèÿ
ëå÷åíèÿ óíè÷òîæàþòñÿ áàêòåðèè, ïðîäîëæàþùèå ðàçìíîæàòüñÿ. Ýòà
ôàçà ñîêðàùàåò íåóäà÷è ëå÷åíèÿ è ðåöèäèâû èíôåêöèè. Ïðèíöèïû
ëå÷åíèÿ ÒÁ ó âçðîñëûõ è äåòåé îäèíàêîâû.

122

ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

9.3.1.

Âïåðâûå âûÿâëåííûå ñëó÷àè

Íà÷àëüíàÿ ôàçà (2 ìåñ)
Âî âðåìÿ íà÷àëüíîé ôàçû ïðîèñõîäèò áûñòðàÿ ãèáåëü ìèêîáàêòåðèé
òóáåðêóëåçà. Çàðàçíûé áîëüíîé ïåðåñòàåò ïðåäñòàâëÿòü îïàñíîñòü
êàê èñòî÷íèê èíôåêöèè â òå÷åíèå 2 íåä. Èñ÷åçàþò èëè îñëàáåâàþò
ñèìïòîìû áîëåçíè. ×åðåç 2 ìåñ ó áîëüøèíñòâà áàöèëëÿðíûõ áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ ìèêîáàêòåðèè ÒÁ èñ÷åçàþò èç ìîêðîòû.  íà÷àëüíîé
ôàçå òåðàïèè ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò ïðîâåäåíèå ëå÷åíèÿ
ïîä íåïîñðåäñòâåííûì íàáëþäåíèåì (DOT), êîòîðîå ïîçâîëÿåò ãàðàíòèðîâàòü ïðèåì áîëüíûì êàæäîé äîçû ïðåïàðàòîâ. Òàêèì îáðàçîì óäàåòñÿ ïðåäóïðåäèòü âûðàáîòêó ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè
ê ðèôàìïèöèíó. Ðèñê ðàçâèòèÿ ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè âûøå
èìåííî íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ëå÷åíèÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè, êîãäà êîëè÷åñòâî âîçáóäèòåëåé â îðãàíèçìå áîëüíîãî åùå âåëèêî.

9

Ôàçà ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ (4–6 ìåñ)
Ðèñê ðàçâèòèÿ ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè â ôàçå ïðîäîëæåíèÿ
ëå÷åíèÿ íèæå, òàê êàê â ýòî âðåìÿ êîëè÷åñòâî ìèêîáàêòåðèé òóáåðêóëåçà â îðãàíèçìå áîëüíîãî óìåíüøàåòñÿ, ïîýòîìó íåîáõîäèìî
èñïîëüçîâàòü ìåíüøåå êîëè÷åñòâî ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ. Îäíàêî áîëüíîé äîëæåí ïðèíèìàòü èõ â òå÷åíèå äîëãîãî ïåðèîäà. Ýòè ïðåïàðàòû óäàëÿþò èç îðãàíèçìà áîëüíîãî îñòàâøèåñÿ ìèêîáàêòåðèè ÒÁ. Óíè÷òîæåíèå ïåðñèñòèðóþùèõ âîçáóäèòåëåé ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå ðåöèäèâà ïîñëå îêîí÷àíèÿ êóðñà òåðàïèè. DOT
ÿâëÿåòñÿ èäåàëüíûì ïîäõîäîì ê òåðàïèè â ñëó÷àÿõ, êîãäà áîëüíîé
â ôàçå ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ ïîëó÷àåò ðèôàìïèöèí. Åñëè èç-çà ñïåöèôèêè ìåñòíûõ óñëîâèé íåâîçìîæíî ïðîâîäèòü ëå÷åíèå ïîä íåïîñðåäñòâåííûì íàáëþäåíèåì, ñëåäóåò îñóùåñòâëÿòü êîíòðîëü çà õîäîì ëå÷åíèÿ ñ ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîé ÷àñòîòîé, íàïðèìåð åæåíåäåëüíî.
 ôàçå ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ áîëüíîìó, êîòîðûé ïðèíèìàåò ïðåïàðàòû ñàìîñòîÿòåëüíî, îáû÷íî âûäàþò çàïàñ ëåêàðñòâ íà ìåñÿö, åñëè
ïðîòèâîòóáåðêóëåçíàÿ òåðàïèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ áåç ðèôàìïèöèíà.
9.3.2.

Ïîâòîðíîå ëå÷åíèå

Íà÷àëüíàÿ ôàçà òåðàïèè ïðîäîëæàåòñÿ 3 ìåñ, åñëè ëå÷åíèå ïðîâîäÿò
ïîä íåïîñðåäñòâåííûì íàáëþäåíèåì. Ôàçà ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ
ïðîäîëæàåòñÿ 5 ìåñ, ïðè ýòîì íåîáõîäèìî êîíòðîëèðîâàòü ïðèåì
áîëüíûì ëåêàðñòâ.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

123

9.3.3.

Ñòàíäàðòíûé øèôð äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ñõåì ëå÷åíèÿ

Äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ñõåì ëå÷åíèÿ èñïîëüçóþò ñòàíäàðòíûé øèôð. Äëÿ
êàæäîãî ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîãî ïðåïàðàòà èñïîëüçóþò ñîêðàùåííîå
íàçâàíèå (ñì. òàáëèöó íà ñ. 120). Êóðñ ëå÷åíèÿ âêëþ÷àåò äâå ôàçû.
Öèôðà, ñòîÿùàÿ â íà÷àëå øèôðà, ïîêàçûâàåò ïðîäîëæèòåëüíîñòü ýòîé
ôàçû â ìåñÿöàõ. Öèôðà â íèæíåì èíäåêñå ïîñëå áóêâû (íàïðèìåð, 3)
îáîçíà÷àåò, ñêîëüêî ðàç â òå÷åíèå íåäåëè áîëüíîé äîëæåí ïðèíèìàòü
ýòîò ïðåïàðàò. Åñëè ïîñëå áóêâû íåò öèôðû â íèæíåì èíäåêñå, òî ýòî
ïîêàçûâàåò, ÷òî áîëüíîìó íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü äàííîå ëåêàðñòâî
åæåäíåâíî. Àëüòåðíàòèâíûé ïðåïàðàò (èëè ïðåïàðàòû) îáîçíà÷àþò
áóêâîé (èëè áóêâàìè) â ñêîáêàõ.
Ïðèìåðû:
2SHRZ/6HE. Ýòî îáû÷íàÿ ñõåìà ëå÷åíèÿ.
Íà÷àëüíàÿ ôàçà îáîçíà÷åíà 2SHRZ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ôàçû – 2 ìåñ.
Áîëüíîé ïðèíèìàåò ïðåïàðàòû åæåäíåâíî (ïîñëå áóêâ íåò öèôð â íèæíåì
èíäåêñå); ëå÷åíèå ïðîâîäÿò ñòðåïòîìèöèíîì (S), èçîíèàçèäîì (H),
ðèôàìïèöèíîì (R) è ïèðàçèíàìèäîì (Z).
Ôàçà ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ îáîçíà÷åíà 6HE. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ýòîé
ôàçû – 6 ìåñ. Ëå÷åíèå ïðîâîäÿò èçîíèàçèäîì (H) è ýòàìáóòîëîì (E);
ïðåïàðàòû ïðèíèìàþò åæåäíåâíî.
2SHRZ/4H3R3.  íåêîòîðûõ ñòðàíàõ èìååòñÿ äîñòàòî÷íî ñðåäñòâ,
÷òîáû âî âðåìÿ ôàçû ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ èñïîëüçîâàòü ðèôàìïèöèí,
êàê è â íà÷àëüíîé ôàçå ëå÷åíèÿ.
Íà÷àëüíóþ ôàçó (2SHRZ) ïðîâîäÿò òàê æå, êàê è â ïåðâîì ïðèìåðå.
Ôàçà ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ îáîçíà÷åíà 4H3R3. Ñëåäîâàòåëüíî, ïðîäîëæèòåëüíîñòü ýòîé ôàçû – 4 ìåñ, ëå÷åíèå ïðîâîäÿò èçîíèàçèäîì (H)
è ðèôàìïèöèíîì (R); ïðåïàðàòû ïðèíèìàþò 3 ðàçà â íåäåëþ (ïîñëå áóêâ
åñòü öèôðà 3 â íèæíåì èíäåêñå).
9.3.4.

Ðåêîìåíäóåìûå ñõåìû ëå÷åíèÿ

Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî âîçìîæíûõ ñõåì ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÒÁ.
Ðåêîìåíäóåìàÿ ñõåìà çàâèñèò îò êàòåãîðèè, ê êîòîðîé îòíîñèòñÿ
äàííûé áîëüíîé (ñì. ãëàâó 8).  òàáëèöå íèæå ïåðå÷èñëåíû âîçìîæíûå
àëüòåðíàòèâíûå ñõåìû ëå÷åíèÿ äëÿ áîëüíûõ êàæäîé êàòåãîðèè. Äëÿ
ëå÷åíèÿ áîëüíûõ èñïîëüçóéòå ñõåìû, ðåêîìåíäóåìûå ÍÏÒ âàøåé
ñòðàíû. Ïîñìîòðèòå ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ÍÏÒ.

124

ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

Ðåêîìåíäóåìûå ñõåìû ëå÷åíèÿ äëÿ áîëüíûõ êàæäîé êàòåãîðèè
(World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes, Third edition. Geneva, 2003) (WHO/CDS/TB/2003.313)

Äèàãíî- Áîëüíûå ÒÁ
ñòè÷åñêàÿ
êàòåãîðèÿ

I

II

III

9

Ñõåìû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÒÁ
íà÷àëüíàÿ ôàçà
(åæåäíåâíî èëè
òðè ðàçà
â íåäåëþ)à

Âïåðâûå âûÿâëåííûå 2HRZEá
áîëüíûå ÒÁ ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì (ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò ìèêðîñêîïèè)
Âïåðâûå âûÿâëåííûå
áîëüíûå ñ ÒÁ ëåãêèõ
áåç áàêòåðèîâûäåëåíèÿ (îòðèöàòåëüíûé
ðåçóëüòàò ìèêðîñêîïèè) ñî çíà÷èòåëüíûì
âîâëå÷åíèåì ïàðåíõèìû
Òÿæåëûå ôîðìû ñîïóòñòâóþùåé ÂÈ×èíôåêöèè èëè âíåëåãî÷íîãî ÒÁ
Ðàíåå ëå÷åíûå
2HRZES/
áîëüíûå ÒÁ ëåãêèõ 1HRZE
ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì
– ðåöèäèâ
– ïîâòîðíîå ëå÷åíèå
ïîñëå åãî ïðåêðàùåíèÿ
– íåóäà÷à ëå÷åíèÿã
Âïåðâûå âûÿâëåííûå
2HRZEä
áîëüíûå ÒÁ ëåãêèõ
áåç áàêòåðèîâûäåëåíèÿ (îòðèöàòåëüíûé
ðåçóëüòàò ìèêðîñêîïèè) (íå âõîäÿùèå
â êàòåãîðèþ I)
Ìåíåå òÿæåëûå ôîðìû âíåëåãî÷íîãî ÒÁ

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

ôàçà ïðîäîëæåíèÿ
ëå÷åíèÿ (åæåäíåâíî
èëè òðè ðàçà
â íåäåëþ)à

4HR (èëè 6HE
åæåäíåâíîâ)

5HRE

4HR (èëè 6HE
åæåäíåâíîâ)

125

Äèàãíî- Áîëüíûå ÒÁ
ñòè÷åñêàÿ
êàòåãîðèÿ

IV

à

á
â

ã

ä

å

Õðîíè÷åñêèå ñëó÷àè è ÌËÓ-ÒÁ (ïîñëå êóðñà ëå÷åíèÿ
ïîä íàáëþäåíèåì
áàêòåðèîâûäåëåíèå ñîõðàíÿåòñÿ)å

Ñõåìû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÒÁ
íà÷àëüíàÿ ôàçà
(åæåäíåâíî èëè
òðè ðàçà
â íåäåëþ)à

ôàçà ïðîäîëæåíèÿ
ëå÷åíèÿ (åæåäíåâíî
èëè òðè ðàçà
â íåäåëþ)à

Äëÿ ýòîé êàòåãîðèè ðåêîìåíäóþòñÿ
ñïåöèàëüíûå èíäèâèäóàëüíûå èëè
ñòàíäàðòèçîâàííûå ñõåìû ëå÷åíèÿ
(ñì. ãëàâó 5 «Ðåêîìåíäàöèé ÂÎÇ ïî ëå÷åíèþ ÒÁ»)

Íåïîñðåäñòâåííîå íàáëþäåíèå çà ïðèåìîì ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ òðåáóåòñÿ
â íà÷àëüíîé ôàçå ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè; è âñåãäà, åñëè èñïîëüçóåòñÿ ðèôàìïèöèí.
Ñòðåïòîìèöèí ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ âìåñòî ýòàìáóòîëà. Ïðè òóáåðêóëåçíîì
ìåíèíãèòå ýòàìáóòîë äîëæåí áûòü çàìåíåí íà ñòðåïòîìèöèí.
Ýòà ñõåìà ìîæåò àññîöèèðîâàòüñÿ ñ áîëåå âûñîêèì ïîêàçàòåëåì íåóäà÷ èëè
ïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ 6-ìåñÿ÷íîé ñõåìîé ïðèåìà ðèôàìïèöèíà â ôàçå ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ (ñì. ïîñëåäíèå Ðåêîìåíäàöèè ÂÎÇ ïî ëå÷åíèþ
ÒÁ, ðàçäåë 4.8.).
Ïî âîçìîæíîñòè ñëåäóåò ïðîâîäèòü òåñòû ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ëåêàðñòâåííûì
ñðåäñòâàì äî íàçíà÷åíèÿ ëå÷åíèÿ ïî êàòåãîðèè II â ñëó÷àå íåóäà÷. Ïàöèåíòàì
ñ äîêàçàííîé ÌËÓ-ÒÁ ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ñõåìû êàòåãîðèè IV (ñì.
ïîñëåäíèå Ðåêîìåíäàöèè ÂÎÇ ïî ëå÷åíèþ ÒÁ, ãëàâà 5).
Ýòàìáóòîë ìîæíî íå èñïîëüçîâàòü âî âðåìÿ íà÷àëüíîé ôàçû äëÿ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ íåêàâåðíîçíûì ÒÁ ñ îòðèöàòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè, íå
èíôèöèðîâàííûõ ÂÈ×; ïàöèåíòîâ, èíôèöèðîâàííûõ ëåêàðñòâåííî-óñòîé÷èâûìè
ìèêîáàêòåðèÿìè, à òàêæå ìàëåíüêèõ äåòåé ñ ïåðâè÷íûì ÒÁ.
Êîíòàêòû ïàöèåíòîâ ñ êóëüòóðàëüíî äîêàçàííûì ÌËÓ-ÒÁ ñëåäóåò ïðèâëåêàòü
äëÿ ðàííåãî êóëüòóðàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ è èññëåäîâàíèÿ íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü
âîçáóäèòåëÿ.

Íåêîòîðûå ýêñïåðòû ðåêîìåíäóþò ôàçó ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ, îòíîñÿùèõñÿ ê I êàòåãîðèè, óâåëè÷èòü äî 7 ìåñ ñ åæåäíåâíûì ïðèåìîì èçîíèàçèäà è ðèôàìïèöèíà (7HR) ïðè ñëåäóþùèõ ôîðìàõ ÒÁ: òóáåðêóëåçíûé ìåíèíãèò, ìèëèàðíûé ÒÁ, ÒÁ ïîçâîíî÷íèêà ñ íåâðîëîãè÷åñêèìè îñëîæíåíèÿìè.
Ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå êîìáèíàöèè ôèêñèðîâàííûõ äîç (ÊÔÄ), ñëåäóåò ðåêîìåíäîâàòü ïðè èõ íàëè÷èè, îñîáåííî â ñõåìàõ, èñïîëüçóþùèõ ðèôàìïèöèí â ôàçå ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ, èëè ïðè íåïîëíîé ãàðàíòèè íåïîñðåäñòâåííîãî íàáëþäåíèÿ.

126

ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

9.3.5.

Ïðèìåíåíèå ñòðåïòîìèöèíà â ðàéîíàõ ñ âûñîêîé
ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÂÈ×-èíôåêöèè

9

•  ñòðàíàõ ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÒÁ/ÂÈ×-èíôåêöèè ìåäèöèíñêèå ó÷ðåæäåíèÿ íåðåäêî ïåðåïîëíåíû áîëüíûìè ÒÁ. ×ðåçìåðíàÿ íàãðóçêà ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà, ñëàáàÿ ìîòèâàöèÿ è íåäîñòàòî÷íûå ðåñóðñû ìîãóò ïðèâåñòè ê íàðóøåíèÿì ïðàâèë ñòåðèëèçàöèè
èãë è øïðèöåâ, èñïîëüçóåìûõ äëÿ ââåäåíèÿ ñòðåïòîìèöèíà. Â òàêîé
ñèòóàöèè âîçíèêàåò ðèñê íîçîêîìèàëüíîé ïåðåäà÷è áîëüíûì ÂÈ×
è âîçáóäèòåëåé äðóãèõ áîëåçíåé, ïåðåäàþùèõñÿ ÷åðåç êðîâü.
• Ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ ÒÁ ñ ãèïîòðîôèåé èíúåêöèè ñòðåïòîìèöèíà î÷åíü áîëåçíåííû.
• Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ìíîãèå ÍÏÒ ðåêîìåíäóþò âìåñòî ñòðåïòîìèöèíà
èñïîëüçîâàòü ýòàìáóòîë.

9.3.6.

Èñïîëüçîâàíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ
ó äåòåé

Ñõåìû ëå÷åíèÿ è äîçû ïðåïàðàòîâ â ìã íà 1 êã ìàññû òåëà îäèíàêîâû äëÿ
âçðîñëûõ è äåòåé. Äåòè îáû÷íî î÷åíü õîðîøî ïåðåíîñÿò ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ñðåäñòâà, è ñåðüåçíûå ïîáî÷íûå ðåàêöèè âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî. Íå
íàçíà÷àéòå òèîàöåòàçîí ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì äåòÿì. Ýòàìáóòîë áåçîïàñåí äàæå ïðè èñïîëüçîâàíèè ó äåòåé, êîòîðûå åùå ñëèøêîì ìàëû, ÷òîáû
ðàññêàçàòü î ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ ñî ñòîðîíû çðåíèÿ, íî ðåêîìåíäóåìûå
äîçû ïðåâûøàòü íå ñëåäóåò. Òàê êàê ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ñðåäñòâà ðåäêî èìåþòñÿ â ôîðìå ñèðîïà, äåòÿì ñëåäóåò äàâàòü ÷àñòü òàáëåòêè â ñîîòâåòñòâèè ñ ìàññîé òåëà.
Ïåðñîíàëó ìåäèöèíñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ ñëåäóåò íàçíà÷èòü îòâåòñòâåííîãî çà ïðîâåäåíèå ëå÷åíèÿ ðåáåíêà. Îáû÷íî, íî íå âñåãäà, ýòî áûâàåò ìàòü ðåáåíêà. Åñëè ðåáåíîê èíôèöèðîâàí ÂÈ×, ðîäèòåëü îáû÷íî
òîæå áîëåí. Åñëè ðîäèòåëü óìèðàåò äî òîãî, êàê ðåáåíîê çàâåðøàåò
ëå÷åíèå, ýòî îáû÷íî âûçûâàåò ñîöèàëüíîå ïåðåìåùåíèå ïîñëåäíåãî.
Íàïðèìåð, ñåìüÿ ìîæåò îòïðàâèòü ðåáåíêà èç ãîðîäà â äåðåâíþ
ê äðóãèì ðîäñòâåííèêàì. Ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê íåâûïîëíåíèþ ñõåìû
ëå÷åíèÿ è ïëîõèì ðåçóëüòàòàì. Ïåðñîíàë ìåäèöèíñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ
äîëæåí çíàòü ñåìüþ ïàöèåíòà è ñîöèàëüíûå óñëîâèÿ åãî æèçíè è, åñëè íåîáõîäèìî, îáåñïå÷èòü ïåðåâîä ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè
çà ïàöèåíòîì â äðóãîå ìåñòî.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

127

9.4.

ÑÕÅÌÛ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ:
ÂÎÏÐÎÑÛ È ÎÒÂÅÒÛ

Ïî÷åìó â íà÷àëüíîé ôàçå ëå÷åíèÿ èñïîëüçóþò
4 ïðåïàðàòà?
*  íåêîòîðûõ ñòðàíàõ î÷åíü ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ íà÷àëüíàÿ (ïåðâè÷íàÿ) óñòîé÷èâîñòü âîçáóäèòåëÿ ê ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûì ïðåïàðàòàì.
* Ëå÷åíèå òîëüêî òðåìÿ ïðåïàðàòàìè ðåçêî óâåëè÷èâàåò ðèñê ïîÿâëåíèÿ óñòîé÷èâûõ ìóòàíòîâ. Ýòî íàèáîëåå âåðîÿòíî ó áîëüíûõ, â îðãàíèçìå êîòîðûõ íàõîäèòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìèêîáàêòåðèé òóáåðêóëåçà, íàïðèìåð ó áîëüíûõ êàâåðíîçíûì ÒÁ ëåãêèõ ñ ðàñïàäîì, ÂÈ×èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ ÒÁ.
* Ëå÷åíèå ÷åòûðüìÿ ïðåïàðàòàìè ñóùåñòâåííî ñíèæàåò ðèñê ôîðìèðîâàíèÿ ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè, íåóäà÷è ëå÷åíèÿ èëè ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà.
Ïî÷åìó ïèðàçèíàìèä ïðèìåíÿþò òîëüêî âî âðåìÿ íà÷àëüíîé
ôàçû ëå÷åíèÿ?
* Ïèðàçèíàìèä ïðîÿâëÿåò ìàêñèìàëüíûé ñòåðèëèçóþùèé ýôôåêò â òå÷åíèå ïåðâûõ äâóõ ìåñÿöåâ.
* Ïðè áîëåå äëèòåëüíîì èñïîëüçîâàíèè ýòîãî ïðåïàðàòà îí ìàëîýôôåêòèâåí.
Ìîæíî ëè ôàçó ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ ïðîâîäèòü
â òå÷åíèå 4 ìåñ?
* Ôàçà ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ âñåãî 4 ìåñ òîëüêî
â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà â òå÷åíèå âñåãî êóðñà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè èñïîëüçóåòñÿ ðèôàìïèöèí (íàïðèìåð, 2SHRZ/4HR). Ýòî
âîçìîæíî áëàãîäàðÿ òîìó, ÷òî îáà ïðåïàðàòà (èçîíèàçèä è ðèôàìïèöèí) îáëàäàþò âûñîêîé áàêòåðèöèäíîé àêòèâíîñòüþ. Îáû÷íî æå ôàçà
ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ äëèòñÿ 6 ìåñ (íàïðèìåð, 6HE èëè 6HT), òàê êàê
ïðè ýòîì èñïîëüçóåòñÿ òîëüêî îäèí áàêòåðèöèäíûé ïðåïàðàò –
èçîíèàçèä.
Êîãäà ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ñõåìû, ñîäåðæàùèå ðèôàìïèöèí,
â òå÷åíèå âñåãî êóðñà ëå÷åíèÿ?
* Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî äëÿ ìíîãèõ ñòðàí ðèôàìïèöèí – ñëèøêîì äîðîãîé
ïðåïàðàò, ÷òîáû èñïîëüçîâàòü òàêèå ñõåìû ëå÷åíèÿ, ñíèæåíèå åãî ñòîèìîñòè äåëàåò åãî áîëåå äîñòóïíûì.
* Òàê êàê ïðèìåíåíèå ðèôàìïèöèíà äîëæíî ïðîèñõîäèòü ïîä íåïîñðåäñòâåííûì íàáëþäåíèåì, ïðîãðàììû áîðüáû ñ ÒÁ äîëæíû ìîáèëèçîâàòü ðåñóðñû äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ýòîãî.

128

ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

Ïî÷åìó òàê âàæíî ïðåäóïðåäèòü óñòîé÷èâîñòü
ê ðèôàìïèöèíó?
* Ðèôàìïèöèí – ñàìûé àêòèâíûé ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûé ïðåïàðàò. Ìàëîâåðîÿòíî, ÷òî â áëèæàéøåì áóäóùåì ïîÿâèòñÿ íîâîå øèðîêîäîñòóïíîå
ñðåäñòâî äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÒÁ. Åñëè óñòîé÷èâîñòü ê ðèôàìïèöèíó
ðàñïðîñòðàíèòñÿ øèðîêî, ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ÒÁ ñòàíåò íåâîçìîæíûì.

9

Êàê óäàåòñÿ ïðåäóïðåäèòü óñòîé÷èâîñòü ê ðèôàìïèöèíó?
* Ïðèîáðåòåííàÿ ëåêàðñòâåííàÿ óñòîé÷èâîñòü ðàçâèâàåòñÿ ïî ðÿäó ïðè÷èí:
ïðè íåïðàâèëüíîé îðãàíèçàöèè áîðüáû ñ ÒÁ, îòñóòñòâèè êîíòðîëÿ çà ïðîöåññîì ëå÷åíèÿ áîëüíûõ, íåðàöèîíàëüíîì èñïîëüçîâàíèè ëåêàðñòâ êëèíèöèñòàìè, ïëîõîì âñàñûâàíèè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ, ïðèìåíåíèè ðèôàìïèöèíà íå â êîìáèíàöèè ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè. Ñàìûé ýôôåêòèâíûé ñïîñîá ïðåäóïðåäèòü ðàçâèòèå óñòîé÷èâîñòè ê ðèôàìïèöèíó – ýôôåêòèâíàÿ
ÍÏÒ, à òàêæå ïîñòîÿííî è ïîâñåìåñòíî èñïîëüçîâàòü ëå÷åíèå ïîä
íåïîñðåäñòâåííûì íàáëþäåíèåì. Î÷åíü âàæíî ïðèìåíÿòü òàêèå ñõåìû
ëå÷åíèÿ, êîòîðûå èñêëþ÷àþò îïàñíîñòü ìîíîòåðàïèè ðèôàìïèöèíîì.
Ýòîãî ìîæíî äîáèòüñÿ ñ ïîìîùüþ áîëåå øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ ñ ÊËÏÔÄ, à òàêæå ïîñòàâîê ëåêàðñòâ â áëèñòåðíîé óïàêîâêå.
Êàêîâû ïðåèìóùåñòâà êîìáèíèðîâàííûõ ëåêàðñòâåííûõ
ïðåïàðàòîâ ñ ôèêñèðîâàííûìè äîçàìè?
* Ðåêîìåíäóåìûå äîçèðîâêè ÿâëÿþòñÿ áîëåå òî÷íûìè. Ëåã÷å ñêîððåêòèðîâàòü äîçó â ñîîòâåòñòâèè ñ ìàññîé òåëà ïàöèåíòà. Îøèáêè ïðè íàçíà÷åíèè ïðåïàðàòîâ, âåðîÿòíî, âñòðå÷àþòñÿ ðåæå.
* Íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü ìåíüøåå ÷èñëî òàáëåòîê, ÷òî ñïîñîáñòâóåò òîìó, ÷òî ïàöèåíòû ïðèäåðæèâàþòñÿ íàçíà÷åííîé õèìèîòåðàïèè.
* Ïàöèåíòû íå ìîãóò âûáèðàòü, êàêîé èç ïðåïàðàòîâ èì ïðèíÿòü, ïîýòîìó ìîíîòåðàïèÿ íåâîçìîæíà, è ñîêðàùàåòñÿ ðèñê ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè.
Êîãäà âîçíèêàåò ìíîæåñòâåííàÿ ëåêàðñòâåííàÿ óñòîé÷èâîñòü
(ÌËÓ) ê ìèêîáàêòåðèÿì ÒÁ?
* ÌËÓ-ÒÁ ðàçâèâàåòñÿ â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ëå÷åíèå áîëüíûõ îñóùåñòâëÿåòñÿ íåïðàâèëüíî.
Êàê ëå÷èòü áîëüíûõ ñ ÌËÓ-ÒÁ?
* Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÌËÓ-ÒÁ íåîáõîäèìû ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû âòîðîãî ðÿäà, íàïðèìåð ýòèîíàìèä, öèêëîñåðèí, êàíàìèöèí, êàïðåîìèöèí è ôòîðõèíîëîíû. Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ñ âûñîêîé
ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÒÁ îíè ÷ðåçâû÷àéíî äîðîãè è ïðàêòè÷åñêè íåäîñòóïíû.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

129

×òî íóæíî äåëàòü â ñëó÷àÿõ ÌËÓ-ÒÁ?
* Ïðè÷èíà ÿâëåíèÿ – íåóäîâëåòâîðèòåëüíàÿ ðàáîòà ÍÏÒ. Äëÿ ðåøåíèÿ
ïðîáëåìû íåîáõîäèìî íàéòè âðåìÿ, ñïåöèàëèñòîâ è ðåñóðñû, ÷òîáû óëó÷øèòü ðàáîòó ÍÏÒ.  íåêîòîðûõ ñòðàíàõ îäèí èëè äâà ñïåöèàëèçèðîâàííûõ öåíòðà èìåþò âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûõ ñîòðóäíèêîâ è îáåñïå÷åíû ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè âòîðîãî ðÿäà.
*  ðàéîíàõ ñ øèðîêîðàñïðîñòðàíåííîé ÌËÓ-ÒÁ Íàöèîíàëüíûìè ïðîãðàììàìè áîðüáû ñ ÒÁ áûëè îðãàíèçîâàíû ïèëîòíûå ïðîåêòû «DOTSïëþñ». Ãëîáàëüíàÿ Ðàáî÷àÿ ãðóïïà ïî DOTS-ïëþñ êîîðäèíèðóåò ýòè
ïðîåêòû. Îíè íàïðàâëåíû íà îöåíêó âîçìîæíîñòè è ýôôåêòèâíîñòè
ñ òî÷êè çðåíèÿ çàòðàò èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ âòîðîãî ðÿäà â ðàìêàõ
ñòðàòåãèè DOTS. Ïî äîãîâîðåííîñòè ñ Ðàáî÷åé ãðóïïîé ôàðìàöåâòè÷åñêàÿ ïðîìûøëåííîñòü äàëà ñîãëàñèå íà ïîñòàâêè ïðåïàðàòîâ âòîðîãî ðÿäà äëÿ ïèëîòíûõ ïðîåêòîâ «DOTS-ïëþñ» ïî ëüãîòíûì öåíàì.
 ñîñòàâ Ðàáî÷åé ãðóïïû âõîäèò «Êîìèòåò çåëåíîãî ñâåòà», êîòîðûé
ðàññìàòðèâàåò çàÿâêè ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðîãðàìì íà âêëþ÷åíèå
â ïðîåêòû, ïîääåðæèâàåìûå Ðàáî÷åé ãðóïïîé (Ðóêîâîäñòâî ïî îðãàíèçàöèè ïèëîòíûõ ïðîåêòîâ «DOTS-ïëþñ» ñì. â ñïèñêå Ðåêîìåíäóåìîé
äîïîëíèòåëüíîé ëèòåðàòóðû).
9.5.

ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÏÐÎÒÈÂÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÍÛÕ
ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ Â ÎÑÎÁÛÕ ÑÈÒÓÀÖÈßÕ

Áåðåìåííîñòü
* Ïðèìåíåíèå ñòðåïòîìèöèíà âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ìîæåò ïðèâåñòè
ê ðàçâèòèþ ó ðåáåíêà ñòîéêîé ïîòåðè ñëóõà.
* Íå ïðèìåíÿéòå ñòðåïòîìèöèí âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè – èñïîëüçóéòå âìåñòî íåãî ýòàìáóòîë.
* Èçîíèàçèä, ðèôàìïèöèí, ïèðàçèíàìèä è ýòàìáóòîë èñïîëüçîâàòü áåçîïàñíî.
* Íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü òàêèå ïðåïàðàòû âòîðîãî ðÿäà, êàê ôòîðõèíîëîíû, ýòèîíàìèä è ïðîòèîíàìèä, òàê êàê îíè îáëàäàþò òåðàòîãåííûì
äåéñòâèåì.
Æåíùèíû, êîðìÿùèå ãðóäüþ
* Âñå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû ñîâìåñòèìû ñ ãðóäíûì âñêàðìëèâàíèåì.
Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
* Ìîæíî áåç îïàñåíèé ïðèìåíÿòü ðèôàìïèöèí, èçîíèàçèä è ïèðàçèíàìèä â îáû÷íûõ äîçàõ. Ïàöèåíòû ñ òÿæåëîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ
äîëæíû ïðèíèìàòü ïèðèäîêñèí â ñî÷åòàíèè ñ èçîíèîçèäîì, ÷òîáû èçáåæàòü ïåðèôåðè÷åñêîé íåâðîïàòèè.

130

ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

* Ýòèîíàìèä è ïðîòèîíàìèä òàêæå ìîæíî ïðèìåíÿòü áåç îïàñåíèé.
* Ñòðåïòîìèöèí âûâîäèòñÿ ïî÷êàìè. Ýêñêðåöèÿ ýòàìáóòîëà è òèîàöåòàçîíà ÷àñòè÷íî ïðîèñõîäèò ÷åðåç ïî÷êè.
* Èçáåãàéòå ïðèìåíåíèÿ ñòðåïòîìèöèíà è ýòàìáóòîëà, åñëè èìååòñÿ
âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàòü äðóãèå ïðåïàðàòû. Åñëè æå èõ ïðèìåíåíèå
íåèçáåæíî, äàâàéòå ýòè ëåêàðñòâà áîëüíîìó â ìåíüøèõ äîçàõ è ðåæå.
* Íå èñïîëüçóéòå òèîàöåòàçîí. Ãðàíü ìåæäó òåðàïåâòè÷åñêèìè è òîêñè÷åñêèìè äîçàìè ñëèøêîì ìàëà.
* Ñàìàÿ áåçîïàñíàÿ ñõåìà ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè 2HRZ/4HR.

9

Çàáîëåâàíèå ïå÷åíè
* Áîëüøèíñòâî ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ ìîãóò âûçûâàòü ïîâðåæäåíèÿ ïå÷åíè, ïîýòîìó íåîáõîäèìà îñòîðîæíîñòü.
* Íå íàçíà÷àéòå ïèðàçèíàìèä ïàöèåíòàì ñ çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè,
òàê êàê ýòî íàèáîëåå ãåïàòîòîêñè÷íûé ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûé
ïðåïàðàò.
* Èçîíèàçèä è ðèôàìïèöèí ïëþñ îäèí èëè äâà íåãåïàòîòîêñè÷íûõ ïðåïàðàòà, òàêèõ, êàê ñòðåïòîìèöèí è ýòàìáóòîë, ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ â òå÷åíèå 8 ìåñ ïîëíîãî êóðñà õèìèîòåðàïèè.
* Åñëè ó ïàöèåíòà ñåðüåçíî ïîâðåæäåíà ïå÷åíü, ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü
àëüòåðíàòèâíóþ ñõåìó õèìèîòåðàïèè: ñòðåïòîìèöèí â ñî÷åòàíèè ñ èçîíèàçèäîì è ýòàìáóòîëîì â íà÷àëüíîé ôàçå, çàòåì èçîíèàçèä è ýòàìáóòîë
â ôàçå ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ. Îáùàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü õèìèîòåðàïèè
12 ìåñ.
* Ðåêîìåíäîâàííûå ñõåìû – 2SRHE/6HE èëè 2SHE/10HE.

9.6.

ÐÎËÜ ÏÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÑÒÅÐÎÈÄÍÎÉ
ÒÅÐÀÏÈÈ: ÂÎÏÐÎÑÛ È ÎÒÂÅÒÛ

×òî òàêîå ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ñòåðîèäàìè?
Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ñòåðîèäàìè – ýòî íàçíà÷åíèå êîðòèêîñòåðîèäîâ â äîïîëíåíèå ê ëå÷åíèþ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè. Ðåçóëüòàòû èñïûòàíèé â ýðó äî ïîÿâëåíèÿ ÂÈ× ïîäòâåðäèëè áëàãîïðèÿòíûé
ýôôåêò ëå÷åíèÿ êîðòèêîñòåðîèäàìè ïðè òóáåðêóëåçíûõ ìåíèíãèòå, ïëåâðèòå è ïåðèêàðäèòå.
Êàêîâû ïîêàçàíèÿ äëÿ âêëþ÷åíèÿ ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ
â ñõåìó ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÒÁ?
* Òóáåðêóëåçíûé ìåíèíãèò (íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ, íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà èëè ñïèíàëüíûé áëîê).
* Òóáåðêóëåçíûé ïåðèêàðäèò (ñåðîçíûé èëè ñïàå÷íûé).
* Òóáåðêóëåçíûé ïëåâðèò (îáøèðíûé, ñ âûðàæåííîé ñèìïòîìàòèêîé).
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

131

* Ãèïîôóíêöèÿ íàäïî÷å÷íèêîâ (ÒÁ íàäïî÷å÷íèêîâ).
* Òóáåðêóëåçíûé ëàðèíãèò (ñ óãðîæàþùåé æèçíè îáñòðóêöèåé äûõàòåëüíûõ ïóòåé).
* Òÿæåëûå ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû.
* ÒÁ ìî÷åâûâîäÿùåé ñèñòåìû (äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ñòåíîçà ìî÷åòî÷íèêîâ).
* ×ðåçìåðíîå óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ñ ñèíäðîìîì ñäàâëåíèÿ.
Êàêèå äîçû ïðåäíèçîëîíà ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü?
Ðèôàìïèöèí ÿâëÿåòñÿ ñèëüíûì èíäóêòîðîì ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ, êîòîðûå ó÷àñòâóþò â ìåòàáîëèçìå êîðòèêîñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ. Ïîýòîìó
ýôôåêòèâíà äîçà â ïîëîâèíó òîé, ÷òî îáû÷íî íàçíà÷àåòñÿ áîëüíûì ÒÁ.
Íèæå â òàáëèöå ïðèâåäåíû ðåêîìåíäóåìûå äîçû ïðåäíèçîëîíà.
Ïîêàçàíèÿ

Ñõåìà ëå÷åíèÿ ïðåäíèçîëîíîì
(äîçû äëÿ äåòåé äàíû â ñêîáêàõ)
Òóáåðêóëåçíûé ïî 60 ìã (1–2 ìã/êã) â äåíü â ïåðâûå 4 íåä ñ ïîñòåïåíìåíèíãèò
íûì ñíèæåíèåì äîçû â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü
Òóáåðêóëåçíûé ïî 60 ìã (1–2 ìã/êã) â äåíü â ïåðâûå 4 íåä, ïî 30 ìã
ïåðèêàðäèò
(0,5–1 ìã/êã) â äåíü â òå÷åíèå 5–8-é íåäåëü, ñíèæåíèå
äîçû â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü
Òóáåðêóëåçíûé ïî 30 ìã (0,5–1 ìã/êã) â äåíü â òå÷åíèå 1–2 íåä
ïëåâðèò

Áåçîïàñíî ëè ïðèìåíåíèå êîðòèêîñòåðîèäîâ
ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè è ÑÏÈÄå?
Ñòåðîèäíûå ãîðìîíû ÿâëÿþòñÿ èììóíîäåïðåññàíòàìè. Ïîýòîìó âîçíèêàþò îïàñåíèÿ, ÷òî ñòåðîèäû ìîãóò äîïîëíèòåëüíî óãíåòàòü èììóííóþ ñèñòåìó è óâåëè÷èâàòü ðèñê ðàçâèòèÿ îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé ó ÂÈ×ïîëîæèòåëüíûõ áîëüíûõ ÒÁ. Îäíàêî â êîíå÷íîì ñ÷åòå ïðèìåíåíèå êîðòèêîñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ ó áîëüíûõ ñ ñî÷åòàííîé (ÒÁ/ÂÈ×) èíôåêöèåé
ïðè íàëè÷èè ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîêàçàíèé ìîæåò äàòü ïîëîæèòåëüíûé
ýôôåêò.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ìîíèòîðèíã ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû èìååò ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå äëÿ êîíòðîëÿ çà âûçäîðîâëåíèåì
áîëüíîãî è çà ýôôåêòèâíîñòüþ ðàáîòû ÍÏÒ (ñì. ãëàâó 2).

132

ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

9.7.

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ
 ÏÐÎÖÅÑÑÅ ËÅ×ÅÍÈß

9

 ïðîöåññå ëå÷åíèÿ âàæíî îñóùåñòâëÿòü ìîíèòîðèíã âñåõ áîëüíûõ ÒÁ –
è âçðîñëûõ, è äåòåé – ñ öåëüþ îöåíêè èíäèâèäóàëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ è ðàáîòû ÍÏÒ.
Áàêòåðèîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã îñóùåñòâèì òîëüêî â îòíîøåíèè áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì ïî ðåçóëüòàòàì ìèêðîñêîïèè. Ýòî
îáû÷íî âçðîñëûå è èíîãäà ñòàðøèå äåòè. Ðóòèííûé ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé
ìîíèòîðèíã äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ íå íóæåí è ïðèâîäèò
ëèøü ê áåñïîëåçíîé òðàòå ñðåäñòâ.
Ó îñòàëüíûõ áîëüíûõ îá ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîé ñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè ìîæíî ñóäèòü íà îñíîâàíèè äèíàìèêè êëèíè÷åñêèõ
ïðèçíàêîâ. Ê òàêèì áîëüíûì îòíîñÿòñÿ âçðîñëûå áîëüíûå ÒÁ ëåãêèõ
ñ îòðèöàòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû, ïàöèåíòû, ñòðàäàþùèå âíåëåãî÷íûì ÒÁ, è áîëüøèíñòâî äåòåé.
9.7.1.

Áàêòåðèàëüíûé ìîíèòîðèíã áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì
ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè
ìîêðîòû
Âðåìÿ
8-ìåñÿ÷íàÿ
6-ìåñÿ÷íàÿ
èññëåäîâàíèÿ
ñõåìà ëå÷åíèÿ
ñõåìà ëå÷åíèÿ
 ìîìåíò
Àíàëèç ìîêðîòû íà ÊÓÌ Àíàëèç ìîêðîòû íà ÊÓÌ
äèàãíîñòèêè ÒÁ
 êîíöå íà÷àëüíîé
Àíàëèç ìîêðîòû íà ÊÓÌ Àíàëèç ìîêðîòû íà ÊÓÌ
ôàçû
Âî âðåìÿ ôàçû ïðî- Àíàëèç ìîêðîòû íà ÊÓÌ Àíàëèç ìîêðîòû íà ÊÓÌ
äîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ (5-é ìåñÿö)
(5-é ìåñÿö)
Âî âðåìÿ ïîñëåäíåãî Àíàëèç ìîêðîòû íà ÊÓÌ Àíàëèç ìîêðîòû íà ÊÓÌ
ìåñÿöà ëå÷åíèÿ
(8-é ìåñÿö)
(6-é ìåñÿö)

Áàêòåðèîñêîïèÿ ìîêðîòû â êîíöå íà÷àëüíîé ôàçû ëå÷åíèÿ
Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ â êîíöå íà÷àëüíîé ôàçû ëå÷åíèÿ ðåçóëüòàòû
áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû ñòàíîâÿòñÿ îòðèöàòåëüíûìè. Åñëè â êîíöå
ýòîé ôàçû ëå÷åíèÿ ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ
ìîêðîòû îñòàþòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè, ïðîäîëæèòå ëå÷åíèå òåìè æå ÷åòûðüìÿ ïðåïàðàòàìè â òå÷åíèå äîïîëíèòåëüíûõ 4 íåä. Åñëè âû ïî ïðîøåñòâèè ýòèõ 4 íåä èññëåäóåòå ìîêðîòó ïîâòîðíî, ìàëîâåðîÿòíî, ÷òî
â íåé áóäóò îáíàðóæåíû ÊÓÌ. Ïåðåõîäèòå ê ôàçå ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ (äàæå åñëè ïîñëå äîïîëíèòåëüíûõ 4 íåä ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïèè îñòàíóòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè).
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

133

Áàêòåðèîñêîïèÿ ìîêðîòû â ôàçå ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ
Ïðè èñïîëüçîâàíèè 8-ìåñÿ÷íîé ñõåìû ëå÷åíèÿ îáíàðóæåíèå ÊÓÌ â ìîêðîòå ÷åðåç 5 ìåñ ïîñëå íà÷àëà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè (èëè â ëþáîå âðåìÿ ïîçæå ýòîãî ñðîêà) îçíà÷àåò íåóäà÷ó ëå÷åíèÿ. Àíàëîãè÷íûì
îáðàçîì ïðè èñïîëüçîâàíèè 6-ìåñÿ÷íîé ñõåìû ëå÷åíèÿ îáíàðóæåíèå
ÊÓÌ â ìîêðîòå ÷åðåç 5 ìåñ ïîñëå íà÷àëà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè
(èëè ïîçæå) òàêæå îçíà÷àåò íåóäà÷ó ëå÷åíèÿ. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé
íåóäà÷è ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïëîõàÿ ðàáîòà ïðîãðàììû áîðüáû ñ ÒÁ, íå ñóìåâøåé îáåñïå÷èòü ïîñòîÿííûé ïðèåì ïðåïàðàòîâ áîëüíûì.  òàêîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî ïåðåâåñòè áîëüíîãî â êàòåãîðèþ II è íà÷àòü òåðàïèþ ïî
ñõåìå ïîâòîðíîãî ëå÷åíèÿ.
Áàêòåðèîñêîïèÿ ìîêðîòû ïðè çàâåðøåíèè ëå÷åíèÿ
Îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìîêðîòû â ïîñëåäíèé ìåñÿö ëå÷åíèÿ è õîòÿ áû îäèí ðàç ðàíåå îçíà÷àþò áàêòåðèîëîãè÷åñêîå âûçäîðîâëåíèå.
9.7.2.

Ðåãèñòðàöèÿ èñõîäà ëå÷åíèÿ

Áîëüíûå ÒÁ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû
 êîíöå êóðñà ëå÷åíèÿ ðàéîííûé ñïåöèàëèñò ïî ÒÁ (ÐÑÒÁ) äîëæåí îïðåäåëèòü ðåçóëüòàòû ñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè ïî ñëåäóþùåé ñõåìå:
Èçëå÷åíèå

Ëå÷åíèå
çàâåðøåíî
Íåóäà÷à
ëå÷åíèÿ
Áîëüíîé óìåð
Ïðåðûâàíèå
ëå÷åíèÿ
Áîëüíîé
âûáûë

Îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ
ìîêðîòû ó áîëüíîãî â ïîñëåäíèé ìåñÿö ëå÷åíèÿ âî
âðåìÿ õîòÿ áû îäíîãî ïðåäûäóùåãî èññëåäîâàíèÿ
Áîëüíîé çàâåðøèë ïîëíûé êóðñ ëå÷åíèÿ, îäíàêî íå
ñîîòâåòñòâóåò êðèòåðèÿì èçëå÷åíèÿ èëè íåóäà÷è ëå÷åíèÿ
Ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû ó áîëüíîãî îñòàâàëèñü ïîëîæèòåëüíûìè ïîñëå 5 ìåñ òåðàïèè è áîëåå
Ñìåðòü áîëüíîãî íàñòóïèëà â ðåçóëüòàòå ëþáîé ïðè÷èíû âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ õèìèîòåðàïèè
Áîëüíîé ïðåðûâàåò ëå÷åíèå íà 2 ìåñ ïîäðÿä è áîëåå
Áîëüíîé ïåðåâåäåí íà ó÷åò â äðóãîå ìåäèöèíñêîå
ó÷ðåæäåíèå, è èñõîä òåðàïèè íåèçâåñòåí

1. Óñïåõ ëå÷åíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ñóììàðíûì ÷èñëîì èçëå÷åííûõ è çàâåðøèâøèõ ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ.
2. Â ñòðàíàõ, ãäå â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþòñÿ êóëüòóðàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, ïàöèåíòîâ ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü ïî ðåçóëüòàòàì ìåòîäà
ïîñåâà êóëüòóð.

134

ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

Áîëüíûå ÒÁ ëåãêèõ ñ îòðèöàòåëüíûì ðåçóëüòàòîì
áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû è ïàöèåíòû ñ âíåëåãî÷íûì ÒÁ
×åòûðå èç âûøåóêàçàííûõ ñòàíäàðòíûõ ïîêàçàòåëÿ èñõîäà ëå÷åíèÿ ìîãóò
áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ âçðîñëûõ è äåòåé ñ ÒÁ ëåãêèõ ñ îòðèöàòåëüíûì
ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû è áîëüíûõ âíåëåãî÷íûì òóáåðêóëåçîì. Ýòî òàêèå ïîêàçàòåëè, êàê çàâåðøåíèå ëå÷åíèÿ, ñìåðòü áîëüíîãî,
ïðåðûâàíèå ëå÷åíèÿ è âûáûòèå áîëüíîãî, êîòîðûå ÐÑÒÁ äîëæåí çàðåãèñòðèðîâàòü â ÒÁ-æóðíàëå.

9

Íåóäà÷à ëå÷åíèÿ äîëæíà áûòü çàðåãèñòðèðîâàíà, åñëè ïåðâîíà÷àëüíî
áîëüíîé ñ îòðèöàòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû ïîñëå çàâåðøåíèÿ íà÷àëüíîé ôàçû õèìèîòåðàïèè ñòàíîâèòñÿ áîëüíûì ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû.
9.7.3.

Êîãîðòíûé àíàëèç: âîïðîñû è îòâåòû

×òî òàêîå êîãîðòíûé àíàëèç?
Êîãîðòà áîëüíûõ – ýòî ãðóïïà áîëüíûõ, çàðåãèñòðèðîâàííûõ äëÿ ëå÷åíèÿ
â òå÷åíèå îïðåäåëåííîãî âðåìåíè, îáû÷íî îäíîãî êâàðòàëà â ãîä. Íàïðèìåð, âîçüìèòå äëÿ àíàëèçà âñåõ áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì, çàðåãèñòðèðîâàííûõ ñ 1 ÿíâàðÿ ïî 31 ìàðòà ëþáîãî ãîäà. Ýòè áîëüíûå
ñîñòàâÿò êîãîðòó çà êâàðòàë ãîäà. Ïðè êîãîðòíîì àíàëèçå âûÿâëÿþò îïðåäåëåííûå ñòàòèñòè÷åñêèå çàêîíîìåðíîñòè ïî ðàçëè÷íûì ïîêàçàòåëÿì.
Òàêèìè ïîêàçàòåëÿìè ÿâëÿþòñÿ ñòàíäàðòíûå îïðåäåëåíèÿ ñëó÷àÿ ÒÁ è
ëå÷åáíûå êàòåãîðèè áîëüíûõ (ñì. ãëàâó 8), à òàêæå èñõîäû ëå÷åíèÿ. Âïåðâûå âûÿâëåííûå è ðàíåå ëå÷åííûå áîëüíûå îáðàçóþò ðàçíûå êîãîðòû.
Êòî îñóùåñòâëÿåò êîãîðòíûé àíàëèç è êàê ÷àñòî?
Êîãîðòíûé àíàëèç – ýòî äëèòåëüíûé (ïîñòîÿííûé) ïðîöåññ. ÐÑÒÁ ïðîâîäèò
êîãîðòíûé àíàëèç çàðåãèñòðèðîâàííûõ â åãî ðàéîíå áîëüíûõ ÒÁ åæåêâàðòàëüíî è â êîíöå êàæäîãî ãîäà. Ðåãèîíàëüíûé êîîðäèíàòîð ïðîãðàììû
áîðüáû ñ ÒÁ* ïðîâîäèò êîãîðòíûé àíàëèç âñåõ áîëüíûõ, çàðåãèñòðèðîâàííûõ â ðåãèîíå. Öåíòðàëüíûé îðãàí ÍÏÒ âûïîëíÿåò àíàëîãè÷íûé àíàëèç
â îòíîøåíèè âñåõ áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì, çàðåãèñòðèðîâàííûõ â ñòðàíå.
Äëÿ ÷åãî íóæåí êîãîðòíûé àíàëèç?
Ðåçóëüòàòû êîãîðòíîãî àíàëèçà ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûì ñðåäñòâîì äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ÍÏÒ. Ýòè ðåçóëüòàòû ïîìîãàþò
ñîòðóäíèêàì ðåãèîíàëüíûõ ïðîãðàìì áîðüáû ñ ÒÁ è ðóêîâîäñòâó ÍÏÒ
âûÿâëÿòü ðàéîíû ñ êàêèìè-ëèáî ïðîáëåìàìè.  êà÷åñòâå òàêèõ ïðîáëåì
ìîæíî íàçâàòü íèçêèé ïîêàçàòåëü èçëå÷åíèÿ áîëüíûõ, âûñîêóþ ÷àñòîòó
äîñðî÷íîãî ïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ, áî ëüøóþ (ïî ñðàâíåíèþ ñ îæèäàå*  Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè – ãëàâíûé ôòèçèàòîð ñóáúåêòà Ôåäåðàöèè. – Ïðèìå÷. ðåä.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

135

ìîé) ÷àñòîòó áàöèëëÿðíûõ ñëó÷àåâ ÒÁ ëåãêèõ è âíåëåãî÷íîãî ÒÁ, ìåíüøóþ (ïî ñðàâíåíèþ ñ îæèäàåìîé) ÷àñòîòó âûÿâëåíèÿ áîëüíûõ. Âûÿâëåíèå ñóùåñòâóþùèõ ïðîáëåì ïîçâîëÿåò ÍÏÒ ðåøàòü èõ è ïîâûøàòü ýôôåêòèâíîñòü áîðüáû ñ òóáåðêóëåçîì.
9.8.

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÏÐÎÒÈÂÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÍÎÉ
ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ Ó ÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ
ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

Ðåçóëüòàòû ó ïàöèåíòîâ, çàâåðøèâøèõ ëå÷åíèå
Ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ è ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ ïàöèåíòîâ, çàâåðøèâøèõ
ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîå ëå÷åíèå, íàáëþäàþòñÿ îäèíàêîâûå ðåçóëüòàòû
õèìèîòåðàïèè â ïëàíå êëèíè÷åñêèõ, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ è ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, çà èñêëþ÷åíèåì òîãî, ÷òî ñðåäíåå óâåëè÷åíèå ìàññû òåëà áûëî ìåíüøå ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ.
Ëåòàëüíîñòü
Ëåòàëüíîñòü – ýòî ïðîöåíò áîëüíûõ ÒÁ, óìåðøèõ â îïðåäåëåííûé ïåðèîä
(íàïðèìåð, âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ). Ïîêàçàòåëè ëåòàëüíîñòè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ âî âðåìÿ è ïîñëå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì ó ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ.  ñòðàíàõ Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû, äî 30% ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ ÒÁ
ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû óìèðàþò
äî çàâåðøåíèÿ õèìèîòåðàïèè. Íàêàïëèâàþòñÿ òàêæå äàííûå â ïîëüçó òîãî,
÷òî ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ ñ îòðèöàòåëüíûì ðåçóëüòàòîì
áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû ïðîãíîç õóæå, ÷åì ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû.
«Äîïîëíèòåëüíûå» ëåòàëüíûå ñëó÷àè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ ÒÁ
âî âðåìÿ è ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ ñâÿçàíû êàê ñ ñàìèì ÒÁ, òàê è ñ ÂÈ×àññîöèèðîâàííûìè çàáîëåâàíèÿìè. Ê ÷èñëó ïîñëåäíèõ îòíîñÿòñÿ ñåïòèöåìèÿ, äèàðåéíûé ñèíäðîì, ïíåâìîíèÿ, àíåìèÿ, ñàðêîìà Êàïîøè, êðèïòîêîêêîâûé ìåíèíãèò.
Ïîêàçàòåëè ëåòàëüíîñòè ó áîëüíûõ ÒÁ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé, ïîëó÷àþùèõ
êðàòêîñðî÷íóþ õèìèîòåðàïèþ êóðñîì, ðåêîìåíäîâàííûì ÂÎÇ, íèæå,
÷åì ó áîëüíûõ, êîòîðûå ëå÷àòñÿ ïî ñòàðûì ñòàíäàðòíûì ñõåìàì (1SHT
èëè SHE/11HT èëè HE). ×àñòè÷íî ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî êîðîòêèé êóðñ
õèìèîòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ áîëåå ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ
òóáåðêóëåçà, êðîìå òîãî ðèôàìïèöèí îáëàäàåò øèðîêèì ñïåêòðîì àíòèáàêòåðèàëüíîé àêòèâíîñòè, â òîì ÷èñëå è ïðîòèâ âîçáóäèòåëåé ÒÁ. Ïðèìåíåíèå ðèôàìïèöèíà ìîæåò ñíèæàòü ëåòàëüíîñòü ó áîëüíûõ ÒÁ, ñòðàäàþùèõ äðóãèìè ÂÈ×-ñâÿçàííûìè áàêòåðèàëüíûìè èíôåêöèÿìè.

136

ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

 äâóõ èññëåäîâàíèÿõ ïîä÷åðêèâàëàñü âàæíîñòü íåïîñðåäñòâåííîãî
êîíòðîëÿ çà ëå÷åíèåì äëÿ ñîêðàùåíèÿ ñëó÷àåâ ñìåðòè. Ñàìîñòîÿòåëüíûé ïðèåì ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ àññîöèèðóåòñÿ ñ áîëåå
âûñîêîé ñìåðòíîñòüþ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ ïî ñðàâíåíèþ
ñ íåïîñðåäñòâåííûì êîíòðîëåì çà ïðèåìîì ÏÒÏ. Òàêàÿ êîððåëÿöèÿ ñîõðàíÿåòñÿ äàæå ïðè êîíòðîëèðîâàíèè âñåõ äðóãèõ ôàêòîðîâ ïðè ìíîãîôàêòîðíîì àíàëèçå. Äëÿ ñîêðàùåíèÿ ñìåðòíîñòè ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ
àäúþâàíòíàÿ òåðàïèÿ â ñî÷åòàíèè ñ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûì ëå÷åíèåì.

9

Ðåöèäèâû ÒÁ ïîñëå çàâåðøåíèè ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé
õèìèîòåðàïèè
Ñòàðàÿ ñòàíäàðòíàÿ ñõåìà ëå÷åíèÿ (íà÷àëüíàÿ ôàçà ISHT èëè SHE;
ôàçà ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ 11HT èëè HE.
Ïîêàçàòåëü ðåöèäèâîâ ÒÁ âûøå ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ, ÷åì
ó ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ.  îäíîì èç èññëåäîâàíèé áîëüíûõ ÒÁ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé íàáëþäàëàñü êîððåëÿöèÿ ìåæäó ÷àñòîòîé ðåöèäèâîâ è êîæíîé
ðåàêöèåé íà òèîàöåòàçîí. Òÿæåëûå ïîáî÷íûå ðåàêöèè íà òèîàöåòàçîí
âûíóæäàþò ïðåðûâàòü õèìèîòåðàïèþ è çàìåíÿòü åãî íà ýòàìáóòîë. Ñóùåñòâóåò ðÿä âîçìîæíûõ îáúÿñíåíèé ñâÿçè ïîâûøåííîãî ðèñêà ðåöèäèâîâ
ÒÁ è ðåàêöèè íà òèîàöåòàçîí. Îíè âêëþ÷àþò: ïðåðûâàíèå ëå÷åíèÿ,
ïîñëåäóþùèå íàðóøåíèÿ ñõåìû ëå÷åíèÿ, áîëåå âûðàæåííàÿ èììóíîäåïðåññèÿ è èçìåíåíèå ñõåìû ñ âêëþ÷åíèåì êîìáèíàöèè èçîíèàçèäà
è ýòàìáóòîëà â 11-ìåñÿ÷íîé ôàçå ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ.
ÊÊÕ
Ñðåäè áîëüíûõ, çàâåðøèâøèõ ÊÊÕ, ïîêàçàòåëü ðåöèäèâîâ ÒÁ âûøå
ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ, ÷åì ó ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ.  èññëåäîâàíèÿõ
ïðåäëàãàþòñÿ äâà ïóòè ñîêðàùåíèÿ ýòèõ ïîâûøåííûõ ïîêàçàòåëåé ðåöèäèâîâ, õîòÿ æèçíü ïàöèåíòîâ îíè íå ïðîäëåâàþò. Îäèí ïóòü – ýòî óâåëè÷èòü ïðîäîëæèòåëüíîñòü õèìèîòåðàïèè ñ 6 äî 12 ìåñ, äðóãîé – ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ õèìèîòåðàïèÿ ïîñëå çàâåðøåíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ (íàïðèìåð, ñ èñïîëüçîâàíèåì èçîíèàçèäà). Äëÿ òîãî ÷òîáû ðåêîìåíäîâàòü ýòè ñõåìû
ëå÷åíèÿ â øèðîêîì ìàñøòàáå, íåîáõîäèìû äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Íåîáõîäèìû òàêæå èññëåäîâàíèÿ äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ïðåèìóùåñòâ
è ðàçðàáîòêè îïòèìàëüíûõ ñõåì (ïðåïàðàòû è ïðîäîëæèòåëüíîñòü)
è îöåíêè îïåðàöèîííûõ âîçìîæíîñòåé.
Ðåöèäèâû: âîçîáíîâëåíèå èëè ðåèíôåêöèÿ?
Êîãäà ðåöèäèâû ÒÁ ïîÿâëÿþòñÿ ïîñëå ïðåäûäóùåãî ëå÷åíèÿ, âîçìîæíû
2 âàðèàíòà:
à) èñòèííûé ðåöèäèâ (ðåàêòèâàöèÿ ïåðñèñòèðóþùèõ ìèêîáàêòåðèé, íå
óíè÷òîæåííûõ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè);
á) ðåèíôåêöèÿ (â ñâÿçè ñ ýêñïîçèöèåé ê äðóãîìó èñòî÷íèêó èíôåêöèè).
Ðèñê ðåèíôåêöèè çàâèñèò îò èíòåíñèâíîñòè ýêñïîöèöèè ïðè ïåðåäà÷å ÒÁ.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

137

ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÀß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Alzeer AH, Fitzgerald JM. Corticosteroids and tuberculosis: risks and use as
adjunct therapy. Tubercle and lung disease, 1993; 74: 6–11.
Graham SM, Daley HM, Banerjee A, Salaniponi FM, Harries AD. Ethambutol
usage in tuberculosis – time to reconsider? Archives of diseases in childhood,
1998, 79: 274–278.
Horne NW. Modern drug treatment of tuberculosis. Seventh edition. London,
Chest, Heart and Stroke Association, 1990.
Reider HL. Interventions for tuberculosis control and elimination. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2002.
Stop TB Partnership. Global TB Drug Facility prospectus. Geneva, World
Health Organization, 2001 (WHO/CDS/TB/2001.10a).
World Health Organization. Tuberculosis handbook. Geneva, 1998 (WHO/
TB/98.253).
World Health Organization. Guidelines for establishing DOTS-Plus pilot projects
for the management of multidrug-resistant tuberculosis. Geneva, 2003 (WHO/
CDS/ TB/2000.279).
World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national
programmes. Third edition, Geneva, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).
World Health Organization, International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease, Royal Netherlands Tuberculosis Association. Revised international definitions in tuberculosis control. International journal of tuberculosis
and lung disease, 2001, 5 (3): 213–215.
Ya Diul M, Maher D, Harries A.Tuberculosis case fatality rates in high HIV
prevalence populations in sub-Saharan Africa. AIDS, 2001, 15: 143–152.

138

ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

ÏÎÁÎ×ÍÛÅ ÝÔÔÅÊÒÛ ÏÐÎÒÈÂÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÍÛÕ
ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ
10.1.

10

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì óñïåøíî çàâåðøàþò ëå÷åíèå áåç
ðàçâèòèÿ ó íèõ êàêèõ-ëèáî ïîáî÷íûõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû. Îäíàêî ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ðàçâèâàþòñÿ ïîáî÷íûå ýôôåêòû. Ïîýòîìó â ïðîöåññå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè î÷åíü âàæíî îñóùåñòâëÿòü êëèíè÷åñêèé ìîíèòîðèíã çà ñîñòîÿíèåì áîëüíûõ.  òî æå âðåìÿ
ðóòèííûé ëàáîðàòîðíûé êîíòðîëü ýòèì áîëüíûì íå íóæåí.
Ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè äîëæíû îñóùåñòâëÿòü ìîíèòîðèíã áîëüíûõ,
÷òîáû âûÿâèòü ïîáî÷íûå ýôôåêòû ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ:
à) íåîáõîäèìî îáó÷àòü áîëüíûõ è ÷ëåíîâ èõ ñåìåé âûÿâëÿòü ñèìïòîìû
íàèáîëåå ÷àñòûõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé è èíñòðóêòèðîâàòü èõ î íåîáõîäèìîñòè ñîîáùèòü âðà÷ó î ïîÿâëåíèè òàêèõ ñèìïòîìîâ;
á) íåîáõîäèìî öåëåíàïðàâëåííî ñïðàøèâàòü áîëüíûõ î òàêèõ ñèìïòîìàõ ïðè êàæäîé âñòðå÷å, íî íå ðåæå îäíîãî ðàçà â ìåñÿö âî âðåìÿ
ëå÷åíèÿ.
10.2.

ÏÐÅÄÎÒÂÐÀÙÅÍÈÅ ÏÎÁÎ×ÍÛÕ ÝÔÔÅÊÒÎÂ

Ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè äîëæíû âñåãäà ïîìíèòü îá îñîáûõ ñèòóàöèÿõ,
êîòîðûå âëèÿþò íà âûáîð ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ è èõ äîçèðîâêó (ñì. ãëàâó 9).
Âïîëíå âîçìîæíî ïðåäóïðåäèòü ðàçâèòèå ïåðèôåðè÷åñêîé íåâðîïàòèè, ñâÿçàííîé ñ ïðèåìîì èçîíèàçèäà. Ýòà íåâðîïàòèÿ îáû÷íî ïðîÿâëÿåòñÿ ÷óâñòâîì ææåíèÿ â ñòîïàõ è ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ïàöèåíòîâ, à òàêæå ó ëèö, çëîóïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëåì. Òàêèì áîëüíûì íàçíà÷àþò ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèå ïèðèäîêñèíîì
ïî 10 ìã åæåäíåâíî. Â èäåàëå íóæíî ñòðåìèòüñÿ ê òîìó, ÷òîáû âñå
áîëüíûå, ïðèíèìàþùèå èçîíèàçèä, òàêæå ïîëó÷àëè ïèðèäîêñèí (ïî
10 ìã â ñóòêè).
10.3.

ÃÄÅ ËÅ×ÈÒÜ ÏÎÁÎ×ÍÛÅ ÝÔÔÅÊÒÛ

Ïîáî÷íûå ýôôåêòû
Ñëàáûå, íàïðèìåð, ïðîÿâëåíèÿ
ñî ñòîðîíû æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà, áîëè
â ñóñòàâàõ
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

Ãäå ëå÷èòü ïîáî÷íûå ýôôåêòû
Àìáóëàòîðíîå ó÷ðåæäåíèå

139

Ïîáî÷íûå ýôôåêòû
Âûðàæåííûå, íàïðèìåð,
æåëòóõà,
îáèëüíàÿ ñûïü
10.4.

Ãäå ëå÷èòü ïîáî÷íûå ýôôåêòû
Ñòàöèîíàð ËÏÓ

ÊÎÃÄÀ ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÐÅÊÐÀÒÈÒÜ ËÅ×ÅÍÈÅ
ÏÐÎÒÈÂÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÍÛÌÈ ÏÐÅÏÀÐÀÒÀÌÈ

Åñëè ó áîëüíîãî ðàçâèëèñü ñëàáûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû, îáúÿñíèòå åìó ñèòóàöèþ, íàçíà÷üòå ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå è íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäóéòå ïðîäîëæèòü ïðèåì ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ.
Åñëè ó áîëüíîãî ïîÿâèëñÿ âûðàæåííûé ïîáî÷íûé ýôôåêò, åìó íåîáõîäèìî ñðàçó æå ïðåêðàòèòü ïðèåì ïðåïàðàòà (ïðåïàðàòîâ), íà êîòîðûé óïàëî
ïîäîçðåíèå. Áîëüíîé, ó êîòîðîãî ðàçâèëîñü îäíî èç ïåðå÷èñëåííûõ íèæå îñëîæíåíèé, íèêîãäà â äàëüíåéøåì íå äîëæåí ïðèíèìàòü ýòîò ïðåïàðàò.
Ïîáî÷íûé
ýôôåêò
Îáèëüíàÿ ñûïü, àãðàíóëîöèòîç
Ïîòåðÿ ñëóõà èëè ÷óâñòâà ðàâíîâåñèÿ
Íàðóøåíèå çðåíèÿ (ñíèæåíèå îñòðîòû
çðåíèÿ èëè íàðóøåíèå öâåòîîùóùåíèÿ)
Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, øîê èëè
òðîìáîöèòîïåíèÿ
Ãåïàòèò

10.5.

Ðèôàìïèöèí
Ïèðàçèíàìèä

ÏÎÁÎ×ÍÛÅ ÝÔÔÅÊÒÛ ÏÐÎÒÈÂÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÍÛÕ
ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ

Ïðåïàðàò
Èçîíèàçèä

Ðèôàìïèöèí

140

Ïðåïàðàò,
âûçâàâøèé ýòîò ýôôåêò
Òèîàöåòàçîí
Ñòðåïòîìèöèí
Ýòàìáóòîë

×àñòûé ïîáî÷íûé
Ðåäêèé ïîáî÷íûé
ýôôåêò
ýôôåêò
• Ïåðèôåðè÷åñêàÿ íåâðîïàòèÿ Ñóäîðîãè, ïåëëàãðà, áîëè
• Ãåïàòèò â âîçðàñòå ñòàðøå
â ñóñòàâàõ, àãðàíóëîöèòîç,
40 ëåò
ëèïîèäíûå ðåàêöèè, ñûïü
• Ñîíëèâîñòü/âÿëîñòü
íà êîæå, îñòðûé ïñèõîç
• Ñî ñòîðîíû æåëóäî÷íîÎñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîêèøå÷íîãî òðàêòà:
ñòàòî÷íîñòü, øîê, òðîìïîòåðÿ àïïåòèòà, òîøíîòà, áîöèòîïåíèÿ, ñûïü íà
ðâîòà, áîëè â æèâîòå
êîæå, ãðèïïîïîäîáíûéñèíäðîì (ïðè ëå÷åíèè
ïî ïðåðûâèñòîé ñõåìå),
ÏÎÁÎ×ÍÛÅ ÝÔÔÅÊÒÛ ÏÐÎÒÈÂÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÍÛÕ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ

Ïðåïàðàò

×àñòûé ïîáî÷íûé
ýôôåêò
Ðèôàìïèöèí
• Ãåïàòèò
(ïðîäîëæåíèå) • Ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè
ïåðîðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ
Ïèðàçèíàìèä • Áîëè â ñóñòàâàõ
• Ãåïàòèò
Ñòðåïòîìèöèí • Ïîâðåæäåíèå ñëóõîâîãî
è âåñòèáóëÿðíîãî íåðâîâ
(òàêæå ó ïëîäà)
• Ïîðàæåíèå ïî÷åê
Ýòàìáóòîë
• Íåâðèò çðèòåëüíîãî íåðâà

Òèîàöåòàçîí

• Ñûïü íà êîæå, ÷àñòî ñ âîâëå÷åíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, èíîãäà ñ îáðàçîâàíèåì âîëäûðåé

Ðåäêèé ïîáî÷íûé
ýôôåêò
ïñåâäîìåìáðàíîçíûé
êîëèò, ïñåâäîíàäïî÷å÷íèêîâûé êðèç, îñòåîìàëÿöèÿ, ãåìîëèòè÷åñêàÿ
àíåìèÿ
Ñèìïòîìû ñî ñòîðîíû
æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî
òðàêòà, ñûïü íà êîæå,
ñèäåðîáëàñòíàÿ àíåìèÿ
Ñûïü íà êîæå

10

Ñûïü íà êîæå, áîëè
â ñóñòàâàõ, ïåðèôåðè÷åñêàÿ íåâðîïàòèÿ
Ãåïàòèò, àãðàíóëîöèòîç

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ðèôàìïèöèí ñíèæàåò ýôôåêòèâíîñòü ïåðîðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ. Ïîñîâåòóéòå æåíùèíå ïåðåéòè íà äðóãîé âèä êîíòðàöåïöèè.
ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ïðåäóïðåäèòå ïàöèåíòîâ, ÷òî ðèôàìïèöèí îêðàøèâàåò âñå
áèîëîãè÷åñêèå æèäêîñòè (ìî÷à, ñëåçû, ñïåðìà, ïîò) â êðàñíûé èëè îðàíæåâûé öâåò.

10.5.1.

Ïîáî÷íûå ýôôåêòû ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ
ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì

Ïîáî÷íûå ýôôåêòû âî âðåìÿ ïðèåìà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ ÒÁ íàáëþäàþòñÿ ÷àùå, ÷åì ó ïàöèåíòîâ áåç ñîïóòñòâóþùåé ÂÈ×-èíôåêöèè. Ðèñê ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ
ýôôåêòîâ âîçðàñòàåò ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ èììóíîäåôèöèòà.
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîáî÷íûå ðåàêöèè íàáëþäàþòñÿ â ïåðâûå 2 ìåñ
ëå÷åíèÿ.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

141

Ñûïü íà êîæå
Ïîáî÷íûå ðåàêöèè ÷àùå âñåãî ïðîÿâëÿþòñÿ ñûïüþ íà êîæå. Íåðåäêî
âûñûïàíèÿì ïðåäøåñòâóåò ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, õîòÿ ëèõîðàäêà
ìîæåò äåðæàòüñÿ â òå÷åíèå âñåãî âðåìåíè, ïîêà ñîõðàíÿåòñÿ ñûïü. Íåðåäêî ýëåìåíòû ñûïè îáíàðóæèâàþòñÿ è íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ. Îáû÷íî ïîáî÷íûå ýôôåêòû âûçûâàåò òèîàöåòàçîí. Èíîãäà ïîÿâëåíèå ñûïè
ñâÿçàíî ñ ëå÷åíèåì ñòðåïòîìèöèíîì èëè ðèôàìïèöèíîì. Ê ÷èñëó òÿæåëûõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé, êîòîðûå ìîãóò çàêîí÷èòüñÿ ëåòàëüíûì èñõîäîì,
îòíîñÿòñÿ ýêñôîëèàòèâíûé äåðìàòèò, ñèíäðîì Ñòèâåíñà – Äæîíñîíà
è òîêñè÷åñêèé ýïèäåðìàëüíûé íåêðîëèç.
Äðóãèå ýôôåêòû
Íåîáõîäèìîñòü èçìåíåíèÿ ñõåìû ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè
÷àùå âñåãî ñâÿçàíà ñ ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè ñî ñòîðîíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è ãåïàòèòîì. Ïîâûøåííûé ðèñê ðàçâèòèÿ àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà è òðîìáîöèòîïåíèè ìîæåò áûòü ñâÿçàí ñ ïðèìåíåíèåì ðèôàìïèöèíà.
10.6.

Ñèìïòîìàòè÷åñêèé ïîäõîä ê óñòðàíåíèþ ïîáî÷íûõ
ýôôåêòîâ

Ïîáî÷íûé ýôôåêò

Ïðåïàðàòû, âåðîÿòíî, âûçâàâøèå ýòîò
ýôôåêò

Cëàáûå ðåàêöèè:

ææåíèå â íîãàõ
èçîíèàçèä
îðàíæåâàÿ/êðàñíàÿ ìî÷à ðèôàìïèöèí

Ïðîäîëæàòü ïðèåì
ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ
ïðèíèìàòü ëåêàðñòâà ïåðåä ñíîì
àñïèðèí èëè íåñòåðîèäíûé ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé ïðåïàðàò
ïèðèäîêñèí, 50–75 ìã/ñóò
óñïîêîèòü áîëüíîãî

Âûðàæåííûå
ðåàêöèè:

Ïðåêðàòèòü ïðèåì
ïðåïàðàòà

àíîðåêñèÿ, òîøíîòà
áîëè â æèâîòå
áîëè â ñóñòàâàõ

êîæíûé çóä, ñûïü íà
êîæå

ðèôàìïèöèí
ïèðàçèíàìèä

òèîàöåòàçîí (ñòðåïòîìèöèí)

ïîòåðÿ ñëóõà (ïðè îòî- ñòðåïòîìèöèí
ñêîïèè ñåðíàÿ ïðîáêà
îòñóòñòâóåò)
ãîëîâîêðóæåíèå
ñòðåïòîìèöèí
(âåðòèãî è íèñòàãì)

142

Äåéñòâèÿ

îòêàçàòüñÿ îò ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ
(ñì. íèæå)
ïðåêðàòèòü ïðèåì ñòðåïòîìèöèíà, ïåðåéòè íà
ýòàìáóòîë
ïðåêðàòèòü ëå÷åíèå
ñòðåïòîìèöèíîì, ïåðåéòè íà ýòàìáóòîë

ÏÎÁÎ×ÍÛÅ ÝÔÔÅÊÒÛ ÏÐÎÒÈÂÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÍÛÕ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ

Ïîáî÷íûé ýôôåêò

Ïðåïàðàòû, âåðîÿòíî, Äåéñòâèÿ
âûçâàâøèå ýòîò
ýôôåêò

æåëòóõà (äðóãèõ ïðè÷èí íåò)

áîëüøèíñòâî ïðîòèâî- ïðåêðàòèòü ïðèåì âñåõ
òóáåðêóëåçíûõ ïðåïà- ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ
ðàòîâ
ïðåïàðàòîâ äî òåõ ïîð,
ïîêà íå èñ÷åçíåò æåëòóõà (ñì. íèæå)
áîëüøèíñòâî ïðîòèâî- ïðåêðàòèòü ïðèåì ïðîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïà- òèâîòóáåðêóëåçíûõ
ðàòîâ
ïðåïàðàòîâ. Ñðî÷íî
ñäåëàòü ôóíêöèîíàëüíûå ïðîáû ïå÷åíè
ýòàìáóòîë
ïðåêðàòèòü ïðèåì
ýòàìáóòîëà
ðèôàìïèöèí
ïðåêðàòèòü ïðèåì ðèôàìïèöèíà

ðâîòà è íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ (ïîäîçðåíèå íà
ëåêàðñòâåííûé ïðåäæåëòóøíûé ãåïàòèò)
íàðóøåíèå çðåíèÿ
ãåíåðàëèçîâàííàÿ ðåàêöèÿ, âêëþ÷àÿ øîê è ãåìîððàãè÷åñêóþ ñûïü
10.7.

10

ËÅ×ÅÍÈÅ ÊÎÆÍÎÃÎ ÇÓÄÀ È ÑÛÏÈ

Ëå÷åáíûé ïîäõîä çàâèñèò îò òîãî, ïðèíèìàåò ëè ïàöèåíò òèîàöåòàçîí.
 ïîïóëÿöèÿõ ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÒÁ/ÂÈ× èìåííî òèîàöåòàçîí, ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, âûçûâàåò êîæíûå ðåàêöèè.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ïîïûòàéòåñü îïðåäåëèòü, áûëè ëè êîæíûå ðåàêöèè äî íà÷àëà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè, òàê êàê ó ìíîãèõ
ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ïàöèåíòîâ íàáëþäàþòñÿ çóäÿùèå êîæíûå ïîðàæåíèÿ â ðåçóëüòàòå ÂÈ×-èíôåêöèè.
10.7.1.

Ñõåìà õèìèîòåðàïèè, âêëþ÷àþùàÿ òèîàöåòàçîí

Åñëè ó ïàöèåíòà ïîÿâèëñÿ çóä è íåò íèêàêèõ äðóãèõ ÿâíûõ ïðè÷èí äëÿ
ýòîãî (íàïðèìåð, ÷åñîòêà), íåìåäëåííî ïðåêðàòèòå äàâàòü ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû. Çóä ìîæåò áûòü ïðåäîñòåðåãàþùèì ïðèçíàêîì òÿæåëûõ êîæíûõ ðåàêöèé. Ïðåêðàùåíèå ïðèåìà òèîàöåòàçîíà ìîæåò
ïðåäîòâðàòèòü êîæíûå ðåàêöèè èëè óìåíüøèòü èõ òÿæåñòü.
Ââåäèòå ïàöèåíòó ðàñòâîðû âíóòðèâåííî, åñëè êîæíûå ðåàêöèè çíà÷èòåëüíû è ñîïðîâîæäàþòñÿ îäíèì èç ñëåäóþùèõ ñîñòîÿíèé:
à) ýêñôîëèàòèâíûì äåðìàòèòîì èëè òîêñè÷åñêèì ýïèäåðìàëüíûì íåêðîçîì;
á) âîâëå÷åíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè;
â) ãèïîòåíçèåé.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

143

Ìíîãèå âðà÷è íàçíà÷àþò êîðòèêîñòåðîèäû, õîòÿ íàäåæíûõ äàííûõ
î òîì, ÷òî òàêàÿ òåðàïèÿ ïîìîãàåò, íåò. Îáû÷íàÿ åæåäíåâíàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò 60 ìã ïðåäíèçîëîíà ïåðîðàëüíî âïëîòü äî íåêîòîðîãî óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ. Ïîñòåïåííîå óìåíüøåíèå äîçû â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ íåñêîëüêèõ äíåé çàâèñèò îò ðåàêöèè ïàöèåíòà. Ïåðâîíà÷àëüíî, åñëè ïàöèåíò íå â ñîñòîÿíèè ïðîãëîòèòü ëåêàðñòâî,
åæåäíåâíî ââîäèòå ïî 100–200 ìã ãèäðîêîðòèçîíà âíóòðèâåííî (âìåñòî ïðåäíèçîëîíà âíóòðü). Ïàöèåíòû ñ ýêñôîëèàòèâíûì äåðìàòèòîì
äîëæíû òàêæå ïîëó÷àòü àíòèáèîòèêè, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü óãðîæàþùèå æèçíè èíôåêöèè çîí ïîðàæåíèÿ. Ïîñëå èçëå÷åíèÿ âîçîáíîâèòå
ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ õèìèîòåðàïèþ, çàìåíÿÿ òèîàöåòàçîí íà ýòàìáóòîë.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Íèêîãäà íå íàçíà÷àéòå áîëüíîìó òèîàöåòàçîí âíîâü ïîñëå
êàêèõ-ëèáî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.
Òÿæåëûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû ìîãóò âûçâàòü íåîáõîäèìîñòü ïðåêðàùåíèÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè íà 3–4 íåä. Òÿæåëîáîëüíîé
ÒÁ ìîæåò óìåðåòü áåç ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè.  òàêîì ñëó÷àå
íàçíà÷üòå ïàöèåíòó 2 ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòà èëè áîëåå, êîòîðûå îí íå ïðèíèìàë ðàíüøå, äî èñ÷åçíîâåíèÿ ðåàêöèé. Çàòåì âåðíèòåñü ê ïåðâîíà÷àëüíîé ñõåìå ëå÷åíèÿ (äàâàÿ ýòàìáóòîë âìåñòî òèîàöåòàçîíà).
10.7.2.

Ñõåìà õèìèîòåðàïèè, íå âêëþ÷àþùàÿ òèîàöåòàçîí

Åñëè ó áîëüíîãî ïîÿâèëñÿ êîæíûé çóä, èñêëþ÷èòå äðóãèå âîçìîæíûå
ïðè÷èíû. Ïîïðîáóéòå íàçíà÷èòü åìó àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû, ïðîäîëæàéòå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ õèìèîòåðàïèþ è òùàòåëüíî íàáëþäàéòå çà áîëüíûì.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ çóä âñêîðå ïðîõîäèò. Ó ÷àñòè
áîëüíûõ ïîÿâëÿåòñÿ ñûïü íà êîæå – â ýòîì ñëó÷àå íóæíî ïðåêðàòèòü
ëå÷åíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè è ïîäîæäàòü, ïîêà ñûïü
èñ÷åçíåò. Åñëè íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííûé ïîáî÷íûé ýôôåêò, òî ïàöèåíò, âîçìîæíî, íóæäàåòñÿ â ïîääåðæèâàþùåì ëå÷åíèè, îïèñàííîì
âûøå.
Âîçîáíîâëåíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè ïîñëå âûíóæäåííîãî ïåðåðûâà ïðåäñòàâëÿåò òðóäíóþ çàäà÷ó, åñëè ìû íå çíàåì, êàêèì èç ïðåïàðàòîâ áûëà îáóñëîâëåíà ïîáî÷íàÿ ðåàêöèÿ. Íèæå â òàáëèöå ïåðå÷èñëåíû ñòàíäàðòíûå ïîäõîäû ê ïîñòåïåííîìó âîçîáíîâëåíèþ ïðèåìà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ ïîñëå ïîáî÷íîãî
ýôôåêòà.

144

ÏÎÁÎ×ÍÛÅ ÝÔÔÅÊÒÛ ÏÐÎÒÈÂÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÍÛÕ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ

Âîçîáíîâëåíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè ïîñëå ïîáî÷íîãî
ýôôåêòà
Âåðîÿòíîñòü ïîáî÷íîãî ýôôåêòà
Ëåêàðñòâåííûé
ïðåïàðàò
Èçîíèàçèä
Ìèíèìàëüíàÿ
Ðèôàìïèöèí
Ïèðàçèíàìèä
Ïèðàçèíàìèä
Ýòàìáóòîë
Ñòðåïòîìèöèí
Ìàêñèìàëüíàÿ

10

Äîçû ïðåïàðàòîâ
1-é äåíü 2-é äåíü 3-é äåíü
50 ìã
75 ìã
75 ìã
250 ìã
100 ìã
125 ìã

300 ìã
300 ìã
300 ìã

500 ìã
500 ìã

300 ìã
Ïîëíàÿ äîçà
Ïîëíàÿ äîçà
Ïîëíàÿ äîçà
Ïîëíàÿ äîçà
Ïîëíàÿ äîçà

Åñëè âîçìîæíî, âî âðåìÿ âîçîáíîâëåíèÿ ëå÷åíèÿ íàçíà÷üòå äâà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòà, êîòîðûå áîëüíîé ðàíåå íå ïîëó÷àë. Òàêàÿ ñõåìà âîçîáíîâëåíèÿ òåðàïèè èñïîëüçóåòñÿ äëÿ òîãî, ÷òîáû ïîïûòàòüñÿ óñòàíîâèòü ïðåïàðàò, âûçâàâøèé ðàçâèòèå ïîáî÷íîé ðåàêöèè. Âîçîáíîâëÿþò
ëå÷åíèå, íà÷èíàÿ ñ ïðåïàðàòà, êîòîðûé â íàèìåíüøåé ñòåïåíè ìîã áûòü
âèíîâíèêîì ïîáî÷íîé ðåàêöèè, íàïðèìåð ñ èçîíèàçèäà. Ïðè ýòîì íà÷íèòå ñ óìåíüøåííîé äîçû. Åñëè îïÿòü ðàçîâüåòñÿ ïîáî÷íàÿ ðåàêöèÿ, îíà íå
áóäåò òàêîé ñèëüíîé, êàê åñëè áû áîëüíîé ïîëó÷èë ïîëíóþ äîçó. Ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàéòå äîçó ïðåïàðàòà â òå÷åíèå òðåõ äíåé. Çàòåì ïîâòîðèòå
ýòó ïðîöåäóðó, äîáàâëÿÿ ïî îäíîìó ïðåïàðàòó îäíîâðåìåííî. Ðåàêöèÿ,
âîçíèêøàÿ ïîñëå âîçîáíîâëåíèÿ ïðèåìà êàêîãî-ëèáî ëåêàðñòâåííîãî
ñðåäñòâà, ñâèäåòåëüñòâóåò, ÷òî èìåííî ñ ýòèì ïðåïàðàòîì áûëî ñâÿçàíî
ðàçâèòèå ïîáî÷íîãî ýôôåêòà.
Åñëè ïîáî÷íûé ýôôåêò áûë îáóñëîâëåí ïèðàçèíàìèäîì, ýòàìáóòîëîì èëè
ñòðåïòîìèöèíîì, ïðîâîäèòå äàëüíåéøóþ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ õèìèîòåðàïèþ. Ïî âîçìîæíîñòè çàìåíèòå èñêëþ÷åííîå ëåêàðñòâî äðóãèì ïðåïàðàòîì. Âîçìîæíî, ïðèäåòñÿ óâåëè÷èòü ïðîäîëæèòåëüíîñòü êóðñà ëå÷åíèÿ. Ñ÷èòàéòå âîçîáíîâëåíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè íà÷àëîì ïîëíîãî êóðñà ëå÷åíèÿ. Ýòî óâåëè÷èâàåò îáùèé ñðîê õèìèîòåðàïèè
áîëüíûõ ÒÁ, íî ñíèæàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Íàïðàâëÿéòå áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè
â ñïåöèàëèçèðîâàííûé öåíòð.
10.8.

ÄÅÑÅÍÑÈÁÈËÈÇÀÖÈß

 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ó áîëüíûõ ðàçâèâàþòñÿ ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íà äâà íàèáîëåå àêòèâíûõ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòà – èçîÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

145

íèàçèä è ðèôàìïèöèí. Ýòè ëåêàðñòâà ÿâëÿþòñÿ êðàåóãîëüíûìè êàìíÿìè,
íà êîòîðûõ äåðæèòñÿ ÊÊÕ. Åñëè ðåàêöèÿ (íî íå òÿæåëàÿ) ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íà èçîíèàçèä èëè ðèôàìïèöèí ðàçâèëàñü, ìîæíî îñóùåñòâèòü
äåñåíñèáèëèçàöèþ áîëüíîãî ê äàííîìó ïðåïàðàòó. Îïèñàííûé íèæå ìåòîä äåñåíñèáèëèçàöèè òðåáóåò òùàòåëüíîãî ðàññìîòðåíèÿ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ ÒÁ èç-çà âûñîêîãî ðèñêà òîêñè÷íîñòè.
Äëÿ äåñåíñèáèëèçàöèè ìîæíî èñïîëüçîâàòü ñëåäóþùèé ìåòîä.  íà÷àëå
äåñåíñèáèëèçàöèè äàéòå áîëüíîìó 1/10 îáû÷íîé äîçû ëåêàðñòâà. Çàòåì
åæåäíåâíî óâåëè÷èâàéòå äîçó íà 1/10 îáû÷íîé äîçû, ñ òåì ÷òîáû íà äåñÿòûé äåíü ïàöèåíò ïîëó÷èë ïîëíóþ äîçó ïðåïàðàòà. Êîãäà òàêèì îáðàçîì
óäàñòñÿ ïðåîäîëåòü ïîâûøåííóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê äàííîìó ïðåïàðàòó,
ïðîäîëæàéòå ëå÷åíèå ïî îáû÷íîé ñõåìå. Åñëè èìååòñÿ âîçìîæíîñòü, íà
âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ äåñåíñèáèëèçàöèè íàçíà÷üòå áîëüíîìó äâà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòà, êîòîðûå ðàíåå îí íå ïîëó÷àë. Ýòî äåëàþò äëÿ
òîãî, ÷òîáû ñíèçèòü ðèñê ðàçâèòèÿ ëåêàðñòâåííîé ðåçèñòåíòíîñòè âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ äåñåíñèáèëèçàöèè.
10.9.

ËÅ×ÅÍÈÅ ÃÅÏÀÒÈÒÀ

Áîëüøèíñòâî ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ ìîãóò âûçûâàòü ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè. ×àùå âñåãî âèíîâíèêàìè ýòîãî ÿâëÿþòñÿ èçîíèàçèä è ïèðàçèíàìèä; ýòàìáóòîë ðåäêî âûçûâàåò òàêèå ïîðàæåíèÿ. Åñëè ó áîëüíîãî
ïîðàæåíèå ïå÷åíè ðàçâèâàåòñÿ âî âðåìÿ ñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè, ýòî
ìîæåò áûòü ñâÿçàíî êàê ñ ïðèåìîì ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ,
òàê è ñ êàêîé-òî äðóãîé ïðè÷èíîé. Íåðåäêî áûâàåò î÷åíü òðóäíî óñòàíîâèòü èñòèíó. Ïðåæäå ÷åì ïðèíÿòü ðåøåíèå î ëåêàðñòâåííîì ïðîèñõîæäåíèè ãåïàòèòà, íåîáõîäèìî ïîëíîñòüþ èñêëþ÷èòü âñå äðóãèå âîçìîæíûå
ïðè÷èíû åãî ðàçâèòèÿ. Ïðîÿâëåíèÿìè ãåïàòèòà ÿâëÿþòñÿ àíîðåêñèÿ è æåëòóõà, íåðåäêî – óâåëè÷åíèå ïå÷åíè.
Åñëè ñäåëàíî çàêëþ÷åíèå î ëåêàðñòâåííîé ïðèðîäå ãåïàòèòà, îòìåíèòå
ïðèåì ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ è ïîäîæäèòå, ïîêà èñ÷åçíåò
æåëòóõà èëè ñèìïòîìû ñî ñòîðîíû ïå÷åíè è ïîêàçàòåëè ïå÷åíî÷íûõ
ôåðìåíòîâ âîéäóò â íîðìó. Ïðè íåâîçìîæíîñòè îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ
ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ ðåêîìåíäóåòñÿ ïîäîæäàòü 2 íåä ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ æåëòóõè è ëèøü çàòåì âîçîáíîâëÿòü ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ õèìèîòåðàïèþ.
Êàê ýòî íè ñòðàííî, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áîëüíûì óäàåòñÿ ïðîäîëæèòü
ëå÷åíèå òåìè æå ïðåïàðàòàìè, êîòîðûå áûëè èñïîëüçîâàíû ðàíåå, è ïðè
ýòîì ðåöèäèâ ãåïàòèòà íå íàáëþäàåòñÿ. Ýòî ìîæåò áûòü ñäåëàíî ïîñòåïåííî èëè ñðàçó (åñëè ãåïàòèò â ëåãêîé ôîðìå). Åñëè ãåïàòèò óãðîæàåò

146

ÏÎÁÎ×ÍÛÅ ÝÔÔÅÊÒÛ ÏÐÎÒÈÂÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÍÛÕ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ

æèçíè áîëüíîãî, òî, âåðîÿòíî, áåçîïàñíåå èñïîëüçîâàòü ñòàíäàðòíóþ ñõåìó ëå÷åíèÿ, âêëþ÷àþùóþ ñòðåïòîìèöèí, èçîíèàçèä è ýòàìáóòîë.

10

Áîëüíûå ñ òÿæåëûìè êëèíè÷åñêèìè ôîðìàìè òóáåðêóëåçà, ó êîòîðûõ
ðàçâèëñÿ ëåêàðñòâåííûé ãåïàòèò, ìîãóò óìåðåòü áåç ïðèåìà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðîäîëæàéòå ëå÷åíèå äâóìÿ
íàèìåíåå ãåïàòîòîêñè÷íûìè ñðåäñòâàìè – ñòðåïòîìèöèíîì è ýòàìáóòîëîì. Ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ ïðîÿâëåíèé ãåïàòèòà âîçîáíîâèòå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ õèìèîòåðàïèè ïî ñòàíäàðòíîé ñõåìå.  ñëó÷àå îáøèðíîãî
òóáåðêóëåçíîãî ïîðàæåíèÿ ìîæíî ðàññìîòðåòü ïðèìåíåíèå ôòîðõèíîëîíîâ (îñîáåííî îôëîêñàöèíà) â ñî÷åòàíèè ñî ñòðåïòîìèöèíîì è ýòàìáóòîëîì â êà÷åñòâå ïðîìåæóòî÷íîé (âðåìåííîé) íåãåïàòîòîêñè÷åñêîé
ñõåìû ëå÷åíèÿ.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

147

ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÀß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Crofton J, Horne N, Miller F. Clinical tuberculosis. Second edition. MacMillan
Press Limited, London, 1999.
Horne NW. Modern drug treatment of tuberculosis. Seventh edition, London,
The Chest, Heart and Stroke Association, 1990.
Mitchell I, Wendon J, Fitt S, et al. Anti-tuberculosis therapy and acute liver
failure. Lancet, 1995, 345: 555–556.
Reider HL. Interventions for tuberculosis control and elimination. Paris,
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2002.

148

ÏÎÁÎ×ÍÛÅ ÝÔÔÅÊÒÛ ÏÐÎÒÈÂÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÍÛÕ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ

ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ
ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ
11.1.

11

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

Áûñòðûé ïðîãðåññ â îáëàñòè àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè (ÀÐÒ) ïðèâåë
â 1996 ã. ê ñîçäàíèþ ìåòîäèêè âûñîêîàêòèâíîé àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè (ÂÀÀÐÒ). Ýòî ðåâîëþöèîíèçèðîâàëî âñå ëå÷åíèå ÂÈ×-èíôåêöèè.
ÂÀÀÐÒ ïðåäóñìàòðèâàåò îäíîâðåìåííîå íàçíà÷åíèå íå ìåíåå òðåõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ (ÀÐÂ) ïðåïàðàòîâ. Òàêàÿ êîìáèíèðîâàííàÿ ÀÐÂ-òåðàïèÿ,
ïîäîáíî ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè, ïîâûøàåò ýôôåêòèâíîñòü
ëå÷åíèÿ è ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè.
ÂÀÀÐÒ ñòàëà ãëîáàëüíûì ñòàíäàðòîì ïðè ëå÷åíèè ÂÈ×-èíôåêöèè.
ÂÀÀÐÒ íå èçëå÷èâàåò ÂÈ×-èíôåêöèþ, íî îáû÷íî ïî÷òè ïîëíîñòüþ ïîäàâëÿåò ðåïëèêàöèþ âèðóñà. Ëå÷åíèå äîëæíî ïðîäîëæàòüñÿ íà ïðîòÿæåíèè âñåé æèçíè.
Âíåäðåíèå ÀÐÒ ñïîñîáñòâîâàëî áûñòðîìó ñíèæåíèþ áîëåçíåííîñòè
è ñìåðòíîñòè ñðåäè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî íåîáõîäèìûõ ïðåäïîñûëîê óñïåøíîé ÀÐÒ. Ê èõ ÷èñëó îòíîñÿòñÿ: çíà÷èòåëüíûå óñèëèÿ ïî îáåñïå÷åíèþ ñèñòåìàòè÷åñêîãî ïðèåìà ïðåïàðàòîâ íà
ïðîòÿæåíèè âñåé æèçíè, ìîíèòîðèíã ðåàêöèè íà òåðàïèþ, âûÿâëåíèå
òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ è ëåêàðñòâåííîãî âçàèìîäåéñòâèÿ.
Ïðåèìóùåñòâà ÀÐÒ íåñîìíåííû, îäíàêî íàçíà÷åíèå åå áûâàåò íåëåãêèì.
Ìíîãèå èç ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ íå ìîãóò ïåðåíîñèòü òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå íàçíà÷àåìûõ ïðåïàðàòîâ. Àêêóðàòíîñòü è ñèñòåìàòè÷íîñòü
ëå÷åíèÿ ÷àñòî çàòðóäíåíà èç-çà áîëüøîãî ÷èñëà íàçíà÷àåìûõ òàáëåòîê
è âåñüìà ñëîæíûõ ñõåì èõ ïðèåìà. Íåäîñòàòî÷íîå ñîáëþäåíèå ðåæèìà
ëå÷åíèÿ ïðèâîäèò ê áûñòðîìó ïîÿâëåíèþ ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè âèðóñíûõ øòàììîâ, çíà÷èòåëüíî çàòðóäíÿþùåé ëå÷åíèå. Òùàòåëüíûé ìîíèòîðèíã íåîáõîäèì äëÿ îöåíêè ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ.
ÂÀÀÐÒ âñåìèðíî ïðèçíàíà â êà÷åñòâå ñòàíäàðòà ëå÷åíèÿ. Îäíàêî äîñòóï
ê íåìó èìååò âåñüìà îãðàíè÷åííîå ÷èñëî ïàöèåíòîâ, îñîáåííî â ñòðàíàõ
ñî çíà÷èòåëüíûì ðàñïðîñòðàíåíèåì ÂÈ×-èíôåêöèè (â ñòðàíàõ Àôðèêè,
ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû, è â Àçèè). Ïî äàííûì ÂÎÇ, â 2002 ã. ñðåäè íàñåëåíèÿ ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàí íàñ÷èòûâàëîñü 6 ìëí ÷åëîâåê, íóæäàþùèõñÿ â ÀÐÒ. Âñåãî 230 000 èç íèõ ìîãëè ïîëó÷àòü ÀÐÒ (ïðè ýòîì ïîëîâèíà ëå÷èâøèõñÿ áûëè æèòåëÿìè îäíîé ñòðàíû – Áðàçèëèè). Ïðåäïðèíèìàþòñÿ íàðàñòàþùèå ìåæäóíàðîäíûå óñèëèÿ ïî ðàñøèðåíèþ äîñòóïà
ê ÀÐÒ â ñòðàíàõ ñ îãðàíè÷åííûìè ðåñóðñàìè. Ñòîèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

149

ñðåäñòâ (îäèí èç ãëàâíûõ áàðüåðîâ äîñòóïíîñòè ÀÐÒ â áåäíûõ ñòðàíàõ)
áûñòðî ñîêðàùàåòñÿ. Îáñóæäàåòñÿ èçìåíåíèå ïðàâèë ñåðòèôèêàöèè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ÷òî ïîçâîëèò áåäíûì ñòðàíàì èìïîðòèðîâàòü áîëåå
äåøåâûå âàðèàíòû èñõîäíûõ ïðåïàðàòîâ. Ðàçðàáàòûâàþòñÿ ïðåäâàðèòåëüíûå ñõåìû, îáåñïå÷èâàþùèå íàäåæíîå è áåçîïàñíîå íàçíà÷åíèå
ïðåïàðàòîâ è èõ ðàñïðåäåëåíèå íà ðàéîííîì óðîâíå. Ïðèìåðíûé ïåðå÷åíü îñíîâíûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ÂÎÇ âêëþ÷àåò âîñåìü ÀÐÂñðåäñòâ. ÂÎÇ òàêæå îïóáëèêîâàëà ðóêîâîäñòâî äëÿ ó÷ðåæäåíèé îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ ïî îïòèìèçàöèè ïîäõîäà ïîñòåïåííîãî ðàñøèðåíèÿ ÀÐÒ â ñòðàíàõ ñ îãðàíè÷åííûìè ðåñóðñàìè. Ýòè ðàçðàáîòêè
îáëåã÷àþò äîñòèæåíèå ïîñòàâëåííîé öåëè – îáåñïå÷èòü ê 2005 ã. ïðîâåäåíèå ÀÐÒ ó 3 ìëí æèòåëåé ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàí.
ÀÐÒ ñòàíîâèòñÿ âñå áîëåå äîñòóïíîé â ñòðàíàõ ñ îãðàíè÷åííûìè ðåñóðñàìè. Êëèíèöèñòû, ó÷àñòâóþùèå â ëå÷åíèè áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì,
äîëæíû áûòü õîðîøî çíàêîìû ñ ïðèíöèïàìè è ïðàêòèêîé ïðîâåäåíèÿ
ÀÐÒ. Ïîýòîìó äàííàÿ ãëàâà ñîäåðæèò êðàòêèå èíñòðóêöèè ïî ÀÐÒ, â òîì
÷èñëå è ïî ñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè ÂÈ×-èíôåêöèè ó áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì. Áîëåå ïîäðîáíûå è îáøèðíûå ðåêîìåíäàöèè ïðèâåäåíû â ñïåöèàëüíûõ èíñòðóêöèÿõ ïî ÀÐÒ. Áûñòðîå ðàçâèòèå äàííîé îáëàñòè ìåäèöèíû äåëàåò íåîáõîäèìûì îáðàùåíèå ê íàöèîíàëüíûì è ìåæäóíàðîäíûì îðãàíàì çà ðåãóëÿðíî ïåðåñìàòðèâàåìûìè ðóêîâîäñòâàìè.
Ñïåöèàëüíûé âåá-ñàéò ÂÎÇ ÿâëÿåòñÿ ïîëåçíûì èñòî÷íèêîì îáíîâëåíèÿ
èíñòðóêöèé (http://www.who.int/HIV).
11.2.

ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÛÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ

ÀÐÂ-ïðåïàðàòû îòíîñÿòñÿ ê ñëåäóþùèì äâóì îñíîâíûì êëàññàì:
à) èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû (ÈÎÒ);
á) èíãèáèòîðû ïðîòåàçû (ÈÏ).
ÈÎÒ â ñâîþ î÷åðåäü ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà ñëåäóþùèå òðè ãðóïïû:
1) íóêëåîçèäíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû (ÍçÈÎÒ);
2) íåíóêëåîçèäíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû (ÍÍÈÎÒ);
3) íóêëåîòèäíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû (ÍòÈÎÒ).
 òàáëèöå ïðèâåäåíû ÀÐÂ-ïðåïàðàòû, âêëþ÷åííûå â Ïðèìåðíûé ïåðå÷åíü îñíîâíûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ÂÎÇ ñ àïðåëÿ 2002 ã.
ÍçÈÎÒ
Çèäîâóäèí (AZT, ZDV)
Äèäàíîçèí (ddI)
Ñòàâóäèí (d4T)
Ëàìèâóäèí (3TC)

150

ÍÍÈÎÒ
Íåâèðàïèí (NVP)
Ýôàâèðåíö (EFV)

ÈÏ
Ñàêâèíàâèð (SQV)
Ðèòîíàâèð (RTV)
(êàê ôàðìàêîóñèëèòåëü)
Èíäèíàâèð (IDV)
Íåëôèíàâèð (NFV)

ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ

ÍçÈÎÒ
ÍÍÈÎÒ
ÈÏ
Àáàêàâèð (ABC)
Ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð (LPV/r)
Ê ÷èñëó äðóãèõ ïðåïàðàòîâ, íå âêëþ÷åííûõ â Ïðèìåðíûé ïåðå÷åíü ÂÎÇ,
îòíîñÿòñÿ ñëåäóþùèå:
ÍçÈÎÒ
Çàëöèòàáèí (ddC)
ÍòÈÎÒ
Òåíîôîâèð (TDF)
ÍÍÈÎÒ
Äåëàâèðäèí (DLV)
ÈÏ
Àìïðåíàâèð (APV)
11.3.

11

ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÐÒ

Äåéñòâèå ÀÐÂ-ïðåïàðàòîâ îñíîâàíî íà áëîêèðîâàíèè ðåïëèêàöèè è ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ÂÈ×. Ïðåïàðàòû äîëæíû íàçíà÷àòüñÿ â ñòàíäàðòèçîâàííûõ
êîìáèíàöèÿõ (îáû÷íî òðè ïðåïàðàòà îäíîâðåìåííî). Ìîíîòåðàïèÿ íå ðåêîìåíäîâàíà èç-çà áûñòðîãî è íåèçáåæíîãî ðàçâèòèÿ ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè âîçáóäèòåëÿ. Îäíàêî ïðè îñîáûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ, íàïðèìåð,
ïðè ïðîôèëàêòèêå òðàíñìèññèè èíôåêöèè îò ìàòåðè ê ïëîäó, äîïóñòèìû
êîðîòêèå êóðñû ìîíîòåðàïèè. Òåðàïèÿ ñðàçó äâóìÿ ïðåïàðàòàìè èç ãðóïïû
íóêëåîçèäîâ òàêæå íå ðåêîìåíäîâàíà, ïîñêîëüêó ïðè ýòîì íå ñîêðàùàåòñÿ ñìåðòíîñòü îò ÂÈ×-èíôåêöèè íà ïîïóëÿöèîííîì óðîâíå.
11.4.

ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÏÎÄÕÎÄÀ ÎÁÙÅÑÒÂÅÍÍÎÃÎ
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß Ê ÀÐÒ

Îáùèé ïîäõîä ê áîðüáå ñ òóáåðêóëåçîì è ê ñõåìàì åãî ëåêàðñòâåííîé
òåðàïèè, ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèÿì ÂÎÇ, äîëæåí áûòü ñòàíäàðòèçèðîâàííûì. Àíàëîãè÷íûé ïîäõîä ðåêîìåíäîâàí ÂÎÇ è â îòíîøåíèè áîðüáû
ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé. Ïîäîáíûé ïîäõîä ïðåäóñìàòðèâàåò ñòàíäàðòèçàöèþ
è óïðîùåíèå ñõåì ÀÐÒ, áëàãîäàðÿ ÷åìó îáëåã÷àåòñÿ ýôôåêòèâíîå îñóùåñòâëåíèå ïðîãðàìì áîðüáû ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé. Ýôôåêòèâíîå îñóùåñòâëåíèå îçíà÷àåò ìàêñèìàëüíóþ ïîëüçó äëÿ êàæäîãî ïàöèåíòà ïðè ñâåäåíèè ê ìèíèìóìó îïàñíîñòè ðàçâèòèÿ ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè. Îïûò
ïðîâåäåíèÿ ÀÐÒ â ðåãèîíàõ ñ îãðàíè÷åííûìè ðåñóðñàìè îñòàåòñÿ âåñüìà
îãðàíè÷åííûì, íî âñå æå è â ýòèõ ñòðàíàõ âîçðàñòàåò ïðèìåíåíèå ÀÐÒ.
Ðåçóëüòàòû äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé, íàïðàâëåííûõ íà ïðîâåäåíèå
ñòàíäàðòèçèðîâàííûõ ñõåì õèìèîòåðàïèè ïðåïàðàòàìè ïåðâîãî è âòîðîãî
ðÿäà, îïðåäåëÿåò äàëüíåéøèå ðåêîìåíäàöèè ÂÎÇ.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Èíôîðìàöèÿ î ñõåìàõ ëå÷åíèÿ, äîçèðîâêàõ, ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ è âçàèìîäåéñòâèè ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, îáåñïå÷èâàþùàÿ ýôôåêòèâíóþ è áåçîïàñíóþ òåðàïèþ, ïðèâåäåíà â ðóêîâîäñòâå «Àíòèðåòðîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ â ðåãèîíàõ
ñ îãðàíè÷åííûìè ðåñóðñàìè» (“Scaling up antiretroviral therapy
in resource-limited settings”. Geneva, WHO, Revision 2003).
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

151

Ïðèíöèïû ïîäõîäà îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ îñòàþòñÿ îäèíàêîâûìè êàê â îòíîøåíèè ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè, òàê è ÀÐÒ.
 îáîèõ ñëó÷àÿõ óñïåõ ëå÷åíèÿ çàâèñèò îò ðÿäà îñíîâíûõ îáñòîÿòåëüñòâ. Ê èõ ÷èñëó îòíîñÿòñÿ: ñîãëàñîâàííàÿ ñòðàòåãèÿ, äèàãíîñòèêà
è ðåãèñòðàöèÿ ïàöèåíòîâ, ñòàíäàðòèçèðîâàííûå ñõåìû ëå÷åíèÿ ïðè
÷åòêîì ñîáëþäåíèè òàêèõ óñëîâèé, êàê áåñïåðåáîéíîå îáåñïå÷åíèå
ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè, ìîíèòîðèíã ïðîãðàììû è îöåíêà åå ýôôåêòèâíîñòè ïîñðåäñòâîì ó÷åòà è îò÷åòíîñòè î áîëüíûõ è ðåçóëüòàòàõ
èõ ëå÷åíèÿ.
11.5.

ÍÀ×ÀËÎ ÀÐÒ

Ñîõðàíÿþòñÿ îïðåäåëåííûå ïðîòèâîðå÷èÿ â âîïðîñå îá îïòèìàëüíîì
ñðîêå íà÷àëà ÀÐÒ. Êëèíèöèñòû â èíäóñòðèàëüíî ðàçâèòûõ ñòðàíàõ îðèåíòèðóþòñÿ ïðè ðåøåíèè ýòîãî âîïðîñà íà óðîâåíü ÐÍÊ âèðóñà èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà â ïëàçìå êðîâè è íà êîëè÷åñòâî ÑD4+-Ò-ëèìôîöèòîâ. Íàïðèìåð, ïîêàçàíèåì äëÿ íà÷àëà ÀÐÒ ñëóæèò âûñîêèé óðîâåíü
âèðóñíîé íàãðóçêè (áîëåå 30 000 ÐÍÊ-êîïèé íà 1 ìë ïî äàííûì ÐÒÏÖÐ). Ýòè çàòðàòíûå ëàáîðàòîðíûå òåñòû èñïîëüçóþò äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòàäèè ÂÈ×-èíôåêöèè è äëÿ ìîíèòîðèíãà ðåçóëüòàòîâ òåðàïèè.
Ðåêîìåíäàöèè ÂÎÇ ïðèìåíèìû â ñòðàíàõ ñ îãðàíè÷åííûìè ðåñóðñàìè,
ãäå ïðîâåäåíèå óêàçàííûõ òåñòîâ ìîæåò îêàçàòüñÿ íåäîñòóïíûì. Êëèíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ (ñì. ðàçäåë 1.2.7) ÿâëÿåòñÿ âàæíûì êðèòåðèåì ïðè ðåøåíèè âîïðîñà î íà÷àëå ÀÐÒ.
11.5.1.

Âçðîñëûå è ïîäðîñòêè ñ ïîäòâåðæäåííîé ÂÈ×-èíôåêöèåé

Ðåêîìåíäàöèè äëÿ íà÷àëà ÀÐÒ
Òåñòèðîâàíèå

Ñòàäèÿ 4 (ÂÎÇ) âíå çàâèñèìîñòè îò ÷èñëà ÑD4-êëåòîê

íà ÑD4+-êëåòêè Ñòàäèè 1, 2 èëè 3 (ÂÎÇ) ïðè êîëè÷åñòâå ÑD4-êëåòîê
äîñòóïíî

ìåíåå 200 â 1 ìì3

Òåñòèðîâàíèå

Ñòàäèè 3 èëè 4 (ÂÎÇ) âíå çàâèñèìîñòè îò îáùåãî

íà ÑD4+-êëåòêè êîëè÷åñòâà ëèìôîöèòîâ
íåäîñòóïíî

Ñòàäèÿ 2 (ÂÎÇ) ïðè îáùåì êîëè÷åñòâå ëèìôîöèòîâ
ìåíåå 1 200 â 1 ìì3

Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè äëÿ íà÷àëà ÀÐÒ ñëóæàò òÿæåëàÿ ïî÷å÷íàÿ èëè ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, à òàêæå ñîïóòñòâóþùèå íåèçëå÷èìûå çàáîëåâàíèÿ.

152

ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ

11.5.2.

Ìëàäåíöû è äåòè

Ðåêîìåíäàöèè äëÿ íà÷àëà ÀÐÒ
Òåñòû íà
Âîç- Äèàãíîñòè÷åñêîå òåñòèðî- Ðåêîìåíäàöèè
ÑD4-êëåòêè ðàñò âàíèå íà ÂÈ×-èíôåêöèþ ïî ëå÷åíèþ
Òåñòû íà Ìåíåå Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû
ÑD4-êëåò- 18 ìåñ âèðóñîëîãè÷åñêîãî òåñòà íà
êè äîñòóïÂÈ×1
íû
Âèðóñîëîãè÷åñêèå òåñòû íà
ÂÈ× íåäîñòóïíû, íî ìëàäåíåö ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûé èëè
ðîäèëñÿ îò ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðè. (Ïðèìå÷àíèå:
òåñò íà àíòèòåëà ê ÂÈ× äîëæåí áûòü ïîâòîðåí â âîçðàñòå
18 ìåñ, ÷òîáû òî÷íî óñòàíîâèòü äèàãíîç ÂÈ×-èíôåêöèè.)

Áîëåå Ïîëîæèòåëüíûå òåñòû íà
18 ìåñ àíòèòåëà ê ÂÈ×

11

• Ïåäèàòðè÷åñêàÿ
ñòàäèÿ 3 (ÂÎÇ) –
ÑÏÈÄ âíå çàâèñèìîñòè îò ïðîöåíòà ÑD4-êëåòîê2
• Ïåäèàòðè÷åñêàÿ
ñòàäèÿ 1 (ÂÎÇ) –
áåññèìïòîìíàÿ
èëè ñòàäèÿ 2
ñ äîëåé ÑD4-êëåòîê ìåíåå 20% 3
• Ïåäèàòðè÷åñêàÿ
ñòàäèÿ 3 (ÂÎÇ) –
ÑÏÈÄ ñ äîëåé
ÑD4-êëåòîê ìåíåå 20%
• Ïåäèàòðè÷åñêàÿ
ñòàäèÿ 3 (ÂÎÇ) –
ÑÏÈÄ âíå çàâèñèìîñòè îò äîëè
ÑD4-êëåòîê2
• Ïåäèàòðè÷åñêàÿ
ñòàäèÿ 1 (ÂÎÇ) –
áåññèìïòîìíàÿ
èëè ñòàäèÿ 2
ñ äîëåé ÑD4-êëåòîê ìåíåå 15%3
• Ïåäèàòðè÷åñêàÿ
ñòàäèÿ 3 (ÂÎÇ)2
• Ëå÷åíèå íå ðåêîìåíäîâàíî4

Òåñòû íà Ìåíåå Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû âèÑD4-êëåò- 18 ìåñ ðóñîëîãè÷åñêîãî òåñòà íà ÂÈ×1
êè íåäîÂèðóñîëîãè÷åñêèå òåñòû íà
ñòóïíû
ÂÈ× íåäîñòóïíû, íî ðåáåíîê
ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûé èëè ðîäèëñÿ îò ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðè
Áîëåå Ïîëîæèòåëüíûå òåñòû íà àí- • Ïåäèàòðè÷åñêàÿ
18 ìåñ òèòåëà ê ÂÈ×
ñòàäèÿ 3 (ÂÎÇ)2
1 ÏÖÐ

ÄÍÊ ÂÈ× èëè ÐÍÊ ÂÈ×, èëè äèññîöèèðîâàííûé èììóííûé êîìïëåêñ
ïî àíòèãåíó ð24, èëè êóëüòóðà ÂÈ×.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

153

2

Ðåøåíèå î íà÷àëå ÀÐÂ-òåðàïèè òàêæå ìîæåò áûòü ïðèíÿòî ó äåòåé ñ òÿæåëîé ïåäèàòðè÷åñêîé ñòàäèåé 2 (ÂÎÇ), åñëè îòìå÷àåòñÿ òÿæåëûé ðåöèäèâèðóþùèé èëè ïåðñèñòèðóþùèé êàíäèäîç ïîëîñòè ðòà íå â íåîíàòàëüíîì ïåðèîäå, ïîòåðÿ ìàññû òåëà, ëèõîðàäêà èëè òÿæåëûå ïîâòîðíûå
áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè âíå çàâèñèìîñòè îò êîëè÷åñòâà ÑD4-êëåòîê.
3 Òåìïû ñíèæåíèÿ ïîêàçàòåëÿ ÑD4-êëåòîê (åñëè èõ îïðåäåëåíèå äîñòóïíî)
äîëæíû ó÷èòûâàòüñÿ ïðè ïðèíÿòèè ðåøåíèÿ î íà÷àëå ëå÷åíèÿ.
4 Ìíîãèå èç êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, óêàçàííûõ â êëàññèôèêàöèè ÂÎÇ êàê
õàðàêòåðíûå äëÿ ïåäèàòðè÷åñêîé ñòàäèè 2 èëè 3, íå ÿâëÿþòñÿ ñïåöèôè÷íûìè äëÿ ÂÈ×-èíôåêöèè. Ýòè ñèìïòîìû ÷àñòî îòìå÷àþòñÿ è ó äåòåé áåç
ÂÈ×-èíôåêöèè â ñòðàíàõ ñ îãðàíè÷åííûìè ðåñóðñàìè. Ïîýòîìó ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ òåñòèðîâàíèÿ íà ÑD4-êëåòêè ìëàäåíöû â âîçðàñòå äî 18 ìåñ îáû÷íî íå ïîäëåæàò ÀÐÒ âíå çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé
ñèìïòîìàòèêè.

11.6.

ÐÅÊÎÌÅÍÄÎÂÀÍÍÛÅ ÄÎÇÈÐÎÂÊÈ ÀÐÂ-ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ

11.6.1.

Âçðîñëûå è ïîäðîñòêè 1

Ëå÷åíèå ÀÐÂ-ïðåïàðàòàìè áûñòðî ýâîëþöèîíèðóåò. Êëèíèöèñòû
äîëæíû ïðèäåðæèâàòüñÿ ñàìûõ ïîñëåäíèõ ðåêîìåíäàöèé ïî ëå÷åíèþ è ïî äîçèðîâêàì ïðåïàðàòîâ. Ïîëåçíûì èñòî÷íèêîì ñàìûõ ïîñëåäíèõ ñâåäåíèé â ýòîì îòíîøåíèè ÿâëÿåòñÿ âåá-ñàéò ÂÎÇ (www.
who.int/HIV).
Äîçà1

Ïðåïàðàò
Íóêëåîçèäíûå ÈÎÒ
(ÍçÈÎÒ)
Çèäîâóäèí (ZDV)
Ñòàâóäèí (d4T)

Ëàìèâóäèí (3TC)
Äèäàíîçèí (ddI)

Àáàêàâèð (ABC)
Íóêëåîòèäíûå ÈÎÒ
(ÍòÈÎÒ)
Òåíîôîâèð (TDF)

154

ïî 300 ìã 2 ðàçà â ñóòêè
ïî 40 ìã 2 ðàçà â ñóòêè
(ïî 30 ìã 2 ðàçà â ñóòêè ïðè ìàññå òåëà
ìåíåå 60 êã)
ïî 150 ìã 2 ðàçà â ñóòêè
ïî 400 ìã 1 ðàç â ñóòêè
(ïî 250 ìã 1 ðàç â ñóòêè ïðè ìàññå òåëà
ìåíåå 60 êã)
ïî 300 ìã 2 ðàçà â ñóòêè

ïî 300 ìã 1 ðàç â ñóòêè

ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ

Ïðåïàðàò
Íåíóêëåîçèäíûå ÈÎÒ
(ÍÍÈÎÒ)
Ýôàâèðåíö (EFZ)
Íåâèðàïèí (NVP)

Äîçà1

11

ïî 600 ìã 1 ðàç â ñóòêè
ïî 200 ìã 1 ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå
14 äíåé, çàòåì ïî 200 ìã 2 ðàçà â ñóòêè

Èíãèáèòîðû ïðîòåàçû (ÈÏ)
Íåëüôèíàâèð (NFV)
ïî 1250 ìã 2 ðàçà â ñóòêè
Èíäèíàâèð/ðèòîíàâèð (IDV/r)
ïî 800 ìã /100 ìã 2 ðàçà â ñóòêè 2, 4
Ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð (LPV/r)
ïî 400 ìã /100 ìã 2 ðàçà â ñóòêè
(ïî 533 ìã/133 ìã 2 ðàçà â ñóòêè ïðè
ñî÷åòàíèè ñ EFZ èëè NVP)
Ñàêâèíàâèð/ðèòîíàâèð (SQV/r)
ïî 1000 ìã/100 ìã 2 ðàçà â ñóòêè 3, 4
1 Ïðèâåäåííûå

äîçèðîâêè îáû÷íî ïðèìåíÿþòñÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå.
Äîçû, óêàçàííûå â äàííîé òàáëèöå, óñòàíîâëåíû íà îñíîâàíèè èìåþùèõñÿ êëèíè÷åñêèõ äàííûõ. Ïðèåì ïðåïàðàòîâ 1 èëè 2 ðàçà â ñóòêè ïðèçíàí
ïðåäïî÷òèòåëüíûì, ñ òåì ÷òîáû ñïîñîáñòâîâàòü áîëüøåé ïðèâåðæåííîñòè
ïàöèåíòà ê ïðîâåäåíèþ ëå÷åíèÿ. Äîçèðîâêè ðàññ÷èòàíû íà ïàöèåíòîâ
ñ íîðìàëüíîé ôóíêöèåé ïî÷åê è ïå÷åíè. Äîïîëíèòåëüíàÿ èíôîðìàöèÿ ïî
êàæäîìó èç ïðåïàðàòîâ ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ïðè óòî÷íåíèè èõ äîçèðîâêè
äëÿ ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåíèÿìè ôóíêöèè ïî÷åê è ïå÷åíè. Êîððåêöèÿ äîçèðîâîê âîçìîæíà òàêæå â ñâÿçè ñ ïîòåíöèàëüíûì âçàèìîäåéñòâèåì óêàçàííûõ è äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, íàçíà÷àåìûõ ïî ïîâîäó ÂÈ×-èíôåêöèè èëè äðóãèõ çàáîëåâàíèé.
2 Ïðèâåäåííàÿ ñõåìà íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòîâ îáû÷íî ïðèìåíÿåòñÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Äðóãèå IDV/r-ñõåìû ïðèåìà ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå ìîãóò
âàðüèðîâàòüñÿ îò 800 ìã/200 ìã 2 ðàçà â ñóòêè äî 400 ìã/100 ìã 2 ðàçà
â ñóòêè, òàêæå ÿâëÿþòñÿ îáû÷íûìè äëÿ êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè.
3 Âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå êàê ïëîòíûõ, òàê è ìÿãêèõ æåëàòèíîâûõ êàïñóë
ïðè íàçíà÷åíèè SQV â ñî÷åòàíèè ñ RTV.
4 Óòî÷íåíèå äîçèðîâîê ïîêàçàíî ïðè êîìáèíèðîâàííîì íàçíà÷åíèè ïðåïàðàòîâ èç ãðóïïû ÍÍÈÎÒ. Îäíàêî îôèöèàëüíûå ðåêîìåíäàöèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ìîãóò áûòü ïðåäëîæåíû. Åäèíñòâåííûì ñîâåòîì ìîæåò
áûòü ïîâûøåíèå äîçû RTV äî 200 ìã 2 ðàçà â äåíü ïðè åãî íàçíà÷åíèè
â êîìáèíàöèè ñ EFZ èëè ñ NVP. Íåîáõîäèìû äîïîëíèòåëüíûå ñâåäåíèÿ
î âçàèìîäåéñòâèè ìåæäó ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè.
11.6.2.

Äåòè

 ñëåäóþùåé òàáëèöå ïðèâåäåíû äîçèðîâêè ÀÐÂ-ïðåïàðàòîâ, ðåêîìåíäîâàííûå äåòÿì.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

155

156

ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ

5

Ëàìèâóäèí
(ÇÒÑ)

Çèäîâóäèí
(ZDV)

Òàáëåòêè: 150 ìã

Ðàñòâîð äëÿ ïðèåìà
âíóòðü: 10 ìã/ìë

Òàáëåòêè: 300 ìã

Êàïñóëû: 100 ìã; 250 ìã

Ñèðîï: 10 ìã/ìë

Âñå âîçðàñòû

Âñå âîçðàñòû

Ìîæíî äàâàòü ñ ïèùåé

Ìàêñèìàëüíàÿ äîçèðîâêà:
ñòàðøå 13 ëåò: ïî 300 ìã 2 ðàçà â ñóòêè

Ïåðåíîñèìîñòü õîðîøàÿ

Íå íàçíà÷àòü îäíîâðåìåííî ñ d4Ò
(àíòàãîíèñòè÷íûé àíòèðåòðîâèðóñíûé ýôôåêò)

Ìîæíî ïðèíèìàòü âìåñòå ñ ïèùåé
Ñòàðøå 30 äíåé è ïðè ìàññå
Õðàíåíèå ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå
òåëà ìåíåå 60 êã: ïî 4 ìã/êã
(èñïîëüçîâàòü â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà ïîñëå
2 ðàçà â ñóòêè
âñêðûòèÿ)
Ìàêñèìàëüíàÿ äîçà: ïðè
Òàáëåòêè ìîæíî çàïèâàòü, ñìåøèâàòü ñ íåìàññå òåëà áîëåå 60 êã – ïî
áîëüøèì êîëè÷åñòâîì âîäû èëè ïèùè è ïðè150 ìã 2 ðàçà â ñóòêè
íèìàòü íåìåäëåííî

Ìåíåå 30 äíåé: ïî 2 ìã/êã
2 ðàçà â ñóòêè

Íåîáõîäèìî õðàíèòü â ñòåêëÿííîé ïîñóäå;
ðàçðóøàåòñÿ íà ñâåòó

Îò 4 íåäåëü äî 13 ëåò: ïî
180 ìã/ì2 2 ðàçà â ñóòêè.

Äîçû ïî 600 ìã/ì2 2 ðàçà â ñóòêè òðåáóþòñÿ
ïðè ëå÷åíèè ýíöåôàëîïàòèè íà ïî÷âå ÂÈ×èíôåêöèè

Áîëüøîé îáúåì ñèðîïà ïëîõî ïåðåíîñÿò
äåòè áîëåå ñòàðøåãî âîçðàñòà

Ìåíåå 4 íåä: ïî 4 ìã/êã 2 ðàçà
â ñóòêè.

Íóêëåîçèäíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû (ÍçÈÎÒ)

4

3

1

2

Äðóãèå êîììåíòàðèè

Ôàðìàêîêè- Âîçðàñò (ìàññà òåëà),
íåòèêà
äîçèðîâêà* è ÷àñòîòà
(èìåþùèå- ïðèåìà
ñÿ äàííûå)

Íàçâàíèå Ôîðìà âûïóñêà
ïðåïàðàòà

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

Äî 30 êã: ïî 1 ìã/êã 2 ðàçà â
ñóòêè
Îò 30 äî 60 êã: ïî 30 ìã 2 ðàçà
â ñóòêè
Ìàêñèìàëüíàÿ äîçà: ïðè ìàññå
òåëà áîëåå 60 êã – ïî 40 ìã
2 ðàçà â ñóòêè

Ðàñòâîð äëÿ ïðèåìà âíóòðü: Âñå âîçðàñòû
1 ìã/ìë
Êàïñóëû: 15 ìã, 20 ìã, 30 ìã,
40 ìã

Ñòàâóäèí
(d4Ò)

Ìåíåå Ç ìåñ: 50 ìã/ì2 2 ðàçà
â ñóòêè
Îò 3 ìåñ äî 13 ëåò: 90 ìã/ì2
2 ðàçà â ñóòêè èëè 240 ìã/ì2
îäèí ðàç â ñóòêè
Ìàêñèìàëüíàÿ äîçà: ñòàðøå
13 ëåò èëè ïðè ìàññå òåëà
áîëåå 60 êã: ïî 200 ìã 2 ðàçà
â ñóòêè èëè ïî 400 ìã 1 ðàç
â ñóòêè

4

Äèäàíîçèí Ñóñïåíçèÿ äëÿ ïðèåìà Âñå âîçðàñòû
(dd1, äèäå- âíóòðü (äåòÿì ïîðîøîê â
îêñèèíîçèí) âîäå): 10 ìã/ìë. Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ íàäî íàçíà÷àòü ñ äîáàâëåíèåì àíòàöèäîâ
Ðàçæåâûâàåìûå òàáëåòêè: 25 ìã; 50 ìã; 100 ìã;
150 ìã; 200 ìã
Ãðàíóëû, ïîêðûòûå ýíòåðîñîëþáèëüíîé îáîëî÷êîé,
â êàïñóëàõ: 125 ìã; 200 ìã;
250 ìã; 400 ìã

3

Ìàêñèìàëüíàÿ äîçà: ñòàðøå
13 ëåò èëè ïðè ìàññå áîëåå
60 êã: ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â
ñóòêè

Æèäêàÿ ôîðìà
îòñóòñòâóåò
Òàáëåòêè: 300 ìã ZDV è
150 ìã 3ÒÑ

2

Ïîäðîñòêè è
âçðîñëûå

Ñî÷åòàíèå
ôèêñèðîâàííûõ äîç
ZDV è 3ÒÑ

1

Êàïñóëû âñêðûâàòü è ñìåøèâàòü ñ íåáîëüøèì
êîëè÷åñòâîì ïèùè, ïåðåíîñèòñÿ õîðîøî
(ñîõðàíÿåòñÿ â ðàñòâîðå äî 24 ÷ ïðè õðàíåíèè
â õîëîäèëüíèêå)

Õðàíèòü â ñòåêëÿííîé ïîñóäå

Õðàíèòü â õîëîäèëüíèêå; ñðîê ãîäíîñòè
30 äíåé, ïåðåä óïîòðåáëåíèåì õîðîøî
âçáàëòûâàòü

Áîëüøîé îáúåì ðàñòâîðà

Ñóñïåíçèþ õðàíèòü â õîëîäèëüíèêå; ñðîê
ãîäíîñòè – 30 äíåé; ïåðåä óïîòðåáëåíèåì
õîðîøî âçáàëòûâàòü
Ïðèíèìàòü íàòîùàê èëè íå ìåíåå ÷åì çà
30 ìèí äî åäû, èëè ÷åðåç 2 ÷ ïîñëå åäû
Ãðàíóëû, ïîêðûòûå ýíòåðîñîëþáèëüíîé
îáîëî÷êîé, â êàïñóëàõ ìîæíî îòêðûâàòü è
ñìåøèâàòü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ïèùè

Òàáëåòêè íåëüçÿ äðîáèòü
Òàáëåòêè ìîæíî çàïèâàòü, ñìåøèâàòü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì âîäû èëè ïèùè è ïðèíèìàòü íåìåäëåííî
Äëÿ äåòåé ñ ìàññîé òåëà ìåíåå 30 êã íå óäàåòñÿ òî÷íî äîçèðîâàòü òàáëåòêè ZDV+3ÒÑ

5

11

157

158

ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ

Êîìáèíèðîâàííûå
ëåêàðñòâåííûå
ïðåïàðàòû ñ
ôèêñèðîâàííûìè
äîçàìè ZDV,
ÇTC è ÀÂÑ
(òðèçàâèð)

Àáàêàâèð (ÀÂÑ)

Æèäêàÿ ôîðìà îòñóòñòâóåò Ïîäðîñòêè è
âçðîñëûå
Òàáëåòêè ñîäåðæàò: ZDV –
300 ìã, 3ÒÑ – 150 ìã è
ÀÂÑ – 300 ìã

Òàáëåòêè: 300 ìã

Ðàñòâîð äëÿ ïðèåìà âíóòðü: Äëÿ äåòåé
20 ìã/ìë
ñòàðøå Ç ìåñ

Íå íàçíà÷àòü îäíîâðåìåííî ñ ÀZT èç-çà
àíòàãîíèñòè÷åñêîãî àíòèðåòðîâèðóñíîãî
äåéñòâèÿ

5

Äðóãèå êîììåíòàðèè

Ìàêñèìàëüíàÿ äîçà: ïðè
ìàññå òåëà áîëåå 40 êã – ïî
1 òàáëåòêå 2 ðàçà â ñóòêè

Ïðåïàðàò â òàáëåòêàõ íå óäàåòñÿ òî÷íî
äîçèðîâàòü äëÿ äåòåé ñ ìàññîé òåëà
ìåíåå 30 êã

Ïðåïàðàò îòìåíÿþò ïðè ðàçâèòèè
ãèïåðåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé

ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ ÑËÅÄÓÅÒ ÏÐÅÄÓÏÐÅÄÈÒÜ Î ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ
ÃÈÏÅÐÅÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÅÀÊÖÈÉ

Òàáëåòêè íåëüçÿ äðîáèòü

Ìåíåå 16 ëåò èëè ïðè ìàññå Ñèðîï ïåðåíîñèòñÿ õîðîøî, ìîæíî
òåëà ìåíåå 37,5 êã: ïî 8 ìã/êã òàêæå ðàçìàëûâàòü òàáëåòêè
2 ðàçà â ñóòêè
Ìîæíî ïðèíèìàòü îäíîâðåìåííî ñ åäîé
Ìàêñèìàëüíàÿ äîçà: ñòàðøå
ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ ÑËÅÄÓÅÒ ÏÐÅÄÓÏÐÅ16 ëåò èëè ïðè ìàññå òåëà
ÄÈÒÜ Î ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ
áîëåå 37,5 êã: ïî 300 ìã 2 ðàçà
ÃÈÏÅÐÅÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÅÀÊÖÈÉ
â ñóòêè
Ïðåïàðàò ñëåäóåò îòìåíÿòü ïðè
ðàçâèòèè ðåàêöèé ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè

4

3

2

1

Ñòàâóäèí (d4Ò)
(îêîí÷àíèå)

Ôàðìàêîêè- Âîçðàñò (ìàññà òåëà),
íåòèêà
äîçèðîâêà* è ÷àñòîòà
(èìåþùèåñÿ ïðèåìà
äàííûå)

Ôîðìà âûïóñêà

Íàçâàíèå
ïðåïàðàòà

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

2

3
4

Ýôàâèðåíö
(ÅFZ)

Íåâèðàïèí
(NVP)

Ñèðîï: 30 ìã/ìë (ïðè
íàçíà÷åíèè ñèðîïà
òðåáóþòñÿ áîëåå âûñîêèå äîçèðîâêè, ÷åì ïðè
íàçíà÷åíèè êàïñóë; (ñì.
êàðòó äîçèðîâîê)
Êàïñóëû: 50 ìã; 100 ìã;
200 ìã

Òàáëåòêè: 200 ìã

Ñóñïåíçèÿ äëÿ ïðèåìà
âíóòðü: 10 ìã/ìë

Ìàêñèìàëüíàÿ äîçà: ñòàðøå
13 ëåò – ïî 200 ìã 1 ðàç â ñóòêè ïåðâûå 2 íåä, çàòåì ïî
200 ìã 2 ðàçà â ñóòêè

Îò 30 äíåé äî 13 ëåò: ïî
120 ìã/ì2 1 ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 2 íåä, çàòåì 120–200 ìã/ì2
2 ðàçà â ñóòêè

Îò 15 äî 30 äíåé: ïî 5 ìã/êã 1
ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 2 íåä,
çàòåì ïî 120 ìã/ì2 2 ðàçà â ñóòêè â òå÷åíèå 2 íåä, çàòåì ïî
200 ìã/ì2 2 ðàçà â ñóòêè

Ñîäåðæèìîå êàïñóë ìîæíî äîáàâëÿòü â
ïèùó, íåñìîòðÿ íà îñòðûé âêóñ. Òåì íå
ìåíåå ìîæíî ñìåøèâàòü ñî ñëàäîñòÿìè
èëè äæåìîì, ÷òîáû ìàñêèðîâàòü
íåïðèÿòíûé âêóñ

Íå íàçíà÷àòü îäíîâðåìåííî ñ ðèôàìïèöèíîì
Ñóñïåíçèÿ ñîõðàíÿåòñÿ ïðè êîìíàòíîé
òåìïåðàòóðå, ïåðåä óïîòðåáëåíèåì
âçáàëòûâàòü
Ìîæíî íàçíà÷àòü îäíîâðåìåííî ñ åäîé
ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÐÅÄÓÏÐÅÄÈÒÜ
ÐÎÄÈÒÅËÅÉ ÏÀÖÈÅÍÒÀ Î ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÏÎßÂËÅÍÈß ÑÛÏÈ
Äîçèðîâêè íå ïîâûøàòü ïðè ïîÿâëåíèè
ñûïè (ïðè óìåðåííûõ èëè çíà÷èòåëüíûõ
âûñûïàíèÿõ ïðåêðàòèòü ïðèåì ïðåïàðàòà; ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ ñûïè âîçîáíîâèòü ïðèåì ïðåïàðàòà ñ íà÷àëüíûõ
ìàëûõ äîç; ïðåêðàòèòü ïðèåì ïðåïàðàòà
ïðè òÿæåëîé ñûïè)
Ëåêàðñòâåííîå âçàèìîäåéñòâèå

5

Îò 15 äî 20 êã – 250 ìã (300 ìã =
10 ìë) 1 ðàç â ñóòêè
Ìîæíî íàçíà÷àòü ñ åäîé (èçáåãàòü
æèðíîé ïèùè, óñèëèâàþùåé âñàñûâàíèå
Îò 20 äî 25 êã – 300 ìã (360 ìã =
íà 50%)
12 ìë) 1 ðàç â ñóòêè

Êàïñóëû (æèäêîñòü) äëÿ äåòåé
Òîëüêî äëÿ äåòåé ñòàðøå 3 ëåò ñòàðøå 3 ëåò: îò 10 äî 15 êã –
200 ìã (270 ìã = 9 ìë) 1 ðàç â
ñóòêè

Âñå âîçðàñòû

Íåíóêëåîçèäíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû (ÍÍÈÎÒ)

1

11

159

160

ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ

Íåëôèíàâèð
(NFV)

Òàáëåòêè: 250 ìã (òàáëåòêè
ìîæíî äåëèòü è äîáàâëÿòü
â ïèùó èëè ðàñòâîðÿòü â
âîäå)

Ïîðîøîê (ñìåøèâàåòñÿ ñ
æèäêîñòüþ, ïðèíèìàåòñÿ
âíóòðü): 200 ìã íà 5 ìë
îáúåìà ÷àéíîé ëîæêè
(50 ìã íà 1,25 ìë ëîæå÷êè)

Èíãèáèòîðû ïðîòåàç (ÈÏ)
Îäíàêî ýêñòåíñèâíàÿ ôàðìàêîêèíåòèêà ó ìëàäåíöåâ âåñüìà
âàðüèðóåòñÿ, ÷òî
òðåáóåò ïîâûøåíèÿ äîç ó ìëàäåíöåâ â âîçðàñòå äî 1 ãîäà

Âñå âîçðàñòû

5

Äðóãèå êîììåíòàðèè

Ìàêñèìàëüíàÿ äîçà: ñòàðøå
13 ëåò – ïî 1250 ìã 2 ðàçà â
ñóòêè

Îò 1 ãîäà äî 13 ëåò: ïî 55–65
ìã/êã 2 ðàçà â ñóòêè

Ïðèíèìàòü ñ åäîé

Ïîðîøîê è òàáëåòêè ìîæíî õðàíèòü
ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå

Èç-çà òðóäíîñòåé ñ ïðèåìîì ïîðîøêà
ïðåäïî÷òèòåëüíî èñïîëüçîâàòü ðàçëîìàííûå òàáëåòêè (äàæå ó ìëàäåíöåâ),
åñëè ýòî ïîçâîëÿåò ââåñòè ïîëíóþ äîçó

Ïðèíèìàòü ñðàçó ïîñëå ðàñòâîðåíèÿ
â âîäå, ìîëîêå è ò. ä. Íå èñïîëüçîâàòü
ïðîäóêòû è ñîêè ñ êèñëûì âêóñîì, óñèëèâàþùèì îùóùåíèå ãîðå÷è

Ìåíåå 1 ãîäà : 40–50 ìã/êã Ïîðîøîê ñëàäêîâàòûé è ñëåãêà ãîð÷èò,
3 ðàçà â ñóòêè èëè 75 ìã/êã íî ñêðèïèò íà çóáàõ è ïëîõî ðàñòâîðÿ2 ðàçà â ñóòêè
åòñÿ

Ìàêñèìàëüíàÿ: äîçà ïðè ìàññå
òåëà áîëåå 40 êã – 600 ìã 1 ðàç
â ñóòêè

Îò 25 äî 33 êã – 350 ìã (450 ìã = Ïðåäïî÷òèòåëüíî íàçíà÷àòü ïåðåä ñíîì,
15 ìë) 1 ðàç â ñóòêè
îñîáåííî ïåðâûå 2 íåäåëè, ÷òîáû
ñíèçèòü ïîáî÷íûé ýôôåêò íà
Îò 33 äî 40 êã – 400 ìã (510 ìã =
öåíòðàëüíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó
I7 ìë) 1 ðàç â ñóòêè

4

3

2

1

Ýôàâèðåíö
(ÅFZ)
(îêîí÷àíèå)

Ôàðìàêîêè- Âîçðàñò (ìàññà òåëà),
íåòèêà
äîçèðîâêà* è ÷àñòîòà
(èìåþùèåñÿ ïðèåìà
äàííûå)

Ôîðìà âûïóñêà

Íàçâàíèå
ïðåïàðàòà

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

Ðàñòâîð äëÿ ïðèåìà
âíóòðü: 80 ìã/ìë
ëîïèíàâèðà è 20 ìã/ìë
ðèòîíàâèðà
Êàïñóëû: 133,3 ìã
ëîïèíàâèðà è 33,3 ìã
ðèòîíàâèðà

2

Îò 6 ìåñ è
ñòàðøå

3

Îò 6 ìåñÿöåâ äî 13 ëåò: ïî
225 ìã/ì2 – LPV è ïî 57,5 ìã/ì2
ðèòàíîâèðà 2 ðàçà â ñóòêè
Ëèáî ïðè ðàñ÷åòå íà ìàññó òåëà:
7–15 êã – ïî 12ìã/êã LPV è ïî
3 ìã/êã ðèòîíàâèðà 2 ðàçà â ñóòêè; 15–40 êã: ïî 10 ìã/êã LPV
è ïî 2–5 ìã/êã ðèòîíàâèðà
2 ðàçà â ñóòêè
Ìàêñèìàëüíàÿ äîçà: ïðè ìàññå
òåëà áîëåå 40 êã – ïî 400 ìã
LPV/100 ìã ðèòîíàâèðà (3 êàïñóëû èëè 5 ìë) 2 ðàçà â ñóòêè

4

Ðàñòâîð è êàïñóëû ïðåäïî÷òèòåëüíî
õðàíèòü â õîëîäèëüíèêå
Âîçìîæíî ñîõðàíèòü èõ ïðè êîìíàòíîé
òåìïåðàòóðå äî 25°Ñ â òå÷åíèå 2 ìåñ
(77°F)
Æèäêàÿ ôîðìà çàíèìàåò íåáîëüøîé
îáúåì, íî èìååò ãîðüêèé âêóñ
Êàïñóëû áîëüøèå
Ïðèíèìàòü ñ ïèùåé
Ëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåéñòâèÿ

Ëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåéñòâèÿ âûðàæåíû ñëàáåå, ÷åì ó èíãèáèòîðîâ ïðîòåàç, ñîäåðæàùèõ ðèòîíàâèð

5

*Ïîâåðõíîñòü òåëà (ì2) ðàññ÷èòûâàþò ïî ôîðìóëå: êâàäðàòíûé êîðåíü èç (ðîñò â ñì, óìíîæåííûé íà ìàññó
òåëà â êã è äåëåííûé íà 3 600).

Ëîïèíàâèð/
ðèòîíàâèð
(LPV/r)

Íåëôèíàâèð
(NFV)
(îêîí÷àíèå)

1

11

161

11.7.

ÂÛÁÎÐ ÑÕÅÌÛ ÀÐÒ

ÂÎÇ ðåêîìåíäóåò ñòàíäàðòèçèðîâàòü è óïðîñòèòü ðåæèìû ÀÐÒ è ïåðåéòè
íà ýôôåêòèâíûå ïðîãðàììû ÀÐÒ â øèðîêîì ìàñøòàáå. Ñòðàíû äîëæíû
âûáðàòü è øèðîêî ïðèìåíÿòü åäèíñòâåííóþ ñõåìó ÀÐÒ ïðåïàðàòàìè ïåðâîãî ðÿäà è îãðàíè÷åííîå ÷èñëî ñõåì ÀÐÒ ïðåïàðàòàìè âòîðîãî ðÿäà. Äàííîå êëèíè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî äàåò ðåêîìåíäàöèè ïî ñõåìàì õèìèîòåðàïèè ïðåïàðàòàìè ïåðâîãî ðÿäà. Âñå äåòàëè, âêëþ÷àÿ ðåêîìåíäàöèè ïî
ñõåìàì ñ ïðåïàðàòàìè âòîðîãî ðÿäà, ñîäåðæèò Ðóêîâîäñòâî ÂÎÇ «Àíòèðåòðîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ â ðåãèîíàõ ñ îãðàíè÷åííûìè ðåñóðñàìè» («Scaling up
antiretroviral therapy in resource-limited setting»). Ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêèõ
èñïûòàíèé è êîíòðîëü ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè äîëæíû äàâàòü èíôîðìàöèþ äëÿ ïîëèòèêè âûáîðà ðåêîìåíäóåìûõ ñõåì ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòàìè
ïåðâîãî è âòîðîãî ðÿäà.
11.7.1.

Âçðîñëûå

Ðåêîìåíäóåìûå êîìáèíèðîâàííûå ñõåìû áåç èñïîëüçîâàíèÿ ÈÏ
Äâà ïðåïàðàòà èç ãðóïïû ÍçÈÎÒ (íàïðèìåð, çèäîâóäèí/ëàìèâóäèí)
ïëþñ îäèí ïðåïàðàò èç ãðóïïû ÍÍÈÎÒ (ëèáî íåâèðàïèí, ëèáî ýôàâèðåíö)
èëè
òðè ïðåïàðàòà èç ãðóïïû ÍçÈÎÒ (âêëþ÷àÿ àáàêàâèð), íàïðèìåð, çèäîâóäèí/ëàìèâóäèí/àáàêàâèð.
Àëüòåðíàòèâîé óêàçàííûì ñõåìàì ëå÷åíèÿ (íå â ïîðÿäêå ïðåäïî÷òåíèÿ)
ìîãóò ñëóæèòü:
çèäîâóäèí ïëþñ äèäàíîçèí;
ñòàâóäèí ïëþñ ëàìèâóäèí èëè äèäàíîçèí.
çèäîâóäèí è ñòàâóäèí íå ñëåäóåò íàçíà÷àòü îäíîâðåìåííî èç-çà èõ âçàèìíîãî àíòàãîíèñòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Äèäàíîçèí è çàëöèòàáèí ìîãóò ïðèâîäèòü ê óñèëåííîìó íåéðîòîêñè÷åñêîìó ýôôåêòó è ïîýòîìó íå äîëæíû íàçíà÷àòüñÿ îäíîâðåìåííî.
Ðåêîìåíäóåìûå êîìáèíèðîâàííûå ñõåìû, ñîäåðæàùèå ÈÏ
Äâà ïðåïàðàòà èç ãðóïïû ÍçÈÎÒ ïëþñ îäèí èç ãðóïïû ÈÏ (íàïðèìåð, öèäîâóäèí/ëàìèâóäèí/èíäèíàâèð).
Äàííûå ñõåìû ÿâëÿþòñÿ âïîëíå ýôôåêòèâíûìè. Îäíàêî èõ íåäîñòàòêàìè ÿâëÿþòñÿ íåîáõîäèìîñòü êîìïëåêñíîãî äîçèðîâàíèÿ, ëåêàðñòâåííûé àíòàãîíèçì ñ ðèôàìïèöèíîì è òîêñè÷íîñòü ÈÏ ïðè äëèòåëüíîì íàçíà÷åíèè.

162

ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ

Ðåêîìåíäóåìûå ñõåìû êîìáèíàöèè ÀÐÂ-ïðåïàðàòîâ ïåðâîãî ðÿäà äëÿ âçðîñëûõ è ïîäðîñòêîâ ñ óñòàíîâëåííîé ÂÈ×-èíôåêöèåé
Ñõåìà*

Îñîáåííîñòè ó
áåðåìåííûõ

11

Îñíîâíàÿ òîêñè÷íîñòü

ZDV/3TC/EFZ èëè Çàìåíà NVP íà EFZ ó
ZDV/3TC/NVP
áåðåìåííûõ æåíùèí
èëè ó æåíùèí, êîòîðûì
íåëüçÿ ïðèìåíÿòü
ýôôåêòèâíóþ
êîíòðàöåïöèþ

Àíåìèÿ, âûçûâàåìàÿ ZDV
Íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû
ÖÍÑ, ñâÿçàííûå ñ EFZ
Âîçìîæíîå òåðàòîãåííîå
äåéñòâèå EFZ
Ãåïàòîòîêñè÷íîñòü è òÿæåëûå âûñûïàíèÿ, ñâÿçàííûå ñ NVP

ZDV/3TC/ABC

Îãðàíè÷åííûå äàííûå î
áåçîïàñíîñòè ïðèåìà
ABC

Àíåìèÿ, âûçûâàåìàÿ ZDV
Ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü ê
ÀÂC

ZDV/3TC/ÈÏ**
Îãðàíè÷åííûå äàííûå î
èëè ZDV/3TC/NFV áåçîïàñíîñòè ïðèåìà LPV
Ïðåèìóùåñòâåííî
êîñâåííûå äàííûå î
áåçîïàñíîñòè ïðèåìà
NFV

Àíåìèÿ, âûçûâàåìàÿ ZDV
Äèàðåÿ, ñâÿçàííàÿ ñ NFV
Íåôðîëèòèàç, ñâÿçàííûé
ñ IDV
Íàðóøåíèÿ ìåòàáîëèçìà
îáóñëîâëåííûå ÈÏ

*Êîìáèíàöèÿ ZDV/3TC âíåñåíà â ïåðâîíà÷àëüíûé ñïèñîê ðåêîìåíäîâàííûõ ñõåì
â ñâÿçè ñ åå ýôôåêòèâíîñòüþ, êëèíè÷åñêèìè èñïûòàíèÿìè, îöåíêîé òîêñè÷íîñòè è äîñòóïíîñòè ëåêàðñòâåííîé ôîðìû â ôèêñèðîâàííûõ äîçàõ. Âîçìîæíû
òàêæå è äðóãèå êîìáèíàöèè ïðåïàðàòîâ èç ãðóïïû ÍçÈÎÒ, â òîì ÷èñëå d4T/3TC,
d4T/ddI è ZDV/ddI. Âûáîð èõ çàâèñèò îò ðåøåíèé, ïðèíèìàåìûõ êàæäîé èç
ñòðàí. Ñî÷åòàíèå ZDV/d4T íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü èç-çà âûðàæåííîãî àíòàãîíèçìà ìåæäó ýòèìè ïðåïàðàòàìè.
**Ê ÈÏ îòíîñÿòñÿ IDV, LPV è SQV.

11.7.2.

Äåòè

Áûëî ïðîâåäåíî âåñüìà íåáîëüøîå ÷èñëî èññëåäîâàíèé ïî ÀÐÒ ó äåòåé.
Ýòè èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðäèëè, ÷òî ìíîãèå ðàçëè÷íûå ñõåìû ïðèìåíåíèÿ ÀÐÂ-ïðåïàðàòîâ äàþò âî ìíîãîì ñõîäíûå ðåçóëüòàòû, îáåñïå÷èâàÿ
óëó÷øåíèå ðÿäà ïðèíÿòûõ ïîêàçàòåëåé. Áîëüøèíñòâî ÀÐÂ-ïðåïàðàòîâ,
ïðèìåíÿåìûõ ó âçðîñëûõ, â òàêîé æå ñòåïåíè ïðèìåíèìû è ó äåòåé ïðè
íàçíà÷åíèè â ñîîòâåòñòâóþùåé ôîðìå. Ýòî êàñàåòñÿ, ïðåæäå âñåãî, äîçèðîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ, ðàññ÷èòûâàåìîãî ëèáî ïî ïëîùàäè ïîâåðõíîñòè òåëà, ëèáî ïî ìàññå òåëà. Ñõåìû ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòàìè ïåðâîãî ðÿäà âêëþ÷àþò íàçíà÷åíèå ZDV/3TC â ñî÷åòàíèè ëèáî ñ íåíóêëåîçèäàìè (NVP èëè
EFZ), ëèáî ñ ÀÁÑ. Äåòè â âîçðàñòå äî 3 ëåò íå äîëæíû ïîëó÷àòü EFZ èçÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

163

çà íåäîñòàòî÷íîé èíôîðìàöèè î ïðèåìëåìûõ äîçèðîâêàõ. Äëÿ äåòåé
ñòàðøå 3 ëåò EFZ ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàòîì âûáîðà èç ãðóïïû ÍÍÈÎÒ, åñëè
ÀÐÒ íàçíà÷àåòñÿ äî òîãî, êàê çàâåðøåíà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíàÿ õèìèîòåðàïèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ðèôàìïèöèíà.
Ñõåìû êîìáèíèðîâàííîé ÀÐÂ-òåðàïèè ïðåïàðàòàìè ïåðâîãî
ðÿäà, ðåêîìåíäîâàííûå äëÿ äåòåé 1
Ñõåìà
2

ZDV/3TC ïëþñ ÀÂC

ZDV/3TC 2 ïëþñ ÍÍÈÎÒ

1
2

Êîììåíòàðèè
Ïðåäïî÷òèòåëüíà äëÿ äåòåé, ïîëó÷àþùèõ
îäíîâðåìåííî ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ òåðàïèþ
Âûáîð ïðåïàðàòîâ èç ãðóïïû ÍÍÈÎÒ:
· äî 3 ëåò èëè ïðè ìàññå òåëà äî 10 êã – NVP
· ñòàðøå 3 ëåò èëè ïðè ìàññå òåëà áîëåå
10 êã – NVP èëè EFV

Êàæäàÿ ñòðàíà äîëæíà âûáðàòü ïðèåìëåìóþ ñõåìó èëè ñõåìû ëå÷åíèÿ
â ñîîòâåòñòâèè ñ ñîáñòâåííûìè ñîîáðàæåíèÿìè è ïðåäïî÷òåíèÿìè.
Íàèáîëåå çíà÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé ýêñïåðèìåíò áûë ïðîâåäåí ñ èñïîëüçîâàíèåì ZDV/3TC. Ïîýòîìó èìåííî îíè ïðèçíàíû îñíîâíûìè ïðåïàðàòàìè
âûáîðà ñðåäè ÍçÈÎÒ. Ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ èíûå äâîéíûå êîìáèíàöèè ïðåïàðàòîâ èç ãðóïïû ÍçÈÎÒ, â òîì ÷èñëå ZDV/ddI, d4T/3TC, d4T/ddI è dd1/3TC.
Íèêîãäà íå ñëåäóåò íàçíà÷àòü êîìáèíàöèþ ZDV/d4T èç-çà âçàèìíîãî àíòàãîíèçìà.

11.8.

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÀÐÒ

Ìîíèòîðèíã ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèòñÿ ïî ñëåäóþùèì ïîêàçàòåëÿì:
êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ
• óâåëè÷åíèåì ìàññû òåëà;
• ñíèæåíèåì ÷àñòîòû è òÿæåñòè ïàòîëîãèè, ñâÿçàííîé ñ ÂÈ× (èíôåêöèè
è çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ);
óâåëè÷åíèåì îáùåãî êîëè÷åñòâà ëèìôîöèòîâ;
óëó÷øåíèåì ïîêàçàòåëåé áèîëîãè÷åñêèõ ìàðêåðîâ ÂÈ×-èíôåêöèè (ïðè
âîçìîæíîñòè);
• êîëè÷åñòâîì ÑD4+-Ò-ëèìôîöèòîâ;
• óðîâíåì ÐÍÊ ÂÈ× â ïëàçìå êðîâè.

164

ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ

11.9.

ÏÎÁÎ×ÍÛÅ ÝÔÔÅÊÒÛ

Âñå ÀÐÂ-ïðåïàðàòû îêàçûâàþò ïîáî÷íîå äåéñòâèå, ñïåöèôè÷íîå äëÿ êàæäîé èç ãðóïï ýòèõ ïðåïàðàòîâ.
Ïðåïàðàòû ãðóïïû ÍçÈÎÒ:

Ïðåïàðàòû ãðóïïû ÈÏ:

Ïðåïàðàòû ãðóïïû ÍÍÈÎÒ:

11

æèðîâûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè,
ìîëî÷íîêèñëûé àöèäîç,
ñèíäðîì ëèïîäèñòðîôèè ïðè äëèòåëüíîì ïðèåìå
ñèíäðîì ëèïîäèñòðîôèè,
ïîâûøåíèå óðîâíÿ õîëåñòåðèíà è òðèãëèöåðèäîâ â ñûâîðîòêå êðîâè,
ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè,
ýïèçîäû êðîâîòå÷åíèé ó áîëüíûõ ãåìîôèëèåé
âûñûïàíèÿ íà êîæå, íàðóøåíèÿ óðîâíÿ
ôåðìåíòîâ ïå÷åíè/ãåïàòèò

Ëàêòîàöèäîç âûçûâàåòñÿ òîêñè÷åñêèì äåéñòâèåì ÍçÈÎÒ íà êëåòî÷íûå
ìèòîõîíäðèè. Îñòàâàÿñü íåðàñïîçíàííûì, îí ïîòåíöèàëüíî ìîæåò ïðèâåñòè ê ôàòàëüíîìó èñõîäó. Ðàçâèòèå ëàêòîàöèäîçà äîëæíî áûòü çàïîäîçðåíî ïðè ðàçâèòèè ó ïàöèåíòà ñëàáîñòè, òîøíîòû, ðâîòû è áîëåé â æèâîòå.
Ñèíäðîì ëèïîäèñòðîôèè èìååò õîðîøî ðàçëè÷èìûå ïðèçíàêè. Èñ÷åçàþò
æèðîâûå îòëîæåíèÿ â îáëàñòè ëèöà, ïîÿñíèöû è ÿãîäèö. Â òî æå âðåìÿ
æèð íàêàïëèâàåòñÿ â öåíòðàëüíûõ ó÷àñòêàõ, íà æèâîòå, ãðóäè è çàäíåì îòäåëå øåè (òàê íàçûâàåìûé áû÷èé ãîðá). Ïîâûøåíèå óðîâíÿ õîëåñòåðèíà,
òðèãëèöåðèäîâ è ãëþêîçû â êðîâè íåðåäêî àññîöèèðóåòñÿ ñ ëèïîäèñòðîôèåé.
Îòìå÷àþòñÿ òàêæå ñëåäóþùèå õàðàêòåðíûå ïîáî÷íûå ðåàêöèè íà ïðåïàðàòû:
ÍçÈÎÒ
çèäîâóäèí
äèäàíîçèí
çàëöèòàáèí
ñòàâóäèí
ëàìèâóäèí
àáàêàâèð

òîøíîòà, ãîëîâíûå áîëè, ñëàáîñòü, áîëè â ìûøöàõ,
ìèîïàòèÿ, àíåìèÿ, àãðàíóëîöèòîç
òîøíîòà, äèàðåÿ, íåéðîïàòèÿ, ïàíêðåàòèò
íåâðîïàòèÿ, ïàíêðåàòèò, ÿçâåííûé îòèò
íåâðîïàòèÿ, ïàíêðåàòèò
òîøíîòà, ãîëîâíûå áîëè, ñëàáîñòü, áîëè â ìûøöàõ,
àíåìèÿ, àãðàíóëîöèòîç
òîøíîòà, ñëàáîñòü, íàðóøåíèÿ ñíà, ðåàêöèÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

165

ÍÍÈÎÒ
íåâèðàïèí
ýôàâèðåíö
äåëàâèðäèí
ÈÏ
ñàêâèíàâèð
ðèòîíàâèð

âûñûïàíèÿ, ãåïàòèò
íåéðî-ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ
ãîëîâíûå áîëè

èíäèíàâèð
íåëôèíàâèð
àìïðåíàâèð
ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð

òîøíîòà, äèàðåÿ
òîøíîòà, äèàðåÿ, ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè, íàðóøåíèÿ âêóñà, îíåìåíèå âîêðóã ðòà
òîøíîòà, áîëè â æèâîòå, ãîëîâíûå áîëè, êàìíè â ïî÷êàõ
äèàðåÿ, òîøíîòà, âûñûïàíèÿ íà êîæå
òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, íàðóøåíèÿ âêóñà, ïñèõè÷åñêèå
ñäâèãè, ïåðèôåðè÷åñêèå îíåìåíèÿ
áîëè â æèâîòå, äèàðåÿ, óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíûå áîëè,
òîøíîòà, ðâîòà, ïàíêðåàòèò

Ìîíèòîðèíã ïåðåíîñèìîñòè è áåçîïàñíîñòè ÀÐÂ-òåðàïèè ïðåäóñìàòðèâàåò êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå è ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ. Ê ÷èñëó ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé îòíîñÿòñÿ ïîëíûé êëèíè÷åñêèé àíàëèç
êðîâè, îïðåäåëåíèå àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ ïå÷åíè, àìèëàçû ñûâîðîòêè
êðîâè (ïàíêðåàòèò), óðîâíÿ ãëþêîçû, òðèãëèöåðèäîâ è êðåàòèíôîñôîêèíàçû (ìèîïàòèÿ). Ðàçíûå ñõåìû ÀÐÂ-òåðàïèè ïðåäóñìàòðèâàþò ïðîâåäåíèå
ðàçëè÷íûõ ëàáîðàòîðíûõ òåñòîâ.

11.10.

ÂÇÀÈÌÎÄÅÉÑÒÂÈÅ ÌÅÆÄÓ ÀÐÂ-ÏÐÅÏÀÐÀÒÀÌÈ
È ÏÐÅÏÀÐÀÒÀÌÈ, ÈÑÏÎËÜÇÓÅÌÛÌÈ ÄËß
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÈ ÈËÈ ËÅ×ÅÍÈß
ÎÏÏÎÐÒÓÍÈÑÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈÉ

Ñóùåñòâóþò ìíîãîîáðàçíûå âçàèìîäåéñòâèÿ ìåæäó ÀÐÂ-ïðåïàðàòàìè
è äðóãèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè. Íàèáîëåå îáû÷íûìè ïðèìåðàìè
ïîäîáíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ÿâëÿþòñÿ: âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó çèäîâóäèíîì è êîòðèìîêñàçîëîì; âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó ÈÏ è êåòîêîíàçîëîì
èëè ôëþêîíàçîëîì.
• Òðèìåòîïðèì-ñóëüôàìåòîêñàçîë (áèñåïòîë) ïðè íàçíà÷åíèè îäíîâðåìåííî ñ çèäîâóäèíîì ìîæåò âûçûâàòü äîïîëíèòåëüíûé ãåìîòîêñè÷åñêèé ýôôåêò.
• Ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû, íàïðèìåð êåòîêîíàçîë èëè ôëþêîíàçîë,
ìîãóò óãíåòàòü ìåòàáîëèçì ÈÏ. Ðåçóëüòàòîì ýòîãî ìîæåò ñòàòü ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ÈÏ â ñûâîðîòêå êðîâè è ïîâûøåíèå ðèñêà èõ òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ.

166

ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ

11.11.

ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÛÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ È ËÅ×ÅÍÈÅ
ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ

11

11.11.1. Âçàèìîäåéñòâèå ïðåïàðàòîâ
Ðèôàìïèöèí ñòèìóëèðóåò àêòèâíîñòü öèòîõðîìà Ð-450 â ôåðìåíòàòèâíîé
ñèñòåìå ïå÷åíè, êîòîðûé îñóùåñòâëÿåò ìåòàáîëèçì ÈÏ è ÍÍÈÎÒ. Ýòî
ñïîñîáíî ñíèçèòü óðîâåíü ÈÏ è ÍÍÈÎÒ â êðîâè.  ñâîþ î÷åðåäü ÈÏ
è ÍÍÈÎÒ ìîãóò óñèëèâàòü èëè ïîäàâëÿòü ýòó æå ôåðìåíòíóþ ñèñòåìó,
÷òî ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ óðîâíÿ ðèôàìïèöèíà â êðîâè. Âîçìîæíîñòü
ïîäîáíûõ ëåêàðñòâåííûõ âçàèìîäåéñòâèé ñïîñîáíà ïðèâåñòè ê íåýôôåêòèâíîñòè äåéñòâèÿ ÀÐÂ-ïðåïàðàòîâ è ëå÷åíèÿ òóáåðêóëåçà èëè ê ïîâûøåíèþ îïàñíîñòè òîêñè÷åñêèõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé.
Èçîíèàçèä ìîæåò ïðîâîöèðîâàòü ðàçâèòèå ïåðèôåðè÷åñêîé íåâðîïàòèè.
Ïðåïàðàòû èç ãðóïïû ÍçÈÎÒ (äèäàíîçèí, çàëöèòàáèí è ñòàâóäèí) òàêæå
ñïîñîáíû âûçûâàòü ïåðèôåðè÷åñêóþ íåâðîïàòèþ. Îäíîâðåìåííîå íàçíà÷åíèå ýòèõ ïðåïàðàòîâ è èçîíèàçèäà ïîòåíöèðóåò èõ òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå. Òåîðåòè÷åñêè ñóùåñòâóåò âåðîÿòíîñòü âçàèìîäåéñòâèÿ ìåæäó èçîíèàçèäîì è àáàêàâèðîì.
11.11. 2. Ñîâìåñòíîå ëå÷åíèå òóáåðêóëåçà è ÂÈ×-èíôåêöèè
Ó áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì, ðàçâèâøèìñÿ íà ôîíå ÂÈ×-èíôåêöèè (îñîáåííî
ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû), â ïåðâóþ î÷åðåäü ñëåäóåò ëå÷èòü òóáåðêóëåç (íåîáõîäèìîñòü ïðåäóïðåäèòü ïåðåäà÷ó
òóáåðêóëåçà). Îäíàêî ïðè óñëîâèè òùàòåëüíîãî íàáëþäåíèÿ ïîäîáíûå
ïàöèåíòû ìîãóò îäíîâðåìåííî ïðèíèìàòü êàê ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå, òàê
è ÀÐÂ-ïðåïàðàòû. Íåîáõîäèìî îñîáîå âíèìàíèå ïðè ðåøåíèè âîïðîñà î
íà÷àëå ÀÐÂ-òåðàïèè. Íàïðèìåð, â ñèòóàöèè ïîâûøåííîé îïàñíîñòè ñìåðòåëüíîãî èñõîäà (äèññåìèíèðîâàííûé òóáåðêóëåç èëè êîëè÷åñòâî ÑD4êëåòîê íèæå 200/ìì3) íåîáõîäèìî íà÷èíàòü ÀÐÂ-òåðàïèþ îäíîâðåìåííî
ñ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèåé. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ÀÐÂ-òåðàïèÿ
ìîæåò íå íàçíà÷àòüñÿ ïðè ïåðâûõ ïðîÿâëåíèÿõ ÂÈ×-èíôåêöèè ó áîëüíûõ
òóáåðêóëåçîì ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè
ìîêðîòû, åñëè íåò íåïîñðåäñòâåííîé óãðîçû äëÿ æèçíè áîëüíîãî. Áåçîïàñíåå îòëîæèòü íàçíà÷åíèå ÀÐÂ-òåðàïèè äî çàâåðøåíèÿ íà÷àëüíîé
(èíòåíñèâíîé) ôàçû ëå÷åíèÿ òóáåðêóëåçà. Ýòî óìåíüøàåò âåðîÿòíîñòü ïîÿâëåíèÿ ñèíäðîìà èììóííîé ðåêîíñòèòóöèè è óñòðàíÿåò ðèñê ëåêàðñòâåííîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ìåæäó ðèôàìïèöèíîì è ÈÏ.
11.11.3. Ñèíäðîì èììóííîé ðåêîíñòèòóöèè
Áîëüíûå òóáåðêóëåçîì, ðàçâèâøèìñÿ íà ôîíå ÂÈ×-èíôåêöèè, â ðåäêèõ
ñëó÷àÿõ ìîãóò îòìå÷àòü âðåìåííîå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ïîñëå íà÷àëà
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

167

ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè. Ýòî âûðàæàåòñÿ íàðàñòàíèåì ñèìïòîìàòèêè è óâåëè÷åíèåì ñïåöèôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà ðåíòãåíîãðàììàõ.
Ïîäîáíûå ïàðàäîêñàëüíûå ðåàêöèè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ
òóáåðêóëåçîì ðàññìàòðèâàþòñÿ êàê ðåçóëüòàò èììóííîé ðåêîíñòèòóöèè.
Ïîñëåäíÿÿ ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì îäíîâðåìåííîãî íàçíà÷åíèÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé è ÀÐÂ-òåðàïèè. Ñèìïòîìû è ïðèçíàêè ñèíäðîìà èììóííîé ðåêîíñòèòóöèè ìîãóò âêëþ÷àòü ëèõîðàäêó, ëèìôàäåíîïàòèþ, âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû è íàðàñòàíèå èçìåíåíèé íà ðåíòãåíîãðàììàõ ëåãêèõ. Óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà
ñèíäðîìà èììóííîé ðåêîíñòèòóöèè òðåáóåò î÷åíü òùàòåëüíîé îöåíêè
ñèòóàöèè, ÷òîáû èñêëþ÷èòü äðóãèå ïðè÷èíû, â îñîáåííîñòè íåýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ òóáåðêóëåçà. Íàçíà÷åíèå ïðåäíèçîëîíà (ïî 1–2 ìã/êã
â òå÷åíèå 1–2 íåä ñ ïîñëåäóþùèì ïîñòåïåííûì ñíèæåíèåì äîç) ìîæåò ïîìî÷ü ïðè ðàçâèòèè äàííîãî ñèíäðîìà. Îäíàêî óáåäèòåëüíûõ
äàííûõ ïîäîáíîãî ýôôåêòà íå èìååòñÿ.
11. 11. 4. Âîçìîæíîñòè ÀÐÒ ó áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì
Îòìå÷àþò ñëåäóþùèå âîçìîæíîñòè âûáîðà ïðè íàçíà÷åíèè ÀÐÒ áîëüíûì òóáåðêóëåçîì:
• îòëîæèòü íàçíà÷åíèå ÀÐÂ-ïðåïàðàòîâ äî çàâåðøåíèÿ êóðñà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè;
• îòëîæèòü íàçíà÷åíèå ÀÐÂ-ïðåïàðàòîâ äî çàâåðøåíèÿ íà÷àëüíîé (èíòåíñèâíîé) ôàçû ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè, à çàòåì èñïîëüçîâàòü ýòàìáóòîë è èçîíèàçèä â ïîääåðæèâàþùåé ôàçå ïðîäîëæåíèÿ õèìèîòåðàïèè;
• ïðîâîäèòü ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ õèìèîòåðàïèþ ïî ñõåìå ñ èñïîëüçîâàíèåì ðèôàìïèöèíà è îäíîâðåìåííî íàçíà÷àòü ýôàâèðåíö â ñî÷åòàíèè
ñ äâóìÿ ïðåïàðàòàìè èç ãðóïïû ÍçÈÎÒ.

168

ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ

ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÀß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Bartlett JG, Gallant JE. Medical management of HIV infection. Baltimore, MD,
Johns Hopkins University School of Medicine, 2000–2001.

11

Carr A, Cooper DA. Adverse effects of antiretroviral therapy. Lancet, 2000,
356: 1423–1430.
Harrington M, Carpenter CCJ. World AIDS Series: Hit HIV-1 hard, but only
when necessary. Lancet, 2000, 355: 2147–2152.
Pozniak AL, Miller R, Ormerod LP. The treatment of tuberculosis in HIV
infected persons. AIDS, 1999; 13: 435–445.
World Health Organization. Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited
settings: treatment guidelines for a public health approach. 2003 revision. Geneva
(www.who.int/hiv).
Harries AD, Nyangulu DS, Hargreaves NJ, Kaluwa O, Salaniponi FM.
Preventing antiretroviral anarchy in sub-Saharan Africa. Lancet, 2001, 358:
410–14.
Harries AD, Hargreaves NJ, Chimzizi R, Salaniponi FM. Highly active antiretroviral therapy and tuberculosis control in Africa: synergies and potential.
Bulletin of the World Health Organization, 2002, 80: 464–469.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

169

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÄÐÓÃÈÕ
ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×
12.1.

12

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

Äðóãèå ÂÈ×-àññîöèèðîâàííûå çàáîëåâàíèÿ ìîãóò óæå èìåòüñÿ èëè ðàçâèòüñÿ â ïîñëåäóþùåì ó ëþáîãî áîëüíîãî ÒÁ/ÂÈ× âíå çàâèñèìîñòè îò
òîãî, èìååò ëè îí äîñòóï ê ÀÐÒ. Äàííàÿ ãëàâà ÿâëÿåòñÿ êðàòêèì ðóêîâîäñòâîì ïî âåäåíèþ òàêèõ áîëüíûõ â ñòàöèîíàðíûõ ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ðàéîííîãî óðîâíÿ.  çàêëþ÷åíèè äàííîé ãëàâû äàíû èíñòðóêöèè ïî
ïðîôèëàêòèêå ÂÈ×-àññîöèèðîâàííûõ çàáîëåâàíèé. Òåðàïèÿ â öåëîì
âïîëíå äîñòóïíà â óñëîâèÿõ áîëüøèíñòâà ðàéîííûõ ñòàöèîíàðîâ. Áîëåå
äåòàëüíàÿ èíôîðìàöèÿ ïî äàííîé ïðîáëåìå ïðèâåäåíà â îïóáëèêîâàííûõ
ÂÎÇ ðóêîâîäñòâàõ: «Ðóêîâîäñòâî ïî êëèíè÷åñêîìó âåäåíèþ ÂÈ×-èíôåêöèè ó âçðîñëûõ è äåòåé» (“Guidelines for the clinical management of HIV
infection for adults and for children”) è «Ëå÷åíèå èíôåêöèé, ïåðåäàâàåìûõ
ïîëîâûì ïóòåì» (Mànàgement of sexually transmitted infections). Êëèíèöèñò
âñåãäà äîëæåí êîíòðîëèðîâàòü ïðàâèëüíîñòü íàçíà÷àåìûõ äîçèðîâîê
ïðåïàðàòîâ.
12.2.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÏÅÊÒÐ ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ
ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ

 öåëîì âîçáóäèòåëè çàáîëåâàíèé ìîãóò áûòü âûñîêîâèðóëåíòíûìè (âûñîêîïàòîãåííûìè) èëè ñëàáîâèðóëåíòíûìè (ñëàáîïàòîãåííûìè). Âûñîêîâèðóëåíòíûå âîçáóäèòåëè ìîãóò âûçûâàòü çàáîëåâàíèå ó ëèö ñ íîðìàëüíûì èììóííûì ñòàòóñîì. Ñëàáîâèðóëåíòíûå âîçáóäèòåëè îáû÷íî ïàòîãåííû äëÿ ëèö ñ èììóíîäåôèöèòîì. Ñòåïåíü òÿæåñòè ÂÈ×-èíôåêöèè
è ñâÿçàííàÿ ñ íåé ñòåïåíü ïîäàâëåíèÿ èììóíèòåòà ÿâëÿþòñÿ ãëàâíûì ôàêòîðîì, îïðåäåëÿþùèì êàê ïàòîãåííîñòü âîçáóäèòåëåé, òàê è õàðàêòåð
êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ. Âûñîêîâèðóëåíòíûå âîçáóäèòåëè
(íàïðèìåð, ïíåâìîêîêêè, íåòèôîèäíûå ñàëüìîíåëëû è ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà) ñïîñîáíû âûçûâàòü çàáîëåâàíèå íà ëþáîì èç ýòàïîâ òå÷åíèÿ
ÂÈ×-èíôåêöèè. Ïàòîãåííûå âîçáóäèòåëè ñî ñëàáîé âèðóëåíòíîñòüþ (íàïðèìåð, êàíäèäû, Cryptococcus neoformans, òîêñîïëàçìû, öèòîìåãàëîâèðóñû, Pneumocystis carinii) è àòèïè÷íûå ìèêîáàêòåðèè âûçûâàþò çàáîëåâàíèÿ
íà áîëåå ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ÂÈ×-èíôåêöèè. Äèññåìèíèðîâàííûå ïîðàæåíèÿ ÷àùå îòìå÷àþòñÿ íà áîëåå ïîçäíåì ýòàïå ÂÈ×-èíôåêöèè ñ õàðàêòåðíûì äëÿ íåãî áîëåå ãëóáîêèì ïîäàâëåíèåì èììóíèòåòà. Êëèíè÷åñêèå
ñòàäèè ÂÈ×-èíôåêöèè, ïðåäëîæåííûå ÂÎÇ, îòðàæàþò îïèñàííóþ õàðàêòåðèñòèêó çàáîëåâàíèé. Äåéñòâèòåëüíî, çàáîëåâàíèÿ, âûçûâàåìûå âîçáóÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

171

äèòåëÿìè ñî ñëàáîé âèðóëåíòíîñòüþ, è äèññåìèíèðîâàííûå ïîðàæåíèÿ
õàðàêòåðíû äëÿ 4-é ñòàäèè ÂÈ×-èíôåêöèè ó âçðîñëûõ è ïîäðîñòêîâ,
à òàêæå äëÿ 3-é ñòàäèè – ó äåòåé. Èíôåêöèè, âûçûâàåìûå âûñîêîâèðóëåíòíûìè âîçáóäèòåëÿìè, êàê ïðàâèëî, ëåã÷å äèàãíîñòèðóþòñÿ è áûñòðåå
ïîääàþòñÿ ñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè, ÷åì ïîðàæåíèÿ, âûçûâàåìûå âîçáóäèòåëÿìè ñî ñëàáîé âèðóëåíòíîñòüþ.
Ñïåêòð çàáîëåâàíèé ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ âàðüèðóåòñÿ
â ðàçëè÷íûõ ðåãèîíàõ.  ñòðàíàõ Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû, äîìèíèðóþò áîëåçíè, âûçûâàåìûå áàêòåðèàëüíûìè è ìèêîáàêòåðèàëüíûìè âîçáóäèòåëÿìè ñ âûñîêîé âèðóëåíòíîñòüþ (ïíåâìîêîêêè, íåòèôîèäíûå ñàëüìîíåëëû, ìèêîáàêòåðèè ÒÁ). Èìåííî ïîäîáíûå âîçáóäèòåëè ýíäåìè÷íû äëÿ æèòåëåé áåäíûõ ïåðåíàñåëåííûõ ðàéîíîâ ñ íèçêèì
óðîâíåì ñàíèòàðíîé êóëüòóðû. Òóáåðêóëåç â ýòîì ðåãèîíå ñòàë âåäóùåé
ïðè÷èíîé ñìåðòè ñðåäè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ, îòâåòñòâåííîé
áîëåå ÷åì çà òðåòü âñåõ ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ïðè ÑÏÈÄå â ìèðå. Òàì æå
â ïîñëåäíåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ àññîöèàöèÿ ìåæäó ÂÈ×-èíôåêöèåé è óâåëè÷åíèåì ÷àñòîòû êëèíè÷åñêè âûðàæåííîé ìàëÿðèè. Âàæíóþ ðîëü â ýòîì
ðåãèîíå èãðàþò òàêæå è óñëîâíî-ïàòîãåííûå âîçáóäèòåëè ñî ñëàáîé âèðóëåíòíîñòüþ (â ÷àñòíîñòè, êðèïòîêîêêè è òîêñîïëàçìû).  îòëè÷èå îò ýòîãî â èíäóñòðèàëüíî ðàçâèòûõ ñòðàíàõ äàííûå âîçáóäèòåëè âñòðå÷àþòñÿ
ñðàâíèòåëüíî ðåäêî, à âåäóùåå ìåñòî çàíèìàþò Pneumocystis carinii è àòèïè÷íûå ìèêîáàêòåðèè. Ñïåêòð çàáîëåâàíèé ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ïàöèåíòîâ â äðóãèõ ðåãèîíàõ ìèðà èçó÷åí äàëåêî íå ïîëíîñòüþ, òåì íå ìåíåå
ìîæíî ïîëàãàòü, ÷òî îí ìàëî îòëè÷àåòñÿ îò êàðòèíû, íàáëþäàåìîé
â áîëüøèíñòâå ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàí.
Îêîëî 90% âñåõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö ïðîæèâàþò â ðàçâèâàþùèõñÿ
ñòðàíàõ Àôðèêè è Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè. Ïîýòîìó îñíîâíàÿ ÷àñòü çàáîëåâàíèé, àññîöèèðîâàííûõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé, â ìèðîâîì ìàñøòàáå âûçûâàåòñÿ ñðàâíèòåëüíî îãðàíè÷åííûì ÷èñëîì âîçáóäèòåëåé îáû÷íûõ èíôåêöèîííûõ ïðîöåññîâ, à èìåííî: ìèêîáàêòåðèÿìè ÒÁ, ïíåâìîêîêêàìè
è íåòèôîèäíûìè ñàëüìîíåëëàìè. Äèàãíîç ýòèõ èíôåêöèé âïîëíå âîçìîæåí â ëå÷åáíûõ öåíòðàõ èëè æå íà óðîâíå ðàéîííûõ áîëüíèö. Ëå÷åíèå
òàêèõ èíôåêöèé îáû÷íî âïîëíå óñïåøíî ïðîâîäèòñÿ íåäîðîãèìè, äîñòóïíûìè è ýôôåêòèâíûìè àíòèìèêðîáíûìè ïðåïàðàòàìè. Íàïðèìåð,
êóðñ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè â íåêîòîðûõ ñòðàíàõ Àôðèêè
ìîæåò ñòîèòü âñåãî îêîëî 10 äîëë. ÑØÀ (õîòÿ â ñòðàíàõ, ðàñïîëîæåííûõ
ê þãó îò Ñàõàðû, – äîðîæå). Òàêèì îáðàçîì, äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå îáû÷íûõ, ñâÿçàííûõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé çàáîëåâàíèé, âûçâàííûõ âûñîêîïàòîãåííûìè âîçáóäèòåëÿìè, âïîëíå âîçìîæíû è äîñòóïíû. Îñòàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü â óñèëåíèè ñïîñîáíîñòè ó÷ðåæäåíèé çäðàâîîõðàíåíèÿ îñóùåñòâëÿòü äèàãíîñòèêó è ëå÷åíèå ïîäîáíûõ çàáîëåâàíèé. Ýòî ñïîñîáíî ðåçêî

172

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÄÐÓÃÈÕ ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×

ñíèçèòü äîëþ ñâÿçàííûõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé áîëåçíåé â ïîêàçàòåëÿõ çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè. ÂÎÇ ðàçðàáîòàëà ñïèñîê îáÿçàòåëüíûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ äëÿ ëå÷åíèÿ îáû÷íûõ çàáîëåâàíèé, àññîöèèðóþùèõñÿ
ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé. Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ìèðà ëå÷åíèå ðÿäà àññîöèèðîâàííûõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé çàáîëåâàíèé (âêëþ÷àÿ âûçâàííûå âèðóñîì ïðîñòîãî ãåðïåñà, öèòîìåãàëîâèðóñîì è àòèïè÷íûìè ìèêîáàêòåðèÿìè) è íîâîîáðàçîâàíèé (âêëþ÷àÿ ñàðêîìó Êàïîøè è íåõîäæêèíñêóþ ëèìôîìó) îñòàåòñÿ âåñüìà äîðîãèì è ìàëîäîñòóïíûì.
12.3.

12

ÈÍÔÅÊÖÈÈ, ÏÅÐÅÄÀÂÀÅÌÛÅ ÏÎËÎÂÛÌ ÏÓÒÅÌ

×åëîâåê, íå ñîáëþäàþùèé ïðàâèë áåçîïàñíîãî ñåêñà, ðèñêóåò çàðàçèòüñÿ
ðàçëè÷íûìè èíôåêöèÿìè, ïåðåäàâàåìûìè ïîëîâûì ïóòåì (ÈÏÏÏ). Ïîýòîìó åñëè ó ïàöèåíòà âûÿâëåíà êàêàÿ-ëèáî ÈÏÏÏ, òî âåñüìà âåðîÿòíî,
÷òî ó íåãî èìåþòñÿ òàêæå è äðóãèå ÈÏÏÏ, â òîì ÷èñëå è ÂÈ×-èíôåêöèÿ,
îáû÷íî ïåðåäàâàåìàÿ ïîëîâûì ïóòåì. Áîëüíûå ÒÁ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé
âåñüìà ÷àñòî ñòðàäàþò òàêæå è äðóãèìè ÈÏÏÏ. Äàííûé ðàçäåë ñîäåðæèò
êðàòêóþ èíôîðìàöèþ î ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè ÈÏÏÏ. Ïðè ëå÷åíèè òàêîãî ïàöèåíòà íå ñëåäóåò çàáûâàòü î ïðîâåäåíèè ðàçúÿñíèòåëüíîé ðàáîòû, êîíñóëüòèðîâàíèÿ, îá îáåñïå÷åíèè ïðåçåðâàòèâàìè, à òàêæå îá îáñëåäîâàíèè ïàðòíåðà.
12.3.1. Ñèíäðîìíûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ÈÏÏÏ
Òî÷íûé äèàãíîç ÈÏÏÏ ÷àñòî îêàçûâàåòñÿ íåâîçìîæíûì. Ïîýòîìó ÂÎÇ
ðàçðàáîòàëà ïðèíöèïû «ñèíäðîìíîãî» ïîäõîäà ê ëå÷åíèþ òàêèõ ïàöèåíòîâ. Ýòîò ïðèíöèï îñíîâàí íà ðàñïîçíàâàíèè ñðàçó öåëîé ãðóïïû ñèìïòîìîâ è ïðèçíàêîâ (ñèíäðîìû). Ëå÷åíèå, ðåêîìåíäîâàííîå ïðè êàæäîì èç
ïîäîáíûõ ñèíäðîìîâ, ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ èçëå÷åíèÿ áîëüøèíñòâà èíôåêöèé, âûçâàâøèõ ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóþùåãî ñèíäðîìà.  òàáëèöå ïðèâåäåíû ðåêîìåíäóåìûå ñõåìû ëå÷åíèÿ ñèíäðîìîâ, ÷àùå âñåãî íàáëþäàþùèõñÿ ïðè ðàçëè÷íûõ ÈÏÏÏ â ñèòóàöèÿõ, êîãäà íåâîçìîæíî ïðîâåñòè
ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå.
Ñèíäðîì
Ìóæ÷èíû
Âûäåëåíèÿ
èç óðåòðû
Æåíùèíû
Öåðâèöèò
Âàãèíàëüíûå
âûäåëåíèÿ

Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ëå÷åíèå ãîíîðåè è õëàìèäèîçà

Ëå÷åíèå íåîñëîæíåííîé ãîíîðåè è õëàìèäèîçà
Ëå÷åíèå âàãèíèòà (êàíäèäîçíûé, òðèõîìîíàäíûé
èëè áàêòåðèàëüíûé âàãèíèò)
Ëå÷åíèå öåðâèöèòà (ïðè çíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå
âîçáóäèòåëåé ãîíîðåè è õëàìèäèîçà)

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

173

Ñèíäðîì
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ìóæ÷èíû è æåíùèíû
ßçâû â îáëàñòè
(Ëå÷åíèå ñèôèëèñà è ìÿãêîãî øàíêðà à òàêæå ãåðïåñà
ïîëîâûõ îðãàíîâ ïðè çíà÷èòåëüíîé ðàñïîñòðàíåííîñòè âèðóñà ïðîñòîãî
ãåðïåñà)
Ïàõîâûé ëèìôàãðàíóëåìàòîç
– ñ èçúÿçâëåíèåì Ëå÷åíèå ñèôèëèñà è ìÿãêîãî øàíêðà
– áåç èçúÿçâëåíèÿ Ëå÷åíèå ïàõîâîãî ëèìôîãðàíóëåìàòîçà
12.3.2.

Ñõåìû ëå÷åíèÿ ðàñïðîñòðàíåííûõ ÈÏÏÏ

Òàáëèöà, ïðèâåäåííàÿ íèæå, ïðèâîäèò îïèñàíèå ñõåì ëå÷åíèÿ íàèáîëåå
ðàñïðîñòðàíåííûõ ÈÏÏÏ.
Íå ñëåäóåò íàçíà÷àòü öèïðîôëîêñàöèí èëè òåòðàöèêëèí áîëüíûì â ïåðèîä áåðåìåííîñòè. Íå ðåêîìåíäîâàíî èñïîëüçîâàòü òåòðàöèêëèí ïðè ëå÷åíèè äåòåé.
ÈÏÏÏ
Ãîíîðåÿ
(íåîñëîæíåííàÿ)

Ñõåìà ëå÷åíèÿ

öèïðîôëîêñàöèí 500 ìã ïåðîðàëüíî (ï/î) îäíîêðàòíî, ÈËÈ
öåôòðèàêñîí 250 ìã âíóòðèìûøå÷íî (â/ì) îäíîêðàòíî, ÈËÈ
öåôèêñèì 400 ìã ï/î îäíîêðàòíî, ÈËÈ
ñïåêòèíîìèöèí 2 ã â/ì îäíîêðàòíî, ÈËÈ
òðèìåòîïðèì 80 ìã / ñóëüôàìåòîêñàçîë 400 ìã
(ÒÌÏ-ÑÌÇ) 10 òàáëåòîê ï/î îäíîêðàòíî, ÈËÈ
ãåíòàìèöèí 240 ìã â/ì îäíîêðàòíî
Õëàìèäèîç äîêñèöèêëèí ïî 100 ìã ï/î 2 ðàçà â òå÷åíèå 7 äíåé, ÈËÈ
òåòðàöèêëèí ïî 500 ìã ï/î 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé,
ÈËÈ
ýðèòðîìèöèí ïî 500 ìã ï/î 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé
Ïåðâè÷íûé áåíçàòèíïåíèöèëëèí G 2,4 ìëí EÄ â/ì îäíîêðàòíî (÷àñòî äåëÿò íà 2 äîçû â ðàçíûå òî÷êè), ÈËÈ
ñèôèëèñ
ïðîêàèíïåíèöèëëèí G ïî 1,2 ìëí EÄ â/ì åæåäíåâíî
(øàíêð)
â òå÷åíèå 10 äíåé, ÈËÈ (åñëè ó áîëüíîãî àëëåðãèÿ ê ïåíèöèëëèíó)
òåòðàöèêëèí ïî 500 ìã ï/î 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 15 äíåé,
ÈËÈ
äîêñèöèêëèí ïî 100 ìã ï/î 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 15 äíåé,
ÈËÈ
ýðèòðîìèöèí ïî 500 ìã ï/î 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 15 äíåé
Ìÿãêèé
ýðèòðîìèöèí ïî 500 ìã ï/î 3 ðàçà â òå÷åíèå 7 äíåé, ÈËÈ
öèïðîôëîêñàöèí ïî 500 ìã ï/î 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå
øàíêð
3 äíåé, ÈËÈ
öåôòðèàêñîí 250 ìã â/ì îäíîêðàòíî, ÈËÈ
àöèòðîìèöèí 1 ã ï/î îäíîêðàòíî, ÈËÈ
ÒÌÏ-ÑÌÇ ïî 2 òàáë. ï/î 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé

174

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÄÐÓÃÈÕ ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×

(ïðîäîëæåíèå)
Ñõåìà ëå÷åíèÿ

ÈÏÏÏ
Ïàõîâûé
ëèìôîãðàíóëåìàòîç

äîêñèöèêëèí ïî 100 ìã ï/î 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 14 äíåé,
ÈËÈ
òåòðàöèêëèí ïî 500 ìã ï/î 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 14 äíåé,
ÈËÈ
ýðèòðîìèöèí ïî 500 ìã ï/î åæåäíåâíî â òå÷åíèå 14 äíåé,
ÈËÈ
ñóëüôàäèàçèí ïî 1 ã ï/î 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 14 äíåé

Êàíäèäîç

íèñòàòèí 100 000 EÄ èíòðàâàãèíàëüíî 1 ðàç â äåíü â òå÷åíèå
14 äíåé, ÈËÈ
ìèêîíàçîë èëè êëîòðèìàçîë 200 ìã èíòðàâàãèíàëüíî 1 ðàç
â äåíü â òå÷åíèå 3 äíåé, ÈËÈ
êëîòðèìàçîë 500 ìã èíòðàâàãèíàëüíî îäíîêðàòíî

12

Òðèõîìîíîç ìåòðîíèäàçîë 2 ã ï/î îäíîêðàòíî ÈËÈ
ìåòðîíèäàçîë ïî 400–500 ìã ï/î 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå
7 äíåé
Áàêòåðèàëü- ìåòðîíèäàçîë 2 ã ï/î îäíîêðàòíî ÈËÈ
íûé âàãèíîç ìåòðîíèäàçîë ïî 400–500 ìã ï/î 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå
7 äíåé

12.4.

ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÊÎÆÈ È ÑËÈÇÈÑÒÛÕ ÎÁÎËÎ×ÅÊ
ÏÎËÎÑÒÈ ÐÒÀ

Äèàãíîñòèêà ÂÈ×-àññîöèèðîâàííûõ ïîðàæåíèé êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ïîëîñòè ðòà îáû÷íî îñíîâàíà íà õàðàêòåðíîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå. Íèæå â òàáëèöå ïðèâåäåíû ñâåäåíèÿ î ëå÷åíèè òàêèõ ïîðàæåíèé
â ñîîòâåòñòâèè ñ äèàãíîçîì.
Ïîðàæåíèÿ êîæè
• Âèðóñíûå èíôåêöèè
Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ
âçðîñëûå
äåòè
Ïðîñòîé ãåðïåñ Ìåñòíîå ëå÷åíèå
Àöèêëîâèð ïåðîðàëüíî (ï/î)
(ïîëîñòè ðòà è (ðåãóëÿðíàÿ ñàíàöèÿ è 5 ðàç â äåíü äî èçëå÷åíèÿ
ãåíèòàëüíûé)
ïðîôèëàêòèêà âòîðè÷- 200 ìã
äî 2 ëåò – 100 ìã
íîé áàêòåðèàëüíîé èíñòàðøå 2 ëåò –
ôåêöèè)
ïî 200 ìã
Èíôåêöèÿ

Ìåñòíîå ëå÷åíèå

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

175

Èíôåêöèÿ

Ìåñòíîå ëå÷åíèå

Îïîÿñûâàþùèé ëèøàé

Ìåñòíîå ëå÷åíèå
(ðåãóëÿðíàÿ ñàíàöèÿ
è ïðîôèëàêòèêà âòîðè÷íîé áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèè)

Áîðîäàâêè ïåðèàíàëüíûå
èëè ãåíèòàëüíûå (âèðóñ ïàïèëëîìû ÷åëîâåêà)

Ìåñòíî 20% ðàñòâîð ïîäîôèëëèíà
1–2 ðàçà â íåäåëþ
äî èñ÷åçíîâåíèÿ
áîðîäàâîê
Òðèõëîðóêñóñíàÿ êèñëîòà
Êðèîòåðàïèÿ
Ëå÷åíèå ìîæíî íå
ïðîâîäèòü ÈËÈ
ïðîòêíèòå êàæäîå
èç ïîðàæåíèé èãëîé
èëè çàîñòðåííûì
ñòåðæíåì è îáðàáîòàéòå òàìïîíîì,
ñìî÷åííûì ôåíîëîì
Òðèõëîðóêñóñíàÿ êèñëîòà
Êðèîòåðàïèÿ

Êîíòàãèîçíûé
ìîëëþñê

Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ
âçðîñëûå
äåòè
Àíàëüãåçèÿ
Àöèêëîâèð
800 ìã ï/î 5
20 ìã/êã (ìàêñèðàç â äåíü íå ìàëüíî 800 ìã)
ìåíåå 7 äíåé 4 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå
5 äíåé

• Ãðèáêîâûå èíôåêöèè
Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ
âçðîñëûå
äåòè
Äåðìàòîôèòèè Ìàçü Óèòôèëäà èëè Ïðè óñòîé÷èâîñòè
(ìèêîç ñòîï, òó- êðàñêà Êàñòåëëàíè ãðèçåîôóëüâèí
ëîâèùà, ïàõî- Ìåñòíî àíòèãðèáêîâûå
500 ìã ï/î
10 ìã/êã ï/î
âûé)
ïðåïàðàòû
2 ðàçà â äåíü äðîáíî èëè
1% êëîòðèìàçîë
â îäèí ïðèåì
2% ìèêîíàçîë
Èíôåêöèÿ

Êàíäèäîç

176

Ìåñòíîå ëå÷åíèå

Ìåñòíî 1% âîäíûé
ðàñòâîð ãåíöèàíîâîãî ôèîëåòîâîãî
èëè íèñòàòèíîâàÿ
ìàçü 2 ðàçà â äåíü
äî èçëå÷åíèÿ
Ïðîòèâîãðèáêîâûå
ïðåïàðàòû ìåñòíîãî
ïðèìåíåíèÿ

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÄÐÓÃÈÕ ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×

Èíôåêöèÿ

Ìåñòíîå ëå÷åíèå

Êîæíûé êðèïòîêîêêîç / ãèñòîïëàçìîç

Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ
âçðîñëûå
äåòè
Ñèñòåìíàÿ ïðîòèâîãðèáêîâàÿ
òåðàïèÿ

12

• Áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè
Èíôåêöèÿ Ìåñòíîå ëå÷åíèå
Èìïåòèãî,
ôóðóíêóëåç

Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ
âçðîñëûå
äåòè
Ïåíèöèëëèí V ï/î 4 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå 1–2 íåä
500 ìã

äî 1 ãîäà – 62,5 ìã
1–5 ëåò – 125 ìã
6–12 ëåò 250 ìã

ÈËÈ ôëþêëîêñàöèëëèí ï/î 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 1–2 íåä
500 ìã
äî 2 ëåò – ÷åòâåðòü
âçðîñëîé äîçû
2–10 ëåò – ïîëîâèíà âçðîñëîé äîçû
ÈËÈ ýðèòðîìèöèí ï/î 4 ðàçà
â äåíü â òå÷åíèå 1–2 íåä
500 ìã
äî 2 ëåò – 125 ìã
2–8 ëåò – 250 ìã
ñòàðøå 8 ëåò –
250–500 ìã
Ïèîìèîçèò
Áàöèëëÿðíûé
àíãèîìàòîç
(âîçáóäèòåëü
Bartonella henselae) (ïîðàæåíèÿ íàïîìèíàþò ñàðêîìó Êàïîøè;
òî÷íûé äèàãíîç – ïðè
áèîïñèè).

Õèðóðãè÷åñêîå ëå- Äîïîëíèòåëüíî àíòèáèîòèêè
÷åíèå
(êàê ïðè èìïåòèãî)
Ýðèòðîìèöèí ï/î 4 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå 8 íåä
500 ìã
Äî 2 ëåò – 125 ìã
2–8 ëåò 250 ìã
ñòàðøå 8 ëåò –
250–500 ìã
Äîêñèöèêëèí ï/î 2 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå 8 íåä
100 ìã (íå
Íå íàçíà÷àòü
íàçíà÷àòü âî äåòÿì äî 12 ëåò
âðåìÿ áåðåìåííîñòè
è ãðóäíîãî
âñêàðìëèâàíèÿ)

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

177

• Äðóãèå çàáîëåâàíèÿ
Èíôåêöèÿ

Ìåñòíîå ëå÷åíèå

Çóä áåç èçìåíåíèé íà êîæå
Ïàïóëåçíûé
ôîëëèêóëèò (çóäÿùèé ïàïóëåçíûé äåðìàòîç;
ýîçèíîôèëüíûé
ôîëëèêóëèò)

Ðàñòâîð êàëàìèíà
Àíòèãèñòàìèííûå ñðåäñòâà
Ðàñòâîð êàëàìèíà
Ìåñòíî àíòèãðèáêîâûå ïðåïàðàòû
â ñî÷åòàíèè ñ 1% ãèäðîêîðòèçîíîâîé ìàçüþ
Ñèëüíûå êîðòèêîñòåðîèäû äëÿ
ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ

Ñåáîðåéíûé
äåðìàòèò

Ëåêàðñòâåííàÿ
òåðàïèÿ
âçðîñëûå
äåòè

Àíòèãèñòàìèííûå
ïðåïàðàòû
Ìåòðîíèäàçîë 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå
7–14 äíåé
250 ìã
7,5 ìã/êã
êàæäûå

Êåòîêîíàçîë ï/î
â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ
200 ìã
3 ìã/êã
2 ðàçà
â ñóòêè
â äåíü

Ïðîòèâîãðèáêîâûå øàìïóíè,
ÈËÈ ìåñòíî ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû ñîâìåñòíî
ñ êîðòèêîñòåðîèäàìè, ÈËÈ
ìåñòíî 1% ãèäðîêîðòèçîíîâóþ ìàçü
Ñèëüíûå êîðòèêîñòåðîèäû äëÿ
ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ
Èõòèîç (ñóõàÿ Ñìÿã÷àþùèå ñðåäñòâà (íà÷åøóé÷àòàÿ êî- ïðèìåð, êðåì íà âîäíîé îñæà)
íîâå)
Ïñîðèàç
Îáû÷íîå ëå÷åíèå ïñîðèàçà
(íàïðèìåð, ñàëèöèëî-äåãòÿðíàÿ ìàçü 2 ðàçà â äåíü)
×åñîòêà
Ìåñòíî 25% ðàñòâîð áåíçèë- Èâåðìåêòèí
áåíçîàòà
200 ìêã/êã îäíîêðàòíî
Ìåñòíî ëèíäàíîâûé ëîñüîí
íàðÿäó ñ ìåñòíûì ëå÷åíèåì
Ñàðêîìà
Ìåñòíîå ëå÷åíèå ïîðàæåÕèìèîòåðàïèÿ
Êàïîøè
íèé
Ðàäèîòåðàïèÿ

178

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÄÐÓÃÈÕ ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×

• Ïîðàæåíèÿ ïîëîñòè ðòà
Èíôåêöèÿ

Êàíäèäîç
ñëèçèñòûõ
îáîëî÷åê
ïîëîñòè ðòà

Ìåñòíîå ëå÷åíèå

Ëåêàðñòâåííàÿ
òåðàïèÿ
âçðîñëûå äåòè
Ïðè óñòîé÷èâîñòè –
êåòîêîíàçîë ï/î íà
14 äíåé
200 ìã
3 ìã/êã
2 ðàçà
â cóòêè
â äåíü
ôëþêîíàçîë íà
14 äíåé êàê àëüòåðíàòèâà ïðè óñòîé÷èâîñòè (êðîìå äåòåé
â âîçðàñòå äî 1 ãîäà)

Ìåñòíî ïðîòèâîãðèáêîâûå
ïðåïàðàòû, òàêèå, êàê àìôîòåðèöèí, ëîçåíãåç, íèñòàòèí, íèñòàòèíîâûå ïàñòèëêè/ïåññàðèè;
íèñòàòèíîâûå êàïëè 100 000 ÅÄ
3 ðàçà â äåíü, ÈËÈ íèñòàòèíîâûå ïåññàðèè ïî 1 øòóêå êàæäûå 4 ÷, ÈËÈ òàáëåòêè íèñòàòèíà ïî 500 000 ÅÄ 4 ðàçà â äåíü
Ïðè íåäîñòóïíîñòè íèñòàòèíà èñïîëüçîâàòü ãåíöèàíîâûé ôèîëåòîâûé 0,25–0,5%
Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðîäîëæèòåëüíîñòü 100 ìã
ëå÷åíèÿ 7–14 äíåé
â ñóòêè
Áåç ïðîôèëàêòèêè â ïîñëåäóþùåì
íåðåäêî ðàçâèâàþòñÿ ðåöèäèâû
Ëå÷åíèÿ íå òðåáóåòñÿ

12

2 ìã/êã
â ñóòêè

Âîëîñÿíàÿ
ëåéêîïëàêèÿ
Àíãóëÿðíûé Ìåñòíî ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàõåéëèò
ðàòû, íàïðèìåð 1% êëîòðèìàçîëîâàÿ ìàçü
Ãèíãèâèò/
Ìåòðîíèäàçîë ï/î
îäîíòîãåííûå
â òå÷åíèå 7 äíåé
àáñöåññû
400 ìã
7,5 ìã/êã
3 ðàçà
êàæäûå
â äåíü

È/ÈËÈ ïåíèöèëëèí
V â òå÷åíèå 7 äíåé
500 ìã
4 ðàçà
â äåíü

Àôòîçíûå
ÿçâû

Äî
1ãîäà –
62,5 ìã
1–5 ëåò –
125 ìã
6–12
ëåò –
250 ìã
Îðîøåíèÿ ïîëîñòè ðòà ðàñòâî- Ïðåäíèçîëîí ï/î
ðàìè êîðòèêîñòåðîèäîâ è òåòðà- Àöèêëîâèð ï/î
öèêëèíà
(Òàëèäîìèä ï/î
Ìåñòíî êîðòèêîñòåðîèäû
200 ìã â ñóòêè
â ðåçèñòåíòíûõ
ñëó÷àÿõ)

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

179

12.5.

ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß

12.5.1. Ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ ó âçðîñëûõ
Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì, èíôèöèðîâàííûõ ÂÈ×, â ïðîöåññå
ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè óëó÷øåíèÿ íå íàñòóïàåò, íàïðîòèâ,
èíîãäà íàáëþäàåòñÿ äàæå óõóäøåíèå. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ñîõðàíÿþòñÿ
ñòàðûå è ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ íîâûå ñèìïòîìû, íàïðèìåð êàøåëü, îäûøêà,
áîëè â ãðóäè. Ïðåæäå âñåãî ïðîâåðüòå, äåéñòâèòåëüíî ëè áîëüíîé
ïðèíèìàåò íàçíà÷åííûå åìó ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû. Çàòåì
ïîäóìàéòå î âîçìîæíîñòè ñëåäóþùèõ ñèòóàöèé:
Èñõîäíûé äèàãíîç
ÒÁ ëåãêèõ ïðè îòðèöàòåëüíûõ
ðåçóëüòàòàõ áàêòåðèîñêîïèè
ìàçêîâ ìîêðîòû
ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûìè
ðåçóëüòàòàìè áàêòåðèîñêîïèè
ìàçêîâ ìîêðîòû

Âîçìîæíûå ñèòóàöèè
Íåòî÷íûé äèàãíîç, íàïðèìåð, èíîé
âîçáóäèòåëü, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ
áîëåçíü ëåãêèõ
Ïàöèåíò íå ñîáëþäàåò íàçíà÷åííóþ
ñõåìó õèìèîòåðàïèè, ëåêàðñòâåííàÿ
óñòîé÷èâîñòü âîçáóäèòåëÿ ÒÁ,
ñîïóòñòâóþùàÿ èíôåêöèÿ èíûì
âîçáóäèòåëåì

Ïðèâåäåííàÿ íà ñëåäóþùåé ñòðàíèöå ñõåìà ïîêàçûâàåò òàêòèêó âåäåíèÿ
ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíîãî áîëüíîãî ÒÁ ëåãêèõ, ó êîòîðîãî âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè íå íàáëþäàåòñÿ óëó÷øåíèÿ
èëè äàæå íàñòóïàåò óõóäøåíèå.
Íèæå â òàáëèöå ïåðå÷èñëåíû îñíîâíûå áàêòåðèàëüíûå ïàòîãåíû, âûçûâàþùèå âòîðè÷íûå ïíåâìîíèè ó áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûì
ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìàçêà ìîêðîòû, è ìåòîäû ëå÷åíèÿ.
Âîçáóäèòåëü
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Ãðàìîòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè

12.5.2.

Ëå÷åíèå
Ïåíèöèëëèí èëè ÒÌÏ-ÑÌÇ
Àìîêñèöèëëèí èëè ÒÌÏ-ÑÌÇ
Ôëóêëîêñàöèëëèí èëè õëîðàìôåíèêîë
Õëîðàìôåíèêîë (è ãåíòàìèöèí ïðè íåîáõîäèìîñòè)

Ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ ó äåòåé

ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå äåòè, áîëåþùèå ÒÁ, â ñòîëü æå âûñîêîé ñòåïåíè ïîäâåðæåíû äðóãèì ðåñïèðàòîðíûì èíôåêöèÿì è ÷àñòî óìèðàþò,

180

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÄÐÓÃÈÕ ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×

Ãèïåðòîíè÷åñêèé ñîëåâîé
ðàñòâîð (3–5%)
ïîìîãàåò èíäóöèðîâàòü îòõîæäåíèå ìîêðîòû

Âî âðåìÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé
õèìèîòåðàïèè óëó÷øåíèÿ íå
íàáëþäàåòñÿ èëè íàñòóïàåò óõóäøåíèå

Ñáîð ìîêðîòû
è ðåíòãåíîãðàôèÿ
ãðóäíîé êëåòêè

Èññëåäîâàíèå ìîêðîòû

Ìàçîê
íà ÊÓÌ

12

Ïîñåâ íà
ìèêîáàêòåðèè ÒÁ

Îêðàñêà ïî
Ãðàìó
è ïîñåâ íà
âòîðè÷íóþ
ôëîðó

Ðåçóëüòàòû ðåíòãåíîãðàôèè
ãðóäíîé êëåòêè

Äèôôóçíîå
èíòåðñòèöèàëüíîå çàòåìíåíèå (ÊÓÌ
â ìîêðîòå íå
îáíàðóæåíû)

Íîâûå ïîëîñòè
ðàñïàäà (ÊÓÌ
â ìîêðîòå íå
îáíàðóæåíû)

Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïèè ïîñëå
5 ìåñ
ËåêàðñòâåíÍåýôôåêòèâ- íàÿ óñòîé÷è- Áà êòåðèàëüíàÿ ïíåâìîíîñòü ëå÷åíèÿ âîñòü
íèÿ

Ïíåâìî-

Íàïðàâëåíèå
Ï î â ò î ð í î å â ñïåöèàëè- Ëå÷åíèå àíçèðîâàííûé òèáèîòèêàìè
ëå÷åíèå
(ñì. äàëåå)
öåíòð

Ëå÷åíèå ÒÌÏ-ÑÌÇ ïî
4 òàáëåòêè 4 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå 3 íåä, çàòåì
ïðîôèëàêòè÷åñêèé ïðèåì
ïî 2 òàáëåòêè â äåíü

Ïîäîçðåíèå
öèñòíàÿ
íà íîêàðäèîç
ïíåâìîíèÿ

íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìóþ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ òåðàïèþ. Ãëàâíàÿ ïðè÷èíà ïëîõîãî îòâåòà íà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîå ëå÷åíèå òàêàÿ æå, êàê è ó
äåòåé áåç ëåãî÷íîãî ÒÁ. Òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè ÒÁ ëåãêèõ ó äåòåé ñâÿçàíû ñ òåì, ÷òî ýòî çàáîëåâàíèå ìîæåò áûòü ïðèíÿòî çà äðóãèå àññîöèèðóåìûå ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé çàáîëåâàíèÿ (ñì. ãëàâó 4). Áîëüøèíñòâî äåòåé, ïîëó÷àþùèõ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ òåðàïèþ, îñòàþòñÿ áîëüíûìè
ÒÁ ñ îòðèöàòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû. Åñëè ïîäîáíîå ëå÷åíèå èì íå ïîìîãàåò, òî ñëåäóåò ïðåäïîëîæèòü äðóãîå çàáîëåâàíèå, íàïðèìåð ëèìôîöèòàðíóþ èíòåðñòèöèàëüíóþ ïíåâìîíèþ (ËÈÏ)
èëè ñåðäå÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò èìåòü â âèäó,
ïðåæäå âñåãî, ïëîõóþ ïðèâåðæåííîñòü ê íàçíà÷åííîìó ëå÷åíèþ, ÿâëÿþùóþñÿ ïðè÷èíîé åãî íåýôôåêòèâíîñòè.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

181

Ðàçâèòèå ñìåøàííîé ðåñïèðàòîðíîé èíôåêöèè ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíîé
îñîáåííîñòüþ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé. Ðàçâèòèå áàêòåðèàëüíîé
ïíåâìîíèè îòíîñèòñÿ ê âåñüìà îáû÷íûì îñëîæíåíèÿì ëåãî÷íîãî ÒÁ
ó äåòåé. Îñíîâíûå âîçáóäèòåëè áàêòåðèàëüíûõ ïíåâìîíèé ïðèâåäåíû
âûøå. Ëå÷åíèå â ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ â ñîîòâåòñòâèè
ñ ðóêîâîäñòâîì ïî èíòåãðèðîâàííîìó âåäåíèþ çàáîëåâàíèé ó äåòåé.
Ðåáåíêà ñ òÿæåëîé ïíåâìîíèåé ïîìåùàþò â áîëüíèöó è íàçíà÷àþò
4 ð à ç à â ñóòêè (ïðè íåîáõîäèìîñòè òàêæå è êèñëîðîä). Åñëè óëó÷øåíèå
íå íàñòóïàåò ÷åðåç 48 ÷, òî ïåðåõîäÿò íà ëå÷åíèå ãåíòàìèöèíîì ïî 7,5 ìã/êã
âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü è êëîêñàöèëëèíîì ïî 50 ìã/êã âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî êàæäûå 6 ÷.
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå äåòè ñ ïîäîçðåíèåì íà ÒÁ â äåéñòâèòåëüíîñòè
ìîãóò ñòðàäàòü ËÈÏ, èëè æå ó íèõ ìîæåò èìåòü ìåñòî ñìåøàííàÿ èíôåêöèÿ. ËÈÏ òàêæå ÷àñòî îñëîæíÿåòñÿ ðàçâèòèåì îñòðîé áàêòåðèàëüíîé
ïíåâìîíèè. Êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè, ïîçâîëÿþùèìè çàïîäîçðèòü
ËÈÏ, ÿâëÿþòñÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ñèììåòðè÷íàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ, óâåëè÷åíèå è óïëîòíåíèå îêîëîóøíûõ ñëþííûõ æåëåç è óòîëùåíèå êîíöåâûõ
ôàëàíã ïàëüöåâ. Òèïè÷íûå èçìåíåíèÿ íà ðåíòãåíîãðàììàõ ãðóäíîé êëåòêè
çàêëþ÷àþòñÿ â äâóñòîðîííèõ ðåòèêóëîíîäóëÿðíûõ èçìåíåíèÿõ èíòåðñòèöèÿ è â ïðèêîðíåâîé ëèìôàäåíîïàòèè. Äëèòåëüíûé ðåñïèðàòîðíûé
äèñòðåññ ó ðåáåíêà ñ ËÈÏ ñëóæèò ïîêàçàíèåì äëÿ íàçíà÷åíèÿ ïðåäíèçîëîíà èç ðàñ÷åòà 1–2 ìã/êã íà ïðîòÿæåíèè 2–4 íåä ñ ïîñòåïåííûì ñíèæåíèåì äîçèðîâêè â ïîñëåäóþùèå 2 íåä.

12.6.

ÏÎÐÀÆÅÍÈÅ ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÎÃÎ ÒÐÀÊÒÀ

12.6.1. Äèñôàãèÿ
Âîñïàëèòåëüíûå ïîðàæåíèÿ ïèùåâîäà ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè ìîãóò áûòü
ñâÿçàíû ñ ðàçëè÷íûìè ïðè÷èíàìè. Êëèíè÷åñêèå èõ ïðîÿâëåíèÿ îñòàþòñÿ
îäèíàêîâûìè – ýòî áîëè ïðè ãëîòàíèè. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé äèñôàãèè ïðè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîñòè ÿâëÿåòñÿ êàíäèäîç. Äèàãíîç äðóãèõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ äèñôàãèè òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ ýíäîñêîïèè, áèîïñèè è íàëè÷èÿ õîðîøåé ëàáîðàòîðíîé ñëóæáû.
Åñëè íåò âîçìîæíîñòè îáñëåäîâàòü ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíîãî áîëüíîãî
ñ äèñôàãèåé, òî ðåêîìåíäîâàíî ïðîâåñòè ýìïèðè÷åñêîå ëå÷åíèå ïåðîðàëüíûìè àíòèãðèáêîâûìè ïðåïàðàòàìè. Åñëè èìååòñÿ âîçìîæíîñòü
ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, òî ãëîòîê áàðèåâîé ñìåñè âûÿâëÿåò
õàðàêòåðíûå èçúÿçâëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïðè ãàñòðîñêîïèè îáíàðóæèâàþò áåëûå áëÿøêè, à áèîïñèÿ ïîçâîëÿåò ïîäòâåðäèòü äèàãíîç.

182

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÄÐÓÃÈÕ ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×

Ïðè÷èíà
äèñôàãèè
Êàíäèäîçíûé
ýçîîôàãèò

Ïðîñòîé ãåðïåñ

Ëå÷åíèå
âçðîñëûå
äåòè
Íèñòàòèí 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 1–14 äíåé
Ïî 500 000 ÅÄ
100 000 ÅÄ
ÈËÈ íèñòàòèíîâûå ïåññàðèè ïî 100 000 ÅÄ
êàæäûå 4 ÷
Êåòîêîíàçîë â òå÷åíèå 7–14 äíåé
ïî 200 ìã 2 ðàçà â äåíü
ïî 3 ìã/êã â ñóòêè
ÈËÈ ôëóêîíàçîë â òå÷åíèå 7–14 äíåé
100 ìã 1 ðàç â äåíü
íå ðåêîìåíäîâàí äåòÿì
äî 1 ãîäà
ïî 1–2 ìã/êã â ñóòêè
Ïðîôèëàêòèêà – íèñòàòèíîâûå ïàñòèëêè
ÈËÈ ôëóêîíàçîë ïîæèçíåííî
Àöèêëîâèð
ïî 800 ìã ï/î 5 ðàç â äåíü ïî 20 ìã/êã (ìàêñèìàëüâ òå÷åíèå 7–10 äíåé
íî 800 ìã) 4 ðàçà â ñóòêè
â òå÷åíèå 5 äíåé

12

Öèòîìåãàëîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ
ßçâû íåèçâåñòíîé
ýòèîëîãèè

Ëå÷åíèå (ãàíöèêëîâèð èëè ôîñêàðíåò âíóòðèâåííî)
î÷åíü äîðîãî è îáû÷íî íåäîñòóïíî
Ïðåäíèçîëîí â òå÷åíèå 2 íåä ñ ïîñëåäóþùèì
ñíèæåíèåì äî ïîëíîé îòìåíû
ïî 40 ìã â äåíü
Íèæå â òàáëèöå ñóììèðîâàíû ñâåäåíèÿ îá ýòèîòðîïíîì ëå÷åíèè äèñôàãèè.
12.6.2. Äèàðåÿ ó âçðîñëûõ
Ââåäåíèå
Ýïèçîäû îñòðîé, ðåöèäèâèðóþùåé è õðîíè÷åñêîé äèàðåè îòíîñÿòñÿ
ê âåñüìà îáû÷íûì íàðóøåíèÿì, îòìå÷àþùèìñÿ ó 60% âñåõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ íà îïðåäåëåííûõ ýòàïàõ çàáîëåâàíèÿ. Õàðàêòåðíûìè ïðîÿâëåíèÿìè åå ÿâëÿþòñÿ òîøíîòà, ðâîòà, áîëè â æèâîòå, ìåòåîðèçì,
ïîòåðÿ ìàññû òåëà è äåãèäðàòàöèÿ.
Ðåãèäðàòàöèÿ
Ó êàæäîãî ïàöèåíòà ñ ñèíäðîìîì äèàðåè íåîáõîäèìî îöåíèòü ñîñòîÿíèå
âîäíî-ñîëåâîãî îáìåíà. Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñ óìåðåííîé èëè âûðàæåííîé äåãèäðàòàöèåé íóæäàþòñÿ â íàçíà÷åíèè âíóòðü ðåãèäðàòàöèîííîãî ðàñòâîðà. Íåìíîãèå ïàöèåíòû ñ íàèáîëåå òÿæåëîé äåãèäðàòàöèåé íóæäàþòñÿ âî âíóòðèâåííîì ââåäåíèè æèäêîñòåé.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

183

Îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà
Åñëè èìååòñÿ ñîîòâåòñòâóþùàÿ âîçìîæíîñòü, òî íåñêîëüêî îáðàçöîâ ôåêàëèé íàïðàâüòå íà áàêòåðèîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå è íà ïîñåâ. Ñ ïîìîùüþ ñîîòâåòñòâóþùåé îêðàñêè ïðåïàðàòîâ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç
êðèïòîñïîðîçà, èçîñïîðîçà èëè ìèêðîñïîðîçà. Ïîñåâ êàëà ïîçâîëÿåò îáíàðóæèòü ñàëüìîíåëëû, øèãåëëû è êëîñòðèäèè.
Ëå÷åíèå
Ýòèîëîãèÿ äèàðåéíîãî ñèíäðîìà îñòàåòñÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íåèçâåñòíîé. Ïîýòîìó ëå÷åíèå â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ ÿâëÿåòñÿ ýìïèðè÷åñêèì.
 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ (åñëè äèàðåéíûé ñèíäðîì îáóñëîâëåí Isospora belli)
õîðîøèå ðåçóëüòàòû äàåò ëå÷åíèå òðèìåòîïðèìîì-ñóëüôàìåòîêñàçîëîì
(ÒÌÏ-ÑÌÇ).  äðóãèõ ñëó÷àÿõ (åñëè ïðè÷èíîé äèàðåè ÿâëÿþòñÿ ìèêðîñïîðèäèè) ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò íàñòóïàåò îò ïðèåìà ìåòðîíèäàçîëà
èëè àëüáåíäàçîëà.
Èíîãäà âàì óäàåòñÿ óñòàíîâèòü ýòèîëîãèþ äèàðåè. Ìíîãèå èç ïîääàþùèõñÿ
ëå÷åíèþ çàáîëåâàíèé âûçûâàþòñÿ îáû÷íûìè âîçáóäèòåëÿìè, îáíàðóæèâàåìûìè â çàãðÿçíåííîé îêðóæàþùåé ñðåäå.  ïðèâåäåííîé íèæå òàáëèöå
ïåðå÷èñëåíû âîçáóäèòåëè çàáîëåâàíèé è äåéñòâóþùèå íà íèõ ïðåïàðàòû.
Äèàãíîç
Ëå÷åíèå
Áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè
Ñàëüìîíåëëåç
òðèìåòîïðèì 80 ìã/ñóëüôàìåòîêñàçîë
400 ìã (ÒÌÏ-ÑÌÇ) ïî 2 òàáëåòêè 2 ðàçà
â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé ÈËÈ
õëîðàìôåíèêîë ïî 500 ìã 4 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå 7 äíåé
öèïðîôëîêñàöèí ïî 500 ìã 2 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå 7 äíåé
Øèãåëëåç
òðèìåòîïðèì 80 ìã/ñóëüôàìåòîêñàçîë
400 ìã (ÒÌÏ-ÑÌÇ) ïî 2 òàáëåòêè 2 ðàçà
â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé ÈËÈ
íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà ïî 1 ã 4 ðàçà
â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé
öèïðîôëîêñàöèí ïî 500 ìã 2 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå 3–7 äíåé
Campylobacter jejuni
ýðèòðîìèöèí ïî 500 ìã 4 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå 7 äíåé
öèïðîôëîêñàöèí ïî 500 ìã 2 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå 3–7 äíåé
Clostridium difficile
ìåòðîíèäàçîë ïî 400 ìã 3 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå 7–14 äíåé
âàíêîìèöèí ïî 250 ìã 2 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå 7–14 äíåé

184

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÄÐÓÃÈÕ ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×

Äèàãíîç
Ëå÷åíèå
Ïðîòîçîéíûå èíôåêöèè
Êðèïòîñïîðèäèîç
òîëüêî ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå
ïàðàìîìèöèí (ýôôåêòèâåí òîëüêî â êðàéíèõ
ñëó÷àÿõ)
Èçîñïîðîç
òðèìåòîïðèì 80 ìã/ñóëüôàìåòîêñàçîë
400 ìã (ÒÌÏ-ÑÌÇ) ïî 2 òàáëåòêè 2 ðàçà
â äåíü â òå÷åíèå 7–14 äíåé
Ìèêðîñïîðîç
ìåòðîíèäàçîë ïî 400 ìã 3 ðàçà â äåíü
(Enterocytozoon bieneus â òå÷åíèå 7 äíåé
èëè Septata intestinalis) àëüáåíäàçîë ïî 800 ìã 2 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå 4 íåä
Ëÿìáëèîç
ìåòðîíèäàçîë ïî 2 ã â äåíü â òå÷åíèå
(Giardia lamblia)
3 äíåé
òèíèäàçîë ïî 2 ã îäíîêðàòíî
Àìåáèàç
ìåòðîíèäàçîë ïî 800 ìã 3 ðàçà â äåíü
(Entamoeba histolytica) â òå÷åíèå 7 äíåé, çàòåì
äèëîêñàíèä ôóðîàò ïî 500 ìã 3 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå 10 äíåé èëè
òåòðàöèêëèí ïî 500 ìã 4 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå 10 äíåé
Öèêëîñïîðèäîç
òðèìåòîïðèì 80 ìã / ñóëüôàìåòîêñàçîë
(Cyclospora cayetanesis) 400 ìã (ÒÌÏ-ÑÌÇ) ïî 2 òàáëåòêè 2 ðàçà
â äåíü â òå÷åíèå 3–7 äíåé

12

Ïåðñèñòèðóþùàÿ äèàðåÿ
Åñëè äèàðåéíûé ñèíäðîì íåèçâåñòíîé ýòèîëîãèè ñîõðàíÿåòñÿ ïðîäîëæèòåëüíîå âðåìÿ íåñìîòðÿ íà ëå÷åíèå ÒÌÏ-ÑÌÇ, òî íàçíà÷àþò òåðàïèþ ìåòðîíèäàçîëîì, à çàòåì àëüáåíäàçîëîì. Ïðîòèâîäèàðåéíûå ïðåïàðàòû
ñèìïòîìàòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ, èñïîëüçóåìûå ïðè ëå÷åíèè ýòîãî ñèíäðîìà,
âêëþ÷àþò êîäåèí è ëîïåðàìèä. Ýòè ïðåïàðàòû íå ñëåäóåò íàçíà÷àòü äåòÿì.
12.6.3.

Äèàðåÿ ó äåòåé

Îñòðàÿ äèàðåÿ
Ëå÷åíèå îñòðîé âîäÿíèñòîé äèàðåè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé íè÷åì
íå îòëè÷àåòñÿ îò ìåðîïðèÿòèé, ïðîâîäèìûõ ó ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ äåòåé.
Îñíîâíîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ ïðåäóïðåæäåíèþ äåãèäðàòàöèè èëè æå
ðåãèäðàòàöèè ó óæå îáåçâîæåííûõ äåòåé. Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ãèäðàòàöèè
áûâàåò çàòðóäíèòåëüíîé ó èñòîùåííûõ ïàöèåíòîâ, â òî æå âðåìÿ ðåãèäðàòàöèþ ó òàêèõ áîëüíûõ íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü îñîáåííî òùàòåëüíî.
Ïðèåì ïèùè íå ñëåäóåò îãðàíè÷èâàòü, à ðåêîìåíäîâàòü ÷àñòûé ïðèåì íåáîëüøèõ êîëè÷åñòâ ïèùè. Åñëè ðåáåíîê íàõîäèòñÿ íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè, òî îíî äîëæíî áûòü ïðîäîëæåíî. Îãðàíè÷åíèå ïðèåìà ïèùè óâåëè÷èâàåò îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ ïåðñèñòèðóþùåé äèàðåè.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

185

Äèçåíòåðèÿ
Äèçåíòåðèÿ ó ðåáåíêà (îñòðàÿ äèàðåÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ êðîâÿíèñòûì
ñòóëîì, ëèõîðàäêîé è áîëÿìè â æèâîòå) òðåáóåò ëå÷åíèÿ àíòèáèîòèêàìè
â òå÷åíèå 5 äíåé. Âûáîð àíòèáèîòèêîâ çàâèñèò îò ìåñòíûõ õàðàêòåðèñòèê
÷óâñòâèòåëüíîñòè øèãåëë. Ýòî ìîãóò áûòü: ÒÌÏ 4 ìã/ÑÌÇ 20 ìã 2 ðàçà
â äåíü, íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà ïî 15 ìã/êã 4 ðàçà â ñóòêè èëè öèïðîôëîêñàöèí ïî 10–15 ìã/êã 2 ðàçà â ñóòêè â òå÷åíèå 5 äíåé.
Ïåðñèñòèðóþùàÿ äèàðåÿ
Ýòî äèàðåÿ, äëÿùàÿñÿ â òå÷åíèå 2 íåä èëè äîëüøå.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïîäîáíîå ñîñòîÿíèå îáóñëîâëåíî ïðèñóòñòâèåì êèøå÷íûõ ïàðàçèòîâ, òàêèõ, êàê Entamoeba histolytica èëè Giardia lamblia.  ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ
ñëåäóåò íàçíà÷àòü ëå÷åíèå ìåòðîíèäàçîëîì âíóòðü ïî 10 ìã/êã 3 ðàçà
â äåíü â òå÷åíèå 5 äíåé. Íàèáîëåå âàæíûì àñïåêòîì ëå÷åíèÿ (÷àñòî èãíîðèðóåìûì) ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå ïèòàíèÿ. Ìèêðîýëåìåíòû, òàêèå,
êàê öèíê, âèòàìèí À è ôîëèåâàÿ êèñëîòà, èìåþò âàæíîå çíà÷åíèå
è äîëæíû ïðèñóòñòâîâàòü â ïèùå. Ïðèåì ïèùè äîëæåí áûòü ÷àùå
îáû÷íîãî, è ñ íåé äîëæíî ïîñòóïàòü äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî êàëîðèé
è áåëêîâ. Âåñüìà ïîëåçíà äèåòà ñ âêëþ÷åíèåì ìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ è ÿèö.
Õîðîøèå ðåçóëüòàòû äàåò ïðèåì éîãóðòà.
12.7.

ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÐÎÁËÅÌÛ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ

Ó áîëüíûõ ÒÁ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ ðàçëè÷íûå íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Îáû÷íî îíè ïðîÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèìè ñîñòîÿíèÿìè:
1) îñòðûå íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ,
2) ñòîéêèå èçìåíåíèÿ ïîâåäåíèÿ,
3) óïîðíûå ãîëîâíûå áîëè,
4) çàòðóäíåíèÿ ïðè õîäüáå,
5) óõóäøåíèå çðåíèÿ,
6) îùóùåíèå ææåíèÿ â ñòîïàõ.
×àñòî ñ÷èòàþò, ÷òî íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ñ òðóäîì ïîääàþòñÿ
äèàãíîñòèêå. Â äåéñòâèòåëüíîñòè æå ðàñïîçíàòü èõ íè÷óòü íå òðóäíåå,
÷åì ëþáûå äðóãèå íàðóøåíèÿ; äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî òîëüêî óäåëèòü äîñòàòî÷íîå âðåìÿ è âíèìàíèå. Ñëåäóåò òùàòåëüíî ñîáðàòü
àíàìíåç è ïðîâåñòè ñîîòâåòñòâóþùåå íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå.
Îáû÷íî áûâàåò íåîáõîäèìî ïîëó÷èòü îïðåäåëåííûå (åñëè íå âñå)
àíàìíåñòè÷åñêèå ñâåäåíèÿ îò ðîäñòâåííèêîâ è äðóçåé ïàöèåíòà. Ïîëåçíûìè áûâàþò ðåçóëüòàòû îáû÷íûõ, ïðîâîäèìûõ â ðàéîííûõ ëàáîðàòîðèÿõ èññëåäîâàíèé êðîâè è öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè (ÖÑÆ).

186

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÄÐÓÃÈÕ ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×

12.7.1.

Îñòðûå íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ

Îñòðûå íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ó áîëüíîãî ÒÁ/ÂÈ× òðåáóþò ïðîâåäåíèÿ
äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñî ñëåäóþùèìè ïîðàæåíèÿìè:

12

à) îñòðûå âòîðè÷íûå èíôåêöèè, íàïðèìåð ñåïòèöåìèÿ, ìåíèíãèò, ìàëÿðèÿ;
á) ãèïîêñåìèÿ, íàïðèìåð ïðè ïíåâìîòîðàêñå, ïíåâìîíèè, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, àíåìèè;
â) ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, íàïðèìåð âòîðè÷íûå íàðóøåíèÿ ïðè äèàðåå, ïðè ãèïîôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ;
ã) ïîáî÷íûå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, íàïðèìåð, îñòðûå íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ìîãóò áûòü ïåðâûì ïðîÿâëåíèåì îñòðîé ïå÷åíî÷íîé
íåäîñòàòî÷íîñòè, èíäóöèðîâàííîé ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè. (Îïðåäåëåíèå ïðîòðîìáèíîâîãî âðåìåíè ïðè ñîîòâåòñòâóþùåé
âîçìîæíîñòè ìîæåò áûòü ïîëåçíûì äèàãíîñòè÷åñêèì òåñòîì.)
Âî âñåõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî èññëåäîâàòü ìàçîê êðîâè íà ìàëÿðèþ. Ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ ïîêàçàíà ó áîëüíûõ ñ ïðèçíàêàìè ìåíèíãèçìà, åñëè ýòà
ìàíèïóëÿöèÿ áåçîïàñíà äëÿ ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå äðóãèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé çàâèñèò îò äîñòóïíûõ ëàáîðàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé è îò
èìåþùèõñÿ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ.
12.7.2.

Ñòîéêèå èçìåíåíèÿ ïîâåäåíèÿ

Ñòîéêèå èçìåíåíèÿ ïîâåäåíèÿ áîëüíîãî, ò. å. ïðîäîëæàþùèåñÿ áîëåå ìåñÿöà, îáû÷íî ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì äåìåíöèè, ñâÿçàííîé ñî ÑÏÈÄîì, èëè
ïðîãðåññèðóþùåé ìíîãîî÷àãîâîé ëåéêîýíöåôàëîïàòèè. Ýòè ïîðàæåíèÿ
íåèçëå÷èìû, åñëè íå áóäåò èñïîëüçîâàòüñÿ ÀÐÒ. Ïîñêîëüêó äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà êëèíè÷åñêèõ äàííûõ, íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü äðóãèå èçëå÷èìûå ïîðàæåíèÿ. Òàê, êðîâü áîëüíîãî ñëåäóåò íàïðàâèòü äëÿ èññëåäîâàíèÿ
íà ñèôèëèñ, à â ýíäåìè÷íûõ ïî òðèïàíîñîìîçó ðàéîíàõ – íà ìèêðîñêîïèþ
ñ öåëüþ èäåíòèôèêàöèè òðèïàíîñîì. Åñëè ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ íå ïðîòèâîïîêàçàíà, òî ïîëó÷åííóþ ÖÑÆ ñëåäóåò íàïðàâèòü íà ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèÿ äëÿ èñêëþ÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ìåíèíãèòà (íàïðèìåð, êðèïòîêîêêîâîãî èëè òóáåðêóëåçíîãî).
12.7.3.

Ñòîéêèå ãîëîâíûå áîëè

Ñõåìà, ïðèâåäåííàÿ íèæå, îòðàæàåò ïîäõîäû ê ðåøåíèþ ïðîáëåìû
ãîëîâíîé áîëè ó áîëüíîãî ÒÂ/ÂÈ×. Ïîìèìî ãîëîâíûõ áîëåé ïàöèåíò
ìîæåò æàëîâàòüñÿ íà ñíèæåíèå ÿñíîñòè ìûøëåíèÿ, íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ è ñóäîðîãè.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

187

Ñõåìà, ïîêàçûâàþùàÿ ïîäõîä ê ëå÷åíèþ óïîðíûõ ãîëîâíûõ áîëåé
Èñêëþ÷èòü ìåñòíóþ
ïàòîëîãèþ (íàïðèìåð, ñèíóñèò, ïåðèäîíòèò)

Ñòîéêàÿ
ãîëîâíàÿ
áîëü

Àíàëèç
êðîâè

Êëèíè÷åñêîå
îáñëåäîâàíèå
Ïðèçíàêè îáúåìíîãî ïîðàæåíèÿ (íàïðèìåð, îòåê äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà, î÷àãîâûå íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû)

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç èçëå÷èìîãî îáúåìíîãî ïîðàæåíèÿ
(ãíîéíûå ïðîöåññû, òîêñîïëàçìîç èëè íîêàðäèîçíûé àáñöåññ
ìîçãà)

Ýìïèðè÷åñêîå ëå÷åíèå:
äåêñàìåòàçîí ïî 4 ìã
3 ðàçà â äåíü
È
õëîðàìôåíèêîë ïî 1 ã
4 ðàçà â äåíü
(áàêòåðèàëüíûé àáñöåññ ìîçãà),
È
ñóëüôàäîêñèí 500 ìã –
ïèðèìåòàìèí 25 ìã (Ñ-Ï)
ïî 2 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå 6 íåä (òîêñîïëàçìîç/
íîêàðäèîç ìîçãà)
Ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ:
ïî 1 òàáëåòêå Ñ-Ï â íåäåëþ

188

• Èññëåäîâàíèå íà
ïëàçìîäèè ìàëÿðèè
• Ñåðîëîãè÷åñêèå
òåñòû íà ñèôèëèñ
• Ìàçîê íà òðèïàíîñîìû (â ýíäåìè÷íûõ çîíàõ)

Ìåíèíãèçì

Ïðåäïîëîæèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé
äèàãíîç ïîäîñòðîãî/õðîíè÷åñêîãî
ìåíèíãèòà

Ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ (åñëè íåò
ïðîòèâîïîêàçàíèé)

Èññëåäîâàíèå ÖÑÆ:
• ÷èñëî ëåéêîöèòîâ è ôîðìóëà
• êîíöåíòðàöèÿ áåëêà è ãëþêîçû
• îêðàøèâàíèå ïî Ãðàìó, Öèëþ –
Íèëüñåíó, èíäèéñêîé òóøüþ
• ïîñåâ íà áàêòåðèè è ãðèáû
• öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
(ïðè âîçìîæíîñòè)

Îáû÷íî íåèçëå÷èìûå çàáîëåâàíèÿ: ãðèáêîâûé àáñöåññ ìîçãà,
ëèìôîìà ãîëîâíîãî ìîçãà, öåðåáðàëüíàÿ ñàðêîìà Êàïîøè

Êðèïòîêîêêîç (ïîëîæèòåëüíûå
ðåçóëüòàòû
ïðè îêðàñêå
èíäèéñêîé
òóøüþ èëè
ïðè ïîñåâå)

Îñòðûé áàêòåðèàëüíûé
ìåíèíãèò,
íàïðèìåð,
ïíåâìîêîêêîâûé (ïðè
îêðàñêå ïî
Ãðàìó èëè
ïðè ïîñåâå)

N.B. òî÷íûé äèàãíîç îáúåìíîãî
ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà
îáû÷íî íåâîçìîæåí áåç êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè è ñëîæíûõ ëàáîðàòîðíûõ îáñëåäîâàíèé

Ïðîòèâîãðèáêîâûå
ïðåïàðàòû,
åñëè îíè
äîñòóïíû

Õëîðàìôåíèêîë ïî 1 ã
4 ðàçà â äåíü
â òå÷åíèå
7–14 äíåé

Çëîêà÷åñòâåííàÿ
îïóõîëü
(öèòîëîãè÷åñêîå
ïîäòâåðæäåíèå)

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÄÐÓÃÈÕ ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×

 ðåäêèõ ñëó÷àÿõ òóáåðêóëåçíûé ìåíèíãèò ðàçâèâàåòñÿ ó áîëüíîãî ÒÁ,
óæå íà÷àâøåãî ñïåöèôè÷åñêîå ëå÷åíèå. Íàïðèìåð, òóáåðêóëåìà ìîçãà
ìîæåò ïðîðâàòüñÿ â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, âûñâîáîäèâ â íåãî
ìèêîáàêòåðèè ÒÁ, åùå íå èñïûòàâøèå âîçäåéñòâèÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ. Îáû÷íî ðåêîìåíäóåìîå ëå÷åíèå òóáåðêóëåçíîãî ìåíèíãèòà ïðåäóñìàòðèâàåò íàçíà÷åíèå ñëåäóþùåé ñõåìû õèìèîòåðàïèè:
2SHRZ/7HR.

12

Ïðåäñòàâëÿåòñÿ ìàëîâåðîÿòíûì, íî âïîëíå âîçìîæíûì, ÷òî îñòðûé áàêòåðèàëüíûé ìåíèíãèò âîçíèêíåò ó ïàöèåíòà, óæå ïîëó÷àþùåãî ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ õèìèîòåðàïèþ. Äèàãíîç â ýòîì ñëó÷àå óñòàíàâëèâàþò íà îñíîâàíèè èññëåäîâàíèÿ ÖÑÆ.
Êðèïòîêîêêîâûé ìåíèíãèò
Áåç ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèå ïðèâîäèò ê ëåòàëüíîìó èñõîäó. Îäíàêî äàæå
ïðè ñîîòâåòñòâóþùåé òåðàïèè ïðîãíîç î÷åíü ïëîõîé. Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ
ïðåïàðàòû, ðåêîìåíäóåìûå äëÿ ëå÷åíèÿ êðèïòîêîêêîâîãî ìåíèíãèòà,
î÷åíü äîðîãè è ïðàêòè÷åñêè íåäîñòóïíû äëÿ ðóòèííîãî èñïîëüçîâàíèÿ.
Ïîýòîìó â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîâîäèòñÿ òîëüêî ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ àíàëüãåòèêàìè è ñåäàòèâíûìè ñðåäñòâàìè. Ïàöèåíòû, ñïîñîáíûå
ïðèîáðåñòè ñïåöèôè÷åñêèå ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû, äîëæíû ïîëó÷àòü ôëþêîíàçîë ïî 400 ìã â ñóòêè ïåðâîíà÷àëüíî â òå÷åíèå 10 íåä. Àëüòåðíàòèâíûå ñõåìû ìîãóò áûòü ñëåäóþùèìè: 1) âíóòðèâåííîå ââåäåíèå
àìôîòåðèöèíà  (ïî 0,5 ìã/êã â ñóòêè) â òå÷åíèå 14 äíåé ñ ïîñëåäóþùèì
ïåðåõîäîì íà ôëþêîíàçîë ïî 400 ìã â ñóòêè â òå÷åíèå 8 íåä èëè 2) âíóòðèâåííîå ââåäåíèå àìôîòåðèöèíà  (ïî 0,5 ìã/êã â ñóòêè) â òå÷åíèå
14 äíåé ñ ïîñëåäóþùèì íàçíà÷åíèåì èíòðàêîíàçîëà ïî 400 ìã â ñóòêè â òå÷åíèå 8 íåä. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðåöèäèâîâ ïàöèåíò äîëæåí â òå÷åíèå
âñåé ïîñëåäóþùåé æèçíè ïðèíèìàòü åæåäíåâíî ïî 200 ìã ôëþêîíàçîëà.
12.7.4.

Çàòðóäíåíèÿ ïðè õîäüáå

Çàòðóäíåíèÿ ïðè õîäüáå ìîãóò âîçíèêàòü ïðè ÒÁ ïîçâîíî÷íèêà. Ïîýòîìó
ïðåæäå âñåãî íåîáõîäèìî óáåäèòüñÿ (ñ ïîìîùüþ êëèíè÷åñêîãî è ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïîçâîíî÷íèêà) â îòñóòñòâèè ýòîé ïàòîëîãèè.
Çàòðóäíåíèÿ ïðè õîäüáå ó áîëüíûõ ÒÁ/ÂÈ× ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû êàê
ÂÈ×-èíôåêöèåé (ñïèíàëüíàÿ ìèåëîïàòèÿ è â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ – ïåðèôåðè÷åñêàÿ íåâðîïàòèÿ), òàê è èíûìè íå ñâÿçàííûìè ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé
ïðè÷èíàìè. Íàðóøåíèÿ ïðè õîäüáå ó áîëüíûõ ñ îáóñëîâëåííîé ÂÈ×-èíôåêöèåé ìèåëîïàòèåé âûðàæàþòñÿ êàðòèíîé ñïàñòè÷åñêîãî ïàðàïàðåçà.
Òàêîé äèàãíîç ìîæíî ïîñòàâèòü, òîëüêî èñêëþ÷èâ äðóãèå ïðè÷èíû ïîðàæåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà, íå ñâÿçàííûå ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé.  ïðèâåäåííîé íèÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

189

æå òàáëèöå óêàçàíû îñíîâíûå ïðè÷èíû ïîðàæåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà, íå ñâÿçàííûå ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé, è ñîîòâåòñòâóþùèå äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû.
Ïðè ÂÈ×-àññîöèèðîâàííîé ïåðèôåðè÷åñêîé íåâðîïàòèè íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè äîìèíèðóþò íàä íàðóøåíèÿìè äâèæåíèé.
Äèàãíîç øèñòîñîìîçà ñïèííîãî ìîçãà ïðåäñòàâëÿåò áîëüøèå òðóäíîñòè,
íî ýòà ïàòîëîãèÿ ëåãêî ïîääàåòñÿ òåðàïèè. Åñëè ïàöèåíò ñ íàðóøåíèÿìè
ñî ñòîðîíû ñïèííîãî ìîçãà ïðîæèâàåò â ðåãèîíå, ýíäåìè÷íîì ïî øèñòîñîìîçó, òî åìó ìîæíî ïðîâåñòè ýìïèðè÷åñêóþ òåðàïèþ îäíîêðàòíîé äîçîé ïðàçèêàíòåëÿ (40 ìã/êã), ïîêà áóäåò ïðîâîäèòüñÿ äàëüíåéøåå îáñëåäîâàíèå.
Ïðè÷èíà çàáîëåâàíèÿ
Äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû
ïîçâîíî÷íèêà
Øåéíûé ñïîíäèëåç
Ðåíòãåíîãðàôèÿ øåéíîãî îòäåëà
ïîçâîíî÷íèêà, ìèåëîãðàôèÿ
Ñìåùåíèå
Ìèåëîãðàôèÿ
ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà
Ýïèäóðàëüíûé àáñöåññ
Ìèåëîãðàôèÿ
Ïîääàþùèåñÿ ëå÷åíèþ
Ìèåëîãðàôèÿ
îïóõîëè (íåéðîôèáðîìà,
ìåíèíãèîìà)
Øèñòîñîìîç
Îáíàðóæåíèå ÿèö ïàðàçèòà â êàëå, ìî÷å,
áèîïòàòàõ èç ïðÿìîé êèøêè
ìèåëîãðàôèÿ
Íåéðîñèôèëèñ
Ñåðîëîãè÷åñêèå òåñòû íà ñèôèëèñ,
èññëåäîâàíèÿ ÖÑÆ
Ïîäîñòðàÿ êîìáèíèðîâàííàÿ Àíåìèÿ ñ ïîâûøåíèåì ñðåäíåãî îáúåìà
äåãåíåðàöèÿ ñïèííîãî ìîçãà ýðèòðîöèòîâ â êðîâè, ñíèæåíèå óðîâíÿ
âèòàìèíà Â12 â ñûâîðîòêå êðîâè
12.7.5. Íàðóøåíèÿ çðåíèÿ
Ðåòèíèò ïðè öèòîìåãàëîâèðóñíîé èíôåêöèè ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé óõóäøåíèÿ çðåíèÿ. Îäíàêî ýòà ïðè÷èíà ðåäêî îòìå÷àåòñÿ ó áîëüíûõ
ÑÏÈÄîì â ñòðàíàõ Àôðèêè. Äèàãíîç îñíîâàí íà âûÿâëåíèè õàðàêòåðíûõ
èçìåíåíèé ãëàçíîãî äíà (íåêðîòè÷åñêèé ðåòèíèò ñ ïåðèâàñêóëÿðíûìè ãåìîððàãèÿìè è ýêññóäàöèåé). Ëå÷åíèå ãàíöèêëîâèðîì èëè ôîñêàðíåòîì
ÿâëÿåòñÿ ñëèøêîì äîðîãèì äëÿ ìíîãèõ ñòðàí.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Åñëè ó áîëüíîãî, ïðèíèìàþùåãî ýòàìáóòîë, íàðóøàåòñÿ îñòðîòà çðåíèÿ èëè èçìåíÿåòñÿ öâåòîîùóùåíèå, òî ïðåêðàòèòå
íàçíà÷åíèå ýòîãî ïðåïàðàòà.

190

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÄÐÓÃÈÕ ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×

12.7.6.

Îùóùåíèå ææåíèÿ â ñòîïàõ

ÂÈ×-èíôåêöèÿ ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåâðîïàòèè, êîòîðàÿ íåðåäêî îáîñòðÿåòñÿ ó áîëüíûõ ÒÁ ïðè íàçíà÷åíèè èçîíèàçèäà. Îñíîâíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ ÷óâñòâî áîëåçíåííîãî ææåíèÿ
â ñòîïàõ. Îòìå÷àþòñÿ òàêæå ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü è àòðîôèÿ â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ ïðè îòñóòñòâèè ñóäîðîæíûõ ïîäåðãèâàíèé â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà.

12

Ïðîôèëàêòèêà
Åñëè ïîçâîëÿþò ðåñóðñû, òî âñå áîëüíûå ÒÁ äîëæíû ïðèíèìàòü ïèðèäîêñèí ïî 10 ìã â äåíü â êà÷åñòâå ñðåäñòâà ïðîôèëàêòèêè íåâðîïàòèè, ïðîâîöèðóåìîé èçîíèàçèäîì. Êðîìå òîãî, ïðîôèëàêòè÷åñêèé ïðèåì ïèðèäîêñèíà ïîêàçàí âñåì ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûì áîëüíûì ÒÁ è áîëüíûì ÒÁ, óïîòðåáëÿþùèì àëêîãîëü.
Ëå÷åíèå
Åñëè óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ íåâðîïàòèè áûë ïðèåì èçîíèàçèäà, òî íàçíà÷üòå áîëüíîìó ïèðèäîêñèí (ïî 50–75 ìã â ñóòêè). Ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò ïðè íåâðîïàòèè, ñâÿçàííîé ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé, ìîæåò
îêàçàòü íàçíà÷åíèå àìèòðèïòèëèíà (25–75 ìã íà íî÷ü), ôåíèòîèíà
(100–300 ìã íà íî÷ü) èëè êàðáàìàçåïèíà (ïî 100–200 ìã 2 ðàçà â äåíü).
12.8.

ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÐÎÁËÅÌÛ, ÕÀÐÀÊÒÅÐÍÛÅ
ÄËß ÄÅÒÅÉ

Çàäåðæêà ðàçâèòèÿ èëè äàæå ðåãðåññèÿ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå òèïè÷íîé íåâðîëîãè÷åñêîé ïðîáëåìîé. Çàäåðæêà ðàçâèòèÿ âîîáùå õàðàêòåðíà äëÿ ëþáîãî ðåáåíêà ïðè õðîíè÷åñêîì çàáîëåâàíèè è íàðóøåíèÿõ ïèòàíèÿ, îíà
òàêæå îáû÷íà è äëÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé, áîëåþùèõ ÒÁ. ÂÈ×èíôåêöèÿ ñïîñîáíà òàêæå ïîðàæàòü è ìîçã. Ýòî ìîæåò âûçûâàòü ðàçëè÷íûå íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, âêëþ÷àÿ ðåãðåññèþ ðàçâèòèÿ, èçìåíåíèÿ ïîâåäåíèÿ, íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ è ñóäîðîãè.
Áîëüøèíñòâî íàðóøåíèé, îòìå÷àåìûõ ó âçðîñëûõ áîëüíûõ (ñì. âûøå),
ìîãóò èìåòü ìåñòî è ó äåòåé. Âàæíî íå çàáûâàòü î âîçìîæíîñòè äðóãèõ çàáîëåâàíèé, òàêèõ, êàê ìàëÿðèè ñ öåðåáðàëüíûìè íàðóøåíèÿìè èëè ìåíèíãèò. Êðèïòîêîêêîâûé ìåíèíãèò îòìå÷àåòñÿ è ó äåòåé, íî áàêòåðèàëüíûé ìåíèíãèò áîëåå òèïè÷åí äëÿ äåòñêîãî âîçðàñòà. Îñòðûå ïñèõîòè÷åñêèå ðåàêöèè ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ íàáëþäàþòñÿ â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ
ó î÷åíü îñëàáëåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé. Ýòè íàðóøåíèÿ, òàê
æå êàê àãðåññèâíîå ïîâåäåíèå è ãàëëþöèíàöèè, ìîãóò âîçíèêàòü ÷åðåç
1–2 íåä ïîñëå íà÷àëà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè. Èçîíèàçèä,
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

191

âåðîÿòíåå âñåãî, ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ýòèõ íàðóøåíèé, ÷òî ñëóæèò îñíîâàíèåì äëÿ îòìåíû ýòîãî ïðåïàðàòà è íàçíà÷åíèÿ ïèðèäîêñèíà. Îòìå÷åííûå ñèìïòîìû îáû÷íî ëèêâèäèðóþòñÿ â òå÷åíèå íåäåëè, ïîñëå ÷åãî íàçíà÷åíèå èçîíèàçèäà ìîæíî âîçîáíîâèòü.
12.9.

ËÈÕÎÐÀÄÊÀ

12.9.1.

Òàêòèêà ëå÷åíèÿ

Ëèõîðàäêà îáû÷íî èñ÷åçàåò ÷åðåç 2–3 íåä ïîñëå íà÷àëà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè. Ñîõðàíåíèå ëèõîðàäêè ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü
ëèáî î ðàçâèòèè ïîáî÷íîé ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, ëèáî
î äèññåìèíàöèè èíôåêöèè. Íèæå â òàáëèöå ïðèâåäåíû ìåòîäû ëå÷åíèÿ
ñîõðàíÿþùåéñÿ èëè ïåðñèñòèðóþùåé ëèõîðàäêè.
Ïðèçíàêè, Âåðîÿòíûå
Äåéñòâèÿ
ñîïðîâîæïðè÷èíû
äàþùèå
ëèõîðàäêó
Ñûïü
Ïîáî÷íàÿ
Ïðåêðàòèòü ïðèåì ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ
ðåàêöèÿ íà
ïðåïàðàòîâ
ïðåïàðàòû
Ïîòåðÿ
ÄèññåìèÏðîâåñòè èññëåäîâàíèÿ:
ìàññû òåëà
íèðîâàííàÿ • ìàçîê êðîâè íà ìàëÿðèþ
Ïðîãðåññèèíôåêöèÿ
• ìàçîê êðîâè íà òðèïàíîñîìû
ðóþùàÿ
• ïîñåâ êðîâè
àíåìèÿ èëè
• ðåøåíèå âîïðîñà î ëþìáàëüíîé ïóíêöèè.
ïàíöèòîïåíèÿ
Èìåòü â âèäó ýìïèðè÷åñêóþ òåðàïèþ ïðè
ïîäîçðåíèè íà ìàëÿðèþ; ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà è ïîäîçðåíèè íà ñåïòèöåìèþ – ëå÷åíèå àíòèáèîòèêàìè
12.9.2.

Ãåíåðàëèçîâàííàÿ èíôåêöèÿ

Äèññåìèíèðîâàííàÿ èíôåêöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ âûñîêîé ñìåðòíîñòüþ.
Íèæå â òàáëèöå ïåðå÷èñëåíû ìíîãî÷èñëåííûå âîçáóäèòåëè, êîòîðûå
ìîãóò âûçûâàòü ãåíåðàëèçîâàííûå ïîðàæåíèÿ ó áîëüíûõ ÒÁ/ÂÈ×.
Âîçáóäèòåëè ãåíåðàëèçîâàííûõ ïðîöåññîâ ó áîëüíûõ ÒÁ/ÂÈ×
Áàêòåðèè
Íåòèôîèäíûå
ñàëüìîíåëëû
Streptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Äðóãèå ãðàìîòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè

192

Ìèêîáàêòåðèè Âèðóñû
Äðóãèå
Ìèêîáàêòåðèè Öèòîìåãà- Êðèïòîêîêêè
òóáåðêóëåçà
ëîâèðóñ
Êîìïëåêñ
Ãèñòîïëàçìû
M. avium (ÌÀÑ)
Ëåéøìàíèè
Penicillium marneffei

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÄÐÓÃÈÕ ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×

Áàêòåðèàëüíàÿ ñåïòèöåìèÿ
Íåòèôîèäíûå ñàëìîíåëëû, íàïðèìåð, S. typhimurium èëè S. enteritidis
è ïíåâìîêîêêè ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå îáû÷íûìè ïðè÷èíàìè ðàçâèòèÿ ñåïòèöåìèè ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ âçðîñëûõ è äåòåé â ñòðàíàõ Àôðèêè,
ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû. Ìíîãèå èç øòàììîâ S. typhimurium
óñòîé÷èâû ê íåñêîëüêèì àíòèáèîòèêàì. Ïðè ïîäîçðåíèè íà ñåïòèöåìèþ ëå÷åíèå áîëüíîãî ñëåäóåò ïðîâîäèòü õëîðàìôåíèêîëîì èëè
àìïèöèëëèíîì è ãåíòàìèöèíîì.
Ãåíåðàëèçîâàííûå ïîðàæåíèÿ, âûçâàííûå êîìïëåêñîì
M. avium (ÌÀÑ)
 ñòðàíàõ Àôðèêè ê þãó îò Ñàõàðû ïîðàæåíèÿ, âûçûâàåìûå ÌÀÑ, ó áîëüíûõ ÑÏÈÄîì âñòðå÷àþòñÿ ðåæå, ÷åì ãäå-ëèáî. Âîçìîæíîñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ (íàïðèìåð, êëàðèòðîìèöèí + ýòàìáóòîë + ðèôàáóòèí) ýòèõ
çàáîëåâàíèé îáû÷íî íåäîñòóïíû íà óðîâíå ðàéîííûõ è äàæå öåíòðàëüíûõ
áîëüíèö.

12.10.

12

ÄÐÓÃÈÅ ÏÐÎÁËÅÌÛ, ÎÁÓÑËÎÂËÅÍÍÛÅ
ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÅÉ

Îïóõîëè
Ñàðêîìà Êàïîøè (ÑÊ)
ÑÊ ìîæåò ïîðàæàòü ðàçëè÷íûå îðãàíû, íî ÷àùå âñåãî âîçíèêàþùèå
ïðè íåé èçìåíåíèÿ ëîêàëèçóþòñÿ íà êîæå è íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïîëîñòè ðòà. Èíîãäà â ïðîöåññ âîâëåêàþòñÿ ëåãêèå è ïëåâðà, îðãàíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è ïåðèêàðä. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îáû÷íî âåñüìà ïàòîãíîìîíè÷íà. Ïðè ëîêàëèçàöèè èçìåíåíèé íà ëèöå è íîãàõ
íåðåäêî ðàçâèâàþòñÿ îòåêè. Çàòðóäíåíèÿ âîçíèêàþò ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ñ êåëîèäíûìè ðóáöàìè, ëåïðîé, ñàðêîèäîçîì, ìåëàíîìîé è áàêòåðèàëüíûì àíãèîìàòîçîì, âûçûâàåìûì Bertonella henselae.
 ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ, îñîáåííî ïðè ïîäîçðåíèè íà áàêòåðèàëüíûé
àíãèîìàòîç (çàáîëåâàíèå, ïîääàþùååñÿ ëå÷åíèþ ýðèòðîìèöèíîì èëè
äîêñèöèêëèíîì, ñì. ðàçäåë 12.4), äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò ñ ïîìîùüþ áèîïñèè. Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìàòåðèàëà áèîïñèè îáíàðóæèâàåò òèïè÷íóþ ïðîëèôåðàöèþ âåðåòåíîîáðàçíûõ êëåòîê è ìåëêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ.
Ïîÿâëåíèå ïëåâðàëüíîãî âûïîòà èëè íàðàñòàíèå ëåãî÷íûõ èçìåíåíèé
ó áîëüíûõ ÒÁ/ÂÈ×, ïðîèçîøåäøåå âî âðåìÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè, ìîæåò áûòü ñâÿçàíî èìåííî ñ ÑÊ.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

193

Ìíîãèå ñòðàíû íå îáëàäàþò äîñòàòî÷íûìè ðåñóðñàìè äëÿ ëå÷åíèÿ ÑÊ.
Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ íåðåäêî áûâàþò íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû ìîãóò ïîìî÷ü â óñòðàíåíèè áîëåé.
Ëå÷åíèå öèòîòîêñè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè (íàïðèìåð, âèíêðèñòèíîì) è ëó÷åâàÿ
òåðàïèÿ ìîãóò áûòü ïðèìåíåíû äëÿ ëå÷åíèÿ â íåêîòîðûõ êðóïíûõ áîëüíèöàõ, õîòÿ ðåçóëüòàòû ïîäîáíûõ ìåòîäîâ îñòàþòñÿ íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè.
Ëèìôîìà
Áîëüíûå ÑÏÈÄîì ïîäâåðæåíû ïîâûøåííîìó ðèñêó ðàçâèòèÿ àòèïè÷íîé
ëèìôîìû ñ ïðîãðåññèðóþùèì òå÷åíèåì. Ïðîãíîç íåáëàãîïðèÿòíûé äàæå
ïðè ïðîâåäåíèè öèòîòîêñè÷åñêîé òåðàïèè.
Àíåìèÿ
Ðàçâèòèå àíåìèè ó áîëüíûõ ÒÁ/ÂÈ× ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî ðàçëè÷íûìè ïðè÷èíàìè. Ê èõ ÷èñëó îòíîñÿòñÿ: ÒÁ, óãíåòåíèå ôóíêöèè êîñòíîãî
ìîçãà èç-çà ÂÈ×-èíôåêöèè, ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ è ïîáî÷íûå ýôôåêòû ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè. Ëå÷åíèå ñèìïòîìàòè÷åñêîå: íàçíà÷åíèå
ñîëåé æåëåçà è ôîëèåâîé êèñëîòû, à ïðè âûðàæåííîé àíåìèè – ïåðåëèâàíèå êðîâè.  ðåãèîíàõ, ýíäåìè÷íûõ ïî ìàëÿðèè, íåîáõîäèìî èññëåäîâàòü ìàçêè êðîâè íà âîçáóäèòåëåé ìàëÿðèè.
Òðîìáîöèòîïåíèÿ
Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ðàçâèòèÿ òðîìáîöèòîïåíèè ÿâëÿþòñÿ àóòîèììóííûå ðåàêöèè íà ïî÷âå ÂÈ×-èíôåêöèè è ïîáî÷íûå ýôôåêòû ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. Âûñîêèå äîçû êîðòèêîñòåðîèäîâ îêàçûâàþò áëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå, îñîáåííî ïðè ïîâûøåííîé êðîâîòî÷èâîñòè è ïðè ïàäåíèè
÷èñëà òðîìáîöèòîâ íèæå 20 · 109 /ë.
Ïîðàæåíèÿ ïî÷åê
Íåôðîïàòèÿ, îáóñëîâëåííàÿ ÂÈ×-èíôåêöèåé, ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ íåôðîòè÷åñêîãî ñèíäðîìà è ê ïðîãðåññèðóþùåìó óõóäøåíèþ ôóíêöèè ïî÷åê. Ñïåöèôè÷åñêîå ëå÷åíèå îòñóòñòâóåò. Èíôåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé ëå÷àò ïî îáû÷íûì ñõåìàì.
Êàðäèîìèîïàòèÿ
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ ó÷åòîì âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ êàðäèîìèîïàòèè, îáóñëîâëåííîé
ÂÈ×-èíôåêöèåé. Ëå÷åíèå ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðîâîäÿò ïî îáû÷íîé ìåòîäèêå.
Àðòðîïàòèÿ
Ïèðàçèíàìèä ÷àñòî âûçûâàåò áîëè â ñóñòàâàõ, íî ðåäêî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ àðòðèòà. Àðòðîïàòèÿ íà ïî÷âå ÂÈ×-èíôåêöèè îáû÷íî ïðîÿâëÿåòñÿ

194

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÄÐÓÃÈÕ ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×

ïîðàæåíèåì ìåëêèõ ñóñòàâîâ. Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå
ïðåïàðàòû ïîìîãàþò â óñòðàíåíèè áîëåé.

12

Ãèïîôóíêöèÿ íàäïî÷å÷íèêîâ
Èíôåêöèÿ öèòîìåãàëîâèðóñîì ñïîñîáíà âûçûâàòü íåêðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â íàäïî÷å÷íèêàõ. Ïîäîáíûå ïîðàæåíèÿ òðóäíî äèôôåðåíöèðîâàòü îò
ÒÁ íàäïî÷å÷íèêîâ è îò ïñåâäîàäðåíàëîâîãî êðèçà, ñâÿçàííîãî ñ íàçíà÷åíèåì ðèôàìïèöèíà. Ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ êîðòèêîñòåðîèäíûìè ãîðìîíàìè.
Èíôåêöèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, íàïðèìåð ïèîìèîçèòû è ñèíóñèòû
Òàêèå ïîðàæåíèÿ âåñüìà îáû÷íû äëÿ áîëüíûõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ïðîâîäÿòñÿ îáû÷íûìè ñïîñîáàìè.
12.11.

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÎÏÏÎÐÒÓÍÈÑÒÈ×ÅÑÊÈÕ
ÈÍÔÅÊÖÈÉ, ÑÂßÇÀÍÍÛÕ Ñ ÇÀÐÀÆÅÍÈÅÌ ÂÈ×

12.11.1. Îáùèå ïîëîæåíèÿ
Èìååòñÿ íåñêîëüêî îáùèõ ïîëîæåíèé, êîòîðûå ñïîñîáíû ïîìî÷ü â ñíèæåíèè ýêñïîçèöèè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ íåêîòîðûì âîçáóäèòåëÿì.
Âîçáóäèòåëü

Ïðåäëàãàåìûå äåéñòâèÿ

Èçáåãàòü òåñíîãî êîíòàêòà ñ áîëüíûìè, ó êîòîðûõ
óñòàíîâëåí äèàãíîç ïíåâìîöèñòíîé ïíåâìîíèè
Toxoplasma gondii
Íå óïîòðåáëÿòü â ïèùó íåäîâàðåííîãî êðàñíîãî
ìÿñà
Èçáåãàòü êîíòàêòà ñ êîøêàìè
Êðèïòîñïîðèäèè
Íå ïèòü ãðóíòîâóþ âîäó (òðóäíîâûïîëíèìî äëÿ
ñåëüñêèõ æèòåëåé)
Èçáåãàòü êîíòàêòà ñ ìîëîäûìè êîìíàòíûìè æèâîòíûìè
Histoplasma capsulatum  ýíäåìè÷íûõ ðàéîíàõ èçáåãàòü ïîñåùåíèÿ ïåùåð (ëåòó÷èå ìûøè) èëè î÷èùåíèÿ êóðÿòíèêîâ
Pneumocystis carinii

12.11.2.

Èììóíèçàöèÿ

Óáèòûå èëè èíàêòèâèðîâàííûå âàêöèíû íå ïðåäñòàâëÿþò îïàñíîñòè äëÿ
ïàöèåíòîâ ñ ïîäàâëåííûì èììóíèòåòîì.
Âçðîñëûå
Âçðîñëûå ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûå ïàöèåíòû âîîáùå íå äîëæíû ïîäâåðãàòüñÿ âàêöèíàöèè æèâûìè áàêòåðèàëüíûìè èëè âèðóñíûìè âàêöèíàìè (ïåðîÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

195

ðàëüíîé ïðîòèâ ïîëèîìèåëèòà, ïðîòèâ êîðè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà, âåòðÿíîé îñïû è æåëòîé ëèõîðàäêè). Âàêöèíàöèþ ïðîòèâ ïíåâìîêîêêîâ,
ãåïàòèòà  è ãðèïïà ÷àñòî ðåêîìåíäóþò ïðîâîäèòü òàêæå è ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûì ïàöèåíòàì. Îäíàêî ýòî ðåäêî âûïîëíÿåòñÿ ó÷ðåæäåíèÿìè îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ â ñòðàíàõ ñ îãðàíè÷åííûìè ðåñóðñàìè èç-çà
âûñîêîé ñòîèìîñòè. Èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå â Óãàíäå, íå âûÿâèëè íèêàêèõ ïðåèìóùåñòâ îò ïðèìåíåíèÿ 23-âàëåíòíîé ïíåâìîêîêêîâîé ïîëèñàõàðèäíîé âàêöèíû ó èíôèöèðîâàííûõ ÂÈ×-1 âçðîñëûõ.
Äåòè
Âñå âàêöèíû, ïðåäóñìîòðåííûå Ðàñøèðåííîé ïðîãðàììîé èììóíèçàöèè
(ÐÏÈ), äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ ó äåòåé ñ óñòàíîâëåííîé èëè ïîäîçðåâàåìîé
áåññèìïòîìíîé ÂÈ×-èíôåêöèåé (ñì. ðàçäåë 14.4).
12.11.3.

Ïåðâè÷íàÿ õèìèîïðîôèëàêòèêà ó âçðîñëûõ

Èíäóñòðèàëüíî ðàçâèòûå ñòðàíû
Òàáëèöà, ïðèâåäåííàÿ íèæå, îòðàæàåò ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ïåðâè÷íîé õèìèîïðîôèëàêòèêè îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé è îáû÷íî ðåêîìåíäóåìûå ñõåìû åå ïðîâåäåíèÿ â èíäóñòðèàëüíî ðàçâèòûõ ñòðàíàõ.
Ïåðâè÷íàÿ õèìèîïðîôèëàêòèêà ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ
ïåðâîãî ýïèçîäà ñîîòâåòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíîãî ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêè îáû÷íî íå ðåêîìåíäóåòñÿ â îòíîøåíèè òàêèõ çàáîëåâàíèé, êàê ïðîñòîé ãåðïåñ, îïîÿñûâàþùèé ëèøàé èëè öèòîìåãàëîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, à òàêæå ïðîòèâ ãðèáêîâûõ ïîðàæåíèé.
Ïåðâè÷íàÿ õèìèîïðîôèëàêòèêà, ðåêîìåíäóåìàÿ
â èíäóñòðèàëüíî ðàçâèòûõ ñòðàíàõ
Âîçáóäèòåëü

Ëåêàðñòâåííàÿ ñõåìà
(ïðåïàðàòû ïåðâîãî
ðÿäà)
Pneumocystis Êîëè÷åñòâî CD4+-ëèìôîöèòîâ
òðèìåòîïðèì 80ìã/
carinii
ñóëüôàìåòîêñàçîë 400ìã
ìåíåå 200/ìì3
Êàíäèäîç ïîëîñòè ðòà â àíàìíåçå (ÒÌÏ-ÑÌÇ)
Íåîáúÿñíèìàÿ ïîòåðÿ ìàññû òåëà ïî 2 òàáëåòêè â äåíü
Ïîðàæåíèÿ, îáóñëîâëåííûå
ÑÏÈÄîì (íàïðèìåð, ÒÁ)
Ëèõîðàäêà íåÿñíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ
Toxoplasma Êîëè÷åñòâî CD4+-ëèìôîöèòîâ
òðèìåòîïðèì 80ìã/
gondii
ñóëüôàìåòîêñàçîë 400 ìã
ìåíåå 100/ìì3
(ÒÌÏ-ÑÌÇ)
ïî 2 òàáëåòêè â äåíü

196

Ïîêàçàíèÿ

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÄÐÓÃÈÕ ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×

Âîçáóäèòåëü

Ïîêàçàíèÿ

Êîìïëåêñ Êîëè÷åñòâî CD4+-ëèìôîöèòîâ
M. avium ìåíåå 50/ìì3
(ÌÀÑ)

Ëåêàðñòâåííàÿ ñõåìà
(ïðåïàðàòû ïåðâîãî
ðÿäà)
àöèòðîìèöèí 1200 ìã
1 ðàç â íåäåëþ
ÈËÈ
êëàðèòðîìèöèí ïî 500 ìã
2 ðàçà â ñóòêè

12

Ñòðàíû Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûå ê þãó îò Ñàõàðû
Áîëüøèíñòâî áîëüíèö â ñòðàíàõ Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû, íå ðàñïîëàãàþò â íàñòîÿùåå âðåìÿ âîçìîæíîñòÿìè äëÿ îïðåäåëåíèÿ
êîëè÷åñòâà ÑD4+-ëèìôîöèòîâ. Èíôåêöèÿ âîçáóäèòåëÿìè ÌÀÑ â ýòèõ
ñòðàíàõ âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Ñîãëàñíî ÞÍÝÉÄÑ, âçðîñëûå è äåòè â ýòèõ
ñòðàíàõ, æèâóùèå ñ ÂÈ×/ÑÏÈÄîì, äîëæíû ïîëó÷àòü ÒÌÏ-ÑÌÇ â êà÷åñòâå îäíîãî èç êîìïîíåíòîâ ìèíèìàëüíîãî ïàêåòà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
Ýòè ðåêîìåíäàöèè îñíîâàíû íà äàííûõ, ïîëó÷åííûõ â èíäóñòðèàëüíî
ðàçâèòûõ ñòðàíàõ, à òàêæå íà èññëåäîâàíèÿõ, ïðîâåäåííûõ â Êîò-ä’Èâóàðå â îòíîøåíèè ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ëèö, êàê áîëüíûõ, òàê è íå ñòðàäàþùèõ ÒÁ. Íàçíà÷åíèå ÒÌÏ-ÑÌÇ ïðåäóïðåæäàëî ðàçâèòèå âòîðè÷íûõ
áàêòåðèàëüíûõ (ïíåâìîêîêêè, ñàëüìîíåëëû), ïàðàçèòàðíûõ (òîêñîïëàçìû, èçîñïîðû, ìàëÿðèÿ) è ãðèáêîâûõ èíôåêöèé.
Õèìèîïðîôèëàêòèêó ÒÌÏ-ÑÌÇ ïî 2 òàáëåòêè â äåíü ñëåäóåò ïðîâîäèòü
ñëåäóþùèì ãðóïïàì ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ âçðîñëûõ:
• âñåì ïàöèåíòàì ñ êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé ÂÈ×-èíôåêöèè;
• ïàöèåíòàì áåç êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, íî ïðè êîëè÷åñòâå ÑD4+ëèìôîöèòîâ ìåíåå 500/ìì3;
• áåðåìåííûì æåíùèíàì ïîñëå ïåðâîãî òðèìåñòðà.
12.11.4.

Ïåðâè÷íàÿ õèìèîïðîôèëàêòèêà ó äåòåé

Íàçíà÷åíèå ÒÌÏ-ÑÌÇ ïîêàçàíî âñåì ïîäâåðãøèìñÿ ýêñïîçèöèè ÂÈ×èíôåêöèåé ìëàäåíöàì â âîçðàñòå áîëåå 6 íåä. Êðèòåðèè îòáîðà ñëåäóþùèå:
• âñå äåòè, ðîäèâøèåñÿ îò ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ìàòåðåé, âíå çàâèñèìîñòè îò òîãî, ïðîâîäèëàñü ëè èì ÀÐÒ;
• âñå äåòè, èäåíòèôèöèðîâàííûå êàê ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå â òå÷åíèå
ïåðâîãî ãîäà æèçíè. Ôàêò èíôèöèðîâàííîñòè ïîäòâåðæäåí ëèáî ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèåé, ëèáî ñåðîëîãè÷åñêèìè òåñòàìè íà ÂÈ×, ëèáî êëèíè÷åñêèìè äàííûìè (â ñîîòâåòñòâèè ñ íàöèîíàëüíûìè èíñòðóêöèÿìè èëè ðóêîâîäñòâîì ÂÎÇ);
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

197

• äåòè ñòàðøå 15 ìåñ ñ çàáîëåâàíèÿìè, âûçâàííûìè Pneumocystis carinii,
èìåþùèå êëèíè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó ÂÈ×-èíôåêöèè, ñòðàäàþùèå çàáîëåâàíèÿìè, îáóñëîâëåííûìè ÑÏÈÄîì, èëè èìåþùèå íèçêèé óðîâåíü CD4+-ëèìôîöèòîâ (ìåíåå 15%).
Äîçèðîâêà äîëæíà áûòü ñëåäóþùåé: ÒÌÏ 150 ìã/ÑÌÇ 750 ìã íà 1 ì2
3 ðàçà â íåäåëþ. Ñèðîï êîòðèìîêñàçîëà ìîæåò áûòü íåäîñòóïíûì, ïîýòîìó ýòîò ïðåïàðàò äåòÿì â âîçðàñòå 6 íåä è ñòàðøå íàçíà÷àþò ïî ïîëîâèíå
òàáëåòêè (ÒÌÏ 80 ìã /ÑÌÇ 400 ìã) â äåíü ïî ïîíåäåëüíèêàì, ñðåäàì
è ïÿòíèöàì.
Ýòè ðåêîìåíäàöèè ÿâëÿþòñÿ ïðåäâàðèòåëüíûìè. Îòìå÷àåòñÿ íåîáõîäèìîñòü â äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèÿõ ïî óòî÷íåíèþ ýôôåêòèâíîñòè õèìèîïðîôèëàêòèêè ñ òî÷êè çðåíèÿ ñòîèìîñòè â ðàçëè÷íûõ ó÷ðåæäåíèÿõ, ïî
îïòèìàëüíûì ñðîêàì åå íà÷àëà è ïðîäîëæèòåëüíîñòè, à òàêæå ïî âîçìîæíûì àëüòåðíàòèâàì.
12.11.5.

Âòîðè÷íàÿ õèìèîïðîôèëàêòèêà ó âçðîñëûõ

×àñòûå ðåöèäèâû öåëîãî ðÿäà òÿæåëûõ è óãðîæàþùèõ æèçíè èíôåêöèé ðàçâèâàþòñÿ ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ áîëüíûõ äàæå ïîñëå ýôôåêòèâíîãî ïåðâè÷íîãî êóðñà ëå÷åíèÿ. Ïðîâåäåíèå âòîðè÷íîé õèìèîïðîôèëàêòèêè îáû÷íî ðåêîìåíäóåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè âñåé æèçíè ïàöèåíòà. Òàáëèöà, ïðèâåäåííàÿ íèæå, ïîêàçûâàåò ëåêàðñòâåííûå
ñõåìû, ðåêîìåíäîâàííûå äëÿ âòîðè÷íîé õèìèîïðîôèëàêòèêè ó âçðîñëûõ.
Âîçáóäèòåëü
Ëåêàðñòâåííàÿ ñõåìà (ïðåïàðàòû
ïåðâîãî ðÿäà)
Pneumocystis carinii
òðèìåòîïðèì 80 ìã/ñóëüôàìåòîêñàçîë
400 ìã (ÒÌÏ-ÑÌÇ) ïî 2 òàáëåòêè â äåíü
Toxoplasma gondii
ñóëüôàäèàçèí ïî 500 ìã 4 ðàçà â äåíü ïëþñ
ïèðèìåòàìèí 25 ìã â ñóòêè ÈËÈ
òðèìåòîïðèì 80 ìã/ñóëüôàìåòîêñàçîë
400 ìã (ÒÌÏ-ÑÌÇ) ïî 2 òàáëåòêè â äåíü
Êîìïëåêñ M. avium
êëàðèòðîìèöèí ïî 500 ìã 2 ðàçà â äåíü ïëþñ
ýòàìáóòîë 15 ìã/êã 1 ðàç â ñóòêè ÈËÈ
àçèòðîìèöèí 500 ìã 1 ðàç â ñóòêè ïëþñ ýòàìáóòîë 15 ìã/êã 1 ðàç â ñóòêè
Cryptococcus neoformans
ôëþêîíàçîë ïî 200 ìã 1 ðàç â ñóòêè
Histoplasma capsulatum
èòðàêîíàçîë ïî 200 ìã 2 ðàçà â äåíü
Öèòîìåãàëîâèðóñ
ãàíöèêëîâèð
Âèäû ñàëüìîíåëë (êðîìå öèïðîôëîêñàöèí ïî 500 ìã 2 ðàçà â äåíü â òåS. typhi),
÷åíèå 6–8 ìåñ
áàêòåðèåìèÿ

198

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÄÐÓÃÈÕ ÂÈ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×

ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÀß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Bartlett JG, Gallant JE. Medical management of HIV infection. Baltimore, MD,
Johns Hopkins University School of Medicine, 2000–2001.

12

French N, Nakiyingi J, Carpenter LM, et al. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-1 infected Ugandan adults: double-blind, randomised
and placebo controlled trial. Lancet, 2000, 355: 2106–2111.
World Health Organization. Improving child health. IMCI: the integrated
approach. Rev. 2. Geneva (WHO/CHD/97.12) (www.who.int/child-adolescent-health), 1997.
Kovacs JA, Masur H. Prophylaxis against opportunistic infections in patients
with human immunodeficiency virus infection. New England journal of medicine, 2000, 342: 1416–1429.
World Health Organization. Management of the child with a serious infection or
severe malnutrition. Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. Geneva, 2000 (WHO/FCH/CAH/00.1).
Provisional WHO/UNAIDS secretariat recommendations on the use of cotrimoxazole prophylaxis in adults and children living with HIV/AIDS in Africa. Geneva,
2000,WHO/UNAIDS.
Wiktor SZ, Sassan-Morokro M, Grant AD, et al. Efficacy of trimethoprimsulphamethoxazole prophylaxis to decrease morbidity and mortality in HIV-1infected patients with tuberculosis in Abidjan, Cote d’Ivoire: a randomised
controlled trial. Lancet, 1999, 353: 1469–1475.
World Health Organization. Guidelines for the clinical management of HIV infection in adults. Geneva, 1991.
World Health Organization. Guidelines for the clinical management of HIV infection in children. Geneva, 1993.
World Health Organization. AIDS in Africa: a manual for physicians. Geneva,
1992.
World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva, 2003.
World Health Organization. Improving child health. IMCI: the integrated
approach. Geneva, 1997 (WHO/CHD/97.12 Rev. 2)
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

199

ÊÎÎÐÄÈÍÈÐÓÅÌÀß ÏÎÌÎÙÜ Â ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ
Ó×ÐÅÆÄÅÍÈßÕ
13.1.

13

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå áîëüíûå òóáåðêóëåçîì ìîãóò ëå÷èòüñÿ â ðàçíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Ýòî ìîãóò áûòü æèëèùå áîëüíûõ, ìåñòíûå ìåäèöèíñêèå ó÷ðåæäåíèÿ, ðàéîííûå áîëüíèöû è áîëüíèöû, îêàçûâàþùèå êâàëèôèöèðîâàííóþ (ñïåöèàëèçèðîâàííóþ) ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü. Êîîðäèíàöèÿ
òàêòèêè âåäåíèÿ áîëüíîãî â ðàçíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ãàðàíòèðóåò ïðååìñòâåííîñòü ëå÷åíèÿ. Ïåðñîíàë ñîòðóäíèêîâ êàê ÍÏÒ, òàê è îáùåé
ëå÷åáíîé ñåòè äîëæåí èìåòü â âèäó, ÷òî ó ìíîãèõ ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ
áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ ìîãóò âîçíèêàòü äðóãèå çàáîëåâàíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé. Îáåñïå÷åíèå ñîîòâåòñòâóþùèõ ìåð
ïî ñíèæåíèþ ÷àñòîòû îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé (íàïðèìåð, ïðîôèëàêòèêà êîòðèìîêñàçîëîì, ÀÐÒ) ïðåäóñìàòðèâàåò ýôôåêòèâíîå ñîòðóäíè÷åñòâî ñ ïðîãðàììàìè ïî áîðüáå ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé.
Áîëüíûå òóáåðêóëåçîì ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé èíîãäà çíàþò îá èíôèöèðîâàíèè
ÂÈ×, íà ôîíå êîòîðîãî â ïîñëåäóþùåì ðàçâèëñÿ òóáåðêóëåç. Îäíàêî ÷àùå îíè óçíàþò î ñâîåì èíôèöèðîâàíèè ÂÈ× ëèøü ïîñëå âûÿâëåíèÿ ó íèõ
ÒÁ.  ëþáîì ñëó÷àå ïðîãðàììà áîðüáû ñ òóáåðêóëåçîì äîëæíà ðàáîòàòü
â òåñíîì ñîòðóäíè÷åñòâå ñ äðóãèìè ñëóæáàìè, îñóùåñòâëÿþùèìè ïîääåðæêó è ëå÷åíèå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö. Êëèíèöèñò, îòâå÷àþùèé çà
ëå÷åíèå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì, îñòàåòñÿ êëþ÷åâîé ôèãóðîé, ðåøàþùåé âîïðîñ î ìåñòå, ãäå ñëåäóåò ëå÷èòü ïàöèåíòà.
13.2.

ÐÀÑØÈÐÅÍÍÛÅ ÐÀÌÊÈ ÍÎÂÎÃÎ ÏÎÄÕÎÄÀ
Ê ÑÍÈÆÅÍÈÞ ÁÐÅÌÅÍÈ ÒÁ/ÂÈ×

Ïîñêîëüêó ÂÈ×-èíôåêöèÿ «ðàçæèãàåò» ýïèäåìèþ òóáåðêóëåçà, òî ïðîãðàììû ïî áîðüáå ñ òóáåðêóëåçîì è ÂÈ×-èíôåêöèåé äîëæíû ñîâìåùàòüñÿ è ðàáîòàòü â òåñíîì âçàèìîäåéñòâèè. Òàê, ïðîôèëàêòèêà ÂÈ×-èíôåêöèè äîëæíà áûòü îäíèì èç ïðèîðèòåòîâ áîðüáû ñ òóáåðêóëåçîì, à
ïðåäóïðåæäåíèå è ëå÷åíèå òóáåðêóëåçà – îäíîé èç ïåðâîî÷åðåäíûõ çàäà÷ ïðîãðàììû ïî áîðüáå ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé. Äî ïîñëåäíåãî âðåìåíè
óñèëèÿ ïî áîðüáå ñ òóáåðêóëåçîì ñðåäè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ êîíòèíãåíòîâ áûëè ñôîêóñèðîâàíû ïðåèìóùåñòâåííî íà îñóùåñòâëåíèè ñòðàòåãèè DOTS. Öåëü äàííîé ñòðàòåãèè ñîñòîÿëà â ïðåðûâàíèè ïåðåäà÷è ìèêîáàêòåðèé òóáåðêóëåçà ïîñðåäñòâîì âûÿâëåíèÿ è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ, ÿâëÿþùèõñÿ èñòî÷íèêàìè èíôåêöèè.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

201

Ðàñøèðåííûå ðàìêè íîâîãî ïîäõîäà â áîðüáå ñ ÒÁ â ïîïóëÿöèÿõ ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÂÈ×-èíôåêöèè ïðåäóñìàòðèâàþò âìåøàòåëüñòâà, íàïðàâëåííûå êàê ïðîòèâ òóáåðêóëåçà, òàê è ïðîòèâ ÂÈ×-èíôåêöèè
(è òåì ñàìûì êîñâåííî è ïðîòèâ òóáåðêóëåçà). Âìåøàòåëüñòâà, íàïðàâëåííûå íà áîðüáó ñ ÒÁ, âêëþ÷àþò óñèëåííûå ìåðîïðèÿòèÿ ïî âûÿâëåíèþ
áîëüíûõ, èõ ëå÷åíèþ è õèìèîïðîôèëàêòèêå òóáåðêóëåçà. Ìåðû ïðîòèâ
ÂÈ×-èíôåêöèè (è êîñâåííî ïðîòèâ òóáåðêóëåçà) ïðåäóñìàòðèâàþò îáåñïå÷åíèå ïðåçåðâàòèâàìè, òåðàïèþ èëè ïðîôèëàêòèêó ÈÏÏÏ, à òàêæå
ÀÐÒ. Ðàíüøå ïðîãðàììû ïî áîðüáå ñ òóáåðêóëåçîì è ÂÈ×-èíôåêöèåé
ñëåäîâàëè â îñíîâíîì ïàðàëëåëüíûìè îòäåëüíûìè êóðñàìè. Îäíàêî îíè
òðåáîâàëè ñîòðóäíè÷åñòâà â îáëàñòè èõ îáîþäíîé çàèíòåðåñîâàííîñòè
è ïîääåðæêè ñëóæá îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ. Èíòåãðèðîâàííàÿ
ñèñòåìà ïî ÂÈ×/ÑÏÈÄó è òóáåðêóëåçó èñïîëüçóåò óæå ñóùåñòâóþùèå
ñëóæáû çäðàâîîõðàíåíèÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò îáåñïå÷èòü íåïðåðûâíîñòü ïîääåðæêè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì.
13.3.

ÍÀÏÐÀÂËÅÍÈÅ Â ÌÅÑÒÍÛÅ ÑËÓÆÁÛ ÏÎÌÎÙÈ
ÁÎËÜÍÛÌ ÂÈ×/ÑÏÈÄÎÌ

Îäíèì èç íàèáîëåå âàæíûõ ïîêàçàòåëåé óñïåøíîé ðàáîòû ÍÏÒ ÿâëÿåòñÿ èíòåãðàöèÿ âñåõ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ìåðîïðèÿòèé ñ îáùåé
ëå÷åáíîé ñåòüþ (ñì. ãëàâó 2). Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî â ó÷ðåæäåíèÿõ, îêàçûâàþùèõ íàñåëåíèþ ïåðâè÷íóþ ìåäèêî-ñàíèòàðíóþ ïîìîùü, à òàêæå
â ðàéîííûõ ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ âåñü ïåðñîíàë ëå÷èò áîëüíûõ
òóáåðêóëåçîì â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåêîìåíäàöèÿìè ÍÏÒ è ïðè ïîääåðæêå
ðàáîòíèêîâ ýòîé ïðîãðàììû.
Ïåðñîíàë ñëóæá îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ è ÍÏÒ äîëæåí ðàñïîëàãàòü èíôîðìàöèåé î òîì, êàêèå ìåñòíûå ñëóæáû ïî ÂÈ×/ÑÏÈÄó îêàçûâàþò ïîìîùü ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûì ïàöèåíòàì. Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ äîëæíî ïðåäîñòàâëÿòü àêêðåäèòàöèþ îðãàíèçàöèÿì è îòäåëüíûì
ëèöàì, ïðåäîñòàâëÿþùèì ðàçíûå âèäû ïîìîùè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì
ëèöàì. Ýòî ïðåäóñìàòðèâàåò ïðèâëå÷åíèå ïðàâèòåëüñòâåííûõ, íåïðàâèòåëüñòâåííûõ îðãàíèçàöèé (ÍÏÎ), îáùåñòâåííûõ îðãàíèçàöèé, âðà÷åé
÷àñòíîé ïðàêòèêè è öåõîâûõ âðà÷åé. Íåðåäêî èìååòñÿ âîçìîæíîñòü íåïîñðåäñòâåííî íàïðàâëÿòü ïàöèåíòîâ â îäíó èç òàêèõ ñëóæá ïî
ÂÈ×/ÑÏÈÄó.
Íåêîòîðûå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå áîëüíûå òóáåðêóëåçîì îòêàçûâàþòñÿ
îò íàïðàâëåíèÿ èõ â ñëóæáû ïî ÂÈ×/ÑÏÈÄó. Ýòî èìååò íåìàëîâàæíîå
çíà÷åíèå â ñâÿçè c íåîáõîäèìîñòüþ ó÷èòûâàòü æåëàíèÿ áîëüíîãî è ôàêòîð êîíôèäåíöèàëüíîñòè. Âî ìíîãèõ òåððèòîðèÿõ èìååòñÿ ðàéîííûé êîîðäèíàòîð ïî ÂÈ×/ÑÏÈÄó. Ïåðñîíàë ÍÏÒ ðàáîòàåò â òåñíîì âçàèìî-

202

ÊÎÎÐÄÈÍÈÐÓÅÌÀß ÏÎÌÎÙÜ Â ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈßÕ

äåéñòâèè ñ òàêèì êîîðäèíàòîðîì, ñòðåìÿñü îáëåã÷èòü íàïðàâëåíèå ÂÈ×èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì íà êîíñóëüòàöèþ â ó÷ðåæäåíèÿ
ïî ÂÈ×/ÑÏÈÄó.

13

 íàñòîÿùåå âðåìÿ âî ìíîãèõ ãîðîäàõ èìåþòñÿ öåíòðû êîíñóëüòèðîâàíèÿ
è äîáðîâîëüíîãî òåñòèðîâàíèÿ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ. Íåêîòîðûå èç ëèö, ïîñåòèâøèõ ýòè ó÷ðåæäåíèÿ, ìîãóò áûòü áîëüíûìè ÒÁ. Èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå â Êàìïàëå (Óãàíäà), ïîêàçàëè, ÷òî íå äèàãíîñòèðîâàííûé ðàíåå
òóáåðêóëåç èìåëñÿ ó 6% ëèö, îáðàòèâøèõñÿ â öåíòðû êîíñóëüòèðîâàíèÿ
è äîáðîâîëüíîãî òåñòèðîâàíèÿ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ. Ïîýòîìó ñòîëü âàæíîå
çíà÷åíèå èìååò ñîòðóäíè÷åñòâî ìåæäó ÍÏÒ è ïîäîáíûìè öåíòðàìè. Ñîòðóäíèêè ýòèõ öåíòðîâ äîëæíû îïðàøèâàòü ïîñåòèòåëåé î íàëè÷èè ó íèõ
õðîíè÷åñêîãî êàøëÿ è ïðè ïîäîçðåíèè íà òóáåðêóëåç îòïðàâëÿòü èõ â ó÷ðåæäåíèÿ ÍÏÒ äëÿ ìèêðîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìîêðîòû.
13.4.

ÏÐÅÈÌÓÙÅÑÒÂÀ, ÑÂßÇÀÍÍÛÅ Ñ ÏÎÄÄÅÐÆÊÎÉ
ÑÎ ÑÒÎÐÎÍÛ ÌÅÑÒÍÛÕ ÑËÓÆÁ ÏÎÌÎÙÈ
ÁÎËÜÍÛÌ ÂÈ×/ÑÏÈÄÎÌ

 ðàçíûõ ìåñòàõ ôóíêöèîíèðóþò ðàçëè÷íûå ñëóæáû ïî îêàçàíèþ ïîìîùè
ïðè ÂÈ×/ÑÏÈÄå. Ê èõ ÷èñëó îòíîñÿòñÿ ãðóïïû ïîääåðæêè áîëüíûõ
ÂÈ×/ÑÏÈÄîì â ñòðóêòóðå îáùåé ñëóæáû çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãðóïïû îáùåñòâåííîé ïîääåðæêè áîëüíûõ ïî ÂÈ×/ÑÏÈÄó è ãðóïïû ïî îêàçàíèþ ïîìîùè ïî ÂÈ×/ÑÏÈÄó â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. Áîëüíûå ÒÁ/ÂÈ× ìîãóò ïîëó÷èòü
ñëåäóþùèå âèäû ïîìîùè ñî ñòîðîíû ìåñòíûõ îðãàíèçàöèé ïî ÂÈ×/ÑÏÈÄó:
• äîñòóï ê äîáðîâîëüíîìó êîíñóëüòèðîâàíèþ è òåñòèðîâàíèþ íà ÂÈ×èíôåêöèþ;
• èíôîðìàöèþ î áåçîïàñíîì ñåêñóàëüíîì ïîâåäåíèè è îá èñïîëüçîâàíèè ïðåçåðâàòèâîâ;
• ïðîôèëàêòè÷åñêóþ òåðàïèþ ïî ïîâîäó îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé,
ñâÿçàííûõ ñ ÂÈ× (íàïðèìåð, òðèìåòîïðèìîì-ñóëüôàìåòîêñàçîëîì,
ÒÌÏ-ÑÌÇ);
• ðàííåå âûÿâëåíèå è ëå÷åíèå ëþáîé íîâîé èíôåêöèè, â òîì ÷èñëå çàáîëåâàíèé, ïåðåäàâàåìûõ ïîëîâûì ïóòåì;
• ñèìïòîìàòè÷åñêóþ òåðàïèþ íà òåðìèíàëüíîì ýòàïå çàáîëåâàíèÿ;
• ýìîöèîíàëüíóþ ïîääåðæêó;
• ïîääåðæêó ÷ëåíîâ ñåìüè áîëüíîãî;
• äîñòóï ê ÀÐÒ.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

203

13.5

ÎÁÚÅÌ ÏÎÌÎÙÈ Â ÎÒÍÎØÅÍÈÈ ÂÈ×/ÑÏÈÄÀ,
ÂÊËÞ×ÀÞÙÅÉ ÌÅÐÎÏÐÈßÒÈß, ÍÀÏÐÀÂËÅÍÍÛÅ
ÍÀ ÁÎÐÜÁÓ Ñ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÎÌ

Òåñíîå ñîòðóäíè÷åñòâî ìåæäó ðàçëè÷íûìè ìåäèöèíñêèìè ñëóæáàìè íåîáõîäèìî íà âñåõ óðîâíÿõ ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ. Áëàãîäàðÿ ýòîìó
îáëåã÷àåòñÿ ïðååìñòâåííîñòü â ïðîâåäåíèè ïàöèåíòà ïî âñåì ýòàïàì «íåïðåðûâíîé ïîääåðæêè».
13.5.1.

Ïîääåðæêà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà

Ñèñòåìà ëîêàëüíûõ ìåðîïðèÿòèé êàê îáùàÿ çàáîòà îáùåñòâà îõâàòûâàåò ëþäåé, îêðóæåíèå è ìåñòíûå îðãàíèçàöèè. Îíè íåñóò îòâåòñòâåííîñòü çà âåäåíèå ëèö ñ ÂÈ×/ÑÏÈÄîì êàê ÷àñòü âñåãî ñîîáùåñòâà. Âìåøàòåëüñòâà íà ìåñòíîì óðîâíå íàïðàâëåíû íà âåäåíèå ëèö, æèâóùèõ
ñ ÂÈ×/ÑÏÈÄîì, è äîëæíû âêëþ÷àòü òàêæå è áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì,
ñïîñîáñòâóÿ òîìó, ÷òîáû îíè â ïîëíîì îáúåìå çàâåðøèëè ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ òåðàïèþ. Íåêîòîðûå èç òàêèõ áîëüíûõ âîñïðèíèìàþò òóáåðêóëåç êàê çëîâåùèé ïðèçíàê ÑÏÈÄà. Áîëåå îïòèìèñòè÷íûé âçãëÿä
íà ðàçâèòèå òóáåðêóëåçà ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíóþ âîçìîæíîñòü èçûñêèâàòü ïîìîùü, ñïîñîáñòâóþùóþ èçëå÷åíèþ. Ýòî îáåùàåò óäëèíåíèå
îæèäàåìîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè ïîëíîöåííîé æèçíè. Öåëåíàïðàâëåííàÿ èíôîðìàöèÿ, ïðîñâåùåíèå è êîììóíèêàöèè ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
ñïîñîáíû âíóøèòü áîëåå îïòèìèñòè÷åñêèé âçãëÿä íà æèçíü.
Ñîòðóäíèêè îáùèõ ñëóæá ìåäèêî-ñàíèòàðíîé ïîìîùè ìîãóò íàïðàâëÿòü
ïàöèåíòîâ íåïîñðåäñòâåííî â ó÷ðåæäåíèÿ äëÿ áîëüíûõ ÂÈ×/ÑÏÈÄîì.
Ïîääåðæêà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà îçíà÷àåò îáåñïå÷åíèå ïîìîùè ïàöèåíòó êàê ìîæíî áëèæå ê ìåñòó åãî ïðîæèâàíèÿ. Íåêîòîðûå èç ñëóæá ïîääåðæêè áîëüíûõ ÂÈ×/ÑÏÈÄîì îñóùåñòâëÿþò ïîìîùü ïàöèåíòàì ñî
ÑÏÈÄîì íåïîñðåäñòâåííî íà äîìó. Ëèöà, îêàçûâàþùèå ïîäîáíóþ ïîìîùü, ìîãóò áûòü êàê ìåäèöèíñêèìè ðàáîòíèêàìè, òàê è äîáðîâîëüöàìè.
Áîëåå ïîäðîáíàÿ èíôîðìàöèÿ ïî äàííîìó âîïðîñó ïðèâåäåíà â ïóáëèêàöèè ÂÎÇ «AIDS home care handbook» («Ðóêîâîäñòâî ïî óõîäó çà áîëüíûìè
ÑÏÈÄîì â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ»).
Îäíîé ëèøü äîìàøíåé ïîääåðæêè ÿâíî íåäîñòàòî÷íî äëÿ áîëüíûõ
ÒÁ/ÂÈ×. Òàêèå ïàöèåíòû íóæäàþòñÿ â ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè, êîòîðàÿ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ïîä ñòðîãèì íåïîñðåäñòâåííûì íàáëþäåíèåì. Ïîäîáíîå íàáëþäåíèå äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ îáó÷åííûì è îòâåòñòâåííûì ÷åëîâåêîì, êîòîðûé è ÿâëÿåòñÿ íåïîñðåäñòâåííûì ñâÿçóþùèì çâåíîì ìåæäó ñèñòåìîé îáåñïå÷åíèÿ ïîääåðæêè íà äîìó ëèö
ñ ÂÈ×/ÑÏÈÄîì è ÍÏÒ. Òàêèì îáðàçîì, ÷åëîâåê, îòâåòñòâåííûé çà ïîääåðæêó â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ ïàöèåíòà ñ ÂÈ×/ÑÏÈÄîì, ñìîæåò ñâîåâðå-

204

ÊÎÎÐÄÈÍÈÐÓÅÌÀß ÏÎÌÎÙÜ Â ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈßÕ

ìåííî ðàñïîçíàòü ïðîáëåìû, ñâÿçàííûå ñ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèåé,
è ïðè íåîáõîäèìîñòè íàïðàâèòü ïàöèåíòà â ñëóæáó ÍÏÒ.
13.5.2.

13

Ïåðâè÷íàÿ ïîìîùü

Ïåðâè÷íàÿ ïîìîùü, íàïðàâëåííàÿ íà âûÿâëåíèå è ëå÷åíèå îáû÷íûõ
çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé, äîëæíà âêëþ÷àòü òàêæå äèàãíîñòèêó è ëå÷åíèå íàèáîëåå îïàñíûõ ñëó÷àåâ òóáåðêóëåçà (ÒÁ ëåãêèõ,
ñîïðîâîæäàþùèéñÿ áàêòåðèîâûäåëåíèåì, ïî äàííûì áàêòåðèîñêîïèè
ìàçêîâ ìîêðîòû). Ïåðñîíàë, îêàçûâàþùèé ïåðâè÷íóþ ïîìîùü, äîëæåí
âûÿâëÿòü ñëó÷àè òóáåðêóëåçà íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ñèìïòîìîâ ñðåäè ëèö, îáðàòèâøèõñÿ çà ïîìîùüþ èëè âûÿâëåííûõ ïðè ñêðèíèíãå. Íàèáîëåå âàæíûì èç ïîäîáíûõ ñèìïòîìîâ ÿâëÿåòñÿ
äëèòåëüíûé êàøåëü. Âûÿâëåíèå ýïèäåìèîëîãè÷åñêè îïàñíûõ ñëó÷àåâ
òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ êà÷åñòâåííûõ áàêòåðèîñêîïè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé
ìàçêîâ ìîêðîòû. Îñîáîå âíèìàíèå ïðè âûÿâëåíèè òóáåðêóëåçà äîëæíî
áûòü óäåëåíî ìåñòàì ñêîïëåíèÿ è ñêó÷åííîãî ïðîæèâàíèÿ ëþäåé (íàïðèìåð, òþðüìû, ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ), à òàêæå ëèöàì, ïîñåùàþùèì öåíòðû äîáðîâîëüíîãî êîíñóëüòèðîâàíèÿ è òåñòèðîâàíèÿ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ.
Ñóùåñòâóþò äâà ëå÷åáíûõ ñðåäñòâà äëÿ ïðîôèëàêòè÷åñêîé òåðàïèè. Ýòî
èçîíèàçèä, ÿâëÿþùèéñÿ ýôôåêòèâíûì ñðåäñòâîì ïðîôèëàêòèêè òóáåðêóëåçà, è êîòðèìîêñàçîë, ñïîñîáíûé ïðåäóïðåäèòü ðàçâèòèå îáû÷íûõ áàêòåðèàëüíûõ èíôåêöèé. Ýòè ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà äîëæíû áûòü äîñòóïíû íà óðîâíå ïåðâè÷íîé ïîìîùè.
Ñîòðóäíèêè ñëóæáû çäðàâîîõðàíåíèÿ è ïàöèåíòû, èíôèöèðîâàííûå
ÂÈ×, ÷àñòî ïîäâåðãàþòñÿ ðèñêó çàðàæåíèÿ ÒÁ â ñàìèõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Ñëóæáà çäðàâîîõðàíåíèÿ íåñåò îòâåòñòâåííîñòü çà îñóùåñòâëåíèå
ìåðîïðèÿòèé ïî ñíèæåíèþ îïàñíîñòè íîçîêîìèàëüíîãî çàðàæåíèÿ ÒÁ.
Îíà òàêæå îáÿçàíà çàùèùàòü ñîòðóäíèêîâ îò ïðîôåññèîíàëüíîãî êîíòàêòà ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé.
Èíôîðìàöèÿ ïî îáñëåäîâàíèÿì â îòíîøåíèè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ïîñòóïàåò îò ó÷ðåæäåíèé ïåðâè÷íîé ïîìîùè ê ó÷ðåæäåíèÿì ðàéîííîãî óðîâíÿ. Ýòî îò÷åòû î ñëó÷àÿõ ÒÁ è ñâåäåíèÿ î ðåçóëüòàòàõ èõ ëå÷åíèÿ. Ñèñòåìà íàäçîðà çà çàáîëåâàíèÿìè, îáóñëîâëåííûìè ÂÈ×-èíôåêöèé, çà èñêëþ÷åíèåì òóáåðêóëåçà, â íàñòîÿùåå âðåìÿ î÷åíü ñëàáî
ðàçâèòà èëè âîîáùå íå ðàçðàáîòàíà íà âñåõ óðîâíÿõ. Ñèñòåìà ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî íàäçîðà çà òóáåðêóëåçîì ìîæåò ñëóæèòü ñòàðòîâûì ïóíêòîì
äëÿ ðàçðàáîòêè ïîäîáíûõ ñèñòåì.
Ýôôåêòèâíàÿ ÍÏÒ ïðåäóñìàòðèâàåò èíòåãðàöèþ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ
òóáåðêóëåçà ñ àêòèâíîé ðàáîòîé ñëóæá îáùåé ìåäèêî-ñàíèòàðíîé ïîìîÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

205

ùè (ñì. ãëàâó 2). Ïåðñîíàë, îñóùåñòâëÿþùèé ïåðâè÷íóþ ëå÷åáíóþ ïîìîùü, èìååò õîðîøèå âîçìîæíîñòè äëÿ èäåíòèôèêàöèè è ðåøåíèÿ
îáû÷íûõ ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé è âîçíèêàþùèõ êàê âî
âðåìÿ, òàê è ïîñëå çàâåðøåíèÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè. Õîðîøåå âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó ñîòðóäíèêàìè îáøåé ñëóæáû ìåäèêî-ñàíèòàðíîé ïîìîùè è ïåðñîíàëîì, îáåñïå÷èâàþùèì ïîääåðæêó ëèö
ñ ÂÈ×/ÑÏÈÄîì, ïðèîáðåòàåò âàæíîå çíà÷åíèå â íåïðåðûâíîñòè ïîìîùè áîëüíûì ÒÁ/ÂÈ×.
Ñòðàòåãèÿ èíòåãðèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ äåòñêèõ áîëåçíåé (ÈËÄÁ), ðàçðàáîòàííàÿ ÂÎÇ, îáåñïå÷èâàåò ðóêîâîäÿùèå óêàçàíèÿ â îòíîøåíèè
áîëüíûõ äåòåé.  ó÷ðåæäåíèÿõ àìáóëàòîðíîãî òèïà äàííàÿ ñòðàòåãèÿ
íàïðàâëåíà íà óëó÷øåíèå äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ äåòñêèõ áîëåçíåé.
 äîìàøíèõ óñëîâèÿõ öåëè ýòîé ñòðàòåãèè áîëåå ìíîãîîáðàçíû. Îíè
âêëþ÷àþò ðàçâèòèå ïîíèìàíèÿ âàæíîñòè îáðàùåíèÿ çà ìåäèöèíñêîé
ïîìîùüþ, óëó÷øåíèå ïèòàíèÿ è ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, à òàêæå
ïðîâåðêó ïîëó÷åíèÿ ðåáåíêîì ïîääåðæèâàþùåé ïîìîùè.
13.5.3.

Âòîðè÷íàÿ ïîìîùü

Ïîìîùü, îêàçûâàåìàÿ áîëüíûì íà âòîðè÷íîì óðîâíå, äîïîëíÿåò êîìïëåêñ ìåðîïðèÿòèé, âûïîëíåííûõ íà ïåðâè÷íîì óðîâíå. Ìåðû ïî âûÿâëåíèþ è ëå÷åíèþ ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé, îáóñëîâëåííûõ ÂÈ×èíôåêöèåé, âêëþ÷àþò òàêæå äèàãíîñòèêó è òåðàïèþ áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ
ñ îòðèöàòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû è âíåëåãî÷íûì
òóáåðêóëåçîì. Óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà â òàêèõ ñëó÷àÿõ îáû÷íî òðåáóåò
âûïîëíåíèÿ èññëåäîâàíèé, îáû÷íî âîçìîæíûõ òîëüêî íà âòîðè÷íîì
óðîâíå. Ýòî ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ è áèîïñèÿ.
Ïåðñîíàë, îñóùåñòâëÿþùèé ïåðâè÷íóþ ïîìîùü áîëüíûì â óñëîâèÿõ ëå÷åáíûõ öåíòðîâ èëè â äèñïàíñåðàõ, ñïîñîáåí ðåøàòü ìíîãèå èç ïðîáëåì,
ñâÿçàííûõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé. Èíîãäà ó áîëüíûõ ÒÁ/ÂÈ× âîçíèêàþò ïðîáëåìû, òðåáóþùèå îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ, êîòîðûå íåâîçìîæíî âûïîëíèòü íà óðîâíå ïåðâè÷íîé ïîìîùè.  ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ ïàöèåíòà íåîáõîäèìî íàïðàâëÿòü â ðàéîííóþ èëè îêðóæíóþ áîëüíèöó äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè èëè äëÿ êîíñóëüòàöèè â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ïîñëå
ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ïåðñîíàë âòîðè÷íîãî óðîâíÿ îáû÷íî íàïðàâëÿåò
ïàöèåíòà îáðàòíî äëÿ íàáëþäåíèÿ íà ïåðâè÷íîì óðîâíå. Õîðîøèå êàíàëû ñâÿçè îáåñïå÷èâàþò íåïðåðûâíîñòü ïîìîùè ïàöèåíòó.
Ñòðàòåãèÿ ÈËÄÁ âêëþ÷àåò ðóêîâîäÿùèå óêàçàíèÿ ïî âåäåíèþ äåòåé
ñ ïðîáëåìàìè â ðåçóëüòàòå ÂÈ×-èíôåêöèè íà ðàéîííîì èëè îêðóæíîì
óðîâíå (ñì. Ðåêîìåíäîâàííóþ äîïîëíèòåëüíóþ ëèòåðàòóðó).

206

ÊÎÎÐÄÈÍÈÐÓÅÌÀß ÏÎÌÎÙÜ Â ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈßÕ

13.5.4.

Òðåòè÷íàÿ ïîìîùü

Ïîìîùü, îêàçûâàåìàÿ áîëüíûì íà òðåòè÷íîì óðîâíå, äîïîëíÿåò êîìïëåêñ ìåðîïðèÿòèé, âûïîëíåííûõ íà âòîðè÷íîì óðîâíå. Ýòà ïîìîùü
âêëþ÷àåò äèàãíîñòèêó è ëå÷åíèå îñëîæíåíèé îáû÷íûõ çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé. Ñïåöèàëèçèðîâàííîå ëå÷åíèå îñëîæíåííûõ
ôîðì ÒÁ (íàïðèìåð, òóáåðêóëåçíîãî ïåðèòîíèòà èëè ïåðèêàðäèòà) ÷àñòî
âîçìîæíî ëèøü íà òðåòè÷íîì óðîâíå.

13

Ñîòðóäíèêè ðàéîííîãî èëè îêðóæíîãî óðîâíÿ íåðåäêî ñòàëêèâàþòñÿ
ñ òðóäíûìè ïðîáëåìàìè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ. Òàêèå ïàöèåíòû ïîäëåæàò
íàïðàâëåíèþ â áîëüíèöó òðåòè÷íîãî óðîâíÿ ïîìîùè. Ïåðåä ïåðåâîäîì
ïîäîáíûõ ïàöèåíòîâ îáû÷íî ñëåäóåò ïðîâåñòè êîíñóëüòàöèþ ïî òåëåôîíó. Ýòî ïîçâîëÿåò óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî ïåðåâîä ïàöèåíòà, ïî ìíåíèþ ñïåöèàëèñòà, ïðèíåñåò åìó ïîëüçó.
Òàáëèöà, ïðèâåäåííàÿ íèæå, èëëþñòðèðóåò ïîìîùü, îêàçûâàåìóþ áîëüíûì ÂÈ×/ÑÏÈÄîì è òóáåðêóëåçîì íà ðàçíûõ óðîâíÿõ ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ. Äîñòóïíîñòü âìåøàòåëüñòâ çàâèñèò îò ðåñóðñîâ ñòðàíû (íèçêèå,
ñðåäíèå èëè âûñîêèå).
Óðîâåíü
Íèçêèå
ïîìîùè
ðåñóðñû
Äîìà è
Èíôîðìàöèÿ
â îáùèíå è îáó÷åíèå
Îáåñïå÷åíèå
ïðåçåðâàòèâàìè
Ðåêîìåíäàöèè
ïî ãðóäíîìó âñêàðìëèâàíèþ
Ïàëëèàòèâíàÿ
ïîìîùü
Ãðóïïîâàÿ
ïîääåðæêà

Ñðåäíèå
ðåñóðñû
Òî æå, ÷òî è ïðè
íèçêîì óðîâíå
ðåñóðñîâ, ïëþñ:
à) íà òåðìèíàëüíîì ýòàïå
ïîìîùü ñ ïðèâëå÷åíèåì
ìåäèöèíñêèõ
ðàáîòíèêîâ;
á) ðåöåïòû ïî
âñêàðìëèâàíèþ
ìëàäåíöåâ ñ èñïîëüçîâàíèåì
äîïîëíèòåëüíîãî ïèòàíèÿ
Ïåðâè÷ÄÊÒ ïî ïîâîäó
Òî æå, ÷òî è ïðè
íûé
ÂÈ×-èíôåêöèè
íèçêîì óðîâíå
(ó÷àñòêîâû Ïðåäóïðåæäåíèå
ðåñóðñîâ, ïëþñ
é òåðàïåâò, ïåðåäà÷è ÂÈ×à) àíòèðåòðîâèðóñôåëüäøåð- èíôåêöèè
íûå ïðåïàðàòû
ñêèé àêó- Âûÿâëåíèå è ëå÷åäëÿ ïðåäóïðåæøåðñêèé íèå îáû÷íûõ áîëåçäåíèÿ ïåðåäà÷è
ïóíêò)
íåé, îáóñëîâëåííûõ
èíôåêöèè îò ìàÂÈ×-èíôåêöèåé
òåðè ê ðåáåíêó;
(íàïðèìåð, ÒÁ)
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

Âûñîêèå
ðåñóðñû
Òî æå, ÷òî è ïðè
ñðåäíåì óðîâíå
ðåñóðñîâ, ïëþñ:
à) íà òåðìèíàëüíîì ýòàïå ïîìîùü ñ èñïîëüçîâàíèåì óñîâåðøåíñòâîâàí
íîé òåõíîëîãèè;
á) ëå÷åíèå íà äîìó ïî ïîâîäó
çàáîëåâàíèé,
ñâÿçàííûõ
ñ ÂÈ×- èíôåêöèåé.
Òî æå, ÷òî è ïðè
ñðåäíåì óðîâíå
ðåñóðñîâ, ïëþñ
êëèíè÷åñêèé
è ëàáîðàòîðíûé
ìîíèòîðèíã ïðîãðåññèðîâàíèÿ
ÂÈ×-èíôåêöèè

207

Óðîâåíü
ïîìîùè
Ïåðâè÷íûé
(ó÷àñòêîâûé
òåðàïåâò,
ôåëüäøåðñêèé àêóøåðñêèé
ïóíêò)
(îêîí÷àíèå)

Íèçêèå
Ñðåäíèå
ðåñóðñû
ðåñóðñû
Ïðåäóïðåæäåíèå
á) ïðîôèëàêòèêà
îáû÷íûõ áîëåçíåé,
ãðèáêîâûõ
îáóñëîâëåííûõ
èíôåêöèé
ÂÈ×-èíôåêöèåé
Îáåçáîëèâàíèå
Èíòåíñèâíîå
âûÿâëåíèå ñëó÷àåâ
òóáåðêóëåçà
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé íàäçîð
(íàïðèìåð, çà ÒÁ)
Ñíèæåíèå òðàíñìèññèè íîçîêîìèàëüíûõ çàáîëåâàíèé
è çàùèòà ñîòðóäíèêîâ

Âòîðè÷íûé Òî æå, ÷òî è íà ïåð(ðàéîííàÿ âè÷íîì óðîâíå,
áîëüíèöà) ïëþñ:
à) áåçîïàñíîñòü ïðè
ðàáîòå ñ êðîâüþ
á) ñòàöèîíàðíàÿ
ïîìîùü â òåðìèíàëüíîì ïåðèîäå
ñ) ïðè âîçìîæíîñòè
ïðîâåäåíèå ÀÐÒ

13.6.

Òî æå, ÷òî è ïðè
íèçêîì óðîâíå
ðåñóðñîâ, ïëþñ
ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé íàäçîð çà
ìåíåå îáû÷íûìè
çàáîëåâàíèÿìè,
îáóñëîâëåííûìè
ÂÈ×-èíôåêöèåé

Âûñîêèå
ðåñóðñû

Òî æå, ÷òî è ïðè
ñðåäíåì óðîâíå
ðåñóðñîâ, ïëþñ:
à) äèàãíîñòèêà
è ëå÷åíèå íåîñëîæíåííûõ
çàáîëåâàíèé,
ñâÿçàííûõ
ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé;
á) äîñòóï ê ÀÐÒ;
ñ) ïðîôèëàêòèêà
ÂÈ×-èíôåêöèè

×ÀÑÒÍÛÉ ÑÅÊÒÎÐ

 ñîñòàâ ÷àñòíîãî ñåêòîðà âõîäÿò ÷àñòíîïðàêòèêóþùèå ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè, à òàêæå òðàäèöèîííûå (íàðîäíûå) öåëèòåëè. Ìíîãèå ïàöèåíòû
ïðåäïî÷èòàþò îáðàùàòüñÿ ê êîìó-ëèáî èç íèõ èëè ê îáîèì.
13.6.1.

×àñòíîïðàêòèêóþùèå ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè

 èäåàëå äîëæíî ñóùåñòâîâàòü òåñíîå ñîòðóäíè÷åñòâî ìåæäó ÷àñòíîïðàêòèêóþùèìè âðà÷àìè è ñîòðóäíèêàìè ÍÏÒ. Ýòî ñïîñîáñòâóåò óëó÷øåíèþ îáñëóæèâàíèÿ áîëüíûõ ÒÁ â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåêîìåíäàöèÿìè
ÍÏÒ. ×àñòíûå âðà÷è îáñëóæèâàþò ìåñòíîå íàñåëåíèå è ãàðàíòèðóþò ñâîèì áîëüíûì ÒÁ îêàçàíèå êâàëèôèöèðîâàííîé ïîìîùè â ñîîòâåòñòâèè
ñ ðåêîìåíäàöèÿìè ÍÏÒ. ×àñòíûå âðà÷è ìîãóò çàðåãèñòðèðîâàòü ñâîèõ ïà-

208

ÊÎÎÐÄÈÍÈÐÓÅÌÀß ÏÎÌÎÙÜ Â ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈßÕ

öèåíòîâ â ÍÏÒ è ïðîäîëæèòü èõ ëå÷åíèå. ×àñòíûå âðà÷è íå îáÿçàíû ïîëíîñòüþ ïåðåäàâàòü ñâîèõ áîëüíûõ íà ëå÷åíèå â ñèñòåìó ÍÏÒ. Íåêîòîðûå áîëüíûå ïðåäïî÷èòàþò îáðàùàòüñÿ èìåííî ê ÷àñòíûì âðà÷àì ïî ïðè÷èíàì êîíôèäåíöèàëüíîñòè.  ñòðàíàõ, ãäå õîðîøî íàëàæåíà ðàáîòà
ÍÏÒ, áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ïðåäïî÷òóò ëå÷åíèå èìåííî â ñèñòåìå ÍÏÒ,
à íå ó ÷àñòíûõ âðà÷åé. Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ âíåäðÿþòñÿ
ñõåìû îáó÷åíèÿ è ïî àêêðåäèòàöèè âðà÷åé ÷àñòíîé ïðàêòèêè ïî òóáåðêóëåçó è îêàçàíèþ ïîìîùè ëèöàì ñ ÂÈ×/ÑÏÈÄîì.
13.6.2.

13

Ïðåäñòàâèòåëè òðàäèöèîííîé ìåäèöèíû

Òóáåðêóëåç îñòàåòñÿ çàáîëåâàíèåì, òðóäíûì äëÿ òðàäèöèîííîé ìåäèöèíû. Ìíîãèå èç åå ïðåäñòàâèòåëåé íå ïîíèìàþò ýòîãî, íå çíàþò ìåòîäîâ
ëå÷åíèÿ ÒÁ è íå èìåþò ñîîòâåòñòâóþùèõ ëåêàðñòâ. Ñëóæáû îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ ìîãóò ñîòðóäíè÷àòü ñ ïðåäñòàâèòåëÿìè òðàäèöèîííîé ìåäèöèíû. Ïîñëåäíèå ÷àñòî ñïîñîáíû ðàñïîçíàòü ñèìïòîìû, ïîäîçðèòåëüíûå íà òóáåðêóëåç, è ñîîòâåòñòâåííî íàïðàâèòü áîëüíîãî. Òðàäèöèîííûå öåëèòåëè ÷àñòî èãðàþò âàæíóþ ðîëü â ïîääåðæêå ëèö,
æèâóùèõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé, ïðè ðàçâèòèè ó íèõ çàáîëåâàíèé.
13.7.

ÏÐÈÊËÀÄÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß, ÍÀÏÐÀÂËÅÍÍÛÅ
ÍÀ ÓËÓ×ØÅÍÈÅ ÈÍÒÅÃÐÀÖÈÈ ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÈ
È ÏÎÌÎÙÈ ÏÐÈ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÅ È ÂÈ×/ÑÏÈÄÅ

Ïðîãðàììû ïî ÒÁ è ïî ÂÈ×/ÑÏÈÄó äîëæíû ñîòðóäíè÷àòü äëÿ âûïîëíåíèÿ ìåðîïðèÿòèé, íàìå÷åííûõ â ïðèâåäåííûõ âûøå ðàìêàõ (ñì. ðàçäåë 13.5). Ñîãëàñíî ýòèì ðàìêàì, ìåðîïðèÿòèÿ ïî áîðüáå ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç êîìïîíåíòîâ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé ïðîãðàììû,
à âìåøàòåëüñòâà ïî áîðüáå ñ ÒÁ, â ñâîþ î÷åðåäü, âõîäÿò â ñèñòåìó ïîìîùè áîëüíûì ÂÈ×/ÑÏÈÄîì. Ïðîãðàììû áîðüáû ñ ÒÁ è ÂÈ×-èíôåêöèåé
íóæäàþòñÿ â åäèíîé íàïðàâëåííîñòè ïîäîáíûõ ìåðîïðèÿòèé è äîëæíû
ðàññìàòðèâàòü èõ êàê ñîñòàâíóþ ÷àñòü ñâîåé ðóòèííîé ðàáîòû. Íåîáõîäèìû ïðèêëàäíûå èññëåäîâàíèÿ ïî îïòèìèçàöèè îáúåäèíåííûõ óñèëèé, íàïðàâëåííûõ íà óëó÷øåíèå ïðîôèëàêòèêè è ïîìîùè êàê ïðè òóáåðêóëåçå,
òàê è ïðè ÂÈ×/ÑÏÈÄå.
13.7.1.

Ñîäåéñòâèå äîáðîâîëüíîìó êîíñóëüòèðîâàíèþ è òåñòèðîâàíèþ (ÄÊÒ) íà ÂÈ×-èíôåêöèþ â öåëÿõ óëó÷øåíèÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé ïîìîùè

Ñîäåéñòâèå ïðîâåäåíèþ ÄÊÒ ñîçäàåò ðÿä ïðåèìóùåñòâ (ñì. ãëàâó 6). Îäíèì èç òàêèõ ïîòåíöèàëüíûõ ïðåèìóùåñòâ ÿâëÿåòñÿ óëó÷øåííûé äîñòóï
ê ðàçëè÷íûì ìåòîäàì ïðîôèëàêòèêè ÂÈ×-èíôåêöèè è ïîìîùè äàííûì
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

209

áîëüíûì, âêëþ÷àÿ ìåðîïðèÿòèÿ ïî ïîâîäó òóáåðêóëåçà. Èíèöèàòèâà, êîîðäèíèðóåìàÿ ÂÎÇ è èçâåñòíàÿ êàê «ProTEST», ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íåñêîëüêèõ ïðèêëàäíûõ èññëåäîâàíèé ïî èíòåãðàöèè ðàáîòû ïî òóáåðêóëåçó è ïî ÂÈ×/ÑÏÈÄó. Öåëü äàííîé èíèöèàòèâû ñîñòîèò â ñîäåéñòâèè äîáðîâîëüíîìó òåñòèðîâàíèþ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ êàê êëþ÷åâîìó ôàêòîðó
ðåàãèðîâàíèÿ íà ÒÁ â ìåñòàõ ñî çíà÷èòåëüíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÂÈ×èíôåêöèè. Ñàìî íàèìåíîâàíèå «ProTEST» îòðàæàåò ñîäåéñòâèå äîáðîâîëüíîìó òåñòèðîâàíèþ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ, êîòîðîå ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê
íà÷àëüíûé ïóíêò äåéñòâèé ïî ïðîôèëàêòèêå òóáåðêóëåçà è ÂÈ×-èíôåêöèè è îêàçàíèþ ïîìîùè â ñëó÷àå èõ îáíàðóæåíèÿ. Èíèöèàòèâà ïîääåðæèâàåò ïîëåâûå èñïûòàíèÿ íà ðàéîííîì óðîâíå, ïðîâîäèìûå â ðÿäå ðàéîíîâ.  ýòèõ ðàéîíàõ ïðåäïðèíèìàþòñÿ îáúåäèíåííûå óñèëèÿ ïî áîðüáå
ñ òóáåðêóëåçîì è ÂÈ×-èíôåêöèåé, íàïðàâëåííûå íà ñíèæåíèå óùåðáà
îò èõ ñî÷åòàíèÿ. Ýòè ëîêàëüíûå ýêñïåðèìåíòû äîëæíû äàòü èíôîðìàöèþ äëÿ ðàçðàáîòêè ìîäåëè ïî èíòåãðàöèè óñèëèé ñëóæá çäðàâîîõðàíåíèÿ íà ðàéîííîì óðîâíå. Èíòåãðàöèÿ ïðåäïîëàãàåò âîâëå÷åíèå âñåõ
îðãàíèçàöèé è ÷àñòíûõ ëèö, ïðåäîñòàâëÿþùèõ ðàçíûå âèäû ïîìîùè,
â òîì ÷èñëå ïðàâèòåëüñòâ, ÍÏÎ, îáùåñòâåííûõ îáúåäèíåíèé è ÷àñòíîãî
ñåêòîðà. Ðåçóëüòàòû ýòèõ ïîëåâûõ èñïûòàíèé, åñëè îíè îêàæóòñÿ ýôôåêòèâíûìè è îñóùåñòâèìûìè, äîëæíû äàòü èíôîðìàöèþ äëÿ ðàçðàáîòêè
ïîëèòè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèé ïî ñîçäàíèþ áîëåå ìàñøòàáíîé ìîäåëè.
13.7.2.

Ïðàêòè÷åñêèé ïîäõîä ê çàáîëåâàíèÿì ëåãêèõ (ÏÏÇË)

Óêðåïëåíèå âîçìîæíîñòåé ñëóæá îáùåé ëå÷åáíîé ñåòè òàêæå èìååò ðåøàþùåå çíà÷åíèå â îáåñïå÷åíèè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö ïîìîùüþ
ïðè îáû÷íûõ, îáóñëîâëåííûõ ýòèì âèðóñîì çàáîëåâàíèÿõ. Ïðåæäå âñåãî,
ê ÷èñëó ïîäîáíûõ çàáîëåâàíèé îòíîñÿòñÿ ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ,
ñîñòàâëÿþùèå çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü âñåõ çàáîëåâàíèé ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ. Ïðèìåíåíèå ñèíäðîìíîãî ïîäõîäà ïîçâîëÿåò óëó÷øèòü ïîìîùü
áîëüíûì ñ îáû÷íûìè ïîðàæåíèÿìè ëåãêèõ, îêàçûâàåìóþ ó÷ðåæäåíèÿì
îáùåé ëå÷åáíîé ñåòè. Ïðàêòè÷åñêèé ïîäõîä ê çàáîëåâàíèÿì ëåãêèõ
ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âêëàä ÂÎÇ â ñîäåéñòâèå ïîäîáíîìó ïîäõîäó ïîñðåäñòâîì ðàçðàáîòêè ñîîòâåòñòâóþùèõ ðóêîâîäñòâ è àëãîðèòìîâ.

210

ÊÎÎÐÄÈÍÈÐÓÅÌÀß ÏÎÌÎÙÜ Â ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈßÕ

ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÀß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Gilks C, Floyd K, Haran D, Kemp J, Squire B, Wilkinson D. Care and support
for people with HIV/AIDS in resource-poor settings. London, UK Department for
International Development, 1998 (Health and Population Occasional Paper).

13

Godfrey-Faussett P, Maher D, Mukadi YD, Nunn P, Perriens J, Raviglione M.
How can HIV voluntary testing contribute to a more coherent response to
tuberculosis in high HIV prevalence settings? Bulletin of the World Health
Organization, 2002, 80: 939–945.
World Health Organization. Provision of HIV/AIDS care in resource-constrained
settings. Report of a meeting. Geneva, 1994.
World Health Organization. A strategic framework to decrease the burden of
TB/HIV. Geneva, 2002 (WHO/CDS/TB/2002.296).
World Health Organization. Improving child health. IMCI: the integrated
approach. Rev. 2. Geneva, 1997 (WHO/CHD/97.12) (www.who.int/child-adolescent-health).
World Health Organization. Management of the child with a serious infection or
severe malnutrition. Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. Geneva, 2000 (WHO/FCH/CAH/00.1).
World Health Organization. Guidelines for collaborative TB and HIV programme
activities. Geneva, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.319;WHO/HIV/2003.01).
World Health Organization. AIDS home care handbook. Geneva, 1993.
World Health Organization. Report of the first international review meeting.
Practical Approach to Lung Health Strategy, 4–6 September 2002, Rabat,
Marocco. Geneva, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.324).
World Health Organization. Community contribution to TB care: practice and
policy. Geneva, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.312).

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

211

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ
Ó ÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ËÈÖ
14.1.

I4

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

Åñëè èñõîäèòü èç èíòåðåñîâ îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ, òî îïòèìàëüíûì ñïîñîáîì ïðîôèëàêòèêè ÒÁ áóäåò ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå çàðàçíûõ áîëüíûõ ÒÁ. Ýòî ïîçâîëèò ïðåðâàòü ðàñïðîñòðàíåíèå âîçáóäèòåëÿ
ÒÁ. Ýôôåêòèâíûå ïðîãðàììû òåðàïèè îäíîâðåìåííî ÿâëÿþòñÿ è íàèëó÷øèìè ïðîôèëàêòè÷åñêèìè ïðîãðàììàìè. ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå íàèáîëåå âîñïðèèì÷èâû ê çàðàæåíèþ M. tuberculosis è ê ðàçâèòèþ ÒÁ. Êàêèì
îáðàçîì ìîæíî çàùèòèòü áîëüíûõ îò êîíòàêòîâ ñ âîçáóäèòåëåì ÒÁ â ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ? Êàêîå çíà÷åíèå èìååò èììóíèçàöèÿ âàêöèíîé
ÁÖÆ? Êàêîâà ðîëü ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ? Ìîæåì ëè ìû ñäåëàòü
÷òî-ëèáî äëÿ ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå óæå èíôèöèðîâàíû M. tuberculosis è ó êîòîðûõ èìååòñÿ âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ òóáåðêóëåçîì? Äàííàÿ ãëàâà ïîñâÿùåíà îòâåòàì íà ýòè âîïðîñû.

14.2.

ÇÀÙÈÒÀ ÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ËÈÖ
ÎÒ ÊÎÍÒÀÊÒÎÂ Ñ ÂÎÇÁÓÄÈÒÅËÅÌ ÒÁ

ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå ïàöèåíòû è ïåðñîíàë ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé
åæåäíåâíî èìåþò êîíòàêòû ñ âîçáóäèòåëåì ÒÁ. Ýòîò ðèñê íàèáîëåå âåëèê â ïàëàòàõ äëÿ âçðîñëûõ áîëüíûõ, à òàêæå â ïàëàòàõ, ãäå íàõîäèòñÿ
ìíîãî áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ. Òàêèå ïàëàòû íåðåäêî ïåðåïîëíåíû è ïëîõî
ïðîâåòðèâàþòñÿ. Ìû äî ñèõ ïîð íå èìååì òî÷íîãî ïðåäñòàâëåíèÿ î ñòåïåíè òàêîãî ðèñêà.
Ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ ðàáîòû ïî áîðüáå ñ âíóòðèáîëüíè÷íûì ÒÁ ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè äîëæíû ïðîõîäèòü îáó÷åíèå, ïîä÷åðêèâàþùåå âàæíîñòü
ìåð ïî áîðüáå ñ èíôåêöèåé. Áûñòðàÿ äèàãíîñòèêà è ðàííåå ëå÷åíèå áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ ñ ïîëîæèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè áàêòåðèîñêîïèè ìàçêîâ
ìîêðîòû ïîìîãàþò ñíèçèòü èíòåíñèâíîñòü êîíòàêòîâ ñ âîçáóäèòåëåì ÒÁ.
Ðàñïîçíàâàíèå ÒÁ è ëå÷åíèå áîëüíûõ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ. Ýòî ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ ÷èñëà
è ÷àñòîòû êîíòàêòîâ ñ âîçáóäèòåëåì ÒÁ â áîëüíè÷íûõ ïàëàòàõ. Íåêîòîðûå
ÍÏÒ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåðåõîäÿò îò îáÿçàòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè ïàöèåíòîâ ñ ÒÁ íà âðåìÿ èíòåíñèâíîé ôàçû ëå÷åíèÿ ê àìáóëàòîðíîé òåðàïèè.
Ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè, çíàþùèå î íàëè÷èè ó íèõ ÂÈ×-èíôåêöèè, íå
äîëæíû îáñëóæèâàòü áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ. Òàêèå ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè íå äîëæíû ðàáîòàòü â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ôòèçèàòðè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ èëè â ïàëàòàõ äëÿ âçðîñëûõ áîëüíûõ.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

213

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
 ïàëàòàõ, ïîëèêëèíèêàõ, êîìíàòàõ äëÿ ñáîðà ìîêðîòû, áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ ëàáîðàòîðèÿõ, îïåðàöèîííûõ è ïîìåùåíèÿõ
äëÿ áèîïñèè äåðæèòå äâåðè çàêðûòûìè, à îêíà – îòêðûòûìè*.

14.2.1.

Êîíòðîëü íàä îêðóæàþùåé ñðåäîé

Õîðîøàÿ âåíòèëÿöèÿ ïîìîãàåò ñíèçèòü ðèñê ïåðåäà÷è âîçáóäèòåëÿ ÒÁ
â ïîìåùåíèÿõ. Ñîëíå÷íûé ñâåò ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì óëüòðàôèîëåòîâûõ ëó÷åé ãóáèòåëåí äëÿ ìèêîáàêòåðèé ÒÁ. Ïîýòîìó â èäåàëüíûõ óñëîâèÿõ â ïàëàòàõ äîëæíû áûòü áîëüøèå îêíà. Ëàáîðàòîðèè, â êîòîðûõ
èññëåäóþòñÿ îáðàçöû ìîêðîòû íà ÊÓÌ, äîëæíû ñëåäîâàòü îïóáëèêîâàííûì ðåêîìåíäàöèÿì ñ öåëüþ ñâåñòè ê ìèíèìóìó ïåðåäà÷ó ÒÁ ëàáîðàòîðíûì ðàáîòíèêàì.

14.2.2.

Ïðèìåíåíèå ìàñîê

Èñïîëüçîâàíèå ìàñêè ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü ïåðåäà÷è èíôåêöèè îò ÷åëîâåêà, êîòîðûé åå íîñèò. Ïîýòîìó áîëüíûå ÒÁ è ïàöèåíòû ñ ïîäîçðåíèåì íà ÒÁ äîëæíû âñåãäà õîäèòü ïî ëå÷åáíîìó ó÷ðåæäåíèþ â ìàñêàõ.
Íåðåäêî ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè, ÷òîáû çàùèòèòü ñåáÿ îò ÒÁ, íàäåâàþò ìàñêè – íàïðèìåð, êîãäà îíè çàõîäÿò â ïàëàòû ê áîëüíûì ÒÁ. Ôàêòè÷åñêè ìàñêà íå î÷åíü ýôôåêòèâíî çàùèùàåò ÷åëîâåêà, êîòîðûé åå èñïîëüçóåò, îò âäûõàíèÿ èíôèöèðîâàííûõ ÷àñòèö. Èñêëþ÷åíèåì ÿâëÿåòñÿ
èñïîëüçîâàíèå ìàñêè ìåäèöèíñêèì ðàáîòíèêîì, îñóùåñòâëÿþùèì ïðîöåäóðó, êîòîðàÿ ìîæåò âûçâàòü êàøåëü, íàïðèìåð, áðîíõîñêîïèþ èëè
ñòèìóëÿöèþ âûäåëåíèÿ ìîêðîòû ñ ïîìîùüþ èíãàëÿöèè ãèïåðòîíè÷åñêîãî ñîëåâîãî ðàñòâîðà. Ìàñêè ñ ôèëüòðàìè ÍÅÐÀ (âûñîêîýôôåêòèâíûé
ôèëüòð äëÿ î÷èñòêè âîçäóõà îò ÷àñòèö çàãðÿçíèòåëÿ) ìîãóò ïðåäîòâðàòèòü âäûõàíèå î÷åíü ìåëêèõ êàïåëü. Òåì íå ìåíåå ó ýòèõ ìàñîê åñòü
íåêîòîðûå íåäîñòàòêè: îíè î÷åíü äîðîãèå, äîëæíû õîðîøî ïîäõîäèòü
ïî ðàçìåðó, ÷òîáû áûòü ýôôåêòèâíûìè, è èõ íàäî ðåãóëÿðíî ìåíÿòü.

14.2.3.

Ñàíèòàðíîå ïðîñâåùåíèå áîëüíûõ

Ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè äîëæíû íàó÷èòü ïàöèåíòîâ ñ ïîäîçðåíèåì íà
ÒÁ è áîëüíûõ ÒÁ ïðîñòûì ìåðàì ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ ìèêîáàêòåðèé òóáåðêóëåçà. Ýòè áîëüíûå äîëæíû ïðèêðûâàòü ðîò ëàäîíüþ
âî âðåìÿ êàøëÿ è ñîáèðàòü ìîêðîòó â ñïåöèàëüíûå ôëàêîíû ñ êðûøêîé.
Ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíîé ÒÁ èëè ïàöèåíò ñ ïîäîçðåíèåì íà ýòî çàáîëåâàíèå äîëæåí ïîâåðíóòü ãîëîâó â ñòîðîíó, ÷òîáû íå êàøëÿòü ïðÿìî
íà ìåäèöèíñêîãî ðàáîòíèêà.
*  óñëîâèÿõ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ïðèìå÷àíèå äåéñòâèòåëüíî â ëåòíèé ïåðèîä. –
Ïðèìå÷. ðåä.

214

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ËÈÖ

14.2.4.

Ïàöèåíòû ñ ïîäîçðåíèåì íà òóáåðêóëåç ëåãêèõ

 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïàöèåíòû ñ ïîäîçðåíèåì íà ÒÁ ëåãêèõ îáðàùàþòñÿ çà ïîìîùüþ â àìáóëàòîðèè, ãäå èì äîëæåí áûòü ïîñòàâëåí ïðàâèëüíûé
äèàãíîç. Èíîãäà âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü ãîñïèòàëèçèðîâàòü ïàöèåíòîâ
ñ ïîäîçðåíèåì íà ÒÁ ëåãêèõ. Åñëè âîçìîæíî, ïîìåùàéòå èõ â îòäåëüíûå
ïàëàòû. Íåðåäêî íåò óñëîâèé, ÷òîáû ïîëíîñòüþ èçîëèðîâàòü ïàöèåíòîâ
ñ ïîäîçðåíèåì íà ÒÁ îò äðóãèõ áîëüíûõ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïîñòàðàéòåñü õîòÿ áû ïîìåñòèòü èõ â êàêîé-ëèáî îäíîé ÷àñòè îòäåëåíèÿ.

I4

Ìåäèöèíñêîìó ïåðñîíàëó ñëåäóåò ïîîùðÿòü ïàöèåíòîâ ñ ïîäîçðåíèåì íà
ÒÁ ëåãêèõ ïðîâîäèòü âðåìÿ íà âîçäóõå, åñëè ïîçâîëÿåò ïîãîäà. Ìîêðîòà
äëÿ áàêòåðèîñêîïèè äîëæíà áûòü ñîáðàíà êàê ìîæíî áûñòðåå. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ áûñòðî è ýôôåêòèâíî. Ðåçóëüòàòû
áàêòåðèîñêîïè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé äîëæíû îòïðàâëÿòüñÿ â îòäåëåíèÿ
áåç ïðîìåäëåíèÿ. Âçðîñëûå, ñîïðîâîæäàþùèå ìàëåíüêèõ äåòåé ñ âîçìîæíûì ÒÁ, ñàìè ìîãóò ñòðàäàòü ÒÁ è áûòü èñòî÷íèêîì çàðàæåíèÿ äåòåé.

14.2.5.

Áîëüíûå òóáåðêóëåçîì ëåãêèõ ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì

 èäåàëå áîëüíûì ÒÁ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè
ìîêðîòû ñëåäóåò íà÷àòü ïðîâîäèòü ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ õèìèîòåðàïèþ,
êàê òîëüêî ñòàíóò èçâåñòíû ðåçóëüòàòû áàêòåðèîñêîïèè. Â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåêîìåíäàöèÿìè ìíîãèõ ÍÏÒ áîëüíûå ÒÁ ëåãêèõ ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì
â òå÷åíèå ïî êðàéíåé ìåðå ÷àñòè, à íåðåäêî – è âñåãî ñðîêà èíòåíñèâíîé
ôàçû ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè íàõîäÿòñÿ â ñòàöèîíàðå. Ïðåáûâàíèå
òàêèõ áîëüíûõ â îòäåëüíûõ ïàëàòàõ ïîìîãàåò ñíèçèòü ðèñê çàðàæåíèÿ äðóãèõ áîëüíûõ. Íå ïîìåùàéòå áîëüíîãî â ñïåöèàëèçèðîâàííóþ ôòèçèàòðè÷åñêóþ ïàëàòó äî òåõ ïîð, ïîêà åìó íå áóäåò ïîñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç ÒÁ. Ñëåäóåò âñÿ÷åñêè ïðåäóïðåæäàòü êîíòàêòû ñ çàðàçíûìè áîëüíûìè
ÒÁ ëåãêèõ íàèáîëåå âîñïðèèì÷èâûõ è ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ ñ ïîäîçðåíèåì íà ÒÁ. Âïîëíå âåðîÿòíî, ÷òî äèàãíîç ÒÁ ó ýòèõ áîëüíûõ âïîñëåäñòâèè íå áóäåò ïîäòâåðæäåí.

14.2.6.

Ïàöèåíòû ñ ìíîæåñòâåííîé ëåêàðñòâåííîé
óñòîé÷èâîñòüþ ìèêîáàêòåðèé òóáåðêóëåçà
(ÌËÓ-ÒÁ)

Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ïðåäñêàçàòü èëè âûÿâèòü ÌËÓ-ÒÁ íåâîçìîæíî, è âî
ìíîãèõ ñòðàíàõ òàêàÿ èíôîðìàöèÿ íèêîãäà íå ñòàíîâèòñÿ äîñòóïíîé. Òåì
íå ìåíåå áîëüíûì ñ óñòàíîâëåííîé ÌËÓ-ÒÁ òðåáóåòñÿ ëå÷åíèå â ñïåöèàëèçèðîâàííîì öåíòðå. Ó òàêèõ áîëüíûõ ìîãóò áûòü äëèòåëüíûå ïåðèîäû
áàêòåðèîâûäåëåíèÿ, ïîýòîìó ñëåäóåò ñîêðàòèòü äî ìèíèìóìà âîçìîæíîñòü èõ êîíòàêòîâ ñ ïàöèåíòàìè, íå ñòðàäàþùèìè ÒÁ, èëè áåç ÌËÓ-ÒÁ.
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

215

Áîëüíûå äîëæíû íàõîäèòüñÿ â îòäåëüíîì ïîìåùåíèè, ïðåäïî÷òèòåëüíî
â õîðîøî âåíòèëèðóåìûõ îòäåëüíûõ ïàëàòàõ. Åñëè ýòî íåâîçìîæíî, äëÿ
áîëüíûõ ÌËÓ-ÒÁ íåîáõîäèìî âûäåëèòü ñïåöèàëüíîå ìåñòî â ïàëàòå.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Áîëüíûå ñ ÌËÓ-ÒÁ äîëæíû áûòü èçîëèðîâàíû îò ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ. Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ âñïûøêè ÌËÓ-ÒÁ
î÷åíü áûñòðî ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà ïàëàòû äëÿ ïàöèåíòîâ ñî
ÑÏÈÄîì.

14.3.

ÇÍÀ×ÅÍÈÅ ÂÀÊÖÈÍÛ ÁÖÆ Â ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÅ
ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ËÈÖ

14.3.1.

Îáùèå âîïðîñû

Âàêöèíà ÁÖÆ ñîäåðæèò áàöèëëû Êàëüìåòòà – Ãåðåíà è ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé æèâóþ àòòåíóèðîâàííóþ âàêöèíó èç øòàììà M. bovis. Ýòó âàêöèíó
ââîäÿò âíóòðèêîæíî. Îáû÷íàÿ äîçà äëÿ íîâîðîæäåííûõ è äåòåé â âîçðàñòå äî 3 ìåñ – 0,05 ìë, à äëÿ äåòåé áîëåå ñòàðøåãî âîçðàñòà – 0,1 ìë.
 ñòðàíàõ ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÒÁ ÂÎÇ ðåêîìåíäóåò ïðîâîäèòü ïëàíîâóþ èììóíèçàöèþ âñåõ íîâîðîæäåííûõ â ïåðâûå äíè æèçíè.
Ââåäåíèå âàêöèíû ÁÖÆ çàùèùàåò äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà îò äèññåìèíèðîâàííûõ è òÿæåëûõ ôîðì ÒÁ, íàïðèìåð îò òóáåðêóëåçíîãî ìåíèíãèòà è ìèëèàðíîãî ÒÁ. Èììóíèçàöèÿ âàêöèíîé ÁÖÆ íå îêàçûâàåò âëèÿíèÿ (èëè âëèÿåò î÷åíü ñëàáî) íà çàáîëåâàåìîñòü âçðîñëûõ ÒÁ ëåãêèõ.

14.3.2.

Çàùèòà ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé
îò òóáåðêóëåçà ñ ïîìîùüþ âàêöèíû ÁÖÆ

Äî ñèõ ïîð îñòàåòñÿ íåèçâåñòíûì, óìåíüøàåò ëè ÂÈ×-èíôåêöèÿ çàùèòíûé
ýôôåêò âàêöèíû ÁÖÆ ó äåòåé. Åñòü äàííûå, ÷òî ïðè èììóíèçàöèè ýòîé âàêöèíîé ÷àñòîòà âèðàæà òóáåðêóëèíîâûõ ïðîá ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé
íèæå. Îäíàêî ïîêà íåÿñíî, âëèÿåò ëè ýòî íà çàáîëåâàåìîñòü ÒÁ.

14.3.3.

Áåçîïàñíîñòü âàêöèíàöèè ÁÖÆ
ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé

Èìååòñÿ íåñêîëüêî ñîîáùåíèé î ìåñòíûõ îñëîæíåíèÿõ è ãåíåðàëèçîâàííîé ÁÖÆ-èíôåêöèè ïîñëå ââåäåíèÿ âàêöèíû ÁÖÆ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì
äåòÿì. Îäíàêî ðåçóëüòàòû ïðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ è çäîðîâûõ äåòåé íå âûÿâèëè ðàçëè÷èé â ñòåïåíè ðèñêà ðàçâèòèÿ
ïîñòâàêöèíàëüíûõ îñëîæíåíèé. Òàêèì îáðàçîì, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ
èììóíèçàöèÿ âàêöèíîé ÁÖÆ íå ïðåäñòàâëÿåò îïàñíîñòè äëÿ çäîðîâüÿ
ðåáåíêà.

216

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ËÈÖ

14.3.4.

ÂÈ×-èíôåêöèÿ è âàêöèíà ÁÖÆ: ðåêîìåíäàöèè ÂÎÇ

Ðåêîìåíäàöèè ÂÎÇ äëÿ êàêîé-ëèáî êîíêðåòíîé ñòðàíû çàâèñÿò îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè ÒÁ â íåé. Â ñòðàíàõ ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ
ÒÁ ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îò èììóíèçàöèè âàêöèíîé ÁÖÆ ïåðåâåøèâàåò âîçìîæíûå îòðèöàòåëüíûå ïîñëåäñòâèÿ.

I4

Ðàñïðîñòðàíåííîñòü Ðåêîìåíäóåìàÿ ÂÎÇ òàêòèêà
â ñòðàíå
Âûñîêàÿ

Íèçêàÿ

Ââîäèòå âàêöèíó ÁÖÆ âñåì äåòÿì
â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàíäàðòíîé ïðîãðàììîé,
çà èñêëþ÷åíèåì äåòåé ñ êëèíè÷åñêèìè
ñèìïòîìàìè ÂÈ×-èíôåêöèè èëè ÑÏÈÄà
Íå ââîäèòå âàêöèíó ÁÖÆ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì äåòÿì

Íèçêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÒÁ îïðåäåëÿåòñÿ ñëåäóþùèì:
à) ñðåäíèé åæåãîäíûé ïîêàçàòåëü ðåãèñòðèðóåìûõ ñëó÷àåâ ÒÁ ëåãêèõ
ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîñêîïèè çà ïîñëåäíèå 3 ãîäà
íå áîëåå 5 íà 100 000;
á) ñðåäíèé åæåãîäíûé ïîêàçàòåëü ðåãèñòðèðóåìûõ ñëó÷àåâ òóáåðêóëåçíîãî ìåíèíãèòà ó äåòåé â âîçðàñòå äî 5 ëåò çà ïîñëåäíèå 5 ëåò
ìåíåå 1 íà 1 000 000;
â) ñðåäíèé åæåãîäíûé ðèñê çàáîëåòü ÒÁ íå áîëåå 0,1%.

14.4.

ÐÎËÜ ÐÀÑØÈÐÅÍÍÎÉ ÏÐÎÃÐÀÌÌÛ
ÈÌÌÓÍÈÇÀÖÈÈ (ÐÏÈ)

Âàêöèíà ÁÖÆ – íå åäèíñòâåííàÿ âàêöèíà, èñïîëüçóåìàÿ â ðàìêàõ ÐÏÈ,
êîòîðàÿ ïîìîãàåò çàùèòèòü ðåáåíêà îò ÒÁ. Çàáîëåâàíèÿ êîðüþ è êîêëþøåì ñíèæàþò ðåçèñòåíòíîñòü ðåáåíêà ê ÒÁ. Ïîýòîìó â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ
ðåáåíêà, áîëüíîãî ÒÁ, íå çàáóäüòå ïðîâåðèòü åãî ïðèâèâî÷íóþ êàðòó. Åñëè ðåáåíîê ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì ïðîïóñòèë ïëàíîâûå ïðèâèâêè, ïîñîâåòóéòå ìàòåðè ïîñëå åãî èçëå÷åíèÿ îò ÒÁ ïðèâåñòè ðåáåíêà äëÿ ïðîâåäåíèÿ èììóíèçàöèè. ÂÎÇ ñîâìåñòíî ñ ÞÍÈÑÅÔ ðàçðàáîòàëà ðóêîâîäñòâî
ïî èììóíèçàöèè.  ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèì ðóêîâîäñòâîì âñåì äåòÿì ñ ïîäîçðåíèåì íà áåññèìïòîìíóþ ÂÈ×-èíôåêöèþ, à òàêæå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì äîëæíû áûòü ïðîâåäåíû âñå ïëàíîâûå ïðèâèâêè â ñîîòâåòñòâèè
ñ íàöèîíàëüíûì êàëåíäàðåì èììóíèçàöèè.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

217

14.5.

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ

Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ÒÁ íàïðàâëåíà íà ñíèæåíèå êàê ïåðâè÷íûõ
ñëó÷àåâ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ, òàê è åãî ïîâòîðíîãî âîçíèêíîâåíèÿ (ðåöèäèâû). Ïåðâè÷íîå çàáîëåâàíèå òóáåðêóëåçîì ìîæåò âîçíèêíóòü êàê ïðè
êîíòàêòå ñ èñòî÷íèêîì èíôåêöèè, òàê è â ðåçóëüòàòå ðåàêòèâàöèè ëàòåíòíîé òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè. Ðåöèäèâû ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàþòñÿ ó ëèö, ðàíåå óæå áîëåâøèõ ÒÁ.
à) Íàöåëåííîñòü íà ñíèæåíèå ðèñêà ïåðâè÷íîãî çàáîëåâàíèÿ òóáåðêóëåçîì
Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíàÿ õèìèîòåðàïèÿ îáåñïå÷èâàåò
ñóùåñòâåííûå ïðåèìóùåñòâà äëÿ ëèö, ïîäâåðæåííûõ ïîâûøåííîìó ðèñêó çàáîëåâàíèÿ. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ äàííàÿ ìåðà ÿâëÿåòñÿ ñðåäñòâîì
íàïðàâëåííîñòè íà èíäèâèäà, à íå ìàññîâûì ëå÷åáíûì ìåðîïðèÿòèåì
ïî áîðüáå ñ ÒÁ. Íàïðèìåð, ÂÎÇ ðåêîìåíäóåò ïðîâîäèòü ïðîôèëàêòè÷åñêóþ òåðàïèþ èçîíèàçèäîì (ÏÒÈ) ó äåòåé èç âíóòðèñåìåéíûõ êîíòàêòîâ ñ áîëüíûìè òóáåðêóëåçîì. Ê ÷èñëó òàêèõ äåòåé îòíîñÿòñÿ òàêæå
è òå, ó êîòîðûõ ïðè ñêðèíèíãå íå âûÿâëÿåòñÿ ÒÁ.
ÂÎÇ è ÞÍÝÉÄÑ ðåêîìåíäóþò ïðîâåäåíèå ïðîôèëàêòè÷åñêîé òåðàïèè
èçîíèàçèäîì íà ïðîòÿæåíèè 6 ìåñ òóáåðêóëèíïîëîæèòåëüíûì ëèöàì,
èíôèöèðîâàííûì ÂÈ×, íå èìåþùèì ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ òóáåðêóëåçîì. Ïîäîáíàÿ ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ìîæåò îêàçàòüñÿ âïîëíå
îïðàâäàííîé òàêæå ïðè îòñóòñòâèè ñâåäåíèé î òóáåðêóëèíîâûõ ðåàêöèÿõ, îñîáåííî ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö, ïîäâåðæåííûõ ïîâûøåííîé
îïàñíîñòè ðàçâèòèÿ ÒÁ. Ìîæíî äîïóñòèòü ñóùåñòâîâàíèå ñëåäóþùèõ
äâóõ ìåõàíèçìîâ, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ ÏÒÈ îáåñïå÷èâàåò çàùèòó îò ÒÁ
ëèöàì, æèâóùèì ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé. Âî-ïåðâûõ, ýòî ñíèæåíèå îïàñíîñòè ïðîãðåññèðîâàíèÿ íåäàâíî ïðèîáðåòåííîé òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè.
Âî-âòîðûõ, ýòî ñíèæåíèå âåðîÿòíîñòè ðåàêòèâàöèè óæå ñóùåñòâîâàâøåé
ðàíåå ëàòåíòíîé òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïîäîáíîé çàùèòû ïîñëå çàâåðøåíèÿ øåñòèìåñÿ÷íîé ÏÒÈ âåñüìà îãðàíè÷åíà
(îêîëî 2,5 ëåò), âåðîÿòíî, èç-çà ïðîäîëæàþùåéñÿ ýêñïîçèöèè òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü çàùèòû çàâèñèò îò äëèòåëüíîñòè
êóðñà ïðîôèëàêòè÷åñêîé õèìèîòåðàïèè.
á) Íàöåëåííîñòü íà ñíèæåíèå ðèñêà ðåöèäèâà òóáåðêóëåçà
×àñòîòà ðåöèäèâîâ òóáåðêóëåçíîãî ïðîöåññà ïîñëå ïîëíîãî çàâåðøåíèÿ
êóðñà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé õèìèîòåðàïèè ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ïàöèåíòîâ çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì ó ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ. Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ (íàïðèìåð, èçîíèàçèäîì), íàçíà÷àåìàÿ ïîñëå îñíîâíîãî
êóðñà õèìèîòåðàïèè, ñïîñîáíà ñíèçèòü îïàñíîñòü íàñòóïëåíèÿ ðåöèäè-

218

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ËÈÖ

âîâ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ, õîòÿ ýòî íå óâåëè÷èâàåò ïðîäîëæèòåëüíîñòü èõ æèçíè. Íåîáõîäèìû äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ, êîòîðûå ïîçâîëèëè áû ïîäòâåðäèòü ïðåèìóùåñòâà, óòî÷íèòü îïòèìàëüíûå
ñõåìû (âûáîð ïðåïàðàòîâ è ïðîäîëæèòåëüíîñòü èõ ïðèåìà) è îöåíèòü
òåõíè÷åñêóþ îñóùåñòâèìîñòü ïðîôèëàêòè÷åñêîé õèìèîòåðàïèè. Òîëüêî ïîñëå ýòîãî åå ìîæíî áóäåò îáîñíîâàííî ðåêîìåíäîâàòü äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà ðåöèäèâîâ òóáåðêóëåçà.

14.5.1.

I4

Öåëåâûå ãðóïïû äëÿ ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ

Ýôôåêòèâåí øåñòèìåñÿ÷íûé êóðñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé òåðàïèè èçîíèàçèäîì
(åæåäíåâíûé ïðèåì â äîçå 5 ìã/êã). Îäíàêî ïðîãðàììà áîðüáû ñ ÒÁ íå
ðåêîìåíäóåò ïðîâîäèòü ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèå âñåì ëþäÿì, èíôèöèðîâàííûì M. tuberculosis. Íåâîçìîæíî ïûòàòüñÿ âûÿâèòü âñåõ èíôèöèðîâàííûõ ìèêîáàêòåðèÿìè òóáåðêóëåçà. Çàáîëåâàíèå òóáåðêóëåçîì ðàçâèâàåòñÿ
òîëüêî ó 10% èç íèõ. Ïîýòîìó ýêîíîìè÷åñêè íåöåëåñîîáðàçíî ïûòàòüñÿ
âûÿâèòü è ëå÷èòü âñåõ èíôèöèðîâàííûõ, ÷òîáû ïðåäóïðåäèòü ðàçâèòèå
çàáîëåâàíèÿ òîëüêî ó 10%. Îäíàêî âïîëíå âîçìîæíî îïðåäåëèòü ãðóïïû
âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðè èíôèöèðîâàíèè M. tuberculosis.
 ýòèõ ãðóïïàõ ïîâûøåííîãî ðèñêà ïðîâåäåíèå ñïåöèôè÷åñêîãî ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ìîæåò áûòü ýêîíîìè÷åñêè âïîëíå îïðàâäàííûì.
Ê ãðóïïàì ïîâûøåííîãî ðèñêà çàáîëåâàíèÿ òóáåðêóëåçîì îòíîñÿòñÿ äåòè
ìëàäøåãî âîçðàñòà, îñîáåííî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå. Êàê ó äåòåé, òàê
è ó âçðîñëûõ ÂÈ×-èíôåêöèÿ ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîé ïðè÷èíîé ýâîëþöèè
òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè â çàáîëåâàíèå òóáåðêóëåçîì (ñì. ãëàâó 1).
Äåòè ìàòåðåé, áîëüíûõ ÒÁ ëåãêèõ
Ó íîâîðîæäåííîãî, íàõîäÿùåãîñÿ íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè, èìååòñÿ âûñîêàÿ ñòåïåíü ðèñêà èíôèöèðîâàíèÿ îò ìàòåðè, ñòðàäàþùåé ÒÁ ëåãêèõ, ðàâíî êàê è âûñîêàÿ âåðîÿòíîñòü çàáîëåòü òóáåðêóëåçîì. Òàêèå äåòè äîëæíû
ïîëó÷èòü øåñòèìåñÿ÷íûé êóðñ ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, à çàòåì áûòü
èììóíèçèðîâàíû âàêöèíîé ÁÖÆ. Àëüòåðíàòèâíûé âàðèàíò – ïðîâåñòè ðåáåíêó ïðåâåíòèâíóþ òåðàïèþ èçîíèàçèäîì â òå÷åíèå 3 ìåñ, à çàòåì ñäåëàòü
âíóòðèêîæíûå ïðîáû. Åñëè ðåçóëüòàòû òåñòîâ îòðèöàòåëüíû, ñëåäóåò ïðåêðàòèòü ïðèåì èçîíèàçèäà è èììóíèçèðîâàòü ðåáåíêà âàêöèíîé ÁÖÆ. Ïðè
ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ òóáåðêóëèíîâûõ òåñòîâ ñëåäóåò ïðîäîëæèòü
ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèå èçîíèàçèäîì åùå â òå÷åíèå 3 ìåñ, à çàòåì ïðåêðàòèòü ïðèåì ïðåïàðàòà è èììóíèçèðîâàòü ðåáåíêà âàêöèíîé ÁÖÆ.
Äåòè â âîçðàñòå äî 5 ëåò
Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò âûÿâëåíèå äåòåé, èìåâøèõ âíóòðèñåìåéíûå
êîíòàêòû ñ çàðàçíûì áîëüíûì ÒÁ ëåãêèõ (ñì. ãëàâó 4). Ñêðèíèíã âûÿâèò
òåõ äåòåé â âîçðàñòå äî 5 ëåò, ó êîòîðûõ ñèìïòîìû ÒÁ îòñóòñòâóþò.
Ýòèì äåòÿì ñëåäóåò ïðîâåñòè øåñòèìåñÿ÷íûé êóðñ ïðîôèëàêòè÷åñêîãî
ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

219

ëå÷åíèÿ èçîíèàçèäîì. Åñëè ó êîíòàêòíûõ äåòåé â âîçðàñòå äî 5 ëåò èìåþòñÿ êàêèå-ëèáî ñèìïòîìû, èõ íóæíî îáñëåäîâàòü íà ÒÁ. Ïðè âûÿâëåíèè ÒÁ ýòè äåòè äîëæíû ïîëó÷èòü ïîëíûé êóðñ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé
òåðàïèè ïî ñîîòâåòñòâóþùåé ñõåìå. Åñëè æå äèàãíîç ÒÁ èñêëþ÷åí, òî
îíè äîëæíû ïîëó÷èòü êóðñ ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ èçîíèàçèäîì.
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå
Ðåçóëüòàòû êîíòðîëèðóåìûõ êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé ïîêàçàëè, ÷òî ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèå èçîíèàçèäîì ñíèæàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ÒÁ ó ÂÈ×ïîëîæèòåëüíûõ ëèö, èíôèöèðîâàííûõ M. tuberculosis. Ïîäòâåðæäåíèåì
íàëè÷èÿ òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî áîëüíîãî
ÿâëÿþòñÿ ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû âíóòðèêîæíîãî òóáåðêóëèíîâîãî
òåñòà. Ñíèæåíèå ðèñêà çàáîëåâàíèÿ ÒÁ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ îäíîâðåìåííî îçíà÷àåò ñíèæåíèå ðèñêà ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè.

14.5.2.

Çíà÷åíèå ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ
èçîíèàçèäîì ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö

Òåîðåòè÷åñêè ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèå èçîíèàçèäîì âåñüìà ïðèâëåêàòåëüíî. Òåì íå ìåíåå íèæå â òàáëèöå ñóììèðîâàíû ñâåäåíèÿ î ïîòåíöèàëüíûõ íåäîñòàòêàõ òàêîé òåðàïèè è íåîáõîäèìûõ ìåðàõ èõ ïðåäóïðåæäåíèÿ.
Âîçìîæíûå íåäîñòàòêè

Íåîáõîäèìûå ìåðû
ïðåäóïðåæäåíèÿ

Ðèñê òîêñè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ Íå íàçíà÷àéòå ïðåïàðàò áîëüíûì
(îñîáåííî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè) ñ õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè èëè
ëèöàì, çëîóïîòðåáëÿþùèì àëêîãîëåì
Ðàçâèòèå ëåêàðñòâåííîé
Ó âñåõ áîëüíûõ íåîáõîäèìî
óñòîé÷èâîñòè (åñëè ó ïàöèåíòà èñêëþ÷èòü äèàãíîç ÒÁ ñ ïîìîùüþ
íåäèàãíîñòèðîâàííûé ÒÁ, à íå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ
ïðîñòî èíôèöèðîâàííîñòü
Ó áîëüíûõ ñ êàøëåì
M. tuberculosis)
ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3 íåä è
áîëüøå íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü
äèàãíîç ÒÁ ñ ïîìîùüþ
áàêòåðèîñêîïèè ìîêðîòû
Ðàñïûëåíèå ôèíàíñîâûõ
Ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü íå ðåñóðñû
ñðåäñòâ ÍÏÒ
ÍÏÒ, à ñðåäñòâà, ïîñòóïèâøèå èç
äðóãèõ èñòî÷íèêîâ (íàïðèìåð,
ñðåäñòâà Ïðîãðàììû áîðüáû
ñî ÑÏÈÄîì èëè äîáðîâîëüíûå
ïîæåðòâîâàíèÿ), ëèáî ñëåäóåò íàéòè
äîïîëíèòåëüíûå èñòî÷íèêè
ôèíàíñèðîâàíèÿ ÍÏÒ

220

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ËÈÖ

14.5.3.

Ðåêîìåíäàöèè ÂÎÇ/ÞÍÝÉÄÑ
ïî ïðîôèëàêòè÷åñêîé õèìèîòåðàïèè òóáåðêóëåçà
ó ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ïàöèåíòîâ

I4

Ñëóæáû, íåîáõîäèìûå äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêîé
õèìèîòåðàïèè
Ïðîâåäåíèå ïðîôèëàêòè÷åñêîé õèìèîòåðàïèè òðåáóåò ñëåäóþùåãî:
· àäåêâàòíîé âîçìîæíîñòè äëÿ êîíñóëüòèðîâàíèÿ ïî ïîâîäó ÂÈ×-èíôåêöèè, âêëþ÷àÿ ÈÏÊ (èíôîðìàöèÿ, ïðîñâåùåíèå, êîììóíèêàöèÿ)
ïî ÒÁ;
· ëå÷åáíîãî ïåðñîíàëà, îáëàäàþùåãî äîñòàòî÷íûì îïûòîì è íàâûêàìè;
· íàäåæíîé ñâÿçè ìåæäó ñëóæáàìè ïîìîùè ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè è áîðüáû ñ ÒÁ;
· õîðîøåé ïðîãðàììû áîðüáû ñ ÒÁ, îáåñïå÷èâàþùåé âûñîêóþ ÷àñòîòó
èçëå÷åíèÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ÷àñòîòå íåóäà÷ ëå÷åíèÿ è äîñðî÷íîãî
ïðåêðàùåíèÿ òåðàïèè (â ñóììå ìåíåå 10%).
Ðåêîìåíäàöèè ïî ïðîâåäåíèþ ïðîôèëàêòè÷åñêîé
õèìèîòåðàïèè
· Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ õèìèîòåðàïèÿ ïî ïîâîäó òóáåðêóëåçà äîëæíà áûòü
ñîñòàâíûì êîìïîíåíòîì îáùåãî êîìïëåêñà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ
ìåðîïðèÿòèé â îòíîøåíèè ëèö, æèâóùèõ ñ ÂÈ×/ÑÏÈÄîì.
· Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ õèìèîòåðàïèÿ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ òîëüêî â ó÷ðåæäåíèÿõ, ãäå èìååòñÿ âîçìîæíîñòü èñêëþ÷èòü íàëè÷èå àêòèâíîãî
òóáåðêóëåçíîãî ïðîöåññà, à òàêæå ïðîâîäèòü íàäåæíûé ìîíèòîðèíã è
ïîñëåäóþùåå íàáëþäåíèå.
· Èíôîðìàöèÿ î ÒÁ è î ïðîôèëàêòè÷åñêîé õèìèîòåðàïèè äîëæíà áûòü
äîñòóïíà äëÿ ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ëèö.
· Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ õèìèîòåðàïèÿ äîëæíà îáåñïå÷èâàòüñÿ ó÷ðåæäåíèÿìè, îñóùåñòâëÿþùèìè ìåðû ïî äîáðîâîëüíîìó êîíñóëüòèðîâàíèþ è òåñòèðîâàíèþ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ.
· Ïåðâîî÷åðåäíîé çàäà÷åé ïðîãðàìì áîðüáû ñ ÒÁ äîëæíî îñòàâàòüñÿ
âûÿâëåíèå è èçëå÷åíèå áîëüíûõ, ÿâëÿþùèõñÿ èñòî÷íèêàìè ðàñïðîñòðàíåíèÿ òóáåðêóëåçà.
· Ïðèîáðåòåíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ è îáåñïå÷åíèå
èìè äîëæíî ðåãóëèðîâàòüñÿ íà íàöèîíàëüíîì óðîâíå, ÷òîáû íå äîïóñòèòü ðàçâèòèÿ ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

221

Ýòàïû ðàçâåðòûâàíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêîé õèìèîòåðàïèè
Ëèöà ñ ïîëîæèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè òåñòèðîâàíèÿ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ
äîëæíû ïîëó÷àòü:
Êîíñóëüòèðîâàíèå ïî ÒÁ
Ñêðèíèíã àêòèâíîãî ÒÁ Îïðîñ î íàëè÷èè êàøëÿ ó ïàöèåíòà: ïðè
æàëîáàõ íà êàøåëü ñëåäóåò ïðîâîäèòü
ñêðèíèíã íà ÒÁ; ïðè îòñóòñòâèè æàëîá íà
êàøåëü ïðîâîäèòñÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé
êëåòêè; åñëè íà ðåíòãåíîãðàììàõ èçìåíåíèÿ
îòñóòñòâóþò, òî äàëüíåéøèå ìåðîïðèÿòèÿ íå
ïðîâîäÿò
Âûäåëåíèå êîíòèíãåíòîâ, Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ õèìèîòåðàïèÿ
òðåáóþùèõ ïîâûøåííîãî ðåêîìåíäîâàíà ëèöàì ñ ïîëîæèòåëüíûìè
âíèìàíèÿ
ðåàêöèÿìè êàê íà òóáåðêóëèí, òàê è íà ÂÈ× ïðè
îòñóòñòâèè ó íèõ àêòèâíîãî òóáåðêóëåçíîãî
ïðîöåññà.
 òåõ ñèòóàöèÿõ, êîãäà ïðîâåäåíèå
òåñòèðîâàíèÿ íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê
òóáåðêóëèíó íåâîçìîæíî, ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ
ïðîòèâîòóáåðêóëåçíàÿ òåðàïèÿ ïîêàçàíà
ñëåäóþùèì êàòåãîðèÿì ëèö:
à) æèâóùèì â ðåãèîíàõ ñî çíà÷èòåëüíîé
ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÒÁ;
á) ñîòðóäíèêàì ñëóæáû çäðàâîîõðàíåíèÿ;
â) âíóòðèñåìåéíûì êîíòàêòàì ñ áîëüíûìè ÒÁ;
ã) çàêëþ÷åííûì;
ä) øàõòåðàì
Ïðîâåäåíèå
Ðåêîìåíäîâàí ïðèåì èçîíèàçèäà â ñóòî÷íîé
ïðîôèëàêòè÷åñêîé
äîçå 5 ìã/êã (íå âûøå 300 ìã) åæåäíåâíî â
õèìèîòåðàïèè ëèöàì áåç òå÷åíèå 6 ìåñ; òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ â óñëîâèÿõ
àêòèâíîãî òóáåðêóëåçíîãî ñàìîêîíòðîëÿ: ïàöèåíòà êîíòðîëèðóþò è
ïðîöåññà
îáñëåäóþò åæåìåñÿ÷íî, îáåñïå÷èâàÿ
ïðåïàðàòîì íà ñëåäóþùèé ìåñÿö ïðè êàæäîì
ïîñåùåíèè
Ìîíèòîðèíã àêêóðàòíîñòè Ëèöà, ñàìîâîëüíî ïðåêðàòèâøèå ïðèåì
ëå÷åíèÿ è ïîáî÷íîãî
ïðåïàðàòà, ïîäëåæàò ïîñëåäóþùåìó
äåéñòâèÿ (òîêñè÷íîñòè) íàáëþäåíèþ.
Öåëü ìîíèòîðèíãà ñîñòîèò â îáåñïå÷åíèè êàê
ìèíèìóì øåñòèìåñÿ÷íîãî ïðèåìà ïðåïàðàòà íà
ïðîòÿæåíèè ãîäà íàáëþäåíèÿ.
Ïîÿâëåíèå ïðèçíàêîâ àêòèâíîãî
òóáåðêóëåçíîãî ïðîöåññà èëè òîêñè÷åñêèõ
èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ïå÷åíè ñëóæèò
ïîêàçàíèåì ê ïðåêðàùåíèþ ïðèåìà èçîíèàçèäà
Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ
Ðåãóëÿðíàÿ îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè
ïðîôèëàêòè÷åñêîé õèìèîòåðàïèè
(àêêóðàòíîñòü ëå÷åíèÿ, ïðèâåðæåííîñòü,
òîêñè÷íîñòü, îòêàç îò ëå÷åíèÿ,
çàâåðøåííîñòü êóðñà òåðàïèè)

222

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÀ Ó ÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ËÈÖ

Çàêëþ÷åíèå
Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ õèìèîòåðàïèÿ èçîíèàçèäîì íè â êîåé ìåðå íå ÿâëÿåòñÿ àëüòåðíàòèâîé ñòðàòåãèè DOTS, íî èìååòñÿ ìíîæåñòâî ïîêàçàíèé
è ïðåèìóùåñòâ åå ïðîâåäåíèÿ, îñîáåííî ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ëèö.
Ó íèõ ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ õèìèîòåðàïèÿ âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ñïîñîáíà
ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå àêòèâíîãî òóáåðêóëåçíîãî ïðîöåññà. Íåîáõîäèìî ðàçðàáàòûâàòü ñèñòåìó îðãàíèçàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé, êîòîðàÿ çíà÷èòåëüíî ðàñøèðèëà áû äîñòóïíîñòü ïðîôèëàêòè÷åñêîé õèìèîòåðàïèè
ÒÁ äëÿ ëèö, æèâóùèõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé, îñîáåííî â ìåñòàõ ñî çíà÷èòåëüíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ òóáåðêóëåçà. Íàðÿäó ñ ýòèì íåëüçÿ äîïóñêàòü óõóäøåíèÿ êà÷åñòâà âûïîëíåíèÿ ìåðîïðèÿòèé ÍÏÒ.

ÒÁ/ÂÈ×: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

I4

223

ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÀß
ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Harries AD, Maher D, Nunn P. Practical and affordable measures for the
protection of health care workers from tuberculosis in low-income
countries. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75: 477–489.
Reider HL. Interventions for tuberculosis control and elimination. Paris,
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2002.
World Health Organization. Childhood tuberculosis and BCG vaccination.
BCG – gateway to EPI. Geneva, 1989.
World Health Organization. Global Programme for Vaccines and Immunization.
Immunization Policy. Geneva, 1995.
World Health Organization. Guidelines for the management of drug-resistant
tuberculosis. Geneva, 1996 (WHO/TB/96.210, Rev.1).
World Health Organization. Preventive therapy against tuberculosis in
people living with HIV. Weekly epidemiological record, 1999, 74: 385–400.
World Health Organization. Guidelines for the prevention of tuberculosis in
health care facilities in resource-limited settings. Geneva, 1999 (WHO/
TB/99.269).