Рак желчевыводящей системы

Формат документа: pdf
Размер документа: 1.1 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.



  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.

1 Клинические рекомендации
Рак желчевыh^ys_ckbkl_fu
МКБ 10: С22.1/ С23/ С24
Возрастная категория: ajhkeu_^_lb
Год ут_j`^_gby 201 8 (пересмотр каждые 3 года)
Профессиональные ассоциации:
 Ассоциация онкологоJhkkbb
 Российское общестhdebgbq_kdbohgdheh]h\
Научным советом МинистерстZ ЗдраhhojZg_gby Российской Федерации__
__________201_ г.

2
Оглаe_gb_
Ключеu_keh\Z ................................ ................................ ................................ ................. 3
Список сокращений ................................ ................................ ................................ ........... 4
Термины и оп ределения ................................ ................................ ................................ .... 5
В_^_gb_ ................................ ................................ ................................ ............................. 6
1. Общая информация ................................ ................................ ................................ ....... 6
1.1 Определение ................................ ................................ ................................ ............. 6
1.2 Этиология ................................ ................................ ................................ ................. 6
1.3 Эпидемиология ................................ ................................ ................................ ........ 7
1.4 К oдироZgb_ihFD;0 ................................ ................................ ......................... 7
1.5 Классификация ................................ ................................ ................................ ......... 9
1.6 СтадироZgb_ ................................ ................................ ................................ ........... 9
1.6.1 СтадироZgb_ihkbkl_f_710 ) ................................ ......................... 9
2. Диагностика ................................ ................................ ................................ .................. 14
2.1 Жалобы и анамнез ................................ ................................ ................................ .14
2.2 Физикальное обследоZgb_ ................................ ................................ ................... 14
2.3 Лабораторная диагностика ................................ ................................ ................... 15
2.4 Инструментальная диагностика ................................ ................................ ........... 15
3. Лечение ................................ ................................ ................................ ......................... 18
4. Реабилитация ................................ ................................ ................................ ................ 23
5. Профилакт ика и диспансерное наблюдение ................................ ............................. 23
Критерии оценки качестZf_^bpbgkdhcihfhsb ................................ ....................... 25
Списоклитературы ................................ ................................ ................................ ........... 27
Приложение А1. СостаJZ[hq_c]jmiiu ................................ ................................ ..... 31
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций ................... 33
Приложение Б. Алгоритм _^_gbyiZpb_glZ ................................ ................................ 36
Приложение В. Информация для пациента ................................ ................................ ...37

3
Ключеu_kehа
 рак билиарного тракта
 холангиоцеллюлярный рак
 холангиокарцинома
 рак желчного пузыря
 рак желчных протоков
 химиотерапия
 гемцитабин
 ТАХЭ
 РЧА
 фотодинамическая терапия

4
Список сокращений
ХЦР – холангиоцеллюлярный рак
ХК - холангиокарцинома
РЖП – рак желчного пузыря
ВИЧ – bjmkbffmgh^_nbpblZq_ehека
РЭА (CEA) – ракоucwf[jbhgZevgucZglb]_g
АФП – альфа -фетопротеин
СА 19 -9 – карбогидратный антиген 19 -9
УЗИ – ультразвукоh_bkke_^hание
КТ – компьютерная томография
МРТ –магн итно -резонансная томография
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
УЗДГ – ультразвукоZy допплерография
ПЭТ -КТ – позитронно -эмис сионная компьютерная томография
HCV – bjmk]_iZlblZh
HBV - bjmk]_iZlblZB
НАЖБП - неалкогольная жироZy[he_agvi_q_gb
РЧА - радиочастотная аблация
ХЛТ – химио -лучеZyl_jZiby
ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация
ТАРЭ – трансартериальная радиоэмболизация
ФДТ – фотодинамическая терапия
ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group (Восточная О бъединенная Онкологиче-
ская группа)

5
Термины и определения

Опухоль Клацкина – холангиокарцинома долеuobh[s_]hi_q_ghqgh]hijhlh-
ко jZdорот печени) , локализующаяся проксимальнее места слияния общего печеноч-
ного и пузырного протоко ^hgZqZeZk_]f_glZjguoi_q_ghqguoijhlhdh второго по-
рядка).

6
В_^_gb_

К опухолям билиарного тракта относят опухолеh_ поражение желчного пузыря
(С23) и холан гиокарциномы (ХЦР) – ноhh[jZahания, происходящ ие из эпителия желч-
ных протоко. Холангиокарциномы делятся по анатомическому расположению на gmljb -
(С22.1) и g_i_q_ghqgu_ (С24) . Рак g_i_q_ghqguo`_eqguoijhlhdh klj_qZ_lkyagZqb-
тельно чаще, на долю рака ahg_орот печени (опухоли Клацкина) приходится 50%, рака
дистальной локализации — 42%, gmljb печеночного — 8%.
1. Общ ая информация
1.1 Определение
Рак желчного пузыря (РЖП) – злокачест_ggZy опухоль, исходящая из эпителия
желчного пузыря; я ey_lky наиболее распространенным из k_o b^h рака желчных пу-
тей. РЖП характеризуется местной и сосудистой инZab_c обширным региональным
лимфогенным и гематогенным метастазироZgb_f
Рак желчных протоко (холангиокарцинома) – злокачест_ggZyhimohevijhbk-
ходящая из эпителия желчных протоко
1.2 Этиология
Факторами рис ка разblbyJ@I яeyxlkyaZ[he_ания, сyaZggu_ с наличием хро-
нического hkiZe_gby том числе желчекаменная болезнь . К другим факторам риска от-
носятся: полипы желчного пузыря более 1 см. ^bZf_lj_ , хронические инфекции , склеро-
зирующий холангит , аденоматоз желчного пузыря . Воспалительные заб олеZgby кише ч-
ника (неспецифический яз_gguc колит) , также ассоциируются с поur_gguf риском
рака билиарного тракта [1 -3] .
Заболевания , предше ствующие разblbx ХЦР : склерозирующий аутоиммунный
холангит, хронический холангит инфекционной природы, болезнь Caroli , хроническая
гельминтная инZaby (О pisthorchis viverrini , С lonorchis sinensis и О pisthorchis felineus ).
Ж елчн окаме нная болезнь не сyaZgZ с этиологией холангиокарцино мы . Потен циальными
фактор ами риска для разblby холангиокарцином яeyxlky hkiZebl_evgu_ заболевания
кишечника, а также инфицироZgghklvирусными гепатитами HCV, HBV, цирроз печени,
сахарный диабет, ожирение, алкоголь, неалкогольная жироZy[he_agvi_q_gb( НАЖБП ) и
курение [4 -6].

7
1.3 Эпидемиология
Рак билиарного тракта - холангиоцеллюлярный, рак желчного пузыря и желч ных
протоко - редк ая злокачест_gg ая опухоль. В структуре заболеваемости и смертности
опухоли оцениZxlky соf_klgh В Российской Федерации  2014 году ХЦР зарегистри-
роZgm[hevguomf_jhl^Zggh]ha аболеZgby 2014 году 3751 пациент [7 ]. Заболе-
Z_fhklvm\_ebqbается с hajZklhf`_gsbguaZ[he_\Zxl ХЦР чаще мужчин [8] .
1.4 К oдироZgb_ihFD;0
Эпителиальные опухоли (билиарные)
Доброкачест_ggu_
Аденома желчных протоко i_jb[bebZjgZy]ZfZjlhfZb др.) 8202/0
Микрокистозная аденома 8202/0
Билиарная аденофиброма 9013/0
Предракоu_ghообразоZgby
Билиарная интраэпителиальная неоплазия , 3степень ( BiIN -3) 8148/2
ВнутрипротокоZy папиллярная опухоль с признаками низкой -умеренной интра-
эпителиальной нео плазии 8503/0
ВнутрипротокоZy папиллярная опухоль с признаками тяжелой интраэпителиаль-
ной неоплазии 8503/2
Муцинозная кистозная опухоль с признаками низкой -умеренной интраэпителиаль-
ной неоплазии 8470/0
Муцинозная кистозная опухоль с признаками тяжелой интраэпителиальной
неоплазии 8470/2
Злокачест_ggu_ghообразоZgby
Внутрипеченоная холангиокарцинома 8160/3
ВнутрипротокоZy папиллярная опухоль  сочетании с инZab\guf раком (карци-
номой) 8503/3
Муцинозная кистозная опухоль  сочетании с инZabным рак ом (карциномой)
8470/3

8
Внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь
Эпителиальные опухоли
Предракоu_ghообразоZgby
Аденома 8140/0
Тубулярная 8211/0
Папиллярная 8260/0
Тубулопапиллярная 8263/0
Билиарная интраэпителиальная неоплазия , 3степень ( BiI N-3) 8148/2
Внутрипузырная (желчный пузырь) или внутрипротокоZy (желчные протоки) па-
пиллярная опухоль с признаками низкой -умеренной интраэпителиальной неоплазии
8503/0
Внутрипузырная (желчный пузырь) или внутрипротокоZy (желчные протоки) па-
пиллярная оп ухоль с признаками тяжелой интраэпителиальной неоплазии 8503/2
Муцинозная кистозная опухоль с признаками низкой -умеренной интраэпителиаль-
ной неоплазии 8470/0
Муцинозная кистозная опухоль с признаками тяжелой интраэпителиальной
неоплазии 8470/2
Злокачест_ нные ноhh[jZahания (рак)
Аденокарцинома 8140/3
Аденокарцинома, билиарный тип 8140/3
Аденокарцинома, желудочный фо_heyjguclbi3
Аденокарцинома, кишечный (интестинальный ) тип 8144/3
С_lehde_lhqgZyZ^_ghdZjpbghfZ3
Муцинозная аденокарцинома 8480/3
Перстнеb^ghde_lhqgucjZd3
Железисто -плоскоклеточный рак 8560/3
Внутрипузырная (желчный пузырь) или gmljbijhlhdhая (желчные пути) папил-
лярная опухоль khq_lZgbbkbgазиgufjZdhf dZjpbghfhc 3
Муцинозная кистозная опухоль  сочетани и с инZabным раком (карциномой)
8470/3
Плос коклеточный рак 8070/3
НедифференцироZggucjZd3

9
С22 Злокачест_ggh_ ноhh[jZahание печени и gmljbi_q_ghqguo желчных про-
токов
С22.1 Рак gmljbi_q_ghqgh]h`_eqgh]hijhlhdZ
С23 Рак желчного пузыря
С24 Рак g_i_q_ghqgh]h`_eqgh]hijhlhdZ
1.5 Классификация
Около 80% рака желчного пузыря предстаe_gu аденокарциномой ( том числе -
папил ляр ная 6% и муцинозная 5%) , hafh`gu и другие эпителиальные ZjbZglu – пло-
скоклеточный рак, анапластический рак, мелкоклеточный рак. Очень редки не эпители-
альные опухоли - карциноид, саркомы и лимфомы [1]. Около 60% опу холей hagbdZxl в
области дна желчного пузыря , 30% - h[eZklbl_eZb - r_cd_.
ХЦР классифицируются  зав исимости от анатомического расположения. Внутри-
печеночные холангиокарциномы расположены ij_^_eZoi_q_ghqghciZj_gobfuOheZg-
гиокарциномы, происходящие  любом месте  области соединения праh]h и леh]h до-
леuo протоко или общего желчного протока (в том числе интрапанкреатической части
общего желчного протока), классифицируются как g_i_q_ghqgu_ Рак g_i_q_ghqguo
желчных протоко klj_qZ_lky значительно чаще рака gmljbi_q_ghqguo желчных про-
токо, на долю рака  зоне hjhl печени (опухоль Клацкина) отно сится 50%, дистальной
локализации – 42% и внутрипеченочного ХЦР - 8% [10 ]. К билиарн ому раку не относят
рак Фатерова сосочка.
Более 90% ХЦР – аденокарциномы, 80% из них продуцируют муцин. Различают
склерозирующие (более часто при раке g_ печеночных желчных протоко  нодулярные
(при интрапеченочном раке), папилярные. Холангиокарцином ы разделены на 3 гистоло-
гических типа на осно_ их моделей роста: объем -формирующий; перидуктально -
инфильт ратиgucbнутрипротокоuc>] .

1.6 СтадироZgb_
1.6.1 СтадироZgb_ по системе TNM 7 (2010)
Диагноз должен быть подт_j`^_g]bklheh]bq_kdb.
А) Рак желчного пузыря
Т – перbqgZyhimohev:
TХ – недостаточно данных для оценки перbqghchimoheb;
T0 – перbqgZyhimohevg_hij_^_ey_lky;

10
Тis – рак in situ;
T1 – опухоль прорастает kh[klенную пластинку или мышечный слой;
T1a – опухоль прорастает kh[klенную пластинку;
T1b – опухоль прорастает fur_qguckehc;
T2 – опухоль прорастает i_jbfmkdmeyjgmxkh_^bgbl_evgmxldZgvg_l
распространения на серозу или jZklZgby печень;
T3 – опухоль прорастает k_jham \bkp_jZevgmx[jxrbgm bbebijyfZy
инZaby  печень и/или другие соседние органы и структуры (желудок, д_gZ^pZ-
типерстная, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник, вне печеночные желчные
протоки) ;
T4 – инZabyhimoheb\оротную _gmbebi_q_ghqgmx артерию, или инZaby двух
и более органоbkljmdlmj;
N – регионарные лимфатические узлы:
NХ – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузло;
N0 – нет признако метастатического поражения регионар ных лимфатических уз-
ло;
N1 – поражение лимфатических узлодоль пузырного протока, общего
желчного протока, печеночной артерии и/или воротной _gu;
N2 – поражение парааортальных, паракаZevguo _jogbo мезентериальных и/или
чреguoebfnZlbq_kdbomaeh.
М – отдаленные метастазы:
М 0 – нет отдаленных метастазо;
М 1 – есть отдаленные метастазы.
Таблица 1 - ГруппироdZ по стадиям РЖП
Стадия Т N M
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1 N0 M0
Стадия II T2 N0 M0
Стадия IIIA T3 N0 M0
Стадия IIIB T1 –3 N1 M0
Стадия IVA T4 N0 –1 M0
Стадия IVB Любая T N2 M0
Любая T Любой N M1

Б) Внутрипеченочная холангиокарцинома ( ХК ) (классифицируется также, как и ГЦР).
Т – перbqgZyhimohev:
Тх – недостаточно данных для оценки перbqghchimoheb,

11
Т0 – перbqgZyhimohevg_hij_^_ey_lky,
Т1 – солитарная опухоль без инZabbkhkm^h,
Т2 – солитарная опухоль до 5 см gZb[hevr_fbaf_j_gbbkbgазией сосудо,
или множест_ggu_himoheb^hkf наибольшем измерении без
инZabbkhkm^h.
ТЗА – множест_ggu_ опухоли более 5 см gZb[hevr_fbaf_j_gbb[_abgазии
сосудо
ТЗВ – солитарная опухоль или множест_ggu_ опухоли любого размера с инZab_c
глаguoет_cоротной или печеночных _g
Т4 –опухоль(и) с распространением на прилежащие органы за исключением желч-
ного пузыря, или с перфорацией bkp_jZevghc[jxrbgu.
Примечание. Для классификации плоскость, проецируемая между
ложем желчного пузыря и нижней полой веной, делит печень на две доли.
N – регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами я-
ляются лимфатические узлы hjhl печени (расположенные  печеночно -
д_gZ^pZlbi_jklghckязке).
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических уз-
ло,
N0 – нет признако метастатического поражения регионарных лимфатических уз-
ло,
N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлоf_lZklZaZfb.
М – отдаленные метастазы:
М х – недостаточно данных для определения отдаленных метастазо,
М 0 – нет признакоhl^Ze_gguof_lZklZah, M1 – имеются отдаленные метастазы.

pTNM – патогист ологическая классификация.
ТребоZgby к определению категорий рТ, pN, рМ соот_lkl\mxl требоZgbyf к
определению категорий Т, N, М.
G – гистопатологическая дифференцироdZ:
Gx – степень дифференцироdbg_fh`_l[ulvmklZghлена,
G1 – ukhdZykl_i_gv^bnn_ ренцироdb,
G2 – средняя степень дифференцироdb,
G3 – низкая степень дифференцироdb,
G4 – недифференцированные опухоли.

12
Таблица 2 – ГруппироdZihklZ^byfнутрипеченочного ХЦР
Стадия Т N M
I N M M
II 2 M M
IIIA P M M
IIIB N-P N M
IVА Q Любая M
IVВ Любая Любая N

В) Рак g_i_q еночных желчных протоков .
Классификация рака проксимальных желчных протоко (опухоли с поражением
желчного дерева ur_падения пузырного протока).
Т – перbqgZyhimohev:
TХ – недостаточно данных для оценки перbqghchimoheb;
T0 – перbqgZyhimohevg_hij_^_ey_lky;
Тis – рак in situ (внутрипротокоZyhimohev ;
T1 – опухоль прорастает до мышечного слоя или фиброзной ткани протока;
T2a – опухоль прорастает за пределы стенки протока с инZab_c
окружающую жировую ткань;
T2b – оп ухоль прорастает ijbe_`ZsmxiZj_gobfmi_q_gb;
T3 – опухоль прорастает  _lь hjhlghc _gu или печеночной артерии с одной
стороны;
T4 – опухоль прорастает ]eZный стhe hjhlghcены или ее _l\bkh[_boklh-
рон; или инZaby общей печеночной артерии; и ли распространение опухоли на протоки 2
порядка с обеих сторон; поражение протоков 2 порядка с одной стороны с инZab_cdhg-
тралатеральной _lи hjhlghcены и печеночной артерии.
N – регионарные лимфатические узлы:
NX – недостаточно данных для оценки по ражения лимфоузло;
N0 – нет признако метастатического поражения регионарных лимфатических уз-
ло;
N1 – поражение лимфоузло\^hevimaujgh]hijhlhdZh[s_]h`_eqgh]h
протока, печеночной артерии и/или hjhlghcены;
М – отдаленные метастазы:
М0 – нет отдаленных метастазо;
М1 – есть отдаленные метастазы.
Таблица 3 - группироdZihklZ^byf рака проксимальных желчных протоков

13
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1 N0 M0
Стадия II T2a –b N0 M0
Стадия IIIA T3 N0 M0
Стадия IIIB T1 –3 N1 M0
Стадия IVA T4 N0 –N M0
Стадия IV_ Любая T Любая N M1

МодифицироZggZykbkl_fZklZ^bjhания В ismuth -Corlette классифицирует опухо-
ли проксимальных желчных протокоgZlbiZhkghанные на степени участия желчных
протоко lZ[ .
Таблица 4 – Классификация Bismuth –Corlette (для рака проксимальных желчных
протоко)
Тип I Поражение общего печеночного протока
Тип II Поражение слияния печеночных протоков
Тип IIIA Поражение праh]hi_q_ghqgh]hijhlhdZ
Тип IIIВ Поражение леh]hi_q_ghqgh]hijhlhdZ
Тип IV Поражение обоих печеночных протоков

Классификация рака дистального отдела g_i_q_ghqguo желчных протоко (пора-
жение ниже iZ^_gbyimaujgh]hijhlhdZ .
Т – перbqgZyhimohev:
TХ – недостаточно данных для оценки перbqghchimoheb;
T0 – перbqgZyhimohevg_hij_^_ey_lky;
Тis – рак in situ (внутрипротокоZyhimohev ;
T1 – опухоль ограничена стенкой протока;
T2 – опухоль распространяется за пределы стенки протока;
T3 – опухоль прорастает  желчный пузырь, печень, поджелудочную железу, д_-
надцатиперстную кишку или другие соседние органы
T4 – инZabyhimoheb чреgucklол или _jogxx[ju`__qgmxZjl_jbx;
N – региона рные лимфатические узлы:
NX – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузло;
N0 – нет признако метастатического поражения регионарных лимфатических уз-
ло;
N1 – есть поражение региональных лимфатических узло (вдоль холедоха, общей
печеночной артерии , позади чреgh]h стheZ задние и передние панкреатодуоденальные,
^hev _jog_c брыжеечной _gu и праhc полуокружности _jog_c брыжеечной арте-
рии).

14
М – отдаленные метастазы:
М0 – нет отдаленных метастазо;
М1 – есть отдаленные метастазы.
Таблица 5 - груп пироdZihklZ^byf рака дистальных желчных протоков
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия IА T1 N0 M0
Стадия IB T2 N0 M0
Стадия IIА T3 N0 M0
Стадия IIВ T1 –P N1 M0
Стадия III T4 Любая N M0
Стадия IVB Любая T Любая N M1

2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
 Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью uyления
фактороdhlhju_fh]mlihлиять на u[hj тактики лечения .
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc – B (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - IIb )
Комментарий : ранние симптомы РЖП (бо ли в пр авом верхнем кZ^jZgl_ живота,
тошнота, рвота, потеря аппетита) не специфичны, напоминают клинику желчекамен-
ной болезни. Отвращение к пище, желтуха (44%), зуд, лихорадка, увеличение размеров
печени и желчного пузыря, асцит – поздние симптомы болезни .
ХЦР может проявляться только умеренными изменениями в биохимических те-
стах в сыворотке крови или сопровождается неспецифическими симптомами (лихорад-
ка, потеря веса, боли в животе), симптомы обструкции желчных путей являются редко-
стью. Внутрипеченочный ХЦР может быть обнаружен случайно при УЗИ брюшной по-
лости, в отличии от внепеченочного ХЦР, манифестация котор ого часто сопровожда-
ется желтухой, вызванной обструкцией желчных протоков [12 -13 ].
2.2 Физикальное обследование
 Рекомендуется выполнить физикальны й осмотр , оценку нутритиgh]h статуса.
Уро_gv убедительности рекомендаций - С(уро_gv досто_jghklb доказательст -
IV )

15
2.3 Лабораторная диагностика
 Рекомендуется uihegblv группа кроb и резус -фактор; серодиагностика сифилиса,
маркеры bjmkguo гепатитов B иC, серодиагностика ВИЧ; раз_jgmlu_debgbq_kdbcb
био химический анализ ы кроb; общий анализ мочи; опухолеu_fZjd_ju JW::NI
СА 19 -9); исследоZgb_kертывающей системы кроb [1].
Уро_gv убедительности рекомендаций - С (уро_gv досто_jghklb доказательст -
IV )
2. 4 Инструмен тальная диагностика
 Рекомендуется uihegb ть УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного простран-
стZ [14] .
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc - B(уро_gv^hklhерности доказательст - III )
 Рекомендуется вып олнить КТ органо[jxrghcihehklbkнутри_gguf контрасти-
роZgb_f и/или МРТ с gmljb\_ggufdhgljZklbjhанием и bjlmZevghcoheZg]bh-
графией [15 ].
Уро_gv убедительности рекомендаций – B (уровень досто_jghklb доказательст - III )
Комментарий : КТ является более полезным, чем УЗИ для выявления поражения лимфа-
тических узлов, инвазии органов и отдаленных м етастазов ; МРТ может быть полезно
для дифференциальной диагностики между доброкачественными опухолями и раком [16 ].
 Рекомендуется uihegblv р ент генографи ю грудной клетки либо КТ органо грудной
клетки .
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc - С (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - IV )
 Рекомендуется выполнить эндоскопические исследования: эзофагогастродуоденоско-
пию (ЭГДС), колоноскопию, холедохоскопию.
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc – С (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - IV )
 Рекомендуется uihegblv прямые методы контрастироZgby желчных протоков (ре-
троградная или антеградная холангиография), ангиографическое исследоZgb_ - це-
лиакография, haратная мезентерикопортография (по показаниям).
Уро_gv убедительности рекомендаций - С (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - IV )
 При подготоd_dobjmj]bq_k кому лечению с целью оценки функ ционального статуса
рекомендуется проh^blv по пок азаниям дополнительное обследоZgb_ : электрокар-

16
диографию, эхокардиографию, холтероkdh_ мониторироZgb_k_j^_qghc^_yl_evgh-
сти, исследоZgb_nmgdpbb\g_rg_]h^uoZgbyMA>=khkm^h шеи и нижних конечно-
стей, консультации специалистоihihdZaZgbyf.
Уро_gvm бедительности рекомендаций - С (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - IV ).
 Рекомендуется выполнить позитронно -эмиссионную томографию (ПЭТ -КТ) с целью
исключения отдаленных метастазов kemqZyodh]^Zboih^lерждение принципиаль-
но меняет тактику лечения [17] .
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc – В (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - III ).

 Рекомендуется uihegblv л апароскопи ю при отсутстbb отдаленных метастазов по
результатам КТ/МРТ
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc - В(уро_gv^hklhерности доказ ательст - III ).
Комментарий: при планировании радикального хирургического лечения высок риск пери-
тонеального метастазирования [2, 18 ].
 Рекомендуется uihegblv биопсию опухоли (тонкоигольная аспирационная биопсия,
core -биопсия, скарификация опухоли при хол ангиографии) с целью морфологической
_jbnbdZpbb^bZ]ghaZ
Уро_gv убедительности рекомендаций – A (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - III )
Комментарий: биопсия необходима для назначения консервативных методов лечения, не
обязательна при планировании хирургического вмешательства [19 , 51 ].
Гистологическая диагностика ХЦР .
Большая часть gmljbi_q_ghqguo холангиокарцином – умеренно -
ukhdh^bnn_j_gpbjh\Zgu_ ту булярные аденокарциномы (1) . В последнее j_fy ( Liau et
al. (2014) (2) ХЦР подразделен на 2 типа с учетом локализации опухоли и ее иммуноги-
стохимических особенностей:
1. Билиарный тип с ujZ`_gghcwdkij_kkb_c S100 P, TFF 1, AGR 2, kemqZ_ u-
яey_lky KRAS -мутация.
2. Холангиолярный тип с ujZ`_gghc экспрессией N-cadherin , лишь  1% случае
uyляется KRAS -мутация.
Иммуногистохимическая диагностика.
Внутрипеченочные ХЦР имеют иммуногистохимический профиль, сходный с дру-
гими опухолями панкреатобилиарной зоны и _jog_]h отдела желудочно -

17
кишечного тракта . В настоя щее в ремя не существует ни одной однозначной окрас-
ки для подт_j`^_gby ХЦР (3) . Как праbeh эти опухоли позитиgu по отноше-
нию к цитокератинам 7, 19 (90%) , муци ну 1 (73,8%) (4) 2.3, AQP -1.
Возможна фокальная экспрессия цитокератина 20  клетках опухоли, однако в со-
четании с экспрессией цитокератиноbg_h[oh^bfhbkdexqZlv^jm]b_himoh-
ли желудочно -кишечного тракта (1) .
Гистологическая диагностика рака желчного пузыря и g_i_q_ghqguo желч-
ных проток о.
К наиболее часто klj_qZxsbfky вариантам данных опухолей относят ukhdh -
умереннодифференцироZggu_ аденокарциномы билиарного типа. Большая часть
их иммунопозиguihhlghr_gbxdjZdhому эмбриона льному антигену, муцинам
1 и 2, p53 , цитокератину 7.
ИГХ -картина аденокарцином интестинального типа отлична, характеризуется экс-
прессией муцина 2, ракоh]hwf[jbhgZevgh]hZglb]_gZ и цитокератина 20. (5).
Дифференциальная диагностика.
Ключеu_ ноhh[jZahания, с которыми стоит дифференцироZlv ХЦР при ис-
ключении метастатического процесса  печени - гепатоцеллюлярный рак, эпите-
лиоидная гемангиоэндотелиома, билиарная аденома, реактиgZy пролиферация
желчных протокоDZ`^Zybaghaheh]bq_kdbo_^bgbpbf__loZjZdl_jgmx]bklheh-
гическую картину. Для уточнения диагноза, к ак праbehbkihevam_lkyf_lh^B=l -
диагностики.
При дифференциальной диагностике с ГЦР используют следующие маркеры - Hep-
Par 1, аргиназа, глипикан 3, ракоucwf[jbhgZevgucZglb]_g jZaebqby локализа-
ции антитела), цитокератины (как праbehb fmpbgu.
При дифференциальной диагностике с эпителиоидной гемангиоэндотелиомой –
CD 31, CD 34, ERG , FLI -1, фактор VIII .
При дифференциальной диагностике с билиарной аденомой - p53, SMAD 4, ракоuc
эмбриональный антиген.
При дифференциальной диагностике с билиарной аденофибромы метод ИГХ -
диагностики не яey_lky решающим,  то j_fy как при дифференциальной диа-
гностике с реактиghc пролиферацией желчных протоко ИГХ -метод исследоZ-
ния может быть использоZg (в ХЦР более высокий индекс Ki 67, выявляется экс-
прессия S100 P). (3).

18




3. Лечение
 Рекомендуется рассматриZlv хирургическое f_rZl_evklо как осноghc метод ра-
дикальн ого лечения больных раком билиарного тракта [20].
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc – B (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - IIa ).

 В качест_ предоперационной подготовки больных ХЦР рекомендуется рассмотреть
эмболизацию _lей hjhlghc _gu (как праbeh праhc иногда  сочетании с э мбо-
лизацией чет_jlhck_]f_glZjghcетb [21] .
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc - С(уро_gv^hklhерности доказательст - IV)
Комментарий: предоперационная эмболизация ветвей воротной вены повышает объем
остающейся паренхимы печени при ее резекции и показана пр и объеме остающейся па-
ренхимы < 25%, что позволяет снизить риск развития печено чной недостаточности. Хи-
рургическое лечение выполняется через 3 –5 недель после эмболизации воротной _gu

 При наличии яe_gbcf_oZgbq_kdhc`_elmob рекомендуется про_klbij_^hi_jZpbhg-
ную декомпрессию желче uодящих путей (чрескожная чрез печеночная холанг иосто-
мия, назобилиарное дренироZgb_kl_glbjhание) [22] .
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc – С (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - IV)
Комментарий: Необходимость рутинного применения предоперационного дренирования
протоков ввиду механической желтухи при возможности радикальной операции сомни-
тельна .
 При резектабельном РЖП (Стадии I-II, T1-2N0M 0) рекомендуется uiheg_gb_ рас-
ширенной холецистэктомии с резекцией S IV -V сегментоi_q_gb объеме R0 единым
блоком с клетчаткой и лимфоузлами (ворот печени, гастропеченочной сyadb ре-
тродуоденальных) с или без резекции желчных протоко заbkbfhklbhljZkijhkljZ-
ненности опухоли [23 -24] .
Уро_gvm[_^bl_evg ости рекомендаций – В (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - III)

19
Комментарий: факторы резектабельности РЖП определяются стадией процесса в со-
ответствии с классификацией TNM 2010 , а также локализацией опухоли . К противопо-
казаниям для хирургического лечения относят: наличие множественных метастазов в
печень, асцит, множественные перитонеальные метастазы, опухолевое поражение ге-
патодуоденальной связки, окклюзию крупных сосудов, низкий статус общего состояния
по шкале Карновского .
 При РЖП с инZab_c мышечной оболочки (Стадия I, T1вN0M 0)  случае uyления
после холецистэктомии по поh^m «холецистита» рекомендуется выполнение  бли-
жайший срок поlhjghc операции  объеме резекции печени (ложе желчного пузыря)
 сочетании с ли мфодиссекцией пос ле исключения признако нерез ектабельности по
данным методо.
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc – В (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - III)
Комментарий: при ранней стадии (рТ1а ) рака желчного пузыря, выявленного после холе-
цистэктомии, поlhjgh_ хирургическое лечение не требуется [25 ].

 При резектабельном внутрипеченочном ХЦР (Стадии I-II, T1-2N0M 0) рекомендуется
uiheg_gb_ резекции печени  сочетании с лимфодиссекцией hjhl печени, по ходу
общей печеночной артерии, за голоdhc поджелудочной железы, в случае инZabb
g_i_q_ghqguo желчных протоко целесообразна их резекция с последующей рекон-
струкцией [26 ].
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc – С (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - IV)
Комментарий: наличие мультифокального распространения в печени и метастазов в
лимфатических узлах , инвазии воротной вены и общей печеночной артерии, инвазии со-
седних органов, вовлечения печеночных протоко второго порядка с обеих сторон ( Bis-
muth IV ) при опухоли Клацкина, считаются противопоказания ми к операции в связи с пло-
хой выживаемостью, но возможность хирургического подхода к лечению может быть
рассмотрена у тщательно отобранных больных.

 При gmljbi_q_ghqghf ХЦР тран сплантация печени рутинно не рекомендуется 
сyabk ukhdhcероятност ью ранне го рецидиZ заболевания [27 ].
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc – С (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - IV)

20
 При раке холедоха рекомендуется панкреатодуоденальная резекци я с удалением ре-
гиональных лимфоузло единым блоком со срочным гистологическим исследованием
края отсечения протока с последующим формироZgb_fZgZklhfhah\ [28 ].
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc – С (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - IV)

 При резектабельном раке проксимальных отдело желчного протока (Стадии I-
II, T1-2вN0M 0) рекомендуется хирургическое лечение  объеме расширенной гемиге-
патэктомии с удалением перh]h сегмента печени, лимфодиссекцией, резекцией g_-
печеночных желчных протоков и формироZgb_f[bebh^b]_klbных анастомозо
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc - В (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - III )
Комментарий: при инвазии воротной вены целесообразна ее резекция с последующей
пластикой. Возможно улучшение отдаленных результатов в случае превентивной резек-
ции воротной _gu[_am[_^bl_evguo^ZgguoaZ__bg\Za ию [29 -30 ].

 Молекулярно -генетическое исследоZgb_ образцо опухоли с определением мутаций
гена KRAS , BRAF , транслокации ROS 1, ALK , Her -2new , микросателлитной неста-
бильности .
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc – В (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - III)
Комментарий: активирующие мутации, определяющие чувствительность опухоли к
таргетной терапии, могут быть uy\e_gu^hkemqZ_\.

АдъюZglgZy химиотерапия рака билиарного тракта : после радикального хи-
рургического лечения рекомендоZghijhедение моно терапии капецитабином (8 курсо 
g_ заbkbfhklb от поражения лимфатических узло и степени дифференцироdb опухо-
ли, за исключением опухоли Клацкина. У больных с низкодифференцироZggufb опухо-
лями и/или метастазами  лимфатических узлах, может проh^bl ься полихимиотерапия
режимами гемцитабин/цисплатин, гецитабин/капецитабин (таблица 6). [31 -33].
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc - В (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - IIа)
Комментарий: после нерадикальной операции ( R1/R2) или метастазах в лимфа-
тических узлах возможно выполнение ре -резекции, проведения системной химиотерапии
(согласно принципам лечения метастатического процесса) , а также химиолучевая тера-
пия ( ХЛТ ) с фторпиримидинами . Настоятельно рекомендуется проводить послеопераци-
онную лучевую терапию ( ЛТ ) с использованием технологий 3 D конформной ЛТ или IMRT.
Облучению подвергается ложе удаленной опухоли и регионарные зоны. Лучевая терапия

21
проводится РОД 2Гр до СОД 46Гр , апри R1/R2 до 50 -60Гр на ложе удалённой опухоли.
После завершения ХЛТ пока зана монохимиотерапия капецитабином (при низкой степени
дифференцировки опухоли и/или метастазах в лимфатических узлах возможно примене-
ние комбинированных режимо гемцитабин/цисплатин, гемцитабин/капецитабин )
[31,32,34 -39 ].

 При локальном рециди_ рака бил иарного тракта после радикального хирургиче-
ского лечения рекомендуется рассмотреть варианты локального контроля (поlhjgZy
резекция печени, методы локальной деструкции или химиоэмболизация печеночной
артерии при изолироZgghf поражении печени после операци и по поh^m gmljbi_-
чёночной холангиокарциномы, фотодинамическая терапия или gm трипротокоZy лу-
чеZyl_jZibyijbj_pb^bе рака g_i_q_ghqguo`_eqguo протоко [40 ].
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc - С(уро_gv^hklhерности доказательст - IV)

 При поздних стадиях рака билиарного тракта и неоперабельном gmljbi_q_ghq-
ном ХЦР (Стадии IIIa -IVa , T3-4N0-1M 0) рекомендуется рассмотреть применение л око -
регионарных методоe_q_gby( РЧА , ТАХЭ , ТАХЭ с микросферами, ТАРЭ с иттрием -
90 , с електиgZy gmljbi_q_ghq ная артериальная химиотерапия , стереотаксическая лу-
чеZy терапия с использоZgb_f 3 -5 днеgh]h режима фракционироZgby дозы до
СОД 30 -50Гр [41 -44 , 52 ].
Уро_gv убедительности рекомендаций – В (уро_gv досто_jghklb доказательст -
IIв).

 При локализоZgghf gmljbijhlhdhом поражении желчных протоков (Стадии
IIIa -IVa , T3-4N0-1M 0) рекомендуется рассмотреть применение фотодинамической тера-
пии (ФДТ) .
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc - В (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - IIв)
Комментари й: ФДТ включает в себя внутривенное введение фотосенсибилизирующих
препаратов с последующим селективным облучением светом определенной длины волн
внутрипротокоhc зоны опухолевого поражения , чтобы инициировать локализованную
активацию препарата, улучшает общую выживаемость пациентов с внутрипротокоhc
неопе рабельной холангиокарциномой и раком холедоха [45 -46 ].

22
 При поздних стадиях g_i_q_ghqgh]h рака билиарного тракта (Стадии IIIa -
IVa , T3-4N0-1M 0) может быть рекоменд оZgZ (химио )-лучев ая терапи я с целью кон-
троля симптомоh[mkehленных локальным распространением опухол и[47 ].
Уро_gv убедительности рекомендаций – B (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl - III)
Комментарий: одновременно с лучевой терапией может быть рекомендовано примен е-
ние 5-фторурацил а или капецитабин а (предпочтительнее) . Лучевая терапия проводится
в режиме стереотаксического облучения за 3 -5 фракций до СОД 30 -50Гр. Одновременное
использовани е гемцитабина н е рекомендуется в связи с ограниченным опытом и высокой
токсичностью лечения.

 При диссеминироZgghf раке билиарного тракта (Стадия IV  M 1) и удоe_lо-
рительном общем состоянии пациента ( ECOG 0-1) рекомендуется рассмотреть ha-
можность лечения  рамках клинических исследоZgbc или системн ая химиотерапи я
гемцитабином в сочетании с произh^gufb препарато платины или на осно_ фтор-
пиримидинов . (таблица 6) [48 -50 ].
Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc - А (уровень до сто_jghklb^hdZaZl_evkl - Ia)
Комментар ий: химиотерапия при наличии дренажей и стентов в билиарном дереве ча-
сто (>50% пациентов) осложняется обострением острого холангита, холестазом и хо-
лестатическим гепатитом . Рекомендуется активный мониторинг состоятельности
дренирования, своевременная замена дренажей, профилактические промывания дрена-
жей растворами антибактериальных препаратов. При подозрении на инфицирование –
своевременная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия ,
при необходимости корригируемая на основании рез ультатов бактериального посева с
определением индивидуальной чувствительности микробной флоры к антибиотикам.
Таблица 6 - Режимы лекарст_ggh]he_q_gby рака билиарного тракта .
Монохимиотерапия  Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1,8,15 -й дни. Интервал – 4 недели.
 Капецитабин 2500 мг/м 2 2 раза в сутки 1 -14 дни. Интервал
– 3 недели.
Полихимиотерапия  Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1 -й и 8 -й дни
Цисплатин 25 -30 мг/м 2 в 1 -й и 8 -й дни, интервал – 3 недели
 Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1 -й и 8 -й дни
Оксалиплатин 100 мг/м 2 в/ во 2 -й день, интервал – 3 недели
 FOLFOX 4 (Оксалиплатин 85 мг/м 2 2-часовая инфузия в 1 -й день,
ЛВ 200 мг/м 2 в/2 -часовая инфузия в 1 -й и 2 -й дни, 5 -ФУ 400 мг/м 2
в/ струйно в 1 -й и 2 -й дни, и 22 -часовая инфузия 5 -ФУ 600 мг/м 2 
1-й и 2 -й дни . Интервал – 2 недели.
 XELOX (Оксалиплатин 12 0 мг/м 2 в 1 -й день, капецитабин 1 000

23

Целесообразность проведения химиотерапии второй линии диссеминированного рака би-
лиарного тракта не доказана, необходимы проспективные рандомизироZggu_ клиниче-
ские исследования. Тем не менее, при удовлетворительном состоянии пациента (ECOG 0-
1) возможна химиотерапия с испо льзование м режима лечения, учитывающего эффек-
тивность 1 -й линии, с целью контроля симптомоaZ[he_\Zgby.
 При диссеминироZgghf раке билиарного тракта (Стадия IV  M 1) и ослабленном
общем состоянии пациента ( ECOG 2) рекомендуется монохимиотерапия (гемцитабин |
капецитабин ).[51] При неудоe_lорительном общем состоянии пациента ( ECOG >2)
рекомендуется про_^_gb_kbfilhfZlbq_kdhcl_jZibb.
Уро_gvm[_^bl_evghk ти рекомендаций – С (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl – IV)
Комментарий: целью «наилучшей поддерживающей терапии» ( best supportive care) явл я-
ется профилактика и облегчение симптомоaZ[he_\Zgbybih^^_j`Zgb_dZq_kl\Z`bagb
пациентов, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии.
4. Реабилитация
 Реко мендуется проh^blv р еабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабили-
тации пациенто после про_^_gguo хирургических f_rZl_evkl и/или химиотера-
пии.
Уро_gv убедительности рекомендаций – С (уровень досто_jghklb^hdZaZl_evkl – IV )

5. Профилактика и диспансерное наблюдени е
 Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после за_j-
шения лече ния по по h^mOPg :
Объем обследования (в перu_ 2 года рекомендуется проh^blvdZ` дые 3 -6 мес.,
далее – ежегодно до 5 лет).
1) Осмотр онколога и ф изикальное обследоZgb_;
2) Онкомаркеры РЭА, СА -19.9, АФП (если были поur_gu исходно) ;
3) УЗИ орган о[jxrghcihehklb;
мг/м 22 раза в сутки 1 -14 дни). Интервал – 3 недели.
 GEMCAP (Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1,8,15 -й дни + капецитабин
125 0 мг/м 2/сутки в 2 приема 1-14 дни. Интервал – 4 недели.)

24
4) КТ или МРТ органо[jxrghcihehklbk/dhgljZklbjhанием ;
5) Рентге нография органо]jm^ghcde_ldb;
6) Холангиография (при наличии дренажей) .
Уро_gvm[_^bl_ льности рекомендаций – С (уро_gv^hklhерности доказательст –
IV )
Комментарии : задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования за-
болевания после завершения лечения с целью раннего начала химиотерапии или хирур-
гического лечения резектабельных метастатичес ких очагов, рецидивных опухолей .

25
Критерии оценки качестZf_^bpbgkdhcihfhsb

Критерии качестZ Оценка
выполнения
1 Выполнен jZq_[guchkfhljiZpb_glZ Да/нет
2.
Выполнена морфологическая верификация диа-
гноза до начала лечения, за исключением случаев
хирургического лечения
Да/нет
3
Выполнена рентгенография органо грудной
клетки и/или компьютерная томография органо
грудной клетки
Да/нет
4 Выполнена лабораторная оценка функций печени
(клинический и биохимический анализы кроb) Да/ нет
5.
Выполнено ультразвукоh_ исследоZgb_ и/или
контрастная компьютерная томография органов
брюшной полости и забрюшинного пространстZ
Да/нет
6
Получено доброhevgh_ информироZggh_ со-
гласие на про_^_gb_ уточняющей диагностики,
dexqZy биопсию опухоли, про_^_gb_ хирурги-
ческого, лекарст_ggh]h радиологического и
паллиатиgh]he_q_gby
Да/нет
7.
Выполнено стадироZgb_ опухолеh]h процесса
до начала протиhhimohe_ого лечения (класси-
фикация TNM )
Да/нет
8.
Выполнена консультация хирурга -гепатолога
(при отсутстbb g_i_q_ghqguo прояe_gbc опу-
холи)
Да/нет
9
Выполнена контрастная магнито -резонансная
томография с контрастироZgb_f органо брюш-
ной полости при рассмотрении hafh`ghklbhi_-
ратиgh]he_q_gby
Да/нет
10 . Выполнено хирургическое лечение  объёме, со-
от_lkl\mxs_fmdZaZgguf рекомендациях Да/нет
11
Выполнена анестезии  соот_lklии с объемом
оператиgh]h f_rZl_evklа и тяжестью состоя-
ния пациента
Да/нет
12
Выполнена консультация онколога -
химиотерапеlZ при протиhihdZaZgbyo к хирур-
гическому лечению
Да/нет
13.
Выполнено гистологическо го исследовани я уда-
ленного препарата, с указанием параметро  со-
от_lklии с рекомендациями (у больных, кому
uiheg_ghobjmj]bq_kdh_e_q_gb_)
Да/нет
14.
Выполнение периоперационн ой антибиотико-
профилактик и (у больных, кому uiheg_gh хи-
рургическое лечение)
Да/нет
15.
Выполнена тромбопрофилактик а послеопераци-
онных осложнений (при услоbb отсутстby про-
тиhihdZaZgbcd_zijhедению ; у больных, кому
uiheg_ghobjmj]bq_kdh_e_q_gb_)
Да/нет

26

Критерии качестZ Оценка
выполнения
16
Выполнен раз_jgmluc клинический анализ кро-
b раз_jgmluc биохимический анализ кроb
коагулограмма за 1 -3 дня до начала специальной
протиhhimohe_ой терапии
Да/нет
17
Проведена химиотерапия и/или лучеZy и/или
иммунотерапия и/или фотодинамическая и/или
интервенционно -радиологическая терапия боль-
ному распространенным неоперабельным опухо-
леuf процессом при удоe_lорительном со-
стоянии
Да/нет
18
Выполнено дренирование или стентироZgb_
желчных протоко или наложение билиодиге-
стиguoZgZklhfhah при меха нической желтухе
Да/нет
19
Выполнена антибактериальная терапия острого,
обострения хронического холангита при дрени-
роZgbb`_eqguoijhlhdh\
Да/нет
20
Выполнена оценка эффективности луче-
hcobfbhl_jZibbbffmghl_jZibblZj]_lghc те-
рапии каждые 2 -3 месяца лечения с использоZ-
нием объектиguo методо диагностики (компь-
ютерная томография и/или магниторезонансная
томография) и критериеhp_gdbwnn_dlZ
RECIST 1.N
Да/нет
21
Выполнена оценка переносимости (токсичности)
лечебной химиотерапии/иммунотерапии/лучеhc
и/или таргетной терапии с использоZgb_f объ-
ектиguo методо диагностики и критерие
оценки
Да/нет
22
Выполнена паллиативная терапия с обезболиZ-
ющей, протиh\hkiZebl_evghc и/или иной це-
лью, напраe_gghcgZmemqr_gb_dZ честZ`bagb
пациента
Да/нет

27
Список литературы
1) Sheth S ., Bedford A ., Chopra S. Primary gallbladder cancer: recognition of risk factors
and the role of prophylactic cholecystectomy. Am erican Journal of Gastroenterol ogy. 2000. –
№ 95. – С.1402 -1410.
2) Hueman M .T., Vollmer C .M ., Pawlik T .M. Evolving treatment strategies for gallblad-
der cancer. Ann als of Surg ical Oncol ogy. –2009. – № 16. –С.2101 -2115.
3) Hundal R ., Shaffer E .A. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome. Clin ical Epi-
demiol ogy. – 2014. –№ 6.–С.99 -109.
4) Patel T. Cholangiocarcinoma - controversies and challenges. Nat ure Reviews Gastro-
enterology Hepatology . 2011. – № 8.–С.189 -200.
5) Yamamoto S ., Kubo S ., Hai S ., et al. Hepatitis C virus infection as a likely etiology of
intrahepatic chol angioca rcinoma. Cancer Science . 2004. –№ 95. – C. 592 -595.
6) Welzel T .M ., Graubard B .I., El -Serag H .B., et al. Risk factors for intrahepatic and ex-
trahepatic cholangiocarcinoma in the United States: a population -based case -control study. Clin-
ical Gastroenterol ogy Hepatol ogy . 2007. – №5. – С.1221 -1228.
7) Под ред . А.Д. Каприна , В.В. Старинского , Г.В. Петроhc . Злокачест_ggu_ но-
hh[jZahания Jhkkbb 2014 году (заболеZ_fhklvbkf_jlghklv - М.: МНИОИ им. П.А.
Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» МинздраZJhkkbb –2016. –илл. –250 с.
8) Zhu A .X., Hong T .S., Hezel A .F., Kooby D .A. Current management of gallbladder
carcinoma. Oncologist . 2010. – № 15. –С.168 -181.
9) Valle1 J. W., Borbath I., Khan S. A., et al. Biliary cancer: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagn osis, treatment and follow -up . Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v28 –
v37, 2016 doi:10.1093/annonc/mdw324 .
10) DeOliveira M .L., Cunningham S .C., Cameron J .L., et al. Cholangiocarcinoma: thirty -
one -year experience with 564 patients at a single institution. Ann als of Surg ery. 2007. –№ 245. –
С.755 -762.
11) Lim J .H. Cholangiocarcinoma: morphologic classification according to growth pa t-
tern and imaging findings. Am erican Journal of Roentgenol ogy. 2003. –№ 181. –С.819 -827.
12) Hawkins W .G., DeMatteo R .P., Jarnagin W .R., et al. Jaundice predicts advanced dis-
ease and early mortality in patients with gallbladder cancer. Ann als of Surg ical Oncol ogy. 2004.
–№ 11. –С.310 -315.
13) Jarnagin W .R., Ruo L ., Little S .A., et al. Patterns of initial disease recurrence after re-
section of gallbladder carcinoma and hilar cholangiocarcinoma: implications for adjuvant thera-
peutic strategies. Cancer . 2003. – № 98. –С.1689 -1700.

28
14) Furlan A ., Ferris J .V., Hosseinzadeh K ., Borhani A .A. Gallbladder carcinoma update:
multimodali ty imaging evaluation, staging, and treatment options. Am erican Journal of Roent-
genol ogy. –2008. –№ 191. – C. 1440 -1447.
15) Miller G ., Schwartz L .H., D'Angelica M. The use of imaging in the diagnosis and
staging of hepatobiliary malignancies. Surg ical Oncol ogy Clin ics of North Am erica. 2007. –
№ 16. –С.343 -368.
16) Levy A .D., Murakata L .A., Rohrmann C .A., Jr. Gallbladder carcinoma: radiologic -
pathologic correlation. Radiographics . 2001. –№ 21 . –С.295 -314.
17) Petrowsky H ., Wildbrett P ., Husarik D .B., et al .Impact of integrated positron emis-
sion tomography and computed tomography on staging and managem ent of gallbladder cancer
and cholangiocarcinoma. Journal of Hepatology. 2006. –№ 45 (1). –С.43 -50.
18) Khan Z .S., Livingston E .H., Huerta S. Reassessing the nee d for prophylactic surgery
in patients with porcelain gallbladder: case series and systematic review of the literature. Ar-
ch ives of Surg ery . 2011. – № 146. –С.1143 -1147.
19) Eckel F., Brunner T. Biliary cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagno-
sis , treatment and follow -up Jelic Annals of Oncology 22 (Supplement 6): vi40 –vi44, 2011 clini-
cal practice guidelines . d oi:10.1093/annonc/mdr375
20) Zografos G ., Farfaras A ., Zagouri F ., et al. Cholangiocarcinoma: principles and cur-
rent trends. Hepatobiliary Pancreat ic Dis eases Int ernational . 2011. – 10 ( 1). – C. 10 -20.
21) Nagino M ., Kamiya J ., Nishio H ., et al. Two hundred forty consecutive portal vein
embolizations before extended hepatectomy for biliary cancer: surgical outcome and long -term
follow -up. Ann als of Surg ery. 2006. –№ 243. –С.364 –372.
22) Regimbeau J .M ., Fuks D ., Le Treut Y -P.,et al. Surgery for Hilar Cholangiocarcino-
ma: A Multi -institutional Update on Practice and Outcome by the AFC -HC St udy Group. Jour-
nal of Gastrointestinal Surgery. 2011. –№ 15. –С.480 –488.
23) Coburn N .G., Cleary S .P., Tan J .C., Law C .H. Surgery for gallbladder cancer: a pop-
ulation -based analysis. J ournal of the Am erican Coll ege of Surg eons. 2008. –№ 207. –С.371 -
382.
24) Downing Sr CKOG, et al. Early -stage gallbladder cancer in the surveillance, epide-
miology, and end results database: Effect of extended surgical resection. Archives of Surgery .
2011. –№ 146. –С.734 -738.
25) Goetze T .O., Paolucci V. Benefits of reoperation of T2 and more advanced incidental
gallbladder carcinoma : analysis of the German registry. Ann als of Surg ery. 2008. –№ 247. –
С.104 –108.

29
26) Murakami Y ., Uemura K ., SudoT .,et al. Prognostic Factors After Surgical Resection
for Intrahepatic, Hilar, and Distal Cholangiocarcinoma. Ann als of Surg ical Oncol ogy. 2011 . –
№ 18. –С.651 –658
27) Meyer C .G., Penn I ., James L. Liver transplantation for cholangiocarci noma: results
in 207 patients. Transplantation. – 2000. –№ 69. –С.1633 -1637.
28) Zografos G ., Farfaras A ., Zagouri F ., et al. Cholangiocarcinoma: principles and cur-
rent trends. Hepatobiliary Pancreat ic Dis eases Int ernational . 2011. –№ 10 ( 1). –С.10 -20.
29) Neuhaus P ., Jonas S ., Settmacher U ., et al. Surgical management of proximal bile
duct cancer: extended right lobe resection increases resectability and radicality. Langenbeck ’s
Arch ives of Surg ery . 2003. – № 388. –С.194 -200 .
30) Nagino M ., Kamiya J ., Arai T ., et al. “Anatomic” right hepatic t risectionectomy (ex-
tended right hepatectomy) with caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma. Ann alsof Sur-
gery . 2006. – № 243 . – С.28 -32.
31) Бредер В.В., Косыре В.Ю., Ледин Е.В. Практические рекомендации по лекар-
ст_gghfme_q_gbx[bebZjgh]hjZdZ RUSSC O. Версия 2017.
32) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hepatobiliary Cancers. – C. 140. –
version 1.2018
33) Ma N ., Cheng H ., Qin B ., et al. Adjuvan t therapy in the treatment of gallbladder can-
cer: a meta -analysis. BMC Cancer. – 2015. - № 15. - 615.
34) Ben -Josef E ., Guthrie K .A., El -Khoueiry A .B., et al. SWOG S0809: A Phase II Inter-
group Trial of Adjuvant Capecitabine and Gemcitabine Followed by Radiotherapy and Co ncur-
rent Capecitabine in Extrahepatic Cholangiocarcinoma and Gallbladder Carcinoma. – Journal of
Clinical Oncol ogy . – 2015. - № 33 (24). – С. 2617 -26 22 .
35) Fisher S .B., Patel S .H., Kooby D .A., et al. Lymphovascular and perineural invasion
as selection criteria for adjuvant therapy in intrahepatic cholangiocarcinoma: a multi -institution
analysis. HPB (Oxford) . 2012. – № 14. –С.514 -522.
36 ) Hyder O., Hatzaras I ., Sotiropoulos G .C., et al. Recurrence after operative manage-
ment of intrahepatic cholangiocarcinoma. Surgery . 2013. – № 153. –С.811 -818.
37 ) Murakami Y ., Uemura K ., Sudo T ., et al. Prognostic Fa ctors After Surgical Resection
for Intrahepatic, Hilar, and Distal Cholangiocarcinoma. Ann als of Surg ical Oncol ogy. 2011. –
№ 18. –С.651 -658
38 ) Kelley S .T., Bloomston M ., Serafin i F ., et al. Cholangiocarcinoma: advocate an ag-
gressive operative approach with adjuvant chemotherapy. The Am erican Surg eon . 2004. – № 70.
–С.743 -749.

30
39 ) Cereda S ., Belli C ., Reni M. Adjuvant treatment in biliary tract cancer: to treat or not
to treat? World J ournal of Gastroenterol ogy. 2012. –№ 18. –С.2591 - 2596.
40 ) Mambrini A ., Guglielmi A ., Pacetti P ., et al. Capecitabine plus hepatic intra -arterial
epirubicin and cisplatin in unresectable biliary cancer: a phase II study. Anticancer Res earch.
2007. –№ 27. –С.3009 -3013.
41 ) Shitara K ., Ikami I ., Munakata M ., et al. Hepatic arterial infusion of mitomycin C
with degradable starch microspheres for unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma. Clin ical
Oncol ogy (R Coll Radiol) . 2008. –№ 20. –С.241 -246.
42 ) Inaba Y ., Arai Y ., Yamaura H ., et al. Phase I/II study of hepatic arterial infusion
chemotherapy with gemcitabine in patients with unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma
(JIVROSG -0301). Am erican Journal of Clin ical Oncol ogy. 2011. –№ 34. –С.58 -62.
43 ) Kemeny N .E., Schwartz L ., Gonen M ., et al. Treating primary liver cancer with he-
patic arterial infusion of floxuridine and dexamethasone: does the addition of systemic bevaci-
zumab improve results? Oncology .2011. – № 80. –С.153 -159.
44 ) Boehm L .M ., Jayakrishnan T .T., Miura J .T., et al. Comparative effectiveness of he-
patic artery based therapies for unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma. J ournal of Surg i-
cal Oncol ogy. 2015. –№ 111. –С.213 -220.
45 ) Ortner M .E., Caca K ., Berr F ., et al. Successful photodynamic therapy for nonresec-
tablecholangiocarcinoma: a randomized prospective study. Gastroenterology . 2003. –№ 125. –
С.1355 -1363.
46 ) Zoepf T ., Jakobs R ., Arnold J .C., et al. Palliation of nonresectable bile duct cancer:
improved survival after photodynamic therapy. Am erican Journal of Gastroenterol ogy. 2005. –
№ 100. –С.2426 -2430.
47 ) Ghafoori A .P., Nelson J .W ., Willett C .G., et al. Radiotherapy in the Treatment of Pa-
tients with Unresectable Extrahepatic Cholangiocarcinoma. Int ernational Journal of Radiat ion
Oncol ogy, Biol ogy, Phys ics. 2011 .–№81 (3). –С.654 -659.
48 ) Eckel F ., Schmid R .M. Chemotherapy in advanced biliary tract carcinoma: a pooled
analysis of clinical trials. Br itish Journal of Cancer . 2007. – № 96. –С.896 -902.
49 ) Yonemoto N ., Furuse J ., Okusaka T ., et al. A multi -ce nter retrospective analysis of
survival benefits of chemotherapy for unresectable biliary tract cancer. J apanese Journal of Clin-
ical Oncol ogy. 2007. –№ 37. –С.843 -851.
50 ) Valle J ., Wasan H ., Palmer D .H., et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine
for biliary tract cancer. N ew Engl and Journalof Med icine . 2010. –№ 362. –С.1273 -1281.

31
Литература к гистологическому разделу .
1. Surgical pathology of hepatobiliary tumors. Wen -Ming Cong Editor. Springer, 2017
2. Liau JY, Tsai JH, Yuan RH, et al. Mor ph ophological subclassification of intrahepatic
cholangicarcinoma: etiological, clinicopathological and molecular features. Mod
Pat hol.2014; 27(8):1163 -73.
3. Surgical pathology of liver tumors . Taofic Mounajjed, Vishal S. Chandan, Michael S.
Torbenson Editors. Springer, 2015
4. Dong H, Cong WL, Zhu ZZ et al. Evaluation of immunohistochemical markers of dif-
ferential diagnosis of hepatocellular carcinoma from intrahepatic cholangiocarcino-
ma. Chin J Oncol. 2008; 30(9): 702 -5.
5. WHO classification of tumors of digestive system. Lyon, 2010

Приложение А 1. Состав Рабочей группы
1. АлиеZ С.Б., д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения радиологического
ФГБУ «Национальный медицинский исследоZl_evkdbc центр онкологии им. Н.Н.
Блохина» МинистерстZa^jZоохранения Российской Федерации ;
2. Базин И.С. , д.м.н., старш ий научный сотрудник отделения клинической фармако-
ло гии и химиотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследоZl_evkdbc
центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МинистерстZ здраhhojZg_gby Российской
Федерации ;
3. Бредер В.В. , к.м.н., _^msbc научный сотрудник отделения хирургического N13
(клинических биотехнологий) ФГБУ «Национальный медицинский исследователь-
ский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МинистерстZ здраhhojZg_gby Россий-
ской Федерации ;
4. Борисо В.И. , профессор, д.м.н., за_^mxsbc отделением амбулаторной химиоте-
рапии с днеgufklZpbhgZjhf=;MAHgdheh]bq_kdbcdebgbq_kdbc^bkiZgk_j
Департамента здраhhojZg_gby]hjh^ZFhkdы»;
5. Виршке Э.Р., д.м.н., заведующий лабораторией интервенционной радиологии НИИ
клинической и экспе риментальной радиологии ФГБУ «Национальный медицин-
ский исследоZl_evkdbc центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МинистерстZ здра-
hhojZg_gbyJhkkbckdhcN_^_jZpbb ;
6. Долгушин Б.И ., чл -корр. РАН, д.м.н., директор НИИ клинической и эксперимен-
тальной радиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследоZl_evkdbcp_glj

32
онкологии им. Н.Н. Блохина» МинистерстZ здраhhojZg_gby Российской Федера-
ции ;
7. Лукъянченко А.Б., профессор, д.м.н., за_^mxsbc рентгенодиагностического отде-
ления, Научно - исследоZl_evkdbcbgklblml клинической и экс периментальной ра-
диологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии
им. Н.Н. Блохина» МинистерстZa^jZоохранения Российской Федерации ;
8. Мороз Е.А. , к.м.н., старший научный сотрудник отдела патологической анатомии
оп ухолей ФГБУ «Национальный медицинский исследоZl_evkdbcp_gljhgdheh]bb
им. Н.Н. Блохина» МинистерстZa^jZоохранения Российской Федерации ;
9. Патютко Ю.И ., профессор д.м.н., за_^mxsbc отделением опухолей печени и под-
желудочной железы ФГБУ «Национальный мед ицинский исследоZl_evkdbcp_glj
онкологии им. Н.Н. Блохина» МинистерстZ здраhhojZg_gby Российской Федера-
ции ;
10. Поляко А.Н., к.м.н., научный сотрудник отделения опухолей печени и поджелу-
дочной железы ФГБУ «Национальный медицинский исследоZl_evkdbc центр он-
кологии им. Н.Н. Блохина» МинистерстZ здраhhojZg_gby Российской Федера-
ции ;
11. Перегудова М.В. , к.м.н., младший научный сотрудник отделения хирургического
N13 (к линических биотехнологий) ФГБУ «Национальный медицинский исследоZ-
тельский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МинистерстZ здраhhojZg_gby Рос-
сийской Федерации ;
12. Сагайдак И.В., профессор, д.м.н., _^msbcgZmqguckhljm^gbdhl^_e_gbyhimohe_c
пече ни и поджелудочной железы ФГБУ «Национальный медицинский исследоZ-
тельский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МинистерстZ здраhhojZg_gby Рос-
сийской Федерации .

33
Приложение А2. Методологи я разработки клинических рекомен-
даций
ЦелеZyZm^blhjby^Zgguodebgbq_kdboj_dhf_g^Zpbc:
1. Врачи –онкологи;
2. Врачи -хирурги;
3. Врачи -радиологи ;
4. Врачи –интервенционные радиологи
5. Врачи -химиотерапеlu;
6. Студенты медицинских ВУЗоhj^bgZlhjubZkibjZglu.
Методы, использоZggu_^eyk[hjZk_e_dpbb^hdZaZl_evkl: поиск we_dljhg-
ных базах данных; анализ соj_f_gguo научных разработок по проблеме ГЦР  РФ и за
рубежом; обобщение практиче ского опыта российских и зарубежных специалисто.

Таблица П1 – Уроgb досто_jghklb доказательст  соот_lklии с классифика-
цией АгентстZihiheblbd_f_^bpbgkdh]hh[kem`b\Zgbybbkke_^hаний (AHCPR, 1992)
Уроgb^h-
сто_jghklb
доказательств
Описание
Ia Доказательность, осноZggZy на мета -анализе рандомизироZgguo кон-
тролируемых исследований
Ib Доказательность, осноZggZy как минимум на одном рандомизирован-
ном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
IIa Доказательность, осноZggZy как минимум на одном крупном нерандо-
мизироZgghfdhgljhebjm_fhfbkke_^h\Zgbb
IIb Доказательность, осноZggZy как минимум на одном кZabwdki_j_f_g-
тальном исследоZgbbkohjhrbf^baZcghf
III
Доказательность, осноZggZy на неэкспериментальных описательных
исследоZgbyo с хорошим дизайном, типа сраgbl_evguobkke_^hаний,
корреляционных исследоZgbcbbkke_^hаний случай -контроль
IV
Доказательность, основанная на мнении экспертоgZhiul_bebfg_gbb
аlhjh\

Таблица П2 – Уроgb убедительности рекомендаций  соот_lklии с классифи-
кацией АгентстZ исследоZgbc и оценки качестZ медицинского обслуживания (AHRQ,
1994)
Уро_gvm[_^b-
тельности ре-
комендации
Уроgb^hklhер-
ности доказа-
тельств
Описание
A Ia, Ib Доказательность, основанная как минимум на

34
Уро_gvm[_^b-
тельности ре-
комендации
Уроgb^hklhер-
ности доказа-
тельств
Описание
одном рандомизироZgghf контролируемом
исследоZgbbkohjhrbf^baZcghf
_ IIa, IIb, III
Доказательность, осноZggZy на хорошо u-
полненных нерандомизироZgguo клиниче-
ских исследоZgbyo
C IV
Доказательность, осноZggZy на мнении экс-
перто на опыте или мнении аlhjh. Указы-
Z_l на отсутстb_ исследований ukhdh]h
качестZ

Методы, использоZggu_^ey формулироZgbyj_dhf_g^Zpbc – консенсус экс-
перто.
Экономический анализ
Анализ стоимости не проh^beky и публикации по фармакоэкономике не анализи-
роZebkv.
Метод в алидизации рекомендаций:
 Внешняя экспертная оценка
 Внутренняя экспертная оценка
Описание метода Zeb^baZpbbj_dhf_g^Zpbc:
Настоящие рекомендации ij_^арительной _jkbbj_p_gabjhаны незаbkbfufb
экспертами, которые попросили прокомментироZlv прежде k_]h насколько интерпре-
тация доказательстe_`Zsbo осно_j_dhf_g^Zpbc^hklmigZ^eyihgbfZgby.
Получены комментарии со стороны jZq_c -онколого перbqgh]h з_gZ  отноше-
нии доходчиhklb изложения рекомендаций и их оценки Z`ghklb рекомендаций как ра-
бочего инструмента поk_^g_ной практики.
Комментарии, полученные от экспертоlsZl_evghkbkl_fZlbabjhались и обсуж-
дались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и ghkbfu_
 результате этого изменения  рекомендации регистрироZeb сь. Если же изменения не
ghkbebkvlhj_]bkljbjhались причины отказа от g_k_gbybaf_g_gbc.
Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензироZg также не-
заbkbfufbwdki_jlZfbdhlhjuoihijhkbebijhdhff_glbjhать, прежде k_]h^hoh^qb-
hklv и точность интерпретации доказательной базы, лежащей hkghе рекомендаций.
Для окончательной редакции и контроля качестZ рекомендации повторно проана-
лизироZgu членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что k_ замечания

35
и комментарии экспертов приняты hнимание, риск систематических ошибок при разра-
ботке рекомендаций сведен к минимуму.
Обноe_gby клинических рекомендаций: актуализация проh^blky не реже чем
один раз ljb]h^Z с учетом пояbшейся новой информации о диагностике и тактике _-
де ния больных раком желчеuодящей системы . Решение об обновлении принимает МЗ
РФ на осно_ предложений, представленных медицинскими профессиональными неком-
мерческими организациями . СформироZggu_ предложения должны учитыZlv результа-
ты комплексной оценки лекарст_gguo препарато медицинских изделий, а также ре-
зультаты клинической апробации.
При отборе публикаций, как потенциальных источнико доказательст использо-
ZggZy  каждом исследоZgbb методология изучается для того, чтобы убе диться  ее до-
сто_jghklbJ_amevlZlbamq_gbyлияет на уро_gv^hdZaZl_evkl, присZbаемый публи-
кации, что kою очередь eby_lgZkbemытекающих из нее рекомендаций.

36
Приложение Б. Алгоритм _^_gbyiZpb_glZ
Схема 1. Блок -схема диагностики и лечения больного ХЦР

37
Приложение В. Информация для пациента
Рекомендации при осложнениях хирургического лечения – сyaZlvky с опери-
роZшим хирургом.
Рекомендации при осложнениях химиотерапии - сyaZlvkykobfbhl_jZi_том .

1). При поur_gbbl_fi_jZlmjul_eZ 38° C и ur_:
• Начать прием антибиотико по рекомендации химиотерапеlZ
2). При стоматите.
1 Диета – механическое, термическое щажение;
2 Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей,
смазывать полость рта облепихоuf i_jkbdhым) маслом;
3 Обр абатыZlvihehklvjlZ по рекомендации химиотерапеlZ
3). При диарее.
• Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку.
Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисоuchlар. Обильное питье.
• Принимать препараты по рекомендации хи миотерапеlZ
4). При тошноте.
• Принимать препараты по рекомендации химиотерапеlZ
X