КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017. РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Формат документа: pdf
Размер документа: 1.71 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.



  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.

77
КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ пРОФИЛАКТИКА 2017. РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Российское кардиологическое общество, Национальное общество профилактической кардиологии,
Российское общество профилактики неинфуекционных заболеваний
Авторы/члены Комитета экспертов по разработке Национальных рекомендаций: С. А. бойцов (председатель), Н. В. погосова (пред - седатель), М. Г. бубнова, О. М. Драпкина, Н. Е. Гаврилова, Р. А. Еганян, А. М. Калинина, Н. С. Карамнова, Ж. Д. Кобалава, А. В. Конце - вая, В. В. Кухарчук, М. М. Лукьянов, Г. Я. Масленникова, С. Ю. Марцевич, В. А. Метельская, А. Н. Мешков, Р. Г. Оганов, М. В. попович,
О. Ю. Соколова*, О. Ю. Сухарева, О. Н. Ткачева, С. А. Шальнова, М. В. Шестакова, Ю. М. Юферева*, И. С. Явелов.
Комитет рецензентов: Р. Г. Оганов (председатель), Ю. М. поздняков (председатель), Г. п . Арутюнов, В. А. бадтиева, М. И. Воевода, Ю. А. Васюк, Д. А. Затейщиков, Ю. В. Котовская, А. И. Мартынов, О. Ш. Ойноткинова, И. В. Осипова, Н. К. Рунихина, А. В. Стародубова, В. А. Тутельян.
*Авторы, ответственные за переписку:
Юферева Юлия Михайловна  — к. м.н., ведущий научный сотрудник отдела
вторичной профилактиыки хронических неинфеыкционных заболеваний ыФГБУ
“НМИЦ профилактической медицины” Минздрава России (Москва), тел. +7
(499) 553-69-32, e-mail: yyufereva@gnicpm.ru
Соколова Ольга Юрьевна  — к. м.н., старший научный сотрудник отдела
вторичной профилактиыки хронических неинфеыкционных заболеваний ыФГБУ
“НМИЦ профилактической медицины” Минздрава России (Москва), тел. +7
(499) 553-69-32, e-mail: birdname@rambler.ru
Отказ от ответственности. Рекомендации основаны наы тщательном анализе
научных данных, доступных во  время подготовки данныых рекомендаций. Рос
- сийское кардиологическое общество не  несет ответственностиы в  случае про - тиворечий, расхождений и/или неоднозначыных моментов между данными
рекомендациями и  любыми другими официальными рыекомендациями или
руководствами, изданными де ствующими организациями здравоохранения,
в  особенности в  отношении правильноыго использования страытегий медицин
- ского обслуживания и лечения. Медицинским работникам следует придержи - ваться данных рекомендаций в  процессе принятия клинических решений.
В  то  же время, рекомендации не  могут заменить личную отыветственность
медицинских работников при принятии клинических решений с  учетом инди
- видуальных особенностей и  предпочтений пациентыов и, при необходимости,
предпочтений их опекуынов и попечителей. Настоящие рекомендации не осво -
бождают медицинских работыников от  ответственности за  тщательное озна - комление с  соответствующими офиыциальными обновленныыми рекомендаци - ями или руководящими принципами, подготовленными компетентными орга - нами здравоохранения для применения персоныифицированного подхода при
лечении каждого пациента в  свете научно принятых данных в ы соответствии
с  этическими и  профессиональными обяызательствами. Медицинские работ
- ники также несут ответственносыть в отношении дополнителыьной проверки всех
надлежащих требований и правил перед назначеынием лекарственных средств
и использованием медицыинского оборудования.
Конфликт интересов: Конфликт интересов неы заявляется.
© Российское общество кардиологов, 2018. Все права защищены. Заявки
на воспроизведение рекомендаций следует напрыавлять по электронной почте:
partners@scardio.ru
Российский кардиологический журнал 2018; 23 (6): 7–122
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-6-7-122
Ключевые слова: рекомендации, сердечно-сосудистый риск, здоровый
образ жизни, профилактика, хронические неинфекцыионные заболевания,
артериальная гипертыония, психосоциальные факторы, курение, сахарный диа
- бет, ожирение, дислипидемия, питание, физическая активность.
CARDIOVASCULAR pREVENTION 2017. NATIONAL GUIDELINES
Developed by the Committee of experts of the Russian Society of Cardiology (RSC), Russian Society of Preventive Cardiology
(RSPC), Russian Society of Non-Communicable Diseases
Russ J Cardiol 2018; 23 (6): 7–122
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-6-7-122
Key words: guidelines, cardiovascular risk, healthy lifestyle, prevention, chronic
non-communicable diseases, arterial hypertension, psychosocial factors, smoking,
diabetes, obesity, dyslipidemia, nutrition, physical activity.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

88
Оглавление
Сокращения и условные обозначения ........................................................................ы........................................................................ы................ 11
Преамбула ......... ........................................................................ы........................................................................ы.................................................. 12
1. Введение ........ ........................................................................ы........................................................................ы.................................................. 12
1.1. Актуальность профилактики ССЗ ........................................................................ы................................................................................ 12
1.2. Определение профилактики ССЗ и концепция ФР ССЗ ........................................................................ы............................................. 14
1.3. Экономическая эффективность профилактики ........................................................................ы........................................................... 15
2. Стратегии профилактики ........................................................................ы........................................................................ы.............................. 16
2.1. Популяционная стратегия ..................................................................................................................................ы................................... 16
2.2. Стратегия высокого риска ..................................................................................................................................ы...................................17
2.3. Вторичная профилактика ССЗ ........................................................................ы......................................................................................17
3. Суммарный ССР: оценка и основные приоритеты ........................................................................ы................................................................ 17
3.1. Определение суммарного ССР ........................................................................ы......................................................................................17
3.2. Методы оценки ССР ...................................................................................................................................ы.......................................... 19
3.3. Технология использования Шкалы SCORE ........................................................................ы................................................................. 19
3.4. Категории суммарного ССР ........................................................................ы.......................................................................................... 20
3.5. Стратегия вмешательства в зависимости от категории риска ........................................................................ы..................................... 20
3.6. Шкала относительного риска ........................................................................ы........................................................................................ 21
3.7. Понятие “сердечно-сосудистого возраста” ........................................................................ы.................................................................. 22
3.8. Целевые уровни ФР ..................................................................................................................................ы............................................ 22
4. Коррекция поведенческих факторов риска на индивидуальном уровне ........................................................................ы............................. 23
4.1. Десять принципов профилактического консультирования ........................................................................ы........................................ 23
4.2. Роль комплексных (мультимодальных) вмешательств ........................................................................ы................................................. 24
5. Курение ........ ........................................................................ы........................................................................ы................................................... 24
5.1. Интенсивность и длительность потребления табачных издеылий, типы табачных издеылий .............................................................. 25
5.2. Механизмы негативного ывлияния курения на здоровье ........................................................................ы.............................................. 26
5.3. Мероприятия, направленные на отказ от курения ........................................................................ы...................................................... 26
5.4. Просвещение и оказание помощи по отказу от курения в первичном звене здравоохранения ...................................................... 26
6. Питание ........... ........................................................................ы........................................................................ы............................................... 29
6.1. Принципы здорового питания ........................................................................ы..................................................................................... 29
6.1.1. Принцип 1 — Энергетическое равновесие ........................................................................ы.......................................................... 30
6.1.2. Принцип 2 — Сбалансированность питания по содержанию основных пищевых веществ ................................................... 30
6.1.2.1. Белки ........................................................................ы........................................................................ы..................................... 30
6.1.2.2. Жиры ........................................................................ы........................................................................ы.................................... 30
6.1.2.3. Станолы и стеролы ........................................................................ы........................................................................ы.............. 31
6.1.2.4. Углеводы ........................................................................ы........................................................................ы............................... 31
6.1.3. Принцип 3 — Оптимальное содержание и соотношение в рационе ЖК ........................................................................ы...........31
6.1.4. Принцип 4 — Снижение потребления поваренной соли ........................................................................ы.................................. 32
6.1.5. Принцип 5 — Ограничение в рационе простых углеводов (сахаров) ........................................................................ы................. 33
6.1.6. Принцип 6 — Повышенное потребление овощей и фруктов ........................................................................ы............................. 33
6.1.6.1. Пищевые волокна, витамины, минеыралы ........................................................................ы................................................... 33
6.1.7. Принцип 7 — Широкое использование цельнозерновых продуктов ........................................................................ы................. 34
6.2. Некоторые продукты ..................................................................................................................................ы........................................... 34
6.2.1. Алкоголь ..................................................................................................................................ы...................................................... 34
6.2.2. Мясо ..................................................................................................................................ы........................................................... 34
6.2.3. Рыба ...................................................................................................................................ы........................................................... 34
6.2.4. Яйца ...................................................................................................................................ы........................................................... 34
6.2.5. Сливочное масло ..................................................................................................................................ы........................................ 35
6.2.6. Орехи ...................................................................................................................................ы......................................................... 35
6.2.7. Сладкие безалкогольные напитки ........................................................................ы....................................................................... 35
7. Избыточная масса и ожирение ........................................................................ы........................................................................ы....................... 35
7.1. Критерии оценки массы тела ........................................................................ы......................................................................................... 36
7.2. Критерии ожирения ...................................................................................................................................ы............................................ 36
7.3. Категория “Метаболыически здоровое ожирение” ........................................................................ы........................................................ 36
7.4. “Парадокс ожирения” при диагностированных заболеваниях сердца ........................................................................ы....................... 36
7.5. Лечение ожирения ..................................................................................................................................ы............................................... 37
8. Физическая активность ........................................................................ы........................................................................ы.................................. 38
8.1. Современные научно-обоснованные рекомендации по ФА ........................................................................ы...................................... 39
8.2. Виды ФА ........................................................................ы.....................................................................................................................ы.... 39
8.3. Общие рекомендации по ФА ........................................................................ы........................................................................................ 40
8.4. Основные принципы консультирования по ФА ........................................................................ы.......................................................... 40
8.5. Основные принципы построения занятий ФА ........................................................................ы........................................................... 40
8.6. Безопасность занятий ФА ..................................................................................................................................ы.................................. 41
8.7. Рекомендации по ФА при ССЗ ........................................................................ы..................................................................................... 41
8.8. Рекомендации по ФА для отдельных групп населения ........................................................................ы............................................... 41
9. Артериальная гиперытония ........................................................................ы........................................................................ы............................... 42
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

99
9.1. Диагностика и классификация АГ ........................................................................ы................................................................................ 42
9.1.1. Внеофисное измерение АД ........................................................................ы................................................................................... 43
9.1.2. Лабораторное обследование пациентов с АГ ........................................................................ы...................................................... 43
9.2. Целевой уровень АД ..................................................................................................................................ы........................................... 44
9.3. Стратификация риска при АыГ ........................................................................ы....................................................................................... 44
9.4. Немедикаментозные рекомендации и образ жизни больных с АГ ........................................................................ы............................. 44
9.5. Антигипертензивнаыя терапия ........................................................................ы........................................................................................ 45
9.6. Резистентная гиперытония ..................................................................................................................................ы.................................... 46
10. Дислипидемия ........................................................................ы........................................................................ы............................................... 48
10.1. ОХС и ХС ЛНП ...................................................................................................................................ы.................................................. 48
10.2. Аполипопротеин В ..................................................................................................................................ы............................................. 48
10.3. Триглицериды ...................................................................................................................................ы.................................................... 49
10.4. Определение показателей липидного профиля не натощак ........................................................................ы..................................... 49
10.5. ХС ЛВП ...................................................................................................................................ы............................................................. 50
10.6. Липопротеин(а) ...................................................................................................................................ы................................................. 50
10.7. Отношение апоВ/апоA1 ...................................................................................................................................ы.................................... 50
10.8. Расчетные показатели спектра липопротеинов ........................................................................ы.......................................................... 50
10.9. ХС не-ЛВП (для оценки в образцах крови, взятых не натощак) ........................................................................ы............................... 50
10.10. Исключение вторичной и семейной дислипидемииы ........................................................................ы................................................. 51
10.11. Кого следует лечить и каковы цели терапии? ........................................................................ы............................................................ 51
10.12. Пациенты с заболеваниями почек ........................................................................ы............................................................................. 52
10.13. Гиполипидемическая теырапия ........................................................................ы.................................................................................... 52
10.14. Комбинированная гиполипидемичеыская терапия ........................................................................ы.................................................... 53
11. Сахарный диабет ........................................................................ы........................................................................ы............................................ 54
11.1. Рекомендации по модификации образа жизни у больных СД ........................................................................ы................................... 55
11.2. Индивидуальные цели терапии: контроль гликемии ........................................................................ы.................................................. 55
11.3. Сахароснижающая терапия ........................................................................ы......................................................................................... 55
11.4. Контроль АД при СД ...................................................................................................................................ы......................................... 57
11.5. Контроль липидов при СД ........................................................................ы........................................................................................... 57
11.6. Антитромбоцитарная терапия при СД ........................................................................ы........................................................................ 58
12. Психосоциальные факторы риска ССЗ ........................................................................ы........................................................................ы........ 58
12.1. Рекомендации по выявлению психосоциальных ФР ........................................................................ы.................................................. 59
12.2. Принципы коррекции психосоциальных ФР ........................................................................ы............................................................. 60
12.3. Вмешательства у пациентов с тревожной и/или депрессивной симптоматикой ........................................................................ы..... 61
13. Биомаркеры, определяемые в крови и моче ........................................................................ы........................................................................ы. 63
14. Генетические факторы ........................................................................ы........................................................................ы.................................. 64
14.1. Семейный анамнез ..................................................................................................................................ы............................................. 64
14.2. Генетические маркеры ..................................................................................................................................ы....................................... 64
14.3. Эпигенетические маыркеры ........................................................................ы........................................................................................... 65
14.4. Фармакогенетика ССЗ ..................................................................................................................................ы....................................... 66
15. Методы неинвазивной диагностики субклинического поражения сосудов ........................................................................ы...................... 66
15.1. Коронарный кальций ..................................................................................................................................ы......................................... 66
15.2. Дуплексное сканирование каротидных артерий ........................................................................ы........................................................ 67
15.3. Жесткость сосудистой стенки ........................................................................ы...................................................................................... 68
15.4. Лодыжечно-плечевой индекс ........................................................................ы...................................................................................... 68
15.5. Эхокардиография ..................................................................................................................................ы............................................... 69
15.6. Дисфункция эндотелия ...................................................................................................................................ы..................................... 69
16. Кардиоваскулярная профилактика у отдельных категорий пациеынтов ........................................................................ы.............................. 69
16.1. Фибрилляция предсердий ..................................................................................................................................ы.................................. 69
16.2. Цереброваскулярные болезни ........................................................................ы..................................................................................... 71
16.3. Хроническая болезнь поычек ........................................................................ы......................................................................................... 72
16.3.1. Алгоритм выявления ХБПы у больных с ССЗ ........................................................................ы...................................................... 73
16.3.2. Принципы ведения больных с ССЗ и ХБП ........................................................................ы....................................................... 73
16.3.3. Профилактика прогрессирования ХБП ........................................................................ы........................................................... 74
16.3.4. Ведение пациентов с ХБП с разным риском прогрессирования ........................................................................ы..................... 75
16.3.5. Острое повреждение почек ........................................................................ы................................................................................ 75
16.4. Заболевания периферических артерий ........................................................................ы....................................................................... 76
16.5. Хроническая сердечная недостаточность ........................................................................ы.................................................................... 78
16.6. Эректильная дисфункция ...................................................................................................................................ы................................. 79
16.7. Синдром обструктивного апноэ сына ........................................................................ы........................................................................... 80
16.8. Кардиоваскулярная профилактика при онкологических заболеваниях ........................................................................ы...................81
16.9. Аутоиммунные заболевания ........................................................................ы........................................................................................ 82
16.10. Заболевания пародонта ..................................................................................................................................ы.................................... 83
17. Отдельные группы населения ........................................................................ы........................................................................ы........................ 84
17.1. Кардиоваскулярная профилактика у детей и подростков ........................................................................ы.......................................... 84
17.1.1. Эпидемиология ФР ССЗ у детей и подростков ........................................................................ы.................................................. 84
17.1.2. Скрининг ФР ССЗ у детей и подростков ........................................................................ы........................................................... 84
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

1010
17.1.3. Первичная профилактика у детей и подростков ........................................................................ы............................................... 85
17.1.4 Консультирование детей и подростков по питанию ........................................................................ы.......................................... 85
17.1.5. Консультирование детей и подростков по ФА ........................................................................ы.................................................. 86
17.1.6. Консультирование детей и подростков по курению ........................................................................ы......................................... 86
17.1.7. Принципы профилактического консультирования детей и подростков ........................................................................ы..........86
17.2. Особенности профилактики ССЗ у лиц пожилого и старческого возраста ........................................................................ы.............. 87
17.2.1. АГ у лиц старших возрастных групп ........................................................................ы................................................................... 87
17.2.2. СД у лиц старших возрастных групп ........................................................................ы................................................................. 88
17.2.3. Дислипидемия у лиц старших возрастных групп ........................................................................ы............................................. 88
17.2.4. Ожирение у лиц старших возрастных групп ........................................................................ы...................................................... 88
17.3. Особенности профилактики ССЗ у женщин ........................................................................ы.............................................................. 89
17.3.1. ФР ССЗ, связанные с беременностью ........................................................................ы................................................................ 89
17.3.2. ФР ССЗ, не связанные с беременностью ........................................................................ы........................................................... 90
18. Антитромботическая терапия ........................................................................ы........................................................................ы....................... 91
18.1. Антиагрегантная терапия в первичной профилактике ССЗ ........................................................................ы...................................... 92
18.2. Антитромботическая терапия у больных с клиническими проявлениями атеросклероза ..............................................................92
18.2.1. Антитромботическая терапия при ИБС ........................................................................ы............................................................. 92
18.2.2. Антитромботическая терапия при ЦВБ ........................................................................ы............................................................ 93
18.2.3. Антитромботическая терапия при периферическом атеросклерозе ........................................................................ы................ 93
18.3. Антитромботическая терапия при ФП ........................................................................ы....................................................................... 93
18.3.1. Антитромботическая терапия при ФП с клапанными пороками сердца ........................................................................ы......... 93
18.3.2. Антитромботическая терапия у пациентов с ФП без клапанных пороков сердца .................................................................. 94
18.4. Профилактика кардиоэмболических осложнений у больных с пороками сердца или протезированными клапанами ................ 95
18.5. Профилактика и лечение тромбоза глубоких вен НК и тромбоэмболии легочных артерий ...........................................................95
19. Приверженность к лечению ССЗ ........................................................................ы........................................................................ы.................. 96
19.1. Методы оценки приверженности к лечению ........................................................................ы.............................................................. 97
19.2. Оценка приверженности к лечению ССЗ в реальной клинической практике ........................................................................ы..........97
19.3. Пути улучшения приверженности ........................................................................ы.............................................................................. 98
20. Профилактика ССЗ с помощью вакцинации ........................................................................ы...................................................................... 99
21. Организационные принципы профилактики ССЗ в медицинских учреждениях, оказывающих первичную
медико-санитарную помощь ...............................................................................ы........................................................................ы.................. 99
22. Кардиореабилитация и другие профилактические программы ........................................................................ы......................................... 102
22.1. Альтернативные модели кардиореабилитации ........................................................................ы.......................................................... 103
22.2. Сохранение изменений образа жизни ........................................................................ы...................................................................... 10 4
23. Стратегия профилактики на популяционном уровне ........................................................................ы....................................................... 10 4
23.1. Пропаганда ЗОЖ ..................................................................................................................................ы.............................................. 10 4
23.2. Популяционные подходы к здоровому питанию ........................................................................ы..................................................... 10 6
23.3. Популяционные подходы для повышения ФА ........................................................................ы.......................................................... 107
23.4. Популяционные подходы по снижению распространенности курения ........................................................................ы.................. 108
23.5. Популяционные подходы по снижению чрезмерного потребления алкоголя ........................................................................ы......... 108
23.6. Экологически здоровая окружающая среда ........................................................................ы.............................................................. 10 9
Список литературы ........................................................................ы........................................................................ы............................................ 11 0
Приложение 1. Шкалы SCORE ........................................................................ы........................................................................ы......................... 111
Приложение 2. Тест Фагерстрема ........................................................................ы........................................................................ы..................... 115
Приложение 3. Средние величины основного обмена взрослого населения России (ккал/сут.) ................................................................. 115
Приложение 4. Содержание белка в основных пищевых продуктах ........................................................................ы...................................... 11 6
Приложение 5. Жиры: рекомендуемые нормы, типы,ы источники, эффективность в профилактике риска ССЗ ........................................ 11 6
Приложение 6. Содержание жира в 100 г в некоторых животных продуктов в граммах ........................................................................ы........ 117
Приложение 7. Гликемический индекс продуктов ........................................................................ы................................................................... 117
Приложение 8. Категории массы тела и рекомендации ........................................................................ы.......................................................... 118
Приложение 9. Методы определения общего и абдоминального ожирения ........................................................................ы.......................... 118
Приложение 10. Расчет уровня основного обмена и общих суточных энерготрат с учетом коэффициента физической активности ......11 9
Приложение 11. Шкала субъективной оценки физыической нагрузки (Шкала Боргыа1) ........................................................................ы.......... 11 9
Приложение 12. Опросник для пациентов дляы выявления риска предиабета или сахарногыо диабета 2 типа (FINDRISC) ........................ 12 0
Приложение 13. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) .............................................. 121
Приложение 14. Опросник по состоянию здоровья PHQ-2 ........................................................................ы.................................................... 12 2
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

1111
АГ — артериальная гиперытония
АД — артериальное давление
АК — антагонисты кальцияы
АКШ — аортокоронарное шунтирование
Ал/Кр — отношение альбуминыа к креатинину
апоА1 — аполипопротеин А1
апоВ  — аполипопротеин В
ББ — бета-блокаторы
БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II
ВВП — внутренний валовой продукт
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
вчСРБ — высокочувствительный С-реактивный белок
ГЗТ — гормональная заместительная терапия
ГИ — гликемический индекс
ГК  — глюкокортикоиды
ДАД — диастолическое артериальное давление
ДИ — доверительный интервал
ДИ  — доверительный интервал
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЕОК — Европейское общество кардиологов
ЖК — жирная кислота
ЗПА — заболевания периферических артерий
ЗОЖ — здоровый образ жизни
ИА — индекс аугментации
иАПФ — ингибиторы ангиотеынзинпревращающего фермента
ИБС — ишемическая болезныь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
ИМТ — индекс массы тела
КИМ — комплекс интима-медиа
КР  — клинические рекомендации
ЛВП — липопротеины высокой плотности
ЛНП — липопротеины низкой плотности
ЛОНП — липопротеины очень низкой плотности
ЛП(а) — липопротеин(а)
ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс
МЕТ — метаболический эквивыалент
МИ — мозговой инсульт
МНЖК — мононенасыщенные жиырные кислоты
МНО — международное нормализованное отношение
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
МТ — масса тела
НЖК — насыщенные жирные кисылоты
НЗТ — никотинзаместительная терапия
НИЗ — неинфекционные заболевания
НК — нижние конечности
НОАК — новые оральные антикоагулянты
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
НСЭС — низкий социально-экономический статус
ОКС — острый коронарный синдром
ОНП — однонуклеотидный полимоырфизм
ООН — Организация объединенных наций
ОПЖ — ожидаемая продолжительность жизни
ОР — относительный риск
ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекцииОСА — общая сонная артерия
ОТ — окружность талии
ОХС — общий холестерин
ОШ — отношение шансов
ПМСП — первичная медико-санитарная помощь
ПНЖК — полиненасыщенные жиырные кислоты
РА — ревматоидный артрит
РААС — ренин-ангиотензин-альыдостероновая система
РАЭ — Российская ассоциация эндокринологоыв
РНК — рибонуклеиновая кислота
РФ — Российская Федерация
САД — систолическое АД
СД — сахарный диабет
СКАД — самоконтроль АД
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СМАД — суточное мониторирование АД
СМИ — средства массовой информации
СОАС — синдром обструктивного апноэ сына
СПВ — скорость пульсовой волны
СПКЯ — синдром поликистозных яичныиков
СРБ — с-реактивный белок
ССА — синдром старческой астении
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ССО — сердечно-сосудистое осложнение
ССР — сердечно-сосудистый риск
ССС — сердечно-сосудистое событие
США — Соединенные штаты Америкиы
ТГ — триглицериды
ТЖК — трансизомеры жирных кислот
ТИА — транзиторная ишемичесыкая атака
УДХК — урсодезоксихолевая кислота
ФА — физическая активность
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ФП — фибрилляция предсердий
ФР — факторы риска
ХБП — хроническая болезнь поычек
ХС — холестерин
ХС ЛВП — холестерин липопротеинов высокой плотности
ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЦВБ — цереброваскулярные болезни
ЧКВ — чрескожное вмешательство
ЧСС — частота сердечных сокращений
ШГР — Шкала Генетического Риска
ЭД — эректильная дисфункция
ЭКГ — электрокардиограмма/электрокардиография
ЭхоКГ — эхокардиография
HbA
1c — гликированный гемоглобин
PCSK9 — ингибиторы пропротеин конвертазы субтилизин/
кексин типа 9
P2Y12 — ингибиторы аденозиныовых рецепторов
SGLT2 — ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы
2 типа
Сокращения и условные обозначения
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

1212
преамбула
Первые Национальные рыекомендации по  кардио-
васкулярной профилактике были разработаны
и изданы в 2011г. Для внедрения Рекомендаций в кли-
ническую практику была проведена масштабная обра-
зовательная программа для врачей по  всей России.
Эти Рекомендации, наряду с другими стратегическими
документами, внесли свой вклад в  возрож дение про-
филактической направленности отечественного здра-
воохранения. За  прошедшие годы профилактика сер-
дечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и  других неин-
фекционных заболеваний (НИЗ) стала приорыитетным
направлением в сфере охраны здоровья граждан. Большой объем новых научных исследований,
технический прогресс, новые организационные под-
ходы к  профилактике и  лечению ССЗ диктуют необ-
ходимость пересмотра и  создания новых Рекоменда-
ций. Представленные Рекомендации были разрабо-
таны ведущими отечественными специалистамиы
в  этой области на  основании данных доказательной
медицины, зарубежного и  отечественного опыта
и  с  учетом консенсусных документов профессио-
нальных медицинских сообществ. В данной версии Рекомендаций существенное
внимание уделено популяционной стратегии профи-
лактики ССЗ, различным аспектам здоырового образа
жизни (ЗОЖ) и  важности его соблюдения с  самого
раннего возраста для сохранения здоровья, консуль-
тированию по  факторам риска, как у  кардиологиче-
ских больных, так и  у  здоровых лиц с  повышенным
сердечно-сосудистым риском (ССР). Подробно рас-
сматриваются и  основные вопросы вторичной про-
филактики ССЗ, в  том числе у  разных категорий
пациентов. Надеемся, что Национальные рекомендации
“Кардиоваскулярная профилактика 2017” станут
руководством к  действию для врачей разных специ-
альностей, занимающихся вопросами раннего выяв-
ления, первичной и  вторичной профилактики ССЗ,
и послужат на благо здоровья граждан нашей страны. При разработке рекомендаций были соблюдены
критерии качества, рекомендованные Европейским
обществом кардиологов (ЕОК) и  основанные
на  определении классов рекомендаций и  уровней
доказательств (табл.  1 и  2). Такой подход наиболее
предпочтителен, но  может быть менее удобным для
оценки воздействия профилактических стратегий,
особенно тех, которые направлены на  изменение
поведения и популяционные вмешательства.
1. Введение
1.1. Актуальность профилактики ССЗ
ССЗ остаются ведущей причиной смертности
во всем мире, они ответственны ежегодно за 17,3 млн
смертей [1] — 31,5% всех смертей населения планеты
и  45% всех смертей от  НИЗ, к  которым относятся 4
группы заболеваний, включая сердечно-сосудистые,
онкологические, бронхолегочные и  сахарный диабет
(СД). В Европе от ССЗ ежегодно умирает более 4 млн
человек, из них 1,4 млн в возрасте до 75 лет, — это 45%
всех смертей (40% среди мужчин и  49% среди жен-
щин) [2]. В  то  же время в  целом ряде развитых евро-
пейских стран произошло существенное снижение
смертности от  ССЗ, и  они потеряли свои лидирую-
щие позиции среди причин смертности: по  послед-
ним данным в 12 странах Западной Европы мужчины
чаще умирают от  онкологических заболеваний, чем
от ССЗ [2].
Таблица 2
Классы рекомендаций
Классы
рекомендаций Определение
предлагаемая
формулировка
Класс I Доказано, что данный вид леченияы или диагностики полезен и эффективен Рекомендуется/
показан
Класс II Существуют противореычивые доказательства и/или мнеыния о пользе/эффективности данного вида лечения ы
или диагностики
Класс IIa Преобладают доказательства/мнения, свидетельствующие о пользе/эффективности Целесообразно
применять
Класс IIb Существующие доказательства/мнения в меньшей степени подтверждают пользу/эффективность данного
вида лечения Можно применять
Класс III Доказано или достигнуто сыоглашение, что данный вид леченияы или диагностики не полезен/не эффективен,
а в некоторых случаях может быть вреден Не рекомендуется
Таблица 1
Уровни доказательности
Уровень доказательности А
Данные многочисленныхы рандомизированных клинических исследованиый или мета-анализов.
Уровень доказательности В Данные одного рандомиызированного клинического исследования или кырупных нерандомизироваынных исследований.
Уровень доказательности С Согласованное мнение экыспертов и/или небольшыие исследования, ретроспективные исслеыдования, регистры.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

1313
В Российской Федерации (РФ) ССЗ остаются
ведущей причиной смертныости населения на  протя-
жении многих десятилетий. По  данным 2014г поло-
вина всех смертей (50,1%; у  мужчин  — 44,9%, жен-
щин  — 55,4%) в  стране произошла по  причине ССЗ,
и  это около 1 млн смертей (940 489), причем более
80% из  них были связаны с  ишемической болезнью
сердца (ИБС) и  мозговыми инсультами (МИ) [3].
Стандартизованные коэффициенты смертности
от ССЗ (Европейский стандарт) в РФ остаются высо-
кими (703,6 у  мужчин и  382,6  — у  женщин), только
в  четырех странах европейского региона (Беларуси,
Украине, Болгарии и  Литве) показатели смертности
выше, чем у нас в стране [2, 3]. В то же время, начиная
с  2003  года, в  России отмечается снижение смертно-
сти от  ССЗ, которое с  2006г приобрело более устой-
чивый и  выраженный характер, причем как среди
мужчин, так и женщин [4]. За 10 лет, с 2003 по 2013гг,
общий коэффициент смертности от  болезней сис-
темы кровообращения (число умершиых на  100  тыс.
населения) снизился больше, чем на  25% (677,2 про-
тив 912,3), хотя он и  превышает показатель начала
90-х (509,5 на 100 тыс. населения в 1990г) [3, 4]. Отме-
чаются существенные различия между регионами РФ
по  показателям смертности от  ССЗ и  их динамике.
Так, за  период с  2006 по  2013гг стандартизованный
показатель смертности от ИБС в городе Москве сни-
зился на 35,7% — это в 1,3 раза больше, чем в Санкт-
Петербурге, и  в  2,6 раз больше, чем в  Московской
области [5]. Выросла ожидаемая продолжительность
жизни (ОПЖ) населения. В  2014г ОПЖ в  России
составила почти 71 год: у  мужчин  — 65,3 лет, у  жен-
щин  — 76,5 лет [3]. Было показано, что снижение
смертности от  ССЗ в  РФ связано со  снижением рас-
пространенности факторов риска (ФР) ССЗ, таких
как курение и  артериальная гипертыония (АГ), улуч-
шением ранней диагностики заболеваний и повыше-
нием доступности эффективной медицинской
помощи, в  том числе и  высокотехнологичной [6].
Благодаря программе диспансеризации определен-
ных групп взрослого населения, которая проводится
с 2013г, ежегодно у более чем 2,5 млн пациенытов диа-
гностируется высокий суммарный ССР ≥5% по
Шкале SCORE — Systematic COronary Risk Evaluation),
кроме того выявляется более 150  тыс. новых случаев
ИБС у  людей, которые ранее не  знали о  наличии
у  них заболевания [6, 7]. За  10 лет, с  200 4 по  2014гг,
в России более чем в 10 раз увеличилось число выпол-
ненных чрескожных вмешательств (ЧКВ) по реваску-
ляризации миокарда (с  12190 до  127558) и  в  3 раза  —
число операций аортокоронарного шунтирования
(АКШ) (с  10 419 до  30191) [8]. По  данным монито-
ринга Минздрава РФ (2015г) у  значительной части
больных с острыми коронарными синдромами (ОКС)
с  подъемом сегмента ST проводится реперфузия
(тромболизис  — 22,7%, ЧКВ  — 36,7% случаев) [9]. На этом фоне было достигнуто отчетливое снижение
смертности при инфаркте миокарда (ИМ) в  трудо-
способном возрасте, особенно выраженное у прожи-
вающих в  городах мужчин (с  30,1 на  100  тыс. населе-
ния в  2005г до  24,7 в  2014г), однако для населения
в  целом динамика этого покаызателя была несущест-
венной [3]. Стандартизированный показатель смерт-
ности от ИМ в 2014г в РФ составил 35,4 случая на 100
тыс. населения, при этом у  выживших сохраняется
высокий риск повторных сердечно-сосудистых ката-
строф [9-11]. Отмечаются высокие показатели сер-
дечно-сосудистой смертности у  лиц молодых возра-
стов [11]. Общие коэффициенты смертности от  ССЗ
у  15-29-летних и  30-44-летних россиян в  2014г были
в  1,6 раз и  в  1,3 раз выше, чем в  1991г [10]. Контроль
ФР даже у  больных ИБС и  у  лиц с  высоким суммар-
ным риском по  данным клинических аудитов, регу-
лярно проводившихся в  странах европейского реги-
она, в  том числе в  России, в  рамках исследований
EUROASPIRE в  2005-2006гг и  2013-2014гг, остается
неадекватным [12]. Смертность от  цереброваскуляр-
ных болезней (ЦВБ), в  основном от  МИ, в  нашей
стране снижается (стандартизованные коэффици-
енты на  100 тыс. населения: 218,3 в  2010г, 156,1  —
в 2014г) [10, 13], тем не менее, по данным Националь-
ного регистра инсульта, не  менее 80% пациентов,
перенесших МИ, не возвращаются к прежней работе,
каждому третьему требуется посторонняя помощь
[14].
Глобальные расходы, связанные с  ССЗ, состав-
ляют ежегодно 863 млрд долларов (по данным 2010г)
[15]. Эксперты прогнозируют дальнейший рост соци-
ально-экономического бремени ССЗ вследствие про-
должающейся урбанизации, увеличения продолжи-
тельности жизни и  старения населения [16, 17].
В  связи с  тем, что ССЗ и  другие НИЗ являются
не  только медицинской, но  и  серьезной социальной
проблемой, они стали предметом обсуждения и  при-
нятия политических оыбязательств на международных
площадках высокого уровня государствами-членами
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
и  Организации объединенных наций (ООН). В ы 2015г
Декларация, принятая Совещанием высокого уровня
Генеральной Ассамблеи ООН, призвала страны объе-
динить усилия всех слоев общества, секторов эконо-
мик и  ускорить внедрение эффективных мер для
профилактики и борьбы с ССЗ и другими НИЗ. Вне-
дрение намеченных мер доылжно привести к  сниже-
нию преждевременной смертности от  НИЗ на  30%
к 2030г [18]. При этом подчеркивается, что развитие ССЗ тесно
связано с  образом жизни людей и  такими ФР, как
курение, нездоровое питание, недостаточная физи-
ческая активность (ФА), избыточное потребление
алкоголя, избыточная масса тела (МТ), ожирение, АГ,
психосоциальные факторы. Большинство смертей
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

1414
от  ССЗ предотвратимы за  счет устранения или кор-
рекции перечисленных ФР.Анализ причин существенного (более чем 2-крат-
ного) снижения смертности от  ССЗ за  последние
десятилетия во  многих развитых странах мира пока-
зал, что вклад лечения быольных ССЗ в  снижение
смертности остаточно высок и  составляет от  23%
до  47%. В  этой связи повышению каычества оказания
медицинской помощи больным ССЗ следует уделять
большое внимание. В  то  же время вклад широкой
пропаганды ЗОЖ и  снижения уровней ФР на  уровне
популяции (всего населения или групп населения)
в  снижение смертности от  ССЗ еще более значим,
и  составляет от  44% до  60% [19]. Профилактика
эффективна: соблюдение принципов ЗОЖ и  сниже-
ние уровня основных ФР на уровне популяции может
предотвратить до  80% преждевременных смертей
от  ССЗ [20] и  до  40% смертей от  онкологических
заболеваний [21]. В связи с  выше изложенным, проведение актив-
ной кардиоваскулярной профилактики на  широком
популяционном уровне и в ежедневной клинической
практике — важнейшее условие дальынейшего сниже-
ния смертности в России. Кардиоваскулярная профилактика должна быть
направлена на: 1. Оценку ФР ССЗ, суммарного ССР и его сниже-
ние за счет модификации всех имеющихся ФР. Важно
сохранение низкого риска у  лиц с  малой вероятно-
стью развития заболевания. 2. Раннюю диагностику ССЗ. Заболевания,
обусловленные атеросклерозом, начинают разви-
ваться задолго до  появления первых клиныических
симптомов. Больные часыто умирают внезапно, вслед-
ствие несвоевременной диагностики, не  получив
медицинской помощи. 3. Использование эффективных (доказанных)
методов лечения, в  том числе высокотехнологичных,
для снижения риска осложнений, улучшения про-
гноза и  качества жизни больных. Сущесытвующие
методы лечения ССЗ (медикаментозные, эндоваску-
лярные и  хирургические) не  приводят к  полному
излечению. Риск сердечно-сосудистых осложнений
(ССО) у  пациентов остается высоким и  должен быть
снижен за  счет проведения мероприятий по  вторич-
ной профилактике ССЗ. 4. Пропаганду ЗОЖ у  населения. Медицинские
работники должны играть важную роль в  продви-
жении ЗОЖ в  содружестве со  средствами массовой
информации и  другими задействованными струк-
турами. 5. Создание условий для выедения населением
ЗОЖ за счет согласованных действий на всех уровнях
(национальном, региональном и  местном) и  в  целом
ряде секторов, таких как здравоохранение, образова-
ние, сельское хозяйство, спорт, транспорт, градо- строительство, экология, труд, промышленность
и торговля, финансы и экономическое развитие.
1.2. Определение профилактики ССЗ
и концепция ФР ССЗ
Профилактика ССЗ представляет собой комплекс
скоординированных мероприятий, направленных
на  все население или определенные группы населе-
ния (индивидуумы) для прыедупреждения развития
и прогрессирования ССЗ или минимизацию бремени
ССЗ и  связанных с  ними потерь трудоспособности
[22]. Известно, что профилактика ССЗ должна соче-
тать популяционные методы вмешательства, наце-
ленные на  продвижение ЗОЖ, и  индивидуальные
виды вмешательства для лиц с  умеренным, высоким
риском ССЗ и  больных с  установленным диагноызом
заболевания, в  том числе за  счет проведения у  них
коррекции ФР [23]. Развитие ССЗ тесно связано с факторами окружа-
ющей среды (включая климат и урбанизацию), с осо-
бенностями образа жизни и ФР, которые, взаимодей-
ствуя с гендерными и генетическими особенностями,
способны ускорять развитие ССЗ. Результаты крупномасштабного международного
исследования INTERSTROKE показали, что 9 факто-
ров оказывают определяющее влияние на риск разви-
тия ИМ [24]. Среди них 6 факторов увеличивают риск
(дислипидемия (отношеыние аполипопротеина
В  к  аполипопротеину A1), курение, АГ, абдоминаль-
ное ожирение, психосоциальные факторы и  СД, и  3
фактора его снижают (употребление в  достаточном
количестве овощей и фруктов, регулярное употребле-
ние очень малых доз алкоголя и  регулярная ФА).
Практически те  же факторы, и  в  первую очередь АГ,
по  данным еще одного глобального исследования
INTERSTROKE, определяют риск развития МИ [25].
Принимая во  внимание многофакторную этиологию
ССЗ, тесную сопряженность ФР друг с  другом и  их
взаимопотенцирующее действие, сформулирована
концепция суммарного ССР [26-30]. Распространенность ФР, ответственных за разви-
тие, прогрессирование и  преждевременную смерт-
ность от ССЗ и других НИЗ, в России высока [31]. АГ занимает лидирующее мыесто по вкладу в смерт-
ность и  инвалидизацию населения РФ, значительно
опережая другие ФР. У  мужчин при уровне систоли-
ческого артериального даывления (САД) >160 мм рт.ст.
смертность от инсульта выше почти в 9 раз, а от ИБС
более чем в 4 раза, чем при САД 115 мм рт.ст. К сожа-
лению, в  последние годы распространенность АГ
среди лиц трудоспособного возраста в  России выро-
сла и  составляет в  настоящее время 43%, причем это
произошло за счет роста распространенности гипер-
тонии среди мужской части населения (47,8%), ассо-
циированного, в  свою очередь, с  большей частотой
ожирения. Распространенность ожирения среди рос-
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

1515
сийских мужчин увеличилась за  последние 15 лет
с  12% до  27%, аналогично отмечено существенное
увеличение частоты абдоминального ожирения, что,
вероятно, реализуется в будущем в эпидемию метабо-
лических нарушений [32, 3ы3]. Вторым важнейшим ФР ССЗ в  России является
курение. По  данным исследования GATS за  2009г
курящими оказались 60,2% мужчин и  21,7% женщин
[34]. В  дальнейшем (2012г) выявлено снижение
частоты курения, как у  мужчин (47,6%), так и  у  жен-
щин (9,7%) [35]. В недавно проведенном масштабном
эпидемиологическом исследовании ЭССЕ-РФ
частота курения составила у  мужчин 39%, у  женщин
13,6% [33]. Как и ранее, наибольшая частыота курения
выявлена в  молодом возрасте (25-34 года). Более
половины российского населения имеет уровень
общего холестерина (ОХС), превышающий 5 ммоль/л
[33, 36]. Примерно треть населения относится
к  группе очень высокого CCР [37]. Несмотря на  уве-
личение распространенности метаболических нару-
шений, частота повышеныного уровня глюкозы
(≥7  ммоль/л натощак) у  населения трудоспособного
возраста не  превышает 5% [33]. Распространенность
СД 2 типа, определяемая по  уровню гликированного
гемоглобина, также составляет 5%. Однако следует
подчеркнуть, что предиабет зарегистрирован у  20,0%
населения РФ, и, учитывая факторы роста ожирения
и  старения населения, важно проявлять особую
настороженность в отношении СД [38]. По данным ВОЗ 6% смертей в  мире (до 3,18 млн
смертей ежегодно) связаны с низкой ФА [39]. В нашей
стране низкую ФА имеет около 40% населения [33].
С  ростом урбанизации следует ожидать увеличения
этого показателя. Индикаторами нездорового питания эксперты
ВОЗ чаще всего считают чрезмерное потребление
соли (более 5 грамм соли или 2 грамм натрия в сут.)
и  недостаточное потребление овощей и  фруктов
(менее 400 грамм в  сут.). Более половины жителей
нашей страны чрезмерно потребляют соль [33].
Недостаточное потребление овощей и  фруктов
зарегистрировано у  42% трудоспособного населе-
ния РФ [33]. Таким образом, даже краткий анализ эпидемиолыо-
гической ситуации по  ФР ССЗ в  России позволил
выявить слабые места иы  одновременно резервы для
проведения профилактических программ и меропри-
ятий, направленных на дальнейшее снижение смерт-
ности населения.
1.3. Экономическая эффективность
профилактики
Ключевые положения
•  Экономический  ущерб от ССЗ  (“стоимость  без-
действия”) очень высок и  достигает 3% внутреннего
валового продукта (ВВП) страны. •  Профилактика 
ССЗ экономически  целесо­
образна на  популяционном уровне, индивидуальном
уровне у  лиц высокого риска за  счет оздоровления
образа жизни и/или приема лыекарств. Экономический ущерб от  CCЗ и  их ФР. В  2009г
экономический ущерб от  ССЗ в  России превысил
1  трлн руб., причем 80% составили потери в  эконо-
мике преимущественно вследствие преждевремен-
ной смертности мужчин трудоспособного возраста
[40]. Величина экономического ущерба ССЗ эквива-
лентна 3% всего ВВП страны [40]. Продемонстриро-
ваны значительные затраты системы здравоохране-
ния, ассоциированные с  такими ФР ССЗ, как ожи-
рение и курение [41]. Экономическая эффективность профилактики
в  значительной степени зависит от  возраста целевой
популяции/группы, общего популяционного ССР
и  стоимости конкретных вмешательств (в  том числе
лекарств), что затрудняет экстраполяцию результа-
тов, полученных в одной стране на другие страны. Экономическая эффективность мер популяционной
профилактики. ВОЗ выделяет ряд популяционных
профилактических вмешательств, так называемых
“best buys”, экономическая целесообразность реали-
зации которых не  вызывает сомнений вне зависимо-
сти от  экономического статуса и  других характери-
стик страны [42], а  отказ от  их реализации приводит
к  потере здоровья, жизней людей и  денег в  эконо-
мике. К  “best buys” относятся популяционные меры
по  контролю потребления табака (увеличение нало-
гов, запрет курения на  рабочем месте в  обществен-
ных местах и  др.), меры по  контролю избыточного
потребления алкоголя (увеличение налогов, запрет
на рекламу и др.) и меры по коррекции питания (сни-
жение потребления соли с  пищей, замещение насы-
щенных жиров ненасыщенными и  др.). По  оценкам
ВОЗ в  любой стране мира минимальные инвестиции
в  объёме менее 1 американыского доллара на  душу
населения в  год при проведении популяционной
профилактики обеспечивают снижение бремени
ССЗ [43]. Реализация мер по  сокращению потреб-
ления соли на популяционном уровне сопровожда-
ется уменьшением затрат на медицинскую помощь
при ИБС и  других ССЗ [44]. Увеличение налогов
на  нездоровое питание не  только ведет к  сокраще-
нию его потребления, но  и  обеспечивает увеличе-
ние налоговых сборов и  может стать источником
дополнительных средств для реализации профи-
лактических программ [45]. Показана экономиче-
ская целесообразность мер по  сокращению потре-
бления транс-жиров [46]. Экономическая эффективность профилактики
в  первичном звене здравоохранения. Показана эконо-
мическая целесообразность 5-летней программы
многофакторной профилактики ССЗ в условиях пер-
вичного звена здравоохранения, которая сопрово-
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

1616
ждалась не только улучшением исходов, но и возвра-
том инвестиций за  счет снижения заболеваемости
и  смертности. Методом математического моделиро-
вания продемонстрирован экономический эффект
реализации программы диспансеризации взрослого
населения в РФ, заключающийся в возврате инвести-
ций за  счет снижения смертности трудоспособного
и экономически активногоы населения при умеренных
затратах на год сохраненной жизни [47]. Ярким примером экономической целесообразно-
сти с точки зрения предотвращения расходов на лече-
ние осложнений является регулярный прием стати-
нов и  антигипертензивных пырепаратов лицами
с  высоким ССР [48, 49]. И  напротив, их низкая при-
верженность к  приему профилактической медика-
ментозной терапии и недостаточная частота достиже-
ния целевых уровней артериального ыдавления (АД)
и  холестерина (ХС) ассоциирована с  неблагоприят-
ными исходами и  соответствующими экономиче-
скими последствиями [50]. Экономическая эффективность профилактики
в  организованных коллективах на  рабочем месте.
Проведение программы профилактики ССЗ на рабо-
чем месте  — экономически целесообразная мера,
как с точки зрения государства, так и с точки зрения
работодателя, инвестирующего средства в  здоровье
работников [51]. Подобные программы характеризу-
ются возвратом инвестиций от  $3 до  $15 на  каждый
инвестированный доллар за  счет сокращения вре-
менной нетрудоспособности, потребности в  меди-
цинской помощи и снижения инвалидности, а также
улучшения имиджа компании и повышения привер-
женности работников компании работодателя [52,
53]. В  отечественных исследованиях показана эко-
номическая эффективность реализации программ
профилактики в отдельных организованных коллек-
тивах [54].
2. Стратегии профилактики
Концепция ФР, разработанная в 60-х годах прош-
лого столетия, заложила научную основу профилак-
тики ССЗ. Согласно этой концепции существуют три
основные стратегии профилактики: популяционная,
стратегия высокого риска и вторичная профилактика
[55-59]. Первые две стратегии направлены в  основ-
ном на первичную профилактику ССЗ. В то же время
разделение на  первичную и  вторичную профилак-
тику сегодня в  достаточной мере условно, поскольку
прогресс визуализирующих методик позволяет диа-
гностировать атеросклероз у  лиц, не  имеющих кли-
нических признаков и, соответственно, диагноза
заболевания.
2.1. популяционная стратегия
Популяционная стратегия направлена на  населе-
ние в  целом и  имеет целью снижение популяцион- ного риска ССЗ. Она включает: (1) повышение уровня
медицинской информированности граждан по воп-
росам здоровья, в том числе кардиоваскулярным ФР,
формирование ответственного отношения граждан
к своему здоровью, повышение их мотыивации к веде-
нию здорового образа жизни, регулярному прохожде-
нию профилактических медицинских обследований
и  вакцинации; (2) обеспечение условий длыя ведения
ЗОЖ (среда, свободная от  табачного дыма; доступ-
ность продуктов здорового питания; ограничение
рекламы, особенно направленной на  детей и  с  уча-
стием детей, в отношении продуктов с высокой энер-
гетической ценностью и  большим содержанием
насыщенных жиров, транс-жиров, сахара, соли,
которые способствуют развитию ожирения и  НИЗ;
доступность повседневной ФА и занятий физической
культурой; экологически безопасная среда обитания,
чистый воздух, чистая вода и почва; жилищные усло-
вия, соответствующие санитарным норымам, включая,
горячее и  холодное водоснабжение канализацию,
электрификацию, газифыикацию).
Важнейшим обстоятельством успешности попу-
ляционной стратегии является создание условий для
ее реализации на  основе вовлечения в  этот процесс
законодательных, государственных, экономических
и  общественных механизмов. Для реализации попу-
ляционной стратегии требуется участие государства,
правительственных структур всех уровней (федераль-
ных, региональных, муниципальных), осуществле-
ние межсекторального сотрудничества (здравоохра-
нение, социальные службы, образование, средства
массовой информации, пищевая промышленность,
общественное питание и  т. д.), партнерства с  непра-
вительственными организациями (профессиональ-
ными союзами), частным сектором, институтами
гражданского общества. В ряду наиболее действыенных мер  — принятие
законодательно-правовых актов, таких как запрет
на  употребление табачных изделий и  алкоголя
в общественных местах (за исключением специально
отведенных); запрет на продажу табачной и алкоголь-
ной продукции лицам, не  достигшим 18 лет; запрет
на продажу алкогольной продукции в вечерние и ноч-
ные часы; запрет на рекламу табачных изделий, алко-
голя, нездорового питания в  средствах массовой
информации (СМИ); повышеныие цен на  табачную
и  алкогольную продукцию за  счет налогово-акциз-
ных мер; унификация упыаковки и  маркировки про-
дуктов питания с  указанием всех ингредиентов про-
дукта, включая содержание соли и  натрия, в  четком
и правдивом виде и др. Популяционная стратегия имеет ключевое значе-
ние для снижения заболеваемости и  смертности
от  ССЗ, так как обеспечивает снижение уровней ФР
в  популяции без существенных затрат на  медицин-
ское обслуживание граждан.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

1717
2.2. Стратегия высокого риска
Стратегия высокого риска фокусируется на  мак-
симально раннем выявлении среди населения в  рам-
ках диспансеризации, профилактических медицин-
ских осмотров и  в  центрах здоровья лиц с  высоким
суммарным ССР и  проведение у  них активных про-
филактических мероприятий с  целью наиболее пол-
ной коррекции ФР (в  том числе медикаментозной).
Данная стратегия обеспечивает снижение доли граж-
дан с  высоким ССР среди населения. Стратегия
высокого риска, как и  популяционная стратегия,
направлена на  предотвращение ССЗ и  является,
по  сути, первичной профилактикой, реализуемой
в первичном звене здравоохранения.
2.3. Вторичная профилактика ССЗ
Вторичная профилактика ССЗ  — это комплекс
мер по  предупреждению осложнений и  смертельных
случаев ССЗ, включая наиболее полную кыоррекция
ФР и лечение пациентов, ужые имеющих ССЗ. Профи-
лактические мероприятия у  данной категории лиц
должны проводиться наиболее агрессивно. Основными механизмами осуществления вторич-
ной профилактики ССЗ являются: (1) диспансерное
наблюдение за  больными ССЗ врачами-кардиоло-
гами и  врачами участковой службы в  организациях
первичной медико-санитарной помощи; (ы2) оказание
специализированной, в  том числе высокотехноло-
гичной медицинской помощи, проведение медицин-
ской реабилитации и санаторно-курортного лечения.
Всем пациентам с  ССЗ для достижения безрецидив-
ного течения и  профилактики осложнений должны
быть проведены (а) своевременная консультация
врача-специалиста, (б) оыбследование на  наличие
показаний к специализированному лечению, (в) спые-
циализированное, в  том числе высокотехнологичное
лечение при наличии показаний к  его проведению,
(г) профилактическое консультирование и  коррек-
ция устранимых ФР в стационаре в процессе (до или
сразу после) специализированного (высокотехноло-
гичного) вмешательства с  участием врача, осущес-
твляющего это вмешательство для повышения моти-
вации пациента к коррекции выявленных ФР и ыведе-
нию ЗОЖ, (д) медицинская реабилитация. Это
направление является вторичной профилактикой,
реализуемой в рамках оказания специализированной
медицинской помощи в условиях стационаров, в том
числе реабилитационных и  санаторно-курортных
организаций. Необходимо отметить, что наибольший медицин-
ский и  социально-экономический эффект достига-
ется при сочетанном примененииы всех трех профи-
лактических стратегий. Большая значимость и  приоритетность мер
по  формированию здорового образа жизни населе-
ния, профилактики и контроля сердечно-сосудистых
и  других НИЗ явились основанием для разработки
стратегического документа  — “Стратегии формиро-
вания здорового образа жизни населения, профилак-
тики и  контроля неинфекционных заболеваний”
(далее — Стратегии) [60]. Положения Стратегии определяют приоритеты
и  основные направления государственной политики
и  нормативно-правового регулирования в  сфере
общественного здоровья с  целью создания в  стране
единого профилактического пространства. Единое
профилактическое пространство или единая профи-
лактическая среда обитания, жизни и  деятельности
человека представляет собой комплекс условий
обитания, жизни и деятельности человека, обеспечи-
вающий максимально длительную и активную жизнь,
включающий повышение уровня грамотности насе-
ления в вопросах здоровья, информирование населе-
ния и  каждого гражданина о  преимуществах и  усло-
виях ведения ЗОЖ, о  необходимости профилактики,
раннего выявления и лечения НИЗ и ФР их развития,
а  также создание для этого необходимых условий
и  обеспечение доступности этих условий, инфор-
мационных и медицинских услуг для всех слоев насе-
ления.
3. Суммарный ССР: оценка и основные
приоритеты
Ключевые положения
•  ФР  ССЗ часто  сочетаются  и потенцируют  влия-
ние друг друга на  риск развития ССЗ и  их осложне-
ний. В  этой связи введена концепция ССР, которая
в  настоящее время является базисной при проведе-
нии кардиоваскулярной профилактики. •  Для  оценки  ССР следует  использовать  Шкалу 
SCORE, которая оценивает 10-летний риск фаталь-
ных ССО. Шкалу SCORE не  следует использовать
у  пациентов, которые автоматическиы относятся
к категории высокого и очень высокого ССР. •  При  принятии  клинических  решений необхо-
димо учитывать категорию риска паыциента по Шкале
SCORE. Это позволит избежать как недостаточного,
так и  избыточного использования лечебных вмеша-
тельств. •  У  лиц  молодого  возраста, имеющих,  как пра-
вило, низкий абсолютный ССР, при проведении про-
филактического консультирования рекомендуется
использовать Шкалу относительного риска и  поня-
тие “сердечно-сосудистого возраста”. •  Концепция  ССР допускает  гибкий подход при 
модификации ФР. Если невозможно устранить или
снизить уровень одного ФР, следует добиться макси-
мально возможного снижения ССР за счет других ФР.
3.1. Определение суммарного ССР
Многие люди имеют несколько ФР различной
степени выраженности, которые потенцируют вылия-
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

1818
ние друг друга на  риск развития ССЗ и  их осложне-
ний. В  этой связи рекомендуется определять ССР.
Последующие профилактические мероприятия зави-
сят от  степени ССР: чем выше риск, тем акытивнее
должны быть профилактические мероприятия
(вплоть до  медикаментозных или высокотехнологич-
ных вмешательств). Показано, что у  лиц с  исходно очень высоким ССР, эффективный контроль АД
с  помощью антигипертеынзивной терапии обеспечи-
вает существенно большее снижение риска, чем у лиц
с исходно низким ССР [61].
Хотя наибольшую пользыу от  профилактических
вмешательств по контролю ФР получают лица ыс высо-
ким ССР, тем не  менее проведение определенных
Таблица 3
Рекомендации по оценке ССР
Рекомендации Класс а Уровень b Ссылки с
Определение ССР с испоыльзованием Шкалы SCORE рекомендуется у взрослых лыиц старше 40 лет, за исключением тех,
кто автоматически отыносится к категории высокого и очень высокого ССР, включая больных с ССЗ, сахарный диабет
(старше 40 лет), ХБП и оченьы высокими уровнями отдельных ФР I
С [61, 65]
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращения: ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССР — сердечно-сосудистый риск, ФР — факторы риска, ХБП — хроническая болезнь почек.
45678456782
2
0
0 11
0
11 11 11
1
1
11
11
1
1
1
11
2
11
22
1
1 2
221
33
23
4
8
8
12
14
10
10
3
3
2 3
33
2
2
2
2
2
1 2
12 45
5
44
3 34
5
4
5
5 7
7
6
6
7
7
6 9
10
11
11
15
13
13
16
14
1514
26
24
18
1729 41
34
35
47
17
16
13
12
21
20
25
19
2226 30
9 9
9
45 6
6
8
7
88
11
10
13
12
15
141424
18
33
17
17
12
12
12
21
20
24
18 28
10 10
9
9
9
4
4
3
3 5
56
6
6
67
7
7
8
8
1113
12
13
12 16
16
11 22
19
10
9
8
9
4
4
33
3
22 4
4
3 5
5
4
6
6
5
5
6
6
6
7
78
8


65
55
50
40 60


, ..
, /
180
160
140
120
45 678 45678
00
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0 0 0
0
0
0 0
0
0
0000 0
00
0
00
011
00
00 0
180
160
140
120
34
1
11 1
0 11 11
11 11
00 1
11
22
11 12
11
11
111
22
3
22 3
2
180
160
140
120
7
5
8
6 6
4
7
5
6
9
8
6
8
12
97
10
1012
11
7
9
13
1316
15
171922
55 5
4
3
3
3
3
2
2 4
15% 10%-14%
3%-4% 5%-9%
<1%
150 250
200 300(/) 1% 2%
180
160
140
120
7
6
10
1113
9
9
8
8
6
5
3
3
5
4
4
34 5
3
23
2
12
2
1 22 3
3
3
2 7
6
444
5
5
180
160
140
120 7
4
33
5
2
2
1
1
2
2
2
22
22
1
11
1
1
1
11
11 2
2
2
3
3
34
44
3
5
5
6
5
Рис. 1. Шкала SCORE: 10-летний риск смерти от СыСО в популяциях с высоким риском.
Сокращение: ССО — сердечно-сосудистые осложнения.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

1919
профилактических мероприятий у  лиц с  низким
риском необходимо, поскольку наибольшее число
смертей в  популяции происходит именно в  группе
низкого риска по  причине многократно большей
численности этой группы (парадокс Роуза) [26].Многие ССЗ длительное время протекают скрыто.
Для активного выявленыия ССЗ или их ФР проводится
скрининг населения, в  том числе у  лиц, считающих
себя здоровыми. Скрининг, включающий оценку
ССР, может быть систематичесыким (организован-
ным) или оппортунистическим. Последний прово-
дится без определенной стратегии, в  случаях, когда
возникает такая возможность (например, когда чело-
век по  какой-либо причине посещает врача общей
практики или участкового терапевта). Систематический скриныинг проводится у  населе-
ния в  рамках целевых профилактических программ.
В  связи с  тем, что скрининг у  лиц с  предположи-
тельно низким ССР, например, у  молодых людей,
не  эффективен с  точки зрения предотвращения сер-
дечно-сосудистых событий (ССС) и  не  рационален
с  экономической точки зрения, целесообразно про-
ведение скрининга у приоритетных групп ныаселения,
на  которые в  первую очередь должны быть направ-
лены усилия. Это могут быть группы населения
с  отдельными ФР (например, сыемейной гиперхоле-
стеринемией) или групыпы граждан определенного
пола или возраста. Так, скрининг населения Вели-
кобритании в возрасте 40-74 лет с определением ССР
по  данным моделирующего исследования оказался
эффективен в  отношении предотвращения новых
случаев ССЗ и  был при этом экономически обосно-
ван [62]. Необходимо подчеркнуть, что определение ССР
не должно происходить однократно, а должно повто-
ряться с  течением времени, поскольку ССР является
континуумом. В России определение ССР является обязатель-
ным у  лиц 40-65 лет при проведении им комплекс-
ного обследования в  центрах здоровья (1 раз в  год),
профилактических медицинских осмотров (1 раз
в  2  года) и  диспансеризации определенных групп
взрос лого населения (1 раз в 3 года).
3.2. Методы оценки ССР
В связи с  тем, что оценка ССР проводится при
скрининге больших грыупп населения, необходимо,
чтобы инструмент для оценки риска был простым
и  надежным. Для оценки ССР созданы различные
рискометры, причем они спеыцифичны для стран,
в которых были разработаны с учетом национальных ы
данных по  распространенности ФР и  смертности.
Среди наиболее известных рискометров: PROCAM
(Германия), ASSIGN (Швеция), Framingham (Сое-
динённые Штаты Америки (США)), Q-RICK (Вели-
кобритания), CUORE (Италия) и другие [30].
В то же время используются международные риско-
метры, которые позволяют при оценке ССР получать
сопоставимые данные. Так, с  2003г в  Европе широко
используется Шкала SCORE [63] (рис.  1, табл.  3). Она
разработана на  основании результатов когортных
исследований, проведенных в 12 европейских странах,
включая Россию, с участием 205178 пациентов, из кото-
рых 7934 умерли от  ССЗ в  течение периода наблюде-
ния. Шкала прошла внешнюю валидизацию [64]. Шкала SCORE оценивает риск смерти от  ССО
(включая коронарные события, МИ, аневризму
брюшной аорты) в  течение ближайших 10 лет. Изна-
чально Шкала SCORE не предназначалась для оценыки
комбинированного риска ССО (фатальных + нефа-
тальных). Оценка риска ынефатальных осложнений
всегда менее определена, так как установкаы диагноза
нефатальных событий может существенно разли-
чаться в  зависимости от  страны, диагностических
возможностей учреждения, принятых клиниыческих
подходов. Тем не  менее, оценка комбинированного
риска ССО (фатальных + нефатальных) важна при
проведении профилактического консультирования,
и Шкала SCORE позволяет такую оценку провести. Для того, чтобы оценить риск фатальных + нефа-
тальных ССО, необходимо величину риска конкретного
пациента по  Шкале SCORE умножить на  3 у  мужчин
и  на 4 у женщин.
Так, если ССР пациента мужского пола по Шкале
SCORE равен 7%, это означает что выероятность его
смерти от  ССО в  течение ближайших 10 лет состав-
ляет 7%, а  вероятность развития у  него фатальных +
нефатальных событий (смерти от  ССЗ, ИМ, ОКС,
МИ, транзиторной ишемическыой атаки (ТИА), анев-
ризмы аорты) за  тот  же период составляет 21%
(7х3=21). Для оценки риска фатальных и  нефатальных
осложнений у пожилых лиц показатель ССР по Шкале
SCORE необходимо умножить на 3, при этом с боль-
шой вероятностью первое событие у  них станет
фатальным [66]. Оценка ССР по Шкале SCORE базируется на пяти
факторах: пол, возраст, курение, уровень САД и ОХС.
Шкала SCORE проста и удобна в использовании, как
для пациентов, так и  медицинских работников. Пре-
имущества и  ограничения Шкалы SCORE представ-
лены в таблице 4. При резком снижении или повыше-
нии сердечно-сосудистой смертности в той или иной
стране (или регионе) результаты оценки ССР
по Шкале SCORE могут оказаться завышенными или
заниженными, соответственно. В таком случае может
понадобиться рекалибровка Шкалы для использова-
ния в новых условиях.
3.3. Технология использования Шкалы SCORE
1. Существует 2 варианта Шкал SCORE  — одна
для стран с  низким, другая  — для стран с  высоким
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

2020
и  очень высоким уровнем сердечно-сосудистой
смертности. В  России рекомендована к  использова-
нию Шкала SСORE для стран с  высоким и  очень
высоким уровнем сердечно-сосудистой смертности
(смертность от  ССЗ >450 случаев на  100 тыс. населе-
ния у  мужчин и  >350 на  100 тыс. населения у  жен-
щин) (рис. 1).2. Для того, чтобы оценить 10-летний риск
фатальных ССО человека выберите столбец, ысоответ-
ствующий его полу и  возрасту, при этом необходимо
отнести пациента к  соответствкющей возрастной
категории: 40-45, 46-50, 51-55, 56-60, 61-65 лет. 3. Найдите ближайшую ячеыйку, соответствующую
статусу курения, уровням САД и ОХС. 4. Цифра в  ячейке показывает 10-летний риск
фатальных ССО — это абсолютный суммарный ССР. ССР менее 1% считается низким, в  пределах ≥1
до  5%  — умеренным, в  пределах ≥5 до  10%  — высоким,
≥10% — очень высоким. Шкала SCORE оценивает риск всего на  основа-
нии 5 факторов, тогда как значимых ФР ССЗ гораздо
больше. Если пациент ыимеет ФР, перечисленные
в таблице 5, его реальный риск может превышать рас-
четный ССР по Шкале SCORE. В этой связи предпринимаются усилия по включе-
нию в Шкалу SCORE дополнительных ФР для повы-
шения достоверности оценки. В частности, в Прило-
жении 1 представлена модификация Шкалы SCORE,
учитывающая различный уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП). Установлено, что
включение уровня ХС ЛВП в  Шкалу обеспечивает
небольшой, но  положительный эффект при оценке
ССР [67, 68].
3.4. Категории суммарного ССР
Подробно категории ССР представлены в таблице 6.
3.5. Стратегия вмешательства в зависимости
от категории риска
Активность профилактических мероприятий
должна быть тем большеы, чем выше у человека исход-
ный ССР. При этом число лиц, которым надо прово-
дить профилактические мероприятия для того, чтоыбы
предотвратить 1 ССС, существенно меньше среди
лиц с исходно высоким ССР по сравнению с группой
лиц с низким риском. Лицам с  низким и  умеренным риском по  Шкале
SCORE (<5%) следует предоставить рекомендации
по  изменению образа жизни, которые позволят им
оставаться в  той  же категории риска (при исходно
низком риске) или перейти в  категорию низкого
риска (для лиц с умеренным риском). Лицам с  высоким риском по  Шкале SCORE (≥5%
и <10%) должно проводиться интенсивное профилакти-
ческое консультирование по  изменению образа жизни.
При недостаточной эффективности поведенческих вме-
шательств у таких пациентов рекомендуется рассмотреть
переход к медикаментозной коррекции ФР.
Таблица 4
преимущества и ограничения использования Шкалы SCORE
преимущества
Наглядный дизайн и легкость применения
Единый инструмент для оценки ССР, используемый врачамиы и медицинскими работныиками из разных стран
Учет многофакторной эытиологии ССЗ
Расчет риска смерти не только от осложнений ИБС, но и от всех ССО (включая инсульты, периферический атероысклероз и др.)
Объективизация оценыки ССР и его динамики
Наглядная демонстрация пыовышения суммарного СыСР с возрастом
Возможность адаптации к реальной клинической ситуации: если не удается достичь целевогыо уровня одного из ФР, можно снизить ССР путемы воздействия
на другие ФР
Наглядная демонстрация тыого, что у молодых людей с низыким абсолютным ССР по ыШкале SCORE может наблюдаться высокийы относительный риск,
который рекомендуется снизить
Ограничения
Шкала SCORE оценивает риск иыменно смерти от ССЗ, а не риск любых осложнений (фатальных + нефатальных). Врачи, несомненно, предпочитают иметь
дело с суммарным риском фатальных и нефатальных событий. Анализ результатов когортных исследований, послуживших основаниыем для создания шкалы
SCORE, показывает, что риск фатальных + нефатальных событий у мужчин примерно в 3 раза выыше, чем риск только фатальных. Таким образом, у мужчин 7%
риск фатальных событий по шкале SCORE соответствует 21% ыриску фатальных + нефатальных событий. Коэффициент пересчета риска для женщин равен 4
Шкала SCORE адаптирована к пыопуляциям различных Евроыпейских стран, а не к этническим группам внутри этих попыуляций
Шкала SCORE ограничена испоыльзованием только основных ФР и не учитыывает другие факторы, влияющие на ССР (напрыимер, ожирение, уровень ФА,
депрессию и др.)
Другие калькуляторы риска более функциональны, но возможность их применения выо многих странах пока не изучена
Ограниченный возрастныой диапазон (40-65 лет)
Сокращения: ИБС  — ишемическая болезнь сердца, ССЗ  — сердечно-сосудистые заболевания, ССО  — сердечно-сосудистые осложнения, ССР  — сердечно-
сосудистый риск, ФА — физическая активность, ФР — факторы риска, SCORE — Systematic Cоronary Risk Evaluation.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

2121
Лицам с  очень высоким риском по  Шкале SCORE
(≥10%), как правило, требуется медикаментозная
коррекция ФР. У  лиц в  возрасте >60 лет пороговые
значения ССР для начала медикаментозной терапии
должны интерпретироваться более либерально, так
как в  старших возрастных группах риск поы  Шкале
SCORE обычно соответствует высокому или очень
высокому, даже при отсутствии ФР. Решение о начале
медикаментозной терапии и  других вмешательств
с  целью профилактики ССО у  пожилых пациентов
с  ССР ≥10% должен принимать врач с  учетом кон-
кретной клинической ситуации. Обратите внимание, что уы пациентов из ряда кли-
нических групп Шкала SыCORE не  используется,
поскольку считается, что такие пациенты аывтомати-
чески относятся к  категории высокого и  очень высо-
кого ССР и  нуждаются в  активных мероприятиях
по снижению уровней всех ФР (табл. 6). 3.6. Шкала относительного риска
Известно, что у  большинства молодых людей
абсолютный ССР, измеренный по  Шкале SCORE,
оказывается, как правило, низким, даже при наличии
множественных ФР, что может дезориентировать как
врачей, так и  пациентов. В  этой связи в  дополнение
к  Шкале SCORE создана Шкала относительного
риска, которая применяется у  молодых пациентов
в возрасте 21-39 лет (рис. 2). Она не экстраполируется
на  возраст и  пол пациента. По  этой Шкале макси-
мальный риск (равный 12) имеет курящий человек
с  уровнем САД 180  мм рт.ст. и  ОХС  — 8  ммоль/л
(крайний правый квадратик в верхнем ряду), а мини-
мальный риск (равный 1) имеет некурящий человек
с  уровнем САД 120  мм рт.ст. и  ОХС  — 4  ммоль/л
(крайний левый квадратик в  нижнем ряду). Шкала
относительного риска оценивает отношение риска
конкретного пациента к  минимально возможному
Таблица 5
ФР, на основании которых пациент может быть отнесен к другой категории риска
ФР, существенно влияющие на показатели смертности от ССЗ
Низкий социально-экономический статус, социальная изоляцияы, тревога, депрессия
Преждевременное развитиеы ССЗ у ближайших родственников (в возрасте до 55 лет уы мужчин и до 65 лет у женщин)
Избыточная масса телаы и абдоминальное ожирение
Лодыжечно-плечевой индекс, оцениваемый по уровныю АД
Атеросклеротические бляшки, выявленные при ультразвуковом исследовании сонныых артерий
Индекс коронарного кальция по данным компьютерной томографыии
Сокращения: АД — артериальное давлеыние, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ФР — факторы риска.
Таблица 6
Категории ССР
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК Помимо людей с ССР ≥10% поы Шкале SCORE, к данной категории относятся также: (1) пациенты с ССЗ атеросклеротического генеза, подтвержденными клинически или по данныым визуализации артерий
Клинически подтвержденные ССЗ: перенесенный ИМ, ОКС, операции реваскуляризации коронарных и других артерий, МИ, ТИА,
аневризма аорты, ЗПА
ССЗ, однозначно подтвержденные визуализацией артерий: наличие значимых атеыросклеротических бляшек пыо данным
коронароангиографииы или дуплексного сканирования сонных артыерий (некоторое увеличение тоылщины КИМ сонной артериыи
не считается однозначным подтыверждением) (2) пациенты с СД c поражением органов-мишеней (напримеыр, протеинурией) или зныачимым повышением уроывней ФР (например,
выраженной гиперхолестеринемией или выыраженной гипертонией)
(3) пациенты с ХБП тяжелой степени (СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2)
ВЫСОКИЙ РИСК Помимо людей с ССР 5-9% по ыШкале SCORE, к данной категории относятся также:
(1) люди с значительно повыышенными уровнями отдельных ФР, в частности, уровнем ОХС >8 ммоль/л (>310 мг/дл), например, при семейной гиперхолестеринемии или АД ≥180/110 мм рт.ст. (2) СД без ФР ССЗ и поражения органов-мишеней (кроме моылодых людей с СД 1 типа безы других ФР, которые могут иметь низкий
или умеренный риск)
(3) пациенты с ХБП умеренныой тяжести (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м 2)
УМЕРЕННЫЙ РИСК 1-4% по Шкале SCORE
К этой категории принадлежит значительная часыть населения среднегоы возраста
НИЗКИЙ РИСК <1% по Шкале SCORE
К данной категории относятся в оысновном молодые люди
Сокращения: АД  — артериальное давлеыние, ЗПА  — заболевания перифеырических артерий, ИБС  — ишемическая болезнь сердца, ИМ  — нфаркт миокарда,
КИМ  — комплекс интима-медиа, МИ  — мозговой инсульт, ОКС  — острый коронарный синдром, ОХС  — общий холестерин, СД  — сахарный диабет, СКФ  —
скорость клубочковой фильтрации, ССЗ  — сердечно-сосудистые заболевания, ССР  — сердечно-сосудистый риск, ТИА  — транзиторная ишемическая атака,
ФА — физическая активность, ФР — факторы риска, ХБП — хроническая болезнь почек, SCORE — Systematic Cоronary Risk Evaluation.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

2222
риску, равному 1 (единице)  — риску, который имеет
некурящий человек с  уровнем САД 120  мм рт.ст.
и ОХС 4 ммоль/л. Шкала относительного риска может помочь моти-
вировать молодых пациентов на  необходимые измене-
ния образа жизни (за счет наглядной демонстрации
снижения риска при коррекции каждого ФР, например,
отказа от  курения и  т. д.). Так, например, если пациент
38 лет курит, имеет давление 160  мм рт.ст. и  уровень
ОХС 6  ммоль/л, то  его риск по  Шкале относительного
риска равен 6. Это означает, что риск развития ССО
у него в 6 раз выше, чем минимальныо возможный. Если
пациент отказывается от  курения, то  его относитель-
ный риск (при прежнем уровне АД и  ОХС) уменьша-
ется в  2 раза (риск равен 3), а  если пациент регулярно
принимает рекомендованную врачом антигипертен-
зивную терапию и достигает целевого уровня АД, то его
риск снижается в 6 раз (риск равен 1) и т. д.
3.7. понятие “сердечно-сосудистого возраста”
ССР с  возрастом повышается, даже при отсут-
ствии других ФР. Так, риск по Шкале SCORE у муж- чины с  идеальным профилем ФР (некурящий, САыД
120 мм рт.ст., ОХС 4 ммоль/л) в возрасте 40 лет равен
0, а в возрасте 60 лет равен 3 (поскольку возраст — это
тоже значимый ФР ССЗ, хотя и немодифицируемый).
И  напротив, риск по  Шкале SCORE у  40-летнего
курящего мужчины с  уровнем САД 180  мм рт.ст.
и ОХС 6 ммоль/л также равен 3.
Получается, что 40-летний мужчинаы с  ФР (куре-
нием, гиперхолестеринемией и  гипертонией) имеет
такой  же ССР, как 60-летний мужчина с ы идеальным
профилем ФР. Таким образом, “сердечно-сосудис-
тый возраст” данного 40-летнегоы мужчины с перечи-
сленными ФР равен 60 годам [69]. В настоящее время понятие “сердечно-сосудис-
того возраста” рекомендуется широко использовать
при проведении профилактического консультирова-
ния пациентов, особенно, молодых людей, имеющих
низкий абсолютный и при этом высокий относитель-
ный риск. 
3.8. Целевые уровни ФР
Каждого пациента, прошедшего профилактиче-
ские обследования, имеющего ССР ≥1% по  Шкале
SCORE, а также имеющего ССЗ, необходимо проин-
формировать о  целевых уровнях ФР и  важности их
достижения в  содружестве с  врачом с  целью предот-
вращения ССО и  сохранения здоровья. Целевые
уровни ФР представлены в таблице 7. Таким образом, оценка ССР является важнейшей
частью настоящих рекомендаций. Приоритетыы (кате-
гории риска), определенные в этом разделе, предназ-
начены для клинического применения и  отражают
тот факт, что наибольший эффект от  профилактиче-
ских мер отмечается у лиц с самым высоким риском.
Этот подход должен дополняться широкой пропаган-

, /

, ..

180
160
140
120
45678
45678
33
3
34
44 4
4
4
5
5
5
6
6
67
7
8
8
12
10
6
3
33
3
3
2
2
2
2
1
1
1 12 22
2
Таблица 7
Целевые уровни для основных ФР ССЗ
Курение
Отказ от курения. Отсутствие воздействиыя табака в любой форме
Характеристики рациона Низкое потребление насыщеынных жиров и акцент наы цельнозерновые продуыкты, овощи, фрукты и рыбу
Физическая активность Умеренная аэробная ФА не менее 150 мин в нед. (пыо 30 мин 5 дней в нед.) или иынтенсивная аэробная ыФА не менее 75 мин
в нед. (по 15 мин 5 дней в неыд.) или их эквивалентнаыя комбинация
Масса тела ИМТ 20-25 кг/м 2. ОТ <94 см у мужчин или <80 см у женщин
АД <140/90 мм рт.ст. у большинства
Сахарный диабет НbA
1c <7%
Липиды
Триглицериды
ХС ЛВп
Пациентам:
с очень высоким риском рекомендуется целевой урыовень ХС ЛНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или его снижение не менее, чем на 50% от исходного уровня, если он находился в диапазоне 1,8-3,5 ммоль/л (70-135 мг/дл)
с высоким риском рекомендуется целевой урыовень ХС ЛНП <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) или его снижение не менее, чем на 50% от исходного уровня, если он находился в диапазоне 2,6-5,2 ммоль/л (100-200 мг/дл)
с низким и умеренным рисуком по Шкале SCORE рекомендуется целевой урыовень ХС ЛНП <3 ммоль/л (<115 мг/дл)
Целевой уровень не устыановлен. Уровень ТГ <1,7 ммоль/л (<150 мг/дл) служит маркером низкого риска.
Целевой уровень не устыановлен. Уровень ХС ЛВП >1,0 ммоль/л (>40 мг/дл) у мужчин и >1,2 ммоль/л (>45 мг/дл) у женщин
служат маркером низкого риска
Сокращения: АД  — артериальное давлеыние, ИМТ  — индекс массы тела, ОТ  — окружность талии, ТГ  — триглицериды, ФА  — физическая активность, ХС
ЛВП — холестерин липопротеиынов высокой плотности, ХС ЛНП — холестерин липопротеиынов низкой плотности, НbA
1c — гликированный гемоглобин, SCORE —
Systematic Cоronary Risk Evaluation. Рис. 2. Шкала относительного рыиска.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

2323
дой ЗОЖ и  государственными мерами по  снижению
уровней ФР в популяции.
4. Коррекция поведенческих факторов риска
на индивидуальном уровне
Ключевые положения
•  Коррекция поведенческих  ФР должна  прово-
диться у  всех лиц с  повышенным ССР и  наиболее
активно у пациентов с высоким ССР и с ССЗ. •  Профилактическое  консультирование, осно-
ванное на  когнитивно-поведенческих методах,
эффективно в  отношении коррекции поведенческих
ФР и формирования ЗОЖ. Контроль поведенческих ФР должен начинаться
как можно раньше (с  детского и  подросткового воз-
раста) и  проводиться у  всех лиц с  повышенным ССР
(табл.  8). Наиболее активно коррекция поведенче-
ских ФР должна проводиться у пациентов с высоким
ССР и  с  ССЗ. Важнейшая роль в  выявлении и  конт-
роле поведенческих ФР принадлеыжит врачам, работа-
ющим в  системе первичной меыдико-санитарной
помощи  — участковым врачам, врачам общей прак-
тики, врачам центров здоровья, врачам отделений/
кабинетов медицинской профилактики (Глава 21).
Исследования свидетельствуют, что пациенты счи-
тают врачей надежным источником информации
о своем здоровье и хотят получить от них квалифици-
рованную помощь в  отказе от  вредных привычек
и стереотипов поведения. Изменить сложившийся годами нездоровый образ
жизни пациента — сложная задача. Ее решению могут
препятствовать индивидуальные особенности паци-
ента, социальная среда и  экологические факторы,
а  также отсутствие должной поддержки со  стороны
медицинских работников (включая плохой контакт
с пациентом, неясные и ызапутанные советы).
4.1. Десять принципов профилактуического
консультирования
Для того, чтобы помочь пациенту изменить нездо-
ровый образ жизни необходимо придерживаться сле-
дующих принципов профилактического консульти-
рования: 1.
Установить хороший контакт с  пациентом
и  добиться согласия на  сотрудничество. Позитивное
взаимодействие врач-пациент помогает пациенту
справиться с  заболеванием и  облегчает переход
к ЗОЖ. Пациент должен осознать, что усилий только
медицинских работников недостаточно для достиже-
ния контроля над его заболеванием, необходима его
активная позиция. Приынятие решений врачом
и  пациентом в  отношении методов лечения, коррек-
ции ФР, изменений образа жизни должно быть сов-
местным, желательно при этом вовлечение семьи
и ближайшего окружения пациента. 2. Выяснить мнение пациыента о  причинах его
заболевания. Оно может кардинально отличаться
от  мнения врача. Необходимо расспросить пациента
о  его отношении к  болезни (внутренняя картина
болезни), связанных с  ней переживаниях и  страхах,
обстоятельствах повседневной жизни. 3. Выявить имеющиеся у  пациента ФР, оценить
ССР и, используя Шкалу SCORE, наглядно показать
пациенту степень его ССР, а  также возможности его
снижения при достижении контроля каждого ФР. 4. Убедительно разъяснить пациенту связь того
или иного ФР (и особенно их сочетания) с развитием
ССЗ и их осложнений. Аргументами должны служить
не  расхожие формулы, вызывающие у  пациента раз-
дражение (такие как “никотин  — это яд”), а  совре-
менные научные данные, которые должны быть пред-
ставлены на понятном пациенту языке. Если пациент
не понимает связь между поведенческими ФР и своим
заболеванием, добиться изменения образа жизни
крайне трудно. 5. Выяснить мотивацию пациента к  оздоровле-
нию образа жизни. Если мотивация недостаточная,
целесообразна дополнительная индивидуальная
беседа. Может быть полезным и  групповое профи-
лактическое консультирование. 6. Необходимо составить поэтапный плаын моди-
фикации образа жизни. Например, 1 шагы  — отказ
от курения (2 мес.), 2 шаг — снижение веса до надле-
жащего (6 мес.) и  т. д. Поэтапная реализация плана
облегчает достижение цели  — оздоровления образа
жизни в  целом. При составлении плана модифика-
Таблица 8
Рекомендации по коррекции поведенческих ФР
Рекомендации Класс а Уровень b Ссылки с
Профилактическое консультирование, основанное на когнитивно-поведенчесыких методах, рекомендуется для оздоровления обраыза жизниI
A [70]
Рекомендуется мультидисциплинарный подход с привлечением спецыиалистов (психолог, диетолог и др.) IA [71, 72]
У пациентов с очень выысоким ССР и с ССЗ рекомендуются комплексные профилактическиеы программы, включающие
обучение, физические нагрузки, консультирование по стрессу иы другим психосоциальным ФР I
A [72, 73]
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращения: ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССР — сердечно-сосудистый риск, ФР — факторы риска.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

2424
ции образа жизни необходимо ставить реалистичные
задачи. Например, физически неактивным пациен-
там борьбу с гиподинамией можно начать с расшире-
ния двигательного режима в быту (отказ от пользова-
ния лифтом и пр.). 7. Если коррекция одного из  ФР невозможна
по каким-либо причинам, вы том числе субъективным,
например, пациенту не  удается отказаться от  куре-
ния, необходимо уделить большее вниманиые конт-
ролю других ФР. 8. Необходимо регулярно контролировать про-
цесс модификации образа жизни пациента в  ходе
последующих визитов к врачу. Небольшие последо-
вательные шаги  — ключ к  долгосрочному измене-
нию поведения. 9. У пациентов с  низкой степенью готовности
к  изменению образа жизни или неоднократными
неудавшимися попытками контроля отдельных ФР
(например, отказа от курения, контроля веса) целесо-
образно использовать мультидисциплинарный под-
ход  — привлекать к  консультированию психологов,
психотерапевтов, диетологов, ныаркологов и др.; 10. Лицам с  высоким ССР и  пациентам с  ССЗ
рекомендуется проведение группового профилакти-
ческого консультирования (например, в  Школе здо-
рового питания, Школе по отказу от курения, Школе
для больных АГ, Школе для больных СД, Школе для
больных ИБС и  др). Обучение в  Школах обеспечи-
вает эффективную модификацию ФР, улучшение
психологического состояния и качества жизни паци-
ентов, а  также повышает приверженность к  медика-
ментозному лечению иы реабилитации. Эффективность любых профилактических меро-
приятий повышается при вовлечении в  них семьи
пациента. Показано, что члены семьи, особенно
супруги, имеют сходные поведенческие привычки.
Наличие семейного аныамнеза АГ, СД, как правило,
бывает тесно связано с  поведенческими традициями
семьи, в частности, в отношении питания, ФА и пр. Мужчины среднего возраста, несмотря на  нали-
чие явных ФР, редко расположены к  коррекции ФР
и  изменению образа жизни. Как правило, более рас-
положенными к  сотрудничеству являются женщины,
что целесообразно использовать для убеждения муж-
чин в  необходимости модификации образа жизни
и  коррекции ФР. Кроме того, следует иметь в  виду,
что существуют контингенты лиц, у которых проведе-
ние профилактических мероприятий затруднительно.
Среди них: социально-неблагополыучные группы
(лица с  низким и  очень низким доходом, низким
уровнем образования), люди, лишенные социальной
поддержки (одиноко проживающие люди, потеряв-
шие близких и  пр.), люди, находящиеся в  состоянии
стресса (дома или на  работе), психологической деза-
даптации и  имеющие тревожные и/или депрессив-
ные состояния. 4.2. Роль комплексных (мультимодальных)
вмешательств
Комбинация знаний и  умений различных меди-
цинских работников (врачей, медицинских сестер,
психологов, псиотерапевтов, диетологов, рыеабилито-
логов, специалистов пыо спортивной медицине) позво-
ляет проводить мультимодальные поведенческие
вмешательства, которые помогают оптимизировать
возможности профилактики (класс I, уровень дока-
зательности A) [71, 72, 74]. Мультимодальные поведенческие вмешательства
особенно важны для лиц с  очень высоким ССР. Они
должны включать такие компоненты, как оптимизыа-
ция питания, физические нагрузки, управление
стрессом, например, с  помощью обучения релакса-
ции, контроль массы тела, при необходимости,
помощь по  отказу от  курения и  консультирование
по  психологическим ФР (класс доказательств I, уро-
вень доказательности А). Подобные программы
помогают пациентам сыправляться с  болезнью, улуч-
шают приверженность к  лечению и  клинические
исходы [75, 76]. Как уже говорилось выше, психоло-
гические ФР могут быть барьерами для благоприят-
ных поведенческих изменений, пыоэтому подобные
программы нередко включают их выявление и  кор-
рекцию. Существуют доказательства того, что более интеын-
сивные или длительные вмешательства дают более
выраженные и  устойчивые результаты в  отношении
и  поведенческих изменений, и  прогноза пациентов.
Следует также иметь в  виду, что некоторым подгруп-
пам пациентов, например, лицам с  низким соци-
ально-экономическим положением, пожилым людям
и  женщинам, могут быть необходимы специальные
программы, учитывающие их специфическыие обсто-
ятельства и потребности с точки зрения предоставля-
емой информации и  эмоциональной поддержки [71,
77, 78].
5. Курение
Ключевые положения
•  Распространенность  потребления табака в Рос-
сии, как в  общей популяции, так и  у  лиц высокого
риска и  больных ИБС, сохраняется на  высоком
уровне, хотя за  последние 10 лет произошло сущест-
венное уменьшение числа куырящих мужчин. •  Доказано,  что отказ  от  курения  является эффек-
тивной малозатратной стратегией профилактики ССЗ. •  Существуют  эффективные подходы к  отказу 
от  курения. Среди них: краткое консультирование
по  отказу от  курения, использование никотинзаме-
стительной терапии (НЗТ) и  варениклина, психоте-
рапии. •  Электронные  сигареты могут применяться  при 
отказе от  курения, но  пропаганда их широкого при-
менения не рекомендуется.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

2525
Курение  — один из  важнейших ФР ССЗ у  нас
в  стране [79]. Распространенность потребления
табака среди взрослого населения России сохраня-
ется на  достаточно высоком уровне и  составляет
почти 30% (у мужчин — 39%, у женщин — 13,6%) [80].
Гендерная динамика распространенности курения
в  российской популяции в  последние 20 лет демон-
стрирует разнонаправленный характер: у  мужчин
распространенность курения снизилась с  59,8%
до 39,0%, в то время как у женщин — выросла с 9,1%
до 13,6% (р<0,0005) [80]. Курение широко распространено у  нас в  стране
также среди лиц с высоким ССР (31,3% и 12,4% муж-
чин и женщин с высоким ССР [81]), и среди больных
ССЗ: по  данным многочисленных исследований
курит 15-25% больных АГ и  ИБС, в  том числе пере-
несших осложнения и  вмешательства по  реваскуля-
ризации миокарда [82-84]. Каждый второй курильщик умирает от  заболева-
ний, связанных с  курением [84]. Курение сокращает
жизнь в  среднем на  10 лет (тогда как тяжелая АГ  —
на  3 года, АГ умеренной тяжести  — на  1 год) [85].
10-летний риск фатальных ССО у  курильщиков при-
мерно в  2 раза выше, а  у  курильщиков в  возрасте
до  50 лет в  5 раз выше, чем у  некурящих [86]. В  Рос-
сии от  потребления табака ежегодно умирает более
350 тыс. человек, половина из них — от ССЗ [60]. Важно отметить, что рыоссияне, как уже имеющие
подтвержденные ССЗ, так и  практически здоровые
люди с  высоким ССР, достаточно часто демонстри-
руют мотивацию к отказу от курения. Так, в исследо-
вании EUROASPIRE IV 47,9% курильщиков из ветви
первичного звена [80] выражали намерение попы-
таться бросить курить в ближайшие 6 мес., и это был
один из  наиболее высоких показателей в  Европе.
В  госпитальной ветви [12], то  есть, среди лиц с  уже
имеющейся ИБС, о  наличии намерения отказаться
от  этой привычки сообщили 55,4% пациентов, чтыо
также было выше среднеевропейского показателя
(50,9%). Пациенты из  российской когорты также
чаще предпринимали попытки обращения за
по мощью специалистов в  области отказа от  курения
и  самостоятельного приема средств для фармаколо-
гической поддержки. В Федеральном Законе от  23.02.2013 № 15-ФЗ
представлен перечень мер, направленных на  предо-
твращение воздействия окружающегыо табачного
дыма, снижение спроса на  табачные изделия и  его
потребления [87]. Среди таких мер: запрет курения
табака на  отдельных территориях, в  помещениях
и на объектах; повышение ценыы и налогов; регулиро-
вание и  раскрытие состава табачных изделий; уста-
новление требований к упаковке и маркировке табач-
ных изделий; просвещение населения и информиро-
вание его о  вреде потребления табака и  вредном
воздействии окружающегыо табачного дыма; запрет рекламы и  стимулирования продажи табака, спон-
сорства табака; оказание гражданам медицинской
помощи, направленной на  прекращение потребле-
ния табака, лечение таыбачной зависимости и послед-
ствий потребления табака.
Расчеты показывают, что эффективное внедрение
таких мер в РФ может привести к снижению распро-
страненности курения на  30% к  2020г и  на  50%
к  2055г, а  также предотвратить около 4 млн смертей,
обусловленных табакокурением [88]. При этом
выполнение только мероприятий, направленных
на повышение информированности населения и ока-
зание медицинской помощи курящим, могыут предот-
вратить около 1 млн смертей.
5.1. Интенсивность и длительность потребления
табачных изделий, типы табачных изделий
Риск смерти от ССЗ зависит от длительности куре-
ния и  количества выкуриваемых сигарет. Показано,
что риск выше у  тех, кто курит в  настоящее время,
по  сравнению теми, кто никогда не  курил или курил
в  прошлом, и  этот риск тем выше, чем ыбольше коли-
чество выкуриваемых сигарет [89]. Все виды табач-
ных изделий, включая “легкие” сигареты, сигареты
с  фильтром, сигары, трубки, в  том числе водяной
трубки (кальяна) оказывают негативное влияние
на здоровье [90]. Электронные сигареты (э-сигареты) — это неболь-
шие устройства, работающие на батарейках и имити-
рующие процесс курения за счет поступления малых
доз никотина в  пар, который вдыхает человек,
использующий э-сигареты. При этом в  них отсут-
ствуют некоторые химические вещества, содержащи-
еся в  табачных изделиях, поэтому их считают менее
опасными для здоровья [91, 92]. Основной эффект
при пользовании э-сигарет связан с  изменением
самого курительного поведения, а  не  со снижением
дозы потребления никотина и  никотиновой зависи-
мости. В  некоторых исследованиях установлено, чтыо
э-сигареты примерно так же эффективны при отказе
от  курения, как и  НЗТ [93, 94]. Показано, что почти
6% курильщиков, которые перешли на  ежедневное
употребление э-сигарет, полностью отказались
от  курения через 1 мес. и  еще 6%  — через 1 год, при
этом половина из тех, кто пользовался одновременно
обычными и  электронными сигаретами, бросили
курить через год, что свидетельствует о  том, что
э-сигареты являются эффективными при отказе
курения [95]. В  то  же время последние данные пока-
зывают, что среди тех, кто изначально куриыл только
э-сигареты, мало кто от  них отказался [96]. Эффек-
тивность э-сигарет в  отношении отказа от  курения
изучена пока недостаточно. Пассивное курение также повышает риск развития
ССЗ [97-99]. Пассивное курение некурящих супругов
и некурящих коллег на рабочих местах повышает у них
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

2626
риск развития ССЗ на  30%. Доказано, что основные
положительные результаты в  отношении снижения
риска развития и смерти от ИБС получены при запрете
курения в общественных местах в различных климато-
географических территорияых [88].
5.2. Механизмы негативного влияния курения
на здоровье
Курение способствует развитию атеросклероза
и  его осложнений за  счет стимулирования процесса
тромбообразования. Курение негативно влияеыт
на  функцию эндотелия, оксидативные процессы,
функцию тромбоцитов и  вазомоторную функцию,
процессы фибринолиза и  воспаления, окисление
липидов. По  данным экспериментальных исследова-
ний некоторые из  описанных эффектов курения
могут иметь частично илиы полностью обратимый
результат при отказе от  курения, однако функция
тромбоцитов не восстанавливается полностью.
5.3. Мероприятия, направленные на отказ
от курения
Мероприятия по  профилактике и  снижению рас-
пространенности курения включают законодатель-
ные и  административно-правовые акты, просвеще-
ние населения, защиту населения от  табачного дыма
и оказание помощи курильщиыкам [88, 100-102]. Осо-
бая роль в профилактике и снижении распространен-
ности курения принадлежит медицинским работни-
кам, которые должны участвовать в оказании помощи курящим лицам, просвещении и агитации населения
в пользу отказа от курения, в том числе и своим лич-
ным примером (табл. 9).
5.4. просвещение и оказание помощи по отказу
от курения в первичном звене здравоохранения
Доказано, что отказ от  курения может значи-
тельно снижать риск развития и  смертность от  забо-
леваний и  состояний, обусловленных курением,
в  том числе от  ССЗ [109-111]. Выделяют краткосроч-
ные и долгосрочные преимущества отказа от курения
(табл.  10). Риск ССЗ у  лиц, бросивших курить, нахо-
дится посередине между теми, кто курит в настоящее
время и теми, кто никогда не курил. После прекраще-
ния курения в  течение 10-15 лет ССР приближался
к  уровню риска никогда не  куривших людей,
но  никогда не  достигает этого уровня. Прекращение
курения после перенесенного ИМ потенциально
эффективнее любых других профилактических вме-
шательств: мета-анализ убедительно продемонстри-
ровал снижение частоты ИМ и  комбинированной
конечной точки смерть+ИМ у  пациентов с  высоким
риском повторных ССС в  сравнении с  продолжив-
шими курение пациентами (отныосительный риск
(ОР) 0,57 и 0,74, соответственно) [112]. Всех курящих лиц нужно поыощрять к  отказу
от  курения. Польза от  прекращения курения есть
в любом возрасте (табл. 11). Чем раньше пациент пре-
кращает курение, тем значительнее увеличение его
ОПЖ. Следует настоятельно рекомендовать пациен-
Таблица 9
Рекомендации по использованию стратегий вмешательства по отказу от курения
Рекомендации Класс а Уровень b Ссылки с
Рекомендуются оценка статуса курения и дальнеыйшие повторные визитыы с предоставлением курильщикуы советов по
отказу курения, назначением НЗТ илиы варениклина в виде монотерапыии. Комбинация НЗТ и вареныиклина не рекомендуется I
A 103-106
Рекомендуется отказ от потребления всеых видов табачных изделий Ib 83-85, 107, 108
Рекомендуется избегать пассивного курениыя Ib 90, 98
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращение: НЗТ — никотинзаместительная тыерапия.
Таблица 10
Краткосрочные и долгосрочные преимущества отказа от курения
Время с момента отказа от курения польза для здоровья от прекращения курения
20 мин Нормализуется АД и ЧСС
12 часов Уровень монооксида углерода возвращается кы норме
2-12 нед. Улучшается работа сердечно-сосудистой системы, что позволяет легче ходить и бегать
1-9 мес. Кашель, одышка и проблемы с дыханием уыменьшаются, функция лёгких увеличыивается на 10%
1 год Риск развития ИБС умеыньшается в 2 раза
5 лет Риск инсульта снижается до уровня никогда не курившего человыека
10 лет Риск рака легких составляет 30-50% риска курильщика
15 лет Риск ИБС такой же, как у никогда не курившего человыека
Сокращения: АД — артериальное давлеыние, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЧСС — частота сердечных сокращений.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

2727
там, по-возможности, избегать также и  пассивного
курения.Поддержка врача может повысить шансы
на успешный отказ от курения (ОР 1,66 (95% довери-
тельный интервал (ДИ) 1,42-1,94) [113]. Вероятность
отказа от  курения увеличивается при установке диа-
гноза ССЗ и  при проведении инвазивного лечения
ССЗ. Рекомендации по  отказу от  курения, основанные
на  доказательствах, [114] представляют пошаговые
меры, которые врачи практического здравоохране-
ния должны осуществлять в своей клинической прак-
тике. При каждом визите паыциента в  поликлинику,
поступлении или при выписке из  стационара, врач
обязан (рис. 3): •  опрашивать  каждого пациента  в  отношении  
курения (Курит  ли пациент?) и, если паыциент “не
курит”, то поощрять его поведение, а если — “курит”
то, оценивать статус курения (степень/тяжесть куре-
ния) и готовность бросить курить; •  рекомендовать 
бросить курить (аргументируя 
необходимость отказа от курения научно-обоснован-
ными фактами о  вреде курения с  учетом истории
болезни и настоящего состояния пациента). Твердый
и  аргументированный совет врача  — важный фактор
в деле прекращения курения пациентом; •  определять  стратегию по  отказу от  курения  для 
данного пациента: совет/консультирование по отказу Таблица 11
Увеличение ОпЖ в зависимости от возраста,
в котором происходит отказ от курения
Возраст, в котором происходит
отказ от курения преимущества по сравнению с теми, кто по-прежнему курит
примерно в 30 лет Увеличение ОПЖ почти ныа 10 лет
примерно в 40 лет Увеличение ОПЖ почти ныа 9 лет
примерно в 50 лет Увеличение ОПЖ почти ныа 6 лет
примерно в 60 лет Увеличение ОПЖ почти ныа 3 лет
Сокращение: ОПЖ — ожидаемая продолжителыьность жизни.









/
/
,


,





,


,
“ / .
, ”
?

Рис. 3. Модифицированный алгоыритм ВОЗ по отказу от курения.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

2828
от  курения, психотерапия, НЗТ или другая леыкар-
ственная терапия, особенно для тех, кто выкуривает
10 и более сигарет в день;•  регистрировать  статус курения  пациента  и пре-
доставленные ему рекомендации в  медицинской
карте при каждом визитые. Известно, что трудности отказа от  курения
обусловлены формирующейся при курении нико-
тиновой зависимостью, и  в  этом случае пациентаым
следует рекомендовать лекарственную терапию
по  отказу от  курения. Курящие пациенты, имеюы-
щие зависимость от никотина, относятся к разряду
больных, а  зависимость от  табака классифициру-
ется в  Международной классификации болезней
(МКБ-10, F17.2), как отдельное расстройство [115].
Для оценки степени/тяыжести курения и  никотино-
вой зависимости можно использовать тест Фагер-
стрема (Приложение 2) [116]. Тест может заполнять
как сам пациент, так и медицинская сестра. В зави-
симости от  количества набранных баллов опреде-
ляется степень никотиновой зависимости и  так-
тика ее лечения. Для фармакотерапии никотиновой
зависимости используется несколько групп препа-
ратов [117]: 1. НЗТ или никотинсодержащие препараты в виде
жевательной резинки, ингалятора, назального спрея, пластыря и таблеток (сублингвальных). При назначе-
нии НЗТ больным ССЗ побочных эффектов обнару-
жено не было [100, 101];
2. антиникотиновые препараты: частичный аго-
нист (активатор) и  антагонист (блокаторы) никотино-
вых холинергических рецепторов варениклин в  виде
таблеток; 3. антидепрессант бупропиона гидрохлорид в  ви-
де таблеток. В России не зарегистрирован. Разрешенными для примененыия в  России явля-
ются НЗТ и варениклин. Эффективность препаратов для лечения никоти-
новой зависимости представлена в  таблице 12. Как
видно, наиболее эффективен для лечения никотино-
вой зависимости варениклин. При отсутствии или легкой степени никотиновой
зависимости (0-3 балла по тесту Фагерстрема) (При-
ложение 2) рекомендуется проведение беседы
с  пациентом, углубленное профилактическое кон-
сультирование и/или Школа по  отказу от  курения
в  центре здоровья или отделении/кабинете меди-
цинской профилактики (табл.  13). При средней сте-
пени никотиновой зависимости (4-6 баллов по  тесту
Фагерстрема), помимо беседы (краткой, продолжи-
тельной) назначают НЗТ иыли антиникотиновую
терапию. Возможно сочетание разных форм НЗТ
(например, пластырь и  ингалятор или пластырь
и назальный спрей), что может снизить вероятность
побочных эффектов и  увеличить эффективность
терапии. Ориентировочные месячные курсовые
дозы препаратов представлены в  таблице 14. При
выраженной степени никотиновой зависимости (≥7
баллов по  тесту Фагерстрема) следует назначить
комбинированную терапию (никотинзаместитель-
ная + антиникотиновая), которая может повысить
эффективность лечения и  снизить вероятность
побочных эффектов каждого, использыуемого в  ком-
бинации, препарата. При лечении никотиновой зависимости у  лиц
с  бронхолегочными заболеваниями показано назна-
чение симптоматичесыкой терапии, в частности, муко-
литиков и  седативных препаратов, витаминов
и  растительных адаптогенов. Покыазано, что одним
из  эффективных методов, обеспечивающих отказ
Таблица 12
Эффективность препаратов
для лечения никотиновой зависимости
ОШ (95% ДИ)
Никотиносодержащая жевательная резинка: 1,65 (1,37-2,01)
Никотиновый ингалятор: 2,18 (1,38-3,45)
Никотиновый назальный спреуй: 2,37 (1,57-3,60)
Никотиновый пластырь: 1,88 (1,60-2,22)
Никотиновые таблетки: 2,06 (1,47-2,87)
Варениклин: 2,55 (1,99-3,24)
б упропиона гидрохлорид: 2,12 (1,76-2,56)
примечание: ОШ — отношение шансов тоыго, что событие произойдеыт, к шан
- сам того, что событие не произойдет. ОШ более 1 — указывает на увеличение
шансов.
Сокращение: ДИ — доверительный интерывал.
Таблица 13
Оказание медицинской помощи по отказу от курения в зависимости от степени никотиновой зависимости
Степень никотиновой
зависимости Количество баллов по тесту
Фагестрема Вмешательство
Легкая 0-3 балла Краткое консультирование, направление для прохождения углубленного профилакытического
консультирования и/или Школы по отказу от курения в центыр здоровья или отделение/кабинет
медицинской профилактики
Средняя 4-6 баллов Рассмотреть возможность назначения леыкарственной терапии поы отказу от курения
(при отсутствии протиывопоказаний), психотерапии (при возможности)
Тяжелая 7-10 баллов Назначить лекарственную терапию пыо отказу от курения (при отысутствии противопоказаний),
психотерапии (при возможности)
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

2929
от  курения, является психотерапия [118]. Психотера-
пия лишена побочных эффектов, в  то  же время ее
широкое применение ограничено ввиду недостаточ-
ной доступности (не во всех учреждениях первичного
звена есть врачи-психотерапевты). Большое значе-
ние при отказе от  курения имеет поддержка семьи.
В  этой связи желательно активно привлекаыть род-
ственников пациента и рекомендовать им тоже отка-
заться от  курения. Курильщики должны быть оысве-
домлены о  том, что их масса тела может увеличиться
приблизительно на 5 кг; важно, что польза от прекра-
щения курения превышает риск от увеличения массы
тела.Для оказания помощи курящим, кыак здоровым,
так и имеющим заболевания, представляется целесо-
образным [102]: •  обучать  специалистов,  работающих в  отделе-
ниях/кабинетах медицинской профилактики и в цен-
трах здоровья оказанию медицинской помощи
по лечению табачной зависимости; •  создавать  структуры (кабинеты)  по  лечению 
табачной зависимости в  учреждениях первичного
здравоохранения и  специализированной медицин-
ской помощи (поликлиникиы, стационары), женских
консультациях, диспансерах, санаторно-курортных
учреждениях, центрах здоровья и  центрах медицин-
ской профилактики; •  обеспечить  медицинские учреждения:
— информационными материаылами о вреде куре-
ния и методах отказа от него; — специальным оборудованием, объективизиру-
ющим курение и проблемы с ним связанные (смоке-
лайзеры, спирометры). Смокелайзер позволяет измерить содержание
монооксида углерода в выдыхаемом воздухе и фикси-
рует факт как активного, так и ы пассивного курения.
Спирометр позволяет оценить основные параметры
дыхания. Оба прибора входят в  состав стандартного
оснащения центров здоровья для взрослого населе-
ния и центров здоровья для детей, проводимые на них
исследования являются обязательным компонентом
комплексной услуги центров здоровья.
6. питание
Ключевые положения
•  Нездоровое  питание является  ФР большого  
числа заболеваний, в  том числе ССЗ, СД, и  некото-
рых онкологических заболеваний. •  Соблюдение  принципов здорового питания 
способствует снижению риска ССЗ и  сохранению
здоровья. Питание является одним из  мощнейших факто-
ров воздействия на  организм человека: оно дей-
ствует на  него постоянно, на  протяжении всей его
жизни, и  от  того, насколько характер питания
индивидуума, группы люыдей или населения в целом
отвечает физио логическим потребностям, зависит
здоровье общества. С  точки зрения профилактики
питание должно препятствовать возникновению
и  прогрессированию таких алиментарыно-зависи-
мых ФР ССЗ, как избыточная МТ, ожирение,
дислипидемия, АГ, в  возникновении которых
с  высокой степенью достоверности доказана роль
нарушений принципов ыздорового рационального
питания (табл. 15) [119].
6.1. принципы здорового питания
Принципы здорового питания, основанные
на  научных знаниях и  принципах доказательной
медицины: 1. Энергетическое равновесие;
2. Сбалансированность питания по  содержанию
основных пищевых веществ;
Таблица 14
Рекомендуемые дневные и курсовыуе (месячные) дозы препаратов для лечения никотиновой зависимости
АТХ группа Международное
непатентованное наименование Частота назначения
Ориентировочные дневные
дозы Эквивалентные
курсовые дозы
Никотинзаместительная тыерапия Никотиновый пластырь
(5 мг, 10 мг, 15 мг, в саше)
Жевательная резинка (2 мг, 4 мг в подушечке)
Ингалятор (10 мг в картридже)1-2 раза/сут.
5-10 раз/сут.
2-5 раз/день20-30 мг
20-30 мг
20-30 мг 600-900 мг
600-900 мг
600-900 мг
Антиникотиновый препарат Варениклин таблетки
(0,5 мг и 1,0 мг)1-2 раза/день (по схеме)1-2 мг
80-120 мг
Сокращение: АТХ группа — анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
Таблица 15
Рекомендации по питанию
Рекомендации Класс аУровень b Ссылки с
Здоровое питание рекомендуется
как основа и важнейший кыомпонент
профилактики ССЗI
В 119
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки,
поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращение: ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

3030
3. Оптимальное содержание и  соотношение
в рационе питания жирныых кислот; 4. Снижение потребления поваренной соли;
5. Ограничение в рационе питания простых угле-
водов (сахаров); 6. Повышение потребления овощей и фруктов;
7. Широкое использование цельнозерновых продук-
тов.
6.1.1. принцип 1 — Энергетическое равновесие
Ключевая рекомендация Энергетическая ценность
рациона должна равнятЮься энерготратам организма. Энергия пищи, количественно выраженная
в  калорийности или энергетической ценности раци-
она, затрачивается на  поддержание постоянной тем-
пературы тела, выполнение физиологических функы-
ций, биохимических процессов и  механической
работы мышцами, а также переваривание и усвоение
пищи. Преобладающим компонентом энерготрат
является основной обмен. Основной обмен зависит от пола (у мужчин он
на 10-15% выше), возраста (после 30 лет снижается
на  7-10% с  каждым десятилетием) и  МТ (Прило-
жение 3). Для людей среднего возраста (40-59 лет)
основной обмен составляет в  среднем 1300 ккал
у  женщин и  1500 ккал у  мужчин. В  настоящее
время в  связи с  большой распространенностью
избыточной МТ и ожирения используют методику
расчета базовой суточной потребности энергии
(А) с  учетом МТ [120]. Это произведение МТ
и  соответствующего коэффициента, который для
нормальной МТ составляет 25, для избыточной
МТ и  ожирения 1 степени  — 20, ожирения 2 сте-
пени  — 17 и  ожирения 3 степени  — 15. С  учетом
двигательной активности, связанной с профессио-
нальной деятельностью, к  базовой дневной
потребности энергии (А) прибавляют дополни-
тельные затраты (табл. 16). Таким образом, энергетическая ценыность (кало-
рийность) рациона за  сутки составляет в  среднем 1800-2400 ккал для женщин и  2200-3000 ккал для
мужчин.
6.1.2. принцип 2 — Сбалансированность питания
по содержанию основных пищевых веществ
Пищевые вещества (в первую очередь основные —
белки, жиры, углеводы) должны поступать в  орга-
низм в определенных количествах и пропорциях [121,
122].
6.1.2.1. Белки
Белки являются строительным материалом для
организма. В  основе  — полипептиды, состоящие
из аминокислот, из которых синтезируются все белки
организма: от соединительной ткани до клеток крови.
Аминокислоты участвуют в  синтезе гормонов, фер-
ментов, иммуноглобулинов, образуют комплексы
с  другими химическими сыоединениями (липидами,
металлами) и  обеспечивают их “транспорт” по  току
крови в  виде липопротеинов, гемоглобина и  хромо-
протеидов. Различают беылки растительного и  живот-
ного происхождения, последние более полноценныы,
так как содержат набор эссенциальных, несинтеызиру-
емых организмом аминыокислот. 1  г белка при сгора-
нии дает 4 ккал.
6.1.2.2. Жиры
Жиры являются как пластическим, так и  энерге-
тическим материалом ыдля организма. 1  г жира при
сгорании обеспечивает 9 ккал. Жиры  — это эфиры
глицерина с  жирными кислотами (ЖК). Различают
насыщенные жирные кислыоты (НЖК) без двойных
связей в  углеродной цепи и  ненасыщенные ЖК:
мононенасыщенные жирыные кислоты (МНЖК)
с  одной двойной связью и  полиненасыщенными
жирные кислоты (ПНЖК) с  несколькими двойными
связями. НЖК содержатся в  основном в  животных
жирах, пальмовом и  кокосовом маслах, ненасыщен-
ные ЖК — в растительных маслах: МНЖК — в олив-
ковом, рапсовом и  соевом и  подсолнечном маслах,
Таблица 16
Расчет энергии, необходимой организму, с учетом энергетических затрат
на трудовую деятельность в течение одних суток [121]
Характер труда Затраты
ккал/сут.
Работники умственного труда А + ¹/6 А
Работники, занятые легким трудом (водители, машинисты, медсестры, продавцы, работники милиции и других родственных видов
деятельности) А + ¹/
3 А
Работники со средней тяжыестью труда (слесари, водители электрокаров, экскаваторов, бульдозеров и другой тяжелой техники, работники
других родственных видов деятельности) А + ½ А
Работники тяжелого физического труда (спортсмены, строительные рабочие, грузчики, металлурги, доменщики-литейщики и др.) А + ¾ А
Работники особо тяжелого физического труда (спортсмены высокой квалификации в тренировочный период, работники сельского хозяйства
в посевной и уборочный период; шахтеры и проходчики, горнорабочие, вальщики леса, бетонщики, каменщики и др.). А + А
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

3131
а  ПНЖК  — в  кукурузном, подсолнечном и  льняном
маслах. В  зависимости от  конформационной струк-
туры молекулы и  места нахождения двойной связи
ПНЖК подразделяются на два основных семейства —
омега-3 и  омега-6. Важнейшие не  синтезируемые
организмом ПНЖК  — это линолевая (омега-6, С
18:2 ),
α-линоленовая (омега-3, С
18:3 ). Омега-3 ЖК: эйкоза-
пентаеновая и  докозагексаеновая содержатся
в  рыбьем жире и  жирной рыбе, α-линоленыовая  —
в  льняном масле. ПНЖК яывляются эссенциальными
нутриентами. Для балаынса гормональных, обменных
и  клеточных процессов необходимо одновременное
поступление в  организм ПНЖК обоих семейств,
в  определенном соотношении омега-6/омеыга-3 рав-
ном 6-10/1. Это особенно важно для липидного
обмена, синтеза простагландинов, стабильности
мембран клеток. Большее содержание в  липидном
слое клеток ПНЖК, особенно омега-3, улучшает
функциональное состояние оболочек клеток и  их
субклеточных структур, что способствует меньшей
агрегации тромбоцитов, большей плыастичности эри-
троцитов и  миграционной способности лейкоцитов,
высокой инсулиночувствительности печеночных
и  мышечных клеток, лучшему восприятию импуль-
сов кардиомиоцитами. В  этой связи омега-3 ЖК
обладают антитромботическим, гиполиыпидемиче-
ским, антиаритмогенныым и  противовоспалительным
действием. Фосфолипиды также обладают мембра-
нотропным свойством и  являются стабилизирую-
щими компонентами липопротеидных комплексов
крови. Это обязательный компонент как животных,
так и  нерафинированных растительных продуктов.
Жиры содержат жирорастворимые витамины: вита-
мин А содержится в сливочном масле (рост и зрение),
витамин Д — в рыбьем жире (фосфорно-кальциевый
обмен), витамин Е  — в  растительных маслах (мощ-
ный антиоксидант).
6.1.2.3. Станолы и стеролы
Стерины растительных масел — фитостерины (ста-
нолы и стеролы), конкурируя в организме со стерином
животных жиров  — ХС, снижают его абсорбцию
в  кишечнике. Фитостеролы добавляют в  паштеты,
растительные масла, маргарины, сливочное масло,
кулинарные жиры, а  также в  йогурты и  другие про-
дукты. Вид пищевой основы не  оказывает значитель-
ного влияния на эффективность фитостеролов в отно-
шении снижения уровня ХС. Ежедневное поступление
с пищей 2 г фитостеролов способствует эффективному
снижению уровня ОХС и  холестерина липопротеинов
низкой плотности (ХС ЛНП) на 7-10% [123]. Прием пищи, обогащенной фитостеролами (по
крайней мере 2 г/день), можно рекомендовать: •  пациентам  с  повышенным  уровнем ХС ЛНП, 
но  низким или умеренным ССР, когда не  показано
медикаментозное лечение;
•  в  дополнение  к  фармакологической  терапии 
пациентам с  высоким и  очень высоким ССР,
не  достигшим целевого уровня ХС ЛПН при приеме
статинов или при непеыреносимости статинов; •  взрослым  и  детям старше 6 лет  с  семейной 
гиперхолестеринемией в  соответствии с  текущими
рекомендациями [123].
6.1.2.4. Углеводы
Углеводы выполняют в  организме энергетичеы-
скую функцию. 1  г углеводов при сгорании дает
организму 4 ккал. Углеводы составляют наибольшую
по  массе часть рациона питания. Они деылятся
на  простые и  сложные. Простые углеводы  — это
моносахариды (глюкоза, фруктоза) и  дисахариды
(сахароза, лактоза). Они содержатся главным обра-
зом во  фруктах, овощах и  добавляются в  пищу.
Сложные углеводы — это полимеры из моносахари-
дов. Они делятся на  перевариваемые (крахмал
в растительных продуктах и гликоген в мясе) и непе-
ревариваемые (пищевые волокна, играющие важ-
ную роль в переваривании, всасывании и моторной
функции желудочно-кишечного тракта). Неперева-
риваемые пищевые волокна в  свою очередь бывают
растворимые (пектины) и  нерастворимые (целлю-
лоза и гемицеллюлоза). Ключевая рекомендация Рацион считается сбалан-
сированным, когда белками обеспечивается 10-15%,
жирами — 20-30%, а углеводами 55-70% (из них до 10%
простыми) калорийности рациона.
Подсчет необходимого количества продуктов
в рационе (на примере белка)
Как рассчитать необходимое количество белка (в г) при рационе средней
калорийности в 2000 ккал?
В сбалансированном рационье белки должны обеспечивать 15%
калорийности.
2000 ккал — 100%
Х ккал — 15% Х = 2000 х 15:100 = 300 ккал 15% — это 300 ккал
Если учесть, что 1 г белка дает 4 ккал, то 300:4=75 г белка
Примерный подсчет показывает, что человеку
нужен 1 г белка на 1 кг нормального веса. В этих 75 г
белка практически поровну должны присутствовать
животный белок (40 г) и  растительный белок (35 г).
Для того, чтобы снабдить организм 40  г животного
белка необходимо за сутки потреблять 200-250 г высо-
кобелковых животных продуктов: мяса, рыбы, яиц,
творога, сыра, которые содержат в среднем 20% белка.
Основными источниками белка среди растительных
продуктов являются продукты из зерна (крупа, мака-
роны), картофель, бобовые, семена и  орехи (Прило-
жение 4).
6.1.3. принцип 3 — Оптимальное содержание
и соотношение в рационе ЖК
Обоснование рекомендаций по  потреблению различ-
ных ЖК (насыщенных, мононенасыщенных, омега-6
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

3232
и  омега-3 полиненасыщенных и  транс-изомеров ЖК)
с позиции доказательной медицины. Согласно международным и  отечественным
рекомендациям жирами должно обеспечиваться
не  более 30% калорийности рациона [125-127].
Многочисленные исследования свидетельствуют
о влиянии не только количества, но типа и соотно-
шения потребления различных ЖК на  уровень
липидов крови и  связанный с  ним риcк развития
ССЗ. НЖК. Показано, что повышенный рисык ИБС
положительно связан с  потреблением НЖК и  тран-
сизомеров ЖК (ТЖК), а  отрицательно  — с  потре-
блением МНЖК и  ПНЖК [128]. Риск ИБС снижа-
ется на 2-3%, когда всего 1% калорийности рациона
за  счет НЖК замещается ПНЖК и  в  меньшей сте-
пени  — МНЖК или углеводами [129]. Рекоменду-
ется снижение потребления НЖК до  10% и  менее
от  калорийности. МНЖК способствуют снижению
уровней ХС и  ХС ЛНП, оказывая при этом более
благоприятное, чем ПНЖК, воздействие на  ХС
ЛВП, кроме того, они в  меньшей степени влияют
на  перекисное окисление липидов. Рыекомендуемая
доля МНЖК (10-13%) в  рационе выше, чем ПНЖК
(≤7%) (Приложение 5). Омега-3 ПНЖК: Эйкозопетаеновая и докозагекса-
еновая кислоты в  основном содержатся в  жирной
рыбе. Рекомендуется 2 раза/нед. потреблять морскую
рыбу, при этом 1 раз рыбу жирных сортов. Суточная
норма этих кислот в сумме должна составлять по раз-
ным оценкам от 250 мг до 1 г, а как пищевая добавка —
до 2-3 г/сут. [130]. В клинических и эпидемиологических исыследова-
ниях установлено, что потребление средиземномор-
ской диеты, с  большим содержанием МНЖК (олив-
ковое масло), омега-3 ЖК (морыские продукты), ово-
щей и фруктов способствует снижению уровня ОХС,
показателей коагуляции крови (фактора VII и  инги-
битора активатора плазминогена тип 1), ыа также ССР
и показателей смертности [131-132]. ТЖК наиболее атерогенны: они повышают уыро-
вень ОХС и  ХС ЛНП, снижают уровень ХС ЛВП,
являются ФР ожирения, СД, воспалительных про-
цессов в организме и болезни Альцгеймера [133, 134].
Содержатся в  основном в  продуктах, содержащих
промышленно переработанные, гидрогенизирован-
ные масла: твердые сорта маргаринов, чипсыы, кексы,
бисквиты и др. Рекомендуется их ограничение до ≤1%
калорийности рациона [123-127]. Ключевая рекомендация Общее потребление жира
должно быть в пределах 30% калорийности рациона
(≤10% за счет НЖК и ≤1% за счет ТЖК). Поскольку
ограничение НЖ снижает потребление пищевого ХС,
то  специфических рекомендаций по  поводу уровня
потребления ХС в  настоящее время не  предусмот-
рено. Подсчет необходимого количество жиров (в  г) при
рационе средней калорийности в 2000 ккал. В сбалансированном рационе жиры долЮжны обеспе-
чивать около 30% калорийности.
Расчет необходимого количество жиров при рационе срьедней
калорийности в 2000 ккал
Жиры должны составлять не более 30% калорийности рациона
2000 ккал — 100%
Х ккал — 30% Х = 2000 х 30:100 = 600 ккал 30% — это 600 ккал
Если учесть, что 1 г жира дает 4 ккал, то 600:9=65 г жира
При калорийности рациона в  2000 ккал необхо-
димо 65 г жира, при этом половина жиыра должна быть
растительного происхождения (30 г), половина  —
животного (30-35 г) (Приложение 6). В среднем чело-
веку необходимо потреблять 0,75- 0,85 г жира на 1 кг
МТ (у лиц без избыточной МТ).
6.1.4. принцип 4 — Снижение потребления поваренной соли
Множество экспериментальных, клиныических,
эпидемиологических исследований и  их мета-анали-
зов свидетельствуют о связи уровня потребления соли
с распространенностью АГ, инсультов, ИБС и хрони-
ческой сердечной недостаточности (ХСН) [135-138].
Клиническими исследованиями доказано дозозави-
симое снижение уровня АД и  осложнений АГ при
ограничении поваренной соли. По  данным длитель-
ного проспективного исследования ТОНP снижение
потребления соли на  2-2,5  г в  день у  лиц 30-54 лет
с нормально повышеннымы АД привело к 30% сниже-
нию риска фатальных и  нефатальных событий (ИМ,
МИ, ЧКВ и др.) за 10-15 лет наблюдения [139]. Соблю-
дение диеты DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension — Диетологический подход при лечении
гипертонии) с  пониженным содержанием соли,
общего жира и  повышенным содержанием калия,
кальция и  магния сопровождается снижением САД
в  среднем на  6  мм рт.ст., диастолического артериаль-
ного давления (ДАД) — на 3 мм рт.ст. у больных мяг-
кой АГ и  еще более выраженным снижением давле-
ния у  больных с  умеренной-тяжелой АГ  — САД
на 11 мм рт.ст. и ДАД на 6 мм рт.ст. Выявлено положи-
тельное воздействие этой диеты и ы на  липиды сыво-
ротки крови [140]. По своей эффективности для кардиоваскулярной
профилактики снижение потребления соли в  попу-
ляции сопоставимо со  снижением распространенно-
сти курения или ожирения. Ограничение соли явля-
ется низкозатратной и  экономически эффективной
профилактической мерой. Показано, что небольшое
(на 1 г) снижение потребления соли населением
может быть более результативным, чем назначеыние
гипотензивных средств [138]. Учитывая, что 50%
населения России избыточно (в  пределах 10-12 г)
потребляет поваренную соль [141,142], необходимо
активно рекомендовать существенно ограничение
соли в рационе.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

3333
Ключевая рекомендация Потребление поваренной
соли должно составлять <5 грамм в сутки. Пути ограничения соли. Необходимо недосаливать
пищу как при ее приготыовлении, так и  за  столом,
а  также ограничить потребление готовых продуктов,
содержащих значительное количество соли (колбас,
копченостей, солений, чипсов и др.).
6.1.5. принцип 5 — Ограничение в рационе простых
углеводов (сахаров)
Следует ограничить потребление простых углево-
дов, к  которым относятся натуральные природные
сахара, содержащиеся в  продуктах (глюкоза, саха-
роза, фруктоза, лактоза и  др.), и  добавленный “про-
мышленный” сахар, потрыебляемый в  “чистом виде”
(сахар-рафинад в  домашних условиях илыи готовые
сладкие напитки, кондитерские изделия). Избыток простых углеводов (простых сахаров)
повышает калорийность рациона, что чревато накоп-
лением избыточного жира тем более, что, воздей-
ствуя β-клетки поджелудочной железы, сахара стиму-
лируют выработку инсулина, который не  только
повышает аппетит, но  и  способствует превращению
сахаров в  жиры и  их накоплению. Простые углеводы
имеют высокий гликемический индекс (ГИ  — пока-
затель влияния продуктов питания после их употреб-
ления на уровень глюкозы в крови). Данные исследо-
ваний свидетельствуют, что существенное потреб-
ление углеводов с  высоким ГИ (≥50) вызывает
повышение уровня триглицеридов (ТГ) и  снижение
ХС ЛВП, а  также является ФР ожирения, СД и  ИБС
[143, 144] (Приложение 7). Ключевая рекомендация Потребление простых угле-
водов должно составлять ≤10% от калорийности раци-
она, а добавленного сахара ≤5%. Расчет необходимого количества добавленного
сахара (в  г) при рационе в  2000/3000 ккал, соответ-
ственно, для женщин и мужчин.
Добавленный сахар должен составлять не более 5% при калорийности
рациона в 2000/3000 ккал
2000/3000 ккал — 100%
Х ккал — 5% Х = 2000/3000 х 5:100 = 100/150 ккал 5% — это 100/150 ккал
Если учесть, что 1 г углеводов дает 4 ккал, то 100/150:4= 25/37 г углеводов
(25 г для женщин и 36 г для мужчин, в среднем — 30 г/сут). Это примерно
6 кусочков сахара или 3-4 чайные ложки варенья или банка (250 мл)
сладкого газированного напитка, или 150 г мороженного или других
десертов, сладостей и кондитерских изделий (см. этикетку).
К этому  же выводу (подсчету) в  2016г пришли
сотрудники Управления США по контролю за каче-
ством пищевых продуктов и  лекарственных препа-
ратов (Food and Drug Administration  — FDA) [124,
144, 145].
6.1.6. принцип 6 — повышенное потребление овощей
и фруктов
Мета-анализ исследований, проведенных в  8
странах Европы EPIC  — Heart study, показал, что
дополнительный прием каждой порцыии фруктов
и  овощей снижает риск ИБС ныа  4% и  МИ на  5%
[146]. Потребление свежих и  высушенных фруктов/
овощей ассоциировано со снижением общей смерт-
ности (на 42%) [147]. Национальный Институт сердца, легких и  крови
США и  эксперты Американской ассоциации сер-
дца/Американского колледжа кардиологов (2016г)
рекомендуют очень большое потребление овощей/
фруктов: 4-5 порций фруктов (порция  — 1 средний
фрукт или ½ стакана сока или ¼ стакана сухофрук-
тов) и 4-5 порций овощей (½ тарелки салата, приго-
товленных овощей, ½ стакана сока овощного),
то есть 800-1000 г/сут. [144]. Популяционные проспективные исследования,
проведенные в разных странах, показали, что наибо-
лее результативно с  точки зрения снижения общей,
сердечно-сосудистой и  онкологической смертности
потребление 7 порций фруктыов и овощей в день (пор-
ция = 80 г), т. е. 500-600  г в  день [147], что соответ-
ствует рекомендуемым (2016) Минздравом России
нормам потребления — 660 г [148]. Ключевая рекомендация Рекомендуется потреб лять
>500 г фруктов и овощей в сут., без учета картофеля.
6.1.6.1. Пищевые волокна, витамины, минералы
В овощах и фруктах содержатся витамины группы
В, С и минералы: магний, калий и кальций, влияю-
щие на обмен веществ и сосудистую стенку, а также
станолы и  стеролы, которые конкурируют с  ХС
в  процессе всасывания из  кишечника. Овощи
и  фрукты являются основными поставщиками
растительных пищевых волокон: до 2 г на 100 г про-
дукта, в ягодах чуть больше — 3-5 г на 100 г продукта,
в  сухофруктах  — 5-7  г на  100  г продукта. Особенно
много пищевых волокон, как растворимых, так
и  нерастворимых, в  бобовых, например, фасоли
(10  г на  100  г продукта) [120, 121]. Растворимые
пищевые волокна (некоторые пектины, камедь) тор-
мозят всасывание и выводят из организма ХС и ток-
сические вещества. А  нерастворимая клетчатка
(целлюлоза, гемицеллюлоза), содержащаяся в  отру-
бях, снижает постпрандиальную гипергликемию.
Основные и  единственные источники пищевых
волокон: зерновые продукты, бобовые, овощи
и  фрукты [120, 149, 150]. В  суточном рационе должно
быть не менее 30-45 г пищевых волокон. Несмотря на  то, что овощи и  фрукты не  содержат
витамина Д, учитывая его значимость для организма,
мы приводим в  этом разделе сведения о  его влиянии
на организм. Так, установлено, что у ыпациентов, уро-
вень витамина Д которых находится в  нижней тер-
цили распределения, сердечно-сосудистая и  общая
смертность на 35% выше, чем у тех, чей уровень вита-
мина Д находится в  верхней терциле распределения
в популяции (ОР 1,35 (95% ДИ 1,13-1,61)) [151]. Кроме
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

3434
того, установлено, чтыо при приёме витаминаы Д3
наблюдается снижение риска общей смертности
на 11% (ОР 0,89 (95% ДИ 0,80-0,99) [151]. Тем не менее,
роль витамина Д (форма, доза и  длительность при-
ёма) в профилактике ССЗ нуждается в уточнении.
6.1.7. принцип 7 — Широкое использование
цельнозерновых продуктов
За счет содержания пищевых волокон в  виде
нерастворимой целлюлозы и  гемицеллюлозы цель-
нозерновые продукты обладают низким ГИ и  не
повышают резко уровень сахара крови. Пищевые
волокна (особенно водорастворимые δ-глюканы
овса и  ячменя) уменьшают всасывание ХС, кроме
того, за  счет усиления моториыки желудочно-кишеч-
ного тракта и  желчегонного эффекта, они способ-
ствуют выведению ХС из  организма. Цельнозерно-
вые продукты являются источником необходимых
организму растительных белков, а  также сложных
углеводов за  счет содержащегося в  них крахмала.
Богатые витаминами клеыточные оболочки цельных
зерен снабжают организм витаминами группы В,
которые играют важную роль в обменных процессах
и  функционировании сердечно-сосудистой и  нерв-
ной систем. В РФ потребление злаковых продуктов находится
на верхней границе рекомендуемой нормы (≈330 г/сыут.)
[152], в  этой связи основное внимание необходимо
уделять не  количеству, а  типу зерновых продуктов.
Половину хлеба, каш, маыкарон следует потреблять
в  виде цельных и  цельнозерновых, а  не  очищенных
и  рафинированных продуктов, которые более кало-
рийны и  имеют высокий ГИ. Рекомендуемое общее
потребление зерновых продуктов зависит от  кало-
рийности рациона: при средней калорийности раци-
она в  2000 ккал рекомендуется потреблять за  день
около 200  г хлеба (желательно черного, ржаного,
цельнозернового, отрубного) и  40  г различных круп
(примерно одна порция овсяной, гречневой, пше-
ничной каши) [121]. Ключевая рекомендация Рекомендуется обогащать
рацион цельнозерновыми продуктами.
6.2. Некоторые продукты
6.2.1. Алкоголь
Результаты эпидемиологических исследований
свидетельствуют о  том, что наиболее низыкие показа-
тели сердечно-сосудистой смертности отмечаются
при употреблении очень малых доз алкоголя (1-2
дозы/сут.). При оценке причинно-следственных свя-
зей трудно исключить “отвлекающий” эффект допол-
нительных популяционных ФР ССЗ [153]. В  то  же
время есть данные о том, что низкий риск ССЗ имеет
место у  лиц, вовсе не  употребляющих алкоголь,
а  любые дозы алкоголя повышают АД, ТГ и  индекс
массы тела (ИМТ) [154]. Считается безопасным потребление ≤2 стандарт-
ных доз алкоголя в  сут. для мужчин и  ≤1 стандартной
дозы в сут. для женщин [124-127]. Под одной стандартной дозой подразумевается
12  г (18 мл) этанола, что приблизительно соответ-
ствует 330 мл пива (содержащего ≈5% этанола) илиы
150 мл вина (≈12% этанола), или 45 мл крепких
напитков (≈40% этанола). Следует отметить, что имеы-
ется в  виду не  среднее потребление алкоголя
за  несколько дней, а  именно максимальное безопас-
ное разовое потребление за день.
6.2.2. Мясо
Результаты 40-летнего опыта проспективных
когортных исследований (Nurses Health Study и Health
Professionals Follow-up Study) с участием 131432 меди-
цинских работников выявили положительную ассо-
циацию между потреблением животного белка
и  более высокой сердечно-сосудистой смертностью,
особенно это касалось “переработанного” красного
мяса [155]. Мета-анализ большогыо числа когортных
исследований (1674272 человек) позволил устано -
вить, что при потреблении мясных гастрыономических
продуктов в количестве ≥50 г/сут. повышается общая
смертность, а  при потреблении ≥100 г/сут. повыша-
ется сердечно-сосудистая смертность [156]. Рекомендуется в  течение недели периодическая
замена красного мяса на белое мясо птиц, рыбу или бобо-
вые (фасоль, чечевицу, сою и  др.). Потребление колбас
и  других гастрономических мясных изделий лучше све-
сти к минимуму.
6.2.3. Рыба
Потребление жирных сортов рыбы (лосось, тунец,
сардины, скумбрия, сельдь) за счет кардиопротектив-
ного действия содержащихся в  ней омега-3 ПНЖК
ассоциируется со снижением риска развития и смерти
от ССЗ [157]. Рыбу рекомендуется потреблять 2 раза/нед., причем
1 раз/нед.  — рыбу жирных сортов. Ограниченно можно
использовать в консервированном виде.
6.2.4. Яйца
В отношении яиц единого мнения нет, данные
систематических метаы-анализов противоречивы.
Так, в  недавно опубликованном мета-анализе уста-
новлено, что потребление яиц ассоциировано
со  снижением риска МИ и  нейтральным отноше-
нием к  риску ИБС [158]. Наблюдение за  21275
участниками Physicians’ Health Study в  течение 20
лет показало, что потребление 1-2 и более яиц в день
(≥7 в нед.) повышает риск развития сердечной недо-
статочности в  1,28 и  1,64 раза, соответственно, (по
сравнению с  потреблением <1 яйца в  нед.) [159].
В то же время, в более свежем мета-анализе показан
менее выраженный риск развития сердечной недо-
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

3535
статочности (ОР 1,25 ДИ 1,12-1,39, р=0,00) при
потреблении ≥1 яйца в день [160].Известно, что пациенты имеют различную чув-
ствительность к пищевому ХС и уровень ОХС в крови
по-разному реагирует на  поступление пищевого ХС.
Более того яйца помимоы ХС (186 мг в 1 яйце) содержат
фосфолипиды, которые стимулируют синтез анти-
атерогенных ароА гликопротеинов из  проатероген-
ных апоВ гликопротеинов и  повышают уровень ХС
ЛВП, а  также витамины и  антиоксиданты  — лютеин
и  зеаксантин, особенно необходимые для лиц с  про-
блемами на  сетчатке и  хрусталике [120]. Рекоменда-
ции по потреблению яиц должны бытыь дифференци-
рованы для разных групп пациентоыв и  учитывать
соотношение польза/риск. Лицам с гиперхолестеринемией и ССЗ рекомендуется
потреблять до 2-3 яиц (яичных желтков) в нед.
6.2.5. Сливочное масло
Мета-анализ 15 когортных исследований
(>600  тыс. чел.), выполненный в  2016г, показал, что
потребление сливочного масла оказывает слабое или
нейтральное действие на общую и сердечно-сосудис-
тую смертность [161]. Возможно, это связано с  прео-
бладанием в  жирнокислотном составе сливочного
масла коротко- и среднецепочечных ЖК, слабо влия-
ющих на уровень ХС крови. Рекомендуется потребление сливочного масла
в  количестве 20  г в  сут. при нормальном уровне ХС
в крови.
6.2.6. Орехи
Целый ряд исследований, а  также мета-анализ про-
спективных когортных исследований показал, что еже-
дневное потребление 30 г орехов снижает риск ССЗ [162].
Рекомендуется ежедневно потреблять около 30  г
различных видов несоленых орехов.
6.2.7. Сладкие безалкогольные напитки
Регулярное потребление сладких напитков всех
производителей, а также соков ассоциируется с избы-
точной МТ, метаболическим синдрыомом, СД 2 типа
и  ССЗ. При ежедневном потребление 1 банки (250
мл) этих напитков (содержащих в  среднем суточную
норму добавленного сахара) риск развития ССЗ
на 35% выше, чем при потреблении такого же количе-
ства напитков 1 раз/мес. [163]. ВОЗ (2015г) рекомен-
дует ограничение простых углеводов, в  том числе
за счет употребления сладких напитыков [124, 163]. Рекомендуется значительно сократить употребле-
ние сладких безалкогольных напитков В таблице 17 обобщены характеристики здорового
питания.
7. Избыточная масса и ожирение
Ключевые положения
•  Избыточная  МТ и ожирение  повышают общую 
и сердечно-сосудистую смертность. •  Оптимальная  МТ у  лиц  в  возрасте  до  60 лет 
соответствует ИМТ 20-25 кг/м
2, при котором отмеча-
ются наиболее низкие покаызатели общей смертности.
Для лиц старше 65 лет оптимальны более высокие
значения ИМТ, чем для лиц молодого и среднего воз-
раста. •  Коррекция  избыточной  МТ  и  поддержание  
оптимальной МТ оказывает благоприятный эффект
на кардиометаболические ФРы и ССР (табл. 18). Параметры тела (МТ и  окружность талии (ОТ))
являются важными критериями оценки риска разви-
тия ССЗ и их осложнений. Существует сильная взаи-
мосвязь между показателями МТ и  уровнем СCР,
а также частотой выявления СыД 2 типа [164]. Распространенность ожирения в  РФ по  данным
эпидемиологических исследований составляет 29,7%
в  общей популяции, 30,8% среди женщин и  26,6%
среди мужчин [167]. Необходимо отметить, что рас-
пространенность ожирения среди российских муж-
чин увеличилась за  последние 15 лет с  12% до  26,6%
[168, 169]. По  данным исследования EUROASPIRE
IV, в  российской когорте госпитальной ветви (паци-
енты с  ИБС, перенесшие ОКС или реваскуляриза-
цию миокарда) у 93% участников ИМТ был ≥25 кг/м
2,
Таблица 17
Характеристики здорового питания
Насыщенные жиры: <10% суточной калорийности и замещеныие ПНЖК
Транс-жиры: максимально исключить из рациона питыания, <1% от общей калорийности рациона
Соль: <5 г в день
Пищевые волокна: 30-45 г в день, предпочтительно из оывощей, фруктов, цельнозерновых продуыктов
Овощи: ≥250 г в день (2-3 порции)
Фрукты: ≥250 г в день (2-3 порции)
Рыба: 1-2 раза в неделю, в 1 из приемов — жирная рыба
Орехи: несоленые, 30 г в день
Сладкие безалкогольные напитки: следует значительно ысократить употребленыие
Сокращение: ПНЖК — полиненасыщенные жиырные кислоты.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

3636
при этом у  51% было диагностировано ожирение
(ИМТ ≥30  кг/м 2), а  у  63%  — абдоминальное ожире-
ние [170]. В ветви первичного звена (лица с  высоким
ССР, но  без клинических проявлний атеросклероза)
избыточная МТ, ИМТ ≥30  кг/м
2 и  абдоминальное
ожирение отмечались, соответственно, у  86,6%,
56,5% и 63,1% российских участников [171]. Рост ожирения среди населения сопровождается
увеличением распространенности ассоциированных
с ним осложнений и заболеваний. Среди них: наруше-
ние толерантности к  углеводам, дислипидемия, СД 2
типа, АГ, ИБС, синдром обструктивного апноэ
(СОАС), остеоартроз, желчекаменная болезнь,ы гастро-
эзофагеальная рефлюксная болезнь, неалкогольная
жировая болезнь печени и жировое повреждение под-
желудочной железы, синдром поликистозных яичныи-
ков (СПКЯ), сексуальная дисфункция и  низкий уро-
вень тестостерона, тромбофлебит, глубокие венозные
тромбозы, мочекаменная болезнь иы подагра [127].
7.1. Критерии оценки массы тела
При оценке МТ используются данные антропоме-
трии  — рост и  МТ, расчетный ИМТ, определяемый
по  формуле вес (кг)/рост (м
2), и  ОТ. ОТ измеряется
металлической сантиметровой лентой на  половине
расстояния от  нижнего края последнего ребра
до  переднего верхнего гребня подвздошной кости
в положении стоя. Существует различные концепции
оценки критериев ожирения [172]. В настоящих реко-
мендациях используется классификация МТ, предло-
женная экспертами ВОЗ (Приложение 8) [173]. Важно учитывать тип распределения жировой
массы (Приложение 9), так как интраабдоминальное
распределение жира (висцеральное ожирение) ока-
зывает более неблагоприятныый эффект на  ССР, чем
подкожное распределение (периферическое ожире-
ние). В зависимости от степени повышения ОТы, пред-
лагается два уровня рекомендаций: •  мужчинам  с ОТ ≥94 см  и женщинам  с ОТ ≥80 см 
рекомендуется не набирать вес; •  мужчинам  с  ОТ ≥102  см  и  женщинам  с  ОТ 
≥88 см рекомендуется снижать МТ.
7.2. Критерии ожирения
В настоящее время существуют разные подходы
к  вопросу о  том, какой критерий ожирения является наилучшим предиктором ССР. Некоторые междуна-
родные рекомендации используют только критерий
ИМТ [172] или ОТ [174], другие  — оба эти критерия
[175, 176]. В российской популяции отмечена сильныая
взаимосвязь показателей ИМТ и  ОТ с  развитием СД
2 типа и  АГ [177]. Учитывая многоэтнический состав
и  разнообразие соматотипов [178] среди населения
России, в  настоящих рекомендациях в  качестве пре-
дикторов ССР используются оба критерия ожире-
ния — ИМТ и ОТ.
7.3. Категория “Метаболически здоровое
ожирение”
В части случаев у лиц с ожирением (по критериям
ИМТ) отсутствуют метаболические ФыР — АГ и инсу-
линорезистентность. Такое состояние предлагается
обозначать как “метаболически здоыровое ожирение”,
однако такой термин вряд ли оправдан, так как пока-
зано, что общая смертность у  данной категории лиц
выше, чем у лиц без ожирения [165, 179]. В настоящее
время существуют только единичные данные о  рас-
пространенности фенотипа “метаболически здоро-
вого ожирения” в  российской популяции (причем
только у  лиц активного трудоспособного возраста
25-64 года) [180]. Отсутствие результатов отдаленного
прогноза данного фенотипа в российской популяции
не  дает оснований для научно-обоснованных заклю-
чений.
7.4. “ парадокс ожирения”
при диагностированных заболеваниях сердца
В российских исследованиях отмечен более низ-
кий уровень общей смертности среди лиц 37-74 лет,
имеющих ИМТ 24,0-26,9  кг/м
2 [181]. Если в  популя-
ционных исследованиях избыточная МТ и ожирение
определенно связаны с  более высокими показате-
лями общей и  сердечно-сосудистой смертности,
то у лиц с различными заболеваниями картина выгля-
дит противоречивой. Так, в ряде исследований пока-
зано, что повышенные поыказатели ИМТ ассоцииро-
ваны с  более низкой смертностью у  больных с  ИБС,
в  том числе перенесших ИМ, другие ОКС и  вмеша-
тельства по  реваскуляризации миокарда, у  больных
с  периферическим атеросклерозом [165, 179, 182-
184], сердечной недостаточностью [185], СД [186-
188]. Этот “парадокс” характерен в  основном для
Таблица 18
Рекомендации по оценке МТ
Рекомендации Класс аУровень b Ссылки с
Лицам с оптимальной МТы рекомендуется сохранять прежнюю МТ
Лицам с избыточной МТ и ыожирением рекомендуется снижать МТ с целью снижения уровня АД, дислипидемии, риска СД
2 типа и улучшения профиля ССРы I
А 165, 166
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращения: АД — артериальное давлеыние, МТ — масса тела, СД — сахарный диабет, ССР — сердечно-сосудистый риск.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

3737
пациентов пожилого возраста с  серьезными заболе-
ваниями и  связанными с  ними пониженным пита-
нием. У  данной категории пациыентов более высокие
показатели ИМТ могут обладать протективным
эффектом.
7.5. Лечение ожирения
Целью лечения ожирения является снижение
и поддержание МТ на уровне, при котором достига-
ется максимально возможное уменьшение риска дляы
здоровья и улучшение течения заболевания, ассоци-
ированного с  ожирением. Абсолютными противо-
показаниями к  редукции МТ являются: беремен-
ность, период лактации, анемия любого генеза,
относительными  — остеопороз, желчекаменная
болезнь, панкреатит, хронические заболевания
в  стадии обострения и  психические заболевания,
сопровождающиеся неадекватностью восприятия
пациентом слов врача. Рекомендуемый объем обследования при лечении
ожирения включает: общий анализ крови и мочи, био-
химические параметры (аланинаминотырансфераза,
аспартатаминотрансфераза, гамма-глютамилтранс-
пептидаза, мочевая кислота, липидный прыофиль
крови, глюкоза крови натощак, оральный глюкозото-
лерантный тест и гликированный гемоглобин (HbA
1c),
основной метаболит виытамина D  — 25(ОН)D), элек-
трокардиография (ЭКГ), ультразвуковое исследование
органов брюшной полоысти, измерение АД. План ведения пациентов с ожирением
Этап 1. Оценка реалистичности поставлЮенных
целей. Возможно снижение МТ на 5-15% от исходного
значения в  течении 6 мес. Более вырыаженная редук-
ция МТ на 20% и более возможна при более высоком
ИМТ ≥35  кг/м
2. Снижение калорийности рациона
питания на  500-600 ккал в  сут. от  расчетного уровня
приводит к  уменьшению МТ в  среднем на  0,5-1,0  кг
в нед., с сохранением такого темпа в течение 6-9 мес.
В  дальнейшем умеренное снижение МТ приводит
к  уменьшению энергозатрат на  16 ккал/кг у  мужчин
и на 12 ккал/кг у женщин за счет уменьшения объема
тощей массы, в  результате общее снижение МТ при-
останавливается [189]. Этап 2. Оценка пищевых привычек. Для оценки
характера питания используется запись 3-х, 7-ми
дневного дневника питыания или опрос пациента
с  применением частотныого метода полуколичествен-
ной оценки. При сборе пищевого анамнеза анализи-
руются: вкусовые или диетологичесыкие ограничения,
режим питания, наличие ыпищевой аллергии и  непе-
реносимость продуктов питания, прием ывитаминных
и минеральных комплексов. Этап 3. Расчет энергетической ценности рациона
питания. В случае невозможности проведения непря-
мой калориметрии производят расчет основного
обмена (наименьший уровень энерготрат, необходи- мых для поддержания жизнедеятельности организма)
с использованием разработанных уравнений (Прило-
жение 10). Расчетная величина отражает уровень
основного обмена. Для расчета величины общих
суточных энерготрат необходимо произвести умно-
жение полученной величины основного обмена
на  коэффициент ФА. Для создания энергетического
дефицита в  питании, необходимого для редукции
МТ, из  расчетной величины общей энергетической
суточной ценности рациона питания следует вычесть
500-600 ккал, что и  обеспечит умеренное снижение
МТ. В среднем редуцированный рацион питания для
женщин составляет 1200-1500 ккал/сут., для муж
-
чин — 1500-1800 ккал/сут. Этап 4. Построение рациона питания оЮсуществля-
ется по  классическим принципам с  обеспечением сба-
лансированности и  полноценности (Раздел 6.1). Осу-
ществляется редукция жирового компонента за счет
насыщенных жиров и  углеводного компонента
за  счет простых сахаров, что в  целом уменьшает
пищевую нагрузку, в  том числе и  гликемическую.
Продукты питания, имеющиеы ограничительный
характер потребления в  рамках здорового питания
при редукции МТ исключаются из  рациона (мясо-
колбасные изделия, консервированная и  марино-
ванная продукция, сладкие газированные напитки,
кондитерские изделия, выпечка, соусы). Из рациона
питания исключаются также алкогольные напитки,
как продукты, имеющие высокую калорийность
и при этом не несущие пищевой ценности для орга-
низма. Рацион питанияы должен быть обеспечен пол-
ноценным белком (нежирное красное мясо, птица,
рыба, яйца, обезжиренные и  низкожировые молоч-
ные продукты) и  пищевыми волокнами (овощи,
салатные травы, крупы, бобовые, грибы, ягоды
и  не  сладкие фрукты). При налыичии висцерального
ожирения внимание уделяется снижению гликеми-
ческой нагрузки  — в  рационе ограничиваются
до  полного исключения продукты с  высоким ГИ.
Режим питания должен включать три основных при-
ема пищи: обязательный завтрак, обед и  ужин.
Оптимальный интервал между завтраком и  ужином
составляет 10-11 часов. Этап 5. Всем пациентам с  ожирением в  стадии
редукции МТ назначается ежедневный прием поливи-
таминно-минерального комплекса в дозе, не превыша-
ющей суточную потребность. При выявлении дефыи-
цита или недостаточности витамина D, проводится
медикаментозная коррекция [190]. Увеличение двигательной и  ФА является обязатель-
ной частью редукции МТ. Расширение объема двига-
тельной и  ФА проводится постепенно, с  учетом
исходного состояния пациента и наличия ассоцииро-
ванных с ожирением осложнений/заболеваний. Контроль МТ и эффективность редукции МТ. Конт-
роль МТ и  ОТ достаточно осуществлять 1 раз/нед.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

3838
с внесением записи в дневник самоконт роля. Эффек-
тивность вмешательства оценивается через 12 нед.
При снижении МТ на  5% или более от  исходного
значения целесообразно продолжить редукцион -
ный подход, при меньшей эффективности  — сле-
дует пересмотреть программу ведения пациента
и терапии. Фармакотерапия при ожирении используется при
неэффективности немедикаментозных методов кор-
рекции МТ или дополнитеыльно к модификации раци-
она питания у  пациентов с  ожирением (при ИМТ
≥30 кг/м
2) и у пациентов с ИМТ ≥27 кг/м 2 при нали-
чии заболевания/осложнения, ассоциированного
с  ожирением. В  настоящее время для длительной
фармакотерапии (более 12 мес.) рекомендован орли-
стат (ингибитор кишечыной липазы). Метаанализ рандомизированных плацебо конт-
ролируемых исследований длительностью 1-4 года
продемонстрировал редукцию МТ на  2,9-4,3  кг
на  фоне приема орлистатаы [191, 192], а  также умень-
шение ССР и  частоты СД 2 типа за  счет улучшения
углеводного и  липидного профилей, снижения МТ
и  ОТ, САД и  ДАД. Редукция МТ на  5% и  более
от  исходного значения за  12 нед. приема препарата
подтверждает эффективность терапии и  обосновы-
вает целесообразность ее продолжения. Показаниями к  хирургическому лечению ожирения
являются ИМТ ≥40  кг/м
2 или ИМТ ≥35  кг/м 2 при
наличии заболеваний, на  течении которых можно
воздействовать снижением МТ [192, 193]. Бариатри-
ческие операции показаны пациентам в  возрасте
от  18 до  60 лет. Подготовка и  ведение пациентов
проводится согласно клиническим рекомендациям
[193, 194]. Терапевтические цели и методы при коррекции ожи-
рения. Редукции МТ на  5-10% и  удержание ее
на  достигнутых значениях ыв  большинстве случаев
достаточно для снижения ССР. Ввиду низкой привер-
женности пациентов к  длительной диетотерапии,
в лечении ожирения могут быть использованы меди-
каментозные и хирургические методы. Оказание первичной медико-санитарной помощи
лицам с  ожирением осуществляется согласно Приказу
Минздрава России [195]. Пациенты с  избыточной
МТ и  ожирением могут получить углубленное про-
филактическое консультирование по  коррекции МТ,
обратившись в  центр здоровья, отделение/кабинет
медицинской профилактики территориаыльной поли-
клиники. Ожирение у  лиц старше 65 лет. Ожирение в  стар-
ших возрастных группах характеризуется значитель-
ными изменениями состава тела: уменьшением пери-
ферического объема, развитием висцерального ожи-
рения и часто саркопенией. Саркопения — возрастное
атрофическое дегенеративное изменение скелетной
мускулатуры, приводящее к  постепенной потере
мышечной массы и  силы. В  этой связи умеренно
повышенное количество жировой ткани рассматри-
вается у  лиц старше 65 лет как протективное в  отно-
шении профилактики костных переломов (эффект
амортизации) и  развития саркопении [196]. Показа-
нием к  редукции МТ у  пожилых является только
ИМТ ≥30 кг/м
2. У пожилых пациентов рекомендуется
постепенное (пошаговое) изменение образа жизни,
снижение пищевой нагрузки не более, чем на 200-500
ккал, при сохранении 10-15% доли полноценного
белка в  рационе питания из  расчета 1  г на  1  кг МТ,
обязательны дополнительный прием кальция (не
менее 1000  мг в  день) и  витамина D [190], комбина-
ция двигательной и  ФА в  соответствии с  общим
состоянием пациента. Изыменение образа жизни
необходимы всем пациентам старшеы 65 лет незави-
симо от  выраженности ожирения. Рекомендуемая
скорость снижения МТ — 400-900 грамм/нед. и 8-10%
от  исходной МТ за  6-12 мес. В  качестве медикамен-
тозной терапии для снижения МТ может быть реко-
мендован прием орлистата. Рыезультаты 2-х летнего
рандомизированного исследования показали эффек-
тивность и  безопасность препарата у  пациентов 65
лет и старше, схожую с таковой у лиц более молодого
возраста [197].
8. Физическая активность
Ключевые положения
•  Низкий  уровень ФА является  значимым  ФР 
ССЗ и их осложнений. •  Регулярная  ФА — один из основных  компонен-
тов кардиоваскулярной профилактики, обеспечива-
ющий снижение общей смертности и  смертности
от ССЗ. •  Лицам  с  низким  уровнем ФА на  начальном 
этапе следует рекомендовать аэробные физические
нагрузки невысокой интенсивности. Низкий уровень ФА является одним из  основных
независимых ФР НИЗ, в том числе сердечно-сосудис-
тых и  онкологических заболеваний, а  также СД 2
типа [127]. Дисбаланс между потреблением энергии
(питанием) и небольшим расходом энергии при низ-
ком уровне ФА, приводит к  ожирению, которое
за  последние годы приобрело эпидемический харак-
тер в  мире и  России, и  которое, в  свою очередь, уве-
личивает вероятность развития кардиоваскулярной
патологии. Установлено, что 15-20% риска ИБС, СД 2
типа, рака толстого кишечникыа и  молочной железы,
а  также переломов шейки бедра у  пожилых людей
связаны с низкой ФА [199]. Регулярная ФА оказывает положительное влия-
ние на  многие ФР, включая АГ, дислипидемию,
гипергликемию, избыточную МТ, причем незави-
симо от  пола и  в  широком возрастном диапазоне,
начиная с  детского возраста [200]. У  здоровых лиц,
регулярно занимающихся ФА, общая и  сердечно-
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

3939
сосудистая смертность снижается на  20-30%, при-
чем эффект доза-зависимый [201]. Показано, что
даже одна тренировка в  нед. или активное проведе-
ние досуга может снизить смертность у  пациентов
ИБС [202-20 4]. ФА  — это более широкое понятие, чем спорт,
которым занимается ограниченный круг людей.
Занятия спортом покрыывают лишь 5-15% физических
затрат населения. Профессиональные спортсмены
часто получают травмы, связанные с  чрезмерными
запросами к  организму с  точки зрения интенсивно-
сти, частоты и  продолжительности физических
нагрузок [203-205].
8.1. Современные научно-обоснованные
рекомендации по ФА
ФА определяется как любое движение тела, про-
изводимое скелетными мышцами, которое приво-
дит к расходу энергии сверх уровня состояния покоя.
Общая польза для здоровья может быть получена
от  занятий ФА на  любом уровне. Она пропорцио-
нальна интенсивности и  длительности занятий.
В  последнее время для оценки интенсивности ФА
используется понятие метаболичеыский эквивалент
(МЕТ). В основу положен расчет расхода затрачива-
емой энергии (в  килокалориях) на  1  кг МТ в  мин.
1  МЕТ определяется как количество энергии, кото-
рое расходуется в  покое в  сидячем положении: для
взрослого человека весом 70  кг он составляет при-
близительно 1,2 ккал/мин и соответствует потребле-
нию 3,5 мл/кг кислорода в  мин. Расход энергии
менее 1 МЕТ означает пыолное отсутствие ФА. По
степени энергетических затрат различают 4 уровня
ФА (табл. 19).
8.2. Виды ФА
Аэробная ФА  — продолжительная ритмическая
активность, вовлекающая большие группы мышц.
Это наиболее изученная и  рекомендуемая форма ФА
с  доказанным положительным эффектом на  прогноз
ССЗ [207, 208]. Аэробная ФА может быть частью
повседневной деятельности. Существует большое
число разновидностей аэробной ФА  — ходьба пеш-
ком, езда на велосипеде, работа по дому и на садовом
участке, скандинавская ходьба, танцы, ходьба
на  лыжах, катание на  коньках, гребля или плавание.
Пациентам следует рекомендовать любой комфорт-
ный для них вид ФА. Силовые/анаэробные нагрузки стимулируют косте-
образование и  уменьшают потери костной ткани,
сохраняют и  увеличивают мышечную массу, силу,
мощность и функциональные возможности. Установ-
лен их эффект в отношении контроля липидов и АД,
а  также повышения чувствительности к  инсулину,
особенно при сочетании с  аэробной ФА [209, 210].
Силовые/анаэробные нагрузки должны быыть ориен-
тированы на  основные группы мышц (агонистыы
и  антагонисты) и  включать сложные или составные
движения через полный диапазон движения суставов.
Для каждого сеанса тренировки предлагается два-три
подхода по 8-12 повторений. Нейромоторная ФА рекомендована для лиц пожи-
лого возраста и направлена на снижение риска паде-
ний, поддержку и улучшение баланса и двигательных
навыков (равновесие, ловкость, координация
и  походка) [210]. Она включает различные виды
активности, такие как тай-чи, пилыатес, йога и  др.,
проводится с использованием вспомогательного обо-
рудования, спортивных снарыядов и тренажеров.
Таблица 19
Классификация интенсивности ФА
Уровень ФА МЕТ/минСтепень энергетических затрат % МЧСССВНРазговорный тест
полное отсутствие
ФА ≤1 МЕТ/мин
Состояние полного поыкоя, когда человек лежит
или спит, при этом энергия расходуется только
на основной обмен.
Низкая ФА 1,1-2,9 МЕТ/минЛегкая бытовая активностьы дома, медленная
ходьба. 50-63
10-11
Умеренная ФА 3-5,9 МЕТ/минБыстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде
по ровной поверхности, танцы, работа в саду
(кошение газона), ходьба на лыжах по ровной
поверхности, подъем по лестнице пешком,
настольный теннис. 64-76
12-13Дыхание учащено,
но пациент может
говорить полными
предложениями
Интенсивная ФА ≥6 МЕТ/минБыстрая ходьба на беговой дорожке, бег трусцой,
садоводство (рубка дров, копание земли),
аэробика, плавание на дистанцию, езда
на велосипеде в гору, баскетбол. 77-93
14-16Дыхание очень тяжелое,
пациенту некомфортно
говорить
примечание: MET (метаболический эквивалеынт) оценивается как энергопотреблениые данной деятельности, деленная на энергопоытребление покоя: 1 МЕТ
соответствует 3,5 мл O
2/кг/мин. СВН  — субъективно восприныимаемая напряженность (20-балльная Шкыала Борга). % МЧСС  — процент от измеренныой или
предполагаемой максимальной ЧСС (“220 — возраст”) Изменено иыз Howley [206].
Сокращения: МЧСС — максимальная частота сердечных сокращений, ФА — физическая активность.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

4040
8.3. Общие рекомендации по ФА
Все взрослые должны избегать малоподвижного
образа жизни. Не  большая ФА лучше, чем ее полное
отсутствие. Взрослые, которые хотя  бы сколько-
нибудь физически актиывны, получают пользу для
своего здоровья. В  то  же время существует понятие
минимального уровня ФА, которым необходимо
заниматься, чтобы обеспечить значимую пыользу для
здоровья. Здоровым лицам необходимо заниматься аэроб-
ной умеренной ФА не  менее 150 мин/нед.
(30  мин/день, 5 дней/нед.) или интенсивной ФА
не менее 75 мин в нед. (15 мин/день, 5 дней/нед.) или
их комбинацией [211, 212]. Для получения дополыни-
тельной пользы для здоровья рекомендуется посте-
пенное увеличение аэробной умеренной ФА до  300
мин/нед. или интенсивной ФА до  150 мин/нед. или
их комбинация. Рекомендуемая частота зыанятий
ФА — 4-5 раз/нед., лучше ежедневно (табл. 20). Общее время занятий может быть суммировано
в  течение дня, но  длительность одного занятия ФА
должна быть не  менее 10 мин, так как существует
пороговая доза, минимальная по  времени и  интен-
сивности, необходимая для получения эффекта оздо-
ровления. В то же время для наиболее детренирован-
ных лиц, начальная длиытельность ФА может быть
менее 10 мин, с  постепенным увеличением времени
нагрузки [200].
8.4. Основные принципы консультирования
по ФА
Медицинские работники должны знатьы основные
принципы консультирования пациентов по ФА: •  Необходимо  оценить исходный  уровень ФА 
пациента, включая длительность занятий ФА (сколько
мин в день и дней в нед.) и их интенсивность. •  Проинформировать 
пациента о  пользе ФА для 
здоровья, необходимости повышения ФА в  повсе-
дневной жизни и  различных вариантах такой реали-
зации (отказ от  пользования лифтом дома/на работе
и эскалаторами в метро, несколько упражнений через
каждые 2 часа сидячей работы, использование вело-
сипеда как транспортного средства и т. д.).
•  Рекомендуется  совместно с пациентом  поста-
вить реалистичную цель по  уровню ФА. Увеличи-
вать ФА необходимо медленно и постепенно. Наи-
более подходящий начальный уровень  — умерен-
ная аэробная ФА. Необходимо составить план
и  постепенно наращивать длительность и  интен-
сивность занятий, добавляя по  несколько минут
в день, до тех пор, пока не будет достигнута постав-
ленная цель. •  Когда  первоначально  планируемый уровень 
ФА достигнут и стал привычным для пацыиента, посте-
пенно увеличивают длительность занятий или их
интенсивность, или то и другое.
8.5. Основные принципы построения занятий
ФА
При выработке рекомендаций необходимо учиты-
вать состояние здоровья пациента в  настоящий
момент, его образ жизни, все компоненты физиче-
ской тренированности, такие как тренированность
сердечно-сосудистой и  дыхательной систем, гиб-
кость, мышечная сила и выносливость, а также жела-
емые цели при занятиях ФА. Следует рекомендовать
пациенту тот вид ФА, который приносит ему удо-
вольствие и доступен для него. Рекомендуемая частота зыанятий — 4-5 раз/нед., лучше
ежедневно. Общая продолжительность занятия — 20–60
мин. Структура занятия включает разминку (разогрев),
активный период и период остывания.
Таблица 20
Рекомендации по ФА
Рекомендации Класс а Уровень b Ссылки c
Здоровые взрослые люди лыюбого возраста должны заниматься неы менее 150 мин/нед. ФА умеренной
интенсивности или не мыенее 75 мин/нед. ФА высокой интенсивности или иых комбинацией с эквивалеынтной
нагрузкойI
A 200, 207, 208
Для дополнительной полыьзы здоровым взрослым лыюдям рекомендуется постепенноые повышение аэробных
физических нагрузок умеренной интенысивности до 300 мин/нед. илыи высокой интенсивности до 150 миын/нед.
или их комбинацией с эквивалеынтной нагрузкой I
A 207, 208
Рекомендуется регулярно проводить оценыку и консультирование пациентовы в плане физических наыгрузок, чтобы
стимулировать ФА и в случае необходимости поддерживать увеличение ееы объема с течением вреымени I
В 202
Пациентам с низким риском не требуется медицинская оценка для занятий ФА IС 215
ФА/аэробная физическая тренировка должна выполняться мыногократно, длительность каждого периода ≥10 мин
и равномерно распредеылятся в течение неделиы, т. е. на 4-5 дней в нед. (предпочытительно ежедневно) IIa
В 210
Лицам с ФР ССЗ, в настоящее время ведыущим сидячий образ жизыни, но которые намерены занимыаться ФА высокой
интенсивности или споыртом, должна быть проведенаы клиническая оценка, включая тест с физической нагрузкой IIa
С 215
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращения: ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ФА — физическая активность, ФР — факторы риска.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

4141
Разминка (разогрев). Обычно длится от 5 до 10 мин.
Разминка может состоять из  легких потягиваний,
гимнастических упражнений или физическиых упраж-
нений низкой интенсивности (например, ходьбы или
небыстрой езды на велосипеде). Это важная переход-
ная фаза, позволяющая скелетно-мышечной, сер-
дечно-сосудистой и  дыхательной системам подгото-
виться к физической нагрузке. Активная фаза. Эта фаза сердечно-сосудистая или
аэробная. Длится 20-40 минут. На  пике нагрузки
предпочтительно увеличение частоты сердечных
сокращений (ЧСС) на  60-75 % от  максимальной,
которую определяют по  формуле: максимальная
ЧСС = 220 — возраст. Период остывания. Обычно длится от  5 до  10 мин
и  так  же, как и  при разминке, в  этой фазе могут
использоваться упражнения низкой интенсивности,
такие как ходьба или потягивания, а  также упражне-
ния на  растяжку. Этот период важен для предотвра-
щения снижения давления при резком прерывании
физической нагрузки. Удобный способ управлять интенсивностью ФА:
если физическая нагрыузка позволяет участникам
занятия комфортно беседовать, то  такая нагрузка
является умеренной (табл. 19). Общепризнанным инструментом для оценки
уровня ФА является Шкала субъективной оценки
физической нагрузки Борга (Прилыожение 11).
Несмот ря на  субъективный характер ощущений
Шкала позволяет достаточно точно оценить уровень
физической нагрузки. Шкала размечена от 6 до 20, где
цифра, умноженная на  10, приблизительно соответ-
ствует пульсу взрослого здорового человека до  65 лет
при данном уровне нагрузки. Напримыер, субъективная
оценка нагрузки в  12 баллов примерно соотносится
с  частотой пульса 120 уд./мин. Однако не  рекоменду-
ется следовать Шкале Борга слишком буквально, так
как на  частоту пульса как индикатор уровня нагрузки
могут оказать влияние многие факторы.
8.6. безопасность занятий ФА
Врачи часто не  рекомендуют ФА своим пациентам
из-за опасения навредить их здоровью. Внезапная
смерть от  ССЗ во  время ФА случается редко даже
у  профессиональных спортсменыов [203], и  чаще всего
она бывает связана с  очень интенсивными физиче-
скими нагрузками. Имеюытся многочисленные доказа-
тельства безопасности тренировок у  пациентов с  диа-
гностированными ССЗ. Смертность среди мужчин,
занимающихся ФА, на  40% ниже по  сравнению с  их
малоподвижными сверстниками [210]. Многих пред-
ставителей групп риска можно выявить посредством
опроса и анализа медицинской карты пациента. Суще-
ствуют специальные опросники для оценки риска,
связанного с ФА. Большинству пациентов нет необхо-
димости заниматься интенсивной ФА. Польза для здоровья может быть получена от физических нагрузок
низкого и умеренного уровней.
Важно помнить: даже если у  пациента имеется
несколько ФР ССЗ, он может безопасно начинать
занятия умеренной ФА. Люди умирают от  ИБС,
а  не  от занятий ФА. Начало занятий не  должно быть
слишком резким. Нужно учитывать исходное состоя-
ние опорно-двигательного аппарата (кости, связки,
суставы). В  большинстве случаев ФА не  является
причиной возникновения артритов или угрыозой для
повреждения суставов. Бегуны, занимающиеся бегом
на протяжении многих лет, имеют не больше проблем
с  суставами, чем люди такого  же возраста, ведущие
малоподвижный образ жизни [215]. Занятия ФА про-
тивопоказаны лишь в  период обострений артритов.
В период же ремиссии рекомендована ФА, не связан-
ная с подъемом тяжестей, например, плавание. Рекомендации заниматься интенсивной ФА без
дополнительного обследования могут быть даны
прак тически здоровым лицам [215]. Перед началом
интенсивной ФА при исходно малоподвижном образе
жизни должны проходить медицинское обследование
(включая тест с физической нагрузкой) [215]: •  Курящие  лица;
•  Пациенты  с ССЗ; 
•  Лица,  имеющие  2 или  более  ФР ССЗ.
8.7. Рекомендации по ФА при ССЗ
ФА необходима больным с АГ, с ИБС, в том числе
перенесшим ИМ и вмешательства на сосудах сердца,
с сердечной недостаточностью и др. Пациентам с ССЗ
перед началом тренировок желательно проведение
пробы с  физической нагрузкой для определения
пороговой ЧСС (ЧСС, при которой появляются при-
знаки ишемии миокарда во  время нагрузочной
пробы) и  безопасного тренировочного пульса. При
невозможности проведения нагрузочной пробы
пороговую ЧСС определяют исходя из максимальной
возрастной ЧСС (220 уд./мин  — возраст) по  обще-
принятой формуле. Рекомендуются нагрузки с  тре-
нировочным пульсом 50-75% от  пороговой ЧСС.
Большинству пациентов показаны программы реаби-
литации, имеющие в  составе курс контролируемых
физических тренировок. Если пациенты занимаются
тренировками в  домашних условиях (наыпример,
на  домашнем велотренажере), им необходимо дать
рекомендации относительно интенсивности и  дли-
тельности нагрузок.
8.8. Рекомендации по ФА для отдельных групп
населения
Пожилые пациенты. При работе с  пациентами
пожилого возраста важно подчеркивать, что: •  ФА  способствует  увеличению независимости  
в  ежедневных делах и  развивает гибкость, снижает
вероятность травм и падений;
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

4242
•  ФА замедляет  процесс старения.  С помощью  ФА 
люди старшего возраста могут достигнуть уровня тре-
нированности людей, которые моложе их на 15-20 лет; •  Начинать  занятия надо с  разминки.  Когда 
пациенты начинают занятия ФА, 5-10 минутная раз-
минка может составлять целое занятие; •  Надо  постепенно  увеличивать  занятия до  30 
мин в  день. Если до  этого пациенты вели малопод-
вижный образ жизни, этот период должен продол-
жаться минимум 3 нед.; •  Пользу  от  занятий  ФА пожилые  начинают 
получать, как только встают со своего кресла. Пациенты с  избыточной МТ и  ожирением. У  лиц
с избыточной МТ и ожирением рекомендуются более
длительные нагрузки — 40-60-90 мин ФА в день [216].
Предпочтительна ФА низкой и умеренной интенсив-
ности: ходьба, езда на  велосипеде, гребля, плавание
и др. Большинство людей с ожирением, как и другие
люди с  исходно низким уровнем ФА, получают удо-
вольствие от  ходьбы. Если снижение веса является
основной целью программы, следует поощрять еже-
дневную аэробную активность: утилизация 3500
калорий сжигает примерно 450 граммов жира. Дли-
тельные занятия (более 30 мин) приводят к использо-
ванию жира как источника энергии. Таким образом,
акцент делается на  увеличение продолжительности
занятий, а не на их интенсивности. Занятия ФА помогают отказаться от  курения
курильщикам, которые до  этого вели малоподвиж-
ный образ жизни, а также способствует поддержанию
МТ при отказе от курения. Люди с  низким материальным доходом. Заниматься
ФА можно в парках (в том числе используя бесплатные
тренажеры на свежем воздухе), в группах здо ровья для
взрослых или центрах здоровья, можно использовать
программы телевидения или записи видеокассет
в домашних условиях, моыжно заниматься ходьбой. Пробелы в доказательной базе
•  Не  определены  нижний  и  верхний  пределы 
интенсивности, длительности и  частоты аэробных
нагрузок, полезных для здоровья. •  Роль  современных  дистанционных  технологий 
(например, смартфон приложений) для контроля ФА
пациентов нуждается в изучении.
9. Артериальная гипертония
Ключевые положения
•  Повышенное  АД является  одним из  наиболее 
важных ФР инсультов и других ЦВБ, ИБС, сердечной
недостаточности, хронической болезни почек (ХБП),
фибрилляции предсердий (ФП) и заболеваний пери-
ферических артерий (ЗПыА). •  Решение  о начале антигипертензивной  терапии 
определяется уровнем АД, имеющимися у  пациента
ФР, наличием поражения органов-мишенейы и  кли-
нически манифестными ССЗ. •  Эффективность 
лечения АГ зависит  в  основ-
ном от  степени снижения АД (достижения целевых
уровней), а  не  от типа лекарственных препаратов.
Большинству пациентов с  АГ необходимо комбини-
рованное лечение. Повышенное АД  — это ведущий ФР ССЗ, кото-
рый вносит наибольший вклад вы  структуру прежде-
временной смертности населения во  всем мире
и  в  РФ [217, 218]. Распространенность повышенного
АД, классифицируемое как АГ при уровне АД
≥140/90 мм рт.ст., среди взрослого населения разных
стран составляет 30-45% [219], в  РФ  — 43% [220].
За  период с  2003 по  2013гг распространенность АГ
в  нашей стране среди женщин снизилась с  42,1%
до 39,6%, тогда как у мужчин, напротив, существенно
возросла с  36,7% до  47,3%, что, вероятно, связано
с ростом распространенности у них ожирения [220]. Повышенное АД является одним из наиболее важ-
ных ФР инсультов и  других цереброваскулярных
заболеваний, ИБС, сердечной недостаточности,
ХБП, ФП и ЗПА [127]. АГ часто сочетается с  другими кардиоваскуляр-
ными ФР, такими как курение, низкая ФА, избыточ-
ная МТ, ожирение, СД, гиперхолестеринемия. Их
сочетание приводит к  существенному повышению
суммарного риска фатальных ССО. В  то  же время
эффективный контроль АГ, особенно у  лиц с  высо-
ким ССР, признан в  качестве одной из  наиболее
эффективных профилактических стратегий, в  том
числе с  экономической точки зрения [127]. Тем
не менее, эффективность контроля АГ остается недо-
статочной в  абсолютном большинстве стран, в  том
числе и в РФ [218, 221-223].
9.1. Диагностика и классификация АГ
Скрининг и  диагностика АГ должна осуществ-
ляться в  медицинских учреждениях. АГ диагности-
руют, если уровень АД пациента на 2-х и более визи-
тах при 2-кратном измерении ≥140/90 мм рт.ст. Правила измерения АД
Для измерения АД используют аускультативные,
полуавтоматические и  автоматические сфигмыомано-
метры, которые должны быть сертыифицированы,
калиброваны и  должны проверяться каждые 6 мес.
Автоматические сфигмыоманометры не  следует
использовать у  пациентов с  ФП. АД измеряется
в покое после 5-минутного отдыха (обычно 5-минут-
ного и  15-30-минутного, если процедуре измерения
АД предшествовала значительная физическая/эмо-
циональная нагрузка). Пациент должен сидеть
в удобной позе, его рука должна находиться на уровне
сердца  — на  столе под углом 45 градусов к  туловищу.
АД измеряют в области плеча манжетой, соответству-
ющей обхвату плеча пациента. Измыерение АД манже-
той, не  соответствующей размеру плеча пациентыа,
приводит к  существенному искажению результатов.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

4343
Манжета накладывается на плечо так, чтобы ее ниж-
ний край был на  2  см выше локтевого сгиба. Для
оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить
не  менее двух измерений с  интервалом не  менее
1  мин, при разнице АД ≥5  мм рт.ст. производят одно
дополнительное измерение, за  конечное (регистри-
руемое) значение принимается минимальное из  трех
измерений [224].Если АД у пациента повышено неызначительно или
повышается эпизодически, необходимо проводить
повторные измерения АД в  течение нескольких мес.
для более точной диагностики и  принятия решения
о  начале терапии. Определение и  классификация
уровней АД у  лиц старше 18 лет представлена в  таб-
лице 21. Если значения САД и  ДАД попадают в  раз-
ные категории, то  степень тяжести АГ оценивается
по более высокой категории [224]. О наличии АГ при оценыке результатов суточного
мониторирования АД (СМАД) свидетельствует сред-
несуточное АД ≥130/80  мм рт.ст., при самостоятель-
ном измерении пациентом в  домашних условиях  —
АД ≥135/85 мм рт.ст. (табл. 22).
9.1.1. Внеофисное измерение АД
АД вне лечебного учреждения оценивается
с  помощью СМАД или при самоконтроле АД
(СКАД) самим пациентом. Оно ыобычно ниже, чем
офисное АД [225]. Для качественного СКАД сле-
дует подробно разъяснить пациенту правила изме-
нения АД, которые подробно описаны выше.
Методики внеофисного мониторирования АД (СМАД и  СКАД) должны рассматриваться как
взаимно дополняющие, а  не  альтернативные
методы, так как предоставляют разную информа-
цию о профиле АД и риске пациента. Внеофисные
измерения АД важны для оценки эффективности
лечения АГ и  повышения приверженности паци-
ентов к терапии.
Значения, полученныеы при СМАД и СКАД, тесно
связаны с  прогнозом заболевания, при этом, по-
видимому, наиболее сильным предиктором является
АД в  ночное время [226]. Методика расчета среднего
значения СКАД, которое наиболее сильно коррелирует
с результатами СМАД. Для расчета среднего значения СКАД, при кото-
ром достигается наилучшая корреляция с  результа-
тами СМАД [227]: •  Пациент  должен измерять  АД минимум  5 дней 
подряд. •  Каждый  день утром  и  вечером  пациент должен 
3 раза последовательно измерить АД. •  Следует  отбросить измерения  первых 2­х дней 
и  первого измерения при каждом из  3-х измерений,
сделанных утром и вечером. •  Подсчитать  среднее арифметическое  значение 
оставшихся измерений САД и ДАД. Эти значения АД
будут наиболее точно коррелировать со  средними
значениями, полученныыми при СМАД.
9.1.2. Лабораторное обследование пациентов с АГ
Лабораторное обследование больных с АГ должно
включать определение гемоглобина, глюкозы крови
Таблица 21
Определение и классификация уровней АД*
Категория Систолическое АД, мм рт.ст. Диастолическое АД, мм рт.ст.
Оптимальное <120и<80
Нормальное 120-129и/или80-84
Высокое нормальное 130-139и/или85-89
АГ I степени 140-159и/или90-99
АГ II степени 160-179и/или100-109
АГ III степени ≥180и/или≥110
Изолированная систолическая АГ ** ≥140и/или<90
примечание: * — уровень АД до начала лечения, ** — изолированная систоылическая АГ классифицируется на 1, 2, 3 степени по уровню сисытолического АД.
Сокращения: АГ — артериальная гиперытония, АД — артериальное давлеыние.
Таблица 22
пороговые уровни АД для диагностики АГ по данным различных методов измерения
Систолическое АД, мм рт.ст. Диастолическое АД, мм рт.ст.
Клиническое или офисное АД 140 90
СМАД: среднесуточное АД 125-130 80
Дневное АД 130-135 85
Ночное АД 120 70
Домашнее АД 130-135 85
Сокращения: АД — артериальное давлеыние, АГ — артериальная гиперытония, СМАД — суточное мониторирыование АД.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

4444
натощак или гликированного гемоглобина, ОХС, ХС
ЛНП, ТГ, калия, мочевой кислоты, тиреотропного
гормона, креатинина, подсчет скорости клубочковой
фильтрации (СКФ). Анализ мочи должен включать
общий анализ мочи (осадок мочи, протеинурия)
и определение отношения альбыумин/креатинин. Сле-
дует рекомендовать эхокардиографию (ЭхоКГ)
и осмотр глазного дна.
9.2. Целевой уровень АД
При лечении больных АГ важнейшей задачей явя-
лется достижение целевого уровня АД. Следует обра-
тить внимание на то, что целевой уровень АД отлича-
ется у разных категорий пациеынтов. Большинству пациентов с  АГ рекомендуется сни-
жение АД до  уровня <140/90  мм рт.ст., за  исключе-
нием лиц старше 80 лет (ытабл.  23). Рекомендации
по  ведению лиц пожилого и  старческого возраста
с АГ подробно представлены в Разделе 17.2. Для паци-
ентов с  АГ и  диабетом целевым является уровень АД
<140/85 мм рт.ст. Оптимальные целевые уровни АД у  пациентов
с высоким ССР без СД продолжают изучаться, в част-
ности, в  исследовании SPRINT [229] установлено,
что достижение целевого АД <120  мм рт.ст. привело
к  более низкой частоте фатальных и  нефатальных
ССС и смерти от всех причин (в сравнении с целевым
АД <140 мм рт.ст.). В то же время при таком целевом
уровне побочные эффекты антигипертензивной
терапии (гипотензия, обморок, электролитные нару-
шения, острая почечная недостаточность, но не паде-
ния с  травматизацией) наблюдались значительно
чаще. Результаты исследования SPRINT легли в  основу
новых совместных рекомендаций Американской кар-
диологической ассоциации (American Heart Association — АНА) и Американской коллегии кардио-
логов (American College of Cardiology  — АСС) [230],
в  которых предлагается более агрессивный подход
к  диагностике и  контролю АГ с  более низкими целе-
выми уровнями АД. Однако ЕОК пока придержива-
ется более консервативной позиции.
9.3. Стратификация риска при АГ
По мере повышения АД относительно норматив-
ного уровня риск ССО непрерывно возрастает.
Однако решение о  начале антигипертенызивной тера-
пии зависит не  только от  уровня АД, но  и  от  уровня
ССР и  поражения органов-мишеней (табл.  24). При
этом даже субклиническое поражение органов-мише-
ней АГ является предиктором худшего прогноза. Для
более точной оценки риска (даже при умеренном
ССР по  Шкале SCORE) рекомендуется выявление
поражения органов-мишенейы, в частности гипертро-
фии миокарда левого желудочка (предпочтительно
с  помощью ЭхоКГ) и  субклинического поражения
почек, показателем которого является соотношение
альбумин/креатинин >30 мг/г в моче.
9.4. Немедикаментозные рекомендации
и образ жизни больных с АГ
Некоторые немедикаментозные подходы и  изме-
нения в  образе жизни пациентов помыогают снизить
АД (табл.  25), уменьшить потребность в  антигипер-
тензивных препаратах и  максимально повысить ихы
эффективность. Наиболее эффективными немедика-
ментозными подходами у больных АГ являются: огра-
ничение потребления соли (до 5 г/сут.), контроль МТ,
увеличение потребления овощей/фруктов, особенно
с  высоким содержанием калия (диета тиыпа DASH)
[231], повышение ФА и  и  ограничение избыточного
потребления алкоголя. Соблюдение этих мер может
Таблица 23
Целевой уровень АД у разных категорий пациентов
Рекомендации Класс а Уровень b
Целевое значение САД <140 мм рт.ст.
Рекомендуется пациентам с низким и умеренныым ССР Ib
Рекомендуется пациентам с СД IA
Целесообразно у пациыентов после инсульта и ТИА IIab
Целесообразно у пациыентов с ХБП диабетичесыкой и недиабетической этиологии IIab
У пожилых пациентов моложе 80 лет с САД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется его снижение до 140-150 мм рт.ст. IA
У пожилых пациентов моложе 80 лет при удовлетворительном обыщем состоянии может быть целесообразныым снижение САД
до уровня <140 мм рт.ст., а у ослабленных пациеынтов целевые уровни слыедует выбирать исходя из индивидуальной переносимости IIb
C
У лиц старше 80 лет с САД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется снижать его до 140-150 мм рт.ст. при условии удовлетворительного
физического и психического здоровья I
b
Целевое значение ДАД <90 мм рт.ст. у всех категорий, кроме пациентов с СД ы(целевое значение <85 мм рт.ст.). Следует учитывать,
что цифры ДАД между 80 и 85 мм рт.ст. безопасны и хорошо переносятся I
A
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.
Сокращения: АД  — артериальное давлеыние, ДАД  — диастолическое артериальное давлыение, САД  — систолическое артериальное давлыение, СД  — сахарный
диабет, ССР — сердечно-сосудистый риск, ТИА — транзиторная ишемиыческая атака, ХБП — хроническая болезнь почек.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

4545
оказаться достаточным для контроля АД у пациентов
с высоким нормальным давлеынием и АГ 1 степени.
9.5. Антигипертензивная терапия
Решение о  начале антигипертенызивной терапии
определяется уровнем АД, имеющимися у  пациента
ФР, наличием поражений органов-мишеней и  кли-
нически манифестными ССЗ. Монотерапия на  старте лечения может быть
выбрана для пациентов с  небольшим повышениемы
АД и низким или умеренным ССР. Комбинация двух
препаратов в  низких дозах обычно предпочтительна
у больных с высоким или очень высоким ССР. Жела- тельно использовать препараты пролонгированного
действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД
при однократном приеме.
В настоящее время для лечения АГ рекомендо-
ваны 5 основных классов антигипертензивныых пре-
паратов: ингибиторы ангиыотензин-превращающего
фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангио -
тензина (БРА), антагонисты кальциыя (АК), β-адре-
ноблокаторы (ББ) и  диуретики. В  качестве дополни-
тельных классов антигипертензивныых препаратов для
комбинированной терапии могут использоваться
α-адреноблокаторы, препараты центрального дей-
ствия и ингибиторы ренина.
Таблица 24
Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО [228]
ФР, пОМ и АКС Высокое нормальное
130-139/85-89 мм рт.ст. АГ I ст.
140-159/90-99 мм рт.ст.АГ II ст.
160-179/100-109 мм рт.ст.АГ III ст.
≥180/110 мм рт.ст.
Нет ФР Снижения АД не требуется Изменение ОЖ на несколько
месяцев, при отсутствии
контроля АД начать
лекарственную терапию
с целевым уровнем <140/90Изменение ОЖ на несколько
недель, при отсутствии
контроля АД начать
лекарственную терапию с целевым уровнем <140/90Изменение ОЖ + немедленно
начать лекарственную терапию
с целевым уровнем <140/90
1-2 ФР Изменение ОЖ Изменение ОЖ на несколько
недель, при отсутствии
контроля АД начать
лекарственную терапию
с целевым уровнем <140/90Изменение ОЖ на несколько
недель, при отсутствии
контроля АД начать
лекарственную терапию с целевым уровнем <140/90Изменение ОЖ + немедленно
начать лекарственную терапию
с целевым уровнем <140/90
≥3 ФР Изменение ОЖ Изменение ОЖ на несколько
недель, при отсутствии
контроля АД начать
лекарственную терапию
с целевым уровнем <140/90Изменение ОЖ + начать
лекарственную терапию
с целевым уровнем <140/90
Изменение ОЖ + немедленно
начать лекарственную терапию
с целевым уровнем <140/90
ПОМ, ХБП 3 стадии,
СД Изменение ОЖ
Изменение ОЖ + начать
лекарственную терапию

с целевым уровнем <140/90Изменение ОЖ + начать
лекарственную терапию

с целевым уровнем <140/90Изменение ОЖ + немедленно
начать лекарственную терапию
с целевым уровнем <140/90
Клинически
манифестные ССЗ,
ХБП ≥4 стадии и СД
с ПОМ/ФР Изменение ОЖ
Изменение ОЖ + начать
лекарственную терапию
с целевым уровнем <140/90Изменение ОЖ + начать
лекарственную терапию с целевым уровнем <140/90Изменение ОЖ + немедленно
начать лекарственную терапию
с целевым уровнем <140/90
примечание: у пациентов с СД целевыой уровень ДАД 80-85 мм рт.ст.
Сокращения: АГ  — артериальная гиперытония, АД  — артериальное давлеыние, АКС  — ассоциированные клинические состояния, ДАД  — диастолическое
артериальное давлениые, ОЖ  — образ жизни, ПОМ  — поражение органов-мишеней, СД  — сахарный диабет, ССЗ  — сердечно-сосудистые заболевания, ТИА  —
транзиторная ишемичыеская атака, ФР — факторы риска, ХБП — хроническая болезнь почек.
Таблица 25
Влияние изменений образуа жизни на уровень АД [232]
Рекомендации Среднее снижение САД,
мм рт.ст.Среднее снижение ДАД,
мм рт.ст.
Диета типа DASH -1 1-5,5
Умеренное потребление алкоголя (не более 2 стандартных доз для мужчин и 1 — для
женщин) -4
-2,5
повышение ФА -5-4
Нормализация МТ -5 — -20-3 — -10
Уменьшение потребления соли -5-3
примечание: размеры стандартной дозы указаны в Разделе 6.2.1.
Сокращения: АД — артериальное давлеыние, ДАД — диастолическое артериальное давлыение, МТ — масса тела, САД — систолическое артериальное давлыение,
ФА — физическая активность, DASH — Dietary Approaches to Stop Hypertension.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

4646
На основании результатов многоцентровых ран-
домизированных исследований сделан вывод о  том,
что ни  один из  основных классов антигипертензив-
ных препаратов не  имеет существенного преимуще-
ства в плане снижения АД [228]. Вместе с тем в каждой
конкретной клинической ситуации необходимо учи-
тывать особенности действия различных классов
препаратов (табл. 26). Комбинированная антигипертензивная терапия
Для контроля АД большинству пациентов необхо-
димо комбинированное лечение. Рекомендуемая
стратегия подбора антигипертензивной терапии
предполагает назначениеы препарата одного класса,
затем добавление препарата другого класса, если,
конечно, нет необходимости отменить первый препа-
рат по причине побочных эффектов или из-за отсут-
ствия гипотензивногыо действия. Дополнительное
снижение АД при сочетании препаратов двух различ-
ных классов примерно в  5 раз выше, чем при удвое-
нии дозы одного препарата [233]. Комбинированная
терапия также может уменьшить побочные эффекты
каждого из препаратов. У пациентов с исходно высо-
ким АД и/или очень высоким ССР комбинация пре- паратов двух классов может быть рекомендована
сразу в  начале лечения. Целесообразность использо-
вания различных комбинаций антигипертензивных
препаратов представлена на рисунке 4.
15-20% пациентам с  АГ необходимо сочетание
трех препаратов. В  таком случае следует отдавать
предпочтение фиксированным дозам трех препара-
тов в  одной таблетке, что повышает приверженность
к  терапии, которая у  пациентов с  АГ невысока. Наи-
более рациональной считаетсыя комбинация БРА, АК
и диуретика в эффективных дозах. Снижение риска ССО прямо пропорционально
длительности антигипертензивыной терапии, поэтому
эта терапия должна проводиться неопределенно
долго. Рекомендации по  ведению пациентов с  АГ
обобщены в таблице 27.
9.6. Резистентная гипертония
Резистентной считаетыся АГ, при которой назна-
ченное лечение — изменение образа жизни и рацио-
нальная комбинированная антигипертензыивная тера-
пия с применением адекватных доз не менее 3-х пре-
паратов, включая диуретик (но не  антагонист
минералкортикоидных рецепторов), не  приводит
к  достижению целевого уровня АД. Резистентная АГ
отмечается приблизительно у 1 из 10 пациентов с АГ.
Эти люди имеют особенно высокий риск ССО
и почечных осложнений. Алгоритм по  ведению пациента с  резистентной АГ
[234] Выделяют 7 шагов по  ведению пациентов с  рези-
стентной АГ: 1. Подтверждение резистентности к терапии:
•  АД  при офисном  измерении  ≥140/90 (или 
≥140/85  мм рт.ст. у  больного с  СД) при приеме 3-х
и  более препаратов в  оптимальных дозах, включая
диуретик;
Таблица 26
Антигипертензивные препараты, рекомендуемые
в разных клинических ситуациях [233]
Состояние препараты
бессимптомное поражение органов-мишеней
Гипертрофия левого желудочка иАПФ, АК, БРА
Бессимптомный атеросклероз АК, иАПФ
Микроальбуминурия иАПФ, БРА
Дисфункция почек иАПФ, БРА
Сердечно-сосудистое событие
Инсульт в анамнезе Любой эффективно снижыающий АД
Инфаркт миокарда в анамнезе ББ, иАПФ, БРА
Стенокардия напряжения ББ, АК
Сердечная недостаточность Диуретики, ББ, иАПФ, БРА,
антагонисты альдостеронаы
Аневризма аорты ББ
Профилактика ФП БРА, иАПФ, ББ или антагонисты
альдостерона
Контроль частоты при ФПы ББ, недигидролиридиновые АК
ХБП 5 ст./протеинурия иАПФ, БРА
ЗПА иАПФ, АК
прочее
ИСАГ (пожилые) Диуретики, АК
Сахарный диабет иАПФ, БРА
Беременность Метилдопа, ББ, АК
Негроидная раса Диуретики, АК
Сокращения: АД  — артериальное давлеыние, АК  — антагонисты кальция,
ББ  — β-адреноблокаторы, БРА  — блокаторы рецепторов ангыиотензина II,
ЗПА  — заболевания перифеырических артерий, иАПФ  — ингибиторы ангио
- тензин-превращающегыо фермента, ИСАГ  — изолированная систоылическая
артериальная гипертония, ФП  — фибрилляция предсердий, ХБП  — хрониче - ская болезнь почек.
-





Рис. 4. Возможные комбинации различных кылассов антигипертензыивных
препаратов.
примечание: зеленые сплошные линиыи  — предпочтительные комбинации,
зеленая пунктирная лыиния  — целесообразные комбинации (с некоторыми
ограничениями), черныые пунктирные линии — возможные, но менее изученные
комбинации, красная сплошная линыия — не рекомендуемая комбинация [228].
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

4747
•  АД на  целевом  уровне, но  пациент  получает 4 
и более лекарственных препарата. 2. Исключение “псевдорезистентности”, причи-
нами которой могут быть: •  Несоблюдение  правил измерения  АД;
•  Отсутствие  приверженности  лечению (несоблю-
дение режима приема и доз назначенных препаратов); •  Изолированная  клиническая АГ (“гипертония 
белого халата”) — необходимо проведение СМАД; •  Псевдогипертензия,  особенно у  пожилых  
вследствие выраженной артериальной жесткости
(кальциноза артерий), препятствующей адекватной
компрессии плечевой артерии при измерении АД. 3. Проведение модификации образа жизни (коррек-
ция избыточной МТ, повышение ФА, уменьшение потре-
бления соли и алкоголя). 4.
Прекращение или уменьшение приема препара-
тов, повышающих АД: •  Более  распространенные:  нестероидные про-
тивовоспалительные препараты (НПВП) (включая
ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб), ораль-
ные контрацептивы, трициклические антидепрес -
санты, ингибиторы обратного захвата серотонина
и  норадреналина (венлафаксин), симпатомиметикиы
(например, сосудосуживающие капли в  нос, кокаин,
амфетамины). •  Менее  распространенные:  кортикостероиды,  
циклоспорин, эритропоэтин, лакрица (в  том числе
некоторые виды жевательного табака, лакричныые
конфеты), ингибиторы моноаминооксидазы, некото-
рые пищевые и  травяные добавки (например, жень-
шень, эфедра, горький апельсин), такролимус.
Таблица 27
Рекомендации по лечению АГу
Рекомендации Класс а Уровень b
Целевые уровни
У всех пациентов с АГ в возрыасте <60 лет на фоне лечения рыекомендуется достижение САД <140 мм рт.ст. и ДАД <90 мм рт.ст. IВ
У пациентов старше 60 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется снижение САД до уровня 140-150 мм рт.ст. IВ
У пациентов <80 лет, находящихся в хорошей физической форме, целевой уровень САД <140 мм рт.ст. при условии хорошей
переносимости лечениыя. У некоторых таких пациентов можно использовать даже целевой уровень САД <120 мм рт.ст.,
если у них имеется ОЧЕНыЬ высокий риск и при этоым они хорошо переносят комбинированную антиыгипертензивную тераыпию IIb
В
У пациентов в возрастые >80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется снижение САД до уровня 140-150 мм рт.ст.
при условии хорошей физической формы и психической сохранности I
В
У ослабленных пожилых пациентов требуется осторожный подход к интенсивности лечыения (в частности, количеству назначаемыых
одновременно антигипыертензивных препаратыов) и выбору целевых уровней. Необходим тщательный монитыоринг клинических
эффектов лечения IIа
В
Рекомендации по немедикаментозной коррекции АД
Поведенческие вмешатыельства (нормализациыя МТ, повышение ФА, ограничение потребыления алкоголя и натрия, увеличение
потребления овощей, фруктов и молочных продуыктов с низкой жирностью) рекомендованы всем пациеынтам с АГ и высоким
нормальным АД I
А
У пациентов с низким иы умеренным ССР и АГ 1 и 2 ыстепени рекомендуется попробоваыть корректировать АД немедикаментозно IВ
Когда начинать медикаментозное лечение?
Медикаментозное лечение рыекомендуется всем пациеынтам с АГ 3 степени незавиысимо от уровня ССР, а также пациентам
с АГ 1 и 2 степени при очеынь высоком ССР I
В
У пациентов с низким иы умеренным ССР и АГ 1 и 2 ыстепени рекомендуется рассмотретыь переход к медикаментозной терапии,
если немедикаментозные меры недостыаточно эффективны IIb
В
Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов
Все основные классы антигипертензивыных препаратов (то естьы, диуретики, иАПФ, АК, БРА и ББ) не имеют существыенных различий
по эффективности и поыэтому в равной степениы рекомендованы к примененыию I
А
У пациентов со значитыельно повышенным исходным уровнем АД или высоким и очень выысоким ССР антигипертыензивную терапию
можно начинать с комбинации 2-х препаратов (с целью уылучшения приверженности к лечению в виыде фиксированной комбинации —
в одной таблетке) IIb
С
Бета-блокаторы и тиазидные диуреытики не рекомендованы у пациентоыв с множественными метаболическими ФР из-заы увеличения
риска развития СД III
В
Рекомендации по оценке риска
Всем пациентам с АГ, не имеющим клинических симптомов ыи подтвержденных ССЗ, ХБП и СД 2 типа, следует оценивать ССыР
с использованием Шкалы SCORE I
b
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.
Сокращения: АГ  — артериальная гиперытония, АД  — артериальное давлеыние, АК  — антагонисты кальция, ББ  — β-адреноблокаторы, БРА  — блокаторы
рецепторов ангиотенызина, ДАД  — диастолическое артериальное давлыение, ЗПА  — заболевания перифеырических артерий, иАПФ  — ингибиторы ангиотеынзин-
превращающего фермеынта, САД — систолическое артериальное давлыение, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССР — сердечно-
сосудистый риск, ФР — факторы риска, ХБП — хроническая болезнь почек, МТ — масса тела, ФА — физическая активность, SCORE — Systematic Coronary Risk
Estimation.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

4848
5. Исключение вторичных форм АГ (нелеченный
СОАС, первичный альдостеронизм, ХБП, синдром
и болезнь Кушинга, коарктация аорты, стенозы почеч-
ной артерии). 6. Усиление медикаментозной терапии. При отсут-
ствии противопоказаний (СКФ <45 мл/мин/м
2 и/или
калий >4,5  ммоль/л) 4-м или 5-м препаратом следует
назначить антагонисыт минералкаортикоидных рецеп-
торов или альфа1-адреноблокатор доксазазин. 7. Если целевой уровень АД не  достигается после 6
мес. оптимального медикаментозного лечения, показана
специализированная помощь. Инвазивный подход
может применяться только в  случаях истинной рези-
стентной гипертонии ы(САД ≥160  мм рт.ст. или ДАД
≥110 мм рт.ст. при офисном измерении и повышении
АД, подтвержденном СМАД).
10. Дислипидемия
Ключевые положения
•  Повышенный  уровень ХС ЛНП  в плазме  крови 
является одной из  основных причин развития атеро-
склероза. •  Снижение  уровня ХС  ЛНП  на  каждый  
1,0  ммоль/л сопровождается 20-25% снижением
риска смерти от ССЗ и нефатального ИМ. •  Низкий  уровень ХС ЛВП  ассоциируется  с повы-
шенным ССР, однако мероприятия, направленные
на  повышение ХС ЛВП, не  приводят к  снижению
риска. •  Интенсивность  вмешательств  по  коррекции  
липидного профиля зависит от уровня ССР. •  В  целях  скрининга и  общей оценки риска 
уровни липидов можно определять в  крови, взятой
не натощак. •  Уровни  ХС неЛВП  и аполипопротеина  В (апоВ) 
можно рассматривать в  качестве приоритетных
мишеней терапии у  больных с  СД и  лиц с  гипертри-
глицеридемией. Транспорт липидов в организме, прежде всего ХС
и  ТГ, носит направленный характер и  осуществля-
ется белково-липидными комплексами, называе-
мыми липопротеинами. Липопротеины низких плот-
ностей (апоВ-содержащие) транспортируют липиды
из мест их синтеза и/или всасывания (печень/кишеч-
ник) в клетки, где есть потребность в этих веществах,
осуществляя так называемый прямой транспорт
липидов, в  частности, ХС. Липопротеины высокой
плотности (апоA1-содержащие) осуществляют обрат-
ный транспорт ХС, удаляя его избыток из  клеток
и  транспортируя в  печень для выведения из  орга-
низма в составе желчных кислот. Основным переносчиком ХС в плазме крови явля-
ются липопротеины низкой плотности (ЛНП), кото-
рые считаются потенциально атерогенными. Роль
богатых ТГ липопротеинов, к  которым относятся
хиломикроны, крупные липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП) и  их ремнанты, в  настоящее
время вновь привлекаеты пристальное внимание
исследователей. Хотя эти липопротеины и  не  явля-
ются атерогенными, при их очень высоких концен-
трациях может развиться панкреатит. Согласно
недавно проведенным исследованиям, выполненным
с  помощью менделевской рандомизации, ремнант-
ные липопротеины, которые рассчитывают, как раз-
ницу между уровнем ОХС и  суммой ХС, входящего
в  состав ЛНП и  липопротеинов высокой плотности
(ЛВП), отнесены к проатерогенным.
Результаты генетических, патологанатомическиых,
эпидемиологических, клыинических и  эксперимен-
тальных исследований доказали, что дислипидемия,ы
в первую очередь, гиперхолестеринемия, играет клю-
чевую роль в развитии атеросклероза [127, 232]. Таким
образом, важной целью профилактики заболеваний,
связанных с  атеросклерозом, является снижение ХС
ЛНП и поддержание его на целевом уровне в течение
всей жизни.
10.1. ОХС и ХС ЛНп
ОХС является важнейшим показателем липидного
обмена, который используется при оценке ССР
по  Шкале SCORE. В  нормальных физиологиыческих
условиях большая часыть ХС плазмы крови (до 70%)
транспортируется в составе ЛНП. В многочисленных
исследованиях продемонстрировано наличие силь-
ной положительной взаимосвязи между уровнем
ОХС, ХС ЛНП (в широком диапазоне концентраций)
и риском развития ССЗ [239], причем эта взаимосвязь
не  зависит от  пола и  отмечается как у  лиц без ССЗ,
так и  у  пациентов с  установленным диагноызом ССЗ.
В эпидемиологических и ыклинических исследованиях
с  применением гиполипидемических препаратов
получены убедительные доказательства того, что сни-
жение уровня ХС ЛНП в  плазме крови сопровожда-
ется снижением частоты конечных точек (подтвер-
жденных ангиографически и/или клиничеыски) и,
соответственно, риска смерти от ы ССЗ [240]. В  сово-
купных мета-анализах исследований с  применением
статинов продемонстрирован дозо-зависимый
эффект снижения риска ССЗ в  зависимости от  сни-
жения ХС ЛНП. Установлено, что снижение уровня
ХС ЛНП на  каждые 1,0  ммоль/л сопровождается
20-25% снижением риска смерти от ССЗ и нефаталь-
ного ИМ [235].
10.2. Аполипопротеин В
АпоВ считается маркером риска, аналогичным ыХС
ЛНП, но  имеющим некоторые преимущества с  точки
зрения меньшей погрешности при лабораторном ана-
лизе, особенно у  пациентов с  выраженной гипертри-
глицеридемией (>3,4  ммоль/л (>300  мг/дл)). В  то  же
время доказательств того, что апоВ явлыяется лучшим
предиктором ССЗ, чем ХС ЛНП, пока нет [241].
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

4949
10.3. Триглицериды
Повышенный в  плазме крови уровень ТГ (гипер-
триглицеридемия) считаетыся важным независимым
маркером риска ССЗ, однако связь между этим видом
дислипидемии и  ССР существенно слабее, чем для
гиперхолестеринемии [242]. Приы этом атерогенность
ТГ-богатых липопротеинов обусловлена не  столько
высоким уровнем ТГ как таковым, сколько повышен-
ным уровнем содержащегося в  этих липопротеинах
ХС. Примечательно, что повышенный ССР в  боль-
шей степени ассоциируется с  умеренной гипертри-
глицеридемией (2,0-9,9  ммоль/л (180-880  мг/дл)),
тогда как выраженная гипертриглицеридемия
[10 ммоль/л (900 мг/дл)], является ФР панкреатита. В настоящее время не  получены весомые основа-
ния для обозначения целевых уровней ТГ, вместе
с  тем данные мета-анализыов дают основание пола-
гать, что использование ТГ в  качестве мишени тера-
пии может снизить риск ССЗ среди пациентов специ-
фических подгрупп  — с  высоким уровнем ТГ и  низ-
ким уровнем ХС ЛВП. Гипертриглицеридемию диагностируют при уровне
ТГ натощак >1,7  ммоль/л (150  мг/дл). В  то  же время
не  получено очевидных доказательств того, что уро-
вень ТГ ≤1,7 ммоль/л следует рассматривать в качестве
целевого значения для назныачения терапии.
10.4. Определение показателей липидного
профиля не натощак
На основании данных крупномасштабных попу-
ляционных исследований и регистров, а также согла-
сованной позиции экспертов ведущих научных
обществ [243] предложена объединенная позиция
Европейского общества по  изучению атеросклероза
(European Atherosclerosis Society) и  Европейской
федерации клинической химии и лабораторной меди-
цины (European Federation of Clinical Chemistry and
Laboratory Medicine), в которой: а) рассмотрены ситуации, когда забор крови
натощак для определения липидного профиля необя-
зателен с точки зрения оценки ССР; б) предложены и  обоснованы отрезные точки,
позволяющие оценивать и  интерпретировать
отклонения в  показателях липидного профиля
с  учетом целевых уровней, представленные в  соот-
ветствующих рекомендациях по  профилактике
ССЗ. Большинство людей принимают пищу в  течение
дня несколько раз, иногда дополнительно перекусы-
вая между основными приемами пиыщи. Следова-
тельно, человек в течение суток находится преимуще-
ственно в  постпрандиальном состоянии. Очевидно,
что липидный профиль, обычно измеряемый в сыво-
Таблица 28
Рекомендации по определению уровня липидов в крови натощак/не натощак
предпочтительно не натощак — в большинстве случаев, в том числе: Может потребоваться определение натощак, если:
• Первичный липидный скриынинг• Оценка ССР• Пациенты с ОКС а
• Дети• Больные СД (из-за риска гипогликемии) b
• Пожилые пациенты• Пациенты на стабильной лекарственной терапии • Предпочтение пациентыа
• Уровень ТГ не натощак ы>5,0 ммоль/л (440 мг/дл) •  Диагностированная гиыпертриглицеридемия, контролируемая врачом-
липидологом
• Медикаментозный контроль гипертриглицеридемии• Лечение панкреатита, обусловленного гипертрыиглицеридемией•  Назначение терапии, которая может вызвать выраженную
гипертриглицеридемию
•  Необходимость в дополнителыьных анализах натощакы (глюкоза) с или при мониторироваынии лекарственной терапии
примечание:
а — понадобится дополниытельное тестированиеы, поскольку при ОКС уровни липидов снижены, b — в состоянии натощак может не выявляться диа - бетическая гипертриглицеридемия, с — во многих странах в крови натощак проводят анализ очень малого числа показателей, например, глюкозы, однако в ряде
других стран определениые глюкозы натощак заменяюты измерением уровня гликированного гемогылобина, что не требует состояния натощакы.
Сокращения: ОКС — острый коронарный синдром, СД — сахарный диабет, ССР — сердечно-сосудистый риск, ТГ — триглицериды.
Таблица 29
Рекомендации по контролю уровня липидов крови
Рекомендации Класс а Уровень b Ссылка с
У пациентов ОЧЕНЬ ВЫСыОКОГО РИСКА целевой уровень ХС ЛНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или снижение минимум на 50%, если исходный уровень между 1,8 и 3,5 ммоль/л (70 и 135 мг/дл)I
b [235-238]
У пациентов ВЫСОКОГО РИСКА целевой уровень ХС ЛНП <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) или снижение минимум на 50%,
если исходный уровень между 2,6 и 5,1 ммоль/л (100 и 200 мг/дл) I
b [235-238]
У остальных пациентов следуыет рассмотреть назначыение терапии, направленной на снижыение уровня ХС ЛНП
до целевых значений <3,0 ммоль/л (<115 мг/дл) IIa
C [235-238]
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращение: ХС ЛНП — холестерин липопротеиынов низкой плотности.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

5050
ротке или плазме крови, взятой натощак, неы отражает
среднесуточную концентрацию липидов и, соответ-
ственно, реальный уровень ССР, связанный с  нару-
шениями транспорта липидов в составе липопротеи-
нов плазмы крови.Наиболее очевидными преимуществами проведе-
ния анализа на липидный спектр крови (включая ТГ)
не  натощак являются упрощение процедуры забора
крови для пациентов, клиынико-диагностических
лабораторий, центров здоровья, стационаров и  вра-
чей общей практики, что будет способствовать повы-
шению приверженности пациентов к  сдаче крови
и  позволит более равномерно распределять нагрузку
по забору крови для лечебных учреждений. Накопленные к настоящему времени данные свиде-
тельствуют о  том, что различия в  уровнях липидов,
измеренных при заборе крови натощак и  через 1-6
часов после еды, клинически незначимыы и составляют: для ТГ: + 0,3 ммоль/л (26 мг/дл)
для ОХС: – 0,2 ммоль/л (8 мг/дл)
для ХС ЛНП: – 0,2 ммоль/л (8 мг/дл)
для ХС неЛВП: – 0,2 ммоль/л (8 мг/дл)
На уровни ХС ЛВП, апоA1, апоB и  ЛП(а) состоя-
ние натощак/не натощаык не влияет. Таким образом:
•  Для  рутинной  оценки липидного  профиля взя-
тие крови натощак не рекомендуется •  Если  уровень  ТГ в  анализе  крови, выполнен-
ном не натощак, превышает 5,0 ммоль/л (440 мг/дл),
рекомендуется провести повторный анализы липид-
ного профиля натощак (табл. 28).
10.5. ХС ЛВп
Уровень ХС ЛВП <1,0  ммоль/л у  мужчин и  <1,2
ммоль/л у  женщин рассматривается как маркер повы-
шенного ССР. Низкий уровень ХС ЛВП, часто в сочетании с три-
глицеридемией, отмечаеытся при метаболическом
синд роме, ожирении, особенно абдоминальном,
инсулинорезистентности, низком уровне ФА, СД 2
типа и  ассоциируется с  более высоким ССР [244].
С  учетом значимости этого показателя для оценки
риска, он введен в  модифицированную Шкалу
SCORE (Приложение 1). В  тоже время недавно были
получены данные о том, что ХС ЛВП не играет опре-
деляющей роли при оценке риска ССЗ [249].
10.6. Липопротеин(а)
Липопротеин (a) (ЛП(а)) — это фракция ХС ЛНП
с повышенным содержанием белка аполипопротеина
(а). Высокий уровень ЛП (а) ассоциирован с  повы-
шенным риском ССЗ. При его выявлении неыобхо-
димы более активные профилактические мероприя-
тия. Уровень ЛП(а) генетическиы детерминирован.
Данный показатель рекомендуется определять
у пациентов с семейной гиперхолестеринемией.
10.7. Отношение апоВ/апоA1
АполипопротеинA1 (апоA1) — это основной белок
ЛВП. С  одной стороны, нет сомнения в  том, что
отношение апоВ/апоА1 является одним из  наиболее
мощных маркеров ССР [245, 246], с  другой  — нет
достаточной доказательной базы, позволяющей счи-
тать этот маркер целью терапии. Поскольку количе-
ственное определение аполипопротеинов достаточно
затратно и  проводится далеко не  во всех лаборато-
риях, определение этого соотношения в  рамках про-
грамм скрининга не предусмотрено.
10.8. Расчетные показатели спектра
липопротеинов
ХC ЛНП. Уровень ХС ЛНП может быть измерен
прямым методом, однако в  большинстве случаев этот
показатель рассчитывают по формуле Фридвальда [247]: В ммоль/л: ХС ЛНП = ОХС-ХС ЛВП — (0,45 × ТГ)
В мг/дл: ХС ЛНП = ОХС-ХС ЛВП — (0,2 × ТГ)
Расчет правомерен только при уровне ТГ
<4,5 ммоль/л (<400 мг/дл). Не рекомендуется пользо-
ваться данным расчетом и  при низком уровне ХС
ЛНП (<1,3 ммоль/л (<50 мг/дл)). Прямые методы определения ХС ЛНП менее чув-
ствительны к  уровню ТГ плазмы крови, однако при
высоком уровне ТГ результаты могут искажаться.
Кроме того, значения, поылученные различными пря-
мыми методами, не всегда идентичны.
10.9. ХС не-ЛВп (для оценки в образцах крови,
взятых не натощак)
ХС неЛВП (ХС не-ЛВП) включает в себя весь ХС,
входящий в  состав ЛНП, липопротеинов промежу-
точной плотности, ремнантов и  ЛОНП, и, таким
образом, отражает всю информацию об  атерогенных
липопротеинах. Уровень ХС не-ЛВП вычисляется по формуле:
ХС не-ЛВП = ОХС — ХС ЛВП. В отличие от  расчета ХС ЛНП при проведении
данного расчета не обязательно, чтобы концентрация
ТГ была <4,5 ммоль/л (400 мг/дл). ХС не-ЛВП счита-
ется лучшим маркером риска по сравнению с расчет-
ным уровнем ХС ЛНП, особенно у пациентов с высо-
ким уровнем ТГ в плазме крови [236]. В настоящее время уровень ХС не-ЛВП рекомен-
дуется рассматривать в  качестве цели терапии [248].
Целевой уровень ХС не-ЛВП вычисляется как целе-
вой уровень ХС ЛНП + 0,8  ммоль/л (30  мг/дл) для
соответствующих категорий рискаы. ХС в составе ремнантных липопротеинов. В недавно
проведенных исследованиях продемонстрирована
причинно-следственная связь между уровнем ХС
ремнантных липопротеинов [ОХС  — (ХС ЛВП + ХС
ЛНП)] и  атеросклерозом. Однако ХС ремнантных
липопротеинов пока не  рассматривается в  качестве
предиктора или основной цели терапии.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

5151
10.10. Исключение вторичной и семейной
дислипидемии
Дислипидемия может быть вторичной, свяызанной
с различными заболеваниями. В первую очередь, это
касается гипотиреоза. Вторичная дислипидемия
может отмечаться также при избыточном потребле-
нии алкоголя, СД, синдроме Кушинга, заболеваниях
печени и  почек, приеме ряда препаратов (например,
кортикостероидов). Дислипидемия может быть гене-
тически детерминирована. Семейную гиперхолесте-
ринемию можно выявить по  крайне высоким уров-
ням липидов крови и семейному анамнезу. Семейную гиперхолестеринемию следует заподоз -
рить при уровне ХС ЛНП >5,0  ммоль/л (>200  мг/дл),
несмотря на прием статинов. При наличии ранней ИБС и  наследственной
отягощенности, семейную гиперхолестеринемию
могут диагностировать и  при более низких уровнях
ХС ЛНП. Пациенты с  семейной гиперхолестерине-
мией, по  возможности, должны быть направлены
на более детальное обследование. Подходы, изложен-
ные в  данных Рекомендациях, могут оказаться
не  применимы к  таким пациентам, их ведение пред-
ставлено в  Рекомендациях по  лечению дислипиде-
мий ЕОК и Европейского общества по изучению ате-
росклероза [237, 249].
10.11. Кого следует лечить и каковы цели
терапии?
Представленные Рекомендации отражают консо-
лидированное мнение, основанное на  результатах крупных эпидемиологичыеских и рандомизированных
клинических исследований с  применением гиполи-
пидемических препаратов. Результаты этих исследо-
ваний подтверждают, что уровень ХС ЛНП <1,8 ммоль/л
(<70  мг/дл) ассоциирован с  низким риском развития
ССС
[250].
Уровень ХС ЛНП <1,8  ммоль/л (<70  мг/дл) рас-
сматривается в качестве цели для профилактики ССО
у пациентов с очень высоким ССР (табл. 29). Сниже-
ние уровня ХС ЛНП на  50% и  более от  исходного
рекомендуется, если этот параметр находился в  пре-
делах 1,8-3,5  ммоль/л (70-135  мг/дл). В  российских
рекомендациях “Диагностика и  коррекция наруше-
ний липидного обмена с целью профилактики и лече-
ния атеросклероза” (VI пересмотр, 2017г) для паци-
ентов очень высокого риска предлагается целевой
уровень ХС ЛНП по  <1,5  ммоль/л. Однако в  настоя-
щее время ЕОК занимает более консервативную
позицию. ХС не-ЛВП является альтернативной целью тера-
пии при взятии образцов крови после приема пищи
с  достижением значений <2,6, <3,3 и  <3,8  ммоль/л
(<100, <130 и <145 мг/дл), соответственно, у пациен-
тов очень высокого, высокого и  умеренного/низкого
ССР. ХС не-ЛВП рассматривается как цель терапии
у  лиц с  гипертриглицеридемией. У  них уровень апоВ
также может рассматриваться в  качестве цели тера-
пии с достижением значений <80 мг/дл и <100 мг/дл,
соответственно, при очень высоком и высоком ССР. Стратегия контроля дислипидемии зависит от сте-
пени исходного ССР и  ХС ЛНП (табл.  30). Польза
Таблица 30
Стратегия контроля дислипидемии в зависимости от исходного уровня ССР и ХС ЛНп (ммоль/л)
Риск по Шкале SCORE, % Уровень ХС ЛНП, моль/л
<1, 8
1,8 до <2,62,6 до <4,04,0 до <4,9≥4,9
<1 Лечение не требуется Изменение образа жизыниИзменение образа
жизни, при отсутствии
эффекта — начать
терапию
Класс
а/уровень b I/C I/CI/CI/CIIa/A
≥1 и <5 Изменение образа жизыни Изменение образа жизыни, при отсутствии достижыения цели — начать
терапию
Класс
а/уровень b I/C I/CIIa/AIIa/AI /A
≥5 и <10 Изменение
образа жизниИзменение образа
жизни, при отсутствии
достижения цели —
терапияИзменение образа
жизни
и терапия у
большинства
Изменение образа жизни
и терапия
Класс
а/уровень b IIa/A IIa/AIIa/AI /AI /A
≥10 или очень высокий
риск Изменение образа
жизни, терапияИзменение образа жизни и терапия
Класс
а/уровень b IIa/A IIa/AI /AI /AI /A
примечание:
а  — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. У пациентов с ИМ терапыия статинами начинается выне зависимости от исходного уровня
ХС ЛНП.
Сокращения: ИМ  — инфаркт миокарда, ССР  — сердечно-сосудистый риск, ХС ЛНП  — холестерин липопротеиынов низкой плотности, SCORE  — Systematic
Coronary Risk Estimation.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

5252
от  применения гиполипидемической терапии зави-
сит от  исходного уровня ССР: чем выше исходный
риск, тем большая степыень снижения абсолютного
риска может быть достигнута. При этом неты различий
в  степени снижения риска между мужчинами и  жен-
щинами, молодыми и  пожилыми, больными с  СД
и без него [251].
10.12. пациенты с заболеваниями почек
У пациентов с ХБП часто выявляется смешанная
дислипидемия (высокие ТГ, высокий уровень ХС
ЛНП и  низкий ХС ЛВП) [252]. Терапия статинами
положительно влияет на исходы ССЗ при ХБП [253]
и по данным клинических исследований замедляет
прогрессирование почечной дисфункции [254,
255]. Описанные эффекты были получены и  на
фоне комбинированной терапии статинами и  эзе-
тимибом, в  частности, комбинации симвастатин +
эзетимиб, но не для монотерапии эзетимибом. При
терминальной стадии ХыБП начинать терапию ста-
тинами не рекомендуется. Если же пациент с тяже-
лой ХБП уже получает гиполипидыемическую тера-
пию, она может быть продолжена, особенно при
наличии ССЗ [253].
10.13. Гиполипидемическая терапия
К современным липидснижающим препаратам
относятся: ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-
КоАредуктазы (статины), фибраты, секвестранты
желчных кислот (ионообменные смолы), ниацин
(никотиновая кислота), селективные ингибиторы
абсорбции ХС (эзетимиб) и  новый класс препара-
тов  — ингибиторы пропротеин конвертазы субтили-
зин/кексин типа 9 (PCSK9). Ответ на все виды гипо-
липидемической терапии широко варьирует у разных
индивидуумов, поэтому эффект терапии рекоменду-
ется контролировать посредством определения
уровня ХС ЛНП. Статины являются основным классом лекар-
ственных средств, применяемых для лечения пациен-
тов с  дислипидемией. Статиныы снижают уровень ХС
ЛНП, сердечно-сосудистую и  общую смертность,
причем независимо от пола и возраста [256, 257]. Ста-
тины (аторвастатин, розувастатин) в дозах, обеспечи-
вающих снижение уровня ХС ЛНП по  крайней мере
на  50% от  исходного, приостанавливают прогресси-
рование атеросклероза и  даже вызывают обратное
развитие атеросклеротических бляшек в коронарных
артериях [258]. Статины умыеренно снижают уровни
ТГ и потому их назначают кыак пациентам с изолиро-
ванной гиперхолестеринемией, так и  пациентам
с  комбинированной гиперлипидемиеый (гиперхоле-
стеринемией и гипертриглицеридемией) [259]. Если целевой уровень ХС ЛНП на  монотерапии
статинами не  достигнут, следует рассмотреть назна-
чение комбинированной терапии статина с эзетими- бом. Результаты мета-анализов подтверждают, что
снижение уровня ХС ЛНП  — это основное условие
получения клинической пользы вне зависимости
от используемых подходов [238, 260].
На фоне статинов возможно повышение уровня
сывороточных трансаминаз печени, в  связи чем
рекомендуется их мониторирование. Определение
уровня трансаминаз печени следует провести перед
началом терапии статинами, спустыя 2 мес. после ее
начала, в последующем при отсутствии жалоб со сто-
роны больного — 1 раз/год или при изменении доызы
препарата/переходе на другой препарат. В остальных
случаях рутинное определение трансаминаз не
ре комендуется. В  большинстве случаев повышение
уровня трансаминаз печени на ы фоне приема ста-
тинов является обратимым и  требует временной
отмены при очень значительном повышении. Со-
гласно трекомендациям Российского общества про-
филактики неинфекционных заболеваний от  2014г
[262], при уровне трансаминаз более 3 верхних гра-
ниц нормы целесообразно назначить урсодезоксихо-
левую кислоту (УДХК) в  дозе 15  мг/кг в  течение
3  мес. и  после снижения уровня трансаминаз назна-
чить статины, а  при небольшом повышеынии уровня
трансаминаз ≤3 норм можно назначить комбиниро-
ванную терапию: статин + УДХК 15 мг/кг на 3-6 мес.
или до  нормализации трансаминаз. Такая практика
одновременного назначенияы статинов и  УДХК была
изучена в отечественных наблюдательных исследова-
ниях [261]. Тем не  менее, эта область нуждается
в дальнейшем изучении. У 5-10% пациентов, получающыих статины, воз-
можно развитие миалгий, однако рабдомиолиз (рас-
пад мышечной ткани) отмечается крайне редко. Его
риск можно уменьшить посредством идентификации
пациентов с  высокой вероятностью развития миал-
гий и учета сопутствующей терапии с целью исключе-
ния взаимодействия статинов с  препаратами, конку-
рирующими за  те  же пути метаболизма в  организме
(антагонисты кальция, тиазидные диуретики, анти-
биотики-макролиды, цитостатики, фибраты, нико-
тиновая кислота, ранолазин, амиодарон, противо-
грибковые препараты, ингибиторы протеазы вируса
иммунодефицита человека) [263]. Переносимость статинов в  целом хорошая. Дан-
ные ранних наблюдательных исследований, указы-
вающие на увеличение риска некардиальной смерти
(от онкологических заболеваний, депрессии, суици-
дов) или когнитивных нарушенийы на  фоне липидс-
нижающей терапии в  дальнейшем по  данным круп-
ных мета-анализов не подтвердились [264]. В исклю-
чительно редких случаях терапия статинами может
сопровождаться повышением уровня глюкозы, гли-
кированного гемоглобина и  риска развития СД 2
типа. Абсолютный риск развития СД 2 типа состав-
ляет всего 0,2%, а  клиническая польза от  терапии
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

5353
статинами существенно превышает этот риск. Рискы
развития СД выше у  пожилых пациентов и  у  лиц
с другими ФР диабета, таыкими как ожирение и иин-
сулинорезистентность. Пациентам следует рекомен-
довать внести измененияы в  образ жизни для умень-
шения риска развития СД на  фоне терапии стати-
нами [265-268].Селективный ингибитор абсорбции ХС в  кишеч-
нике — эзетимиб применяют в комбинации со стати-
нами, а  в  качестве монотерапии только у  пациентов
с  непереносимостью статинов. Эзетимиб в  комбина-
ции со  статинами рекомендуется в  качестве второй
линии терапии для достижения целевого уровня ХС
ЛНП у  пациентов с  высоким и  очень высоким ССР,
которые не  достигли его на  максимально переноси-
мой дозе статина. Секвестранты желчных кислот снижают уровень
ОХС и  ХС ЛНП, но  плохо переносятся и  способны
повышать уровень ТГ. Поскольку эти препараты
отсутствуют на  российском фармацевтическом
рынке, они не  могут рекомендоваться для рутинного
применения с целью профилактики ССЗ. Фибраты и  никотиновая кислота в  основном
используются для снижения уровня ТГ и повышения
уровня ХС ЛВП. Омега 3-ПНЖК в  дозах 2-4 г/день также снижают
концентрацию ТГ в  крови [269]. В  настоящее время
недостаточно доказательств, подтверждающих целе-
сообразность назначения этогоы класса препаратов
для снижения риска развития ССЗ в  клинической
практике. В  то  же время они могут применяться для
профилактики развития панкреатита в случаях, когда
уровень ТГ >10  ммоль/л (>900  мг/дл). Но  при этом
следует обращать внимание на  необходимость огра-
ничения потребления алкоголя, отказа от гормональ-
ной терапии и адекватного лечения СД. Терапевтическая стратегия применения ноывого
класса гиполипидемическиых препаратов  — ингиби-
торов PCSK9, основывается на концепции блокиро-
вания конвертазы PCSK9 моноклональными антыи-
телами, что позволяет сохранить количество рецеп-
торов к  ЛНП на  гепатоцитах достаточным для
достижения выраженного липидснижающеыго
эффекта. Ингибиторы PCSK9 очень значимо, при-
мерно на  60%, снижают уровень ХС ЛНП, причем
как при монотерапии, так и  комбинации со  стати-
нами (на 60% дополнительно к  снижению ХС ЛНП
на  фоне максимально возможных доз статинов).
Этот класс препаратов также достоверно снижает
уровень ЛП(а), в среднем на 30%. Результаты иссле-
дований III фазы подтверждают снижение риска
развития ССС на  терапии ингибиторами PCSK9
[270-272]. Особое место ингибиторы PCSK9 зани-
мают в  лечении пациентов с ы семейной дислипиде-
мией, с  высоким уровнем ЛП(а) и  при непереноси-
мости статинов. 10.14. Комбинированная гиполипидемическая
терапия
Пациенты с  дислипидемией, устаноывленными
ССЗ, СД или асимптомным течением атеросклероза
не  всегда достигают целевых уровней ХС ЛНП
на  монотерапии статинами. В  этих случаях рекомен-
дуется комбинированная терапия. Наиболее эффек-
тивной является комбинация симвастатина с  эзети-
мибом. Эзетимиб можно комбинировать и с другими
статинами [238]. Комбинация никотиновой кислоты со  статинами
не  показала в  последних рандомизированных иссле-
дованиях ожидаемой эффективности по  снижению
ССР и в настоящее время не рекомендуется к приме-
нению [273]. Фибраты (в  частности, фенофибрат) назнача-
ются только для снижения высокого уровня ТГ
и  повышения уровня ХС ЛВП. Доказательная база
клинической пользы комбинации статинов сы фибра-
тами для снижения ССР ограничена. В  то  же время
назначение фибратов в  комбинации со  статинами
показано пациентам с  СД, у  которых на  фоне при-
ема статинов отмечаеытся повышенный уровень ТГ
и низкий уровень ХС ЛВП. При этом наименеые без-
опасной в  отношении развития побочных эффек-
тов, в  частности миопатии, является комбинация
фенофибрата с  симвастатином. Наоборот, риск
миопатии наиболее выысок при сочетании статинов
с  гемфиброзилом, так что этой комбинации следует
избегать [249]. Пациентов сыледует проинструктиро-
вать о  возможном появлении признаков миопатии
(боли в  мышцах, слабость). Для снижения риска
развития миопатий фибыраты следует рекомендовать
утром, а статины вечером. Таким образом, более половины российского
населения имеет уровень ОХС, превышающий
5  ммоль/л [274, 275]. Примерно треть населения
относится к  группе очень высокого ССР [276].
При этом целевые уровни ХС ЛНП на  фоне
липидснижающей терапии достигаются у  26%
[277]. Большинство российских пациентов
на  отдаленном этапе после ОКС и  вмешательств
по реваскуляризации миокарда получают статины,
при этом по  данным исследования EUROASPIRE
IV целевой уровень ХС ЛНП достигается только
у  16% больных [278]. Эти данные указывают
на  необходимость большего внимания к  достиже-
нию целевых показателей липидного спектра
с  использованием современных подходов, изло-
женных в данном разделе. Если у  пациента крайне высокие значения
показателей липидного профиля, специалисты
клинико-диагностических лабораторий должны
отмечать аномальные значения в  соответствии
с  целевыми уровнями для каждого покаызателя
(табл. 31).
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

5454
Пробелы в доказательной базе, требующие изучения:
•  ТГ и ХС ЛВП как цель  для терапии;
•  Может ли  снижение уровня ЛП(а) гиполипиде-
мическими препаратами привести к снижению риска
ССЗ; •  Как  адаптировать  ХС не­ЛВП  и анализ  образцов  
крови после приема пищи в клиническую практику; •  Действительно  ли  функциональные продукты 
и  пищевые добавки с  липидснижающим эффектом
могут безопасно снижать риск рыазвития ССЗ.
11. Сахарный диабет
Ключевые положения
•  Коррекция  образа жизни,  сочетающая  конт­
роль МТ со стойкими изменениямиы питания и увели-
чением уровня ФА, должна быть центральным ком-
понентом лечения пацыиентов с СД 2 типа. •  Интенсивный  контроль гипергликемии  снижает 
риск микрососудистых осложнений и, в меньшей сте-
пени, ССЗ. Однако целевые значения не должны быть
строгими для пожилых, ослабленных пациентовы, при
длительном стаже СД и при наличии ССЗ. •  Активное  лечение АГ при  СД с целевым  значе-
нием САД для большинства пациентов 140  мм рт.ст.
снижает риск макро- и  микрососудистых осложне-
ний. Снижение целевого САД до  130  мм рт.ст. еще
в большей степени уменыьшает риск инсульта, ретино-
патии и  альбуминурии и  должно достигаться у  неко-
торых пациентов. •  Снижение  уровня липидов  крови является  клю-
чевым механизмом снижения риска ССЗ при СД 1 и 2
типа. Рекомендовано назначать статиныы всем паци-
ентам старше 40 лет, а  также некоторым более моло-
дым пациентам. •  Ингибиторы  натрийзависимого  переносчика 
глюкозы 2 типа (SGLT2) значительно снижают сер-
дечно-сосудистую и  общую смертность, а  также
количество госпитализаций по  поводу сердечой
недостаточности у пациентов с ССЗ и СД, не вызы- вая при этом серьезных побочных эффектов.
У  таких пациентов ингиыбиторы SGLT2 должны
назначаться рано.
За последние 10 лет численность больных СД
в  мире увеличилась более, чем вы  2 раза, значимый
рост распространенности заболевания отмечался
и в России. По данным федерального регистра диа-
бета в  РФ к  концу 2016г на  диспансерном учете
состояло 4,35 млн человек (3,0% населения), из
них: 92% (4 млн) — с СД 2 типа, 6% (255 тыс.) — СД
1  типа и  2% (75 тыс.)  — другими типами СД.
Согласно результатам масштабного российского эпи-
демиологического исследования NATION у  19,3%
взрослого населения (20-79 лет) наблюдался преди-
абет, у  5,4%  — СД 2  типа, причем у  54% заболева-
ние ранее не было диагностировано [279]. Соответ-
ственно, реальная численность пациентов с  СД
в  РФ не  менее 8-9 млн человек, при этом каждый
второй больной не  осведомлен о  наличии у  него
заболевания. Оценить риск развития СД 2  типа у  па-
циента можно с  помощью опросника FINDRISK
(Приложение 12). СД является независимым ФР ССЗ, наличие кото-
рого повышает риск развития ИМ в  2,4 раза [280].
Дебют СД в  более молодом возрасте ассоциирован
с  более высоким риском развития осложнений забо-
левания [281]. При наличии диабетаы у  больных ИБС,
они имеют значительно более высокий риск ССС
и меньшую продолжительность жизни [282]. У больных СД не  следует применять Шкалу
SCORE с  целью оценки риска. Больныые диабетом
с  поражением органов мишенеый (протеинурией) или
основными ФР (курение, выраженная гиперхолесте-
ринемия, выраженная АГ) относятся к  категории
очень высокого ССР. Остальные больные СД отыно-
сятся к категории высокого ССР. Исключение состав-
ляют молодые люди с  СД 1 типа без других ФРы ССЗ,
у  которых ССР может быть низким или умеыренным
(Глава 3).
Таблица 31
Опасные (жизнеугрожающие) показатели липидного профиля
показатель Опасные концентрации Направление пациента в липидную клинику или к врачу-липидологу
ТГ >10 ммоль/л (>880 мг/дл) Синдром хиломикронемии: высокий риск острого паынкреатита
ХС ЛНп >13 ммоль/л (>500 мг/дл) Гомозиготная семейнаяы гиперхолестеринемия: очень высокий ССР
ХС ЛНп >5 ммоль/л (>190 мг/дл) Гетерозиготная семейныая гиперхолестеринемия: высокий ССР
ХС ЛНп у детей >4 ммоль/л (>155 мг/дл) Гетерозиготная семейныая гиперхолестеринемия: высокий ССР
Лп(а) >150 мг/дл (>99 перцентиль) Очень высокий ССР (развыитие инфаркта миокарда, стеноза клапана аорты)
ХС ЛНп <0,3 ммоль/л Наследственная абеталипопротеинемия
Апо В <10 мг/дл
ХС ЛВп <0,2 ммоль/л Наследственная гипоалыьфалипопротеинемияы (дефицит ЛХАТ)
Апо А1 <10 мг/дл
Сокращения: Апо А1  — аполипопротеин А1, Апо В  — аполипопротеин В, ЛХАТ –лецитинхолестеринацилтрансфыераза, ССР  — сердечно-сосудистый риск, ТГ  —
триглицериды, ХС ЛВП — холестерин липопротеиынов высокой плотности, ХС ЛНП — холестерин липопротеиынов низкой плотности, ЛП(а) — липопротеин(а).
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

5555
11.1. Рекомендации по модификации образа
жизни у больных СД
Модификация образа жизни и  поведенческих ФР
является основой профилактики и  управления СД,
уменьшает будущие микро- и макрососудистые риски
пациентов. Большинство пациентов СД 2 типа иымеют избы-
точную МТ, контроль которой является важнейшим
компонентом лечения этих больных. Пациентам
с  избыточной МТ/ожирением с  целью умеренного
снижения МТ рекомендуется ограничение калорий-
ности рациона. Это обеспечивает положительные
эффекты в  отношении гликемического контроля,
липидного профиля и АД, особенно в ранний период
заболевания. Идеального процентного соотношения
калорий, получаемых из  белков, жиров и  углеводов
для всех пациентов с  СД не  существует. Более важ-
ным, чем точные пропорции белков, жиров и углево-
дов, является преобладание в  рационе богатых клет-
чаткой овощей, фруктов и  цельнозерновых продук-
тов, использование в  качестве источников белка
продуктов с  низкой жирностью. Резкие нефизиолыо-
гические ограничения в питании и голодание проти-
вопоказаны. Полезным для снижения МТ может быть макси-
мальное ограничение жиров (прежде всего живот-
ного происхождения и  особенно транс-жиров)
и  сахаров, умеренное ограничение (в  размере поло-
вины привычной порцииы) продуктов, состоящих пре-
имущественно из  сложных углеводов (крахмалов)
и  белков, при этом неограниченное потребление
продуктов с  минимальной калорийноыстью (в  основ-
ном овощей, богатых водой и  клетчаткой). Следует
ограничить потребление соли и алкоголя. Для сниже-
ния ССР могут быть полезны элеменыты средиземно-
морского стиля питания, и, вы  частности, продукты,
богатые МНЖК. Для достижения хорошего гликеми-
ческого контроля важен учет потребления углеводов. Принципиальное значение имеет увеличение ФА.
Достижение контроля МТ наиболее эффективно при
одновременном увеличении ФА и проведении обуча-
ющих программ. Физические нагруызки следует под-
бирать индивидуально, с  учетом возраста больного,
имеющихся осложнений СД, сопутствующих заболе-
ваний, а  также переносимости. Преимущественно
рекомендуется аэробная ФА продолжительностью
30-60 мин, предпочтительно ежедневно, но не менее 3
раз/нед. Суммарная продолжительность  — не  менее
150 мин/нед. Следует учитывать, что у  больных СД,
получающих инсулин или пероральные сахаросни-
жающие препараты, стимулирующие секрецию инсу-
лина (и  крайне редко  — другие сахароснижающие
средства), ФА может вызвать гипогликемию.
Поскольку курение увеличивает риск развития ИМ
и  других ССЗ, отказ от  курения является обязатель-
ным у больных СД.
11.2. Индивидуальные цели терапии: контроль
гликемии
У пациентов с  СД 1 типа интенсивный гыликемиче-
ский контроль снижает риск развития микро- и макро-
сосудистых осложнений, что было убедительно проде-
монстрировано в исследовании DCCT [283]. У пациентов с СД 2 типа важность строгого конт-
роля гликемии была показана в  знаковом исследова-
нии UKPDS: интенсивный контроль гликемии обес-
печивал снижение ССР у пациентов с впервые выяв-
ленным диабетом, которые, что важно отметить,
не  принимали гипотензивные и  гиполипидемиче-
ские препараты [284]. Впоследствии были проведены три крупных
исследования ADVANCE, ACCORD и  VADT с  целью
доказать преимущества интенсивного (в  том числе
до целевого уровня HbA
1c <6,0%) контроля гликемии
для снижения ССР у  больных с  СД 2 [285, 286].
Однако исследование ACCORD было досрочно оста-
новлено в  связи с  неожиданным увеличением общей
и  сердечно-сосудистой смертности в  группе интен-
сивного контроля гликемии, а  в  исследовании VADT
была получена тенденцыия к  увеличению сердечно-
сосудистой смертности. Эти результаты привели к  пересмотру отношения
к  оценке безопасности чрезмерно строгого гликеми-
ческого контроля и  риска тяжелых гипогликемий,
особенно у пожилых лиц и больных с ССЗ, и обусло-
вили внедрение в  современные терапевтические
алгоритмы индивидуализированных подходов
к целям сахароснижающей терапии. Большинство международных алгоритмов предла-
гают условный целевой уровень HbA
1c <6,5% и <7,0%
для большинства взрослых пациентов с  СД. Выбор
менее строгих целей зависит от  многих факторов:
возраста пациента, ОПЖ, наыличия осложнений
и риска тяжелой гипогликемии, сопутствующей пато-
логии. Ниже приведен алгоритм индивидуыализирован-
ного выбора целей терапии по  показателю HbA
1c,
используемый Российской ассоциацией эндокрино-
логов (РАЭ) (табл.  32) а  также (табл.  33) данные
о  соответствии целевых значений НbА
1с пре-
и постпрандиальному уровням глюкозы плазмы. Пациенты с  СД нуждается в  многофакторном
подходе, не  ограничивающемся только контролем
гликемии. Доказано, что при снижении HbA
1c в сред-
нем на  0,9% за  5 лет достигается меньшее снижение
ССР, чем при снижении показателей ХС или АД,
достигаемых при приемеы статинов или гипотенызив-
ных препаратов [282].
11.3. Сахароснижающая терапия
Исследования по оценке сердечно-сосудистой без-
опасности сахароснижающих средств, активно ис-
пользующихся в  клинической практике более 10 лет,
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

5656
были проведены для метформина, сульфонилмоче-
вины, глитазонов и инсулина. Позиции метформина в  качестве препарата пер-
вой линии в  лечении СД 2 типа во  многом обуслов-
лены результатами исследования UKPDS, в  котором
у пациентов с впервые выявленным СД и избыточной
МТ, получавших метформин, произошло снижение
связанных с  диабетом любых клинических исходов
на  32%, смертей, связанных с  диабетом, на  42%,
смертей по любой причине на 36% и по причине ИМ
на 39% [284]. Препарат сульфонилмочевины гликлазид с  моди-
фицированным высвобождением, который использо-
вался в исследовании ADVANCE, показал нейтральный
эффект в отношении риска ССС [287]. Однако в группе
интенсивной терапии произошло 10% снижение риска
комбинированных макро- и  микрососудистых собы-
тий. Другой сульфонилмочевинный препарат глибен-
кламид не рекомендуется к приему у лиц старше 60 лет
в связи с высоким риском гипогликемий. Клиническое применение росиглитазона (класс
тиазолидиндионов) было в  2010г приостановлено
в  Европе и  ограничено в  США в  связи с  данными
о повышении ССР на фоне его приема. Впоследствии
на  основании повторной экспертной оценки резуль-
татов исследования RECORD ранее наложенные
ограничения на использование препарата были отме-
нены [288]. Все глитазоны не  используются у  лиц
с сердечной недостаточностью. Отсутствие повышения ССР у  пациентов с  СД 2
типа и  имеющимися ССЗ или множественными ФР доказано для трех препаратов из  группы ингибито-
ров дипептидилпептидазыы-4 (саксаглиптина, ало-
глиптина и  ситаглиптина) [289]. Однако в  исследо-
вании SAVOR при применении саксаглиптина было
выявлено увеличение частоты госпитализаций
по  поводу сердечной недостаточности (необходимо
соблюдение осторожности у  данной когорты паци-
ентов) [290].
Сердечно-сосудистую безопасность продемон-
стрировали три препарата из класса агонистов рецеп-
торов глюкагоноподобного петида-1: •  ликсисенатид  (в  исследовании ELIXA подтвер-
ждено отсутствие повышения риыска  — нейтральный
эффект) [291]; •  лираглутид  (в  исследовании  LEADER у  лиц 
с  подтвержденными ССЗ или очень высоким ССР
произошло снижение сердечно-сосудистой смертно-
сти на 22% и общей смертности на 15%) [292]; •  семаглутид  (в исследовании  SUSTAIN­6 приво-
дил к  статистически значимыому (на 26%) снижению
риска комбинированной первичной конечной точки
(смерть от  сердечно-сосудистых причин, нефаталь-
ные ИМ и МИ), однако не снижал смертность от сер-
дечно-сосудистых причин) [293]. Препарат не  заре-
гистрирован в РФ [294]. В исследовании EMPA-REG Outcome эмпаглиф-
лозин (из класса ингибиторов натрий-глюкозного
транспортера 2 типа) продемонстировал значимое
снижение риска сердечно-сосудистой смертности
(на 38%), общей смертности (на 32%), а  также
госпитализаций по  поводу сердечной недостаточ-
Таблица 32
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA 1c*
Возраст
Молодой Средний пожилой
и/или ОпЖ <5 лет
Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии** <6,5%< 7, 0 % < 7, 5 %
Есть тяжелые макрососудистые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии < 7, 0 %< 7, 5 % <8,0%
примечание: *  — данные целевые значеыния не относятся к детяым, подросткам и беременным женщинам, **  — основными критериямыи риска тяжелой
гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжителыьность СД, ХБП С3 и выше, деменция.
Сокращения: ОПЖ — ожидаемая продолжителыьность жизни, СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек.
Таблица 33
Соответствие целевых значений НbА 1с пре- и постпрандиальному уровням углюкозы плазмы*
HbA 1c, %** Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л
<6,5 6,5 <8,0
< 7, 0 < 7, 0 <9,0
< 7, 5 < 7, 5 <10,0
<8,0 <8,0 <1 1, 0
примечания: *  — данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам, **  — нормальный уровень в соответствии со
стандартами DCCT: до 6%.
Сокращение: HbA
1c — гликированный гемоглобин.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

5757
ности (на 35%) у  лиц с  подтвержденными ССЗ
[295]. Наиболее вероятно, что данные результаты
являются следствием кардио-ренальных гемодина-
мических эффектов, а  не  сахароснижающего
эффекта препарата или воздействия на  атеротром-
ботические процессы. С 2017г РАЭ относит лираглутид и эмпаглифлозин
к приоритетным препаратам у пациентов с СД 2 типа,
имеющих подтвержденные ССЗ.
11.4. Контроль АД при СД
Распространенность АГ у  больных с  СД значи-
тельно выше, чем в  общей популяции, и  зависит
от возраста, пола, типа СД, наличия избыточной МТ
и  др. У  пациентов с  СД 1 типа гипертония ныаиболее
часто обусловлена наличиемы диабетической болезни
почек, тогда как при СД 2  — другими кардиометабо-
лическими ФР. Результаты крупнейших мета-аынализов клиниче-
ских исследований показали, что снижение давления
у  больных с  СД 2 типа и  АГ уменьшает риск смеырти
от  всех причин, риск ССС, МИ, сердечной недоста-
точности, ретинопатии, развития или прогрессиро-
вания микроальбуминурии и  почечной недостаточ-
ности [296-298]. Тем не менее, на настоящий момент
вопрос о  целевых значениях АД у  больных с  СД
не  имеет однозначного ответа, рекомендуемые раз-
личными профессиональными ассоциациями целе-
вые показатели САД и  ДАД различаются, нет также
единого мнения относительно нижних пороговых
величин АД. Предлагаемые РАЭ с 2017г целевые уровни АД для
больных с СД (табл. 34) базируются на суммировании
основных результатов, завершенных к  настоящему
времени исследований, которые оценивали эффек-
тивность и  безопасность антигипертензивыной тера-
пии у  больных СД и  не  выявили очевидных преиму-
ществ более агрессивного снижения АД (<130  мм
рт.ст.) для уменьшения рискаы жестких и  комбиниро-
ванных конечных точек (смерть, ИМ, МИ). Болеые
того исследование INVEST продемонстрировало
опасность избыточного снижения ДАД у  пожилых
лиц и  больных с  ранее перенесенными ССС. Так
в  группе, достигшей среднего уровня ДАД <60  мм рт.ст., сердечно-сосудистые исходы отмечались зна-
чительно чаще, чем в  группе с  ДАД от  80 до  90  мм
рт.ст.
ИАПФ или БРА всегда следует включать в  тера-
пию первой линии СД в связи с доказательствами их
эффекта в отношении профилактики и/или замедле-
ния прогрессирования диабетической нефропатии.
В  большинстве случаев для эффективного лечения
требуется комбинация гипотензиывных препаратов. Всем больным с СД и АГ показано внесение изме-
нений в  образ жизни и  снижение уровня ФР. Конт-
роль уровней АД и липидов так же важен, как и дости-
жение целевых уровней глюкозы и HbA
1c.
11.5. Контроль липидов при СД
У пациентов с  СД доказана эффективность гипо-
липидемической терапии статинами для первичной
и вторичной профилактики ССЗ, а также для сниже-
ния сердечно-сосудистой смертности. По  данным
мета-анализа с  участием 18000 пациентов с  СД сни-
жение ХС ЛНП на 1 ммоль/л на фоне терапии стати-
нами в  среднем за  4,3 года привело к  снижению
общей смертности на  9% и  сердечно-сосудистой
смертности на  13%. У  больных с  СД часто наблюда-
ется сочетанное повышение уровней ХС и  ТГ [295].
Лечение гиперхолестеринемии являеытся одним
из главных механизмов снижения ССР как у больных
СД 2 типа, так и СД 1 типа. Все пациенты с  СД старше 40 лет вне зависи-
мости от  наличия ФР и  более молодые пациенты
с  ХБП или множественными ФР должны получыать
терапию статинами с  целью снижения уровня ХС
ЛНП до целевых уровней (Глава 10). У больных диа-
бетом с недостаточным снижением уровня ХС ЛНП
на  фоне терапии статинами следует рассмотреть
возможность назначения эзетимиба. Терапия фиб-
ратами у больных СД не приводит к снижению ССО.
Использование фибратов для повышения ХС ЛВП
не рекомендуется. У больных СД старше 85 лыет назначение гиполиы-
пидемической терапии требует специальных поыказа-
ний в связи с возможным возрастанием риска побоч-
ных эффектов, тогда как продолжительность жизни
может не увеличиваться.
Таблица 34
Целевые уровни АД у больных с СД*
Возраст Систолическое АД,
мм рт.ст.**Диастолическое АД,
мм рт.ст.**
≤70 лет >120 и ≤140 >70 и ≤85
>70 лет >120 и ≤150>70 и ≤90
Любой при наличии ХБПы А3 >120 и ≤130>70 и ≤85
примечания: * — используются в “Алгоритмах специализиырованной медицинской помощи больным сахарыным диабетом”, 2017г, ** — нижняя граница целеывых
показателей АД относится к лицам наы антигипертензивной ытерапии.
Сокращения: АД — артериальное давлеыние, СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

5858
11.6. Антитромбоцитарная терапия при СД
Терапия аспирином не  показана больным с  СД
при отсутствии доказанных ССЗ. Основанием
послужил метаанализ 6 исследований, который не
подтвердил снижения риска общей смертности
и  больших ССС на  фоне терапии аспирином, тогда
как риск кровотечений увеличился [299]. В  то  же
время, аспирин в  дозе 75-150  мг должен быть реко-
мендован больным СД с  доказанной ИБС, ЦВБ
и другими формами атеротромбоза (снижение риска
ССО на 25%) [300].
12. психосоциальные факторы риска ССЗ
Ключевые положения
•  Некоторые  психосоциальные  факторы явля-
ются независимыми ФР развития ССЗ, неблагопри-
ятных исходов и  смерти от  ССЗ. К  их числу отно-
сятся: низкий социально-экономический статус
(НСЭС), стресс острый и  хронический (на работе
и  в  семейной жизни), низкаяы социальная поддержка
(социальная изоляция), враждебность, тип личности
D, тревожные и депрессивные состояния. •  Психосоциальные  ФР признаны  в  качестве 
барьеров к модификации образа жизни (с целью кор-
рекции традиционных ФР) у  здоровых лиц, лиц
с высоким ССР и больных ССЗ. •  Психосоциальные  ФР в  значительной  мере 
отягощают клиническое течение ССЗ, существенно
снижают приверженность больных к  лечению, ухуд-
шают их качество жизни, увеличивают риск инвали-
дизации и расходы системы здравоохранения. НСЭС, в  том числе низкий уровень дохода, низ-
кий уровень образования и  принадлежность к  низ-
коквалифицированной профессиональной группе,
вносят существенный вклад в  неоднородность пока-
зателей здоровья во  всем мире [301], в  том числе
в  более низкие показатели выживаемости у  пациен-
тов с ИБС [302]. Пациенты с НСЭС имеют особенно
высокий риск преждевременной смерти после ИМ
[303]. ОР смерти от  ИБС у  лиц с  НСЭС составляет
1,3-2,0 [30 4, 305]. Социальная поддержка является мерой широты
круга общения пациента, а  также воспринимаемой
им пользы от общения со своим окружением. Низкая
социальная поддержка (социальная изоляция) увели-
чивает риск развития ИБС и  ухудшает прогноз уже
имеющегося заболевания [306]. И напротив, высокий
уровень социальной поддержки имеет защитное дей-
ствие и ассоциирован с более низкими показателями
смертности у коронарных пациентов [307]. Враждебность рассматривается как черта харак-
тера, заключающаяся в  значительной недоверчиво-
сти и склонности испытывать злость к другим людям,
а также вовлеченности в агрессивные, дезадаптивные
социальные отношения.ы Она увеличивает риск раз-
вития ИБС и ухудшает прогноз пациентов с уже име- ющейся ИБС, хотя степень увеличения риска ССС
относительно невелика (ОР 1,2) [308].
Тип личности D характеризуется сочетанием
склонности к  негативной аффективности (склонно-
сти испытывать негативные эмоцииы  — волнение,
раздражение, уныние) c социальным ингибирова-
нием (сочетание замкнутости и  неуверенности
в  себе). Характерна высокая частота использования
дезадаптивных копинг-стратегий [309]. Тип лично-
сти D выявляется приблизительно у  одной трети
пациентов с  ССЗ, более часто при налыичии АГ [310].
В  исследованиях последних лет показано, что при
наличии типа личности D пациенты с  ССЗ имеют
более неблагоприятныый прогноз (ОР 2,2) [311-313]. Острые стрессы могут спровоцировать ССС и уве-
личить смертность в промежутке от нескольких часов
до  нескольких мес. после пережитых личностно зна-
чимых событий  — смерти близкого человека [314],
стихийных бедствий [315],
военных действий и терро-
ристических актов [316] и  даже крупных футбольных
турниров [317]. Обычно перечисленные события про-
воцируют развитие ОКС, фатальных аритмий или
внезапной сердечной смерти у  лиц, ранее имевших
ИБС. В  недавно проведенном исследовании с  уча-
стием 28583 лиц без ССЗ показано, что каждый пере-
житый за  3 года стресс на  15% повышал риск разви-
тия (отношение шансов (ОШ) 1,15) [318]. По данным
исследования КООРДИНАТА у пациентов с АГ/ИБС,
переживших в  течение года до  включения в  исследо-
вание смерть близких рыодственников, риск смертель-
ных и  несмертельных осложнений ССЗ по  результа-
там трехлетнего наблюдения выше на  30% (ОШ 1,30;
95% ДИ 1,06-1,59) [319]. При наличии хронического стресса на работе (дли-
тельном или ненормируемом рабочем дне, высоких
психологических нагрузках, несправедливой оплате
труда) ОР преждевременного развития ИБС дости-
гает 1,2-1,5 [320]. По данным поперечных исследова-
ний с  поправками на  пол, возраст и  социально-эко-
номический статус показано, что у  людей с  боль-
шими производственными нагрузками чащые присут-
ствуют традиционные ФР ССЗ, в  том числе курение,
низкая ФА, ожирение и  СД [321]. Существует также
взаимосвязь между хроническим стрессом и  повтор-
ными ишемическими событиями у женщин [322]. Тревожные состояния являются независимыми ФР
ИБС (ОР 1,3), кардиальных осложнений (ОШ 1,7)
и  смерти после ИМ (ОШ 1,2) [323, 324]. По  данным
мета-анализа 20 проспективных исследований, вклю-
чавших около 250 тыс. исходно здоровых жителей,
наличие тревожной симптоматики ассоциировалось
с  повышенным риском последующего развития
и  смерти от  ИБС [325]. Существенно увеличивают
риск развития ССС крайние проявления тревоги  —
панические атаки (приыступы сильной тревоги
и страха) (ОР 4,1) [326].
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

5959
Депрессивные состояния. Имеется около 50 иссле-
дований, в  том числе, достаточно свежие системати-
ческие обзоры и  мета-анализы, показавшие, что при
исходном наличии депрессивной симптоматики
последующий риск развития ИБС увеличивается
от  1,5 до  4,5 раз [323, 327, 328], а  риск неблагоприят-
ных кардиоваскулярных исходов возрастает в  1,6-2,2
раза [329-332]. Результаты исследований, изучавших
влияние депрессии на  кардиоваскулярный прогноз,
не  всегда однозначны. Тем не  менее, в  большинстве
работ показано, что депрессивная симптоматика ызна-
чимо повышает риск развития кардиоваскулярных
катастроф как у лиц, исходно не страдавших ССЗ, так
и  у  больных ССЗ (после корректировки по  другим
ФР). Причем установлеын дозо-зависимый эффект:
при более выраженной депрессии ССО развиваются
раньше, и  они более тяжелые. Негативное влияние
психосоциальных факторов (стресс острый и  хрони-
ческий, депрессивная и  тревожная симптоматика)
на прогноз при АГ/ИБС устаныовлено в первом круп-
номасштабном российском проспективном исследо-
вании КООРДИНАТА [319]. Наличие депрессивной
симптоматики у  пациентов с  АГ/ИБС при исходном
обследовании в 1,6-1,8 раз повышало риск последую-
щего развития кардиоваскулярных катастроф
и  смерти от  всех причин за  период 3-летнего наблю-
дения. Возможные механизмы, за  счет которых реализу-
ется эффект психосоциальных ФР, включают: (1) пове-
денческие механизмы  — более часто встречающиеся
у  пациентов с  психосоциальными ФР компоненты
нездорового образа жизни (курение, нездоровое
питание, чрезмерное потребление алкоголя, низкая
ФА), а  также недостаточная приверженности к  реко-
мендациям по  изменению образа жизни и  медика-
ментозному лечению [3ы33-336]; (2) патофизиологиче-
ские механизмы, в  том числе повышеннаяы симпати-
ческая активность и/или сниженная вагусная
активность, гиперкортизолемия с  повышенным кор-
тикотропин-рилизинг фактором (увеличение свобод-
ных ЖК); сниженная вариабельность сердечного
ритма [337-339]; дисфункция и  гиперактивность
тромбоцитов [340, 341] и  повышенная свертывае-
мость крови [342]; дефицит омега-3 ЖК [343, 344];
повышенный уровень гомоцистеина [343]; эндотели-
альная дисфункция [345,346]; стресс-индуцирован- ная ишемия миокарда [347,348]; повышенный уро-
вень биомаркеров воспаления (С-реактивный белок
(СРБ), интерлейкин-6) [349, 350].
Следует отметить, что психосоциальные ФР
тесно ассоциированы друг с  другом. Так, у  лиц
с  НСЭС чаще отмечаются стрессы различной силы,
низкая социальная поддержка, враждебность и  де -
прессивная симптоматика.ы Исследование INTER-
HEART показало, что кластер психосоциальных ФР
(низкая социальная поддержка, депрессия и  стресс
на работе и в семье) увеличивает риск развития ИМ
(ОР 3,5 у  женщин и  2,5 у  мужчин) независимо
от  страны проживания и  этнической принадлежно-
сти (исследование выполнено на 5 континентах в 52
странах мира) [351].
12.1. Рекомендации по выявлению
психосоциальных ФР
В связи с  тем, что психосоциальные ФР влияют
на  кардиоваскулярный прогноз, целесообразно про-
ведение их скрининга с помощью стандартизованных
опросников или клинической беседы у  лиц с  высо-
ким ССР и пациентов с ССЗ (табл. 35). Оценивать психосоциальные ФР целесообразно
и у пациентов с пограничным уровнем ССР по шкале
SCORE, в  этих случаях выявлениые психосоциальных
ФР может служить основанием для более активныых
профилактических мероприятий. Скрининг тревожных и  депрессивных состояний
может проводиться с  помощью стандартизованных
опросников, валидизированных в  стране примене-
ния [352]. Одним из  наиболее надежных скрининго-
вых психодиагностических инструментыов для обще-
медицинской сети здравоохранения является Госпи-
тальная шкала тревоги и  депрессии (Hospital Anxiety
and Depression Scale  — HADS), валидизированная
в России [354] (Приложение 13). Другим признанным
психометрическим инструмыентом для выявления
депрессии является опросник PHQ-2-9, также вали-
дизированный у  нас в  стране [355] (Приложение 14).
Несмотря на  удобство применения опросников для
скрининга тревожных или депрессивных состояний,
необходимо подчеркнуть, что результаты тестирова-
ния не являются клиническим диагнозыом. Альтернативой опросникам или дополнением
к ним может быть клиническое интервью. В таблице 36
Таблица 35
Рекомендации по выявлению психосоциальных ФР
Рекомендации Класс а Уровень b Ссылки c
Оценка психосоциальных ФР с помощьыю клинического интервью или стандартизованных опросыников рекомендуется
с целью идентификации возможных барьеров для изменения образа жыизни или приверженности к приему
препаратов у лиц с высоыким ССР или уже имеющимися ССЗ.II а
b [323, 352, 353]
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращения: ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССР — сердечно-сосудистый риск, ФР — факторы риска.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

6060
представлены основные вопросы, с помощью которых
в  условиях повседневной клинической прак тики
можно выявить основные психосоциальные ФР.
12.2. принципы коррекции психосоциальных
ФР
Ключевые положения
•  Управление  психосоциальными  ФР ССЗ  спо-
собствует оздоровлению образа жизни, контролю
традиционных ФР, улучшению психологического
статуса, качества жизни пациентов, ихы приверженно-
сти к лечению и прогноза ССЗ. •  Для  коррекции  психосоциальных  ФР могут  
применяться немедикаментозные методы (релакса-
ционные методики, когнитивно-поведенческая тера-
пия и  другие психотерапевтические подходы), меди-
каментозные методы и комбинированное лечение. •  Хороший  контакт между врачом  и  пациентом 
(пациент-центрическиый подход) играет важную роль
в выявлении и коррекции психосоциальных ФР. Лица с высоким ССР и пациенты с ССЗ, имеющие
психосоциальные ФР, нуждаются в  эмоциональной
поддержке и  психологической помощи по  управле-
нию стрессом, коррекции тревожной и/или депрес-
сивной симптоматики иы  улучшении психосоциаль-
ного здоровья [323, 328, 361]. При этом ключевое
значение имеют доброжелательность врача, хороший
контакт “врач-пациент”, готовность врача выслу-
шать и  вникнуть в  эмоциональные проблемы паци-
ента, а  также следование принципам поведенческого
консультирования, изложенным в Главе 4. Пациентам с  клинически выраженной психиче-
ской дезадаптацией, тревожными и/или депрессив- ными состояниями следует предложить различные
варианты психологической помощи и в ходе обсужде-
ния принять совместное решение о наиболее предпоч-
тительном подходе (табл.  37). Помощь может быть
оказана в виде специализированных психологических
вмешательств. К  ним относятся индивидуальное
и  групповое консультирование по  психосоциальным
ФР (например, Школа управления стрессом), медита-
ция, аутогенная тренировка, методика биологической
обратной связи, дыхательные техники, йога и  мето-
дика прогрессивной мышечной релаксации [357].
Психологические вмешательства у  пациентов
с высоким уровнем стресса (недавно пережитый острый
стресс или хронический стресс на работе или дома) Лицам с  высоким уровнем стресса необходимо
предоставить рекомендации по  управлению стрес-
сом, а именно: •  Идентифицировать  (совместно с врачом) стрес-
соры, послужившие причиной пыереживаемого
стресса и  по  возможности их устранить или вырабо-
тать к  ним более индифферентное или конструктив-
ное отношение; •  Нормализовать  режим труда и отдыха  в течение 
дня; •  Спать  не менее  7­8 часов;
•  Чередовать  активную работу с  периодами  
отдыха, регулярно использовать отпуска; •  Увеличить  ФА (особенно  показано плавание, 
другие виды водной нагрузки, а  также любые аэроб-
ные нагрузки умеренной интенсивности); •  Освоить  техники релаксации;
•  Пройти  обучение в  Школе  по  управлению  
стрессом;
Таблица 36
Основные вопросы для выявления психосоциальных ФР при клиническом интервью
НСЭС • Какое образование Вы полыучили?• Связана ли Ваша работа с физическим трудом?
Стресс на работе и в семье
• Насколько Вы можете контролировать свою деыятельность на работеы?• Насколько Ваш заработок адеквыатен Вашим усилиям?• Есть ли у Вас серьезныеы проблемы в семье?
Социальная изоляция
• Вы живете один/одна?• Есть ли у Вас кто-то, с кем Вы можете делиться своими пеыреживаниями?• Не приходилось ли Вам в теченыие последнего года терыять кого-то близкого (родственника, друга)?
Депрессия
• Бывает ли у Вас плохое настроение, чувство подавленностыи и безнадежности?• Можно ли сказать, что Вы утратили интерыес и радость в жизни?
Тревожность
• Бывает ли у Вас внезапыное чувство страха илиы паники?• Часто ли бывает, что Вы не можете перестать беспокоиться?
Враждебность
• Часто ли Вы злитесь по мыелочам?• Часто ли Вас раздражают привычки других людей?
Тип личности D
• Часто ли у Вас бывает чуывство тревоги, раздражительности или поыдавленности?• Вы избегаете того, чтобы делиться своимиы мыслями и чувствами с другими людьми?
посттравматическое стрессовое
расстройство
• Были ли у Вас в жизни трыавмирующие события?• Бывают ли у Вас ночные кыошмары или навязчивые мысли?
прочие психические заболевания
• Страдаете ли Вы какими-то психическими заболыеваниями?
Сокращения: НСЭС — низкий социально-экономический статус, ФР — факторы риска.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

6161
•  В случае необходимости  обратиться за по мощью 
к психологу/психотерапевту. Показано, что психологическая поддержка паци-
ентов в рамках программы кардиореабилитации спо-
собствует снижению уровня стресса, связанного
с работой [323, 362]. В двух рандомизированных кли-
нических исследованиях установлена эффективность
групповых занятий по  управлению стрессом и  повы-
шению социальной поддержки в отношении улучше-
ния прогноза больных с  клинически доказанной
ИБС [363, 364]. Лицам с  низкой социальной поддержкой необходимо
проведение разъяснительной беседы по поводу данного
ФР. Рекомендуется расширение социальных контактов,
участие в  формальных и  неформальных объединениях
по интересам, а также групповом психологическом тре-
нинге. Установлена эффективность занятий в  группах
социальной поддержки, “коронарных клубах” [365-
368]. Очень важна поддержка семьи, которую следует
вовлечь в изменение образа жизни пациента.
12.3. Вмешательства у пациентов с тревожной
и/или депрессивной симптоматикой
Два крупных эпидемиологиыческих исследования
КОМПАС и  КООРДИНАТА, проведенные в  Рос-
сии в  2001-200 4гг с  общим числом >12 тыс. боль-
ных общемедицинской сети здравоохранения,
показали, что тревожная и  депрессивная симпто-
матика присутствует примерно у  половины боль-
ных АГ и  ИБС, а  клинически значимая сыимптома-
тика  — у  трети пациентов [369, 370]. Проведенное
по сходному протоколу в 2017г в 30 городах России
исследование КОМЕТА показало сходные резуль-
таты: симптомы тревоги и  депрессии имели место
у  чуть менее половины больных АГ и  ИБС, при-
шедших на  прием к  участковому терапевту, при
этом клинически значиымая тревожная симптома-
тика имела место у 25,5%, депрессивная симптома-
тика — у 16,3% пациентов [371]. По данным исследования EUROASPIRE IV [372]
(более 7000 больных ИБС изы  25 европейских стран) через 1,3 года после ИМ, ОКС, ЧКВ, АКШ 26,3%
больных имели тревожную симптоматику и ы 22,4%
больных  — депрессивную симптоматику ыразличной
выраженности (28,1% и  27,3% в  российской когорте,
соответственно). При этом противотревожные пре-
параты и антидепрессанты были рекомендованы при
выписке после перечисленных событий только 2,4%
больным, а  на  отдаленном этапе их получали менее
4,0% больных.
Таким образом, тревожные и депрессивные состо-
яния присутствуют у значительной части больных АГы
и  ИБС (существенно чаще у  женщин), остаются
недиагностированными и  нелеченными. При этом
они ассоциированы с  традиционными ФР (курение,
нездоровое питание, низкая ФА) и отрицательно вза-
имосвязаны с  оздоровлением образа жизни больных
[372, 373]. Тревожные и  депрессивные состояния
часто сочетаются, что усиливает их негативное влия-
ние на  прогноз ССЗ [374]. Эти данные указывают
на необходимость более активных дейсытвий по выяв-
лению и  коррекции тревожных и  депрессивных
состояний [323, 375]. При клинически значимыых тревожных, депрес-
сивных и  смешанных состояниях рекомендуется
немедикаментозная и медикаментозная терапия [323,
361]. Из  эффективных немедикаментозных мер сле-
дует отметить когнитивно-поведенческую терапию
и  другие виды психотерапии, увеличение ФА и  реа-
билитацию (особенно после перенесенного ИМ,
инсультов, вмешательств по  реваскуляризации мио-
карда) [323]. Когнитивно-поведенческая терапия приводит
к  редукции тревожной и  депрессивной симптома-
тики у  больных ССЗ и  может даже снизить риск
осложнений [364, 376]. В  отечественном исследова-
нии показано, что проведение группового профилак-
тического консультирования приводит к  улучшению
психологического статуса, снижению выраженности
тревожной и  депрессивной симптоматики уы  пациен-
тов с  ИБС при отдаленном наблюдении [377]. Сле-
дует иметь в виду, что эффективно снижать выражен-
Таблица 37
Рекомендации по коррекции психосоциальных ФР ССЗ
Рекомендации Класс a Уровень b Ссылки с
Пациентам с ССЗ и психосоциальными ФР рекомендуются комплексные профилактическиеы вмешательства, включающие
обучение, физические тренировыки и психологическую помощь, направленную на коррекцию психосоциальных ФР и улучшение адаптации к болезни.I
A [356]
При наличии клинически значимой трыевожной и/или депрессивнойы симптоматики необходимо рассмотреть напыравление
пациента на психотерапию, назначение медикаментозного леченияы или комбинированного лечыения. IIa
A [357, 358]
Коррекция психосоциальных ФР с целью ыпрофилактики ИБС долыжна рассматриваться вы тех случаях, когда сам
ФР представляет собой диагностиырованное расстройствоы (напр., депрессию) или когда сам фактор усугубляет
традиционные ФР. IIa
В [359, 360]
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращения: ИБС — ишемическая болезнь сердца, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ФР — факторы риска.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

6262
ность депрессивной симптоматики уы  пациентов
с ИБС могут и программы кардиореабилитации/вто-
ричной профилактики, основанные на  физических
тренировках [378]. Значительные положительные результаты обеспе-
чивает коллаборативный подход, включающий систе-
матический скрининг тревоги/депрессии, долговре-
менную поддержку медицинского работника (не
врача) по  контролю симптомов, при неыобходимости
пошаговые рекомендации со  стороны врача-специа-
листа и  долгосрочное наблюдение [359]. Такая про-
грамма помощи пациентаым с  депрессией привела
к  снижению риска развития первого коронарного
события на  48% после начала программы (ОР 0,52,
95% ДИ 0,31-0,86) Когнитивно-поведенческая тера-
пия может осуществляться дистанционно, наприымер,
через интернет [360]. При проведении такой про-
граммы у  пациентов с  высоким ССР и  депрессивной
симптоматикой имело место небольшое, но устойчи-
вое уменьшение выраженности депрессивной сим-
птоматики, повышение пыриверженности к  лечению
и оздоровление образа жизни [361]. При тревожных состояниях легкой степени назна-
чаются препараты с  доказанным противотревожным
(анксиолитическим) эффектом. С этой целью широко
использовались бензодиазепиновые транквилиза-
торы, однако их можно назначать только на  непро-
должительное время в  связи с  опасностью развития
привыкания. В  настоящее время можно применять
небензодиазепиновые анксиолитики, к  которым
привыкание не развивается, например, гидроксизин,
этифоксин и хорошо зарекомендовавший себя отече-
ственный небензодиазепиновый анксиолитик фабо-
мотизол. При клинически значимыых депрессивных состоя-
ниях препаратами выбора являются антидепрес-
санты. Антидепрессанты нормализуют пониженное
настроение, возвращают способность испытывать
положительные эмоции и  способствуют редукции
когнитивных, мотивационных, двигательных и сома-
товегетативных нарушениый, обусловленных депрес-
сией. В  то  же время антидепрессанты, помимо соб-
ственно антидепрессивного, имеют выраженное про-
тивотревожное действие, в  связи с  чем они
эффективны в лечении смешанных трыевожно-депрес-
сивных и  тревожных состояний. В  настоящее время
антидепрессанты считаются препаратами выбора для
лечения выраженных тревожных расстройств. Для использования в  общемедицинской прак-
тике рекомендуются антидепрессанты новых поко-
лений, предпочтительно селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина. У  препаратов этой
группы благоприятный ыкардиальный профиль, они
хорошо переносятся и  безопасны даже у  наиболее
уязвимых категорий боыльных, например, пожилых
больных и  больных ССЗ. Показано, что лечение постинфарктной депрессии не  только способствует
улучшению психоэмоционального состояния боль-
ных, но  и  позитивно влияет на  приверженность
пациентов к лечению в целом. В то же время иссле-
дования SADHART [379] и  ENRICHD [380, 381]
не  продемонстрировали отчетливого улучшения
отдаленного прогноза у  больных ИБС при приемеы
антидепрессантов.
Лечение депрессивных состояний у  больных ССЗ
всегда требует баланса между эффективностью и без-
опасностью. Считается, что амитриптилин, мыиртаза-
пин, венлафаксин, эсциталопрам и сертралин наибо-
лее эффективны, но наилучший баланс эффективно-
сти/безопасности имеют эсциталопрам и  сертралин
[382]. Данные рандомизированных клинических
исследований свидетельствуют, что сертралин и эсци-
талопрам безопасны при назначениыи больным CCЗ
и при этом эффективны при лечении деыпрессий сред-
ней тяжести, тяжелых и  рекуррентных депрессий.
Трициклические антидепырессанты и  ингибиторы
моноаминоксидазы больным ССЗ не рекомендуются,
ввиду их кардиотоксических (в  первую очередь про-
аритмогенного) эффектов. При лечении депрессивных и  тревожно-депрес-
сивных состояний в  кардиологической и  общемеди-
цинской практике целесообразно придерживаться
следующих основных принципов: 1. назначать антидепрессанты только при депрес-
сивных состояниях легкой/средней тяжести (по воз-
можности после консультации с психиатром). Лечить
тяжелые и  рекуррентные депрессии может только
врач-психиатр/психотерапевт; 2. отдавать предпочтение антидепрессантам
новых поколений, прежде всего селективным инги-
биторам обратного захвата серотонина; 3. не превышать рекомендуемые терапевтические
дозы антидепрессантов, например, эсциталопрам  —
10  мг (1 таб./сут.), сертралин  — 50-100  мг (1-2
таб./сут.). Эти дозы являются начальными и  в  то  же
время терапевтическими при депырессиях легкой
и  средней тяжести, то  есть в  большинстве случаев
титрации дозы не требуется. 4. учитывать некоторую отсроченность клиниче-
ского эффекта большинства антидепрессантов: анти-
депрессивный эффект нарастает постепенно и стано-
вится значимым к  концу первых двух нед. терапии.
Желательно проинформировать об  этом пациента
с тем, чтобы он не ожидал немедленного положитель-
ного эффекта от приема антидепрессанта; 5. соблюдать адекватную длительность курсового
приема. Антидепрессивный и  противотревожный
эффект достигается через 1-1,5 мес. от  начала тера-
пии. Вместе с  тем, в  ряде случаев во  избежание воз-
вращения симптоматики ырекомендуется противоре-
цидивная и  поддерживающая терапия, длительность
которой может варьировать в широких пределах (от 3
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

6363
мес. до  нескольких лет) и  в  каждой клинической
ситуации определяется индивидуально. Для антиде-
прессантов новых поколений привыкание, а  также
синдром отмены не характерны.
13. биомаркеры, определяемые в крови и моче
Ключевые положения
•  Некоторые  биомаркеры (воспалительные,  
тромботические, органоыспецифические и  др.) счита-
ются ассоциированными с  развитием атеросклероза
и его клинических проявлений. •  Данные  литературы  относительно  значимости 
этих биомаркеров для оценки суммарного риска
весьма неоднородны, а  их значимость часто завы-
шена. Учет биомаркеров при стратификации СРР
с помощью шкалы SCORE нецелесообразен (табл. 38). Считается, что некоторые биомаркеры, определя-
емые в  крови и  моче, ассоциированы с  развитием
атеросклероза и его клинических осложнений. Среди
них можно выделить воспалительные (СРБ и фибри-
ноген), тромботические (гомоциыстеин и  фосфоли-
паза А2, ассоциированная с  липопротеинами), мар-
керы углеводного и  липидного обмена (например,
аполипопротеины) и  органоспецифические маркеры
(почечные, сердечные). Одним из наиболее изученных и широко обсужда-
емых в  настоящее время биомаркеров является СРБ.
Любое повреждение тканей, как вызванное травмой,
так и  связанное с  воспалением, приводит к  повыше-
нию уровня СРБ в плазме крови. Однако повышение
уровня СРБ в ответ на сосудистое воспаление обычно
очень небольшое. В этой связи используются методы
определения высокочувствительного СРБ для обна-
ружения минимальных измыенений его концентра-
ции. По данным крупных проспективных исследова-
ний высокочувствительный СРБ (вчСРБ) можно рас-
сматривать в качестве совокупного ФР (включающего
метаболические показыатели и  показатели вялотеку-
щего воспаления), величина ОР которого приближа-
ется к  таковой для классических ФР. Однако вклад
вчСРБ в  существующие алгоритмы оценыки ССР,
вероятно, невелик [385]. Прогностическая значи-
мость вчСРБ ограничена в  связи с  тем, что его уро-
вень в  плазме крови подвержен влиянию большого
числа факторов, включая инфекции, органные пора-
жения, возраст, курение, ожирение, АГ, СД, недо- статки лабораторной диагностики (межлабораторная
вариабельность показателей, точность измерений).
В  настоящее время большинство экспертов считают,
что для более точной оценки риска ССЗ биомаркеры
воспаления (вчСРБ и  фибриноген) целесообразно
определять у пациентов с умеренным ССР и не стоит
определять у асимптомных лиц низкого риска [386].
В качестве органоспецифических биомаркеров
рассматриваются микроальбуминурия, натрийыурети-
ческий пептид и др. Они могут оказаться полезными
при выборе терапевтической тактики в  конкретных
клинических ситуациях, например, налиычие микро-
альбуминурии при АГ иыли СД может прогнозировать
нарушение функции поычек и  служить обоснованием
для ренопротективных вмешательств. Поиск биомаркеров, которые являются предикто-
рами неблагоприятногыо кардиоваскулярного про-
гноза, как у  здоровых лиц, так и  больных ССЗ, шел
очень активно на  протяжении последнего десятиле-
тия. Однако мета-анализы и систематические обзоры
показывают, что биомаркеры либо вовсе не обладают
доказанной способностью улучшать стратификацию
риска, либо она очень ограничена [383, 384, 387].
Влияние биомаркеров на  величину расчетного риска
остается неясным, но  практически всегда оно
меньше, чем значение ыскорректированного ОР для
этих биомаркеров [388]. В  этой связи у  пациентов
с  умеренным ССР, в  зависимости от  уровня биомар-
керов, могут быть сделаны относительно небольшие
поправки к расчетной величине риска, а у пациентов,
имеющих явно высокий или низкий ССР, вносить
какие-либо поправки в оценку риска не следует [389]. Перспективным направлением для улучшения
прогнозирования ССР, наряду с традиционными ФР,
может стать метаболомика  — детальное изучение
метаболического профиля пациентов, которое спо-
собно дать представление о  молекулярных механиз-
мах, лежащих в основе атеросклероза [390]. Недостаточность доказательной базы
•  Не  все  биомаркеры,  определяемые  в  крови 
и  моче, прошли адекватную оценку их дополныитель-
ной к  традиционным ФР ценности в  прогнозирова-
нии ССР. •  Нет  окончательной  ясности по  вопросу  о  том, 
существует ли между биомаркерами и ССЗ причинно-
следственная связь или они яывляются лишь марке-
Таблица 38
Рекомендации по оценке биомаркеров, определяемых в крови и моче
Рекомендации Класс a Уровень b Ссылка с
Рутинная оценка биомаркеров, определяемых в крови иы моче, не рекомендуется, поскольку не улучшает
стратификацию ССРIII
b [383, 384]
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращение: ССР — сердечно-сосудистый риск.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

6464
рами доклинической стадии атеросклероза либо
органного поражения. •  Биомаркеры  могут использоваться  при оценке 
риска в специфических подгруппах, хотя доказатель-
ная база такого подхода небольшая.
14. Генетические факторы
Ключевые положения
•  Отягощенный  семейный анамнез по  прежде­
временному развитию ССЗ у  родственников первой
степени родства (мужчин в  возрасте до  55 лет и  жен-
щин до 65 лет) увеличивает риск CCЗ. •  Некоторые  генетические маркеры ассоцииро-
ваны с  повышенным риском развития ССЗ, но  их
диагностика в  клинической практике в  настоящее
время не рекомендуется. •  Генетическая  диагностика и  консультирование 
рекомендуется при диагностике моногенных заболе-
ваний с  высоким риском развития ССЗ, таких как
семейная гиперхолестеринемия.
14.1. Семейный анамнез
Существует определенная группа “скрытыых”
пациентов с  высоким риском ССО, которых не  уда-
ется выявить с  помощью Шкалы SCORE, других
калькуляторов риска и  диагностических методов
[391]. С этой точки зрения изучение генетических ФР
ССЗ представляется очень перспективным. Несмотря
на  то, что о  роли наследственной отягощенности
в развитии ССЗ известно достаточно давно, это отно-
сительно новое направление в изучении ССЗ. По дан-
ным исследований, проведенных на  монозиготных
и дизиготных близнецахы и в семьях пациентов с ССЗ,
вклад наследственности в  развитие ССЗ варьирует
от 30 до 80% [392, 393]. Отягощенный семейный аынамнез по  преждевре-
менному развитию ССЗ является грубым в  оценке,
но  простым в  применении маркером риска развития
ССЗ, так как оценивает не только вклад генетических
факторов, но  и  влияние средовых факторов на  чле-
нов одной семьи [394]. Преждевременная смерть
от ССЗ в семье ассоциируется с повышенным риском
развития ССС, в  том числе и  преждевременных,
у  других членов семьи [39ы5]. В  ряде исследований,
в которых одновременно оценивали семейный анам- нез и  генетические маркеры, было показано, что
после корректировки риска по  генетическим марке-
рам, семейный анамнез оставался информативным
и  вносил дополнительный вклад в  оценку риска раз-
вития ССЗ [396, 397]. В  тоже время существуют про-
тиворечивые данные относительно способности
информации о  семейном анамнезе улучшать оценку
риска развития ССЗ, основанную на  традиционных
ФР [398-400]. Одним из возможных объяснений этого
факта, является, во-первых, неодинаковое толкова-
ние термина “отягощеынный семейный анамнез”ы
в  разных исследованиях [401], а  во-вторых, то, что
семейный анамнез частыично связан со средовыми ФР
ССЗ.
Сбор семейного анамнеза по развитию ССЗ реко-
мендуется проводить у  всех пациентов, как частьы
общей оценки риска развития ССЗ (табл. 39). Данные
семейного анамнеза могут менять тактику лечения
в тех случаях, когда рассчитанный с помощью Шкалы
SCORE риск ССЗ попадает в  пограничные значения
между различными категориямыи риска. У таких паци-
ентов при наличии отяыгощенного семейного ыанам-
неза следует проводить более интенсивные вмеша-
тельства [398].
14.2. Генетические маркеры
Выявлены гены, мутацииы в  которых вызывают
моногенные (то есть, оыбусловленные измененыиями
только одного гена, расположенного в  определенном
локусе) формы ССЗ (ST6GALNAC5, CYP27A1, MEF2A
и  LRP6) и моногенные заболевания с высоким риском
развития ССЗ, такие как семейная гиыперхолестерине-
мия (LDLR, APOB, PCSK9, LDLR AP1), наследствен-
ный дефицит аполипопрыотеина С-II (APOCII) и  ряд
других [402]. В  настоящее время рекомендуется про-
ведение генетической диагностики моногенных забо-
леваний с  высоким риском развития ССЗ, таких как
семейная гиперхолестеринемия. Тем не  менее, забо-
левания с  чисто моногенным типыом наследования
в  популяции встречаются редко, и  в  данном разделе
сделан акцент на диагностику полигенных форм ССЗ
в общей популяции. Исследования ассоциаций кандидатных геынов
и  полногеномный анализы ассоциаций (GWAS), про-
веденные на  больших выборках пациыентов, а  также
Таблица 39
Рекомендации по оценке семейного анамнеза/(эпи)генетических маркеров
Рекомендации Класс а Уровень b Ссылки с
Оценка отягощенного семейныого анамнеза по преждевременному развитиыю ССЗ (у мужчин моложе 55 лет и у женщин
моложе 65 лет) рекомендуется как часть общей оценки ыриска развития ССЗI
C 391
Рутинное использованиые ДНК-диагностики для оценки риска ССЗ не рекомендуется IIIb 411-412
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращения: ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

6565
мета-анализы на основе этих исследований, выявили
большое количество генных локусов и  однонуклео-
тидных полиморфизмов (ОНП), то  есть отличий
последовательности дезоксирибонуклеиновой кис-
лоты (ДНК) размером в  один нуклеотид, которые
связаны с  развитием ССЗ. Обнаруженные на  теку-
щий момент ОНП, как правило, имеют довольно
высокую распространенность  — половина таких
полиморфизмов обнаруживается у  более чем 50%
популяции. Тем не  менее, вклад каждого иныдивиду-
ального ОНП в  развитие ССЗ обычно очень невелик
(в  среднем 18%) [403]. Более того обнаруженные
на  данный момент распространенные генетическиеы
варианты объясняют в  общей сложности всего лишь
примерно 10% от  всей генетической предрасполо-
женности к  ИБС [40 4]. Это означает, что наши зна-
ния о  наследственной составляющей ССЗ еще очень
неполноценны, в  этой связи был даже предложен
термин “утерянная наыследуемость”. При этом вполне
возможно, что “утерянными”ы являются скорее дан-
ные о  взаимодействиях между уже открытыми гене-
тическими вариантами и  факторами окружающей
среды, а  не  данные о  еще не  обнаруженных нами
факторах.Одним из  решений проблемы повышения пред-
сказательной ценности генетического тестирования
является объединение информации о  нескольких
ОНП в  единую систему оценки рыиска  — “Шкалу
Генетического Риска” (ШГР). По  сути, создание
ШГР включает в  себя определение списка ОНП
и  суммирование количества неблагоприятных алле-
лей по этим ОНП у каждого пациента. Ассоциация значений ШГР с  возникновением
новых случаев ССЗ показана в проспективных иссле-
дованиях, в том числе и с поправкой на влияние тра-
диционных ФР, при этом ОРразвития ССЗ составлял
от  1,02 до  1,49 на  каждый балл ШГР [398]. Способ-
ность ШГР предсказывать новые ССС независимо
от  традиционных ФР (т. е. ре-классифицировать
риск) была показана примерно в  половине исследо-
ваний. Процент ре-классификации риска являеытся
статистической мерой оценки полезности добавле-
ния новых переменных в  общую формулу оценки
риска [398]. Самые большиеы улучшения в  ре-класси-
фикации риска наблюдались у  пациентов с  умерен-
ным риском, в  то  время как у  пациентов с  высоким
риском процент ре-классификации был сущест-
венно ниже. На  данный момент предложено
несколько ШГР, которые были созданы на  различ-
ных популяциях [396, 405, 406]. При этом важно
отметить, что влияниеы ОНП в значительной степени
связано с  конкретной популяцией, что может быть
обусловлено этническими особенностями генетиче-
ской изменчивости, различиями частот аллыеля
между этническими группами и  разными типами
неравновесного сцепления этнически специфиче- ских ОНП. В  результате эффективность предсказа-
ния одинаковых ШГР в  разных популяциях может
различаться [397, 407, 408].
В нашей стране пока не разработано собственных
ШГР, хотя значение многих иызвестных ОНП было
подтверждено и  на  российской популяции. Приме-
рами могут быть выделение ОНП, связанным с  раз-
витием ИМ [409] и ишемического инсульта [410]. В настоящее время существует большое количе-
ство коммерческих тестов, позволяющих проводить
различные виды генетичыеской диагностики вплоть
до секвенирования всего генома пациентаы, и мотива-
ция использовать эту информацию для оценки геные-
тического риска развития ССЗ у  пациентов, а  также
сделать генетическую диаыгностику рутинным иссле-
дованием [411]. Однако, учитывая отсутствие консен-
суса по  вопросу о  том, какие генетическиые маркеры
должны быть включены в  ШГР и  неопределенность
относительно пользы от их применения, в настоящее
время использование генетических маыркеров для
оценки риска развития ССЗ не  рекомендуется
(табл. 39).
14.3. Эпигенетические маркеры
Последнее время растет научный интерес к  так
называемым эпигенетическимы маркерам. Под тер-
мином “эпигенетика” пыонимают все наследуемые
изменения регуляции экспрессии генов, которые
не  затрагивают последовательность нуклеотидов
и  организацию хроматина [412]. Этот важный меха-
низм делает возможным стабильную передачу сте-
пени активности генов от  одного поколения клеток
к другому [413], что необходимо для процессов диф-
ференцировки различных типов специыализирован-
ных клеток из  стволовых, которые обладают точно
такой же последовательностью ДНК. Наиболее важ-
ные эпигенетические мыеханизмы, которые были
обнаружены в  человеческих клетках, включают
метилирование ДНК, посттрансляционную моди-
фикацию гистонов и  различные механизмы
с использованием рибонуклеиновой кислоты (РНК),
в  том числе маленьких ныекодирующих молекул
микро-РНК. На данный момент накоплено достаточное
количество информации о роли эпигенетики в про-
цессах развития и  прогрессирования ССЗ. Напри-
мер, уровень метилирования генов, связанных
с  ФР ССЗ, ассоциируется с  изменением уровня
самих ФР [414, 415] а  низкий уровень метилирова-
ния ДНК ассоци ирован с  повышенным риском
развития ИБС и инсульта [416]. Кроме того, эпиге-
нетические факторы также вовлечены в  действие
традиционных ФР, частности курения [417], СД
[418] и АГ [419]. Уровень метилирования генов, связанных с  ФР
ССЗ, потенциально обратим под воздействием
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

6666
профилактических и  лечебных мероприятий [420,
421]. Тем не  менее, в  отличие от  онкологии, где
в  этой области достигнуты существенные успехи,
пока не  опубликовано значимых работ относи-
тельно возможности использования эпигенетики
в  кадиологической практике, как в  целях улучше-
ния диагностики, так и – разработки новых препа-
ратов [422]. В  связи с  этим в  настоящее время
не  рекомендуется определение эпигенетическиых
маркеров для оценки риска развития ССЗ вне кон-
текста научных исследований.
14.4. Фармакогенетика ССЗ
Несмотря на  то, что регулирующие органы мно-
гих стран мира уже более 10 лет требуют от произво-
дителей лекарственных препаратов изучения их
фармакогенетики, то есть, особенностей терапевти-
ческого ответа и побочных эффектов в зависимости
от  присущих пациентам генетыических факторов
[423], знаний в  этой области пока недостаточно для
широкого практического применения. На  данный
момент наиболее изученной является фармакогене-
тика варфарина, в  отношении которого показано
значительное влияние на  достижение целевого диа-
пазона международного нормализованного отноше-
ния (МНО) у  генотипов цитохромов CYP2C9
и  CYP4F2, а  также кодирующего участка VKORC1
[424]. Тем не менее, позиции различных профессио-
нальных обществ в  отношении необходимости
использования фармакогенетических данных ыпри
подборе дозы варфарина расходятся [425, 426]. Вне-
дрение фармакогенетики варфарина в клиническую
практику идет медленно, что отчасти обусловлено
сужением ниши для варфарина вслед ствие распро-
странения новых оральных антикоагулянтов
(НОАК), однако с  учетом продолжающегося уде-
шевления генетическиых анализов вполне вероятен
прогресс в  этой области. В  настоящее время также
активно изучается фармакогенетика клопидогрела,
в  частности, значение изменчиывости цитохрома
CYP2C19. Тем не  менее, ведущие профессиональ-
ные общества пока занимают в  этом отношении
осторожную позицию [427]. Пробелы в доказательной базе
•  Следует  оценить целесообразность  использова-
ния семейного анамнеыза как дополнения к  оценке
риска по Шкале SCORE. •  Будущие  исследования  должны оценить  про-
гностическую значимость различных ШГР для улуч-
шения оценки риска ССЗ в  различных популяциях
и их экономическую эффективность. •  На данный  момент мы не располагаем  доста-
точной информацией для того, чтоыбы рекомендо-
вать использовать эпигенетические иы  фармакоге-
нетические данные вне контекста клинических
исследований.
15. Методы неинвазивной диагнуостики
субклинического поражения сосудов
Ключевые положения
•  Рутинное  скрининговое  использование  мето-
дов визуализации субклинического поражения сосу-
дов для оценки ССР в клинической практике не реко-
мендуется. •  Методы  визуализации  субклинического  пора-
жения сосудов могут быть использованы для допол-
нительной оценки ССР при наличии у пациента тра-
диционных ФР, указывающих на  имеющийся у  него
риск развития ССС. •  Необходимы дополнительные данные для стан-
дартизации методов визуализации субклинического
поражения сосудов, оценки возможных затрат
и последующей реклассификации пациентов.ы •  Снижение  ССР при гиполипидемической  тера-
пии (в  случае реклассификации пациента вы  катего-
рию более высокого риска на  основании критериев
кальциевого индекса, лодыжечно-плечевого индекса
и т. д.) требует дальнейшего изучения.
Субклиническим считаетыся бессимптомное атеро-
склеротическое поражение, когда формирование ате-
росклеротических бляшек находится в  начальной
стадии и  степень сужения кровеносных сосудов
не достигает гемодинамической значимости. Несмотря на  то, что развитие ССЗ можно объяс-
нить наличием традиционных ФР, степень выражен-
ности атеросклеротического процесса очень вариа-
бельна и не всегда в точности коррелирует с уровнями
ФР. В  этой связи рассматривается возможность
использования неинвазивных методов визуализации
сосудов для уточнения степени ССР и улучшения его
прогностической значимости. Выявление признаков
субклинического атеросклероза у  лиц с  умеренным
ССР может быть основанием для более агрессивной
профилактической тактики (табл. 40).
15.1. Коронарный кальций
Отложение кальция в  коронарных артериях явлыя-
ется неотъемлемой частью атерыосклеротического про-
цесса. Кальцификация указыывает уже на  позднюю
стадию субклинического коронарного атеросклероза.
Степень кальцификациыи сосудов коррелирует с  пора-
жением коронарных артерий атеросклеротическими
бляшками [442]. У  пациентов с  доказанной ИБС
(например, ОКС) выраженность кальцификации
коронарных артерий выше пыо  сравнению с  пациен-
тами без клинических пыроявлений заболевания [443].
В то же время в пораженных атеросклерозом коронар-
ных артериях не  всегда происходит кальцификация,
и  она не  является индикатором стабильности (неста-
бильности) атеросклеротических бляшек [444]. В настоящее время основными методами оценки
коронарного кальция явлыяются электронно-лучевая
компьютерная томография и мультиспиральная ком-
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

6767
пьютерная томография (МСКТ). Методика количест-
венного подсчета кальция основана на  коэффици-
енте ослабления рентгеновского излучения, который
выражается в  единицах Хаунсфилда. Большинство
авторов рекомендуют использовать шкалу Agatston
для подсчета величины включения кальция [445].
Прогностическая ценность шкалы может быть увели-
чена с  учетом поправок на  пол и  возраст с  оценкой
значений в  процентилях. Кальциевыый индекс ≥300
по  шкале Agatston или ≥75 процентиля для соответ-
ствующего возраста, пола, этнической расы свиде-
тельствует о повышенном риске ССС.Отсутствие кальцификациыи коронарных артерий
имеет очень высокую отрицательную прогностиче-
скую ценность, поскольку нулевой кальциевый
индекс практически со  100% вероятностью свиде-
тельствует об  отсутствии значимого сужения коро-
нарных артерий [428]. Многыие проспективные иссле-
дования показали тесную связь между наличием
кальция в  коронарных артериях и  ИБС, а  высокий
кальциевый индекс по  шкале Agatston являлся неза-
висимым предиктором ИБС [428]. Таким образом,
коронарный кальций помогаыет лучше прогнозиро-
вать ССР в дополнение к традиционным ФР. Основ-
ными показаниями к  определению коронарного
кальция в настоящее время является уточнение риска
фатальных событий у  лиц с  ССР по  шкале SCORE
от 5% до 10% [432, 433]. В то же время в некоторых исследованиях наличие
коронарного кальция отмыечено у пациентов с низким
риском атеросклероза, а  в  части случаев при стеынозе
коронарных артерий отсутствовали включения каль-
ция [446], поэтому прогностическая значимость
коронарного кальция требует дальнейшего изучения
[447-449]. Необходимо также учитывать стоимость
исследования и  лучевую нагрузку, которая в  среднем
за исследование составляет 1 мЗв.
15.2. Дуплексное сканирование каротидных
артерий
Одной из  основных характеристик атероскле-
роза выступает мультифокальность поражения
с одно временным вовлечением одного или несколь-
ких сосудис тых бассейнов [434]. Сочетанные формы атеросклероза c поражением коронарных,
сонных и  периферических артерий устыановлены
у  30-65% больных. Более того, аытеросклеротиче-
ское поражение одного из  сосудистых бассейнов
может служить предиктором поражений других
бассейнов [450-452].
В этой связи для раннего выявления сосудистой
патологии в здоровой популяции целесообразно про-
водить исследование периферических сосудов и,
в  частности, сонных артерий. Оценка рыиска основы-
вается на  измерении толщины комплекса интима-
медиа и  оценке атеросклеротических бляшек при
помощи дуплексного сканирования сонных артерий.
Данная методика является безопасной, неинвазив-
ной и  относительно недорогой. При проведении
дуплексного сканирования сонных артерий общая
сонная артерия (ОСА) изы всех рассматриваемых арте-
рий является наиболее удобной для неинвазивной
и  точной визуализации, именно в  ней проводится
измерение толщины комплекса интима-медиа
(КИМ). Область бифуркации ОСА так же, как и прок-
симальные участки коронарных артерий, занимает
промежуточное положение между сосудами эластиче-
ского и  мышечного типа. Эти учыастки считаются
распространенными местами формирования атеро-
склеротических бляшек, в  том числе в  молодом воз-
расте. Обычно стенозы сонных артерий развиваются
в  начальных отрезках внутренней сонной артерии
и в области бифуркации ОСыА [453]. Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных
артерий выполняется в  В-режиме с  цветовым допле-
ровским картированием потоков линейным датчи-
ком частотой 3-9 МГц в  положении пациента лежа
на  спине. Стандартный протокол включает измере-
ния на  3 уровнях сосудистого русла и  билатерально:
в  проксимальной, медиальной и  дистальной точках
на протяжении 1 см от бифуркации по задней стенке
ОСА. Толщина КИМ определяется как расстояние
между первой и  второй эхогенной линией лоцируе-
мого сосуда согласно методике Pignoli и Salonen. Пер-
вая линия представляется собой границу между стен-
кой сосуда и его просветом (tunica intima), а вторая —
прослойку коллагена по  краю адвентиции (tunica
adventicia). В  дальнейшем рассчитывается средняя
Таблица 40
Сводные рекомендации по использованию методов визуализации
Рекомендации Класс а Уровень b Ссылки с
Индекс коронарного кальция может быть использован для дополнительной оцеынки ССРIIbb 428-433
Поражение каротидных артерий может быть использовано дыля дополнительной оцеынки ССР IIbb 434-436
Измерение ЛПИ может быть использовано дыля дополнительной оцеынки ССР IIbb 437-440
Рутинное ультразвуковое определение толыщины КИМ по данным дуплеыксного сканирования каротидных артерий
не рекомендуется III
А 436, 441
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращения: КИМ — комплекс интима-медиа, ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс, ССР — сердечно-сосудистый риск.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

6868
толщина комплекса интима-медиа как среднее из всех
12 измерений [454].Утолщение КИМ не  всегда является отражением
субклинического атеросклероза и может наблюдаться
при гипертрофии/гиперплазии гладкомышечных
волокон. В то же время при утолщении КИМы пропор-
ционально возрастает риск ССС [434], а его значение
>0,9 мм считается патологическим. Риск развития МИ и утолщение КИМ характери-
зуется нелинейной зависимостью: при незначитель-
ном утолщении КИМ рисык выше, чем при его болеые
выраженном утолщении. Взаимосвязь толщины
КИМ и риска сосудистых событий также носит нели-
нейный характер [435]. В  целом, степень утолщениыя
КИМ сонных артерий являетсыя независимым пре-
диктором ССЗ, но  его прогностическая значимость
выше у женщин, чем у мужчин. Отсутствие унифицированных критериев опре-
деления толщины КИМ, высокая вариабельность,
низкая воспроизводимость разными специали-
стами являются недостатками метода. Мета-анализ
крупных исследований не продемонстрировал про-
гностической ценности утолщения КИМ дляы уточ-
нения степени риска вы  дополнение к  шкале
Framingham Risk Score даже у  лиц с  умеренным
риском [436]. Таким образом, рутинное измерение
КИМ для улучшения оценки отдаленного прогноза
не рекомендуется. Критерием атеросклеротической бляшки в  сон-
ных артериях считается локальное утолщение участка
артерии на ≥50% в сравнении с прилегающими участ-
ками либо локальное утолщение КИМ на  ≥1,5  мм
с протрузией его в просвет сосуда [455]. К характери-
стикам бляшки относятся размер, число, неровность
контуров, гомогенность (негомогенность или каль-
циноз). Наличие бляшек напрямую связано с риском
ССС, а  негомогенные бляшки (ыв  отличие от  кальци-
нированных) повышают риск цереброваскулярных
событий [435]. Многие исследования указывают
на  большую значимость комбинированной оценки
атеросклеротических бляшек и  КИМ по  сравнению
с  изолированной оценкой толщины КИМ в  отноше-
нии прогноза ССЗ. Таким образом, оценка числа
и  особенностей бляшек сонных артерий с  помощью
дуплексного сканирования может рассматриваться
в качестве модификатора оценки ССР.
15.3. Жесткость сосудистой стенки
Жесткость сосудистой стенки зависит от количе-
ства эластических элеменытов в стенке сосуда. Обрат-
ным понятием жесткости является податливость
сосудистой стенки, характеризующая способность
сосуда к  увеличению объема в  ответ на  повышение
АД. Жесткость сосудистой стенки традиционно оце-
нивают с  помощью определения скорости пульсо-
вой волны (СПВ) или измерения индекса аугмента- ции (ИА). ИА представляет собой отношение отра-
женной волны от  нижней части аорты
и  артериолярного дерева и  первоначальной волны,
генерируемой серд-цем в  самом начале аорты. ИАы
зависит не  только от  сосудистой жесткости,
но  и  от  ЧСС, АД, самой отраженной волны, роста
испытуемого, а  также процесса сопряжения между
деятельностью левого желудочка и сосудов. ИА рас-
считывается по  записи кривой давления на  сонной
артерии как отношениеы отраженной волны (давле-
ния аугментации) к  пульсовому АД. В  большинстве
современных систем это делается автоматически
путем компьютерного анализыа.
Увеличение жесткости сосудистой стенки свиде-
тельствует о  нарушении нормальноый структуры
стенки, которое типично, прежде всего, для больных
с  АГ [456]. В  последнем консенсусном документе
по  оценке артериальной жесткости в  повседневной
практике рассмотрен новой метод расчета СПВ
(путем умножения 12 м/с на 0,8 с последующим окру-
глением полученной величины) и  была рекомендо-
вана новая пороговая величина СПВ  — 10 м/с [457].
Это нашло отражение в  последних рекомендациях
Европейского общества по гипертонии и ЕОК (2013г)
[458]. Мета-анализ продемонстрировал, что СПВ
обладает предсказательной ценностью в  отношении
риска развития ССЗ и, таким образом, может иметь
значение для стратификации риска [456]. Тем
не  менее, достоверность такой концепции подверга-
ется сомнению из-за отсутствия достаточного коли-
чества независимых исследований [459]. Экспертная
группа полагает, что жесткость сосудистой стенки
может быть дополнительным биомаркером в  оценке
ССР для пациентов порогового риска, в то время как
его рутинное определение в  общей популяции
не рекомендуется.
15.4. Лодыжечно-плечевой индекс
Достаточно простым методом раннего выявления
облитерирующего атеросклероза сосудов нижних
конечностей (НК) является лодыжечно-плечевой
индекс (ЛПИ), который также позволяет оценить
тяжесть этого поражения. Определение ЛПИ осу-
ществляется путем измерения уровня САД при доп-
плерографии плечевой, заднеберцовой артерий
и тыльной артерий стопы. Наиболыее высокий уровень
САД на одной из четырех артерий стопы должен быть
разделен на  максимальное САД, измеренное на  пле-
чевых артериях. Получыенная величина и  является
значением ЛПИ. ЛПИ = САД на лодыжке/САД на плече
К достоинствам этого показателя, как маркера
асимптоматических форм атеросклероза, относится
простота определения и  хорошая воспроизводи-
мость. ЛПИ <0,9 указывает на  наличие ≥50% сте-
ноза между аортой и  периферическими артериямиы
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

6969
НК. Благодаря высокой чувствительности (79%)
и  специфичности (90%) [439] ЛПИ <0,9 рассматри-
вается как надежный маркер периферического ате-
росклероза [437]. Величина ЛПИ от  1,0 до  1,3 считается нормаль-
ной. ЛПИ >1,3 указывает на  кальцинированность
артерий НК (артерия плыохо поддается компрессии).
ЛПИ <0,4 свидетельствует о тяжелой ишемии конеч-
ности. Определение ЛПИ имеет важное практическое
значение, поскольку у  50-89% пациентов с  индексом
<0,9 не отмечается типичных симптомовы перемежаю-
щей хромоты. Помимо этого, зныачение индекса <0,9
наблюдается у 12-27% асимптоматических пыациентов
старше 55 лет. С 2009г ЛПИ рутинно определяется в центрах здо-
ровья для взрослого населения на  всей территории
страны (отечественный прибор для определения
ЛПИ “Ангиодин” входит в  стандарт оснащения цен-
тра здоровья для взрослого населения). Снижение ЛПИ пропорционально увеличивает
ССР, тем не  менее, автоматическиый перевод паци-
ента в  другую категорию риска приы снижении этого
показателя не  является общепринятой точкой зре-
ния [439, 460].
15.5. Эхокардиография
ЭхоКГ обладает большей чувствительностью
по сравнению с ЭКГ в выявлении гипертрофии мио-
карда, определении ее геометрии и ы количественном
анализе массы миокарда. Структурные изменения,
выявленные при ЭхоКГ, обладают дополнительной
предсказательной ценностью [461, 462], тем не менее
эти данные, по  мнению большинства авторов,
не являются основанием для реклассификации паци-
ента в другую категорию риска.
15.6. Дисфункция эндотелия
Еще один параметр, который рассматривался
в  качестве маркера субклинического атеросклероза,
эндотелиальная дисфункция [4ы63-467]. Под эндоте-
лиальной дисфункцией пыонимают сниженную спо-
собность эндотелия вырабатывать релаксирующие
факторы и  сдвиг к  преимущественной выработке
медиаторов сокращения. Дисфункция эндотелия
является пусковым звеном атеросклероза и  других
ССЗ. Прижизненная оценкыа функции эндотелия
сопряжена с  большими техническими трудностями,
а  также с  обилием факторов, учесть которые
чрезвычайно сложно. Поэтому эндотелиальная дис-
функция до  сих пор не  стала общепризнанным мар-
кером риска и  не  вошла в  стандарт оценки маркеров
атеросклероза. Необходима дальнейшая работа для
того, чтобы оценка эндотелиальной дисфункции
стала доступным и надежным инструментом раннего
выявления атеросклероза [467].
16. Кардиоваскулярная профилактика
у отдельных категорий пациентов
16.1. Фибрилляция предсердий
Ключевые положения
•  ФП  более чем в 3,5  раза увеличивает  риск ише-
мического инсульта и в 1,5 раза — риск геморрагиче-
ского инсульта. •  АГ  у  больных  ФП в  2 раза  увеличивает  риск 
ССО. ФП — самая распространенная стойкая сердечная
аритмия, частота которой в общей популяции состав-
ляет 1-2% [468]. В связи со старением населения про-
гнозируется дальнейшее увеличение распространен-
ности ФП [469]. ФП в  3,5 раза увеличивает риск
ишемического инсульта и  в  1,5 раза  — риск геморра-
гического инсульта [470]. Исследования показывают,
что ФП ассоциируется с увеличением частоты инсыуль-
тов и  других тромбоэмболических осложнений, сер-
дечной недостаточности, госпитализаций, смертно-
сти, а  также снижением переносимости физической
нагрузки, ухудшением кыачества жизни и  когнитив-
ных функций пациентовы [469]. При наличии ФП
ишемические инсульты приводят к  более выражен-
ной инвалидизации, чаще рецидивируют и  чаще
заканчиваются смертью. ФП часто сочетается с  раз-
личными ССЗ, однако существуют и другие клиниче-
ские ситуации, при которых развивается ФП, среди
них: гипертиреоз, обструктивное апноэ сна, ХБП,
избыточное потребление алкоголя, повышение
уровня мочевой кислоты, обширные операции, вос-
палительные заболевания, высокоинтенсивные тре-
нировки на выносливость [471]. ФП может долго оставаться не  диагностирован-
ной (бессимптомная ФП) [472]. Первым проявле-
нием ФП могут стать ишемический иынсульт или
ТИА. Поскольку у  пациентов с  ФП доказана воз-
можность эффективной профилактики инсультов
с  по-мощью антикоагулянтной терапии, в  послед-
ние годы все больше внимания удыеляется вопросам
скрининга ФП. Согласно последним рекомендациям ЕОК по  ФП
2016г [468], рекомендуется проводить оппортунисти-
ческий скрининг ФП с  помощью измерения пульса
или регистрации ЭКГ у  пациентов старше 65 леыт
(класс рекомендаций I, уровень доказанности В),
а  у  пациентов старше 75 лет и  пациентов с  высоким
риском МИ можно рассмотреть проведение система-
тического ЭКГ-скрининга (класс рекомендаций IIb,
уровень доказанности В). В  некоторых подгруппах
пациентов рекомендуется более настойчивый поыиск
ФП. Так, пациентам с  ишемическим инсультом или
ТИА в  анамнезе рекомендован ЭКГ-скрининг и  при
его негативном результате непрерывный мониторинг
ЭКГ в течение не менее чем 72 часов (класс рекомен-
даций I, уровень доказанности В). Пациентам
с имплантированными электрокардиостимуляторами
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

7070
или кардиовертерами-дефибрилляторами рекомен-
дуется регулярная проверка памяти устройств
на  предмет эпизодов высокой частоты работы пред-
сердий, и  при обнаружении таковых  — мониторинг
ЭКГ (класс рекомендаций I, уровень доказан-
ности В).Вопросы антиаритмической терапии при ФП под-
робно представлены в  европейских и  отечественных
рекомендациях по  ФП [468, 469]. В  последние годы
с  целью стабильного восстановления синусового
ритма у  пациентов с  ФП (особенно при отсутствии
эффекта от  оптимальной медикаментозной терапии)
все шире проводятся интервенционные вмешатель-
ства, в частности, радиочастотная аблация [469].ы При
этом существует достаточно высокий риск рециди-
вов. Проведение любого вида лечения ФП дыолжно
дополняться коррекцией ФР, обеспечивающей поло-
жительное влияние на прогноз. Профилактику МИ у  пациентов с  ФП обеспечи-
вает антитромботическая терапия, которая пред-
ставлена в  Главе 18, в  данном разделе излагаются
другие аспекты профилактики у  этой категории
больных. Многие традиционные кардиоваскуляр-
ные ФР являются одновременно ФР развития ФП,
в том числе курение, низкий уровень ФА, ожирение,
АГ и СД [473]. ФП и АГ часто сочетаются, и это сочетание приво-
дит к удвоению риска ССО и смерти [468]. Для предот-
вращения осложнений у больных с ФП и АГ необхо-
димо назначение адеквыатной антитромботической
и  антигипертензивной тыерапии, при этом следует
ориентироваться главным образом на  эффективное
снижение АД, а  не  на предпочтение каких-то кон-
кретных препаратов [474]. Тем не  менее, средствами
первого выбора для пациентов с сочетанием ФП и АГ
считаются антигипертензивные препараты, умень -
шающие ремоделирование миокарда левого желу-
дочка  — иАПФ и  БРА, далее  — ББ и  антагонисты
минералокортикоидных рецепторов [468]. Курение у пациентов с ФП увеличивает риск ССО,
даже несмотря на  антитромботическую терапию, поэтому отказ от  курения имеет для них криытически
важное значение [475]. Увеличивают риск ССО за счет
своих протромбогенных эффектов у  больных ФП
также ожирение и СД. Диабет включен в рекомендуе-
мую сейчас Шкалу оценки риска инсульта при ФП
CHA
2DS 2-VASc [476] (Глава 18). Ожирение пока не
учитывается при формальной оценке риска, и  на
сегодняшний день неясно, каыкие именно вмешатель-
ства для коррекции МТ оптимальны для пациентов
с ФП [475]. ФА является важным аспектом профилактики
ФП. Показано, что ФА улучшает общее состояние
сердечно-сосудистой системы и  снижает риск ФП
[477]. Тем не  менее, зависимость между уровнем ФА
и  заболеваемостью ФП носит U-образный характер,
поскольку интенсивные занятия спортом, особенно
на  выносливость, увеличивают в  последующем риск
ФП [478-480]. Сводные рекомендации по ФА у паци-
ентов с ФП представлены в таблице 41. Большинство программ кардиореабилитации для
пациентов с ФП сейчас фокусируются на увеличении
ФА, тем не  менее, в  исследованиях пока не  удалось
показать эффективность тренировок в  отношении
снижения риска смерти приы ФП [488]. В то же время
недавно было опубликовано сразу несколько неболь-
ших обсервационных и  рандомизированных иссле-
дований [489-492], которые продемонстрировали
благоприятное воздействие комплексных программ
по  коррекции ФР, повышению ФА и  нормализации
МТ на  частоту пароксизмов ФП, выраженность ее
симптомов, потребность в медикаментозной терапии
и катетерной аблации. Несмотря на  ряд работ, показавших снижение
риска ФП у  пациентов с  синусовым ритмом, кото-
рые получают гиполипыидемическую терапию стати-
нами [493], существуют и противоположные данные
[494]. Кроме того, мы довольно мало знаем о  воз-
действии статинов на ыосновные кардиоваскулярные
конечные точки конкретно у  пациентов с  ФП, поэ-
тому в  настоящее время гиполипидемическыие пре-
параты должны назначаться пациентам с  ФП
Таблица 41
Рекомендации по ФА для пациентов с Фп
Рекомендации Класс а Уровень b Ссылки с
Регулярная умеренная ФА рекомендуется для профилактики ФП, но спортсменов следуеыт информировать о томы, что длительные интенсивныеы занятия спортом могут способствовать разывитию ФПI
A 477-483
Для профилактики рециыдивов ФП у спортсменовы следует рассматриватьы аблацию IIаВ 484-486
У каждого спортсмена с ФП слеыдует оценивать частотыу желудочковых сокращений (по симпытоматике или с помощью
мониторинга) и титровать средстваы для контроля частоты до нужыной ЧСС IIа
С
После приема флекаинида или пропафеноына пациентам следует воздерживаться от занятий спыортом до восстановления
синусового ритма (покыа не пройдут два периодыа полувыведения антиаыритмического препарата) IIа
С 487
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращения: ФА — физическая активность, ФП — фибрилляция предсерыдий, ЧСС — частота сердечных сокращений.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

7171
на общих основаниях, в соответствии с общеприня-
тыми рекомендациями [495].
16.2. Цереброваскулярные болезни
Ключевое положение
•  Управление ССР у  пациентов,  перенесших 
ТИА или ишемический инысульт, проводится так же,
как и при других ишемическиых осложнениях атеро-
склероза. Тем не менее, лечение может различаться
в  зависимости от  типа перенесенного инсульта
(ишемический инсульт, внутримозговое кровоиз-
лияние, субарахноидальное кровоизлияние или
тромбоз мозговых синусыов), а также причин МИ. Проблема ЦВБ, и особенно инсульта, очень зна-
чима во всем мире [496]. Несмотря на то, что забо-
леваемость МИ в  развитых странах снижается, что
обусловлено, главным образом, мероприятиями
по  борьбе с  курением и  улучшением контроля АГ
[497, 498], бремя инсульта продолжает расти за счет
старения населения и роста заболеваемости инсуль-
том в  развивающихся странах. В  2013г инсульт был
на  втором месте среди причин смертности в  мире
(11,8% от  всех смертей) и  на  третьем месте среди
причин инвалидности (4,5% от  всех DALY) [498].
По  данным глобального исследования Global
Burden of Disease за  2013г. МИ унес жизни 6,5 млн
человек, при этом в  мире насчитывалось 25,7 млн
пациентов с  перенесенным МИ (в  71% случаев это
был ишемический инсульт) и  10,3 млн новых слу-
чаев инсульта (в  67% случаев  — ишемического)
[498]. Не менее значима проблема ЦВБ и для нашей
страны: несмотря на  то, что за  период с  2005
по  2014гг произошло снижение коэффициента
смертности от  ЦВБ с  324,1 до  205,5 на  100  тыс.
населения, в  2014г ЦВБ стали причиной сымерти
295602 россиян [499]. За  последнее десятилетие
в  нашей стране произошло несомненное улучше-
ние диагностики острых цереброваскулярных ката-
строф, и, соответственно, снижение числа инсуль-
тов, которые регистрировались как неуточненные
[500]. В  то  же время в  России и  других странах
Восточной Европы по  состоянию на  2013г были
самые высокие в  мире показатели смертности
и инвалидизации от МИ [498]. Основные рекомендации ЕОК в отношении кар-
диоваскулярной профилактики у  пациентов с  ЦВБ
заключаются в  том, что у  пациентов с  ТИА/инсуль-
том необходимо провести поиск причин этогыо собы-
тия и  разработать индивидуальную программу про-
филактики ССО с  учетом типа и  причины перене-
сенного инсульта/ТИА и  имеющихся ФР (класс
рекомендаций I, уровень доказательств А) [501]. По данным крупных эпидемыиологических иссле-
дований INTERSTROKE [502] и  Global Burden of
Disease [503], ФР цереброваскулярных катастроф
несколько различаются в  зависимости от  типа инсульта, географического региона и пола пациен-
тов, однако основная часть бремени инсультов
обусловлена модифицируемыми ФР. Большинство
ФР инсультов являются общими для всех ССЗ, так
что управление ССР у пациентов, которые перене-
сли ТИА или ишемическыий инсульт, сопоставимо
с тактикой, используемой при других ишемиыческих
осложнениях атеросклероза. Тем не менее, лечение
может различаться в  зависимости от  типа перене-
сенного инсульта (ишемический инсульт, внутри-
мозговое кровоизлияние, субарахноидальное кро-
воизлияние или тромбоз мозговых синусов),
а  также его причин (напримеыр, кардиоэмболия,
атеросклероз крупных артерий илиы поражение мел-
ких сосудов) [501].
Лечение МИ подробно описано в соответствую-
щих рекомендациях профессиональных обществ
[50 4-508], а  особенности антитромботической
терапии в  первичной и  вторичной профилактике
инсульта/ТИА при различных состояниях приво-
дятся в  Главе 18. В  данном разделе представлены
остальные аспекты кардиоваскулярной профилак-
тики у пациентов с инсультом или ТИА. Несмотря на  потенциальные преимущества гипо-
липидемической терапии в  контексте ЦВБ [509],
доказательная база применения статиноыв у этой кате-
гории пациентов гораздо скромнее, чем при ИБС.
У пациентов с ТИА или инсультом, которые участво-
вали в  рандомизированных исследованиях Heart
Protection Study и  SPARCL, прием симвастатина
в  суточной дозе 40  мг и  аторвастатина в  дозе 80  мг,
привел к  снижению долгосрочного риска ССО,
но  снижение риска повторного инсульта наблюда-
лось только в  исследовании с  аторвастатином [510,
511]. У  большинства участников этих исследований
в  анамнезе были ишемические церыеброваскулярные
события, доля пациентов с предшествующим внутри-
мозговым или субарахноидальным кровоизлиянием
была настолько мала, что давать какие-либо реко-
мендации по приему (назначению иы отмене) статинов
этим категориям пациеынтов не  целесообразно [506].
Это также относится к пациентам с кардиоэмболиче-
скими инсультами или ТИА. Ранее считалось, что
применение статиновы может способствовать повы-
шению риска внутримоызговых кровоизлияний,
однако позже это не  подтвердилось [512]. На  данный
момент мы не располагаем достаточным количеством
информации об  эффективности других статинов
(помимо аторвастатина и симвастатина), а также дру-
гих классов гиполипидемических препаратов у паци-
ентов с  инсультом или ТИА. Кроме того, современ-
ного уровня знаний недостаточно, чтобы рекомендо-
вать пациентам с  ЦВБ достижение каких-либо
специфических целевых уровней липидов [501, 50 4],
так что у них используются те же целевые уровни, что
и при других манифестных ССЗ.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

7272
Антигипертензивнаяы терапия у  пациентов с  ЦВБ
имеет свои особенности в остром периоде цереброва-
скулярной катастрофы. Начало снижения АД в  пер-
вые 48 часов после инсульта обычно не  улучшает
прогноз таких пациентов [513, 514], а  при наличии
гемодинамически значимых стенозов сонных арте-
рий может даже ухудшать его [515]. Существовала
точка зрения, что исключением здесь могли быть
пациенты на  очень ранних сроках (в  первые 6 часов)
после спонтанного внутыримозгового кровоизлияния,
имеющие уровни САД ≥150  мм рт.ст. [516]. Однако
последнее исследование в  этой области ATACH-2
[517] опровергло это предположение, не  обнаружив
снижения смертности или инвалидизации при отно-
сительно агрессивном снижении АД никардипином
в  первые 4,5 часа от  развития геморрагического
инсульта. В соответствии с этими данными современ-
ные рекомендации предлагают отложить снижение
АД при остром инсульте на  несколько дней или даже
недель, за  исключением случаев очень высокого АД
(>220/120 мм рт.ст.), или немного более низких его
уровней (>200/100  мм рт.ст.) в  сочетании с  призна-
ками острого повреждения почек, диссекции аорты,
ишемии миокарда, гипертензивной энцефалопатии
или отека легких [518-521]. При этом назначение аынтигипертензивной теыра-
пии более чем через 1 нед. от момента развития МИ
или ТИА снижает последующий риск ИБС и инсуль-
тов [522]. Оптимальные схемы антигипертензивыной
терапии для таких пациентов пока неизвестны.
Доказательная база наиболее убедительна для диуре-
тиков в  виде монотерапии или в  комбинации
с иАПФ [50 4, 523], тем не менее, она остается недо-
статочной. В этой связи выбор конкретных препара-
тов и  целевых уровней АД у  пациентов после МИ
и  ТИА целесообразно основывать на  индивидуаль-
ных особен ностях конкретного пациента в  соответ-
ствии с дей ствующими рекомендациями по лечению
АГ [524]. Как и  при других ССЗ, отказ от  курения является
очень важным компонентом кардиоваскулярной
профилактики у пациентов после перенесенного МИ
или ТИА. По  данным проспективного когортного
исследования с участием 3876 пациентовы с ишемиче-
ским МИ и  ТИА [525], в  случае отказа от  курения
риск инсульта, ИМ или смерти в  последующие 5 лет
снижался на  треть (скорректированное отношение
рисков 0,66, 95% ДИ 0,48-0,90). К сожалению, частота
отказа от курения после перенесенной цереброваску-
лярной катастрофы далека от  оптимальной [526],
поэтому всем пациентам рекомендуется проводить
профилактическое консультирование по  отказу
от курения [501]. Повышение ФА у пациентов после перенесенного
МИ не только преследует цель общего оздоровления,
но  и  является неотъемлемым компонентом реабили- тационных программ. Помимо увеличения уровня
физической тренированности и  компенсации имею-
щихся неврологических нарушениый, физические тре-
нировки после инсульта снижают риск падениый,
уменьшают выраженность депрессии и препятствуют
возникновению и  прогрессированию когнитивных
нарушений [508]. В  настоящее время сформулиро-
ваны следующие основные рекомендации в  этой
области. Во-первых, реабилитация постинсультных
пациентов на  ранних этапах должна осуществляться
силами организованных мультидисциплинарных
команд специалистов (класс рекомендаций I, уровень
доказательств A). Во-вторых, интенсыивность реаби-
литационных мероприятий должна соответствовать
переносимости и  ожидаемой пользе (класс рекомен-
даций I, уровень доказательств B), при этом очень
интенсивное и  очень раннее начало реабилитацион-
ной программы в  первые 24 часа после МИ может
снижать вероятность благоприятного иысхода
и не рекомендуется (класс рекомендаций III, уровень
доказательств A). После выписки из  стационара
и  реабилитационного центра пациентам, перенес-
шим МИ, рекомендуется ФА в  домашних условиях
или участие в  тренировочных программах (класс
рекомендаций I, уровень доказательств A), в которые
с  целью профилактики падений следует включать
упражнения на  равновесие (класс I, уровень доказа-
тельств B) [127]. Пробелы в доказательной базе
•  На  данный  момент остаются  неизвестными  
оптимальные стратегии вторичной профилактики
(включая преимущества НОАК по сравнению с анти-
агрегантами) у  пациентов с  разными видами инсуль-
тов, в  частности, после перенесеного внутричерыеп-
ного кровоизлияния, субарахноидального кровоиз-
лияния и др.
16.3. Хроническая болезнь почек
Ключевое положение
•  ХБП  ассоциируется  с  повышенным  риском 
ССЗ независимо от других ФР. Пандемии ССЗ и ожирения привели к росту рас-
пространенности ХБП [527-529], которая составляет
11-21% в общей популяции, а в старших возрастных
группах увеличивается до 50% [530-532]. ХБП и ССЗ
имеют общие ФР (АГ, СД 2 типа, ожирение, дисли-
пидемию, пожилой возраст, курение), в то же время
при снижении функции почек начинают действо-
вать специфические почечные ФР, которые уско-
ряют прогрессирование почечной патологии и  ока-
зывают влияние на  риск развития и  патогенез ССЗ
[533-537]. Было показано, что даже незначительное
ухудшение функции почек у додиализных пациентов
приводит к  увеличению риска развития ССЗ
и  смерти, а  снижение уровня СКФ с  75 до  15 мл/
мин/1,73  м
2 увеличивает риск сердечно-сосудистой
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

7373
смерти в 3 раза [538, 539]. С одной стороны, частота
ССЗ среди больных с дисфункцией почек выше, чем
в общей популяции, в более чем в 1,5 раза [540-543],
с  другой, у  больных с  ССЗ значительно выше, чем
в  популяции, вероятность развития почечной дис-
функции [544-546].Анализ данных крупнейшыего на  сегодняшний
день исследования Chronic Kidney Disease Prognosis
Consortium, которое проводилось в  когортах общей
популяции, пациентов высокого риска и  больных
с  ХБП (всего более 1 млн участыников), показал неза-
висимую друг от друга и от основных ФР ССЗ обрат-
ную для СКФ и  прямую для альбуминуырии ассоциа-
цию с  общей и  сердечно-сосудистой смертностью,
а  также с  риском развития почечных исходов [547,
548]. Частота острого повреждения почек сопоста-
вима с  частотой ИМ и  составляет 0,25% в  общей
популяции, 18% среди стационарных больных
и достигает 30-70% среди тяжелобольных пациентов.
Смертность больных с  острым повреждением почек
составляет по  разным оценкам 28-82%, у  40% боль-
ных функция почек не  восстанавливается к  моменту
выписки из стационара [548-553]. На основании категорий СКФ и  альбуминурии
больных ХБП стратифицируют по  риску ССО
и почечных исходов [555] (табл. 42). Учитывая тесные и  многоуровневые взаимосвязи
между сердечно-сосудистой системой и  почками,
значимое негативное влияние снижения СКФ и  аль-
буминурии на  прогноз больных с  ССЗ, пациентов
с  ХБП С  3 (СКФ 30-59 мл/мин/1,73  м
2) относят
к  группе с  высоким ССР, а  пациентов с  ХБП С  4-5
(СКФ <30 мл/мин/1,73 м
2) — группе с очень высоким
ССР [554].
16.3.1. Алгоритм выявления Хбп у больных с ССЗ
•  Для  диагностики  ХБП у  взрослых  пациентов 
с ССЗ или высоким ССР необходимо: (а) определить уровень креатинина сыворотки
и рассчитать СКФ по формуле CKD-EPI. Если рСКФ
<60 мл/мин/1,73  м
2, исследование повторяют через 3
мес. или ранее; (б) определить в  утренней порции мочи отноше-
ние альбумин/креатинин (Ал/Кр). Если отношение
Ал/Кр >30  мг/г (>3  мг/ммоль), исследование повто-
ряют через 3 мес. или ранее; (в) выполнить визуализирующие исследования
для уточнения наличия почечного повреждения. •  Если  спустя 3 и  более  мес. значения  СКФ <60 
мл/мин/1,73  м
2 и/или отношение Ал/Кр >30  мг/г
(>3  мг/ммоль) сохраняются, диагностируют ХБП
и проводят лечение в соответствии с рекомендациями. •  Если  СКФ <30 мл/мин/1,73 м
2 или быстро сни-
жается или отношение Ал/Кр >300  мг/г (>30  мг/
ммоль), пациента следует направить к нефрологу. •  Если  признаки  ХБП отсутствуют,  рекоменду-
ется ежегодный контроль выше названных показате-
лей.
16.3.2. принципы ведения больных с ССЗ и Хбп
•  ХБП —  независимый  ФР развития  ССЗ и экви-
валент ИБС по риску осложнений. •  Пациенты  с ХБП и ССЗ должны  получать  лече-
ние в  полном объеме в  соответствии с  националь-
ными и  международными рекомендациями при
отсутствии противопоказаний. •  При  лечении  больных с  ССЗ,  особенно  
с  сердечной недостаточностью, следует мониториро-
вать СКФ и уровень калия сыворотки крови.
Таблица 42
Комбинированный риск проугрессирования Хбп и развития ССО
в зависимости от категории СКФ и выраженности альбуминурии [556, 557]
Альбуминурия**
А1 А2А3
Норма или
незначительно
повышена Умеренно повышена
Значительно повышенаы
<30 мг/г
<3 мг/ммоль 30-300 мг/г
3-30 мг/ммоль>300 мг/г
>30 мг/ммоль
Категории СКФ
(мл/мин/1,73 м
2)
С1
Высокая или оптимальная ≥90Низкий* УмеренныйВысокий
С2 Незначительно снижена 60-89Низкий* УмеренныйВысокий
С3а Умеренно снижена 45-59Умеренный ВысокийОчень высокий
С3б Существенно снижена 30-44Высокий Очень высокийОчень высокий
С4 Резко снижена 15-29Очень высокий Очень высокийОчень высокий
С5 Почечная недостаточность <1 5Очень высокий Очень высокийОчень высокий
примечание: *  — низкий риск  — как в общей популяции, в отсутствии признакыов повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериыям
ХБП, ** — альбуминурия: определяется отношеныие альбумин/креатинин в разоывой (предпочтительно ыутренней) порции мочиы, СКФ рассчитывается по форымуле
CKD-EPI.
Сокращения: СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ХБП — хроническая болезнь почек, ССО — сердечно-сосудистые осложнения.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

7474
Основные терапевтические стратегии у  больных
с ХБП и АГ представлены в таблице 43, ХБП и дисли-
пидемией — в таблице 44 [557, 558].
16.3.3. профилактика прогрессирования Хбп
•  На  прогрессирование  ХБП указывает  снижение 
уровня СКФ на одну категорию и более. Снижение кате-
гории СКФ в  сочетании со  снижением СКФ не  менее
чем на 25% от предыдущего значения одно значно свиде-
тельствует об ухудшении почечной функции. •  Пациентам 
с  ХБП рекомендуются  приемлемые 
физические нагрузки, оытказ от курения, поддержание
оптимальной массы тела. Всем пациентам с ы ХБП
рекомендуется ограничение поваренной соли, фос-
фатов, калия, малобелковая или низкобелковая диета
(0,8-0,6-0,3 г/кг/сут.) с  кетоаналогами незаменимых
аминокислот, высокая калорийность рациона. •  Назначение  и дозирование лекарственных  пре-
паратов у  пациентов с  ХБП следует осуществлять
с учетом уровня СКФ (IA) [557].
Таблица 43
Терапевтические стратегии у больных с АГ и Хбп
Рекомендации Класс*
У всех больных с ХБП следует сныижать САД до уровня <140 мм рт.ст. IIab
Целевой уровень ДАД <90 мм рт.ст. для всех больных АГ, <85 мм рт.ст. при наличии СД IА
При наличии протеинуырии или альбуминурии А3 оправдана попытка снижения САД <130 мм рт.ст. при условии мониториырования изменений СКыФ IIbb
Блокаторы РААС более эффективны для уменьшения альбуминурии/протеинуриыи, чем другие антигипертензиывные препараты, и показаны
пациентам с АГ при наличии повыышенной альбуминурии или явной протеинуриыи IA
Достижение целевого АД обычно требует комбинированной терапыии, рекомендуется комбинировать блокаторы РААС с другими
антигипертензивнымиы препаратами IA
Комбинация двух блокаторов РААС не рекомендуется несмотря ныа то, что она может быть более эффектиывной в снижении выраженной протеинурии IIIA
Антагонисты альдостеронаы не могут быть рекомендованы при СКФ <30 мл/мин/1,73 м
2, особенно в комбинации с блокаторами РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкыалиемии IIIC
примечание: *  — относится ко всем рекомендациям KDIGO  — класс рекомендаций (уровень I  — вмешательство рекомендуется, II  — вмешательство
предлагается) и уровень доказательств (A — высокий, B — умеренный, C — низкий, D — очень низкий)
Сокращения: АГ  — артериальная гиперытония, АД  — артериальное давлеыние, ИБС  — ишемическая болезнь сердца, ДАД  — диастолическое артериальное
давление, САД  — систолическое артериальное давлыение, СД  — сахарный диабет, РААС  — ренин-ангиотензин-аыльдостероновая системыа, СКФ  — скорость
клубочковой фильтрации, ХБП — хроническая болезнь почек, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ФР — факторы риска.
Таблица 44
Рекомендации по лечению наурушений липидного обмена у пациентов с Хбп [559]
Рекомендации Класс*
У взрослых пациентов с ывпервые диагностироваынной ХБП (включая больных на диалиызе и после трансплантации почки) рекомендуется
исследование липидногыо профиля (ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ) IС
У пациентов с ХБП в возырасте >50 лет с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м 2, не находящихся на диализе и не имеюыщих почечного трансплыантата (категории
СКФ С3а-С5), рекомендуется лечение стыатинами или комбинацией статин/эзетимиб IА
У пациентов с ХБП в возырасте ≥50 лет с рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м
2 (категории СКФ С1-С2) рекомендуется лечение стыатинами В
У пациентов с ХБП в возырасте 18-49 лет, не находящихся на диализе и не имеюыщих почечного трансплыантата, показано лечение статинами в
следующих ситуациях:
  •  доказанная  ИБС (ИМ или коронарная  реваскуляризация)
  •  СД
  •  ишемический  инсульт в анамнезе
  •  ССР  по Шкале  SCORE  ≥10% IIА
Пациентам, находящимся на диализе, не рекомендуется начинать лыечение статинами или комбинацией статин/эзетимиб А
Пациентам, уже получающих статин или комбинацию статин/эзетимиб к моменыту начала диализа, рекомендуется продолжитьы их прием на диализе IIС
У реципиентов донорскыой почки рекомендуется лечение стыатинами В
Взрослым пациентам с ХБП (включая больных на диалиызе и с трансплантироваынной почкой), имеющих гипертригылицеридемию, рекомендуются
изменения образа жизыни IID
Пациентам с ХБП С3-С4 показаны статины в виде монотерапыии или в комбинации с другими гиполипидемичеыскими препаратами для достижения
целевого уровня ХС ЛНП <2,5 ммоль/л при СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м
2 и <1,8 ммоль/л при СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2
примечание: *  — относится ко всем рекомендациям KDIGO  — класс рекомендаций (уровень I  — вмешательство рекомендуется, II  — вмешательство
предлагается) и уровень доказательств (A — высокий, B — умеренный, C — низкий, D — очень низкий)
Сокращения: АГ  — артериальная гиперытония, ИБС  — ишемическая болезнь сердца, ДАД  — диастолическое артериальное давлыение, САД  — систолическое
артериальное давлениые, ССЗ  — сердечно-сосудистые заболевания, ТГ  — триглицериды, ХС ЛВП  — холестерин липопротеиынов высокой плотности, РААС  —
ренин-ангиотензин-алыьдостероновая системаы, СД  — сахарный диабет, СКФ  — скорость клубочковой фильтрации, ФР  — факторы риска, ХБП  — хроническая
болезнь почек, ХС ЛНП  — холестерин липопротеиынов низкой плотности, ОХС  — общий холестерин, рСКФ  — расчетная СКФ, ИМ  — инфаркт миокарда, ССР  —
сердечно-сосудистый риск.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

7575
•  Пациентам c ХБП  С3а­С5,  тяжелыми  интеркур-
рентными заболеваниями и  высоким риском развития
острого повреждением почек показана временная
отмена потенциально нефротоксичных препаратов
и  препаратов с  почечным путем выведения (иАПФ,
БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов,
прямые ингибиторы ренина, диуретики, НПВП, мет-
формин, препараты лития, дигоксин и др.) (IС) [557]. •  Всем  пациентам,  принимающим  потенциально 
нефротоксичные препараты, независимо от  уровня
СКФ и  наличия ХБП, необходимо проводить регу-
лярный контроль уровня СКФ, электролитов и сыво-
роточной концентрации препарата (IА) [557].
16.3.4. Ведение пациентов с Хбп с разным риском
прогрессирования
У пациентов с  ХБП необходимо не  реже одного
раза в  год оценивать уровень СКФ и  альбуминурии,
у больных с высоким риском прогрессирования ХБП
мониторировать функцию почек следует чаще.
Уровни СКФ и  альбуминурии следует учитывать при
назначении терапии (табл. 45).
16.3.5. Острое повреждение почек
Диагностическими критериямыи острого повреж-
дения почек являются: повышение креатинина
сыворотки на  >0,3 мл/дл (26,5 мкмоль/л) в  течение
48 часов либо в  1,5 раза в  течение предшествующих
7  дней и/или снижение диуреза <0,5 мл/кг/ч за
6 часов. Стадия острого повреждения почек опреде-
ляется на основании уровня креатинина и/или диу-
реза [560, 561]. Риск развития острого повреждения почек повы-
шается как при наличии ФР этоыго состояния, так
и  ассоциированных состояний, повышающих вос-
приимчивость пациента к ФР (табл. 46, 47). Причина острого повреждения почек должна быть
установлена во  всех случаях, когда это возможно,
профилактика должна быть оыснована на своевремен-
ном выявлении, минимизации или устранении ФР
и  ассоциированных состояний (IA) [561]. Больным
с риском развития острого повреждения почек пока-
зана консультация нефролога (IIB) [561]. Пациенты
с  острым повреждением почек должны наблюдаться
в  течение 3 мес. для оценыки степени восстановления
функции почек и  выявления повторных эыпизодов
поражения почек или ухудшения течения имевшей
место прежде ХБП. Пациенты с  ССЗ находятся в  группе риска разви-
тия контраст-индуцированного острого повреждения
почек. С  целью профилактики острого повреждения
почек при проведении им контрастной ангиографии
показана пероральная терапия N-ацетилцистеином
в  сочетании с  внутривенным введением изотониче-
ских растворов кристаллоидов. При сочетании ССЗ с  ХБП у  больных может раз-
виться прогрессирующее нарастание креатинина
в  сыворотке крови после назначения блокаторов
ренин-ангиотензин-альыдостероновая системы (РААС),
особенно на  фоне диуретической терапии в  сочета-
нии с  рентген-контрастными препаратами, нефро-
токсичными антибиотикамыи, НПВП. Именно нару-
шение функции почек в наибольшей степени оыграни-
чивает применение блокаыторов РААС у  больных
с  ССЗ, что всегда приводит к  значительному сниже-
нию эффективности лечения, особенно с  позиции
улучшения долгосрочного прогноза. Однако у  боль-
шинства пациентов ухудшениые функции почек на
фоне начала терапии иАПФ или БРА ожидаемо,
обычно незначительно и  в  большинстве случаев
не  должно рассматриваться как повод для отмены
терапии [562].
Таблица 45
Частота обследований в год в зависимости от степени риска прогрессирования Хбп
(снижения СКФ и выраженности альбуминурии)
Альбуминурия*
А1 А2А3
Норма или
незначительно
повышена Умеренно повышена
Значительно повышенаы
<30 мг/г
<3 мг/ммоль 30-300 мг/г
3-30 мг/ммоль>300 мг/г
>30 мг/моль
СКФ
(мл/мин/1,73 м
2)
Стадия 1
Высокая или оптимальная ≥901 при наличии ХБП 12
Стадия 2 Незначительно снижена 60-891 при наличии ХБП 12
Стадия 3а Умеренно снижена 45-591 23
Стадия 3б Существенно снижена 30-442 33
Стадия 4 Резко снижена 15-293 34+
Стадия 5 Почечная недостаточность <1 54+ 4+4+
примечание: цифры в ячейках указывают частоту контроля СКФ и альбуминурии в год.
Сокращения: СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ХБП — хроническая болезнь почек.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

7676
16.4. Заболевания периферическиух артерий
Ключевые положения
•  Атеросклеротические ЗПА у  значительной  
части пациентов протекают бессимптомно. •  Профилактические  подходы при ЗПА  иден-
тичны таковым у  пациентов с  атеросклерозом коро-
нарных или сонных артерий, но  специальных иссле-
дований именно в  популяции пациентов с  ЗПА про-
ведено недостаточно, в  результате чего невозможно
установить собственные целевые уровни для этих
пациентов. Термин “заболевания периферических артерий”
объединяет поражения любых артериальных бас-
сейнов за  исключением коронарных артерий
и аорты. Распространенность ЗПА различных локализа-
ций в популяции различается. Риск ЗПА различных
локализаций резко возрастает с  возрастом, осо-
бенно при наличии основных кардиоваскулярных
ФР  — курения, АГ, дислипидемии и  СД [563]. Так,
по  данным мета-анализа [564], распространенность
умеренных и выраженных стенозов сонных артерий
(≥50%) составляет в популяции 4,2%. Общемировая
распространенность атеросклероза артерий НК
оценивается в 202 млн человек, из которых почти 40
млн проживают в  Европе [565]. Атеросклероз арте- рий НК обычно начинает появлыяться примерно с 50
лет, а начиная с 65-летнего возраста его распростра-
ненность экспоненциально увеличивается, достигая
20% к 80 годам. В странах с высоким уровнем дохода
атеросклероз артерий НК чаще отмыечается у  муж-
чин, а  в  странах с  низким и  средним уровнем
дохода  — у  женщин. Атеросклероз артерий верхних
конечностей является редким явлением, за  исклю-
чением стенозов подключичных артерий, распро-
страненность которых в общей популяции оценива-
ется в  2%, а  у  пациентов с  сопутствующим пораже-
нием артерий НК — в 9% [566]. Распространенность
периферического атеросклероза других локализа-
ций (мезентериальных и почечных артерий) изучена
недостаточно.
Следует учитывать, что поражение атеросклерозом
какого-то сосудистого бассейна не  только нарушает
функционировние кровоснабжаемого им органа,
но и увеличивает риск ССО в целом. Так, у пациентов
со стенозами сонных артерий повышены риск не только
цереброваскулярных событий, но  и  ИМ. Риск коро-
нарной смерти при налыичии бессимптомного сужения
сонной артерии на  >50% оценивается в  2,9% в  год
[567]. Имеются и  многочисленные данные о  повыше-
нии риска смерти от  всех причин, ССЗ, ИМ и  МИ
у пациентов с клинически манифестным или бессимп-
Таблица 46
ФР и ассоциированные суостояния при остром повреждении почек
Немодифицируемые ФР Модифицируемые ФР
Возраст >65 лет
Мужской пол*
Негроидная раса Ятрогенная гипоперфыузия почек
Гиповолемия
Прием мочегонных препыаратов на фоне низконатриевой диеты
Артериальная гипотоыния
Прием иАПФ и БРА
Прием НПВП, препаратов золендроновой кислоты
Применение рентгеноыконтрастных средств
Злоупотребление алкоголем
Ассоциированные состояыния
ХБП С3-5, анемия, диабетическая нефропатия, АГ, ХСН II-IV функционального класса (ФК), билатеральныый стеноз почечных артеырий, сепсис, системные
васкулиты и заболевания соеыдинительной ткани, множественная миелома, заболевания и состояыния с нарушением выделения мочыи (рак мочевого пузыряы,
рак предстательной железы, доброкачественная гиперплаызия предстательной железы, мочекаменная болезнь, рак шейки матки, рак толстой кишки),
оперативные вмешателыьства, тяжелые заболевания печыени, трансплантация органов и тканей
примечание: * — при кардиохирургических вмешательыствах и рентгенконтрастных процедурах ы— женский пол.
Сокращения: АГ  — артериальны гипертыония, БРА  — блокаторы рецепторов ангыиотензина II, иАПФ  — ингибиторы ангиотеынзинпревращающего фыермента,
НПВП  — нестероидные противыовоспалительные препыараты, ФР  — факторы риска, ХБП  — хроническая болезнь почек стадия, ХСН  — хроническая сердечная
недостаточность.
Таблица 47
Стратификакция риска развития острого повреждения почек
ФР Нет ХБПХБП С1-2 стХБП С3-5 ст
Нет ФР и ассоциированныых состояний Низкий рискСредний рискВысокий риск
1-2 ФР Средний рискСредний рискОчень высокий риск
3 и более ФР Высокий рискВысокий рискОчень высокий риск
Ассоциированные состояыния Очень высокий рискОчень высокий рискОчень высокий риск
Сокращения: ФР — факторы риска, ХБП — хроническая болезнь почек.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

7777
томным атеросклероом артерий НК [568]. Показатель
ЛПИ ≤0,9 ассоциируется с  2-кратным увеличением
10-летнего риска коронарных событий, смертности
от ССЗ и общей смертности [569].С учетом этих фактов ряд профессиональных
обществ рекомендует скрининговое определение
ЛПИ с  целью выявления атеросклероза артерий НК
и  проведение профилактических вмешатыельств
не  только при наличии клиничеыских подозрений
на  перемежающуюся хромоту, но  и  у  пациентов
из групп высокого риска — пациентов с другими ССЗ
атеросклеротического генеза, ХБП, СД, сердечной
недостаточностью, а  также у  пациентов в  возрасте
>65 лет (или ранее у пациентов с высоким ССР, а при
наличии указаний на  заболевания артерий НК
в  семейном анамнезе  — уже с  возраста >50 лет) [563,
570]. Скрининговая программа с определением ЛПИ
реализована в нашей стране в центрах здоровья [571]. У здоровых людей ЛПИ обычно составляет >1,0,
а  в  качестве указания на  ЗПА обычно применяется
отрезная точка <0,90 [572]. С целью повышения диагностической ценности
можно использовать или более низкое отрезное зна-
чение (<0,80), или среднее из  трех измерений ЛПИ
[573]. ЛПИ коррелирует с  тяжестью ЗПА. ЛПИ <0,50
указывает на высокий риск ампутации. Сводная информация по  ключевым профилакти-
ческим вмешательствам при ЗПА представлена в таб-
лице 48. Антитромботическая терапия при ЗПА изложена
в Главе 18, здесь сделан акцент на другие аспекты кар-
диоваскулярной профилактики. Хотя выраженность влияния различных ФР ССЗ
на  разные сосудистые бассейны различается, у  всех
пациентов с  ЗПА необходимо проводить скрининг
и  коррекцию всех имеющихся у  них ФР [563]. Куре-
ние является очень важным ФР ЗПА. В общей попу-
ляции курение увеличивает риск развития ЗПА в  2-7
раз [579]. Эффект отказа от  курения при ЗПА осо-
бенно хорошо продемонстрирован в  отношении ате- росклероза сонных артерий и поражения артерий НК
[581]. Пациенты должны получать всю возможную
поддержку при отказе от  курения, кроме того, необ-
ходимо учитывать пассивное курение.
Увеличение ФА при ЗПА направлено не  только
на  общее оздоровление, оно имеет таыкже подтвер-
жденное лечебное действие при перемежающейся
хромоте, уменьшает выраженность симптомов
и  улучшает переносимость нагрузок. По  данным
мета-анализа 12 исследований, с  общим числом 1548
пациентов [582], физичесыкие тренировки эффек-
тивно уменьшали симпытомы, увеличивали время без-
болевой ходьбы и качество жизни. При этом исполыь-
зовались самые разные типы физических упражне-
ний, как правило, в  рамках контролируемых
тренировок, проводимых не  менее 2 раз/нед.
Согласно действующим рекомендациям EОК, паци-
ентам с  перемежающейся хромотой рекомендуются
контролируемые физические тренировки (класс
рекомендаций I, уровень доказанности A), а в ситуа-
циях, когда проведение контролируемых тренировок
по  каким-либо причинам неывозможно,  — некон-
тролируемые тренировки (класс рекомендаций I,
уровень доказанности С) [563]. Гиполипидемическая теырапия статинами снижаыет
риск смерти, ССС и  инсультов у  пациентов с  ЗПА,
независимо от наличия или отсутствия сопутствующей
ИБС [563]. Кроме того, было показано, что статины
увеличивают дистанцию безболевой ходьбы [583, 584]. Целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с  ЗПА
составляет <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или, если его исход-
ный уровень составлял 1,8-3,5  ммоль/л (70-135  мг/дл),
допустимо снижение на ≥50%. Лечение иАПФ и  БРА у  пациентов с  очень высо-
ким риском, к  которым относятся и  больные с  ЗПА,
обеспечивает доказанные позитивные эффекты
помимо, собственно, антигипертензиывного. В  иссле-
довании HOPE рамиприл достоверно снижал риск
ССС у пациентов с манифестными ЗПА на 25% [574].
Позднее в  исследовании ONTARGET была показана
Таблица 48
Ключевые рекомендации по профилактиуке у пациентов с ЗпА
Рекомендации Класс а Уровень b Ссылки c
У всех пациентов с ЗПА рекомендуются целевые урыовни АД <140/90 мм рт.ст.IA 574-576
При ЗПА рекомендуется антиагрегыантная терапия IA 577
При ЗПА рекомендуется терапия стыатинами IA 563
У пациентов с клинически манифестнымыи ЗПА и АГ рекомендуется терапия иАыПФ IA 574
Всем пациентам с ЗПА рекомендуются физическиеы тренировки IA 578
Всем курящим пациентыам с ЗПА следует рекомендовать отказ от курения IВ 579
У пациентов с клинически манифестнымыи ЗПА без АГ рекомендуется рассмотретыь лечение иАПФ IIaA 574
Следует рассматривать ылечение ББ IIaВ 580
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращения: АГ  — артериальная гиперытония, АД  — артериальное давлеыние, ББ  — бета-блокаторы, ЗПА  — заболевания перифеырических артерий, иАПФ  —
ингибиторы ангиотензыинпревращающего ферымента.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

7878
эквивалентность телмисартана и  рамиприла в  этой
клинической ситуации [575].Важно, что для пациентыов с ЗПА не противопока-
заны ББ, которые обладают важным кардиопротек-
тивным действием для мныогих кардиологических
пациентов. По  данным мета-анализа 11 рандомизи-
рованных контролируемых исследований у  пациен-
тов с  легкими и  умеренными ЗПА при приемеы ББ
не  было обнаружено ухудшения функциоынальных
возможностей или симптомов пеыремежающейся хро-
моты [580]. Пробелы в доказательной базе
•  В популяции  пациентов с ЗПА проведено  очень 
мало исследований. Большая часть инфыормации,
которой мы располагаем, была полуычена у пациентов
с  ИБС и  сопутствующими ЗПА. Необходимо более
активное изучение этой области с получением специ-
фических данных по пациентам с ЗПА.
16.5. Хроническая сердечная недостаточность
Ключевое положение
•  У  всех  пациентов  с  ХСН должны  проводиться 
мероприятия по  кардиоваскулярной профилактике,
они должны начинаться как можно раньше и  прово-
диться на  основании многофакторного интегриро-
ванного подхода. ХСН определяется как клинический синдром, при
котором пациенты имеют типичные симптомы
(одышку, отеки лодыжек, усталость) и  признаки
(повышенное давление в яремной вене, хрипы в лег-
ких, периферические отеки), вызванные нарушением
структуры и/или функции сердца, что приводит
к  уменьшению сердечного выброса и/или повыше-
нию внутрисердечного давления в покое или во время
нагрузки [585]. ХСН сопряжена с частыми госпитали-
зациями, высоким риском инвалидизации и  смерти.
Основными причинами ХыСН являются АГ, ИБС
(в  том числе перенесенный ИМ), СД, ФП, хрыониче-
ская обструктивная болезнь легких, перенесенное
острое нарушение мозгового кровообращения, ане-
мии. У большинства больных с ХСН встречается ком-
бинация ИБС и  АГ [586]. Различают ХСН с  низкой
фракцией выброса (ФВ) (<40%), ХСН с промежуточ-
ной ФВ (40-49%) и  ХСН с  сохраненной ФВ (50%
и более). В развитых странах ХСН имеют 1-2% взрослой
популяции [585]. За  16 лет (с  1998 по  2014гг) доля
пациентов с  ХСН в  репрезентативной выборке евро-
пейской части РФ увеличилась в  2 раза (с  4,9%
до  8,8%) [587]. Среди больных ХСН в  3 раза больше
женщин [588]. Несмотря на  повсеместное внедрение в  клиниче-
скую практику эффективных медикаментозных
средств и  высокотехнологичных методов лечения,
смертность больных ХСН в  нашей стране остается
достаточно высокой (6% в  год) [587]. Госпитальная летальность при ХСН составляет 6,8%, риск смертыи
ассоциирован с  большим числом госпитализаций
в  связи с  декомпенсацией и  отсутствуем в  терапии
иАПФ, БРА и ББ [586, 587].
Особенности ведения пациентов с ХСН подробно
представлены в  европейских и  российских клиниче-
ских рекомендациях по  ХСН 2016г [585, 586].
В последние годы в развитых странах для исключения
альтернативной причины оыдышки и оценки прогноза
у  больных с  ХСН определяют содержание в  крови
натрийуретических гормонов (BNP и  NTproBNP).
Диагностически значимыми явыляются уровень BNP
>35 пг/мл, уровень NTproBNP >125 пг/мл (класс
рекомендаций IIa, уровень доказанности C) [586]. Эффективность лечения ХСН во  многом опреде-
ляется преемственностью между врачами стационара
и амбулаторного звена, а также качеством диспансер-
ного наблюдения больных на  амбулаторном этапе
(табл. 49). Существенную роль во  вторичной профилактике
ХСН играет профилактическое консультирование
больных по  питанию, ФА, психологическим аспек-
там, сути заболевания и  профилактике осложнений.
Профилактическое консультирование может прово-
диться в индивидуальной и  групповой форме (Школы
для больных с  ХСН). Наиболее важными аспектами
консультирования являются: •  Ограничение  потребления соли
При ХСН I ФК рекомендуется ограничить соль
до 7,5 г/сут. (натрий до 3 г/сут.), при II ФК — ограни-
чить соль до  4-5 г/сут. (натрий 1,5-2 г/сут.), при ФК
III-IV  — использовать продукты с  пониженным
содержанием соли и готовить блюда без соли (соли <3
г/сут., натрий — 1 г/сут.). В период активной диурети-
ческой терапии ограничение натрия и  соли умерен-
ное (натрий <3  г, соль <7 г), после достижения ком-
пенсации согласно ФК ХСН [586]. •  Отказ  от курения.
•  Алкоголь  строго запрещен  для больных  с алко-
гольной кардиомиопатией. В  остальных случаях
рекомендуется ограничение разового потребления
алкоголя до 1-2 стандартных доз для муыжчин и 1 стан-
дартной дозы для женщин. •  Вакцинация  гриппозной и  пневмококковой  
вакциной. •  Контроль  МТ. Прирост  МТ >2  кг  за  1­3  дня 
обычно свидетельствует о  задержке жидкости в  орга-
низме и риске развития декомпенсации. Наличие оыжи-
рения или избыточной МТ ухудшает прогноз больных
ХСН, в этой связи при ИМТ ≥25 кг/м
2 требуются огра-
ничения калорийности питания и увеличение ФА. •  Объем  потребляемой  жидкости не более 2 л/сут. 
(минимум приема жидкости  — 1,5 л/сут.). Ограниче-
ние потребления жидкости актуально только в  край-
них ситуациях (при декомпенсации ХСН, требующей
в/в введения диуретиков).
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

7979
•  Регулярная аэробная циклическая  нагрузка 
с  учетом результатов 6-минутного теста ходьбы.
Физические тренировки являются важнейшей частью
реабилитации пациентыов с  ХСН. Аэробные физиче-
ские тренировки умеренной интенсивности способ-
ствуют улучшению функциональыных возможностей,
приводят к  улучшению качества жизни и  снижению
количества госпитализаций по  поводу ХСН у  паци-
ентов с  ХСН со  сниженной ФВ. (класс рекоменда-
ций I, уровень доказанности A) [586]. У  пациентов
с сохраненной ФВ регулярное выполнение аэробных
физических нагрузок умеренной интенсивности вли-
яет на уменьшение симптомаытики и улучшение функ-
ционального статуса (класс рекомендаций I, уровень
доказанности A) [589-593]. Основанием для выбора
режима нагрузок является определение исходной
толерантности при помощи кардио-пульмонального
нагрузочного тестирования. Пациенты со  значением
пиковой VО
2 менее 10 мл/кг/мин и  VE/VСО 2 более
40 относятся к  группе высокого риска и  отличаются
особенно неблагоприятныым прогнозом [594, 595].
При невозможности проведения кардио-пульмо-
нального нагрузочного тестирования проводят
6-минутный тест ходьбы (класс рекомендаций IIa,
уровень доказанности C) [586].
Вопросы профилактического консультирования
по  ФР могут быть возложены на  врача (фельдшера)
отделения/кабинета медицинской профилактики и/
или врача (фельдшера) центра здоровья. Проведение Школ для больных ХСН (желательно
вовлечение родственников) способствует лучшему
пониманию плана лечеыния, что в  конечном итоге при-
водит к большей приверженности пациентов к лечению
и  улучшению клиническихы исходов. Проведение Школ
на  базе стационаров, как правило, более эффективно,
вследствие большей сосредоточенности пациентов
на  своем состоянии (класс рекомендаций I, уровень
доказанности А) [586]. Удаленный контроль пациентов
с  помощью телефонных звонков, смс оповещения
и других видов связи может значительно улучшать кли-
нические исходы (снижение смертности и  сердечно-
сосудистых госпитализаций на 38%) [596-598].
16.6. Эректильная дисфункция
Ключевое положение
•  Эректильная  дисфункция (ЭД) связана  
с риском развития ССС у мужчин, имеющих и не име-
ющих ССЗ. •  У  мужчин  с  ЭД рекомендуется  оценка ССР 
и симптомов ССЗ (табл. 50).
Таблица 49
Критерии оценки качества медицинской помощи в амбулаторных условиях [586]
Критерий Класс а Уровень b
1Пациент состоит на диспыансерном учете IC
2 Назначены иАПФ (БРА) или антагонисты неприлизинаы при наличии показаний и отсутствии прыотивопоказаний IA
3 Назначены ББ при налиычии показаний и отсутствии прыотивопоказаний IA
4 Назначены антагонисты минералокортикоидных рецепторов приы наличии показаний и отсутствии прыотивопоказаний IA
5 Назначены диуретики пыри наличии показаний и отсутствии прыотивопоказаний IC
6 ЧСС
6 .1 При недостижении уровня ЧСС (70 уд./мин) у пациентов с синыусовым ритмом рекомендовано увеличениые дозы ББ
или добавление ивабрыадина I
C
6.2 При ФП достигнута ЧСС <100 уд./мин Ib
7 МТ больного контролируется на визитах IC
8 Не позднее 12 мес. с момента оценки качества медицинской помощи выполнены и оценены в динамике:
8 .1 Измерение АД на каждом визите IC
8.2 ЭКГ IC
8.3 Трансторакальная ЭКГ IC
8.4 Калий, натрий, креатинин IC
8.5 Расчет СКФ IC
9 Проведена вакцинацияы против гриппа IC
10 Проводится профилактыика тромбоэмболическихы осложнений при наличии поыказаний и отсутствии прыотивопоказаний IC
11 Проведены беседы и даны рыекомендации по коррекции ФР IC
12 Пациент направлен наы консультацию к врачу-кардиологу при дестабилизации течения ХыСН и рефрактерной ХСН,
а также оценки показаний к высокотехнологичной медицинскыой помощи (имплантация кардиовертера-дефибриыллятора,
сердечная рессинхронизыирующая терапия и др.) I
А
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.
Сокращения: АД — артериальное давлеыние, ББ — бета-блокаторы, БРА — блокаторы рецепторов ангыиотензина II, иАПФ — ингибиторы ангиотеынзинпревращающего
фермента, МТ — масса тела, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ФП — фибрилляция предсерыдий, ФР — факторы риска, ХСН — хроническая сердечная
недостаточность, ЧСС — частота сердечных сокращений, ЭКГ — электрокардиограмма/электрокардиография.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

8080
Как показывают исследования, ЭД различной сте-
пени выраженности имеет место почти у 40% мужчин
старше 40 лет, ее частота увеличивается с  возрастом
[603]. Согласно результатам отечественного исследо-
вания, проведенного в  6 регионах России, у  мужчин
в  возрасте 20-75 лет, обратившихся за  помощью
в амбулаторные и стационарные медицинские учреж-
дения к любым специалистам незыависимо от нозоло-
гической формы, либо у  любых мужчин этого возра-
ста, опрошенных вне стен лечебно-профилактиче-
ских учреждений, легкая степеньы ЭД отмечалась
у  71,3%, средняя степень  — у  6,6% и  тяжелая сте-
пень — у 12% мужчин [60 4]. Отсутствие признаков ЭД
имело место лишь у 10,1% респондентов. Многие кардиоваскулярные ФР являются также
ФР развития ЭД, в  том числе гиперхолестеринемия,
инсулинорезистентность, СД, курение, ожирение,
метаболический синдром, малоподвижный образ
жизни, депрессия, возраст [599, 602-60 4]. У ССЗ и ЭД
имеются также общие патофизиологические меха-
низмы возникновения и  прогрессирования [599].
В ряде исследований выявлена ассоциация ЭД и бес-
симптомной ИБС [600, 601], кроме того, установ-
лено, что в значительном числе случаев ЭыД хроноло-
гически предшествует появлению клиничыеской сим-
птоматики ИБС, ЦВБ и  атеросклероза перифери-
ческих артерий (за период от  2 до  5 лет, в  среднем 3
года). Метанализ показал, что у больных с ЭД на 44%
выше риск ССС, в том числе на 62% выше риск ИМ,
на  39%  — МИ и  на  25%  — смерти от  всех причин
[601]. Негативное влияние ЭД на прогноз более выра-
жено у молодых пациентов, несмотрыя на тот факт, что
ЭД чаще встречается в  старших возрастных группах.
Диагностика ЭД важна для выявления груыппы паци-
ентов с  ранним и  агрессивным течением ИБС [599-
601]. Кроме того, ЭД существенно ухудшает качество
жизни мужчин. Оздоровление образа жизни, включая физические
нагрузки, соблюдение принципов здорового пита-
ния, контроль МТ и  отказ от  курения являются
эффективными мерами для улучшения сексуальной
функции у  мужчин и  для снижения у  них риска воз-
никновения ССЗ и их осложнений [599, 605]. При сборе анамнеза и физикальном осмотре муж-
чин обязательным должно быть не  только получение
информации о  симптомах ССЗ, ФР и  коморбидных
заболеваниях, но и о симптомах ЭД и тяжести ее про-
явлений [599, 602]. ЭД встречается значительно чаще
у  мужчин, страдающих АГ, и  является у  них ранним
диагностическим индикатором асимптомного пора-
жения органов-мишенейы [606, 607]. ЭД может быть
диагностирована как до  развития ССЗ, так и  после,
когда ее выявление важно с точки зрения предотвра-
щения ССО [599, 601, 602, 607-609]. Медикаментозная терапия и  ЭД. Для коррекции
ЭД применяются ингибиторы фосфодиэстеразы-5.
Они могут безопасно применяться у  больных с  ССЗ,
однако противопоказано их сочетание с  нитратами
и  альфа-адреноблокаторами, так как это может при-
вести к  резкому снижению АД. Так, после приема
силденафила или варденафила нитроглицерин можно
принимать только через 24 часа, а  в  случае приема
тадалафила — через 48 часов. Назначение диуретиков, спиронолактона, ББ
у больных с сердечной недостаточностью может при-
водить к  нарастанию выраженности ЭД [602, 609].
Тогда как назначение иАПФ, БРА, АК, ББ с  вазоди-
латирующими свойствами не  ухудшает либо улуч-
шает ЭД у больных, в частности, с АГ, таким образом,
комплексно способствуя снижению риска ССО [607,
609]. Коррекция симптомов ЭД умыеньшает риск раз-
вития ССЗ и их осложнений, а эффективное лечение
ССЗ в свою очередь способствует уменьшению выра-
женности ЭД.
16.7. Синдром обструктивного апноэ сна
Ключевое положение
•  Несмотря  на  многочисленные  данные о  нали-
чии взаимосвязи между СОАС и  АГ, ИБС, ФП,
инсультом и сердечной недостаточностью, на данный
момент не  удалось получить доказательств того, что
лечение СОАС улучшает сердечно-сосудистый про-
гноз. СОАС характеризуется повторяющимися эпизо-
дами частичной или полыной обструкции верхних
дыхательных путей во  время сна. Согласно междуна-
родным данным СОАС страдает примерно 9% взро-
слых женщин и  24% всех взрослых мужчин [610].
По  данным опубликованного в  2014г опроса 1 тыс.
жителей 30 городов России в  возрасте старше 40 лет
о  наличии регулярного храпа, который является
одним из  маркеров СОАС, сообщили более 40%
респондентов [611]. СОАС ассоциируется с  повышением риска забо-
леваемости и  смертности от  ССЗ в  1,7 раза [612].
Хорошо изучена взаимосвязь между СОАС и АГ [613].
Считается, что механизм увеличения ССР при СОАС
связан с  повторяющимися эпизодами повышения
симпатической активности, АД и  оксидативного
стресса, в  основе которых лежит периодическая
гипоксемия. Эти факторы способствуют повышению
Таблица 50
Рекомендации по ЭД
Рекомендации Класс а Уровень b Ссылки c
У мужчин с ЭД рекомендуется оценка
ССР и симптомов ССЗIIa
C 599-603
примечание:
а  — класс рекомендаций, b  — уровень доказательности, с  —
ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращения: ССЗ  — сердечно-сосудистые заболевания, ССР  — сердечно-
сосудистый риск, ЭД — эректильная дисфункция.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

8181
уровня медиаторов воспаления, что, по-видимыому,
приводит к дисфункции эндотелия и развитию атеро-
склероза [612].Для скрининга СОАС может использоваться Бер-
линский опросник [614] и  ночная оксиметрия, а  для
оценки сонливости в дневные часы — Шкала сонли-
вости Эпворта [615]. Для точной постановки диагноза
СОАС необходима полисомнография  — исследова-
ние, которое проводится в  сомнологической лабора-
тории и  предполагает непрерывную регистрацию
целого ряда физиологичыеских параметров. Доступные варианты лечения СОАС включают
изменение образа жизни, в  том числе ограничение
потребления алкоголя, отказ от  кофеина и  других
стимуляторов перед сном, увеличение ФА, отмену
седативных препаратов и, при необходимости, сни-
жение МТ. Золотым стандартом тыерапии СОАС явля-
ется лечение путем создания постоянного положи-
тельного давления в  дыхательных путях (CPAP-тера-
пия) [616]. Несмотря на  то, что в  ряде небольших
рандомизированных исследований было показано,
что CPAP-терапия приводит к снижению САД, в том
числе при резистентной гипертоныии [617], улучше-
нию функции эндотелия и  чувствительности к  инсу-
лину, имеющаяся на  данный момент информация
по  жестким клиническим конечным точкам не  дает
повода для оптимизма. В  2016г было опубликовано
многоцентровое рандомизированное исследование
SAVE [618], в  котором участвовали 2717 пациентов
с  СОАС и  ССЗ. Несмотря на  эффективное устране-
ние апноэ, в  группе CPAP-терапии не  удалось полу-
чить достоверного снижения комбинированной
конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых при-
чин, ИМ, МИ, госпитализации по поводу нестабиль-
ной стенокардии, сердечной недостаточности или
ТИА) в течение 3,7 лет наблюдения. Основные недо-
статки исследования SAVE заключались в  довольно
низкой приверженности пациентов к CPAP-терапии,
а  также в  недостаточной статистической мощности
для раздельного анализа отдельных компонентов
комбинированной конечной точки. В  мета-анализе
[619] от 2017г, в который в общей сложности вошли 10
рандомизированных исследований с  участием более
7 тыс. пациентов, не  было обнаружено достоверного
влияния CPAP-терапии на  риск комбинированной
конечной точки (ОКС, МИ и  сердечно-сосудистая
смерть) в сравнении с отсутствием лечения или ими-
тацией CPAP-терапии (ОР 0,77; 95% ДИ 0,53-1,13).
Не  установлено также влияния CPAP-терапии
на риск индивидуальных компонентов этой конечной
точки и общую смертность. Полученные результаты могут означать, что
причинно-следственная связь между СОАС и  ССЗ
не  прямая, а  скорее обусловлена общими ФР.
Таким образом, доступная на  данный момент
информация не  подтверждает целесообразность использования CPAP-терапии исключительно
с целью профилактики ССС, хотя, разумеется, этот
вид лечения должен предлагаться пациентам
с  выраженными симптомами апыноэ сна или тяже-
лой гипоксемией. Пробелы в доказательной базе
•  Необходимы  дополнительные  исследования 
для оценки целесообразности скрининга СОАС
и  возможностей CPAP-терапии для профилактики
различных ССЗ.
16.8. Кардиоваскулярная профилактика
при онкологических заболеваниях
Ключевые положения
• Пациенты с  онкологическими заболеваниями
после лечения химиотерыапией или лучевой терапией
имеют повышенный риск рыазвития ССЗ. •  Более  высокий  риск ССЗ у пациентов  с онколо-
гическими заболеваниями коррелирует как с  видом,
так и с дозами назначенного лечыения. •  Наличие  традиционных  ФР ССЗ  у онкологиче-
ских больных дополнитыельно увеличивает ССР. Пациенты, перенесшие онкологические заболева-
ния, все чаще встречаются в  популяции, и  большин-
ство из  них получали лучевую и/или химиотерапию.
Кардиотоксичность химиотерапии обусловлена пря-
мым (антрациклиноподобным) повреждением кле-
ток активными формами кислорода. Некоторые про-
тивоопухолевые препараты (фтороурацил, бевациз-
умаб, сорафениб и  сунитиниб) могут оказывать
прямой ишемический эффект, не связанный с разви-
тием атеросклеротических поражений. Кроме того,
эти препараты могут вызывать АГ и  ускорять про-
грессирование атеросклероза, особенно у  пожилых
пациентов. Эти эффекты могут быть необратимыми
(при лечении препаратами I группы, к которым отно-
сятся антрациклины) или частичныо обратимыми (при
лечении препаратами II группы, типичныым предста-
вителем которых является трастузумаб), а  также раз-
виваться через много лет после проведенного лече-
ния [622]. Кардиотоксичность при проведении лучевой
терапии в  области грудной клетки заключается
в  развитии макро- и  микрососудистые осложне-
ний. Результатом может быть ускоренное развитие
атеросклероза, но  иногда этот эффект развивается
и  через много лет после первоначального леченияы
[623-628]. Время с  момента облучения до  развития
осложнений, а  также тяжесть кардиотоксического
воздействия определяется несколькими факто-
рами  — дозой (общей на  единицу площади), объё-
мом сердца, попавшим под облучение, назначе-
нием дополнительных кардиотоксических препа-
ратов и особенностями пациента (молоыдой возраст,
наличие традиционных ФР, отягощенного анам-
неза по ССЗ) [629].
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

8282
Первым шагом к  выявлению повышенногыо риска
кардиотоксичности у  онкологических больных яывля-
ется подробная оценка ФР ССЗ (табл.  51). Необхо-
димо определить оптимальный объем лечения с  уче-
том основного онкологического заболевания и  име-
ющихся у  пациента кардиоваскулярных ФР или
самого ССЗ. Пациенту следует настоятельно реко-
мендовать оздоровление образа жизни, включая
отказ от  курения, регулярную ФА, здоровое питание
и  контроль МТ. В  частности, перспективными для
предотвращения и/или лечения ыкардиотоксичности,
индуцированной химиотерапией, являются аэроб-
ные физические нагрузыки [630]. С целью раннего выявления даже бессимптом-
ной патологии у пациентов, получающиых потенци-
ально кардиотоксичную химиотерапию, необхо-
димо конт ролировать признаки нарушеныия работы
сердца до  и  во  время лечения. До  начала лечения
следует оценить функцию лыевого желудочка [631,
632]. Предлагается адресный подход к  лечению
пациентов с  ранней дисфункцией левого желу-
дочка, которая подтверждается нарушениями гло-
бальной продольной деформации левого желудочка
и  повышением уровня биомаркеров, в  частности,
тропонина [633, 634]. При снижении функции
левого желудочка во  время/после химиотерапии
применение кардиотоксических препаратов сле-
дует, по  возможности, прекратить или отложить
до  обсуждения с  кардиологами. Конструктивное
взаимодействие онкологов и  кардиологов играет
важную роль. Для уменьшения кардиотоксичности при лечении
препаратами I типа имеется ряд вариантов профи-
лактического лечения, включающих ББ, иАПФ,
дексразоксан и  статины, что показано в  недавнем
мета-анализе [2]. Важно подчеркнуть, для полученыия
максимального кардиопротективного эффекта необ-
ходимо раннее профилактическое лечение [632-635]. Пробелы в доказательной базе
•  Доказательства  влияния ранних профилакти-
ческих мероприятий на  снижение кардиотоксично-
сти при лечении химиоыпрепаратами I группы
не достаточны. •  Необходимы  проспективные  исследования для 
разработки подходов к  стратификации риска и  про-
филактике ССЗ и их осложнений у пациентов с онко-
логическими заболеваниями.
16.9. Аутоиммунные заболевания
Ключевые положения
•  У  больных  с  ревматоидным  артритом (РА) 
высокой активности показатель ССР по  Шкале
SCORE следует умножить на  коэффициент 1,5
(табл. 52). •  Другие  аутоиммунные  заболевания, такие как 
анкилозирующий спондиылит или тяжелые формы
псориаза, увеличивают ССР приблизительно
в такой же степени, что и РА. •  У  больных  с  аутоиммунными  заболеваниями 
интенсивная гиполипидемическая терапия обеспе-
чивает снижение риска ССЗ и  их осложнений (сопо-
ставимое с  таковым у  больных без аутоиммунных
заболеваний). Высокая активность воспаления ускоряет разви-
тие сосудистых заболеваний [637]. Системное воспа-
ление увеличивает ССР как напрямую, так и опосре-
дованно за  счет усиления воздействия других имеыю-
щихся ФР [637]. Анализ базы данных QRESEARыCH
(2,3 млн человек) [638] подтвердил результаты ранее
проведенных небольших исследований и убедительно
показал, что наличие РА увеличивает ССР, незави-
симо от  традиционных ФР. Это отражено в  европей-
ских и  отечественных рекомендациях по  снижению
риска ССО у  пациентов с  хроническими воспали-
тельными артритами [636, 639]. ы У больных с РА высокой активности (длительность
более 10 лет, наличие ревматоидного фактора, анти-
тел к  циклическому цитруллинированному пептиду,
внесуставных проявлений заболевания) показатель
ССР по  Шкале SCORE следует умножить на  коэффи-
циент 1,5. Шкалы риска, основанные на  учете традицион-
ных ФР, даже при введении поправочного коэффи-
циента, не  всегда позволяют объективно оценить
ССР у  больных с  РА. В  связи с  этим у  пациентов,
имеющих 2 и  более традиционных ФР, и  высокую
Таблица 51
Рекомендации по лечению онукологических больных
Рекомендации Класс а Уровень b Ссылки c
У пациентов высокого риска*, получающих химиотерыапию препаратами I группы, следует осуществлять ы
кардиопротекцию для профилактики дисфункции левого желудочка IIа
В [620, 621]
При лечении онкологических больных неыобходимо оптимизироватьы профиль ССР IIаС
примечания:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности. * — пациентами высокого риска
следует считать лиц, получающих выысокие дозы химиопрепарыатов 1 группы и/или комбинированное лечеыние с другими химиопрепаратами и лучевой терапиеый
и/или с неконтролируемыми ФР ССЗ.
Сокращения: ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССР — сердечно-сосудистый риск, ФР — факторы риска.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

8383
активность РА, принимающих НПВП, глюкокорти-
коиды (ГК) и  лефлюномид, необходимо проводить
углубленное обследование для выявления субклини-
ческих признаков поражения сердечно-сосудистой
системы (жесткость сосудистой стенки, ЭхоКГ, уль-
тразвуковое дуплексное сканирование сонных арте-
рий, МСКТ, суточное мониторирование ЭКГ, нагру-
зочные пробы) [640].Хронические воспалительные артриты и  АГ. При
ведении пациентов с  хроническим воспалительным
артритом и  АГ следует минимизировать прием
НПВП и  ГК, учитывая их возможные гипертензив-
ные эффекты. Следует отметить, что болыьным РА
часто требуется назначение комбинированной гипо-
тензивной терапии. У  этих пациентов иАПФ иы  БРА
признаны средствами первой линии, способствую-
щими снижению активности РА и  гиперсиматико-
тонии, а  БРА  — повышению инсулинорезистентно-
сти. Необходимо иметь ввиду вероятность уменьше-
ния гипотензивного эыффекта ББ, иАПФ и  БРА при
одновременном приеме с НПВП. АК метаболическыи
нейтральны, эффективны при синдроме Рейно, не
взаимодействуют с  НПВП. Следует избегать назна-
чения тиазидовых диурыетиков [641, 642]. При каждом обращении пациента к ревматологу
рекомендуется проводить контроль АД, но не реже
1 раза в  6 мес. При назначении тыерапии НПВП и/
или ГК необходим ежемесячный контроль АД
в  течение первых 6 мес., пыо  возможности следует
минимизировать дозу и  длительность приема ГК.
При наличии у  больных РА гипертонии необходим
ежемесячный контроль АД до  достижения целевых
значений. У больных РА коррекция дислипидемии с  дости-
жением целевых уровней липидов проводится
согласно рекомендациям для общей популяции
[643]. Статины  — препараты первой линии для
лечения больных хроническими воспалительными
артритами. Данные ретроспективного анализа ран-
домизированных исследований подтверждают
обусловленное статинами снижение ССР при ауто-
иммунных заболеваниях [644]. У  пациентов с  РА,
несмотря на  более низкие исходные уровни ОХС,
ХС ЛНП, регулярный прием статиновы ассоцииру-
ется со  снижением риска ИМ на  25%, ССО  — на  20-55%, общей смертности  — на  57%. Отмена
статинов у больных РА более чем на 3 мес. ассоци-
ируется с  увеличением риска ИМ на  60% и  общей
смертности на 79% [645-647].
С одной стороны, у  пациентов с  хроническими
воспалительными артритами ИМТы <20  кг/м
2, отра-
жающий тяжесть РА, является предиктором сер-
дечно-сосудистой смерти [648], с  другой, ожирение,
в  том числе абдоминальное, является независимым
ФР тяжелого течения РА (высокой активности забо-
левания, короткой ремиссии заболевания), развития
ССО и СД [649]. Псориаз несколько в  меньшей степени, чем РыА,
но  также повышает ССР (особенно ранние тяжелые
формы псориаза) [650-652]. Убедительные данные
о  независимом повышении СыСР при других аутоим-
мунных состояниях отсутствуют. При всех аутоиммунных заболеваниях следует
учитывать лекарственные взаимодействия противо-
воспалительных, иммуносупрессивных препаратов
с лекарствами, назначенными по ыповоду ССЗ, — ста-
тинами, антиагрегантами и  антигипертензивнымиы
препаратами. Пробелы в доказательной базе
•  Взаимовязь  между ССЗ с  иммунно­воспали-
тельными заболеваниями (кроме РА) изучена недо-
статочно. •  Влияние  противоревматических  препаратов  
на ССР требует изучения.
16.10. Заболевания пародонта
В нескольких исследованиях была показана связь
патологии пародонта с  атеросклерозом и  ССЗ [653,
654]. В  частности, выявлена связь меыжду титрами
антител к  бактериям пародонта и  выраженностью
атеросклероза [655]. В  проспективном исследовании
с  3-х летним периодом наблюдения были получены
данные об  уменьшении скорости утолщения КИМ
сонных артерий на  фоне улучшения клинического
и  бактериального состояния пародонта [656]. Вместе
с  тем неясно, насколько скорость увеличение КИМ
сонных артерий определяет развитие клинических
ССС [657]. Таким образом, влияние активногоы лече-
ния пародонтоза или его профилактики на  прогноз
остается не ясным.
Таблица 52
Рекомендации при аутоиммунных заболеваниях
Рекомендации Класс а Уровень bСсылки c
При высокой активности РА следует использоватыь коэффициент 1,5 для пересчета ССРIIab [636]
Применение коэффициента 1,5 для оценки ССР при других иммунно-воспалитыельных заболеваниях, кроме РА,
может быть рассмотрено иныдивидуально для каждого пациента, в зависимости от актиывности/тяжести заболевания IIb
C [636]
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращения: РА — ревматоидный артриты, ССР — сердечно-сосудистый риск.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

8484
17. Отдельные группы населения
17.1. Кардиоваскулярная профилактика у детей
и подростков
Ключевое положение
•  Профилактические мероприятия, начатые 
в детском и подростковом возрасте, являются наибо-
лее перспективными с  точки зрения первичной про-
филактики ФР ССЗ и  других НИЗ, последующего
снижения заболеваемости и смертности от них. Большинство поведенческих стереотипов закла-
дывается в  детском возрасте и  в  дальнейшем прио-
бретает относительно стабильный характер. Профи-
лактические мероприятия, начатые в  детском и  под-
ростковом возрасте на  этапе формирования
поведенческих привычек, представляются наиболее
перспективными с  точки зрения первичной профи-
лактики ФР ССЗ и  других НИЗ, последующего сни-
жения заболеваемости и  смертности от  них. Опыт
многих стран свидетельствует, что профилактические
меры тем эффективнее и экономически целесообраз-
нее, чем в  более раннем возрасте они начаты [658,
659]. Необходимо как можно в более раннем возрасте
сформировать у человека парадигму здорового образа
жизни [660]. Формирование здорового образа жизни и профи-
лактика НИЗ у  детей и  подростков  — это комплекс
мероприятий, направленных на  пропаганду ЗОЖ,
создание условий для ведения ЗОЖ, информирова-
ние детей и их родителей о вреде употребления табака,
психоактивных веществ и  алкоголя, повышение
мотивации к  сохранению здоровья и  ответственно-
сти за  здоровье детей и  подростков, регулярное про-
хождение ими профилактических обследований
и  обеспечение медицинской помощи по  коррекции
ФР и профилактики НИЗ [660].
17.1.1. Эпидемиология ФР ССЗ у детей и подростков
Эпидемиологические иысследования и  комплекс-
ные обследования в  центрах здоровья свидетель-
ствуют о высокой отягощенности детей и подростков
традиционными ФР ССЗ [660, 661]. У  значительной
части (более 60%) детей и ы подростков присутствуют
в  разных комбинациях такие ФР СыСЗ, как низкая
ФА, нездоровое питание, избыточная МТ, курение.
Низкий уровень ФА имеют 42% российских школь-
ников старших классов, только 4% школьников
делают утреннюю зарядку и  у  каждого второго ФА
ограничена уроками физкультуры в  школе [658].
По данным ВОЗ наблюдается неуклонный рост детей
с  избыточной МТ, особенно в  странах со  средним
уровнем доходов населения [662, 663]. В  2013г избы-
точную МТ или ожирение имели 42 млн детей в  воз-
расте до  5 лет, к  2025г это число возрастет до  70 млн.
Распространенность избыточной МТ и  ожирения
у  детей и  подростков в  США составляет 30%, в  Гре-
ции — 40%, в России — 25,5% (19,9% имеют избыточ- ную МТ и 5,6% — ожирение) [662]. Рост распростра-
ненности ожирения среди детей и подростков привел
к  увеличению частоты наруышений углеводного
обмена и  заболеваемости СД 2 типа, который ранее
крайне редко встречался в  педиатрической практике
[659, 663]. Курение подростков расценивается как
серьезная социальная проблема [664]. Опрос GATS
показал, что в  России курит каждый четвертый
(24,4%, в  том числе мальчики  — 30,1% и  девочки  —
17,8%) 15-18-летний подросток [665]. По данным ВОЗ
частота курения среди российских подростков еще
выше  — 33,4%, а  по  распространенности курения
сигарет среди подростков Россия занимает четвертое
место в  мире после Северных Марианских островов
(39,2%), Чили (38,4%) и  Украины (33,9%) [665].
Согласно данным исследования “Поведение детей
школьного возраста в отношении здоровья” (HBSC),
которое проводилось в 2013-2014 годах среди 220 тыс.
подростков из  42 странах Европы и  Северной Аме-
рики, в России в возрасте 13 лет и младше пробовали
курить 22% девочек и  30% мальчиков, а  регулярно
курят табак (по крайней мере 1 раз/нед.) 7% девочек
и 9% мальчиков [666]. При этом более поыловины под-
ростков хотели  бы бросить курить ввиду ухудышения
самочувствия, несмотря на  относительно небольшой
стаж курения [667]. По  данным исследования HBSC
в РФ в возрасте 15 лет употребляют алкоголь не менее
1 раза/нед. 6% девочек и  12% мальчиков, при этом
в  состоянии алкогольного опьяненияы находились
не менее 2 раз в жизни 11% девочек и 17% мальчиков
того же возраста [666].
Кроме перечисленных традиционных, сущест -
вуют еще и  специфические ФР ССЗ, выявляемые
главным образом у  детей, такие как перенесенная
болезнь Кавасаки.
17.1.2. Скрининг ФР ССЗ у детей и подростков
Рекомендуется проведение скрининга среди детей
в отношении следующих ФР [663]: • Отягощенный семейный анамнез  — преждевре-
менное развитие ССЗ у  ближайших родственников
(родителей, бабушек и  дедушек). Cведения должны
обновляться регулярно. • Избыточная МТ и  ожирение. Рост, МТ и  ИМТ
ребенка должны оцениваться при каждом осмотре.
Критерии избыточной МТ и ожирения у детей и под-
ростков в соответствии с критериями ВОЗ приведены
в таблице 53 [668]. • Курение. При каждом осмотре следует оцени-
вать статус курения родителей и  проживающих
с ребенком членов семьи. Начиыная с 9-10 лет вопросы
о курении следует задавать самому ребенку. • Нездоровое питание и недостаточная ФА. Соот-
ветствующие вопросы, направленные на  выявление
характера и  режима питания, а  также уровня ФА,
следует задавать при каждом осмотре.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

8585
• АГ. Начиная с  3-х лет АД должно измеряться
при каждом осмотре. САД и/или ДАД >90 процен-
тили для данного возраста, пола и  роста соответ-
ствует высокому нормальному АД, >95 процентили —
АГ [669]. • Дислипидемия. В настоящее время у детей и под-
ростков рекомендован выборочный скрининг нару-
шений липидного обмена [670]. Определять уровни
липидов крови с  целью выявления дислипиыдемий
и  преждевременного развития ССЗ рекомендуется,
начиная с  2-хлетнего возраста, у  детей с  отягощен-
ным семейным анамнезом и, при наличии другиых ФР
ССЗ, также у  детей с  неотягощенным или неыизвест-
ным семейным анамнезом. У детей различают пограничный и высокий уровни
гиперхолестеринемии (табл.ы  54). Уровень ХС ЛВП
у  детей должен быть >0,9  ммоль/л (35  мг/дл), ТГ
<1,7 ммоль/л (150 мг/дл). • Перинатальные факторы. В  настоящее время
выделяют 3 основных перинатальныых ФР: материн-
ское ожирение, выбор неонатальыного метода вскар-
мливания и  курение матери во  время беременности.
Материнское ожирение связано с гестационным диа-
бетом, избыточным весом младенца при рождении,
а  также детским ожирением, повышенным рискыом
метаболического синдрома и  СД 2 типа [671, 672].
Наиболее оптимальной стратегией неонатального
метода кормления является грудное вскармливание
без введения прикорма до  6 мес. и  его продолжение
до  достижения ребенком возраста 2-х лет и  старше.
В  связи с  тем, что в  среднем только 36% детей в  воз-
расте до  6 мес. находится исключительно на  грудном
вскармливании, ВОЗ и  ЮНИСЕФ совместно разра-
ботали Глобальную стратегию по  кормлению детей
грудного и  раннего возраста [673]. Беременной жен-
щине строго рекомендуется отказаться от  курения,
так как курение во  время беременности приводит
к  внутриутробной задержке роста плода. Проспек-
тивные исследования свидетельствуют, что низкий
вес при рождении связан с  абдоминальным ожи- реием, резистентностью к  инсулину, АГ, СД 2 типа
и  повышенным риском ИБС в  отдаленном будущем
[674, 675].
17.1.3. первичная профилактика у детей и подростков
В общей популяции детей и  подростков прово-
дится первичная профилактика, направленная глав-
ным образом на  оздоровление образа жизни как
ребенка, так и всех членов его семьи. Деыти и их роди-
тели должны получать в  доступной для них форме
информацию о  здоровом образе жизни, имеющихся
у них ФР и их возможных последствиях. Очень важно на  всех уровнях, включая государ-
ственный, обеспечивать ежедневную доступность для
детского населения здорового питания (в  детских
садах, школах, во время организованного отдыха).
17.1.4 Консультирование детей и подростков по питанию
Наиболее важные компоненты консультирования
детей и подростков по питанию [676, 677]: •  Соответствие  энергетической ценности раци-
она энерготратам с учетом специфическихы потребно-
стей растущего организма; •  Питание  детей должно  быть максимально  раз-
нообразным и включать все основные группы пище-
вых продуктов. Важным для детейы являются доста-
точное потребление белка (за счет мяса, птицы, рыбы,
творога); •  Рекомендуются  продукты, богатые пищевыми 
волокнами — фрукты, овощи, злаки, цельнозерновые
продукты (в количестве возраст + 5 г/сут.), ежедневно
овощи и  фрукты в  количестве не  менее 400 г. Жела-
тельно, чтобы ребенок ежедневно получал 2 овощных
блюда + 1 крупяное. •  Потребление  жиров не  ограничивается  
до  достижения ребенком 2-летнего возраста. У  детей
старше 2-х лет рекомендуется потребление жиров
в  количестве 25-30% и  насыщенных жиров <10%
калорийности рациона, а  также максимальное огра-
ничение транс-жиров;
Таблица 53
Критерии избыточной МТ и ожирения у детей и подростков
Возраст ребенка Избыточная МТ Ожирение
От рождения до 5 лет > медианы МТ для ребенка данного роста
на более чем 2 СО > медианы МТ для ребенка данного роста на более чем 3 СО
От 5 до 19 лет > ИМТ для ребенка данного возраста на более чем 1 СО > ИМТ для ребенка данного возраста на более чем 2 СО
Сокращения: ИМТ — индекс массы тела, МТ — масса тела, СО — стандартное отклонение.
Таблица 54
Уровни гиперхолестеринемия у детей и подростков
Уровень гиперхолестеринемии ОХС ХС ЛНп
Пограничный >4,4 ммоль/л (170 мг/дл) >2,9 ммоль/л (110 мг/дл)
Высокий >5,2 ммоль/л (200 мг/дл) >3,4 ммоль/л (130 мг/дл)
Сокращения: ОХС — общий холестерин, ХС ЛНП — холестерин липопротеиынов низкой плотности.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

8686
•  Потребление соли менее  5 г/сут.;
•  Ограничение  потребления сахаросодержащих  
напитков, сладостей и продуктов быстрого приготов-
ления (особенно различных видов фаст-фуда); •  Поощрение  здоровых пищевых привычек: 
ежедневный завтрак, питание не  менее 4-5 раз/сут.,
прием пищи вместе с семьей. •  При  ожирении  без сопутствующих  заболева-
ний, ребенку рекомендуется стабилизация МТ (то
есть приоритет  — отсутствие прибавки, так ыкак
по  мере роста ИМТ будет снижатьыся сам по  себе).
Если есть сопутствующие заболевания, то  рекомен-
дуется постепенное снижение МТ, но  не более 450
грамм/мес. у  детей в  возрасте 2-11 лет и  не  более 900
грамм/нед. — у подростков.
17.1.5. Консультирование детей и подростков по ФА
ФА умеренной и  значительной интенсивности
ассоциируется с  нормализацией САД и  ДАД, умень-
шением количества жировой ткани в организме, сни-
жением ИМТ и  инсулинорезистентности, уровней
ОХС, ХС ЛНП, ТГ, а также повышением ХС ЛВП. Основные аспекты консультирования детей и под-
ростков по ФА [678]: •  Для  детей и  подростков  в  возрасте 6­17 лет 
достаточным уровнем ФА считается нагрузка умерен-
ной и  высокой интенсивности длительностью не ме-
нее 60 мин в день; •  ФА  должна  быть развлечением  для ребенка;
•  ФА  более 60 мин  в день  приносит  дополнитель-
ную пользу для здоровья; •  Большая  часть ФА должна  приходиться  на 
аэробные физические нагруызки. ФА высокой интен-
сивности, включая упражнения по  развитию ске-
летно-мышечной системыы должны проводиться как
минимум 3 раза/нед.; •  Время,  когда ребенок  физически  бездействует, 
должно ограничиваться (сокращение неактивного
времени, затрачиваемого на  телевизор, видео, ком-
пьютерные игры и интернет); •  Для  детей и  подростков,  ведущих пассивный 
образ жизни, рекомендуется постепенное повыше-
ние ФА: следует начинать с  небольших объемов ФА
(30 мин ежедневно), постепенно увеличивая продол-
жительность и интенсивность нагрузок.
17.1.6. Консультирование детей и подростков по курению
Еще одним важным аспектом первичыной профи-
лактики ССЗ является защита детей от  курения, как
активного (что в большей степени актуально для под-
ростков), так и  пассивного. Последнее требует мер
по  ограничению курения в  местах, где бывают дети,
а  также активного выявленияы курящих среди членов
семьи при каждом осмотре ребенка. При каждом визите к  врачу ребенка в  возрасте 9
лет и старше необходимо спросить, курит ли он. Если нет, то ребенка следует похвалить и подчеркнуть, что
это важно для сохранения его здоровья. Если ребенок
курит, рекомендуется зафиксировать это в  карте
и  определить степень никотиновой зависимости
по  тесту Фагерстрема. Консультирование по  отказу
от  курения желательно проводить с  участием
родителя(ей).
17.1.7. принципы профилактическуого консультирования
детей и подростков
При выявлении у  ребенка ФР ССЗ общим прин-
ципом является начало их коррекции с немедикамен-
тозных мероприятий — оздоровления питания, повыы-
шения ФА, снижения потребления соли и т. д. Меди-
каментозное лечение начинается только при не-
эффективности изменения образа жизни или при
наличии маркеров высокого риска — четких указаний
на преждевременное развитие ССЗ в семейном анам-
незе, признаков поражения органов-мишенейы (для
начала антигипертенызивной терапии), наличия мно-
жественных дополнительных ФР (для начала гиыполи-
пидемической терапии). При этом следует помнить о наличии групп детей,
у  которых активные вмешаытельства рекомендуется
начинать сразу, одновременно с  оздоровлением
образа жизни [659, 677, 679]. Это категории детей
с умеренным и высоким риском ССЗ: •  Категория  высокого риска  — дети с  СД  1 и  2 
типа, ХБП 3-5 стадии, трансплантацией почек
и  серд ца, болезнью Кавасаки с  сохраняющимися
аневризмами коронарных артерий; •  Категория  умеренного риска  — дети, перенес-
шие болезнь Кавасаки с  регрессом образовавшихся
аневризм, педиатрические пациентыы с хроническими
воспалительными заболеваниями (системной крас-
ной волчанкой, ювенильным ревматоидным артри-
том), нефротическим синдромом, резистентным
к  терапии, а  также дети, инфицированные вирусом
иммунодефицита человека, дети и  подростки, пере-
несшие большое депрессивное и биполярное аффек-
тивное расстройства). Детям и подросткам с умеренным и высоким риском
ССЗ обязательно проведение обследования с  целью
выявления всех ФР ССЗ. При выявлении у детей с уме-
ренным риском двух и  более кардиоваскулярных ФР,
они переходят в категорию высокого риска. Терапевтические цели у  детей и  подростков
с умеренным и высоким риском представлены в таб-
лице  55 [677]. Мониторинг метаболических ФР
имеет критическое значение у этих детей и подрост-
ков независимо от  того, получают  ли они какую-
либо терапию. Консультировании по ФР ССЗ может проводиться
в  индивидуальном порядке или в  группе (Школе).
Более подробно профилактическое консультирова-
ние по ФР у детей и подростков представлено в Мето-
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

8787
дических рекомендациях “Оказание медицинской
помощи детскому населению в  центрах здоровья для
детей” (2017) [661].
17.2. Особенности профилактики ССЗ у лиц
пожилого и старческого возраста
Возраст  — один из  наиболее важных ФР ССЗ:
большинство людей в  возрасте 65 лет относятся
к  категории высокого/очень высокого риска. Группа
пациентов пожилого (60-74 лет) и старческого (75 лет
и  старше) возраста гетерогенна по  своему физиче-
скому, функциональному и  когнитивному статусу.
Основным лимитирующим фактором профилактиче-
ских вмешательств у них является развитие синдрома
старческой астении (ССА)  — ведущего гериатриче-
ского синд рома, ассоциированного с  утратой само-
стоятельности и развитием функциональыной зависи-
мости, и  наиболее характерного для пациентыов
старше 75 лет. Целесообразность проведения активных профи-
лактических вмешательств, включая медикаментоз-
ные, для снижения ССР у людей старческого возрас-
та, особенно после 80 лет, является в  настоящее
время одним из  самых противоречивых вопросов
кардиоваскулярной профилактики [680]. Аргумен-
том против вмешательств служит позиция, что риск
не  следует “лечить”, если он обусловлен исключи-
тельно возрастом. Аргументы в  пользу лечения
основаны на  том, что ряд терапевтических профи-
лактических стратегий сохраняют свою эффектив-
ность и  в  очень пожилом возрасте. Согласованная
позиция заключается в  вовлечении пациента вы  при-
нятие решения путем обсуждения вопросов каче-
ства его жизни, потенциаыльного увеличения продол-
жительности жизни, этических диылемм лечения для
снижения риска, связанного с  возрастом, общей
лекарственной нагрузки и неопределенности пользы
лечения.
17.2.1. АГ у лиц старших возрастных групп
Подход к  лечению АГ у  пациентов пожилого
и  старческого возраста, особенно после 80 лет, дол-
жен основываться прежде всего на  оценке наличия
ССА. Для выявления ССА может быть использован
скрининговый опросник “Возраст не  помеха”
(рис.  5), результаты которого служат основанием для
консультации гериатра, проведения комплексной
гериатрической оценки и  разработки индивидуаль-
ного плана ведения пациента. Назначение антигипеыртензивной терапии паци-
ентам 80 лет и старше в хорошем физическом и пси-
хическом состоянии (без ССА) рекомендуется при
САД ≥160  мм рт.ст. (класс рекомендаций I, уровень
доказанности А) [680]. У  лиц, принимающих антиы-
гипертензивную терапию и  достигших 80 лет, сле-
дует продолжать лечение при уысловии его хорошей
переносимости (класс рекомендаций IIa, уровень
доказанности С) [681], при этом необходимо наблю-
дение на  предмет появления ССА для коррекции
стратегии лечения. Для пыациентов 80 лет и  старше
без ССА рекомендуется достижение целевого САД
150-140  мм рт.ст. (класс рекомендаций I, уровень
доказанности А) [680]. По  соображениям безопас-
ности не  следует снижать САД <130  мм рт.ст. При
достижении уровня САД <130 мм рт.ст. следует рас-
смотреть уменьшение доз препаратов вплоть
до отмены. Для снижения повышенного АД у пожи-
лых возможно применение всех 5 основных классов
антигипертензивных препаратов с  предпочтением
тиазидовых диуретиков и  АК при изолированной
систолической АГ. Начинать антигипертензивнуюы
терапию следует с  низкой дозы одного препарата.
Несмотря на высокий ССР, ассоциированный с воз-
растом, комбинированная терапия не  должна быть
терапией выбора на  старте лечения и  ее следует
назначать только при неэффективности монотера-
пии в низкой дозе.
Таблица 55
Терапевтические цели у детей и подростков с умеренным и высокиум риском ССЗ
показатель Высокий риск ССЗ Умеренный риск ССЗ
Гликозилированный гемоглобин, НbА
1с <7% <7%
Уровень глюкозы в плазме крови натощак <5,5 ммоль/л (100 мг/дл) <5,5 ммоль/л (100 мг/дл)
ХС ЛНп ≤2,6 ммоль/л (100 мг/дл) ≤3,4 ммоль/л (130 мг/дл)
ТГ <1,02 ммоль/л (90 мг/дл) <1,5 ммоль/л (130 мг/дл)
ХС не-ЛВп <3,1 ммоль/л (120 мг/дл) <3,6 ммоль/л (140 мг/дл)
ИМТ ≤85-й процентили для данного возраста и пола ≤90-й процентили для данного возраста и пола
АД ≤90-й процентили для данного возраста, пола и роста ≤95-й процентили для данного возраста, пола и роста
Интенсивная модификация образа жизни Диета с соблюдением принциыпов здорового питания, нормализация МТ, надлежащий уровень ФА
Медикаментозная терапия Если цели не достигнутыы, медикаментозная
коррекция ФР + лечениеы основного заболеваныия Если цели не достигнутыы, медикаментозная
коррекция ФР
Сокращения: АД — артериальное давлеыние, ИМТ — индекс массы тела, МТ — масса тела, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ТГ — триглицериды, ФА —
физическая активность, ФР  — факторы риска, ХС не-ЛВП  — холестерин не липопротеинов высокой плотности, ХС ЛНП  — холестерин липопротеинов низкой
плотности, HbA
1c — гликированный гемоглобин.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

8888
У пациентов с  АГ и  ССА вопрос о  назначении
антипертензивной терыапии решается после получе-
ния объективной информации о  состоянии здоровья
пациента на основании комплексной гериатрической
оценки.
17.2.2. СД у лиц старших возрастных групп
Данные рандомизированных клинических иссле-
дований свидетельствуют в  пользу менее интенсив-
ного контроля гликемии у  пациентов пожилого
и старческого возраста (класс рекомендаций IIa, уро-
вень доказанности В) [682]. Достижение целевого
уровня HbA
1c <7,5% рекомендуется при отсутствии
тяжелых осложнений СД и/или риска тыяжелой гипо-
гликемии, <8,0% — при тяжелых осложнениях СД и/
или риске тяжелой гипогликемии [683].
17.2.3. Дислипидемия у лиц старших возрастных групп
Обоснованность назначение статиынов людям
в  очень пожилом возрасте представляется неодно-
значной. Данные об  эффективности статинов у  лиц
старше 75 (и особенно старше 80) лет крайне ограни-
ченны. С  одной стороны, нет однозначных указаний
на  неэффективность статинов у  лиц пожилого
возрас та, с другой — эффективность статинов в этом
возрасте может перевешиваться риском развития
специфических гериатырических нежелательных явле-
ний. Имеются данные, свидетельствующие об  отсут-
ствии вреда от прекращения приема статиныов у очень
пожилых людей с короткой ожидаемой продолжитель-
ностью жизни [684]. Рекомендации по  назначению
липидснижающих препаратов пациентам старче-
ского возраста должны быть очень осторожными,
должны основываться на  здравом смысле и  учиты-
вать предпочтения пациентов. Слеыдует проводить
тщательный мониторинг на  предмет развития неже-
лательных явлений, специфиыческих для гериатричеы- ской популяции, и  периодически пересматривать
проводимое лечение.
17.2.4. Ожирение у лиц старших возрастных групп
Несмотря на  то, что с  возрастом распространен-
ность ожирения увеличивается, существует ряд фак-
торов, которые значительно затрудняют перенос
стратегий коррекции повышенной МТ, в  том числе
доказавших свою эффективность у  людей среднего
возраста на пациентов пожилого и старческого возрас-
та. Во-первых, для пожилого возраста характерно
развитие саркопенического ожирения с  уменьше-
нием мышечной массы. Саркопения (возрастное
атрофическое дегенеративное изменение скелетной
мускулатуры, приводящее к  постепенной потере
мышечной массы и  силы) лежит в  основе развития
ССА. Регулярные физические нагырузки являются
важным компонентом коррекции ожирения в любом
возрасте, при этом у пожилых людей ФА за счет под-
держания мышечной массы и  силы способна отда-
лить развитие ССА и/или замедлить его прогрессиро-
вание. Во-вторых, эпидемиыологические данные
позволяют предполагать, что критериыи, определяю-
щие необходимость снижения веса в пожилом и стар-
ческом возрасте, могут отличаться от таковых у людей
среднего возраста. Так, в  отличие от  людей среднего
возраста, пожилые лица с ИМТ в пределах 25-29,9 кг/
м
2 имеют более низкий, а ы не  высокий риск смерти
[685]. Более того, у  пожилых пациентов болеые высо-
кая МТ ассоциирована с большей минеральной плот-
ностью костей, меньшим риском остеопороза и пере-
лома бедренной кости, а  снижение МТ ассоци-
ировано со  снижением костной массы. В-третьих,
в  клинических исследованиях по  коррекции ожире-
ния с  включением людей пожилого возраста внима-
ние, как правило, уделялось риску СД, ССО, но  не
сохранению функциональноый активности. При этом
№ Вопросы Ответ
1 Похудели ли Вы на 5 кг и более зыа последние 6 месяцев?* (Вес) Да/Нет
2 Испытываете ли Вы какие-либо огыраничения в повседневной жизни из-за снижения ЗР ения или Слуха?Да/Нет
3 Были ли у Вас в течениеы последнего года Травмы, связанные с падением? Да/Нет
4 Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным илыи встревоженным на протяжении последних недель? (Настроение) Да/Нет
5 Есть ли у Вас проблемы с Памятью, пониманием, оыриентацией или способностью планировать? Да/Нет
6 Страдаете ли Вы недержанием Мочи? Да/Нет
7 Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или ныа улице?
(Ходьба до 100 м/подъем на 1 лестничный пролет) Да/Нет
Рис. 5. Скрининговый опросник ы“Возраст не помеха” для выявления ССА (РГНКыЦ, 2016).
примечания: * — имеется в виду непреыднамеренное снижение веса. Выявление этого синдрома требует анализа клинической ситуации с тщательной оценыкой
характера питания и онконастороженностью.
За каждый ответ “Да” начисляется 1 балл. 3 балла  — высоко вероятен ССА, показана консультация гериатра с составлением индивидуального плана ведениыя
пациента. 2 балла  — вероятен ССА (“преастения”), коррекция выявленных ныарушений, при возможности может быть рассмотрено наыправление к гериатру.
0 баллов — нет ССА.
Название опросника “ВоЗРаСТ Не поМеХа” подсказывает врачу парамеытры, требующие оценки: В — вес, ЗP — зрение, С — Слух, Т — травмы, Н — настроение,
П — память, М — моча, Х — ходьба.
Сокращения:
ССА — синдром старческой астении.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

8989
у  лиц старческого возраста (75 лет и  старше) любая
потеря веса (намеренная или нет) может иметь потен-
циально опасные последствия в виде развития и/или
прогрессирования саркопении, мальнутрицииы, по-
тери костной массы и  повышения смертности. Для
пациентов пожилого возраста важно сохранение или
наращивание мышечной массы и  поддержание ФА.
Физические нагрузки дыолжны включать упражнения
для гибкости, растяжки, баланса и  выносливости.
В рационе питания важное значение имеет достаточ-
ное потребление белка (не менее 1,0 г/кг веса) и прием
витамина Д.
17.3. Особенности профилактики ССЗ у женщин
Ключевые положения
• Некоторые акушерские состояния (преэклам-
псия и гестационная АГ) ассоциированы с повышен-
ным риском развития ССЗ в будущем. •  СПКЯ  является значимым  ФР развития  СД. 
Существовало исторически сложившееся мнение
о  том, что от  ССЗ умирает больше мужчин, чеым жен-
щин. Женщины традиционно отходили на второй план
и  в  научных исследованиях, и  при организации меди-
цинской и  профилактической помощи. Однако в  дей-
ствительности от  ССЗ в  абсолютных цифрах умирает
больше женщин, чем мужчин. Так, в  России в  2014г
ССЗ стали причиной смерыти 509590 женщин и  430899
мужчин, общие коэффициенты смертности от  ССЗ
составили 660,2 и  646,7 на  100 тыс. населения соответ-
ствующего пола [686]. В  последние годы многие про-
фессиональные общества считают важным создавать
отдельные клинические рекомендации (КР) по профи-
лактике ССЗ у женщин [687] или включать соответству-
ющие разделы в общие рекомендации [688]. У женщин отмечаются те  же самые ФР ССЗ, что
и у мужчин, при этом существуют определенные ген-
дерные различия в  распространенности и  выражен-
ности ФР: по  данным исследования ЭССЕ-РФ [689]
российские женщины курят значительно реже муж-
чин (14,2% и 43,5%, соответственно), реже имеют АГ
(29,0% и  41,1%) и  гипергликемию (4,1% и  5,4%),
в  то  же время у  женщин несколько чаще отмечается
ожирение (30,8% против 26,6% у мужчин) и недоста- точная ФА (40,8% против 36,1% у  мужчин). Распро-
страненность гиперхолестеринемии у  лиц разного
пола примерно одинакова (56,3% и  58,4%). Хорошо
известно, что у женщин чаще встречаются некоторые
психосоциальные ФР, в частности, тревожная и деп-
рессивная симптоматика ы[690].
В части исследований показано, что у  женщин
может быть больше проблем с  приверженностью
к  лечению [691]. В  качестве возможных объяснений
этого феномена приводятся более высокая распро-
страненность у  женщин психосоциальных ФР,
а  также особенность социальной роли: женщины
посвящают значительное время заботе о  других
и  склонны ставить на  первое место интересы и  здо-
ровье своих близких в ущерб собственному здоровью
и  собственному лечению [692]. Однаыко в  других
исследованиях показано, что женщины более охотно
пользуются ресурсами здравоохранения и  лучше
лечатся. Так, по данным EUROASPIRE IV [693], ген-
дерные различия частоты приеыма препаратов различ-
ных классов у пациентов с ИБС были скорее в пользу
женщин. Кроме того, российские женщины демон-
стрировали значительно большую приверженность
к участию в программах кардиореабилитации. В то же
время по  данным регистра EuroCareD в  нашей
когорте, как, впрочем, и в Европе в целом, женщины
представляли меньшинствыо среди направляемых
на кардиореабилитацию пациентыов [694]. У женщин выделяются также специфические ФР
ССЗ. Их можно разделить на  две категории  — ФР,
связанные с  беременностью, и  ФР, которые с  ней
не связаны.
17.3.1. ФР ССЗ, связанные с беременностью
Наиболее важными ФР, связанными с  беремен-
ностью, являются преэклампсия, гестационыная АГ
и гестационный СД. Преэклампсия (определяемая как связанная с бере-
менностью АГ, которая сопровождается протеину-
рией и возникает во второй половине беременности)
осложняет до 1-2% всех беременностей. Взаимосвязь
преэклампсии и  повышения риска ССЗ (ОР 1,5-2,5)
[695, 696], АГ (ОР 3,0) [697] и  СД (ОР 2,0) [698] под -
Таблица 56
Рекомендации по специфичеуским для женщин клиническим состояниям
Рекомендация Класс a Уровень b Ссылки с
У женщин с преэклампсией и/или гестационной АГ в анамнезые следует рассмотреть выозможность периодического
скрининга для выявления АГ и СДIIа
В [695-698]
У женщин с СПКЯ или гестационным СД в анамнезые следует рассмотреть выозможность периодического скрининга
для выявления СД IIа
В [701,702,
709, 710]
У жещин с анамнезом преждевременных родов можно рассмотреть возмоыжность периодического скрининга
для выявления АГ и СД IIb
В [699, 706]
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращения: АГ — артериальная гиперытония, СД — сахарный диабет, СПКЯ — синдром поликистозных яичыников.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

9090
тверждена в  ряде крупных исследований. Большин-
ство исследований по  оценке риска ССЗ в  более
поздние периоды жизни у  женщин с  преэклампсией
не  учитывали влияние традиционных ФР, поэтому
невозможно установить, является  ли увеличение
риска ССЗ после преэклампсии независимым от тра-
диционных ФР. Тем не  менее скрининг, направлен-
ный на  раннее выявление АГ и ы СД у  женщин с  пре-
эклампсией в  анамнезе, достаточно обоснован [698]
(Таблица 56).Гестационная АГ (связанная с  беременностью АГ
без протеинурии, разрешившаяся в  течение 6 нед.
после родов) осложняет до  10-15% всех беременно-
стей. Риск ССЗ, связанный с  АГ беременных, ниже,
чем риск, связанный с  преэклампсией, но  он все  же
довольно высок (ОР 1,9-2,5) [699]. Кроме того, у жен-
щин с  гестационной АГ повышыен риск развития
стойкой АГ в  будущем (ОР колеблется в  широких
пределах: от  2,0 до  7,2 и  выше) [700]. Нельзя исклю-
чить, что у  этих женщин увеличен также риск разви-
тия СД, но  точные оценки риска в  этом отношении
отсутствуют. Гестационный СД резко увеличивает риск последу-
ющего развития СД (до 50% в  течение первых 5 лет
после беременности) [701]. В  настоящее время наи-
более широко распространенным вариантом скри-
нинга на  гестационный СД являеытся оральный глю-
козотолерантный тест, однако имеются данные, что
определение уровня глюкозы натощак или гликиро-
ванного гемоглобина могут быть более предпочти-
тельными [702]. На данный момент нельзя c уверенностью утвер-
ждать, что невынашивание беременности связано
с  повышением риска ССЗ. Существует точка зрения
о  том, что увеличение риска ИБС после преждевре-
менных родов, по-видимому, во  многом обусловлено
плановым досрочным родоразрешением, которое наи-
более часто бывает связано с  преэклампсией [703].
При этом есть данные о ы том, что риск ССЗ повышен
и  у  женщин после спонтанных преждевременных
родов [70 4], а также после потери беременности [705].
Кроме того, преждевременные роды могут быть свя-
заны с повышенным риском ССЗ у родившихся недо-
ношенными детей (ОР 1,5-2,0) [699, 706], что может
быть частично объяснено развитием АГ и СД. Наконец, не  исключено, что риск ССЗ связан
с  самим фактом беременности, поскольку получены
данные об U-образной зависимости между выражен-
ностью доклинических маыркеров атеросклероза
и количества беременностей/родов в анамнезе [707].
17.3.2. ФР ССЗ, не связанные с беременностью
Наиболее важными из  этой группы факторов
являются: СПКЯ встречается у  5% женщин детородного
возраста. Предполагалось существование ассоциа- ции СПКЯ с  повышением риска развития ССЗ
в будущем, но данные крупных исследований оказа-
лись противоречивыми. Это  же относится и  к  дан-
ным о  повышении риска развития АГ [708]. Повы-
шение риска СД (ОР 2-4) окыазалось более убеди-
тельным [709-710], что обосновывает проведение
периодического скрининга среди таких женщин для
выявления СД.
Преждевременная менопауза (или первичная недо-
статочность яичников), наблюдается примерно у  1%
женщин до  40 лет. Имеются данные о  взаимо связи
преждевременной менопаузы с повышенным риском
ССЗ (ОР около 1,5) [711], однако в  виду малочислен-
ности таких исследований невозможно дать одно-
значное заключение о повышении у таких пациенток
риска ССЗ, АГ или СД. В  последние годы активно
обсуждается также возможная взаимосвязь между
риском ССЗ и  возрастом наступления менархе, при
этом скорее всего риск увеличивается как при ран-
нем, так и  при позднем становлении ыменструальной
функции [712]. Наконец, обсуждая специфические аыспекты кар-
диоваскулярной профилактики у  женщин, нельзя
не  коснуться гормональной заместительной терапии
(ГЗТ) в постменопаузе. С тех пор как было опублико-
вано исследование Women’s Health Initiative (WHI)
[713], которое показало отсутствие кардиопротектив-
ного эффекта ГЗТ и  возрастание целого ряда меди-
цинских рисков при ее применении,ы ГЗТ применя-
лась преимущественно по гинекологическим показа-
ниям. Однако за  последние годы опубликовано
несколько новых исследований, которые свидетель-
ствуют о  необходимости вернуться к  этому вопросу.
Во-первых, сформировалось четкое представление
о наличии своего рода “окна возможностей” для кар-
диопротективного действия ыГЗТ, поскольку эстро-
гены, судя по  всему, обладают защитным эффектом
только при начале лечения вскоре после наступления
менопаузы и, наоборот, могут приносить вред при
назначении более чемы через 10 лет после этого собы-
тия [714]. По данным 13-летнего наблюдения за участ-
ницами WHI в  возрасте 50-59 лет, принимавшими
эстрогены в  виде монотерапии, установлено досто-
верное снижение риска любых случаев ИБС (ОР 0,65;
95% ДИ 0,44-0,96), а  также ИМ (ОР 0,60; 95% ДИ
0,39-0,91) [715]. Однако в  той  же возрастной группе
комбинированная терапия эстрогеном и  прогести-
ном не  оказала достоверного влияния на  риск ИБС
(ОР 1,27; 95% ДИ 0,93-1,74). С  учетом наличия недо-
стоверного снижения риска у  пациенток с  длитель-
ностью менопаузы <10 лет, скорее всего, это было
связано с  ослаблением кардиопротективного дей-
ствия эстрогенов тем прогестиновым препаратом,
который использовался в  WHI. В  то  же время, при
объединении данных WHI с  данными других рандо-
мизированных клинических исследований авторы
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

9191
последнего Кохрановского обзора (2015г) обнару-
жили в  подгруппе женщин, которые начали ГЗТ
(в  виде монотерапии эстрогенами или комбиниро-
ванной терапии) менее чем через 10 лет после мено-
паузы, снижение общей смертности (ОР 0,70, 95%
ДИ 0,52-0,95) и  смертности от  ССЗ и  нефатального
ИМ (ОР 0,52, 95% ДИ 0,29-0,96), при этоым выявлен
повышенный риск венозных тромбоэмболий (ОР
1,74, 95% ДИ 1,11-2,73) по  сравнению с  плацебо или
отсутствием лечения. Напыротив, при начале лечеыния
более чем через 10 лет после менопаузы между груп-
пами не  было различий по  смертности или частоте
ИБС, но  на фоне ГЗТ увеличивались риски инсульта
(ОР 1,21, 95% ДИ 1,06-1,38) и  венозных тробоэмбо-
лий (ОР 1,96, 95% ДИ 1,37-2,80) [716]. Все это позво-
лило экспертам Международного общества по  мено-
паузе утверждать в  своих последних рекомендациях
2016г, что применение ГЗТ, которая сохраняет свой
статус наиболее эффективного способа коррекции
вазомоторных и урогенитальных симптомыов менопа-
узы, в течение как минимум 5 лыет безопасно для здо-
ровых женщин, начинающих этоы лечение в  возрасте
<60 лет. При этом отдельно выделяется категория
женщин со  спонтанной или ятрогенной менопаузой
в возрасте до 45 лет, у которых в связи с повышенным
риском развития ССЗ, остеопороза, аффективных
расстройств и  деменции рекомендуется назначение
ГЗТ хотя  бы до  средне популяционного возраста
наступления менопаузы [717]. Тем не  менее, следует
учитывать, что представленные новые данныые бази-
руются на  результатах ретроспективных анализов
подгрупп, что снижает ихы доказательную ценность.Пробелы в доказательной базе
•  На сегодняшний  день не доказано,  что взаимо­
связь между специфическими длыя женщин клиниче- скими состояниями и  ССЗ носит независимый
от  традиционных ФР характер. Неизвестно, улуч-
шит  ли учет этих состояний стратификацию риска
ССЗ у женщин. •  Отсутствуют  данные качественных  рандомизи-
рованных клинических исследований, специально
спланированных для изучения долгосрочной эффек-
тивности и безопасности ГЗТ при ее раннем начале.
18. Антитромботическая терапия
Ключевые положения
•  Антитромбоцитарная  терапия не  рекоменду-
ется лицам без ССЗ с целью их первичной профилак-
тики из-за высокого риска кровотечений. •  Больным,  перенесшим ИМ, ОКС  и  некардио-
эмболические ишемичеыские церебральные события,
рекомендуется антитромбоцитарная терапия, в части
случаев двойная. •  Пероральные  антиагреганты используются 
для профилактики и  лечения тромботических
осложнений атеросклероза, а также во время и после
стентирования артерий для предотвращения тром-
боза стентов. В зависимости от показаний применя-
ются аспирин в  дозе 75-100  мг 1  раз/сут., клопидо-
грел в  дозе 75  мг 1  раз/сут., прасугрел в  дозе 10  мг
1  раз/сут. или тикагрелор в  дозе 90 или 60  мг
2 раза/сут. (табл. 57). •  Поскольку  пациенты с  ФП имеют  повышен-
ный риск тромбоэмболических осложнений, в  пер-
вую очередь МИ, большинству больных должна про-
водиться антикоагулянтная терапия. •  Всем  пациентам  с  механическими  протезами 
клапанов сердца рекомендуется пожизненная ораль-
ная антикоагуляция с  использованием антагонистов
витамина К.
Таблица 57
Рекомендации по антиагрегуантной терапии
Рекомендации Класс аУровень b Ссылки c
Пациентам с ОКС рекомендуется присоединяыть к аспирину на 12 мес. ингибиторы P2Y 12 при условии отсутствиыя
противопоказаний, например, избыточного риска кровотечений I
A 718-720
У пациентов с высоким рыиском кровотечений можно рассмотреть сокраыщенную продолжительныость терапии ингибитыорами
P2Y
12 после имплантации стентов с лекарственным покрытием ы— 3-6 мес. IIb
A 721-724
После тщательной оценыки соотношения риска ишемических и геморрыагических осложнений у пациента можно рассмотреть
терапию ингибиторамыи P2Y
12 в сочетании с аспирином и дольыше 1 года IIb
A 725-726
У пациентов после ИМ в ыхронической фазе (>1 года) рекомендуется аспирин IA 727
У пациентов с некардиоэмболическим ишыемическим инсультом или ТИА рекомендуется профилактыика только аспирином
или комбинацией дипиридамоыла и аспирина, или только клопидогрелом I
A 728-730
Прасугрел не рекомендован пациентам со стабильной ИБС. Тикагрелор не рекомендован пациентам со стабильной ИБС
без ОКС в анамнезе III
C 726
Пациентам с некардиоэмболическими цыеребральными ишемичеыскими событиями не рекыомендуется антикоагуляция IIIb 731, 732
Антиагрегантная терапия не рекыомендуется лицам без СыСЗ в связи с повышенным рыиском больших кровотечеыний IIIb 727
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращения: ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ОКС — острый коронарный синдром, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания,
ТИА — транзиторная ишемиыческая атака.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

9292
Избыточное тромбообразование является важной
частью патогенеза значительной части ССЗ — острой
и  хронической ИБС, многих форм МИ, ФП, веноз-
ных тромбоэмболий, а  также играет жизненно важ-
ную роль для пациентов с протезированными клапа-
нами сердца. В  последние двадцать лет в  области
профилактики и лечения тромбозов произошел боль-
шой прогресс, который значительно обогатил наши
знания и  клинический арсенал [733]. В  результате
предупреждение различных тромботических и  тром-
боэмболических состояний стало неотъемлемой
частью кардиоваскулярной профилактики, и  анти-
тромботическая терапия вошла в  соответствующие
КР [734]. Понятие антитромботической терапии объеди-
няет антиагрегантные препараты, которые воздей-
ствуют на тромбоцитарное звено свертывания крови,
и антикоагулянты, которые вмешиваются в процессы
плазменного гемостаза.
18.1. Антиагрегантная терапия в первичной
профилактике ССЗ
Результаты нескольких крупных исследований,
обобщенных в систематическом обзоре (95 000 участ-
ников) показали, что длительный прием аспирина
лицами без клиническиых проявлений атеросклероза
не  обеспечивает снижение сердечно-сосудистой
смертности и при этом увеличивает частоту больших
желудочно-кишечных и экстракраниальных кровоте-
чений [727]. Аспирин оказался неэффективным
в  отношении предотвращения сердечно-сосудистой
смерти даже у  пациентов старших возрастных групп
с ФР — АГ, дислипидемией или СД, ыпри этом возрас-
тал риск кровотечений, потребовавших госпитали-
зации и  переливания крови [735]. При отсутствии
клинических проявлений атеросклероза (и  наличии
множественных ФР) не  улучшает прогноз и  комби-
нированная терапия аспирина с клопидогрелом [736].
Тем не менее в настоящее время продолжаются круп-
ные исследования по  оценке эффективности анти-
тромбоцитарной терапии для первичной профилак-
тики ССО у  лиц с  умеренным и  высоким ССР [737,
738].
18.2. Антитромботическая терапия у больных
с клиническими проявлениями атеросклероза
18.2.1. Антитромботическая терапия при Иб С
Пациенты после ОКС. После ОКС стандартом
терапии является назначение двойной антитромбо-
цитарной терапии аспирина с  ингибиторами адено-
зиновых рецепторов (P2Y
12) (чаще всего клопидогре-
лом) на протяжении 12 мес., если нет противопоказа-
ний, таких как чрезмерно высокий риск кровотечений
[718-720]. У  больных, получающих тыикагрелор, его
доза в  первые 12 мес. после ОКС должна составлять
90  мг 2 раза/сут. [718]. У  больных с  ОКС и  высоким риском кровотечений после имплантации стентов
с  лекарственным (антипролиферативным) покры-
тием можно рассмотреть уменьшение длитеыльности
комбинированной терапии аспирина с  клопидогре-
лем до  3-6 мес. [721-724]. Через 12 мес. после ОКС
рекомендуется перейти от  двойной антитромбоци-
тарной терапии к  неопределенно долгой монотера-
пии аспирином [727, 739], а  при непереносимости
аспирина  — монотерапии клопидогрелом [740]. При
наличии показаний к  длительному использованию
антикоагулянтов у перенесших ОКС больных на этом
этапе вместо монотерыапии аспирином или клыопидо-
грелом может быть назначен пероральный антикоа-
гулянт. У  больных, перенесших ОКС и  имеющих
очень высокий риск осложнений, двойная антитром-
боцитарная терапия аспирином с  ингибитором P2Y
12 может быть продолжена более 12 мес. после тщатель-
ной оценки соотношения потенциалыьной пользы
и  риска кровотечений в  каждом конкретном случае
[725, 726, 741]. Для этих целей могут использоваться
клопидогрел, прасугрел или тикагрелор [726].
При высоком риске ишемических осложнений
и  низком риске кровотечений у  пациентов после
ИМ, которые не  переносили инсульта или ТИА,
можно рекомендовать использование сочетания
аспирина, клопидогрела и  перорального антикоагу-
лянта прямого действия ривароксабана (2,5  мг
2  раза/сут.) в  течение примерно 12 мес. [742, 743].
Ривароксабан следует назначать в  первую неделю
ИМ, после прекращения парентерального введения
антикоагулянтов. Пациенты после ЧКВ. Для профилактики тромбоза
стентов после планового стентирования коронарных
артерий у  больных со  стабильной ИБС рекоменду-
ется сочетание аспирина с  клопидогрелом на  протя-
жении 1 мес. после имплантации голоыметаллических
стентов или 3-6 мес. после имплантации стентов
с  лекарственным покрытием [721-724, 744]. В  даль-
нейшем больные должны получать монотерапию
аспирином или клопидоыгрелом. Пациенты со  стабильной ИБС. У  больных со  ста-
бильной ИБС рекомендуется неопределенно долгая
монотерапия аспирином [727, 739, 745, 746], а  при
непереносимости аспирина  — монотерапия клопи-
догрелом [740]. У  больных со  стабильной ИБС
не  рекомендуется использование прасугрела или
тикагрелора. При необходимости проведения трой-
ной антитромботической терапии (сочетание аспи-
рина, ингибитора P2Y
12 и  перорального антикоагу-
лянта) не  рекомендуется использование в  ее составе
прасугрела и тикагрелора. В недавно завершившемся
исследовании COMPASS получены принципиалыьно
новые данные, свидетельствующие о большей эффек-
тивности в  преотвращении фатальных и  нефаталь-
ных ССС при стабильной ИБС комбинированной
терапии антиагреганта и  антикоагулянта (аспирин
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

9393
100 мг/сут. + ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сут.) по срав-
нению с  монотерапией аспирином [747]. При этом
возрос риск больших кровотечений (в  основном
желудочно-кишечных), однако риск фатальных кро-
вотечений и внутричерепных кровоизлияний не уве-
личился. Вопросы безопасности терапии. При необходимо-
сти назначения двойной антитромбоцитарной тера-
пии (аспирина с ингибитором P2Y
12) больным с повы-
шенным риском желудочно-кишечных кровотече-
ний, рекомендуется добавить к  лечению ингибитор
протонной помпы. Это касается больных с  язвенной
болезнью или желудочно-кишечным кровотечением
в  анамнезе, получающих антикоагулянты, НПВП,
ГК, а  также имеющих как минимум ы2 из  следующих
ФР: возраст ≥65 лет, диспепсия, желудочно-пище-
водный рефлюкс, инфицированность Helicobacter
Pylori, хронический прием алкоголя. Перед несрочными крупными хирургическими
вмешательствами у  больных, получавших двыойную
антитромбоцитарную терапию, следует рассмотреть
отмену клопидогрела или тикагрелора и  переход
на  монотерапию аспирином, как минимум за  5 сут.,
прасугрела  — за  7 сут. до  операции, если больной
не имеет высокого риска ишемическихы осложнений.
18.2.2. Антитромботическая терапия при ЦВб
При ишемическом инсульте прием аспирина
с ранних сроков заболевания способствует снижению
частоты рецидивов и  сосудистых смертей в  ближай-
шие 2-4 нед. [748]. Добавление к  аспирину клопидо-
грела в  первые 24 часа после появления симптоымов
малого ишемического инсульта или ТИА уменьшает
риск инсульта в  ближайшие 90 дней без увеличения
частоты кровотечений [749]. В  то  же время двойная
антитромбоцитарная терапия (аспирина с  клопидо-
грелом) после недавно перенесенного ишемичесыкого
инсульта или ТИА не  рекомендуется, поскольку
в  сравнении с  монотерапией клопидогрелом не  ока-
зывает дополнительного положительного влияния
на частоту сосудистых осложнений и при этом увели-
чивает риск больших угрожающих жизни кровотече-
ний [750]. Для профилактики сосудистых осложне-
ний после некардиоэмболического ишемического
инсульта или ТИА следует использовать монотера-
пию аспирином, сочетание аспирина с  дипиридамо-
лом или монотерапию клопидогрелом [727-730, 739].
Сочетание аспирина с  дипиридамолом эффективнее
монотерапии аспирином. Согласно результатам
исследования ProFESS, клопидогрел не  уступает
сочетанию аспирина с дипиридамолом по эффектив-
ности профилактики сосудистых осложнений после
ишемического инсульта, и  его применение сопря-
жено с  меньшим риском крупных кровотечений,
включая внутричерепные [729]. После некардиоэм-
болического ишемического инсульта или ТИА анти- коагулянты не  рекомендуются (кроме случаев, когда
их использование необходимо для профилактики или
лечения тромбоэмболических осложнений) [731, 732].
18.2.3. Антитромботическая терапия при
периферическом атеросклерозе
У больных с атеросклерозом сонных, вертебраль-
ных или клинически маныифестным атеросклерозом
периферических артерий для профилактики
сосудис тых осложнений рекомендуется неопреде-
ленно долгая монотерыапия аспирином [727, 739, 751,
752], при его непереносимости — монотерапия кло-
пидогрелом. По  данным исследования CAPRIE,
монотерапия клопидогрелом может иметь преиму-
щество перед монотерапией аспирином при клыини-
чески выраженном атеросклерозе артерий НК,
а  также при многососудистом атеросклерозе [740].
При стентировании артерий к  терапии аспирином
рекомендуется добавить клопидогрел, как минимум,
на 30 сут. [753]. В подгруппе пациентов с перифери-
ческим атеросклерозом исследования COMPASS
было показано, что комбинированная антитромбо-
тическая терапия аспирином (100  мг/сут.) и  рива-
роксабаном (2,5  мг 2  раза/сут.) более эффективно,
чем только аспирин, предотвращает ССО [747] без
увеличения риска фатальных кровотечений, а также
снижает риски ампутаыций и  других неблагоприят-
ных клинических событий со  стороны пораженной
конечности [754].
18.3. Антитромботическая терапия при Фп
Поскольку пациенты с  ФП имеют повышенный
риск тромбоэмболических осложнений, в первую оче-
редь МИ, большинству больных должна проводиться
антикоагулянтная терапия [755]. Исключение состав-
ляют немногочисленные пациенты моложе 65 лет
с  ФП без патологии сердца и  ФР тромбоэмболий,
у которых риск инсульта низкий. Риск инсульта у паци-
ентов с  трепетанием предсердий примерно такой  же,
как и при ФП [756], так что подход к антитромботиче-
ской терапии при этом состоянии аналогичен тыако-
вому при ФП. Несмотря ныа наличие некоторых указа-
ний на  взаимосвязь между долей времени, в  течение
которого регистрируется ФП, и  риском инсульта [757,
758], этой информации пока недостаточно, чтобы
рекомендовать дифференцированный подход к назна-
чению антикоагулянтов в  зависимости от  формы ФП
(пароксизмальная или персистирующая/постоянная).
Алгоритм определения показаний к  антикоагулянт-
ной терапии у  пациентов с  ФП зависит от  состояния
клапанного аппарата пациента.
18.3.1. Антитромботическая терапия при Фп
с клапанными пороками сердца
У больных с ФП и наличием механических проте-
зов клапанов сердца или умеренного/тяжелого
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

9494
митрального стеноза для профилактики кардиоэмбо-
лических осложнений следует использовать антаго-
нисты витамина К  (целевые значения МНО 2,0-3,0ы;
у  больных с  механическими протезами могут быть
выше) [755]. НОАК прямого действия (даыбигатран,
ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) противопока-
заны у пациентов с механическими протезами клапа-
нов сердца и  среднетяжелым или тяжелым митраль-
ным стенозом [755]. При наличии других пыороков
сердца и  через 3 мес. после имплантации биолыогиче-
ских протезов клапанов сердца наряду с  антагони-
стами витамина К  (целевые значения МНО 2,0-3,0ы)
можно рассмотреть использование НОАК, если
к ним нет противопоказаний [759].
18.3.2. Антитромботическая терапия у пациентов с Фп
без клапанных пороков сердца
При ФП без клапанных пыороков сердца следует
оценивать индивидуальный риск инсульта у пациента
с  помощью Шкалы CHA
2DS 2-VASc [755]. Для преду-
преждения кардиоэмболических осложнений необ-
ходимо назначить оральную антикоагулянтную тера-
пию всем пациентам с  показателями по  шкале
CHA
2DS 2-VASc ≥2 у  мужчин, ≥3 баллов у  женщин
(рис.  6). При сумме баллов по  шкале CHA
2DS 2-VASc
равной 1 баллу у мужчин и 2 баллам у женщин также следует рассмотреть использование пероральных
антикоагулянтов. У  пациентов с  ФП с  оценкой <1
балла по Шкале CHA
2DS 2-VASc у мужчин и <2 баллов
у  женщин, назначать какуюы-либо антитромботиче-
скую терапию (как антикоагулянты, так и  антиагре-
ганты) для профилактики МИ не рекомендуется. У пациентов с ФП при принятии решения о начале
антикоагулянтной терапии следует оценить риск раз-
вития у пациента кровотечений. Для этого использу-
ется Шкала HAS-BLED (рис.  7): риск кровотечений
высокий при сумме баллов ≥3. Многиеы ФР кровоте-
чений, входящие в  Шкалу, одновременно являются
и  ФР инсульта, поэтому высокие показатели риска
геморрагических осложнений должны служитьы осно-
ванием не  для отказа от  антикоагулянтной терапии,
а  основанием для масксимально возможной коррек-
ции модифицируемых ФР [755]. Когда антикоагулянтная терапия с  целью профи-
лактики МИ назначаетсыя пациенту с  ФП впервые,
следует отдавать предпочтение НОАК (дабигатрану,
ривароксабану, апиксабану, эдоксабану), а не антаго-
нистам витамина К. Если пациент с ФП уже получает
антагонист витаминаы К, он может продолжать это
лечение, но  при этом необходим тщательный мони-
торинг МНО: следует достигать максимального вре-
мени нахождения МНО в  целевом диапазоне 2,0-3,0.
Можно рассмотреть переход на  НОАК при отсут-
ствии противопоказаний к  ним при: малом времени
нахождения МНО в  границах целевого диапазона,
несмотря на  хорошую приверженность к  лечению;
исходя из  предпочтений пациента [752]; стремлении
повысить эффективность или безопасность лечения.
На фоне лечения НОАК пациенты нуждаются в регу-
лярном определении функции почек, что позволяет
своевременно корректировать их дозы [755]. У паци-
ентов с  высокими показателями по  шкале CHA
2DS 2-
VASc (высоким риском МИ) и четкими противопока-
заниями к  антикоагулянтам для снижения риска
тромбоэмболических осложнений может быть рас-
смотрена имплантация устройств механической
окклюзии ушка левого предсердия [755]. Хотя совсем
Фактор риска Баллы
Застойная сердечная недостаточность или дисфункция
левого желудочка 1
АГ 1
Возраст ≥75 лет 2
СД 1
Инсульт/ТИА/тромбоэмболии в анамнеызе 2
Атеросклеротические заболевания (ИМ в анамнезе,
периферический атеросклероз, атеросклероз аорты) 1
Возраст 65-74 года 1
Женский пол 1
Рис. 6. Шкала CHA 2DS2-VASc.
Сокращения: АГ — артериальная гиперытония, ИМ — инфаркт миокарда, СД —
сахарный диабет, ТИА — транзиторная ишемиыческая атака.
Баллы
Н Hypertension АГ неконтролируемая (САД >160 мм рт.ст.) 1
А Abnormal renal
or liver function Нарушение почечной функции (креатинин >200 мкмоль/л, диаылиз) или
Нарушение функции пеычени (повышение билирыубина более чем в 2 раза и трансаминаз
и щелочной фосфатазы более чем в 3 раза) 1
S Stroke Инсульт в анамнезе 1
B Bleeding Большие кровотечения или анемия вы анамнезе 1
L Labile INR Лабильное МНО (<60% времени в терапевтическом диапазоне) 1
E Elderly
Возраст >65 лет 1
D Drugs Прием повышающих рисык кровотечений препаратов (антиагреганты и НПВП) или
Употребление >8 стандартныхы доз алкоголя в неделю 1
Рис. 7. Шкала HAS-BLED.
Сокращения:
АГ  — артериальная гипертония, МНО  — международное нормализованное отношение, НПВП  — нестероидные противовоспалительные
препараты, САД — систолическое артериальное давлыение.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

9595
недавно для профилактики тромбоэмболий при ФП
применяли аспирин и ы другие антиагреганты [760],
в  настоящее время монотерапия антиагрегантами,
в  том числе аспирином, ыне  рекомендуется, незави-
симо от риска инсульта [755].
18.4. профилактика кардиоэмболических
осложнений у больных с пороками сердца

или протезированными клапанами
Согласно рекомендациям EОК по ведению паци-
ентов с клапанными пороками сердца от 2017г [762],
пациентам с  митральным стенозом при синусовом
ритме необходима антикоагулянтная терапия при
наличии перенесенных системных эымболий в  анам-
незе или обнаружении тромба в  левом предсердии
(класс рекомендаций  I, степень доказанности  С).
Всем пациентам механическими протезами клапа-
нов сердца рекомендуется пожизненная оральная
антикоагуляция с  использованием антагонистов
витамина К  (класс рекомендаций I, степень докыа-
занности В), применение НОАК им противопока-
зано (класс рекомендаций III, степень доыказанности
В) [763, 764, 770]. У  больных с  механическими про-
тезами клапанов и сопутствующими атеросклероти-
ческими ССЗ к антагонисту витамина К может быть
добавлен аспирин (75-100 мг/сут.) (класс рекоменда-
ций IIb, степень доказанности С), а после стентиро-
вания коронарных артерий, независимо от  типа
стента, может быть назначена тройная антитромбо-
тическая терапия антагонист витамина К + аспирин
75-100  мг/сут. + клопидогрел 75  мг/сут.) в  течение
1 мес. или более длительно при высоком риске ише-
мических событий, который перевешивает риск
кровотечений (класс рекомендаций IIa, степень
доказанности В) [766]. Целевой уровень МНО
у  больных с  протезами клапанов сердца определя-
ется типом протеза (его тромбогенностью) и допол-
нительными ФР тромбоэмболических осложнений [762]. В настоящее время у больных с протезирован-
ными клапанами сердца не  рекомендуется преры-
вать антикоагуляцию для большинствыа малых хирур-
гических вмешательств (включая удаление зубов
и  оперативное лечение катаракты). Тем не  менее,
обширные хирургические вмешательства требуют
уровня МНО <1,5 и на этот период необходимо вре-
менное назначение гепариныов. 18.5. профилактика и лечение тромбоза
глубоких вен НК и тромбоэмболии легочных
артерий
Профилактику тромбоза глубоких вен НК следует
проводить прежде всего у остро заболевших нехирур-
гических больных: госпитализированных с выражен-
ной сердечной недостаточностью или тяжелым забо-
леванием легких с  дыхательной недостаточностью,
а также у вынужденных соблюдать постельный режим
и имеющих как минимум одно из следующих заболе-
ваний: злокачественное новообразование, венозные
тромбоэмболии в  анамнезе, сепсис, острое невроло-
гическое заболевание, воспалительные заболевания
кишечника (класс рекомендаций I, степень докыазан-
ности A). Дополнительное указание на  целесообраз-
ность профилактики  — возраст старше 40 лет. Для
индивидуальной оценки риска и ы определения пока-
заний к  профилактике тромбоза глубоких вен НК
рекомендуется использовать Шкалу, представленную
на  рисунке  8 (класс I, степень доказанности В) [771].
У  нехирургических больныых, не  получающих более
высоких доз антикоагулянтов по другим показаниям,
для профилактики тромбоза глубоких вен следует
использовать подкожное введение нефракциониро-
ванного гепарина в  дозе 5000 ЕД 2-3 раза/сут. или
одного из  низкомолекулярных гепаринов (далытепа-
рин в дозе 5000 МЕ 1 раз/сут., надропарин в дозе 3800
МЕ (0,4 мл) 1 раз/сут. у больных с массой тела до 70 кг
или 5700 МЕ (0,6 мл) у больных с массой тела больше
Фактор риска Баллы
Активное злокачественное новообразование (метастазы и/или ыхимиотерапия/радиотерапия <6 мес. назад) 3
Венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе (за исключением тромбоза поверхностных вен) 3
Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет ≥3 сут.) 3
Известная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С или S, фактор V Лейден, G20210A мутация протромбина,
антифосфолипидный синдром) 3
Травма и/или операция ≤1 мес. назад 2
Возраст ≥70 лет 1
Сердечная и/или дыхательная недостаточность 1
ИМ или ишемический инсыульт 1
Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание 1
Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м
2) 1
Продолжение использования ГЗТ или комбинированного перорального контрацептива 1
Рис. 8. Определение показаний к профилактике тромбоза глубоких вен НК у госпитализированных нехирургических больных (прыофилактика показана при сумме
баллов ≥4).
Сокращения: ГЗТ — гормональная замесытительная терапия, ИМ — инфаркт миокарда, ИМТ — индекс массы тела.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

9696
70 кг, эноксапарин в дозе 40 мг 1 раз/сут.) или фонда-
паринукса натрия в  дозе 2,5  мг 1 раз/сут. Рекоменду-
емая длительность профилактики  — от  6 до  21 сут.,
вплоть до  восстановления двигательной активности
или выписки (в  зависимости от  того, что наступит
ранее).После эпизода тромбоза глубоких вен НК и/или
тромбоэмболии легочных артерий длительность
использования лечебной дозы антыикоагулянтов
должна составлять как минимум 3ы мес. Клинические
ситуации, в  которых необходимо продление лечения
антикоагулянтами, представлены в таблице 58. В боль-
шинстве случаев должны исполыьзоваться пероральные
антикоагулянты. Продленное введение низкомолеку-
лярных гепаринов рекомендуется у  больных со  злока-
чественными новообразованиями (в первые 3-6 мес.),
при беременности (до родов), а  также при невозмож-
ности использовать пероральные антикоагулянты.
Применение НОАК изучено у больных с проксималь-
ным тромбозом глубоких вен НК и/или тромбоэмбо-
лией легочных артерий, и  при сопоставимой с  варфа-
рином эффективности они обеспечивают меньшую
частоту крупных кровотечений (класс I, степень дока-
занности A) [772,773]. Препараты этой группы проти-
вопоказаны при выраженной почечной недостаточно-
сти, опыт их применениыя при злокачественных ново-
образованиях, при тяжелых тромбофилиях, после
имплантации кава-фильтра ограничен.
19. приверженность к лечению ССЗ
Ключевые положение
•  У значительной  части больных  ССЗ и особенно 
лиц с  высоким ССР наблюдается низкая привержен-
ность к лечению. •  Существуют 
клинические подходы, позволя-
ющие повысить приверженность пациентов к лече-
нию. Разрыв между впечатляющими результатами кли-
нических исследований лекарственных средств и  их
эффективностью в  реальной клинической практике
во  многом обусловлен тем, что зныачительная часть
пациентов с ССЗ и высоким ССР просто не получает
показанного им лечения, неысмотря на  наличие чет-
ких указаний в регулярно обновляемых международ-
ных и отечественных КР. Одной из наиболее важных
причин этого являетсыя проблема низкой привержен-
ности к лечению. По определению ВОЗ приверженность к  лече-
нию — это степень соответствия поведения человека
(в  отношении приема лекыарственных средств,
соблюдения диеты и/или другиых изменений образа
жизни) рекомендациям врача или медицинского
работника [775]. Существуют несколько видов низкой привержен-
ности пациентов к  медикаментозному леченыию,
самая частая — “лекарственные каникулы” (пропус ки
в  приеме препарата на  несколько дней), прием
лекарств только при плохом самочувствии, самостоя-
тельное изменение схемы приема и  дозировок
лекарств, отказ от  приема некоторых из  рекомендо-
ванных препаратов [776, 777]. В  то  же время, исходя
из  определения приверженности, неправильно сво-
дить эту проблему только к  регулярности приема
медикаментов. Приверженность к  лечению  — это
гораздо более широкое понятие, включающее также
соблюдение пациентами рекомендаций врача в отно-
шении образа жизни и немедикаментозного леченыия,
являющихся неотъемлемой частью вторыичной про-
Таблица 58
Длительность использования антикоагулянтов при тромбозе глубоких вен и/или тромбоэумболии легочных артерий
Клинические обстоятельства Длительность
Первый эпизод и обратиымые факторы (напримеры,
травма, хирургическое вмешательство, острое
нехирургическое заболевание) 3 мес. (класс рекомендаций I, степень доказанности В). В отдельных случаях, например,
при обширном проксимальном тромбозе гылубоких вен НК, желательно продлить до 6 мес. [774]
Первый не спровоцировыанный эпизод 3 мес. (класс рекомендаций I, степень доказанности А) или длительно (без определыенной даты
прекращения), если былы эпизод проксимального тромбоза ыглубоких вен НК или троымбоэмболия
легочных артерий, риск кровотечения ниызкий и поддерживается стабильный уровень
антикоагуляции* (класс рекомендаций IIa, степень доказанности В)
Повторный эпизод Неопределенно долго; как правило, пожизненно (класс рекомендаций I, степень доказанности В)
Постоянный кава-фильтр Неопределенно долго [7ы74]
Злокачественное новообраызование Подкожное введение полной лыечебной дозы низкомолекулярного гепарина 1 меыс. с возможным
переходом на 75-80% лечебной дозыы 3-6 мес. (класс рекомендаций IIa, степень доказанности В)
и продлением использованияы антикоагулянтов на неопределеынно долгий срок или до иызлечения
злокачественного новообрыазования (класс рекомендаций IIa, степень доказанности C)
примечания: *  — свидетельства в пользыу продления вторичной профилактики: антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов С или S, гомозиготы по
фактору V Лейден или протромбыину G20210A, гетерогиготы иы по фактору V Лейден и по протромбыину G20210A, плохая реканализация проксимальных сегментов
венозного русла через 3 месяца от ныачала лечения, сохранение дисфункции правого желудочка при выписке, сохранение высокого уровня Д-димера в кырови или
его повышение через 1 мыесяц после прекращениыя профилактики.
Сокращение: НК — нижние конечности.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

9797
филактики ССЗ [778]. Кроме того, на  привержен-
ность больных к  лечению влияет готовыность врача
назначить необходимые препараты и  предоставить
немедикаментозные рекомендации в  соответствии
с КР (так называемая приверженность врача к соблю-
дению КР), а  также особенности системы здравоох-
ранения [778-780]. Приверженность врачей к соблюдению современ-
ных КР в  последнее время стали рассматривать как
обязательный элемент качественной терапии. Про-
блема приверженности врача КР и стандартам оказа-
ния медицинской помощи описывается моделью “от
знания к  приверженности”, которая предусматри-
вает, что сначала врач должен ознакомиться с  реко-
мендациями, затем прийти к  интеллектуальному
согласию с  ними, принять решение использовать их
в  своей практике, и, наконец, регулярно их приме-
нять [778]. В  большинстве случаев число врачей,
находящихся в  фазе получения информации, значи-
тельно превышает число продвинувшихся по  этим
ступеням далее. Причинами подобного положения
вещей могут быть недостаточное знание врачом КР,
несогласие врача с КР, инертность (верность привыч-
ной терапевтической тактике), внешние препят ствия,
затрудняющие следование рекомендациям, отсут-
ствие контроля по  соблюдению КР. Многие врачи
считают практическую реализацию рекомендаций
затруднительной по  экономическим причинамы [781]
или отвергают сам принцип КР, считая, что любые
попытки стандартизации будут препятствовать инди-
видуальному подходу к больным [778, 782]. Большин-
ство врачей знакомы с  КР по  лечению ССЗ, однако
приверженность к  их соблюдению остается недоста-
точной [783]. С  большей приверженностью врача
ассоциируются молодой возраст специалиста, жен-
ский пол, недавнее получение медицинского образо-
вания и  последипломного повышенияы квалифика-
ции, знакомство с  текстом КР, убежденность
в  эффективности рекомендуемого вмешательства,
взаимодействие со  страховыми компаниями, работа
в  крупном медицинском центре, работа в  крупных
городах [778, 784]. Факторы, определяющие приверженность боль-
ного к назначенной терапии многочисленны. В целом
наименее приверженными к лечению являются паци-
енты с  хроническими заболеваниями (и  особенно
с  их сочетанием), протекающими с  малым количест-
вом симптомов и требующими длительного (нередко,
пожизненного) выполнения рекомендаций врача
[785]. Существенную роль играет стоимость препара-
тов (и  возможность ее возмещения страховыми ком-
паниями) [786]. Важным является понимание боль-
ным опасности заболевания и  наличие исчерпываю-
щей информации о действии конкретного лекарства.
Определяющую роль для многих больных имеют
рекомендованная схема приема препаратов (сложные схемы приема резко снижают приверженность)
и  побочные эффекты терапии. Наличие у  пациентов
психосоциальных ФР, в  частности, депрессивной
и  тревожно-депрессивной симптоматики сыущест-
венно снижает приверженность назначенному лече-
нию [787]. Гораздо более последовательно лечатся
женщины и  пожилые люди. Кроме того, у  многих
пациентов здоровье занимает далеко не самое важное
место в  системе ценностей. В  ряде исследований
показано, что приверженность к  выполнению вра-
чебных рекомендаций тесно ассоциирована со  зна-
ниями пациента о  болезни, собственным восприя-
тием здоровья и  преимуществами, получаемыми
от лечения [788, 789].
19.1. Методы оценки приверженности
к лечению
Универсального и общепринятого метода оценки
приверженности больных к  лечению не  существует.
Условно все методы оценки приверженности можно
разделить на  прямые и  непрямые. Первые наиболее
точны (оценка концентрации принимаемого прыепа-
рата или его метаболитыов в крови, непосредственное
наблюдение за  приемом препарата пациентом),
однако их применение в реальной клинической пра-
ктике невозможно. Непрямые или косвенные
методы оценки включают подсчет принятых паци-
ентом и  оставшихся таблеток, использование элек-
тронных таблетниц, проверку дневников самокон-
троля пациентов (уровня АД, пульса, МТ, числа
приступов стенокардии). Существуют также само-
опросники для оценки приверженности больных
к  приему лекар ственных препаратов. Наиболее
известным, простым и  используемым является тест
Мориски-Грина [790].
19.2. Оценка приверженности к лечению ССЗ
в реальной клинической практике
Недостаточная приверженность лиц высокого
риска и  больных ССЗ к  лечению приводит к  более
частым неблагоприятныым исходам и  госпитализа-
циям, увеличивает финансовую нагрузку на  систему
здравоохранения и  в  отдаленной перспективе
на самого пациента [784, 791, 792]. Показано, что 25-30% больных черыез 1 мес. после
перенесенного острого ИМ прекращают прием
по крайней мере одного препарата из групп статинов,
ББ, антигипертензивныхы препаратов, антиагреган-
тов. А  через год после острого ИМ только 50% боль-
ных принимает статиныы, ББ и  антигипертензивнуюы
терапию [776, 793]. По данным масштабногоы исследования РЕЛИФ
[794-796], проведенного в  20 городах России с  уча-
стием более 500 врачей и  2500 больных АГ/ИБС,
только 40% из  них могли считаться приверженными
к  антигипертензивной тыерапии. Наиболее типич-
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

9898
ными формами низкой приверженности были прием
препаратов только при повышении АД (58%), пре-
кращение приема после “нормализации” АД (40%)
и  пропуски в  приеме по  забывчивости (33%). 17%
пациентов избегали постоянного приема препаратов
в  связи с  убеждением в  том, что постоянный прием
лекарств вреден, каждый десятый пациент указывал
на  побочные эффекты лекарств. С  лучшей привер-
женностью к  лечению ассоциировались женский
пол, большая тяжесть заболевания (наличие ИБС,
более высокие цифры АД), низкий уровень стресса,
приверженность к  другим рекомендациям врача (по
самоконтролю АД, ограничению животных жиров
в  рационе), больший уровень знаний о  ФР и  ослож-
нениях ССЗ. И хотя более 80% участвовавших в иссле-
довании врачей заявили о своем знакомстве с КР, тем
не  менее в  ходе открытых вопросов был установлен
низкий уровень их знаний о  ФР и  недостаточная
частота назначения пырепаратов, положительно влия-
ющих на прогноз (в частности, статинов). Исследования показывают, что многие больные
высокого и  очень высокого риска, в  том числе пере-
несшие МИ и ТИА, не получают лекарственные пре-
параты, способные существенно улучшить прогноз
их заболеваний и  продлить жизнь, в  частности, ста-
тины, антиагреганты, антикоагулянты, так как их
далеко не всегда назначают практические врачи [797]. В то же время регулярно проводимый ЕОК мони-
торинг эффективности вторичной профилактики
ИБС в  рамках исследований EUROASPIRE IV пока-
зал, что отмечается отчетливое улучшение ситуации
и  приближение реальной клинической практики
к современным КР. Так, через 1,5 года после перене-
сенного ИМ, ОКС, ЧКВ или операции АКШ продол-
жали получать антиагыреганты 94%, ББ 83%, иАПФ
или БРА 75% больных из 25 европейских стран (в рос-
сийской когорте, соответственно, 93%, 80% и  64%).
Имеет место отчетливое улучшение ситуации по срав-
нению с  более ранними срезами исследования
(EUROASPIRE III — 2006-2007). Тем не менее, сохра-
няются значительные резервы для дальнейшей опти-
мизации в  части назначения стаытинов, блокаторов
РААС и антикоагулянтов. Российские пациенты ИБС
оценили свой уровень приверженности к медикамен-
тозной терапии примерно так  же, как и  участники
из остальных европейских стран [798]. Результаты амбулаторной ветви исследования
EUROASPIRE IV (2014) показали, что подавляющее
большинство лиц с  высоким ССР без клинических
признаков атеросклероза (пациенты с  АГ, дислипи-
демией и СД) в российской когорте и общей популя-
ции исследования из 15 стран принимали рекомендо-
ванные им антигипертеынзивные и  противодиабети-
ческие препараты и оценивали свою приверженность
к  терапии достаточно высоко. В  то  же время наши
пациенты в 2 раза реже принимали гиполипиыдемиче- скую терапию. Недостаточной оказалась и  частота
выполнения пациентамыи немедикаментозных реко-
мендаций врачей (в  частности, по  ФА и  контролю
МТ) [799].
19.3. п
ути улучшения приверженности
Приверженность к  лечению  — многофакторная
проблема, в  которую вносят свой вклад позиции
обоих участников лечебного процесса,  — пациента
и  врача, а  также эффективность их взаимодействия.
Формированию успешных взаимоотношений
“врач — пациент” способствуют большее количество
повторных визитов и ыобратная связь с пациентом. Хорошая переносимость препарата  — значимый
предиктор лучшей приверженности к  лечению. Пер-
вый опыт приема рекомендованных препаратов
у больных ССЗ во многом и надолго определяет отно-
шение к  терапии вообще, поэтому очень важен
именно выбор стартовыой терапии, при этом следует
отдавать предпочтение препарату(ам) с  отличной
переносимостью и  простым режимам дозирования
(желательно 1-2 кратным в сут.) [800]. Одним из спо-
собов упростить схему лечения являетсыя назначение
фиксированных комбинаций препаратов, которые
ассоциируются с существенно лучшей приверженно-
стью к  лечению [801]. В  то  же время было  бы невер-
ным абсолютизировать проблему переносимости
препаратов. Пациенты достаточно часто жалуются
на  “побочные эффекты” при приеме плацеыбо [802],
что свидетельствуют о  типичном для многих субъек-
тивном неприятии медикаментозного леченыия как
такового, страхе потенциального выреда для здоровья
вследствие длительного приема “химических” лекар-
ственных средств. В этой связи важно, чтобы врач в  понятной для
пациента форме разъяснил и  обсудил с  пациентом
суть заболевания и  лечения, длительность и  схему
(режим) терапии, роль немедикаментозных мето-
дов в  успехе лечения, возможные побочные
эффекты препаратов, необходимость самоконтроля
показателей. Считается, что наилучшим в  плане приверженно-
сти является режим: “одна таблетка один раз в день”.
С  этой целью предложен так называемый “поли-
пил” — несколько препаратов, обладающих доказан-
ным влиянием на  исходы болезни, заключенных
в  одну таблетку [803]. Однако применение полипилыа
сопряжено с  целым рядом проблем  — технологиче-
ских (производство лекарства), организационных
и  клинических (назначеныие всем больным одинако-
вого лекарства противоречит принципу индивиыдуа-
лизации терапии). Кроме того, из-за высокой комор-
бидности заболеваний у  большинства пациентов
такой режим лечения трудно реализуем. Для повышения приверженности больных
к  назначенному лечениыю предложены различные
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

9999
напоминания: создание специальных уыпаковок
лекарственных препаратов с указанием времени при-
ема, рассылка смс-сообщений, телефонные звонки
больным и  др. [80 4]. Показано, что осознание боль-
ным опасности заболевания, объяснение целей
назначенного лечения и особенностей действия кон-
кретных препаратов способно улучшить привержен-
ность к назначенной терапии [805]. Показана эффек-
тивность профилактического консультирования для
повышения приверженности больных к  лечению АГ
и ИБС [788, 806-808].
20. профилактика ССЗ с помощью вакцинации
Ключевые положения
•  Имеется ассоциация  между острыми  респира-
торными вирусными инфыекциями (ОРВИ) и  острым
ИМ, особенно в сезонные периоды повышения забо-
леваемости гриппом и ОРВИ. Грипп и  ОРВИ ассоциированы с  транзиторным
повышением риска сосудистых осложнений, осо-
бенно в  первые 3 дня заболевания [809]. Согласно
текущим рекомендациям ЕОК ежегодную вакцина-
цию против гриппа следует рассмотреть у  всех паци-
ентов с  подтвержденными ССЗ (класс рекомендаций
IIb, уровень доказательности С) [809-812]. При этом
ряд американских [813-815] и  российских КР [816,
817] присваивают ежегодной вакцинации против
гриппа более высокие классы рекомендаций и уровни
доказательности: вакцинация против гриппа у  паци-
ентов с  ССЗ с  целью профилактики МИ имеет клаысс
показаний IIа, уровень доказательности В, а  вакци-
нация пациентов, особенно пожилых, со  стабильной
ИБС, с целью профилактики ИМ, имеет клаысс пока-
заний I, уровень доказательности В-С [813-817]. Грипп может стать пусковым механизмом, прово-
цирующим развитие ССС [818-821]. В  ряде исследо-
ваний показано нарастание частоты развития острого
ИМ в сезонные периоды повышения заболеваемости
гриппом/ОРВИ [809-813]. Риск развития острого ИМ
или МИ после ОРВИ возрастает более чем в  4 раза,
причем в наибольшей степени — в первые 3 сут. [809-
813]. Согласно последнему Кохрановскому обзору
[822], который был опубликован в 2015г, вакцинация
от  гриппа у  пациентов с  ССЗ более чем наполовину
снижает сердечно-сосудистую смертность (отноше-
ние рисков 0,45, 95% ДИ 0,26-0,76; р=0,003), а также
комбинированные сердечно-сосудистые конечные
точки. Возможность предотвращения осложнений
ССЗ с  помощью вакцинации от  гриппа была проде-
монстрирована и  в  российских работах при исполь-
зовании отечественных вакцин [820, 821]. Кроме
того, имеются данные о  снижении частоты развития
ФП у вакцинированных лиц (ОШ 0,88, 95% ДИ 0,84-
0,93; p<0,001) [823]. В  последнее время появляются
работы [824], свидетельствующие об  увеличении
эффективности предотвращения смертей и ССО бла-
годаря вакцинации пожилых лиц увеличенными
доами противогриппозной вакцины, но  этот подход
пока не вошел в КР. В последнее время активно дискутируыется воз-
можность предотвращения ССЗ за  счет снижения
риска респираторных инфекций при вакцинации
пневмококковыми вакцинами. По данным мета-ана-
лизов обсервационных исследований [825, 826], вак-
цинация от  пневмококковой инфекции приводит
к  снижению сердечно-сосудистой заболеваемости
и  смертности, при этом защитный эффект более
выражен у  пожилых людей и  лиц с  высоким ССР.
В  настоящее время продолжается крупное рандоми-
зированное контролируемое исследование AUSPICE
[827], которое было специально сплыанировано для
получения достоверной информации о влиянии вак-
цинации против пневмококковой инфекции на  сер-
дечно-сосудистые конечные точки. В  настоящее
время Минздравом России рекомендована вакцина-
ция против пневмококковой пневмонии и  генерали-
зованных пневмококковых инфекций в  группах
риска, к  которым относятся пациенты со  многими
хроническими заболеваниями и, в  том числе, с  ССЗ,
а  также все лица в  возрасте 65 лет и  старше [828].
Последние российские рекомендации по  ХСН пред-
лагают проведение рутинной вакцинации против
пневмококковой инфекции у  всех пациентов с  недо-
статочностью кровообращения с  целью профилак-
тики осложнений [829]. Недостатки доказательной базы
•  При  оценке  целесообразности  вакцинации 
необходимо уточнение класса показаний и  уровня
доказательности для отдельных категорий больныых
ССЗ (лица с  сочетанием двух и  более ССЗ, с  сочета-
нием ССЗ и болезней органов дыхаыния). •  Современного  уровня  знаний  недостаточно,  
чтобы оценить роль вакцинации в первичной профи-
лактике ССЗ.
21. Организационные принципы
профилактики ССЗ в медицинских
учреждениях, оказывающих первичную
медико-санитарную помощь
Ключевые положения
•  Все  врачи,  фельдшера  и  медицинские  сестры 
медицинских учреждений должны информировать
пациентов о  важности соблюдения здорового образа
жизни и ФР ССЗ. •  Раннее  выявление  ССЗ и  их  ФР (с  последую-
щей коррекцией) осуществляется в  том числе в  рам-
ках диспансеризации, профилактических медицин-
ских осмотров и комплексного обследования в цент-
рах здоровья. Согласно современному международному опреде-
лению “Профилактика ССЗ определяется как сово-
купность скоординированных действий на  популя-
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

100100
ционном или индивидуальном уровне, направленных
на устранение или сведение к минимуму заболеваний
и  их последствий”. Из  данного определения следует,
что профилактика должна включать как меры,
направленные на все население, так и меры медицин-
ской профилактики, задачи которой стоят перед
медицинскими организациями, оказывающими пер-
вичную медико-санитарную помощь (ыПМСП). По силе влияния на  здоровье конкретных людей
меры медицинской профилактики считаются прио-
ритетными и включают профилактические и клини-
ческие медицинские вмешательства, а  также кон-
сультирование и обучение пациентов. Меыдицинские
работники первичного ызвена здравоохранения
играют важную роль при осуществлении профилак-
тики ССЗ [830]. Доказано, что устранение или коррекция таких
поведенческих ФР, как нерациональное питание,
недостаточная ФА, курение, чрезмерное потребление
алкоголя позволяют предотвратить большинство слу-
чаев ССЗ и  должны проводиться не  только у  лиц
с умеренным и высоким ССР, но и у пациентов с уста-
новленным диагнозом ССЗ, что стирает грань между
такими понятиями, как первичная и  вторичная про-
филактика. На сегодняшний день основная проблема
недостаточной эффективности мероприятий по про-
филактике ССЗ заключается в  их плохой реализации
на практике и недостаточном контроле. Важным является не только снижение уровней ФР
у  пациентов с  установленным ССЗ и  у  лиц с  повы-
шенным ССР, но  и  формирование приверженности
населения в целом к здоровому образу жизни с целью
предотвращения возникновения прогностически
неблагоприятных для зыдоровья ФР. Профилактика
и  контроль риска ССЗ должны проводиться на  про-
тяжении всей жизни человека, поскольку риск ССЗ,
также как и  прогрессирование атеросклероза, лежа-
щее в его органической основе, — это динамический
и непрерывный процесс, связанный как с возрастом,
так с  накапливающимися сопутствующими ФР
и  заболеваниями. Профилактика ССЗ на  индивиду-
альном уровне должна ориентирыоваться на  уровень
ССР: чем выше риск, тем боылее активные меры необ-
ходимо предпринимать. Для коррекции поведенческих ФР во  всех слу-
чаях обязательным является поведенческое (мотива-
ционное) консультирование, которое должно про-
водиться врачом общей практики, участковым вра-
чом, врачами и  медицинскими сестрами отделения
(кабинета) медицинской профилактики и  центра
здоровья. Для повышения эффективности поведен-
ческого консультирования по  ФР важен междисци-
плинарный принцип учаыстия медицинских работни-
ков  — врачей разных специальностей, диетологов,
психологов, что особенно важно для пациентов
с очень высоким ССР. Образ жизни, определяющий формирование здо-
ровья человека, как правило, зависит от модели пове-
дения и  жизненных установок, которые формирует
и  поддерживает социальное окружение. Средовые
факторы могут затруднять ведение ЗОЖ, что услож-
няет процесс поведенческого консультирования
и  требует специальных наывыков консультирования
от  врача-консультанта. Адресное консультирование
является основой для повышения мотивыации и  при-
верженности пациентов к  выполнению врачебных
советов. Важно, чтобы врач-консультант оценивал
каждого пациента с  позиции его жизненного опыта,
желаний, забот, знаний и  обстоятельств повседнев-
ной жизни. Принятие решений по  устранению или
коррекции поведенческих ФР должно бытыь согласо-
вано с  пациентом. Дружелюбный и  позитивный
настрой повышают способность пациента справ-
ляться с  проблемами, вызванными нездоровьем,
и  придерживаться рекомендуемых изменений ыобраза
жизни. Наиболее эффективно консультирование может
быть проведено специально подготовленным врачом
отделения (кабинета) медицинской профилактики,
центра здоровья и специалистом-психологом. Рекомендуемые принципы эффективного профи-
лактического консультирования, помогающие пациы-
енту изменить поведенческие привычки: •  Потребуется  затратить некоторое  время 
на беседу с пациентом, чтобы сформировать взаимо-
понимание, иногда может быть достаточно даже
несколько минут. •  Важно  понять и  постараться  учесть личное 
мнение и  точку зрения пациента относительно его
заболевания и ФР. •  Необходимо  говорить на  понятном  пациенту 
языке, задавать встречные вопросы, чтобы прове-
рить, что пациент понял из  ваших советов и  какие
советы требуют дополнительного разъяснения (эле-
мент обратной связи). •  Оценить  совместно с пациентом  его мотивацию 
к изменению образа жизни и шансы на успех по устра-
нению или коррекции каждого ФР. •  Скажите  пациенту, что изменение  нездоровых 
поведенческих привычек и  образа жизни, формиро-
вавшихся годами, — это непростое дело. Предпочти-
тельны постепенные изменения,ы в  результате чего
формируются новые устойчивые повыеденческие при-
вычки. •  Постарайтесь  поощрять мотивацию  пациентов 
к изменению поведения и одобрять каждый поведен-
ческий успех по контролю ФР. •  Для  многих  пациентов  поддержка  и поощрение 
их усилий по  изменению образа жизни и  поведенче-
ских ФР необходимы в течение длительного времени. •  Важно,  чтобы все медицинские  специалисты 
действовали согласованно и  последовательно, что
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

101101
способствует устойчивому формированию у  паци-
ента новых навыков и  повышает приверженность
к выполнению врачебных советов.Важной, но  непростой задачей врача, нередко
требующей специальных зынаний, является влияние
на психосоциальные ФР (хронический стресс, тре-
вожную или депрессивную симптоматику)ы, кото-
рые усугубляют клиническое течение ССЗ и затруд-
няют контроль поведенческих ФР. В  ряде случаев
при выявлении клиничеыски значимой тревожной
или депрессивной симптоматики целесообразно
направление пациента на ыконсультацию к психоте-
рапевту. Профилактика ССЗ должна проводиться во  всех
медицинских организациях и  в  первую очередь
в  учреждениях, оказывающих ПМСП. Для эффек-
тивной индивидуальной профилактики ССЗ необхо-
димо формирование партнерских отношений между
врачом и  пациентом, так как изменение поведенче-
ских ФР (отказ от курения, чрезмерного потребления
алкоголя, повышение ФА, оздоровление пищевых
привычек и  др.), а  также и  соблюдение медикамен-
тозных рекомендаций врача находится полностью
в руках самого пациентыа, а задача врача — информи-
ровать, мотивировать и  поддерживать позитивные
изменения в  образе жизни пациента и  его активные
действия по соблюдению рекомендаций. Все клинические специыалисты должны в  своей
практике определять ССР и  совокупность ФР, влия-
ющих на  прогноз ССЗ, что поможет сформировать
комплексную тактику лечебногыо и  профилактиче-
ского вмешательства в  каждом конкретном случае.
Профилактика ССЗ  — процесс длительный и  непре-
рывный, нередко пожизненный, который требует
организации и  проведения в  постоянном режиме
диспансерного (динамиыческого) контроля в  случаях
выявленных заболеваний. Впервые в нашей стране при внедрении диспансе-
ризации нормативно закреплена необходимость
диспансерного наблюдения пациентов без клыиниче-
ских проявлений ССЗ, но имеющих высокий и очень
высокий ССР. Диспансерное наблюдение таких
пациентов проводится медицинскими работниками
отделений (кабинетов) медицинской профилактики
и  центров здоровья амбулаторно-поликлиничесыких
учреждений (Приказ Минздрава РФ от  30.09.2015г
№ 683н). Диспансерное наблюдение пациентов с ССЗ
в  большинстве случаев проводит участковый врач
или врач общей практики (Приказ Минздрава РФ
от  21.12.2012г № 1344н), за  исключением пациентов
с  высоким риском ССО, когда требуется динамиче-
ское наблюдение и  лечение врача-кардиолога (При-
каз Минздрава РФ от 15.11.2012г № 918н). В 2015г впервые принят “Порыядок организации
и  осуществления профилактики НИЗ и  проведения
мероприятий по  формированию здорового образа жизни в  медицинских организациях” (далее Поря-
док) (Приказ Минздрава РФ от  30.09.2015г № 683н),
который устанавливает правила организации и  осу-
ществления профилактики НИЗ на  популяционном,
индивидуальном и  групповом уровнях, определяет
комплекс мероприятий по  предупреждению и  ран-
нему выявлению НИЗ, ФРы их развития, а  также
диспансерного наблюдения за  гражданами, имею-
щими НИЗ или высокий риск из  развития. Профи-
лактика НИЗ и  формирование ЗОЖ в  медицинских
организациях осуществляется в  рамках ПМСП,
включая первичную доврачебную, первичную вра-
чебную, первичную спеыциализированную и  специа-
лизированную медико-санитарную помощь, ыа  также
санаторно-курортную помощь.
В соответствии с  Порядком врач-терапевт участ-
ковый, врач общей практики, семейный врач, врач-
педиатр, врач-педиатр участковый при осуществле-
нии профилактики НИЗ и  проведении мероприятий
по  формированию здорового образа жизни осущес-
твляет выявление и коррекцию ФР НИЗ (в том числе
в  форме краткого профилактического консультиро-
вания), своевременную диагностику НИЗ, направ-
ляет пациента при неоыбходимости в отделение (каби-
нет) медицинской профилактики или центр здыо-
ровья, а  также к  врачам специалистам поы  профилю
выявленного заболевания или ФР, организует и  уча-
ствует в проведении диспансеризации и профилакти-
ческих медицинских осмотров, осуществляет диспан-
серное наблюдение за  пациентами с  НИЗ и  направ-
ление лиц с  высоким ССР под динамическое
наблюдение медицинских работников отделения
(кабинета) медицинской профилактики или центра
здоровья. В  отделениях (кабинетах) меыдицинской
профилактики и центрах здоровья пациентам оказы-
вается медицинская помощь по  коррекции (устране-
нию или снижению уровня) ФР НИЗ, в  том числе
проводится индивидуальное углубленное профилак-
тическое консультирование, групповое профилакти-
ческое консультирование (Школы для пациентов),
при необходимости назначается медикаментозная
терапия. Внедрение в  практику отечественного здравоох-
ранения диспансерногоы метода и  пересмотр его
содержания в  соответствии с  современными между-
народными и  отечественными рекомендациями
направлено на  расширение профилактических мер
в повседневной практике первичного звена здравоох-
ранения, включая такие обязательные профилакти-
ческие меры, как краткое профилактическое кон-
сультирование врачом-терапевтом и  углубленное
индивидуальное или групповое профилактическое
консультирование медицинскими работниками отде-
лений (кабинетов) медицинской профилактики
и центров здоровья, уже в ходе первичного медицин-
ского обследования пациентов в рамках диспансери-
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

102102
зации [831]. Консультативная работа с  пациентами
и  оказание профилактической помощи должна под-
крепляться врачами в  повседневной практике
в  режиме поддерживающего консультирования, как
в ходе диспансерного наблыюдения, так и при обраще-
нии пациентов за медицинской помощью по разным
причинам [832]. При этом выажно внутри каждой
медицинской организации сформировать механизм
согласованных действий в отношении профилактики
ССЗ и контроля ФР. Только при этих условиях моыжно
получить ожидаемый положительный эффект и  рас-
считывать на удовлетворенность пациентов, высокое
качество и  клиническую эффективность всего
лечебно-профилактического процесса.
22. Кардиореабилитация и другие
профилактические програуммы
Специализированные программы, такие как
кардиореабилитация и  другие профилактические
программы, должны проводиться всем больных
с ССЗ и лицам с высоким ССР (табл. 59). За послед-
нее десятилетие такие программы перешли из ряда
простых вмешательств в  более комплексные, они
основаны на  единых принципах и  направлены
на  предотвращение ССС и  замедление прогресси-
рования ССЗ. Кардиореабилитация представляет собой ком-
плексную программу, включающую физические
тренировки, модификацию ФР, обучение и  психо-
логическую поддержку пациентов [842, 843]. Мно-
гие программы кардиореабилитации включают кон-
сультирование по  вопросам труда и  занятости
с  целью помочь пациентам, перенесшим осложне-
ние ССЗ, вернуться к полноценной жизни, наысколько
это возможно [843]. Как правило, в  рамках про-
граммы кардиореабилитации оценивается адекват-
ность рекомендованной ранее терапии, при необхо-
димости проводится ее коррекция, участие в  про-
грамме способствует повышению приверженности
больных к назначенному лечениыю [843]. Результаты шести Кохрановских систематическихы
обзоров (148 рандомизированных клинических иссле-
дований с  участием 98093 больных) показали, что
программы кардиореабилитации, основанные
на физических тренировках, проводимые у пациентов
с  сердечной недостаточностью, перенесенным ИМ
и  реваскуляризацией коронарных артерий, снижаыют
риск госпитализаций и  улучшают качество жизни,
связанное со здоровьем, и по данным ряда исследова-
ний также снижают смертность на  отдаленном этапе
наблюдения [833]. Исследования демонстрируют клыи-
ническую пользу кардиореабилитации для различных
категорий пациентов. Иымеются доказательства того,
что эффективность кардиореабилитации у  больных
ИБС остается столь  же значительной, как и  в  период
дотромболитической эры [844]. Позитивные эффекты
кардиореабилитации реализуется через прямые физи-
ологические эффекты физических тренировок, устра-
нение или контроль ФР, улучшение психологического
статуса пациентов [833]. Кардиореабилитация также
способствует социальной адаптации пыациентов. Уста-
новлена высокая экономическая эффективность кар-
диореабилитации [845]. Основные составляющие программ кардиореаби-
литации стандартизирыованы, но структура, продолжи-
тельность и  типы программ варьируют в  разных стра-
нах в широком диапазоне в зависимости от особенно-
стей системы здравоохранения, системы оплатыы (в том
числе наличия страхового покрытия кардиореабили-
тации), а  также национальных рекомендаций и  стан-
дартов по лечению ССЗ [842, 843, 846]. Несмотря на доказанную эффективность, кардио-
реабилитация использыуется в  клинической практике
недостаточно. По данным исследования ECRIS, про-
веденном в  европейских странах, на  программу кар-
диореабилитации направлялись менее 30% больыных,
перенесших ССС [847]. В  более позднем исследова-
нии показано, что после перенесенных ИМ, ОКС,
ЧКВ и АКШ, в среднем по Европе (25 стран) направ-
ляется на кардиореаблитацию 41% больных, при этом
Таблица 59
Рекомендации по специализиурованным профилактичесуким программам
Рекомендации Класс аУровень b Ссылка c
Пациентам, госпитализированным по повыоду острого ИМ или реваыскуляризации миокарда, а также пациентам с ХСН
рекомендуется участие в пырограммах кардиореабилитации с целью улучшения прогнозаI
А [833, 834]
Пациентам со стабильным течением ССыЗ для предотвращения поывторных ССС рекомендуются профилактыические
программы, направленные на оптиымизацию терапии, повышение приверженности к ней и контроль ФР I
В [835-838]
Среди подходов, увеличивающих верояытность участия пациенытов в программах кардиореабилитации, следует отметить:
электронные подсказки, автоматические рассылыки, запись на визиты, структурированный план ныаблюдения врачом
и медсестрой, а также раннее начало прогрыамм кардиореабилитации (сразу после выписыки из стационара) IIa
В [835, 836]
Программы профилактиыки ССЗ должны проводиться в ыразличных подразделениях системы здравоохранения IIaВ [839-841]
примечание:
а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень докыазательности.
Сокращения: ИМ  — инфаркт миокарда, ССЗ  — сердечно-сосудистые заболевания, ССС  — сердечно-сосудистые события, ФР  — факторы риска, ХСН  —
хроническая сердечная недостаточность.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

103103
отмечаются очень значимые различия между стра-
нами по  числу пациентов, прошедших кардиореаби-
литацию — от 1% в Турции до 91% в Литве (в россий-
ской когорте — 17%) [848]. Программы кардиореаби-
литации не обязательно требуют больших финансыовых
вложений. Недавно предложена специальная модель
кардиореабилитации для стран с  низким уровнем
дохода [849]. Исследования, проведенные в  разных
странах, показывают, что на  программы реабилита-
ции реже направляются женщины, и  они чаще пре-
рывают свое участие в программах [843]. В большин-
ство программ кардиореабилитации не  включают
нестабильных пациентыов, пациентов с  ХСН (осо-
бенно тяжелой), искусственным водителем ритма
и периферическим атеросклерозом [839, 847]. В России законодательством закреплена трехэтап-
ная система кардиореабилитации: первый этыап начи-
нается в  острый период течения заболевания в  отде-
лениях реанимации и интенсивной терапии с перево-
дом в  кардиологическое или кардиохирургическое
отделение; второй этап продолжается в  стационар-
ном кардиореабилитационном отделении (реабили-
тационных центров, отделений реабилитации много-
профильных больниц); третий этап  — амбулаторно-
поликлинический осуществляется в  отделениях
поликлиники, кардиодиспансерах, реабилитацион-
ных центрах, а  также выездными бригадами на  дому
[842]. Показана эффективность комплексной про-
граммы кардиореабилитации больных ыИБС после
коронарного шунтирования в  условиях поликлини-
ческого кардиореабилитационного отыделения (тре-
тий этап реабилитации). Комплексная программа,
включавшая 4-месячные физические тренировки
и обучение пациентов, обеспечила повышение ыпоро-
говой мощности нагрузки на 50%, улучшение показа-
телей качества жизни и  3-кратное снижение числа
серьезных ССО (11% против 39% в группе, где прово-
дилось только обучение) [846, 852]. Современный принцип оказания реабилитацион-
ной помощи требует мультидисциплинарного поыд-
хода, включающего в  себя комплекс мер медицин-
ского, профилактического, педагогического, профес-
сионального и  социального характера и  соответ-
ственно участия и взаимодействия специалистоыв раз-
личного профиля. Наилучшие результаты программ
кардиореабилитации могут быть получены при уча-
стии диетолога, врача (методиста) лечебной физкуль-
туры, психолога, социального работника [843]. Во многих исследованиях изучается роль специ-
ально обученных медицинских сестер в  программах
кардиореабилитации или вторыичной профилактики.
Так, в  исследовании EUROACTION, 16-недельная
программа для больных ИБС и ы лиц с  высоким ССР,
проводившаяся медицинскими сестрами и  ориенти-
рованная на  семью, обеспечила лучший контроль
ФР, в  частности курения, АД, питания (увеличение потребления овощей/фруктов и  жирной рыбы, огра-
ничение насыщенных жиыров), а  также лучшую при-
верженность к  терапии иАПФ и  статинами через год
после вмешательства [839] Сходные результаты были получены в  исследова-
нии RESPONSE, в  котором программа вторичной
профилактики для больных, ыперенесших ОКС, про-
водилась медсестрой в  течение 6 мес. Через 1 год
пациенты в  группе профилактического вмешатель-
ства лучше контролировали ФР, им реже требовалась
неотложная помощь, была ниже частота госпитализа-
ций, прогнозируемый ОР смертыи был на  17% ниже,
чем в группе обычного наблюдения [841]. Разные методы (электронные подсказки, автома-
тические рассылки, запланированные визиты к  мед-
сестре и  врачу) повышают участиеы пациентов в  про-
граммах кардиореабилитацию и  приверженность
к ним [835, 836, 853].
22.1. Альтернативные модели
кардиореабилитации
Ключевое положение
•  Реабилитация  в  домашних  условиях посред­
ством телемониторинга и  без него увеличивает при-
верженность пациентов к  рекомендациям медицин-
ских работников и контроль ФР. Кардиореабилитация осуществляется в  специали-
зированных центрах, которые по  большей части
не находятся в шаговой доступности от пациентов, что
ограничивает их участие, особенно это касается пожи-
лых, недостаточно мобильных, и, наоборот, активно
работающих пациентовы. Реабилитация в  домашних
условиях может служить приемлемоый альтернативой.
Сопоставимые результаты домашних и  стационарных
программ реабилитации в  отношении контроля ФР
были установлены в  3-х систематических обзорах
и мета-анализах, проведенных в 2006-2010гг [853-856].
Домашние программы реабилитации имеют прыеиму-
щества в плане меньшей стоимоысти [857]. По данным систематичеыского обзора 12 исследо-
ваний (1978 пациентов) между программой домаш-
ней реабилитации и  программой, проводимой
в лечебном учреждении, не было различий по клини-
ческим исходам, приверженности к  лечению и  стои-
мости, причем как при краткосрочном наблюдении,
так и  к  концу 2-летнего наблюдения [855]. Таким
образом, реабилитация в  домашних условиях моыжет
стать определенной альтернативой кардиореабилита-
ции для некоторых пациентов (желательно их предва-
рительное обучение в  лечебном учреждении), хотя
в  реальной клинической практике таких программ
относительно мало [847]. Телереабилитация. Старение населения и увеличе-
ние бремени хронических заболеваний с  одной сто-
роны, неуклонно возрастающая доступность новых
технологий с  другой, создали необходимые условия
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

104104
для развития и  внедрения в  клиническую практику
смартфонов и других приборов, передающих дистан-
ционно информацию о различных параметрах здоро-
вья пациентов (АД, ЧСС, ЭКГ и др.), а также способ-
ных обеспечить информирование пациентов и обрат-
ную связь с  ними [858]. Особо подчеркивается
экономическая выгодность телереабилитации и  при-
влекательность в  условиях сокращения числа меди-
цинских работников. •  Телереабилитация  —  использование электрон-
ных коммуникаций и  информационных технологий
для обеспечения дистанциоынной клинической
помощи пациентам после острого события признана
более эффективной, чем обычная медицинская
помощь, в  отношении измененииы образа жизни
и  поведения пациента. Показана ее сопоставимая
эффективность с  кардиореабилитационными про-
граммами [835, 859]. Недавние выполненные исследования с использо-
ванием смартфонов для мониторинга и  передачи
информации, а также для поддержки пациентов, про-
демонстрировали улучшение понимания иыми важно-
сти участия в  программах реабилитации и  повыше-
ния приверженности к ним, в первую очередь у моло-
дых пациентов [860]. Таким образом, телереабилита-
ция может повысить доступность программ кардио-
реабилитации для больышего числа пациентовы, обес-
печить мониторинг и ы индивидуальную поддержку
изменения их образа жизни, но  для доказательств ее
эффективности необходимы крупные рандомизиро-
ванные исследования.
22.2. Сохранение изменений обруаза жизни
Поддержание здорового образа жизни после
завершения программы кардиореабилитации явля-
ется серьезной проблемой для многих пациентовы.
Пациентов следует вовлекать в  программы вторич-
ной профилактики ССЗ. Такие профилактические
программы должны использовать пациент-ориенти-
рованный подход с  фокусом на  приоритеты и  задачи
самого пациента и включать консультирование паци-
ента с  целью оздоровления в  контексте его образа
жизни (Глава 4). Для оздоровления образа жизни
пациенту может потребоваться долгосрочная поддерж-
ка, и  здесь полезными могут оказаться популя-
ционные профилактические программы. В рандоми-
зированном исследовании GOSPEL (Глобальная
стратегия вторичной профилактики для снижения
повторных ССС после ИМ), 3241 пациентов после
программы кардиореабилитации были рандомизиро-
ваны в  долгосрочную программу вторичной профи-
лактики с  многофакторным вмешательством в  тече-
ние 3 лет или группу обычного лечения. Программа
вторичной профилактики включала физические тре-
нировки и  консультирование пациентов ежемесячно
первые 6 мес., а  далее каждые 6 мес. в  течение 3 лет. Вовлечение пациентов в  программу вторичной про-
филактики привело к  достоверному повышению
ежедневной двигательной активности, оздоровлению
характера питания и снижению уровня ОХС с сохра-
нением достигнутого эффекта в  течение всего пери-
ода наблюдения. При этом произошло значимое
снижение конечных комбинированных клинических
точек: смертности от  ССЗ, нефатального ИМ
и  инсульта снизились на  33%, кардиальной смерти
и  нефатального ИМ  — на  36%, нефатального ИМ  —
на 48% [861].
Пробелы в доказательной базе
•  Целесообразно  разрабатывать альтернативные, 
в  том числе экономичные модели кардиореабилита-
ции для обеспечения максимального охвата пациен-
тов с ССЗ и высоким ССР. •  Требуют  дальнейшего  изучения  программы  
кардиореабилитации для некоторых категорий пациы-
ентов с  ССЗ, которым ранее такие программы
не назначались.
23. Стратегия профилактики на упопуляционном
уровне
23.1. пропаганда ЗОЖ
В 2010г в РФ была разработана концепция единой
здоровьесберегающей профилактической среды,
которая была представлена на  Всемирной ассамблее
здравоохранения и  была принята международным
сообществом. Первая Глобальная министерская кон-
ференция по ЗОЖ и НИЗ (28-29 апреля 2011г Москва,
РФ), обобщив опыт стран, в  которых наблюдалось
стойкое снижение смертности, в  итоговой Москов-
ской декларации обозначила, что “профилактика
НИЗ и борьба с ними требует лидерства на всех уров-
нях и  реализации широкого ряда многоуровневых
и межсекторальных мер, направленных на весь спектр
детерминант НИЗ (от иныдивидуальных до  структур-
ных уровней) с целью создания необходимых условий
для ведения ЗОЖ”. Продвижение ЗОЖ и  создание возможностей
его выбора населением требуют принятия законо-
дательных и нормативно-правовых актов, проведе-
ния соответствующей политики на  федеральном
и  региональном уровнях на  основе межсектораль-
ного взаимодействия, объединения усилий госу-
дарственных и  общественных институтов, бизнес-
сообщества, инициативных группы и  отдельных
индивидов. За последние годы были приняты важнейшие
законодательные и  нормативно-правовые доку-
менты, направленные на  формирование ЗОЖ граж-
дан и повышение их мотивации к сохранению и укре-
плению здоровья, в том числе: •  Федеральный  Закон “Об охране  здоровья граж­
дан в Российской Федерации” (№ 323-ФЗ от 21 нояб-
ря 2011г);
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

105105
•  Федеральный закон от  23.02.2013г  № 15­ФЗ  
“Об охране здоровья граждан от воздействия окружа-
ющего табачного дыма иы  последствий потребления
табака”; •  Федеральный  закон “О присоединении  и рати-
фикации Рамочной Конвенции по  контролю табака
ВОЗ в  Российской Федерации” (№ 51 от  24  апреля
2008г); •  “Концепция  государственной  политики 
по снижению масштабов злоупыотребления алкоголем
и  профилактике алкоголизма среди населения Рос-
сийской Федерации на  период до  2020  года” (№ 2128
от 30 декабря 2009г); •  “Основы  государственной  политики Россий-
ской Федерации в области здорового питания населе-
ния на  период до  2020  года” и  план мероприятий
по ее реализации; •  “Информационно­коммуникационная  страте-
гия по  формированию здорового образа жизни,
борьбе с  потреблением алкоголя и  табака, предупре-
ждению и  борьбе с  немедицинским потреблением
наркотических средств и  психотропных веществ
на период до 2020 года”; •  “Стратегия  государственной  антинаркотиче-
ской политики Российской Федерации до 2020 года”; •  “Концепция  демографической  политики Рос-
сийской Федерации на период до 2025 года”; •  “Национальная  стратегия действий в интересах 
детей на 2012-2017 годы”; •  “Стратегия  действий в интересах  граждан стар-
шего поколения в  Российской Федерации до 2025
года”; •  Подпрограмма  № 1 “Профилактика  заболева-
ний и формирование здорового образа жизни. Разви-
тие первичной медико-санитарной помощи”ы Госу-
дарственной программы Российской Федерации
“Развитие здравоохранения”; •  Государственная  программа Российской  Феде-
рации “Развитие физической культуры и  спорта”
и “Стратегия развития физической культуры и спорта
в Российской Федерации на период до 2020 года”; •  Государственная  программа Российской  Феде-
рации “Охрана окружающей среды” на  2012-2020
годы. Существенную роль сыграло принятие в  2012г
Государственной программы “Развития здравоох-
ранения”, которая включает в себя подпрограмму 1
“Профилактика заболеваний и формирование здо-
рового образа жизни. Развитие перывичной медико-
санитарной помощи” иы  соответствующих регио-
нальных программ в субъектах РФ [862]. В качестве
приоритетных направлений здесь выделены обес-
печение безопасной и  комфортной физической
и социальной среды обитания человека, мотивиро-
вание населения к  сохранению здоровья и  форми-
рование ответственности за  свое здоровье. Реше- ние этих задач требует совместной деятельности
большинства федеральных и региональных органов
исполнительной власти, имеющих здравоохранные
секторы деятельности, а также общественных орга-
низаций, религиозных конфессий, бизнес-сообще-
ства, различных институтов гражданского обще-
ства. Так, обеспечение населения, в том числе детей
и подростков, полезными для здоровья продуктами
требует согласованных усилий Министерыства сель-
ского хозяйства, Министерства промышленности
и  торговли, Роспотребназдора, Министерства
образования и науки, Министерства здравоохране-
ния.
С 2013г координация действий на  федеральном
уровне осуществляется Правительственной комис-
сией по охране здоровья граждан, в которую входят
все министры Правительства РФ, представители
общественных организаций, всех религиозных
конфессий. Подобные межведомственные комис-
сии созданы и во многих субъектах РФ. Реализация
законодательных и  нормативно-правовых доку-
ментов, направленных на  обеспечение здравоох-
ранной физической и  социальной среды, должно
осуществляться в  первую очередь в  учреждениях
образования и  здравоохранения, общественных
местах, транспорте, а также организованных трудо-
вых коллективах. Ключевая роль в  формировании здорового
образа жизни населения принадлежит Министер-
ству здравоохранения, врачам и  медицинским
работникам всех уровней [863]. В этой связи крайне
важным является повышение уровня профессио-
нальных знаний медицинских работников относи-
тельно основ и  методов пропаганды ЗОЖ среди
населения и пациентов. Деятельность медицинских
работников в  этом направлении должна осуществ-
ляться в  тесном взаимодействии со  средствами
массовой информации и  другими заинтересован-
ными ведомствами. К настоящему времени в РФ создана инфраструк-
тура региональной системы фыормирования ЗОЖ
населения и профилактики НИЗ [863]. Центральным
элементом этой системыы в  субъектах страны, осу-
ществляющим координирующую роль и  имеющим
большой потенциал в ы сфере популяционной профи-
лактики НИЗ, являются центры медицинской про-
филактики. Центры медицинской профилактики,
как отдельные учреждения здравоохранения,
на  сегодняшний день работают в  большинстве субъ-
ектов РФ. Вторым структурным элементом системы
профилактики являются центры здоровья, общее
число которых к концу 2015г составило 724. С момента
создания в  2009г центры здоровья взяли на  себя зна-
чительную долю профилактической работы, причем
как в  сфере популяционной профилактики НИЗ
и формирования ЗОЖ, так и в сфере индивидуальной
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

106106
профилактики, направленной на  оценку у  граждан
функциональных резервов организма, ФР НИЗ
и  оказание им профилактической помощи по  кор-
рекции ФР. За эти годы центры здоровья стали носи-
телями новой культуры ЗОЖ и  здравоохранного
поведения для людей разных возрастов во  всех угол-
ках страны, в том числе благодаря регулярным выезд-
ным акциям в  учреждения образования, организо-
ванные трудовые коллективы, отдаленные, сельские
и  труднодоступные районы [864]. Ежегодно центры
здоровья посещают около 5 млн. граждан России,
включая более 1,5 млн детей и  подростков. С  2013г
в  поликлиниках и  врачебных амбулаториях России
повсеместно создавались отделения (кабинеты) меди-
цинской профилактики, число которых к 2016г соста-
вило более 4000 [865]. Им принадлежит ведущая роль
в  проведении масштабной профилактической про-
граммы  — диспансеризации определенных групп
взрослого населения, которая ежегодно охватывает
более 20 млн граждан страны. Диспансеризация
направлена на  выявление НИЗ и  ФР их развития,
оказание помощи по  коррекции ФР и  диспансерное
наблюдение не  только пациентов с  выявленными
НИЗ, но  и  лиц с  высоким ССР. Мощный импульс
работа по повышению информированности и моти-
вации населения к ЗОЖ и профилактике ССЗ полу-
чила во  всех регионах страны в  2015г, который был
объявлен Президентом Российской Федерации
Годом борьбы с  ССЗ. Большую роль в  формирова-
нии положительного отношения граждан к  здоро-
вому образу жизни играют информационно-ком-
муникационные кампаниыи (социальные ролики,
телепередачи, радиоэфиры, печатная продукция,
публикации в  социальных сетях). Приоыбрел попу-
лярность федеральный интернет-портаыл, посвящен-
ный ЗОЖ, “takzdorovo.ru”, который только в  2015г
посетили 3,5 млн человек. В последние годы во мно-
гих регионах страны активно проводятся массовые
профилактические акции вы  дни, учрежденные ВОЗ
и Всемирной федерацией сердца — Всемирный день
сердца, Всемирный день здорыовья, Всемирный день
отказа от курения, Всемирный день боырьбы с инсуль-
том и др. В большинстве регионов формируется дви-
жение волонтеров. Для достижения дальнейшего прогресса в  сфере
популяционной профилактики ССЗ и  формирова-
ния ЗОЖ населения страны необходимо более тес-
ное взаимодействие структур здравоохранения
и средств массовой информации, с предоставлением
им научно-обоснованной информации по  основам
здорового образа жизни, ФР ССЗ, необходимости
свое временного вызова скорой помощи при воз-
никновении первых угрожающих симптомов ИМ
или МИ. Популяционные подходы к  соблюдению принци-
пов здорового питания, отказу от курения, ограниче- ния алкоголя, повышению ФА подробно представ-
лены в Проекте “Стратегии формирования здорового
образа жизни населения, профилактики и  контроля
неинфекционных заболеваний на  период до 2015
года” (далее Стратегии), основные положения кото-
рой приведены ниже [865].
23.2. популяционные подходы к здоровому
питанию
Ключевые положения
•  Ограничения  калорийности, содержания пова-
ренной соли и сахара, отказ от использования транс-
жиров в  продуктах питания полезныы для здоровья
[866, 867]. •  Ограничения  на  маркетинг, введение налогов 
на  “нездоровые” продукты питания, поощрительное
субсидирование производителей здоровых продуктов
увеличивают вероятность выбора населением про-
дуктов, полезных для здоыровья [867, 868]. Согласно Стратегии соблюдению принципов здо-
рового питания в  масштабах всего населения будут
способствовать: •  Уменьшение  содержания в  составе потребляе-
мых продуктов и  напитков поваренной соли, насы-
щенных жиров и добавленного сахара. •  Отказ  от  использования  транс­жиров, в  том 
числе в составе готовых продуктов питания. •  Разработка  научно обоснованных  официаль-
ных рекомендаций для производителей пищевой
продукции по  снижению содержания в  ней жиров,
свободных сахаров и  соли/натрия с  определением
темпов снижения, промежуточных и  конечных
целей. •  Введение  дополнительных  налогов с  продаж  
на  готовые к  потреблению мясные и  рыбные про-
дукты, мясные и  рыбные полуфабрикаты, хлебобу-
лочные изделия с уровнем содержания пищевой соли
выше рекомендованного. •  Введение  акцизов на  сладкие,  особенно, гази-
рованные напитки. •  Законодательное  ограничение рекламы пище-
вых продуктов с  высоким содержанием энергии,
насыщенных жиров, транс-жиров, сахара или пова-
ренной соли, в первую очередь направленной на детей
и  с  участием детей, таких как сладкие, особенно,
газированные напитки, чипсы, фаст-фуд, шоколад-
ные батончики, колбасные изделия. •  Законодательное  закрепление требований 
к маркировке продуктов: полная информация о кало-
рийности, содержании насыщенных животных жиров
и  углеводов, поваренной соли и  натрия, а  также
использование легко читаемого черного шырифта
на светлом фоне. •  Законодательное  предоставление налоговых  
преференций производителям продуктов здорового
питания.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

107107
•  Формирование сети столовых,  кафе и  рестора-
нов, предоставляющих гражданам диетическое пита-
ние и (или) здоровое питание, в том числе бесплатное
диетическое и  (или) здоровое питание для граждан,
находящихся за  чертой бедности (с  доходами ниже
прожиточного минимума). Основные и дополнительные показатели обеспе-
чения доступности здорового питания, используе-
мые для мониторинга прыи реализации Стратегии
на период до 2025г, представлены в таблице 60. 23.3. популяционные подходы для повышения ФА
Ключевые положения
•  Воспитание  привычки к регулярной  ФА должно 
начинаться с  детского дошкольного учреждения
и школы [869]. •  Повышению  ФА населения  способствует  соот-
ветствующая градостроительная политика, предусмат-
ривающая создание спортивных плыощадок [870, 871]. •  Пользу  для здоровья  приносят  любые формы  ФА, 
включая ФА за период коротких перерывов на акаде-
Таблица 60
Основные и дополнительные показатели обеспечения доступности здорового питания,
используемые для мониторинга при реализации Стратегии на период до 2025г
Целевое значение (целевой уровень) Характеристика показателя-индикатора и его числовое значение (единица измерения)
Относительное сокращыение на 15% среднего
потребления населениыем соли/натрия.
Относительное сокращыение на 10%
распространенности изыбыточного
потребления соли 1.
Стандартизованное по выозрасту среднее суточныое потребление суммаырно йодированной
и нейодированной соли (ыхлорида натрия) на душуы населения в возрасте ыот 18 лет в граммах
2. Стандартизованное по выозрасту среднее суточныое потребление йодироыванной соли (хлорида натрия)
на душу населения в воызрасте от 18 лет в граммыах
3. Распространенность избыыточного потребленияы соли у лиц в возрасте оыт 18 лет
Дополнительные показатели 1. Доля потребления готыового к потреблению мыяса (мясопродуктов) и мыясных полуфабрикатов
с пониженным содержанием соли от общего оыбъема потребления гоытового к потреблениюы мяса
(мясопродуктов) и мясныых полуфабрикатов на душу населенияы в сут. в граммах (абсолютноеы
значение, процент)
2. Доля потребления хлебобулочных и макаронных изделий с понижыенным содержанием соли
от общего объема потрыебления хлебобулочных и макаронных изделий на душуы населения в сут. в граммах (абсолютноеы значение, процент)
Приведение состава и объема продуктоыв питания
потребительской корзины к нормам здоровыого
питания с уменьшением в еые составе жиров
с повышенным содержанием ТЖК и поваренной соли Состав и объем потреблениыя продуктов питания в потребительскыой корзине в целом по РФ
устанавливается Федералыьным законом
Снижение в 1,5 раза численности бедныого населения
(с доходами ниже прожиточного минимума) Численность населенияы с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума, в процентах от общей численности ныаселения в целом по РФы (млн человек, процент от общей числыенности населения)
Дополнительные показатели 1. Число столовых, кафе и ресторанов, предоставляющих гражданам здоровое питание, на 100 тыс.
жителей, из них:
1.1 Число столовых и кафе здорового питания с организацией бесплатногыо здорового питания
для граждан, находящихся за чертой бедности (сы доходами ниже прожиточного минимума).ы
Снижение на 30% использованыия НЖК и на 50%
частично гидрогенизированных растыительных
масел в процессе произыводства продуктов
питания и приготовленияы пищи 1.
Меры политики, направленные на сокрыащение воздействия наы детей и взрослых маркетинга продуктов
питания и безалкогольных напитков с высоким содержанием НЖК, ТЖК, добавленного сахара иыли соли
2. Общее потребление маысла сливочного и пищевыых животных жиров населыением в год, тонн
2.1 Потребление масла слыивочного и пищевых живыотных жиров на душу насыеления в день в граммаых
3. Общее потребление пиыщевых маргаринов и кулинарных жиров (частичыно гидрогенизированных
растительных масел) наыселением в год, тонн
3.1 Потребление пищевых мыаргаринов и кулинарных жиров (частичыно гидрогенизированных
растительных масел) наы душу населения в день, в граммах
Дополнительные показатели 1. Общее потребление пыищевого пальмового мыасла населением в год, тыонн
1.1 Потребление пищевогыо пальмового масла наы душу населения в день, в граммах
2. Общее потребление маысла растительного пищыевого (кроме пальмовыого), спредов и других жиров,
не содержащих ТЖК населением в ыгод, тонн
2.1 Потребление масла раыстительного пищевогоы (кроме пальмового), спыредов и других жиров, не содержащих ТЖК, на душу населения в деынь, в граммах
Организация здорового пыитания во всех
воспитательных и образоватеыльных учреждениях,
а также в Вооруженных силах РФ и других
министерствах и ведомсытвах с организованным
питанием 1.
Доля воспитательных учреждений, где организовано здоровое пыитание (абсолютное значыение,
процент)
2. Доля образовательныхы учреждений, где организовано здоровое пыитание (абсолютное значыение,
процент)
Снижение потребления добыавленных сахаров
на 10% 1. Общее потребление пыростых сахаров, населением в год, тонны

1.1 Потребление простых сыахаров, грамм на душу населеныия в день
Сокращения: НЖК — насыщенные жирные кисылоты, РФ — Российская Федерация, ТЖК — трансизомеры жирных кыислот.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

108108
мических занятиях, рабочих местах, а  также исполь-
зование лестниц вместо лыифтов и эскалаторов [872].Согласно Стратегии повышению уровня ФА насе-
ления будут способствовать: •  Обеспечение  условий для повседневной  двига-
тельной активности жителей городов за счет измене-
ния градостроительной политики с развитием парко-
вых зон, пешеходных и велосипедных дорожек. •  Обеспечение  условий для занятий  широких 
слоев населения всех возрастов физической культу-
рой и  массовым спортом за  счет строительства
доступных физкультурно-оздоровительных комплек-
сов, бассейнов, стадионов, плоыщадок. •  Развитие  массового спорта, в  первую  очередь 
среди несовершеннолетних за  счет создания доступ-
ных спортивных секций иы  подготовки необходимого
количества детских тренеров. Организация регуляр-
ных всероссийских и  региональных массовых спор-
тивных акций, семейных иы школьных соревнований,
чемпионатов любителей массового спорта, в  том
числе для средних и старших возрастных групп. Целевые показатели Стратегии по  данному раз-
делу представлены в таблице 61.
23.4. популяционные подходы по снижению
распространенности курения
Ключевые положения
•  Повышение  налогов на  табачные  изделия сти-
мулируют отказ от  курения, особенно у  молодых
людей и  у  лиц с  низким социально-экономическим
статусом [873]. •  Запрет  на  курение  на  рабочем  месте повышает 
вероятность отказа от  курения и  уменьшает число
пассивных курильщиков [873]. •  Запрет  на рекламу  табачных изделий сокращает 
их потребление, снижает вероятность начала курения
детьми и  подростками и  повышают шансы на  отказ
от курения у взрослых лиц [865, 866, 873].
Согласно Стратегии снижению распространенно-
сти курения среди населения будут способствовать: •  Продолжение  и  расширение мер, направлен-
ных на сокращение потребления табака, мобилиза-
цию пропагандистских, политыических, админи-
стративных, налоговых и  финансовых ресурсов,
необходимых для выполнения этыой задачи и реали-
зации основных положений Федерального закона
от  23  февраля 2013г № 15-ФЗ “Об  охране здоровья
населения от  воздействия окружающегыо табачного
дыма и  последствий потребления табака”, в  том
числе планомерное увеличение акцизов на  табач-
ные изделия. •  Обеспечение  нормативно­правового  регули-
рования ввоза, продаж, продвижения и потребления
электронных систем доставки никотина и электрон-
ных систем доставки продуктов, не  являющихся
никотином, включая установление жесткого техни-
ческого регламента по  регулированию и  раскрытию
состава этих продуктов, их упаковки и  маркировки,
и требований по их безопасности и качеству, а также
запрет рекламы, продвижения и  спонсорства этих
изделий, запрет их потребления в  общественных
местах, запрет продажи лицам, не  достигшим 21
года, ограничение мест продаж этих изделий, запрет
открытой выкладки в пунктах продаж, планомерное
увеличение акцизов и  потребительских цен на  эти
изделия. Целевые показатели Стратегии по  данному раз-
делу представлены в таблице 62.
23.5. популяционные подходы по снижению
чрезмерного потребления алкоголя
Ключевые положения
•  Хотя  потребление  очень малых  доз (до 1­2  стан-
дартных доз в  день) алкоголя ассоциировано с  более
низкой коронарной смертностью, однако чрезмерное
потребление алкоголя определенно повышает риск
Таблица 61
Целевые показатели ФА населения, используемые для мониторинга при реализации Стратегии на период до 2025г
Целевое значение (целевой уровень) Характеристика показателя-индикатора и его числовое значение (единица измерения)
Относительное сокращыение на 10%
распространенности неыдостаточной ФА 1.
Распространенность недыостаточной ФА среди подростков, определяемой как менее 60 мин ФА умеренной
или высокой интенсивности в деньы
2. Стандартизованная по выозрасту распространеныность недостаточной ФА среди лиц в возрасте оыт 18 лет
(определяется как менее 150 мин ФА умеренной интенсивныости в неделю или эквиывалентный показатель)
Обеспечение для 85% населения доступныых
мест для пешеходных и велосипедных
прогулок, занятий физической культурой
и спортом 1.
Общая протяженность дорожек, пригодных для пеших прогулок граждан (километров на 1 тысы. человек
населения)
2. Общая протяженность дорожек, пригодных для велосипедных прогулок граждан (километров на 10 тыыс.
населения)
3. Число граждан организованно и постояныно занимавшихся физической культурой и спортом (в физкультурно-оздоровительныых клубах, секциях, группах и др.) на 1 тыс. человек населения
Дополнительные показатели 1. Доля трудовых коллективов, где организована на постояныной основе производствыенная гимнастика
длительностью не менеые 10 мин в день (абсолютныое значение, процент от общего чиысла трудовых
коллективов)
Сокращение: ФА — физическая активность.
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

109109
смерти от ССЗ и является одной из значимых причин
потерянных лет жизниы [874, 875].•  На  популяционном  уровне употребление  алко-
голя связано с  различными проблемами со  здо-
ровьем, которые существенно перевешивают любые
потенциальные выгоды от его потребления. •  Наиболее  эффективными  мерами по  борьбе  
с чрезмерным потреблением алкоголя являются уве-
личение акцизов на  алкогольные напитки, возраст-
ные ограничения на продажу алкоголя и обслужива-
ние, временные ограничения на  продажу алкоголя,
жесткие запреты потребления алкоголя для водите-
лей транспортных средств, запрет рекламы алко-
голя, в  том числе скрытой (напрыимер, в  фильмах)
[876-879]. Согласно Стратегии снижению распространенно-
сти пагубного потребления алкоголя среди населения
будут способствовать: •  Планомерное  увеличение акцизов на  водку,  
запрет на  производство и  реализацию нелегального
алкоголя. •  Запрет производства спиртсодержащих настоек 
емкостью более 30 мл и продажи их в аптеках в коли-
честве более чем одна емкость одному покупателю,
запрет производства и  продажи спиртсодержащих
моющих средств. •  Законодательный  запрет продажи  алкоголя 
граж данам в  возрасте до  21 года и  запрет продаж
алкоголя и табачных изделий через интернет. •  Законодательное  закрепленное размещение 
на  этикетках алкогольной продукции информации
о  вреде ее избыточного потребления с  указанием
предельно допустимой дозы в ымиллилитрах в сут. •  Законодательное  ограничение демонстрации  
употребления крепкого алкоголя в  телевизион-
ных, художественных и  мультипликационных
фильмах. •  В  целях 
борьбы с  пьянством  и  алкоголизмом 
разработка программы обеспечения рабочих мест
и  трудоустройства граждан в  регионах с  низким
уровнем доходов населения. •  Нормативно­правовое  обеспечение возможно-
сти ведения здорового образа жизни всеми слоями
населения России, включая граждан старшего возрас-
та, малоимущих и  социально незащищенных катего-
рий граждан. Целевым значением профилактики и  контроля
злоупотребления алкоголя является относительное
сокращение его потребления на 10% (табл. 63).
23.6. Экологически здоровая окружающая
среда
Состояние окружающей срыеды, особенно каче-
ство воздуха, влияет на  состояние здоровья населе-
ния, причем в  первую очередь это касается наиболее
уязвимых групп — детей, подростков, пожилых граж-
дан, лиц с  хроническими заболеваниями, в  частно-
сти, респираторными и  сердечно-сосудистыми [880].
Основными источниками загрязнения воздуха
в  крупных городах страны являются растущее число
автомобилей, промышленные предприятия, бытовое
отопление и др. В Стратегии в  контексте оздоровления среды
обитания населения обозначены: •  Проведение  комплекса мероприятий  по  повы-
шению безопасности среды обитания (воздуха, воды,
почвы), а  также пищевых продуктов в  масштабах
страны, региона, города, села и других мест прожива-
ния и трудовой деятельности граждан. •  Приведение  санитарно­гигиенического  состоя-
ния жилого фонда и  жилищных условий граждан
к  безопасным нормам, включая оборудование водо-
провода, канализации, бездымных способов обо-
грева помещений и приготовления пищи.
Таблица 62
Целевые показатели распространенности курения среди населения при реализации Стратегии на период до 2025г
Целевое значение (целевой уровень) Характеристика показателя-индикатора и его числовое значение (единица измерения)
Относительное сокращыение текущего
показателя распространеынности употребления ы
табака среди лиц в возрасте оыт 18 лет мужского
пола на 23%, женского пола на 12% 1. Распространенность упоытребления табака в настоящее время срыеди подростков
2.
Стандартизованная по выозрасту распространеныность употребления тыабака в настоящее время срыеди
лиц в возрасте от 18 леты раздельно для мужского и женского пола
Таблица 63
Целевые показатели распространенности пагубного потребления алкоголя
среди населения при реализации Стратегии на период до 2025г
Целевое значение (целевой уровень) Характеристика показателя-индикатора и его числовое значение (единица измерения)
Относительное сокращыение на 10% пагубного
потребления алкоголя 1.
Общее (зарегистрировыанное и незарегистриырованное) потреблениые алкоголя на душу населениыя
(в возрасте от 15 лет) в тыечение календарного года в литырах чистого этиловогоы спирта
2. Стандартизованная по выозрасту распространеныность эпизодического употребления алкыоголя в больших
количествах среди подростков и взрослых
3. Связанная с употреблеынием алкоголя заболеваемостьы и смертность среди подростков и взрослых
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

110110
логическом благополучии не  только для специали-
стов, но и для населения.Целевые показатели Стратегии по  данному раз-
делу представлены в таблице 64.
•  Повышение
 качества  наблюдений,  числа  
постов сети наблюдений за состоянием воздуха, воды
и  почвы, повышение доступности информации
о состоянии среды обитания и санитарно-эпидемио-
Таблица 64
Основные и дополнительные показатели обеспечения экологически безопасной среды обитания,
жизни и деятельности человека, используемые для мониторинга при реализации Стратегии на период до 2025г
Целевое значение (целевой уровень) Характеристика показателя-индикатора и его числовое значение (единица измерения)
Снижение в 2 раза числа проыб атмосферного
воздуха в городских и сеыльских поселениях,
превышающих предельноы допустимые
концентрации Доля проб атмосферноыго воздуха в населенныхы пунктах, превышающих предельныо допустимые концентрации
(абсолютное значениеы, процент от общего чиысла проб)
Дополнительные показатели 1. Количество городского населения, подвергаемого воздействию концентраций твердых чаыстиц диаметром
10 мкм (PM10), превышающих усытановленные нормативыы
2. Количество городского населения, подвергаемого воздействию концентраций твердых чаыстиц диаметром
2,5 мкм (PM2,5), превышающих установленные нормативыы
Обеспечение не менееы 95% населения
питьевой водой, отвечающей санитарно-
эпидемиологическим тыребованиям 1.
Обеспеченность городсыких поселений и поселков городского типа питьевой водоый, отвечающей санитарно-
эпидемиологическим тыребованиям (процент ыот числа городских посеылений и поселков городского типа)
2. Обеспеченность населеынных сельских поселенийы питьевой водой, отвечающей санитарно-
эпидемиологическим тыребованиям (процент ыот числа сельских поселыений)
Обеспечение жилищных ыусловий,
соответствующих санитыарным нормам
для 85% населения страны 1.
Доля домохозяйств, имеющих жилищные услоывия, соответствующие саниытарным нормам
(абсолютное значениеы, процент)
2. Доля домохозяйств, использующих дымные спыособы обогрева жилищаы и приготовления пищиы (абсолютное значениеы, процент)
Список литературы http://www.cardioprevent.ru, http://www.roscardio.ru
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

111111
приложение 1. Шкалы SCORE

180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
12045678 45678 45678
45678


65
55
50
40 60

( ..)
(/)
11
11
12
10 10
10 10
10
10
10
10 10
10
10
10
12
12 12
13
13
13
13
13
13
13
13
13
14
14
16
16
18 18
15 15
15 15
15
13
15
15
15
15
18
18 18
16
16
1616 16
26
26
26
16
19
19
1919
29 39
34
34
45
35 19
19
19
19
20
21
19 14
14
14
14
14
14 17
14
14
17 22
22 22
22
22 22
25
25
25
25
21
21 21
24
24
26 28 2830
30
31
12
12
12
12
1212
12
11
11 11 11
11
11
11
11
11
11
11
99
9
99
9
8
7
7
7
6
6 6
6
6
6
6
6
5
6
6
5
55 5
5
55
5 55
5 55
4
44
4
4
4
44
44
4 4
44
3
3
3
3
3
3
3 33
3
3
3
3
3
33 3
33
33 3
2
2
22 2
2
SCORE R R 0,8R /.
: — , SCORE — Systematic Coronary Risk Estimation.
1
11 1
11 111
11 11
11 1
1
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0 0 0
0
0
0 0
0
0
0 11
11 11 1
11
1
1
11
1
11 11
11 1
1
1
1
1
11
1
1111 1
11
11 1
2
2
22
22 22
22 22
22
22
2222 2
22
22 2
22
22
2
2 2
222
3
333
33 3
3
3333
4
4
4
4
4
4 4
4
4
4
4
5
6
66 6
5
55 5 55
6
5
5
6
6
6
66
65
8
7
777 7
7
7
77 7
7
7
77
7 79
9
7
7
8
88 8
8
88
88
8
8
8 8
8
8 8
8
9
9
9 9
9 99
9
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

112112
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
12045678 45678 45678
45678

65
55
50
40 60
( ..)
(/)
SCORE 1,0 /.
: — , SCORE — Systematic Coronary Risk Estimation.
9 9
10
9 8
89
9
9
9
9 9
9
8
8
10
10 10
11
11
12
12
11
11
11
11
11
11
12
13
14
15 16
13 13
13 14
14
11
13
13
12
13
16
16 16
14
14
1416 14
24
23
23
13
16
18
1717
27 35
31
31
41
31 17
19
17
16
17
18
16 13
12
12
13
12
12 15
12
12
14 19
19 20
20
20 20
20
23
23
22
19
19 19
20
22
22 24 2527
27
26
10
10
10
11
1011
10
9
9 10 11
10
10
10
10
10
9
10
78
7
77
8
7
6
6
5
5
5 5
5
5
5
5
5
4
5
5
4
45 5
4
44
4 44
4 54
4
34
3
3
3
34
44
3 4
34
3
3
2
3
3
2
3 23
3
2
2
3
3
22 3
22
33 3
2
2
1
1 22
1
1
11 1
11 11 1
11 11
00 1
1
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0 0 0
0
0
0 0
0
0
0 11
0 11 11 11
1
1
11
1
00 11
01 1
1
1
1
0
0
11
1111 1
11
0 11
1
2
22
11 22
22 22
11
22
2221 2
22
12 2
12
22
2
2 2
222
3
223
22 3
2
3433
4
3
3
3
3
3 3
4
3
3
3
4
5
55 5
4
45 4 44
6
5
4
6
5
5
55
55
7
6
656 6
6
6
66 6
6
6
66
6 6
8
8
6
6
7
76 7
7
77
77
7
7
7 7
7
6 7
7
8
8
8 8
8 88
8



Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

113113
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
12045678 45678 45678
45678

65
55
50
40 60
( ..)
(/)
SCORE 1,4 /.
: — , SCORE — Systematic Coronary Risk Estimation.
7
7
7
6 6
67
7
7
7
7 7
7
6
5
6
79
89
10
9 9
9
7
8
7
8
8
9
9
10 13
9 11
11 11
11
9
11
10
8
11
14
13 12
12
12
1211 11
21
18
18
8
11
15
1414
22 29
25
26
34
25 13
13
14
13
12
15
11 11
10
10
10
9
10 11
10
8
10 13
13 17
16
16 16
14
19
19
17
15
15 15
14
18
15 17 2023
22
18
7
7
8
8
88
8
6
6 8 9
8
8
8
8
8
7
8
55
5
55
5
4
4
4
4
3
3 4
4
4
4
4
3
3
4
3
3
33 3
3
33
3 33
3 43
3
33
3
2
2
22
44
4 3
23
2
2
2
3
3
3
3 22
2
2
1
2
2
12 2
12
22 2
1
1 1
11 1
1
1
11 1
00 11 1
0 11 1
00 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0 0 0
0
0
0 0
0
0
0 11
00
11 1
11
1
1
11
1
00 00
00 1
1
1
1
0
00
0
0011 1
0 1
00 0
1
1
11
11 11
11 11
11
11
1112 2
22
11 2
11
12
1
1 2
121
2
122
12 2
1
2322
2
2
2
2
2
2 2
2
2
2
2
3
4
64 4
3
55 5 53
4
4
3
4
4
4
34
34
4
4
444 5
5
4
45 5
5
5
55
7 79
6
5
5
4
54 6
8
66
56
6
6
8 5
5
4 6
6
7
7
7 6
6 66
6



Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

114114
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
12045678 45678 45678
45678

65
55
50
40 60
( ..)
(/)
SCORE 1,8 /.
: — , SCORE — Systematic Coronary Risk Estimation.
7
7
7
6 6
66
6
6
5
6 5
6
6
5
6
77
87
8
8
7
7
7
8
7
8
8
9
9
10 11
9 9
9 9
8
89
8
8
9
12
10 10
11
10
109 9
18
15
15
8
11
13
1211
18 25
21
22
28
20 11
11
11
10
12
12
11 9
9
8
8
7
89
8
8
10 13
13 14
13
14 13
14
16
15
14
13
12 12
14
15
15 17 1720
18
18
7
7
7
7
76
7
6
6 7 7
7
6
6
6
6
6
6
55
5
55
3
4
4
4
4
3
3 3
3
3
4
4
3
3
4
3
3
33 3
3
33
2 22
2 33
2
22
2
2
1
12
22
2 2
22
2
2
1
2
2
2
2 12
1
1
1
1
1
11 2
12
11 2
1
1
11 1
1
1
0
00 0
00 00 0
00 00
00 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0 0 0
0
0
0 0
0
0
0 11
00 00 1
11
1
1
0
11
00 00
00 1
1
1
1
0
00
0
0000 0
00
00 0
1
1
11
11 11
11 11
11
11
1111 1
11
11 1
11
11
1
1 1
111
2
111
11 1
1
2222
2
2
1
1
2
1 2
2
2
2
2
3
3
33 3
2
33 3 33
3
3
3
3
3
3
22
23
4
4
444 4
4
3
34 4
4
4
44
4 4 5
5
4
4
4
54 5
4
45
44
5
6
4 4
3
3 5
5
6
5
6 5
5 55
5



Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

115115
приложение 2. Тест Фагерстрема
Вопросы Ответы баллы
Как скоро после того, как Вы проснулись,
Вы выкуриваете первую сигарету? В течение первых 5 мин
В течение 6-30 мин
От 31 до 60 мин
Более часа 3
2
1
0
Сложно ли Вам воздержаться от курения в местах,
где курение запрещено? Да
Нет 1
0
От какой сигареты Вы не можете легко отказаться? Первой (утром)
Всех остальных 1
0
Сколько сигарет вы выкуриваете в день? 10 или менее
11-12
21-30
31 и более 0
1
2
3
Чаще Вы курите утром, в первые часы после пробуждения, а не в течение
последующего дня? Да
Нет 1
0
Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены находиться в кровати целый день? Да
Нет 1
0
Общее количество баллов:
0-3 балла. Если Ваш пациент набырал менее 4 баллов, ему выероятно удастся бросить курить не  прибегая
к медикаментозным средствам. Побудите его сделать этот шаг!
4-6 баллов. Если Ваш пациент набырал от 4 до 7 баллов, его зависимость от никотина можно оценить как сред -
нюю. Собрав всю свою силу воли, пациент вполне сыпособен бросить курить.
7-10 баллов. Если Ваш пациент набырал более 7 баллов, у него высокая степень зависимости от никотина. Сле -
дует подумать об использовании медицинских средств для того, чтобы помочь пациенту бросить курить.
приложение 3. Средние величины основного обмена взрослого населения России (ккал/сут.)
Мужчины (основной обмен) Женщины (основной обмену)
Масса тела, кг 18-29 лет30-39 лет40-59 лет Старше 60 лет Масса тела, кг18-29 лет30-39 лет40-59 лет Старше 60 лет
50 145013701280 1180 40108010501020 960
55 152014301350 1240 45115011201080 1030
60 159015001410 1300 50123011901160 1100
65 167015701480 1360 55130012601220 1160
70 175016501550 1430 60138013401300 1230
75 183017201620 1500 65145014101370 1290
80 192018101700 1570 70153014901440 1360
85 201019001780 1640 75160015501510 1430
90 211019901870 1720 80168016301580 1500
Н О Р М Ы физиологическихы потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населе-
ния Российской Федерации. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благопо-
лучия человека, 18 декабря 2008 года.
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

116116
приложение 4. Содержание белка в основных пищевых продуктах
пРОДУКТЫбелок, г/100 г
Съедобной частипРОДУКТЫ
белок, г/100 г
Съедобной части
Говядина 18,9-20,2Грибы сушеные (белые) 2 7, 6
Баранина 16,3-20,8Ядро ореха фундук 1 6 ,1
Свинина мясная 14,6Мука пшеничная 1 сорт 10,6
Печень говяжья 1 7, 4Мука ржаная сеянная 6,9
Куры 18,2-20,8Крупа манная 1 1, 3
Утки 15,8-17,2Крупа гречневая 12,6
Яйца куриные 1 2 ,7Крупа рисовая 7, 0
Колбаса вареная 12,2Хлеб пшеничный 7,6-8,1
Сервелат 28,2Хлеб ржаной 4,7-6,5
Сардельки свиные 1 0 ,1Макаронные изделия в/с 10,4
Судак 1 9,0Капуста белокочанная 1, 8
Треска 1 7, 5Морковь 1, 3
Навага 15,1-17,0Свекла 1,7
Икра осетровых 36,0Томаты 0,6
Молоко коровье 2,8Картофель 2,0
Творог нежирный 18,0Апельсины 0,9
Сыры (твердые) 19,0-31,0Яблоки, груши 0,4
Соя 34,9Смородина черная 1, 0
Горох 23,0Масло сливочное 0,6
Фасоль 22,3
Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания
Составители: Скурихин И. М., Тутельян В. А. 2007; 276с.
приложение 5. Жиры: рекомендуемые нормы, типы, источники, эффективность в профилактике
риска ССЗ
Тип Рекомендуемая
нормаОсновные источники
Влияние на факторы риска ССЗ
Жиры
Все 20-30%
Животные и растительные продуктыы Избыток жира увеличиывает риск возникновеыния
алиментарно-зависимых ФР ССЗ — избыточной МТ,
ДЛ, АГ
Насыщенные жирные кислыоты
(НЖК) ≤10%
Животные жиры мясных, молочных
продуктов, сливочное масло,
растительные масла: пальмовое
и кокосовое Увеличивают общий ХС и ХС ЛНП
Мононенасыщенные жирныые
кислоты (МНЖК) 10-13%
Оливковое, рапсовое, соевое масло
Орехи, семечки, Авокадо Уменьшает общий ХС и ХС ЛНП
Благоприятно влияет ныа ХС ЛВП
Меньше, чем ПНЖК влияет на перекисное окислениеы
липидов
Полиненасыщенные жирныые
кислоты — ω-6 ≤7%
Кукурузное, подсолнечное, льняное,
конопляное масла Уменьшает общий ХС и ХС ЛНП
Увеличивает процессы пыерекисного окисленияы
липидов
Полиненасыщенные жирныые
кислоты (ПНЖК) — ω-3 1- 2 %
Рыба
Льняное масло Снижает ХС крови. В больших дозах снижает ТГ.
Антитромботичекий, антиаритмогенный,
противовоспалительныые эффекты
Транс-жирные кислоты (ТЖыК) ≤1%Твердые сорта маргаринов
Глубокая жарка
Кексы, бисквиты, чипсы Увеличивают общий ХС и ХС ЛНП, снижают ХС ЛВП
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

117117
приложение 6. Содержание жира в 100 г в некоторых животных продуктов в граммах
пРОДУКТЫЖИРпРОДУКТЫ ЖИР
Телятина 1- 2Скумбрия в собственном соку 20
Говядина, куры 8-18Кета, горбуша 5
Свинина, утки, гуси 30-50Сардина, ставрида, сайра в масле 25
Жир животный 99Шпроты, печень трески 3040
Шпик свиной 92Консервы рыбные в  томате 6-8
Почки, сердце, печень 2-4Масло сливочное 75
Язык 15Сыры твердые 30
Ветчина, окорок 20Сулугуни 22
Колбаса вареная, сосиски 20-30Брынза 20
Колбаса полукопченая
Колбаса сырокопченая
Грудинка сырокопченая
Корейка сырокопченая 40
45
70
50Мороженое: молочное
сливочное
пломбир
эскимо 4
10
15
20
РЫБА
Ледяная, судак, треска, щука
Карп, макрель, хек
Окунь, сазан, сиг, скумбрия, стерлядь, сом
Семга, осетр, сельдь
Икра зернистая
Икра минтая пробойная
Теша осетровая
Балык
Креветки
Кальмары, крабы <2
2-4
5-10
>1 0
10
2
25
12
0,8
<1Шоколад
Батончики
Ирис
Печенье сухое
Пряники, вафли
Пирожное слоеное с кремом
Пирожное бисквитное с фруктовой начинкой
Пирожное песочное с фруктовой начинкой
Торт бисквитный с кремом
35
30
7
5-10
2
40
10
20
15
Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания
Составители: Скурихин И.
М., Тутельян В. А. 2007; 276с.
приложение 7. Гликемический индекс продуктов
Гликемический индекс продукты
Высокий 70-100Сахар, мед, конфеты, белый хлеб, попкорн, кукурузные, овсяные, пшеничные хлопья, белый рис,
картофельное пюре, картофель-фри, сладкие газированные напитки, мороженое, сладости, кондитерские
изделия
Средний 50-69Сухофрукты, бананы, арбуз, свекла, каши с фруктами без сахара, коричневый рис, макароны, картофель
отварной, хлеб ржаной и из муки грубого помола, цельнозерновой
Низкий до 50Остальные овощи и  фрукты, молочные продукты, орехи, бобовые, шоколад
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

118118
приложение 9. Методы определения общего и абдоминального ожирения
А. Определение общего ожирения
ИМТ
Расчет по формуле: ИМТ = масса тела (в кг): рост (в м)
2
В. Определение абдоминального ожирения
Окружность талии
Техника измерения ОТ. Измерение проводитсяы утром, натощак, после стула, пациент находится в положении стоя без обуви, сантиметровая лента
накладывается параллельныо полу на середине расстояния меыжду нижним краем реберыной дуги и верхним краем подвздошноый кости
С. Измерение объема жировой массы тела
Биоимпедансный анализы состава тела
Толщина кожной складки
D. Определение общего и абдоминального ожирения
Двухэнергетическая ренгеновская абсорбциометрия
Ультразвуковое исследование
Компьютерная томограыфия
Магнитно-резонанснаяы томография
приложение 8. Категории массы тела и рекомендации
Категория массы телаИМТ,
кг/м 2 Риск заболеваний, ассоциированных с ожирением Рекомендации
Нормальная масса тела 18,5-24,9средний не увеличивать МТ
придерживаться здорового обыраза жизни
Избыточная масса тела 25,0-29,9умеренный
мужчины с ОТ <102 см и 
женщины с ОТ <88 см не увеличивать МТ
придерживаться здорового обыраза жизни
увеличение двигательной и физической активности
высокий
мужчины с ОТ≥102 см и
женщины с ОТ≥88 см редукция МТ
модификация рациона питания
увеличение двигательной и физической активности
поведенческая терапия
фармакотерапия
Ожирение I 30,0-34,9высокий
мужчины с ОТ <102 см и
женщины с ОТ <88 см редукция МТ
модификация рациона питания
увеличение двигательной и физической активности
поведенческая терапия
фармакотерапия
очень высокий
мужчины с ОТ ≥102 см и
женщины с ОТ ≥88 см редукция МТ
модификация рациона питания
увеличение двигательной и физической активности
поведенческая терапия
фармакотерапия
Ожирение II 35,0-39,9очень высокий редукция МТ
модификация рациона питания
увеличение двигательной и физической активности
поведенческая терапия
фармакотерапия
хирургическое лечение
Ожирение III ≥40,0чрезвычайно высокий редукция МТ
модификация рациона питания
увеличение двигательной и физической активности
поведенческая терапия
фармакотерапия
хирургическое лечение
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

119119
приложение 10. Расчет уровня основного обмена и общих суточных энерготрат с учетом
коэффициента физической активности
Расчет основного обмена (ОО) производится с  учетом пола, возраста и  данных антропометрии. Потребности в  энергии увеличивается
при беременности и грудном вскармливании в среднем на 15 и 25%, соответ ственно, а также при адаптации к холодному климату в рай-
онах Крайнего Севера — в среднем на – 15%. Данные по ОО можно взять из справочных изданий [197] или произвести расчет с исполь-
зованием формул [178]:
1. Формула Харриса-Бенедикта
для мужчин:
ОО = 66,47 + (13,75 x вес в кг) + (5,0 x рост в сантиметрах) — (6,77 x возраст в годах)
для женщин:
ОО = 655,1 + (9,56 x вес в кг) + (1,85 x рост в сантиметрах) — (4,67 x возраст в годах)
2. Формула  Miff lin — St.Jeor [198]
для мужчин:
ОО = (10 × вес в кг) + (6,25 × высота в см) — (5 × возраст в годах) + 5
для женщин:
ОО = (10 × вес в кг) + (6,25 × рост в см) — (5 × возраст в годах) — 161
Для расчета величины общих суточных энерготрат необходимо произвести умножение полученной величины ОО на коэффициент физи-
ческой активности (КФА) [197]:
КФА — 1,4: лица с очень низкой ФА — работники преимущественно умственного труда
КФА  — 1,6: лица с низкой ФА — работники занятые легким трудом
КФА — 1,9: лица средней ФА — работники труда средней тяжести
КФК — 2,2: лица с высокой ФА — работники тяжелого физического труда
КФК — 2,5: мужчины с очень высокой ФА — работники особо тяжелого физического труда
приложение 11. Шкала субъективной оценки физической нагрузки (Шкала борга 1)
Уровень нагрузки Ощущения
6 Вообще без усилия Очень просто
Без усилия
Нормальное дыхание
Нет чувства усилия в руках или ногах
7
Крайне легко (7,5)
8
9 Легко Небольшое усилие
Дыхание глубже
Возникает ощущение, что мышцы работают
10
11
Трудновато Среднее усилие
Дыхание учащено и углублено
12
13 Трудно Чувствуется мышечная ыработа
Можно слегка вспотеть
Немного трудно говорить из-за часытого дыхания
14 Тяжело Тяжелая работа, одышка еще позволяет говорыить
Чувствуется, как сильно бьется сердцеы
Потоотделение ++
15
16
17
Очень тяжело Очень тяжелая работа
Очень трудно говорить
Сильная одышка
Мышцы болят
Чувство напряжения в груди
Потоотделение +++
18
19
Крайне тяжело
20 Максимальное усиление
1Borg RPE scale
© Gunnar Borg, 1970, 1985, 1994, 1998
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

120120
приложение 12. Опросник для пациентов для выявления риска предиабета или сахарного
диабета 2 типа (FINDRISC)
Инструкция
•  Ответьте на все 8 вопросов  опросника.
•  Для  каждого  вопроса выберите  1 правильный  ответ и отметьте  его в соответствующем  квадратике.
•  Сложите  все баллы,  соответствующие  Вашим ответам  на вопросы.
•  Используйте  Ваш суммарный  балл для определения  Вашего риска развития  сахарного  диабета или предиабета.
•  Передайте  заполненный опросник Вашему врачу/медсестре  и попросите их объяснить  Вам результаты  опросника.
•    Если  Вы набрали  менее 12 баллов:  у Вас хорошее  здоровье  и Вы должны  продолжать  вести здоровый  образ 
жизни.
•   
Если  Вы набрали  12­14 баллов:  возможно,  у вас предиабет.  Вы должны  посоветоваться  со своим врачом, как 
Вам следует изменить образ жизни.
•   
Если  Вы набрали  15­20 баллов:  возможно,  у  Вас предиабет  или сахарный  диабет 2 типа.  Вам желательно 
проверить уровень глюкозы (сахара) в  крови. Вы должны изменитьы свой образ жизни. Не  исключено, что
Вам понадобятся и лекарства для снижения уровня глюкозы (сахара) в крови.
•    Если  Вы набрали  более 20 баллов:  по  всей  вероятности,  у  Вас есть сахарный  диабет 2 типа.  Вы должны 
проверить уровень глюкозы (сахара) в крови и постараться его нормализовать. Вы должны изменитьы свой
образ жизни и Вам понадобятся и лекарства для контроля за уровнем глюкозы (сахара) в крови.
Выберите один из вариантов ответов справа и просуммируйте полученные баллы
1. Возраст, лет
0 баллов до 45
2 балла 45-54
3 балла 55-64
4 балла старше 64
2. Индекс массы тела, кг/м
2
0 баллов менее 25
1 балл 25-30
3 балла более 30
3. Окружность талии, измеренная ниже ребер (обычно на уроывне пупка), см
Мужчины Женщины
0 баллов <94 <80
3 балла 94-102 80-88
4 балла >102 >88
4. Уделяете ли Вы ежедневно как минимум 30 мин физичыеской активности
на работе и во время доысуга (включая обычную повседныевную
активность)?
0 баллов Да
2 балла Нет
5. Как часто Вы употребляыете в пищу овощи, фрукты или ягоды?
0 баллов Ежедневно
1 балл Не каждый день
6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно антигипертензыивные средства?
0 баллов Нет
2 балла Да 7.
Выявляли ли у Вас когда-либо повышенный уровеынь глюкозы в крови
(например, при диспансерном обслыедовании, во время болезни,
в период беременностиы)?
0 баллов Нет
5 баллов Да
8. Страдает ли кто-либо из членов Вашей сыемьи или ближайших
родственников СД 1-го или 2-го типа?
0 баллов Нет
3 балла Да: дед, бабушка, тетя,

дядя или кузены (но не рыодители, братья, сестры или дети)
5 баллов Да: родители, братья, сестры или дети
Оценка суммарного риска
Риск развития СД 2-го типа в течение послыедующих 10 лет:
Сумма баллов Ожидаемый риск
<7 Низкий: развитие СД возможно в 1 случае из 100
7-1 1 Незначительно повышеын: развитие СД возможно
в 1 случае из 25
12-14 Умеренный: развитие СД возможно в 1 случае из 6
15-20 Высокий: развитие СД возможно в каждом третьем
случае
>20 Очень высокий: развитие СД возможно в каждом
втором случае
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)

121121
приложение 13. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale —
HADS)
Данный вопросник поможет нам оценить Ваше состояние. Внимательно прочитав каждое утверждение,
отметьте на  бланке тот ответ, который наиболее соответствует Вашему состоянию в  течение последней
недели. Не задумывайтесь долго над ответом: обЮычно первая реакция является наиболее верной.
Т Я ИСпЫТЫВАЮ НАпРЯЖЕННОСТЬ, МНЕ НЕ пО СЕбЕ
3 □ Все время
2 □ Часто
1 □ Время от времени
0 □ Совсем не испытываю Д
МНЕ КАЖЕТСЯ, ЧТО Я СТАЛ ВСЕ ДЕЛАТЬ ОЧЕНЬ МЕДЛЕННО
3
□ Практически все времяы
2 □ Часто
1 □ Иногда
0 □ Совсем нет
Т Я ИСпЫТЫВАЮ ВНУТРЕННЕЕ НАпРЯЖЕНИЕ ИЛИ ДРОЖЬ
3
□ Очень часто
2 □ Часто
1 □ Иногда
0 □ Совсем не испытываю Д
ТО, ЧТО пРИНОСИЛО МНЕ б ОЛЬШОЕ УДОВОЛЬСТВИЕ, И СЕЙЧАС
ВЫЗЫВАЕТ У МЕНЯ ТАКОЕ ЖЕ ЧУВСТВО
3
□ Это совсем не так
2 □ Лишь в очень малой степени этыо так
1 □ Наверное, это так
0 □ Определенно это так
Т Я ИСпЫТЫВАЮ СТРАХ, КАЖЕТСЯ, б УДТО ЧТО-ТО УЖАСНОЕ
МОЖЕТ ВОТ-ВОТ СЛУЧИТЬСЯ
3
□ Определенно это так, и страх очень сильный
2 □ Да, это так, но страх не очень сильный
1 □ Иногда, но это меня не беспокоит
0 □ Совсем не испытываю Д
Я НЕ СЛЕЖУ ЗА СВОЕЙ ВНЕШНОСТЬЮ
3
□ Определенно это так
2 □ Я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
1 □ Может быть, я стал меньше уделять этому вниманиыя
0 □ Я слежу за собой так же, как и раньше
Т Я ИСпЫТЫВАЮ НЕУСИДЧИВОСТЬ, СЛОВНО МНЕ пОСТОЯННО
НУЖНО ДВИГАТЬСЯ
3
□ Определенно это так
2 □ Наверное, это так
1 □ Лишь в некоторой степени это так
0 □ Совсем не испытываю Д
Я СпОСОбЕН РАССМЕЯТЬСЯ И УВИДЕТЬ В ТОМ ИЛИ ИНОМ
СОбЫТИИ СМЕШНОЕ
3
□ Совсем не способен
2 □ Лишь в очень малой степени этыо так
1 □ Наверное, это так
0 □ Определенно это так
Т бЕСпОКОЙНЫЕ МЫСЛИ КРУТЯТСЯ У МЕНЯ В ГОЛОВЕ
3
□ Постоянно
2 □ Большую часть временыи
1 □ Время от времени и не так часто
0 □ Только иногда Д
Я СЧИТАЮ, ЧТО МОИ ДЕЛА (ЗАНЯТИЯ, УВЛЕЧЕНИЯ) МОГУТ
пРИНЕСТИ МНЕ ЧУВСТВО УДОВЛЕТВОРЕНИЯ
3
□ Совсем так не считаю
2 □ Значительно меньше, чем обычно
1 □ Да, но не в той степени, как раньше
0 □ Точно также, как и обычно
Т У МЕНЯ бЫВАЕТ ВНЕЗАпНОЕ ЧУВСТВО пАНИКИ
3
□ Очень часто
2 □ Довольно часто
1 □ Не так уж часто
0 □ Совсем не бывает Д
Я ИСпЫТЫВАЮ б ОДРОСТЬ
3
□ Совсем не испытываю
2 □ Очень редко
1 □ Иногда
0 □ Практически все времяы
Т Я ЛЕГКО МОГУ СЕСТЬ И РАССЛАбИТЬСЯ
3
□ Совсем не могу
2 □ Лишь изредка это так
1 □ Наверное, это так
0 □ Определенно это так Д
Я МОГУ пОЛУЧИТЬ УДОВОЛЬСТВИЕ ОТ ХОРОШЕЙ КНИГИ, РАДИО-
ИЛИ ТЕЛЕпРОГРАММЫ
3
□ Очень редко
2 □ Редко
1 □ Иногда
0 □ Часто
Критерии тревоги/депрессии по HADS
Рассчитывается суммарный показатель по подшкале тревоги (Т) и подшкале депрессии (Д):
0-7 норма
8-10 субклинически выраженная тревога/депрессия
≥11 клинически выраженная тревога/депрессия
Обрбащени кчнчти
ОбрарщенОре иеОкчеатлярр

122122
приложение 14. Опросник по состоянию здоровья pHQ-2
ФИО
Возраст
Как часто Вас беспокоили проблемы
за последние 2 недели? Ни разу
Несколько
днейболее половины
времени почти каждый
день
У Вас был снижен интерес или удовольствие от выполнения ежедневных дел 012 3
У Вас было плохое настроение, Вы были подавлены или иыспытывали чувство
безысходности 0
12 3
Опросник по состоянию здоровья PHQ-9
ФИО
Возраст
Как часто Вас беспокоили следующие проблеымы за последние 2 недели? Ни разуНесколько
дней более половины
времени почти каждый
день
1 У Вас был снижен интерес или удовольствие от выполнения ежедневных
дел 0
1 2 3
2 У Вас было плохое настроение, Вы были подавлены или иыспытывали
чувство безысходности 0
1 2 3
3 Вам было трудно заснуть или у Вас прерывистый сон, или Вы слишком
много спали 0
1 2 3
4 Вы были утомлены или у ыВас было мало сил 01 2 3
5 У вас плохой аппетит или Вы переыедали 01 2 3
6 Вы плохо о себе думали: считали себя неудачником (неудачницей) или были
разочарованы, или считали, что подвели семью 0
1 2 3
7 Вам было трудно сосредоточиться наы каждодневных делах таких как, чтение
газет или просмотр перыедач 0
1 2 3
8 Вы двигались или говорили так медленно, что другие это отмечали, или
наоборот, Вы были настолько суетливы или беспокойны, что двигались
гораздо больше обычноыго 0
1 2 3
9 Вас посещали мысли о том, что Вам лучше было бы умереть, или о том,
чтобы причинить себе кыакой-либо вред 0
1 2 3
Суммируйте: Итого:
Итоговая оценка выраженности депрессии по опроснику PHQ-9 (суммарный балл)
Минимальная депрессия Легкая депрессияУмеренная депрессия Тяжелая депрессияКрайне тяжелая депрессия
1-4 балла 5-9 баллов10-14 баллов 15-19 баллов20-27 баллов
Обрращреащ еникабчбталяреащ мзиыонч 2018; 23 (6)
X