Замороженный хобот слона с прямым сосудистым протезом (чистовик)

Формат документа: pdf
Размер документа: 0.33 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.



  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.

Замороженный хобот слона с прямым сосудистым протезом
Heinz Jakob1, Mohammed Idhrees2, Mohamad Bashir3
1Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, West German Heart Center Essen, University
Hospital Essen, Эссен , Германия ;
2Institute of Cardiac and Aortic Disorders, SRM Institutes for Medical Science (SIMS Hospital), Ченнай ,
Индия ;
3Vascular & Endo vascular Surgery, Royal Blackburn Teaching Hospital, Блэкберн , Великобритания

Контактное лицо : Heinz Jakob, MD, PhD. Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, West
German Heart Center Essen, University Hospital Essen, Эссен , Германия .
Email: Hein z.Jakob@uk -essen.de .

Мы представляем краткий обзор 15 -летнего опыта, начиная с концепции, создания, разработки,
клинического внедрения и применения гибридного графта E-vita open . Вместе с этим мы более
углубленно останавливаемся на хирургических техниках, что формируют нашу картину клинических
результатов. Представленный в феврале 2005 года, новый протез “ Essen I Prosthesis ” был впервые
имплантирован хирургическим путем при лечении человека. После этого успеха, и в течение шести
меся цев, было выполнено еще восемь подобных операций. Как только была получена ЕС
сертификация, протез получил имя E-vita Open Prosthesis . В 2008 году была представлена
кровонепроницаемая модификация, а с течением времени, процесса клинической практики и
приме нения его в ней, были расширены показания к применению устройства. Таким образом,
основной акцент оставался на лечении осложненного аневризматич еск ого заболевания грудной
аорты, и, в частности, острого и хронического расслоения аорты типа 1. С ростом нашего
хирургического опыта и внедрения различных хирургических модификаций показатель 30 -ти
дневной летальности был снижен до 12%, в то время как показатели проявления сопутствующих
осложнений как инсульт и повреждения спинного мозга снизились до 7% и 3%, соотве тственно.
Показатель необходимости повторных вмешательств на дистальной аорте был значительно
снижен; это является доказательством эффективной работы протеза, которое контрастировало в
отношении проксимальных реконструкций аорты. С появлением на горизонте новых
дополнительных вариаций устройства будет возможность предложить более широкую линейку
специально подобранных для конкретного пациента способов лечения.
Ключевые слова: замороженный хобот слона; дуга аорты; расслоение аорты; аневризма аорты;
сосудист ый протез
Подано к рассмотрению: 4 апреля 2020.
Принято к публикации: 9 мая 2020.
doi : 10.21037/ acs -2020 -fet -60
Ссылка на статью: http :// dx .doi .org /10.21037/ acs -2020 -fet -60

Вступление
Заболевания аорты имеют множество возможных проявлений и комбинаций. Когда кровь течет от
сердца к периферии, она снабжает жизненно важные органы —головной мозг, спинной мозг и
внутренние органы. Кроме того, анатомия аорты простирается передне -задне, цефало -каудально,
право -лево, являясь тем самым непростым ор ганом для лечения даже аортальными хирургами.
Замороженный хобот слона обеспечивает хирургический доступ к восходящей аорте, дуге аорты и
нисходящей аорте через срединную стернотомию, облегчая возможность решения широкого
спектра патологий аорты.

«Заморажи вание классики» – парадигма к изменениям
Исторически мультисегментарная болезнь аорты, включающая восходящую аорту, дугу аорты и
нисходящую аорту, лечилась в два этапа. Было выполнено несколько попыток упростить и перейти
на одноэтапную процедуру. Ханс Бор ст и коллеги представили методику хобот слона почти четыре
десятилетия назад (1). Изменения были предложены Кроуфордом и Свенссоном (2,3), но, тем не
менее , потребовалось несколько лет прежде, чем это стало рутинной клинически применяемой
процедурой в высокообъ емных центрах. Кардинальные соображения, касающиеся применения

методики «хобота слона», заключаются в кумулятивном риске двух основных крупных
хирургических вмешательств и неизбежной интервальной смертности. В дальнейшем в литературе
указывают, что почти о т трети до половины пациентов не возвращаются на повторную операцию
либо из -за отказа от операции, либо умерших дома, либо потерянных для последующего
наблюдения (4). Несколько нововведений и пыток было сделано различными хирургами для
победы над данной за гадкой и отыскать долговременный одноэтапный способ лечения,
включающий дистальное ремоделирование аорты, а также подготовку идеальной зоны посадки
для последующих вмешательств. Вслед за этим было введено эндоваскулярное стентирование в
сочетании с классич еской хирургией дуги (5,6). Изменяя данную новую операционную технику,
команда из Эссена, состоящая из меня и докторов Ульфа Герольда и Константиноса Тсагакиса,
начала применять саморасширяющиеся аортальные стент -графты (Talent®), установленный в
переверну той манере. Данные графты были заведены в нисходящую аорту из открытой дуги перед
заменой восходящей аорты/дуги. Именно это было целью одноэтапной реконструкции аорты с
2001 года (7,8). Не разочарованные результатами мы продолжили разработки и представили
протез «Эссен 1», который состоял из полиэстровой ткани на чрезвычайно гибком каркасе из z -
образных звеньев, выполненных из нитиноловой проволоки, а также встроенного проксимального
дакронового протеза в 7 см длиной (9) (Рисунок 1А). В Японии по состоянию на март 2008 года 60
пациентам была выполнена имплантация графта Фрозеникс Джей (Frozenix H), который обладает
уникальным двуслойным нитиноловым стентом с звеньями овальной формы, который легко
принимает форму, соответствующую изгибам аорты (10). В 2010 г оду начали выполнять
имплантации с применением гибридного графта Торафлекс компании Васкутек (Vascutek Thoraflex,
компания Vascutek, Шотландия), а в 2012 году были опубликованы результаты лечения первых 34
пациентов (11).
В совокупности это положило начал о, в значительной степени , новой эре традиционного
"замораживания" хобота слона .

«Аортоизация» Эссена
С появлением методики «замороженный хобот слона» наблюдалось постепенное снижение
применения методики «стандартный хобот слона» во многих крупных объемных ц ентрах. Протез
«Эссен 1» (Essen = Prosthesis) был далее доработан и получил имя Evita Open, а после Evita Open Plus
(Hotec®, Хехинген, Германия), став в 2005 году первым коммерчески доступным протезом для
выполнения методики «замороженный хобот слона» (Ри сунок 1В).
Этим было объединено преимущество открытого и эндоваскулярного вмешательств. Кольцо -юбка
обеспечивало простоту наложения швов, а гемостаз был более укреплен благодаря включению
эндоваскулярного стент -графта. Наша команда в Эссене продолжала ра зрабатывать и
модифицировать оперативные методы параллельно с развитием технологии устройств в
хирургическую эпоху методики «замороженный хобот слона», направляя их на снижение
показателей развития смертности и осложнений.
Ранее мы описывали особый модифи цированный подход в отношении прямой канюляции
истинного просвета восходящей аорты при очень остром расслоении аорты типа А, состоящей из
первичного венозного кровопускания и канюлирования истинного просвета восходящей аорты под
визуальным контролем с регу лируемой деаэрацией (12).
Ангиоскопия (с применением гибкого видеоскопа) была введена в хирургию с применением
методики «замороженный хобот слона» как важный вспомогательный инструмент для принятия
решений в реальном времени относительно возможности выполн ения дальнейшего
вмешательства с гибридным стент -графтом (13). Более того, ангиоскоп был вспомогательным
инструментом в нашем арсенале для поиска и исследования дополнительных повторных разрывов,
контроля позиционирования стент -графта, а также помощь для п ринятия решений в отношении
применения дополнительного стент -графта. Практическое применение ангиоскопа было более
расширено при оценке необходимости выполнения хирургического вмешательства на аортальном
клапане (14). Главной проблемой методики «замороженн ый хобот слона» была более высокая
частота развития параплегии по сравнению с методикой «хобот слона». Частота развития
параплегии стала предпосылкой, повлекшей уменьшение длины стент -графта до 130 мм (15).
Постепенно хирургическое вмешательство с применен ием методики «замороженный хобот слона»

пришла к проксимализации наложения дистального анастомоза в зону 2, а не в зону 3 (16). Это было
связано со сниженными показателями развития остановок сердца, церебральной перфузии и
висцеральной ишемии. Это также по могло снизить частотность возникновения паралича
возвратного нерва, контролировать кровотечение и облегчить наложение анастомоза. Данный
подход обязал лигирование левой подключичной артерии в месте ее отхождения; а также
реконструкцию с применением экстра -анатомического шунтирования от левой подключичной
артерии с применением 8 мм сосудистого графта (17).В последнем системном обзоре и мета -
анализе 2161 пациентов (1919 было имплантировано устройство E -vita, а 242 Thoraflex) выдвинул
предположение, что смертн ость и частотность осложнений при хирургическом вмешательстве при
аневризме грудной аорты снижены при применении устройства E -vita, чем при применении
устройства Thoraflex (18).

Показания к применению методики «замороженный хобот слона»
Методика «заморо женный хобот слона» показана при дистальных аневризмах дуги аорты,
аневризмах проксимальной и нисходящей грудной аорты, хронического расслоения аорты типа В,
остаточного расслоения после проксимальной реконструкции аорты и острого расслоения аорты
типа 1. Хотя применение методики «замороженный хобот слона» при остром расслоении аорты
типа 1 все еще является предметом дискуссий, мы считаем, что применение методики
«замороженный хобот слона» имеет огромное преимущество для данной популяционной когорты,
учитыв ая сопутствующий разрыв аорты на уровне дистальной дуги или проксимального
нисходящего отдела.
Кроме того, методика «замороженный хобот слона» может применяться при лечении пациентов с
осложненным расслоением аорты типа 3, включая ретроградное расслоение в зоне 2, короткую
зону посадки (менее 2 см) для выполнения эндоваскулярной реконструкции грудной аорты в зоне
2, либо при диаметре дуги аорты более 40 мм. Методика «замороженный хобот слона» показана
при эндолике типа 1а, развившегося после выполненной эн доваскулярной реконструкции грудной
аорты, либо у пациентов с вызванными стентом новыми разрывами. В исследовании из Эссена
ангиоскоп применяли при лечении 124 пациентов, чтобы выявить положение и морфологии
местоположений дистальных повторных разрывов при расслоениях аорты типа 1 и 3. В данном
исследовании было указано, что имелись повторные разрывы у 73% пациентов в 5 см дистально к
месту отхождения левой подключичной артерии, а у 31% они находились в 6 -10 см (19).
Применение стент -графта Evita длиной 130 мм закрывает в обоих случаях точки повторных
разрывов.

Экстракорпоральный контур при применении методики «замороженный хобот слона»
С развитием методик корректировался и экстракорпоральный контур. Правая подкрыльцовая
артерия (А1) и Y -образная линия доба вляются для будущей перфузии левой общей сонной артерии
(А2) (Рис. 2). Второй насос соединен с левой подкрыльцовой артерией через 8 мм графтом (А3). Y -
образная линия добавлена к этому для перфузии нисходящей аорты на последующем этапе (А4). 8 -
ми миллиметро вый графт, подшитый к левой подкрыльцовой артерии, заведен в средостение
через первое левое межреберное пространство. Когда достигается температура 28 градусов
Цельсия, начинается билатератеральная антеградная церебральная перфузия с А1 и А2. Перфузат
охла жден до 22 градусов Цельсия. Левая подключичная артерия лигируется в месте отхождения,
начинается перфузия через А3. Устройство Evita Open Plus заводится в нисходящую грудную аорту
и закрепляется к дистальной дуге аорты. Катетер Фолея с баллонным кончиком заведен в графт
Evita для перфузии нижней части тела (А4). Супрааортальные сосуды дуги аорты реимплантируются
на графт дуги, а пациента начинают согревать.

Результаты в Эссене
В течение 13 лет, с февраля 2005 по октябрь 2018, устройство Evita Open было имплантировано 307
пациентам (20). Средний возраст составлял 59±12 лет, с превалированием пациентов -мужчин в
69%. Острое расслоение аорты было диагнозом в 55% из этих случаев. Так же 37% пациентов была
выполнена замена корня аорты, процедуры Бенталла или Девида, а 24% пациентов требовалось
выполнение коронарного шунтирования.

Показатель 30 -ти дневной летальности составил 12%, показатель перманентного инсульта был 7%,
а параплегии 3% . Пятилетний показатель выживаемости для острого расслоения аорты,
хронического расслоения аорты и аневризмы грудной аорты составил 67%, 74% и 65%,
соответственно. Общий показатель выживаемости через 8 лет составил 60%. Общая свобода от
смерти, связанной с аортой, через 10 лет составила 91%. При сравнении результатов имплантаций
графта Evita в Зону 3 с Зоной ≤ 2 наиболее свежие результаты показывают, что пятилетняя и
восьмилетняя выживаемость значительно выше при имлантациях в Зону 2, чем в зону 3 (75% прот ив
60% и 74% против 52%, P<0.05). При почти 100% наблюдении больных, сравнивающими
применение методики «замороженный хобот слона» с проксимальной реконструкцией при острой
диссекции аорты = типа, свобода от повторного вмешательства через 5 и 10 лет значите льно
благоприятствует применению методики «замороженный хобот слона» (87% против 68% и 74%
против 48%, соответственно). Это положительно согласуется с данными в отношении тромбоза
ложного просвета и успешного ремоделирования вокруг нисходящего стент -графта при остром
расслоении аорты (90%) против хронического расслоения аорты (78%). Дальнейшее последующее,
ежегодное или двухгодичное наблюдение оправдано для выявления пациентов с
прогрессирующим ростом аорты. При дегенеративных аневризмах ее можно исключить в 100%
случаях, когда ограничена дистальной дугой аорты и проксимальной нисходящей аортой (20).

Будущие перспективы
E-vita Open NEO (Рисунок 3): данное устройство будет представлено в трех вариантах:
(=) стент и графт для дуги аорты с боковой браншей для перфузии нижней части тела; (==) стент -графта
и отдельными графтами -браншами для селективного анастомоза к супрааортальным сосудам дуги;
(===) по типу Шпильфогеля (Spielvogel type): здесь подразумевается принцип "без касания дуги
аорты" с линией шва в Зон е 0. Длина стент -графта варьируется в пределах 16 -19 см. Есть также
трифуркационный графт для перфузирования супрааортальных сосудов дуги, близкий к
отдельному перфузионному порту для нижней части тела. Интродьюсер более короткий с
максимальной гибкостью д ля простоты хирургического вмешательства. Все эти меры помогут
сократить время ишемии. ЕС сертификат был получен в марте 2020 года, ожидается скорое
появление данного устройства в Европе.
E-Novia (Рисунок 3): данный прототип рассматривается как средство л ечения очень острого
расслоения аорты типа 1, Penn B, C, BC, а также у пациентов с серьезными сопутствующими
заболеваниями. У девайса будет покрытая и непокрытая часть стент -графта. Покрытый стент -графт
будет в нисходящей грудной аорте, а непокрытый стент -графт в дуге аорте. Анастамоз будет
накладываться в зоне 0, тем самым значительно снижая время ишемии, как и время
гипотермический циркуляторный арест. Первые клинические результаты скоро будут
опубликованы (21).

Заключение
За последние два десятилетия ао ртальная хирургия приобрела выдающуюся хирургическую и
клиническую применимость благодаря инновационному и технологическому прогрессу,
сочетающему хирургические навыки и новые техники с промышленностью и индивидуальным
проектированием. Точность в хирургиче ской валидации и производительности при
целенаправленном и устойчивом лидерстве, как это было сделано в Эссене, произвела революцию
в наших результатах в хирургии аневризм грудной аорты, пусть и в плановых, так и не в плановых
условиях.
E-Vita Open Plus, E-Novia, и E -Vita Open NEO будут представлять группу различных графтов,
позволяющих нам обеспечить адекватное лечения всем типам патологий и аневризм дуги через
объединение открытог о и эндоваскулярного подходов.

Комментарии : Нет

Примечание

Конфликт инте ресов: Доктор Хейнц Якоб является консультантом компании КиоЛайф/Йотек,
получает денежные вознаграждения в качестве докладчика, а до декабря 2019 года также получал
авторские отчисления. Другие авторы не имели конфликтов интересов.
Заявление о свободном д оступе: Это статья находится в свободном доступе , распространяемая в
соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution -NonCommercial -NoDerivs
4.0 (CC BY -NC -ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статьи
со строгим условием, что никакие изменения или правки не вносятся, а оригинал должным образом
цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DO=, так и на
лицензию).
Смотрите: https://creativecommons.org/licenses/by -nc -nd/4.0/ .

Ссылки
1.Borst HG, Walterbusch G, Schaps D. Extensive aortic replacement using "elephant trunk" prosthesis.
Thorac Cardiovasc Surg 1983;31:37 -40.

2.Crawford ES, Coselli JS, Svensson LG, et al. Diffuse aneurysmal disease (chronic aortic dissect ion, Marfan,
and mega aorta syndromes) and multiple aneurysm. Treatment by subtotal and total aortic replacement
emphasizing the elephant trunk operation. Ann Surg 1990;211:521 -37.

3.Svensson LG. Rationale and technique for replacement of the ascending aor ta, arch, and distal aorta
using a modi fied elephant trunk procedure. J Card Surg 1992;7:301 -12.

4.Shrestha M, Martens A, Krüger :, et al. Total aortic arch replacement with the elephant trunk technique:
single -centre 30 -year results. Eur J Cardiothorac Su rg 2014;45:289 -95; discussion 295 -6.

5.Kato M, Ohnishi K, Kaneko M, et al. New graft -implanting method for thoracic aortic aneurysm or
dissection with a stented graft. Circulation 1996;94:Suppl:II188 -93.

6.Suto Y, Yasuda K, Shiiya N, et al. Stented elephan t trunk procedure for an intensive aneurysm involving
distal aortic arch and descending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1389 -90.

7.Herold U, Piotrowski J, Baumgart D, et al. Endoluminal stent graft repair for acute and chronic type B
aortic dissec tion and atherosclerotic aneurysm of the thoracic aorta: an interdisciplinary task. Eur J
Cardiothorac Surg 2002;22:891 -7.

8.Eggebrecht H , Baumgart D, Schmermund A, et al. Endovascular stent -graft repair for penetrating
atherosclerotic ulcer of the descen ding aorta. Am J Cardiol 2003;91:1150 -3.

9.Jakob H, Tsagakis K, Leyh R, et al. Development of an integrated stent graft -dacron prosthesis for
intended one -stage repair in complex thoracic aortic disease. Herz 2005;30:766 -8.

10.Uchida N, Katayama A, Higashi ue S, et al. A new device as an open stent graft for extended aortic
repair: a multicentre early experience in Japan. Eur J Cardiothorac Surg 2016;49:1270 -8.

11.Shrestha M, Pichlmaier M, Martens A, et al. Total aortic arch replacement with a novel four -bra nched
frozen elephant trunk graft: first -in-man results. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:406 -10.

12.Jakob H, Tsagakis K, Szabo A, et al. Rapid and safe direct cannulation of the true lumen of the ascending
aorta in acute type A aortic dissection. J Thorac C ardiovasc Surg 2007;134:244 -5.

13.Tsagakis K, Kamler M, Benedik J, et al. Angioscopy --a valuable tool in guiding hybrid stent grafting and
decision making during type A aortic dissection surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38:507 -9.

14.Tsagakis K, Benedik J, El Khoury G, et al. Aortic valve repair: Intraoperative evaluation of valve geometry
by angioscopy. J Thorac Cardiovasc Surg 2015;149:1666 -8.

15.Leontyev S , Tsagakis K, Pacini D, et al. Impact of Clinical Factors and Surgical Tec hniques on Early
Outcome of Patients Treated With Frozen Elephant Trunk Technique by Using EVITA Open Stent -Graft:
Results of a Multicentre Study. Eur J Cardiothorac Surg 2016;49:660 -6.

16.Jakob H, Dohle DS, Piotrowski J, et al. Six -year Experience With a Hybrid Stent Graft Prosthesis for
Extensive Thoracic Aortic Disease: An Interim Balance. Eur J Cardiothorac Surg 2012;42:1018 -25.

17.Tsagakis K, Dohle DS, Wendt D, et al. Left subclavian artery rerouting and selective perfusion
management in frozen elephan t trunk surgery. Minim Invasive Ther Allied Technol 2015;24:311 -6.

18.Harky A, Fok M, Bashir M. Which is the Optimal Frozen Elephant Trunk? A Systematic Review and Meta -
Analysis of Outcomes in 2161 Patients Undergoing Thoracic Aortic Aneurysm Surgery Using E-vita OPEN
PLUS Hybrid Stent Graft versus Thora flex™ :ybrid Prosthesis. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery
2020. https:// doi.org/10.21470/1678 -9741 -2019 -0220

19.Tsagakis K, Dohle DS, Hánosi RA, et al. Abstract 19090: Identi fication and Classi ficati on of Descending
Aorta Re -entry Sites in Type I Aortic Dissection. Circulation 2015;132:A19090.

20.Tsagakis K, Jakob H. Which Frozen Elephant Trunk Offers the Optimal Solution? Re flections From Essen
Group. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2019;31:679 -85.

21. J akob H, Shehada S, Dohle DS, et al. New 3 Zones Hybrid Graft: First in Man Experience in Acute Type
I Dissection: accepted for publication. J Thorac Cardiovasc Surg 2020. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.04.113.

Рисунок 1 Эволюция протеза Evita . ( А) Протез Эссен 1 ( Essen I Prosthesis ); ( В) Evita Open Plus ,
представляющее кровонепроницаемый тип с 2008 года и дополнительное шовное кольцо ,
введенное в практику с 2012.

Рису нок 2 Экстракорпоральное кровообращение: в дополнении к четырем венозным линиям,
соединенным с резервуаром, имеются два артериальных насоса. У первого насоса имеется Y-линия,
соединен ная с правой подкр ыль цовой артери ей (А1) и будущей левой о бщей сонной перфузией
(А2). У в торого насоса также была подсоединена Y-линия, соединенная с левой подкрыльцовой
артерией (А3) и еще одной линией для перфузии нисходящей аорты после уст ановки протеза E-vita
(А4).


Рисунок 3 Вариации исполнения протеза E-vita Open NEO и E-Novia
X