Averyanov_G._Psihosomatika_Psihoterape.a4

Формат документа: pdf
Размер документа: 2.68 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.



  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.

Андрей  Курпатов
Психосоматика.
Психотерапевтический подход
«Курпатов А.В.»

Курпатов А. В.
Психосоматика. Психотерапевтический подход  /  А. В. Курпатов —
  «Курпатов А.В.», 
В данной монографии собраны четыре работы, объединенные
психосоматической проблематикой и специфическим – психотерапевтическим
– взглядом на рассматриваемые феномены.«Пространство психосоматики»
– книга, которая дает представление об общих психосоматических и
соматопсихических отношениях.Предмет «Психологии сердца» значительно
уже – это кардиологическая патология и роль в ней психического
фактора.Книга «По ту сторону вегетососудистой дистонии» посвящена
психическому расстройству, которое проявляется соматическими
симптомами.В работе «Депрессия: от реакции до болезни» разъясняется суть
психического заболевания, которое чаще всего присоединяется к хронической
соматической патологии.
© Курпатов А. В.
© Курпатов А.В.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 4
Содержание Предисловие 7 Пространство психосоматики 11 Введение 11 Часть первая 15 Глава 1.1 17 1.1.1. Невротические, соматоформные и
поведенческие расстройства с соматическими
проявлениями
17 1.1.2. Психотические расстройства с соматическими
и псевдосоматическими проявлениями
34 1.1.3. Психические расстройства как реакция на
соматическое заболевание (нозогении)
42 Глава 1.2 47 1.2.1. Психосоматические заболевания 47 1.2.2. Соматогенные психические расстройства 50 1.2.3. Психические расстройства как
предрасполагающий фактор соматических
заболеваний
53 Часть вторая 55 Глава 2.1 57 Глава 2.2 59 Глава 2.3 60 2.3.1. Фармакотерапия тревожных расстройств 60 2.3.2. Фармакотерапия депрессивного синдрома 61 2.3.3. Фармакотерапия ипохондрического синдрома 64 2.3.4. Фармакотерапия астенического синдрома 65 2.3.5. Фармакотерапия психоорганического синдрома 66 2.3.6. Фармакотерапия психовегетативного синдрома 67 Часть третья 69 Психология сердца 71 Введение 71 Часть первая 74 Феномен «клинической картины» 74 Роль и место «психического фактора» 75 Психосоматические и соматопсихические отношения 78 Часть вторая 83 Этиологическая роль психического фактора:
гипертоническая болезнь
83 Предрасполагающая роль психического фактора:
ишемическая болезнь сердца
90 Психологические особенности с ишемической болезнью
сердца
91 Один геном – две жизни 93 Роль психического фактора в симптомообразовании:
стенокардия
94 Часть третья 97

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 5 «Функциональные нарушения»: психогенные расстройства
сердечного ритма
98 Невротические расстройства: вегетососудистая дистония 102 Психотические расстройства: маскированная депрессия 110 Часть четвертая 116 Больной и болезнь: «Внутренняя картина болезни» 117 Больной, болезнь и врач: нозогении и ятрогении 124 Больной, врач и лечение: взаимодействие с кардиологическим
больным
133 Заключение 145 По ту сторону вегетососудистой дистонии 146 Введение 146 Часть первая 149 Терапевтическое и психиатрическое определения 149 Симптом или болезнь? 152 Историческая справка 157 Часть вторая 160 Стресс – это эмоция в действии 160 Стресс и развитие первичной психогении 167 Вегетативный условный рефлекс и вторичная психогения 178 Часть третья 186 Список жалоб 186 Основополагающая роль тревоги 192 Дифференциальная диагностика 200 Часть четвертая 208 Взаимодействие врача с больным 208 Лекарственная терапия 211 Психотерапевтическое лечение 215 Заключение 219 Депрессия: от реакции до болезни 220 Введение 220 Часть первая 225 Естественная психологическая реакция 225 Привычное горе 228 Место и роль горя, печали и страдания 230 Подведем некоторые итоги… 233 Часть вторая 234 Депрессивные гены и эндогенная депрессия 234 Нервные процессы – возбуждение и торможение 236 Коллапс мозговых процессов – острая психическая травма 238 Предел работоспособности нервных клеток 239 Депрессия под маской – игра функциональных систем 242 Роль и возможности эмоций в симптомообразовании 244 Подведем некоторые итоги 246 Часть третья 248 Депрессия как проблема 248 Феноменологическое определение депрессии 249 Классификация депрессий 250

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 6 Клиническая картина в призме дифференциального
диагноза
256 Обязательные симптомы депрессии 256 Дополнительные симптомы депрессии 259 Подведем некоторые итоги 265 Часть четвертая 266 Психотерапия депрессии 267 Фармакотерапия депрессии 269 «На переднем крае» 270 Подведем некоторые итоги 273 Заключение 274 Приложение 275 Депрессивные расстройства: 275 Психиатрический взгляд на депрессию 275 Проблема позиционирования психиатрии и психотерапии 277 Психотерапевтические подходы к терапии депрессии 279 Сущность феномена депрессии 280 Задачи психотерапевтической диагностики 283 Роль психотерапевтической диагностики 284

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 7
Андрей Курпатов
Г. Г. Аверьянов
Психосоматика
Психотерапевтический подход
 
Предисловие
 
Методические пособия, собранные в этой книге, были подготовлены нами в рамках
общегородской программы по развитию психотерапевтической помощи в Санкт-Петербурге.
Однако, главным образом они были адресованы не психиатрам и даже не врачам-психотерапев-
там, а врачам общей практики, специалистам общесоматических центров (поликлиник, боль-
ниц). Поскольку именно на этом этапе оказания помощи психотерапевтическим пациентам мы
сталкиваемся с самыми серьезными трудностями.
Проблема соматизации психических расстройств, проблема соматоформных рас-
стройств, наконец, проблема психосоматических микстов, когда психическая патология при-
соединяется к соматической, усугубляя течение последней, не уникальны для России, с этими
демонами борются во всем мире. Но отсутствие психотерапевтического дискурса как в мас-
совом сознании россиян, так и в самом врачебном менталитете отечественных специалистов
на порядок усложняет ситуацию, когда мы говорим об оказании высококвалифицированной
медицинской помощи нашим согражданам.
Западная культура уже приняла для себя ряд констант, касающихся психосоматических
отношений. То, что психическая патология – это отнюдь не только одно сумасшествие, но и
целая палитра пограничных психических состояний, западному человеку хорошо известно.
То, что психическая патология может проявляться соматическими симптомами, для Запада
тоже не новость. То, что психические нарушения могут вызывать соматические недуги, и то,
что психическое состояние соматического больного влияет на его физический статус – ясно
и не подвергается сомнению.
Для России же все это пока некая заоблачная теория, у нас даже если это и понимают, то
так не думают. В результате мы имеем выраженный крен в область соматизации психической
патологии, по сути – массовое бегство в болезнь, причем, с категорическим внутренним отри-
цанием психической природы этих реакций. А чтобы бежать в болезнь, есть все основания:
хронический стресс, связанный с социально-экономическими переменами, устойчивая, уже
даже привычная астенизация, отсутствие ощущения перспектив – все эти надличностные пси-
хотравмирующие факторы не могут не приводить к формированию пограничных психических
расстройств у населения и желания получить заветный «больничный», уехать «в санаторию»
– короче говоря, спрятаться за своей болезнью от всего груза внешних проблем.
Кроме того, крайне низкий уровень психологической культуры населения, отсутствие
более-менее развернутого психотерапевтического дискурса в массовом сознании, недостаток
навыков осмысления (рефлексии) своего психологического состояния человеком, отсутствие
умений разрешать встающие перед ним психологические проблемы с помощью психологиче-
ского же инструментария, приводит к своеобразному «запиранию» психологических проблем
в теле, к переключению механики психической патологии с высших (знаковых, символьных)
уровней психической деятельности на низшие (вегетативные, гуморальные). По сути, склады-
вается ситуация, что человек принимает проблему головой, но не решает ее на этом же уровне,

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 8 а передает телу, что, разумеется, не может увенчаться ничем иным, кроме как сбоем в работе
сомы.
Поскольку же «психический фактор» на протяжении десятилетий был исключен из
системы представлений о медицинской патологии, не был представлен должным образом в
программе медицинских вузов, врачи общесоматических специальностей, даже понимая, что
дело в данном конкретном случае находится вне сферы их компетенции, что этим должен
заниматься психиатр или психотерапевт, продолжают удерживать пациентов психотерапевти-
ческого профиля (или преимущественно психотерапевтического профиля) на своем уровне, а
также не привлекают врачей-психотерапевтов к работе с пациентами, чья фактическая сома-
тическая патология усугубляется присоединением пограничных психических расстройств. И
проблема здесь, зачастую, не в том, что врачи непсихиатрических специальностей не понимают
природы тех или иных состояний, а в том, что они не знают, каким образом донести до своих
пациентов, что их лечащим врачом должен быть не терапевт, а психотерапевт.
Соответственно, главной задачей методических пособий, собранных в этой книге, было
определить и зафиксировать сложноорганизованное пространство психосоматики, дать вра-
чам инструмент анализа психосоматической патологии (в самом широком смысле этого слова),
но не с позиций врача-соматолога, а с позиций врача-психотерапевта, наконец, предста-
вить логику возникновения тревожно-депрессивных состояний, встречающихся у пациентов
в общесоматической сети, а также механизм формирования соматических масок психиче-
ских расстройств. Кроме того, авторы рассчитывали предложить врачу общей практики некий
инструментарий – способ взаимодействия с пациентами, находящимися в пограничной, пси-
хосоматической зоне.
Эти и некоторые другие причины обусловили контекст создания данных методических
пособий. Однако, ее нынешний подзаголовок – «Психотерапевтический подход» – не случаен.
В каком-то смысле, данный сборник представляет собой некое введение в проблему психоте-
рапевтической диагностики. С сожалением приходится признать, что до сих пор психотерапия
не обрела еще собственного лица в системе медицинских специальностей. Вполне естественно,
что она развивается в структуре психиатрии, к которой принадлежат и собственно «большая»
психиатрия, и наркология, и сексология, сексопатология, а также психотерапия. Однако, если
зоны ответственности между психиатрией, наркологией и сексологией, худо-бедно, распреде-
лены, то между психотерапией и психиатрией внутри психиатрии – нет.
Вычленение любой науки из своей материнской среды невозможно без появления нового
языка, где под языком понимается не просто некий набор знаков, но прежде всего – те зна-
чения, которые стоят за этими знаками. Каждая самостоятельная наука – это, прежде всего,
ее язык. Только он позволяет нам создать полноценную, работающую теорию и осуществлять
соответствующую практику. В психотерапии, к сожалению, пока такой язык не создан. Мы
продолжаем называть те или иные психические феномены прежними психиатрическими тер-
минами, хотя понимаем под ними уже нечто совсем иное, но это понимание скорее интуитив-
ное, нежели осознанное. Видим за прежними названиями другую содержательную структуру,
другую механику, но не определились ни в базовых принципах, ни в деталях. По сути, мы оде-
ваем новое тело в старые одежды, которые не слишком ему подходят, сковывают его движения
и даже рвутся на нем. Да при этом и само тело – его особенности и структуры – известно нам
лишь по этим разрывам ткани.
Впрочем, и в рамках самой психиатрии ее общая психопатология теряет свою былую
эффективность. Изначально общая психопатология развивалась как описательная или даже
нарицательная наука в рамках психиатрической практики, главным средством «лечения» кото-
рой было ограничение больного. И для потребностей такой практики она была вполне адек-
ватна. Однако, революция, произошедшая в психофармакологии в первой половине XX века,
повлекшая за собой и патоморфоз психических расстройств, пошатнула прежние устои общей

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 9 психопатологии. А последующее развитие этой дисциплины – появление современных анти-
депрессантов, атипичных нейролептиков – и вовсе спутало все карты. Теперь мы уже лечим
панические состояния «антидепрессантами», а невротическую тревогу – нейролептиками. По
сути, терминологическая база, теория и практика потеряли прежнюю конгруэнтность.
Что уж говорить о положении психотерапии в такой ситуации… Особенно если учесть
силу той экспансии, которой она подверглась со стороны психологической науки и вообще
гуманистического мировоззрения, а также тот хаос теоретических представлений о невротиче-
ских расстройствах, который возник из-за противоречий в подходах разных авторов. В какой-
то момент обозначилась и еще большая проблема – психотерапия стала дрейфовать из меди-
цинской сферы в гуманитарную, социальную. К этому моменту уже и психиатрия отказалась
от понятия «болезни», переименовав «психическую болезнь» в «психическое расстройство».
Но от этой смены термина она не стала меньше быть медицинской специальностью. Ровно
такая же ситуация и в психотерапии – от того, что мы приняли гуманистическую идеологию,
«невроз» не перестал быть меньше болезнью или, если угодно, психическим расстройством. А
психотерапия, соответственно, не может и не должна лишаться своего медицинского статуса.
Так или иначе, но все эти, по сути, революционные изменения в области, которой зани-
мается психотерапия, происходят значительно быстрее, нежели формируется теоретическое
знание, а точнее – быстрее, чем оно успевает консолидироваться и устояться. В результате
вопрос о том, каким языком пользоваться и что понимать под теми терминами, которые сей-
час находятся в ходу, встает все более остро. Именно на этот вызов должна ответить психоте-
рапевтическая диагностика – по сути, общая психопатология «малой психиатрии», психотера-
певтическая психопатология.
Настоящий сборник методических пособий состоит из четырех книг и дополнительной
статьи, представляющих собой некий вводный курс в систему психотерапевтической диагно-
стики. «Пространство психосоматики» рассказывает о тех психических расстройствах, кото-
рые встречаются в практике врача общего профиля. Здесь предлагается краткий анализ пси-
хосоматического континуума, дана его структура и приведена принятая на настоящий момент
номенклатура психических расстройств (МКБ-10). Также эта книга дает представление о том,
что такое этиология, патогенез и клиническая картина психических расстройств с точки зре-
ния психотерапевтического подхода (системная поведенческая психотерапия).
«Психология сердца» – единственная книга из задуманных авторами в своей серии. Мы
предполагали подготовить методические пособия, которые бы рассказывали о роли психиче-
ского фактора в кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, а также в развитии и течении
женских болезней, кожных заболеваний. К сожалению, в силу ряда причин мы были вынуж-
дены ограничиться единственным пособием, посвященным «кардиологическому больному».
Впрочем, логика изложения, предпринятая в «Психологии сердца», использовалась бы нами и
в других аналогичных работах. Здесь, как нам кажется, важно не столько содержание пособия,
сколько тот способ думать о психических расстройствах, который в нем продемонстрирован.
«По ту сторону вегетососудистой дистонии» и «Депрессия от реакции до болезни» –
методические пособия, которые рассказывают о двух психических заболеваниях, которые чаще
всего ошибочно принимаются врачами непсихиатрических специальностей за те или иные
соматические заболевания. Статья «Психотерапевтическая диагностика депрессии», адресо-
ванная врачам-психотерапевтам, специфическим образом дополняет последнюю книгу, посвя-
щенную депрессии, раскрывая следующий, более глубокий пласт психотерапевтических пред-
ставлений о внутренней природе и механике развития депрессивных расстройств.
Таким образом, данные пособия, с одной стороны, могут рассматриваться как инстру-
ментарий, пригодный для использования в практике врачей непсихиатрических специально-
стей, но с другой стороны, взятые все вместе, осмысленные методологически, эти пособия
демонстрируют то, что есть психотерапевтический подход к осмыслению пограничной пси-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 10 хической патологии и, в частности, сложных психосоматических отношений. Разумеется, это
еще не психотерапевтическая диагностика в чистом ее виде, такой задачи здесь и не стави-
лось. Это тексты, созданные для врачей-соматологов, но созданные на основе психотерапевти-
ческого подхода к систематизации знаний в области психосоматической медицины, и именно
этот аспект данных работ кажется авторам наиболее существенным.
Авторы надеются, что эти работы будут полезны и врачам непсихиатрических специ-
альностей как дополнительный (дополняющий)  – собственно психиатрический – взгляд на
психосоматическую сферу, и врачам-психотерапевтам, поскольку они демонстрируют им тот
способ думать, который препарирует подведомственную психотерапевтам патологию таким
образом, что специфический психотерапевтический инструментарий обретает в этой практи-
ческой сфере и структурность, и объект своего приложения.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 11  
Пространство психосоматики
 
 
Введение
 
В настоящее время сложилась ситуация, при которой по причине ряда объективных и
субъективных факторов население Санкт-Петербурга, нуждающееся в специализированном
психиатрическом и особенно психотерапевтическом лечении, зачастую обращается за помо-
щью к врачам общего профиля. Эту дополнительную, «непрофильную» нагрузку на специа-
листов общесоматических лечебных учреждений создают пациенты, страдающие различными
пограничными психическими расстройствами, а также значительное число пациентов с более
тяжелыми психическими заболеваниями.
Кроме того, очевидно, что ряд заболеваний имеют, можно сказать, сдвоенную «юрисдик-
цию», то есть требуют комплексного терапевтического подхода. Пациенты, страдающие психо-
соматическими заболеваниями и соматогенными психическими расстройствами, нуждаются
как в лечении врачами непсихиатрических специальностей (терапевтами, невропатологами,
дерматологами и др.), так и психиатрами-психотерапевтами. Это обстоятельство диктует необ-
ходимость совместной работы врачей психиатрических и общесоматических специальностей
при лечении данных заболеваний, а также ставит вопрос о достаточной осведомленности каж-
дой из групп специалистов относительно целей, задач и возможностей коллег.
Наконец, необходимо учитывать и тот факт, что в условиях хронического социально-пси-
хологического стресса, который переживает каждый гражданин РФ, любое соматическое забо-
левание может стать для него серьезным психотравмирующим фактором, вызывающим целый
комплекс психопатологических реакций, которые в свою очередь способны приводить к ухуд-
шению соматического состояния пациента. Для минимизации этого нежелательного эффекта
тактика терапевтического взаимодействия должна учитывать целый комплекс существенных
психологических моментов, однако необходимой информации по данному вопросу врачи
общей практики, как правило, не имеют. При наличии же психических расстройств и акцен-
туаций характера положение осложняется многократно, поскольку такие пациенты склонны к
быстрому формированию развернутых нозогений, фиксируются на своих недомоганиях, ипо-
хондризируются и становятся настоящей «головной болью» для врачей общей практики.
Учитывая все эти моменты, актуальность дополнительного образования врачей общей
практики по вопросам психопатологии, пограничной психиатрии, медицинской психологии и
порядку организации соответствующих служб не вызывает сомнений. Значимость этой про-
блемы подтверждается и данными многочисленных клинико-эпидемиологических исследова-
ний. Показано, что три четверти пациентов с психическими расстройствами разного уровня
так и не попадают в поле зрения психиатров и психотерапевтов, осаждая территориальные
поликлиники (Остроглазов В.Г., Лисина М.А., 1990). По разным данным, от 30 до 50  %
лиц, обращающихся за помощью в поликлиники и стационары, страдают не соматическими,
а пограничными психическими расстройствами, а у как минимум 25 % пациентов с действи-
тельным соматическим страданием значительную роль в клинической картине играют симп-
томы психического расстройства (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Кроме того,
необходимо принять во внимание, что указанные данные, как правило, не учитывают паци-
ентов с психосоматическими и соматогенными психическими расстройствами. До 70 % боль-
ных, находящихся в обычных стационарах, нуждаются либо в консультации, либо в лечении
психиатра или психотерапевта (Рубина Л.П., 1999). Отсутствие данной специализированной
помощи приводит к диагностическим ошибкам, хронизации патологических процессов, дли-
тельному и зачастую безрезультатному лечению пациентов, которое в среднем продолжается

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 12 от 8 до 9 лет – до обращения нуждающегося к специалисту психиатрической специальности.
Некоторые данные клинико-эпидемиологических исследований приведены в таблице № 1.
Этот вопрос имеет и свою обескураживающую экономическую сторону: при очевид-
ном дефиците финансовых средств, выделяемых на нужды здравоохранения, на обследование
и непсихиатрическое «лечение» пациентов с пограничными психическими расстройствами
затрачиваются огромные материальные ресурсы. Такие пациенты регулярно вызывают к себе
бригады «Скорой помощи», пытаются попасть на прием ко всем специалистам территориаль-
ной поликлиники, проходят бесчисленное множество разнообразных обследований, зачастую
многократно госпитализируются в общесоматические стационары. Оказываясь в конечном
итоге на приеме у психиатра-психотерапевта, они предлагают ему «ознакомиться» с целыми
стопками анализов, медицинских заключений, записей и выписок, однако всех этих экономи-
ческих затрат на исследования и госпитализацию можно было бы благополучно избежать, если
бы соответствующий визит был сделан своевременно.
 
Таблица № 1
 
 
Материалы различных клинико-эпидемиологических
исследований, посвященных вопросам психической
патологии в практике врача общего профиля
 

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 13
Понятие «психосоматика» («психосоматическая медицина») получило в настоящее
время множество самых разнообразных, зачастую противоречащих друг другу толкований,
что неоправданно дискредитировало системный подход. Вместе с тем актуальность проблемы
психической патологии в практике врача общего профиля требует установления определен-
ности в данном вопросе. Настоящие методические рекомендации призваны ответить нуждам
практической медицины, структурировать психическую патологию, с которой встречается врач

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 14 общего профиля, 1 осветить вопросы клиники и дифференциальной диагностики психических
расстройств, встречающихся в практике врача общего профиля, формы и методы работы с
данными пациентами в психиатрическом и психотерапевтическом аспекте, а также порядок
организации соответствующей помощи.
1 Систематика психических расстройств, предложенная в настоящих методических рекомендациях, носит сугубо практи-
ческий характер и приспособлена для нужд врача ЛПУ.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 15  
Часть первая
Систематика психических расстройств,
встречающихся в практике врача общего профиля
 
Понятие «клинической картины болезни», несмотря на всю свою объективность, таит и
некоторую двусмысленность. «Клиническая картина» одного и того же заболевания с точки
зрения психиатра (психотерапевта) существенно отличается от «клинической картины», кото-
рую наблюдает врач другой специальности (терапевт, невропатолог и др.). Зачастую эти
«картины» различаются крайне существенно, поскольку значительное число психических
расстройств проявляется в первую очередь соматическими жалобами, а соматические заболе-
вания могут приводить к психическим расстройствам, что вносит существенную путаницу.
Кроме того, поскольку нервная система осуществляет регуляторную функцию в отношении
внутренних органов и систем организма, то психические нарушения могут обусловливать и
возникновение объективных, верифицируемых симптомов телесного страдания, однако никак
нельзя забывать о психической природе подобных недомоганий.
Таким образом, необходимо выделять, с одной стороны, психические расстройства с
соматическими проявлениями, а с другой стороны – соматические заболевания, где суще-
ственную роль (как в этиопатогенезе, так и в клинической картине) играют психические фак-
торы. Две данные группы позволяют систематизировать психические расстройства, встречаю-
щиеся в практике врача общего профиля: первые – психические расстройства с соматическими
проявлениями – должны рассматриваться как «профильные» для психиатров и психотерапев-
тов заболевания, вторые – соматические заболевания с психической обусловленностью и кли-
никой – являются прерогативой врачей общего профиля, однако требуют привлечения к уча-
стию в терапевтическом процессе психиатров и психотерапевтов. 2
Психические расстройства с соматическими проявлениями представляют собой целый
спектр разнообразных состояний. К этой группе относятся: во-первых, невротические, сома-
тоформные, личностные и поведенческие расстройства; во-вторых, психотические расстрой-
ства, проявляющиеся той или иной соматической или псевдосоматической симптоматикой;
наконец, в отдельную подгруппу следует вынести психические расстройства, которые возни-
кают в качестве реакции пациента на свое соматическое заболевание (нозогении).
Соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой также весьма
разнообразны. К ним относятся собственно психосоматические заболевания, обусловленные
психическими расстройствами, и соматогенные психические расстройства. В отдельную под-
группу следует вынести целый комплекс соматических болезней, в генезе которых в качестве
одного из предрасполагающих факторов выступили психические расстройства.
Систематика психических расстройств, встречающихся в практике врача общего про-
филя, представлена в таблице № 2.
Невротические, соматоформные и поведенческие расстройства с соматическими про-
явлениями есть собственно психические расстройства. Однако тревожные и диссоциативные
2 Психиатрическая систематика МКБ десятого пересмотра претерпела значительные изменения по сравнению с предыду-
щими классификациями. Эти изменения касаются разных аспектов, однако наиболее значительным для отечественных спе-
циалистов стало существенное отступление от нозологического принципа. То есть распределение психических расстройств
по группам в МКБ-10 учитывает, с одной стороны, сходство клинической картины этих состояний, с другой – их родствен-
ность, прежде всего по происхождению. Хотя подобные инновации, как правило, воспринимаются психиатрами без энтузи-
азма, данный феноменологический подход (при котором определение психического расстройства строится на описательном
принципе) в целом облегчает работу врачей смежных специальностей, поскольку улучшает понимание и верификацию психи-
ческих расстройств. Настоящие методические рекомендации учитывают трудности, связанные с переходом на новый подход
к диагностике и лечению психических расстройств.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 16 (конверсионные) расстройства, 3 как правило, сопровождаются соматическими проявлениями:
в первом случае – по типу вегетативных кризов, во втором – мозаичной, зачастую вычурной
и нелепой псевдоневрологической симптоматикой.
Соматоформные расстройства проявляются именно соматическими жалобами и симпто-
матикой, но никакое соматоориентированное лечение не бывает в этих случаях эффективным.
Последнее относится и к поведенческим расстройствам приема пищи, сна неорганической
природы, половых дисфункций и т. п., а также и к личностным расстройствам с соматическими
проявлениями.
В группу психотических расстройств с соматической и псевдосоматической симптома-
тикой входят главным образом шизофрения с бредом соматического содержания, сенестоипо-
хондрическим синдромом, а также депрессивные расстройства с ипохондрическими идеями,
вегетативными, алгическими, сенестопатическими и функциональными органными проявле-
ниями. Зачастую подобные пациенты весьма убедительны в своем соматическом недомогании,
что может вводить в заблуждение специалистов непсихиатрических специальностей.
 
Таблица № 2
 
 
Психические расстройства, встречающиеся
в практике врача общего профиля
 
Психические расстройства, вызванные реакцией пациента на соматическое заболевание
(нозогении), как правило, возникают на психопатологической почве, хотя и не явно выра-
женной. Соматическое заболевание является для больного стрессом, который может вызвать
невротические реакции, невротические состояния, а также патохарактерологическое развитие
личности по ипохондрическому типу. В эту же группу включается и ятрогения, то есть нозо-
гения, вызванная не столько реакцией на соматическое заболевание, сколько на неадекватные
и поведенческие реакции врача.
Психосоматические заболевания (в классическом понимании этого термина 4), без-
условно, являются «профильными» для врачей общей практики, поскольку симптоматиче-
ски на первый план здесь выходят именно соматические расстройства, а течение заболевания
сопровождается характерными морфологическими изменениями. Однако ведущая или суще-
ственная роль в возникновении психосоматических заболеваний принадлежит воздействию
3 Под диссоциативными (конверсионными) расстройствами в МКБ-10 понимаются расстройства истерического круга.4 Классическими психосоматическими заболеваниями являются: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь, язвенный
колит, тиреотоксикоз, нейродермит, бронхиальная астма, некоторые формы ревматоидного артрита. При относительно стро-
гом понимании психосоматики к этой группе можно отнести также такие заболевания сердечно-сосудистой системы, как ИБС,
инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, кроме того, большое число кожных и урогенитальных заболеваний, мигрень.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 17 психотравмирующего фактора. Начавшее развиваться по законам психогении, психосомати-
ческое заболевание за счет вовлечения в патологический процесс других органов и систем,
трансформируется в собственно соматическую болезнь, а значение психогенеза значительно
уменьшается. Таким образом, значимость психотерапевтического аспекта особенно велика на
ранних этапах развития данных расстройств, его роль также значительна на этапах реабилита-
ции и третичной психопрофилактики.
Соматогенные психические расстройства следует рассматривать в трех подгруппах: цере-
бросоматические заболевания, то есть психические расстройства, обусловленные органиче-
ским поражением головного мозга; психические расстройства, входящие, кроме прочего, в
клиническую картину общесоматических заболеваний, а также психические расстройства,
вызванные острой и/или хронической интоксикацией.
В отдельную рубрику настоящей систематики вынесены соматические заболевания, где
психическое расстройство сыграло роль предрасполагающего фактора. Психические расстрой-
ства разного уровня зачастую понижают резистентность организма, ослабляют его защитные
функции, что является предрасполагающим фактором для широкого круга разнообразных
соматических заболеваний, вплоть до инфекционных заболеваний и новообразований (Лебе-
дев Б.А., 1991).
Несмотря на то что первая группа представленных выше расстройств – собственно пси-
хических – относится к ведению психиатров и психотерапевтов, врачу общей практики, к
сожалению, приходится работать с подобными пациентами, поскольку последние, как пра-
вило, уверены в соматической природе своих расстройств – или хотят в это верить. Настоя-
щие методические рекомендации призваны облегчить врачам общей практики работу с данной
группой пациентов. Относительно второй группы заболеваний врачи общей практики, разу-
меется, осведомлены достаточно. Однако, учитывая психическую обусловленность и клинику
этих расстройств, а также возможности психиатров и психотерапевтов на этом поле, объеди-
нение усилий представителей всех «заинтересованных сторон» никак нельзя считать лишним.
Все представленные в настоящих методических рекомендациях заболевания рассматриваются
в психиатрическом и психотерапевтическом ракурсе, что обещает расширить «клиническую
картину» всего круга указанных расстройств в глазах врачей общей практики и обеспечить
таким образом комплексное лечение пациентов.
 
Глава 1.1
Психические расстройства с соматическими проявлениями
 
 
1.1.1. Невротические, соматоформные и поведенческие
расстройства с соматическими проявлениями
 
 
Определения и классификация
 
I. Невротическое расстройство является психогенным (то есть возникает в резуль-
тате нарушения особо значимых жизненных отношений пациента), функциональным (то есть
психические нарушения рассматриваются как принципиально обратимые), проявляется в спе-
цифических клинических феноменах, где доминируют эмоционально-аффективная и сомато-
вегетативная симптоматика, а психотические явления отсутствуют.
1. Тревожные расстройства невротического уровня с соматическими проявле-
ниями – это состояния, при которых пациент испытывает субъективно очень неприятное,

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 18 часто смутное опасение, внутреннее напряжение, беспокойство, суетливость, желание избе-
жать тревожащих ситуаций или объектов, что проявляется комплексом вегетативных реакций,
а также может приводить к субъективному ухудшению соматического состояния.
1.1. Тревожно-фобические расстройства [F40] – психические расстройства, при
которых тревога вызывается определенными ситуациями или объектами, не являющимися в
настоящее время опасными. Пациенты пытаются избегать этих ситуаций (объектов) или пере-
носят их с чувством страха, который может колебаться по степени интенсивности от легкого
дискомфорта до ужаса. Как правило, в ситуации тревоги пациент обеспокоен своим соматиче-
ским состоянием (сердцебиение, ощущение колебаний артериального давления, затрудненное
дыхание, дурнота и т.  п.), которое часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери
самоконтроля или сумасшествия. Рациональные доводы пациентами игнорируются, несмотря
на объективные свидетельства безопасности данных ситуаций, они остаются уверенными в
том, что какая-то угроза их жизни и здоровью все-таки существует.
1.1.1. Агорафобия [F40.0] – достаточно широкий круг тревожно-фобических рас-
стройств, которые характеризуются сочетанными страхами (страх выходить из дома, страх
толпы, общественных мест, передвижений в общественном транспорте и т. п.), а также сопут-
ствующей вегетативной дисфункцией. Агорафобия чаще встречается у женщин и может про-
текать без панического расстройства [F40.00] или с паническим расстройством [F40.01].
1.1.2.Социальные фобии [F40.1] – страх испытывать внимание со стороны окружаю-
щих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избе-
ганию общественных ситуаций. Данные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой
и боязнью критики, могут сопровождаться страхом рвоты в обществе, жалобами на тремор
рук, тошноту, позывы на мочеиспускание, метеоризм и т. п., причем иногда пациент убежден,
что эти вторичные выражения его тревоги являются основной проблемой.
1.1.3. Специфические (изолированные) фобии [F40.2] – страхи, ограниченные
строго определенными ситуациями (темнота, полеты на самолетах, закрытые пространства,
мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение
у зубного врача, страх наркоза, определенных заболеваний (лучевой болезни, венерических
заболеваний, ВИЧ и т. п.) и др.), сопровождающиеся вегетативными симптомами.
1.2.Другие тревожные расстройства [F41].
1.2.1. Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)
[F41.0] – психическое расстройство, основным признаком которого являются повторные при-
ступы тяжелой тревоги (паники), которые, как правило, не ограничены определенной ситу-
ацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Доминирующие симптомы варьи-
руют, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение
удушья, головокружение и чувство нереальности. Почти неизбежны также вторичный страх
смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты,
хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства достаточно вариабельны.
1.2.2. Генерализованное тревожное расстройство [F41.1] – психическое расстрой-
ство, при котором тревога носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается
какими-то определенными обстоятельствами. Доминирующие симптомы очень вариабельны,
но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напря-
жение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области.
Часто наличествуют страхи, что больной или его родственники скоро заболеют или с ними
произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчув-
ствия. При генерализованном тревожном расстройстве выявляется следующая триада: опасе-
ния (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и
др.), моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 19 расслабиться и др.), вегетативная гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпи-
гастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и др.).
2.  Депрессивные расстройства невротического уровня с соматическими про-
явлениями – состояния, характеризующиеся сниженным настроением, утратой интересов
и удовольствия, снижением энергичности, повышенной утомляемостью, может наблюдаться
сниженная способность к сосредоточению внимания, снижение самооценки и чувства уве-
ренности в себе, идеи виновности и уничижения, идеи или действия по самоповреждению
или суициду, нарушенный сон, сниженный аппетит, что дополнительно проявляется «виталь-
ными» («соматическими», «биологическими») симптомами, 5 а также субъективным ухудше-
нием соматического состояния.
2.1. Депрессивный эпизод [F32] с соматическими симптомами.
2.1.1. Легкий депрессивный эпизод [F32.0] с соматическими симптомами [F32.01].
2.1.2. Умеренный депрессивный эпизод [F32.1] с соматическими симптомами
[F32.11].
2.1.3. Тяжелый депрессивный эпизод [F32.2] , при котором соматические симптомы
всегда присутствуют.
2.2. Дистимия [F34.1] 6 – психическое расстройство, характеризующееся длительным
снижением настроения, при этом наблюдаются периоды (дни или недели), которые сами паци-
енты расценивают как хорошие, однако большую часть времени (часто месяцами) они чув-
ствуют усталость и сниженное настроение, становится трудной любая работа и ничего не
доставляет удовольствия, больные склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо
спят, чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с требованиями повседневной
жизни.
3.  Тревожно-депрессивные расстройства невротического уровня с соматиче-
скими проявлениями.
3.1. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство [F41.2] с соматическими
проявлениями – состояние, при котором наличествуют симптомы депрессии и тревоги, но ни
те ни другие не являются доминирующими, при этом вегетативные симптомы (тремор, серд-
цебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.) присутствуют обязательно. Пациенты с
такой смесью сравнительно легких симптомов часто наблюдаются при первичном обращении,
но в целом их число значительно больше, чем то количество, которое попадает в поле зрения
врачей общей практики и психиатров-психотерапевтов.
3.2. Расстройство адаптации [F43.2] – это состояния субъективного дистресса и эмо-
ционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и про-
дуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или
стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической
болезни). 7
3.2.1. Кратковременная депрессивная реакция [F43.20] – транзиторное мягкое
депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца по длительности.
5 К данной группе симптомов относят: 1) утрату интереса и удовольствия от деятельности, ранее доставлявшей удоволь-
ствие; 2) утрату эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны; 3) раннее пробуждение,
сопровождающееся сниженным настроением; 4) объективные данные о психомоторной заторможенности или ажитации; 5)
четкое снижение аппетита и потеря в весе (5 % и более в течение последнего месяца); 6) выраженное снижение либидо. 6  В данную группу расстройств, согласно МКБ-10, входят: хроническая тревожная депрессия, депрессивный невроз,
депрессивное расстройство личности и невротическая депрессия (длительностью более 2 лет). 7  Стрессовый фактор при расстройствах адаптации может поражать интегральность социальной сети больного (потеря
близких, переживание разлуки) или более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, поло-
жение беженца).

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 20 3.2.2. Пролонгированная депрессивная реакция [F43.21] – легкое депрессивное
состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся
не более 2 лет.
3.2.3. Смешанная тревожная и депрессивная реакция [F43.33] – расстройство
адаптации, проявляющееся и тревожными, и депрессивными симптомами.
3.3. Посттравматическое стрессовое расстройство [F43.1] – отставленная и/или
затяжная реакция тревожного и депрессивного характера на стрессовое событие или ситуа-
цию (кратковременную или длительную) исключительно угрожающего или катастрофического
характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс у любого человека. 8 ПТСР
характеризуется эпизодами повторного переживания травмы в виде навязчивых воспомина-
ний, снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмо-
циональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружа-
ющее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме, также
наблюдаются острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызы-
вающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее. Обычно
имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодр-
ствования, усилением реакции испуга и бессонницей.
II. Соматоформные расстройства являются психогенными, функциональными,
характеризуются физическими патологическими симптомами, которые напоминают соматиче-
ское заболевание при отсутствии соответствующих органических расстройств, а обнаруживае-
мые органические расстройства не объясняют природу и выраженность симптоматики или дис-
тресса и озабоченности больного. Специфической чертой соматоформных расстройств следует
считать убежденность пациентов в наличии у них соматических заболеваний, которая снижа-
ется только под влиянием аргументации, успокоения и при проведении новых обследований.
1.  Соматизированное расстройство [F45.0] – психическое расстройство, основным
признаком которого является наличие множественных, повторно возникающих и часто видо-
изменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда
лет, предшествующих обращению пациента к психиатру, и потребовали множества медицин-
ских обследований, а также, в ряде случаев, выполнения бесполезных операций. 9
2.  Ипохондрическое расстройство [F45.2] – психическое расстройство, основным
признаком которого является постоянная озабоченность пациента возможностью наличия у
него тяжелого и прогрессирующего соматического заболевания. Больные фиксированы на
своем соматическом состоянии, нормальные или обыкновенные ощущения (явления) часто
интерпретируются ими как анормальные и неприятные, причем внимание обычно фокусиру-
ется на одном или двух органах или системах организма. Больной может называть свое пред-
полагаемое соматическое заболевание или дефект тела, тем не менее степень убежденности в
наличии у него соматического заболевания меняется от консультации к консультации, иногда
и сами «диагнозы» могут варьировать. Нередко больной думает, что помимо основного забо-
левания существуют еще и дополнительные. Возможность психической природы подобного
состояния пациентом, как правило, категорически отрицается, а в отношении врачей, пытаю-
8 К числу таких стрессоров относятся природные или искусственные катастрофы, боевые действия, серьезные несчастные
случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступ-
ления и др. 9 Симптомы соматизированного расстройства могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встре-
чаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т. п.), а также аномальные кожные
ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т. п.). Нередкими оказываются сексуальные и менструаль-
ные жалобы.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 21 щихся убедить его в отсутствии соматической болезни, обусловливающей имеющиеся симп-
томы, у него возникает недоверие.
3. Соматоформная вегетативная дисфункция [F45.3] – психическое расстройство,
проявляющееся жалобами и симптомами со стороны той или иной системы органов (сер-
дечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной, мочеполовой и др.), которые, однако,
обусловлены состоянием вегетативной нервной системы. 10 Симптоматика разворачивается в
двух вариантах: 1) жалобы, отражающие объективные признаки вегетативного возбуждения
(сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и т.  п.); 2) симптоматика идиосинкразиче-
ская, неспецифическая, субъективная (мимолетные боли, жжение, тяжесть, напряжение, ощу-
щение раздувания или растяжения и т.  п.). Возможны случаи, при которых первый вариант
данного расстройства является основным, а второй – дополнительным, сопутствующим.
3.1. Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой
системы [F45.30] – психическое расстройство, которое проявляется болями в области сердца
(возможна иррадиация), сердцебиением, перебоями в работе сердца (экстрасистолия, зача-
стую по типу телесных сенсаций), колебаниями артериального давления, слабостью, голов-
ными болями (тяжестью в голове), головокружением, шаткостью походки, потливостью и др.
3.2. Соматоформная вегетативная дисфункция дыхательной системы [F45.33]
– психическое расстройство, которое проявляется приступами «удушья» (затрудненное дыха-
ние), поверхностным дыханием, комом в горле, невротическим кашлем, одышкой, слабостью,
головокружением, головными болями и др.
3.3. Соматоформная вегетативная дисфункция верхнего отдела желу-
дочно-кишечного тракта [F45.31] – психическое расстройство, которое проявляется тош-
нотой, рвотой, болью в эпигастрии, отрыжкой, спазмами пищевода и др.
3.4. Соматоформная вегетативная дисфункция нижнего отдела желу-
дочно-кишечного тракта [F45.32] – психическое расстройство, которое проявляется поно-
сом или частыми позывами на дефекацию, запором, тяжестью и болями в животе, вздутием
живота, метеоризмом и др.
3.5. Соматоформная вегетативная дисфункция мочеполовой системы [F45.34]
– психическое расстройство, которое проявляется повышением частоты мочеиспусканий или
позывов на мочеиспускание, чувством затрудненного мочеиспускания или его задержкой и др.
3.6. Соматоформная вегетативная дисфункция женской половой системы –
психическое расстройство проявляется болезненными, субъективно чрезвычайно тягостными
менструациями, сопровождающимися слабостью, головокружением, головными болями и т. п.,
нерегулярными менструальными периодами, слишком обильным менструальным кровотече-
нием и др.
4. Хроническое соматоформное болевое расстройство [F45.4] – психическое рас-
стройство, где ведущей жалобой пациента является постоянная тяжелая и психически угне-
тающая боль, которая не может быть полностью объяснена физиологическим процессом или
соматическим расстройством и появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом, психо-
социальными проблемами.
5. Другие соматоформные расстройства [F45.8] – данную рубрику МКБ-10 исполь-
зуют для обозначения психических расстройств, которые не опосредуются вегетативной нерв-
ной системой и ограничиваются отдельными системами и органами. Сюда относят также
разнообразные расстройства ощущений (например, чувство разбухания, движений по коже,
10  Подобные расстройства прежде рассматривались как «неврозы органов»: «невроз сердца» – сердечно-сосудистая
система; «психогенная одышка», «удушье» и «икота» – дыхательная система; «невроз желудка», «невротическая рвота» и
«нервный понос» – желудочно-кишечный тракт и пр.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 22 парестезий, онемения, покалывания и т. п.), возникающие вне связи с органическим расстрой-
ством, но одновременно со стрессовыми событиями и психологическими проблемами. 11
6. Диссоциативные расстройства движений и ощущений – психические расстрой-
ства, которые характеризуются потерей или затруднением движений, судорогами, утратой
ощущений, в отсутствие объективной причины подобных псевдоневрологических симптомов
(амнезия, затрудненное глотание, потеря голоса, мнимая глухота, двоение зрительного образа,
нечеткость зрения, мнимая слепота, обмороки и потеря сознания, развернутые припадки,
спазмы, судороги или конвульсии, шатание при ходьбе, мнимый паралич, мышечная слабость
и др.). Симптомы, как правило, отражают представления больного о физическом заболева-
нии, что может находиться в противоречии с физиологическими и анатомическими принци-
пами. Кроме того, выявляется некоторая выгода больного от своего страдания (способ избе-
жать субъективно неприятных ситуаций и т. п.), однако сам пациент подобную закономерность
не замечает и отрицает, если на нее указывает врач.
6.1. Диссоциативные расстройства моторики [F44.4] – психическое расстройство,
характеризующееся утратой способности пациента к движению той или иной конечностью –
или несколькими, или только ее частью. Подобный паралич может быть полным или частич-
ным, когда движения слабы и замедленны. Могут проявляться различные формы и степени
нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обусловливает вычурную походку
или неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия). Может иметь место пре-
увеличенное дрожание одной или более конечностей или всего тела. Сходство может быть
близким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, диски-
незии, пареза или паралича.
6.2. Диссоциативные судороги [F44.5] – психические расстройства, проявляющиеся
судорогами, которые достаточно точно имитируют эпилептические припадки (отсутствуют
такие признаки эпилептического припадка, как прикусывание языка, тяжелые кровоподтеки в
связи с падением, непроизвольное мочеиспускание, потеря сознания и др.).
6.3. Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия [F44.6] – пси-
хические расстройства кожной анестезии, имеющие границы, не соответствующие клинике
органического поражения, но отражающие представления пациента о телесных функциях;
могут наблюдаться изолированные потери в сферах чувств, не обусловленные неврологиче-
скими повреждениями. Утрата чувственного восприятия может сопровождаться жалобами на
парестезии.
7.  Неврастения [F48.0] – психическое расстройство, могущее иметь два варианта: 1)
повышенная утомляемость после умственной работы, которая описывается как неприятное
вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться
и непродуктивное мышление; 2) физическая слабость и истощаемость после минимальных
усилий, сопровождающаяся чувством боли в мускулах и невозможностью расслабиться. При
обоих типах неврастении являются обычными и другие неприятные физические ощущения
(головокружение, тензионные головные боли и чувство общей неустойчивости). Обычна также
озабоченность по поводу умственного и физического неблагополучия, раздражительность,
ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) и небольшие степени подавленности и тре-
вожности. Часто нарушены начальные и промежуточные фазы сна, однако выраженной может
быть и гиперсомния.
III. Поведенческие синдромы , связанные с физиологическими нарушениями, пред-
ставляют собой группу нервно-психических расстройств, которые являются психогенными,
11  Сюда относят, кроме прочего, «истерический ком» (ощущение кома в горле, вызывающее дисфагию), психогенную
кривошею, психогенный зуд, психогенную дисменорею, скрежетание зубами.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 23 функциональными и представляют собой различные варианты поведения, которые феномено-
логически соответствуют поведению соматического больного, но характеризуются отсутствием
органических заболеваний.
1. Расстройства приема пищи [F50].
1.1. Нервная анорексия [F50.0] – психическое расстройство, характеризующееся пред-
намеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. Рас-
стройство связано с недостаточностью питания разной тяжести, приводящей к вторичным
метаболическим изменениям и нарушениям функций организма.
1.2. Нервная булимия [F50.2] – синдром, характеризующийся постоянными присту-
пами переедания и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела, что приводит
больного к принятию ряда крайних мер для смягчения «полнящего» влияния съеденной пищи
(как правило, вызываемая пациентом рвота). При повторяющейся рвоте возможны нарушения
электролитного баланса, физические осложнения (тетания, эпилептические припадки, сердеч-
ные аритмии, мышечная слабость) и дальнейшая весьма значительная потеря веса.
1.3. Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями
[F50.4] , – эта рубрика МКБ-10 используется в случаях, когда наблюдается переедание, которое
приводит к тучности и является реакцией на дистресс. «Реактивная тучность» может следовать
за утратой близких, несчастными случаями, хирургическими операциями и эмоциональными
дистрессами, особенно у лиц, предрасположенных к полноте.
2. Расстройства сна неорганической природы [F51] – данная рубрика МКБ-10 пред-
назначена только для тех расстройств сна, при которых в качестве первичного фактора пред-
полагаются эмоциональные причины, и включает в себя: 1) диссомнии: первично психогенные
состояния, при которых основным является эмоционально обусловленное нарушение количе-
ства, качества или времени сна, то есть бессонница неорганической природы (F51.0), гиперсо-
мния неорганической природы [F51.1] и расстройство режима сна-бодрствования неорганиче-
ской природы [F51.2]; 2) парасомнии: возникающие во время сна анормальные эпизодические
состояния: снохождения [F51.3], ночные ужасы [F51.4] и кошмары [F51.5].
3.  Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или
заболеванием [F52] , – данная рубрика МКБ-10 включает такие расстройства, как: отсутствие
или потеря полового влечения [F52.0]; сексуальное отвращение [F52.10] и отсутствие сек-
суального удовлетворения [F52.11]; отсутствие генитальной реакции [F52.2]; оргазмическая
дисфункция [F52.3]; преждевременная эякуляция [F52.4]; вагинизм неорганической природы
[F52.5]; диспарейния неорганической природы [F52.6]; повышенное половое влечение [F52.7].
4. Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых [F68].
4.1. Преувеличение физических симптомов по психологическим причинам
[F68.0] – данная рубрика МКБ-10 используется в тех случаях, когда соматические симптомы,
соответствующие и первоначально обусловленные соматическим заболеванием пациента, ста-
новятся преувеличенными или пролонгированными благодаря психологическому состоянию
больного. Развивается синдром направленного на привлечение внимания поведения, который
может включать дополнительные (часто неспецифические) жалобы несоматической природы.
Из-за боли или инвалидизации больной обычно находится в состоянии дистресса, а также
может быть озабочен вероятностью длительной или прогрессирующей инвалидизации или
болевых ощущений. Мотивирующим фактором могут быть неудовлетворенность результатами
лечения или обследований или разочарование в связи с недостаточным вниманием, которое
уделяется пациенту в клинических учреждениях. В некоторых случаях отмечается и матери-
альная заинтересованность пациента в соматическом или психическом заболевании, которое
он и пытается предъявить врачу.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 24 4.2. Преднамеренное вызывание или симуляция инвалидизации или симптомов,
физических или психологических (симулятивное расстройство) [F68.1], – данная руб-
рика МКБ-10 используется в тех случаях, когда при отсутствии установленного соматиче-
ского или психического расстройства, заболевания или инвалидизации лицо периодически
или постоянно симулирует симптомы. 12 Мотивация такого рода поведения почти всегда носит
неясный и предположительно внутренний характер, а состояние лучше всего интерпретиру-
ется как расстройство, связанное с принятием на себя роли больного. Лица с таким типом
поведения, как правило, обнаруживают признаки ряда других выраженных аномалий лично-
сти и взаимоотношений.
 
Общие замечания
 
Принципиальной особенностью невротических, соматоформных и поведенческих рас-
стройств является их психогенный характер и структура. Иными словами, они имеют психо-
генное происхождение, основа их патогенеза – это психический субстрат, и клиника (то есть
собственно болезненные проявления) этих расстройств также психическая. При этом психо-
генное происхождение не подразумевает просто и только стрессовое воздействие, содержатель-
ные аспекты патогенеза в значительной степени обеспечиваются соматическими процессами,
а наблюдаемые симптомы, хотя и могут казаться чисто соматическими, на деле все же именно
психические.
 
Этиология
 
Психотравмирующим фактором, вызывающим психическое расстройство невротиче-
ского круга, может быть, с одной стороны, фактический стрессор, с другой стороны, им может
стать и любой кажущийся нейтральным стимул, приобретающий, однако, психотравмирующие
черты уже в субъективном (психологическом) пространстве индивида.
К фактическим психотравмирующим факторам относятся, во-первых, экстремальные
воздействия (как, например, при посттравматических стрессовых расстройствах и расстрой-
ствах адаптации, проявляющихся депрессивными реакциями); во-вторых, любые изменения
привычного стереотипа поведения человека (например, изменение места работы, изменение
социального статуса (брак, развод и т. п.), рождение детей и т. п.), что неизбежно приводит к
дезадаптации, хотя зачастую и неощущаемой субъективно.
К субъективно-значимым стрессовым факторам относятся такие обстоятельства, кото-
рые блокируют реализацию тех или иных потребностей индивида (за исключением, конечно,
базальных потребностей). К числу таких потребностей относятся, например, качество сексу-
альной жизни человека, его желание чувствовать себя защищенным, признанным, принятым и
понятым, потребность в эмоциональной поддержке, самореализации и т. п. Если эти потребно-
сти оказываются фрустрированы, возникает психологический конфликт, который и приводит
к развитию того или иного расстройства невротического уровня. Верифицировать подобный
личностный конфликт, фрустрацию той или иной потребности пациента зачастую достаточно
трудно, а потому в ряде случаев подобная «психологическая почва» предполагается, хотя и
неочевидна. Решать этот вопрос надлежит врачу-психотерапевту.
Наконец, под «психогенным происхождением» следует понимать и нечто иное, нежели
просто и только психотравмирующий фактор (любой из представленных выше). Психическая
12  Имитация боли и заявления о кровотечениях таких пациентов могут быть столь постоянными и убедительными, что
периодически им выполняются обследования и операции в разных больницах и клиниках, несмотря на отрицательные резуль-
таты повторных обследований.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 25 организация лишь отчасти детерминируется биологически, в значительной степени она явля-
ется надбиологическим, социо-культурным образованием. На различных этапах формирова-
ния этой «надстройки» могут возникать определенные ошибки, которые и приводят к наруше-
нию общей структуры, что в конечном итоге способствует дезадаптации индивида. Возникшие
таким образом «личностные» или «патохарактерологические черты», обусловливающие спе-
цифику реакций индивида на внешние обстоятельства, приводят к дезадаптации, психическим
расстройствам пограничного уровня. Зачастую такой индивидуальный способ неадекватного
реагирования нельзя изжить, хотя при помощи специалиста он всегда может быть видоизменен
в целях наибольшей адаптивности данного индивида.
 
Патогенез
 
Развитие невротических, соматоформных и поведенческих расстройств с соматиче-
скими проявлениями представляет собой весьма сложный процесс, в основе которого лежит
психический субстрат. Этиологические факторы данного круга расстройств, относящиеся на
счет ВНД, действуют в двух направлениях: с одной стороны, они приводят к нарушениям в
работе ЦНС (создают здесь так называемые «слабые звенья», то есть потенциально патогенные
условно-рефлекторные образования, а также ведут к дезинтеграции различных функциональ-
ных систем), с другой стороны, вызываемые ими психические реакции имеют свою биологи-
чески обусловленную соматическую составляющую.
Психические процессы ВНД (как идеальные) не оказывают прямого влияния на работу
ЦНС, однако они включены в ее систему на правах неспецифических структурных элемен-
тов, то есть сложных условных рефлексов. Таким образом, психические процессы ВНД могут
замыкать друг на друга различные, изначально не связанные структурные элементы ЦНС.
Это обстоятельство обеспечивает возникновение причудливых «картин болезни»: психологи-
ческие проблемы и противоречия выражаются различными, казалось бы, не относящимися
к делу явлениями, в том числе и соматическими (по такому механизму могут развиваться,
например, различные «телесные сенсации», спазмы, болевой синдром и т. п.).
Кроме того, поскольку ЦНС осуществляет контроль над органами и системами организма
(посредством вегетативной нервной системы, а также оказывая влияние на гуморальную и
иммунную системы), наличие «слабых звеньев» ЦНС приводит к значительному искажению
этого контроля и регуляции. Наконец, «слабые звенья» ЦНС могут быть также обусловлены
прежними соматическими заболеваниями, но их патологический характер проявляется на
фоне психотравмирующих факторов, которые и обусловливают включение данных соматиче-
ских явлений в структуру невротического симптома.
С другой стороны, любые психические процессы ВНД, будучи отчасти биологически
обусловленными, проявляются (опять же неспецифически) различными соматическими симп-
томами. Так, например, страх сопровождается нарастанием мышечного напряжения, уве-
личением частоты сердечных сокращений, повышением АД, изменением характера внеш-
него дыхания, потливостью и т.  п. Однако данные соматические симптомы, не являющиеся
в прямом смысле болезненными, могут интерпретироваться пациентом подобным образом.
Характер подобных интерпретаций пациента не соответствует фактической действительности,
однако для него в данном случае ориентиром является не здравый смысл и авторитет врачей,
а обеспокоенность собственным состоянием.
Иными словами, индивид (особенно в тех случаях, когда подлинный субъективно-стрес-
совый фактор ему не очевиден) может рассматривать данные проявления как свидетельства
соматического заболевания, что в свою очередь приводит к увеличению уровня тревоги,
соответствующим физиологическим процессам, убеждающим пациента в «правильности» его
ошибочных суждений и оценок. Пациенты способны концентрировать свое внимание, детер-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 26 минированное тревогой, на любых вегетативных проявлениях – от увеличения частоты серд-
цебиений до расширения или сужения зрачка, придавая данным симптомам устрашающие
оценки – от «инфаркта миокарда» до «рака мозга». Причем, как правило, очевидна следую-
щая специфическая черта этой самодиагностики, производимой пациентом: «доказательства»,
которые использует пациент для подтверждения собственной убежденности в наличии у него
соматического заболевания, соответствуют его представлениям о той или иной болезни, а не
тому, какова действительная картина предполагаемых им заболеваний.
При этом необходимо учитывать, что любой длительно существующий аффект негатив-
ного знака является по существу астенизирующим фактором. На этом фоне повышается общая
раздражительность (реакция на слабые или незначительные сигналы), переходящая затем в
раздражительную слабость. Возникающее вследствие этого снижение биологической актив-
ности организма при одновременной мобилизации защитно-приспособительных механизмов
отражается на всех этапах обработки поступающей в мозг информации – ее восприятия, фор-
мирования и преобразования, передачи по каналам связи и, наконец, хранения, а также исполь-
зования в ходе афферентного синтеза. Клиническим проявлением возросшей информацион-
ной значимости сигнала становится общая психическая гиперестезия с отчетливой реакцией
индивида на импульсы, в норме не ощущаемые или остающиеся за порогом сознания. Даже
естественные для данной системы раздражители (например, перистальтика кишечника или
сердечные сокращения) трансформируются при этом в условный сигнал болевой или ориен-
тировочной доминанты.
По этому же типу развивается алгический синдром. Болевое ощущение изначально
может быть и действительным, но то, как долго оно поддерживается, его интенсивность и
характер в значительной степени могут быть результатом работы ЦНС, обеспеченной теми
или иными процессами ВНД. Тревога, вызванная болезненными ощущениями, усиливает боль,
фиксирует ее в этом качестве по механизму условного рефлекса и может воспроизводиться
затем без каких бы то ни было объективных соматических причин. С другой стороны, депрес-
сивный аффект также способствует росту интенсивности алгического синдрома, увеличивает
ригидность болей, их распространение и иррациацию.
При действии фактических психотравмирующих факторов (остром или хроническом
стрессе) пациент, как правило, не преследует подсознательно каких-то дополнительных целей,
а является заложником реакций своего психического аппарата. В случае же субъективно-зна-
чимых психотравмирующих факторов «симптом» в большинстве случаев выполняет какую-то
роль (приносит пациентам «вторичную выгоду»). Например, привлекает внимание окружаю-
щих к страданиям пациента, обеспечивает ему чувство защищенности со стороны «здоровых»
лиц (например, членов семьи), «симптом» может оправдать несостоятельность данного лица
в профессиональной сфере и т. п., то есть всякий раз наблюдается попытка подобным «обход-
ным путем» решить вопрос фрустрированной потребности, минимизировать внутриличност-
ный конфликт.
Кроме того, особенно когда речь идет о поведенческих расстройствах, большое значе-
ние имеют неосознанные (или частично осознаваемые), зачастую сложно организованные уста-
новки пациентов – от установки на болезнь (например, преувеличение физических симпто-
мов по психологическим причинам) до установки на похудание (при анорексии). Однако эти
установки могут не только предшествовать тем или иным симптомам, но и быть вторичными.
После того как у пациента формируется ипохондрическая настроенность, уверенность в неспо-
собности нормализовать цикл сон-бодрствование или убежденность в своей «половой слабо-
сти», данные симптомы могут закрепляться, а указанные иррациональные установки начинают
регулировать поведение человека в данных аспектах.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 27  
Клиническая картина
 
Клиническая картина невротических, соматоформных и поведенческих расстройств с
соматическими проявлениями может быть подразделена на две группы симптомов. К пер-
вой будут относиться специфические жалобы пациентов на свое соматическое недомогание,
а также разнообразные вегетативные дисфункции, функциональные расстройства, «телесные
сенсации», боли, мышечные спазмы (дрожь, судороги и т. п.), нарушения сна, аппетита и т. п.
Ко второй относится собственно невротическая симптоматика.
Большая часть симптомов первой группы является непосредственным следствием (про-
явлением) вегетативной дисфункции, вызванной психоэмоциональным стрессом, то есть пере-
живаниями тревожного спектра. Вегетативные расстройства могут быть перманентными, но
часто, особенно в начале заболевания, возникают по типу пароксизмов, длящихся до двух-
трех часов и более. В дальнейшем манифестация вегетативной дисфункции приобретает
условно-рефлекторную природу, то есть возникновение очередного пароксизма уже не связано
с какими-то психотравмирующими (стрессовыми) факторами, но воспроизводится самопро-
извольно или же, что встречается достаточно часто, по идеаторным механизмам (пациенты
думают о возможности этих нарушений, начинают тревожиться, что и провоцирует данные
состояния).
Так называемый психовегетативный синдром может отражать не только преоблада-
ние симпатического тонуса – феномен эрготрофической надстройки (тахикардия, наклон-
ность к артериальной гипертензии, атонические запоры, мидриаз, экзофтальм, субфибрилитет,
сухость во рту, гипергидроз и т. п.), но и доминантность вагоинсулярной иннервации – фено-
мен трофотрофической надстройки (тошнота, рвота, жидкий и учащенный стул, учащенный
диурез, артериальная гипотензия, гиперсаливация, гипотермия, брадикардия, ощущение уду-
шья). Нередко встречаются и смешанные варианты – амфитонические состояния. Для облег-
чения верификации подобных симптомов следует иметь в виду принципы регуляции вегета-
тивной нервной системой органов и систем организма (таблица № 3).
К наиболее часто встречающимся симптомам этой категории относятся:
1)  «Сердцебиения» – субъективно воспринимаемая работа сердца («колотится», «сту-
чит»), ЧСС более 80 в минуту. Симптом может появляться эпизодически в очевидной связи
с индивидуально-стрессовыми событиями (что свидетельствует об относительной неустойчи-
вости патологической реакции), спонтанно и часто (признак устойчивости дисфункции), регу-
лярно в определенное время или в определенных обстоятельствах (очевидное свидетельство
условно-рефлекторной природы расстройства).

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 28  
Таблица № 3
 
 
Эффекты действия симпатического и парасимпатического
отделов вегетативной нервной системы
 
2)  «Перебои в работе сердца» . Как правило, это «перебои» субъективного характера,
«кажущиеся», в крайних случаях – функциональные (то есть при панических атаках, напри-
мер, экстрасистолия может быть зарегистрирована объективно). «Сердце замирает, останавли-
вается, потом снова запускается».
3)  «Боли в области сердца» . Боли в области сердца у пациентов с невротическими и
соматоформными расстройствами существенно отличаются от ишемических болей: эти боли,
как правило, точечные («симптом пальца»), без соответствующей иррадиации, возникают без
непосредственной связи с физическими нагрузками. Последний критерий наиболее важен,
поскольку иногда подобные сердечные боли могут носить и разлитой характер и даже, вызван-
ные явлениями остехондроза и межреберной невралгии, производят эффект иррадиации.
4)  «Колебания артериального давления» . Как правило, повышение АД не бывает высо-
ким и стойким, пациенты фиксированы на самом факте его повышения (или понижения) хотя
бы и на 5 единиц. Любые «нарушения» такого рода, как правило, возникают в непосредствен-
ной связи со страхом выйти на улицу, остаться одному, отсутствием возможности вызвать
«Скорую помощь» и т.  п. (агорафобия). Характерным признаком «сердечных» расстройств
является их быстрое (мгновенное) «купирование» самим фактом прихода врача, введением
плацебо или психотропного препарата, госпитализацией в несоматическую клинику, тогда как
в соматическом стационаре они часто усиливаются, поскольку таким образом «подтвержда-
ется» факт соматической болезни.
5)  «Затрудненное дыхание» . Подобные «затруднения дыхания» носят отчетливо субъек-
тивный характер: пациенты не задыхаются, а, напротив, «хватают воздух», ощущения «уду-
шья» вызваны поверхностностью дыхания или же возникают за счет преобладания вдоха над
выдохом. Ощущения «кома в горле», «дыхание перехватило» связаны в данном случае с
мышечными спазмами. Может возникать и гипервентиляция, специфическая «одышка» – «не
отдышаться» и т. п.
6)  «Головокружение, головные боли» – как правило, объясняются колебаниями АД, а
также сочетанием последних с нарушением функции внешнего дыхания, вызванным преобла-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 29 данием симпатического влияния. Кроме того, существенным при возникновении головокру-
жений и головных болей может являться спазм мускулатуры шеи, а также явления возникаю-
щего на этом фоне остеохондроза.
7)  «Потливость» . Потливость может быть относительно постоянной, что условно явля-
ется неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой лабильности вегетативной
нервной системы, однако чаще потливость носит эпизодический характер и связана с инди-
видуально-стрессовыми событиями. Потливость может проявляться как общая, так (чаще) и
местная (локальная) – ладони, шея, под мышками, паховая область и т. д. «Потливость» (часто
мнимая или значительно преувеличиваемая) может входить в структуру социофобического
синдрома.
8)  «Озноб» . «Озноб» носит отчетливо адренореактивный характер, проявляется чувством
жара, специфической «дурнотой» (неприятное чувство, но нет «тяжести в голове»), потливо-
стью, повышенной возбудимостью, выраженным мышечным напряжением.
9)  «Субфибрилитет» – повышение температуры в пределах между 36,9-37,4 оС. Как пра-
вило, пациент «пассивно» фиксирован на этом «изолированном» симптоме (часто он предъ-
является в качестве единственной жалобы). Однако больной может также жаловаться на
астенизацию, быструю утомляемость. Иногда в течение нескольких дней может наблюдаться
повышение температуры тела до более чем 38,0 оС в отсутствие какого-либо инфекционного
или иного процесса, проявляющегося подобной гипертермией. Считается, что непременным
условием данного симптома является нарушение работы центров терморегуляции мозга вслед-
ствие прежних соматических заболеваний, а нынешняя манифестация их дисфункции обес-
печивается невротическим состоянием пациента.
10)  «Беспричинные синяки, кровотечения» . Беспричинные синяки и кровотечения возни-
кают сравнительно редко и обусловлены нейрогуморальными сдвигами, вызванными нервно-
психическим напряжением. К этой же группе симптомов относится так называемый «крова-
вый пот».
11)  «Снижение аппетита» – на фоне тревоги признак, в целом, благоприятный и в дан-
ной ситуации, учитывая симпатический гипертонус, вполне естественный. Такое снижение
аппетита в большинстве случаев не является длительным, сочетается с частым стулом и, в
отличие от депрессивных больных, как правило, «удивляет» («беспокоит») пациентов: возни-
кающее похудание не бывает выраженным, не более 5–7 кг за весь период страдания. В случае
депрессивных и тревожных реакций, вызванных тяжелым стрессом и нарушением адаптации,
аппетит может снижаться вплоть до полного отвращения к пище, в этом случае пациент зача-
стую теряет более 10 кг. При анорексии «снижение аппетита» имеет псевдофизиологическую
природу и в большей степени обусловлено работой ВНД.
12)  «Повышение аппетита» – повышенный аппетит в каком-то смысле является при
тревоге парадоксальной реакцией, носящей отчетливо защитный характер, – «вынужденная»,
«насильственная» активация парасимпатической системы (пациенты обычно жалуются, что
«постоянно что-то жуют, хотя есть не хочется») и, соответственно, снижение симпатического
тонуса, тесно связанного с чувством тревоги. Вследствие такой «диеты» пациенты могут наби-
рать значительный избыточный вес. Для таких пациентов характерны ночные пробуждения с
чувством тревоги («сердце вот-вот выпрыгнет, дрожь, знобит» и т. п.), после чего они готовят
себе пищу (разряжая тем самым избыточное мышечное напряжение, переключаются на «целе-
сообразную» деятельность), едят и, значительно успокоившись, снова ложатся спать.
13)  «Нарушения стула» . Нарушения стула могут быть двоякими: или «медвежья
болезнь» – частый, относительно жидкий стул (причем больше субъективно неприятный,
вызывающий обеспокоенность, нежели действительно частый), или же проявляется «запо-
рами», которые длятся, как правило, меньше трех дней и так же субъективно неприятны (ино-
гда под «запорами» пациенты понимают отсутствие стула в течение дня). «Нарушения стула»

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 30 могут приобретать характер симптома – «медвежья болезнь» в каких-то ситуациях, 13 напри-
мер перед выходом на улицу, на работе (в ожидании контакта с начальником, необходимости
«сдать отчет» и т. п.) или, напротив, дома, например перед сном (как неосознанный, вырабо-
танный способ избежать сексуальных контактов). Частным проявлением этого феномена явля-
ется страх «выпустить газы», что, как правило, всегда связано с какой-то прошлой «скандаль-
ной» ситуацией. «Нарушения стула» часто входят в структуру как социофобического, так и
агорафобического синдромов.
14)  «Тошнота, рвота» . Подобные симпатические симптомы – «тошнота» и «рвота»
– больше эмоционально тягостны, нежели действительно актуальны. Если нарушения стула
можно отнести на счет «кишечной диспепсии» симпатического генеза, то рассматриваемые
симптомы – на счет «желудочной диспепсии» того же симпатического генеза. Несомнен-
ной особенностью условно-рефлекторного закрепления именно такого варианта реагирования
является большая «очевидность» расстройства, а также возможность подвергнуть его огласке,
публичности, вызвав тем самым озабоченность родных, привлечь внимание врачей и т. п.
15)  «Частое мочеиспускание» – естественное проявление стрессовой реакции, которое
может стать стереотипной формой невротического реагирования. Частые позывы носят больше
условно-рефлекторный характер, провоцируются (как, впрочем, и «частый стул») избыточным
вниманием пациента к этому вопросу, созданием своеобразной гиперстимуляции соответству-
ющих мозговых центров. Наличие же обильного мочеиспускания косвенно свидетельствует
о стрессовом повышении АД и соответственно увеличении интенсивности мочевыделитель-
ной функции почек. Данный симптом может быть и самостоятельным, связанным с какими-
то условными сигналами, например с необходимостью воспользоваться общественным транс-
портом и т. п.
16)  «Сексуальные дисфункции» – у мужчин симпатический вариант реагирования может
проявляться в преждевременной эякуляции, снижении потенции, у женщин – малой секрецией
желез половых органов, повышенной возбудимостью при отсутствии психологической готов-
ности к сексуальным контактам.
17)  «Слабость» (если она собственно вегетативной природы) – это результат сочетания
ряда представленных выше симптомов.
Все указанные жалобы и симптомы эмоционально насыщены, пациенты рассказывают о
них с явным возбуждением или напряжением. Зачастую подобные жалобы они предоставляют
в виде «списков», «чтобы ничего не упустить». Требуют дополнительных обследований, кото-
рые не дают положительного результата, хотя пациенты фиксируются на любых свидетельствах,
могущих, по их мнению, служить признаками заболевания.
Мышечное напряжение, неизменно возникающее на тревоге, может проявляться как
общей скованностью пациента, так и наличием «лишних», «беспричинных» движений, свиде-
тельствующих об избыточном мышечном напряжении: похлопывания, поглаживания, «бара-
банные» движения (пальцами по поверхности), жевание, раскачивающиеся движения (корпу-
сом или отдельной частью тела) и т. п. Кроме того, показательны сжатые кулаки, «играющие
желваки», неестественно «вывернутые руки» или «сплетенные ноги» и т. п.
Наконец, прямым указанием на хронические мышечные напряжения являются следу-
ющие жалобы пациентов: «спазмы», «тики», «подергивания», «судороги», «тремор», «ком в
горле», «заикание», «невозможность расслабиться», «не сидится на месте», «суетливость»,
«беспокойство», «ночные пробуждения с напряжением всех мышц», «отдых не приносит удо-
вольствия», «боли в плечах и (или) ногах», «слабость в руках», «парастезии», «чувство слабо-
сти», «быстрая утомляемость» и т. п. Не имея достаточных знаний о природе подобных состо-
13  Зачастую этот условный рефлекс устанавливается еще в школе или институте (экзаменационные стрессы и т.  д.), а
манифестирует после каких-нибудь «чисток организма» и т. п.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 31 яний, пациенты рассматривают их как следствие «неврологического заболевания», подвергают
их понятийной разработке, что позволяет этим проявлениям закрепиться условно-рефлек-
торно и воспроизводиться относительно самопроизвольно. С другой стороны, специфичность
протекания диссоциативных (конверсионных) расстройств состоит в том, что пациенты не
рассматривают эти собственные мышечные действия как собственные, но как «навязанные»,
«непроизвольные» и т.  п., то есть эти мышечные действия оказываются неподконтрольными
сознанию, что усиливает панический аффект пациентов, снижает критику и в конечном счете
приводит к хронизации подобных состояний.
Психогенные алгии (болевые расстройства), как правило, манифестируют в связи с
психогенными воздействиями, характеризуются сопряженностью с другими невротическими
нарушениями (прежде всего с конверсионными и тревожно-фобическими), а также тенден-
цией к хронификации в инволюционном возрасте. По мере развития заболевания отчетливо
выступают черты «эксплуатативного поведения», сближающие этих больных с лицами исте-
рического или нарциссического склада. 14 Возникая по психогенным механизмам, психалгии
уже с момента манифестации неразрывно связаны (выступая в качестве единого симптомо-
комплекса) с конверсионными проявлениями – снижением либо усилением чувствительности
в области проекции боли, онемением конечностей, шаткостью походки, «истерическим гло-
бусом», тремором, нарушением мочеиспускания и др. Кроме того, наблюдаются психовегета-
тивные нарушения, описанные выше, а также переживания тревоги по поводу возможности
опасного для жизни заболевания. Однако проявления синдрома психалгии весьма нестойки
и при переключении активного внимания на значимые для больных виды деятельности либо
существенно ослабляются, либо вовсе редуцируются.
Ко второй группе симптомов, создающих картину невротических, соматоформных и
поведенческих расстройств с соматическими проявлениями, следует отнести симптомы пси-
хического расстройства невротического круга: 1) чувство тревоги, страхи, беспокойство, сует-
ливость и т.  п.; 2) сниженное настроение, плаксивость, колебания настроения и т.  п.; 3) раз-
дражительность, вспыльчивость, обидчивость и т.  п.; 4) апатия, утрата интереса к жизни; 5)
астенизация, быстрая утомляемость, трудность сосредоточения внимания, субъективное сни-
жение памяти.
Собственно болезненными следует считать симптомы психического расстройства, а
соматические жалобы и недомогания являются здесь или следствием (проявлением) психоэмо-
ционального стресса (в большей степени это относится к невротическим расстройствам), или
же соматическим аналогом психических дисфункций (в большей степени это относится к сома-
тоформным расстройствам). Вместе с тем выявление симптомов психического расстройства
зачастую составляет серьезную проблему, поскольку пациенты, как правило, считают наличе-
ствующие у них психические нарушения следствием, а не причиной соматического недомо-
гания. Для решения этой задачи – выявления симптомов психического недомогания – суще-
ственным подспорьем является анализ поведенческих реакций пациента, а также подробный
сбор анамнеза.
14  Больные становятся все более зависимыми от лечебных процедур и медикаментозных назначений, начинают читать
специальную медицинскую литературу, лечить себя нетрадиционными «щадящими» методами. Образ жизни все более сво-
дится к избеганию провоцирующих ситуаций, интеркуррентных заболеваний либо, наоборот, к «профилактическим» меро-
приятиям по укреплению здоровья в виде специально подобранных физических нагрузок, диет и т. п. Проецируя на ближай-
шее окружение свои болезненные состояния, пациенты постоянно требуют поддержки, максимально выгодных условий отдыха
не только при обострениях, но и при ослаблении либо исчезновении симптоматики. Столь выраженное стремление к условной
выгоде («вторичной выгоде», «манипулятивное поведение») вплоть до перекрывания режима деятельности в ущерб семье не
сопровождается, однако, явным снижением профессиональной адаптации: в служебной обстановке пациенты с психогенными
болями выявляют признаки заболевания лишь в минимальной степени. В целом у пациентов нарастает капризность, раздра-
жительность и эгоцентризм.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 32  
Дифференциальная диагностика
 
Пациенты с невротическими, соматоформными и поведенческими расстройствами с
соматическими проявлениями, как правило, проходят через врачей общей практики с диагно-
зами нейроциркуляторной (вегетососудистой) дистонии. Диссоциативные расстройства зача-
стую рассматриваются как диэнцефальные кризы. Кроме того, для этих расстройств часто
используется синдромальный диагноз (например, астено-невротический синдром), однако
чаще всего он выставляется как сопутствующий, что не всегда правильно.
Особенную диагностическую трудность для врачей общей практики составляют те паци-
енты, у которых то или иное соматическое проявление соматоформного (невротического) рас-
стройства выступает изолированно, а сами пациенты, вследствие, например, астенической или
шизоидной акцентуации, не производят впечатление «типичных невротиков».
Кроме того, врачей общей практики может вводить в заблуждение наличие у пациента
тех или иных объективных признаков соматического страдания. Современные методы иссле-
дования позволяют выявить значительное число различных показателей, которые могут рас-
сматриваться как болезненные, однако зачастую такие «болезненные» показатели не вызывают
каких-либо (или столь выраженных) расстройств у лиц, не фиксированных на своем самочув-
ствии по невротическим причинам.
В последнее время врачи общей практики все чаще обращаются к диагнозу «панической
атаки», впрочем иногда в ущерб критериям, установленным МКБ-10; однако подобная диагно-
стическая неточность не является существенной, поскольку невротическая природа расстрой-
ства в этом случае указана.
Для дифференциальной диагностики невротических, соматоформных и поведенческих
расстройств с соматическими проявлениями от собственно соматических заболеваний следует
использовать следующие диагностические критерии:
I. Несоответствие объективных данных о состоянии пациента характеру при-
водимых им жалоб.
Здесь прежде всего оценивается тяжесть соматического страдания (если возможно его
выявить), с одной стороны, и субъективная оценка своего состояния пациентом – с другой.
Иными словами, критерий считается положительным, когда выявленные объективные при-
знаки соматического страдания (если они все-таки обнаруживаются) не могут приводить (или
не приводят у большинства других больных) к предъявляемым пациентом субъективным
эффектам.
II. Поведение пациента не соответствует типичному поведению больного, стра-
дающего соматическим заболеванием.
Поведение пациентов с расстройствами невротического круга и поведение пациентов с
соматическим заболеванием, как правило, существенно отличается. Пациенты с соматическим
заболеванием зачастую игнорируют симптомы своего недомогания, недостаточно осознают
его тяжесть и необходимость лечения. Они нередко избегают дополнительных консультаций и
обследований, минимизируют прием лекарственных средств, нарушают режим терапии, обра-
щаются за помощью только на высоте страдания, пытаются избежать госпитализаций. Поведе-
ние пациентов с расстройствами невротического круга отличается принципиально: они настой-
чиво ищут медицинской помощи, самостоятельно обследуются, ходят по врачам, пытаются
привлечь внимание как специалистов, так и окружающих, стремятся получить назначения,

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 33 убеждены в наличии у себя серьезного соматического заболевания, не принимают уверений
врача в том, что они не страдают этим заболеванием. На высоте приступа невротические боль-
ные, как правило, возбуждены, демонстрируют все признаки тревоги, активно ищут врачебной
помощи, требуют госпитализации, принятия «срочных мер» и т. п.
III. Выявленные симптомы соматического недомогания не вкладываются
(недостаточны или избыточны) в картину какой-либо определенной соматической
нозологии.
Любое соматическое заболевание проявляется определенным перечнем симптомов (син-
дромов), а также определенной соотнесенностью этих симптомов друг с другом. В случаях,
когда подобной структуры симптомов (синдромов) не выявляется, следует думать о невроти-
ческой природе расстройства.
IV. При подробном сборе анамнеза и клиническом обследовании пациента
выявляется этиология, патогенез и клиника психического расстройства погранич-
ного уровня.
Определение «психологической почвы» расстройства может составить определенную
проблему, однако необходимо иметь в виду следующие существенные обстоятельства: во-
первых, возникновение заболевания в связи с действием фактического или субъективно-зна-
чимого психотравмирующего фактора; во-вторых, сопряженность течения заболевания с
действием этих факторов; в-третьих, симптом или обеспечивает пациенту возможность
«окольной» реализации той или иной фрустрированной потребности (то есть наличествует
«вторичная выгода»), или же представляет собой результат несимметричной (избыточной)
реакции на психотравмирующий фактор; в-четвертых, симптомы заболевания объясняются
дисбалансом вегетативной нервной системы и/или нейрогуморальной регуляции, а также
мышечным напряжением, связанным с тревогой, и феноменами фиксации на болезненных
расстройствах; в-пятых, выявляются симптомы собственно психического расстройства погра-
ничного уровня (включая наличие психопатологических черт характера).
V. Эффективность психотропной терапии, использования анксиолитиков,
антидепрессантов и нейролептиков.
При наличии эффекта от использования психотропных препаратов, показанных при дан-
ной группе расстройств, делает диагноз невротического, соматоформного или поведенческого
расстройства несомненным. Хороший терапевтический эффект от препаратов, включающих в
свой состав фенобарбитал: корвалол, валокордин и т. п., или других «успокаивающих» средств
(в том числе валидол и др.) при отсутствии характерного эффекта от препаратов, показанных
при тех или иных соматических заболеваниях, подозреваемых у данного пациента, должен
рассматриваться как удовлетворяющий данному критерию дифференциальной диагностики
пограничного психического расстройства.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 34  
1.1.2. Психотические расстройства с соматическими
и псевдосоматическими проявлениями
 
 
Определения и классификация
 
I. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства с соматическим
содержанием [F2].
Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и харак-
терными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным
аффектом.
В клинике шизофрении выделяют негативные расстройства (структурные расстройства
мышления (разорванность, резонерство, разноплановость), симптомы качественного искаже-
ния эмоций, расстройства воли («интрапсихическая атаксия», амбивалетность, амбитендент-
ность, гипобулия, негативизм), расстройства личности (аутизм, снижение энергетического
потенциала)) и позитивные (продуктивные) расстройства (галлюцинаторно-бредовые рас-
стройства, кататонические расстройства, гебефрени-ческая симптоматика, аффективно-бре-
довые расстройства).
1.  Сенесто-ипохондрический синдром – симптомокомплекс, состоящий из сене-
стопатий, к которым позднее присоединяются собственно ипохондрические расстройства. В
структуре расстройства могут отмечаться сверхценные идеи, 15 навязчивые опасения 16 и страхи
ипохондрического содержания. Диагностируется при шизотипическом расстройстве [F21].
Пациенты испытывают сенестопатии, то есть разнообразные, крайне неприятные, мучи-
тельные, тягостные ощущения (стягивание, жжение, давление, раздражение, переливание,
переворачивание, щекотание и т. п.), исходящие из различных областей тела, отдельных внут-
ренних органов и не имеющие констатируемых соматическими методами исследования при-
чин. Ипохондрические расстройства проявляются чрезмерным вниманием к своему здоровью,
тревога за него может выражаться в тревожной мнительности, постоянных сомнениях, страхом
заболеть неизлечимой болезнью. В ряде случаев наблюдаются упорные жалобы пациентов на
постоянное недомогание, боль в различных частях тела, убежденность в заболевании тяжелой
болезнью, подавленное настроение и проч.
2. Ипохондрический параноидальный синдром – симптомокомплекс, состоящий из
ограниченного систематизированного бреда обыденного содержания с включением ограничен-
ных сенестопатий. Диагностируется при бредовом расстройстве [F22.0].
Больные твердо убеждены в том, что страдают тем или иным соматическим (как правило,
тяжелым и неизлечимым или унизительным) заболеванием (систематизированный интерпре-
тативный бред). Они упорно требуют признания соматической болезни врачами, настаивают
на проведении повторных исследований для подтверждения диагноза, нередко обнаруживая
определенную осведомленность в симптоматике и лабораторных показателях, характеризую-
15 Сверхценные идеи – суждения, возникающие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем не соот-
ветствующее их значению преобладающее положение в сознании с развитием чрезмерного эмоционального напряжения. 16 Навязчивые страхи ипохондрического содержания проявляются постоянными сомнениями больного, навязчивыми опа-
сениями заболеть тяжелым заболеванием. Характерно навязчивое самонаблюдение, фиксация на всем, что может касаться
предполагаемой болезни. Возможны пароксизмально возникающие страхи нарушения функции того или иного органа, сопро-
вождающиеся тревогой и озабоченностью по поводу состояния своего здоровья, навязчивым анализом и наблюдением за
физиологическими функциями своего организма, постоянным контролем за деятельностью внутренних органов.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 35 щих выбранное заболевание. Пациенты могут быть враждебно настроены по отношению к вра-
чам и даже агрессивны.
3.  Ипохондрический параноидный синдром – симптомокомплекс, состоящий из
образного чувственного бреда 17 с чертами причудливости, галлюцинаций и сенестопатий. Диа-
гностируется при параноидной шизофрении [F20.0].
Для параноидной шизофрении наиболее типичны бред воздействия, преследования и
отношения, однако встречаются также бред заражения, отравления, метаморфозы и т. п. Бред
воздействия проявляется тем, что больной утверждает, что на него кто-то или что-то действует
необычным способом, руководя его мыслями, чувствами, поведением или подвергая опасно-
сти его здоровье. Эти воздействия не воспринимаются обычными органами чувств: невидимые
лучи, неощутимые токи и волны, радиоактивность, ультразвук (бред физического воздействия)
или гипноз, колдовство, парапсихологические, магические, экстрасенсорные внушения и т. п.
(бред психического воздействия). Бред воздействия может содержать суждения о научных экс-
периментах, проводимых над здоровьем больного и т. п. Бред отношения может касаться меди-
цинского персонала или других больных, которые перешептываются, странно смотрят на боль-
ного, подсмеиваются над ним или на что-то намекают. При ипохондрическом параноидном
синдроме галлюцинации могут быть обонятельными (разнообразные мнимые запахи: нечи-
стот, гниения и т.  п.), вкусовыми (ощущение вкуса, не присущего принимаемой пище или
питью, чаще неприятного, отвратительного), висцеральными (ощущение явного присутствия в
полости тела, обычно в животе, инородных предметов, живых существ – неподвижных, шеве-
лящихся, передвигающихся и т. п.) и др.
Парафренный ипохондрический синдром в настоящее время включается в диагноз пара-
ноидной шизофрении и представляет собой ипохондрический бред фантастического содержа-
ния (больным «меняют кости, высасывают мозг, сжигают внутренние органы», на них «дей-
ствуют из космоса, с других планет»). Здесь же выделяется нигилистический бред, когда
больные убеждены, что их внутренности сгнили или отсутствуют, нарушены витальные физио-
логические функции.
4.  Ипохондрический депрессивно-параноидный синдром – симптомокомплекс,
состоящий из тоскливого аффекта, чувственного бреда и сенестопатий. Диагностируется при
шизоаффективном психозе депрессивного типа [F25.1].
Расстройство, при котором в течение болезни выражены как шизофренические, так
и депрессивные симптомы. Депрессивное настроение обычно сопровождается некоторыми
депрессивными чертами или расстройствами поведения: заторможенностью, бессонницей,
утратой энергии, потерей веса или аппетита, снижением обычных интересов, нарушением кон-
центрации внимания, чувством вины, безысходности, суицидальными мыслями. В то же время
или в рамках того же приступа имеются и другие расстройства, характерные для шизофре-
нии, – чувственный бред и сенестопатии.
II. Аффективные расстройства настроения психотического уровня с соматиче-
ским содержанием [F3].
В данной рубрике настоящей классификации рассматриваются синдромы расстройства
эмоциональной сферы, которые возникают у больных психотического уровня (эндогенных
больных) и отличаются соматическим содержанием. Нарушения эмоциональной сферы вклю-
чают в себя: патологию настроения (устойчивые к внешним воздействиям аутохтонные аффек-
тивные установки, сопровождающиеся общим изменением нервно-психического статуса),
17  Чувственный (образный) бред – это вторичный бред, в отличие от интерпретативного (первичного) с самого начала
развивается в рамках сложного синдрома наряду с другими психическими расстройствами (галлюцинациями, аффективными
нарушениями и др.); носит наглядно-образный характер, в содержании бреда преобладают образные представления, чувствен-
ность, а система доказательств, обоснований и логической структуры не обнаруживается.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 36 патологию эмоциональных реакций (эмоциональные реакции, неадекватные по знаку, силе и
продолжительности вызывающим их стимулам), патологию экспрессивных актов (неадекват-
ное, искаженное или извращенное выражение эмоций). Представленные ниже синдромы могут
наблюдаться у пациентов как по отдельности, так и сочетанно, как в качестве ведущих синдро-
мов, так и второстепенных.
1.  Депрессивный синдром при аффективных расстройствах настроения психотиче-
ского уровня с соматическим содержанием характеризуется измененным аффектом, идеатор-
ным и моторным расстройствами.
1.1. Измененный аффект при депрессивном синдроме может приобретать тоскливый
характер (глубокая подавленность с чувством тоски, траура, ощущение «будто безвозвратно
потеряно самое главное»), а также тревожный (повышенная боязливость, неуверенность, мни-
тельность, нерешительность, навязчивые сомнения, опасения и страхи, беспредметное беспо-
койство, «внутреннее напряжение», безотчетное предощущение беды, ужасного финала, воз-
можно тревожное возбуждение) и апатический (равнодушие, ослабление интересов, утрата
желаний, безучастность, которые зачастую воспринимаются пациентами как ненормальные и
очень тягостные явления).
1.2. Идеаторное расстройство представляет собой процесс понятийной разработки
темы соматического заболевания в сознании больного («мысли кружатся» вокруг одной темы).
Пациенты чрезвычайно фиксированы на своем соматическом состоянии, отмечают и заост-
ряют имеющиеся у них симптомы недомогания. Параллельно с этим осмысляются темы мало-
ценности, виновности, бессмысленности существования. При тоске и апатии темп мышления
замедляется, при тревоге, напротив, ускоряется. Ассоциации обедняются, в целом больным
очень тяжело передать характер своего самочувствия, высказывания становятся плоскими и
лаконичными.
1.3. Моторное расстройство проявляется общей заторможенностью при тоске и апа-
тии или скованностью с выраженным напряжением при тревоге.
2.  Соматовегетативный синдром при аффективных расстройствах настроения пси-
хотического уровня с соматическим содержанием проявляется в виде специфических «сома-
товегетативных масок».
2.1. Алгически-сенестопатический тип «соматовегетативных масок» представлен
следующими вариантами:
2.1.1. Кардиалгический вариант – крайне мучительные, необычные или даже причуд-
ливые боли в области сердца («жжение», «мурашки», «вытягивающие» боли и т. п.), а также
иная сопутствующая симптоматика в виде сердцебиений, общей слабости и т. п.
2.1.2. Цефалгический вариант – крайне тягостные, изнуряющие головные боли с неяс-
ной или странной локализацией, иррадиирующие, с сенестопатическим оттенком.
2.1.3. Абдоминальный вариант – сенестопатические боли в области живота – вычур-
ные и причудливые, а также спазмы и парестезии, локализующиеся в любой части ЖКТ, дис-
кинезии, тошнота, может наблюдаться снижение аппетита и массы тела и т. п.
2.1.4. Костно-мышечный и кожный варианты – сенестопатические, псевдоневроло-
гические (не соответствующие зонам иннервации, а также не купирующиеся анальгетиками,
хотя какое-то время может действовать плацебо-эффект) боли в костях и мышцах, покрасне-
ние и парастезии (например, по типу «перчаток» или «носков»), похолодание, гипергидроз,
циклическая экзема и т. п.
2.1.5.Смешанный (неуточненный) алгически-сенестопатический вариант – лока-
лизация болей меняется по мере развития приступа и заболевания в целом, больные сами
отмечают мигрирующий характер болей и неприятных ощущений, интенсивность которых
усиливается обычно в ночные и предрассветные часы. Больные с трудом могут описать свои

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 37 ощущения, подчеркивают их мучительный и невыносимый характер, используют выражения:
«тянет», «давит», «душит», «распирает», «пульсирует», «что-то стоит в груди», «впилось в
сердце» и т. п. При болевом приступе у пациентов зачастую возникает страх смерти, чувство
«остановки сердца», «нехватки воздуха» и т. п.
2.2. Диэнцефальный тип «соматовегетативных масок» представлен следующими
вариантами.
2.2.1. Вегетативно-висцеральный вариант – периодические спонтанные приступы
учащенного сердцебиения, озноба, потливости, чувства жара, недостатка воздуха, учащенного
дыхания, резко пульсирующей головной боли, чувства «дурноты», усиленной перестальтики
желудка и кишечника, ложные позывы на дефекацию и т. п. Четкой пароксизмальности обычно
не выявляется, однако предпочтительным временем возникновения приступов, длящихся в
течение примерно двух часов, следует считать ночь и утро, а также может отмечаться сезон-
ность обострений с продолжительностью от 2 до 6 месяцев. Перечисленная симптоматика
может сочетаться с расстройствами сна, аппетита, общей слабостью, внутренним беспокой-
ством, чувством безысходности.
2.2.2. Псевдоастматический вариант – приступообразно возникающие нарушения
частоты, ритма и глубины дыхания. Больных мучают ощущения удушья, невозможности пол-
ностью вдохнуть (выдохнуть), пугает недостаток воздуха. Дыхание учащается, становится
поверхностным, отмечаются добавочные вздохи. Приступы непосредственно не связаны с
физической или эмоциональной нагрузкой, в то же время, как правило, не наблюдается вынуж-
денной позы, изменения выражения глаз, цвета кожных покровов. При этом отмечаются нару-
шения сна, снижение активности и круга интересов.
2.2.3. Вазомоторно-аллергический вариант – проявляется затрудненным дыханием,
заложенностью носа, жжением или зудом в носу, крайне неприятными, тягостными ощущени-
ями в носоглотке; как правило, отмечается четкая сезонность данных расстройств.
2.3. Агрипнический тип «соматовегетативных масок» характеризуется расстрой-
ствами сна, в частности ранним пробуждением и сокращением продолжительности ночного
сна. Многие больные достаточно хорошо засыпают, но через 3–5 часов внезапно пробужда-
ются «как от внутреннего толчка», испытывают неопределенное беспокойство, нередко тре-
вогу. После подобного пробуждения больные заснуть уже не могут или же засыпают через
несколько часов, но сон становится поверхностным и тревожным, а утром больным кажется,
что они почти не спали, общее состояние с трудом улучшается только к середине дня. Могут
отмечаться общая разбитость, сонливость, тяжесть в голове, отсутствие аппетита. Зачастую и
пациенты, и врачи склонны объяснять подобное состояние бессонницей, хотя при подробном
выяснении анамнеза нетрудно установить определенную периодичность в смене психосомати-
ческого неблагополучия, что свидетельствует в пользу депрессивного расстройства, равно как
и эффективность антидепрессивной терапии при слабом эффекте от снотворных препаратов.
2.4. Нарушения в сексуальной сфере также могут являться одним из типов «сома-
товегетативных масок» . Изменения в сексуальной сфере, как правило, возникают на самых
ранних этапах аффективных расстройств, с нарастанием депрессивных проявлений они также
углубляются: снижается либидо, частота поллюций, выраженность адекватных и утренних
эрекций, половая активность в целом, тускнет оргазм, изменяется продолжительность поло-
вого акта, у женщин наступает фригидность. Снижение половой активности рассматривается
как результат общего снижения витального тонуса, что свойственно депрессивным расстрой-
ствам. Выявляемая подавленность, неспособность к положительным эмоциям, тревога, труд-
ность в принятии решений иногда рассматриваются врачами как проявление сексуальной дис-
функции, что в данном случае неверно. Впрочем, на депрессивном фоне сама сексуальная
сфера теряет для больного актуальность, что затрудняет его обращение в врачам, с другой сто-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 38 роны, она может стать предметом идеаторной разработки, а потому соответствующие измене-
ния могут предъявляться больными в качестве основной жалобы.
2.5. Обсессивно-фобический тип соматовегетативного синдрома характеризу-
ется выраженностью псевдосоматической (слабость, сердцебиение, затрудненное дыхание)
и неврозоподобной симптоматики (страх смерти). Как правило, собственно депрессивный
аффект выражен недостаточно, однако о его наличии и роли в развитии заболевания можно
догадаться по следующим признакам: наличие витальных компонентов, суточное колебание
тяжести состояния (наиболее тягостными оказываются утренние часы), внезапное появление
суицидальных тенденций (пациент рассматривает самоубийство как «лучший выход»).
3. Витальные нарушения при аффективных расстройствах настроения с сома-
тическим содержанием сателлитно включаются в иные синдромы этого круга, свидетельствуя
о психотическом характере расстройства. К витальным нарушениям относятся нарушения сна
(поверхностный сон, ранние пробуждения, сонливость, особенно явная в первую половину
суток), общая слабость и подавленность, нарушение аппетита и снижение массы тела, наруше-
ние менструального цикла и снижение либидо, сочетающиеся с сексуальными дисфункциями
(аноргазмия, ускоренная или замедленная эякуляция у мужчин, фригидность у женщин).
 
Общие замечания
 
Психотические расстройства в ряде случаев могут начинаться с мнимых психогений,
то есть выглядят как реакция на психотравмирующее событие, однако природа заболевания
всегда эндогенная, а психотравмирующий фактор (при возможности его обнаружения) высту-
пает лишь в качестве инициирующего агента. Патогенез психотического расстройства также
не должен рассматриваться как функциональное расстройство, поскольку продиктован струк-
турными болезненными изменениями психической организации больного и особенностями
функционирования ЦНС, связанными с органическими причинами. Клиника психотического
расстройства, каким бы ни было его содержание,  – это собственно психические нарушения
эндогенного круга. Поэтому психотические больные безусловно должны лечиться психиат-
ром. Однако специфическое отсутствие критики у данного контингента больных, которые в
основном рассматривают возникающие у них нарушения как факты реальности, или вовсе
заставляет их избегать врачебной помощи, или мотивирует этих пациентов обращаться к пси-
хиатру по «неболезненным» основаниями или же, что касается прежде всего психотических
расстройств с соматическим содержанием, – к врачу общей практики.
 
Этиология
 
До настоящего времени этиологические факторы развития психотических расстройств
точно не установлены, однако выявлены определенные закономерности, которые, впрочем,
также не являются безусловными. В первую очередь к ним относится наследственная предрас-
положенность, характер организации процессов ВНД, биохимические и биологические изме-
нения в организме (прежде всего в ЦНС), а также существенную роль играют возраст, пол
и конституциональные особенности. Этим факторам придается то или иное значение в раз-
личных теориях, объясняющих природу психотических расстройств, однако единой системы
взглядов пока не существует.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 39  
Патогенез
 
Позиции исследователей патогенеза шизофрении и других расстройств этого круга меня-
лись с течением времени – предлагались нейрофизиологические, эндокринные, иммуноло-
гические, инфекционные и другие теории патогенеза, ни одна из которых не получила без-
укоризненного подтверждения. Те или иные обнаруживаемые отклонения оказываются либо
неспецифическими, либо, в лучшем случае, коррелируют только с отдельными синдромами
или состояниями при этой болезни.
Однако соматическое содержание болезненных проявлений шизофрении, шизотипиче-
ских и бредовых расстройств вполне объясняется самой природой этих заболеваний. Сенесто-
патии, составляющие по сути основу псевдосоматической симптоматики, являются расстрой-
ством ощущения, то есть структурно и феноменологически близки к галлюцинациям общего
чувства, свойственным шизофрении. Ипохондрические идеи, определяющие специфику пове-
дения психотического пациента, являются либо бредовыми, либо сверхценными образовани-
ями, без чего шизофрения также немыслима. Таким образом, «соматика» оказывается лишь
предметом (содержанием) психотических расстройств.
Патогенез аффективных расстройств психотического круга представляется более понят-
ным. Определенную роль играют нарушения синаптической передачи в системе нейронов
гипоталамуса и других базальных отделов мозга, которые связаны с формированием таких
особенностей психики, как бодрствование, скорость психических реакций, фон настроения и
т. п. В центре внимания исследователей оказывались медиаторные системы дофамина, норад-
реналина, фенилэтиламина и серотонина, феномен нехватки нейромедиаторов в синаптиче-
ских щелях, роль пре– и постсинаптических рецепторов, а также состояние активности других
ферментов, в том числе моноаминоксидазы. Впрочем, и здесь данные исследований противо-
речивы.
Вместе с тем, несмотря на очевидные затруднения с определением действительных этио-
логических факторов и патогенеза аффективных расстройств психотического круга, вопрос
возникновения псевдосоматической симптоматики на этом болезненном фоне представля-
ется вполне разъясненным нейрофизиологическим анализом корково-подкорковых взаимо-
действий. Благодаря работам П.К. Анохина, включившего эмоции в понятие функциональной
системы, соматические жалобы пациентов с аффективными расстройствами получили объек-
тивное физиологическое обоснование. «Эти жалобы,  – писал П.К. Анохин,  – есть по своей
физиологической сути не что иное, как словесный отчет больного о его эмоциональном состо-
янии и его субъективное суждение о локализации исходного стимула для этого эмоциональ-
ного состояния».
В свете общебиологической теории эмоций находят свое объяснение и чрезвычайное раз-
нообразие висцеровегетативных расстройств, сопряженных с аффективными перегрузками,
и их «переменный» характер. Функциональные системы складываются, по П.К. Анохину, из
динамически мобилизуемых систем в масштабе целостного организма; даже анатомически
отдаленные структуры и физиологические процессы могут вовлекаться в них в любой аранжи-
ровке в поисках запрограммированного результата. Возможность включения в функциональ-
ную систему дробных разделов цельных в анатомическом отношении систем обусловливает по
существу неисчерпаемые модификации и поразительную пластичность клинической картины
псевдосоматического страдания. Экстренная мобилизация структурных образований в усло-
виях целостного организма обеспечивает моментальное построение любых дробных комбина-
ций «рабочих эффектов». Таким образом, психическое расстройство может обретать множе-
ство обличий, заставляя приписывать страдание то сердцу, то желудку, то спинному мозгу, то
мочевому пузырю («соматические маски» депрессии).

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 40 Кроме того, существенным патогенетическим механизмом процесса «соматизации»
депрессии являются феномены подавления «внешнего компонента» эмоций, что приводит к
крушению динамического равновесия корково-подкорковых отношений и далее к дезинтегра-
ции психического, вегетативного и соматического как целостной функциональной системы,
что обеспечивает доминирование висцеровегетативных проявлений эмоционального стресса.
Последние, будучи включенными в сложноорганизованные функциональные системы, спо-
собны воспроизводить аффективно заряженные следы любых «афферентных образов» всех
перенесенных на протяжении жизни аномальных состояний с «чувством болезни». Иными
словами, некогда пережитые и хранящиеся в долговременной памяти психофизиологические
нарушения, зачастую значительно переформированные, способны при определенных условиях
(аффективные перегрузки, астения и т. п.) воспроизводиться заново и при отсутствии соответ-
ствующей данной симптоматике органической почвы. Неизбежное включение в этот процесс
кортикальных механизмов только усугубляет патологическую динамику, скрывая за ипохон-
дрически фиксированной «соматической маской» действительное психическое заболевание.
 
Патоморфоз
 
С течением времени психотические расстройства претерпевают существенный патомор-
фоз. Несмотря на рост показателей заболеваемости расстройствами психотического уровня,
практически исчезла, например, кататоническая шизофрения, однако значительно увеличи-
лось число больных с неврозоподобными и особенно психопатоподобными формами вялоте-
кущей шизофрении (шизотипические расстройства). Кроме того, уменьшается число острых
дебютов заболеваний, растет число стертых форм. При этом в условиях массовой мистифи-
кации сознания («порча», «сглаз» и т.  п.) меняется и содержание бреда, сверхценных идей,
которые все чаще касаются соматического состояния больных. Все указанные обстоятельства
только способствуют увеличению потока психотических больных к врачам общего профиля.
 
Клиническая картина
 
Клиническая картина психотических заболеваний с соматическим содержанием крайне
разнообразна и полиморфна, вместе с тем психопатологические характеристики данных рас-
стройств отвечают соответствующим критериям и инвариантны по каждой из психиатриче-
ских нозологий. В этой связи существенна не та содержательная форма, которая предъявля-
ется пациентом врачу, но то структурное нарушение, которое характеризует соответствующую
патологию психики.
Осевыми симптомами шизофрении (а также отчасти шизотипических и бредовых рас-
стройств), которые наблюдаются в разной степени выраженности и в разных соотношениях,
являются:
1)  Эмоциональное снижение, которое проявляется нарастающей холодностью отно-
шений, безразличием, утратой прежних интересов и увлечений. По сути происходит эмоцио-
нальное уплощение пациента, отмечается «эмоциональная тупость», неадекватность эмоцио-
нальных реакций, а иногда «эмоциональная амбивалентность».
2) Формальные нарушения мышления обнаруживаются не в содержании высказыва-
ний больного, а в самом мыслительном процессе, в характере логического строя мысли. Эти
нарушения проявляются «сосказываниями» (нелогичный переход от одной мысли к другой,
чего сам больной не замечает), «неологизмами» (придумывание новых вычурных слов), склон-
ностью к резонерству, бесплодным рассуждениям, витиеватым выражениям и т.  п. Наконец,
сами больные могут жаловаться на неуправляемый поток мыслей, его внезапные перерывы,
наличие нескольких одновременных потоков мыслей и т. п.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 41 3) Абулия проявляется падением активности, бездеятельностью, пассивностью, потерей
интереса ко всему. Больные забрасывают занятия и работу, запускают домашние дела, ни за
что не могут приняться, никак не могут собраться что-либо сделать.
4)  Аутизм характеризуется утратой контактов с окружающими, уходом во внутренний
мир (переживания), отгороженностью, замкнутостью. Больные теряют связи с прежними при-
ятелями и знакомыми, а новых не заводят.
В клинической картине депрессивного расстройства психотического уровня, которое
характеризуется «классической триадой» (пониженным настроением, замедлением мысли-
тельных процессов и двигательной заторможенностью), преобладают подавленность и тоска,
чувство вины («моральные страдания», идеи самообвинения), разбитость, вегетативные и
соматические жалобы. Интенсивность тоски может быть исключительной, тоска у этих паци-
ентов несравнима с житейским горем, причем пики этого крайне тягостного состояния прихо-
дятся, как правило, на утренние часы.
Особого внимания заслуживает внешний вид больных: мимика и выражение глаз говорят
о скорби и печали, при тяжелых тоскливых состояниях глаза становятся сухими, мигание ред-
кое. Внутренняя треть века вместо дуги образует угловатую складку, брови сдвинуты, складки
на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву омегу, губы сухие,
плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные сидят в сгорбленной
позе, с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми ногами.
Замедление мыслительных, ассоциативных процессов выражается в том, что больные
отвечают на вопросы односложно, с большой задержкой, тихим голосом, жалуются на отсут-
ствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности, болезни (в случае
«маскированной депрессии»), испытывают желание умереть, им трудно сконцентрироваться,
внимание рассеянное, страдает память на текущие события. Любое интеллектуальное усилие
дается с трудом, зачастую кажется невозможным, больные считают себя «идиотами» и «тупи-
цами». В таком состоянии они не верят, что их жизнь и самочувствие могут улучшиться, и
даже прошлый опыт (при цикличности течения депрессии) не может убедить их в благоприят-
ном исходе. Прошлое, настоящее и будущее оценивается крайне негативно и пессимистично.
Выраженность двигательной заторможенности может быть различной – от легких степеней до
депрессивного ступора. Движения замедленны, позы однообразны, больные жалуются, что им
трудно двигаться, трудно говорить.
Нарушения мышления у депрессивных больных могут выражаться в сверхценных и бре-
довых идеях, обусловленных депрессивным аффектом. Часто больные жалуются на полную
утрату чувств, что они стали как «чурки» или «деревяшки». Могут наблюдаться эффекты дере-
ализации (окружающий мир воспринимается не так, как раньше, он утратил свою яркость,
жизненность, виден словно сквозь туман) и соматической деперсонализации (больные недоста-
точно четко воспринимают свое тело, чувство «утраты телесных границ»). У больных утрачи-
вается ощущение голода и сытости, они не чувствуют жажды, не испытывают удовлетворения
от опорожнения мочевого пузыря, не чувствуют, что спали ночью, хотя на самом деле спали.
На фоне депрессии могут проявляться тревожные расстройства, сопровождающиеся крайним
возбуждением и ажитацией.
 
Дифференциальная диагностика
 
При диагностике психотических расстройств чрезвычайно важным является подробный
сбор анамнеза жизни и болезни пациента, а также внимательное отношение к характеру изло-
жения им жалоб. Необходимо создать максимально доверительные отношения со стороны
пациента, фиксируя при этом внимание на особенностях его поведения и реакций. При малей-
шем подозрении на психотическую природу расстройства необходимо целенаправленно иссле-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 42 довать пациента на наличие осевых симптомов шизофрении и в особенности обратить внима-
ние на нарушения в аффективной сфере.
Психотические расстройства с соматическим содержанием определяются следующим
перечнем критериев:
I. Наличие психопатологических синдромов, описанных выше (или подозрение
на наличие данных синдромов), признаки бредовых расстройств и галлюцинации.
Особое внимание следует уделить следующим признакам психотического заболевания:
1) отсутствие критики или формальная критика к своему состоянию (больные категорически
настаивают на собственных интерпретациях своего состояния, не поддаются рациональному
убеждению, в том числе подтвержденному данными инструментального исследования); 2) чув-
ство собственной измененности («я стал другим», «я не такой, как прежде», «все ощущается
иначе» и т. п.); 3) социальное снижение (больные изменяют свой жизненный стереотип, сужают
круг общения, у них пропадают прежние интересы, зачастую поведение больных приводит их
к снижению социального статуса).
II. Необычность, вычурность, причудливость жалоб.
Необычность, вычурность и причудливость жалоб могут наблюдаться и у пациента с исте-
рическими чертами характера. В случае психотического расстройства эти жалобы отличаются
не «художественностью», а прежде всего нелепостью, странностью, замысловатостью.
III. Несоответствие клинической картины болезни критериям определенного
соматического заболевания.
IV. Наличие характерной для психических расстройств периодичности болез-
ненных состояний.
Периодичность особенно характерна для депрессивных расстройств эндогенного уровня,
здесь в первую очередь важна суточная периодичность (пациентам, как правило, необычайно
тяжело в утренние часы, они более или менее «отходят» только к часу дня). Чаще встречается
весенне-осенняя сезонность, хотя некоторые фазы могут и затягиваться. Для наиболее точного
установления сезонной периодичности следует анализировать динамику состояния за 5–7 лет.
V. Неэффективность непсихотропной терапии и эффективность психотроп-
ной.
 
1.1.3. Психические расстройства как реакция
на соматическое заболевание (нозогении)
 
 
Определения и классификация
 
1. Невротические реакции на соматическое заболевание – кратковременные (длящи-
еся не более месяца) психические расстройства, не достигающие степени очерченного клини-
ческого синдрома и характеризующиеся тревожными переживаниями, беспокойством, внут-
ренним напряжением, фиксацией на своем самочувствии, раздражительностью, приступами

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 43 отчаяния, гиперактивностью или отгороженностью, сниженным настроением, возможно апа-
тией или безразличием, а также вегетативными реакциями.
Данная нозогения может кодироваться как «острая реакция на стресс» [F43.0], поскольку
больной переживает угрозу своей безопасности, впрочем, для постановки данного диагноза
необходимы следующие признаки: острое начало (в течение нескольких минут, например
после сообщения диагноза), смешанная или меняющаяся картина невротической реакции,
состояние оглушенности, отчетливые признаки депрессии или тревоги, которые, необхо-
димо отметить, не преобладают длительно и исчезают к третьему дню. Кроме того, может
быть поставлен диагноз «расстройство адаптации, кратковременная депрессивная реак-
ция» [F43.20] (при наличии относительно мягкого депрессивного расстройства, длящегося не
более месяца). При невозможности поставить иной диагноз используется рубрика – «невроти-
ческое расстройство, неуточненное» [F48.9].
2. Невротическое состояние, возникшее как реакция пациента на соматическое
заболевание. Отличие невротического состояния от невротической реакции состоит в его
длительности (более 6 месяцев) и формировании клинически очерченных синдромов невро-
тического уровня.
2.1. Тревожно-фобический синдром обусловлен сочетанием психотравмирующего и
патохарактерологического факторов.
2.2. Депрессивный синдром обусловлен сочетанием психотравмирующего, соматоген-
ного (астенический синдром) и патохарактерологического факторов.
2.3. Ипохондрический синдром включает в свою структуру как элементы тре-
вожно-фобического, так и депрессивного синдромов, однако на первый план выходят соб-
ственно ипохондрические переживания.
Данная нозогения может кодироваться как «расстройство адаптации» [F43.2], если отме-
чается состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, препятствующее
социальному функционированию и продуктивности, возникающее в период адаптации к зна-
чительному изменению жизни пациента (наличие или возможность серьезной физической
болезни). При постановке данного диагноза длительность расстройства (сниженное настро-
ение, тревога, беспокойство, чувство неспособности справляться с ситуацией, планировать,
некоторое снижение активности в ежедневных делах) не должна превышать 6 месяцев. В слу-
чае, если выявляется клиника того или иного невротического синдрома или если длительность
невротического расстройства превышает 6 месяцев, должен быть выставлен соответствующий
диагноз.
3.  Патохарактерологическое развитие личности по ипохондрическому типу
представляет собой глубокую перестройку личностных структур, преимущественно в аспекте
социально-психологических отношений и в мотивационной сфере вследствие стойкой и выра-
женной сверхценной идеи ипохондрического содержания.
Данное расстройство рассматривается как «приобретенная психопатия», когда по пре-
кращении действия психогенной реакции формируется комплекс доминирующих, отри-
цательно окрашенных представлений, заостряющих психопатологические черты личности,
закрепляющихся и стабилизирующихся вокруг сверхценной идеи ипохондрического содержа-
ния. Кодировать данное расстройство можно в рубрике «другие хронические изменения лич-
ности» [F62.8] – если имеются длительные и выраженные личностные изменения восприятия
и оценки окружения и самого себя, а также отношения к ним, приводящие к дезадаптивному
поведению, которое отсутствовало до патогенного переживания и не является следствием дру-
гого психического расстройства. Кроме того, могут быть установлены уже упомянутые диа-
гнозы «ипохондрического расстройства» [F45.2] или «другого расстройства зрелой личности
поведения у взрослых» [F68] при соответствии клинической картины расстройства, описан-
ным выше признакам.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 44 4.  Ятрогения – форма нозогении, где ведущими психотравмирующими факторами,
вызвавшими психические нарушения, являются неадекватные высказывания и поведенческие
реакции врача. 18
Ятрогения может протекать в форме невротических реакций тревожного и депрессив-
ного характера с ипохондрическими чертами, а также служить пусковым фактором в форми-
ровании соматического содержания психотических расстройств. В связи с этим установление
диагноза может ограничиваться указанием соответствующих диагностических рубрик.
 
Общие замечания
 
В целом нозогении мало отличаются от других психогений, справоцированных не болез-
ненным состоянием (или установленным диагнозом соматического страдания), а другими пси-
хотравмирующими факторами. Однако есть и существенные отличия: во-первых, у пациента с
нозогенией имеется действительная угроза его здоровью и жизни (пусть в ряде случаев и пре-
увеличенная); во-вторых, болезнь зачастую изменяет социально-психологический статус чело-
века, что само по себе является серьезным дистрессом; наконец, в-третьих, существенное вли-
яние на течение нозогении оказывает как само болезненное состояние (подчас изматывающее,
приводящее к астенизации и энергетическому снижению), так и его последствия (нарушение
привычного ритма жизни, труда, отдыха, сна и бодрствования). С другой стороны, развитие
нозогении, как правило, не обходится без манифестации или заострения психопатологических
черт характера пациента.
 
Этиология и патогенез
 
Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституцио-
нальными (характерологический склад) и биологическими (объективные параметры сомати-
ческого заболевания) факторами.
Указанные факторы могут быть сведены к следующим: 1) характер диагноза (опасность
для жизни, хроническое течение с неблагоприятным прогнозом); 2) острота и темп развития
заболевания (в том числе порядок поступления соответствующей информации больному); 3)
представление больного об этом заболевании (включая возможность пациента влиять на про-
явления болезни («контролируемость симптомов»), ограничения, налагаемые соматическим
страданием на бытовую и профессиональную деятельность индивида); 4) характер течения
заболевания (особенно наличие стойкого болевого синдрома и острых нарушений жизненно
важных функций, которые сопровождаются витальным страхом и паническими атаками); 5)
изменение физической полноценности и/или внешности индивида; 6) личностная структура
больного (наличие тревожных, астенических, истерических, параноидных черт, эмоциональ-
ной неустойчивости и т. п.); 7) характер лечения и психотерапевтической обстановки (вклю-
чая эффективность лечебных процедур, возникающие осложнения, побочные эффекты, вни-
мание со стороны врача и т. п.); 8) жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью
(прежде всего объективного характера); 9) изменение положения в семье и обществе (включая
отношения к болезни родственников и сослуживцев по работе («общественный резонанс»));
10) необходимость дальнейшего лечения (амбулаторного, стационарного), операции и т. п.
У человека, страдающего соматическим заболеванием, наряду с изменениями функци-
онирования внутренних органов и самочувствия качественно меняется и психическое состо-
18 Например, сделанный врачом акцент на возможных осложнениях соматического заболевания, приводящих к инвалид-
ности или летальному исходу, или же отсутствие необходимых разъяснений по поводу поставленного больному диагноза, а
также характера и целей проводимой терапии.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 45 яние. Болезнь меняет восприятие и отношение человека к окружающим событиям, к самому
себе, создает особое положение среди близких людей и в обществе. Наблюдается перестройка
интересов от внимания к внешнему миру, к собственным ощущениям, функциям тела. На
внутренний мир обрушивается обилие интерцептивных сигналов, которые заполняют все инте-
ресы больного и приобретают небывалую значимость. Все эти факторы приводят к утяжеле-
нию субъективного состояния больного, что негативно сказывается и на объективном статусе,
и на психической адаптации пациента. В конечном итоге круг интересов больного значительно
сужается, что способствует закреплению как тревожной, так и депрессивной симптоматики
ипохондрического содержания.
Указанная невротическая симптоматика в целом развивается по традиционному сцена-
рию, однако при нозогениях значительное влияние приобретают, с одной стороны, объектив-
ные факторы (то есть собственно соматическое страдание и его социально-психологические
последствия), а с другой – личностные особенности индивида, то есть патохарактерологиче-
ские черты, что в результате может вылиться в психопатизацию. При совокупном воздействии
ряда неблагоприятных факторов реакция на болезнь может приобретать столь выраженный
характер, что ее купирование на первых этапах терапии оказывается не менее важной задачей,
чем непосредственное лечение соматического страдания.
Патохарактерологические особенности личности больного (шизоидные и параноидные,
истероидные и аффективные, гиперстеничные и астеничные) имеют существенное значение
при развитии нозогении как в рамках невротической реакции, так и при невротическом состоя-
нии. Однако максимально выраженными они оказываются в случае патохарактерологического
развития личности, продиктованного фактом соматического заболевания, и/или установления
соответствующего диагноза.
 
Клиническая картина
 
Клиническая картина нозогении описывается с помощью динамического критерия (реак-
ция, состояние, развитие) и определяется преобладанием гипер– или гипонозогнозии (см. таб-
лицу № 4 (с. 74)).
Гипернозогностический вариант невротической реакции при нозогении , как
правило, проявляется переживаниями страха, тревожными опасениями, связанными с телес-
ным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невоз-
можностью полноценной социальной реабилитации. Могут доминировать и депрессивные
черты: сниженное настроение, чувство безнадежности, сочетающееся с астенией, снижением
физической активности, нарушениями сна, резким снижением аппетита и т. п. Длительность
невротической реакции не превышает одного месяца.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 46  
Таблица № 4
 
 
Двухмерная модель типологии нозогений
 
Гипернозогностический вариант невротического состояния при нозоге-
нии характеризуется формированием очерченных психопатологических синдромов: тре-
вожно-фобического (наличие фобий, определяющих поведение больного, чувство «бес-
причинной тревоги», беспокойства, наличествуют проявления вегетативной дисфункции,
нарушения сна и т. п.), астено-депрессивного (сниженное настроение, чувство подавленности
и безнадежности, утрата жизненных интересов, быстрая утомляемость, нарушения сна, сниже-
ние аппетита и т. п.), ипохондрического (пессимистическое восприятие болезни, сочетающееся
с тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состо-
янием, формируются преувеличенные представления об опасности наличествующей болезни,
ее неизлечимости, о неблагоприятных социальных последствиях и ее исходе). Указанные син-
дромы зачастую сочетаются и перекрещиваются, к ним могут присоединяться психогенные
алгии и разнообразные «телесные сенсации»; длительность состояния составляет более 1–6
месяцев.
Гипернозогностический вариант патохарактерологического развития лично-
сти при нозогении представляет собой формирование сверхценной идеи ипохондрического
содержания, которая способствует развитию и закреплению психопатологических черт лично-
сти, конституирует вокруг себя всю жизнь больного. Причем симптоматика с течением вре-
мени может значительно видоизменяться, однако само болезненное состояние не имеет тен-
денции к редукции. Пациент, как правило, не только сам абсолютно уверен в наличии у него
тяжелого неизлечимого заболевания, но и настоятельно пытается убедить в этом родственни-
ков и врачей. Он требует, зачастую весьма агрессивно, признания за ним «права на болезнь»,
которой, впрочем, он сам весьма тяготится. Тревожно-депрессивные и депрессивные прояв-
ления становятся выхолощенными, «неаффективными», а в большей мере идеаторными, вос-
производятся как бы насильственно, но и в то же время автоматически (неосознанно). В целом
поведение больного существенно отличается от прежнего, доболезненного, но не только по
содержанию, а именно качественно.
Гипонозогностический вариант невротической реакции при нозогении характе-
ризуется парадоксальной реакцией: пациент не только не расстраивается по поводу диагности-
рованного у него соматического заболевания, но, напротив, подчеркнуто весел, не признает ни
тяжести, ни серьезности своего соматического состояния. Такие больные игнорируют назна-
чения и предписания врача, никоим образом не изменяют привычный жизненный стереотип,
разве что в сторону интенсификации жизненных процессов. Как правило, подобная реакция

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 47 не бывает длительной и обусловлена в первую очередь вытеснением пугающих фактов реаль-
ности.
Гипонозогностический вариант невротического состояния при нозогении про-
текает, как правило, в форме «невротического отрицания». В клинической картине на первый
план выходит синдром «прекрасного равнодушия» с диссоциацией между проявлениями сома-
тизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость и т. п.) и демонстративно-пренебрежи-
тельным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма, как правило,
обнаруживаются страх нарушения жизненно важных функций, вытесняемые мысли больного
о неблагоприятном прогнозе его заболевания, а также, в ряде случаев, нарастающая депрессия.
Гипонозогностический вариант патохарактерологического развития личности
при нозогении , протекающий по типу «ипохондрии здоровья», характеризуется, с одной сто-
роны, осознанием связанных с соматической болезнью патологических изменений и, с дру-
гой, – стремлением к преодолению недуга. Доминируют идеи «полного восстановления любой
ценой». Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить»
ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, прене-
брегают медицинскими рекомендациями, «модернизируют» лечебный процесс нарастающими
нагрузками или физическими упражнениями. В других случаях пациенты просто отрицают
тяжести заболевания, убеждены, что каким-то чудом, благодаря воздействию какого-то ранее
неизвестного средства они непременно излечатся. Будучи прикованными к постели, пациенты
могут заявлять, что готовы заняться спортом, начать «новую жизнь» и т. п.
 
Дифференциальная диагностика
 
При дифференциальной диагностике нозогений необходимо, с одной стороны, отличать
нозогении от адекватной реакции на данное психотравмирующее событие (факт болезни, уста-
новленный диагноз соматического страдания), а с другой – исключить (или выделить) психи-
ческое расстройство любого уровня, не связанное причинно с указанной психотравмой.
 
Глава 1.2
Соматические заболевания с психической
обусловленностью и клиникой
 
 
1.2.1. Психосоматические заболевания
 
 
Определение и систематика
 
Соматическое заболевание, одним из этиологических факторов которого является пси-
хическое расстройство (наличие психологических или поведенческих факторов, которые, как
предполагается, сыграли важную роль в этиологии физических расстройств, классифициру-
емых в других главах МКБ-10), носит название психосоматического заболевания. При диа-
гностике психосоматического заболевания, кроме регистрации самого соматического забо-
левания, 19 должна быть использована следующая рубрика МКБ-10: «психологические и
поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, класси-
фицированными в других разделах» [F54].
19 Например, астмы [J45.-], язвы желудка [K25.-], дерматит и экзема [L23-L25] и др.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 48
Согласно современным представлениям, к числу психосоматических заболеваний отно-
сят:
1. Психосоматические заболевания сердечно-сосудистой системы – прежде всего
гипертоническая болезнь и артериальная гипотензия, хотя ряд исследователей указывают
также ИБС, инфаркт миокарда и др.
2. Психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта – прежде всего
язвенная болезнь желудка и неспецифический язвенный колит, однако, кроме прочего, в эту
группу входят дискинезии желчевыводящих путей, гастриты, функциональные расстройства
ЖКТ и др.
3. Психосоматические заболевания органов дыхания – прежде всего бронхиальная
астма, хотя в этой группе называются также вазомоторный ринит и др.
4. Психосоматические заболевания кожи – прежде всего нейродермит, экзема, псо-
риаз и др.
5. Психосоматические заболевания эндокринной системы – прежде всего тирео-
токсикоз, а также диабет и др.
6. Другие психосоматические заболевания – некоторые формы ревматоидного арт-
рита, ряд урогенитальных заболеваний, мигрень и др.
 
Общие замечания
 
Социально-психологические факторы, несомненно, играют существенную роль в возник-
новении и течении многих соматических заболеваний. Однако до сих пор нерешенными оста-
ются два существенных вопроса: во-первых, в каких случаях социально-психологические фак-
торы оказываются этиологическими в развитии того или иного соматического заболевания,
а в каких случаях они являются лишь предрасполагающими; во-вторых, не достигнуто един-
ства взглядов по вопросу о том, в каких случаях следует рассматривать обнаруживаемые пси-
хические нарушения как причину (одну из), а в каких случаях – как следствие тех или иных
соматических заболеваний. Эти сохраняющиеся неясности позволяют многим исследователям
существенно расширять круг психосоматических заболеваний, что нельзя считать правомер-
ным. Психосоматические заболевания следует отличать не только от собственно соматических
заболеваний, но и от иных психических расстройств, рассматриваемых в настоящих методи-
ческих рекомендациях.
Так или иначе, но пациент с психосоматическим заболеванием, как правило, обраща-
ется за помощью к врачу уже после формирования собственно соматической патологии, то
есть при наличии органического поражения органов и систем организма. Разумеется, на этом
этапе диагностики и лечения роль врача общей практики является первостепенной. Однако
психосоматические заболевания в любом случае нуждаются в комплексном лечении с участием
психиатра, психотерапевта, медицинского психолога, что позволяет не только добиться стой-
кого терапевтического эффекта в кратчайшие сроки, но и реабилитировать больного, а также
обеспечить профилактику рецидивов психосоматического заболевания, которое в отсутствие
такого комплексного подхода, как правило, приобретает затяжные, резистентные к терапии
хронические формы.
 
Психическая составляющая патогенеза психосоматических заболеваний
 
Психогенный характер соматического заболевания предполагает наличие длительно
существующего хронического стресса в жизни данного конкретного больного. Однако психо-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 49 травмирующий фактор (стрессор), оказывающийся пусковым звеном в развитии соматической
патологии, далеко не всегда очевиден. Впрочем, именно эта его особенность и ведет к сома-
тическому заболеванию, поскольку отсутствие непосредственной, очевидной угрозы, каковым
должен являться стрессор, нарушает реализацию предусмотренных биологических программ
реакции на стрессор, что в конечном итоге обеспечивает рассогласование психических и сома-
тических взаимодействий, обусловливающих психосоматическую патологию.
Сущность реакции на стрессор заключается в активации всех систем организма, необ-
ходимых для преодоления «препятствия» и возвращения организма к нормальным условиям
существования. Если стрессовая реакция выполняет эту функцию, ее адаптивная ценность
становится очевидной. Однако стрессовую реакцию, возникающую у современного человека
при психоэмоциональном стрессе, нередко можно квалифицировать как неадекватное возбуж-
дение примитивных защитных механизмов. Организм активизируется для борьбы или бегства,
что, как правило, невозможно в условиях социальной регламентации поведения. Многократно
возникающая и не получающая разрядки стрессовая реакция нередко приводит к дисфункци-
ональным и патологическим нарушениям, характеризующимся структурными изменениями в
ткани и функциональной системе органа-мишени (например, изъязвлению слизистой ЖКТ).
Эмоциональные состояния, которым нередко приписывают хаотичность и дисгармонию,
в действительности подчиняются жестким причинно-следственным связям и протекают в рам-
ках строгих нейродинамических отношений. В этой связи подавление «внешнего компонента»
эмоций (что указывалось выше), детерминированное установившимися в процессе воспитания
стереотипами поведения, оказывается существенной проблемой поддержания соматического
благополучия, поскольку в конечном счете происходит своеобразный «перевод» выражения
эмоции с одних эффекторных аппаратов (обеспечивающих борьбу или бегство) на другие, в
результате явно начинают доминировать вегетативные и соматические компоненты эмоции над
собственно психическими ее проявлениями.
Разъясняя существенное разнообразие психосоматических страданий, П.К. Анохин ука-
зывал, что длительное вмешательство в целостный эмоциональный комплекс и переадресовка
всей силы эмоционального выражения на внутренние, внешне не констатируемые процессы,
создает стойкое патологическое повышение тонуса ряда внутренних органов (прежде всего
сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и др.). Физиологически законо-
мерным результатом последовательного культивирования так называемых задержанных эмо-
ций (подавления или вытеснения одних компонентов эмоций и чрезмерной активации других)
становится при известных условиях различная висцеральная патология.
Не случайно среди лиц, страдающих психосоматическими заболеваниями, выявляются
такие личностные черты, которые обеспечивают как генерализацию отрицательных эмоцио-
нальных реакций, так и «успешное» их подавление. Зачастую такие пациенты выглядят собран-
ными, сдержанными, целеустремленными, напоминают гармоничных личностей, однако у них
выявляются склонности к чрезмерной категоричности суждений, прямолинейности в оценке
поступков окружающих, исключительная ответственность и педантичность. Для одних харак-
терны бурные эмоциональные реакции, для других – повышенная тревожность, мнительность
и сензитивность, третьи угрюмы, ригидны, упрямы, недовольны и подозрительны. Подобные
типы эмоционального реагирования способствуют возникновению психологических конфлик-
тов, которые могут быть внешне незаметными и не осознаваться самим пациентом. Указанные
личностные качества, существовавшие еще до возникновения психосоматического заболева-
ния, как правило, значительно усиливаются после установки диагноза, что сопровождается
увеличением числа конфликтных ситуаций, что еще в большей степени усиливает дезадапта-
цию пациента с вытекающими отсюда последствиями.
Как уже указывалось, психические расстройства опосредованно влияют на характер
афферентного синтеза, в системах регуляции соматических функций начинаются сбои, кото-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 50 рые ведут к повышению возбудимости центральных структур условных рефлексов, обуслов-
ливающих хроническую ирритацию органа (развитие, например, синдрома раздраженной тол-
стой кишки или мочевого пузыря) либо его функциональное перенапряжение (возникновение
стойкой синусовой тахикардии, гиперветиляции и т. п.). Перестройка интерорецептивной сиг-
нализации и формирующаяся при этом патологическая обратная связь способствуют в итоге
дальнейшему нарастанию психосоматической дезинтеграции – не только углублению функци-
ональных расстройств того или иного органа либо физиологической системы, но и рассогла-
сованию их с другими висцеровегетативными процессами. Восходящее влияние гипоталами-
ческих структур и ретикулярной формации мозга обеспечивает беспрепятственную передачу
необычных комплексов возбуждений от внутренних органов в высшие интегративные центры,
а в сочетании с комплексом негативных эмоций эти процессы обеспечивают себе надежную
фиксацию в матрицах долгосрочной памяти.
 
Психические расстройства
 
При рассмотрении вопроса психических расстройств в рамках психосоматических забо-
леваний следует выделять те психические расстройства, которые послужили пусковым зве-
ном в развитии соответствующей соматической болезни, а также те психические расстройства,
которые являются следствием данных заболеваний. Таким образом, в конечном итоге психи-
ческие расстройства при психосоматических заболеваниях имеют смешанную психогенную и
соматогенную природу.
Прежде всего необходимо выделить основную характерологическую особенность лиц,
страдающих психосоматическими заболеваниями,  – это способность сдерживать «внешние
проявления» эмоций. Именно эта особенность и приводит к тому, что пациенты с психосома-
тическими заболеваниями реже других обращаются за помощью к психотерапевту или направ-
ляются к нему. Однако эта черта обманчива, поскольку не проявлять эмоции – не значит их
не испытывать. Большую часть пациентов с психосоматическими заболеваниями составляют
астеники и гиперстеники, а также женщины с истероидными чертами.
Собственно психические расстройства при психосоматических заболеваниях мало чем
отличаются от типичной невротической симптоматики при нозогениях, однако, поскольку дан-
ные заболевания чаще других сопровождаются нарушениями сна (например, при язвенной
болезни), отличаются ухудшением общего состояния (как при гипертонической болезни), а
также характеризуются субъективно тягостными симптомами (как, например, кожный зуд при
нейродермите), на первый план выступает тревожно-депрессивный и астенический синдромы.
 
1.2.2. Соматогенные психические расстройства
 
 
Определения и систематика
 
I. Церебросоматические заболевания, проявляющиеся, кроме прочего, психи-
ческими расстройствами.
1. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга.
1.1. Непсихотические расстройства при сосудистых заболеваниях головного
мозга – астеническая и неврозоподобная симптоматика, а также личностные изменения.
1.2. Сосудистые психозы , протекающие по типу помрачения сознания, галлюцинатор-
ных, галлюцинаторно-параноидных, параноидных, аффективных и смешанных расстройств.
1.3. Сосудистая деменция.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 51 2. Психические расстройства при черепно-мозговых травмах.
2.1. Психические расстройства в начальном (острейшем) периоде ЧМТ : кома,
сопор, оглушение.
2.2.Психические расстройства в остром периоде ЧМТ : преимущественно острые
психозы с состояниями помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные.
2.3. Психические расстройства в периоде реконвалесценции (поздней) : подост-
рые и затяжные травматические психозы, которые могут иметь тенденцию к повторным при-
ступам и принимать периодическое течение.
2.4. Психические расстройства отдаленного периода : различные варианты психо-
органического синдрома в рамках травматической энцефалопатии.
3.  Психические расстройства при опухолях мозга не являются специфическими,
большинство явлений относится к общемозговым реакциям на патологический процесс, а
частные особенности психических изменений коррелируют с локализацией, гистологической
природой, особенностями роста опухолей и зависят от обусловленных этими особенностями
общих реакций мозговой ткани.
4.  Психические расстройства при инфекционно-органических заболеваниях
мозга.
4.1. Психические расстройства при энцефалитах и менингитах.
4.2. Психические расстройства при сифилитическом поражении головного
мозга.
4.3. Психические расстройства при ВИЧ.
5. Психические расстройства при эпилепсии – кроме припадков и их психических
эквивалентов (в виде расстройств настроения и сознания) пароксизмального характера, отме-
чаются существенные (длительные, стойкие, прогрессирующие) личностные изменения вплоть
до специфического эпилептического слабоумия.
6. Психические расстройства при атрофических процессах головного мозга.
6.1. Сенильная деменция – органическое заболевание головного мозга, развивающе-
еся преимущественно в старческом возрасте и характеризующееся распадом психической дея-
тельности с развитием тотальной деменции.
6.2. Болезнь Альцгеймера – атрофическое заболевание головного мозга, манифести-
рующее преимущественно в предстарческом возрасте, которое сопровождается нарушением
высших корковых функций и приводит к тотальному слабоумию.
6.3. Системные атрофические процессы позднего возраста.
6.3.1. Болезнь Пика – относительно раннее атрофическое заболевание головного мозга,
характеризующееся постепенным развитием тотального слабоумия, характерным нарушением
высших корковых функций и неврологическими расстройствами.
6.3.2. Болезнь Паркинсона – дегенеративно-атрофическое заболевание экстрапира-
мидной системы головного мозга.
6.3.3. Болезнь Крейцфельдта-Якоба – наследственное заболевание, характеризующе-
еся прогрессирующей деменцией и обширной неврологической симптоматикой.
6.3.4. Хорея Гентингтона – наследственная форма дегенеративно-атрофического забо-
левания головного мозга, проявляющегося генерализованными хореатическими гиперкине-
зами, другими неврологическими расстройствами и сопровождающего психопатоподобными
и психотическими расстройствами, деменцией.
7.  Психические расстройства при органических заболеваниях с наследствен-
ным предрасположением (гепатолентикулярная дегенерация, двойной атетоз, миотониче-
ская дистрофия, наследственная лейкодистрофия и др.).

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 52 II. Общесоматические заболевания, проявляющиеся, кроме прочего, психиче-
скими расстройствами.
1. Психические расстройства при инфекционных заболеваниях.
1.1. Острые и затяжные симптоматические психозы при инфекционных забо-
леваниях.
1.2. Психические нарушения при инфекционных заболеваниях (гриппе, вирусных
пневмониях, туберкулезе, бруцеллезе, малярии, инфекционном гепатите и др.).
2. Психические расстройства отмечаются при неинфекционных соматических
заболеваниях (сердечной недостаточности, ревматизме, злокачественных новообразованиях,
системной красной волчанке, почечной недостаточности и др.).
3.  Психические расстройства при эндокринных заболеваниях приобретают
форму психопатоподобного синдрома (эндокринный психосиндром), амнестическо-органиче-
ского синдрома, а также острого психоза.
Специфические психические расстройства наблюдаются при акромегалии, гигантизме,
карликовости, синдроме гипофизарной недостаточности, болезни Иценко-Кушинга, адипозо-
генитальной дистрофии, диффузном токсическом зобе, гипотиреозе, микседеме, кретинизме,
гипопаратиреозе, гиперпаратиреозе, болезни Аддисона, адреногенитальном синдроме, гипого-
надизме, евнухоидизме, гермафродитизме, климактерическом синдроме, предменструальном
синдроме, сахарном диабете, гипогликемическом синдроме, а также при лечении гормональ-
ными препаратами.
4. Психические расстройства при ожоговой болезни (от ожогового шока до ожого-
вой энцефалопатии).
5. Психические расстройства послеродового периода.
III. Психические расстройства, вызванные острой и/или хронической интокси-
кацией.
1. Психические расстройства при алкоголизме.
2. Психические расстройства при наркомании.
3. Психические расстройства при токсикомании.
4. Психические расстройства при отравлении лекарственными веществами.
5.  Психические расстройства при отравлении промышленными и бытовыми
химическими веществами.
 
Общие замечания
 
Психическая деятельность должна рассматриваться как функция головного мозга, в этой
связи всякое нарушение структуры последнего (то ли непосредственное, то ли опосредованное
другими патологическими процессами в организме) ведет к психическим расстройствам, кото-
рые получили название соматогенных. В целом эти расстройства неспецифичны и отличаются
от других психических расстройств отсутствием «строгой» картины болезни: психическая
патология в этом случае, как правило, мозаична, не имеет четкой структуры и крайне вари-
абельна. Если при собственно психических заболеваниях течение патологического процесса
обусловлено характером организации психической деятельности, то при соматогенных психи-
ческих расстройствах характер поражения детерминирован органическим поражением струк-
тур и тканей головного мозга. Соматогенные психические расстройства не являются «реакцией
на болезнь», но проявлением болезни. Те или иные психические расстройства встречаются
при всех соматических заболеваниях, однако далеко не все соматические заболевания прояв-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 53 ляются психическими расстройствами – а только те, которые так или иначе затрагивают мате-
риальный субстрат психических процессов.
 
Психические расстройства
 
Соматогенные психические расстройства не могут рассматриваться в качестве соб-
ственно психических расстройств того или иного круга, однако они проявляются неврозо-
подобными, психопатоподобными, аффективными, психотическими и необратимыми рас-
стройствами, то есть расстройствами, «схожими» с той или иной психопатологической
симптоматикой.
К неврозоподобным расстройствам при соматогениях относятся в первую очередь
тревожно-фобические расстройства, как правило обсессивного характера, астено-депрессив-
ный синдром, нарушения сна и проч.
Психопатоподобные расстройства при соматогениях характеризуются заостре-
нием личностных черт, эксплозивностью, раздражительностью, обидчивостью, дисфорично-
стью больных, вязкостью, навязчивостями, категоричностью суждений, эмоциональным упло-
щением, эгоистичностью, преувеличенным выражением эмоций, игнорированием социальных
норм и др.
Аффективные расстройства при соматогениях проявляются эмоциональной
лабильностью, склонностью к депрессивным или, напротив, эйфоричным, гипоманиакальным
реакциям, плаксивостью, разнообразными страхами, беспокойством, суетливостью и т. п.
Психотические расстройства при соматогениях проявляются галлюцинаторно-бре-
довыми синдромами, а также нарушениями сознания (оглушение, делирий, онейроид, амен-
ция и др.).
Необратимые психические расстройства при соматогениях проявляются в виде
различных вариантов психоорганического синдрома, характеризующегося триадой признаков:
ослаблением памяти, снижением интеллекта, недержанием аффекта, а также все возрастаю-
щими астеническими явлениями.
 
1.2.3. Психические расстройства как
предрасполагающий фактор соматических заболеваний
 
 
Общие замечания
 
Систематика психических расстройств, встречающихся в практике врача общего про-
филя, требует учета не только тех психических расстройств, которые являются непосред-
ственным этиологическим фактором в развитии того или иного соматического (психосома-
тического) заболевания, но и тех, которые могут рассматриваться как предрасполагающие
факторы возникновения соматической патологии. Разница между собственно психосоматиче-
скими заболеваниями и соматическими заболеваниями, где психическое расстройство послу-
жило лишь предрасполагающим фактором, весьма существенна. Если в первом случае сома-
тические заболевания возникают как следствие психических расстройств, то есть развиваются
(по крайней мере, в начальных стадиях) по механизмам, обусловленным психической дис-
функцией, то во втором случае соматические заболевания развиваются по своим собственным
законам, а психические расстройства лишь облегчают этот процесс.
Психические расстройства неизбежно приводят к изменению реактивности организма,
снижению его резистентности в отношении многих патогенных воздействий. Таким образом,
психические расстройства оказывают влияние на уровень соматической заболеваемости, а

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 54 также на течение и исход болезни. Иными словами, психическое расстройство (особенно свя-
занное со стрессом, нарушением адаптации) снижает защитные функции организма, приводит
к истощению его резервных возможностей. Оказывая влияние на иммунную и эндокринные
системы организма, являясь важным «игроком» на поле гуморальной регуляции, психиче-
ские расстройства создают тот неблагоприятный фон, который позволяет инфекции, онколо-
гическим и многим другим заболеваниям относительно беспрепятственно поражать организм.
Разумеется, подобный неблагоприятный соматический фон, обусловленный психическими
расстройствами (связанными с ними нарушениями функций организма), способствует и тяже-
сти течения того или иного заболевания, и низкой эффективности этиотропной терапии.
При этом необходимо учитывать, что в современных социально-экономических усло-
виях, а также в связи с изменением культуральных стереотипов в России психическими рас-
стройствами пограничного уровня страдает большая часть граждан РФ. Для обозначения
данной группы психических расстройств используется термин «социально-стрессовое рас-
стройство» (ССР), которое по сути является посттравматическим стрессовым расстройством
(ПТСР), отличаясь от последнего только тем, что стрессовый фактор при ССР не столь очеви-
ден, как при ПТСР, но действует перманентно, приводя к хроническому пролонгированному
стрессу. Данное обстоятельство сказывается как на патоморфозе невротических расстройств,
где в последнее время преобладают явления соматизации и ипохондризации, так и на росте
общей заболеваемости, поскольку хронический стресс оказывает крайне неблагоприятное вли-
яние на функции и системы организма.
Психические расстройства, являющиеся предрасполагающим фактором к развитию
соматических заболеваний, необходимо отличать и от соматогенных психических расстройств,
которые (что следует из самого названия этой категории заболеваний) появляются в качестве
прямой и опосредованной реакции на соматическое страдание, однако, возникнув, они в свою
очередь утяжеляют течение вызвавшего их соматического заболевания. Психическое расстрой-
ство в этом случае оказывается предрасполагающим фактором не к самому соматическому
заболеванию, а к его прогрессированию или хронизации.
Все эти моменты должны, безусловно, учитываться врачом, занимающимся лечением
соматической патологии. Тактика лечения должна в этих случаях касаться не только самого
соматического страдания, которое, конечно, занимает ведущие позиции и нуждается в приня-
тии соответствующих мер, но и в коррекции тех психических расстройств, которые обусловили
снижение резистентности организма и утяжеляют патологический процесс. Таким образом,
комплексная терапия соматических заболеваний, включающая в себя лечение психических
расстройств, является не излишеством, а необходимостью. Недооценивать значимость психи-
ческих расстройств в развитии соматической патологии – значит проявлять близорукость, за
которую впоследствии приходится расплачиваться длительностью и зачастую безрезультатно-
стью всех принимаемых мер.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 55  
Часть вторая
Терапия психических расстройств
в общесоматических ЛПУ
 
Лица с психическими расстройствами по определению должны получать помощь у вра-
чей-психиатров и врачей-психотерапевтов, 20 однако необходимо учитывать следующие объек-
тивные и субъективные факторы:
1) психические расстройства могут проявляться и маскироваться соматическим недомо-
ганием (например, панические атаки с вегетативными кризами, соматоформные расстройства,
маскированные депрессии и др. психические расстройства с соматическими проявлениями),
что заставляет больных обращаться за помощью не к психиатрам-психотерапевтам, а к врачам
общего профиля;
2)  у пациентов с соматическими заболеваниями могут формироваться нозогении, что
естественным образом заставляет этих лиц искать помощи у врачей общей практики, а не у
специалистов психиатрической и психотерапевтической специальности;
3)  психические расстройства могут существовать латентно, приводя в конечном итоге
к развитию психосоматических заболеваний, с которыми пациенты и обращаются к врачам
общей практики, но лечение этих заболеваний должно быть комплексным, то есть с коррек-
цией психических расстройств, являющихся этиологическим фактором данной группы забо-
леваний;
4)  психические расстройства могут быть следствием соматической патологии (сомато-
генные психические расстройства), в этих случаях ведущим заболеванием является соматиче-
ское, однако возникшие таким образом психические расстройства также нуждаются в лечении;
5)  чрезвычайная распространенность психических расстройств пограничного уровня
способствует росту заболеваемости соматическими заболеваниями, тяжести течения этих
заболеваний, видоизменению их клиники, малой эффективности этиотропной терапии;
6)  большая часть психических расстройств, встречающихся в практике врача общего
профиля,  – это психические расстройства пограничного уровня, диагностика которых, как
правило, затруднена, а «тяжесть» данных состояний недооценивается;
7) в обществе до сих пор существует страх перед «репрессивной психиатрией», что пре-
пятствует обращению пациентов с психическими расстройствами к соответствующим специ-
алистам, при этом психотерапевтическая служба в условиях страховой медицины пока не
получила достаточного развития, а потому тяжесть работы с психическими расстройствами
пограничного уровня ложится пока на врачей общей практики.
Вместе с тем, как показывает практика, лечение психических расстройств в общесома-
тической сети имеет определенные издержки: во-первых, недостаточное или несвоевременное
направление пациентов на консультацию к специалистам психиатрических специальностей; во-
вторых, недостатки фармакотерапии психических расстройств.
Типичные ошибки при лечении психических расстройств в общесоматической
практике могут быть сведены к следующим пунктам:
20 В соответствии с приказом МЗ РФ № 294 от 30.10.1995 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи» вра-
чом-психотерапевтом является специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело», имею-
щий страж практической работы врача-психиатра не менее 3 лет и дополнительную подготовку по психотерапии на факультете
последипломного образования, владеющий различными методами диагностики и терапии психических расстройств, теоре-
тическими и практическими знаниями в области психиатрии и психотерапии, предусмотренными программой подготовки в
соответствии с требованиями квалификационной характеристики, и получивший сертификаты по психиатрии и психотера-
пии.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 56
1.  Неадекватный выбор препарата (например, антидепрессантов стимулирующего
действия и грандаксина при выраженной тревоге, а антидепрессантов с седативным эффектом
и бензодиазепинов – при вялости и апатии).
2. Определение времени приема без учета особенностей действия назначаемого
препарата (например, грандаксина, эглонила, сиднокарба, стимулирующих антидепрессантов
на ночь или превалирующие дозы седативных антидепрессантов и транквилизаторов, напри-
мер амитриптилина и диазепама, по утрам).
3.  Недооценка возможностей побочного действия назначаемого препарата
(например, ортостатических обморочных состояний при лечении неулептилом, начатом с
высоких доз; гормональных дисфункций при длительном лечении амитриптилином в высоких
дозах; усиление тревоги при лечении бензодиазепинами и фенотиазинами; паники и деперсо-
нализации – при лечении антидепрессантами), игнорирование имеющихся противопоказаний
(например, острая алкогольная или барбитуровая интоксикация, тяжелые заболевания печени
и почек, беременность и лактация, миастения и глаукома).
4.  Неадекватные дозы назначаемых средств (например, слишком малые дозы
антидепрессантов при лечении депрессий, транквилизаторов – при лечении тревожных рас-
стройств, что может приводить к хронизации данных состояний, или необоснованно высо-
кие дозы препаратов, что значительно повышает вероятность возникновения разнообразных
побочных эффектов).
5. Длительное лечение одним и тем же препаратом , непонимание необходимости
ротации психотропных средств.
6.  Недоучет возможности появления привыкания при длительном приеме психо-
тропных препаратов (например, таких транквилизаторов, как феназепам, диазепам, мепроба-
мат и др.).
7. Редкость комбинированного применения психотропных препаратов различ-
ных классов (например, антидепрессантов и ноотропов с малыми дозами стимулирующих
нейролептиков (эглонила)).
8.  Недооценка возможного значительного повышения эффективности психо-
тропных препаратов при парентеральном их введении (например, реланиума, амитрип-
тилина, эглонила).
9.  Отказ от коррегирования побочного действия психотропных средств пре-
паратами преимущественно растительного происхождения (например, экстрактом или
настойкой боярышника при тахикардии и других сердечно-сосудистых дисфункциях; эзерина,
стрихнина и кофеина при задержке мочи, обусловленной спазмом сфинктера и атонией моче-
вого пузыря).
10. Отсутствие постепенного снижения доз назначаемых препаратов (например,
при внезапном поступлении такого больного в общесоматическую клинику) – с неизбежным в
ряде случаев появлением «синдрома отмены» или отдельных его компонентов и последующим
неоправданным выводом о наличии у пациента токсикомании.
11. Недоучет того, что пожилые пациенты более чувствительны к возможным
токсическим эффектам психотропных средств в отношении назначаемых препара-
тов (например, повышенный риск развития экстрапирамидных расстройств при назначении
нейролептиков, холинергетических побочных эффектов при терапии трициклическими анти-
депрессантами).
12. Несвоевременное направление пациента на консультацию к психиатру или
психотерапевту.
Все указанные обстоятельства диктуют необходимость высокой осведомленности вра-
чей общей практики не только в вопросах дифференциальной диагностики психических рас-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 57 стройств с соматическими проявлениями, но также и в вопросах лечения данного круга забо-
леваний.
 
Глава 2.1
Основные принципы лечения психических расстройств
 
Существуют два основных направления лечения психических расстройств: биологиче-
ское лечение (прежде всего фармакотерапия) и психотерапия (включая также и социотера-
пию).
Под биологической терапией психических расстройств понимаются все лечебные воз-
действия на организм как на биологический объект, на болезнь как на биологический процесс.
К ним относятся все лекарства, в том числе психотропные средства, шоковые методы, психо-
хирургия, лечение гормонами, ферментными препаратами, витаминами и другими биологиче-
ски активными веществами.
Психотерапией называют лечение посредством воздействия психическими факторами –
словом, невербальными условными раздражителями, обстановкой, определенными занятиями
и т.  п. В основе психотерапевтического воздействия лежит понимание психопатогенеза пси-
хических расстройств и воздействие на соответствующие психические механизмы с помощью
соответствующих психотерапевтических методов. К психотерапии непосредственно примы-
кает социотерапия, которая использует в своей работе социо-психологические факторы: влия-
ние непосредственно окружающей социальной среды, различные формы социальной активно-
сти или коллективной деятельности.
Психотерапия применяется в различных областях медицины, однако ведущую роль она
выполняет при лечении заболеваний, в развитии которых психогенный фактор является преоб-
ладающим (неврозы и другие реактивные состояния, психосоматические заболевания), а также
в тех случаях, когда соматическое заболевание ставит пациента в стрессовые условия (напри-
мер, перед– и послеоперационный период) или становится для него тяжелой психической трав-
мой (например, приводит к инвалидности). При пограничных психических расстройствах пси-
хотерапия является основным методом лечения, но она применяется и практически при всех
видах психических расстройств.
В отечественной психиатрии фармакотерапия основана на традиционном нозологиче-
ском подходе. Нозологическая классификация позволяет определить базовый класс психо-
тропных средств, используемый в лечении того или иного заболевания (см. таблицу № 5). Так,
при шизофрении упор делается на нейролептических средствах, при маниакально-депрессив-
ном психозе – на антидепрессанты и нормотимические средства, при неврозах – на транкви-
лизаторы, при нарушениях экзогенно-органической природы – на препараты нейрометаболи-
ческого действия.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 58  
Таблица № 5
 
 
Эффекты и побочные действия основных групп психотропных препаратов
 
Однако современные классификации психических расстройств (в первую очередь дей-
ствующая в настоящее время МКБ-10) построены на синдромологическом принципе, и реша-
ющим фактором при назначении препарата из того или иного класса психотропных средств
является точная верификация ведущего психопатологического синдрома. Нейролептические
средства применяются в основном при отчетливой выраженности психотической симптома-
тики (галлюцинации, бред, возбуждение и т. п.), как в рамках шизофрении, так и при эндоген-
ных аффективных и органических психозах. Антидепрессанты и нормотимики применяются
при аффективных расстройствах различного происхождения и регистра, а транквилизаторы –
при тревожных синдромах без уточнения нозологической категории.
Согласно современным представлениям, психотропные средства не оказывают специ-
фического воздействия на отдельные нозологические формы, а влияют лишь на различ-
ные психопатологические синдромы или даже на более мелкие клинические категории –

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 59 «симптомы-мишени». Данный подход облегчает положение врача общего профиля, зачастую
вынужденного принимать непосредственное участие в лечении пограничных психических рас-
стройств обращающихся к нему за помощью пациентов.
 
Глава 2.2
Алгоритм выбора психотропного препарата и схемы лечения
 
Назначение психотропных репаратов врачом общей практики должно производиться по
следующей схеме (см. схему № 1).
 
Схема № 1
 
 
Алгоритм лечебных назначений при психических расстройствах
 
а)  В соответствии с выявленным психопатологическим синдромом определяется класс
психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, анксиолитики, нормотимические
средства, ноотропы и др.);
б)  в соответствии с выявленными особенностями синдрома внутри выбранного класса
психотропных препаратов определяется конкретный препарат с учетом особенностей и изби-
рательности его психотропного действия;
в) присоединяются средва симптоматической терапии (общеукрепляющие, витамины и
т. п.);
г)  корректируется общая схема лечения с учетом соматического состояния больного,
сопутствующих заболеваний, совместимости препаратов и возможных побочных эффектов от
их применения.
Представленный алгоритм выбора психотропного препарата и создания индивидуальной
схемы лечения для конкретного пациента позволяют достичь наиболее точного подбора лекар-
ственных средств, обеспечивающих наибольшую адекватность терапевтического воздействия.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 60  
Глава 2.3
Фармакологическая тактика при
основных психопатологических синдромах
 
 
2.3.1. Фармакотерапия тревожных расстройств
 
К тревожным расстройствам относятся разнообразные страхи, тревожные опасения, чув-
ство тревоги (зачастую «беспричинной»), беспокойство, суетливость, паника и т. п.
Основной группой психотропных препаратов, используемой при лечении тревожных рас-
стройствах, являются транквилизаторы (анксиолитики).
Конкретный препарат назначается с учетом особенностей и избирательности его психо-
тропного действия, то есть «симптома-мишени» (см. таблицу № 6).
 
Таблица № 6
 
 
Особенности и избирательность психотропного действия
транквилизаторов при тревожных расстройствах
 
Дополнение:
1) При сочетании симптомов тревоги с проявлениями депрессии может назначаться кса-
накс . Особенностью этого препарата является не только выраженное анксиолитическое дей-
ствие (в том числе и при панических атаках), но и отчетливый антидепрессивный эффект,
развивающийся уже на первой неделе терапии. Ксанакс характеризуется малым количеством
побочных эффектов, которые, как правило, наблюдаются только на начальном этапе терапии.
2)  При тревожных расстройствах, сопровождающихся выраженными вегетативными
нарушениями, рекомендуемым препаратом является грандаксин . Грандаксин хорошо заре-
комендовал себя в общесоматической практике, доказана его эффективность в комплексном
лечении бронхиальной астмы, функциональных расстройств ЖКТ, гипертонической болезни,

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 61 ИБС, головной боли напряжения, предменструального, климактерического и посткастрацион-
ного синдромов.
В отличие от большинства других транквилизаторов грандаксин (в обычных дозах) не
дает сонливости, не вызывает миорелаксации, не нарушает координации, не потенциирует дей-
ствия алкоголя. Следует однако учитывать, что препарат может давать синдром отмены, а
потому необходимо постепенное снижение его дозы.
3) У пожилых больных при наличии артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца
(пароксизмальная тахикардия), атеросклероза сосудов головного мозга, церебральных нару-
шений показан оксилидин (бензоклидин).
4) У ослабленных и пожилых больных, а также при астеническом синдроме может при-
меняться медазепам (рудотель).
5) У пожилых людей и ослабленных больных с легкими невротическими проявлениями
показан оксазепам (тазепам).
6) При наличии беспокойства и тревоги на фоне инволюционной депрессии показан сиг-
нопам .
7) При наличии нарушений сна (диссомнии) не следует увлекаться использованием тра-
квилизаторов в качестве снотворных средств. Рекомендуемым препаратом при диссомниях
является ивадал , который хорошо совмещается с другими лекарственными средствами (что
позволяет назначать ивадал при соматических заболеваниях), не влияет на утреннее и дневное
самочувствие, работоспособность.
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться инди-
видуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначен-
ных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препа-
ратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний.
Транквилизаторы, как правило, не оказывают неблагоприятного влияния на функцио-
нальные системы организма, а также не вступают в интеракции с соматотропными препара-
тами. Более того, бензодиазепиновые анксиолитики используются для лечения функциональ-
ных нарушений сердечного ритма, некоторые (например, грандаксин, седуксен) оказывают
коронаролитический эффект. Большинство транквилизаторов уменьшают желудочную секре-
цию, снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты, оказывают проти-
ворвотный эффект.
Однако необходимо учитывать, что большинство транквилизаторов потенциируют дей-
ствие нейролептиков, антидепрессантов, снотворных, антигистаминных, антигипертензион-
ных, наркотических и алкогольсодержащих средств, вступают в антагонизм с симпато– и пара-
симпатомиметиками, а также стимуляторами. Кроме того, следует отметить, что, несмотря на
относительно небольшую токсичность траквилизаторов, они должны применяться при нали-
чии соответствующих показаний и под врачебным наблюдением. Необоснованное и бескон-
трольное применение транквилизаторов может приводить к побочным явлениям, нарастанию
резистентности, формированию зависимости и другим нежелательным эффектам. Назначение
транквилизаторов следует сочетать с психотерапией и реабилитационной работой.
 
2.3.2. Фармакотерапия депрессивного синдрома
 
Депрессивный синдром характеризуется сниженным, подавленным настроением, чув-
ством тоски, пессимистическим умонастроением, нарушением сна, снижением аппетита и
либидо.
Основной группой психотропных препаратов, используемой при лечении депрессивных
расстройств, являются антидепрессанты. Конкретный препарат назначается с учетом особен-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 62 ностей и избирательности его психотропного действия, то есть «симптома-мишени» (см. таб-
лицу № 7).
 
Таблица № 7
 
 
Особенности и избирательность психотропного действия антидепрессантов
 
Дополнение:
1) Одним из самых популярных антидепрессантов является – флуоксетин («Прозак» и
его аналоги). Он относится к числу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина
(СИОЗ), не дает сонливости и характеризуется хорошим «мягким» эффектом. Необходимо

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 63 иметь в виду, что он, как и остальные препараты этой группы, оказывает свой эффект только
со второй недели приема, полноценный эффект отмечается только через месяц, и необходима
поддерживающая терапия от трех до шести месяцев.
2) В амбулаторной практике благодаря эффективности и безопасности хорошо себя заре-
комендовал препарат ремерон , который кроме основной своей антидепрессивной функции
оказывает и достаточно выраженный анксиолитический (противотревожный) эффект. Дока-
зана эффективность ремерона при лечении депрессий с соматовегетативными, тревожными,
алгическими и конверсионными расстройствами. Ремерон является хорошо переносимым
препаратом, не вызывает зависимости, безопасен при терапии депрессий у больных с сер-
дечно-сосудистой патологией, может назначаться пациентам пожилого возраста.
3) При депрессиях, сочетающихся с тревожными, фобическими и обсессивно-компуль-
сивными расстройствами, целесообразно назначение ципрамила . Существенным достоин-
ством ципрамила является возможность назначения препарата при суицидоопасных депрес-
сиях, а также эффективность этого препарата при депрессивных расстройствах различной
степени тяжести. Ципрамил, как правило, не требует индивидуального подбора доз, в том
числе у пациентов позднего возраста и с соматической отягощенностью.
4) При легких депрессивных состояниях может назначаться негрустин – препарат, кото-
рый относится к антидепрессантам растительного происхождения (препарат зверобоя). Негру-
стин отличается большей безопасностью и переносимостью, нежели стандартные антидепрес-
санты, однако он и менее эффективен.
5) В пожилом возрасте и при соматических заболеваниях показано назначение азафена ,
который хорошо переносится и положительно зарекомендовал себя в амбулаторной практике.
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться инди-
видуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначен-
ных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препара-
тов и при строгом соблюдении всех противопоказаний. Кроме того, необходимо иметь в виду,
что большинство антидепрессантов требуют постепенного достижения терапевтической дозы,
оказывают свой эффект лишь спустя две недели от начала приема препарата, а также должны
отменяться лишь с постепенным снижением дозы. Депрессивные расстройства, кроме меди-
каментозного, требуют полноценного психотерапевтического лечения.
Для лечения психических расстройств в общесоматической практике наиболее пред-
почтительны антидепрессанты нового поколения, обладающие наименьшим числом неже-
лательных эффектов: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин,
золофт и др.), селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (ремерон, дулоксетин,
леривон), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (коаксил). Безопасность и
переносимость данных антидепрессантов обеспечивается также сравнительно благоприятным
спектром их взаимодействий с соматотропными препаратами.
В общесоматической практике следует избегать использования ингибиторов МАО (ниа-
ламид – нуредал, бефол, метралиндол – инказан, моклобемид – аурорикс, пирлиндол – пирази-
дол, сиднофен и др.), поскольку последние могут создавать неблагоприятные интеракции как
с другими антидепрессантами, так и с рядом иных препаратов. При неэффективности ингиби-
тора МАО другой антидепрессант может быть назначен не ранее чем через две недели. Три-
циклические антидепрессанты (имипрамин, петилил, герфонал, кломипрамин, нортриптилин,
опипрамол, азафен, доксепин и др.) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(флуоксетин, феварин, пароксетин, сертралин и др.) не должны сочетаться с приемом -бло-
каторов, циметидина, антиаритмических средств, сердечных гликозидов, эффиллина, варфа-
рина и др. Коаксил не следует сочетать с сердечными гликозидами.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 64 Антидепрессанты растительного происхождения могут назначаться без каких-либо
серьезных ограничений при любых психогенных депрессиях, а также профилактически у
ослабленных больных, при наличии депрессивной реакции на болезнь и т. п.
 
2.3.3. Фармакотерапия ипохондрического синдрома
 
Ипохондрический синдром характеризуется в первую очередь патологически преувели-
ченными опасениями за свое здоровье, поисками или уверенностью в наличии какого-либо
заболевания при отсутствии объективных признаков последнего.
Основными группами психотропных препаратов при лечении ипохондрических рас-
стройств являются нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты. Конкретный препарат
назначается с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия, то есть
«симптома-мишени» (см. таблицу № 8).
 
Таблица № 8
 
 
Особенности и избирательность психотропного действия препаратов,
используемых для лечения ипохондрических расстройств
 
Дополнение:
1)  При лечении ипохондрических расстройств самого широкого круга используется
эглонил , который обладает активизирующим свойством (что важно при наличии астениче-
ских расстройств); имеет противотревожный эффект, снижает идеаторный компонент ипохон-
дрического расстройства, устраняет вегетативные дисфункции, алгические синдромы, сене-
стоалгии и сенестопатии.
Эглонил хорошо сочетается с подавляющим большинством лекарственных средств, в
метаболизме которых участвуют печеночные ферменты, а потому хорошо зарекомендовал себя
в различных областях медицины: в кардиологии при наличии тревожно-ипохондрических рас-
стройств у больных с ишемической болезнью сердца, в пульмонологической практике при ком-
плексном лечении больных с бронхиальной астмой, в дерматологии при различных, особенно

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 65 психогенных, дерматозах, в неврологии при лечении вегетативных приступов и гастроинте-
стенальных нарушениях, в гастроэнторологии при различных диспептических расстройствах.
Однако необходимо иметь в виду его побочные эффекты – галакторея, гинекомастия, наруше-
ния менструального цикла.
2)  При стойких ипохондрических расстройствах с преобладанием идеаторного компо-
нента у пожилых людей, страдающих атеросклерозом головного мозга, может быть использо-
ван тиоридазин (меллерил).
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться инди-
видуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначен-
ных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препа-
ратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний. Кроме того, необходимо помнить,
что успешное лечение ипохондрических расстройств невозможно без полноценной психотера-
певтической работы.
При лечении ипохондрических расстройств следует подбирать психотропные препараты
таким образом, чтобы они купировали по возможности весь спектр психических расстройств,
сопровождающих ипохондрическую симптоматику, то есть обладали бы анксиолитическим,
антидепрессивным, вегетостабилизирующим, активизирующим (или седативным), противосе-
нестопатическим эффектами. В этой связи предпочтительно назначение эглонила, грандак-
сина, флуоксетина. Также целесообразно назначить общеукрепляющую терапию, стимулиру-
ющие средства (например, сиднокарб) и ноотропы (например, танакан).
Кроме эглонила, к сравнительно безопасным нейролептикам, которые можно использо-
вать в общесоматической сети, относятся производные фенотиазина, тиоксантена, бензамиды,
некоторые атипичные нейролептики.
 
2.3.4. Фармакотерапия астенического синдрома
 
Для астенического синдрома характерны: упадок сил, ощущение переутомления, чрез-
мерная истощаемость, повышение, а затем снижение нервно-психической возбудимости,
ослабление внимания, неустойчивое настроение, общее снижение психической активности.
Основными группами психотропных препаратов при лечении астенических расстройств
являются транквилизаторы, ноотропы, адаптогены, витамины и проч. Конкретный препарат
назначается с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия, то есть
«симптома-мишени» (см. таблицу № 9).
 
Таблица № 9
 
 
Особенности и избирательность психотропного действия
препаратов, используемых для лечения астенических расстройств
 

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 66
Дополнение:
В комплексной терапии астенических расстройств хорошо зарекомендовал себя препа-
рат растительного происхождения (экстракт листьев растения гинкго) танакан , обладающий
широким спектром фармакологической активности в виде анксиолитических, стимулирую-
щих, ноотропных, вегетотропных и антиоксидантных свойств. Эффект применения произ-
водных гинкго билоба проявляется в редукции слабости и повышенной истощаемости психи-
ческой деятельности – этого базисного компонента астенического синдрома. Особенностью
препарата является положительное влияние препарата как при гипостеническом, так и при
гиперстеническом варианте неврастении.
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться инди-
видуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначен-
ных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препа-
ратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний.
 
2.3.5. Фармакотерапия психоорганического синдрома
 
Психоорганический синдром характеризуется классической триадой признаков: ослаб-
лением памяти, снижением интеллекта, недержанием аффектов, а также сопутствующими, как
правило астеническими, проявлениями.
Основными группами психотропных препаратов при лечении психоорганического син-
дрома являются препараты с нейрометаболическим действием, однако также применяются
средства, купирующие аффективную, психопатоподобную и неврозоподобную симптоматику.
Конкретный препарат назначается с учетом особенностей и избирательности его психотроп-
ного действия, то есть «симптома-мишени» (см. таблицу № 10).

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 67  
Таблица № 10
 
 
Особенности и избирательность психотропного действия препаратов,
используемых для лечения психоорганического синдрома
 
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться инди-
видуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначен-
ных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препа-
ратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний.
 
2.3.6. Фармакотерапия психовегетативного синдрома
 
Психовегетативный синдром представляет собой совокупность симптомов, обусловлен-
ных нарушениями вегетативной регуляции. Клиническая картина психовегетативного син-
дрома может отражать преобладание симпатического тонуса (феномен эрготрофической
надстройки) или доминирование вагоинсулярной иннервации (феномен трофотрофической
надстройки), нередко встречаются смешанные, амфитонические состояния.
Основными группами психотропных препаратов при лечении вегетативных расстройств
являются препараты, влияющие на состояние вегетативной нервной системы. Конкретный пре-
парат назначается с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия, то
есть «симптома-мишени» (см. таблицу № 11).

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 68  
Таблица № 11
 
 
Особенности и избирательность психотропного действия препаратов,
используемых для лечения психовегетативного синдрома
 
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться инди-
видуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначен-
ных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препа-
ратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний. Кроме того, необходимо помнить,
что успешное лечение психовегетативных расстройств обеспечивается только при полноцен-
ном использовании возможностей психотерапии.
При коррекции психовегетативной дисфункции необходимо принимать во внимание те
психические расстройства, с которыми она сочетается. Психовегетативные нарушения в той
или иной степени устраняют некоторые транквилизаторы (например, грандаксин и седуксен),
а потому назначение этих препаратов уместно при тревожных расстройствах; некоторые анти-
депрессанты, особенно показанные при сочетанных тревожно-депрессивных расстройствах
(например, феварин, флюоксетин, коаксил); кроме того, при психовегетативных дисфункциях,
которые встречаются при депрессивных состояниях у лиц с явлениями астении, может назна-
чаться эглонил.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 69  
Часть третья
Организация оказания помощи пациентам с
пограничными психическими расстройствами
 
Пациенты с пограничными психическими расстройствами нуждаются в своевременном
оказании им в полном объеме специализированной психиатрической и психотерапевтической
помощи. В этой связи перед врачами общей практики стоит задача выявления данных пациен-
тов из числа лиц, обращающихся за медицинской помощью, и направление их на консультацию
к врачу-психотерапевту. Пациенты с психотическими расстройствами, выявленные в общесо-
матической сети (при отсутствии штатного психиатра-консультанта), должны направляться в
районные психоневрологические диспансеры.
Пациенты с пограничными психическими расстройствами должны быть проконсульти-
рованы у врача-психотерапевта. Хотя в ряде случаев, когда получение такой консультации по
каким-либо причинам затруднено, а психическое расстройство невротического уровня прояв-
ляется в легкой или умеренной формах, помощь может быть оказана и врачом общей прак-
тики. В государственном здравоохранении должности врача-психотерапевта предусмотрены в
психоневрологических диспансерах. Однако основная масса пациентов с пограничными пси-
хическими расстройствами должна освидетельствоваться и проходить лечение на базе психо-
терапевтических кабинетов.
В соответствии с требованиями приказа Минздравмедпрома РФ от 30.10.1995 г. № 294
«О психиатрической и психотерапевтической помощи» в составе территориальной поликли-
ники (в том числе консультативно-диагностической помощи), поликлиническом отделении
центральной районной больницы, непосредственно обслуживающих не менее 25  тыс. чело-
век взрослого населения, поликлиническом отделении областной (окружной, краевой, респуб-
ликанской) больницы, психоневрологическом диспансере (диспансерное отделение), ведущих
амбулаторный прием, в специализированной центре (отделении) кардиологического, гастро-
энтерологического, пульмонологического, онкологического, неврологического профиля, в
инфекционной больнице с отделением ВИЧ-инфекции, в стационарах мощностью не менее
200 коек должен быть организован психотерапевтический кабинет. 21
В психотерапевтическом кабинете проводится лечение больных неврозами, другими
пограничными нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, больных с пси-
хическими заболеваниями в стадии ремиссии вне обострения. Основными задачами пси-
хотерапевтического кабинета являются: 1) консультативно-диагностическая работа и отбор
больных на лечение в кабинете; 2) оказание медицинской помощи психотерапевтическими
методами, при необходимости – в сочетании с медикаментозной и другой терапией; 3) психо-
гигиеническая и психопрофилактическая помощь населению, а также участие в программах
охраны психического здоровья; 4) повышение знаний медицинского персонала о роли психо-
социальных факторов в происхождении, течении и лечении болезней.
При значительной выраженности пограничных психических расстройств пациенты
направляются в учреждение, оказывающее стационарную психиатрическую и психотерапев-
тическую помощь. Этим учреждением в г. Санкт-Петербурге является Городская психиатри-
ческая больница №  7 им. академика И.П. Павлова (Клиника неврозов). Работу психотера-
певтической службы города координирует главный специалист по психотерапии Комитета по
здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. Задачи организационно-методического
21  Штат психотерапевтического кабинета (в расчете на 25  тыс. населения): врач-психотерапевт, медицинский психо-
лог, социальный работник. Должности медицинских сестер психотерапевтического кабинета устанавливаются соответственно
должностям врача-психотерапевта.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 70 и консультативного отдела психотерапии при главном психотерапевте города выполняет Санкт-
Петербургский Городской психотерапевтический центр.
В соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ от 06.05.1998 г. № 148 «О спе-
циализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением»
на базе общесоматических учреждений, ведущих амбулаторный прием, должны функциони-
ровать «кабинеты социально-психологической помощи», укомплектованные врачом-психиат-
ром, медицинским психологом и социальным работником из расчета: 1 специалист на 100 тыс.
населения. Кабинеты социально-психологической помощи обеспечивают специализирован-
ную помощь пациентам с кризисными состояниями и суицидальным поведением.
Кроме того, данным приказом вводятся такие подразделения кризисной службы, как
«телефон доверия» и «отделение кризисных состояний».
При оказании специализированной помощи необходимо руководствоваться положени-
ями Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от
02.07.1992 г. № 3185-I (с изменениями от 21 июля 1998 г.).
В настоящее время принят новый приказ о психотерапевтической службе (приказ МЗ
РФ №  438 от 16.09.2003 «О психотерапевтической помощи»), где к прежней организа-
ционно-штатной структуре психотерапевтической службы добавлен психотерапевтический
центр.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 71  
Психология сердца
 
 
Введение
 
Заболевания сердечно-сосудистой системы, наряду со злокачественным опухолями,
являются самой частой причиной смерти населения развитых стран мира. При этом, по дан-
ным ВОЗ, к 2020 году психические расстройства (преимущественно депрессивные) потес-
нят в этой статистике злокачественные новообразования и выйдут на второе место, однако
же сердечно-сосудистая патология, безусловно, сохранит за собой статус лидера. Впрочем,
подобная конкуренция – между соматическими и психическими заболеваниями – весьма отно-
сительна, если рассматривать взаимозависимость соматических заболеваний и психических
расстройств.
Еще в 1927 году Д.Д. Плетнев постулировал несомненно актуальный и до сих пор тезис:
«Нет соматических болезней без психических, из них вытекающих отклонений, как нет психи-
ческих заболеваний, изолированных от соматических симптомов». По данным разных иссле-
дований последних десятилетий, на долю психосоматических заболеваний приходится от 43,6
до 53,4  % обращений за врачебной помощью (Курпатов В.И. с  соавт., 1999), от 34  % до
57  % пациентов территориальных поликлиник (Смулевич А.Б. и  соавт., 1987) нуждаются не
столько в соматоориентированной терапии, сколько в психиатрической и психотерапевтиче-
ской помощи, а от 70 до 80  % пациентов, проходящих лечение в соматическом стационаре,
требуют консультации и/или лечения у врача психиатра-психотерапевта (Рубина Л.П., 1999).
Возвращаясь к рассмотрению соотношений между лидерами упомянутого печального
списка, в качестве иллюстрации можно привести хотя бы несколько показательных примеров:
депрессивные и иные психические расстройства наблюдаются у 20–50 % пациентов в острой
фазе инфаркта миокарда, у 70  % – спустя год после инфаркта миокарда, у 83  % больных с
хронической болью (Гунько А.А., 1985), у 100  % наблюдаемых больных, оперированных по
поводу рака грудной железы (Гиндикин В.￿ 2000). При этом данные и без того гигантские
цифры отражают именно психическую патологию и не учитывают непатологические эмоцио-
нальные реакции, а также состояний тревожно-депрессивного спектра, число которых у сома-
тических больных, разумеется, значительно превосходит указанные показатели.
Наконец, в десятках фундаментальных научных исследований (Губачев Ю.М. с  соавт.,
1976, 1981, 1993; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Смулевич А.Б., 2001 и др.) пока-
зано, что данная патология не является просто «коморбидной» или «сочетанной»; их интимная
взаимосвязь простирается и на область этиологии, и на патологическую динамику, и на меха-
низмы симптомообразования. Рассматривать больного, мысленно разделяя его и его болезнь
на две совершенно самостоятельные инстанции – психическую и соматическую, не только
неправомерно, но и пагубно. Вместе с тем все более углубляющаяся специализация отраслей
медицины обеспечивает именно такой подход, что не может не удручать и требует решитель-
ных мер по преодолению этой противоестественной разобщенности.
Учитывая единство соматопсихических и психосоматических взаимоотношений, когда
мы говорим о кардиологическом больном, мы должны иметь в виду, что этот пациент нахо-
дится, с одной стороны, в сфере компетенции врача-кардиолога, с другой – в сфере интересов
специалиста психиатрической специальности, то есть психиатра-психотерапевта, причем обе
эти ипостаси волею судьбы, как правило (что, впрочем, не должно быть правилом), приходится
сочетать в себе первому. Отсюда и отчасти вынужденное, а отчасти и совершенно закономер-
ное появление психосоматической направленности в системе кардиологической помощи.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 72 Чем является соматическое заболевание для обычного человека, если не тяжелым пси-
хическим и физиологическим стрессом? Болезнь соотносится во внутреннем пространстве
человека с понятиями «слабость», «зависимость», «боль», «страдание», «старение», «смерть»
и многими другими подобного же рода определениями отнюдь не оптимистического толка.
Когда же речь идет о болезнях кардиологического профиля, каждая из этих тематик – от
«боли» и до «смерти» – в силу ряда причин приобретает исключительную субъективную зна-
чимость. Психологическая же разработка этих тем – это столбовая дорога к душевному рас-
стройству: тревоге, депрессии, тяжелой ипохондризации.
Совершенно естественно, что человек, получающий у врача некий, пусть даже и невин-
ный на первый взгляд, диагноз или лишь предполагающий у себя наличие того или иного
заболевания, переживает чувства тревоги и беспокойства, озабоченность и растерянность,
подавленность и внутреннее напряжение. Ощущая боль или слабость, он достаточно быстро
астенизируется, постепенно нарастают переживания апатического или депрессивного спектра,
возникает раздражительность, ухудшается память, внимание и проч.
Кроме того, необходимо принять во внимание и тот факт, что сами по себе физиче-
ские недомогания – явления отнюдь не только телесные; они сообщают о себе через нерв-
ную систему (обладая способностью интенсифицироваться, усложняться, генерализироваться
в ней), а потому действуют в этой системе в качестве травмирующих агентов, создавая эпи-
центры напряжения, перестраивая взаимоотношения системы, формируя патологические ней-
рорефлекторные образования. Все это, разумеется, чревато серьезными последствиями и для
психики человека, являющейся фундаментальной производной нервного аппарата.
Наконец, учитывая роль психики для организма в целом, нельзя не признать и тот факт,
что ее собственные дисфункции самого разного генеза и качества не могут не сказаться на
соматических системах, в особенности – на сердечно-сосудистой. Психика и сама непосред-
ственно регулирует деятельность сердечно-сосудистой системы через вегетативную нервную
систему и выступает в качестве своеобразного игрока в целостной системе нейроэндокринной,
а также гуморальной регуляции ее работы.
Мы привыкли думать, что существуют кардиологические болезни – ишемическая
болезнь сердца, гипертоническая болезнь, другие сердечно-сосудистые заболевания; но
почему-то не приучены осознавать то очевидное обстоятельство, что на прием к врачу-кардио-
логу приходит не болезнь, а больной человек, кардиологический больной. Подобный недаль-
новидный подход чреват массой издержек, совершенно не отвечает фактической реально-
сти и абсолютно не соответствует современному состоянию науки о человеке, его здоровье и
болезни.
Ситуация такова, что теперь мы просто не можем игнорировать психическую жизнь боль-
ного человека, особенности работы его нервной системы во всей сложности соматопсихиче-
ских и психосоматических отношений. Качество лечения любого соматического заболевания,
как показывают многочисленные научные исследования последних десятилетий, напрямую
зависит от того, как мы позиционируем, определяем себя в этой работе: то ли в качестве меха-
ника, пытающегося починить испорченную машину, то ли в качестве врача, который оказывает
помощь страдающему человеку.
В сущности, речь идет о банальном профессионализме специалиста – врача-кардиолога.
Как профессионал он должен хорошо понимать не только феноменологию соматического рас-
стройства, но и его природу, которая всегда многоаспектна и в обязательном порядке включает
в себя несомненную психическую составляющую; особенно если мы рассматриваем болезнь не
как единичный фотоснимок, фиксирующий отдельный момент заболевания, а как полномет-
ражный кинофильм, отражающий всю динамику патологического процесса – от момента его
зарождения до этапов тяжелой хронизации.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 73 Наконец, одной из основополагающих черт профессионала является его способность
отличить то, что является сферой его непосредственной и абсолютной компетентности, и то,
что лишь маскируется под феномены, наблюдаемые в области его непосредственной профес-
сиональной деятельности, но относится к сфере компетенции специалиста иного профиля. К
сожалению, собственно психические расстройства (особенно в последнее время) все больше
и больше мимикрируют под соматические заболевания, таковыми, однако, совсем не являясь.
Все это создает множество проблем как для самих пациентов, так и для врачей, которые оказы-
вают им помощь. Вопросы дифференциальной диагностики, таким образом, оказываются про-
блемой первостепенной значимости, а врач-кардиолог должен уметь хорошо и своевременно
отличать ту патологию, которая делает его основным и наиглавнейшим лечащим врачом паци-
ента, от той, где он выполняет роль лишь только переадресации пациента «его» врачу – пси-
хиатру-психотерапевту.
Все эти проблемы и задачи, лишь намеченные, впрочем, в настоящем «Введении», и
станут основной темой настоящей работы, которая, как надеются и ее авторы, поможет вра-
чам-кардиологам обеспечить полноценную и всестороннюю помощь своим пациентам.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 74  
Часть первая
Психосоматическая проблема
 
Психосоматический подход в медицине отсчитывает свою историю с конца XIX – начала
ХХ века. Причем важность учета психических факторов в формировании соматических забо-
леваний, а также соматических проявлений в клинике психических расстройств уже тогда
стала очевидной как для психиатров, так и для терапевтов. В. Ослер, например, обратил внима-
ние на специфические психологические особенности больных с сердечно-сосудистыми забо-
леваниями, а З. Фрейд трактовал самые разнообразные соматические недуги как проявление
психического недомогания.
Впрочем, развитие этого научного направления в медицине простым не назовешь, и
только теперь психосоматический подход все более и более рассматривается как методологи-
ческий принцип, позволяющий оценивать и лечить соматическую патологию системно. Проф.
Ю.М. Губачев в этой связи указывает на необходимость учитывать все «три круга психосо-
матики»: во-первых, проблему участия психических факторов в развитии соматических забо-
леваний; во-вторых, проблему вмешательства психических факторов в текущее соматическое
заболевание пациента; в-третьих, проблему эффективности психокорректирующих меропри-
ятий, используемых в комплексном лечении соматических заболеваний (Губачев Ю.М., 2001).
С другой стороны, и спектр собственно психических расстройств, наблюдающихся в
практике врача общего профиля, чрезвычайно широк. Значительное число пациентов, обраща-
ющихся за помощью к врачам непсихиатрических специальностей, страдают теми или иными
психическими расстройствами. Однако подавляющее большинство этих пациентов так и не
получает соответствующей помощи, а врачи общей практики, как правило, недостаточно осве-
домлены в вопросах дифференциальной диагностики психических расстройств с соматиче-
скими проявлениями.
В этой связи встает вопрос систематики психических расстройств, встречающихся в
практике врача непсихиатрической специальности, систематике, которая не столь бы делила
заболевания на соматические и психические, сколь бы учитывала взаимозависимость этих рас-
стройств, обеспечивая тем самым максимально адекватное лечение пациента. Всякий врач
должен уяснить свою роль, свое место в оказании помощи данному конкретному больному,
понимая одновременно, что лишь взаимодополняющая работа специалистов психиатрических
и непсихиатрических отраслей медицины позволит добиться желаемых результатов.
«Искусство врача,  – пишет Ю.М. Губачев,  – и заключается в том, чтобы уметь опре-
делить, когда в механике ухудшения состояния больного “работают” главным образом эндо-
генные факторы “саморазвития” патологии (внутренняя логика патологического процесса), а
когда определяющей становится жизненная ситуация или ее гипертрофированная личностная
оценка».
 
Феномен «клинической картины»
 
Понятие «клинической картины болезни», несмотря на всю кажущуюся объективность
скрывающегося за ним феномена, таит в себе и некоторую двусмысленность. «Клиническая
картина» одного и того же заболевания с точки зрения психиатра, психотерапевта существенно
отличается от «клинической картины», которую наблюдает врач другой специальности (напри-
мер, врач-кардиолог). Зачастую эти «картины» различаются крайне существенно, поскольку
значительное число психических расстройств проявляется в первую очередь жалобами сома-
тического характера, а соматические заболевания могут приводить к психическим расстрой-
ствам, что вносит в работу специалистов существенную путаницу. Кроме того, поскольку нерв-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 75 ная система осуществляет регуляторную функцию в отношении внутренних органов и систем
организма, то психические нарушения могут обусловливать и возникновение объективных,
верифицируемых симптомов телесного страдания, однако никак нельзя забывать о психиче-
ской природе подобных недомоганий.
Для кардиолога «клиническая картина» острого периода инфаркта миокарда будет харак-
теризоваться комплектом соответствующих признаков – специфической клиникой, динами-
кой показателей электрокардиологического и биохимического исследований. Однако в глазах
врача психиатрической специальности этот же пациент предстанет в качестве больного с выра-
женным тревожным или тревожно-депрессивным синдромом, а также, возможно, ипохондри-
ческой настроенностью, поскольку психиатр увидит в нем беспокойство, страх смерти, идеи
самоуничижения, фиксацию на своем соматическом состоянии и т. п. Конечно, роль и значе-
ние врача-кардиолога в этом случае существенно превышает роль психиатра-психотерапевта.
Вместе с тем очевидно, что, хотя именно соматическое состояние больного спровоцировало
данное его психическое недомогание, последнее, несомненно, отягощает течение инфаркта.
С другой стороны, оценивая, например, «клиническую картину» вегетативной дисфунк-
ции, верифицируя нарушения сердечного ритма, колебания артериального давления, оценивая
жалобы больного на боли в области сердца и т. п., кардиолог, вероятнее всего, придет к выводу,
что перед ним страдающий вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией. Однако же для
психиатра-психотерапевта это совершенно очевидная «клиническая картина» соматоформ-
ного психического расстройства, это именно «паническая атака», а не «сердечный приступ».
Тревога является здесь ведущим симптомом, а все соматические проявления болезни – не
более чем вегетативный компонент целостной, «триединой» эмоции страха. Разумеется, основ-
ным средством лечения данного состояния станут транквилизаторы, а профильным врачом
данного пациента будет психотерапевт с его психологическими методами воздействия, что,
впрочем, не исключает возможности, а в ряде случаев и уместности назначения в комплексе
терапевтических воздействий, например, -блокаторов.
Пациент с эссенциальной гипертонией для психотерапевта – это прежде всего весьма
эмоциональная личность с гипертрофированной способностью к самоконтролю, что в сущ-
ности и должно стать предметом психотерапевтической работы, призванной скорректировать
данную неадекватную биологическим принципам реагирования психическую структуру; а для
кардиолога этот же больной – пациент, нуждающийся в назначении гипотензивных средств.
При этом очевидно, что первый думает об этиопатогенезе заболевания, а второй о его – забо-
левания – клинических проявлениях. Вот почему если сочетанное лечение данного больного
обоими упомянутыми специалистами не будет обеспечено, то можно с уверенностью утвер-
ждать, что результативность каждого в отдельности даст лишь крайне ограниченный, частный
эффект.
С другой стороны, маниакальный больной, оказавшись на приеме у врача-кардиолога, по
всей видимости, будет воспринят последним как «неусидчивый малый» с гипертоническим
кризом, а, например, пациент со стенокардией, возможно, будет рассматриваться врачом-пси-
хиатром как ипохондрик с тяжелым личностным преморбидом. При этом и тот и другой спе-
циалист в каком-то смысле будет прав, и тот и другой необходим данным пациентам, однако же
здесь вновь и вновь встает вопрос о роли врача данной конкретной специальности в лечении
данного конкретного больного, вопрос о том, кто из них является в данном случае «лечащим
врачом», а кто «врачом-консультантом».
 
Роль и место «психического фактора»
 
Таким образом, необходимо выделять, с одной стороны, психические расстройства с
соматическими проявлениями, а с другой стороны – соматические заболевания, где суще-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 76 ственную роль (как в этиопатогенезе, так и в клинической картине) играют психические фак-
торы. Первые – психические расстройства с соматическими проявлениями – должны рас-
сматриваться как «профильные» для психиатров и психотерапевтов заболевания, вторые –
соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой – являются преро-
гативой врачей общего профиля, однако требуют привлечения к участию в терапевтическом
процессе психиатров и психотерапевтов.
Психические расстройства с соматическими проявлениями представляют собой целый
спектр разнообразных состояний. К этой группе относятся: во-первых, невротические, сома-
тоформные, личностные и поведенческие расстройства; во-вторых, психотические расстрой-
ства, проявляющиеся той или иной соматической или псевдосоматической симптоматикой;
наконец, в отдельную подгруппу следует вынести психические расстройства, которые возни-
кают в качестве реакции пациента на свое соматическое заболевание (нозогении).
Соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой также весьма
разнообразны. К ним относятся, с одной стороны, собственно психосоматические заболева-
ния, где психический фактор выступает в качестве базового этиологического звена, по крайней
мере на начальных стадиях развития соматической болезни, и, с другой стороны, соматоген-
ные психические расстройства, вызванные, как явствует из их названия, самим соматическим
страданием больного, а не его психологической реакцией на болезнь, как в случае нозогении. В
отдельную подгруппу следует вынести целый комплекс соматических болезней, в генезе кото-
рых в качестве одного из предрасполагающих факторов выступили психические расстройства
(см. схему № 1).
 
Схема № 1
 
 
Психосоматическая практика (систематика расстройств и заболеваний)
 
Невротические, соматоформные и поведенческие расстройства с соматическими
проявлениями есть собственно психические расстройства. Однако тревожные и диссоциатив-
ные (конверсионные) расстройства, как правило, сопровождаются соматическими проявлени-
ями: в первом случае по типу вегетативных кризов, во втором мозаичной, зачастую вычурной и
нелепой псевдоневрологической симптоматикой. Соматоформные расстройства проявляются
именно соматическими жалобами и симптоматикой, но никакое соматоориентированное лече-
ние не бывает в этих случаях эффективным. Последнее относится и к поведенческим рас-
стройствам приема пищи, сна неорганической природы, половых дисфункций и т. п., а также
и к личностным расстройствам с соматическими проявлениями.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 77 В группу психотических расстройств с соматической и псевдосоматической
симптоматикой входят главным образом шизофрения с бредом соматического содержа-
ния, сенестоипохондрическим синдромом, а также депрессивные расстройства с ипохондриче-
скими идеями, вегетативными, алгическими, сенестопатическими и функциональными орган-
ными проявлениями. Зачастую подобные пациенты весьма убедительны в своем соматическом
недомогании, что может вводить в заблуждение специалистов непсихиатрических специаль-
ностей.
Психические расстройства , вызванные реакцией пациента на соматическое заболева-
ние (нозогении), как правило, возникают на психопатологической почве, хотя и неявно выра-
женной. Соматическое заболевание является для больного стрессом, который может вызвать
невротические реакции, невротические состояния, а также патохарактерологическое развитие
личности по ипохондрическому типу. В эту же группу включаются и ятрогении, то есть нозо-
гения, вызванная не столько реакцией на соматическое заболевание, сколько на неадекватные
поведенческие реакции врача.
Психосоматические заболевания (в классическом понимании этого термина 22) без-
условно являются «профильными» для врачей общей практики, поскольку симптоматически
на первый план здесь выступают именно соматические расстройства, а течение заболевания
сопровождается характерными морфологическими изменениями. Однако ведущая или суще-
ственная роль в возникновении психосоматических заболеваний принадлежит психическому
фактору. Начавшее развиваться по законам психогении психосоматическое заболевание, за
счет вовлечения в патологический процесс других органов и систем, трансформируется в соб-
ственно соматическую болезнь, а значение психогенеза значительно уменьшается. Таким обра-
зом, значимость психотерапевтического аспекта особенно велика на ранних этапах развития
данных расстройств, его роль также значительна на этапах реабилитации и третичной профи-
лактики.
Соматогенные психические расстройства следует рассматривать в трех подгруппах:
церебросоматические заболевания (Свядощ А.М., 1997), то есть психические расстройства,
обусловленные органическим поражением головного мозга; психические расстройства, входя-
щие, кроме прочего, в клиническую картину общесоматических заболеваний, а также психи-
ческие расстройства, вызванные острой и/или хронической интоксикацией.
В отдельную рубрику настоящей систематики вынесены соматические заболевания,
где психическое расстройство сыграло роль предрасполагающего фактора . Психи-
ческие расстройства разного уровня зачастую понижают резистентность организма, ослабляют
его защитные функции, что является предрасполагающим фактором для широкого круга раз-
нообразных соматических заболеваний, вплоть до инфекционных заболеваний и новообразо-
ваний (Лебедев Б.А., 1991).
Несмотря на то что первая группа представленных выше расстройств – собственно пси-
хических – относится к ведению психиатров и психотерапевтов, врачу общей практики, к
сожалению, приходится работать с подобными пациентами, поскольку последние, как правило,
уверены в соматической природе своих расстройств или хотят в это верить. Относительно вто-
рой группы заболеваний врачи общей практики, разумеется, осведомлены достаточно. Однако,
учитывая психическую обусловленность и клинику этих расстройств, а также возможности
психиатров и психотерапевтов на этом поле, объединение усилий представителей всех «заин-
тересованных сторон» никак нельзя считать лишним.
22 Классическими психосоматическими заболеваниями являются: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь, язвенный
колит, тиреотоксикоз, нейродермит, бронхиальная астма, некоторые формы ревматоидного артрита. При относительно стро-
гом понимании психосоматики к этой группе можно отнести также такие заболевания сердечно-сосудистой системы, как ИБС,
инфаркт миокарда, гипертоническую болезнь, кроме того, большое число кожных и урогенитальных заболеваний, мигрень.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 78  
Психосоматические и соматопсихические отношения
 
Российские специалисты уже пообвыклись называть эссенциальную гипертонию, язвен-
ную болезнь, язвенный колит, тиреотоксикоз, нейродермит, бронхиальную астму и некоторые
другие заболевания «психосоматическими», однако, как известно, термин «психосоматиче-
ское заболевание» не включен в ныне действующую МКБ-10, что, конечно, связано не с отри-
цанием данной проблематики, а скорее, напротив, с всесторонней ее поддержкой. Впрочем, как
материализовать эту поддержку, научной общественности пока не вполне понятно. Эксперты
ВОЗ дали следующее заключение по вопросу использования термина «психосоматика»: «Его
применение подразумевает, что психологический фактор не играет никакой роли в возникно-
вении, течении или исходе всех остальных болезней» (Сарториус Н., 1997). 23 Иными словами,
чтобы никому не было обидно, никому и не дали.
В чем же заключается основная проблема? Почему при очевидности взаимодействия
сомы и психики в развитии того или иного заболевания обеспечить мало-мальски внятное
обоснование этой позиции не представляется возможным? Ответ на этот вопрос кроется в
представлении о психосоматическом континууме как о неком однонаправленном векторе, что,
конечно, является серьезным заблуждением. Фактически психосоматический континуум фор-
мируется не одним, а двумя векторами, которые условно могут быть названы – психосоматиче-
ским и соматопсихическим. Причем, хотя эти вектора и являются самостоятельными, резуль-
тирующий продукт – то есть то, что мы видим на выходе в клинической картине,  – всегда
результат их взаимодействия. Таким образом, врач, понимающий психосоматический прин-
цип как методологический, должен, что называется, держать в голове динамику и состояние
этих двух самостоятельных векторов отдельно, однако же состояние пациента оценивать как
результирующую их работы, как своего рода математическую функцию или производную.
Что же представляют собой эти два вектора психосоматического континуума?
Под психосоматическим вектором психосоматического континуума понимается
деятельность психического аппарата человека (включая ее осознанную и неосознанные (неосо-
знаваемые) составляющие), влияющая на состояние соматической функции, репрезентующая
ее и проявляющаяся ею, а также имитирующая ее реакции. О чем здесь, в первую очередь,
идет речь?
· Во-первых, вопросы репрезентации. Любые телесные ощущения, включая боль и ирра-
диацию боли, ощущение «пульсации», «чувство слабости» и т. п., разумеется, не голос стра-
дающих органов или организма в целом, а сообщение нервной системы о страдании этих орга-
нов или целостного организма. Это по сути интерорецепторная деятельность нервной системы,
представляющая собой не только «снятие» информации с органа или системы, но и ее пере-
дачу, транскрипцию, переформирование, собственно презентацию (или ее отсутствие), оценку,
хранение и воспроизведение.
· Во-вторых, что, впрочем, следует из первого, а именно обусловлено возможностями
переформирования, хранения, воспроизведения и, чуть в меньшей степени, оценки интеро-
цептивной информации нервной системой. Именно благодаря этим функциям нервного аппа-
рата становятся возможными ощущения, для которых в настоящий момент у субъекта нет
соматических оснований, которые отличаются или неадекватной соматическому поражению
интенсивностью, или неправдоподобной причудливостью (сенестопатические ощущения), или
невозможны в принципе (не соответствуют, например, зонам иннервации и т.  п.). Все это, в
23 В МКБ-10 ситуация с классическими психосоматическими заболеваниями разрешается следующим образом. Если кли-
ницист считает нужным отразить психогенную природу соматического заболевания, он должен воспользоваться двумя кодами:
кодом самого соматического заболевания, а также кодом F54 (психологические или поведенческие факторы, связанные с
болезнями или расстройствами, кодированными где-либо еще).

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 79 свою очередь, психическим аппаратом перерабатывается, оценивается, атрибутируется, вто-
рично вызывая широкую гамму аффектов и т.  д. Клиническая картина большинства сома-
тических заболеваний в значительной степени определяется именно этими возможностями
психического аппарата. Только они, по всей видимости, могут объяснить, почему, напри-
мер, интенсивность, продолжительность и динамика болей у данного пациента именно такова;
почему кто-то из пациентов при данном соматическом статусе испытывает те или иные ощу-
щения, а другие – нет и т. д.
· В-третьих, проявления деятельности психического аппарата соматическими симпто-
мами. Здесь важно отметить два существенных, отличных друг от друга момента. С одной
стороны, эмоция – не может рассматриваться как одно только психическое переживание, но
представляет собой триединство психического переживания, вегетативной реакции и телес-
ного (в первую очередь гормонального и мышечного) выражения. Два последних компонента
эмоции в данной связи и существенны. С другой стороны, за счет возможностей перефор-
мирования интероцептивной информации, она, в том или ином виде, зачастую включается в
системы собственно психического реагирования, а потому тот или иной «соматический» симп-
том может, не имея под собой непосредственного (на данный момент, по крайней мере) сома-
тического основания, выступать в качестве «психического ответа» (или его компонента) на
тот или иной раздражитель. Первый механизм наиболее часто проявляется, например, при
соматоформных расстройствах (вегетососудистая дистония), второй – при собственно сомати-
зированных и ипохондрических расстройствах. Здесь важно иметь в виду, что сама по себе
психическая деятельность (ее своеобразные «странные игры») может порождать стрессоры,
которые зачастую запускают, а в ряде случаев только поддерживают подобного рода нежела-
тельные влияния на соматическую функцию.
· В-четвертых, и эта позиция близка ко второй, возможности переформирования в нерв-
ной системе интерорецептивной информации приводят к тому, что не психогенные, а эндо-
генные расстройства работы целостного психического аппарата «включают» ту или иную
«соматическую» симптоматику на том примерно же основании, на котором шизофреническая
структура порождает галлюцинации, то есть психические образы, не имеющие, как известно,
под собой никакого реально воспринимаемого объекта. По данному механизму развиваются
печально известные маскированные (лавированные, скрытые) депрессии, где нельзя найти пси-
хогенности (в смысле психологической реакции на стресс).
· В-пятых, что, может быть, следовало бы считать и первым пунктом: возможности вли-
яния психического аппарата на состояние соматической функции. Хорошо известны возмож-
ности нервной системы в непосредственной регуляции соматического состояния: двигательная
активность (поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры), вегетативная регуляция функций
организма, нейрогуморальная составляющая нервной деятельности, влияние на иммунные
системы организма. Все указанные системы имеют сложную иерархическую структуру, и сбой
на любом из уровней может привести к соответствующим дисфункциям соматического толка.
Под соматопсихическим вектором психосоматического континуума понимается
динамика и состояние соматической функции организма человека, которая в свою очередь
оказывает существенное влияние на состояние нервной системы и психическую деятельность.
Каковы же направления этого влияния?
· Во-первых, необходимо принять во внимание триединство эмоции, которая есть не
только психическое переживания, а, может быть, даже в большей мере вегетативная и сомати-
ческая реакция. Например, в экспериментах показано, что психическое состояние может суще-
ственно изменяться при искусственном увеличении количества катехоламинов в организме
человека, а также под действием холинолитиков и т. п. Вегетативные дисфункции оказывают
чрезвычайно мощное влияние на субъективное состояние больных, а степень физического
напряжения напрямую коррелирует с интенсивностью и качеством эмоциональных реакций.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 80 · Во-вторых, существенным механизмом влияния соматического фактора на психическое
состояние является своего рода интерорецептивная агрессия. Чрезвычайно мощная, избыточ-
ная импульсация интерорецептивного характера способна в буквальном смысле этого слова
дезорганизовать психическую активность, такова, например, природа болевого шока и т. п.
· В-третьих, в качестве «соматического агрессора» могут выступать и химические соеди-
нения, поставщиком которых для нервной системы и, опосредованно, для психической орга-
низации человека является все та же соматика. В качестве подобных «токсинов» могут высту-
пать и собственные ферменты организма, как в случае, например, алкогольного делирия, и
продукты обмена при патологии печени или почек, и токсины, обеспеченные инфекционными
заболеваниями и проч.
· В-четвертых, работа нервной системы и психического аппарата, конечно, зависит от,
если так можно выразиться, энергетического состояния организма. Истощение, переутомле-
ние, астенизация и подобные им состояния, соматические по сути, способны самым непосред-
ственным образом влиять на работу нервной системы и на психическую деятельность человека.
· В-пятых, особенное место занимает церебральная патология, являющаяся по сути сома-
тической (атеросклеротические поражения сосудов головного мозга, опухоли мозга, дистори-
фические процессы в нем и т.  п.), однако проявление этих соматических недугов зачастую
ограничивается лишь психическими расстройствами.
Таковы в общих чертах психосоматический и соматопсихический вектора психосомати-
ческого континуума. Некое более общее представление о их работе можно получить, ознако-
мившись с механизмами, уходящими корнями в хорошо известную теорию стресса (Г. Селье,
1982) и в теорию функциональных систем (П.К. Анохин, 1968). П.К. Анохин подчеркивал, что
теория стресса Г. Селье недостаточна для объяснения механизма возникновения патологиче-
ских реакций, поскольку исключает участие нервной системы в активных реакциях организма
на стрессор. Впрочем, теория функциональных систем с лихвой перекрывает указанный недо-
статок теории стресса. С другой стороны, в концепции стресса Г. Селье организм выступает в
качестве своеобразного реципиента внешнего воздействия, рассматривается как система, реа-
гирующая на изменение внешних условий, отвечающая им. Теория же функциональных систем
П.К. Анохина, напротив, делает акцент на активности организма как целостной системы под-
готовки принятия и реализации решений. Таким образом, с методологических позиций обе
указанные теоретические концепции существенно дополняют друг друга.
Основные положения теории стресса сводятся Г. Селье к трем следующим пунктам. Во-
первых, указывается, что физиологическая реакция на стресс не завит от природы стрессора и
представляет собой универсальную модель реакций, направленных на защиту организма и на
сохранение его целостности. Во-вторых, защитная реакция при продолжающемся или повторя-
ющемся действии стрессора проходит три определенные стадии, которые все вместе представ-
ляют собой адаптационный синдром. В-третьих, защитная реакция, будучи сильной и продол-
жительной, может перейти в болезнь, что станет своего рода ценой, которую организм заплатил
за борьбу с факторами, вызвавшими стресс.
С точки зрения теории функциональных систем П.К. Анохина, при изменении парамет-
ров среды организм не просто «включает» некий набор генетически запрограммированных
реакций, но, ориентируясь на обратную информацию, пытается максимально повысить при-
способительный эффект своих реакций. Таким образом, функциональная система представ-
ляет собой своего рода аппарат саморегуляции, а ключевым моментом работы последнего сле-
дует считать механизм «принятия решения». При этом «принятие решения» является, по П.К.
Анохину, результатом афферентного синтеза, производимого организмом на основе ведущей
мотивации; освобождает организм от чрезвычайно большого количества степеней свободы и
тем самым способствует формированию интеграла эфферентных возбуждений; и, наконец,

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 81 является тем переходным моментом, после которого все комбинации возбуждений приобре-
тают исполнительный, эффекторный характер.
Далее следует уточнить, что адекватное представление о функционировании организма
как системы должно опираться на три следующих принципа. Во-первых, при формировании
организмом функциональной системы, при принятии им решения о некой результирующей
реакции не существует сколь-либо значимого отличия между «внешними» и «внутренними»
обстоятельствами, все они «берутся в оборот», все они рассматриваются как совокупность
условий, требующих неких действий. Во-вторых, неверно полагать ту или иную реакцию «пси-
хической» или «телесной», поскольку всякая реакция организма всегда комплексна и неиз-
бежно включает в себя компоненты обеих сторон указанной виртуальной оппозиции. В-тре-
тьих, «телесные» («физические») проявления, как правило, предъявляются организму в двух
ипостасях: с одной стороны, через непосредственную афферентную импульсацию (с «места
событий»), с другой стороны – в системе опосредованной психической репрезентации, то есть
оцененными, означенными и т. п.
 
Схема № 2
 
 
Принципиальная модель психических расстройств
с соматическими проявлениями и соматических
заболеваний с психической обусловленностью и клиникой
 
Приложение указанных теоретических концепций к психосоматической проблематике,
при учете представленных оговорок, позволяет сформулировать принципиальную модель пси-
хических расстройств с соматическими проявлениями и соматических заболеваний с психи-
ческой обусловленностью и клиникой (Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001).
Таковым в общем виде представляется психосоматический континуум, который,
конечно, манифестирует себя лишь как некий интеграл двух представленных векторов: психо-
соматического и соматопсихического.
Сущность практического применения психосоматического подхода состоит в том, что
предметом исследования и точкой приложения лечебных воздействий является не заболева-
ние как таковое, а больной. Учет психического фактора, о котором и пойдет сейчас речь, поз-
воляет не только увеличить результативность работы врача-кардиолога, но, как это ни пара-
доксально прозвучит, и существенно облегчает решение стоящих перед ним задач. Врач и его
пациент представляют собой альянс, цель которого справиться с недугом, а для этого недоста-
точно назначить адекватное соматотропное лечение, необходимо также воздействовать на пси-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 82 хическую составляющую патологии (этиопатогенетическую и клиническую), а для этого необ-
ходимо знать, что она из себя представляет и каким образом эта работа должна проводиться.
Иными словами, нам предстоит рассмотреть следующие вопросы. Во-первых, роль пси-
хического фактора в кардиологической патологии. Во-вторых, психическое состояние кар-
диологического больного. В-третьих, психологические факторы и условия интенсификации
лечебного процесса. В-четвертых, возможности использования психофармакологических и
психотерапевтических средств в комплексном лечении кардиологического больного.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 83  
Часть вторая
Психический фактор в кардиологической патологии
 
Психический фактор в кардиологической патологии разворачивается в нескольких
направлениях и ипостасях.
· Во-первых, он может выступать в качестве агента, инициирующего соматическую пато-
логию, в этом случае говорят о психогенезе соматического расстройства, которое и называют
собственно психосоматическим заболеванием.
· Во-вторых, психический фактор может выступать не в качестве этиологической (в пря-
мом смысле этого слова) силы соматического расстройства, а лишь как предрасполагающий к
нему фактор, то есть как условие, которое делает данное заболевание более вероятным.
· В-третьих, следует помнить, что психический фактор может в значительной степени
определять клинику или, если угодно, симптоматику, то есть проявление соматического забо-
левания.
· В-четвертых, психические расстройства могут утяжелять течение соматического забо-
левания, снижать эффект терапии, способствовать хронизации этого страдания и увеличению
сроков его лечения. При этом психическое расстройство может быть и психогенным (нозоге-
ния или частный ее случай – ятрогения), и соматогенным.
· В-пятых, психический фактор играет одну из ведущих ролей в возникновении так назы-
ваемых функциональных соматических расстройств. Впрочем, как и в случае четвертой пози-
ции, здесь мы имеем дело не столько с соматическим страданием, сколько собственно с пси-
хическим расстройством, которое проявляется соматическими симптомами.
Наиболее существенными в данном контексте, когда речь идет о собственно кардиологи-
ческом больном, следует считать первые три позиции, которые мы и разберем более подробно
на примере гипертонической болезни, атеросклероза и стенокардии напряжения, а также соб-
ственно инфаркта миокарда.
 
Этиологическая роль психического
фактора: гипертоническая болезнь
 
Этиологическая роль психического фактора в развитии эссенциальной гипертонии,
составляющей от 80 до 90  % случаев гипертонической болезни, 24 уже ни у кого не вызывает
сомнений. Не случайно пропедевтика учит, что замеры артериального давления должны в обя-
зательном порядке проводиться как в начале беседы с пациентом, так и в ее середине или ближе
к концу. Таким образом предупреждается возможность неадекватной оценки соматического
состояния больного, который, просто реагируя на появление врача (как человека чрезвычайно
субъективно значимого для больного), может «предъявить» в первые минуты разговора с ним
цифры артериального давления, не соответствующие реальному положению дел.
Любому врачу хорошо известны и случаи так называемой экзаменационной гипертензии,
а также военной, полетной, госпитальной и т.  п. Ситуации массового повышения артериаль-
ного давления были отмечены и у жителей блокадного Ленинграда, и у жителей Ашхабада
24  Превалирование эссенциальной гипертонии над другими формами этого заболевания зависит от степени индустриа-
лизации (урбанизации) условий жизни людей. Чем выше уровень индустриализации – тем больший удельный вес именно
эссенциальной гипертонии. Показательны следующие наблюдения: у негров Кении, Сенегала и Нигерии при относительно
традиционном образе жизни достаточно низкий уровень артериальной гипертензии, однако негритянское население больших
городов США страдает этим заболеванием даже чаще, чем белые жители, при одинаковых в этих группах привычках в еде
и сходстве образа жизни (Бройтигам В., 1999).

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 84 сразу после землетрясения. П.И. Буль в одном из исследований рассказывает о том, что у всех
жителей затопленного во время разлива реки населенного пункта было зафиксировано повы-
шение артериального давления (Буль П.И., 1968).
Психогенная природа повышенного артериального давления, в связи с комплексом
интенсивных эмоциональных реакций, вполне понятна. Функция негативных эмоций, обеспе-
чивающих выживание индивида, состоит в том, чтобы в кратчайшие сроки мобилизовать все
силы организма для нейтрализации угрозы. Эмоции страха обеспечивают интенсификацию
процессов, необходимых для бегства, а эмоции гнева (агрессии), напротив, служат целям напа-
дения (борьбы). И в том и в другом случае благодаря триединству психического, вегетативного
и соматического компонентов эмоции последняя обеспечивает, с одной стороны, симпатоад-
реналовую стимуляцию, которая призвана активизировать деятельность сердечно-сосудистой
системы – с тем, чтобы обеспечить соответствующие органы своевременным и полноценным
кровоснабжением (кислород, питательные вещества и т. п.). С другой стороны, естественным
образом нарастает мышечное напряжение, необходимое для борьбы или бегства, при этом у
организма возникает трудность с тем, чтобы обеспечить микроциркуляцию в напряженных
мышцах, что в свою очередь требует увеличения артериального давления.
Однако ничто так не иллюстрирует взаимосвязь эмоциональных переживаний, с одной
стороны, и колебаний артериального давления – с другой, как специальные экспериментальные
условия. Исследователям удалось доказать, что возникновение стойкой артериальной гипер-
тензии у животного гарантировано, если поместить его в условия «перенаселения», а также
постоянной борьбы за пищу и воду. Аналогичные результаты получены и на животных, кото-
рые находились в непрестанном ожидании повреждающих воздействий. Артериальная гипер-
тензия развивается и у самцов обезьян, разлученных с подругами, отсаженными в соседнюю
клетку к другому партнеру (Кокая Г.￿4PN4T^fghigjklfminop14PO79.
Впрочем, может быть, наиболее показательными являются серии экспериментов, прове-
денные в Сухумском отделении АМН СССР Ю.М. Репиным и В.Г. Старцевым. Суть этого
исследования заключалась в том, что подопытные обезьяны иммобилизировались, а после
этого подвергались воздействию «сигналом угрозы», который вызывал агрессивно-оборони-
тельное возбуждение. Невозможность реализации обоих запрограммированных вариантов
поведения («борьбы» или «бегства»), вследствие иммобилизации, приводила к устойчивой
диастолической гипертонии. Развивающееся заболевание имело хроническое течение, соче-
талось с ожирением, отмечались сосудистые изменения, манифестировали клинические и
морфологические признаки ишемической болезни сердца. Симпато-адреналовая активация
начального периода сменялась признаками истощения этой системы в стадии стабилизации
гипертензии. Кора надпочечников, выделявшая значительные количества стероидных гормо-
нов при формировании патологии, претерпевала выраженные изменения при хронизации забо-
левания, создавалась картина «дискортицизма», наблюдаемого у ряда больных артериальной
гипертензией. Все это позволило авторам сделать вывод, что психосоматические заболева-
ния (в данном случае – гипертоническая болезнь) являются преимущественно человеческим
недугом, возникающим вследствие жесткой социальной регламентации поведения, предпола-
гающей подавление (торможение) внешних – двигательных компонентов пищевой, половой и
агрессивно-оборонительной реакций (Репин Ю.М., Старцев В.Г., 1975).
Именно результаты этих экспериментов с очевидностью подчеркивают роль не столько
общепсихических, сколько собственно психологических и социально-психологических факто-
ров в формировании гипертонической болезни, по крайней мере на первых этапах развития
заболевания. Попытки систематизировать психологические особенности пациентов, страдаю-
щих сердечно-сосудистыми заболеваниями, вылились в представления о существовании спе-
цифических психологических типов: «коронарный личностный тип», «сизифов тип» и «тип
А».

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 85  
Психологические типы больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
 
Больные с «коронарным личностным типом» , по мнению
исследователей, характеризуются крайней степенью подавления внутренних
побуждений, что приводит к постоянному эмоциональному напряжению.
Этот личностный тип характеризуется самопобуждением к интенсивной
деятельности, самодисциплиной, развитым чувством ответственности,
скрытностью, способностью контролировать свои эмоции (Dunbar F., 1948).
«Сизифов тип» представляет собой сочетание качеств,
способствующих достижению успеха в деятельности и карьере. По мнению
авторов, этот тип характеризуется постоянным стремлением к достижению
поставленной цели, настойчивостью в соревнованиях, стремлением к
признанию и продвижению, привычкой к ускорению жизненного темпа,
отсутствием удовлетворения от завершения работы и неумением отдыхать
(Friedman M., Rosenman R., 1959).
Психологический «тип А» характеризуется сильным стремлением
к соперничеству, нетерпеливостью и враждебностью. Именно эта
приверженность к агрессии и является, по мнению авторов, наиболее
характерной чертой этого типа (Rosenman R., Chesney M.A., 1980; Glass D.C.,
1982; Shekelle R.B. et al., 1983).
Для гипертонической болезни, как традиционно считается, характерен именно психоло-
гический «тип А». Наиболее подробное описание психологического типа гипертонического
больного дал Ф. Александер. По его мнению, эти пациенты оказываются жертвой собственной
борьбы с собственными враждебно-агрессивными чувствами. Эта борьба вызвана желанием
пациентов сохранить благосклонность окружающих, которые, впрочем, вызывают у них чув-
ства раздражения. С детства эти пациенты склонны к вспышкам ярости и агрессии, однако в
более зрелом возрасте, напротив, характеризуются зачастую даже избыточной уступчивостью.
Они оказываются в роли «ломовой лошади»: будучи ответственными и исполнительными, они
подолгу работают на одном месте, постепенно добиваются некоторого повышения по службе,
но испытывают трудности в том, чтобы завоевать авторитет у сотрудников, а потому, опасаясь,
кроме прочего, за результат, многое делают сами, не поручая никому другому. Такое положе-
ние дел только усиливает их, как правило, неосознаваемые или неочевидные для окружающих
чувства враждебности, агрессии и т. п. Постепенно формируется своеобразный порочный круг
– от подавления агрессии к подавлению агрессии, что, по всей видимости, и запускает патоло-
гический процесс – развитие гипертонической болезни (Alexander F., 1968).
Здесь необходимо отметить и чисто физиологический механизм, связанный с сомати-
ческим обеспечением эмоций гнева и ярости. Дело в том, что во время переживания чув-
ства страха в организме человека происходят изменения, которые характерны для увеличения
уровня адреналина в крови, тогда как при переживаниях гнева к ним добавляются (а то и пре-
валируют) норадреналовые эффекты. Последние выражаются прежде всего в спазме мелких
сосудов (в случае выброса адреналина наблюдается, как известно, прямо противоположная
ситуация). Разумеется, подобная сосудистая реакция только на руку гемодинамическим сдви-
гам в сторону повышенного артериального давления (Рейковский ￿4PNP9.
Впрочем, в последнее время в литературе появляется все большее количество работ,
которые показывают, что подобная упрощенная трактовка психологических типов, якобы
патогномоничных для развития гипертонической болезни, не соответствует действительности
(Jenkins С., 1983). Все несколько сложнее, поскольку, как уже указывалось, стрессовые ситу-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 86 ации порождают в индивиде не только эмоциональные реакции агрессивного спектра, но и,
возможно в первую очередь, реакции страха («бегства»), тревоги, беспокойства и т. п.
Тревожные и зависимые типы в отличие от описанного сдержанно-агрессивного, напро-
тив, отличаются неспособностью регулировать, контролировать собственное поведение, свои
побуждения, желания и эмоциональные состояния. Они оказываются бессильными перед
лицом обстоятельств, переживают постоянные чувства фрустрации и неуспеха. Все это способ-
ствует фиксации отрицательного эмоционального состояния. Эмоция таким образом стабили-
зируется и хронизируется, упрочиваются и сопровождающие ее телесные сдвиги, что приводит
к возникновению стойких соматических изменений в организме. Невозможность осуществле-
ния эффективной саморегуляции может способствовать актуализации упрочившихся в про-
шлом опыте субъекта защитных автоматизмов, «включение» которых усиливает блокировку
произвольных механизмов регуляции (Николаева В.В., 1992).
Так или иначе, но описанные психологические факторы достаточно быстро приводят к
тому, что включаются психосоматические и соматопсихические механизмы развития гиперто-
нической болезни. Само определение классических психосоматических заболеваний предпо-
лагает постепенное уменьшение значимости психического фактора, бывшего этиологическим
в развитии болезни, факторами собственно соматическими, то есть болезнь, запущенная пси-
хическими факторами, начинает развиваться уже по собственно соматическим механизмам,
которые и необходимо сейчас рассмотреть.
Напряжение артериальной стенки при подъеме системного артериального давления
вызывает сдавление vasa vasorum и снижение в них кровотока, что в свою очередь ведет к реги-
онарной гипоксии и отеку интимы сосудов с последующим накоплением в ней – в интиме –
липидов и пролиферацией гладкомышечных клеток, что обусловливает раннее развитие атеро-
склероза. По мере утяжеления патологического процесса возрастает турбулентность в местах
разветвлений артериального русла с более частым столкновением тромбоцитов с поверхно-
стью эндотелия в этих участках. Вследствие более частого столкновения в этих местах тром-
боцитов с поверхностью эндотелия происходит разрыв не только соединений между клетками
эндотелия с повышенной пролиферацией гладкомышечных элементов сосудистой стенки, но
и самих клеток с дальнейшим увеличением турбулентности (Gresham G.A., 1976). Значитель-
ное уменьшение проходимости vasa vasorum следует ожидать теперь даже при относительно
небольших физиологических колебаниях артериального давления (Sacks А.Н., 1975). 25
Впрочем, значительную роль в развитии эссенциальной гипертонии играет и нарушение в
механизмах непосредственной центральной нервной регуляции артериального давления. П.К.
Анохин убедительно показал возможность прямого влияния коры головного мозга при стрес-
совых воздействиях на эффекторные пути системы гемоциркуляции (Анохин П.К., 1975), что
позволило рассматривать ослабление коркового контроля или, напротив, чрезмерную актива-
цию корковых функций в качестве одного из основных механизмов развития гипертонической
болезни. Впрочем, центральная нервная система осуществляет регуляцию артериального дав-
ления на всех уровнях своей организации через возрастание (при выраженных эмоциональных
нагрузках) тонических влияний лимборетикулярных образований мозга на бульбарные сим-
патические отделы сосудодвигательного центра.
Основная концепция психосоматических расстройств, разработанная на основе теории
функциональных систем, указывает на то, что всякая эмоция представляет собой единство
«внешнего» и «внутреннего» компонента, а потому подавление «внешнего компонента» эмо-
ций, детерминированное установившимися в процессе воспитания стереотипами поведения,
25 В этой связи рекомендуемые ежедневные умеренные физические нагрузки у больных с развившимся уже атеросклеро-
зом показаны в большей степени не потому, что это обеспечивает тренировку гемодинамических систем, но потому, что они
лучшим образом ослабляют или даже полностью снимают эмоциональное напряжение пациентов.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 87 оказывается существенной проблемой поддержания соматического благополучия, поскольку
в конечном счете происходит своеобразный «перевод» выражения эмоции с одних эффектор-
ных аппаратов (обеспечивающих «борьбу» или «бегство») на другие, в результате явно начи-
нают доминировать вегетативные и соматические компоненты эмоции над собственно психи-
ческими ее проявлениями.
Разъясняя существенное разнообразие психосоматических страданий, П.К. Анохин ука-
зывал, что длительное вмешательство в целостный эмоциональный комплекс и переадресовка
всей силы эмоционального выражения на внутренние, внешне не констатируемые процессы
создает стойкое патологическое повышение тонуса ряда внутренних органов, и прежде всего –
сердечно-сосудистой системы. Физиологически закономерным результатом последовательного
культивирования так называемых задержанных эмоций (подавления или вытеснения одних
компонентов эмоций и чрезмерной активации других) становится при известных условиях раз-
личная висцеральная патология.
 
«Поведение» артериального давления у
больных маниакально-депрессивным психозом
 
Очень интересное и показательное исследование было проведено
проф. Ю.М. Губачевым с сотрудниками. Больные маниакально-депрессивным
психозом исследовались на предмет «поведения» их артериального давления
в зависимости от стадии данного психического заболевания. Выяснилось,
что в депрессивной фазе в условиях антидепрессивной терапии показатели
артериального давления были постоянными – 90-100/50-55 мм рт. ст. Однако
при переходе пациентов из депрессивной в маниакальную наблюдался резкий
скачок артериального давления до 205/100 мм рт. ст., причем изменялся
и тип микроциркуляции – нарастал минутный объем кровообращения
и одновременно снижалось общее периферическое сопротивление, что
характерно для физических нагрузок.
Уход в ремиссию после маниакальной фазы сопровождался
нормализацией показателей артериального давления, однако при повторных
фазах психоза значения артериального давления возрастали, изменялась
динамика и в следующих за ними фазах ремиссии. То есть длительные
эмоциональные расстройства, сочетающиеся с гипертензивными реакциями,
постепенно изменяли «поведение» сердечно-сосудистой системы, приводя
сначала к формированию прессорной доминанты ее реагирования, а затем и к
стойкой артериальной гипертензии (Губачев Ю.М. с соавт., 1993).
Все это свидетельствует о том, что эссенциальная гипертония не
является неким специфическим повышением артериального давления, а
стабилизацией последовательных и долгосрочных периодов повышения
артериального давления, вызванных психическим фактором.
В норме прессорные влияния центральной нервной системы уравновешиваются депрес-
сорными механизмами, ликвидирующими гемодинамические сдвиги, возникающие в усло-
виях эмоционального возбуждения; кроме того, увеличивается почечный диурез, активиру-
ются почечные простогландины и другие защитные механизмы, что оказывается достаточным
для поддержания сердечно-сосудистого гомеостаза. Отклоняющие воздействия отрицатель-
ного эмоционального стресса преодолеваются противогипертоническими механизмами, что
объясняет кратковременность сдвигов артериального давления в подобных состояниях.
Однако постепенно и в этих системах намечается существенный патологический сдвиг, приво-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 88 дящий к нарушениям в работе нейронов спинного и продолговатого мозга, а также в гипотала-
мусе. Формирование патологической функциональной системы, включающей в себя элементы
всех уровней нейрогуморальной регуляции, довершает дело, приводя к стойкому и теперь уже
очевидно патологическому повышению артериального давления (Губачев Ю.М. с соавт., 1981,
1993).
М. Боухал указывает, кроме прочего, на то, что при выраженной эмоциональной нагрузке
подъем артериального давления определяется соотношением между вазодилатацией в сосудах
мышц и вазоконстрикцией в висцеральных и кожных сосудах. А ренальная констрикция в свою
очередь характеризуется обратным влиянием на механизм ренин-ангиотензиновой системы,
что и предопределяет то обстоятельство, что повторное или длительное влияние эмоциональ-
ных нагрузок ведет к развитию артериальной гипертензии (Боухал М., 1983).
Наконец, дело усугубляется собственно психическими факторами, значимость которых
по сравнению с собственно патологическими процессами соматического характера хоть и сни-
жается, но отнюдь не нивелируется полностью. Ю.М. Губачев назвал этот феномен «психосо-
матической спиралью отягощения». 26 Психологические особенности пациентов – такие, как
сенситивность (повышенная мнительность и чувствительность), склонность к ипохондрии,
тревожным и депрессивным расстройствам, – в значительной степени определяют богатство и
субъективную окраску наличествующей симптоматики. Реальные нарушения гемодинамики,
характерные для гипертонической болезни, вызывают неприятные ощущения, которые при
наличии качеств тревожной мнительности, ипохондричности и склонности к депрессии интер-
претируются больными как угрожающие жизни симптомы, что в свою очередь вызывает ком-
плекс эмоциональных переживаний, прежде всего тревожного спектра, которые неизменно
сопровождаются усилением симпато-адреналовой активности. Роль этих «стрессов» в деле
прогрессирования гипертонической болезни весьма неблаговидна, однако проблема усугубля-
ется еще и тем, что подобные эмоциональные состояния увеличивают остроту переживания
данных симптомов, а также провоцируют патологическую личностную реакцию на заболева-
ния. Посредством этого степень повышения артериального давления, равно как и тяжесть сосу-
дистых нарушений, только увеличивается (Губачев Ю.М. с соавт., 1981, 1993).
Такова в общих чертах этиопатогенетическая роль психического фактора в формиро-
вании и развитии гипертонической болезни. Впрочем, необходимо помнить, что проявления
гипертонической болезни в течение длительного времени развития заболевания зачастую не
столь субъективно тяжелы и отчетливы, нежели у любого другого заболевания, сопровожда-
ющегося выраженным болевым синдромом. Здесь мы сталкиваемся с двумя существенными
проблемами – проблемами, которые обусловлены именно «психологической частью».
Первый аспект проблемы состоит в следующем. Поскольку часть лиц, предрасполо-
женных благодаря своим психическим особенностям к развитию гипертонии, отличаются
повышенной терпеливостью, постоянно заняты работой и другими делами, то и на прием к
кардиологу, по крайней мере целенаправленно, они обращаются только тогда, когда роль пси-
хического фактора в развитии данного заболевания, а соответственно, и возможности психо-
терапевтической коррекции их состояния значительно снижаются. С другой стороны, лица
с тревожно-мнительными чертами, которые также составляют группу риска по гипертонии,
зачастую слишком усердно предпринимают попытки лечиться у кардиологов, что, по прин-
ципу банального противодействия, снижает гипертоническую настороженность у кардиологов
26 Медицинский психолог В.В. Николаева описывает этот феномен как «замкнутый круг», где неуспех в реализации акту-
альной деятельности приводит к возникновению отрицательных эмоций. Те в свою очередь активизируют защитные автома-
тизмы. Эта негативная эмоция тем временем хронизируется, возникают соматические сдвиги в организме, приводящие к уси-
лению негативных эмоций и упрочению соматических проявлений. Вероятность формирования подобного порочного круга
повышается в критических жизненных ситуациях, требующих от субъекта повышенной активности в области саморегуляции
(Николаева В.В., 1992).

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 89 в отношении данной группы больных, находящихся в соматическом преморбиде, а потому
направление их к психотерапевту – явление также весьма и весьма редкое.
В этой связи профилактика, предупреждение, а также лечение гипертонической болезни
на ранних этапах ее развития должно учитывать следующие моменты. Во-первых, даже случай-
ное выявление повышенного артериального давления у лиц, не предъявляющих серьезных и
отчетливых жалоб на свое соматическое состояние, но склонных к сдерживанию своих эмоци-
ональных реакций, сильных, но покладистых личностей, а также у тех, кому приходится посто-
янно сдерживать свои эмоции раздражения, агрессии, ярости, является показанием, с одной
стороны, к назначению адекватной гипотензивной терапии, с другой – к хорошо аргументиро-
ванному и настойчивому направлению данного пациента на консультацию к психотерапевту.
Во-вторых, пациенты, которые отличаются чертами тревожно-мнительного типа лично-
сти, хотя у них, может быть, и не выявляется еще серьезных признаков артериальной гипер-
тензии, однако имеются уже отчетливые подъемы артериального давления, пусть даже и ситу-
ативно обусловленные, должны быть в обязательном порядке направлены на консультацию к
психотерапевту, а вопрос о необходимости и своевременности назначения гипотензивной тера-
пии, учитывая вероятность формирования ятрогенных состояний у данного круга больных,
должен решаться коллегиально – кардиологом и психотерапевтом.
Второй аспект проблемы связан в первую очередь с тем, что на поздних этапах разви-
тия гипертонической болезни, вследствие сосудистых изменений головного мозга, аффектив-
ная составляющая клинической картины гипертонической болезни кажется менее отчетливой.
Действительно, органический компонент (атеросклеротические поражения центральной нерв-
ной системы) приводит к тому, что пожилые больные не могут уже сдерживать свои эмоцио-
нальные реакции, их аффект измельчается, теряет свою витальную окраску (Тополянский В.Д.,
Струковская М.В., 1986). Зачастую на смену тревожным и агрессивным реакциям приходят
депрессивные переживания, чувства подавленности, тоски, пациенты говорят о бессмыслен-
ности жизни, о том, что они никому не нужны, что они «обуза» для своих родственников и
т.  п. Больные все больше ипохондризируются, болезненно фиксируются на своих соматиче-
ских недомоганиях, а потому настойчиво требуют не только внимания, но и лечения, которое
никогда не кажется им адекватным и эффективным.
Все это, с одной стороны, приводит к тому, что врачи-кардиологи, работающие по боль-
шей части с этой категорией пациентов, недооценивают значимость психогенных факторов
в этиопатогенезе гипертонической болезни, а потому пропускают начальные стадии заболе-
вания, когда психотерапевтическая помощь была бы действительно эффективной. С другой
стороны, эта нарастающая депрессивно-ипохондрическая симптоматика не рассматривается
врачами-кардиологами как проявление психического расстройства, требующего помощи врача
психиатрической специальности. Неоказание же этой помощи приводит к тому, что больные
всячески нарушают режим собственно соматоориентированной терапии, занимаются самоле-
чением, что, как правило, только усугубляет течение их основного заболевания – гипертони-
ческой болезни.
 
Соматическая изнанка психических стрессов
 
Несомненно показательными следует считать, с одной стороны,
эксперименты, проводимые на животных в целях изучения этиопатогенеза
гипертонической болезни, а с другой стороны – данные, полученные при
изучении динамики показателей артериального давления у психических
больных. Однако, к сожалению, условия современной российской

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 90 действительности предлагают куда более очевидные примеры, взятые
непосредственно из жизни.
В психотерапевтической практике мы все чаще сталкиваемся с
непридуманными «экспериментальными гипертензиями». Среди пациентов
Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова, пациентов Санкт-
Петербургского Городского психотерапевтического центра все чаще
появляются лица в острой фазе развития гипертонической болезни.
Как правило, это люди, находящиеся в ситуации тяжелого хронического
стресса. Примерами могут стать бизнесмены и предприниматели, постоянно
подвергающиеся угрозам со стороны конкурентов и представителей
преступного мира; лица, находящиеся под следствием или ожидающие
неких санкций со стороны правоохранительных органов; в  этой же
группе и работники самих правоохранительных органов, которые буквально
ежеминутно ожидают отправки в районы «локальных военных конфликтов».
Впрочем, этот перечень далеко не полон.
Характерно, что эти пациенты в ряде случаев уже имели опыт
приема гипотензивных средств, перед тем как оказаться на приеме у
психотерапевта, и эффективность этого лечения, несмотря на весьма молодой
возраст (23–40 лет), была незначительной. Некоторым назначались даже
психотропные препараты, но и они не были достаточными, учитывая
наличие фактической и перманентной угрозы у данных пациентов. И
только сочетанная работа психотерапевта и кардиолога позволяла добиться
желаемого терапевтического результата – как по нормализации психического
состояния данных пациентов, так и по нормализации показателей их
артериального давления. Замечено также, что наиболее эффективными
в данной группе являются психотерапевтические вмешательства, которые
осуществлены в течение года от начала развития гипертонической болезни.
 
Предрасполагающая роль психического
фактора: ишемическая болезнь сердца
 
Как известно, морфологическим субстратом ишемической болезни сердца является
коронарная недостаточность, заключающаяся в недостаточном обеспечении ткани сердечной
мышцы кровью и кислородом, что приводит в конечном итоге к необратимому некрозу мышцы
сердца (инфаркт миокарда). Причинами коронарной недостаточности являются, с одной сто-
роны, процессы коронаросклероза, с другой – феномены коронароспазма. Было бы некото-
рым преувеличением говорить, что психический фактор является этиологическим в развитии
ишемической болезни сердца, но его роль как предрасполагающего фактора в развитии этой
болезни несомненна.
Наиболее очевидна эта – предрасполагающая роль – психического фактора при анализе
феномена коронароспазма. Какова природа ишемии – склеротического она генеза или спазма-
тического, позволяет выявить коронарография. Как правило, коронарография, произведенная
после перенесенного инфаркта миокарда, свидетельствует о выраженном стенозе или полной
окклюзии венечных артерий. Однако нормальные венечные артерии определяются у 1-13  %
больных с четкими указаниями на развитие инфаркта миокарда без предшествующей хрони-
ческой коронарной недостаточности (Петросян Ю.С., Зингерман Л.С., 1971; Arnett E., Roberts
W., 1976). При использовании более строгих критериев неизмененные коронарные сосуды
обнаруживаются у 5 % больных с типичным инфарктом миокарда и 30 % – с сомнительным, а
также у 10,3 % лиц, страдающих стенокардией без инфаркта миокарда в анамнезе, у 1,9 % боль-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 91 ных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда, и у 16,1 % больных, перенесших мелко-
очаговый инфаркт миокарда (Lichtlen P., 1970; Poppi A., 1980). Причем во всех этих случаях
нельзя думать о диагностической ошибке, поскольку диагноз инфаркта миокарда подтвержден
не только жалобами больных, но и соответствующей электрокардиологической и биохимиче-
ской динамикой. Наконец, неизменные, без каких-либо морфологических признаков острой
окклюзии коронарные артерии находят при патологоанатомическом исследовании у 7 % умер-
ших от инфаркта больных (Eliot R.S. et al., 1974).
Разумеется, правомерно в данных случаях думать о возможности лизиса тромба, вызвав-
шего острую окклюзию коронарной артерии, и реканализации сосуда; законно предполагать в
этих условиях и некоторую роль гипокинезии и половых гормонов; можно, наконец, думать и
о том, что произошла сочетанная «работа по созданию ишемии» со стороны собственно коро-
нароспазма и внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови (тромбоцитов и эри-
тороцитов), которые также через какой-то период времени освободили просвет венечной арте-
рии.
Однако, несмотря на все это, нельзя не признавать роль в развитии полноценного ише-
мического приступа и ишемической болезни в целом собственно коронароспазма, который,
конечно, обусловлен нейрогенными, а потому психическими факторами и в большинстве слу-
чаев является лишь предрасполагающим агентом, ложащимся на очевидную «соматическую
прокладку». Нейрофизиологические механизмы развития этого коронароспазма, как правило,
вызваны запредельными симпатическими влияниями, которые обусловленны острым стрес-
сом. При этом нельзя не учитывать, что само по себе эмоциональное переживание ангиозного
приступа, сопровождающегося болью, усиливает потребность миокарда в кислороде, а потому
значительно усугубляет положение дел в сердечной мышце.
Впрочем, когда мы говорим о психогенном коронароспазме, пусть и на «соматической
прокладке», речь идет скорее о клинических казусах, нежели о неком систематическом явле-
нии. Подобный «казус», кстати говоря, может быть проиллюстрирован экспериментом W.
Raab, где диким крысам давали послушать магнитофонную запись схватки кошки с их сороди-
чем. У четверти крыс, подвергнутых такому испытанию, был зафиксирован очаговый некроз
миокарда! Однако этот случай все-таки эксквизитный. Вместе с тем, как это уже и подчер-
кивалось выше, психический фактор играет существенную, пусть и не первопричинную, но
очевидно предрасполагающую роль в развитии атеросклероза в целом и коронаросклероза в
частности.
 
Психологические особенности с ишемической болезнью сердца
 
Тщательное исследование профессора Ю.М. Губачева позволило
выявить пять основных преморбидных личностных особенностей больных с
ишемической болезнью сердца:
I группа (24  %)  – личности с психопатией и пограничными с нею
состояниями, характеризующиеся постоянной готовностью к конфликту,
длительным эмоциональным напряжением;
II группа (16 %) – лица с высоким чувством ответственности, способные
управлять своими эмоциями, но с высоким уровнем притязаний, отчего их
напряжение было связано чаще с профессиональной деятельностью;
III группа (29  %)  – промежуточная между первой и второй,
невротичность сочеталась здесь с интенсивной их занятостью; эти, как правило
эгоцентричные личности, испытывали трудности из-за гипертрофированных
потребностей и претензий;

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 92 IV группа (10  %)  – личности с длительным переживанием чувств
лишения, обиды и неуспеха, которые столкнулись с серьезными трудностями
на пути реализации основных жизненных планов;
V группа (22  %)  – лица, которые не отличались каким-либо
повышенным эмоциональным напряжением.
Как показало исследование, у представителей разных групп отмечалась
различная выраженность болевого синдрома в предынфарктном периоде,
тяжестью ангиозного синдрома при развитии острого инфаркта миокарда,
характером сердечных болей и частотой нарушений сердечного ритма, а
главное – частотой патологических личностных реакций в постинфарктном
периоде (Губачев Ю.М., 1973).
Конечно, среди эндогенных условий формирования атеросклероза наибольшее значе-
ние принадлежит возрастной перестройке сосудов, генетической отягощенности, нарушению
липидного метаболизма (увеличение содержания в крови холестерина, триглицеридов, -липо-
протеидов, насыщенных кислот), диабетоподобным изменениям углеводного обмена, склон-
ности к гиперкоагуляции и артериальной гипертензии. Однако многочисленными исследо-
ваниями было показано, что при различных вариантах эмоционального стресса происходит
изменение липидного метаболизма, процессов свертывания крови, активности ферментов
сосудистой стенки, которые принято связывать с прогрессированием атеросклероза.
Так, хорошо известен феномен эмоциональной холестеринемии, который наблюдается,
например, в ожидании экзаменационного испытания, у больных перед операцией, а также при
просмотре фильмов с ужасающими сюжетами и т.  д. Основным звеном этой эмоциональной
холестеринемии является мобилизация неэстерифицированных жирных кислот из жировых
депо, связанная с активацией благодаря стрессу симпатической нервной системы, что исчер-
пывающим образом показано в работах проф. Ю.М. Губачева (Губачев Ю.М. с соавт., 1981,
1993).
В самом кратком виде морфологический субстрат развивающегося атеросклероза выгля-
дит следующим образом. Ключевым звеном атеросклероза является поражение эндотелия.
Образующиеся «окна» становятся точкой приложения для кровяных пластинок, выделяющих
так называемый фактор роста, стимулирующий рост клеток гладкой мускулатуры средней обо-
лочки, которые постепенно теряют свои сократительные свойства. Определенную роль играет
секреция коллагена и эластина. Липопротеины соответствующих характеристик в свою оче-
редь присоединяются к рецепторам мембран клеток гладкой мускулатуры, обеспечивая тем
самым их жировую дегенерацию. Сходное развитие претерпевают зачастую и макрофаги, кото-
рые при перенасыщении холестерином могут аккумулировать холестинэстеразу, дегенерируя
в пенистые (ксантомные) клетки.
Психический фактор, негативные воздействия на соматический субстрат эмоциональ-
ных переживаний, несомненно, играют здесь значительную роль. Впрочем, это рассуждения
теоретического свойства, но есть и замечательные иллюстративные эксперименты. Исследо-
вания, которые проводил R. Nerem, казалось, не предвещали никаких существенных откры-
тий. Желая определить механизмы развития атеросклероза у животных, он, кроме прочего,
задался вопросом о том, какова роль «социальной среды» в развитии этого заболевания. Были
сформированы три экспериментальные группы кроликов и две контрольные. Все животные
получали специальную диету, способствующую развитию атеросклероза у животных и – содер-
жащую 2  % холестерина. В то время как за животными контрольной группы осуществлялся
обычный лабораторный уход, в опытных группах он дополнялся по определенному протоколу
особым, заботливым отношением экспериментатора к животному, в результате чего оно при-
учалось его узнавать. После окончания эксперимента животных вскрывали, выделяя аорту,
в которую с учетом физиологического уровня давления вводили формалин и затем окраши-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 93 вали суданом IV. Результаты оказались потрясающими: животные экспериментальных групп,
положение которых отличалось лишь заботливым отношением со стороны экспериментатора,
имели на 60 % меньше атеросклеротических фиброзных бляшек, чем животные контрольных
групп, при этом показатели артериального давления и уровня холестерина в сыворотке крови
в группах не различались.
Интерпретация результатов этого опыта, конечно, весьма затруднительна. Высказыва-
ются предположения, что защитное влияние психологического вмешательства осуществля-
ется скорее всего через блокирование симпатических влияний, что уменьшает проникновение
липидов в стенку сосудов и препятствует клеточному перенасыщению ими. Предполагается,
что эндотелий под влиянием симпатических стимулирующих веществ, таких как катехола-
мины, серотонин, гистамин и др., может расширять межклеточные пространства и изменять
свою проницаемость под влиянием неврогенно вызванной ретракции. Видимо, именно эти
процессы и были блокированы у животных экспериментальной группы, что и обеспечило про-
текторную функцию благоприятной «социальной среды». Так или иначе, но, по всей видимо-
сти, проблема развития атеросклероза в значительной степени связана не с тем, какова кон-
центрация холестерина в плазме крови, а с тем, как он – этот холестерин – связывается и
транспортируется, на что психический фактор и может оказывать существенное воздействие
– в сторону увеличения атеросклеротических процессов при симпатической стимуляции или
же, напротив, в сторону их уменьшения за счет нейтрализации симпатических влияний.
Таким образом, мы опять возвращаемся к проблеме психологического стресса и – с помо-
щью других исследований – находим интереснейшие аналогии. Изучение жизненных ситуа-
ций, складывающихся в течение нескольких лет до развития инфаркта миокарда, показало,
что у большей части больных наблюдалась определенная их последовательность. За 2,5–3 года
до инфаркта миокарда имела место наибольшая частота и выраженность стрессорных ситу-
аций, которыми могли быть – смерть кого-то из близких пациента или их болезни, круше-
ние жизненных планов больного, серьезные деловые неудачи. За год до инфаркта миокарда
у этих больных появлялись соматические симптомы (головные боли, головокружения, тупые
длительные боли в области сердца, импотенция, утомляемость, бессонница и проч.), а также
симптомы психического расстройства пограничного уровня (разнообразные страхи, навязчи-
вые состояния, возникновение депрессивных включенией с ощущением ущербности, относи-
мой на счет соматических симптомов). За 2–3 месяца до развития инфаркта миокарда отме-
чался второй пик стрессорных ситуаций, когда неблагоприятные жизненные обстоятельства
сопровождались выраженными явлениями тревоги и беспокойства (Fisher H.K. et al., 1964).
Все это, как ни парадоксально, в полной мере отвечает динамике собственно невротиче-
ского расстройства, когда непосредственный, инициирующий стрессор вызывает не немедлен-
ную психопатологическую реакцию, а оказывается подготовительным, создает соответствую-
щие «слабые звенья» в центральной нервной системе, нарушения в работе высшей нервной
деятельности человека, затем проходит своеобразную «латентную фазу», характеризующуюся
легкими недомоганиями как по психическому, так и по соматическому регистрам. Собственно
же невроз «просыпается» под воздействием некого стрессора, комплементарного инициирую-
щему – тому, давнишнему, который, может быть, и не слишком велик в относительном изме-
рении, однако, «падая на подготовленную почву», всегда достаточен для развития выраженных
психических нарушений, прежде всего тревожного спектра (Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г.,
2001).
 
Один геном – две жизни
 
Шведскими учеными было проведено показательное исследование по
изучению пар близнецов, в которых один из сибсов умер от инфаркта

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 94 миокарда, а другой не проявлял признаков ишемической болезни сердца. С
27 сибсами умерших близнецов были проведены беседы, их расспрашивали
о событиях, происшедших в жизни умершего близнеца за последние четыре
года перед инфарктом, а также какие события за этот же период произошли
с ними. Оказалось, что в жизни умершего близнеца конфликтных ситуаций
было значительно больше (Lundberg U. et al., 1975).
Наконец, завершая рассказ о предрасполагающей роли психического фактора в развитии
ишемической болезни сердца (впрочем, теперь уже можно говорить и о протекторной функ-
ции этого фактора в случае, если он позитивен по своей направленности), нельзя не отметить
и косвенное его влияние на развитие (или опять же предотвращение) данного соматического
недуга. Речь уже шла, во-первых, о прогрессировании артериальной гипертензии под воздей-
ствием психического фактора, во-вторых, о прямом влиянии эмоций и психологических нагру-
зок на коронарное кровообращение и атеросклеротический процесс. Теперь же нельзя упу-
стить из виду и то обстоятельство, которое бы следовало считать скорее социальным, нежели
психическим, но поскольку социальность есть величина психическая, то и собственно пси-
хическим. Ни один разговор об ишемической болезни сердца не обходится без упоминания
факторов риска, среди которых табакокурение, гиподинамия, а также ожирение и некоторые
другие. Все эти позиции, безусловно, определяются психическим фактором и корректируются
прежде всего психологически, равно как и соблюдение больным лечебного режима, включая
своевременный и адекватный прием назначенной ему терапии.
 
Роль психического фактора в
симптомообразовании: стенокардия
 
В настоящем подразделе речь пойдет о стенокардии в рамках ишемической болезни
сердца, поскольку необходимо показать, что психический фактор может выполнять не только
роль основного этиологического агента или одного из предрасполагающих факторов, но и
существенно влиять на клиническую картину сердечно-сосудистого заболевания, а именно на
характеристики, качество и вообще факт наличия болевого симптома.
Однако необходимо сразу отметить, что «боль в области сердца» или «боль в пра-
вой половине грудной клетки», то есть фактическая стенокардия, далеко не всегда может
быть следствием коронарогенной ишемии миокарда. Боль в области сердца может возникать
при психотических психических расстройствах (в рамках маскированной депрессии), причем
характеристики боли в данном случае зачастую мало чем отличаются от стенокардии напря-
жения (дифференциально диагностическими признаками являются здесь отсутствие четкой
связи с физической нагрузкой, отсутствие характерного эффекта от приема нитропрепаратов, а
также наличие, в случае маскированной депрессии, соответствующих психических симптомов,
впрочем не всегда очевидных даже для психиатра). Кроме того, боль в области сердца харак-
терна и для ряда психических расстройств невротического уровня; как правило, она трактуется
врачами-кардиологами в рамках кардиальной формы вегетососудистой (нейроциркуляторной)
дистонии. Наконец, достаточно частым виновником болей в грудной клетке является невроло-
гическое заболевание – межреберная невралгия, остеохондроз и т. п.
 
Психологическое исследование «стенокардии»
 
Значимость психического факта в симптомообразовании при
ишемической болезни сердца была показана в целом ряде научных работ.
При исследовании больных ишемической болезнью сердца с частыми

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 95 типичными приступами стенокардии (то есть более тяжелым течением) и
без стенокардиальных приступов с помощью одного из самых показательных
и достоверных психологических тестов (ММPI) оказалось, что у больных,
страдающих частыми и тяжелыми приступами стенокардии, существенно
повышены показатели по шкалам «невротической триады», а также тревожной
мнительности и некоторые другие. В то же время у больных ишемической
болезнью без выраженных стенокардиальных приступов показатели по этому
тесту были близки к показателям здоровых лиц (Зайцева В.П., 1975, 1980).
Таким образом, результаты этих исследований позволяют говорить о том, что
больные с выраженными приступами стенокардии характеризуются высоким
уровнем тревоги и общей невротизацией личности (Шхвацабая И.К. с соавт.,
1978).
О первичности и вторичности психологических реакций можно спорить,
однако специфические личностные черты (так называемый преморбид),
которые также могут быть выявлены в группе больных с выраженными
приступами стенокардии, не возникают с развитием ишемической болезни, а
связаны скорее с развитием ребенка и его личности, причем с самого раннего
детства.
Но вернемся к болевому синдрому при фактической ишемической болезни сердца. Эта
стенокардиальная боль обусловлена как силой болезнетворного раздражителя, так и возбу-
димостью центральных механизмов, обеспечивающих передачу и модуляцию раздражения.
Возбудимость центральной нервной системы меняется, в свою очередь, не только в зависи-
мости от конституциональных факторов, но прежде всего под влиянием аффективных рас-
стройств, особенно тревоги и страха. Как неоднократно подчеркивали отечественные авторы,
«странно, в самом деле, жесточайшие болевые припадки грудной жабы объяснять только состо-
янием сосудов, отводя нервной системе лишь место передатчика болей в виде центростреми-
тельных проводников последних» (Плетнев Д.Д., 1930); «Гораздо чаще, чем принято думать,
бывают припадки грудной жабы, которые представляют собой только страх и состоят только
в страхе» (Аствацатуров М.И., 1934).
Боль – есть сплетение как собственно сенсорных составляющих (свидетельствующих о
наличии некого повреждения ткани), так и аффективно-моторных (то есть переживаний и
действий, обеспечивающих индивиду некую, в норме защитную, форму поведения), наконец,
нельзя не учитывать и роль познавательных процессов (которые представляют собой насыще-
ние всех этих переживаний мыслями о негативном личном и чужом опыте, связанном с дан-
ными болевыми проявлениями). Таким образом, боль – это результат работы как соматопси-
хического, так и психосоматического векторов психосоматического континуума, поскольку и
аффективно-моторные явления, и психологическая атрибуция болезненных ощущений в субъ-
ективном пространстве индивида (познавательные процессы) способны значительно усиливать
и модифицировать болевой синдром, оказывая тем самым существенное влияние на симпто-
мообразование.
В конечном итоге стенокардия – симптом, субъективный по характеру, морфологиче-
ским же субстратом стенокардии напряжения является ишемия сердечной мышцы, что вери-
фицируется соответствующими показателями электрокардиографического исследования –
депрессия или элевация сегмента ST, инверсия зубца Т, нарушение ритма сердца, а также оча-
говая дискинезия миокарда. Однако при суточном мониторинге субъективная жалоба (боле-
вой синдром) совпадает с объективными данными (показатели ЭКГ) только в 30–60 % случаев.
Иными словами, у пациентов с фактической ишемической болезнью сердца на один ангиозный
болевой приступ приходится два-три неангиозных болевых приступа.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 96 Впрочем, недооценивать роль последних нельзя, ведь, как указывает профессор Ю.М.
Губачев, боль и другие неприятные ощущения, составляющие зачастую стержень «внутренней
картины болезни» пациента, имеют свое сугубо соматическое значение. Боль и другие непри-
ятные ощущения активируют симпато-адреналовую систему и тем самым как бы «дополняют»
объективную симптоматику заболевания новыми нарушениями (тахикардия, нарушение сер-
дечного ритма, изменение артериального давления, необычная динамика ЭКГ, клапанно-мио-
кардиальные дисфункции, нарушения микроциркуляции, гиперлипидемия, гиперкоагуляция
и др.). Однако же если в случае собственно ангиозного болевого приступа речь идет о сомато-
психическом векторе психосоматического континуума, то здесь уже – о психосоматическом.
Наконец, нельзя не сказать о случаях «немой ишемии», определяемой лишь при исполь-
зовании специальных методов исследования, и даже «немых инфарктов миокарда», о которых
мы узнаем лишь ретроспективно, по специфическим изменениями на электрокардиограмме
пациента. Этот факт заставляет задуматься – почему при одних и тех же, с точки зрения мор-
фологии, патологических процессах в одних случаях болевой симптом проявляется весьма и
весьма серьезно, а в других может и вовсе отсутствовать? Какова причина подобных несоот-
ветствий?
В этой связи интересное исследование было проведено Ю.П. Линцом и В.П. Косинским,
которые выявляли пациентов с «немой ишемией» и «безболевой формой инфаркта миокарда».
Выяснилось, что в анамнезе подавляющего большинства этих пациентов было паническое рас-
стройство, проходившее под диагнозом вегетососудистой дистонии по кардиальному типу. Все
это позволило авторам (Линец Ю.П., Косинский В.П., 2001), равно как и Ю.Л. Нуллеру в
свое время (Нуллер Ю.Л., 1996), говорить об изменении болевого порога у этих больных в
сторону его повышения. Фактически речь идет о том, что больные, когда-то переживавшие
болевые ощущения в области груди невротического происхождения, изменяли тем самым свой
болевой порог в сторону его повышения, так что последующие, уже собственно соматиче-
ские кардиальные ангиозные, приступы не давали типичной картины стенокардии напряжения.
Иными словами, можно говорить о том, что психический фактор способен не только усиливать
симптоматику соматического страдания, 27 что, конечно, происходит чаще, но в ряде случаев и
уменьшать симптоматику объективно наличествующего соматического недуга.
27  В одном из исследований было показано, что формы и выраженность болевого синдрома у лиц с острым инфарктом
миокарда зависят от того, у пациента с какой психопатией или акцентуацией характера это заболевание развивалось (Leonhardt
D., 1968).

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 97  
Часть третья
Психические расстройства с клиникой
сердечно-сосудистых заболеваний
 
Как уже указывалось в главе, посвященной психосоматической проблематике как тако-
вой, врач непсихиатрической специальности всегда должен помнить о том, что его пациент, как
правило, еще и потенциальный клиент психиатра, психотерапевта или медицинского психо-
лога. В предыдущей главе нами было показано, что психический фактор играет существенную
роль в развитии соматического страдания (этиологическую и предрасполагающую), а также в
формировании клинической картины сердечно-сосудистых заболеваний. Однако нельзя забы-
вать и о том, что психические расстройства очень часто, а в последнее время – так исключи-
тельно часто маскируются, мимикрируют под соматическую патологию, а иногда проявляются
только этими «масками»; при этом излюбленным «примером для подражания» у психических
расстройств оказывается именно кардиологическая патология.
 
Психические расстройства под «маской» сердечно-сосудистой патологии
 
В 1982 году профессором Ю.М. Губачевым и его сотрудниками
было проведено исследование большей части больных, находившихся под
наблюдением кардиологов в двух поликлиниках г. Ленинграда. Из общего
числа больных, прошедших уже стационарное исследование, у 3,6  % была
обнаружена психотическая депрессия, в 10,2  % случаев – ситуационные
неврозы, в 10,2  % – другие, регуляторные по происхождению, нарушения
сердечной деятельности.
Принципиальное отличие обследования этих больных в указанном
исследовании заключалось в том, что все они, кроме соматоориентированной
диагностики, подвергались и психодиагностике, что и позволило
произвести эту «ревизию» и переоценку клинического анализа патологии.
Существенно, что применение адекватного психофармакологического и
психотерапевтического лечения ex juvantibus доказало правильность
установленных психиатрических диагнозов.
Впрочем, когда мы говорим о психической патологии, то нужно иметь в виду, что ее кон-
тинуум простирается далеко за пределы хорошо известных эндогенных психозов – шизофре-
нии и маниакально-депрессивного психоза – или расстройств так называемого пограничного
уровня, прежде всего неврозов. Отчетливые, явные формы психических расстройств – лишь
верхушка айсберга, тогда как в основании его лежит огромная масса, с одной стороны, премор-
бидных (доболезненных) форм, с другой стороны – генетически и поведенчески обусловлен-
ные изменения психического аппарата (психопатии, акцентуации, поведенческие расстройства
и т. п.). Соматические недомогания, вызванные и теми и другими состояниями, вполне могут
на каких-то этапах развития заболевания оказаться в центре внимания как врача, так и боль-
ного, оттесняя на второй план базовую здесь психическую патологию.
Наконец, нельзя обойти стороной вопрос соматизации психических расстройств, когда
психическое заболевание перестает или даже с самого начала почти вовсе не несет в себе, по
крайней мере, явных признаков недомогания психического, психологического толка, ограни-
чиваясь только соматическими эквивалентами. Переживаемый человеком стресс или актуали-
зация по тем или иным причинам каких-то болезненных механизмов, обусловленных особен-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 98 ностями его психической организации, всегда сопровождается соматическим компонентом,
представительство которого в центральной нервной системе может быть включено в комплекс-
ную патологическую реакцию, или, иначе говоря, патологическую функциональную систему. В
дальнейшем, даже при нейтрализации собственно психического расстройства, эти его сомати-
ческие составляющие могут оставаться, генерализовываться, преобразовываться в собственно
соматические заболевания.
Таким образом, далее нам необходимо рассмотреть следующие вопросы: во-первых,
феномен «функциональных нарушений» сердечно-сосудистой системы, связанных с психиче-
скими расстройствами, что мы сделаем на примере психогенных нарушений сердечного ритма;
во-вторых, соматическую маску невротических расстройств – на примере чрезвычайно акту-
альной в кардиологии патологии – вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии; и в-тре-
тьих, соматическую маску психотических расстройств – на примере маскированной (скрытой
или лавированной) депрессии.
 
«Функциональные нарушения»:
психогенные расстройства сердечного ритма
 
Само понятие «функциональные нарушения» свидетельствует об отсутствии морфологи-
ческого (соматического толка) субстрата за данными болезненными состояниями. После того
как данный термин – «функциональные расстройства» – прозвучал, можно, конечно, много-
значительно качая головой, углубиться в мистику, можно укрыться за стеной «сложности и
непонятности» феноменов соматических заболеваний – наука, мол, еще не все изведала, не все
знает. Однако, наверное, корректнее всего было бы думать, что раз существует функциональ-
ное нарушение, которое не может быть объяснено с точки зрения соматического субстрата,
то причина его – психическое расстройство, поскольку какой-никакой, но субстрат все-таки
должен быть.
В норме ритм сердечных сокращений определяется функцией автоматизма специфиче-
ской мускулатуры сердца, находящейся под контролем нейрогуморальной регуляции. Возмож-
ности инокардиальной системы образования и проведения нервного импульса, как известно,
достаточны для выживания человека с полностью денервированным сердцем, например после
операции по трансплантации этого органа. Вместе с тем данные пациенты испытывают на себе
и негативные последствия денервации сердечной мышцы. Так, вследствие выпадения адапта-
ционного влияния вагуса на синусовый узел у них отмечается постоянная тахикардия до 100
ударов в минуту, резкое увеличение числа сердечных сокращений в связи с нагрузкой и зна-
чительная постнагрузочная тахикардия. Отсутствие же соматической иннервации сердечной
мышцы приводит к повышению чувствительности денервированного сердца по отношению к
циркулирующим в крови катехоламинам и продуктам их метаболизма.
Адренергические и холинергические структуры сердца имеют разную топографию. Так,
симпатическая нервная система действует по волокнам, плотность которых нарастает от сину-
сового узла по направлению к миокарду желудочков. А представительства блуждающего нерва
достигают максимума своей плотности в зоне синусового узла и уменьшаются по направлению
к антривентрикулярному соединению, становясь минимальными в межжелудочковой перего-
родке и миокарде желудочков. Адренергические влияния обеспечиваются понижением мем-
бранного потенциала, то есть гипополяризацией миокарда; а холинергические влияния, напро-
тив, приводят к повышению мембранного потенциала покоя, гиперполяризуя миокард (то есть
в первом случае происходит повышение возбудимости миокарда, во втором – понижение его
возбудимости).

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 99 Возможные варианты функционального нарушения сердечного ритма, связанного с адре-
нергическими и холинергическими влияниями (Губачев Ю.М. с  соавт., 1993), представлены
в таблице № 1.
 
Таблица № 1
 
 
Функциональные нарушения ритма в зависимости от
преобладания адренергических или холинергических влияний
 
Нарушения сердечного ритма, возникающие в отсутствие врожденных или приобретен-
ных заболеваний миокарда и проводящей системы сердца, как правило, связаны с изменени-
ями функционального состояния гипоталамической области, входящей в рецепторную дугу
рефлексов, определяющих деятельность сердца. При этом именно гипоталамус является клю-
чевой структурой в формировании эмоций, структурой, ответственной прежде всего за «внут-
ренний» компонент эмоции – вегетативные и соматические ее проявления. Таким образом,
имеется достаточное количество весомых аргументов, чтобы полагать, что функциональные
расстройства сердечного ритма есть скорее проблема психическая, нежели соматическая, хотя,
конечно, поверхностный взгляд принуждает думать иначе.
Анализируя клиническую картину функциональных расстройств сердечного ритма,
необходимо принять во внимание тот факт, что они могут быть как фактическими, так и субъ-
ективными, кажущимися. По данным Т.С. Истамановой, у 44 % больных неврастений, кото-
рые указывали на нарушение сердечного ритма, не обнаруживается каких-либо существенных
изменений на ЭКГ (Истаманова Т.С., 1958). Вместе с тем активность сердечной мышцы, как
правило, отвечает общему состоянию физического напряжения организма в условиях стресса,
равно как и его пассивности в случае астенических состояний. В этой связи специфика функ-
циональных нарушений сердечного ритма зачастую такова, что даже внутривенное введение
достаточных в иной ситуации антиаритмических средств не дает желаемого результата, тогда
как психологические факторы (например, помещение этого пациента в условия стационара)
почти мгновенно купируют приступ.
 
Психогенная смерть
 
C.P. Richter в опытах на крысах проиллюстрировал феномен вагусной
остановки сердца. Прирученные крысы, опущенные в специальный цилиндр
с водой, из которого невозможно было выбраться, оставались живыми около
60 часов. Если же в этот цилиндр помещались дикие крысы, то дыхание

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 100 их практически сразу резко замедлялось и через несколько минут сердце
останавливалось в фазе диастолы.
Однако если у диких крыс не возникало чувства безнадежности, что
обеспечивалось предварительными «тренировками», во время которых эти
дикие крысы неоднократно помещались и изымались из цилиндра до вагусной
остановки сердца, то длительность выживания в этом цилиндре у прирученных
и диких крыс оказывалась одинаковой (Richter C.P., 1957).
Что ж, роль собственно психической составляющей этиопатогенеза
сердечно-сосудистых заболеваний и здесь представляется весьма отчетливой.
При этом нельзя не заметить, что человек за счет своей мыслительной
деятельности, нередко заводящей его в тупик, способен испытывать чувство
безвыходности посильнее упомянутых грызунов.
Не случайно даже загадочную «смерть вуду», наступающую у аборигена
после того, как он узнает о проклятии шамана, или при нарушении им
«смертельного табу», объясняют перенапряжением не симпатической, а
парасимпатической системы, в результате которой наступает все та же вагусная
остановка сердца (Рейковский ￿4PNP9.
Разнообразные функциональные расстройства сердечного ритма выявляются и у здоро-
вых лиц. Наиболее показательны в этом смысле исследования, проведенные на летчиках, кото-
рые, как известно, учитывая медицинский контроль и соответствующий отсев по медицинским
показаниям, отличаются лучшим здоровьем, нежели в общем в популяции. Так вот, при одно-
кратной регистрации ЭКГ желудочковые экстрасистолии даже в этой группе были выявлены
у 1,43 % летного состава, а суправентрикулярные – у 0,9 %, что, впрочем, не является серьез-
ным показателем. Однако при суточном мониторировании ситуация изменилась кардинально,
и количество выявленных расстройств сердечного ритма (включая и бигеминию) возросло до
29–31  %, а при максимальной физической нагрузке всевозможные аритмии (чаще желудоч-
кового происхождения) обнаружены у 33,8  % из 1043 практически здоровых лиц (Dietz A.,
Walter J., 1974). При этом данные лица не предъявляли никаких кардиологических жалоб, не
отмечали у себя каких-либо болезненных симптомов и не имели кардиологических диагнозов.
С другой стороны, Г.￿.(+ 
$$
 
'
$,$ -
дочковые экстрасистолии могут быть вызваны у больных при возникновении у них мыслей о
возможности наличия у себя тяжелой сердечной патологии или о начале сердечного приступа.
Интересно также и то, что данные проявления «соматического страдания» в ряде случаев
немедленно проходили у данных больных после соответствующей разъяснительной беседы,
проведенной врачом. Другим иллюстративным примером психогенной природы нарушений
сердечного ритма являются самые разнообразные виды данной «патологии» у лиц, страдаю-
щих депрессивными расстройствами; поскольку же количество депрессивных больных с каж-
дым годом только возрастает, не только иллюстративность, но и актуальность подобного при-
мера вполне очевидна.
К сожалению, врачи-кардиологи часто оказываются заложниками этой странной игры
обстоятельств:
· во-первых, функциональные нарушения сердечного ритма встречаются и у фактически
здоровых людей, которые ко всему прочему и не ощущают никакого сердечного дискомфорта;
· во-вторых, субъективные ощущения пациентов, предъявляющих жалобы на нарушения
ритма, во множестве случаев не подтверждаются клинически;
· в-третьих, функциональные нарушения сердечного ритма могут быть спровоцированы
эмоциональным стрессом, каковым для многих является простой визит к врачу или же элек-
трокардиографическое исследование;

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 101 · в-четвертых, отсутствие эффекта от антиаритмической терапии может вызывать у вра-
чей и, в особенности, у самих пациентов ощущение наличия у больного некой серьезной,
«неизлечимой патологии».
Наконец, встает вопрос: насколько действительно адекватно субъективное представи-
тельство функциональных нарушений сердечного ритма, то есть насколько соответствуют
субъективные ощущения нарушения сердечного ритма объективным данным? Пациенты могут
утверждать, например, что сердце у них «останавливается» периодами на 10–20, а то и 30
минут, что, конечно, никак не соответствует действительности. Кроме того, их оценка соб-
ственного сердечного ритма не просто по ощущениям, но даже при самозамере пульса, как
правило, глубоко ошибочна. Так, например, контрольные замеры «тахикардии» у пациента,
проводимые врачом на психотерапевтическом приеме, показывают, что эта, с позволения ска-
зать, «тахикардия» колеблется в пределах 70–80 ударов в минуту, тогда как сам больной уве-
рен, что насчитал более 120, а то и 200 ударов! С тем же «успехом» они определяют по пульсу
и отсутствующую в действительности экстрасистолию.
Больному, для того чтобы у него возникла тяжелая ятрогения, зачастую достаточно
узнать, что в результатах его электрокардиографического исследования значится «неполная
блокада правой ножки пучка Гисса»; когда же врач определяет какие-то нарушения сердечного
ритма, когда звучит слово «экстрасистолия», то для ряда пациентов это означает примерно то
же самое, что и вынесение им смертного приговора. Все это, с одной стороны, подстегивает и
без того лабильную нервную систему пациента, с другой, вследствие своей медицинской негра-
мотности, он толкует все высказывания и действия врача как свидетельство наличия у себя
тяжелого и неизлечимого заболевания, а потому всякий приступ и даже единичную экстраси-
столу способен идентифицировать как «последний звонок». Все это в совокупности вызывает в
нем чувство страха, которое в свою очередь может приводить к нарушениям сердечного ритма,
подтверждая тем самым самые ужасные предположения больных.
 
«Тревожное сердце»
 
В исследовании, проведенном Т.А. Бакановой, было показано, что
частые и/или короткие параксизмальные суправентрикулярные аритмии,
как правило, являются психогенными, тогда как длительные пароксизмы
такого рода, напротив, в большинстве случаев соматогенно обусловлены.
Выяснилось, что, хотя психогенный фактор, обеспечивающий данные
параксизмы, включает в себя ряд моментов (неблагоприятные типы
воспитания, расстройства личности, дезадаптацию в профессиональной и
семейной сферах, высокий уровень общей стрессированности и проч.),
ведущим является патологический тревожный аффект, отмечавшийся в
той или иной степени у всех пациентов (100  %) с психогенными
пароксизмальными суправентрикулярными аритмиями:
· 70 % пациентов страдали тревожными невротическими расстройствами
(тревожное и депрессивное расстройство, паническое расстройство,
агорафобия, посттравматическое стрессовое расстройство и др.);
· 15 % пациентов страдали другими невротическими и соматоформными
расстройствами (соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-
сосудистой системы, неврастения, конверсионное расстройство и др.);
· 11,7 % пациентов страдали аффективными расстройствами настроения
(рекурретное депрессивное расстройство, дистимия и др.);

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 102 · 3,3  % пациентов характеризовались психическими и поведенческими
расстройствами вследствие употребления алкоголя.
Данные этого исследования убедительно показали, что частые и/
или короткие пароксизмальные аритмии, с одной стороны, как правило,
характеризуются временной связью их возникновения со стрессорной
ситуацией и эффективностью психотропной терапии; с  другой стороны –
отсутствием явных признаков поражения миокарда или проводящей системы
сердца (Баканова Т.А., 1999).
Так или иначе, но чем выше уровень тревоги и дезадаптации
пациента и чем менее гармонична и устойчива его личность, тем больше
вероятность того, что врач имеет дело не с соматическим, а психическим
заболеванием, скрывающимся, впрочем (зачастую весьма неуклюже), за этими
«функциональными нарушениями сердечного ритма».
Иными словами, здесь мы видим, что соматопсихический вектор психосоматического
континуума, хотя и определяется, даже заявляется зачастую в качестве основного при функци-
ональных нарушениях сердечного ритма, на самом деле, в подавляющем большинстве случаев
– лишь «соматический повод» к персистированию психического расстройства ипохондриче-
ского толка. Таким образом, здесь речь идет о работе психосоматического вектора психосома-
тического континуума, усиленного, впрочем, соматизацией психического симптома.
Вследствие всех описанных выше проблем и прежде всего действительных (регистриру-
емых) нарушений сердечного ритма эти пациенты попадают к психотерапевту много позже
других. Кажется странным, что психотерапевт может оказать помощь больному с нарушени-
ями сердечного ритма, хотя было бы правильно удивляться желанию кардиологов самолично
справиться с этой проблемой больного. Отсутствие же эффекта от простых «просветитель-
ских» бесед с этими больными зачастую вызывает у врачей непсихиатрических специально-
стей сомнения в эффективности возможного психотерапевтического лечения. Однако «про-
свещение» пациента, которым, конечно, непременно должен заниматься каждый уважающий
себя врач, еще не есть психотерапевтическое лечение. Технологии же психотерапевтической
работы с данным кругом пациентов, разработанные в Санкт-Петербургском Городском психо-
терапевтическом центре, показывают, что этих больных не только можно, но и нужно лечить
психотерапевтически.
 
Невротические расстройства: вегетососудистая дистония
 
Разобщенность врачей психиатрических и непсихиатрических специальностей, равно
как и общая недооценка значимости психосоматической проблематики,  – факт печальный,
приводящий ко множеству самых разнообразных казусов, из которых, может быть, самым
вопиющим является факт принципиально различного определения одного и того же патоло-
гического состояния, которое в терапии носит название «вегетососудистой (нейроциркуля-
торной) дистонии», а в психиатрии – «соматоформной вегетативной дисфункции». Действи-
тельно, речь идет об одном и том же заболевании, однако терапевты рассматривают его как
соматическое недомогание, а психиатры – как психическое. Причем и те и другие упирают
на функциональность этого расстройства, однако же эффективность лечебных воздействий в
обоих случаях крайне незначительна: больные мучаются годами, без конца меняют врачей,
проходят десятки обследований, не могут расстаться с корвалолом или валокордином или ока-
зываются в настоящем плену бензодиазепиновой зависимости.
Критерием истины, как всегда, оказывается практика, которая беспристрастно свиде-
тельствует о том, что вегетососудистая дистония может быть излечена психотерапевтически,
а также в комбинации психотерапии с психофармакологическими средствами, которые, впро-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 103 чем, лишь облегчают психотерапию, но никогда не способны ее заменить. Кроме того, нельзя
игнорировать тот факт, что в ряде случаев после длительного своего существования вегетосо-
судистая дистония сама по себе, вдруг, исчезает, словно забывается больным, теряется промеж
других дел. При этом понятно, что соматическое заболевание, тем более с таким стажем, само
по себе никуда пропасть не может, оно по самой своей сути должно прогрессировать, хотя и
замедленное адекватной терапией. Все это заставляет думать о вегетососудистой дистонии как
о психическом расстройстве, проявляющемся соматическим недомоганием, которое, впрочем,
всегда содержит в своей основе фобические, тревожные, депрессивные и навязчивые состоя-
ния, а изжить их возможно только психотерапевтическим методом.
С другой стороны, необходимо признать, что постепенно в терапевтический обиход мало-
помалу все-таки входит понятие «панической атаки», которая все чаще рассматривается как
обязательный атрибут вегетососудистой дистонии. Но и здесь нарушена причинно-следствен-
ная связь, поскольку предполагается, что данная паническая атака – лишь одно из проявлений
вегетососудистой дистонии, тогда как на самом деле подлинной и непосредственной причиной
соматических жалоб и симптомов вегетативной дисфункции является в данном случае психи-
ческое расстройство, а паническая атака – лишь столь яркая его манифестация, что проигно-
рировать ее оказывается достаточно сложно.
Проблема этого тотального непонимания сущности данного заболевания как со стороны
психиатров, так и врачами непсихиатрических специальностей, по всей видимости, сохраня-
ется из-за того, что в науке долгое время господствовала парадигма психологического осмыс-
ления неврозов, хотя со времен И.П. Павлова, а в особенности после работ П.К. Анохина,
должна была бы возобладать психофизиологическая парадигма. Суть ее состоит в том, что пси-
хика – не есть одна лишь психология, а целостная система, включающая в себя еще и сомати-
ческие, а также вегетативные компоненты. Эмоция, эволюционное значение которой – обеспе-
чение выживания животного, не может быть лишь «переживанием», она, и это прежде всего, –
способ мобилизации организма для решения актуальной жизненной задачи. Именно потому
П.К. Анохин специальным образом акцентировал внимание на интегративной роли эмоции,
поскольку она объединяет в себе и то, что мы традиционно называем «психическим», и то, что
носит название «сомы», «соматики».
Однако же разделение «сомы» и «психики» привело к тому, что врачи-терапевты видят
в больном с этой «загадочной болезнью» – пораженного соматическим недугом «неясного
генеза», а психиатры длительное время видели лишь психологические переживания и «лич-
ностный преморбид». Разумеется, подобный подход увенчался профессиональным фиаско и
длительным страданием больного. Попытки отыскать в основе невроза пресловутый «лич-
ностный конфликт» далеко не всегда заканчиваются положительным результатом. Да и в слу-
чае удачи данной поисковой операции и даже в случае удачного разрешения найденного кон-
фликта еще никто не гарантирует избавления от патологической симптоматики как таковой.
Все это вполне понятно, потому что значительную роль в развитии невроза, а в частности сер-
дечно-сосудистой вегетативной дисфункции, играют не психологические переживания, а мно-
гоуровневые условно-рефлекторные образования, включающие в себя кроме прочего и сома-
товегетативные реакции.
 
Психиатрическое определение «вегетососудистой дистонии»
 
В соответствии с МКБ-10 «соматоформные расстройства» [F45]
являются психогенными и функциональными, характеризуются физическими
патологическими симптомами, которые напоминают соматическое
заболевание при отсутствии соответствующих органических расстройств,

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 104 при этом обнаруживаемые органические расстройства не объясняют
природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности
больного. Специфической чертой соматоформных расстройств следует
считать убежденность пациентов в наличии у них соматических заболеваний,
которая снижается, хотя и не исчезает под влиянием аргументации,
успокоения и при проведении новых обследований.
Соматоформная вегетативная дисфункция [F45.3] рассматривается
как частное проявление соматоформного расстройства и определяется как
психическое расстройство, характеризующееся жалобами и симптомами со
стороны той или иной системы органов (сердечно-сосудистой, желудочно-
кишечной, дыхательной, мочеполовой и др.), которые, однако, обусловлены
состоянием вегетативной нервной системы. Симптоматика разворачивается в
двух вариантах: 1) жалобы, отражающие объективные признаки вегетативного
возбуждения (сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и т.  п.);
2) симптоматика идиосинкразическая, неспецифическая, субъективная
(мимолетные боли, жжение, тяжесть, напряжение, ощущение раздувания или
растяжения и т. п.).
Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-
сосудистой системы [F45.30], то есть собственно вегетососудистая дистония,
в свою очередь рассматривается как частное проявление соматоформной
вегетативной дисфункции, характеризуется болями в области сердца
(возможна иррадиация), сердцебиением, перебоями в работе сердца
(экстрасистолия, зачастую по типу телесных сенсаций), колебаниями
артериального давления, слабостью, головными болями (тяжестью в голове),
головокружением, шаткостью походки, потливостью и др.
Данные цитаты из МКБ-10 описывают психическое расстройство, однако
в описании этой клиники врачи-кардиологи могут без труда узнать своих
пациентов.
В клинике хорошо известен вегетативный синдром, вызванный неврологической пато-
логией, часто его называют «синдромом вегетативной недостаточности», однако вегетативный
криз, составляющий основу вегетососудистой дистонии, принципиально отличен от клиники
упомянутого синдрома. Каждому человеку приходилось хотя бы раз в жизни испытать на себе,
что есть такое вегетативный криз с его сердцебиением, колебаниями артериального давления,
возможно, нарушениями сердечного ритма, а также симптоматикой по другим органам и систе-
мам, начиная от тошноты и поноса, закачивая потливостью, частым мочеиспусканием и т. п.
Однако же у одних этот криз, связанный с какой-то стрессовой ситуацией (экзамены,
серьезный конфликт и т. п.), проходит бесследно, а у кого-то фиксируется, закрепляется, вос-
производясь затем вновь и вновь. При этом если в случае «обычного» вегетативного криза
он, как правило, жестко связан с каким-то фактическим внешним стрессором, то во втором
случае ситуация меняется кардинально: во-первых, тематика симптомов вегетативного криза
оказывается ведущей в структуре внутренних переживаний человека; во-вторых, он почти
постоянно и с ужасом ожидает появления данных симптомов; в-третьих, любой из симптомов,
вызванный этим «ужасом», сам по себе становится тем стрессором, который запускает всю
«типичную картину» вегетативного криза.
Иными словами, если в случае действия некого фактического внешнего стрессора мы
видим лишь гипертрофированную, избыточную эмоцию – со всеми ее соматическими и вегета-
тивными проявлениями, то в случае вегетативного криза у больного с вегетососудистой дисто-
нией мы видим не эмоцию как реакцию на стрессор, а то, как вегетативный компонент эмоции
сам по себе становится стрессором. Мы получаем, таким образом, некое перпетуум мобиле,

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 105 самозаводящуюся машину. Пациент волнуется о возможном «сердечном приступе», это волне-
ние проявляется естественными соматовегетативными реакциями, которые пациент и толкует
как сердечный приступ. При этом здравый смысл, конечно, теряет здесь всякий вес, поскольку
опасения больного всякий раз «оправдываются»: он боялся, что будет «сердечный приступ»,
и не зря, потому что приступ какой-никакой, а действительно случился. Добавим сюда крайне
выраженную эмоциональность и впечатлительность этих больных, а также их неукротимую
склонность к преувеличению, и картина вегетососудистой дистонии будет полной.
Само по себе закрепление данной вегетативной реакции (вегетативного криза) в каче-
стве симптома и свидетельствует о том, что мы имеем дело с невротической структурой. Вот
почему было бы неправильно говорить о том, что лечением вегетососудистой дистонии должен
заниматься врач-психотерапевт: он лечит соматоформную вегетативную дисфункцию, кото-
рая, впрочем, и есть вегетососудистая дистония, поскольку именно под этим наименованием
соматоформное расстройство и проходит у врачей непсихиатрических специальностей.
Указанная невротическая структура образуется по трем путям (Курпатов А.В., Аверья-
нов Г.Г., 2001):
· Во-первых, «болезнь сердца» при соматоформном расстройстве может оказаться след-
ствием сверхсильной, избыточной эмоциональной реакции индивида на психотравмирующий
фактор (содержащий в обязательном порядке непосредственную «угрозу жизни»). Эта реак-
ция закрепляется по механизму условного рефлекса, а далее разрабатывается в психическом,
приобретая все более и более загадочные и сложные формы. Вегетососудистая дистония такого
генеза может возникнуть после (зачастую в значительном временном промежутке) автомо-
бильной аварии, тяжелого оперативного вмешательства (включая аборт) и даже, например, в
случае тяжелого вегетативного приступа, развившегося в состоянии абстиненции у пациента
с алкогольной зависимостью и др.
· Во-вторых, подобная «болезнь сердца» может быть необходима пациенту для неосо-
знанного решения какой-то определенной жизненной задачи индивида. Этот вариант развития
заболевания мы наблюдаем в тех случаях, когда, например, пациент пытается избавиться за
счет своей «болезни» от необходимости поступить на новую работу, отправиться на боевые
действия, пытается предотвратить таким образом развод и т. п.
· В-третьих, «болезнь сердца» может быть следствием (а также своего рода решением)
неосознанной фрустрации какой-либо значимой потребности индивида. Это, наверное, наибо-
лее частая причина возникновения соматоформных расстройств, как правило, здесь речь идет
о фрустрации сексуальной потребности, хотя возможны и иные варианты.
Иными словами, психотравмирующим фактором, вызывающим психическое расстрой-
ство невротического круга (в частности, соматоформную вегетативную дисфункцию), может
быть, с одной стороны, фактический стрессор, с другой стороны, им может стать и любой дру-
гой кажущийся нейтральным стимул, приобретающий, однако, психотравмирующие черты в
субъективном (психологическом), внутреннем пространстве индивида (Курпатов А.В., Аве-
рьянов Г.Г., 2001).
К фактическим психотравмирующим факторам относятся, во-первых, экстремальные
воздействия (как, например, при посттравматических стрессовых расстройствах и расстрой-
ствах адаптации, проявляющихся депрессивными реакциями); во-вторых, любые изменения
привычного стереотипа поведения человека (например, изменение места работы, изменение
социального статуса (брак, развод и т. п.), рождение детей и т. п.), что неизбежно приводит к
дезадаптации, хотя зачастую и не ощущаемой субъективно.
К субъективно-значимым стрессовым факторам относятся такие обстоятельства, кото-
рые блокируют реализацию тех или иных потребностей индивида (за исключением, конечно,
потребностей, связанных с физическим выживанием). К числу таких потребностей относятся,

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 106 например, качество сексуальной жизни человека, его желание чувствовать себя защищенным,
признанным, принятым и понятым, потребность в эмоциональной поддержке, самореализации
и т.  п. Если эти потребности оказываются фрустрированы, возникает психологический кон-
фликт, который и приводит к развитию того или иного расстройства невротического уровня.
Верифицировать подобный личностный конфликт, фрустрацию той или иной потребности
пациента зачастую достаточно трудно, а потому в ряде случаев подобная «психологическая
почва» предполагается, хотя и не очевидна. В любом случае решать этот вопрос надлежит
соответствующему специалисту – врачу-психотерапевту.
Переживаемые человеком страх или тревога, зачастую не осознанные должным обра-
зом, отнесенные больным на счет каких-нибудь «объективных факторов», сопровождаются
соматическими и вегетативными реакциями (составные части эмоции): нарастает мышечное
напряжение, увеличивается частота сердечных сокращений, колеблется артериальное давле-
ние, изменяется характер внешнего дыхания, возникает потливость и т.  п. Однако данные
соматические симптомы, не являющиеся в прямом смысле болезненными, могут интерпрети-
роваться человеком как свидетельства тяжелой болезни. И хотя мнение пациента не соответ-
ствует фактической действительности, в данном случае им руководит не здравый смысл и авто-
ритет врачей, а обеспокоенность собственным состоянием, что и предопределяет его оценку
ситуации.
Иными словами, индивид (особенно в тех случаях, когда подлинный субъективно-стрес-
совый фактор ему не очевиден) может рассматривать данные проявления психического рас-
стройства как свидетельства соматического заболевания, что в свою очередь приводит к
увеличению уровня тревоги, соответствующим физиологическим процессам, убеждающим
пациента в «правильности» его ошибочных суждений и оценок. Пациенты способны концен-
трировать свое внимание, детерминированное тревогой, на любых вегетативных проявлениях
– от увеличения частоты сердцебиений до расширения или сужения зрачка, придавая данным
симптомам устрашающие оценки – от «инфаркта миокарда» до «рака мозга». Причем, как пра-
вило, очевидна следующая специфическая черта этой самодиагностики, производимой паци-
ентом: «доказательства», которые он использует для подтверждения собственной убежденно-
сти в наличии у него соматического заболевания, соответствуют его представлениям о той или
иной болезни, а не тому, какова действительная картина предполагаемых им заболеваний.
 
Дифференциально-диагностические критерии
соматоформной вегетативной дисфункции
 
I. Несоответствие объективных данных о состоянии пациента характеру
приводимых им жалоб.
Критерий считается положительным, когда выявленные объективные
признаки соматического страдания (если они все-таки обнаруживаются) не
могут приводить (или не приводят у большинства других пациентов) к
предъявляемым пациентом субъективным эффектам.
II. Поведение пациента не соответствует типичному поведению
больного, страдающего соматическим заболеванием.
Поведение пациентов с вегетососудистой дистонией, как правило,
принципиально отличается от поведения действительных кардиологических
больных. Если последние зачастую игнорируют симптомы своего
недомогания, недостаточно осознают его тяжесть и необходимость лечения,
избегают дополнительных консультаций и обследований, минимизируют
прием лекарственных средств, нарушают режим терапии, обращаются за

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 107 помощью только на высоте страдания, пытаются избежать госпитализаций,
то больные соматоформным расстройством, напротив, настойчиво ищут
медицинской помощи, самостоятельно обследуются, ходят по врачам,
пытаются привлечь внимание как специалистов, так и окружающих, стремятся
получить назначения, убеждены в наличии у себя серьезного соматического
заболевания, не принимают уверений врача в том, что они не страдают
этим заболеванием. На высоте приступа невротические больные, как правило,
возбуждены, демонстрируют все признаки тревоги, активно ищут врачебной
помощи, требуют госпитализации, принятия «срочных мер» и т. п.
III. Выявленные симптомы соматического недомогания не вкладываются
(недостаточны или избыточны) в картину какой-либо определенной
соматической нозологии.
Любое соматическое заболевание проявляется определенным перечнем
симптомов (синдромов), а также определенной соотнесенностью этих
симптомов друг с другом. В случаях, когда подобной структуры симптомов
(синдромов) не выявляется, следует думать о невротической природе
расстройства.
IV. При подробном сборе анамнеза и клиническом обследовании
пациента выявляется этиология, патогенез и клиника психического
расстройства пограничного уровня.
Определение «психологической почвы» расстройства может составить
определенную проблему, однако необходимо иметь в виду следующие
существенные обстоятельства: во-первых, возникновение заболевания в связи
с действием фактического или субъективно-значимого психотравмирующего
фактора; во-вторых, сопряженность течения заболевания с действием этих
факторов; в-третьих, симптом или обеспечивает пациенту возможность
«окольной» реализации той или иной фрустрированной потребности
(т.  е. наличествует «вторичная выгода»), или же представляет собой
результат несимметричной (избыточной) реакции на психотравмирующий
фактор; в-четвертых, симптомы заболевания объясняются дисбалансом
вегетативной нервной системы, гуморальной регуляции, а также мышечным
напряжением, связанным с тревогой, и феноменами фиксации на болезненных
расстройствах; в-пятых, выявляются симптомы собственно психического
расстройства пограничного уровня (включая наличие психопатологических
черт характера).
V. Эффективность психотропной терапии, использования
анксиолитиков, антидепрессантов и нейролептиков.
При наличии эффекта от использования психотропных препаратов,
показанных при данной группе расстройств, делает диагноз соматоформной
вегетативной дисфункции несомненным. Хороший терапевтический эффект
от препаратов, включающих в свой состав фенобарбитал: корвалол,
валокордин и т. п., или других «успокаивающих» средств (в том числе валидол
и др.) при отсутствии характерного эффекта от препаратов, показанных
при тех или иных соматических заболеваниях, подозреваемых у данного
пациента, должен рассматриваться как удовлетворяющий данному критерию
дифференциальной диагностики пограничного психического расстройства.
Предъявляемые пациентами с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетатив-
ной дисфункцией сердца и сердечно-сосудистой системы) жалобы, как правило, выглядят сле-
дующим образом:

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 108 1)  «Сердцебиения» – субъективно воспринимаемая работа сердца («колотится», «стучит»,
«выпрыгивает»), ЧСС более 80 в минуту. Симптом может появляться эпизодически в очевид-
ной связи с индивидуально-стрессовыми событиями (что свидетельствует об относительной
неустойчивости патологической реакции), спонтанно и часто (признак устойчивости дисфунк-
ции), регулярно в определенное время или в определенных обстоятельствах (очевидное сви-
детельство условно-рефлекторной природы расстройства).
2)  «Перебои в работе сердца». Как правило, это «перебои» субъективного характера,
«кажущиеся», в крайних случаях – функциональные (т. е. при панических атаках, например,
экстрасистолия может быть зарегистрирована объективно). «Сердце замирает», «останавлива-
ется, потом снова запускается».
3)  «Боли в области сердца» . Боли в области сердца у пациентов с невротическими и
соматоформными расстройствами существенно отличаются от ишемических болей: эти боли,
как правило, точечные («симптом пальца»), без соответствующей иррадиации, возникают без
непосредственной связи с физическими нагрузками. Последний критерий наиболее важен,
поскольку иногда подобные сердечные боли могут носить и разлитой характер и даже, вызван-
ные явлениями остехондроза и межреберной невралгии, производят эффект иррадиации.
4)  «Колебания артериального давления» . Как правило, повышение АД не бывает высо-
ким и стойким, пациенты фиксированы на самом факте его повышения (или понижения)
хотя бы и на 5 единиц. Любые «нарушения» такого рода, как правило, возникают в непосред-
ственной связи со страхом выйти на улицу, остаться в одиночестве, отсутствием возможности
вызвать «Скорую помощь» и т. п. Характерным признаком «сердечных» расстройств является
их быстрое (мгновенное) «купирование» самим фактом прихода врача, введением плацебо
или психотропного препарата, госпитализацией в клинику, впрочем, в соматическом стацио-
наре они часто усиливаются, поскольку таким образом «подтверждается» факт соматической
болезни.
5)  «Затрудненное дыхание» . Подобные «затруднения дыхания» носят отчетливо субъ-
ективный характер: пациенты не задыхаются, а, напротив, «хватают воздух» или фактически
сами задерживают дыхание; ощущения «удушья» вызваны зачастую поверхностностью дыха-
ния или же возникают за счет преобладания вдоха над выдохом. Ощущения «кома в горле»,
«дыхание перехватило» связаны в данном случае с мышечными спазмами. Может возникать
и гипервентиляция, специфическая «одышка» – «не отдышаться» и т. п.
6) «Головокружение, головные боли» как правило, объясняются колебаниями АД, а также
сочетанием последних с нарушением функции внешнего дыхания, вызванным преобладанием
симпатического влияния. Кроме того, существенным при возникновении головокружений и
головных болей может являться спазм мускулатуры шеи, а также явления возникающего на
этом фоне остеохондроза.
7)  «Слабость» . Ощущение слабости вызвано у этих больных или общей астенизацией,
возникающей вследствие длительной, изматывающей тревоги, или могут быть следствием соб-
ственно вегетативной дисфункции; впрочем, сами по себе перечисленные выше симптомы
могут создавать у больного ощущение «разбитости», «вялости» и т. п.
8)  «Потливость» . Потливость может быть относительно постоянной, что является в
целом неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой лабильности вегетативной
нервной системы, однако чаще потливость носит эпизодический характер и связана с инди-
видуально-стрессовыми событиями. Потливость может проявляться как общая, так и, чаще,
местная (локальная) – ладони, шея, в подмышечных впадинах, паховой области и т. д.
Хотя часто встречаются и другие жалобы, свидетельствующие о вегетативной дисфунк-
ции: ощущения «озноба», субфибрилитет, беспричинные синяки и кровотечения, изменение
аппетита в ту и другую сторону, нарушения стула, тошнота, рвота, частое мочеиспускание, сек-
суальные дисфункции и проч. Поскольку значительную часть комплексного эмоционального

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 109 ответа составляют собственно телесные реакции, то нередки жалобы пациентов на «спазмы»,
«тики», «подергивания», «судороги», «тремор», «ком в горле», «заикание», «невозможность
расслабиться», «не сидится на месте», «суетливость», «беспокойство», «ночные пробуждения
с напряжением всех мышц», «отдых не приносит удовольствия», «боли в плечах и (или) ногах»,
«слабость в руках», «парастезии», «чувство слабости», «быструю утомляемость» и т. п.
Все указанные жалобы и симптомы эмоционально насыщены, пациенты рассказывают о
них с явным возбуждением или напряжением. Зачастую подобные жалобы они предоставляют
в виде «списков», «чтобы ничего не упустить». Требуют дополнительных обследований, кото-
рые не дают положительного результата, хотя пациенты фиксируются на любых свидетельствах,
могущих служить, по их мнению, признаками заболевания.
Впрочем, собственно болезненными симптомами соматоформной вегетативной дис-
функции сердца и сердечно-сосудистой системы следует считать не перечисленные выше
жалобы больных, а расстройства психической сферы: 1) чувство тревоги, опасности, страхи,
беспокойство, суетливость и т. п.; 2) сниженное настроение, плаксивость, колебания настрое-
ния и т. п.; 3) раздражительность, вспыльчивость, обидчивость и т. п.; 4) апатия, утрата инте-
реса к жизни; 5) астенизация, быстрая утомляемость, трудность сосредоточения внимания,
субъективное снижение памяти. Впрочем, выявление симптомов психического расстройства
зачастую составляет серьезную проблему, поскольку пациенты, как правило, считают наличе-
ствующие у них психические нарушения следствием, а не причиной соматического недомо-
гания. Для решения этой задачи – выявления симптомов психического недомогания – суще-
ственным подспорьем является анализ поведенческих реакций пациента, а также подробный
сбор анамнеза.
Но вернемся все же к основному, самому спорному, может быть, вопросу: чей это паци-
ент, страдающий данным заболеванием? Терапевта или психиатра? Авторы пособий по веге-
тососудистой (нейроциркуляторной) дистонии полагают это заболевание соматическим с пси-
хической природой, а составители определений соматоформной вегетативной дисфункции
полагают это заболевание психическим , но проявляющимся жалобами соматического харак-
тера. Так есть ли тут противоречие? По всей видимости, нет. Кроме одного, как оказывается,
серьезного обстоятельства: больные этим заболеванием обращаются к врачам соматической
специальности, а психиатр находит этих своих пациентов среди тех, кто уже обратился к тера-
певту. В конечном счете в случае подобных спорных вопросов ответ может быть получен лишь
ex juvantibus.
Еx juvantibus в отношении лечения вегетососудистой дистонии (соматоформной вегета-
тивной дисфункции) можно сказать следующее: терапевты полагают это заболевание доброка-
чественным и с хорошим прогнозом, поскольку «соматическая» симптоматика здесь действи-
тельно (хотя и после очень зачастую длительного периода) редуцируется, освобождая место
для «нормальных» болезней сердечно-сосудистой системы. Психиатры же, напротив, склонны
думать, что это заболевание скорее прогрессирует, нежели проходит, поскольку личность таких
больных, их психика со временем на самом деле претерпевает существенное патологическое
развитие, а само заболевание превращается из невинного в сущности расстройства невроти-
ческого уровня в малокурабильные заболевания психопатического характера. Кроме того, ex
juvantibus (в разрезе симптоматической терапии) можно сказать, что симптомы этого заболе-
вания хорошо купируются психотропными средствами, начиная от феназепама и заканчивая
содержащими фенобарбитал корвалолами, валокординами и т. п. При этом соматоориентиро-
ванная терапия в деле редукции проявлений этого заболевания не превышает 20–25 %, что в
психиатрии есть стабильный эффект плацебо.
Иными словами, похвастаться эффективностью лечения вегетососудистой (нейроцирку-
ляторной) дистонии или соматоформного вегетативного расстройства ни терапевты, ни пси-
хиатры не могут. Впрочем, в этом, наверное, и нет ничего странного, поскольку если мы

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 110 допустим, что когда мы говорим об этом заболевание, то речь идет все-таки о пограничном
психическом расстройстве, то есть, проще говоря, о неврозе, то основным средством его лече-
ния является психотерапия. С помощью системной поведенческой психотерапии, разработан-
ной в Санкт-Петербургском Городском психотерапевтическом центре (Курпатов А.В., 1999;
Курпатов А.В., Ковпак Д.В., 2000; Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., Ковпак Д.В., 2001) по спе-
циальной методике, предназначенной именно для данного расстройства, при условии актив-
ного участия пациента, это заболевание излечивается в 75–80 % случаев. Что ж, для оценки
методом ex juvantibus – результат вполне удовлетворительный, доказывающий психогенную
природу вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства).
 
Комплексная терапия вегетососудистой дистонии
 
Несмотря на ведущую роль психотерапии в лечении вегетососудистой
дистонии (соматоформного вегетативного расстройства), нельзя не учитывать
и патологических органических изменений, возникающих посредством
данного заболевания, отягощающим и хронизирующим его течение. В первую
очередь эти изменения связаны с явлениями:
· симпатикотонии, приводящей к гипервентиляции с последующим
вазоконстрикторным эффектом микроциркуляторного русла;
· повышения уровня адреналина, норадреналина и кортизола (что
характерно для ситуаций стресса, в которых регулярно оказываются эти
больные) и, соответственно, прямого вазоконстрикторного действия.
Все это приводит к снижению показателей максимального потребления
кислорода, проявляется ухудшением метаболизма и замедлением показателей
утилизации лактата, а также изменением реологических свойств крови
(повышение вязкости, агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов),
нарастают процессы перекисного окисления липидов, снижается тропность
гемоглобина к кислороду, что в сочетании с нарушением микроциркуляции
усугубляет уровень гипоксии головного мозга. В то время как при
эмоциональном напряжении потребность организма в энергетическом
обеспечении только увеличивается! Таким образом, очевидно, что нарушения
микроциркуляции и гипоксия мозга являются тем промежуточным
звеном, которое трансформирует психогенное воздействие в устойчивое
патологическое состояние головного мозга, хронизирующее течение
вегетососудистой дистонии.
В связи с этим повышается актуальность использования лекарственных
средств, оптимизирующих метаболизм и гемодинамику головного мозга, в
комплексном лечении вегетососудистой дистонии.
 
Психотические расстройства: маскированная депрессия
 
Собственно депрессивные больные – явление частое на приеме у врача любой терапев-
тической специальности, и кардиолог в этом смысле не исключение. Впрочем, депрессивные
расстройства представляют собой отдельную тему, здесь же необходимо упомянуть, что без
жалоб соматического характера, как правило, ни одна депрессия не обходится. При этом было
бы большой ошибкой думать, что все эти жалобы можно отнести на счет каких-то соматиче-
ских страданий, часть из них обусловлена самой депрессией.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 111  
Соматические симптомы при эндогенной депрессии
 
По данным П. Килхолза, при эндогенных депрессиях наиболее часто
встречаются такие соматические симптомы: расстройства сна – 98  %,
утомляемость – 83  %, чувство сжатия в шее и груди – 75  %, нарушение
аппетита – 71  %, запор – 67  %, похудание – 63  %, головные боли – 42  %,
болевой синдром (затылок и/или позвоночник) – 42 %, желудочно-кишечные
расстройства – 36 %, сердечные жалобы – 25 % (Kielholz P., 1984).
По данным Авруцкого Г.￿ с  соавторами, типичные ангиозные жалобы
(колющая, ноющая или давящая боль в области сердца с иррадиацией в руку,
плечо или лопатку) в 24  % случаев депрессии, возникшей у пациента, как
кажется, вследствие соматического страдания (соматизированная депрессия),
на деле – собственно маскированная депрессия, причинно с этим
соматическим страданием не связанная, а потому указанные жалобы лечатся
не соматотропными препаратами, а антидепрессантами. Иными словами, в
случае такой маскированной депрессии врач может думать, что его больной,
страдающий от ангиозных болей, начинает впадать в депрессию, хотя на деле
сами эти боли обязаны своим появлением депрессии, которая относительно
самостоятельно (эндогенно) развилась у этих больных.
То, что данные симптомы – суть проявления депрессии, доказано
эффективностью их лечения антидепрессантами. Впрочем, здесь нужно иметь
в виду, что многие антидепрессанты обладают очень выраженными побочными
эффектами (сухость во рту, тошнота, слабость и т.  д.), которые могут
накладываться на «соматическую маску», мучающую больных, что вызывает
у них естественное беспокойство. В этой связи наиболее предпочтительными
препаратами для лечения таких состояний оказываются современные
антидепрессанты, которые не дают подобных побочных эффектов.
Существенную проблему для врачей терапевтических специальностей представляют,
конечно, не депрессивные больные, хотя в условиях неуклонного роста этой патологии всем
врачам рано или поздно придется освоить навыки диагностики депрессии и лечения ее легких
и средних форм. Настоящая трудность возникает в случае скрытой или, как ее еще называют, –
маскированной или лавированной депрессии (иногда сюда же прибавляют и так называемые
«депрессивные эквиваленты»). Эти состояния, хотя они и проявляются по преимуществу лишь
соматическими симптомами, относят именно к разряду депрессий, поскольку они, с одной
стороны, весьма успешно лечатся антидепрессантами, а с другой – в ряде случаев завершаются
самоубийством больного.
Разные авторы указывают разные цифры, описывая эпидемиологию маскированных
депрессий. Наиболее смелые исследователи полагают, что частота скрытых депрессий превы-
шает число явных в 10–20 раз (по Гиндикину В.￿ 1997), что, наверное, является все-таки
несколько завышенным показателем, обусловленным просто низким качеством диагностики
самой депрессии, а потому и расширением границ «скрытой» депрессии. Согласно другим
исследованиям, маскированные депрессии составляют 10–30 % от общего числа депрессивных
расстройств (по Осколковой С.Н., 1998).
Собственно депрессивный аффект у пациентов, страдающих «маскированной депрес-
сией», как правило, не выражен, а если и наличествует, то может быть объяснен реакцией
пациента на болезнь, предположительно соматическую, но резистентную в отношении сома-
тоориентированной терапии. Вот это объяснение и оказывается роковым для данной группы

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 112 больных, так в большинстве случаев и не получающих адекватной терапии. Зачастую и психи-
атры начинают «видеть депрессию» у данного круга пациентов лишь после того, как поставят
диагноз «скрытой депрессии» по «недепрессивным» стигматам этого расстройства.
К последним относятся в первую очередь весьма специфические жалобы больных на
то или иное соматическое страдание. Их жалобы, как правило, не укладываются в рамки ни
одного из возможных телесных недугов (или функциональных нарушений); не обнаружива-
ется при обследовании пациента и объективных данных, способных объяснить эти жалобы.
Сами по себе жалобы больных с маскированной депрессией, как правило, выглядят стран-
ными: боли носят сенестопатические черты – это не просто боль, это какое-то «крайне
тягостное», «мучительное», «изнуряющее», «выматывающее» «жжение», «зудение», «выкру-
чивание», «сдавливание», «щекотание» и т. п. Эти ощущения могут быть «звенящими», «рву-
щимися», «скоблящими», «ерзающими» и т.  п. Пресловутой выглядит и локализация этих
загадочных ощущений, особенно странной может казаться иррадиация болей; причем боли эти
не купируются анальгетиками, как правило, не удается выявить и какую-либо закономерность
их динамики (кроме суточной – более тяжело они переносятся в утренние часы и в первой
половине дня, реже – сезонной: весенне-осенний период).
Иногда, особенно в запущенных случаях, проступают наконец и типичные симптомы
депрессии: нарушения сна, тяжелее больными переносится первая половина дня, отмечается
некоторая заторможенность, снижается либидо, возникают ощущения «упадка сил», чувства
тоски, уныния, подавленности, которые, впрочем, рассматриваются больными как «естествен-
ная реакция» на соматическое страдание, на безрезультатность его лечения и т. п. Зачастую у
пациентов постепенно формируется суицидальная готовность. В любом случае ключевым диа-
гностическим признаком, позволяющим отнести «маскированные депрессии» к депрессивным
расстройствам, продолжает оставаться эффективность антидепрессантов.
 
История вопроса
 
Проблема маскированной депрессии оказалась на повестке дня только в
40-50-х гг. ХХ века, в пору психофармакологического бума. Однако впервые
один из вариантов маскированной депрессии был описан значительно раньше
– в 1927–1928  гг. крупнейшим отечественным терапевтом Д.Д. Плетневым,
впоследствии репрессированным советской властью.
Именно Д.Д. Плетнев впервые указал на возможность выявления
психических расстройств, проявляющихся соматическими симптомами,
именно он ввел в научный обиход понятие «соматической циклотимии»:
«При целом ряде душевных заболеваний,  – писал Д.Д. Плетнев,  –
физические симптомы не являются чем-то сопутствующим, а представляют
собой истинную симптоматику душевных заболеваний, составляя вместе с
психическими признаками их содержание».
Доказательства депрессивной природы этих недомоганий лежат в плоскости нейрофи-
зиологического понимания человеческого поведения; маскированные депрессии получили
свое научное объяснение с помощью теории функциональных систем П.К. Анохина (Ано-
хин П.К., 1975). Понимание этой теории возможно лишь при адекватной оценке психосома-
тического вектора психосоматического континуума. Соматика, представленная в централь-
ной нервной системе определенными нейрорефлекторными образованиями, перестает здесь
хоть как-либо отличаться от психических переживаний, которые также представляют собой на
морфофункциональном уровне аналогичные нейрорефлекторные структуры. И вся эта масса
сложных нейрорефлекторных образований находится в бесчисленных интеракциях, которые,

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 113 учитывая и необычайную сложность системы, и влияние большого числа патогенетических
факторов, способна порождать такого рода гибриды, где депрессивный аффект, являющийся
ведущим в патологической структуре, может на деле выразиться нейрорефлекторным предста-
вительством какой-то соматической системы. Зачастую данный патологический аффект может
и наличествовать, однако оттеняться доминирующим, включенным в эту структуру нейроре-
флекторным представительством какого-то соматического расстройством.
К сожалению (хотя это и вполне естественно, и даже целесообразно на уровне менее
сложных, нежели человек, организмов), долговременная память – эмоциональна, а все сомати-
ческие страдания, которые человек переживает в течение своей жизни, как правило, связаны
с комплексом негативных эмоций. Эта-то «роковая связь» и позволяет нейрорефлекторным
представительствам данных соматических дисфункций сохранять себя в мозговых структу-
рах неограниченно долго, ассоциируясь при этом с данными негативными переживаниями.
Когда же психика по тем или иным причинам (в случае маскированных депрессий – преимуще-
ственно эндогенным, хотя зачастую и спровоцированным психогенией) порождает депрессив-
ный аффект, то он, подобно запросу в поисковой системе электронной сети, по ассоциативным
каналам открывает и данные «патологические файлы». Содержащиеся здесь нейрорефлектор-
ные образования, представляющие соматическое страдание, актуализируются и включаются
в новую патологическую функциональную систему. Так эта «роковая связь» проявляет себя
вторично, обеспечивая нам картину маскированной (скрытой или лавированной) депрессии,
где вместо патологического аффекта больной обнаруживает ощущение соматического недо-
могания.
Кроме того, необходимо принять во внимание, что системы организма, единые на ана-
томическом уровне, абсолютно не столь же целостны на уровне своих представительств в цен-
тральной нервной системе (Анохин П.К., 1935), наконец, эти представительства и между собой
находятся в определенных интеракциях, обусловленных отчасти прошлым опытом индивида,
отчасти – своей собственной природой. Все это в совокупности обеспечивает возможность,
как говорят, самых разнообразных «аранжировок». Включение в функциональную систему
дробных разделов цельных в анатомическом отношении систем обусловливает по существу
неисчерпаемые модификации и поразительную пластичность клинической картины псевдо-
соматического страдания. Экстренная мобилизация структурных образований обеспечивает
моментальное построение любых дробных комбинаций «рабочих эффектов» (нейрорефлек-
торных представительств соматических систем) из совершенно различных (анатомически и
функционально) элементов. Таким образом, психическое расстройство может обретать мно-
жество обличий, заставляя приписывать страдание то сердцу, то желудку, то спинному мозгу,
то мочевому пузырю («соматические маски» депрессии).
Кроме того, существенным патогенетическим механизмом процесса «соматизации»
депрессии являются феномены подавления «внешнего компонента» эмоций, что приводит к
крушению динамического равновесия корково-подкорковых отношений и далее к дезинтегра-
ции психического, вегетативного и соматического как целостной функциональной системы,
что обеспечивает доминирование висцеровегетативных проявлений эмоционального стресса.
Последние, будучи включенными в сложноорганизованные функциональные системы, спо-
собны воспроизводить аффективно заряженные следы любых «афферентных образов» всех
перенесенных человеком на протяжении его жизни аномальных состояний, сопровождавшихся
тогда «чувством болезни». Иными словами, информация о некогда пережитых и хранящихся в
долговременной памяти психофизиологических нарушениях, зачастую значительно перефор-
мированная, способна при определенных условиях (аффективные перегрузки, астения и т. п.)
воспроизводиться заново и при отсутствии соответствующей данной симптоматике органиче-
ской почвы. Неизбежное включение в этот процесс кортикальных механизмов только усугуб-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 114 ляет патологическую динамику, скрывая за ипохондрически фиксированной «соматической
маской» действительное психическое заболевание.
 
Экспериментальное доказательство
 
Возможность подобных структурных образований и преобразований
в центральной нервной системе была показана П.К. Анохиным
экспериментально (Анохин П.К., 1968). Суть опыта состояла в следующем.
Собака оперировалась, в процессе операции у нее пересеклись блуждающий
нерв (n. vagus) и лучевой нерв передней ноги (n. radialis); при этом, как
известно, дистальный конец пересеченного нерва неизбежно дегенерирует, а
праксимальный – нет.
Далее экспериментаторы сшивали праксимальный конец блуждающего
нерва с дистальным концом (фактически уже оболочкой) погибшего лучевого
нерва. В реабилитационном периоде n. vagus прорастал в ложе n. radialis, то
есть вместо последнего реиннервировал кожу и мышцы передней конечности
собаки, при том что праксимальный его конец оставался там, где и положено
быть ядрам n. vagus.
Далее в эксперименте наблюдались следующие эффекты:
Первый. Легкое почесывание кожи передней (экспериментальной) лапы
этой собаки стало вызывать у животного неукротимый кашель, который
временами, при настойчивом раздражении, переходил в гортанный хрип.
Если же, предупреждая возможность раздражения кожи, животному давили
на мышцу, то у собаки возникала неукротимая рвота. Таким образом, ядро
блуждающего нерва, получая информацию с кожи и мышц, продолжало
отвечать обычными сомато-вегетативными реакциями блуждающего нерва.
П.К. Анохин назвал эти реакции «химерными явлениями».
Второй. Уже через несколько месяцев ни тот ни другой феномен не
мог быть воспроизведен – «химеры» исчезли. Поскольку подобные реакции
– кашель и рвота в ответ на раздражение лапы – не имели никакой
приспособительной цели, более того, были очевидно вредны для организма,
по нейрофизиологическим путям благодаря новым связям произошла полная
функциональная перестройка соответствующих отделов центральной нервной
системы, то есть она вернулась в исходное.
Таким образом, в эксперименте были показаны возможности
центральной нервной системы к переформированию собственной
нейрорефлекторной организации, а также адаптационный смысл этой
возможности. Впрочем, в условиях патологии этот механизм начинает
выполнять отнюдь не целительные функции.
Как уже указывалось, псевдосоматический симптом может быть чуть ли не единствен-
ным признаком депрессивного расстройства («маскированные депрессии»), однако соматиче-
ские жалобы далеко не всегда играют роль «соматической маски» депрессии, зачастую они
дополняют и приукрашивают картину и без того очевидного депрессивного расстройства.
Соматические (и/или псевдосоматические) симптомы при депрессивных расстройствах,
как правило, начинаются с жалоб на общую слабость, тяжесть в голове, снижение аппе-
тита, неприятные ощущения в области сердца, далее могут появляться боли в различных
частях тела. Иногда, если тревога продолжает оставаться достаточно выраженной, соматиче-
ские жалобы являются следствием вегетативных расстройств. Если ситуация усугубляется, то

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 115 уже и сама тревога или тоска начинают отчетливо локализоваться в теле – возникает невыноси-
мая тяжесть в груди, в области сердца, в голове, иногда в области шеи или живота. Боли начи-
нают мигрировать, становятся мучительными, тягостными, вызывают крайнее, но при этом
слабосильное раздражение пациентов. В результате нарастает общая ипохондризация, которая
может достигать уровня почти бредовой уверенности больных в наличии у них тяжелого забо-
левания, которое «никто не хочет лечить» или «никто не сможет вылечить».
 
Дифференциально-диагностические критерии маскированной депрессии
 
I. Наличие психопатологических синдромов.
Прежде всего необходимо обратить внимание на депрессивную
симптоматику, включая такие симптомы депрессивных расстройств, как
чувство подавленности, собственной несостоятельности или виновности,
снижение общего энергетического тонуса, замедление мышления,
двигательную заторможенность, нарушения сна, изменение аппетита,
снижение либидо, суицидальную настроенность и проч. Хотя возможно
наличие и другой психопатологической симптоматики.
II. Необычность, вычурность, причудливость жалоб.
Необычность, вычурность и причудливость жалоб может наблюдаться
и у пациента с истерическими чертами характера. В случае психотического
расстройства эти жалобы отличаются не «художественностью», как в случае
расстройства истерической природы, а прежде всего нелепостью, странностью,
замысловатостью.
III. Несоответствие клинической картины болезни критериям
определенного соматического заболевания.
IV. Наличие характерной для эндогенной депрессии периодичности
болезненных состояний.
Здесь в первую очередь важна суточная периодичность (пациентам, как
правило, необычайно тяжело в утренние часы, они более или менее «отходят»
только к часу дня). Чаще встречается весенне-осенняя сезонность, хотя
некоторые фазы могут и затягиваться. Для наиболее точного установления
сезонной периодичности следует анализировать динамику состояния за 5–7
лет.
V. Неэффективность соматоориентированной терапии и эффективность
антидепрессантов.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 116  
Часть четвертая
Общие принципы врачебного взаимодействия
с больным кардиологического профиля
 
Для врача, конечно, важна болезнь, поскольку именно она – сфера его профессиональ-
ной деятельности, она – точка приложения его усилий, благодаря ей, собственно говоря, он и
является «нужным человеком». Но болезнь и больной – вещи нераздельные, однако на прак-
тике дело, к сожалению, обстоит несколько по-другому, что и приводит к большому количе-
ству издержек.
Если для врача болезнь пациента – вещь рутинная, понятная, отчасти поднадоевшая, то
для пациента его болезнь – есть нечто исключительное, неясное и актуальное. Руководимый
этими позициями – исключительностью, неясностью и актуальностью своей болезни – пациент
оказывается в ситуации, которая иначе как стрессовой названа быть не может. А человек, нахо-
дящийся в стрессе, неадекватен – ни психологически, ни соматически, его состояние отягоща-
ется, а лечение не может проходить должным образом, что в свою очередь снижает эффектив-
ность проводимой терапии, а также грозит развитием серьезных психических расстройств.
Состояние больного особенное, и от того, насколько точно он представляет себе свое
положение, суть заболевания, возможности его лечения и законы этого лечения, от того,
насколько он верит врачу (а это в свою очередь зависит от огромного количества различных
факторов), насколько он рачительно относится к своему здоровью и жизни, насколько адек-
ватно он оценивает роль здоровья в создании качества жизни,  – от всего этого в конечном
итоге и зависит результативность работы врача.
Больной, который тревожится, когда не нужно и даже вредно переживать, или, напро-
тив, отнюдь не переживает там, где следовало бы обеспокоиться; больной, который не верит
лечению или не верит врачу (что не одно и то же, а потому имеет разные последствия); боль-
ной, который не рассматривает свое здоровье как ресурс, как средство производства, как эко-
номический фактор, такой больной будет лечиться из рук вон плохо! В каком-то смысле врач
не несет за это ответственности, поскольку ему не вменена роль просветителя, повышающего
общий уровень культуры населения. Однако это, с другой стороны, не снимает с него ответ-
ственности за качество выполняемой им работы.
Вот почему, когда мы говорим об основных принципах врачебного взаимодействия с
пациентом кардиологического профиля, нельзя забывать, что речь идет не просто об отноше-
ниях «врач – больной», но еще и об отношениях «больной – болезнь», а также об отношении
«больной – лечение», то есть в конечном итоге о комплексном отношении «врач – больной –
болезнь – лечение».
Применительно к кардиологии нам следует остановиться на следующих вопросах: во-
первых, на отношении кардиологического больного и его болезни, то есть рассмотреть то, что
называется «внутренней картиной болезни»; во-вторых, на вопросе психических расстройств,
возникающих у кардиологического больного в связи или в рамках его соматического страда-
ния; в-третьих, на формировании кардиологом у больного соответствующего отношения к его
болезни и ее лечению.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 117  
Больной и болезнь: «Внутренняя картина болезни»
 
Уже длительное время специалисты в области медицинской психологии говорят о «пси-
хологической скотоме» врачей, занимающихся лечением соматических заболеваний. Эти же
специалисты указывают и на те психологические факторы, которые приводят к формирова-
нию этой «скотомы». Аргументы психологов достаточно убедительны: с одной стороны, эти
специалисты говорят об особенностях подготовки врачей, которая, конечно, идет с упором
на органику, с другой стороны – о том, что и пациенты обращаются к врачам с жалобами на
физическое недомогание, а вовсе не в связи с душевными терзаниями. Все это, вместе взя-
тое, разумеется, создает весьма определенную направленность мысли и действия терапевта.
Однако практикующий врач по мере своего «врастания» в профессию все больше и больше
убеждается: отыскать болезнь в больном – значить сепарировать больного и его болезнь, а луч-
ший способ лечить больного – это лечить его под наркозом, чтобы сам больной не мешал ходу
своего лечения. Вместе с тем очевидно, что ни того ни другого, за исключением очень редких
случаев, сделать не удается. Каков же выход?
Выход, к счастью или к сожалению, есть только один – необходимо понять, что для боль-
ного значит его болезнь, при этом сразу нужно оговориться, что для врача, как правило, она
значит прямо противоположное. Итак, восприятие болезни больным и его врачом.
· Во-первых, в подавляющем большинстве случаев болезнь становится для больного «пол-
ной неожиданностью», «падает как снег на голову», что, с одной стороны, расстраивает все
его планы, с другой стороны – он оказывается абсолютно к ней не готов.
Как нетрудно догадаться, врач видит эту ситуации совсем иначе: возникновение заболе-
вания для него – явление естественное (факторы риска, этиологические агенты, возраст и т. п.),
кроме того, ожидаемое, поскольку после первых же минут разговора с пациентом он, как пра-
вило, видит всю предысторию – «звоночки», «симптомы», «первые признаки». Манифестация
болезни – это только манифестация, а само заболевание, в подавляющем большинстве случаев,
возникло, понятное дело, не вчера. В связи с этим какие могли быть «жизненные планы»? Врач
рассуждает здраво: у больного может быть один «жизненный план» – лечиться, лечиться и еще
раз лечиться. Насколько врач, придерживающийся подобной точки зрения, ошибается, можно
только догадываться…
Относительно же пункта о неготовности пациента к болезни в том смысле, что поле это
для него не паханное, врач и больной вообще стоят на диаметрально противоположных пози-
циях! Врача учили в институте, он сам имеет завидную, многолетнюю практику, он знает все
в своей области – от А до ￿



&)+$('
(
и
пять пальцев, он знает не только ее этиопатогенез и клинику, но и возможные средства лече-
ния, сроки (что, как и в какой последовательности будет происходить), прогноз и т. п. У него,
что называется, все карты на руках, тогда как его больной в лучшем случае только название-то
и слышал, причем краем уха, а если и вдавался в подробности, то так, что лучше бы он этого
и не делал.
· Во-вторых, опять же в подавляющем большинстве случаев, соматическое заболевание
сопровождается специфическими болевыми или какими-то другими неприятными ощущени-
ями, чувством слабости, сердцебиением, мушками перед глазами и т. п., которые сами по себе
есть для больного (сознательно или неосознанно) «сигналы опасности»; таким образом, он
психологически (сознательно или неосознанно) находится «в круговой обороне» и, как всякий
обороняющийся, насторожен, недоверчив, подозрителен и т. д.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 118
Наверное, не нужно объяснять, что в этом пункте у врача с больным нет взаимопонима-
ния. Конечно, врач понимает, что его пациент испытывает все «прилагаемые к болезни» ощу-
щения, однако понимать, что кто-то испытывает, и испытывать это самому – вовсе не одно и то
же. В соматической клинике можно наблюдать следующую мизансцену: больной, находящийся
в аффекте, почти кричит своему врачу: «Вы не понимаете, у меня же болит!» – на что врач
подчеркнуто спокойно отвечает ему: «￿ знаю, голубчик, все знаю, не волнуйтесь». Это «не
волнуйтесь» звучит для больного как свидетельство абсолютного равнодушия к нему врача,
как свидетельство полного непонимания врачом обстоятельств, а потому и сущности болезни.
Конечно, больной, вероятно, ошибается, вынося подобные оценки, но он делает это, поскольку
здравый смысл в ситуации «опасности», которая беспрестанно аргументируется болевыми и
прочими болезненными впечатлениями, ему отказывает.
Врачу трудно даже представить, насколько насторожен, недоверчив и подозрителен боль-
ной, находящийся под воздействием таких «стимулов», как боль, головокружение, слабость,
сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца и т.  п. Пациенту постоянно кажется, что
оказываемое ему лечение или недостаточно, или неправильно, что врач чего-то не договари-
вает или даже намеренно скрывает. Наконец, зачастую он уверен, что врач совсем не заинте-
ресован в его – больного – излечении или недостаточно профессионален. Врач со своей сто-
роны все необходимое, как ему кажется, делает. Так от чего же недоверие, почему сомнение?
Это врачу непонятно. Как больной приходит к тем выводам, к которым он приходит, нетрудно
догадаться – ведь он испытывает боль и другие неприятные ощущения, а повод для сомнений
– не проблема, поскольку всегда можно сомневаться в правильности установленного диагноза,
достаточности диагностических исследований, в адекватности назначенного лечения, эффек-
тивности препаратов и т. д. и т. п.
Больному не понять, что некоторые диагнозы могут быть поставлены и без какого-то
специального инструментального исследования, ему неизвестно и то, что заболевание имеет
свою логику и динамику развития, что симптомы болезни не могут быть отменены каким-то
чудесным образом, а препарат зачастую окажет свое действие с расчетом на перспективу, но
отнюдь не немедленно (по большей части весь прежний личный опыт общения пациента с
лекарственными средствами ограничивался приемом анальгина, который действовал быстро
и наглядно). У больного нет понимания и того факта, что качество лечения определяется не
временем, затраченным врачом на беседу с пациентом, а его профессионализмом, который
последнему, надо признать, не так-то просто проверить (специфического «секундомера» на
этот случай пока не придумано). Когда же пациент испытывает недомогание, то полагает, что
вся причина в том, что доктор недостаточно разобрался в проблеме, многого не услышал, а
возможно, не услышал чего-то принципиально важного. Это «принципиально важное» врач,
как правило, знает и так, а потому излияния пациента вовсе необязательны, однако это боль-
ному также неизвестно.
Ну и наконец, если все действительно, как уверяет врач, сделано правильно, то почему
продолжается эта невыносимая бомбардировка столь тягостными и ненавистными ощущени-
ями?  – резонный вопрос, который практически всегда гнездится в голове больного, но не
высказывается им по ряду психологически вполне понятных причин. И тут пациент начинает
зачастую, сам того абсолютно не понимая, агравировать свои симптомы; с  одной стороны –
чтобы донести до врача факт наличия страдания, которое, как кажется больному, врачу неоче-
видно, с другой стороны – чтобы удостовериться в том, что врач «в курсе дела», «держит руку
на пульсе», «делает все от него зависящее», а «победа над болезнью уже у нас в руках».
· В-третьих, больной нередко думает, что он знает, что ему нужно; с одной стороны,
не имея зачастую никакого представления о своей болезни, он многое знает о болезнях вообще,

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 119 с другой стороны, у него есть свои «жизненны интересы» (личные, профессиональные, соци-
альные и проч.), соблюдение и реализация которых для него – вопрос куда более значимый,
нежели болезнь.
Врач по понятным причинам оценивает как важное то, что важно для купирования
болезни или ее симптомов. Как правило, список мер, которые могут этому поспособствовать, у
врача определен и достаточно краток (причем это как раз тот случай, когда краткость действи-
тельно близкая «родственница» таланта). Разумеется, врач и понятия не имеет о том, что для
больного важно отнюдь не то, что он – врач – делает для того, чтобы его – больного – вылечить,
а то, что, согласно представлению больного, врач «должен делать». При этом выводы о про-
фессионализме врача пациент будет делать соответствующие, что, разумеется, объективной
оценкой отнюдь не является. Сделав такие нелицеприятные для врача выводы о его подготов-
ленности и качестве как специалиста, пациент может сделать и оргвыводы, а потому зачастую
начинает в буквальном смысле этого слова саботировать лечение.
С другой стороны, приоритеты врача и его больного, как это ни удивительно будет узнать
первому, отличаются в корне. Да, в беседе с врачом пациент скажет, что ему нужно непременно
вылечиться, но он вряд ли будет озвучивать то, зачем ему это нужно. А нужно больному выле-
читься, чтобы, например, вспахать грядку, ездить по городу на дальние расстояния, чтобы что-
то подешевле купить, работать по пятнадцать часов в сутки, чтобы на семью заработать и т. д.
и т. п. При этом это не озвученное, оставленное, так сказать, за кадром – и есть тот непосред-
ственный приоритет пациента, его цели и планы, ради которых он, собственно говоря, и согла-
сен лечиться. Но все это врачу в подавляющем большинстве случаев не только неизвестно, но
зачастую и не может быть интересно. «Какие грядки? Куда ездить? Какие пятнадцать часов?
Забудьте! Вам теперь спать нужно будет по пятнадцать часов, а в руки более полутора кило-
граммов брать вообще категорически запрещается!» – вот что скажет врач этому пациенту,
поскольку его приоритет – здоровье больного, а больному здоровье только ради самого здоро-
вья совсем ни к чему. Не сойдясь с врачом в этой базовой для себя позиции, пациент опять-
таки может впасть в саботаж или полное отрицание наличия у себя какой-либо болезни. Впро-
чем, пациент может и вовсе не обращаться к врачу, полагая, что его болезнь – «дело терпимое»,
а вот другие дела – те горят и требуют немедленного решения.
С другой стороны, следует помнить, что больной, как и всякий человек, – существо соци-
альное, а потому врач пытается победить болезнь, а больной борется со своим социальным
окружением. Борьба больного с его социальным окружением врачу, как правило, не видна,
а если и будет им замечена, то вряд ли может быть правильно истолкована. Больной, оказав-
шийся посредством болезни в уязвимой позиции, – это новость для его родственников и знако-
мых, они автоматически меняют свое к нему отношение (кто в предчувствии скорого реванша,
кто в сострадательном умилении). В соответствии со своими внутренними психологическими
особенностями и предпочтениями сам больной начинает в этой новой для себя среде ориен-
тироваться, переориентироваться, менять, так сказать, диспозицию. Врачу нетрудно было бы
это заметить, если бы он беседовал со своим больным не только с глазу на глаз или не только
в присутствии его родственников, как это иногда бывает, а и так и эдак.
В целом, что для больного болезнь? Болезнь для него – вещь страшная, но отнюдь не
более значимая, чем, например, дети, супруги, родители и проч., хотя иногда может казаться,
что дело обстоит несколько иначе. Но как может оно обстоять иначе, если дети, супруги, роди-
тели или какие иные лица были важными для больного столько времени до болезни (а тем
более после ее появления), а болезнь только сейчас появилась и, как рассчитывает больной,
скоро уйдет? Даже в случае онкологического заболевания, о котором больной уведомлен, его
социальные отношения, конституирующие не только его жизнь, но и его личность, никогда не

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 120 теряют свою значимость, несмотря даже на все переоценки и перестановки в его внутреннем
психологическом пространстве.
И здесь существенно следующее: уязвимость больного может стать его оружием, может
оказаться его защитой, его «диагностическим средством» в отношении ближних, его пораже-
нием и бог еще знает чем. Именно это и определит роль болезни в его жизни, и именно в соот-
ветствии с этой ролью он и будет воспринимать выставленный ему диагноз, назначенное ему
лечение, обещанные ему перспективы. Врач может удивляться реакциям больного на те или
иные свои заявления, оценке результатов обследования или лечения, поскольку он опять же
диагностирует и лечит болезнь, а больной – это существо социальное…
· В-четвертых, болезнь (или какие-то ее проявления, симптомы) всегда облечена в созна-
нии больного в какие-то дополнительные характеристики морально-нравственного толка,
что связано, с одной стороны, с культом страдания и смерти в массовом сознании, с другой
– с чувствами стыда самого разного происхождения.
О медицинском юморе в народе ходят легенды, еще его называют «черным», что, навер-
ное, врачей несколько удивляет. Врачу действительно смешны многие вещи, связанные с
болезнями, больными и даже смертью. Однако в случае «нормального» человека, то есть не
отягощенного медицинским образованием, дело обстоит прямо противоположным образом.
Дни и ночи, проведенные студентом-медиком в «анатомичке» и «секционной», за операци-
онным столом, на ночных дежурствах и проч., сделали свое дело: восприятие базовых миро-
воззренческих понятий – страдание, боль, кровь, смерть и т.  п.  – претерпело существенную
трансформацию. Факт этот очевиден, психологические последствия его весьма существенны,
однако замечают это, как правило, только пациенты, и это их ничуть не радует.
Врач часто выглядит в глазах больного циничным, часто черствым, кощунственным,
невнимательным, что, конечно, за редчайшим исключением, великое заблуждение. Однако
истина больного редко интересует, входить в положение врача он не научен, да, впрочем, навер-
ное, никогда и не будет этому учиться. С другой стороны, в зависимости от того, каково отно-
шение пациента к врачу, зависит и эффективность лечения, а потому, если врач действительно
радеет за здоровье своего пациента, он должен быть максимально внимателен на этот счет,
предупредителен и тактичен. Держа в голове собственное видение проблем жизни и смерти,
ему придется говорить и поступать (по крайней мере, внешне) так, словно бы он не только
не циничен, а, напротив, весьма и весьма обеспокоен по всем тем пунктам, о которых он уже
давно и забыл беспокоиться.
Кроме того, как показывают многочисленные исследования в области психологии, социо-
логии, культурологии и даже философии, человеческое тело воспринимается человеком (чело-
веком не врачебной специальности, конечно) как нечто святое, запретное, интимное, тайное и
даже сакральное. Пациент может испытывать сильнейшие чувства стыда, страха, неудобства не
только раздеваясь перед врачом, но и просто рассказывая ему о каких-то естественных телес-
ных функциях. Это касается не только, например, «физических отправлений» или вопросов
по «сексуальной части», которые всегда проблематично исследовать в беседе с больным, но
зачастую и весьма невинных на первый взгляд вещей.
Некоторые больные могут стесняться рассказывать о чувстве одышки, кашле, появлении
мокроты, о приступах слабости, об иррадиации боли и т. п. Обстоятельства появления симп-
томов болезни могут быть такими, что рассказ об этих обстоятельствах или симптомах может
оказаться для больного делом тяжелым, а потому откладываемым до последнего момента.
Банальные семейные ссоры, всегда предваряющие развитие сердечного приступа, могут быть
для пациента столь неприятным или стыдным фактом, что он постесняется рассказывать об
обстоятельствах, а иногда и о самом симптоме. Если же, например, приступы стенокардии воз-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 121 никают у больного с запорами во время натуживания при акте дефекации, то может статься,
что врач вообще так никогда и не узнает, что у больного с «немой ишемией» ишемия отнюдь
не немая или что она вообще есть. Нюансов здесь огромное множество, а потому врач всегда
должен помнить, что он в глазах своего пациента – не только врач, но еще и человек, предста-
витель пола, поколения и т. п., а потому возникающее у его пациента смущение может суще-
ственно искажать «клиническую картину».
· В-пятых, для больного болезнь не только объективно наличествующий факт, но еще и
понятие «болезни», а все понятия имеют свойство связываться (ассоциироваться) с другими
понятиями его психологического пространства; среди же этих понятий могут оказаться и
те, с которыми он внутренне согласен, и те (а их, как правило, большинство), на которые он
не согласится ни при каких условиях.
О чем идет речь? Когда обыватель узнает о том, что он заболел, эта информация увязы-
вается в структуре его внутренних представлений с идеей страдания, возможно очень серьез-
ного (например, операцией), с идеей смерти, которая пугает, наверное, каждого нормального
человека (хотя некоторых, впрочем, может и воодушевить), с идеей инвалидизации, которая уж
точно может рассматриваться двояко (впрочем, позитивная реакция на подобную версию даль-
нейшего хода событий появляется, как правило, чуть позже, нежели негативная трактовка), с
идеей зависимости или соображениями господства и т.  д. и  т.  п. Врач, разумеется, обо всем
этом не думает, поскольку в его сознании нет понятия «болезни», в его сознании есть «кон-
кретные болезни», причем все могут лечиться, но ни одна не вылечится, по крайней мере, без
каких-либо последствий.
И тут взгляды врача и пациента на болезнь, как правило, расходятся диаметрально проти-
воположным образом. Каждому врачу хорошо известно, что пациент с вегетососудистой дисто-
нией будет думать, а зачастую и говорить о смерти как о факте уже почти случившемся, а
больной с тяжелым кардиосклерозом будет утверждать, что с ним все нормально, «только бы,
доктор, хорошо вот эту тяжесть за грудиной убрать». Кроме того, врач, конечно, не рассматри-
вает болезнь как факт зависимости, как способ воздействия на близких, как аргумент в споре
относительно постройки гаража или о покупке новой шубы. Причем, что особенно примеча-
тельно, именно с такими вопросами больные и обратятся к врачу, если он задержится у постели
своего пациента чуть дольше обычного.
Больные, получив эту новую «вводную» – свой диагноз и осознавая себя больными или
не желая даже и думать об этом, потому что им «такое слово не подходит», «не к лицу», начи-
нают или перестраивать все свои внутренние представления в соответствии с этим словом,
или, напротив, настойчиво пытаться сохранить в своем сознании прежнюю расстановку. От
результатов всех этих действий, протекающих в сознании и в подсознании пациента, процес-
сов и результатов, абсолютно незаметных для врача, будет зависеть и аффективное состояние
больного, и его поведение, и перспективы его лечения.
· В-шестых, пациент только на уровне сознания воспринимает врача в качестве носи-
теля специального знания, а болезнь – как болезнь, но неосознанно врач для больного – это
носитель сакрального знания, инстанция власти, высшего промысла и т. п., а потому и тре-
бования пациента к врачу, и ожидания его – соответствующие. Аналогично и болезнь в неосо-
знанном пациента – «наказание», «рок», «несправедливость судьбы» и т. п.
Конечно, врач отдает себе отчет в том, что он никакое не божество, а более или менее
рядовой представитель своей профессии, которая также отнюдь не божественного происхож-
дения (благо теперь у нас врачеванию учат в институтах, а не в святилище бога Эскулапа).

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 122 Пациенту, конечно, следовало бы знать, что врач тоже человек, однако, апеллируя к ни разу
не читанной им клятве Гиппократа, а также к собственным мистифицированным представле-
ниям о возможностях медицинской профессии, больные рассуждают иначе.
Ожидание чуда со стороны врача оборачивается для больного или безумной надеждой,
или полным разочарованием и глубокой подавленностью. И проблема в данном случае даже
не в том, что у больного возникнут в результате этих помыслов и домыслов соответствующие
аффективные состояния, а в том, что эти состояния будут провоцировать больного на самые
зачастую безрассудные и нелепые действия, начиная от невинных, в сущности, осад врачеб-
ных кабинетов до плачевных во всех отношениях отказов в этих кабинетах хоть изредка появ-
ляться. Врачи, конечно, могут догадываться, что от них ждут чуда, но они почти всегда оши-
баются, ставя акценты в этом вопросе: для больного, как правило, не так важно само это чудо,
сколько волшебник, его производящий или могущий произвести. Поскольку же врач волшеб-
ником себя не ощущает, то и творить чудеса ему оказывается ох как трудно.
· В-седьмых, больной – человек, который, как и всякое живое существо, стремится к
адаптации и переживает все стадии адаптации к новым, изменившимся условиям существо-
вания; а потому если данный конкретный больной с данным конкретным заболеванием – это
всегда данный больной с данным заболеванием, то сам больной не единожды меняет обличья
в процессе своего заболевания.
Врач действительно если и замечает изменения в своем пациенте, которого он ведет
длительное время – от установки диагноза заболевания до нынешней его точки, то отслежи-
вает только линейную динамику – больной или улучшается, или ухудшается, или стабилен.
В любом случае главным критерием при оценке состояния больного врачом будет являться
соматика (показатели артериального давления, изменения на ЭКГ и т. п.). Что удивительно, но
и психологическое состояние больного врач (видимо, по инерции) оценивает в соответствии
с этой соматической динамикой. Улучшение регистрируемых врачом показателей соматиче-
ского состояния больного будет для него сигналом к тому, что у больного должно быть (и даже
есть!) хорошее настроение, здоровый оптимизм и т.  п. Если же регистрируемые показатели,
напротив, ухудшаются, то это ухудшение состояния врач будет склонен видеть и в психологи-
ческом статусе больного. Однако это серьезнейшая ошибка, динамика психического состояния
больного, как правило, мало коррелирует с фактическим его соматическим состоянием.
От начала заболевания (или от получения пациентом диагноза) до некой его финальной
стадии (смены, отмены или утяжеления диагноза) пациент переживает по форме одну и ту же
кривую адаптации, начинающуюся с активных действий пациента (которые, впрочем, могут
быть и не заметны, разворачиваясь в структуре внутренних переживаний больного), далее
следует кризис дезадаптации, который сопровождается зачастую самыми загадочными эксцес-
сами, после чего всегда происходит выравнивание, стабилизация, крушение которой следует
ожидать всякий раз, когда больной получает какую-то новую для себя информацию (причем
вне зависимости от того, пришла ли она снаружи, например от врача, или изнутри – то есть
собственных ощущений).
Таких «кривых» в истории одного заболевания по указанным причинам может быть
достаточное количество, и именно они, эти кривые, и будут определять то психологическое
состояние, которое или терзает больного, или, напротив, содействует ему. Однако врач оста-
ется врачом, и видеть подобные «кривые» ему, разумеется, не с руки. Впрочем, не с руки ему
будут и последствия этой слепоты, которая выльется либо в фактическое ухудшение состояния
больного, либо в нарушения больным режима лечения, либо в улучшение, которое на деле,
может статься, лишь кажущееся, что создаст ложное ощущение отсутствия проблемы в тот
самый момент, когда ее присутствие надо было бы ощущать самым серьезным образом.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 123 Такова в самых общих чертах диспозиция восприятия болезни – с одной стороны, вра-
чом, с другой стороны – пациентом. Как все представленные здесь парадоксальные и противо-
речивые, на первый взгляд, вещи могут сочетаться в голове больного, сказать трудно, но в том-
то все и дело, что они сочетаются, причем самым парадоксальным и противоречивым образом!
И объяснение этому, как ни странно, весьма незамысловато: тревога способна на многое, а
тревожиться больному, право, есть по какому поводу, поскольку для врача он – это еще один
больной с потенциально, так или иначе, летальным исходом и соответствующим эпикризом, а
для больного – это его одна-единственная, самая любимая (а случае развившейся депрессии
– ненавистная) жизнь.
Из всех приведенных здесь мыслей, чувств и переживаний больного сплетается его
«внутренняя картина болезни». В специальных руководствах по медицинской психологии под
этим термином понимается отражение болезни в переживаниях больного (Лурия Р.А., 1939),
причем многое зависит, как полагают исследователи, от особенностей личности больного, его
общественного и культурного уровня, социальной среды и воспитания. Однако подобное опре-
деление вряд ли может быть эффективно использовано врачом непсихиатрической специаль-
ности, для которого оно не только малоинформативно, но и малопродуктивно.
Главное, что действительно необходимо врачу непсихиатрической специальности для
достижения максимальной эффективности проводимого им лечения, – во-первых, понимание
неадекватности оценки больным своего состояния, а во-вторых, того, что эта неадекватность
может вылиться либо в комплекс негативных переживаний, либо в отрицание болезни, при-
чем и в том и в другом случае все это скажется на всем комплексе лечебных воздействий. Вот
почему так важно, чтобы специалист отдавал себе отчет в том, как его пациент понимает свою
болезнь и, главное, – почему он ее понимает так, а не иначе, последнее требует от врача видеть
больного во всем спектре его жизненных отношений и обстоятельств.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 124  
Больной, болезнь и врач: нозогении и ятрогении
 
Из всех приведенных выше положений о восприятии больным своей болезни следует, что
его отношение к ней может быть или сродни предчувствию катастрофы (исключительная обес-
покоенность больного своей болезнью), или негативистичным (вплоть до полного отрицания
больным своего заболевания), или промежуточным, то есть с элементами той и другой оценок
(когда больной преувеличивает какую-то составляющую своей внутренней картины болезни,
но при этом игнорирует иные, зачастую весьма значимые позиции, касающиеся его заболева-
ния и лечения этого заболевания). Иногда, впрочем, можно услышать, что отношение боль-
ного к болезни может быть адекватным, но, как показывают многочисленные исследования,
таковое не наблюдается даже у врачей, страдающих тем или другим недугом (Конечный Р.,
Боухал М., 1974).
Неадекватное поведение пациента есть, с одной стороны, ошибочное (неточное, некор-
ректное) толкование им своей болезни, а также всего, что с ней так или иначе связано, с дру-
гой стороны – это комплекс эмоциональных реакций, которые выливаются или в расстройства
тревожно-депрессивного спектра, или, напротив, характеризуются болезненно повышенным
настроением, то есть своего рода эйфорией. Это позволяет рассматривать первые состояния
как гипернозогнозии (когда больной переоценивает значимость болезни) и во втором случае
как гипонозогнозии (когда больной, напротив, отрицает сам факт заболевания или же недооце-
нивает его серьезность). Поскольку же подобное неадекватное психическое состояние паци-
ента может быть кратковременным, впоследствии достаточно быстро редуцируясь, или же
достаточно длительным (от 2-х недель и более), а также хронизирующимся, то есть имеющим
тенденцию к ухудшению, то соответственно говорят о невротической реакции, невротическом
состоянии или патохарактерологическом развитии личности (по гипернозогностическому или
гипонозогностическому варианту).
Гипернозогностический вариант невротической реакции при нозогении , как
правило, проявляется переживаниями страха, тревожными опасениями, связанными с телес-
ным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невоз-
можностью полноценной социальной реабилитации. Могут доминировать и депрессивные
черты: сниженное настроение, чувство безнадежности, сочетающееся с астенией, снижением
физической активности, нарушениями сна, резким снижением аппетита и т. п. Длительность
невротической реакции не превышает одного месяца.
Гипернозогностический вариант невротического состояния при нозоге-
нии характеризуется формированием очерченных психопатологических синдромов: тре-
вожно-фобического (наличие фобий, определяющих поведение больного, чувство «бес-
причинной тревоги», беспокойства, наличествуют проявления вегетативной дисфункции,
нарушения сна и т. п.), астено-депрессивного (сниженное настроение, чувство подавленности
и безнадежности, утрата жизненных интересов, быстрая утомляемость, нарушения сна, сниже-
ние аппетита и т. п.), ипохондрического (пессимистическое восприятие болезни, сочетающееся
с тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состо-
янием, формируются преувеличенные представления об опасности наличествующей болезни,
ее неизлечимости, о неблагоприятных социальных последствиях и ее исходе). Указанные син-
дромы зачастую сочетаются и перекрещиваются, к ним могут присоединяться психогенные
алгии и разнообразные «телесные сенсации»; длительность состояния составляет более одного-
шести месяцев.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 125  
Таблица № 2
 
 
Двухмерная модель типологии нозогений
 
Гипернозогностический вариант патохарактерологического развития лично-
сти при нозогении представляет собой формирование сверхценной идеи ипохондрического
содержания, которая способствует развитию и закреплению психопатологических черт лично-
сти, конституирует вокруг себя всю жизнь больного. Причем симптоматика с течением вре-
мени может значительно видоизменяться, однако само болезненное состояние не имеет тен-
денции к редукции. Пациент, как правило, не только сам абсолютно уверен в наличии у него
тяжелого, неизлечимого заболевания, но и настоятельно пытается убедить в этом родственни-
ков и врачей. Он требует, зачастую весьма агрессивно, признания за ним «права на болезнь»,
которой, впрочем, он сам весьма тяготится. Тревожно-депрессивные и депрессивные прояв-
ления становятся выхолощенными, «неаффективными», а в большей мере идеаторными, вос-
производятся как бы насильственно, но и в то же время автоматически (неосознанно). В целом
поведение больного существенно отличается от прежнего, доболезненного, но не только по
содержанию, а именно качественно.
Гипонозогностический вариант невротической реакции при нозогении характе-
ризуется парадоксальной реакцией: пациент не только не расстраивается по поводу диагности-
рованного у него соматического заболевания, но, напротив, подчеркнуто весел, не признает ни
тяжести, ни серьезности своего соматического состояния. Такие больные игнорируют назна-
чения и предписания врача, никоим образом не изменяют привычный жизненный стереотип,
разве что в сторону интенсификации жизненных процессов. Как правило, подобная реакция
не бывает длительной и обусловлена в первую очередь вытеснением пугающих фактов реаль-
ности.
Гипонозогностический вариант невротического состояния при нозогении про-
текает, как правило, в форме «невротического отрицания». В клинической картине на пер-
вый план выходит синдром «прекрасного равнодушия» с диссоциацией между проявлениями
соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость и т.  п.) и демонстративно-прене-
брежительным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает
страх нарушения жизненно важных функций, вытесняемые представления неблагоприятного
прогноза заболевания, а также, в ряде случаев, нарастающей депрессии.
Гипонозогностический вариант патохарактерологического развития личности
при нозогении , протекающий по типу «ипохондрии здоровья», характеризуется, с одной сто-
роны, осознанием связанных с соматической болезнью патологических изменений и, с дру-
гой, – стремлением к преодолению недуга. Доминируют идеи «полного восстановления любой
ценой». Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить»

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 126 ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, прене-
брегают медицинскими рекомендациями, «модернизируют» лечебный процесс нарастающими
нагрузками или физическими упражнениями. В других случаях пациенты просто отрицают
тяжесть заболевания, убеждены, что каким-то чудом, благодаря воздействию какого-то ранее
неизвестного средства они непременно излечатся. Будучи прикованными к постели, пациенты
могут заявлять, что готовы заняться спортом, начать «новую жизнь» и т. п.
 
Ятрогении
 
Отдельной, чрезвычайно важной проблемой во взаимодействии врача
и больного является ятрогения, хотя данные о распространенности
этих состояний крайне разнятся. Впрочем, взгляд на данную проблему
специалистов, которым приходится непосредственно работать с этим видом
психических расстройств, более чем пессимистичен (Карвасарский Б.Д., 1982;
Елкин С.П., 1999); ятрогения, как ни крути, вечный спутник здравоохранения.
Слово «ятрогения» произошло от латинского iatros, что значит – врач.
Под ятрогенией понимают психогенное расстройство, которое возникает у
пациента вследствие ранящих пациента слов или действий врача, а также
других медицинских работников. Ятрогения, как правило, проявляется
тревожно-депрессивной или ипохондрической симптоматикой.
Чаще всего причиной развития ятрогении является преувеличение
врачом непсихиатрической специальности тяжести заболевания пациента,
вследствие чего в высказываниях специалиста звучат формулировки, крайне
пугающие больных (например: «да, дела у вас совсем плохи» или «ваше
заболевание неизлечимо» и т. п.). Впрочем, не менее распространена и другая
ситуация, когда врачи выражают свою мысль непонятно для пациентов, а те,
самостоятельно толкуя высказывания своего доктора, приходят к мысли, что
им вынесен «смертельный приговор» (например, врач может сказать пациенту,
что тот страдает сердечной недостаточностью, а последний делает из этого
вывод, что его сердце не работает). Само использование врачом трудных
для понимания больного медицинских терминов часто является достаточным
поводом для формирования ятрогенной реакции пациента.
Кроме того, ятрогения может быть вызвана какими-то действиями
врача (например, назначением обследования или методов лечения, которые,
по мнению больного, свидетельствуют о наличии у него заболевания со
скорым летальным исходом; не меньший стресс может вызвать ситуация,
когда данные исследования пациента не поясняются ему должным образом),
а также поведением медицинского работника (если, например, он выглядит
встревоженным, суетливым и т. п.), которое толкуется пациентом как признак
растерянности врача перед его тяжелым заболеванием или страхом сообщить
ему о скорой смерти.
Другой профилактики ятрогении, кроме как последовательное
выстраивание врачом системы взаимодействия с пациентом, базирующейся
на четком понимании специалистом внутренней картины болезни его
подопечного, а также и личностных особенностей больного (склонность
к образному мышлению, богатое воображение, неспособность делать
адекватные логические обобщения и т. п.), по всей видимости, не существует.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 127 Впрочем, необходимо снова вернуться к вопросу адекватности психологических пере-
живаний пациента, поскольку очевидно, что сам факт обнаружения соматического заболе-
вания является стрессом для любого нормального человека, что предполагает возможность,
даже обоснованность психических переживаний. Можно ли в таком случае говорить о неадек-
ватности? Прежде чем ответить на этот вопрос, необходимо учесть один весьма существен-
ный нюанс. Если это возникшее вследствие указанного стресса психологическое переживание
носит конструктивный характер (то есть мобилизует больного на адекватное обследование,
получение соответствующих врачебных назначений, а также последующее лечение, включая не
только прием лекарственных препаратов, но и соблюдение режима, профилактические визиты
к врачу и проч.), то, разумеется, данный стресс, как говорится, только на пользу. Однако, как
показывает практика, стресс редко мобилизует человека должным образом, но куда чаще демо-
рализует его.
По сути психотравмирующий фактор – есть пусковой толчок к развитию психогении,
или, проще говоря, невроза в той или иной его форме. Насколько человек сможет справиться с
этой психогенией (достигающей уже уровеня клинической психической патологии или только
в преморбидном своем качестве), зависит от многих обстоятельств, которые условно могут
быть разделены на «внешние» и «внутренние». К последним относятся личностные особенно-
сти больного, то есть особенности его психической организации (здесь могут выйти на первый
план такие личностные черты пациента, как тревожность, мнительность, сенситивность, пас-
сивность и т. д.); к числу «внешних» обстоятельств относятся врачебные действия, актуальная
жизненная ситуация больного, отношения к нему как к болеющему родственников, сотруд-
ников по работе и т.  д. Наконец, значимым моментом в развитии и усугублении психогении
зачастую является само заболевание, ограничивающее страдающего им человека, доставляю-
щее ему комплекс физических неудобств и страданий (включая нарушения сна, тяжелую боль,
слабость и т. п.).
Все эти факторы в совокупности – от самого факта психотравмы (манифестация болезни,
постановка диагноза), особенностей характера и психической организации, а также «внешних»
обстоятельств заболевания до фактического соматического отягощения жизни, – все они и обу-
словливают процесс усиления или ослабления невротического состояния, которое таким обра-
зом может или перейти в тяжелое невротическое состояние (включая патохарактерологическое
развитие личности по ипохондрическому типу), или относительно быстро и с минимальными
последствиями для психики редуцироваться. Как нетрудно догадаться, именно врач, занима-
ющийся непосредственным лечением больного, может оказать существенное влияние на то,
чтобы данная психогения пошла не по пути усиления и хронизации, а, напротив, достаточно
быстро купировалась, облегчив тем самым и труд по лечению данного пациента, и эффектив-
ность этого лечения.
Определение роли того или иного фактора определяет и характер действий, которые
необходимо предпринимать врачу-кардиологу в лечении соответствующих психических рас-
стройств. С одной стороны, конечно, перед ним стоят задачи адекватного ведения данного
больного, дабы предупредить возможность ятрогении, а также снизить общее психическое
напряжение пациента; кроме того, в ряде случаев он может использовать и соответствующие
психотропные препараты. С другой стороны, зачастую не обойтись без привлечения специали-
стов. Если в клинической картине преобладают невротические расстройства, то, разумеется,
профильным врачом по этой части будет врач-психотерапевт; если же у больного возникают
существенные трудности с прояснением сути своего соматического заболевания, наличествуют
какие-то личностные особенности, затрудняющие работу врача-кардиолога, или возникают
проблемы в социальных отношениях, то требуется помощь медицинского психолога; если же
у больного имеются тяжелые психические расстройства, включая выраженную психопатию, то
в обязательном порядке необходимо назначение консультации врача-психиатра.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 128 Впрочем, если вернуться собственно к психическим расстройствам у пациентов с тяже-
лой соматической патологией, то для наглядности можно рассмотреть особенности психиче-
ских реакций больных с острым инфарктом миокарда. По данным Дж. Кьюрета, в чувстве
более или менее выраженной тревоги признаются 38 % больных в остром периоде инфаркта
миокарда (Quiret J., 1976), однако клинически она выявляется у подавляющего большинства
этих больных (Каzemir М., 1981). Та же ситуация складывается и с депрессивными состояни-
ями в клинике острого инфаркта миокарда: о тоскливости и депрессии сообщает 41  % этих
больных (Quiret J., 1976), а клинически депрессивные и субдепрессивные состояния выявля-
ются в том же подавляющем большинстве случаев (Урсова Л.Г., 1973); по данным многочис-
ленных исследований распространенность депрессии в постинфарктном периоде оценивается
в 40–65 %, а в 18–25 % случаев отмечается развитие тяжелой депрессии, приводящей зачастую
к суициду (Schleifer S.J. et al., 1989; Guiry E. et al., 1987, и др.). Эти противоречивые данные
могут быть объяснены или просто неспособностью пациентов адекватно оценивать (а также
проявлять, выражать) свое психическое состояние, или попытками больных диссимулировать
имеющиеся психические расстройства, что как раз и является признаком гипонозогнозии.
Кроме того, нельзя забывать и приводившиеся уже данные о том, что инфаркт миокарда
достаточно часто возникает на высоте психического расстройства. В ситуации стресса, психи-
ческого напряжения, конечно, это психическое состояние не только не купируется, а только
усиливается в связи с развившимся инфарктом миокарда. Не случайно невротический по сути
страх смерти, собственно невротическую кардиофобию и все более утяжеляющиеся расстрой-
ства сна (один из основных признаков тревожно-депрессивного расстройства) регистрируют
у каждого четвертого больного с инфарктом миокарда (Каневская Л.С., 1966; Яковлева Л.А.,
1973).
Психические расстройства невротического уровня гипернозогностического (или гипо-
нозогностического) круга зачастую сохраняются у больных и после выхода из острого периода
инфаркта, и далее. Пациенты фиксируется на теме болезни, болевом синдроме, что постепенно
приводит их к формированию отчетливой ипохондрической структуры. На этом фоне в 79,4 %
у лиц, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, в клинической картине доминирует
астеноневротический синдром. Астено-депрессивные или тревожно-депрессивные расстрой-
ства с ипохондрическими представлениями и «уходом в болезнь» выявляют у 67,4+4,9 % боль-
ных с постинфарктной аневризмой сердца и у 43,4+3,6 % больных без нее (Урсова Л.Г., 1973).
Разумеется, все это никак не способствует эффективной реабилитации больных, а, напротив,
существенно увеличивает риск повторного инфаркта миокарда и смерти больного. Например,
по данным Н. Фразура-Смита, риск смерти в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда уве-
личивается в связи с присоединением депрессии в 3–4 раза (Frasure-Smith N., 1993)!
 
От социализма к человеку
 
Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, включающая
в себя прежде всего адекватное психотерапевтическое лечение и четкое
соблюдение всех принципов работы с больными, описанными медицинской
психологией, имеет серьезнейшее значение для прогноза основного
заболевания. Так, Р. Конечный и М. Боухал приводят сравнительные
данные, весьма показательные в этом отношении между «советской» и
«капиталистической» системами здравоохранения.
В США, где система реабилитации пациентов, перенесших инфаркт
миокарда, поставлена, что называется, на широкую ногу, количество лиц,
вернувшихся на работу после первого инфаркта миокарда, составляет 85  %;

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 129 тогда как в советской Чехословакии, где, как и во всем «социалистическом
лагере», ни личности, ни психологии у человека считай что не было, 95  %
таких пациентов переводилось на инвалидность (Конечный Р., Боухал М.,
1974).
В этой связи перед врачом-кардиологом стоят задачи диагностики данных психических
расстройств, а также навыков их лечения. Простой разъяснительной работы в этом случае ока-
зывается недостаточно, да она и не является в прямом смысле этого слова терапией, а ско-
рее просвещением. Собственно же терапия пограничных психических расстройств, доступная
врачу-кардиологу, – это фармакотерапия тревожно-депрессивных состояний. Последняя тре-
бует особенного обсуждения.
Прежде всего необходимо установить факт наличия тревожно-депрессивного расстрой-
ства. Тревожные расстройства проявляются чувством беспокойства, внутреннего напряжения,
тревогой, страхом (включая страх смерти), у больных могут наблюдаться суетливость, нару-
шения сна, вегетативные расстройства (сердцебиение и колебание артериального давления на
высоте тревожного приступа, нарушения стула, потливость и др.). Депрессивные расстрой-
ства будут выражаться чувством подавленности, уныния, сниженного настроения, тоски, они
теряют способность испытывать удовольствие и заинтересованность, снижается активность
больных, они быстро утомляются, не могут на более-менее длительное время сосредоточить
свое внимание. Кроме того, для депрессивных больных характерно снижение самооценки,
появляются самообвинения, будущее видится в черных тонах, жизнь теряет для них смысл, а
потому возникают мысли о суициде. Все это происходит на фоне нарушенного сна, изменен-
ного аппетита (чаще в сторону его снижения, хотя возможна и обратная реакция). Наличие
данных симптомов является показанием к назначению современных антидепрессантов.
Для лечения тревожных расстройств могут использоваться транквилизаторы и «малые»
нейролептики, однако современные антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина) имеют широкий спектр психотропной активности, обеспечивая как анк-
сиолитический, так и антидепрессивный эффект. Преимущество селективных антидепрес-
сантов связано не только со значительным снижением возможных побочных эффектов, их
эффективности у соматически ослабленных больных, но также и с легкостью их применения
– стандартизированные дозировки, возможность длительного приема при относительно быст-
ром формировании стойкого терапевтического эффекта.
Впрочем, лечение антидепрессантами – это не простое назначение препарата; учитывая
его направленность на психическую сферу, воздействие на эту сферу должно быть не только
фармакологическим, но и психологическим. Для этого необходимо следующее:
· во-первых, подробная беседа врача с больным, где выясняется и проясняется наличие
тревожных и депрессивных расстройств, а также страхов и других симптомов, представленных
выше, причем врач должен ориентироваться не только на непосредственные сообщения паци-
ента, но и активно выявлять эти состояния;
· во-вторых, в процессе этой беседы с врачом пациент должен понять, что имеет соответ-
ствующие психические симптомы и данное его психическое состояние не является нормаль-
ным, хотя и естественно, поскольку он находится в стрессе; вместе с тем его психике нужна
помощь, и это обычная практика;
· в-третьих, пациент должен уяснить, что от нормализации его психического состояния
будет зависеть не только улучшение его субъективного переживания жизни, но и прогноз его
соматического заболевания (например, ишемической болезни сердца);
· в-четвертых, пациент должен знать, что нормализация психического состояния зависит
не только от его собственных «волевых усилий», которые могут быть даже вредными, а от
адекватной терапии антидепрессантом;

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 130 · в-пятых, врач должен подробно объяснить больному, что такое антидепрессант, каково
его действие на организм и какие позитивные результаты могут быть достигнуты при его
использовании, а также как будет проходить лечение.
 
Таблица № 3
 
 
Применение антидепрессантов у пациентов с ишемической
болезнью сердца (включая постинфарктный период)
 
Подобная информация должна быть максимально понятной и доступной для пациента,
кроме того, у него необходимо сформировать мотивацию на лечение психотропным препара-
том, а также готовность совместно с врачом бороться с эмоциональными расстройствами, отя-
гощающими как жизнь больного, так и течение его заболевания. Важно, чтобы пациент понял:
его страхи и опасения, беспокойство и тревога, сниженное настроение и плаксивость, подав-
ленность, чувство вины и утрата жизненного смысла, а также нарушения сна и многие другие
состояния – есть симптомы депрессивного расстройства, а вовсе не «объективная оценка» дей-
ствительности, как обычно полагает человек, страдающий тревожно-фобическим расстрой-
ством. Это психическое расстройство, а потому его можно и должно лечить, для чего, соб-
ственно, пациенту и назначается антидепрессант.
 
Пример взаимодействия врача с больным при назначении антидепрессанта
 
Врач беседует с больным, выясняя, как он себя чувствует, что его
беспокоит. При этом врач отмечает для себя и проговаривает в понятных для
пациента терминах наличествующие у него симптомы депрессии и тревоги.
Далее он предупреждает больного, насколько необоснованно и опасно
тревожиться, переживать, впадать в тоску и апатию при сердечно-сосудистой
патологии. Он последовательно аргументирует необходимость снижения
внутреннего напряжения пациента, его беспокойство или подавленность.
Наконец он предлагает больному совместно справиться, «объединить усилия»,
с тем чтобы снизить это психологическое напряжение или изжить апатию.
Если в клинической картине преобладают чувства подавленности, ухода
больного в себя, апатия, нежелание справляться с болезнью, плаксивость,
утрата интереса к жизни, пессимизм или, в иных случаях, панические
приступы с выраженной тревогой, страхом смерти, ажитацией, то препаратами

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 131 выбора являются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Далее врачу следует рассказать пациенту о том, что такие состояния,
как у него, часто бывают и у других больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, то есть в них нет чего-то чрезвычайного и необычного. Однако
оставлять их без внимания никак нельзя, и во всех этих случаях назначается
антидепрессант из группы СИОЗС, поскольку он наиболее эффективен и
безопасен.
«Этот антидепрессант,  – говорит врач,  – увеличивает в организме
количество ‘‘гормона хорошего настроения’’ – серотонина, который у Вас
снижен, что и привело к снижению настроения (или тревоге). Накопление
серотонина при использовании антидепрессанта происходит постепенно, в
течение одной-двух недель, зато естественным образом, не вызывая никаких
сбоев в работе организма. Это лекарство уменьшит и тяжесть сердечных
приступов и тем самым защитит Ваше сердце.
Не бойтесь побочных эффектов или осложнений – препарат
безопасен; привыкания (зависимости) он не вызывает. Возможный в начале
лечения дискомфорт быстро пройдет. Состояние стабилизируется и будет
последовательно улучшаться. Это лекарство, по всей видимости, придется
принимать от 2-х до 3-х месяцев – это обычный курс, гарантирующий не только
улучшение общего самочувствия, но и хорошую защиту для Вашего сердца».
В этой своеобразной инструкции врачу следует акцентировать именно
те симптомы недомогания, которые особенно беспокоят больного, чтобы он
понимал, что назначенный препарат ему действительно подходит и необходим.
Исследование эффективности антидепрессантов из группы СИОЗС
(флюоксетин) при лечении тревожно-депрессивных расстройств у больных
в постинфарктном периоде проведены и в России (г. Санкт-Петербург).
Показано, что этот препарат в стандартизированной дозировке – 20  мг в
сутки (однократный прием)  – обеспечивает эффект при соответствующих
состояниях у постинфарктных больных в 80  % случаев (Довгополюк А.Б.,
Шатов Г.Ю., Кабисова Ф.А., Яворская И.М., 2001).
Разумеется, назначение современных антидепрессантов показано не только при ише-
мической болезни сердца (просто в данном случае лечение тревожных и депрессивных
расстройств – дело, без преувеличения, жизненной важности), но и при других сер-
дечно-сосудистых заболеваниях, в частности при гипертонической болезни и функциональных
расстройствах сердечной деятельности, где, как уже было показано выше, психический фактор
обладает, что называется, непреходящей значимостью.
Схема работы с этим кругом пациентов в общем и целом соответствует представленной
выше: пациенты должны отдавать себе отчет в наличии у себя соответствующих психических
расстройств, понимать адекватность назначения им соответствующих лекарственных препа-
ратов, а также то, что это за препараты, каковы механизмы их действия, в какой дозировке и
сколько раз в день их необходимо принимать. Кроме того, необходимо добиться того, чтобы
пациенты не боялись ни самих этих препаратов («клеймо душевнобольного»), ни возможных
издержек, связанных с их приемом. Все эти задачи и должен решить врач, назначающий соот-
ветствующее психотропное лечение.
Причем в общесоматической практике предпочтительны именно современные антиде-
прессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), к которым
относятся флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин, циталопрам, а также другие
современные атипичные антидепрессанты, влияющие не только на серотониновую систему, но

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 132 и на норадренергическую систему (ремерон, иксел) и др. Предпочтительность данной группы
препаратов объясняется:
· во-первых, тем, что, несмотря на свое специфическое название – «антидепрессанты», –
они оказывают эффект и при тревожных, и при депрессивных расстройствах, а также при пани-
ческих атаках, навязчивых состояниях, булимии и ряде других расстройств;
· во-вторых, они характеризуются минимальным числом нежелательных интеракций с
другими препаратами (тогда как, например, трициклические антидепрессанты могут и усили-
вать, и ослаблять действие гипотензивных средств, что, конечно, значимо в случае лечения
гипертонической болезни);
· в-третьих, количество побочных эффектов у этих препаратов действительно снижено
до минимума, и они не оказывают токсического эффекта на сердечную мышцу; при этом их
эффективность соответствует принятым для антидепрессантов стандартам;
· наконец, в-четвертых, эти антидепрессанты наиболее удобны в применении – дозировки
стандартизированы (то есть, как правило, отсутствует необходимость подбора дозы), а количе-
ство приемов может быть ограничено одним разом в сутки.
Вместе с тем нельзя забывать и об огромной роли психотерапии и психокоррекции в лече-
нии больных с сердечно-сосудистой патологией. Для иллюстрации можно привести резуль-
таты достаточно простого исследования. Одна группа больных, перенесших инфаркт миокарда,
получала тривиальные рекомендации – не курить, не употреблять определенные продукты
питания, следить за уровнем холестерина в крови и т.  д.; другая, аналогичная по составу и
структуре, группа больных получала в доступной форме информацию о том, как личность и ее
переживания могут приводить к развитию и прогрессу кардиальной патологии, а также о том,
как перестроить свою жизнь и свое поведение, чтобы избежать рецидива коронарной недоста-
точности. Удивительно, но риск повторного инфаркта миокарда или внезапной смерти в тече-
ние последующего пятилетнего наблюдения у больных второй группы оказался в 8 раз ниже!
Однако не следует путать психокоррекционную работу, которую в соответствии со своим
образованием должен выполнять медицинский психолог, и психотерапию. Вышеизложенное
относится, конечно, к психокоррекции, психотерапевт является врачом по базовому образо-
ванию, имеет специализацию по психиатрии, а уже сверх того психотерапевтическое образо-
вание. Психотерапевт – узкий специалист в необычайно широкой области пограничной пси-
хиатрии, куда относятся неврозы и преневротические состояния, психопатии и акцентуации,
малопрогредиентная шизофрения, дистимия и циклотимный уровень депрессии. Сущность
психотерапевтической работы заключается в знании психических механизмов, определяющих
поведение на всех его уровнях, и воздействие на эти механизмы с помощью психотерапевтиче-
ских методов, с тем чтобы обеспечить перестройку базовых стереотипов поведения человека,
включая подсознательные структуры и структуру сознания, аффективную и волевую сферы, а
также многие другие аспекты работы психического, освещение которых невозможно в рамках
данной работы.
Единственное, что можно добавить к сказанному, так это то, что в Санкт-Петербург-
ском Городском психотерапевтическом центре на базе естественнонаучного базиса – работ
И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского и др.  – нами разработана
эффективная технология системной поведенческой психотерапии (Курпатов А.В. с  соавт.,
1999, 2000, 2001), которая позволяет обеспечивать полноценной и адекватной психотерапев-
тической помощью лиц, страдающих всеми представленными выше психическими расстрой-
ствами, причем всякий раз эта помощь специализированна (разработаны алгоритмы психоте-
рапевтической работы, отвечающие соответствующим патологическим процессам).

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 133  
Больной, врач и лечение: взаимодействие
с кардиологическим больным
 
О значении психического фактора в возникновении, течении и прогнозе сердечно-сосу-
дистой патологии сказано уже достаточно, но как возможно использовать эти знания в практи-
ческом преломлении? Западная литература изобилует исследованиями об эффективности пси-
хотерапевтических подходов в профилактике и реабилитации кардиологических больных. По
данным группы исследователей (Cassem N., Hacked O., 1975), психотерапевтическое вмеша-
тельство во время фазы стационарного лечения может способствовать уменьшению смертно-
сти, а психотерапия во время фазы реабилитации существенно сокращает количество рециди-
вов и другие осложнения коронарных заболеваний (Ibrahim K. et al., 1974). С другой стороны,
известно, что возникновение психических расстройств у больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями значительно ухудшает прогноз болезни. Так, риск смерти в течение 6 меся-
цев после инфаркта миокарда увеличивается в связи с присоединением депрессии в 3–4 раза
(Frasure-Smith N., 1993).
Все эти факты не позволяют более игнорировать значимость психического фактора в
кардиологической практике, а потому психологическая помощь кардиологическому больному,
использование возможностей психотерапии и психокоррекции в лечении и реабилитации сер-
дечно-сосудистых больных должно стать повседневной нормой в работе специалистов данного
круга. Разумеется, было бы желательным участие психотерапевта в комплексном лечении кар-
диологического больного, что, к сожалению, не всегда осуществимо. Видимо, еще длительное
время кардиологам придется обходиться собственными силами и самим осуществлять необ-
ходимую психокоррекцию.
Впрочем, есть у врача-кардиолога и такие задачи психологического плана, которые никак
нельзя переложить ни на кого другого. Здесь прежде всего следует упомянуть: во-первых, сам
процесс взаимодействия между врачом и пациентом, начиная с установления необходимого
психологического контакта; во-вторых, предотвращение неверного и пагубного толкования
больным своего заболевания (что последний делает, ориентируясь на слова и действия леча-
щего врача); в-третьих, мотивация больного на лечение, включая достижения соблюдения им
всех предписаний и рекомендаций врача, а также повышение эффективности этого лечения за
счет действия психологического «плацебо-эффекта».
Каждый врач-кардиолог сталкивается с такими ситуациями, когда пациент не выпол-
няет прямые его указания, не соблюдает предписанного ему режима, нерегулярно принимает
медикаменты, самостоятельно меняет дозу препарата, либо, в ряде случаев, вовсе прекращает
прием прописанных ему лекарственных средств. Что уж говорить о выполнении профилакти-
ческих мер и о соблюдении общеизвестных правил здорового образа жизни! Такие рекомен-
дации пациенты выполняют совсем редко.
 
Больные не выполняют назначений
 
О серьезности и масштабе этого зачастую непредумышленного саботажа
больными своего лечения, о проблеме отсутствия подлинного сотрудничества
между врачом и пациентом в деле лечения сердечно-сосудистой патологии
говорят следующие данные медико-психологических исследований (Зимбардо
Ф., Ляйппе М., 2000):

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 134 · около половины пациентов, страдающих заболеваниями в активной
форме, не принимает препараты и не является на назначенные им лечебные
процедуры;
· большинство пациентов с повышенным артериальным давлением не
придерживаются диеты и более спокойного образа жизни, хотя они и были
предупреждены на этот счет врачами;
· даже люди, страдающие острым заболеванием и испытывающие
сильные боли, игнорируют прописанный им режим, а находясь в стационаре,
в среднем принимают менее половины назначенных им лекарств;
· пациенты, которые сначала выполняют предписания врачей, через 3–5
дней проявляют склонность «отлынивать» от лечения.
Эти данные выглядят почти невероятными, но каждый из практикующих
врачей сталкивался с ситуацией, когда больного не удается убедить
регулярно принимать лекарства, соблюдать режим, вовремя являться на
профилактические осмотры и т. п.
Такое поведение пациента с точки зрения его врача кажется неразумным, нелепым, ведь
речь вроде бы идет о самом ценном, что только и есть у человека,  – о его здоровье. Многие
врачи даже начинают злиться на своих пациентов, отказывающихся соблюдать «элементарные
правила», у них возникает ощущение, что им не доверяют как специалистам, считают неком-
петентными. В результате подобных психологических катаклизмов, происходящих в больнич-
ной палате или в поликлиническом кабинете, отношения между врачом и пациентом только
ухудшаются, что явно не способствует хорошим результатам проводимого лечения.
Любому здравомыслящему врачу понятно, что, каковы бы ни были потрясающие успехи
фармакологии, если пациент не примет таблетку или сделает это неправильно (несвоевре-
менно, не в нужной дозировке, в недопустимой комбинации и т. п.), хороших результатов от
проводимого лечения ожидать не приходится. Таким образом, лимитирующим звеном в лечеб-
ном процессе, как это ни парадоксально, становится зачастую не целебное действие лекарств,
а отношения между пациентом и врачом и способность последнего добиться необходимого
уровня сотрудничества с пациентом в терапевтическом процессе.
Отсутствие должного уровня контакта между врачом и его пациентом всегда приводит
к низкой эффективности лечения и как следствие – к разочарованию в данном лекарствен-
ном препарате, враче и лечении в целом. Когда же подобная – негативная – психологиче-
ская настроенность пациента начинает определять его поведение, то оказать ему необходимую
помощь оказывается уже невозможно. Даже делая со своей стороны все возможное, врач может
встретить в своем пациенте противника, предъявляющего бесконечные, зачастую даже беспоч-
венные жалобы, которые есть не что иное, как следствие его болезненной ипохондризации. Не
случайно ипохондрическая озабоченность встречается у без малого 30 % относительно здоро-
вых людей в возрасте старше 60 лет (Busse E.W., 1959).
Приходится кроме того признать, что лечебный процесс затруднен не только стрессо-
выми реакциями самого больного, не только невниманием врачей к его психологическим пере-
живаниям, но и существующим в обществе недоверием к медицине в целом. Неумение врачей
убеждать своих пациентов, оказывать на них должное влияние, а также недооценка врачами
психических механизмов, переживания болезни больными и обусловливают это трагическое
по сути положение – в обществе страдает авторитет медицины как таковой. «Принцип домино»
работает здесь и в том и в другом направлении – ценность здоровья в массовом сознании вир-
туальна, а положение самих врачей удручает.
На сегодняшний день, когда схемы лечения носят относительно стандартизованный
характер, а доступ к лекарственным препаратам ограничен лишь финансовыми возможно-
стями больных, не должно быть существенной разницы в эффективности лечения у разных

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 135 врачей. Тем не менее есть доктора, у которых те же самые препараты «почему-то» действуют
лучше, чем у других врачей, да и пациенты в одном случае охотно выполняют рекомендации
специалистов, а в другом – полностью игнорируют предписанные им назначения. Молва о
«врачах от бога», в чьих руках лекарственные препараты начинают творить настоящие чудеса,
распространяется очень быстро. И нетрудно догадаться, что именно к этим врачам пациенты
постараются попасть на прием в первую очередь. Впрочем, никакого секрета в такой резуль-
тативности нет. Очевидно, что эти «хорошие» доктора просто сознательно (или интуитивно)
придерживаются определенных правил работы с больными, реализуют эффективные страте-
гии взаимодействия со своими пациентами, четко понимая важность психологической состав-
ляющей в лечебном процессе.
Очевидно, что перед врачом-кардиологом, помимо качественной диагностики соматиче-
ского состояния пациента и назначения ему адекватного лечения, стоят следующие не менее
важные задачи:
· предотвращение нозогенных и ятрогенных реакций и формирование у пациентов адек-
ватного отношения к своей болезни;
· мотивирование пациента к правильному и регулярному приему лекарственных препа-
ратов, а также здоровому образу жизни;
· использование возможностей психотерапевтических методик в комплексном лечении –
с целью воздействия на психический фактор соматической патологии.
Для эффективного выполнения этих задач врачу необходимо прежде всего четко осозна-
вать то, как пациент представляет себе свою болезнь, что он о ней думает, как понимает свое
положение. Иными словами, важно уяснить как минимум две позиции:
· во-первых, систему представлений пациента о своем заболевании (его причинах, про-
гнозе, возможностях лечения, а также установки пациента в отношении приема препаратов и
т. д.);
· во-вторых, осознание (переживание) пациентом ситуации болезни (изменения в пред-
ставлениях пациента о себе, своих жизненных перспективах, возможностях и целях).
Все это в совокупности, как уже было сказано выше, составляет внутреннюю картину
болезни. Формирование внутренней картины болезни происходит на фоне переживания паци-
ентом выраженного стресса, вызванного изменением жизненного уклада (человек перестает
ходить на работу, выполнять свои обычные обязанности и т.  п.), пребыванием в новой жиз-
ненной ситуации (посещение поликлиник, обследования, госпитализация и т. п.); кроме того,
нельзя игнорировать и соматическое страдание как таковое, которое само по себе является
мощным стрессором (соматопсихический вектор психосоматического континуума). Все эти
обстоятельства приводят к возникновению выраженной тревоги, страха, зачастую неосознан-
ного; именно под воздействием этих эмоций пациент и строит свои представления о болезни, а
у страха, как известно, «глаза велики». Можно ли ожидать от пациента при таких «внутренних
условиях» адекватной оценки своей болезни?
Если же учесть примыкающие сюда факты недостатка информации у пациента, нали-
чие у него ложных представлений о тех или иных заболеваниях («сердечная болезнь – это
смертельно», «инфаркт не пережить»), негативного жизненного опыта (смерть кого-нибудь
из родственников от сердечно-сосудистого заболевания), предрассудков («врачи часто ошиба-
ются», «врачи не рассказывают больному о его смертельной болезни»), а также низкую спо-
собность многих пациентов осуществлять адекватные логические обобщения, то понятно, что
возможность формирования у больного даже относительно реалистичного представления о
его болезни выглядит весьма призрачной. При этом поведение пациента определяется именно
этой его внутренней картиной болезни, которая поддерживает в нем теперь уже «сознатель-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 136 ный» страх перед будущим, влияя на течение заболевания и ухудшая прогноз. Очевидно, что,
если врач не понимает того, что пациент думает о своей болезни, он не может эффективно
управлять лечебным процессом.
По своему содержанию внутренняя картина болезни имеет объяснительный характер.
Больной находит причины своей болезни («я заболел, потому что много курил»), составляет
объяснение механизма заболевания («сосуды в сердце закупорились»), подвергает интеллек-
туальной интерпретации все имеющиеся у него соматические ощущения («если у меня сердце-
биение, значит, инфаркт может повториться»), формирует прогноз заболевания («сердечники
долго не живут»).
 
Теория атрибуции на практике
 
Такую объяснительную и прогностическую активность человека
исследует область психологии, называемая теорией атрибуции. Эта теория
гласит, что у человека существует жизненно важная потребность верить, что
окружающая среда ему подконтрольна и предсказуема (Heider F., 1958). Мы
стремимся понять, почему происходят те или иные явления, чтобы иметь
возможность предсказывать, что с нами случится в будущем, и таким образом
управлять этими событиями. Непонятное и непредсказуемое, иными словами,
неизвестность пугает сильнее всего, поэтому наличие объяснения существенно
снижает уровень тревоги.
Само по себе снижение тревоги – факт позитивный. Однако важно
другое – каковы последствия спасительного объяснения. Один пациент может
объяснить возникшую боль в области сердца инфарктом миокарда, другой,
напротив, решит, что это безобидное следствие магнитной бури. Понятно,
что первый вызовет на дом бригаду «Скорой помощи», а второй постарается
уснуть. Разумеется, о четкой постановке диагноза в этом случае речи не идет,
и подобное объяснение, данное человеком своему состоянию, как правило,
оказывается ошибочным. При этом действия, которые он предпримет, следуя
своим трактовкам собственного состояния, станут или бессмысленными, или,
что того хуже, трагическими.
Пациент всегда так или иначе будет объяснять себе свое состояние, допуская при этом
стандартные ошибки, и чем больше будет таких ошибок, тем отчаяннее будет его положение,
чем меньше – тем меньше трудностей будет у врача, оказывающего помощь данному больному.
Несомненно, что выяснение и коррекция подобных ошибок во внутренней картине болезни
пациента является приоритетным направлением работы врача.
Итак, что говорить пациенту?
Первое правило, которое желательно соблюдать при общении с больным, гласит: боль-
ной представляет себе свою болезнь не так, как врач, поэтому доктор должен выяс-
нять, что думает пациент о своей болезни, и при необходимости корректировать эти
представления.
Для более ясного понимания внутренней картины болезни пациента ее можно условно
разделить на четыре взаимосвязанных части:
· объяснения причин и механизмов болезни;
· субъективная оценка тяжести и прогноза заболевания;
· оценка возможностей лечебных воздействий и эффективности лечения;
· установки по отношению к лечению и приему медикаментов.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 137 В объяснении причин своей болезни многие пациенты склонны, что называется, брать
всю вину на себя («я виноват в своей болезни, потому что много нервничал, курил и т. п.»).
При этом данные пациенты игнорируют такие совершенно очевидные для врача факты, как
возрастные изменения, наследственность, аутоиммунные процессы и многие другие, внешние
по отношению к личности и поведению больного, причины болезни. Подобный способ объ-
яснения причин своего заболевания, когда человек во всех бедах винит самого себя, хорошо
известен психотерапевтам как «феномен переноса вины на потерпевшего». Для европейской
культуры вообще характерен «культ эго», в котором вся ответственность за успехи и неудачи,
прегрешения и проступки приписывается индивидуальным личным качествам. Поэтому чело-
веку, воспитанному на такой «идеологии», кажется естественным винить себя в своей болезни
(«я был слишком слабоволен, чтобы бросить курить, это меня и погубило»).
 
Наказание за грехи или несчастный случай
 
Интересное исследование было дважды проведено Д. Фреем и его
сотрудниками. Они пытались выяснить, насколько сильно влияют объяснения
пациентов причин случившегося с ними несчастья на сроки выздоровления (в
эксперименте – длительного пребывания в стационаре). Разумеется, расчеты
проводились таким образом, чтобы тяжесть заболевания не влияла на
достоверность исследования.
Выяснилось, что больные, которые считали, что происшедшей с ними
катастрофы можно было избежать, находились в больнице почти в два
раза больше тех, кто полагал, что стал жертвой неизбежности. Кроме того,
исследователи сравнивали больных по принципу – винят ли себя пациенты за
возникновение болезни или же не считают себя виноватыми. Оказалось, что
первые находились на лечении в стационаре на треть больше, нежели вторые
(Frey D. et al., 1985, 1987).
Общепсихологический механизм переоценки значения своей личности, ее способности
или неспособности сопротивляться воздействию внешних сил, и недооценки давления не зави-
сящих от человека обстоятельств, приводит к формированию у пациентов самообвиняющих
объяснений. Такие объяснения закономерно обусловливают снижение настроения и депрес-
сивные реакции. Грубо говоря, если пациент думает, что он «слабовольное создание», кото-
рое не может даже соблюсти диету, то зачем ему тогда вообще стараться? Диета по-прежнему
нарушается, а это в свою очередь убедительное доказательство «слабовольности». Чем больше
самообвиняющих суждений делает пациент, тем больше вероятность возникновения нозоген-
ной реакции и тем хуже идет процесс выздоровления.
Основной психокоррекционной тактикой врача в данной ситуации должно стать снятие
ответственности с пациента за возникновение заболевания, нейтрализация чувства вины и
объяснение ему причин болезни какими-то внешними факторами, вне зависимости от того,
насколько больной на самом деле ответственен за свое заболевание. Например, пациенту с
гипертонической болезнью лучше сказать, что причина его болезни кроется в наследственно-
сти, в воспитании, которое он получил, в особенностях жирового обмена, роли солей и т.  п.
Все это вместе с тем позволяет врачу аргументированно дать больному необходимые рекомен-
дации, поскольку – есть «объективные проблемы, действие которых можно уменьшить так-то
и так-то».
Таким образом, второе правило общения с больным можно сформулировать так: необ-
ходимо сообщать пациенту только ту информацию о болезни, которая будет улуч-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 138 шать его психологическое состояние и способствовать выполнению им лечебных
рекомендаций.
Разработка представлений о механизмах своего заболевания у пациентов идет обычно
менее интенсивно, чем поиск причин болезни. Чаще всего «механизмы болезни» описываются
больными с помощью бесхитростных суждений по типу «сердечко что-то барахлит, мотор стал
отказывать», в других случаях представления о происходящем в организме или вовсе отсут-
ствовали, или же таковы, что было бы лучше, если бы они действительно вовсе отсутствуют.
Вместе с тем если пациент не понимает механизмов возникновения своей болезни (его симп-
томов) или же неправильно их понимает, то и меры, предпринимаемые им в качестве терапев-
тических и профилактических, оказываются или бесполезными, или откровенно вредными.
Без достаточных объяснений со стороны врача больной не будет правильно и усердно
лечиться. Поэтому если врач хочет, чтобы его больной выполнял данные ему рекомендации, а
не советы «соседок», «целителей» и «бабок», то придется в доступной, сжатой и максимально
простой наглядной форме объяснить ему, что у него за болезнь, «как она работает» и как с
ней исходя из этого бороться. Больной должен понимать, что происходит в его организме при
таком заболевании, причем это понимание не обязательно должно быть строго научным, но
оно должно быть понятным, а главное – ориентировать больного на принятие нужных мер
лечения и профилактики.
Пример назначения гипотензивного средства для постоянного применения: «Гипертония
– это по большому счету просто повышение давления крови, то есть кровь сильнее выбрасы-
вается сердцем и давит на стенки сосудов. Само по себе это не опасно, сосуды могут выдер-
жать большое напряжение, поскольку стенка у них эластичная, как резина. Но со временем,
если это давление не снижать, упругость сосудистой стенки уменьшится и она станет лом-
кой – старая резина, сами знаете, трескается. Это-то и опасно, поскольку может приве-
сти к разрыву сосуда и инсульту! В местах таких трещин очень хорошо закрепляется жир
(холестерин), начинают расти холестериновые бляшки, просвет сосуда сужается, сердце, а
оно тоже кровоснабжается сосудами, получает меньше питания. В какой-то момент такая
бляшка может полностью закрыть просвет сосуда, что приведет к инфаркту! Поэтому,
чтобы защитить свои сосуды, давление крови в них нужно обязательно снижать, при-
чем постоянно, что и позволяет сделать назначенный Вам препарат, который, кстати, не
только снижает давление, но и расширяет суженные сосуды!»
 
Сила аргумента
 
Показательное исследование, доказывающее важность объяснения сути
заболевания и аргументации важности его лечения, было проведено Б.
Мейровицем с сотрудниками.
Эти социальные психологи сформировали три группы пациентов, одна
из которых получила простые, ничем не поясненные рекомендации; в другой
группе рекомендации были снабжены объяснениями, которые делали акцент
на плюсах выполнения врачебных рекомендаций при данном заболевании;
в  третьей группе указывались негативные последствия невыполнения
предписаний врача.
Как и следовало ожидать, эффект в первых двух группах был
минимальным – больные не прислушались к советам врача, в третьей же
группе эффект не только оказался выраженным, но даже более того – в течение
четырех последующих месяцев (это время исследования) активность больных

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 139 по реализации врачебных рекомендаций только увеличивалась (Meyerowitz В.
et al., 1987).
Вместе с тем при оценке тяжести и прогноза своего заболевания пациенты исходят
прежде всего из остроты собственных болезненных ощущений, личного опыта (например,
смерть соседа по палате от подобного заболевания), а также имеющейся у них информации,
зачастую неверной («после инфаркта долго не живут»). В этом смысле задачи врача, объясня-
ющего больному суть его заболевания, оказываются и более трудными, и более значимыми.
Основным лейтмотивом поведения больного часто становится тенденция к катастрофиза-
ции происходящего, склонность давать пессимистический прогноз на развитие своей болезни
(«моя болезнь смертельна, я долго не протяну», «я неизлечимо болен»). По такому механизму
развивается описанная ранее нозогенная реакция по гипергнозическому типу, приводящая к
метанию по врачам, перебору всех возможных лекарственных средств, обращению к «знаха-
рям» и т. п.
Врач в такой ситуации не должен полностью противоречить больному, заявляя, что его
«болезнь несерьезная», что он «зря беспокоится», что «не нужно преувеличивать, все не так
плохо». Такого рода реплика может серьезно подорвать доверие больного к врачу, вызвать
у пациента ощущение, что врач не понимает тяжести его состояния. Поэтому первым делом
необходимо согласиться с больным на тот счет, что заболевание действительно наличествует,
однако при этом основное внимание акцентировать на «несмертельности», «переживаемости
болезни», «хорошем прогнозе при хорошем лечении». Аргументировать свою позицию врач
может на примере других пациентов, которые благополучно пережили подобные состояния, и
здесь важно подчеркивать отсутствие уникальности данной болезни. Например: «Многие муж-
чины, как и Вы, начинают страдать в этом возрасте стенокардией, болезнь эта не очень
приятная, но живут с ней долго, и если добросовестно проводить лечение, то можно будет
продолжать жить нормальной жизнью и даже работать».
Другой крайностью в оценке своего состояния являются, как уже было сказано выше,
гипогнозические типы реакции на болезнь, когда пациенты, неосознанно защищаясь от чув-
ства тревоги, попросту игнорируют свою болезнь либо не считают ее серьезной. При таком
варианте восприятия своего состояния пациенты более всего склонны под всяческими предло-
гами саботировать лечение, избегать процедур, «забывать пить таблетки» либо вовсе отказы-
ваются от лечения. В данной ситуации перед врачом стоит выбор: сохранить «прекрасное рав-
нодушие» пациента к болезни и позволить ему не лечиться или нарушить это «спокойствие»,
вынудив его к лечению. При этом очень важно, чтобы больной почувствовал свою ответствен-
ность. Оптимальной может быть следующая формулировка: «Я понимаю Ваше нежелание
болеть, это нормальная реакция. Я вот тоже не хочу болеть. Но если Вы не хотите болеть,
то нужно лечиться! А как вы думаете?! Конечно! Ваше состояние действительно серьезное,
и при отсутствии лечения Вам станет хуже, Вы не сможете работать, вести прежнюю
жизнь. Да и лечить Вас будет сложнее, и лечение будет тяжелое, дорогостоящее. Начинать
всегда тяжело, но в конечном счете нужно только привыкнуть поступать правильно. Я бы
не стал Вам этого говорить, если бы это не было важно».
Важнейшим моментом во внутренней картине болезни являются представления об
эффективности возможного лечения. Так, если пациент уверен, что «таблетки не помогают», а
сама «болезнь неизлечима», то он попросту не будет лечиться. Психологи считают, что депрес-
сивные реакции появляются, когда у людей возникает чувство беспомощности, когда они счи-
тают, что не могут повлиять на то, что с ними происходит. Если люди не верят, например,
что способны добиться успеха в лечении, придерживаясь диеты, отказавшись от курения или
занимаясь физическими упражнениями, то они просто этого не делают или сдаются слишком
легко (Bandura A., 1986). Поэтому независимо от реального положения дел врач должен под-
черкивать тот факт, что данное заболевание излечимо либо может долго не обостряться при

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 140 правильном лечении. Также необходимо достаточно подробно говорить больному о том, что
существуют современные и действенные способы, которые могут привести к успеху в лечении.
В целом врач прививает пациенту здоровую иллюзию возможности контроля над собственной
жизнью и своим состоянием.
Для адекватного взаимодействия с пациентом важно также выяснить его установки по
отношению к приему лекарств. В этом вопросе у пациентов бывает максимальное количество
заблуждений. Наиболее распространенными из них являются следующие:
· «лекарства – это химия, и это всегда вредно и опасно»;
· «к таблеткам можно привыкнуть, поэтому лучше обходиться без них, пока это воз-
можно»;
· «таблетки нужно принимать, только когда что-то болит»;
· «если лекарство не действует сразу, значит, оно не действует вообще»;
· «нужно попробовать все лекарства от этой болезни»;
· «если таблетки не помогают сразу, надо увеличивать дозу»;
· «лучше лечиться народными средствами или гомеопатией, чем таблетками».
Любое из этих убеждений может стать препятствием к выполнению назначений, и зада-
чей врача является выявление, как это называют психологи, «иррациональных убеждений» у
данного конкретного больного. Каждое из них должно быть опровергнуто врачом, а противо-
положные позиции должны быть подробно озвучены.
Подводя итог по вопросу коррекции внутренней картины болезни, можно сказать, что
врач-кардиолог должен убедить больного в следующем:
· «Вы не виноваты в возникновении своей болезни, есть объективные причины, на кото-
рые можно и нужно воздействовать»;
· «Ваше заболевание серьезное, требующее лечения, но не смертельное и вполне пережи-
ваемое, другие люди благополучно живут с подобными проблемами, если соблюдают предпи-
санные им рекомендации»;
· «если Ваше заболевание должным образом не лечить, то оно будет прогрессировать и
приведет к последствиям, исправить которые будет уже трудно или невозможно»;
· «есть эффективные способы лечения Вашей болезни, и при соблюдении рекомендаций
можно добиться излечения или по крайней мере значительного улучшения»;
· «строго соблюдайте мои рекомендации по приему препаратов, не надо самодеятель-
ности; то, что для одних хорошо,  – для других может быть плохо, а для Вас обязательно
именно назначенное Вам лечение ».
Впрочем, теперь важно уяснить, как говорить с пациентом ?
Поведение пациента зависит не только от того, что врач говорит больному, но и от того,
как он это говорит. В многочисленных исследованиях доказано, что можно предсказать, после-
дует ли больной рекомендациям врача, основываясь только на том, каким образом специа-
лист дал свою рекомендацию (Milmoe S. et al., 1967). Наименьшую склонность последовать
совету врача и обратиться в клинику за лечением продемонстрировали те пациенты, с кото-
рыми разговаривали недружелюбным тоном. Это невербальное проявление неприязни ощу-
щалось пациентами, возможно, на неосознаваемом уровне. Как правило, подобная информа-
ция воспринималась пациентами как неверие врача в полезность лечения или равнодушие по
отношению к его исходу. В другом исследовании пациенты, которые сообщали, что при ком-
муникации с врачом им передается спокойствие, сочувствие и ощущение близости (в отли-
чие от холодности и отчужденности), выражали большее удовлетворение от полученной ими
медицинской помощи (Burgoon J. et al., 1987). В том же исследовании было обнаружено, что

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 141 пациенты, которые были удовлетворены общением с врачом, чаще сообщали, что они выпол-
няют его указания.
На основании этих фактов можно сформулировать третье правило взаимодействия
врача с пациентом: врачу необходимо выглядеть дружелюбным, заинтересованным и
искренним по отношению к пациенту, подкреплять его приятными и желаемыми
действиями (хвалить за выполнение рекомендаций, улыбаться и т. д.), а также про-
являть уверенность в собственной компетенции.
Еще одной возможной причиной невыполнения назначений может быть то, что врачу не
удалось добиться понимания пациента данных ему рекомендаций. Больной может не понимать
медицинский жаргон или указания врача, когда они неясно (пространно, нечетко и т. п.) сфор-
мулированы или даются в спешке. В конце концов, больной может элементарно забыть, что
объяснил ему врач. Поэтому врачу необходимо добиться, чтобы пациент понял выдан-
ные ему рекомендации: нельзя использовать специальную медицинскую термино-
логию, следует говорить на языке больного, использовать понятные ему термины,
ясно формулировать и повторять рекомендации, предоставлять их в письменном
виде, давать информацию о динамике состояния больного.
Как убеждать пациента принимать лекарства?
В отношении сотрудничества с врачом особую сложность представляют люди, страдаю-
щие гипертонической болезнью. Это обусловлено тем, что большую часть времени они не ощу-
щают своего повышенного кровяного давления и соответственно не видят смысла в приеме
лекарства, а препараты принимают только в периоды гипертонических кризов. Неприемлемой
для многих кажется идея пожизненного приема антигипертензивных средств.
Чтобы убедить этих пациентов принимать необходимые медикаменты, можно использо-
вать следующие психологические приемы:
1.  Применение «пугающих призывов». В соответствии с теорией «защитной мотива-
ции» (Rogers R., 1983) пациенты предпринимают действия, направленные на лечение и про-
филактику, если верят, что угроза болезни реальная и серьезная, что они, с одной стороны,
не защищены от нее, а с другой – что с помощью лечения этой угрозы можно эффективно
избежать, а также что у них есть внутренняя способность и возможность вести себя правильно.
На деле этот прием может звучать следующим образом: «Гипертония – это болезнь, и болезнь
очень серьезная, которая может привести к весьма серьезным последствиям, например к
инсульту или инфаркту. Принимая таблетки нерегулярно, Вы никак не защищены от этой
угрозы. Но если выполнять назначенное Вам лечение, то этих нежелательных последствий
гипертонии можно избежать. Люди, принимающие прописанное Вам современное и эффек-
тивное гипотензивное средство, могут контролировать свое давление и не давать гиперто-
нии обостриться. Я думаю, Вы вполне способны соблюдать режим приема таблеток, если
прислушаетесь к голосу здравого смысла» . Разумеется, эта тактика не годится для пациентов,
и без того склонных к гипернозогнозии, тревожным и ипохондрическим реакциям.
2.  Формулировка побуждающих высказываний в «терминах потерь, а не приоб-
ретений». Например, вместо того чтобы сказать: «Принимая препарат, Вы продлеваете себе
жизнь на 10 лет» – лучше сказать: «Не принимая лекарство, Вы можете потерять 10 лет жизни».
3.  Обесценивание отговорок пациентов , которые они приводят, чтобы оправдать
нарушение указаний врача (Reed H.B., Janis I.L., 1974). Обычно больные оправдываются
«забывчивостью», тем, «что нет времени купить лекарство», или тем, что они «поправятся и
без лекарств». В такой ситуации доктор может сказать примерно следующее: «Вы не первый
мой пациент, который придумывает подобные оправдания. Оказавшись на реанимационной
койке, эти пациенты, как правило, начинали думать иначе! Но дорога ложка к обеду…»
4.  Получение врачом обещаний со стороны пациента или заключение с ним
«договора о поведении». Даже такая простая вещь, как получение от пациента простого сло-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 142 весного обещания («да, я буду принимать таблетки»), перед тем как он уйдет из кабинета врача,
может способствовать оказанию дополнительного психологического давления, достаточного
для того, чтобы пациент выполнил рекомендации. В случае длительного лечения врач даже
может попросить пациента подписать «соглашение о поведении», в котором последний обя-
зуется вести себя в соответствии с полученными им медицинскими рекомендациями (Nelson
Z.P., Mowry D.D., 1976).
5.  Формирование системы социальной поддержки. В исследовании Р. Каплана и
его сотрудников (Caplan R.D. et al., 1976) было показано, что одним из оптимальных способов
заставить пациента с гипертонической болезнью придерживаться назначенного ему лечения
является поддержка и давление со стороны супруга. Другими словами, врач должен просить
родственников пациента напоминать больному о приеме лекарств, хвалить его за соблюдение
режима и стыдить за нарушения.
 
Пример взаимодействия врача с больным при
назначении антигипертензивного средства
 
Рассмотрим возможный ход разъяснений, предпринимаемых врачом при
назначении больному антигипертензивного препарата, на примере беседы с
50-летним пациентом, страдающим гипертонической болезнью и стенокардией
напряжения, ранее не лечившимся и не считающим нужным это делать.
После выяснения состояния больного врач в понятных и доступных для
пациента терминах описывает имеющиеся у него симптомы гипертонической
болезни и стенокардии. Далее специалист предупреждает, насколько опасно
оставлять данное состояние без лечения и к каким серьезным осложнениям
это может привести. Врач подчеркивает, что при должном лечении состояние
пациента обязательно придет в норму. И только после этого врач рассказывает
пациенту о механизме действия препарата:
«В настоящий момент Вы страдаете повышенным артериальным
давлением и стенокардией. Отчего повышается артериальное давление?
Прежде всего от сужения сосудов, по которым течет кровь к органам: сужение
просвета сосудов приводит к увеличению давления на сосудистую стенку, это
и есть гипертония. Боли в сердце также связаны с сужением сосудов, которые
его кровоснабжают, обеспечивая кислородом и питательными веществами
сердечную мышцу. Когда эти сосуды сжимаются, сердце болью сообщает о том,
что это питание недостаточно. Получается, что наша главная задача расширить
сосуды, а с ней может прекрасно справиться современный и эффективный
препарат “…” (название препарата). Для лечения гипертонии и стенокардии
он подходит наилучшим образом.
Он расширит до необходимого состояния сосуды по всему Вашему
организму, а это приведет к общему снижению артериального давления. Если
же снизится общее артериальное давление, то сердцу сразу же станет легче
работать, поскольку ему не придется себя утруждать, проталкивая кровь по
спазмированным сосудам. Таким образом само Ваше сердце будет нуждаться
в меньшем количестве кислорода и питательных веществ, а значит, и реже
будет болеть. С другой стороны, это лекарство расширит сосуды и в самом
сердце, а потому сердечная мышца не будет сидеть на голодном пайке и не
будет стариться раньше времени.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 143 Если же артериальное давление не снижать, то стенки сосудов
постепенно придут в негодность, на них станет оседать холестерин, будут
формироваться холестериновые бляшки, что приведет к еще большему
сужению сосудов, еще большему увеличению артериального давления и
еще большей нагрузке на сердце. Все это может кончиться инфарктом или
инсультом! Организм станет напоминать здание, где система водоснабжения
не ремонтировалась уже неизвестно сколько лет: воды в кране нет, а трубы
вот-вот лопнут. Поэтому если Вы не будете регулярно, в соответствии с моими
назначениями, принимать это лекарство, то потеряете 10, а то и 15 лет жизни!
Это лекарство обладает высокой эффективностью и удобно в
употреблении. Его можно принимать один раз в сутки. Оно абсолютно
безопасно, не вызывает побочных эффектов или осложнений. По мере
приема Ваше состояние будет постепенно улучшаться. По всей видимости,
принимать это лекарство придется долгое время, так как полностью
вылечить гипертонию нельзя. Можно только поддерживать давление в
норме, эффективно предотвращая дальнейшее развитие болезни и появление
осложнений. Даже если вы будете чувствовать себя хорошо, а давление будет
нормальным, нельзя прерывать прием “…”(название препарата). Пока Вы
принимаете это лекарство, Ваше сердце под надежной защитой, а давление
под контролем. В Вашем возрасте о своем здоровье уже нельзя не думать,
в противном случае Вам придется только о нем думать, если и с этим не
опоздаете».
Что говорить больному про конкретный препарат?
После того как у врача появляется уверенность в том, что пациент будет выполнять реко-
мендации, необходимо обговорить назначение конкретных препаратов. Схему беседы с боль-
ным можно разобрать на примере препаратов лизиноприл и эналаприл.
Назначая препарат, врач должен осветить следующие моменты.
1.  Цель применения препарата. «Вы будете принимать лизиноприл для того, чтобы
снизить свое давление, улучшить самочувствие, а главное – избежать гипертонических кризов
и предотвратить возможные осложнения гипертонии, такие как поражение сердца и почек».
2.  Механизм действия препарата. «Повышение давления крови связано с усиленной и
тяжелой работой сердца, которому приходится проталкивать кровь через суженные сосуды.
Лизиноприл будет препятствовать сужению сосудов, что снизит давление, облегчит работу
сердца и улучшит его питание, это защитит ваше сердце от склероза и нарушений ритма.
Кроме того, лизиноприл благоприятно влияет на обмен жиров, что препятствует развитию
атеросклероза, а также обеспечивает выведение из организма лишней воды, избыток которой
способствует увеличению кровяного давления».
3.  Преимущества данного препарата.
При назначении тучным больным или людям, страдающим сахарным диабетом, лизино-
прила очень важно подчеркнуть, что он «специально разработан для полных людей и не задер-
живается в жировой ткани, как другие препараты, а также нормализует углеводный обмен,
помогая в лечении диабета».
В отношении эналаприла можно сказать: «Эналаприл является на сегодняшний день
самым проверенным и распространенным лекарством для лечения гипертонии. У него очень
высокая эффективность, поскольку он обеспечивает лучшее поддержание нормального арте-
риального давления. Эналаприл хорошо переносится и не вызывает сколь-либо серьезных
побочных эффектов. Кроме того, эналаприл – препарат длительного действия и принимать
его можно всего один раз в день, что очень удобно».

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 144 4.  Режим и длительность приема. «Лизиноприл можно принимать один раз в день.
Принимать его нужно очень длительное время, независимо от Вашего самочувствия и дав-
ления. Даже если Вы хорошо себя чувствуете и давление в норме, прерывать лечение или
снижать дозу нельзя. Привыкните к мысли, что это Ваш препарат, он Вам действительно
необходим постоянно. Не бойтесь, лизиноприл специально создан как раз для длительного и
даже пожизненного приема. Кратковременные подскоки давления не являются причиной для
его отмены».
5.  Противопоказания. В случае лизиноприла и эналаприла противопоказаниями явля-
ются беременность и лактация, о чем необходимо предупреждать женщин детородного воз-
раста.
6.  Возможные побочные эффекты. Очень часто пациент, прочитав о побочных
эффектах того или иного препарата в аннотации к нему, решает, что их возникновение обя-
зательно, заранее пугается и не принимает препарат. Этот момент можно объяснить так: «В
аннотации к лизиноприлу Вы найдете указания на некоторые побочные эффекты препарата.
Но не следует думать, что они у Вас возникнут. Даже если у одного из 10 тысяч людей, при-
нимавших этот препарат во время его испытаний, появится хоть какая-то жалоба, произ-
водители лекарств обязаны внести ее в строку “побочные эффекты”. Но разве странно, что
у кого-то из такой массы людей возникли за этот период какие-то недомогания? Возможно,
они и не были связаны с приемом данного препарата. Так что возникновение этих симптомов
маловероятно, а прием лизиноприла абсолютно безопасен. При появлении любых жалоб вам
нужно просто проконсультироваться со мной».
Возможна и другая ситуация, когда, начав прием лекарства и столкнувшись с незначи-
тельными осложнениями, будучи не готовым к ним, больной пугается и прекращает лечение.
Поэтому о некоторых осложнениях больного лучше предупредить заранее: «При лечении лизи-
ноприлом у Вас может появиться щекотание или першение в горле, небольшой кашель или
насморк. Ничего страшного в этом нет, не пугайтесь. Если нечто подобное возникнет, мы
вместе решим, как дальше продолжать лечение».

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 145  
Заключение
 
В настоящем пособии, адресованном врачам-кардиологам, были освещены три основные
позиции, важные для непосредственной практической деятельности специалистов в области
сердечно-сосудистой патологии, а именно:
· суть психосоматической проблемы, а также роль психического фактора в возник-
новении, развитии и симптомообразовании некоторых наиболее часто встречающихся сер-
дечно-сосудистых заболеваний;
· специфика психических расстройств, встречающихся в практике врача-кардиолога под
маской тех или иных сердечно-сосудистых заболеваний;
· наконец, особенности психологических и психопатологических реакций больных с той
или иной сердечно-сосудистой патологией, а также возможные средства предотвращения или
купирования данных состояний.
Вопросы, которые обсуждались в настоящей работе, сложны и имеют множество аспек-
тов, однако это не значит, что можно их игнорировать. Возможности врача-кардиолога в работе
с психическими расстройствами, конечно, ограничены, а потому такие пациенты должны быть
вверены в руки соответствующих специалистов.
Именно поэтому так важна роль врачей-психотерапевтов и медицинских психологов –
в общесоматической сети. Однако фактическая обеспеченность профессиональными кадрами
психотерапевтической службы крайне мала, поскольку, с одной стороны, сама эта специаль-
ность в России только встает пока на ноги, с другой стороны, врачи непсихиатрических спе-
циальностей еще не осознали той роли и того места, которое врач-психотерапевт занимает в
общесоматической практике. Впрочем, решение этих проблем может быть только сочетанным,
обоюдонаправленным, именно поэтому так высока роль самих врачей-кардиологов в освоении
базовых положений психосоматической концепции.
В конечном итоге знание психологии кардиологического больного, умение дифферен-
цировать психические расстройства, встречающиеся в кардиологической практике, наконец,
наличие у врача навыков взаимодействия с соматическим больным, а также возможных психо-
профилактических и психокоррекционных воздействий и определяют подлинный профессио-
нализм врача. В условиях все большей коммерциализации здравоохранения, с одной стороны,
и необычайного разгула псевдонаучных школ и направлений (экстрасенсорики, парапсихоло-
гии и т. п.) – с другой, умения и навыки врача взаимодействовать с больным становятся вопро-
сом не просто профессионализма и банальной деонтологической этики, а подлинной роли и
места врача в обществе, его собственного статуса и достатка.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 146  
По ту сторону вегетососудистой дистонии
 
 
Введение
 
Эти больные слишком хорошо узнаваемы врачами. В отличие от большинства прочих
данные пациенты не уклоняются от внимания медицинских работников, а, напротив, настой-
чиво требуют оказать им всестороннюю медицинскую помощь; они не саботируют лечение,
как многие другие больные, а, напротив, изрядно его усиливают и многообразят; они любят
обследования и исследования, готовы консультироваться у всех подряд и до бесконечности;
они неудержимо убеждают врачей в том, что тяжело больны. И хотя сами врачи, не имея ника-
ких оснований согласиться с подобной оценкой ситуации, думают иначе, они зачастую не в
силах отказать данной категории пациентов в диагнозе. Название этого диагноза – вегетососу-
дистая (нейроциркуляторная) дистония.
В том, что это действительно соматическая, а не какая-то иная патология, многие из
практикующих врачей весьма, надо признать, резонно сомневаются. Смущает молодой или
относительно молодой возраст этих пациентов, претендующих на статус «сердечного боль-
ного», отсутствие каких-либо более-менее значимых объективных признаков соматического
страдания и главное – странное для «больного» человека поведение. Тут смущение специа-
листа перерастает все мыслимые и немыслимые пределы. Жалобы напоминают праздничный
фейерверк, льются словно из рога изобилия – они многочисленны, образны, полисистемны,
причудливы, причем каждый из симптомов беспокоит пациента чрезвычайно, тогда как любой
другой больной, возможно, не обратил бы на него никакого внимания.
Во время приступов «болезни» эти пациенты ведут себя удивительным образом: бук-
вально «умирая» в какой уже раз от очередного «сердечного приступа», они могут носиться как
угорелые по квартире, а то и по городу – или в ожидании, или в поисках медицинской помощи.
В этом сумасшествии они готовы задействовать всех – начиная от родственников и врачей,
заканчивая собственными малолетними детьми или случайными прохожими. Наконец, когда
удовлетворенный отрицательными результатами исследований врач сообщает такому пациенту
о его полном и безоговорочном здоровье, тот, вместо того чтобы воскликнуть: «Господи, какое
счастье! ￿':
!&!
(


!(  
-
лизме, черствости и нарушении каких-то только одному ему известных пунктов клятвы Гип-
пократа.
Эти больные, как правило, осведомлены в медицинских вопросах донельзя, перечитали
уйму справочников, руководств и других специальных изданий (именно благодаря этим боль-
ным многие врачи уверены, что самый вредный из журналов – это журнал «Здоровье»). Они
буквально жонглируют медицинской терминологией, знают все наперед, всего боятся и всего
этого, кажется, иногда жаждут, не отдавая, правда, себе в этом отчета. При своей внешней –
исключительной подчас – открытости они весьма скрытны: если их попросить рассказать о
своей болезни, то на изложение даже сотой ее части уйдет как минимум час. Врачу остается
только удивляться: как можно запомнить все эти подробности и нюансы?! Однако какой-то
совершенно простой вопрос (например: «Через какое время после приема нитроглицерина вы
ощущаете эффект?») способен поставить этих пациентов в настоящий тупик.
У этих больных на руках непременно с десяток (а то и не один!) разнообразных заклю-
чений, справок, результатов анализов и исследований, которые, как они утверждают, или
«непонятны», или «были сделаны как раз тогда, когда состояние нормализовалось», или со
«значительными нарушениями техники исследования». Может статься, они скажут врачу, что
«забыли», «оставили дома» эти свои медицинские документы. Впрочем, подобные ссылки на

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 147 забывчивость в ряде случаев есть простое нежелание больных демонстрировать своему оче-
редному врачу заключения прежних докторов о своем отменном здоровье.
В том, что они больны, причем больны серьезно, эти пациенты никогда не сомневаются,
сомневаться, по их мнению, можно в чем угодно, только не в этом. Болезнь – «тяжелая», «неиз-
лечимая», «страшная» и «смертельная» – наличествует, оспаривать этот факт бессмысленно
и абсурдно. Именно поэтому под рукой всегда должен быть телефон (для экстренного вызова
«Скорой помощи»), а также целый перечень препаратов, из которых наиболее эффективны и
любимы корвалол, валокордин, валидол и – у тех, что поопытнее, – феназепам. Каким образом
фенобарбитал, изоварериановая кислота или бензодиазепиновый препарат оказывают столь
сильную и незаменимую помощь сердцу и артериальному давлению, неизвестно, но этих боль-
ных данный вопрос почему-то не смущает – «сердечные препараты», и все на этом!
Многие из этих пациентов не решаются выйти на улицу без такого рода лекарственных
средств, а также вне сопровождения родственников или знакомых. Особенно тяжело им при-
сутствовать в общественных местах – магазинах, государственных учреждениях, даже в теат-
рах или музеях. Иногда страх смерти у них так велик, что они годами находятся в состоянии
панического ожидания «скорого конца», превращаясь в настоящих инвалидов, – при этом на
фоне такого здоровья кажется, что им бы мог позавидовать отряд космонавтов.
Наконец, ничто так не помогает этим больным, как внимательное отношение врача.
Зачастую приятная беседа со специалистом (хотя бы и по телефону) оказывается в отноше-
нии этих больных куда более эффективной с терапевтической точки зрения, нежели любые,
самые современные лекарственные препараты. Удивительно, но само появление врача спо-
собно купировать «тяжелейший сердечный приступ», когда больные «места себе не находили»,
«почти умерли», «не знали, как и дождутся». Столь же целительный эффект оказывает сам
факт госпитализации или назначения какого-то «ультрасовременного», желательно «травя-
ного» препарата.
Впрочем, эффект этот, как правило, непродолжителен, поскольку им – больным вегето-
сосудистой (нейроциркуляторной) дистонией – «ничего не помогает». Они снова начнут ждать
очередного ухудшения, готовиться к нему и страдать. Причем, если заболевание с терапевти-
ческой точки зрения не стоит и выеденного яйца, страдание этих пациентов подлинное и мучи-
тельное. Ф.М. Достоевского, приговоренного в молодости к смертной казни за связь его с пет-
рашевцами, как известно, в самый последний момент избавили от этой участи, однако страх,
пережитый великим русским писателем, был подлинным. Настолько же реально и страдание,
и ужас больных вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией, хотя, конечно, кого-кого,
а их-то природа помиловала…
Если есть какое-то органическое поражение, то оно, во-первых, должно сообщать о себе
определенным специфическим перечнем симптомов и синдромов, складывающимся в единую
«картину болезни»; во-вторых, его можно выявить с помощью специальных методов исследо-
вания; в-третьих, в отношении него уже должны были быть созданы эффективные средства
лечения. У больных с так называемой вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией нет
ни первого, ни второго, ни третьего. Однако у них есть аффект, причем выраженный, дости-
гающий зачастую степени «панических атак», имеются личностные особенности, всю тяжесть
которых принуждены ощутить на себе их врачи, а также – но эта часть уже покрыта завесою
тайны – своеобразное «невротическое ядро», то есть основание данной псевдосоматической
болезни, составляющее основной двигатель всего этого неутомимого человеческого существа.
Как правило, больные, о которых идет речь, пролечились уже у всех возможных врачей
– кардиологов, пульмонологов, невропатологов, эндокринологов, даже у остеопатов, а также
побывали у экстрасенсов, целителей и колдунов в пятом поколении. Последние, кстати сказать,
оказывают таким больным, как это ни парадоксально, наиболее эффективную помощь. Впро-
чем, у кого не были эти больные – так это у психиатра, а заставить их обратиться «по адресу»

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 148 у врачей то ли духу, то ли возможности, то ли компетенции оказывается недостаточно. Строго
говоря, этим пациентам к психиатру и не нужно, их врач – психотерапевт. Однако специалист
это настолько редкий, что направить к нему и затруднительно, и боязно, поскольку «что» он и
«кто» он, а главное, «как» и «зачем» он – неизвестно практически некому.
Что ж, заявленная тема, безусловно, актуальна: врачи мучаются, пациенты страдают, а
что делать – никому не известно. Потому в задачах настоящей работы – прояснение сути забо-
левания, которое носит пресловутое название «вегетососудистая (нейроциркуляторная) дисто-
ния», а также представление возможностей и способов ее эффективного лечения. Что такое
психотерапия пациентов с вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией и что такое кор-
ректное психофармакологическое воздействие в случае этого заболевания – вещи исключи-
тельно важные для любого врача, практикующего на необъятных российских просторах.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 149  
Часть первая
Проблемы определения
 
«Надо думать, что изменения функции сердца сплошь и рядом не
идут пропорционально с анатомическими изменениями в самом сердце, а
нередко находятся в зависимости от центральных нервных аппаратов,
состояние которых в свою очередь зависит во многом от условий
окружающей среды».
С.П. Боткин
Положение этого заболевания, мягко говоря, несколько странное, поскольку с равным
успехом, с равной уверенностью и, главное, с равным правом его считают и чисто психическим,
и чисто соматическим недугом. Одно и то же состояние, один и тот же феномен называется
абсолютно по-разному: в соматической медицине это заболевание получило название вегето-
сосудистой (нейроциркуляторной) дистонии, в психиатрии оно ранее чаще всего проходило
под вывеской обсессивно-фобического невроза, теперь, по МКБ-10, называется соматоформ-
ной вегетативной дисфункцией.
Впрочем, не имеет, наверное, большого значения то, какое название мы подыскиваем
для того или иного болезненного феномена, главное – определиться с тактикой его лечения.
Однако как определишься, если даже определение этого заболевания представляется столь
неопределенным? Памятуя и перефразируя хрестоматийное выражение о судьях, так и хочется
воскликнуть: «А доктор – кто?!» Видимо, только ответив на этот вопрос, мы сможем понять
и сущность этой болезни, и возможности ее лечения. Но начнем с определений, с устранения
существующих казусов номенклатуры и – небольшой исторической справки.
 
Терапевтическое и психиатрическое определения
 
Вегетососудистую (нейроциркуляторную) дистонию определяют как полиэтиологиче-
ское функциональное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежат рас-
стройства нейроэндокринной регуляции с множественными и разнообразными клиническими
симптомами, возникающими или усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий, отлича-
ющееся доброкачественным течением, хорошим прогнозом, не приводящее к кардиомегалии
и сердечной недостаточности (Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И., 1993).
Соматоформную вегетативную дисфункцию определяют как психическое расстрой-
ство ,28 основным признаком которого является повторяющееся возобновление физических
симптомов и постоянные требования пациентов в проведении дополнительных медицинских
обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей
об отсутствии физической основы для предъявляемой симптоматики. Жалобы предъявляются
больными таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той или иной
системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетатив-
ной нервной системы. Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой
(«невроз сердца»), дыхательной (психогенная одышка и икота), желудочно-кишечной («невроз
желудка», «нервный понос») и мочеполовой («невроз мочевого пузыря») системам (МКБ-10).
28 Сказали бы, наверное, что «заболевание», а не «расстройство», но современная идеология психологической коррект-
ности потребовала подобной замены термина (МКБ-10), что, впрочем, сути дела, конечно, не изменило.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 150  
Психиатрическое определение «вегетососудистой дистонии»
 
В соответствии с МКБ-10 «соматоформные расстройства» [F45]
являются психогенными и функциональными, характеризуются физическими
патологическими симптомами, которые напоминают соматическое
заболевание при отсутствии соответствующих органических расстройств,
при этом обнаруживаемые органические расстройства не объясняют
природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности
больного. Специфической чертой соматоформных расстройств следует
считать убежденность пациентов в наличии у них соматических заболеваний,
которая снижается, хотя и не исчезает под влиянием аргументации,
успокоения и при проведении новых обследований.
Соматоформная вегетативная дисфункция [F45.3] рассматривается
как частное проявление соматоформного расстройства и определяется как
психическое расстройство, характеризующееся жалобами и симптомами со
стороны той или иной системы органов (сердечно-сосудистой, желудочно-
кишечной, дыхательной, мочеполовой и др.), которые, однако, обусловлены
состоянием вегетативной нервной системы.
Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-
сосудистой системы [F45.30], то есть собственно вегетососудистая дистония,
в свою очередь рассматривается как частное проявление соматоформной
вегетативной дисфункции, характеризуется болями в области сердца
(возможна иррадиация), сердцебиением, перебоями в работе сердца
(экстрасистолия, зачастую по типу телесных сенсаций), колебаниями
артериального давления, слабостью, головными болями (тяжестью в голове),
головокружением, шаткостью походки, потливостью и др.
Данные цитаты из МКБ-10 описывают психическое расстройство, однако
в описании этой клинки врачи непсихиатрических специальностей могут без
труда узнать своих пациентов.
Как нетрудно заметить, представленные определения перекликаются друг с другом
самым непосредственным образом, но разнятся при этом в основополагающем пункте:
в первом случае речь идет о «заболевании сердечно-сосудистой системы», во втором –
о «психическом расстройстве». Существенным отличием кажется еще и тот факт, что в
случае соматоформного расстройства наблюдаются не только вегетативные расстройства
сердечно-сосудистой деятельности, а также и иных систем организма. Впрочем, подоб-
ная симптоматика (потливость, затрудненное дыхание, функциональные нарушения желу-
дочно-кишечного тракта и проч.) учитываются и в клинической картине вегетососудистой
(нейроциркуляторной) дистонии, так что данное отличие лишь кажущееся. Вместе с тем оче-
видна и другая, достаточно странная особенность приведенных определений: в определении
вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии делается акцент на нейрогенной природе
заболевания, а в определении соматоформного расстройства, напротив, акцентируются сома-
тические проявления данного психического недуга.
В описании этиологии вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии на первом
месте традиционно указывают «острые и хронические эмоционально-стрессовые ситуации»,
далее идет «умственное и физическое переутомление», затем – хронические инфекции носо-
глотки, курение, травмы головного мозга, воздействие профессиональных вредностей, зло-
употребление алкоголем и т.  п., то есть все то, что с равным успехом может быть указано

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 151 в качестве «этиологических факторов» чего угодно, вплоть до онкологических заболеваний.
Предрасполагающим фактором называют «наследственно-конституциональный». Что под ним
понимать? – остается загадкой. Возможно, речь идет об «истероидном радикале», на важность
которого в рамках данной патологии недвусмысленно указывают авторы соответствующей пси-
хиатрической рубрики МКБ-10. Заметим попутно, что этот «радикал» есть у каждого из нас,
все различия кроются лишь в его «удельном весе» в психической организации данного чело-
века, так что ничего особенного в этом нет.
Патогенез вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, впрочем, на первый взгляд
выглядит еще менее определенным. Здесь говорят о дезинтеграции нейрогуморально-мета-
болической регуляции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и гипоталамуса,
что приводит к дисфункции вегетативной нервной системы, функциональным нарушениям в
системе микроциркуляции и со стороны эндокринных желез. Для неспециалистов в области
нейрофизиологии подобные пассажи звучат как полная тарабарщина. Однако простота этой
формулировки после перевода ее на русский язык не может не подкупить своей лаконично-
стью, поскольку речь идет лишь о том, что мысли (производные коры головного мозга) и эмо-
ции (производные лимбической зоны мозга и гипоталамуса) человека приводят к возникнове-
нию определенных вегетативных сдвигов. Конечно, имеются в виду далеко не самые, если так
можно выразиться, удачные мысли и эмоции рассматриваемого нами больного…
Но вернемся к соматоформной вегетативной дисфункции. Поясняя свое определение
этой психической патологии, МКБ-10, в частности, замечает, что заболевание это характери-
зуется двумя типами симптомов, «ни один из которых не указывает на физическое расстрой-
ство затрагиваемого органа или системы». Первый тип симптомов характеризуется жалобами,
отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение,
потение, покраснение, тремор и др. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими,
субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей,
жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения и т. п. Таким образом,
специфическая клиническая картина соматоформного расстройства складывается из отчет-
ливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъ-
ективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему (сер-
дечно-сосудистую, ЖКТ, дыхательную и др.) в качестве причины своего расстройства.
Итак, в описании вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии мы находим указа-
ния на психогенную природу расстройства (включая, впрочем, массу сопутствующих указа-
ний), а в представлении соматоформной вегетативной дисфункции, напротив, акцент делается
на наличии у больного целого перечня «соматических» жалоб. По всей видимости, суть этой
«юридической тонкости» состоит в том, что авторы пособий по вегетососудитой (нейроцир-
куляторной) дистонии полагают это заболевание соматическим с психической подоплекой, а
составители определений соматоформной вегетативной дисфункции полагают это заболевание
психическим, но проявляющимся жалобами соматического характера. Так есть ли тут проти-
воречие? По всей видимости, нет, кроме одного, как оказывается, серьезного обстоятельства:
больные этим заболеванием обращаются к врачам соматической специальности, а психиатр
находит этих своих пациентов, если ему представляется такая возможность, среди тех, кто уже
обратился к терапевту.
Чей же это больной – терапевта или психиатра? В подобных случаях ответ может быть
получен лишь ex juvantibus. Какие же здесь результаты и данные? Еx juvantibus можно сказать
следующее: терапевты полагают это заболевание доброкачественным и с хорошим прогнозом,
поскольку «соматическая» симптоматика здесь действительно, хотя и зачастую после очень
длительного периода болезни, редуцируется, освобождая место для «нормальных» болезней
сердечно-сосудистой системы. Психиатры же, напротив, склонны думать, что это заболевание
скорее прогрессирует, нежели проходит, поскольку личность таких больных, их психика со

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 152 временем на самом деле претерпевает существенное патологическое развитие, а само заболе-
вание превращается из невинного в сущности расстройства невротического уровня в малоку-
рабильные формы невротического развития и психопатизации. Кроме того, ex juvantibus (в
разрезе симптоматической терапии) можно сказать, что симптомы этого заболевания хорошо
купируются психотропными средствами, начиная от феназепама и заканчивая содержащими
фенобарбитал корвалолами, валокординами и т. п. При этом эффективность соматоориенти-
рованной терапии в деле редукции проявлений этого заболевания не превышает 20–25 %, что
в психиатрии есть – стабильные цифры эффекта плацебо.
 
Патохарактерологическое развитие личности по ипохондрическому типу
 
Самым драматичным сценарием развития психических расстройств
в случае изначальной соматоформной патологии становится
патохарактерологическое развитие личности больного по ипохондрическому
типу. Его психика претерпевает глубокую перестройку личностных структур,
преимущественно в аспекте социально-психологических отношений и в
мотивационной сфере, вследствие стойкой и выраженной сверхценной идеи
ипохондрического содержания.
Данное расстройство рассматривается как «приобретенная психопатия»,
когда по прекращении действия психогенной реакции формируется комплекс
доминирующих, отрицательно окрашенных представлений, заостряющих
психопатологические черты личности, закрепляющихся и стабилизирующихся
вокруг сверхценной идеи ипохондрического содержания. Эти больные, как
правило, демонстрируют уже минимум соматических расстройств (что,
разумеется, не касается предъявляемых ими жалоб), однако психические
расстройства становятся наглядными и приобретают первостепенную
значимость.
Иными словами, похвастаться эффективностью лечения вегетососудистой (нейроцирку-
ляторной) дистонии или соматоформного вегетативного расстройства ни терапевты, ни пси-
хиатры не могут. Впрочем, в этом, наверное, и нет ничего странного, поскольку если мы
допустим, что, когда мы говорим «это заболевание» , речь идет о пограничном психическом
расстройстве, то есть, проще говоря, о неврозе, то основным средством его лечения является
психотерапия. С помощью же психотерапевтической техники (системной поведенческой пси-
хотерапии) при условии активного участия пациента, это заболевание излечивается в 75–80 %
случаев, а в комплексе с психофармакологическим воздействием практически во всех 100 %
(Курпатов А.В., Ковпак Д.В., 2000). Что ж, для оценки методом ex juvantibus – результат вполне
удовлетворительный, доказывающий, как нам кажется, сущность и природу заболевания, о
чем, собственно, и пойдет речь в настоящей работе.
 
Симптом или болезнь?
 
Надо отметить, мы еще не устранили всех «юридических» казусов и коллизий, связан-
ных с представленной здесь путаницей в терминах, понятиях, определениях и подходах. При-
чем путаница эта возникает как на ниве психиатрической науки, так и в области соматической
медицины. Поэтому, прежде чем двигаться дальше, проясняя суть «этого загадочного заболе-
вания», мы вынуждены остановиться на основных вопросах, касающихся данных номенкла-
турных тонкостей.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 153 «Вегетативные расстройства» – это феноменологическая формулировка, ничего не гово-
рящая нам о природе этого феномена, а потому и о патогенетическом подходе к лечению дан-
ных состояний. Подобная ситуация вряд ли может кого-то устроить. Понятно, что вегетативная
нервная система – это одна из составляющих целостной нервной системы, которая представ-
ляет собой сложный в анатомическом отношении орган. Таким образом, морфологический
субстрат может сыграть здесь существенную роль, поскольку поражение ткани неизбежно вле-
чет за собой и нарушение функции (хотя мы не должны забывать о высоких компенсаторных
возможностях нервной системы). Впрочем, в тех случаях, когда подобный субстрат действи-
тельно наличествует, следует говорить о синдроме вегетативной недостаточности в рам-
ках того или иного неврологического заболевания (нейроинфекции, травмы головного
мозга и т.  п.), а вовсе не о самостоятельном расстройстве. Причем последнее должно быть
достоверно выявлено, а проявления вегетативной дисфункции должны совпадать по времени
с началом заболевания. Если же они отмечались до или возникли значительно позже данного
заболевания, то подобная «причинная» связь представляется маловероятной. Списать же все
вегетативные расстройства на органическую патологию было бы достаточно простым и оче-
видно ложным решением.
Разумеется, значительно большее число вегетативных расстройств имеет не органиче-
скую, а психогенную природу, и об «органике» в данном случае можно говорить лишь относи-
тельно, поскольку патологический условный рефлекс в каком-то смысле тоже «органический»
феномен, но это, если так можно выразиться, органика функции, а не органика морфологиче-
ского органа. Психическое – это, разумеется, тоже орган, но орган органу рознь; это своего рода
«идеальный» орган, производный от другого – «материального» органа, от нервной системы.
Это примерно то же самое, что и деньги в отношении товара. Есть товар – это нечто «объек-
тивное», «материальное», а деньги – это некое производное этого товара, они «виртуальны»,
«идеальны». При этом сами деньги – это некая реальность со своими законами и правилами
(зачастую очень своеобразными, поскольку деньги, как известно, тоже могут быть товаром).
Вместе с тем не будь собственно товара – не будет и денег, но, с другой стороны, именно деньги
делают товар товаром. Одно здесь влияет на другое, но, строго говоря, это категорически раз-
ные вещи.
Иными словами, когда мы говорим о том, что психогенные вегетативные расстройства –
вещь «объективная», а не какая-то там «умозрительная профанация», ничто не противоречит
все той же объективности. Однако попытки найти здесь пресловутую «органику» (чем, к сожа-
лению, занимаются многие врачи терапевтических специальностей, злоупотребляя возможно-
стями новых, «точных» методов инструментального исследования) обречены на неудачу, хотя,
конечно, что-то обязательно будет выявлено (именно потому, что методы «новые» и «точные»).
У всякого человека можно обнаружить нечто, что будет разниться со среднестатистическими
показателями. Надо признать, что, кроме увеличения числа случаев ятрогенной патологии, 29
это ничего не сулит.
В отличие от органического вегетативного расстройства психогенное вегетативное рас-
стройство (соматоформная вегетативная дисфункция) является психическим заболеванием, а
не симптомом или синдромом психического заболевания. Дело в том, что практически любое
психическое расстройство, в особенности пограничного уровня (то есть, грубо говоря, нев-
роз), сопровождается вегетативными нарушениями. Так, любое тревожное (тревожно-фобиче-
ское) расстройство, равно как и большинство депрессивных, – всегда сопровождается если не
29 Под «ятрогенной патологией» (от лат. iatros – врач) понимают психические расстройства, возникшие у пациента вслед-
ствие некорректного поведения врача. И если в случае «нозогенной патологии» (от лат. noso – болезнь) речь идет о реакции
больного на болезнь, то при ятрогенной патологии виновником (или, лучше сказать, поводом) психической декомпенсации
пациента является антураж, сама обстановка оказания «медицинской помощи».

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 154 «вегетативной бурей», то легким «вегетативным штормом», поскольку ни одна человеческая
эмоция не существует без так называемого «вегетативного компонента». Эмоция, тем более
сильная отрицательная эмоция, – это способ мобилизации организма, а не переживание ради
переживания. Агрессивные внешние воздействия требуют от организма мобилизоваться для
преодоления возникших угроз и трудностей, а потому телесная, если так можно выразиться,
часть эмоции куда значительнее, нежели ее «психология». Однако в случае большинства пси-
хических расстройств с тревожной, фобической, депрессивной и агрессивной симптоматикой
эти «вегетативные шторма» – лишь их симптомы, и самостоятельными никак признаны быть
не могут. Поэтому при этих расстройствах следует говорить о том или ином психическом
заболевании с вегетативным компонентом.
Наконец, вероятно, можно говорить о вегетативных расстройствах, которые вызваны не
психическими факторами и не органическим поражением нервной системы, а о собственно
соматогенных, то есть развивающихся при той или иной соматической патологии. В этом слу-
чае, конечно, речь должна идти о каком-то определенном соматическом заболевании
(например, диффузный токсический зоб), в клинической картине которого выявляется
эта – вегетативная – симптоматика . Впрочем, сюда может примешиваться еще и психо-
гения – избыточная психологическая реакция пациента на его соматическую болезнь, но в
этом случае речь уже идет о нозогении, то есть о психическом расстройстве (как правило,
тревожно-депрессивном), где в роли психотравмирующего фактора оказывается соматическое
заболевание, здесь возможная вегетативная дисфункция – также лишь один из симптомов, но
не самостоятельная нозология (см. схему № 1).
 
Схема № 1
 
 
Вегетативные расстройства, встречающиеся
в практике врача общего профиля
 
В случае же собственно психогенного вегетативного расстройства (соматоформной веге-
тативной дисфункции) ситуация несколько иная, здесь вегетативные нарушения оказываются
определяющими. Дело в том, что не только психика способна воздействовать на соматику, но и
соматика в свою очередь более чем существенно воздействует на психику, даже если наруше-
ние ее функции инициировано психическим фактором. В случае соматоформной вегетатив-
ной дисфункции мы сталкиваемся именно с такой диспозицией сил, участвующих в формиро-
вании данного расстройства.
Действительно, на фоне какого-то психологического стресса, который, как правило, ока-
зывается не столько сознательным, сколь неосознанным, возникает соответствующий негатив-
ный аффект. В структуру этого аффекта входят, разумеется, и вегетативные составляющие

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 155 – сердцебиение, колебания артериального давления, диспептические явления, а также иные
расстройства этого круга. Однако по, может быть, и странному для кого-то стечению обстоя-
тельств не сам стрессор и не психологическая реакция на него, но данные вегетативные реак-
ции попадают в поле зрения (вычленяются восприятием) будущего больного. Фиксируясь на
них, тревожась по поводу их возникновения, он лишь усиливает вегетативные проявления сво-
его психического расстройства, убеждаясь попутно в оправданности своих опасений насчет
наличия у себя «тяжелого соматического недуга».
Постепенно у больного формируется целый комплекс «вегетативных условных рефлек-
сов» – когда данные реакции со стороны вегетативной нервной системы начинают автоматиче-
ски возникать в соответствующих ситуациях (в магазинах, общественном транспорте и т. п.) и
даже тогда, когда эти ситуации просто всплывают в сознании больного. Далее пациент подыс-
кивает массу объяснений, которые доказывают опасность данных ситуаций для его здоровья,
начиная чем далее, тем более сомневаться в последнем. Разумеется, любые отрицательные
суждения врачей не могут развеять этого мифа об опасности соответствующих «индивиду-
ально-стрессовых ситуаций» для здоровья больного, поскольку пациент каждый раз испыты-
вает в этих ситуациях соответствующие симптомы, сопровождающиеся страхом смерти. Таким
образом, утешительные резюме врачей не только не успокаивают этих больных, но, напротив,
вызывают еще большее чувство тревоги, поскольку свидетельствуют, по мнению больных, о
том, что врач не видит их болезни. Последнее – худшее из возможного, поскольку именно от
«невидимых болезней» внезапно умирают больные раком и сердечные больные – всегда моло-
дые, всегда внешне здоровые (по мнению этих пациентов, разумеется).
Почему больные фиксируются именно на вегетативных проявлениях своего аффекта?
Вопрос этот имеет до неприличия простой ответ, точнее – два ответа. Во-первых, дело в том,
что аффект, эмоция – это своего рода невидимка, что показано во многих исследованиях и
экспериментах. До тех пор пока она не осознана как эмоция, то есть до тех пор, пока испыты-
вающий эмоцию не скажет, не подумает: «Мне страшно, я тревожусь!», или «Мое настроение
снижено», или «￿ !'
+

I$,
-
знан, то есть шанс, что сознание выявит не эмоцию, а ее вегетативный компонент, который
для обывателя отнюдь не невинная шалость его организма, но свидетельство соматического
недомогания.
Во-вторых, следует помнить о том, что стрессор (психотравмирующий фактор)  – это
далеко не всегда некая осознаваемая, видимая человеком угроза, чаще всего наши стрессоры
не осознаются должным образом. Стрессовое воздействие может быть растянутым во времени,
а потому его непросто заметить вследствие своего рода привычки, к нему возникающей. С
другой стороны, многие наши стрессоры не осознаются еще и потому, что в сознании они и
не определяются таким образом. Например, сексуальная неудовлетворенность, с точки зрения
сознания, тем более «викторианского» или «советского», – никакой не стрессор, хотя для пси-
хики человека подобные заверения его же сознания – не более чем легкомысленные и пусто-
весные лозунги. Разумеется, подобный конфликт сознания и подсознания человека создает
некоторую путаницу, которая разрешается столь странным образом – стрессором оказываются
признаны вегетативные компоненты отрицательных эмоций.
Роль сознания в генезе соматоформного вегетативного расстройства, представленная
выше, детерминирует и еще одно существенное обстоятельство, важное для дальнейшего изло-
жения и понимания сути этой патологии. Дело в том, что именно оно – сознание – определяет
то конкретное проявление вегетативного компонента эмоции, которое станет основной фабу-
лой, содержанием, стержнем страдания больного. Здесь также важны два момента: во-первых,
имеет значение то, какие болезни сознание данного индивида признает жизненно опасными,
во-вторых – то, какие болезни кажутся ему более пристойными. Разумеется, лидируют и по
тому и по другому пункту вегетативные расстройства сердечно-сосудистой системы. «Сердеч-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 156 ные болезни» – и литературны, и наиболее презентабельны. Действительно, умереть от «раз-
рыва сердца» куда приятнее, нежели от «разрыва кишки», о которой, кстати сказать, в обиходе
обывателя не так-то часто и вспоминают.
Хотя есть, конечно, и такие больные с соматоформными вегетативными расстройствами,
которые по ряду причин вычленяют из общей массы вегетативных составляющих эмоцио-
нальной реакции не сердечно-сосудистые, а, например, желудочно-кишечные проявления. В
этом случае гастроэнтерологи говорят о «функциональных расстройствах желудочно-кишеч-
ного тракта», о «нервной диспепсии» или о «синдроме раздраженной кишки». Во всех этих
случаях на самом деле имеет место все та же «вегетососудистая», точнее, вегетожелудочноки-
шечная дистония, или, что куда более правильно, – соматоформная вегетативная дисфункция
желудочно-кишечного тракта [F45.31, F45.32]. Абсолютно то же самое может происходить и с
дыхательной, и с мочеполовой системами, а также и с другими органами и системами, вплоть
до системы терморегуляции [F45.33, F45.34, F48.38].
 
Психическое расстройство отчасти всегда социально…
 
Д. Голдберг и К. Бриджес провели весьма серьезное исследование
проблемы мимикрии психических расстройств под соматические заболевания,
в результате которого пришли к следующим выводам:
Во-первых, соматические нарушения психогенной природы – это не
заболевание, а важный и распространенный общечеловеческий механизм,
где участниками действа оказываются как врач, так и больной. И именно
это наиболее распространенная причина того, что психическое заболевание,
скрытое за соматической клиникой, не распознается в медицинских
учреждениях общего профиля.
Во-вторых, психологическая причина, благоприятствующая такой
мимикрии, связана со страхом перед психическим расстройством, перевод
же его на «соматические» рельсы позволяет пациентам взять на себя «роль
больного» – иногда весьма выгодную.
В-третьих, соматические нарушения психогенной природы позволяют
человеку ощутить себя жертвой, и кто-нибудь, возможно, возьмет на себя в
такой ситуации роль заботы о нем.
В-четвертых, подобный поворот дела избавляет пациентов от чувства
вины, которое могло бы, по мнению авторов этого исследования, привести
пациентов к возникновению депрессивных расстройств.
В-пятых, появившись, соматические нарушения не исчезают из-за тех
преимуществ, которые больные с их помощью получают благодаря реакции
супруга/супруги, семьи и работодателей.
Данное исследование (Goldberg D.T., Bridgers K., 1988), к сожалению,
не проливает свет на истинную природу заболевания, однако делает его
психологически более понятным. Кроме того, оно отчасти дает ответ на
вопрос, почему вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония – наиболее
частая форма соматоформного вегетативного расстройства: «желудочные
дела» менее презентабельны, нежели «сердечные», их оглашение (их
публичность) сопряжено с определенными трудностями, поскольку они
«некрасивы».
К последнему следует добавить, что эмоции воздействуют на внимание
(как на психическую функцию), делая его избирательным. В многочисленных

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 157 исследованиях показано, что мы лучше воспринимаем то, что более
пристойно, нежели то, что менее пристойно (Osgood C.E., 1953), а также
сильнее и быстрее внешне реагируем на первое, нежели на второе (Eriksen
C.W., 1958). Понятно, что более пристойными для обывателя выглядят
расстройства сердечной деятельности, нежели расстройства желудочно-
кишечного тракта, а потому и воспринимает он их лучше и реагирует на них
ярче, что в случае соматоформного расстройства, что называется, «смерти
подобно».
Обо всем этом мы будем говорить далее более подробно. Здесь же нам важно уяснить
главное: сформировавшиеся (возникшие и закрепившиеся) у больных по указанным выше
механизмам условные вегетативные рефлексы – уже сами по себе являются болезнью. А потому
вегетативные расстройства здесь – это не симптом какого-то другого заболевания (как в слу-
чае вегетативной недостаточности при органическом поражении нервной системы), а самосто-
ятельная патология, но с психогенной природой и психотерапевтическим способом лечения.
Именно они – эти патологические условные вегетативные рефлексы являются сутью заболева-
ния, а также точкой приложения терапевтических усилий. Разнообразные «психологические
комплексы» и «личностные особенности», разумеется, важны в структуре психотерапевтиче-
ской работы с данными пациентами, однако избавление от них (если оно и было бы возмож-
ным) не приведет к излечению пациентов. Только полноценная редукция, «угашение» этих
патологических вегетативных условных рефлексов, составляющих суть этой болезни, и спо-
собно сделать этих пациентов здоровыми людьми.
 
Историческая справка
 
Прежде чем перейти к последовательному изложению основной темы – вегетососудистой
(нейроциркуляторной) дистонии, то есть соматоформной вегетативной дисфункции сердца
и сердечно-сосудистой системы, следует, наверное, коснуться некоторых вопросов истории
этой проблемы. Надо признать, что история эта не была простой. Науке предстояло решить
несколько вопросов: болезнь это или не болезнь, если болезнь – то психическая или сомати-
ческая, если психическая – то что с ней делать.
По всей видимости, впервые клиника вегетососудистой дистонии была описана во время
гражданской войны в США. У. Маклен дал в 1867 г. этому синдрому первое название: «син-
дром раздраженного сердца»; с  1871  г. этот синдром стал носить имя другого своего иссле-
дователя – был переименован в «синдром Да Косты». Впрочем, тогда, равно как и чуть
прежде (в условиях боевых действий британских войск в Крымской и Индийской кампа-
ниях), синдром вегетососудистой дистонии был отнесен на факт тяжелого переутомления
солдат и потому толковался в рамках соматогенной астении. Сам термин «вегетососуди-
стая дистония» был введен в научный обиход только в 1909  г. Б. Вилчманом на основа-
нии работ Х. Эппингера и Л. Хесса. Далее для обозначения нарушений центральной нерв-
ной системы с доминирующими вегетативными расстройствами использовались различные
термины: Х. Оппенхейм говорил о «нейроциркуляторной астении» (1918), ￿ Ратнер –
о «диэнцефалозе» (1929), Ф.К. Кессель – о «нарушении равновесия вегетативной нервной
системы» (1941); Г.И. Маркелов ввел в 1948 г. понятия «вегетоза» и «вегетопатии», Н.К. Бого-
лепов – «вегетативной дисфункции» (1954). Кроме того, использовались понятия: «вегетатив-
ная дезрегуляция», «нейроциркуляторная дистония», «вегетативная стигматизация», «веге-
тативная неустойчивость», «вегетативный невроз», «вегетоневроз», «вазомоторный невроз»,
«ангионевроз», «кортико-висцеральный невроз» и др.
Однако одним из наиболее популярных терминов, обозначающих это расстройство, был
«органоневроз». В литературе описано множество «органоневрозов» – «невроз сердца», «нев-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 158 роз желудка», «невроз дыхания» и др. Впрочем, еще в 1927 г. Дж. Бергманн полагал, что со
временем это название исчезнет, поскольку будут найдены тонкие органические расстройства,
лежащие в основе соответствующих дисфункций, но, как известно, этого не произошло, да
и не могло произойти. Е.А. Попов в 1954 г. разделил эти состояния на расстройства деятель-
ности внутренних органов, которые вызваны нарушением функционального состояния коры
головного мозга, а также на функциональные расстройства со стороны внутренних органов в
рамках невростении и психастении. В.Н. Мясищев рассматривал эти состояния как «систем-
ные неврозы» (1959), а Т. Биликевич – как психосоматические заболевания (1973). Наконец,
А.Б. Смулевич и его соавторы показали, что под маской «неврозов органов» скрываются нев-
ротические реакции, психогенно и соматогенно обусловленные (44,8  %), фазовые состояния
у лиц с компенсированным психопатическим или акцентированным преморбидом (25,9 %), а
также ипохондрические развития, протекающие с сенестоалгиями и сенестопатиями (29,3 %).
Следует, кроме того, напомнить, что еще в 1949 г. немецкий психиатр Р. Лемке утвер-
ждал, что под «маской» вегетососудистой дистонии в значительной части случаев скрыва-
ется депрессия. Этим же автором было предложено соответствующее название: «вегетативная
депрессия». Маскированные (лавированные или скрытые) депрессии действительно частый
гость в практике врача-терапевта, однако подобное толкование вегетососудистой дистонии
нельзя не признать следствием непозволительного расширения данного понятия. Вегетатив-
ные расстройства, конечно, часто встречаются и при депрессии и могут даже маскировать
депрессию, но они – отнюдь не то же самое, что вегетососудистая (нейроциркуляторная)
дистония. При маскированной депрессии вегетативные расстройства столь же монотонны и
вычурны, сколь и традиционные для этих депрессий сенестопатии. В случае такой «маски»
депрессии могут отмечаться покраснения кистей рук, больные могут жаловаться на «сдав-
ливающие» («жужжащие», «скоблящие», «едкие» и т.  п.) боли в области сердца, наконец,
возможны колебания артериального давления, что вообще характерно для больных с маниа-
кально-депрессивным психозом (Губачев Ю.М. с соавт., 1993).
Обследование подростков с вегетососудистой дистонией, проведенное в 1988 г. Г.Г. Осо-
киной с соавторами, показало, что в 74 % случаев речь идет о витальных аффективных син-
дромах с изменением побуждений, активности, телесными патологическими ощущениями,
сенестопатическими, сенестоипохондрическими и некоторыми другими субдепрессивными
расстройствами. Однако и здесь необходимо принять во внимание следующие возможности.
Во-первых, данные аффективные нарушения могут быть проявлением как собственно невро-
тического расстройства, так и реакцией на относительное длительное, безрезультатное лече-
ние данных пациентов, то есть должны рассматриваться в рамках нозогении. Во-вторых, тре-
вожные расстройства (а психические расстройства, связанные с нарушением адаптации, всегда
ведут к развитию тревожных состояний) имеют тенденцию к своеобразному перерастанию в
депрессию (Курпатов А.В., 2001), так что последние – выявленные в процессе исследования, –
может статься, не более чем еще одна ветвь развития невротического расстройства. Еще одна,
причем самостоятельная, наряду с формированием соответствующих вегетативных условных
рефлексов, составляющих суть вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии.
Еще в 40-х годах ХХ века в научной школе К.М. Быкова было показано, что экстероцеп-
тивный условный рефлекс можно образовывать на деятельность любого внутреннего органа,
функция которого не поддается произвольному волевому управлению. И хотя кортико-вис-
церальная теория К.М. Быкова и И.Т. Курцина, согласно которой возникновение психосома-
тических заболеваний связано с первичным нарушением корковых механизмов управления
висцеральными органами (Быков К.М., Курцин И.Т., 1960), подвергается отчасти заслужен-
ной критике (Суворов Н.Ф., 1986) за явное упрощение проблемы психосоматической патоло-
гии, именно этой школой в лабораторных условиях были вызваны экспериментальные неврозы
сердца, сосудов, желудка и кишечника, а также коронарной недостаточности, язвы желудка

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 159 и т.  п. Впрочем, здесь, к сожалению, произошло смешение различных феноменов, неоправ-
данно объединенных под понятием «психосоматические заболевания». Очевидно, что природа
и генез соматоформной вегетативной дисфункции и собственно психосоматических заболе-
ваний (гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, экземы и т.  п.)
принципиально отличны (Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001), да и в клинике этих заболева-
ний действуют разные механизмы (в первом случае – специфического патологического веге-
тативного условного рефлекса, а во втором – дезадаптивной функциональной системы). Если
преодолеть это смешение, то, конечно, идея условнорефлекторной природы соматоформной
вегетативной дисфункции представляется абсолютно оправданной и, кроме того, объясняет
самостоятельный нозологический статус этого заболевания.
А.М. Вейн в свою очередь предлагает выделять синдром вегетососудистой дистонии при
различных заболеваниях и состояниях, с одной стороны, и вегетососудистых заболеваний – с
другой. Синдром вегетососудистой дистонии, по А.М. Вейну, может быть конституциональной
природы, возникающим на фоне эндокринных перестроек организма, при первичном пора-
жении висцеральных органов, при первичных заболеваниях периферических эндокринных
желез, при аллергии, при патологии сегментарной вегетативной нервной системы, при орга-
ническом поражении головного мозга, а также при неврозах, где он, по словам А.М. Вейна,
является «облигатным». К вегетососудистым заболеваниям А.М. Вейн относит мигрень, обмо-
роки, ангиотрофоневрозы и ортостатическую гипотонию (Вейн А.М., 1991). Впрочем, подоб-
ная классификация по сути своей основана не на патогенетическом, а на феноменологическом
принципе и вряд ли что-то проясняет в тактике лечения вегетативных дисфункций.
Так или иначе, но, как указывает Б.Д. Карвасарский, попытки выделения вегетативной
дистонии в качестве нозологической формы вегетативной патологии, а также нейроциркуля-
торной дистонии в виде самостоятельного заболевания (Покалев Г.М., Трошин В.Д., 1986)
представляются недостаточно правомерными. Столь же сомнительны и утверждения, согласно
которым вегетососудистая дистония есть расстройство, обусловленное изменением симпати-
ческой и парасимпатической иннервации, а к нейроциркуляторной дистонии следует отно-
сить расстройства, обусловленные изменениями тонуса сосудов и их реактивности (Карвасар-
ский Б.Д., 1990). Сам Б.Д. Карвасарский определяет данные состояния как невротические
нарушения сердечно-сосудистой системы, невротические нарушения дыхания, невротические
желудочно-кишечные расстройства, невротические расстройства мочевыделительной системы
(Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988).
Впрочем, перечисление различных взглядов на природу вегетососудистой (нейроцир-
куляторной) дистонии, обнаруживаемых в литературных источниках, может занять слишком
много места, и при этом оно вряд ли даст необходимое представление об этой болезни практи-
кующему врачу. Единственное, о чем можно с уверенностью сказать по результатам этого ана-
лиза, так это то, что данное заболевание – вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония
– поистине неуловимый «Летучий Голландец», который слишком часто навещает кабинеты
поликлиник и палаты в госпиталях и больницах.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 160  
Часть вторая
Формирование и развитие болезни
 
«Хаос внутри функциональных систем – вот что такое стресс».
П.К. Анохин
Терапия, основанная на эмпирических наблюдениях за эффективностью тех или иных
воздействий, отчаянно грешит грубым ремесленничеством и вряд ли может быть перспектив-
ной. Чтобы добиться действительного эффекта, врач должен уметь не только распознавать
патологию, но и видеть все патогенетические механизмы ее формирования и развития. В слу-
чае соматоформной вегетативной дисфункции, которая проходит чаще всего под вывеской
«вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии», эта задача простой не кажется. Дело в
том, что эта патология странным образом сочетает в себе патофизиологическую основу (тео-
рия стресса), психогенное происхождение (теория невроза) и нейрофизиологический субстрат
(теория условных рефлексов), который, впрочем, поддерживается, усиливается и модифици-
руется психогенией, только на сей раз связанной не с инициирующим психотравмирующим
фактором, а с реакцией на сформировавшийся в процессе развития болезни нейрофизиоло-
гический субстрат. Впрочем, когда нам открываются эти трудности, ни клиника, ни диффе-
ренциальная диагностика, ни способы лечения данных болезненных состояний уже не пред-
ставляют серьезной проблемы. Поэтому именно с разрешения заявленных здесь вопросов и
следует начать.
 
Стресс – это эмоция в действии
 
В научный обиход понятие стресса было официально введено Г. Селье, который понимал
под «стрессом» неспецифический ответ организма на воздействие окружающей среды. Как
известно, стресс, по Г. Селье, протекает в три фазы:
· реакция тревоги, во время которой сопротивление организма понижается («фаза
шока»), а затем включаются защитные механизмы;
· стадия сопротивления (резистентности), когда напряжением функционирования систем
достигается приспособление организма к новым условиям;
· стадия истощения, в которой выявляется несостоятельность защитных механизмов и
нарастает нарушение согласованности жизненных функций.
Впрочем, теория стресса Г. Селье сводит механизмы неспецифического приспособления
к изменениям уровней адаптационных гормонов в крови, а ведущая роль центральной нерв-
ной системы в генезе стресса была этим автором откровенно проигнорирована, что в каком-
то смысле даже забавно – по крайней мере, с высоты нынешних знаний феномена стресса.
Далее Г. Селье попытался поправиться, введя дополнительно к «стрессу» понятие «психологи-
ческого» или «эмоционального стресса», однако ничего, кроме очередных трудностей и пара-
доксов, это нововведение не дало. И до тех пор пока в науке не была осознана основополагаю-
щая роль эмоции в развитии стресса, теория достаточно долго топталась на месте, накапливая
и перекладывая с места на место эмпирический материал.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 161  
История «стресса»
 
Родоначальником теории стресса по праву считается Ганс Селье,
опубликовавший 4 июля 1936  г. статью «Синдром, вызываемый различными
повреждающими агентами» в английском журнале «Nature». В этой статье
он впервые описал стандартные реакции организма на действие различных
болезнетворных агентов.
Однако первое употребление понятия стресса (в смысле «напряжение»)
появилось в литературе, правда в художественной, в 1303  г. Поэт Роберт
Маннинг писал в своем стихотворении «Handlying Synne»: «И эта мука была
манной небесной, которую Господь послал людям, пребывающим в пустыне
сорок зим и находящимся в большом стрессе». Сам Г. Селье считал, что слово
«стресс» восходит к старофранцузскому или средневековому английскому
слову, произносимому как «дистресс» (Селье Г., 1982). Другие исследователи
считают, что история этого понятия более давняя и произошло оно не от
английского, а от латинского «stringere», означавшего «затягивать».
Вместе с тем и сама теория стресса по сути своей не была оригинальной
в изложении Г. Селье, поскольку еще в 1914  г. блистательный американский
физиолог Уолтер Кеннон (бывший одним из основоположников учения о
гомеостазе и о роли симпатоадреналовой системы в мобилизации функций
организма, борющегося за существование) описал физиологические аспекты
стресса. Именно У. Кеннон определил роль адреналина в реакциях стресса,
назвав его «гормоном нападения и бегства». На одном из своих докладов
У. Кеннон сообщил, что благодаря мобилизационному эффекту, который
оказывает адреналин в условиях сильных эмоций, в крови увеличивается
количество сахара, поступающего таким образом к мышцам. На следующий
день после этого выступления У. Кеннона газеты пестрили заголовками:
«Разгневанные мужчины становятся слаще!»
Интересно, что уже в 1916  г. между И.П. Павловым и У. Кенноном
завязалась переписка, а потом и многолетняя дружба, которая, надо
думать, оказала значительное влияние на дальнейшее развитие научных
представлений обоих исследователей (Ярошевский М.Г., 1996).
Вместе с тем неоспоримым является тот факт, что стресс всегда сопровождается эмо-
цией, а эмоции проявляются не только психологическими переживаниями, но также вегета-
тивными и соматическими (собственно телесными) реакциями. Однако мы все-таки недоста-
точно правильно пониманием то, что скрывается за словом «эмоция». Эмоция – это не столько
переживание (к последнему без каких бы то ни было оговорок может быть отнесено «чувство»,
но не «эмоция»), сколько своего рода вектор, определяющий направление деятельности всего
организма, вектор, возникающий на точке согласования условий внешней и внутренней среды,
с одной стороны, и потребностей выживания этого организма – с другой.
Причем подобные рассуждения отнюдь не являются голословными, поскольку местом
нейрофизиологической локализации эмоций является лимбическая система, которую, кстати
говоря, иногда называют «висцеральным мозгом». Лимбическая система выполняет наиваж-
нейшую для выживания организма роль, так как именно она получает и обобщает всю инфор-
мацию, поступающую как из внешней, так и из внутренней среды организма; именно она по
результатам этого анализа запускает вегетативные, соматические и поведенческие реакции,
обеспечивающие приспособление (адаптацию) организма к внешней среде и сохранение внут-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 162 ренней среды на определенном уровне (Лурия А.Р., 1973). По большому счету вся эта совокуп-
ная реакция, запускаемая лимбической системой, и является, в строгом употреблении этого
слова, «эмоцией». Даже при самом серьезном и вдумчивом исследовании мы не найдем в «эмо-
ции» животного ничего, кроме вегетативных, соматических и поведенческих реакций, при-
званных обеспечить сохранение его жизни.
Роль эмоции – это роль интегратора, именно она, базируясь на перекрестке путей (в лим-
бической системе), заставляет и сам организм, и все уровни психической организации соеди-
нить свои усилия для решения основной задачи организма – задачи его выживания. Еще У.
Кеннон рассматривал эмоцию не как факт сознания, а как акт поведения целостного организма
по отношению к среде, направленный на сохранение его жизни. Почти полвека спустя П.К.
Анохин сформулирует теорию эмоций, где покажет, что эмоция – это не просто психологиче-
ское переживание, а целостный механизм реагирования, включающий в себя «психический»,
«вегетативный» и «соматический» компоненты (Анохин П.К., 1968). Действительно, просто
переживать по поводу опасности – дело абсурдное и нелепое, эта опасность должна быть не
просто оценена, но устранена – то ли путем бегства, то ли в борьбе. Именно с этой целью
и нужна эмоция, которая, можно сказать, включает весь арсенал «средств спасения», начи-
ная от напряжения мышц и заканчивая перераспределением активности с парасимпатической
на симпатическую системы с параллельной мобилизацией всех необходимых для этих целей
гуморальных факторов.
Раздражение лимбических структур, особенно миндалин, приводит к повышению или
понижению частоты сердечных сокращений, усилению и угнетению моторики и секреции
желудка и кишечника, изменению характера дыхания, секреции гормонов аденогипофизом и
т. д. Гипоталамус, который считается, вообще говоря, «местом дислокации» эмоций, на самом
деле обеспечивает лишь вегетативный ее компонент, а вовсе не совокупность психологиче-
ских переживаний, которые без этого вегетативного компонента откровенно мертвы. Если мы
начнем раздражать миндалины мозга экспериментального животного, то оно предъявит нам
целый спектр отрицательных эмоций – страх, гнев, ярость, каждая из которых реализуется или
«борьбой», или «бегством» от опасности. Если же мы удалим у животного миндалины мозга,
то получим совершенно нежизнеспособное существо, которое будет выглядеть беспокойным и
неуверенным в себе, поскольку не сможет более адекватно оценивать поступающую из внеш-
ней среды информацию, а потому и эффективно защищать свою жизнь. Наконец, именно лим-
бическая система отвечает за перевод информации, хранящейся в кратковременной памяти, –
в память долговременную; вот почему мы запоминаем только те события, которые были для
нас эмоционально значимы, и совершенно не помним того, что не возбудило в нас живого
аффекта.
Таким образом, если и есть в организме некая специфическая точка приложения стрес-
сора, то это именно лимбическая система мозга, а если и есть какая-то специфическая реак-
ция организма на стрессор – то это эмоция. Стресс (то есть ответ организма на стрессор), сле-
довательно, это не что иное, как та самая эмоция, которую У. Кеннон назвал в свое время
«emergency reaction», что дословно переводится как «крайняя реакция», а в русскоязычной
литературе получило название «реакции тревоги» или, что более правильно, – «реакции моби-
лизации». Действительно, организм, сталкиваясь с опасностью, должен мобилизироваться для
целей спасения, и лучшего средства, кроме как сделать это по вегетативным путям симпати-
ческого отдела, у него нет.
В результате мы получим целый комплекс биологически значимых реакций:
· увеличение частоты и силы сердечных сокращений, сужение кровеносных сосудов в
органах брюшной полости, расширение периферических (в конечностях) и коронарных сосу-
дов, повышение кровяного давления;

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 163 · снижение тонуса мышц желудочно-кишечного тракта, прекращение деятельности
пищеварительных желез, торможение процессов пищеварения и выделения;
· расширение зрачка, напряжение мышцы, обеспечивающей пиломоторную реакцию;
· усиление потоотделения;
· усиление секреторной функции мозгового вещества надпочечников, вследствие чего
увеличивается содержание адреналина в крови, который в свою очередь оказывает соответ-
ствующее симпатической системе влияние на функции организма (усиление сердечной дея-
тельности, торможение перистальтики, увеличение содержания сахара в крови, ускорение
свертываемости крови).
В чем же биологический смысл этих реакций? Нетрудно заметить, что все они служат
обеспечению процессов «борьбы» или «бегства»:
· усиленная работа сердца при соответствующей сосудистой реакции приводит к интен-
сивному кровоснабжению рабочих органов – прежде всего скелетной мускулатуры, в то время
как органы, деятельность которых не может способствовать борьбе или бегству (например,
желудок и кишечник), получают меньше крови, а их активность уменьшается или прекраща-
ется вовсе;
· для повышения способности организма к усилию изменяется и химический состав
крови: сахар, высвобождаемый из печени, становится энергетическим материалом, необходи-
мым для работающих мышц; активация противосвертывающей системы крови предохраняет
организм от слишком большой кровопотери в случае ранения и т. д.
Природа все предусмотрела и все, кажется, устроила замечательно. Однако она создавала
систему реагирования и поведения, адекватную биологическому существованию живого суще-
ства, но не социальной жизни человека с ее порядками и регламентацией. Кроме того, природа,
видимо, никак не рассчитывала на возникшую только у человека способность к абстракции и
обобщению, накоплению и передаче информации. Не знала она и о том, что опасность может
таиться не только во внешней среде (как это происходит в случае любого другого животного), а
и «внутри головы», где именно у человека и помещается львиная доля стрессоров. Таким обра-
зом, эта своеобразная «генетическая ошибка» превратила этот блистательный, столь любовно
и талантливо изготовленный природой механизм «защиты» и «выживания» животного в ахил-
лесову пяту человека.
Да, условия «социального общежития» человека внесли существенную путаницу в эту
отлаженную природой схему реагирования на стрессор. Появление всех вышеперечисленных
симптомов в тех случаях, когда опасность носит социальный характер (когда, например, нас
ожидает трудный экзамен, выступление перед большой аудиторией, когда мы узнаем о своей
болезни или о болезни своих близких и т. п.), как правило, нельзя считать уместным. В таких
ситуациях мы не нуждаемся в соматовегетативном обеспечении своих потуг к «борьбе» или
«бегству», поскольку просто не воспользуемся этими вариантами поведения в условиях подоб-
ных стрессов. Да и глупо было бы драться с экзаменатором, убегать от врача, узнав о своей
болезни и т. п. Вместе с тем организм, к сожалению, реагирует исправно: наше сердце коло-
тится, руки дрожат и потеют, аппетит никуда не годится, во рту сухость, зато мочеиспускание
работает, так некстати, исправно.
Да, как ни странно, страдает не только симпатический отдел вегетативной нервной
системы, но еще и парасимпатический. Усиление первого в ответ на стрессор может сопровож-
даться, как подавлением, так и активацией антагонистического ему парасимпатического отдела
вегетативной нервной системы (могут возникнуть позывы на мочеиспускание, расстройства
стула и т.  п.). Следует добавить, что после прекращения действия возбуждающих факторов
активность парасимпатической нервной системы, связанная с восстановительным процессом

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 164 в результате своеобразной сверхкомпенсации, может приводить к перенапряжению последней.
Например, хорошо известны экспериментально доказанные случаи вагусной остановки сердца
во время выраженного стресса (Richter C.P., 1957), а также проявление выраженной общей
слабости в ответ на сильный раздражитель и т. п.
 
Психогенная смерть
 
C.P. Richter в опытах на крысах проиллюстрировал феномен вагусной
остановки сердца. Прирученные крысы, опущенные в специальный цилиндр
с водой, из которого невозможно было выбраться, оставались живыми
около 60 часов. Если же в этот цилиндр помещались дикие крысы, то
дыхание их практически сразу резко замедлялось и через несколько минут
сердце останавливалось в фазе диастолы. Однако если у диких крыс не
возникало чувства безнадежности, что обеспечивалось предварительными
«тренировками», во время которых эти дикие крысы неоднократно
помещались и изымались из цилиндра, то длительность выживания в этом
цилиндре у прирученных и диких крыс оказывалась одинаковой (Richter C.P.,
1957).
При этом нельзя не заметить, что человек – за счет своей мыслительной
деятельности, нередко заводящей его в тупик,  – способен испытывать
чувство безвыходности посильнее упомянутых грызунов. Не случайно даже
загадочную «смерть Вуду», наступающую у аборигена после того, как он узнает
о насланном на него проклятии шамана, или при нарушении им «смертельного
табу», объясняют перенапряжением не симпатической, а парасимпатической
системы, в результате которой наступает все та же вагусная остановка сердца
(Райковский ￿4PNP9.
Кроме того, мы, будучи «людьми приличными», не считаем нужным (или возможным)
проявлять в таких случаях свои эмоции, то есть насильственно их сдерживаем. Однако сомато-
вегетативная реакция, как известно благодаря работам П.К. Анохина, от подобного подавления
«внешнего компонента эмоции» только усиливается! Таким образом, наше сердце, например,
в подобных ситуациях будет биться не меньше, а больше, чем у животного, если бы оно ока-
залось (предположим такую немыслимую возможность) на нашем месте. Но мы не допустим
«позорного бегства», «не опустимся на тот уровень, чтобы выяснять отношения кулаками» –
мы сдержимся, а если испытаем эти чувства в кабинете начальника или «в сцене примирения»
с набившим оскомину супругом (супругой), – то сдержимся исключительно, подавим любую
негативную эмоциональную реакцию. Животное, конечно, резонно бы ретировалось из-под
бомбежки столь сильными стрессорами, но мы останемся на месте, попытаемся до последнего
«сохранить лицо», испытывая при этом настоящую вегетативную катастрофу.
Впрочем, есть и еще одно отличие, существенно отделяющее нас от таких «нормальных»,
в сравнении с нами, животных; и  состоит это отличие в том, что количество тех стрессов,
которое переживает животное, не идет ни в какое сравнение с тем числом, которое выпадает
на долю человека. Животное живет в «блаженном неведении», мы же находимся в курсе всех
возможных и невозможных неприятностей, которые могут, как нам иногда кажется, произойти
с нами, потому что они происходили с другими людьми. Мы боимся, кроме прочего, социаль-
ных оценок, утраты с таким трудом завоеванных позиций в отношениях с родственниками,
друзьями, коллегами; мы опасаемся показаться недостаточно сведущими, некомпетентными,
недостаточно мужественными или недостаточно женственными, недостаточно красивыми или
чересчур обеспеченными, слишком нравственными или абсолютно безнравственными; нако-

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 165 нец, нас пугает финансовое неблагополучие, нерешенность бытовых и профессиональных про-
блем, отсутствие в нашей жизни «большой и вечной любви», ощущение непонятости, короче
говоря, «имя им – легион».
 
Обезьяна, ставшая человеком (на время эксперимента)
 
Не самый гуманный, но зато более чем показательный эксперимент,
демонстрирующий трагичность подавления естественных реакций,
возникающих в ситуации стресса, был проведен в Сухумском отделении АМН
СССР Ю.М. Репиным и В.Г. Страцевым. Суть этого исследования заключалась
в том, что подопытные обезьяны иммобилизировались, а после этого
подвергались воздействию «сигналом угрозы», который вызывал агрессивно-
оборонительное возбуждение. Невозможность вследствие иммобилизации
реализации обоих запрограммированных природой вариантов поведения
(«борьбы» или «бегства») приводила к устойчивой диастолической
гипертонии. Развивающееся заболевание имело хроническое течение,
сочеталось с ожирением, изменениями артерий атеросклеротического
характера, клиническими и морфологическими признаками ишемической
болезни сердца.
Симпато-адреналовая активация начального периода постепенно
сменялась признаками истощения этой системы в стадии стабилизации
гипертензии. Кора надпочечников, выделявшая значительные количества
стероидных гормонов при формировании патологии, претерпевала
выраженные изменения при хронизации заболевания, создавалась картина
«дискортицизма», который наблюдается у ряда больных с артериальной
гипертензией из числа вида «Homo Sapiens».
Все это позволило авторам сделать вывод, что психосоматические
заболевания (в данном случае – гипертоническая болезнь) являются
преимущественно человеческим недугом, возникающим вследствие
жесткой социальной регламентации поведения, предполагающей подавление
(торможение) внешних – двигательных компонентов пищевой, половой и
агрессивно-оборонительной реакций (Репин Ю.М., Страцев В.Г., 1975).
Действительно, иммобилизация, которая в эксперименте была насильно и
жестоко применена к животным, находящимся в состоянии стресса, является
нашим обычным состоянием в обыденной жизни.
Какому перенапряжению в конечном итоге мы подвергаем собственную вегетативную
нервную систему, даже трудно себе представить! В целом вегетативные реакции – от приступов
сердцебиения до кишечного дискомфорта – явления обычные в нашей жизни, полной стрес-
сов, тревог, неоправданных зачастую, но все равно отменных страхов. Психологи не случайно
назвали прошлый – ХХ век – «веком тревоги»: за одну только вторую его половину количе-
ство неврозов, по данным ВОЗ, выросло в 24 раза! Но большинство людей, конечно, тради-
ционно фиксируются на своих психологических переживаниях, а вегетативные составляющие
этих тревог проходят для них относительно бесследно. Другая часть людей (в силу ряда обсто-
ятельств, о которых речь пойдет ниже) или просто не замечают своих стрессоров, а потому
видят лишь проявления «вегетативной дисфункции», или же фиксируются на этих соматове-
гетативных проявлениях своей тревоги раньше, нежели успевают понять, что естественным
образом растревожились по какой-то абсолютно посторонней причине.

Г.  Г.  Аверьянов, А.  В.  Курпатов.  «Психосоматика. Психотерапевтический подход» 166 Как человек оценит эти реакции своей вегетативной нервной системы – в значительной
степени зависит от того, насколько высок уровень его психологической культуры, насколько
хорошо он знаком с механизмами образования и проявления эмоций. Разумеется, по большей
части в этом спектре уровень культуры нашего населения крайне низок, поэтому нет ничего
странного в том, что для очень большого числа наших сограждан эти естественные вегета-
тивные проявления тревоги значат не что иное, как симптомы «больного сердца», «плохих
сосудов», а потому – «скорой и неминуемой смерти». Впрочем, определенную роль играет и
специфика восприятия человеком «внутренней жизни» своего организма. Оказывается, что
различия здесь весьма существенны – одни лица вообще «глухи» к своему сердцебиению,
повышенному (в разумных пределах) давлению, желудочному дискомфорту и т. п., а другие,
напротив, ощущают эти отклонения настолько отчетливо, что справиться с возникающим ужа-
сом по поводу их возникновения ни сил, ни здравого смысла у них не хватает.
Кроме того, в специальных исследованиях было выяснено, что лица, сообщающие о боль-
шем количестве вегетативных изменений во время переживания эмоций, объективно обнару-
живают большую физиологическую чувствительность к действию эмоциональных факторов.
То есть у людей, вегетативные реакции которых являются более отчетливыми и хорошо осо-
знаются, эмоциональный процесс протекает с большей выраженностью, нежели у тех лиц, у
которых эти реакции менее выражены (Mandler G. et al., 1958). Иными словами, импульсы,
поступающие от внутренних органов, поддерживают эмоциональный процесс, то есть здесь –
в этой группе лиц – мы имеем дело со своего рода самозаводящейся машиной. С одной сто-
роны, эмоциональные реакции сопровождаются у этих людей избыточной («сверхнорматив-
ной») вегетативной реакцией, но, с другой стороны, ощущение и осознание ими последней при-
водит к тому, что усиливается изначальная эмоциональная реакция, а значит, и свойственная
ей избыточная вегетативная составляющая. По всей видимости, среди наших больных с веге-
тососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) преобладают как раз эти
лица с особенной способностью к ощущению собственных «вегетативных эксцессов». Именно
эта особенная чувствительность и предопределяет то,