Результаты применения методики «замороженный хобот слона»(чистовик)

Формат документа: pdf
Размер документа: 0.72 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.



  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.

Результаты применения методики «замороженный хобот слона», взятые из международного
регистра E -vita Open
Konstantinos Tsagakis1, Davide Pacini2, Martin Grabenwöger3, Michael A. Borger4, Nora Goebel5,
Wolfgang Hemmer6, Alvaro Laranjeira Santos7, Thanos Sioris8, Kazimierz Widenka9, Petar Risteski10,
Jorge Mascaro11, Igor Rudez12, Andreas Zierer13, Carlos A. Mestres14,15, Arjang Ruhparwar1, Roberto
Di Bartolomeo2, Heinz Jakob1
1Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, West German Heart and Vas cular Center Essen,
University Hospital of Essen, Эссен , Германия ;
2Department of Cardiac Surgery, S. Orsola Hospital, University of Bologna, Bologna, Italy; 3Department
of Cardiovascular Surgery, Hospital Hietzing, Вена , Австрия ;
4Department of Cardiac Surgery, Leipzig Heart Center, University of Leipzig, Лейпциг , Германия ;
5Department of Cardiac and Vascular Surgery, Robert Bosch Hospital, Штутгарт , Германия ;
6Department of Cardiac Surgery, Sana Cardiac Surgery Stuttgart Gmb:, Штутгарт, Германия;
7Depa rtment of Cardiothoracic Surgery, Hospital de Santa Marta, CHLC, Лиссабон , Португалия ;
8Tampere University Hospital Heart Center, Тампере , Финляндия ;
9Szpital Wojewódzki N2, Oddział Kardiochirurgii, Жешув , Польша ;
10Department of Thoracic and Cardiovasc ular Surgery, University Hospital Frankfurt am Main,
Франкфурт -на -Майне , Германия ;
11Department of Cardiothoracic Surgery, University Hospital Birmingham NHS Foundation Trust,
Бирмингем , Великобритания ;
12Department of Cardiac and Transplant Surgery, Uni versity Hospital Dubrava, Загреб , Хорватия ;
13Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Faculty of Medicine, Kepler University Hospital
Linz, Johannes Kepler University Linz, Линц , Австрия ;
14Department of Cardio Vascular Surgery, Hospital Clinic o, University of Barcelona, Барселона ,
Испания ;
15Department of Cardiovascular Surgery, University :ospital Zürich, Цюрих , Швейцария
Писать : Konstantinos Tsagakis, MD, PhD. Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, West
German Heart and Vascular Center Essen, University Hospital of Essen, Hufelandstr. 55, 45122 Essen,
Germany.
Email: konstantinos.tsagakis@uk -essen.de .

Резюме: С течением лет методика «замороженный хобот слона» стала предпочтительным методом
лечения при мультисегментарном заболевании грудной аорты. Данное многоцентровое
исследование представляет эволюцию результатов применения методики «замороже нный хобот
слона» с применением гибридного графта E-vita Open с учетом опыта лечебного учреждения и
прошедшего времени.
Способы: Данные, полученные из Международного регистра E-vita Open , были исследованы в
соответствии с институциональным опытом центров -участников (центры с большим объемом
против центров с малым объемом), а также соответственно эволюции техники лечения с
применением методики «замороженный хобот слона» с течением времени (1 период, с 2005 по
2011 против 2 периода, с 2012 по 2018). Всего 11 65 пациентов с широким разнообразием
мультисегментарных патологий грудной аорты, как и при экстренных аортальных случаях, были
включены в исследование. Центры -участники определяли свой собственный хирургический
протокол.
Результаты: Общая 30 -ти дневная сос тавила 12%. Краткосрочное и долгосрочное выживание были
выше в центрах с большим объемом, чем в центрах с малым объемом ( P=0.048 и P=0.013,
соответственно). Во втором периоде показатели церебральных осложнений значительно
снизились ( P=0.015). Случаи развит ия устойчивых симптомов, связанных со спинным мозгом,
снизились до 3% во втором временном отрезке, но не достигло статистической значимости. Время
гипотермического циркуляторного ареста (<0.001), а также случаи применения послеоперационной
временной замест ительной почечной терапии ( P=0.008) были значительно снижены во втором
временном отрезке. Показатели десятилетней выживаемости и смертности, связанной с аортой,
составили 46.6% и 85.7%, соответственно, для всей группы. Отсутствие необходимости в повторных

вмешательствах на дистальной аорте в случае новой или прогрессирующей болезни аорты
составило 76.0%.
Заключение: эволюция техник реконструкции дуги аорты с применением методики
«замороженный хобот слона» с применением графта E-vita Open и растущий институ ционный опыт
были связаны с улучшением результатов. Прогрессирование остаточного заболевания аорты
делает обязательным тщательное диагностическое визуальное наблюдение за состоянием аорты
для подобных пациентов.
Ключевые слова: Замороженный хобот слона; р асслоение аорты; аневризма аорты; дуга аорты.
Статья подана: 19 февраля 2020
Принята к публикации: 31 марта 2020
doi : 10.21037/ acs -2020 -fet -25
Ознакомиться со статьей можно: http :// dx .doi .org /10 .21037/ acs -2020 -fet -25

Вступление
Заболевания дуги аорты (т.е. аневризма или расслоение) часто встречаются вместе с
дополнительными патологиями нисходящей аорты. В данном случае методика «замороженный
хобот слона» предлагает способ, объединяющий лечение дуги аорты и нисходящей аорты за оди н
этап (1). Этот метод основан на применении гибридного графта, который позволяет хирургическим
способом заменить дугу аорты, а при помощи эндоваскулярной техники выключить пораженный
участок нисходящей аорты через однократную срединную стернотомию. Хотя д анный
хирургический подход считается большой операцией со значительными показателями
заболеваемости и смертности, на сегодняшний день методика «замороженный хобот слона»
представляет собой популярный способ лечения во многих учреждениях. Гибридный графт мо жно
применять для широкого спектра патологий дуги аорты с очень небольшими ограничениями в
отношении анатомии дуги аорты, включая неотложные состояния аорты (2 -5).
В Европе первый серийный опыт применения методики «замороженный хобот слона» был начат в
2005 году с применением гибридного графта E -vita Open™ (Hotec/CryoLife, Кеннесо, Джорджия,
США), первого коммерческого доступного протеза для выполнения вмешательств с применением
методики «замороженный хобот слона» (6). Несколько уроков было усвоено во вре мя первого
опыта, включая отбор пациентов, подбор размера графта и его установка, а также улучшенные
техники защиты органов (7). Целью данного многоцентрового исследования было оценить влияние
возросшего институционного опыта хирургического лечения с приме нением методики
«замороженный хобот слона», как и влияние времени, на послеоперационные результаты.

Методы
Данные анонимно собирались среди центров -участников, а потом вносились в базу данных
международного регистра E -vita Open, где были оценены до заве ршающей фазы. Центры с
неполной документацией были исключены из статистического анализа. В период с 2005 по 2018 гг.
19 Европейских центров предоставили полные данные на 1165 пациентов, которые и стали основой
для проведения данного исследования.
Показани ями к хирургическому вмешательству были: острое или хроническое, типа А, не тип А, не
тип В, а также тип В расслоение аорты, как и дегенеративное аневризматическое заболевание
дистальной части дуги или торакоабдоминальной аорты. Всем пациентам выполнялось
хирургическое вмешательство с применением методики «замороженный хобот слона» с
устройством E -vita Open™, а с 2009 года и далее с применением графта нового поколения, E -vita
Open Plus™.
Для того, чтобы оценить госпитальный опыт применения методики «заморож енный хобот слона»,
участвующие центры, выполнившие более 50 операций с применением методики «замороженный
хобот слона», либо прооперировали более 10 пациентов в год, считались высокообъемными
центрами. Шесть центров классифицировались как высокообъемные, а тринадцать как
малообъемные. В попытке дифференцировать и охватить учебный опыт данные также были
разделены на два ключевых временных интервала: интервал 1, охвативший время с 2005 по 2011
гг., а интервал 2, охвативший время с 2012 по 2018 гг.

Кокса использовался для оценки значимости центров и опыта обучения на показатели
выживаемости и отсутствия повторных вмешательств на аорте. В соответствии с количеством
пациентов, доступных для последующего наблюдения, статистический анализ в отношении
различий между группами был выполнен через 6 лет. Смерть, связанная с а ортой в рамках периода
последующего наблюдения, определялась как смерть, вызванная с заболеванием проксимальной
или дистальной аорты, повторного лечения аорты, и как смерть по неизвестной причине.

Результаты
Характеристики пациентов
Средний возраст пацие нтов составлял 61.6±12, из них 67.5% были мужчинами (Таблица 1). В
высокообъемных центрах большинству пациентов выполнялись вмешательства, связанные с
острым расслоением аорты (P<0.001), и страдали от большого количества сопутствующих
заболеваний, включая регургитацию аортального клапана (P=0.002), почечную недостаточность
(P=0.003), как и легочные (P=0.001). Напротив, в малообъемных центрах был более высокий
процент женщин (P=0.019), чаще встречались дегенеративные заболевания аорты (P<0.001), а
также сопу тствующие заболевания периферических артерий (P<0.001). Что касается временного
периода исследования, то в течение первого временного периода было зафиксировано
существенное увеличение числа пациентов с хроническим расслоением аорты (P=0.027), как и
число повторных хирургических вмешательств (P=0.003).

Интраоперационные результаты
Канюляция правой подкрыльцовой артерии (69.6%) и билатеральная селективная церебральная
перфузия (94.0%) выполнялись при лечении большинства пациентов и чаще всего в
высокообъем ных центрах (P=0.048 и P=0.004, соответственно, Таблица 2). Канюляция бедренной
артерии (3.4%) чаще всего применялась в малообъемных центрах (P=0.031). Пациентам в
высокообъемных центрах наиболее часто выполнялась реимплантация единым блоком
брахиоцефально го ствола и левой сонной артерии (P<0.001), а также клапаносохраняющая
реконструкция корня аорты (P<0.001) и симультанную реваскуляризацию коронарной артерии
(P=0.042). Длительность применения АИК (аппарат искусственного кровообращения) (P=0.004),
кардиопл егическая остановка сердца (P=0.002), селективная антеградная церебральная перфузия
(P<0.001) и интраоперационная висцеральная ишемия (P<0.001) были значительно ниже в
высокообъемных против малообъемных центров.
Во втором временном периоде число выполняемых канюляций правой подкрыльцовой артерии
увеличилось при сравнении с первым временным периодом (P=0.008). Кроме того, значительно
уменьшилось количество прямой канюляции проксимальной аорты (P<0.001), а количеств о
применяемых других техник канюляций (например, брахиоцефального ствола, сонной артерии)
возросло (P=0.016). Во втором временном периоде билатеральная селективная церебральная
перфузия оставалась наиболее часто применяемой техникой для защиты мозга. Прокс имально
больше вмешательств на восходящей аорте (P<0.001), как и клапаносохраняющие операции
(P<0.001) выполнялось во втором временном периоде. Что касается интраоперационного времени,
то время висцеральной ишемии значительно снизилось во втором временном периоде (P<0.001).

Послеоперационные результаты
Показатели тридцатидневной летальности были значительно ниже в высокообъемных центрах
(11.0% против 15.3%, P=0.048), как и в случае внутрибольничной смертности (13.7% против 18.6%,
P=0.046, Таблица 3). Общи е показатели возникновения церебральных (7.1%) и спинальных
осложнений (6.6%) был статистически схожим в обоих группах. Из них необратимые церебральные
и спинальные осложнения возникали в 5.2% и 3.9% соответственно. В сравнении высокообъемных
центров проти в малообъемных, случаи возникновения послеоперационной сердечной
недостаточности (9.0% против 14.1%, P=0.015) и рестернотомии из -за кровотечения (11.7% против
16.2%, P=0.043) были значительно ниже в высокообъемных центрах. Другие послеоперационные
осложнен ия, включая почечные, пульмонологические, висцеральные и периферические были
статистически схожими в обоих группах.

При сравнении второго против первого временного периодов, показатели тридцатидневной
летальности (12% против 13%, P=0.447) и внутрибольничн ой смертности (14% против 17%, P=0.258)
были статистически схожими. Церебральные осложнения значительно снизились во втором
временном периоде (5.8% против 9.9%, P=0.015). Кроме того, частота возникновения постоянных
(3.2%) и временных (3.1%) симптомов ишем ии спинного мозга была численно ниже во втором
временном периоде, но незначительно. Частота применения послеоперационной заместительной
почечной терапии (19.4%) значительно снизилась во втором временном периоде (P=0.008).
Примерный показатель десятилетней выживаемости для всей группы пациентов был 46.6%
(Рисунок 11A,B,C,D).Через 6 лет выживаемость была хуже в малообъемных центрах (56.1%) против
высокообъемных (63.3%) (:R, 1.332; 95% C=, 1.060 –1.675; P=0.014), Рисунок 2А, и была статистически
схожей между пе рвым (60.6%) и вторым (66.5%) временными периодами (:R, 1.154; 95% C=, 0.924 –
1.1442; P=0.206), Рисунок 2В. В период наблюдения 46 пациентов (4.6%) умерло от
подтвержденного проксимального или дистального, связанного с аортой, осложнения, а у 19
пациентов ( 1.9%) причина смерти была неизвестна. Таким образом, общая свобода от смерти,
связанной с аортой, через 10 лет составила 85.7% (Рисунок 1В). Свобода от смерти, связанной с
аортой, через 6 лет была схожей как в высокообъемных, так и в малообъемных центрах ( HR, 1.058;
95% CI, 0.579 –1.936; P=0.854), как и в первом (91.0%), так и втором (91.3%) временных периодах (:R,
0.935; 95% CI, 0.546 –1.600; P=0.806).
После операции 207 пациентам (17.8%) из 1165 было выполнено минимум одно вспомогательное
вмешательство; 24 (2.1%) на проксимальной аорте, 182 (15.6%) на нисходящей аорте. Показаниями
для оперативного вмешательства на проксимальной аорте была регургитация аортального клапана
в 13 (1.1%) случаях, инфекционный эндокардит в 7 (0.6%) случаях и ложная аневризма корня аорты
в 4 (0.3%) случаях. Повторные вмешательства на дистальной аорте было выполнены открытым
способом в 59 (5%) случаях и/или эндоваскулярным в 130 (11.2%) случаях. У 70 из 182 (6.0%)
пациентов дополнительное хирургическое вмешательство на дистальной аор те являлось вторым
этапом из запланированной двухэтапной тактики лечения. Из других 112 пациентов 90 (7.7%)
выполнялось дополнительное хирургическое вмешательство по причине прогрессирующей
сохранившейся патологии аорты, а у 22 (1.9%) по причине новых выяв ленных заболеваний аорты,
включая дистальные, вызванные стент -графтом, новые отверстия и эндолики, разрыв аорты и
аортальную фистулу. Через 10 лет общая свобода от хирургических вмешательств на аорте
составила 63.2% (Рисунок 1С), а свобода от хирургических вмешательств на нисходящей аорте
составила 76.0% (Рисунок 1D). Свобода от повторных вмешательств была статистически схожей
между высокообъемными и малообъемными центрами, как и между первым и вторым
временными периодами исследования (Рисунок 2C,D,E,F).

Обсуждение
Методика «замороженный хобот слона» позволяет расширение лечения дуги аорты вплоть до
нисходящей аорты при помощи внедрения в практику эндоваскулярного стент -графта, к которому
подшит классический хирургический протез. Методика «замороженный хоб от слона» можно
применить почти при всех многосегментных патологий грудной аорты, исключая свободный разрыв
нисходящей аорты, микотические (инфицированные) аневризмы, а также сильный стеноз
перешейка аорты (2). Помимо возможности лечить дистально протяженн ое заболевание дуги
аорты за один этап через единственную срединную стернотомию, методика «замороженный хобот
слона» позволяет пролонгированно выключить проксимальный сегмент, в противном случае,
обширного заболевания грудной/торакоабдоминальной аорты. Мет одика «замороженный хобот
слона» также обеспечивает возможность выполнять второй эндоваскулярный этап лечения
нисходящей аорты с помощью покрытого стент компонента протеза, установленного при помощи
методики «замороженный хобот слона, предоставляя безопасн ую и надежную проксимальную
зону посадки при эндоваскулярной реконструкции грудной аорты (12). Более того, установка
протеза с методикой «замороженный хобот слона» в среднем нисходящем сегменте аорты
обеспечивает возможность применения вторым открытого тор акоабдоминального подхода, так
как зажим для пережатия аорты можно позиционировать на легкодоступном проксимальном
участке нисходящей аорты вдали от более сложной переходной зоне дистальной дуги аорты (13).

При остром расслоении аорты, стент -графт, устано вленный с применением методики
«замороженный хобот слона», поддерживает истинный просвет и хирургический анастомоз
изнутри, улучшая гемостаз и уменьшая поздние, связанные с анастомозом, осложнения, таких как
псевдоаневризмы и новые дистальные анастомозные входные отверстия. Выключение ложного
просвета при расслоении аорты с помощью стент -графта, в большинстве случаев, приводит к
положительному исходу ремоделирования и рассасыванию тромба ложного просвета
проксимально, а также стабилизации истинного просвета дистально (14, 15). Данный эффект схож
с эндоваскулярной терапией с применением стент -графта после выключения первичного
проксимального входного отверстия в нисходящей аорте (16,17). Тем не менее, в случае методики
«замороженный хобот слона», и в отличие от классического эндоваскулярного лечения, данное
положительное ремоделирование аорты достигается без необходимого в противном случае
оверсайзинга стент -графта (7). Вдобавок, непрерывный кольцевой шов насовсем фиксирует стент -
графт, установленный с примене нием методики «замороженный хобот слона», минимизируя риск
миграции стент -графта и развития проксимального эндолика. Более того, данная хирургическая
фиксация позволяет раскрыть стент -графт в каждой части дуги аорты без предварительного
создания подходящей проксимальной зоны посадки, как при классическом эндоваскулярном
лечении. Таким образом, методика «замороженный хобот слона» можно применять не только при
остром расслоении аорты типа А, но также и при расслоении ни типа А, ни типа В, как и при
расслоении типа В с ограниченной проксимальной зоной посадки для выполнения
эндоваскулярной реконструкции грудной аорты (18,19). Хотя преимущества методики
«замороженный хобот слона» для лечения многосегментарного заболевания грудной аорты
хорошо известны, применени е методики «замороженный хобот слона» как стандартный метод
лечения для подобных пациентов остается спорным вопросом (20,21). Методика «замороженный
хобот слона» является крупным инвазивным хирургическим вмешательством, связанным со
значительными осложнени ями и смертностью. Лечение требует применение аппарата
искусственного кровообращения и гипотермического циркуляторного ареста, удлиняя
продолжительность операции. Таким образом, важную роль играет правильный отбор пациентов.
В частности, слабые пациенты, к ак и те, что имеют множественные сопутствующие заболевания,
например, как тяжелая пульмональная легочная болезнь и генерализованное атеросклеротическое
заболевание периферических сосудов, связаны с увеличением риска смертности (22,23). Также
опыт хирургов и лечебных учреждений в лечении сложных патологий дуги и нисходящей аорты, а
также экстренных аортальных ситуаций, могут влиять на послеоперационные результаты. Таким
образом, первой целью данного исследования было оценить результаты лечения пациентов посл е
хирургического вмешательства с применением методики «замороженный хобот слона» в связи с
институтским опытом применения методики «замороженный хобот слона».
Второй целью исследования было оценить результаты в соответствии с продольным увеличени ем
опыта применения методики «замороженный хобот слона» с течением времени.
Первым коммерческим доступным протезом для выполнения методики «замороженный хобот
слона» стал E -vita Open, который был представлен в 2005 году. Наблюдение повышенного риска
серьез ных осложнений, таких как ишемия спинного мозга, привело к эволюции хирургических
методов с целью уменьшения хирургической травмы, улучшения защиты дистальных органов и
повышения безопасности установки и раскрытия протеза при применении методики
«заморожен ный хобот слона» (24). Кроме того, наблюдения за судьбой остаточного заболевания
нисходящей аорты после хирургического вмешательства с применением методики
«замороженный хобот слона» позволили более безопасно подобрать правильный размер графта
для выполнен ия данных операций. Чтобы достичь обе, описанные выше, задачи, данные из
Международного регистра E -vita Open были проанализированы в соответствии с частотностью
применения и количеству процедур с методикой «замороженный хобот слона», выполненные в
центрах -участниках вместе с сравнениями первого и второго периодов исследований.
Наши результаты демонстрируют значительные различия между мало - и высокообъемных центрах
в отношении отбора пациентов, сопутствующих процедур, интраоперационных техник и
послеопераци онных результатов. Малообъемные центры в большинстве выполняли большое
количество хирургических вмешательств у пациентов с дегенеративно -аневризматическими
заболеваниями, а высокообъемные центры выполняли большое количество хирургических

вмешательств у пац иентов с острым расслоением аорты и аортальной регургитацией. Таким
образом было отмечено различие в возрасте пациентов, где в малообъемных центрах средний
возраст пациентов был старше, чем в высокообъемных. Хотя применение методики
«замороженный хобот сло на» при остром расслоении аорты противоречиво, наши результаты
показывают, что частотность применения методики «замороженный хобот слона» в экстренных
аортальных случаях увеличивается с опытом внутри института. Также между центрами отмечается
наличие неодн ородных сопутствующих патологий. Увеличение частотности поступления пациентов
с хроническими легочными и почечными заболеваниями в высокообъемные центры также
демонстрирует тенденцию к применению в лечении методики «замороженный хобот слона» у
пациентов с высоким риском для послеоперационных осложнений и продленного лечения в
отделении интенсивной терапии. В ином случае, заболевание периферических артерий чаще всего
встречалось в малообъемных центрах, и, вероятно, это было связано с возросшим количеством
па циентов с дегенеративными заболеваниями аорты. Канюляция правой подкрыльцовой артерии
и билатеральная селективная церебральная перфузия считаются техникой выбора для перфузии и
церебральной защиты при открытом вмешательстве на дуге аорты. Тем не менее, обе техники чаще
всего применялись в высокообъемных центрах. Хотя частотность выполнения дополнительных
клапаносохраняющих реконструкций корня аорты и реваскуляризации коронарных артерий была
значительно выше в высокообъемных центрах, время выполнения операци и было значительно
короче.
Данное наблюдение подтверждает связь между длительностью хирургического вмешательства и
опыта учреждения с лечением сложных заболеваний аорты. Положительное влияние опыта
учреждения с выполнением лечения с применением методики «з амороженный хобот слона» было
также продемонстрировано значительно снизившимися показателями тридцатидневной и
внутригоспитальной летальностей. Лечение в малообъемных центрах было связано с возросшим
числом кардиологических осложнений и ревизий на предмет кровотечений. Напротив, в
высокообъемных центрах наиболее часто встречались послеоперационные случаи, когда
требовалась временная заместительная почечная терапия. Наконец, неврологические
церебральные и спинномозговые осложнения были статистически схожими в обоих группах.
Хронологический анализ показал смещение в применении методики «замороженный хобот слона»
к более острым и значительно реже к хроническим расслоениям аорты. Менее успешное
ремоделирование аорты при лечении хронического расслоения, а также появление новых
эндоваскулярных техник для лечения хронического расслоения дуги аорты, могут быть причинами
данного наблюдения (3,25). Тем не менее, институциональные политики центров в отношении к
отбору пациентов и выбору графта для применения методики « замороженный хобот слона» могут
влиять на данный результат. Сниженное количество повторных операций и хронических
расслоений аорты во втором временном периоде объясняет возросшую частотность выполнения
замены восходящей аорты при сравнении с первым временн ым периодом. Во втором временном
периоде увеличение частотности применения унилатеральной церебральной перфузии, как и
другие техники канюляции артерий может выражать тенденцию к более персонифицированному
подходу к пациентам. В отношении времени выполнени я оперативного вмешательства
длительность дистального гипотермического циркуляторного ареста дистально значительно
снизилось во втором временном периоде. Основной причиной данному снижению было
внедрение селективной дистальной перфузии тела во время реконс трукции дуги в некоторых
центрах. Также было отмечено значительно снижено применение заместительной почечной
терапии. Наблюдаемые показатели смертности были одинаковыми в разные периоды времени.
Тем не менее, во втором временном периоде было отмечено значи тельно снижение церебральных
осложнений, а также снижение осложнений, связанных со спинным мозгом. Уменьшение длины
стент -графта E -vita Open с 15 до 13 см и внедрение в практику селективной дистальной перфузии
тела во время периода исследования, возможно, способствовали наблюдаемому снижению
осложнений со стороны спинного мозга (23, 25). В настоящее время хирургическое вмешательство
с применением методики «замороженный хобот слона» может применяться с теми же
результатами при сравнении с классическим открыт ым хирургическим вмешательством на дуге
аорты, но с меньшим остаточным риском осложнений со стороны спинного мозга, близким к тому,
что наблюдается при эндоваскулярной терапии с применением стент -графта (26,27).

Наше исследование демонстрирует улучшение р езультатов лечения с применением методики
«замороженный хобот слона» с течением времени. Улучшенные показатели выживаемости при
ведении наблюдения за пациентами также объясняются увеличением опытности в
высокообъемных центрах. Учитывая популяцию пациентов высокого риска с экстренными
аортальными состояниями, включая пациентов с обширными аневризматичными заболеваниями,
наши отмеченные показатели смертности и выживаемости были приемлемыми. Хотя
эндоваскулярная технология нацелена на лечение в зоне 0 (28), бо льшая часть патологий аорты,
представленных в текущем исследовании, еще не представлялось возможным лечить с
применением эндоваскулярных методик. Такие ограничения, как отсутствие проксимальной зоны
посадки, либо короткая проксимальная зона посадки, в анев ризматичной и расслоившейся
восходящей аорты привели к медленному прогрессу в данном вопросе.
Отсутствие смертности, связанной с аортой, в текущем исследовании составило 85%, указывая на
постоянный риск развития серьезных осложнений, например, разрыва аорт ы и аортальной
фистулы. Принимая во внимание проксимальные осложнения, связанные с аортальным клапаном
и корнем аорты, необходимо избегать таких компромиссов, как проксимальная хирургическая
реконструкция по причине удлинения времени выполнения хирургическ ого вмешательства на дуге
аорты. С течением времени могут развиться либо новые патологии нисходящей аорты, либо будет
прогрессировать остаточные заболевания. Поэтому мы строго рекомендуем проводить
пристальное последующее наблюдение пациента с выполнением повторной визуальной
диагностикой аорты.
Результаты Международного регистра E -vita Open показывают, что с течением лет выполнение
хирургических вмешательств с методикой «замороженный хобот слона» значительно улучшилось,
вместе с растущим институтским опы том. Хотя наше исследование ограничивается его
ретроспективным характером, на настоящий момент оно считается одним из самых крупных
исследований, посвященных данной тематике. Еще одной потенциальной слабостью данного
исследования считается отсутствие станд артного хирургического протокола между центрами, но
данная неоднородность также позволяет проанализировать «реальную» хирургическую практику.
Наши данные также показывают, что существует институционная кривая обучения, которая, в
идеале, должна быть преодо лена специализированной профильной аортальной командой.

Благодарности
Нет

Примечание
Конфликт интересов: Хейнц Якоб в период исследования был консультантом компании Йотек ГмбХ.
У других авторов не имеется каких -либо конфликтов интересов.

Заявление о б открытом доступе: Данная статья, представленная в свободном доступе,
распростаняется в соответствии с лицензией Creative Commons «С указанием авторства -
некоммерческая» пункта 4.0 Международной лицензии (CC BY -NC -ND 4.0), которая допускает
некоммерческое копирование и распространение статьи со строгим условием, что никакие
изменения или поправки не будут внесены, а оригинал будет соответственно цитироваться
(включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующую DO= и лицензию).
Смотрите: https://creativecommons.org/licenses/by -nc -nd/4.0/ .

Ссылки
1. Karck M, Kamiya H. Progress of the treatment for extended aortic aneurysms; is the frozen elephant
trunk technique the next standard in the treatment of complex aortic disease including the arch? Eur J
Cardiothorac Surg 2008;33:1007 -13.

2. Tsagakis K, Wendt D, Dimitriou AM, et al. The frozen elephant trunk treatment is the operation of choice
for all kinds of arch disease. J Cardiovasc Surg (Torino) 2018;59:540 -6.

3. Shrestha M, Martens A, Kaufeld T, et al. Single -centre experience with the f rozen elephant trunk
technique in 251 patients over 15 years. Eur J Cardiothorac Surg 2017;52:858 -66.

4. Preventza O, Liao JL, Olive JK, et al. Neurologic complications after the frozen elephant trunk procedure:
a meta -analysis of more than 3000 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2019. [Epub ahead of print].

5.Inoue Y, Matsuda H, Omura A, et al. Comparative study of the frozen elephant trunk and classical
elephant trunk techniques to supplement total arch replacement for acute type A aortic dissection†. E ur
J Cardiothorac Surg 2019;56:579 -86.

6.Jakob H, Tsagakis K, Leyh R, et al. Development of an integrated stent graft -dacron prosthesis for
intended one -stage repair in complex thoracic aortic disease. Herz 2005;30:766 -8.

7.Tsagakis K, Jakob H. Which fro zen elephant trunk offers the optimal solution? Re flections from Essen
group. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2019;31:679 -85.

8.Tsagakis K, Dohle D, Benedik J, et al. Overall Essen's experience with the E -vita open hybrid stent graft
system and evolution of t he surgical technique. Ann Cardiothorac Surg 2013;2:612 -20.

9.Leone A, Di Marco L, Coppola G, et al. Open distal anastomosis in the frozen elephant trunk technique:
initial experiences and preliminary results of arch zone 2 versus arch zone 3†. Eur H Card iothorac Surg
2019;56:564 -71.

10.Weiss G, Santer D, Dumfarth J, et al. Evaluation of the downstream aorta after frozen elephant trunk
repair for aortic dissections in terms of diameter and false lumen status. Eur J Cardiothorac Surg
2016;49:118 -24.

11.Sv ensson LG. Rationale and technique for replacement of the ascending aorta, arch, and distal aorta
using a modi fied elephant trunk procedure. J Card Surg 1992;7:301 -12.

12.Haensig M, Schmidt A, Staab H, et al. Endovascular repair of the thoracic or thoracoa bdominal aorta
following the frozen elephant trunk procedure. Ann Thorac Surg 2020;109:695 -701.

13.Folkmann S, Weiss G, Pisarik H, et al. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair after frozen elephant
trunk procedure. Eur J Cardiothorac Surg 2015;47:115 -9; discussion 119.

14.Dohle DS, Tsagakis K, Janosi RA, et al. Aortic remodelling in aortic dissection after frozen elephant
trunk†. Eur H Cardiothorac Surg 2016;49:111 -7 .

15.Iafrancesco M, Goebel N, Mascaro J, et al. Aortic diameter remodelling after the frozen elephant trunk
technique in aortic dissection: results from an international multicentre registry. Eur J Cardiothorac Surg
2017;52:310 -8.

16.Leshnower BG, Duwayri YM, Chen EP, et al. Aortic remodeling after endovascular repair of complicated
acute type B aortic dissection. Ann Thorac Surg 2017;103:1878 -85.

17.Sultan I, Siki MA, Bavaria JE, et al. Predicting distal aortic remodeling after endovascular repair for
chronic DeBakey III aortic dissection. Ann Thorac Surg 2018;105:1691 -6.

18.Shrestha M, Bachet J, Bavaria J, et al. Current status and recommendations for use of the frozen
elephant trunk technique: a position paper by the Vascular Domain of EACTS. Eur J Cardiothorac Surg
2015;47:759 -69.
19.Czerny M, Schmidli J, Adler S, et al. Current option s and recommendations for the treatment of thoracic
aortic pathologies involving the aortic arch: an expert consensus document of the European Association

for Cardio -Thoracic surgery (E ACTS) and the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J
Cardi othorac Surg 2019;55:133 -62.

20.Lansman SL, Goldberg JB, Kai M, et al. Extended arch procedures for acute type A aortic dissection: a
downstream problem? Semin Thorac Cardiovasc Surg 2019;31:17 -20.

21.Di Bartolomeo R, Leone A, Di Marco L, et al. When and how to replace the aortic arch for type A
dissection. Ann Cardiothorac Surg 2016;5:383 -8 .

22.Jakob H, Dohle D, Benedik J, et al. Long -term experience with the E -vita Open hybrid graft in complex
thoracic aortic disease†. Eur H Cardiothorac Surg 2017;51: 329 -38.

23.Leontyev S, Tsagakis K, Pacini D, et al. Impact of clinical factors and surgical techniques on early
outcome of patients treated with frozen elephant trunk technique by using EVITA open stent -graft: results
of a multicentre study. Eur J Cardiothorac Surg 2016;49:660 -6.

24. Tsagakis K, Dohle DS, Wendt D, et al. Left subclavian artery rerouting and selective perfusion
management in frozen elephant trunk surgery. Minim Invasive Ther Allied Technol 2015;24:311 -6.

25. Pacini D, Tsagakis K, J akob H, et al. The frozen elephant trunk for the treatment of chronic dissection
of the thoracic aorta: a multicenter experience. Ann Thorac Surg 2011;92:1663 -70; discussion 1670.

26. Urbanski PP, Luehr M, Di Bartolomeo R, et al. Multicentre analysis of c urrent strategies and outcomes
in open aortic arch surgery: heterogeneity is still an issue. Eur J Cardiothorac Surg 2016;50:249 -55.

27. Dijkstra ML, Vainas T, Zeebregts CJ, et al. Editor's choice - spinal cord ischaemia in endovascular
thoracic and thora co -abdominal aortic repair: review of preventive strategies. Eur J Vasc Endovasc Surg
2018;55:829 -41.

28. Spear R, Haulon S, Ohki T, et al. Editor's choice - subsequent results for arch aneurysm repair with
inner branched endografts. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016;51:380 -5.

Таблица 1 Дооперационные данные
Данные представлены как цифры (в %).
COPD – chronic obstructive pulmonary disease (ХОБЛ) – хроническая обструктивная болезнь легких

Таблица 2 Интраоперационные данные
Данные представлены как цифры ( в %)
CPB – cardiopulmonary bypass – АИК, аппарат искусственного кровообращения
SACP – selective antegrade cerebral perfusion ) – селективная антеградная церебральная перфузия


Таблица 3 Послеоперационные данные
Данные представлены как цифры (в %)

Рису нок 1 Анализ Каплана -Мейера для общей кумулятивной выживаемости (А) отсутствие смертей,
связанных с аортой и (В) отсутствие проксимальных и дистальных повторных вмешательств на аорте
(С); отсутствие повторных вмешательств на аорте вдоль нисходящей аорты ди стально к графту
представлено отдельно в графике (D)

Рисунок 2 Кумулятивные показатели выживаемости и отсутствия повторных вмешательств через 6
лет в сравнении между высоко - против малообъемных центров (А, С) и между первым и вторым
временным периодами исследования (В, D); отсутствие повторных вмешательств вдоль
нисходящей аорты дистально к графту представлено отдельно в (Е ,F), соответственно
X