Семёнов - Хирургический шов

Формат документа: pdf
Размер документа: 5.73 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.



  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.

Г. М . Семенов В . Л . Петришин М . В . Коrh\Z
OCR by SHMEL











ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШОВ


Санкт -Петербург Москва • Харьков • Минск
2001

ВВЕДЕНИЕ
Данное учебное пособие предназначено в осноghf для студентов старших курсов ,
интересующихся хирургией , и молодых jZq_c -хирургов . Оно не претендует на
энциклопедичность , поскольку целью аlhjh\ яeyehkv описание лишь наиболее простых ,
часто используемых , ручных способов соединения тканей . Относительным недостатком
многих пособий яey_lky изложение лишь теоретических аспектов техники наложения
хирургических шh\ . Однако молодому специалисту на перuo порах его самостоятельной
деятельности в большей степени Z`gu конкретные практические со_lu , демонстрации
«маленьких хитростей ».
Многие hijhku техники uiheg_gby хирургических шh\ на первый a]ey^ кажутся
несложными , даже элементарными . В то же j_fy детальный анализ показывает , что при
u[hj_ хирургических игл , шовного материала , про_^_gbb нитей скhav ткани ,
заyauании узлов необходимо учитывать много нюансов . Их несоблюдение приh^bl к
накоплению технических ошибок и в конечном итоге ухудшает результаты оператиgh]h
f_rZl_evklа . Для лучшего освоения методики наложения хирургических шh\ аlhju
старались максимально четко описыZlv k_ дейстby , uihegy_fu_ хирургом . Кроме
того, для облегчения понимания k_ наиболее Z`gu_ этапы наложения хирургических
шh\ детально проиллюстрироZgu . Рисунки uiheg_gu кандидатом медицинских наук ,
доцентом В . Л . Петришиным .
Предлагаемые способы наложения хирургических швов могут быть использоZgu не
только в традиционных областях хирургии , но также в микрохирургии и
b^_hwg^hobjmj]bb . Аlhju стремились к формироZgbx у читателя единого алгоритма
дейстbc в комплексе «хирургическая игла — шоguc материал — иглодержатель —
хирургический шов — петля — узел ».
Наряду с демонстрацией общепринятых способов заyauания узлов в пособии
предстаe_gu разработки сотрудников кафедры оператиghc хирургии и клинической
анатомии Санкт -Петербургского государст_ggh]h медицинского университета им . акад .
И. П. Паeh\Z . Данное пособие отражает многолетний опыт преподаZgby основ
хирургической техники на этой кафедре . Предложенные оригинальные способы за -
yauания узлов успешно прошли экспериментальные и клинические испытания .
Решением Методического со_lZ СПбГМУ им . акад . И . П . Паehа эта книга одобрена в
качестве учебного пособия .
Аlhju будут признательны за ukdZaZggu_ критические замечания и практические
предложения, понимая , что в небольшом рукоh^klе невозможно ос_lblv k_ аспекты
методики наложения хирургических шh\ .

1. КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ИГЛ , ПРИМЕНЯЕМЫХ В
ХИРУРГИИ
Хирургическая игла яey_lky обязательным инструментом при наложении шh\ . Для
uiheg_gby ukhdhlhqguo действий по про_^_gbx нитей через ткани к хирургическим иглам
предъяeyxlky многочисленные требования .
1.1. ТРЕБОВАНИЯ , ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ХИРУРГИЧЕСКИМ ИГЛАМ :
Максимальная прочность при минимальной толщине .
Протиh^_cklие деформации .
Длительное сохранение механических свойств без разblby «усталости » металла .
Отсутствие тенденции к излому .
Стабильность положения в иглодержателе .
Исключение разрушения шоgh]h материала (перетирания нити , ее расслоения , разрыZ ).
Незначительное поj_`^_gb_ тканей при про_^_gbb иглы .
Устойчиhklv к коррозии .
Простота стерилизации .
Технологичность изготоe_gby при низкой себестоимости .
1.2. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИГЛ
Хирургическая игла состоит из трех частей : ушка , тела и кончика (острия ) (рис . 1). Сочетание
этих элементов определяет различные формы хирургических игл :
прямая игла ;
лыжеобразная игла с изгибом [ebab кончика ;
дугообразно изогнутая игла .
Дугообразно изогнутая игла характеризуется следующими параметрами : _ebqbghc радиуса
изгиба; частью длины окружности , занимаемой иглой (u^_eyxl иглы , состаeyxsb_ У 4 3/8, 1/8,5/8
от
длины окружности ); длиной иглы в uijyfe_gghf состоянии .






Рис . 1. Состаeyxsb_ хирургической иглы :
— кончик (острие ),
— тело , 3 — ушко.

ИспользоZgb_ игл разной формы в заbkbfhklb от уроgy действий в ране подчиняется
определенным закономерностям .
1. Ткани , расположенные по_joghklgh , или органы , uеденные на по_joghklv тела , могут
быть сшиты с помощью прямых игл . Такими иглами , например , hafh`gh наложение швов на
кожу , u\_^_ggmx из брюшной полости кишку , u^_e_ggh_ сухожилие (рис . 2).

Рис . 2. Наложение шh\ с помощью прямой иглы на ахиллоh (пяточное ) сухожилие .

2. Чем ближе к дну узкой раны произh^blky сшиZgb_ тканей , тем большую часть длины окружности
должна состаeylv игла . В частности , для наложения шh\ на кожу , собст_ggmx фасцию или
края апоневроза , находящиеся по_joghklgh , применяют иглы , изогнутые на 3/8 длины
окружности . Для соединения относительно глубоко расположенных мышц может быть
использоZgZ игла 1/2 длины окружности . Для соединения тканей в глубокой ране со сложными
топографо -анатомическими aZbfhhlghr_gbyfb , например в полости таза , лучше
использоZlv иглу в 5/8 окружности (рис . 3).
Рис . 3. Особенности положения изогнутой иглы , составляющей 5/8 длины окружности , [ebab
магистральных сосудов в полости малого таза .

3. В микрохирургии в услоbyo ограниченного обзора и необходимости постоянного контроля в

поле зрения положения кончика иглы у Z`g_crbo анатомических элементов (сосудов и
нерh\ ) применяют укороченные хирургические иглы — '/ 4 и 3/8 длины окружности (рис . 4).


Рис . 4. Применение укороченных хирургических игл .

1.3. ОСОБЕННОСТИ КОНСТРУКЦИИ УШКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИГЛЫ
Ушко хирургической иглы может быть закрытым или открытым .
Закрытое ушко соот_lklует такоhfm у обычной ш_cghc иглы и имеет овальный , круглый ,
прямоугольный или кZ^jZlguc просвет (рис . 5). Иглы с таким ушком используются для шZ
сухожилия .

Рис. 5. Закрытое ушко хирургической иглы с круглым , кZ^jZlguf ,
прямоугольным и оZevguf просветами .
К преимущестZf закрытого ушка относятся :
— постоянство диаметра иглы на протяжении тела и ушка ,
облегчающее ее проведение через мягкие ткани ;
предотjZs_gb_ разhehdg_gby и перетирания нити , особенно
полифиламентной ;
—технологическая простота изготоe_gby игл .
Относительными недостатками закрытого ушка яeyxlky :
— небольшая механическая прочность : для продеZgby даже
тонкого шоgh]h материала ушко
должно иметь максимально широкий прос_l , что
достигается за счет истончения стенок ушка ;
— трудоемкость ^_\Zgby нити .

Открытое, или «французское », ушко имеет прорезь в b^_ «ласточкиного хвоста », обращенную в
сторону тупого конца иглы . Пружинящие зубцы на gmlj_gg_c по_joghklb прорези удерживают нить
после ее едения . В зависимости от количества зубцов открытое ушко может быть одиночным или
дhcguf . Подобный ZjbZgl конструкции ушка чаще k_]h используется в хирургии (рис . 6).
Конструктиgu_ особенности дhcgh]h ушка позволяют ^_\Zlv в одну и ту же иглу нити различной
толщины. Кроме того , hafh`gZ «зарядка » иглы одноj_f_ggh дmfy нитями разной толщины или
ц_lZ . Например , комбинироZgguc гемо -статический шов на ткань печени (шов Кузнецова —
Пенского) можно быстро и надежно наложить с помощью иглы с дhcguf ушком ,
в которое \_^_gu д_ полихромные нити . ПреимущестZfb открытого ушка
яeyxlky :
— минимальная трудоемкость
едения нити ;
— уни_jkZevghklv применения .
Открытое ушко типа «ласточкин хвост » имеет
следующие недостатки :
расстояние между расходящимися концами ушка
значительно преurZ_l диаметр тела иглы ,
у_ebqbая поj_`^_gb_ тканей ;
поперечное сечение расширенного ушка
«суммируется » с толщиной дhcghc нити , заря -
женной в него , усугубляя наносимую иглой траfm ;
упругие сhcklа зубцов ушка быстро
утрачиZxlky . Это может при_klb к неожиданному
uiZ^_gbx нити из иглы при приближении ушка к
по_joghklb ткани или органа ;
зубцы ушка могут разhehd -нять или перетирать
нити, особенно полифиламентные .
В соj_f_gguo конструкциях нить и хирургическая игла соединены в единое
целое (атравматическая игла , рис .7), что дает ряд существенных преимуществ :
диаметр тела атраfZlbq_kdhc иглы и толщина нити соiZ^Zxl , сh^y к минимуму поj_`^_gb_
сшиZ_fuo тканей ;
за атраfZlbq_kdhc иглой следует ординарная нить , в отличие от про_^_gby дhcghc нити иглой с
открытым или закрытым ушком ;


Рис . 6. Игла с
открытым дhcguf
ушком типа «ласточкин
хвост».

исключается разhehdg_gb_ шоgh]h материала .
Методы фиксации нити к атраfZlbq_kdhc игле различны и заbkyl от ее
диаметра :
— на торце игл больших размеров прос_jebают от_jklb_ ,
в котором обжимают нить ;
— в иглах малого размера нить заZevphыZxl .
Недостатками атраfZlbq_kdbo игл яeyxlky :
— _jhylghklv отрыZ нити в месте крепления к игле ;
hafh`ghklv деформации и перелома иглы [ebab места соединения с
нитью ;
ограниченность количестZ шh\ , определяемая заданной длиной нити ;
неhafh`ghklv поlhjgh]h применения иглы после использоZgby k_c
нити;
ukhdZy себестоимость , которая сущест_ggh снижается при массоhf
произh^klе .






1.4. ОСОБЕННОСТИ КОНСТРУКЦИИ ТЕЛА ИГЛЫ
В заbkbfhklb от формы поперечного сечения хирургические иглы быZxl круглыми
(оZevgufb ), трехгранными , кZ^jZlgufb , прямоугольными , трапециеb^gufb (рис . 8).


Рис . 8. Особенности формы поперечного сечения тела иглы : 1 — круглое , 2 — овальное , 3 —
трехгранное , 4 — кZ^jZlgh_ , 5 — прямоугольное , б — трапециеb^gh_ .
Предназначение игл в заbkbfhklb от формы поперечного сечения различно .
Круглые (колющие ) иглы также назыZxl «кишечными ». Они применяются для прокалывания
стенок полых органов : желудка , тонкой и толстой кишки , желчных путей . Эти иглы также могут
быть использоZgu для наложения шh\ на сосуды и нерu .
Рис. 7.
АтраfZlbq_kdZy игла .

Трехгранными, или «режущими », иглами соединяют края плотных органов и тканей — грудины ,
фасций, сухожилий , кожи . Одна из режущих кромок тела иглы может быть обращена кнаружи
(u]gmlh -режущая игла ) или кнутри (h]gmlh -режущая игла ) (рис . 9).
Рис . 9. Выгнуто -режущая (1) и h]gmlh -режущая (2) иглы .
Выгнуто -режущая игла применяется для наложения шh\ на особо прочные ткани
(апонеjha , сухожилие , рубцы и др .). При этом ZjbZgl_ поперечного сечения тела иглы
исключается разрушение gmlj_gg_]h края канала , создаваемого иглой , и
предупреждается прорезыZgb_ нити . Вогнуто -режущая игла используется h многих об -
ластях хирургии ke_^klие универсальности ее сhckl\ .
3. Иглы с кZ^jZlguf , прямоугольным и трапециеb^guf сечениями используют для
сшиZgby тканей в микрохирургии , пластической и глазной хирургии . Широкое осноZgb_
тела иглы трапециеb^ghc формы может быть обращено как к uimdehc , так и к h]gmlhc ее
по_joghklb . Уплощенное тело иглы позhey_l прочнее удержиZlv ее в иглодержателе .
Подобная форма способстm_l расслаиZgbx тканей , что особенно Z`gh при uiheg_gbb
оперативных f_rZl_evkl\ с использоZgb_f микрохирургической техники .

1.5. ОСОБЕННОСТИ КОНСТРУКЦИИ КОНЧИКА ИГЛЫ
Типичными формами кончика иглы являются остроконечная и тупоконечная .
1. Игла с острым концом предназначена для прокалывания тканей . Так как острие является
непосредст_gguf продолжением тела иглы , то края его могут быть режущими
(трехгранными ), плоскими и закругленными .
2. Тупоконечная игла раздb]Z_l ткани . Это особенно Z`gh для наложения шh\ на
паренхиматозные органы . В этих случаях закругленный конец иглы отодb]Z_l трубчатые
элементы (сосуды , желчные протоки ), не поj_`^Zy их .

1.6. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ИГЛ , ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ
Кожа
1. Кончик : острый с режущими трехгранными кромками .
2. Тело : изогнуто по пологой дуге или прямое ; поперечное сечение трехгранное с режущей кромкой ,
обращенной кнутри (u]gmlh -режущее ).
3. Ушко : открытой формы или атраfZlbq_kdZy игла .
Подкожная жировая клетчатка
1. Кончик : острый , желательно без режущих кромок .
2. Тело : изогнуто на 1/2 длины окружности , поперечное сечение круглой или оZevghc формы .
3. Ушко : открытой формы или атраfZlbq_kdZy игла .
Собственная фасция (например , широкая фасция )
1. Кончик : острый с режущими трехгранными кромками .
2. Тело : изогнуто на 3/8 или 1/2 длины окружности , поперечное сечение трехгранное с режущими
кромками.
3. Ушко : открытой формы или атраfZlbq_kdZy игла .
Апонеjha (например , апонеjha наружной косой мышцы живота )
1. Кончик : острый с режущими трехгранными кромками или уплощенной формы с режущими
кромками.
2. Тело : изогнуто на 1/2 длины окружности , поперечное сечение трехгранное , h]gmlh -режущее или
u]gmlh -режущая игла .
3. Ушко : открытой формы или атраfZlbq_kdZy игла .
Скелетные мышцы
1. Кончик : острый .
2. Тело : изогнуто на 1/2 или 5/8 длины окружности , поперечное сечение круглое или оZevgh_ .
3 Ушко : открытой формы или атравматическая игла .
ПлеjZ , брюшина
1. Кончик : острый .
2. Тело : изогнуто на 5/8 длины окружности , поперечное сечение круглое или овальное .
3. Ушко : открытой формы или атраfZlbq_kdZy игла .
Стенки полых органов (например , тонкой или толстой кишки )
1. Кончик : острый .
2. Тело : изогнуто на 1/2 или 5/8 длины окружности , поперечное сечение круглое или оZevgh_ .
3. Ушко : открытой формы или атраfZlbq_kdZy игла .
Сосуды
1. Кончик : острый .
2. Тело : изогнуто на 5/8 длины окружности , поперечное сечение круглое или овальное .
3. Ушко : атраfZlbq_kdZy игла .
Периферические нервы
1. Кончик : острый .

2. Тело : изогнуто на 1/4 длины окружности , поперечное сечение круглое , оZevgh_ , прямоугольное
или трапециеb^gh_ ;
3. Ушко : атраfZlbq_kdZy игла .


Паренхиматозные органы
1. Кончик : закругленный , а также изогнутый в b^_ «лыжи », как , например , игла для шZ КузнецоZ и
Ленского (рис . 10).



Рис . 10. Игла для шZ печени по способу КузнецоZ и Пенского .
2. Тело : прямая или полого изогнутая игла , поперечное сечение круглое , оZevgh_ или
прямоугольное .
3. Ушко : открытой формы или атраfZlbq_kdZy игла .
Сухожилия
1. Кончик : острый трехгранный .
2. Тело : изогнуто на 3/8 длины окружности , поперечное сечение трехгранное , предпочтительнее
u]gmlh-режущее . На по_joghklgh лежащие сухожилия шu накладыZxl с помощью прямой
иглы оZevgh]h или круглого сечения .
3. Ушко : открытое или закрытое (овальной формы ), или атраfZlbq_kdZy игла .

2. ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
В отличие от _kvfZ краткоj_f_ggh]h ha^_cklия на края раны хирургических игл шоguc
материал находится в контакте с тканями продолжительное время . Поэтому ukhdb_ требоZgby
предъяeyxl не только к механическим , но и к биологическим сhcklам хирургических нитей .
2.1. ТРЕБОВАНИЯ , ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ШОВНОМУ МАТЕРИАЛУ
1. Биосоf_klbfhklv — отсутстb_ токсического , аллергенного , канцерогенного и тератогенного
ha^_cklия на организм .
2. Хорошее скольжение в тканях без «пилящего » эффекта .
3. Отсутствие «фитильных » сhckl\ .
4. Эластичность , гибкость нитей .
5. Прочность , сохраняющаяся до формироZgby рубца .
6. Надежность в узле (минимальное скольжение нити и прочность фиксации в узле ).
7. Возможность постепенной биодеградации .
8. Универсальность применения .
9. Стерильность .
10. Технологичность крупносерийного изготовления , низкая себестоимость .
Универсального шоgh]h материала , в полной мере отвечающего k_f этим требованиям , не
сущестm_l . Поэтому в заbkbfhklb от целей операции и сhckl\ тканей , состаeyxsbo края раны ,

обычно последоZl_evgh применяются нити разных b^h\ .


2. 2. ВИДЫ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА
Шоgu_ материалы могут быть изготоe_gu из сырья естест_ggh]h происхождения либо из
синтетических hehdhg . К шоguf материалам естест_ggh]h происхождения относятся шелк ,
конский hehk , кетгут и др .
Осноhc для синтетических нитей могут быть :
— полигликолиды (bdjbe , дексон , полисорб );
— полидиоксанон (ПДС , ПДС II),;
— полиуретан ;
— полиамиды (капрон );
— полиэфиры (лаkZg , дакрон , этибонд );
— полиолефины (пролен , суржилен );
— фторполимеры (гор -текс );
— полиbgbeb^_g (корален ).
В ряде случаев для соединения тканей применяется металлическая проволока .
По структуре нитей и их конструктиguf особенностям шоgu_ материалы делятся на
следующие b^u :
— монофиламентные нити ;
— полифиламентные нити ;
— комбинироZggu_ нити .
В заbkbfhklb от скорости биодеструкции нити могут быть рассасывающимися и
нерассасывающимися . Все шоgu_ материалы различаются по толщине . В соот_lklии с
Еjhi_ckdhc фармакопеей (ЕР ), метрический размер нити соот_lklует минимальному
значению диаметра , умноженному на 10. В табл . 1 при_^_g также услоguc номер в
соот_lklии с Американской фармакопеей (USP).
Таблица 1Классификация шоgh]h материала по толщине

Услоguc номер , Метрический Диаметр , мм
USP размер , ЕР
6/0 0,7 0,07-0,099
5/0 1 0,10-0,149
4/0 1,5 0,15-0,199
3/0 2 0,20-0,249
2/0 3 0,30-0,339
0 3,5 0,35-0,399
1 4 0,40-0,499
2 5 0,50-0,599
3,4 6 0,60-0,699
5 7 0,70-0,799
6 8 0,80-0,899
7 9 0,90-0,999
8 10 1,00-1,099

2. 3. КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА
Монофиламентные нити (пролен , максон , этилон и др .) в основе имеют однородное hehdgh с
гладкой по_joghklvx .
Положительные качестZ монофиламентных нитей
Отсутствие «фитильных » и « пилящих » сhckl\ ;
ujZ`_ggZy эластичность и прочность .
Недостатки монофиламентных нитей
Как праbeh , эти нити ненадежны в узле из -за выраженного скольжения по_joghklb . Для
закрепления шh\ из монофиламентных нитей рекомендуется использоZlv многоярусные
узлы;
полифиламентные нити (дексон , bdjbe , суржилон и др .) состоят из множестZ hehdhg ,
переплетенных между собой или скрученных по оси .
Положительные свойстZ полифиламентных нитей
Хорошие манипуляционные качества ;
надежность в узле
Недостатки полифиламентных нитей
Присущие им «пилящие » и « фитильные » сhcklа , которые могут при_klb к разblbx гнойных
осложнений в ране ;
часто klj_qZxsb_ky разhehdg_gb_ нити и разрывы отдельных hehdhg .
Одним из направлений со_jr_gklоZgby этих шоguo материалов является покрытие
мультифиламентной осноu наружной полимерной оболочкой . Полученные таким образом нити
относятся к разряду комбинированных (этибонд , перма -хэнд , bdjbe с покр . полиглактином и др .).

Положительные свойстZ комбинироZgguo нитей
— Превосходные манипуляционные качества ;
— минимальное траfbjh\Zgb_ тканей ;
— прогнозируемые с ukhdhc точностью сроки рассасыZgby .
Недостатки комбинироZgguo нитей
— Относительно ukhdZy себестоимость ;
— утрата положительных сhckl\ при длительном хранении ;
— ukhdZy _jhylghklv рассасыZgby наружной оболочки с утратой скрепляющих сhckl\ .

2.4. ТРАДИЦИОННЫЕ ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
К традиционным материалам относятся шелк , кетгут и их произh^gu_ . Манипуляционные сhcklа
шелка издаgZ считаются «золотым стандартом » в хирургии . Шелковая нить предстаey_l собой комплекс
гибких прочных полифи -ламентных hehdhg различной толщины . Эти нити легко стерилизуются
непосредст_ggh перед операцией и могут длительно храниться в 96% спирте в ампулах или официнальных
упаковках.
Шелк представляет собой нерассасыZxsbcky шоguc материал , поскольку в тканях он сохраняется в
сроки до 6 мес . К относительным недостаткам относятся ujZ`_ggu_ «фитильные » и « пилящие » сhcklа ,
ограничиZxsb_ применение шелка в соj_f_gghc хирургии . Одним из направлений совершенстhания
этого материала является использоZgb_ различных покрытий (например , из hkdZ и др .), позволяющих
приблизить сhcklа шелка к характеристикам монофиламен -тного шовного материала .
Наиболее известным и широко распространенным рассасыZxsbfky естест_gguf шоguf материалом

яey_lky кетгут — полифиламентная нить из подслизистой оболочки кишки млекопитающих .
Положительные свойстZ кетгута
Хорошие манипуляционные сhcklа ;
способность u^_j`bать значительную нагрузку ;
формироZgb_ прочных узлов .
Недостатки кетгута
Недостаточная механическая прочность ;
ukhdZy реактогенность и аллергенность ;
ujZ`_ggZy абсорбционная способность ;
— сроки рассасыZgby кетгута могут Zjvbjhать в широких пределах (от 3 до 15 дней ), что может оказаться
либо недостаточным , либо избыточным для формироZgby рубца .
Соj_f_ggu_ технологии позheyxl регулироZlv срок рассасывания кетгута . В частности , хромироZgb_
кетгута увеличивает срок рассасыZgby и несколько уменьшает ujZ`_gghklv тканеhc реакции . В то же j_fy
фирмой «Этикон » разработан кетгут с уменьшенным стандартным сроком рассасыZgby до 3 дней .
Некоторые сhckl\Z шелка и кетгута приведены в табл . 2.

Таблица 2 Виды традиционных шовных материалов

Название шовного материала
Происхож -дение
Рассасывающийся

НерассасыZx -щийся

Поли -филаментный

Соединяемые ткани
Монофила-ментный

Комбинированный

Шелк Естествен - + + Кожа , подкожная
Софсилк ный или ДО круче - клетчатка ,фасция , Мерсилк искусствен - 6 мес ный , мышца , апоневроз ,
NC-силк ный плете - сухожилие , серо - Вирджин - ный серозные швы на
силк полые органы
Кетгут Мышечный + — — + — Мышцы , фасции ,
Коллаген слой и подслизи -стая осноZ кишки овец
5-7 дней подкожная клетчат -ка , скhaghc шов по -лых органов , парен -химатозные орга -ны , брюшина
2.5. СОВРЕМЕННЫЕ НЕРАССАСЫВАЮЩИЕСЯ ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ
К этой категории относится ряд полимерных и металлических нитей . Их положительные
сhcklа :
— ukhdZy прочность , сохраняющаяся в тканях в течение длительного j_f_gb ;
— хорошие манипуляционные свойства ;

— технологичность изготовления ;
— относительная дешеbagZ .
Однако постоянное присутстb_ нерассасыZxsboky нитей в организме может при_klb к
разblbx воспалительных реакций и последующему рубцеZgbx , что исключает их применение
для шh\ на желчных протоках или мочеuодящих путях .
Полиамидные шоgu_ материалы (нуролон , эталон , фторлин , супрамид ) обладают ukhdhc
прочностью и гибкостью , относительно быстро разрушаются (в сроки до 2 лет ). Эти нити uauают
наиболее ujZ`_ggu_ местные hkiZebl_evgu_ изменения , что ограничиZ_l их применение для
шh\ на внутренних органах .ИспользоZgb_ полиэфирных нитей (лаkZg , терилен , дакрон ,
мерсилен , полиэстер , сурджидак ) приh^bl к разblbx менее ujZ`_gghc тканеhc реакции . Для
уменьшения «фитильности » и « пилящих » сhckl\ их применяют в b^_ комбинироZgguo нитей
(этибонд , ти -крон , м -дек , синтофил , фторэкс ).Наиболее инертными являются шоgu_ материалы
на осно_ полиолефинов , обладающие прочностью , эластичностью , надежностью в узле и
уни_jkZevghklvx сhckl\ . К ним относятся монофиламентные нити на основе полипропилена (про -
лей , суржилен , суржипро ).
Таблица 3
Виды нерассасыZxsboky шоguo материалов
Название шовного материала
Происхож -дение
Рассасываю -
щийся

Нерассасываю -
щийся

Монофила-ментный

Поли-
филаментный

Комбинирован -
ный

Соединяемые ткани
Этилон Дермалон Маридерм Дафилон
Нейлон — + + — — Кожа, подкожная клетчатка, фасция , апоневроз , мышца , сосуды , нервы
Нуролон Суржилон Бралон
Капрон — + + — — Кожа , подкожная клетчатка, фасция , апоневроз , мышца , сосуды , нервы .
Супрамид Фторлин Капрон со фтор -полимерным покрытием
— + — — + Универсальный шовный материал
Мерсилен Полиэстер Дакрон Дагрофил Терилен Суржидак Астрален
Полиэтилен -терефталат — + — + — Кожа, подкожная клетчатка, фасция , апоневроз , мышца , сосуды , нервы , сухо -жилия
Этибонд Ти-крон М -дек Синтофил Фторэкс
Полиэтилен -терефталат с покрытием полибутила - том
— + — — + Уни_jkZevguc шовный материал
Пролен, Суржилен Суржипро
Полипропи - лен — + + — — Универсальный шовный материал
Фторлон Фторсопо -лимер — + + — — Универсальный шовный материал
Корален Полиbgb -лиден — + + — — Сердце, сосуды
Гор -текс Политет -рафторэтилен — + + — — Сердце, сосуды
Хируриче - ская стальная проhehdZ
Нержа_x -щая сталь с добаdZfb CrиNi
— + + — — Передняя брюшная стенка, пластика при грыжах , шов грудины , сухожилия

Отличными манипуляционными сhcklами , прочностью и биологической инертностью также
характеризуются нити на осно_ фторполимерных материалов . Примером может служить успешно
применяющийся в сосудистой хирургии гортекс (политетрафторэтилен ), обладающий к тому же
ukhdhc тромборезистентностью .
Хирургические нити на металлической основе (нержавеющая сталь , нихромоZy проhehdZ )
применяются для поur_gby надежности шh\ (соединение краев грудины , наложение шh\ на
сухожилия , ушивание брюшной стенки ). Они uauают минимальную hkiZebl_evgmx реакцию , но
могут проhpbjh\Zlv токсические или аллергические осложнения .
Сhcklа некоторых нерассасыZxsboky шоguo материалов при_^_gu в табл . 3.


2.6. СОВРЕМЕННЫЕ РАССАСЫВАЮЩИЕСЯ ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И ИХ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
К рассасыZxsbfky шоguf материалам относятся нити как из естест_gguo , так и из
синтетических hehdhg . В течение длительного j_f_gb в хирургии используются нити на основе
полигликолевой кислоты (дексон ) и сополимера лактида и гликолида (bdjbe ) со сроками
рассасыZgby до 90 сут. Они прочнее кетгута , uauают незначительную воспалительную реакцию .
Однако дексон и bdjbe менее эластичны по сраg_gbx с нерассасыZ ющимися материалами . Эти
нити не следует применять в тех случаях , когда необходимо длительное сохранение прочности
шh\ (например , после наложения колоректальных анастомозов ).
Для у_ebq_gby прочности и уменьшения «пилящего » эффекта uimkdZxlky комбинироZggu_ нити
из bdjbeZ с полиглактином 910. Однако нанесение покрытия уменьшает надежность этих нитей
в узле .
Значительный срок биодеградации (до 180-200 сут) и большую прочность имеют монофиламентные
материалы, такие как полидиоксанон (ПДС , ПДС II) и политриметиленкарбонат (максон ). Для них
характерна минимальная тканеZy реакция и значительная эластичность . Максон имеет лучшие
манипуляционные сhcklа и большую , чем ПДС , прочность в узле . Это способствует его широкому
применению .
Одним из шоguo материалов ноh]h поколения является полисорб . Это плетеные
комбинированные нити на осно_ полигликолевой кислоты с полимерным покрытием .
Сраgbl_evgZy оценка полисорба
1. По сhbf манипуляционным характеристикам полисорб не уступает шелку .
2. Полисорб легко протягиZ_lky в тканях как монофиламентная нить .
3. Этот шоguc материал прочнее bdjbeZ .
4. Полисорб отличается повышенной надежностью узла .
Однако для окончательного заключения о сhcklах полисорба необходимы длительные
клинические испытания .

Таблица 4
РассасыZxsb_ky шовные материалы , применяемые в современной хирургии
Название шовного материала
Происхож -дение
Рассасываю -
щийся

Нерассасываю -
щийся

Монофила-ментный

Поли-
филаментный

КомбинироZg -
ный

Соединяемые ткани
Викрил Полиглико- + — — + — Мышцы, фасции ,
леZy 56-70 плете- подкожная клет -
кислота дней ный, круче -ный
чатка, шов полых органов , паренхи -матозные органы , брюшина Викрил Сополимер + — — — + Мышцы , фасции ,
с покрытием лактидаи 56-70 подкожная клет - Полисорб гликолида дней чатка , шов полых Марлин с покрытием органов , паренхи - Дар-bg из полиглак - тинаи стеарата кальция
матозные органы , брюшина
Монокрил Гликолид и эпсилон - капролак - тон
+ 90- 120 дней
— + — — Кожа, подкожная клетчатка, мышца , брюшина , полые и паренхиматозные органы
ПДС, ПДС II Полидиок -санон + 90- 120 дней
— + — — Мышцы, фасции , подкожная клетчатка , шов полых органов , паренхиматозные органы, брюшина
Перма -Хэнд Фиброин + + — — + Кожа , подкожная клетчатка, фасции , апоневроз , мышца , сосуды , нервы , полые органы

Высокой прочностью , атраfZlbqghklvx и длительными сроками рассасыZgby обладает монофиламентная
нить «биоксин » на основе гликолида , диоксанона и триметилена карбоната . Такие нити с успехом
применяются для наложения интрадермального непрерыgh]h шZ .
К монофиламентным шоguf материалам с длительными сроками рассасыZgby (90-120 дней) относится
также монокрил — сополимер гликолида и эпсилон -капролактона .
Таким образом , соj_f_ggu_ рассасыZxsb_ky шоgu_ материалы могут применяться h k_o областях
хирургии , особенно для шZ мышц , апонеjhah\ , стенок полых органов , желчных протоков , мочеuодящих путей .
Сраgbl_evgZy характеристика некоторых наиболее часто используемых рассасыZxsboky шоguo материалов
предстаe_gZ в табл . 4.

3. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ШВОВ РУЧНЫМ СПОСОБОМ
Для наложения шh\ ручным способом наряду с хирургической иглой и нитью необходим
иглодержатель и пинцет . Рука хирурга f_kl_ с иглодержателем , заряженным иглой , образует
сложную динамическую конструкцию для uiheg_gby ukhdhlhqguo действий . Пинцет относится
к kihfh]Zl_evguf инструментам для фиксации тканей . Однако только aZbfh^hihegyxsb_
синхронные дb`_gby иглодержателем и пинцетом обеспечиZxl качест_ggh_ наложение
хирургических шh\ .

3.1. КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ИГЛОДЕРЖАТЕЛЕЙ
Иглодержатель — инструмент , предназначенный для про_^_gby хирургической иглы через
ткани при наложении шh\ .

Рабочие концы иглодержателя обычно короткие , массиgu_ , тупоконечные . Нарезки на них
могут uihegylvky в следующих ZjbZglZo :
продольные борозды (одна центральная борозда или несколько параллельных углублений );
поперечные насечки — мелкие или глубокие ;
крестообразные насечки (рис . 11).
Абразиgh_ («алмазное ») покрытие может заменять насечки . Его наносят в b^_ монослоя .
Конструкция браншей иглодержателей может быть цельной . Однако
в ряде случаев их рабочие по_joghklb изготаebаются в b^_
съемных (заменяемых ) деталей из мягких сплаh\ . Рукоятки
иглодержателей могут фиксироваться в заданном положении замком
( кремальерой ). В некоторых случаях замок у иглодержателя
отсутстm_l — рукоятки
иглодержателя удержиZxlky в заданном
положении сомкнутыми пальцами руки . Подобные иглодержатели
без замка обычно используют при работе с атраfZlbq_kdbfb
иглами .
Это обеспечиZ_l легкость прилагаемых усилий ,
прецизионность дейстbc , устойчиh_ положение иглы без ее
деформации . Для uiheg_gby необходимых манипуляций обе рукоятки
иглодержателя обычно заканчиZxlky кольцами .


Рис.11. Варианты насечек
на рабочих по_joghklyo
иглодержателей :

1 — продольная борозда ;
2— поперечные насечки ;

3— крестообразные насечки .
Праbevgh_ положение стандартного иглодержателя в руке хирурга должно быть
следующим :
в кольца иглодержателя одят соот_lklенно дистальные фаланги I и IV пальцев ;
место [ebab оси перекрещивающихся рукояток фиксируют кончиком II пальца .
Таким образом , пальцы руки образуют фигуру в b^_ треугольника , обеспечиZxsmx
устойчиh_ положение инструмента в руке (рис . 12).

Рис . 12. Праbevgh_ положение иглодержателя в руке хирурга .

Не рекомендуется продеZlv в кольца иглодержателя ногтевые фаланги I и II пальцев . В этом
случае через концы пальцев будет проходить ось jZs_gby , придающая иглодержателю
неустойчиh_ колеблющееся положение .
Фиксация рукояток иглодержателя в ладони сжатыми пальцами приводит к тому , что
приходится несколько раз менять позицию руки и инструмента в ходе uiheg_gby шZ . В один
из моментов бесконтрольное положение иглы , фиксироZgghc в иглодержателе , может
привести к ятрогенному поj_`^_gbx ее острым концом одного из элементов сосудисто -не -
рgh]h пучка .
Конструкция рукояток иглодержателя Матье и ТрояноZ такова , что их фиксация
осуществляется сжатием пальцев кисти . Замок инструмента упирается в ладонь , что служит
предпосылкой к hafh`ghfm повреждению хирургических перчаток и ладони хирурга .
Указанные недостатки затрудняют использование в соj_f_gghc хирургии данных
иглодержателей .
На практике наиболее часто применяются иглодержатели Гегара с рукоятками различной
длины. Выполнение действий в полости малого таза с помощью так назыZ_fuo «гинекологи -
ческих» иглодержателей Гегара значительной длины требует специальной подготоdb . Такая
необходимость связана с образоZgb_f рычажной конструкции и ujZ`_gghc девиацией
браншей инструмента при небольшой амплитуде дb`_gbc рукояток . Длительные
специальные тренироdb позheyxl скорректироZlv этот недостаток .
Микрохирургический иглодержатель без замка удерживают в позиции «писчего пера ». Это
значительно поurZ_l точность проведения иглы . Различные b^u иглодержателей представ -
лены на рис . 13. Рис .13 (продолжение ). Виды иглодержателей :


Рис. 13. Виды иглодержателей :
1 —Гегара , 2 —Ольсена -Гегара , 3 — Матье , 4 — ТрояноZ (ЦZcn_ey ), 5 — Крайля , 6 — Кальта .
При uiheg_gbb особо точных дb`_gbc микрохирургическим иглодержателем предплечья хирурга
должны опираться на подлокотники .

Обязательным услоb_f праbevghc фиксации иглы яey_lky ее положение [ebab кончика
иглодержателя (на границе дистальной и средней третей рабочих концов ). Помещение иглы между
рабочими по_joghklyfb [ebab перекрестья концов иглодержателя неминуемо при_^_l к ее
разрушению из -за развития «рубящего » эффекта . Кроме того , hafh`gh поj_`^_gb_ одного из
концов иглодержателя , так как сила , прикладыZ_fZy созданным рычагом , может преukblv запас
прочности конструкции инструмента . Закрепление иглы в другой крайней позиции — непосредст_ggh
в кончике иглодержателя — неминуемо сопроh`^Z_lky ее неустойчиuf положением —
ukdZevauанием (рис . 14).

Рис . 14. Положение иглы в кончике иглодержателя :
1 — правильное — [ebab кончика иглодержателя ;
2 — непраbevgh_ — [ebab оси с hafh`ghc поломкой иглодержателя ;
3 — непраbevgh_ — с hafh`ghklvx разblby «рубящего » эффекта ;
4 — неустойчивое положение иглы в непосредст_gghc близости к
кончику иглодержателя (иглодержатель заряжен для леhc руки .

При прокалыZgbb тканей иглой иглодержатель должен фиксироZlvky рукой , со_jrZxs_c
последоZl_evguc переход из пронации в супинацию . При uедении иглы из тканей иг -
лодержатель захZluают рукой в положении пронации . Это позволяет проводить ушко иглы
через конечную часть сформированного ею раневого канала в точном соот_lkl\bb с формой
изгиба иглы , минимально траfbjmy ткани (рис . 15 и 16).

Рис. 15. Изменения захZlZ рукоятки
иглодержателя для адаптации дb`_gbc
кончика и ушка хирургической иглы к форме
ранеh]h канала : иглодержатель в положении
супинации.















Рис. 16. Изменения захвата рукоятки иглодержателя для
адаптации движений кончика и ушка хирургической иглы
к форме раневого канала : иглодержатель в положении
пронации.











3.2. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ФИКСАЦИИ ТКАНЕЙ
Для фиксации тканей при наложении шh\ применяют пинцеты . В зависимости от конструкции
рабочих концов различают несколько их b^h\ :
1. Анатомические пинцеты с гладкими рабочими поверхностями или мелкими насечками на их
концах . Эти инструменты предназначены для фиксации хорошо кровоснабжаемых , легко ранимых
тканей (брюшина , стенка сосуда , кишка , мышца и т . д .).

Для уменьшения удельного даe_gby на ткани необходимо по hafh`ghklb использоZlv
kx площадь рабочей по_joghklb пинцета . Недопустимо применять щипкоu_ движения ,
сопроh`^Zxsb_ky поj_`^_gb_f краев раны , кровотечением и образованием зон точечного
некроза (рис . 17).



Рис. 17. ИспользоZgb_ k_c площади рабочей по_joghklb пинцета .

Рис. 18. Утрата точности дb`_gbc при захватыZgbb пинцета k_c кистью (в кулаке ).
2. Хирургические пинцеты предназначены для надежного удержиZgby тканей . Их особенность —
сходящиеся зубцы на концах инструмента . Внедрение этих зубцов в толщу ткани позволяет
прочно захZluать собст_ggmx фасцию , апонеjha , кожу . Хирургические пинцеты должны
использоZlvky с учетом сhckl\ фиксируемых тканей . Недопустимо применение этих
пинцетов для захвата стенок полых органов , мышц , сосудов , нервов .

3. Зубчато -лапчатый пинцет Отта находит ограниченное применение для сопоставления
плотных участков кожи , фасции , апонеjhah\ , концов сухожилий .
Анатомические и хирургические пинцеты удерживают пальцами в позиции «писчего пера ».
Это позhey_l не разbать чрезмерного усилия при сопостаe_gbb браншей пинцета и
обеспечиZ_l дb`_gby в большом объеме за счет сh[h^u лучезапястного , локтеh]h и
плечевого суставов . Грубой ошибкой будет попытка захвата пинцета k_c кистью (в кулаке ).
Это неизбежно приведет к чрезмерному удельному даe_gbx на ткани , а также нарушит
координацию дb`_gbc за относительной неподвижностью лучезапястного и отчасти
локтеh]h суставов (рис . 18).
Микрохирургические («глазные ») пинцеты фиксируются только в положении «писчего пера » для
поur_gby точности манипуляций .

4. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ
Хирургические шu подразделяются на ручные и механические (аппаратные ). Механические
шu состаeyxl специальный раздел хирургии . Техника их наложения определяется
конструкцией аппаратов и подробно описыZ_lky в соот_lkl\mxsbo рукоh^klах .
4. 1. ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ УЗЛОВЫХ ШВОВ
ПреимущестZ узловых шh\
Прецизионность сопостаe_gby соединяемых тканей , hafh`ghklv моделироZgby параметров
стежков в заbkbfhklb от формы раны ;
hafh`ghklv качест_ggh]h соединения краев ран сложной формы (дугообразной , углоhc ,
многоугольной и т . д .);
обеспечение прочной фиксации краев раны при необходимости снятия одного или нескольких
шh\ ряда по соот_lklующим показаниям ;
сохранение кровоснабжения краев раны ;
гемостатические сhcklа .
Недостатки узлоuo шh\
Относительная трудоемкость наложения (необходимость отдельного проведения нити и ее
заyau\Zgby для каждого шZ ). Этот недостаток определяется самим назZgb_f швов —
«узлоu_ »;
необходимость точного дополнительного сопоставления краев раны перед наложением каждого
последующего шZ ;
— продолжительность манипуляции — на образоZgb_ петель каждого шва тратится много
времени . На фиксацию отдельного шZ из соj_f_gguo синтетических нитей необходимо 5-6 узлов .
СуммироZgb_ этого j_f_gb при uiheg_gbb сложной полостной операции (например , резекции
желудка) может существенно у_ebqblv j_fy оператиgh]h f_rZl_evkl\Z .
4.2. ВИДЫ УЗЛОВЫХ ШВОВ
В заbkbfhklb от плоскости про_^_gby нити узлоu_ шu подразделяются на д_ группы : 1)
_jlbdZevgu_ узлоu_ шu ; 2) горизонтальные узлоu_ швы .
Вертикальные узлоu_ шu быZxl кругоufb (циркулярными ) и П -образными .
Вертикальный кругоhc шов заключается в проведении нити перпендикулярно к длиннику раны по
окружности разного радиуса в заbkbfhklb от толщины и сhckl\ соединяемых тканей (рис . 19).
Преимущества _jlbdZevgh]h кругоh]h узлоh]h шZ

— Относительная техническая простота исполнения .

Рис. 19. Вертикальный кругоhc узлоhc шов .

Недостатки _jlbdZevgh]h кругоh]h узлового шZ
Значительная компрессия тканей gmljb кругоhc нити с тенденцией к последующему
прорезыZgbx, ишемии или некрозу ;
hafh`ghklv деформации краев раны из -за отклонения плоскости шва от нормали к длиннику
раны. Плоскость узлоh]h кругоh]h шZ должна быть строго перпендикулярна силоuf
линиям раны ;
hafh`ghklv разblby послеоперационного рубца в b^_ «железнодорожного полотна »
ke_^klие несоiZ^_gby стабильной жесткой конструкции кругоh]h шZ и объемных
динамических сhckl\ краев раны ;
при значительном отеке краев раны после наложения шZ неподвижной кольцеb^ghc
конструкции hafh`gh прорезыZgb_ нити через ткани , а при быстром спадении отека
hafh`gh расхождение краев раны и ее зажиe_gb_ lhjbqguf натяжением из -за
неhafh`ghklb изменения параметров кругоh]h шZ . Указанные недостатки ограничиZxl
применение кругоh]h шZ на отечных разрыхленных краях ран и могут быть
скорректироZgu при использоZgbb так называемого пластиночного шва ( рис . 20).
Особенностью этого шZ яey_lky hafh`ghklv регулироZgby длины участка нити ,
предназначенного для скрепления краев раны . Для этого используются дробинки , надетые на
концы нити . Фиксацию изменений длины нити по мере уменьшения отека тканей произh^yl за
счет расплющиZgby дробинок . Это позволяет сохранять точное постоянное сопостаe_gb_
краев раны . Пластинки , наложенные на края раны , уменьшают удельное даe_gb_ нити на
ткани , препятстmy формироZgbx грубого рубца .
Вертикальный П -образный шов адаптирует края раны , точно сопостаeyy их без большого
напряжения тканей и формирования «мертh]h пространстZ » (рис . 21). Относительным
недостатком _jlbdZevgh]h П -образного шZ яey_lky несоот_lklие напряжения тканей в
месте наложения шZ и в прилегающих участках .



Рис. 20. Пластиночный шов , наложенный на рану мягких тканей бокоh]h отдела лица .

Рис. 21. Вертикальный П -образный шов


Рис . 22. Шов Мак Миллана —Донати , поurZxsbc прочность соединения краев раны переднебокоhc
брюшной стенки .
Одной из разноb^ghkl_c узлоh]h _jlbdZevgh]h П-образно -го шZ яey_lky шов Мак
Миллана —Донати . Для полного исключения образования закрытой полости [ebab дна раны и
поur_gby прочностных сhckl\ шов накладыZxl таким образом , что наряду с краями раны
захZluают ее дно . Особенностью этого шZ яey_lky то , что по_joghklgZy нить проходит
непосредственно через толщу дермы (рис . 22).

Рис. 23. Шов Альго_jZ











Рис. 24. Горизонтальный П -образный шов
Кроме того , для поur_gby эстетических свойств _jlbdZevgh]h П -образного шZ концы нити
проh^yl через дерму и подкожную жироmx клетчатку без udheZ на по_joghklv кожи с одной
стороны — шов Альговера (рис . 23).
Горизонтальный узловой шов обычно накладывают П -образ -но (рис . 24).

Преимущества горизонтального П -образного узлоh]h шZ
Поur_ggh_ качестh соединения средней части глубокой раны ;
небольшая трудоемкость .
Недостатки горизонтального П -образного узлоh]h шZ
Возможность расхождения краев кожи с зажиe_gb_f раны lhjbqguf натяжением ;
недостаточные гемостатические сhcklа ;
опасность формирования замкнутой полости с hafh`ghklvx нагноения между линией шh\ и дном
раны .

4. 3. ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ НЕПРЕРЫВНЫХ ШВОВ
Преимущества непрерыguo шh\
Относительная быстрота uiheg_gby . Фиксация нити необходима только в начале и конце шва . В
ряде случаев быстрота наложения шZ является решающим фактором его использоZgby ,
например, при hkklZghлении целости стенки сосуда ;
простота манипуляции на осно_ однотипных движений ;
легкость освоения алгоритма действий .
Недостатки непрерывных шh\
ЯgZy склонность к гофрироZgbx тканей , что может при_klb к формироZgbx грубого
нелинейного послеоперационного рубца или стеноза . Этот недостаток может быть
скорректироZg длительными тренироdZfb , позволяющими после соот_lklующей
подготоdb использоZlv эту разноb^ghklv шZ даже в эстетической хирургии ;
при поj_`^_gbb нити на любом участке полностью нарушаются скрепляющие сhcklа шва на k_f
протяжении раны ;
hafh`ghklv нарушения кровоснабжения краев раны ^hev k_c линии шZ .
Применение непрерывного шZ исключается
Для соединения краев раны сложной формы ;
при hkiZebl_evguo изменениях соединяемых тканей ;
при необходимости разведения краев раны на ограниченном участке для дренироZgby .

4. 4. ВИДЫ НЕПРЕРЫВНЫХ ШВОВ
Непрерыgu_ шu предстаeyxl собой серию стежков , последовательно накладываемых с помощью
одной и той же нити . В заbkbfhklb от количестZ слоев , захZq_gguo в шов , он может быть дmo
ZjbZglh\ .
1. Плоскостной непрерыguc шов .
2. Объемный непрерывный шов .
Плоскостной непрерывный шов накладыZ_lky строго в пределах одного слоя и предназначен для
соединения тонких тканей , обладающих ujZ`_ggufb пластическими сhcklами (плеjZ ,
брюшина ).
Разноb^ghklyfb плоскостного непрерыgh]h шZ являются :
— кисетный шов ;
— полукисетный шов по А . А . Русаноm ;
— Z-образный шов .
Варианты плоскостного непрерыgh]h шZ представлены на рис . 25.
Плоскостной непрерывный многостежковый шов может быть наложен перпендикулярно длиннику
раны (рис . 26).
Объемный непрерыguc шов имеет ряд разновидностей (рис . 27):
1. Обbной (рантовидный ) шов применяют наиболее часто для наложения на сосуды и полые
органы .
2. Обbной (матрацный ) шов используют для соединения краев сосудов и кожи .
3. Крестообразный klj_qguc обbной шов предназначен для предупреждения прорезыZgby
тканей.

4. Непрерыguc шов с захлестом применяют для точного сопоставления краев раны , например
интимы сосудов .

Рис. 25. Плоскостные непрерыgu_ шu : 1 — кисетный , 2 — полукисетный , 3 — Z-
образный.

Рис. 26. Непрерыguc многостежкоuc шов СтручкоZ



5. Непрерыguc орачиZxsbc шов , например , шов Шмидена накладыZxl на полые органы .
6. Непрерыguc полиспастный шов используют для сближения ребер после разреза по
межреберью .
В заbkbfhklb от расположения узлов по длине объемного непрерыgh]h шZ можно u^_eblv
шов по Ре_j^_gm (узлы заyauают в начале и в конце шZ ); линейный шов с haращением нити ,
когда ее начало и конец сyauают между собой ; линейный шов с фиксацией концов нити
посередине шZ (рис . 28).

Рис. 27. Разноb^ghklb непрерыgh]h объемного шZ : 1 — рантоb^guc шов , 2 — матрацный шов , 3
— крестообразный klj_qguc шов .

Рис. 27 (продолжение ). 4 — непрерыguc шов с захлестом , 5 — непрерыguc uорачивающий
шов , 6 — непрерыguc полиспастный шов .

Рис. 28. Варианты закрепления нити при наложении объемного непрерыgh]h шва : 1 —
заyau\Zgb_ узлов по краям раны , 2 — сyau\Zgb_ начала и конца нити в одной крайней точке , 3 —
скрепление нити посередине линии шва .
При uiheg_gbb непрерыgh]h шZ нить следует k_ время держать натянутой ,
чтобы не ослабли предыдущие стежки . В последнем стежке удержиZxl двойную
нить, которую после udheZ иглы сyauают со сh[h^guf концом нити .





4. 5. КОМБИНАЦИИ ШВОВ , НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ В
ХИРУРГИИ
В хирургической практике нередко используют различные комбинации шh\ в различных
плоскостях .
1. Однорядные комбинированные шu .
2. Многорядные комбинированные швы .
Однорядный комбинироZgguc шов характеризуется dexq_gb_f в каждый последующий стежок
тканей, захZq_gguo в предыдущий шов . Ниже при_^_gu примеры однорядных
комбинироZgguo шh\ :

узлоhc цепочный шов по Гейденгайну -Гаккеру (рис . 29);
непрерыguc комбинироZgguc шов по Гейденгайну (рис . 30).
Эти ZjbZglu швов накладываются преимущественно для достижения гемостатического эффекта .
Однако они могут служить опорными шZfb для соединения краев скелетных мышц , сухожилий
и т . д .
Многорядный комбинироZgguc шов может состоять из ярусов однотипных швов , последовательно
наложенных на слои разных тканей (рис . 31).



Кроме того , этот ZjbZgl может состоять из нескольких этажей разнотипных шh\ . Например ,
для ушиZgby раны передней брюшной стенки можно использоZlv непрерыguc шов на
брюшину ; на мышцу — hkvfbh[jZagu_ шu ; на апонеjha — П-образные или _jlbdZevgu_
кругоu_ узлоu_ шu ; на фасции , подкожную клетчатку и кожу — также _jlbdZevgu_ узлоu_
кругоu_ шu .


Рис. 30. Непрерыguc шов по Гейденгайну









Рис. 31. Шов Холстеда —Золтана для соединения краев подкожной клетчатки и кожи


Рис. 29. Узловой цепочный шов по Гейденгайну —Гаккеру .

5. ОСОБЕННОСТИ ШВОВ НА РАЗЛИЧНЫЕ ТКАНИ
5.1. ШВЫ НА КОЖУ
Услоby для наложения шh\ на кожу
1. Отсутстb_ выраженного натяжения при сопостаe_gbb краев раны .
2. Хорошее кровоснабжение краев кожи .
3. Отсутстb_ признаков местной инфекции или некроза тканей .
Шu на кожу могут быть как узлоufb , так и непрерыgufb . Узлоu_ вертикальные шu используют
наиболее часто для закрытия послеоперационных ран ..
Техника uiheg_gby кругоh]h узлового шZ на кожу
Узлоhc шов может uihegylvky одномоментно или поэтапно .
В перhf случае алгоритм дb`_gbc следующий .
1. Хирургическим пинцетом фиксируют сшиZ_fuc край раны с одной стороны .
2. Вкол иглы произh^yl с той же стороны .
3. Прошивают край кожи и подкожной жировой клетчатки .
4. Пинцетом фиксируют край кожи с другой стороны и прокалыZxl иглой .
5. Выкол иглы производят таким образом , чтобы через кожу про_klb острие и часть тела .
6. Фиксируют иглу пинцетом за тело у поверхности кожи .
7. Размыкают концы иглодержателя .
8. Иглу продb]Zxl i_j_^ пинцетом .
9. Фиксируют иглу за тело у по_joghklb кожи иглодержателем и окончательно uодят ее на
по_joghklv .
10. Заyauают узел .
При поэтапном ш_ кожной раны алгоритм дейстbc тот же , но uihegy_lky в полном объеме
только с одной стороны . Другой край кожной раны прошиZxl с использоZgb_f аналогичной
техники. Подобное сшивание тканей «с udhehf » целесообразно использоZlv при значительном
диастазе краев раны .
Для облегчения прошиZgby прочных , толстых участков кожи рекомендуется за счет
klj_qgh]h дb`_gby пинцетом как бы «насажиZlv » кожу на конец хирургической иглы
(рис . 32).





Следует иметь в b^m , что при uiheg_gbb узлоh]h шва края кожи могут за_jgmlvky gmljv ,
препятствуя ее зажиe_gbx . Поэтому перед заyauанием узла кожу фиксируют дmfy хи -
рургическими пинцетами ur_ и ниже шZ так , чтобы ее края были uернуты наружу .

Вкол и udhe иглы произh^yl на расстоянии 0,5-1 см от края раны . Вблизи операционного разреза
сопротиe_gb_ тканей максимально , поэтому про_klb здесь иглу через кожу очень трудно . При
uiheg_gbb шZ на расстоянии более 1,5 см от края разреза в шов захватывается слишком
большое количестh ткани , что приведет к гофрироZgbx кожи , нарушению ее кровоснабжения и
разblbx грубого послеоперац и о н н о г о рубца ;





Рис. 32. Встречные движения иглы и пинцета при прошиZgbb края кожи .


Вкол и udhe иглы следует uihegylv перпендикулярно сшиZ_fhfm слою .
Про_^_gb_ иглы параллельно коже приведет к резкому hajZklZgbx нагрузки на
иглу и ее деформации .
Места dheZ и udheZ иглы должны быть строго симметричны , иначе будет
сформирован нелинейный рубец .
Иглу следует фиксировать только за тело , так как иглодержатель легко деформирует
ее кончик и ушко .

Для закрытия чистых по_joghklguo ран на открытых участках тела , например на лице ,
следует применять непрерыguc однорядный интрадермальный шов по Холстеду (рис . 33).
При ujZ`_gghc подкожной жироhc клетчатке рекомендуется использоZlv ранее описанный
дmojy^guc шов Холстеда -Золтана (рис . 31).

Рис . 33. Непрерыguc gmljbdh`guc шов Холстеда .
Техника uiheg_gby непрерыgh]h gmljbdh`gh]h (косметического ) шZ по
Холстеду
Для праbevgh]h наложения gmljbdh`gh]h шZ dhe иглы выполняют на расстоянии 1 см от края
разреза . Иглу далее последоZl_evgh проh^yl в толще дермы , захZlu\Zy с каждой стороны
участки одинакоhc длины так , чтобы место udheZ иглы с одной стороны соiZ^Zeh с местом
dheZ с другой .
Для атравматичного наложения непрерыgh]h плоскостного шZ рекомендуется
оттягиZlv край кожи не пинцетом , а маленьким однозубым крючком .





Одноj_f_ggh потягиZy за концы нити в разные стороны , сближают края раны . Начало и конец
нити заyauают на марлеhf шарике , Zebd_ или пугоbp_ для удобстZ снятия шZ .
При ушиZgbb глубокой раны gZqZe_ непрерыguf швом сшивают подкожную клетчатку ,
захZlu\Zy в каждый стежок такое количестh ткани , которое бы соот_lklоZeh размеру иглы
и степени ее криbagu . Шов должен проходить параллельно по_joghklb кожи , а начало dheZ и
udhe стежка с каждой стороны следует располагать симметрично . Концы нити uодят на кожу ,
натягиZxl до сближения краев раны и удержиZxl в этом положении . После этого
накладыZxl интрадер -мальный шов по праbeZf , описанным ur_ . Концы нитей завязыZxl с
одной стороны на шарике , пластинке , Zebd_ или пугоbp_ ; далее , потягиZy за концы нитей на
другом конце раны , добиZxlky полного сопостаe_gby краев кожи и так же фиксируют узел .
В ряде случаев (при послеоперационной ране значительной длины ) применяют непрерыguc
шов с захлестом (по Мультаноkdhfm ).


5. 2. ШВЫ НА ФАСЦИЮ
Виды применяемых шh\ для соединения краев фасции зависят от толщины и плотности
соот_lklующей пластинки .
На тонкие рыхлые фасции (по_joghklgmx фасцию ; такие b^u собст_gghc фасции , как
перимизий , eZ]ZebsZ сосудов и нервов , футляры мышц , gmljbihehklgu_ фасции и др .) шu
накладыZxl в следующих ZjbZglZo :
— узлоu_ кругоu_ швы ;
— узлоu_ П -образные шu ;
непрерыgu_ П -образные шu на по_joghklgu_ фасции , находящиеся на открытых участках
тела.

ТребоZgby к шZf , накладыZ_fuf на рыхлые фасции
1. Плотное соприкосно_gb_ краев .
2. Исключение прорезыZgby нитей .
3. Предупреждение ишемии соединяемых участков .
4. Предупреждение разblby лигатурных сbs_c .
Для шh\ на рыхлые фасции предпочтительнее использовать рассасывающиеся
материалы.
Для предупреждения прорезыZgby по hafh`ghklb следует dexqZlv в шов
прилежащие слои мышц , жировой клетчатки .
Желательно применять шu в плоскости фасции (П-образные горизонтальные
шu и уплощенные _jlbdZevgu_ П -образные шu ).
Возможно увеличение шага шва до 1,5-2 см!

На прочные утолщенные фасциальные листки преимущест_ggh накладыZxl узлоu_ кругоu_
_jlbdZevgu_ и П -образные шu .
ТребоZgby , предъяey_fu_ к шZf на собственную фасцию
1. Прочность .
2. Надежность .
3. Исключение прорезыZgby нитей .
4. Предупреждение образоZgby полостей между фасцией и подлежащими тканями и органами .
Желательно применение нерассасыZxs_]hky шоgh]h материала (одним из
hafh`guo ZjbZglh\ яey_lky чередование накладыZ_fuo стежков из
материалов с различными скоростями рассасыZgby ).
Уменьшение шага шZ до 0,5-0,7 см.
Обязателен контроль надежности укрепления углов линии разреза .
По hafh`ghklb следует захватывать в шов подлежащие ткани .

Применение непрерыgh]h обbного шZ на собственную фасцию может приводить к
формироZgbx грубого малоэластичного послеоперационного рубца




5. 3. ШВЫ НА АПОНЕВРОЗ
Края апонеjhaZ могут быть соединены следующими способами :
1) с помощью краеh]h шва (рис . 34);
2) « gZoe_kl » (рис . 35);
3) с образоZgb_f дубликатуры (рис . 36).
Услоby , необходимые для наложения шh\ на апонеjha
1. Сохранение переднего и заднего листков фасции , покрыZxs_c соот_lklующие
по_joghklb апонеjhaZ . Скрепляя его hehdgZ между собой , фасциальные пластинки
играют «цементирующую » роль . После их удаления значительно снижается эластичность и

прочность апонеjhaZ (в частности , апонеjhah\ широких мышц живота , широчайшей
мышцы спины , большой приh^ys_c мышцы и др .).

Рис . 34. Соединение апоневроза «край в край ».

Рис. 35. Соединение краев апоневроза «gZoe_kl ». Рис . 36. ОбразоZgb_ дубликатуры из
апонеjhaZ

2. Хороший обзор по_joghkl_c соединяемого апоневроза для исключения поj_`^_gby
глубжележащих сосудов и нерh\ .
Для хорошего доступа к по_joghklb апоневроза следует использоZlv
классическую технику работы с желобоZluf зондом и скальпелем .
При u^_e_gbb апоневроза тупым способом рекомендуется применение края тупфера
или марлеh]h шарика .

Для предупреждения нарушения кровоснабжения апонеjhaZ не следует отслаивать
ткани на значительной его площади . В то же j_fy недостаточное отделение тканей от
по_joghklb апонеjhaZ может способстh\Zlv у_ebq_gbx напряжения краев раны и
прорезыванию швов .

ТребоZgby к шZf , накладыZ_fuf на апонеjha
1. Простота и надежность .
2. Исключение разhehdg_gby .
3. Обеспечение максимальной прочности соединения .
4. Механическое скрепление краев апонеjhaZ на j_fy , достаточное для образоZgby
прочного соединительнотканного рубца .

Варианты кругоh]h шва , накладыZ_fh]h на апоневроз
1. Узлоu_ кругоu_ шu , наложенные нерассасывающимся материалом на расстоянии 5-7
мм друг от друга .
Узлоu_ круговые швы , расположенные поперечно по отношению к направлению
апоневротических hehdhg , могут при затягиZgbb при_klb к их разhehdg_gbx ,
надрыву и даже отрыm . Поэтому необходимо места dheZ и udheZ иглы
располагать не линейно -упорядоченно , а « хаотично », исключая hafh`ghklv
такого осложнения (рис . 37).



2. ИспользоZgb_ П -образных шh\ наиболее рационально , так как ими захZluают участок
тканей большой площади . В результате у_ebqbается площадь непосредственного
контакта соединяемых тканей и соот_lkl\_ggh уменьшается натяжение на каждую
единицу этой площади (рис . 38).
Рис . 37. « Хаотичное » наложение шh\ на
апонеjha Рис. 38. Наложение П -образных шh\ на края

Для поur_gby прочности П -образных шh\ используют следующие приемы :
шu должны быть ориентированы под некоторым углом по отношению к ходу hehdhg
апонеjhaZ ;
для предотвращения hafh`ghklb разhehd -нения апонеjhaZ шu накладыZxl не по
одной линии , а беспорядочно (хаотично ).


При uiheg_gbb шZ через «под_jgmluc » апонеjha наружной косой мышцы
жиhlZ (пахоmx сyadm ) необходимо учитыZlv , что под ней на границе
медиальной и средней третей длины проходят бедренные сосуды — артерия и _gZ .
Грубое прошиZgb_ пупартовой сyadb может привести к повреждению стенок этих
сосудов с разblb_f кровотечения . Поэтому при наложении шZ игла должна прос_qbать
через апоневротические hehdgZ . Это сb^_l_evkl\m_l о по_joghklghf проведении нитей
и служит критерием праbevghklb наложения шZ .

3. Края рассеченного апонеjhaZ могут быть соединены с помощью непрерыgh]h обbного
шZ.
Однако применение такого варианта с большой степенью вероятности может при_klb к
формироZgbx грубого послеоперационного рубца .
При соединении краев апоневроза «gZoe_kl » могут быть использоZgu узловые круговые или П -
образные шu по ранее сформулироZgguf праbeZf .
ФормироZgb_ дубликатуры из апоневроза произh^yl обычно двухрядным узловым кругоuf
шhf (рис . 39).

Рис . 39. Этапы формирования дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота при укреплении
передней стенки пахоh]h канала по способу Мартынова :
1 — наложение шh\ перh]h ряда ; 2 — швы lhjh]h ряда .

5. 4. ШВЫ НА ПОПЕРЕЧНОПОЛОСАТЫЕ МЫШЦЫ
К группе поперечно -полосатых мышц относят скелетные мышцы и сердечную мышцу .

Скелетные мышцы в сhx очередь подразделяются на д_ группы :
мышцы объемные (двуглаu_ , трехглавые и четырехглавые );
широкие (плоские ) мышцы (наружная косая мышца живота , широчайшая мышца спины и др .).
Брюшко (брюшки ) объемных мышц переходят в узкие ленточные сухожилия или сухожилия
овального (круглого ) сечения . На туловище широкие мышцы имеют расширенное сухожилие
(сухожильное растяжение , или апоневроз ).
Техника наложения швов на скелетные мышцы и сердечную мышцу различается .

Особенности наложения шh\ на скелетные мышцы
Осноghc принцип техники шZ на скелетную мышцу — максимально бережное отношение к ним .
Для этого нужно хорошо знать анатомию мышц , особенно ход gmljbhj]Zgguo кровеносных сосудов
и нерh\ .
Услоby , необходимые для наложения шh\ на скелетные мышцы
1. Шu должны накладываться только после установления способности мышцы к сокращению .
Обе сшиZ_fuo по_joghklb мышцы должны быть тщательно осh[h`^_gu от некротических тканей
до жизнеспособной по_joghklb .

Для уменьшения натяжения по линии шh\ необходимо придать мышце положение наи -
большего расслабления :
при наложении шh\ на мышцы -сгибатели сустаu должны быть в положении флексии ;
на мышцы -разгибатели шu должны накладываться при максимальной экстензии ;
по окончании операции заданное положение мышцы сохраняют за счет g_rg_c иммоби -
лизации .
ТребоZgby , предъяey_fu_ к швам на скелетные мышцы
1. Шu , наложенные на края мышцы , не следует плотно завязывать для исключения нарушения
регенераторных способностей мышечных hehdhg .
2. Техника шZ должна способстhать образоZgbx эластичного послеоперационного рубца .
3. Необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев мышцы на k_ j_fy
формироZgby соединительнотканного рубца .
4. При сокращении мышцы шов не должен препятстhать скольжению ее по_joghklb .
5. Шов должен обладать гемостатическими сhcklами .
6. Обязательному hkklZghлению подлежит фасциальный футляр над мышцей h избежание
образоZgby мышечных грыж .
7. По hafh`ghklb необходимо hkklZghить осноghc стhe дb]Zl_evgh]h нерZ ,
проходящего в толще мышцы .
8. Нити не должны прорезыZlvky .
9. Края раны не должны сдаebаться шZfb , что может ua\Zlv ишемию и некроз мышцы .

Осноgu_ ZjbZglu шh\ , накладыZ_fuo на скелетные мышцы
1. Кругоhc узлоhc шов перпендикулярно ходу мышечных hehdhg .
2. Кругоhc узлоhc шов по ходу мышечных hehdhg .

3. Горизонтальный П -образный шов перпендикулярно ходу мышечных hehdhg .
4. Горизонтальный П -образный шов по ходу мышечных hehdhg .
5. Вертикальный П -образный шов перпендикулярно ходу мышечных hehdhg .
6. Вертикальный П -образный шов по ходу мышечных hehdhg .
7. Дополнительные гемостатические шu на мышцу , служащие опорой для узлоuo кругоuo
шh\ (непрерыguc цепочный шов по Гейденгайну или узлоhc цепочный шов по Гейденгайну —
Гаккеру).
8. Крестообразный шов .
Варианты шh\ , накладыZ_fuo на мышцы в заbkbfhklb от их поj_`^_gby
На технику наложения шh\ на мышцу оказывает ebygb_ направление повреждения или разрыва
ее hehdhg :
мышца может быть раздвинута тупым способом по ходу hehdhg ;
мышца может быть рассечена или разорZgZ под углом к напраe_gbx hehdhg ;
мышца может быть пересечена или разорZgZ в поперечном напраe_gbb .
В тех случаях , когда мышца была раздbgmlZ тупым способом по ходу hehdhg , для соединения ее
краев применяют несколько ZjbZglh\ шh\ :

1. Редкие кругоu_ (циркулярные ) узлоu_ кетгутоu_ швы на расстоянии 3-5 см друг от друга .
Вкол и udhe иглы произh^yl на удалении 2-2,5 см от краев раны с обязательным
захZlu\Zgb_f перимизия .
Толщу мышц прошивают f_kl_ с плотно приращенной к ним собст_gghc фасцией ,
отдающей соединительнотканные перегородки (большая ягодичная мышца , большая
грудная мышца и др .).
В тех случаях , когда соединительнотканный футляр не сращен с по_joghklvx мышцы ,
на края собст_gghc фасции накладывают отдельный ряд узлоuo кругоuo шелкоuo
шh\ на расстоянии не более 1 см h избежание образования мышечных грыж .

Необходимо обязательно прошиZlv kx толщу мышцы . Наложение по_joghklguo
шh\ может при_klb к формироZgbx внутримышечной гематомы и последующему
нагноению.




2. Редкие горизонтальные П -образные кетгутоu_ шu (dhe и udhe иглы произh^yl на
расстоянии 1-1,5 см от края раны ; ширина поперечной части шZ 2-2,5 см) (рис . 40).
3. Вертикальные П -образные швы накладыZxl на расстоянии 3-4 см друг от друга . Ширина
поперечника шZ — не более 1 см .
4 Крестообразный шов может быть наложен только при _ebqbg_ дефекта мышцы , не
преurZxs_c 5-6 см.

Рис. 40. Редкий горизонтальный П -образный шов на мышцу .
При косых разрезах или разрыZo мышц применяют аналогичные ZjbZglu шh\ .

Шu нужно накладыZlv перпендикулярно линии разреза или разрыZ .






При поперечных разрыZo мышц применяют следующие разноb^ghklb шh\ : П-образные
горизонтальные швы (шаг шва 1 — 1,5 см; расстояние dheh\ и udheh\ иглы от края раны — 3
см; ширина поперечника шZ — 2 см) (рис . 41).

Рис . 41. П-образный горизонтальный шов , наложенный на мышцу .
При затягиZgbb шZ необходимо прояeylv максимальную осторожность h
избежание его соскальзывания с краев мышцы .
Для предупреждения чрезмерного сокращения краев мышцы , находящейся в
фиброзном футляре , перед поперечной миотомией uihegyxl определенные
технические приемы (рис .42).
По сторонам от предполагаемого поперечного разреза мышцы накладыZxl по

одному превентивному глубокому узлоhfm круговому шm мышцы f_kl_ со
стенкой eZ]ZebsZ (для этого обычно используют толстый прочный шелк ).

Выполняют поперечную миотомию (например , пересечение прямых мышц жиhlZ при
поперечной лапаротомии по Черни ). При этом край рассеченной фиксированной
шhf мышцы сокращается f_kl_ со стенкой eZ]ZebsZ .
После uiheg_gby необходимого оперативного приема края мышцы соединяют П -
образ -ными горизонтальными шZfb .
Превентиgu_ фиброзно -мышечные шu используют в качестве «держалок »,
облегчающих соединение краев мышцы .
На за_jrZxs_f этапе соединения краев мышц ы шu -держалки удаляют .
Этот прием обеспечиZ_l хорошее срастание мышцы .















Рис. 42. П-образный шов на мышцу в комплексе с превентиgufb шZfb -держалками .
На рис . 43 показано соединение краев раны с помощью узловых циркулярных шh\ ,
соот_lkl\mxsbo ходу hehdhg .
Узлоu_ циркулярные шu , плоскость которых
соiZ^Z_l с ходом мышечных hehdhg , в боль -
шинст_ случаев прорезыZxlky . Для предупреж -
дения этого осложнения дополнительно наклады -
Zxl опорные гемостатические швы по Гейден -
гайну и Гейденгайну —Гаккеру .




Рис. 43. Соединение краев мышцы с помощью узлоuo
циркулярных шh\ по ходу мышечных hehdhg .

При поперечном поj_`^_gbb мышцы (резаная рана , гильотинная ампутация ) hafh`gh
gmljbfur_qgh_ поj_`^_gb_ основного стheZ дb]Zl_evgh]h нерZ . В качест_ осложнения неиз -
бежно разb\Zxlky атрофия , дегенерация , рубцоZy трансформация дистальной части мышцы . Для
предупреждения таких осложнений в настоящее j_fy используют способ А . В. Резникова (1997),
заключающийся в комплексном соединении не только краев мышцы , но и культей пересеченной
gmljbfur_qgh части нерZ . После идентификации концов нерва на поперечном срезе скелетной
мышцы производят их эпиневраль -ное соединение проленовой нитью 6/0 или 7/0. Нить не завя -
зывают , а используют в качестве держалки . Конечность сгибают в суставе для сближения культей
мышц. После этого в глубине раны накладыZxl серию П -образных шh\ рассасывающимися нитями .
Шu проh^yl через эпимизий и перими -зий на расстоянии между нитями 5-8 мм. Глубокие шu
на мышцы поэтапно заyauают . После создания оптимальных услоbc фиксируют ранее
проведенный шов через эпиневрий . Сближение поверхностных слоев мышцы также uihegyxl с
помощью серии П -образных кетгутовых шh\ .

5. 5. ШВЫ НА СУХОЖИЛИЯ
Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц -сгибателей и сухожилий мышц -
разгибателей различны .
Сухожилия мышц -разгибателей характеризуются следующими признаками :
располагаются сравнительно по_joghklgh ;
на значительном протяжении не имеют синоbZevguo eZ]Zebs ;
концы после пересечения далеко не расходятся ;
поперечное сечение уплощенное .
Сухожилия мышц -сгибателей имеют некоторые отличия :
располагаются относительно глубоко ;
покрыты синоbZevghc оболочкой , проходят в костно -фиб -розных тоннелях ;
их концы после полного разрыZ или рассечения расходятся на значительное расстояние ;
поперечное сечение круглой или оZevghc формы .
Шu на сухожилия мышц -разгибателей отличаются технической простотой и могут быть
наложены даже в услоbyo траfZlheh]bq_kdh]h пункта jZqhf средней кZebnbdZpbb .
Шu на сухожилия мышц -сгибателей требуют большого опыта , соот_lklующего оборудования
и должны накладыZlvky только в услоbyo стационара ukhdhdалифицироZgguf хирургом .
Сухожилия относятся к тканям с обильным кроhkgZ[`_gb_f . Артериальные сосуды идут к
сухожилиям 6 путями :
из мышечного брюшка в сухожилие ;
непосредственно из лежащих hae_ сухожилия крупных артерий ;
из синоbZevghc оболочки , в которой имеется обильная широкопетлистая артериальная сеть ;
из околосухожильной клетчатки ;
— через брыжейку сухожилия ;
из надкостницы [ebab места прикрепления сухожилия к кости .
Сосуды располагаются не только на по_joghklb сухожилия , но и в глубоких сухожильных слоях .

При манипуляциях на сухожилии необходимо особенно бережно обращаться с брыжейкой
сухожилия, через которую проходят основные артерии , питающие сухожилия .

Процесс hkklZgh\e_gby сухожилия начинается сразу же после операции и продолжается в
течение нескольких недель .
1. На 1 - й неделе в месте соединения концов сухожилия образуется непрочная
фибробластическая спайка , не способная u^_j`Zlv даже малейшее натяжение .
2. В течение 2-й недели происходит бурная соединительнотканная пролиферация и
ZkdmeyjbaZpby области шZ .
3. На 3- й неделе прос_l между концами сухожилий заполняется ноhh[jZahанной тканью ,
соединительнотканные структуры приобретают сходстh с сухожильными hehdgZfb . В этот
период создаются услоby для начала актиguo дb`_gbc .
Спайки с окружающими тканями еще непрочные и легко разрушаются при
дb`_gbb сухожилий .





4. К концу 4-й недели регенерация заканчивается , прочность соединения соот_lklует
исходному.
Срок окончательного формироZgby ноhh[jZahанной сухожильной ткани 2-4 мес.
Таким образом , для hkklZghления сухожилия при поперечном разры_ (рассечении ) необходимо
стремиться к удержанию его концов в заданном положении длительное j_fy .
Услоby , необходимые для наложения шh\ на сухожилия
1. Необходимость хорошего обзора концов поj_`^_ggh]h сухожилия :
при открытых траfZo доступы к поj_`^_gghfm сухожилию осуществляют через рану . Для
облегчения манипуляций используют дополнительные разрезы , про_^_ggu_ с учетом
топографо -анатомических особенностей области ;
при закрытых траfZo следует применять окольный доступ . Для предупреждения поj_`^_gby
синоbZevgh-апоневротического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия ;
при затруднениях с идентификацией сухожилия uihegyxl дополнительный разрез на
ur_e_`Zs_f сегменте конечности .
2. Экономное иссечение нероguo и загрязненных краев сухожилий .
ТребоZgby к шZf на сухожилия
Ю. Ю. Джанелидзе (1936) указывал, что шu , накладыZ_fu_ на сухожилия , должны
удоe_l\hjylv определенным требоZgbyf .
1. Просто и легко uihegylvky .
2. В минимальной степени нарушать кроhh[jZs_gb_ , для чего в узлы и петли необходимо
захватывать небольшое количество пучков .
3. Сохранять гладкую , скользящую по_joghklv сухожилия . На поверхность должно uklmiZlv
минимальное количество стежков и узлов .
4. Крепко удержиZlv концы и не допускать разhehdg_gby сухожилия .
5. Над сухожилием должно быть , по hafh`ghklb , hkklZgh\e_gh фасциальное или
синоbZevgh_ eZ]Zebs_ .
6. Бережное отношение к кольцевым и крестообразным частям фиброзных eZ]Zebs , которые
служат сh_]h рода направляющими каналами для сухожилий .
В сhx очередь синоbZevgZy оболочка сухожилия яey_lky сложной конструкцией , при работе на
которой необходимо соблюдать ряд требований .
1. Строгая асептичность :

сама по себе синоbZevgZy оболочка сухожилия мало резистентна по отношению к инфекции ;
в замкнутом синоbZevghf футляре сухожилия создаются благоприятные услоby для разblby
патогенной микрофлоры .
2. Бережное обращение , особенно с брыжейкой сухожилия , обеспечиZxs__ сохранение его
кровоснабжения .
Выполнять k_ дейстby на синоbZevghc оболочке сухожилия необходимо только с
помощью прецизионных инструментов .





3. Предупреждение ukuoZgby синоbZevgh]h футляра сухожилия , приh^ys_]h к потере
регенераторных сhckl\ .

При наложения шh\ на сухожилие рабочую зону необходимо периодически орошать
теплым физиологическим растhjhf .
Узлоu_ шu на синоbZevgmx оболочку накладыZxl тонким шелком или
синтетическими нитями .



Классификация шh\ сухожилий
В заbkbfhklb от техники про_^_gby нити шu сухожилий могут быть разделены на группы .
1. Узлоu_ циркулярные шu (рис . 44).
2. Лигатурные шu (используемые в качест_ опоры ) (рис . 45).
3. П -образные шu (с прямым ходом нитей , одностежкоu_ , многостежковые ) (рис .46).
4. Крестообразные шu (с однократным и многократным перекрещиZgb_f нитей ) (рис . 47).
5. Петлеb^gu_ (с малым количестhf петель и с многочисленными петлями ) (рис . 48,49).

Рис . 44. Узлоhc циркулярный шов Роттера .

Рис. 45. Лигатурные швы , используемые в качестве опоры .

Рис. 46. П-образный шов Ланге с прямым ходом нити : 1 — многостежкоuc , 2 — простой с
проведением нити на по_joghklb сухожилия .

Рис . 46 (продолжение ). 3— простой с gmljbklольным про_^_gb_f нити .

Рис. 47. Варианты шh\ с крестообразным ходом нити :
1 — шов Блоха , 2 — шов Масона .


Рис . 48. Петлеb^guc шов : упрощенный шов РозоZ .
Рис. 49. Петлеb^gu_ шu : 1,2 — шов Вильмса .

Рис. 49 ( продолжение ), 3 — шов КазакоZ , 4 — шов КазакоZ -РозоZ .
Все способы наложения сухожильного шZ можно разделить на следующие группы .
1. Шu с нитями и узлами на по_joghklb сухожилия (рис . 50).























Рис . 50. Шu с узлами : 1 — узлы
снаружи на одной стороне , 2— узлы
снаружи на разных сторонах .

Рис. 51. Внутристhevgu_ шu : 1 — шов Малевича , 2 — шов Николадони .



Рис . 52. Внутристhevgu_ шu : 1 — шов Дройера , 2 — шов Кюнео .

Рис. 53. Шов Беннеля с udhehf на по_joghklv кожи .
2. Внутристhevgu_ шu с узлами и нитями на по_joghklb сухожилия (рис . 51).
3. Внутристhevgu_ шu с узлами и нитями , погруженными между концами сухожилий (рис . 52).
4. Прочие швы (рис . 53).
Шоguc материал для соединения концов сухожилий должен удоe_lорять следующим
требованиям :
— быть тонким ;
— отличаться поur_gghc прочностью ;
— не uauать воспалительной реакции тканей .
По срокам наложения различают три b^Z шh\ сухожилий .
1. Первичный шов , накладываемый в перu_ 24 ч после повреждения .
2. Ранний lhjbqguc (отсроченный ) шов , применяемый после зажиe_gby кожной раны в сроки
от 2 до 6 нед с момента поj_`^_gby .
3. Поздний lhjbqguc шов , uihegy_fuc в период от 6 до 8 нед после повреждения .
В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия .
Сравнительная оценка шh\ на сухожилия
«Идеального » шZ сухожилий не сущестm_l . Каждый из многочисленных вариантов шh\ сухожилий
имеет сhb преимущества и недостатки . При прочих раguo условиях для соединения плоских
концов поj_`^_ggh]h сухожилия мышцы -разгибателя предпочтение следует отдаZlv шву
РозоZ .
Преимущества шZ РозоZ
--- ЧрезuqZcgZy простота наложения ;

— прочность соединения концов сухожилия ;
— незначительный разволокняющий эффект .
Недостатки шZ РозоZ
— Сдаe_gb_ части кро_ghkguo сосудов в толще сухожилия ;
— hafh`ghklv соскальзыZgby с конца сухожилия .
Для соединения концов сухожилий мышц -сгибателей круглого или оZevgh]h поперечного сечения
нередко применяют шов Кюнео .

Преимущества шZ Кюнео
Прочность соединения концов сухожилия ;
отсутствие тенденции к соскальзыванию .
Относительные недостатки шZ Кюнео
Возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия ;
_jhylghklv разhehdg_gby .



5. 6. ШВЫ НА АРТЕРИИ
Для наложения швов на сосуды необходимо соблюдение ряда условий .
1. Шов на сосуды следует накладывать только в асептических услоbyo .
2. Необходим широкий анатомический доступ к месту поj_`^_gby сосуда .
3. Стенки сосуда должны быть жизнеспособными , их кровоснабжение и иннервацию следует
сохранить .
4. Если длина поj_`^_gby не преurZ_l '/ 3 длины окружности артерии , а диаметр сосуда не
меньше 4 мм , применяется боковой сосудистый шов .

4. При поj_`^_gbb больше '/ 3 длины окружности артерии и диаметре сосуда менее 4 мм
накладывают циркулярный шов .
5. Артерия должна быть хорошо u^_e_gZ из периартериаль -ных тканей и пережата зажимами или
турникетами .
Следует использоZlv мягкие сосудистые зажимы или резиноu_ турникеты (например , ман -
жету от хирургической перчатки ).



6. Для у_ebq_gby диаметра анастомоза концы сосуда можно пересечь под углом (способ Н . А .
Доброhevkdh]h ).
7. Шов должен накладыZlvky без значительного натяжения , поэтому расстояние между концами
поj_`^_ggh]h сосуда не должно преurZlv 3-4 см.
8. Для уменьшения натяжения в области сосудистого шZ произh^yl мобилизацию артерии
проксимальнее и дистальнее места повреждения на протяжении до 10 см. Используют также
сгибание конечности в близлежащем суставе и последующую иммобилизацию в заданном положении .
9. Для наложения шZ используют микрохирургические иглодержатели и пинцеты .
10. Следует применять атравматические иглы с нерассасыZxsbfbky нитями 4/0 - 6/0.

11. Шоguc материал должен обладать тромборезистентными сhcklами .

ТребоZgby , предъяey_fu_ к швам на сосуды
1. Герметичность .
2. Прочность .
3. Предупреждение сужения прос_lZ сосуда .
4. Проведение нити через k_ оболочки сосудистой стенки .
5. Обеспечение хорошей адаптации интимы дmo концов сшиваемого сосуда (hkklZghление
непрерыghklb интимы .
6. Исключение uklmiZgby ад_glbpbb и шоgh]h материала в прос_l сосуда .
Техника наложения шZ на артерию
1. Участок артерии широко обнажают доступом непосредственно через рану или через разрез
мягких тканей в типичном месте .
2. Сосуд udexqZxl из кровообращения при помощи сосудистых зажимов или резиноuo
турникетов .
3. Удаляют сгустки крови поочередным приоткрыванием зажимов на центральном и
периферическом концах артерии . Прос_l сосуда промывают физиологическим раствором с
гепарином .
4. Края поврежденного сосуда экономно иссекают на протяжении 1-2 мм, а при огнестрельных
ранениях — до 1 см (в пределах непоj_`^_gghc стенки ).
5. Бокоhc шов артерии накладыZxl продольно или поперечно при помощи узлоh]h или
непрерыgh]h шZ таким образом , чтобы dhe и udhe иглы были на расстоянии 1-1,5 мм от
края раны ; такое же расстояние следует сохранять между отдельными стежками .
6. Классический циркулярный сосудистый шов чаще k_]h
накладыZxl по способу Карреля [A. Carrel, 1902]:
— gZqZe_ артерию прошивают тремя узлоufb швами -держалками на раghf расстоянии
друг от друга ;
— растягиZy поочередно держалки , придают сшиZ_fhfm участку линейную форму ;
— накладыZxl между смежными держалками непрерыguc обbной шов через k_
оболочки сосуда на k_f протяжении его стенки ;
— после прошиZgby каждой х/
3 окружности нить обbно -го шZ сyauают с держалкой
следующего ;
— расстояние между отдельными стежками шZ и от края артерии 1 мм ; если диаметр сосуда
не преurZ_l 3 мм , то шаг шZ сокращают до 0,3-0,5 мм, расстояние от края раны 0,5-1 мм;
— места dheZ и udheZ иглы должны находиться на одном и том же уроg_ h избежание
деформации анастомоза или перфорации стенки артерии .
Соj_f_ggZy техника наложения циркулярного шZ на артерию заключается в
том , что на заднюю полуокружность сосуда накладыZxl одну П-образную
держалку. Далее в стороны от нее производят ушиZgb_ сосудистой стенки с
помощью непрерыgh]h обbного (или узлового ) шZ .




7. Поочередно снимают зажимы или турникеты с центрального и периферического
концов артерии . Кроhl_q_gb_ через линию шZ останаeb\Zxl прикладыZgb_f шариков ,
смоченных теплым физиологическим растhjhf . При необходимости накладыZxl
дополнительные узлоu_ шu .
8. Область сосудистого шZ тщательно прикрыZxl хорошо кроhkgZ[`Z_fufb тканями .

Кожную рану зашивают .


Виды шh\ на сосуды
I. Кругоhc ручной (по способам А . И . Морозоhc , А . А . По -лянцеZ , A. Carrel и др .) ( рис . 54).

Рис . 54. Виды кругоuo ручных сосудистых шh\ : 1 — шов Карреля с тремя держалками , 2
— шов Морозоhc с двумя держалками , 3 — шов Блелокка — Полянцева с захлестом .
II. Шu с применением конструкций и протезов (по способам Д . А . Донецкого , Рау r и др .).
III. ИнZ]bgZpbhggu_ шu (по способам Г . М . Солоv_а , Merphy).
IV. Механический скрепочный шов .
Сравнительная оценка различных b^h\ шh\ на сосуды
I. Ручные кругоu_ сосудистые шu (могут быть как непрерыgufb , так и
узлоufb )
1. Непрерывные сосудистые шu
Шов Морозоhc (1909) — использоZgb_ дmo шh\ -держалок f_klh трех упрощает методику
Карреля; роль третьей держалки uihegy_l нить непрерыgh]h шZ .
Шов Блелокка —Полянцева (1945) — обbной шов с захлестом накладыZxl между П -
образными держалками , что сущест_ggh улучшает адаптацию интимы . Недостатком
этого шZ яey_lky необходимость наличия длинных концов сшиZ_fh]h сосуда .Все
разновидности непрерыguo шh\ опасны hafh`guf сужением прос_lZ сосуда , поэтому
для освоения техники сосудистого шва необходима постоянная длительная тренироdZ .

2. Узлоu_ сосудистые шu .
Шов Литтмана (1954) — сосудистый анастомоз накладыZxl узлоufb П -образными
шZfb с узлами , расположенными с одной стороны от линии шZ .
Шов Жабулея —Бриана [Brian F., Gabuley М., 1896]: после наложения дmo шh\ -держалок
накладыZxl П -образные шu , узлы которых завязыZxl с разных сторон от линии шZ .
Преимущества узловых сосудистых шh\
Хорошее сопостаe_gb_ интимы сосуда ;
меньшая опасность сужения анастомоза в сраg_gbb с непрерыgufb шZfb ;
hafh`ghklv применения у детей .
Недостатки узловых сосудистых шh\
Меньшая герметичность ;
относительно ukhdZy кроhihl_jy через линию шh\ ;
большее j_fy , необходимое для формирования анастомоза .
II. Шu с применением конструкций и протезов
Метод Пайра [РаугЕ ., 1900] — в оба конца поврежденного сосуда помещают протезы из магния
(hafh`gh использование канюль из различных материалов или соj_f_gguo синтетических
сосудистых протезов ), которые фиксируют наружными лигатурами . Несомненными
достоинстZfb метода яeyxlky простота и быстрота uiheg_gby ; к недостаткам следует
отнести наличие дmo g_rgbo сдаebающих лигатур и инородного тела в прос_l_ сосуда .

Этот метод положен в осноm соj_f_ggh]h способа временного шунтироZgby
поврежденной артерии , заключающегося в соединении концов поj_`^_gghc артерии
гибкой трубкой из полимерного тромборезистентного материала






Соединение концов сосуда с помощью колец Д . А . Донецкого (1957) —
оригинальная модификация протезного метода
.
Металлическое кольцо с 4 шипами одят в прос_l артерии и на него фиксируют u\_jgmlu_ и
натянутые стенки сосуда . Кольца изготовляют различных диаметров , что позволяет uihegblv
анастомозы «конец в конец », «конец в бок » и « бок в бок ». Шипы позheyxl отказаться от g_rgbo
лигатур, но в прос_l_ сосуда по -прежнему сохраняются инородные тела .
III. ИнZ]bgZpbhggu_ сосудистые швы
Шов Мэрфи (Murphy J., 1897) — в один отрезок сосуда одят другой и фиксируют отдельными
узлоufb швами . Достигается герметичность анастомоза , но отсутстm_l соприкосно_gb_ интимы с
интимой , поэтому в оригинальном ZjbZgl_ способ практически не применяют .
Шов Солоv_\Z (1952, 1955) — на центральном конце артерии на расстоянии 1,5 диаметров артерии
от ее края , дZ`^u захлестыZy за ад_glbpbx на раghf расстоянии друг от друга , накладыZxl 4
шZ на переднюю , заднюю и обе бокоu_ по_joghklb . Этими же нитями , располагая их ^hev оси
сосуда , прошиZxl край центрального конца через k_ оболочки снаружи gmljv , а затем —
периферический конец изнутри кнаружи на расстоянии 1-2 мм от края . ПотягиZy за нити , сближают
концы артерии ; при этом центральный край uорачиZ_lky в b^_ манжетки интимой наружу .
При завязыZgbb узлов манжетку ijZ\eyxl в периферический конец сосуда (рис . 55).
ПреимущестZ шZ Солоv_\Z
— Способ технически прост ;
не требует овладения техникой сосудистого шZ , специального инструментария и
атравматических игл ;
— позволяет точно сопостаblv интиму .

Относительные недостатки шZ Солоv_а
Значительное сужение анастомоза и неhafh`ghklv использовать этот ZjbZgl шва на мелких
сосудах ;
ukhdZy кровопотеря через линию шZ при соединении крупных сосудов .

Рис . 55. Шов Солоv_а :
1 — наложение шh\ , 2 — формирование «манжетки », 3 — инZ]bgZp и я «манжетки ».


Наиболее успешно шов выполняется при операциях переключения артерий .






IV. Механический скрепочный шов .
Аппаратный шов позволяет точно адаптироZlv интиму сшиZ_fuo сосудов , создать очень
прочный анастомоз и избежать его сужения в растущем организме , быстро uihegy_lky , ус -
тойчив к инфекции , может применяться на мелких сосудах .
Недостатки : механический шов протиhihdZaZg при значительной разнице диаметров

сшиZ_fuo сосудов , при патологически измененных или очень коротких концах артерий , в
глубоких ранах .
При наложении шh\ на сосуды диаметром менее 6 мм для достижения хорошего результата
следует использоZlv микрохирургическую технику .
ПраbeZ uiheg_gby микрохирургического шZ
1. Необходимо обязательное сущест_ggh_ сужение площади операционного поля : рану
изолируют поролоновой губкой или пленкой , в которой вырезают необходимой _ebqbgu
от_jklb_ .
Отсутствие идеальных услоbc затрудняет работу хирурга (теряется мелкий
инструментарий , запутыZxlky нитки ).






2. ИспользоZgb_ подлокотников и специального кресла для уменьшения усталости
(дрожания ) рук .
3. Применение оптической аппаратуры , позволяющей у_ebqbать обзор операционного поля
(операционного микроскопа с у_ebq_gb_f в 40-50 раз или лупы , у_ebqbающей в 8-10 раз).
4. Выполнение дейстbc с помощью прецизионных микрохирургических инструментов и
соот_lklующего шоgh]h материала . Нити в атраfZlbq_kdbo иглах должны быть
абсолютно гладкими (монофиламентными ), не смачиваемыми , ареактиgufb , легко
заyau\Zlvky инструментальным способом . Оптимальными яeyxlky нити 10/0 толщиной 20-
25 мкм .
5. Бережное отношение к тканям и стенкам сосудов : постоянное орошение их теплым
физиологическим растhjhf .
6. Удаление ад_glbpbb на 2-3 мм от концов сосуда . Вместо лигироZgby мелких сосудов
применяют электрокоагуляцию .
7. ИспользоZgb_ только узлоuo шh\ . Вначале накладывают держалки . Для хорошего
u^_e_gby интимы сосуда в его прос_l \h^yl буж . Сосуд постоянно орошают подогретым
до 37 ° С физиологическим раствором с гепарином .
Для успешного наложения микрохирургического анастомоза необходимы :
тщательный гемостаз ;
минимальная траfZ тканей ;
отсутствие экстраZaZevguo скоплений жидкости ;
равномерность наложения стежков сосудистого шва ;
аподактильная техника заyauания узлов ;
Критериями праbevgh]h uiheg_gby операции наложения шZ на артерии яeyxlky :
хорошая пульсация сосудов ;
хорошие показатели плетизмографии и ультразmdhого исследоZgby ;
изменения цвета и температуры кожи ;
удоe_lорительное состояние линии шZ ;
отсутстb_ отека дистального сегмента конечности .
При соединении конца склерозироZgghc артерии и протеза перuc dhe иглы
производится через стенку протеза в напраe_gbb снаружи gmljv , а lhjhc dhe
— через стенку артерии в направлении от интимы к ад_glbpbb . Про_^_gb_ иглы
в протиhiheh`ghf напраe_gbb (от ад_glbpbb к интиме ) может при_klb к от -
слойке gmlj_gg_c
оболочки артерии с образованием тромба .

5. 7. ШВЫ НА ВЕНЫ
Общие принципы техники шZ сосудов относятся и ко шm _g . Однако погрешности , которые
могут не оказать сущест_ggh]h ebygby на благоприятный исход при f_rZl_evklах на
артериях , нередко приh^yl к неудачам при операциях на _gZo .
Вперu_ в мире сшиZgb_ _ghaguo сосудов для образоZgby анастомоза между hjhlghc и
нижней полой _gZfb осущестbe в эксперименте русский ученый Н . В. Экк (1877). Первое
сообщение о наложении шZ на _gm в клинической практике принадлежит Черни (1881). Он
останоbe кроhl_q_gb_ из gmlj_gg_c яремной _gu , наложив на нее шов , но больной погиб
через дZ дня .

До наложения шва на _gm следует убедиться в отсутстbb клапанов в зоне будущего
анастомоза , так как прошивание створки клапана может при_klb к сужению прос_lZ
_gu и явиться причиной последующего тромбоза .








К настоящему времени сформулироZgu следующие праbeZ наложения шh\ на _gu
1. ИспользоZgb_ непрерыgh]h обbного шва . Доказано , что _gZ может сохранять
проходимость , несмотря на образоZgb_ пристеночного тромба по линии шZ . Пристеночный
тромб изолирует анастомоз от протекающей кроb , сглажиZy нероghklb , и способствует на -
чалу регенерации сосудов .
2. Применение ручного сосудистого шZ для соединения _g .
С его помощью hafh`gh сшиZgb_ _g любых диаметров ,
незаbkbfh от состояния стенок соединяемых сосудов .
3. При наложении соустья между по_joghklgufb и глубокими _gZfb gZqZe_ прошиZxl
снаружи gmljv _gm , имеющую утолщенную стенку , а затем изнутри наружу — тонкостенную
_gm.
4. Выбор диаметра атраfZlbq_kdbo игл произh^yl в расчете на наиболее тонкостенный из
анастомозируемых сосудов .
5. В отличие от шZ на артерии _ghaguc шов uihegyxl с меньшим натяжением нити .
6. По сраg_gbx с артериями на _gu можно накладыZlv более редкие стежки на расстоянии
примерно около 2 мм .
7. В некоторых случаях для поur_gby прочности тонкостенной _gu производят u\hjZqbание
ее концов с целью удh_gby стенки .

5. 8. ШВЫ НА ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ
Лимфатические сосуды слишком тонкостенны и хрупки , чтобы сшивать их по общепринятой для
кровеносных сосудов методике .
Услоby для наложения шh\ на лимфатические сосуды
Облегчают hkklZghление непрерыghklb лимфатического . русла ряда факторов :
Значительная способность лимфатической системы к регенерации , что не требует плотного
сопостаe_gby концов пересеченных сосудов .
Нет необходимости стремиться к достижению абсолютной герметичности , чему способстm_l
низкое содержание коагулирующих белков в периферической лимфе , уменьшение _jhylghklb
с_jluания лимфы gmljb сосуда , небольшая скорость лимфотока и низкое ее давление .

Не следует слишком туго затягиZlv швы , так как это uauает небольшие надрыu стенки и
обнажение субэндотелиального слоя , приводящие к прилипанию тромбоцитов , их агрегации
и тромбозу .
ТребоZgby к шZf на лимфатические сосуды
1. Шu на лимфатические сосуды uihegyxl с использоZgb_f прецизионной
микрохирурической техники :
— применяют у_ebq_gb_ в 8-10 раз;
— используют специальные микрохирургические инструменты ;
— рекомендуются монофиламентные шовные материалы 8/0-10/0.
2. Операционное поле ограничивают стерильным бельем и постоянно увлажняют физиологическим
растhjhf (лимфатические сосуды не должны ukuoZlv ).
3. Шu накладыZxl в положении хирурга сидя , с обязательным использоZgb_f подлокотников
для поur_gby точности .
4. Следует применять отдельные узловые шu , заyauая их
аподактильно .
5. Обязательно применение гепарина для сохранения прохо -
димости анастомоза .


5. 9. ШВЫ МЕЖДУ ВЕНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКИМ СОСУДОМ
Лимфо_ghagu_ анастомозы uihegyxl дmfy осноgufb способами : анастомозом «конец в бок » и
анастомозом «конец в конец »
1. Анастомоз -«конец в бок » применяют в тех случаях , когда диаметр лимфатического сосуда
меньше 1 мм . Техника наложения соустья следующая :
— u^_eyxl _gm и рядом расположенный лимфатический сосуд ;
— лимфатический сосуд пересекают под углом 45° для увеличения диаметра ;
— конец сосуда фиксируют отдельными узлоufb шZfb в бокоh_ от_jklb_ в _g_ .
Преимущества анастомоза « конец в бок »
— Этот тип анастомоза технически прост ;
движение _ghaghc крови оказыZ_l присасыZxs__ действие , способствуя hkklZgh\e_gbx
лимфотока.
2. Анастомоз «конец в конец » uihegyxl таким образом :
— u^_eyxl 1-2 лимфатических сосуда у места их впадения в лимфатический узел и отсекают их
от узла f_kl_ с участком капсулы (это позhey_l увеличить диаметр анастомоза );
— формироZgb_ прямых лимфо_ghaguo анастомозов «конец в конец » обычно произh^yl
способом инZ]bgZpbb .


Концы нескольких лимфатических сосудов можно компактно g_^jylv в прос_l одной _gu .
В настоящее j_fy общепризнанным яey_lky мнение , что предпочтительным
яey_lky анастомоз по типу «конец в бок ».

5. 10. ЛИМФОНОДУЛОВЕНОСТОМИЯ
При uiheg_gbb этого b^Z соустья обязательно предZjbl_evgh_ промывание прос_ -
тов _g раствором гепарина .

Сущестm_l несколько ZjbZglh\ наложения анастомозов лимфатического узла с _ghc .
1. Наложение анастомоза лимфатического узла с _ghc по типу «конец в бок » после пересечения
по экZlhjm лимфатического узла и фиксироZgby его половины с приводящими
лимфатическими сосудами к _g_ . Для этой цели обычно используют подколенный либо
пахоuc лимфатический узел и рядом расположенные _gu .
2. Наложение соустья лимфатического узла с _ghc по типу «конец в конец ». Техника операции
заключается в следующем :

— пересекают большую и добаhqgmx подкожные _gu ноги ;
— дистальные концы _g лигируют ;
— пахоuc лимфатический узел пересекают по экZlhjm , резецируют 40% его объема ;
— накладывают анастомоз «конец в конец » с проксимальным отрезком _gu .
Этот b^ анастомоза не получил широкого распространения , так как его uiheg_gb_ требует
udexq_gby из кровотока _gu доhevgh большого диаметра . Это может негатиgh сказаться на
результатах лечения .
3. Наложение капсуло -_ghagh]h анастомоза «бок в бок ».
Техника операции капсуло -_ghagh]h анастомоза
1. Между зажимами рассекают стенку _gu .
2. Надсекают капсулу узла , kdjuая синусы .
3. Отдельными узлоufb шZfb соединяют капсулу лимфатического узла и стенку _gu .
Капсуло -_ghaguc анастомоз в настоящее j_fy широко применяется .
Преимущества капсуло -_ghagh]h анастомоза
— Техническая простота uiheg_gby ;
— отсутствие склонности к тромбированию ;
— сохранение проходимости длительное j_fy ;
uiheg_gb_ анастомоза без разобщения естест_gguo лимфатических путей (без пересечения
узла с сохранением приносящих и ughkysbo сосудов ).
Не рекомендуется для наложения анастомозов использоZlv магистральные _gu (в частности ,
бедренную), чтобы в случае hafh`gh]h тромбоза к лимфатической недостаточности не
добаeyeZkv _ghagZy .

4. Лимфонодуло_ghaguc анастомоз по типу «конец _gu в бок лимфатического узла ».
Обязательным услоb_f функционирования анастомоза является лимфорея из краевого синуса
узла и отсутстb_ ретроградного кроhlhdZ из _gu , сb^_l_evkl\mxsb_ о состоятельности ее
клапанов .


5. 11. ШВЫ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕРВЫ
Сразу после траfu , сопроh`^Zxs_cky нарушением целости нерguo hehdhg , в периферическом
нер_ разbаются процессы дегенерации и регенерации .
1. В центральном и периферическом концах нерZ на небольшом расстоянии от места
поj_`^_gby наблюдается «траfZlbq_kdZy », или первичная , дегенерация .
2. В центральном отрезке нерва отмечается ретроградное перерождение .
3. На протяжении k_]h периферического отрезка нерZ происходит lhjbqgh_ , или
«Zee_jhское », перерождение [Waller, 1852] — дегенерация аксонов .
Характер процессов дегенерации и регенерации нерва
1. Выраженность перbqghc дегенерации концов нерва на уровне траfu зависит от степени ее
тяжести :
— при тяжелых , чаще k_]h огнестрельных , ранениях нервные hehdgZ и оболочки нерh\
под_j]Zxlky некрозу на значительном протяжении ;
— при поj_`^_gbb нерZ острым режущим оружием зона некроза намного меньше , чем при
траf_ , нанесенной тупым предметом .
2. Нерgu_ hehdgZ , отделенные из -за траfu от сhbo клеточных тел , в периферическом отрезке
нерZ подвергаются перерождению . Оно заключается в распаде как осеh]h
цилиндра на мелкие зерна , так и его миелиновой оболочки на жироu_ капли , Которые
рассасываются на k_f протяжении . По ходу дегенерироZших нерguo hehdhg со
храняется лишь запустевшая шZggh\kdZy оболочка .
Разрастающаяся шZgghская оболочка перекрыZ_l поперечный срез нерZ с развитием
утолщения — шZgghfu .
Распад , или дегенерация , периферического нервного стheZ начинается сразу после
поj_`^_gby (в перu_ 24 ч) и заканчивается к концу 1-го месяца , когда развивается полная
картина перерождения нерZ .
3. Изменения в центральном отрезке нерZ проявляются периаксональной дегенерацией ,
ujZ`Zxs_cky в распаде миелиновой оболочки . Одновременно hagbdZ_l противоположный
процесс «центрогенной регенерации нерZ ». Через несколько дней после траfu
центральный конец осеh]h цилиндра начинает булаhидно утолщаться и прорастать в
напраe_gbb к периферическому отрезку . При отсутстbb диастаза «молодые » осеu_
цилиндры проникают в запустеrb_ шванноkdb_ оболочки периферического конца нерZ .
При значительном расхождении концов поj_`^_ggh]h нерва или непреодолимом препятстbb
на пути аксонов (костные отломки , плотный рубец ) в результате «нецелесообразной »
регенерации на центральном конце поj_`^_ggh]h нерZ образуется колбообразное утолщение
— неjhfZ .
Таким образом , hkklZghление анатомической целости и функциональной проводимости
разрушенного стheZ нерZ — это не результат простого сращения дmo отрезков , а сложный
динамический процесс , требующий для сh_]h нормального разblby благоприятных услоbc и
протекающий с определенными закономерностями . Скорость прорастания аксонов из
центрального в периферический конец нерZ раgZ 1-1,5 мм в сутки .

Все нерu могут быть подразделены в отношении полноты hkklZghления на три группы :
— нерu с наилучшей регенераторной способностью — лучевой и мышечно -кожный ;
— нерu с наихудшей регенераторной способностью — локтевой , седалищный и общий
малоберцоuc ;
— нерu с промежуточной регенераторной способностью — подмышечный , срединный и
большеберцовый .
Одним из главных условий регенерации поj_`^_ggh]h нерва яey_lky отсутстb_ диастаза между
его концами . Поэтому необходимо точное hkklZghление анатомической целости нерва с
помощью шh\ .
Услоby , необходимые для перbqgh]h шва на нерu
1. Отсутствие нагноения раны , которая после первичной хирургической обработки может быть
ушита наглухо .
2. Соот_lkl\mxsZy кZebnbdZpby хирурга .
3. Запас j_f_gb для неторопливой работы .
4. Возможность проведения до операции неврологического обследоZgby больного .
5. Хорошая техническая оснащенность операционной .
ПреимущестZ отсроченного шZ на нерu
Выполнение шZ jZqhf , имеющим опыт в хирургии периферической нерghc системы ;
uiheg_gb_ шZ в специализироZgghf учреждении после квалифицироZggh]h обследования
больного;
меньшая опасность инфекционных осложнений после операции ;
точность определения границ необходимой резекции нерZ .
Ранний отсроченный шов нерZ яey_lky операцией u[hjZ .


При первичном шве нерZ обычно используют доступ , uiheg_gguc при первичной
хирургической обработке раны .


При отсроченных операциях доступы необходимо произh^blv с обязательным учетом изменений ,
hagbdZxsbo после ранения .
При прочих равных условиях для обнажения глубоко расположенных нерh\ , прикрытых
мышцами, рекомендуется использоZlv прямой доступ .
Для подхода к стheZf нервов , занимающих относительно по_joghklgh_ положение ,
рационально применять окольный доступ .
Этапы техники шZ на нерu
1. Выделение нерва .
2. Мобилизация нерва для устранения его натяжения .
3. Резекция («ос_`_gb_ ») поj_`^_gguo концов нерZ .
4. Наложение эпинеjZevguo шh\ .

Для облегчения манипуляций под u^_e_gguc нерв подh^yl мягкие резиноu_ полоски -
держалки (из перчаточной резины );

осмотр нерZ Z`_g для определения границ резекции , uy\e_gby протяженности необратимых
изменений в b^_ размозжения пучков , кроhbaebygbc , gmljbklольных рубцов и т . д .;
для уточнения протяженности и характера поj_`^_gby используют электродиагностику на
операционном столе ;
мобилизация концов нерZ ерх и gba от уроgy поj_`^_gby необходима для устранения в
последующем натяжения шh\ и предупреждения их прорезывания ;

— резекцию поj_`^_gguo концов проh^yl идеально острым инструментом (скальпелем ,
лезвием безопасной бритвы ) в строго поперечном напраe_gbb после едения 2 мл 1%
растhjZ ноhdZbgZ под эпинеjbc . Произh^yl обязательное иссечение неjhfu на
центральном конце и шZgghfu — на периферическом .
Критерии достаточности резекции (иссечения )
Кроhlhqb\hklv сосудов эпи - и перинеjby (останоdm кроhl_q_gby произh^yl
прикладыZgb_f шариков с теплым физиологическим растhjhf );
поперечный срез нерZ имеет зернистый b^ и сh_h[jZaguc блеск .


Наилучший способ контроля — использоZgb_ операционного микроскопа , что позволяет
дифференцировать отдельные пучки аксонов .





Соединение концов поj_`^_ggh]h периферического нерZ произh^yl с помощью узлоuo
эпинеjZevguo шh\ .
ТребоZgby к шZf на периферические нервы
1. Наложение эпинеjZevguo шh\ должно произh^blvky так , чтобы исключить скручиZgb_
нерZ и несоiZ^_gb_ gmljbkl\hevguo структур в результате смещения hdjm] продольной
оси.
2. При затягиZgbb шh\ пучки не должны сдаeb\Zlvky , искриeylvky и изгибаться .
Нужно стремиться к сохранению минимального диастаза между концами нерZ (около 1 мм ).

ПраbeZ наложения шh\ на периферические нерu
1. ИспользоZgb_ атраfZlbq_kdbo игл с синтетическими нитями (10/0).
2. Перед сшиZgb_f концы нерZ укладыZxl в исходное положение без перекручиZgby по оси .
Количестh шh\ заbkbl от толщины ствола нерва . Как праbeh , накладыZxl от 2 до 8
шh\ , играющих роль сh_h[jZaguo напраeyxsbo .
3. Первые узловые кругоu_ шu накладыZxl на эпинеjbc по латеральному и медиальному
краям нерZ строго симметрично . Вкол и udhe иглы проh^yl ^hev нерZ , отступя 2-3 мм от
края . П -образные швы прочнее , но могут сдаebать аксоны .



П-образные горизонтальные шu может применять только хирург ukhdhc квалификации .

Затем швы j_f_ggh преjZsZxl в держалки , с помощью которых нерв осторожно
поhjZqbают по оси на 180° в сторону ассистента для наложения дополнительных шh\
(сначала заднего , затем переднего ).
Сближение концов нерZ осущестeyxl до легкого их соприкосно_gby . При этом
пучки при с_^_gbb не будут сдавлены и не подвергнутся искривлению . В
последующем за счет некоторого прорезывания шh\ между концами нерZ
образуется необходимый диастаз приблизительно 1 мм .


Преимущества микрохирургической техники шh\ на нерu
Поur_gb_ точности сопостаe_gby пучков ;
улучшение качестZ подготоdb концов нерZ к сшиZgbx за счет более точного иссечения
поj_`^_gguo участков ;
hafh`ghklv точной идентификации пучков на концах нерZ .
Последнее обстоятельстh позhey_l при небольшом количест_ пучков (5-6) в стволе нерZ
при помощи микрохирургической техники наложить отдельные шu на перинеjbc каждого из
пучков , а затем дополнить их отдельными эпинеjZevgufb шZfb .



Сшитый нерв обязательно размещают в мышечном футляре для исключения
сращения с апонеjhaZfb , фасциями и кожными покроZfb .

5.12. ШВЫ НА КОСТИ
При свежих переломах костей в услоbyo полной асептичности раны отломки костей можно
скрепить с помощью швов .
Услоby для наложения шh\ на кости
1. Широкий оператиguc доступ к месту наложения шZ .
2. Высвобождение концов кости из мягких тканей .
3. Вы_^_gb_ (по hafh`ghklb ) концов кости из раны .
4. Обработка концов кости и придание им конгруэнтной формы .
5. Тщательный гемостаз в ране .
Требования , предъяey_fu_ к швам на кости
1. Точное соприкосно_gb_ костных отломков .
2. Плотное сопостаe_gb_ отломков .
3. Прочная , надежная фиксация шZfb отломков на _kv период , необходимый для полного
сращения .
4. Сохранение надкостницы в зоне шZ .
5. Наружная иммобилизация конечности до полной консолидации костной мозоли .
Шов на кости применяют в осноghf при косых переломах .


При поперечных переломах шов на кости не обеспечиZ_l стабильности , его
следует избегать . Дефект кости в зоне перелома исключает применение костного
шZ из -за неизбежной в последующем деформации конечности .


Для про_^_gby шоgh]h материала шилом , тонким с_jehf или шароb^guf бором в кости
предZjbl_evgh проделывают от_jklby (каналы ).
В качест_ шоgh]h материала используют проhehdm из специальных немагнитных
нержавеющих сортов стали (марки 1Х18 Н9Т , ЭП -400, ЭК-2, ЭЯТ -1), нихрома , титана , тантала
диаметром 0,7-0,8 мм. Возможно также применение хромированного кетгута и синтетических
нитей (капрон , летилан , лавсан и др .) сечением 0,7-1 мм.
Для прочного соединения отломков шов кости должен пересекать линию
перелома посередине .
Прочное срастание отломков hafh`gh только в том случае , если напраe_gb_
шZ строго перпендикулярно линии перелома .
Следует помнить , что капроновая нить со j_f_g_f растягиZ_lky , ослабляя
скрепление отломков .
При закручиZgbb проволоки нужно сделать не менее 3-4 оборотов .
Остаey_fuc конец должен быть в пределах 3-4 мм. Его следует подравнять
напильником .
Загибать конец проволочного
шZ следует под углом 90° к его
плоскости . Несоблюдение этого
праbeZ может при_klb к
излому проhehdb , (рис . 56).

Варианты шh\ на кости
Сущестmxl следующие ZjbZglu шZ кости :
1. Кругоhc узлоhc шов (швы ).
2. П -образный шов .
3. Восьмиобразный (крестообразный ) шов .
4. Трапециеb^guc шов .
5. КомбинироZgguc шов .
/. Кругоhc узлоhc шов на кости
После обнажения линии перелома , обработки и сопостаe_gby костных отломков с учетом
ur_hibkZgguo праbe , отступя от линии перелома на 1-1,5 см, проделыZxl сквозные
от_jklby перпендикулярно толщине кости . После про_^_gby шоgh]h материала через
костные каналы стягиZxl концы кости и закрепляют нити (проhehdm ) (рис . 57).
//. П-образный шов на кости
Тонким с_jehf проделыZxl каналы через оба конца кости на расстоянии 2-2,5 см друг от
друга . Глубина перпендикулярных каналов не должна преurZlv полоbgm поперечного сечения
кости. От края кости следует отступать не более 2,5 см. Проволоку или нить проh^yl через оба
костных канала в b^_ букu «П» ( рис .58).
Про_^_gb_ нити через костномозгоhc канал трубчатых костей не uauает технических
трудностей. Через губчатое _s_kl\h плоских костей шов накладыZxl с помощью толстой
режущей иглы большого радиуса .

Рис. 57 Схема кругоh]h узлоh]h шZ , скрепляющего отломки кости .

Рис. 58. Схема П -образного шZ на кости .

///. Крестообразный (восьмиобразный ) шов на кости
Сквозные от_jklby в кости проделыZxl с помощью шароb^gh]h бора . При этом парные
от_jklby находятся друг от друга на расстоянии 1,5-2 см. Затем через них проh^yl шоgmx нить
(проhehdm ), образующую фигуру в b^_ «8» ( креста ) (рис . 59).













Рис . 59. Этапы наложения
hkvfbh[jZagh]h (крестообразного )
шZ на кость :
1—крестообразный шов с проведением
нити через 4 отверстия , 2— краевой
hkvfbh[jZaguc шов (а — до
затягивания узла , б — после затя -
гиZgby узла ).







IV. Трапециевидный шов на кости
Произh^yl обнажение и сопоставление отломков . В зоне наибольшей толщины кости , отступя от
концов отломков на 2-2,5 см, шаровидным бором проделывают отверстия только в наружной костной
пластинке . Затем с помощью тех же боров проделывают от_jklby в толще кости так , чтобы в зоне
меньшей толщины кости места uoh^Z боров находились от краев перелома на расстоянии 1-1,8 см.
После этого проhehdm изгибают в b^_ буквы «П» и проводят через костные каналы и губчатое
_s_klо кости с образоZgb_f фигуры в b^_ трапеции (рис . 60).
V. КомбинироZggu_ шu на кости
КомбинироZggu_ шu на кости накладыZxl в следующих ZjbZglZo :
— сочетании кругоh]h и крестообразного шh\ для поur_gby прочности соединения концов кости ;
— при комбинации круговых швов со спицей (скобой ) (рис . 61).
Для соединения краев надколенника может быть применен круговой (кисетный ) шов через его
собст_ggmx сyadm (рис . 62).

Рис. 60. Схема наложения трапециеb^gh]h шва на кость Рис . 61. Схема комбинации тонкой стальной спицы (скобы ) и
костн ы х шh\ .

Рис. 62. Схема фиксации отломков надколенника : 1 — с помощью кисетного шва , 2 — кисетного шZ ,
дополненного узл о в ы м и шZfb .


После сопостаe_gby отломков надколенника толстую шелковую нить проh^yl через сухожилия ,
окружающие надколенник , и крепко завязыZxl .
Ткани, прилежащие к передней по_joghklb надколенника , сшиZxl отдельными узлоufb шZfb с
помощью нерассасывающегося материала .

Сравнительная оценка шh\ на кости
Преимущества кругоh]h узлового шZ
— Простота и надежность ;
— быстрота наложения .
Недостатки кругоh]h узлоh]h шZ
—При отклонении плоскости шZ от перпендикуляра к линии перелома hafh`gZ деbZpby костных
отломков .
Преимущества П -образного шZ
— Относительная простота наложения ;
— прочность .
Недостатки П -образного шZ
— Возможность скола края кости в зоне поперечного хода нити ;
— _jhylghklv «складыZgby » костных отломков из -за неравномерного распределения усилия .
Преимущества крестообразного (восьмиобразного ) шва
— Относительно равномерное распределение стягивающего усилия ;большая прочность шZ .

Недостатки крестообразного (восьмиобразного ) шZ
— Техническая сложность и трудоемкость .
Преимущества трапециеb^gh]h шZ
Возможность моделироZgby стягиZxs_]h усилия в заbkbfhklb от толщины костных отломков ;
прочность шZ .
Недостатки трапециеb^gh]h шZ
— Относительная трудоемкость .

6. МЕТОДИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ
6. 1. ШВЫ НА ЯЗЫК
Услоby для наложения швов на рану языка
1. Щадящая обработка краев раны .
2. Отсутстb_ кроhl_q_gby из раны языка .
При неhafh`ghklb остановить кровотечение в ране следует без промедления
uihegblv перевязку язычной или наружной сонной артерии .
Резаные раны языка допустимо ушиZlv без иссечения краев .





3. Раздельное наложение шh\ на рану языка и дефект слизистой оболочки дна полости рта для
предотjZs_gby разblby единого грубого рубца .
4. ИспользоZgb_ рассасыZxs_]hky шоgh]h материала .
5. Применение круглых игл .
6. Обязательное едение в подлежащие ткани антибиотиков .
Требования к шву на язык
1. Обеспечение продольной ориентации раны (рис . 63);





















Рис . 63. Схема наложения шh\ на рану языка : 1 — праbevgh_ наложение шh\ на рану ,
ориентироZggmx продольно , 2 — неправильное наложение шh\ на рану , ориентированную
поперечно.


Наложение шh\ на рану языка в поперечном направлении при_^_l к развитию стойкой
деформации и нарушению функции этого органа .

2. Строгая адаптация k_c толщи краев раны .
3. Надежный гемостаз .
4. Небольшой «шаг » шва (до 1-1,5 см).

6. 2. ШВЫ НА ЛЕГКОЕ

Услоby для наложения швов на легкое
1. Хороший обзор по_joghklb органа , на которой производится манипуляция .
2. Относительно неподb`gh_ положение участка легкого в момент наложения шZ .


Необходимо согласоZgb_ действий хирурга и анестезиолога (кратковременная
задержка дыхания в момент про_^_gby нити через ткань легкого ).






ТребоZgby к швам на легкое
1. Исключение прорезыZgby шh\ , усугубляющего поj_`^_gb_ .
2. Обеспечение тщательного гемостаза .
3. Точность про_^_gby иглы , исключающая поj_`^_gb_ крупных gmljbhj]Zgguo сосудов . По
периметру колото -резаных ран легкого , как праbeh , не быZ_l массивных кроhbaebygbc . Края
раны роgu_ , при ^ho_ они расходятся и пропускают ha^mo . В таких случаях достаточно
наложить на края раны несколько узлоuo шh\ , используя тонкий шелк , капроноu_ или
лаkZghые нити . Необходимо пользоZlvky тонкими круглыми иглами .
4. Предупреждение срастания ранеhc по_joghklb с париетальной плеjhc .

По hafh`ghklb произh^blky плеjbaZpby раны шелковыми шZfb на bkp_jZevgmx
плеjm










Шu нельзя сильно затягиZlv , так как легочная ткань легко прорезывается .






По_joghklgu_ раны легкого ушиZlv нет необходимости . ЗахZlb\ поj_`^_gguc
участок зажимом и слегка подтянув его , накладывают под кончиком зажима на ткань
легкого обычную лигатуру .

При линейных ранах значительной длины лучшие результаты обеспечиZ_l шов Тигеля . Его
состаeyxsbfb яeyxlky д_ тонкие нити , про_^_ggu_ ^hev раны через ткань легкого .
Затем накладыZxl обычные поперечные узлоu_ швы , проходящие под дном раны и
кнаружи от продольно ориентироZgguo нитей . Нити по бокам раны в этом случае
uihegyxl опорную функцию , предотjZsZy прорезыZgb_ поперечных шh\ через ткань
легкого (рис . 64).




















Рис . 64. Шов Тигеля на рану легкого :
1 - опорные продольные нити , 2 - узлоu_ поперечные шu .
А — края раны .
При поражении относительно небольшого объема ткани легкого по его краю обычно uihegyxl
клиноb^gmx резекцию и накладыZxl обbной непрерыguc шов в определенной
последоZl_evghklb (рис . 65).

1. Наложение кнаружи от краев раны легочных зажимов так , чтобы концы их сходились и
образоuали угол (клин ), , открытый к периферии (1).
2. Отсечение части ткани легкого f_kl_ с поj_`^_gguf участком к периферии от зажимов .
3. Раз_^_gb_ зажимов таким образом , чтобы их концы образоuали угол примерно 180°.
4. Наложение на ткань легкого через зажимы обbного (рантоb^gh]h ) кетгутоh]h непрерыgh]h
шZ (2).
5. Раскрытие и изe_q_gb_ концов зажимов по мере плаgh]h затягивания шZ (3).
6. ГофрироZgb_ осторожными сходящимися дb`_gbyfb кончиков пальцев (марлеuf шариком )
ткани легкого к центру нити .
7. ПерекрещиZgb_ концов кетгутоhc нити и заyauание узлов (4).

Рис. 65. Этапы ушиZgby раны легкого при клиноb^ghc резекции (1,2,3,4).

6. 3. ШВЫ НА ТРАХЕЮ И БРОНХИ
При траf_ трахеи и крупных бронхов следует стремиться к полному hkklZgh\e_gbx их
проходимости .
Услоby надежного закрытия дефекта трахеи и бронха
1. Минимальная траfZ бронха и трахеи при u^_e_gbb , чтобы не нарушить их кровоснабжение .
2. Не использоZlv грубые раздаebающие зажимы для предупреждения lhjbqghc инфекции .
3. Пересекать бронх при пневмонэктомии с таким расчетом , чтобы остаZeky небольшой конец
культи .
4. Накладывать шu без натяжения .
5. ОбеспечиZlv герметичность линии шZ .
6. ИспользоZlv непоj_`^_ggu_ участки трахеи и бронха для создания механически прочного
анастомоза .
7. Сохранять эластичность тканей по линии шZ .
8. Предотвращать стеноз прос_lZ .
9. Хорошо адаптироZlv края слизистой оболочки для уменьшения рубцеZgby .
10. Обязательно произh^blv плеjbaZpbx культи бронха лоскутом медиастинальной плеju ,
тканью легкого или путем сh[h^ghc пересадки лоскута плеju .
Оптимальным при ранениях яey_lky использоZgb_ узлоuo швов через k_ слои трахеи или бронха
с обязательным заyauанием узлов снаружи прос_lZ органа . Шu накладыZxl с помощью
атраfZlbq_kdbo игл на расстоянии 1-2-3 мм для создания герметичности . Линию швов желательно
прикрыть плеjhc или окружающими тканями .
После резекции фрагмента бронха , например долеh]h , межбронхиальный анастомоз uihegyxl
следующим образом .
1. Используют узлоu_ нерассасывающиеся шu атраfZlbq_kdbfb иглами через k_ слои
бронхиальной стенки .
2. Слизистую оболочку захватыZxl минимально , что исключает наслаиZgb_ стенок бронхов
друг на друга .
3. Расстояние между шZfb 3 мм .
4. Все узлы завязыZxl снаружи .
5. Количестh шh\ 16-25.

ЧрезuqZcgh Z`gh обеспечить хорошую адаптацию краев слизистой оболочки бронхов ,
что предотjZsZ_l формироZgb_ грубого рубца и стенозироZgb_ .



Края раны бронха тщательно сшивают атраfZlbq_kdbfb иглами с капроноufb , лаkZ -
ноufb , супрамидными нитями или хромироZgguf кетгутом .



Сужение прос_lZ бронха приh^bl к гипо_glbeypbb или ателектазу соот_lklующего участка
легкого.

6. 4. ШВЫ НА СЕРДЕЧНУЮ МЫШЦУ
Услоby для uiheg_gby шZ на сердечную мышцу
1. Применение наиболее простых оператиguo доступов , позволяющих обнажить сердце в
кратчайший срок .
В заbkbfhklb от локализации раны следует применять правостороннюю или
леhklhjhggxx горизонтальную торакотомию по четвертому межреберью от края
грудины до задней подмышечной линии . Иногда может быть применено
прогрессивное расширение раны грудной стенки .



2. Фиксация сердца на j_fy , необходимое для наложения швов .
Для фиксации сердца края разреза перикарда захватывают
кровоостанаebающими зажимами и осторожно подтягивают их кпереди .




3. Осмотр задней стенки сердца яey_lky обязательным элементом операции , исключающим
hafh`ghklv непопраbfhc ошибки . Это сyaZgh с _jhylghklvx сквозного ранения сердца .
Для осмотра задней стенки сердце осторожно приподнимают и uодят из полости
перикарда (слишком энергичное u\_^_gb_ сердца угрожает его останоdhc из -за перегиба
сосудов).
Прижатие раны сердца на передней или бокоhc по_joghklb для j_f_gghc останоdb
кроhl_q_gby uihegyxl указательным пальцем .

Во j_fy наложения шZ на края раны подушечкой пальца для улучшения обзора
следует произh^blv перекатыZxsb_ дb`_gby (в b^_ пресс -папье ).





5. Иссечение краев раны , обычно применяемое при обработке ран в других областях , при
ранениях сердца неприемлемо .
ТребоZgby к шZf на сердечную мышцу
1. Простота и быстрота uiheg_gby шh\ .
2. Исключение прорезыZgby шh\ .
3. Применение нерассасыZxs_]hky шоgh]h материала (исключение вероятности
рассасывания шh\ до полного прочного срастания краев раны ).
4. Предупреждение _jhylghklb тромбообразоZgby из -за проникно_gby нитей в полость
сердца.
При небольших ранах сердца накладыZxl кругоu_ узлоu_ шu . При значительных размерах
раны применяют горизонтальные П -образные шu .

Для предупреждения прорезывания швов в качест_ подкрепляющего материала используют
лоскуты перикарда , фрагменты большой грудной мышцы , подкладку из синтетических ма -
териалов .

Запрещается использоZgb_ крестообразных , неминуемо прорезыZxsboky , шh\ .



Сравнительная оценка шh\ на рану сердца
Узловые швы , наложенные на рану сердца
Преимущества
Простота и быстрота наложения ;
надежное соединение краев раны по толщине .
Недостатки
Возможность диастаза краев раны в промежутках между шZfb ;
ukhdZy степень _jhylghklb прорезыZgby нитей ;
_jhylghklv прокалыZgby эндокарда и проникно_gb_ нитей в полость сердца .
Горизонтальные П -образные шu
Преимущества
Простота и быстрота наложения ;
надежное соединение краев раны по длине ;
исключение прокалыZgby эндокарда и про_^_gby нитей в полость сердца ;
малая степень прорезыZgby нитей .
Недостатки
Непрочное соединение поперечного среза краев раны ;
недостаточные гемостатические сhcklа ;
hafh`ghklv прошиZgby gmlj_ggbo структур сердца .
При ушиZgbb раны желудочка прокол иглой делают так , чтобы одним дb`_gb_f
иглы сразу же захватить другой край раны .



Рану сердца ушиZxl атравматическими круглыми иглами с использоZgb_f синтетического шовного
материала , захватывая kx толщу миокарда . Шаг шZ 0,5 см.
Для предупреждения разblby анеjbafu сердца недопустимо наложение по_joghklguo шh\ .
Шu не должны проникать в полость сердца через эндокард . На тонкостенном предсердии нити
проh^yl через k_ слои .
Запрещается использоZlv рассасывающийся материал (например , кетгут ) для
ушиZgby раны сердца .

При поj_`^_gbb _g_qguo артерий идеальным методом hkklZgh\e_gby кроhkgZ[`_gby миокарда
яey_lky шов сосудов .
После ушиZgby раны сердца полость перикарда осh[h`^Zxl от сгустков кроb .
На края разреза перикарда накладыZxl кетгутом редкие узловые кругоu_ или П -образные шu .
Края раны грудной стенки соединяют послойно .


6.5. КИШЕЧНЫЙ ШОВ
Кишечный шов — собирательное понятие , подразумеZxs__ ушиZgb_ ран и дефектов брюшной
части пищеh^Z , желудка , тонкой и толстой кишки . Уни_jkZevgh_ применение этого понятия
обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов зажиe_gby ран
полых органов желудочно -кишечного тракта .
В стенке пищеZjbl_evghc трубки обычно различают четыре основных оболочки : 1) слизистая ;
2) подслизистая ; 3) мышечная ; 4) серозная , что следует учитывать при наложении кишечного шZ .
Осноgu_ требоZgby , предъяey_fu_ к кишечному шву
1. Герметичность на осно_ точной адаптации серозных по_joghkl_c сшиваемых участков .
2. Гемостатические сhcklа без значительного нарушения кроhkgZ[`_gby линии кишечного шZ .
3. Учет футлярного принципа строения стенок пищеварительного тракта .
4. Достижение необходимой прочности по линии соединения за счет dexq_gby в шов подслизистой
оболочки, способствующее также быстрому срастанию краев слизистой оболочки .
5. Стремление к обеспечению зажиe_gby краев раны первичным натяжением .
6. Минимальное траfbjhание оболочек органов желудочно -кишечного тракта :

— отказ от скhaguo обbных шh\ ;
— применение атраfZlbq_kdbo игл ;
— ограничение использоZgby зажимов и пинцетов при формироZgbb соустья .
7. Предупреждение обширного краеh]h некроза оболочек полых органов .
8. Четкая адаптация одноименных слоев .
9. Учет hafh`ghklb прорезыZgby шh\ gmljv прос_lZ .
10. Для непрерывного шва нужно использоZlv рассасыZxsbcky материал независимо от того , в
качест_ наружного или gmlj_gg_]h ряда он накладыZ_lky .
Сhcklа серозной оболочки
1. Соединенные по_joghklb серозной оболочки через 12 -14 ч прочно склеиваются между собой .
2. Через 24-48 ч серозные слои прочно срастаются .
Таким образом , наложение шh\ на серозную оболочку обеспечивает герметичность кишечного
шZ.

Для обеспечения герметичности частота таких шh\ должна быть не реже 4 стежков на 1 см
длины (шаг шZ 2,5 мм);
В целях уменьшения траfZlbq_kdh]h ha^_ckl\by на серозную оболочку обязательно
применение нитей небольшой толщины и постоянного диаметра (шелк , синтетические нити ).

Гладкие мышцы придают эластичность линии шh\ , и поэтому захZluание мышечной оболочки
яey_lky непременным атрибутом практически любого b^Z кишечного шZ .
Соединение подслизистой оболочки обеспечиZ_l механическую прочность шZ , а также его
хорошую ZkdmeyjbaZpbx .
Скрепление краев слизистой оболочки Z`gh для достижения следующих эффектов : надежного
гемостаза;
хорошей адаптации краев раны .
Через линию шZ слизистой оболочки hafh`gh распространение инфекции на kx толщу
кишечной или желудочной стенки , а также в полость брюшины .
Подb`ghklv gmlj_gg_]h и наружного футляров пищеZjbl_evgh]h канала
Для практической хирургии Z`_g футлярный принцип строения стенок пищеZjbl_evgh]h канала , с
учетом которого выделяют :
наружный футляр , состоящий из серозной и мышечной оболочек ;
gmlj_ggbc футляр , образованный слизистой и подслизистой оболочками .
Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга .
1. При рассеченной стенке пищеh^Z в наибольшей степени сокращается gmlj_ggbc футляр —
подслизистая и слизистая оболочки .
2. При поj_`^_gbb стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный
футляр — серозная и мышечная оболочки .
3. При ранении тонкой и толстой кишки оба футляра соче -танно расходятся приблизительно в
раghc степени .
Стенку пищеh^Z следует прокалывать косо -латерально от серозной оболочки к
слизистой .
Скhav стенку желудка игла также должна проh^blvky в косом направлении , но
косо -медиально от серозной к слизистой оболочке (если при обработке раны
желудка избыток слизистой оболочки удаляется , то игла проводится скhav его
стенку перпендикулярно ).
Толщу стенки тонкой и толстой кишки следует прошивать строго
перпендикулярно ;
При наложении скhagh]h шZ расстояние между стежками должно быть не менее
3-4 мм (у пожилых людей до 5-7 мм). Уменьшение этого расстояния может
uaать ишемию краев раны . У_ebq_gb_ шага шZ свыше указанных пределов
уменьшает прочностные и гемостатические свойства .
Виды кишечных швов
Кишечные швы подразделяются на ручные и механические . Ручной кишечный шов может быть :
краеuf , т. е . проходить через края рассеченных оболочек в различных сочетаниях ;

«прикраеuf », т. е . располагаться на некотором расстоянии от края раны ;
комбинироZgguf , сочетая в себе технику предыдущих ZjbZglh\ .
Краевые швы
Краеu_ шu , в заbkbfhklb от количестZ оболочек стенки полого органа , захваченных в шов ,
могут быть однофутлярными и дmonmleyjgufb .
К однофутлярным шZf относятся :
серозно-мышечный шов с узлами на по_joghklb органа по Биру ;
серозно -мышечный шов с узлами , напраe_ggufb в сторону прос_lZ органа , — шов Матешука .
К дmonmleyjguf шZf относятся :
— серозно -мышечно -подслизистый шов по Пирогоm ;
— сквозной шов Жели . '
Сквозные швы в сhx очередь могут uihegylvky как в b^_ кругового узлоh]h ,
так и непрерыgh]h шва .
Непрерыguc скhaghc шов может uihegylvky в b^_ следующих ZjbZglh\ :
— обbной шов ;
—матрацный шов :
—обbной шов с захлестом (Ре_j^_gZ );
—орачиZxsbc шов Шмидена .

«Прикраевые » швы
К « прикраеuf » шZf относятся :
дmokl_`dhый серо -серозный (серозно -мышечный ) узлоhc шов Ламбера ;
— непрерыguc объемный серозно -мышечный шов ;
плоскостные серозно -мышечные швы : кисетный , полукисетный , П -образный , Z-образный .

КомбинироZggu_ швы
КомбинироZggu_ шu , как следует из назZgby , dexqZxl в сhc состав различные сочетания
элементов краеh]h и « при -краеh]h » шh\ :
— шов Черни : краеhc серозно -мышечный + «прикраеhc » серозно -мышечный ;
— шов И . Д . Кирпатоkdh]h : краеhc шов за подслизистую + краеhc серозно -мышечный ;
— шов Альберта : краеhc скhaghc шов Жели + «прикраеhc » шов Ламбера ;
— шов Тупе : краеhc скhaghc шов с узлами , обращенными в прос_l кишки , + «прикраеhc »
шов Ламбера .
Кишечные швы подразделяются на д_ группы в заbkbfhklb от положения краев раны :
— ин_jlbjh\Zggu_ — занимают _^ms__ положение в технике наложения кишечного шZ .
— э_jlbjhанные — мало разработаны и используются редко .
При этом после затягиZgby ин_jlbjhанного шZ сопоставляются серозные по_joghklb .
Особенностью э_jlbjhанных шh\ яey_lky соприкосно_gb_ по_joghklb слизистой .

Типы кишечных швов в заbkbfhklb от количестZ их рядов
В заbkbfhklb от количестZ рядов наложенных кишечных шh\ u^_eyxl три их осноguo типа :
1. Однорядные шu (для их наложения применяется прецизионная хирургическая техника ,
операционный микроскоп и атраfZlbq_kdb_ иглы ).
2. Дmojy^gu_ шu (осноghc способ наложения шh\ на стенку пищеh^Z , желудка и тонкой
кишки).
Многорядные шu (обычно используются для наложения на толстую кишку ).
Сраgbl_evgZy оценка кишечных шh\
1. Однорядный серо -серозный (серозно -мышечный ) шов Ламбера
В 1826 г. А. Ламбер (A. Lembert) предложил сшиZlv края раны кишечной стенки , захZlu\Zy
только серозную ее обо ^ лочку дmfy стежками (рис . 66).
Для наложения прикраеh]h дmokl_`dhого шZ Ламбера необходимо \h^blv
иглу на расстоянии 5-8 мм и uодить ее на 1 мм от края раны кишки ; с другой
стороны ткани захватывают в обратном порядке . Заyauание шZ , наложенного по
методике аlhjZ , приh^bl к тому , что поверхности серозной и края других оболочек
хорошо прилегают друг к другу .











Для упрощения техники наложения этого шва обычно наряду с серозной оболочкой прокалывают и
мышечный слой . Такие швы получили назZgb_ «серозно -мышечные ».
Несмотря на очевидное преимущестh , шов Ламбера имеет и недостатки :
не обладает гемостатическими свойствами ;
на перuo порах непрочен ;
не обеспечивает хорошей адаптации подслизистой и слизистой оболочек .
Прикраевой шов Ламбера используется только в комбинации с другими шZfb .

Рис . 66. Серо -серозный двухстежкоuc шов Ламбера .

2. Краеu_ серозно -мышечные шu (однорядные и дmojy^gu_ )
А . Серозно -мышечный однорядный шов с узлами , обращенными в сторону слизистой оболочки (по В .
П . Матешуку , 1945) (рис. 67), имеет следующие преимущества :
обладает хорошей механической прочностью ;
обеспечиZ_l полную адаптацию k_o слоев кишечной стенки ;
соот_lkl\m_l принципу футлярности строения кишечной стенки ;
создает оптимальные услоby для регенерации тканей ;
предотjZsZ_l hafh`ghklv hagbdghения «тканеh]h ZeZ »;







Рис. 67. Краевой серозно -мышечный шов Матешука .
препятстm_l сужению просвета полого органа ;
исключает hafh`ghklv образоZgby обширного рубца после наложения соустья .
К недостаткам этого b^Z кишечного шZ относятся :
ukhdZy проницаемость для микрофлоры ;
ujZ`_ggh_ инфицирование тканей hdjm] ранеuo «ходов » в зоне шZ из -за «фитильности » нитей .
Это обусловлиZ_l hafh`ghklv получения неудоe_lорительных результатов при наложении
таких швов на стенку толстой кишки ;
ukhdZy степень _jhylghklb заживления lhjbqguf натяжением зоны отторжения нитей .
Б. Однорядный краеhc серозно -мышечный шов Бира с узлами на по_joghklb серозной оболочки
(рис . 68) имеет те же преимущества , что и предыдущий ZjbZgl шZ . Механические сhcklа
анастомоза , адаптация слоев стенки полого органа и ее изменения в зоне шZ одинакоu для обоих
b^h\ кишечного шZ . Шов по Биру больше подходит для ушиZgby дефекта стенки тонкой кишки , чем
шов В . П . Матешука .
Рис. 68. Однорядный краеhc серозно -мышечный шов Бира .
Однако этот ZjbZgl кишечного шва имеет следующие недостатки :
— недостаточные гемостатические сhcklа ;
— относительная трудоемкость , сyaZggZy с необходимостью наложения частых стежков ;
— сложность обеспечения полной адаптации слоев .

В. Теми же достоинстZfb и недостатками обладает дmojy^guc комбинироZgguc узлоhc шов
Черни [V. Czerny, 1880], который состоит из дmo рядов серозно -мышечных шh\ (рис . 69).
3. Серозно -мышечно -подслизистые краеu_ шu (одно - и двухрядные )
При наложении этих шh\ f_kl_ с серозной и мышечной оболочками захZluают подслизистый
слой.
К преимущестZf однорядного серозно -мышечно -подслизистого шва по способу Н . И . ПирогоZ
(рис .70) относятся : 1) большая механическая прочность ;
Рис. 69. Дmojy^guc комбинироZgguc серозно -мышечный узлоhc шов Черни .












Рис. 70. Кишечный шов ПирогоZ .
хорошая адаптация краев с сохранением футлярности строения и полным соприкосно_gb_f
слизистого слоя ;
полный гемостаз ;
предотвращение образования «тканеh]h ZeZ » и сужения соустья ;







Рис. 71. Кишечный шов Кирпатовского

Дmojy^ghfm серозно -мышечно -подслизистому шm в значительной мере присущи k_
положительные качестZ однорядного кишечного шZ Н . И . Пирогова : хорошая адаптация слоев
кишечной стенки , предотjZs_gb_ ишемии краев раны кишки , формирование эластичного
послеоперационного рубца . Однако его недостатки по сраg_gbx с однорядным серозно -
мышечно -подслизистым шh\ более ujZ`_gu . К ним относятся :
образоZgb_ умеренно ujZ`_ggh]h «тканеh]h ZeZ » в зоне анастомоза , суживающего его
прос_l ;
— поur_ggZy ригидность линии шh\ ;
прояe_gb_ в полной мере «фитильных » сhckl\ шоgh]h материала ;
— у_ebq_gb_ размеров послеоперационного рубца .
При наложении дmojy^gh]h серозно -мышечно -подслизистого шZ несостоятельность анастомоза
разbается в 6-8% случаев .
Одно- и дmojy^gu_ серозно -мышечно -подслизистые шu обладают
значительно большей механической прочностью по сраg_gbx с серозно -
мышечными шZfb . Сущест_gguf недостатком обоих b^h\ шh\ яey_lky их
относительно ukhdZy проницаемость для микроф л о р ы .



Выполнение k_o манипуляций , сyaZgguo с необходимостью захватыZgby в шов подслизистого
слоя, производится с использованием микрохирургической техники .

4. КомбинироZggu_ двухрядные швы
Комбинированный дmojy^guc шов Альберта (Е . Albert) ( ин_jlbjh\Zgguc краеhc через k_
слои + прикраеhc серозно -мышечный шов (рис . 72) имеет следующие преимущества :
— надежность ;
— относительную техническую простоту наложения ;
— хороший гемостаз ;
— удоe_lорительную механическую прочность ;
— герметичность ;
— асептичность .
Однако у этого шZ есть недостатки :
— hafh`ghklv ujZ`_ggh]h hkiZe_gby по линии шZ ;
— замедление процесса регенерации тканей с образоZgb_f массиgh]h ZeZ в зоне шZ ;
— lhjbqgh_ зажиe_gb_ раны с формироZgb_f глубоких некрозов ;
— пролабироZgb_ слизистой оболочки ;
_jhylghklv разblby спаечного процесса ;

Рис. 72. Кишечный шов Альберта .

— большая степень инфицироZgby нитей при наложении сквозных шh\ .
Комбинированный дmojy^guc шов по способу Тупе (сквозной краеhc шов через k_ оболочки с
узлами , обращенными в прос_l органа , + прикраеhc серозно -мышечный шов , рис . 73). Для
uiheg_gby орачиZxs_]h шва через k_ оболочки по Тупе перuc dhe иглы uihegyxl со
стороны слизистой оболочки , udhe — на серозной оболочке ; далее в обратном порядке : dhe
через серозную , а udhe — через слизистую оболочку , и заyauают узел .
Предыдущую нить после заyauания узла не срезают , ее используют в качест_
тяги-держалки .
Следующий шов накладыZxl , прошиZy ткани обязательно над держалкой , иначе
края кишки u\hjZqbаются на поверхность .
Шов-держалку срезают и заyauают следующий шов , который играет роль
очередного шZ -держалки .

Рис. 73. Шов Тупе .
Комбинированный двухрядный шов Шмидена (краеhc скhaghc непрерыguc орачиZxsbc +
непрерыguc прикраеhc серозно -мышечный шов , рис . 74) имеет k_ положительные свойства
шZ Альберта . Следует подчеркнуть незначительную трудоемкость и быстроту наложения этого
шZ.
Недостатки шZ Шмидена сyaZgu с плохой адаптацией слоев кишечной стенки за счет
гофрироZgby тканей .
Для правильного uiheg_gby следует захватывать в шов небольшие участки
кишечной стенки , иначе слизистая оболочка uорачивается на по_joghklv .
Гофрирующие сhckl\Z шва Шмидена могут быть устранены за счет длительной
тренироdb, направленной на совершенствование индиb^mZevghc техники
кишечного шва .

Алгоритм этого шва следующий : каждый dhe иглы начинают по напраe_gbx от
слизистой к серозной оболочке . При затягиZgbb шZ слизистая оболочка
орачивается в прос_l кишки , а по_joghklb серозных оболочек плотно
соприкасаются друг с другом .




Рис . 74. Шов Шмидена

5. Трехрядные шu
Трехрядный шов имеет ZjbZglu :
1. Перuc ряд — краеhc шов через k_ слои ; lhjhc ряд — серозно -мышечный шов ; третий ряд
— также серозно -мышечный шов .
2. Перuc ряд накладыZxl кетгутом на края слизистой оболочки , последующие дZ ряда
серозно -мышечных шh\ накладыZxl шелком .
Примером может служить наложение шh\ на слепую кишку при аппендэктомии . Шов перh]h ряда
предстаey_l собой кетгутоmx лигатуру на осноZgb_ культи отростка ; lhjhc ряд — серозно -
мышечный кисетный шов на расстоянии 1,5 см от осноZgby отростка на купол слепой кишки ;
третий ряд — Z- образный серозно -мышечный шов .
К преимуществам многорядного кишечного шва относятся :
хорошая адаптация краев слизистой оболочки , обеспечиZxsZy уменьшение инфицироZgby
тканей в зоне шZ ;
достижение необходимой механической прочности анастомоза ;
незначительная hkiZebl_evgZy реакция в зоне шZ .
Однако у многорядного кишечного шZ есть ряд недостатков :
значительная инфицироZgghklv нитей ke_^klие сообщения наружного и gmlj_gg_]h
футляров;
замедленные процессы регенерации в зоне сшитых тканей ;
ukhdZy степень _jhylghklb разblby спаечного процесса ;
ujZ`_ggu_ нарушения кровоснабжения ^hev линии шZ .

Таким образом , многорядный кишечный шов с отдельным ушиZgb_f слизистой оболочки
обладает как преимущестZfb , так и очевидными недостатками .
По частоте прорезыZgby k_ кишечные шu можно разделить на три группы .

1. Шu , проходящие через слизистую оболочку (шов Шми -дена , шов Альберта ). ПрорезыZgb_
этих шh\ наблюдается наиболее часто и klj_qZ_lky постоянно .
2. Шu , не проходящие через k_ слои , но расположенные [ebab прос_lZ полого органа (шов
Матешука и шов Бира ). ПрорезыZgb_ этих шh\ также ujZ`_gh , но носит менее постоянный
характер.
3. Шu , не проходящие через слизистую оболочку и не соприкасающиеся непосредст_ggh с
прос_lhf кишки (шов Ламбера ). ПрорезыZgb_ этих шh\ не столь ujZ`_gh по сраg_gbx с
предыдущими .
Исключить прорезывание каких -либо шh\ , даже наружного ряда , не
предстаey_lky hafh`guf .
Любые кишечные швы могут прорезываться .
Непрерыgu_ серозно -мышечные швы при прочих раguo услоbyo
прорезываются чаще , чем узловые .
Чем ближе к прос_lm кишечника расположена нить , тем чаще происходит
отторжение шh\ .
Необходимо различать b^u прорезывания шh\ .
1. Механическое прорезыZgb_ шоghc нити .
2. Воe_q_gb_ шh\ в зону циркулярного некроза и прорезывание их f_kl_ с отторгающимися
некротическими тканями .
3. ПрорезыZgb_ шh\ в результате местной реакции окружающих нить тканей .
На характер зажиe_gby разрезов пищеZjbl_evgh]h тракта большое ebygb_ оказывают
осноgu_ моменты , сyaZggu_ прямо или кос_ggh с методикой наложения шZ :
1. ТраfZlbqghklv шва : чем больше поj_`^_gb_ , тем сильнее ujZ`_gZ местная
hkiZebl_evgZy реакция в зоне анастомоза , тем более неблагоприятные услоby для зажиe_ -
ния перbqguf натяжением .
2. Плотное соприкосно_gb_ k_o слоев стенки в зоне кишечного шZ : при отсутстbb адаптации
каких-либо слоев меньше шансов на полноценное зажиe_gb_ раны .
3. Объем некротического субстрата : чем обширнее некроз , тем больше омерт_gb_ тканей по
линии соустья .
4. Наличие микробной флоры в прос_l_ пищеZjbl_evgh]h канала и асептичность при
наложении шZ .
5. Местные сосудистые расстройства , сyaZggu_ с ущемлением тканей наложенными на края
раны шZfb .
При наложении кишечного шZ следует исключить применение :
кишечных жомов с грубыми насечками ;
хирургических пинцетов ;
шипкоuo захZlh\ стенки полого органа анатомическим пинцетом .


Вдоль линии кишечного шZ должно быть полноценное кроhkgZ[`_gb_ . Кроме того , необ -
ходимо учитывать особенности строения кро_ghkguo сосудов сшиZ_fuo органов .

Соj_f_ggu_ рассасыZxsb_ky материалы для наложения кишечных шh\
1. Применение соj_f_gguo рассасыZxsboky нитей исключает их прорезыZgb_ и сyaZggu_ с
ним отрицательные яe_gby .
2. РассасыZxsb_ky нити механически удерживают края соустья приблизительно в течение того же
j_f_gb , что и не -рассасывающиеся материалы .
3. Рассасывающиеся материалы мало гигроскопичны и способстmxl предотjZs_gbx
«фитильного » эффекта .
ИспользоZgb_ непрерывных шелковых шh\ , незаbkbfh от того , в качест_
gmlj_gg_]h или наружного ряда они накладываются , нецелесообразно .

Таким образом , Z`g_crbf условием для достижения оптимальных результатов при наложении
кишечного шва является соблюдение биологических законов срастания тканей . Уменьшение рядности
и применение труднодоступных шоguo материалов не должно быть самоцелью .

6.6. ШВЫ НА ПИЩЕВОД
Особенности строения стенки пищеh^Z
1. Отсутствие серозного покроZ .
2. Наличие рыхлой мышечной оболочки .
3. Сравнительно плохое кровоснабжение .
4. Максимальное сокращение gmlj_gg_]h футляра при повреждении стенки — подслизистой и
слизистой оболочек .
Услоby для наложения шh\ на пищевод
1. Обнажение пищевода широким анатомическим доступом .
2. При uiheg_gbb мобилизации — максимальное сохранение кроhkgZ[`_gby .
3. Минимальное натяжение тканей ^hev линии шZ .
4. Дополнительная герметизация анастомоза за счет окружающих тканей (сальником на ножке или
приводящей петлей кишки ).
Виды доступов к грудной части пищеh^Z
1. Задняя экстраплеjZevgZy медиастинотомия по И . И. Насилову (1926): на соот_lklующей
стороне по наружному краю мышцы , uijyfeyxs_c позвоночник , uihegy_lky П -образный разрез
длиной 15-20 см, обращенный основанием к позhghqgbdm . После от_^_gby мышцы — uijyfbl_ey
спины — в медиальном направлении резецируют с III по VI ребро слева для доступа к _jog_fm
отделу пищеh^Z . При обнажении нижней его полоbgu резецируют VII-X ребра справа . Это
действие обязательно сопроh`^Z_lky переyadhc и пересечением задних межреберных артерий .
Подход к пищеh^m происходит за счет отслаиZgby кпереди и медиально плеju , образующей
задний реберно -медиастинальный синус .
2. Для доступа к нижнегрудному отделу пищеh^Z используют чрезбрюшинную медиастинотомию
[Розанов Б . С .,1961]. Перuf этапом этого доступа яey_lky _jog_kj_^bggZy лапаротомия , а
затем произh^yl рассечение пищеh^gh]h от_jklby диафрагмы в напраe_gbb кпереди и
ijZо h избежание поj_`^_gby нижних диафрагмальных артерий . После обнажения
пищеh^Z дефект его стенки ушиZxl и дренируют прилежащей клетчаткой .

Техника ушиZgby раны пищеh^Z
1. Используют дmojy^guc шов .
2. Применяют кругоhc или П -образный узлоhc шов .
3. Накладывают шов в косом напраe_gbb от края раны кнаружи так , чтобы захватить
в шов сократиrmxky слизистую оболочку .
4. Обязательно тщательно адаптируют слизистую оболочку .
5. Включают в шов наружный продольный и gmlj_ggbc циркулярный слои мышц .
Не следует слишком туго затягивать шu h избежание прорезыZgby нити .


Герметизацию линии шh\ uihegyxl лоскутом плеju или перикарда .

Для достижения благоприятного результата после ушиZgby раны пищеh^Z должны
быть uiheg_gu следующие дополнительные мероприятия :
дренироZgb_ полости плевры (или клетчатки средостения );
исключение пассажа пищи через пищеh^ на j_fy зажиe_gby раны за счет использоZgby
'назогастрального зонда или гастростомы .


6.7. ШВЫ НА ПЕЧЕНЬ
На ткань печени можно использоZlv как узлоu_ , так и непрерыgu_ шu .
ТребоZgby , предъяey_fu_ к швам на печень
1. Надежная останоdZ кровотечения .
2. Прочность и отсутствие прорезывания .
3. Минимальное траfbjhание тканей .
4. Сопостаe_gb_ краев раны без образования «мертuo » пространств .
Чаще k_]h для ушиZgby раны печени используют простой узлоhc шов или различные b^u
гемостатических шh\ (по Оппелю , Замошину , Кузнецоm , Пенскому и т . д .)
Техника uiheg_gby кругоh]h узлового шZ
1. Для праbevgh]h uiheg_gby шZ следует использоZlv круглую иглу с большой криbaghc
изгиба.
2. С целью исключения прорезыZgby целесообразно предZjbl_evgh параллельно краям раны
наложить дZ непрерывных шZ .
3. Отступя 2-3 см от края раны , на kx глубину ее до дна uihegyxl последовательно отдельные
узлоu_ шu так , чтобы захватить в них нити наложенных ранее непрерыguo шh\ .
4. Во избежание поj_`^_gby крупных сосудов и желчных
протоков глубина прокола ткани печени на диафрагмальной по_joghklb не должна преurZlv 2-
2,5 см, а на висцеральной — 1,5 см.
5. Перед затягиZgb_f узлов края печени сближают , а для большей надежности фиксируют к ране
сальник на питающей сосудистой ножке .
В заключение заyau\Zxl нити напраeyxsbo шh\ (рис . 75).

Рис. 75. Ушивание раны печени кругоuf узлоuf шhf .
При осh_gbb кругового узлоh]h шZ на ткань печени в качест_ простейшей
модели можно применять пареную репу , свеклу , моркоv .



Вариантом узлоh]h цепочного шZ яey_lky
гемостатический шов на рану печени по
Оппелю ; более сложен блокоb^guc шов по
Замошину ; большое распространение в
хирургии печени получил шов Кузнецова и
Пенского (1843) (рис. 76). Этот шов
применяют при краеuo ранениях и резекции
печени. Шов uihegyxl с помощью ранее
описанной так назыZ_fhc «печеночной »
иглы, заряженной длинными разноцветными
рассасыZxsbfbky нитями .













Рис. 76. Шu в хирургии печени :
1 — шов Оппеля ; 2 — шов Замошина ; 3 — шов КузнецоZ и
Пенского (а -в — последоZl_evgu_ этапы uiheg_gby шZ ).

Техника uiheg_gby краеh]h непрерыgh]h шZ по способу КузнецоZ и Пенского
1. Нить проh^yl в b^_ синусоиды сквозь kx толщу органа .
2. С каждой стороны органа остаeyxl петли нити длиной не менее 10-15 см, которые фиксируют
зажимами.
3. На диафрагмальной по_joghklb печени последоZl_evgh разрезают _jrbgu синусоид ,
образоZgguo нитью одного цвета , и попарно берут их концы на зажимы .
4. На bkp_jZevghc по_joghklb аналогичным образом пересекают нити другого ц_lZ и так же
фиксируют их зажимами .
5. Нити подтягиZxl и заyau\Zxl .
При праbevghf uiheg_gbb шZ КузнецоZ и Пенского узлы образуются нитью
одного ц_lZ на каждой по_joghklb печени .
Шов Кузнецова и Пенского предстаey_l собой комбинацию klj_qguo П -образных
шh\.
Для достижения большего гемостатического эффекта рекомендуется дополнять указанные
шu фрагментом сальника на ножке .



6. 8. ШВЫ НА ПОЧКИ
Шu после нефротомии накладыZxl следующим образом . Вначале через kx толщу почки проh^yl
2-3 рассасывающиеся нити на круглой игле так , чтобы dhe был на передней по_joghklb органа , а udhe
— на задней . Узлы заyauают на uimdehc по_joghklb почки так , чтобы они не прорезыZebkv .
Применяют также матрацные или hkvfbh[jZagu_ швы с перекрестом gmljb почки и узлами снаружи .
Шов lhjh]h ряда — непрерывный шов на фиброзную капсулу почки ; его накладывают также
рассасыZxsbfky шоguf материалом . При ранениях и поj_`^_gbyo почки применяют редкие узло -
u_ или П -образные швы . При ukhdhf риске прорезыZgby используют способ Белингаузена :
рассасыZxsb_ky шu затягиZxl над кусочками мышц . Для останоdb кровотечения из крупных
сосудов hdjm] них накладыZxl кругоu_ обкалыZxsb_ шu и заyauают их . Для останоdb
кровотечения из мелких сосудов в глубокой ране gmljv раны помещают фрагмент мышцы или
гемостатической губки , после чего накладывают узлоu_ П -образные швы . Края раны ушиZxl редкими
узлоufb рассасыZxsbfbky шZfb , захZluая собст_ggmx капсулу почки для предупреждения
прорезывания шh\ .

Лоханку и чашечки не dexqZxl в шов и шu на них не накладывают , так как мочеточник может
оказаться закупоренным сгустком крови . Обязательно производится нефростомия .







6. 9. ШВЫ НА МОЧЕТОЧНИК
При точечном (частичном ) ранении мочеточника (прокол , пристеночное повреждение ) рану
необходимо ушить тонким кетгутом на атраfZlbq_kdhc игле .
Обязательным элементом операции является дренироZgb_ пристеночного
клетчаточн о г о пространстZ таза .

В случае полного пересечения мочеточника накладывают уре -тероуретероанастомоз по типу «конец в
конец ».
Услоby , необходимые для уретероуретероанастомоза
1. Концы мочеточника срезают косо под углом 45°.
2. Анастомоз uihegyxl на катетере , который необходимо остаblv на 7-8 сут.
3. Для наложения узлоuo кругоuo шh\ используют хромироZgguc кетгут 3/0- 4/0.
4. Слизистую оболочку мочеточника не dexqZxl в шов h избежание образования в прос_l_
мочеточника конгломератов .
5. Шu затягиZxl только до момента соприкосно_gby рассеченных концов мочеточника .
6. По hafh`ghklb uihegyxl перитонизацию дефекта .
Дренируют пристеночное клетчаточное пространстh таза .

6. 10. ШВЫ НА МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Поj_`^_gby мочевого пузыря подразделяют на gmljb[jx -шинные и g_[jxrbggu_ ,
соответственно с затеками мочи в околопузырную клетчатку или с истечением ее в полость брюшины .
Услоby, необходимые для наложения шh\ на рану мочеh]h пузыря
1. После uy\e_gby дефекта ранеh_ от_jklb_ в стенке пузыря осторожно растягиZxl в
поперечном напраe_gbb с помощью анатомических пинцетов или швов -держалок .
2. При значительной апертуре раны мочевого пузыря необходимо обязательно уb^_lv устья
мочеточников , чтобы не захватить их в шов .
Для hkklZgh\e_gby целости стенки мочевого пузыря используют дZ ряда узлоuo _jlbdZevguo
шh\. Шu перh]h ряда накладывают на мышечную оболочку мочеh]h пузыря , не захZluая
слизистой оболочки . Для этих шh\ используют круглые иглы и кетгут .
Применение нерассасыZxs_]hky шоgh]h материала может яblvky осноhc для обра -
зоZgby в прос_l_ мочеh]h пузыря камней (инкрустация шелковых и синтетических ни -
тей солями ).






Узлоu_ шu lhjh]h ряда проецируются в промежутки между швами первого этажа . При
внебрюшинных поj_`^_gbyo для них используют кетгут . Операция , как правило , заканчиZ_lky
цистостомией и дренированием околопузырной клетчатки . При gmljb[jxrbgguo разрывах для
lhjh]h ряда шh\ (серо -серозных ) допустимо применение нерассасыZxs_]hky шоgh]h
материала .
Для про_jdb герметичности линии шh\ прос_l мочеh]h пузыря может быть заполнен
раствором , окрашенным метиленовым синим . Во избежание напряжения линии шh\ через уретру
одят катетер для постоянного оттока мочи .

7. ПЕТЛИ , ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ХИРУРГИИ
Для фиксации заданных линейных и объемных характеристик шZ концы нити скрепляются узлами .
Заyauание узлов является Z`guf элементом любой хирургической операции . Хирургический
узел — это результат последовательного uiheg_gby дmo дейстbc :
образования петли за счет aZbfgh]h обbания концов нити ;
тугого затягиZgby петли до полного соединения краев раны (собст_ggh образования узла ).
Праbevgh_ uiheg_gb_ k_o деталей этих дейстbc обеспечивает достижение ukhdh]h качества
хирургических узлов , к которым предъяeyxlky многочисленные требования .
ТребоZgby к узлам , применяемым в хирургии
1. Простота uiheg_gby .
2. Достижение максимальной прочности при минимальном количестве петель .
3. Минимальный объем узла .
4. Отсутстb_ проявления «пилящего эффекта » нити , способствующего ее перетиранию и
поj_`^_gbx тканей при затягивании узла .
5. Исключение тенденции к ослаблению предыдущего узла при uiheg_gbb каждого
последующего .
6. Соот_lklие техники образоZgby петель механическим сhcklам шоgh]h материала .
7. Сохранение постоянных механических сhckl\ на j_fy , необходимое для зажиe_gby
раны.
8. Быстрота образоZgby петель .
9. Предотвращение самозатягиZgby узла за счет изменения линейных сhckl\ шоgh]h
материала (предупреждение прорезывания тканей ).
10. Возможность полного затягиZgby узла в плоскости петли (перпендикулярно длиннику раны ).
Способы образоZgby петель
Способы образования петель (узлов ), применяемых в хирургии , подразделяются на д_ группы :
ручные ;
аподактильные (с применением инструментов ).
Осноguf способом образования петель и узлов яey_lky ручной .
Аподактильные способы используют в следующих случаях :
для затягиZgby узла в глубине раны сложной формы ;
в микрохирургии ;
в b^_hwg^hobjmj]bb (ВЭХ ).
В таких случаях петли могут формироваться как экстракорпорально , так и интракорпорально .
Инструментальный способ образования и затягивания узлов позволяет сущест_ggh
сократить расход шоgh]h материала .

Петли, применяемые в хирургии , подразделяют на однообbные (простые ) и многообb\gu_
(сложные ) (рис . 77).
Поur_gb_ механической прочности узла за счет у_ebq_gby по_joghklb соприкосно_gby нити
достигается у_ebq_gb_f количестZ обbаний (рис . 78).
Количестh обbаний нити обычно раgh дmf , трем или даже четырем .
При затягиZgbb петли с многократным обbанием нити образуется дmoh[hjhlgZy петля

хирургического узла (рис . 79).


Рис . 77. Простая петля , образоZggZy однократным обbанием нити (леZy часть нити — темная ,
праZy часть — светлая ).

Рис. 78. Сложная петля , образоZggZy многократным обвиZgb_f нити (леZy часть нити темная ,
праZy часть — светлая ).

Рис. 79. Дmoh[hjhlgZy петля хирургического узла .
Сущест_ggh_ поur_gb_ прочности за счет увеличения по_joghklb
соприкосно_gby нити может способстhать прояe_gbx «пилящего » эффекта
и ее перетиранию .







В заbkbfhklb от количестZ петель , используемых для скрепления концов нити , узлы
подразделяют на три группы :
— однопетлевые ;
— дmoi_le_\u_ ;
— многопетлеu_ .
1. Однопетлеu_ узлы обычно используют для изменения ориентации раны тонкой
кишки, толстой кишки , желудка , мочеh]h пузыря (рис . 80). После uiheg_gby соот_l -
стmxs_]h этапа операции их снимают .

Рис. 80. ИспользоZgb_ однопетлевых шh\ -держалок для
ориентации раны полого органа в поперечном напраe_gbb .

Для поur_gby прочности стежок шZ -держалки должен быть напраe_g
перпендикулярно длиннику праbevgh ориентироZgghc раны . СоiZ^_gb_
длинника раны и направления стежка может привести к разрушению стенки органа
при натяжении держалки .






2. Обычно для соединения тканей достаточно последоZl_evgh]h образоZgby и затягивания
дmoi_le_ого узла . В большинст_ случаев дhcgZy петля в максимальной степени
удоe_lоряет требоZgbyf , предъяey_fuf к узлам .
В хирургической практике используют петли простого (женского ), морского и комплексного
дmoi_le_ых узлов .
Петли простого (женского ) узла
Простой (женский ) узел имеет следующие особенности (рис . 81):
1. Узел образуется при последоZl_evghf завязыZgbb дmo петель с однократным обbанием
концов нити .
Обbание нити в каждой петле произh^yl однотипно и однонапраe_ggh (соот_lklенно
_^ms_c яey_lky только праZy или только леZy рука ).


Рис. 81. Простой (женский ) узел , образоZgguc двумя однотипными однонаправленными
однообb\gufb петлями .

Преимущества простого (женского ) узла
— Простота осh_gby ;
— быстрота uiheg_gby .
Недостатки простого (женского ) узла

— Склонность к саморазyauанию ;
— быстрая потеря скрепляющих сhckl\ .
Хирург должен только знать о сущестh\Zgbb простого (женского ) узла , но
пользоZlvky им следует как можно реже , лишь при крайней необходимости .

Петли морского узла
Морской узел заyauают таким образом , что образуются д_ klj_qgu_ однообbные
aZbfhkdj_ieyxsb_ петли (рис .82). Принцип образоZgby морского узла предстаe_g на рис . 83.














Рис . 82. Морской узел .
Рис. 83. Принцип образования морского узла :

1 —леZy (темная ) часть нити перекрещиZ_l праmx (с_lemx )
часть нити вначале сзади , а затем спереди ; однократное обвиZgb_ леhc части нити произh^yl
праhc рукой ;
2 — затягиZxl перmx петлю ;
3 — при формироZgbb второй петли леZy часть нити перекрещиZ_l gZqZe_ праmx часть сзади , а
затем спереди (обbание нити произh^yl леhc рукой ).
4 — uihegyxl затягиZgb_ второй петли .

Преимущества морского узла
— Относительная надежность и прочность ;
— hafh`ghklv быстрого осh_gby .
Недостатки морского узла
— Сложность uiheg_gby ;
Трудоемкость может быть уменьшена при использоZgbb рациональных способов
образоZgby петель и достижения хорошего технического уровня заyauания узла
при длительных тренироdZo .



— склонность к саморазyauанию при использоZgbb синте
тических монофиламентных шоguo материалов .
Морской узел идеален для шелкоuo нитей .

Петли комбинироZgguo узлов
КомбинироZgguc узел может применяться в нескольких ZjbZglZo .
I. Комбинация из дmo последоZl_evgh образоZgguo многообb\ghc и однообbной петель
(рис . 84). При этом hafh`gh образоZgb_ варианта как женского , так и морского узлов с
присущими им положительными качестZfb и недостатками .


Рис. 84. Комбинация из дmo последоZl_evgh образоZgguo многообвивной и однообbной
петель (праZy часть нити с_leZy , леZy — темная ):
1 — с образованием женского узла , 2 — с формированием морского узла .
ПреимущестZ комбинироZggh]h узла
— Поur_ggZy прочность ;
— ukhdZy степень надежности .

Такой комбинироZgguc узел желательно использовать для наложения
прошивной лигатуры на конец артерии или _gu крупного калибра в глубине раны
сложной формы . Нужно рукоh^kl\h\Zlvky правилом : «крупный сосуд — толстая
нить». Для данного b^Z узла предпочтительнее применять нити с поur_gguf ко -
эффициентом по_joghklgh]h трения .


Недостатки комбинироZggh]h узла
Возможность перетирания нити при затягиZgbb перhc петли ;
— большой объем узла , замедляющий его рассасывание ;
— трудоемкость образоZgby петель ;
— склонность к разyauанию при использоZgbb синтетических нитей с ujZ`_gghc скользящей
по_joghklvx ;
— недостаточные скрепляющие сhckl\Z lhjhc петли ;
Добаe_gb_ третьей («стопорящей ») петли позволяет ликb^bjhать этот недостаток .





— несоiZ^_gb_ прочностных характеристик перhc ( много
обbной ) и lhjhc ( однообbной ) петель, приh^ys__ к
деформации как узла , так и рядом лежащих тканей .
II. Комбинация из дmofgh]hh[\bных петель позволяет образоZlv так назыZ_fuc
«академический » узел ( рис . 85). Этот узел может быть в женском и морском ZjbZglZo .



Преимущества «академического » узла
Максимальная надежность ;
значительная прочность ;
отсутствие тенденции к саморазвязыванию ;
стабильность перечисленных положительных свойств при использоZgbb различных b^h\ шоgh]h
материала .

Рис. 85. Схема «академического » узла : 1
— ZjbZgl женского узла , 2 — ZjbZgl морского

Недостатки «академического » узла
Относительная трудоемкость образования петель ;
большой объем узла ;
неhafh`ghklv использоZgby для остановки кроhl_q_gby из мелких сосудов из -за большого
прос_lZ gmlj_gg_c петли .
Поur_gb_ прочности и надежности узла может быть достигнуто за счет удh_gby нити , однако
чрезмерное у_ebq_gb_ объема узла ограничиZ_l использоZgb_ этого варианта . Компромиссным
решением является узел БаркоZ .
III. Комбинация из двух последоZl_evgh образоZgg]yo однооб -bных aZbfhmdj_ieyxsbo петель ,
gmlj_ggyy из которых состоит из двойной , а наружная — из ординарной нити (узел БаркоZ ) (рис .
86).
Рис. 86. Узел БаркоZ .

Преимущества узла БаркоZ
Поur_ggZy надежность ;
hafh`ghklv очень плотного сопостаe_gby тканей ;
отсутстb_ тенденции к саморазyauанию .
Недостатки узла Баркова
Значительная трудоемкость ;
использоZgb_ фрагмента нити значительной длины для образоZgby узла ;
несоот_lkl\b_ упруго -эластических сhckl\ gmlj_gg_c и наружной петель .
Данный b^ узла предпочтительно использовать :
при ш_ на кости ;
при лигироZgbb крупных сосудов в глубине узкой раны ;
для исключения ослабления первой петли h j_fy образоZgby lhjhc ;
для сопостаe_gby малоэластичных тканей значительной толщины (например , при
наложении шh\ на мягкие ткани в лобно -те -менно -затылочной области ).
Петли многопетлеh]h узла
Многопетлеhc узел может быть образоZg несколькими однонапраe_ggufb
однообbными петлями (рис . 87).
Преимущества многопетлеh]h узла
Легкость осh_gby ;
быстрота uiheg_gby .
Недостатки многопетлеh]h узла
— Плохие скрепляющие сhcklа ;

Рис. 87. Схема многопетлеh]h узла с однообb\gufb однонаправленными петлями .

Рис. 88. Схема многопетлеh]h узла с однообbными aZbfhmdj_ieyxsbfb петлями .
— сохранение тенденции к ослаблению петель , также как и у обычного простого (женского ) узла .
Данный b^ узла предстаey_l собой мультиплицироZgguc ZjbZgl простого
(женского ) узла без какого -либо улучшения сhckl\ и с сохранением ранее
указанных недостатков .




Многопетлеhc узел , предстаe_gguc комплексом однообbных aZbfhmdj_ieyxsbo петель
(рис . 88) — многоярусный морской узел .


Преимущества многоярусного узла
Надежность ;
легкость uiheg_gby ;
прочность фиксации нити ;
уни_jkZevghklv для различных b^h\ шоgh]h материала .

Недостатки многоярусного узла
Относительная трудоемкость ;
hafh`ghklv ослабления петель при использоZgbb моно -филаментных синтетических
нитей;
значительный объем узла .
Различные ZjbZglu комбинированных многопетлевых узлов предстаe_gu на рис . 89, 90
и 91.

Рис. 89. Трехпетлеu_ узлы , представляющие собой комбинацию из женского и морского
узлов: 1 —женский узел , 2 — морской узел .



Рис. 90. Трехпетлеhc узел , предстаeyxsbc собой комбинацию академического и морского
узлов:1 — женский , 2 — морской .


Рис. 91. Трехпетлеhc узел , предстаeyxsbc собой комбинацию морского (1) и женского (2)
узлов.
Преимущества этих ZjbZglh\ узлов
— Поur_ggZy надежность ;
— прочность ;
исключение ослабления перhc петли при образовании последующих .
Недостатки этих ZjbZglh\ узлов
— Трудоемкость ;
— значительный объем узла ;

Рис. 92. Дhcghc «академический » узел .
— непропорциональное у_ebq_gb_ объема узла при слабо
ujZ`_gghf улучшении прочностных характеристик .
К многопетлеuf узлам относятся также многоярусный хирургический узел (рис . 92).
ПреимущестZ хирургического многоярусного узла
Исключительная прочность ;
ukhqZcrZy степень надежности ;
уни_jkZevghklv применения для k_o b^h\ шоgh]h материала .
Недостатки хирургического многоярусного узла
Трудоемкость ;
большой объем комплекса нити в узле ;
значительный расход шоgh]h материала ;
ukhdZy _jhylghklv образоZgby лигатурных сbs_c из -за hafh`ghklb разblby
ujZ`_gghc реакции тканей .
По уроgx образования петель относительно по_joghklb раны можно u^_eblv дZ ZjbZglZ .
1. Непосредст_ggh_ приближение уроgy формироZgby петель к линии шZ (рис . 93).
В этих случаях используется обычная техника образования петель . В
микрохирургии и b^_hwg^hobjmj]bb можно использоZlv «крокетную » петлю
(рис . 94).

Рис. 93. Формирование петель [ebab линии шZ .

Рис. 94. ОбразоZgb_ «крокетной » петли Абердина (Aberdeen).

2. ОбразоZgb_ петель (экстракорпорально или интракорпо -рально ) на некотором расстоянии
от уроgy раны с последующим низ_^_gb_f к линии шZ . Этот прием может быть uiheg_g
как с использованием обычной техники , так и при помощи образоZgby так назыZ_fhc
скользящей петли (рис . 95).

Рис . 95. Скользящие петли , сформироZggu_ на основе стандартных узлов : 1 —женского ,
2 — морского , 3 — хирургического .

Для соединения плотно -эластических краев раны можно применить оригинальную
многооборотную петлю (рис . 96).
В хирургии сущестm_l настороженное отношение к скользящим петлям ,
яeyxsbfky осноhc техники отдаленного образования узлов . СyaZgh это с
ukhdhc _jhylghklvx их ослабления .

Рис. 96. Многооборотная скользящая петля : 1 —петля , сформироZggZy на расстоянии от
края раны , 2 — затягивание петли у края раны .

Однако в ряде случаев применение скользящих петель целесообразно и необходимо :
для низведения узла ко дну глубокой раны ;
при использоZgbb микрохирургической техники ;
в uiheg_gbb операций видеоэндохирургическим способом .
Способы низведения скользящих петель
1. Ко дну глубокой раны дистальной фалангой пальца (рис . 97) или палочкой Виноградова .

Рис. 97. Низведение скользящей петли дистальной фалангой пальца .
2. В b^_hwg^hobjmj]bb скользящие петли могут быть образоZgu как интракорпорально ,
так и экстракорпорально . Способы их низ_^_gby заbkyl от b^Z петли .
На рис . 98 предстаe_gu различные ZjbZglu низ_^_gby скользящих петель :

Рис. 98. Способы низ_^_gby
скользящих петель (объяснения в
тексте ).

Рис. 98 (продолжение ).
с помощью палочки ВиноградоZ при применении «открытого » доступа (1);
с использоZgb_f behqdb Кларка : экстракорпоральный способ образоZgby петли с
последующим низ_^_gb_f , применяется в b^_hwg^hobjmj]bb (2);
с помощью стандартного толкателя : низ_^_gb_ экстракорпоральных петель Редера (3) и Мелза
(4) — в b^_hwg^hobjmj]bb ;
с применением дистанционных манипуляторов : достаdZ экстракорпорально сформироZgguo
петли Денди (5) и « анкерной » петли (6) в брюшную или грудную полость в b^_hwg^hobjmj]bb .
Способы затягиZgby петель для образоZgby узла
1. Непосредст_ggh_ затягиZgb_ петель после
наложения каждого шZ на линейную рану с
эластичными краями (рис . 99).


Рис . 99. Закрепление концов нити узлами
непосредственно после наложения каждого шва .

Применение данного способа требует следующих услоbc :
постоянства упруго -эластических сhckl\ раны на k_f протяжении ;
длины раны не более 8-12 см;
линейной формы раны .

2. Последовательное заyauание узлов k_o ранее наложенных шh\ при укреплении
грыжевых hjhl переднебоко -hc брюшной стенки или наложении плевромышечных
шh\ (рис . 100).

Рис . 100. ПоследоZl_evgh_ заyauание ранее наложенных шh\ для соединения краев раны грудной
стенки.

3. Поэтапное заyauание опорных швов для соединения краев раны сложной формы (рис . 101).

Рис . 101. ИспользоZgb_ опорных шh\ для лучшей адаптации краев раны сложной формы с
последующим ушиZgb_f промежутков между ними .

8. СПОСОБЫ ОБРАЗОВАНИЯ УЗЛОВ
8.1. ОБРАЗОВАНИЕ УЗЛОВ РУЧНЫМ СПОСОБОМ
Среди многочисленных ZjbZglh\ заyauания узлов ручным способом наиболее распространены
несколько.
I. Традиционный способ заyauания узла (рис . 102)
Особенностью данного способа яey_lky перекрещиZgb_ нитей и их обbание на кончике II пальца .
1. ЛеZy рука фиксирует праmx (с_lemx ) часть нити , пра -
Zy удерживает левую (темную часть ) часть нити (1).
2. Левую часть нити обh^yl hdjm] II пальца левой руки так ,
чтобы она располагалась над праhc частью нити (2).
3. II пальцем правой руки отводят в сторону праmx нить (3).
4. Дb`_gb_f указательного пальца леhc руки леmx нить
погружают в сформироZggmx петлю (4,5).
5. Правой рукой осh[h`^Zxl дистальный конец леhc части
нити (6).
6. Ее сh[h^guc конец фиксируют праhc рукой снизу (7).
7. Узел затягивают (8).
Для профилактики образоZgby скользящей петли леhc рукой следует фиксироZlv правую
часть нити , а праhc рукой — левую .
В описанном ZjbZgl_ леZy нить должна располагаться под праhc .

Рис. 102. Традиционный способ заyauания узла (объяснения в тексте )

Рис. 102 ( продолжение ).

II. Способ заyauания узла одной рукой (рис . 103)
1. Исходное положение : леmx часть нити обh^yl hdjm] большого пальца . Правую
(с_lemx ) часть нити проh^yl между III и IV пальцами . Концы обеих частей нити фиксируют
к ладони ногтеufb фалангами IV и V пальцев (1).
2. Указательный палец проh^yl под нитью ; III палец сгибают и дополнительно фиксируют эту
же нить к ладони (2).
3. За счет поhjhlZ ногтевой фаланги II пальца обh^yl праmx (темную ) часть нити hdjm]
него. При этом другая часть нити оказыZ_lky кпереди от II пальца (3).
4. При сгибании ногтевой фаланги II пальца обе части нити перекрещиZxlky (4).
5. От_^_gb_ большого пальца в сторону и дальнейшее сгибание II пальца приh^yl к тому ,
что леZy (темная ) часть нити прилежит к ногтеhc фаланге (5).
6. Распрямление II пальца сопроh`^Z_lky перекрестом обеих частей нитей (6).
7. Нить соскальзывает с I пальца . Дальнейшее от_^_gb_ II пальца приводит к началу
затягиZgby узла (7).
8. В результате предыдущих дейстbc один конец нити фиксируется к ладони III и IV
пальцами , а другой захZluается сложенными I и II пальцами . Узел затягивается (8).

При заyauании этого узла левая часть нити должна быть значительно короче
праhc .








Рис. 103. Способ заyauания узла одной рукой (объяснения в тексте ).

Рис. 103 (продолжение ).

III. «Узел Ю . Ю . Джанелидзе » (рис . 104)
1. Праmx (с_lemx ) часть нити удержиZxl I и II пальцами левой руки так , чтобы она
располагалась на подушечках III и IV пальцев . ЛеZy (темная ) часть нити проходит над
правой и фиксируется I и II пальцами праhc руки (1).
2. Леmx часть нити дb`_gb_f правой руки обводят hdjm] III пальца леhc руки ,
перекрещиZy правую часть нити (2).
3. III палец леhc руки сгибают над леhc частью нити — рис . 3 и проводят под правой
частью нити (4).
4. III палец разгибают и фиксируют праmx часть нити к IV пальцу (5).
5. Отпускают конец правой части нити I пальцем , при этом сохраняют фиксацию нити III и IV
пальцами леhc руки (6).
6. Руки разводят в стороны с формироZgb_f узла (7).
Рука, заyauающая узел , фиксирует нижнюю нить .

IV. «Узел Ф . Г . УглоZ » (рис . 105)
1. Праmx (с_lemx ) часть нити удержиZxl I и II пальцами
леhc руки . ЛеZy (темная ) часть нити проходит над праhc и фиксируется I и II
пальцами правой руки . При этом леZy часть нити располагается на тыльной
по_joghklb дистальных фаланг III и IV пальцев (1).
2. Подушечки III и IV пальцев праhc руки находятся над
правой (светлой ) частью нити .

Рис. 104. Узел Джанелидзе (объяснения в тексте )

Рис. 104 (продолжение ).

Рис. 105. Узел УглоZ (объяснения в тексте ). 3.

3. Пальцы леhc руки переh^yl праmx часть нити от себя (2).
Сгибают III и IV пальцы праhc руки , подтягиZy \_jo праmx часть нити (3).
4. ЛеZy рука дb`_lky ijZ\h и gba , а правая — e_\h таким образом , что левая часть
нити оказыZ_lky фиксироZgghc между III и IV пальцами правой руки (4,5).
5. Дистальный конец леhc части нити освобождают I и II пальцами правой руки , остаeyy
ее зафиксироZgghc между III и IV пальцами (6).
6. Руки разh^yl в стороны с образоZgb_f узла (7).
ПраZy часть нити должна быть достаточно длинной , чтобы сh[h^gh скользить при
дb`_gbb леhc руки ijZо и gba .
Рука , заyauающая узел , фиксирует _jogxx нить .

Рис. 105 (продолжение ).
V. КомбинироZgguc способ формирования хирургического узла (рис . 106)
Одновременное завязыZgb_ описанных ur_ узлов (например , леhc рукой «узла Ю . Ю .
Джанелидзе », а праhc — «узла Ф . Г. УглоZ ») позволяет сразу сформировать хирургический
узел.
1. Праmx (светлую ) часть нити удержиZxl I и II пальцами леhc руки так , чтобы она
располагалась на подушечках III и IV пальцев . ЛеZy (темная ) часть нити проходит над
правой и фиксируется I и II пальцами праhc руки . При этом леZy часть нити располагается на
тыльной по_joghklb ногтевых фаланг III и IV пальцев праhc руки (1).
2. Леmx часть нити дb`_gb_f праhc руки обh^yl hdjm] III пальца леhc руки ,
перекрещиZy правую часть нити (2).
3. III и IV пальцы правой руки сгибают и захZlu\Zxl ими праmx часть нити (3). При
«опускании » и выпрямлении этих пальцев происходит фиксация ими леhc нити ногте
ufb фалангами III и IV пальцев . III палец леhc руки сгибается над леhc частью нити и
проходит под праhc частью нити .
4. III палец разгибается и фиксирует часть праhc нити к IV пальцу (4).

5. I и II пальцы обеих рук отпускают нити , которые остаются фиксироZggufb только III и IV
пальцами . Руки разh^yl в стороны с формированием хирургического узла (5).
Та рука , которой заyauают узел Джанелидзе , находится снизу .

Рис. 106. Комбинированный способ формирования узла (объяснен и я в тексте ).

Рис. 106 (продолжение ).

VI. Узел с перекрещиZgb_f нити на дистальной
фаланге III пальца (рис . 107)
1. Леmx (темную ) часть нити проh^yl с тыльной по_joghklb IV пальца на его ладонную
по_joghklv и фиксируют между I и III пальцами левой руки . ПраZy рука фиксирует
праmx часть нити (1).
2. Праhc рукой праmx (с_lemx ) часть нити укладыZxl на подушечку III пальца ,
перекрещиZy спереди дисталь -ный конец леhc части нити (2).
3. Раздb]Zxl III и IV пальцы леhc руки . Праmx часть нити проh^yl между ними (3).
4. III и IV пальцы леhc руки сдb]Zxl и фиксируют праmx часть нити . ПраZy рука
отпускает дистальный конец праhc нити и фиксирует дистальный конец леhc части
нити.
5. Руки разh^yl в стороны с формироZgb_f узла (4).
VII. Узел с дhcguf обвиZgb_f нити
на II и III пальцах (рис .108)
1. Праmx (с_lemx ) часть нити удержиZxl между I—II пальцами левой руки так , что ногтевые
фаланги П -Ш пальцев остаются свободными (t). ЛеZy (темная ) часть нити находится в
праhc руке .
2. Леmx часть нити дважды обh^yl праhc рукой hdjm] дистальных фаланг II и III
пальцев левой руки (2,3).
3. II и III пальцы леhc руки переh^yl в _jlbdZevgh_ положение так , чтобы праZy часть
нити проходила над петлями левой части и фиксироZeZkv между кончиками II и III
пальцев леhc руки (4).
4. I палец леhc руки отпускает кончик праhc части нити ; руки разh^yl в стороны с
формированием хирургического узла (5).

Рис. 107. Узел с перекрещиванием нити на дистальной фаланге III пальца (объяснения в тексте ).

Рис. 108. Узел с дhcguf обвиZgb_f нити на II и III пальцах (объяснения в тексте ).

VIII. ОбразоZgb_ узла за счет перекрещиZgby нити между IV и V пальцами (рис .106)
1. Праmx (с_lemx ) часть нити удержиZxl I и II пальцами леhc руки . ЛеZy (темная ) часть

нити проходит над праhc и фиксируется I и II пальцами праhc руки . При этом леZy часть
нити располагается на тыльной поверхности ногтеuo фаланг III и IV пальцев праhc руки
(1).
2. Подушечки III и IV пальцев правой руки располагаются над праhc частью нити (2).
3. При сгибании III и IV пальцев праhc руки оттягиZxl gba петлю праhc части нити .
Этими же пальцами фиксируют свободный конец леhc части нити (3).
4. III—IV пальцы праhc руки разгибают , зафиксироZ\ ими сh[h^guc конец леhc части
нити (4).
5. I—II пальцы праhc руки разжимают , руки разводят в стороны с формироZgb_f узла (5).

Рис. 109. Узел за счет перекладыZgby нити между IV и V пальцами (объяснения в тексте )

Рис. 109 (продолжение ).

Возможны различные комбинации описанных способов завязывания узлов .

8.2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ЗАВЯЗЫВАНИЯ УЗЛОВ
Применение инструментальных (аподактильных ) способов завязыZgby узлов (рис .110)
обуслоe_gh :
— использоZgb_f микрохирургической техники ;
применением b^_hwg^hobjmj]bq_kdh]h способа uiheg_gby операции ;
— Z`ghklvx сохранения абсолютной асептичности раны ;
необходимостью надежного завязывания узлов на дне узкой глубокой раны ;
— короткими концами нити ;
— Z`ghklvx экономии шовных материалов .
Заyauание узлов инструментальным способом hafh`gh в следующих ZjbZglZo :
— одним инструментом (с помощью руки ) (рис . 111);
— дmfy инструментами (пинцетом и зажимом ) (рис . 112);
— дmfy инструментами (пинцетами );
— дmfy инструментами (зажимами ).
Наиболее распространенный аподактильный способ заyau\Zgby узлов состоит из ряда этапов (рис .
113).
1. ЛеZy (темная ) часть нити лежит сh[h^gh (1).
2. Правую (с_lemx ) часть нити переh^yl на леmx сторону и конец ее фиксируют , например ,
пинцетом (2).
3. Конец правой части нити оборачивают hdjm] сомкнутых концов под_^_ggh]h инструмента (пинцета
или зажима ) (3).
4. Для образования обычного узла uihegyxl однократное обbание нити hdjm] зажима , для
формирования хирургического произh^yl дZ оборота (4).
5. Зажим подh^yl к сh[h^ghfm концу леhc части нити , раскрывают бранши зажима и фиксируют
конец леhc части нити (5).

Рис. 110. Аподактильное заyauание морского узла : 1 — перекрещиZgb_ нитей , 2 —
образование lhjhc петли , 3 — затягивание морского узла .

Рис. 111. ИспользоZgb_ одного инструмента для образоZgby петли .










Рис. 112. ОбразоZgb_ петли двумя инструментами .

6. Оба инструмента разh^yl в стороны с образоZgb_f узла (6).
Для формирования морского узла начальный оборот нити (перuc узел ) uihegyxl
hdjm] праh]h инструмента , а последующий — hdjm] левого .








Рис. 113. Осноgu_ этапы образоZgby петли аподактильным способом (объяснения в тексте ).

Рис. 113 ( продолжение ).
Обязательным услоb_f праbevgh]h uiheg_gby этого способа яey_lky
расположение инструментов наklj_qm друг другу в одной плоскости .

В глубоких ранах с углом операционного дейстby менее 90° использоZgb_ этого
способа затруднено . В этих случаях рекомендуются следующие оригинальные ZjbZglu .
I . Способ заyauания петли после предZjbl_evgh]h образоZgby «треугольника » (рис .
114)
1. Праuc инструмент фиксирует праmx часть нити , левый — левую (1).
2. Леuc инструмент укладыZxl с_jom на правую часть нити так , чтобы получился
треугольник , сторонами которого яeyxlky леuc инструмент и обе части нити (2).

3. Праuc зажим с_jom проh^yl в образоZшийся треугольник (3).
4. Леuc зажим перемещают по напраe_gbx «к себе ».
5. РаскрыZxl концы праh]h зажима , осh[h`^Zxl праmx часть нити , после чего концы
зажима смыкают .
6. Правый зажим перемещают по напраe_gbx «к себе », за счет чего конец нити изe_dZxl из
образоZшейся петли (4).
7. Праuf зажимом фиксируют сh[h^guc конец праhc нити ; затягиZxl узел .


Рис. 114. ПредZjbl_evgh_ образоZgb_ треугольника в процессе формирования узла , а, б —
леZy и праZy части , А , Б — зажимы (объяснения в тексте ).
Определяющим моментом служит переh^ нити праuf зажимом через леuc
зажим.
ПраZy часть нити должна быть короче левой .




//. ОбразоZgb_ петли после предZjbl_evgh]h перекрещивания нити и поворота места
перекреста на 180° ( рис. 115)
Праmx часть нити укладыZxl над леhc с образоZgb_f дуги , выпуклостью обращенной
книзу (1).
Леuf зажимом фиксируют перекрест нитей (2).
Правый зажим проh^yl под левой частью нити и фиксируют сh[h^guc конец праhc части
нити (3).
Леuf зажимом осh[h`^Zxl перекрест и фиксируют сh[h^guc конец леhc части нити .
Зажимы aZbfgh перемещают в переднезаднем напраe_gbb с образоZgb_f узла (4).

Леuc зажим должен точно фиксировать место перекреста или участок сразу
после него (не следует захZluать нити до их перекреста — uiheg_gb_ узла
станоblky невозможным ).
///. ОбразоZgb_ петли после предZjbl_evgh]h перекрещиZgby нити и смены
_^msbo инструментов (рис . 116).
1. Праmx часть нити укладыZxl над леhc с образоZgb_f дуги , uimdehklvx обращенной
книзу (1).
2. За счет вращения леh]h зажима по оси свободный конец праhc части нити \h^yl в
центр дуги с формированием петли (2).
3. Праuf зажимом фиксируют сh[h^guc конец праhc части нити (3).
4. Леuf зажимом освобождают перекрест и фиксируют конец леhc нити (4).
5. Узел затягивают .


Рис. 115. ОбразоZgb_ петли после предZjbl_evgh]h перекрещивания нити и поhjhlZ места
перекреста на 180°. а, б — леZy и праZy части нити ; А , Б — зажимы (объяснения в тексте ).
Важно зафиксироZlv перекрест относительно короткого конца леhc части нити и
дальнего конца дуги праhc части нити .

Рис. 116. ОбразоZgb_ петли после предZjbl_evgh]h перекрещиZgby нити и смены _^msbo
инструментов , а, б — леZy и праZy части нити ; А , Б — зажимы (объяснения в тексте ).

IV. ОбразоZgb_ петли с помощью нижней дуги
и фиксацией свободного конца нити (рис . 117.)
1. Леmx часть нити фиксируют леuf зажимом и переh^yl ijZо по_jo праhc части
нити (1).
2. Леuc зажим проводят спереди от праhc части нити и кзади от леhc части .
3. Правый зажим раскрывают .
4. Леuf зажимом леmx часть нити укладыZxl между браншами правого зажима ,
который и фиксирует леmx часть нити (2).
5. Леuf зажимом фиксируют правый конец нити (3).
6. Праuc зажим перемещают назад с формированием узла (4).
Левая часть нити должна быть расположена по_jo праhc .

V. ОбразоZgb_ петли после фиксации
нижней дуги (рис . 115.)
1. Праmx часть нити укладыZxl над левой с образоZgb_f дуги , uimdehklvx
обращенной книзу . Леuf зажимом фиксируют конец праhc части нити (1).
2. Правый зажим проходит спереди от праhc части нити и кзади от леhc и фиксирует
конец правой части нити (2).
3. Леuf зажимом освобождают правую часть нити (3).
4. Леuf зажимом фиксируют леmx часть нити и узел затягиZxl путем перемещения
инструментов спереди назад (4).

Леuc зажим должен располагаться над дугой праhc части нити , которая
находится спереди от леhc части нити .

Рис . 117. ОбразоZgb_ петли с помощью нижней дуги и фиксации сh[h^gh]h конца нити .
а, б — леZy и правая части нити ; А , Б — зажимы (объяснения в тексте ).

Рис. 118. ОбразоZgb_ петли после фиксации нижней дуги , а, б — леZy и праZy части нити ; А , Б
— зажимы (объяснения в тексте ).
VI. Заyau\Zgb_ узла после предZjbl_evgh]h образоZgby петли одного из концов
нити (рис . 119.)
1. ПраZy часть нити образует петлю , начальный отдел которой расположен кпереди от конца
нити (1).
2. Перекрест фиксируют праuf зажимом (1).

3. В образоZggmx петлю в напраe_gbb «от себя » проh^yl левый зажим , который фиксирует
конец леhc части нити (2).
4. При ulZkdbании леh]h зажима из петли формируется узел (3).

Рис. 119. Заyau\Zgb_ узла после предZjbl_evgh]h образоZgby петли одного из концов нити .
а, б — леZy и правая части нити ; А , Б — зажимы (объяснения в тексте ).

5 Размыкают бранши праh]h зажима , перекрест праhc части нити осh[h`^Zxl и праuc зажим
фиксирует конец праhc части нити .
6. Зажимы разh^yl в стороны , узел затягиZxl (4).
Важно расположить образоZggmx петлю правой части нити над концом леhc .
Предстаe_ggu_ оригинальные способы позheyxl произh^blv заyauание узлов
концами зажимов , сходящимися под острым углом , при очень коротких концах нитей ,
в услоbyo ограниченного пространстZ . В заbkbfhklb от того , какой
инструмент яey_lky _^msbf , могут быть заyaZgu простой , морской и хи -
рургический узлы .
Во j_fy заyauания узлов как ручным , так и интрументальным способом оба
конца нити должны находиться в натянутом состоянии . Ослабление
(проbkZgb_ ) концов нити может при_klb к образованию некачест_ggh]h узла .
Успех операции , помимо других факторов , зависит не от скорости заyauания
узлов, а от качества их формироZgby .

9. СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ФИКСАЦИИ УЗЛОВ
При затягиZgbb петли концы пальцев или инструментов должны быть максимально
приближены к узлу .
Большое расстояние между уроgyfb узла и кончиками пальцев сопроh`^Z_lky оттяги -
Zgb_f тканей f_kl_ с узлом . Это может при_klb к поj_`^_gbx тканей и соскальзы -
Zgbx узла .
При затягивании узла оба конца нити должна состаeylv прямую линию (рис . 120,121).

Рис. 120 . Непраbevgh_ затягиZgb_ узла (кончики пальцев находятся от узла на большом
расстоянии ).

Рис. 121. Праbevgh_ затягиZgb_ узла (кончики пальцев располож е н ы [ebab узла ).
При соединении краев раны сложной формы или образованных плотными малоэластичными
тканями, а также при использовании шоgh]h материала с поur_gguf коэффициентом скольжения в
ряде случаев hagbdZ_l необходимость временной фиксации сформироZgguo петель . Для этого
могут быть использованы некоторые технические приемы .

1. Прижатие узла к подлежащим тканям кончиком пальца (рис . 122).
2. Фиксация узла кончиком инструмента (сложенными браншами пинцета ,
кроhhklZgZ\ebающего зажима ) (рис . 123).
На хирургическом жаргоне это назыZ_lky «наступить на узел ».


Рис. 122. Фиксация узла кончиком пальца .

Рис. 123. Фиксация узла с помощью кончика инструмента .

Недопустима фиксация узла между сомкнутыми копчиками инструментов
(особенно кроhklZgZлиZxs_]h зажима ), так как это приведет к поj_`^_gbx
концов нити (рис . 124).






3. « Стопорящий » эффект заyau\Zgby кругоh]h узлоh]h шва может быть достигнут
поhjhlhf концов нити перпендикулярно плоскости узла (рис . 125).
4. Сочетание натяжения одного конца нити с обbанием hdjm] него другого ее конца
(рис . 126).

Рис. 124 . НепраbevgZy фиксация узла кончиками кроhhklZgZлиZxs_]h зажима .


Рис. 125. Концы нити , ориентироZggu_ перпендикулярно плоскости узла :
1 — концы нити , ориентироZgu_ в плоскости узла , 2 — концы нити , по_jgmlu_ перпендикулярно узлу ,
3 — затягивание узла .

Рис. 126. Фиксация узла натяжением одного из концов нити

10. МЕТОДИКА СНЯТИЯ ШВОВ
Сроки снятия шh\ Zjvbjmxl в широких пределах в зависимости от локализации и динамики
зажиe_gby раны . Как праbeh , узлоu_ швы с линейных ран удаляют способом «деления пополам »
на 5- й, 7- й и 9- й дни . При снятии швов с раны сложной конфигурации раньше k_]h их снимают с
_jrbg лоскутов (5-е сутки ), каждый lhjhc шов — на 7- й, а остаrb_ky шu — на 9- й день .
Для улучшения зажиe_gby краев раны и облегчения снятия швов узлы должны быть
смещены на одну из сторон от линии раны ;
Для снятия шh\ следует использоZlv хирургические пинцеты и остроконечные
ножницы. Применение лезвия скальпеля для этой цели недопустимо .
Техника снятия узловых шh\
1. После предварительной обработки краев раны (зоны шZ ) растhjhf антисептика хирургическим
пинцетом фиксируют узел .
2. Шов подтягивают на 2-3 мм так , чтобы пояbeZkv та часть нити , которая находилась под кожей . При
этом b^gh ее характерное белоZlh_ окрашиZgb_ .
3. Остроконечными ножницами пересекают нить в области характерного окрашиZgby под узлом .
4. Нить изe_dZxl и укладывают на салфетку или марлеuc
шарик.

1. Для максимальной атраfZlbqghklb этого дейстby руки хирурга должны иметь
опору.
2. После пересечения нити приоткрытыми кончиками ножниц можно придержать кожу h ,
j_fy uly]bания нити .
Удаление адаптирующих узловых шh\
1. Пинцетом подтягивают ту часть нити , которая находится на по_joghklb кожи на стороне ,
противоположной узлу .
2. Пересекают у по_joghklb кожи часть нити , которая проходит gmljbdh`gh .
3. Разрезают нить , проходящую в подкожной жировой клетчатке .
4. ЗахZlb\ узел , нити uly]bают .
Марлеuf шариком придержиZxl или даже слабо оттягиZxl кожу по линии шZ в направ -
лении, противоположном дb`_gbx нити .



При снятии непрерыguo двухрядных шh\ длиной сur_
10 см подтягиZxl и перерезают обе нити под одним из узлов . ПодтягиZy остаrbcky узел , отдельно
захZluают подкожную нить , uly]bают ее и пересекают непосредст_ggh у узла . Остаrmxky
интрадермальную нить uly]bают в более поздние сроки , придержиZy марлеuf шариком кожу и
осторожно оттягиZy ее рукой в противоположном напраe_gbb .
В за_jr_gb_ кожный рубец обрабатывают антисептиком .

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бурых М . П . Операционная техника . Тесты , от_lu , комментарии . — Харьков , 1995.—
132 с.
2. БурыхМ . П . Осноu технологии хирургических операций . - Харьков : РА и ООО «Знание »,
1998. - 480 с.
3. Буянов В . М ., Егиев В . И ., У дотов О . А . Хирургический шов . - М.: ТОО «Рапид -Принт »,
1993. - 104 с.
4. Григорьев Е . Е . Приемы и способы , позheyxsb_ надежно и быстро заyau\Zlv узлы при
про_^_gbb хирургических операций (со_lu молодым хирургам ). — СПб: Изд -h Бу -
коkdh]h , 1996. — 143 с.
5. Золтан Я . Cicatrix optima. Операционная техника и услоby оптимального зажиe_gby
раны. — Будапешт : Изд -h АН Венгрии , 1983. - 175 с.
6. Слепцов И . В ., Черников Р . А . Узлы в хирургии . — СПб : Са -лит -медкнига , 2000. — 176 с.
7. Федоров И . В., Сигал Е . И., Одинцов В . В. Эндоскопическая хирургия . - М.: ГЭОТАР
«Медицина », 1998. - 350 с.


ОБ АВТОРАХ
Семенов Геннадий Михайлоbq , д -р мед . наук , профессор , за_^mxsbc кафедрой оператиghc
хирургии и клинической анатомии Санкт -Петебургского государственного медицинского
уни_jkbl_lZ им . акад . И . П . Паeh\Z .
Петришин Владимир Леонидоbq , канд . мед . наук , доцент кафедры оператиghc хирургии и
клинической анатомии Санкт -Петебургского государственного медицинского университета
им. акад . И . П . Паehа .
Коrhа Марина ВасильеgZ , канд . мед . наук , доцент кафедры оператиghc хирургии и
клинической анатомии Санкт -Петебургского государст_ggh]h медицинского уни_jkbl_lZ
им. акад . И . П . Паehа .


OCR by SHMEL ©
X