Н.С. Утешев - Острый аппендицит

Формат документа: pdf
Размер документа: 2.1 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.



  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
ПО ХИРУРГИИ

SURGERYLiB.RU

ОСТРЫЙ
АППЕНДИЦИТ

УДК 616.346.2-002.1
Н. С. УТЕШЕВ, Т. А. МАЛЮГИНА, Т. Н. БОГНИЦКАЯ,
Г. В. ПАХОМОВА
РЕФЕРАТ. Книга посвящена одной из важных проблем прак­ тического здравоохранения — острому аппендициту. В ней приво­дится большой клинический материал Научно-исследовательского института скорой и неотложной помощи имени Н. В. Склифосов-ского, позволяющий на современном уровне осветить многие сторо­ны проблемы. Описаны механизмы клинического развития и морфо­логические изменения при остром аппендиците, клиника, диагности­ка, осложнения и лечение этого распространенного заболевания. Особое внимание уделяется трудностям диагностики осложненных форм острого аппендицита, приводятся особенности течения острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста. Разбира­ются вопросы послеоперационных осложнений. На основании чисто практических задач предлагается ряд последовательных приемов техники операции, разработанной коллективом хирургов институ­та. Авторы останавливаются на ошибках врачебной тактики, непра­вильной оперативной технике, высказывают свою точку зрения на некоторые спорные нерешенные вопросы, на генез острого аппенди­цита, дают анализ летальности.
Книга рассчитана на хирургов, врачей скорой и неотложной
помощи.

51100—380
О 182—75
039(01)—75

© Издательство «Медицина». Москва. 1975

ПРЕДИСЛОВИЕ

За последние два десятилетия хирургия в своем раз­
витии шагнула далеко вперед. С прогрессом науки и
техники на помощь хирургу пришли современная элек­
тронная аппаратура и инструменты, что положительно
сказалось на вопросах диагностики и результатах опе­
ративного лечения сложнейших заболеваний человека.
В таких областях хирургии, как сердечно-сосудистая,
легочная и др., в настоящее время достигнуты значи­
тельные успехи. Но вопросы неотложной хирургии вол­
новали и продолжают волновать практического хирур­
га. И сегодня мы вынуждены сказать, что лечение та­
ких заболеваний, как острый аппендицит, ущемленная
грыжа, кишечная непроходимость и др., оставляет же­
лать лучшего. Смертность и процент послеоперацион­
ных осложнений при них остаются еще на достаточно
высоком уровне, что требует большого внимания к этим
распространенным заболеваниям и углубленного изуче­
ния многих нерешенных вопросов, касающихся диагно­
стики, тактики и методов оперативного лечения.
Мы стремились показать читателю сложности и
опасности, подстерегающие врача, занимающегося не­
отложной хирургией. Острый аппендицит — не баналь­
ное., заболевание, а чрезвычайно сложная патология,
требующая от хирурга клинического опыта, больших
знаний, а главное — вдумчивого отношения к больно­
му. Если все изложенное в какой-то мере поможет прак­
тическому врачу разрешить тяжелые сомнения у посте­
ли больного и правильно оценить имеющееся заболева­
ние, то мы будем считать свою цель достигнутой.
В основу настоящей книги положен клинический ма­
териал и огромный опыт хирургов Института скорой по­
мощи имени Н. В. Склифосовского, где многие поколе­
ния врачей занимались и разрабатывали вопросы лече­
ния больных острым аппендицитом.
3

ВВЕДЕНИЕ
Острый аппендицит — самое распространенное хи­
рургическое заболевание, с которым приходится повсе­
дневно встречаться хирургам, терапевтам, гинекологам
и врачам других специальностей. Жизнь заставила мно­
гие поколения врачей заниматься изучением острого
аппендицита. Казалось бы, проблема решена и нет
нужды возвращаться к ее рассмотрению. Но такая точ­
ка зрения ошибочна, так как не выяснены многие вопро­
сы, касающиеся острого аппендицита.
Широко распространено мнение, что диагноз острого
аппендицита прост, а аппендэктомия является неслож­
ной операцией, которая, как правило, приводит к выздо­
ровлению. Между тем жизнь говорит об обратном.
Диагностические ошибки совершают врачи на всех эта­
пах оказания медицинской помощи.
Низкие цифры общей смертности при аппендиците
скрывают за собой тревожные данные летальности при
его деструктивных формах. В этой группе больных доли
процента превращаются в единицы. Если общая ле­
тальность при остром аппендиците на протяжении по­
следних двух десятилетий остается на одном и том же
уровне, то при деструктивных формах она заметно уве­
личивается. Стабильность общей летальности сохраня­
ется за счет большого числа операций при простой фор­
ме аппендицита. Это хорошо иллюстрируется данными,
приведенными К. С. Симоняном (1971). Если в 1952 г.
в больницах Москвы оперировано по поводу острого ап­
пендицита 19 919 больных, то в 1966 г. оперированных в
связи с этим заболеванием было уже 31 334. Увеличение
же числа случаев деструктивных форм аппендицита ме­
нее выражено: соответственно за эти же годы с 7256 до
8890. Однако в 1951 г. от перитонита аппендикулярного
происхождения в Москве умерли 15 больных, а в
1966 г. — 66 больных. Эти цифры говорят сами за себя.
4

А. Н. Бакулев справедливо отмечал: «...при отсут­
ствии сомнений — оперировать, при сомнении в диагно­
зе— наблюдать». Это положение далеко от предложе­
ния В. Минца (1909), который утверждал, что операция
должна быть продиктована намеками, а не вполне раз­
вившимися клиническими симптомами. К сожалению,
значительное число хирургов следуют этому давнему
предложению, несмотря на то что расширенный прези­
диум Всесоюзного хирургического общества в 1963 г.
отметил, что при неясных явлениях, если состояние боль­
ного позволяет, необходимо врачебное наблюдение в
госпитальных условиях с использованием дополнитель­
ных методов обследования — рентгенологического, лабо­
раторного, урологического, после чего необходима лапа-
ротомия даже в случаях, подозрительных на аппендицит.
Лапаротомия у этих больных производится, когда ис­
ключены все заболевания, которые могут симулировать
аппендицит и не требуют хирургического вмешательства.
Следует отметить, что чрезмерное увлечение опера­
цией, иногда легкомысленный подход к вопросам диа­
гностики острого аппендицита приводит к тому, что ап-
пендэктомия производится в тех случаях, когда она
клинически не обоснована. Более чем у 70% больных,
страдающих от спаечной болезни, первой операцией в
анамнезе было удаление неизмененного червеобразного
отростка.
Отдельные авторы, основываясь на отсутствии гисто­
логических изменений в удаленных червеобразных от­
ростках, считают оперативное вмешательство ошибоч­
ным; между тем в ряде случаев операция диктовалась
ярко выраженной клинической картиной: сильной болью
в правой подвздошной области, соответствующей мест­
ной симптоматикой, увеличением количества лейкоцитов
в крови и др. По-видимому, для окончательного сужде-
'ния об остром аппендиците данных только микроскопи­
ческого исследования отростка недостаточно. Операция
безусловно показана в случаях, когда выражен клини­
ческий симптомокомплекс острого аппендицита, несмот­
ря на отсутствие макроскопических изменений в черве­
образном отростке.
В последнее время значительно возросло число по­
жилых больных с острым аппендицитом, которые, как
правило, страдают сопутствующими заболеваниями.
Особенности симптоматики острого аппендицита в стар-
5

ческом возрасте, обусловленные сниженной реактивно­
стью организма, несоответствием клинических проявле­
ний и лабораторных показателей, приводят к запоздалой
диагностике и высокой послеоперационной леталь­
ности. Улучшение диагностических возможностей в этой
группе больных — актуальная задача нашего времени.
Вопросы диагностики острого аппендицита требуют
дальнейшей разработки. В ряде случаев при остром ап­
пендиците в условиях стационара необходимо динамиче­
ское наблюдение —от 1 до 3 ч, а иногда и более. Это
говорит о том, что для правильной диагностики кратко­
временного, однократного наблюдения за больным не­
достаточно. Диагностические ошибки часто зависят не
только от сложности клинической картины, но и от не­
полного обследования. Однако еще редко применяются
полные лабораторные, рентгенологические, гинекологи­
ческие, урологические и другие методы обследования,
которые в ряде случаев позволяют установить правиль­
ный диагноз и избежать напрасной аппендэктомии.
Надо сказать, что и вопрос дифференциальной диа­
гностики разработан недостаточно. Особенно отстает ла­
бораторная и инструментально-аппаратная диагностика.
Множество предложенных симптомов острого аппенди­
цита не всегда имеют диагностическую ценность; следу­
ет выявлять наиболее достоверные, определять круг не­
обходимых дифференциальных приемов и методов.
Одной из главных причин летальности при остром
аппендиците является поздняя госпитализация и за­
поздалое оперативное лечение. Известно, что наиболь­
ший процент из всех поздних госпитализаций приходит­
ся на несвоевременную обращаемость больных к врачу.
Задержка госпитализации после первичного осмотра
объясняется главным образом диагностическими ошиб­
ками врачей поликлиники, скорой помощи, иногда отка­
зом больных от госпитализации. Большинство умерших
после аппендэктомии относятся к группе поздно госпита­
лизированных.
Часто летальность зависит от тактических и техни­
ческих погрешностей, допущенных хирургами во время
операции или в послеоперационном периоде. Как пра­
вило, операция при остром аппендиците производится
под местной анестезией, но, если этот метод обезболи­
вания применим в случаях, когда воспалительный про­
цесс не распространился за пределы червеобразного
6

отростка, то при наличии перитонита или атипичного
расположения отростка местная анестезия не обеспечи­
вает адекватного обезболивания и не позволяет хирургу
выполнить полноценное оперативное вмешательство. До
сих пор окончательно не решен вопрос о применении
тампонады при операциях по поводу острого аппендици­
та. Правильно принятое решение о тампонаде брюшной
полости при осложненном аппендиците не только позво­
ляет избежать опасных осложнений, но нередко и спа­
сает больных от гибели, и, наоборот, отказ от тампонады
порой приводит к летальному исходу.

Глава 1
О МЕХАНИЗМАХ КЛИНИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ
ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
Современное представление о любой болезни зна­
чительно отличается от понимания ее в прошлом. Од­
нако раскрыть сущность патологического процесса без
обращения к истории его развития чрезвычайно трудно,
а подчас и невозможно. Поэтому, прежде чем излагать
материал настоящей главы, мы сочли необходимым
вспомнить основные вехи развития учения об аппенди­

ците.

Аппендицит был известен еще египтянам, на мумиях
находили послеоперационные рубцы в правой подвздош­
ной области. Но описано это заболевание было всего
около двух столетий назад. Оириу1геп (1833) высказы­
вает мысль, что в гнойниках правой подвздошной обла­
сти повинен червеобразный отросток и его нужно уда­
лить. МегНп§ (1835) впервые четко разделяет заболева­
ния слепой кишки и червеобразного отростка, считая,
что последний вызывает воспаление брюшины вследствие
его перфорации или гангрены.
В 1886 г. американский хирург РИг окончательно
определил воспаление червеобразного отростка как
«аппендицит» и он же высказался за аппендэктомию до
образования абсцесса. Это послужило мощным толчком
к развитию нового направления в хирургии данной пато­
логии. Почти во всех странах мира, а также в России
стали оперировать больных острым аппендицитом до
образования гнойников (А. А. Бобров, 1896, и др.).
В 1902 г. на заседании Парижского хирургического
общества было принято решение о том, что, если уста­
новлен диагноз острого аппендицита, то оперировать
нужно в любое время от начала заболевания.
Большой вклад в учение об остром аппендиците внес­
ли отечественные хирурги. А. А. Бобров (1896) написал
фундаментальный труд «Воспаление червеобразного от­
ростка, брюшины и ею лечение», в котором изложил
причины, клинику, распознавание и исходы хирургиче-
8

ского лечения острого аппендицита. Высказываясь в
пользу ранней операции, автор предостерегает от по­
следней в стадии инфильтрата. Эти положения остаются
непоколебимыми и в настоящее время. На съездах рос­
сийских хирургов (IX, X, XI и XII) широко обсужда­
лись многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения
острого аппендицита. В 1934 г. по инициативе
Ю. Ю. Джанелидзе в Ленинграде была проведена Все­
российская конференция, посвященная проблеме остро­
го аппендицита. Все ее участники высказались за ран­
нюю операцию во всех стадиях, исключая случаи с яв­
ным инфильтратом, в которых необходимо тщательное
наблюдение. Определены наиболее выгодные сроки опе­
рации для острого аппендицита — от 12 до 24 ч.
Со времени АзсЬоП (1908) патогенезом острого ап­
пендицита занимались многие исследователи, создавшие
несколько теорий возникновения острого аппендицита.
Самой старой является инфекционная теория, до сих
пор разделяемая многими учеными (Д. А. Арапов, 1942;
В. Р. Брайцев, 1946; Н. И. Гуревич, 1951; В. И. Коло­
сов, 1959; А. А. Грейман, 1969, и др.). При этом одни
авторы считают, что воспалительный процесс в черве­
образном отростке обусловлен заносом гематогенной
инфекции, чаще из миндалин, другие признают энтеро-
генный путь, т. е. попадание кишечной флоры из слепой
кишки. По мнению АзспоК (1908), происходит усиление
вирулентности микрофлоры отростка и последующее
внедрение ее в слизистую оболочку, поврежденную мик­
робными токсинами. Через измененную слизистую обо­
лочку инфекция проникает в глубокие слои отростка,
образуется «первичный аффект». При дальнейшем раз­
витии инфекционного процесса происходит деструкция
всего отростка.
Изучение анатомических структур червеобразного
отростка, особенно его кровоснабжения и внутриорган-
ной нервной системы, привело к созданию нейротрофи-
ческой теории. Впервые Шскег (1927) объяснил воспа­
лительные изменения в отростке сегментарным наруше­
нием питания стенки (спазм). В дальнейшем РеЬеп и
Ьешз (1939),Шапдепз1ееп (1944), А. В. Русаков (1957),
И. В. Давыдовский (1964), А. А. Федоровский и
В. И. Петрушев (1966), П. Ф. Калитеевский (1970),
изучая различные морфологические формы острого ап­
пендицита, совершенствовали эту теорию. А. А. Федо-

ровский и В. Н. Петрушев (1966) объясняют патогенез
заболевания следующим образом. Острый аппендицит
имеет фазное развитие. Начальная функциональная фа­
за без морфологических изменений развивается по вре­
мени от нескольких часов до месяцев, затем следует
короткая переходная фаза с последующим развитием
воспаления и некроза. Подобная авторская трактовка
механизмов острого аппендицита в жизни не находит
подтверждения. Трудно представить развитие функцио­
нальной фазы в течение нескольких месяцев с после­
дующим быстрым переходом ее в деструктивную фазу,
причем ни один морфолог, в том числе и авторы, не да­
ют характеристики ни переходной, ни функциональной
фазы.
Более совершенным можно считать вариант нейро-
трофической теории, предложенной А. В. Русаковым
(1957), Д. А. Араповым (1957), П. Ф. Калитеевским
(1967). Особенно убедительной является трактовка
П. Ф. Калитеевского. Он отмечает, что заболевание
имеет всегда один определенный пусковой механизм и
несколько этиологических факторов. При остром аппен­
диците таким пусковым механизмом являются раздра­
жение местных многочисленных интрамуральных веге­
тативных нервных аппаратов, вызывающее мышечные
сокращения стенки с сегментарными нарушениями кро­
воснабжения, развитие очаговой деструкции слизистой
оболочки и нарастающий отек всей стенки. Отек ведет
к нарушению опорожнения и повышению давления в
просвете отростка. Все это способствует развитию па­
тогенной флоры и внедрению ее в измененную стенку.
Продолжительность первичных нарушений определяет
интенсивность и распространенность патологического
процесса; развиваются либо деструктивный воспали­
тельный или гангренозный аппендицит, либо функцио­
нальные обратимые очаговые изменения в слизистой
оболочке (простой аппендицит). Автор не исключает
влияния и других вторичных факторов — питания, кли­
матических воздействий, возраста, сопутствующих забо­
леваний и т. п., которые так часто разнообразят клини­
ческое течение заболевания.
Сторонники механической теории придают первосте­
пенное значение механическим факторам (инородные
тела, каловые камни, глисты, перегибы отростка и т. д.),
которые создают препятствие для оттока и повреждают
10

слизистую, что приводит к очаговому инфекционному
воспалению с поражением лимфоидного аппарата, рас­
плавлением стенки и перфорацией ее.
В последние годы все чаще стали появляться работы,
в которых ведущая роль отводится аллергическому фак­
тору (В. В. Кожарский, 1966; Г. Н. Захарова и В. П. Ше-
хов, 1968; А. М. Иванов, 1969). Г. Н. Захарова и В. П. Ше-
хов (1968), тщательно изучая анамнез больных с раз­
личными формами острого аппендицита, выявили аллер­
гический фактор в 30% случаев; при гистологическом
исследовании отростка в этих случаях обнаружены эле­
менты аллергических реакций — фибриноидный некроз,
эозинофильные клеточные инфильтраты и др.
Л. П. Очеленко, В. П. Любовская (1966) провели экс­
перимент с иммунизацией кишечной палочкой и тканью
червеобразного отростка и получили отчетливую аллер­
гическую реакцию в виде острого аппендицита (простой
и флегмонозный) на повторное введение антигена. Ав­
торы считают, что острый аппендицит развивается по
типу замедленных аллергических реакций. Эндоаллер-
гены в этих случаях относятся к комплексным антиге­
нам. Аллергическая теория созвучна современным пред­
ставлениям о многих патологических процессах, однако
в генезе острого аппендицита она требует дальнейшего
углубленного изучения.
Все изложенные теории в какой-то мере имеют пра­
во на существование и в настоящее время. Каждая по-
своему трактует механизм возникновения воспалитель­
ного процесса в червеобразном отростке. Однако в них
мы все-таки не находим ответа на трудные, но практи­
чески чрезвычайно важные вопросы: как же проходит
развитие острого аппендицита, будет ли первичный аф­
фект в слизистой развиваться последовательно от фазы
простого до фазы деструкции с дальнейшим развитием
осложнений или каждой форме острого аппендицита
свойственно свое развитие?
На протяжении многих лет среди большинства кли­
ницистов укрепилось представление о стадийном разви­
тии острого аппендицита; отсюда вытекает «выжида­
тельная тактика» в ранние часы, когда симптомы болез­
ни выявлены неотчетливо. Н. Н. Самарин (1940) пишет:
«Не подлежит сомнению, что патологоанатомические
изменения в отростке зависят от длительности заболе­
вания». И. Д. Аникин (1952) утверждает, что «формы
11

острого аппендицита являются только этапами воспали­
тельного процесса в отростке».
Теория фазового развития острого аппендицита в
свое время сыграла прогрессивную роль. Она застави­
ла хирургов перейти к срочной операции в ранние сроки
болезни. Но скоро выявилась и отрицательная сторона
этой позиции: у многих больных из-за поспешности опе­
рации удаляли неизмененный отросток. Морфологи до
сих пор не могут объяснить и оправдать подобные ап-
пендэктомии. Ничего ясного не вносят гистохимические
исследования и специальные исследования нервных эле­
ментов отростка. Клинико-морфологические несовпаде­
ния чрезвычайно колеблются — от 5 до 50% (О.А.Левин,
1941; П. Н. Напалков, 1954; Н. М. Лисянская, 1956;
В. И. Колесов, 1959; П. А. Маценко, 1967; П. Ф. Кали-
теевский, 1970, и др.). Если придерживаться взгляда о
стадийном развитии острого аппендицита, то не нужно
«ломать копья», считая «простой аппендицит» функцио­
нальной ранней фазой других форм аппендицита. Но
практика показала, что эта «ранняя функциональная»
фаза затягивается на сутки и более. В то же время в
ранние часы заболевания наблюдаются деструктивные
формы и осложнения, такие, как перфорация отростка.
Кроме того, многочисленные клинические наблюдения
позволяют отметить увеличение деструктивных форм
острого аппендицита в период вспышек эпидемий грип­
па и кишечных инфекций. Эти факты вносят сомнения
в реальность стадийного развития острого аппенди­
цита.
Д. А. Арапов, являясь сторонником инфекционной
теории, еще в 1935 г. высказал совершенно новое поло­
жение: «каждая форма является заболеванием своего
рода и не является переходной фазой для другой». Эту
разницу в патологическом процессе он объясняет каче­
ством инфекции. Позднее эта точка зрения о самостоя­
тельности каждой формы нашла сторонников в лице
морфологов Ю. А. Павловой (1955), А. В. Русакова
(1957), П. Ф. Калитеевского (1970), которые трактова­
ли острые изменения в червеобразном отростке с пози­
ций нейро-сосудистой теории и особенностей кровоснаб­
жения червеобразного отростка. Изучение обширной ли­
тературы и клинического материала Института скорой
помощи имени Н. В. Склифосовского с достоверностью
позволяет отметить существенное влияние на клиниче-
12

ское проявление острого аппендицита многих факторов,
как внешней среды, так и внутренних, заложенных в от­
ростке и в организме (питание, условия жизни и труда,
время года, функция пищеварения, сопутствующие за­
болевания, анатомические варианты расположения и
анатомо-физиологические особенности червеобразного
отростка и др.).
Если раньше червеобразный отросток принимали за
ненужный атавистический и даже вредный орган, то за
последние годы все чаще появляются сообщения о фи­
зиологической значимости его в жизнедеятельности ор­
ганизма. Обращают большое внимание на огромное ко­
личество солитарных лимфоидных фолликулов и лим-
фоидных клеток в подслизистом слое стенки отростка.
Одни авторы приписывают им не только иммунологиче­
скую роль, но и секреторную пищеварительную функ­
цию (А. В. Русаков, 1957), другие считают их инфек­
ционным барьером; некоторые называют червеобразный
отросток «кишечной миндалиной» — резервным защит­
ным аппаратом в чрезвычайных условиях.
Наряду с мощным лимфоидным аппаратом в черве­
образном отростке имеются многочисленные лимфатиче­
ские сосуды, через которые он связан с лимфатической
системой печени, желудка, двенадцатиперстной киш­
ки, околопочечной клетчаткой, половыми органами
(Д. А. Жданов, 1962; Б. В. Огнев, 1966). Богатство лим­
фатических и нервных его связей несомненно указывает
на его физиологическую значимость в жизнедеятельно­
сти организма и определяет характер развивающегося
патологического процесса в нем.
Таким образом, острый аппендицит нельзя рассмат­
ривать как локальный органный процесс независимо от
целостного организма, а отросток — как атавистический
придаток.
Человеческий организм обладает сложным, синхронно
действующим механизмом защитных барьеров, пред­
ставленных функциональными системами и анатомиче­
скими образованиями. К таковым относятся кожа, сли­
зистые оболочки, брюшина, соединительная и лимфоид-
ная ткань, эндокринные и другие образования. Эти
барьеры реагируют на любое вредное воздействие, и,
пока не нарушена их целостность, не произошел «полом
защитных механизмов» (И. П. Павлов, 1954), болезнь
не возникает. Можно полагать, что деструктивный ап-
13

пендйцит возникает по такому же принципу. Только в
условиях повреждения слизистой оболочки возникает
воспалительный или некротический процесс в отростке.
Чаще повреждение слизистой происходит в результате
нарушения ее питания (сегментарное или тотальное).
Механические факторы играют вторичную роль, созда­
вая условия застоя и повышенного давления, благо­
приятные для развития инфекции. Следовательно, пус­
ковым механизмом развития воспалительного процесса
в червеобразном отростке являются интра- или экстра­
органные нейро-сосудистые нарушения в виде спазма,
тромбоза или эмболии с последующим повреждением
слизистой оболочки. Характер и распространение этих
изменений определяют форму острого аппендицита.
При простой форме острого аппендицита отросток
гиперемирован с выраженным сосудистым рисунком,
брыжейка не изменена. В ряде случаев отмечается гипе­
ремия серозного покрова слепой и подвздошной кишки,
а также прилежащего сальника. При пальпации отро­
сток обычно мягкий, не напряженный, в просвете иног­
да прощупываются каловые камни. На разрезе в поло­
сти отростка могут быть слизь, кал, каловые камни,
острицы и т. п. Слои стенки отростка отчетливо диффе­
ренцируются, слизистая оболочка несколько отечна, ги-
перемирована, иногда имеются точечные кровоизлияния
на отдельных участках или на всем протяжении. Под-
слизистый и мышечный слои обычно не изменены, реже

отечны.

Гистологические изменения при простой форме ост­
рого аппендицита либо отсутствуют, либо минимальны
даже в поздние сроки, после 48 ч. При микроскопиче­
ском исследовании многие авторы обнаруживают старые
рубцовые изменения в виде склероза и липоматоза под-
слизистого и мышечного слоев, либо изменения отсут­
ствуют. Другие морфологи описывают сосудистые нару­
шения в виде венозного и артериального стаза, полно­
кровия, отека слизистой оболочки и подслизистого слоя
с реакцией лимфоидных фолликулов. В. И. Колесов
(1959) утверждает, что при серийном исследовании в
большинстве подобных случаев выявляются очаговые
воспалительные изменения. Некоторые морфологи отно­
сят эти изменения к физиологической норме или арте­
фактам (А. В. Русаков, 1957; П. Ф. Калитеевский, 1970).
Исследование нервного аппарата, гистохимические ме-
14

тоды также ничего утвердительного при этой форме не
дают (В. П. Сильченко, 1966; А. А. Вишневский, 1963-
В. В. Кожарский, 1967, и др.)- Все новые методики, на­
правленные на раскрытие функциональных изменений
при простой форме острого аппендицита, пока не выхо­
дят за рамки эксперимента.
Простой аппендицит с яркой клиникой и отсутствием
отчетливых анатомических изменений нужно рассмат­
ривать как особую функциональную форму, которая мо­
жет возникать при временных моторных и сосудистых
нарушениях (спазм) в отростке или аллергических воз­
действиях (3. И. Бесфамильная, 1954; А. А. Федоров­
ский, 1966; Е. П. Евсеев, 1967; Г. Н. Захарова, 1968;
П. Ф. Калитеевский, 1970, и др.).
Мы, как и многие авторы, считаем, что пора отка­
заться от термина «катаральный аппендицит», так как
никто и никогда не видел катарального воспаления сли­
зистой червеобразного отростка.
При деструктивном флегмонозном аппендиците чер­
веобразный отросток увеличен, утолщен, напряжен, яр­
ко-красного, порой багрового и даже землистого цвета.
На утолщенной гиперемированной сочной брюшине име­
ются фибринозные наложения. Брыжейка в большинстве
случаев отечна, утолщена, гиперемирована, плотна и
ломка; редко она остается интактной. Жировые подвес­
ки также утолщены, гиперемированы и покрыты фибри­
ном. Описанные изменения наблюдаются на всем протя­
жении отростка или на отдельных его участках. В про­
свете отростка гнойная, иногда геморрагическая
жидкость с каловым запахом. Стенка отростка чаще утол­
щена, отечна, слои не дифференцируются; слизистая
оболочка отечна, багрово-красного цвета, местами изъ­
язвлена; возможно чередование нормальных ее участков
с измененными. Флегмонозный процесс в отростке при
бурном его развитии нередко переходит на стенку сле­
пой кишки и окружающие ткани (париетальная брюши­
на, забрюшинная клетчатка). При закупоре выхода из
отростка развивается его эмпиема с истончением стенок.
Морфологические изменения в отростке могут быть
разнообразными как по интенсивности, так и по распро­
страненности процесса. Это может быть очаговая де­
струкция с отеком.и гиперемией на остальном протяже­
нии, флегмона всей стенки с изъязвлением слизистой и
образованием множественных абсцессов в стенке, эмпие-
15

ма отростка с истончением стенки, массивное кровоиз­
лияние в стенку и просвет отростка.
Микроскопическая картина в легких случаях дает
очаговую лейкоцитарную инфильтрацию всех слоев с
мелкими очагами некроза слизистой оболочки, которые
соответствуют первичному аффекту Ашоффа; они могут
быть одиночными и множественными. В других случаях
лейкоцитарная инфильтрация и отек стенки носят диф­
фузный характер, в слизистой оболочке наблюдаются
гиперемия, множественные изъязвления. Никакой зако­
номерности между видом деструкции и сроком заболе­
вания выявить не удается. Нередко наблюдается воспа­
лительный процесс в брыжейке и окружающих тканях
в виде мезентериолита и периаппендицита с лейкоци­
тарной инфильтрацией, отеком и тромбозом.
Развитие патологического процесса при флегмоноз-
ной форме острого аппендицита чаще обусловлено интра-
муральными сосудистыми нарушениями с первичным
повреждением слизистой оболочки. По-видимому, это
чаще происходит вследствие перистальтической дис­
функции отростка (П. Ф. Калитеевский, 1970) или пере­
растяжения его стенки, реже — за счет спазма или тром­
боза экстрамуральных ветвей.
Морфологически деструктивный гангренозный аппен­
дицит разделяется на первичный с начальным наруше­
нием кровоснабжения отростка и вторичный, когда
некроз развивается вследствие прогрессирования флегмо-
нозного процесса с тромбированием сосудов (тромб-
артериит, тромбофлебит) отростка или его брыжейки.
Первичный гангренозный аппендицит, по литератур­
ным данным, встречается сравнительно редко — в 1—6%
случаев. Он может быть очаговым с циркулярным не­
крозом стенки на протяжении нескольких сосудистых
сегментов или тотальным. Стенка отростка дрябла,
истончена, грязно-серого цвета, легко рвется. В просве­
те отростка имеется зловонная жидкость грязно-серого
цвета. Слизистая оболочка отсутствует, структура
остальных слоев также не дифференцируется. Микро­
скопическая картина при гангренозном аппендиците до­
вольно типична и однообразна: в зоне некроза отсут­
ствуют структурные элементы слоев, резко выражены
кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация, стаз
и отек, очаги гомогенных масс, тромбированные

сосуды.

16

V
Вторичный гангренозный аппендицит встречается
значительно чаще, носит обычно сегментарный характер
и редко захватывает большую часть отростка; как пра­
вило, он сопровождается перфорацией и даже самоам­
путацией. Гангренозный участок чаще локализуется у
верхушки или основания отростка. В последнем случае
в процесс всегда вовлекается слепая кишка. Стенка ее
резко инфильтрирована, покрыта фибрином, при про­
коле иглой ткань рвется. При гистологическом исследо­
вании измененных некротических участков отростка кар­
тина аналогична таковой при первичном некрозе. На
остальных участках имеются изменения, соответствую­
щие флегмонозно-язвенному аппендициту. Некротиче­
ские изменения в стенке слепой кишки могут быть при­
чиной развития кишечных свищей и несостоятельности
культи отростка.
Прободной аппендицит является осложнением де­
структивных форм. Вследствие прогрессирующего гной­
ного или некротического процесса нарушается целост­
ность стенки червеобразного отростка. Перфоративное
отверстие может быть почти невидимым (микроперфо­
рация), когда разрываются мелкие внутристеночные
абсцессы; оно может достигать больших размеров, через
которое вываливается каловый камень. Большие перфо-
ративные отверстия чаще располагаются в области вер­
хушки или основания отростка.
Микроскопическая картина соответствует таковой
при первичной форме деструктивного аппендицита с
обязательными морфологическими изменениями в бры­
жейке— отек, кровоизлияния, тромбоз и массивная лей­
коцитарная инфильтрация. Таким образом, в понятии
«острый аппендицит» обобщены различные формы вос­
палительного инфекционного процесса в червеобразном
отростке, которые имеют определенную, присущую ей
морфологическую структуру.
Отсутствие единого понимания этиологии и патоге­
неза острого аппендицита естественно приводит к соз­
данию многих классификаций, нередко противоречащих
одна другой. Так, например, одни авторы пишут о про­
стом аппендиците с изменениями, соответствующими
первичному аффекту Ашоффа, другие, отнееда ^х к на­
чальной фазе деструктивного аппендицита.! Большинство
хирургов определяют его как катаг>альдьщ-*вдендицит
без морфологических изменений'
2 Острый аппендицит I ■ (•И ЧВ •/\Я

шш/

По-разному трактуется и определение «деструктив­
ный аппендицит». По мнению одних авторов, в эту груп­
пу входят флегмонозная и гангренозная формы, другие
относят к ней только гангренозную форму. Некоторые
морфологи не выделяют осложненного аппендицита, а
включают осложнения в соответствующие морфологиче­
ские формы флегмонозного и гангренозного аппендици­
та; в то же время они выделяют особую форму пробод­
ного аппендицита. Нужно ли доказывать, что подобное
разногласие не приносит пользы ни практическому вра­
чу, ни науке? В свое время А. А. Бобров (1896) заявил,
что все случаи аппендицита никогда не удастся подве­
сти под определенную классификацию, слишком разно­
образны стадии воспаления и их зависимость от анато­
мических и других условий. Однако многие авторы
(В. П. Образцов, 1895; А. И. Абрикосов, 1946:
Н. Н. Еланский, 1952; Зогеп§е1, 1906, и др.) стремились
создать классификацию, отвечающую клинико-морфо-
логическим представлениям.
Наиболее приемлемой и отвечающей правильному
пониманию клинического развития и генеза острого ап­
пендицита является классификация А. В. Русакова
(1957).
/. Острый аппендицит.
1. Простой аппендицит. 2. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный): а) без перфорации; б) с перфорацией; в) с абсцессом; г) с инфильтратом.
II. Хронический аппендицит.
1. Простой. 2. Рецидивирующий.
— Для практических целей и научной разработки
мы упростили эту классификацию, придав ей некоторый
клинический оттенок.
1. Простой острый аппендицит без анатомических изменений (ап­пендикулярная колика). 2. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, флегмонозно-язвен- ный, гангренозный).
18

3 Осложненный острый аппендицит (перфорация, инфильтрат, пе­ ритонит разлитой и ограниченный, абсцессы различной локали­зации, перитифлит, пилефлебит, забрюшинная флегмона, септи-копиемия).
По этой классификации простой аппендицит являет­
ся заключительным диагнозом при клинической картине
острого аппендицита и отсутствии морфологических из­
менений в отростке. Если больного не оперируют, то в
заключительном диагнозе указывают аппендикулярную
колику. Диагноз деструктивного и осложненного аппен­
дицита часто может быть установлен по клинической
картине до операции с детализацией в окончательном
диагнозе на основании морфологических находок.
Глава II
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО

АППЕНДИЦИТА

Трудно найти хирургическое заболевание, имеющее
такое разнообразие проявлений, как острый аппендицит.
На протяжении многих десятилетий врачи постоянно
делали попытки установить наиболее важные признаки
и симптомы острого аппендицита. Но жизнь показала,
что нельзя придавать чрезмерно большое значение от­
дельным симптомам острого аппендицита, так как отсут­
ствие того или иного классического симптома может
повести хирурга по ложному пути отрицания этого забо­
левания. Только тщательно собранный анамнез, внима­
тельное изучение объективных данных в сочетании с ла­
бораторными показателями, оценка поведения больного,
особенно в динамике наблюдения, в большинстве слу­
чаев определяют истинную болезнь.
В свете высказанных положений мы изучили клини­
ческий материал и протоколы вскрытия умерших от ост­
рого аппендицита в Институте скорой помощи имени
Н. В. Склифосовского за 5-летний период (1965—1969),
всего 3431 случай.
Утверждение многих авторов, что увеличение числа
больных пожилого возраста является причиной всех хи-

2*
19

рургических бед —диагностических, тактических и ле­
чебных ошибок, не всегда подтверждается в жизни.
Как можно видеть из табл. 1, возрастной состав
больных (дети не поступают в институт) широко варьи-
Таблица 1
ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Форма острого
аппендицита

Простой (катаральный)
Флегмонозный Флегмонозно-язвенный Гангренозный

В том числе в возрасте
до 30 лет
182 1124 150 15
31-60 лет
175 1294 181 40
61 год и старше
23 188 50 9

Всего больных

380
2606
381 64
руют, но преобладает молодой и средний возраст; боль­
ных старше 60 лет значительно меньше. Следовательно,
острый аппендицит, как и в прошлые времена, остается
болезнью молодого и зрелого возраста. Деструктивные
формы острого аппендицита встречаются в пожилом воз­
расте значительно чаще, чем другие. Эта закономер­
ность отмечается всеми авторами, изучающими данную
патологию. Клинические наблюдения позволяют ут­
верждать, что в молодом и зрелом возрасте первичные
функциональные нарушения и анатомические изменения
возникают в стенке отростка, в то время как в пожилом
возрасте преобладают органические изменения в экстра­
органной сосудистой сети отростка, что и приводит к
ранней гангрене и перфорации.
Несмотря на эти очевидные морфологические раз­
личия в формах острого аппендицита, среди практиче­
ских хирургов прочно сложилось убеждение, особенно
подкрепленное Киевской конференцией 1966 г., что ост­
рый аппендицит развивается постепенно, от легкой ста­
дии к тяжелой (Г. В. Шор, 1935; Н. И. Гуревич, 1951;
И. П. Сакович, 1964; И. В. Давыдовский, 1964; В. И. Ко-
лесов, 1972, и др.). Это позволяет врачу внебольничной
сети и хирургу стационара наблюдать больного до чет­
кого выявления всего симптомокомплекса болезни. По­
добная тактика нередко является причиной запоздалых
госпитализации и оперативного вмешательства. Изуче­
ние развития каждой формы острого аппендицита на
20

большом материале института показало ошибочность и
опасность подобного представления (табл. 2).
Динамическое изучение отдельных форм острого
аппендицита позволяет отметить определенные законо-
Таблица 2
СРОКИ ОТ МОМЕНТА ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Форма острого аппендицита
Простой (катаральный)
Флегмонозный Флегмонозно-язвенный Гангренозный

Всег
боль

380

2606
381 64
Б том числе по срокам до операции
до 6 ч
22 202 3 2
до
12
ч
79 '/31 50 3
до
24
ч
201 1026 189 28
до
48 ч

43 457 90 15

ДО
72 ч
28 128 29 9
свыше 72 ч
7
62 20 7
мерности в их развитии. В первые 6 ч клиническое про­
явление острого аппендицита любой формы у большин­
ства больных не имеет определенной картины; в эти
сроки оперировано только 6—7% больных, причем в по­
ловине случаев отросток не имел изменений. Даже че­
рез 12 ч четкая клиническая симптоматика выявляется
только в 25—30% случаев. Вполне выраженная клини­
ка болезни определяется к концу суток; она позволяет
даже предполагать форму острого аппендицита. К этому
времени оперируют около 80% больных.
В те же сроки оперируют несколько меньшее число
больных с гангренозным и перфоративным аппендици­
том. Уменьшение числа оперативных вмешательств при
всех формах острого аппендицита в поздние сроки так­
же свидетельствует о раннем развитии воспалительного
процесса в отростке. Все наши больные, поздно опери­
рованные, имели уже осложненный аппендицит.
Относительно малую частоту простой формы в позд­
ние сроки от начала заболевания некоторые авторы
(А. А. Грейман, 1969; А. А. Федоровский, 1966, и др.)
объясняют переходом ее в деструктивную. Подобная
трактовка представляется нам не совсем правильной.
У большинства больных простым аппендицитом все кли­
нические симптомы затихают в первые 12—24 ч и боль­
ных выписывают без операции с различными диагноза­
ми: аппендикулярная колика, стихающий приступ ап-
21

пендицита и т. п.; эта группа больных, по материалам
института, составляет 30—40%.
Анализ клинического материала показал, что в ран­
ние сроки острого аппендицита отмечается некоторая
идентичность клинического проявления всех форм. Как
будет протекать деструктивная форма аппендицита,
клинически определить (даже при учете современных
диагностических методов) совершенно невозможно.
Воспалительный процесс может ограничиться отрост­
ком, не выходя за его пределы, на протяжении суток и
более, особенно когда отросток располагается в брю­
шинном кармане. В других случаях бурного развития
воспалительного или гангренозного процесса возникают
ранняя перфорация, инфильтрат и другие осложнения.
Многочисленные литературные сообщения, практи­
ческие наблюдения свидетельствуют о частом атипичном
течении острого аппендицита, при котором неизбежно
возникают и более частые диагностические ошибки, осо­
бенно в поздние сроки болезни (А. И. Барышников,
1963; Т. У. Алимов, 1965; Г. И. Волков, 1965; Ш. X. Мур-
лага, 1965; А. Ф. Кондратюк, 1967; А. Н. Баранов, 1968;
Н. И. Блинов, 1968; Л. Г. Завгородний, 1968; Г. Ф. Рыч-
ковский, 1972; А. В. Авдей, П. Д. Карнаух, 1974; Нашк,
1950; Рогзкг, 1957; ВаЬсоск, 1959; Нед§Пп, 1960).
Воусе (1944) установил, что около 60% больных ост­
рым аппендицитом имеют нетипичную историю заболе­
вания. По нашим данным, атипичное начало заболева­
ния острого аппендицита наблюдалось у 19% больных
на 3051 случай деструктивных форм острого аппенди­
цита.
СИМПТОМАТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Боль и болевые симптомы. Острая боль является
основным и ранним проявлением острого аппендицита.
Она возникает обычно среди полного здоровья. Ее лока­
лизация, продолжительность, интенсивность различны в
каждом отдельном случае.
У большинства больных первичная боль возникает в
эпигастрии или около пупка с последующим переходом
в правую подвздошную область. В отдельных случаях
первичная боль возникает сразу в правой подвздошной
области. Эта локальная боль обычно продолжительна,
усиливается при движениях.
22

При ретроцекальном или забрюшинном положении
червеобразного отростка боль может ощущаться в пояс­
ничной области, иррадиировать в правое бедро, область
заднего прохода. При медиальном расположении от­
ростка боль может возникать около пупка. Боль ниже
паховой складки может указывать на локализацию вос­
паленного отростка в малом тазу или распространение
воспаления на заднюю брюшину и ретроперитонеальную
клетчатку малого таза. Нельзя забывать о возможном
расположении отростка в левой подвздошной обла­
сти (при полном обратном расположении внутренних
органов или подвижной слепой кишки), тогда боль
локализуется с самого начала в левой подвздошной
области.
В начальной фазе заболевания боль, как правило,
локализована в одной точке. Однако с распростране­
нием процесса за пределы отростка локализация ее
становится менее определенной.
По своей интенсивности боль в животе может быть
различной. Иногда она незначительна и больной про­
должает выполнять физическую работу, иногда она но­
сит острый нарастающий характер, что чаще наблюда­
ется при деструктивных формах и перфорации червеоб­
разного отростка. Иногда встречаются случаи с
сильнейшим болевым синдромом, но с минимальными
анатомическими изменениями в отростке. При прогрес­
сирующем воспалительном процессе в отростке боль
может стихнуть или прекратиться. Нужно помнить о
возможности такого течения, иначе может произойти
ошибка в диагностике.
Объективное обследование живота при остром боле­
вом приступе должно начинаться с минимально травми­
рующих манипуляций: активного движения брюшного
пресса при глубоком дыхании, пальпации (поверхност­
ной и глубокой), начиная с противоположных от лока­
лизации болей областей, и, наконец, перкуссии. Как пра­
вило, эти исследования дают возможность определить
отчетливую локальную болезненность в правой под­
вздошной области при типичном расположении отрост­
ка. У наших больных локальная болезненность в правой
подвздошной области определялась в 74,2% случаев.
Ретроперитонеальная форма острого аппендицита
при пальпации дает менее выраженные болевые при­
знаки. Однако даже в этом случае при тщательном об-
23

следовании живота можно обнаружить отчетливую бо­
лезненность.
При диагностике острого аппендицита часто помога­
ют перкуторные данные. Высокий тимпанит в правой
подвздошной области в сочетании с локальной болез­
ненностью в начале заболевания указывает на вовлече­
ние червеобразного отростка в воспалительный процесс.
Притупление перкуторного звука в этой области и пра­
вом боковом канале живота при резко выраженной бо­
лезненности свидетельствует о наличии воспалительно­
го выпота.
Несмотря на множество симптомов, распознавание
острого аппендицита иногда бывает далеко не совер­
шенным и встречаются диагностические ошибки. Это
объясняется многими причинами: вариабельностью рас­
положения червеобразного отростка и его брыжейки,
особенностью расположения илео-цекального отдела ки­
шечника, конституциональными особенностями, сопут­
ствующими заболеваниями; большое значение имеет
возрастной фактор. Все это свидетельствует о том, что
нет абсолютно достоверных симптомов острого аппен­
дицита и все болевые симптомы должны быть использо­
ваны в комплексе с другими данными обследования
больного.
Мышечное напряжение передней брюшной стенки.
Истинная мышечная защита при остром заболевании
органов брюшной полости является одним из кардиаль-
ных признаков. Однако ее нельзя отождествлять с реф­
лекторным мышечным напряжением, которое возникает
в ответ на грубый пальпаторный прием или другое раз­
дражающее воздействие, например прикосновение хо­
лодной руки.
Ригидность мышц брюшной стенки при остром ап­
пендиците зависит от локализации червеобразного от­
ростка и от степени распространения воспалительного
процесса на окружающие ткани. У большинства боль­
ных отмечаются изменения в тонусе мышц брюшной
стенки, лежащих над остро воспаленным червеобразным
отростком. Распространение инфекции в брюшной поло­
сти при остром аппендиците приводит к увеличению
площади мышечной ригидности. Однако даже в слу­
чаях разлитого перитонита аппендикулярного происхож­
дения точка наибольшей мышечной ригидности остается
около источника перитонита,
24

При остром аппендиците мышечное напряжение, как
правило, происходит за счет нижней части правой пря­
мой, косой и поперечной мышц живота, лежащих над
правой подвздошной ямкой. В ранней стадии заболева­
ния рефлекторная тоническая реакция мышц брюшной
стенки направлена на ограничение движения их при
дыхании в месте патологического очага, в поздних ста­
диях сокращение мышц становится спастическим. Если
отросток и аппендикулярная зона воспаления находятся
за слепой кишкой или позади тонкой кишки, то ригид­
ность мышц передней брюшной стенки может отсутство­
вать даже при гангренозном аппендиците.
При оценке степени мышечного напряжения перед­
ней брюшной стенки следует иметь в виду и общее со­
стояние больных. При выраженной интоксикации может
быть снижен мышечный тонус. У больных старческого
возраста даже при запущенных формах острого аппен­
дицита ригидность может быть минимальной и при
обычной локализации отростка. У больных с атонич-
ными мышцами при остром аппендиците также может
отмечаться незначительная мышечная ригидность. У туч­
ных людей мышечное напряжение порой нельзя опре­
делить из-за чрезмерно развитой жировой клетчатки.
В то же время у молодого человека с острым простым
аппендицитом может наблюдаться резкая мышечная

ригидность.

Симптом раздражения брюшины Щеткина—Блюм-
берга. Симптом основан на болевой реакции при коле­
баниях брюшной стенки в условиях воспалительного
процесса в париетальной брюшине. При внезапном уда­
лении руки после постепенного нажатия на любой уча­
сток передней стенки живота возникает острая боль.
Это довольно постоянный признак при остром аппенди­
ците. Степень выраженности его зависит от распростра­
нения воспалительного процесса и локализации червеоб­
разного отростка. У худых больных при близости вос­
паленного червеобразного отростка к передней брюш­
ной стенке симптом этот наиболее выражен. При ретро-
цекальном аппендиците симптом Щеткина—Блюмберга
может отсутствовать. Локализация симптома зависит
от тяжести деструктивного процесса и его распростра­
ненности в брюшной полости. При наличии воспалитель­
ного экссудата в брюшной полости симптом Щеткина—
Блюмберга носит распространенный характер и резко
25

выражен. По нашим данным, у больных деструктивным
аппендицитом этот симптом был положительным в
85,1% случаев.
Симптом Ровсинга. В 1907 г. РОУЗШ^ описал появ­
ление боли в правой подвздошной области у больных
острым аппендицитом при давлении или легких толчках
на левую половину толстой кишки. С тех пор считалось,
что при давлении на левую половину толстой кишки газ
перемещается в слепую кишку и, растягивая ее, вызы­
вает боль. Бауеу (1956) из 303 больных острым аппен­
дицитом обнаружил положительный симптом Ровсинга
только в 5 случаях и на основании монометрических
экспериментов на трупах и радиографических исследо­
ваний сделал заключение, что только в редких случаях
наблюдается непрерывный поток газа в толстой кишке,
который передает давление при пальпации. В тех же
редких случаях, когда симптом Ровсинга был положи­
тельным, автор обнаружил, что воспаленный отросток
был в непосредственном контакте с брюшиной передней
брюшной стенки. ШПНатз (1956) обращает внимание на
то, что симптом Ровсинга может проявляться при лю­
бых условиях, связанных с воспалением в правой под­
вздошной ямке, и говорит о том, что этот симптом не
может быть связан с передачей газа через толстую

кишку.

Симптом Ситковского. При перемещении больного
на левый бок боль в правой подвздошной ямке усили­
вается. Болевая реакция объясняется натяжением вос­
паленной брюшины в области слепой кишки и брыжей­
ки червеобразного отростка. Этот симптом имеет диа­
гностическую ценность, но чаще только в поздние сроки
заболевания. По нашим данным, он был отмечен у
36,5% больных с деструктивным аппендицитом.
Симптом подвздошно-поясничной мышцы. При раз­
гибании правого бедра назад в положении больного на
левом боку возникает резкая боль. Это явление обуслов­
лено распространением воспалительного процесса в ре-
троперитонеальных тканях, лежащих на подвздошно-
поясничной мышце, и имеет значение при определении
острого ретроцекального аппендицита.
Тошнота и рвота. Диспептические явления в виде
рвоты и тошноты наблюдаются у больных острым аппен­
дицитом довольно часто. По нашим данным, из 3051 боль­
ного, оперированного по поводу деструктивного аппен-
26

дицита, эти симптомы были отмечены у 45%. Рвота
наиболее часто наблюдается при деструктивном аппен­
диците. Рвота как симптом не является специфичной
для острого аппендицита, она может быть первым при­
знаком любого острого заболевания органов брюшной
полости. При остром аппендиците она почти всегда со­
провождается тошнотой.
Дизурические расстройства. Нарушения мочевыде­
ления при остром аппендиците в виде изменения часто­
ты мочеиспускания, болевых явлений, гематурии обычно
указывают на то, что червеобразный отросток располо­
жен около мочеточника или мочевого пузыря или воспа­
лительный процесс вышел за пределы отростка и всту­
пил в контакт с этими органами. Тазовое расположе­
ние воспалительно измененного червеобразного
отростка часто связано с нарушенным мочеиспусканием.
У женщин с тазовым расположением воспаленного чер­
веобразного отростка может наблюдаться задержка мо­
чи, которая иногда бывает основной и единственной жа­
лобой больной. Гематурия у больных острым аппенди­
цитом встречается очень редко и при этом чаще всего
указывает на тяжелый деструктивный процесс при ре-
троцекальном остром аппендиците.
Обычно нарушения мочеиспускания при остром ап­
пендиците являются быстро проходящими и исчезают
после операции. Длительная дизурия после операции
указывает на наличие тазового абсцесса, который нахо­
дится в контакте с мочевым пузырем.
Симптомы дизурических расстройств, наблюдавшие­
ся до приступа острого аппендицита, очень важны, так
как они помогают в дифференциальной диагностике с
такими заболеваниями, как цистит, пиелит, мочекамен­
ная болезнь.
Нарушения функции кишечника. Задержка стула у
некоторых больных острым аппендицитом отмечается на
протяжении короткого времени перед началом заболе­
вания. У ряда больных острый аппендицит может воз­
никнуть на фоне энтерита или колита.
В некоторых случаях воспаленный червеобразный от­
росток лежит близко к подвздошной кишке, усиленная
перистальтика которой может вызывать понос. Близость
деструктивно измененного червеобразного отростка к
прямой или сигмовидной кишке также может вызывать
расстройства кишечника, тенезмы.
27

Нарушение функции кишечника в клинике острого
аппендицита не играет существенной роли ни в диагно­
стике, ни в характеристике начальной фазы процесса.
Только в поздней фазе заболевания, особенно при на­
личии инфильтрата или абсцесса, диагностическая цен­
ность указанных симптомов значительно возрастает.
Ректальный симптом. Важным моментом в диагно­
стике острого аппендицита является измерение ректаль­
ной температуры и пальцевое исследование прямой
кишки. Разница в ректальной и кожной температуре
больше 1°С говорит об остром воспалительном процес­
се в брюшной полости. Резкая болезненность при паль­
цевом исследовании ампулы прямой кишки, наличие
болезненного инфильтрата, плотного или флюктирую-
щего, указывает на осложненный аппендицит.
Температура тела и частота пульса. Большая вариа­
бельность обнаруживается при изучении частоты пуль­
са и температуры тела у больных острым аппендици­
том. Учащение пульса и лихорадка, как правило, гово­
рят о наличии воспалительного процесса, однако
отсутствие их не исключает острого аппендицита. По на­
шим данным, у 41% больных деструктивным аппенди­
цитом не отмечалось повышения температуры. С точки
зрения экстренной диагностики острого аппендицита по­
казатели температуры и пульса в отрыве от других
симптомов острого аппендицита не имеют решающего
значения.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Изучение состава периферической крови у больных
с различными формами острого аппендицита в динами­
ке развития воспалительного процесса показало ряд су­
щественных изменений. Меньше всего эти изменения
касаются красной крови; только в поздней фазе тяже­
лых осложнений наблюдаются значительная анемия и
изменения эритроцитов.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)1 в начале за­
болевания при любой, даже деструктивной, форме
1 В повседневной практике обычно говорится о «реакции осе­ дания эритроцитов» — РОЭ. Это неправильно по существу, так как специфических химических реакций, ускоряющих или замедляющих оседание в капиллярах с цитратной кровью, не происходит и ответ лаборатории дается в единицах измерения скорости оседания эри­троцитов — СОЭ.
28

острого аппендицита имеет низкие цифры, что важно
при дифференциальной диагностике с гинекологически­
ми заболеваниями. СОЭ нарастает при появлении
осложнений.
Наиболее существенны изменения в белой крови.
Обычно наблюдается увеличение числа лейкоцитов. При
простом аппендиците в первые часы заболевания неред­
ко может быть высокий лейкоцитоз (12 000—15000) с
постепенным снижением его цифр в последующие часы;
при деструктивном аппендиците в первые часы, как
правило, отмечается умеренное повышение количества
лейкоцитов и нарастание их с развитием болезни. Ха­
рактерны также изменения в лейкоцитарной формуле
крови. При деструктивных процессах в отростке уже в
ранние часы отмечаются сдвиг лейкоцитарной формулы
влево и появление незрелых форм лейкоцитов. Чем тя­
желее процесс, тем резче эти изменения. В последнее
время появилось сообщение о биохимических измене­
ниях в форменных элементах крови у больных острым
аппендицитом. П. К. Андрунь (1968), А. Б. Ахмеров
(1970), К. С. Симонян (1971), Ш. X. Касымов (1973) от­
мечают большую диагностическую ценность изменениям
фосфатазы лейкоцитов. Все изложенные лабораторные
изменения приобретают существенное значение только
в сочетании с клиническими данными.
Трудность диагностики острого аппендицита, с ко­
торой нередко приходится сталкиваться хирургам, за­
ставляет изыскивать более совершенные методы обсле­
дования. В последние годы делаются попытки выявить
новые симптомы заболевания с помощью электронных
приборов. При остром аппендиците изучаются электро­
миографические изменения мышц передней брюшной
стенки, сегментарный лейкоцитоз. Предлагается много
новых тестов, которые в некоторых случаях помогают
хирургу установить правильный диагноз.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В диагностике острого аппендицита определенное
место занял рентгенологический метод обследования.
При деструктивных формах острого аппендицита на
рентгенограммах наиболее часто выявляются вздутие
кишечных петель в илео-цекальной области (рис. 1); го­
ризонтальный уровень жидкости в слепой кишке, более
29

Рис. 1. Ограниченное вздутие кишечных пе­ тель в илео-цекальной области
Рис. 2. Горизонтальный уровень жидкости в слепой кишке (латерограмма)

Рис. 3. Симптом затемнения контура пра­ вой подвздошно-поясничной мышцы.
Рис. 4. Наличие газа в отростке, свободный газ в брюш­ ной полости.

"1
четко наблюдаемый на латерограмме и являющийся
наиболее важным признаком острого аппендицита
(рис. 2); небольшое количество газа и мелкие уровни
жидкости в терминальных петлях тонкой кишки; затем­
нение правой подвздошной области, обусловленное на­
личием жидкости в слепой и подвздошной кишках, оте­
ком окружающих тканей и воспалительным процессом в
отростке; небольшой левосторонний сколиоз пояснич­
ного отдела позвоночника и затушевывание наружного
контура нижней половины правой подвздошно-пояснич-
ной мышцы в горизонтальном положении больно­
го (рис. 3). К более редким рентгенологическим при­
знакам острого аппендицита относятся наличие газа
в отростке, свободный газ в брюшной полости
(рис. 4).
Рентгенологическое обследование больных при по­
дозрении на острый аппендицит нашло довольно широ­
кое применение (Институт скорой помощи имени
Н. В. Склифосовского), однако диагноз острого аппен­
дицита может быть установлен только при сочетании
этого метода с клиническими и лабораторными дан­

ными.

РЕТРОЦЕКАЛЬНЫИ АППЕНДИЦИТ
Ретроцекально расположенным следует считать тот
отросток, который находится позади слепой кишки и
фиксирован в брюшном кармане. По данным К. Т. На-
зырова (1966), изучавшего положение червеобразного
отростка на секционном материале, ретроцекальное
расположение его наблюдалось у 15,32% больных.
Острый ретроцекальный аппендицит представляет
собой наиболее тяжелую форму заболевания червеоб­
разного отростка, так как вследствие атипичного его
расположения затрудняется своевременное распознава­
ние воспалительного процесса, что в свою очередь при­
водит к поздней госпитализации. При операции в таких
случаях обнаруживаются тяжелые деструктивные из­
менения как в червеобразном отростке, так и в окру­
жающих его тканях.
Ретроцекальный аппендицит чаще имеет атипичную
клиническую картину: симптомы его нарастают медлен­
но и не всегда резко выражены. Как при обычном рас­
положении воспалительно измененного отростка, так и
при ретроцекальном деструктивном аппендиците лока-
32
»

лизация боли и ее начальное проявление различны, но
чаще боль отмечается в правой подвздошной области и
лишь в небольшом проценте случаев сочетается с болью
в правой поясничной области. Болезненность в пояснич­
ной области наводит на мысль о заболевании почки, мо­
четочника или какой-либо другой патологии. По нашим
данным, из 320 больных ретроцекальным аппендицитом
154 (около 50%) поступили спустя 24 ч с момента за­
болевания. В эти сроки подавляющее число больных
поступило с правильным диагнозом (острый аппенди­
цит), но ошибки в диагностике на догоспитальном эта­
пе все же имели место. Более того, атипичность тече­
ния заболевания и трудность диагностики приводят к
диагностическим ошибкам и в стационаре. Так, из
320 больных ошибочный диагноз был установлен у 15,
а это в свою очередь привело к тому, что они были опе­
рированы поздно, в сроки от 1 до 6 сут с момента по­
ступления в стационар.
Хотя повышение температуры и увеличение количе­
ства лейкоцитов в крови нельзя считать патогномонич-
ным признаком острого аппендицита, все же при ретро-
цекальном положении отростка, особенно при деструк­
тивных формах его, температурная реакция и лейкоци­
тоз достаточно выражены. Так, из 320 больных у 245
температура была выше 37°С, а у 80 из них — выше
38°; у 172 больных лейкоцитоз был выше 8000, а у
116 —выше 12 000.
Поскольку при ретроцекальном положении отростка
воспалительный процесс локализуется ближе к задней
брюшной стенке, такие ведущие симптомы деструктив­
ного аппендицита, как мышечное напряжение и раздра­
жение брюшины, в ранние сроки болезни встречаются
реже, чем при типичном положении воспаленного черве­
образного отростка. По нашим данным, симптом Щет-
кина—Блюмберга был выражен у 261 больного, а мы­
шечное напряжение — у 239 из 320 больных ретроце­
кальным аппендицитом.
РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ
Особую трудность для диагностики представляют
больные с ретроперитонеальным расположением черве­
образного отростка, которое наблюдается в 1—2% слу­
чаев. При ретроперитонеальной форме острого аппенди-
3 Острый аппендицит 33

цита отросток находится целиком в забрюшинном про­
странстве.
Ретроперитонеальный аппендицит отличается свое­
образием клинического течения. Больные жалуются на
боль в правой половине живота, в пояснице, иногда бо­
лезненное мочеиспускание. Местные симптомы в началь­
ной фазе выражены слабо, напряжение мышц передней
брюшной стенки наблюдается исключительно редко, бо­
лезненность при пальпации не имеет определенной ло­
кализации и не всегда отчетлива, симптом Щеткина—
Блюмберга часто бывает отрицательным, также непо­
стоянны и другие симптомы острого аппендицита.
Поздним симптомом этой формы острого аппенди­
цита, при распространении патологического процесса в
забрюшинной клетчатке, является сгибательная контрак­
тура правого бедра: при попытке пассивно разогнуть
правую ногу внизу живота справа возникает резкая
боль. Часто при мягком животе выявляется положитель­
ный симптом Пастернацкого. У многих больных в моче
обнаруживаются свежие и выщелоченные эритроциты.
Необходимо помнить, что у подавляющего большин­
ства больных с ретроперитонеальный расположением
червеобразного отростка наблюдается деструктивная
форма аппендицита. В начальной фазе заболевания не
наступает резких изменений в самочувствии больных,
отсутствуют местные симптомы воспаления, и только в I
последующей, поздней фазе деструкции развивается
картина тяжелой интоксикации и местных симптомов
перитонита.
АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Некоторую особенность в клиническом течении пред­
ставляет острый аппендицит у беременных. Объясняется
это прежде всего физиологическими сдвигами, насту­
пающими в организме женщины во время беременно­
сти, и топографо-анатомическими изменениями в брюш­
ной полости, вызываемыми увеличенной маткой. Осо­
бенно большие диагностические трудности возникают у
больных во второй половине беременности. Основным
симптомом острого аппендицита у беременных является
боль в правой половине живота. Боль, как правило, воз­
никает, внезапно, носит ноющий характер. Эту боль »
иногда относят за счет сдавления правого мочеточника,
34

что приводит к поздней госпитализации в хирургиче­
ский стационар.
При осторожной пальпации живота у этой категории
больных удается установить болезненность в правой
подвздошной области; напряжение мышц живота отме­
чается реже, особенно во второй половине беременно­
сти, так как матка растягивает брюшной пресс. Диа­
гностическая ценность симптомов Щеткина—Блюмберга,
Ровсинга, Ситковского также несколько уменьшается.
Тошнота, рвота являются признаками, имеющими ма­
лое диагностическое значение, ибо эти явления могут
быть связаны и с беременностью. Следует отметить, что
клинические проявления острого аппендицита у бере­
менных, особенно во второй ее половине, не всегда
соответствуют морфологическим изменениям в червеоб­
разном отростке. От хирурга требуется тщательное изу­
чение всех симптомов заболевания, анамнеза. Госпита­
лизация этих больных обязательна.
Глава III
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Несмотря на существование характерной картины
развития острого аппендицита, следует помнить, что лю­
бой диагностический признак этого заболевания возмо­
жен и при других острых заболеваниях органов брюш­
ной полости. Каждый хирург располагает случаями,
когда при предоперационном диагнозе острого аппенди­
цита на операции обнаруживалось острое заболевание
других органов брюшной полости.
Острые заболевания органов живота часто ошибоч­
но принимают за острый аппендицит. Это и не удиви­
тельно, так как симптомы и признаки острого аппенди­
цита часто сочетаются с симптомами местного перито­
нита, а иногда и с симптомами динамической кишечной
непроходимости. Атипичное расположение отростка так­
же изменяет местную картину. Но нельзя представлять
картину мрачной. Разумный учет всех имеющихся дан-
3* 35

ных анамнеза и тщательного клинического обследова­
ния больного вознаграждает в большинстве случаев хи­
рурга точным предоперационным диагнозом.
По нашему мнению, с практической точки зрения
целесообразнее рассмотреть дифференциальную диа­
гностику острого аппендицита с тактических позиций,
разделив заболевания на три группы. Прежде всего
должна быть выделена группа заболеваний органов
грудной клетки, симулирующих острый аппендицит, при
которых операция не показана и может принести боль­
ному только вред. Вторая группа заболеваний — это те,
которые не требуют срочного оперативного вмешатель­
ства. Заболевания третьей группы могут быть клиниче-
чески похожими на острый аппендицит, но требуют
иного оперативного доступа, обезболивания и оператив­
ного вмешательства.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Острые плевральные и легочные заболевания. Ост­
рые плевральные и легочные заболевания могут сопро­
вождаться болью в животе и напряжением мышц брюш­
ной стенки, особенно при правосторонней их локализа­
ции. Подобные явления обусловлены вовлечением в
воспалительный процесс диафрагмы; кроме того, при
пневмонии нередко развиваются парез кишечника и за­
держка стула, что также может привести к болевому
синдрому. Эти заболевания протекают с общей реак­
цией организма и интоксикацией (ухудшение общего
состояния, повышение температуры, учащение пульса,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево), присущими и
острому аппендициту, что приводит иногда к ошибочной
операции.
Острый аппендицит в подобных случаях можно ис­
ключить, если хирург внимательно обследует грудную
клетку. Ригидность мышц брюшной стенки при этом
может быть различной в зависимости от дыхательных
движений, но после тщательной пальпации охранитель­
ное напряжение мышц уменьшается. При сомнении не­
обходимо рентгенологическое обследование. Наиболее
трудными для диагностики являются базальные плев­
риты. Самая сложная ситуация возникает при редком
сочетании пневмонии- с острым аппендицитом. Динами­
ческое наблюдение за клинической картиной и лабора-
36

торными показателями позволяют определить правиль­
ную тактику.
Острые сердечные заболевания. Заболевания коро­
нарных сосудов со стенокардией или инфарктом мио­
карда иногда можно принять за острый аппендицит.
Внезапно возникающая при инфаркте боль в эпигаст-
рии, небольшое повышение температуры заставляют
иногда подозревать острый аппендицит. Острое набу­
хание печени при сердечной недостаточности также мо­
жет быть причиной боли в животе и правосторонней
ригидности мышц передней брюшной стенки. Внима­
тельное и детальное изучение анамнеза, артериального
давления и показателей ЭКГ позволяет установить пра­
вильный диагноз и избежать губительной для больного

операции.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ НЕ ТРЕБУЕТСЯ
СРОЧНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Эта группа включает гинекологические заболевания,
заболевания мочевой системы, желчного пузыря, при
которых срочное оперативное вмешательство не явля­
ется ведущим лечебным фактором.
Острое воспаление придатков матки. Эта патология
женской половой сферы имеет ряд клинических прояв­
лений, сходных с острым аппендицитом, и дифферен­
циальная диагностика их иногда оказывается сложной.
Основное значение в дифференциальной диагностике
имеет вагинальное обследование. Прощупывание увели­
ченных и болезненных труб, яичников указывает на вос­
паление придатков матки. Иногда бывает доступен
пальпации яичник, увеличенный под влиянием воспа­
ления. При заполнении труб экссудатом или гноем их
удается прощупать или же определить воспалительный
инфильтрат. В таких случаях имеются веские объектив­
ные данные, позволяющие дифференцировать острый
аднексит с острым аппендицитом.
Иногда же хирургу приходится иметь дело с боль­
ными, у которых аднексит трудно отличить от острого
аппендицита. Большое значение в таких случаях имеет
правильно собранный анамнез. Наличие в анамнезе на­
рушений менструального цикла, указания на перенесен­
ное воспалительное заболевание придатков матки,
осложнения после аборта, гнойные выделения из влага-
37

лища — все эти моменты позволяют заподозрить адне-
ксит. При обследовании больной аднекситом болезнен­
ность живота обычно локализуется над лобком, боль
часто иррадиирует в промежность. Пока воспалитель­
ный процесс не распространился за пределы малого та­
за, напряжение брюшных мышц может отсутствовать.
Заболевание обычно сопровождается высокой темпера­
турой. При исследовании крови характерным является
повышение СОЭ (А. Т. Лидский, 1973). Значительные
трудности в дифференциальной диагностике этих забо­
леваний возникают в тех случаях, когда воспаленный
червеобразный отросток расположен в малом тазу.
В этих случаях особую роль играют анамнез и данные
вагинального и ректального обследований. Прощупыва­
ние утолщенной и болезненной трубы или яичника либо
изменения этих огранов с одной или двух сторон под­
час имеют решающее значение для правильной диагно­
стики острого аднексита, особенно при наличии других
клинических проявлений данного заболевания.
Пельвеоперитонит. Чаще всего пельвеоперитонит яв­
ляется следствием острого воспаления придатков матки.
Заболевание проявляется объективными симптомами,
сходными с перитонитом любого происхождения, в том
числе и аппендикулярного, особенно в тех случаях, ког­
да воспалительный процесс распространяется за преде­
лы малого таза. Для дифференциальной диагностики
важны следующие данные: наличие в анамнезе воспа­
лительных заболеваний женских половых органов и те­
чение заболевания. Пельвеоперитонит протекает значи­
тельно легче, чем аппендикулярный, с менее выражен­
ной интоксикацией; состояние больной обычно
удовлетворительное. Брюшная стенка при пельвеопери-
тоните мягкая; если имеется умеренное мышечное на­
пряжение, то оно ограничивается только нижним отде­
лом надлобковой области; болезненность обычно опре­
деляется над лоном и обеими паховыми областями.
Здесь же выявляется и симптом Щекина—Блюмберга.
Резкая болезненность и нависание заднего и боковых
сводов при вагинальном обследовании свидетельствуют
о гинекологической патологии.
При нарастающих симптомах пельвеоперитонита ак­
тивная тактика будет единственно правильной.
Заболевания правой почки и мочевыводящих путей.
В проблеме острого аппендицита особое место зани­
зь

мает дифференциальная диагностика с патологией пра­
вой почки и мочевыводящих путей. Ошибочная диагно­
стика острого аппендицита наблюдается достаточно ча­
сто и ведет к ненужной аннендэктомии.
Среди заболеваний органов мочевой системы право­
сторонняя почечная колика чаще других заболеваний
является причиной ошибочных диагнозов. Надо ска­
зать, что при типичной клинической картине каждого из
этих заболеваний, с которыми хорошо знакомы хирур­
ги, ошибки допускаются редко. Чаще они имеют место в
трудных атипичных случаях, которые возникают в ре­
зультате необычного расположения червеобразного от­
ростка, перехода воспалительного процесса с послед­
него на мочеточник или мочевой пузырь, сращения его
с этими органами и т. д.
Типичная почечная колика проявляется тремя клас­
сическими симптомами: болью, расстройством моче­
испускания и гематурией. Основной симптом — боль
доминирует также в клинической картине острого ап­
пендицита, нередко протекающего в виде аппендикуляр­
ной колики. Боль при почечной колике локализуется в
поясничной области, иррадиирует по ходу мочеточника
в пах и половые органы, тогда как при остром аппенди­
ците боль, как правило, локализуется в правой под­
вздошной области, иррадиирует в пупок и подложечную
область. Однако иррадиация в половые органы при по­
чечной колике наблюдается лишь в 60% случаев.
В остальных 40% случаев почечной колики наблюдается
иррадиация боли не типичная, а в подложечную область,
плечо, крестец, задний проход и т. д., т. е. в места, бо­
лее характерные для острого аппендицита. Кроме того,
довольно часто при тазовом или ретроцекальном распо­
ложении червеобразного отростка боль при его воспа­
лении локализуется в поясничной области, иррадиирует
в половые органы и сопровождается дизурическими
явлениями. В таких случаях следует учитывать харак­
тер боли: при остром аппендиците она постоянно нара­
стает и не имеет «светлых» промежутков; при почечной
колике она приступообразна и более интенсивна. Рас­
стройство мочеиспускания, характерное для почечной
колики, выражается в учащенных, болезненных, иногда
ложных позывах к нему. Дизурические явления встре­
чаются и при остром аппендиците, но сравнительно
реже.
39

Таким образом, основные классические симптомы в
некоторых случаях не позволяют дифференцировать
острый аппендицит с правосторонней почечной коликой.
Это заставляет прибегать к другим признакам, харак­
терным для каждого из заболеваний. К ним относятся
симптомы мышечного напряжения передней брюшной
стенки и раздражения брюшины, рвота, парез кишечни­
ка, картина крови и мочи.
Напряжение мышц передней брюшной стенки, так
же как симптом Щеткина—Блюмберга, характерно для
острого аппендицита и значительно реже встречается
при почечной колике и правостороннем пиелонефрите.
Рвота наблюдается при том и другом заболевании.
Однако при остром аппендиците она, как правило, бы­
вает однократной в начале болевого приступа, а при
почечной колике повторяется при каждом приступе бо­
лей. Парез кишечника, как и рвота, встречается при
обоих патологических состояниях. Нередко разлитая
боль по всему животу и рефлекторный парез кишечника
бывают так же выражены, как у больного с острой ки­
шечной непроходимостью.
Повышение температуры тела — признак, более ха­
рактерный для острого аппендицита. Однако если уро-
литиаз осложняется острым пиелонефритом, то всегда
наблюдается высокая температура с потрясающим оз­

нобом.

При обследовании больного не нужно забывать о
ценных диагностических данных, которые можно полу­
чить при ректальном и вагинальном обследованиях. Бо­
лезненность дугласова пространства — признак, харак­
терный для острого аппендицита и не встречающийся
при почечной колике.
В дифференциально-диагностическом отношении о
многом можно судить по поведению больного. При ост­
ром аппедиците он лежит спокойно, неподвижно, так
как каждое движение приводит к усилению боли в жи­
воте. При почечной колике, наоборот, больной беспо­
коен, мечется в постели и даже по комнате, принимает
разнообразные положения для облегчения боли.
Большую помощь в дифференциальной диагностике
острого аппендицита и почечной колики оказывает наблю­
дение за динамикой показателей крови. Высокий лейко­
цитоз в начале приступа с тенденцией к снижению в по­
следующие часы — более характерный показатель для
40

почечной колики. Наоборот, нарастание лейкоцитоза
должно склонить к мысли об остром аппендиците.
Изменения в моче являются одним из очень важных
признаков заболеваний почек и мочевыводящих путей
и значительно реже встречаются при остром аппенди­

ците.

Данные анамнеза, клинических и лабораторных
исследований не всегда являются достаточными для
окончательного решения вопроса о наличии у больного
острого аппендицита или заболевания правой почки,
мочеточника. В этих случаях до операции необходимо
произвести рентгенологическое и специальное урологи­
ческое обследование — обзорную рентгенографию моче­
вого тракта и хромоцистоскопию. Важность этих иссле­
дований в неясных случаях иллюстрируется следующим
примером.
Больная А., 18 лет, поступила с жалобами на боль в правой половине живота с иррадиацией в правую поясничную область. Ди-зурических расстройств нет. При поступлении температура 36,8°С, лейкоцитоз 14 600, НЬ 66 единиц. Наблюдалась в отделении в течение суток. Болезненность по­ степенно локализовалась в правой подвздошной области. Здесь же слабо положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Симптом Па-стернацкого справа резко положительный. Лейкоцитоз вырос до 23 600 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Учитывая нара­стание лейкоцитоза и сдвиг формулы влево, а также резко положи­тельный симптом Пастернацкого, хирург заподозрил острый ретро-цекальный аппендицит. Произведена операция. На операции обна­ружен нормально расположенный гиперемированный и утолщенный червеобразный отросток. Другой патологии не выявлено. В после­операционном периоде отмечается высокая температура, до 38°С, в течение 5 дней.
При внутривенной пиелографии обнаружен перегиб правого мо­ четочника с некоторым его расширением над перегибом при нор­мальной выделительной функции почек. Клинический анализ мочи до и после операции в пределах нормы. При гистологическом исследовании удаленного червеобразного отростка патологии в нем не выявлено.
У данной больной была допущена диагностическая
ошибка. Патология правого мочеточника симулировала
острый аппендицит. Урологическое обследование, про­
веденное после операции, установило истинную причи­
ну заболевания.
Острый холецистит. Дифференциальная диагностика
острого аппендицита и острого холецистита основана
прежде всего на локализации боли. При остром холеци­
стите боль локализуется в правом подреберье, иррадии-
41

рует в правую лопатку, плечо. Диспепсические явления
также отличаются от таковых при остром аппендиците—■
повторная мучительная рвота. Напряжение мышц, ло­
кальная болезненность, увеличенный желчный пузырь,
симптомы раздражения брюшины отмечаются, как пра­
вило, в правом подреберье. Однако у пожилых больных
атоничный желчный пузырь может опускаться почти до
подвздошной области, в которую перемещается локаль­
ная симптоматика. В этом случае только тщательное
изучение анамнеза и характера развития острого при­
ступа позволяют правильно диагностировать заболева­
ние до операции.
Воспаленный червеобразный отросток, если он рас­
положен под печенью, в свою очередь может симулиро­
вать острый холецистит, и при отсутствии анамнестиче­
ских указаний на хроническое заболевание желчного
пузыря дифференциальная диагностика без операции
может оказаться невозможной. В таких сомнительных
случаях показана срочная операция с применением
параректального разреза, из которого может быть уда­
лен необычно расположенный воспалительный отросток
или выполнено вмешательство на желчном пузыре.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ТРЕБУЕТСЯ ИНОЕ
СРОЧНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной
кишки. Перфоративная язва желудка и двенадцати­
перстной кишки, как и острый аппендицит, требует сроч­
ного оперативного вмешательства. Однако план и объем
операции, оперативный доступ различны, а поэтому при
ошибке больной подвергается дополнительной опера­
ционной травме. Заболевания трудно дифференцировать
при позднем поступлении больных в стационар с кар­
тиной разлитого перитонита. В дифференциальной диа­
гностике помогает тщательно собранный анамнез. Яз­
венный анамнез, внезапно возникшая резкая боль в
животе (сравниваемая с «ударом кинжала») говорят о
наличии перфорации язвы желудка или двенадцати­
перстной кишки.
При перфоративной язве резкое мышечное напряже­
ние, болезненность и симптом Щеткина—Блюмберга оп­
ределяются по всему животу, особенно в эпигастраль-
ной области. При остром аппендиците эта картина ярче
42

выражена в правой подвздошной области. Однако на­
блюдаются случаи, когда при прободной язве излившее­
ся по правому латеральному каналу содержимое желуд­
ка проникает в правую подвздошную область и собира­
ется там, симулируя картину острого аппендицита.
Важное место в дифференциальной диагностике
занимает рентгенологическое обследование больного.
Обнаружение свободного газа под куполом диафраг­
мы— один из достоверных признаков прободной язвы.
При перфоративном аппендиците этот симптом встреча­
ется крайне редко.
При невозможности установить точный диагноз целе­
сообразнее начать операцию под наркозом и прибегнуть
к срединному разрезу брюшной стенки, продление кото­
рого кверху или книзу дает возможность выполнить
операцию по поводу прободной язвы или острого аппен­
дицита.
Острый илеит. В 1932 г. Сгоп описал неспецифиче­
ское воспаление конечного отдела подвздошной кишки.
Однако неспецифические воспаления могут наблюдаться
в любых отделах кишечника. Патологические изменения
в этих участках могут быть различными, включая некроз
и перфорацию ее стенки. Брыжейка кишки в этой обла­
сти обычно отечна, воспалена. Клиническая диагностика
заболевания трудна и почти невозможна, чаще больных
оперируют с ошибочным диагнозом. Приводим соответ­
ствующее наблюдение.
Больная Г., 32 лет, поступила с диагнозом острого аппендици­ та. Жалобы на боль в правой подвздошной области, тошноту. Боль­на 5 дней — появились боль в эпигастрии, тошнота, рвота. В по­следующем боль локализовалась в правой подвздошной области, температура повысилась до 38°С. Лечилась амбулаторно. За ме­дицинской помощью обратилась в связи с ознобом, ухудшением са­
мочувствия.
При поступлении: количество лейкоцитов в крови 14 000, темпе­ ратура 37,5°С, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Язык об­ложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, мягкий, не взду­тый. В правой подвздошной области пальпируется плотный, мало­подвижный, резко болезненный инфильтрат размером 8X6 см; здесь же нечетко выражен симптом Щеткина—Блюмберга. Печень и се­лезенка не увеличены. Диагноз: острый аппендицит 6-суточной дав­
ности.
Произведена операция. Косым переменным разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. В рану предлежит петля тонкой кишки, покрытая фибринозным налетом. Конечный отдел подвздошной кишки резко гиперемирован. У брыжеечного края на протяжении 6 см участок наложений фибрина. В нлео-цекалыюм
43

углу имеется рыхлый воспалительный инфильтрат, включающий ку­пол слепой кишки, сальник и подвздошную кишку, Червеобразный отросток вне инфильтрата. Купол слепой кишки воспален и отечен. При ревизии илео-цекальной области довольно легко разъединяются «слипшиеся» петли кишечника. Серозный покров нигде не нарушен. Произведена типичная аппендэктомия. К месту инфильтрата подве­дены два тампона и дренаж, вокруг которых зашита брюшная
стенка.
Гистологическое исследование отростка: слизистая оболочка со­ хранена, некоторая атрофия мышечного слоя. Субсерозный слой отечный, с полнокровием сосудов и густым лимфоцитарным ин­фильтратом, в котором имеется значительная примесь лейкоцитов. Флегмонозный аппендицит. Послеоперационное течение гладкое. Послеоперационный диа­ гноз: неспецифическое воспаление терминального отдела подвздош­ной кишки (илеит), сопутствующее воспаление слепой кишки и чер­веобразного отростка.
Клиническая картина илеита обычно более ярко вы­
ражена, чем при остром аппендиците. Боль носит не­
стерпимый характер, общее состояние больных обычно
тяжелое. Болезненность живота, напряжение мышцы,
симптомы раздражения брюшины выражены тем силь­
нее, чем глубже анатомические изменения в стенке
кишки. Эта патология встречается относительно редко.
В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовско-
го за последние 10 лет было оперировано 12 больных
острым илеитом (у 10 из них дооперационным диагно­
зом был острый аппендицит, что свидетельствует о труд­
ности дифференциальной диагностики этих заболева­
ний). Если во время операции при ярко выраженной
клинической картине катастрофы в брюшной полости
хирург обнаруживает червеобразный отросток с вторич­
ными изменениями, то он обязательно должен осмотреть
кишечник для исключения сегментарного неспецифиче­
ского его воспаления.
Острый дивертикулит. Острое воспаление солитар-
ного дивертикула слепой кишки или дивертикулов вос­
ходящей толстой кишки встречается редко. Эти случаи
обычно принимают за острый аппендицит, и истинная
патология выявляется во время операции. Дивертику­
лит сигмовидной кишки могут трактовать как «левосто­
ронний аппендицит». Характерной симптоматики для
этого заболевания нет. Лишь в некоторых случаях анам­
нез заболевания и результаты ранее проводимого рент­
генологического обследования толстой кишки позволя­
ют заподозрить у больного дивертикулит.
44

Воспаление меккелева дивертикула и его перфора­
ция. Воспаление или перфорация меккелева дивертику­
ла, как правило, симулирует острый аппендицит. При
воспалении меккелева дивертикула боль появляется
внизу живота, здесь же выражены симптомы раздраже­
ния брюшины. Перфорация обычно возникает внезапно,
проявляется сильнейшей болью в животе и выраженной
картиной перитонита.
Важное диагностическое значение имеют кишечные
кровотечения и ранее перенесенные приступы болей в
животе. В Институте скорой помощи имени Н. В. Скли-
фосовского эта патология была выявлена за 10 лет у
18 больных, у которых дооперационный диагноз был
острый аппендицит.
Острая кишечная непроходимость. Все виды острой
кишечной непроходимости могут вызывать трудность
при дифференциальной диагностике. Особенно трудно
дифференцировать это заболевание с острым аппенди­
цитом в начальной фазе, когда основной жалобой боль­
ного является боль в животе. В таких случаях большое
значение имеет характер боли; при кишечной непрохо­
димости боль чаще носит схваткообразный характер,
усиливаясь в момент кишечной перистальтики.
При любой острой кишечной непроходимости чрез­
вычайно важно проводить последовательное обследова­
ние живота: осмотр выявляет асимметрию, активные пе­
ристальтические волны. Перкуторно определяются раз­
ной высоты звук, симптом Валя, притупление в отлогих
местах живота. При пальпации определяются резистент­
ность брюшной стенки, болезненность, инфильтрат (при
инвагинации). При выслушивании четко выявляются
патологические кишечные шумы, усиление перисталь­
тики или полная «тишина». Симптомы раздражения
брюшины при кишечной непроходимости появляются в
поздней фазе.
Большое значение имеет рентгенологическая карти­
на брюшной полости. Наличие уровней жидкости, чаш
Клойбера говорит в пользу кишечной непроходимости.
Однако у больных острым аппендицитом и выражен­
ным перитонитом при рентгенологическом обследовании
также наблюдаются уровни жидкости, но они, как пра­
вило, множественные. Решающее диагностическое зна­
чение имеет выяснение первоначальной локализации
боли и ее характер. Только взвесив все данные о начале
45

заболевания и его развитии, можно высказать пред­
положение о причине, приведшей к разлитому пери­

тониту.

Разрыв кисты яичника. При разрыве кисты яичника
часто ошибочно устанавливают диагноз острого аппен­
дицита. Это объясняется трудностью дифференциальной
диагностики этих заболеваний.
Несмотря на сходство клинических проявлений ост­
рого аппендицита и разрыва кисты яичника, последней
патологии присущи некоторые особенности. При разры­
ве кисты яичника боль обычно возникает внезапно, но­
сит сильный схваткообразный характер, локализуется
над лобком, в паховой области, распространяется в ма­
лый таз. Иногда наблюдается иррадиация боли в пря­
мую кишку, промежность, крестец. Болевой синдром
обычно сопровождается головокружением, слабостью,
обморочным состоянием. Могут отмечаться учащенное
мочеиспускание и дефекация. При обследовании боль­
ной отмечается разлитая болезненность внизу живота.
В большинстве случаев живот мягкий, лишь иногда от­
мечается умеренное напряжение мышц. Симптом Щет-
кина—Блюмберга чаще положительный. Признаки ост­
рого малокровия зависят от интенсивности внутрибрюш-
ного кровотечения. При обследовании через влагалище
обычно не находят четких изменений.
Установить правильный диагноз перед операцией
удается довольно редко, и большнетво больных опери­
руют с диагнозом острого аппендицита. При большом
внутрибрюшинном кровотечении вследствие разрыва
кисты яичника на первый план выступают признаки ост­
рой кровопотери; таких больных оперируют с диагнозом
внематочной беременности. Трудность дооперационной
диагностики иллюстрируется данными Института скорой
помощи имени Н. В. Склифосовского. За 10 лет в ин­
ституте было оперировано 46 больных с разрывом ки­
сты яичника. За исключением 3 больных, все они были
взяты на операцию с диагнозом острого аппендицита, и
истинная патология была обнаружена лишь при вскры­
тии брюшной полости.
Перекрут кисты яичника. Перекрут кисты яичника
дает картину «острого живота». Внезапная сильная
боль в животе, тошнота и рвота являются основными
симптомами. При омертвении кисты появляются симп­
томы раздражения брюшины.
46

Распознавание кисты основано на прощупывании ее
через брюшную стенку или при вагинальном обследо­
вании. Известную трудность представляет дифферен­
циальная диагностика перекрута кисты с аппендикуляр­
ным инфильтратом. Следует учесть отличительные
особенности этих заболеваний: киста обычно имеет округ­
лую форму и отчетливые контуры, чего не бывает у
аппендикулярного инфильтрата. Перекрученная киста
вначале не дает повышения температуры. Острый ап­
пендицит, напротив, начинается болью в животе и не­
которым повышением температуры. До развития омерт­
вения и присоединения воспалительного процесса пере­
крученная киста яичника не вызывает лейкоцитоза и
сдвига лейкоцитарной формулы влево, что, как прави­
ло, наблюдается при остром аппендиците.
Внематочная беременность. Острый аппендицит и
внематочная беременность могут иметь сходную клини­
ческую картину, что иногда приводит к диагностической
ошибке. Как правило, принимают внематочную бере­
менность за острый аппендицит, обратная ошибка чрез­
вычайно редка.
Для внематочной беременности характерны блед­
ность лица, частый пульс, головокружения, обмороки.
В пользу диагноза внематочной беременности говорят
расстройства функции мочевого пузыря, прямой кишки.
Парез кишечника выражен слабее, чем при остром ап­
пендиците. Боль при внематочной беременности возни­
кает внезапно, как правило, в надлобковой области или
же по всему животу, часто с иррадиацией в прямую
кишку. Общее состояние больной может оставаться
удовлетворительным (трубный аборт). При значитель­
ном кровотечении наблюдается учащение пульса и па­
дение кровяного давления, при перкуссии живота мо­
жет определяться свободная жидкость в брюшной по­
лости. В таких случаях дифференциальная диагностика
острого аппендицита и внематочной беременности, как
правило, не представляет больших трудностей.
При внематочной беременности с небольшим крово­
течением диагностика сложнее. Большую помощь в та­
ких случаях может оказать вагинальное обследование,
которое позволяет определить кровянистые выделения,
дает возможность прощупать увеличенную матку более
мягкой консистенции, чем у небеременных женщин. В ря­
де случаев удается прощупать утолщенную маточную
47

трубу и нависание заднего свода. И все же иногда хи­
рурги ошибаются и у больной с подозрением на острый
аппендицит во время операции выявляется внематоч­
ная беременность. В Институте скорой помощи имени
Н. В. Склифосовского за последние 10 лет такая ошиб­
ка была допущена у 28 больных, несмотря на тщатель­
ное обследование больных до операции как хирургом,
так и гинекологом.
В заключение следует сказать, что дифференциаль­
ная диагностика острого аппендицита подчас бывает
трудна и успех ее зависит от квалификации хирурга, хо­
рошего знания неотложной хирургии органов брюшной
полости и пограничных областей. Приведенные выше
заболевания, которые приходится дифференцировать с
острым аппендицитом, не исчерпывают полностью кру­
га патологических состояний, которые могут симулиро­
вать воспаление червеобразного отростка, но они встре­
чаются наиболее часто и представляют иногда большую
трудность для дифференциальной диагностики.
Глава IV
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
В большинстве монографий, руководств и статей,
посвященных клинике острого аппендицита, нет четко­
го разграничения осложнений острого аппендицита, воз­
никающих до операции, с осложнениями, развивающи­
мися в послеоперационном периоде. В. И. Колесов
(1972), предлагая свою классификацию острого аппен­
дицита, выделяет осложненный острый аппендицит как
самостоятельную форму заболевания.
Многолетний опыт лечения больных острым аппен­
дицитом в Институте скорой помощи имени Н. В. Скли­
фосовского дает право говорить о том, что осложненный
острый аппендицит необходимо выделить как само­
стоятельную клиническую форму течения острого аппен­
дицита среди других форм. Мы выделяем послеопера­
ционные осложнения острого аппендицита, которые
имеют иные генез и течение.
48

Наиболее частыми и опасными осложнениями ост­
рого аппендицита являются ограниченные или распро­
страненные гнойные процессы в брюшной полости, сре­
ди которых особое место занимает перитонит.
Больные осложненным острым аппендицитом обыч­
но поступают в тяжелом состоянии, плохо переносят
оперативное вмешательство, послеоперационный период
протекает у них тяжело, летальность же значительно
повышается. Предупреждение осложнений, знание кли­
нических проявлений, оказание полного объема лечеб­
ной помощи этой группе больных являются чрезвычайно
важными в деле улучшения результатов лечения боль­
ных острым аппендицитом.
Развитие осложнений в большинстве случаев насту­
пает вследствие позднего обращения больных за вра­
чебной помощью, отказа их от госпитализации и допу­
щенных на догоспитальном этапе диагностических
ошибок. Диагностировать осложненную форму острого
аппендицита более трудно, поэтому и процент диагно­
стических ошибок в этой группе больных значительно
возрастает. Если в ранней стадии острый аппендицит
обычно имеет четкую клиническую картину, то в позд­
ние сроки клиническая картина принимает атипичное
течение. Присоединяющиеся осложнения резко меняют
симптоматику заболевания, типичные признаки остро­
го аппендицита, как правило, отсутствуют. Местные
симптомы иногда отступают на второй план, в то вре­
мя как общие нарушения (интоксикация, высокая тем­
пература, сердечно-легочные, дизурические явления,
иногда желтуха) дают повод подозревать заболевания,
требующие консервативного лечения (пищевая токсико-
инфекция, желчнокаменная болезнь, камни мочеточни­
ка и др.).
Следует помнить о том, что осложнения могут воз­
никнуть не только в поздние фазы развития острого
аппендицита, но и значительно раньше, причем та­
кое опасное осложнение, как перфорация червеобраз­
ного отростка, может наступить в ранние сроки заболе­
вания.
Осложненная форма острого аппендицита включает:
1) перфорацию червеобразного отростка; 2) перитонит
местный и разлитой; 3) аппендикулярный инфильтрат;
4) аппендикулярный абсцесс различной локализации;
5) флегмону забрюшинной клетчатки.
4 Острый аппендицит 49

За период с 1964 по 1969 г. в Институте скорой по­
мощи имени Н. В. Склифосовского была проведена
3051 операция при деструктивных формах острого ап­
пендицита, причем осложненный аппендицит был у
412 больных, что составило 13,6%.
Осложнения, которые мы наблюдали у больных, при­
ведены в табл. 3. Таблица 3
ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Форма аппендицита

Флегмонозный Флегмонозно-язвенный
в том числе перфора-
тивный Гангренозный
в том числе перфора-
тивный

Итого . . .

Общее число
больных

2606
381
156 64
14
3051

Всего больных
с осложне­
ниями

68 281
156 63
14
412
В том числе

местный
перитонит

20 177
78 48
4
245

разлитой
перитонит

1 44
39 3
3
48

аппендику­
лярный ин­
фильтрат

38 48
31 6
1
92

аппенди­
кулярный
абсцесс

5 9
5 4
4
18

забрюшин-
ная флег­
мона

4 3
3 2

А

9
ПЕРФОРАЦИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Перфоративный аппендицит развивается при нару­
шении целостности стенки у больных с деструктивными
формами — флегмонозной, или гангренозной.
При перфорации стенки червеобразного отростка
клиническая картина заболевания резко меняется и
дальнейшее течение болезни будет зависеть от многих
факторов: а) расположения отростка (обычное или
атипичное — медиальное, подпеченочное, тазовое или
ретроцекальное); б) места, в которое происходит пер­
форация (свободная или отграниченная брюшная по­
лость, забрюшинное пространство); в) характера мик­
робной флоры; г) размера и расположения перфора­
ционного отверстия; д) общего состояния больного и
сопутствующих заболеваний и т. д.
Острый аппендицит, возникающий у здорового чело­
века и у человека, ослабленного предшествующим хро-
50

ническим или острым заболеванием, имеет значитель­
ные различия в клиническом течении. У ослабленных и
отягощенных другими заболеваниями больных прояв­
ление симптомов чаще бывает стертое, и установить
диагноз у них порой очень сложно. Существенное зна­
чение имеет и возраст больных. У стариков и детей пла­
стические процессы слабо выражены, у них чаще на­
блюдается картина генерализации воспалительного
процесса.
Перфорация червеобразного отростка возникает в
различные сроки от начала заболевания. Она может на­
ступить и в первые часы заболевания, и спустя неделю.
Многие авторы считают, что перфорация червеобраз­
ного отростка наступает, как правило, через 2—3 сут
и позже от начала заболевания (И. Л. Глезер, 1940;
В. Р. Брайцев, 1946; П. Г. Соколова, 1960; В. А. Кубыш-

кин,
1973,
и др.).

По данным Института скорой помощи имени
Н. В. Склифосовского, из 3051 операции перфорация
отростка была установлена на операции у 170 больных
(табл. 4). Таблица 4
СРОКИ РАЗВИТИЯ ПЕРФОРАЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ
Сроки от начала заболевания до операции, ч

До 6 6—12
12—24
Свыше 24
Всего . , ,

Больные с перфорацией отростка

число

3 9 39 119
170

%

1,7 5,3 23,0 70,0
100,0

Из табл. 4 видно, что у 51 больного перфорация от­
ростка наступила в первые сутки заболевания. Об этом
должен помнить и хирург, и врач, осматривающий боль­
ного с острой болью в животе, так как время, прошед­
шее от момента перфорации до оказания больному ме­
дицинской помощи, играет существенную роль в разви­
тии патологического процесса и исхода болезни.

4*
51

Развитие воспалительного процесса после наступле­
ния перфорации зависит от первичных патоморфологи-
ческих изменений в отростке и от иммунологической за­
щитной реакции организма. Если перфорация возникает
на фоне первичной гангрены отростка, создаются усло­
вия для более бурного распространения кишечной и
анаэробной инфекции. При эмпиеме отростка инфек­
ционный процесс выражен менее интенсивно; воспале­
ние ограничивается областью червеобразного отростка
и прилегающих к нему органов.
Момент перфорации червеобразного отростка в сво­
бодную брюшную полость проявляется внезапной или
быстро нарастающей сильнейшей болью в животе.
Боль может сопровождаться рвотой и чувством распи-
рания живота. Общее состояние больного резко ухуд­
шается. Кожа покрывается холодным, липким потом.
Цвет лица становится землисто-серым. Пульс учаща­
ется до 120—130 ударов в минуту, наполнение его ма­
лое. Язык сухой. В правой подвздошной области или
по всему животу появляется резкое мышечное напря­
жение, положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет оп-
делить резкую болезненность тазовой брюшины. При
исследовании периферической крови отмечается значи­
тельное увеличение количества лейкоцитов — до 15 000—
18 000, значительный палочкоядерный сдвиг, исчезнове­
ние эозинофилов. Если описанная клиническая картина
развивается на глазах хирурга, диагноз прободного ап­
пендицита совершенно ясен.
Клиническая картина при перфорации отростка, рас­
положенного ретроперитонеально, имеет свои отличи­
тельные особенности. После наступления острой боли
и кратковременного ухудшения общего состояния боль­
ного на фоне существующего заболевания в правой
подвздошной области наступает некоторое «успокое­
ние». Ввиду того что воспалительный процесс остается
замкнутым, изолированным от брюшной полости, про­
грессирующие деструктивные изменения в червеобраз­
ном отростке протекают без местной реакции со сторо-
ны брюшины. Живот остается мягким, никакого напря­
жения мышц брюшной стенки не отмечается.
Так как заболевание протекает с картиной резкой
общей интоксикации, то именно эту форму аппендицита
наиболее часто принимают за острое пищевое отравле-
52

ч

ние и больных госпитализируют в инфекционную боль­
ницу. По данным Г. Н. Захаровой и Л. И. Скатина
(1969), из 1066 больных деструктивным аппендицитом
143 (13,4%) были госпитализированы в инфекционную
больницу. Б. Л. Осповат и А. И. Копылков (1971) сооб­
щают, что у 300 больных, поступивших в больницу име­
ни С. П. Боткина с диагнозом острой пищевой токсико-
инфекции, оказался острый аппендицит.
Примером поздней диагностики прободного аппенди­
цита с развитием перитонита может служить приводи­
мое наблюдение.
Больная Б., 20 лет, поступила в одну из городских больниц Москвы с диагнозом острого аппендицита. Сравнительно удовлет­ворительное состояние больной, отсутствие симптомов со стороны брюшной стенки, умеренно выраженный лейкоцитоз позволили от­вергнуть диагноз острого аппендицита. Болезнь сопровождалась легкой желтушностью кожных покровов, вследствие чего без до­статочных оснований был заподозрен острый холецистит. Больной проводилась консервативная терапия — вливания глюкозы с вита­мином С, лед на живот, антибиотики. Через 10 ч после поступления в стационар у нее появились резкая боль в животе, частый пульс — до 120 ударов в минуту. После инъекции морфина и атропина ост­рая боль прошла, а позже исчезла полностью. Через 5 дней темпе­ратура стала нормальной, оставалось лишь общее недомогание, а по вечерам отмечался озноб. От дальнейшего лечения и пребыва­ния в стационаре больная и ее родственники отказались, и через 8 сут после поступления она была выписана домой с диагнозом острого холецистита. Через 2 сут пребывания дома внезапно на­ступило резкое ухудшение. Появилась резчайшая боль в животе. Больная была доставлена в Институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского через 2 ч от начала боли в крайне тяжелом состоянии. Больная вялая, адинамичная, жалуется на тупую боль в животе. Лицо покрыто холодным потом, частая рвота. Пульс 130 ударов в минуту, едва сосчитывается. Живот умеренно вздут, разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина—Блюм-берга во всех отделах. Клиническая картина разлитого перитонита.
На операции, произведенной из нижне-срединного разреза, уста­ новлен прорыв гнойника из забрюшинного пространства в свободную брюшную полость, большое количество гнойного выпота. Почти пол­ностью расплавленный отросток располагался ретроперитонеально, вокруг него образовался гнойник. Гнойное пропитывание имелось позади купола слепой кишки и восходящего отдела толстой кишки, стенки которых были резко отечны и гиперемированы. Отросток лег­ко удален. Брюшная полость осушена. Произведен дополнительный разрез в правой поясничной области, через который выведены там­поны и дренаж, подведенные к гнойной полости в забрюшинной клетчатке. Больная выздоровела.
Из приведенного наблюдения очевидно, что врачи,
лечившие больную, не думали о возможности ретропе-
ритонеального расположения отростка. Образовавший-
53

ся инфильтрат временно снизил остроту симптомов, а
токсический гепатит, который имел место у больной, не­
правильно расценен как проявление острого холецисти­
та. В последующем произошли абсцедирование инфиль­
трата и прорыв гнойника в брюшную полость, после
чего больная была доставлена в институт в крайне тя­
желом состоянии с картиной разлитого перитонита.

ПЕРИТОНИТ

Острый аппендицит, как и другие заболевание брюш­
ной полости, может сопровождаться перитонитом, кото­
рый является наиболее частой причиной летального ис­
хода при остром аппендиците (Д. А. Арапов, 1935;
В. Р. Брайцев, 1946; К. С. Симонян, 1971; А. Н. Поля­
ков 1972; В. Д. Федоров, 1974, и др.).
Течение перитонита зависит от возраста больного,
скорости развития воспалительного процесса в червеоб­
разном отростке, характера бактериальной флоры и
иммунозащитных сил организма.
Учитывая особенности клинического течения и исхо­
ды заболевания, необходимо выделить местный и раз­
литой перитонит.
Под местным перитонитом мы понимаем ограничен­
ный воспалительный процесс брюшины, который выхо­
дит за пределы червеобразного отростка. По данным
литературы, местный перитонит при остром аппендици­
те встречается в диапазоне от 5% (А. Н. Бубнов,
В. Б. Войтяцкий, 1969) до 13,7% (К. М. Тагиров,
Н. М. Тачмурадов, 1969, и др.) случаев. Мы отмечали
местный перитонит в 8% случаев при всех формах дест­
руктивного аппендицита. Диагноз местного перитонита
чаще устанавливался во время операции, однако деталь­
ное изучение симптомов в динамике позволяет выявить
это осложнение раньше.
В клинической картине местного перитонита по­
стоянным симптомом является нарастающая боль, ко­
торая усиливается при поверхностной пальпации брюш­
ной стенки. Общее состояние больного удовлетвори­
тельное. Явления интоксикации обычно отсутствуют.
Живот имеет нормальную конфигурацию, однако актив­
ные движения брюшной стенки ограничены, в акте ды­
хания отстает правая половина живота. В этой же
области имеются болезненность, приглушение перкутор-
54

ного звука (наличие выпота) или, наоборот, более звон­
кие тоны (парез). При явлениях местного перитонита
определяется значительное мышечное напряжение, кото­
рое служит первым признаком вовлечения пристеночной
брюшины в воспалительный процесс. Мышечное напря­
жение в большинстве случаев ограничивается правой
подвздошной областью; при забрюшинном расположе­
нии отростка можно отметить сокращение поясничных
мышц правой стороны. При тазовом расположении чер­
веобразного отростка, сопровождающемся местным пе­
ритонитом, мышечное напряжение передней брюшной
стенки может отсутствовать и только резкая болезнен­
ность тазовой брюшины при вагинальном или ректаль­
ном исследовании будет свидетельствовать о вовлечении
ее в воспалительный процесс. Положительный симптом
раздражения брюшины также является характерным
для местного перитонита. В наших наблюдениях он был
отмечен у 86% больных с местным перитонитом. Зона
раздражения брюшины, как правило, ограничена пра­
вой подвздошной областью и реже правой половиной
живота. В значительном числе наблюдений температу­
ра с момента заболевания бывает повышенной и дости­
гает 38—38,5°С. Большое диагностическое значение
имеют клинические анализы крови в динамике. Увели­
чение лейкоцитоза, сдвиг формулы белой крови влево
часто свидетельствуют о прогрессировании воспаления.
Во время операции при местном перитоните всегда
обнаруживают серозно-фибринозный выпот, отечность и
гиперемию брюшины, находящейся в непосредственной
близости от очага воспаления.
Разлитой перитонит — наиболее тяжелое осложне­
ние острого аппендицита — в наших наблюдениях имел
место у 48 больных из 3051 оперированных по поводу
острого деструктивного аппендицита.
Клиническая картина разлитого перитонита разно­
образна и не всегда соответствует имеющимся патолого-
анатомическим изменениям в червеобразном отростке и
брюшной полости, однако у большинства больных ост­
рым аппендицитом и разлитым перитонитом она выра­
жена довольно четко.
В ранней стадии развития перитонита больные жа­
луются на боль в животе, которая имеет постоянный
характер и локализуется в зоне деструктивно изменен­
ного червеобразного отростка. По мере распространения
55

процесса боль распространяется по всему животу. Боль­
ной животом не дышит, лежит неподвижно, малейшее
движение усиливает боль. Появляются сухость во рту,
рвота, возбуждение с лихорадочным румянцем на ще­
ках, температура повышается до 38°С, пульс частый —
100—110 ударов в минуту. При осторожной пальпации
живота выявляются локальное напряжение мышц пе­
редней брюшной стенки и болезненность по всему жи­
воту, наиболее резкая в очаге деструкции червеобраз­
ного отростка. Симптом Щеткина—Блюмберга резко
выражен во всех отделах живота. При перкуссии живо­
та часто выявляется высокий тимпанит. При аускуль-
тации кишечные шумы могут отсутствовать. При паль­
цевом ректальном обследовании определяется резкая
болезненность тазовой брюшины. Перестают ' отходить
газы и кал. В этот период, как правило, увеличивается
количество лейкоцитов в крови (до 10000—20 000), ис­
чезают эозинофилы, изменяется формула белой крови:
нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения.
При дальнейшем прогрессировании перитонита об­
щее состояние больного ухудшается. Быстро нарастают
явления интоксикации. Больной испытывает чувство
тоски, у него осунувшееся лицо, сухой язык, лихорадоч­
ный блеск глаз, отмечается рвота застойным содержи­
мым. Температура повышается до 38—39°С и принимает
гектический характер. Пульс становится частым, мяг­
ким. Артериальное давление снижается. В этот период
защитное напряжение мышц в правой подвздошной об­
ласти, т. е. в области наиболее частой локализации
червеобразного отростка, уступает равномерному взду­
тию живота. Симптом Щеткина—Блюмберга резко вы­
ражен. Перкуссия живота резко болезненная, в отло­
гих частях можно определить небольшой выпот. При
выслушивании живота кишечные шумы отсутствуют.
В крови нарастает лейкоцитоз, увеличивается нейтро­
филез со сдвигом влево до миелоцитов. Наблюдается
значительное сгущение крови (высокий гематокрит).
Именно в этих случаях перитонит трудно дифферен­
цировать с кишечной непроходимостью, которая начи­
нается с боли в животе и рвоты.
В терминальной стадии перитонита резко нарастает
интоксикация. Больной становится адинамичным; соз­
нание спутанное. Черты лица заостряются. Кожа влаж­
ная, цианотичная. Артериальное давление снижается.
56

Пульс частый, а позднее нитевидный. Учащение пульса
и падение артериального давления происходят в соот­
ветствии с нарастанием перитонеальных явлений. Жи­
вот резко вздут вследствие паралича кишечника. Про­
исходит выраженное разрушение слоев брюшного
покрова. Брюшина становится матовой, шероховатой,
покрывается пленками фибрина. Выпот приобретает
гнойный характер. На фоне нарастающей интоксикации
развиваются глубокие нарушения в жизненно важных
системах организма, которые часто становятся необра­
тимыми, несмотря на соответствующее корригирующее
лечение.
Как было отмечено выше, 48 больных были достав­
лены в Институт скорой помощи имени Н. В. Склифо-
совского с картиной разлитого гнойного перитонита, ко­
торый был подтвержден во время операции. Из них
27 больных умерли от продолжающегося перитонита.
Низкие цифры летальности при разлитом гнойном пери­
тоните, приводимые одними авторами (В. Я. Шлапо-
берский, 1958; Б. И. Чуланов, 1965; В. И. Колесов, 1972,
и др.), и 100% выздоровление при перитоните у других
(П. И. Логвиненко и др., 1959), можно объяснить разной
оценкой данных, обнаруженных во время операции. Од­
ни хирурги склонны гипертрофировать, другие — недо­
оценивать количество гнойного выпота в брюшной поло­
сти, степень его распространения, состояние брюшины.
А ведь именно эти данные и позволяют проводить диф­
ференциальную диагностику между местным и разли­
тым перитонитом.
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Наиболее «спокойно» протекающим осложнением
острого аппендицита является аппендикулярный ин­
фильтрат. Аппендикулярные инфильтраты встречаются
у 0,2—2,7% больных острым аппендицитом (В. Н. Ре­
пин, 1969; В. Е. Брызгалов, 1969; В. И. Колесов, 1972;
НоНтап, 1973; Нтке1, 1972). В Институте скорой по­
мощи имени Н. В. Склифосовского из 3051 больно­
го деструктивным острым аппендицитом аппендикуляр­
ный инфильтрат имел место у 92, что составило око­
ло 3%'.
В определении инфильтрата мы подразумеваем огра­
ниченную воспалительную опухоль, образовавшуюся во-
57

круг пораженного отростка, к которому фибринозными'
наложениями прикрепляются петли кишечника, сальник
и близко расположенные органы. Поэтому естественно
локализация инфильтрата будет соответствовать месту
положения отростка в брюшной полости. Так как отро­
сток наиболее часто располагается в правой подвздош­
ной области, то и инфильтраты в основном локализуют­
ся в этом районе. По нашим данным, у 61 больного
аппендикулярный инфильтрат локализовался в правой
подвздошной области, у 14 больных — в области малого
таза, у 16 — в правой поясничной области и у 1 боль­
ного •— в подпеченочном пространстве.
В клиническом проявлении воспалительного инфиль­
трата следует различать раннюю и позднюю фазы те­
чения, так как это обстоятельство необходимо учиты­
вать для дальнейшей тактики лечения.
В ранней фазе аппендикулярного инфильтрата толь­
ко начинается его формирование. Инфильтрат мягкий,
расплывчатый, резко болезненный, не имеет четкого от­
граничения от свободной брюшной полости. Его клини­
ческое течение имеет очень сходную картину с клиникой
острого деструктивного аппендицита. Больной и в том,
и в другом случае жалуется на боль в правой подвздош­
ной области. Общее состояние его относительно удов­
летворительное. Живот не вздут, безболезнен, за исклю­
чением правой подвздошной области. Заподозрить фор­
мирующийся инфильтрат можно только на основании
пальпаторных данных. К концу 2-х суток заболевания
на фоне выраженной болезненности в правой подвздош­
ной области и положительного симптома Щеткина—
Блюмберга можно иногда пальпировать болезненный,
без четких границ инфильтрат. Данные лабораторного
исследования периферической крови не имеют большого
диагностического значения для отличия деструктивного
аппендицита от ранней фазы аппендикулярного инфиль­
трата, так как и в том, и в другом случае будут иметь
место умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной
формулы влево.
При решении вопроса о методе лечения больных с
инфильтратами в ранней фазе развития даже самые
опытные хирурги часто испытывают затруднения. Как
лучше поступить хирургу в подобной ситуации: опери­
ровать больного или повременить с операцией? Наш
опыт убеждает, что при инфильтрате, протекающем с
58

вовлечением в воспалительный процесс брюшины, боль­
ных следует оперировать. Во-первых, у хирурга никог­
да нет полной уверенности в том, как будет развивать­
ся заболевание дальше: наступит полное отграничение
инфильтрата или же возникнет перитонит. Во-вторых,
инфильтрат в ранние сроки обычно рыхлый, с нежны­
ми, легко разъединяющимися спайками, и выделение
червеобразного отростка не представляет большого
труда. Поэтому в ранней фазе развития инфильтрата,
когда имеются резко выраженная болезненность, симп­
томы раздражения брюшины, показана немедленная
операция. Оправданность такой тактики видна на сле­
дующем примере.
Больная 23 лет утром почувствовала боль в животе, которая к вечеру усилилась. Появились рвота, понос. Больная связывала появление боли в животе со съеденной недоброкачественной пищей. К врачу не обращалась и 3 сут лечилась самостоятельно. Боль про­должалась, но стала меньшей интенсивности и локализовалась вни­зу живота. Вызван врач, который направил больную в хирургиче­ский стационар с диагнозом острого аппендицита. При поступлении состояние больной удовлетворительное. Тем­ пература 37,8°С, пульс 96 ударов в минуту. Живот умеренно напря­жен и резко болезнен в правой нижней половине, где определяется мягкий инфильтрат размером 7X5 см. Симптом Щеткина—Блюм-берга положительный. Клинический анализ крови: л. 18000, п. 10%, с. 67%, лимф. 19%, мон. 4%. Диагноз: деструктивный аппендицит. Произведена экстренная операция. Выпота в брюшной поло­ сти нет. К ране предлежит слепая кишка, покрытая фибринозными наложениями. Отросток находится в инфильтрате, состоящем из сальника и подвздошной кишки. Инфильтрат удалось легко разъе­динить. Отросток флегмонозно изменен, с точечным перфорацион­ным отверстием у верхушки. Произведена аппендэктомия. К обла­сти инфильтрата подведен тампон и дренаж. Послеоперационное течение гладкое. Выписана в удовлетворительном состоянии.
Дооперационная диагностика аппендикулярных ин­
фильтратов в ранней фазе их развития трудна, чему не­
редко мешают мышечное напряжение передней брюшной
стенки, сильно развитая подкожная жировая клетчатка
у тучных больных, довольно мягкая консистенция фор­
мирующегося инфильтрата. По нашим данным, из
92 больных с инфильтратом рыхлый инфильтрат имелся
у 57, причем у 43 он был обнаружен только во время
операции.
Трудными для диагностики являются также рыхлые
инфильтраты при тазовом и особенно при ретроцекаль-
ном расположении отростка. При локализации инфильт-
59

рата в малом тазу дифференциальная диагностика обыч­
но проводится с острыми гинекологическим заболева­
ниями (воспаление придатков матки, перекрут кисты
яичника и др.). и, как правило, он своевременно не вы­
является. Одинаковая клиническая картина может быть
и при рыхлом аппендикулярном инфильтрате, и при
остром гинекологическом заболевании. Поэтому, если
в течение короткого динамического наблюдения не уда­
ется определить очаг воспаления, больную необходимо
оперировать.
В фазе плотного инфильтрата клиническое течение
характеризуется общим удовлетворительным состоянием
больного. К этому времени боль в животе уменьшается
и беспокоит очень незначительно. Температура колеб­
лется в пределах 37,5—37,8°С, иногда может быть и
нормальной. Пульс не учащен, в пределах 80—90 уда­
ров в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот имеет
обычную форму, активно участвует в акте дыхания. При
пальпации его определяется малоболезненный плотный
инфильтрат, имеющий четкое отграничение от свободной
брюшной полости. Со стороны белой крови отмечается
нормальное или умеренное число лейкоцитов — 9000—
11 000. Однако в этой стадии не всегда удается пальпи­
ровать плотный инфильтрат. По нашим данным, плот­
ный инфильтрат имелся у 35 больных; 12 из них были
подвергнуты операции, и только во время осмотра илео-
цекальной области выявлен плотный инфильтрат.
У 23 больных инфильтрат выявлен до операции.
В поздней фазе плотного инфильтрата при тазовом
расположении отростка пальцевое обследование прямой
кишки и вагинальное обследование у женщин могут
быть единственным методом определения инфильтрата.
Пальпация живота при данном расположении отростка
может не дать соответствующей информации, так как
отросток значительно удален от передней брюшной стен­
ки. Поэтому при поступлении больных в поздние сроки
заболевания нельзя забывать о таком простом методе,
как пальцевое обследование прямой кишки. Г. Мондор
(1937) писал, что «упущение из виду этого приема еже­
годно стоит многих человеческих жизней».
В ряде случаев, когда через влагалище определяет­
ся уплотнение, приходится проводить дифференциальную
диагностику между кистой яичника и аппендикулярным
инфильтратом. Правильно установить диагноз помогают
60

хорошо собранный анамнез и характерные для каждого
из этих заболеваний объективные признаки.
Если инфильтрат длительное время не рассасывает­
ся и сохраняется плотным на протяжении 4—5 нед, не­
обходимо исключить опухоль слепой кишки. С этой
целью следует рекомендовать ирригоскопию. Однако и
рентгенологически не всегда легко отличить воспали­
тельную инфильтрацию купола слепой кишки от рако­
вой опухоли. И все же, если рентгенологически выявля­
ются неровность контура и дефект наполнения слепой
кишки, это, как правило, указывает на злокачественное
образование. При подобном обследовании в Институте
скорой помощи имени Н. В. Склифосовского у 3 боль­
ных был выявлен рак слепой кишки.
Больная 61 года поступила по поводу аппендикулярного ин­ фильтрата, довольно четко пальпировавшегося в правой подвоздош-ной области, размером 6X8 см. Подвижность его была резко огра­ничена, пальпация сопровождалась незначительной болезненностью, температура при поступлении 37,4°С, умеренный лейкоцитоз-—11200 без палочкоядерного сдвига. Было проведено консервативное лече­ние на протяжении 3 нед, однако инфильтрат не уменьшался в раз­мерах. Было высказано предположение о раке слепой кишки, в связи с чем произведена ирригоскопия. Рентгенологи на основании полученных данных не могли окончательно высказаться о природе инфильтрации купола слепой кишки и рекомендовали повторную ирригоскопию через 2 нед. И только при повторном рентгенологиче­ском обследовании была четко установлена опухоль слепой киш­ки. Была произведена радикальная операция — резекция правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза.
При ретроцекальном расположении деструктивно
измененного червеобразного отростка возможно разви­
тие инфильтрата в поясничной области. Вначале, когда
вокруг очага воспаления развивается воспалительный
отек тканей, определить инфильтрат практически невоз­
можно. Позже, когда, кроме окружающей клетчатки, в
воспалительный процесс вовлекаются поясничная и под­
вздошная мышцы, париетальная брюшина, слепая, вос­
ходящая кишки и мочеточник, формируется конгломе­
рат, который удается пальпировать. Инфильтрат всегда
бывает неподвижным, имеет гладкую поверхность, без
четко определяемых границ. В поясничной области он
обычно вытянут по длине, инфильтрат же подвздошной
области лежит более поперечно или же косо.
При благоприятном течении заболевания величина
инфильтрата может постепенно уменьшаться и он пол-
61

ностыо рассасывается в течение 2—6 нед. О самостоя­
тельном рассасывании инфильтрата свидетельствуют
полное прекращение боли, урежение пульса, снижение
температуры до нормы, постепенная нормализация лей­
коцитарной формулы крови и исчезновение пальпируе­
мого инфильтрата.
Аппендикулярный инфильтрат может иметь совер­
шенно иное течение — массивное развитие соединитель­
ной ткани продолжается много времени спустя после
острого приступа без всякой тенденции к рассасыва­
нию. В. Р. Брайцев (1946) называет эту форму фибро-
пластическим аппендицитом. Больные отмечают ною­
щую боль, прощупывается «опухоль» в правой под­
вздошной области; в анамнезе выявляются симптомы
перемежающейся кишечной непроходимости. Даже рент­
генологически создается впечатление опухолевого про­
цесса. Только гистологическое исследование после ге-
миколэктомии выявляет истинную причину. Мы также
встретились с подобной формой инфильтрата.
Больная А., 58 лет, поступила с диагнозом острой кишечной непроходимости. Острую схваткообразную боль в правой половине живота, запоры, плохой аппетит больная отмечала в течение по­следних 5—6 мес. Обращалась в местную больницу, где ее обсле­довали и предложили операцию, от которой больная отказалась. Состояние удовлетворительное, питание значительно понижен­ ное. Сердечно-сосудистая и дыхательная системы без грубых нарушении. Пульс 82 удара в минуту, удовлетворительного наполне­ния; артериальное давление 145/80 мм рт. ст. В правой подвздош­ной области прощупывается плотное болезненное неподвижное об­разование без четких контуров. Мочеполовая система без особенно­стей. Рентгенологическое обследование выявило картину опухоли с изменением рельефа слизистой оболочки и деформацию слепой киш­ки с нарушением опорожнения подвздошной кишки. В стационаре у больной повторились приступы перемежающейся кишечной не­
проходимости.

Больная оперирована под интубационным наркозом. Обнару­ жена большая (до 18 см) плотная бугристая опухоль, занимающая всю слепую кишку с переходом на подвздошную кишку. Червеоб­разный отросток не виден. Видимых метастазов в печени и лимфа­тических узлах не выявлено. Произведена резекция правой полови­ны толстой кишки с илеотрансверзоанастомозом конец в бок. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Дренаж выведен через дополни­тельный разрез в поясничной области. Опухоль на разрезе имеет белесоватую ткань хрящевой конси­ стенции, захватывает баугиниеву заслонку и подвздошную кишку. При гистологическом исследовании обнаружено, что слизистая оболочка слепой кишки сохранена, на отдельных участках она за­мещена воспалительными инфильтратами из лимфоидных и плазма­тических клеток; подслизистый, мышечный слои пронизаны рубцо-
62

вой тканью с большим числом вновь образованных сосудов, среди которых имеются очаговые лимфоидные инфильтраты; в брыжейке слепой кишки имеется скопление гиперплазированных лимфоидных фолликулов, в стенке слепой кишки — хронический воспалительный процесс с исходом в рубцевание, червеобразный отросток отсут­
ствует.
Послеоперационное течение гладкое. Больная выписана на 17-й день после операции.
Можно полагать, что первоначально больная пере­
несла деструктивный аппендицит с переходом в ин­
фильтрат; отросток самоампутировался и явился толч­
ком для неудержимого развития рубцового инфильтра­
та, который не только клинически, но и по локализации
и внешнему виду ничем не отличался от злокачествен­
ной опухоли.
Подобные фиброзные инфильтраты с прогрессирую­
щим ростом в отдельных случаях наблюдаются и после
аппендэктомий, произведенных по поводу хронического
аппендицита, причем эти инфильтраты рецидивируют и
после повторных операций.
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС
Аппендикулярный абсцесс — одно из осложнений
острого деструктивного аппендицита, возникающее в
различные сроки болезни. По нашим данным, он имел
место у 18 больных. Одна из самых частых причин об­
разования абсцесса — нагноение аппендикулярного ин­
фильтрата.
Локализация абсцесса зависит от положения черве­
образного отростка. Возможные локализации аппенди­
кулярного абсцесса приведены на рис. 5. Чаще он рас­
полагается в правой подвздошной области, где прощу­
пывается резистентное образование различной величины
и глубины залегания, болезненное при пальпации.
У худощавых людей иногда даже заметно на глаз вы­
пячивание в этой области брюшной стенки.
Наряду с симптомами острого аппендицита при абс­
цессе наблюдаются общие симптомы — высокая темпе­
ратура, обычно интермиттирующая, лейкоцитоз со сдви­
гом формулы влево, интоксикация. Лишь в редких
случаях — у ослабленных больных или при низкой ви­
рулентности инфекции — общие проявления могут от­
сутствовать.
63

Среди наших больных
лишь у 6 имелись аппен­
дикулярные абсцессы,
расположенные в правой
подвздошной области.
Относительно небольшое
число больных, поступив­
ших с указанным ослож­
нением, можно объяснить
тем, что обычное, типич­
ное положение червеоб­
разного отростка дает
характерную клинику
отрого аппендицита и не­
сравненно реже приводит
к ошибочному диагнозу,
а следовательно, и к раз­
витию серьезных ослож­
нений. В то же время ап­
пендикулярные абсцессы
в малом тазу были отме­
чены у 11 больных. Тот
факт, что число тазовых
абсцессов было почти в
2 раза больше подвздош­
ных, можно объяснить
тем, что воспалительный очаг вокруг деструктивного
червеобразного отростка располагается глубоко в
брюшной полости и дает минимальные локальные симп­
томы со стороны передней брюшной стенки.
Классическая картина аппендикулярных абсцессов
различной локализации, особенно тазового абсцесса,
может маскироваться антибиотикотерапией. Болезнь в
этих случаях принимает хроническое или подострое те­
чение; больных длительно наблюдают, вплоть до ката­
строфы— прорыва абсцесса в свободную брюшную
полость. Особенно трудны для диагностики абсцессы, рас­
полагающиеся между прямой кишкой и мочевым пузы­
рем. Размеры тазовых абсцессов могут быть различ­
ные— от небольших, содержащих около 50 мл густого
гноя, до абсцессов, содержащих гной в количестве
300 мл и более.
Ранними симптомами формирования абсцесса дугла-
сова пространства являются частое и болезненное моче-

Рис. 5. Локализация абсцессов в брюшной полости.
/ — абсцесс в правой подвздошной об­ласти; 2 —' тазовый абсцесс; 3 — ретро-цекальный абсцесс; 4 — подпеченочный
абсцесс.

64

испускание, боль в области прямой кишки, понос. Появ­
ление поноса свидетельствует о раздражении и вовле­
чении в воспалительный процесс стенки прямой кишки.
В этот период врачи нередко думают о дизентерии и с
этой целью предпринимают бактериологическое иссле­
дование испражнений. Однако диагноз дизентерии
отвергается тотчас, как только производится пальцевое
обследование прямой КИШКИ, при котором обнаружива­
ются болезненное выпячивание передней стенки прямой
кишки, отечность и неподвижность ее. В запущенных
случаях, когда абсцесс дугласова пространства дости­
гает больших размеров, наряду с общей выраженной
интоксикацией имеются местные симптомы со стороны
живота. Живот обычно вздут, пальпация его в нижних
отделах резко болезненна, присоединяются симптомы
раздражения брюшины. Указанная симптоматика сви­
детельствует об угрожающем для больного состоянии —
о том, что ограниченный абсцесс перестал быть изоли­
рованным от свободной брюшной полости и резкое уве­
личение размеров воспалительной опухоли может при­
вести к прорыву абсцесса в свободную брюшную
полость, развитию гнойного перитонита. Прорыву абс­
цесса обычно предшествуют усиление боли, распростра­
нение ее на прилегающие отделы живота, нарастание
перитонеальных явлений.
Больная К., 57 лет, доставлена с диагнозом «острого живота». Больна неделю, когда появилась ноющая боль в животе с иррадиа­цией в поясницу. Подобная боль, но менее интенсивная, беспокоит периодически в течение нескольких лет. Лечится у гинеколога по по­воду хронического воспаления придатков матки. За день до поступ­ления в институт больную осматривал гинеколог и высказал пред­положение о воспалительной кисте яичника. Ночью наступило рез­кое ухудшение состояния, что заставило больную вызвать врача скорой помощи. ' При поступлении состояние больной тяжелое. Жалуется на боль по всему животу. Температура 38,2^0, лейкоцитов в .крови 14 600. Живот правильной конфигурации, вздутый, резко болезненный при пальпации, отмечается разлитой симптом раздражения брюшины. При вагинальном обследовании шейка матки цилиндрическая, зад­ний свод укорочен, резко болезнен, определяется округлое флюк­туирующее образование. При осмотре прямой кишки определяется резкая болезненность передней стенки, симптом зыбления опухоле­видного образования. Диагностирован перитонит, вызванный про­рывом тазового абсцесса в брюшную полость.
Спустя 1'/г ч после поступления больная была оперирована. Под эндотрахеальным наркозом из нижне-срединного разреза вскрыта брюшная полость, в которой обнаружено значительное количество гнойного содержимого. Полость малого таза занимает инфильтрат,
5 Острый аппендицит 65

из которого при надавливании выступает гной. Брюшная полость осушена, область инфильтрата отгорожена от свободной брюшной полости салфетками, Из полости абсцесса отсосом удалено около 350 мл густого гноя. Перфорационное отверстие, ведущее в полость абсцесса, расширено, обнаружен черного цвета червеобразный от­росток, который отвалился при попытке его захватить. Основание отростка перевязано кетгутом. Погрузить его в купол слепой киш­ки из-за инфильтрации окружающих тканей не представлялось воз­можным. Полость абсцесса промыта фурацилином, установлены тампон и дренаж, выведенные через задний свод влагалища. Через контраппертуры в правой и левой подвздошной области введены дренажи для антибиотиков. Послеоперационный период протекал тяжело. Длительное вре­ мя держались парез кишечника, явления интоксикации. Через 3 нед воспалительный инфильтрат в малом тазу почти полностью рассосался. Через 1 мес больная выписана в удовлетворительном
состоянии.

В данном наблюдении примечательно то, что у боль­
ной, страдавшей гинекологическим заболеванием, свое­
временно не был диагностирован острый аппендицит,
тазовое его располо­
жение. И даже в пе­
риод уже сформиро­
вавшегося абсцесса
было высказано пред­
положение о возмож­
ной кисте яичника. Ут­
вердившись в своем
диагнозе, гинеколог не
счел необходимым по­
казать больную хирур­
гу. Если бы больной,
кроме вагинального об­
следования, провели
обследование прямой
кишки, то, возможно,
диагноз абсцесса был
бы установлен своевре­
менно. Как бы ни был
выражен воспалитель­
ный процесс, вызван­
ный кистой яичника,
таких изменений, как
при абсцессе аппенди­
кулярной этиологии, со
стороны прямой кишки
не бывает.
Рис. 6. Схема распространения гной­ ников в брюшной полости. / — правый поддиафрагмальпый абсцесс; 2 — подпеченочный абсцесс; 3 — правый подвздошный абсцесс; 4 — левый поддиа-фрагмальный абсцесс; 5 — межкишечные абсцессы; б — левый подвздошный абсцесс; 7 — тазовый абсцесс.
66

Судьба тазового аппендикулярного гнойника может
быть и другой — он может прорваться в кишку. При
этом боль сразу же уменьшается и самочувствие боль­
ного значительно улучшается. Момент прорыва абсцес­
са сопровождается поносом с выделением гноевидных
испражнений, к которым примешивается кровь как ре­
зультат кровотечения из места разрыва стенки прямой
кишки. Однако следует всегда помнить о том, что верх­
ний барьер, образованный петлями кишечника и саль­
ником, менее прочен, чем стенка прямой кишки, а ве­
роятность прорыва абсцесса в свободную брюшную по­
лость более высокая. С аппендикулярными абсцессами
могут быть связаны такие тяжелые осложнения, как
появление абсцессов в других местах брюшной полости
(рис. 6), септицемия и вторичные осложнения в приле­
гающих органах.
Лечение больного с аппендикулярным абсцессом
должно проводиться в хирургическом стационаре под
постоянным наблюдением хирурга. Нарастание боли,
увеличение интоксикации служат показанием к опера­
тивному вмешательству — дренированию абсцесса.
ЗАБРЮШИННАЯ ФЛЕГМОНА
Известным своеобразием как в проявлении, так и в
течении отличаются гнойные осложнения при ретропе-
ритоиеальном расположении червеобразного отростка.
В зависимости от исходного фона воспалительный про­
цесс может принять характер флегмоны, инфильтрата
или гнойника. У пожилого, истощенного, ослабленного
больного воспаление чаще принимает характер быстро
распространяющейся забрюшинной флегмоны. У мо­
лодых, физически крепких людей развивается неболь­
шой по распространенности ограниченный воспалитель­
ный участок — инфильтрат, который рано принимает
особенности гнойника.
По нашим данным, забрюшинная флегмона имела
место у 9 больных.
Боль при забрюшинной флегмоне является частым
симптомом. Она имеет постоянный характер, как пра­
вило, сопровождается повышением температуры до
38—39°С, реже наблюдается «скачущая» температура,
с подъемами до 40°С. Важное значение в распознавании
забрюшинных флегмон имеет пальпация поясничной
5* 67

области и живота, причем исключительное значение при­
обретает пальпация симметричных областей на проти­
воположной стороне, так как боль в поясничной обла­
сти является основным симптомом. При пальпации жи­
вота боль может отсутствовать, если воспалительный
процесс хорошо отграничен от свободной брюшной по­
лости. Однако совершенно безболезненного живота при
этом мы ни разу не наблюдали. Всегда на глубокую
пальпацию правой подвздошной области больной реаги­
ровал умеренно выраженными болезненными проявле­
ниями. Напряжение мышц передней брюшной стенки
при забрюшинной флегмоне, как правило, отсутствует.
Температура кожных покровов на той стороне, где
локализуется воспалительный очаг, всегда выше, чем
на здоровой стороне. Данный признак особенно харак­
терен при переходе инфильтрата в гнойник. Увеличение
забрюшинного инфильтрата обычно происходит не за
счет развития процесса в соседних тканях и органах, а
за счет распада и расплавления тканей в/ центре его при
переходе инфильтрата в гнойник. При абсцессе в за­
брюшинной полости флюктуации его мы ни разу не на­
блюдали.
Как показывает наш опыт, при ретроцекальных и
ретроперитонеальных локализациях червеобразного от­
ростка даже такие тяжело протекающие гнойные ослож­
нения, как забрюшинная флегмона и абсцессы, свое­
временно не распознаются. Не думая об остром аппен­
диците, больных длительное время лечат консервативно.
Глава V
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНЫХ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Проблема острого аппендицита у больных пожило­
го и старческого возраста занимает одно из важных
мест в геронтологии и гериатрии. Больные пожилого и
старческого возраста, как правило, отягощены сопут­
ствующими заболеваниями: атеросклерозом, сердечно­
сосудистыми заболеваниями, эмфиземой легких, пневмо-
68

склерозом, калькулезным холециститом и пр. Эти бо­
лезни могут существенно влиять на симптоматику и
исход острого аппендицита, а порой являются основным
источником послеоперационных осложнений и причиной
летальных исходов. Известно, что у стариков часто от­
мечается «молчание симптомов» на фоне общей ади­
намии. Дряблость брюшной стенки и ожирение маски­
руют напряжение мышц передней брюшной стенки.
С возрастом притупляется тактильная, температурная,
болевая чувствительность, что снижает диагностиче­
скую ценность многих симптомов при остром аппенди­

ците.

Диагностические ошибки при распознавании остро­
го аппендицита у лиц пожилого и старческого возра­
ста встречаются чаще, чем у молодых (Л. Н. Ковален­
ко, 1954; И. Г. Андреев, 1956; Л. И. Артишевский, 1965;
П. К. Андрунь, 1968; У. М. Муканов, 1972, и др.). Это
объясняется не только стертой клинической картиной
болезни и выраженной ареактивностью больных, но и
морфологическими изменениями, наступающими в чер­
веобразном отростке в этом возрасте. Изучение морфо­
логического материала, проведенное В. Я- Маковенко
(1968), показало, что с увеличением возраста появляет­
ся атрофия как всего червеобразного отростка, так и от­
дельных его слоев; уменьшается количество фоллику­
лов и сосудов в червеобразном отростке; происходит
облитерация его просвета. Эти изменения являются
предпосылкой для возникновения деструктивного аппен­
дицита. Раннее развитие некротических процессов,
склонность к тромбообразованию — важнейшие особен­
ности течения острого аппендицита в старческом возра­
сте (А. В. Смольянников, 1963).
При остром аппендиците у большинства пожилых
больных не удается отметить начало заболевания, и
основные симптомы у них менее постоянны, чем у мо­
лодых больных. Один из ведущих симптомов острого
аппендицита — острая боль носит менее интенсивный
характер и часто локализуется вне пределов правой
подвздошной области. В 41% случаев у больных пожи­
лого возраста температура нормальная, в 14,7% слу­
чаев отмечается нормальное число лейкоцитов в крови.
У старых людей при остром аппендиците изменения со
стороны белой крови обычно появляются поздно (спу­
стя 2—3 дня и более).
69

Если у пожилых больных неярки основные острые
симптомы аппендицита, то у них почти всегда можно
наблюдать задержку стула, сухость языка и общее не­
домогание. Чем старше больной, тем резче выражены
эти явления.
При атипичном расположении червеобразного вос­
паленного отростка у больных этой группы отмечается
не только малая интенсивность, но и неопределенность
локализации боли в животе, однако чаще она бывает в
нижних отделах живота, поясничной области или носит
разлитой характер. Довольно часто этому сопутствуют
дизурические расстройства.
В пожилом возрасте значительно чаще наблюдается
осложнение острого аппендицита аппендикулярным ин­
фильтратом (А. А. Бочаров, 1963; И. Г. Гарбуз, 1965;
О. В. Богословский, 1969; 3. К. Забегальская, 1969;
А. Н. Поляков, 1972; 51ешег, 1971, и др.). По данным
А. В. Николаева (1967), это осложнение отмечалось в
4,1% случаев, т. е. в 4 раза чаще, чем у лиц молодого
и среднего возраста. Аппендикулярные инфильтраты у
пожилых больных имеют свои особенности: они нередко
появляются без характерного предшествующего острого
приступа, течение их обычно вялое, что часто затруд­
няет дифференциальную диагностику с новообразова­
нием слепой кишки. У пожилых людей нередко свое­
временно не распознаются тазовые аппендикулярные
гнойники или расположенные в области таза инфильтра­
ты, которые протекают вяло, атипично. С целью умень­
шения подобных диагностических ошибок в старческом
возрасте необходимо обязательно проводить пальцевое
обследование прямой кишки (и вагинальное обследо­
вание у женщин).
Замедленная ответная реакция организма на патоло­
гический очаг, смазапность симптомов в пожилом и стар­
ческом возрастах приводят к запоздалой операции и
последующим осложнениям, что дает высокую леталь­
ность после аппендэктомии. По некоторым данным, она
в 30 раз выше общей летальности при этом заболева­
нии, а послеоперационные осложнения наблюдаются
почти у 7з больных.
Клиническая настороженность, тщательное динами­
ческое наблюдение с применением экстренных рентге­
нологических и лабораторных обследований позволили
в Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосов-
70

ского половину больных описываемой группы опериро­
вать в первые 3 ч от момента поступления в стационар.
Основным принципом лечения острого аппендицита
у пожилых больных является ранняя операция. У этой
группы больных требуется больше времени как для
уточнения диагноза в стационаре, так и для подготовки
больного к операции. Однако целенаправленная подго­
товка к операции не должна задерживать ее. Примене­
ние сердечных и дезинтоксикационных средств, гормо­
нотерапия— обязательный минимальный комплекс
предоперационной подготовки.
Большинство операций у больных в старческом воз­
расте проводится под местной анестезией, позволяющей
успешно выполнить оперативное вмешательство. В не­
которых случаях — при атипичном расположении черве­
образного отростка, явлениях разлитого перитонита,
перфорации отростка — целесообразнее сразу же про­
изводить срединную лапаротомию под масочным или
интубационным наркозом.
Наряду с правильным выбором метода обезболива­
ния немаловажное значение имеют техника выполне­
ния оперативного вмешательства, щадящее отношение к
тканям. Таких больных должны оперировать более
опытные хирурги.
Существующая точка зрения на тампонирование и
дренирование брюшной полости при осложненном ост­
ром аппендиците у больных молодого возраста требует
некоторых поправок в сторону расширения показаний у
больных пожилого возраста в связи с пониженными пла­
стическими свойствами брюшины у этой группы боль­
ных. По данным Института скорой помощи имени
Н. В. Склифосовского, у Уз больных пожилого и стар­
ческого возраста с деструктивным острым аппендици­
том было произведено тампонирование, а у '/г — дрени­
рование брюшной полости.
Вследствие особенностей старческого организма пос­
леоперационный период у этой группы больных проте­
кает значительно тяжелее. Чаще отмечаются парез
кишечника, пневмония, сердечно-легочная недостаточ­
ность, тромбоэмболические осложнения. Особое внима­
ние необходимо уделять послеоперационному ведению
больных с деструктивными формами острого аппенди­
цита, сопровождающимися перитонеальными явления­
ми. Целенаправленная антибиотикотерапия с учетом
71

чувствительности флоры брюшной полости, внутривен­
ные переливания глюкозы с физиологическим раство­
ром, плазмы, крови — необходимые мероприятия борь­
бы с явлениями имевшего места перитонита.
Одним из важнейших вопросов послеоперационного
периода является борьба с послеоперационным парезом
кишечника, который наблюдается у лиц старческого
возраста значительно чаще и переносится ими тяжело.
Постоянное вздутие петель кишечника, переполнение их
содержимым и газом — все это ведет к высокому стоя­
нию диафрагмы, нарушению легочной вентиляции и сер­
дечной деятельности, в результате чего развиваются
осложнения — пневмония, ателектаз легких, острая сер­
дечно-сосудистая недостаточность. Борьбу с парезом
кишечника следует начинать с первых часов после опе­
рации. Одним из наиболее эффективных мероприятий в
борьбе с этим осложнением является постоянная аспи­
рация содержимого желудка.
Большое значение приобретает профилактика сосу­
дистых осложнений, в частности, тромбоза и эмболии.
Учитывая часто наблюдаемую у пожилых больных сер­
дечно-легочную недостаточность, необходимо широко
применять в послеоперационном периоде дыхательную
гимнастику и комплекс сердечных средств. Такие обще­
признанные мероприятия, как банки, горчичники, кис-
лородотерапия, возвышенное положение тела, раннее
вставание, являются надежной профилактикой этих
осложнений. Необходимо постоянно следить за опрят­
ностью больных и состоянием кожи, чтобы предупре­
дить развитие пролежней, которые иногда могут при­
вести даже к гибели больного.
Глава VI
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Единственным методом лечения больных острым
аппендицитом является ранняя экстренная операция.
«Когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они
поймут необходимость быстрой диагностики и немед­
ленного оперативного вмешательства, им не придется
72

больше иметь дело с тяжелым перитонитом, со случая­
ми тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфек­
ционными осложнениями, которые и в настоящее время
слишком часто омрачают прогноз аппендицита» (Г. Мон-
дор, 1937).
В СССР достигнуты значительные успехи в лечении
больных острым аппендицитом. В настоящее время
принцип ранней операции при остром аппендиците дол­
жен оставаться незыблемым, ибо твердо установлено,
что чем раньше произведена операция, тем лучше ре­
зультаты. Однако не всегда результаты лечения остро­
го аппендицита оказываются благоприятными. Общую
картину благополучия хирургического лечения острого
аппендицита в ряде случаев омрачают смертельные

исходы.

Смерть больных от острого аппендицита заставляет
вновь анализировать ошибки, допускаемые при диагно­
стике, в процессе лечения, изучать причины неудач. Ин­
терес к этой проблеме проявляют не только практиче­
ские хирурги, но и организаторы здравоохранения,
которых справедливо беспокоят неснижающаяся леталь­
ность и осложнения при остром аппендиците.
При ясном диагнозе острого аппендицита срочная
операция в ранние сроки является основой лечения. Это
положение нашло отражение в материалах X пленума
хирургов Украины и 3-й Всесоюзной конференции хи­
рургов, травматологов и ортопедов (1967). В настоящее
время нет оснований для изменения тактики раннего
оперативного лечения острого аппендицита в пользу
консервативной терапии. Следовательно, диагноз остро­
го аппендицита диктует немедленную операцию. Исклю­
чением являются больные с отграниченным аппендику­
лярным инфильтратом, не подлежащие экстренному
оперативному вмешательству, и больные осложненным
аппендицитом, требующие проведения предоперацион­
ной подготовки. Нельзя настаивать на немедленной опе­
рации в неясных случаях, когда общее состояние боль­
ного не вызывает угрозы. Несколько часов, потрачен­
ных на обследование и наблюдение за больным,
способствуют уточнению диагноза, а в ряде случаев
позволяют отказаться от диагноза острого аппендици­
та и от оперативного вмешательства.
Приступ острого аппендицита может наступить у
больных с тяжело протекающей пневмонией, инфарктом
73

миокарда, декомпенсированным пороком сердца, остры­
ми нарушениями мозгового кровообращения и т. д.
В таких случаях не следует приступать к оперативному
лечению тотчас после установления диагноза, так как
для больного операция может оказаться непереносимой.
Воздержание от немедленного оперативного лечения
должно быть четко аргументировано консилиумом вра­
чей, а за больным необходимо установить динамиче­
ское наблюдение. Подобная тактика иногда оказывается
оправданной, воспалительный процесс может ограни­
читься и принять обратное развитие. Если в процессе
наблюдения клиническая картина острого аппендицита
не затихает, следует по жизненным показаниям при­
бегнуть к оперативному вмешательству. В случаях же
острого осложненного аппендицита, несмотря на тя­
жесть соматического заболевания, необходимо опери­
ровать больного после соответствующей подготовки.
В комплексе лечебных мероприятий при остром ап­
пендиците важное значение имеет предоперационная
подготовка, которая должна предшествовать операции
(Б. А. Петров, 1958; Д. А. Арапов, 1958; С. Я- Долец-
кий, 1962; В. И. Стручков, 1965; В. С. Маят, 1969;
В. А. Кубышкин, 1973, и др.). Она является одним из
средств уменьшения риска оперативного вмешатель­
ства, способствует улучшению общего состояния боль­
ного, нормализует гуморальные нарушения, повышает
иммунозащитные механизмы в борьбе с инфекцией.
Необходимо выделить два вопроса, связанные с пред­
операционной подготовкой: о составе больных, нуждаю­
щихся в подготовке, и о длительности и объеме ее про­
ведения. Чем больший срок прошел от начала заболе­
вания острым аппендицитом и чем тяжелее состояние
больного, тем более интенсивная подготовка должна
предшествовать операции. Однако подготовка больного
острым аппендицитом в таких случаях не должна быть
чрезмерно длительной, так как быстрое прогрессирова-
ние патологического процесса в брюшной полости соз­
дает прямую угрозу жизни больного. Предоперацион­
ная подготовка, как правило, не должна занимать более
1—2 ч. Лечение, начатое до операции и продолженное
на операционном столе, часто оказывается достаточ­
ным для выведения больного из тяжелого состояния.
Прежде чем приступить к предоперационной подго­
товке больного острым аппендицитом, необходимо, не-

смотря на тяжесть его состояния, провести ряд экспресс-
диагностических исследований. Они не займут много
времени, но могут оказать неоценимую помощь в выбо­
ре рациональных лечебных мероприятий. К числу- обя­
зательных исследований надо отнести клинический
анализ мочи и крови, электрокардиографию, определе­
ние количества сахара и остаточного азота в крови,
коагулографию, а при аппендиците, осложненном пери­
тонитом,— определение электролитного состава крови.
Полученные данные имеют большое практическое зна­
чение для целенаправленной предоперационной подго­
товки.
В процессе подготовки к операции больному с ослож­
ненной формой острого аппендицита необходимо с по­
мощью толстого зонда опорожнить желудок, а при вы­
раженном парезе кишечника наладить постоянную ас­
пирацию содержимого из желудка, верхних отделов
тонкого кишечника с помощью тонкого зонда и аспи-
рирующей системы. Парез кишечника при остром аппен­
диците чаще всего является следствием разлитого гной­
ного перитонита. Это тяжелое осложнение острого
аппендицита требует выполнения операции под общим
обезболиванием. И если не принять меры для разгруз­
ки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, воз­
можно развитие осложнений во время проведения нар­
коза (аспирация).
У больных разлитым перитонитом аппендикулярно­
го происхождения предоперационная подготовка допол­
няется мероприятиями, направленными на уменьшение
интоксикации, коррекцию гуморальных сдвигов. Доста­
точно хороший дезинтоксикационный эффект обычно по­
лучается при введении больному внутривенно 100 мл
неокомпенсана или гемодеза, сухой или нативной плаз­
мы в количестве 200—250 мл, 400 мл желатиноля в со­
четании с полиглюкином. При тяжелой интоксикации
хорошие результаты дают переливание 250 мл свежей
донорской крови, введение электролитов (500 мл раство­
ра Дарроу). Больным с симптомами почечной недоста­
точности, высоким остаточным азотом целесообразно
ввести 500 мл 5% раствора глюкозы, 4% бикарбоната
натрия в количестве 200—400 мл.
При выявлении изменений в миокарде, указывающих
на нарушение коронарного кровообращения, следует
особое внимание уделить профилактике острой сердеч-
75

ной недостаточности. Хороший лечебный эффект ока­
зывает вливание 40% раствора глюкозы со строфанти­
ном или корглюконом.
Для повышения общей сопротивляемости организма
наряду с введением белковых препаратов важно насы­
щение организма комплексом витаминов, особенно груп­
пы С и. В, которые играют важную роль в окислительно-
восстановительных процессах.
Примером важности предоперационной подготовки
может служить следующее наблюдение.
Больная Н., 62 лет, поступила через 3 сут от начала заболева­ ния, которое проявилось сильной болью в подложечной области. Позднее боль распространилась по всему животу. Неоднократная рвота, стул жидкий. Больная осмотрена врачом только на 3-й сут­ки, картина заболевания не совсем ясна. Госпитализирована с диа­гнозом «острого живота». Состояние больной средней тяжести. Язык густо обложен бе­ лым налетом. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, мягок, защитного напряжения мышц нигде нет, резкая болезнен­ность во всех отделах. Разлитой симптом раздражения брюшины. Клинически картина перитонита. Проведена предоперационная подготовка. Через зонд, введен­ ный в желудок, одномоментно эвакуировано около 2 л застойного желудочно-кишечного содержимого, после чего зонд подключен к системе постоянной аспирации. Внутривенно капельно введено 3001 мл 5% раствора глюкозы с добавлением 10 мл витамина С и 400 мл полиглюкина. В процессе подготовки состояние больной заметно улучшилось. Пульс стал реже —100 ударов в минуту, удовлетво­рительного наполнения. Артериальное давление 130/85 мм рт. ст. По отсосу дополнительно выделилось еще около 2 л застойного со­держимого.
Через 2 ч после поступления больной в стационар произведена операция под наркозом. Срединная лапаротомия. В брюшной поло­сти обнаружен гнойный экссудат с каловым запахом. Купол слепой кишки фиксирован, вывести его в рану невозможно. Червеобразный отросток резко утолщен, гиперемирован, с перфорационным отвер­стием у основания. Произведена аппендэктомия. Наступило выздо­
ровление.

Важное значение в успехе хирургического лечения
больных острым аппендицитом имеет правильно вы­
бранное обезболивание. Оно должно быть безупреч­
ным, поскольку развитие осложнений находится в опре­
деленной зависимости от вида обезболивания. Не так
давно, всего 18—20 лет назад, метод обезболивания
определялся хирургом. В настоящее время метод обез­
боливания, учитывая особенности заболевания и состоя-
76

ния больного, определяют совместно хирург и анесте­
зиолог.
Оперативные доступы, как и методы обезболивания,
нередко определяются привычками хирурга и установ­
ками, принятыми в том или ином лечебном учреждении.
Для удаления червеобразного отростка применяют раз­
личные оперативные доступы. Правильно выбранный
доступ имеет решающее значение для успешного прове­
дения операции.
Наиболее распространенным доступом при неослож-
ненных формах острого аппендицита является косой пе­
ременный разрез Мак-Бурнея в правой подвздошной
области. Н. М. Волкович и П. И. Дьяконов (1899) не­
сколько видоизменили этот разрез: вместо рассечения
наружной косой мышцы живота они предложили по­
слойное разъединение мышцы по ходу ее'волокон. До­
вольно распространен и параректальный разрез Лен-
нандера. Редко употребляется трансректальный разрез,
идущий через правую прямую мышцу живота и другие
слои брюшной стенки. И совсем почти оставлен попе­
речный разрез Винкельманна. Преимущество разреза
Волковича—Дьяконова заключается в том, что он соот­
ветствует проекции слепой кишки; при нем не повреж­
даются нервы и мышцы, что сводит до минимума часто­
ту развития послеоперационных грыж. В Институте
скорой помощи имени Н. В. Склифосовского считают,
что разрез Волковича—Дьяконова при аппендэктомии
наиболее удобен и его следует рекомендовать в подав­
ляющем большинстве случаев.
В отдельных случаях при выполнении аппендэктомии
могут встретиться технические трудности. Атипичное
расположение червеобразного отростка, спаечный про­
цесс в брюшной полости, наличие инфильтрата могут
потребовать расширения разреза брюшной стенки, кото­
рое достигается методом Богоявленского — рассечением
косой внутренней и поперечной мышц по наружному
краю влагалища прямой мышцы вверх и вниз.
Разрез Леннандера для доступа к слепой кишке при
остром аппендиците иногда оказывается удобным при
атипичном расположении червеобразного отростка, ког­
да возникает необходимость продлить разрез кверху при
подпеченочном расположении отростка или вниз при та­
зовой его локализации. Однако мы считаем, что эти
преимущества разреза уступают его отрицательным ка-
77

чествам. Неизбежное рассечение большого числа нерв­
ных ветвей, иннервирующих прямую мышцу живота, ве­
дет к ее атрофии. Кроме того, создаются большие
неудобства при необходимости дренировать и тампони­
ровать брюшную полость. Выводить тампоны в этот же
разрез нецелесообразно, так как будет затруднен отток
гноя из правой подвздошной ямки и создадутся благо­
приятные условия для нагноения операционной раны.
Важно сказать и о длине разреза. Она должна быть
такой, чтобы имелся достаточный обзор илео-цекаль-
ного угла. При малом разрезе приходится оперировать
в трудных условиях, чрезмерно травмируя слепую киш­
ку. При этом может произойти надрыв брыжейки или
серозного покрова купола слепой кишки, иногда же от­
рывается часть отростка. Малый разрез брюшной стен­
ки хирург вынужден восполнить чрезмерным растяже­
нием операционной раны, что приводит к большей трав­
ме тканей. При осложненном остром аппендиците из
малого разреза брюшной стенки правильно выполнить
операцию практически невозможно. При малой длине
разреза передней брюшной стенки невозможна также
достаточная ревизия брюшной полости, что может при­
вести к грубой ошибке. Примером может служить сле­
дующее наблюдение.
Больная И., 34 лет, поступила через 2 сут от начала заболе­ вания. Без всякой связи с приемом пищи у нее внезапно появилась боль в подложечной области и правой половине живота, несколько раз были рвота, озноб. При поступлении больная жаловалась на боль в правой половине живота. Пульс 100 ударов в минуту, рит­мичный, удовлетворительного наполнения, температура 38,2РС. Жи­вот обычной конфигурации. При пальпации его отмечаются напря­жение и болезненность всей правой половины. Лейкоцитоз 12 800. Заподозрен острый аппендицит. Под местной анестезией произведен косой переменный разрез длиной 12 см в правой подвздошной области. Выпота нет. Отросток со слегка инъецированными сосудами располагается в правом ла­теральном канале. Произведена аппендэктомия. При гистологическом исследовании отростка острых воспали­ тельных изменений в нем не найдено. Тяжелое послеоперационное течение, не снижающаяся высо­ кая температура, болезненность в правом подреберье, значительные изменения в формуле крови заставили предположить деструктив­ную форму острого холецистита. Через 3 сут после аппендэктомии под эндотрахеальным нарко­ зом произведена верхне-срединная лапаротомия, во время которой найден флегмонозно-гангренозный желчный пузырь. Произведена холецистэктомия, брюшная полость дренирована. Постепенное вы­здоровление.
78

В данном случае небольшой разрез в правой под­
вздошной области не позволил хирургу произвести
осмотр правого подреберья, в результате чего была до­
пущена диагностическая ошибка.
При осложненном остром аппендиците с клиниче­
ской картиной разлитого перитонита показана нижне­
срединная лапаротомия. Этот разрез дает возможность
провести ревизию брюшной полости и правильно оце­
нить имеющуюся патологию, хорошо удалить экссудат,
что важно для дальнейшего благоприятного течения.
Неоценимую услугу может оказать этот разрез, если
источник перитонита не совсем ясен.
Большое значение в успехе операции по поводу ост­
рого аппендицита имеет правильное удаление воспали­
тельно измененного червеобразного отростка. В момент
мобилизации отростка важно правильно лигировать со­
суды его брыжейки. При отечной брыжейке целесооб­
разно прошивание ее с последующей перевязкой. Сле­
дует помнить о том, что лигирование брыжейки одной
лигатурой опасно. При уменьшении отека в послеопе­
рационном периоде возможно ослабление лигатуры, что
может привести к кровотечению в свободную брюшную

полость.

Методике обработки культи червеобразного отрост­
ка посвящено много исследований. Рекомендации, сде­
ланные в этом направлении, также многочисленны.
В настоящее время существуют два основных метода
обработки культи червеобразного отростка: удаление
отростка с оставлением неперитонизированной культи
(лигатурный метод) и удаление отростка с последую­
щей перитонизацией культи.
Лигатурный метод без перитонизации культи отро­
стка впервые применил Кгоп1ет (1886), а в России
Ф. Л. Сегет (1891). Лигатурный метод обработки куль­
ти широко использовался в 40—50-е годы (Ю. Ю. Джа­
нелидзе, С. С. Юдин). Сторонниками этого метода были
В. Р. Брайцев, С. В. Лобачев, которые считали, что ли­
гатурный метод обработки культи более физиологичен
и не опасен. По данным В. Р. Брайцева (1946), на
1515 операций по лигатурному способу умерли 2 боль­
ных. Однако смертельный исход автор ставил в связь не
с методом, а с техникой его выполнения.
Обработку культи червеобразного отростка с пери­
тонизацией ее двухрядным шелковым швом впервые
79

произвел Тгеуез (1889). Зепп (1890) перитонизировал
культю отростка с помощью подшивания к ней сероз­
ного покрова слепой кишки. Преимуществом этого спо­
соба обработки является отсутствие возможности ин­
фицирования брюшной полости содержимым культи
отростка, так как просвет ее полностью закрыт погру­
женным швом. Однако из-за боязни нагноения в замк­
нутой полости после завязывания кисета над культей
червеобразного отростка некоторые хирурги предпочи­
тают метод Дьяконова, который заключается в раздав­
ливании основания отростка зажимом с последующим
погружением кисетным швом в просвет слепой кишки.
В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифо-
совского при аппендэктомии наиболее широко распро­
странен метод погружения предварительно перевязан­
ной культи червеобразного отростка в купол слепой
кишки кисетным и 2-образным швами. В качестве шов­
ного материала используется тонкий шелк. На основа­
нии большого количества наблюдений можно утверж­
дать, что эта методика обработки культи червеобраз­
ного отростка дает наименьшее количество осложнений.
По окончании обработки культи червеобразного от­
ростка необходимо тщательно проверить гемостаз. При
прободном аппендиците, осложненном разлитым гной­
ным перитонитом, после удаления отростка целесооб­
разно произвести тщательную обработку брюшной по­
лости. Однако множество карманов, образованных
брюшиной, создает большие трудности при удалении
гноя.
Взгляды хирургов на способы удаления гноя из
брюшной полости весьма разноречивы. Так, Ьагге, С1а1г-
топх не рекомендуют протирать брюшину салфетками.
По их мнению, подобное удаление гноя вызывает раз­
рушение мезотелия брюшины. В. С. Левит (1946) так­
же возражает против грубой травмы поверхности ки­
шок, считая, что удаление фибринозных пленок бес­
цельно и, кроме травмы и повреждения тканей, ничего
не дает. По этой же причине нельзя положительно от­
нестись к рекомендации К- С. Симоняна (1971), пред­
лагающего поверхность брюшины и петли кишечника
обрабатывать мыльной пеной с помощью мягкой щетки.
Удобным и эффективным методом осушивания
брюшной полости от выпота является метод аспирации,
с помощью которого удается почти полностью вывести
80

гнойный экссудат без дополнительной травмы брюшин­
ного покрова.
Одновременно с удалением гноя необходимо прини­
мать меры к дезинфицированию брюшной полости.
В. Д. Федоров (1974) считает самым эффективным и
наиболее нежным способом санации брюшной полости
массивное ее промывание изотоническим солевым рас­
твором с антибиотиками. При этом должна применять­
ся щадящая техника. В практике Института скорой по­
мощи имени Н. В. Склифосовского широко применя­
ется санация брюшной полости большим количеством
теплого раствора фурацилина, который затем отсасы­
вают аспиратором.
После удаления деструктивно измененного отростка
и санации брюшной полости часто возникает вопрос о
необходимости ее дренирования.
В тех случаях, когда воспалительный процесс огра­
ничивается только червеобразным отростком, после его
удаления брюшную полость следует зашивать наглухо,
так как неизмененная брюшина хорошо справляется с
оставшейся инфекцией. Тампон же вводят в брюшную
полость в тех случаях, когда в ней остается неудален­
ный источник инфекции {некротические ткани, гемато­
ма, обширные грануляции, инфицированная забрюшин-
ная клетчатка) или когда у хирурга нет достаточной
уверенности в прочности наложенных на слепую кишку
швов, а также при невозможности добиться тщатель­
ного гемостаза в брюшной полости.
Если во время операции обнаруживается плотный
воспалительный инфильтрат, хорошо отграниченный от
свободной брюшной полости, то целесообразно отка­
заться от поисков червеобразного отростка и ограни­
читься подведением тампонов и дренажа к инфильтра­
ту. Искать отросток в подобной ситуации опасно, так
как при разделении инфильтрата можно легко повре­
дить стенку кишки и не найти отростка. Едва ли можно
согласиться с В. Е. Брызгаловым (1969), который на­
стаивает на радикальном оперативном вмешательстве
при аппендикулярном инфильтрате, отрицая возмож­
ность осложнений. На основании многочисленных на­
блюдений в Институте скорой помощи имени Н. В. Скли­
фосовского мы пришли к убеждению, что оперативное
вмешательство у больного с аппендикулярным инфильт­
ратом в стадии затихания воспалительного процесса
6 Острый аппендицит 81

является тактической ошибкой. Но если хирург обна­
ружил плотный аппендикулярный инфильтрат во вре­
мя операции, вмешательство должно быть минималь­
ным.
Иная тактика хирурга должна быть в отношении
больного, у которого при вскрытии брюшной полости
обнаруживается рыхлый, легко разделяемый аппенди­
кулярный инфильтрат в ранние сроки его образования.
В этой стадии развития инфильтрата хирург не может
быть абсолютно уверен, что наступило надежное отгра­
ничение воспалительного очага и процесс не закончится
развитием перитонита. В таких случаях очень опасно
оставлять червеобразный отросток, который, как прави­
ло, гангренозно изменен и имеет перфоративное отвер­
стие. Поэтому, не производя грубых разделений ин­
фильтрата, следует удалить червеобразный отросток,
закончив операцию подведением тампонов и дренажа.
При гангренозном или перфоративном аппендиците,
осложненном ограниченным перитонитом, при наличии
значительных воспалительных изменений в окружаю­
щих тканях показано применение дренажа для после­
дующего введения антибиотиков.
Нередко деструктивный процесс в червеобразном от­
ростке выходит за его пределы и распространяется на
стенку слепой кишки в виде образования очаговых не­
крозов. Надеяться на активную регенерацию тканей в
этом случае нельзя. Каждому оперирующему хирургу
известна подобная ситуация, чреватая опасностью воз­
никновения кишечного свища. Поэтому отграничиваю­
щая тампонада и дренирование брюшной полости в этих
случаях являются обязательными и позволяют у ряда
больных избежать смертельных осложнений.
Воспалительная инфильтрация заднего листка па­
риетальной брюшины и забрюшинной клетчатки при де­
структивном ретроперитонеальном аппендиците также
является показанием к применению тампона и дрена­
жа. Рыхлая забрюшинная клетчатка очень восприим­
чива к инфекции, которая легко и быстро распростра­
няется по всей забрюшинной клетчатке, переходя на
клетчатку паранефрия, поддиафрагмального простран­
ства, таза и даже бедра. Поэтому очень важно своевре­
менно и правильно произвести дренирование забрю-
шинного пространства. Ретроперитонеальную клетчатку
целесообразно дренировать сзади через широкую контр-
82

аппертуру в задне-боковой стенке живота, подведя
тампоны и дренаж, что способствует ограничению про­
цесса и свободному оттоку гноя.
При неполном удалении червеобразного отростка, а
также в случаях невозможности остановить капилляр­
ное кровотечение во время операции, особенно у боль­
ных с заболеванием крови, необходимо закончить опе­
рацию подведением тампонов и дренажа к ложу от­
ростка.
При разлитом инфекционном перитоните вопрос о
дренировании брюшной полости решается индивидуаль­
но в зависимости от фазы перитонита. В ранней фазе
разлитого перитонита введение тампонов в брюшную
полость не показано. Необходимо провести дренирова­
ние ее. Дренажи целесообразнее ввести в четырех ме­
стах— правой и левой подвздошной области, правом и
левом подреберье. У женщин необходимо дренировать
полость малого таза через задний свод влагалища, т. е.
дренировать те места, где можно ожидать развития
гнойников. При прободном аппендиците и ихорозном
гнилостном перитоните в поздней фазе полностью уда­
лить гнойный очаг почти не представляется возможным.
В брюшной полости часто остается источник инфекции
и нагноения в виде остатков некротической ткани в зо­
не расположения червеобразного отростка. Поэтому
необходимо подвести тампон и дренаж в правую под­
вздошную область, так как возможно формирование
абсцесса или забрюшинной флегмоны, а в некоторых
случаях образование кишечного свища вследствие про­
грессирующего некроза стенки слепой кишки.
При введении тампонов и дренажей в брюшную по­
лость необходимо обращать внимание на весьма важ­
ный момент: ушитая операционная рана не должна сдав­
ливать тампоны, чтобы не препятствовать свободному
оттоку гноя; при тугом ушивании мышц, апоневроза и
кожи они превращаются в пробку. Тампоны должны
лежать рыхло. Извлекать их следует не ранее 7—8-го
дня; к этому времени обычно происходит полное от­
граничение очага воспаления от свободной брюшной
полости. Раннее извлечение тампонов (на 3—4-й день
при незакончившемся отграничении воспалительного
очага) может привести к генерализации инфекции и
развитию разлитого гнойного перитонита, а также к
травме кишечной стенки. Преждевременное закрытие
6* 83

послеоперационной раны брюшной стенки также ведет
к развитию тяжелейших осложнений.
Дренажные трубки, вводимые в брюшную полость,
должны быть эластичными и иметь диаметр не бо­
лее 3—5 мм. Антибиотики по ним следует вводить до
3 раз в сутки. Дренажные трубки удаляются на 3—
4-й день.
Для предупреждения гнойных осложнений со сто­
роны операционной раны ее следует во время операции
тщательно отграничивать салфетками от гнойного оча­
га. Если же не удается избежать загрязнения раны
(обильный гнойный экссудат), то лучше подкожную
клетчатку и кожу оставить незашитыми, поместив в
подкожной клетчатке салфетку, смоченную раствором
фурацилина. Многие хирурги, дренируя подкожную
клетчатку, накладывают отсроченные кожные швы и,
если рана через 3—4 дня находится в хорошем состоя­
нии, края ее сближают завязыванием провизорных

швов.

Лечение такого осложнения острого аппендицита,
как отграниченный плотный инфильтрат в правой под­
вздошной области, при благоприятном его течении
должно заключаться в строгом постельном режиме,
введении антибиотиков, соблюдении диеты. В первые
дни для окончательного отграничения процесса приме­
няют лед, а в дальнейшем для рассасывания инфильт­
рата рекомендуется сухое тепло — грелка. К назначе­
нию физиотерапевтических процедур больным пожи­
лого возраста мы не рекомендуем прибегать до тех пор,
пока не будет окончательно установлена природа ин­
фильтрата. Весьма эффективное действие оказывает
противовоспалительная рентгенотерапия.
Консервативное лечение инфильтрата дугласова
пространства проводится так же, как и при инфильтра­
тах другой локализации. Однако для более быстрого
рассасывания воспалительного процесса назначают 2 ра­
за в день небольшие теплые ромашковые клизмы
(75—100 мл) с температурой воды не более 40°С. Хоро­
ший эффект оказывает применение теплых масляных
клизм (подсолнечное или вазелиновое масло).
Если инфильтрат под влиянием проведенного лече­
ния не рассасывается, а, наоборот, имеет тенденцию к
увеличению и абсцедированию, необходимо вскрыть

гнойник.

ы

При абсцессе в правой подвздошной области его
опорожняют боковым внебрюшинным доступом (способ
Келли). Для этого разрез кожи длиной 10 см проводят
параллельно правой пупартовой связке. После рассече­
ния кожи в том же направлении рассекают наружную
косую мышцу живота. Внутреннюю косую и попереч­
ную мышцы рассекают перпендикулярно к предыдуще­
му разрезу и тупо раздвигают. Чтобы приблизиться к
абсцессу с боковой стороны, отодвигают на значитель­
ную глубину париетальную брюшину. В месте располо­
жения абсцесса предбрюшинная клетчатка и брюшина
обычно воспалены, отечны, а в глубине чувствуется зыб-
ление. Через стенку абсцесса необходимо пройти тупым
путем. При появлении гноя отверстие надо расширить и
пальцем обследовать полость абсцесса. Удалять отросток
следует только в том случае, если это не сопряжено с
техническими трудностями.
Типичный косой разрез для опорожнения подвздош­
ного абсцесса производить не рекомендуется из-за опас­
ности инфицирования брюшной полости.
После опорожнения абсцесса полость его дренируют.
Дренирование преследует цель — обеспечить хороший
отток гноя, поэтому рекомендуется применение тол­
стой мягкой резиновой трубки и тампонов, «смоченных
мазью Вишневского. Обычно через неделю тампоны
удаляют, дренажи заменяют новыми. При хорошем дре­
нировании полость абсцесса быстро уменьшается и
обычно к концу 3-й недели наступает выздоровление.
Если же отток гноя из полости абсцесса затруднен
(узкий дренаж, узкое раневое отверстие) или рано уда­
ляют тампон и дренаж, что приводит к слипанию краев
раны, полость абсцесса может вновь наполниться гноем.
Об этом свидетельствуют не уменьшающаяся интокси­
кация, гектическая температура, возрастание лейкоци­
тоза. Следует расширить рану повторно и дать гною
свободный отток. Выполнять операцию необходимо в
операционной под наркозом. В противном случае ча­
стичное, неполное опорожнение гнойника приводит к
распространению гнойного процесса.
В некоторых случаях подвздошный абсцесс может
спускаться в область малого таза или же первоначаль­
но локализоваться в этой области. Если при пальце­
вом исследовании прямой кишки обнаруживается выпя­
чивание передней ее стенки и подозревается абсцесс
85

дугласова пространства, производят вскрытие абсцесса
через прямую кишку или влагалище. Под местным
обезболиванием в прямую кишку хирург вводит сначала
один, затем два, три и, наконец, четыре пальца, посте­
пенно расширяя кольцо сфинктера. После растяжения
сфинктера в прямую кишку вводят ректальное зерка­
ло. Отыскивают наиболее выпячивающееся место пря­
мой кишки и после, смазывания слизистой йодом произ­
водят пункцию толстой иглой. При появлении гноя по
игле скальпелем вскрывают полость абсцесса и удаля­
ют гной. В полости абсцесса устанавливают толстую
дренажную трубку, которую фиксируют к бедру лип­
ким пластырем.
При вскрытии абсцесса через влагалище шейку мат­
ки захватывают пулевыми щипцами и поднимают квер­
ху, после чего открывается доступ к заднему своду.
Пункционную иглу!проводят через него в полость абс­
цесса. Ткани рассекают по ходу иглы, затем тупо рас­
ширяют раневое отверстие и вводят дренаж, который
фиксируют также к бедру. На 3—4-й день его извлека­
ют. Состояние больных после опорожнения абсцесса
значительно улучшается. Температура снижается до
нормы, при хорошем оттоке выделение гноя прекраща­
ется к концу первой недели.
Ни у кого не возникает сомнения в том, что после
полного рассасывания инфильтрата червеобразный от­
росток подлежит удалению. Однако все еще является
спорным вопрос о сроках выполнения аппендэктомии.
Одни авторы (А. Я- Каплан, 1949; В. И. Колесов, 1972)
считают, что операцию удаления червеобразного от­
ростка следует производить тотчас после полного кли­
нического рассасывания инфильтрата, не выписывая
больного из стационара. Другие (Б. А. Петров, 1959;
А. А. Русанов, 1960; М. А. Козлов, 1969; А. В. Вель­
ский, 1969) наиболее выгодным сроком аппендэктомии
после рассасывания инфильтрата считают период
1—4 мес.
По нашим наблюдениям, оптимальным сроком ап­
пендэктомии после рассасывания аппендикулярного
инфильтрата является период 1—2 мес, когда воспале­
ние полностью ликвидируется и аппендэктомия осуще­
ствляется, как правило, без больших технических труд­
ностей. Больному же, перенесшему периаппендикуляр-
ный абсцесс, когда произведена только эвакуация гноя,
86

а отросток не удален, апиендэктомию производят через
более длительный срок — от 3 до 6 мес. У детей этот
интервал может быть сокращен.
Основным методом лечения поддиафрагмального
абсцесса является оперативный. Диагностическая пунк­
ция допустима лишь на операционном столе, чтобы при
получении гноя из поддиафрагмального пространства
сразу же приступить к операции.
Доступ к поддиафрагмальному абсцессу можно осу­
ществлять чресплеврально и внеплеврально. Чресплев-
ральный доступ более травматичный, таит в себе опас­
ность инфицирования плевральной полости и последую­
щего развития эмпиемы.
Для вскрытия и дренирования поддифрагмального
абсцесса мы отдаем предпочтение внеплевральному до­
ступу по Мельникову. Так как наиболее часто встреча­
ется правосторонний ноддиафрагмальный абсцесс, опи­
шем методику правостороннего доступа. Операцию про­
изводят под эндотрахеальным наркозом в положении
больного на левом боку. Разрез кожи длиной 10—15 см
по средней подмышечной линии. Резецируют участки XI
и XII ребер длиной 5—6 см (рис. 7, а). Обнажается
плевра, которую тупо отслаивают вверх, после чего
рассекают диафрагму (рис. 7, б). Тупо отделяют парие­
тальную брюшину от внутренней поверхности диафраг­
мы до стенки .абсцесса (рис. 7,в). Перед рассечением
стенки абсцесса целесообразно сделать пункцию и, по­
лучив гной, широко раскрыть полость абсцесса. После
опорожнения гнойника полость его дренируют и вводят
тампоны с мазью Вишневского и резиновые дренажи.
Первый раз тампоны меняют на 6—7-й день.
Правильное ведение послеоперационного периода в
значительной степени определяет результаты операции,
особенно при осложненных формах острого аппендици­
та. При неосложненных формах острого аппендицита
состояние больных обычно удовлетворительное и не тре­
бует специального лечения в послеоперационном пе­

риоде.

Активное поведение больных после операции преду­
преждает развитие многих осложнений: пневмонии,
тромбоза, эмболии, задержки мочеиспускания. Сразу
же после операции больному можно разрешить повора­
чиваться на бок, менять положение тела, глубоко ды­
шать, откашливаться. К концу 1-х суток больной может
87

Рис. 7. Этапы вскрытия под-диафрагмального абсцесса. а — поднадкостничная резекция XII ребра; 6 — рассечение диа­фрагмы; в — вскрытие абсцесса тупо пальцем через разрез в диафрагме.

вставать около кровати, на 2-е сутки ходить. Огромный
опыт хирургов Института скорой помощи имени
Н. В. Склифосовского говорит о том, что количество
осложнений у больных, активно двигающихся после опе­
рации, значительно меньше, чем у длительно лежащих
неподвижно. Раннее питание уменьшает частоту после­
операционных парезов кишечника, способствует нор­
мальной функции органов пищеварения и быстрейшему
заживлению раны. Больному назначают легкоусвояе­
мую пищу в небольших количествах, чтобы не перегру­
жать желудочно-кишечный тракт. С 6-го дня его пере­
водят на общий стол. Активный метод послеоперацион­
ного ведения больных хорошо дополняет лечебная
физкультура, которая показана всем больным.
Глава VII
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ
Снижение частоты послеоперационных осложнений
у больных острым аппендицитом является важным фак­
тором в исходе заболевания. В настоящее время часто­
та непосредственных послеоперационных осложнений
при остром аппендиците остается на высоком уровне и
достигает, по данным различных авторов, 10—12%.
Столь высокий процент послеоперационных осложнений
во многом зависит от позднего поступления в стационар
больных острым осложненным аппендицитом и от допу­
скаемых хирургами технических и тактических ошибок
у больных с этой патологией.
В данной главе мы остановимся на наиболее часто
встречающихся грозных послеоперационных осложне-
• ниях у больных острым аппендицитом.

ПЕРИТОНИТ

Причиной развития послеоперационного перитонита
является кишечное содержимое, попавшее в брюшную
полость во время операции в результате разрыва на­
пряженного отростка при его удалении; грубых манипу-
89

ляций во время отделения сальника, прикрывающего
перфоративное отверстие; выхода гноя в свободную
брюшную полость при разделении аппендикулярного
инфильтрата или абсцесса; плохого осушнвания брюш­
ной полости от гнойного экссудата. Перитониты наблю­
даются даже после аппендэктомии по поводу хрониче­
ского аппендицита как результат технических погреш­
ностей, допущенных на операции, и инфицирования
брюшной полости.
Перитонит, развивающийся в послеоперационном
периоде, обычно не дает яркой клинической картины,
как это бывает при перфорации червеобразного отрост­
ка или прорыве аппендикулярного абсцесса, поэтому
его часто своевременно не диагностируют и не принима­
ют соответствующих мер.
Основным клиническим проявлением послеопера­
ционного перитонита является боль в животе, однако
она не столь интенсивна, как при перфорации червеоб­
разного отростка, носит постоянный характер и имеет
тенденцию к усилению. Боль чаще начинается в правой
подвздошной области, затем принимает более разлитой
характер. У некоторых больных этот симптом менее вы­
ражен, доминируют резкое вздутие живота и чувство
распирания в брюшной полости. Рвота, тошнота явля­
ются почти постоянными симптомами послеоперацион­
ного перитонита. Нередко больного беспокоит икота, не
отходят газы и кал. Характерен внешний вид больного:
лицо бледное с сероватым оттенком, позже — заострен­
ные черты лица, адинамия. Появляются бессонница, ча­
стый пульс, артериальное давление снижается. Несоот­
ветствие частоты пульса и температуры тела является
характерным признаком перитонита.
В ранней стадии послеоперационного перитонита от­
мечается напряжение мышц брюшной стенки, затем
этот признак становится менее выраженным, преобла­
дает вздутие брюшной стенки с последующей картиной
паралитической кишечной непроходимости. Прекраща­
ется кишечная перистальтика, появляется шум плеска в
брюшной полости. Выражен симптом Щеткина—Блюм-
берга. При пальцевом исследовании через прямую киш­
ку можно определить болезненные места брюшины или
нависание передней стенки прямой кишки, указываю­
щее на скопление экссудата в малом тазу. Характерна
для перитонита картина крови; динамическое наблюде-
90

ние за ней при развивающемся перитоните показывает
прогрессивное увеличение количества лейкоцитов (до
30 000—35 000) и сдвиг формулы белой крови влево.
В редких же случаях изменения в крови при перитони­
те могут оставаться минимальными.
При развитии перитонита после аппендэктомии
только ранняя релапаротомия спасает больного. Повтор­
ное оперативное вмешательство целесообразнее прово­
дить под общим обезболиванием с использованием
срединного разреза брюшной стенки. Это позволит произ­
вести тщательную ревизию брюшной полости, устано­
вить источник перитонита, осушить брюшную полость.
Последующее лечение таких тяжелых больных тре­
бует от врача чрезвычайно энергичных лечебных меро­
приятий, направленных на борьбу с инфекцией, инток­
сикацией, коррекцию гуморальных нарушений, стиму­
ляцию кишечной перистальтики.
АБСЦЕСС В ОБЛАСТИ УДАЛЕННОГО ОТРОСТКА
При прободном аппендиците зона расположения от­
ростка является местом потенциальной инфекции, и
трудно полагать, что патогенная флора во время опе­
рации может быть полностью удалена. В ряде случаев
оставление фекальных масс, участка червеобразного
отростка является причиной образования абсцесса в
этой области. Особенно опасно развитие абсцесса при
зашитой наглухо брюшной полости.
Абсцесс может быть большим и вызывать тяжелую
послеоперационную интоксикацию. Иногда он может
распространиться в малый таз, и тогда его легко про­
щупать при обследовании через прямую кишку или
влагалище.
Профилактикой образования абсцессов в зоне отро­
стка являются тщательный гемостаз, удаление некроти­
ческих тканей, а когда это не удается, проведение во
время операции дренирования и тампонады брюшной

полости.

АБСЦЕСС ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА
Абсцессы дугласова пространства встречаются ред­
ко, частота их колеблется от 0,11% (И. В. Гуртовой,
1952) до 1—3% (Б. И. Чуланов, 1965).
91

Тазовые абсцессы развиваются по-разному: то остро
и быстро, то медленно и незаметно, распространяясь в
сторону свободной брюшной полости или в направле­
нии операционной раны. Чаще это осложнение появля­
ется после операции по поводу деструктивного аппенди­
цита при наличии гнойного выпота в брюшной полости.
В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовско-
го оно имело место у 6 из 3051 больного, оперирован­
ного по поводу деструктивного аппендицита.
Причина образования тазовых гнойников заключа­
ется в недостаточном осушивании и санации брюшной
полости во время операции: оставшийся инфицирован­
ный экссудат в силу тяжести скапливается в малом та­
зу и продолжает развиваться, вовлекая прилежащие
ткани. Тазовые абсцессы могут образоваться в резуль­
тате кровотечения из сосудов культи червеобразного от­
ростка, тазовой локализации гангренозного отростка,
особенно осложненного прободением. Интермиттирую-
щая температура с 5—6-го дня после операции, ноющая
боль в животе, лейкоцитоз, наличие слизи или крови в
кале, тенезмы, болезненное мочеиспускание позволяют
заподозрить развитие абсцесса дугласова пространства.
Тазовый абсцесс может опорожниться самостоятель­
но через прямую кишку или влагалище. Обнаружение
мягкого инфильтрата через прямую кишку позволяет
решить вопрос о дренировании абсцесса — вскрытии его
через своды влагалища или прямую кишку.
Иногда небольшие тазовые абсцессы локализуются
в карманах между прямой кишкой и маткой, опреде­
ляются длительное время в виде инфильтратов без тен­
денции к увеличению или рассасыванию, вызывают не­
большие подъемы температуры, умеренную интоксика­
цию, кишечный дискомфорт.
Образованию абсцесса дугласова пространства пос­
ле удаления деструктивно измененного отростка пред­
шествует стадия инфильтрации в малом тазу. В этот
период возможно обратное развитие инфильтрата без
нагноения при своевременной консервативной терапии:
применение антибиотиков направленного действия с
учетом чувствительности к ним кишечной флоры, теп­
лые ромашковые клизмы. Это лечение необходимо про­
водить под постоянным контролем; при появлении при­
знаков размягчения инфильтрата требуется оператив­
ное лечение.
92

ПОДДИАФРЛГМАЛЬНЫИ АБСЦЕСС
Острый аппендицит занимает не последнее место
среди причин возникновения поддиафрагмального абсцес­
са. Это осложнение возникает при остром аппендиците
при различных обстоятельствах. Прежде всего абсцесс
в поддиафрагмальном пространстве развивается при
высоком расположении червеобразного отростка, когда
аппендикулярный гнойник локализуется у края печени
и проникает через щелевидное пространство между нею
и диафрагмой. Возможно затекание в поддиафрагмаль-
ное пространство гноя по латеральному каналу брю­
шины. При тромбофлебите воротной вены вследствие
острого деструктивного аппендицита в печени могут об­
разоваться многочисленные гнойники, которые, вскры­
ваясь, ведут к развитию поддиафрагмального абсцесса.
Забрюшинная флегмона при ретроперитонеальном де­
структивном аппендиците имеет тенденцию распростра­
няться вверх и может также привести к развитию вне-
брюшинного поддиафрагмального абсцесса.
Наконец, при разлитом перитоните аппендикулярно­
го происхождения во время операции может остаться
скопление гноя между печенью и диафрагмой, что в по­
следующем вызовет развитие поддиафрагмального абс­

цесса.

Такую же этиологию и патогенез имеют и абсцессы,
располагающиеся под печенью: они часто встречаются
одновременно с абсцессом, расположенным непосред­
ственно под диафрагмой.
Анатомия поддиафрагмального пространства такова,
что там наблюдаются три правосторонних (передне-
верхнее, задне-верхнее и нижнее) и три левосторонних
(верхнее, передне-нижнее, задне-нижнее) пространства,
которые могут служить местом формирования абсцесса
(рис. 8, 9). Поддиафрагмальный абсцесс возникает на
правой стороне в 7 раз чаще, чем на левой (И. Литт-
ман, 1970).'
Диагностика поддиафрагмального абсцесса не всег­
да проста. Симптомы его бывают неясными, особенно в
первые дни формирования. Первые проявления этого
осложнения в послеоперационном периоде обычно на­
чинаются с подъема температуры, потери аппетита, пло­
хого самочувствия. Позже лихорадка принимает гекти-
ческий характер; нередко появляется озноб с пролив-
93

Рис. 8. Локализация правосторонних поддиафраг- мальных абсцессов. я — передне верхний; б — задне-верхний; в — нижний.
Рис 9. Локализация левосторонних поддиафрагмаль- ных абсцессов. а — верхний; б — передне-нижний; в — задне-нижний.

ным потом, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы
влево. Эти симптомы свидетельствуют о наличии гной­
ного очага. В таких случаях хирург прежде всего дол­
жен исключить нагноение в области операционной ра­
ны, абсцесс в полости малого таза. При их отсутствии
наиболее вероятным местом скопления гноя является
поддиафрагмальный или межкишечный абсцесс. При
диагностике поддифрагмального абсцесса следует иметь
в виду, что гнойник далеко не всегда занимает все под-
диафрагмальное пространство: он может локализовать­
ся спереди, сзади или в верхней части. При задней ло­
кализации абсцесса воспалительная припухлость может
располагаться у XII ребра и симулировать паранефри­
ты. При передней локализации иногда возникает при­
пухлость и резкая болезненность в области реберной
дуги.
При поддиафрагмальном и подпеченочном абсцессах
почти закономерными являются наличие сопутствующе­
го реактивного плеврита и отсутствие подвижности диа­
фрагмы.
Наибольшую диагностическую ценность при поддиа­
фрагмальном абсцессе представляет рентгенологическое
обследование. Как правило, абсцесс содержит некоторое
количество газа, который образуется гнилостными бак­
териями. Под ясно очерченной высоко приподнятой
диафрагмой видны светлый пузырь газа и уровень жид­
кости. При отсутствии газа рентгенологический диагноз
менее четок, и о наличии абсцесса можно судить лишь
по дугообразно приподнятой и неподвижной тени диа­
фрагмы.
Поддиафрагмальный абсцесс подлежит широкому
вскрытию и хорошему дренированию. Абсцесс следует
вскрывать по возможности экстраперитонеально и экс-
траплеврально, чтобы избежать развития перитонита
или эмпиемы плевры. Оперативный подход к поддиа-
фрагмальному абсцессу зависит от его локализации.
ПИЛЕФЛЕБИТ И АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ
Пнлефлебпт является одним из тяжелейших ослож­
нений деструктивного аппендицита и в настоящее вре­
мя встречается довольно редко. На материале институ­
та за последние 10 лет с подобным осложнением мы
встретились только у одной больной.
95

Источником пилефлебита являются тромбирован-
ные вены червеобразного отростка, откуда септические
тромбы переходят или заносятся током крови в бры­
жеечные и воротную вены, вызывая тромбофлебит пе­
ченочных разветвлений последней с образованием в
дальнейшем множественных абсцессов в печени. У боль­
ных, оперированных уже с тяжелыми осложнениями
деструктивного аппендицита, симптомы пилефлебита
обычно развиваются бурно на 2—4-й день после опера­
ции, реже в более поздние сроки7 Проявляется пиле-
флебит тяжелым общим состояниембольного, болью в
животе неопределенного характера и локализации, сла­
бостью, отсутствием аппетита, бледностью кож­
ных покровов с желтушным окрашиванием. Поз­
же боль локализуется в правой половине живота, в
правом подреберье, редко в эпигастральной области.
Живот остается мягким, мало болезненным при паль­
пации, в ряде случаев наблюдается увеличение печени.
Характерным проявлением пилефлебита является повто­
ряющийся озноб с повышением температуры тела до
39—40°С с проливным потом; температура носит гекти-
ческий характер. Высокие цифры лейкоцитоза (15 000—
20 000 и более) с левым сдвигом лейкоцитарной форму­
лы являются почти постоянным признаком этого ослож­

нения.

Диагностика пилефлебита в ранние сроки чрезвы­
чайно трудна, так как нет ни одного характерного при­
знака для этого осложнения. Развивающийся гнойный
процесс в брюшной полости дает достаточно много
симптомов интоксикации и септического состояния.
Только в динамике наблюдения, при ухудшении состоя­
ния больного и перемещении болевого синдрома в верх­
ний этаж брюшной полости, появление легкой иктерич-
ности склер и кожных покровов заставляет подумать о
пилефлебите или назревающем гнойнике в печени.
Постепенное увеличение размеров печени на фоне
описанной клинической картины делает диагноз пиле­
флебита несомненным. К сожалению, это относится уже
к поздней фазе образования гнойников в печени. Неко­
торую помощь в диагностике печеночного абсцесса, ког­
да гнойники достаточно большие, оказывает рентгено­
логическое обследование.
Множественные абсцессы печени в результате пиле-
флебитов, как правило, приводят к смерти больного.
96

С целью профилактики этого тяжелого осложнения
целесообразно при обнаружении во время операции
тромбированных вен червеобразного отростка произво­
дить блокирование брыжеечной вены раствором ново­
каина с антибиотиками. При ретроперитонеальном рас­
положении отростка нужно производить широкую там­
понаду забрюшинной клетчатки и постоянное капельное
введение в эту область антибиотиков по дренажу. Необ­
ходима массивная антибиотикотерапия. При развитии
пилефлебита и абсцессов печени к перечисленным выше
мероприятиям нужно добавить канюлирование пупочной
вены с целью подведения антибиотиков и других лечеб­
ных препаратов непосредственно к печени.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ ПОСЛЕ

АППЕНДЭКТОМИИ

Внутрибрюшное кровотечение после аппендэктомии
является редким, но опасным осложнением. Частота его
выражается сотыми долями процента. В Институте ско­
рой помощи имени Н. В. Склифосовского это осложнение
на протяжении последних 20 лет наблюдалось у 3 боль­
ных. Источником кровотечения в брюшную полость
после аппендэктомии чаще оказываются сосуды бры­
жейки червеобразного отростка или пересеченные во
время операции спайки и сращения. Причины возни­
кающего кровотечения разнообразны: не полностью пе­
ревязаны сосуды брыжейки; соскальзывание лигатуры
при уменьшении отека брыжейки; недостаточно надеж­
ный гемостаз в спайках; повышенная кровоточивость
окружающих тканей вследствие общих заболеваний (ге­
мофилия, лейкемия, цинга). Как правило, кровотечение
возникает в тех случаях, когда операция протекает с
большими техническими трудностями. Особенно следует
соблюдать осторожность при манипуляциях в случае
тромбированной жирной брыжейки и при ретроперито­
неальном расположении отростка, когда брыжейка всег­
да короткая и не имеет брюшинного покрова.
Общераспространенное мнение, что в трудных слу­
чаях капиллярного кровотечения можно ограничиться
применением тампона и гемостатической губки, нельзя
считать правильным. Это очень опасный прием. Хирург
обязан произвести полную остановку кровотечения,
прежде чем приступить к зашиванию раны. Тщатель-
7 Острый аппендицит 97

ная перевязка сосудов брыжейки червеобразного от­
ростка и всех кровоточащих тканей почти всегда удает­
ся и является профилактикой послеоперационного кро­
вотечения в свободную брюшную полость.
Диагностика внутрибрюшных кровотечений после
аппендэктомии чрезвычайно сложна, особенно если оно
происходит из мелких сосудов. Для правильной оценки
кровотечения после аппендэктомии необходимо помнить,
что часто оно происходит постепенно и первые симпто­
мы появляются относительно поздно. Лишь в случаях
кровотечения из более крупных сосудов брыжейки при­
знаки кровопотери выявляются рано — через 5—6 ч
(М. И. Быстрицкий, 1954; А. А. Беляев, Л. В. Золотов,
1962). Поэтому клиническое проявление кровотечения в
брюшную полость весьма разнообразно и зависит от ко­
личества излившейся крови и сроков кровотечения. При
большой кровопотере преобладают симптомы острой
анемизации ■— бледность кожных покровов, снижение
показателей гемоглобина, гематокрита, падение арте­
риального давления, причем количество гемоглобина в
первые часы кровотечения может оставаться высоким.
При постепенном небольшом накоплении крови в зоне
операции и нижнем отделе живота часто наблюдается
картина раздражения брюшины без общих признаков
кровопотери, иногда лишь через несколько дней выяв­
ляются признаки анемии. В таких случаях выявление
резкого уменьшения числа эритроцитов при перито-
неальных явлениях может способствовать правильной
диагностике.
У ряда больных с кровотечением в брюшную полость
после аппендэктомии в поздние сроки может появиться
желтушность склер и кожных покровов как следствие
нарастающей интоксикации.
Кровотечение в брюшную полость после аппендэкто­
мии требует релапаротомии. Часто во время релапаро-
томии источник кровотечения не обнаруживается и опе­
рацию заканчивают удалением крови и сгустков, подве­
дением тампона и дренажа к месту предполагаемого
кровотечения.
Правильное послеоперационное ведение этих боль­
ных имеет решающее значение в исходе заболевания.
Кровозамещающая, дезинтоксикационная терапия, про­
филактика осложнений и тромбообразования, целена­
правленная антибиотикотерапия имеют важное значе-
98

ние. После повторной операции всегда наблюдается
парез кишечника, который чрезвычайно отягощает пос­
леоперационное течение. Поэтому борьба с парезом ки­
шечника приобретает первостепенное значение. Большая
роль в этом должна отводиться постоянной аспирации
содержимого из желудка с помощью аспирирующей си­

стемы.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
По данным различных авторов, частота послеопера­
ционной острой кишечной непроходимости колеблется в
пределах 0,1—2,5% (Г. Ю. Бахур, 1970). В Институте
скорой помощи имени Н. В. Склифосовского острая ки­
шечная непроходимость после аппендэктомии по поводу
осложненного деструктивного аппендицита возникла у
6 больных.
Диагностика ранней острой кишечной непроходимо­
сти часто бывает затруднительной. Нередко ухудшение
состояния больного объясняют послеоперационным па­
резом кишечника, продолжающимся перитонитом, про­
пуская ранние сроки оперативного лечения. Особенно
сложно установить правильный диагноз, когда механи­
ческая кишечная непроходимость возникает на 2—3-й
день после операции. Основным и первым сигналом
развития острой кишечной непроходимости в послеопе­
рационном периоде является изменение характера боли
в животе. Боль либо сразу принимает резкий схватко­
образный характер, либо нарастает постепенно, а в
дальнейшем также становится схваткообразной.
Часто боль локализуется в области пупка, правой
подвздошной области, сопровождается тошнотой, про­
грессирующей рвотой, которая быстро принимает кало­
вый характер. Наступает задержка отхождения кала и
газов, а очистительная клизма не дает облегчения даже
после отхождения каловых масс. Состояние больного
быстро ухудшается, поведение его становится беспокой­
ным, нарастает тахикардия.
Наряду с болью, ухудшением общего состояния зна­
чительно изменяются местные симптомы: увеличивается
вздутие живота, в ряде случаев наблюдается его асим­
метрия и видимая кишечная перистальтика во время
болевой схватки, выявляется симптом Валя в зоне пре­
пятствия, причем в этой зоне иногда .можно пальпиро­
вать нечеткий болезненный инфильтрат. При выслуши-
7* !,, 99

вании живота в ранней фазе совершенно отчетливо оп­
ределяются патологические шумы и шум плеска над
препятствием. В поздние сроки картина меняется: появ­
ляются мышечное напряжение, симптом Щеткина—
Блюмберга, притупление в отлогих местах живота и
«полный штиль» при выслушивании кишечника. При
ректальном исследовании в поздней фазе сфинктер зия­
ет, ампула пустая.
Со стороны крови в первые часы заболевания зна­
чительных изменений не отмечается. Обычно имеется
небольшой лейкоцитоз, связанный с основным заболева­
нием. Позднее в крови отмечается уменьшение количе­
ства хлоридов.
Большую ценность в ранней диагностике острой ки­
шечной непроходимости имеет рентгенологическое об­
следование. Обзорная рентгенограмма брюшной поло­
сти во всех случаях констатирует появление чаш Клой-
бера в тонкой кишке, а позднее и в толстой.
При ухудшении состояния больного и подозрении на
кишечную непроходимость следует в первую очередь
применять активные консервативные мероприятия — по­
стоянную аспирацию желудочного содержимого, пара-
нефральную новокаиновую блокаду, очистительную
клизму, парентеральное введение жидкостей. Если эти
мероприятия дали положительный эффект, но рентгено­
логическая картина остается прежней или нарастает,
показана срочная повторная операция. Большой ошиб­
кой являются чрезмерно длительное наблюдение и даль­
нейшая консервативная терапия у таких больных. Срок
наблюдения не должен превышать 3—5 ч с момента по­
явления признаков кишечной непроходимости.
Операцию целесообразнее проводить под общим
обезболиванием, если нет противопоказаний. Лучший
доступ создается при срединной лапаротомии. При
тщательной ревизии брюшной полости выявляют при­
чины кишечной непроходимости, которыми чаще всего
бывают инфильтраты в области операции или спайки,
деформирующие петлю кишечника (перетяжки, переги­
бы) и создающие препятствие. После устранения при­
чины кишечной непроходимости необходимо удалить
избыточное содержимое из тонкой кишки. Если кишеч­
ные петли растянуты не резко, то освобождение от со­
держимого удается осуществить путем нежного «сдаи­
вания» в толстую кишку. При чрезмерном переполнении
100

тонкой и растянутой толстой кишки этот прием не дает
успеха и приходится прибегать к пункции тонкой киш­
ки, которую нужно производить после наложения кисет­
ного шва на стороне, противоположной брыжеечному
краю. Для этого берут наиболее подвижную петлю, вы­
водят ее из брюшной полости и изолируют от последней
полотенцем и стерильной клеенкой. Троакаром с особым
устройством (препятствующим присасыванию кишечной
стенки), соединенным с вакуум-прибором, прокалывают
подготовленную кишечную петлю. Помощник постепенно
осторожно поднимает вышележащие кишечные петли,
освобождая их от содержимого. Опустевшие петли ро­
зовеют и начинают перистальтировать. Обкладывание их
полотенцем, смоченным теплым физиологическим рас­
твором, и введение 0,5% раствора новокаина в бры­
жейку благотворно влияют на перистальтику. Наложе­
ние илеостомы при переполненном кишечнике обычно
эффекта не дает.
Если во время операции хирург устанавливает не­
жизнеспособность петли кишки, показана ее резекция
в пределах здоровых тканей.
При выполнении операции по поводу острого аппен­
дицита хирург должен принять возможные профилакти­
ческие меры против развития кишечной непроходимости.
Они должны заключаться в следующем: широкий опе­
ративный доступ к червеобразному отростку, исключаю­
щий грубую травматизацию брюшины и кишечника;
ушивание всех десерозированных участков кишки и де­
фектов на брюшине. В послеоперационном периоде ак­
тивное ведение больного и лечебная физкультура с пер­
вых дней являются эффективными мерами профилакти­
ки послеоперационной кишечной непроходимости.
КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ
Не менее опасными осложнениями послеоперацион­
ного периода при остром аппендиците являются кишеч­
ные свищи. Причинами образования кишечных свищей
могут быть: прогрессирующий деструктивный процесс,
распространяющийся с червеобразного отростка на сле­
пую кишку, тактические и операционные технические
ошибки, послеоперационные осложнения (межкишечные
абсцессы, забрюшинные флегмоны, эвентрация и др.).
За 10 лет в Институте скорой помощи имени
Н. В. Склифосовского лечились 42 больных с кишечны-
101

ми свищами после аппендэктомии, у 41 больного при­
чиной их образования был осложненный деструктивный

аппендицит.

Чаще кишечные свищи возникают на 7—12-й день.
Наиболее ранний срок образования кишечных свищей у
наших больных — на 2-й день, наиболее поздний — на
130-й день. Ранние сроки образования кишечных сви­
щей свидетельствуют о том, что основной причиной их
возникновения является деструктивный процесс в стен­
ке слепой кишки. Нельзя считать, что причиной образо­
вания свищей в этих случаях были тампоны и дренажи.
Ведь они потому и устанавливаются, что оперирующий
хирург ждет образования свища. Тампонада и дрениро­
вание при этом являются спасением для больного, тай
как рано выявляют осложнение, чего не происходит при
закрытии раны наглухо. В случае образования кишеч­
ного свища тампоны способствуют ограничению
деструктивного процесса и предотвращению попада­
ния кишечного содержимого в свободную брюшную по­
лость.
Локализация кишечных свищей при деструктивном
аппендиците может быть различной, но преимуществен­
но они возникают на слепой кишке или прилежащей
петле подвздошной кишки.
Клиническое проявление кишечных свищей зависит
от механизма их образования. Если свищ образуется
после аппендэктомии в результате прогрессирующего
деструктивного процесса, переходящего на брюшину и
забрюшинную клетчатку, клиническое течение характе­
ризуется тяжелым общим состоянием с выраженной ин­
токсикацией, интермиттирующей высокой температурой,
изменениями в периферической крови (высокий лейко­
цитоз с левым сдвигом и исчезновением эозинофилов).
К моменту открытия свища всегда наблюдается глубо­
кое нагноение в ране всей толщи брюшной стенки.
Если кишечный свищ образуется вследствие расхож­
дения швов культи отростка, то это проявляется клини­
кой прободения полого органа: внезапное резкое ухуд­
шение состояния больного на фоне относительного
благополучия, частый пульс, острая боль в животе, ло­
кальное или распространенное резкое напряжение мышц
живота.
В ряде случаев кишечные свищи образуются поздно
как следствие межкишечных абсцессов, забрюшинных
102

и тазовых флегмон, вяло текущего перитонита. Но в
ряде случаев клинически не выявляемый свищ вызывает
эти осложнения, нередко приводящие к смертельному

исходу.

Дальнейшее клиническое течение кишечных свищей
зависит от характера (трубчатый или губовидный
свищ), локализации и глубины его расположения.
Трубчатые свищи при правильном лечении и дрени­
ровании раны заживают самостоятельно, не вызывая
общих расстройств и местных осложнений. Губовидные
свищи протекают более тяжело, вызывая значительные
местные изменения в окружающих тканях, самостоя­
тельно не заживают.
Тяжесть состояния больных со свищами зависит от
уровня их расположения на кишечнике. Особенно боль­
шие общие и местные нарушения наблюдаются при вы­
соких тонкокишечных свищах. Массивная потеря кишеч­
ного содержимого с пищеварительными соками не толь­
ко нарушает процесс всасывания из кишечника, но
очень быстро ведет к нарушениям водно-электролитного
равновесия, белкового и углеводного обмена. Больной
чрезвычайно быстро истощается. Значительно страдает
регенеративный процесс в ране и в прилегающих отде­
лах брюшной полости, куда затекает кишечное содер­
жимое. Кожа в окружности повреждается перевариваю­
щими ферментами кишечного содержимого.
Низкие свищи подвздошной и толстой кишок в на­
чальном своем развитии, как правило, не вызывают
значительных общих нарушений. Им свойственны мест­
ные гнойные изменения: флегмона брюшной стенки и
забрюшинной клетчатки, гнойные затеки, изолирован­
ные абсцессы брюшной полости, приводящие к септи­
ческому состоянию.
Глубина расположения свища оказывает большое
влияние на дальнейшее течение заболевания. Особенно
тяжело протекают свищи, расположенные глубоко на
дне раны или в брюшной полости: развиваются межки­
шечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, открыва­
ются вторичные кишечные свищи, приводящие к смер­
тельному исходу. Очень опасны кишечные свищи, воз­
никающие при закрытой наглухо брюшной полости.
Ранняя правильная диагностика кишечных свищей
предопределяет благоприятный исход лечения этого
тяжелого осложнения. Наряду с клиническим обследо-
103

ванием важное значение приобретает рентгенологиче­
ское обследование — фистулография в сочетании с кон­
трастным исследованием кишечника.
Лечение больных с кишечными свищами — чрезвы­
чайно трудное дело. Оно разделяется на два периода —
ранний и поздний. Лечение в раннем периоде заключа­
ется в ликвидации острого воспалительного процесса
в патологическом очаге и в ране. С этой целью прово­
дят хорошее дренирование раны, местно применяют
биостимуляторы, усиливающие регенеративный процесс,
и дубильную смесь танина с белой глиной, уменьшаю­
щую раздражающее действие кишечного содержимого на
окружающую кожу и прилежащие ткани. Указанная
методика в сочетании с широкой антибактериальной те­
рапией и общими мероприятиями, направленными на
нормализацию гуморальных сдвигов, предопределила в
наших наблюдениях самостоятельное закрытие кишеч­
ных свищей у 23 больных. Наряду с изложенным нема­
ловажную роль отводят общеукрепляющей терапии в
сочетании с большими дозами витаминов групп С и В
и специальной диете. У истощенных больных, особенно
в пожилом возрасте, большое значение придают парен­
теральному введению' белковых жидкостей, перелива­
нию крови и солевых растворов с применением гормо­
нальных препаратов (АКТГ). Этот ранний период нель­
зя растягивать надолго, так как массивное истечение
кишечного содержимого наружу никогда полностью не
компенсируется самым мощным комплексным лечением.
Поэтому определение, поздний период лечения являет­
ся чисто условным.
Поздний период лечения складывается из хирургиче­
ского вмешательства, срок которого определяется ха­
рактером кишечного свища, и общим состоянием боль­
ного. Более раннего оперативного вмешательства
требуют тонкокишечные губовидные свищи. Техника за­
крытия кишечного свища должна быть строго индиви­
дуальной в зависимости от локализации его на различ­
ных участках тонкой и толстой кишок.
НАГНОЕНИЕ РАНЫ
Наиболее частым послеоперационным осложнением
при остром аппендиците является нагноение операцион­
ной раны. Причинами нагноения операционной раны мо-
104

гут быть: а) недостаточный гемостаз с образованием
гематомы и последующим ее инфицированием; б) грубое
раздавливание мышц и инфицирование предбрюшинной
клетчатки; в) вскрытие поверхностного гнойника брюш­
ной полости или формирование кишечного свища.
В наших наблюдениях нагноение раны имело место
у 116 больных из 3051 больного с флегмонозными и ган­
гренозными формами аппендицита. Поверхностные на­
гноения отмечены у 52, глубокие — у 64 больных.
Скопление гноя в операционной ране может ничем
не проявляться на протяжении нескольких дней, затем
повышается температура и появляется болезненная при­
пухлость.
Своевременное снятие двух—трех кожных швов при
инфильтрированной и болезненной ране, разведение ее
краев приводят к опорожнению гнойника и быстрому
заживлению раны. При несвоевременном раскрытии ра­
ны у больных может развиться обширная флегмона
брюшной стенки. Это осложнение характеризуется быст­
рым развитием в подкожной клетчатке местного воспа­
лительного процесса, чаще некротического, с явлениями
интоксикации и высокой температурой.
Выбор правильного разреза брюшной стенки и от­
граничение раны от брюшной полости салфетками, ща­
дящая техника операции, тщательное осушивание
брюшной полости и тщательный гемостаз во время опе­
рации, введение в подкожную клетчатку дренажа на
одни сутки для оттока раневого отделяемого, а в от­
дельных случаях — отсроченные швы на кожу и клет­
чатку, как правило, предупреждают нагноение раны.

ЭВЕНТРАЦИЯ

Это послеоперационное осложнение наблюдается до­
вольно редко, преимущественно после аппендэктомии
по поводу осложненного острого аппендицита с разли­
тым перитонитом. Мы наблюдали эвентрацию у 5 боль­
ных, из них 4 были старше 60 лет.
Причинами эвентрации являются продолжающийся
перитонит и нагноение срединной послеоперационной
раны с расхождением швов апоневроза. Реже осложне­
ние происходит при косом разрезе в правой подвздош­
ной области. Эвентрация наступает обычно на 7—12-й
день после операции при выраженной картине нагное-
105

ния раны. В разошедшуюся рану могут выпасть саль­
ник, одна или несколько петель кишечника; возможно
предлежание их на дне зияющей раны. При эвентрацйи
кишечных петель в срединную рану обязательно повтор­
ное оперативное вмешательство. Если же петля кишки
предлежит в области косого разреза в правой под­
вздошной области, то можно попытаться прибегнуть к
сведению краев раны лейкопластырем и обертыванию
живота простыней. В некоторых случаях это оказыва­
ется достаточно эффективным мероприятием, однако
необходим постоянный контроль во избежание ущемле­
ния кишки в глубине разошедшейся раны. У 4 наших
больных потребовалось ушивание разошедшейся раны,
у одного больного дело ограничилось стягиванием краев
раны пластырем.
Вправление петель кишечника и ушивание раны в
ряде случаев удается выполнить под местной анесте­
зией. При выпадении большого количества петель ки­
шечника целесообразнее прибегнуть к наркозу. Проши­
вание краев раны необходимо производить через все
слои передней брюшной стенки, используя толстый шелк
и применяя П-образные швы с прокладками из мар­
левых шариков.
Своевременно не устраненная эвентрация является
одной из главных причин образования свищей тонкой
кишки, серозный покров которой высыхает, эпителий
слущивается, что в свою очередь приводит к деструкции
кишечной стенки. Профилактика эвентрацйи должна
идти по пути предупреждения нагноения послеопера­
ционной раны, о чем говорилось выше.

ПАРОТИТ

Воспаление околоушной железы наблюдается в пос­
леоперационном периоде у ослабленных, тяжелых боль­
ных, у которых имеются кариозные зубы и нарушена
саливация. При остром аппендиците это осложнение
сравнительно редко.
Первые проявления паротита заключаются в возник­
новении болезненной припухлости в околушной обла­
сти. Отмечаются сильная боль при жевании и затруд­
нение при раскрытии рта, повышается температура.
Если процесс прогрессирует, появляются покраснение,
инфильтрация кожи и резкая болезненность при паль­
пации. Гнойное размягчение при паротите наступает
106

чрезвычайно поздно, после того как воспалительный
процесс разрушит плотную капсулу железы. Воспаление
железы, как правило, носит гнилостный характер со
значительным распадом ее вещества.
При первых же признаках паротита необходимо про­
водить энергичные консервативные мероприятия: физио­
терапевтическое лечение; антибиотикотерапию; санацию
полости рта (частое полоскание и протирание дезинфи­
цирующими растворами — фурацилином, риванолом
и др.); массаж слюнного протока; ежедневное внутри­
венное введение трасилола по 50 000 единиц, жевание
резинки или сухарей с целью вызвать саливацию.
У больных пожилого и старческого возраста в после­
операционном периоде с первого дня необходимы самые
энергичные меры профилактики паротита, уход за по­
лостью рта, жевательные движения и раннее кормление.
При неэффективности консервативных мер и разви­
тии абсцесса показано оперативное лечение. При до­
ступе к гнойнику железы необходимо соблюдать два
важных положения: а) правильный разрез, не повреж­
дающий нижнюю ветвь лицевого нерва; б) обязатель­
ное вскрытие плотной капсулы железы, обследование
пальцем полости гнойника, раскрытие всех карманов.
Рану необходимо дренировать для постоянного оттока

гноя.

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Тромбоэмболические осложнения в послеоперацион­
ном периоде у больных острым аппендицитом среди при­
чин смерти занимают второе место после перитонита.
Совершенно очевидно, что в определенном проценте
наблюдений послеоперационные пневмонии также яв­
ляются следствием тромбоза и эмболии мелких сосудов
легких.
В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифо-
совского из 3051 больного деструктивным острым ап­
пендицитом у 10 в послеоперационном периоде развился
тромбофлебит нижних конечностей, у 2 — тромбоэмбо­
лия легочной артерии и у 1 больного — тромбоз мозго­
вых сосудов. Как правило, тромбоэмболические ослож­
нения возникают у больных пожилого и старческого воз­
раста, оперированных по поводу деструктивных форм
острого аппендицита при наличии гнойного процесса
107

в брюшной полости, при тазовом или ретроцекальном
расположении отростка.
Мероприятия, предупреждающие тромбоэмболиче-
ские осложнения, должны проводиться до операции, во
время нее и в послеоперационном периоде. Техника вы­
полнения операции имеет важное значение: бережное
обращение с тканями, тщательность гемостаза, стро­
жайшая асептика являются мерами профилактики
тромбоэмболических осложнений. В послеоперационном
периоде следует обращать большое внимание на общие
методы профилактики (раннее вставание больного, ле­
чебная гимнастика, нормализация функции желудочно-
кишечного тракта, поддержание сердечно-сосудистой
деятельности). Целесообразно наблюдение за показа­
телями коагулограммы. При необходимости следует в
лечебно-профилактических целях применять антикоагу­
лянты. Все это особенно важно у больных пожилого и
старческого возраста.
Таким образом, у больного острым аппендицитом в
послеоперационном периоде могут возникнуть осложне­
ния, среди которых одни являются легкими и лишь уд­
линяют послеоперационный период, другие очень тяже­
лые и подчас угрожают жизни больного. Причина этих
осложнений в ряде случаев зависит от позднего обраще­
ния больных за врачебной помощью, длительного при­
менения самолечения. В ряде случаев трудность диагно­
стики приводит к запоздалому оперативному лечению.
Нередки случаи, когда хирургами допускаются тактиче­
ские и технические ошибки при выполнении оператив­
ного вмешательства и в ведении больных в послеопера­
ционном периоде. Устранение этих причин является
важнейшим путем снижения частоты послеоперацион­
ных осложнений у больных острым аппендицитом.
Глава VIII
ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ ПРИ ОСТРОМ

АППЕНДИЦИТЕ

Чем сложнее техническое оснащение и хирургиче­
ское вмешательство, тем больше опасностей и осложне­
ний, от которых не гарантированы даже опытные специа-
108

листы. Ни один хирург, каким бы опытом и эрудицией
он ни обладал, не может заявить, что его трудный про­
фессиональный путь пройден без ошибок. Как бы про­
ста ни была операция, она всегда несет потенциальную
вероятность опасности и тревоги как для больного, так
и для хирурга. Не менее существенной теневой сторо­
ной хирургической деятельности являются осложнения,
возникающие в послеоперационном периоде.
Признание и особенно ретроспективный анализ своих
ошибок являются до некоторой степени актом граждан­
ского мужества.
К сожалению, за последние годы как в отечествен­
ной, так и в зарубежной литературе редко встречаются
работы, освещающие важный и нужный раздел — об
ошибках в хирургической практике.
В 1923 г. впервые было выпущено руководство 81лсп
и Макказ «РеЫег ипа де{аЬгеп т аег Сгпгиг§1е», в ко­
тором систематизирован опыт больших клиник и пери­
ферийных больничных учреждений, ошибки и опасности
хирургического лечения.
Значительно шире, с охватом и диагностических
ошибок и вопросов общей хирургии, вышло руковод­
ство в двух томах наших отечественных хирургов
(Э. Г. Гессе, С. С. Гирголав, В. А. Шаак, 1937).
Помня об этом, мы позволили себе ввести главу,
посвященную ошибкам и опасностям, возникающим
при лечении острого аппендицита.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ И ИХ ОПАСНОСТИ
Смертельный исход и осложнения при остром ап­
пендиците зависят в значительном числе случаев от
неправильной и несвоевременной диагностики заболе­
вания.
Диагностические ошибки при остром аппендиците
зависят от гиподиагностики или гипердиагностики. Что
опаснее, трудно ответить. Позднее оперативное вмеша­
тельство при прободном аппендиците так же опасно для
больного, как и ошибочная апппендэктомия у престаре­
лого больного с крупозной пневмонией.
Большинство диагностических ошибок в ранние сро­
ки острого аппендицита зависят или от недостаточно
внимательного анализа анамнестических и объектив-
109

/
ных данных или от недостаточной осведомленности вра­
чей догоспитального этапа о ранних симптомах и
вариабельности клинического проявления болезни.
Диагностические ошибки встречаются и в хирурги­
ческих стационарах, что приводит к многодневному на­
блюдению, вплоть до появления симптомов катастрофы
в брюшной полости. Изучение истории болезни умерших
от острого аппендицита также убедительно доказывает,
что запаздывание операции реже обусловлено атипичной
клинической картиной, чем недостаточно внимательным
анализом имеющихся объективных данных, оценкой об­
щего состояния и жалоб больного.
Больная К., 49 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита. Заболела остро 12 ч назад — появилась боль в эпигастрии, тошно­та, был озноб, затем боль усилилась, переместилась к пупку и в правую подвздошную область. Стул и мочеиспускание не нарушены. Состояние больной удовлетворительное, она тучная, кожа нор­ мальной окраски, температура 38,9°С, пульс 86 ударов в минуту. Лейкоцитов в крови 10 600. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет. Заключение: заболевание гениталий, показаний к операции нет. На следующий день резкая боль внизу живота, рвота желчью, озноб, температура 37,6—38,4°С, пульс 98 ударов в минуту. Появи­лась легкая желтуха. Живот «вполне доступен пальпации» во всех отделах; ректальное обследование — мягкие геморроидальные узлы. Диагноз неясен. Не исключается болезнь Боткина. В дальнейшем — многочисленные консультации различных спе­ циалистов. Среди многочисленных и пространных записей проскаль­зывают диагнозы: «острый аппендицит? аппендикулярный инфильт­рат?». Между тем лечащие врачи останавливаются на диагнозе острого гепатита, не придавая особого значения нарастающим бо­лям внизу живота и в правой подвздошной области. Продолжается консервативное лечение. Через 17 сут — резкое ухудшение состояния больной, лейкоцитоз 17 000, левый сдвиг фор­мулы белой крови, клиническая картина разлитого гнойного пери­тонита. Больная оперирована под эндотрахеальным наркозом. В малом тазу обнаружен аппендикулярный инфильтрат с абсцес­сом, почти полностью распавшийся червеобразный отросток и вто­рично измененные правые придатки. Удалены 300 мл зловонного гноя, остатки отростка и придатки. Дефект в слепой кишке (осно­вание отростка) ушит отдельными швами. К ложу отростка подве­дены тампон и дренаж, выведенные в отдельный разрез.
Послеоперационное течение тяжелое: уже на 3-й день обильное истечение кишечного содержимого через боковую рану, вечерний подъем температуры до 39°С, нагноение срединной раны. Комплекс­ное консервативное лечение не дает улучшения. В глубине раны выявлен кишечный свищ, однако повторное оперативное вмешатель­ство из-за тяжести состояния больной считается непоказанным. Только через 3 мес произведена под наркозом релапаротомия с ши­рокой ревизией раны. В малом тазу обнаружена полость, куда от­крывается свищ подвздошной кишки и второй свищ слепой кишки.
ПО

Расширены боковые раны и введены тампоны. Срединная рана уши­та П-образными швами. Состояние больной не улучшалось, нара­стали явления интоксикации, истощение, и через 5 мес от начала заболевания она скончалась. Патологоанатомический диагноз: состояние после операции по поводу язвенного некротического аппендицита, пельвиоперитонит, перитонит, свищи подвздошной и слепой кишки, дистрофия внут­ренних органов, язвенный эзофагит.
Данное наблюдение поучительно во многом. Во-пер­
вых, опасно отвергать первичный диагноз без достаточ­
но веской мотивировки и обследования. Больную
осматривали многие хирурги и специалисты и никто не
дал обоснованного заключения до «катастрофы», насту­
пившей через 17 дней от начала заболевания. Во-вто­
рых, записи объективных данных (особенно в неясных
случаях) должны быть подробными, точными и сравни­
мыми в динамике. В-третьих, при привлечении консуль­
тантов (и тем более повторно) необходимо совместное
обсуждение больного с окончательным решением. Нако­
нец, при возникновении кишечных свищей в глубине
брюшной полости нельзя рассчитывать на самоизлече­
ние; требуется своевременное оперативное вмешатель­
ство, направленное на ликвидацию их. Так, диагностиче­
ская ошибка повлекла за собой тактические ошибки.
Если гиподиагностика острого аппендицита( опасна
непосредственными осложнениями и трагическим кон­
цом, то гипердиагностика реже приводит к летальному
исходу, зато у многих больных является причиной тяже­
лых последствий в отдаленные сроки. При удаленном
неизмененном отростке часто остается нераспознанным
истинное заболевание, потому операция не приносит об­
легчения. Но еще хуже, когда операция влечет за собой
более сложное заболевание, нередко приводящее к
инвалидности в молодом возрасте. Спаечная болезнь с
явлениями перемежающейся кишечной непроходимости
часто в качестве первоначальной причины имеет подоб­
ную аппендэктомию. До сих пор остаются неясными
причины неудержимого развития спаечного процесса в
брюшной полости после удаления неизмененного от­
ростка. Многократные операции, предпринимаемые по
поводу острой кишечной непроходимости, делают этих
больных тяжелыми инвалидами.
Ненужная аппендэктомия у больных с заболевания­
ми других органов и систем представляет уже непо-
111

средственную опасность для жизни. Поэтому хирург,
прежде чем установить показание к срочной операции,
должен продумать полученные объективные данные со
стороны живота, помня о возможности отражения боли
с других патологических очагов и сопоставляя получен­
ные результаты с динамикой предшествующего забо­
левания.
Больная П., 68 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита. Заболела остро 14 ч назад — появилась боль в правой подвздош­ной области и пояснице; до этого было «плохо с сердцем». Общее состояние средней тяжести, температура 37,2°С, пульс 98 ударов в минуту, лейкоцитов в крови 10 300. При рентгенологи­ческом обследовании брюшной полости патологии не выявлено. При поступлении разлитая боль во всем животе, больше справа, чув­ство раздувания живота, при пальпации определяется болезненность около пупка и в правой подвздошной области. Через 6 ч после поступления больная с диагнозом острого ап­ пендицита оперирована под местной анестезией. Выпота в брюшной полости нет. Отросток слегка гиперемирован (при гистологическом исследовании — воспалительных изменений нет). Произведена ап-пендэктомия. Рана зашита наглухо. В послеоперационном периоде больную беспокоит боль в серд­ це, одышка, головокружение, общая слабость. Пульс 100 ударов в минуту. На 4-е сутки после операции наступило резкое ухудшение состояния. Больная бледная, резко выраженная одышка, времена­ми теряет сознание. Пульс 100 ударов в минуту, аритмичный, сла­бый. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Живот вздут, уме­ренно болезнен. Подозрение на частичную кишечную непроходи­мость. В желудок введен постоянный зонд, медикаментозная терапия, сделана очистительная клизма. После клизмы резко усилилась боль в сердце, больная впала в бессознательное состояние, арте­риальное давление упало до нуля, и через несколько часов она скончалась.
Патологоанатомический диагноз: гипертоническая болезнь, рез­ ко выраженный атеросклероз, язвенный атероматоз аорты, рубцую­щийся интрамуральный инфаркт миокарда передней и боковой сте­нок левого желудочка, обширные рубцы после давних инфарктов, массивная тромбоэмболия основного ствола легочной артерии, ге­моррагический инфаркт правой почки.
В данном наблюдении хирург неправильно диагно­
стировал острый аппендицит и произвел аппендэктомию
у больной с серьезнейшей сердечно-сосудистой патоло­

гией.

Не менее опасна для больного аппендэктомия при
нераспознанном во время операции другом остром за­
болевании органов брюшной полости. Тяжелое после­
операционное течение оценивается не всегда правильно
и истинная болезнь устанавливается только на секцион­
ном столе.
112

Больной Д., 46 лет, поступил с диагнозом острого аппендицита. Заболел 8 ч назад остро — боль в верхнем отделе живота, повтор­ная рвота, жидкий стул. Боль нарастала и стала нестерпимой. Ра­нее перенес кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда; страдает об-литерирующим эндартериитом. Больной тучный, губы цианотичные, акроцианоз. Пульс 90 уда­ ров в минуту, артериальное давление 160/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот вздут и резко болезнен в правой половине, здесь же мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина—Блюм-берга, температура 36,2°С, лейкоцитоз 16 400. Без достаточного об­следования, динамического наблюдения и подготовки через 2 ч с диагнозом острого аппендицита больной был оперирован под мест­ной анестезией. Обнаружен мутный серозный экссудат. С трудом выведен купол слепой кишки с неизмененным отростком, располо­женным ретроцекально. Произведена аппендэктомия. Рана зашита наглухо.
После операции состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали боли, вздутие живота, симптомы перитонита и явления сердечно-сосудистой недостаточности. Через 3 сут после операции отчетливо определялся выпот в боковых отделах живота, а после клизмы из прямой кишки выделилось много крови. С диагнозом тромбоза мезентериальных сосудов больной повторно оперирован под интубационным наркозом. В брюшной полости мутный, гемор­рагический экссудат с гнилостным запахом. Петли тонкой кишки и толстая кишка до печеночного угла темно-зеленого цвета; толь­ко 1,5 м тощей кишки нормального цвета с определяемой пульса­цией сосудов в брыжейке. Произведена резекция омертвевшей кишки в пределах видимой нормальной окраски с наложением илео-трансверзоанастомоза бок в бок. Тяжелое послеоперационное тече­ние: картина разлитого перитонита, желтуха, нагноение раны. Че­рез 6 сут после первой операции внезапная резкая боль в животе и явления коллапса. С подозрением на несостоятельность швов ана­стомоза произведена третья операция. Обнаружен гнойно-геморра­гический экссудат, нагноение всех швов операционной раны брюш­ной стенки. Кишечник нормальной окраски, несостоятельность швов анастомоза не выявлена. Установлены дренажи. Швы на рану. В по­следующие дни — нагноение раны и обильное истечение гнойно-ки­шечного содержимого из брюшной полости. При нарастании явле­ний перитонита и сердечно-легочной недостаточности через 27 сут после первой операции больной скончался.
Патологоанатомическое исследование: несостоятельность швов анастомоза с образованием кишечного свища; гнойно-фибринозный перитонит с множественными абсцессами большого сальника и гной­ным расплавлением передней брюшной стенки; поддиафрагмальный абсцесс слева с расплавлением селезенки, стенки желудка и диа­фрагмы с выходом абсцесса в левую плевральную полость; массив­ный абсцесс в области ворот печени с образованием забрюшинной флегмоны; общее малокровие, дистрофические изменения внутрен­них органов, распространенный умеренный атеросклероз; тромбы в мелких ветвях верхней брыжеечной артерии; организовавшийся тромб в левой подвздошной артерии; рубцы после инфарктов передней и задней стенок левого желудочка; пристеночный внутрисердеч-ный тромб с распадом, камни в почках, двусторонняя нижне­долевая пневмония, бурая киста в зрительном бугре головного мозга.
8 Острый аппендицит ИЗ

Диагностическая ошибка в данном случае была
обусловлена не клиническими затруднениями, а поспеш­
ностью и необоснованностью диагноза острого аппенди­
цита и показаний к срочной операции без учета отяго­
щающего сосудистого анамнеза. Она не исправлена и
во время операции. Хирург удалил неизмененный отро­
сток и на этом успокоился, а в результате последовала
повторная операция в поздней фазе сосудистого тром­
боза и некроза кишечника. Во время второй операции
также была допущена тактическая ошибка, так как
границы жизнеспособности кишки чрезвычайно трудно
определимы на глаз, особенно при тромбозе брыжееч­
ных сосудов. Видя обширный некроз, хирург должен был
думать о возможности его прогрессирования; при нали­
чии разлитого гнойного перитонита правильнее было
закончить операцию выведением дистального конца по­
перечной ободочной кишки в виде свища на брюшную
стенку для декомпрессии анастомоза.
Таким образом, положения, высказанные Г. Мондо-
ром много десятилетий назад об источниках диагности­
ческих ошибок при остром аппендиците, не устарели и
в наше время. О них должен помнить каждый хирург,
имеющий дело с ургентными больными: 1) ошибки вслед­
ствие недостаточного клинического обследования или
неправильной оценки симптомов; 2) клинический синд­
ром заболевания при отсутствии последнего; 3) ошибки
вследствие «ложного затишья» в стадии мнимого бла­
гополучия; 4) клинический синдром заболевания при
болезни органа вне брюшной полости.
Что же является главным в предупреждении ошибок
в диагностике острого аппендицита? Скрупулезное со­
бирание анамнеза с детализацией всех мелочей в раз­
витии настоящей болезни, бережное всестороннее об­
следование больного, критический и вдумчивый анализ
полученных данных в большинстве случаев позволяют
правильно и своевременно распознать болезнь и оце­
нить состояние больного. При неясной клинической кар­
тине пристальное динамическое наблюдение за поведе­
нием больного и изменениями объективных признаков,
внимательное отношение к жалобам больного позволя­
ют хирургу утвердить предполагаемый диагноз или от­
вергнуть его. Необходимо обратиться к старшему това­
рищу с большим клиническим опытом, прежде чем от­
вергнуть диагноз острого аппендицита, особенно если
114

больного отпускают из приемного отделения. Острый
аппендицит — простое и в то же время коварное забо­
левание, которое нельзя всецело возлагать на плечи мо­
лодого хирурга.
ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ, СВЯЗАННЫЕ С ОБЕЗБОЛИВАНИЕМ
Операция аппендэктомии, как правило, производит­
ся под местной анестезией. У некоторых хирургов это
привело к трафаретности действий без учета конститу­
ции, возраста больного и трудностей предстоящей опе­
рации. Между тем больной с неуравновешенной психи­
кой совершенно не переносит болевых манипуляций и
операция проходит под крики больного и сердитые окри­
ки хирурга. Пожилые больные с явлениями сердечно-
легочной недостаточности также не должны быть опе­
рированы под местной анестезией.
Многодневный деструктивный аппендицит, особенно
с атипичным расположением, разлитой перитонит исклю­
чают технически правильное и безболезненное проведе­
ние операции под местной анестезией. Прежде чем при­
ступить к операции, хирург должен продумать ожидае­
мые технические трудности, оценить состояние больного
и совместно с анестезиологом определить вид обезболи­
вания. При осложненном аппендиците, разлитом пери­
тоните, особенно у пожилого больного, операция долж­
на проводиться под общим обезболиванием. Современ­
ный наркоз обеспечивает хорошую оксигенацию крови,
восстанавливает и улучшает сердечно-сосудистую и ды­
хательную функции, обеспечивает свободу действий
хирургу, позволяет произвести необходимую ревизию и
осушивание брюшной полости.
Вреден и опасен в смысле осложнений смешанный
наркоз, когда хирург начинает операцию под местной
анестезией и, встретившись с трудностями, переходит
при открытой брюшной полости на наркоз. У больных,
не подготовленных к наркозу, он протекает не всегда
гладко, давая подчас опасные осложнения (асфиксия
рвотными массами, бронхоспазм и др.).
Больной Г., 67 лет, поступил с диагнозом острого аппендицита. Заболел 20 ч назад остро — боль в правой подвздошной области, тошнота, рвота. Температура 38,5°С, пульс 112 ударов в минуту, артериальное давление 160/80 мм рт. ст., лейкоцитов в крови 12 400. Резкая болезненность и мышечное напряжение в правой подвздош­ной области.
&* 115

Через 7 ч больной с диагнозом острого аппендицита опериро­ ван под местной анестезией. Произведен разрез в правой под­вздошной области. В брюшной полости много зловонного гнойного экссудата, прилежащие кишечные петли резко раздуты и покрыты фибрином. Слепая кишка в рану не выводилась. Дан наркоз. Об­наружен гангренозный червеобразный отросток. Произведена ап-пендэктомия. Операция проходила с большими техническими труд­ностями. К ложу отростка подведены дренаж и тампон. Тяжелое послеоперационное течение, нарастали явления сер­ дечно-сосудистой недостаточности и пареза кишечника. Лечебные мероприятия не давали успеха, наступила смерть. Патологоанатомическое исследование: состояние после аппенд- эктомии по поводу гангренозного аппендицита, резко раздутые ки­шечные петли тонкой и толстой кишок. В области купола слепой кишки марлевая салфетка размером 35X30 см, пропитанная гноем, прикрытая петлей подвздошной кишки, оба легких полностью ате-лектазированы; в плевральных полостях около 200 мл желтоватой жидкости: гипертоническая болезнь, атероматоз аорты венечных артерий сердца и сосудов основания мозга, артериолонефросклероз.
В данном наблюдении наряду с диагностической
ошибкой (не определен перитонит до операции) непра­
вильно выбран вид обезболивания, что привело к тех­
ническим затруднениям при проведении операции и
оставлению инородного тела в брюшной полости, кото­
рое несомненно явилось отягощающим фактором в раз­
витии послеоперационных осложнений.
Больные с осложненным аппендицитом (перфорация,
перитонит, нагноившийся инфильтрат и др.) часто по­
ступают в тяжелом состоянии, с нарушением многих
жизненных функций. Будет грубейшей ошибкой подвер­
гать их немедленной операции: она для них непереноси­
ма. Только после проведения предоперационной подго­
товки можно приступить к хирургичскому пособию. Нар­
коз и операция протекают в спокойной обстановке,
уменьшается число непосредственных случаев смерти
после операции.
ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ,
СВЯЗАННЫЕ С ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКОЙ
Оперативный доступ решает очень многое в прове­
дении и исходе операции. Длина разреза определяет
травматичность операции, степень визуального обозре­
ния патологического очага и возможность определения
его взаимоотношений с окружающими органами. А ведь
многие хирурги считают доблестью малые («микро»)
разрезы. Некоторые даже умудряются вслепую удалять
ретроцекально расположенный червеобразный отросток.
ПО

Осмотреть и правильно провести операцию возможно
только при достаточной длине разреза.
Большинство отечественных хирургов для неослож-
ненного аппендицита используют косой переменный
разрез Волковича — Дьяконова в правой подвздошной
области, сохраняющий сосуды и нервы. В случае необ­
ходимости его можно расширить вверх и вниз; чаще рас­
секают мышцы. Некоторые хирурги рассекают поперек
влагалище прямой мышцы. Мы считаем, что этот прием
таит в себе опасность повреждения нижней надчревной
артерии, перевязка которой чрезвычайно трудна, так
как ее нижний конец, сокращаясь, теряется в глубине
клетчатки. Наиболее удобным и нетравматичным явля­
ется прием Богоявленского — рассечение мышц по на-
ружнему краю влагалища прямой мышцы: при этом от­
сутствует кровотечение, сохраняются мышцы и легко
достигается анатомическое восстановление. Ошибочно
применять косой разрез при разлитом перитоните, за­
трудняющий правильное проведение операции и удале­
ние экссудата, что приводит к образованию осумкован-
ных гнойников. Только нижне-срединная лапаротомия
устраняет эти дефекты. Хирург широко ревизует брюш­
ную полость, тщательно удаляет экссудат и, если необ­
ходимо, правильно осуществляет дренирование и тампо­
наду через дополнительный разрез. Ошибочным также
будет применение косого переменного разреза при ап­
пендикулярном нагноившемся инфильтрате, когда почти
неизбежна опасность опорожнения гнойника в свобод­
ную брюшную полость. Наиболее целесообразен в этой
ситуации внебрюшинный доступ; разрез проводят непо­
средственно у ости подвздошной кости, заднюю парие­
тальную брюшину отслаивают с гнойником кпереди и
после отграничения тампонами вскрывают гнойник. Там­
понада гнойника из этого разреза позволяет избежать
будущего грыжевого выпячивания.
К опасным ошибкам нужно также отнести отказ от
ревизии брюшной полости при неизмененном червеоб­
разном отростке. Быстро проведенная аппендэктомия из
небольшого разреза может закончиться неприятными
последствиями — оставлением патологического очага
(гангрена меккелева дивертикула, прободной холеци­
стит, гнойный аднексит, трубная беременность и др.).
Поэтому, прежде чем произвести аппендэктомию, хирург
должен оценить клинику и найденные изменения в от-
т

ростке. При малых изменениях в отростке необходима
широкая визуальная ревизия через увеличенный раз­
рез. При деструктивном аппендиците хирург обязан
осмотреть полость малого таза, чтобы выяснить, нет ли
затекания гноя.
Выделение червеобразного отростка, особенно при
атипичном расположении, не всегда бывает легким. Вы­
деление «вслепую», особенно в глубине у тучных боль­
ных, представляет значительную опасность: можно оста­
вить часть отростка, повредить кишечную стенку или
органы малого таза, особенно в условиях инфильтрата
и спаек. Обильное кровотечение при ретроперитонеаль-
ном аппендиците не так уж редко при отделении «всле­
пую». Только постепенное выведение отростка «на глаз»
с тщательным лигированием всех спаек и сосудов позво­
ляет избежать осложнений. Особенно это правило нуж­
но соблюдать при высоком забрюшинном или глубо­
ком тазовом расположении отростка. Ретроградное вы­
деление в подобных условиях оказывает неоценимую

услугу.

Перевязка брыжейки — простая манипуляция, не­
однократно приносившая хирургам неприятности и бес­
сонные ночи. Некоторые хирурги перевязывают
брыжейку отростка одной лигатурой. В условиях де­
структивного аппендицита наблюдается отек или воспа­
лительная инфильтрация брыжейки (мезентериолит).
При затихании острой воспалительной реакции после
аппендэктомии объем брыжейки уменьшается, лигатура
ослабевает и спадает; возникает позднее кровотечение,
которое может быть настолько массивным, что приво­
дит к острому малокровию и коллапсу. Значительно
сложнее клиника медленной кровопотери, особенно у по­
жилых больных с измененной склерозированной сосуди­
стой стенкой. В подобных случаях нередко допускают
диагностические ошибки и неправильные действия: кро­
вотечение не диагностируют и не производят релапаро-
томию. Поэтому правильнее при деструктивном аппен­
диците перевязывать брыжейку по частям, а при обилии
жировой ткани или чрезмерном утолщении вследствие
воспаления необходимо ее прошивать. При измененной
или очень жирной брыжейке необходимо очень осторож­
но затягивать лигатуру, помня о чрезвычайной ломко­
сти ткани и опасности ее отрыва вместе с лигатурой;
особенно часто это осложнение наблюдается при ретро-
118

перитонеальном расположении отростка, где брыжейка
не имеет брюшины. Нельзя согласиться с авторами, ко­
торые в трудных случаях остановки кровотечения
используют тампонаду и гемостатическую губку. Это
очень опасный прием, так как кровотечение из а. арреп-
(Нси1ап5 всегда активно. Хирург обязан произвести тща­
тельный гемостаз, и при нежных манипуляциях это всег­
да удается (если нет заболеваний крови). Чем заканчи­
ваются подобные ошибки, иллюстрирует приведенный
ниже пример.
Больной Б., 31 года, поступил повторно с диагнозом обострения хронического аппендицита. Около месяца назад был выписан с диагнозом стихающего приступа острого аппендицита. Последние 7 дней боль в правой подвздошной области не затихает, ухудшилось самочувствие. Девять дней назад перенес грипп, осложнившийся арахноидитом. Общее состояние удовлетворительное. Температура 36, ГС, кровь без изменений, пульс 76 ударов в минут, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, изменения со стороны других органов и систем не обнаружены. С диагнозом обострения хронического ап­пендицита оперирован под местной анестезией. Вывести отросток в рану не удалось ввиду припаивания его в малом тазу, в забрюшин-ном пространстве. Произведены ретроградное выделение и обычная аппендэктомия. В месте расположения отростка имелось кровоте­чение, которое остановлено прошиванием и гемостатической губкой. Рана брюшной стенки зашита наглухо.
Первые 3 сут — удовлетворительное состояние, беспокоит уме­ ренная боль в месте операции, пульс 76 ударов в минуту, дыхание 18 в минуту, температура 37,4 — 37,8°С. Нормальный диурез. На 4-е сутки — резкое ухудшение: слабость, озноб, судороги, темпера­тура 40°С, пульс 110 ударов в минуту, артериальное давление 100/50 мм рт. ст. В правой подвздошной области нечетко пальпи­руется болезненное образование (гематома, инфильтрат?). Больной осмотрен невропатологом и терапевтом — состояние тяжелое, резко заторможен, явления интоксикации, обострение арахноидита. В даль­нейшем присоединились симптомы почечной недостаточности: за сутки 350 мл мочи, лейкоцитов в крови 13 500, остаточный азот 61 мг%, мочевина 105 мг%, билирубин 2,38 мг%, К+ 16,5 мг%, N8+ 290 мг%. Нарастали явления печеночно-почечной недостаточ­ности. Высказано предположение о сдавлении гематомой правого мочеточника с нарушением функции почек и печени (заключение нефролога). Лечебные мероприятия не дали результатов—■ нараста­ли парез кишечника, интоксикация. Через 10 сут наступила смерть.
Патологоанатомическое исследование: состояние после аппенд- эктомии по поводу хронического аппендицита; в правой подвздош­ной области чистая рана, в брюшной полости слепая кишка темно-бурого цвета, раздута, позади нее и выше — плотные старые сгуст­ки крови, около 350 мл, брюшина прокрашена кровью, в малом тазу 50 мл сливкообразной грязной красноватой массы, петли тонкой кишки спаяны фибринозными пленками; двусторонняя пневмония, дистрофия миокарда, почек, печени, желтуха.
119

Не остановленное и продолжающееся в первые дни
кровотечение явилось причиной развития вирулентной
инфекции с присоединением печеночно-почечной недо­

статочности.

Обычно перитонизацию культи червеобразного от­
ростка производят кисетным и 2-образными швами. Не­
которые хирурги для этой цели пользуются кетгутом,
однако это таит в себе опасность несостоятельности
культи и развития перитонита. Кетгут — грубый мате­
риал для серозного шва. Лучшим шовным материалом
для перитонизации являются синтетическая нить или
тонкий шелк.
В условиях измененной стенки слепой кишки не всег­
да удается хорошо погрузить культю, прорезываются
швы. В подобных случаях лучше использовать прием
«лодочки», а именно перитонизацию производить от­
дельными швами, начиная с периферии в нормальных
тканях и заканчивая последними швами над культей.
Это устраняет натяжение, и культя погружается само­
стоятельно без усилий. Дополнительное прикрытие саль­
ником обеспечивает хорошую герметичность.
Если стенка слепой кишки изменена на значитель­
ном участке, то ушивание инвагинационными швами
может привести к развитию инфекций в этой замкнутой
полости с последующей перфорацией стенки. Выгоднее
в подобном случае прикрыть участок некроза сальни­
ком и подшить его к париетальной брюшине передней

стенки.

В настоящее время нет четкого представления о том,
когда зашивать брюшную полость наглухо при деструк­
тивном осложненном аппендиците и когда ее тампони­
ровать и дренировать. Даже специальное решение Все­
союзной конференции в Воронеже (1966) по данному
вопросу не вполне это разъясняет: «...тампонада допу­
стима при неостановленном кровотечении и оставлении
воспалительного очага». А как это понимать? Тампона­
да при неостановленном кровотечении опасна осложне­
ниями, малоэффективна. Что значит «оставление воспа­
лительного очага» — оставление остатков отростка или
наличие абсцесса?
Многие хирурги, удалив отросток и гнойный экссу­
дат, зашивают брюшную полость наглухо, оставляя дре­
наж для антибиотиков в надежде, что брюшина спра­
вится с оставшейся инфекцией. Однако они часто забы-
120

вают анатомо-физиологические особенности брюшной
полости, в частности, брюшины, и получают в результа­
те этой погрешности смертельные осложнения — абсцес­
сы, кишечные свищи, перитонит, забрюшинную флегмо­
ну и др. Только неповрежденная брюшина хорошо
справляется с инфекцией, восстанавливает нарушенные
иммунобиологические местные реакции и репаративный
процесс. В условиях «тлеющего» воспалительного очага
с анаэробной флорой при измененной брюшине (много­
дневный перитонит) эти свойства отсутствуют и никакие
антибиотики и общее лечение не в силах восстановить
нормальный регенеративный процесс в брюшной по­
лости.
Удалить экссудат, насыщенный анаэробной инфек­
цией, инфицированную клетчатку, особенно в забрю-
шинном пространстве, практически невозможно, поэто­
му понятие «удален воспалительный очаг» при ослож­
ненном аппендиците часто умозрительное. Патолого-
анатомические вскрытия умерших подтверждают это:
осумкованные гнойники, кишечные свищи, флегмоны
брюшной стенки, забрюшинные флегмоны и другие тя­
желые гнойные осложнения обнаруживает прозектор при
зашитой наглухо брюшной полости после аппендэкто-
мии по поводу гангрензного прободного аппендицита.
Зашитая операционная рана без видимой воспалитель­
ной реакции, отсутствие симптомов раздражения брю­
шины гипнотизируют хирурга, и он не подозревает о
прогрессирующем гнойном процессе в животе. Ареактив-
ное состояние больного расценивается как благополуч­
ное. Только прорыв осумкованного гнойника выявляет
опасное положение.
При осложненном аппендиците в поздней фазе бо­
лезни, когда имеются значительные местные изменения
в кишечной стенке, клетчатке и брюшине, нельзя упо­
вать только на антибиотики. Основная задача в этих
случаях — восстановить иммунозащитную функцию брю­
шины и локализовать, отграничить патологический очаг
от свободной брюшной полости тампонадой в сочетании
с мягкими дренажами. Правильная тампонада и свое­
временное удаление тампонов никогда не приводят к
осложнениям и предупреждают развитие гнойников и
кишечных свищей, а если последние и возникают, то
их рано выявляют и изолируют от свободной брюшной

полости.

121

Почему тампонада позволяет избежать тяжелых
осложнений в брюшной полости? Кишечная флора по
своей природе является факультативным анаэробом.
В условиях герметично закрытой полости и при нару­
шенных иммунобиологических реакциях (общие и мест­
ные) она, энергично развиваясь, приводит к образова­
нию осумкованных гнойников различной локализации.
В последние годы с целью ликвидации инфекции не­
которые авторы при разлитом гнойном перитоните ста­
ли широко пользоваться перитонеальным диализом, да­
вая положительную оценку этому методу. В Институте
скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, где этот
метод широко используется при отравлениях, в острой
хирургической патологии не применяется. Диализ
брюшной полости с использованием больших количеств
жидкостей не принесет большой беды при нормальной
брюшине — жидкость будет всасываться ею. Но эта
длительная механическая манипуляция не безразлична
и даже вредна в условиях разлитого многодневного пе­
ритонита, когда париетальная и висцеральная брюшина
резко изменена и покрыта на значительном протяжении
фибринозными наложениями; раздутые кишечные петли
спаяны между собой. В таких условиях постоянный ток
жидкости способствует генерализации оставшегося гной­
ного очага, травмирует кишечную стенку, нарушает ре-
паративный процесс брюшинного покрова — этого глав­
ного защитного барьера брюшной полости. При смыва­
нии фибринозного налета со стенки кишки возникает
опасность развития кишечных свищей, особенно в ме­
стах расположения дренажей. Не менее опасная ситуа­
ция создается, когда при диализе нарушается отток
жидкости, задержка ее способствует развитию осумко­
ванных гнойников, так как воспаленная брюшина те­
ряет свою функцию всасывания. Отрицательно мы отно­
симся и к процедуре полоскания кишечника и брюшной
полости в различных мыльных и порошковых растворах.
Кроме излишней травмы и рассеивания инфекции, эта
процедура ничего не дает.
Больной С, 79 лет, поступил в городскую больницу с диагно­ зом ущемления паховой грыжи. Болен 2 сут — боль в животе, рвота, тошнота. Состояние тяжелое, температура 38,8°С, пульс 120 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 160/80 мм рт. ст. Возрастные изменения со стороны сердечно-сосу­дистой и дыхательной систем. Язык сух, обложен. Живот умеренно
122

вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, больше внизу справа. Мочеиспускание самостоятельное, стул был накануне. В правой па­ховой области безболезненное грыжевое выпячивание, свободно вправляющееся в брюшную полость. Лейкоцитов в крови 11600. Диагноз: острый аппендицит, перитонит, после подготовки больной оперирован через 8 ч с момента поступления под эндотрахеальным наркозом. Срединная лапаротомия. В правом боковом канале и ма­лом тазу имеется гнойный экссудат без запаха, около 100 мл. При ревизии органов брюшной полости обнаружен перфоративный чер­веобразный отросток длиной 8 см с точечной перфорацией, прикры­той фибрином. Произведена аппендэктомия с перитонизацией куль­ти кисетным и 2-образным швами. Осушена брюшная полость. На­ложен перитонеальный диализ. Операционная рана зашита наглухо. Тяжелое послеоперационное течение с явлениями сердечно-сосу­ дистой и легочной недостаточности. Диализ продолжался 3 сут, в течение которых нарастали явления перитонита с резким парезом кишечника. Через 6 сут после операции рентгенологическое обсле­дование — под правым куполом диафрагмы газ, уровней нет; в пра­вой плевральной полости небольшой выпот; легкие эмфизематозны. Через 14 дней после операции раскрыта операционная рана—вы­делилось много гноя, поступающего из брюшной полости. В даль­нейшем проводимая терапия не давала заметного улучшения, боль­ной слабел, из раны отделялось много гноя. Через месяц после операции больной скончался. Патологоанатомическое исследование: состояние после аппендэктомии и наложения перитонеального диали­за по поводу флегмонозного перфоративного аппендицита и перито­нита; адгезивный перитонит; межпетлевые и поддиафрагмальные абсцессы; абсцесс малого таза; гнойные раны брюшной стенки, умеренный атеросклероз аорты и артерий сердца; дистрофические изменения внутренних органов; правосторонний гидроторакс, исто­
щение.

Анализируя данный случай, когда у больного име­
лись ограниченный экссудат в правом боковом канале
и точечная перфорация в отростке, можно уверенно ут­
верждать, что возникшее смертельное осложнение в
виде множественных гнойников обусловлено диализом.
Между тем правильная тампонада в правой подвздош­
ной области явилась бы более целесообразным меро­

приятием.

ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ ПРИ ВЕДЕНИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Большинство больных острым аппендицитом посту­
пают в удовлетворительном состоянии и, как правило,
не нуждаются в предоперационной подготовке и спе­
циальном лечении после операции; с операцией прихо­
дит выздоровление. Совершенно иное положение созда­
ется у больного перфоративным аппендицитом, ослож­
ненным перитонитом. В подобных случаях оперативное
123

вмешательство не .только не излечивает больного, но
нередко даже ухудшает его состояние, и приходится
использовать весь существующий арсенал реанимацион­
ных мероприятий. Неправильно проведенный наркоз,
грубые и длительные манипуляции хирурга, кровопоте-
ря отрицательно сказываются на уже нарушенной сер­
дечной и дыхательной деятельности; развиваются шоко­
вые реакции на фоне имеющейся гнойной интоксикации.
К сожалению, это тяжелое состояние не всегда оцени­
вается правильно, так как больные предъявляют мало
жалоб, объективные симптомы скудны и поначалу неве­
лики изменения лабораторных данных. Непосредствен­
ные осложнения после операции чаще всего относятся
к сердечно-сосудистой и легочной системам.
Больные в состоянии интоксикации парентерально
получают большое количество жидкости, в отдельных
случаях до 4—5 л в сутки. У пожилых больных бесконт­
рольное введение жидкостей в кровяное русло может пе­
регрузить малый круг кровообращения, вызвать острый
отек легких и другие осложнения. Чтобы предупредить
и уменьшить эти грозные осложнения, наряду с лечеб­
ными мероприятиями чрезвычайно важно правильно ор­
ганизовать уход и наблюдение за этими больными в спе­
циализированных палатах с реанимационным оснаще­
нием. Совместно с терапевтом сразу после операции
уточняют состояние сердечно-сосудистой и легочной
функцией и назначают необходимое лечение. Постоян­
ный контроль за пульсом, ЭКГ, артериальным и, веноз­
ным давлением, дыханием, диурезом позволяет преду­
предить передозировку вводимых жидкостей и опасные
осложнения. Пожилым людям выгоднее вводить жидко­
сти подкожно в сочетании с диуретиками.
Нередко хирурги пользуются стандартными схемами
лечения в зависимости от существующего «модного ув­
лечения», забывая об индивидуальных особенностях ор­
ганизма, повышенной чувствительности к лекарственным
препаратам.
В последние годы все авторы отмечают резкое уве­
личение тромбоэмболии легочной артерии у оперирован­
ных больных. У больных перитонитом, особенно в сеп­
тическом состоянии, нередко возникают обострения ста­
рого тромбофлебита или острые тромбозы вен нижних
конечностей, которые могут вызвать эмболию легочной
артерии. Второй причиной тромбоэмболии нередко яв-
124

ляются острые флебиты вен верхних конечностей после
длительных введений гипертонических растворов. Свое­
временное применение антикоагулянтов при сопутствую­
щих иногда тромбофлебитах вен нижних конечностей и
бинтование их в порядке профилактики являются дей­
ственной мерой для предупреждения тромбоэмболии ле­
гочной артерии.
При повторных введениях белковых препаратов,
плазмы, крови, особенно у септических больных, могут
развиваться аллергические реакции, печеночно-почечная
недостаточность. Об этом следует всегда помнить и со­
блюдать должную осторожность.
В лечении гнойных осложнений острого аппендицита
в комплекс лечебных мероприятий обязательно входят
антибиотики, которые вводят в больших дозировках
внутривенно, внутримышечно и в брюшную полость во
время и после операции. Положительные свойства этих
препаратов известны не только врачам, но и больным.
Отрицательные же, подчас опасные последствия их ста­
ли выявляться только за последнее время. На Между­
народном конгрессе хирургов в Москве (1971) этому во­
просу было посвящено специальное заседание. Широкое
применение антибиотиков при различных заболеваниях
вызвало ряд осложнений антибактериальной терапии
(кандидомикоз, аллергические реакции вплоть до ана­
филактического шока). Снизилась чувствительность
микробов к антибиотикам, появились их устойчивые
штаммы, дающие тяжелые гнойные заболевания и ослож­
нения. Изменилась реактивная способность макроорга­
низма, снизилась иммунная защитная реакция. Поэтому
все докладчики конгресса призывали к осторожному и
целенаправленному использованию антибиотиков.
Больная К-, 30 лет, поступила, с диагнозом острого аппендици­ та. Заболела 5 ч назад остро — боль в правой подвздошной обла­сти. Клинически — картина острого аппендицита. Лекарственных аллергий не отмечает, перенесла хронический аднексит. Пульс 90 ударов в минуту, артериальное давление 190/50 мм рт. ст. Из­менений со стороны сердца и легких не выявлено. Срочная операция под местной анестезией. В брюшной полости обнаружено много мутного экссудата, удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. В брюшную полость введено 0,5 г стрептомицина. Рана зашита наглухо. Через 3 ч внутримышечно введено 500 000 ЕД пе­нициллина и 0,5 г стрептомицина. Через 10 мин у больной появились крапивница и резкий зуд, вскоре она потеряла сознание, артериаль­ное давление снизилось до 60 мм рт. ст. Реанимационные мероприя­тия в течение 2 ч остались безуспешными. Больная умерла.
125

Патологоанатомическое исследование: полнокровие внутренних органов; жидкое состояние крови; отек легких; жировая инфильт­рация печени; состояние после аппендэктомии по поводу флегмо-нозного аппендицита с периаппендицитом. Заключение: смерть от анафилактического шока.
У данной больной повторное введение антибиотиков
вызвало смертельное осложнение.
Прогрессирующий перитонит и другие гнойные
осложнения в брюшной полости по-разному отражаются
на поведении больного. Чаще это страдающие больные,
безучастные к окружающей среде. Иногда же они вне­
запно впадают в состояние эйфории и резкого возбуж­
дения, которое ошибочно принимают за алкогольный
или старческий психоз. Больных направляют в психиат­
рическое отделение, где они погибают, а на вскрытии
выявляется истинная причина — катастрофа в брюшной
полости в виде прорыва гнойника в свободную брюш­
ную полость. Подобные ошибки не так уж редки в хи­
рургической практике, поэтому во всех случаях прежде
всего необходимо обоснованно исключить основное за­
болевание как причину возникшего психоза.
Всем хирургам известно тяжелое и самое раннее
осложнение перитонита — парез кишечника с мучитель­
ной непрерывной рвотой застойным кишечным содержи­
мым. Раздутый кишечник высоко поднимает диафрагму,
нарушая сердечную деятельность и легочную вентиля­
цию. Обильное извержение кишечных соков, вынужден­
ное голодание ведут к тяжелым, трудно коррегируемым
гуморальным сдвигам. К сожалению, на это осложнение
хирурги обращают внимание слишком поздно и часто
лечат больных неправильно. Промывание желудка и
одномоментное удаление застойного содержимого
дают только кратковременное облегчение больному.
С. С. Юдин и его ученики долго отстаивали метод под­
весной энтеростомии, однако эта операция не оправда­
ла надежд, так как при отсутствии перистальтики ки­
шечника не происходит опорожнения вышележащих пе­
тель. В последнее время предлагается новая методика —
дренирование подвздошной кишки через слепую с нани­
зыванием петель на зонд. Реакция баугиниевой заслон­
ки на длительно стоящий зонд и соприкосновение его с
измененной кишечной стенкой едва ли могут не повести
к осложнениям. Между тем своевременная ранняя, сра­
зу же после операции активная постоянная эвакуация
126

кишечного содержимого дает положительный эффект —
избавляет больного от мучительной рвоты и восстанав­
ливает кишечную перистальтику. По окончании опера­
ции следует ввести через нос тонкий зонд в двенадцати­
перстную кишку и присоединить его к аппарату с отри­
цательным давлением (трехбаночный отсос и др.)- Со­
четая эту процедуру с медикаментозной стимулирующей
терапией и околопочечной новокаиновой блокадой, а в
отдельных случаях дополняя ее невысокими сифонными
или масляными клизмами, удается ликвидировать па­
рез кишечника. Однако при использовании постоянного
зонда следует не забывать и об отрицательных его мо­
ментах. При отсутствии саливации у больных могут раз­
виваться евстахииты, язвенный стоматит, эзофагит.
Чрезвычайно важным лечебным фактором является
кормление больного естественным путем. С давних пор
замечено, что, как только больной начинает есть, меня­
ется весь его облик. Раннее кормление в любых ситуа­
циях является обязательным; пища должна быть соот­
ветствующей консистенции, высококалорийная, насы­
щенная витаминами.
Больные с гнойными осложнениями острого аппен­
дицита длительное время пребывают в постели почти в
неподвижном состоянии. Хирурги, как правило, направ­
ляют все свое внимание на лечебные мероприятия, осо­
бенно когда имеется опасность для жизни, и совершенно
забывают о лечебной физкультуре, столь необходимой
больным. Активизация больных с первых дней после
операции играет решающую роль в предупреждении
многих осложнений. Методист или обученная дежурная
сестра сразу же после операции должны провести
комплекс дыхательных упражнений; очень хорошо ис­
пользовать при этом периодическое раздувание боль­
ными детских резиновых игрушек, объем которых подби­
рают соответственно возрасту и конституции больного.
Послеоперационные нижнедолевые ателектазы легких и
застойные пневмонии часто являются результатом не­
правильного дыхания и пассивного пребывания боль­
ного в постели. Последующие активные движения ко­
нечностей, повороты в постели, присаживание и раннее
вставание (если нет противопоказаний) значительно
сокращают сроки болезни, улучшают самочувствие и
общий тонус больного. После операции по поводу де­
структивного аппендицита при благоприятном течении
127

можно разрешить больному вставать на ноги к концу
первых суток. Больных же, перенесших перитонит и
другие гнойные осложнения, постепенно подготавливают
к мышечной нагрузке и активным движениям в конеч­
ностях. Правильно дозируемая лечебная физкультура
не только позволяет избежать многих осложнений, но и
сокращает сроки пребывания больного в лечебном
учреждении. Особенно большое значение мы придаем
этой процедуре у больных пожилого возраста, у которых
чрезвычайно важно поддерживать активный тонус во
всех системах организма.
На фоне множественных тяжелых общих нарушений
и резко сниженной реактивности организма местные
проявления патологического процесса бывают иногда
малоприметными и ускользают от внимания хирурга.
Просматриваются или поздно распознаются опасные
послеоперационные осложнения в брюшной полости:
вторичное медленно нарастающее кровотечение, обра­
зование осумкованных гнойников, несостоятельность
швов культи отростка, перфорация кишки с образова­
нием кишечных свищей в глубине брюшной полости;
иногда даже прорыв гнойника в свободную брюшную
или плевральную полость протекает без симптомов ка­
тастрофы. Внимательное повседневное наблюдение за
общими и местными изменениями, особенно когда'нет
положительной динамики, должно настораживать в от­
ношении возможности формирования гнойников, особен­
но при наглухо зашитой брюшной стенке, после ослож­
ненного аппендицита и перитонита. Единственная спа­
сающая мера в этих случаях — ранняя релапаротомия.
Никакие оговорки на тяжелое состояние больного и от­
каз его от операции не могут быть оправданием в по­
добном положении.
Примером нераспознанных осложнений может слу­
жить приводимая история болезни.
Больная К-, 79 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита через 3 сут от начала заболевания. Врач поликлиники расценивал заболевание как гипертоническую болезнь, и только вызванный на консультацию хирург направил больную в стационар. Состояние больной средней тяжести, боль в правой подвздош­ ной области, здесь же мышечное напряжение, резкая болезненность, неотчетливый симптом Щеткина—Блюмберга, пальпируется инфиль­трат. Лейкоцитов крови 12 0О0. Температура 37,7°С, пульс ПО уда­ров в минуту, аритмичный; артериальное давление 180/90 мм рт. ст. В связи с нарастающей болью и явлениями раздражения брюшины
128

больная череа 3 ч оперирована под местной анестезией. Из косого разреза в брюшной полости обнаружен инфильтрат, в центре кото­рого гнойник и червеобразный отросток с перфорацией. С техниче­скими затруднениями произведена аппендэктомия с перевязкой и перитонизацией культи. Тампон, дренаж. Швы до тампона. Послеоперационное течение, судя по записям в истории бо­ лезни, в первые дни не вызывало тревоги. Однако живот длитель­ное время оставался болезненным, удерживались мышечное напря­жение передней брюшной стенки в нижней половине живота и не­постоянная боль; пульс 90—100 ударов в минуту. Через 7 сут после операции подтянут тампон, который имел неприятный запах, а че­рез 2 дня тампон и дренаж удалены и заменены новым дренажем. В ране появилось кишечное отделяемое. В дальнейшем у больной появились боль над лобком и дизурические явления; отделяемое из раны умеренное: этим жалобам не придано значения. Через 34 сут после операции при катетеризации мочевого пузыря получена моча с примесью кала, в ране также появилось кишечное содержимое. Кишечно-пузырный свищ подтвержден рентгенологически. Развилось лихорадочное состояние. Ввиду тяжести ее состояния повторная операция не предпринималась, хотя из раны с мочой выделялось обильное кишечное содержимое. Через 2'/г мес после операции боль­ная умерла.
Патологоанатомическое исследование: спаечный процесс в пра­ вой подвздошной области после аппендэктомии по поводу флегмо-нозного аппендицита; очаги некроза и множественные свищи в под­вздошной кишке; разлитой каловый перитонит, свищ задней стенки прямой кишки, соединяющейся с мочевым пузырем; некроз око­лопузырной клетчатки; распространенный атеросклероз; атероматоз аорты, венечных сосудов сердца и мозга; дистрофия внутренних органов.
Данное наблюдение поучительно по многим причи­
нам. Во-первых, врачи внебольничной сети поздно
диагностировали острый аппендицит. Во-вторых, при
наличии осложненного аппендицита с инфильтратом и
перитонита операция произведена под местной анесте­
зией, что несомненно привело к значительным техниче­
ским трудностям и дефектам операции — не осмотрен
малый таз, не удален гнойный экссудат, не выявлены
некрозы в подвздошной кишке, а возможно, она была
десерозирована при разделении инфильтрата. Тампоны
и дренаж не обеспечивали хорошего оттока (в записи —
«рана сухая»). В-третьих, в послеоперационном перио­
де рано (на 7-е сутки после операции) выявилось не­
благополучие в брюшной полости, появилось подозре­
ние на кишечный свищ, однако широкая ревизия раны
не произведена, а это была единственная мера, которая
могла бы предупредить последующие осложнения.
Изучение летальности от острого аппендицита в боль­
ницах Москвы показало, что частой причиной смерти
9 Острый аппендицит 129

больных являются кишечные свищи, возникающие в
различные сроки после операции. Консервативная так­
тика при губовидных кишечных свищах, располагаю­
щихся в глубине раны, никогда не может привести к
выздоровлению больного. Она пригодна только как под­
готовительное мероприятие, и то на короткие сроки; осо­
бенно опасна она при тонкокишечных свищах. Изолиро­
вать брюшную полость от кишечного содержимого не­
возможно, а это приводит к развитию множественных
гнойников. В связи с этим поздние операции заканчи­
ваются неудачами.
Нельзя также признать правильными сверхрадикаль­
ные операции у ослабленных, истощенных больных. Эти
операции, как правило, имеют смертельный исход.
Больная С, 42 лет, поступила в городскую больницу с диагно­ зом острого аппендицита 2-суточной давности. Страдает комбини­рованным ревматическим пороком митрального клапана. Общее со­стояние удовлетворительное. Пульс 90 ударов в минуту, артериаль­ное давление 90/60 мм рт. ст. Живот напряжен, болезнен в правой подвздошной области; явления раздражения брюшины. Произведена срочная операция под местной анестезией по пово­ ду острого аппендицита. Обильный мутно-гнойный выпот в брюш­ной полости, червеобразный отросток располагается ретроперито-неалыго; по отделении слепой кишки обнаружен гнойник с каловым запахом. С техническими трудностями выделен гангренозный отро­сток с тремя отверстиями на верхушке. Произведена аппендэктомия с пернтонизацией культи кисетным и 2-образным швами. Брюшная полость осушена и зашита с дренажем. На 3-й сутки после опера­ции между швами начал просачиваться гной с гнилостным запа­хом. Швы сняты, края раны разведены. На 9-е сутки сформиро­вался свищ слепой кишки с обильным отделением кала. После общей подготовки произведена операция. Срединная лапаротомия. В малом тазу обнаружены кишечный конгломерат, подпаянный к матке, и межкишечный абсцесс. Петля подвздошной кишки выде­лена и пересечена; дистальный ее конец ушит; между проксималь­ным концом и поперечной ободочной кишкой наложен анастомоз бок в бок, толстая кишка вблизи печеночного угла пересечена, кон­цы ее ушиты. Гнойник тампонирован и в полость его введен дре­наж. Рана зашита до тампонов. Со следующего дня после операции производятся промывания через свищ слепой кишки. Состояние больной продолжает оставаться тяжелым, присоединяются озноб, лихорадка с высокой температурой. Энергичное лечение не дало успеха, через 40 дней после аппендэктомии и 16 дней после рела-паротомии наступила смерть.
Патологоанатомическое исследование: остаточные явления ог­ раниченного перитонита в области ложа червеобразного отростка и правого бокового канала; флегмона в области раны правой под­вздошной области; дистрофия внутренних органов; субарахноидаль-ное кровоизлияние в затылочной области справа; ревматический со-четанный порок митрального и аортального клапанов; гипостатиче-ская пневмония.
130

Тактические ошибки во время первой операции при
осложненном ретроперитонеальном перфоративном
аппендиците и забрюшинном абсцессе привели к разви­
тию некротической флегмоны, прогрессированию мест­
ного перитонита и свищу слепой кишки. Без рентгеноло­
гического обследования — выяснения причины, характе­
ра и направления свища, а также проходимости конт­
растной взвеси по кишечнику — предпринята вторая
операция, сложная и нецелесообразная. Повторное вме­
шательство у ослабленной больной в условиях перито­
нита следовало бы выполнить минимальное по объему
и травматичности: подшивание слепой кишки со сви­
щом к брюшной стенке с хорошей тампонадой и от­
дельное дренирование тазового гнойника. Возможно, это
позволило бы вывести больную из угрожающего состоя­
ния и произвести последующую (при незакрывшемся
свище) радикальную операцию.
В настоящей главе мы изложили наиболее часто
встречающиеся ошибки, устранение которых может со­
хранить жизнь многим больным. Внимательное, проду­
манное изучение состояния больного, правильное такти­
ческое решение и техническое проведение операции яв­
ляются основами успеха в лечении больного с острым
заболеванием. Профилактика, своевременное выявление
и ликвидация осложнений в послеоперационном периоде
позволят снизить летальность при остром аппендиците.
Глава IX
О НЕКОТОРЫХ НЕРЕШЕННЫХ ВОПРОСАХ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
В предыдущих главах изложены различные вопросы
проблемы острого аппендицита — особенности клиниче­
ского течения, диагностические трудности и современ­
ные методы лечения, особенно осложненного аппенди­
цита. И как можно было убедиться из чтения каждой
главы, нигде нельзя поставить окончательную точку
над 1. Многие вопросы остаются спорными. Различная
авторская трактовка их приводит нередко к тактическим
9* 131

ошибкам, а подобная ошибка может окончиться для
больного трагично. Поэтому мы попытались в данной
главе высказать свои соображения на некоторые спор­
ные нерешенные вопросы, исходя из значительного чис­
ла практических наблюдений и нашей точки зрения на
генез острого аппендицита.
Чем объяснить несоответствие клинической картины
и морфологических изменений в отростке при остром

аппендиците?

Этот вопрос волнует клиницистов и патологов со
времени появления термина «аппендицит». С того вре­
мени опубликовано множество работ и произведено бес­
счетное количество аппендэктомий, а процент клиниче­
ских ошибок остается значительным и сравнительно
стабильным. По данным большинства хирургов, он ко­
леблется в пределах 10—30% (В. Р. Брайцев, 1946;
Н. И. Гуревич, 1951; 3. И. Бесфамильная, 1954; А. В. Ру­
саков, 1957; Д. А. Арапов, 1958; И. В. Давыдовский,
1964; А. А. Грейман, 1969; П. Ф. Калитеевский, 1970,
и др.). Особенно много ошибок допускается при про­
стом (катаральном) аппендиците.
В. И. Колесов (1959) считает, что число несовпаде­
ний клинической картины и морфологических изменений
в червеобразном отростке, которое приводят многие
авторы, не является истинным, так как оценка морфо­
логических данных при простой форме острого аппен­
дицита сложна и обычный гистологический метод в по­
добных случаях недостаточен. Исходя из этого, автор
проводил серийное исследование отростка и обнаружи­
вал на отдельных участках воспалительные изменения.
На 191 случай операционной диагностики простого ап­
пендицита автор получил гистологическое подтвержде­
ние в 151 случае (79%). При операционной же диа­
гностике деструктивного аппендицита у 110 больных рас­
хождение с гистологическим диагнозом было только в
4 случаях. Проведенные исследования показали, что не­
соответствие между клиническим и морфологическим
диагнозом часто только кажущееся и в значительной
степени вызвано несовершенством методики гистологи­
ческих исследований.
После Ленинградской конференции (1934) и в по­
следующие годы Ю. Ю. Джанелидзе возражал против
невозможности установить до операции клинико-морфо-
логический диагноз острого аппендицита. Он требовал
132

от дежурного хирурга уточнить форму острого аппенди­
цита. Для контроля на карте анестезиолога указывали
дооперационный диагноз (а также послеоперационный),
только после этого хирург получал скальпель от опе­
рационной сестры. Подобная тактика несомненно за­
ставляла хирурга внимательно анализировать клиниче­
скую симптоматику и лабораторные показатели. Кол­
лективный разбор допущенных диагностических ошибок
выявлял либо недостатки клинического обследования,
либо несоответствие морфологических изменений в от­
ростке и клинического проявления болезни. Многолет­
ний опыт Института скорой помощи имени Ю. Ю. Джа­
нелидзе дал положительные результаты — не только
уменьшилось число дооперационных ошибок и ненуж­
ных аппендэктомий, но и значительно усовершенство­
валось диагностическое мастерство врачей. Исходя
из этого можно утверждать, что часть клинических и
морфологических несовпадений при остром аппен­
диците нужно отнести и к недостаточной квалификации
врачей.
Несоответствие клинических признаков и морфологи­
ческих изменений в отростке, по нашему мнению, целе­
сообразнее рассматривать с позиций гипер- и гиподиа-

гностики.

Наиболее часто возникает спор по поводу простого
(катарального) аппендицита. Если клинически простой
острый аппендицит имеет свою симптоматику, то в мор­
фологическом понятии эта форма многими патологами
отрицается (А. В. Русаков, 1957; И. В. Давыдовский,
1964; П. Ф. Калитеевский, 1970). Гистологические изме­
нения, принимаемые некоторыми авторами за патоло­
гию (кровоизлияние, нейтрофильная единичная инфиль­
трация, отек слизистой оболочки), могут быть в норме
или являться результатом манипуляций хирурга. Поэто­
му П. Ф. Калитеевский (1970) считает, что только при
согласованном обсуждении с клиницистом и исключе­
нии других заболеваний можно в отдельных случаях
признать эти изменения за патологию.
Когда мы говорим об истинном простом аппендици­
те, то имеем в виду типичную клинику острого аппенди­
цита и отсутствие острых макроскопических и микроско­
пических изменений в отростке. Мы считаем, что отсут­
ствие изменений при общепринятых гистологических
методиках еще не значит, что их нет. Уже намечаются
133

новые пути исследования: гистохимические методи­
ки, электронная микроскопия и др., которые несомненно
расширят диагностические возможности и частично раз­
решат неясные вопросы.
В ряде случаев наблюдается типичный анамнез, ха­
рактер боли и симптоматика острого аппендицита. Во
время операции обнаруживают, что отросток резко ги-
перемированный, «сочный», напряженный, а при гисто­
логическом исследовании острые воспалительные изме­
нения отсутствуют. Подобные наблюдения нужно рас­
сматривать как функциональную форму острого аппен­
дицита, имеющую в основе заболевания общего харак­
тера или других органов. Часто в основе этой формы
можно выявить и аллергический фактор.
Поскольку развитие и отчетливое выявление любой
формы острого аппендицита определяется в большин­
стве случаев к 12 ч после начала заболевания, можно со­
гласиться с предложением ряда авторов (Г. Н. Захаро­
ва, 1968, и др.), которые в неясных случаях, особенно у
молодых женщин, проводили в первые часы заболевания
антигистаминовую терапию. При простой форме на­
блюдался положительный эффект. При деструктивном
аппендиците это лечение не изменяло клиническую кар­
тину, острая симптоматика нарастала. Однако подобная
тактика допустима только в стационаре и в руках опыт­
ного хирурга. Направление больных в стационар с по­
дозрением на острый аппендицит составляет такую же
служебную обязанность, как при инфекционном заболе­
вании.
Если гипердиагностика в большинстве случаев не
несет непосредственной опасности больному, то совсем
иное дело — гиподиагностика при деструктивном аппен­
диците, приводящая к тяжелым, смертельным осложне­
ниям. Летальность при остром аппендиците в преобла­
дающем числе случаев связана с запоздалой диагности­
кой. Ю. Ю. Джанелидзе правильно считал, что поздняя
диагностика острого аппендицита равносильна ошибоч­
ной диагностике.
Почему при тяжелых деструктивных изменениях в
отростке в ряде случаев бедна клиника болезни? Прак­
тическим врачам хорошо известно, что чем внезапнее и
острее возникает болезнь, тем раньше подавляются за­
щитные реакции, обусловленные нарушением нейро-гу-
моральных механизмов. Такое же положение создается
134

и при деструктивном аппендиците, особенно гангреноз­
ной его форме. Если в первые часы болевой приступ и
местные симптомы всегда характерны для острого ап­
пендицита, то в дальнейшем, когда местные информа­
тивные рецепторы разрушаются и вовлекаются другие
системы, клиническое проявление болезни делается
многоликим; затушевываются болевой приступ и мест­
ные симптомы, на смену им появляются общие наруше­
ния различной степени. Ввиду гибели рецепторных при­
боров отростка изменяется ответная реакция со стороны
защитных механизмов.
Чрезвычайно важное значение в диагностике и оцен­
ке заболевания приобретает возраст больного. У детей
и больных старческого возраста внешние проявления
болезни особенно бедны. У детей подобную картину
можно объяснить не вполне сформированными нейро-
гуморальными структурами и адаптационно-защитными
барьерами. У пожилых больных с возрастом резко сни­
жается функция адаптационно-защитных механизмов;
возрастные нейро-гуморальные сдвиги влияют на вос­
приимчивость рецепторных приборов, а следовательно,
и на информацию о случившемся, т. е. о болезни. Сопут­
ствующие заболевания: сердечно-сосудистые, легочные,
желудочно-кишечные, обменные нарушения, являясь
негативным фоном, также значительно влияют на симп­
томатику острого процесса в отростке.
Немалая роль в клиническом проявлении острого
аппендицита принадлежит и вариантам расположения
отростка. Если при наиболее частом медиальном рас­
положении отростка прилежащая брюшина и кишечник
реагируют уже в первые часы болезни, то при ретроце-
кальном, тазовом и забрюшинном расположении его
клиническая симптоматика резко изменяется. Только
всестороннее углубленное клиническое обследование (не
считать симптомы, а глубоко их анализировать), тща­
тельное динамическое наблюдение в пределах 3—6 ч
позволяют правильно диагностировать и своевременно
оперировать больного.
Как поступить, если при лапаротомии по поводу ост­
рого аппендицита отросток оказался неизмененным?
Каждый хирург имеет в своей практической деятель­
ности наблюдения, когда, производя операцию по пово­
ду острого аппендицита, обнаруживает неизмененный,
так называемый бледный отросток.
135

Много лет назад, когда отросток считали атависти­
ческим, ненужным придатком, большинство хирургов
удаляли его. В пользу подобных действий выдвигался
довольно веский аргумент. Хирургическая «отметка» в
правой подвздошной области больного может ввести в
заблуждение хирурга в будущем, при истинном остром
аппендиците. Больной может забыть, а часто и не знать
о том, удален ли у него червеобразный отросток. Подоб­
ные случаи нередко встречаются, когда при повторной
лапаротомии через много лет после первой обнаружи­
вали деструктивный аппендицит. Несмотря на серьез­
ность подобной мотивировки, указанная тактика не мо­
жет быть оправдана по ряду более существенных при­
чин.
Во-первых, в последние годы появляется все больше
высказываний в пользу физиологической активности
червеобразного отростка в акте пищеварения. Выра­
женная секреторная и моторная активность отростка
играет роль в предупреждении попадания инфекции в
тонкую кишку и регулирует функцию баугиниевой за­
слонки. Нельзя исключить и участие лимфоидного ап­
парата отростка в иммунных реакциях организма.
Во-вторых, больные после ненужной аппендэктомии
продолжают болеть, так как не раскрыта истинная при­
чина болезни, и выписываются из стационара без все­
стороннего обследования. При этом может быть про­
смотрено серьезное заболевание других органов, как,
например, калькулезный пионефроз.
В-третьих, после удаления неизмененного отростка
иногда возникает опасное осложнение — спаечная бо­
лезнь, которой подвержены в основном молодые женщи­
ны. Они превращаются в инвалидов, подвергаясь после­
дующим множественным операциям. Неудержимо раз­
вивающийся спаечный процесс в брюшной полости после
аппендэктомии при отсутствии аппендицита заставляет
предполагать наличие пока нам неизвестных гормональ­
ных нарушений, которые, возможно, обусловлены вы­
ключенной функцией нормального отростка.
К сожалению, иногда приходится констатировать,
что хирург при другой патологии органов брюшной по­
лости (гнойный аднексит, внематочная беременность
и др.) попутно убирает «как будто бы измененный» от­
росток. При воспалительном процессе в брюшной поло­
сти (соседство больного органа или затекание экссуда-
136

та) могут возникать вторичные изменения в отростке.
Но эти изменения всегда ограничиваются только сероз­
ным покровом и никогда не приводят к деструкции стен­
ки. Между тем аппендэктомия в подобных случаях мо­
жет оказаться роковой для больных, так как при этой
операции всегда имеет место выход кишечной флоры в
брюшную полость. Многолетний опыт хирургических и
гинекологической клиник Института скорой помощи
имени Н. В. Склифосовского показал, что подобного
рода аппендэктомии приносят больным только вред.
При отсутствии изменений в отростке хирург не
имеет права зашить брюшную полость без тщательной
ее ревизии путем расширения раны и осмотра глазом.
Ощупывание прилежащих органов через аппендикуляр­
ный разрез под местной анестезией только причиняет
беспокойство больному и не дает хирургу никакой ин­
формации. Примером может служить следующая исто­
рия болезни.
Больная 3., 77 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита. Заболела 2 сут назад — острая боль в животе схваткообразного ха­рактера, чувство жжения в эпигастрии. В начале заболевания была рвота с примесью желчи. При поступлении температура 37,6°С, пульс 92 удара в минуту удовлетворительного наполнения, лейкоцитов в крови 7600. Общее состояние больной средней тяжести. Живот уме­ренно вздут, болезнен справа, но больше в правой подвздошной об­ласти. Печень и желчный пузырь не прощупываются. Явлений раз­дражений брюшины нет. С диагнозом острого аппендицита через 10 ч по поступлении больная оперирована под местной анестезией. В брюшной полости выпота нет. Червеобразный отросток «мало изменен». Произведена аппендэктомия. Рана зашита наглухо. Тяжелое послеоперационное течение: явления сердечно-легочной недостаточности; нарастание боли в животе; желтуха, мышечное напряжение, резкая болезненность в верхних отделах живота, вы­раженный симптом Щеткина—Блюмберга. Пульс 110 ударов в ми­нуту, аритмичный, лейкоцитов 22 000, билирубина 3,85 мг%. Диагноз: острый холецистит, перитонит. От повторной операции больная от­казалась. При нарастающей желтухе и явлениях перитонита она скончалась через 12 сут после аппендэктомии. Патологоанатомическое исследование: желчно-гнойный разли­ той перитонит; внутрипеченочное расположение желчного пузыря с хроническим его воспалением; перфорация стенки холедоха над большим дуоденальным соском, где застрял камень, здесь же от­верстие в двенадцатиперстную кишку; обильное пропитывание жел­чью забрюшинной клетчатки, расширенные холедох и желчные хо­ды, умеренная дистрофия внутренних органов, атероматоз аорты и общий атеросклероз.
С каким диагнозом выписывать больного, если на­
чал пая клиника соответствовала острому аппендициту
137
I

и все явления затихли без операции, а другого заболе­
вания при обследовании не выявлено? Некоторые хи­
рурги считают возможным выписывать таких больных с
диагнозом острого аппендицита. Подобная тактика
представляется нам неправильной с различных точек
зрения. Во-первых, она противоречит решению конфе­
ренции по острому аппендициту, которое является обя­
зательным для всех отечественных хирургов. Если хи­
рург не оперировал больного, значит не было показаний
для операции, следовательно, и уверенности в диагнозе.
Во-вторых, диагноз острого аппендицита ставит в слож­
ное положение врача поликлинической сети: как по­
ступать в подобных случаях — лечить амбулаторно,
наблюдать или посылать повторно на стационарное

лечение?

На основании этих соображений и многолетнего кли­
нического опыта мы полагаем, что выписывать больных
с затихшим острым приступом боли в правой подвздош­
ной области, сходным с болью при остром аппендиците,
нужно с диагнозом «аппендикулярная колика». Этот
диагноз так же правомочен, как почечная или печеноч­
ная колика. В основе аппендикулярной колики лежат
функциональные нарушения, которые могут быть обус­
ловлены самим отростком (простой аппендицит), сле­
пой кишкой, баугиниевой заслонкой, прилежащей пет­
лей подвздошной кишки. Нельзя забывать и об отра­
женной реакции в этой области с других патологических
очагов.
Как исчислить летальность при остром аппендиците?
Послеоперационная летальность при остром аппен­
диците, по различным зарубежным и отечественным ста­
тистикам, колеблется от 0,1 до 3,7% (В. Р. Брайцев,
1946; Г. Я. Иосетт, 1959; В. И. Стручков, 1965; М. И. Ку­
зин, 1966; Д. А. Луценко, 1968; А. А. Грейман, 1969;
Е. А. Колодистая, 1969; И. Д. Корабельников, 1970,
и др.). На заре хирургического лечения острого аппен­
дицита, когда не придерживались принципа ранней
аппендэктомии, летальность составляла 30% и выше
(И. И. Греков, 1927, и др.) и резко снизилась, до
1,8—0,82%. как только больных стали оперировать в
ранние от начала заболевания сроки, до развития
осложнений. Иными словами, летальность при остром
аппендиците находится в прямой зависимости от его
осложнений.
138
*

Если учесть, что в 20—30% случаев удаленный отро­
сток не имеет острых воспалительных изменений, то
истинная летальность будет выглядеть совершенно по-
иному. Больные после операции по поводу простого ап­
пендицита, как правило, не умирают; фактически почти
все умершие имели деструктивный аппендицит. К со­
жалению, в принятой статистической форме отсутствует
это разделение и летальность исчисляется на общее чис­
ло аппендэктомий, что приводит к парадоксальным за­
ключениям (Д. А. Арапов, 1966); чем больше хирург
производит «ненужных аппендэктомий», тем благопо­
лучнее у него статистика.
Раннее оперативное вмешательство при остром ап­
пендиците у большинства больных как в молодом, так и
в пожилом возрасте не дает опасных послеоперацион­
ных осложнений. Поздняя операция при осложненном
аппендиците в любом возрасте делает прогноз сомни­
тельным и нередко требует от врача героических усилий
в послеоперационном периоде, которые, однако, часто не
приносят успеха; в 70—80% случаев причиной смерти
при остром аппендиците являются перитонит и другие
его гнойные осложнения. Только в единичных случаях
смерть наступает от острой сердечно-легочной недоста­
точности, пневмонии и других причин. Но и эти ослож­
нения чаще развиваются на фоне тяжелого течения
основной болезни. Поэтому мы считаем обязательным
наряду с общей летальностью исчислять летальность
при деструктивном аппендиците.
Определяя истинную летальность при остром аппен­
диците, очень важно соблюдать правильное распределе­
ние по статистическим группам больных, которые умер­
ли от заболеваний, сопутствующих острому аппендици­
ту, и от основных заболеваний (инфаркт миокарда,
пневмония и др.) при ошибочной лапаротомии или ап­
пендэктомий. Чтобы решить этот сложный вопрос пра­
вильно, необходимо многое учесть и взвесить. Поэтому
разберем наиболее часто встречающиеся подобные ва­
рианты.
Больному, отягощенному сопутствующим заболева­
нием, произведена аппендэктомия по поводу деструк­
тивного или осложненного аппендицита. В послеопера­
ционном периоде развилось смертельное осложнение —
тромбоэмболия легочной артерии, пневмония с острой
сердечно-сосудистой недостаточностью при полном бла-
139

гополучии со стороны брюшной полости. В подобной
ситуации несомненно деструктивный аппендицит и опе­
рация оказали отрицательное влияние на существующее
хроническое заболевание важных систем и органов. Не
будь аппендицита, больной был бы живым, поэтому
смерть должна быть отнесена к острому аппендициту.
Больная А., 75 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита через 2 сут от начала заболевания. Состояние удовлетворительное. Умеренная боль в правой подвздошной области, температура 38°С, пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 140/80 мм рт. ст. Лейкоцитов в крови 10 600. Срочная операция под местной анестезией. В брюшной полости мутный экссудат, гангренозный отросток расположен забрюшинно, там же небольшой гнойник. Аппендэктомия. Послеоперационное те­чение гладкое, с 3-го дня больная ходит. Заживление раны вторич­ным натяжением. Перед выпиской наступило внезапное ухудшение с расстройством сердечно-сосудистой деятельности и смерть. Патологоанатомический диагноз: состояние после операции по поводу флегмонозного аппендицита с небольшим воспалительным ретроцекальным инфильтратом и абсцессом, тромбоэмболия основно­го ствола легочной артерии, дистрофия миокарда; пневмосклероз, умеренный общий артериосклероз.
Иногда вторично измененный червеобразный отро­
сток принимают за основную болезнь. После аппендэк-
томии больной умирает, и на вскрытии выявляется ис­
тинная причина заболевания.
Больная 3., 72 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита через 2 сут от начала заболевания. Внезапно появилась сильная боль в правой половине живота, а затем она локализовалась внизу в правой подвздошной области. Состояние больной удовлетворитель­ное, температура 37,6°С, лейкоцитов в крови 14 000, пульс 84 удара в минуту. Умеренная боль в правой подвздошной области, здесь же умеренная болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Больная наблюдалась около суток с подозре­нием на тромбоз мезентериальных сосудов; проводилась соответ­ствующая консервативная терапия. Через 33 ч после консилиума больную решено оперировать по поводу строго аппендицита. Опе­рация произведена под местной анестезией. Обнаружен флегмоноз-ный аппендицит. Произведена аппендэктомия. Рана зашита наглухо. Послеоперационное течение было тяжелым. Нарастала картина пе­ритонита и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Больная умерла.
Патологоанатомический диагноз: гипертоническая болезнь; тром­ боз верхней брыжеечной артерии; хронический аппендицит, начи­нающийся некроз подвздошной кишки.
Эту смерть нужно отнести к основному первичному
заболеванию, а не к заболеванию, по поводу которого
больная была ошибочно оперирована.
140

В практике встречается, что при клинической карти­
не (чаще у пожилых больных) острого аппендицита во
время операции отросток оказывается мало или совсем
не измененным. Производят аппендэктомию, и в даль­
нейшем выявляется основное острое заболевание, пред­
шествовавшее операции (например, крупозная пневмо­
ния), от которого больной умирает. На вскрытии в
брюшной полости патологии не находят; причиной смер­
ти явилось основное заболевание. Подобный случай так­
же нельзя занести в графу острого аппендицита, так
как такового не было.
Больная К., 96 лет, поступила с диагнозом острого аппендици­ та. Заболела остро несколько часов назад — боль в правой полови­не живота, тошнота. Состояние больной удовлетворительное, име­ются возрастные изменения со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, без значительного нарушения их функции. Темпера­тура 35°С, пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, артериальное дав­ление 180/100 мм рт. ст., лейкоцитов в крови 8600. Живот мягкий, болезненность в правой половине. Нечеткие симптомы острого аппен­дицита. В течение суток боли не затихают, более резко выражены местные симптомы. Ех сопзШо решено оперировать больную с диагнозом острого аппендицита под местной анестезией. Во время операции отросток оказался интактным, не обнаружена и другая патология в брюшной полости. Произведена • аппендэктомия. Тяже­лое послеоперационное течение, спутанное сознание, температура 39°С, частый аритмичный пульс; позднее выявлена двусторонняя пневмония. За 3 дня до смерти больная впала в глубокое коматоз­ное состояние. Смерть через 12 сут после операции.
Патологоанатомический диагноз: общий атеросклероз и арте­ риосклероз. Размягчение серого вещества правой половины голов­ного мозга; дистрофия внутренних органов; пневмосклероз, эмфизе­ма легких. Червеобразный отросток без изменений. Смерть от на­рушения функции головного мозга.
Таким образом, если исключить случаи смерти,
подобные приведенным, и «ненужные аппендэктомии»
без гистологических изменений, то получим истин­
ную летальность при остром деструктивном аппенди­

ците.

Когда больному можно разрешить вставать и когда
его выписывать из стационара без ущерба для здо­
ровья?
Эти вопросы не столь сложны, но практически не
имеют однозначного решения. В то же время, учиты­
вая колоссальную цифру аппендэктомии в Советском
Союзе, можно себе представить, какое значение будет
иметь правильное определение пребывания больного на
больничной койке.
141

Многие авторы, особенно в недалеком прошлом, счи­
тали, что больной может после аппендэктомии уходить
с операционного стола в палату на ногах. Другие хирур­
ги по сей день держат больных в постели в течение
5—6 дней.
Активное поведение больного после любой операции
способствует раннему восстановлению всех жизненных
функций и предупреждает послеоперационные осложне­
ния. В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифо-
совского это положение неукоснительно проводят в
послеоперационном периоде при всех оперативных вме­
шательствах, сообразуясь с индивидуальными особенно­
стями больного, объемом операции и течением болезни.
Однако заставить больного идти с операционного стола
в палату нам представляется не только чрезмерной, но
и излишней активностью. Любое оперативное вмеша­
тельство является травмой, оставляющей после себя
боль, и усиливать ее не к чему. Психический и физиче­
ский покой для всего организма и операционной раны в
первые 24 ч оказывает благотворное действие на боль­
ных, и они спокойно поднимаются с постели к концу
суток. Такова тактика в отношении больных с неослож-
ненным аппендицитом.
Иное дело, когда больные оперированы в поздние
сроки заболевания, при наличии осложненного аппен­
дицита (перфорация, перитонит, абсцесс) или тяжелых
сопутствующих нарушений в других системах и органах.
В этих случаях активные мероприятия также обяза­
тельны, но они должны быть строго индивидуализиро­
ваны, и лучше, если будут проводиться под контролем
методиста лечебной физкультуры или обученной палат­
ной сестры. Определение среднего срока выписки боль­
ного из стационара возможно только при неосложнен-
ном течении послеоперационного периода. Обычно он
исчисляется 6—7 днями с некоторым удлинением для
лиц пожилого возраста.
Некоторые зарубежные хирурги выписывают боль­
ных в ближайшие 2—3 дня после операции. Если в усло­
виях платной медицинской помощи это связано с эко­
номическим вопросом, то для советских хирургов
подобную тактику нельзя оправдать, так как в ряде слу­
чаев осложнения выявляются при снятии швов. Приме­
нение антибиотиков приглушает в первые дни инфек­
цию в наглухо зашитой ране, а в отдельных случаях и в
142

брюшной полости. В дальнейшем развиваются инфильт­
раты, нагноение раны, лигатурные свищи и т. п. Неред­
ко больной, выписанный из стационара с зажившей
первичным натяжением раной, в последующем длитель­
ное время лечится в поликлинике по поводу ее нагное­
ния и лигатурных свищей. Поэтому для определения
исходов лечения острого аппендицита очень важно про­
водить повторные осмотры больных через месяц. Это
значительно повышает ответственность хирурга за свою
деятельность.
Когда можно считать больного трудоспособным пос­
ле аппендэктомий, т. е. практически здоровым?
По этому вопросу также нет ясности ни у хирургов
стационаров, ни у хирургов поликлиник. Практически
этот вопрос решает по своему усмотрению поликлиниче­
ский хирург.
Мы считаем, что в определении трудоспособности
нужно учитывать следующие основные факторы.
1. Тяжесть заболевания, течение его в послеопера­
ционном периоде, заживление раны. При неосложнен-
ном остром аппендиците и благоприятном течении после­
операционного периода репаративный процесс в ране
заканчивается к 3-й неделе. Это и есть срок, когда боль­
ной может приступить к работе.
2. Профессия и условия труда. Тяжелый физический
труд, особенно связанный с напряжением мышц брюш­
ного пресса, требует удлинения срока поликлинического
лечения. Работа, связанная с длительными поездками,
неправильным режимом питания, также удлиняет пе­
риод нетрудоспособности.
3. Возраст больного. Чем старше больной, тем чаще
наблюдаются общие нарушения даже при благоприят­
ном послеоперационном течении болезни. Вопрос о сте­
пени восстановления трудоспособности после этих нару­
шений нередко приходится решать совместно с терапев­
том, определяя функциональную компенсацию.
Таким образом, решение по определению трудоспо­
собности для каждого больного является индивидуаль­
ным. Особенно это относится к больным с осложненным
аппендицитом, у которых было тяжелое послеопера­
ционное течение. Они требуют всестороннего клиниче­
ского обследования. Существенным фактором в восста­
новлении общих нарушений и заживлении раны явля­
ется санаторно-курортное лечение больных.
143

Глава X
ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ОСТРОМ

АППЕНДИЦИТЕ

Современный подход к лечению острого аппендици­
та, принцип срочного оперативного вмешательства неза­
висимо от сроков и стадий заболевания (за исключе­
нием больных с аппендикулярным инфильтратом) дали
положительные результаты и привели к снижению ле­
тальности. В Институте скорой помощи имени
Н. В. Склифосовского за период с 1941 по 1950 г. ле­
тальность при остром аппендиците составила 0,73%, а с
1950 г. она колеблется в пределах 0,28%.
Однако, несмотря на достигнутые успехи, послеопе­
рационная летальность в течение последнего десятиле­
тия не имеет тенденции к снижению.
Летальность при прободном аппендиците выражает­
ся цифрами 3—5%. Летальность при разлитом перито­
ните аппендикулярного происхождения, по данным
X пленума хирургов УСССР (1967), достигает 70%.
Следует рассмотреть причины, существенно влияю­
щие на цифры летальности при остром аппендиците.
Главная причина — поздняя госпитализация и задерж­
ка операции, которые еще имеют место в повседневной
практике. Больной и его родственники не обращаются
своевременно за помощью, прибегая к самолечению.
Трудности диагностики или неправильная оценка врачом
ранних признаков и симптомов также приводят к позд­
ней диагностике и госпитализации.
Санитарно-просветительная работа среди населения
в сочетании с повышением квалификации врачей на до­
госпитальном и госпитальном этапах дают ощутимые
результаты, уменьшая число поздних поступлений и
поздних операций. Однако, несмотря на постоянную и
настойчивую пропаганду раннего обращения больных в
медицинские учреждения, они и в настоящее время все
же продолжают поступать в станционар в поздние сро­
ки заболевания, о чем свидетельствуют сообщения мно­
гих авторов (В. И. Стручков, 1952; А. 3. Амелин, 1957;
А. А. Бочаров, 1963; Н. Н. Новодережкин, 1963;
Г. П. Зайцев, 1963; Д. А. Арапов, 1966; Л. В. Авдей,

П. Д. Карнаух, 1974, и др.). По данным Института ско­
рой помощи имени Н. В. Склифосовского за 13 лет
(1960—1972), из 104 больных, умерших от острого ап­
пендицита, только 41 поступил в стационар в первые
48 ч с момента заболевания.
С целью выявления причин таких ошибок при ост­
ром аппендиците мы провели анализ клинического ма­
териала, касающийся деструктивных форм острого ап­
пендицита. За последние 5 лет (1965—1969) в Институ­
те скорой помощи имени Н. В. Склифосовского с дан­
ной патологией был оперирован 3051 больной.
Прежде всего обратила на себя внимание частота
случаев поздней госпитализации больных, которая, как
правило, зависела от несвоевременного обращения их в
лечебные учреждения. Так, через 24 ч после начала за­
болевания обратились за медицинской помощью и было
госпитализировано 1326 больных, через 48 ч — 456 боль­
ных; довольно большая группа больных (234 человека)
обратились за врачебной помощью лишь через 3 сут и
позже (до 9 сут), уже в тяжелом состоянии, иногда с
картиной разлитого перитонита. Нередки случаи, когда
больные при нарастающих болях в животе применяли
самолечение (грелки, клизмы, слабительное, антибиоти­
ки и пр.), что существенно меняло картину заболева­
ния, усложняло диагностику и нередко способствовало
развитию тяжелых осложнений.
В единичных случаях поздняя госпитализация яви­
лась результатом задержки при транспортировке или
отказа больных от госпитализации. Часть больных бы­
ла поздно госпитализирована по вине врачей поликли­
ник и отделений неотложной помощи, не распознавших
вовремя картину острого аппендицита.
У 1,8% больных, направленных врачами в приемное
отделение Института скорой помощи имени Н. В. Скли-
фосевского, были допущены диагностические ошибки и
вместо заболеваний, указанных в диагнозе врача догос­
питального этапа, был выявлен острый аппендицит.
Иногда, наоборот, диагноз острого аппендицита, пра­
вильно распознанного амбулаторным врачом, который
видел больного в начальной стадии заболевания, без
достаточных оснований отвергался врачом стационара.
Это можно объяснить тем, что симптоматика деструк­
тивного аппендицита, выраженная в первые часы, в
дальнейшем может принять стертое, атипичное течение.
10 Острый аппендицит 145

Уменьшение местной болезненности при деструктивной
форме аппендицита и отсутствие перитонеальных явле­
ний говорят не об обратном развитии воспалительных
явлений, а, наоборот, о гангрене отростка. Г. Мондор
(1937) указывает, что, если спонтанная боль уменьша­
ется или исчезает, это значит, что «червеобразный от­
росток умер и уже не способен жаловаться».
Иногда диагностические ошибки возникали из-за
плохо собранного анамнеза, из-за недостаточно полного
обследования больных, из-за стертой картины заболева­
ния и атипичного течения. По ряду причин диагностиче­
ские ошибки чаще допускаются при аппендиците у де­
тей, у людей пожилого возраста, а также у больных с
тяжелыми сопутствующими заболеваниями других ор­
ганов или психически неполноценных людей.
Все хирурги продолжают наблюдать случаи перито­
нита, причиной которого являются поздние операции
при остром аппендиците. Причина этого прежде всего
кроется в трудности диагностики как на догоспитальном
этапе, так и в стационаре. Проходит время до того мо­
мента, когда, хирургом устанавливается диагноз остро­
го аппендицита; больного оперируют уже при наличии
тяжелых осложнений острого аппендицита, что не всег­
да кончается благополучно.
Использование антибиотиков значительно снизило
летальность за последние годы. Особенно заметно это
при прободном аппендиците и разлитом перитоните.
Однако многие хирурги допускают ошибки при примене­
нии в послеоперационном периоде антибиотиков у боль­
ных с деструктивными формами аппендицита. Назначе­
ние малых доз, применение антибиотиков без учета чув­
ствительности к ним патогенной флоры не только не
дают положительного эффекта, но иногда отрицательно
влияют на течение патологического процесса.
В некоторых случаях истинная причина смерти оста­
ется невыясненной. Часто больные с перфоративным
аппендицитом умирают от комплекса причин: интокси­
кации на почве перитонита, паралитической непроходи­
мости, вторичной сердечно-легочной недостаточности.
Немалое значение в летальных исходах при остром
аппендиците имеют ошибки, допускаемые при операции.
Прежде всего это относится к выбору метода обезболи­
вания. В некоторых случаях наблюдается стремление
хирурга произвести операцию при остром аппендиците,
146

даже с картиной разлитого перитонита, под местной
анестезией. Это приводит к травматичности вмешатель­
ства, не дает возможности произвести тщательную ре­
визию брюшной полости, осушить ее от выпота, что в
свою очередь приводит к развитию абсцессов брюшной
полости самой различной локализации. Некоторые хи­
рурги стремятся произвести аппендэктомию через не­
большой разрез брюшной стенки. Это является грубей­
шей ошибкой. Оперативное вмешательство при остром
аппендиците должно быть максимально щадящим, а с
этой целью необходимо делать достаточно широкие раз­
резы брюшной стенки. Использование малых разрезов
иногда приводит к травме слепой кишки, развитию в
последующем таких тяжелых осложнений, как перито­
нит, кишечный свищ, которые иногда приводят к ле­
тальному исходу.
Иногда причиной смерти больного деструктивным
аппендицитом является незнание хирургом правил при­
менения тампона и дренажа. Отказ от применения там­
пона, когда он показан, чрезмерное ушивание раны во­
круг него, удаление тампона раньше положенного вре­
мени, применение жестких дренажных трубок, особенно
в течение длительного времени, часто приводят к разви­
тию тяжелых, смертельных осложнений. Неправильное
дренирование забрюшинной клетчатки при ретропери-
тонеальном остром деструктивном аппендиците, приво­
дящее к забрюшинной флегмоне, подчас является роко­
вой ошибкой хирурга. Казалось бы, такая небольшая
ошибка, как зашивание наглухо кожи брюшной стенки
при аппендикулярном перитоните, иногда является при­
чиной развития смертельного осложнения.
Все это свидетельствует о том, что каждый хирург
должен относиться к операции при остром аппендиците
как к чрезвычайно ответственному оперативному вме­
шательству, помня, что пренебрежение основными пра­
вилами этой операции может привести к тяжелым, а
иногда смертельным осложнениям.
Для изучения причин летальности при остром аппен­
диците мы взяли клинический материал Института ско­
рой помощи имени Н. В. Склифосовского за больший
промежуток времени (1960—1972), так как это, с нашей
точки зрения, позволит более четко представить, отчего
чаще погибают больные острым аппендицитом. За это
время произведено 32 579 операций больным острым ап-
Ю* 147

пендицитом. Из них 94 больных умерли после операции,
без операции погибло 10 больных.
Первое место среди причин смерти при остром
аппендиците занимает перитонит (34 случая). Чаще
всего перитонит являлся следствием деструктивных
изменений в червеобразном отростке и прогрессировал
после операции. Реже (7 случаев) причиной развития
послеоперационного перитонита у больных, перенесших
операцию по поводу деструктивного острого аппенди­
цита, являлась несостоятельность швов культи удален­
ного червеобразного отростка. Одной из причин леталь­
ных исходов при остром деструктивном аппендиците
были обширные забрюшинные флегмоны (12 случаев),
которые приводили к развитию тяжелейшей интоксика­
ции и сепсису. От тромбоэмболии легочной артерии
умерли 19 больных. Предупреждение и лечение этого
грозного осложнения представляют собой трудную и на
сегодня не разрешенную проблему.
Другими причинами, приведшими к летальному
исходу, явились тромбоз брыжеечных сосудов с некро­
зом кишечных петель, тромбоз селезеночной артерии,
пилефлебит.
Таким образом, анализируя летальность при остром
аппендиците, следует сказать, что одной из главных ее
причин являются поздние операции, которые в свою оче­
редь объясняются: 1) запоздалым обращением больных
за врачебной помощью; 2) поздним поступлением их в
стационар вследствие несвоевременной диагностики ост­
рого аппендицита врачами догоспитального этапа;
3) атипичными, трудно диагностируемыми формами
острого аппендицита, которые встречаются и в стацио­
нарах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Острый аппендицит относится к самым коварным за­
болеваниям среди всей ургентной патологии, где допу­
скаются ошибки не только молодыми, но и квалифици­
рованными специалистами. Ни одно заболевание не
обладает таким многообразием симптомов, как острый
148
.

аппендицит. В то же время он может протекать бессимп­
томно в бурную фазу деструкции, пока не наступят
опасные осложнения. А кто из хирургов не встречал ти­
пичный классический симптомокомплекс при отсутствии
морфологических изменений в отростке? Иными слова­
ми, мы чаще наблюдаем атипичность острого аппенди­
цита, чем его классические проявления. Больному свой­
ственно индивидуальное проявление этой патологии.
Поэтому мы убеждены, что прежде чем отвергнуть
диагноз острого аппендицита, хирург должен всегда по­
думать о нем. Только при такой позиции лечение острого
аппендицита будет успешным. Массовость заболевания,
многие тысячи аппендэктомий нивелируют диагно­
стические и лечебные ошибки, снижают процент леталь­
ности при остром аппендиците, однако за долями про­
центов смертельных исходов стоит большое число поте­
рянных человеческих жизней.
Что омрачает исходы лечения острого аппендицита?
В целом ответить на этот вопрос легко, и это известно
каждому практическому врачу: запоздалая диагностика,
до- и послеоперационные осложнения, реже технические
погрешности и сопутствующие заболевания. Предупре­
дить же эти ошибки в каждом отдельном случае чрез­
вычайно трудно. Приводя примеры из историй болезни
для иллюстрации основных положений, мы старались
вспомнить случаи наиболее тяжелого течения острого
аппендицита, часто заканчивающегося смертью больно­
го. Нередко эти исходы были следствием ошибочного
диагноза и неправильного лечения.
Результаты клинических наблюдений, анализа ле­
тальности в больницах скорой помощи Москвы и дан­
ные литературы свидетельствуют о том, что главными
причинами смерти при остром аппендиците являются
гнойные осложнения и прогрессирующее течение основ­
ного воспалительного процесса.
Выявлена прямая зависимость между давностью за­
болевания и частотой тяжелых гнойных осложнений.
При любом остром хирургическом заболевании органов
брюшной полости, в частности при остром аппендиците,
одним из решающих как в развитии гнойных осложне­
ний, так и в исходах заболевания является фактор вре­
мени. Тем не менее вопрос о своевременной госпита­
лизации больных острым аппендицитом нельзя считать
решенным, несмотря на совершенствование службы ско-
149

рой медицинской помощи и наличие условий для оказа­
ния своевременной хирургической помощи.
Теперь никто не оспаривает, что острый аппендицит,
осложненный тяжелым гнойно-воспалительным процес­
сом в брюшной полости (разлитой перитонит, абсцессы
и т. д.), протекает более тяжело и сравнительно чаще
заканчивается смертью больного, чем острый аппенди­
цит, протекающий без осложнений.
В подавляющем большинстве случаев острый аппен­
дицит в ранний период заболевания не представляет
угрозы для жизни больного и в результате своевремен­
ного и квалифицированного лечения заканчивается пол­
ным выздоровлением больного.
Лечение своевременно диагностированного острого
аппендицита при любой локализации и в любом возра­
сте больного почти всегда просто. Все ошибки начина­
ются при осложненном остром аппендиците, что приво­
дит к еще большему запаздыванию оперативного вме­
шательства и последующим опасным осложнениям,
которые часто при жизни больного выпадают из поля
зрения хирурга и обнаруживаются прозектором на сек­
ционном столе. Однако и при тяжелых гнойных процес­
сах можно добиться улучшения результатов лечения
осложненных форм острого аппендицита. Исключитель­
но велико значение своевременно примененного комп­
лекса лечебных мероприятий, проводимых в послеопера­
ционном периоде. Клинический опыт показывает, что
тщательное наблюдение за больным и надлежащий уход
позволяют рано заметить проявления осложнений, а
своевременно принятые лечебные меры предотвращают
дальнейшее развитие осложнений.
Попытки в трудных случаях использовать для диаг­
ностики современные лабораторные технические методы
пока не приносят осязаемых результатов. Только тща­
тельное наблюдение за больным, пристальное изучение
анамнеза и объективных данных, вдумчивое динамиче­
ское наблюдение за развивающимся патологическим
процессом позволят избежать ошибок. Наряду с совер­
шенствованием методов диагностики и хирургического
лечения острого аппендицита важное значение приобре­
тает профилактика его тяжелых гнойных осложнений.
Она неразрывно связана с результатами своевременной
диагностики и лечения острого аппендицита. Ранняя гос­
питализация, своевременно проведенная операция зна-
150

чительно сокращают частоту тяжелых гнойных ослож­
нений, что несомненно способствует улучшению резуль­
татов лечения острого аппендицита.
Своевременно установленный диагноз, атравматично
проведенная операция, продуманное последующее лече­
ние, направленное на предупреждение осложнений, и
раннее выявление последних — таковы главные положе­
ния успешного лечения острого аппендицита.

ЛИТЕРАТУРА

Авдей Л. В., Карнаух В. Д. Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полости в сельских районах. Минск, 1974, 191 с. Алимов Т. У. Ошибки в диагностике острого аппендицита. — «Хи­
рургия», 1965, № 11, с. 29—31.
Андреев И. Г. Острый аппендицит в пожилом и преклонном возра­ сте. Дис. канд. М., 1956. Андрунь П. К. К диагностике острого аппендицита у крайних воз­ растных групп. — «Тр. Целиноградск. мед. ин-та», 1968, т. 2, с. 284—288. Арапов Д. А. Хирургическое лечение острых аппендицитов. — «Сов. хир.», 1935, № 6, с. 173—190. Арапов Д. А. Серотерапия острого аппендицита. — «Анналы Мос- ковск. научно-исслед. ин-та им. Н. В. Склифософского», М, 1942, с. 233—239. Арапов Д. А. Патогенез, клиника и лечение острого аппендицита. — «Тр. 1-й Всероссийской конференции хирургов», Куйбышев,
1958, с. 10—21.
Арапов Д. А. Против гипердиагностики и сверхрадикализма. — В кн.: Аппендицит. Киев, 1966, с. 19—22. Арапов Д. А., Назыров К. Т. Анализ летальности при остром ап­ пендиците по данным Ин-та им. Н. В. Склифосовского. — В кн.: Аппендицит. Киев, 1966, с. 85—97. Арапов Д. А., Яновская Э. М. Особенности течения острого аппен­ дицита у пожилых людей. — «Тр. Науч.-исслед. ин-та скорой помощи им. Н. В. Склифосовского», 1963, т. 9, с. 20—24. Арапов Д. А., Симонян К- С, Каплан Б. С. Парадоксы острого ап­ пендицита.— «Вестн. хир.», 1969, № 11, с. 22—26. Артишевский Л. И. Клиника, диагностика и лечение острого аппен­ дицита у больных в возрасте старше 50 лет. — «Тр. 19-й Рес­публиканец конференции хирургов». Рига, 1965, с. 137.
Ахмеров А. Б. Активность фосфатаз в червеобразном отростке при остром аппендиците. — «Казанск. мед. журн.», 1970, № 4, с. 81.
Баранов А. Н. О гипердиагностике острого аппендицита. — «Сов. мед.», 1968, № 11, с. 114—117.
Барсуков Г, П., Гуров П. И. О тактике при лечении острого аппен­ дицита. — «Хирургия», 1969, № 5, с. 62—66.
Барышников А. И. «Поясничный симптом» острого аппендицита и холецистита. — «Клин, хир.», 1963, № 9, с. 79—80.
152

Бахур Г. Ю. Странгуляционная кишечная непроходимость как позд­ нее осложнение после аппендицита. — «Хирургия», 1970, № 1, с. 107—108. Вельский А. В. К патогенезу, диагностике и лечению плотных ап­ пендикулярных инфильтратов. — В кн.: Материалы межобласт­ной конференции хирургов. Пермь, 1969, с. 124—125. Беляев А. А., Золотое Л. В. Об экстренной релапаротомии. — «Вестн. хир.», 1962, № 4, с. 20—27. Бесфамильная 3. И. Ошибки клинической диагностики острого ап­ пендицита. — «Хирургия», 1954, № 10, с. 42—46. Бесфамильная 3. И. О клинико-анатомических параллелях при ост­ ром аппендиците. — «Вестн. хир.», 1956, № 8, с. 76—79. Блинов Н. И. Некоторые спорные вопросы хирургического лечения острого аппендицита. — «Вестн. хир.», 1956, № 8, с. 120—125. Блинов Н. И. Аппендэктомия при болевом синдроме в правой под­ вздошной области. — «Научные труды Ленинградск. ин-та усо­вершенствования врачей, 1968, вып. 63, с. 45—49. Бобров А. А. Аппендицит и его лечение. — «Мед. обзор», 1896, т. 46, вып. 16, с. 281—303. Богословский О. В., Яловецкий Д. М., Сиверский А. И. Диагностика и лечение аппендикулярных инфильтратов. — «Вестн. хир.», 1969, № 1, с. 51—54. Бородянский В. И. Острый аппендицит у лиц пожилого и старческо­ го возраста. — В кн.: Аппендицит. Киев, 1966, с. 252—254. Бочаров А. А. О хирургическом лечении пожилых людей с остры­ ми заболеваниями органов живота. — «Тр. Науч.-исслед. ин-та скорой помощи им. Н. В. Склифосовского». 1963, т. 9, с. 25—29. Брайцев В. Р. Острый аппендицит. М., 1946, 49 с. Бржозовский А. Г. Аппендицит. Куйбышев, 1960, 218 с. Брызгалов В. Е. Удаление червеобразного отростка при аппендику­ лярном инфильтрате. — В кн.: Материалы межобластной конфе­ренции хирургов. Пермь, 1969, с. 129—130. Быстрицкий М. И. О кровотечениях после операций по поводу ап­ пендицита.— «Сов. мед.», 1954, № 3, с. 41—42. Вишневский А. А., Фомин Н. Н. Новое в физиологии и патологии червеобразного отростка. — «Тр. 1-й Всесоюзн. конференции хи­рургов и травматологов-ортопедов». Воронеж, 1967, с. 79—80. Волков Г. И. Ошибки в диагностике острого аппендицита. — «Тр. Ижевск, мед. ин-та», 1965, вып. 1, с. 104—109. Г арбуз И. Г. Острый аппендицит в стадии инфильтрата. — В кн.: Актуальные вопросы клинической хирургии. Львов, 1965, с. 118—120. Гессе Э. Р., Гирголав С. С, Шаак В. А. Ошибки, опасности и не­ предвиденные осложнения при лечении хирургических заболе­ваний. Т. 2. Л.—М., 1936—1937.
Глезер И. Л. Соответствие и расхождение между патологоанато- мической картиной и клинической при остром аппендиците. — «Нов. хир. арх.», 1940, кн. 4, с. 45.
Греков И. И. Острый аппендицит. Выступление в прениях. — «Тр. 1-го Всеукраинск. съезда хирургов». Днепропетровск, 1927, с. 10.
Гуревич Н. И. Острые хирургические заболевания брюшной полости. М., 1951, 132 с.
Гуртовой И. В. Аппендикулярные абсцессы. — «Хирургия», 1952, № 5, с. 86.
153

Давыдовский И. В., Юдина В. С. К вопросу о нормальных черве­ образных отростках в хирургической практике. Методика мор­фологического исследования червеобразных отростков и заме­чания к классификации аппендицита. — «Клин, мед.», 1964, № 6, с. 8—12. Двужильная Е. Д. Клиника и морфология острого аппендицита. Киев, 1964, 178 с. Дехтярь Е. Г. Острый аппендицит у женщин. М., 1965, 194 с. Джанелидзе Ю. Ю. К дифференциальной диагностике острого ап­ пендицита. — «Вестн. хир.», 1935, № 40, с. 112—113; 170—171. Долецкий С. Я., Кучегорова М. М. Некоторые вопросы лечения ап­ пендицита. — «Хирургия», 1962, № 6, с. 81—89. Евсеев Е. П., Локтев И. А. Об операционной травме червеобразно­ го отростка или аппендэктомии. — «Клин, хир.», 1967, № 11, с. 74. Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической си­ стемы. М., 1962, 198 с. Забегальская 3. К. Патогенез и лечение аппендикулярного инфильт­ рата. Автореф. дис. докт. Оренбург, 1969. Завгородний Л. Г., Подоненко А. П., Оберемченко А. И. Ошибки в диагостике острого аппендицита. — «Тер. 2-го съезда хирургов Украины». Киев, 1966, с. 127—128. Зайцев Г. П., Корнеев А. И. Анализ послеоперационной летальности при остром аппендиците по материалам клиники за 17 лет. — «Хирургия», 1963, № 11, с. 37—44. Закиров Т. 3. Тромбоэмболические осложнения после операций по
поводу острого аппендицита. Дис. канд. Ташкент, 1973. Захарова Г. Н., Шехов В. П. Роль аллергического фактора в пато­ генезе острого аппендицита — «Клин, мед.», 1958, №8, с. 19—24. Захарова Г. И., Скотин Л. И., Финогенов Ф. К. Ошибки и ослож­ нения в лечении острого аппендицита. — В кн.: Материалы Межобластной конференции хирургов. Пермь, 1969, с. 77—79. Иванов А. М. Особенности клиники, диагностики и лечения остро­ го аппендицита ретроцекальной локализации. — В кн.: Мате­риалы 2-й научной конференции Саратовск. мед. ин-та. Саратов, 1969, с. 169—174. Иоссет Г. Я. Анализ летальности при остром аппендиците. — «Вестн.
хир.», 1956, № 8, с. 107—113. Исаков Ф. И., Шашкина Н. С, Кошелев П. И. О дефектах в рас­ познавании и лечении острых аппендицитов. — «Тр. 6-го съезда хирургов». Воронеж, 1961, с. 21—25. Калитеевский П. Ф. К вопросу о патогенезе и классификации забо­ леваний червеобразного отростка. — В кн.: Актуальные вопро­сы неотложной хирургии. М., 1967, с. 27—35. Калитеевский П. Ф. Болезни червеобразного отростка. М., 1970,
202 с. Касымов Ш. X. Некоторые клинико-лабораторные показатели в диагностике различных форм острого аппендицита. Дис. канд. Такшент, 1973. Коваленко Л. Н. Острый аппендицит в пожилом и старческом воз­ расте. Дис. канд. Днепропетровск, 1954. Коваленко Л. И. Аппендицит и его осложнения. — «Тр. 1-й Все- союз. конференции хирургов и травматологов-ортопедов». Во­ронеж, 1967, с. 144—164.
154

Кожарский В. В. Об изменении секреторной функции слизистой обо­ лочки червеобразного отростка при остром аппендиците. Авто-реф. дис. канд. Л., 1966. Кожарский В. В. Некоторые данные о патоморфологии так назы­ ваемого простого аппендицита. — «Тезисы докл. 3-й Всесоюз. конференции хирургов». Воронеж, 1967, с. 76—79. Козлов М. А. Опыт лечения некоторых осложнений острого аппен­ дицита.— В кн.: Материалы Межобластной конференции хи­рургов. Пермь, 1969, с. 152. Колесов В. И. Острый аппендицит. Л., 1959, 285 с. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., 1972, 290 с. Колодистая Е. А. Ближайшие и отдаленные результаты лечения ост­ рого аппендицита по материалам областной больницы за 10 лет. — В кн.: Хирургия органов пищеварения. Л., 1969, с. 38-40. Коломийченко М. И. Проблемы хронического аппендицита. — «Клин, хир.», 1969, № 4, с. 1—6. Коломийченко М. И., Бейлин П. Е. Летальность после аппендэкто- мии, ее причины и пути борьбы с ней. — «Тр. 3-й Весоюзн. кон­ференции хирургов и травматологов-ортопедов». Воронеж, 1969, с. 170—177. Комаровский Ю. Т. Нужен ли пересмотр техники аппендэктомии. — «Клин, хир.», 1968, № 2, с. 50—55. Корабельников И. Д. Парадоксы острого аппендицита истинные и кажущиеся. — «Вестн. хир.», 1970, т. 104, № 3, с. 46—48. Кубышкин В. А. Лечение перфоративного аппендицита и аппенди­ кулярного перитонита. Дис. канд. М., 1973. Кузин М. И. Актуальные вопросы диагностики и лечения аппенди­ цита.— «Клин, мед.», 1966, № 10, с. 3—5. Левин О. А. Ошибки клинической диагностики некоторых важней­ ших заболеваний. Л., 1941, с. 88—125. Лечение разлитых гнойных перитонитов. — «Хирургия», 1973, № 10, с. 125—131. Авт.: М. П. Кузин, О. С. Шкроб, М. И. Сорокина, М. М. Циденов. Лидский А. Т. Симптоматическая диагностика хирургических забо­ леваний. М., 1973, 227 с. Лисянская Н. М. О клинических и патологических диагнозах аппен­ дицита. — «Врач, дело», 1956, № 7, с. 689—692. Луценко Д. А. Некоторые вопросы тактики хирурга при остром ап­ пендиците.— «Сов. мед.», 1968, № 3, с. 111—115. Маковенко В. Я. Острый аппендицит в старческом возрасте. Дис. канд. М., 1968, 230 с. Малюгина Т. А., Богницкая Т. Н. Кишечные свищи после аппенд­ эктомии. — «Вестн. хир.», 1972, № 1, с. 117—122. Маценко П. А. Острый живот. Иркутск, 1967, 496 с. Маят В. С, Федоров В. Д. Комплексное лечение при перитоните. — В кн.: Материалы 1-го съезда хирургов Средней Азии и Казах­стана. Ташкент, 1969, с. 48. Маят В. С, Федоров В. Д., Никитин А. М. Перитонит у больных с острым аппендицитом. — «Хирургия», 1970, № 4, с. 86—96. Музыка К. А. Кишечные свищи на почве аппендицита и их лече­ ние. «Клин, хир.», 1966, № 11, с. 34—38. Муканов У. М. Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста.—Дис. канд. Караганда, 1972.
155

Мурлага Ш. X. Сравнительная оценка симптоматологии различных форм острого аппендицита. — «Хирургия», 1965, № 11, с. 32—36. Назыров К. Т. Ретроцекальный аппендицит. — В кн.: Материалы к учению об остром аппендиците. М., 1965, с. 109—120. Назыров К. Т. Диагностические ошибки и анализ летальности при ретроцекальном аппендиците. — «Клин, мед.», 1966, № 10, с. 32—38. Назыров К. Т. Диагностика острого аппендицита. — В кн.: Аппенди­ цит. Киев, 1966, с. 129—133. Напалков П. Н. Попытки разработки более современной клинико- анатомической классификации аппендицита. — «Вестн. хир.»,
1954, № 7, с. 42—43.
Напалков П. Н. Принципы лечения разлитого гнойного перитони­ та.— «Вестн. хир.», 1971, № 1, с. 152. Напалков П. Н., Шафер И. И. О клинико-анатомической классифи­ кации аппендицита. — «Вестн. хир.», 1956, № 8, с. 114—120. Некоторые вопросы Госпитализации, исходов, течения и хирургиче­ ской тактики при остром аппендиците по материалам больни­цы.— В кн.: Материалы Межобластной конференции хирургов. Пермь, 1969, с. 163—164. Авт.: А. Н. Бубнов, В. Б. Войтяцкий, Н. И. Гальсман и др. Новодережкин Н. Н. Дифференциальная диагностика в условиях работы скорой помощи между острым аппендицитом, острым холециститом и прободной язвы желудка. — В кн.: Вопросы ско­рой медицинской помощи. М., 1963, с. 197—199. Огнев Б. В. Лимфатическая система в норме и патологии. (Актовая речь к 36-летию Центрального ордена Ленина ин-та усов, вра­чей. 13/ХН 1966 г.) М., 1966, 29 с. Осповат Б. Л., Копылков А. И. Острые хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции. М., 1971, 195 с.
Очеленко Л. П., Любовская В. П. Патогенез острого аппендицита и значение эндоаллергии в их возникновении. — В кн.: Аппенди­цит. Киев, 1966, с. 98—102.
Павлова Ю. А. Клинико-анатомические параллели при остром ап­ пендиците по материалам госпитальной хирургической клиники 1-го Московск. мед. ин-та. — «Сов. мед.», 1955, № 12, с. 50—55.
Петров Б. А. Заключительное слово председательствующего на 1-й Всероссийской конференции хирургов РСФСР. — «Тр. 1-й Всерос."конференции хирургов». Куйбышев, 1958, с. 173—177.
Петров Б. А., Беляев А. А. Актуальные вопросы лечения больных перитонитом. — «Тр. 1-го съезда хирургов Российской Федера­ции». Л., 1959, с. 24—32.
Поляков А. Н. Осложнения острого аппендицита, причины их воз­ никновения и хирургическое лечение. Дис. канд. Л., 1972.
Резников Б. Д. Некоторые вопросы диагностики и тактики при ост­ ром аппендиците. Дис. канд. Саратов, 1971.
Репин В. Н., Болотова Л. И., Рогозина В. П. Осложнения острого аппендицита. — В кн.: Материалы Межобластной конференции хирургов. Пермь. 1969, с. 178—180.
Русаков А. В. К вопросу о этиологии, патогенезе и классификации аппендицита. — «Тр. Московск. научн.-исслед. ин-та скорой по­мощи им. Н. В. Склифосовского. 1957, т. 4, кн. 1. М., с. 26—51.
156

Рычковский Г. Ф. Дифференциальная диагностика острого аппен­ дицита и внематочной беременности. — «Вестн. хир.», 1972, № 3, с. 32—34. Рычковский Г. Ф. Значение ректальных и ректо-вагинальных иссле­ дований в диагностике острого аппендицита у женщин. — «Хи­рургия», 1972, № 10, с. 59—63.
Самарин И. Н. Диагностика «острого живота». Л., 1940, 359 с. Сакович И. П., Виноградов С. А. Морфологические изменения в чер­ веобразном отростке при аппендиците. — «Вестн. хир.», 1964, т. 92, № 4, с. 60—64.
Сильченко В. П. Гистохимическое исследование стенки червеобраз­ ного отростка при различных формах аппендицита. Дис. канд. Киев, 1966.
Симонян К. С. Перитонит. М., 1971, 295 с. Смольянников А. В., Наддачина Т. А., Пермяков Н. К. Клинико- анатомические характеристики острых хирургических заболева­ний брюшной полости в пожилом возрасте. — «Тр. Научн-исслед. йн-та скорой помощи им. Н. В. Склифосовского». 1963, М., т. 9, с. 13-19. Соколова П. Г. Аппендикулярные инфильтраты и их лечение. Дисс. канд. М., 1960, 186 с. Стручков В. И. О показаниях к методике дренирования брюшной полости при остром аппендиците. — «Хирургия», 1965, № 11, с. 10—15. Стручков В. И., Маршак А. М. Причины летальности при остром аппендиците и пути ее снижения. — «Сов. мед.», 1952, № 6, с. 17—20. Тагиров К. М., Тачмурадов Н: М. Ранние послеоперационные ос­ ложнения при деструктивном остром аппендиците. — В кн.: Мате, риалы 1-го съезда хирургов Средней Азии и Казахстана. Таш­кент, 1969, с. 67. Утешев Н. С, Маковенко В. Я. Летальность после аппендэктомии в старческом возрасте.—«Хирургия», 1969, № 12, с. 74—76. Утешев Н. С, Богницкая Т. П., Цепаева Г. В. Послеоперационные осложнения при деструктивных формах острого аппендицита. — «Хирургия», 1972, № 2, с. 119—12В. Утешев Н. С, Пахомова Г. В., Бычкова Т. И. Осложнения при прободном аппендиците.— В кн.: Антибиотики в хирургии, ошибки и осложнения при остром аппендиците. Пермь, 1969, с. 104—105. Утешев Н. С, Пахомова Г. В., Бычкова Т. И. Ранние осложнения и их профилактика при остром прободном аппендиците. — В кн.: Материалы 1-го съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана. Ташкент, 1969, с. 74^75. Федоров В. Д. Лечение перитонита. М., «Медицина», 1974. Федоровский А. А., Петрушев В. Н. О клиническом и патогистоло- гическом диагнозах острого аппендицита.—В кн.: Аппендицит. Киев, 1966, с. 70—73. Чуланов Б. И. Осложнения после аппендэктомии, результаты лече­ ния и профилактика. Дис. докт. Омск, 1965. Чуланов Б. И. Некоторые особенности развития воспалительных опухолей после аппендэктомии. — «Клин, хир.», 1970, № 10, с. 53—56. Шлапоберский В. Я. Острые гнойные перитониты. М., 1958, 188 с.
157

1
Шор Г. В. Острый аппендицит в патологоанатомическом отноше­ нии.—Вести, хир.», 1935, т. 40, кн. 112—113, с. 34—38. Щербатенко М. К., Береснева Э. А., Евдокимов В. Н. Рентгеноло­ гическое исследование в диагностике острого аппендицита. — «Вести, рентгенол.», 1970, № 1, с. 18—23.
АЩапАго В., РаV^ОVзку I. ЕуепттасИоп МегзИаа! роз^аррепаес- Ьгтиа.— „Зет. теа." (Виепоз Акез), 1966, V. 128, р. 1431—1433. Азско}1 Е. Бег аррепш'сШзсЬе АпГаИ зете А1ю1од1е ипс1 РаШо- еепезе. ВегНп, 1930, 125 5. ВаЬсоск I. Р.., Щпйеу ^7. 47. Аси1е аррепсИсШз. Ап апа1узе о! 1962 сопзесиИуе сазез. — „Апп. Зигц.", 1959, V. 190, р. 131. Во1ев Е. Т., 1ге1оп Р.. !., СеаШогШу Н. \7. Аси1е аррегкИсШз т сЫЫгеп. — „АгсЬ. Зигд.", 1959, V. 79, р. 447—454. ВигпеП Н. А. Тпе РегГогагеа аррепсНх. — „Ат. X ЗигвЛ 1949, V. 78, р. 213—215. Согга Р. 1п 1ета а'аррепш'сИе сгошса. — „Апп. 1пг.егп. Мей.", 1965, V. 70, р. 381—400. Ожй Н. С, Натке Е. Р. ВгуеггШоЛит оГ 1Ье АррепсНх.—„1Л. 3. Агтеа Р. Меа.", 1956, V. 6, р. 343. Епдкг ]., Негхшщ Н. Ете ипде\убЬпНспе Из^еЫИип^ пасЬ Аррепёекгогте.—„2Ы. СЫг.", 1966, Вс1 91, 5. 1755—1759. Реппеззу 1., ЕVап5 Р. Н. АррепсНсо-Пеа1 Пз1и1а ргезепКпц аз ап Леа1 тазз.—„Ат. X (Не. В'т", 1969, V. 13, р. 1012—1916. Ро$1ег I. Н., ЕйхюагЛв 47. Н. Аси1е аррепш'сШз т тГапсу апа сЬПапооа.—„Апп. .1. Зигд.", 1957, V. 146, р. 70—77. Нахюк I. С, Вескег 47. Е., Еектап Е. Р. АсгЛе аррепсНсШз апс! апа1уз15 о! 1003 сазез.—„Апп. 5иг§;.", 1950, V. 132, р. 729—741. Не§дИп Р. БШетеИа^а^поз тпегег КгапкИеНеп, ЗтиНдагт., 1960, 913 3. КтпЬЫецеЬ Р. АррепсНсШз тИ ОигсЬшапа'егип^зруоперпгозе.— „2Ы. СЬп.", 1962, Ва 87, 5. 2104—2108. Кигг 47., }и$1 47. 2иг Рга§;е аег 2ипапте аег АррепсНсШз регГо- га1а.—„2Ы. сЫг.", 1972, Ва 39, 5. 1365—1368. ЕеЬ /. 1п аеп зкго1а!еп ВгисЬзаск рег10пег1е АреепсИх.—„2Ы. сЫг.", 1966, Ва 91, 5. 141&—1417. МсВигпеу С. Загсота о! тсШеу.—„Апп. Зиг^.", 1894, у. 20,
р. 38—43.
МсОге§ог /. К., Мс^гецог Б. О. Айепосагстота оГ Ше аррепсНх.— „Зиг^егу", 1960, V. 48, р. 925—935. Мопйог Н. (Мондор Г.) Неотложная диагностика (пер. с фран.) Т. 2. М—Л., 1937. РеШ В. Б. АррепсНсо-уезка1 Г1з1и1а.—„5Ш. Аиз1. сНп.", 1966,
V, 2. р. 297—301'.
Ро1кепЬег§ 5. е. а. Сотрапзоп оГ 1Ье еШсасу оГ (пегареиЫс а§;еп1з т 1Ье Т.геа1теп1 оГ ехрептеп1а11у такеа сШГизе регИо-пШз оГ тт.ез1та1 оп§;т.—„Апп. 8иг§.", 1948, у. 128, р. 1148—1163. 5я550 Р. й., Наппа Е. А., Мооге й. Е. ЬеикосуЫс апг! пеи^гопШс сопп1з 1п асиге аррепсИсШз.—„Ат. ^. Зигд.", 1971, у. 120, р. 503—566.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение 4
Глава I. О механизмах клинического развития и морфологи­ ческих изменениях при остром аппендиците ... 8 Глава II. Клиника и диагностика острого аппендицита . 19 Глава III. Дифференциальная диагностика острого аппенди­ цита 35
Глава IV. Осложнения острого аппендицита 48
Глава V. Острый аппендицит у больных пожилого и старче­ ского возраста 68
Глава VI. Лечение острого аппендицита 72
Глава VII. Послеоперационные осложнения у больных ост­ рым аппендицитом 89 Глава VIII. Ошибки и опасности при остром аппендиците . 108 Глава IX. О некоторых нерешенных вопросах острого ап­ пендицита 131
Глава X. Причины летальности при остром аппендиците . 144
Заключение 148
Литература 152

Утешев Николай Сергеевич, Малюгина Тамара Антоновна, Богницкая Тамара Николаевна, Пахомова Галина Васильевна
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Редактор В. Г. Добкин Художественный редактор Т. М. Смага Техн. редактор Л. Н. Вязьмина Корректор В. И. Федорова
Сдано в набор 11/У 1975 г. Подписано к печати 24АП 1975 г. Формат бумаги 84Х108'/з2. Печ. л. 5,0 (условных 8,40 л.) 9,04 уч-изд. л. Бум, тип. № 2 Тираж 15 000 экз. МБ—55. Цена 45 коп.
Издательство «Медицина». Москва, Петроверигский пер., 6/8
Типография им. Смирнова Смоленского облуправления издательств, полиграфии и книжной торговли, г. Смоленск, пр. им. Ю. Гагарина, 2. Заказ 2169. I , ,
X