Острый живот у детей 6пед, 6леч [Автосохраненный]

Формат документа: pdf
Размер документа: 2.13 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.



  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.

Неотложная хирургия органо
брюшной полости у детей

До недавнего времени более 80% детей в районах
края получали экстренную хирургическую помощь от
«взрослых» хирургов. В связи с недостаточной
осведомленностью последних об особенностях хирургии
детского возраста нередко допускались диагностические,
тактические и технические ошибки при лечении.
В последние годы введен режим обязательной
сертификации специалистов,

Экстренная операция в ЦРБ по поводу катарального аппендицита
На релапаротомии в ДККБ через 5 суток: заворот правых придатков матки с
разрывом оболочек и некрозом яичника

Ребенок доставлен в ДККБ с диагнозом: острый аппендицит спустя 3 суток от
начала заболевания. Неоднократно осматривался педиатром поликлиники.
Безуспешно лечился спазмолитиками от болей в животе.
Послеоперационный диагноз: заворот правого яичка, осложненный некрозом

Девочка 6 лет поступила с диагнозом: острая задержка мочи через 2 суток от
начала заболевания. Лечилась в поликлинике по поводу острого цистита.
Послеоперационный диагноз: заворот правых придатков матки с некрозом

Экстренная операция PJ;ihih\h^mdZlZjZevgh]hZii_g^bpblZm
девочки 11 лет. При сохраняющемся болевом синдроме через сутки после
операции перевод >DD;]^_ijbhkfhlj_ыявлен гематокольпос

Экстренная операция по поводу катарального аппендицита в ЦРБ.
На релапаротомии в ДККБ через 3 суток: изолированный заворот пряди
большого сальника с некрозом

Экстренная операция в ЦРБ по поводу катарального аппендицита
На релапаротомии в ДККБ через 2 суток: дивертикул Меккеля с перфорацией

Хирургические заболевания детей, сопровождающиеся
болями в животе
• Острый аппендицит
• Инвагинация кишечника
• Различные варианты кишечной непроходимости
• Внутренние повреждения органов брюшной полости
• Дивертикулит
• Прободная язва ДПК, желудка
• Изолированный инфаркт большого сальника
• Калькулёзный холецистит
• Первичный перитонит
• Терминальный илеит (болезнь Крона)
• Острый деструктивный панкреатит
• Мезентериальный тромбоз
• Деструктивный мезаденит
• Глубокий подвздошный лимфаденит
• Гнойный паранефрит, карбункул почки
• Острые заболевания яичек
• Острые гинекологические заболевания

Соматические заболевания сопровождающиеся
болями в животе
• Острые кишечные инфекции
• Обострение хронических гастроэнтерологических заболеваний
• Острые респираторные заболевания (аденовирусная инфекция)
• Детские инфекционные заболевания корь, ветряная оспа,
скарлатина и др. (особенно в продромальный период)
• Инфекционный гепатит
• Плевропневмония (правосторонняя нижнедолевая)
• Острый неспецифический мезаденит
• Системные заболевания соединительной ткани, ревматизм,
периодическая болезнь (абдоминальная форма)
• Сахарный диабет (впервые выявляемый, в стадии декомпенсации –
выраженный абдоминальный синдром!)
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн -Геноха)
• Лимфомы (абдоминальная форма)
• Почечная колика, обструктивный пиелонефрит
• Кишечная колика, копростаз

Острый аппендицит
у детей

Классификация острого
аппендицита
Не деструктивные
формы

Катаральный
Хронический
Деструктивные
формы

Флегмонозный
Гангренозный
Гангренозно -
перфоративный

Существует ли проблема катарального аппендицита
у детей?

• Аппендэктомия по поводу катарального аппендицита является
ошибочной.
• Как правило за этой формой скрываются заболевания, симулирующие
острый аппендицит (ОРИ, кишечные инфекции,
мезаденит,урологическая,гинекологическая или
гастроэнтерологическая патология).
• Следует также считаться со значением аппендикса в процессах
иммунологического ответа.
• Частота аппендэктомий при катаральном аппендиците:
по России (детские хирургические клиники) 16 -18%
по США 10 -12%
по ДККБ 4 -5%
по взрослым стационарам края до 60%

Клинические проявления острого
аппендицита у детей старшего возраста
1. Болевой синдром
2. Температура тела
3. Изменение поведения,
анорексия
4. Расстройства ЖКТ
5. Тахикардия

Клинические проявления острого
аппендицита у детей младшего возраста
1. Болевой синдром
2. Температура тела
3. Изменение поведения
4. Расстройства ЖКТ
5. Тахикардия

Диагностика острого аппендицита у детей
старшего возраста
Основной метод диагностики – пальпация
передней брюшной стенки.

1. Локальная болезненность
в правой подвздошной области
2. Пассивное мышечное напряжение
в правой подвздошной области.
3. Положительный симптом
Щеткина -Блюмберга

Диагностика острого аппендицита у детей
младшего возраста
Осмотр проводится в состоянии
медикаментозного сна

1 . Симптом «ручки», симптом «отталкивания»
2. Пассиgh_fur_qgh_gZijy`_gb_
3. Симптом Щеткина -Блюмберга

Лабораторная диагностика острого
аппендицита

Дети старшего Дети младшего
возраста возраста
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи

Варианты анатомического расположения
червеобразного отростка

1. Высокое (подпеченочное)
2. Низкое (тазовое)
3. Медиальное или левостороннее
4. Ретроцекальное
5. Ретроперитонеальное

Алгоритм действий при подозрении на
острый аппендицит
• Выявление локальной болезненности в правой
подвздошной области – госпитализация для
динамического наблюдения.
• Выявление локальной болезненности и
пассивного мышечного напряжения – показана
экстренная операция.
• Если в ходе динамического наблюдения за 12
часов диагноз острого аппендицита не исключен
– показана диагностическая лапароскопия.

Предоперационная
подготовка
• Срок заболевания
менее 24 часов
Специальной
предоперационной
подготовки не требуется

• Срок заболевания
более 24 часов
Проводится
инфузионная терапия
из расчета 20 мл
жидкости на 1 кг веса
тела больного

Периоперационная профилактика
воспалительных осложнений
1. Вместе с премедикацией вводится ½
суточной дозы антибиотика широкого
спектра действия
2. Через 12 часов после операции
вводится вторая половина суточной
дозы антибиотика

Способы аппендэктомии
1. Лигатурный способ
2. Погружной способ
3. Инвагинационный способ
4. Ретроградная аппендэктомия
5. Лапароскопическая
аппендэктомия
Методика ревизии брюшной полости при
отсутствии воспалительных изменений в
червеобразном отростке.

Послеоперационные осложнения в
абдоминальной хирургии

Факторы риска
разblbyihke_hi_jZpbhgguo гнойных осложнений

• Продолжительность операции
• Экстренность вмешательства
• Неадекватный доступ
• Ненадежный гемостаз
• Травматичность вмешательства
• Случайные (незамеченные) повреждения других органов
• Неадекватное отграничение операционного поля при вскрытии
полого органа
• Оставление инородных тел
• Несанкционированные отклонения в технике исполнения операций
• Дефекты швов
• Неадекватное дренирование
• Дефекты послеоперационного ведения больного

Виды послеоперационных гнойных
осложнений
• Осложнения со стороны
операционной раны
• Осложнения со стороны
внутренних органов
• Абдоминальный сепсис

Последовательность развития
раневых осложнений
1 -2 сутки
наружное или внутреннее кровотечение с
образованием гематомы.
3 -6 сутки
формирование воспалительного инфильтрата в
раневой области или в брюшной полости
6 -7 сутки
нагноение раны (абсцедирование инфильтрата)

Причины, приводящие к развитию
послеоперационного перитонита
1. Врачебные ошибки технического и
тактического плана (50 -80%);
2. Стойкие нарушения гомеостаза ,
ведущие к недостаточности
иммунобиологических механизмов и
неполноценной регенерации;
3. Редкие , казуистические причины.

Классификация аппендикулярного
перитонита
Общий перитонит
Диффузный
Разлитой
или
распространенный
Местный перитонит
Отграниченный
инфильтрат
абсцесс
Не отграниченный
подвздошный
тазовый

Стадии аппендикулярного перитонита
1. Реактивная (экссудативная)
(первые 24 часа)
2. Токсическая
(24 – 72 часа)
3. Терминальная
(фаза полиорганных нарушений)
(свыше 72 часов)

Критерии развития абдоминального
сепсиса
Должны присутствовать минимум 3 симптома из
5 нижеперечисленных:
1. температура тела > 38 ° С или < 36 ° С;
2. частота сердечных сокращений > 90 уд/мин.;
3. частота дыхания > 20 дых/мин.
4 . лейкоциты > 12 • 10 9/л или < 4 • 10 9/л
5. увеличение незрелых форм нейтрофилов
> 10%

БЕССИМПТОМНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ПЕРИТОНИТОВ НЕТ
Основные признаки послеоперационного перитонита:


1. ухудшение общего состояния больного;
2. появление или усиление болей в животе;
3. появление или усиление симптомов раздражения брюшины ;
4. тахикардия;
5. повышение температуры тела;
6. стойкий парез кишечника;
7. вздутие живота, тошнота, рвота;
8. сухой язык, жажда;
9. сохранение или усугубление синдрома интоксикации, несмотря
на интенсивное лечение;
10. развитие или прогрессирование почечной, печеночной недостаточности;
11. выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

Обязательные этапы диагностики
Расширенная ревизия операционной
раны
Исключение других источников интоксикации :
бронхо -легочного процесса, постинъекционных
абсцессов, пролежней, микроабсцессов
паренхиматозных органов и т.д.

Дополнительные методы
диагностики
1. УЗИ брюшной полости (обязательно)
(наличие жидкости в брюшной полости,
межпетлевые и внутриорганные абсцессы)
2. Эндоскопия (по показаниям)
3. КТ, МРТ (по показаниям)
4. Рентгенография брюшной полости
(малоинформативна)
5. Лапароскопия
6. Лапаротомия

Предоперационная подготовка

• Катетеризация центральной вены
• Назогастральная интубация
• Катетеризация мочевого пузыря
• Инфузионная терапия
• объем инфузий 20 -40 мл /кг массы тела
длительность инфузионной терапии
– 3 часа.
• В исключительных случаях допускается
увеличение продолжительности
предоперационной подготовки до 6 часов.

Критерии эффективности
предоперационной терапии:
• снижение температуры тела
• уменьшение тахикардии
• увлажнение кожи и слизистых
оболочек
• нормализация ЦВД
• снижение величины гематокрита
• восстановление почасового диуреза

Этапы оперативного вмешательства
1. Удаление патологического содержимого из
брюшной полости
2. Тщательная ревизия брюшной полости
3. Устранение источника перитонита
4. Санация брюшной полости - промывание
брюшной полости антисептиками не
рекомендуется
5. Дренирование брюшной полости
6. Ушивание раны передней брюшной стенки

Ведение послеоперационного периода
1. Антибактериальная терапия
2. Коррекция гиповолемии,
метаболических нарушений
3. Борьба с парезом кишечника
4. Посиндромная терапия

Антибактериальная терапия
Назначение двух антибиотиков:
цефалоспорины 3 поколения
производные метронидазола
Коррекция программы антибактериальной терапии по
результатам бактериологического исследования или по
клиническому течению процесса.

Инфузионная терапия при перитоните
ОИ = СФП + ПП + Д
ОИ – объем инфузий в сутки
СФП – суточная физиологическая потребность в
жидкости
ПП - патологические потери
Д - возрастной суточный диурез

Схема стимуляции кишечника
1. Прозерин - 0.1 мл на год жизни ребенка,
п/к
2. через 30 минут:
10% хлорид натрия
40% глюкоза
0,25% новокаин
20 -40 мл в/в струйно
3. через 30 минут:
гипертоническая клизма (10% хлорид натрия)

Местный не отграниченный перитонит
• Патогенез, клинические проявления, диагностика
аналогичны таковым при разлитом перитоните.
• Предоперационная подготовка проводится по тем же
принципам, что и при разлитом перитоните.
• Оптимальный операционный доступ – разрез Мак -
Бурнея, который должен быть шире, чем при обычной
аппендэктомии.
• Промывать брюшную полость запрещается из -за
реальной угрозы распространения гнойного процесса.
• Ведение послеоперационного периода осуществляется
так же как и при разлитом перитоните.

Аппендикулярный инфильтрат
• Формируется на фоне низкой вирулентности патогенной микрофлоры при
высоком уровне защитных сил макроорганизма.
• Морфологически в состав аппендикулярного инфильтрата входят деструктивный
аппендикс, большой сальник, прилегающие петли кишечника, другие органы
брюшной полости (мочевой пузырь, придатки матки и др.)
• Клинические проявления в первые дни такие же как при остром аппендиците.
• Затем состояние больного улучшается, снижается гипертермия, купируется
болевой синдром, уменьшается интоксикация.
• На 5 -7 сутки инфильтрат определяется при пальпации брюшной стенки или при
ректальном обследовании.
• В анализе крови сохраняются воспалительные изменения.
• Уточняют диагноз с помощью УЗИ.
• Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное: антибиотики,
физиотерапия.
• Операция разделения инфильтрата показана только у детей раннего возраста.
• После рассасывания инфильтрата рекомендуется плановая аппендэктомия через 3
месяца.

Аппендикулярный абсцесс
• При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата состояние
больного резко ухудшается : нарастает интоксикация, усиливаются боли в
животе, присоединяется гипертермия.
• Пальпаторно над зоной абсцесса определяется резкая локальная
болезненность, выраженное пассивное мышечное напряжение,
положительный симптом Щеткина -Блюмберга.
• В анализе крови нарастают воспалительные изменения.
• Уточняют диагноз с помощью УЗИ – в толще инфильтрата определяется
жидкостной компонент.
• Лечение оперативное после предоперационной подготовки.
Аппендэктомия как правило не производится поскольку мобилизация
аппендикса требует разрушения стенок абсцесса.
• Послеоперационное лечение проводится по общим принципам.
• После рассасывания абсцесса рекомендуют плановую аппендэктомию
через 3 месяца.

Структура ошибок при лечении
аппендикулярных перитонитов
НаименоZgb_ ошибки Частота (% )
Поздняя диагностика 39
Технические ошибки h j_fy операции,
из них :
31 ,7
-неадекватный доступ 9,8
- нерациональное дренирование 14 ,6
- прочие 7,3
Дефекты ведения послеоперационного периода, из них : 29 ,3
- недостаточная антибактеральная и инфузионная терапия 17 ,1
- неадекватная стимуляция кишечника 12 ,2

Инвагинация кишечника
Инвагинация кишечника – это внедрение определённого
отдела кишки в просвет ниже - или вышележащего
участка.
Чаще инвагинация встречается в возрасте от 4 до 12 мес
(80%), 1 -2 года – 10%, старше 2 лет – 10%.
До года причиной инвагинации является
дискоординация перистальтики.
У детей старше года к инвагинации приводят
органические причины (дивертикул Меккеля, полипы,
стенозы, опухоль кишки).
Илеоцекальный мезаденит может быть как следствием
инвагинации, так и её причиной.

Классификация инвагинации
• Инвагинация тонкокишечная (3%)
• Инвагинация толстокишечная (3%)
• Подвздошно -ободочная инвагинация
(30%)
• Слепоободочная инвагинация (60 -70%)
• Редкие формы (ретроградная
инвагинация, инвагинация
червеобразного отростка, множественные
инвагинации) -1 -2%

Клинические проявления


• Болевой синдром
• Рвота
• Задержка стула и газов
• Вздутие живота
• Выделение крови из заднего прохода

Диагностика инвагинации
• Пальпация инвагината, обнаружение
запустения в правой подвздошной области
• Пневмоирригография ( ирригография с
барием )
• УЗИ

Пневмоирригография

УЗИ

Методы лечения
• Консервативное - дети до 1 года, срок
заболевания до 12 час
• Расправление инвагината воздухом под
давлением 60 – 80 мм рт.ст
• Критерий расправления – отсутствие
болей, исчезновение пальпируемого
инвагината, нормальный пассаж
контрастного вещества по Ж К Т

Рентгенконтроль консервативного
лечения

Хирургическое лечение - дезинвагинация

• Фиброколоноскопия

• Лапароскопия
Современные подходы в
лечении инвагинации

СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ

• Непроходимость кишечника, связанная с
формированием патологического
спайкообразования.

Классификация С К Н
Ранняя спаечная кишечная непроходимость

• спаечно -паретическая форма (1 -3 сутки после операции)
• спаечно -инфильтративная форма (5 -7 сутки после операции)
• простая форма (7 -14 сутки после операции)
• отсроченная форма (14 -30 сутки после операции)

Поздняя спаечная кишечная непроходимость

• подострая форма
• острая форма
• сверхострая

Клиника и диагностика СКН
• Боли в животе
• Рвота
• Задержка стула
• Вздутие живота
• Аускультативные данные (строчащая перистальтика, шум плеска
падающей капли)
• Данные обзорной рентгенографии (уровни жидкости, чаще
асимметричные)
• Контрастное исследование ЖКТ
• Лапароскопия
• УЗИ

Рентгенологическая диагностика

Консервативное
лечение
• При подострой и острой формах СКН лечение
следует начинать с консервативных мероприятий.
• Консервативные мероприятия сводятся к отмене
кормления, зондированию желудка, проведению
ИТ, медикаментозной стимуляции перистальтики
кишечника
• Консервативные мероприятия проводятся под
контролем рентгенографии!
• Эффективность консервативных мероприятий –
50% и более.

Хирургическое лечение
Показано при острейшей форме поздней
СКН и при неэффективности
консервативных мероприятий
• Заключается в рассечении спаек и
восстановлении проходимости.
• Возможно проведение релапаротомии или
лапароскопического вмешательства
• СКН рецидивирует у 5 -18% от всех
оперированных больных

Профилактика спаечной кишечной
непроходимости
• Выбор оптимального доступа в брюшную
полость при оперативных вмешательствах -
отказ от малых доступов
• Бережное отношение к тканям во время
операции
• Отказ от введения в брюшную полости сухих
антибиотиков, антисептиков
• Борьба с инфекцией и парезом кишечника
(полноценная антибактериальная и
инфузионная терапия, различные блокады,
стимуляция перистальтики кишечника, ФТЛ

ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ
ЖЕЛУДОЧНО -КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
По этиологии
• Язвенные: хронические каллёзные и пенетрирующие язвы,
пептические язвы желудочно -кишечных анастомозов, токсические
лекарственные, стрессовые, эндокринные (синдром Золлингера -
Эллисона, гиперпаратиреоз), при заболеваниях внутренних органов
(цирроз печени, уремия, лейкозы)
• Неязвенные: варикозное расширение вен пищевода и желудка,
ущемлённая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, синдром
Меллори -Вейсса, эрозивно -геморрагический гастрит, опухоли,
дивертикулы желудка и кишечника
По локализации
• Пищеводные, желудочные, дуоденальные, тонкокишечные,
толстокишечные, сочетанные
По клиническому течению
• Профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся
По степени тяжести кровопотери
• Лёгкие, средние, тяжёлые, геморрагический шок

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
• Общие симптомы кровопотери

• Кровавая рвота ( haematemesis )

• Изменение цвета каловых масс

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Лечение желудочно - кишечных
кровотечений


• Консервативная медикаментозная терапия
(гемостатические препараты,
заместительная терапия)
• Эндоскопические воздействия
• Хирургическое вмешательство

Тупая травма живота

Повреждения паренхиматозных органов
• Боль
• Ссадины, кровоподтеки
• Вынужденное положение тела, симптом
«ваньки -встаньки»
• Пассивное мышечное напряжение
• Симптом Вейнерта
• Симптом Кулленкампфа
• Френикус - симптом

Дополнительные методы исследования при
травматических повреждениях полых органов
• Обзорная рентгенография живота.
• УЗИ брюшной полости
• КТ, МРТ
• Диагностическая лапароскопия.
• При невозможности проведения лапароскопии
допустимо использование методики «шарящего
катетера».
• ФЭГДС

Выбор тактики при травме паренхиматозных
органо[jxrghcihehklb


-при профузном продолжающемся кровотечении,
угрожающем жизни больного –
экстренная лапаротомия
-при травме без признако продолжающегося
кровотечения, возможно про_^_gb_
консерZlbного лечения

КонсерватиgZyl_jZiby
- Строгий постельный режим

- Щадящая диета

- Гемостатическая терапия

- Антибактериальная терапия

При травме с поj_`^_gb_fk_e_a_gdbhilbfZevguf
подходом является uiheg_gb_ органосохраняющих
операций
Абсолютным показанием к спленэктомии является отры
селезенки от сосудистой ножки или наличие гемолитической
анемии ZgZfg_a_.
Обязательная аутотрансплантация участка ткани селезенки
между листками большого сальника при отсутстbb
добавочной селезенки.

Опорные клинические признаки при разрыве
полого органа
• Коллапс, нередко шок.
• Многократная рвота, тошнота.
• Нелокализованная боль в животе и быстро прогрессирующие
симптомы местного перитонита.
• Бледность кожных покровов, сухой язык.
• Тахикардия, частый слабый пульс, ↓ АД.
• Запавший живот, не участвующий в акте дыхания.
• Нарастающий парез кишечника.
• Болезненность переднебоковых отделов и нависание передней
стенки в дугласовом пространстве (скопление кишечного
содержимого) при пальцевом ректальном исследовании.
• Свободный газ в брюшной полости на рентгенограмме.

Инородные тела жкт
• Индифферентные, проходящие через ЖКТ без
последствий
• Крупные инородные тела, вызывающие
обтурацию просвета ЖКТ
• Острые инородные тела, вызывающие
перфорацию стенки кишки
• Тяжелые инородные тела, вызывающие
пролежень стенки кишки
• Химически активные, вызывающие расплавление
стенки кишки

Инородные тела ЖКТ

Инородные тела ЖКТ

Клинический случай
ребёнок 2 -х лет Д -з: перфорация терминального отдела подвздошной
кишки (химическая эрозия элементом питания - батарейкой)
X