Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит у детей. КР проект, 2020

Формат документа: pdf
Размер документа: 0.92 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.



  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.

Клинические рекомендации
Острый обструктивный ларингит [круп] и
эп и глоттит у детей

КодироZgb_ihF_`^mgZjh^ghc
статистической классификации
болезней и проблем, сyaZgguo
со здороv_f


Возрастная группа:
Год ут_j`^_gby: 20 2_
Разработчик клинической рекомендации:
 Союз педиатроJhkkbb

2

Оглаe_gb_

Ключеu_keh\w ................................ ................................ ................................ ............................... 3
Список сокращений ................................ ................................ ................................ ......................... 4
Термины и определения ................................ ................................ ................................ .................. 5
1. Краткая информация ................................ ................................ ................................ ................... 6
1.1 Определение ................................ ................................ ................................ ........................... 6
1.2 Этиология и патогенез ................................ ................................ ................................ ........... 6
1.3 Эпидемиология ................................ ................................ ................................ ...................... 6
1.4 КодироZgb_ihFD; -10 ................................ ................................ ................................ ....... 7
1.5 Примеры диагнозов ................................ ................................ ................................ ............... 7
1.6 Классификация ................................ ................................ ................................ ....................... 7
2. Диагностика ................................ ................................ ................................ ................................ . 9
2.1 Жалобы и анамнез ................................ ................................ ................................ .................. 9
2.2 Физикальное обследоZgb_ ................................ ................................ ................................ ... 9
2.3 Лабораторная диагностика ................................ ................................ ................................ .. 10
2.4 Инструментальная диагностика ................................ ................................ ......................... 11
2.5 Дифференциальная диагностика ................................ ................................ ........................ 11
3. Лечение ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 14
3.1 КонсерZlbное лечение обструктиgh]heZjbg]blZ djmiZ) ................................ ......... 14
3.2 КонсерZlbное лечение эпиглоттита ................................ ................................ ............... 17
3.3 Хирургическое лечение ................................ ................................ ................................ ....... 18
4. Реабилитация ................................ ................................ .... Ошибка! Закладка не определена.
5. Профилактик а и диспансерное наблюдение ................................ ................................ ........... 18
6. Дополнительная информация, ebyxsZygZl_q_gb_bbkoh^aZ[he_\Zgbykbg^jhfw ....... 18
6.1 Исходы и пр огноз ................................ ................................ ................................ ................ 19
Критерии оценки качестZhdZaZgbyf_^bpbgkdhcihfhsb ................................ ..................... 20
Список литературы ................................ ................................ ................................ ........................ 21
Приложение А1. СостаjZ[hq_c]jmiiu ................................ ................................ .................... 21
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций ................................ . 25
Приложение А3. СyaZggu_^hdmf_glu ................................ ................................ ...................... 28
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента ................................ ................................ ............ 29
Приложение В. Информация для пациентов ................................ ................................ ............... 31
Приложение Г. РасшифроdZijbf_qZgbc ................................ ................................ .................. 34

3

Ключеu_kehа
o Дети;
o Острый обструктиguceZjbg]bl>djmi@;
o Острый эпиглоттит;
o Педиатрия.

4

Список сокращений
В данных клини ческих рекомендациях сокращения не использоZebkv .

5

Термины и определения
Новые и узконапраe_ggu_ профессиональные термины  настоящих клинических
рекоме ндациях не используются .

6

1. Краткая информация
1.1 Определение
Острый обструктиguceZjbg]bl (круп) - hkiZe_gb_]hjlZgbbldZg_c
подскл адочного пространстZkkm`_gb_fijhkета гортани. Ранее также использоZeky
термин «стенозирующий ларинготрахеит»
Эпиглоттит – это остро hagbdr__ бактериальное hkiZe_gb_gZ^]hjlZggbdZb
окружающих тканей, которое може т при_klbd[ukljhfm`bag_m]jh`Zxs_fmgZjmr_gbx
проходим ости дыхательных путей.
1.2 Этиология и патогенез
Наиболее часто причинно значимыми ha[m^bl_eyfb острого обструктиgh]h
ларингита яeyxlky респираторные bjmku причем до 80% случае крупа обуслоe_ но
bjmkhf парагриппа [ 1]. В числе прочих ha[m^bl_e_c болезни: bjmku гриппа А и В,
аденоbjmku респираторно -синцитиальный вирус, риноbjmku энтеровирусы, бокаbjmk
коронаbjmk метапневмоbjmk В крайне редких случаях круп может быть обуслоe_g
бактер иал ьными ha[m^bl_eyfb например , Mycoplasma pneumonia е [2]. Несколько
десятилетий назад значимое место  этиологической структуре обструктиgh]h ларингита
занимала дифтерийная палочка, роль которой критически сократилась после начала
массоhcbffmgbaZpbb от дифт ерии.
Этиологическим фактором эпиглоттита  подаeyxs_f большинст_ случаев
яey_lky Haemophilus influenzae типа b (>90%). В странах, где \_^_gZ массовая
иммунизация проти гемофильной инфекции, у Zdpbgbj оZgguo детей klj_qZxlky
эпиглоттиты друго й этиологии [3]. В редких случаях эпиглоттит могут uau\Zlv
Streptococcus pneumoniae , Streptococci групп А и С (в т.ч. и Streptococcus pyogenes ),
Staphylococcus aureus , Haemophilus parainfluenzae , Neisseria me ningitid is и др.
1.3 Эпидемиология
Круп - наиб олее частая причина острой обструкции _jogbo дыхательных путей у
детей озрасте от 6 месяце^he_l В структуре ежегодных обращений к педиатрам и 
отделения неотложной помощи до 6% bablh\ijboh^blkygZ^hex^_l_ckh[kljmdlbным
ларингитом [ 4]. Об ычно это быстрокупирующееся острое заболеZgb_ разрешение
симптомо наступает  течение 48 часо от начала адекZlghc терапии  60% случае
однако приблиз ительно 5% детей с крупом требуется госпитализация klZpbhgZjijbq_f
- 3% из госпитализирова нных может понадобиться искусст_ggZyентиляция легких [ 4, 5].
Эпиглоттит яey_lky редкой болезнью преимущест_ggh детского hajZklZ
Заболеваемость эпиглоттитом значительно сократилась h многих странах, где была
\_^_gZ масс оZy иммунизация от инфекции Hae mophilus influenzae типа b. До начала

7

массоhc Zdpbg ации ежегодная заболеваемость составляла от 3 до 5 на 100000 детей 
hajZkl_^he_l[ 6, 7].
1.4 Особенности кодироZgby заболеZgbybeb состояния (группы заболеZgbc
или состояний) по Международной ст атистической классификации болезней и
проблем, сyaZgguokha^hjhьем (МКБ -10 )
Острый обструктиguceZjbg]bl>djmi@bwib]ehllbl( J05)
J05.0 - Острый обструктиguceZjbg]bl>djmi]
J05.1 - Острый эпиглоттит
1.5 Примеры диагнозов
1. Острый обструктивный ларинги т, стеноз гортани 1 степени;
2. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени;
3. Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность 3 степени.
1.6 Классификация
В России принята классификация острого обструктиgh]heZjbg]blZ по степени стеноза
гортани (табл. 1)
Таблица 1 - Степени стеноза гортани (по В.Ф. Ундрицу, 1969 г.)
Степень Клинические прояe_gby
I (стадия
компе нсации)
Осиплость, грубый навязчиucdZr_evmf_j_ggZyh^urdw
II (стадия
непо лной
компенсации)
Осиплость, грубый навязчиucdZr_evыраженная одышка,
h збуждение, дыхание с участием kihfh]Zl_evghcfmkdmeZlmju
ly`_gb_fih^Zlebых мест грудной клетки, раздуZg ием крылье
носа, цианоз носогубного треугольника, тахика рдия
III (стадия
декомпенс ации)
Осиплость, грубый навязчиucdZr_ev[_kihdhcklо, страх,
hafh`gZZiZlbyj_adZyh^urdZkыраженным ly`_gb_f
податл иuof_kl]jm^ghcde_ldb[e_^ghklvZdjhpbZgha
IV (терминальная
стадия, асфи ксия)
Сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия,
hafh`guk удороги, мидриаз, дыхание частое, по_joghklgh_
артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия
предшеств ует останоd_^uoZgbybk_j^pw

В зарубежных странах также широко используется классификация крупа по
степеням тяжести (таблица 2) [8]

Таблица 2.
Степень тяжести
Признаки Легкая Среднетяжелая Тяжелая Терминальная
Лающий
кашель
Редко Часто Часто Редко kязи с
апатией
Стридор В покое
отсутствует или
Легко слышен
ihdh_
Постоянно
слышен на ^ho_
Слышен ihdh_
но может быть

8

имеет
минимальные
прояe_gby
и периодически
на u^ho_
тихим или почти
неразличимым
Втяжение
надключичных
и/или
межреберных
промежутков
Отсутствует или
ujZ`_gh
незначительно
Заметно 
покое
Выраженное Может быть
незаметно
Дистресс,
ha[m`^_gb_
или
сонлиhklv
(гипоксия
ЦНС)
Отсутствует Отсутствует
или
незначительная
Может быть
ujZ`_ggZy
сонлиhklv
Выраженная
сонлиhklvbeb
нарушение
сознания
Цианоз Нет Нет Нет Бледность и
синюшность
кожных покроh\
без дотации
кислорода


Степень стеноза гортани - тяжесть крупа - можно также оцениZlvihrdZe_ Westley .
В настоящее j_fy^ZggZyrdZeZbf__lfgh`_klо модификаций.
1.6 Клиническая картина
Обструктивный ларингит (круп) обычно начинается с неспецифических
симптомоhkljhcj_kibjZlhjghcирусной инфекции:
o появляются ринорея, пе ршение в горле, кашель.
o Чаще протекает на фоне невысокой температуры, редко – на фоне
фебрильной лихорадки.
o Как правило, симптомам стеноза гортани предшествуют признаки
ларингита: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель. При прогрессировании
воспал ительного процесса в гортани осиплость может усиливаться, кашель
приобретает ла ющий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох
(стридор). При нарастании степени стеноза гортани развивается
инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению я ре мной ямки
на вдохе.
o Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью,
нередко ij_^mlj_ggb_qZku
 Стеноз гортани первой степени сопровождается периодическим грубым,
лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое стридор отсутствует и
нар астает только при беспоко йстве ребенка или при физической нагрузке.

9

Может быть слабовыраженное втяжение надключичных ямок и межреберных
промежутков при дыхании.
 При стенозе гортани второй степени лающий кашель учащается,
стридорозное дыхание сохраняется и в покое, отмечается выраженное
втяжение уступчивых мест гру дной клетки при дыхании в покое.
 Стеноз гортани третьей степени проявляется симптомами выраженной
дыхательной недостаточности, сопровождается выраженным беспокойством
или угнетением сознания . В этой стадии болезни ребенку требуется эк стренная
помощь.
В клинической практике более 2/3 пациентов обращаются к врачу с признаками
стеноза гортани первой степени , тяжелый стеноз гортани развивается менее чем
у 1% детей [4, 9]. Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов,
однако тяжелые инфекции, редко, но могут вызвать нарушения дыхания вплоть до
его остано вки [ 8,10 ].
Эпиглоттит является тяжелой бактериальной инфекцией,
o заболевание обычно нач инается остро с высокой температуры и нарушения
об щего состояния,
o характерны боль в го рле, тризм, слюнотечение, поза «треножника»,
приоткрытый рот,
o быстрое развитие стридора, западение надгортанника iheh`_gbbgZkibg_
o Типичного для крупа лающего кашля не отмечае тся.

2. Диагностика
2.1 Жалобы и ан амнез

См. раздел 1.6 Клиническая картина

2.2 Физикальное обследоZgb_
Диагноз обструктивного ларингита является клиническим и ставится, как
правило, на основании анамнеза и симптомо осиплости голоса, лающего кашля,
инспир аторного стридора.
 При осмотр е необходимо обратить внимание на наличие признакоj_kibjZlhjgh]h
дистресса :
o цианоз,
o участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания,

10

o втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,
o оценить част оту дыхательных движений ,
o измерить уровен ь сатурации.
 Аускультативно уточняют характер одышки ( для обструктивного ларингита
характерна инспираторная, при сопутствующей бронхиальной обструкции может
наблюдаться экспираторная, смешанная) , смешанная одышка также может
отмечаться при выраженной обст рукции верхних дыхательных путей на фоне
тяжелого крупа. .
Эпиглоттит диагностируется на основании характерных клинических
признако
 Сл едует помнить, что осмотр ротоглотки ребенка с подозрением на эпиглоттит
проводится только в условиях операционной в пол ной готовности к интубации
трахеи в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц
гортани и, как следствие, асфи ксии [1 1].
2.3 Лабораторная диагностика
 Поскольку обструктиguc ларингит яey_lky преимущест_ggh bjmkguf
заболеванием, лабо раторные анализы рекомендоZghijhодить лишь l_okemqZyo
когда ребенок ukhdh л ихорадит, и есть необходимость исключить бактериальную
инфекцию [1,2,4, 10 ].
(Уро_gv убедительности рекомендаций B; уро_gv досто_jghklb
доказательст - 4).
Комментарий: см. клинические рекомендации по ведению детей с острыми
респираторными bjmkgufbbgn_dpbyfbbebohjZ^dhc[_ahq ага инфекции.
 Эпиглоттит, в отличие от крупа, является тяжелой бактериальной инфекцией,
сопровождается высоким лейкоцитозом ( >15∙10 9/л), повышенны м уровнем С -
реактивного белка . В сyabkwlbfсем детям с подозрением на эпиглоттит, ukhdhc
лихорадкой рекомендоZgh проh^blv общий анализ кроb при необходимости ( 
сомнительных случаях) - определение уроgyh -реактиgh]h[_edw [3,6] .
(Уро_gvm[_^b тельности рекомендаций C; уро_gv^hklhерности доказательст -
5).

Комментарий: при этом, учитывая высокую вероятность развития
рефлекторного ларингоспазма при беспокойстве ребенка, лабораторные тесты
рекомендуется проводить не ранее, чем врач будет убе жден в безопасности их для
ребенка (в некоторых случаях только после интубации).

11


2.4 Инструментальная диагностика
При отсутствии соответствующей сопутствующей патологии или необходимости
пров едения дифференциальной диагностики инструментальная диагностика не
проводится .

2.5 Дифференциальная диагностика
Круп необходимо дифференцировать с другими заболеваниями,
сопровождающ имися стенозом или обструкцией верхних дыхательных путей, прежде
всего с эпиглоттитом, который все еще встречается в условиях отсутствия массовой
вакцинации против гемофильной инфекции типа b. В отличие от вирусного крупа
эпиглоттиту не свойственны катарал ьные явления, кашель и осиплость голоса.
Также во время сбора анамнеза нужно обратить внимание на наличие атопии у
ребенка, приступов б ронхообструкции или стеноза гортани в анамнезе, а также
симптомо указ ывающих на возможность гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так
как стеноз гортани м ожет быть связан с воздействием аллергенов или быть обусловлен
ГЭР. Состояния, с которыми следует про водить дифференциальную диагностику острого
обструктивного ларингита (крупа) представлены в табл. 3. [12]
Основные дифференциально -диагностическ ие признаки крупа и эпиглоттита
прив едены в таблице 4.
Таблица 3. Дифференциальная диагностика острого обструктив ного ларингита (крупа) с
другими клинически сходными состояниями

Заболевание Наиболее частый
hajZkl
Клинические
прояe_gby
Лабораторная и
инструментальная
диагностика
Часто klj_qZxsb_kykhklhygby
Круп От 6 месяце^h S
лет
Острое начало,
«лающий» ка шель,
стридор, осиплость
голоса
Не требуется
Нечасто klj_qZxsb_kykhklhygby
Паратонзиллярный
абсцесс
6 месяце – 3,5 года Боль ]hje_
лихорадка,
гнусаuc]hehk
изменение речи (по
типу «картошка h
рту»)
Смещение
миндалин вниз и
Рентгенография шеи,
КТ шеи, клинический
анализ кроb
(лейкоцитоз)

12

медиально,
отклонение увули,
гиперемия и/или
налет на
миндалинах ,
hafh`_gljbaf.
Ретрофарингиальный
(заглоточный)
абсцесс
От 2 Jх J4Jх лет Лихорадка,
слюнотечение,
дисфагия, боль при
глотании, боль 
шее
Возм ожны тризм,
отек шеи,
ugm`^_ggh_
положение: голоZ
запрокинута назад и
по_jgmlZ ту
сторону, где
располагается
заглоточный
абсцесс K
Рентген шеи, КТ шеи с
контрастироZgb_f ,
клинический анализ
кроb e_cdhpblha)
Ангиоотек В любом возрасте Отек шеи и,
возможно, лица.
Возможны другие
признаки
аллергической (в
т.ч.,
анафилактической)
реакции.
Возникно_gb_
после контакта с
аллергеном или
токсическим
_s_klом.
Аллергологическое
обследоZgb_
дальнейшем (кожные
тесты или
специфические
иммуноглобулины Е)
Аспирация
инородного тела
Чаще \hajZkl_ <3
лет
Эпизод
«поперхиZgby
острое затруднение
дыхания,
слюнотечение
Рентг енография шеи,
КТ шеи, бронхоскопия
Химический и
термический ожог
_jogbo
дыхательных путей
В любом возрасте Контакт с
химическими
_s_kl вами,
теплоh_
ha^_cklие
Прямая ларингоскопия
Эпиглоттит От 3Jх до 12 лет Острое нарушение
глотания, боль при
глотании,
слюнотечение,
ukhdZyebohjZ^dZ
беспокойстh
приглушенный
голос
Рентгенография шеи
(утолщенный
надгортанный хрящ),
клинический анал из
кроb e_cdhpblha)

13

Дифтерийный
(истинный) круп
В любом возрасте разbается
медленнее, на фоне
субфебрильной
температуры (за
исключением
токсической
формы),
интоксикации
Боль r__b__
отек.
Налеты на
миндалинах грязно J
серого ц_lZljm^gh
отделяющ иеся.
ПосеgZ
Cor ynebacterium
dipht heriare
Молекулярно J
биологическое
исследоZgb_fZadh со
слизистой оболочки
ротоглотки на
ha[m^bl_ey^bnl_jbb
(Corynebacterium
diphtheriae) ,
определение антител к
дифтерийному токсину
(у приbluo – iZjguo
сыворотках)
Редкие состояния
Бактериальный
трахеит
<6 лет Высокая лихорадка,
«лающий» кашель,
нарастающие
симптомы
дыхательной
недостаточности
Клинический анализ
кроb e_cdhpblha 
рентгенография шеи
(сужение прос_lZ
трахеи)
Гемангиома <6 месяцев Усиление стридор а
на фоне
беспокойстZ
Бронхоскопия
Аномалии _jogbo
дыхательных путей*
<6 месяце^h4 ,5
лет
Рецидиbjmxsb_
эпизоды «лающего»
кашля и стридора
Бронхоскопия
НовообразоZgby В любом возрасте Нарастающие
симптомы
изменения дыхания
и голоса
БокоZy
рентг енография шеи,
КТ шеи
Увулит В любом возрасте Отек и эритема
увули K
Этиология:
бактериальная или
аллергическая)
NB !! может
сопутстh\Zlv
эпиглоттиту.

При аллергической
этиологии –
аллергологическое
обследоZgb_
дальнейшем

*Аномалии _jogbo дыхательн ых путей: трахеомаляция, ларингомаляция, расщелина
гортани, стеноз подсyahqgh]hijhkljZgklа.

Следует помнить, что при некоторых болезнях гортани (врожденный стридор,
подскладочная гемангиома/неоплазия, парезы, ларингомаляция) затруднение ^hoZ
усилиZ_l ся h\j_fyhkljhcj_kibjZlhjghcbgn_dpbbkha^Zая иллюзию острого стен оза.

14

Таблица 4 - Клинические различия между крупом и эпиглоттитом
Круп Эпиглоттит
6 месяце – 3 года Возраст Старше 3 лет
Постепенное (24 – 72 ч) Разblb_
стр идора
Быстрое (8 – N2 ч)
Катаральные яe_gby
пр одромальном периоде
(призн аки острой
респираторной и нфекции),
грубый, лающий кашель,
осиплость голоса, грубый
инспираторный стр идор,
редко шум на u^ охе
Отсутстb_bebmf_j_ggZy
боль ]hje_
Симптомы Умеренно ujZ`_ggucjbgbl,
несильный кашель, приглуше нный, но
не осиплый голос, умеренный
инсп ираторный стридор,
усилиZxsbcky положении на
спине, низкий звук на в ыдохе
Боль ]hje_
«Опасные» признаки:
гиперсалив ация, тризм
Чаще субфебрилитет
Отсутстb_bglhdkbdZpbbb
нарушения общего состо яния

Лихорадка и
инто ксикация
Температура >39º C, ujZ`_ggZy
интоксикация, ujZ`_ggh_
недомог ание.

Сужение дыхательных п утей Рентгенография Отек надгортанника (полож ительный
симптом «большого пальца»:
увел иченный jZaf_jZo
надгортанник на ре нтгенограмме шеи
[hdhой пр оекции)


3. Лечение
3.1 КонсерZlbное лечение обструктиgh]heZjbg]blZ djmiZ)
 Антибактериальная терапия не рекомендуется к назначению при крупе, т.к. не имеет
эффективн ости [13].
(Уро_gv убедительности рек омендаций A; уро_gv досто_jghklb
доказательст - 1).
 При крупе гриппозной этиологии рекомендует ся применение ингибитор ов
нейраминидаз ы (Осельтамиbj* *, Занамиbj ** ) [14].
(Уро_gv убедительности рекомендаций A; уро_gv досто_jghklb
доказательст - 1).
Комментарии: этиотропных противовирусных средств, активных в о тношении
большинства вызывающих круп вирусов не существует, Исключение составляют
ингибиторы нейраминидазы, применяемые при лечении гри ппа .

15

 Применяrb_kyjZg__iZjhые ингаляции не рекомендуются к использоZgbxld 
контролируемых исследоZgbyoihdZaZebg_\ukhdmxwnn_dlbность [ 15].
(Уро_gv убедительности рекомендаций A; уро_gv досто_jghklb
доказательст - 1).

 Для терапии крупа рекомендуется применение глюкокортикостероидных
препарато [16,17 ].
(Уро_gv убедительности рекомендаций A; уро_gv досто_jghklb
доказательст - 1).
Комментарии: Согласно международному консенсусу, а также рекомендациям
Всемирной организации здравоохранения, основу лечения острого обструктивного
ларингита составл яют ингаляционные и системные глюкокортикост ероиды . Для
купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии Будесонида * (код
АТХ: R03 AK 07) через компрессорный небулайзер или МЭШ (мембранный) -
небулайзе р в дозировке 2 мг в сутки . Дозу препарата мо жно принять за один
раз(единовременно) или разделить ее на два приема по 1 мг в 30 минут. [18 ]. В 85%
случаев (обычно при стенозе гортани 1 степени ) бывает достаточно 1 процедуры.
При необходимости, возможно повтор ение ингаляций согласно инструкции .
Дексаметазон ** (код ATX: H02AB02) 0,1 5 – 0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или
внутривенно) детям со стенозом гортани 2 степени или при неэффективности
ингаляции суспензии Будесонида** при стенозе 1 степени , а также детя м
младшего возраста при невозможности адекZlgh]h проведения ингаляции или
чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции Будесонидом ** .
При отсутс твии Дексаметазона** пациенту может быть назначен Преднизолон **
в эквивалентной дозировке (1 мг Предн изолона** соответствует 0,15 мг
Дексаметазона** ), одн ако при сходной эффект ивности , особенно при крупе легкого
и среднетяжелого течения, после терапии преднизолоном выше риск повторного
возникновения симптомо крупа , что может потребовать повторного введен ия
препарата [19 ]

Повторного ведения системных глюкокортикостероидов детям с обструктивным
ларинг итом в большинстве случаев не требуется [4,8,16].
 В_^_gb_ орального Дексаметазона ** так же эффектиgh как и и нгаляция с
Будесонидом ** и может быть показа но детям, которые очень негативно реагируют
на ингаляционную тер апию [ 8, Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral and inhaled steroids

16

in croup: a randomized, placebo -controlled trial. Pediatr Pulmonol. 1995 Dec;20(6):355 -
61 ]
(Уро_gv убедительности рекомендаций А; уро_gv досто_jghklb
доказательст - 2).
.
Комментарий: Дексаметазон ** в дозе 0,15 мг/кг оказывает такой же эффект,
что и дозировка 0,6 мг/кг [ 8]. В подавляющем большинстве случаев детям в
возрасте до 3 -х лет может быть достаточным введение не более 4 м г (1 мл)
Дексаметазона ** . Совместное использование ингаляций с Будесонидом ** и
оральный прием Дексаметазона ** не имеют большего эффекта, по сравнению с
использованием каждого из этих препаратов по отдельн ости [ 8].
Применение перорального Дексаметазона** о граничивается отсутствием
зарегистрированных детских лекарственных форм препарата на территории
Российской Федерации.
Эффективность парентерального и ингаляционного введения
глюкокортикостероидов сопоставима, однако, у детей в возрасте до 2 лет обычно
быст рее и легче купировать проявления стеноза гортани введением
Дексам етазона ** .

 При тяжелом крупе или отсутстbb кортикостероидо hafh`gh ингаляционное
применение Эпинефрина ** (код АТХ: C01CA24 ) [5].
(Уро_gv убедительности рекомендаций A; уро_gv достов ерности
доказательст - 1).
Комментарии: Для лечения синдрома крупа может быть использован раствор
Эпинефрина** 1:1000 . На одну ингаляцию используют 5 мл раствора 1:1000, не
зависимо от возраста и физических параметров ребенка [20] Исследований о
необходим ости повторных ингаляций с эпинефрином и их эффективности не
проводилось. [21] Следует помнить, что Эпинефрин ** оказывает хотя и быстрый,
но нестойкий эффект (в среднем, не более 2 часов), в связи с чем его не следует
применять в кач естве монотерапии острог о обструктивного ларингита [5].
Применение Эпинефрина у детей в РФ относится к терапии off label – вне
зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, только с
разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при
наличи и инфо рмированного согласия, подписанного родителями/законными

17

представителями. Кроме того, эффективность и безопасность выпускаемого в РФ
Эпинефрина** при крупе у детей не изучалась.
 При снижении сатурации кроb кислородом ниже 92% рекомендоZgw
оксигенот ерапия [1 7].
(Уро_gv убедительности рекомендаций B; уро_gv досто_jghklb
доказательст - 3).
 При с теноз е гортани 3 -й степени рекомендоZgw неотложн ая интуб аци я [4, 8].
(Уро_gv убедительности рекомендаций C; уро_gv досто_jghklb
доказательст - 5).

3.2 КонсерZlbное лечение эпиглоттит а
 Не рекомендуется укладыZlv ребенка, пациент должен находиться  положении
сидя, lqijbljZgkihjlbjhке в стационар [6,11, 22 ]
(Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc C; уро_gv^hklhерности доказательст -
5).
 Рекомен доZgZ ранняя интубация для профилактики g_aZighc а сфиксии
[6,11,1 7,22 ].
(Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc C; уро_gv^hklhерности доказательст -
5).
Комментарии: экстубация безопасна после нормализации температуры,
прояснения сознания и стихания сим птомов, обычно через 24 -48 часов. Эпиглоттит
часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность леч ения;
 При эпиглоттите категорически не рекомендуется ингалироZlv осущестeylv
седац ию, проhpbjhать беспокойстh [6,11,1 7,22 ].
(Уро_gv убеди тельности рекомендаций C; уро_gv досто_jghklb
доказательст - 5).
 В обязательном порядке рекомендоZgw антибактериальная терапия [6,11, 17,22 ].
(Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc C; уро_gv^hklhерности доказательст -
5).
Комментарии: внутривенно Цефо таксим ** (код ATX: J01DD01) 150 мг/кг/сут или
Цефтриаксон ** (код ATX: J01DD04) 100 мг/кг/сут [6,11, 17,22 ] ;
При неэффективности (инфекция S. aureus!) внутривенно Клиндамицин **
(код ATX: J01FF01) 30 мг/кг/сут или Ванк омицин ** (код ATX: J01XA01) 40 мг/кг/су т.
Антибактериальная терапия должна быть продолжена до 7 – 10 дней.
Начинают лечение обычно с парентерального (внутривенного) введения

18

антибактериального препарата, п осле купирования лихорадки и нормализации
состояния продолжают лечение пероральными а нтиби отиками.
 При снижении сатурации кроb кислородом ниже 92% рекомендоZgw
оксигенотерапия [ 17].
(Уро_gv убедительности рекомендаций B; уро_gv досто_jghklb
доказательст - 3).

3.3 Хирургическое лечение
В неосложненных случаях крупа и эпиглоттита не требуе тся. При асфиксии и
невозможности проведения интубации проводится трахеотомия.
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и протиhihdZaZgbyd
применению методоj_Z[beblZpbb
Не требуется
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показани я и протиhihdZaZgby
к применению методоijhnbeZdlbdb
Рекомендуется неспецифическая профилактика респираторных bjmkguobgn_ кций [23].
В случае рецидиbjhания симптомо крупа у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом
рекомендоZgh соблюдение протиhj_nexdk ного режима с учащенными кормлениями
меньшими порциями, а также про_^_gb_ регулярных курсов протиhj_nexdkghc тер апии
[2 4]
(Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc C; уро_gv^hklhерности доказательст - 5).
 К мерам специфической профилактики следует отнести ZdpbgZpbx проти гриппа , а
также ZdpbgZpbx проти гемофильной и пнеfhdhddhой инфекций для предупреждения
разblbywi иглоттита [25,26,27 ].
(Уро_gvm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc B; уро_gv^hklhерности доказательст - 2).
 Диспансерное наблюдение при кру пе и эпиглоттите не требуется.

6. Организация оказания медицинской помощи
6.1 При остр ом обструктиg ом ларингит е [крупе ]
достижение эффекта от ингаляций Будесонида ** или инъекции Дексаметазона **
(Преднизолона ** ) на дому или в амбулаторных услоbyo позhe яет отказаться от
госпитал изации, поскольку поlhjgh_mkbe_gb_kl_ghaZозникает крайне редко [ 22].
Госпитализация показана в следующих случаях:
- стеноз гортани 2-3 степени;

19

- неhafh`ghklvijhедения адекZlghcl_jZibb домашних услоbyo;
- прогре ссирую щее ухудшение состояния.

Критерии uibkdb:
В случае госпитализации пациент может быть uibkZg после купироZgby стеноза ,
нормализации температуры тела и сатурации [22]. Средняя длительность
пребыZgbyj_[_gdZkdjmihf стационаре составляет от 1 до 2-х дней.
Комментарии: родителей детей с рецидивирующим крупом сл едует обучить и
составить индивидуальный план действий. При появлении симптомо
подозрительных на новый эпизод стеноза гортани, показано проведение ингаляции
будесонида или введение декс аметазон а (преднизолона) внутримышечно.

6.2. При эпиглоттит е
Пациент с эпиглоттитом обязательно госпитализируется  экстренном порядке 
лечебное учреждение, где имеется отделение интенсивной терапии, и есть
hafh`ghklvbglm[ZpbbljZo_b
Комментарии: ребенку ок азывается помощь в палате интенсивной терапии или
отделении реанимации и интенсивной терапии. Важно помнить, что любые
болезненные или воспринимаемые ребе нком негативно манипуляции (инъекции,
инфузии, иногда даже ингаляции) могут привести к асфиксии.
Сред няя длительность пребыZgby ребенка с эпиглоттитом  стационаре составл яет
3 – 5 дней.
Критерии uibkdb
купироZgb е стеноза, нормализаци я температуры тела и сатурации , hafh`ghklv
самостоятельного приема пищи и жидкости , hkklZghление аппетита .

6. Дополните льная информация, влияющая на течение и исход
заболев ания/синдрома
6.1 Исходы и прогноз
Исход крупа при своеj_f_gghc диагностике и адекZlghf лечении k_]^Z
благоприятный. В случае поздней диагностики при стенозе гортани 3 -4 степени при
неhafh жности интубации или трахеостомии hafh`gZkf_jlvhlZknbdkbb.
Прогноз эпиглоттита k_]^Z серьезный, хотя сh_ременное лечение обеспечиZ_l
ua^hjhление.

20

 Эпиглоттит Z`gh  максимально короткие сроки исключить у больного со стенозом
гортани
 Острый обст руктиguc ларингит (круп)  большинст_ случае хорошо поддается
лечению гл юкокортикостероидами



Критерии оценки качестZhdZaZgbyf_^bpbgkdhcihfhsb

Таблица 4 - Критерии качестZhdZaZgbyki_pbZebabjhанной медицинской помощи детям
при остром обструкт иghfeZjbg]bl_>djmi_@

п/п Критерии качестw
Сила
рекомендации
Уро_gv
досто_jghklb
доказательств
1.
Выполнен осмотр jZqhf Jпедиатром или jZqhf J
оториноларингологом или jZqhf Jанестезиологом J
реаниматологом
N C
2.
Выполнена терапия лекарст_ggufbij епаратами
группы ингаляционные глюкокортикостероиды или
группы системные глюкортикостероиды (
заbkbfhklbhlf_^bpbgkdboihdZaZgbcbijb
отсутстbbf_^ ицинских протиhihdZaZgbc)
N A
3. Выполнена пульсоксиметрия N C
4. Выполнен общий (клинический) анали з кроb
раз_jgmluc
N C
5.
Выполнено ингаляционное \_^_gb_dbkehjh^Z^h
достижения сатурации 92% и более (при сатурации
менее 92%)
N B

Таблица 5 - Критерии качестZhdZaZgbyki_pbZebabjhанной медицинской помощи детям
при остром эпиглоттите

п/п Кри терии качестw
Сила
рекомендации
Уро_gv
досто_jghklb
доказательств
1. Выполнен осмотр jZqhf Jанестезиологом J
реаниматологом
N C
2. Выполнен осмотр jZqhf Jпедиатром или
jZqhf Jоториноларинголом
N C
3.
Выполнен общий (клинический) анализ кроb
раз_jgm тый не позднее 24 часоhlfhf_glZ
поступл ения klZpbhgZj
N C
4. Выполнена пульсоксиметрия N C
5. Выполнено парентеральное \_^_gb_
антибактер иального лекарст_ggh]hij_iZjZlZ
N B
6. Выполнена интубация трахеи (при наличии
мед ицинских показаний)
N C
7.
Выполнено ингаляционное \_^_gb_dbkehjh^Z
до достижения сатурации 92% и более (при
сатурации менее 92%)
N B

21

Список литературы
1. Wall SR, Wat D, Spiller OB, Gelder CM, Kotecha S, Doull IJ. The viral aetiology of croup
and recurrent croup. Arch Dis Chil d. 2009 May;94(5):359 -60.
2. Worrall G. Croup. Can Fam Physician. 2008 Apr. 54(4):573 -4.
3. Aravapalli S, Sahai S. Haemophilus influenzae type b epiglottitis in a 3 -year -old boy. Consult
Pediatr. June 2013. 12(6):263 -5.
4. Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children . CMAJ. 2013;185:1317 –23.
5. Bjornson C., Russell K., Vandermeer B., Klassen T.P., Johnson D.W. Nebulized epinephrine
for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 10;10:CD006619. doi:
10.1002/14651858.CD006619.pub3.
6. Cherry JD. Epiglottitis. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler -Harrison GJ, Kaplan SL, editors.
Feigin and Cherry's textbook of pediatric infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Saunders;
2009. p. 244.
7. Takeuchi M., Yasunaga H., Horiguchi H., Fushimi K. The burden of epiglottitis among
Japanese children before the Haemophilus influenzae type b vaccination era: an analysis using
a nationwide administrative database. J Infect Chemother. 2013 Oct;19(5):876 -9. doi:
10.1007/s10156 -013 -0585 -x. Epub 2013 Mar 20.
8. Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. CMAJ 2013;185(15):1317 –23 .

9. Toward Optimized Practice Working Group for Croup. Guideline for the diagnosis and
management of croup. Alberta, Canada: 2003. revised 2008. <
www.topalbertadoctors.org/download/252/croup_guideline.pdf> (Accessed Ju ly 24, 2014).
10. Thompson M., Vodicka T.A., Blair P.S., Buckley D.I., Heneghan C., Hay A.D.; TARGET
Programme Team. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic
review. BMJ. 2013 Dec 11; 347.
11. Sasidaran K, Bansal A, Singhi S. A cute upper airway obstruction. Indian J Pediatr. 2011
Oct;78(10):1256 -61.
12. 10.12. по Dustin K. Smith, Do; Andrew J. Mcdermott, Md; And John F. Sullivan, Croup:
Diagnosis and Management Am Fam Physician. 2018 May 1;97(9):575 -
580,http://site.cats.nhs.uk/wp -co ntent/uploads/2018/01/cats_uao_2018.pdf
13. Kenealy T, Arroll B. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane
Database Syst Rev 2013; 6:CD000247.
14. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treati ng
influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 4:CD008965

22

15. Singh M, Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst Rev
2013; 6:CD001728. 15.
16. Monitoring Editor: Allison Gates , Michelle Gates , Ben Vandermeer , Cydney Johnson , Lisa
Hartling , David W Johnson , Terry P Klassen , and Cochrane Acute Respiratory Infections
Group Glucocorticoids for croup in children Cochrane Database Syst Rev . 2018 Aug; 2018(8):
CD001955.
17. Оказание стационарной помощи детям. Рукоh^klо по лечению наиболее
распространенных болезней у детей: карманный спраhqgbd – 2-е изд. – М.: Всемирная
организация здраhhojZg_ ния, 2013. – 452 с.
18. Государст_ggucj__klje_dZjklенных средств . https://grls.rosminzdrav.ru
19. Garbutt JM , Conlon B, Sterkel R, et al. The comparative effectiveness of prednisolone and
dexamethasone for children w ith croup: a community -based randomized trial. Clin Pediatr
(Phila). 2013;52(11):1014 –1021
20. Candice L Bjornson , MD and David W Johnson , MD Croup in the paediatric emergency
department Paediatr Child Health. 2007 Jul; 12(6): 473 –477. doi: 10.1093/pch/12.6.473
21. Atsushi Kawaguchi , MD 1,2 and Ari Jof fe, MD 1 Evidence for Clinicians: Nebulized
epinephrine for croup in childre n Paediatr Child Health. 2015 Jan -Feb; 20(1): 19 –20. doi:
10.1093/pch/20.1.19
22. А.А. Барано (ред.). Рукоh^klо по амбулаторно -клинической педиатрии. М. Гэотар -
Медиа. 2 -е изд. 20 09.
23. Jefferson T , Del Mar CB , Dooley L , Ferron i E , Al -Ansary A , Bawazeer GA , van Driel
ML , Nair S , Jones MA , Th orning S , Conly JM .
Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses . Cochrane
Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD006207
24. Cooper T, Kuruvilla G, Persad R, El -Hakim H. Atypical croup: association with airway
lesions, atopy, and esophagitis. Otolaryngol He ad Neck Surg 2012; 147:209

25. Jefferson T , Del Mar CB , Dooley L , Ferroni E , Al -Ansary A , Bawazeer GA , van Driel
ML , Nair S , Jones MA , Thorning S , Conly JM .
Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses . Cochrane
Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD006207
26. Cooper T, Kuruvilla G, Persad R, El -Hakim H. Atypical croup: association with airway
lesions, atopy, and esophagitis. Otolaryngol He ad Neck Surg 2012; 147:209
27. Prutsky G.J., Domecq J.P., Elraiyah T., Wang Z., Grohskopf LA., Prokop L.J., .Montori V.M.,
Murad M.H. Influenza vaccines licensed in the United States in healthy children: a systematic

23

review and network meta -analysis (Protocol) . Syst Rev. 2012 Dec 29;1:65. doi: 10.1186/2046 -
4053 -1-65

24

Приложение А1. СостаjZ[hq_c]jmiiu
Барано А.А. акад. РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров
России.
НамазоZ -БараноZ Л.С., чл. -корр. РАН, д.м.н., профессор, заместител ь Председателя
Исполкома Союза педиатроJhkkbb
Таточенко В.К., профессор, д.м.н., эксперт Всемирной Организации ЗдраhhojZg_gby
член Союза педиатроJhkkbb
Бакрадзе М.Д., д.м.н., член Союза педиатроJhkkbb
Куличенко Т.В. д.м.н., профессор РАН, экспер т Всемирной Организации ЗдраhhojZg_gby
член Союза педиатроJhkkbb
ВишнеZ?:, к.м.н., член Союза педиатроJhkkbb
СелимзяноZEJ, к.м.н., член Союза педиатроJhkkbb
ПолякоZ:K, к.м.н., член Союза педиатроJhkkbb
АртемоZB<. м.н.с., член Союз а педиатроJhkkbb
Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов,
который необходимо обнародовать.

25

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
ЦелеZyZm^blhjby^Zgguodebgbq_kdboj_dhf_g^Zpbc:

1. Врачи -педиатр ы;
2. Врачи общей jZq_[ghcijZdlbdb k_f_cgu_\jZqb ;
3. Студенты медицинских ВУЗо;
4. Обучающиеся hj^bgZlmj_.

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств : поиск  электронных
базах данных.
Описание методо использоZgguo для оценки качестZ и силы доказательств :
доказательной базой для рекомендаций яeyxlkyim[ebdZpbbошедшие Dhoj_cgh вскую
библиотеку, базы данных EMBASE , MEDLINE и PubMed . Глубина поиска - 10 лет.
Методы, использоZggu_^eyhp_gdbdZq_klа и силы доказательст:
 консенсус эксперто в;
 оценка значимости khhlетстbbkj_clbg]hой схемой.
Методы, использоZggu_^eyZgZebaZ^hdZaZl_evkl\ :
 обзоры опубликоZgguof_lw -анализов ;
 систематические обзоры с таблицами доказательст.
Описание методоbkihevahанных для анализа доказательств
Пр и отборе публикаций, как потенциальных источников доказательст
использоZggZy каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться 
ее Zeb^ghklb Результат изучения eby_l на уро_gv доказательст присZbаемый
публик ации, что kою очередь, eby_lgZkbemj_dhf_g^Zpbc.
Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследоZgb_ оцениZehkv
незав исимо. Любые различия  оценках обсуждались k_c группой аlhjh  полном
составе. При неhafh`ghklb^hklb`_gbydhgk_gkmkZijbлекался незаbkbf ый эксперт.
Таблицы доказательств : заполнялись аlhjZfbdebgbq_kdboj_dhf_g^Zpbc.
Методы, использоZggu_ для формулироZgby рекомендаций : консенсус
экспе рто.
Индикаторы доброкачест_gghcijZdlbdb( Good Practice Points – GPPs )
Рекомендуемая доброкачест_gg ая практика базируется на клиническом опыте
аl ороjZajZ[hlZgguoj_dhf_g^Zpbc.
Экономический анализ

26

Анализ стоимости не проh^beky и публикации по фармакоэкономике не
анализиров ались.
Метод Zeb^Zpbbj_dhf_g^Zpbc
 Внешняя экспертная оценка.
 Внутренняя эксп ертная оценка.
Описание метода Zeb^Zpbbj_dhf_g^Zpbc
Настоящие рекомендации в предZjbl_evghc _jkbb были рецензироZgu
незаbkbfufb экспертами, которых, прежде k_]h попросили прокомментироZlv
насколько д оступна для понимания интерпретация доказательс тв, лежащая  осно_
рекомендаций.
От jZq_c перbqgh]h з_gZ получены комментарии  отношении доходчиhklb
изл ожения данных рекомендаций, а также их оценка Z`ghklb предлагаемых
рекомендаций, как инструмента поk_^g_ной практики.
Все комментарии, получе нные от эксперто тщательно систематизироZebkv и
обсуждались членами рабочей группы (аlhjZfb рекомендаций). Каждый пункт
обсуждался h тдельности.
Консультация и экспертная оценка
Проект рекомендаций был рецензироZgg_aZисимыми экспертами, которых, пр ежде
k_]h попросили прокомментироZlv доходчиhklv и точность интерпретации
доказател ьной базы, лежащей hkghе рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качестZ рекомендации были поlhjgh
проанализироZgu членами рабочей гру ппы, которые пришли к заключению, что k_
замечания и комментарии эксперто приняты h gbfZgb_ риск систематических ошибок
при разр аботке рекомендаций с_^_gdfbgbfmfm.
Таблица 1.Шкала оценки уроg_c^hklhерности доказательств (УДД)для методо
диагностики (диагностических f_rZl_evkl)
УДД РасшифроdZ
1 Систематические обзоры исследоZgbckdhgljhe_fj_n_j_gkguff_lh^hf или
систематический обзор рандомизироZgguodebgbq_kdbobkke_^hаний с
применением мета Jанализа
2 Отдельные исследоZgbykdhgljhe_fj_n_j_gkguff_lh^hfbebhl^_evgu_
рандомизироZggu_debgbq_kdb_bkke_^hания и систематические обзоры
исследоZgbcex[h]h^baZcgZaZbkdexq_gb_fjZg^hfbabjhанных клинических
исследоZgbckijbf_g_gb_ff_lw Jанализа
3 Исследован ия без последоZl_evgh]hdhgljheyj_n_j_gkguff_lh^hfbeb
исследоZgbykj_n_j_gkguff_lh^hfg_yляющимся незаbkbfufhl

27

исследуемого метода или нерандомизироZggu_kjZнительные исследоZgby
том числе когортные исследоZgby
4 Несраgbl_evgu_bkke_^h ZgbyhibkZgb_debgbq_kdh]hkemqZy
5 Имеется лишь обосноZgb_f_oZgbafZ^_cklия или мнение экспертов

Таблица 2.Шкала оценки уроg_c^hklhерности доказательст M>> ^eyf_lh^h
профилактики, лечения и реабилитации (профилакти ческих, лечебных, реабилитационных
f_rZl_evkl\)
УДД РасшифроdZ
1 Систематический обзор РКИ с применением мета Jанализа
2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследоZgbcex[h]h^baZcgZaZ
исключением РКИ, с применением мета Jанализа
3 Нерандомизиро Zggu_kjZнительные исследоZgby т.ч. когортные исследоZgby
4 Несраgbl_evgu_bkke_^hания, описание клинического случая или серии случае
исследоZgbykemqZc Jконтроль»
5 Имеется лишь обосноZgb_f_oZgbafZ^_cklия f_rZl_evklа (доклинические
исс ледоZgby bebfg_gb_wdki_jlh\

Таблица 3. Шкала оценки уроg_cm[_^bl_evghklbj_dhf_g^Zpbc MMJ ^eyf_lh^h
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических,
лечебных, реабилитационных f_rZl_evkl)
УУР РасшифроdZ
A Сильная рекомендация (все рассматриZ_fu_djbl_jbbwnn_dlbности
(исходы) яeyxlkyажными, k_bkke_^h\Zgbybf_xlысокое или
удоe_lорительное методологическое качество, их uоды по
интересующим исходам яeyxlkykh]eZkhанными)
B Условная рекомендаци я (не все рассматриZ_fu_djbl_jbbwnn_dlb\ghklb
(исходы) яeyxlkyажными, не k_bkke_^h\Zgbybf_xlысокое или
удоe_lорительное методологическое качество и/или их uоды по
интересующим исходам не яeyxlkykh]eZkh\Zggufb
C Слабая рекомендация (отсу тстb_^hdZaZl_evkl надлежащего качестZ \k_
рассматриZ_fu_djbl_jbbwnn_dlbности (исходы) яeyxlkyg_ажными,
k_bkke_^hания имеют низкое методологическое качестhbboыh^uih
интересующим исходам не яeyxlkykh]eZkh\Zggufb

Порядок обноe_gby клинических рекомендаций.
Механизм обноe_gbydebgbq_kdboj_dhf_g^Zpbcij_^mkfZljbает их систематическую
актуализацию – не реже чем один раз ljb]h^ZZlZd`_ijbihyлении ноuo^Zgguok
позиции доказательной медицины по hijhkZf^bZ]ghklbdbe_q_gby профилактики и
реабилитации конкретных заболеваний, наличии обосноZgguo^hiheg_gbcaZf_qZgbcd
ранее ут_j`^zggufDJghg_qZs_jZaZ 6 месяце

28

Приложение А3. СyaZggu_^hdmf_glu
Порядки оказания медицинской помощи:
1. Приказ МинистерстZ здраhhojZg_g ия и социального разblby РФ от 16 апреля
2012 г. N 366н "Об ут_j`^_gbbIhjy^dZhdZaZgbyi_^bZljbq_kdhcihfhsb
2. Приказ МинистерстZ здраhhojZg_gby и социального разblby РФ от от
05.05.2012 N 521н "Об ут_j`^_gbbIhjy^dZhdZaZgbyf_^bpbgkdhcihfhsb^_l ям с
инфекционными заболеваниями"

1. Критерии оценки качестZ медицинской помощи: Приказ МинздраZ России
203н от 10 мая 2017г «Об утверждении критерие оценки качестZ медицинской
помощи» Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012г. № 1183н Об ут_j`^_gbb
номенклатур ы должностей медицинских работнико и фармацеlbq_kdbo
работнико
2. Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый кZebnbdZpbhgguc
спраhqgbd должностей рукоh^bl_e_c специалисто и служащих, раздел
КZebnbdZpbhggu_ характеристики должностей работников в сфере
здраhhojZg_gby
3. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489 -ФЗ «О g_k_gbb изменений 
статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страхоZgbb в
Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здороvy]jZ`^Zg
Jhkkbckdh й Федерации" по hijhkZfdebgbq_kdboj_dhf_g^Zpbc.
4. Приказ МинздраZ России № 103н от 28.02.2019 г. «Об ут_j`^_gbb порядка и
сроко разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типоhc формы
клинических рекомендаций и требоZgbc к их структуре, сос таву и научной
обосноZgghklbключаемой debgbq_kdb_j_dhf_g^ZpbbbgnhjfZpbb.
5. Приказ МинздраZJhkkbbhl 13.10.2017 N 804н "Об ут_j`^_gbbghf_gdeZlmju
медицинских услуг".
6. Приказ МинистерстZ здраhhojZg_gby РФ от 14 янZjy 2019 г. № 4н
«Об утверждении порядка назначения лекарст_gguo препарато форм
рецептурных бланко на лекарст_ggu_ препараты, порядка оформления указанных
бланкоbomq_lZbojZg_gby»
7. Государст_ggucj__klje_dZjklенных средст https://grls .rosminzdrav.ru

29

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1.
Ведение пациента с острым оструктиgufeZjbg]blhf>djmihf@.











НЕТ



ДА



НЕТ





ДА


НЕТ




ДА













Диагностика
Лечение 
амбул аторных
услов иях
Консультация
специалиста
Лечение 
стац ионаре
Имеются
показания к
госп итализации ?

Профилактика поlhjghc инфекции
Коррекция
терапии
Пациент с симптом ами остр ого
обструктиgh]heZjbg]blZ>djmiZ]
Диагноз
подтве ржден
?
Терапия
эффе кти
gZ?

30

Алгоритм 2.
Ведение пациента с острым эпиглоттитом.











НЕТ



ДА









НЕТ
























Диагностика
Консультация
специалиста
Лечение 
стац ионаре
Профилактика поlhjghcbgn_dpbb
Коррекция
терапии
Пациент с симптом ами острого эпиглоттита
Диагноз
подтве ржден
?
Терапия
эффе ктив
на?

31

Приложение В. Информация для пациентов

Острый обструктивный ларингит [круп] - воспаление гортани и близлежащих областей с
сужением прос_lZ горта ни. Опасен hafh`ghklvx развития тяжелой дыхательной
недостаточности и смерти (в крайне редких случаях, без праbevgh]h и сh_ременного
лечения).
Возникает на фоне ОРВИ (острой респираторной bjmkghcbgn_dpbb 
Причина заболеZgby – разнообразные bjmku. Заболевание чаще разbается осенью,
зимой и ранней _kghc.
Как заражаются bjmkghc инфекцией, uauающей круп: чаще всего путем
попадания на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте
с больным (например, через рукопожатие) или с зараженными bjmkhfihерхностями.
Другой путь – ha^mrgh -капельный – при ^uoZgbb частичек слюны, u^_eyxsboky
при чихании, кашле или при тесном контакте с больным.
Период от заражения до начала болезни:  большинст_ случае – от 2 -х до 7 дней.
Выделение bjmkh\ больным (заразность для окружающих) максимально на 3 -и сутки
после заражения, резко снижается к 5 -му дню; неинтенсивное u^_e_gb_ bjmkZ может
сохраняться до 2 недель.
Признаки крупа: обычно начинается с прояe_gbchkljhcj_kibjZlhjghcир усной
инфекции: пояeyxlky u^_e_gby из носа, пе ршение  горле, кашель. Чаще температура
неukhdZy Как праbeh перед затруднением дыхания на ^ho_ hagbdZ_l ларингит:
осиплость голоса и/или сухой грубый кашель. Далее состояние может ухудшиться:
осиплость может усилиZlvky кашель приобретает ла ющий характер, пояey_lky шумное
дыхание или шумный вдох. При нарастании степени сужения прос_lw гортани разbается
инспираторная одышка, которую можно заметить по ly`_gbxyj_ мной ямки на ^ho_.
Симптомы крупа об ычно разbаются _q_jhfghqvxg_j_^dh предутренние часы. Круп
легкой степени сопроh`^Z_lky периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью
голоса; ihdh_ шумное дыхание на ^ho_ отсутствует и нарастает только при беспоко йст_
ребенка или при дb`_g ии . Может быть слабоujZ`_ggh_тяжение ямок над ключицами и
межреберных промежутко при дыхании. При среднетяж елом крупе лающий кашель
учащается, шумное дыхание на ^ho_ сохраняется и  покое, отмечается ujZ`_ggh_
ly`_gb_ ямок над ключицами и межреберны х промежутко при дыхании  покое.
Тяжелое течение крупа прояey_lky ujZ`_gghc дыхательной недостаточност ью:
«тяжелое дыхание», резкая бледность и синеZ кожи , hafh`gh нарушение сознания,
судороги. В этой стадии болезни ребенку требуется эк стренная помощ ь.

32

Если u заподозрили круп у Zr_]h ребенка на любой стадии: немедленно uahите
бригаду скорой (неотложной) помощи !!
ОбследоZgby  большинст_ случае дополнительных обследоZgbc ребенку с
крупом не требуется
Лечение: круп ,  большинст_ случае нос ит доброкачест_gguc характер, jZq
назначит лечение чаще k_]h кортикостероидными гормонами. В настоящее j_fy это
наиболее эффектиgucb[_ahiZkguc способ вылечить круп. Никаких побочных дейстbc
кортикостероидные гормоны у ребенка с крупом не оказыZxl, т.к. применяются в
умеренной дозе и краткоj_f_ggh!
При ujZ`_gguoijbagZdZodjmiZ jZqfh`_l]hkiblZebabjhать ребенка [hevgbpm.
Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть h^hc Т°
25 -30°С. С целью снижения температуры у дете й допустимо применение только 2 -х
препарато – парацетамола или ибупрофена. Жаропонижающие препараты у здороuo
детей ≥3 месяце опра^Zgu при температуре ur_ 39 - 39,5°С. При менее ujZ`_gghc
лихорадке (38 -38,5°С) средстZ снижающие температуру, показан ы детям до 3 месяце
пациентам с хронической патологией, а также при сyaZgghfkl_fi_jZlmjhc^bkdhfnhjl_
Регулярный (курсоhc прием жаропонижающих нежелателен, поlhjgmx дозу \h^yl
только после ноh]hihышения температуры.
Чередование этих двух препа ратов или применение их в комбинации не приводит к
усилению жаропонижающего эффекта.
У детей с жаропонижающей целью не применяют ацетилсалицилоmx кислоту и
нимесулид. Крайне нежелательно использоZgb_f_lZfbaheZ у детей kязи с ukhdbf
риском разblby а гранулоцитоза. Во многих странах мира метамизол запрещен к
применению уже более 50 лет назад.
Антибиотики – не действуют на bjmku (осноgmx причину крупа ). Вопрос о
назначении антибиотико рассматриZ_lky при подозрении на бактериальную инфекцию .
Антиб иотики должен назначать врач. Бесконтрольный прием антибиотико может
способстhать разblbxmklhcqbых к ним микробоbызывать осложнения.
Как предупредить разblb_HJ<B , на фоне которых разbается круп :
Заболевшего ребенка следует оставить дома (не h^blv детский сад или школу).
Перhkl_i_ggh_ значение имеют меры, препятствующие распространению bjmkh:
тщательное мытье рук после контакта с больным.
Важно также ношение масок, мытье по_joghkl_c  окружении больного, соблюдение
режима про_ljbания .
Ежегодная ZdpbgZpby проти гриппа с hajZklZ 6 мес снижает риск этой инфекции.

33

Доказано также, что ZdpbgZpby детей от гриппа и пнеfhdhddhой инфекции уменьшает
_jhylghklvjZaития острого среднего отита у детей и осложненного течения ОРВИ.
Надежных сb^_l_evkl о снижении респираторной заболеваемости под ebygb_f раз -
личных иммуномодуляторо - нет. Не доказана также профилактическая эффектиghklv
растительных препаратоbитамина С, гомеопатических препарато.
Исход крупа при сh_ременной диагности ке и адекZlghf лечении k_]^Z
благоприятный. В случае поздней диагностики при ujZ`_gghf сужении гортани при
неhafh жности реанимационных мероприятий hafh`gZkf_jlvhlZknbdkbb.
Эпиглоттит – это остро hagbdr__ бактериальное hkiZe_gb_gZ^]hjlZggbdZb
ок ружающих тканей, которое может при_klbd[ukljhfm`bag_m]jh`Zxs_fmgZjmr_gbx
проходим ости дыхательных путей.
Эпиглоттит klj_qZ_lky редко, преимущест_ggh у детей, но может klj_qZlvky
даже у ajhkeuo.
Эпиглоттит uau\Z_lky гемофильной инфекцией ( Haemophi lus influenzae тип b)
(>90%). В странах, где \_^_gZ массовая иммунизация проти гемофильной инфекции,
эпиглоттиты klj_qZxlky реже, у вакцинир оZgguo детей klj_qZxlky эпиглоттиты,
uaанные другими возбудителями. В России также есть hafh`ghklv Zdpbgbjh Zlv
ребенка от гемофильной инфекции.
Эпиглоттит яey_lky тяжелой бактериальной инфекцией, заболеZgb_ обычно
нач инается остро с ukhdhcl_fi_jZlmjubgZjmr_gbyh[s_]hkhklhygbyoZjZdl_jgu[hev
 го рле, ребенок может сильно «сжимать зубы», может наблюдать ся ul_dZgb_ слюны изо
рта, поза «треножника», приоткрытый рот, быстрое разblb_ шумного дыхания на ^ho_ ,
западение надгортанника  положении на спине. Типичного для крупа лающего кашля
не отмечае тся.
Если u заподозрили острый эпиглоттит у Zr_]h ребенк а: немедленно
uahите бригаду скорой (неотложной) помощи!!
Ребенка с эпиглоттитом необходимо госпитализироZlv больницу.
При эпиглоттите запрещается ингалироZlv даZlv успокоительные средстw ,
проhpbjhать беспокойстhh[yaZl_evgZZglb[Zdl_jbZevgZy терапия:
Антибиотик назначает jZqIjbgZagZq_gbbZglb[bhlbdZg_h[oh^bfhkh[ex^_gb_
режима применения и продолжительности лечения – по назначению jZqZ

34

Приложение Г. РасшифроdZijbf_qZgbc
… ** – препарат oh^bl  перечень жизненно необходимых и Z`g_ йших лекарст_gguo
препарато (Распоряжение Праbl_evklа РФ от 12.10.2019 № 2406 -р «Об утверждении
перечня жизненно необходимых и Z`g_crbo лекарст_gguo препарато на 2020 год, а
также перечней лекарст_gguo препарато для медицинского применения и миним ального
ассортимента лекарст_gguo препарато необходимых для оказания медицинской
помощи»
# - применение off -label – g_ зарегистрироZgguo  инструкции лекарст_ggh]h средства
показаний осущестey_lky по решению jZq_[ghc комиссии, с разрешения Локально го
этического комитета медицинской организации (при наличии), с услоb_f подписанного
информироZggh]h согласия родителей (законного представителя) и пациента  hajZkl_
старше 15 лет;
X