Острая кишечная непроходимость опухолевого генеза

Формат документа: pdf
Размер документа: 4.74 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.



  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.

В.А. Вязников

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ
ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА –
синдром,
характеризующийся
нарушением продвижения
содержимого по
пищеварительному тракту
и обуслоe_gguc
механическим
препятствием, которым
яey_lkyaehdZq_kl\_ggh_
или доброкачественное
новообразование
кишечника..





препятстb_fdhlhjuf
яey_lkyaehdZq_klенное
или доброкачественное
новообразование кишечника.

Перфорации (микроперфорации) опухоли или
приводящих отделоlheklhcdbrdbZlZd`_
транслокация микроорганизмо перитонеальный
транссудат приводят к формироZgbx:
 и нфильтрата брюшной полости;
 а бсцесса брюшной полости; абсцесса брыжейки
кишки;
 а бсцесса или флегмоны забрюшинного пространства;
 м естного неотграниченного или распространенного
перитонита.

 1. По уровню непроходимости: ukhdZy (характерна
для локализации новообразоZgbc праuohl^_eZo
ободочной кишки) и низкая (характерна для
локализации новообразоZgbc леuohl^_eZo
ободочной кишки и ijyfhcdbrd_ .
 2. По степени нарушения пассажа кишечного
содержимого: полная или частичная.
 3 . По степени компенсации: компенсированная,
субкомпенсированная и декомпенсированная .

 При опухолях толстой кишки наблюдается
стертость клинической симптоматики на
ранних этапах разblbyaZ[he_ания.

 Имеется большая возможность для
про_^_gby консерватиguof_jhijbylbc

 Боль `b\hl_ - постоянный и ранний признак
непроходимости. Боль обычно возникает g_aZigh
g_aZисимости от приема пищи, без пред_klgbdh.
Характер боли схваткообразный, приступы боли
связаны с перистальтической волной и повторяются
через 10 -15 минут.
 В период декомпенсации, при истощении
энергетических запасоfmkdmeZlmjudbr_qgbdZ
боль начинает носить постоянный характер.
 При прогрессироZgbbaZ[he_ания острые боли
стихают на 2 -3 сутки, когда перистальтическая
актиghklvdbr_qgbdZij_djZsZ_lkyqlhkem`bl
плохим прогностическим признаком.

 Рвота - gZqZe_ghkblj_ne_dlhjgucoZjZdl_jijb
продолжающейся непроходимости рвотные массы
представлены застойным желудочным содержимым.
В позднем периоде рвота станоblkyg_mdjhlbfhc
рвотные массы приобретают b^baZiZodbr_qgh]h
содержимого. Чем ur_mjhень непроходимости,
тем более ujZ`_gZj\hlZ.
 Задержка стула и газо - ранний симптом низкой
непроходимости.
 Другие клинические проявления опухоли:
гипертермия, тахикардия, общая слабость,
головокружение, снижение работоспособности,
потеря веса, анемия.

СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ
СИНДРОМАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОКН
ВЕДУЩИЙ СИНДРОМ ЗАВИСИТ ОТ СТАДИИ ОКН!!!

1. КОМПЕНСАЦИЯ – периодически возникающие запоры,
сопровождающиеся задержкой стула и затруднением отхождения
газо.
2. СУБКОМПЕНСАЦИЯ – задержка стула и газов менее 3 -х суток,
метеоризм, схZldhh[jZagu_[heb животе, тошнота .
3. ДЕКОМПЕНСАЦИЯ – постоянные боли `b\hl_ распирающего
характера , ujZ`_ggucf_l_hjbaffgh]hdjZlgZyj\hlZ
(« фекалоидная »), длительная задержка стула (более 3 суток),
синдром полиорганной дисфункции и недостаточности.

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА
ОСМОТР
а) вздутие живота:
- раghf_jgh_\a^mlb_ – низкая кишечная непроходимость;
- симптом Шланге – b^bfZyi_jbklZevlbdZdbr_qgbdZ;
- симптом Валя – контурируемая через переднюю брюшную стенку
перистальтирующая кишечная петля.
ПЕРКУССИЯ
а) определение поur_gghc пневматизации кишечника:
- синдром Валя – сочетание симптома Валя и звонкого тимпанита при
перкуссии над кишечной петлей;
- симптом Киmey – ukhdbclbfiZgblkf_lZeebq_kdbf
оттенком над раздутой петлей.
б) наличие свободной жидкости [jxrghcihehklb:
симптом Гангольфа – притупление зmdZ отлогих местах живота,
сb^_l_evkl\mxs__hkdhie_gbbk\h[h^ghc`b^dhklbijbHDG.

• Симптом Гиршпрунга – расслабление сфинктеров заднего
прохода.

• Симптом Грекова (Обуховской больницы) – резкое
баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и
зияние заднего прохода, определяемые при пальцевом
исследовании.

• Симптом Цеге -Мантейфеля – с помощью клизмы
удается ввести не более 0,5 л жидкости .

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА
АУСКУЛЬТАЦИЯ
•симптом СкляроZ – пояe_gb_rmfZie_kdZijbkhljyk_gbb
(сукуссии ) брюшной стенки за счет перелиZgby`b^dhklb кишечных
петлях ;
•симптом Спасокукоцкого -Вильмса – определение «шума падающей
капли» на фоне резкоослабленной перистальтики или при ее
отсутствии ;
•симптом Лотейссена – ukemrb\Zgb_q_j_a[jxrgmxkl_gdm
дыхательных шумоbk_j^_qguolhgh при отсутствии
перистальтики;
•Симптом Мондора - усиленная перистальтика кишечника сменяется
на постепенное ее угасание («шум начала, тишина конца»). Симптом
«мертвой (могильной) тишины» - отсутствие зmdh перистальтики:
зловещий признак непроходимости кишечника.

 Обзорная полипозиционная рентгенография брюшной
полости:
- чаши Клойбера;
- симптом поur_gghc пнеfZlbaZpbb кишечника;
- признаки тонкокишечной непроходимости.
 Ирригоскопия:
- дефект наполнения lheklhcdbrd_;
- циркулярный дефект наполнения на уроg_
стенозирующей прос_ldbrdbhimohebijhdkbfZevg__
которой поступление контрастного вещества
затруднено.
 Ректороманоскопия.
 Фиброколоноскопия .

Задачи:
- диагностика острой кишечной непроходимости
- определение степени ее компенсации

КОМПЕНСАЦИЯ -
пнеfZlbaZpbyh[h^hqghcdbrdbk_^bgbqgufbmjhнями жидкости 
ней.
СУБКОМПЕНСАЦИЯ -
тонкокишечные арки, пнеfZlhabqZrbDehc[_jZ правой полоbg_
живота.
ДЕКОМПЕНСАЦИЯ -
признаки как толсто -, так и тонкокишечной непроходимости с
локализацией тонкокишечных уроg_cbZjhd\h\k_ohl^_eZo[jxrghc
полости.

симптом повышенной пневматизации
толстой кишки
(обзорная рентгеноскопия органов
брюшной полости ).

Ирригография
(фаза тугого наполнения) –
признаки обтурирующей опухоли
сигмовидной кишки.

 Рентгенография грудной клетки
 КТ, МРТ органо[jxrghcihehklblZaZ
забрюшинного пространства
 Ультразвуковое исследование органо[jxrghc
полости, таза, забрюшинного пространства
 Фиброгастродуоденоскопия

Патогномоничные признаки:
- расширение просвета тонкой
кишки более 2 см с наличием
феномена «секвестрации жидкости»
ijhk\_l_dbrdb
- утолщение стенки тонкой кишки
более 4 мм;
- наличие возjZlgh -
поступательных дb`_gbcobfmkZ
по кишке;
- увеличение ukhlu керкрингоuo
складок более 5 мм, увеличение
расстояния между ними более 5 мм;
- гиперпнеfZlbaZpby кишечника 
приводящем отделе;
- наличие свободной жидкости 
брюшной полости.

О пухоль печеночного изгиба толстой кишки Признаки тонкокишечной непроходимости
(

Колоноскопия позволяет uy\blvmjh\_gvh[kljmdpbbijh\_klb\_jbnbdZpbx
диагноза путем uiheg_gby[bhikbbhimoheb^Zzl\hafh`ghklv uiheg_gby
лечебных мероприятий, напраe_gguogZjZaj_r_gb_ ОКН.
Противопоказания:
- декомпенсированная кишечная непроходимость;
- диастатическая перфорация кишки или ukhdbcjbkd_z разblby
- перитонит;
- крайне тяжелое общее состояние больного.

 Компенсированная форма ОКН подлежит оператиghfm
лечению ieZgh\hfihjy^d_.
 КонсерZlbная терапия при субкомпенсироZgghc форме
ОКН считается эффектиghcijb^hklb`_gbb
положительной динамики l_q_gb_i_jых 6 -12 часо
лечения. При яghciheh`bl_evghc^bgZfbd_hlkmlklии
перитонеальной симптоматики консерZlbное лечение
может быть продолжено до про_^_gbyhlkjhq_ggh]h
оператиgh]h\f_rZl_evklа.
 ДекомпенсироZggZynhjfZHDG подлежит оператиghfm
лечению после короткой предоперационной подготоdb
Не рекомендуется применение слабительных препарато
стимуляция перистальтика кишечника, постаноdZ
очистительных клизм.

 В настоящее время все большее распространение получают
саморасширяющиеся сетчатые системы (так называемые
стенты ), вводимые в просвет кишки на уровень опухоли с
помощью эндоскопа. После установки стента он
расширяется, раздвигая ткань опухоли, и восстанавливает
свободный просвет кишечника.
 Разрешение ОКН позволяет избежать выполнения
экстренного или срочного оперативного вмешательства, что
дает возможность использовать дополнительные лечебно -
диагностические мероприятия для подготовки больного к
плановому оперативному лечению. В некоторых случаях
ликвидация ОКН позволяет выполнить операцию с
формированием первичного анастомоза без наложения
превентивной кишечной стомы .

 УстаноdZ саморасширяющихся металлических
стентоfh`_l[ulvj_dhf_g^hана при отсутстbb
признакоi_jnhjZpbbi_jblhgblZdjh\hl_q_gby
полной окклюзии просвета кишки опухолью.
 При наличии множественных метастазоijb
тяжелом общем состоянии больного с ujZ`_gghc
анемией использоZgb_ колоректальных стенто
снижает риск разblbydbr_qghcg_ijhoh^bfhklb
процессе роста опухоли и избавляет больного от
наложения стомы .

 При разblbbHDGhimohe_\h]h]_g_aZgZjZklZgbb
симптоматики и отсутстbbwnn_dlZhldhgk_jатиguo
мероприятий, предпринимаемых l_q_gbbi_jых 12
часов лечения, первоочередной задачей хирургического
лечения является ликb^ZpbyHDGbkhojZg_gb_`bagb
пациенту.
 Неотложные операции должны проводиться по мере
возможности ^g_ное время хирургами и
анестезиологами, имеющими опыт e_q_gbb
колоректального рака.
 При наличии распространенного перитонита, тяжелого
абдоминального сепсиса хирургическое лечение должно
соот_lkl\hать стандартам лечения перитонита и
сепсиса.

 При неэффективности консерZlbных
мероприятий, нарастании явлений кишечной
непроходимости объем хирургического
вмешательстZfh`_l[ulv минимизирован до
дренирующей операции.
 ФормироZgb_ijhdkbfZevghcjZa]jmahqghc илео -
или колостомы показано при отсутстbb таких
осложнений, как перфорация, абсцедирование ,
кровотечение , при их наличии возникает крайняя
необходимость дополнительного uiheg_gby
первичной резекции толстой кишки без
формирования анастомоза.

 В случае установления опухолевой этиологии
кишечной непроходимости отсроченное или плановое
оператиgu_\f_rZl_evklа uihegyxlkygZnhg_
консерZlbной терапии l_q_gb_ не более 10 суток
от установленного диагноза без uibkdbgZ
амбулаторное лечение во избежание рецидиZ
непроходимости либо после перевода 
специализированное онкологическое или
колопроктологическое отделения.

 Предпочтительным способом за_jr_gbyj_a_dpbb
толстой кишки является формироZgb_
одноствольной коло - или илеостомы .
 Одномоментное восстановление проходимости
кишечной трубки допустимо лишь при
формироZgbb тонко -толстокишечного анастомоза
mkehиях специализироZggh]hklZpbhgZjZ при
наличии хирурга соот_lkl\mxs_cdалификации и
особо благоприятной клинической ситуации
(отсутстb_i_jblhgblZ^_dhfi_gkbjhанной
кишечной непроходимости, отдаленных метастазо 

 Одномоментное удаление лимфатических коллекторов
резецироZgguohl^_eh толстой кишки путем ukhdhc
перевязки соот_lkl\mxsbokhkm^h.
 Расширенная лимфаденэктомия с удалением парааортальных
лимфоузлов при их метастатическом поражении (не проводится
при наличии таких осложнений как перфорация,
абсцедирование , диастатические разрыulheklhcdbrdb .
 При местном распространении опухоли на прилежащие органы
и ткани – их резекция или удаление.
 Метастазы i_q_gvbe_]db_g_y\eyxlkyijhlb\hihdZaZgb_fd
удалению перbqghchimohebH^gZdhgZebqb_dbr_qghc
непроходимости является абсолютным противопоказанием к
одномоментным резекциям печени и легких. Вторым этапом
лечение этих пациенто^he`gh[ulvijh^he`_gh
специализироZgguoobjmj]bq_kdboklZpbhgZjZo

П равосторонняя гемиколэктомия с формированием
илеотрансверзоанастомоза
Опухоли правых отделов ободочной кишки
Особенности оперативного лечения обтурационной
толстокишечной непроходимости

При наличии отдаленных метастазоb beb ly`_ehfkhklhygbbiZpb_glZ —
формирование проксимальной кишечной стомы .
Опухоли правых отделов ободочной кишки

1) петлевая колостомия (сигмостомия ,
трансвезостомия - aZисимости от локализации
опухоли);

2) левосторонняя гемиколэктомия по типу операции
Гартмана;

3) резекция леuohl^_eh ободочной кишки по типу
операции Гартмана;

4) резекция сигмоb^ghcdbrdbihlbimhi_jZpbb
Гартмана;

5) при наличии неудалимых отдаленных метастазо
качестве окончательной операции, наряду со
стентированием, может uihegy_lkyi_le_\Zy
колостомия
В условиях декомпенсированной ОКН от формирования анастомоза следует отказаться!!!
Опухоли леuohl^_eh\h[h^hqghcdbrdb

1. Локализация опухоли ij_^_eZokfhldjZy
заднего прохода (анальный канал и
нижнеампулярный отдел) –
- брюшнопромежностная экстирпация прямой
кишки с формированием одноствольной колостомы
(операция Кеню -Майлса ).

2. Локализация опухоли 7 -10 см от края заднего
прохода – сфинктеросохраняющие операции:
- брюшно -анальная резекция прямой кишки;
- передняя резекция прямой кишки с
формированием конце -концевого анастомоза;
- операция Гартмана.
Опухоли прямой кишки

 В случае кишечной непроходимости, обусловленной
наличием опухоли прямой кишки, от uiheg_gby
перbqghcj_a_dpbbijyfhcdbrdbih=ZjlfZgm
целесообразно отказаться, т.к. это сущест_ggh
затрудняет последующее формироZgb_
реконструктиgh -восстаноbl_evgh]h
колоректального анастомоза.
 Если ^Zevg_cr_fысока _jhylghklvыполнения
подобной операции, то целесообразно наложить
разгрузочную стому ближе к опухоли на дистальную
часть сигмоb^ghcdbrdb^eyh[_ki_q_gby
dexq_gby__ зону резекции и удаления вместе с
опухолью.
X