• Название:

    Постконтактная профикактика ВИЧ инфекции. ВОЗ,...

  • Размер: 0.51 Мб
  • Формат: PDF
  • или
  • Сообщить о нарушении / Abuse

    Предпросмотр документа

    13 Постконтактная профилактика ВИЧинфекции

    Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ

    Редакторы
    Ирина Ерамова
    Срджан Матич
    Моник Мюнз

    Ключевые слова:

    ANTI-HIV AGENTS - therapeutic use
    ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS
    OCCUPATIONAL EXPOSURE
    HIV INFECTIONS - prevention and control
    EUROPE

    Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу:
    Publications
    WHO Regional Office for Europe
    Scherfigsvej 8
    DK-2100 Copenhagen, Denmark
    Кроме того, запрос на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на веб-сайте Регионального бюро: http://www.euro.who.int/pubrequest.
    © Всемирная организация здравоохранения, 2006 г.
    Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной организации
    здравоохранения охотно удовлетворяет обращения с просьбой разрешить перепечатку или
    перевод своих публикаций частично или полностью.
    Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы ни в
    коем случае не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения
    относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их
    органов власти или относительно делимитации их границ. Там, где в заголовках таблиц
    используется обозначение “страна или район”, оно охватывает страны, территории, города или
    районы. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы,
    относительно которых пока что еще может не быть полного согласия.
    Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что
    Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им
    предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера,
    не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски,
    названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.
    Всемирная организация здравоохранения не гарантирует, что информация, содержащаяся в
    настоящей публикации, является полной и правильной, и не несет ответственности за какойлибо ущерб, нанесенный в результате ее использования. Мнения, выраженные авторами или
    редакторами данной публикации, необязательно отражают решения или официальную
    политику Всемирной организации здравоохранения.

    13-2

    Содержание
    Содержание .............................................................................................................................. 3
    Сокращения............................................................................................................................. 5
    Благодарности......................................................................................................................... 6
    I. Основные принципы.......................................................................................................... 7
    II. Определения и общие сведения ...................................................................................... 8
    1. Профессиональный контакт с ВИЧ ....................................................................... 8
    1.1. Определение......................................................................................................... 8
    1.2. Риск заражения ................................................................................................... 8
    1.3. Потенциально опасные биологические жидкости ....................................... 8
    1.4. Факторы, влияющие на риск инфицирования ВИЧ после
    профессионального контакта................................................................................... 9
    2. Контакт с ВИЧ, не связанный с профессиональной деятельностью............... 9
    2.1. Определение......................................................................................................... 9
    2.2. Риск заражения ................................................................................................. 10
    III. Оценка произошедшего контакта, обследование потенциального источника
    заражения и контактировавшего с ним........................................................................... 11
    1. Оценка контакта...................................................................................................... 11
    2. Обследование потенциального источника заражения ..................................... 11
    3. Обследование контактировавшего лица ............................................................ 12
    3.1. Получение дополнительной информации в случае контакта, не
    связанного с профессиональной деятельностью ................................................ 13
    IV. Оказание помощи после случайного контакта с ВИЧ ........................................... 14
    1. Первая помощь ........................................................................................................ 14
    2. Консультирование контактировавших............................................................... 15
    3. Тактика при отсутствии показаний к ПКП ....................................................... 15
    4. Время начала и продолжительность ПКП ......................................................... 16
    5. Выбор АРВ-препаратов для ПКП......................................................................... 16
    6. Схемы и АРВ-препараты для ПКП...................................................................... 17
    6.1. Схемы из двух АРВ-препаратов..................................................................... 17
    6.2. Схемы из трех АРВ-препаратов..................................................................... 17
    6.3. Дозы АРВ-препаратов...................................................................................... 17
    6.4. АРВ-препараты, не рекомендуемые для ПКП ............................................ 18
    7. Наблюдение за контактировавшими................................................................... 18
    V. Профилактика профессиональных и внутрибольничных контактов .................. 20
    1. Стандартные меры предосторожности................................................................ 20
    2. Снижение риска профессиональных контактов в лечебных учреждениях . 21
    2.1. Основные меры профилактики и правила техники безопасности на
    рабочем месте ............................................................................................................ 21
    2.2. Защитные средства и оборудование.............................................................. 22
    2.3. Технологический контроль ............................................................................ 23
    2.4. Индивидуальные средства защиты и их использование .......................... 23
    IV. Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в медицинских
    учреждениях .......................................................................................................................... 25
    Приложение 1. Информированное согласие: бланк для лица — потенциального
    источника заражения........................................................................................................... 26
    Приложение 2. Информированное согласие: бланк для контактировавшего лица27
    Приложение 3. Примерный бланк регистрации профессионального контакта
    (конфиденциальная информация) .................................................................................... 28
    13-3

    Приложение 4. Примерный бланк регистрации контакта, не связанного с
    профессиональной деятельностью (конфиденциальная информация) .....................29
    Приложение 5. Памятка по стандартным мерам предосторожности ........................31
    Библиография ........................................................................................................................35

    13-4

    Сокращения
    HBsAg
    АлАТ
    АРТ
    АсАТ
    в/в
    ВИЧ
    ВН
    ВОЗ
    ДИ
    ИП
    ИППП
    ИФА
    НИОТ
    ННИОТ
    ПКП
    РНК
    СПИД

    поверхностный антиген вируса гепатита B
    аланинаминотрансфераза
    антиретровирусная терапия
    аспартатаминотрансфераза
    внутривенно(ный)
    вирус иммунодефицита человека
    вирусная нагрузка
    Всемирная организация здравоохранения
    доверительный интервал
    ингибиторы протеазы
    инфекции, передаваемые половым путем
    иммуноферментный анализ
    нуклеозидные или нуклеотидные ингибиторы обратной
    транскриптазы
    ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
    постконтактная профилактика
    рибонуклеиновая кислота
    синдром приобретенного иммунодефицита

    13-5

    Благодарности
    Этот протокол разработали и написали Ирина Ерамова и Моник Мюнз (Европейское
    региональное бюро ВОЗ, Дания). Это один из 13 клинических протоколов по лечению и
    помощи при ВИЧ/СПИДе для Европейского региона ВОЗ, выпущенных Европейским
    региональным бюро ВОЗ в 2006 г.
    Авторский и редакторский коллектив благодарит за техническую помощь и комментарии Jesus Almeda Ortega (Center for Epidemiological Studies on HIV/AIDS of Catalonia
    (CEESCAT), Испания), Pablo Barreiro (Service of Infectious Diseases, Hospital Carlos III,
    Испания), Micheline Diepart (WHO headquarters, Швейцария), Valentina Hafner (WHO
    Regional office for Europe, Дания), Eamon Keenan (Addiction Services, Cherry Orchard
    Hospital, Ирландия), Donald Sutherland (WHO headquarters, Швейцария) и Christian
    Traeder (Vivantes Auguste-Viktoria-Klinikum, Германия).
    Отдельную благодарность приносим сотрудникам Европейского регионального бюро
    ВОЗ, принимавшим участие в подготовке данного протокола, Bente Drachmann и Jeffrey
    V. Lazarus. Редакторы также выражают благодарность издательскому дому "Практика"
    за перевод протокола на руский язык и Татьяне Иконниковой - за редактирование
    русской версии.
    Ирина Ерамова, Срджан Матич и Моник Мюнз
    Программа по инфекциям, передаваемым половым путем/ВИЧ/СПИДу
    Европейское региональное бюро ВОЗ

    13-6

    I. Основные принципы
    В настоящее время существуют только два метода снижения риска развития ВИЧинфекции после контакта с ВИЧ: постконтактная профилактика (ПКП) и профилактика
    передачи ВИЧ от матери ребенку (см. протокол 10, «Профилактика передачи ВИЧ от
    матери ребенку»).
    • ПКП должна быть частью комплексной государственной программы по борьбе с
    ВИЧ/СПИДом, а также мероприятий по защите здоровья персонала и оказанию
    помощи жертвам сексуального насилия.
    • ПКП должна предоставляться во всех медицинских учреждениях и использоваться в
    комплексе со стандартными мерами предосторожности, снижающими возможность
    опасных контактов с инфекционными агентами на рабочем месте.
    • ПКП должна быть общедоступна. Право на нее имеют все, независимо от возраста,
    пола, сексуальной ориентации, гражданства, рода занятий или пребывания в
    заключении.
    • Решение о проведении ПКП принимают на основании клинической оценки факторов
    риска.
    • ПКП должна предоставляться:

    при профессиональном контакте с ВИЧ или высокой вероятности такого
    контакта;

    при случайном контакте, не связанном с профессиональной деятельностью,
    или высокой вероятности такого контакта, в том числе в лечебном учреждении.
    • В отношении лиц, получающих ПКП должны соблюдаться права человека и
    врачебная тайна.
    • Для выяснения обстоятельств контакта и проведения ПКП необходимо получить
    добровольное информированное согласие на проведение консультирования и
    тестирования на ВИЧ; при этом должны соблюдаться необходимые стандарты,
    независимо от того, по чьей инициативе – клиента или лица, предоставляющего
    услуги – проводится консультирование и тестирование. (Образцы бланков
    информированного согласия даны в Приложениях 1 и 2.)
    • В особых случаях, когда обследуемый не в состоянии самостоятельно дать согласие
    на тестирование на ВИЧ (если, например, он находится в коме либо страдает
    психическим заболеванием, а также, если это ребенок), согласие может дать опекун
    или другое доверенное лицо в соответствии с национальным или региональным
    законодательством.

    13-7

    II. Определения и общие сведения
    ПКП – это медицинская мера, направленная на предупреждение развития инфекции
    после вероятного контакта с патогенным микроорганизмом. В отношении ВИЧ ПКП
    означает предоставление широкого набора услуг для профилактики ВИЧ-инфекции
    после контакта с данным возбудителем. Эти услуги включают первую помощь,
    консультирование и оценку риска, тестирование на ВИЧ после получения
    информированного согласия и, в зависимости от степени оцененного риска,
    предоставление короткого курса (28 дней) антиретровирусной терапии (АРТ) с
    оказанием поддержки и последующим наблюдением.
    1. Профессиональный контакт с ВИЧ
    1.1. Определение
    «Профессиональный контакт — это контакт с кровью или другими биологическими
    жидкостями вследствие попадания их под кожу, на слизистые или поврежденную кожу,
    произошедший при выполнении служебных обязанностей. Профессиональный контакт
    возможен у медицинских работников и у людей некоторых других профессий» 1 (1).
    Опасность заражения ВИЧ при выполнении служебных обязанностей представляют
    ранения загрязненными острыми инструментами (например, иглой), контакт через
    поврежденную кожу (трещины, ссадины) или слизистые.
    1.2. Риск заражения
    Риск заражения при профессиональном контакте зависит от формы контакта и
    количества опасного материала (2, 3).
    • При ранении острым инструментом риск заражения составляет в среднем около
    0,23%; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,00—0,46% (3).
    • Риск заражения при контакте со слизистыми составляет в среднем около 0,09%; 95%
    ДИ 0,006—0,5% (4).

    Факторы, повышающие риск заражения:

    глубокое (внутримышечное) повреждение;

    ранение, при котором загрязненный инструмент попадает в кровеносный
    сосуд;

    ранение полой иглой;

    высокий уровень вирусной нагрузки (ВН) у пациента — вероятного источника
    заражения.
    • Описаны случаи заражения через поврежденную кожу. Средний риск для этой
    формы контакта точно не установлен, но считается, что он значительно ниже, чем
    при контакте со слизистыми.
    • Риск заражения при контакте с другими биологическими жидкостями или тканями
    также не установлен, но, вероятно, он ниже, чем при контакте с кровью.
    1.3. Потенциально опасные биологические жидкости (5)
    • Потенциально опасными считаются кровь и биологические жидкости, содержащие
    видимую примесь крови.

    1

    Кроме медицинских работников (врачи, стоматологи, средний медицинский персонал, сотрудники
    лабораторий и моргов, санитары, фармацевты, студенты-медики) в группу профессионального риска
    входят полицейские, пожарные и работники службы спасения.

    13-8





    Риск передачи ВИЧ через спинномозговую, синовиальную, плевральную,
    перитонеальную, перикардиальную и амниотическую жидкости неизвестен.
    Сперма и влагалищные выделения не играют роли в передаче ВИЧ от пациентов
    медицинским работникам.
    Кал, отделяемое носовой полости, слюна, мокрота, пот, слезы, моча и рвотные массы
    не считаются опасными, если они не содержат видимую примесь крови.

    1.4. Факторы, влияющие на риск инфицирования ВИЧ после профессионального
    контакта
    Эпидемиологические и лабораторные исследования выявили целый ряд факторов,
    влияющих на риск инфицирования ВИЧ после профессионального контакта (2, 3).
    • При чрескожном контакте риск инфицирования ВИЧ после контакта с кровью
    инфицированного человека повышается при следующих условиях:

    видимая кровь на инструменте (например, на игле);

    игла или другой острый инструмент попадает в вену или артерию, или в
    глубокое повреждение.
    • Кроме того, высокий уровень ВН в крови у пациента, являющегося источником
    возможного заражения, может повышать риск передачи ВИЧ.
    2. Контакт с ВИЧ, не связанный с профессиональной деятельностью
    По этическим причинам проспективные рандомизированные контролируемые
    исследования эффективности ПКП для предупреждения ВИЧ-инфекции после
    непрофессионального контакта невозможны. Нет ни результатов исследований, ни
    отдельных наблюдений, доказывающих эффективность ПКП после незащищенных
    половых контактов, сопряженного с риском в/в введения наркотиков или каких-либо
    других контактов, не связанных с профессиональной деятельностью. Тем не менее
    данные, полученные при исследовании случаев профессиональных и перинатальных
    контактов, а также эксперименты на животных подтверждают наличие биологических
    предпосылок для эффективного применения ПКП в вышеуказанных случаях (6—10).
    2.1. Определение
    Контакт непрофессионального характера — это любой прямой контакт с потенциально
    опасными биологическими жидкостями вследствие попадания их на слизистые, под
    кожу 2 или непосредственно в вену, произошедший вне связи с профессиональной
    деятельностью и не в перинатальный период.
    К контактам, не связанным с профессиональной деятельностью, относятся все случайные
    единичные контакты с кровью и другими биологическими жидкостями (спермой,
    влагалищными выделениями и пр.), при которых существует потенциальный риск передачи
    ВИЧ-инфекции ... К непрофессиональным контактам относятся незащищенные половые
    контакты; половые контакты, сопровождавшиеся разрывом или соскальзыванием
    презерватива; использование общих шприцев для введения наркотиков потребителями
    инъекционных наркотиков (ПИН); случайные уколы иглами; укушенные раны; контакт со
    слизистыми и пр. (11).

    К контактам, не связанным с профессиональной деятельностью, относится также
    внутрибольничный контакт с ВИЧ. Случайное заражение ВИЧ в лечебном учреждении
    возможно от медицинского работника или другого пациента (12). Внутрибольничное
    инфицирование пациента ВИЧ может происходит по трем сценариям (13):

    2
    К чрескожным контактам, не связанным с профессиональной деятельностью, относятся, среди прочих,
    случайные или умышленные уколы иглами, загрязненными кровью или другими биологическими жидкостями.

    13-9






    от ВИЧ-инфицированного медицинского работника, который проводит инвазивные
    вмешательства 3 , но не знает, что он инфицирован;
    во время неинвазивного вмешательства, которое проводит ВИЧ-инфицированный
    медицинский работник (у него возникает носовое кровотечение или пациент наносит
    ему физическое повреждение);
    случайное использование для инвазивного вмешательства инструмента или
    материала, инфицированног