Виктор Иванов

    Ликвидаторы
    Радиологические
    последствия Чернобыля

    Центр содействия
    социально-экологическим инициативам
    атомной отрасли
    2010

    Виктор Иванов

    Ликвидаторы
    Радиологические
    последствия Чернобыля

    Центр содействия
    социально-экологическим инициативам
    атомной отрасли
    2010

    ISBN 978-5-91706-025-5

    © В. К. Иванов, 2010
    © Издательство «Центр содействия
    социально-экологическим инициативам
    атомной отрасли», 2010

    Оглавление
    Предисловие ....................................................................................................... 3
    1. Регистры.......................................................................................................... 4
    2. Дозы облучения и прогноз радиологических эффектов .............................. 9
    3. Лейкозы ........................................................................................................... 12
    4. Солидные раки ............................................................................................... 16
    5. Неонкологические заболевания .................................................................... 20
    6. Формирование групп потенциального риска ................................................ 22
    Основные выводы .............................................................................................. 24
    Литература .......................................................................................................... 25

    1
    3

    Список сокращений и определений
    БД – база данных
    Гр – Грей, поглощенная доза облучения
    Зв – Зиверт, эквивалентная доза облучения
    ДИ – доверительный интервал
    МАГАТЭ – Международное агентство по атомной энергии
    МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
    МКРЗ – Международная комиссия по радиологической защите
    МРНЦ РАМН – Медицинский радиологический научный центр
    Российской академии медицинских наук
    НКДАР ООН – Научный комитет ООН по действию атомной радиации
    ООН – Организация объединенных наций
    РГМДР – Российский государственный медико-дозиметрический регистр
    ЧАЭС – Чернобыльская атомная электростанция
    Чел.-лет – человеко-лет
    AR (Attributable Risk) – атрибутивный риск
    EAR (Excess Absolute Risk) – избыточный абсолютный риск
    ERR (Excess Relative Risk) – избыточный относительный риск
    IARC – International Agency for Research Cancer
    LSS (Life Span Study) – когорта переживших атомную бомбардировку в Японии
    RR (Relative Risk) – относительный риск
    SIR (standardized incidence ratio) – стандартизованное отношение
    заболеваемости
    SMR (standardized mortality ratio) – стандартизованное отношение
    смертности

    4

    2

    Виктор Иванов – председатель Российской научной комиссии
    по радиологической защите, член Общественного совета
    Госкорпорации «Росатом», член-корреспондент РАМН,
    Заслуженный деятель науки РФ

    Предисловие
    Приближается 25-я годовщина чернобыльской катастрофы. Ученые и
    общественность естественно уделяют повышенное внимание прежде всего
    доказанным (статистически значимым) отдаленным эффектам радиационного
    воздействия на ликвидаторов и население. Действительно, зависимость «дозаэффект» имеет очень высокий уровень неопределенности в интервале малых
    доз облучения (до 0,2 Зв). Именно в этом дозовом интервале находится
    подавляющее большинство лиц, подвергшихся облучению после Чернобыля.
    Ведущие международные организации: НКДАР ООН, МКРЗ, МАГАТЭ, ВОЗ
    оперируют в настоящее время так называемой линейной беспороговой
    моделью отдаленных радиологических эффектов. Это означает, что сколь
    угодно
    малые
    дозы
    облучения
    могут
    инициировать
    отдаленные
    онкорадиологические эффекты с ненулевой вероятностью. Поэтому одной из
    фундаментальных
    научно-практических
    задач
    постчернобыльских
    эпидемиологических исследований является действительно объективная и
    статистически установленная зависимость медицинских радиологических
    последствий от полученных доз облучения.
    Настоящая работа посвящена обзору опубликованной литературы об
    отдаленных медицинских радиологических эффектах среди ликвидаторов
    последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Основным критерием выбора
    литературы по данной проблеме явилась публикация выполненных
    исследований в ведущих отечественных и международных изданиях и
    журналах.
    Таким критерием при рассмотрении научных публикаций в настоящее
    время пользуются многие международные организации, в частности НКДАР
    ООН. Действительно, использование такого дополнительного «фильтра»
    позволяет исключить из рассмотрения слабые работы, не прошедшие
    серьезного рецензирования на этапе публикации.
    В представленной работе последовательно рассматриваются главные
    вопросы о медицинских последствиях аварии на Чернобыльской АЭС среди
    ликвидаторов: национальные регистры, дозы облучения и прогноз
    радиологических эффектов, фактические данные о радиационных рисках
    онкологических и неонкологических заболеваний, выявленные за почти 25летний период после аварии.
    3
    5

    1. Регистры
    В июне 1986 г. Минздравом СССР была принята программа (Приказ № 883
    МЗ

    РФ)

    по

    созданию

    Всесоюзного

    распределенного

    регистра

    лиц,

    подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС (ВРР),
    головная организация которого была образована на базе вычислительного
    центра НИИ медицинской радиологии АМН СССР (г. Обнинск). Граждане СССР,
    являвшиеся

    ликвидаторами

    последствий

    аварии

    на

    ЧАЭС,

    подлежали

    обязательной регистрации в ВРР. В создание ВРР были вовлечены все
    республики бывшего Советского Союза, большое число научных и практических
    учреждений. Основными поставщиками информации в ВРР были РИВЦы
    (Республиканские

    информационно-вычислительные

    центры)

    Министерств

    здравоохранения Белоруссии, Российской Федерации и Украины.
    После распада СССР в новых независимых государствах на базе
    республиканских филиалов ВРР были созданы свои национальные системы
    мониторинга за изменением состоянием здоровья ликвидаторов [1]. Так, в
    начале 1992 г. в соответствие с Приказом Минздрава РФ от 4.11.1991 г. № 173
    «О медицинском обеспечении и реабилитации населения, подвергшегося
    радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»
    на базе ВРР в Медицинском радиологическом научном центре РАМН (МРНЦ
    РАМН – современное название НИИ медицинской радиологии) был создан
    Российский
    Главной

    государственный

    целью

    его

    медико-дозиметрический

    создания

    являлось

    обеспечение

    регистр

    (РГМДР).

    долговременного

    автоматизированного персонального учета лиц, подвергшихся радиационному
    воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС, их детей и
    последующих поколений, оценки состояния здоровья и его изменений.
    Не останавливаясь на подробном описании РГМДР, ниже мы кратко
    осветим

    только

    некоторые

    наиболее

    важные

    характеристики

    системы,

    относящиеся к регистрации медико-дозиметрических данных по ликвидаторам.
    В первую очередь следует отметить, что РГМДР является уникальной
    медицинской информационно-аналитической системой как по масштабам
    (более 670 тыс. зарегистрированных граждан России, из которых более 190
    тыс. – ликвидаторы), так и по территориальному охвату (персональные данные
    по каждому зарегистрированному в регистре ежегодно поступают в МРНЦ
    РАМН из всех субъектов Российской Федерации). На рис. 1 показано
    6

    4

    распределение численности ликвидаторов, зарегистрированных в РГМДР, по
    субъектам РФ. Сбор индивидуальной медико-дозиметрической информации о
    ликвидаторах, состоящих на учете в системе РГМДР, осуществляется на
    районном и областном уровнях при проведении диспансеризации и в процессе
    обращения за медицинской помощью, а также при проведении специализированного обследования путем перевода необходимых данных из амбулаторных карт и других медицинских источников в специальные формы, называемые
    первичными бумажными документами (протоколы регистра). Они вводятся в
    компьютер и далее информация из областных филиалов регистра поступает в
    региональный центр, где формируется база данных региона. И на последнем
    этапе региональные базы данных передаются на государственный уровень (в
    МРНЦ РАМН г.Обнинск) – в основную базу данных РГМДР.

    Рис. 1. Распределение численности ликвидаторов, зарегистрированных
    в РГМДР, по субъектам РФ.
    На рис. 2 представлена динамика численности зарегистрированных,
    выбывших (нарастающий итог), умерших (нарастающий итог) и состоящих на
    учете

    в

    РГМДР

    ликвидаторов.

    Как

    видно

    из

    графика,

    общее

    число

    зарегистрированных в РГМДР ликвидаторов активно росло в первые годы
    после аварии, с 1989 по 1994 гг. годовой прирост числа зарегистрированных
    превышал 5%, но с 2002 г. годовой прирост не превышает 1%. Как видно из того
    же рисунка, в отличие от неубывающей кривой, характеризующей численность
    зарегистрированных ликвидаторов, кривая численности состоящих на учете
    5
    7

    имеет свой максимум в 1999 г. (180 090 человек), и с этого момента начинается
    постоянное снижение численности (за счет процессов выбытия и смертности). К
    настоящему моменту общее число состоящих на учете в РГМДР сократилось
    до 135 460 человек.
    Таким образом, на 1.12.2009 г. в РГМДР зарегистрировано 190 917
    ликвидаторов (из которых умерло 36 445 человек – 19,0%). Из них мужчинликвидаторов в РГМДР зарегистрировано 184 408 человек, а женский
    контингент насчитывает 6 509 человек, что составляет соответственно 96,6% и
    3,4% от общего числа, внесенных в регистр.

    Рис. 2. Динамика численности зарегистрированных, выбывших, умерших и
    состоящих на учете в РГМДР ликвидаторов.
    Основными региональными центрами (ведомственными регистрами), с
    точки зрения общей численности зарегистрированных в РГМДР, являются
    Центральный (зарегистрировано 31 987 ликвидатора, что составляет 16,75% от
    общего числа лиц в регистре в целом), Северо-Кавказский (30 583, 16,02%),
    Уральский (23 453, 12,28%) и Поволжский (21 278, 11,15%) регионы, а также
    регистр Госкорпорации Росатом (18605, 9,75%). В таблице 1 региональные
    центры и ведомственные регистры размещены в порядке убывания общего
    числа зарегистрированных в них ликвидаторов.

    8

    6

    Таблица 1
    Распределение ликвидаторов, зарегистрированных в РГМДР, по регионам
    (ведомствам) и полу
    Регион
    (министерство/ведомство)

    Всего

    %

    Мужчины

    %

    Женщины

    %

    РЕГИСТР в целом

    190 917

    100,00

    184 408

    100,00

    6 509

    100,00

    ЦЕНТРАЛЬНЫЙ регион

    31 987

    16,75

    30 956

    16,79

    1 031

    15,84

    СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ регион

    30 583

    16,02

    30 175

    16,36

    408

    6,27

    УРАЛЬСКИЙ регион

    23 453

    12,28

    23 123

    12,54

    330

    5,07

    ПОВОЛЖСКИЙ регион

    21 278

    11,15

    20 710

    11,23

    568

    8,73

    Госкорпорация Росатом

    18 605

    9,75

    15 852

    8,60

    2 753

    42,30

    ЗАПАДНО-СИБИРСКИЙ регион

    11 187

    5,86

    10 961

    5,94

    226

    3,47

    СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ регион

    10 848

    5,68

    10 541

    5,72

    307

    4,72

    ВОЛГО-ВЯТСКИЙ регион

    10 760

    5,64

    10 592

    5,74

    168

    2,58

    ЦЕНТР.-ЧЕРНОЗЕМНЫЙ регион

    10 438

    5,47

    10 245

    5,56

    193

    2,97

    СЕВЕРНЫЙ регион

    6 131

    3,21

    6 029

    3,27

    102

    1,57

    Минобороны РФ

    4 221

    2,21

    4 181

    2,27

    40

    0,61

    МВД РФ

    4 069

    2,13

    4 031

    2,19

    38

    0,58

    ВОСТОЧНО-СИБИРСКИЙ регион

    2 636

    1,38

    2 408

    1,31

    228

    3,50

    ОАО "РЖД"

    2 520

    1,32

    2 480

    1,34

    40

    0,61

    ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ регион

    1 234

    0,65

    1 169

    0,63

    65

    1,00

    967

    0,51

    955

    0,52

    12

    0,18

    ФСБ РФ

    Полнота наблюдения за динамикой состояния здоровья (follow-up)
    является одной из основных характеристик состоятельности регистров как
    информационного базиса для проведения эпидемиологических исследований.
    На

    рис.

    осмотрами

    3

    представлена
    ликвидаторов,

    представительных

    динамика

    охвата

    зарегистрированных

    региональных

    центрах

    ежегодными
    в


    медицинскими

    РГМДР,
    которых

    в

    наиболее
    суммарно

    зарегистрировано более 65% от общего числа ликвидаторов) и регистре в
    целом. Как видно из рисунка, на всем периоде наблюдения (1994-2008 гг.)
    уровень охвата ликвидаторов медицинскими осмотрами во всех анализируемых
    региональных центрах и в регистре в целом находится на достаточно высоком
    уровне (в среднем выше 70%), хотя в последние годы (начиная с 2005 г.)
    наметилась тенденция к некоторому снижению.

    7
    9

    Рис. 3. Динамика охвата ежегодными медицинскими осмотрами
    ликвидаторов, зарегистрированных в РГМДР, в наиболее
    представительных региональных центрах и регистре в целом.
    По результатам ежегодного медицинского наблюдения на ликвидаторов в
    соответствии

    с

    приказами

    Минздрава

    России

    заполняются

    специализированные первичные документы (протоколы регистра):


    Регистрационная карта, которая содержит паспортно-регистрационные
    данные, информацию о пребывании в зоне радиационного воздействия,
    полученной дозовой нагрузке и хронических заболеваниях, имевшихся до
    аварии на ЧАЭС или до момента прибытия в зону;



    Кодировочный талон, который содержит данные о заболеваниях,
    выявленных при диспансеризации или при обращении за лечением в
    текущем году, проведенных и назначенных методах лечения или
    оздоровления, состоянии здоровья на конец года, данных о связи
    заболевания

    с

    радиационным

    воздействием

    (по

    заключению

    межведомственного экспертного совета), инвалидности или смерти. Все
    заболевания

    кодируются

    в

    соответствии

    с

    Международным

    классификатором болезней (МКБ-10);


    Регистрационная карта онкологического заболевания (РКОЗ) лица,
    подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС, на
    основе которой формируется специализированный канцер-подрегистр
    ликвидаторов;

    10

    8



    Карта причин смерти (КПС) лица, подвергшегося воздействию радиации
    в результате аварии на ЧАЭС, на основе которой формируется
    специализированный подрегистр причин смерти ликвидаторов.
    Данные из регистрационных карт и кодировочных талонов формируют

    основную базу данных РГМДР, а РКОЗ и КПС формируют специализированные
    регистры,

    предназначенные

    для

    углубленного

    изучения

    медицинских

    последствий аварии на ЧАЭС, а также для верификации диагнозов, внесенных
    в поля кодировочных талонов основной базы данных.

    2. Дозы облучения и прогноз радиологических эффектов
    В таблице 2 показаны итоговые данные о дозах внешнего облучения
    ликвидаторов из бывших республик СССР [2-11]. Рассмотрим более подробно
    ситуацию с дозами облучения ликвидаторов в 1986 г. Наибольшая средняя
    доза (186 мГр) получена ликвидаторами из Украины, наименьшая доза (60 мГр)


    ликвидаторами

    из

    Белоруссии.

    Необходимо

    отметить,

    что

    многие

    ликвидаторы из Белоруссии выполняли работы в Гомельской и Могилевской
    областях и не участвовали в работах в 30-км зоне ЧАЭС.
    На рис. 4, 5 показаны характеристики доз облучения ликвидаторов из
    Российской Федерации [12-16]. Следует особо отметить, что ежедневные дозы
    некоторых ликвидаторов достигали 10 мГр/день.

    Средняя доза, мГр

    250

    26.04.86

    26.04.87

    200
    150
    100
    50
    0
    01.01.86

    01.01.87

    01.01.88

    31.12.88

    31.12.89

    31.12.90

    Дата въезда в 30-км зону

    Рис. 4. Индивидуальные дозы внешнего облучения ликвидаторов аварии.

    9
    11

    12

    10

    Численность
    Беларусь
    Доля лиц с зарегистрированной дозой (%)
    Средняя доза (мГр)
    Численность
    Россия
    Доля лиц с зарегистрированной дозой (%)
    Средняя доза (мГр)
    Численность
    Украина
    Доля лиц с зарегистрированной дозой (%)
    Средняя доза (мГр)
    Численность
    Эстония
    Доля лиц с зарегистрированной дозой (%)
    Средняя доза (мГр)
    Численность
    Латвия
    Доля лиц с зарегистрированной дозой (%)
    Средняя доза (мГр)
    Численность
    Литва
    Доля лиц с зарегистрированной дозой (%)
    Средняя доза (мГр)
    Численность
    Все страны Доля л