• Название:

    Возможности компьютерной томографии в оценке тя...

  • Размер: 0.37 Мб
  • Формат: PDF
  • или
  • Название: 023nadt.qxd
  • Автор: add_user

Брюшная полость

Возможности компьютерной томографии
в оценке тяжести течения и выявлении
осложнений острого панкреатита
А.Г. Надточий1, Б.С. Брискин2, Г.С. Рыбаков2,
О.Х. Халидов2, М.И. Полякова3, Г.В. Терещенко3
Московский государственный медикостоматологический университет
1
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии
2 Кафедра хирургических болезней
3 Городская клиническая больница № 50, отделение компьютерной томографии

The Role of CT in Evaluation of Acute Pancreatitis
and in Revealing of Its Complications
A.G. Nadtotchi, B.S. Briskin, G.S. Ribakov, O.Kh. Khalidov,
M.I. Poljakova, and G.V. Tereschenko
The results of CT examination and surgical treatment of
290 patients with acute pancreatitis on different stages of its
development are discussed. It is clearly shown that CT is a
very informative method that makes it possible to estimate
the pancreas status, reveal the signs of acute pancreatitis
and pancreonecrosis, discover abscesses and phlegmones
of abdominal cavity and give their precise anatomotopo
graphic characteristics. All that points are necessary for
treatment planning and for evaluation of treatment efficiency.

***

Введение
Диагностика и лечение острого панкреатита и
его осложнений является сложной и актуальной
проблемой абдоминальной хирургии. Современ
ные научные исследования позволили расширить
представления об этиопатогенетических механиз
мах заболевания и разработать комплексы кон
сервативного и хирургического лечения, опреде
лили последовательность выполнения инструмен
тальных методов диагностики.
Лечебная тактика при остром панкреатите не
однократно подвергалась пересмотру, проходя че
рез полный отказ от любых хирургических вмеша
тельств до рекомендации выполнения неотлож
ных субтотальных или тотальных панкреатэктомий.
В связи с появлением в последнее время новых
Для корреспонденции: Надточий Андрей Геннадьевич –
тел.: (095) 2112744.

высокоинформативных диагностических методов
и малоинвазивных лечебных приемов становится
весьма актуальным вопрос о возможно более ран
нем выявлении осложнений острого панкреатита.

Состояние вопроса
Диагностика острых заболеваний поджелудоч
ной железы (ПЖ) и выявление их осложнений явля
ется важной проблемой современной хирургии. Ча
стота заболеваемости острым панкреатитом неу
клонно увеличивается [3, 8, 12, 16, 18, 30] с одно
временным увеличением частоты тяжелых случаев
панкреатита. При этом особенно важно, что боль
шинство заболевших острым панкреатитом состав
ляют пациенты трудоспособного возраста. Уровень
летальности при остром панкреатите зависит от
формы заболевания. Так, если при отечном панкре
атите летальность составляет менее 3% [31, 34], то
при деструктивных формах острого панкреатита
летальность достигает, по различным данным, от
15–25% [33, 35, 36] до 20–80% [13, 20, 23, 34].
При распознавании острого панкреатита и его
осложнений количество расхождений диагнозов до
стигает 10–15% [11, 13, 15]. Сложность диагностики
острого панкреатита связана с разнообразием кли
нических проявлений и малой их специфичностью,
отсутствием лабораторных критериев, однозначно
указывающих на наличие воспалительного процес
са в поджелудочной железе и его распространен

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№ 1 2001

23

ность [12, 13, 15, 17, 19, 37]. Развитие методов ме
дицинской визуализации дало возможность полу
чить представление о морфологических и функцио
нальных изменениях в поджелудочной железе и ок
ружающих тканях, что существенно повысило точ
ность диагностики [2, 5, 9, 19, 21, 22, 26, 28]. Нет
сомнений в том, что объективность и диагностичес
кая значимость различных методов лучевой диагно
стики в оценке состояния ПЖ далеко не одинаковы.
Так, традиционное рентгенологическое иссле
дование не позволяет получить непосредственное
изображение ПЖ, и диагностика острого панкреа
тита основывается на выявлении косвенных при
знаков, указывающих на катастрофу в брюшной
полости: вздутие отдельных петель кишечника
(симптомы “дежурной петли”, “вырезанной пет
ли”, “отрезанной кишки”) и наличие функциональ
ной кишечной непроходимости, смещение желуд
ка и расширение “подковы” двенадцатиперстной
кишки, высокое расположение диафрагмы с огра
ничением ее подвижности, наличие выпота в пле
вральных полостях и дисковидных ателектазов в
нижних долях легких [6, 7].
Применение ультразвукового исследования от
крыло новую страницу в диагностике заболеваний
ПЖ, поскольку этот метод впервые дал возмож
ность визуализировать паренхиму железы, оценить
состояние ее протока и сосудов, изучить анатоми
ческие структуры, окружающие железу. Основные
сложности при проведении эхографического иссле
дования при остром панкреатите бывают связаны с
пневматозом кишечника, а также, при исследова
нии тучных больных, с выраженным ожирением пе
редней брюшной стенки [14, 21, 24–26]. Большими
проблемами эхографии являются невозможность
жесткой стандартизации исследования и субъек
тивность трактовки получаемого изображения.
По сравнению с ультразвуковым исследованием
компьютерная томография (КТ) позволяет более
детально и в более стандартных условиях изучить
состояние ПЖ и окружающих ее анатомических об
разований. Кроме того, метод позволяет провести
количественный и качественный анализ изображе
ния, а также – при использовании спиральных тех
нологий – выполнить объемную реконструкцию зо
ны интереса. Применение контрастного усиления
дает возможность уточнить особенности гемодина
мики в ПЖ, что позволяет решить вопросы отличи
тельного распознавания и существенно повышает
точность диагностики, способствует более раннему
выявлению осложнений [6, 10, 21, 22, 25, 29, 32].
КТпризнаки острого панкреатита и ряда его ос
ложнений были систематизированы в классифика
ции Balthazar E. в 1985 г. [21]. Согласно этой класси
фикации, пациенты с острым панкреатитом могут

24

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№ 1 2001

быть разделены на пять групп (степени A, B, C, D и
E) в зависимости от выраженности и распростра
ненности воспалительного поражения ПЖ и окру
жающих ее тканей. При этом степени A, B и C соот
ветствуют относительно легкому течению острого
панкреатита, сопровождающемуся незначительной
летальностью. При степенях D и Е течение панкреа
тита усугубляется панкреонекрозом и развитием
гнойных осложнений, в результате чего уровень ле
тальности среди этих пациентов резко повышается.
Однако в этой классификации не дается отчет
ливого представления о том, какие из признаков ос
трого панкреатита являются определяющими при
выборе того или иного метода лечения. А именно
этот вопрос, по нашему мнению, должен ставиться
во главу угла при систематизации диагностических
признаков любого заболевания (и в особой мере
это относится к острым состояниям, в том числе и к
острому панкреатиту). То есть средства диагности
ки должны предоставлять информацию, необходи
мую для выработки тактики лечения, оценки его
адекватности и наиболее раннего выявления ос
ложнений, возникновение которых влечет за собой
необходимость изменения лечебной тактики.
В нашей клинике разработан комплексный под
ход к лечению больных острым панкреатитом,
предполагающий в зависимости от тяжести тече
ния заболевания и выявленных при этом морфоло
гических изменений либо только интенсивную кон
сервативную терапию, либо в дополнение к ней вы
полнение щадящих хирургических вмешательств,
лапароскопического дренирования брюшной поло
сти с перитонеальным лаважем, дренирования
сальниковой сумки или расширенных операций
(ревизия брюшной полости, некрсеквестрэктомия
участков ПЖ и клетчатки, дренирование клетчатки с
проточным промыванием и активной аспирацией
отделяемого). Таким образом, на выбор метода и
тактики лечения оказывают влияние не только на
личие изменений в ПЖ и окружающих ее анатоми
ческих образованиях (воспаление или реактивные
изменения), но и стадия воспаления (воспалитель
ный инфильтрат или гнойное расплавление), сте
пень отграниченности участка гнойного расплавле
ния (абсцесс или флегмона), а также уточненная
топография всех выявленных изменений.
Поэтому, никоим образом не умаляя значения
общепринятой классификации Balthazar, в нашей
практической работе мы придерживаемся не
сколько иной систематизации, которая в большей
мере ориентирована на запросы хирургии.

Материал и методика
Мы проанализировали результаты КТисследо
ваний 290 пациентов с острым панкреатитом, на

ходившихся на лечении в хирургических отделени
ях ГКБ № 50 с 1995 по 1999 г. КТ органов брюшной
полости проводилась в течение первых 2–7 дней
госпитализации. Подготовка пациента заключа
лась в предварительном контрастировании орга
нов желудочнокишечного тракта по общепринятой
схеме (пероральный прием 200–250 мл 3% водора
створимого рентгеноконтрастного вещества вече
ром накануне исследования и такого же его количе
ства непосредственно перед исследованием).
КТ проводилась на шаговом томографе
Sytec 2000 срезами толщиной 10 мм с шагом
10 мм (а при необходимости получения более де
тального изображения – срезами 5 мм с шагом
5 мм). После получения нативных томограмм
73 пациентам была выполнена дополнительная
серия срезов после контрастного усиления путем
внутривенного введения 40–60 мм 76% рра уро
графина или “Омнипака300”.
Рис. 1. Увеличение размеров ПЖ.

Результаты и их обсуждение
На основании анализа полученного материала
мы выделили следующие группы рентгенологиче
ских признаков, встречающиеся при остром пан
креатите.
1. Признаки, характеризующие состояние под
желудочной железы: увеличение ее размеров;
сглаженность контуров; утрата четкости контуров;
диффузное или очаговое снижение плотности па
ренхимы при нативном исследовании; диффузное
или очаговое снижение накопления контрастного
вещества после внутривенного контрастирования.
2. Признаки, отражающие состояние клетчатки
брюшной полости: уплотнение парапанкреатичес
кой клетчатки; уплотнение жировой клетчатки в
других отделах брюшной полости – по ходу лате
ральных каналов (чаще – левого), паранефраль
ной, в корне брыжейки тонкой и толстой кишок, в
воротах селезенки, большого сальника, вокруг ле
вого надпочечника; неоднородность инфильтра
ции жировой клетчатки; появление в инфильтрате
пузырьков газа.
3. Признаки, характеризующие состояние се
розных оболочек: утолщение листков брюшины,
расположенных в непосредственной близости к ПЖ
(сальниковая сумка); утолщение листков брюшины
по ходу латеральных каналов; утолщение почечных
фасций; появление свободной жидкости в брюшной
полости (в том числе в области утолщенных листков
брюшины); скопление жидкости, отграниченное ли
стками брюшины; наличие плеврального выпота.
По комбинациям выявляемых при КТ признаков
и на основе сопоставления их с клиническими
проявлениями заболевания все обследованные
больные разделены на три группы. Мы отдаем се

бе отчет в том, что деление это весьма условно и,
по сути, отражает стадии единого процесса. Но по
комбинации признаков между собой, а также по их
соответствию форме и течению острого панкреа
тита такая градация обоснована.
В I группу вошли 53 пациента (18% от общего
числа больных), у которых на компьютерных томо
граммах определялось лишь увеличение размеров
железы со сглаженностью ее контуров и диффуз
ным снижением плотности паренхимы при натив
ном исследовании, без реакции серозных оболо
чек и без признаков инфильтрации парапанкреа
тической клетчатки. Клиническое течение забо
левания у этих пациентов характеризовалось
выраженной положительной динамикой в ответ на
проведение консервативной терапии и отсутстви
ем осложнений, требующих хирургического вме
шательства. Все это позволило констатировать на
личие отечной формы острого панкреатита (рис. 1).
Наибольшее число среди обследованных боль
ных (II группа) – 139 человек (48%) – составили па
циенты, у которых наряду с изменениями в ПЖ име
лось однородное уплотнение парапанкреатической
клетчатки, утолщение серозных листков брюшины
и плевры, а также скопление жидкости в брюшной и
плевральной полости. ПЖ у пациентов этой группы
была увеличена, имела сглаженные и нередко не
четкие контуры. Плотность паренхимы железы была
неоднородно понижена как при нативном исследо
вании, так и после контрастного усиления (рис. 2).
Уплотнение парапанкреатической клетчатки во
всех случаях было достаточно однородным, а зона
инфильтрации обычно имела неровные, но четкие
контуры. Кроме того, у пациентов этой группы вы

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№ 1 2001

25

26

Рис. 2. Инфильтрация парапанкреатической клетчатки
в области хвоста ПЖ.

Рис. 3. Инфильтрация клетчатки вокруг головки ПЖ,
утолщение листков почечных фасций.

явлено утолщение листков брюшины со свобод
ным выпотом по ходу латеральных каналов (40%
больных), утолщение листков почечных фасций
(40%), плевральный выпот (35%), выпот в сальни
ковой сумке (29%) (рис. 3–5).
Клиническая картина течения заболевания у
больных этой группы характеризовалась выражен
ным болевым синдромом, явлениями интоксика
ции и диспепсии, олигурией. Наряду с активной
консервативной терапией пациентам этой группы
проводилось лапароскопическое дренирование
брюшной полости с последующим перитонеаль
ным лаважем, дренирование сальниковой сумки.
По нашему мнению, выявленные при КТ изме
нения в парапанкреатической клетчатке и сероз
ных оболочках брюшной полости и грудной клетки
в большинстве случаев не являлись проявлением
распространения собственно воспалительного
процесса на соответствующие анатомические об
разования, а в основном обусловлены реакцией
этих структур на токсемию (гиперферментэмию и
повышенное образование биологически активных
веществ) при остром панкреатите. Это косвенно
подтверждается выраженной положительной ди
намикой заболевания после проведения выше
упомянутого лечения, а также низкой частотой
(10%) развития гнойнонекротических осложне
ний среди пациентов этой группы.
В III группу были объединены пациенты (98 че
ловек – 34%), у которых при первом же КТиссле
довании помимо поражения ПЖ и перечисленных
выше изменений парапанкреатической клетчатки
и серозных оболочек выявлялись инфильтраты в
различных отделах жировой клетчатки брюшной

полости. Наиболее частый путь распространения
инфильтрации – по ходу клетчатки латеральных
каналов, преимущественно левого (частота встре
чаемости – 39%) (рис. 6). При этом у каждого шес
того пациента инфильтрация распространялась
до малого таза (рис. 7). В 20% случаев была вовле
чена в той или иной степени паранефральная
клетчатка, в 15% случаев инфильтрация выявля
лась в корне брыжейки тонкой кишки и в 12% – в
воротах селезенки. В 11% случаев инфильтрат
распространялся на брыжейку поперечноободоч

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№ 1 2001

Рис. 4. Утолщение листков брюшины по ходу латераль
ных каналов, почечных фасций, выпот по ходу латераль
ных каналов.

Рис. 5. Жидкость в левой плевральной полости.

Рис. 6. Инфильтрация листков брюшины и клетчатки по
ходу левого латерального канала.

Рис. 7. Инфильтрация клетчатки по ходу левого лате
рального канала прослеживается до подвздошной об
ласти.

Рис. 8. Снижение прозрачности, уплотнение клетчатки
в области брыжейки тонкой кишки, между головкой ПЖ
и поперечноободочной кишкой, утолщение листков ле
вой почечной фасции.

ной кишки и в 10% случаев – на большой сальник.
Уплотнение клетчатки вокруг поперечноободоч
ной кишки в области печеночного угла толстой киш
ки выявлялось в 5% случаев, вокруг левого надпо
чечника – в 4% (рис. 8–10). 46 пациентов из этой
группы были обследованы неоднократно, через
5–15 дней, поскольку в клинической картине либо
отмечалось отсутствие адекватной реакции на про
водимое лечение, либо – у 27 пациентов – наблю
далась отрицательная динамика заболевания. Это

позволило проследить эволюцию состояния парен
химы ПЖ и панкреатогенного инфильтрата, вы
явить признаки его инфицирования и нагноения ин
фильтрата. КТпризнаками присоединения гнойно
некротических осложнений (и, соответственно, тя
желого течения острого панкреатита) мы считаем:
1) увеличение зоны и изменение характера ин
фильтрации в совокупности с увеличением выра
женности реактивных изменений;
2) появление газа в инфильтрате.

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№ 1 2001

27

28

Рис. 9. Инфильтрация клетчатки в области ворот селе
зенки, вокруг левого надпочечника, парапанкреатиче
ской клетчатки вокруг хвоста и тела ПЖ.

Рис. 10. Инфильтрат в брюшной полости с вовлечени
ем фрагмента поперечноободочной кишки, инфильт
рация околопочечной клетчатки слева, утолщение ле
вой почечной фасции, инфильтрация клетчатки по ходу
левого латерального канала.

Рис. 11. Расширение зоны инфильтрации, увеличение
ее неоднородности и отсутствие четкого отграничения.

Рис. 12. Мелкоочаговая деструкция паренхимы ПЖ.

Клинически у пациентов этой группы отмеча
лись выраженные проявления интоксикационного
синдрома с наличием резорбтивной лихорадки, бо
левого синдрома, болезненность при пальпации
инфильтрата в брюшной полости, перитонеальные
явления, динамическая кишечная непроходимость.
Все это свидетельствовало о наличии гнойных ос
ложнений острого деструктивного панкреатита.
Таким образом, перечисленные КТпризнаки
совпадали с клиническими данными, свидетельст

вовавшими о присоединении инфекции и нагное
нии инфильтрата (рис. 11). У 30 пациентов в па
ренхиме железы выявлялись зоны деструкции
(мелкоочаговая деструкция – до 10 мм, крупно
очаговая – 10 мм и более) в виде участков снижен
ной плотности, без четких контуров, не накаплива
ющих контрастный препарат после внутривенного
контрастирования (рис. 12).
У 10 пациентов из этой группы при повторных
КТисследованиях удалось выявить появление в

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№ 1 2001

Рис. 13. Неоднородность инфильтрации парапанкреа
тической клетчатки в области хвоста ПЖ за счет пузырь
ков газа.

Рис. 14. Флегмона забрюшинной клетчатки на уровне
малого таза.

Рис. 15. Абсцесс забрюшинной клетчатки.

Рис. 16. Гнойный сальниковый бурсит.

инфильтрате мелких (до 5–10 мм) пузырьков газа
(рис. 13, 14). Отсутствие четкого отграничения та
кого инфильтрата позволило высказаться о разви
тии флегмоны забрюшинной клетчатки. Всем этим
больным из переднебокового внебрюшинного до
ступа была произведена некрсеквестрэктомия
клетчатки и участков ПЖ, а также дренирование
жировой клетчатки для проточного промывания с
активной аспирацией отделяемого.
У 6 больных этой группы при КТ было констати
ровано наличие абсцесса, который характеризо

вался появлением в инфильтрате газа как в виде
мелких пузырьков, так и в виде крупных, до
20–50 мм, полостей с уровнями жидкости, а так
же отграничением инфильтрата с изменением его
плотностных характеристик (рис. 15). У 4 пациен
тов ограниченные скопления гноя локализовались
в забрюшинной клетчатке, а у 2 – в малом сальни
ке (рис. 16). Хирургическая ревизия брюшной по
лости во всех случаях подтвердила данные, полу
ченные при КТ, относительно характера и распро
страненности процесса.

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№ 1 2001

29

Заключение
Компьютерная томография является высокоин
формативным неинвазивным методом диагности
ки, позволяющим оценить состояние поджелудоч
ной железы, выявить признаки острого панкреати
та, определить его форму, оценить выраженность
реактивных изменений и динамику патологическо
го процесса, распознать гнойнонекротические ос
ложнения панкреатита и дать точную топографо
анатомическую характеристику выявленных изме
нений. В совокупности с клиническими данными
это позволяет уточнить степень тяжести течения
заболевания, планировать тактику консервативной
терапии и хирургического вмешательства, а также
оценить эффективность лечебных мероприятий.

Список литературы
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.
12.
13.
14.
15.

30

Араблинский А.В. Современная лучевая диагностика
объемных образований паренхиматозных органов и
некоторых других заболеваний брюшной полости и
забрюшинного пространства: Автореф. дис. ... докт.
мед. наук. М., 1993.
Араблинский А.В., Черняков P.M., Хитрова А.Н. и др.
Лучевая диагностика острого панкреатита // Меди
цинская визуализация. 2000. № 1. С. 2–14.
Бакаманья М.М. Прогнозирование клинического тече
ния острого панкреатита: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. М., 1995.
Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной
железы. М.: Медицина, 1995.
Дубров Э.Я., Береснева Э.А., Червоненкис А.В. и др.
Рентгеноультразвуковая диагностика острого пан
креатита и его осложнений // Мед. радиология. 1991.
№ 10. С. 4–9.
Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б. КТ с контрастным
усилением в диагностике панкреатитов // Медицин
ская визуализация. 1999. № 2. С. 41–48.
Комаров Ф.И., Вязицкий П.О., Селезнев Ю.К. и др.
Комплексная лучевая диагностика заболеваний орга
нов брюшной полости и забрюшинного пространства.
М.: Медицина, 1993. С. 240.
Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Пан
креонекроз (клиника, диагностика, лечение). М.: Ме
дицина, 1994. С. 259.
Портной Л.М., Араблинский А.В. Лучевая диагностика
заболеваний поджелудочной железы // Рос. журн.
гастр., гепат. 1994. № 4. С. 99–105.
Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Цвиркун В.В. и др.
Новые возможности спиральной компьютерной томо
графии – виртуальная хирургия // Медицинская визу
ализация. 2000. № 2. С. 15–18.
Рыбаков Г.С. Панкреонекроз. Диагностика и лечение:
Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М.: ММСИ, 1994.
Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый пан
креатит. М., 1983.
Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз – состо
яние и перспектива // Хирургия. 1993. № 6. С. 22–28.
Филин В.И. Острые заболевания и повреждения под
желудочной железы. Л., 1982.
Филин В.И., Гидирим Г.П. Острый панкреатит и его ос
ложнения. Кишинев, 1982.

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№ 1 2001

16. Филин В.И., Костюченко В.А. Неотложная панкреато
логия. СПб., 1994. С. 410.
17. Цициашвили М.Ш. Острый панкреатит: Автореф.
дис. ... докт. мед. наук. М., 1991. С. 39.
18. Щербюк А.Н., Гришин А.В., Егорова Г.Л. Прогнозиро
вание лечения и выбор лечебной тактики острого пан
креатита // Сов. мед. 1990. № 11. С. 86–89.
19. Юдин В.А. Диагностика, комплексное лечение острого
панкреатита и его осложненных форм: Автореф. дис. ...
докт. мед. наук. Рязань, 1993.
20. Allardyce D.B. Incidence of necrotizing pancreatitis and
factors related to mortality // Am. J. Surg. 1987. V. 154.
Р. 295–299.
21. Balthazar E., Ranson J., Naidich D.P. et al. Acute pancre
atitis: prognostic value of CT // Radiology. 1985. V. 156.
P. 767–772.
22. Balthazar E., Freeny P., vanSonnenberg E. Imaging and
intervention in acute pancreatitis // Radiology. 1994.
V. 193. P. 297–306.
23. Beger H.G. Operative management of necrotizing pancre
atitis – necrosectomy and continuous closed postopera
tive lavage of the lesser sac // Hepatogastroenterology.
1991. V. 38. P. 129–133.
24. Bradley E.L. Acute Pancreatitis: Diagnosis and Therapy.
N.Y.: Raven, 1994.
25. Frenny P., Lawson T. Radiology of the Pancreas. N.Y.:
SpringerVerlag, 1982.
26. Frenny P. Radiology of the pancreas: two decades of
progress of imaging and intervention // AJR. 1988. V. 150.
P. 975–981.
27. Higgins Ch.B., Hricak Ned., Helms A. Cl. Magnetic
Resonance Imaging of the Body. N.Y.: LippincottRaven,
1997. P. 646–652.
28. Jeffrey R.J. Sonography in acute pancreatitis // Radiol.
Clin. North Am. 1989. V. 27. P. 5–17.
29. Kivisaari L., Somer К., StanderskjoldNordenstam C.G.
et al. A new method for the diagnosis of acute hemorrhag
icnecrotizing pancreatitis using contrastenhancement
computed tomography // Gastrointest. Radiol. 1984. V. 9.
P. 27–30.
30. Kriwanek S., Armbruster C., Dittrich K. Die therapie der
necrotisierenden pankreatitis in Oesterreich – ergebnisse
einer landsweiten Limfrage // Acta Chir. Austriaca. 1996.
Bd. 28. № 2. P. 107–111.
31. Loser С., Folsch U.R. A concept of an acute pancreatitis
treatment – results of controlled trials & future develop
ments // HepatoGastroenterol. 1993. V. 40. № 6.
P. 569–573.
32. Meyers M.A. Dynamic Radiology of the Abdomen. N.Y.:
SpringerVerlag, 1994.
33. Niederau C., Ludhen R. Die konservative therapie der
akuten pankreatitis // Acta Chir. Austriaca. 1995. Bd. 27.
№ 4. S. 193–198.
34. Renner l.G., Savage W.T., Pantoja J.L. et al. Death due to
acute pancreatitis: a retrospective analysis of 405 autopsy
cases // Dig. Dis. Sci. 1985. V. 30. P. 1005–1018.
35. Riinzi M., Layer P. Diagnostische standards bei acuter
pankreatitis // Acta Chir. Austriaca. 1995. Bd. 27. № 4.
S. 189–192.
36. Robey E., Mullen J.T., Schwab C.W. Blunt transection of
the pancreas treated by distal pancreatectomy, splenic
salvage, and hyperalimentation // Ann. Surg. 1982. V. 196.
P. 695–699.
37. Ryan S., Sandier A., Trenhaile S. et al. Pancreatic enzyme
elevations after blunt trauma // Surgery. 1994. V. 116.
№ 4. P. 622–627.