ОГЛАВЛЕНИЕ

    Предисловие
    Введение

    3
    .

    5

    Г л а в а I. Некоторые общие анатомо-функциональные сведения
    о позвоночнике
    Возрастные особенности в рентгенологической
    звоночника

    7

    картине по­

    19

    Г л а в а II. Травматические повреждения позвоночника
    . . .
    Закрытая травма позвоночника
    Повреждения шейного отдела
    Вывихи шейных позвонков
    Переломы и переломовывихи в шейном отделе
    . . . .
    Повреждения грудного и переходного грудопоясничного отделов
    Компрессионные и компрессионно-отрывные переломы
    .
    Сложные переломы
    Повреждения нижних отделов позвоночника
    Переломы копчика
    Исходы и осложнения после закрытой травмы позвоночника
    Поздние изменения при рентгенологически бессимптомной
    травме и микротравме позвоночника
    Травматический спондилит
    Изолированные повреждения межпозвоночных дисков и трав­
    матические хрящевые грыжи
    Тактика рентгенолога при огнестрельной травме позвоночника

    24
    25
    25
    26
    30
    33
    33
    38
    42
    45
    45

    Г л а в а III. Смещения позвонков
    Спондилолнстез
    .
    Смещение позвонков кзади
    Боковые смещения позвонков
    Лестничные и комбинированные смещения позвонков

    61
    61
    77
    84
    86

    .

    .

    Г л а в а IV. Искривление позвоночника
    Поясничный гиперлордоз .
    Сколиотические искривления позвоночника

    49
    50
    52
    55

    89
    90
    95

    Г л а в а V. Инфекционно-воспалительные поражения позвоночника
    нетуберкулезной природы
    Межпозвоночный остеохондрит и остеомиелит
    . . . .
    Анкилозирующий "спондилартрит (болезнь Бехтерева)
    .
    .
    Алкаптонурия
    Изменения позвоночника при бруцеллезе
    Актиномикоз позвоночника
    Эхинококков позвоночника

    101
    101
    108
    119
    120
    124
    129

    Г л а в а VI. Дегенеративные изменения позвоночника
    Деформирующий спондилез
    Деформирующий артроз

    131
    137
    142

    .

    .

    .

    207

    Межпозвоночный остеохондроз
    .
    Клиническое значение дегенеративных состояний .
    .
    .
    .
    Задние хрящевые грыжи
    Рентгенологическая симптоматика дегенеративных состояний

    147
    153
    158
    166

    Г л а в а VII. Изменения позвоночника при опухолевых поражениях
    Метастатические опухоли позвоночника
    Первичные опухоли позвоночника
    Опухоли спинного мозга, оболочек и корешков
    .
    .
    .
    .

    171
    175
    185
    193

    Список литературы

    205

    Г.БК 53.6
    Т-13
    УДК 616.7И-073.75
    ТАГЕР И. Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника.—М.: 1983,
    208 с , ил.
    Профессор И. Л. Тагер являлся одним из ведущих рентгенологов
    страны. Он создал современную школу практических врачей рентгено­
    логов. Многие его труды стали библиографической редкостью, но не по­
    теряли своей актуальности. В настоящем издании избранных трудов
    И. Л. Тагера представлены опубликованные им материалы по рентгено­
    диагностике заболеваний позвоночника. В работе основное место отве­
    дено дегенеративно-дистрофическим изменениям, травме позвоночника,
    воспалительным процессам самой различной этиологии, изменениям на
    почве системных поражений скелета. Особое внимание уделено анали­
    зу состояния сочленений позвоночника, проведен анализ изменений су­
    ставов дуг позвонков и двигательных сегментов в целом. Анализиру­
    ются возможности функциональных методов и послойного метода рент­
    генологического исследования.
    Книга рассчитана на рентгенологов.
    В книге 154 рис., библиография... названий.

    Р е ц е н з е н т — проф. М. К. КЛИМОВА.

    4111000000—198
    039(01)-83

    100—83
    © Издательство «Медицина». Москва. 1983

    ПРЕДИСЛОВИЕ

    Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной пре­
    мии, заслуженный деятель науки, член-корреспондент АМН
    СССР, профессор Иосиф Львович Тагер был выдающимся уче­
    ным и прекрасным врачом. В нем сочетались ум и талант, обра­
    зованность и благожелательность — все эти качества, соединен­
    ные вместе, составляли его индивидуальность, готовую на мно­
    гие свершения. Он вступил в жизнь на пороге самого бурного,
    самого значительного в истории человечества века, ознамено­
    вавшегося Октябрьской революцией и гибелью старого мира.
    Ярок и содержателен жизненный путь И. Л. Тагера. Он при­
    надлежал к плеяде ученых-исследователей, усилиями которых
    были заложены основы советской рентгенологии. И. Л. Тагер
    создал школу советских рентгенологов, дал путевку в жизнь
    19 докторам и 40 кандидатам медицинских наук. Его авторитет
    был действительно непререкаем, потому что он вкладывал в
    дело всего себя. И. Л. Тагер знал технику на уровне инженера,
    литературу на уровне журналиста, рентгенологию на высоком
    профессиональном уровне, жизнь на уровне социолога. Он был
    специалистом широкого профиля и, признавая специализацию,
    говорил, что рентгенология — это такая специальность, где спе­
    циализация должна быть разумной.
    Выступая перед молодыми учеными, И. Л. Тагер неодно­
    кратно подчеркивал, что молодой специалист добивается успе­
    хов в частностях, теряя при этом в силе обобщения. Перечиты­
    вая книги И. Л. Тагера, а их надо читать и перечитывать, еще
    раз убеждаешься в том, что его усилия по собиранию частно­
    стей в общее оказались не напрасными. Так, монографии «Рент­
    генологическое исследование при поясничных болях», «Рентге­
    нологическое исследование при дисфагии», «Ошибки и трудно­
    сти в рентгенодиагностике рака желудка» — это подлинная
    клиническая рентгенология. Работа над такими книгами, как
    «Клиническая рентгенодиагностика грыж пищеводного отвер­
    стия диафрагмы», «Рентгенодиагностика заболеваний позвоноч­
    ника», «Рентгенодиагностика заболеваний пищеварительного
    тракта у детей», «Опухоли Юинга», «Рентгенодиагностика тром­
    боэмболии легочной артерии» потребовала от автора громадного
    практического опыта. Его книги способствовали становлению и
    развитию теории и практики рентгенологии.
    В настоящее издание включены работы, посвященные рент­
    генодиагностике заболеваний позвоночника, наиболее любимо3

    му разделу рентгенологии. В книге широко раскрываются
    авторский замысел, его размышления о функциональной пато­
    логии позвоночника, смелость в постановке новых методологиче­
    ских вопросов. В ней ощущается стремление к цельности и пол­
    ноте освещения этой важной проблемы.
    Велик вклад И. Л. Тагера в развитие научной рентгеноло­
    гии. Истинный памятник ему воздвигнут в сердцах практиче­
    ских врачей и пациентов, обязанных ему жизнью.
    Проф. И. X. РАБКИН

    ВВЕДЕНИЕ

    Значение рентгенологического исследования при поражениях
    позвоночника не нуждается в разъяснениях. По существу при
    современном состоянии медицинской науки диагностика заболе­
    ваний позвоночного столба без рентгенологического исследова­
    ния практически вообще невозможна. Мало того, результаты
    рентгенологического исследования позвоночника очень часто
    являются ключом к выявлению многих общих заболеваний, та­
    ких, как опухоли, ретикулезы, гормональные нарушения и т. д.
    В общем объеме работы рентгеновских кабинетов рентгеногра­
    фия позвоночника составляет едва ли не одну треть всех про­
    изводимых исследований скелета. Применение уточняющих
    методик, таких, как томография, функциональное исследование
    и т. д., значительно улучшило диагностические возможности
    метода.
    Нельзя сказать, что в периодической литературе и общих
    руководствах по рентгенологии заболеваниям позвоночника не
    уделяется внимание, однако это не восполняет тот пробел, ко­
    торый наблюдается в практической работе. Обычно рентгенолог
    и лечащий врач в поисках решения многих диагностических
    вопросов, возникающих при интерпретации клинико-рентгенологической информации, вынуждены затратить много усилий
    при рентгенологическом исследовании позвоночника на первых
    этапах. Она строится от частного обнаружения к общему, а не
    от нозологической формы к частному. В литературе же созда­
    лись обратные соотношения.
    Вот почему, как показывает наш многолетний опыт, до сих
    пор трактовка рентгенограмм позвоночника в большинстве
    практических (да и не только практических!) медицинских
    учреждений далека от совершенства, и отсутствие специально­
    го руководства ощущается весьма остро.
    При составлении плана данной монографии возник целый
    ряд вопросов, в основном касавшихся построения конкретных
    разделов книги. Очень заманчивым казалось взять за основу
    только данные рентгеноскиалогии и рентгеносемиотики. При
    подобном подходе необходимо было бы полностью отказаться
    от привычного изложения отдельных нозологических форм и
    объединить материал по таким, например, признакам, как упло­
    щение позвонков, поротические и склеротические изменения,
    остеофитные деформации и т. д. Однако при попытке построить
    работу по такому принципу оказалось невозможным разграни5

    чить некоторые патологические состояния позвоночника, прояв­
    ляющиеся множеством рентгенологических симптомов. Напри­
    мер, такое распространенное заболевание, как межпозвоночный
    остеохондроз, дает одновременно и снижение высоты межпозво­
    ночных дисков, и развитие краевых остеофитов, а нередко и
    смещения позвонков. Равным образом туберкулезный спонди­
    лит обусловливает деформации тел позвонков, остеолитические
    изменения, паравертебральные уплотнения и т. д.
    В итоге от намеченного, весьма заманчивого на первый
    взгляд семиотического плана пришлось частично отказаться,
    остановившись на более привычном изложении материала по
    группам заболеваний. Однако везде, где это оказалось возмож­
    ным, изложение ведется с учетом скиалогической картины.
    В частности, при описании распространенных и системных по­
    ражений материал расположен по группам поротических, скле­
    ротических изменений и т. д.
    При рассмотрении травматических повреждений позвоноч­
    ного столба, вариантов и аномалий позвоночника мы стреми­
    лись приблизить изложение к практическим задачам, возникаю­
    щим при рентгенологическом исследовании. В связи с этим при
    описании переломов позвоночника мы, идя на неизбежные
    повторения, рассматриваем в отдельности травму шейного, груд­
    ного и поясничного отделов. Такой же план в известной степе­
    ни принят и при изложении вариантов строения позвоночника.
    Как показывает опыт, некоторые разделы, такие, как сме­
    щение позвонков, варианты и аномалии суставных отростков,
    изменения позвоночника при некоторых системных поражениях
    и т. д., непропорционально скудно отражены в отечественной
    рентгенологической литературе. Чтобы восполнить этот пробел,
    мы сочли возможным расширить изложение в соответствующих
    главах.

    Глава

    I

    НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
    СВЕДЕНИЯ О ПОЗВОНОЧНИКЕ

    Позвоночник новорожденного представляется почти прямым,
    у взрослого позвоночный столб образует физиологические кри­
    визны (рис. 1): шейный лордоз, грудной кифоз и поясничнокрестцовый лордоз. Наличие кривизны превращает позвоночник
    в эластичную пружину, хорошо приспособленную к вертикаль­
    ному положению человека. Та или иная статика, тип осанки, а
    следовательно, выраженность кривизны позвоночника связаны
    с индивидуальной конституцией, полом и возрастом. В частно­
    сти, у женщин при более горизонтальном положении крестца
    поясничный лордоз и грудной компенсаторный кифоз выражены
    резче, чем у мужчин. Тучность, беременность и роды вызывают
    увеличение лордоза поясничного отдела, компенсируемое на­
    растанием грудного кифоза. Короче, тот или иной тип осанки
    (выпрямленная, сутуловатая, гиперлордотическая, кифотическая) связан с изменением двух или всех трех видов кривизны,
    которые функционально связаны друг с другом. Амортизация
    вертикальных нагрузок на позвоночник осуществляется меж­
    позвоночными дисками, состоящими, как известно, из желатинозного ядра, фиброзного кольца и двух гиалиновых пластинок,
    которые прикреплены к губчатым поверхностям тел позвонков,
    но апофизарные кольца позвонков остаются свободными
    (рис. 2).
    Ф и б р о з н о е к о л ь ц о представляет собой перифериче­
    ские части межпозвоночного диска и состоит из плотных соеди­
    нительнотканных пучков, пересекающихся друг с другом в раз­
    личных направлениях. Среди волокнистых тяжей фиброзного
    кольца встречаются хрящевые и соединительнотканные клетки.
    Соединительнотканные волокна более плотные в перифериче­
    ских частях фиброзного кольца, в центральных же отделах, при­
    мыкающих к желатинозному ядру, они более рыхлые. Фиброз­
    ное кольцо прикрепляется к гиалиновым пластинкам посред­
    ством фиброзных волокон.
    Ж е л а т и н о з н о е я д р о (nucleus pulposus) представляет
    собой плотную желатинозную массу, состоящую из фиброзной
    ткани и незначительного количества хрящевых клеток, содер­
    жащую остатки спинной хорды. Оно имеет вид чечевицы и
    находится в глубине межпозвоночного диска, в полости, описан­
    ной Лушкой. Желатинозное ядро в шейном отделе занимает
    центральное положение, в верхнем грудном находится ближе
    7

    Рис, 1. Общий вид скелетированного позвоночника с его физиологически­
    ми кривизнами.

    кпереди, а в среднем и нижнем грудном и поясничном отде­
    лах — ближе кзади, на границе средней и задней третей диска.
    Желатинозное ядро играет в позвоночнике чрезвычайно
    важную роль, которая не ограничивается действием его как
    пружины, буфера, гидравлического пресса или шарнира, обес­
    печивающего движения позвоночника — сгибание, разгибание,
    наклон в стороны,
    8

    Биомеханика
    позвоноч­
    ника в большой мере обуслов­
    ливается состоянием межпо­
    звоночных дисков. Эластич­
    ность их зависит от состояния
    фиброзного кольца и желатинозного ядра. Желатинозное
    ядро находится под постоян­
    ным давлением и передает
    его главным образом фиброз­
    ному кольцу и гиалиновым
    пластинкам. От эластичности
    фиброзного кольца в основ­
    ном
    зависит эластичность
    диска.
    Связочный аппарат
    позвоночника
    представлен
    мощными слоями передней
    связки, прочно прикрепляю­
    щейся к телам позвонков и
    лишь рыхло — к дискам. Зад­
    няя продольная связка, рас­
    полагающаяся по передней
    поверхности
    позвоночного
    капала,
    напротив, прочно
    прикрепляется к дискам и
    рыхло — к телам позвонков
    (рис. 3, 4 ) . Как мы увидим
    из последующих глав, подобное строение связочного аппарата
    играет существенную роль в возникновении некоторых патоло­
    гических состояний, в частности дегенеративного характера.
    Истинные суставы позвоночника («суставы дужек») под­
    креплены мощными желтыми связками, суставные поверхности
    которых выстланы гиалиновым хрящом, капсула содержит сино­
    виальную жидкость. Желтые связки, являясь антагонистами свя­
    зок тел позвонков, функционально разгружают диски, препят­
    ствуя их чрезмерному сяжатию.
    Суставные отростки дужек позвонков
    пред­
    ставляют собой парные образования, расположенные сзади и
    несколько сбоку на верхней и нижней поверхностях дужек.
    Каждый верхний суставной отросток позвонка артикулирует с
    нижним суставом вышележащего позвонка, составляя, таким
    образом, суставную пару.
    В зависимости от расположения суставных отростков в том
    или ином отделе позвоночника строение их различно, что в
    первую очередь связано с различной функцией каждого из от­
    делов позвоночника.
    В шейном отделе (рис. 5), где дужки позвонков отходят от
    9

    Рис. 3. Задняя продольная
    связка, капсулы суставов
    и фиброзные связки дисков
    (по В. Воробьеву).
    Рис. 4. Связочный аппарат
    грудного отдела позвоноч­
    ника и ребер (вид спереди
    по В. Воробьеву).
    латеральной поверхно­
    сти тел, суставные от­
    ростки имеют
    форму
    уплощенных
    выступов
    и, если рассматривать
    их со стороны суставной
    поверхности (фасетки),
    представляются в виде
    не совсем правильного
    овала. При рассматри­
    вании препарата шей­
    ного позвонка
    сбоку
    видно, что суставные
    фасетки стоят в плоско­
    сти, образующей по от­
    ношению к горизонтали
    (а следовательно, и к
    плоскости тела позвон­
    ка) угол около 45°. При
    этом нижние суставные
    отростки каждого по­
    звонка обращены свои­
    ми суставными поверх­
    ностями вперед и кни­
    зу, верхние — назад и
    кверху.
    Обе пары суставных
    отростков (два верхних
    и два нижних) в шей­
    ном отделе лежат спра­
    ва и слева в одной плос­
    кости (Braus).
    В грудном отделе
    (рис. 6) положение и
    форма суставных от­
    ростков иные: корень
    дужки грудных позвон­
    ков отходит от тел более
    сагиттально, чем в шей-

    Рис. 7. Анатомическое строение поясничного позвонка (по В. Воробьеву).
    а — вид сзади; б — вид сбоку.
    ных позвонках, суставные отростки стоят почти во фронтальной
    плоскости. Каждый сустав (состоящий из верхнего и нижнего
    суставных отростков соседних позвонков) имеет плоскую, ли­
    нейную суставную щель с суставными поверхностями ушковидной формы. Однако в противоположность шейному отделу каж­
    дый из суставных отростков верхней или нижней пары одного
    и того же позвонка не лежит в одной плоскости с отростком,
    расположенным на другой половине дужки. По отношению друг
    к другу они повернуты таким образом, что суставные фасетки
    их «смотрят» несколько кнаружи.
    12

    Строение суставных отростков поясничного отдела (рис. 7, а,
    б) также имеет свои особенности. Сами суставные отростки рас­
    полагаются вертикально, почти в сагиттальной плоскости, но
    суставные фасетки каждой пары неодинаковы: нижние сустав­
    ные отростки каждого позвонка имеют закругленную