• Название:

    Ксенофонтова. Питание детей. Диалог неонатолога и участкового педиатра

  • Размер: 1.84 Мб
  • Формат: PDF
  • или
  • Название: Презентация PowerPoint

Нутритивная поддержка недоношенных
детей в стационаре и на амбулаторном
этапе.
Диалог неонатолога и участкового
педиатра.

Nutrition support of premature infants in
the hospital and in outpatient clinic
Заместитель главного врача МБУ ЕКПЦ г.
Екатеринбурга, к.м.н
О.Л. Ксенофонтова

Выписка домой…. Чего мы хотим?
Посыл участковых педиатров к неонатологам
• Ребенок в стабильном состоянии
• Отсутствие значимой патологии, требующей лечения,
в том числе коррекции питания
• Достаточный для корригированного возраста темп
физического (догоняющий рост) и моторного
развития
• Усваивает полный объем питания (из груди или
соски)
• В выписке имеются подробные рекомендации, в том
числе по вопросам вскармливания (желательно до
возраста 1 года)))

Выписка домой…что мы имеем…

• Некоторый уровень догоняющего роста в течение
первых месяцев жизни имеют большинство детей
дети с ОНМТ.
• около 80% новорожденных с ОНМТ которые родились
малыми к сроку гестации и/или имеют задержку
постнатального роста имеют параметры догоняющего
роста только к возрасту 2-3 лет.
• У девочек темп достижения догоняющего роста более
быстрый, чем у мальчиков (хотя данные исследований
противоречивы)
Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition.
ESPGHAN Committee on Nutrition, Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, De Curtis M, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HN, Michaelsen KF, Puntis
JW, Rigo J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, Weaver LT. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 42:596 Y 603 May 2006

Выписка домой…что мы имеем…
• Временное «окно» для достижения догоняющего
роста крайне мало
• Если темп догоняющего роста не достигается на этапе
раннего развития, то шанс достигнуть его в будущем
крайне мал. У детей этот период практически
ограничен возрастом 1 год в отношении темпов роста
окружности головы, и первые 3 года по отношению к
показателям линейного роста.
• Имеется все большее количество доказательств, что
как низкая масса тела при рождении так и очень
быстрые темпы постнатального ее увеличения имеют
неблагоприятные отдаленные эффекты, такие как
высоки риск гипертензии, заболеваний ССС, сахарного
диабета 2 типа, остеопороза в старшем возрасте.
Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition.
ESPGHAN Committee on Nutrition, Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, De Curtis M, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HN, Michaelsen KF, Puntis
JW, Rigo J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, Weaver LT. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 42:596 Y 603 May 2006

Выписка домой…чего мы хотим?
Иметь универсальный
«волшебный» продукт,
удовлетворяющий
потребности любого
ребенка, вне зависимости
от срока гестации, массы
тела при рождении, темпов
постнатального роста.

Выписка домой…что мы имеем…
• Грудное молоко
• Обогатитель грудного молока
• Формула для недоношенных детей
• Формула для недоношенных детей
«после выписки»
• Формула для доношенных детей
• Специализированные формулы на основе гидролизированного
белка коровьего молока или аминокислот, на основе соевого
белка, на основе козьего молока и прочее.
• Прикормы

Какие вопросы чаще всего задают специалисты, оказывающие
помощь недоношенным детям после выписки ?
Должны ли дети на исключительно грудном
вскармливании получать фортификатор?
Какую смесь должны получать недоношенные дети на
искусственном вскармливании после выписки –
формулу для доношенных или недоношенных детей ?
Как добиться достаточных темпов роста и догоняющего
роста?
Как определить наличие и темп отставания
недоношенного ребенка в развитии?
Методики коррекции гастроэзофагального рефлюкса.
Необходимо ли определение уровня железа и
обследование на наличие ЖДА у недоношенного
рефлюкса?
Какие недоношенные дети подлежат профилактике РС
инфекции?

ROBERT L. GAUER, MD
Common Questions About Outpatient Care of Premature Infants
August 15, 2014 ◆ Volume 90, Number 4 American Family Physician
,

Вопросы терминологии (гестационный,
корригированный, фактический возраст, в чем
разница?)
Что такое догоняющий рост?
Необходимо ли применение
специализированных продуктов питания для
недоношенных детей и каковы критерии их
отмены?
Как и когда вводить прикорм недоношенному
ребенку?
Недоношенный ребенок с синдромом
срыгиваний. Каковы эффективные методы
коррекции?
Недоношенный ребенок с микролитами в
почках. Необходима ли какая то коррекция
питания,
Результаты опроса специалистов территориальных поликлиник ,

Часто используемые определения
28 недель
Недоношенный ребенок

Гестационный возраст 28 недельсрок гестации
на котором родился ребенок

40 нед.
«Age at
term»

37 нед
41 нед
Доношенный ребенок

Фактический возраст –
возраст с момента
рожденич = 18 недель
– 4,5 мес.

46 нед.

Корригироанный возраст =
гестационный возраст (28
недель) + фактический
возраст (18 недель) – срок
доношенной беременности
(40 недель) – 6 недель (1,5
мес)

ЧТО ТАКОЕ «ДОГОНЯЮЩИЙ РОСТ»
• Показатели "догоняющего" роста могут
варьировать, но обычно считаются
достигнутыми, если антропометрические
показатели ребенка находятся между
пятой и 10-й перцентилями стандартного
роста . Опережающее (догоняющее)
физическое развитие, как правило,
вначале отмечается в приросте
окружности головы ребенка, а затем по
весу ребенка и росту
• Brandt I, Sticker EJ, Gausche R, Lentze MJ. Catchup growth of supine length/height of very low
birth weight, small for gestational age pre-term
infants to adulthood. J Pediatr. 2005;147:662–8.

Потребность в энергии у недоношенных детей (ккал/кг/сут) для
достижения оптимальных темпов роста при энтеральном кормлении
• Рекомендации американской академии педиатрии (ААР), комитет
по питанию
Энергетические траты

Ккал/кг/сут

Энергия покоя

50

Активность (0-30% от энергии покоя)

0-15

Терморегуляция

5-10

Синтез энергии на процесс усвоения пищи

10

Потери со стулом

10

Накопление энергии (рост)

25-35

Всего

100-130

Рекомендации ESPGHAN, комитет по питанию 115-130 ккал/кг/сутки

Белок

Энергия

• соотношения поступления белка и энергии влияет на уровень метаболизма и состав тела

• метаболические индексы, энергетический баланс и состав тела более оптимален при
поступлении энергии в количестве 115 ккал/кг/сутки и 3.6 г/кг/сутки белка по сравнению с
поступлением равнозначного количества энергии с меньшим поступлением белка или по
сравнению с более высоким поступлением как белка так и энергии.

• поступление энергии в количестве 115–120 ккал/ кг/сутки обеспечит утилизацию белка в
количестве 3.5–4 г/кг/сутки
• При большем поступлении энергии будет нарастать жировая масса но не белковая.
• В норме запасы энергии, в основном в виде накопления жировой ткани линейно
повышаются при поступлении энергии более чем 80–90 ккал/кг/сут. у в остальном
здоровых недоношенных детей

William W. Hay Jr. Aggressive Nutrition of the Preterm Infant Curr Pediatr Rep. 2013
December ; 1(4): . doi:10.1007/s40124-013-0026-4.

Белок

Энергия

• Весо – ростовая кривая недоношенных детей зависит от количества обоих компонентов –
белка и энергии, но состав тела зависит от соотношения поступления белка и энергии.
• При достаточном поступлении белка для обеспечения линейного роста дополнительное
поступление энергии приведет к увеличению жировой массы.
• Диета с большим количеством белка приедет к большему линейному росту при
достаточном количестве нергии
• Диета с большим поступлением энергии – к росту жировых масс.

• Диета с малым количеством небелковой энергии при нормальном поступлении белка
приведет к использованию аминокислот для обеспечения энергии
• Диета с большим поступлением белеп т энергии приедет к развитию неблегоприятных
отдаленных исходов
William W. Hay Jr. Aggressive Nutrition of the Preterm Infant Curr Pediatr Rep. 2013 December ; 1(4): .
doi:10.1007/s40124-013-0026-4.

Потребности в белке и энергии у новорожденных
Масса тела
Прибавка
массы тела
плода

500-700

700-900

900-1200

1200-1500

1500-1800

1800-2200

Грамм/сутки

13

16

20

24

26

29

г/кг./сут.

21

20

19

18

16

14

1,0

1,0

1,0

1,0

1,0

1,0

Поступление

2,5

2,5

2,5

2,4

2,2

2,0

Поступление
белка

Энтерально

4,0

4,0

4,0

3,9

3,6

3,4

Энергия ккал

Потери

60

60

65

70

70

70

Энергия
покоя

45

45

50

50

50

50

Прочие
потери

15

15

15

20

20

20

Рост

29

32

36

38

39

41

Поступление

Энтерально

105

108

119

127

128

131

Белок
/енергия

Энтерально

3,8

3,7

3,4

3,1

2,8

2,6

Белок (грммы) Потери

Грудное молоко: преимущества
• Более быстрое освобождение желудка, улучшение перистальтики и более частый стул.
• Улучшение переносимости энтерального питания, снижение продолжительности
парентерального питания
• Способствует формированию нормальной флоры кишечника. Колонизация
гастроинтестинального тракта Bifidobacteria и Lactobacilli доминировала у детей на грудном
вскармливании, по сравнению Е. Coli, Enterococci и Bacteroides spp у детей которые
вскармливались АМС
• Недоношенные дети на грудном вскармливании имеют более низкую частоту развития
позднего неонатального сепсиса, ИМВП, диареи, инфекций верхних дыхательных путей, по
сравнению с новорожденными, получающими АМС.
• Вскармливание грудным молоком имеет положительный эффект на неврологические исходы у
детей с НМТ. Дети, на грудном вскармливании имели более высокие уровни IQ по сравнению
с формулой
• Снижает риск развития и тяжесть БЛД
• Снижает частоту острых заболеваний и повторных госпитализаций после выписки
March 2013 Volume 162 Number 3 Supplement 1 Global Neonatal Consensus Symposium: Feeding the Preterm Infant
Guest Editors Ricardo Uauy,
Spiegler J, Preub M, Gebauer C, Bendiks M, Herting E, Gopel W. Does breastmilk influence the development of
bronchopulmonary dysplasia? J Pediatr 2016;169:76e80.

Состав грудного молока и потребности недоношенного ребенка

March 2013 Volume 162 Number 3 Supplement 1 Global Neonatal
Consensus Symposium: Feeding the Preterm Infant Guest Editors Ricardo
Uauy,

C. Agostoni, Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants:
Commentary From the European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
Committee on Nutrition JPGN Volume 50, Number 1,
January 2010

При потребности в белке 4,5 г/кг массы ребенок весом 800 г должен съесть 240 мл. грудного молока
То есть 300 мл/кг массы

Есть ли доказательства эффективности применения
фортифицированного грудного молока после выписки?
• Дети со сроком гестации до 33 недель с
массой тела от 750-1800 г при рождении.
• Грудное молоко составляло более 80%
рациона питания в течение не менее 3 суток
до выписки и грудное вскармливание
продолжено после выписки
• Экспериментальная группа – фортификация ½
объема грудного молока в течение 12 мес.
после выписки (N=17)
• Контрольная группа – вскармливание
нативным грудным молоком без усилителя в
течение 12 мес. после выписки N= 17)

У детей, получавшие обогащенное грудное молоко в течение 12
мес. после выписки в ходе исследования отмечались
Показатели энергетической
ценности и белка, витаминов и
микроэлементов в питательном
субстрате

Тенденция к более высокой массе тела на
момент окончания исследования ( P <.07)
Более высокие показатели роста (P < .02)
Более высокие показатели размера
окружности головы (Р <.01) в подгруппе детей с
массой тела при рождении менее 1250 г.
Поступление энергии и железа было
одинаковым в обеих группах
Поступление белка, витаминов А, D, кальция,
фосфора и цинка было выше в
экспериментальной группе
Это позволяет предположить, что более
высокое содержание именно этих
ингредиентов оказало влияние на линейный
рост и прирост окружности головы у детей
экспериментальной группы, в то время как
отсутствие статистически значимой прибавки
массы тела у детей обоих групп связано с
отсутствие разницы в количестве потребляемой

Показатели роста, массы
тела и окружности
головы у детей
экспериментальной и
контрольной группы

Сохранились ли выявленные изменения в 12 мес. корригированного возраста ?

В корригированном возрасте 12 мес.
Iдети в экспериментальной группе
имели массу тела на 1.2 кг. больше по
сравнению с контрольной группой (P <
0.0035)

Так же сохранялась и описанная
ранее разница длины тела у
пациентов экспериментальной и
контрольной группы (P < 0.001).

Ashley Aimone et al. Growth and Body Composition of Human Milk–fed

Относительно статистически
достоверная разница в
размере окружности головы
(P = 0.005).
Дети с массой ела менее
1250 г. в экспериментальной
группе имели большую
окружность головы по
сравнению с контрольной (P

Другие эффекты фортификации
• Общая минерализация костей была выше в экспериментальной группе в 4
и 12 мес. корригированного возраста. (P <0.02).
• Эта разница не отмечалась при пересчете результатов на длину тела
ребенка (P<0.25).
• Отсутствовала значимая разница между контрольной и
экспериментальной группами в соотношении мышечной и жировой ткани
и типу жировых отложений в 4 и 12 мес. корригированного возраста
• Отсутствовала достоверная разница уровней ментального, моторного или
поведенческого развития между группами в 18 мес. корригированного
возраста.
Ashley Aimone et al. Growth and Body Composition of Human Milk–fed Premature Infants Provided
With Extra Energy and Nutrients Early After Hospital Discharge: 1-year Follow-upJournal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition 49:456–466 # 2009

Есть ли доказательства эффективности применения
фортифицированного грудного молока после выписки?
Когортное исследование 320 новорожденных (гестационный возраст 24-32
недели, масса тела при рождении i535–2255 г.)
207 детей – на грудном вскармливании (65%) в том числе
102 – получали нефортифицированное грудное молоко (группа А)
105 – фортифицированное грудное молоко (группа В) до 4 мес.
корригированного возраста
113 детей – формулу для недоношенных детей (группа С)
Масса тела, длина тела и окружность головы не различались значимо в
группах А и В в 12 мес. корригированного возраста.
По сравнению с группами А и В новорожденные в группе С имели большее
увеличение массы тела в корригированном возрасте 12 мес. и длины дела
– в 6 мес.
В 12 мес. корригированного возраста мальчики из группы С имели
большую длину и массу тела по сравнению с мальчиками из групп А и В.
У девочек такая разница отмечалась только в группах А и С

Разница в дизайне исследований ?????
Исследование 1
Фортификация ½ объема потребляемого молока
На каждые 100 мл дополнительно 13 ккал и 0,8
г. белка. Кормление фортифицированным
молоком в течение 12 мес.
Всего 34 новорожденных (17 +17)

Исследование 2
Фортификация объема 1 кормления (5 саше
фортификатора)
Дополнительно 17 ккал и 1,3 г. белка в сутки
Кормление фортифицированным молоком в
течение 4 мес.
Всего новорожденных 207 (102 +105)

Исследование 1
Ashley Aimone et al. Growth and Body Composition of Human
Milk–fed Premature Infants Provided With Extra Energy and
Nutrients Early After Hospital Discharge: 1-year FollowupJournal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 49:456–
466 # 2009
Исследование 2
Gitte Zachariassen Nutrient Enrichment of Mother’s Milk and
Growth of
Very Preterm Infants After Hospital Discharge PEDIATRICS
Volume 127, Number 4, April 2011

Есть ли доказательства эффективности применения
специализированных формул для недоношенных детей после
выписки?
16 исследований (1251 новорожденных)
Исследования имели значимую разницу в методологии
11 из них сравнивали эффективность «формулы после выписки» ( около 74
ккал/100 мл) против формулы для доношенных детей (около 67 ккал/100 мл). Не
выявлено значимого эффекта вила вскармливания на параметры роста в 12-18 мес.
корригированного возраста.
5 исследований сравнивали формулу для недоношенных детей (около 80 ккал/100
мл)против формулы для доношенных детей – дети, получавшие
специализированное питание имели более высокие темпы роста (средняя разница
массы тела в корригированном возрасте 12 -18 мес. составила около 500 г., разница
в росте 5-10 мм. и окружности головы – 5 мм.
Заключение авторов:
Эффективность применения формулы «после выписки» недоношенным детям не
имеет достаточных доказательств.
Имеются ограниченные доказательства что применение после выпсики формулы
для недоношенных детей может повышать темп роста ук корригированнрому
возрасту 18 мес,

Ограничения метаанализа
• В исследование не вошли дети с наиболее
высокой группы риска по нутритивному
дефициту.
• Например, в 8 исследований включены дети с
массой тела при рождении более 1500 г.
• Очень мало новорожденных, вошедших в
исследование были малыми к гестационному
возрасту (имели задержку внутриутробного
роста)

Есть ли доказательства эффективности применения специализированных
формул для недоношенных детей после выписки?
• 49 новорожденных со сроком гестации менее 33 недель и массой тела
менее 1750 г.
• кормление специализированной смесью в течение 2 мес. после выписки

• среднее количество потребляемой смеси было значимо выше в группе
получавшей формулу для доношенных детей P = .01), в результате чего
поступление энергии в обеих группах было одинаковым

Масса тела

• В группе получавшей формулу для недоношенных достоверно выше
было поступление белка (P = .0002), кальция (P < .0001) и фосфора (P <
.0001)
• Через 4 мес. послу выписки масса тела (6139 ± 1254 г. против 5540 ± 863
г; P =.03) и минерализация костей (104.4 ±29.2 g против 87.5 ± 17.1 g; P
=.01) были значимо выше в группе, получавшей формулу «после
выписки».
• В 12 мес. корригированного возраста средние показатели массы тела ,
дины тела и окружности головы оставались выше в группе, поучавшей
специализированную смесь
Picaud JC, Decullier E, Plan O, Pidoux O, Bin-Dorel S, van Egroo LD,
et al. Growth and bone mineralization in preterm infants fed preterm
formula or standard term formula after discharge. J Pediatr 2008;153:
616-21. 21.e1-2.

Длина тела

Окр. головы

Есть ли доказательства эффективности применения специализированных
формул для недоношенных детей после выписки?
• Проспективное контролируемое рандомизироанное исследование
• В 40 недель корригированного возраста дети на искусственном
вскармливании (102 ребенка) рандомизированы на 2 группы

• 1. дети, которым вскармливание продолжено формулой для
доношенных новорожденных
• 2. формула для недоношенных «после выписки»
• Еще 50 новорожденным продолжено грудное вскармливание
• поступление энергии не различались между группами
• Дети, получавшие формулу «после выписки» имели большее
поступление белка в начале исследования P < 0.001; 8 недель
корригированного возраста P < 0.001; и 16 недель корригированного
возраста P < 0.001).
Amesz EM, Schaafsma A, Cranendonk A, Lafeber HN. Optimal growth
and lower fat mass in preterm infants fed a protein-enriched postdischarge
formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:200-7.

Есть ли доказательства эффективности применения специализированных
формул для недоношенных детей после выписки?

• Отсутствовала разница между группами по
параметрам массы тела, длины тела, размерам
окружности головы, индексу массы тела в
начале исследования, 3 и 6 мес.
корригированного возраста.
• После пересчета на размер тела дети,
получавшие смесь «после выписки» имели
более низкие показатели жировой массы в
корригированном возрасте 6 мес. (как в
перерасчете на массу так и на длину тела)
• Дети, получавшие формулу «послу выписки»
имели более высокий показатель мышечной
массы и меньший жировой массы в
корригированном возрасте 6 мес.
Amesz EM, Schaafsma A, Cranendonk A, Lafeber HN. Optimal growth
and lower fat mass in preterm infants fed a protein-enriched postdischarge
formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:200-7.

Масса тела

Окр. головы

Длина тела

Индекс массы тела

Формула «после выписки»
Формула для доношенных
Грудное молоко

Есть ли доказательства эффективности применения
специализированных формул для недоношенных детей после
выписки?
• 31 исследование, в том числе
• 8 – изучали эффективность изокалорийной, обогащенной
нутриентами стандартной формулы для доношенных детей
(67 и 68 ккал/100 мл.)
• 13 – обогащенной энергией и нутриентами «формулы после
выписки» (70 - 80 ккал/100 мл, по факту энергетическая
емкость 72 -75 ккал/100 мл)
• 6 исследований – формула для недоношенных (80 - 90
ккал/100 мл) которая продолжена после выписки домой.
• Имелась значимая разница в дизайне исследований, как по
характеристикам групп, вошедших в исследования так и по
составу смесей, продолжительности применения продуктов
питания и прочем.

Есть ли доказательства эффективности применения специализированных
формул для недоношенных детей после выписки?
Представляется, что фактором, определяющим темпы роста
длины тела, окружности головы а так же состав тела является в
большей степени соотношения белка и остальных нутриентов
и достаточном поступлении энергии чем сам по себе
конкретный продукт питания.
Преимущества имеет продукт, обеспечивающий поступление
белка и энергии в соотношении 2.5 - 3.0 по крайней мере до 6
мес. корригированного возраста. (Amesz, 2010; Cooke, 1998;
Roggero, 2012; Pittaluga, 2011).
темп линейного роста наиболее зависит от соотношения белка
увеличивается при повышении индекса белок / энергия
наиболее рано (в течение 3 мес.)
Масса тела и окружность головы увеличиваются в возрасте 12
мес.
Тем не менее при наблюдении до возраста 5 - 8 лет (Lucas 2001)
разницы в показателях физического развития нет и этот эффект
является временным

Рекомендации по вскармливанию детей после выписки
• Рosition statement, the ESPGHAN Committee on Nutrition
• дети, которые выписываются домой с нормальными показателями массы для своего
корригированного возраста не имеют значимого риска отставания росто– весовых показателей в
дальнейшем и могут вскармливаться так же как доношенные новорожденные того же
гестационного возраста.
• дети, которые не достигают росто - весовых показателей имеют высокий риск задержки темпов
физического развития в дальнейшем и требуют особого внимания при наблюдении.
• Таким детям необходимо проводить обогащение грудного молока, или при искусственном
вскармливании использовать специализированные формулы для недоношенных детей или
специальные смеси «после выписки» в более высоким содержанием протеина и
микроэлементов, так же как и длинно – цепочечных жирных кислот, по сравнению с формулами
для доношенных новорожденных
• такое питание должно проводится до 40 недель ПКВ, а в некоторых случаях до 52 недель


Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, De Curtis M, Goulet O, Hernell O, et al: Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 596–603.



Lapillonne A, Salle BL, Glorieux FH, Claris O: Bone mineralization and growth are enhanced in preterm infants fed an isocaloric, nutrient-enriched preterm formula through term.
Am J Clin Nutr 2004; 80: 1595–1603.

Вскармливание недоношенных детей после
выписки
• Последнее издание Pediatric Nutrition Handbook of the American
Academy of Pediatrics в настоящее время так же поддерживает
стратегию применения специальных обогащенных нутриентами
формул «после выписки» которые могут обеспечить лучший
линейный рост и минерализацию костей по сравнению со
стандартными смесями для доношенных детей.
• Kleinman RE: Pediatric Nutrition Handbook, 6 ed. Elk Grove Village/IL, American
Academy of Pediatrics, 2009.

Кто же входи в группы
высокого группы
высокого риска ?
• недоношенные дети, особенно которые
• Имели ЭНМТ при рождении
• Выписываются в ранние сроки на исключительно грудном
вскармливании
• Имеют темпы роста менее 3-5 перцентиля
• Имеют заболевания, при которых должно обеспечиваться
большее поступление нутриентов при необходимости
ограничения объема питания.

Выписка домой…что мы имеем…
• На момент выписки всех новорожденных по темпам роста можно
разделить на 4 основных группы
• 1. новорожденные, которые к моменту выписки имеют массо –
ростовые показатели соответствующие ПКВ.
• 2. новорожденные соответствующие сроку гестации при рождении но
имеющие задержку темпов постнатального роста
• 3. Новорожденные с, малые к гестационному возрасту при рождении,
которые на момент выписки имеют малые к ПКВ темпы роста
• 4. новорожденные, малые к сроку гестации при рождении, которые
имеют темпы роста, соответствующие ПКВ (ранний догоняющий рост)
Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition.
ESPGHAN Committee on Nutrition, Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, De Curtis M, Goulet O, Hernell O,
Koletzko B, Lafeber HN, Michaelsen KF, Puntis JW, Rigo J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, Weaver LT. Journal
of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 42:596 Y 603 May 2006

Обобщенные рекомендации для детей на грудном
вскармливании
• Кормить по требованию с промежутками от 1,5 часов до 3 часов.
• Проводить обогащение некоторых кормлений фортификатором или
специализированной смесью до достижения темпов «догоняющего роста» и
адекватной прибавки массы тела (20 - 30 g в сутки)
• обогащение питание препаратами железа 2 -4 мг/кг(максимальная доза 15 mg в
сутки )
• При эксклюзивно грудном вскармливании обогащение питания 200 - 400 IU
витамина D в сутки с возраста 2 мес.


Theriot L. Routine nutritional care during follow-up. In: Groh-Wargo S. Nutritional Care for High-Risk Newborns. Revised 3rd ed. Chicago, Ill.: Precept Press, 2000:567-83.



Carlson S. Feeding after discharge: growth, development and longterm effects. In: Tsang RC. Nutrition of the Preterm Infant. Cincinnati, Ohio: Digital Educational Publishing,
2005:357-81.



Schanler AS. Human milk. In: Tsang RC. Nutrition of the Preterm Infant. Cincinnati, Ohio: Digital Educational Publishing, 2005:333-55 .



Cox J. Nutritional care at transfer and discharge. In: Groh-Wargo S. Nutritional Care for High-Risk Newborns. Revised 3rd ed. Chicago, Ill.: Precept Press, 2000:549-63

.

Обобщенные рекомендации для детей на
искусственном вскармливании
• Применение формул 24 kcal на унцию (30 мл) (~80 ккал/100 мл.)

• Применение формул 22 kcal на унцию (30 мл) (~75 ккал/100 мл.) до достижения
темпов догоняющего роста или до корригированного возраста 1 года
• Применение формул 20 kcal на унцию (30 мл) (~65 ккал/100 мл.) при
достижении догоняющего роста или до 1 года корригированного возраста
• Carlson S. Feeding after discharge: growth, development and longterm effects. In: Tsang RC. Nutrition of the Preterm
Infant. Cincinnati, Ohio: Digital Educational Publishing, 2005:357-81.
• Henderson G, Fahey T, McGuire W. Calorie and protein-enriched formula versus standard term formula for improving
growth and development in preterm or low birth weight infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst
Rev 2005;(2):CD004696.
• Cox J. Nutritional care at transfer and discharge. In: Groh-Wargo S. Nutritional Care for High-Risk Newborns. Revised
3rd ed. Chicago, Ill.: Precept Press, 2000:549-63.

Кашу маслом не испортишь????
• БЕЛКА НЕ ДОЛЖНО БЫТЬ МНОГО! ЕГО ДОЛЖНО БЫТЬ
ДОСТАТОЧНО!!!!!
• В развитии метаболических нарушений ключевая роль
отводится повышенному уровню потребления белка с
детскими смесями и увеличение уровня инсулиногенных
аминокислот в плазме крови, а также роста секреции
инсулина и инсулиноподобного фактора роста 1,
оказывающих адипогенное действие
• Потребность в белке снижается с ростом ребенка.
• При достижении достаточных темпов роста перевод на смесь с
более низким содержанием белка должен выполняться
своевременно!
• Предпочтение должно отдаваться смесям, содержащим
низкое количество белка и низким содержанием
инсулиногенных аминокислот
Нетребенко О.К,. 2013.
Hoppe C., Udam T.R., Lauritzen L., Molgaard C. et al. 2004.

PreNAN 0
80 ккал

PreNAN на Pre NAN на
80 ккал
70 ккал

NAN 1 OPTRIPRO
67 ккал

Белки (г)

2,88

2,3

2,03

1,3

Жиры (г)

4,0

4,16

3,7

1,24

Углеводы (г)

8,9

8,6

8,4

7,5

Содержание белка
(г) на 100 ккал

3,6

2,9

2,9

1,9

Преимущества

Готовая стерильная формула,
Частично гидролизованный
100%-й сывороточный
40% лактоза
60% мальтодекстрин, 40% СТЦ

70% сывороточный
белок
1:1 лактоза и
мальтодекстрин
30% СТЦ,

70% сывороточный белок
Optipro, с низким уровнем
инсулиногенных аминокислот
Бифидобактерии
B.Lactis (не менее 10^6),
витамины, микроэлементы

LC-PUFAs: DHA,ARA

Когда назначать

до достижения массы тела 1800 г. –
чаще только в условиях стционара

После выписки до
достижения темпов
догоняющего роста или до
корригированного возраста
1 года

при достижении догоняющего
роста и до 1 года
корригированного возраста

Пользуемся стандартами…. Или считаем……
• Пример расчета питания с применением
фортификатора PreNAN FM 85
• Начало применения обогатителя – при достижении
объема одного кормления не менее 25 мл (NEW!) (цель
–не делить пакет)
• Стандартная доза – 1 пакет на 25 мл
• Пищевая ценность на 100 мл грудного молока +5г
PreNAN FM 85:
- энергетическая ценность – 85 ккал;
- белки ( 100% сывороточные белки) – 3,04 (NEW!)
- жиры – 4,24 (NEW!)
- углеводы – 8,6 г.
• 1 пакет фортификатора содержит дополнительно 0,38 г
белка, 3,75 ккал

Ребенок с массой тела 1560 гр., при рождении возраст 3 недели
Потребность 130 к/кал/кг = 202 ккал=289 мл гр.ю молока
Получает грудное молоко по 28-30 мл 8 раз в сутки – 232 мл (83% от физ. потребности) всего 162 к/кал =103,8
ккал/кг
Ежедневные прибавки массы тела 20 гр. (около 15 гр,/кг/сутки)
Уровень мочевины 1,6 Umol/l
Предполагаемый уровень белка в молоке 1,5/100 мл
Получает белка 3,48 гр. – 2,2 гр. на кг массы, 104 ккал/кг 2,17 белка на 100 к/кал
Рекомендованная доза белка – 3,5 г/кг, ккал/кг – 128 белка на 100 ккал 2,8
Дефицит – 1,3 г белка В 1 пакете фортификатора 0, 38/0,4 г. белка (NEW!) (было 0,2 г.)
Необходимо 3 пакета в сутки (NEW!)
Начинаем с ½ дозы – по 1 пакету *3 раза в сутки под контролем темпов прибавки массы, уровня мочевины,
электролитов.
Доводим до суточной потребности – 3 пакета прибавляя по 1 пакету в 1-2 дня
Белок = 4,68 = 3,0 г/кг калорийность 173 кк/кал = 111 ккал/кг, 2,7,0 белка на 100 ккал
Уровень мочевины повысился
Тем прибавки массы тела стабильный или выше
Продолжаем лечение
Отсутствует повышение уровня мочевины, темпы роста массы тела не меняются или снижаются – увеличиваем
дозу белка, добавляя количенство фортификатороа до максимального уровня согласно инструкции

Эффективно ли использование специализированных (лечебных ) формул при
вскармливании недоношенных детей?
• У детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, не рекомендовано использовать высокогидролизованные смеси, содержащих свободные аминокислоты, смеси на основе
козьего молока и соевые смеси
• Высоко-гидролизованные смеси содержат меньше белка, кальция и фосфора по
сравнению с пресмесями
• Для смесей, содержащих свободные аминокислоты, характерно более низкое
содержание минералов и витаминов, а также более высокая осмолярность
• В смесях на основе козьего молока понижено содержание белка, фолиевой
кислоты и витамина В6
• В соевых смесях также более низкое содержание белка, понижено всасывание
углеводов и минеральных веществ

Введение прикорма

Факторы, подтверждающие целесообразность более раннее введение твердой
пищи недоношенным детям (до достижения ими фактического возраста 9 мес.).
Дети, которые не имеют возможности нарабатывать какой то опыт (брать в рот
предметы различные пор структуре и качеству) могут в последствии иметь
проблемы с переходом на более твердую пищу.
Так же имеется мнение., что если твердая пища предлагается слишком поздно у
некоторых детей вырабатывается неприятие к любой пище, оказывающейся во рту
помимо молока.
Имеется предположение, что введение твердой пищи стимулирует развитие речи
так как способствует развитию языка и жевательных мышц.
Принимая во внимания этот фактор имеется предположение, что недоношенные
дети должны начинать получать твердую пищу между 5 и 8 мес. фактического
возраста, то есть в 3 мес. корригированного возраста, если у ребенка имеются
достаточные навыки для получения твердой пищи.

Есть ли
регламентированные
сроки введения
прикормов
недоношенным детям?

Руководства по срокам введения прикормов
доношенным детям со временем менялись в
течение последних 40 лет. Ъ
В 1970s,основное руководство рекомендовало
введение прикормов в возрасте 4 мес.
В 1980s,указывался возраст от 3 до 6 мес.
В 1990s это был возраст от 4 до 6 мес.
В 2001, в рекомендациях WHO – исключительно
грудное вскармливание до возраста 6 мес.
In 2008, the European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee
для развитых стран Европы рекомендует назначение
докормов не ранее 17 недель (4 мес.) и не позднее
26 недель (6 мес.)

Имеется только одно руководство ВОЗ по
назначению твердой пиши недоношенным детям,
разработанное Department
of Health in the United Kingdom и опубликованное в
1994 г,
Введение твердой пищи недоношенному ребенку
рекомендовано по достижению им массы тела
более 5000 г. после того как у него снизится
рефлекторное выталкивание пищи языком и
появляется достаточные навыки, что бы употреблять
твердую пищу.

Готовность к введению твердой пищи (психологическая)
Adapted from “Eating Readiness Cues for Supplemental Feeding”, Pediatric Basics.
Number 61, Summer 1992

Поведение ребенка

Что это значит

Помощь родителей

В положении на животе ребенок может:
Удерживать голову
Удерживать тело на вытянутых руках
Опираться на выпрямленные в локтях руки
(некоторые недоношенные дети не могут
хорошо выполнять эти навыки, необходимо
учитывать наличие и других навыков)
В положении сидя:
Удерживает голову вертикально
Контролирует положение головы
Сидит с минимальной поддержкой
Тянется за игрушкой

У ребенка имеется
хороший контроль
положения головы,
который обеспечит
правильное положения
рта во время еды

При кормлении расположите
ребенка в сидячем положении с
легким наклоном назад.
Это поможет ему несколько
расслабиться и лучше
контролировать работу рта.

Готовность к введению твердой пищи (психологическая)
Adapted from “Eating Readiness Cues for Supplemental Feeding”, Pediatric Basics.
Number 61, Summer 1992

Поведение ребенка

Что это значит

Помощь родителей

Ребенок часто тянет руки и игрушки в рот Ребенок пытается
С большим интересом исследует пальцы найти информацию по
структуре предметов и
в том числе исследует
их ртом

Давайте ребенку игрушки
разной структуры. Которые он
может брать в рот. Это
подготовит его ротовую полость
к более твердой пище и
помещению в него ложки

Если ребенок голоден или не наелся он
часто плачет, тянется за едой,
захватывает еду или руку родителей,
открывает рот
Когда ребенок наелся
Отворачивается от еды
Теряет к ней интерес
Отодвигает руку родителей с едой
Закрывает рот
Выглядит расстроенным или плачет

Дайте ребенку возможность
управлять процессом еды

Ребенок знает когда он
хочет есть и сколько
ему необходимо еды

Готовность к введению твердой пищи
Adapted from “Eating Readiness Cues for Supplemental Feeding”, Pediatric Basics.
Number 61, Summer 1992

Поведение ребенка

Что это значит

Помощь родителей

Когда рот ребенка легко
открывается при прикосновении
ложки к губам
Язык отодвигается назад когда
пища попадает в рот
Пища остается во рту. Может
передвигаться назад в ротовой
полости и проглатываться

У ребенка
выработался навык
работы языком,
необходимый для
проталкивания еды
и глотания

Используйте любимые
предметы (например
пальцы) как первую
ложку. Это поможет
ребенку слизыввать еду и
глотать ее более легко

Если движения рта у ребенка
значимо улучшаются в течение
недели кормления с ложки

Ребенок готов как
психологически так
и эмоционально к
приему твердой
пищи

Обращайте внимание на
поведение ребенка,
которое говорит о его
готовности к приему
твердой пищи

Не хлебом единым….«Эффект Моцарта»
“Эффект Моцарта” – улучшение нейрофизиологической
активности в следствие прослушивания музыки.
• Проспективное рандомизированное клиническое исследование
(Израиль)
• 20 в остальном здоровых недоношенных детей, имевших массу тела
соответствующую гестационному возрасту на зондовом кормлении
были рандомизированы на 2 группы
• 1 – прослушивание музыки Моцарта в течение 30 мин.
• 2 – без музыки.
• Изменения уровня метаблизма основывались на методе непрямой
калориметрии.
• Потребление энергии покоя было одинаковым в течение первых 10
мин. после начала прослушивания в обеих группах
• В течение следующих 10 мин. дети. Которые слушали музыку имели
достоверно более низкое потребление энергии покоя по сравнению с
группой не слушавшей музыку (P <.028).
• Разница в потреблении энергии покоя сохранялась и в течение
последующих 10 мин. (P < 0.03).
• В среднем прослушивание музыки приводило к снижению
энергетических потребностей на 10-13%.

«Эффект Моцарта»
• Данные исследования позволяют
предположить, что снижение расхода
энергии покоя приводит к улучшению
метаболического ответа и следовательно к
росту весовой кривой. Тем не менее, это
пилотное исследование и имеет значимые
ограничения.

БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!

Благодарим за внимание!!!