• Название:

    Ateroskleroz 4 kurs versija 2.0

  • Размер: 4.34 Мб
  • Формат: PDF
  • или
  • Название: Атеросклероз

Проф. Д.А.Напалков

Атеротромбоз
Инфекции
Болезни легких
Рак
Травмы

СПИД
0

2

4

Murray et al. Lancet 1997;349:1269-76

6

8

10

Число умерших (x
106)

12

14

16



особая форма артериосклероза (утолщение
и уплотнение стенок артерий), поражающая
преимущественно интиму артерий
крупного и среднего калибра и
характеризующаяся формированием
жировых бляшек (или атером)

1) Конституциональные:
- возраст
- пол
- генетические факторы
- наследственная предрасположенность и раса
2) Приобретенные:
- гиперлипидемия
- артериальная гипертензия
- сахарный диабет
- курение
- гипергомоцистеинемия

- плохие условия жизни
- ожирение
- гормоны (дефицит эстрогенов, прием
пероральных контрацептивов)
- гиподинамия
- стрессы
- частые инфекции (Chlamidya pneumoniae,
Herpes virus, CMV)
- злоупотребление алкоголем

Атеросклероз
Пенистые
клетки

Жировые Промежуточное
Атерома
полоски
поражение

Фиброзная
бляшка

Разрыв
бляшки

Дисфункция эндотелия
С первой декады

С третьей декады

Рост за счет накопления липидов

С четвертой декады
ГМК и коллаген

Тромбоз,
гематома







Повреждение эндотелия (цитотоксические
молекулы, кровоток)  Адгезия и миграция
моноцитов в субэндотелий и интиму (ФНО, ИЛ-1) 
пенистая клетка  макрофаги (факторы роста) 
Пролиферация и миграция гладкомышечных
клеток
Инфильтрация окисленных липопротеидов 
формирование ядра бляшки
Продукция коллагена – формирование фиброзной
капсулы  истончение ее  разрыв
Тромбообразование

Пристеночное
воспаление

Формирование
липидного ядра
Образование
тромба

Истончение
фиброзной оболочки
бляшки

Unstable
lesion
Липидное ядро

Адвентиций

Anti-atherosclerotic therapy
Stable
lesion
Липидное ядро

Адвентиций

From Davies et al (1998







300-500 мг поступает с пищей
700-1000 мг синтезируется в организме
эндогенный синтез холестерина осуществляется
◦ 80% - в печени
◦ 10% - в стенке тонкой кишки
◦ 5% - в коже
Холестерин - это обязательная составная часть
мембран клеток:
◦ используется для образования стероидных и
половых гормонов
◦ желчных кислот и витамина D

Два источника образования холестерина
Эндогенная продукция ХС
(ЛОНП, ЛПП, ЛНП)
Периферические
ткани

Экзогенный ХС
(ХМ, ТГ, стеролы)
Тонкий кишечник

Экзогенный ХС
Желчь – 75%
Пища – 25%

Печень

1/3

Эндогенный ХС
Периферические
ткани –
90%
Печень – 10 %

2/3

Кровеносный сосуд

ОХС≤5 ммоль/л

Почему происходят
сердечно-сосудистые

события?

АпоВ/АпоА1
Курение
Психологические факторы
Сахарный диабет 2 типа
Артериальная гипертония
Абдоминальное ожирение
Овощи и фрукты
Физическая активность
Алкоголь

ОР
3,25
2,87
2,67
2,37
1,91
1,12
0,70
0,86
0,91
INTERHEART

p
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,03

Почему необходимо оценивать
суммарный сердечно-сосудистый риск?





Множественные факторы риска обусловливают
развитие атеросклероза
Эти факторы взаимодействуют мультипликативно
Основной целью должно быть снижение суммарного
риска. Если не удается достичь целевого уровня
одного фактора, то суммарный риск можно снизить
воздействуя на другие

Суммарный сердечно-сосудистый риск у
мужчин и женщин в возрасте 60 лет

Некурящие мужчины

Некурящие женщины
АД=120 мм рт.ст.

INTERHEART: Мультипликативное влияние
факторов риска на суммарный риск ССЗ
2.9

2.4

1.9

3.3

13.0

42.3

68.5

182.9

333.7

512
256
Отношение 128
шансов
64
развития
1 ИМ
32
(99%
16
ДИ)

АГ + 3 ФР

Увеличение отношения шансов
более, чем в 20 раз с 1,9 до 42,3

8
4
2
1
Кур
(1)
Кур = курение
СД = сахарный диабет
АГ= артериальная гипертония
Ожир = ожирение
Псих = психологические факторы

СД
(2)

АГ(3)

АпоB- 1+2+3
АпоA1
(4)

Все 4 Все 4 Все 4 Все ФР
+ ожир + псих

Мультипликативный риск: 2.9x2.4x1.9x3.3= 43.6

Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52.

Шкала SCORE
Что: оценивает риск развития
фатальных сердечнососудистых событий (ИМ,
инсульта и др) в течение 10
лет
На какой основе: пол,
возраст, общий холестерин,
АД, курение
Градации риска:
0% - низкий риск
1-4% - умеренный риск
5-9% - высокий риск
10% и более – очень высокий
риск

Когда не нужно оценивать сердечнососудистый риск, так как он заведомо очень
высокий








Верифицированная ИБС
Перенесенный инфаркт миокарда или острый
коронарный синдром
ЧКВ в анамнезе
Инсульт или ТИА в анамнезе
Заболевания периферических артерий
Сахарный диабет 1 или 2 типа
Хроническая болезнь почек 4-5 стадии (СКФ ≤30
мл/мин/1,73 м2)







«Немая» ишемия миокарда
Стенокардия
Инфаркт миокарда
Внезапная сердечная смерть




Чаще встречается у мужчин с артериальной гипертензией старше
50 лет
Частая локализация – брюшная аорта (участок между
бифуркацией аорты и отхождением почечных артерий)

Осложнения:

разрыв аорты (если >6 см; 50%-ая вероятность разрыва в
течение ближайших 10 лет; смертность при экстренном
хирургическом вмешательстве 50%; при плановых операциях –
5%)

компрессия мочеточников, позвоночного столба

окклюзия (образование тромбов)

эмболии







Боль в нижних конечностях при ходьбе
(«перемежающая хромота»)
Гангрена
Частые инфекционные осложнения на
стопе









Чаще поражается
верхняя брыжеечная
артерия
Может протекать
бессимптомно
«Брюшная жаба»
(после приема
пищи)
Кровавая диарея
Инфаркт / гангрена
кишки






Тромбоз, тромбоэмболии,
кровоизлияния в мозг
Частые локализации
тромботической
окклюзии – бифуркация
сонных артерий, бассейн
средней мозговой и
базилярной артерий
Формы:
◦ Транзиторная ишемическая
атака (симптомы
самостоятельно купируются
в течение 24 ч)
◦ Инсульт (ишемический,
геморрагический)

• Мужчина, 65 лет, жалоб нет
• ЧСС – 76 в мин., АД – 150/80 мм
рт.ст.
• Не курит, сахарного диабета нет
• ОХС – 6,5 ммоль/л; ЛНП – 3,9
ммоль/л

SCORE для стран с высоким риском ССЗ









Мужчина, 56 лет
АД – 160/80 мм рт.ст.
ЧСС – 85 в мин.
Курит в течение 35 лет по 1 пачке в
день
1 год назад перенеc инфаркт
миокарда
ОХС – 6,7 ммоль/л, ЛНП – 4,5
ммоль/л, триглицериды – 2,3
ммоль/л

SCORE для стран с высоким риском ССЗ

Первичная – 5%
(наследственная)

Вторичная – 95%

Липидный
параметр

Для здоровых людей

Высокий и очень
высокий риск

ОХС

< 5 ммоль/л

< 4,0 ммоль/л

ХС ЛПНП

< 3 ммоль/л

< 2,0 ммоль/л

XC ЛПВП

Муж > 1
Жен > 1,2

Муж > 1
Жен > 1,2

ТГ

< 1,7 ммоль/л

< 1,7 ммоль/л

M

Ксантома (отложение липидов
внутри кожи)
Ксантелазмы (множественные
продольные папулы на веках)

Сухожильные ксантомы (крупные
подкожные образования, спаянные с
ахилловым сухожилием)

Ксантомы в виде папул

Классификация липопротеидов
«Плохие»

Хиломикрон
и

остатки
хиломикрона
1000 нм

ЛОНП

ЛПП

Липопротеиды
очень низкой
плотности

Липопротеиды
промежуточной
плотности
40 нм

70 нм

«Хорошие»

ЛНП
Липопротеиды
низкой
плотности
20 нм

ЛПВП
Липопротеиды
высокой
плотности
10 нм

ЛНП
Апо-В*

Содержатся в:
– ЛНП
– ЛПП
– ЛОНП
– фрагментах хиломикронов
– а-липопротеинах

Снижение уровня апо-В-липопротеинов снижает воспалительный
ответ сосудов
Частицы апо-Влипопротеинов

Эритроциты

Моноциты
прикрепляются к
молекулам адгезии

Гладкомышечная клетка
Воспалительный
ответ

Модификация
Макрофаг

«Пенистая» клетка

Позитивные эффекты ЛВП
Вазодилятация

Противовоспалительный
эффект

Антитромботический
эффект
Антибактериальный
эффект

ЛВП

Обратный
транспорт
холестерина в печень

Apo A-I

Apo A-II
Chapman MJ et al. Curr Med Res Opin. 2004;20:1253-1268.
Assmann G et al. Annu Rev Med. 2003;53:321-341.

Антиапоптотический
эффект

Защита
эндотелия
сосудов

Антиоксидантный
эффект

1.

Диета

2.

Отказ от курения

3.

Физическая активность








Разнообразное, не избыточное
Фрукты и овощи, цельнозерновые каши
и хлеб, молочные продукты
пониженной жирности
Жирная рыба и омега-3-жирные
кислоты
Жиры не более 30%

ПОЛЕЗНО,
НО НЕ
ВКУСНО

ДЛЯ
ОЖИРЕНИЯ
И
УРОДСТВА

ВКУСНО, НО
НЕ ПОЛЕЗНО

СЪЕШЬ –
И УМРИ!

«…МЫ ТОЛЬКО ЧТО ОБНОВИЛИ ДЛЯ ВАС
КЛАССИФИКАЦИЮ ПРОДУКТОВ»

1.

Диета

2.

Отказ от курения

3.

Физическая активность

Отношение рисков 99% довер.интервал

никогда

выкуриваемые сигареты в день
Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J,
Lisheng L. The Lancet - Vol. 364, Issue 9438, 11 September 2004, Pages 937-952

1.

Отказ от курения

2.

Диета

3.

Физическая активность

Умеренные физические нагрузки 30-60 минут 5 дней в неделю
позволяют снизить уровень АД, общего холестерина, ЛНП,
триглицеридов, глюкозы, инсулина и повысить уровень ЛВП

• Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы)
• Фибраты
• Никотиновая кислота
• Секвестранты желчных кислот
• Эзетимиб

Влияние различных видов гиполипидемических
препаратов на показатели липидного спектра
ОХС

ЛНП

ЛВП

ТГ

Переносимость
пациентом

Секвестранты
желчных
кислот

 7-10%

 10-18%

3%

Neutral or

Плохая

Никотиновая
кислота

 10-20%

 10-20%

14-35%

 30-70%

Плохая или
умеренная

Фибраты

 19%

 4-21%

11-13%

 30%

Хорошая

Статины

 19-37%

 25-50%

4-12%

 14-29%

Хорошая

Эзетимиб

 13%

 18%

1%

 9%

Хорошая

ОХС – общий холестерин, ЛНП – липопротеиды низкой плотности, ЛВП –
липопротеиды высокой плотности, ТГ - триглицериды



Снижение уровня ЛНП на 1 ммоль/л (40 мг/дл) в
течение 5-летнего наблюдения уменьшало:
◦ общую смертность – на 12%
◦ коронарную смертность – на 19%
◦ смертность от инфаркта миокарда или ИБС – на 23%
◦ число инсультов – на 17%
◦ число крупных сосудистых событий – на 21%

Улучшение
функции
эндотелия
Противовоспалительное
действие

Уменьшение
окислительного стресса и
ингибирование окисления
ЛНП и ЛВП

Нестабильная атеросклеротическая бляшка

Стабильная атеросклеротическая бляшка
Bonetti PO et al. European Heart Journal 2003; 24:225-48.

Увеличение стабильности
атеросклеротической бляшки
Антитромботическое действие

Сердечная
недостаточность





↓ риска коронарных событий и сердечно-сосудистой смертности
↓ общей смертности
↓ частоты госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам или
из-за декомпенсации СН

Фибрилляция
предсердий








↓ продолжительности пароксизмов ФП
↓ частоты возникновения ФП на фоне ИБС на 59%
↓ частоты возникновения ФП после ИМ и реваскуляризации на 10%
↓ рецидива ФП после электрической кардиоверсии
↓ частоты возникновения ФП после ОКС
↓ частоты возникновения и продолжительности пароксизмов ФП у
кардиологических больных в послеоперационном периоде

Желудочковые аритмии




↓ частоты срабатывания ИКД
↓ риска ВСС у пациентов с ИКД и ишемической кардиомиопатией

ЧКВ и ОКС



Достоверное снижение риска повреждения миокарда при плановой
ЧКВ у пациентов, прежде не принимавших статины
↓ риска серьезных НЯ после ОКС при «премедикации» статинами к
процедуре ЧКВ на 50%


Аортальный стеноз




Достоверно более медленное нарастание стеноза
Замедление роста пикового систолического градиента давления

Венозные
тромбоэмболии



↓ риска развития ВТЭ у неонкологических пациентов на 32% и у
онкологических пациентов на 67%
↓ риска тромбоза глубоких вен на 41%
↓ риска ТЭЛА на 30%




Рак простаты

• ↓ общей смертности
• ↑ выживаемости без рецидивов
• ↓ риска внутриопухолевого воспаления

Рак ободочной
кишки

• ↓ риска колоректального рака через 5 лет
приема статинов на 50%
• Замедление развития отдаленных метастазов
• ↓ размеров, числа и скорости прогрессии
полипов ободочной кишки

Рак легких

• ↓ частоты развития рака легких через 6
месяцев приема статинов на 50%

Рак поджелудочной
железы

• ↓ частоты развития рака поджелудочной
железы на 67% через 6 месяцев приема
статинов и на 80% через 4 года приема

Побочные эффекты статинов
74 102 пациента в 35 рандомизированных клинических
исследованиях со статинами
• повышение уровня печеночных
трансаминаз у 1,4% пациентов
(плацебо – 1,1%)

• дозозависимый феномен, как
правило, обратимый
• частота развития миалгий - 15.4%
(плацебо - 18.7%)

Гепатоциты

• частота развития миозита - 0.9%
(плацебо - 0.4%)
• частота развития рабдомиолиза 0.2% (плацебо – 0,1%)
Скелетная мышцы

Пациенты
с умеренным
сердечнососудистым
риском (1-5%)

Пациенты с высоким
сердечно-сосудистым
риском (5-10% по
шкале SCORE) с
выраженными
факторами риска, без
ассоциированных
состояний

Пациенты
с очень высоким
сердечнососудистым
риском (> 10% по
шкале SCORE), СД
I типа, ХПН

< 3,0 ммоль/л
< 115 мг/дл

< 2,5 ммоль/л
< 100 мг/дл

< 1,8 ммоль/л
< 70 мг/дл

Национальные рекомендации по лечению дислипидемии, 2012 г.






Снижает катаболизм ЛВП и образование ЛОНП
Повышает уровень ЛВП (15%-35%) и снижает
уровень ТГ (20%-50% )
Побочные эффекты:






Гепатотоксичность, гипергликемия, гиперурикемия,
раздражение ЖКТ, приливы к лицу, крапивница

Противопоказана пациентам с заболеваниями
печени, подагрой и язвенной болезнью
НЕ ВЛИЯЕТ НА ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ








Снижает уровень ЛНП на 15-30%, может
повышать уровень ТГ
Побочные эффекты: раздражение ЖКТ, запоры,
снижение всасывания других лекарственных
средств
Противопоказания: повышенный уровень ТГ
НЕ ВЛИЯЕТ НА ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ









Ингибирует продукцию ТГ (на 20-50%) и
увеличивает продукцию ЛВП (на 10-20%) в печени
Побочные эффекты: диспепсия, камни в желчном
пузыре, миопатия (особенно при сочетанном
применении со статинами)
Противопоказаны у пациентов с тяжелой почечной
и печеночной недостаточностью
НЕ ВЛИЯЕТ НА ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

◦ Снижает поступление экзогенного холестерина в
печень
◦ Уменьшает запасы холестерина в печени и
увеличивает клиренс холестерина из крови





Эзетимиб снижает доставку холестерина в печень
Статины снижают синтез холестерина в печени
Пока не доказано, влияет ли добавление к терапии
статинами эзетимиба на сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности

1 раз в год на терапии
статинами
Через 4-6 недель

Начало терапии
статинами
Определение
АЛТ и АСТ

Через 4-8 нед.
терапии
Через 4-6 недель

↑ более 3 ВГН
↑ менее 3 ВГН

Норма

Статины
Продолжить
терапию
статинами

Перед началом
терапии

При развитии
миалгии

Ежемесячно

Определение
КФК

↑ более 5 ВГН
↑ менее 5 ВГН

Норма

Статины

Миалгия?
Д
а

Через 2 недели

Не
т

Продолжить
терапию
статинами

30

28,8

1542 пациента ранее получали
статины, но прекратили лечение

22,6

%

20

10
5,4
2,1

0,8

0,3

0
АСТ/АЛТ

КФК

Острые
состояния

Гепатит

Стоимость

ГНИЦ ПМ: Шальнова С.А., 2006.

Не влияет на
состояние

Даже самые лучшие
лекарства не
действуют на
пациентов, которые их
не принимают
Сенека

Ян Стен
"Врач и его пациент"