• Название:

    Морозов Г. В., Шуйский Н. Г. Введение в клиническую психиатрию

  • Размер: 2.87 Мб
  • Формат: PDF
  • или
  • Автор: Жуков А.О.

УДК 616.89
Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию
(пропедевтика в психиатрии). — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998 г. — 426 с.
Руководство представляет собой фундаментальный труд, полностью
посвященный пропедевтике в психиатрии. Подробно рассматриваются семиотика, симптомы и синдромы психических болезней, вопросы клинического исследования душевнобольных, диагностики и деонтологии в психиатрии. Отдельная глава посвящена психосоматической медицине.
Эрудиция и широта взглядов авторов позволяет им ссылаться как на
русских, так и на зарубежных психиатров (немецких и французских).
Книга предназначена для студентов, в первую очередь тех, кто пожелает связать свою врачебную деятельность с психиатрией, интернов, клинических ординаторов, психиатров-практиков и невропатологов, преподавателей психиатрии.
Георгий Васильевич Морозов — академик РАМН, длительное время
руководил институтом обшей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.
Автор многочисленных публикаций по клинической, судебной и социальной психиатрии, в том числе книг: "Ступорозные состояния", "Алкоголизм", "Судебная психиатрия", "Руководство по психиатрии".
Николай Георгиевич Шумский — доктор медицинских наук, старший
научный сотрудник. Автор монографии "Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике", соавтор клинических глав в руководствах по психиатрии (1983, 1988 гг.), в книгах: "Алкоголизм", "Справочник
по психиатрии".

По вопросам приобретения книги
обращайтесь в Издательство НГМА по адресу:
603002, Нижний Новгород, а/я 22

Тел.: (095) 189-99-35
Тел.: (8311^23-83-55
ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ
СО СКЛАДА В МОСКВЕ

ISBN 5-86093-010-0
) Г. В. Морозов, Н. Г. Шумский, 1998

ВВЕДЕНИЕ
"G'ouvrier qui veult bean paroitre, il doit son sujet conoitre" .*

A.Paret.
"Без всякого ложного чувства, без всякого страха
быть обвиненным в предвзятости, в пристрастии к
избранной специальности можно сказать, что психиатрия имеет полное и законное право на очень
пристальное внимание со стороны врача. Главной
целью преподавания любой отрасли клинической медицины вляется развитие у молодого врача медицинского мышления... И вот психиатрическое мышление,
мышление врача-психиатра — это можно сказать с
определенностью и без всякой натяжки — является
по необходимости и очень углубленным и очень
широким... Среди медицинских специальностей наиболее серьезным является мышление врача-интерниста,
и вот можно сказать, что психиатрическая точка зрения целиком включает в себя точку зрения врача^интерниста, оставляя еще очень большое место для целого
ряда других, новых соображений".
П. Б. Ганнушкин.

Пропедевтика (греч. propaideuo "предварительно обучаю") — вводный курс в клиническую дисциплину, предполагающий обучение методам клинического обследования больного, семиотике болезней, относящихся к данной дисциплине, и воспитание профессиональных черт личности врача на основе медицинской деонтологии.**
В формировании врача-профессионала роль пропедевтики трудно переоценить. Она создает основу для последующего успешного изучения частных разделов отдельных медицинских дисциплин. Более того, усвоение
пропедевтики способствует развитию медицинского мышления и той его
части, которую называют клиническим мышлением.
* "Достигнуть мастерства лишь тот сумеет, кто делом в совершенстве
овладеет" (фр.)
** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Г. II. М., 1963, с. 378.

Мышление медицинское — умозаключение о сущности, значении и
путях развития обнаруживаемых патологических расстройств и способах воздействия на них с целью их устранения или ослабления. Мышление клиническое — способность врача рассматривать образ жизни человека и внутреннюю картину его болезни — субъективную оценку
больным своего физического и душевного (психического) состояния и
его психологические реакции на них с точки зрения полученных врачом специальных знаний.*
Развитие медицинского мышления помогает преодолеть возникновение у врача узкого практицизма с шаблонными представлениями о сущности и проявлениях различных форм патологии человека и методов их
лечения — феномена, получившего наименование "фельдшеризма".
Поэтому не будет преувеличением считать, что имеются все основания для выделения пропедевтики в специальный раздел не только в
терапии и хирургии, но и в других клинических дисциплинах — в первую очередь, в тех, для которых формирование медицинского мышления имеет первостепенное значение. К числу последних, вне всякого
сомнения, относится и психиатрия.
В психиатрии пропедевтика всегда рассматривалась в общей части. Именно здесь были разбросаны сведения, относящиеся к этому разделу. Два недавно опубликованных руководства по психиатрии подтверждают сказанное.**
В настоящее время данные, имеющиеся в руках у психиатров, вполне
достаточны для того, чтобы в отечественной психиатрии процесс обособления пропедевтики в самостоятельный раздел пришел, наконец, в
движение. Наибольшее число фактов, способствующих его осуществлению, содержится в публикациях, принадлежащих А.В.Снежневскому
(1958, 1968, 1970, 1983). Без особого преувеличения можно сказать, что
монография А.В.Снежневского "Общая психопатология" (1970) с полным правом могла бы быть озаглавлена "Пропедевтика в психиатрии",
так как все разбираемые в ней вопросы самым тесным образом связаны
прежде всего с семиотикой психических болезней, а также с диагностикой и методами исследования в психиатрии.
* В доступной медицинской, в частности, справочной литературе, определений этих двух терминов нет. Для их написания пришлось обратиться к
помощи нескольких ученых секретарей Большой медицинской энциклопедии, принимавших участие в создании Энциклопедического словаря медицинских терминов (1982—1984 гг.). Сформулированные ими определения в
последующем были отредактированы А.В.Снежневским.
** Руководство по психиатрии. М., 1983. Руководство по психиатрии.
М., 1988.

Представляется целесообразным выделение пропедевтики в учении о психических болезнях в качестве самостоятельного раздела общей психиатрии.
Настоящая книга, посвященная психиатрической пропедевтике, опирается на то, что уже сделано в этой области А.В.Снежневским и другими отечественными авторами. Центром кристаллизации книги послужили ранее написанные Г.В.Морозовым главы, посвященные основным
синдромам психических болезней, клиническому исследованию и диагностике в психиатрии.*

В настоящей книге они дополнены новыми фактами. Заново написаны разделы, касающиеся симптомов психических болезней, деонтологии в психиатрии, а также психосоматической медицины, место которой к настоящему времени еще точно не определено. Введение в пропедевтику раздела, посвященного психосоматической медицине, обусловлено рядом обстоятельств. Психосоматическая медицина, подобно
пропедевтике, способствует формированию медицинского и клинического мышления. Она, по мнению многих, является также теоретической
основой медицины, так как касается очень важного вопроса о соотношении психического и соматического — "души" и "тела". В психосоматической медицине разбираются клинические вопросы, в частности
такие, которые тесно связаны с симптоматологией, существующей в
психиатрии и терапии. Психические и соматические симптомы часто
выступают здесь не в изолированном виде, а в форме сочетаний — в
ряде случаев, очень устойчивых. Это дает возможность предполагать
наличие при них единого патогенетического механизма, то есть признака, свойственного синдромам. Поэтому не является неожиданностью тот
факт, что некоторые психиатры, например, Н.Еу и соавторы (1952),
прямо пишут о наличии "основных психосоматических синдромов"
(principaux syndromes psychosomatiques). Наконец, психосоматическая
медицина немыслима без таких разделов общей психиатрии, как учение о психическом складе личности и терапия психических болезней —
как биологическая, так и психотерапия.
Со временем психосоматическая медицина найдет свое точное место в психиатрии — самостоятельное или в одном из ее разделов. Во
всяком случае, в руководствах, посвященных душевным болезням, она
должна его обрести.
Изучение психиатрической пропедевтики сопряжено с усвоением
обширной терминологии. Однозначные определения терминов существу:

Руководство по психиатрии. Т. I. M., 1988.

ют далеко не всегда. Достаточно часто для определения одного и того
же понятия употребляются различные термины. Многие исследователи
вкладывают в употребляемые ими термины свое личное понимание.
Встречаются термины, лишенные четкого определения. Авторы настоящей книги стремились употреблять точные определения и соответствующие им термины. Этим обстоятельством объясняются, в частности, многочисленные ссылки на «Энциклопедический словарь медицинских терминов» (1982—1984). В тех случаях, когда используемый авторами термин не имеет четкого определения, об этом говорится прямо, так как
"неточные понятия, когда они ошибочно считаются точными, больше
вредят пониманию дела, чем незнание".*
Книга предназначена, в первую очередь, для начинающих врачейпсихиатров и тех студентов-медиков, которые пожелали избрать своей
специальностью клиническую психиатрию. В определенной мере она
может служить справочным пособием и для знающих свое дело врачейпсихиатров, а также клинических ординаторов и преподавателей психиатрии.
Книга может оказаться полезной и для врачей других специальностей. Ведь "главная цель и изучения, и преподавания психиатрии должна состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами и
психопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего в
жизни, т.е. относиться к так называемым душевнобольным, так называемым ненормальным людям с тем же пониманием, с той же мягкостью,
с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно здоровым;
разница между теми и другими, если иметь в виду границы здоровья и
болезни, вовсе не так уж велика".**
В том случае, если читатель пожелает расширить свои познания по
тому или иному вопросу пропедевтики, он может обратиться к библиографическим указателям, помещенным в конце главы, или к соответствующей ссылке. Это облегчает поиск необходимой литературы. Для
соотнесения сведений, изложенных в книге, с тем, что составляет предмет частной психиатрии, желательно использовать учебники и руководства московской психиатрической школы,-представителями которой являются авторы книги. Изложенные в книге факты в целом отражают
точки зрения, сложившиеся в этой школе.
1994 г.
* Блейлер Э. Руководство по психиатрии. Перевод с немецкого. Берлин,
1920, с. 3.
** Ганнушкин П.Б. Избранные ТРУДЫ. М: Медицина. 1964. с. 56.

СЕМИОТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
(Клиническая психопатология)
"Семиотика (симптоматология, семиология) — учение о признаках
(симптомах) болезней и патологических состояний".*
Динамическое изучение болезней, в том числе и психических, показывает, что выделение симптомов в качестве изолированных нарушений в значительной мере условно. Симптомы всегда выступают в той
или иной совокупности, то есть в форме синдромов. Поэтому в семиотику входит также учение о синдромах. Однако в практических целях,
в частности, в целях обучения, выделение отдельных симптомов совершенно необходимо. Знание симптомов позволяет осуществить переход
к изучению синдромов и их видоизменения в процессе болезней.
Термин "семиотика психических болезней" используется в основном
во французской психиатрии. Отечественные психиатры, говоря о симптоматологии психических заболеваний, употребляют термин "психопатология"** или "клиническая психопатология"***, заимствованный из
терминологии, используемой в немецкой психиатрии. Это объясняется
тем, что начиная с последней трети XIX века на развитие отечественной психиатрии большое влияние оказали клинические и теоретические
исследования немецких психиатров. Их влияние особенно возросло с
начала нынешнего столетия, после наступления "эпохи Крепелина".**** С научными взглядами E.Kraepelin'a отечественные психиатры знакомились не только по литературе. Большое число психиатров
из России побывало на Мюнхенских курсах, основанных им в 1903 г.
Среди них были и те, чьи исследования определили лицо отечественной
психиатрии в первую половину XX века.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984, с. 88.
** Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 5.
*** Он же. Клиническая психопатология. В кн.: Руководство по психиатрии. Т. I.M., 1983, с. 16.
**** Каннабих Ю.В. История психиатрии. М.—Л., 1928, с. 411.

Ориентация на немецкую психиатрию проявлялась еще и в том,
что учебники и руководства по психиатрии, переводившиеся на русский язык, почти сплошь принадлежали немецким психиатрам: W.
Griesinger'y (2 издания); Н. Schule; Th. Meinert'y; R. Kraft-Ebing'y
(3 издания); E. Kraepelin'y (5 изданий); Binswanger'y и Siemerling'y;
Th. Ziehn'y (3 издания); Е. Bleuler'y (2 издания); "Клиническая психиатрия" под редакцией Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса и М. Мюллера. Из этих и других работ немецких психиатров была заимствована
отечественными психиатрами и соответствующая терминология. Именно в немецкой психиатрии был впервые введен термин "общая психопатология" — как название руководства Н. Emminghaus'a (1878). В
нынешнем столетии были опубликованы "Руководство по общей психопатологии" К. Jaspers'a и "Клиническая психопатология" К.
Schneider'a, которые, особенно работа К. Jaspers'a, оказали на отечественных психиатров очень большое влияние.
Разные исследователи вкладывают в понятие "общая психопатология" различное содержание. Так, К. Jaspers (1923) считает, что в общую
психопатологию входят: симптоматология психических болезней, их течение, прогноз, исход. В значительной мере общая психопатология в его
понимании соотносится с семиотикой психических болезней. Прилагательное "общая" используется К. Jaspers'oM, кроме всего прочего, и с
целью противопоставления данного раздела, который он рассматривает
в качестве теории психиатрии, учению об отдельных болезнях — частной психиатрии, задачей которой является диагностика и лечение.
В.П.Осипов считает, что "изучение и описание процессов больной душевной деятельности составляет содержание и задачу... психопатологии".* Большинство отечественных психиатров ставят знак равенства
между терминами "общая психопатология" и "общая психиатрия". Между тем, в общую психиатрию, помимо симптоматологии психических
болезней, входят вопросы их этиологии и патогенеза, биологические основы психических заболеваний, их распространенность, лечение, организация психиатрической помощи, решение экспертных вопросов и вопросов социально-трудовой реабилитации, психогигиена и психопрофилактика, вопросы юридического положения психически больных. Таким образом, понятие "общая психиатрия" шире понятия "общая психопатология".
В середине 80-х гг. А.В.Снежневский в устных беседах неоднократно
* Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923,
с. 187.
8

говорил о том, что в психиатрии психопатология выполняет ту же функцию, которую в других медицинских дисциплинах выполняет пропедевтика. Им было высказано мнение о необходимости выделения в психиатрии пропедевтики в качестве самостоятельного раздела, в который
как составная часть должна войти психопатология, или симптоматология психических болезней.
В данной книге основу изложения семиотики психических болезней
(психопатологии) составляет описательный принцип. Рассматривается
лишь наглядная сторона психических расстройств — психопатологические феномены. Такой подход обусловлен задачами пропедевтики — научить видеть картину психического заболевания, научить твечать на
вопросы, что происходит и как это происходит. На вопрос "почему^'
семиотика психических болезней на сегодняшний день ответить не в состоянии. Это не означает, что она не стремится ответить на этот вопрос. О том, как это делается, будет сказано в своем месте.

ГЛАВА I

СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Симптом — признак патологического состояния или болезни.* Симптомы психических болезней так же, как и образуемые ими синдромы,
представляют собой клиническое проявление вовне существующих психопатологических расстройств. Решение практических и теоретических
вопросов медицинских дисциплин и в их числе психиатрии предполагает
не только знание перечня свойственных им симптомов, но и систему их
соподчинения с установлением существующих между ними связей, т.е.
знание принципов их классификации. Совершенная классификация предполагает знание природы расстройств. Поэтому принципы классификации симптомов психических болезней, существующие в отечественной
психиатрии, отражают собой те научные дисциплины, с помощью которых психиатры стремились постичь механизмы их возникновения. Существует три принципа классификации психопатологических расстройств.
1. Психологический принцип. Симптомы психических болезней представляют собой расстройства определенных психологических процессов — восприятия, представления, воли и т.п. При этом всегда делалась оговорка, что речь идет не об изолированном, а о преимущественном поражении той или иной функции. Психологический принцип классификации психических симптомов имел до недавнего времени наиболее широкое распространение.
2. Философский, точнее философско-психологический принцип.
Симптомы психических болезней, во всяком случае их определенную
часть, можно классифицировать в зависимости от преобладания при них
нарушений чувственного или рационального (абстрактного) познания.
Этот принцип классификации широкого распространения не получил.
3. Физиологический принцип классификации. В его основу положена структура рефлекторной дуги. Нарушения одного из ее отделов —
с.

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984,

рецепторного, центрального или эффекторного — являются источником
возникновения тех или иных психопатологических симптомов — рецепторных, интрапсихических или эффекторных. Физиологический принцип
классификации симптомов психических болезней в отечественной психиатрии использовали М.О.Гуревич и М.Я.Серейский (1928, 1932) и
А.В.Снежневский (1983).
М.О.Гуревич и М.Я.Серейский обычно прямо соотносят те или иные
-психологические расстройства и соответствующие последним психопатологические симптомы с определенной частью рефлекторной дуги.
Вряд ли такое соотнесение правомерно. Так, расстройства восприятия
являются в данном случае синонимом расстройства рецепторных функций.* Их клиническими проявлениями являются галлюцинации, иллюзии и т.д. Расстройства интрапсихической деятельности соотносятся
с нарушениями интеллектуально-мнестических функций, клиническими
проявлениями которых являются навязчивые явления, бред и т.д.**
Эффекторные расстройства представляют собой расстройства воли,
а их клиническим проявлением являются, например, кататонические
симптомы.*** Таким образом, суть классификации остается психологической. Сделана лишь попытка соотнесения психологического критерия с критерием физиологическим.
А.В.Снежневский использует только физиологические критерии
классификации психопатологических симптомов. Соответственно числу отдельных звеньев рефлекторной дуги выделены:
а) рецепторные расстройства (сенсопатии);
б) интрапсихические расстройства;
в) эффекторные расстройства и соответствующие им психопатологические нарушения.
Группа рецепторных расстройств представлена наименьшим числом
симптомов. Их всего 14. При этом к чисто рецепторным относятся лишь
-6 симптомов. Остальные 8 "занимают как бы промежуточное положение между собственно рецепторными и интрапсихическими нарушениями".**** К числу рецепторных расстройств А.В.Снежневский относит
гиперметаморфоз, при котором ведущее место принадлежит нарушению
внимания — его сверхотвлекаемости. Вместе с тем в разделе, посвященном эффекторным расстройствам, приводятся основные формы изме*ГуревичМ.О., СерейскийМ.Я. Учебник психиатрии. Изд. 2-е, 1932, с. 44.
** Там же. с. 57, 63—64.
*** Там же. с. 75.
**** Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 18.

95.
11

10

немного внимания и среди них — повышенная отвлекаемость.* Таким
образом, симптомы одного и того же порядка относятся к диаметрально противоположным частям рефлекторной дуги. Вряд ли и сенестопатии во всех случаях могут быть отнесены лишь к рецепторным расстройствам. Все это свидетельствует о трудности соотношения клинических
фактов с теми или иными теоретическими положениями.
Следует отметить следующий факт: какого бы принципа классификации психических симптомов не придерживались те или иные отечественные психиатры, порядок перечисления симптомов во многом у них
одинаков, а иногда и тождественен. По-видимому, сходная последовательность изложения обусловливается природой предмета, возможно,
историей выделения расстройств, традицией и здравым смыслом.
Какой же принцип классификации психопатологических симптомов
следует принять? История отечественной медицины с несомненностью
свидетельствует о том, что им явится физиологический принцип. Его
применение в психиатрии пока что несовершенно и несет на себе явную
печать субъективных оценок. Такое положение обусловливается желанием ускорить соотнесение теоретических знаний с требованиями практической жизни. Тенденция подведения теоретических основ под клинические факты у очень многих психиатров преждевременно заходит
слишком далеко. В этой связи полезно вспомнить слова W.Griesinger'a,
сказанные им почти полтора века тому назад: "Психиатрия знает только совокупность симптомов, происхождение их знает только приблизительно, а механизма не знает совсем".** И по сегодняшний день это высказывание во многом остается актуальным.
Используемые физиологией объективные методы исследования психической деятельности позволили, пусть и в первом приближении, объяснить генез ряда психопатологических симптомов и состояний (навязчивостей, бреда, астении и т.д.) и соотнести полученные факты с теми,
которые были установлены для этих же расстройств психологией. Физиологические исследования позволили также ввести в психиатрию ряд
терапевтических рекомендаций, оказавшихся действенными на практике: лечение сном, условно-рефлекторную терапию, метод десенсибилизации и т.д. Поэтому из перечисленных принципов классификации психопатологических симптомов правомерно остановить выбор на том,
который вытекает из данных физиологии.
* Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 48.
** Цитировано по Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай,
1970, с. 179.
12

РЕЦЕПТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Данная группа психопатологических симптомов обозначается термином сенсопатии. Их основу составляют нарушения преимущественно чувственного познания — ощущений, восприятия, представлений.*
ГИПЕРЕСТЕЗИЯ — повышенная чувствительность к обычным раздражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встречается гиперестезия, связанная со слухом и зрением. Звуки начинают восприниматься как неестественно громкие, могут ассоциироваться со звуками, имеющими совсем другое происхождение. Так, легкие стуки воспринимаются как громкие удары молотком. Привычное освещение, например электрическое, воспринимается ярким, порой слепящим, вызывающим резь в глазах, заставляющим щуриться, отворачиваться или
просто закрывать глаза. Реже гиперестезия распространяется на запахи, термические и тактильные ощущения.
Запахи или неприятны, или просто раздражают. Различные прикосновения (больного случайно задевают в транспорте, и он вздрагивает,
испытывая неприятные чувства; постельное белье, одежда) вызывают
чувство психического и физического дискомфорта и т.д. В ряде случаев гиперестезия, связанная с тактильными или термическими раздражителями, может принять характер гипералгезии. Гиперестезия наблюдается чаще в тех случаях, когда психические расстройства возникают
достаточно остро, с особым постоянством тогда, когда в их структуру
входит соматогенная астения (см. Астенический синдром). Чаще гиперестезия является признаком психических болезней экзогенно-органической природы. Однако она нередко встречается в дебютах и на протяжении шизофрении, прежде всего при вялом ее развитии. Обычно это гиперестезия, связанная с органом слуха.
ГИПЕСТЕЗИЯ — пониженная чувствительность к раздражителям,
воздействующим на органы чувств. Чаще всего встречается при депрессиях и при состояниях помрачения сознания, в первую очередь в на* Ощущение — простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, возникающий в результате их воздействия на органы чувств. Восприятие — психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их
свойств. По мнению K.Jaspers'a (1923), восприятие характеризуется телесностью, проекцией вовне, независимостью от воли индивидуума.
Представление — образ предмета или явления, воспроизведенный в сознании на основе прошлых впечатлений. Представление всегда образно, проецируется вовне и вовнутрь, зависит от воли индивидуума.
13

чальные периоды оглушения сознания. Разновидностью гипестезии
являются г и п а л ь г е з и я — понижение болевой чувствительности и
а н а л ь г е з и я — отсутствие болевой чувствительности. Гипальгезия
встречается при возникновении сильного аффекта, например, у раненых
во время боя, у лиц с истерическими расстройствами, при выраженных
маниакальных состояниях; анальгезия — у больных с кататоническими
расстройствами и при прогрессивном параличе.
СЕНЕСТОПАТИИ —тягостные, нередко крайне мучительные ощущения, локализующиеся в различных поверхностных областях тела (в
коже, под кожей) или во внутренних органах и не имеющие для своего
возникновения причин, констатируемых объективными методами исследования. Термин введен E.Dupre и P.Camus (1907). При сенестопатиях
испытываемые больными ощущения необычны, более тягостны, чем болезненны: давление, жар, жжение, холод, журчание, лопанье, переворачивание, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание,
скручивание, слипание, спазмы, срастание, стягивание и т.д. Интенсивность таких ощущений имеет самую различную степень, распространенность и локализацию. Сенестопатии могут быть настолько интенсивными, что больной буквально не находит себе места. В других случаях они
просто досаждают. Сенестопатии локализуются на поверхности кожи и
под кожей, во внутренних органах и в полостях организма (сердце, гортань, желудок, половые органы, брюшная полость и т.д.). В одних случаях они вначале появляются в кожных покровах, а затем перемещаются внутрь организма; в других — с самого начала возникают в каком-либо внутреннем органе. Сенестопатии могут быть ограниченными
по площади и диффузными, возникать только в одном месте или перемещаться, быть временными и постоянными. При описаниях Сенестопатии
больные очень часто приводят необычные их определения и пользуются
самыми различными, в том числе и образными, сравнениями^ целью
передать особенности испытываемых ими патологических ощущений.
Свою речь они нередко сопровождают выразительной мимикой и движениями.
Сенестопатии могут возникать в форме моносимптома. Обычно это
наблюдается при вялом развитии болезни. У таких больных (в первую
очередь при эндогенных заболеваниях) наряду с сенестопатиями неред-1
ко можно выявить легкие субдепрессивные, невротические, реже деперсонализационные расстройства. Поэтому термин "моносимптом" часто
весьма условен, врачи отмечают лишь то, что больше всего мучает больного. В других случаях Сенестопатии сопровождают выраженные психопатологические симптомы, в первую очередь депрессивный аффект, а
14

также интенсивные деперсонализационные расстройства, бред, психические автоматизмы, психоорганический синдром. Очень часто сенестопатии являются стойким (инертным) расстройством и могут существовать многие годы. У лиц пожилого и старческого возраста сенестопатии
встречаются чаще, чем в предшествующие возрастные периоды, нередко отличаются большим разнообразием и интенсивностью. Обычно они
локализуются у пожилых людей в кожных покровах.
Сенестопатии следует дифференцировать с парестезиями, тактильными и висцеральными галлюцинациями. Парестезии обычно сопровождаются неврологическими симптомами или же являются проявлением
соматической болезни, например авитаминоза. При галлюцинациях патологические ощущения всегда предметны; при сенестопатиях — неопределенны, их часто трудно выразить словами. Однако в ряде случаев дифференцировка сенестопатии с галлюцинациями затруднительна
или просто невозможна из-за существования своего рода промежуточных состояний, например, при начальной трансформации сенестопатии
в тактильные или висцеральные галлюцинации.
ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА — нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов
в пространстве (метаморфопсии) и (или) размеров, веса, формы собственного тела (расстройства схемы тела).
При м е т а м о р ф о п с и я х происходит нарушение восприятия
пространства: изменяется перспектива — окружающие предметы приближаются, удаляются, увеличиваются в числе (психическая полиопия),
кажутся бесконечно длинными (порропсия); нарушается восприятие формы и величины предметов — они представляются удлиненными, укороченными, скошенными, искривленными или перекрученными (дисмегалопсия), расширенными, смещенными со своего места (оптическая
аллестезия), увеличенными против своих естественных размеров (макропсия) или, напротив, неестественно уменьшенными (микропсия).
Р а с с т р о й с т в о с х е м ы т е л а (аутометаморфопсия) — размеры тела или отдельные его части (язык, голова, руки, ноги и т.д.) увеличиваются или, напротив, уменьшаются; при зрительном контроле эти
расстройства исчезают; вес тела неестественно увеличивается или, напротив, уменьшается. Когда подобные изменения касаются всего
организма, говорят о тотальной аутометаморфопсии; когда захватывается какая-нибудь часть тела — о парциальной аутометаморфопсии.
P.Schilder (1924, 1935) считает проявлением аутометаморфопсии: а л л о с т е з и ю — расстройство, при котором нанесенное раздражение
15

ощущается в другой области тела; а л л о х е й р и ю — наносимое на
определенном участке конечности раздражение ощущается в симметричном участке противоположной конечности, а также расстройство восприятия, касающееся смещения внутренних органов. К расстройствам
схемы тела относят некоторые формы а н о з о г н о з и и * , в частности,
те ее случаи, когда собственная речь воспринимается как чужая, а
также а у т о т о п а г н о з и ю — неузнавание частей собственного тела.
Психосенсорные расстройства могут возникать в форме пароксизмов на фоне помраченного сознания или же существовать длительное
время при ясном сознании. В первом случае больные часто затрудняются дать их четкое описание; во втором — говорят о них много, нередко
используют образные сравнения; в этом случае они почти всегда переживают испытываемые нарушения как нечто тягостное или просто мучительное.
Психосенсорные расстройства требуют дифференциального диагноза с галлюцинациями и иллюзиями. При галлюцинациях нет реального
объекта, при психосензорных расстройствах он существует; при иллюзиях происходит ошибочное узнавание, нередко легко исправляемое, в
то время как при психосензорных расстройствах узнавание объекта не
нарушено, но возникает его искажение, которое очень часто не поддается исправлению.
КАЧЕСТВЕННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ (K.Iaspers) —
приобретение неодушевленными и одушевленными предметами несвойственной им окраски — черное воспринимается как белое и наоборот и
т.д. Встречается при интоксикационных психозах, в частности, после
приема мескалина, при некоторых лекарственных интоксикациях, в состояниях помраченного сознания, при эпилепсии.
РАЗДВОЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ (K.Iaspers) — восприятие одушевленных и неодушевленных предметов происходит не в качестве целостного образа, а по частям. Голова человека воспринимается отдельно
от туловища, как бы существующая сама по себе и т.д. К имеющемуся
расстройству часто сохраняется критическое отношение, и почти всегда больные воспринимают его как ненормальное состояние, т.е. имеется сознание неестественности явления.
Раздвоение восприятия обычно сопровождается чувством угнетенности, предчувствием надвигающейся беды. Встречается в дебю* Анозогнозия — отсутствие сознания имеющегося физического дефекта
(паралича, снижения зрения, слуха и т.д.).
16

тах шизофрении, а также при некоторых интоксикациях, в частности после приема мескалина и ЛСД.

ИНТРАПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Симптомы нарушения эмоций
Эмоция — реакция в виде субъективно окрашенного переживания
индивида, отражающая значимость для него воздействующего раздражителя или результата собственного действия (удовлетворения или неудовлетворения).* Кратковременная и сильная эмоция — положительная или отрицательная — называется аффектом. Расстройство эмоций
проявляется их понижением, повышением, утратой или извращением.
ГИПОТИМИЯ (депрессия) — пониженное настроение, сопровождающееся уменьшенной двигательной и психической активностью. Пониженное настроение в выраженной степени определяется тоской с тягостными или просто мучительными ощущениями в области груди, реже
— живота (предсердечная тоска). Характерна сниженная самооценка, достигающая степени бреда самоуничижения или самообвинения. Будущее
теряет для больных свой смысл. В прошлом видят лишь одни ошибки.
Мыслительные процессы замедлены, затруднены, обеднены. Часто в сознании доминируют лишь отдельные мысли о своей неполноценности,
бесперспективности жизни, совершенных ошибках — депрессивный моноидеизм. При нерезко выраженном пониженном настроении (с у б д е п р е с с и и ) преобладают жалобы на слабость, вялость, лень, угнетенность. Не верят в свои возможности, сомневаются в правильности
поступков, с трудом принимают решения. При гипотимии всегда наблюдается ухудшение физического состояния: снижение или потеря аппетита и вкусовых ощущений, запоры и другие диспептические симптомы,
расстройства сна, менструального цикла, похудание. Больные выглядят старше своего возраста. Гипотимия может усложняться другими —
длительными или кратковременными эмоциями. Гипотимия, сочетающаяся с ожиданием несчастья и чувством внутреннего напряжения, называется тревого и. Гипотимия с ощущением непосредственной угрозы для жизни называется страхо м. Состояние резко выраженного страха с оцепенением или, напротив, с выраженным, нередко хаотическим,
двигательным возбуждением больные часто называют у ж а с о м . Приступ неистового двигательного возбуждения, вызванный чрезвычайно
с. 315.
2-587

Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. Ill, M., 1984,
17

сильным аффектом тоски или страха, называют р а п т у с о м . В тех случаях, когда такое возбуждение сопровождается нанесением или попыткой нанесения самоповреждения или попыткой совершить самоубийство, говорят о м е л а н х о л и ч е с к о м р а п т у с е .
С к о р б н о е б е с ч у в с т в и е (anaesthesia psychica dolorosa) —
тоскливое настроение, сочетающееся с ощущением душевной опустошенности в связи с временной утратой эмоционального резонанса.
Д и с ф о р и я — гипотимия в сочетании с раздражительностью, неприязнью или злобой. При субдепрессиях легко возникают обидчивость,
придирчивость, вздорность, ворчливость, недовольство. В ряде случаев, особенно у лиц с шизоидным радикалом в характере, возникает ирония и (или) язвительность. Перечисленные расстройства то относительно парциальны, то касаются всего, с чем бы или с кем бы больной ни
соприкасался. Легкие формы дисфории легко просматриваются. Их принимают за присущие индивидууму характерологические черты. В выраженных случаях дисфория определяется тоской и злобой. Тоска может сочетаться с тревогой, отчаянием, безысходностью, страхом; злоба, обычно напряженная, может перемежаться эпизодами ярости.
Дисфории, особенно выраженные, сопровождаются двигательными
расстройствами, степень которых колеблется от непоседливости или
легкой заторможенности до психомоторного возбуждения или субступора. Возбуждение при дисфории обычно лишено гиперэкспрессивности ("скупое") и проявляется в форме однообразных движений. При
выраженных дисфориях могут возникать раптусы. Чаще возбуждение "молчаливое". В некоторых случаях его сопровождают выкрики или произносятся отдельные короткие фразы. Дисфория может
усложняться различными психопатологическими расстройствами:
бредом различного содержания (преследование, ущерб, ипохондрия),
растерянностью, измененным сознанием (сумерки). Дисфории, возникающие у лиц с последствиями органических поражений головного
мозга (например, перенесших черепно-мозговую травму), постоянно
сопровождаются гиперестезией, вплоть до гиперпатии*, нередко —
сенестопатиями. При дисфориях, особенно возникающих при эпилепсии, возможны различные импульсивные явления — как в форме поступков, так и влечений (бродяжничество, алкогольные и сексуальные эксцессы и т.д.).
Дисфории — аутохтонное расстройство. Однако в ряде случаев их
начало может совпадать с психогенней. Обращает на себя внимание
* Гиперпатия — ощущение, восприятие внешних радражителей, сопровождаемое неприятным, иногда мучительным чувственным тоном.
18

несоответствие глубины психических расстройств поводу, за которым они последовали. Начало дисфории обычно внезапное. Продолжительность колеблется от часов до недели и более. В последнем случае возникают соматические расстройства, свойственные гипотимии
вообще — похудание, вегетативные нарушения и т.д. Непродолжительные дисфории кончаются критически, затянувшиеся — в ряде случаев литически. Если дисфория сопровождалась симптомами манифестного психоза — растерянностью, измененным сознанием, в части
случаев — импульсивными явлениями, — наблюдается та или иная
степень амнезии бывших продуктивных расстройств.
ГИПЕРТИМИЯ (маниакальный аффект, мания) — повышенное настроение, сопровождаемое усилением двигательной и психической активности. Больные веселы, довольны собой, чувствуют себя счастливыми. Их оптимизм охватывает настоящее, прошедшее, будущее. Существуют лишь приятные переживания. Они распространяются на все,
в первую очередь — на физическое состояние, интеллектуальные способности. Представления о своих возможностях преувеличены. Такая
переоценка может смениться бредом величия. Говорят много, легко овладевают инициативой в разговоре. Речь быстрая и громкая. Постоянно отмечается гипермнезия. Несмотря на остроумие, находчивость в
ответах, способность оперировать метафорами и афоризмами, преобладают поверхностные суждения. Всегда существует отвлекаемость внимания, зависящая и от внутренних причин, и — чаще — от внешних
впечатлений. Изменяется грамматический строй устной речи. Все в большей степени используют короткие и несложные предложения. В выраженных состояниях гипертимии может появиться "телеграфная" речь (см.
расстройства речи), или "маниакальный стиль телеграмм" — P.Berner,
R.Nashe,1973.
Благодаря живой мимике, быстрым и нередко порывистым движениям, больные обычно выглядят моложе своих лет. Витальные влечения повышены. Спят мало, но крепко. Периодически может наблюдаться бессонница. Нередки вегетативные расстройства. В тех случаях, когда гипертимия выражена слабо, говорят о г и п о м а н и и .
В этом состоянии больные напоминают веселых, предприимчивых,
компанейских, деловитых, хотя и несколько разбросанных в своей
Деятельности людей.
М о р и я — веселое возбуждение с дурашливостью, детскостью,
паясничаньем, склонностью к плоским и грубым шуткам; всегда сопровождается симптомами интеллектуального снижения, нередко выраженными.
19

Р а у ш - м а н и я — маниакальное или гипоманиакальное состояние,
сочетающееся с обнубиляцией сознания. Больные похожи на лиц, находящихся в состоянии опьянения.
Э к с та з — гипертимия с преобладанием восторга, вплоть до исступленного восхищения, чувства прозрения, способности постичь смысл не
только всего происходящего, но и того, что вообще является недоступным пониманию людей. Часто сочетается с растерянностью,
кататоническими симптомами, сумеречным помрачением сознания, онейроидом, сверхбодрствующим сознанием.* Экстаз очень част при возникновении псевдогаллюцинаторных воспоминаний (см. Синдромы психических болезней).
Э й ф о р и я — повышенно-беспечное настроение с пассивностью,
отсутствием или слабостью речевого возбуждения. Сопровождается недостаточностью критики и интеллектуальным снижением.
А ф ф е к т п а т о л о г и ч е с к и й — кратковременное психическое
расстройство, возникающее в ответ на внезапную, интенсивную психическую травму. Проявляется сумеречным помрачением сознания, содержанием которого является травмирующее переживание. Сопровождается
неистовым двигательным возбуждением, бесцельным или агрессивным.
В последнем случае действия носят "характер сложных произвольных
актов, но производимых с жестокостью автомата или машины".** Патологический аффект сопровождается вегетативными симптомами —
побледнением или, напротив, покраснением кожных покровов, в первую очередь лица, учащенным дыханием и т.д. Заключительная фаза
проявляется резким истощением психических и физических сил, которое
влечет за собой сон или прострацию. Последняя определяется речевой
и двигательной заторможенностью — вплоть до ступора, выраженным
снижением или отсутствием реакций на внешние раздражители. В случае совершения противоправного деяния к нему относятся с безразличием. Воспоминания о происшедшем или отсутствуют (амнезия), или
носят отрывочный характер. Г1атологический аффект является одной из
редких форм исключительных состояний.
А ф ф е к т ф и з и о л о г и ч е с к и й — состояние выраженного аффекта гнева, не сопровождаемого помрачением сознания. Может наблюдаться лишь сужение круга представлений, концентрирующихся на
событиях, связанных с возникающим аффектом; эпизод не завершается
* Сознание сверхбодрствующее — сочетание облегченного ассоциативного процесса, образности и живости мыслей и представлений со снижением — обычно выраженным, но преходящим — интеллектуальных возможностей.
** Корсаков С.С. Курс психиатрии. М, 1901, с. 736.
20

сном, резким психофизическим истощением и амнезией. В состоянии физиологического аффекта часто совершаются противоправные деяния —
так наз. affectdelict.
А ф ф е к т з а с т о й н ы й (аффективное оцепенение) — состояние
резкого эмоционального напряжения на фоне тревоги или страха, не
получающее разрядки в действиях.
А ф ф е к т в я з к и й — сильный и длительный аффект (раздражения, неприязни, злобы или — реже — расположения, довольства, радости), не поддающийся отвлечению при новых впечатлениях. Характерен, в первую очередь, для больных эпилепсией.
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СЛАБОСТЬ (эмоционально-гиперестетическая слабость) — состояние легко колеблющегося настроения, от пониженно-слезливого до несколько повышенного с умиленностью и (или)
сентиментальностью. Сопровождается утомляемостью, раздражительностью, капризностью, гиперестезией к акустическим, зрительным и т.п.
феноменам. Выраженная степень эмоциональной слабости, сопровождаемая насильственным смехом или плачем, называется аффективным недержанием (аффективной инконтиненцией).
ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОБЕДНЕНИЕ — снижение аффективного
резонанса на события окружающего и собственное состояние. В начальной стадии может сопровождаться повышенной ранимостью (психэстетическая пропорция — E.Kretschmer, 1922). Полное равнодушие
и безразличие называют аффективной (эмоциональной) тупостью.
АПАТИЯ (анормия, атимормия) — выраженное или полное безразличие (паралич эмоций) к себе, окружающим людям и событиям с отсутствием желаний, побуждений, бездеятельностью. Первоначально возникает к тем явлениям, которые непосредственно не затрагивают интересы личности — такова, например, апатия у старых людей. Апатия
может быть преходящим (апатический ступор и др.) или необратимым
(болезнь Пика и др.) расстройством.
ПАРАТИМИЯ (аффект неадекватный) — несоответствие эмоциональных реакций содержанию переживания или ситуации. Например, шутливое, сопровождаемое смешком замечание в ответ на сообщение о несчастном случае: "Здорово, так-таки и умер старый хрыч?" (больной об отце).

Расстройства самосознания
Самосознание — осознание человеком себя как личности с присущим ей мировоззрением, целями, интересами и мотивами поведения.*
' Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. 1984, с. 67.
21

Самосознание всегда сопровождается целостной оценкой самого себя.
Наибольшее значение имеют такие расстройства самосознания, как деперсонализация* и дереализация.
ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, проявляющееся ощущением измененности некоторых или всех психических и
физических процессов — чувств, мыслей, представлений, воспоминаний,
отношения к окружающему, речи, движений и т.д.
В наиболее легких случаях деперсонализации возникает ощущение
своей измененности из-за ослабления или утраты образного компонента в сферах восприятия и представлений. Появляется ощущение своей
обособленности, трудности или просто невозможности вчувствоваться
в окружающее. Больным кажется, что они живут только умом, как "холодные наблюдатели" — "люди, обстановка, события становятся отвлеченными понятиями, представляют собой лишь мысль", "воспринимаются разумом". Уменьшается или теряется способность сопереживания,
т.е. меняется восприятие эмоциональных реакций других людей; возникает "отсутствие интимности" (G.Berze,1926). Нравственные категории
добра, зла, справедливости и т.д. ощущаются лишь как абстрактные
понятия. Воспоминания, мысли воспринимаются изолированными феноменами, утратившими в той или иной степени связь с другими явлениями. Испытывают ощущение неполноты, недостаточности, незавершенности не только в сфере чувств, но и ума. Появляется ощущение своего
эмоционального и интеллектуального оскудения. Кажется, что высказывания и поступки совершаются неосознанно, как бы автоматически.
В ряде случаев одновременно появляется ощущение, что различные физиологические отправления — дыхание, сон, аппетит и т.д. тоже как-то
изменяются. Перечисленные симптомы обычно сочетаются с субдепрессивным настроением, повышенной тревожностью за свое состояние, вегетативными нарушениями, в связи с чем подобную деперсонализацию
часто называют невротической. У таких больных сохраняется не только сознание болезни, но часто и критическое отношение к своему состоянию.
Более тяжелые формы деперсонализации проявляются или отчуждением представления о своем "я", или отчуждением высших эмоций.
В первом случае собственное духовное "я" теряет свое единство и
цельность — расстройство самосознания цельности (K.Iaspers, 1965).
Собственное "я" ощущают как бы состоящим из отдельных частей. Многие больные говорят о раздвоении своего "я". Может возникать ощу*Симптом описан Морозовым Г.В.
22

щение, что собственное "я" исчезло. В таких состояниях убеждены в том,
что лишены собственных мыслей, взглядов, мировосприятия, говорят о
себе, как о безликих людях, "я" которых как бы растворилось в окружающих. Часто возникает ощущение мучительной зависимости от
других людей с одновременным ощущением непонимания их высказываний и поступков. Исчезает представление о своем прошлом, а
то, что еще остается, воспринимается отдельными фрагментами, не
имеющими связи с настоящим. K.Haug (1939) называет подобную деперсонализацию а у т о п с и х и ч е с к о и. Сознание болезни обычно сохранено, но критическая оценка своего состояния в целом значительно нарушена.
Отчуждение высших эмоций первоначально проявляется тягостно
переживаемым чувством ослабления эмоционального реагирования на
события окружающей жизни, природу, людей, увиденное и услышанное,
самого себя. Ослабленные, "притупленные" чувства переживаются больными как тягостное расстройство. С усилением деперсонализации "притупленные чувства" сменяются ощущением полной утраты чувств с одновременно возникающим ощущением мучительности такого состояния.
Это "скорбное бесчувствие" — anaesthesia psychica dolorosa. Характеризуя свое душевное состояние, больные с психической анестезией, как и вообще все больные с деперсонализацией, используют часто различные определения или сравнения: "Я окаменела, превратилась в дерево, в бесчувственное существо" и т.д. В наиболее тяжелых случаях anaesthesia psychica dolorosa усложняется расстройством,
которое можно обозначить как "симптом потери мысленного зрения" —
невозможность не только чувствовать, но и мысленно представлять себе
то, о чем думают. Обычно это расстройство распространяется на близких, дом, обстановку, в которой приходилось находиться ранее, а в ряде
случаев на все прежние представления, сопровождаясь ощущением мучительности. Выраженной психической анестезии может сопутствовать
и другое расстройство— с и м п т о м с о м а т о п с и х и ч е с к о й деперс о н ал из ац ии (K.Haug, 1939), или а н е с т е з и я в и т а л ь н о - с о м а т и ч е с к и х о щ у щ е н и й . Перестают ощущать чувство боли, дыхания, сердцебиения, актов мочеиспускания и дефекации, веса тела и
т.д. Отчуждению высших эмоций всегда сопутствует выраженный депрессивный аффект, сочетающийся обычно с тревогой и ажитацией. При
выраженной психической анестезии в ряде случаев сознание болезни исчезает.
Деперсонализация требует дифференциального диагноза с психическим автоматизмом. При деперсонализации больной переживает
23

свою измененность как чисто субъективное состояние. Ощущение
влияния, воздействия извне отсутствует.
ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, сопровождаемое
чувством измененности одушевленных и неодушевленных предметов,
обстановки, явлений природы. При дереализации окружающее воспринимается измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным,
тусклым, застывшим, безжизненным. Оно воспринимается как бы
"сквозь туман, молоко, пленку, малопрозрачное стекло" и т.д., часто
утрачивает объемность и перспективу — "как на фотографии". В других случаях сравнивают окружающее с декорацией. Видоизменяются
акустические феномены: голоса и звуки отдаляются, становятся неотчетливыми, глухими. Изменяются краски окружающих предметов, их
цвет становится тусклым, серым и т.п. — "свет померк, листва поблекла, солнце стало светить менее ярко". В ряде случаев при дереализации, напротив, окружающее воспринимается необычно четким, ярким,
красочным: "Мир расцвел, предметы сделались более объемными, краски буйными, слышимое — звучным". При дереализации часто нарушается чувство времени. В ряде случаев оно одно может исчерпывать все
расстройство. Время замедляется, останавливается, исчезает — "его
больше нет". В других случаях испытывают ощущение, что время движется необычно быстро.
Дереализация может возникать в особых формах. К ним относятся
d e j a vu (уже виденное), d ej a e p r o u v e (уже испытанное), d ej a
v е с и (уже пережитое), d e j a e n t e n d u (уже слышанное), d e j a
г е s s e n t i (уже прочувствованное) и аналогичные феномены, при которых вместо слова "уже" (deja), стоит слово "никогда" (jamais):
j a m a i s v u и т.д. Наиболее часто встречается расстройство deja vu
— впечатление, представление, чувство, что все видимое (или какая-то
его часть) уже виделись больным в прошлом. Группа расстройств, относимых к deja vu, может возникать изолированно, но нередко входящие сюда симптомы появляются не только вместе с дереализацией, но и
подобно последней способны возникать в структуре сложных синдромов (онейроид, парафренный синдром, синдром Котара, состояния помрачения сознания типа особых (М.О.Гуревич, 1946) или сноподобных
состояний — dreamy state). Некоторые психиатры относят группу расстройств типа deja vu к парамнезиям (см. ниже).
Дереализация требует дифференциального диагноза с рядом психопатологических симптомов. От галлюцинаций ее отличает отсутствие
мнимовосприятия; от иллюзий — правильное определение окружающе24

го; от психического автоматизма — принадлежность расстройства к
своему "я" и отсутствие чувства сделанности. Симптомы deja, jamais и
другие входящие в эту группу расстройства в тех случаях, когда они
представляют собой нарушение близкое или идентичное дереализации,
следует дифференцировать с воспоминаниями. От последнего их отличает то, что при воспоминаниях у индивидуума не возникает представления (впечатления), что он живет (как при deja vu и др.) фрагментами
прошлой жизни.
Невротическая и аутопсихическая деперсонализация и часто сопутствующая им Дереализация чаще всего возникают в пубертатном и юношеском возрасте; значительно реже — в молодом и среднем возрасте.
Деперсонализация высших эмоций наблюдается в самые различные возрастные периоды, но в наиболее выраженной форме — начиная со второй половины жизни и в позднем возрасте. В эти же периоды возникает
обычно и депрессивная Дереализация.
При расспросе больных с деперсонализационно-дереализационными
расстройствами, особенно в случаях с невротической и аутопсихической деперсонализацией (которые часто сочетаются с дереализацией, а
не выступают изолированно), следует учитывать ряд обстоятельств. Как
правило, у таких больных существуют отчетливые черты психического
инфантилизма. Поэтому их психика очень напоминает психику подростков. У таких больных встречается категоричность суждений, повышенная ранимость, реакция оппозиции и т.д. В случаях, когда деперсонализационно-дереализационные расстройства возникают у больных шизофренией, при ее вялом течении (на всем протяжении болезни или на
начальном ее этапе) почти всегда можно выявить симптомы психэстетической пропорции.* Весьма характерным бывает внешний облик таких больных. Они серьезны, корректны, немногословны, с чувством собственного достоинства или отчетливо выраженного своего превосходства над окружающими, холодные и отчужденные. Многие из них об• ладают достаточно хорошими, а порой даже высокими интеллектуальными способностями. Существует и другое обстоятельство, затрудняющее расспрос этой группы больных и вообще очень многих больных с
деперсонализационно-дереализационными расстройствами. От них постоянно можно слышать жалобы, что они испытывают трудности сло* .Кречмера психэстатическая пропорция — сочетание психической гиперестезии (повышенная чувствительность и ранимость) с психической гипестезией (эмоциональная бедность); аллопсихический эмоциональный резонанс угасает раньше, чем аутопсихический.
25

веского выражения существующих у них расстройств. Обычно, разговорившись, что требует от собеседника времени, терпения и такта, такие больные очень обстоятельно рассказывают о своем состоянии.
Многие их высказывания первоначально кажутся расплывчатыми, неопределенными, и собеседнику часто бывает очень трудно быстро вникнуть в их смысл. Однако наряду с такими высказываниями почти всегда можно услышать очень точные определения и образные сравнения,
передающие в понятной собеседнику форме содержание переживаний.
У некоторых больных появляется собственная терминология, с помощью
которой они описывают свое состояние. Ее следует отличать от неологизмов, так как она включает слова, употребляемые в обыденной жизни, но больными они используются прежде всего для характеристики
своего состояния. Отбор таких специальных слов и оборотов происходит постепенно, сопровождается напряженной интеллектуальной работой и "судорожным самонаблюдением" (P.Schilder, 1914).
Своими "словесными находками" больные очень дорожат, так как
считают их верным отражением тех переживаний, которые их мучают.
Поэтому следует обращать внимание на подобные высказывания больных, но не пытаться, особенно первоначально, как-то их исправлять, а
тем более опровергать. Во-первых, врач не добьется в этом никакого
успеха, а во-вторых, он оттолкнет этим самым от себя больного, который тотчас решит для себя, что собеседник его не способен понять. Врач
не сделает ошибки, если в своих вопросах и высказываниях по поводу
состояния больного будет употреблять используемые больным слова и
выражения. Следует отметить, что в исследованиях, посвященных деперсонализации, при описании истории заболевания и психического статуса больных, сами психиатры как никогда часто дословно приводят
услышанные ими от больных слова и фразы, характеризующие имеющиеся у тех расстройства. Успеху в беседе с больными может способствовать такой прием. Разобравшись в высказываниях больного, свыкнувшись с используемыми им словами, отражающими его психическое
состояние, врач в своих ответных репликах подхватывает мысль, начатую больным, и продолжает ее, пользуясь терминологией больного.
Нередко больные приносят с собой подробные записи самонаблюдений,
в том числе в форме дневников. Многие больные охотно соглашаются
описать в письменной форме свое психическое состояние. Они описывают свое состояние гораздо лучше, чем говорят о нем. Поэтому такие
записи очень важны и ими не следует пренебрегать.
26

Нарушение ориентировки

Нарушение ориентировки (дезориентировка) — неспособность осознания окружающей обстановки — местопребывания, лиц и времени (аллопсихическая дезориентировка), собственной личности (аутопсихическая дезориентировка), состояния своего организма и происходящих в нем
процессов (соматопсихическая дезориентировка).
Наиболее частой является АЛЛОПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЗОРИЕНТИРОВКА, в частности, д ез о р и е н т и р о в к а во в р е м е н и . Не
могут назвать или называют неправильно текущий час, время суток, календарное число, день недели, месяц, год, время года. При д е з о р и е н т и р о в к е в м е с т е утрачивается правильное представление о
своем личном местопребывании. Дезориентировка в месте может проявиться ложной ориентировкой: больной, находящийся в больнице, считает, что находится у себя на работе. С дезориентировкой в месте часто тесно связана д е з о р и е н т и р о в к а в с и т у а ц и и , в том числе и
неправильное определение лиц, окружающих больного. Разновидностью
дезориентировки в месте является п р о с т р а н с т в е н н а я д е з о р и е н т и р о в к а : возникает дезориентировка в расположении помещений
квартиры, больницы, места службы, на котором долго проработали (болезнь Альцгеймера, синдром Корсакова). При бредовых и аффективнобредовых состояниях, например, при депрессивно-параноидном синдроме (см. Синдромы психических болезней), наблюдается б р е д о в а я
о ри ен т ир ов ка. Обычно ее называют двойной бредовой ориентировкой. В этом состоянии больной правильно называет собеседника: "Вы
врач", но одновременно убежден в том, что собеседник имеет и другую
специальность, например, следователя; среди окружающих есть настоящие психические больные, но есть и лица, не имеющие к медицине или
болезням вообще никакого отношения. Это работники следствия, прокуратуры и т.п. Помещение, в котором больной находится, — больница, но одновременно это и тюрьма и т.д. Аллопсихическая дезориентировка, как в своих отдельных компонентах, так и в целом, может развиваться остро (обычно в связи с помрачением сознания, различными
по структуре острыми бредовыми состояниями), и в этих случаях она
кратковременна. При других психопатологических состояниях развитие дезориентировки может происходить исподволь и длительно, с постепенным усложнением определяющих ее расстройств — в первую
очередь прогредиентные органические процессы. В этих случаях речь
обычно идет о различных вариантах амнестической дезориентировки.
27

ДЕЗОРИЕНТИРОВКА В СОБСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ
(аутопсихическая дезориентировка) возникает при развитии манифестных психозов. Одни из них сопровождаются состояниями помрачения сознания (сумерки, онейроид и др.), при других сознание остается непомраченным, но существует большой синдром, например парафренный, синдром Котара и т.д. В ряде случаев аутопсихическая дезориентировка возникает на фоне ослабоумливающих органических процессов, например при dementia senilis. При состояниях помрачения сознания аутопсихическая дезориентировка представляет собой эпизод,
при больших синдромах существует месяцы и годы; при ослабоумливающих процессах, раз возникнув, существует до конца жизни.
При СОМАТОПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗОРИЕНТИРОВКЕ больные
сообщают о необычных смещениях, изменениях и деструкции своих внутренних органов, о необычном их функционировании, о замене одного
органа другим и т.п. Соматопсихическая дезориентировка всегда свидетельствует о наличии генерализованных психических расстройств.
Последние могут возникать в рамках ослабоумливающих процессов
(прогрессивный паралич, бредовые варианты старческого слабоумия),
при больших синдромах, например, при парафренном или синдроме
Котара (эндогенные психозы) или же в рамках состояний помрачения
сознания, сопровождаемых большим числом различных продуктивных
расстройств (сумеречное, онейроидное помрачение сознания). При онейроиде и в части случаев сумеречного помрачения сознания соматопсихическая дезориентировка — преходящее расстройство. В ряде случаев
вслед за исчезновением сумеречного помрачения сознания на долгие
сроки остается бред, содержанием которого могут являться наряду с другими симптомами и явления соматопсихической дезориентировки.
Расстройства мышления
(расстройства ассоциативного процесса)
Клиническая классификация расстройств мышления отсутствует.
Выделение психиатрами отдельных форм нарушения мышления основывается в первую очередь на изменениях темпа и последовательности процесса мышления, а также на логических особенностях его построения.
HeMt, дкие и некоторые отечественные психиатры говорят в этом случае о фокальных нарушениях мышления. Им противопоставляют расстройства мышления по содержанию. К последним относят явления навязчивости, сверхценные идеи и бред. И хотя к настоящему времени
никто из психиатров не сомневается в том, что перечисленные пси28

хопатологические симптомы не являются проявлением лишь одного
расстройства ассоциативного процесса, тем не менее в значительном
числе отечественных и зарубежных (прежде всего немецких) пособий
по психиатрии навязчивости, сверхценные идеи и бред описываются
вслед за тем, как перечисляются отдельные формы нарушенного мышления.
Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся формы расстройств
ассоциативного процесса.
Мышление а м б и в а л е н т н о е характеризуется одновременным
возникновением и сосуществованием противоположных, противоречащих по содержанию друг другу мыслей.
Мышление а у т и с т и ч е с к о е (Аутизм; E.Bleuler, 1911) — мышление, опирающееся не на факты реальной жизни, а на переживания,
обусловленные внутренним миром больного — его субъективными установками, желаниями, фантазиями. Аутистически мыслящий больной
не обращает внимания на противоречия с действительностью.
Мышление а ф ф е к т и в н о е (мышлениедереистическое) использует суждения и умозаключения, основывающиеся не на логических посылках и реальных обстоятельствах, а на преобладающих в данный момент эмоциях и желаниях.
Мышление в я з к о е (мышление тугоподвижное) определяется замедленностью мыслительных процессов, обеднением ассоциаций, трудностью переключения с одного круга представлений на другой. Всегда
"застревают" на второстепенных деталях, повторяют уже сказанное.
З а к у п о р к а м ы ш л е н и я (отключение, обрыв, блокирование
мыслей; шперрунг — нем. Sperrung; барраж — фр. barrage) — внезапный перерыв хода мыслей или задержка мыслительного процесса, сопровождаемая выпадением мыслей из сознания, остающегося непомраченным; расстройство осознается и запоминается больным. Часто, когда задержка или обрыв мысли проходят, появляется новая мысль, не
имеющая ничего общего с предыдущей. Данное расстройство мышления возникает вне связи с галлюцинациями, бредом или психическим
автоматизмом. Симптом "закупорки мышления" следует дифференцировать с абсансом и некоторыми другими припадками (см. Эпилептический синдром).
Мышление з а то р м о ж е н н о е проявляется в затрудненности, замедленности или в отсутствии способности к речевым высказываниям
при явном желании больного говорить. Субъективно ход мыслей воспринимается как замедленный, преодолевающий сопротивление. Больные жалуются, что им ничто не приходит в голову или же они постоянно
29

задерживаются, "кружатся" на одной мысли. Всегда занижена самооценка — постоянно считают себя несостоятельными в интеллектуальном
отношении, "поглупевшими". Заторможенное мышление в описанной
форме возникает, как правило, при эндогенных депрессиях. Уменьшение числа ассоциаций — их бедность — сопровождается нередко моноидеизмом — доминированием в сознании больного какого-либо одного
представления или идеи. Моноидеизм, возникающий на фоне сниженного настроения, называют депрессивным. Заторможение психической
деятельности, в частности процесса мышления при органических поражениях головного мозга (эпидемический энцефалит, состояния после
отравления СО, синдром Паркинсона в начале и в конце экзогенных типов реакций и т.д.), обозначается термином брадипсихизм (брадифрения).
Мышление и н к о г е р е н т н о е (мышление бессвязное) характеризуется утратой последовательности ассоциативного процесса, сопровождается исчезновением логических связей между отдельными мыслями и внутри представлений, в связи с чем наблюдается "распад переживаний" (K.Conrad, 1958). Речь больных представляет бессмысленный набор слов.
Мышление и н ф а н т и л ь н о е — мышление, объединяющее несовместимые мысли и понятия,* не проводящее различий между субъективными представлениями и объективными явлениями действительности.
Мышление к а т а т и м н о е (мышление кататимическое) — разновидность аффективного мышления. При нем содержание ассоциативного процесса определяется не фактами реальной действительности, а преимущественно или исключительно господствующими в данный момент
аффективными переживаниями.
Мышление о б с т о я т е л ь н о е —форма нарушения мышления,
при которой, несмотря на сохранность конечной цели мышления, преобладают не главные, а вторичные, сопутствующие представления.
Больные не способны отделить второстепенное от существенного и оперируют множеством ненужных подробностей. Когда одна тема исчерпана, переходят к другой, которая излагается так же, как и предыдущая. Обстоятельное мышление всегда сопровождается той или иной
(чаще выраженной) степенью монотонности и замедленности. В противоположность персеверации (см. ниже) при обстоятельности мышления
к тому, что уже сказано, обычно не возвращаются. В ряде случаев обстоятельность мышления захватывает лишь определенную группу пред* Понятие — обобщающая мысль о предмете или явлении, выделяющая в
нем совокупность специфических признаков.
30

ставлений, например, при бредовой обстоятельности (см. Паранойяльный синдром), в других — все представления больного. Часто обстоятельность мышления невозможно дифференцировать от вязкого или тугоподвижного мышления, и поэтому оба термина используются психиатрами как синонимы. Из них предпочтительнее термин "мышление
обстоятельное". Прилагательным "вязкий" лучше характеризовать особенности аффекта (см. Симптомы нарушения эмоций).
Мышление п а р а л о г и ч е с к о е основывается на объединении
случайных, в том числе несопоставимых явлений и фактов. Сопровождается нарушением логических связей, игнорированием фактических
предпосылок и доказательств, нагромождением и смешением понятий.
Часто наблюдается соскальзывание — смена доминирующих мыслей побочными.
Мышление п е р с е в е р а т и в н о е сопровождается затруднением и замедлением ассоциативного процесса. Одновременно происходит
"застревание" в сознании одной мысли или представления. Больной постоянно возвращается к уже сказанному. Так, он многократно повторяет какой-нибудь свой, обычно состоящий из одного-нескольких слов
ответ, хотя ему задают уже вопросы иного содержания.
Мышление р а з о р в а н н о е характеризуется нарушением логических связей между отдельными ассоциациями, их скачкообразностью,
соединением разнородных, не связанных общим смыслом мыслей, разрывом мыслей, употреблением неологизмов.
Мышление р е з о н е р с т в у ю щ е е (резонерство) — расстроенное
мышление с преобладанием пространных, отвлеченных, нередко малосодержательных или расплывчатых рассуждений на тему заданного вопроса или какую-либо общую тему, выбранную самим больным.
Мышление с и м в о л и ч е с к о е — мышление, оперирующее образами и понятиями, имеющими иносказательное значение, часто совершенно непонятное для другого человека, но имеющее для самого больного определенный смысл.
Мышление с к а ч к о о б р а з н о е определяется постоянной сменой
цели мыслительного процесса в связи с неустойчивостью внимания и изменчивостью установок.
Мышление с о с к а л ь з ы в а ю щ е е — отклонение начавшегося ассоциативного процесса с мыслями определенного содержания на побочные мысли, которые заменяют главные. Утрата логической связи
может быть полной или частичной. В последнем случае остается некоторая смысловая связь начального содержания мыслей с конечной ситуацией.
31

Мышление у с к о р е н н о е сопровождается увеличением числа
ассоциаций и облегчением их возникновения. Больные говорят о том,
что мысли в их голове "теснятся" и они думают "с необыкновенной легкостью". Усиливаются образность и конкретность мышления, получающие явное преобладание над мыслями абстрактного содержания. Суждения больных поверхностны, односторонни и поспешны. Мышление
приобретает непоследовательность в связи с повышенной отвлекаемостью больных, особенно на внешние события. Постоянно меняется тема
мышления в связи с самыми различными привходящими обстоятельствами. O.Bumke (1943) сравнивает это явление с игрой в домино: случайно
выпавшее последнее число предопределяет выбор следующей кости. Ускорение процесса мышления в выраженной степени (скачка, вихрь идей)
обычно сопровождается потерей окончательной цели мышления.
М е н т и з м (F.Chaslin, 1911) — неудержимое и непрерывное возникновение в сознании отвлеченных мыслей или мыслей, сопровождаемых образными представлениями, ни на одном из которых не могут задержать своего внимания. Содержание мыслей и представлений, а равным образом и реакция на них самого больного носят тягостный характер. Эта черта отличает ментизм от ускоренного мышления вообще, вариантом которого является данное расстройство. Чаще всего ментизм
возникает в вечерние часы на фоне бессонницы или в состоянии, промежуточном между сном и бодрствованием.
Навязчивые состояния
Навязчивые состояния (син. ананказм, навязчивость, обсессия) —
непроизвольное, неудержимое и непреодолимое возникновение в сознании больного обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений,
воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, движений и действий, по
отношению к которым сохраняется критическое отношение и стремление им противостоять.
Термин "навязчивые идеи" предложен И.М.Балинским и использовался им на его лекциях по психиатрии в Медико-хирургической академии.* Во французской литературе ему соответствует термин
"obsession", а в немецкой — Zwangsvorstellungen. K.Iaspers (1913) предложил разделять навязчивые состояния на отвлеченные, не сопровождаемые измененным аффектом, и образные, при которых навязчивостям
* Крафт-ЭбингР.В. Учебник психиатрии. Перевод с нем. СПб, 1897,
с. 78.
32

всегда сопутствует тягостный аффект тревоги или страха. Подобное
разделение навязчивых состояний в значительной степени относительно. Определенная часть отвлеченных навязчивостей сопровождается
явным аффективным компонентом. Последний обусловливается и самим
фактом появления навязчивости и, в ряде случаев, ее содержанием.

К ОТВЛЕЧЕННЫМ НАВЯЗЧИВОСТЯМ принадлежат болезненное (бесплодное) мудрствование (умственная жвачка), навязчивый
счет, некоторые случаи навязчивых воспоминаний, разложение слов на
слоги, в ряде случаев навязчивые действия.
Б о л е з н е н н о е м у д р с т в о в а н и е — навязчивое состояние,
при котором больным овладевает потребность решать вопросы о причинной зависимости явлений друг от друга. Этот термин под названием
"Grubelsucht" впервые описан в 1868 году W.Griesinger'oM. Он заимствовал для обозначения расстройства, слово "grubeln" (мудрствовать)
у больного, которого ему случилось наблюдать и который сам определял этим словом имевшееся у него патологическое явление. Идеаторный компонент при болезненном мудрствовании имеет самое различное
содержание: метафизическое ("почему Земля круглая?"; "где верх, а где
низ Земли?" и т.д.), нравственное, правильности или неправильности
своих поступков, религиозное и т.д. H.Legrand du Saulle (1875), подробно описавший данное расстройство, привел многочисленные его
примеры.
"Молодая, интеллигентная, очень живая и активная женщина, артистка
и музыкантка, находясь одна на улице, начинает задавать себе следующие
вопросы: "Не упадет ли сейчас кто-нибудь из окна мне под ноги? Это будет
женщина или мужчина? Это лицо разобьется насмерть или же будет только ранено? Упадет оно на голову или на ноги? Будет ли кровь на тротуаре? Если это лицо разобьется насмерть, что я должна делать? Должна
ли я звать на помощь или убежать? Не обвинят ли меня в этом происшествии? Не оставят ли меня из-за этого мои ученики? Будет ли признана
моя невиновность?" и т.д.*

Подобными вопросами больные нередко доводят себя до изнурения.
Часто при этом у них возникает тревожно-подавленное настроение. Болезненное мудрствование нередко появляется и исчезает внезапно. Его
содержание может быть однообразным, повторяясь как бы в форме "клише". У других больных в разные периоды расстройство может затрагивать самые необычные темы.
* H.Legrand du Saulle. La folie du doute (avec delire du toucher) Paris
1875, p. 12.
3-587

33

Н а в я з ч и в ы й с ч е т (арифмомания) — навязчивое состояние,
проявляющееся либо одним счетом, либо счетом со стремлением запомнить число каких-либо попадающих на глаза больному предметов. Например, больной едет в автобусе и стремится успеть подсчитать число
этажей в домах, встречающихся ему по пути. Счет может касаться самых различных предметов и явлений. Считают число пройденных шагов, встречающихся лиц, определенным образом одетых, проезжающие
мимо автомобили, их марки, номера и т.д. Нередко в уме производят
самые различные счетные операции.
При н а в я з ч и в ы х в о с п о м и н а н и я х помимо желания стремятся припомнить какие-либо бывшие ранее незначительные жизненные
события. Частой разновидностью навязчивых воспоминаний является
ономатомания — навязчивое припоминание имен собственных, дат, названий предметов, редких или странных слов и т.п. Термин введен
J.Charcot и V.Magnan'oM (1885, 1892 гг.). К отвлеченным навязчивостям относят разложение слов на слоги, составление фраз из слов, каждое из которых должно состоять из определенного числа слогов или
букв.
Отвлеченные навязчивости необходимо дифференцировать с ритуалами (см. ниже). В тех случаях, когда отвлеченные навязчивости сопровождаются определенным значением, ограждающим больного от неприятностей — речь идет о ритуале.
ОБРАЗНЫЕ НАВЯЗЧИВОСТИ очень разнообразны. По частоте
первое место занимают навязчивые страхи (фобии). Фобия — страх, боязнь, опасение или тоскливое отвращение, возникающее по отношению
к одушевленным или неодушевленным предметам, а также к ситуациям, собственному физическому или психическому состоянию, явлениям
природы. Описано бесчисленное число фобий, названия которых чаще
всего образуются с помощью корней греческих слов, которые обозначают предмет страха и сочетаются со словом "страх", предшествуя ему.
Вот почему терминологию, обозначающую фобии, по словам Devaux и
Logre, называют "сад греческих корней в полном цвету".* Преобладающее число приводимых в психиатрической литературе фобий встречается очень редко и представляет таким образом казуистику. Вместе с
тем существует определенное число навязчивых страхов, с которыми
психиатр сталкивается часто и даже постоянно.
А г о р а ф о б и я — страх открытых пространств (улиц, площадей,
поля, покрытой льдом водной поверхности и т.д.). Таких больных часI.Sutler. Phobic. Manuel alphabetique de psychiatria. Paris, 1969, p. 457.
34

то приходится сопровождать близким или сослуживцам при их нахождении вне помещений. В противном случае они часто самостоятельно
не могут из них выйти.
А й х м о ф о б и я (оксифобия) — страх острых режущих или рубящих предметов. В одних случаях боятся этих предметов вообще; в других, более частых, больные считают, что могут применить их против окужающих, чаще всего близких им людей, или же самих себя.
А к р о ф о б и я (гипсофобия) — страх высоты, возникающий при
нахождении больного на балконе, мосту, в самолете и т.д.
А н т р о п о ф о б и я (гомилофобия) — страх толпы — боязнь потерять сознание и быть задавленным массой людей.
Б а ц и л л о ф о б и я — страх заражения микробами.
Г а п т е ф о б и я — страх прикосновения к больному окружающих людей. Обычно сопровождается страхом заражения или загрязнения.
Д и с м о р ф о ф о б и я — страх мнимого уродства, в частности,
в связи с неправильным развитием частей тела (нос, подбородок, руки,
фигура в целом и т.д.); нередко сопровождается предположениями или
убежденностью, что окружающие могут заметить или замечают "существующие" физические отклонения.
К а н ц е р о ф о б и я — навязчивый страх заболевания злокачественным новообразованием.
К а р д и о ф о б и я — навязчивый страх умереть от сердечного
заболевания.
К л а у с т р о ф о б и я — страх замкнутых помещений в связи с
возможностью почувствовать здесь себя плохо или просто умереть.
Л и с с о ф о б и я (маниофобия) — страх психического заболевания.
М и з о ф о б и я — страх загрязнения при прикосновении самого
больного к окружающим одушевленным и неодушевленным предметам.
М о н о ф о б и я — страх оставаться одному.
Н о з о ф о б и я — страх заболевания тяжелой болезнью, обычно
влекущей за собой смертельный исход.
О н о м а т о ф о б и я — страх услышать или произнести самому
определенные слова.
П а н т о ф о б и я — безотчетный страх всего окружающего. Больной боится всего — любой ситуации, любого предмета.
П е т т о ф о б и я — страх упустить кишечные газы.
С и д е р о д р о м о ф о б и я — страх быстрой езды на транспорте в
связи с ожиданием его крушения.
35

С и ф и л о ф о б и я — страх заболеть сифилисом.
С к о п т о ф о б и я — страх показаться окружающим людям
смешным.
Т а н а т о ф о б и я — страх смерти вообще.
Т а ф е о ф о б и я — страх быть заживо погребенным.
Т у б е р к у л о ф о б и я (фтизиофобия) — страх заразиться или заболеть туберкулезом.
Ф а г о ф о б и я (ситофобия) — страх проглотить пищу, из-за возможности ею подавиться.
Ф о б о ф о б и я — страх возникновения навязчивого страха —
"страх страха".
Ф о н о ф о б и я — страх звуков и в том числе собственного голоса.
Э р и т р о ф о б и я (эрейтофобия) — страх покраснеть в присутствии посторонних лиц.
У одних больных наблюдаются одновременно самые различные фобии, у других только какая-нибудь одна (монофобия).
Навязчивые сомнения — отсутствие уверенности в правильности и
законченности выполненных (совершенных) действий. Впервые описаны J.F.Falret (fill), 1866. Больной, страдающий навязчивыми сомнениями, постоянно неуверен в том, что он сделал все так, как это необходимо. Если он совершил какое-либо действие, которое проверить нет возможности, например, опустил письмо в почтовый ящик, он долго будет
думать о том, заклеил ли он конверт, правильно ли он надписал почтовый адрес, не попала ли на конверт вода при опускании его в почтовый ящик, не смыла ли вода при этом указанного им на конверте адреса и т.д. Если же совершенное действие можно проверить, больной делает это неоднократно, вплоть до изнурения. При навязчивых сомнениях постоянны аффекты тревоги и опасения; в ряде случаев может возникать отчетливый страх.
Близки к навязчивым сомнениям и навязчивым страхам навязчивые,)
опасения невозможности совершить привычное, профессиональное, в|
том числе автоматизированное действие: лектор боится забыть содер
жание хорошо знакомого материала, чтец-декламатор — запнуться пр
произнесении хорошо знакомого текста, больной во время еды боится
что не сумеет проглотить пищу и т.д. В этих случаях иногда может дей
ствительно произойти нарушение произвольного или автоматизирован
ного действия.
Навязчивые влечения — желание совершить бессмысленное, опао
ное, непристойное действие, сопровождаемое тревогой или страхом.
36

больной, находящейся на работе среди большого числа сослуживцев,
внезапно возникает интенсивное желание закричать петухом; у матери — ошпарить кипятком своего ребенка; у мужчины — цинично выругаться и т.д. Несмотря на всю свою интенсивность, навязчивые влечения почти никогда не реализуются. Существуют только отдельные наблюдения французских психиатров, показывающие возможность перехода навязчивых влечений в импульсивные действия, соответствующие
бывшим ранее навязчивостям (Levy-Valensi, 1948). Так, у женщины,
страдавшей тревожной депрессией, последняя сопровождалась постоянным навязчивым влечением перерезать себе бритвой вены на руке.
Существовавшее длительное время влечение соответствовало всем критериям, свойственным навязчивым явлениям вообще. В один из периодов усиления симптомов депрессии больная внезапно схватила бритву
и перерезала себе вены на предплечье. Позже она сообщила врачу, что
она не могла противостоять существовавшему у нее влечению и действовала как бы автоматически.
Навязчивые воспоминания — возникновение в сознании больного
неотвязных, нередко образных мыслей, относящихся к какому-либо
бывшему в действительности, нередко преувеличенному больным непрятному, порочащему или мучительному для него событию.
Контрастные представления и хульные мысли имеют своим содержанием темы, несовместимые с мировоззрением и этическими установками больного. Это обычно мысли, противоречащие убеждениям или
вере (в том числе религиозной), ругательства преимущественно в адрес
близких или чтимых больным людей, пожелания им всякого рода неприятностей и несчастий, скабрезные представления о них.
Овладевающие представления — возникновение в сознании больного неправдоподобной или просто невероятной мысли, связанной с событием, происходившим в действительности. А.В.Снежневский* приводит следующий пример.
У больного от туберкулезного менингита умер сын; его похоронили. Спустя некоторое время у отца ребенка возникла мысль, что его сына похоронили живым. Больной ярко представлял себе (см. ниже галлюцинаторные обсессии), как ребенок проснулся в гробу, кричал и в конце концов задохнулся.
Эта мысль и соответствующие ей представления были настолько сильны и мучительны, что больной неоднократно ходил на кладбище, прикладывал ухо к
могиле и подолгу слушал, не донесутся ли из могилы крики. Этим дело не ограничилось. Отец обратился к администрации кладбища с просьбой вскрыть
могилу и проверить, не изменилось ли в гробу положение тела.
* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 67.
37

Навязчивые действия — непреодолимое стремление совершать определенные движения или действия. Расстройство не является в психопатологическом отношении однородным. Существуют навязчивые движения близкие к отвлеченным навязчивостям, т.е. они не сопровождаются отчетливым аффективным компонентом, например, совершение ненужных мимических движений (надувание щек, скашивание в сторону
подбородка), навязчивое напевание мелодий, потирание рук, передергивание плечами и т.п. Усилием воли эти движения на короткое время
перебарывают, но затем они возникают сызнова. Их форма обычно стереотипна. В других случаях навязчивые действия связаны с навязчивыми сомнениями: бесконечная проверка того, выключил ли больной газ,
правильно ли закрыл дверь на замок и т.п. К навязчивым действиям относятся и р и т у а л ы —простые или сложные движения или действия,
выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения воображаемого несчастья или с целью его преодоления. Ритуалы возникают при фобиях, навязчивых сомнениях, контрастных представлениях и других навязчивых состояниях. Невыполнение ритуального действия вызывает у больного тревожное состояние и усиление
имеющейся навязчивости. При этом больной обычно не может чемлибо заниматься, думать о постороннем, будучи всецело поглощен
мыслью о ритуале. Формы ритуалов очень разнообразны: поворот
туловища вокруг вертикальной оси, проделываемый определенное
число раз; при ходьбе по тротуару больной не наступает на стыки
цементных плит; отправляясь в командировку, берет с собой определенные, хотя и совершенно ненужные вещи и т.д. Ритуалами являются и различные защитные словесные выражения. В некоторых случаях ритуалы приобретают такую сложность, что становятся своего
рода церемониями, из-за которых больной зачастую почти ничем заняться не может.
Иллюзии
Иллюзии (illusiones; лат. illusio,— ошибка, заблуждение) — ошибочное восприятие реально существующих в данный момент предметов
или явлений.*
Иллюзии подразделяют в зависимости от того, в каком органе чувств
они возникают (зрительные и слуховые иллюзии) и (или) на основе предполагаемого механизма их развития. Так, K.Jaspers (1965), основываясь
на психологическом критерии возникновения иллюзий, разделяет их на
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 407.
38

аффективные, парейдолические и иллюзии, связанные с нарушением
внимания. Во всех этих случаях наряду с иллюзиями существуют и другие психопатологические расстройства.
А ф ф е к т и в н ы е и л л ю з и и возникают, как правило, на фоне
пониженного аффекта, сопровождаемого тревогой, а то и страхом. При
зрительных аффективных иллюзиях неодушевленные предметы или живые существа воспринимаются как совершенно иные, способные обычно так или иначе повредить больному. Столб воспринимается как поджидающий с недобрыми целями больного человек, какой-либо предмет в
руках рядом находящегося лица — как орудие убийства, собака воспринимается в качестве страшного зверя и т.д. Возникновению зрительных
аффективных иллюзий часто способствует нечеткость восприятия окружающего, обусловленная освещением, например, полумраком или противоположными световыми эффектами — солнечные блики и т.п. При
аффективных слуховых иллюзиях различные обыденные посторонние
звуки (стуки, шум шагов, хлопанье дверьми) воспринимаются как приготовления к чему-то страшному, например, к пытке, осуждению, расправе и т.д., слышат отрывки траурной музыки или похоронного пения.
При словесных иллюзиях в разговорах или отдельных репликах окружающих слышат обвинения, угрозы, насмешки, циничные замечания
в свой адрес или в адрес своих близких, слышат, как близкие зовут на
помощь, как они плачут или стонут. Вербальные аффективные иллюзии,
существующие в форме фраз, составляющих в своей совокупности пусть
краткое, но законченное по смыслу повествование, называют и л л ю з о р н ы м г а л л ю ц и н о з о м . Слуховые, но особенно зрительные иллюзии, возникающие при ухудшении внимания, могут быть совсем лишены аффективного компонента. Такие иллюзии встречаются при астении и психоорганическом синдроме. В частности, больные с астеническими расстройствами нередко жалуются на то, что в незнакомых людях
они в первый момент узнают знакомых лиц. В ряде случаев в возникновении зрительных иллюзий принимают участие и ухудшение внимания, и
аффективные расстройства — больные с алкогольным делирием.
П а р е й д о л и ч е с к и е и л л ю з и и (парейдолии) — зрительные
иллюзии фантастического содержания. В рисунках обоев, пятен или бликов света на стенах, облаках и т.д. видят необычные, подчас экзотические растения, необыкновенные картины различного содержания, архитектурные сооружения, несуществующих в природе животных. ПаРеидолии возникают на фоне снижения активности психического тонуа
. например, в состояниях опьянения некоторыми наркотическими сред39

ствами (препараты опия, гашиш и т.д.), при состояниях помрачения
сознания (делирий, онейроид), при измененном настроении, в частности,
при экстазе.
Иллюзии следует дифференцировать с бредовыми интерпретациями,
галлюцинациями слуха и зрения. При бредовых интерпретациях больной видит, что о нем говорят, но обычно не слышит произносимых слов.
При иллюзиях слуха и зрения всегда существует ошибочно воспринимаемый слухом или зрением объект; при галлюцинациях объект отсутствует. Это положение нашло свое отражение в известном афоризме
Ch.Lasegue*: "Иллюзии — злословие (сплетни, пересуды); галлюцинации — клевета" (порочащая ложь).
Иллюзии, в первую очередь слуховые, обычно усиливаются в дневное время, когда существует много всяких звуков; к вечеру и в ночное
время с появлением тишины они обычно исчезают. Слуховые (вербальные) галлюцинации, как правило, усиливаются в своей интенсивности
в вечернее и ночное время. Существуют, однако, случаи, где дифференциальный диагноз между слуховыми иллюзиями и галлюцинациями
очень труден или невозможен.
Увеличивающиеся в числе и усложняющиеся в содержании зрительные иллюзии начинают сочетаться со зрительными галлюцинациями и
могут быть вытеснены ими. Вербальные иллюзии нередко сменяются иллюзорным галлюцинозом, и в ряде случаев (при экзогенно-органических психозах) дальнейшее утяжеление клинической картины влечет появление истинного вербального галлюциноза.
Галлюцинации
Галлюцинации (мнимовосприятия, обманы чувств) — расстройство
восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реального раздражителя, реального объекта. В тех случаях, когда эти мнимовосприятия приобретают предметность и не отличимы от объектов действительности, говорят об ИСТИННЫХ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯХ. Наряду с ними выделяют также псевдогаллюцинации (см. ниже).
Термин "галлюцинации" без того, однако, чтобы дать ему точное
определение, впервые использован в психиатрии Boissier de Sauvage'eM
(1767). Первое четкое, наиболее простое и, возможно, лучшее клиническое определение галлюцинаций дал J.Esguirol (1817), впервые выделивший это психопатологическое расстройство. "Человек, — писал он, —
* Цитировано по Н.Еу, P.Bernard, Ch.Brisset. Manual de psychiatric. Paris,
1967, p. 112.
40

который полностью убежден в том, что испытывает в данный момент
ощущение, в то время как никакой внешний объект не способен такого
ощущения возбудить воздействием на его органы чувств, такой человек
находится в состоянии галлюцинирования".* Позже В.Ball (1883) дал
афористическое определение галлюцинациям, обозначив их как "восприятия без объекта". И хотя данное определение в последующем на
основании различных научных фактов многократно опровергалось, им
продолжают пользоваться и сегодня. J.Esguirol первым подчеркнул тот
факт, повторяемый вслед за ним всеми исследователями вплоть до настоящего времени, что при галлюцинациях мнимовосприятия (слуховые,
зрительные и т.д.) являются для больных объективной реальностью. Для
подтверждения такого положения J.Esguirol привел следующее высказывание наблюдаемого им больного, страдающего галлюцинациями: "Я
видел, я слышал так же четко, как вижу и слышу вас в данный момент".** Непреложность галлюцинаций для больных настолько очевидна, что даже в тех случаях, когда галлюцинаторные образы противоречат действительности, они охотнее признают ошибочным или просто
ложным то, что для здоровых людей реально. Отношение больных к
галлюцинациям как к объективной реальности очень часто не зависит
и от степени их выраженности (яркости): неотчетливые галлюцинации
воспринимаются ими как явление действительно существующее. При интенсивно выраженных галлюцинациях, в частности, на высоте развития психоза, мнимовосприятия не только объективная реальность. С их
содержанием больной не может не считаться. Вместе с тем не так уж и
редко больные узнают галлюцинации. Они для них объективная реальность, но реальность несколько необычная. О таком качестве последней
больные судят по особенностям содержания галлюцинаций, по появлению новых и необычных ощущений, сопутствующих мнимовосприятиям.
Галлюцинации различаются по содержанию, образности (яркости),
реакции больных на их появление, особенностям проекции, локализации в пространстве, условиям возникновения. Галлюцинации возникают в любом органе чувств, в связи с чем их еще со времени исследований данного расстройства N.I.Baillarger*** чаще всего подразделяют
* Цитировано по G.Seglas. Semeiologie des affections mentales. Traite de
Pathologie Mentale. Paris, 1903, p. 195.
** Цитировано по I.Seglas. Semeiologie des affections mentales. p. 196.
*** Baillarger N.I. Extrait d'un mimoire intitule des hallucination, des
causes qui les produisent et des maladies qu'elles caracterisent. De I'influence
de 1'etat a la veille et au sommeil sur la production et la marche des hallucination.
Meroire de 1'Academie de medicine. Paris, 1846, p. 476.
41

на слуховые или акустические, зрительные или оптические, обонятельные, вкусовые, тактильные (осязательные) и галлюцинации общего чувства. В одних случаях возникают галлюцинации, связанные лишь с
одним органом чувств (анализатором), в других появляются галлюцинации, захватывающие два и более органов чувств. Так, у больного
могут существовать одновременно слуховые и зрительные галлюцинации; галлюцинации слуха, зрения, обоняния и общего чувства — сложные или комплексные галлюцинации.
Слуховые галлюцинации. Вместе со слуховыми псевдогаллюцинациями (см. ниже) являются самой частой формой галлюцинаторных
расстройств. Слуховые галлюцинации в форме шума, свиста, шипения, треска и т.п. называют акоазмами и относят к элементарным галлюцинациям. В тех случаях, когда слышат междометия, обрывки
слов, отдельные слова или разговорную речь, говорят о фонемах —
словесных (вербальных) галлюцинациях. Последние очень часто определяются самими больными как "голоса". И акоазмы, и особенно
фонемы могут иметь самую различную громкость. В частности, вербальные галлюцинации могут проявляться в форме шепота, высказываний, произносимых с громкостью, обычной для повседневного
разговора, быть неестественно громкими — вплоть до оглушающих
больного. Слуховые, в первую очередь вербальные галлюцинации,
обычно локализуются в пределах "слуховой досягаемости": в соседней комнате, на лестничной клетке, за окном, за стеной соседней
квартиры, на чердаке, на крыше дома, в котором живут, или соседнего дома и т.д. "Голоса" могут сохранять по отношению к больному неизменное расстояние, удаляться или, напротив, приближаться.
В последнем случае больной способен слышать их так, как если бы
они находились почти рядом с ним. Обычно в этих случаях между
"голосами" и больным существует что-либо их разделяющее, например, дверь, стена и т.п. Много реже вербальные галлюцинации доносятся издали, с неопределенно-далекого расстояния. Вербальные галлюцинации могут принадлежать одному, двум и большему числу людей. В
последнем случае больные нередко говорят, что слышат "хор голосов".
"Голоса" могут принадлежать мужчинам, женщинам, детям, знакомым и
незнакомым больному лицам. Содержание словесных галлюцинаций самое разнообразное: угрозы, обвинения, приказы (императивные галлюцинации); насмешки, поддразнивание или передразнивание (дразнящие
галлюцинации); увещевание, ободрение, поддержка, защита, успокоение,
поучение (телеологические галлюцинации);* обсуждение поступков и
* Блейлер Э. Руководство по психиатрии Пер. с нем. Берлин, 1920 с. 48.
42

высказываний больного с соответствующим определением того, что
больной говорит и делает в данный момент: "вот он выругался, прошептал про себя, хочет одеться, подошел к двери" и т.д. (комментирующие галлюцинации); сообщения о различных событиях настоящей и
прошлой жизни больного (повествовательные галлюцинации); галлюцинации могут иметь сменяющееся, в частности, противоположное по
смыслу содержание — то обвинять, то защищать больного (антагонические галлюцинации). У одного больного могут наблюдаться как
галлюцинации одного, так и самого различного содержания. В тех
случаях, когда в содержании галлюцинаций последовательно развивается определенная тема, например, связанная с судопроизводством
(следствие, сам суд, осуждение и обсуждение наказания) — говорят
о сценоподобных слуховых галлюцинациях. Обычно слуховые галлюцинации воспринимаются больным обоими ушами; изредка — одним ухом (унилатеральные вербальные галлюцинации). Галлюцинации слуха нередко колеблются в своей интенсивности в зависимости
от внешних акустических феноменов. Например, они ослабевают при
шуме в отделении, неизбежном в дневное время. Их усиление, а в ряде
случаев и появление происходит обычно в тишине, предпочтительно
в вечерние и ночные часы. Вербальные галлюцинации возникают
преимущественно на фоне непомраченного сознания. Их появление
сочетается обычно с различными аффективными расстройствами — недоумением, раздражением, тревогой, страхом, паникой, гневом, повышенным настроением, экстазом. Многие больные, особенно впервые заболевшие, при возникновении у них слуховых, в первую очередь вербальных галлюцинаций, пытаются выяснить место, откуда
исходит слышимое ими. С этой целью они обследуют помещение, в
котором находятся, поднимаются на чердак, на крышу, выходят на
улицу и т.п. В тех случаях, когда появление вербальных галлюцинаций не сопровождается отчетливым аффективным компонентом и
больные говорят о них, как о чем-то привычном, речь идет о многолетнем существовании психической болезни.
Зрительные галлюцинации разделяют на элементарные — лишенные четкой формы: дым, пламя, искры,пятна, полосы — ф о т о п с и и
и с л о ж н ы е . В последнем случае возникают видения, имеющие форму конкретных предметов, сцен или картин. Они могут появляться и в
общем виде, и отличаться обилием деталей. Зрительные галлюцинации
могут быть бесцветными, напоминая черно-белые фотографии, и окрашенными в самые различные цвета — в один или во многие. Эти цвета
43

могут быть обычными, в частности, присущими в жизни данному предмету, но нередко они меняют свой тон, становясь то более блеклыми, то
неестественно яркими. В зависимости от субъективной оценки больным
размеров галлюцинаций зрения,выделяют н о р м о п т и ч е с к и е галлюцинации — галлюцинаторный образ соответствует в своих размерах
предмету в его обыденном представлении; м и к р о п т и ч е с к и е (лилипутские), т.е. галлюцинации уменьшенных размеров; м а к р о п т и ч е с к и е (гигантские), т.е. галлюцинации увеличенных размеров. Зритель^
ные галлюцинации могут быть неподвижными и неменяющимися (стабильные галлюцинации) или, напротив, изменчивыми по содержанию и
подвижными. Одной из форм подвижных галлюцинаций, преимущественно в виде быстро перемещающихся мелких животных и насекомых, являются т.н. "снующие" галлюцинации. Зрительные галлюцинации могут находиться от больного на одном и том же расстоянии, могут удаляться или приближаться к нему. В ряде случаев множественные зрительные образы, обычно люди, надвигаются на больного, приближаясь
к нему — т е с н я щ и е галлюцинации. Зрительные галлюцинации в
форме подвижных, последовательно сменяющихся картин, изображающих то или иное событие, называют с ц е н о п о д о б н ы м и или
к и н е м а т о г р а ф и ч е с к и м и. В тех случаях, когда зрительные галлюцинации изображают пейзажи, говорят о п а н о р а м и ч е с к и х
галлюцинациях. В ряде случаев больные видят не целый зрительный
образ, а только его часть (лицо, ухо, глаз, руки и т.п.), но воспринимают эти фрагменты как части, принадлежащие реально существующему
лицу. Не во всех случаях зрительные галлюцинации проецируются в
привычно воспринимаемое пространство — впереди или чуть сбоку
от зрительной оси. Зрительные образы могут возникнуть вне поля
зрения (сбоку, сзади) — э к с тр а к а м п и и н ы е галлюцинации. Пригемианопсиизрительные галлюцинации ( г е м и а н о п т и ч е с к и е ) возникают в отсутствующей у больного части поля зрения. Зрительные галлюцинации в виде собственного образа (двойника) называют а у т о или д е й т р о с к о п и ч е с к и м и. При э н д о с к о п и ч е с к и х галлюцинациях больные видят находящиеся внутри организма инородные
тела или происходящие в организме физиологические процессы. J.Seglas
(1914) описал зрительные вербальные галлюцинации — видение слов,
"написанных" на стенах, в пространстве, на облаках. Разновидностью
зрительных вербальных галлюцинаций являются б у к в е н н ы е галлюцинации: больной видит в пространстве буквы, обладающие особым
значением. При п о л и о п и ч е с к и х зрительных галлюцинациях возникают множественные, стереотипного содержания видения.

Зрительные галлюцинации обычно возникают на фоне помраченного сознания. В виде исключения, например, при зрительных галлюцинациях Ch.Bonnet сознание у больных остается ясным (см. Синдромы психических болезней).
Кроме зрительных галлюцинаций выделяют еще и галлюциноиды. К ним относят начальные или остаточные проявления зрительных
галлюцинаций в виде фрагментарных образов с экстрапроекцией. Отношение больных к галлюциноидам нейтральное и созерцательное. По
мнению Е.А.Попова (1941)*, галлюциноиды представляют собой феномен промежуточный между простым представлением или образом воспоминания и зрительной галлюцинацией. Когда последняя возникает
или исчезает быстро, выявить галлюциноиды трудно или просто невозможно. Их обнаруживают при медленном развитии или редукции галлюцинаторных расстройств. М.И.Рыбальский (1983)** выделяет также и слуховые галлюциноиды — неясные, неотчетливые, лишенные определенного содержания и половой принадлежности слуховые обманы,
слышимые извне, но без определенной локализации. Приведенные
М.И.Рыбальским клинические описания зрительных и слуховых галлюциноидов в части случаев совпадают с фотопсиями и акоазмами.
Тактильные (осязательные) галлюцинации возникают в форме неприятных, а чаще мучительных ощущений наличия одушевленных (насекомые, черви и т.д.) или неодушевленных (стекло, металлическая
пыль, песок) объектов на поверхности кожи, внутри нее или под кожей.
Тактильные галлюцинации следует дифференцировать с сенестопатиями. При тактильных галлюцинациях всегда существует предметность
патологического ощущения — больные способны достаточно точно
описать ряд физических признаков того, что вызывает ощущение: это
жучки, такой-то величины, с ножками и усиками, такой-то длины и толщины и т.д. Вариантом (разновидностью) тактильных галлюцинаций
являются тер м ическ и е и г и г р и ч е с к и е галлюцинации. При
первых испытывают ощущения холода, тепла или жара на поверхности
кожи, прикосновения к ней холодных или горячих предметов. При вторых возникает ощущение появления влаги на поверхности тела. В ряде
случаев к тактильным галлюцинациям относят г а п т и ч е с к и е галлюцинации — внезапное ощущение хватания, давления на поверхности
тела или прикосновения к нему.
' Попов Е.А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. Харьков,

1941.
** Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983, с. 74—76.

44

45

Висцеральные (энтероцептивные, телесные, интероцептивные) галлюцинации проявляются ощущениями наличия во внутренних органах
и полостях тела инородных предметов или живых существ — то неподвижных, то передвигающихся по организму. В ряде случаев такое передвижение происходит в определенной последовательности. Например,
висцеральные галлюцинации возникли первоначально в подчревье,
далее они переместились в область груди, затем шеи и т.д.
Обонятельные галлюцинации — мнимовосприятия запахов несуществующих веществ. Чаще такие запахи носят неприятный или вызывающий отвращение характер: запах гнили, мочи, горелого; реже — приятного, например, запах цветов.
Вкусовые галлюцинации — появление в ротовой полости непривычных вкусовых ощущений, обычно неприятных (горького, соленого,
жгучего) без приема пищи или жидкостей. Часто обонятельные и вкусовые галлюцинации сосуществуют.
Некоторые виды галлюцинаций выделяют в зависимости от условий их возникновения.
Психогенные галлюцинации возникают под влиянием острой психической травмы. Обычно это слуховые или зрительные галлюцинации. Их содержание отражает психотравмирующую ситуацию. Фон
настроения определяется напряженной тревогой, страхом, реже подавленностью. Разновидностями психогенных галлюцинаций являются: а) галлюцинации в о о б р а ж е н и я (обычно зрительные или слуховые), возникающие при наличии длительно существующего эмоционального напряжения^ своем содержании они отражают имеющиеся в
действительности тягостные переживания. Примером могут служить
зрительные или слуховые галлюцинации у лиц с истерическими чертами характера, возникающие спустя несколько лет после тяжело пережитой и продолжающей оставаться актуальной психической травмы, например, смерти супруга; б) галлюцинации и н д у ц и р о в а н н ы е (коллективные) — преимущественно зрительные и значительно
реже слуховые галлюцинации, возникающие под влиянием острой
сильной эмоциональной охваченности группы лиц (несколько человек— толпа народа); в) галлюцинации о т р и ц а т е л ь н ы е (негативные), возникающие под влиянием гипноза. Нарушение зрительного восприятия проявляется при них в том, что больной не видит отдельных предметов, находящихся в поле его зрения, и вместе с тем
правильно воспринимает другие здесь же находящиеся предметы. Термин "отрицательные галлюцинации" должен быть принят лишь ус46

ловно: при нем отсутствует мнимовосприятие. Как считает В.П.Осипов: "Отрицательная галлюцинация есть внушенное невосприятие".*
О наличии галлюцинаций судят не только по тому, что больной сам
о них рассказывает, но также по его внешнему виду и поведению. При
слуховых галлюцинациях, особенно возникающих остро, больной к
чему-то прислушивается, его мимика и пантомима изменчивы и выразительны. При некоторых психозах, например, алкогольных, на словесное обращение врача к больному он может жестом или короткой фразой попросить не мешать ему слушать. О наличии слуховых галлюцинаций может говорить факт сообщения больным окружающим лицам
каких-либо необычных фактов, например, о начале войны. Очень часто при слуховых галлюцинациях больные стремятся выяснить источник
(место), из которого доносятся "голоса". При галлюцинациях угрожающего содержания больные могут спасаться бегством, совершая импульсивные поступки — выпрыгнуть из окна, спрыгнуть с поезда и т.п. или,
напротив, перейти к обороне, например, забаррикадироваться в том
помещении, в котором они в данный момент находятся (ситуация осадного положения), оказывая упорное, подчас сопряженное с агрессией
сопротивление, направленное против мнимых врагов или самих себя.
Некоторые больные, обычно с длительно существующими слуховыми
галлюцинациями, затыкают ватой уши, прячутся под одеяло. Однако
очень многие больные с длительно существующими слуховыми галлюцинациями ведут себя, особенно на людях, совершенно правильно. В
ряде случаев некоторые из таких больных способны годами выполнять
профессиональные обязанности, требующие значительного, а то и просто большого умственного и душевного напряжения, приобретать новые специальные знания. Обычно речь идет о больных зрелого возраста, страдающих шизофренией.
При зрительных галлюцинациях, обычно сопровождаемых помрачением сознания, поведение больного всегда дезорганизуется в той или
иной степени. Чаще больной становится неусидчивым, внезапно оборачивается, начинает пятиться, от чего-то отмахивается, что-то стряхивает с себя. Значительно реже появляется двигательная неподвижность или
же двигательные реакции ограничиваются лишь изменчивой мимикой:
страх, изумление, любопытство, сосредоточенность, восхищение, отчаяние и т.д., возникающие то обособленно, то сменяющие одно другое.
Особенно резко меняется поведение больных с интенсивными тактильными галлюцинациями. В острых случаях они ощупывают себя, что* Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин,
1923, с. 231.
47

то сбрасывают или стряхивают с тела или одежды, пытаются раздавить,
снимают одежду. При длительно существующих тактильных галлюцинациях больные постоянно ощупывают участок тела, где, по их мнению,
находится инородный предмет или живое существо. В других случаях
они скребут, давят, трут это место — вплоть до явных экскориаций, смазывают "пораженные" участки различными лекарственными средствами или изготовленными ими самими снадобьями. В ряде случаев больные начинают дезинфицировать окружающие их предметы: моют и гладят нательное и постельное белье, дезинфицируют различными способами пол и стены комнаты, в которой живут и т.п. Нередко они предпринимают ремонт своего жилого помещения. Очень часто больные,
страдающие длительно существующими тактильными галлюцинациями,
обращаются к врачам-дерматологам, но не за тем, чтобы те облегчили
их страдания, а чтобы те сумели определить, какое существо (какие
предметы) вызывают у них мучительные ощущения. При обращении к
врачам больные нередко приносят с собой различные мелкие предметы,
соскобы со своей кожи, в которых, по их мнению, находится источник
страдания. Деятельность по борьбе и выявлению того, что мучает, в ряде
случаев приобретает у больных прямо-таки исступленный характер.
• При обонятельных галлюцинациях больные зажимают или затыкают чем-либо нос. Некоторые постоянно держат перед носом какой-либо
пахучий предмет, например, мыло, чтобы "отбить" неприятный запах.
При вкусовых галлюцинациях часты отказы от пищи.
ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ — расстройства восприятия в виде
ощущений и образов, непроизвольно возникающих без реального объекта, — но отличаются от истинных галлюцинаций отсутствием у больного чувства объективной реальности этих ощущений и образов. Впервые
псевдогаллюцинации под названием "психические галлюцинации" были
выделены N.I.Baillarge (1846) из обширной группы истинных или, как
он называл их сам — "полных галлюцинаций". Психические галлюцинации в последующем были изучены В.Х.Кандинским (1885, 1890,
1952)*, использовавшим для их определения предложенный
I.Hagen'oM (1868) термин "псевдогаллюцинации". Всесторонность,
с какой В.Х.Кандинский подошел к исследованию и описанию данного расстройства, полнота приведенных им клинических фактов, в частности, дифференцировка псевдогаллюцинаций от других психопатологических феноменов, явились причиной того, что вскоре псевдогал* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. СПб. Изд. Е.К.Кандинской,
1890. Он же. О псевдогаллюцинациях. Москва, Медгиз, 1952, с.174.
48

люцинации в его понимании получили безоговорочное признание психиатров различных стран мира. Сам же термин "псевдогаллюцинации"
с конца XIX в. получил эпонимическое название "псевдогаллюцинации
Кандинского". Не будет преувеличением сказать, что и определение
псевдогаллюцинаций, данное самим В.Х.Кандинским, является до настоящего времени наиболее всеобъемлющим. Вот что писал он сам по
этому поводу: "Псевдогаллюцинации в тесном смысле слова или просто псевдогаллюцинации... являются весьма живые и чувственные до
крайности определенные образы (т.е. конкретные чувственные представления), которые, однако, резко отличаются для самого воспринимающего сознания от истинно-галлюцинаторных образов тем, что не
имеют присущего последним характера объективной действительности,
но, напротив, прямо сознаются как нечто аномальное, новое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии".*
Таким образом, псевдогаллюцинации четко разграничиваются больными не только от истинных галлюцинаций, но и от реально существующих предметов и явлений. Больные, страдающие псевдогаллюцинациями, всегда отличают их от истинных галлюцинаций, но, однако, считают псевдогаллюцинации существующими в действительности образами
восприятия и относятся к их появлению без критического отношения.
Обычно появление псевдогаллюцинаций сопровождается ощущением их
сделанности с помощью воздействия извне: "Голоса передают, заставляют вспоминать прошлое, вызывают образы представлений, делают
сновидения" и т.д. Если истинные галлюцинации всегда проецируются
вовне, то псевдогаллюцинации возникают по преимуществу в сфере
представлений. Не случайно для характеристики псевдогаллюцинаций страдающие ими больные постоянно используют такие выражения, как "мысленные разговоры, передача мыслей на расстояние,
звучание мыслей, мысленные видения" и т.д.
Разделение псевдогаллюцинаций так же, как и истинных галлюцинаций, производится по органам чувств. Самыми частыми являются слуховые и в меньшей степени — зрительные псевдогаллюцинации.
Слуховые псевдогаллюцинации почти всегда являются словесными (вербальными). Они могут быть беззвучными, тихими, громкими, принадлежать конкретным людям или незнакомым лицам, проявляться отдельными словами, фразами или же представлять собой повествования,
в которых одно событие связывается с другим по смыслу. Их содержа* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. СПб. Изд. Е.К.Кандинской,
1890. с. 164. Он же. О псевдогаллюцинациях. Москва, Медгиз, 1952, с. 44.
4-587

ние во многом, если не полностью соответствует тому, что встречается
и при истинных слуховых вербальных галлюцинациях.
Зрительные псевдогаллюцинации могут быть бесцветными, одноцветными, многоцветными, необычных цветов. Они могут быть лишены четкой формы или же, напротив, обладают ею. Зрительные псевдогаллюцинации могут представлять единичное видение, например, лишь
часть объекта; они способны возникать в форме множественных образов и целых сцен, сменяющих одна другую в определенной последовательности. Содержание зрительных псевдогаллюцинаций бывает самым
разнообразным. Чаще зрительные псевдогаллюцинации возникают при
непомраченном сознании. Если же они сочетаются с помрачением сознания, то это обычно, если не как правило, онейроид.
В зависимости от интра- или экстрапроекции, а также от существования феномена сделанности, слуховые и зрительные псевдогаллюцинации можно разделить на три группы:
1) псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы (интрапроекция) и сопровождаемые чувством сделанности (насильственности);
2) псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы, но не сопровождаемые чувством сделанности;
3) псевдогаллюцинации, локализующиеся в пространстве, т.е. обладающие экстрапроекцией и сопровождаемые чувством сделанности.
Первая и третья группы являются наиболее частыми.
Особой разновидностью зрительных и слуховых псевдогаллюцинация являются г и п н а г о г и ч е с к и е галлюцинации. Они возникают
при засыпании, в состоянии промежуточном между сном и бодрствованием. Гипнагогические галлюцинации могут быть единичными и простыми по содержанию, но нередко (особенно зрительные) принимают
сценоподобный характер с последовательной сменой различных картин — как если бы больному показывали киноленту. Как правило, больные не отождествляют возникающие у них видения и голоса с реальными явлениями. Это и дает право относить их (еще со времени исследования В.Х.Кандинского) к псевдогаллюцинаторным расстройствам.
Псевдогаллюцинации осязательные (тактильные), висцеральные,
обонятельные и вкусовые сопровождаются чувством, что их вызывают насильственным путем — их "делают". Разновидностью тактильных
псевдогаллюцинаций являются с е н е с т е т и ч е с к и е псевдогаллюцинации. Они проявляются в форме трудно описываемых тягостных ощущений в различных областях тела, возникающих, по мнению больного, в
результате физического воздействия извне.

Псевдогаллюцинации кинестетические (моторные, проприоцептивные) сопровождаются чувством насильственно производимых действий
или насильственной речи — мысленной и произносимой вслух — речедвигательные галлюцинации, а правильнее — речедвигательные псевдогаллюцинации. При них в наиболее легких случаях больной принужден помимо воли производить языком артикуляционные движения; при
выраженных речедвигательных псевдогаллюцинациях возникает насильственное говорение вслух.
Для наглядной иллюстрации различных видов псевдогаллюцинаций, в частности, отличия некоторых из них от истинных галлюцинаций ниже приводится выдержка из истории болезни больного, наблюдавшегося В.Х.Кандинским.
"Д.Перевалов, 37 лет... стал жертвой "упражнений токистов". "Токисты"
суть не что иное, как корпус тайных агентов, уподобляемый нашему пресловутому 3-му отделению собственной е.и.в. канцелярии для выведывания намерений и мыслей лиц, опасных правительству, и для тайного наказания этих
лиц... Перевалов постоянно находится под влиянием тридцати токистов, стоящих на разных ступенях служебной иерархии и разделяющихся на несколько поочередно работающих смен. Подвергши еще в 1876 г. голову Перевалова
действию гальванического тока, они привели Перевалова в "токистическую
связь" (нечто вроде магнетического rapporta) с собой, и в такой же связи они
состоят и между собой во время работы над ним. В силу такой связи все
мысли и чувства Перевалова передаются из его головы в головы токистов;
эти же последние, действуя по определенной системе, могут по своему произволу вызывать в голове Перевалова те или другие мысли, чувства, чувственные представления, а также разного рода ощущения в сфере осязания и
общего чувства. Кроме того, эти невидимые преследователи, будучи скрыты поблизости от Перевалова, досаждают последнему, между прочим и
"прямым говорением", причем произносимые ими (более или менее громко) слова и фразы прямо, т.е. обыкновенным путем, через воздух, переносятся к Перевалову и воспринимаются им через посредство внешнего органа слуха. В частности, способы действия токистов на Перевалова весьма
разнообразны: сам больной различает восемь таких способов:
а) "прямое говоренье" ругательных фраз, насмешливых замечаний, нецензурностей и пр. (галлюцинации слуха);
б) "искусственное вызывание разного рода ощущений" в его коже, както: ощущение зуда, царапанья, щекотания, жжения, уколов и пр. (галлюцинации осязания). Больной полагает, что как при этом, так и при всех последующих способах токист, состоящий в данную минуту в таинственной связи с
ним, должен в самом себе вызвать посредством тех или других приемов известное ощущение (respective — представление, чувствование и т.д.) с тем, чтобы
передать последние ему, Перевалову; для этого токист царапает себя булавкой, жжет себе руки и лицо горящей спичкой или огнем папиросы и т.п.;
4

50

*

51

в) "искусственное вызывание" у него токистами разного рода чувствова-'
ний равно как и общих ощущений, как-то: чувства недомогания, неохоты
работать, сладострастия, злобы, "беспричинных испугов" и пр.;
г) "искусственное вызывание" у него неприятных вкусовых и обонятельных ощущений. Например, взяв в свой рот вещество противного вкуса, действующий в данную минуту токист заставляет Перевалова испытывать ощущение этого вкуса; нюхая из склянки, наполненной загнившей мочой или
поднося к своему носу захваченный на палец кал, токисты заставляют Перевалова страдать от зловония и пр. (галлюцинации вкуса и обоняния);
д) токисты, как говорит Перевалов, фабрикуют для него мысли, т.е. они
искусственно (приемами, понятными из вышесказанного) вводят в его голову различного рода представления, по преимуществу навязчивого, мучительного свойства (насильственное мышление);
е) токисты заставляют самого Перевалова "мысленно говорить", даже в
то время, когда он употребляет все усилия, чтобы удержаться от такого "внутреннего говорения"; при этом токисты усиленно иннервируют свой язык,
произнося мысленно определенного содержания фразу (всего чаще тенденциозную) и "переводят" эту двигательную иннервацию на Перевалова; тогда
последний не только сознает, что ему искусственно "навязана" мысль в резко
определенной словесной форме, но и должен пускать в ход сознательные усилия, чтобы подавить в себе насильственную двигательную иннервацию органа речи и не сказать вслух того, что его "заставляют выговорить токисты";
ж) далее токисты, как выражается больной, насильственно приводят у
него в действие воображение, причем заставляют его видеть не внешним органом зрения, а "умственно", различного рода образы, почти всегда весьма'
живые и ярко окрашенные. Эти образы одинаково видны как при закрытых,
так и при открытых глазах. Сам больной отлично знает, что это ни что иное,
как яркие продукты непроизвольной деятельности его воображения; но так
как эти образы (их-то я и называю собственно псевдогаллюцинациями зрения) большей частью отвратительны и мучительны для Перевалова, так как
они появляются и держатся перед его душевными очами не только независимо от его воли, но даже наперекор ей, так что при всех своих усилиях он не в
состоянии от них отделаться, то больной убежден, что это явление искусственное. Он объясняет себе дело так: для пущего его мучения токисты нарочно
раздражают искусственными средствами свое воображение и вызывают в
себе определенные, весьма яркие зрительные образы с тем, чтобы перевести
их на него. Наконец, кроме "прямого говорения", токисты устраивают Перевалову "говорение посредством тока"; при этом больной должен внутренне
(а не ушами, как при "прямом говорении") слышать то, что хотят его заставить слышать токисты, хотя бы в данную минуту о соответственных вещах
ему совсем нежелательно было думать; весьма часто при этом Перевалов слышит внутренне повторение слов, раньше действительно слышанных им от
врачей, или слов, когда-то давно произнесенных в его присутствии кем-либо .
из лиц, его окружавших (это внутреннее слышание есть собственно псевдо52

галлюцинирование слухом)... Врачи, больничная прислуга, окружающие больные не причисляются Переваловым к преследователям; но власть врачей недостаточна для того, чтобы помешать токистическим упражнениям. Последние
в настоящее время-ведутся постоянно, не прерываясь даже и по ночам: Ночью, если Перевалов спит неполным сном, то токисты продолжают действовать всеми выше перечисленными приемами, употребляемыми ими днем, между
прочим, даже "прямым говорением", ибо в стоянии неполного сна Перевалов, по его объяснениям, может слышать ушами все раздающиеся около него
звуки, а потому слышит и фразы, прямо произнесенные токистами. Если же
Перевалов заснет очень крепко, то токисты действуют всеми прежними способами, за исключением "прямого говорения", в особенности же любят ему
"делать сладострастные сны", "устраивать поллюции" и т.п. Различные приемы токистического оперирования идут вперемежку один с другим".*

В приведенном отрывке из истории болезни даны примеры всех существующих псевдогаллюцинаций, а также описаны многие расстройства, входящие в структуру синдрома психического автоматизма (см.
Синдромы психических болезней). Следует подчеркнуть впечатляющую
наглядность клинического описания В.Х.Кандинского. Оно как бы само
врезается в сознание и память врача.
Функциональные и рефлекторные галлюцинации
Обе эти формы нарушения чувственного познания отличаются той
особенностью, что для их возникновения необходимы реальные раздражители.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ — вербальные и значительно реже зрительные галлюцинации — обманы восприятия, возникающие на фоне реального индифферентного, стереотипного и монотонного раздражителя (капающая вода, тиканье часов, стук колес вагона,
шум ветра и т.п.), сосуществующие с ним не сливаясь и исчезающие одновременно с прекращением его действия. При функциональных галлюцинациях раздражитель действует на тот анализатор, в области которого возникает галлюцинация. Наряду с функциональными галлюцинациями изредка встречаются функциональные псевдогаллюцинации, описанные впервые В.И.Рудневым.** В этом случае, например, больной,
страдающий паранойяльным бредом, слушая голос лектора, помимо
воли начинает вести "мысленные" разговоры со своими преследователями и не может их прекратить до тех пор, пока лектор не замолчит.
* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. Медгиз, М., 1952, с. 45—47.
** Руднев В.И. О галлюцинациях и псевдогаллюцинациях. Неврологический вестник. Т. XVIII, 1911, с. 356.
53

РЕФЛЕКТОРНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ (K.Kahlbaum)* — возникновение мнимовосприятия в одном анализаторе при наличии раздражения в другом анализаторе: больной начинает слышать "голос" при виде
определенного лица или в определенной ситуации: "Я разговаривал с
больным в то время, когда мимо нас пронесли помои. Вдруг он закричал: "Я вам это запрещаю!" На мой вопрос, что он хочет сказать, он
ответил: "Вы меня сейчас назвали отравителем пищи". Здесь первичным явлением было впечатление от собранных остатков пищи, но оно
тот час же перебросилось с перцептивного центра зрительного чувства
на центр слухового нерва и вызвало в нем сходную по содержанию галлюцинацию".**
В отличие от иллюзий, при которых реальный предмет и ошибочное его восприятие сливаются воедино, при функциональных и рефлекторных галлюцинациях происходит двойственное восприятие: реальное
и мнимое сосуществуют.
Сверхценные идеи
Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксированные идеи) — мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием действительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окраске, получающие в сознании на длительное время не соответствующее
их реальному значению преобладающее положение. Термин предложен
C.Wernicke (1892).
Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто
встречаются сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кверулянтства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондрические сверхценные идеи, сверхценные идеи, связанные с семейными и материальными потерями, с совершением неблаговидных поступков и т.д. В
одних случаях сверхценные идеи возникают и получают свое доминирующее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других —
развиваются исподволь, на протяжении месяцев и лет. Раз возникнув,
сверхценные идеи способны дополняться новыми фактами и расширяться в своем содержании, подвергаться систематизации как за счет собственных домыслов, так и за счет привходящих обстоятельств. То, что
противоречит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом,
* Kahlbaum К. Die Hallucination. Allgemeine Zcitschift fur Psychiatrie. Bd.
XXIII, 1866, s.l.
** Шюле Г. Руководство по душевным болезням. Пер. с нем. Харьков,
1880, с. 115.
54

либо получает значение прямых или косвенных доказательств его правоты. Сверхценные идеи подчиняют себе в различной степени и духовную жизнь и деятельность человека. Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентации и установок личности — с в е р х ц е н н о е м и р о в о з з р е н и е . Сверхценные идеи обычно
сопровождаются стойкими изменениями настроения. Содержание сверхценных идей часто коррелирует с его особенностями. Для гипоманиакальных состояний типичны идеи сутяжничества, реформаторства, изобретательства — экспансивные сверхценные идеи; для субдепрессий —
ипохондрия, а также идеи морального несовершенства или моральных
потерь (например, смерть супруга) — депрессивные сверхценные идеи.
Систематизированным экспансивным сверхценным идеям в ряде случаев сопутствуют противоправные деяния; депрессивным, например, связанным с семейными потерями, ипохондрией — создание культа памяти умершего или разработка методов самолечения с помощью трав,
диеты, образа жизни и т.д., в некоторых случаях — самоубийство.
Сверхценные идеи при усложнении сменяются бредом; в случаях редукции — состояниями, близкими к навязчивым явлениям. Последние
особенно характерны для редуцирующихся ипохондрических сверхценных идей. Поэтому дифференциальный диагноз сверхценных идей должен проводиться в первую очередь с этими двумя психопатологическими симптомами.
В тех случаях, когда речь идет о выраженных сверхценных идеях, их дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. При
сверхценных идеях "я" больного всегда защищает их; при навязчивых явлениях "я" больного всегда противоборствует расстройству.
Дифференциальный диагноз этих двух групп расстройств становится трудным и даже невозможным в тех случаях, когда сверхценные
идеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности.
В этих случаях "я" больного может начать противостоять существующему расстройству, и оно сближается с навязчивостью. Дифференциальный диагноз сверхценных идей и бреда (см. Бред).
Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций и
патологического развития личности у лиц с психопатическими чертами характера или психопатическим личностным складом. В ряде
случаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эндогенных заболеваниях или на фоне ремиссий с остаточными психопатоподобными расстройствами.
55

Развернутые и стойкие сверхценные идеи, в частности, сверхценное
мировоззрение, возникают, в первую очередь, у лиц зрелого и более позднего возраста. Существует точка зрения, что сверхценные расстройства возникают уже в детском возрасте (В.В.Ковалев, 1979).
Бред
Бред— совокупность идей, суждений и выводимых из них умозаключений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и
разъяснении.
Основными признаками бреда являются:
1) субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений;
2) невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих
из него выводов;
3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальности (K.Iaspers, 1913).
Сам K.Iaspers считал, что выделенные им критерии бреда являются
неточными, а потому непригодными для верного определения сущности
расстройства. По его мнению, перечисленные критерии отражают
собой лишь поверхностный аспект явления, который можно понять
только с помощью метода, выходящего за границы простого описания. Таким методом являлась для K.Iaspers'a основанная на философии существования (экзистенциализме) "феноменологическая интуиция". С ее помощью исследователь способен "вжиться в мир больного" и, опираясь на основные критерии бреда, прийти к выводу, что
исследуемое расстройство (переживание) выступает как чуждое и непонятное, исключающее возможность соучастия в нем. В последнем случае, по мнению K.Iaspers'a, налицо стержневое (основное) расстройство
— "первичный феномен", характеризующий подлинный бред. Стремление охватить бред в его стержневой части — невозможности "вживания" — повлекли за рубежом многочисленные исследования. Одни
из них опирались в рассмотрении этого феномена на психоанализ, понимающую психологию, антропологию и т.д.; другие (H.Gruhle, 1929,
K.Schneider, 1962) — на клинико-психопатологический метод. В отечественной психиатрии феноменологический метод K.Iaspers'a, примененный им для разработки проблемы психопатологии и, в частности бреда, неоднократно подвергался критической оценке. "Идеали56

стические позиции Ясперса в основном гносеологическом вопросе
предрешили познавательную бесплодность его концепций в проблеме бредообразования".* Теоретические положения K.Iaspers'a объясняющие возможность понимания генеза "первичного феномена", свойственного истинному бреду, не были приняты отечественными психиатрами. Однако описание выделенных K.Iaspers'oM вариантов истинного, или, как его еще называют, первичного бреда является для ряда отечественных психиатров несомненной клинической реальностью.**
В практической психиатрии термины "бред" и "бредовые идеи" употребляются обычно в качестве синонимов. Лишь в тех случаях, когда
бредовые высказывания немногочисленны, выступают в изолированном
виде, не формируясь в комплекс, предпочитают говорить об "отдельных
бредовых идеях". Бред наряду с галлюцинациями считается несомненным признаком выраженной степени психической болезни — психоза.
Эта точка зрения нашла, в частности, свое отражение в той излишней
фразе, которую психиатры очень часто используют при описании психического статуса больного: "бредовых идей не высказывает, галлюцинации отрицает".*** Бред может занимать доминирующее положение в
клинической картине; в других случаях он представляет лишь компонент психопатологических состояний, сочетающих в себе самые различные психические расстройства — позитивные и негативные. Существуют различные классификации бреда. Первоначально, на протяжении
второй половины XIX века, бред классифицировался исключительно по
содержанию. Первой формой такого бреда явился бред преследования,
выделенный Ch.Lasegue'oM (1852). В последующем были выделены еще
две другие основные формы бреда — бред величия и депрессивный бред,
или бред уничижения. Одновременно шло выделение многочисленных
разновидностей этих трех основных форм, в основе которых лежало содержание бредовых идей. Классификация бреда по содержанию не отражала в достаточной мере ни психопатологических, ни клинических, ни
патогенетических его особенностей. Кроме того, содержание бреда в
гораздо большей степени, чем содержание всех других психопатологических симптомов, меняется в зависимости от самых различных факто* Кербиков О.В. Острая шизофрения. Медгиз, М., 1949, с. 38.
** Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по психиатрии. Т. I. M., Медицина, 1983, с. 30—31.
*** Эта фраза является лишней по той простой причине, что при описании психических болезней следует констатировать то, что есть, а не то, чего
нет (см. «Клиническое исследование психически больных»).
57

ров, таких как эпоха, социальная среда, уровень культурного развития
и т.д. "В бредовых идеях прежде всего выступает душевная связь больного с окружающим" (E.Kraepelin, 1912). По этим причинам могут исчезнуть совсем или сделаться крайне редкими бредовые идеи одного содержания и, напротив, появиться бредовые идеи с новым или видоизмененным против прежнего содержанием. Так, распространенные в прошлом веке религиозно-магические представления о способах нанесения
вреда — идеи колдовства, порчи, одержимости и т.д., к настоящему времени встречаются очень редко, в связи с чем их обозначают как архаические формы бреда. Частый в XIX веке депрессивный бред "совести " — самообвинения и особенно греховности, почти вытеснен к середине XX века бредом обнищания и бредом болезни. Совсем не случайно
W.Mayer-Gross (1932) считал, что при определении бреда помимо трех
критериев, сформулированных K.Iaspers'oM, всегда необходимо учитывать среду воспитания и возраст пациента. Вместе с тем психиатры и по
сегодняшний день постоянно используют в своей повседневной деятельности обозначения форм бреда, выделяемых по его содержанию. Пожалуй, главное здесь — практическая целесообразность. Содержание бреда помогает предварительной быстрой ориентировке врача в оценке медицинских особенностей и возможных социальных последствий того или
иного бредового состояния. Так, диагностика бреда супружеской неверности, бреда преследования, бреда отравления, ипохондрического бреда, особенно сопровождаемых симптомом преследуемого-преследователя, сразу же заставляет врача подумать о возможности агрессивных действий со стороны больного; диагностика бреда самообвинения, самоунижения, обвинения, отрицания и громадности — о возможности совершения больным суицидальной попытки и т.д. Содержание бредовых идей
помогает в ряде случаев предварительному определению структуры и
особенностей развития бреда. Содержание бредовых идей в ряде случаев тесно связано с возрастом, в котором началась болезнь. Если у больного существует бред чужих родителей или дисморфофобический бред
(бред физического недостатка, дисморфомания), с достаточной уверенностью можно сказать, что речь идет о раннем начале болезни. Появление бреда ущерба, распространяющегося на лиц ближайшего окружения
(бред малого размаха; бред "лестничной площадки") характерно для
развития бреда в позднем возрасте.
С начала текущего столетия, наряду с подразделением бреда по его
содержанию, возникает тенденция выделения отдельных форм бреда,
основанная на предполагаемых психологических механизмах его раз58

вития. Немецкие психиатры вслед за K.Iaspers'oм выделяют две основные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первичного бреда, по K.Iaspers'y составляют:
1) бредовое восприятие — переосмысление значения воспринимаемого; оно преобретает новый смысл и представляется непонятным, загадочным, внушающим чувство тревоги и страха; его всегда сопровождает сознание особого значения воспринимаемого;
2) бредовое представление — внезапное появление необычной мысли, своего рода наитие, озарение, придающее жизненным воспоминаниям новое значение, которое влечет за собой переосознание смысла прежней жизни;
3) бредовое осознание — интуитивное убеждение в постижении смысла и истинности фактов, которым нет обоснования. К первичному бреду
относят также (K.Iaspers, 1923; H.Gruhle, 1929) бредовое настроение —
жуткое, беспредметное предчувствие надвигающейся катастрофы, сопровождаемое тревогой, тоской или страхом и ощущением своей измененности. Так как здесь содержание "ощутимо лишь в рудиментарной
форме" (K.Iaspers, 1923), то некоторые авторы (K.Schneuder, 1962) относят бредовое настроение не к собственно первичному бреду, а к его
"подготовительному полю". Вторичный бред, отвечая критериям бреда,
выделенным K.Iaspers'oM, отличается от первичного "понятностью" своего возникновения — "производностью" от других психопатологических
феноменов—галлюцинаций, аффекта, психического автоматизма и т.д.
Отечественные психиатры, так же как и немецкие, выделяют две основные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первого составляет нарушение абстрактного познания — "расстраивается
отражение каузальных, причинных связей"*; основу второго — нарушение чувственного познания, возникающего в результате "галлюцинаций,
расстройства аффекта, помрачения сознания".**
Основываясь на психологических механизмах бредообразования,
французские психиатры выделяют четыре основные формы бреда:
1) бред, возникающий при наличии галлюцинаций, — галлюцинаторный бред;
2) бред, развивающийся внезапно и спонтанно, сразу же принимающий форму непоколебимой убежденности в действительности того или
иного события, — бред интуиции;
3) бред, основу которого составляют ложные интерпретации действительных событий, — интерпретативный бред;
* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 44.
** Там же, с. 45.
59

4) бред, развивающийся на основе фабулирования (конфабуляций,
согласно терминологии отечественных и немецких психиатров), — бред
воображения.
Кроме галлюцинаторного бреда, в качестве его разновидностей,
французские психиатры выделяют бредовые состояния, возникающие
одновременно с развитием других психопатологических расстройств —
помрачением сознания, измененным аффектом и т.д., а также бред, в генезе которого ведущее значение имеет психогенный фактор.
Если отвлечься от теоретических предпосылок, являющихся основой выделения отдельных форм бреда, и, частично, от используемой
представителями каждой национальной школы терминологии, то нетрудно заметить, что очень часто немецкие, отечественные и французские
психиатры выделяют очень сходные картины бредовых состояний. Это
означает, что методологические принципы, исторические традиции на
деле часто уступают место реальным фактам. Особенно это относится
к немецким и отечественным психиатрам, в меньшей степени — к представителям французской психиатрии. Приведенные ниже формы бреда,
выделяемые по особенностям психопатологической структуры и механизму развития, включают не только традиционно описываемые в отечественной психиатрии за последние десятилетия, но и некоторые формы, выделенные французскими психиатрами.
ПЕРВИЧНЫЙ БРЕД (примордиальный бред (делирий) —
W.Griesinger, 1868; бред интерпретации — P.Serieux и J.Capgras, 1909;
первичный (истинный) бред — K.Iaspers, 1913; H.Gruhle, 1929). Основу первичного бреда составляют ложные интерпретации (толкования). Своей отправной точкой они имеют или реальные факты внешнего мира (экзогенные интерпретации), или внутренние ощущения и
переживания (эндогенные интерпретации). При первичном бреде всегда существует способность к неправильным умозаключениям (кривая логика). Ложные интерпретации и "кривая логика" в извращенной форме соотносят явления внешнего мира и субъективные переживания с "я" больного.
При первичном бреде самым неожиданным образом истолковывается (интерпретируется) поведение окружающих людей, их жесты, высказывания, интонации голоса, или, напротив, их молчание. То же происходит и по отношению окружающих больного неодушевленных предметов: их цвета, формы, расположения и т.д., прочитанного, увиденного или услышанного в телевизионной передаче или по радио — всего
того, с чем больному приходится сталкиваться в повседневной жизни.
60

Нередко ложно интерпретируется лишь одна какая-нибудь группа фактов. Так, существуют больные, которые в первую очередь обращают
внимание на все написанное или напечатанное. Стремление проникнуть
в скрытый смысл текстов отражается на действиях больных. Со сверлящим остервенением они начинают терзать подозрительные тексты —
расчленяют фразы, отдельные слова, переставляют в словах слоги,
конструируют анаграммы (перестановка букв в слове для образования новых слов; прочтение слова с конца), добиваются игры слов — и
все это с целью выявить их особый, скрытый смысл. Подобная "бредовая работа" может распространиться на любой предмет, любое явление;
в каждом из них больные способны видеть что-либо, не только что-то,
имеющее к ним отношение, двойной смысл, но прежде всего нечто клеветническое и порочащее их репутацию. Со временем больные начинают требовать от окружающих разделять с ними их патологические убеждения. С этой целью они приводят "колющие глаза" доказательства, не
принять которые, по их мнению, преступление, на которое способен лишь
тот, кто настроен против больного и сам невольно или с умыслом является соучастником враждебных замыслов. Постепенно увеличивающийся клубок интерпретаций создается обычно на основе одной или нескольких бредовых идей (преследование, супружеская неверность, отравление и т.д.). Преследуемый видит угрозы своей жизни или своему
благополучию в жестах и поведении окружающих; ревнивец подвергает анализу оттенки мимики брачного партнера, замечает и оценивает
особенности употребляемой им косметики, туалета, форму прически и
т.п. Очень часто интерпретации захватывают не только события настоящего времени, но и принимают ретроспективный характер, вовлекая в
бред как отдельные эпизоды прошлого, так и всю предшествующую
жизнь больного. Ни при одной форме бреда не происходит такой интенсивной, порою исступленной "бредовой работы", как при первичном
бреде. Бредовые интерпретации могут реализоваться в форме бредового восприятия, бредового представления, бредового осознания (см.
выше). Во многих случаях, особенно если первичный бред является
параноидным по своему содержанию (см. ниже), больной длительное
время и очень искусно способен скрывать его и не обмолвиться о своих
патологических переживаниях ни единым словом. Диссимуляция бреда,
т.е. утаивание симптома болезни с целью ввести окружающих в заблуждение относительно своего психического здоровья, может длиться здесь
годы. Это форма защиты. Ведь подозрительность преследуемого заставляет его думать, что причина несчастий находится не в нем самом, а в
61

мыслях, намерениях и поступках других. Отсюда его настороженность
и выжидательная позиция человека, который вынужден защищаться и
которому большая часть событий представляется результатом и знаком
враждебности окружающих. Скрывая свои переживания, бредовый больной почти никогда не в силах полностью скрыть своего опосредованного бредом поведения. Это, в частности, проявляется в его связях с
внешним миром, в межличностных отношениях, в поступках (см.
ниже). Интерпретации и "кривая логика" — основной механизм бредообразования при первичном бреде. Основной, но не единственный.
Во многих случаях, особенно в тех, в которых бред носит характер
притязания — эротический, религиозный бред, бред величия, изобретательства, реформаторства и т.д., а также в случаях, где первичный, интерпретативный бред возникает в структуре приступов, в
меньшей степени при хроническом развитии бреда, можно с постоянством наблюдать сочетание "кривой логики" — рационального компонента с компонентом образным, в частности, с выдумкой и "ложью", к которым прибегает больной для обоснования своих бредовых построений, т.е. отмечаются черты, постоянно присутствующие
при бреде "воображения" (см. ниже). "Надо сказать, что больные с
паранойяльным бредом (т.е. с бредом, основу которого составляет
первичный бред) — отличаются склонностью к фантазированию,
мечтательности, незрелостью мышления".* Эти-то черты и придают
развивающемуся первичному бреду столь нередкую при нем образность.
Во многих случаях первичный бред представляет собой хроническое расстройство. В этом случае его развитие происходит исподволь,
малозаметно, носит "ползучий" характер. Дополнительные вредности,
например, психическая травма, могут создать впечатление, что такой
бред появляется достаточно остро и развивается в сжатые сроки. Как
правило, речь идет об экзацербации подспудно существовавшего расстройства. Раз начавшись, хронический первичный бред способен
затем сохраняться на протяжении всей жизни больного. Условно в
развитии такого первичного бреда выделяют следующие периоды:
1) инкубации; 2) кристаллизации (систематизации); 3) стереотипизации;
4) терминальный период (J.P.Falret, 1864).
В период инкубации возникают догадки, предположения, самые разнообразные сопоставления; патологически истолковываются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Возникают самые различные, разрознен* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 45.
62

ньге, зачастую непонятные и неясные, порою противоречивые умозак-

лючения. У многих больных постоянно существует недоверие и настороженность ко всему, что окружает. Фон настроения определяется здесь
напряженностью, тягостными предчувствиями, глухой тревогой, угнетенностью. Состояние подобных больных французские психиатры сравнивают с тем состоянием, которое существует у лиц, находящихся под
следствием. Существует категория больных, ищущая в этот период своего избавления от мнимых бед или даже спасения жизни в миграции —
"пассивные преследуемые — преследователи". Правда, скоро обнаруживается, что и на новрм месте они попадают в "сети наблюдения и
вражды". Окружающее по-прежнему остается для них полным замаскированными врагами и шпионами. В период инкубации бреда у больного еще нет постоянной непоколебимой уверенности в правильности своих болезненных предположений. В отдельные моменты он подвергает
их преходящим сомнениям. Может возникать чувство, что в чем-то им
допущена ошибка. Но это лишь вначале. Позже сомнения отметаются.
В периоде инкубации время от времени появляется мучительное предчувствие грозящей катастрофы. Окружающее кажется исполненным
новым и непонятным смыслом. Все таит угрозу. Это бредовое настроение. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может явиться
важным симптомом перехода начального периода, инкубации, в следующий период развития первичного бреда — в период его кристаллизации.
В начальный период кристаллизации бреда нередко испытывают
остро возникающее чувство "озарения", "прозрения", "откровения".
Исчезает гнетущее состояние неясности и неопределенности: "Все становится понятным". Начинается объединение в одно целое прежних
разрозненных фактов, становящихся отныне непреложной истиной.
Создающаяся бредовая система расширяется за счет интерпретации
самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается разработанная и в целом, и в деталях бредовая концепция. Одновременно
явно меняется и поведение больных. Оно теперь во многом может определяться особенностями бреда. Если раньше избегали открытых
столкновений с мнимыми недоброжелателями, предпочитая выжидать,
то теперь переходят к действиям против них — симптом "активного
преследуемого — преследователя". Все может ограничиться лишь
сутяжничеством или просто психопатическим поведением. Изредка,
особенно в случаях употребления больными алкоголя, в частности, в
состояниях опьянения, пытаются физически уничтожить своих противников. Бредовое поведение больных с первичным бредом, особенно
63

параноидного содержания, определяется некоторыми французскими
психиатрами следующей формулой: "Он избегает, он защищается, он
нападает". Чаще бредовое поведение в форме нападения встречается
при бреде ревности, преследования и ипохондрическом бреде.
В период стереотипизации содержание бреда как бы отливается в
одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видоизменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает
аффективная насыщенность бреда. Однако периодически могут возникать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция и
возникают отчетливые аффективные расстройства.
В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже
десятилетия после начала болезни, происходит постепенный распад бредовой системы. Последняя становится фрагментарной. Однако полного
исчезновения бреда обычно не происходит.
Первичный бред может возникать и остро, в случаях развития болезни в форме приступов. Здесь бредовая система образуется в сжатые сроки, но не достигает той детальной разработки, как это наблюдается при
хроническом развитии первичного бреда. Постоянны отчетливые аффективные расстройства, в ряде случаев могут появиться элементы образного бреда. Измененный аффект может оставаться после того, как бред
подвергся полной редукции.
Первичный бред имеет самое различное содержание. В части случаев он на всем протяжении болезни остается монотематическим, усложняется лишь фабула первоначального содержания. Обычно же происходит не только усложнение фабулы первоначально возникшего бреда определенного содержания, например, преследования, ревности,
ущерба и т.д., но и возникают бредовые идеи нового содержания. Так,
бредовые идеи ревности усложняются идеями отравления, ущерба,
бредом "чужих детей" и т.п. Возникает политематический бред. Усложнение содержания происходит в первую очередь за счет появления или усиления бредовых идей параноидного характера (т.е бреда,
в котором доминирует неблагоприятное воздействие на больного извне), объединяемых таким словом, как преследование. Если же бред
преследования, как в "чистом" виде, так и в своих разновидностях
(отравление, материальный или моральный ущерб, слежка и т.д.), существовал с самого начала, то чаще всего он усложняется за счет
бреда величия.
Немецкие и отечественные психиатры отождествляют первичный
бред с систематизированным интерпретативным бредом. Французские
64

психиатры также считают интерпретативный бред основной формой
первичного бреда. Вместе с тем в рамках последнего они выделяют в
качестве особого варианта атипичную форму первичного бреда — бред
притязания. Термин "бред притязания" предложен P.Serieux et I.Capgras (1909)*. Бред притязания — бред, содержащий идеи, обусловливающие активную борьбу больного за восстановление якобы попранной справедливости, за осуществление необыкновенных стремлений
и желаний, например, признание отвергаемых открытий и изобретений,
или изменение существующих общественных институтов (политических, религиозных, экономических и т.д.)**. P.Serieux и J.Capgras
отметили два основных признака, свойственных бреду притязания:
1) наличие таких идей, которые полностью овладевают сознанием
больного, неотвязны и подчиняют себе его поступки, — т.н. "превалирующие идеи"***,
2) постоянное существование измененного аффекта, обычно в форме
гипомании. Оба эти расстройства являются важными составными частями т.н. страстного состояния или состояний страсти — etatspassionells.
Последние представляют собой такую же основу для возникновения бреда
притязания, какую интерпретация для развития первичного интерпретативного бреда. Можно сказать, что для французских психиатров выявление etats passionells имеет даже большее значение, чем использование
термина "бред". Именно "состояние страсти" определяет в первую очередь, по их мнению, и содержание "доминирующих" бредовых идей и
особенности поведения таких больных — упорную борьбу за достижение
поставленной себе цели.
Правомерность выделения бреда притязания в отдельную форму из
группы первичного интерпретативного бреда обусловливается не только механизмами его возникновения и особенностями поведения больных.
В противоположность первичному интерпретативному бреду, при котором с течением времени появляются новые, до того времени не свойственные больному черты характера, при бреде притязания личность
больного за время болезни качественно существенно не меняется. На* P.Serieux et I.Capgras. Le delire d'interpretation. Paris, 1909, p.246.
** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 161.
*** В данном контексте термин "превалирующие идеи" соотносится не с
термином "сверхценные идеи" в понимании этого расстройства большинством отечественных психиатров, а с терминами "сверхценные бредовые идеи"
(K.Birnbaum, 1915, 1928) или "сверхценный бред" (А.Б.Смулевич, 1966). "Превалирующие идеи" при бреде притязания занимают как бы промежуточное
место между сверхценными идеями и бредом, более тяготея к последнему.
65

блюдаются лишь количественные изменения изначально существовавших характерологических черт. Используя термин K.Iaspers'a, можно
сказать, что при бреде притязания речь идет преимущественно о патологическом развитии личности. Если первичный интерпретативный
бред — неизлечимое (само по себе) состояние, то при бреде притязания возникает спонтанное исчезновение психопатологических расстройств. Развитие бреда притязания обычно свидетельствует и о
более легком уровне поражения, чем это наблюдается при первичном интерпретативном бреде. В тех случаях, когда бред притязания
в дальнейшем сменяется интерпретативным бредом, всегда с уверенностью можно говорить о нарастании темпа прогредиентности патологического процесса и, в частности, о появлении личностных изменений. В своих "крайних" проявлениях обе формы бреда имеют выраженные различия. Однако существует большое число случаев, в
которых наблюдается переплетение симптомов, свойственных первичному
бреду
интерпретации
и
бреду
притязания.
Основными формами бреда притязания являются:
1) с у т я ж н ы й б р е д (бредкверулянтов);
2) б р е д р е ф о р м а т о р с т в а ;
3) б р е д и з о б р е т а т е л ь с т в а ;
4)религиозныйбред;
5) часть случаев э р о т и ч е с к о г о б р е д а (бред ревности и
эротомания — любовный бред, свойственный преимущественно женщинам);
6) п а т о л о г и ч е с к и е п р е с л е д о в а т е л и —разновидность
сутяжного бреда, при котором необычно сильно выражено стремление
больных нанести нравственное или физическое поражение своим воображаемым противникам. Бред притязания развивается то в относительно сжатые сроки (например, бред сутяжничества, религиозный бред), то
постепенно (бред изобретательства, реформаторства). Вне зависимости
от темпа развития бреда притязания, при нем с самого начала существует ясное понимание того, чего хотят добиться, непоколебимая уверенность в своей правоте и как следствие последней — отсутствие сомнений и размышлений. Больной находится в состоянии постоянного
"душевного напора" (G.de Clerambault).* Возникновение бреда притязания часто связано с конкретными жизненными обстоятельствами различной значимости. Эти обстоятельства затрагивают так или иначе интересы больного, будь то сфера материального благополучия, здоровья,
:

66

G. de Clerambault. Les psychoses passionnelles. Paris, 1942, p. 311

прав и т.д. Первоначально содержание "превалирующей идеи" при
бреде притязания с постоянством отражает существующие в реальной жизни коллизии и межличностные отношения. Со стороны они
часто воспринимаются окружающими как психологически понятные.
Однако очень скоро представления больного о том ущербе, который
ему нанесен, приобретают непропорционально большие масштабы.
Попытки разубеждения так же, как и при первичном бреде с преобладанием интерпретаций, не только не Достигают цели, но всякий
раз лишь усиливают интенсивность "превалирующей идеи". Все,
что ей противоречит, больным игнорируется. При бреде притязания
существуют необильные бредовые интерпретации. Они касаются
только "превалирующей идеи", укрепляют ее, но широкого развития не получают. При первичном бреде с преобладанием интерпретаций последние диффузно захватывают всю психическую жизнь
больного. При бреде притязания они занимают ограниченное место
Особенность бреда притязания заключается еще и в том, что страдающие им больные очень быстро сами становятся преследователями тех лиц, которые, по их мнению, нанесли урон их чести благосостоянию, здоровью и т.д. Больные с бредом притязания, нападая,
всегда стремятся привлечь внимание окружающих к этой стороне
своей деятельности. Наименее опасными поступками, которые такие
больные совершают, являются для окружающих публичные скандалы и письменные жалобы. Последние часто имеют характерные признаки: в них постоянно встречаются яркие, крепкие и просто непристойные выражения и сравнения; при написании жалоб больные
нередко используют прописные буквы, подчеркивают или выделяют
с помощью разноцветных чернил наиболее значимые, по их мнению,
излагаемые ими факты. Защищая свои права, больные легко прибегают и к насильственным действиям. Представляемая ими в этих
случаях опасность увеличивается в связи с тем, что такие больные
часто наделены от природы незаурядными способностями — обширной памятью, высоким (хотя и односторонним) интеллектом, ораторскими способностями и т.д., которые мешают окружающим, и в их
числе представителям власти и даже врачам-психиатрам, дать правильную оценку психическому состоянию больных. Нередко таких
пациентов расценивают в качестве "ярких личностей" и своевременно не применяют к ним медицинские и социальные меры защиты.
Больные с бредом притязания легко становятся индукторами и в
67

узком (семейном) кругу, и среди большого числа лиц, знающих их
лишь отдаленно. Способность к индукции у больных с бредом
притязания выражена в значительно большей степени, чем у больных с первичным интерпретативным бредом, при котором индукция
окружающих также нередкое явление. Способность больных с бредом
притязания индуцировать окружающих во многом определяется не
только преобладанием "правдоподобных" бредовых идей, но и их
сочетанием с измененным аффектом, который способствует необыч- :
но мощной "бредовой охваченности больных". Известно, что "страсти — это единственные ораторы, доводы которых всегда убедительны; их искусство рождено как бы самой природой, чьи законы
непреложны. Поэтому человек бесхитростный, но увлеченный страстью, может убедить скорее, чем красноречивый, но равнодушный".* Это положение действительно не только в обыденной жизни,
но и при различных формах патологии душевной жизни, в первую •:
очередь в случаях развития бреда.
Бред притязания развивается хронически, но его проявления имеют)
тенденцию то усиливаться, то ослабевать, в связи с чем развитие имеет
отчетливо волнообразный характер. В некоторых случаях эта волнообразность может приобретать отчетливо выраженную приступообразность. В процессе развития бреда притязания на протяжении многих лет
может сохраняться одна и та же "превалирующая идея". В других случаях происходит ее смена. Так, "доминирующая идея" конкретного, на-;
пример, сутяжного, содержания может смениться "доминирующей идеей" абстрактного содержания. В этих случаях начинается борьба за установление истины или справедливости вообще. Ряд больных, прошедших лечение в психиатрических больницах, в последующем все свои
усилия концентрирует на борьбе за изменение установленного им диаг-,
ноза. Несмотря на то, что бред может существовать десятилетиями,:
развития бреда величия не происходит. Наблюдается лишь отчетливая
переоценка своего "я".
;
Как уже было сказано, у больных с интерпретативным бредом
лишь в редких случаях отсутствует притязание, а у больных с бре-.i
дом притязания — интерпретативный компонент. Вместе с тем cy-ii
ществование этих очерченных типов первичного бреда несомненно. Сказанное можно подтвердить, приведя таблицу, в которой
* Ф. де Ларошфуко. Максимы и моральные размышления. Пер. с франц.
М.-Л.,1959,с.4.
68

Бред интерпретации

Бред притязания

Хроническое бредовое состояние
Бредовые интерпретации множественны, различны по содержанию, первичны и доминируют
в клинической картине

Хроническое "страстное" состояние
Интерпретации редки, очень ограничены в
числе, вторичны. Они не всегда носят бредовой характер

Бред отличается разнообразным
содержанием

Преобладает одна "превалирующая идея"
(монотематический, сверхценный бред)
конкретного или абстрактного содержания

У больных с бредом преследования соответствующие идеи выражены очень резко

Преобладают (в широком смысле) идеи
ущерба без физического преследования

У больных мегаломанов — систематизированные идеи величия

Переоценка своего "я" без явлений мегаломании

Неправдоподобность и даже невероятность бредовых идей

Правдоподобность доминирующей (сверхценной бредовой) идеи

Интеллектуальная активность
обычна

Постоянное интеллектуальное возбуждение
Реакции диспропорциональны вызывающей их причине

Реакции на окружающее обычно
адекватны причинам, их вызывающим
Дегенеративные стигмы (в частности, психопатические черты)
выражены мало
Сохранность нравственных установок

Прогрессивное расширение бреда
на все окружающее
Неизлечимость

Дегенеративные стигмы (в частности, психопатические черты) многочисленны и
выражены
Частота аномалий в нравственных установках: склонность к обману, растратам,
насилию, адюльтеру, различным нарушениям общественного порядка, совершен и ю общественно опасных деяний —
вплоть до убийства
Неизменность содержания "преваяирующей
идеи" (сверхценного бреда) с умеренным
распространением на окружающее
Возможность улучшения

отражены основные признаки, характеризующие эти две формы
первичного бреда.*
P.Serieux, I.Capgras. Les foils rausonnantes. Paris, 1909, p. 263.
69

Помимо бреда интерпретации и бреда притязания, P.Serieux и
I.Capgras (1909) выделили еще одну форму первичного бреда, названного ими "бред фабулирования". Данное патологическое состояние было
описано еще в XIX в. рядом психиатров, в частности Ch.Neisser,* обозначившего его термином "конфабуляторный бред". E.Dupre (1905),
E.Dupre и Logre (1911) предложили обозначить подобные состояния
термином "бред воображения". Данное название, по мнению авторов, отражало главный механизм возникновения описанного ими феномена — патологию в сфере воображения. Термин "бред воображения" получил широкое распространение во Франции; в отечественной и немецкой психиатрии описанному E.Dupre и Logre состоянию в некоторой степени соответствовали термины "парафренный"
и "конфабуляторный" бред. За последние 15—20 лет термин "бред
воображения" начал применяться и отечественными психиатрами.
Бред воображения (бредовая мифомания, конфабуляторный бред)
представляет собой возникающее на фоне ясного сознания и сохранного восприятия патологическое состояние, основу которого составляет
вымысел фантастического содержания, относящийся по преимуществу
к событиям прошлого времени.
В развитии бреда воображения отправным пунктом является фантазирование внутреннего происхождения. Высказывания больных развертываются наподобие сцен повествования, свойственных рассказу. Больные говорят с мгновенной и непосредственной убежденностью, не прибегая к каким-либо логическим построениям. Высказанное является для
них истиной, не нуждающейся в доказательствах, оно не обосновывается, а лишь констатируется. Бред сопровождается обстоятельностью мышления, которая особенно заметна в тех случаях, когда врач дает возможность больному свободно говорить, ограничиваясь минимумом вопросов. E.Dupre подчеркнул тот факт, что активный расспрос больного врачом постоянно влечет за собой увеличение числа бредовых высказываний и расширение их содержания. Под влиянием расспроса врача больной способен стать на путь "логических" доказательств своей правоты.
В этих случаях нередко возникает ошибочное предположение и о том,
что у больного существует первичный интерпретативный бред. Содержание бреда воображения в целом всегда тяготеет к мегаломании и сопровождается отчетливой грезоподобностью. В противоположность первичному интерпретативному бреду, при котором преобладает преследование, при бреде воображения последнее почти всегда имеет неразвер* P.Serieux, I.Capgras. Les folies raisonnantes/ Le delire d'interpretation.
Paris, 1909, p. 161.
70

нутый и подчиненный мегаломании характер. Наиболее частыми темами бреда воображения, по мнению E.Dupre (1925), являются: "роман
любви и приключений", "роман плаща и шпаги" — события, сопоставимые с содержанием романа "Три мушкетера", "полицейский роман" —
своего рода бредовой детектив, бред высокого происхождения, бред изобретательства. В работах отечественных психиатров, описавших состояния, соответствующие бреду воображения, встречаются все перечисленные темы за исключением, пожалуй, "романа плаща и шпаги", что, возможно, должно быть объяснено культуральными и временными факторами. Перечисленные темы бреда воображения при хроническом его развитии постепенно усложняются в своем содержании, и эволюция бредовых идей в целом сходна с той, которая существует и при первичном
интерпретативном бреде (см. выше). Х р о н и ч е с к и й б р е д в о о б р а ж е н и я нередко сопровождается бредовым поведением, которое в части случаев имеет медико-юридические последствия. К последним относятся:
1) ложное свидетельство — больной обвиняет лиц, вовлеченных в
бред, давая обстоятельные вымышленные показания;
2) мошенничество;
3) бродяжничество — в одиночку или совместно с другими лицами, в
частности из числа своего ближайшего окружения, например, с детьми;
4) возникновение индуцированного бреда — семейного или более
расширенного.* Бред воображения может развиться и в форме приступов различной продолжительности. Особенностями о с т р о г о
б р е д а в о о б р а ж е н и я являются:
1) внезапное начало, нередко как бы с мгновенным формированием
бредовой темы;
2) очень часто абсурдное и противоречивое содержание бредовых идей;
3) выраженный аффективный компонент в форме гипомании или маниакального состояния;
4) необычная образность и грезоподобность бредовых высказываний.
В части случаев остро возникающий бред воображения легко может быть принят за хроническое бредовое состояние, и его правильная оценка возможна лишь на основе собранного анамнеза. Длительность острых состояний колеблется в очень широком диапазоне
времени.
* Примером бредового поведения при бреде воображения с бродяжничеством и индукцией могут служить факты, изложенные в рассказе Сюгро
Ямамото "Дом с бассейном".
71

Бред воображения возникает обычно при сочетании двух основных
факторов — конституционального, в форме "мифоманической конституции" (E.Dupre), и некоторого снижения или незрелости интеллекта. Среди больных с бредом воображения E.Dupre обнаружил значительное число лиц с чертами дебильности, склонных к чтению определенной литературы — фельетоны, мелодрамы, детективы. Бред воображения встречается также в клинике бредовых психозов позднего возраста. Здесь главным условием возникновения фабулирования является возрастное или
обусловленное легким органическим процессом снижение интеллектуальных возможностей. Конституциональный фактор здесь обычно существует, но он менее отчетлив, чем в случаях, когда бред возникает у лиц
молодого и среднего возраста. Описаны случаи бреда воображения, возникающего на фоне психотравмирующей ситуации, сопровождаемой
напряженной тревогой. Так, в период Второй мировой войны среди немецких солдат, воевавших на Восточном фронте, наблюдались остро
развивающиеся бредовые психозы, содержание которых и форма изложения бредовых идей были аналогичны тому, что встречается при бреде
воображения. Речь шла о необыкновенных приключениях немецких солдат в тылу советских войск — грандиозные по своим масштабам диверсии, похищения крупных военачальников, приобретение ценных военных документов и т.д. Такие действия, по словам больных, могли повлечь или влекли за собой коренные изменения в ходе войны в пользу
Германии, а их исполнители заслуживали самых высоких воинских наград. Немецкие психиатры называли таких больных "рыцарями железного креста". Сходные бредовые состояния наблюдались и у советских
солдат.*
Хронический бред воображения требует дифференциального диагноза с первичным интерпретативным бредом (см. выше); острый
бред воображения — с онейроидом и бредоподобными фантазиями.
При остром бреде воображения в противоположность онейроиду существует ясное сознание, четкое восприятие, сохранность интеллектуальной активности, поведение бодрствующего человека. Отсутствуют сензорные, кататонические и иные, свойственные онейроиду,
продуктивные расстройства. Дифференциальный диагноз острого
бреда воображения и бредоподобных фантазий часто очень труден.
В пользу бредоподобных фантазий свидетельствует развитие патологического состояния вслед за серьезной психогенней, в частности, в
связи с предстоящим следствием или процедурой суда. Интенсивность
Изложенные факты приводятся со слов А.В.Снежневского.
72

и содержание бредоподобных фантазий часто колеблятся в зависимости от ситуационных условий, связанных с психотравмирующими
факторами. При обратном развитии бредоподобные фантазии часто
сменяются симптомами депрессии, содержание которой отражает предшествующую психогенную ситуацию.
Первичный бред в своих трех разновидностях встречается в самые
различные возрастные периоды. Возможность появления бреда у детей одними психиатрами утверждается положительно, другими — отрицается. Так, H.Maudsley (1871) писал о том, что фантастические
представления, аналогичные бреду, могут наблюдаться у детей уже
в возрасте 5—6 лет. Отечественные психиатры поддерживают эту
точку зрения. Напротив, французские психиатры считают, что до возраста в 12—13 лет говорить о наличии бреда не следует. Детский
мозг еще слишком незрел, чтобы появилась возможность продуцировать бредовые идеи.

У детей дошкольного и раннего школьного возраста изредка
встречаются отдельные бредовые интерпретации: "смеются", "толкают", "плюнули в тарелку" и т.д. В пользу того, что здесь речь идет
о бреде, говорят два обстоятельства: непоколебимая убежденность
в том, что данный факт действительно имел место, и напряженный
аффект, в котором сквозит угроза или опасность своему состоянию.
Значительно чаще, чем интерпретативные бредовые идеи, у детей
встречается патологическое фантазирование, соответствующее во
многом тому, что наблюдается при бреде воображения. Только эти
фантазии всегда немногочисленны. Определить четко, идет ли здесь
речь о бреде или о простом фантазировании — сложно, а порой невозможно. Не только высказывание, но и поведение у таких детей
носят патологические черты. Ребенок говорит, что он солдат, индеец, свинья, достает соответствующий реквизит, ведет себя соответствующим образом, требует, чтобы его называли соответствующим
именем или обращались с ним соответствующим образом, и вместе с
тем правильно называет себя. Решить, идет ли здесь речь о бреде,
возможно, позволят данные катамнестических исследований. Имеющиеся к настоящему времени катамнестические исследования однозначного ответа пока не дали.
Начиная с пубертатного возраста, все три формы первичного бреда встречаются у больных. Бред воображения наиболее выражен у
лиц молодого и позднего возраста. Бред интерпретации и бред притязания получают свое наивысшее развитие у лиц после 35—40 лет.
73

Сдвиг в более старшие возрастные периоды особенно характерен для
бреда притязания. В частности, у женщин он впервые обычно возникает после 40 лет. К старости обе формы бреда, особенно интерпретативный бред, теряют свою цельность, становятся фрагментарными по
структуре. Однако существует немало случаев бреда притязания, остающегося выраженным и интенсивным у лиц в возрасте 70—80 лет. Особенно это наблюдается при бреде кверулянтов, изобретательства и реформаторства.
ВТОРИЧНЫЙ БРЕД возникает при наличии других психических
расстройств — галлюцинаций, психического автоматизма, помраченного сознания, измененного аффекта, существующих то изолированно, то
в различном сочетании друг с другом. В последнем случае бред возникает нередко в рамках большого синдрома (см. Синдромы психических
болезней). Обычно вторичный бред возникает при достаточной степени
выраженности основных расстройств — галлюцинаций, аффекта и т.д.
Интенсивность вторичного бреда (степень его генерализации) во многом (хотя и не всегда) коррелирует со степенью выраженности психических нарушений, на фоне которых он возникает. Обозначение отдельных форм вторичного бреда в ряде случаев отражает название "базисных" психопатологических симптомов — галлюцинаций, аффекта и т.д.
Однако это вовсе не означает, что отдельные формы вторичного бреда
являются психологически понятными реакциями больного на основные
психические расстройства. Вторичный бред стоит как бы в одном ряду
с другими, сопутствующими ему психопатологическими симптомами.
Чувственный бред (бред образный, bouffees delirantes — бредовые
вспышки) представляет собой форму вторичного бреда, развивающегося в рамках большого синдрома в связи с тем, что ему сопутствуют аффективные, сенсорные, двигательные расстройства, а нередко и помрачение сознания.* При чувственном бреде существует иллюзорное восприятие окружающего. Бред лишен системы. Его содержание изменчиво, непоследовательно, часто определяется противоположными по со* Чувственный бред (Bouffees delirantes), по мнению Н.Еу, P.Bernard,
Ch.Brisset (Manuel de psychiatrie, Paris, 1967, p. 292), соответствует описанному K.Iaspers'oM бредовому восприятию. Такое отождествление имеет основание. Бредовое восприятие развивается первоначально в форме бреда значения. Последний является очень частым компонентом чувственного бреда.
Сказанное указывает на известную относительность разделения бреда на первичный и вторичный. В обоих клинически совершенно различных формах
могут, возможно, существовать сходные механизмы бредообразования.
74

держанию бредовыми идеями, например, идеи самоуничижения, гибели,
существуют одновременно или сменяются на протяжении коротких отрезков времени идеями величия и бессмертия или идеями вечного блаженства. Чувственный бред существует как данность. При нем отсутствуют обоснования, доводы, какие-либо мало-мальские логические
построения. Если и существуют расстройства, которые можно оценить
как интерпретации, то они бедны, разрозненны, зачастую противоречивы. Сознание больного заполнено лишенными "интеллектуальной переработки", непроизвольно возникающими образными представлениями.
По своей наглядности и непоследовательности они напоминают грезы
или картины сна. В поступках больных обычно наблюдается импульсивность, часто резко выраженная. При бреде параноидного содержания* —
это бегство, стремление к обороне, в ряде случаев внезапное нападение
на мнимых врагов. Нередко такие больные апеллируют к окружающим,
а то и к своим воображаемым преследователям, прося оградить их от
опасности или просто сохранить им жизнь. Если больные спасаются бегством, то обычно они не уходят далеко от места, где им грозила опасность. Настоящей миграции при чувственном бреде не бывает. При бреде парафренного содержания поведение больных часто носит восторженно-патетические черты. Здесь также сохраняются импульсивные действия. Сознание больных обычно (если только бред изначально не возникает на фоне его помрачения) остается непомраченным, но из-за постоянного видоизменения бредовых представлений и наличия других психопатологических расстройств оно калейдоскопически меняется, и на отдельные моменты больные как бы переносятся в иную, созданную патологическими переживаниями обстановку. Из разнообразных аффективных расстройств, постоянно сопутствующих чувственному бреду, наиболее частой и выраженной является напряженная тревога или страх,
реже — восторженность, доходящая до степени экстаза.
Разновидностями чувственного бреда являются бред инсценировки,
бред значения и бред интерметаморфозы. При б р е д е и н с ц е н и р о в к и больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрывают с какой-то, по-видимому, специальной целью, происходит игра, представление, киносъемка; окружающие люди совсем не те, за кого они себя
выдают; их присутствие не случайно; все поступки окружающих имеют какое-то отношение к больному; его проверяют, обучают, воспиты* Бред параноидный — общее название различных форм бреда с идеями
неблагоприятного воздействия извне; включает бред преследования, физического уничтожения, отравления, слежки, нанесения морального вреда.
75

вают и перевоспитывают, его к чему-то готовят. При б р е д е з н а ч е н и я , который чаще усложняет бред инсценировки, а не возникает первично, окружающее частично или целиком принимает символическое
значение; черный цвет означает скорую смерть больного; молодая женщина в белом — его спасение и т.д. Б р е д и н т е р м е т а м о р ф о з ы (бред метаболический) возникает вслед за бредом значения. При нем
окружающие — обстановка, люди, отдельные предметы — подвергаются разнообразным изменениям или перевоплощениям, принимая новый,
несвойственный им ранее облик. Все эти три разновидности чувственного бреда отличаются изменчивостью своих проявлений и легко сменяют друг друга.
Содержание чувственного бреда может быть обыденным и фантастическим. В первом случае речь чаще всего идет о непосредственной
угрозе жизни больного — о его физическом уничтожении. Больной обычно предполагает или просто знает, как это будет осуществлено: его зарежут, застрелят, удушат, выбросят на ходу из транспорта и т.д. Источник опасности — окружающие: отдельные люди, какая-то их часть —
"шайка" или даже все лица, с кем больной соприкасается в данный
момент. В этих случаях, по выражению О.В.Кербикова (1948), превалируют "ножи и наганы". Больной часто видит орудия расправы в руках окружающих — блеснувший нож, мелькнувшую веревку и т.д. Он
слышит реплики, предрешающие его участь.
Содержанием фантастического чувственного бреда являются необыкновенные события, в которых больной принимает непосредственное
участие. В одних случаях это подготовка больного к необычной или
выдающейся социальной роли (его хотят сделать космонавтом, государственным деятелем и т.д.); в другом — больной становится центром борьбы двух противоборствующих начал в масштабах, достигающих государства или даже всего мира — а н т а г о н и с т и ч е с к и й (м а н и х е й с к и й ) бред. Исход такой борьбы часто предопределяется
личностью больного и его желаниями. При этом больной может оставаться обыкновенным человеком, но нередко у него возникают идеи
своей исключительности в духовной и физических сферах — б р е д
величия.
Чувственный бред может существовать в рудиментарной форме, и
в этих случаях он очень напоминает бредовое настроение (см. выше).
Отличие от последнего явственно существует в тех случаях, когда предчувствие или переживание необычных событий сопровождается экстатическим аффектом, не свойственным бредовому настроению. Рудимен76

тарные формы чувственного бреда длятся минуты, максимум часы и во
многих случаях остаются из-за своей кратковременности нераспознанными окружающими. Такие эпизоды нередко встречаются в анамнезе
больных шизофренией, у которых манифестный психоз может развиться лишь спустя много лет после первой такой транзиторной вспышки.
Наибольшей интенсивности чувственный бред достигает при шизофрении. При экзогенно-органических психозах этот бред по преимуществу ограничивается развитием бреда инсценировки. Выраженные формы чувственного бреда обычно наблюдаются в возрастном промежутке от 20 до 40 лет. В более ранние и более поздние возрастные периоды
чувственный бред возникает обычно в более простых формах — он беднее и симптомами, и содержанием.
Галлюцинаторный бред развивается на фоне стойких и интенсивных галлюцинаций, т.е. при возникновении галлюцинозов. В ряде случаев галлюцинаторный бред описывается совместно с чувственным бредом и не выделяется в отдельную форму. Наиболее развернутые картины
галлюцинаторного бреда возникают при вербальном галлюцинозе, в
меньшей степени — при зрительном и тактильном галлюцинозах. Своего рода моделью галлюцинаторного бреда является бред, возникающий на фоне сценоподобного вербального галлюциноза экзогенно-органического генеза (алкоголизм, сосудистые, травматические заболевания головного мозга и т.д.). Бред в этих случаях развивается параллельно галлюцинозу и достигает своей наибольшей выраженности на высоте последнего. Систематизация бреда, ПРОИСХОДИТЕ сжатые сроки,
исчисляемые часами — одним днем. Эта систематизация распространяется и на основное содержание бреда, и на его детали. Система обоснований бредовых высказываний либо отсутствует, либо выражена минимально. Бред существует как данность. Его источником является содержание галлюцинаторных расстройств. Особенность бредовых высказываний — образность и наглядность. Врач способен представить себе все
то, о чем рассказывает ему больной в соответствующих картинах, т.е.
бред отражает важную черту галлюциноза — его сценоподобность. При
зрительных и тактильных галлюцинозах возникающий бред обычно менее систематизирован, образен и нагляден. Содержание галлюцинаторного бреда экзогенно-органического генеза может быть параноидным
(преследование, физическое уничтожение и т.д.), депрессивным (обвинение, насмешки, сообщение о трагических обстоятельствах, постигших
близких больного и т.д.), изредка фантастически-мегаломаническим. Во
всех случаях острого развития галлюцинаторного бреда ему сопутству77

ют аффективные нарушения, преимущественно в форме депрессии, тревоги и страха, а также двигательные расстройства различной степени
(возбуждение или заторможенность). На начальных этапах развития галлюцинаторного бреда может'возникать растерянность (см. ниже).
В тех случаях, когда галлюцинаторный бред возникает при вербальном галлюцинозе в рамках шизофрении, образно-наглядный компонент
обычно выражен в меньшей степени. Часто наряду с галлюцинаторным
бредом можно выявить бред объяснения голосов — бредовая интерпретация возникшего расстройства, а также различные проявления чувственного бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, существующих то самостоятельно как бы вне связи с галлюцинаторным бредом,
то объединяемых с ним общим содержанием. Чувственный бред может
усиливаться в своей интенсивности и как бы оттеснить галлюцинаторный бред на второй план, несмотря на интенсивность галлюцинаций. Во
многих случаях галлюцинаторный бред при шизофрении сочетается не
с истинными галлюцинациями, а со слуховым псевдогаллюцинозом и
другими проявлениями психического автоматизма. В других случаях
слуховой псевдогаллюциноз быстро присоединяется к первоначально
возникшему истинному вербальному галлюцинозу и постепенно сменяет его. Аффективные расстройства и поведение больных при шизофреническом галлюцинаторном бреде могут ничем не отличаться от того,
что наблюдается и при галлюцинаторном бреде экзогенно-органического генеза. Однако при шизофрении нередко возникает повышенный
или повышенно-экстатический аффект, а в поведении, несмотря на
остроту состояния, — пассивность. Содержание галлюцинаторного
бреда при шизофрении часто носит параноидный, фантастический, в
частности, мегаломанический или космический характер.
Галлюцинаторный бред экзогенно-органического генеза обычно возникает у больных, начиная со второй половины жизни (после 40 лет);
при шизофрении такой бред может наблюдаться и в молодом, и в позднем возрасте.
Аффективный (голотимный) бред — вторичный бред, возникающий
на фоне патологически измененного настроения и своим содержанием
отражающий доминирующий аффект. Аффективный бред, как и вообще
любой вторичный бред, не является психологически понятной реакцией
на существующее у больного болезненно измененное настроение. Бред
в данном случае такое же психическое расстройство, какое представляют собой тоска, скорбное бесчувствие, идеаторное торможение и т.д.
В зависимости от особенностей эмоциональных расстройств выделяют
депрессивный и экспансивный аффективный бред.
78

Д е п р е с с и в н ы й б р е д возникает на фоне тоскливого или тоскливо-тревожного аффекта. Между степенью депрессивного аффекта, с
одной стороны, интенсивностью и выраженностью депрессивного бреда— с другой, обычно существуют прямые соотношения. Наиболее
сложные по содержанию и интенсивные по степени выраженности картины депрессивного бреда возникают при затяжных или хронических тревожно-ажитированных депрессиях (см. синдром Котара). Депрессивный
бред — это бред несчастья. Его содержание — разорение, обреченность
на страдания, смерть, различные формы наказания, вплоть до самых тяжелых или позорных. Несчастья больного существуют не только в настоящее время, но почти всегда распространяются и на будущее. По выражению J.Seglas (1895), депрессивный бред — бред ожидания. Меланхолик, страдающий депрессивным бредом, всегда в большей степени
страшится будущего, чем настоящего. В ряде случаев при выраженном
депрессивном настроении возникает депрессивный ретроспективный
бред, т.е. появляются ложные суждения и умозаключения о действительных или мнимых событиях, в том числе предшествующих началу болезни, содержанием которых являются различные совершенные больным
ошибки. "Больные меланхолией не видят завтрашнего дня, они терзают
себя переживаниями сегодняшнего дня и плачут о прошлом" (Лю-И-ТЭ,
1957). Депрессивный бред — бред заслуженного несчастья. Его наиболее частыми формами являются бред самоуничижения, самообвинения
(виновности), недостойное™, разорения. Источником настоящего, грядущего или существовавшего в прошлом несчастья является сам больной. Часто он не только источник собственного несчастья, но и причина
бедствий, которым подвергаются окружающие — родные, знакомые,
сограждане, весь мир. Поэтому приносимое больным несчастье в ряде
случаев не имеет предела ни во времени, ни в пространстве; оно безгранично — бредовые идеи громадности ( б р е д К о т а р а ) . Депрессивный бред обычно беден содержанием, монотонен и однообразен — больной постоянно твердит об одном и том же, в одних и тех же выражениях.
Это малосистематизированный, хотя в отдельных своих эпизодах последовательно излагаемый бред. Разновидностью депрессивного бреда является б р е д о с у ж д е н и я (обвинения). В этом случае больной
одновременно и источник несчастий, и жертва несправедливости других
людей. Он совершил или совершал в прошлом проступки, но не такие
значительные, чтобы его за них так жестоко или тяжело наказывали.
При бреде осуждения часты неразвернутые идеи нанесения больному
физического или нравственного вреда, т.е. идеи преследования.
79

Депрессивный бред чаще развивается в сжатые сроки. В этих случаях болезнь протекает чаще в форме приступов, по миновании которых исчезает и бред. Хронический депрессивный бред нередко развивается с известной этапностью — от монотематического бреда (например, бреда самообвинения) к бреду политематическому, например, в
форме бреда Котара. В этих случаях ослабление депрессивного аффекта не всегда влечет за собой ослабление или исчезновение депрессивного бреда. Хронический депрессивный бред обычно наблюдается во
вторую половину жизни, чаще у больных старческого возраста. Вообще все развернутые картины депрессивного бреда свойственны преимущественно больным в возрасте за 50 лет.
Э к с п а н с и в н ы й бред возникает на фоне повышенного, обычно маниакального аффекта. Бред проявляется идеями величия (мегаломания), которые распространяются на личность больного, его социальное положение и материальное благосостояние. Говорят о своем необыкновенном здоровье и физической силе, несравненной и неоспоримой
красоте, превосходных и даже безграничных интеллектуальных возможностях; считают себя знаменитостью, прямым потомком лиц знатной фамилии, лицом, занимающим высокое — вплоть до главы государства
— общественное положение; в ряде случаев называют себя властителями вселенной. Такие высказывания обычно сочетаются с убежденностью в своих неограниченных возможностях, в том числе своего могущества, способности повелевать массами людей, оказывать влияние на
важнейшие события в масштабе страны и даже всего мира. В тех случаях, когда экспансивный бред имеет своим содержанием материальное благосостояние, больные говорят о том, что обладают большими
суммами денег, драгоценностями, сокровищами. Экспансивный бред
может ограничиться каким-либо одним кругом идей, например, идеями
о своем высоком социальном положении. В других случаях высказывают самые разнообразные по содержанию мегаломанические бредовые
идеи. Почти всегда экспансивный бред является альтруистическим бредом: больной не только выдающееся лицо, обладает богатством, имеет
неограниченные возможности и т.д., но и лицо, желающее сделать счастливыми окружающих — близких, знакомых, сограждан и т.д. Систематизация экспансивного бреда или отсутствует, или выражена слабо
— в самых общих чертах. Бред является фактом, который не аргументируется. Часто экспансивный бред образен, чувственно-нагляден,
порою сказочен и напоминает грезы наяву. Обычно та или иная основная мегаломаническая бредовая идея легко дополняется новыми
80

фактами. Во многих случаях высказывания больных отличаются противоречивостью. В ряде случаев экспансивный бред сопровождается бредовым поведением. Последнее касается чаще всего стремления
больных изменить свою внешность. С этой целью приобретается соответствующий содержанию бреда реквизит: определенная одежда,
украшения, всякого рода знаки отличия — погоны, нашивки, самодельные значки и даже настоящие ордена. На начальных этапах развития бреда, особенно когда он не развивается остро, может возникать и
сутяжное поведение. В случаях приступообразного течения болезни
экспансивный бред чаще формируется в сжатые сроки. При хронических болезнях он нередко возникает на отдаленном, во всяком случае не
на начальном этапе развития психоза и формируется постепенно.
Выраженный экспансивный бред появляется обычно у лиц зрелого
возраста, нередко в старости.
БРЕД ПСИХОГЕННЫЙ (бред реактивный) возникает как реакция на некоторые виды острых или длительно существующих психических травм. В ряде случаев психотравмирующая ситуация в той или иной
степени находит свое отражение в содержании бреда. Наряду с психической травмой в генезе психогенного бреда принимают участие т.н. соматический фактор и конституциональные особенности больного. Сома ический фактор особенно важен в случаях острого развития некоторых форм психогенного бреда; конституциональный фактор принимает участие и при остром, и при исподволь развивающемся, длительно
существующем психогенном бреде. По особенностям психопатологической структуры психогенный бред обычно проявляется расстройствами, свойственными вторичному бреду. Существует ряд форм психогенного бреда.
Параноид внешней обстановки (С.Г.Жислин, 1940). В связи с тем,
что эта форма бреда первоначально была описана у лиц, находящихся
в условиях переезда по железной дороге, данная форма бреда чаще обозначается как "железнодорожный" параноид. Классическое описание
этого психопатологического состояния принадлежит С.Г.Жислину.
"Быстро, почти без предвестников, начинал развертываться бред преследования: больному начинает казаться, что за ним следят, что он является
центром всеобщего внимания, за ним следят отдельные подозрительные лица
или целая шайка, его собираются ограбить, убить, подвергнуть мучениям.
Все кругом, происходящее на вокзале, имело непосредственное отношение к
этому преследованию и замышляемому злодеянию; больной чувствовал себя
безоружным, одиноким, окруженным врагами. Этот развертывавшийся в
течение часов или суток бред преследования сопровождался необычайно рез81

ким аффектом страха, непрерывно нараставшим и толкавшим больного на
крайние, но адекватные для такого рода "ситуации", шаги: раздавал свои
вещи с целью "умилостивить преследующих", умоляя их оставить ему жизнь;
в ужасе выбрасывался на ходу из поезда, разбивал при этом стекла и, не
обращая внимания на полученные ранения, бежал дальше; бросался на рельсы под поезд, чтобы покончить с собой, и т.д. Начинался и развертывался
параноид при сравнительно ясном сознании. В дальнейшем же явственно под
влиянием аффекта страха и на высоте последнего, при попытке на самоубийство или во время бегства, сознание затемнялось, оставляя по выздоровлении
амнезию, иногда неполную, на небольшой, весьма ограниченный отрезок
времени. Как правило, все эти больные, будучи стационированы, обнаруживали уже в следующие 1—2 дня полную критику к случившемуся с ними и
выздоравливали".*

Таким образом структура параноида внешней обстановки исчерпывалась начальными проявлениями чувственного (образного) бреда с обыденным, житейским содержанием. Характерен необычно резкий аффект
страха, импульсивное возбуждение и аффективно суженное состояние
сознания. Сложные формы образного бреда (инсценировки, значения и
т.д.), аффективные расстройства в форме экстаза, а также двигательная пассивность или, напротив, агрессивные поступки по отношению
мнимых врагов не характерны для больных с параноидом внешней обстановки. В настоящее время подобные бредовые состояния описаны и
у лиц, совершающих авиарейсы.
Разновидностями параноида внешней обстановки по особенностям
психопатологических проявлений являются бред в и н о я з ы ч н о м
о к р у ж е н и и и б р е д т у г о у х и х (бред преследования тугоухих).
Психотравмирующая ситуация проявляется здесь прежде всего в форме
психической изолированности. В этих случаях возникает обычно неразвернутый чувственный бред, сопровождаемый у тугоухих отдельными
вербальными галлюцинациями. Продолжительность бредовых расстройств чаще незначительна. Обычно при параноидах внешней обстановки можно выявить дополнительные факторы, непосредственно или
длительно предшествующие психозу: психическое напряжение и физическая утомленность, недосыпание, легкие, перенесенные "на ногах",
соматические болезни (железнодорожный параноид); те же причины и
психическая предрасположенность отмечены и в случаях бреда в иноязычном окружении; материальные затруднения, предстарческий возраст — при бреде тугоухости.
* Жислин С.Г. Об острых параноидах. М., 1940. с. 12—13.
82

"Тюремные" параноиды. В ранние сроки после осуждения, реже в
период следствия и суда, остро возникают бредовые идеи отношения и
преследования, сопровождаемые в части случаев вербальными иллюзиями и галлюцинациями, содержание которых отражает пережитое
больным — арест, ситуацию следствия, пребывания в тюрьме, а также
страх за личное будущее и будущее близких. Преобладает пониженнотревожный или боязливый аффект. В генезе бреда наряду с психической травмой имеет значение фактор изоляции (А.Н.Бунеев, 1950). В
условиях длительных сроков заключения, обычно у лиц зрелого и пресенильного возраста,возникает бред п о м и л о в а н и я — п р е с е н и л ь н ы й бре д п о м и л о в а н и я. В этом состоянии высказывают
убеждение в том, что судебный процесс проведен заново, прежнее обвинительное заключение пересмотрено в благоприятном для больного
отношении, прежний приговор отменен, вынесено решение об амнистии,
реабилитации и освобождении от заключения. Одновременно может
возникнуть бред невиновности. По своему механизму бред помилования относится не только к психогенному, но и к аффективному бреду,
той его разновидности, которую принято называть кататимным бредом,
т.е. бреду, который возникает на фоне пониженного настроения и
имеет своим содержанием значимые конкретные события из жизни
больного.
Индуцированный бред — разновидность психогенного бреда, при
котором бред психически больного человека "передается" лицам, являющимся до того психически здоровыми. Чаще всего психически больной
индуктор страдает первичным бредом (интерпретативным бредом, бредом притязания, бредом воображения), изредка, во всяком случае много
реже — психогенным бредом и очень редко аффективным (депрессивным) бредом. По содержанию индуцированный бред чаще всего бывает
бредом ущерба, отравления, супружеской неверности, преследования,
реформаторства (в том числе религиозно-мистического содержания), сутяжничества, изобретательства. Бред индуцированных по сравнению с
бредом индуктора, как правило, менее систематизирован, беднее содержанием, излагается нередко в самых общих чертах с использованием
перенятых у индуктора слов и выражений. Когда "передается" первичный бред, индуцированный бред развивается хронически. Острые формы индуцированного бреда встречаются сравнительно редко. При них у
индуктора помимо бредовых идей обычно отмечаются выраженные аффективные расстройства в форме страха, паники, экстаза. В ряде случаев у них бывают отдельные, но вместе с тем яркие зрительные галлюцинации (например, религиозного содержания). Острые формы индуциро83

ванного бреда способны захватить и одного-двух, и значительное число
лиц — так называемое "помешательство толпы".
Для возникновения индуцированного бреда необходим ряд условий:
1) продолжительное общение индуктора и индуцируемого (индуцируемых), в первую очередь совместное проживание, т.е. наличие общего анамнеза; поэтому индуцированный бред чаще всего возникает
между лицами, находящимися в родственных или супружеских отношениях;
2) бред индуктора должен развиваться исподволь, а его содержание отличаться известным правдоподобием, т.е. явно не противоречить
тому, что встречается в обыденной жизни, а также соответствовать установкам индуцируемого;
3) доводы индуктора должны обладать выраженной аффективной
"заряженностью", своего рода страстностью, т.к. в этих случаях его
слова получают гораздо большую убедительность;
4) индуцируемый должен обладать определенной психической предиспозицией (инфантилизм, врожденная или приобретенная умственная
слабость, характерологические аномалии, обусловленные наследственными причинами у родственников). При острых формах индуцированного бреда, в частности при "помешательстве толпы", дополнительным
фактором может явиться продолжительное тревожное ожидание, физическое утомление (например, в воинской части) или же определенные
социальные условия — при индуцированном бреде религиозного и иного содержания.
РЕЗИДУАЛЬНЫЙ БРЕД. Эта форма бреда не имеет в психиатрии
однозначного толкования. В повседневной практике термином "резидуальный бред" психиатры обозначают бредовые идеи, еще остающиеся у
больного после того, как основная часть бредовых расстройств подверглась редукции, т.е. здесь подрезидуальным бредом подразумевают неполностью исчезнувший бред. Обычно такой бред колеблется в своей
интенсивности и сочетается с легкими аффективными нарушениями; реже
такой бред остается в форме моносимптома, не меняющегося в своей интенсивности и содержании. В других случаях термин "резидуальный
бред" используется для обозначения тех бредовых расстройств, которые
остаются у больного после того, как у него проходит психоз, основой
которого является состояние помраченного сознания, не сопровождаемое полной амнезией: делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания с бредом и галлюцинациями. В этих случаях содержанием резидуального бреда являются события, отражавшие бредовые и (или) галлюцина84

торные расстройства, существовавшие в период помрачения сознания.
Так, больной, перенесший делирий, при котором зрительные галлюцинации имели своим содержанием сцены измены жены, по миновании психоза остается в твердом убеждении, что она ему действительно изменяла
(резидуальный бред супружеской неверности), хотя к остальным симптомам бывшего у него делирия появляется достаточно критическое отношение. Первое время такой резидуальный бред может сопровождаться
аффективными реакциями, например, в форме раздражения и злобы по
отношению к жене, но затем аффективный компонент достаточно быстро
исчезает, хотя бредовая убежденность продолжает оставаться. Резидуальный бред в подобных случаях меняется лишь в сторону своего упрощения, а затем нередко полностью проходит. Иногда это происходит
внезапно — бред исчезает, как исчезают при пробуждении от сна бывшие у индивидуума сновидения; иногда исчезновение происходит постепенно.
Бредовые идеи требуют дифференциального диагноза с ошибочными суждениями, сверхценными идеями и навязчивостями.
Многие психиатры считают, что различия, существующие между
бредом и ошибочными суждениями, отличаются четкостью и определенностью, позволяющими проводить надежное разграничение между этими двумя феноменами. Вместе с тем основной признак ошибочных суждений — их доступность коррекции, существует не во всех случаях. В
частности, это можно видеть на примере религиозных и некоторых других ошибочных суждений. Подобные ошибочные суждения могут лишь
усилиться под влиянием разубеждений. Нередко ошибочные суждения подчиняют себе все поведение индивидуума. Существует немалое
число очень крупных психиатров, придерживающихся мнения, что
между ошибочными суждениями и бредом не существует четких границ. J.Seglas первым подчеркнул этот факт. Его ученик Gelma, поставивший себе задачей найти четкие различия между бредом и заблуждениями, пришел к выводу, что это очень сложно и подчас невозможно.*
Бред и сверхценные идеи могут быть четко разграничены не во всех
случаях. Главные признаки, характеризующие сверхценные идеи — их
психогенная обусловленность, психологическая понятность, исходящая
из переживаний и ситуации, их содержание, отражающие опасения, желания и стремления личности, — встречаются и при бреде. В ряде случаев (по аналогии с психически провоцированными эндогенными депрессиями), можно говорить о психической провокации бреда, который
A.Porot. Manuel alphabetique de psychiatrie. Paris, 1969, p. 160.
85

в этом случае может, особенно первоначально, иметь все признаки, характерные для сверхценных идей. Примером служит развитие сутяжного бреда после действительной серьезной несправедливости, допущенной в отношении больного, или бреда супружеской неверности после того, как брачный партнер действительно совершил измену. Ряд
психиатров считает, что между сверхценными идеями и настоящим
бредом существуют переходные состояния. Относится ли данное расстройство к сверхценному образованию или же к бреду, во многих
случаях с достаточной уверенностью можно определить лишь на основании длительного наблюдения больного.
Дифференциальный диагноз между бредом и навязчивыми явлениями возможен, пожалуй, почти всегда. Отсутствие критического отношения к навязчивости возникает лишь на высоте ее развития и, как правило, кратковременно. Во всех остальных случаях "я" больного с.навязчивыми расстройствами так или иначе им противоборствует.
Расстройства памяти

Память — способность индивидуума запечатлевать, сохранять и воспроизводить данные прошлого опыта.*
Расстройства памяти затрагивают все три ее составные части: запечатление (запоминание) — фиксацию нового опыта, научение; сохранение запечатления (ретенцию) и воспроизведение прошлого опыта —
репродукцию, воспоминание. Когда расстраиваются только эти перечисленные составные части, говорят о КОЛИЧЕСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ памяти. Последние, в изолированной форме, встречаются
редко. Обычно наблюдаются их сочетания, в которых преобладает то
или иное расстройство, например, запоминание — фиксация нового
опыта. При сочетании количественных расстройств памяти с ложными
воспоминаниями, смешением прошлого и настоящего, реального и
воображаемого, — говорят о КАЧЕСТВЕННЫХ РАССТРОЙСТВАХ
памяти или ПАРАМНЕЗИЯХ. Выделение расстройств памяти в самостоятельный симптом или синдром нередко оказывается затруднительным. Происходит это потому, что нарушения памяти могут быть обусловлены не только ее прямым поражением, но и наличием у больного
других психопатологических расстройств, оказывающих влияние на
состояние памяти, самой по себе остающейся сохранной. На память,
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1983, Т. 2, с. 288.
86

например, на способность запоминания, влияют степень ясности сознания, особенности внимания, настроения, преобладающие в данное время интересы и установки, возможность осмысления происходящего вокруг и т.д. Поэтому при определении нарушений памяти всегда следует
помнить о возможном влиянии на нее других психических расстройств.
Среди КОЛИЧЕСТВЕННЫХ РАССТРОЙСТВ памяти выделяют
дисмнезию (гипомнезию), амнезии и гипермнезию.
Дисмнезия — расстройство памяти, характеризующееся снижением
возможности запоминания, уменьшением запасов памяти и ухудшением
воспроизведения. Снижение памяти при дисмнезии происходит в определенной последовательности. Вначале утрачиваются (забываются)
наиболее свежие, недавно приобретенные и менее закрепленные факты.
Ранним симптомом дисмнезии является ухудшение элективной (избирательной) репродукции, способности воспроизведения в необходимый
момент данных прошлого опыта, прежде всего тех, которые касаются
наиболее отвлеченных и дифференцированных запасов памяти — терминов, имен, названий, дат, слов, чисел. Нарушение элективной репродукции всегда в большей степени касается недавно приобретенных
знаний и запасов памяти. Наряду с нарушением элективной репродукции происходит ослабление запечатления новых фактов, особенно тех,
которые мало затрагивают интересы индивидуума и (или) не являются
аффективно окрашенными. В меньшей степени в начальных стадиях
дисмнезии страдает ретенция, т.е. память в тесном смысле этого слова.
В наименьшей степени страдает память профессиональная. Таким образом, дисмнезия определяется известной неравномерностью нарушений
основных компонентов памяти. Одновременно с появлением дисмнестических расстройств может наблюдаться оживление памяти на события
прошлой жизни. Нередко при этом факты минувшего приобретают выраженную образность и наглядность. В подобных случаях о событиях
прошлого рассказывают так, что собеседник не только слышит, но и
.может одновременно представлять себе в картинах факты, о которых
ему сообщают. Рассказы о прошлом приобретают сценоподобность. При
более тяжелых дисмнестических расстройствах из памяти в той или иной
мере выпадают отдельные периоды личной и общественной жизни. Однако никогда не бывает полного их забвения. Постоянным свойством
не только легкой, но и тяжелой дисмнезии является неравномерность
поражения запасов памяти — одно помнят хуже, другое лучше.
Амнезия — нарушения памяти в виде утраты способности сохранять
и воспроизводить ранее приобретенные знания.* Амнезии делят на гене* Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1982, т. 1,с. 49.
87

рализованные и ограниченные, распространяющиеся лишь на определенный отрезок времени. К генерализованным амнезиям относят амнезию
фиксации и прогрессирующую амнезию.
А м н е з и я ф и к с а ц и и проявляется нарушением способности запоминать (фиксировать) новые факты при относительной сохранности памяти на приобретенные в прошлом знания. При этой форме амнезии наблюдается дезориентировка в месте, окружающих лицах, во
времени и последовательности событий (амнестическая дезориентировка). Амнезия фиксации редко выступает в чистом виде. Обычно она сочетается с другими видами амнезий, например, с ретроградной или прогрессирующей. Основываясь на том, с какой другой формой амнезии сочетается амнезия фиксации, можно делать предположительные выводы
о прогнозе патологического состояния, при котором наблюдается амнезия. Сочетание амнезии фиксации с сиптомами прогрессирующей амнезии всегда свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. В тех случаях,
когда амнезия фиксации сочетается с ретроградной амнезией (Корсаковский психоз, Корсаковский синдром различного генеза), ее развитие
носит обычно регредиентный характер.
Более тяжелой формой генерализованной амнезии является п р о г р е с с и р у ю щ а я а м н е з и я , при которой наблюдается постепенное, со временем полное и необратимое опустошение всех запасов
памяти и приобретенных знаний. Этот процесс происходит при прогрессирующей амнезии исподволь и в определенной последовательности: от более частного к более общему, от того, что было приобретено индивидуумом в последнее время, — к тому, что было приобретено
им раньше, от менее прочно закрепленного и автоматизированного —
к более прочно закрепленному и автоматизированному — закон
Th.Ribot (1881). При прогрессирующей амнезии постоянно наблюдается оживление воспоминаний, относящихся к далекому прошлому. Со
временем может возникнуть сдвиг ситуации в прошлое, вплоть до
"жизни в прошлом" (С.Г.Жислин, 1965): больные считают себя молодыми, живущими в семье родителей и т.п. Сочетание жизни в прошлом с повышенной речевой откликаемостью больных на происходящее кругом, суетливой деловитостью и амнестическими ложными узнаваниями называют старческим амнестическим делирием (С.Г.Жислин, 1965). Возникновение этого расстройства, характерного для старческого слабоумия, автор предположительно ставит в связь не только
с расстройствами памяти, но и с неполным, расплывчатым, отрывоч88

ным восприятием внешнего мира и патологическим оживлением опыта,
относящегося к далекому прошлому больных.
Ограниченные амнезии определяются полным выпадением памяти на
различные периоды времени. Выделяют следующие виды ограниченных
амнезий.
Амнезия а н т е р о г р а д н а я —запамятованиесобытий,происходящих непосредственно после психоза, сопровождаемого помрачением
сознания или (реже), другими психическими расстройствами. Антероградная амнезия захватывает отрезки времени, продолжающиеся деньнеделю. Память на события этого периода не восстанавливается.
Амнезия р е т р о г р а д н а я возникает на события, предшествующие состоянию помрачения сознания или другим психическим расстройствам. Ретроградная амнезия распространяется на отрезки времени, колеблющиеся от минут до нескольких лет. При ней, как правило,
отмечается редукция амнестических расстройств — вплоть до полного
их исчезновения.
А н т е р о р е т р о г р а д н а я амнезия — сочетание антероградной и ретроградной амнезий.
Амнезия к а т а т и м н а я — психогенно возникающие пробелы
памяти на неприятные для индивидуума события.
Амнезия к о н г р а д н а я возникает на период, во время которого существовало состояние помрачения сознания или другое психическое расстройство. Конградная амнезия может быть полной (оглушение сознания, тяжелые формы делирия, аменция, некоторые формы сумеречных состояний) и частичной, когда в памяти больного остаются фрагменты психоза (делирий, онейроид). В последнем случае создаются условия для возникновения резидуального бреда. В связи с
конградной амнезией могут возникать антероградная и ретроградная
амнезии.
Амнезия п е р и о д и ч е с к а я (Th.Ribot, 1881) возникает на фоне
альтернирующего сознания, встречающегося при истерических состояниях. Больной живет в двух, совершенно отличающихся друг от друга
состояниях, сменяющих одно другое. В состоянии "А" сохраняется память на все относящиеся к нему события. То же относится и к состоянию "Б". Вместе с тем, находясь в состоянии "А", больной совершенно
не помнит, что с ним происходило в состоянии "Б" и наоборот — в состоянии "Б" не помнит, что происходило в состоянии "А".
Амнезия р е т а р д и р о в а н н а я возникает на период помрачения сознания или другого психического расстройства не сразу после их
89

окончания, а спустя различные сроки, обычно исчисляемые днем-неде-|
лей. Поэтому больной сразу же после окончания психоза способен сообщить о бывших у него в тот период расстройствах, в том числе и о своем
тогдашнем поведении, а затем забывает и о том, что с ним было, и о том,
что он уже рассказывал. Ретардированная амнезия имеет важное значение в судебной психиатрии. При ее возникновении больных могут обвинить в симуляции.
Разновидностью амнезии является п а л и м п с е с т — запамятование отдельных событий и деталей своего поведения, бывших накануне
в период опьянения, на высоте его развития. Способность воспроизведения общего хода событий при палимпсесте сохраняется. Палимпсест
по мере нарастания симптомов алкоголизма сменяется алкогольной
амнезией — забывается все то, что происходило в период опьянения.
Некоторые психиатры, например J.Delag (1962), выделяют группу
"неврологических амнезий" — апраксию, афазии, агнозию. Отечественные психиатры не относят эти расстройства к амнезиям и не пользуются
этим термином.
Гипермнезия—значительное или резкое обострение памяти. Обычно сопровождается наплывом множественных воспоминаний и образными представлениями. Гипермнезия охватывает как основные факты события, так и его детали. Воспоминания и образные представления чаще
отличаются той или иной степенью хаотичности; реже они имеют одну
или несколько последовательно развивающихся сюжетных линий. Развитие гипермнезии часто влечет за собой появление ментизма, скачки
идей, бессвязности мышления. Гипермнезия встречается при маниакальных состояниях, в состояниях опьянения различного происхождения, при
некоторых эпилептических эквивалентах и аурах. К гипермнезии относят также усиление памяти, проявляющееся в поразительных способностях к счетным операциям, к запоминанию прочитанного, услышанной
музыке и т.п. Данное явление чаще всего распространяется на ограниченный раздел памяти, особенно когда оно наблюдается у лиц с посредственным интеллектом или просто у лиц,с явлениями дебильности.
ПАРАМНЕЗИИ — группа качественных расстройств памяти, при
которых возникают ложные или искаженные воспоминания, а также происходит смешение настоящего и прошлого, реального и воображаемого.
Термин принадлежит E.Kraepelin'y (1886). Парамнезии встречаются при
самых различных психопатологических состояниях. Так, они возникают при психических болезнях, сопровождаемых количественными нарушениями памяти, то очень легкими, то достигающими степени прогрес90

сирующей амнезии; при психозах, характеризующихся бредом, галлюцинациями, аффективными расстройствами (преимущественно гипоманиакальными и маниакальными состояниями), при которых количественная память сохранена то в полном объеме, то нарушена в различной степени. Все это затрудняет описание и классификацию парамнезий. Поэтому среди психиатров отсутствует единство взглядов на границы и проявления данного расстройства. Одни психиатры, в частности, французские, считают, что к парамнезиям следует относить лишь те случаи качественных нарушений памяти, при которых отсутствует патологический
вымысел и которые, воспринимаясь больными как данность, никак ими
не интерпретируются. При таком понимании парамнезий к ним относят
лишь небольшое число болезненных состояний:
1) симптомы уже виденного или никогда не виденного и др. (см. Дереализация);
2) некоторые формы ложных узнаваний, относящиеся к иллюзорному их типу (см. Капгра синдром);
3) редуплицированные парамнезии Пика — расстройство, при котором у больного с органическим заболеванием головного мозга существует убеждение в том, что отдельные лица или предметы обстановки
удваиваются: существует два мужа, две одинаковые квартиры и т.п.;
4) расстройство, при котором забывается прежнее значение слов,
хотя слова как таковые помнят (очаговые поражения головного мозга).
Отечественные и значительная часть немецких психиатров относят
к парамнезиям обманы памяти, сопровождаемые патологическим вымыслом, и выделяют среди них три группы расстройств: псевдореминисценции, конфабуляции и криптомнезии.
Псевдореминисценции (иллюзии памяти) — ошибочные воспоминания о действительно происходивших событиях. Последние в этом случае могут относиться совсем к другому времени, чем это было в действительности, переплетаться с фактами, которых на самом деле не было,
или с фактами, которые хотя и происходили в действительности, но не
имеют никакого отношения к другим событиям, с которыми их соотносят. Поэтому можно сказать, что при псевдореминисценциях действительность и вымысел сосуществуют. Содержание псевдореминисценции
носит по преимуществу обыденный характер.
Конфабуляции (фабуляции, от фр. Tabulation) — патологический
вымысел, принявший форму воспоминаний. Конфабуляции возникают при наличии самых различных психопатологических расстройств —
91

как продуктивных, так и негативных. Они различаются также и своим содержанием. Поэтому их классификация носит чисто описательный характер.
Конфабуляции б р е д о в ы е всегда возникают на фоне бреда и
характеризуются переносом в прошлое бредовых расстройств, возникших значительно позже, т.е. происходит бредовое истолкование того
периода жизни, когда индивидуум еще не был больным человеком. К
бредовым конфабуляциям могут быть отнесены и те конфабуляции, которые возникают вслед за состояниями помрачения сознания, сопровождавшимися лишь частичной амнезией болезненного эпизода (делирий,
онейроид, сумерки). Такие конфабуляции называют также о н и р и ч е с к и м и.
Конфабуляции г а л л ю ц и н а т о р н ы е
(псевдогаллюцинаторные) возникают при наплывах зрительных или слуховых обманов
восприятия, которые воспринимаются больными как живое воспоминание фактов, бывших в действительности.
Конфабуляции м н е м о н и ч е с к и е (конфабуляции замещающие,
конфабуляции памяти) возникают при выраженных расстройствах памяти, например, при фиксационной амнезии, и как бы "замещают" ее
пробелы вымышленными фактами, относящимися преимущественно к
событиям повседневной жизни.
Конфабуляции э к м н е с т и ч е с к и е возникают на фоне выраженной прогрессирующей амнезии и имеют своим содержанием события детского или юношеского возраста.
В связи с тем, что содержание конфабуляции может быть фантастическим, в частности, сопровождаться идеями величия, выделяют также
ф а н т а с т и ч е с к и е и э к с п а н с и в н ы е конфабуляции. При
первых больные рассказывают о необыкновенных событиях, участниками или свидетелями которых они являются; при вторых в высказываниях доминируют идеи величия (богатства, высокого происхождения и
т.д.). Фантастические и экспансивные конфабуляции являются чаще
бредовыми или галлюцинаторными и реже связаны с нарушениями памяти. Дифференциальный диагноз псевдореминисценций и конфабуляции обыденного содержания часто представляет большие трудности.
Конфабуляторная
спутанность
— сочетание
обильных конфабуляции, ложных узнаваний лиц и окружающей обстановки, растерянности и бессвязности мышления. Возникает в качестве
промежуточного синдрома после состояний помрачения сознания, чаще
всего — делирия.
92

Криптомнезии (искажения памяти) — форма парамнезий, при которой исчезают различия меду событиями бывшими в действительности
и теми, которые были услышаны, прочитаны или увидены во сне. В
одних случаях все это вспоминается как происходившее в действительности с сам им больным (ассоциированные воспоминания,
E.Kraepelin, 1912); в других — действительно происходившие события вспоминаются в качестве услышанного, прочитанного или увиденного во сне (отчужденные воспоминания).
Парамнезии, в первую очередь в форме конфабуляции фантастического или экспансивного содержания, возникают не только при психических болезнях. "У людей с живым воображением и высоко развитым
чувством собственного достоинства прежние переживания незаметно
подвергаются глубоким изменениям в том смысле, что собственное "я"
постепенно выдвигается на первый план. Тени стушевываются, и блеск
собственного величия светит все ярче и ярче. Иногда подобное непроизвольное стремление к самовосхвалению приводит к вымыслам или
необыкновенным разукрашиваниям громких историй, которые в конце
концов рассказчик сам принимает за правдоподобные, как в приключениях Мюнхгаузена и в охотничьих рассказах. Прекрасно изобразил
этот процесс Daudet в своем "Тартарене". Дети, у которых воображение очень живо, и самоанализ еще не развит, склонны к вымыслу и разукрашиванию событий, не сознавая, что извращают их. Они легко
поддаются внешним влияниям и потому не могут быть свидетелями на
суде. Неправдоподобность их рассказов, в большинстве случаев принимаемая за лживость, нередко исчезает лишь с наступлением умственной и нравственной зрелости. Слова и речи патологических лгунов остаются надолго даже для них самих смесью вымысла с истиной".*
Если психическое заболевание развивается хронически и конфабуляции, безотносительно к их механизму и содержанию, усложняют или
сменяют другие продуктивные симптомы — налицо свидетельство утяжеления болезненного процесса.
ЭФФЕКТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Расстройства моторики
Относящиеся сюда симптомы обычно тесно связаны с различными
продуктивными (аффективные, галлюцинаторные, бредовые и т.д.) или
* КрепелинЭ. Учебник психиатрии. Пер. с нем. М., т. 1, 1912, с. 182.
93

реже негативными расстройствами, например, со слабоумием. Расстрой-1
ства моторики также с постоянством сопровождаются патологией мыш-а
ления и речи. Возможно, по этой причине психиатры используют для on-1
ределения отдельных форм расстройств моторики прилагательное "психомоторный" — психомоторное возбуждение, психомоторное торможение. Чаще слово "психомоторный" используется для обозначения различных форм возбуждения (гиперкинезий), встречающихся при психических болезнях. Наряду с двигательными расстройствами, имеющими
тесную связь с психопатологическими симптомами, психиатры достаточно часто встречаются с патологией моторики, обусловленной преимущественно или в значительной степени неврологическими поражениями — двигательные расстройства при болезнях Пика, Альцгеймера,
Паркинсона, эпидемическом и иных формах энцефалитов, опухолях
мозга, хорее Гентингтона и др. В этих случаях психиатры для характеристики двигательных расстройств используют терминологию, принятую в клинике нервных болезней — тремор, тик, гиперкинезы, миоклония и т.д. В данном разделе и ниже (см. синдромы двигательных расстройств) рассматриваются лишь те двигательные нарушения, которые
обычно подходят под определение "психомоторные".
Выделяют ттби формы двигательных (психомоторных) нарушений:
гиперкинезию, акинезию и паракинезию. Д в игательно е в о з б уж д е н и е (гиперкинез™) — усиление и ускорение двигательной активности. В легких формах гиперкинезий движения последовательны, правильны, взаимосвязаны. Поведение в целом сохраняет целенаправленность и представляется мотивированным. Наблюдается лишь оживление мимики, большая выразительность и большее разнообразие движений. С утяжелением гиперкинезий движения теряют свои оттенки, становятся более простыми и вместе с тем резкими и порывистыми, как бы
судорожными, а поведение — беспорядочным и немотивированным. При
резкой степени гиперкинезий движения приобретают хаотичность. В нем
могут исчезать целостные двигательные акты. Появляются движения,
напоминающие, например, гиперкинезы, и возбуждение принимает как
бы неврологический характер. Гиперкинезия в тяжелых формах может
сопровождаться регрессом поведения: больные рычат, лают, передвигаются на четвереньках, не едят, а лакают и т.д. В тяжелых случаях
гиперкинезий нередко исчезает всякая речь, т.е. возбуждение может
стать "немым". На особенности проявлений двигательного возбуждения оказывает влияние возраст. У детей часто наблюдаются такие особенности, как гримасничание, бег по кругу, однообразное раскачивание корпусом, разбрасывание предметов и т.д. В старческом возрасте
94

двигательное возбуждение нередко принимает характер суетливой деловитости, проявляющейся поступками, отражающими фрагменты прошлой бытовой деятельности, а речевое возбуждение может ограничиться лишь отдельными стереотипно повторяющимися словами, выкриками или короткими фразами.
Психомоторное возбуждение в сравнительно редких случаях может
одно исчерпывать клиническую картину. Обычно оно сочетается с самыми различными психопатологическими расстройствами — аффективными, бредовыми, галлюцинаторными, состояниями помрачения сознания,
с различными по глубине состояниями слабоумия. Поэтому при определении характера психомоторного возбуждения его часто квалифицируют в соответствии с психопатологическим состоянием, в структуре которого оно возникает. Так, выделяют маниакальное возбуждение; возбуждение, возникающее при депрессиях, сопровождаемых тревогой и
страхом, возбуждение кататоническое, истерическое. Значительно реже
при оценке характера возбуждения используется критерий рода болезни или ее нозологической принадлежности — возбуждение органическое сенильное (см. Синдромы психических болезней).
Особенности возбуждения и его видоизменение на протяжении болезни очень часто являются важным критерием прогноза заболевания
как в отношении выздоровления, так и в отношении жизни больного.
Гиперкинезий часто сопровождаются неправильными действиями
больных по отношению к самим себе (отказ от еды, самоизувечение, самоубийство и т.д.) или к окружающим. По отношению к последним больные могут проявить, в частности, агрессию. Немотивированная агрессия наблюдается почти исключительно у больных с кататоническим возбуждением, чаще на отдаленном этапе болезни, у больных эпилепсией с
возбуждением, сопровождающимся сумеречным помрачением сознания
или тяжелой дисфорией. Немотивированная агрессия встречается редко. Обычно агрессивные действия являются неадекватной реакцией возбужденных больных на действительные, хотя зачастую и минимальные
промахи в словах или в поведении, допускаемые окружающими, прежде всего медицинским персоналом, по отношению к больным.
Чаще двигательное возбуждение ограничено во времени и продолжается минуты-дни. В то же время оно может неоднократно повторяться. В некоторых случаях двигательное возбуждение непрерывно длится
недели и месяцы, лишь меняясь в своей интенсивности. Выраженное непрерывное двигательное возбуждение часто сопровождается отчетливыми вегетативными расстройствами и при отсутствии или недостаточности лечебной помощи способно повлечь за собой смерть больного.
95

Таково, например, возбуждение, сопровождающее Delirium acututn (см.
Синдромы психических болезней).
Д в и г а т е л ь н о е т о р м о ж е н и е (акинезия) — полное исчезновение произвольных и автоматизированных движений — обездвиженность. Если существует неполная обездвиженность или же обездвиженность уменьшается вплоть до полного своего исчезновения при побуждении извне — говорят о гипокинезии. В психиатрии для обозначения
состояний акинезии и гипокинезии используются термины "ступор" и
"субступор" (см. Синдромы двигательных расстройств). Как правило,
эти термины, особенно термин "ступор", сочетаются с определениями,
отражающими собой то психопатологическое расстройство, на фоне которого возникает обездвиженность, — депрессивный ступор, галлюцинаторный ступор и т.д. В ряде случаев для характеристики ступора используется определение, отражающее нозологическую природу заболевания — ступор эпилептический, ступор реактивный и т.д. Длительные
и интенсивные в своих проявлениях состояния акинезии сопровождаются
выраженными соматическими, в первую очередь вегетативными расстройствами, несущими угрозу жизни больного.
П а р а к и н е з и я (С. Wernicke, 1900). В психиатрии этим термином
обозначают:
а) мимические и двигательные реакции больного, не соответствующие данной ситуации; чаще всего подобные расстройства обозначаются термином "манерность";
б) двигательные нарушения в форме стереотипии или же проявляющиеся повторением в той или иной форме речи, движений или поступков окружающих больного лиц — т.н. эхо-симптомы — эхолалия, эхомимия, эхопраксия, эхография (см. Кататонический синдром). Паракинезии чаще всего встречаются при шизофрении, тяжелых степенях олигофрении (имбецильность, идиотия) и деменциях, обусловленных атрофическими процессами.
Особенности нарушений моторики и их видоизменение на протяжении болезни часто служат важным прогностическим критерием.

Расстройства внимания
Внимание — форма организации психической деятельности, обеспечивающая выделение в сознании одних объектов отражения при одновременном отвлечении от других объектов.* Внимание существует
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. 1, с. 213.
96

лишь при наличии бодрствующего сознания. В психологии и психиатрической практике различают два типа внимания: а) активное (выбирающее) внимание, обусловливающееся в своем возникновении и поддержании интеллектуальной, аффективной и волевой активностью и б)
пассивное внимание, обусловленное преимущественно внешними явлениями, в частности, свойствами объектов. Оба типа внимания могут
сосуществовать и сменять одно другое. Нарушения внимания проявляются его ослаблением (понижением) или, напротив, усилением (оживлением).
ОСЛАБЛЕНИЕ ВНИМАНИЯ (hypoprosexia) проявляется ухудшением активного и преобладанием пассивного внимания. Возникает рассеянность — неспособность длительно сосредотачиваться на одной какой-нибудь группе впечатлений, ухудшается способность направлять
внимание, которое начинает подчиняться случайным внешним раздражителям или внутренним импульсам, например, какому-нибудь воспоминанию. В качестве отдельных форм ослабленного внимания выделяют р а з д р а ж и т е л ь н у ю слабость в н им а ни я и ут о м л я е м о с т ь в н и м а н и я (С.С.Корсаков, 1901). В первом случае наблюдается легкая изменчивость активного внимания под влиянием внешних и внутренних стимулов. При этом часто внимание "приковывается" к какой-либо одной группе представлений, например, относящихся
к навязчивым мыслям. Во втором случае под влиянием непродолжительной умственной работы происходит быстрое ухудшение активного внимания, в связи с чем больной не только не в состоянии читать, писать
или слушать, но и испытывает состояние сонливости.
А п р о з е к с и я — потеря способности направлять и фиксировать
внимание.
УСИЛЕНИЕ (оживление) внимания (hyperprosexia) в психиатрической практике обычно отличается односторонностью. Почти всегда
или преимущественно речь идет об усилении пассивного внимания.
Часто односторонне усиленное внимание наблюдается при наличии выраженных аффективных расстройств, например, при депрессиях и экстазе. При гипоманиакальных и маниакальных состояниях усиление внимания сопровождается одновременно его неустойчивостью, связанной
с повышенной отвлекаемостью. Крайней степенью отвлекаемости внимания является гиперметаморфоз (см. Растерянность).

Расстройства влечений
Влечение — возникающее независимо от сознания субъективное переживание потребности, стимулирующее деятельность чело7~587

97

века и придающее ей направленность.* Расстройства влечении проявляются в различных формах.
ИМПУЛЬСИВНЫЕ ВЛЕЧЕНИЯ — неодолимое побуждение к
совершению тех или иных действий, полностью овладевающее рассудком с одновременным подавлением любых иных стремлений, представлений, желаний, лишенное объяснения мотивов поступков. Наиболее частая форма расстройств влечений.
Импульсивные влечения могут появляться внезапно и тотчас, как
бы автоматически, реализовываться. Так, у больной, идущей по берегу
реки и несущей на руках грудного ребенка, внезапно появляется желание бросить ребенка в воду, что она немедленно же и делает. У больной внезапно появляется желание убить отца. Она хватает топор и наносит отцу смертельный удар по голове. Отдельными формами таких влечений могут быть:
1 ) к о п р о л а л и я — непреодолимое произнесение вслух бранных
или нецензурных слов;
2 ) т р и х о т и л л о м а н и я — непреодолимое стремление вырывать
у себя волосы, в первую очередь те, которые образуют волосяной покров головы.
Позже, когда "автоматическое" импульсивное влечение проходит,
воспоминание о нем и об обстоятельствах, ему сопутствующих, сохраняются полностью. Обычно внезапно появляющиеся и тотчас реализующиеся импульсивные влечения совершаются больными с органическими заболеваниями головного мозга (энцефалиты, болезнь Пика, прогрессивный паралич), с выраженными личностными изменениями, в частности, с изменениями в эмоциональной сфере. Последние могут проявляться
и эмоциональной тупостью, и различными степенями психэстетической
пропорции.**
Однако во многих случаях появлению импульсивного влечения предшествует продромальный период, длящийся часы-месяцы, а в некоторых случаях — неопределенно долгие по продолжительности периоды
времени. В продроме у больных, как правило, изменяется настроение.
Чаще всего появляется субдепрессив'ный аффект. Он сопровождается
беспокойством с чувством физического и психического дискомфорта.
Ухудшается способность выполнять повседневные обязанности. Значительно реже больные испытывают подъем душевных и физических сил.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. 1, с. 212.
** Психэстетическая пропорция (E.Kraetschmer) — сочетание в различных соотношениях у одного и того же больного повышенной ранимостИу
чувствительности с эмоциональной бедностью.
I
98

I

У них не возникает хорошего, а тем более веселого расположения духа.
Настроение определяется ими самими как взбудораженность и сопровождается неуемной, зачастую разбросанной, деятельностью. Одновременно с появлением измененного аффекта или вслед за ним сознание
начинает заполняться мыслями и представлениями, содержание которых
отражает ту или иную форму импульсивного влечения. В этот период
возможна борьба мотивов, попытка противостоять овладевающему
влечению. Противоборство возникшему расстройству, понимание его
противоестественности, сближают на какое-то время импульсивное влечение с влечением навязчивым. Однако в последующем борьба мотивов исчезает и импульсивное влечение реализуется. В клинических примерах импульсивных влечений встречаются указания на то, что влечение появляется до того, как изменился аффект, или же они возникают
одновременно. Тщательный расспрос больных почти всегда позволяет
найти прямые или косвенные доказательства первоначально меняющегося настроения. В продромальном периоде могут осуществляться необходимые для реализации импульсивного влечения приготовления,
начиная от сравнительно простых, например, приобретения продуктов
в случаях дромомании, и кончая сложными, представляющими своего
рода церемониал — импульсивные состояния в форме перверзий (см.
ниже). Некоторые особенности продрома и его смена реализацией влечения хорошо иллюстрирует следующий пример.
"Еще в феврале, — говорит больной, — у меня явилась идея убить детей.
Будучи тогда в состоянии владеть собой, я ощутил какую-то тяжесть под
ложечкой, потерял аппетит, даже позабыл о табаке, который был мне более
необходим, чем хлеб. Месяцев пять меня преследовала эта мысль; меня точно
что-то толкало, я не мог от нее отделаться ни днем, ни ночью, ни на работе. В
течение трех ночей и вставал с постели, чтобы убить детей. В первую ночь я
выбежал во двор, чтобы выгнать эту мысль; через полчаса я успокоился и лег
в постель. На другую ночь я тоже вышел, и, вернувшись зажечь свечу, я взял
бритву, расхаживая взад и вперед по комнате, с кровожадностью смотрел на
детей; наконец я положил бритву на место и пошел на скотный двор. На
третью ночь я несколько раз выходил и снова входил, чтобы покончить: я
был совсем готов... Я вошел в комнату детей, держа в одной руке свечу, а в
другой заступ... Я посмотрел, в кровати ли сын, его не было. Занавески кровати моих дочерей были откинуты, и я видел, что они в постели. Я подошел,
поставил левую ногу на стул, чтобы иметь опору, и начал наносить один
Удар за другим по их головам... Они спали, не сделали ни одного движения. Я
не знаю, сколько ударов я нанес... Перед убийством я ни о чем не думал, как
только о том, чтобы убить и бежать; после я не посмотрел даже на трупы, но
почувствовал очень большое облегчение, которое продолжалось до тех пор,
пока я не пришел в лес. Тогда я почувствовал упадок сил и закричал: "я погиб7'

99

ший человек". Позднее больной говорил: "Это должно было случиться, я не
мог помешать себе сделать это дело — убийство".*

В приведенном наблюдении четко прослеживается этапность развития импульсивного влечения: возникновение влечения сопровождается измененным настроением; раз возникнув, влечение подчиняет
себе все мысли и желания больного и, несмотря на его попытки противостоять влечению, реализуется.
Импульсивное влечение проходит внезапно или постепенно. Воспоминания о событиях того периода, когда существовало и реализовывалось влечение, остаются всегда. В одних случаях эти воспоминания отличаются значительной полнотой — вплоть до деталей, и о них рассказывают в последовательной форме; в других — фрагментарны и непоследовательны. В ряде случаев в период импульсивного влечения на
высоте его развития, по-видимому, развивается аффективно-суженное
сознание.** После реализации импульсивного влечения нередко испытывают чувство резкого душевного облегчения; некоторые больные
говорят о появлении душевного покоя. Одновременно может возникнуть упадок физического и психического тонуса. Импульсивные влечения возникают в форме единичного эпизода. В части случаев они повторяются неоднократно и в стереотипной форме.
Дромомания (вагабондаж, пориомания) — импульсивное влечение
к бесцельным переменам мест. Возникает преимущественно у лиц детского-среднего возраста. У детей и подростков дромомания может проявиться в непродолжительных (часы-дни) блужданиях или поездках по
городу и (или) его с^крестностям, много реже удаляются на значительные от места жительства расстояния. Взрослые способны к пешему или
с использованием различного, обычно железнодорожного, транспорта
перемещению на значительные расстояния. Во время таких перемещений спят, где придется, и часто едят, что попало, вплоть до пищевых
отбросов. Нередко совершают кражи продуктов. Бродяжничество продолжается дни-месяцы. В ряде случаев состояния, сходные с дромоманией, а может быть, и тождественные с ней, возникают у лиц, страдающих ностальгией.*** Чаще всего это встречается у солдат и у лиц, на* Корсаков С.С. Курс психиатрии. М, 1901, с. 253—254.
** Сознание аффективно-суженное (сознание суженное) — остро развивающееся резкое ограничение объема сознания с сохранением лишь эмоционально значимых связей с окружающим. (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984, т. 3, с. 134.)
*** Ностальгия — форма реактивного состояния, обусловленная длительным отрывом от родины и проявляющаяся главным образом депрессивным
синдромом. (Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1983, т. 2, с. 244.)
100

ходящихся в местах лишения свободы. Побеги в таких случаях совершаются, как и при дромомании вообще, внезапно, без каких-либо раздумий о возможных последствиях содеянного. Хотя мотивы такого деяния кажутся для стороннего наблюдателя совершенно ясными и понятными, сами лица, совершившие побег с последующим бродяжничеством,
часто не в состоянии дать им соответствующее объяснение.
Д и п с о м а н и я (запой истинный) — периодическое неодолимое влечение к пьянству у лиц, не страдающих алкоголизмом. В продроме наряду с аффективными расстройствами часто отмечаются нарушения сна,
потеря аппетита, головная боль. Запой может сопровождаться дромоманией, сексуальными эксцессами, имеющими в части случаев признаки, свойственные импульсивным влечениям. По окончании запоя к алкоголю может возникнуть отвращение.
К л е п т о м а н и я — импульсивное влечение к воровству. Среди
больных клептоманией преобладают женщины. Кражи лишены корыстных целей. Украденное часто не имеет значительной материальной ценности. Его не используют по назначению, а коллекционируют, выбрасывают, передают какому-либо другому лицу, в том числе (при посредничестве) и бывшим владельцам. В некоторых случаях больные крадут
вещи, являющиеся для них фетишами (см. ниже). Клептоманию во многих случаях очень трудно отличить от обычного воровства, вошедшего в привычку. При клептомании центр тяжести падает на сам процесс
похищения, который приобретает для индивидуума первостепенное
значение.
П и р о м а н и я — импульсивное влечение к поджогам. Одни больные, совершив поджог, молчаливо и неподвижно созерцают содеянное;
другие находятся в состоянии душевного подъема, вплоть до экстаза;
они испытывают прилив сил, сами принимают участие в тушении пожара, делятся своими впечатлениями о событии с окружающими.
С у и ц и д о м а н и я , г о м и ц и д о м а н и я — импульсивное влечение к самоубийству или убийству.
Импульсивные влечения могут проявляться в форме половых извращений.
С а д и з м (альголагния активная) — половое извращение, при котором половое возбуждение и удовлетворение достигаются в процессе
причинения партнеру физической боли.
М а з о х и з м (альголагния пассивная) — половое извращение, при
котором для достижения полового возбуждения и удовлетворения необходимо испытывать физическую боль или моральное унижение, причиняемое партнером.
101

Ф е т и ш и з м (половой символизм) -— половое извращение, при
котором половое влечение направлено на какие-либо предметы, чаще
детали женского туалета. Для их приобретения в ряде случаев прибегают к изощренным кражам. Украденные предметы (фетиши) могут коллекционироваться.
Э к с г и б и ц и о н и з м — половое извращение, при котором половое удовлетворение достигается обнажением половых органов в присутствии лиц противоположного пола.
Существует значительное число более редко встречающихся половых извращений, проявляющихся в части случаев в форме импульсивных влечений.*
То, что ряд половых извращений может осуществляться в форме импульсивных влечений, иллюстрирует следующий пример.
"У некоторых больных побуждения к такого рода актам являются периодически через определенные промежутки времени совершенно наподобие
периодического психоза, вроде запоя. Один больной, о котором пишет проф.
Тарновский, устраивал для своего Приступа чрезвычайно сложную обстановку через преданное ему лицо, знавшее его болезнь. Заранее нанималась
отдельная квартира, в которой помещалась проститутка в виде госпожи и
при ней кухарка и горничная из ее же товарок. Начинался приступ. Больной,
не видевший никого из подготовленных лиц, являлся в указанную квартиру,
где его раздевали, подвергали всевозможным насилиям в половом отношении, онанировали, секли и т.п. — все в известном порядке и согласно сделанным указаниям. Больной, по-видимому, сопротивлялся, бранился, сердился, просил прощения, но тем не менее исполнял все требования. Затем
ему давали что-нибудь поесть, приказывали лечь спать, несмотря на протесты, били его, если он не слушался. Так продолжалось несколько дней.
Когда приступ кончался, что узнавало по некоторым признакам доверенное лицо, издали наблюдавшее за больным, но не показывавшееся ему,
больного выпускали. Через несколько дней он являлся к своей семье, жене
и детям, не подозревавшим о его болезни. Умный, очень образованный,
деловой, богатый, он всегда находил основательные предлоги для исчезновения во время приступа, повторявшегося иногда и два раза в год".**

Импульсивные влечения в ряде случаев проявляются в таких формах, как писание анонимных писем, содержанием которых являются оговор, самооговор, темы сексуального характера и т.д. В некоторых случаях к импульсивным влечениям близко стоят такие явления, как страсть
* Крафт-Эбинг Р.В. Половая психопатия. Перевод с тринадцатого изда^
ния. СПб, 1909,428с.
** Корсаков С.С. Курс психиатрии. М., 1901, с. 273—274.
102

коллекционированию, сбор и накопление всякого хлама — симптом
0лК>шкина(А.В.Снежневский, 1983), неудержимая потребность принимать участие в таких азартных играх, как тотализатор, карты и т.д.
Импульсивные влечения почти всегда возникают на фоне личностных отклонений, преимущественно психопатического или психопатоподобного характера. Выявлению импульсивных влечений способствует состояние алкогольного опьянения.
К сравнительно частым расстройствам влечений относятся отдельные формы, при которых ПАТОЛОГИЧЕСКИ ПОНИЖЕНО, ПОВЫШЕНО или ИЗВРАЩЕНО ВЛЕЧЕНИЕ К ЕДЕ.
А н о р е к с и я — понижение или полное отсутствие влечения к пище
с соответствующим изменением чувства голода.
А н о р е к с и я н е р в н а я (anorexia nervosa) — целеустремленное желание к похуданию, обусловленное дисморфоманией или дисморфофобией. Наблюдается преимущественно у девушек.
А н о р е к с и я п с и х и ч е с к а я — резкое снижение или утрата чувства голода, обусловленная выраженными психическими расстройствами (депрессия, кататония, бред).
Б у л и м и я (sitiomania) — чрезмерное влечение к еде; наблюдается при некоторых продуктивных психопатологических состояниях
(гипомания, мания), эндокринных расстройствах, слабоумии.
И з в р а щ е н и е в л е ч е н и я к п и щ е — стремление употреблять
несъедобные продукты: землю, песок, уголь и т.д. Формой извращения
влечения к пище является копрофагия — поедание кала, а также глотание спермы, в части случаев питье мочи.
ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛОВОГО ВЛЕЧЕНИЯ проявляется его снижением, повышением или же извращением (см. выше).
к

Расстройства речи
Выделяют две основные формы нарушений устной речи: а) формы,
обусловленные психическими расстройствами (аффектом, бредом, помрачением сознания и т.д.) и б) формы, обусловленные органическим
поражением мозга, при которых страдают в первую очередь сензорномоторные "инструменты" речи. Иногда выделяют также нарушения
речи, обусловленные невротическими состояниями.
РАССТРОЙСТВА РЕЧИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ, касаются ее темпа (скорости), дикции, грамматического строя и содержания.
103

Речь ускоренная. Легкая степень ускоренной речи в одних случаях
проявляется просто многословием; в других она перемежается поговорками, каламбурами, афоризмами, метафорами и цитатами, заимствованными из литературных произведений, что делает речь более образной и
выразительной. Последовательность и смысл высказываний при этом
явно не страдают. При выраженном ускорении речи не успевают закончить начатую мысль, фразы обрываются, темы высказываний беспрерывно меняются, а сама речь становится отрывочной и нередко прерывается вопросами, на которые не ждут ответа, продолжая говорить свое.
Речь может перемежаться смехом, выкриками, свистом, пением и т.п.
Смысл высказываний и их последовательность нарушаются при этом
всегда. Дальнейшее ускорение речи приводит к тому, что высказывания начинают представлять собою разрозненные по смыслу фразы, состоять из отдельных слов и, наконец, могут появиться обрывки слов или
нечленораздельные звуки.
При замедленной речи спонтанные высказывания уменьшаются в
числе. Беднеет словарный запас, упрощается грамматический строй
фраз. В ряде случаев начинают отвечать односложно — "да", "нет" и
т.п. Спонтанная речь может исчезнуть совсем — мутизм (см. ниже).
Нарушение дикции проявляется усилением силы звука до крика или,
напротив, его ослаблением до шепота. В зависимости от аффективных
и других расстройств, появляется театральная, высокопарная, патетическая речь или, напротив, речь стонущая, причитающая. Изменения
дикции речи зависят от акцентов, делаемых на отдельных словах или
фразах, от появления несвойственных данному лицу интонаций, например, при пуэрильной речи (см. ниже). Особенности дикции проявляются
в таких/оттенках речи, когда в ней звучат уверенность, безапелляционность, уклончивость, недомолвки, слащавость, умиленность, приниженность, недоумение, тревога и т.д.
Нарушения грамматического строя и содержания высказываний
обычно не представляют собой изолированного расстройства. Во многих случаях они тесно связаны с ритмом речи и дикцией.
Выделяют следующие формы нарушений речи.
Б р а д и ф а з и я — общее название для всех случаев замедленной
речи.
В е р б и г е р а ц и я (речь стереотипная)—однообразное повторение
или выкрикивание одних и тех же коротких фраз, слов или междометий.
В е р б и г е р а ц и я т р е в о ж н а я — однообразное повторение
или выкрикивание коротких фраз, слов или междометий, имеющих депрессивное содержание: "отправьте меня в крематорий", "страшно,
страшно, страшно; умираю, умираю" и т.д.; "ой, ой, ой" и т.д.
104

Г л о с с о л а л и я (P.Marchais, 1970) (криптолалия) — создание
больным собственного языка, в котором преобладающее место занимают неологизмы. У каждого больного словарь и синтаксис являются
постоянными, что позволяет в определенной мере понять то, что они
говорят.
Л о г о р е я (полифразия, речевое недержание) — быстрая, многословная речь; может сопровождаться бессвязностью содержания.
М и м о г о в о р е н и е (миморечь) — ответы больных находятся
вне связи с задаваемыми им вопросами; иногда не к месту ответы включают отдельные слова вопроса.
М о н о л о г — непрерывная речь, обращенная к собеседнику, но
обусловленная прежде всего внутренним состоянием больного, а не потребностью в обмене мнениями. При монологе могут совсем не обращать
внимание на задаваемые вопросы и продолжают говорить свое. Монолог может состоять из правильно произносимых слов, объединяемых синтаксически, но может состоять в значительной степени из осколков слов,
парафазии (вербальных и литеральных), сопровождаться логоглонией и
нарушением синтаксиса (болезнь Альцгеймера). Если монолог является
постоянной формой речи — это достоверный признак хронического, сопровождаемого негативными симптомами психического заболевания.
М у т и з м —отсутствие словесного общения с окружающими при
сохранности речевого аппарата.
М у т и з м и з б и р а т е л ь н ы й — отсутствие словесного общения
при разговоре на определенные темы, в определенных ситуациях или в
отношении отдельных лиц.
М у т и з м и с т е р и ч е с к и й — отсутствие речевого общения,
сочетающееся с выразительной или гиперэкспрессивной мимикой и движениями.
Н е о л о г и з м — новое слово, создаваемое самим больным и понятное только ему.
Н е о л о г и з м а к т и в н ы й (J.Seglas, 1892) — слово или слова, имеющие для больного определенный смысл и используемые им для
речевого или письменного общения.
Н е о л о г и з м п а с с и в н ы й (J.Seglas, 1892) — слово или слова, основу которых составляют прежде всего звуковые элементы, а не
смысловое значение; используются обычно в качестве ритуала.
Р е ч е в а я б е с с в я з н о с т ь (речевая инкогерентность, речевая спутанность, словесная окрошка, словесный салат) — бессмысленный набор слов, лишенный грамматического строя.
105

Р е ч е в о й н а п о р (Rededfatig) не Имеет среди психиатров однозначного определения; это а) патологическое речевое возбуждение,
при котором больной ощущает непрерывную потребность говорить
и не может прекратить свои многословные высказывания;* б) повышенная речевая активность, сопровождающаяся ускорением речи,
многословием, трудностью остановиться или же переключить свои
высказывания на другую тему; возможность получить от больного
ответы на задаваемые ему вопросы затруднена или просто невозможна; в) насильственное, непрерывное речевое возбуждение. Последнее
Определение принадлежит K.Iaspers'y (1913) и E.Bleuler'y (1916). Они
иллюстрируют эту форму речевого нарушения ссылкой на описание
В .Х.Кандинского.
"Вдруг Долинин чувствует, что язык его начинает действовать не только
помимо его воли, но даже наперекор ей, вслух и при этом очень быстро*
выбалтывая то, что никоим образом не должно было бы высказываться. В
первый момент больного поразил изумлением и страхом лишь самый факт
такого необыкновенного явления: вдруг, с полной осязательностью, почувствовать в себе заведенную куклу — само по себе довольно неприятно. Но,
разобрав смысл того, что начал болтать его язык, больной поразился еще
большим ужасом, ибо оказалось, что он, Долинин, открыто признавался в
тяжких государственных преступлениях, между прочим, возводя на себя замыслы, которых он никогда не имел. Тем не менее, воля оказалась бессильною
задержать внезапно получивший автономию язык; и так как нужно было всетаки извернуться так, чтобы окружающие естественным путем (т.е. своими
ушами) не могли ничего услыхать, то Долинин поспешно ушел в сортир, где,
к счастью eroVtm то время никого не было, и там переждал пароксизм непроизвольного болтания, усиливаясь, по крайней мере, болтать немного".**

Данное расстройство после В.Х.Кандинского было детально описано J.Seglas'oM***, обозначившим его термином "моторные вербальные галлюцинации" и "словесная импульсивность" (impulsions
verbales). Позже (1895)**** J.Seglas обозначил это расстройство термином "психомоторные галлюцинации", ставшим со временем эпонимическим ^— Seglas'a психомоторные галлюцинации.
Р е ч ь з е р к а л ь н а я — произнесение слов (читаемых, слышимых, возникающих спонтанно) с конца.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984, т. III, с. 52.
** Цитировано по Осипову В.П. Курс общего учения о душевных болезнях, 1923, с. 367.
*** J.Seglas. Les troubes du langage chez les abienes. Paris, 1892, c. 182.
**** J.Seglas. Lecons cliniques sur les maladies mentales. Paris, 1895, c. 572.
106

Р е ч ь м а н е р н а я (речь вычурная) — использование в высказываниях необычных, малопонятных или же не подходящих по смыслу слов.

Р е ч ь о л и г о ф а з и ч н а я (олигофазия) — медленная, монотонная, грамматически упрощенная и бедная словами речь.
Р е ч ь п у э р и л ь н а я — использование взрослым слов и речевых оборотов, свойственных детям: употребление уменьшительных
слов, сюсюканье, картавость, упрощенный или искаженный грамматический строй фраз, упоминание о себе в третьем лице.
Р е ч ь р е з о н е р с к а я — преобладание в высказываниях пространных, отвлеченных! мало- или бессодержательных рассуждений;
логические связи заменяются словесными отношениями; отмечается
склонность использовать поверхностные аналогии, софизмы (ложные
умозаключения, формально кажущиеся правильными), желание доказывать, часто с оттенком поучения.
Р е ч ь р е ф л е к т о р н а я (J.Seglas, 1903) — автоматические
ответы банального содержания, отражающие в стереотипной форме отдельные факты обыденной жизни прошлого; своим содержанием такая
речь может в какой-то степени соответствовать задаваемому вопросу,
чаще же это соответствие отсутствует полностью.
Р е ч ь р и ф м о в а н н а я — ускоренная речь с обильным использованием в ущерб содержанию созвучных слов.
Р е ч ь с л а щ а в а я — замедленная речь с употреблением уменьшительных форм слов, шаблонных оборотов, в которых много определений, содержащих положительную аффективную оценку "милый, хороший, дорогой" и т.д.
Р е ч ь т е л е г р а ф н а я состоит из коротких или отрывочных
фраз, в которых отсутствуют предлоги и союзы.
Р е ч ь э х о л а л и ч е с к а я (эхолалия) — автоматическое однократное или многократное (эхопалилалия) повторение отдельных слов
или фраз (эхофразия), услышанных от окружающих.
Ш и з о ф а з и я (речь шизофазическая) — форма разорванной речи:
лишенный смысла набор слов объединяется в грамматически правильно построенные фразы.
РАССТРОЙСТВА РЕЧИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ОРГАНИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО
МОЗГА.
А к а т а ф а з и я — употребление сходных по звучанию, но не подходящих по смыслу слов.
А ф а з и я — наруяшение речи с полной или частичной утратой возможности понимать чужую речь или пользоваться словами и фразами
107

для выражения собственных мыслей; артикуляционный аппарат и
слух остаются сохранными.
А ф а з и я а м н е с т и ч е с к а я (афазия номинативная) — нарушение способности называть предметы при сохранении возможности их
описать. Начальным проявлением амнестической афазии является нарушение способности называть пальцы рук (А.В.Снежневский, 1949).
А ф а з и я м о т о р н а я (афазия экспрессивная, афазия Брока)
— нарушение моторной активности речи при сохранении понимания устной и письменной речи.
А ф а з и я с е н з о р н а я (афазия семантическая) — нарушение
понимания речи.
Д и з а р т р и я (речь дизартрическая) — расстройство артикуляции
с неясным произношением (смазанная, спотыкающаяся речь), замедленностью или прерывистостью речи.
Ж а р г о н а ф а з и я — разновидность сензорной афазии с бессвязностью речи, многословностью и обилием парафазии — литеральных и вербальных.
Л о г о к л о н и я — судорожное, прерывистое, многократное повторение отдельных слогов или междометий: "та, та, та, та" и т.д.
П а л и л а л и я — многократное повторение последнего слога в слове или последнего слова в предложении.
П а р а ф а з и я — искажение отдельных элементов речи при афазии:
нарушение порядка слов в предложении, замена отдельных слов или звуков на неправильные.
П а р а ф а в и я в е р б а л ь н а я — замена слов другими, обычно
близкими по звуковой характеристике, но не имеющими отношения к
смыслу речи.
П а р а ф а з и я л и т е р а л ь н а я — пропуск, замена, перестановка или повторение отдельных звуков в словах.
Р е ч ь с к а н д и р о в а н н а я — медленная речь с раздельно произносимыми слогами и словами.
НЕВРОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО РЕЧИ.
А ф о н и я — отсутствие звучности голоса при сохранности шепотной речи.*
А ф о н и я п с и х о г е н н а я — вызванная психической травмой
афония. Разновидностью психогенной афонии является истерическая
афония.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. III, с. 108.
108

З а и к а н и е — расстройство плавности речи с возникновением непроизвольных задержек произнесения отдельных звуков и слогов или
их повторением.
Расстройства сна
Данный психопатологический симптом постоянно встречается при
самых различных психических болезнях — самых легких, относящихся
к пограничной психиатрии, и наиболее тяжелых — психозах и состояниях слабоумия. При тех и других расстройства сна возникают в дебютах (экзогенные типы реакции различного генеза, приступообразно развивающиеся эндогенные психозы и др.), в периоде полного развития
болезни (депрессивные, галлюцинаторно-бредовые психозы, различные
ослабоумливающие процессы второй половины жизни и старости), при
выздоровлении. В последнем случае очень часто, особенно при аффективных психозах, нарушения сна исчезают последними. Расстраиваются все компоненты сна: засыпание, глубина сна, его продолжительность,
пробуждение. Наблюдаются извращения ритма сна — бодрствования.
Часто расстройства сна сопровождаются сновидениями, различными по
содержанию, цветовой и аффективной окраске, а также вегетативными
симптомами.
Выделяют два основных типа расстройства сна — повышенную сонливость (гиперсомнию) и бессонницу.
ГИПЕРСОМНИЯ колеблется в своей интенсивности от легкой сомнолентности до летаргии.* Встречается прерывистая и непрерывная
гиперсомния. Первая возникает приступами и продолжается секундыминуты; вторая длится часы-месяцы. Гиперсомния встречается преимущественно при психических болезнях экзогенно-органического генеза.
Гиперсомния, появляющаяся среди казалось бы полного здоровья и нарастающая в своей глубине, всегда является признаком тяжелого органического поражения головного мозга (опухоль, энцефалиты, сифилитические гуммы), выраженных нарушений обмена веществ в организме (азотемия, диабетический ацидоз и т.д.), тяжелых инфекционных болезней (трипаносомозы и т.д.).
БЕССОННИЦА лишь изредка бывает полной. Чаще всего при бессоннице нарушаются один или несколько ее компонентов. Сон при бес* Летаргия — глубокий, непреодолимый, ненормальной продолжительности сон; сопровождается ослаблением всех проявлений жизни: обездвиженностью, значительным понижением обмена веществ, ослаблением или отсутствием реакций на внешние раздражители.
109

соннице может расстраиваться во всех периодах: при засыпании, в период собственно сна, при пробуждении. Чаще всего встречается н а р у ш е н и е з а с ы п а н и я . Оно способно растягиваться на неопределенно
долгое время. Нередко засыпают лишь во вторую половину ночи и даже
под утро. При нарушении засыпания могут возникать гипнагогические
зрительные и слуховые галлюцинации и псевдогаллюцинации, ментизм,
навязчивости тягостного содержания, явления моноидеизма, например,
депрессивного, катаплектоподобные состояния ( к а т а п л е к с и я з а с ы п а н и я ) . * В других случаях быстро наступает глубокий сон, сменяющийся через несколько часов пробуждением, после которого не могут
более заснуть. В случаях п р е р ы в и с т о г о с н а среди ночи происходит неоднократное пробуждение, сменяющееся через различные промежутки времени засыпанием. Нередко пробуждения среди ночи сопровождаются чувством тревоги, страхом, вегетативными расстройствами (холодный пот, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха и т.п.). У детей
ночное пробуждение может сопровождаться резким страхом, криками,
слезами, неузнаванием окружающего. В этих случаях говорят о н о ч н о м с т р а х е —pavor nocturnus. Нозологическая оценка данного расстройства неоднозначна. К расстройству ночного сна относится и наблюдаемый преимущественно у детей с о м н а м б у л и з м (лунатизм, снохождение)— автоматическое блуждание с сохранением возможности
выполнять простые автоматизированные двигательные акты — одеться и раздеться, закрыть или открыть окно и т.п. Через некоторое время
больной может сам лечь в постель и продолжать спать. Эпизод сопровождается полной амнезией. В периоде пробуждения, нарушения сна в части случаев сопровождаются к а т а п л е к с и е й п р о б у ж д е н и я * * и
патологическимпросоночным состоянием — о п ь я н е н и е с н о м (см.
Синдромы психических болезней). Очень часто бессонница проявляется у м е н ь ш е н и е м г л у б и н ы с н а . Сон становится поверхностным, как бы промежуточным состоянием между сном и бодрствованием.
Больные дремлют, смутно слыша то, что происходит вокруг. Обычно
неглубокий сон сопровождается множеством сновидений, которые в зависимости от природы психической болезни имеют в ряде случаев специ-

фическое содержание. Так, при черепно-мозговых травмах взрывной
волной, полученных в условиях боя, в сновидениях больных отражается
в кошмарной форме пережитая боевая обстановка. При эпилепсии очень
часто встречаются сны, для которых характерна чувственная яркость,
обычно тягостное или устрашающее содержание, окраска в красный или
близкие к нему цвета, наличие депрессивного аффекта или страха (см.
Припадки). Хорошо известны кошмарные сновидения, встречающиеся
у больных алкоголизмом в состоянии похмелья и во время делирия. У
больных реактивными психозами в сновидениях возникают картины,
относящиеся к психической травме. Нередко содержанием сновидений
становятся наблюдаемые у больного в бодрствующем состоянии психопатологические расстройства — бред, галлюцинации, страх, тоска. Подобные сновидения больные в ряде случаев не в состоянии отличить от
психопатологических расстройств, существующих наяву. Сновидения,
отражающие психопаталогические расстройства, могут оставаться и
тогда, когда последние уже исчезли. К бессоннице относится у т р а т а
ч у в с т в а с н а . Несмотря на существование объективно констатируемого ночного сна, такие больные утверждают, что не чувствуют себя
выспавшимися, т.к. не спали всю ночь. Чаще всего подобное расстройство встречается при депрессиях. Бессонница может проявляться и з в р а щ е н и е м р и т м а с н а — бессонницей в ночное время и сонливостью днем — алкогольные энцефалопатии, апатический ступор, некоторые состояния слабоумия.
Улучшение психического состояния без одновременной нормализации сна — свидетельство неполного выздоровления; а в случаях, когда
болезнь протекает в форме приступов — предвестник возможного возврата существовавших ранее психических расстройств. Улучшение сна
или его полная нормализация без одновременного улучшения психического состояния может свидетельствовать о неблагоприятном дальнейшем развитии психической болезни.

* Катаплексия засыпания — непродолжительные состояния обездвиженности, возникающие при засыпании в состояниях, промежуточных между
сном и бодрствованием. Часто сопровождаются аффектами тревоги или
страха.
** Катаплексия пробуждения — тягостно переживаемое состояние обездвиженности при пробуждении, сопровождаемое пониманием необычное^
ти своего состояния.

Сенестопатии

110

БИБЛИОГРАФИЯ
Гутенкова Т.С. Психопатология и динамика сенестопатий при шизофрении. Журн. невропат, и психиатр. № 12, 1979, с. 1703.
Прокопочкин А.А., Шапкин Ю.А., Шумский Н.Г. Клиника и лечение вялотекущей шизофрении с сенестопатическими депрессивными расстройствами. Журн. невропат, и психиатр. № 5, 1988. с. 82.
111

Ротштейн Г.А. Ипохондрическая шизофрения. М., 1961. 136 с. Библ.
Скворцов К.А. Особенности телесных ощущений при шизофрении. Совр.
невропат., психиатр, и психогигиена. № 5, 1935. с. 69.
Скворцов К.А. Сенестопатический синдром во внутренней и психиатрических клиниках. Журн. невропат, и психиатр. № 11, 1964, с. 1671.
Снежневскип А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 39.
Эглитис И.Р. Сенестопатии. Рига, 1977, 184 с. Библ.

Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923,
с. 255. Библ.
Свядощ A.M. Неврозы. 2-е изд. М., 1982, 368 с. Библ.
Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 64.
См. также обсессивный синдром.

Психосенсорные расстройства

Гиляровский В.А. Учение о галлюцинациях. Изд. АМН СССР. М., 1949, 198 с.
Корсунский СМ. К психопатологии вербальных галлюцинаций. Современная невропатол., психиатр, и психогиг. 1936, № 7. с. 1246.
Попов Е.А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. Харьков.
Центр, психоневрологич. ин-т, 1941, с. 270.
Рончевский С.П. Вопросы патофизиологии и клиники галлюцинаций. Л.,
1941.
Сумбаев И.С. О разграничении основных видов галлюцинаций. — В кн.:
Проблемы общей психопатологии. Иркутск, 1958, вып. 2, с. 103.
Ушаков Г.К. Семиология галлюциноидов и систематика галлюцинаций.
Журн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова, 1969, № 7, с. 1051.
Фатьянов М.И. Иллюзии. Опыт систематики. — В кн.: Вопросы общей
психопатологии. М., 1976, с. 12.
Шостакович В.В. К клинике и систематике галлюцинаций. — Журн. соврем, психоневрол., 1935, 4—5, с. 160.
См. также библиографию в разделе, относящемся к синдрому Кандинского—Клерамбо.

Меграбян А.А. Общая психопатология. М., 1972, с. 15.
Меерович Р.И. Расстройства "схемы тела" при психических заболеваниях. Л., 1948, с. Библ.
Ровинская С.А. Характеристика нарушений схемы тела при диэнцефально-стволовых поражениях инфекционного генеза. Журн. невропат, и психиатр. № 12, 1968, с. 1788.
Снежневскип А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 40.
Столярова Л.Г., Сидоровский М,Д. К вопросу о нарушении схемы тела.
Сов. медиц. № 3, 1964, с. 99.
Расстройства самосознания
Башина В.М. Особенности деперсонализационных расстройств у больных шизофренией детей. Журн. невропат, и психиатр. № 10, 1978, с. 1517.
Библ.
Беззубова Е.Б. Клинические особенности этапов формирования депсрсона/шзации в подростковом возрасте. Журн. невропат, и психиатр. №
11, 1^85. с. 1680.
Беззубова Е.Б. Клинические особенности витальной деперсонализации.
Журн. невропат, и психиатр. № 7, 1991, с. 83.
Коркина М.В., Цивилько М.А., Коссова Е.А. К вопросу о нозологическом
видоизменении синдрома деперсонализации-дереализации. В кн.: Нозологическое видоизменение психопатологических синдромов. Душанбе, 1974, с. 25.
Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю. Деперсонализация. Клинико-психопатологические аспекты по данным зарубежной литературы. Журн. невропат, и
психиатр. № 8, 1973, с. 1242. Библ.
Фридман Б.Д. К учению о деперсонализации. В кн.: Труды психиатрической клиники I ММИ. Вып. IV, М.—Л., 1934, с. 48.
См. также деперсонализационно-дереализационный синдром.
Навязчивые состояния
Гшдикин В.Я. Синдром навязчивостей в структуре психопатий и психопатоподобных состояний. Обзор литературы. Журн. невропат, и психиатр. № 5, 1977, с. 754. Библ.

112
;

Иллюзии и галлюцинации

Сверхценные идеи
Аменицкий Д.А. К вопросу о сверхценных и навязчивых идеях. Невропатология и психиатрия. Т. VII, вып. 3, 1938, с. 150.
Дубницкий Л.Б. О сверхценных идеях (Обзор). Мед. реферат, журнал.
Раздел 14, 1975, №9, с. КБибл.
Иванов Н.В., Калинина Н.И. О месте сверхценных идей в семиотике психических заболеваний. В кн.: Проблемы психоневрологии (МОЛМИ-1). М.,
1969, с. 319.
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (Руководство для врачей). М.,
1979, с. 90.
Морозов В.М. К вопросу о сверхценных идеях. Труды психиатрической
клиники 1 ММИ. Вып. IV. М.-Л., 1934, с. 338.
Степанова Л.Н. Сверхценные и бредовые образования при психопатиях. В кн.: Вопросы судебной психиатрии. М., 1969, с. 53.
Шостакович Б.В. О сверхценных идеях (опыт анализа кверуляторных
идей психопатов и больных шизофренией). В кн.: Вопросы психиатрии. Вып.
!• Алма-Ата, 1968, с. 200.
113

Бред
Аккерман В.И. Механизм шизофренического первичного бреда (клинико-психопатологическое исследование). Иркутск, 1936. 136 с. Библ.
Вайсфельд М.И. Первичный и вторичный бред. В кн.: Труды ин-та им.
П.Б.Ганнушкина. Вып. 5, 1940, с. 612.
Брано М.С. Об особенностях бреда при шизофрении у детей. В кн.: Труды ин-та психиатрии МЗ РСФСР. Т. 66. М., 1973, с. 53. Библ.
Дементьева Н.Ф, К понятию "чувственный бред". Труды Московского
НИИ психиатрии МЗ РСФСР. Т. 67. М., 1974, с. 55. Библ.
Киндрас Г. П. Некоторые клинические и психопатологические данные о
бреде воображения. Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. Т.
67, М., 1974, с. 65. Библ.
Смулевич А.Б. О клиническом значении содержания (темы) бреда. Журн.
невропат, и психиатр. № 12, 1965, с. 1824. Библ.
Штернберг Э.Я., Пятницкий А.Н., Концевой В.А. О так называемом бреде малого размаха. Журн. невропат, и психиатр. № 4, 1979, с. 438. Библ.
См. также галлюцинаторно-бредовые синдромы.
Расстройства памяти
Гояант Р.Я. О расстройствах памяти. Биомедгиз, Ленинградское отд.^
1935, 134с.
Будза В.Г. Клинико-психопатологические данные о расстройствах памяти при пресенильных деменциях. Журн. невропат, и психиатр. № 4,
1971, с. 602. Библ.
Лурия А.Л. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. Вопросы психологии № 4, 1973, с. 109.
Меграбян А.А. Общая психопатология. М., 1972, с. 51. Библ.
Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923,
с. 207\£ибл.
Попова Л. Т. Память и ее нарушения при очаговых поражениях мозга.
М., 1972,208с. Библ.
Рибо Т. Память в ее нормальном и болезненном состоянии. Перевод с франц. СПб., 1894, 224 с.
Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 82.
См. также органический психосиндром, Корсаковский синдром.

Расстройства внимания
Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин,
1923, с. 137—139.

ГЛАВА II

СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Синдром (симптомокомплекс) — обусловленное общим патогенезом
устойчивое сочетание взаимосвязанных позитивных и негативных симптомов.
"Распознавание любой болезни, в том числе психической, начинается с симптома. Однако симптом — признак многозначный, и на его
основании диагностировать болезнь невозможно. Отдельный симптом
приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами, то есть в симптомокомплексе —
синдроме" (А.В.Снежневский, 1983). Диагностическое значение синдрома обусловлено тем, что входящие в него симптомы находятся в закономерной внутренней связи. Любой психической болезни свойственны определенные, видоизменяющиеся и сменяющиеся с течением времени в определенной для каждой болезни последовательности синдромы.
Несомненно, что диагноз болезни имеет первостепенное значение в
практической деятельности врача любой специальности. Ведь от правильности и точности диагноза зависит лечение. Эта мысль проста и понятна каждому, кто заинтересован в судьбе больного. Не случайно диагнозу с давних пор придают такое важное, точнее, огромное значение.
Умение правильно диагностировать болезни обеспечивает и успех практической деятельности врача, и то доверие, которое испытывают к нему
больные, и, наконец, ту пользу, которую врач приносит своею профессиональной деятельностью.
В вопросе необходимости постановки правильного нозологического диагноза психиатрия, как и всякая медицинская дисциплина, конечно, не составляет исключения. Однако введение в терапию психических болезней психофармакологических средств определенным образом
повлияло на отношение психиатров к диагнозу болезни. "Как стало очеВи
дным, при определении показаний для того или иного метода терапии речь может идти не столько о лечении "нозологических единиц" в
8

*

115

смысле классической психиатрии Крепелина, сколько о направлении терапевтических усилий на так называемые "симптомы-мишени". При
этом оказалось несущественным, в какой общей клинической картине
эти симптомы фигурируют" (H.J.Weitbrecht, 1970)*. К мысли о том, что
лечение психически больных психотропными средствами несомненно
скажется на отношении психиатров к вопросу о специфичности большинства синдромов и состояний, а также к нозологической системе Е.КгаереНп'а, французские психиатры пришли очень скоро после того, как в качестве лечебного средства был введен ларгактил** (Delay J., 1956).
Повседневный практический опыт свидетельствует, что психиатры
относят к "симптомам-мишеням" не только или, точнее, не столько простые симптомы, сколько симптомокомплексы. Поэтому при назначении
терапии в первую очередь производится определение психического статуса больного, оценка которого идет по линии выявления существующего в данное время синдрома. О том, что синдромальная оценка психических болезней всегда учитывалась психиатрами, могут свидетельствовать слова П.Б.Ганнушкина (1928): "До сих пор мы знали лишь два направления в клинической психиатрии: направление симптоматологическое и нозологическое; будущее, конечно, только за нозологическим направлением, хотя нужно сказать, и симптоматологическое еще не сказало своего последнего слова. Об этом свидетельствует эволюция Крепелина, который всю свою жизнь боролся с этим направлением и создал
направление нозологическое; в одной из последних своих работ (1920) о
формах проявления душевных заболеваний он определенно уже не полемизирует, а в значительной мере поддерживает точку зрения A.E.Hoche
(1912) о громадном значении и важности симптомокомплексов — с тою,
конечно, поправкой, что все эти симптомокомплексы, все эти синдромы
должны рассматриваться как проявления той или другой нозологической формы". Лечение психически больных психофармакологическими
средствами подтвердило правильность слов, высказанных более полувека тому назад. Совершенно неслучайно в отечественных учебных пособиях по психиатрии — справочниках,, учебниках, руководствах —
синдромам психических болезней уделяется все большее и большее место.
* Вайтбрехт Х.И. Значение диагностики депрессивных синдромов. В кн.:
Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии терапии. — В кн.: Доклады,
представленные на симпозиуме, проходившем 10—12 сентября 1970 г. в г.
Москва. Москва-Базель, с. 7—8.
** Впоследствии этот препарат получил распространение под названиями хлорпромазин, аминазин и др.
116

ИСТОРИЯ УЧЕНИЯ О СИНДРОМАХ

Термин "симптомокомплекс" в психиатрию ввел в 1863 г.
fC.Kahlbaum. Он не привел его определения, хотя без особого сомнения
можно полагать, что он достаточно хорошо представлял себе, о чем идет
речь, если судить по контексту данной его работы, завершившейся через
девять лет выделением кататонии. Последняя представляла, пожалуй,
первый и вместе с тем описанный с исчерпывающей полнотой психиатрический синдром в современном смысле этого слова. Вот почему
это, без преувеличения, классическое описание клинических проявлений
кататонии, сделанное К.КаЫЬаит'ом, сохранило свое значение вплоть
до наших дней.* В основу выделения кататонии K.Kahlbaum положил не
только синдромологический подход, но и принцип "психиатрии течения".
Первое определение симптомокомплекса в психиатрии принадлежит
H.Emminghaus'y (1978). Он считал, что симптомокомплекс представляет "патологическую единицу более высокого порядка", состоит из "элементарных аномалий аффективности, воли, представлений" (Э.Я.Штернберг, 1974), т.е. из нескольких симптомов.
Однако развитие учения о синдромах в психиатрии возникло задолго до того, как был сформулирован столь важный для нее термин. Уже
с начала XIX века в изучении психических болезней наметились направления, способствующие развитию учения о синдромах. Ими были: 1) изучение психических болезней в аспекте их течения, позволяющее проследить закономерности развития патологического процесса; 2) стремление выделить такие психопатологические нарушения, которые являлись
бы надежными показателями тенденций видоизменения болезни, в частности, тенденций ее поступательного развития. Первое из этих положений нашло свое отражение в сформулированных J.E.Esquirol'eM (1816)
"ведущих принципах" изучения психических болезней: 1) анализ симптомов, характерных именно для этой болезни; 2) поиск причины болезни; 3) стремление проследить ее развитие и различные формы исходов
(terminaisons); 4) постановка вопросов терапии. Динамический подход
в изучении психических болезней, учитывающий свойственные каждой
из них "ход и развитие" (la marche et 1'evolution de la maladie) —
J.P.Falret, дополняет учением о "типах психических расстройств"
* Сам K.Kahlbaum считал кататонию отдельной болезнью. Среди последующих исследований, показавших, что кататония представляет собой лишь
синдром, наибольшей логикой клинических фактов отличается работа В.П.Сербского "Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонии". М„ 1890.
117

(1854). Тип, согласно J.P.Falret'y, это сочетание определенных психо4
патологических нарушений в их динамике. Примером типа может считаться, например, выделенный J.P.Falret'oM циркулярный психоз (1851).
Выявившиеся во Франции тенденции изучения психических болезней нашли в Германии свое выражение в концепции единого психоза —
учении об универсальных проявлениях и закономерностях развития расстройств психической деятельности. Создатели, концепции единого психоза E.Zeller (1838) и W.Griesinger (1845) полагали, что различные формы психических болезней (помешательства) представляют собой лишь
стадии одного болезненного процесса, который может остановиться на
любом этапе своего развития или же способен прогрессировать и видоизменяться. Во всех случаях начальными проявлениями являются меланхолия, которую в последующем могут сменить мания, стадия аффективно-бредовых нарушений (Wahnsinn), стадия галлюцинаторно-бредовых
расстройств (Verrucktcheit) и, наконец, заключительная стадия упадка
психической деятельности — деменция. В концепции единого психоза
был сформулирован не только общий для психических болезней (в первую очередь эндогенных) стереотип развития психических расстройств.
E.Zeller и W.Griesinger первыми отметили необходимость изучения психопатологических нарушений исходя из степени их тяжести. Выделенные стадии единого психоза не являлись, конечно, синдромами. Это
были "основные формы" психических расстройств. Каждая из этих форм
включала в себя различные синдромы. Их объединял в известной степени относительно общий уровень поражения. Однако именно эти основные формы являлись в последующем и в немецкой, и в отечественной психиатрии основой для выделения синдромов в современном их
понимании.
Начиная с 80-х гг. ЖХ века и немецкими, и отечественными психиатрами было предпринято интенсивное изучение вариантов основных
форм психических расстройств — меланхолии, мании и паранойи, к которым были далее причислены также аменция (Th.Meynert, 1890) и везании (С.С.Корсаков, 1901). Выделенные в то время варианты основных форм во многом уже могут быть соотнесены с теми синдромами,
которые существуют в настоящее время. Особенность исследований по
расчленению основных форм на отдельные варианты — преимущественно
статическое их описание, наиболее характерно для немецкой психиатрии.
В противоположность немецким, отечественные психиатры, в первую
очередь те, что принадлежали к московской школе (С.С.Корсаков,
В.П.Сербский и др.) стремились изучать основные формы психозов и их
варианты в динамическом аспекте. В описании основных форм психозов —
118

психопатологии, течения и исхода — С.С.Корсаков видел одно из
важнейших направлений тогдашних психиатрических клинических
исследований. С.С.Корсаков считал, что вне зависимости от своего
генеза — идеопатического, органического или функционального — все
психозы вообще "отливаются в одну или несколько основных форм"
(1901). Для С.С.Корсакова основные формы во многом соответствовали тому, что ранее J.P.Falret обозначил понятием "типы болезней". Так
же как и С.С.Корсаков, В.П.Сербский указывал на необходимость
выделения форм психических болезней исходя из особенностей их течения. Классическим образцом клинического типа, выделенного с учетом
развития, В.П.Сербский считал хронический бред V.Magnan'a. При
изучении психических заболеваний он сам всегда придерживался принципа динамического их изучения. В своей диссертации "Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонии" (1890) он
не только описал два ее варианта, соответствующие онейроидной и люцидной кататонии. Изучая психозы молодого возраста (кататонию и гебефрению), В.П.Сербский выделил их общие клинические признаки, закономерности развития болезненных расстройств, в том числе и их исходов. Это позволило ему отнести оба заболевания к раннему слабоумию В.МогеГа. Аналогичный вывод E.Kraepelin сделал в 1896 году. В
противоположность E.Kraepelin'y, считавшему dementia praecox отдельной психической болезнью, В.П.Сербский, так же как и С.С.Корсаков
(1901), расценивая раннее слабоумие в качестве "клинической реальности", отнес его не к отдельной болезни, а к разновидности основных
форм психозов. Исследования С.С.Корсакова и особенно В.П.Сербского в области изучения основных форм психозов, и в частности раннего слабоумия, — один из примеров того, что с конца XIX века в отечественной психиатрии начал вырабатываться собственный подход к исследованию психических болезней. В нем нашли свое отражение и нозологический, и синдромологический принципы их рассмотрения.
Широкое распространение в Германии и в России уче н и я
E.Kraepelin'a об эндогенных психозах повлекло за собой в обеих странах замедление изучения синдромов. Ведь одним из краеугольных камней нозологической концепции являлся отказ E.Kraepelin'a изучать
"картины состояний", т.е. основные формы психозов и их варианты. Желающий следовать за Е.КгаереПп'ом в вопросах изучения психозов
должен был перенимать и методы их изучения. Такое положение не являлось абсолютным для отечественной психиатрии. Как раз в это время появились работы А.Е.Щербака (1901) и И.Г.Оршанского (1910), в
которых не только разрабатывались вопросы клинической синдромоих

119

логии, но и формулировались в этой связи важные для нее теоретические положения. По мнению А.Е.Щербака, учение о симптомокомплексах в психиатрии так же необходимо, как их изучение в общей патологии. В частности, это связано с тем обстоятельством, что до настоящего времени многие формы психических болезней оцениваются разными
психиатрами неоднозначно. Изучение основных психопатологических
состояний (синдромов) будет способствовать дальнейшему прогрессу
клинической психиатрии.
И.Г.Оршанский писал (1910), что состояние больного в данный момент определяется не выдающимися симптомами (или даже простой "совокупностью" симптомов), а их комплексами (синдромом), в котором
все симптомы слиты в одно целое. Ему же принадлежит и констатация
такого факта, как смена простых синдромов сложными в случае прогредиентного развития заболевания.
Французские психиатры в вопросе выделения синдромов продолжали идти по линии, намеченной J.E.Esquirol'eM и J.P.Falret'OM — описания картин болезни в их динамике. Этот путь позволял выделить не
только синдромы в современном понимании, но и более сложные психопатологические состояния, занимающие как бы промежуточное положение
между собственно синдромом и болезнью как таковой. К таким своего рода
"промежуточным" формам относятся, например, хронический бред
(V.Magnan), бред интерпретации (P.Seriex и Y.Capgras, 1909), бред воображения (E.Dupre и B.Logre, 1911), хронический галлюцинаторно-бредовой психоз (Gilbert-Ballet, 1911) и т.д. Подобные, более сложные, чем синдромы, психопатологические состояния, не являющиеся в то же время
отдельными нозологическими единицами, французские психиатры обозначили термином "affections" — нарушения, заболевания (GilbertBallet, 1903).
Изучение синдромов в психиатрии шло не только клиническим путем. Во второй (половине XIX века психозы и возникающие при них психопатологические расстройства привлекают к себе внимание невропатологов. Физиологическая интерпретация выявленных к тому времени
закономерностей развития психических расстройств, позволившая расширить учение о синдромах, была сформулирована J.HJackson'oM
(1864) в его учении о "послойном" построении психической деятельности.* При психозах, по мнению J.H.Jackson'a, вначале поражаются
высшие, наиболее дифференцированные слои психики, а в последую* Хотя J.H.Jackson и говорит о "слоях" психической деятельности, он
подразумевает под ними не локально-морфологические образования, а гипотетическую "функциональную систему".
120

щем,

если болезнь прогрессирует — более глубокие и менее дифференцированные слои. Процесс последовательного поражения уровней психической деятельности в результате возникновения психической болезни J.H.'Jackson назвал диссолюцией. Клинически диссолюция проявляется психопатологическими расстройствами. Каждому уровню диссолюции свойственны определенные психические нарушения. В свое время концепция J.H.Jackson'a не привлекла к себе внимания психиатров.
Однако начиная с первой четверти текущего столетия положение
меняется. Учение о синдромах вновь привлекает к себе внимание. Несомненное значение здесь имели работы A.Hoche (1905, 1912) о роли симптомокомплексов ("единиц среднего порядка") в психиатрии, считавшего, что синдромы представляют собой психопатологические картины, отражающие присущие мозгу реактивные возможности. Он рассматривал синдромы как преформированные реакции, обусловленные
церебральным предрасположением и психической предиспозицией.
A.Hoche выразил также сомнение в существовании нозологической специфичности синдромов.
Клиническое обоснование этого важного положения было разработано K.Bonhoeffer'oM (1912) в концепции об экзогенном типе реакции.
В противоположность E.Kraepelin'y, считавшему долгие годы, что каждой внешней вредности соответствует или должен соответствовать особый вид психических расстройств, K.Bonhoeffer показал, что в группе
экзогенных психозов огромному множеству внешних (соматических)
вредностей противостоит лишь ограниченное число наблюдавшихся
психопатологических синдромов. Если E.Kraepelin придавал решающее
значение в формообразовании психозов этиологическому фактору, то
K.Bonhoeffer показал, что здесь огромное значение принадлежит
внутренним причинам, т.е. патогенезу. Исследования A.Hoche и
K.Bonhoeffer'a во многом способствовали тому, что E.Kraepelin пересмотрел свои прежние теоретические взгляды. "Крепелин в своей знаменитой работе 1920 г.* о формах проявлений помешательства, в этом замечательном по научной правдивости документе во многом соглашается
с Гохе и его критикой" (Э.Я.Штернберг, 1974). Скептическое отношение E.Kraepelin'a к вопросу о значении синдромов в психиатрии уступило место признанию их важности. Изучение синдромов было им признано совершенно необходимым. В связи с этим E.Kraepelin (1920) сформулировал определение термина "синдром" как "закономерного сцеп1

В 1920 г. E.Kraepelin'y исполнилось 64 года.
121

ления симптомов, которое, не будучи идентичным с определенным болезненным процессом, в одинаковой или отличающейся только по несущественным деталям форме встречается при различных заболеваниях".
Е Kraepelin согласился с тем положением A.Hoche, согласно которому
синдром представляет собой преформированную (предуготовленную)
форму реакции, отражающую внутренние особенности организма человека. Преформация, по мнению E.Kraepelin'a, включает две группы
факторов: 1) индивидуальные — личное прошлое и развитие индивидуума, его возраст, пол, наследственное предрасположение, 2) общеэндогенные факторы: они на психике человека, ступени его развития оставляют специфический отпечаток. Его остатки, в норме заглохшие, приходят в движение при заболевании. Разрушение и паралич высших центров вызывают к жизни архаические функции, находящие свое отражение в психических расстройствах. Таким образом, преформация является продуктом филогенеза.
Исходя из идеи последнего, E.Kraepelin создает свое учение о регистрах психопатологических расстройств, основанное на концепции
J.H.Jackson'a о послойном построении психической деятельности. Наиболее важные психопатологические синдромы E.Kraepelin разделил по
степени тяжести на три группы. К первой, наиболее легкой группе, относилось пять синдромов: истерический, импульсивный, эмоциональный,
параноидный, делириозный; к средней группе — два синдрома: шизофренический и вербально-галлюцинаторный; к третьей, наиболее тяжелой группе — три синдрома: эпилептический, олигофренический и дементный. Синдромы одного регистра могут комбинироваться как между собой, так и с синдромами других уровней. Хотя синдромы и неспецифичны, они имеют тенденцию предпочтительного возникновения при
различных болезнях. Такая предпочтительность объясняется тем, что
синдромы являются преформированными реакциями. Таким образом,
своими исследованиями E.Kraepelin подтвердил правильность изучения
эндогенных психозов, которое проводилось К.Саирр'ом (1907) и его учениками — E.Reiss'oM (1910); F.Mauz'eM (1925) и особенно
E.Kretschmer'oм (1919). По существу R.Caupp и его сотрудники разрабатывали ту же идею значения внутренних факторов в формировании
психозов, что и K.Bonhoeffer.
Во Франции клиническая интерпретация идей J.H.Jackson'a нашла
свое отражение в работе учеников H.Clode'a, H.Ey и J.Rouart'a (1936),
а позже в работе Ch.Nodet'a (1938). Основываясь на своих клинических наблюдениях, Н.Еу и J.Rouart предложили собственную шкалу ос122

новных психопатологических синдромов. Каждый уровень этой шкалы соответствует определенной степени глубины поражения психики болезненным процессом. От наименьшей до наибольшей глубины в этой
шкале последовательно располагаются следующие 8 групп основных
психопатологических синдромов:
1) невротические;
2) параноидные;
3) онейроидные;
4) сенестопатические;
5) маниакально-меланхолические;
6) спутанно-ступорозные (confuso-stuporeuses);
7) шизофренические;
8) дементные.
В отечественной психиатрии распространение идей J.H.Jackson'a на
клиническую синдромологию было осуществлено А.В.Снежневским
(1960—1983). Одновременно им было предпринято рассмотрение синдромогенеза, т.е. становления и видоизменения синдромов в процессе болезни, а также распространение на разработку учения о психиатрических синдромах положений, касающихся общих вопросов о болезнях человека. По нарастанию степени тяжести А.В.Снежневский выделяет девять кругов поражения, каждый из которых представлен "укрупненными моноквалитативными синдромами". Ими являются:
1) астенические;
2) маниакально-меланхолические (аффективные);
3) невротические и деперсонализационные;
4) паранойяльные и вербальный галлюциноз;
5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические;
6) помрачения сознания;
7) парамнезии;
8) судорожные;
9) психоорганические.
Не только приведенные схемы уровней поражения психической деятельности имеют между собой у представителей трех психиатрических
направлений очень много общего. Для всех исследователей одним из
наиболее важных моментов является положение о необходимости динамического изучения синдромов — их становления, видоизменения, смены. Изолированное, статичное рассмотрение отдельных синдромов считается клинически безуспешным (Н.Еу и J.Rouart). "При клиническом
анализе синдромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на
123

самом деле между ними нет непреодолимых границ. Каждый синдром
выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно звено цепного процесса" (А.В.Снежневский, 1983). Сходные мысли высказывал ранее и E.Kraepelin.
Общим является также положение о том, что синдромы могут комбинироваться. Подобные комбинации синдромов возможны внутри одного регистра или круга расстройств. Например, субдепрессивное состояние с тревожными опасениями способно усложниться тревожно-ажитированной депрессией с депрессивным бредом, и наконец возникает
картина меланхолической парафрении. В других случаях может наблюдаться происходящая в определенной последовательности комбинация
синдромов, относящихся к различным регистрам. Традиционным примером здесь является хронический бред V.Magnan'a. При комбинациях
синдромов, относящихся к различным кругам поражения, всегда отмечается прогредиентное развитие болезни. Но и регредиентное развитие болезни, сопровождаемое редукцией синдромов, также осуществляется с определенной закономерностью. Так же как и при усложнении болезненных расстройств, редукция психопатологических нарушений происходит либо внутри одного круга расстройств, либо последовательно захватывает несколько кругов. В обоих случаях обратное
развитие психопатологических расстройств совершается в порядке
обратном тому, который наблюдался при усложнении клинической
картины.
Закономерности усложнения и упрощения психопатологических расстройств — синдромов достаточно специфичны для каждой болезни. Чем
глубже уровень поражения, тем большим полиморфизмом отличается
клиническая картина болезни, так как при этом часто сохраняются
психопатологические расстройства, свойственные более легким уровням. Эта мысль особенно четко выражена у E.Kraepelin'a и А.В.Снежневского. Для них выделяемые регистры (круги) психопатологических
синдромов всегда соотносятся с определенными нозологическими единицами. Создание шкалы синдромов — путь к отграничению клиническим методом нозологических единиц: Французские психиатры подобной
цели не преследовали. Здесь сказались методологические различия, существующие между отечественной и немецкой психиатрией, с одной стороны, и французской — с другой.
К настоящему времени стало вполне очевидным, что оригинальность
французской психиатрии имеет определенные преимущества, отсутствующие или недостаточно развитые в других национальных психиатрических школах. "Следовало бы прежде всего указать на большую гиб124

кость ее (французской психиатрии) систематики, на характерное для нее
сосуществование синдромологических и нозологических критериев, связанное с предпочтением, которое отдается французскими психиатрами
клиническому эмпиризму перед систематически-теоретическими построениями" (цит. по Э.Я.Штернбергу, 1974). Э.Я.Штернберг, придерживавшийся взглядов Крепелина, к концу своей психиатрической деятельности пришел к выводу, сходному с тем, о котором говорилось в начале этого раздела.
Приведенные выше три схемы уровней глубины поражения, отражающие особенности проявлений и развития психических болезней, касаются лишь продуктивных психопатологических расстройств. Однако психопатологические синдромы не исчерпываются одними лишь
продуктивными нарушениями, а представляют собой более сложные образования.
J.H.Jackson (1864) впервые высказал мысль о том, что возникающие при психических болезнях расстройства состоят из двух противоположных элементов: негативного, который сам вызван болезненным
процессом, и позитивного, являющегося результатом деятельности неповрежденных нервных слоев. Хотя здесь речь идет о физиологическом
анализе клинических фактов, высказанное J.H.Jackson'oM предположение не расходится с теми эмпирическими наблюдениями, которыми к
тому времени уже располагали психиатры. Ими давно был установлен
тот факт, что каждое психическое заболевание, особенно с тенденцией
к усложнению клинической картины, представляет собой как бы
двойной ряд нарушений, состоящий из симптомов психоза в тесном
смысле этого слова (помешательство) и сопутствующих психозу, углубляющихся со временем изменений личности. Значение последних было
для некоторых психиатров прошлого века, по-видимому, столь значительно, что личностные расстройства получили первостепенное значение в клиническом определении психической болезни. H.Schule
(1880) считал психозы болезнью личности и полагал, что душевное
расстройство может существовать во всей своей полноте без обманов чувств, ложных представлений и т.п., другими словами, что может
существовать душевное расстройство без осязательного "специфического" уклонения, даже при кажущейся полной ясности рассудка.
Психиатры на практике подтвердили данную мысль, выделив так
называемые простые формы психозов: простую форму шизофрении, простую форму прогрессивного паралича, простую форму старческого слабоумия и ряд других психических заболеваний, где продуктивные
125

психопатологические расстройства или отсутствуют полностью, или же
столь незначительны, что могут вовсе не приниматься в расчет при постановке нозологического диагноза. Следовательно, особенности негативных расстройств (и соответственно синдромов) имеют для нозологического диагноза в психиатрии большее значение, чем особенности продуктивных расстройств — и соответственно продуктивные синдромы.
Однако полное противопоставление позитивных расстройств негативным вряд ли правомерно. Хорошо известно, что каждый синдром
представляет собой единство позитивных и негативных (преходящих или
стойких) симптомов. Клинический опыт подтверждает это. И позитивные, и негативные расстройства не только тесно переплетаются между
собой, в связи с чем не всегда клинический метод позволяет разграничить их между собой, но они имеют и целый ряд общих свойств: могут
быть обратимыми и стойкими (инертными); стационарными и прогрессирующими; относительно простыми и сложными. На проявления позитивных и негативных расстройств оказывают влияние (как будто в большей мере на позитивные, но это скорее предположение) возраст больного к началу заболевания, темп развития (прогредиентность) болезненного процесса, пол, все параметры, характеризующие преморбидную
личность больного, генетический фон, дополнительные экзогенные вредности — соматические и психические. Позитивные и негативные расстройства оказывают взаимные влияния друг на друга. Негативные
симптомы, возможно, в большей мере видоизменяют позитивные. А.В.Снежневский (1983) считает, что "особенность негативных расстройств
обусловливает возникновение соответственного круга позитивных симптомов".* Эти слова во многом перекликаются с высказываниями
J.H.Jackson'a (1864), по мнению которого, позитивные расстройства
являются результатом деятельности неповрежденных нервных слоев.
J.H.Jackson утверждал, что нет основания думать, что болезнь порождает симптомы и что деструкция (диссолюция) высших центров "обусловливает" позитивные психотические состояния не больше, чем открытие шлюзов производит приток воды или перерезка обоих блуждающих
нервов производит изменения сердечного ритма. Подобное высказывание J.H.Jackson'a остается гипотезой, научного подтверждения которая
пока что не имеет.
Несомненна важность другого положения, вытекающего из данной
концепции. Психиатру в его практической деятельности всегда следует
* Руководство по психиатрии в двух томах /Под ред. А.В.Снежневского.
М: Медицина, 1983. Т. 1, с. 85.
126

знать, как могут влиять позитивные расстройства на негативные и на*
оборот. Например, при шизофрении растерянность (см. ниже) будет
резко отличаться в своих проявлениях в зависимости от того, возникает
ли она у больного без заметных личностных изменений, или же у больного существуют отчетливые симптомы дефекта. В свою очередь, наличие
таких продуктивных расстройств, как астения, депрессия, бред и т.д.,
создает у психиатра ложное впечатление существования явных личностных изменений, которые на самом деле или отсутствуют, илк выражены
вовсе не в такой степени, как это ему представляется. И все же в этом
взаимном влиянии позитивных расстройств на негативные и наоборот —
влияние негативной симптоматики на продуктивные психические расстройства большее. Из повседневной практики хорошо известно, что
вначале все или почти все психические болезни имеют свои индивидуальные отличия — "больные все разные". При хроническом развитии
психической болезни симптомы все в большей степени получают черты
сходства, а больные становятся как бы "на одно лицо". Это наблюдается и при прогредиентных органических процессах, и при шизофрении.
Если положение о том, что распознавание психических болезней основано на единстве негативных и позитивных расстройств, является бесспорным, то далеко не всегда этот верный принцип осуществляется на
практике. Практически диагностика психических болезней основывается, no-преимуществу, на выявлении и оценке продуктивных расстройств (синдромов). Негативные расстройства (синдромы) учитываются только в самом общем виде, без подробного их анализа. Нередко
психиатры используют для определения личностных изменений шаблонные наборы слов. Негативные расстройства до сих пор и описываются,
и распознаются хуже позитивных. Процесс клинико-психопатологической дифференциации позитивных синдромов, видимо, достиг предела —
"при клиническом и эпидемиологическом исследовании шизофрении,
например, было выделено около 100 синдромов" (Э.Я.Штернберг,
1974). Изучение симптоматологии негативных расстройств и выделение
существующих здесь синдромов, их соотнесение с глубиной поражения,
обусловленной болезнью, значительно отстает.
Причин, которые обусловливают отставание психиатрии в изучении негативных расстройств, несколько. Одной из главных является
трудность изучения самого объекта. Изучение негативных расстройств
тесно связано с учением о личности. Это требует от исследователя не
только большого опыта и специальных знаний, но, по-видимому, и определенной психологической одаренности, без чего трудно, а может быть
и просто невозможно постичь человеческую сущность. Опыт показыва127

ет, что молодого психиатра за 1—2 года можно обучить правильно квалифицировать почти все встречающиеся в психиатрии наиболее важные
продуктивные синдромы. Умение видеть личность больного человека
за этот срок постичь очень трудно, чаще просто невозможно.
Другим немаловажным фактором в проблеме изучения негативных
расстройств является существующая система психиатрической помощи.
До настоящего времени большое число врачей работает в стационарах.
Больничная психиатрия имеет своими основными задачами прежде всего лечение больных, имеющих психопатологические расстройства, и
осуществление за ними необходимого надзора. И то, и другое опирается в первую очередь на знание врачом особенностей позитивных симптомов. Введение в психиатрическую практику психотропных
средств лишь усиливает необходимость такого знания. Отечественная
психиатрия имела к моменту начала терапии психически больных психотропными средствами солидную разработку семиотики психических болезней, в их числе разработку позитивных синдромов. В данном вопросе А.В.Снежневскому и руководимому им коллективу принадлежит немалая заслуга. Начало современному изучению синдромов
было положено перезиданием монографии В.Х.Кандинского "О псевдогаллюцинациях" (1952). Многие психиатры впервые после ее прочтения поняли, какое количество расстройств скрывается за таким термином, как "галлюцинаторно-параноидный".
В 1952 году, в предисловии к упомянутой работе В.Х.Кандинского, А.В.Снежневский писал: "Монография представляет собой очерк
общей психопатологии, отнюдь не утративший своего значения и в настоящее время. В ней изложено не только учение о псевдогаллюцинациях, истинных галлюцинациях, психическом автоматизме, онейроидных
состояниях, особых расстройствах памяти, учение о патологии мышления, но и дан метод психопатологического исследования, которым продолжают пользоваться до настоящего времени. Исследования В.Х.Кандинского положили начало многочисленным работам в области психопатологии как ^ русской психиатрии, так и во Франции (Жане, Клерамбо, Клод и др.), Германии (Ясперс, Груле и др.) и в других странах.
Его учение о псевдогаллюцинациях заложило основу современной общей психопатологии". За 40 лет до того, как была сделана эта справедливая оценка, K.Jaspers признал, что "в создании психиатрической
феноменологии ведущая роль принадлежит Кандинскому".*
*K.Jaspers. The phenomenological approach in psychopathology. Brit.
J.Psychiat, 1968,114, p. 1313.
128

Немаловажную роль в преобладающем интересе психиатров к продуктивным расстройствам сыграл тот факт, что они после введения методов активной терапии, в частности психотропных средств, сразу же
начали видеть результаты повседневной лечебной работы, а то, что дает
положительный эффект, обычно и изучается с большим интересом. К настоящему времени благодаря лечению психотропными средствами наблюдается смягчение продуктивных расстройств, их "спуск" на более
низкие уровни. Психические болезни стали "тише". Неизмеримо возросло число ремиссий и повысилось их качество. Личностные изменения
все чаще выступают без остаточных продуктивных расстройств — так
сказать "в чистом виде". Данное обстоятельство имеет далеко идущие
последствия. Меняется привычное представление о психически больном
человеке, клинические и социальные проблемы психиатрии приобретают новые направления. Одновременно совершенствуется социальная
помощь психически больным, которая нуждается в разработке клиники, в частности, ей необходимы надежные критерии прогноза. До последнего времени в вопросах определения прогноза психических болезней, особенно в больничной психиатрии, преобладающее значение имеет анализ продуктивных расстройств, тенденций их видоизменения. Чем
в большей степени терапия психотропными средствами сможет помочь
их редукции, тем в большей степени прогностические критерии, возможно, станут определяться динамикой негативных синдромов. Значение
последних будет способствовать разрешению многих практических вопросов, в первую очередь вопросов реабилитации психически больных.
Интерес к изучению синдромологии в психиатрии не представляет
собой явления, специфичного только для нее одной. То же самое наблюдается и в других медицинских дисциплинах, например, в клинике внутренних болезней (R.Heyglin, 1961). Возможно, что это — одна из линий
развития клинических дисциплин вообще, во всяком случае в психиатрии она выражена отчетливо. Существующая здесь тенденция расширения синдромологических исследований, возможно, повлечет за собой
создание психопатологии, оперирующей преимущественно единицами
"среднего порядка", т.е. синдромами. Такая психопатология отвечает
запросам существующей в настоящее время терапии.
ПОЗИТИВНЫЕ (ПРОДУКТИВНЫЕ)
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Клинического определения данного термина до настоящего времени в психиатрии нет, несмотря на то, что каждый психиатр этим терми9-587

129

ном пользуется и хорошо знает, что конкретно, какие психопатологические расстройства данный термин характеризует. Продуктивные расстройства являются показателем глубины и генерализации поражения
психической деятельности, отражая собой ту сторону патогенеза, которая свидетельствует о существовании, а нередко и о качестве защитных сил организма.
Описанные ниже психопатологические позитивные синдромы располагаются в определенной последовательности, которая характеризует этапность поражения психической деятельности, начиная от наиболее легких и ограниченных, проявляющихся простыми или малыми синдромами, и кончая наиболее тяжелыми и генерализованными, при которых возникают сложные или большие синдромы.
К позитивным (продуктивным) психопатологическим относятся
синдромы невротические, аффективные, деперсонализационно-дереализационный, растерянности, галлюцинаторно-бредовые, двигательных
расстройств, помрачения сознания, эпилептиформный и психоорганический.
Невротические синдромы
Невротические синдромы — психопатологические картины, при которых наблюдаются расстройства, свойственные неврастении, неврозу
навязчивых состояний или истерии.
АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (АСТЕНИЯ) — состояние повышенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения,
сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна.
Повышенная утомляемость при астении всегда сочетается со снижением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллектуальной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, забывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чемнибудь одном. Они пытаются усилием воли заставить себя думать об
определенном предмете, но вскоре замечают, что у них в голове, непроизвольно, появляются совсем другие мысли, не имеющие отношения к
тому, чем они занимаются. Уменьшается число представлений. Затрудняется их словесное выражение: не удается подобрать нужные слова.
Сами представления теряют свою четкость. Сформулированная мысль
кажется больному неточной, плохо отражающей смысл того, что он ею
хотел выразить. Больные досадуют на свою несостоятельность. Одни
делают перерывы в работе, но кратковременный отдых не улучшает их
самочувствия. Другие стремятся усилием воли перебороть возникающие
130

затруднения, пытаются разбирать вопрос не в целом, а по частям, но
результатом оказывается или еще большая утомляемость, или разбросанность в занятиях. Работа начинает казаться непосильной и неодолимой. Появляется чувство напряженности, беспокойства, убежденность
в своей интеллектуальной несостоятельности.
Наряду с повышенной утомляемостью и непродуктивностью интеллектуальной деятельности при астении всегда утрачивается психическая уравновешенность. Легко теряемое самообладание сопровождается раздражительностью, вспыльчивостью, ворчливостью, придирчивостью, вздорностью. Настроение легко колеблется. Достаточно незначительной причины, чтобы появились подавленность, тревожные опасения,
пессимистические оценки, которые также легко, хотя и ненадолго, могут смениться необоснованным оптимизмом. И неприятные, и радостные
события нередко влекут за собой появление слез. Постоянно существует та или иная степень гиперестезии, прежде всего к громким звукам и
яркому свету. Утомляемость и психическая неуравновешенность, проявляющаяся постоянно раздражительностью, сочетаются при астении в
различных соотношениях.
Астении почти всегда сопутствуют вегетативные нарушения. Нередко они могут занимать в клинической картине преобладающее положение. Наиболее часто встречаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: колебания уровня артериального давления, тахикардия и лабильность пульса, разнообразные неприятные или просто болевые ощущения в области сердца, легкость покраснения или побледнения кожных покровов, ощущение жара при нормальной температуре
тела или, напротив, повышенная зябкость, усиленная потливость — то
локальная (ладони, стопы, подмышечные впадины), то относительно генерализованная. Нередки диспептические расстройства — снижение
аппетита, боли по ходу кишечника, спастические запоры. У мужчин
часто возникает снижение потенции. У многих больных можно выявить
разнообразные по проявлениям и локализации головные боли. Нередко
жалуются на чувство тяжести в голове.
Расстройства сна в начальном периоде астении проявляются трудностью засыпания, поверхностным сном с обилием тревожных сновидений, пробуждениями среди ночи, трудностью последующего засыпания,
ранним пробуждением. После сна не чувствуют себя отдохнувшими.
Может наблюдаться отсутствие чувства сна в ночное время, хотя на
самом деле ночью больные спят. С углублением астении, а особенно
при физических или психических нагрузках, возникает чувство сон131

ливости в дневное время,без того, однако,чтобы одновременно
улучшился ночной сон.
Как правило, симптомы астении менее выражены или даже (в легких случаях) совсем отсутствуют в утренние часы и, напротив, усиливаются или появляются во вторую половину дня, особенно к вечеру.
Одним из достоверных признаков астении является состояние, при котором наблюдается относительно удовлетворительное самочувствие с
утра, ухудшение наступает на работе и к вечеру достигает максимума.
В связи с этим, для выполнения какой-либо домашней работы больной
предварительно должен отдохнуть.
Симптоматология астении отличается большим разнообразием, что
обусловливается рядом причин. Проявления астении зависят от того,
какое из основных расстройств, входящих в ее структуру, является преобладающим. Если в картине астении преобладает вспыльчивость,
взрывчатость, нетерпеливость, чувство внутреннего напряжения, неспособность сдерживаться, т.е. симптомы раздражения,— говорят об аст е н и и с г и п е р с т е н и е й . Это — наиболее легкая форма астении.
Если клиническая картина в равной мере определяется симптомами раздражения и утомляемости, говорят об а с т е н и и с с и н д р о м о м
р а з д р а ж и т е л ь н о й с л а б о с т и . В тех случаях, когда в картине
доминируют утомляемость и чувство бессилия, астению определяют как
г и п о с т е н и ч е с к у ю , наиболее тяжелую астению. Нарастание глубины астенических расстройств приводит к последовательной смене более легкой гиперстенической астении стадиями более тяжелыми. При
улучшении психического состояния гипостеническая астения сменяется
более легкими формами астении.
Клиническая картина астении определяется не только глубиной существующих расстройств, но и такими двумя важными факторами, как
конституциональные особенности больного и этиологический фактор.
Очень часто оба эти фактора тесно переплетаются. Так, у личностей
с эпилептоидными чертами характера астения отличается выраженной
возбудимостью и раздражительностью; у многих тимопатических личностей в астении всегда существует отчетливый депрессивный компонент; у лиц с чертами тревожной мнительности возникают различные тревожные опасения или навязчивости. Можно видеть и обратное влияние: развившаяся астения постоянно усиливает многие свойственные больному характерологические черты. Особенно это свойственно тем больным, в характере которых в явной или в скрытой
форме существует склонность к астеническому реагированию — "астеническое жало" (E.Kretschmer, 1920).
132

По этиологическому принципу все астенические состояния можно
разделить на экзогенно-органические и психогенно-реактивные астении.
Экзогенно-органические астении представляют собой наиболее легкий
экзогенный тип реакций (K.Bonhoeffer, 1917). Они могут быть чисто функциональными, например, астении, возникающие после различных инфекций, соматических заболеваний, интоксикаций, и могут сопровождать органическое заболевание головного мозга — так называемые
органические астении. Функциональные астении всегда отличаются
большим разнообразием психопатологических расстройств, так как,
помимо собственно астенических нарушений, включают расстройства, являющиеся реакцией личности на болезнь. Органические астении отличаются большей простотой, так как при них в той или иной
мере нивелируется реакция личности на заболевание, а сами проявления астении более грубы — вместо раздражительности больше
выступает злоба, вместо подавленности — тоскливый аффект, вместо слезливости — недержание аффекта и т.д. Чем тяжелее органическая астения, тем больше в ней элементов адинамии и меньше полиморфизм психических симптомов.
Наибольшим полиморфизмом симптоматологии отличается астенический синдром психогенного происхождения, так как при нем в
наибольшей степени проявляются и реакции личности на психическую травму и непосредственно на возникшие астенические расстройства, а глубина астенических расстройств обычно невелика.
Астенические синдромы, безотносительно к тому, являются они проявлением экзогенно-органического процесса или целиком представляют собой функциональное, в частности психогенное расстройство, всегда обнаруживают три группы нарушений: а) собственно проявления
астении, б) расстройства, обусловленные лежащим в основе астении заболеванием, и, наконец,в) расстройства, обусловливаемые реакцией
личности на болезнь.
Астения — самое общее и наиболее часто встречающееся психическое расстройство. Его можно встретить при любом психическом заболевании. Она часто сочетается с другими невротическими синдромами.
Астения соматогенного и органического генеза может усложняться самыми различными продуктивными симптомами, в первую очередь состояниями помрачения сознания или психоорганическим синдромом; астения при эндогенных заболеваниях — прежде всего депрессией, деперсонализацией или легкими бредовыми расстройствами (например,
сензитивным бредом отношения).
133

Астению необходимо дифференцировать с депрессией. Во многих
случаях различить эти состояния очень трудно, в связи с чем используется термин астено-депрессивный синдром.
ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (синдром навязчивых состояний) —
психопатологическое состояние с преобладанием явлений навязчивости. Обсессивному синдрому часто сопутствуют субдепрессивное настроение, астения и вегетативные расстройства. Навязчивости при обсессивном синдроме могут ограничиться одним каким-нибудь видом, например, навязчивым счетом, навязчивыми сомнениями, явлениями умственной жвачки, монофобией и т.д. В других случаях одновременно сосуществуют самые различные по своим проявлениям навязчивости. Возникновение и продолжительность навязчивостей различны. Они могут развиваться исподволь и существовать непрерывно длительное время: навязчивый счет, явления умственной жвачки и т.д.; они могут появляться
внезапно, продолжаться короткий период времени, в ряде случаев возникать сериями, напоминая тем самым пароксизмальные расстройства.
Во многих случаях обсессивный синдром, особенно когда в его
структуру входят образные навязчивости, сочетается с другими психическими расстройствами. Одни из них постоянно сопровождают обсессивный синдром — элементы деперсонализаций, субдепрессия, астения;
другие появляются в форме эпизодов лишь на высоте его развития. При
умеренно выраженных явлениях навязчивости субдепрессивный фон ограничивается подавленностью с чувством неполноценности, неуверенности, а астения — симптомами раздражительности или раздражительной слабости. На высоте развития обсессивного синдрома, в первую
очередь при фобиях, могут возникать галлюцинаторные расстройства.
В этих случаях больной мысленно, часто с подробными деталями, образно представляет себе содержание или последствия возникшего навязчивого явления: при хульных мыслях — это картины циничного содержания; при навязчивых влечениях — совершаемое действие и его
последствия; при фобиях — их последствия. Например, у больного со
страхом высоты в воображении возникает ряд картин, отражающих
моменты и последствия его падения. ТакЬе галлюцинаторное расстройство получило название галлюцинаторных обсессий и относится к псевдогаллюцинациям Кандинского (J.Seglas, 1892, 1895; A.Pitres et E.Pegis, ;
1897; С.А.Суханов, 1904). На высоте развития образных навязчивостей, в том числе при наличии галлюцинаторных обсессий, часто возникают двигательное беспокойство, способное достигать степени ажитации, и тревожно-депрессивный аффект. Обсессивный синдром, при котором навязчивые явления возникают в форме отчетливых приступов,
134

нередко сопровождается выраженными вегетативными симптомами:
побледнением или покраснением кожных покровов, холодным потом,
тахи- или брадикардией, ощущением нехватки воздуха, усиленной перистальтикой кишечника, полиурией и т.д. Могут наблюдаться головокружения и ощущения дурноты.
Обсессивный синдром возникает при вялом развитии психических
болезней, в дебюте психозов, в период ремиссий; он представляет собой
частое расстройство при пограничных психических заболеваниях.
При шизофрении обсессивный синдром возникает чаще всего на
фоне неврозоподобных и психопатоподобных расстройств; при маниакально-депрессивном психозе, преимущественно в легких случаях и при
циклотимии — в рамках смешанных состояний; при органических заболеваниях головного мозга и эпилепсии для возникновения обсессивного синдрома помимо основного процесса необходимо и наличие конституционального (психастенического) радикала. Обсессивный синдром
может на длительное время усложняться, а в последующем и сменяться
более тяжелыми психопатологическими расстройствами. При фобиях
ипохондрического содержания в последующем часто наблюдается появление сверхценных ипохондрических идей (Д.А.Аменицкий, 1944).
Нередко отмечается присоединение к обсессивному синдрому бреда и
идеаторных психических автоматизмов. В ряде случаев образные навязчивости, в частности навязчивые сомнения, могут усложниться тревожной депрессией и депрессивным бредом. Постепенное присоединение симптомов психоза влечет за собой редукцию и последующее исчезновение обсессивного синдрома. Лишь изредка отмечается длительное сосуществование навязчивостей с отдельными идеаторными психическими автоматизмами (Р.А.Наджаров, 1955). Навязчивые действия
могут со временем смениться двигательными стереотипиями.
Обсессивный синдром требует дифференциального диагноза с бредом, сверхценными идеями и психическими автоматизмами; в некоторых случаях — с пароксизмальными состояниями при эпилепсии и органических поражениях ЦНС.
При навязчивых состояниях "я" больного всегда противоборствует расстройству. Это противоборство может резко ослабеть на высоте
развития обсессивного синдрома, но тотчас появляется в полной мере,
как только интенсивность навязчивостей ослабевает. То же относится
к критической оценке субъектом существующего у него навязчивого состояния. При бреде и сверхценных идеях "я" больного всегда защищает расстройство, т.е. критическое отношение к нему всегда нарушено.
135

Кроме того, содержание почти всех бредовых идей резко отличается от
содержания навязчивостей. Существуют редкие случаи, когда в начальных периодах развития бреда — преимущественно ипохондрического
или супружеской неверности, к имеющимся бредовым расстройствам
еще сохраняется осциллирующая критика: больной то уверен, то сомневается в правильности своих мыслей и борется с ними. В этих случаях
иногда точно квалифицировать расстройство бывает очень трудно. От
психических автоматизмов навязчивые состояния отличаются отсутствием ощущения сделанности, навязанности извне. Определяющие обсессивный синдром навязчивости непроизвольны и непреодолимы, но больной знает, что это расстройство связано с его собственным состоянием,
а не с посторонним влиянием.
В некоторых случаях ипохондрические фобии и навязчивые влечения, возникающие приступами в форме "клише", носят пароксизмальный характер, сопровождаются страхом, вегетативными расстройствами, чувством дурноты, резкой слабостью. При оценке подобных состояний необходимы данные полного анамнеза болезни и нередко электроэнцефалографического исследования.
ИСТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — симптомокомплекс психических, вегетативных, двигательных и сенсорных нарушений, существующих то изолированно, то в различных сочетаниях друг с другом; часто
возникает после психической травмы.
Психические расстройства проявляются прежде всего неустойчивостью эмоциональной сферы: бурными, но быстро сменяющими друг друга чувствами возмущения, протеста, радости, неприязни, симпатии и т.д.
Мимика и движения выразительны, экспрессивны, порой театральны.
Характерна образная, нередко патетически-страстная речь, в которой
на первом плане находится "я" больного и стремление любой ценой убедить собеседника в истинности того, во что верят и что хотят доказать.
Всегда события излагаются таким образом, что у слушающих должно
создаться впечатление, что сообщаемые факты — истина. Чаще всего
излагаемые сведения преувеличиваются, нередко извращаются, в ряде
случаев представляют собой заведомую ложь, в частности в форме оговора. Неправда может хорошо осознаваться больным, но нередко в нее
верят, как в непреложную истину. Последнее обстоятельство связано с
повышенной внушаемостью и самовнушаемостью больных. Слезы и плач,
порой быстропроходящие, — частые спутники истерического синдрома.
Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, перепадами артериального давления, одышкой, ощущениями сжатия горла—т.н. исте136

рический ком, рвотой, покраснением или побледнением кожных покровов и т.д. Описываемый во всех учебных пособиях большой истерический припадок встречается очень редко, и обычно при истерическом синдроме, возникающем у лиц с органическими поражениями центральной
нервной системы. Отечественные врачи, работавшие в стран ах треть его
мира, например, в африканских, сообщают, что там большой истерический припадок не является редкостью. Обычно же двигательные расстройства при истерическом синдроме ограничиваются тремором конечностей или же всего тела, элементами астазии-абазии — подкашивание ног,
медленное оседание, трудность ходьбы. Встречаются истерическая афония — полная, но чаще частичная; истерический мутизм и заикание. Истерический мутизм может сочетаться с глухотой — сурдомутизм. Изредка можно встретить истерическую слепоту, обычно в форме выпадения
отдельных полей зрения. Расстройства кожной чувствительности (гипестезия, анестезия) отражают "анатомические" представления больных о
зонах иннервации. Поэтому расстройства захватывают, например, целиком части или целую конечность на одной и другой половинах тела.
Ниболее выражен истерический синдром при истерических реакциях в
рамках психопатий, истерическом неврозе и реактивных состояниях. В
последнем случае истерический синдром может смениться состояниями
психоза в форме бредоподобных фантазий, пуэрилизма и псевдодеменции. Истерический синдром может предварять развитие кататонии у молодых больных и выраженных аффективно-бредовых психозов — преимущественно у лиц зрелого возраста.
Психопатические синдромы
Психопатические синдромы — врожденное (психопатия) или возникающее в результате психической болезни (психопатоподобное состояние) изменение склада личности; проявляется психической дисгармонией, преимущественно эмоционально-волевой сферы, с несоответствием
реагирования на внешние причины и изменения внутренней среды организма. Разнообразие психопатических расстройств настолько велико,
что дать здесь их перечисление не представляется возможным. Целесообразно отослать читателя к книге П.Б.Ганнушкина (см. библиографию
к разделу "Невротические синдромы"). Здесь будет дано описание только гебоидного синдрома. Это обусловлено тем, что его картина обычно не находит места в учебниках психиатрии, а между тем этот синдром очень часто встречается в практике судебно-психиатрической
экспертизы.
137

ГЕБОИДНЫЙ СИНДРОМ (син.: криминальный гебоид, маттоид,
паратимия) — психопатоподобное или психопатическое состояние с искажением психологических свойств пубертатного периода: выраженным эмоциональным изменением (часто в форме психэстетической
пропорции, в которой всегда преобладает нравственное огрубление,
доходящее до аффективной тупости), психическим инфантилизмом,
расторможенностью низших влечений (бродяжничество, сексуальные
эксцессы, употребление токсикоманических средств, воровство и т.д.).
Термин предложил K.Kahlbaum (1890).
При гебоидном синдроме к сложившимся формам человеческих взаимоотношений, установившимся нормам поведения и нравственным ценностям возникает негативистическое отношение. Все они не только игнорируются или целиком отвергаются, но одновременно подвергаются
презрительному отношению, цинично высмеиваются. К окружающим,
в первую очередь к родственникам, относятся с неприязнью, высокомерием, грубостью, часто с жестокостью. Разрушаются прежние социальные связи: подросток или юноша оставляет школьные занятия или
перестает работать. Одновременно у многих появляются новые, ранее
им несвойственные интересы и увлечения вопросами философии, истории, разрешением отвлеченных проблем и т.д. Особенность таких новых интересов и увлечений — их поверхностный, лишенный конкретной цели характер, часто не столько стремление получить новые знания, сколько желание казаться оригинальным или же, по мотивам личного порядка, проявить оппозицию к тому, что существует. Новые увлечения, как правило, не обогащают личность. Большинство больных
начинает вести иждивенческий образ жизни. Знакомясь с подобными
себе лицами, или же в одиночку, больные начинают пьянствовать, совершать кражи, вступать в беспорядочные половые связи. Они могут
жить и на одном месте, но нередко у них возникает неодолимая потребность к перемещениям, то объясняемая ими желанием "познать жизнь",
то лишенная каких-либо обоснований. В разные периоды времени такие лица нередко превращаются в настоящих бродяг. Склонность к
асоциальным поступкам самого различного свойства у них очень велика. В прошлом, когда правильная врачебная оценка подобных состояний отсутствовала, такие больные часто и на долгое время становились
обитателями мест заключения.
На особенности проявления гебоидного синдрома оказывает влияние 1юзраст больного, во время которого появилось это расстройство.
Если его возникновение приходится на ранний пубертатный период
138

(11—14 лет), у больных преобладает враждебное отношение, родственникам, часто доходящее до ненависти, сопровождающейся агрессивными действиями (''бред семейной ненависти", "домашний палач" — по
терминологии французских психиатров). У этих больных часто наблюдается склонность к патологическому фантазированию. Они, например,
могут рассказывать незнакомым людям пространные, с подробными деталями, истории о том, как жестоко обращаются с ними родители и как
такое обращение заставило их убежать из дома. Такие рассказы могут
сопровождаться множеством на первый взгляд правдоподобных деталей. Часто патологическое фантазирование имеет садистическое содержание.
Для больных с гебоидным синдромом, возникающим в юношеские
годы (15—17 лет), нередко характерно стремление к разрешению абстрактных проблем ("метафизическая интоксикация", Th. Ziehen,1924).
На проявления гебоидного синдрома, кроме того, оказывают влияние
как биологические факторы, в первую очередь постоянно наблюдаемые
при нем периодически возникающие аутохтонные субдепрессивные и гипоманиакальные аффективные расстройства, так и разнообразные воздействия среды.
Если в обыденной, особенно в семейной жизни у больных с гебоидным синдромом преобладают такие черты, как грубость, черствость,
злая ирония, негативизм и т.д., то в условиях лечения у них нередко
начинают проявляться другие черты, обусловленные не только лечением, но в значительной мере существующим у больных психическим инфантилизмом. Появляется откровенность, непосредственность, умение
верно подметить характерологические особенности окружающих, в том
числе и врачей, способность вести себя соответственно ситуации, известная покладистость и сговорчивость, критическая (пусть и неполностью) оценка многих своих прежних поступков и сожаление о содеянном.
Такие больные охотно используют в разговорах с окружающими, в
частности с врачами, отдельные факты, усвоенные ими из прочитанной
прежде литературы, нередко делают это очень умело и к месту, способны, казалось бы, к правильному аффективному резонансу, если того
требуют обстоятельства, прежде всего ведущегося с ними разговора.
Всем этим поведением больные невольно вызывают сочувственное к себе
отношение, порой симпатию и не только со стороны других больных,
то также и персонала. Можно сказать, что гебоиды нередко влияют на
окружающих подкупающе. Даже врачи, хорошо знакомые с их предшествующей жизнью, невольно поддаются влиянию этих новых, ранее,
139

казалось бы, отсутствовавших у больных человеческих свойств. Такую
особенность личностного склада больных с гебоидным синдромом всегда необходимо учитывать при решении вопросов наблюдения, лечения
и выписки их из больницы.
Продолжительность гебоидного синдрома различна. В одних случаях он постепенно редуцируется после окончания полового созревания; в других — продолжается в течение многих лет. Усложнение гебоидного синдрома наблюдается при шизофрении. Нередко оно происходит спустя 10—30 лет после появления данного расстройства, например, в периоде инволюции. Чаще всего гебоидный синдром усложняется аффективными, преимущественно депрессивными, расстройствами и
бредом различной структуры — паранойяльным, параноидным, парафренным.
Гебоидный синдром возникает преимущественно у мужчин. Чаще
всего он встречается при вялопротекающей шизофрении и в инициальном периоде других ее форм; он может наблюдаться при психопатиях,
сопровождаемых патологией в сфере влечений и эмоциональным изъяном, а также в резидуальном периоде органических заболеваний головного мозга, перенесенных в детском и подростковом возрасте (энцефалиты, черепно-мозговая травма), сопровождаемых психопатизацией.
При расспросах больных с гебоидным синдромом, особенно в первое время, не следует касаться фактов их прежней жизни. Обычно врач
имеет в своем распоряжении анамнез и, следовательно, сведения вполне достаточные для первоначального заключения. Доверие больных в
какой-то мере можно завоевать так же, как его завоевывают у подростков и юношей: внимание, ровное и справедливое отношение, умение
выслушать, лишенная суровости и назидательности твердость, сочувствие там, где больной его справедливо заслуживает, умение неназойливо и не обижая больного высказать свою точку зрения. Большинство
больных позже говорят о себе много и подробно.

Аффективные синдромы
Аффективные (эмоциональные) синдромы — психопатологические
состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявляющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания).
Депрессия и мания — наиболее распространенные психические расстройства. По частоте они занимают в клинике большой психиатрии
первое место и очень часты при пограничных психических заболеваниях. Аффективный синдромы постоянно встречаются в дебютах психических болезней, могут оставаться преобладающим нарушением на всем их
140

протяжении, а при усложнениях заболевания —длительно сосуществовать с различными другими, более тяжелыми психопатологическими расстройствами. При обратном развитии картины болезни депрессия и
мания часто исчезают последними.
ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (син.: депрессия, меланхолия) —
сочетание подавленного настроения, снижения психической и двигательной активности с соматическими, в первую очередь вегетативными, расстройствами.
В легких случаях депрессии или в начальной стадии ее развития соматические расстройства постоянны: это потливость, тахикардия, колебания уровня артериального давления, ощущения жара, холода, зябкости. Снижается аппетит, пища кажется безвкусной. Появляются запоры. Могут возникать и более значительные диспептические расстройства— изжога, отрыжка, метеоризм, тошнота. Больные выглядят осунувшимися, лица зрелого возраста — постаревшими. Ночной сон становится поверхностным, прерывистым, сопровождается тревожными
сновидениями и ранним пробуждением. Может наблюдаться утрата
чувства сна. Наступающий день волнует. По утрам ощущают вялость
и разбитость. Требуется волевое усилие, чтобы заставить себя встать.
Испытывают неопределенные опасения или конкретные тягостные предчувствия. То, что предстоит сделать, кажется сложным, трудно выполнимым, превышающим личные возможности. Трудно думать, сосредоточиться на одном вопросе. Испытывают рассеянность и забывчивость.
Уверенность в себе падает. По незначительным поводам появляются
сомнения, решения принимают с известным трудом и после колебаний.
Привычная работа, особенно не требующая напряжения мысли, еще както выполняется. Если предстоит делать что-то новое, то зачастую не
представляют, как к нему нужно подступиться. Больные хорошо осознают сам факт своей несостоятельности, но обычно расценивают его
прежде всего как "безволие, лень, неумение взять себя в руки"; досадуют на свое состояние, но перебороть его не в силах. Правда, находясь
среди людей, в частности»на работе, они нередко "забываются" и им на
какое-то время становится лучше. Когда же больные снова остаются
предоставленными самим себе, это улучшение исчезает.
Спонтанные жалобы на плохое настроение существуют далеко не
всегда. Нередко больные говорят, что настроение у них обычное. Все
же при расспросе удается выяснить, что больные испытывают "вялость,
апатию, потерю стимулов, беспокойство, психический дискомфорт", а
нередко встречаются и такие определения своего состояния, как грусть,
141

скука, подавленность, угнетенность. Многие больные жалуются на постоянное ощущение дрожи. При расспросе выясняется, что это внутреннее ощущение, а не дрожь в обычном понимании. Часто такая дрожь
локализуется в груди, но может локализоваться и во всем теле. Иногда
больные отмечают у себя постоянное чувство раздражения, недовольства, повышенную склонность к слезам и обидчивость. Такая депрессия называется гипотимической или циклотимической. В зависимости
от преобладания в ней тех или иных расстройств выделяют различные
типы легких депрессий (субдепрессий).
Если депрессия сопровождается снижением побуждений, ее называют а д и н а м и ч е с к о й ; наличие в структуре депрессии раздражительности и недовольства характерны для "в о р ч л и в о и" (б р ю з ж а щ е и) депрессии; при сочетании депрессии с неврастеническими или
истерическими расстройствами говорят н е в р о т и ч е с к о й д е п р е с с и и ; депрессию с явлениями навязчивости определяют то как невротическую, то как а н а н к а с т и ч е с к у ю д е п р е с с и ю ; депрессия, сочетающаяся с легко возникающими реакциями слабодушия,
называется " с л е з л и в о й " д е п р е с и е й ; в тех случаях, когда в
клинической картине депрессии преобладают соматические, прежде всего вегетативные расстройства, а измененный аффект отступает на второй план, говорят о различных вариантах с к р ы т о й д е п р е с с и и
(см. ниже); депрессия, сочетающаяся с патологическими ощущениями
психического генеза, называется с е н е с т о п а т и ч е с к о и, а если при
этом у больного существует предположение, что он заболел физически — речь идет об ипохондрически-сенестопатической депрессии; депрессию, при которой преобладает лишь легкая подавленность, называют м я г к о й или м а т о в о й .
При углублении пониженного настроения больные начинают жаловаться на тоску. Одновременно у многих появляются тягостные ощущения в области груди, верхней части живота, реже в голове. Их определяют как чувство стеснения, сдавления, сжатия, тяжести; нередко говорят о невозможности глубоко вздохнуть. При дальнейшем усилении депрессии появляются жалобы на "щемящую тоску", на то, что "душу сдавило, ломит, жжет, рвет на части". Многие больные начинают говорить
о том, что испытывают чувство боли, но боли не физической, а какойто иной. Такую боль некоторые больные называют моральной болью.
Это предсердечная тоска. Некоторые психиатры выделяют д е п р е с с и ю с п р е д с е р д е ч н о й т о с к о й в качестве отдельного
типа.

142

Уже при легких, гипотимических депрессиях больные начинают жаловаться на беспокоящее их снижение аффективного резонанса — самые различные события теряют для них интерес, им ничего не хочется,
ничто не возбуждает желаний. При отчетливом тоскливом аффекте появляется тягостное ощущение равнодушия, доходящее в выраженных
случаях до мучительного ощущения внутренней опустошенности,
потери всех чувств — anaesthesia psychica dolorosa. Данное расстройство представляет одну из форм меланхолической деперсонализации.
Описывая психическую анестезию, больные нередко говорят о том, что
они "окаменели, отупели, сделались деревянными" и т.д. В этих случаях говорят об а н е с т е т и ч е с к о й д е п р е с с и и . Интенсивность
психической анестезии бывает столь значительна, что больные перестают чувствовать тоску и жалуются лишь на мучительное бесчувствие.
Может возникать ощущение измененности окружающего — оно теряет краски, отчетливость, становится застывшим, отдаленным, воспринимается "как сквозь пелену". Нередки жалобы на медленное течение
времени, на ощущение, что оно остановилось и даже исчезло совсем
(меланхолическая дереализация).
При дальнейшем углублении депрессии возникают различные по
содержанию бредовые идеи. В одних случаях это депрессивный бред в
тесном смысле этого слова — бред самоуничижения и самообвинения.
Первый встречается в наиболее развернутом виде у больных зрелого и
позднего возраста. Бред самообвинения в настоящее время стал встречаться реже. Зато чаще при депрессиях стал наблюдаться бред обвинения (осуждения). Депрессии, при которых возникает такой бред, нередко усложняются другими психопатологическими расстройствами (см.
Депрессивно-параноидный синдром). Очень частым при депрессиях является ипохондрический бред. В одних случаях это бред болезни. Депрессивный больной непоколебимо убежден в том, что у него конкретное неизлечимое заболевание — и п о х о н д р и ч е с к а я б р е д о в а я
д е п р е сс и я ; в других появляется бредовое убеждение в деструкции внутренних органов — д е п р е с с и я с н и г и л и с т и ч е с к и м б р е д ом .
Нигилистический бред может сочетаться с бредом громадности и отрицания — синдром Котара (см. ниже). Нередко, особенно в зрелом и
позднем возрасте, возникают депрессии, сопровождаемые бредом преследования, отравления или ущерба — п а р а н о и д н а я д е п р е с с и я . Ее особенность заключается в том, что возникшие бредовые идеи
обычно выступают здесь на первый план и тем самым привлекают к себе
главное внимание психиатров, в то время как депрессивные расстрой143

ства чаще недооцениваются. Опасность таких параноидных депрессий,
часто не сопровождаемых идеомоторным торможением, состоит в высоком риске самоубийства.
В ряде случаев интенсивность идеомоторного торможения при депрессии столь значительна, что развивается депрессивный ступор (см.
Синдромы двигательных нарушений).
Встречается значительное число депрессий, особенно у больных
зрелого и пожилого возраста, при которых наблюдается не просто
отсутствие идеомоторного торможения, но длительно существующее
речедвигательное возбуждение. В этих случаях депрессивный аффект
усложняется тревогой и реже страхом. Поэтому подобные депрессии
называют а ж и т и р о в а н н ы м и, т р е в о ж н о - а ж и т и р о в а н н ы м и или а ж и т и р о в а н н ы м и д е п р е с с и я м и со с т р а х о м . При ажитированных депрессиях больных не осталяют мучительные предчувствия надвигающегося несчастья или просто катастрофы,
какой конкретно — часто сказать не могут, о них существуют лишь
смутные предположения. Ясно лишь одно: должно произойти что-то
ужасное. В других случаях тревога связана с определенными фактами:
ждут суда, пыток, казни, гибели близких и т.п. Больные пребывают в
крайнем напряжении и не находят себе места. Им не сидится, не лежится, их все время "подмывает" двигаться. Больные много хотят, назойливо обращаются к персоналу и окружающим с какой-нибудь просьбой
или репликой, иногда часами стоят у дверей отделения, переминаясь с
ноги на ногу и хватая за одежду проходящих. Не всегда ажитация проявляется выраженным двигательным возбуждением. Иногда больные
подолгу неподвижно сидят на одном месте, и только постоянное движение пальцев и кистей рук свидетельствуют об отсутствии у них двигательного торможения. Речевое возбуждение при ажитированной депрессии часто проявляется оханьем, стонами, причитаниями, тревожной вербигерацией — однообразным, многократным повторением одних и тех
же коротких фраз или слов: "я мужа живым похоронила", "умертвите меня", "умираю" и т.д. Сложные формы депрессивного бреда,
например, бред Котара, как правило, возникают не при заторможенных, а при ажитированных депрессиях.
Ажитация как выраженная, так и едва различимая, легко может смениться м е л а н х о л и ч е с к и м р а п т у с о м (меланхолическим буйством) — кратковременным, часто "молчаливым", исступленным возбуждением со стремлением убить или изувечить себя. Усиление ажитированной депрессии у больных зрелого возраста нередко происходит в
144

связи с дополнительными причинами — после разговоров с врачом, медицинских процедур, разного рода перемещений внутри отделения —
симптом расстройства адаптации (симптом Шарпантье). Если депрессии вообще и с отчетливым идеомоторным торможением в частности,
усиливаются обычно в первую половину дня, то тревожно-ажитированные депрессии нередко становятся более выраженными к вечеру.
Среди больных с депрессиями, находящихся на лечении в психиатрических больницах, больные с ажитированными депрессиями чаще
всего совершают суицидальные попытки. Нередко суицидальные попытки совершают в стенах больницы больные с "улыбающейся депрессией". Психиатры употребляют данный термин в тех случаях, когда депрессивный аффект сочетается у больных со скорбной или иронической
улыбкой. Подобные больные обычно тихи и малозаметны, хотя отчетливое двигательное торможение у них чаще отсутствует. Своим поведением они не привлекают к себе внимание персонала, но сами больные способны подметить все, что происходит в отделении, и, выбрав
подходящий момент, кончают с собой.
Наибольшей сложности тревожно-ажитированные депрессии достигают в случаях их усложнения синдромом Котара.
Синдром Котара (меланхолическая парафрения, меланхолический
бред воображения, мегало-меланхолический бред) — сочетание тревожно-ажитированной депрессии с ипохондрически-депрессивным бредом отрицания и громадности, распространяющимся на моральные и
физические свойства индивидуума, разнообразные явления окружающего мира или на все одновременно. Симптомокомплекс в 80-х гг. XIX в.
описал J.Cotard; в России — В.П.Сербский (1982). При синдроме Котара возникает фантастический бред отрицания и громадности. Частичное
отрицание касается обычно отдельных общечеловеческих качеств —
моральных, интеллектуальных, физических (нет чувств, совести, сострадания, знаний, способности думать; нет желудка, кишечника, легких,
сердца и т.д.). Могут говорить не об отсутствии, а о деструкции внутренних органов (высох мозг, сжались легкие, атрофировался кишечник, в
прямой кишке стоит кал и т.д.). Идеи отрицания физического "я" называют ипохондрически-нигилистическим или просто нигилистическим
бредом. Могут отрицаться индивидуальные личные категории (нет имени, возраста, образования, специальности, семьи, никогда не жил). Отрицание может распространяться на различные понятия внешнего мира,
которые могут быть мертвы, разрушены, потерять присущие им качества или вообще исчезнуть (мир мертв, планета остыла, нет никого в
145

мире, нет времен года, звезд, веков). Больной может утверждать, что
остался один во всей Вселенной — депрессивный солипсический бред.
Фантастический депрессивный бред сопровождается самообвинением в уже совершившихся или в возможных в будущем мировых катаклизмах. Больные отождествляют себя с отрицательными мифическими
или историческими персонажами (Антихрист, Иуда, Гитлер и т.п.) и перечисляют ожидаемые, заслуженные ими невероятные формы расплаты
за содеянное. Депрессивный фантастический бред самообвинения может
стать ретроспективным. Обычны высказывания о вечных мучениях, о
невозможности умереть. Мучения ожидают больных, даже если исчезнет их физическое "я" — "тело сожгут, а дух останется мучиться навечно". Идеи бессмертия могут сочетаться с бредом метаморфозы — превращение в животное, в труп, металл, дерево, камень и т.д.
Сочетание депрессивного бреда отрицания и громадности с ипохондрически-нигилистическим бредом характеризует полный или развернутый синдром Котара. Если же преобладает какой-нибудь один из этих
компонентов, говорят о соответствующих вариантах синдрома Котара —
нигилистическом или депрессивном. По особенностям развития выделяют о с т р ы й (преимущественно при приступообразных психозах)
и х р о н и ч е с к и й (при непрерывном развитии психоза) синдром
Котара. Этот синдром в развернутой форме возникает преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста; в некоторых случаях шизофрении достаточно выраженный синдром Котара может появиться
уже в молодом и даже в подростковом возрасте. Отдельные проявления
синдрома Котара описаны у детей 6—7 лет (M.S.Vrono, 1975).
Депрессии усложняются за счет присоединения самых различных
продуктивных расстройств: навязчивостей, сверхценных идей, бреда,
галлюцинаций — вербальных и изредка тактильных; психических автоматизмов; кататонических симптомов, онейроидного помрачения сознания. Депрессии могут сочетаться с неглубокими проявлениями психоорганического синдрома (органические депрессии) и начальными симптомами слабоумия, сопровождаемого часто психопатизацией.
Расспрос больных с депрессиями труден в тех случаях, когда депрессии или очень легкие и сопровождаются разнообразными соматическими
расстройствами или же, когда депрессии становятся сложными в связи
с тем, что сочетаются с более тяжелыми продуктивными расстройствами — бредом, галлюцинациями, психическими автоматизмами,
кататоническими симптомами. Обычно же больные с более или менее
отчетливой депрессией при расспросе достаточно хорошо рассказыва146

ют о большей части существующих у них расстройств. Если налицо заметное идеаторное торможение, лучше первоначально расспрашивать
больных о физическом самочувствии и тем самым попытаться их "разговорить". В других случаях можно прямо задавать вопросы, касающиеся
отдельных психопатологических симптомов. Одни из них — особенности подавленного настроения, предсердечную тоску, самоупреки, затруднения мыслительной деятельности и т.д. — больные обычно описывают
достаточно четко. О других, например, о нерезко выраженной меланхолической деперсонализации, могут сообщать несколько сбивчиво.
О суицидальных мыслях в настоящем и в прошлом и особенно о бывших ранее суицидальных попытках больные обычно сами не говорят, но,
если их спросить, чаще всего отвечают так, как это есть или было в
действительности. Распрашивать о суицидальных тенденциях следует
тогда, когда больной или разговорился, или же у врача появилась определенная оценка существующих у больного расстройств, и он знает, как
действовать. Обычно это случается во второй половине беседы. Задавать вопросы о суицидальных тенденциях к концу беседы, а тем более
завершать ими разговор, не следует. Судя по обстоятельствам врач может прямо ставить вопросы с целью выяснить: есть ли (были ли) суицидальные мысли, есть ли (были ли) обдумывания способов самоубийства,
делаются ли (делались ли) больным какие-либо к самоубийству приготовления. Однако вернее предварить прямые вопросы такими, которые
бы дали почувствовать больному, что его состояние понятно собеседнику, и как бы "подвести" больного к мысли самому или, может быть, при
отдельных наводящих вопросах со стороны врача, рассказать об этой
стороне своего состояния. Тогда прямо поставленные вопросы просто не
понадобятся. Когда больной говорит сам, это означает, что он верит
врачу. В предварительных вопросах следует вновь вернуться к тому,
что больной рассказывал врачу первоначально о своем состоянии. Только теперь врач формулирует свои вопросы не так, как он формулировал
их первоначально с целью выявить свойственные вообще депрессивному состоянию расстройства. Врач учитывает особенности состояния больного и те словесные выражения, с помощью которых больной свое состояние описывает. Вопросы врача приобретают индивидуальное, наиболее понятное больному содержание. С помощью умелого распроса врач
не только получает необходимые сведения, но нередко и облегчает на
момент беседы состояние больного. Сознательные депрессивные больные обычно хорошо запоминают данное обстоятельство. Вместе с тем
следует твердо запомнить, что больные с депрессией очень часто склон147

ны к диссимуляции своего состояния и, в первую очередь, к диссимуляции мыслей о смерти и суицидальных мыслей. Особенно сбивает с толку
психиатров то обстоятельство, что они часто не могут обнаружить той
депрессивной триады, которая является показателем наличия депрессивных расстройств. Вместо "триады" очень нередко приходится видеть
разговорчивого, подвижного, с виду веселого и довольного собой человека. Это поверхность, а в глубине подавленность и безысходность. Расспрашивая депрессивных больных, очень часто (при субдепрессиях) следует учитывать целостную картину состояния, а не гоняться за отдельными компонентами триады. Анамнестические сведения, высказывания
больного, весь контекст беседы почти всегда позволяют дать необходимую оценку состояния больного. Это правило для всей психиатрии. Оно
особенно важно для депрессивных больных. Ведь примерно 10% больных депрессиями кончают жизнь самоубийством.
Особое место среди депрессивных состояний занимает группа депрессий, описываемая в последние 25—30 лет под самыми различными наименованиями: в е г е т а т и в н ая д е п р е с с и я , д е п р е с с и я без
д е п р е сс и и , ла р в и р о в а н н а я ( м а с к и р о в а н н а я ) д е п р е с сия, с о м а т и з и р о в а н н а я д е п р е с с и я и т.д. Во всех этих случаях речь идет о субдепрессивных состояниях, сочетающихся с выраженными, а нередко доминирующими в клинической картине вегетативно-соматическими расстройствами. Их интенсивность по сравнению с
незначительно пониженным настроением, которое при этом как бы затушевывается, и позволяет обозначить такого рода депрессии как скрытые. Частота таких скрытых депрессий, встречающихся почти, если не
исключительно, в амбулаторной практике, превышает число явных депрессий в 10—20 раз (BJacobowsky, 1961; Т.Ф.Пападопулос и И.В.Шахматова-Павлова, 1983). Первоначально такие больные лечатся у врачей самых различных специальностей, чаще всего у терапевтов и невропатологов, и поступают под наблюдение психиатров (если вообще
поступают), нередко спустя продолжительные периоды времени после
начала заболевания.
Симптоматология таких скрытых депрессий крайне разнообразна.
Наиболее часто встречаются жалобы на расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения: кратковременные,
продолжительные, нередко в форме пароксизмов болевые ощущения в
области сердца, сопровождаемые в ряде случаев иррадиацией боли, как
при стенокардии; различные нарушения ритма сердечной деятельности,
вплоть до пароксизмов мерцательной аритмии, колебания уровня ар-

териального давления; снижение аппетита —вплоть до анорексии, поносы, запоры, метеоризм, боли по ходу желудочно-кишечного тракта и
т.д. Очень часто встречаются патологические, в частности, болевые ощущения: невралгические парестезии, мигрирующие или локализованные
боли (боли, характерные для люмбаго, зубная боль, головные боли).
Встречаются расстройства, напоминающие бронхиальную астму и диэнцефальные пароксизмы. Очень часто наблюдаются различные нарушения сна. В связи с тем, что депрессивные расстройства выявить трудно, но связь соматических расстройств с депрессией несомненна, многие называют встречающиеся при скрытых депрессиях вегетативно-соматические нарушения д е п р е с с и в н ы м и э к в и в а л е н т а м и (I.Lopez Ibor, 1968). Число таких эквивалентов с годами все более
увеличивается. Сравнивая психопатологию скрытых депрессий с дебютом депрессий вообще, нельзя не заметить существующего между ними
сходства— выраженность соматического компонента. Возможно, что
скрытые депрессии представляют собой начальный этап развития депрессии, при котором длительно не происходит углубление психических
расстройств, а соматические симптомы являются отчетливыми. В пользу
такого предположения свидетельствуют случаи затяжных скрытых депрессий, при которых спустя 3—5 лет после начала заболевания в конце
концов появляется отчетливый депрессивный компонент, а также те
случаи, где болезнь развивается периодически и где опять-таки спустя
годы очередное ухудшение проявляется и соматическими, и явными
депрессивными расстройствами. О психической обусловленности соматических нарушений свидетельствуют и положительные результаты терапии антидепрессантами.
Существует несколько признаков, позволяющих заподозрить "скрытую депрессию":
1) больной длительно, упорно, а главное безрезультатно лечится у
врачей различных специальностей;
2) эти врачи, несмотря на применение различных методов исследования, не находят у больного какого-либо конкретного соматического
заболевания или же ограничиваются постановкой малоопределенного
диагноза, например, "вегето-сосудистая дистония"; правда, у больного может быть диагностировано настоящее соматическое заболевание,
но часто лишь клинически, без подтверждения объективными методами
исследования;
3) несмотря на неудачи в лечении, больные упорно продолжают посещать врачей.

148

149

Психиатру, осматривая такого больного, целесообразно направить
расспрос на выявление двух психопатологических расстройств —депрессии и бреда (упорно лечатся и по бредовым мотивам). Расспрос больного со "скрытой депрессией" почти всегда представляет трудности и
во всех случаях требует времени. До визита к психиатру больной побывал у большого числа специалистов, во многих случаях подвергался различным методам объективного исследования, длительно лечился,
но улучшения в своем состоянии не почувствовал. Он устал не только
от своей болезни, но и от врачей. Направление к психиатру большинством из таких больных расценивается то как досадное обстоятельство
или просто ошибка, то как желание от него избавиться: "все можно
списать на нервы". Такие больные нередко приходят на прием к психиатру недовольные, взбудораженные, напряженные, настороженные,
раздраженные. Визит к психиатру нередко расценивается ими как пустая формальность. Себя они считают больными соматически, говорят
только о своем физическом неблагополучии, его предыстории и безрезультатном лечении. Нередко такие больные весьма упорно излагают
собственные домыслы о причинах плохого самочувствия и неудачного
лечения (всегда следует помнить о бреде). Совершает ошибку тот психиатр, который, пусть даже верно заподозрив имеющиеся психические
расстройства, сразу же начнет задавать вопросы, направленные на их
выявление. По характеру задаваемых вопросов больной сразу же понимает, за кого его принимают. Больной не подготовлен к таким вопросам. Даже если вопрос поставлен правильно и определенный симптом депрессии существует, больной может сказать, что его нет, и тем
только собьет врача с толку. Лучше всего вначале дать больному выговориться. Из контекста его спонтанных высказываний очень часто
можно выяснить признаки депрессивных расстройств, только больной
будет их описывать своими словами. Вот их-то врач и должен уловить,
т.к. разговаривать затем с больным лучше, используя его собственные
выражения, которые затем переводятся врачом на язык психиатрических терминов и формулировок. Есть еще* один способ выявить скрытую
депрессию: попросить больного рассказать подробно о том, как проходит его день, начиная с пробуждения и заканчивая им на следующий
день. Обычно больные со "скрытыми депрессиями" делают это весьма
охотно. По ходу такого рассказа врач может задавать уточняющие
вопросы или же просить больного повторить уже сказанное — при повторном ответе больной нередко более точно формулирует первоначальные высказывания, в том числе и касающиеся болезни. Лучше задавать

повторные вопросы, используя слова больного. Этим легче завоевать
расположение больного — врач говорит так, как больной думает сам.
МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (син. мания) — сочетание повышенного настроения, ускорения темпа психической деятельности и двигательной активности.
Интенсивность перечисленных расстройств — так называемой маниакальной триады, колеблется в очень широком диапазоне. Наиболее
легкие случаи называют гипоманией. Не всегда бывает легко правильно оценить болезненный характер этого состояния. Для многих окружающих это просто деятельные, хотя обычно и несколько разбросанные в своих поступках, веселые, общительные, находчивые, остроумные, предприимчивые и уверенные в себе люди. Благодаря оживленной
мимике, быстрым движениям и живой речи, они кажутся моложе своего
возраста. Болезненный характер всех этих проявлений становится очевидным при смене гипомании депрессией или же при углублении симптомов маниакальной триады.
При отчетливом маниакальном состоянии повышенное и радостное
настроение сочетается с непоколебимым оптимизмом. Все переживания
больных окрашены только в приятные тона. Больные беззаботны, у них
нет проблем. Забываются прошлые неприятности и несчастья, не воспринимаются отрицательные события настоящего, будущее рисуется
только в радужных красках — "маньяк никогда не думает о заходе
солнца" (Лю-И-Тэ). Правда, веселое и доброжелательное настроение
больных временами, особенно под влиянием внешних причин (нежелание больных подчиняться указаниям персонала, споры с окружающими
и т.д.), сменяется раздражением и даже гневом, но это обычно лишь
вспышки, быстро исчезающие, особенно если заговорить с больными миролюбивым тоном. Собственное физическое самочувствие представляется больным превосходным, ощущение избытка энергии — постоянное
явление. Возможности реализовать многочисленные планы и желания
кажутся неограниченными, препятствий для их осуществления не видят.
Всегда повышено чувство собственного достоинства. Легко возникает
переоценка своих возможностей — профессиональных, физических, связанных с предприимчивостью и т.д. Одних больных на какое-то время
удается разубедить в преувеличенности их самооценок. Другие непоколебимо уверены в том, что они действительно способны совершить
открытие, провести в жизнь важные социальные меры, занять высокое
общественное положение и т.п. В этих случаях можно говорить о возникновении э к с п а н с и в н о г о б р е д а . Чаще это наблюдается у

150
151

больных зрелого и пожилого возраста. Обычно бредовые идеи немногочисленны, представляют собой констатацию факта и лишь относительно редко сопровождаются какими-либо доказательствами.
Больные говорят много, громко, быстро, часто не переставая. При
продолжительном речевом возбуждении голос становится хриплым или
сиплым. Содержание высказываний непоследовательно. Легко переходят от одной темы к другой, постоянно отклоняясь от основного предмета разговора, и если все же добираются до его конца, то с большими
зигзагами. Существующая всегда повышенная отвлекаемость больных
на всякие внешние, даже незначительные раздражители также способствует новому направлению в содержании их высказываний. При усилении речевого возбуждения не успевающая закончиться мысль уже сменяется другой, вследствие чего высказывания становятся отрывочными (скачка идей). Речь перемежается шутками, остротами, каламбурами, иностранными словами, цитатами. Нередко употребляются крепкие
слова и выражения. Речь прерывается неуместным смехом, посвистыванием, пением. В беседе больные легко и быстро парируют задаваемые им вопросы и сами сразу же овладевают инициативой.
Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо гиперемировано, при разговоре изо рта часто вылетают брызги слюны. Мимика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и
позы подчеркнуто выразительны. Больные нередко совершенно неспособны усидеть на месте. Во время бесед с врачом они меняют позу, вертятся, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать по
кабинету. Могут есть стоя, торопливо глотая плохо пережеванную пищу. Аппетит обычно значительно повышен. Как у мужчин, так особенно
у женщин усиливается половое влечение. Нарастание симптомов маниакального возбуждения обычно происходит к вечеру. У одних больных
в ночное время наблюдается бессонница, другие спят мало, но крепко.
В зависимости от преобладания в картине маниакального состояния
тех или иных расстройств выделяют отдельные формы мании: "веселая "
м а н и я (повышенно-оптимистическое настроение с умеренным речевым
и двигательным возбуждением); " г н е в л и в а я " м а н и я (сочетание
повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздражением); "сп у т а й н а я " м а н и я (возникновение на фоне повышенного настроения бессвязного речевого и беспорядочного двигательного
возбуждения); " н е п р о д у к т и в н а я " м а н и я (сочетаниеповышенного настроения и двигательного возбуждения с отсутствием стремления к деятельности, бедностью мышления, однообразием и непродуктив152

ностью высказываний); " б р е д о в а я " м а н и я (сочетание повышенного настроения с различными формами образного и реже интерпретативного бреда); " з а т о р м о ж е н н а я " м а н и я (сочетание
повышенного настроения, в ряде случаев и речевого возбуждения с
двигательной заторможенностью, достигающей интенсивности ступора); м а н и я с д у р а ш л и в о с т ь ю (сочетание повышенного
настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью,
детскостью, паясничаньем, глупыми или плоскими шутками). Описываемое в прошлом м а н и а к а л ь н о е б у й с т в о (furor maniacalis)
— состояние резко выраженного психомоторного возбуждения с яростью или злобой, сопровождаемое разрушительными действиями и агрессией, в настоящее время встречается в виде исключения.
Маниакальные состояния часто сопровождаются теми же, что и депрессии, психопатологическими расстройствами более тяжелых регистров. При маниях значительно чаще, чем при депрессиях, возникают состояния помраченного сознания, в частности, в форме обнубиляции,
аментивноподобных и сумеречных состояний. Маниакальные состояния
могут возникать на фоне выраженного психоорганического синдрома и
слабоумия.
В ряде случаев сочетания маниакального аффекта с другими психопатологическими расстройствами получили свои отдельные наименования (см. Симптомы психических болезней).
Расспрос больных с маниакальными синдромами обычно не представляет труда. Следует всегда помнить, что не следует проявлять в беседе с ними напористости. Когда речь идет о сложных синдромах, в которых маниакальный синдром является лишь компонентом, распрос обязательно, нередко в первую очередь, должен учитывать особенности других психопатологических нарушений — бреда, кататонических симптомов и т.д. В противоположность депрессии, диссимулировать маниакальное состояние невозможно.
Цеперсонализационно-дереализационный синдром
Деперсонализационно-дереализационный синдром — сочетание расстройства самосознания (изменение, отчуждение, раздвоение "я", снижение или утрата эмоционального резонанса) с ощущением изменения
окружающего (отдаленность, призрачность, блеклость и т.д.); расстройство осознается как необычное или просто болезненное и сопровождается неприятными, зачастую мучительными переживаниями.
153

Соотношение проявлений двух основных компонентов синдрома
может быть различным. Обычно деперсонализационные расстройства
бывают более интенсивными и встречаются чаще, чем дереализационные. Деперсонализационно-дереализационный синдром подвержен усложнению. В одних случаях это усложнение происходит за счет того же
круга расстройств; в других — за счет более тяжелых психопатологических нарушений. Так, н е в р о т и ч е с к а я д е п е р с о н а л и з а ц и я
по мере развития болезни может усложниться элементами анестетической деперсонализации, в которой преобладает не отчуждение чувств, а
отчуждение своего "я", и далее появляется а у т о п с и х и ч е с к а я
д е п е р с о н а л и з а ц и я (В.Ю.Воробьев, 1972; K.Hayg, 1939). Подобная динамика синдрома обычно сочетается с вялым, часто волнообразным за счет субдепрессивных расстройств, развитием болезни. Вялое
течение наблюдается обычно и в тех случаях, когда невротическая и
(реже) аутопсихическая деперсонализация усложняется отчетливым депрессивным или депрессивно-дисфорическим аффектом, сопровождаемым
отдельными идеями самоуничижения и расстройствами, близкими к
кататимному бреду или сенситивному бреду отношения.*
И невротическая, и аутопсихическая деперсонализация могут усложниться такими расстройствами, как явный бред, психические автоматизмы, кататонические симптомы (А.А.Меграбян, 1962; G.Berze, 1926;
H.Gruhle, 1929). Признаком, указывающим на возможность такого усложнения, может служить расстройство, напоминающее бредовое настроение: появляется выраженная тревога, сопровождаемая ощущением необычных, но всегда несущих угрозу личному существованию или
существованию окружающего переживаний. В ряде случаев появляется бредовая настроенность. В последующем возникают психические автоматизмы — преимущественно идеаторные и речедвигательные, которые затем доминируют в клинической картине, в то время как бредовой компонент остается неразвернутым. Дальнейшее усложнение может
* Сенситивный бред отношения (E.Kretschmer, 1918) — бредовые идеи
отношения, возникновение которых тесно связано с конституциональными
особенностями больного (повышенная впечатлительность, ранимость, склонность к фиксации на определенных обстоятельствах, неустойчивая эффективность), наличием реально обусловленных или не имеющих внешней причины переживаний и склонностью к интерпретативным построениям. Понятие сенситивного бреда отношения со времени его описания получило более
широкую, чем это было первоначально, трактовку и используется не только,
как это делал E.Kretschmer, для объяснения генеза некоторых форм паранойи.
154

идти по линии развития вторичной кататонии или видоизменения психических автоматизмов фантастическим содержанием, т.е. появления парафренных расстройств. Подобная динамика была отмечена АА.Меграбяном (1962). Правда, все наблюдения автора относятся к тому периоду времени, когда терапия психотропными средствами отсутствовала.
Деперсонализация высших эмоций часто появляется и длительно
существует без явлений дереализации. Лишь тогда, когда она достигает степени скорбного психического бесчувствия, могут возникнуть дереализационные расстройства. Выраженные меланхолические деперсонализационно-дереализационные нарушения могут сочетаться с тоской
и идеомоторным торможением, но чаще депрессивный аффект проявляется тревогой и сочетается с ажитацией, способной сменяться раптоидными состояниями. При дальнейшем усложнении клинической картины
возникает синдром Котара. Развитие болезни в случаях появления деперсонализации высших эмоций может быть приступообразным. Однако во многих случаях такие приступы затягиваются на ряд лет, а в позднем возрасте может возникнуть хроническое состояние.
Растерянность
Растерянность (син.: аффект недоумения, аффект растерянности) — мучительное непонимание больным ситуации и (или) своего состояния, которые представляются необычными, получившими какой-то новый, неясный смысл; сопровождается тоской, тревогой, страхом. Это "понятная реакция нормальной личности на прорыв острого психоза, при сохранении сознания зловещего чувства измененное™" (K.Jaspers, 1965)*.
Принято считать, что выделение и описание растерянности в качестве отдельного психопатологического расстройства принадлежит
K.Wernicke (1906). Однако еще в 1895 г. J.Seglas дал подробное описание ее симптоматологии в случаях развития "первичной психической
спутанности" — картины болезни, которая в настоящее время считается характерной для приступов рекуррентной шизофрении.
Патогномоничный для состояния растерянности аффект недоумения
проявляется в первую очередь в высказываниях больных, следующих
за вопросом или спонтанных. Типичны такие фразы: "со мною что-то
происходит, ничего не понимаю, не могу разобраться в происходящем,
кажется, схожу с ума, наверное, заболел" и т.д.
* Jaspers К. Allgemeine Psychopathologic. Achte unveranderte auflage, 1965,
pS. 345.
155

Больные произносят слова неуверенно, с вопросительными интонациями. Их речь бедна словами, сбивчива, непоследовательна, временами бессвязна, прерывается паузами, продолжительным молчанием. Нередко ответы больных ограничиваются повторением каких-либо первых
слов вопроса собеседника: "как Вы себя чувствуете?" — "Чувствуете" и т.д. О наличии аффекта недоумения могут свидетельствовать и
такие словесные реакции больных: при вопросах, направленных на
выявление психопатологических расстройств, задаваемых в косвенной
форме, больные не дают ответов, но на прямо поставленные вопросы,
содержащие готовую формулировку, отвечают: "Да, кругом происходит какая-то игра"; "Нет, я не испытываю чувства постороннего воздействия". Расспрос больных по миновании психоза показывает, что их
ответы правильно отражали существовавшие в тот период времени
психические нарушения. Правомерно сделать вывод, что при растерянности, во всяком случае, у значительного числа больных, в частности,
шизофренией, отсутствует внушаемость.
В состоянии растерянности одни больные малоподвижны. Предоставленные себе, они сидят молча. На лице либо застывшее выражение
удивления, сосредоточенности, обескураженности, либо эти мимические
движения сменяют одно другое. Растерянность может сочетаться с им- ;
пульсивным возбуждением.
Частым симптомом растерянности является с в е р х о т в л е к а е м о с т ь в н и м а н и я ( г и п е р м е т а м о р ф о з ) , в частности, проявляющаяся в отчетливой форме при беседах с больными. В этом состоянии при незначительных изменениях в окружающем (движения врача,
колеблющаяся занавеска, случайные звуки — бой часов, капающяя из
крана вода и т.п.) больной реагирует на них мимикой, движением или
словами регистрирующего содержания ("На Вас белый халат", "Вот
вода капает", "Часы пробили"). Гиперметаморфоз существует и при отсутствии каких-либо заметных внешних раздражителей. Нередко гиперметаморфоз выражен чрезвычайно резко и первым привлекает к себе
внимание врача.
Интенсивность растерянности подвержена значительным колебаниям на протяжении коротких отрезков времени. Особенно часто это можно наблюдать при шизофрении. Нерезко выраженная растерянность легко просматривается. Существует весьма достоверный признак, обнаружив который, с большой долей вероятности можно думать о том, что
растерянность существует. Больные, находящиеся в состоянии неглубокой растерянности (обычно это больные шизофренией), способны сооб156

щить о себе очень подробные и точные анамнестические сведения, в частности, касающиеся ранее существовавших психопатологических расстройств. Но по мере приближения расспроса к периоду настоящего заболевания ответы больных становятся все более и более неуверенными, и в конце концов они не в состоянии давать правильные ответы.
Такая диссоциация при сообщении сведений о прошлом и о настоящем
требует дифференциального диагноза с недоступностью. В последнем
случае больной может сообщить многое из своей прошлой жизни, не
касаясь существовавших в то время болезненных расстройств. Если же
спросить о них, не говоря уж о расстройствах настоящего времени,
больной сразу же перестает вообще отвечать на вопросы. В ряде случаев неглубокая растерянность может сочетаться с неполной доступностью. Обычно это наблюдается у больных шизофренией в тех случаях,
когда психозу предшествовали изменения личности.
Растерянность может исчерпываться только аффектом недоумения
и гиперметаморфозом — " п у с т а я " р а с т е р я н н о с т ь . Обычно такая растерянность возникает при психозах экзогенно-органического
генеза. Значительно чаще растерянность и при экзогенно-органических,
и при эндогенных психозах сочетается с самыми различными продуктивными расстройствами: образным бредом, вербальными галлюцинациями, психическими автоматизмами, ложным узнаванием, состояниями помрачения сознания (делириозным, аментивным, сумеречным, начальной стадией онейроида). Проявления растерянности обуславливаются и нозологической принадлежностью заболевания, и особенностями состояния, при котором она возникает. Так, при острых мёталкогольных психозах (делирий, галлюциноз, алкогольный параноид) растерянность распространяется лишь на окружающее, но не на сознание своего "я", т.е. нет расстройства самосознания. При аментивном состоянии
можно выявить лишь один аффект недоумения, сочетающийся с бессвязностью мышления, речи и движений.
Наиболее полно растерянность проявляется при шизофрении, прежде всего при рекуррентной и шизоаффективной, а также при непрерывной бредовой, когда паранойяльные расстройства сменяются параноидными. Во всех этих случаях существуют различные проявления образного бреда. Поэтому растерянность при шизофрении можно обозначить как
б р е д о в ую . Эту растерянность отличают следующие особенности: при
ней изменяется и самосознание, и сознание окружающего; всегда сохраняется не только та или иная степень рефлексии, но очень часто и сознание
болезни, в том числе резко выраженное, являющееся в ряде случаев од157

ной из причин совершения больными самоубийств и иногда противоправных деяний; всегда наряду с растерянностью можно выявить самые
различные продуктивные психопатологические расстройства, исключая
помрачение сознания. Обнаружение последнего всегда свидетельствует
против диагноза шизофрении. Углубление растерянности при шизофрении, прежде всего при рекуррентной и шизоаффективной, приводит к |
з а г р у ж е н н о с т и — состоянию, определяющемуся обилием пси-.'|
хопатологических расстройств с отрешенностью от окружающего.
На проявления растерянности при шизофрении большое влияние
оказывает давность заболевания и предшествующие психозу изменения
личности. Чем они значительнее, тем в состоянии растерянности меньше выражено недоумение, а рефлексии может не быть и вовсе. У таких
больных обычно существует различной степени недоступность и отсутствует или резко снижено сознание болезни. На первый взгляд они нередко производят впечатление больных без симптомов психоза, лишь с
выраженным дефектом личности. Это мнение усиливается относительно правильным их поведением. Однако расспрос таких больных всегда
позволяет выявить у них ту или иную степень недоумения — в их высказываниях постоянно можно обнаружить неуверенность и вопросительные интонации, свидетельствующие о наличии растерянности.
Растерянность — острое психическое расстройство, дезорганизующее в короткий срок психическое состояние больного, оно требует немедленной психиатрической помощи.
Галлюцинаторно-бредовые синдромы
ГАЛЛЮЦИНОЗ — состояние непрерывного галлюцинирования,
обусловленное наплывом преимущественно какого-либо одного вида
галлюцинаций. В тех случаях, когда существует наплыв псевдогаллюцинаций (слуховых или зрительных), говорят о псевдогаллюцинозе.
Термин "галлюциноз" введен K.Wernicke (1900). Французские психиатры (H.Claude, 1932; Н.Еу, 1973) относят к галлюцинозам только
те психопатологические состояния, при которых у больных сохраняется критическое к ним отношение. Галлюцинозы (зрительные и слуховые) обычно являются в этом случае психопатологическим расстройством, свидетельствующим о локальном неврологическом поражении головного мозга. В русской и немецкой психиатрии основным признаком
галлюцинозов всегда считалось существование при них ясного, непомраченного сознания. В зависимости от вида галлюцинаций или псев158

догаллюцинаций выделяют слуховые (вербальные) и значительно более
редкие — зрительные, тактильные и обонятельные галлюцинозы; по особенностям развития —- острые и хронические галлюцинозы.
О с т р ы е г а л л ю ц и н о з ы всегда сопровождаются выраженными аффектами тревоги и (или) страха, во многих случаях —
галлюцинаторным бредом, а также двигательными нарушениями и растерянностью. При х р о н и ч е с к и х г а л л ю ц и н о з а х среди сопутствующих расстройств наиболее част галлюцинаторный бред.
Галлюцинозы, прежде всего острые, обычно усиливаются в вечернее
и ночное время.
Вербальный галлюциноз — наплыв большого числа словесных галлюцинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моно-вокальный
галлюциноз), диалога, множественных "голосов", "хора голосов", по
выражению больных "поливокальный" галлюциноз). Содержание словесных галлюцинаций может быть моно- и политематичным, например,
только угрозы или же угрозы, брань, насмешки, увещевание и т.д. В
тех случаях, когда существуют истинные словесные галлюцинации, —
"голоса" локализуются обычно в пределах "слуховой досягаемости" —
на улице, на чердаке, на лестнице, за дверью и т.п. При слуховом псевдогаллюцинозе "голоса", "умственные, мысленные разговоры", локализуются или в голове, или в неопределенном по отношению к больному
пространстве.
О с т р ы й в е р б а л ь н ы й г а л л ю ц и н о з в форме истинных
словесных галлюцинаций часто сопровождается отчетливым образным
компонентом. Больные рассказывают о том, что они слышат, с такими
подробными деталями, что у собеседника постоянно возникает впечатление, что больные все это видят, а не слышат ( с ц е н о п о д о б н ы и г а л л ю ц и н о з). Во многих случаях сценоподобный вербальный галлюциноз отражает в содержании "голосов" последовательно
развивающиеся события, например, сцены обвинения, пыток, суда, казни или оправдания. Существование сценоподобного галлюциноза отражается и на бредовых высказываниях. Они отличаются в этих случаях
связностью и детализацией. Но эта систематизация бреда только внешняя: здесь существует бредовая убежденность и констатация фактов,
но нет системы доказательств. Содержание бредовых высказываний тесно переплетается с галлюцинаторными расстройствами, являясь прямым
их отражением. В отличие от систематизированного интерпретативного бреда, у больных с галлюцинозом можно постоянно выявить бредовое восприятие: например, в самых различных деталях окружения видят угрозу своему существованию. На высоте развития острого гал159

люциноза может возникать галлюцинаторный ступор (см. ниже). Видоизменение острого вербального галлюциноза по мере его развития происходит в сторону ослабления интенсивности, вплоть до полного исчезновения таких сопутствующих ему расстройств, как измененный аффект,
растерянность, двигательные нарушения, а при тенденциях к затяжному развитию — и к смене истинных галлюцинаций псевдогаллюцинациями, если последние не существовали с самого начала. Псевдогаллюцинации могут оказаться преобладающими при хронических галюцинозах. При упрощении вербального галлюциноза его могут сменить
вербальные иллюзии и функциональные галлюцинации.
Иллюзорный галлюциноз — наплыв множественных вербальных
иллюзий обвиняющего или угрожающего содержания, возникающих на
фоне выраженной тревоги, страха и двигательных нарушений, преимущественно в форме ажитации. При иллюзорном галлюцинозе в разговорах окружающих слышат обвинения или угрозы в свой адрес. Часто
возникает бред преследования и обвинения. Иллюзорный галлюциноз
нарастает в интенсивности при усилении внешних раздражителей и исчезает в тишине, в частности, в ночное время. В отличие от бреда,
при иллюзорном галлюцинозе больные слышат действительно существующую речь могут видеть говорящих. При бредовых интерпретациях больные видят, что о них говорят, но обычно не слышат того, что
говорят. В отличие от истинных вербальных галлюцинаций, при иллюзорном галлюцинозе о слышимом больные сообщают лишь в самых
общих чертах. Говоря о содержании слышимого, они используют лишь
отдельные слова или короткие фразы. Иллюзорный галлюциноз никогда не бывает сценоподобным. При нем отсутствуют такие непременные прзнаки вербальных галлюцинаций, как звучность, тон, персонификация — говорят окружающие (персонал, больные), но не конкретные лица. В отличие от галлюцинаций при иллюзорном галлюцинозе
больные часто видят источник ошибочного слухового восприятия.
Встречаются вербальные галлюцинозы (сосудистого, травматического генеза), при которых наблюдается последовательная смена сенсорных расстройств. Так, первоначально развивается иллюзорный галлюциноз, в последующем появляется галлюциноз в форме истинных вербальных галлюцинаций, а далее возникает слуховой псевдогаллюциноз. Эти расстройства могут последовательно сменять друг друга, но могут и сосуществовать длительное время.
Зрительный галлюциноз — наплыв большого числа истинных зрительных галлюцинаций. Выделяют несколько типов зрительных галлюцинозов.
160

З р и т е л ь н ы й г а л л ю ц и н о з Ш а р л я Б о н н е возникает в позднем возрасте (у лиц старше 70—80 лет) при полной или частичной утрате зрения. Развивается галлюциноз остро и нередко по определенным закономерностям. Вначале появляются отдельные плоскостные зрительные галлюцинации. Далее их число растет и они приобретают объемность и сценоподобность. На высоте развития галлюциноз определяется множественными, подвижными, нередко цветными, то естественных размеров, то уменьшенными (лилипутными),
"безмолвными" зрительными галлюцинациями. Содержание последних — люди, животные, картины быта или природы. Больные — заинтересованные зрители происходящего — относятся к нему с критикой.
Она временно исчезает лишь на высоте развития галлюцинаторных
расстройств. Обычно это хронический галлюциноз.
З р и т е л ь н ы й г а л л ю ц и н о з Л е р м и т т а ( п е д у н к ул я р н ый
г а л л ю ц и н о з ) возникает при локализации патологического процесса
в ножках среднего мозга. Появляется в вечерние часы и ночью. Возникают множественные, подвижные, уменьшенных размеров (лилипутные), одушевленные (люди, животные, птицы), бесцветные зрительные галлюцинации. Они аффективно нейтральны или же вызывают удивление и интерес. Критическое отношение к галлюцинациям обычно сохраняется.
З р и т е л ь н ы й г а л л ю ц и н о з В а н - Б о г а р т а возникает при энцефалите после периода сомнолентности. Проявляется
множественными, цветными, подвижными, зооптическими (насекомые, рыбы, животные) зрительными галлюцинациями. Усложнение
галлюциноза приводит к развитию делирия.
Зрительный галлюциноз при интоксикациях ДЛК проявляется множественными цветными галлюцинациями, аффектом тревоги, страха,
паники.
Тактильный галлюциноз (дерматозойный бред Экбома —
K.A.Ekbom, 1938; галлюциноз Берса-Конрада—N.Bers-K.Conrad, 1954;
бред одержимости кожными паразитами) возникает в позднем, преимущественно в предстарческом возрасте. Больные испытывают зуд, жжение, укусы, уколы, боль. Патологические ощущения локализуются в самых различных участках тела на поверхности кожи, слизистых оболочек, под кожей и зависят, по убеждению больных, от проникновения в
соответствующие участки тела мелких паразитов (жуки, клещи, блохи),
или мелких колющих неодушевленных предметов (песок, осколки стекла), т.е. галлюциноз обычно сочетается с бредом. Нередко наблюдаются
161

зрительные иллюзии: в соскобах кожи, на шелушащихся ее участках
больные видят паразитов или инородные тела, являющиеся, по словам
больных, причиной их страданий. Могут присоединяться ипохондрические и нигилистические бредовые идеи. Развитие галлюциноза самое различное: регредиентное, в форме приступов, затяжное.
Обонятельный галлюциноз "в чистом" виде встречается очень редко. Обычно интенсивные обонятельные галлюцинации появляются у больных в определенных условиях, например, при нахождении в своей квартире. Нередко обонятельный галлюциноз сочетается с тактильным или
же с сензитивным бредом отношения — в тех случаях, например, когда
больные убеждены, что запахи (как правило, неприятные) исходят от них
самих.
Галлюцинозы встречаются при самых различных психических
болезнях, как соматически обусловленных, так и эндогенных (шизофрения). В последнем случае наиболее частая форма галлюцинозов — слуховой галлюциноз возникает обычно в тех случаях, когда в прошлом у
больных наблюдались хронические или затяжные соматические заболевания (ревматизм, сепсис, длительные нагноительные процессы и т.д.),
или интоксикации (алкоголизм), т.е. при наличии "патологически измененной почвы" (С.Г.Жислин, 1965). Слуховой псевдогаллюциноз свойственен почти исключительно шизофрении. "Патологически измененная
почва" здесь совершенно не обязательна.
ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ — психопатологическое состояние, в котором доминирует первичный систематизированный бред, развивающийся при ясном сознании.
У одних больных преобладает бред преследования, отравления,
ущерба, ревности, колдовства, порчи, т.е. бред причинения больному физического или морального вреда. Такой бред часто обозначают обобщенным названием "параноидный". Близко к параноидному
бреду стоит ипохондрический бред и его разновидность — дисморфомания (бред физического недостатка). В других случаях преобладает экспансивный бред: реформаторства, изобретательства, величия,
высокого происхождения, эротический бред. Монотематический сутяжный бред, как правило, относится к экспансивному бреду.
В зависимости от особенностей развития выделяют хронический и
острый паранойяльные синдромы.
Хронический паранойяльный синдром сопровождается постепенным
развитием бреда, его расширением и систематизацией. В одних случаях бред остается монотематичным; в других — последовательно
162

или одновременно возникают различные по содержанию бредовые
идеи. Они могут объединяться единой системой или же существовать
изолированно. В начальные периоды развития паранойяльного бреда, особенно часто у лиц пожилого возраста, наблюдается психопатическое поведение, которое может даже доминировать в клинической картине и затушевывать бред.
Развернутый паранойяльный синдром постоянно сочетается с повышенной активностью. У больных с экспансивным бредом обычно
наблюдается открытая борьба за свои мнимые права и достижения.
В такой борьбе больные способны индуцировать других людей, в первую очередь из числа лиц ближайшего окружения. У больных с параноидным бредом такая борьба нередко носит скрытый характер и
способна завершиться внезапным нападением на мнимых противников. Бредовое поведение при паранойяльном синдроме обычно свидетельствует о достаточно систематизированном бреде.
Наряду с бредом у больных могут быть обнаружены сенсорные расстройства в форме немногочисленных вербальных иллюзий. Часто, а у
больных позднего возраста почти постоянно, встречаются легкие аффективные расстройства — субдепрессивные у больных с параноидным бредом; гипоманиакальные — у больных с экспансивным бредом. В ряде
случаев аффективные расстройства возникают периодически, а при шизофрении даже сезонно, и в эти периоды одновременно усиливается интенсивность бредовых идей. Больным с хроническим паранойяльным
синдромом свойственна обстоятельность мышления —так называемая
бредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при изложении содержания бредовых идей.
Острый паранойяльный синдром может возникать при развитии заболевания в форме приступа. В этих случаях интерпретативный бред
обычно сочетается с элементами образного бреда. Систематизация бреда происходит лишь в общих чертах. Всегда существуют отчетливые
аффективные расстройства — тревога, страх, восторженность с элементами экстаза. В начальный период развития бреда часто отмечается растерянность. По миновании острого паранойяльного синдрома может оставаться резидуальный бред или же нередко длительно существующий
измененный аффект — субдепрессивный или гипоманиакальный.
Паранойяльный синдром может исчерпывать клиническую картину
болезни; его усложнение происходит в первую очередь за счет параноидных и парафренных расстройств; значительно реже за счет аффективно-параноидных состояний. Усложнение длительно существующего na163

раноияльного синдрома чаще происходит у лиц молодого и среднего возраста и значительно реже при его возникновении во вторую половину
жизни, и особенно в старости. Одним из признаков отсутствия последующего усложнения хронического паранойяльного синдрома является,
возможно, развитие при нем ретроспективного бреда.
Паранойяльный синдром — термин, характеризующий бредовое состояние. Однако этот термин, особенно часто в судебной психиатрии,
используется и по отношению к сверхценным идеям (см. раздел "интрапсихические расстройства").
Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи
способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных
ориентации, затрагивающих самые различные стороны психической
жизни ( с в е р х ц е н н о е м и р о в о з з р е н и е ) . При наличии систематизированных сверхценных идей, особенно в тех случаях, когда
сверхценные идеи принимают характер мировоззрения, и говорят о паранойяльном синдроме. Как правило, такой синдром сопровождается
субдепрессивным или гипоманиакальным эффектом и обстоятельностью
мышления.
ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ (галлюцинаторно-параноидный,
галлюцинаторно-бредовой синдром) — сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного бреда преследования (отравления,
нанесения физического или морального вреда, уничтожения, материального ущерба, слежки), с сенсорными расстройствами в форме психических автоматизмов и (или) вербальных галлюцинаций.
Наиболее часто при параноидном синдроме встречается бред преследования. Введение этого термина в психиатрию так же, как и термина
"преследуемые-преследователи"
принадлежит
E.Ch.Lasegue (1852) и J.P.Falret'y (1854). Систематизация бредовых идей
любого содержания колеблется в очень широких границах. Если больной говорит о том, в чем заключается преследование (ущерб, отравление и т.д.), знает дату его начала, цель, используемые с целью преследования (ущерба, отравления и т.д.) средства, основания и цели преследования, его последствия и конечный результат, то речь идет о систематизированном бреде. В одних случаях больные достаточно подробно
говорят обо всем этом, и тогда не составляет особого труда судить о
степени систематизации бреда. Однако значительно чаще параноидному синдрому сопутствует та или иная степень недоступности. В этих
случаях о систематизации бреда можно судить лишь по косвенным признакам. Так, если преследователей называют "они", не конкретизируя,
164

кто именно, а симптом преследуемого-преследователя (если он существует) проявляется миграцией или пассивной обороной (дополнительные замки на дверях, осторожность, проявляемая больным при приготовлении пищи и т.д.) — бред скорее систематизирован в общих чертах. Если говорят о преследователях и называют конкретную организацию, а тем более имена определенных лиц ( б р е д о в а я п е р с о н и ф и к а ц и я ) , если существует симптом активного преследуемогопреследователя, чаще всего в форме жалоб в общественные организации, — речь, как правило, идет о достаточно систематизированном
бреде. Сенсорные расстройства при параноидном синдроме могут ограничиться одними истинными слуховыми вербальными галлюцинациями, достигающими часто интенсивности галлюциноза. Обычно такой
галлюцинаторно-бредовой синдром возникает в первую очередь при
соматически обусловленных психических болезнях. Усложнение вербальных галлюцинаций в этих случаях происходит за счет присоединения слуховых псевдогаллюцинаций и некоторых других компонентов
идеаторного психического автоматизма — "разматывания воспоминаний", чувства овладения, наплыва мыслей — м е н т и з м а .
При шизофрении в структуре сенсорного компонента параноидного синдрома доминирует психический автоматизм (см. ниже), в то время как истинные вербальные галлюцинации отступают на второй план,
существуют лишь в начале развития синдрома или же отсутствуют вовсе. Психический автоматизм может ограничиться развитием лишь идеаторного компонента, в первую очередь "эхо-мыслей", "сделанных мыслей", слуховых псевдогаллюцинаций. В более тяжелых случаях присоединяются сенсорные и моторные автоматизмы. Как правило, при усложнении психический автоматизм сопровождается появлением бреда
психического и физического воздействия. Больные говорят о воздействии
со стороны на их мысли, физические отправления, о действии гипноза,
специальных аппаратов, лучей, атомной энергии и т.п.
В зависимости от преобладания в структуре галлюцинаторно-бредового синдрома бреда или сенсорных расстройств выделяют бредовой
и галлюцинаторный его варианты. При б р е д о в о м в а р и а н т е
бред обычно систематизирован в большей степени, чем при галлюцинаторном, среди сенсорных расстройств преобладают психические автоматизмы и больные, как правило, или малодоступны, или недоступны
совсем. При г а л л ю ц и н а т о р н о м в а р и а н т е преобладают истинные вербальные галлюцинации. Психический автоматизм остается
зачастую неразвернутым, и у больных всегда можно выяснить те или
165

иные особенности состояния, полная недоступность здесь скорее исключение. В прогностическом отношении бредовой вариант обычно хуже
галлюцинаторного.
Параноидный синдром, особенно в бредовом варианте, нередко
представляет собой хроническое состояние. В этом случае его появлению часто предшествует исподволь развивающийся систематизированный интерпретативный бред (паранойяльный синдром), к которому через значительные промежутки времени, нередко спустя годы, присоединяются сенсорные расстройства. Переход паранойяльного состояния в
параноидное обычно сопровождается обострением болезни: появляется
растерянность, двигательное возбуждение с тревогой и страхом (тревожно-боязливое возбуждение), различные проявления образного бреда.
Такие расстройства продолжаются дни или недели, а затем устанавливается галлюцинаторно-бредовое состояние.
Видоизменение хронического параноидного синдрома происходит
или за счет появления парафренных расстройств, или за счет развития
так называемой вторичной, или последовательной, кататонии.
При о ст р о м п а р а н о и д н о м с и н д р о м е образный бред
преобладает над интерпретативным. Систематизация бредовых идей или
отсутствует, или же существует лишь в самом общем виде. Всегда наблюдается растерянность и выраженные аффективные расстройства,
преимущественно в форме депрессии, напряженной тревоги или страха.
Изменяется поведение. Нередко возникает двигательное возбуждение,
импульсивные действия. Психические автоматизмы обычно ограничиваются идеаторным компонентом; истинные вербальные галлюцинации
могут достигать интенсивности галлюциноза. При обратном развитии
острого параноидного синдрома нередко длительно сохраняется отчетливый депрессивный или субдепрессивный фон настроения, иногда в сочетании с резидуальным бредом.
Расспрос больных с параноидным синдромом, так же как и больных
с другими бредовыми синдромами (паранойяльным, парафренным) (см.
ниже), часто представляет большие трудности из-за их недоступности.
Такие больные подозрительны, говорят скупо, как бы взвешивая слова
неопределенно. Заподозрить существование недоступности позволяв
типичные для таких больных высказывания ("зачем говорить об этом,
там все написано, вы знаете и я знаю, вы же физиономист, давайте поговорим о чем-нибудь другом" и т.д.). При полной недоступности больной
не говорит не только о имеющихся у него болезненных расстройствах, но
и о событиях своей обыденной жизни. При неполной доступности боль166

ной нередко сообщает о себе подробные сведения, касающиеся бытовых
вопросов, но тотчас замолкает, а в ряде случаев становится напряженным и подозрительным при вопросах — прямых или косвенных, касающихся его психического состояния. Такая диссоциация между тем, что
больной сообщил о себе вообще и как он реагировал на вопрос о своем
психическом состоянии, всегда позволяет предполагать малую доступность постоянный или же очень частый признак бредового состояния.
Во многих случаях для получения от "бредового" больного необходимых сведений его следует "разговорить" на темы, не имеющие прямого
отношения к бредовым переживаниям. Редкий больной во время такого
разговора случайно не обронит какой-либо фразы, имеющей отношение
к бреду. Такая фраза зачастую имеет, казалось бы, самое обыденное
содержание ("да что там говорить, живу хорошо, вот только с соседями
не совсем повезло..."). Если врач, услышав подобную фразу, сумеет задать уточняющие вопросы бытового содержания, очень вероятно, что он
получит сведения, являющиеся клиническими фактами. Но даже если в
результате расспроса врач не получает конкретных сведений о субъективном состоянии больного, он по косвенным признакам почти всегда
может сделать вывод о существовании недоступности или малой доступности, т.е. о наличии у больного бредовых расстройств.
ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ (парафрения, бред парафренный,
бред воображения E.Dupre, 1914; фантазиофрения, фантастически-параноидный синдром) — сочетание экспансивного бреда с бредом преследования, слуховыми галлюцинациями и (или) психическими автоматизмами, измененным аффектом.
В содержании э к с п а н с и в н о г о б р е д а обычно преобладают идеи величия с различной степенью их систематизации. Наряду с
бредом величия могут возникать идеи богатства, реформаторства, мессианства, высокого происхождения, эротического содержания. Экспансивный бред часто сосуществует с бредом преследования, отравления,
физического уничтожения, ипохондрическим, т.е. с параноидным бредом. В ряде случаев параноидный бред преобладает над экспансивным.
Кроме того, параноидный бред может сопровождаться фантастическим
видоизменением своего содержания — больные обвиняют в преследовании, отравлении и т.д. лиц высокого социального происхождения, различные организации государственной власти, международные организации и т.п. Больной всегда находится в центре необычных, а подчас и грандиозных событий. В ряде случаев возникает а н т а г о н и с т и ч е с к и й (манихейский) ир е т р о с п е к т и в н ы й бред.
167

Из сенсорных расстройств чаще всего встречаются различные проявления психического автоматизма, нередко все три вида одновременно — идеаторный, сенестопатический и двигательный, а также вербальный галлюциноз, иллюзии ложного узнавания. Сенсорные расстройства могут получать фантастическое содержание: больные сообщают о
воздействии на них межконтинентальных и космических аппаратов, о
мысленных разговорах с историческими личностями и т.п. Аффективные расстройства чаще проявляются в форме повышенного настроения,
способного достигать степени маниакального состояния.
В зависимости от преобладания в структуре парафренного синдрома тех или иных психических расстройств выделяют различные его
формы.
При с и с т е м а т и з и р о в а н н о й п а р а ф р е н и и господствует
систематизированный бред преследования, а экспансивный бред отступает на второй план. При ф а н т а с т и ч е с к о й п а р а ф р е н и и
доминируют множественные, лишенные четкой систематизации экспансивные бредовые идеи, в первую очередь величия. Преобладание в клинической картине бредовых конфабуляций свойственно к о н ф а б у л я т о р н о й п а р а ф р е н и и . При ней, как правило, существует ретроспективный бред и нередко — псевдогаллюцинаторные воспоминания. Для э к с п а н с и в н о й п а р а ф р е н и и характерен выраженный
повышенный аффект. Парафренный синдром может определяться преобладанием не бреда, а сенсорных расстройств фантастического содержания — г а л л ю ц и н а т о р н а я п а р а ф р е н и я . Больные с систематизированной парафренией сдержанно-высокомерны, малодоступны, а нередко и просто недоступны, склонны к иронии, мрачны и злобны. Расспрос таких больных целесообразно начинать с выявления сенсорных расстройств, в то время как о бреде следует спрашивать в последнюю очередь. Больные с другими формами парафренного синдрома
обычно более словоохотливы. В высказываниях больных с парафренным синдромом нередко встречаются неологизмы.
Парафренный синдром развивается при хронических психозах —
х р о н и ч е с к а я п а р а ф р е н и я . Наряду с хроническим парафренным синдромом существует о с т р ы й П а р а ф р е н н ы й
с и н д р о м ( о с т р а я п а р а ф р е н и я ) . Содержание бреда при острой парафрении во многом соответствует тому, что наблюдается и при
хронической парафрении. Различия состоят в отсутствии при острой парафрении систематизации бредовых идей, их изменчивости, постоянном
наличии выраженного образного компонента. Всегда встречается или
повышенно-экстатический, или пониженно-тревожный аффект. Острая
168

парафрения возникает при развитии психозов в форме приступов. Хронической парафрении всегда, а острой парафрении в большинстве случаев предшествуют более простые синдромы, чаще всего бредовые (паранойяльный, параноидный), реже галлюцинозы. Развитие парафренного
синдрома — свидетельство прогрессировать заболевания. Усложнение
парафренного синдрома происходит за счет речевых расстройств, чаще
всего шизофазии, значительно реже за счет речевой бессвязности. Терапия психотропными средствами сделала редким развернутый парафренный синдром. Чаще всего парафренный синдром встречается при
шизофрении. Изредка хроническая галлюцинаторная и конфабуляторная парафрении возникают при психозах травматического, алкогольного и сифилитического генеза, а также при старческих психозах, чаще
при старческом слабоумии.
Среди разнообразных проявлений, свойственных параноидному и
парафренному синдромам, важное место принадлежит синдрому Кандинского—Клерамбо и синдрому Капгра.
СИНДРОМ КАНДИНСКОГО—КЛЕРАМБО (синдром психического автоматизма; синдром внешнего воздействия; синдром влияния; синдром вторжения; синдром отчуждения; синдром овладения; синдром "S")
— отчуждение или утрата принадлежности своему "я" собственных психических процессов (мыслительных, чувственных, двигательных), сочетающееся с ощущением влияния посторонней силы; сопровождается бредом психического и физического воздействия и (или) бредом преследования.
Первое всестороннее описание симптоматологии данного расстройства принадлежит В.Х.Кандинскому (1885). В работах G. de
Glerambault (1920—1926) дана классификация выделенных ранее
В.Х.Кандинским симптомов и произведено их объединение в синдром. Выделяют три вида психических автоматизмов:
1) ассоциативный (идеаторный, идеовербальный, высший психический);
2) сенсорный (сенестопатический, чувственный);
3) двигательный (моторный, кинестетический).
Ассоциативный автоматизм часто начинается, особенно в молодом
и среднем возрасте, с ощущения нарушения мышления. Течение мыслей ускоряется, замедляется; происходит внезапная остановка мыслей.
Возникают "параллельные", "пересекающиеся" мысли, мысли отвлеченного содержания, неясные воспоминания. Периодически, особенно
в вечернее время, появляются безостановочно следующие одна за дру169

гой мысли, преимущественно тягостного содержания, ни на одной из которых невозможно сконцентрировать свое внимание — м е н т и з м . В ряде
случаев такой и д е а т о р н ы й м е н т и з м может сопровождаться образными представлениями, содержание которых соответствует возникающим мыслям. О б р а з н ы й м е н т и з м может возникать и
сам по себе, без идеаторного компонента. Перечисленные симптомы
воспринимаются как принадлежащие субъекту; отмечается лишь некоторое ощущение утраты над ними контроля. Их сочетание G. de
Clerambault (1927) обозначил термином " м а л ы й п с и х и ч е с к и й
а в т о м а т и з м". Эти расстройства могут появляться, исчезать, оставаться длительно. Они не сопровождаются выраженной на них реакцией больного. В последующем появляется ощущение, что мысли, представления, желания первоначально возникают как бы вовне и лишь
затем становятся принадлежащими больному — предвосхищающие,
опережающие переживания. Может возникать ощущение, что собственные мысли и чувства каким-то образом становятся известны окружающим— с и м п т о м о т к р ы т о с т и м ысл ей . В тех случаях, когда
окружающие начинают произносить вслух то, о чем думает больной —
говорят об э х о - м ы с л я х.
Последующее усложнение ассоциативных автоматизмов связано с
появлением "мысленных, внутренних диалогов", "мысленных, беззвучных разговоров умом", "телепатического мысленного общения", "передачи мыслей", затрагивающих самые различные, в том числе и интимные, стороны жизни больных. Чаще такие "разговоры" неприятны,
временами мучительны и сопровождаются депрессивным аффектом.
Данное расстройство, лишенное акустического компонента, J.Baillarger
(1844) обозначил термином " п с и х и ч е с к и е г а л л ю ц и н а ц и и". С их возникновением усиливается ощущение непроизвольности психических процессов, а затем их чуждости субъекту.
Усложнение психических галлюцинаций акустическим компонентом — их озвучивание, превращение во "внутренние голоса" — свидетельствует о возникновении с л у х о в ы х в е р б а л ь н ы х п с е в д о г а л л ю ц и н а ц и й . Помимо слуховых, появляются и другие виды псевдогаллюцинаций, чаще всего зрительные. Псевдогаллюцинации — "ядерное" расстройство синдрома Кандинского—Клерамбо. По определению
В.Х.Кандинского (1890), это "весьма живые и чувственные, до крайности определенные образы". Они отличаются от истинных галлюцинаций
лишь отсутствием характера объективной действительности. Псевдогаллюцинации чаще ограничиваются сферой представлений, но могут
170

проектироваться и вовне, т.е. так же, как и истинные галлюцинации,
обладать экстрапроекцией. Псевдогаллюцинации всегда сопровождаются бредовой убежденностью в том, что их возникновение обусловлено
вмешательством внешней, посторонней силы — б р е д в о з д е й с т в и я . Воздействие на психические процессы называют б р е д о м
п с и х и ч е с к о г о в о з д е й с т в и я . Источником воздействия являются различные приспособления, названия которых отражают-существующий уровень технического развития электричество, радио, лучи рентгена, атомная энергия и др. Воздействие производится с целью нанести
больному вред, значительно реже с благожелательной целью — перевоспитать, укрепить волю, подготовить к будущему и т.п.
К ассоциативному автоматизму относятся такие расстройства, как
"сделанные, навязанные, отнятые, вытянутые" мысли и представления,
"сделанные сновидения и воспоминания" ("разматывание воспоминаний"), псевдогаллюцинаторные воспоминания. Ассоциативный автоматизм может проявляться насильственными изменениями в аффективной
сфере — "делают настроение", "вызывают радость, злобу, печаль,
страх, восторг" и т.д.
Названия перечисленных расстройств без труда раскрывают их содержание, за исключением симптома псевдогаллюцинаторных воспоминаний — п с е в д о г а л л ю ц и н а т о р н ы х п с е в д о в о с п о м и н а н и й (В.Х.Кандинский, 1890). Это расстройство возникает на
фоне усиления слуховых псевдогаллюцинаций и сопровождается тревожно-напряженным или напряженно-экстатическим аффектом. Вот как
описывает его сам В.Х.Кандинский:
"Но, вот, ему припоминается, сначала смутно ... что-то такое странное и
таинственное ... Вот, вот ..., о, боже, и как он только мог позабыть это. Ведь
именно так, до мельчайших подробностей, так было в действительности, как
это сразу ожило с такой необычной яркостью и странной неотступностью. В
своем внутреннем видении Соломонов вдруг видит большую залу старого
отцовского дома; он сам, тогда девятилетний мальчик, сидит за желтым ясеневым угловым столом, держа перед собой раскрытую большую книгу в старинном кожаном переплете с медными застежками; недалеко от стола сидит у
окна мать, нагнувшись над вышиванием; на заднем плане картины стоит отец,
опершись рукой на спинку кресла. Но как странна та книга, которую читал
Соломонов; она напечатана какими-то особенными литерами и украшена
разными символическими рисунками ... на той странице, на которой тогда
эта книга была раскрыта перед Соломоновым, речь шла об "антихристе", о
том, что на нем с детства должна лежать "печать", заключающаяся в трех
знаках (помимо описания в тексте, эти знаки — скошенный глаз, оконечность
171

копья, лучистая звезда — были изображены в книге, каждый в отдельности, в
виде рисунков, и эти псевдовспомненные рисунки с особенной живостью видны теперь больному его внутренним зрением): антихрист должен иметь правый глаз косым, на середине лба он должен носить образ копья, а на левой
стороне груди — образ звезды... Однако он, Соломонов, плохо тогда понимал читаемое и поэтому, повернувшись к отцу, хотел попросить у него разъяснения, но в этот момент заметил, что последний смотрит на него с выражением напряженного любопытства на лице... Но тут мать, встав с места, подошла
к нему, и закрыв перед ним книгу, обняла со словами "бедный, ты со временем
поймешь, что здесь написано!"... О, какое болезненное выражение было на
лице матери в ту минуту... Со времени этого псевдогаллюцинаторного псевдовоспоминания больной решительно стал видеть в себе лицо, с детства обреченное на мистериозную роль "антихриста".

В.Х.Кандинский отметил главные признаки описанного им расстройства: мгновенное превращение представления в псевдогаллюцинацию,
ее восприятие в качестве действительного факта, крайнюю интенсивность и отчетливость чувственного представления (сценоподобность с
мельчайшими деталями), независимость от воли и неотвязность, восприятие в качестве действительного факта. Псевдогаллюцинаторные воспоминания всегда появляются на фоне измененного, нередко экстатического аффекта и тесно переплетаются с доминирующими бредовыми
идеями. Развитие псевдогаллюцинаторных воспоминаний сопровождается чувством облегчения и ощущением, что забвение прошло. Они
могут быть и единичными, и множественными. Возникают обычно при
парафренном синдроме.
Сенсорный автоматизм проявляется возникновением, чаще во внутренних органах, неприятных, тягостных или болевых ощущений, сопровождаемых убежденностью в том, что они вызываются со специальной
целью воздействием извне — бред физического воздействия. Больные
сообщают об ощущениях сдавления, стягивания, перекручивания, натяжения, боли, холода, жжения и т.д. К сенсорному автоматизму относится
также и воздействие на физиологические отправления организма больного: вызывают половое возбуждение, извращают аппетит, обоняние, вкус,
задерживают или, напротив, вызывают дефекацию и мочеиспускание.
Двигательный автоматизм — убежденность больных в том, что совершаемые ими движения и поступки происходят под воздействием
внешней силы. Вначале появляются отдельные ненужные, непроизвольные жесты или мимические движения, возникают мгновенно проходящие состояния обездвиженности. Их сопровождает ощущение непроизвольности и чуждости субъекту. Развернутый двигательный автоматизм
172

сопровождается бредовой убежденностью в том, что поступки обусловлены воздействием извне.
К двигательному автоматизму относят и п с и х о м о т о р н ы е
г а л л ю ц и н а ц и и (J.Seglas, 1895, 1914). Автор выделил три степени
развития этого расстройства. Вначале при мысленном произнесении слов
возникает ощущение движений в губах и языке, остающихся неподвижными. Затем мысленно произносимые слова приобретают звучание, и
одновременно с этим начинают испытывать легкое шевеление губ и языка. Наконец, в них возникают настоящие артикуляционные движения,
сопровождаемые насильственным произнесением вслух слов или фраз.
Психомоторные галлюцинации представляют собой расстройство, в котором объединены ассоциативный и двигательный автоматизм.
В ряде случаев бред воздействия при синдроме Кандинского—Клерамбо сопровождается бредом насильственного превращения субъекта
в другое лицо, в том числе и в лицо другого пола, в животное, в неодушевленный предмет. Одновременно с изменением внешнего облика может произойти и изменение внутренней сути. Возникает таким образом
разновидность б р е д а м е т а м о р ф о з ы. Психические автоматизмы
могут сопровождаться транзитивизмом — бредовой убежденностью больного в том, что все, испытываемое им лично, испытывают также и окружающие лица, а в ряде случаев больные утверждают, что воздействие
распространяется лишь на одних окружающих, которые и являются больными. Расстройства, определяющие психический автоматизм, могут преобретать фантастическое содержание, т.е. сопровождаться парафренным
видоизменением.
Чаще всего и обычно первым возникает идеаторный автоматизм. Он
может сочетаться с сенсорным (чаще) и с двигательным (реже) автоматизмами. Иногда первым возникает сенсорный автоматизм. Моторный
автоматизм возникает вслед за идеаторным и (или) сенсорным. Его появление при хроническом развитии болезни свидетельствует об ее
давности. В тех случаях, когда одновременно существуют все три
вида психических автоматизмов, говорят о тройном автоматизме
(G. de Clerambault, 1927).
В зависимости от преобладания в структуре психического автоматизма псевдогаллюцинаций или бредового компонента, выделяют галлюцинаторный и бредовой его варианты; в зависимости от особенностей развития синдрома Кандинского—Клерамбо — хронический,
подвергающийся постепенному усложнению, и острый, возникающий
в короткие сроки, исчисляемые нередко часами и днями.
173

Хронический вариант психического автомат и з м а встречается почти исключительно при шизофрении, прежде
всего тогда, когда процесс развивается непрерывно; очень редко —
в случаях хронических психозов при эпидемическом энцефалите, при
психической эпилепсии, при герстмановских формах прогрессивного паралича. О с т р ы й в а р и а н т п с и х и ч е с к о г о а в т о м а т и з м а обычно сопровождается разнообразными псевдогаллюцинациями и чаще всего также встречается при шизофрении — различных
ее вариантах с преобладанием приступообразного развития. Частота
психического автоматизма при шизофрении послужила поводом обозначить его как "ядерное шизофреническое расстройство". При других психических болезнях острый вариант психического автоматизма встречается значительно чаще, чем хронический. Он возникает при галлюцинаторно-бредовых травматических психозах в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы; при острых металкогольных психозах (делирии,
галлюциноз); при психической эпилепсии, проявляющейся приступами
галлюцинаторно-бредовых расстройств; при сосудистых психозах, сопровождаемых вербальным галлюцинозом. Во всех этих случаях психический автоматизм имеет ряд сходных особенностей, отличающих его
от эндогенного (возникающего при шизофрении) психического автоматизма. К этим особенностям относятся:
1. Психический автоматизм при соматически обусловленных психозах никогда не является инициальным расстройством и возникает
лишь на высоте психоза, когда получает полное развитие определяющее этот психоз расстройство — в первую очередь истинный вербальный галлюциноз или состояние помрачения сознания (делирии, сумерки). Здесь психический автоматизм'представляет собой своего рода
кульминацию в развитии психоза.
2. Обычно возникают лишь отдельные компоненты идеаторного автоматизма — ментизм, чувство овладения, псевдогаллюцинации; сенсорный автоматизм представлен, как правило, сравнительно простыми
сенсациями; проявления моторного автоматизма — мимолетны. Бред
воздействия выражен обычно слабо, его может вообще не быть. Тройной автоматизм не встречается.
3. На проявления психического автоматизма большое значение
оказывает картина психоза, при котором он возникает: при делирии преобладают зрительные псевдогаллюцинации, при галлюцинозах —
слуховые псевдогаллюцинации. Псевдогаллюцинации редко и очень
на короткое время могут вытеснить истинные галлюцинации. Обычно же они сосуществуют. Редукция психоза начинается с психичес174

ких автоматизмов. Они никогда (при экзогенно-органических психозах) не остаются в форме резидуальных расстройств.
Расстройства, относящиеся к синдрому Кандинского—Клерамбо,
могут возникать в любом возрастном периоде. У детей в вечерние часы
появляются зрительные псевдогаллюцинации и ментизм, в том числе и
образный. В пубертатном и особенно в юношеском возрасте синдром
Кандинского—Клерамбо может проявиться всеми своими тремя компонентами. Именно в этом периоде (и несколько позже) почти всегда (при
шизофрении) можно выявить расстройства, относящиеся к малому психическому автоматизму. Идеаторный компонент является в этот период,
пожалуй, наиболее выраженным. Чаще больные говорят о наличии психического воздействия, например, с помощью гипноза, внушения, а не о
воздействии техническими средствами. Хотя в юношеском и более позднем возрасте могут возникать все три компонента автоматизма, характеризующий их "набор" симптомов обычно невелик. Автоматизм, как и
сопровождающий его бред, зачастую носит своего рода "оскольчатый"
характер. Приводимые в учебных пособиях по психиатрии описания синдрома Кандинского—Клерамбо отражают в первую очередь его особенности у лиц зрелого возраста и относятся, как правило, к шизофрении.
Здесь может встречаться не только тройной автоматизм; нередко у одного больного выражены все расстройства, относящиеся к каждому из трех
его компонентов — идеаторному, сензорному, моторному. Автоматизм
может сопровождаться выраженным бредом психического и физического воздействия, систематизированным бредом параноидного содержания. Классическим примером психического автоматизма этого возрастного периода могут служить факты, изложенные в истории болезни больного Дм. Перевалова, приведенной В.Х.Кандинским * (см. раздел «интрапсихические расстройства»). В тех случаях, когда психический автоматизм впервые развивается после 55—60 лет, его структура имеет свои
особенности. Идеаторный компонент проявляется чаще слуховыми псевдогаллюцинациями; отчуждение психических актов обычно выражено
слабо. Редуцирован и может даже отсутствовать моторный автоматизм.
Преобладающим является сенсорный автоматизм — воздействие техническими средствами, в первую очередь, на кожные покровы, а из областей тела — на половые органы.
При экзогенно-органических психозах позднего возраста психический автоматизм наиболее выражен в тех случаях, когда в клинической
* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. М., Медгиз, 1952, с. 45—48.
175

картине психоза преобладает вербальный галлюциноз. Его усложняет, а
позже вытесняет вербальный псевдогаллюциноз.
СИНДРОМ КАПГРА (симптом Капгра; иллюзии двойников; иллюзорное узнавание; синдром ошибочного узнавания и неузнавания) —
ложное узнавание людей, предметов окружающей обстановки.
J.Capgras (1923) описал один из компонентов синдрома, назвав его "иллюзия ложного узнавания". Последующие исследования выявили другие, относящиеся к ложным узнаваниям расстройства. Все их можно
разделить на три основные формы.
Иллюзорно-бредовая форма ложных узнаваний отличается тем, что
ложно узнаваемые лица обычно точно идентифицируются: это такой-то
или такая-то. Признаков, на основании которых происходит идентификация, не приводится. Узнавание лишь констатируется. Ложное узнавание распространяется на большое число окружающих больного людей. В одних случаях их считают родственниками или знакомыми, в других — называют именами исторических деятелей. Одному и тому же
ложноузнаваемому лицу на протяжении коротких отрезков времени
могут даваться самые различные имена. Всегда существует бредовое убеждение в том, что узнанные лица появились неспроста и их
присутствие имеет какой-то скрытый смысл. Иллюзорно-бредовое
ложное узнавание может длиться дни—недели или возникает в форме эпизодов. Ему всегда сопутствуют различные проявления образного бреда, сопровождаемые растерянностью, аффективными расстройствами, отдельными кататоническими симптомами; может наблюдаться картина острой парафрении.
Бред двойников. Бредовая форма ложных узнаваний. Сюда относятся симптом положительного и отрицательного двойников (J.Vie, 1930)
и симптом Фреголи* (P.Courbon, G.Fail, 1927). При с импт оме положительного двойника б ольной убежден в том, что незнакомые лица специально подделываются под родных и знакомых. При
с и м п т о м е о т р и ц а т ель н о го д в ой н ик а родные и знакомые
воспринимаются как чужие люди, добившиеся сходства с родственниками, подделываясь под их внешний вид. При симптоме Фреголи
больные говорят о том, что одно и то же, конкретное лицо, способно
полностью или частично изменить свою внешность, чтобы по определенным мотивам не быть ими (больными) узнанным.
При бреде двойников изменение внешности объясняется больными
как результат специально примененного грима и смены одежды. Лож:

176

Фреголи — известный в свое время итальянский комик-трансформатор.

ное узнавание обосновывается доказательствами. С этой целью больными используются особенности физических, экспрессивно-поведенческих и моральных признаков, свойственных предполагаемым лицам.
Однако полная идентификация реального лица и "двойника" встречается скорее как исключение. Больные почти всегда указывают на отдельные или на многие признаки (иные цвет глаз, черты лица, форма
кисти руки и т.д.), отличающие "двойника" от истинного лица. Несмотря
на отсутствие тождества реального лица и "двойника", больные непоколебимо верят в существование последнего. При симптоме Фреголи
перевоплощение одного и того же лица также воспринимается лишь как
частичное. В то же время между несколькими различными по внешности ложноузнаваемыми людьми устанавливается тождественность.
Симптом положительного двойника может касаться многих лиц; симптом отрицательного двойника распространяется на одного-двух, редко большее число близких родственников; симптом Фреголи касается
одного лица. Таким образом, при бреде двойников по сравнению с иллюзорно-бредовой формой число ложноузнаваемых лиц значительно сокращается. Содержание бреда двойников остается в сознании больного в форме бредовой убежденности на длительные сроки и тогда, когда
объект исчезает из поля зреня. Для больного достаточно ясна роль
каждого "двойника". Содержание бреда двойников тематически связано с теми бредовыми идеями, которые наблюдаются у больного.
Симптом отрицательного двойника сочетается обычно с депрессивнопараноидным и значительно реже с параноидным синдромами; он может встретиться и при синдроме Котара. Симптом положительного двойника и симптом Фреголи сочетаются с парафренным синдромом.
Бред интерметаморфозы — ложные узнавания с бредом и сенсорными расстройствами (P.Courbon, J.Tusques, 1932). В этом случае ряд
лиц способны, по убеждению больных, к полному физическому и моральному перевоплощению. При данном расстройстве всегда существует система доказательств, обосновывающая такие превращения. Бред интерметаморфозы тесно связан не только с доминирующими бредовыми идеями, но очень часто и с сенсорными расстройствами в форме психических автоматизмов. Больные говорят, что "превращения" носят "насильственный" характер, что под влиянием гипноза и иных форм внешнего
воздействия их "заставляют узнавать в одном лице несколько лиц",
"прорисовывают в реальных обликах другие образы". Бред интерметаморфозы возникает при затяжных и хронических парафренных состояниях. Бред двойников и бред интерметаморфозы могут существовать годами.
177

Перечисленные формы ложных узнаваний встречаются почти исключительно при шизофрении. Лишь симптом отрицательного двойника возникает при других психических болезнях — инволюционная меланхолия, циркулярная депрессия у больных пожилого возраста. Не
случайно H.Dietrich (1962) считает, что описанные французскими психиатрами ложные узнавания наряду с первичным интерпретативным
бредом и психическим автоматизмом представляют собой симптомы
первого ранга при шизофрении. При ее прогредиентном развитии часто наблюдается тенденция к последовательной смене более легкого типа
ложных узнаваний (иллюзорно-бредового) более тяжелыми (бред двойников, бред интерметаморфозы). Это встречается при непрерывной бредовой и близкой к ней по симптоматологии и особенностям развития приступообразно-прогредиентной шизофрении.
Наряду с "эндогенными" типами ложных узнаваний, образующими
синдром Капгра, существуют ложные узнавания, встречающиеся почти
исключительно при психических болезнях экзогенно-органического генеза, а также при невротических состояниях. У одних больных такие
ложные узнавания проявляются в форме неопределенной знакомости или
отдаленного сходства внешнего облика лиц, значительно реже — предметов и обстановки; у других — ложные узнавания сопровождаются
убежденностью в полной идентификации каждого из этих объектов. В
последнем случае попадающие в поле зрения люди называются конкретными именами или прозвищами тех, за кого их принимают; если это
предметы — их обладатель; если обстановка, то она конкретизируется.
Каких-либо доказательств своим утверждениям больные не приводят.
Ложные узнавания с полной идентификацией легко вызвать соответствующим вопросом, но больные так же легко от них отказываются. Они не
фиксируют внимания на только что узнанном и названном ими лице или
предмете и тотчас забывают о них. Такие ложные узнавания чаще касаются ограниченного числа лиц или предметов, реже бывают множественными. Они возникают отдельными мимолетными эпизодами.
Ложные узнавания с чувством неопределенной знакомости появляются на фоне астении. Значительно чаще они, а также ложные узнавания
с констатацией полной идентификации наблюдаются при состояниях помрачения сознания, в первую очередь при делирии, реже при сумеречных
состояниях, а также при амнестических синдромах различного генеза
(алкогольного, травматического), при атрофических процессах (старческое слабоумие). Ложные узнавания, возникающие при астении и состояниях помраченного сознания, можно определить как иллюзорные. В
178

тех случаях, когда налицо амнестические расстройства, их можно назвать иллюзорно-амнестическими. Скорее всего, наблюдаемый при старческом слабоумии симптом зеркала является одной из форм иллюзорноамнестического ложного узнавания.
ДЕПРЕССИВНО-ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ — симптомокомплекс депрессивных, бредовых, сенсорных и двигательных расстройств;
психопатологические симптомы полиморфны и сочетаются в различных
соотношениях.
Депрессивный аффект проявляется тоской, тревогой, страхом, исступленным отчаянием. Депрессия может сопровождаться слезливостью,
одной лишь гримасой плача или же скорбно-иронической улыбкой ("улыбающаяся" депрессия). Аффект то однообразен, то крайне изменчив. Углубление депрессии сопровождается появлением страха и отчаяния; при ослаблении подавленного аффекта больные нередко говорят о
вялости и апатии, хотя внешний их облик и ряд высказываний не оставляют сомнений в том, что у них сохраняется выраженная подавленность.
Содержание бреда коррелирует с особенностями доминирующего аффекта. Если аффект определяется тоской и тревогой, преобладает бред обвинения, самообвинения и ипохондрический бред. Если преобладает
страх, то наряду с бредом обвинения можно наблюдать бред преследования, ущерба, образный и нигилистический бред. Характерным проявлением депрессивно-параноидного синдрома является двойная бредовая
ориентировка: больные находятся в больнице, но это в то же время и
тюрьма; собеседник — врач, но в то же время и следователь. Наряду с
бредовой ориентировкой могут наблюдаться иллюзии ложного узнавания— симптом положительного и отрицательного двойника. Из других
сенсорных расстройств встречаются: иллюзорный галлюциноз и вербальные галлюцинации различной интенсивности с преимущественно обвиняющим содержанием, а также психические автоматизмы — идеаторные и в большей степени сенестопатические. У одних больных преобладает ажитация, сопровождаемая тревожной вербигерацией; у других наблюдается заторможенность в форме депрессивного субступора или субступора с кататоническими чертами. Состояния заторможенности чаще
непродолжительны и чередуются с приступами тревожно-тоскливого возбуждения. Свойственные больным с депрессивно-параноидным синдромом импульсивные поступки особенно часто возникают в случаях чередования заторможенности и возбуждения.
Усложнение депрессивно-параноидного синдрома у больных молодого и среднего возраста происходит за счет усиления кататонических и
179

параноидных расстройств. Однако депрессию можно выявить у них всегда. У больных пожилого возраста усложнение идет в сторону развития меланхолической парафрении. Возникновение депрессивно-параноидного синдрома обычно свидетельствует о приступообразном развитии болезни. Однако такие приступы часто носят затяжной характер.
Больные с депрессивно-параноидным синдромом в любой момент
способны осуществить суицидальную попытку или нанести себе серьезное, в частности, обезображивающее или опасное для жизни повреждение. Такие больные очень часто длительно отказываются от еды и оказывают упорное сопротивление при искусственном кормлении.
Депрессивно-параноидный синдром встречается при приступообразной шизофрении, инволюционной меланхолии, депрессивных фазах циркулярного психоза, манифестирующего в пожилом возрасте, протрангированных симптоматических и раневых психозах.
Синдромы двигательных расстройств
Эти синдромы проявляются обездвиженностью (ступор), возбуждением или их чередованием.
СТУПОР — психопатологическое расстройство в форме подавления различных сторон психической деятельности, в первую очередь моторики, мышления и речи. Больные, находящиеся в состоянии ступора,
неподвижны. Предоставленные себе, они подолгу, нередко часами сидят, лежат или стоят, не меняя позы. На вопросы или не отвечают совсем (мутизм), или отвечают после паузы, медленно, отдельными словами или междометиями и лишь иногда короткими фразами. Обычно они
внешне не реагируют на происходящее кругом; ни о чем не просят; не
следят за своим внешним видом; часто самостоятельно не едят и нередко оказывают сопротивление при их умывании, одевании, кормлении, медицинских процедурах ( н е г а т и в и з м); могут быть неопрятны мочой и калом.
В одних случаях ступор сочетается с разнообразными психопатологическими симптомами — бредом, галлюцинациями, измененным аффектом, помрачением сознания; в других, более редких случаях ступор
исчерпывается лишь двигательной и речевой заторможенностью —
" п у с т о й " с т у п о р . Ступор, сопровождаемый помрачением сознания, прежде всего онейроидным, называют р е ц е п т о р н ы м ; ступор,
существующий на фоне ясного сознания, — л ю ц и д н ы м или э ф ф е к т о р н ы м . Обычно термины "ступор люцидный" и "ступор эффекторный" употребляют для харктеристики кататонического ступора (см.
Кататонический синдром).

При ступоре всегда наблюдается временное резкое обеднение психической деятельности, в связи с чем такие больные напоминают лиц,
страдающих слабоумием, которого на самом деле обычно нет. Данное
обстоятельство было отмечено психиатрами еще в прошлом веке. Поэтому-то для обозначения значительной части ступорозных состояний, в
первую очередь тех, которые возникали при эндогенных психозах, в то
время использовали термин "первичное излечимое слабоумие" —
dementia primaris curabilis. Ступор обычно сопровождается соматическими расстройствами, в первую очередь вегетативными. Воспоминания
о том, что происходило с больным в период ступора, чаще скудны, отрывочны, касаются прежде всего содержания психопатологических расстройств — бреда, галлюцинаций и т.п. Изредка, при люцидном кататоническом ступоре, больные хорошо помнят о происходящем кругом.
Нередко период, определявшийся ступорозными расстройствами, амнезируется. Состояние неполной обездвиженности с резко уменьшенной
речевой активностью называют субступором.
Ступор может развиваться постепенно. При этом первоначально
развивается субступор, а в последующем, в связи с утяжелением состояния — ступор. В связи с лекарственным патоморфозом психических заболеваний выраженные ступорозные состояния встречаются все реже и
реже. Чаще психоз ограничивается развитием субступора.
В зависимости от психопатологических расстройств, сопутствующих ступору, и нозологической принадлежности психического заболевания, при котором ступор возникает, выделяют следующие формы ступора:
1) кататонический (см. Кататонический синдром);
2) психогенный;
3) депрессивный;
4) галлюцинаторный;
5) алкогольный;
6)апатический;
7)эпилептический;
8) маниакальный.
Чаще всего встречаются ступор кататонический и психогенный.
Психогенный ступор может быть истерическим и депрессивным.
Истерический ступор развивается либо внезапно, либо его появлению
предшествуют другие истерические расстройства: истерическое, в том
числе и с регрессом поведения возбуждение, псевдодеменция, пуэрилизм,
и тогда ступор представляет собой как бы кульминационную стадию

180
181

перечисленных расстройств. В состоянии истерического ступора больные днями лежат на постели, нередко в эмбриональной позе. Выражение лица отражает то угрюмость, злобу, то тревожно-напряженный аффект. Если обратиться к больному с вопросом, то он оставляет его без
ответа, однако почти всегда при этом появляются вегетативные симптомы: тахикардия, покраснение кожи лица, может измениться ритм дыхания. Вопросы, касающиеся психотравмирующей ситуации, всегда
влекут за собой появление выраженных вазо-вегетативных расстройств.
При попытках поднять больного он оказывает резкое сопротивление,
мышцы его тела напряжены. Когда больного ведут под руки, его ноги
волочатся сзади — состояние, напоминающее рефлекс сохранения позы.
Очень часто наряду со ступором отмечаются отдельные псевдодементно-пуэрильные черты. Могут возникать простые двигательные стереотипии; длительно щиплют или расчесывают себе какое-то место, совершают движения как если бы что-то рвали, отколупывали и т.д. У больных сохраняется восприятие окружающего, о чем можно сделать вывод
на основании их расспроса по миновании психоза. Их сознание можно
определить как аффективно суженное в связи с концентрацией переживаний на обстоятельствах психической травмы. При длительном существовании ступора может появиться физическое истощение. Непродолжительные ступорозные состояния не сопровождаются ухудшением соматического состояния больных несмотря на их постоянные отказы от
приемов пищи.
П с и х о г е н н ы й д е п р е с с и в н ы й с т у п о р по своим внешним проявлениям в части случаев очень схож с обычным депрессивным ступором (см. ниже). Различия заключаются в том, что на вопросы, в частности, касающиеся психотравмирующей ситуации, больные
нередко могут реагировать слезами, рыданиями, отдельными экспрессивными восклицаниями. Существуют депрессивные ступорозные состояния, при которых доминирует апатия. Такие больные все время лежат,
часто в эмбриональной позе, на боку. Они ни о чем не просят, не обслуживают себя, бывают неопрятны. Негативизм отсутствует. Таких больных без заметных усилий со стороны персонала можно накормить, хотя
едят они мало, переодеть, сводить в туалет. И в этих случаях можно
говорить о наличии у больных аффективно-суженного сознания, но в
более выраженной форме, чем у больных предыдущей группы. Воспоминания о периоде, когда существовали ступорозные расстройства,
отсутствуют или крайне бедны на события окружающего; свои бывшие
во время ступора переживания больные помнят достаточно хорошо. В
них преобладают не мысли о бывшей психической травме, а идеи само182

обвинения, в части случаев явления деперсонализации и дереализации
(Н.И.Фелинская, 1968), т.е. здесь депрессия имеет не только психогенное содержание, но и отчетливые "витальные" компоненты.
Депрессивный ступор (меланхолический ступор; меланхолическое
оцепенение) проявляется тем, что внешний облик больного всегда отражает депрессивный аффект: поза согбенная, голова опущена; на лбу —
горизонтальные морщины, оттянутые кверху; мышцы нижней части лица
расслаблены; глаза сухие и воспаленные. Обычно больные сохраняют
способность реагировать на обращения либо отдельными словами и междометиями, произносимыми шепотом, либо простейшими движениями —
наклоном головы, меняющимся направлением взгляда и т.п. У некоторых больных на фоне общей обездвиженности периодически или постоянно наблюдается движение пальцев рук, а по временам непроизвольно
возникающие вздохи, оханье, стоны — симптомы, свидетельствующие о
возможности появления меланхолического раптуса, вслед за которым
снова возникает ступор. Депрессивный ступор всегда сопровождается
выраженным депрессивным бредом, в том числе бредом громадности и
отрицания. В ряде случаев депрессивный ступор сопровождается онейроидным помрачением сознания. Депрессивный ступор является кульминацией идеомоторного торможения при меланхолической депрессии или
же сменяет тревожно-ажитированную депрессию в случаях ее утяжеления. Продолжительность депрессивного ступора — часы — недели, редко дольше.
Депрессивный ступор встречается при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, пресенильной меланхолии, болезни Крепелина (одной из форм пресенильной деменции). Депрессивный субступор наблюдается при протрагированных алкогольных галлюцинозах.
Галлюцинаторный ступор отличается тем, что общая обездвиженность часто сочетается с различными мимическими реакциями, выражающими страх, тоску, удивление, восторг, отрешенность. Мутизм может
быть полным, но негативизм обычно отсутствует. Чаще всего галлюцинаторный ступор возникает на высоте истинного поливокального вербального галлюциноза; значительно реже при слуховом псевдогаллюцинозе, при наплыве зрительных сценоподобных галлюцинаций (делирий, галлюциноз Ch.Bonnet). Галлюцинаторный ступор продолжается
минуты—часы, редко дольше. Встречается при интоксикационных, органических и старческих психозах.
Алкогольный ступор встречается сравнительно редко. Чаще всего
наблюдается при алгокольном онейроиде, сопровождаемом зрительным
183

псевдогаллюцинозом. Больные лежат, выглядят сонливыми, выражение
лица то застывшее и тупое, то на лице появляется выражение страха,
удивления, озабоченности, заинтересованности. Они пассивно подчиняются осмотру, медицинским процедурам, а если и оказывают временами сопротивление, то оно интенсивно и сходно с сопротивлением, которое совершает человек, находящийся в полусне. Мышечный тонус
обычно снижен. Продолжительность ступора — до нескольких суток. На
высоте острого вербального алкогольного галлюциноза может возникать субступор, продолжающийся минуты—часы. В ряде случаев при
алгокольной энцефалопатии Гайе-Вернике на непродолжительные периоды времени (часы), возникают выраженные ступорозные расстройства,
сопровождаемые резкой мышечной, в том числе и оппозиционной гипертонией. В этих состояниях может наблюдаться неопрятность мочой и
калом, обычно свидетельствующая о тяжести состояния и возможности
летального исхода.
Апатический ступор (астенический ступор; бодрствующая кома)
проявляется тем, что больные обычно лежат на спине в состоянии прострации и полного мышечного расслабления. Выражение лица опустошенное, глаза раскрыты. К окружающему больные безучастны и безразличны, можно говорить о "параличе эмоций" (А.В.Снежневский,
1940). На самые простые вопросы больные способны дать односложный или короткий правильный ответ; при более сложных говорят "не
знаю" или молчат. Всегда сохраняется смутное сознание болезни; нередко — самая общая ориентировка в месте: больные знают, что находятся в больнице. При побуждениях извне, например, при свиданиях с
родственниками, у больных возникают правильные эмоциональные реакции. В ночное время наблюдается бессонница; в дневное время отсутствует сонливость. Больные часто неопрятны мочой и калом. Всегда существует выраженная кахексия, нередко сопровождаемая профузными поносами. Апатический ступор продолжается неделями и
месяцами. Воспоминания о периоде апатического ступора крайне
бедны и отрывочны. Апатический ступор — проявление тяжелых протрагированных симптоматических психозов; в ряде случаев он возникает при энцефалопатии Гайе-Вернике вслед за инициальным тревожно-бредовым синдромом.
Эпилептический ступор возникает довольно редко. Идеомоторное
торможение может определяться ступором с негативизмом и мутизмом,
иногда на короткое время возникает каталепсия. В других случаях двигательная заторможенность сопровождается пассивной подчиняемостью,
сохраняется спонтанная или возникающая после задаваемых вопросов
184

речь, обычно отрывочная и лишенная смысла; в ряде случаев наблюдается вербигерация. Эпилептический ступор лишь изредка исчерпывается одними двигательными и речевыми расстройствами. Обычно он сочетается с бредом, галлюцинациями, измененным аффектом. Характерно внезапное исчезновение двигательной заторможенности и ее смена
кратковременным исступленным возбуждением с аффектом ярости и разрушительными действиями. Как правило, эпилептический ступор появляется вслед за различными припадками, прежде всего серийными, в
связи с развитием сумеречного или онейроидного помрачения сознания,
на высоте тяжелых дисфорий. Продолжительность эпилептического ступора— минуты—дни. Обычно эпилептический ступор оканчивается внезапно. Характерна полная амнезия периода существования ступорозных
расстройств.
Маниакальный ступор характеризуется тем, что преобладает общее
двигательное торможение без того, однако, чтобы одновременно существовала мимическая заторможенность. Больной сидит или стоит неподвижно и в то же время следит глазами за происходящим кругом, улыбается или сохраняет веселое выражение лица. Спонтанные высказывания отсутствуют, на вопросы больной не отвечает. У одних больных
может существовать идеаторное торможение; у других (как они об этом
рассказывают позже) — ассоциации ускорены. Продолжительность маниакального ступора — часы—дни. Нередко больные достаточно подробно описывают бывшие у них расстройства. Ступор обычно возникает при переходе маниакального состояния в депрессивное и наоборот,
иногда наблюдается при развитии кататонического синдрома. Чаще всего встречается при шизофрении, изредка — при маниакально-депрессивном психозе.
КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (кататония) — симптомокомплекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные
нарушения в форме акинеза ( к а т а т о н и ч е с к и й с т у п о р ) , или
в форме гиперкинеза ( к а т а т о н и ч е с к о е в о з б у ж д е н и е ) .
Термин "кататония" и подробное клиническое описание синдрома принадлежат K.Kahlbaum'y (1863, 1874).
При кататоническом ступоре отмечается повышенный тонус мышц
(кататония), который первоначально возникает в жевательных мышцах,
затем переходит натиейные и затылочные, далее на мышцы плеч, предплечий, кистей рук и в самую последнюю очередь на мышцы ног. Повышенный мышечный тонус в ряде случаев сопровождается способностью больного сохранять приданное его членам вынужденное положение ( в о с к о в а я г и б к о с т ь , к а т а л е п с и я ) . Раньше всего
185

восковая гибкость появляется в мышцах шеи, позже всего — в
мышцах нижних конечностей.
Одним из проявлений восковой гибкости является с и м п т о м
в о з д у ш н о й п о д у ш к и (симптом психической подушки
E.Dupre): если у лежащего на спине больного приподнять голову, то его
голова, а в ряде случаев и плечи, остаются некоторое время в приподнятом положении. Частым симптомом кататонического ступора является п а с с и в н а я п о д ч и н я е м о с т ь : у больного отсутствует сопротивление изменениям положения его конечностей, позы и другим
производимым с ним действиям. Каталепсия характеризует не только
состояние мышечного тонуса, но и является одним из проявлений пассивной подчиняемости. Наряду с последней при ступоре наблюдается
противоположное расстройство — н е г а т и в и з м, который проявляется немотивированным противодействием больного словам и особенно действиям лица, вступающего с ним в общение.
Существует несколько форм негативизма. При п а с с и в н о м
н е г а т и в и з м е больной не выполняет обращенные к нему просьбы,
а при вмешательствах извне — попытке его накормить, переодеть, обследовать и т.д., оказывает сопротивление, сопровождающееся резким
повышением мышечного тонуса. А к т и в н ы й н е г а т и в и з м сопровождается выполнением других действий вместо предлагаемых. В
тех случаях, когда больной выполняет действия прямо противоположные тем, о которых его просят, говорят о п а р а д о к с а л ь н о м
н е г а т и в и з м е.
Нарушение речи при кататоническом ступоре может выражаться
мутизмом — отсутствием речевого общения больного с окружающими
при сохранности речевого аппарата. Больные с кататоническим ступором часто находятся в характерных позах: в положении лежа на боку,
в эмбриональной позе, стоя с опущенной головой и вытянутыми вдоль
туловища руками, в положении сидя на корточках. Некоторые больные
натягивают на голову халат или одеяло, оставляя лицо открытым —
с и м п т о м к а п ю ш о н а (П.А.Останков, 1936).
Кататонический ступор сопровождается соматическими расстройствами. Больные худеют, у них могут наблюдаться симптомы авитаминоза. Конечности цианотичны, на тыльной поверхности стоп и кистей
отмечается отечность. На коже возникают эритематозные пятна. Постоянны нарушения секреторных функций: слюнотечение, повышенная потливость, себоррея. Зрачки сужены. В ряде случаев наблюдается отсутствие реакции зрачков на болевые раздражители. Артериальное давление снижено.
186

В соответствии с выраженностью и преобладанием тех или иных двигательных расстройств выделяют несколько разновидностей кататонического ступора. В ряде случаев одна его разновидность последовательно сменяет другую.
Ступор с восковой гибкостью (каталепсия) возникает на фоне сравнительно неглубокого повышения мышечного тонуса и мутизма. Последний в ряде случаев не является полным. Так, при вопросах, задаваемых
тихим голосом или шепотом, можно получить ответ — симптом
И.П.Павлова. Обездвиженность значительно ослабевает и даже исчезает полностью в ночное время.
Негативистический ступор определяется полной обездвиженностью,
мутизмом и резко выраженным негативизмом, особенно пассивным.
Ступор с мышечным оцепенением. В этом состоянии мышечный тонус резко повышен, в большей степени в мышцах сгибателей, что обуславливает появление эмбриональной позы — больные лежат на боку,
ноги согнуты в коленных суставах и подтянуты к животу, руки прижаты
к груди, пальцы сжаты в кулак, голова пригнута к груди, глаза закрыты,
челюсти сжаты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка). Последний
встречается, хотя и значительно реже, при других разновидностях кататонического ступора. Ступор с оцепенением отличается наибольшей глубиной.
Кататоническое возбуждение лишено внутреннего единства и целенаправленности. Поступки больных неестественны, непоследовательны,
зачастую немотивированны и внезапны (импульсивность); в них много
однообразия ( с т е р е о т и п и и ) , повторения жестов, движений и поз
окружающих (э х о п р а к с и я ) . Мимика больных не соответствует их
поступкам и настроению (п а р а м и м и я). Речь чаще всего бессвязна,
сопровождается символическими высказываниями, неологизмами, повторением одних и тех же фраз и слов ( в е р б и г е р а ц и я ) ; повторяются
также слова и высказывания окружающих (э х о л а л и я). Может наблюдаться рифмованная речь. На задаваемые вопросы следуют несоответствующие смыслу этих вопросов ответы (м и м о р е ч ь , м и м о г о в о р е н и е). Непрерывное бессвязное речевое возбуждение сменяется
внезапно на короткое время полным молчанием. Кататоническое
возбуждение сопровождается различными аффективными расстройствами — патетикой, экстазом, злобой, яростью, временами безучастностью
и безразличием.
Преобладание при кататоническом возбуждении одних каких-либо
расстройств над другими позволяет выделить его разновидности. Не187

редко эти разновидности представляют собой лишь последовательные
стадии развития кататонического возбуждения.
Вначале кататоническое возбуждение часто принимает форму растерянно-патетического. Настроение повышено^ оно всегда сопровождается умиленностью, экзальтированностью, восторгом — вплоть до экстаза. Движения больных размашисты, преувеличенно выразительны,
нередко театральны. Речь — с торжественно-высокопарными интонациями, непоследовательная, отрывочная, временами бессвязная; она может сменяться пением или декламацией. У некоторых больных зрелого
возраста (после 40 лет), преимущественно женщин, патетическое возбуждение принимает отчетливые истерические или псевдодементно-пуэрильные черты. Явления негативизма могут перемежаться выраженной
пассивной подчиняемостью, которая может оказываться преобладающей
формой реакции больного на действия окружающих.
Гебефрено-кататонйческое возбуждение сопровождается кривлянием, паясничаньем, гримасничаньем, неуместным смехом, грубыми и циничными шутками и всякого рода неожиданными нелепыми выходками.
Настроение у больных изменчиво — они то немотивированно веселы (веселость обычно окрашена аффектом дурашливости), то без видимой причины становятся злобными и агрессивными.
Импульсивное возбуждение начинается внезапно, нередко агрессивными поступками: больные бросаются на окружающих, бьют их, рвут на
них одежду, пытаются душить и т.д. Внезапно вскакивают и пытаются
бежать, раскидывая всех на своем пути. Хватают и ломают попадающие
им под руку предметы. Разрывают на себе одежду и обнажаются. Разбрасывают еду, мажутся калом, онанируют. Внезапно начинают биться
об окружающие предметы (о стены, об пол, о кровать), пытаются убежать из отделения и, когда им это удается, часто совершают суицидальные попытки — бросаются в водоемы, под движущийся транспорт, забираются на высоту и сбрасываются с нее. В других случаях больные внезапно начинают бегать, кружиться, принимать неестественные позы.
Импульсивное возбуждение может быть немым, но его могут сопровождать выкрики, брань, бессвязная речь. Всегда резко выражен негативизм, сопровождающийся сопротивлением всяким попыткам вмешательства извне. У больных шизофренией с большой давностью заболевания
импульсивное возбуждение часто проявляется в стереотипных формах.
Неистовое кататоническое возбуждение сопровождается непрерывным беспорядочным и хаотическим метанием, яростным сопротивлением
любым попыткам удержать больных, которые часто наносят себе повреждения. Обычно это "немое" возбуждение.
188

В одних случаях кататонический ступор и кататоническое возбуждение могут попеременно много раз сменять друг друга; в других — такая смена может произойти лишь однократно (чаще вначале появляется возбуждение, сменяющееся затем ступором); эти же состояния могут
возникать изолированно.
Кататонический синдром изредка может один исчерпывать картину психоза — "пустая" кататония. Обычно же ему сопутствуют самые
различные продуктивные расстройства— аффективные, галлюцинаторные, в том числе психические автоматизмы, бред, состояния измененного сознания. В тех случаях, когда сознание остается непомраченным,
кататонию называют люцидной. Больные с люцидной кататонией по миновании психоза могут сообщить не только о бывших у них продуктивных расстройствах, но и о том, что происходило кругом. Они способны
рассказать о поведении и высказываниях окружающих больных, о действиях и словах персонала и т.д. Среди состояний помрачения сознания
кататонии обычно сопутствует онейроид ( о н е й р о и д н а я к а т а т о н и я ) , изредка возникают сумеречные или аментивные состояния.
Люцидная кататония нередко сопровождается импульсивным или "немым" хаотическим возбуждением, ступором с негативизмом и с оцепенением. Кататония с состояниями помраченного сознания, в первую
очередь в форме онейроида, сопровождается обычно восторженно-патетическим возбуждением, ступором с пассивной подчиняемостью или
восковой гибкостью.
Кататонический синдром встречается прежде всего при шизофрении.
Люцидная кататония, сопровождаемая продуктивными психопатологическими расстройствами в форме бреда, галлюцинаций, психических
автоматизмов наблюдается, видимо, только при шизофрении. "Пустая"
кататония и кататония, сопровождаемая помрачением сознания, встречаются при опухолях мозга, в первую очередь при опухолях базальных
его отделов, при травматических психозах, преимущественно в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, при острых эпилептических
психозах, при инфекционных и интоксикационных психозах, при прогрессивном параличе.
Кататонический синдром возникает и у детей, и у взрослых. У последних — преимущественно до 50 лет. В более позднем возрасте кататонические расстройства представляют собой редкость. У детей кататонические расстройства проявляются двигательными стереотипиями (часто
ритмичными) — "манежный" бег, однообразные движения конечностями, туловищем или в форме гримасничанья, ходьба на цыпочках и т.д.
189

Часто встречаются эхолалия, мутизм и вербигерация, стереотипные импульсивные движения и действия. Кататонические расстройства у детей
могут принять форму регрессивного поведения — ребенок 5—6 лет обнюхивает и облизывает окружающие его предметы. Наибольшей интенсивности кататонический синдром достигает (в первую очередь при шизофрении) при начале заболевания в возрасте 16—17—30 лет. Особенно
эта интенсивность касается ступорозных расстройств. После 40 лет впервые возникающие выраженные кататонические расстройства представляют редкость. У женщин в возрасте 40—55 лет впервые появляющиеся
кататонические расстройства какое-то время очень напоминают истерические — экспрессивная речь и мимика, театральное поведение, истерический ком и т.д. Иногда встречаются симптомы пуэрилизма. У таких
больных нередко существует пассивная подчиняемость и транзиторные
элементы восковой гибкости. Усложнение клинической картины идет
здесь не по линии усиления кататонических расстройств, а по линии развития нередко массивного депрессивно-параноидного синдрома. Если
во вторую половину жизни или в позднем возрасте встречаются выраженные и длительно существующие кататонические расстройства, как
правило, речь идет о больных шизофренией с ранним началом процесса.
Терапия психотропными средствами повлекла за собой отчетливую
редукцию кататонического синдрома. Последний проявляется теперь
преимущественно своими инициальными расстройствами — внезапные
движения или эпизодическое и редуцированное импульсивное возбуждение, нерезко выраженная дурашливость, отдельные эхолалии, эпизоды
мутизма и пассивной подчиняемости, непродолжительные субступорозные состояния — т.н. малый кататонизм. Если еще 15—20 лет назад при
шизофрении нередко встречалась т.н. последовательная или вторичная
кататония (кататонический синдром усложнял предшествующий галлюцинаторно-бредовой синдром), существовавшая многие годы, часто
вплоть до смерти больного, то в настоящее время последовательная кататония — редкость. Ее появление у молодых больных так же, как и
развитие выраженного, стойкого кататонического синдрома вообще,
наблюдаемого у больных того же возраста; чаще всего свидетельствует о
недостаточном или неправильном их лечении психотропными средствами.
ЕЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — сочетание двигательного и
речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом. Двигательное возбуждение сопровождается паясничаньем, кривлянием, гримасничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих.
Используя больничную одежду, газеты и т.п., больные придумывают для
себя экстравагантные наряды. Они пристают к окружающим с неуме190

стными или циничными вопросами, стремятся им в чем-либо помешать,
бросаясь под ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя. Возбуждение
может сопровождаться элементами регресса поведения. Так, больные
отказываются садиться есть за обеденный стол и едят стоя, в других случаях они забираются на стол с ногами. Едят не пользуясь ложкой, а хватают еду руками, чавкают, отплевываются, рыгают. Больные то веселы, не к месту смеются и гогочут, то начинают хныкать, визжать, рыдать или выть, то становятся напряженными, злобными и агрессивными. Речь часто в той или иной степени бессвязна, может сопровождаться неологизмами, использованием малоупотребительных слов и вычурных по конструкции фраз, эхолалией. В других случаях больные распевают скабрезные частушки или сквернословят. В структуре гебефренического синдрома возникают нестойкие галлюцинаторные и бредовые
расстройства. Нередко отмечаются кататонические симптомы. Если они
постоянны, говорят о гебефрено-кататоническом синдроме.
Гебефренический синдром существует в развернутом виде у больных молодого возраста. У больных зрелого возраста, в первую очередь
у женщин, гебефренический синдром проявляется преимущественно чертами детскости с капризностью и сюсюканьем. Чаще всего гебефренический синдром встречается при шизофрении; изредка при эпилепсии в
состояниях измененного сознания, психозах, связанных с черепно-мозговой травмой, реактивных и интоксикационных психозах.
Синдромы помрачения (расстройства) сознания

Клинического определения термина "помрачение сознания" нет.
Существуют только психологические, физиологические и философские
определения сознания. Трудность клинического определения связана с
тем обстоятельством, что данный термин объединяет самые различные
по своим особенностям синдромы. Об этом говорил в своих лекциях
П.Б.Ганнушкин. О.В.Кербиков (1936) приводит слова из его лекции:
"Синдром этот (расстройство сознания — O.K.) почти не поддается описанию. Легче всего охарактеризовать его отрицательным признаком —
неспособностью правильно расценивать окружающее. С качественной
стороны его определяет большее или меньшее — иногда вплоть до полного угасания — побледнение восприятий". В то же время всем синдромам помрачения сознания свойственен ряд общих черт. Первым дал их
перечень K.Jaspers, 1965.* О состоянии помрачения сознания свидетельствуют:
* K.Jaspers. Allg. Psychopathlogie. Achte unveranderte auflage. 1965, s. 123.
191

1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием;
2) различные виды дезориентировки — в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно;
3) та или иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;
4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания; сохраняются лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся в тот период психопатологических расстройств — галлюцинаций, бреда, значительно реже — фрагменты событий окружающего.
Первые три признака встречаются не только при помрачении сознания. Они наблюдаются и при других психопатологических расстройствах, например, при бредовых состояниях, растерянности психоорганическом синдроме и т.д. Так, отрешенность от окружающего встречается при депрессиях, апатическом синдроме, ступорозных состояниях:
различные виды дезориентировки — при слабоумии, амнестических
расстройствах, некоторых бредовых синдромах; та или иная степень
бессвязности мышления — при маниакальных состояниях, слабоумии,
тяжелых астенических состояниях и т.д. Только сочетание всех четырех признаков делает правомерным диагностику помрачения сознания.
Выделяют несколько форм состояний помрачения сознания.
ОГЛУШЕНИЕ — понижение, вплоть до полного исчезновения, ясности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявления оглушения — повышение порога возбудимости для всех внешних
раздражителей. Больные безучастны, окружающее не привлекает их
внимания. Задаваемые им вопросы больные воспринимают не сразу и
способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только
самые простые. Мышление замедлено и затруднено. Словарный запас
обеднен. Ответы односложные, часто встречаются персеверации. Представления бедны и неотчетливы. Двигательная активность снижена: больные малоподвижны, движения совершаются ими медленно; отмечается двигательная неловкость. Всегда обеднены мимические реакции.
Постоянно выражены нарушение запоминания и репродукции. Продуктивные психопатологические расстройства отсутствуют. Они могут
наблюдаться в рудиментарной форме лишь в самом начале оглушения.
Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнезируется.
192

В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания выделяют следующие стадии оглушения: обнубиляция, сомнолентность,
сопор, кома. Во многих случаях при утяжелении состояния эти стадии
последовательно сменяют друг друга.
Обнубиляция — "облачность сознания", "вуаль на сознании". Реакции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Появляются
рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечается
беспечность настроения. Такие состояния в одних случаях продолжаются минуты, в других, например, при некоторых начальных формах
прогрессивного паралича или опухолей головного мозга, существуют
продолжительные сроки.
Сомнолентность — состояние полусна, во время которого большую
часть времени больной лежит с закрытыми глазами. Спонтанная речь
отсутствует, но на простые вопросы даются правильные ответы. Более
сложные вопросы не осмысляются. Внешние раздражители способны на
некоторое время ослабить симптомы обнубиляции и сомнолентности.
Сопор — патологический сон. Больной лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно. Сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные
и изредка голосовые реакции.
Кома — полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые
раздражители.
Успехи современной реаниматологии позволили выделить при регрессе коматозного состояния особые психопатологические картины —
апаллический синдром и акинетический мутизм.
Чаще всего эти синдромы встречаются в настоящее время после коматозных состояний, вызванных тяжелой черепно-мозговой травмой.
А п а л л и ч е с к и й с и н д р о м (люцидный ступор, пролонгированная кома) — полная аспонтанность с отсутствием реакции на
внешние раздражители — прикосновения, обращение, окружающее
и т.д. Сохраняются реакции на болевые раздражения и глотательный
рефлекс. Могут сохраняться оральные и хватательные рефлексы. Конечности в ряде случаев застывают в приданном положении. Часты расстройства мочеиспускания и дефекации. Смена сна и бодрствования не
зависит от чередования дня и ночи. При улучшении состояния может
возникать корсаковский синдром.
А к и н е т и ч е с к и й м у т и з м — сочетание обездвиженности с
отсутствием речи. Больные лежат неподвижно, глаза открыты, взгляд
193

осмыслен. Сохраняется способность следить за действиями находящихся рядом людей. Акинетический мутизм либо сменяет кому, либо
является стадией регресса апаллического синдрома.
Оглушение встречается при интоксикациях (алкоголь, угарный газ
и т.д.), расстройствах обмена веществ (уремия, диабет, печеночная недостаточность), черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых и
других органических заболеваниях центральной нервной системы.
ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ (делирий) — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх, двигательное возбуждение. Делирий— самая частая форма помрачения сознания.
Делириозное помрачение сознания нарастает постепенно и проходит в своем развитии несколько стадий, описанных впервые
C.Liebermeister'oM (1866) при соматических болезнях.
Симптомы первой стадии становятся заметными обычно к вечеру.
Появляется общая возбужденность. Оживляются и убыстряются речевые, мимические и двигательные реакции. Больные говорливы, в их высказываниях легко возникает непоследовательность, достигающая временами степени легкой бессвязности. Испытывают наплывы образных,
чувственно-наглядных, в ряде случаев сценоподобных воспоминаний,
относящихся к прошлому, в том числе и давно прошедшему. Движения
приобретают преувеличенную выразительность. Гиперестезия постоян- ;
на: больные вздрагивают при незначительных звуках; им неприятен яркий свет; привычная еда имеет интенсивный запах и вкус. Различные
внешние события, порой самые незначительные, привлекают на момент
их внимание. Настроение изменчиво. Необоснованная радость с оттенком восторженности или умиления легко сменяется подавленностью, беспокойством, раздражением, капризностью. Сон поверхностный, прерывистый, особенно в первую половину ночи, сопровождается яркими, нередко кошмарными сновидениями, тревогой и страхом. На утро отмечается слабость и разбитость.
Во второй стадии, на фоне усиления перечисленных расстройств,
возникают зрительные иллюзии. В одних случаях они обыденны по содержанию и немногочисленны; в других — множественны, и в части случаев принимают форму п а р е й д о л и й . Эпизодически может возникать неточная ориентировка в месте и времени. Перед засыпанием,
при закрытых глазах возникают отдельные или множественные калейдоскопически сменяющие друг друга гипнагогические галлюцинации.
194

В последнем случае говорят о г и п н а г о г и ч е с к о м д е л и р и й . Интенсивность сновидений усиливается. Во время частых пробуждений больные не сразу отдают себе отчет, что было сном, а что
является реальностью.
На третьей стадии возникают истинные зрительные галлюцинации. Они могут быть единичными и множественными, статичными и подвижными, бесцветными и цветными, уменьшенных, обычных или увеличенных размеров. В одних случаях в содержании зрительных галлюцинаций нельзя выявить какую-либо определенную фабулу и видения
сменяются без какой-либо связи; в других — возникают последовательно меняющиеся, связанные по содержанию сцены. В зависимости от этиологического фактора зрительные галлюцинации могут иметь свои отличительные черты. Например, зооптические галлюцинации характерны для алкогольного и кокаинового делирия; микроптические галлюцинации — для делирия, возникающего при отравлении опиатами; зрительные галлюцинации с тематикой военных эпизодов — для
лиц, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму в боевой обстановке и т.д. При делирий больной всегда является заинтересованным зрителем всего того, что происходит перед его глазами. Его
аффект и поступки соответствуют содержанию видимого. Он охвачен любопытством, недоумением, восторгом, страхом, ужасом. С
интересом или завороженностью смотрит или же, напротив, бежит,
прячется, обороняется. Мимика соответствует господствующему
аффекту и действиям. Речевое возбуждение чаще ограничивается
отдельными короткими фразами, словами, выкриками. На третьей
стадии могут возникать также слуховые, тактильные, обонятельные
галлюцинации, отрывочный образный бред. Задаваемые вопросы
больной осмысляет плохо, часто отвечает невпопад. Вместе с тем,
если привлечь его внимание, качество ответов на короткое время
улучшается.
В ряде случаев сценоподобные зрительные галлюцинации приобретают фантастическое содержание — необыкновенные путешествия,
батальные картины, сцены мировых катаклизмов, массовой гибели людей — " ф а н т а с т и ч е с к и й " д е л и р и й или д е л и р и о з н о - о н е й р о и д н ы й с и н д р о м . В этом состоянии часто испытывают ощущения быстрого перемещения в пространстве, в том числе
ощущения полета, падения с большой высоты (в шахту, колодец и т.д.).
На третьей стадии развития делирия нарушается ориентировка в
окружающем. Обычно больные ложно ориентированы. Сознание свое195

го "я" — самосознание сохраняется всегда. Ночью наблюдается или
полная бессонница, или же неглубокий прерывистый сон возникает лишь
под утро. В первую половину дня симптомы делирия значительно или
полностью редуцируются. Преобладает астения. Во вторую половину
дня психоз возобновляется. Симптомы делирия очень изменчивы, в связи с чем его клиническая картина определяется то преобладанием одних нарушений, то других. На второй и третьей стадиях периодически
могут наблюдаться так называемые люцидные (светлые) промежутки,
продолжающиеся минуты—час. В это время полностью или частично
исчезают характеризующие делирий психопатологические симптомы, в
первую очередь иллюзии и галлюцинации. Появляется правильная ориентировка в окружающем, больные сознают, что бывшие у них расстройства являлись проявлением болезни. Может наблюдаться даже
полная критическая оценка своего состояния.
Развитие делирия чаще ограничивается расстройствами описанных
трех стадий. Они могут последовательно сменять одна другую; могут
ограничиться развитием лишь первой или первой и второй стадии. При
более бурном проявлении болезни первая стадия сменяется очень быстро третьей, например, при отравлении атропином, тетраэтилсвинцом, антифризом.
Неблагоприятное развитие основного забо лев ания (соматического, инфекционного, обусловленного интоксикацией и др.) может повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия — профессионального и мусситирующего. В некоторых, в настоящее время сравнительно редких случаях, тяжелые формы делирия сменяют третью стадию; в
других — первую или вторую.
Профессиональный делирий (делирий занятости, бред занятий) —
делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в
форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: еда,
питье, уборка и т.п., или же действий, имеющих прямое отношение к
профессии заболевшего — отпуск товаров, шитье, работа на кассовом
аппарате и т.д. Двигательное возбуждение при профессиональном делирий происходит, как правило, на ограниченном пространстве. Оно
сопровождается или произнесением отдельных слов или же является "немым". Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны.
Люцидных промежутков обычно не бывает. Речевой контакт часто невозможен. Иногда удается получить односложный ответ. Его содержание отражает патологические переживания.
Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием, тихий бред)
— делирий с некоординированным двигательным возбуждением, кото196

рое лишено целостных действий и однообразно по своим проявлениям,
происходит в пределах постели. Больные что-то снимают, стряхивают,
ощупывают, хватают. Эти действия часто определяют словом "обирание". Речевое возбуждение представляет собой тихое и невнятное произнесение отдельных звуков, слогов, междометий. Вступать в общение
с больными невозможно, они полностью отрешены от окружающего.
Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный. Профессиональный и особенно Мусситирующий делирий в дневное время могут сменяться симптомами оглушения. Углубление оглушения в этих
случаях свидетельствует об утяжелении основного заболевания.
В зависимости от этиологического фактора (с наибольшей частотой при интоксикациях) делирий может сопровождаться вегетативными
и неврологическими нарушениями. В первой—третьей стадиях из вегетативных расстройств отмечаются тахикардия, тахипное, потливость,
колебания уровня артериального давления с тенденцией к его повышению, а из неврологических симптомов — мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, нистагмоид, симптом Маринеску. При тяжелых делириях, в первую очередь при мусситирующем, артериальное давление падает, возможно развитие коллаптоидных состояний, часто отмечается выраженная гипертермия центрального происхождения, наблюдаются симптомы обезвоживания организма. Среди неврологических симптомов отмечаются ригидность затылка, симптом Кернига, симптомы орального автоматизма, глазные
симптомы (нистагм, птоз, стробизм, неподвижный взгляд), атетоидные
и хореоформные гиперкинезы.
Продолжительность делирия обычно колеблется от трех до семи
дней. Исчезновение расстройств чаще происходит критически, после
продолжительного сна, реже — литически. Отклонения от средней продолжительности возможны как в сторону укорочения, так и в сторону
значительного удлинения существования определяющих делирий симптомов. В тех случаях, когда делирий проявляется расстройствами, свойственными первой и второй стадиям, и продолжается около суток, говорят об а б о р т и в н о м д е л и р и й . У соматически ослабленных больных, в первую очередь у лиц пожилого возраста, развернутые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение
ряда недель. В этом случае говорят о п р о л о н г и р о в а н н о м и
даже х р о н и ч е с к о м д е л и р и й .
Больные, перенесшие развернутый делирий (делирий в третьей стадии), частично помнят содержание переживаний. Обычно эти воспоми197

нания носят отрывочный характер и относятся к психопатологическим
симптомам — галлюцинациям, аффекту, бреду. У больных с профессиональным и мусситирующим делирием наблюдается полная амнезия.
Чаще всего делирий сменяется астенией; в ряде случаев вслед за делирием наблюдается появление аффективных расстройств — субдепрессивных и гипоманиакальных: первые возникают чаще у женщин, вторые — у мужчин. Значительно реже, особенно при литическом окончании психоза, может оставаться р е з и д у а л ь н ы й бред. Тяжелые
делирий нередко сменяются различными проявлениями психоорганического синдрома.
Делирий встречается при токсикоманиях, интоксикациях, инфекционных и острых соматических заболеваниях, при сосудистых поражениях головного мозга, старческом слабоумии, черепно-мозговой травме.
ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ (онейроид, онейроидное помрачение сознания, ониризм, онейрофрения, сновидное фантастически-бредовое помрачение сознания, синдром сноподобной оглушенности, сновидное помрачение сознания) — помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, содержащих видоизмененные фрагменты виденного, прочитанного, услышанного, пережитого, то изолированных, то причудливо переплетающихся с искаженно воспринимаемыми деталями окружающего; возникающие картины — грезы, похожие на сновидения, следуют нередко одна за другой в
определенной последовательности так, что одно событие как бы вытекает из другого, т.е. отличаются сценоподобностью; постоянны аффективные (депрессивные или маниакальные) и двигательные, в том числе
кататонические расстройства.
Термин " о н и р и ч е с к и й б р е д " использован E.Regis'oM в
1894 г. при описании инфекционных и интоксикационных психозов. Термин " о н е й р о и д н ы й б р е д " предложен G. de Clerambault'oM в
1909 г. Онейроидное помрачение сознания и в донозологический период, и особенно в последующем, описывалось преимущественно или чаще
при психозах, относящихся в настоящее, время к рекуррентной шизофрении. Именно при этом заболевании онейроидный синдром возникает
в наиболее законченной форме, а его развитие проходит ряд последовательных этапов.
Н а ч а л ь н ы й э т а п определяется аффективными расстройствами. Субдепрессивные и депрессивные состояния сопровождаются вялостью, бессилием, капризностью, раздражительностью, немотивированной тревогой. Гипоманиакальные и маниакальные состояния всегда не198

сут на себе отпечаток восторженности, умиленности, ощущения проникновения и прозрения, т.е. сопровождаются симптомами, свойственными
экстазу. Аффективные расстройства сочетаются с нарушениями сна,
аппетита, головными болями, неприятными ощущениями в области
сердца. Начальный этап продолжается недели—несколько месяцев.
В последующем возникает э т а п б р е д о в о г о н а с т р о е н и я. Окружающее представляется больному измененным, непонятным,
исполненным зловещего смысла. Появляется или безотчетный страх, или
предчувствие грозящей беды, например, сумасшествия, смерти. Бредовому настроению сопутствуют несистематизированные бредовые идеи,
преимущественно преследования, болезни, гибели. Эпизодически возникают растерянность, бредовая ориентировка в окружающем, бредовое
поведение. Перечисленные расстройства продолжаются часы или дни.
Затем возникает этап бреда инсценировки, значения и интерметаморфозы. Больные говорят, что кругом них происходит какое-то действие, как
в кино или в спектакле, и они являются то их участниками, то зрителями;
окружающее — предметы, люди с их поступками, символизируют необычные ситуации или же имеют несвойственное им значение; временами
происходит перевоплощение одних лиц в другие; в ряде случаев перевоплощение распространяется на окружающие предметы. Клиническая
картина усложняется за счет аффективных вербальных иллюзий, психических, в первую очередь идеаторных, автоматизмов, иногда вербальных галлюцинаций. Периодически возникают речедвигательное возбуждение или, напротив, заторможенность. Нарастает интенсивность аффективных нарушений, продолжительность бредовой ориентировки и растерянности. Расстройства данного этапа продолжаются несколько дней
или недель.
Дальнейшая трансформация клинической картины сопровождается развитием э т а п а о с т р о й ф а н т а с т и ч е с к о й п а р а ф р е н и и или о р и е н т и р о в а н н о г о о н е й р о и д а (деградированный ониризм — H.Baruk, 1938). В этом состоянии происходит фантастическое видоизменение предшествующих психических расстройств —
бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, психических автоматизмов, ложных узнаваний. Фантастическое содержание приобретают
реальные события, происходящие вокруг больного, а также его прежние
знания и воспоминания, т.е. развивается образный фантастический ретроспективный бред.
По особенностям аффекта и бреда выделяют экспансивный и депрессивный типы онейроида: наблюдается или экспансивный бред (величия,
199

высокого происхождения, мессианства и т.п.), или фантастический бред
депрессивного содержания, в частности различные проявления бреда
Котара. Часто появляется антагонистический (манихейский) бред —
больной является центром противоборствующих сил добра и зла. Могут
возникать сценоподобные зрительные устрашающего содержания галлюцинации.
В восприятии и сознании больного наряду с правильной ориентировкой в своей личности и месте одновременно создается фантастическое бредовое представление об окружающем и своем положении в нем.
Обстановка воспринимается как историческое прошлое или необычайная ситуация настоящего, как сцены из сказок или из научно-фантастической литературы; окружающие люди превращаются в персонажей
этих необычных событий. У таких больных самосознание еще сохраняется — они противопоставляют себя фантастическим переживаниям.
Фантастические бредовые построения легко меняются под влиянием
изменений окружающего, а также аффекта, сновидений, телесных ощущений. На этапе острой фантастической парафрении растерянность
может перемежаться загруженностью. Преобладает или растерянно-патетическое возбуждение, или субступор, сопровождаемые то экстатическим аффектом, то тревожной депрессией или страхом. Нарушается
чувство времени; оно замедляется, ускоряется или же возникает ощущение его исчезновения. Этап острой фантастической парафрении продолжается часы—несколько дней.
При развитии и с т и н н о г о о н е й р о и д а в сознании больного доминируют визуализированные фантастические представления
(грезоподобный бред), которые связаны уже не со сферой восприятия, а с внутренним миром больного. Основу этих представлений составляет зрительный псевдогаллюциноз. В состоянии онейроида перед "внутренним оком" больного проходят сцены грандиозных ситуаций, в которых он уже сам является главным персонажем совершающихся событий, т.е. исчезает противопоставление своего "я" переживаемым ситуациям и возникает расстройство самосознания. Очень часто наблюдается диссоциация между содержанием сознания и двигательной сферой, в которой преобладают изменчивые по интенсивности, но
в целом неглубокие симптомы кататонического ступора, сменяющиеся
на некоторое время эпизодами патетического или бессмысленного возбуждения. Обычно больные безмолвны, речевое общение с ними почти
всегда невозможно.
Истинный онейроид является всегда кульминацией в развитии приступа рекуррентной шизофрении. Он может длиться несколько часов или
200

дней и чередоваться с ориентированным онейроидом. Редукция симптомов онейроида происходит постепенно, в порядке, обратном их появлению. Больные воспроизводят достаточно подробно содержание психопатологических расстройств периода помраченного сознания и тем полнее, чем более улучшается их психическое состояние; окружающие события в значительной мере или полностью амнезируются. Этапность и
симптоматология онейроида, возникающего при шизофрении, не встречаются ни при каком другом психическом заболевании. Поэтому эту
форму онейроида можно обозначить как эндогенную, в противоположность онейроидному помрачению сознания, которое можно назвать экзогенно-органическим и которое возникает при ряде психических заболеваний — острых металкогольных, симптоматических и сосудистых психозах, эпилепсии, болезни Крепелина, изредка при сенильных психозах.
При всех перечисленных заболеваниях, исключая сенильные, психозы
протекают в форме приступов, и онейроидное помрачение сознания при
них, обычно как и при шизофрении, является кульминационным этапом в
развитии болезни.
Предшествующие онейроиду психопатологические расстройства
отражают особенности соответствующих нозологических форм. Так, при
белой горячке, симптоматических и сосудистых психозах, а также при
психозах, возникающих в остром периоде черепно-мозговой травмы,
начальным расстройством является соматогенная астения, сменяющаяся
либо делирием, либо симптомами оглушения; при алкогольном галлюцинозе, некоторых симптоматических психозах — соматогенная астения, усложняющаяся вербальным галлюцинозом; при психозах, возникающих в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы и при эпилепсии,
наблюдаются астения и сумеречное помрачение сознания с бредом, зрительными и вербальными галлюцинациями или же только последние; при
болезни Крепелина (одна из форм пресенильных психозов) онейроиду
предшествуеттревожно-ажитированная депрессия. При всех указанных
заболеваниях онейроидному помрачению сознания свойственны сходные проявления. Сравнительно редко наблюдаются последовательно
развивающиеся картины, объединенные общей фабулой. Обычно возникают лишь отдельные эпизоды какого-либо события, например, связанного с космическим путешествием. В ряде случаев происходит смена
нескольких фантастических сцен, не связанных друг с другом по смыслу. Сцены фантастического содержания могут сменяться сценами из
обыденной жизни. Онейроидное помрачение сознания перемежается с
предшествующими ему симптомами психоза. Так, при белой горячке
201

сцены войн, пребывания в экзотической стране и т.п. неоднократно
сменяются зооптическими зрительными галлюцинациями, страхом,
двигательным возбуждением. Расстройства самосознания, как правило, не наступает. Больной, находящийся в условях фантастических
ситуаций, хотя и принимает в них участие, но при этом остается самим
собой. Очень часто, особенно при металкогольных психозах, больной, попадая в необычную ситуацию, остается в своей привычной или
же в больничной одежде, т.е. его реквизит часто не соответствует содержанию фантастических сцен. Аналогичный факт наблюдается при
эпилептическом и травматическом онеироиде. Сопутствующие онейроиду психопатологические расстройства, например, психические
автоматизмы, исключая зрительный псевдогаллюциноз, фрагментарны, транзиторны, часто отсутствуют вовсе; состояния заторможенности или возбуждения лишены кататонических черт.
Продолжительность экзогенно-органического онейроида колеблется от часа (или даже меньше) до нескольких дней; редукция происходит
чаще критически. Онейроид экзогенно-органического генеза, как и другие формы помрачения сознания, в первую очередь делирий и сумеречные состояния, часто сменяется п е р е х о д н ы м и с и н д р о м а м и
В и к к а* в виде астении, резидуального бреда, конфабулеза, психоорганического синдрома и т.д. Воспоминания об онеироиде экзогенноорганического генеза чаще фрагментарны, нередко бедны. Во многих
случаях наблюдается ретардированная амнезия: вначале больной помнит содержание психоза, а затем забывает.
Развитие онейроида при экзогенно-органических психозах часто
свидетельствует о тенденции болезни развиваться в сторону утяжеления. При смене или усложнении онейроида оглушением или аменцией
прогноз психоза и самого заболевания в целом в данное время становится менее благоприятным.
АМЕНЦИЯ (аментивный синдром, аментивное помрачение сознания) — форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности речи,
моторики и растерянностью.
* Переходные синдромы Викка (H.Wieck, 1956) — группа неспецифических синдромов (астенических, аффективных, бредовых, органических — Корсаковский синдром и др.), возникающих при различных экзогенно-органических психозах. Развиваются либо до, либо после состояния помрачения сознания. Могут последовательно сменяться друг другом, например, аффективные —
астеническим; тревожно-бредовые — апатическим ступором. Первоначально
описание значительной части переходных синдромов принадлежит А.В.Снежневскому (1940).
202

Речь больных состоит из отдельных слов обыденного содержания,
слогов, нечленораздельных звуков, произносимых тихо, громко или нараспев с одними и теми же интонациями. Часто наблюдаются персеверации. Настроение больных изменчиво — то подавленно-тревожное, то
несколько повышенное с чертами восторженности, то безразличное. Содержание высказываний всегда соответствует преобладающему в данный момент аффективному фону: печальное— при депрессивном, с оттенком оптимизма — при повышенном аффекте.
Двигательное возбуждение при аменции происходит на ограниченном пространстве, обычно в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными, не составляющими законченного двигательного акта движениями: больные вертятся, совершают вращательные движения, изгибаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасываются в постели. Такого рода возбуждение называют метанием (я к т а ц и е и). В ряде случаев двигательное возбуждение на короткое время сменяется ступором. Речевое и двигательное возбуждения могут сосуществовать, но могут возникать и в отдельности.

Вступить в словесное общение с больными не удается. По отдельным их высказываниям можно сделать заключение о наличии у них
аффекта недоумения и смутного сознания своей беспомощности — симптомов, постоянно встречающихся при растерянности. О растерянности свидетельствует и обычно недоумевающее выражение лица больных.
Периодически речедвигательное возбуждение ослабевает и может на
какое-то время исчезнуть совсем. В такие периоды обычно преобладает депрессивный аффект. Прояснения сознания при этом не происходит.
Бред при аменции отрывочен, галлюцинации — единичны.
Основываясь на преобладании тех или иных расстройств — ступора, галлюцинаций, бреда, — выделяют соответствующие отдельные формы аменции — кататоническую, галлюцинаторную, бредовую. Выделение таких форм очень условно. В ночное время аменция может смениться делирием. В дневное время при утяжелении аменции возникает
оглушение. Продолжительность аменции может составить несколько
недель. Период аментивного состояния полностью амнезируется. При
выздоровлении аменция сменяется или продолжительно существующей астенией, или психоорганическим синдромом.
Аменция возникает чаще всего при острых и протрагированных симптоматических психозах. Ее появление свидетельствует о неблагоприятном развитии основного заболевания.
СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ (сумеречное сознание; "сумерки") — внезапная и кратковременная (минуты, часы, дни —
203

реже более продолжительные сроки) утрата ясности сознания с полной
отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным
восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий.
По особенностям клинических проявлений сумеречное помрачение
сознания разделяется на простую и "психотическую" формы, между которыми нет четких границ.
Простая форма развивается внезапно. Больные отключаются от реальности. Перестают отвечать на вопросы. Вступить с ними в общение
невозможно. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается стереотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз.
Движения то обеднены и замедлены — вплоть до развития кратковременных ступорозных состояний, то возникают эпизоды импульсивного
возбуждения с негативизмом. В части случаев сохраняются последовательные, чаще — сравнительно простые, но внешне целенаправленные
действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, говорят об а м б у л а т о р н о м а в т о м а т и з м е . Длящийся минуты
амбулаторный автоматизм называют ф у г о й , или т р а н с о м ; амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна, — с о м н а м б у л и з м о м или л у н а т из м о м. Восстановление ясности сознания
происходит обычно постепенно и может сопровождаться возникновением ступидности — преходящим резким обеднением психической
деятельности, в связи с чем больные кажутся слабоумными. В ряде
случаев наступает терминальный сон. Простая форма сумеречного
помрачения сознания длится обычно минуты—часы и сопровождается полной амнезией.
"Психотическая" форма — сумеречного помрачения сознания сопровождается галлюцинациями, бредом и измененным аффектом. Возникает относительно постепенно. Восприятие больными окружающего искажено существованием продуктивных расстройств. О них можно узнать из спонтанных высказываний больных, а также потому, что словесное общение с ними в той или иной мере сохраняется. Слова и действия
больных отражают существующие патологические переживания.
Из галлюцинаций преобладают зрительные с устрашающим содержанием. Нередко они чувственно ярки, сценоподобны, окрашены в разные цвета (красный, желтый, белый, синий), мерцают или сверкают. Характерны подвижные теснящие зрительные галлюцинации — надвигающаяся группа людей или приближающаяся отдельная фигура; мчащийся
на больного транспорт — автомобиль, самолет, поезд; подступающая
вода, погоня, обрушивающиеся здания и т.п. Галлюцинации слуха —
204

это фонемы, часто оглушительные —гром, топот, взрывы; галлюцинации обоняния чаще неприятны —запах горелого, мочи, жженного пера.
Преобладает образный бред с идеями преследования, физического уничтожения, величия, мессианства; часто встречаются религиозно-мистические бредовые высказывания. Бред может сопровождаться ложными
узнаваниями. Аффективные расстройства интенсивны и отличаются напряженностью: страх, исступленная злоба или ярость, экстаз. Двигательные расстройства проявляются чаще всего возбуждением в форме бессмысленных разрушительных действий, направленных на неодушевленные предметы, окружающих людей. Его могут сменять непродолжительные состояния обездвиженности вплоть до ступора.
Сумеречное помрачение сознания с продуктивными расстройствами
бывает непрерывным и альтернирующим — со спонтанным исчезновением на короткое время многих и даже всех симптомов психоза и их последующим повторным возникновением. Продолжительность состояния расстроенного сознания колеблется от часов до 1—2 нед. Исчезновение
болезненных расстройств нередко происходит внезапно. Амнезия после
сумеречного помрачения сознания, сопровождаемого продуктивными
расстройствами, может быть частичной (в сознании больного на разные
сроки остаются фрагменты психоза, чаще всего содержание зрительных
галлюцинаций и сопровождающего их аффекта), ретардированной или
полной. Для больных с сумеречным помрачением сознания, в том числе и
сопровождаемого неполной амнезией, является характерным их отношение к совершаемым в психозе общественно опасным деяниям (убийство и
прочие). Они относятся к ним как к чуждым, совершенным кем-то другим.
Встречаются варианты сумеречного помрачения сознания с продуктивными расстройствами.
Ориентированное сумеречное помрачение сознания отличается тем,
что больные в самых общих чертах знают, где они находятся и кто их
окружает. Обычно оно развивается на фонетяжелой дисфории.
Патологическое просоночное состояние (опьянение сном). Возникает при замедленном пробуждении от глубокого сна, сопровождаемого
яркими, в том числе и кошмарными сновидениями. От сонного торможения прежде всего освобождаются функции, относящиеся к движениям, в
то время как высшие психические функции, и в их числе сознание, остаются в той или иной степени заторможенными. У полупроснувшегося
человека остаются сновидения, воспринимаемые им как действительность. Они переплетаются с неправильным восприятием окружающего,
могут сопровождаться страхом и способны повлечь за собой двигатель205

ное возбуждение с агрессивными поступками. Патологическое просоночное состояние заканчивается сном. В памяти могут сохраниться обрывки бывших сновидений.
Наряду с перечисленными формами сумеречного помрачения сознания встречаются "сумерки", которые можно определить как и с т е р и ч е с к и е . Они возникают после психических травм. Вариантом истерического сумеречного состояния является с и н д р о м Г а н з е р а
(S.Ganser, 1897). При нем на фоне помрачения сознания возникают характерные расстройства. Это прежде всего симптом "миморечи" — неправильные ответы на задаваемые больному вопросы. "Миморечь" при
синдроме Ганзера всегда существует в контексте беседы с больным. По
этой причине И.Н.Введенский (1904, 1905) предложил называть такую
форму миморечи "симптомом неправильных ответов", а термином "миморечь" характеризовать сходные с психогенной миморечью ответы
больных шизофренией с кататоническими расстройствами. Помимо
речевых расстройств при синдроме Ганзера наблюдаются симптом "мимодействия" — невозможность выполнить простейшие инструкции, истерические расстройства чувствительности и в ряде случаев зрительные
галлюцинации. Психоз длится несколько дней и сопровождается тотальной амнезией. В ряде случаев синдром Ганзера сменяется псевдодеменцией (K.Wernicke, 1906), при которой психические расстройства проявляются в "нарочито" неправильных действиях (например, больной неправильно пытается зажечь спичку и т.д.), грубых ошибках при решении простейших задач, кажущейся потере элементарных знаний, возникающих на фоне истерически суженного сознания.
Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпилепсии и травматических поражениях головного мозга; реже — при острых симптоматических, в том числе интоксикационных психозах. Патологическое просоночное состояние может возникать при алкогольном
опьянении и хроническом алкоголизме.
Синдромы помраченного сознания возникают в любом возрастном
периоде. У детей чаще всего встречаются неразвернутые и кратковременные делириозные состояния. Может наблюдаться сумеречное помрачение сознания, то в форме снохождения или сноговорения, то в форме,
несколько напоминающей "истерические сумерки". Во всех этих случаях отмечается полная амнезия эпизода. Изредка у детей встречаются
расстройства сознания, близкие к онейроиду. И в этих случаях, и при
развитии делирия ребенок обычно не в состоянии четко передать содержания бывших расстройств, ограничиваясь констатацией того, что "что206

то было". В молодом и зрелом возрасте синдромы помрачения сознания
наиболее четко очерчены. Если во время психоза происходит смена
одного вида помрачения сознания другим, то определить вновь появившуюся форму обычно можно без большого труда. В позднем возрасте
можно встретить все те основные формы помраченного сознания, что
возникают и у лиц зрелого возраста. Однако здесь состояния помрачения сознания определяются рядом особенностей. Например, часто отмечаются неглубокие делирии, не сопровождаемые наплывом сенсорных расстройств и вегетативно-неврологическими симптомами. Встречаются делирии, по внешним проявлениям неотличимые от профессионального и мусситирующего, и вместе с тем с такими больными в ряде
случаев можно вступить в разговор, из которого иногда удается получить сведения и о больном, и о том, где он находится. Онейроидное
помрачение сознания встречается редко и обычно (судя по высказываниям больных в период психоза и после него) бедно содержанием. Вместе
с тем обе эти формы помрачения сознания обычно сопровождаются
выраженной амнезией субъективных переживаний. Двигательное возбуждение при всех формах помраченного сознания, где оно может
существовать, у лиц пожилого возраста или рудиментарно — "в пределах постели", или проявляется стереотипными движениями, далекими от сложных координированных действий больных молодого и среднего возраста. Очень часто вслед за состоянием помрачения сознания у
пожилых больных можно выявить появление или отчетливое необратимое усиление расстройств, свойственных психоорганическому синдрому. Особенно часто это наблюдается у больных, перенесших аменцию или оглушение сознания. Отчетливо выраженная амнезия субъективных переживаний влечет за собой меньшую частоту развития у
больных позднего возраста такого расстройства, как резидуальный
бред. Можно сказать, что состояния помрачения сознания, встречающиеся у детей и у лиц позднего, особенно старческого возраста, определенно имеют черты сходства: они бедны содержанием и сопровождаются отчетливой амнезией.
DELIRIUM ACUTUM (мания Белла, острая психотическая азотемическая энцефалопатия) — сочетание глубокого помрачения сознания
аментивно-онейроидного типа, сопровождаемого непрерывным двигательным возбуждением, с вегетативно-неврологическими и обменными нарушениями. Для delirium acutum характерно злокачественное
(галопирующее) развитие симптомов болезни с частым смертельным
исходом.
207

Первое описание delirium acutum (delire aigu) принадлежит
I.F.Calmeil'nio (1859). Термин delire aigu употребляется во французской
психиатрии и в настоящее время.
В продромальном периоде, продолжающемся часы или дни, преобладают неспецифические жалобы — чувство физического недомогания, головные боли, расстройство сна с кошмарными сновидениями.
Настроение то капризно-подавленное, то, напротив, умиленно-оптимистическое. В период полного развития болезненных расстройств в картине delirium acutum доминирует интенсивное, в ряде случаев неистовое, некоординированное двигательное возбуждение с негативизмом.
Возбуждение происходит на ограниченном пространстве, обычно в пределах постели. Речь бессвязна и состоит из отдельных слов или выкриков. Присоединение гиперкинезов (хореатического, атетоидного, миоклонического), клонических и тонических судорог, жевательных движений, эпилептиформных припадков, а также появление "немого" возбуждения, сменяемого периодами адинамии — признаки утяжеления состояния. Всегда существует помрачение сознания, обычно в форме аменции или онейроида. Им сопутствуют отдельные галлюцинации, бредовые высказывания, тревожно-депрессивный аффект или страх. Общение
с больными затруднено или просто невозможно. Часто квалифицировать
состояние помрачения сознания трудно, в связи с чем его определяют как спутанное.
Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, резкими перепадами величин артериального давления, преимущественно в сторону его понижения — вплоть до развития коллапсов, тахипное, профузным потом; постоянна гипертермия (до 40—41°) центрального происхождения. Для обменных нарушений характерны: прогрессирующая по мере
утяжеления состояния азотемия, резко выраженное обезвоживание, сопровождаемое олигурией, сниженный уровень калия в плазме. Обычно
наблюдается лейкоцитоз с увеличением числа нейтрофилов. Часто возникает прогрессирующее похудание — вплоть до кахексии. Характерен внешний облик больных: заостренные черты лица, запавшие глаза,
сухие, запекшиеся губы, сухой морщинистый язык (язык попугая). Кожные покровы чаще бледные, иногда с землистым или цианотичным оттенком. Легко возникают множественные кровоподтеки. При отсутствии
лечения, спустя несколько дней—неделю после развития манифестных
симптомов delirium acutum, наступает смерть в состоянии гипертермической комы. Применение современных методов лечения позволяет сохранить больному жизнь. Delirium acutum чаще всего наблюдается при
208

шизофрении, развивающейся в форме приступов (рекуррентной и приступообразно-прогредиентной), а также при старческом слабоумии,
прогрессивном параличе (галопирующей форме), послеродовых психозах и психозах в связи с септическими состояниями. Клиническая картина болезни Крепелина с острой алкогольной энцефалопатией ГайеВернике соответствует тому, что наблюдается при delirium acutum.
Французские психиатры считают, что delirium acutum в одних случаях
представляет собой не синдром, а самостоятельное заболевание, а в
других — возникает в качестве синдрома при различных токсико-инфекционных процессах — вторичные симптоматические формы delirium
acutum.
Припадки *
Припадки (пароксизмы) — внезапно развивающиеся, кратковременные (секунды—минуты, много реже часы—дни) состояния изменения ясности сознания — вплоть до полного его отключения, сопровождаемые
двигательными расстройствами, в первую очередь в форме судорог.
Припадкам обычно свойственно критическое окончание, повторяемость
и однотипность клинических проявлений — развитие по типу "клише".
"Ни в одном случае судорог или случайной потери сознания я не
стремился установить, приближаются ли они к известному клиническому стандарту, к генуинной эпилепсии. В каждом случае я старался найти место поражения, вызывающее припадки, и тот процесс, который к
этому приводит. У меня в мозгу первым возникает не вопрос: "Эпилепсия ли это?", а вопрос: "Где находится поражение, вызывающее по временам чрезмерный разряд?" Для меня мало значит, называется ли эпилептическим случай судорог или другой пароксизмальный нервный
припадок, т.к. я стараюсь выявить, имеется ли такая часть мозга, от
деятельности которой внезапно развиваются судороги".** Это слова
невропатолога. Однако они имеют важное значение и для тех, кто изучает психиатрический аспект эпилепсии. Совсем не случайно оказалось,
что эта, высказанная в 1870 году, точка зрения явилась во многом программной в вопросе изучения эпилепсии вообще. Свидетельство тому —
принятая в Нью-Йорке в 1969 году международная классификация при* Раздел написан Н.Г.Шумским.
* * J.H.Jackson. Selected writings of John Hughlings Jackson, vol. I on epilepsy
and epileptiform convulsions. 1931, p. 78.
209

падков, в основу которой положены данные электроэнцефалографии,
соотнесенные с клиническими фактами. Эта классификация позволяет
делать выводы о локализации очага поражения в головном мозге, являющегося источником припадка. После введения в Нью-Йоркскую
классификацию некоторых изменений (П.М.Сараджишвили, 1972) ее
начали использовать в практических целях отечественные неврологи и
психиатры.
Краткая классификация эпилептических припадков*
А. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ.
I. Судорожные генерализованные припадки. П. Малые припадки
(petits raaux) — абсансы. III. Полиморфные припадки.
Б. ФОКАЛЬНЫЕ (ПАРЦИАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИ.
I. Двигательные припадки. II. Сенсорные припадки. III. Висцерально-вегетативные припадки. IV. Припадки с психопатологическими феноменами. V. Вторично генерализованные припадки.
В. ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ ПРИПАДКИ.
Припадкам в части случаев предшествуют две группы расстройств:
продромальные явления и (или) ауры.
П р о д р о м а л ь н ы е я в л е н и я (продромы — W.R.Gowers, 1901)
возникают за несколько часов или дней до начала припадка. Встречаются вегетативно-соматические и психические предвестники припадков.
Первые обычно проявляются головными болями — то общими, то локализованными в одной половине головы, в части случаев напоминая
мигрень (светобоязнь, тошнота, головокружение); тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца или желудочно-кишечного тракта, горечью во рту, тошнотой, расстройствами в сфере витальных влечений (булимия или, напротив, та или иная степень утраты чувства голода) зевотой, чиханием, зудом, эритемой, полиурией. Психические предвестники припадков наблюдаются чаще. Это прежде всего изменения
настроения. Возникает раздражительность, угрюмость, неясная тревога, подавленность или, напротив, чрезмерная веселость с оптимистичностью и ощущением полного физического и психического здоровья —
вплоть до состояний "судорожной" — возникающей короткими вспышками или постоянной восторженности. Иногда больные выглядят сон* Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш. Эпилепсия. — М.: Москва 1977
с. 114.
210

ливыми, как бы погруженными в самих себя; на лице то отсутствующий взгляд, то выражение мечтательности или восторженности. В некоторых случаях в период продрома возникают импульсивные явления,
такие как бродяжничество, сексуальные эксцессы, внезапные разрушительные поступки. Встречаются сенестопатические расстройства, а
также различные ипохондрические высказывания — то отражающие
измененное физическое и психическое самочувствие, то как будто лишенные определенной внешней причины. Продромальные явления встречаются примерно у 10% больных, страдающих припадками.
А у р а (предвестник припадка; симптом — сигнал; H.Gastaut,
1975) — кратковременные, длящиеся секунды расстройства (двигательные, чувственные, психические), возникающие на фоне измененного или
достаточно ясного сознания. Измененное сознание не сопровождается
амнезией происшедшего с больным эпизода (при одновременном запамятовании того, что происходило в это время вокруг), а ясное сознание нередко сопровождается амнезией происходивших кругом больного событий или нечетким их восприятием и последующим воспоминанием.
Прежде считалось, что аура является предвестником собственно
эпилептического припадка. К настоящему времени эта точка зрения уступила место убеждению, согласно которому именно аура представляет собою припадок. Следующие за аурой судорожные и иные расстройства — всего лишь генерализация процесса возбуждения в головном
мозге. Весь пароксизм может ограничиться аурой. В существующей
литературе термины аура и припадок нередко используются в качестве
синонимов. Эту мысль одними из первых высказали В.Пенфилд и Т.Эриксон.* Симптоматология ауры часто позволяет сделать предположительный вывод о локализации очага, являющегося источником пароксизмальных расстройств. Поэтому особо важное значение характер ауры
имеет в тех случаях, когда речь идет о фокальных припадках. Некоторые авторы (H.Gastaut, 1975) отождествляют ауру с начальными проявлениями фокального припадка, сопровождаемого или не сопровождаемого последующей судорожной генерализацией: так, например, термин
"эпигастральный эпилептический припадок" является эквивалентом термина "эпигастральная аура" и может быть употреблен вместо последнего**. По данным W.R.Gowers'a (1901), аура встречается в 57% случа* Пенфилд В., Эриксон Т. Эпилепсия и мозговая локализация. Пер. с
англ. М.: Медгиз, 1949, с. 81.
** Гасто X. Терминологический словарь по эпилепсии. Пер. с англ. Женева, 1975, с. 17.
211

ев эпилепсии; сходные цифры опубликованы и С.Н.Давиденковым
(1960), обнаружившим ауру у 68,3% исследованных им больных. По
мнению O.Binswanger'a (1913), аура встречается в 37%; А.С.Тиганов
(1983) считает, что эта цифра соответствует данным современных наблюдений.
Различают ауры двигательные, сенсорные, вегетативные и психические (П.М.Сараджишвили, 1975).
Д в и г а т е л ь н а я ( м о т о р н а я ) а у р а проявляется судорожными сокращениями отдельных мышц, групп мышц, жевательно-глотательными движениями, перебираниями руками, криком, пением, пароксизмами ходьбы или бега и т.д.
С е н з о р н а я а у р а проявляется различными патологическими
ощущениями в лице, конечностях, туловище (онемение, боль, сжатие,
растяжение, давление, чувство жара, жжения или, напротив, холода и
т.д.), а также расстройствами со стороны слуха, зрения, обоняния, вкуса, вестибулярного аппарата — слуховая, зрительная, обонятельная,
вкусовая, вестибулярная ауры.
В е г е т а т и в н а я а у р а проявляется в форме секреторных (слюнотечение, слезотечение), вазомоторных (покраснение, побледнение, потоотделение и др.), респираторных, сосудистых, висцеральных (например,
разлитая боль в области груди, живота и т.д.) расстройств.
П с и х и ч е с к а я а у р а проявляется иллюзиями, галлюцинациями, психосензорными расстройствами, явлениями деперсонализации, дереализации, разнообразными нарушениями мышления.
В связи с тем, что существует определенная тенденция отождествлять ауру с припадком, возможно, следует говорить об ауре в тех случаях, когда вслед за ней возникают парциальные или генерализованные судорожные расстройства. В тех случаях, когда все ограничивается толькой аурой — следует говорить о соответствующем бессудорожном припадке.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ. Припадок эпилептический
большой (grand mal, припадок большрй судорожный, припадок эпилептический тонико-клонический) — п. э., протекающий с потерей сознания, падением, нередко непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, тоническими судорогами, переходящими в клонические, и заканчивающийся комой, сменяющейся сопором и глубоким сном*. При большом эпилептическом припадке выделяют девять периодов (фаз): про* Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., т. 2, 1983,
с. 371.
212

дромальные явления (см. выше), ближайшие предвестники — ауры (см.
выше), потеря сознания, падение, судороги тонические, судороги клонические, кома, состояние постэпилептического истощения (сопор, сон
и т.д.), межприпадочный период (Д.А.Марков, 1987). Некоторые из этих
периодов, например, продромальные явления и аура, могут отсутствовать. Собственно припадок начинается внезапным отключением сознания, о появлении которого может говорить отсутствующее выражение
лица или же пристально устремленный в пространство взгляд. Больной
бледнеет, падает, как подкошенный, нередко испуская нечленораздельный крик. Чаще всего падение происходит вперед, реже — назад и еще
реже — в стороны. У каждого больного падение происходит обычно в
одном и том же направлении. Наступившее тоническое сокращение
мышц влечет за собой оцепенение больного в определенном положении.
Обычно голова больного запрокидывается (реже наклонена вниз), верхние конечности чаще сгибаются в локтевых суставах, пальцы сжимаются в кулак, нижние конечности или разгибаются и поднимаются несколько вверх, или же, согнутые в коленных и тазобедренных суставах,
приводятся к животу. Челюсти сжимаются, зубы стискиваются. В ряде
случаев происходят прикусы языка или слизистой щек. Грудная клетка и диафрагма находятся в это время в положении выдоха. Поэтому первоначальная бледность лица сменяется его посинением или
темно-багровым цветом. Зрачки расширяются и не реагируют на
свет. Пульс не прощупывается. Тоническая фаза продолжается
20—30 секунд, иногда примерно минуту.
Фаза клонических судорог. Вначале появляются единичные беспорядочные судорожные движения в отдельных группах мышц, начиная с
век и пальцев рук. При их усилении возникают более резкие сгибания и
разгибания конечностей, больше выраженные в руках, чем в ногах. Клонические судороги появляются также в мышцах туловища, шеи, в мускулатуре лица, т.е. происходит их генерализация. Голова быстро поворачивается в стороны; глазные яблоки совершают нистагмоидные и вращательные, а нижняя челюсть — жевательные движения. Из-за клонических судорог лицевой мускулатуры, в частности жевательных мышц,
на лице у больных появляются гримасы. Первоначально размах клонических судорог увеличивается, затем ослабевает, и постепенно ритм их
урежается. Во время фазы клонических судорог может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание (чаще у женщин), реже дефекация. В связи
с повышенным выделением слюны и секрета из бронхов, изо рта появляется пена и пузыри, часто окрашенные кровью, что связано с прикусами
213

языка и слизистой щек. В конце клонической фазы появляется учащенное, часто усиленное шумное дыхание, тахикардия. Фаза клонических
судорог продолжается от 1 до 3-х минут и заканчивается расслаблением
мускулатуры —то относительно постепенным, то внезапным, нередко с
глубоким вздохом. Клонические судороги не сопровождаются значительным перемещением тела больного, и таким образом большой эпилептический припадок происходит на ограниченном пространстве— "требует
мало места".
Во время коматозной фазы больной лежит неподвижно, с расслабленной мускулатурой, не реагирует на различные раздражители. Зрачковые, роговичные, сухожильные и другие рефлексы отсутствуют. Цвет
лица пепельно-серый. Кожа покрыта потом. Дыхание шумное, порой
стерторозное. Так продолжается 15—30 минут. Затем появляются отдельные движения, и больной начинает походить на глубоко спящего
человека. У одних больных сознание восстанавливается затем достаточно быстро. В части случаев восстановление ясности сознания происходит постепенно. У таких больных могут возникать различные формы сумеречного помрачения сознания. По миновании припадка большинство больных испытывают слабость, разбитость, головные боли, повышенную потливость. Часто отмечается бедная словами речь (олигофазия). Возникает сон, длящийся несколько часов. Иногда слабость и
разбитость продолжаются в течение нескольких дней после припадка.
Воспоминаний о периоде припадка не остается. О том, что припадок
был, больные знают на основании плохого самочувствия, неопрятности мочой, а особенно — по следам прикусов.
Большие эпилептические припадки не во всех случаях проходят все
перечисленные фазы. Прежде всего это относится к тоническим и клоническим судорогам, которые могут отсутствовать, возникать по отдельности или же оставаться неразвернутыми. В этих случаях говорят о больших абортивных эпилептических припадках.
К генерализованным припадкам относятся клонические, миоклонические* и тонические пароксизмы, наблюдаемые главным образом у
детей.
Припадок клонический характеризуется потерей сознания, ритмичными двусторонними клоническими судорогами, распространяющи* Миоклония — кратковременное быстрое сокращение мышечных
групп или отдельных мышц, вызывающее или не вызывающее движения
тела.
214

мися по всему телу, разнообразными вегетативными расстройствами.
Продолжается около одной минуты.
Припадок миоклонический (припадок миоклонических судорог) определяется потерей сознания и возникновением судорог мышц головы,
шеи, верхних конечностей, реже — всего тела. Припадок продолжается секунды—минуты.
Припадок тонический характеризуется помрачением сознания, разнообразными вегетативными расстройствами и выраженными двусторонними тоническими судорогами с частичным опистотонусом и поднятием полусогнутых рук над головой. Продолжительность — 5—20 секунд.
Эпилептический статус (эпилептическое состояние, припадок эпилептический постоянный, grand mal Status epilepticus) — возникновение
серии эпилептических припадков, в промежутках между которыми не
происходит восстановления ясности сознания, т.е. у больного остаются
симптомы комы, сопора или выраженного оглушения. В отечественной литературе термин "эпилептический статус" употребляется, в основном, лишь применительно к большим (тонико-клоническим) припадкам. На самом же деле виды эпилептического статуса столь же многочисленны, сколь и разновидности эпилептических припадков
(H.Gastaut, 1975). E.Niedermeyer (1960) отмечает увеличение частоты
случаев эпилептических статусов вообще и связывает это обстоятельство с внезапным прекращением энергично проводившегося противоэпилептического лечения. Частота больших (тонико-клонических) припадков, возникающих при развитии эпилептического статуса, может
достигать 300 и более в сутки. Судорожные припадки, повторяющиеся
каждые 2—3 минуты, чреваты смертельным исходом (П.М.Сараджишвили и Т.Ш.Геладзе, 1977). Эпилептический статус может развиться
вслед за учащением и утяжелением припадков, наблюдающимся в предшествующие дни или недели, но чаще он развивается внезапно. В состоянии эпилептического статуса отмечаются: учащение пульса, снижение или резкое падение артериального давления; расширение зрачков
и отсутствие их реакции на свет, появление двустороннего рефлекса
Бабинского; синюшное лицо, в ряде случаев резкая инъекция конъюктивы склер; выраженная потливость; частое наличие гипертермии. Эпилептический статус длится часы—несколько суток. Если в последнем
случае не отмечается урежения припадков, перехода комы в состояние
оглушения, снижения гипертермии — прогноз в отношении жизни больного очень плох.
215

Абсансы (малые припадки)

Комиссия ВОЗ по разработке терминологического словаря по эпилепсии (1967) нашла целесообразным заменить термин "малый припадок" — petit mal, термином "абсанс" (absence — отсутствие) или же сделать оба термина синонимами, предпочитая употреблять термин "абсанс". Основанием для такого заключения послужили электроэнцефалографические исследования малых припадков. Термин "petit mal"
введен J.E.Esquirol'eM (1815; термин "absence epileptique" — его учеником I.F.Calmeil'eM (1824).
Существует подразделение абсансов, или малых припадков (petits
maux), на простые и сложные. Четкой границы между ними, возможно,
и не существует.
А б с а н с п р о с т о й — кратковременная (несколько секунд) потеря сознания с последующей амнезией. Абсанс внезапно застигает больного во время его каких-либо занятий или разговора, которые он обычно возобновляет, как только кончается пароксизм. Во время абсанса
лицо чуть бледнеет, взгляд устремлен в одном направлении; иногда
глазные яблоки чуть отходят кверху; могут наблюдаться едва заметные
мигательные движения век. Окончание пароксизма мгновенное; как правило, симптомов оглушения или недомогания не наблюдается. Лишь
после повторяющихся несколько раз подряд абсансов появляется некоторая вялость.
А б с а н с с л о ж н ы й — кратковременная потеря сознания, сопровождаемая рудиментарными судорожными компонентами, движениями
или действиями.
А б с а н с а в т о м а т и з м а — разновидность сложного абсанса:
выключение сознания сопровождается стереотипно повторяющимися
двигательными актами: непроизвольными движениями губ или языка,
жестами, привычными действиями (приведение в порядок одежды, потирание рук и т.п.).
А б с а н с а т о н и ч е с к и й (атонический малый припадок) — разновидность сложного абсанса: выключение сознания сочетается с потерей постурального мышечного тонуса*, приводящей к замедленному
падению (оседанию тела); в других случаях наблюдается быстрое падение, сопровождаемое ушибами и медленным выпрямлением тела.
А б с а н с в е г е т а т и в н ы й — разновидность сложного абсанса,
с вегетативными расстройствами (тахикардия, артериальная гипертензия, учащение дыхания, потоотделение и т.д.).
' Постуральный тонус — мышечный тонус, связанный с положением тела.
216

А б с а н с г и п е р т о н и ч е с к и й — разновидность сложного абсанса; отключение сознания сопровождается повышением постурального мышечного тонуса, разгибанием головы,-отведением глазных яблок
кверху.
А б с а н с к а ш л е в о й — разновидность сложного абсанса;выключение сознания сопровождается кашлевыми толчками.
А б с а н с м и о к л о н и ч е с к и й — разновидность сложного абсанса: выключение сознания сопровождается двусторонними мышечными подергиваниями ( м и о к л о н и я м и ) , преимущественно мышц лица
и верхних конечностей; может наблюдаться выпадение предметов из
рук, иногда происходит внезапное сгибание головы и обычно вытянутых рук; при миоклониях, захватывающих мышцы нижних конечностей,
возможно падение.
А б с а н с р е т р о к у р с и в н ы й — разновидность гиперт^дяческого абсанса: выгибание туловища кзади сопровождается автоматически шагом или шагами назад для сохранения равновесия.
А б с а н с э н у р е т и ч е с к и й — разновидность сложного абсанса: отключение сознания сопровождается непроизвольным мочеиспусканием. Припадок бывает настолько коротким, что в ряде случаев мочевой пузырь полностью не опорожняется.
П и к н о л е п с и я (пикноэпилепсия) — форма эпилепсии, проявляющаяся простыми или сложными абсансами, возникающими сериями —
до 50—60 и более в сутки; наблюдается у детей в возрасте 4—10 лет.
Припадки при пикнолепсии исчезают или урежаются с наступлением половой зрелости. В ряде случаев они усложняются генерализованными
судорожными припадками.*
С т а т у с а б с а н с а (petit mal status; etat de petit mal —
M.A.Lennox F.A.Gibbs, 1939) — форма эпилептического статуса, характеризующаяся возникновением серии абсансов, в промежутках между
которыми не восстанавливается ясность сознания, или одного абсанса,
продолжающегося десятки минут—часы, изредка — дни ( п р о л о н г и р о в а н н ы й а б с а н с ) . Статус абсанса может сопровождаться эпилептическими фугами.
В изолированном виде абсансы (малые припадки — petits maux) возникают исключительно у детей. В юношеском и зрелом возрасте абсан* Термин "пикнолепсия" широко распространен, однако предпочтительно использовать термин "пикноэпилепсия", т.к. он более четко подчеркивает
эпилептическую природу заболевания. Гасто X. Терминологический словарь
по эпилепсии. Перевод с англ., Женева, ВОЗ, 1975, с. 30.
217

«л сжигаются с другими припадками, в первую очередь с большими
эпилептическими (тонико-клоническими) припадками.
ФОКАЛЬНЫЕ (ПАРЦИАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИ — припадки эпилепсии, возникающие при локальном возбуждении головного мозга, в
связи с чем клинические проявления не столь генерализованы, как при
большом припадке эпилепсии.* Фокальные припадки составляют не
менее 50% всех форм эпилептических припадков (П.М.Сараджишвили, Т.Ш.Геладзе, 1977).
Двигательные фокальные припадки
f

' же к о о н о в с к и е (с о м ат о м о т о р н ы е) п р и п а д к и . Пароксизмы проявляются тоническими и (или) клоническими судорогами в
каком-либо участке одной половины тела. Судороги остаются то локализованными, то распространяются на соседн-ие области тела. Сознание во время припадка обычно остается ясным. Чаще всего судороги
начинаются с мышц пальцев руки, предпочтительно с мышц большого
пальца и реже с мышц мизинца; далее судороги переходят на мышцы
предплечья, плеча, лица, туловища и в последнюю очередь — на мышцы ноги. В других случаях судороги начинаются с мышц лица, предпочтительно с мышц рта; затем судороги распространяются на язык,
веко, глазное яблоко, руку и в последнюю очередь — на мышцы ноги.
Реже всего судороги первоначально возникают в мышцах стопы, начинаясь в мышцах большого пальца, и далее могут, поднимаясь вверх,
последовательно захватить остальные мышцы одной половины тела —
в последнюю очередь мышцы дистального отдела руки. Генерализация
односторонних судорог, а также их переход на противоположную сторону тела сопровождаются потерей сознания. Возникает вторично-генерализованный припадок. В части таких случаев судороги на одной
части тела выражены сильнее. Для того, чтобы произошла генерализация джексоновского припадка, по-видимому, необходимо, чтобы судороги с самого начала имели определенную локализацию или же в процессе своего распространения захватили бы определенные мышечные
группы. "Генерализация припадка может наблюдаться при фокальных
эпилептических судорогах в лицевых мышцах, но никогда не развивается при фокальных судорогах в руке или ноге. Припадок же, начавшийся с судорог в ноге и перешедший в руку, может генерализоваться
только после захвата лицевых мышц. Chavany (1958) также отмечает,
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 2, 1983, с. 373.
218

что генерализация припадка с потерей сознания происходит только при
судорожных клонических разрядах в лицевых мышцах. Это интересное
явление можно объяснить тем, что при возникновении в лицевых мышцах клонических судорог на одной стороне последние нередко быстро
переходят на другую сторону, захватывая мелкие мышцы лица, глаз и
век" (П.М.Сараджишвили и Т.Ш.Геладзе., 1977). Джексоновские припадки часто сопровождаются симптомами скоро проходящего пареза
или паралича мышц той части тела, в которой первоначально возникли судорожные явления. Продолжительность судорог при Джексоновских припадках составляет десятки секунд—минуту; изредка отмечается медленное распространение локализованных в одном участке тела
судорог. Джексоновские припадки могут возникать сериями, в том числе и с развитием эпилептического статуса.
А д в е р с и в н ы й п р и п а д о к может начаться с потери сознания,
вслед за которым следует тонический поворот в сторону сперва глазных яблок, а затем головы, конечностей и туловища; в этом случае часто
наблюдается поднятие и отведение в сторону полусогнутой руки; первоначальные тонические судороги сменяются клоническими, в связи с
чем клиническая картина приобретает большое сходство с большим
эпилептическим припадком. При адверсивном припадке поворот глазных яблок, головы, конечностей и туловища происходит в сторону, противоположную эпилептическому очагу.
Адверсивный припадок возникает и на фоне ясного сознания. В этих
случаях он ограничивается лишь тоническим поворотом глазных яблок
в сторону и их клоническим подергиванием — о к у л о к л о н и ч е с к и й
п р и п а д о к или э п и л е п т и ч е с к и й н и с та г м .
Т о н и ч е с к и й п о с т у р а л ь н ы й п р и п а д о к —возникающий
на фоне потери сознания кратковременный (5—20 сек) пароксизм двусторонних тонических судорог преимущественно постуральных мышц
с развитием опистотонуса; наблюдается у детей с органическими поражениями центральной нервной системы; очаг возбуждения локализуется в стволовой части мозга.
В некоторых случаях фокальные двигательные припадки проявляются нарушениями речи.
П р и п а д о к а ф а з и ч е с к и й — преходящая полная или частичная афазия — моторная или сензорная. Моторная афазия сопровождается исчезновением внутренней речи.
П р и п а д о к о с т а н о в к и р е ч и — невозможность артикулировать слова при сохранении внутренней речи.
219

П р и п а д о к п а л и л а л и ч е с к и й — пароксизм многократного
повторения какого-либо слова или фразы.
К фокальным двигательным припадкам относят и те, которые наблюдаются в случаях Кожевниковской эпилепсии. Возникающие при ней
пароксизмы определяются почти постоянным клоническим гиперкинезом --- сгибательным, разгибательным и смешанным, локализующимся
преимущественно в мышцах руки, но могущим возникать и в мышцах
лица, языка, ноги. Периодически клонические судороги усиливаются,
и в ряде случаев возникает большой судорожный припадок, после которого клонический гиперкинез на некоторое время исчезает, а затем
появляется вновь.
Сенсорные фокальные припадки
К этой группе относятся разнообразные по своим проявлениям пароксизмы. Значительная их часть проявляется в форме иллюзий и галлюцинаций. Выделение таких припадков основывается на учете: а) психопатологического расстройства, которое занимает в пароксизме ведущее место; б) сенсорных областей или анализаторов, в которых возникает психопатологический симптом: припадок иллюзорный зрительный;
припадок галлюцинаторный слуховой и т.д. Сензорные припадки, особенно сложной структуры, сравнительно редко одни исчерпывают картину пароксизма. Обычно они представляют собой ауру (симптом-сигнал), предшествующую фокальному, вторично генерализованному припадку. Сензорные припадки часто возникают у больных эпилепсией с
височной, височно-лобной и височно-теменной патологией.
П р и п а д о к а ф ф е к т и в н ы й — возникновение резко выраженных аффективных расстройств, в первую очередь страха или ужаса; изредка возникают состояния повышенного настроения, в частности, в
форме экстаза.
П р и п а д о к в к у с о в о й — пароксизм вкусовых ощущений
(горького, кислого, соленого и т.д.), проявляющихся спонтанно (припадок в к ус о в о й г а л лю ц и н а то р н ый)ил и при приемепищи,имеющей другой вкус ( п р и п а д о к в к у с о в о й и л л ю з о р н ы й ) .
П р и п а д о к г а л л ю ц и н а т о р н ы й —пароксизм то относительно простых (обонятельных, вкусовых, висцеральных, слуховых и т.д.),
то достаточно сложных, в частности сценоподобных (зрительных, слуховых) галлюцинаций.
Припадок галлюцинаторный экмнестический —
пароксизм сценоподобных зрительных и реже слуховых галлюцинаций,
имеющих своим содержанием события прошлой жизни.
220

П р и п а д о к д и с м н е с т и ч е с к и й (припадок парамнестический) включает расстройства типа deja vu, jamais vu и все относящиеся
сюда подобные феномены (см. раздел "Интрапсихические расстройства"), а также зрительные галлюцинации, возникающие при экмнестическом припадке.
П р и п а д о к з р и т е л ь н ы й — возникновение в форме пароксизма элементарных зрительных ощущений в форме иллюзий или фотопсий
или сценоподобных зрительных галлюцинаций (зрительный галлюцинаторный припадок).
П р и п а д о к и д е а т о р н ы й — пароксизм насильственных мыслей и представлений.
П р и п а д о к о б о н я т е л ь н ы й — возникающий на фоне гиперосмии* пароксизм обонятельных иллюзий или обонятельных галлюцинаций; иллюзии и галлюцинации обоняния почти всегда неприятны: запах мочи, горелого, плесени, экскрементов и т.д.
П р и п а д о к п с и х о с е н з о р н ы й — пароксизм в форме макроили микропсии, дисмегалопсии (метаморфопсии) и (или) расстройств схемы тела (аутометаморфопсии).
П р и п а д о к с л у х о в о й — пароксизм элементарных слуховых
галлюцинаций (акоазмов), глухоты, слуховых иллюзий (слуховой иллюзорный припадок) или более сложных слуховых, в частности вербальных галлюцинаций (слуховой галлюцинаторный припадок).
П р и п а д о к с о м а т о с е н с о р н ы й — пароксизмы неприятных
или тягостных ощущений (покалывание, ползанье мурашек, боли, онемение и т.д.), возникающих в кожных покровах или во внутренних органах и полостях организма.
Висцеро-вегетативные припадки
Висцеральные (корковые) припадки представляют собой пароксизмы, чаще всего так или иначе затрагивающие желудочно-кишечный
тракт. В области мечевидного отростка, пупка и ниже, реже во рту или
в горле возникают ощущения стеснения, пустоты, жжения, боли. Часто
такие ощущения трудно описать словами. Во всяком случае, они отличаются больными от всего другого, что им приходится испытывать вне
пароксизмов. Когда подобные ощущения возникают в области надчревья и несколько ниже, они сопровождаются, особенно у детей, чувством
* Гиперосмия — болезненное обострение обоняния. Энциклопедический
словарь медицинских терминов. Т. 1, 1982, с. 279.
221

тошноты, урчанием кишечника, метеоризмом, слюноотделением. Могут
наблюдаться глотательные и жевательные движения. Возникшее ощущение не остается локализованным, а поднимается кверху — к шее и
голове. В последнем случае обычно наступает потеря сознания и генерализованный припадок. Висцеральные припадки часто зависят от существования патологического очага в височных долях головного мозга. В связи с локализацией ощущений большая часть висцеральных
припадков описывается под обобщенным названием эпигастральных
или абдоминальных. В качестве вариантов висцеральных припадков
выделяют:
П р и п а д о к ж е в а т е л ь н ы й (припадок мастикаторный) — пароксизм непроизвольных ритмических жевательных движений с обильным слюнотечением; в ряде случаев наблюдается прикус языка.
П р и п а д о к с л ю н о т е ч е н и я —пароксизм гиперсаливации;
слюна выливается изо рта или проглатывается.
П р и п а д о к ф а р и н г о - о р а л ь н ы й — пароксизм ритмических
движений губ. и языка, сочетающихся с актами глотания (больной напоминает человека во время еды); одновременно могут наблюдаться гиперсаливация и жевательные движения.
Диэнцефальные (гипоталамические, вегетативные)
припадки
Диэнцефальные припадки чаще возникают без продромальных явлений. Внезапно появляются озноб и дрожь в теле, покраснение или побледнение лица, пилоэррекция — т.н. "гусиная кожа", реже отек и крапивница, парестезии и (или) болевые ощущения, одышка, тахикардия,
артериальная гипертензия, слюнотечение, полидипсия, головокружение,
мидриаз, слезотечение, шум в ушах. Очень частым симптомом диэнцефального пароксизма является немотивированный страх. Могут наблюдаться различные степени нарушения ясности сознания, но они никогда
не достигают той глубины, которая встречается при генерализованных
припадках. Диэнцефальный пароксизм продолжается минуты — 1—2
часа. В постприпадочном периоде наблюдаются: императивные позывы на дефекацию, нередко в форме жидкого стула, и мочеиспускания
(последнее сопровождается обычно полиурией с выделением светлой
мочи); реже встречается задержка мочеиспускания. У части больных наблюдаются булимия или анорексия, явления адинамии и сонливость.
Е.Ф.Давиденкова-Кулькова (1969) выделила различные типы диэнцефальных припадков:
222

1) пароксизмы, проявляющиеся одними лишь вегетативными расстройствами;
2) пароксизмы вегетативных расстройств, сопровождаемые н; •:- чие
ниями сознания, близкими к т.н. особым состояниям сознания (см. гшже1
3) пароксизмы, сочетающие вегетативные расстройства с состояниями обездвиженности;
4) пароксизмы вегетативных расстройств с присоединением тонических судорог;
5) пароксизмы вегетативных расстройств, сочетающиеся с тон;-г: некими судорогами и "более или менее полной" потерей сознания.
Припадки с психопатологическими феноменами
Данную группу, возможно, целесообразнее обозначить как "бессудорожные формы пароксизмов" (А.С.Тиганов, 1983), т.к. последнее н а звание подчеркивает ее существенное отличие от предыдущих i p t \
групп, в которых судорожный компонент являлся или постоянным, и и
достаточно частым симптомом. Клиническая картина пароксизмов, относящихся к этой группе, включает разнообразные продуктивные психопатологические расстройства, с которыми психиатры встреч .потея
при изучении эндогенных и соматически обусловленных психозов. К
ним относятся аффективные, иллюзорные, галлюцинаторные, бредовые, ступорозные расстройства, а также различные по своим психопатологическим проявлениям состояния помрачения сознания. В терминологическом словаре по эпилепсии (1975) данную группу парок-нчмальных расстройств предварительно обозначили как "пароксизм
ные" (острые) психозы у больных эпилепсией. Считают, что подобн,
болезненные состояния возникают у больных эпилепсией с очагами поражения височной, височно-лобной и височно-теменных областей корь
головного мозга.
Аффективные пароксизмы занимают по частоте первое место. Среди них доминируют различные по своей структуре дисфории (см. раздел "Интрапсихические расстройства"). Много реже аффективные расстройства возникают в форме гипоманиакальных и маниакальных состояний. И те, и другие могут сопровождаться или экстатической, или
повышенно-дурашливой (мориоподобной) окраской. Изредка встречаются больные, у которых наблюдается чередование биполярных аффективных расстройств, как это свойственно больным с циклотимией
(МДП). При большинстве, а может быть и при всех пароксизмально
223

возникающих аффективных расстройствах у больных существуют различная по степени выраженная раздражительность и нередко склонность
к агрессивным действиям. В части случаев, в первую очередь при дисфориях, возникают импульсивные влечения.
Среди пароксизмов, сопровождаемых помрачением сознания, первое по частоте место занимают различные по психопатологической
структуре сумеречные состояния (см. раздел "Синдромы помрачения сознания").
В тех случаях, когда в картине помрачения сознания доминируют
последовательно меняющиеся сценоподобные зрительные галлюцинации, говорят об э п и л е п т и ч е с к о м д е л и р и и или д ел и р и о з н о й с п у т а н н о с т и . Наличие в структуре помраченного сознания
бредовых и галлюцинаторных расстройств фантастического содержания и отсутствие их запамятования вслед за окончанием пароксизма позволяет диагностировать э п и л е п т и ч е с к и й о н е й р о и д . Последний нередко сменяется стойким резидуальным бредом.
О с о б ы е с о с т о я н и я — М.О.Гуревич, 1946; сноподобные состояния (dreamy states) — J.H.Jackson, 1931 — разновидность онейроидного помрачения сознания; при нем фантастические переживания сочетаются с выраженными аффективными расстройствами (страх, тревога, экстаз, растерянность), дезориентировкой в окружающем (при сохранности аутопсихической ориентировки), нарушениями восприятия
времени, которое кажется то нескончаемо долгим, то воспринимается,
как одно мгновение; симптомами "уже виденного", "никогда не виденного" и их другими эквивалентами, расстройствами схемы тела, оптико-вестибулярными нарушениями, состояниями обездвиженности. К
особым состояниям, во всяком случае, к бессудорожным формам пароксизмов, можно отнести и психические ауры. На фоне простой формы
сумеречного помрачения сознания возникают различные двигательные
расстройства, объединяемые термином " а в т о м а т и з м ы".
К ним относятся:
1 ) а м б у л а т о р н ы й а в т о м а т и з м — непроизвольное блуждание с упорядоченным поведением и нередко с выполнением сложных действий, возникающих спонтанно или в качестве реакции на внешние раздражения; продолжительность амбулаторного автоматизма минуты—
часы; изредка — дни—недели;
2) с о м н а м б у л и з м (л ун а ти з м , с н о х о ж д е н и е ) — амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна; сопровождается выполнением привычных движений и действий;
224

3) т р а н с ф у г а — кратковременное (доли минуты, 1—2 мин) состояние амбулаторного автоматизма, сопровождаемое импульсивными
действиями: больной внезапно начинает раздеваться; мочится на людях;
бросается куда-то бежать; совершает вращательные движения телом и
т.д. Все амбулаторные автоматизмы сопровождаются полной амнезией.
Пароксизмальные психозы у больных эпилепсией могут проявиться
состояниями обездвиженности различной глубины (см. раздел "Ступорозные состояния").
К бессудорожным формам пароксизмов относятся и некоторые сны,
которые, может быть, целесообразно обозначить как " э п и л е п т и ч е с к и е сн ы". В 1897 г. Ch.Fere описал " с н ы п р и п а д к о в", или
" п р и п а д о ч н ы е сн ы" — reves d'acces, — сновидения,содержанием
которых является весь припадок или какая-то его часть, хотя самого
припадка в этот момент не наблюдалось. По наблюдению Ch.Fere, reves
d'acces могут предвещать скорое появление припадков, которые пока
еще не наступали. Ducoste (1899) описал другую разновидность эпилептических снов — " с н о в и д е н и я п р и п а д к о в " — songes d'attaques.
Это значительно более часто распространенное пароксизмальное расстройство встречается как в изолированном виде, так и при наличии
различных, в частности, наступающих в бодрствующем состоянии припадков. Songes d'attaques — специфические сновидения. Они наглядны,
во многих случаях сценоподобны, а если в них преобладают какие-нибудь детали, например, части тела, то последние всегда определяются с
четкостью. Сновидения обычно отличаются яркостью: то это блеск, свечение, что-то слепящее, то окраска в различные, преимущественно в насыщенные цвета. Пожалуй, наиболее частым является красный и близкие к нему цвета: кровь, красные флаги, мясо, солнце, розовые облака
или закат и т.д. В красный и иные цвета может быть окрашена вся картина сновидения; в других случаях цвет выступает локальным пятном: костер на берегу реки, черный человек или черные руки на фоне той или
иной картины и т.д. Почти всегда сновидения сопровождаются резко
выраженной тревогой, страхом, мучительно-тягостными переживаниями, для выражения которых больные часто не находят слов. В снах очень
часто присутствует движение. Если двигается сам больной, то это обычно ощущение падений, провалов, полетов, приближений к краю чего-то
угрожающего жизни, например, к краю пропасти. То это быстрые, то
замедленные, но всегда неотвратимые (и в последнем случае, нередко
более мучительно-страшные) ощущения передвижения. Если же движется окружающее (больной во сне в этот момент может в страхе бежать или
15-587

225

в ужасе застыть, не в силах пошевелиться), то обычно такое движение
происходит по направлению к больному — за ним гонятся, на него обрушиваются стены, здания, наезжает транспорт и т.д. Нетрудно заметить
сходство содержания songes d'attaques с содержанием зрительных галлюцинаций при психотическом варианте сумеречного помрачения сознания (см. Синдромы помрачения сознания).
Если больной просыпается, ощущение страха и истинности пережитого вначале не оставляет его. Обычно при пробуждении наблюдаются
отчетливые или просто резко выраженные вегетативные расстройства
— ощущение удушья, тахикардия, пот, головокружение. Пробуждение
от сна может и не произойти. В любом случае содержание сна остается
в его памяти, нередко в деталях и надолго. Эпилептические сны не являются частыми и могут иметь различное содержание. В ряде случаев
эпилептический сон усложняется судорожным припадком, о котором у
больного не сохраняется воспоминания. Последнее обстоятельство подтверждает высказанное еще в начале текущего столетия мнение, согласно которому эпилептические сны представляют собой ауру.
Бессудорожные формы пароксизмов, или "пароксизмальные психозы", у больных эпилепсией многие психиатры вслед за J.P.Falret'oM
(1860) и Hoffmann'oM (1862) называют эпилептическими эквивалентами.* H.Gastaut (1975) считает термин "эпилептический эквивалент"
анахронизмом. Психиатры, однако, продолжают его использовать. Это
обусловливается тем обстоятельством, что в случаях проявления эпилепсии лишь в форме эквивалентов возникающие в последующем личностные изменения ничем не отличаются от тех, которые возникают и в
случаях эпилепсии, проявляющейся судорожными пароксизмами.
Вторично-генерализованные припадки — большие (тонико-клонические) эпилептические припадки, которые развиваются вслед за аурой.
Аура может быть психической (иллюзорной, галлюцинаторной) или двигательной, например в форме жевательно-глотательных движений. Часто генерализация припадка наступает настолько быстро, что фокальное
начало (аура) может не быть определено клинически. Дифференциальный диагноз вторичного генерализованного припадка с припадком первично генерализованным проводится в этих случаях на основании результатов электрофизиологического обследования. Последнее при вто* Психический эпилептический эквивалент (эпилептический эквивалент) —
кратковременное психическое расстройство в виде дисфории, помрачения
сознания, преходящих психозов (бредовых, ступорозных) или импульсивных влечений, замещающее эпилептический припадок. Энциклопедический
словарь медицинских терминов. Т.З, 1984, с. 388.
226

рично генерализованных припадках нередко выявляет очаги локального поражения в центральной, височной, височно-лобной, теменной или
затылочной зонах коры головного мозга.
ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ ПРИПАДКИ — пароксизмы миоклонических судорог одной половины тела, сопровождающиеся отключением сознания и вегетативными расстройствами. Могут возникать в форме эпилептического статуса, оставляя после себя симптомы гемипареза.
Наблюдаются в раннем детстве. В одних случаях припадки исчезают, в
других сменяются двигательными пароксизмами, преимущественно джексоновскоготипа.
Перечисленные припадки составляют сравнительно небольшую
часть того, что к настоящему времени описано в специальной литературе. Наиболее полные сведения, касающиеся психопатологии припадков, встречающихся при них электроэнцефалографических изменений
и данных о их локализации в головном мозге среди публикаций на русском языке можно найти в терминологическом словаре по эпилепсии
(1975).
ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЙ СИНДРОМ. Возникает при экзогенноорганических поражениях головного мозга. Проявляется припадками
(пароксизмами) сходными, а часто неотличимыми от тех, которые возникают при эпилепсии. Преобладающими при эпилептиформном синдроме являются фокальные припадки. Во многих случаях эпилептиформный синдром на всем своем протяжении исчерпывается только ими. Значительно реже возникают большие (тонико-клонические) судорожные
припадки, и еще реже абсансы. Припадки могут быть редкими, частыми, возникать сериями и в форме эпилептического статуса. Фокальные
припадки часто появляются первыми, а затем их могут сменить генерализованные припадки. В одних случаях фокальные припадки сопровождаются выраженным судорожным компонентом и утратой сознания, в других — судорожный компонент бывает минимальным. Отключение сознания отсутствует. В постприпадочном периоде при эпилептиформном синдроме с фокальными припадками часто возникают неврологические и психические расстройства: парезы, явления гипэстезии, сужение и выпадение полей зрения, симптомы моторной и сенсорной афазии, астенические расстройства, ухудшение памяти и интеллектуальных
возможностей. Чем отчетливее такие расстройства и чем они продолжительнее, тем больше вероятность того, что основное заболевание
имеет прогредиентное развитие. Пароксизмальные расстройства при
эпилептиформном синдроме могут проявляться и лишь одними припадками с психопатологическими симптомами: состоянием дереализации и
15*

227

деперсонализации, психическими аурами, сумеречными и сноподобными состояниями, дисфориями и т.д. Фокальные и генерализованные судорожные припадки могут сочетаться с припадками психическими. Так,
у больного сначала возникают большие судорожные припадки с последующим оглушением, а затем оглушение сменяется сумеречным помрачением сознания. Обычно эпилептиформный синдром возникает при
наличии симптомов, характеризующих психоорганический синдром. Его
проявления могут быть легкими и преходящими или, напротив, выраженными и стойкими. В последнем случае и, в частности, тогда, когда
развитие основного заболевания ведет к появлению отчетливых симптомов слабоумия, эпилептиформный синдром начинает редуцироваться
или же припадки представляют лишь эпизодическое расстройство на
протяжении всего, нередко многолетнего, течения болезни — старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера, опухоли головного мозга. В других случаях прогредиентного развития основного заболевания, например, при сосудистых и травматических поражениях головного мозга,
наблюдается учащение фокальных припадков, в ряде случаев полиморфных. Если проявления психоорганического синдрома незначительны
или обратимы, эпилептиформный синдром редуцируется и может исчезнуть совсем. Изменения личности при эпилептиформном синдроме, существующем длительное время, обычно соответствуют тем, которые
свойственны основному заболеванию. Длительное преобладание в клинической картине эпилептиформного синдрома, развившегося в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, проявляющегося в первую
очередь большими судорожными припадками, нередко сопровождается
появлением личностных изменений, свойственных эпилептической болезни. Эпилептиформный синдром возникает при самых различных экзогенно-органических поражениях головного мозга: при острых и хронических инфекционных заболеваниях, токсикоманиях, последствиях
черепно-мозговой травмы, опухолях и абсцессах головного мозга, атрофических и сосудистых процессах, аутоинтоксикациях (эклампсия) и др.

Синдромы органического поражения головного мозга
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ— симптомокомплекс нарушений памяти, интеллекта и аффективности. Для большинства
болезней, сопровождаемых этим синдромом, характерно наличие
астении.
E.Bleuler (1916) ввел термин "органический симптомокомплекс", который, по его мнению, являлся синонимом амнестического синдрома. В после228

дующем термин "органический симптомокомплекс" начал рассматрив