• Автор: Жуков А.О.

УДК 616.89
Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию
(пропедевтика в психиатрии). — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998 г. — 426 с.
Руководство представляет собой фундаментальный труд, полностью
посвященный пропедевтике в психиатрии. Подробно рассматриваются семиотика, симптомы и синдромы психических болезней, вопросы клинического исследования душевнобольных, диагностики и деонтологии в психиатрии. Отдельная глава посвящена психосоматической медицине.
Эрудиция и широта взглядов авторов позволяет им ссылаться как на
русских, так и на зарубежных психиатров (немецких и французских).
Книга предназначена для студентов, в первую очередь тех, кто пожелает связать свою врачебную деятельность с психиатрией, интернов, клинических ординаторов, психиатров-практиков и невропатологов, преподавателей психиатрии.
Георгий Васильевич Морозов — академик РАМН, длительное время
руководил институтом обшей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.
Автор многочисленных публикаций по клинической, судебной и социальной психиатрии, в том числе книг: "Ступорозные состояния", "Алкоголизм", "Судебная психиатрия", "Руководство по психиатрии".
Николай Георгиевич Шумский — доктор медицинских наук, старший
научный сотрудник. Автор монографии "Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике", соавтор клинических глав в руководствах по психиатрии (1983, 1988 гг.), в книгах: "Алкоголизм", "Справочник
по психиатрии".

По вопросам приобретения книги
обращайтесь в Издательство НГМА по адресу:
603002, Нижний Новгород, а/я 22

Тел.: (095) 189-99-35
Тел.: (8311^23-83-55
ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ
СО СКЛАДА В МОСКВЕ

ISBN 5-86093-010-0
) Г. В. Морозов, Н. Г. Шумский, 1998

ВВЕДЕНИЕ
"G'ouvrier qui veult bean paroitre, il doit son sujet conoitre" .*

A.Paret.
"Без всякого ложного чувства, без всякого страха
быть обвиненным в предвзятости, в пристрастии к
избранной специальности можно сказать, что психиатрия имеет полное и законное право на очень
пристальное внимание со стороны врача. Главной
целью преподавания любой отрасли клинической медицины вляется развитие у молодого врача медицинского мышления... И вот психиатрическое мышление,
мышление врача-психиатра — это можно сказать с
определенностью и без всякой натяжки — является
по необходимости и очень углубленным и очень
широким... Среди медицинских специальностей наиболее серьезным является мышление врача-интерниста,
и вот можно сказать, что психиатрическая точка зрения целиком включает в себя точку зрения врача^интерниста, оставляя еще очень большое место для целого
ряда других, новых соображений".
П. Б. Ганнушкин.

Пропедевтика (греч. propaideuo "предварительно обучаю") — вводный курс в клиническую дисциплину, предполагающий обучение методам клинического обследования больного, семиотике болезней, относящихся к данной дисциплине, и воспитание профессиональных черт личности врача на основе медицинской деонтологии.**
В формировании врача-профессионала роль пропедевтики трудно переоценить. Она создает основу для последующего успешного изучения частных разделов отдельных медицинских дисциплин. Более того, усвоение
пропедевтики способствует развитию медицинского мышления и той его
части, которую называют клиническим мышлением.
* "Достигнуть мастерства лишь тот сумеет, кто делом в совершенстве
овладеет" (фр.)
** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Г. II. М., 1963, с. 378.

Мышление медицинское — умозаключение о сущности, значении и
путях развития обнаруживаемых патологических расстройств и способах воздействия на них с целью их устранения или ослабления. Мышление клиническое — способность врача рассматривать образ жизни человека и внутреннюю картину его болезни — субъективную оценку
больным своего физического и душевного (психического) состояния и
его психологические реакции на них с точки зрения полученных врачом специальных знаний.*
Развитие медицинского мышления помогает преодолеть возникновение у врача узкого практицизма с шаблонными представлениями о сущности и проявлениях различных форм патологии человека и методов их
лечения — феномена, получившего наименование "фельдшеризма".
Поэтому не будет преувеличением считать, что имеются все основания для выделения пропедевтики в специальный раздел не только в
терапии и хирургии, но и в других клинических дисциплинах — в первую очередь, в тех, для которых формирование медицинского мышления имеет первостепенное значение. К числу последних, вне всякого
сомнения, относится и психиатрия.
В психиатрии пропедевтика всегда рассматривалась в общей части. Именно здесь были разбросаны сведения, относящиеся к этому разделу. Два недавно опубликованных руководства по психиатрии подтверждают сказанное.**
В настоящее время данные, имеющиеся в руках у психиатров, вполне
достаточны для того, чтобы в отечественной психиатрии процесс обособления пропедевтики в самостоятельный раздел пришел, наконец, в
движение. Наибольшее число фактов, способствующих его осуществлению, содержится в публикациях, принадлежащих А.В.Снежневскому
(1958, 1968, 1970, 1983). Без особого преувеличения можно сказать, что
монография А.В.Снежневского "Общая психопатология" (1970) с полным правом могла бы быть озаглавлена "Пропедевтика в психиатрии",
так как все разбираемые в ней вопросы самым тесным образом связаны
прежде всего с семиотикой психических болезней, а также с диагностикой и методами исследования в психиатрии.
* В доступной медицинской, в частности, справочной литературе, определений этих двух терминов нет. Для их написания пришлось обратиться к
помощи нескольких ученых секретарей Большой медицинской энциклопедии, принимавших участие в создании Энциклопедического словаря медицинских терминов (1982—1984 гг.). Сформулированные ими определения в
последующем были отредактированы А.В.Снежневским.
** Руководство по психиатрии. М., 1983. Руководство по психиатрии.
М., 1988.

Представляется целесообразным выделение пропедевтики в учении о психических болезнях в качестве самостоятельного раздела общей психиатрии.
Настоящая книга, посвященная психиатрической пропедевтике, опирается на то, что уже сделано в этой области А.В.Снежневским и другими отечественными авторами. Центром кристаллизации книги послужили ранее написанные Г.В.Морозовым главы, посвященные основным
синдромам психических болезней, клиническому исследованию и диагностике в психиатрии.*

В настоящей книге они дополнены новыми фактами. Заново написаны разделы, касающиеся симптомов психических болезней, деонтологии в психиатрии, а также психосоматической медицины, место которой к настоящему времени еще точно не определено. Введение в пропедевтику раздела, посвященного психосоматической медицине, обусловлено рядом обстоятельств. Психосоматическая медицина, подобно
пропедевтике, способствует формированию медицинского и клинического мышления. Она, по мнению многих, является также теоретической
основой медицины, так как касается очень важного вопроса о соотношении психического и соматического — "души" и "тела". В психосоматической медицине разбираются клинические вопросы, в частности
такие, которые тесно связаны с симптоматологией, существующей в
психиатрии и терапии. Психические и соматические симптомы часто
выступают здесь не в изолированном виде, а в форме сочетаний — в
ряде случаев, очень устойчивых. Это дает возможность предполагать
наличие при них единого патогенетического механизма, то есть признака, свойственного синдромам. Поэтому не является неожиданностью тот
факт, что некоторые психиатры, например, Н.Еу и соавторы (1952),
прямо пишут о наличии "основных психосоматических синдромов"
(principaux syndromes psychosomatiques). Наконец, психосоматическая
медицина немыслима без таких разделов общей психиатрии, как учение о психическом складе личности и терапия психических болезней —
как биологическая, так и психотерапия.
Со временем психосоматическая медицина найдет свое точное место в психиатрии — самостоятельное или в одном из ее разделов. Во
всяком случае, в руководствах, посвященных душевным болезням, она
должна его обрести.
Изучение психиатрической пропедевтики сопряжено с усвоением
обширной терминологии. Однозначные определения терминов существу:

Руководство по психиатрии. Т. I. M., 1988.

ют далеко не всегда. Достаточно часто для определения одного и того
же понятия употребляются различные термины. Многие исследователи
вкладывают в употребляемые ими термины свое личное понимание.
Встречаются термины, лишенные четкого определения. Авторы настоящей книги стремились употреблять точные определения и соответствующие им термины. Этим обстоятельством объясняются, в частности, многочисленные ссылки на «Энциклопедический словарь медицинских терминов» (1982—1984). В тех случаях, когда используемый авторами термин не имеет четкого определения, об этом говорится прямо, так как
"неточные понятия, когда они ошибочно считаются точными, больше
вредят пониманию дела, чем незнание".*
Книга предназначена, в первую очередь, для начинающих врачейпсихиатров и тех студентов-медиков, которые пожелали избрать своей
специальностью клиническую психиатрию. В определенной мере она
может служить справочным пособием и для знающих свое дело врачейпсихиатров, а также клинических ординаторов и преподавателей психиатрии.
Книга может оказаться полезной и для врачей других специальностей. Ведь "главная цель и изучения, и преподавания психиатрии должна состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами и
психопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего в
жизни, т.е. относиться к так называемым душевнобольным, так называемым ненормальным людям с тем же пониманием, с той же мягкостью,
с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно здоровым;
разница между теми и другими, если иметь в виду границы здоровья и
болезни, вовсе не так уж велика".**
В том случае, если читатель пожелает расширить свои познания по
тому или иному вопросу пропедевтики, он может обратиться к библиографическим указателям, помещенным в конце главы, или к соответствующей ссылке. Это облегчает поиск необходимой литературы. Для
соотнесения сведений, изложенных в книге, с тем, что составляет предмет частной психиатрии, желательно использовать учебники и руководства московской психиатрической школы,-представителями которой являются авторы книги. Изложенные в книге факты в целом отражают
точки зрения, сложившиеся в этой школе.
1994 г.
* Блейлер Э. Руководство по психиатрии. Перевод с немецкого. Берлин,
1920, с. 3.
** Ганнушкин П.Б. Избранные ТРУДЫ. М: Медицина. 1964. с. 56.

СЕМИОТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
(Клиническая психопатология)
"Семиотика (симптоматология, семиология) — учение о признаках
(симптомах) болезней и патологических состояний".*
Динамическое изучение болезней, в том числе и психических, показывает, что выделение симптомов в качестве изолированных нарушений в значительной мере условно. Симптомы всегда выступают в той
или иной совокупности, то есть в форме синдромов. Поэтому в семиотику входит также учение о синдромах. Однако в практических целях,
в частности, в целях обучения, выделение отдельных симптомов совершенно необходимо. Знание симптомов позволяет осуществить переход
к изучению синдромов и их видоизменения в процессе болезней.
Термин "семиотика психических болезней" используется в основном
во французской психиатрии. Отечественные психиатры, говоря о симптоматологии психических заболеваний, употребляют термин "психопатология"** или "клиническая психопатология"***, заимствованный из
терминологии, используемой в немецкой психиатрии. Это объясняется
тем, что начиная с последней трети XIX века на развитие отечественной психиатрии большое влияние оказали клинические и теоретические
исследования немецких психиатров. Их влияние особенно возросло с
начала нынешнего столетия, после наступления "эпохи Крепелина".**** С научными взглядами E.Kraepelin'a отечественные психиатры знакомились не только по литературе. Большое число психиатров
из России побывало на Мюнхенских курсах, основанных им в 1903 г.
Среди них были и те, чьи исследования определили лицо отечественной
психиатрии в первую половину XX века.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984, с. 88.
** Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 5.
*** Он же. Клиническая психопатология. В кн.: Руководство по психиатрии. Т. I.M., 1983, с. 16.
**** Каннабих Ю.В. История психиатрии. М.—Л., 1928, с. 411.

Ориентация на немецкую психиатрию проявлялась еще и в том,
что учебники и руководства по психиатрии, переводившиеся на русский язык, почти сплошь принадлежали немецким психиатрам: W.
Griesinger'y (2 издания); Н. Schule; Th. Meinert'y; R. Kraft-Ebing'y
(3 издания); E. Kraepelin'y (5 изданий); Binswanger'y и Siemerling'y;
Th. Ziehn'y (3 издания); Е. Bleuler'y (2 издания); "Клиническая психиатрия" под редакцией Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса и М. Мюллера. Из этих и других работ немецких психиатров была заимствована
отечественными психиатрами и соответствующая терминология. Именно в немецкой психиатрии был впервые введен термин "общая психопатология" — как название руководства Н. Emminghaus'a (1878). В
нынешнем столетии были опубликованы "Руководство по общей психопатологии" К. Jaspers'a и "Клиническая психопатология" К.
Schneider'a, которые, особенно работа К. Jaspers'a, оказали на отечественных психиатров очень большое влияние.
Разные исследователи вкладывают в понятие "общая психопатология" различное содержание. Так, К. Jaspers (1923) считает, что в общую
психопатологию входят: симптоматология психических болезней, их течение, прогноз, исход. В значительной мере общая психопатология в его
понимании соотносится с семиотикой психических болезней. Прилагательное "общая" используется К. Jaspers'oM, кроме всего прочего, и с
целью противопоставления данного раздела, который он рассматривает
в качестве теории психиатрии, учению об отдельных болезнях — частной психиатрии, задачей которой является диагностика и лечение.
В.П.Осипов считает, что "изучение и описание процессов больной душевной деятельности составляет содержание и задачу... психопатологии".* Большинство отечественных психиатров ставят знак равенства
между терминами "общая психопатология" и "общая психиатрия". Между тем, в общую психиатрию, помимо симптоматологии психических
болезней, входят вопросы их этиологии и патогенеза, биологические основы психических заболеваний, их распространенность, лечение, организация психиатрической помощи, решение экспертных вопросов и вопросов социально-трудовой реабилитации, психогигиена и психопрофилактика, вопросы юридического положения психически больных. Таким образом, понятие "общая психиатрия" шире понятия "общая психопатология".
В середине 80-х гг. А.В.Снежневский в устных беседах неоднократно
* Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923,
с. 187.
8

говорил о том, что в психиатрии психопатология выполняет ту же функцию, которую в других медицинских дисциплинах выполняет пропедевтика. Им было высказано мнение о необходимости выделения в психиатрии пропедевтики в качестве самостоятельного раздела, в который
как составная часть должна войти психопатология, или симптоматология психических болезней.
В данной книге основу изложения семиотики психических болезней
(психопатологии) составляет описательный принцип. Рассматривается
лишь наглядная сторона психических расстройств — психопатологические феномены. Такой подход обусловлен задачами пропедевтики — научить видеть картину психического заболевания, научить твечать на
вопросы, что происходит и как это происходит. На вопрос "почему^'
семиотика психических болезней на сегодняшний день ответить не в состоянии. Это не означает, что она не стремится ответить на этот вопрос. О том, как это делается, будет сказано в своем месте.

ГЛАВА I

СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Симптом — признак патологического состояния или болезни.* Симптомы психических болезней так же, как и образуемые ими синдромы,
представляют собой клиническое проявление вовне существующих психопатологических расстройств. Решение практических и теоретических
вопросов медицинских дисциплин и в их числе психиатрии предполагает
не только знание перечня свойственных им симптомов, но и систему их
соподчинения с установлением существующих между ними связей, т.е.
знание принципов их классификации. Совершенная классификация предполагает знание природы расстройств. Поэтому принципы классификации симптомов психических болезней, существующие в отечественной
психиатрии, отражают собой те научные дисциплины, с помощью которых психиатры стремились постичь механизмы их возникновения. Существует три принципа классификации психопатологических расстройств.
1. Психологический принцип. Симптомы психических болезней представляют собой расстройства определенных психологических процессов — восприятия, представления, воли и т.п. При этом всегда делалась оговорка, что речь идет не об изолированном, а о преимущественном поражении той или иной функции. Психологический принцип классификации психических симптомов имел до недавнего времени наиболее широкое распространение.
2. Философский, точнее философско-психологический принцип.
Симптомы психических болезней, во всяком случае их определенную
часть, можно классифицировать в зависимости от преобладания при них
нарушений чувственного или рационального (абстрактного) познания.
Этот принцип классификации широкого распространения не получил.
3. Физиологический принцип классификации. В его основу положена структура рефлекторной дуги. Нарушения одного из ее отделов —
с.

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984,

рецепторного, центрального или эффекторного — являются источником
возникновения тех или иных психопатологических симптомов — рецепторных, интрапсихических или эффекторных. Физиологический принцип
классификации симптомов психических болезней в отечественной психиатрии использовали М.О.Гуревич и М.Я.Серейский (1928, 1932) и
А.В.Снежневский (1983).
М.О.Гуревич и М.Я.Серейский обычно прямо соотносят те или иные
-психологические расстройства и соответствующие последним психопатологические симптомы с определенной частью рефлекторной дуги.
Вряд ли такое соотнесение правомерно. Так, расстройства восприятия
являются в данном случае синонимом расстройства рецепторных функций.* Их клиническими проявлениями являются галлюцинации, иллюзии и т.д. Расстройства интрапсихической деятельности соотносятся
с нарушениями интеллектуально-мнестических функций, клиническими
проявлениями которых являются навязчивые явления, бред и т.д.**
Эффекторные расстройства представляют собой расстройства воли,
а их клиническим проявлением являются, например, кататонические
симптомы.*** Таким образом, суть классификации остается психологической. Сделана лишь попытка соотнесения психологического критерия с критерием физиологическим.
А.В.Снежневский использует только физиоло