• Название:

    РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ЛЕЧЕНИЮ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST 2011 год

  • Размер: 0.93 Мб
  • Формат: PDF
  • или
  • Название: Алгоритм диагностики и лечение при ОКС
  • Автор: Пользователь Windows

Рекомендации Европейского общества кардиологов
по лечению острого коронарного синдрома без
стойкого подъема сегмента ST

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Классы рекомендаций
Доказательства и/или единство мнений экспертов, что данная процедура
или вид лечения полезны и эффективны

I

Противоречивые доказательства и/или расхождение мнений экспертов о
пользе/эффективности процедуры или лечения:
-преобладают доказательства или мнения в пользу процедуры или
лечения

II
IIa

-польза/эффективность менее обоснованы доказательствами или
мнениями экспертов

II b

Доказательства и/или единство мнений, что процедура или вид лечения не
являются полезными или эффективными, а в ряде случаев могут быть
вредными.

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

III

Уровень доказательности
Данные, полученные из нескольких
рандомизированных клинических
исследованиях или мета-анализа
Данные, полученные в одном
рандомизированном клиническом
исследовании или больших
нерандомизированных исследованиях.
Консенсус по мнению экспертов и/или
небольших исследований, ретроспективных
исследований, регистров.
European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

А
B

C

Что нового ?
• Диагностика
-использование высокочувствительных тропонинов ( I A)
(порог диагноза ОИМ составляет 3 нг/л, а не 14 нг/л)
-Стандартизированная эхокардиография (I C)
-Коронарная КТ ангиография для пациентов с низким/средним риском
(IIa B)
• Стратификация риска
-Трехчасовой быстрый протокол исключения ОКС
-Предложена оценка риска кровотечения по шкале CRUSADE
• Медикаментозная терапия
- Назначение тикагрелора и прасугреля
• Реваскуляризация
- Изменено время от начала симптомов до проведения
реваскуляризации

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Боль в груди

Госпитализация

Рабочий диагноз

ЭКГ

Биохимия

Диагноз

Острый коронарный синдром

Элевация ST

Изменения ST/T

Повышение и снижение
тропонина

ОИМ с
подъемом ST
European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

ОИМ без
подъема ST

Нормальное
ЭКГ

Тропонин
нормальный

Нестабильная
стенокардия

Рекомендации по диагностике и стратификации
риска
Рекомендации

Класс

У пациентов с подозрением на ОИМ без подъема ST, диагностика и
стратификация краткосрочных рисков ишемии/кровотечения должна быть
основана на сочетании клинической истории, симптомов, осмотра, ЭКГ
(повторного или постоянного мониторинга ST) определения биомаркеров



Пациенты с ОКС должны быть предпочтительно госпитализированы в
палаты «болей в груди» или палаты кардиореанимации



Рекомендуется использовать установленные оценки риска для прогноза
ишемии и кровотечения (GRACE, CRUSADE)



ЭКГ в 12 отведениях должна быть зарегистрирована в течение 10 мин
после первого медицинского контакта и тут же интерпретирована
квалифицированным врачом. ЭКГ д.б зарегистрирована повторено в
случае рецидивирования симптомов, через 6-9 ч, через 24 ч и перед
выпиской из больницы



Регистрация дополнительных отведений ЭКГ (V3R, V4R, V7-V9)
рекомендуется, когда изменения в стандартных отведениях неубедительны



European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Госпитальная и 6 месячная летальность в
соответствии со шкалой GRACE
Категория риска

GRACE
(количество балов)

Внутригоспитальная
летальность (%)

Низкий

<109

<1

Средний

109-140

1-3

Высокий

>140

>3

Категория риска

GRACE
(количество балов)

6 месячная летальность
(%)

Низкий

<89

<3

Средний

89-118

3-8

Высокий

>118

>8

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Шкала CRUSADE
(госпитальные большие кровотечения)
Предиктор

Значение

Гематокрит %

Предиктор

Значение

Предиктор

ЧСС (в мин)

Значение

<31

9

<71

0

Известные болезни
сосудов

31-33.9

7

71-80

1

нет

0

34-36.9

3

81-90

3

есть

6

37-39.9

2

91-100

6

Диабет

>39.9

0

101-110

8

есть

0

Клиренс креатинина
мл/мин

111-120

10

нет

6

>120

11

<15,1

39

Пол

Систолическое
артериальное давление

>15-30

35

Мужчины

0

<91

10

>30-60

28

Женщины

8

91-100

8

>60-90

17

Симптомы ХСН

101-120

5

>90-120

7

нет

0

121-180

1

>120

0

есть

7

181-200

3

>201

5

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Рекомендации по диагностике и стратификации риска (2)
Рекомендации

Класс

Определение тропонина (сердечного тропонина Т или I). Результат должен I A
быть доступен в течение 60 мин.Тест следует повторить через 6-9 ч после
первоначальной оценки, если первое измерение не является
убедительным. Рекомендуется повторное тестирование через 12-24 ч,
если клиническое состояние до сих пор подозрительно на ОКС.
Использование трехчасового быстрого протокола (0 и 3 часа), когда
возможно измерение высокочувствительных тропонинов

IB

Эхокардиография, рекомендуется всем пациентам для оценки
региональной и глобальной функции ЛЖ и дифференциальной
диагностики.

IC

Коронарная ангиография показана пациентам, у которых должна быть
определена степень поражения коронарных артерий или инфаркт
зависимая артерия

IC

Коронарная КТ ангиография должна рассматриваться как альтернатива
II a B
инвазивной ангиографии, чтобы исключить ОКС, когда есть
низкая/средняя вероятность ИБС и когда определение тропонина и ЭКГ не
дают результатов.
У больных без рецидивирующих болей, нормальных результаты ЭКГ,
отрицательных тропонин- тестов, а также низким риском, рекомендуется

IA

Быстрый протокол диагностики ОКС с
использованием высокочувствительных тропонинов
Острая боль в груди

Высокочувствительный
Tn < нормы
Боль > 6 ч

Высокочувствительный
Tn > нормы

Боль < 6 ч

Tn без динамики

Болей нет, GRACE <40
Другой диагноз исключен

Ре-тест через 3 часа

Tn > нормы

Tn без изменений

Высокий тропонин+
клиника

Другой диагноз

Инвазивное лечение

Выписка/стресс- тест
European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Другие возможные повышения уровня Tn

















Хроническая или острая дисфункция почек
Тяжелая сердечная недостаточность- острая или хроническая
Гипертонический криз
Тахи- или брадиаритмия
ТЭЛА, тяжелая легочная гипертензия
Воспалительные заболевания (миокардит)
Острые неврологические заболевания, включая инсульт (ишемический или
геморрагический)
Расслаивающая аневризма аорты, заболевания аортального клапана или
гипертрофическая кардиомиопатия
Травма сердца, абляция, стимуляция, кардиоверсия или эндомиокардиальная
биопсия
Гипотириоидизм
Апикальный баллонный синдром (Тахо-Тсубо кардиомиопатия)
Инфильтративные заболевания (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз,
склеродермия)
Токсичные препараты (адриамицин, 5 флуороуацил, герцептин и т.д.)
Ожоги (> 30% поверхности тела)
Рабдомиолиз
Пациенты, находящиеся в критических состояниях особенно с дыхательной
European Heart Journal (2011)
недостаточностью, сепсисом
33:2999-3034

Ингибитроры P2Y12
`

Клопидогрел

Прасугрель

Тикагрелор

Класс

Тиенопиридин

Тиенопиридин

Триазолопиримидин

Обратимость

необратимый

необратимый

обратимый

Активация

Пролекарство,
ограничение
действия
метаболизмом

Пролекарство,
действие не
ограничивается
метаболизмом

Активное вещество

2-4 часа

30 мин

30 мин

3-10 дней

5-10 дней

3-4 дня

5 дней

7 дней

5 дней

Начало эффекта
Продолжительность
действия
Отмена до
большого
хирургичнеского
вмешательства

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Мишени антитромботической терапии

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Рекомендации по применению антиагрегантов
Рекомендации

Класс

Уровень

Аспирин должен быть дан всем пациентам при отсутствии
противопоказаний в нагрузочной дозе 150- 300 мг , далее в
поддерживающей дозе 75- 100 мг долговременно в
зависимости от лечебной стратегии

I

A

P2Y12 ингибиторы должны быть даны совместно с
аспирином так рано, как возможно, продолжительность
лечения 12 месяцев, кроме пациентов, имеющих
противопоказания (высокий риск кровотечений)

I

A

Ингибиторы протонной помпы (кроме омепразола) в
комбинации с двойной терапией рекомендуются
пациентам в анамнезе которых желудочно- кишечные
кровотечения или язвенная болезнь) и предпочтительны
для пациентов с множественными риск факторами
(наличие H. elicobacter pylori, возраст старше 65 лет,
применение антикоагулянтов или стероидов)

I

A

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Рекомендации по применению антиагрегантов (2)
Длительная или постоянная отмена P2Y12 ингибиторов в
течении 12 месяцев с индексного события не
рекомендуется, кроме как по клиническим показаниям.

I

C

Тикагрелор (180-мг нагрузочная доза, 90 мг дважды в день)
рекомендуется для всех пациентов с умеренным и высоким
риском ишемических событий (например, повышенный
тропонин), независимо от первоначальной стратегии
лечения и в том числе получивших клопидогрель (который
должен быть отменены, когда терапия тикагрелором
началось).

I

B

Прасугрель (60-мг нагрузочная доза, 10 мг, суточная доза)
рекомендуется для P2Y12-ингибитор-резистентных
пациентов (особенно диабетикам), у которых известна
коронарная анатомия и которые идут на ЧКВ, если нет
высокого риска опасных для жизни кровотечений или
других противопоказаний)

I

B

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Рекомендации по применению антиагрегантов (3)
Рекомендации

Класс

Уровнь

Клопидогрель (300 мг нагрузочная доза, 75 мг, суточная
доза) рекомендуется для пациентов, которые не получают
тикагрелор или прасугрель.

I

A

600 мг нагрузочной дозы клопидогреля (или
I
дополнительные 300-мг на PCI после первоначального 300мг нагрузочной дозы) рекомендуется для больных,
запланированных для инвазивной стратегии когда
тикагрелора или прасугрель не выбраны в качестве
терапии

B

Поддерживающую дозу клопидогреля 150 мг в сутки
следует рассматривать у пациентов в течение первых 7
дней подвергнутых PCI и без повышеного риска
кровотечений.

B

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

II a

Рекомендации по применению антиагрегантов (4)
Увеличение поддерживающей дозы клопидогреля
основанная на исследовании функции тромбоцитов не
показана как рутинная, однако может быть полезна в
некоторых случаях

II b

B

Геннотипирование и/или исследование фунции
тромбоцитов может быть полезно в некоторых случаях,
когда применяется клопидогрель

II b

B

Пациенты, принимающие P2Y12 ингибиторы, которым
планируются большие хирургические вмешательства
(включая АКШ) могут быть подвергнуты вмешательству
после отмены клопидогреля и тикагрелора через 5 дней,
прасугреля через 7 дней. С осторожностью у пациентов
высокого риска ишемических событий и клинически не
стабильных..

II a

C

Тикагрелор или клопидогрель должны быть продолжены
после АКШ сразу же, как только возможно

IIa

B

Сочетание аспирина с НПВС (селективные ингибиторы ЦОГ- III
2 и неселективных НПВС) не рекомендуется.

C

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Рекомендации по антикоагулянтной терапии
Рекомендации

Класс

Уровнь

Антикоагулянтная терапия рекомендуется для всех
пациентов в дополнение к антиагрегантной терапии.

I

A

Антикоагулянтная терапия должна быть выбрана с учетом
как ишемических так и рисков кровотечения и
соответствовать соотношению
эффективность/безопасность профиля выбранного
препарата.

I

C

Фондапаринукс (2,5 мг подкожно ежедневно)
рекомендуется как имеющий наиболее благоприятный
профиль эффективность/безопасность

I

A

Если изначально антикоагулянтом является
фондапаринукс, один болюс НФГ (85 МЕ / кг, под
контролем ACT, или 60 МЕ в случае сопутствующего
использования ингибиторов GP IIb / IIIa рецепторов)
должен быть добавлен во время ЧКВ.

I

B

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Рекомендации по антикоагулянтной терапии (2)
Эноксапарин (1 мг / кг два раза в день) рекомендуется при
не доступности фондапаринукса.

I

B

Если фондапаринукс или эноксапарин не доступны, НФГ с
целевой АЧТВ 50-70 сек или другие НМГ в рекомендуемых дозах.

I

C

Бивалирудин плюс предварительное назначение ингибиторов GP
IIb / IIIa рецепторов рекомендуются в качестве альтернативы НФГ
+ингибиторы GP IIb / IIIa рецепторов у пациентов с
планирующейся срочный или ранней инвазивной стратегией,
особенно у пациентов с высоким риском развития кровотечений.

I

B

При консервативной стратегии использование антикоагулянтов
должна быть сохранено до выписки из больницы.

I

A

Прекращение антикоагулянтов следует рассматривать после
проведения инвазивной процедуры

II a

C

Совместное применение гепаринов (НФГ и НМГ) не
рекомендуется

III

B

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Использование ингибиторов рецепторов GP IIb/IIIa
Рекомендации

Класс

Одновременное назначение антитромбоцитарных препаратов ,ингибиторов
рецепторов GPIIb/IIIA и антикоагулянтов должно основываться на оценке пользы
и риска геморрагических осложнений

IC

Пациентам, которые уже получают ДАТТ, возможно дополнительное назначение
ингибиторов GP IIb/III a перед выполнением ЧКВ высокого риска (повышен
уровень тропонина, имеется видимый тромб) только в том случае, если риск
кровотечения низок

IB

Эптифибатид или тирофибан могут добавляться к аспирину перед проведением
КАГ высокого риска, если не назначены ингибиторы P2Y12

II a C

Эптифибатид или тирофибан могут добавляться к ДАТТ перед проведением
ранней КАГ высокого риска, если ишемия сохраняется и риск кровотечения низок

II b C

Ингибиторы GP IIb/IIIa не должны рутинно назначаться всем пациентам ранней
инвазивной стратегии

III A

Ингибиторы GP IIb/IIIa не должны назначаться при ДАТТ в группе консервативного
лечения

III A

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Алгоритм диагностики и лечения при ОКС
1. Клиническая
Оценка

2. Диагностика/Риск

3. КАГ

Немедленно
<120 мин
Реперфузия

STEMI
•Оценка характера
боли
•Физикальная
оценка
•Анамнестические
данные наличия
ИБС

ОКС
возможен

•Регистрация ЭКГ
Нет ИБС

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
•Реакция на
а/ангинальную
терапию
•Тропонины
•ЭКГ
•ЭХО КГ
•Расчет риска по
шкале GRACE
•Наличие
дополнительных
критериев
• Спиральная KT,
МРТ, сцинтиграфия

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

< 72
часов
Рання
я <24
часов
Не показана
или в
плановом
порядке

Инвазивная визуализация и реваскуляризация
Рекомендации

Класс

Уровень

Инвазивная стратегия (в течение первых 72 часов) показана при:
-Наличии хотя бы одного критерия высокого риска
-Редциивировании симптомов

I

А

Немедленная КАГ (< 2 часов ) рекомендуется пациентам очень высокого риска (
рефрактерная стенокардия, прогрессирующая ХСН, жизнеугрожающие
нарушения ритма или нестабильность гемодинамики)

I

С

Ранняя инвазивная стратегия (<24 часов) показана при GRACE риске >140
баллов или наличии хотя бы одного критерия высокого риска

I

А

Неинвазивное подтверждение ишемии рекомендуется при низком
риске без рецидивирования приступов стенокардии

I

A

Метод и объем реваскуляризации ( ЧКВ/КШ) выбирается на основании
клинической ситуации и характера поражения коронарных сосудов ( шкала
SYNTAX) .

I

C

Поскольку использование СЛП рутинно не рекомендуется при ОКС, решение об
их установке должно приниматься на совновании клинической ситуации,
коронарной анатомии и риска кровотечения

I

A

ЧКВ при незначительных поражениях не рекомендуется. Рутинная КАГ в
группах низкого риска не рекомендуется

III

C

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Критерии высокого риска для
выбора инвазивной тактики лечения
Первичные

• Типичное повышение и снижение уровня тропонина
•Динамические изменения зубца Т или сегмента ST (симптоматичное или
бессимптомное)
Вторичные

• Сахарный диабет
• Почечная недостаточность (eGFR < 60 ml/min/1.72 m2)
• ФВ < 40%
•Ранняя постинфарктная стенокардия
•Выполненное ЧКВ в текущую или недавнюю госпитализацию
•Предшествующее АКШ
•Промежуточный или высокий риск по шкале GRACE

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Тактика ведения пожилых
пациентов
Ркомендации
Ввиду частой атипичной клиники, у пациентов >75 лет ОКС должен
всегда подозреваться

IC

Метод лечения должен выбираться на основании предполагаемой
продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний, качества
жизни , предпочтений пациента и его пожеланий

IC

Выбор и дозировка антитромботических препаратов должны
проводиться с учетом вероятности развития побочных эффектов

IC

Необходимо рассматривать раннюю инвазивную стратаегию с
последующей возможной реваскуляризацией после оценки риска и
пользы

II a B

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Гендерная тактика
Рекомендации

Класс

Нет половых различий в выборе оценки риска и тактике лечения.

IB

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Тактика при сахарном иабете
Рекомендации

Уровень

Скрининг на сахарный диабет для всех пациентов. Частый мониторинг
уровня гликемии при наличии СД в анамнезе или гипергликеии при
поступлении

IC

Стратегия лечения должна исключать наличие гипергликемии (10-12
ммоль/л) или гипогликемии (< 5 ммоль/л)

IB

Антитроботическая терапия как и при отсуствии СД

IC

Тщательный мониторинг функции почек после использования
контрастов

IC

Использование ранних инвазивных стратегий

IA

Предпочтительное использование «покрытых» стентов для снижения
числа повторных реваскуляризаций

IA

Предпочтительное использование КШ при вовлечении ствола ЛКА и
/или многососудистом поражении

IB

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Рекомендации для пациентов с нарушенной функцией почек
Функция почек оценивается путем определения CrCL ил eGFR,
особенно у пожилых, при низком весе, у женщин, поскольку
уровень креатинина не всегда бывает информативным

IC

Антитромботическая терапия первой линии проводится также,
как и при сохраненной функции почек, но в дальнейшем
необходима коррекция дозировок

IB

В зависимости от степени ренальной дисфункции производится
замена НМГ, бивалирудина, фондопаринукса на НФГ.
Корректируется доза блокаторов рецепторов IIb/III a

IB

Доза НФГ строго корректируется по уровню АЧТВ когда уровень
CrCL < 30 ml/min или eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. При назначении
фондапаринукса < 20 ml/min

IC

При использовании инвазивной стратегии необходимо
использование инфузионной нагрузки перед процедурой,
применение низко- или изоосмолярных контрастов в низких
объемах (< 4 ml/kg)

IB

КШ или ЧКВ проведение возможно при наличии показаний

IB

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Использование антитромботических препаратов при почечной
дисфункции
Препарат

Рекомендации

Клопидогрель
(Плавикс)

Нет данных о коррекции доза при ПД

Празугрель

Не требуется коррекция дозировок даже при терминальной ХПН

Тикаглерол

Коррекция не требуется. Нет данных в отношении диализа

Эноксапарин
(клексан)

При CrCI <30 мл/мин – снижение дозы до 1 мг/кг х сутки, мониторинг
активности анти-Ха

Фондапаринукс
(арикстра)

Противопоказан при CrCI < 20 мл/мин. Препарат выбора при
умеренной ПД (CrCL 30-60 мл/мин)

Бивалирудин
(Ангиокс)

Если CrCL 30-69 мл/мин- инфузия с скоростью 1,75 мг/кг/час. При CrCL
<30 мл/мин- снижение скорости до 1 мг/кг/час. Болюсное введение в
прежних дозах. При гемодиализе- снижение дозы до 0,25 мг/кг/час

Эптифибатид
(Интегрилин)

<50 мл/мин-инфузия со скоростью 1 мкг/кг/мин. Дозировка болюсов
не изменяется. Противопоказан при CrCL < 30 мл/мин
European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Тактика при ХСН
Рекомендации

Класс

B- блокаторы, ингибиторы АПФ/БРА показаны с признаками и без ХСН

IA

Блокаторы альдостерона, преимущественно эплеренон, показаны

IA

Если это переносимо, всем пациентам должны быть выполнена
реваскляризация

IA

При тяжелой ХСН через 1 месяц д.б рассмотрена возможность
инмплантации ресинхронизатора или кардиовертора-дефибриллятора
(если есть показания) в дополнение к адекватной терапиии

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

II a B

Тактика при анемии
Рекомендации

Класс

Низкий уровень гемоглобина является
независимым признаком
неблагоприятного исхода и должен
рутинно определяться

IB

Гемотрансфузия показана при
нестабильной гемоинамике или
гематокрите < 25% или уровне
гемоглобина < 70 г/л

IB

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Тактика при геморрагических осложнениях
Рекомендации

Класс

Оценка индивидуального риска кровотечения с использованием шкал

IC

Принимаемые препараты и вид сосудистого доступа должны
учитываться для снижения риска кровотечения у групп высокого риска

IB

Показано прекращение введения и/или нейтрализация действия
антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов в случае тяжелого
кровотечения несмотря на адекватные показатели гемостаза

IC

Совместное использование блокаторов водородной помпы и
антитромотических препаратов показано при высоком риске развития
желудочно-кишечного кровотечения

IB

Малые кровотечения чаще не требуют прекращения основной терапии

IC

В ряде случаев требуется отмена антиагрегантов и введение
тромбоцитарной массы
Гемотрансфузия негативно влияет на течение заболевания и не должна
применяться при стабильной гемодинамике, гематокрите >25% или
уровне >70 г\л

IB

Введение эритропоэтина не показано для лечения постгеморрагической
анемии или кровопотери

IIIA

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Тактика при тромбоцитопении
Рекомендации

Класс

Немедленное прекращение введения ингибиторов GP IIb/IIIA и/или
гепарина (НМГ и НФГ) при развитии тромбоцитопении (< 100 000) или
снижении на 50% от исходного после начала терапии

IC

Переливание тромбоцитарной массы с или без обогащения
фибриногеном, СЗП или криопреципитата необходимо при кровотечении
на фоне тяжелой тромбоцитопении (< 10 000), вызванной ингибиторами
GP IIb/IIIA

IC

Замена НФГ и НМГ на прямые ингибиторы тромбина при развитии
тромбоцитопении или подозрении на нее

IC

Для предотвращения тромбоцитопении необходимо использовать НМГ
и НФГ коротким курсом, фондопаринукс и бивалирудин

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Препараты для вторичной профилактики
Рекомендации

Класс

B-блокаторы показаны всем пациентам со сниженной ФВ (≤ 40%)

IA

Ингибиторы АПФ д.б назначены в первые 24 часа всем пациентам со
сниженной ФВ (≤ 40%) и при ХСН, СД, АГ или нарушенной функции почек
с учетом противопоказаний

IA

Ингибиторы АПФ д.б назначены всем пациентам для профилактики
рецидивов ишемии. При этом должен выбираться приоритетный
препарат в соответствующей дозе c доказанной эффективностью

IB

БРА назначаются при непереносимости ингибиторов АПФ. При этом
должен выбираться приоритетный препарат в соответствующей дозе c
доказанной эффективностью

IB

Эплеренон назначается пациентам после ОИМ, которые получают bблокаторы и ингибиторы АПФ с ФВ ≤ 35%) или при ХСН, СД без тяжелой
ренальной дисфункции (креатинин <221 мкмоль/л для мужчин, <177
мкмоль/л для женщин) и гиперкалиемии

IA

Раннее назначение статинов с достижением уровня ХС-ЛПНП < 1.8
ммоль/л рекомендуется

IB

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Оценка показателей эффективности после
перенесенного ОКС

Рекомендации

Класс

Принятие региональных и национальных программ для систематической
оценки состояния ССС с обязательной обратной связью со стационаром,
где первично проводилось лечение

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

IC

Показатели эффективности лечения ОКС
без подъема ST
• Прием аспирина
• Прием клопидогреля/празугреля/тикаглерола
• Использование НФГ/эноксапаприна/фондопаринукса/бивалирудина
• B- блокаторы после выписки при наличии ЛЖ дисфункции
• Назначение статинов
• Использование ингибиторов АПФ или БРА
• Использование ранней инвазивной тактики лечения при среднем и высоком
риске
• Совет и помощь в прекращении курения
• Включение в программу вторичной профилактики и кардиальной реабилитации

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Эффективность и риск различных способов лечения

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Лечение ОКС без подъема ST
•ШАГ 1
- Первичная оценка
•ШАГ 2
- Подтверждение диагноза и оценка риска
•ШАГ 3
- Инвазиваная стратегия
•ШАГ 4
- Реваскуляризация
•ШАГ 5
- Выписка и лечение после выписки

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Первоначальные терапевтические меры
Кислород

Инсуфляция (4-8 л/мин) если SpO2 < 90%

Нитраты

Сублингвально или в/в (с осторожностью при АД <90
мм рт ст)

Морфин

При сильной боли 4-5 мг в/в или п/к

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Медикаментозная терапия, когда ОКС весьма
вероятен
Аспирин

Начальная доза 150-300 мг не кишечно-растворимая
форма, затем 75-100 мг /сутки возможно использование
в/в форм

P2Y12 ингибиторы

Нагрузочная доза тикаглерола или клопидогреля

Антикоагулянты

Выбор препарата в зависимости от стратегии лечения:
• Фондапаринукс 2.5 мг п/к 1 раз в сутки
• Эноксапарин 1 мг/кг\сут п/к 2 раза в сутки
• НФГ в/в болюс 60-70 Ед/кг (максимум 5000 Ед), затем –
инфузия 12-15 Ед/кг/час (максимум 1000 Ед/час),
удлинение АЧТВ в 1,5-2,5 раза от нормы

B- блокаторы внутрь • При тахикардии или гипертензии без признаков
сердечной недостаточности

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Антитромботическая терапия перед ЧКВ
Аспирин

Подтвердите получение нагрузочной дозы перед ЧКВ

Ингибиторы P2Y12

Подтвердите получение нагрузочной дозы перед ЧКВ
Если P2Y12 naïve? Предпочительнее использовать
празугрель (если <75 лет, >60 кг , не было ТИА и
инсульта

Антикоагулянты

• Предварительное назначение фондопаринукса, перед
ЧКВ добавть НФГ
• Предварительная терапия эноксапарином, добавить
перед процедурой в случае необходимости
• Предварительная терапия НФГ: тировать под
контролем АКТ (<250 сек) или переход на бивалирудин
(0,1 мг/кг болюс, затем 0,25 мг/кг/час

Ингибиторы
рецепторов GPIIb/III A

• Используйте тирофибан или эптифибатид при высоком
риске или повышении тропонина
• Абциксинаб перед ЧКВ только при высоком риске
European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Рекомендуемое лечение при выписке
Аспирин

Неопределенно долго

Клопидогрел или
тикагрелор

В течение 12 месяцев (при отсутствии высокого
риска кровотечения)

В-блокаторы

Если снижена функция ЛЖ

Ингибиторы АПФ, БРА

При сниженной функции ЛЖ
Рассмотреть пациентов, у которых функция ЛЖ
сохранена

Антагонисты
альдостерона/эплеренон

Если нарушена функция ЛЖ (ФВ≤35%) и или у
пациента СД или ХСН без значительной почечной
дисфункции

Статины

Титровать до достижения уровня ХС-ЛПНП <1,8
ммоль/л

Стиль жизни

Коррекция риск-факторов, кардиальная
реабилитация, вторичная профилактика
European Heart Journal (2011)
33:2999-3034