• Название:

    РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ЛЕЧЕНИЮ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST 2011 год


  • Размер: 0.93 Мб
  • Формат: PDF
  • или
  • Сообщить о нарушении / Abuse

Установите безопасный браузер



  • Название: Алгоритм диагностики и лечение при ОКС
  • Автор: Пользователь Windows

Предпросмотр документа

Рекомендации Европейского общества кардиологов
по лечению острого коронарного синдрома без
стойкого подъема сегмента ST

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Классы рекомендаций
Доказательства и/или единство мнений экспертов, что данная процедура
или вид лечения полезны и эффективны

I

Противоречивые доказательства и/или расхождение мнений экспертов о
пользе/эффективности процедуры или лечения:
-преобладают доказательства или мнения в пользу процедуры или
лечения

II
IIa

-польза/эффективность менее обоснованы доказательствами или
мнениями экспертов

II b

Доказательства и/или единство мнений, что процедура или вид лечения не
являются полезными или эффективными, а в ряде случаев могут быть
вредными.

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

III

Уровень доказательности
Данные, полученные из нескольких
рандомизированных клинических
исследованиях или мета-анализа
Данные, полученные в одном
рандомизированном клиническом
исследовании или больших
нерандомизированных исследованиях.
Консенсус по мнению экспертов и/или
небольших исследований, ретроспективных
исследований, регистров.
European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

А
B

C

Что нового ?
• Диагностика
-использование высокочувствительных тропонинов ( I A)
(порог диагноза ОИМ составляет 3 нг/л, а не 14 нг/л)
-Стандартизированная эхокардиография (I C)
-Коронарная КТ ангиография для пациентов с низким/средним риском
(IIa B)
• Стратификация риска
-Трехчасовой быстрый протокол исключения ОКС
-Предложена оценка риска кровотечения по шкале CRUSADE
• Медикаментозная терапия
- Назначение тикагрелора и прасугреля
• Реваскуляризация
- Изменено время от начала симптомов до проведения
реваскуляризации

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Боль в груди

Госпитализация

Рабочий диагноз

ЭКГ

Биохимия

Диагноз

Острый коронарный синдром

Элевация ST

Изменения ST/T

Повышение и снижение
тропонина

ОИМ с
подъемом ST
European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

ОИМ без
подъема ST

Нормальное
ЭКГ

Тропонин
нормальный

Нестабильная
стенокардия

Рекомендации по диагностике и стратификации
риска
Рекомендации

Класс

У пациентов с подозрением на ОИМ без подъема ST, диагностика и
стратификация краткосрочных рисков ишемии/кровотечения должна быть
основана на сочетании клинической истории, симптомов, осмотра, ЭКГ
(повторного или постоянного мониторинга ST) определения биомаркеров



Пациенты с ОКС должны быть предпочтительно госпитализированы в
палаты «болей в груди» или палаты кардиореанимации



Рекомендуется использовать установленные оценки риска для прогноза
ишемии и кровотечения (GRACE, CRUSADE)



ЭКГ в 12 отведениях должна быть зарегистрирована в течение 10 мин
после первого медицинского контакта и тут же интерпретирована
квалифицированным врачом. ЭКГ д.б зарегистрирована повторено в
случае рецидивирования симптомов, через 6-9 ч, через 24 ч и перед
выпиской из больницы



Регистрация дополнительных отведений ЭКГ (V3R, V4R, V7-V9)
рекомендуется, когда изменения в стандартных отведениях неубедительны



European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Госпитальная и 6 месячная летальность в
соответствии со шкалой GRACE
Категория риска

GRACE
(количество балов)

Внутригоспитальная
летальность (%)

Низкий

<109

<1

Средний

109-140

1-3

Высокий

>140

>3

Категория риска

GRACE
(количество балов)

6 месячная летальность
(%)

Низкий

<89

<3

Средний

89-118

3-8

Высокий

>118

>8

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Шкала CRUSADE
(госпитальные большие кровотечения)
Предиктор

Значение

Гематокрит %

Предиктор

Значение

Предиктор

ЧСС (в мин)

Значение

<31

9

<71

0

Известные болезни
сосудов

31-33.9

7

71-80

1

нет

0

34-36.9

3

81-90

3

есть

6

37-39.9

2

91-100

6

Диабет

>39.9

0

101-110

8

есть

0

Клиренс креатинина
мл/мин

111-120

10

нет

6

>120

11

<15,1

39

Пол

Систолическое
артериальное давление

>15-30

35

Мужчины

0

<91

10

>30-60

28

Женщины

8

91-100

8

>60-90

17

Симптомы ХСН

101-120

5

>90-120

7

нет

0

121-180

1

>120

0

есть

7

181-200

3

>201

5

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Рекомендации по диагностике и стратификации риска (2)
Рекомендации

Класс

Определение тропонина (сердечного тропонина Т или I). Результат должен I A
быть доступен в течение 60 мин.Тест следует повторить через 6-9 ч после
первоначальной оценки, если первое измерение не является
убедительным. Рекомендуется повторное тестирование через 12-24 ч,
если клиническое состояние до сих пор подозрительно на ОКС.
Использование трехчасового быстрого протокола (0 и 3 часа), когда
возможно измерение высокочувствительных тропонинов

IB

Эхокардиография, рекомендуется всем пациентам для оценки
региональной и глобальной функции ЛЖ и дифференциальной
диагностики.

IC

Коронарная ангиография показана пациентам, у которых должна быть
определена степень поражения коронарных артерий или инфаркт
зависимая артерия

IC

Коронарная КТ ангиография должна рассматриваться как альтернатива
II a B
инвазивной ангиографии, чтобы исключить ОКС, когда есть
низкая/средняя вероятность ИБС и когда определение тропонина и ЭКГ не
дают результатов.
У больных без рецидивирующих болей, нормальных результаты ЭКГ,
отрицательных тропонин- тестов, а также низким риском, рекомендуется

IA

Быстрый протокол диагностики ОКС с
использованием высокочувствительных тропонинов
Острая боль в груди

Высокочувствительный
Tn < нормы
Боль > 6 ч

Высокочувствительный
Tn > нормы

Боль < 6 ч

Tn без динамики

Болей нет, GRACE <40
Другой диагноз исключен

Ре-тест через 3 часа

Tn > нормы

Tn без изменений

Высокий тропонин+
клиника

Другой диагноз

Инвазивное лечение

Выписка/стресс- тест
European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Другие возможные повышения уровня Tn

















Хроническая или острая дисфункция почек
Тяжелая сердечная недостаточность- острая или хроническая
Гипертонический криз
Тахи- или брадиаритмия
ТЭЛА, тяжелая легочная гипертензия
Воспалительные заболевания (миокардит)
Острые неврологические заболевания, включая инсульт (ишемический или
геморрагический)
Расслаивающая аневризма аорты, заболевания аортального клапана или
гипертрофическая кардиомиопатия
Травма сердца, абляция, стимуляция, кардиоверсия или эндомиокардиальная
биопсия
Гипотириоидизм
Апикальный баллонный синдром (Тахо-Тсубо кардиомиопатия)
Инфильтративные заболевания (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз,
склеродермия)
Токсичные препараты (адриамицин, 5 флуороуацил, герцептин и т.д.)
Ожоги (> 30% поверхности тела)
Рабдомиолиз
Пациенты, находящиеся в критических состояниях особенно с дыхательной
European Heart Journal (2011)
недостаточностью, сепсисом
33:2999-3034

Ингибитроры P2Y12
`

Клопидогрел

Прасугрель

Тикагрелор

Класс

Тиенопиридин

Тиенопиридин

Триазолопиримидин

Обратимость

необратимый

необратимый

обратимый

Активация

Пролекарство,
ограничение
действия
метаболизмом

Пролекарство,
действие не
ограничивается
метаболизмом

Активное вещество

2-4 часа

30 мин

30 мин

3-10 дней

5-10 дней

3-4 дня

5 дней

7 дней

5 дней

Начало эффекта
Продолжительность
действия
Отмена до
большого
хирургичнеского
вмешательства

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Мишени антитромботической терапии

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Рекомендации по применению антиагрегантов
Рекомендации

Класс

Уровень

Аспирин должен быть дан всем пациентам при отсутствии
противопоказаний в нагрузочной дозе 150- 300 мг , далее в
поддерживающей дозе 75- 100 мг долговременно в
зависимости от лечебной стратегии

I

A

P2Y12 ингибиторы должны быть даны совместно с
аспирином так рано, как возможно, продолжительность
лечения 12 месяцев, кроме пациентов, имеющих
противопоказания (высокий риск кровотечений)

I

A

Ингибиторы протонной помпы (кроме омепразола) в
комбинации с двойной терапией рекомендуются
пациентам в анамнезе которых желудочно- кишечные
кровотечения или язвенная болезнь) и предпочтительны
для пациентов с множественными риск факторами
(наличие H. elicobacter pylori, возраст старше 65 лет,
применение антикоагулянтов или стероидов)

I

A

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Рекомендации по применению антиагрегантов (2)
Длительная или постоянная отмена P2Y12 ингибиторов в
течении 12 месяцев с индексного события не
рекомендуется, кроме как по клиническим показаниям.

I

C

Тикагрелор (180-мг нагрузочная доза, 90 мг дважды в день)
рекомендуется для всех пациентов с умеренным и высоким
риском ишемических событий (например, повышенный
тропонин), независимо от первоначальной стратегии
лечения и в том числе получивших клопидогрель (который
должен быть отменены, когда терапия тикагрелором
началось).

I

B

Прасугрель (60-мг нагрузочная доза, 10 мг, суточная доза)
рекомендуется для P2Y12-ингибитор-резистентных
пациентов (особенно диабетикам), у которых известна
коронарная анатомия и которые идут на ЧКВ, если нет
высокого риска опасных для жизни кровотечений или
других противопоказаний)

I

B

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Рекомендации по применению антиагрегантов (3)
Рекомендации

Класс

Уровнь

Клопидогрель (300 мг нагрузочная доза, 75 мг, суточная
доза) рекомендуется для пациентов, которые не получают
тикагрелор или прасугрель.

I

A

600 мг нагрузочной дозы клопидогреля (или
I
дополнительные 300-мг на PCI после первоначального 300мг нагрузочной дозы) рекомендуется для больных,
запланированных для инвазивной стратегии когда
тикагрелора или прасугрель не выбраны в качестве
терапии

B

Поддерживающую дозу клопидогреля 150 мг в сутки
следует рассматривать у пациентов в течение первых 7
дней подвергнутых PCI и без повышеного риска
кровотечений.

B

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

II a

Рекомендации по применению антиагрегантов (4)
Увеличение поддерживающей дозы клопидогреля
основанная на исследовании функции тромбоцитов не
показана как рутинная, однако может быть полезна в
некоторых случаях

II b

B

Геннотипирование и/или исследование фунции
тромбоцитов может быть полезно в некоторых случаях,
когда применяется клопидогрель

II b

B

Пациенты, принимающие P2Y12 ингибиторы, которым
планируются большие хирургические вмешательства
(включая АКШ) могут быть подвергнуты вмешательству
после отмены клопидогреля и тикагрелора через 5 дней,
прасугреля через 7 дней. С осторожностью у пациентов
высокого риска ишемических событий и клинически не
стабильных..

II a

C

Тикагрелор или клопидогрель должны быть продолжены
после АКШ сразу же, как только возможно

IIa

B

Сочетание аспирина с НПВС (селективные ингибиторы ЦОГ- III
2 и неселективных НПВС) не рекомендуется.

C

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Рекомендации по антикоагулянтной терапии
Рекомендации

Класс

Уровнь

Антикоагулянтная терапия рекомендуется для всех
пациентов в дополнение к антиагрегантной терапии.

I

A

Антикоагулянтная терапия должна быть выбрана с учетом
как ишемических так и рисков кровотечения и
соответствовать соотношению
эффективность/безопасность профиля выбранного
препарата.

I

C

Фондапаринукс (2,5 мг подкожно ежедневно)
рекомендуется как имеющий наиболее благоприятный
профиль эффективность/безопасность

I

A

Если изначально антикоагулянтом является
фондапаринукс, один болюс НФГ (85 МЕ / кг, под
контролем ACT, или 60 МЕ в случае сопутствующего
использования ингибиторов GP IIb / IIIa рецепторов)
должен быть добавлен во время ЧКВ.

I

B

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Рекомендации по антикоагулянтной терапии (2)
Эноксапарин (1 мг / кг два раза в день) рекомендуется при
не доступности фондапаринукса.

I

B

Если фондапаринукс или эноксапарин не доступны, НФГ с
целевой АЧТВ 50-70 сек или другие НМГ в рекомендуемых дозах.

I

C

Бивалирудин плюс предварительное назначение ингибиторов GP
IIb / IIIa рецепторов рекомендуются в качестве альтернативы НФГ
+ингибиторы GP IIb / IIIa рецепторов у пациентов с
планирующейся срочный или ранней инвазивной стратегией,
особенно у пациентов с высоким риском развития кровотечений.

I

B

При консервативной стратегии использование антикоагулянтов
должна быть сохранено до выписки из больницы.

I

A

Прекращение антикоагулянтов следует рассматривать после
проведения инвазивной процедуры

II a

C

Совместное применение гепаринов (НФГ и НМГ) не
рекомендуется

III

B

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Использование ингибиторов рецепторов GP IIb/IIIa
Рекомендации

Класс

Одновременное назначение антитромбоцитарных препаратов ,ингибиторов
рецепторов GPIIb/IIIA и антикоагулянтов должно основываться на оценке пользы
и риска геморрагических осложнений

IC

Пациентам, которые уже получают ДАТТ, возможно дополнительное назначение
ингибиторов GP IIb/III a перед выполнением ЧКВ высокого риска (повышен
уровень тропонина, имеется видимый тромб) только в том случае, если риск
кровотечения низок

IB

Эптифибатид или тирофибан могут добавляться к аспирину перед проведением
КАГ высокого риска, если не назначены ингибиторы P2Y12

II a C

Эптифибатид или тирофибан могут добавляться к ДАТТ перед проведением
ранней КАГ высокого риска, если ишемия сохраняется и риск кровотечения низок

II b C

Ингибиторы GP IIb/IIIa не должны рутинно назначаться всем пациентам ранней
инвазивной стратегии

III A

Ингибиторы GP IIb/IIIa не должны назначаться при ДАТТ в группе консервативного
лечения

III A

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

Алгоритм диагностики и лечения при ОКС
1. Клиническая
Оценка

2. Диагностика/Риск

3. КАГ

Немедленно
<120 мин
Реперфузия

STEMI
•Оценка характера
боли
•Физикальная
оценка
•Анамнестические
данные наличия
ИБС

ОКС
возможен

•Регистрация ЭКГ
Нет ИБС

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
•Реакция на
а/ангинальную
терапию
•Тропонины
•ЭКГ
•ЭХО КГ
•Расчет риска по
шкале GRACE
•Наличие
дополнительных
критериев
• Спиральная KT,
МРТ, сцинтиграфия

European Heart Journal (2011)
33:2999-3034

< 72
часов
Рання
я <24
часов
Не показана
или в
плановом
порядке

Инвазивная визуализация и реваскуляризация
Рекомендации

Класс

Уровень

Инвазивная стратегия (в течение первых 72 часов) показана при:
-Наличии хотя бы одного критерия высокого риска
-Редциивировании симптомов

I

А

Немедленная КАГ (< 2 часов ) рекомендуется пациентам очень высокого риска (
рефрактерная стенокардия, прогрессирующая ХСН, жизнеугрожающие
нарушения ритма или нестабильность гемодинамики)

I

С

Ранняя инвазивная стратегия (<24 часов) показана при GRACE риске >140
баллов или наличии хотя бы одного критерия высокого риска

I