• Название:

    Zp Толя

  • Размер: 1.78 Мб
  • Формат: PDF
  • или

    Х

    место для фотографии

    ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
    НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ

    ЗВЕРЕВ АНАТОЛИЙ ИГОРЕВИЧ

    1. Фамилия, имя, отчество

    ФИО НЕ МЕНЯЛ

    (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)

    15 НОЯБРЯ 1990 ГОДА

    2. Число, месяц, год рождения

    Г.ЛЕНИНГРАД

    4. Место рождения

    МУЖСКОЙ

    3. Пол

    (страна/республика, край, область, населенный пункт)

    195299, Г.САНКТ-ПЕТЕРБУРГ,

    5. Место жительства (регистрации)

    (индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

    УЛ. РУСТАВЕЛИ, Д.50, КВ. 169, ТЕЛ. 8-812-532-26-43
    (улица, дом, корпус, квартира, телефон)

    РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

    6. Гражданство

    . Если одновременно имеется гражданство

    НЕ ИМЕЮ
    другого государства, указывается какого именно
    7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации
    серия

    4010

    номер

    140312

    выдан

    " 10 "

    ДЕКАБРЯ

    2010

    года

    ТП №18 ОТД. УФМС РОССИИ ПО С-ПБ И ЛО В КАЛИНИНСКОМ Р-НЕ Г.САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
    (кем выдан)

    8. Цель получения паспорта

    ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ВЫЕЗДОВ ЗА ГРАНИЦУ

    (для временных выездов за границу, для проживания за границей (в какой стране))

    9. Получение паспорта

    ВЗАМЕН ИСПОЛЬЗОВАННОГО

    (первичное, в дополнение к имеющемуся, взамен использованного, испорченного, утраченного)

    10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
    НЕ БЫЛ
    совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?
    (если да, то по линии какой организации и в каком году)

    НЕ ИМЕЮ

    Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
    (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

    11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную
    НЕ ПРИЗВАН, НЕ НАПРАВЛЕН
    гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
    12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?

    НЕ ОСУЖДЕН, НЕ ПРИВЛЕЧЕН

    13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?

    НЕ УКЛОНЯЮСЬ

    14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях
    и военную службу)
    Месяц и год

    поступления

    увольнения

    Должность и место работы
    с указанием министерства (ведомства),
    номер войсковой части

    Адрес организации,
    войсковой части

    09.1997 06.2007

    УЧАЩИЙСЯ, ГОУ СОШ №96

    Г.САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, УЛ.
    ЧЕРКАСОВА, Д.15

    06.2007 09.2007

    ВРЕМЕННО НЕ РАБОТАЛ

    Г.САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, УЛ.
    РУСТАВЕЛИ, Д.50, КВ.169

    Х

    ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

    Должность и место работы
    с указанием министерства (ведомства),
    номер войсковой части

    Месяц и год

    поступления

    увольнения

    Адрес организации,
    войсковой части

    09.2007 ПО Н.В.

    СТУДЕНТ, САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
    АРХИТЕКТУРНО-СТРОИТЕЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

    Г.САНКТ-ПЕТЕРБУРГ,
    УЛ. 2-Я
    КРАСНОАРМЕЙСКАЯ,
    Д.4

    07.2009 07.2009

    ИНЖЕНЕР III КАТЕГОРИИ, ООО "МО-48"

    Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ,
    МОСКОВСКОЕ Ш., Д.46

    07.2010 07.2010

    БЕТОНЩИК III РАЗРЯДА, ОАО "МОСТООТРЯД №19"

    ЛО, Г.КРАСНОЕ СЕЛО,
    ПР. ЛЕНИНА, Д.77, ЛИТ.А

    07.2011 ПО Н.В.

    ИНЖЕНЕР-ТЕХНИК, ЗАО "ЛЕНПРОМТРАНСПРОЕКТ"

    Г.САНКТ-ПЕТЕРБУРГ,
    УЛ. ШПАЛЕРНАЯ, Д.1/6

    Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность
    гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
    " 14 "

    ИЮЛЯ

    20 11

    г.

    М.П.

    ПУТИНЦЕВА Л.М., НАЧ. ОТДЕЛА КАДРОВ, ТЕЛ.579-04-07

    (подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата организации, телефон)

    62

    15. Имею паспорт (заграничный) серии
    " 21 "

    ОКТЯБРЯ

    номер

    20 05 г.

    6147134

    ГУВД 788

    (кем выдан)

    , выданный

    Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
    ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
    С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В
    ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ
    СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

    "

    "

    20

    Дата приема документов "

    Подпись

    г.

    "

    20

    Регистрационный номер

    Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

    Выдан паспорт серии

    номер

    Паспорт получил
    "

    "

    (подпись)

    20

    года

    (дата его выдачи)

    г.