• Название:

    Заявление Анкета заемщика/залогодателя/поручите...

  • Размер: 0.36 Мб
  • Формат: PDF
  • или
  • Название: <433A5C55736572735CD1E0F8EAE05C4465736B746F705CC7E0FFE2EBE5EDE8E52DE0EDEAE5F2E02E787073>
  • Автор:

Заявление-анкета заполняется печатными буквами.

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
заемщика

залогодателя

(адрес местонахождения)

поручителя

на предоставление кредита
на согласие предоставления информации в бюро кредитных историй, на обработку персональных данных в ОАО "Региональный банк развития" (далее Банк)

ИНФОРМАЦИЯ О ПОЛУЧАЕМОМ КРЕДИТЕ
Прошу выдать на условиях Банка кредит на срок

Г

Рубли

месяцев в размере

Г

Сумма прописью
На следующие цели:
приобретение автомобиля согласно счету на оплату №

от

USD

EUR

приобретение жилья

в автосалоне

у продавца

марка, модель автомобиля
год выпуска

Г

Г

Г

на вторичном рынке / готовое жилье
на первичном рынке / строящееся жилье

Г

в т.ч на оплату страховых услуг в страховой компании
Доля собственных средств в приобретаемом имуществе (первоначальный взнос):
нет
%
потребительские цели: (поясните цель использования кредитных средств: наименование товара/услуги при наличии информации)
нет

Обеспечение кредита:
ФИО поручителей:
(при наличии)

ФИО залогодателя:
Данные о залоге:

поручительство физических лиц

залог автомобиля

Ф А М И Л И Я
Ф А М И Л И Я

И М Я
И М Я

О Т Ч Е С Т В О
О Т Ч Е С Т В О

Ф А М И Л И Я

И М Я

О Т Ч Е С Т В О

залог недвижимости

(при наличии)

Фамилия и инициалы заемщика (пишутся в случае заполнения поручителем, залогодателем)

Ф А М И Л И Я

И О

АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ ЗАЕМЩИКА / ЗАЛОГОДАТЕЛЯ / ПОРУЧИТЕЛЯ
Фамилия

Ф А М И Л И Я

Прежняя фамилия

Ф А М И Л И Я

Имя

И М Я

Отчество

О Т Ч Е С Т В О

Дата рождения

Д Д. М М. Г

Г

Г

Г

муж

Пол

Документ, удостоверяющий личность
Название

жен

Место рождения

Серия

Н А С Е Л Е Н Н Ы Й

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Д Д. М М. Г

Код подразделения

Гражданство

ИНН

Свидетельство ГПС

мобильный телефон

+7- К О Д -

Н О М Е Р

рабочий телефон

домашний телефон

+7- К О Д -

Н О М Е Р

E-mail

ФИО дополнительного контактного лица

Ф А М И Л И Я

И М Я

Степень родства

E

+7- К О Д -

- M A

I

Населенный пункт (город, поселок, село, деревня, район)

Г

Г

Г


-

-

Н О М Е Р

L

О Т Ч Е С Т В О

Дополнительный контактный телефон + 7 - К О Д -

Адрес постоянной регистрации:
Регион проживания (республика, край, область)
Индекс И Н Д Е К С

Улица

П У Н К Т

Р Е Г И О Н

Н А С Е Л Е Н Н Ы Й

П Р О Ж И В А Н И Я

П У Н К Т

Дом

У Л И Ц А

Н О М Е Р

Корп.

Д О М

Стр.

Кв.

совпадает с адресом постоянной регистрации (можно пропустить подраздел)
Адрес фактического проживания
Регион проживания (республика, край, область)
Индекс И Н Д Е К С
Р Е Г И О Н
П Р О Ж И В А Н И Я
Населенный пункт (город, поселок, село, деревня, район)
Улица

Н А С Е Л Е Н Н Ы Й

Ученая степень

Образование

Высшее

Невоеннообязанный

Воинская служба

П У Н К Т

Дом

У Л И Ц А

Водительское удостоверение

Отслужил

Серия

Численность семьи

Количество детей на иждивении (до 18 лет)

Семейное положение

Холост/не замужем

Не служил
Дата выдачи

Кв.
Среднее

Отсрочка до

Д Д. М М. Г

Г

Г

Нет

Д Д. М М. Г

Г

Г

Г

Категория прав

Г

Брачный контракт (да/нет)

Количество других иждивенцев
Гражданский брак

Женат/замужем

Стр.

Среднее специальное

В запасе

Номер

Корп.

Д О М

Неполное высшее

Разведены

Вдовец/вдова

СВЕДЕНИЯ ОБ ОСНОВНОЙ ЗАНЯТОСТИ ЗАЕМЩИКА / ЗАЛОГОДАТЕЛЯ / ПОРУЧИТЕЛЯ
не менял(а)

Частота смены работы за последние 3 года:
наемный работник

Род занятости:

предприниматель

1 раз

2-3 раза

пенсионер

более 3 раз

собственник бизнеса

Общий трудовой стаж

Г

Г лет

М М мес.

Стаж на текущем месте

Г

Г лет

М М мес.

СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ ПО ОСНОВНОМУ МЕСТУ РАБОТЫ
Наименование организации
ООО

ОАО

ЗАО

ГУП/ФГУП

ИП иное

Численность сотрудников

до 10

10–50

50–250

Сфера деятельности организации
Юридический адрес организации
Адрес места нахождения
Конт. телефон

+7- К О Д

Должностной статус

- Н О М Е Р

Зам/Руководитель организации

E-mail

E

- M A

Должность

КЛИЕНТ

I

L

Зам/Руководитель подразделения

__________________ / _________________________________ /

Специалист

Количество подчиненных

более 250

Заявление-анкета заполняется печатными буквами.
ФИО непосредственного руководителя

Ф А М И Л И Я

И М Я

О Т Ч Е С Т В О

рублей
Сумма среднемесячного дохода по основному месту работы (после налогообложения)
Трудовой стаж до начала работы в указанной организации (укажите два предыдущих места работы либо укажите род занятий до начала работы)
Дата начала
Дата увольнения
Организационно-правовая форма, наименование организации
Должность
М М. Г Г Г Г
М М. Г Г Г Г
М М. Г

Г

Г

Г

М М. Г

Г

Г

Г

СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ДОХОДЕ ЗАЕМЩИКА / ЗАЛОГОДАТЕЛЯ / ПОРУЧИТЕЛЯ

Если нет, можно пропустить раздел
Стаж на текущем месте

СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОМУ МЕСТУ РАБОТЫ

Г

Г лет

М М мес.

Наименование организации
ООО

ОАО

ЗАО

ГУП/ФГУП

ИП иное

Численность сотрудников

до 10

10–50

50–250

более 250

Сфера деятельности организации
Юридический адрес организации
Адрес места нахождения
Конт. телефон

+7- К О Д

- Н О М Е Р

E-mail

Зам/Руководитель организации

Должностной статус

E

- M A

I

L

Зам/Руководитель подразделения

Специалист

Количество подчиненных

Должность
ФИО непосредственного руководителя

Ф А М И Л И Я

И М Я

О Т Ч Е С Т В О

рублей
Сумма среднемесячного дохода по дополнительному месту работы (после налогообложения)
СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ДОХОДЕ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ)
Источник доп. доходов (пенсия, премия/ бонус, алименты, сдача квартиры в аренду, репетиторство/частная практика, доходы от ценных бумаг / депозитов,
подсобное хозяйство, частный извоз, помощь родственников, сверхурочные, чаевые и т.п.):
Документ-основание получения доходов (пенсионное удостоверение, договор аренды и т.п.):
Сумма среднемесячного дохода

рублей

ДАННЫЕ СУПРУГИ (-А)

Периодичность получения дохода (ежегодно, ежемесячно,...)

Если нет, можно пропустить раздел

Фамилия

Ф А М И Л И Я

Прежняя фамилия

Ф А М И Л И Я

Имя

И М Я

Отчество

О Т Ч Е С Т В О

Дата рождения

Д Д. М М. Г

Г

Г

муж

Пол

Г

Документ, удостоверяющий личность
Название

жен

Место рождения

Серия

Н А С Е Л Е Н Н Ы Й

Номер

П У Н К Т

Дата выдачи

Кем выдан

Д Д. М М. Г

Код подразделения

Гражданство

ИНН
наемный работник

Род занятости:

Свидетельство ГПС

предприниматель

пенсионер

собственник бизнеса

СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ ПО ОСНОВНОМУ МЕСТУ РАБОТЫ

Г

Г

Г


-

-

Общий трудовой стаж

Г

Г лет

М М мес.

Стаж на текущем месте

Г

Г лет

М М мес.

Наименование организации
ООО

ОАО

ЗАО

ГУП/ФГУП

ИП иное

до 10

Численность сотрудников

10–50

50–250

более 250

Сфера деятельности организации
Юридический адрес организации
Адрес места нахождения
Конт. телефон

+7- К О Д

Должностной статус

- Н О М Е Р

E-mail

Зам/Руководитель организации

E

- M A

I

L

Зам/Руководитель подразделения

Специалист

Количество подчиненных

Должность
ФИО непосредственного руководителя

Ф А М И Л И Я

И М Я

О Т Ч Е С Т В О
рублей

Сумма среднемесячного дохода по основному месту работы (после налогообложения)

ИНФОРМАЦИЯ О ТЕКУЩИХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ПО КРЕДИТАМ, ЗАЙМАМ, ПОРУЧИТЕЛЬСТВАМ, ЗАЛОГАМ
Наличие положительной кредитной истории (полностью погашенные кредиты)
В настоящее время имею
непогашенных кредита(-тов), совокупный ежемесячный платеж по ним составляет
№ Вид кредита, кредитор, его местонахождение, за кого (в случае поручительства)

Сумма кредита (рубли
РФ)

Тек. задолженность
(рубли РФ)

рублей.
Размер ежемес.
выплат (рубли РФ)

Месяц и год
окончания

Наличие просрочки

Тип участия:

со/заемщик

М М. Г Г Г Г
залогодатель
поручитель

Наличие просрочки

Тип участия:

со/заемщик

М М. Г Г Г Г
залогодатель
поручитель

Наличие просрочки

Тип участия:

со/заемщик

М М. Г Г Г Г
залогодатель
поручитель

Наличие просрочки

Тип участия:

со/заемщик

М М. Г Г Г Г
залогодатель
поручитель

СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ ЗАЕМЩИКА / ЗАЛОГОДАТЕЛЯ / ПОРУЧИТЕЛЯ И СУПРУГИ(-А)
1. НЕДВИЖИМОСТЬ
Вид недвижимости
(квартира, комната,...)

КЛИЕНТ

Имею в собственности
ФИО собственника

объектов недвижимости.
Почтовый адрес

__________________ / _________________________________ /

Способ
приобретения

Доля,%

Наименование
залогодержателя (при
обременении залогом)

Заявление-анкета заполняется печатными буквами.

2. ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА

Имею в собственности

Марка, модель

транспортных средств.

ФИО собственника

Способ приобретения

Гос. номер

Наименование
залогодержателя (при
обременении залогом)

Год выпуска

Г

Г

Г

Г

Г

Г

Г

Г

Г

Г

Г

Г

Г

Г

Г

Г

3. Иные активы (ценные бумаги, средства на банковских счетах, …)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ / ЗАЛОГОДАТЕЛЕ / ПОРУЧИТЕЛЕ И СУПРУГЕ
1. Наличие приговоров и других судебных решений

Заемщик
Да
Нет

Супруг (-а)
Да
Нет

2. Участие в судебных процессах в настоящее время

Да

Нет

Да

Нет

3. Обязательства по уплате алиментов

Да

Нет

Да

Нет

4. Наличие предпринимаемых действий по получению кредитов (займов) в других банках

Да

Нет

Да

Нет

СВЕДЕНИЯ О СОТРУДНИЧЕСТВЕ С ОАО "Региональный банк развития"
Услугами Банка в настоящее время не пользуюсь
Вклад до востребования

Зарплатная карта

Кредитные продукты

Срочный вклад (депозит)

Пластиковая (дебетовая) карта

ИСТОЧНИК ПОЛУЧЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ О КРЕДИТЕ
Наружная реклама Банка

Реклама в Интернет

Рекомендации знакомых/работодателя

Реклама в прессе

Реклама на ТВ/радио

Информация в автосалоне/от партнеров Банка

Информация на сайте Банка

Опыт сотрудничества с Банком

Настоящим подтверждаю/подтверждаем, что все сведения, представленные в анкете, являются достоверными и точными на нижеуказанную дату, одновременно в
соответствии с Федеральным законом “О кредитных историях” даю/даем свое согласие Банку на передачу персональных данных и иной информации, связанной с
возможным предоставлением, а также с предоставлением Банком Кредита, и исполнением обязанностей по возврату Кредита, Бюро кредитных историй, в том числе
сведений, указанных в ст.4 Федерального закона «О кредитных историях», и иных сведений, указанных в заявление-анкете на предоставление Кредита.
Также настоящим даю/даем свое согласие Банку и уполномочиваю(ем) его получать кредитные отчеты в отношении себя/нас в Бюро кредитных историй в порядке,
установленном Федеральным законом «О кредитных историях»”. Данное разрешение действует в течение одного месяца со дня подписания настоящего документа, а
в случае заключения договора Займа (Кредита) между Банком и Клиентом - в течение всего срока действия указанного договора.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ "О персональных данных" даю/даем согласие Банку на проверку, обработку, использование,
хранение, уничтожение, передачу персональных данных, указанных в настоящей анкете, с использованием средств автоматизации и/или без использования таких
средств, в целях проверки достоверности указанных сведений и принятия решения о предоставлении кредита. Согласие на обработку персональных данных
предоставляется с момента подписания настоящей анкеты и действует до заключения кредитного договора с Банком либо до получения отказа Банка в выдаче
кредита.
Я/мы уведомлены о своем праве отозвать согласие на обработку персональных данных путем подачи в Банк письменного заявления. Банк вправе не уничтожать
персональные данные после отзыва, обеспечив их конфиденциальность, защиту от неправомерного или случайного доступа и иных неправомерных действий с ними.

Уважаемый Клиент!
Мы ценим Ваше время, поэтому убедительная просьба указать дату передачи ЗАЯВЛЕНИЯ-АНКЕТЫ представителю Банка.

Подпись клиента
Подпись
супруги (-а) клиента

Подпись

Фамилия И.О. (заполняется собственноручно)
ФАМИЛИЯ И.О.

Дата

Д Д. М М. Г

Г

Г

Г

Подпись

Фамилия И.О. (заполняется собственноручно)
ФАМИЛИЯ И.О.

Дата

Д Д. М М. Г

Г

Г

Г

ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОТРУДНИКОМ/ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ БАНКА
Приняты к рассмотрению Заявление-анкета и пакет документов.
Полнота и правильность заполнения предоставленных документов проверена.

Подпись сотрудника

КЛИЕНТ

Подпись

Фамилия И.О. (заполняется собственноручно)
ФАМИЛИЯ И.О.

__________________ / _________________________________ /

Дата Д Д. М М. Г Г Г Г
Время
Ч Ч : М М