• Название:

    поясничные боли


  • Размер: 8.19 Мб
  • Формат: PDF
  • или
  • Сообщить о нарушении / Abuse

    Осталось ждать: 10 сек.

Установите безопасный браузер



    Предпросмотр документа

    П.Л. Жарков
    А.П. Жарков
    С.М. Бубновский

    «ПОЯСНИЧНЫЕ»
    БОЛИ

    ДИАГНОСТИКА
    ПРИЧИНЫ
    ЛЕЧЕНИЕ

    МОСКВА, 2001

    Книга посвящена самому частому заболеванию
    опорно-двигательной системы. Авторы доказывают ведущую
    роль мышц, сухожилий, связок в данной патологии и полную
    непричастность к ней позвоночника. Это требует коренного
    пересмотра всей стратегии диагностики и лечения при
    «поясничных» болях.
    Работа предназначена всем медицинским
    специалистам, имеющим дело с диагностикой и лечением
    болей в опорно-двигательной системе.

    ЛР № 066725 от 6.07.99.
    ООО "Юниартпрингг"
    Подписано в печать 15.03.2001 г.
    Формат 60x88/16. Печать офсетная. Бумага газетная.
    Объем 8,0 печ. л.+ 2 печ. л. вкл.
    Отпечатано в ОАО "Оригинал"
    101990, Москва, Центр, Хохловский пер.,7
    ISBN 5 - 901254 - 05 - 08

    © Коллектив авторов 2001 г.

    ОГЛАВЛЕНИЕ
    Предисловие (П.Л.Жарков)

    5

    Вместо введения (П.Л.Жарков)

    8

    1. Терминология в клинической анатомии, физиологии
    и патологии позвоночного столба
    (П.Л.Жарков)

    14

    2. История поиска причин болей в нижней части спины
    (А.П.Жарков)

    25

    3. Диагностика при болях в нижней части спины
    (А.П.Жарков)
    3.1. Методики клинического обследования больных
    3.2. Варианты клинической картины при болях
    в нижней части спины
    3.3. Итоговые результаты клинического обследования

    29
    32
    40
    47

    4. Выяснение возможных анатомических причин
    болевых синдромов в области нижней части спины
    (А.П.Жарков, П.Л.Жарков)
    4. 1 Топографоанатомические особенности поясничных
    позвоночных сегментов
    4.2. Некоторые анатомические особенности крестца
    4.3. Анатомическое строение и пространственная
    ориентация крестцовоподвздошных соединений
    4.4. Анатомические особенности связочного аппарата
    поясничного и крестцового отделов позвоночника
    4.5. Анатомические особенности расположения
    и хода мышц и фасций спины, ягодичной области
    и задней стенки полости таза
    4.6. Некоторые анатомические детали нервной системы,
    необходимые для диагностики при болях
    в нижней части спины
    4.7. Итоговые результаты анатомических исследований

    49
    50
    53
    55
    57
    62
    67
    74
    3

    5. Обсуждение клинических и анатомических данных
    (А.П.Жарков, П.Л.Жарков)

    77

    6. Лечение при болях в нижней части спины

    (А.П.Жарков)

    87

    6.1. Общие принципы лечения
    6.1.1. Лечение при остром болевом синдроме
    6.1.2. Лечение при хроническом болевом синдроме
    6.1.3. Профилактика болевых синдромов
    в области спины

    87
    91
    96

    7. Кинезитерапия при болях в спине (С.М.Бубновский)
    Введение
    7.1. Методика кинезитерапии
    7.1.1. Терапия при хроническом болевом синдроме
    7.1.2. Терапия при обострении болевого синдрома
    7.2. Партерная гимнастика
    7.2.1. При хроническом болевом синдроме
    7.2.2. При обострении болевого синдрома
    7.3. Профилактика болевого синдрома

    101
    101
    103
    104
    109
    112
    ИЗ
    115
    116

    Заключение (П.Л. Жарков)

    118

    Литература

    119

    Рисунки

    129

    98

    ПРЕДИСЛОВИЕ
    Вниманию читателя представляется не очередная концепция, основанная на умозрительных представлениях о ведущей
    роли нервной системы, печени или позвоночника в формировании всех известных болезней. Такие умозрительные утопические учения приносят вред не только общественным, но и
    конкретным природоведческим наукам и, в частности, медицине. Примером этому может служить наше отечественное
    изобретение — учение об остеохондрозе как причине не только
    всех болей в области позвоночника, но и практически всех болевых синдромов в опорно-двигательной системе. Результат
    таких учений один: вред медицинской науке и больному, поскольку, создавая видимость научной обоснованности, эти
    лженаучные учения тормозят развитие настоящих продуктивных научных исследований. Ярким примером этому и могут
    служить «поясничные» боли, которыми страдает в тот или иной
    период жизни до 60—80 % населения Европы и северной Америки (Я.Ю. Попелянский, 1974, 1983; И.П. Антонов,
    ГГ. Шанько, 1989).
    Уже сама боль где то в области спины считается верным признаком остеохондроза, который желательно (но вовсе не обязательно) подтвердить при рентгенографии. Происходит это потому,
    что сам термин «остеохондроз» стал синонимом неврологического
    обозначения боли. Авторы многочисленных публикаций, посвящённых болевому синдрому, искренне убеждены, что остеохондроз
    — это патоморфологическая сущность болевого синдрома, как,
    например, патоморфология пневмонии (Я.Ю. Попелянский, 1998).
    Известно, что избавление больного от кашля, лихорадки и других
    симптомов пневмонии сопровождается ликвидацией и патоморфологических изменений. Поэтому избавление пациента от болей в
    спине стало считаться излечением от остеохондроза. К сожалению,
    подобные публикации продолжают появляться до настоящего времени (Н.М. Жулев и др.,1999; В.Н. Григорьева, 1999). В связи со
    сказанным приходится, отбросив этикетные соображения, сказать
    о недопустимой в научной литературе анатомической и патоморфологической безграмотности. Почему-то авторов наших отечественных работ не смущает, что во всём мире, говоря о вертеброгенном болевом синдроме, имеют в виду лишь грыжи дисков, а вовсе
    5

    не остеохондроз. По-видимому, там всё же знают, что остеохондроз позвоночника — это медленно нарастающие дистрофические
    изменения межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел позвонков и что эти изменения есть ни что иное как старение позвоночника «своевременное» или преждевременное. Кроме того, остеохондроз, хондроз, выпячивания дисков и грыжи дисков вовсе не
    одно и то же, Если хондроз — это дистрофическое изменение только
    дискового хряща, то остеохондроз — дистрофическое изменение диска и прилежащих к нему тел позвонков. Оба эти патоморфологические состояния свидетельствуют о старении сегмента и потому не бывают в детском и молодом возрастах. Грыжи дисков (дисков, а не
    тел позвонков!) могут образоваться только при их разрывах, что может случиться в любом возрасте, а практически чаще встречается у
    молодых людей и даже у детей, а у пожилых — редкий результат
    разрыва диска, ослабленного дистрофическим процессом. Находки
    грыж дисков у большинства пожилых людей — это, как правило,
    случайное обнаружение патологии, приобретённой в молодом возрасте, так как содержимым грыжи является пульпозное ядро, а в
    пожилом возрасте оно, как правило, фиброзировано и выпадать
    через разрыв диска не может.
    Несмотря на большое внимание к этому заболеванию, успехи
    в борьбе с ним весьма скромны. Причина заключается, повидимому, в том, что решением задачи занят узкий круг специалистов-клиницистов, находящихся под гипнозом концепции о
    вертеброгенной природе «поясничных» болей. Задача эта в полной мере не может быть решена без привлечения широкого круга
    медицинских профессионалов и, в первую очередь, анатомов, патологоанатомов, физиологов, Эти дисциплины почему то относят
    к теоретическим. Мы постараемся показать, что их практическая
    роль первостепенна и без их участия невозможна научно обоснованная практическая медицина. К сожалению, специалисты этих
    дисциплин полностью самоустранились от решения актуальных
    медицинских проблем. Если бы кто-либо из грамотных анатомов
    прочёл внимательно хоть одну неврологическую работу,
    посвящённую остеохондрозу позвоночника (зная, конечно, что
    такое остеохондроз) или работу о дискогенной природе болевых
    синдромов, он должен был бы тут же написать, что такого не
    может быть по одной простой причине — анатомической. Самоустранение анатомов и патологоанатомов (и не только наших, но
    и зарубежных) от конкретной клинической практики не
    позволяет им заметить, что в клинической литературе
    фигурируют самодеятельные анатомические образы, не имеющие
    ничего общего с реальной действительностью, уже не говоря о
    6

    доморощенной жаргонной терминологии, чему в немалой степени способствуют сами морфологи, периодически совершенно необоснованно меняя анатомические термины, полностью забыв,
    что анатомия родилась для медицины, а не наоборот. Ведь за
    анатомической терминологией обязаны следовать клинические
    дисциплины, а это совершенно невозможно в устраиваемой анатомами терминологической чехарде. В результате в клинической
    литературе господствует старая терминология вперемешку с жаргонной.
    Мы надеемся, что проведённая в Московском центре медицинской реабилитации и предлагаемая вниманию читателя работа докажет, что разного рода фантазии уместны лишь в форме гипотезы,
    требующей обязательной проверки объективными фактами. А вся
    клиническая диагностика (имеется в виду диагностика, применяемая в клинической медицине) должна базироваться не на мнениях и
    убеждениях авторитетов, какими бы чинами, должностями и званиями они ни обладали, а только на объективных, строго проверенных наукой и практикой фактах. «Ибо две суть вещи: наука и мнение;
    1
    из них первая рождает знание, второе — невежество» . Теория, а точнее — концепция, в которой имеется хотя бы один непроверенный аргумент обычно становится тормозом для дальнейших исследований,
    пока такие исследования зависят от творца этой концепции. Поэтому
    нелишне напомнить обращение к научной молодёжи первого физиолога мира И.П. Павлова: «Никогда не пытайтесь прикрыть недостатки своих знаний хоть бы и самыми смелыми догадками и гипотезами. Как бы ни тешил ваш взор своими переливами этот мыльный пузырь — он неизбежно лопнет, и ничего, кроме конфуза, у вас не останется». «Факты — это воздух учёного, без них ваши «теории» — пустые потуги». Эти вещие слова следует постоянно помнить каждому
    учёному, и не только молодому, и не только медику или биологу.
    В процессе настоящей работы выявилось много фактов, идущих вразрез с устоявшимися представлениями. Авторы в полной
    мере осознают всю меру моральной и юридической ответственности за высказывания, выглядящие далеко не всегда тактичными и
    просят за них извинения. Однако, чтобы обозначить всю сложность, парадоксальность и тупиковость сложившейся ситуации,
    они вынуждены называть вещи своими именами.

    Гиппократ, 400 лет до рождества Христова.

    7

    ВМЕСТО ВВЕДЕНИЯ
    Боли в спине, а особенно в нижнем её отделе, — одна из самых частых причин обращения больных к невропатологам, ортопедам, хирургам, ревматологам, терапевтам. Трудопотери от этой
    патологии, занимают одно из ведущих мест, поскольку поражается, как правило, наиболее активная группа населения в возрасте
    от 20 до 60 лет, чаще же всего — 30-50 лет. Такие больные в
    странах бывшего СССР проходят под устоявшимся диагнозом —
    поясничный (пояснично-крестцовый) остеохондроз. Реже фигурируют диагнозы — люмбаго, прострел, радикулит, спондилоз. С
    этими диагнозами больных направляют на рентгенографию, а
    при очень сильных или упорных болях — с подозрением на грыжу диска — на рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ)
    или на магнитно-резонансную томографию (МРТ).
    Неправильное лечение нередко затягивает болезнь на многие
    месяцы, что заставляет направлять этих пациентов на медикосоциальную экспертизу для установления группы инвалидности,
    а хирургическое лечение зачастую инвалидизирует этих больных.
    Количество инвалидов по так называемому остеохондрозу позвоночника приняло угрожающие размеры.
    Причинная связь болевого синдрома с патологией позвоночника настолько прочно укоренилась в сознании врачей, что это
    привело к недопустимому умалению роли клинического обследования больных или неполноценному его проведению. Да и в
    самом деле какой смысл тратить время и силы на тщательное клиническое обследование, если всё равно известно, что причина коренится в позвоночном столбе. Поэтому невропатологи ограничиваются исследованием кожной чувствительности и рефлексов на
    нижних конечностях, иногда констатируют «радикулярный»
    синдром, но зачастую не указывают его сегментарный уровень.
    Да и что подразумевается под радикулярным синдромом нам не
    удалось найти ни в одной монографии или руководстве по неврологии. Лишь И.П.Антонов и ГГ. Шанько (1989), говоря о люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии, чётко высказались о том, что
    «...основной причиной болевого синдрома служит механическое
    давление выпавшей части диска на чувствительный задний корешок». Почему выпадающий спереди диск сдавливает не передний, а задний корешок авторы не объясняют.
    8

    К. Левит и соавт. (1993), посвятив целую главу корешковому
    синдрому, так ничего и не объяснили. Они говорят, что «как
    корешковый синдром можно признавать только заболевания с
    неврологическими симптомами выпадения и, как правило, с иррадиирующей болью в ноги вплоть до пальцев». Не в силах объяснить что такое корешковый синдром, авторы вынуждены говорить о псевдокорешковой боли, которая «встречается значительно чаще, чем истинно корешковая» (стр. 371). Полная неудобоваримость объяснений не удивительна, поскольку весь разговор ведётся на уровне чисто умозрительных представлений и,
    насколько можно понять, вовсе не о корешках, а о спинномозговых нервах.
    Ортопеды исследуют позвоночник, определяя болезненные
    точки по проекции остистых отростков и паравертебрально, а также объём движений позвоночного столба, не уточняя, что его ограничивает, если ограничение подвижности имеет место. Но чаще
    всего ни ортопеды, ни неврологи, не говоря уже о других специалистах, больного вообще не смотрят до получения рентгенограмм.
    Мы обратили внимание на то, что при самой разной патологии, обнаруженной при рентгенографии, и самой разнообразной
    их локализации в историях болезни фигурировала одна и та же
    локализация болевого синдрома — «поясничная» область, а также
    на случайные рентгенологические находки явно выраженной
    патологии при полном отсутствии жалоб и каких-либо других
    клинических проявлений.
    Примером могут служить следующие наблюдения.
    Б-й 83 лет. При обследовании по поводу урологической патологии выявлен резко выраженный остеохондроз со снижением
    межпозвонковых дисков, краевыми, специфичными для остеохондроза, костными разрастаниями, субхондральным остеосклерозом. Кроме того — выраженный фиксирующий гиперостоз
    (рис. 1)1. Никакие боли в пояснице никогда не беспокоили. Много лет был на тяжелых физических работах, включая лесоповал. До
    сих пор на охоте с собакой проходит 20-30 км. Если бы этот пациент пожаловался на боли в «пояснице», выявленной патологии
    оказалось бы более чем достаточно для их объяснения.
    Б-я 38 лет. 2 года назад оперирована по поводу рака молочной железы.
    При плановом контрольном обследовании остеосцинтиграфия (радиоизотопное исследование скелета) показала на1

    Рисунки, не помещенные в тексте, размещены в приложении в конце книги.

    9

    копление радиофармпрепарата в области 3-го поясничного
    позвонка.
    Рентгенография (рис. 2) выявила антеролистез L3 почти на 1/2
    переднезаднего размера тела позвонка, спондилолиз (дефект в дуге, позволяющий задней части дуги вместе с суставными отростками оставаться на прежнем месте), резкое истончение межпозвонкового диска за счёт хондроза, субхондральный остеосклероз в телах контактных позвонков.
    Если бы эта женщина предъявила жалобы на боли в «пояснице», они, безусловно, были бы объяснены выявленной на рентгенограммах патологией. Однако она никаких жалоб не предъявляет. На животноводческой ферме выполняет тяжёлую физическую
    работу раздатчицы кормов крупному рогатому скоту.
    В то же время при тяжелейшем болевом «поясничном» синдроме мы нередко не выявляли никакой патологии позвоночника, особенно у молодых (до 45-50 лет) людей.
    Примером может служить следующее наблюдение.
    Б-й 48 лет. Предъявляет жалобы на невыносимые боли в области
    «поясницы», отдающие в задне-наружную область правого бедра, колена, голени, невозможность ходить, сидеть. В положении лёжа вынужден искать позу, позволяющую хоть немного уменьшить боли.
    Впервые почувствовал умеренную боль около месяца назад после
    подъёма тяжести. Боль постепенно нарастала, особенно при ходьбе.
    Резкое обострение возникло в момент наклона туловища при попытке одеть носок. В течение месяца прошёл все возможные исследования, включая КТ, МРТ. Никакой патологии не обнаружено (рис. 3).
    Поскольку боли продолжались с прежней интенсивностью и распространялись в области иннервации L4, L5 правых спинномозговых
    нервов, то подозрение пало на суставные отростки этих позвонков.
    По поводу артроза дугоотростчатых суставов была предложена резекция суставных отростков и жёлтых связок соответствующих сегментов
    на больной стороне, от которой пациент отказался.
    В процессе всего обследования этого больного не было обращено внимания на точную локализацию резкой болезненности в
    области задней верхней ости правой подвздошной кости и в области
    суставного крестцового гребня на уровне S3-S4 и в промежутке между этими точками. Ниже этой зоны в большой ягодичной мышце
    пальпировался твёрдый участок спазмированной мышцы.
    После прицельного обезболивания, миорелаксации и физиотерапии болевой синдром в течение 2 недель был полностью ликвидирован.
    10

    Нам представляется чрезвычайно важным привести ещё
    один пример.
    Б-й 33 лет. В 20-летнем возрасте после физической работы
    и переохлаждения появились сильные боли в «пояснице». Тщательным расспросом удалось установить, что боли локализовались не в поясничной, а в крестцовой и ягодичной областях, в
    связи с чем ревматологом был заподозрен сакроилиит как проявление болезни Бехтерева, по поводу которой проводилось лечение и продолжается наблюдение до настоящего времени.
    Около трёх лет назад появилась слабость в ногах, нарастала
    неуверенная походка и ощущение онемения то в одной, то в
    другой ноге. При последнем плановом ревматологическом осмотре, в связи с новыми жалобами, были сделаны рентгенограммы поясничного отдела позвоночника и обнаружен дефект
    в заднем отделе тела L2, с чем больной был направлен на консультацию.
    Неврологическое исследование выявило слабость мышц
    ног, асимметричное снижение рефлексов, асимметричное различной степени снижение всех видов чувствительности на
    нижних конечностях. Рентгенологическое исследование (обычная рентгенография и продольная томография) показали значительное разрушение заднего отдела тела L2, в меньшей степени L1 и L3 по типу «атрофии от давления», при котором
    контуры поражённых поверхностей остаются чёткими, ровными (рис