• Название:

    Форма УВЕДОМЛЕНИЯ о наступлении страхового случ...

  • Размер: 0.15 Мб
  • Формат: PDF
  • или
  • Название: "Форма УВЕДОМЛЕНИЯ о наступлении страхового случая"
  • Автор: АО Компания по Страхованию Жизни «GENERALI LIFE», дочерняя компания «Assicurazioni Generali S.p.A.»

Уведомление о наступлении страхового случая
Я, _________________________________________________________________________________, являясь
Страхователем / Застрахованным / Выгодоприобретателем / Законным представителем Застрахованного
нужное подчеркнуть

по договору страхования (полису) серия _____________ № ______________________________, уведомляю о
наступлении страхового случая.
Данные о Заявителе:
Адрес _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны _______________________________________________________________________
Событие (нужное отметить √):
Смерть Застрахованного / Страхователя

Временная нетрудоспособность

Инвалидность I – II группы

Телесные повреждения

Дата события: «

Госпитализация

» ___________________________ 20 ____ г.

Место события: _______________________________________________________________________________
Причина события: _____________________________________________________________________________
Обстоятельства события: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Название медицинского учреждения, где был выставлен диагноз / направлен на МСЭК:
_____________________________________________________________________________________________
Адрес медицинского учреждения: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны медицинского учреждения: _________________________________________________
ФИО, должность врача: ________________________________________________________________________
Дата заполнения «

» _______________________ 20 ___ г. Подпись Заявителя ________________________
Заполняется сотрудником AО «Generali Life»

Дата принятия «______» _________________ 20 ____ г.

Ф.И.О. сотрудника _____________________

Акционерное общество Компания по Страхованию Жизни «Generali Life», дочерняя компания «Assicurazioni Generali S.p.A.».
Компания принадлежит к Группе Дженерали (Generali Group), включенной в итальянский реестр страховых групп ISVAP, под
номером 26.
Республика Казахстан
Тел: +7 727 244 36 80
г. Алматы, 050059
Факс: +7 727 244 36 84
ул. Фурманова 248
Web: www.generali.kz
Бизнес центр «Сарканд»
Email: info@generali.kz