• Название:

    Blank zajavlenia grazhdanstvo 19 09 2019


  • Размер: 0.04 Мб
  • Формат: ODT
  • Сообщить о нарушении / Abuse

    Осталось ждать: 20 сек.

Установите безопасный браузер



Приложение № 1
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации

(в ред. Указа Президента РФ
от 19.09.2019 № 464)

УВМ ГУ МВД России по городу Москве

(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

М.П.2

Место
для
фотографии 1

ЗАЯВЛЕНИЕ 3

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением Признана носителем

русского языка — решение (уведомление) №НЯ/2019-3303 от 09.09.2019 года, выдано ГУ

МВД России по городу Москве 19.09.2019 года. Имею вид на жительство в Российской

Федерации 82№0584907, выдан 26 января 2018 года ГУ МВД России по городу Москве,

действителен до 26 января 2023 года.

055

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных
(сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4

Сведения о другом родителе указанных
детей (фамилия, имя, отчество (при
наличии), гражданство, место жительства)

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Курылех Виктория, урожденная Бохонок Виктория

(в случае изменения

Олеговна (фамилию изменила в связи с вступлением в брак 23 июня 2007 года), имя и

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

отчество не меняла.

(при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения 25.06. 1984 года, город Львов, Львовская область,

Украинская СССР.

3. Пол женский

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Украина, по рождению и проживанию. До 1991 года состояла в гражданстве СССР,

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

утрачено в связи с распадом СССР.

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею

(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер,

кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
Состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году,

(если да, то основание и дата

Свидетельство о рождении (повторное) СГ-1№570050, выдано Львовским городским

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

отделом государственной регистрации актов гражданского состояния Главного

территориального управления юстиции в Львовской области

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась

(если да, то когда и в какой орган,

какое было принято решение)

8. Сведения или обязательство об отказе от имеющегося гражданства 5

Нотариально заверенное заявление об отказе от гражданства Украины 77АГ2118836 от 28

(документ, подтверждающий указанные сведения)

сентября 2019 года, отправлено заказным письмом в Консульский отдел Посольства Украины

в Российской Федерации. Квитанция почтового отправления РПО№ 11704239022432 от 08.10.2019

года

9. Национальность не желаю указывать

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание не желаю указывать

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

Базовое высшее, в 2005 году окончила Львовский национальный университет имени Ивана

(наименование и реквизиты документа

Франко, по направлению подготовки «Журналистика» и получила квалификацию бакалавра

об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,

журналистики, диплом ВК№27536954, выдан 30.07.2005 года, город Львов, Украина

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) не имею

13. Семейное положение замужем, свидетельство о браке 1-СГ №066340, выдано 23.06 2007

(женат (холост), замужем (незамужняя),

года Галицким отделом регистрации актов гражданского состояния Львовского городского

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи управления юстиции

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства

Фамилия, имя, отчество
(при наличии)

Год и место
рождения

Граждан­ство

Страна проживания и адрес

Место работы, учебы

Смотреть приложение №1

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)6

Дата (месяц и год)

Должность с указанием
организации

Адрес места работы
(страна, город, область,
населенный пункт)

приема

увольнения

Смотреть приложение №2

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)7 вклад в Пао Сбербанк, доход по основному

месту работы мужа

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением 8

Вид дохода

Величина дохода
(в рублях, иностранной валюте)

1. Доход по основному месту работы

2. Доход от иной деятельности

3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)

Вклад в ПАО Сбербанк:

247 000 рублей 37 копеек

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 9

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

В период
с 1 января
по 31 декабря

В период
с 1 января
по 31 декабря

В период
с 1 января
по 31 декабря

г.

г.

г.

Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее
1 млн. руб. в год)

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер 10

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 11

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период
с 1 января
по 31 декабря

либо в период
с 1 января
по 31 декабря

либо в период
с 1 января
по 31 декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном
(складочном) капитале
(не менее 10 процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее
6 млн. руб. в год)

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

ИНН 920159846549, присвоен 05.04.2016 года, Серия 92 №000022303, свидетельство выдано

ИФНС России по Гагаринскому району города Севастополя

22. Владеете ли русским языком владею, решение (уведомление)№НЯ/2019-3303 от 09.09.2019

года о признании иностранного гражданина или лица без гражданства носителем русского

(документ, подтверждающий сведения,

языка, выдано 19.09.2019 года ГУ МВД России по городу Москве.

его номер, дата и место выдачи)

23. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная, на момент подачи заявления на

(военнообязанный или невоеннообязанный,

военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

не призвана

иностранного государства на момент подачи заявления)

24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства 12 постоянно проживаю с 12.05.2018

года по виду на жительство 82№0584907, выданному 26.01.2018 года ГУ МВД России по городу

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

Москве, зарегистрирована по месту жительства Российская Федерация, город Москва, поселение

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Рязановское, поселок Знамя Октября, дом 23, квартира 70

Выезд за пределы Российской Федерации в период
постоянного проживания

Выезд

Въезд

Страна въезда

Цель поездки

Дата

Место пересечения границы и вид транспорта

Страна выезда

Дата

Место пересечения границы и вид транспорта

Не выезжала

25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом
с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 13

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) не

(вид документа, его номер,

кем и когда выдан)

27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением не выдворялась

(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления

о выдворении, решение суда)

28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою

(если да, то указать где,

в какой период, последнюю должность, звание, чин)

29. Привлекались ли к уголовной ответственности 14 не привлекалась

(если да, то указать

где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

с приложением копии приговора)

30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления нет, не преследуюсь

(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)

31. Адрес места жительства или места пребывания, телефон 108823, Российская Федерация,

город Москва, поселение Рязановское, поселок Знамя Октября, дом 23, квартира 70, мобильный

телефон 8 977 809 55 52

32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон 15

33. Документ, удостоверяющий личность заграничный паспорт ЕН 787638, выдан 28.03.2011 года,

(при наличии указать вид

выдавший орган 4613.Вид на жительство в Российской Федерации 82№0584907, выдан 26.01.2018

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи

года, ГУ МВД России по городу Москве.

с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

Вместе с заявлением представляю следующие документы Нотариально заверенный перевод паспорта; копия вида на жительство; решение (уведомление) о признании иностранного гражданина носителем русского языка, нотариально заверенная копия заявления об отказе от гражданства Украины; квитанция об отправке заказного почтового отправления в Консульский отдел Посольства Украины в Российской Федерации ; справка о наличии банковского вклада в ПАО Сбербанк; нотариально заверенный перевод свидетельства о рождении, квитанция об уплате госпошлины

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.

(подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю 16

(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы

должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел

Российской Федерации, принявшего документы)

(дата)

(подпись должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению

на основании

(дата)

(статья,

часть, пункт)

Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

Начальник

(наименование территориального органа

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

(специальное звание, классный чин)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.17

В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя 18

(серия и номер документа,

должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел
Российской Федерации)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй.1 статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу не зависящих от заявителя причин. Документом, подтверждающим невозможность отказа от гражданства иностранного государства, является решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение. Указание этих документов не требуется, если заявитель состоит в гражданстве государства, с которым существует международный договор Российской Федерации, предусматривающий возможность сохранения имеющегося иного гражданства при приобретении гражданства Российской Федерации. Отказ гражданина Украины от гражданства Украины подтверждается нотариально заверенной копией заявления об отказе от гражданства Украины, направленного в дипломатическое представительство или консульское учреждение Украины в Российской Федерации, а также квитанцией о заказном почтовом отправлении этого заявления.

6. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта «и» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства – квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.

7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов «ж» и «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» не заполняется.

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «ж» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

12. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля
2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

13. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

14. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

15. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

16. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

17. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

18. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».