• Название:

    болел

  • Размер: 0.07 Мб
  • Формат: ODT
  • или


Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО _______

Министерство здравоохранения СССР

Наименование учреждения

Медицинская документация

Форма № 095 у

Утв. Минздравом СССР

04 10 80 №1030

СПРАВКА №_____

о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально - технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)

дата выдачи « » _______________________________19 г.

студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)________________________________________________________________________________

.

название учебного заведения, дошкольного учреждения

.

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

.

Дата рождения (год, месяц, для детей до 1 -го года — день) _______________________________

.

Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия)_______________________________________

.

Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)______________________________________

.

___________________________________________________________________________

подчеркнуть, вписать

освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения

с_____________________ по _______________________

.

с_____________________ по _______________________

М.П.

Поликлиники Подпись врача