Л Опухоли головы и шеи. Рак кожи, меланома. Диагностика опухолей костей. Лимфогрануломатоз

Формат документа: docx
Размер документа: 0.94 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.



  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.


Лекция
Опухоли головы и шеи. Рак кожи, меланома. Диагностика опухолей костей. ЛимфогрануломатозПлан
1. Предопухолевые заболевания губы. Диагностика рака губы. Клиническая картина, диагностика рака гортани. Рак щитовидной железы: статистика, общие принципы диагностики.
2. Рак кожи: заболеваемость. Клиническая классификация рака кожи. Диагностика рака кожи. Меланома. Классификация. Клинические проявления. Диагностика.
3. Клинические проявления опухолей костей. Современная диагностика опухолей костей.
4. Лимфогрануломатоз. Этиология, патогенез. Диагностика.
Опухоли головы и шеи
В структуре новообразований нижней губы, слизистой оболочки полости рта, языка, гортани основное место занимают злокачественные новообразования. Доброкачественные образования встречаются реже. Среди злокачественных новообразований ведущее место занимают эпителиальные опухоли (рак). Большинство из них имеет строение плоскоклеточного рака с ороговением или без него.
Рак нижней губы – злокачественная опухоль, которая возникает из эпителия красной каймы нижней губы. Ему, как правило, предшествуют предраковые заболевания, среди которых диффузный и очаговый дискератоз и папиллома нижней губы.
В основе дискератоза лежат дегенеративно-пролиферативные изменения эпителия губы, которые возникают вследствие длительного воздействия атмосферных факторов (изменения влажности и температуры воздуха, инсоляция), курения, хронической травматзации губ. Проявляется дискератоз сухостью красной каймы губ, ее утолщением, потерей блеска, шершавостью, появлением эрозий и трещин. Очаговый дискератоз бывает продуктивный (избыточное ороговение, формирование лейкоплакии, роговых выступов) и деструктивный (эрозии, трещины, язвочки). Диагностика дискератоза – основана на данных биопсии.
Папиллома – разрастание сосочков соединительной ткани, покрытых гиперпластичным эпителием. Опухоль растет на ножке, может иметь и широкое основание. Сохраняет цвет слизистой оболочки, при значительном ороговении может стать белесой. Размеры – от нескольких мм до 2 см.
Рак губы составляет 25-30% от числа злокачественных новообразований полости рта. У сельских жителей чаще, чем у городских. Мужчины болеют в 5 раз чаще, чем женщины. Заболевание чаще развивается после 50 лет, пик – 70 лет и старше.
Клиника рака нижней гуы. Проявляется в виде круглого безболезненного уплотнения с нечеткими контурами, которое выступает над уровнем слизистой оболочки. Со временем в центре появляется язвочка с бугристым дном и гнойными выделениями. Края вывернут, валоподобный. Нередко на фоне продуктивного очагового дискератоза возникают мелкие папиллярные выросты, которые сливаются, превращаясь в покрытую эрозиями опухоль (похожа на цветную капусту). Относится к эзофитным формам.
Деструктивные разновидности дискератоза приводят к развитию эндофитных форм (язвенной и язвенно-инфильтративной). На месте трещины или эрозии возникает глубокая неправильной формы язва с неровным дном и приподнятым краем. Дно и окружающие ткани пронизаны опухолевым инфильтратом, который в некоторых случаях значительно превышает размеры язвы. Прогрессируя, опухоль переходит на нижнюю челюсть.
Метастазирование в л/у (подбородок, поднижнечелюстная область, шея).
Классификация опухоли по стадиям TNM
Т0 – первичная опухоль не определяется
Т1 – опухоль до 2 см
Т2 – опухоль до 4 см
Т3 – опухоль более 4 см
Т4 – опухоль, которая прорастает в соседние структуры
N0 – нет признаком поражения регионарных л\у
N1 – метастазы в одном гомолатеральном л/у до 3 см
N2 – метастазы в одном гомолатеральном л/у до 6 см или билатеральные метастатические л/у до 6 см
N3 – метастазы в л/у более 6 см
М0 – отдаленные метастазы отсутствуют
М1 – наличие отдаленных метастазов
Распределение по стадиям
Стадия I Т1N0 М0Стадия II Т2N0 М0Стадия III Т3 N0 М0Т1-3 N1 М0Стадия IV Т4N 0-1 М0Т любое N 2-3 М0Т любое N любое М1Метастазирование чаще лимфогенное. В первую очередь поражаются подбородочные л/у, при боковом расположении опухоли метастазирование идет в подчелюстные, а затем в глубокие шейные л/у.
Диагноз устанавливают на основании данных осмотра пальпации, цитологического и гистологического исследования опухоли и метастазов
Рак гортани.
Эпидемиология. Чаще у мужчин (в 8-10 раз), наиболее часто в возрасте 50-70 лет. Заболеваемость 5,7 на 100 тыс. населения. Наблюдается рост заболеваемости.
Факторы риска: курение, вредные факторы производства (пыль, газ), высокая коцентрация бензпирена в водухе (автобусные гаражи, алюминиевые шахты и пр.)
К предраковым относятся папилломы, папилломатоз, фибромы, дискератозы.
Бывают вестибулярный, опухоли голосовых связок, подскладочные (в зависимости от локалзиации).
Клиническая картина.
По характеру роста опухоли разделяют на папиллярную, узловую и инфильтративную формы. При поражении вестибулярного отдела гортани (надгортанник, складки), больные жалуются на ощущение постороннего тела в глотке, боль, которая иррадиирует в ухо.
Поражение голосовых складок сопровождается охриплостью голоса (дисфония) и даже афонией. При росте опухоли в подскладочном пространстве происходит нарушение дыхания. В поздних стадиях могут быть кровотечения, инфекционные осложнения, нарушение глотания.
Диагностика:
- ларигноскопия;
- КТ гортани;
- морфологическое исследование биоптата
Рак щитовидной железы.
Эпидемиология. Наиболее часто болеют женщины 60-80 лет (ж в 4 раза чаще, чем м). Заболеваемость 6,0 на 100 тыс. населения.
Этиология. Гормональные нарушения и ионизирующая радиация. В 10% возникает на фоне узлового зоба.
Клиника. Один из первых признаков – увеличение ЩЖ и появление плотного узла. В одних случаях во время пальпации узлов определяют их четкие контур и гладкую поверхность, что свидетельствует об экспансивном росте и торпидном течении процесса. В других определяют неправильную форму, сглаженность контуров, малоподвижность, которые характерны для инфильтративного роста.
Однако бывает так, что первыми признаками могут быть метастазы в л/у шеи, а опухоль в ЩЖ клинически не выявляется.
При запущенных случаях опухоль прорастает окружающие ткани и органы, что дает соответствующую симптоматику (кашель, охриплость голоса, одышка, нарушение глотания).
Клиническое течение и прогноз часто определяется степенью злокачественности опухоли. Различают дифференцированные формы (фоликулярная и папилярная аденокарцинома), промежуточные (медулярный рак) и недифференцированные формы рака щитовидной железы.
Отдаленные метастазы чаще появляются в легких и костях.
Классификация опухоли по стадиям TNM
Т0 – первичная опухоль не определяется
Т1 – опухоль до 1 см
Т2 – опухоль до 4 см
Т3 – опухоль более 4 см
Т4 – опухоль, которая прорастает за пределы капсулы ЩЖ
N0 – нет признаком поражения регионарных л\у
N1 – подвижные метастазы в гомолатеральные л/у шеи
N2 – подвижные метастазы в противоположные или билатеральные л/у шеи
N3 – неподвижные метастазы в л/у
М0 – отдаленные метастазы отсутствуют
М1 – наличие отдаленных метастазов
Распределение по стадиям
Дифференцированные формы
До 45 лет После 45 лет
Стадия I Т любое Т любое М0Т1N0 М0Стадия II Т любое Т любое М1Т2-3 N0 М0Стадия III Т4N0 М0Т любое N1 М0Стадия IV Т4N 0-1 М0Т любое N любое М1Недифференцированный рак
Стадия IV Т любое, N любое, М любое (все случаи относятся к IV стадии).
Диагностика основана на данных осмотра, пальпации, цитологического исследования, радиоизотопного сканирования, пневмотиреоидографии.

Рис. 1 Примеры сканирования щитовидной железы
Быстрый рост опухоли, ее плотность, асимметрия, бугристость дают основания заподозрить рак. Данный пункционной биопсии, наличие «холодной» зоны на при сканировании, определение дефекта наполнения на контрастной тиреоидолимфограмме дают возможность подтвердить диагноз. Опухоли кожи
Для кожи характерны следующие группы опухолей:
доброкачественные (папилома, фибропапиллома, кератоакантома, кожный рог, старческая кератома, аденома сальной или потовой железы);местнодеструктивные (базалиома);
злокачественные.
Этиология
Факторы, которые обусловливают развитие опухоли:инсоляция, термические ожоги, обветривание, длительный контакт с химическими канцерогенами (гудрон, асфальт, мышьяк и др.), радиоактивное облучение.
Опухоли кожи относятся к опухолям визуальной локализации. К этой группе опухолей относят опухоли кожи, губы, слизистой полости рта, щитовидной железы, молочной железы, наружных половых органов, шейки матки, прямой кишки. Считается, что диагностика опухолей этой локализации не требует особых усилий медработников, сложных диагностических манипуляций и дорогостоящей техники, поэтому требования к их диагностике более высокие. Если для опухолей иных локализаций запущенной является 4 стадия, то для этих – 3-4 стадия.
Диагностика доброкачественных опухолей базируется на осмотре и морфологическом исследовании.
Базалиома – промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными новообразованиями кожи. Инфильтративный, нередко с деструкцией, прогрессирующий рост приближает ее к раку кожи, отсутствие метастазирования – к доброкачественным.
Возникает чаще в пожилом возрасте. Локализация – преимущественно лицо (нос, веки, носогубная складка).
Клиника. Начинается с появления на коже узелка плотной консистенции бледно-розового цвета. Узелок медленно увеличивается, структура его становится дольковой, на поверхности появляются телеангиэктазии, а в центре – корочка и язвочка. По периферии образуется плотный валик. Язвочка распространяется вглубь и вширь.
Диагностика: данные цитологического и гистологического исследования биоптатов.
Рак кожи – злокачественная опухоль, развивается из многослойного плоского эпителия. Может возникать на фоне предраковых заболеваний. Облигатные предраки: пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, болезнь Педжета, эритроплазия Кейра. Факультативный предрак: кератоакантома, старческие дис-и гиперкератозы, трофические язвы и др.
Бывает: плоскоклеточный рак без ороговения с ороговением, базальноклеточный рак.
Эпидемиология. Одной из ведущих локализаций в общей структуре онкологических заболеваний является рак кожи с меланомой (12%) – занимают 2 место после опухолей молочной железы. У лиц пожилого возраста (70-79 лет), эта локализация рака занимает первое место (15,5%) и в 80 лет и старше – 22,1%. Заболеваемость 34,7 на 100 тыс. населения. Чаще болеют женщины.

Рис. 2 Ведущие локализации опухоли в структуре заболеваемости населения ДНР злокачественными новообразованиями в 2017 гг (оба пола)
Локализация – преимущественно на открытых участках тела, чаще на лице.
Формы: экзофитная (папиллярная) и эндофитная (язвенно-инфильтративная).
Клиника:
Начальные стадии – на поверхности кожи появляется бородавчатое образование или узелок, который быстро увеличивается. Поверхность узелка шероховатая, нередко покрыта коркой, которая легко травмируется и кровоточит. При папиллярной форме имеет вид массивного плотного узла на широком основании, поверхность бугристая. Позднее в центре может возникнуть область некроза и появится изъязвление.
При эндофитной форме рано наступает некроз и образуется кратероподобная язва с несколько приподнятыми краями и нервным дном плотной консистенции, покрытым грязной пленкой. После снятия пленки обнажается кровоточащее дно. Со временем инфильтрация распространяется на близлежащие ткани (мышцы, хрящи, кости, разрушая их).
Классификация опухоли по стадиям TNM
Т0 – первичная опухоль не определяется
Т1 – опухоль до 2 см
Т2 – опухоль до 5 см
Т3 – опухоль более 5 см
Т4 – опухоль, которая прорастает в соседние структуры
Nх – недостаточно данных для оценки регионарных л/у
N0 – нет признаком поражения регионарных л\у
N1 – есть метастазы в регионарные л\у
Мх - недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов
М0 – отдаленные метастазы отсутствуют
М1 – наличие отдаленных метастазов
Распределение по стадиям
Стадия I Т1N0 М0Стадия II Т2-3 N0 М0Стадия III Т4N0 М0Т любое N1 М0Стадия IV Т любое N любое М1Диагностика
Характерные клинические признаки и результаты гистологического исследования биоптатов опухоли.
При клиническом распознавании опухоли кожи диагноз не достоверен без морфологического подтверждения.
При заболеваниях кожи в практике ЛПУ применяется эсцезионная и инцизионная биопсия, мазки-отпечатки, соскабливание шпателем, тупой стороной скальпеля
Меланома – злокачественная опухоль, которая развивается из пигментных клеток – меланоцитов, которые продуцирут пигмент меланин. Характеный признак – скопление меланина в клетках опухоли (встречаются безпигментные формы).
Эпидемиология. Заболеваемость 5,3 на 100 тыс. населения. Чаще заболевание развивается после 50 лет. Несколько чаще болеют женщины.
Этиология. Факторы, способствующие развитию меланомы – инсоляция, травмирование пигментных невусов и гормональные нарушения, которые наблюдаются в период полового созревания, беременности, климакса. Более половины меланом возникает на месте пигментных невусов.
Клиника. Появляется в виде полусферической или грибоподобной опухоли различной консистенции и величины. Пигментация неоднородна, различной интенсивности. Поверхность часто покрыта эрозиями. Нередко около основного узла расположены мелкие просовидные узелки темного цвета (сателлиты). Склонна к раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию.

Рис. 3 Отличие невуса от меланомы
Диагностика основана на данных анамнеза, осмотра, пальпации и домолнительных методов обследования. Ислседование накопления радиоактивного фосфора, простая и люминисцентная дерматоскопия, термография помогают в уточнении диагноза.

Рис. 4 Детматоскопия, дерматоскопТравмирование опухоли при пункционной или инцизионной биопсии приводит к активному метастазированию. Использование пункционной или инцизионной биопсии запрещено!
Цитологическое исследование возможно лишь при наличии эрозированной поврерхности (контактная цитология). Иссечение опухоли осуществляют электроножом на расстоянии не менее 3-4 см в пределах здоровых тканей, на всю толщину кожи, подкожной клетчатки и фасции. Иссеченные ткани отправляют на морофологическое исследование.
Для выявления отдаленных метастазов проводят рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.
Опухоли костей
Этиология. Изучена недостаточно. В некоторых случаях этиологическую роль играют травмы. К факторам риска относят воздействие химических канцерогенов и радиации.
Все опухоли делят на доброкачественные (остеомы) и злокачественные (остеосаркома).
Клиника. Основной признак – синдром «плюс-ткань» в том или ином отделе туловища или конечностей. Для доброкачественных опухолей характерен медленный рост, наличие капсулы, гладкая поверхность, кожа над опухолью не изменена. Консистенция плотная.
Для злокачественных опухолей характерен быстрый инфильтративный рост, опухоль без четких контуров, бугристая, плотная, ограничено подвижная или неподвижная. Метастазируют лимфогенно или гематогенно. Болевой синдром возникает вследствие сдавления или инфильтрации опухолью жизненно важных органов, сосудов нервов.
Классификация опухоли по стадиям TNM
Т0 – первичная опухоль не определяется
Т1 – опухоль ограничена корковым слоем кости
Т2 – опухоль распространяется за границы коркового слоя кости
N0 – нет признаком поражения регионарных л\у
N1 – есть метастазы в регионарные л\у
М0 – отдаленные метастазы отсутствуют
М1 – наличие отдаленных метастазов
G1 – высокая степень дифференциации
G2 – средняя степень дифференциации
G3 - низкая степень дифференциации
G4 – недифференцированная опухоль
Распределение по стадиям
Стадия I G1-2 Т1-2 N0 М0Стадия II G3-4 Т1-2 N0 М0Стадия III Не определяется
Стадия IV G любое Т любое N1 М0G любое Т любое N любое М1Диагностика:
- рентгенологическое исследование;
- КТ;
- биопсия опухоли или лимфатических узлов и гистологическое исследование

Рис. 5 Рентгенологические снимки (остеосаркома)
ЛимфогрануломатозЗлокачественные лимфомы – название злокачественных заболеваний лимфатической системы, которые возникают за границами костного мозга. Чаще всего встречаются лифогрануломатоз, лимфосаркома и ретикулосаркома.
Важнейшие этиологические факторы развития злокачественных лимфом – ионизирующая радиация, вирус Епштейна-Барра, применение иммунодепрессантов.
Лимфгорануломатоз (болезнь Ходжкина) – злокачественная опухоль лимфоидной ткани, которая характеризуется грануломатозным строением и наличием гигантских клеток Березовского-Штернберга, поражением л/у, селезенки, вилочковой железы.
Заболевание наблюдается как в молодом возрасте (15-35 лет), так и у пожилых (после 55), чаще у мужчин. Заболеваемость 2,3 на 100 тыс. населения.
Считают, что прогресс начинается с поражения одного лимфатического узла с последующим распространением клеток первичной опухоли лимфогенным путем.
Форму лимфогрануломатоза (по морфологическим признакам)
Форма с преимущественным поражением лимфоидной ткани
Нодулярный склероз
Смешанно-клеточный вариант
Истощение лимфоидной ткани.
Классификация лимфогрануломатоза по стадиям
Стадия I (локальные формы) – поражение одной или двух смежных групп л/у, которые расположены по одну сторону от диафрагмы
Стадия II (регионарные формы) – поражение двух или больше л/у несмежных групп, которые расположены по одну сторону от диафрагмы
Стадия III (генерализованные формы) – поражение двух или больше групп л/у, которые расположены по обе стороны от диафрагмы, вовлечение в процесс селезенки.
Стадия IV (диссеминированные формы) – экстранодальная локализация процесса (печень, легкие, кости и др.), которые сочетаются или не сочетаются с увеличением л/у.
Клиника. В начальных стадиях больные жалуются на утомляемость, потерю аппетита, увеличение л/у. Чаще поражаются шейные, надключичные, паховые л/у. Л/у плотные. Позднее появляются общие симптомы – постоянный зуд кожи, температура, потливость. Л/у сливаются в конгломераты. В процесс могут втягиваться л/у средостения и забрюшинного пространства.
Диагностика основана на результатах морофологического исследования. Ведущим симптомом заболевания является выявление гигантских многоядерных клеток Березовского-Штернберга при микроскопии.
В диагностике и определении распространенности процесса большое значение имеют рентгенологические методы (в том числе КТ), радионуклидное, ультразвуковое исследование, которые особенно информативны в случае локализации опухоли в грудной и брюшной полости, костях, печени, селезенке, почках
Литература:
Дрижак В.И. , Домбрович Н.И. Медсестринство в онкологии. – Теронополь: Укрмедкнига, 2001. – с. 59-81, 124-126
Злокачественные новообразования в Донецкой Народной Республике в 2016-2017 гг (заболеваемость, смертность, состояние онкологической помощи населению) / под ред. И.Е. Седакова. - Донецк - 2018. – 141 с.
X