РАК коры надпочечников Клинические рекомендациимент Microsoft Word

Формат документа: docx
Размер документа: 0.05 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.




Теги: ТГМУ (ТГМА)
  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.


HYPERLINK "http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_351343/" "Клинические рекомендации "Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)" (утв. Минздравом России)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
 
РАК КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКА (АДРЕНОКОРТИКАЛЬНЫЙ РАК)
 
МКБ 10: C74
Год утверждения (частота пересмотра): 2020
ID: КР341/1
URL
Профессиональные ассоциации
- Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России" - Общественная организация "Российская Ассоциация Эндокринологов"
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
 
 
Критерии установления диагноза АКР включают
1. жалобы пациента;
2. данные индивидуального и семейного анамнеза;
3. результаты физикального обследования;
4. результаты лабораторных, инструментальных и иных диагностических исследований.
Диагностика неметастатического АКР осуществляется в случае выявления опухоли надпочечника. С этой точки зрения диагностика АКР рассматривается в рамках дифференциального диагноза с другими опухолями надпочечников, наиболее часто выявляемыми случайно (инциденталомами). Термин "инциденталома надпочечника" является собирательным, включающим разнообразную по морфологии группу опухолей более 1 см в диаметре, случайно выявленных при радиологическом обследовании [15]. Выявленное образование может
- оказаться как гормонально-неактивным, так и активно производить различные гормоны;
- исходить из различных зон надпочечника или иметь неспецифичную органную принадлежность;
- быть злокачественным или доброкачественным.
Диагностика местнораспрострненного или метастатического рака как правило не вызывает трудностей, иногда проводится дифференциальная диагностика с опухолями печени, почки, забрюшинными неорганными опухолями.
При АКР небольших размеров с массивным отдаленным метастатическим поражением может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики с другой злокачественной опухолью с метастазом в надпочечник (например, рака легкого).
"Клинические рекомендации "Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)" (утв. Минздравом России)2.1 Жалобы и анамнез
 
Жалобы пациентов с гормонально-активным АКР определяются характером секреторного спектра опухоли:
- гиперкортицизм: общая слабость, головные боли, диспластичное ожирение, артериальная гипертензия, мышечная слабость, матронизм, "климактерический горбик", яркие широкие стрии (передняя брюшная стенка, бедра, подмышечные области и т.д.), нарушения менструального цикла, снижение полового влечения, сахарный диабет, и др.;- гиперандрогенемия: у женщин гирсутизм, нарушения менструального цикла, увеличение клитора; повышение жирности и нечистота кожи;
- гиперэстрогенемия: импотенция, гинекомастия у мужчин, метроррагии у женщин в постменопаузе;
- гиперальдостеронизм: артериальная гипертензия, не корригируемая многокомпонентной терапией, мышечная слабость.
Гормонально-неактивные АКР могут проявляться неспецифическими жалобами на дискомфорт/болями в животе или спине, ощущение переполнения в животе, наличие объемного образования в брюшной полости, определяемого самостоятельно при ощупывании живота.
В 10 - 15% всех случаев пациенты с АКР не предъявляют жалоб, в этом случае АКР первично выявляется как инциденталома.
"Клинические рекомендации "Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)" (утв. Минздравом России)2.2 Физикальное обследование
 
Проявления АКР, выявляемые при физикальном обследовании определяются симптоматикой гормональной гиперпродукии (см. разделы 1.6 и 2.1). Опухоль больших размеров может быть обнаружена пальпаторно. Возможно диагностирование лихорадки вследствие сопутствующего некроза в опухоли. Клинические проявления могут иметь метастазы АКР в печень, легкие, кости.
"Клинические рекомендации "Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)" (утв. Минздравом России)2.3 Лабораторные диагностические исследования
 
- 2.3.1. Рекомендуется всем пациентам при выявлении опухоли надпочечника размером более 1 см в первую очередь лабораторные исследования для исключения или подтверждения гормональной активности образования, которая может проявляться гиперкатехоламинемией, АКТГ-независимым гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом [13, 17].
Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5
Комментарий. По данным сводной аутопсийной статистики, распространенность случайно выявленных опухолей надпочечника составляет в среднем - 6%. По данным МСКТ, "случайные" образования надпочечника выявляются приблизительно у 4% обследованных пациентов [16]. В возрасте до 30 лет инциденталома встречается приблизительно у 0,2% обследованных, но в группе пациентов старше 70 лет частота возрастает до 7%.
Представления о частоте выявления АКР при инциденталомах пересмотрена в связи с расширением клинической базы исследований и требованиями к характеру и дизайну эпидемиологических исследований. Так, по данным W.F. Young и соавт. [17], частота АКР оценивалась чуть более 4%. Позднее, межклинический анализ [13] большого числа пациентов продемонстрировал распространенность АКР среди инциденталом не более 1,9%.
- 2.3.2. Исследование гормональной активности опухоли надпочечника строго регламентировано и рекомендуется учитывать его результаты для каждого пациента при планировании предоперационной подготовки, объема операции, последующего наблюдения [13, 24].
Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5
Комментарий. Отсутствие любых клинических проявлений и манифестных признаков гормональной активности является, к сожалению, недостаточно известной, но довольно распространенной "ловушкой".
В связи с увеличивающейся распространенностью и доступностью методов топической диагностики, начиная с двух последних декад прошлого века, отмечается увеличение числа инциденталом надпочечника. Это, в свою очередь, привело к увеличению удельного веса клинически "немых" феохромоцитом/параганглиом (ФХЦ/ПГ) с 10 до 40 - 45%. При случайно выявленных опухолях частота встречаемости ФХЦ/ПГ оценивается в 5 - 6%, при этом клинически "немые" формы составляют подавляющее большинство. Достаточно часто выявляется феномен субклинического гиперкортицизма - 8 - 12% наблюдений среди инциденталом [18, 19].
Иногда встречается обратная ситуация: яркая клиническая картина гиперпродукции определенного гормона нацеливает врача на "очевидный" диагноз, казалось бы, не требующий тщательной гормональной диагностики. Зачастую, морфологически опухоль имеет иную природу, отличную от "очевидного" диагноза. Так, в литературе неоднократно описаны ФХЦ/ПГ, проявляющиеся не только гиперкатехоламинемией, но и эктопированной продукцией кортикотропина, проявляющегося "большими" признаками гиперкортицизма [20 - 22].
Описаны протекающие с классическими гипертензивными кризами "ФХЦ/ПГ", которые оказываются гормонально-неактивными аденомами коры надпочечника, или, что гораздо хуже - АКР [23].
- 2.3.3.1 Рекомендуется всем пациентам с выявленной опухолью надпочечника проводить исследование уровня общего кортизола в кровиранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона с целью верификации гиперкортицизма [19, 24, 27]. Недооценка наличия гиперкортицизма (манифестного или субклинического) связана с высоким риском развития острой надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде.
Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5
- 2.3.3.2. При отсутствии физиологического подавления уровня кортизола в качестве подтверждающего теста рекомендуется использовать исследование уровня адренокортикотропного гормона в крови (АКТГ) в утренние часы [13, 17, 24].
Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5
Комментарий. Пациенты с инциденталомой надпочечника редко имеют развернутую клиническую картину гиперкортицизма, однако биохимические признаки гиперкортицизма отмечаются примерно у 8 - 12% пациентов [24].
У здоровых лиц назначение супрафизиологической дозы глюкокортикоидов проявляется подавлением АКТГ и синтеза кортизола. При назначении низких доз синтетического глюкокортикоида дексаметазона при синдроме эндогенного гиперкортицизма любого генеза этого подавления не происходит [25]. Ночной тест достаточно прост и выполним в амбулаторных условиях: 1 мг дексаметазона принимается между 23 и 24 часами, кортизол измеряется в крови, взятой следующим утром между 8 и 9 часами. Более высокие дозы (1,5 или 2 мг) не улучшают точность теста [26].
В качестве диагностического критерия с высокой отрицательной прогнозирующей ценностью в отношении субклинического гиперкортицизма предложено считать подавление утреннего кортизола менее 50 нмоль/л (чувствительность более 95%) [24 - 26].
При инциденталомах надпочечников определение суточного кортизола мочи обладает меньшей чувствительностью в сравнении с дексаметазоновым тестом и ночным сывороточным кортизолом [27, 28]. Однако специфичность подавляющего теста при уровне cut-off менее 50 нмоль/л не превышает 80%. Для уменьшения числа ложноположительных результатов в качестве верифицирующего теста используется определение в утренние часы уровня АКТГ. Подавленный уровень АКТГ подтверждает диагноз синдрома Иценко-Кушинга у пациентов с опухолями надпочечников [28]. Измерение АКТГ не является методом первичной диагностики, однако может служить подтверждающим признаком субклинических проявлений гиперкортицизма в этой группе пациентов.
Возникновение послеоперационной острой надпочечниковой недостаточности является основной причиной, из-за которой диагностика субклинического гиперкортицизма является строго обязательной. Клинические проявления являются неспецифическими для послеоперационного периода и часто мимикрируют под другие осложнения (кровотечение, интоксикация, острый инфаркт миокарда и т.д.): отсутствие аппетита, слабость, тошнота, умеренная гипотония, вздутие живота, вечерние гектические подъемы температуры. Несвоевременно распознанные и не купированные, эти клинические проявления могут привести к фатальному исходу [29].
Опухоль коры надпочечника, автономно продуцирующая кортизол, является причиной атрофии коры контрлатерального надпочечника. Если при манифестном синдроме Иценко-Кушинга можно оценить продолжительность гиперкортицизма по давности клинических проявлений, то при субклинических формах его длительность неизвестна. При длительном течении гиперкортицизма возможна необратимая атрофия коры, требующая длительной, если не пожизненной, заместительной терапии [30].
- 2.3.4 Рекомендуется всем пациентам с выявленной опухолью надпочечника проводить исследование уровней метанефрина и норметанефрина в крови или в суточной порции мочи с целью верификации ФХЦ/ПГ [13, 31, 32, 33]. Недооценка наличия катехоламин-секретирующей опухоли связана с высоким риском периоперационного развития высокоамплитудных гипертензивных кризов, отека легких, фатальных аритмий, синдрома "неуправляемой гемодинамики" и внезапной сердечной смерти.
Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 4
Комментарий. Даже если клиническое течение ФХЦ/ПГ было "бессимптомным", высокий уровень циркулирующих катехоламинов во время операции приводит к гипертензивным кризам, аритмиям, синдрому "неуправляемой гемодинамики" [30]. Под последним понятием подразумевается резкое учащение гипертензивных высокоамплитудных кризов с усугубляющейся некурабельной гипотонией в межприступном периоде.
К серьезным лечебным ошибкам приводит недооценка гиповолемического синдрома у пациентов с ФХЦ/ПГ. При снижении объема циркулирующей жидкости и выраженной вазоконстрикции, определяемое на периферии АД будет значительно ниже, чем при нормоволемии. Отсутствие высокого артериального давления на периферии сопровождается гипертензией в центральных сосудах [31].
С другой стороны, длительное бессимптомное течение может быть объяснено внутриопухолевым метилированием активных фракций катехоламинов опухолевым ферментом катехоламин-О-метил-трансферазой (КОМТ). Однако, интраоперационно, при механическом давлении на опухоль (при пневмоперитонеуме, манипуляциях) или при фармакологической провокации интраоперационный выброс активных фракций может обуславливать дебютную симптоматику ФХЦ/ПГ. В связи с этим всем пациентам с биохимически подтвержденной ФХЦ/ПГ необходимо проводить предоперационную подготовку, целью которой является нивелирование воздействия циркулирующих катехоламинов на адренорецепторы [32 - 34].
- 2.3.5 Рекомендуется всем пациентам с опухолью надпочечника при наличии артериальной гипертензии проводить определение соотношения между уровнем альдостерона и активностью ренина плазмы крови для исключения первичного гиперальдостеронизма [36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5
Комментарий. Изолированная автономная гиперпродукция альдостерона при АКР встречается крайне редко. Альдостерон-продуцирующие опухоли морфологически выглядят как светлоклеточные аденомы небольших размеров [16]. Тестом первичной диагностики является оценка альдостерон-ренинового соотношение (АРС). При подозрении на первичный гиперальдостеронизм (ПГА) по результатам АРС, необходимо проведение одного из подтверждающих методов. Алгоритм обследования при ПГА подробно изложен в клинических рекомендациях по диагностике и лечению данной нозологии [35, 36].
- 2.3.6 Рекомендуется всем пациентам с опухолью надпочечника при клиническом подозрении на изолированную или сочетанную с гиперкортицизмом опухолевую гиперпродукцию половых гормонов проводить комплексное определение концентрации стероидных гормонов в крови: дегидроэпиандростерона сульфата, 17-гидроксипрогестерона, андростендиона, общего тестостерона (у женщин), общего эстрадиола (у мужчин и женщин в менопаузе), 11-дезоксикортикостерона [8;]
Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5
Комментарий. Стероидный профиль пациента с опухолью надпочечника может указывать на злокачественную природу образования. Сочетанная автономная гиперпродукция андрогенов и кортизола у пациентов обоего пола, секреция предшественников стероидов или эстрадиола у мужчин говорят в пользу высоковероятного диагноза АКР [129].
Напротив, умеренно выраженный, длительный гирсутизм на фоне гиперандрогенемии у женщин более вероятно обусловлен синдромом поликистозных яичников или неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников [130].
"Клинические рекомендации "Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)" (утв. Минздравом России)2.4 Инструментальные диагностические исследования
 
- 2.4.1. Рекомендуется всем пациентам с опухолью надпочечника для диагностики злокачественного потенциала опухоли провести оценку количественных денситометрических показателей при трехфазной КТ органов брюшной полости с контрастным усилением (КУ) при отсутствии абсолютных противопоказаний к проведению КТ:
- плотность тканевого компонента до контрастирования (нативная);
- плотность в тканевую фазу контрастирования (артериальная и венозная фазы);
- плотность в отсроченную (через 10 мин. после введения контраста) фазу контрастирования (фаза вымывания) [5, 8, 13, 75, 84].
Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5
Комментарий. При получении высокоплотных КТ-значений в нативную фазу, задержки контраста в отсроченной фазе - злокачественный потенциал опухоли должен оцениваться, как высокий. Основным критерием при формировании показаний к операции долгое время являлся размер новообразования, что приводило, с одной стороны, к большому числу необоснованных вмешательств при опухолях более 3 - 4 см, с другой стороны - к недооценке злокачественного потенциала образований малого размера при метастатических поражениях и АКР. При изучении итальянского регистра [37, 38] лишь 25% опухолей надпочечников более 4 см оказались злокачественными. Одновременно авторы привели данные, что среди пациентов с АКР опухоли менее 6 см составляли около 10% наблюдений; с другой стороны, среди всех опухолей надпочечника более 6 см в диаметре АКР составил только 20% (!). В более поздних исследованиях, при введении денситометрических критериев злокачественности опухоли, удалось оптимизировать показания к оперативному лечению не только на основании размеров опухоли. В настоящий момент основное внимание в диагностике АКР сконцентрировано на количественных показателях трехфазной КТ.
КТ-семиотика инциденталом надпочечника оценивается в результате определения плотности жировых и нежировых структур в неконтрастную фазу (жировые структуры имеют пониженную плотность). Богатые липидами ткани характерны для доброкачественных аденом коры надпочечника. Однако около 25% доброкачественных аденом могут не иметь низкой "неконтрастной" плотности. При исследовании КТ-плотности на разных фазах выведения контраста получены данные, что аденомы коры надпочечника быстро снижают показатели плотности (через 10 мин. после введения контраста, т.н. показатель "wash-out", более чем на 50%), в то время как другие образования надпочечников имеют тенденцию к задержке контрастного вещества. Измерение этого показателя имеет близкую к абсолютным значениям диагностическую ценность при дифференциальном диагнозе аденом с одной стороны, от ФХЦ/ПГ, АКР и метастатической карциномы с другой.
Низкая (менее 10 - 15 HU) нативная плотность тканевого компонента при КТ или быстрое снижение интенсивности сигнала после внутривенного контрастирования абсолютно нехарактерны для АКР, метастазов и ФХЦ/ПГ. Дифференциальный диагноз с ФХЦ/ПГ осуществляется на основании биохимического исследования норметанефрина и метанефрина.
МРТ и УЗИ обладают высокой чувствительностью в выявлении опухолей надпочечников, однако специфичность методов значительно ниже в связи с отсутствием четких количественных денситометрических показателей.
Дополнительным существенным преимуществом КТ является возможность оценки критерия плотности опухоли в фазу вымывания (wash-out).
Метастатическое поражение должно быть исключено/подтверждено в первую очередь у пациентов с анамнезом онкологического заболевания. Также, вероятность метастатического поражения рассматривается при двустороннем поражении надпочечников, особенно при отсутствии явлений гормональной активности, при наличии КТ-признаков, характерных для метастазов. Пациенты с подобными поражениями должны проходить онкологическое обследование для исключения распространенного опухолевого процесса (в первую очередь рака легкого, желудка, колоректального рака).
- 2.4.2. Рекомендуется пациентам с подозрением на опухоль надпочечника и наличием противопоказаний к выполнению КТ с контрастным усилением провести МРТ органов брюшной полости (ОБП) и забрюшинного пространства в рамках первичной диагностики [5, 8].
Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5
Комментарий. МРТ обладает высокой чувствительностью в выявлении опухолей надпочечников оценки распространенности процесса, в том числе поражения смежных структур. Однако специфичность методов значительно ниже КТ в связи с отсутствием четких количественных денситометрических показателей [9].
- 2.4.3. Рекомендуется пациентам с опухолью надпочечника небольшого размера (до 4 см) выполнить позитронную эмиссионную томографию с 18-фтордезоксиглюкозой, совмещенную с компьютерной томографией (18ФДГ-ПЭТ/КТ), для верификации злокачественного потенциала. Высокая метаболическая активность (SUV более 3) является критерием, позволяющим с высокой степенью вероятности предполагать злокачественную природу опухоли [40 - 43].
Уровень убедительности рекомендаций - B, уровень достоверности доказательств - 2
Комментарий. В случае подозрения на АКР или метастазы при КТ-плотных образованиях малого размера (например, до 4 см) показано проведение 18ФДГ-ПЭТ/КТ, так как метод позволяет определить метаболическую активность образования. Если определяемый 18ФДГ-ПЭТ/КТ накопительный критерий SUV (standartised uptake value) более 3, то вероятность злокачественного поражения превышает 80% [39 - 43].
2.4.4. Рекомендуется пациентам с высоковероятным или клинически установленным диагнозом АКР выполнить спиральную компьютерную томография легких для оценки возможного метастатического поражения [5, 8, 13].
Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5
Комментарий. Поскольку выбор оптимальной лечебной тактики и, в частности, вопросы хирургического лечения, определяются стадией заболевания, необходимо адекватно оценить распространенность опухолевого процесса. КТ ОГК, ОБП, забрюшинного пространства и малого таза с КУ позволяет выявить подавляющее большинство метастатических локаций, которые чаще всего включают легкие и печень.
Для метастазов брюшной полости есть преимущества и недостатки при использовании как КТ, так и МРТ, но для грудной полости КТ с КУ является предпочтительным методом, так как она превосходит все другие методы в обнаружении пульмональных метастазов малых размеров [9].
- 2.4.5. Рекомендуется пациентам с высоковероятным или клинически и/или патоморфологически верифицированным диагнозом АКР и подозрением на метастатическое поражение костей скелета выполнить сцинтиграфию костей всего тела или 18ФДГ-ПЭТ/КТ для уточнения наличия/отсутствия костных метастазов, а также провести МРТ головного мозга для исключения метастатического поражения головного мозга при наличии клинически обоснованных подозрений [5, 8, 13].Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5
Комментарий. Изолированные метастазы в кости и головной мозг являются редкими событиями при АКР без метастатических поражений других локализаций. Дополнительная визуализация, фокусирующаяся на этих участках, оправдана только тогда, когда имеется обоснованное клиническое подозрение или выявлены вторичные очаги иных локализаций. Следует отметить, однако, что этот вопрос в настоящее время изучен недостаточно и требуется проведения дальнейших исследований [9].
- 2.4.6. Выполнение пункционной биопсии опухоли надпочечника может быть рекомендовано только при обоснованном подозрении на его метастатическое (вторичное) поражение или в случае неоперабельного метастатического опухолевого процесса перед началом лекарственной противоопухолевой терапии. В остальных случаях выполнение пункционной биопсии опухоли надпочечника категорически не рекомендуется. [8, 13, 122].
Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5
Комментарий. В дифференциальном диагнозе органоспецифичных опухолей надпочечника пункционная биопсия не имеет доказанных преимуществ, ассоциируется с низкой чувствительностью, специфичностью а также с вероятностью осложнений, в том числе метастатического прогрессирования. Тотальное выполнение пункционной биопсии опухолей надпочечников не продемонстрировало улучшения результатов дифференциальной диагностики инциденталом, напротив, привело к росту осложнений, ложноположительным и ложноотрицательным заключениям. В настоящий момент пункция целесообразна лишь при подозрении на метастатическое поражение надпочечников, где чувствительность цитологического исследования составляет 80 - 86%. Так же пункционная биопсия показана при подозрении на неходжкинскую лимфому с изолированным поражением надпочечников. Заболевание встречается крайне редко, характеризуется двусторонним инфильтративным поражением надпочечников, быстрым темпом роста опухоли, а также косвенными признаками, позволяющими подозревать лимфому, такими как выраженные явления общей интоксикации, повышение лактат-дегидрогеназы в сыворотке крови и т.д. При других вариантах надпочечниковых опухолей диагностическая ценность предоперационной пункционной биопсии неудовлетворительна (чувствительность не превышает 65%) [44].
В настоящий момент пункционная биопсия для диагностики ФХЦ/ПГ не рекомендована [45].
"Клинические рекомендации "Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)" (утв. Минздравом России)2.5 Иные диагностические исследования
 
2.5.1 Стадирование АКР2.5.2. Патолого-анатомическая диагностика2.5.3 Генетическое тестирование"Клинические рекомендации "Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)" (утв. Минздравом России)2.5.1 Стадирование АКР
- 2.5.1.1. Рекомендуется всем пациентам с высоковероятным или верифицированным диагнозом АКР провести тщательное топическое обследование в отношении возможных метастазов, опухолевых тромбов и местного распространения опухоли, а также стадирование опухолевого процесса для определения лечебной тактики (см. также разд. 1.5.2) [8, 13, 46, 47, 48].
Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5
Комментарий. Размер опухоли при АКР - один из важнейших клинических факторов прогноза, поэтому он является основой стадирования данного заболевания. Долгое время применялись авторские классификации АКР (MacFarlane, Icard, Lee). Критерии, определяющие символ "T" по классификации MacFarlane, легли в основу классификации UICC и ENSAT. До последней редакции классификации TNM UICC опухоли T3 - 4N1 относились к IV стадии, а по классификации ENSAT - к III стадии, поэтому последняя считалась прогностически более точной.
В 2015г. проводили повторный анализ данных регистра ENSAT по АКР (включающий 463 пациента) относительно прогностической значимости [126]. Было показано, что венозная инвазия не ухудшает прогноз у пациентов с III стадией; поражение лимфоузлов было отнесено к IV стадии. При этом, как отмечают авторы, накоплено больше данных по венозной инвазии и результатам хирургического лечения этих пациентов, что нельзя говорить о поражении лимфоузлов при АКР.
80% взрослых пациентов на момент первичного выявления имеют размер опухоли не менее 10 см, у 30 - 40% пациентов предоперационно выявляются метастазы. Вероятность наличия отдаленных метастазов при опухолях более 10 см по данным послеоперационного наблюдения составляет более 80% [46, 47, 48].
Определение распространенности опухолевого процесса крайне важно с точки зрения выбора лечебной тактики. В спектр исследований при поиске метастазов необходимо включение КТ легких, КТ или МРТ головного мозга и брюшной полости, сцинтиграфии и МРТ костей, 18ФДГ-ПЭТ/КТ. Для выявления опухолевых тромбов выполняется флебография забрюшинных сосудов.
В случае АКР серьезное влияние на тактику может оказать степень гормональной активности опухоли. Так, если при гормонально-неактивной опухоли оперативное лечение распространенных форм АКР не имеет известных преимуществ, то при гормонально-активной опухоли, сопровождающейся тяжелыми соматическими проявлениями гиперкортицизма может быть оправдана тактика, направленная на максимальную циторедукцию.
"Клинические рекомендации "Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)" (утв. Минздравом России)2.5.3 Генетическое тестирование
- 2.5.3.1. Рекомендуется всем пациентам с верифицированным диагнозом АКР провести, как минимум, стандартное генетическое консультирование, включающее изучение анамнеза жизни, анамнеза заболевания и семейного анамнеза, для выявления или исключения наследственного синдрома, ассоциированного с АКР [1, 4].
Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5
Комментарий. Своевременное выявление герминативной мутации и, соответственно, диагностика наследственного синдрома, включающего АКР, позволяют прогнозировать развитие других ассоциированных заболеваний у пациента, а также целенаправленно обследовать его кровных родственников.
Среди взрослой популяции до 5% случаев АКР развивается в рамках синдрома Ли-Фрумени, обусловленного герминативной мутацией в гене TP53, около 3% - в рамках синдрома Линча. До 13% пациентов с синдромом МЭН 1 типа имеют АКР. АКР описан также как компонент синдромов Гарднера (семейный аденоматозный полипоз), комплекса Карни, Беквита-Вайдемана, нейрофиброматоза 1 типа (см. также разд. 1.2).
Выделяют ряд клинических особенностей, которые позволяют заподозрить наследственный характер АКР (Табл. 5) [4].
"Клинические рекомендации "Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)" (утв. Минздравом России)Таблица 5. Особенности анамнеза заболевания и семейного анамнеза пациентов с АКР, свидетельствующие о наличии синдромов наследственной предрасположенности к АКР
Таблица 5. Особенности анамнеза заболевания и семейного анамнеза пациентов с АКР, свидетельствующие о наличии синдромов наследственной предрасположенности к АКР [4] 
Анамнез заболевания и анамнез жизни Двусторонний АКР, преимущественно синхронной манифестации
Множественные первичные опухоли других локализаций
Другие редкие опухоли у пациента с АКР
АКР, диагностированный в детском возрасте
Врожденные пороки развития
Другие эндокринные заболевания (например, первичный гиперпаратиреоз), помимо АКР
Кожные проявления, характерные для наследственных опухолевых синдромов
Семейный анамнез Высокая распространенность онкологических заболеваний среди кровных родственников
Семейный анамнез, отягощенный АКР
Семейный анамнез, отягощенный другими редкими опухолями
Семейный анамнез, отягощенный наследственными опухолевыми синдромами
 
Пациентам с АКР может быть рекомендован молекулярно-генетический скрининг на предмет выявления синдромов Ли-Фраумени и Линча, которые встречаются у в 3 - 5% случаев АКР и имеют достаточно разработанные клинические рекомендации.
Распространенность герминативных мутаций de novo в гене TP53 достигает 20 - 25% среди всех пациентов с аберрациями в данном гене, очевидно, что такие пациенты не будут иметь АКР или иных проявлений синдрома Ли-Фраумени в семейном анамнезе. В связи с этим эксперты ВОЗ, Европейского общества эндокринологов (European Society of Endocrinology) и ENSAT рекомендуют скринировать всех пациентов с АКР на наличие герминативных мутаций в гене TP53.
Синдром Линча присутствует у той же части пациентов с ACC, что и у пациентов с колоректальным раком (3 - 5%), которым показан скрининг на синдром Линча. Его диагностика может проводиться путем непосредственного молекулярно-генетического исследования генов MSH2, MLH1, PMS2, MSH6 и EPCAM или путем иммуногистохимического исследования с антителами к MSH2, MLH1, PMS2, MSH6 и оценки микросателлитной нестабильности.
50 - 90% случаев АКР в детском возрасте наблюдается в рамках синдрома Ли-Фраумени. В связи с этим в случае выявления АКР в детском возрасте, всем пациентам необходимо проведение молекулярно-генетического анализа для выявления патогенных герминативных мутаций в гене TP53 [4, 2, 9].
X