Образец письменного согласия пациента на разглашение врачебной тайны

Формат документа: docx
Размер документа: 0.02 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.



  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.


В ГБУЗ КО ГКБ «Сосновая роща»
от ___________________________________
(Ф.И.О. пациента)
Паспорт гражданина РФ серия: _________ № ____________, выдан: _____________г., _____________________________________ _____________________________________
адрес _______________________________,
телефон _____________________________,
адрес электронной почты _______________

Заявление
о согласии на разглашение сведений,
составляющих врачебную тайну

Даю свое согласие на разглашение Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Калужской области «Городская клиническая больница № 2 «Сосновая роща» сведений обо мне, составляющих врачебную тайну (о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении), в том числе и после моей смерти, путем их передачи в любой форме в адрес:__________________________________________________________________, паспорт гражданина РФ серия: _________ № ___________, выдан ________г. __________________________________________________________________, зарегистрирован (а) по адресу: _______________________________________, адрес электронной почты __________________.
«___»__________ _____ г. Пациент: ____________/___________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
X