Острая сердечная недостаточность

Формат документа: docx
Размер документа: 0.03 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.



  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.


ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
План лекции
- Анатомия и физиология дыхания.
- Причины острой дыхательной недостаточности.
- Клиника острой дыхательной недостаточности.
- Принципы лечения острой дыхательной недостаточности.
- Восстановление проходимости дыхательных путей.
- Астматический статус.
- Травмы груди.
- Респираторный дистресс - синдром взрослых.
Внешнее дыхание осуществляется за счет расширения грудной клетки при вдохе вследствие сокращения мышц диафрагмы и грудной стенки. При этом в плевральной полости создается разрежение, приводящее к увеличению объема легких. Атмосферный воздух попадает в легочные альвеолы вследствие присасывающего эффекта через носовую и/или ротовую полость, гортань, трахею, бронхи и бронхиолы (этот механизм, кстати, отличается от принципа работы большинства современных аппаратов ИВЛ, при котором газ вдувается в легкие и дыхательная мускулатура при этом не работает). При выдохе расслабление вышеперечисленных мышц приводит к уменьшению объема грудной клетки, вследствие чего воздух частично выходит через дыхательные пути наружу. В легочных альвеолах, которые находятся в расправленном состоянии благодаря силе поверхностного натяжения из-за покрывающего их вещества – сурфактанта, осуществляется диффузия кислорода в кровь и углекислого газа из крови через стенки окутывающих альвеолы стенки легочных капилляров (обычно в норме часть альвеол находится в спавшемся состоянии и составляет резервную дыхательную поверхность легких). При этом транспорт кислорода к органам и тканям происходит, главным образом, в виде его соединения с гемоглобином эритроцитов (оксигемоглобина), а транспорт углекислого газа к легким, в основном, в виде его соединений (карбонатионов), растворенных в плазме.
Регуляция процесса дыхания осуществляется дыхательным центром, расположенным в стволе головного мозга, посылающим командные импульсы дыхательной мускулатуре по периферическим нервам. Частота и глубина дыхания определяются, главным образом, величиной содержания углекислого газа в крови, а также содержанием кислорода, рН крови и степенью растяжения альвеол. Эти данные воспринимается хемо- и барорецепторами.
Сущностью внутреннего дыхания является процесс газообмена между кровью и тканями. Таким образом, величина газообмена в легких должна соответствовать величине газообмена в тканях.
Понятие об острой дыхательной недостаточности. Определение острой дыхательной недостаточности первые дал Уолмер в 1954г. Вследствие разнообразных причин в организме может возникнуть состояние, когда поступление в организм кислорода меньше, чем процесс потребления его тканями; другими словами процесс газообмена при внешнем дыхании неадекватен газообмену при внутреннем дыхании.
Причины и классификация острой дыхательной недостаточности.
В зависимости от анатомического уровня нарушений причины острой дыхательной недостаточности подразделяется на центральные, нарушения нервно-мышечной проводимости, нарушения отношения вентиляция/перфузия (или несоответствие газообмена в альвеолах и кровообращения в легочных капиллярах), нарушения целости и заболевания дыхательного аппарата.
Центральные причины – это угнетение головного мозга (дыхательного центра) лекарственными препаратами или эндо- и экзотоксинами, а также его повреждение при травмах, инсультах и т.п.
Нарушения нервно-мышечной проводимости связаны с состояниями, при которых возникают расстройства мышечных сокращений – воздействием миорелаксантов, нарушениями обмена калия, ацидозом, инфекционными заболеваниями (столбняк, полиомиелит), а также нервно-мышечными заболеваниями, при которых значительно ослабляется тонус скелетной мускулатуры (миопатия, миастения).
Нарушение диффузии газов связано с уменьшением площади или выключением части поверхности альвеол при эмфиземе или пневмосклерозе, пневмонии, отеке легкого.
Нарушения отношения вентиляция/перфузия связаны как с поражением альвеол (пневмония), так и с расстройствами микроциркуляции в легочных капиллярах при шоке, тяжелых инфекциях и интоксикациях, массивных гемотрансфузиях (спазм и паралич сосудов, образование стазов и сладжей, закупорка микросгустками, каплями жира, «обломками» эритроцитов при гемолизе и т.п.).
Нарушения целости и заболевания дыхательного аппарата происходят при обтурации дыхательных путей (закупорка инородным телом, обструкция при бронхиальной астме, опухоли и аллергии, отек гортани при подсвязочном ларингите у детей, сдавление дыхательных путей опухолью, гематомой, загрудинным зобом). Кроме этого, в данный комплекс причин входит пневмоторакс и множественные переломы ребер (особенно «реберные окна»).
Принято выделять вентиляционную острую дыхательную недостаточность, при которой происходит нарушение притока воздуха к альвеолам и паренхиматозную, при которой возникает повреждение или выключение из дыхания части альвеол, а также расстройства кровообращения в легких. Причины обоих видов острой дыхательной недостаточности были перечислены выше.
Клиника острой дыхательной недостаточности
Клинические проявления острой дыхательной недостаточности связаны, в основном, с компенсаторными реакциями организма, возникающими в ответ на кислородное голодание. Учащается частота дыхания и пульс, артериальное давление может повышаться, появляется цианоз кожи и слизистых из-за обеднения крови кислородом, вследствие гипоксии головного мозга появляется беспокойство, возбуждение, могут быть галлюцинации и бред. При наступлении декомпенсации дыхание урежается, АД падает, наступает кома, предагональное состояние сменяется агонией.
Различают три стадии острой дыхательной недостаточности.
Стадии острой дыхательной недостаточности
I стадия II стадия III стадия
Сознание Беспокойство Возбуждение, бред, галлюцинации Кома, возможны судороги
Кожа Влажная, бледная, легкий цианоз Профузный пот, цианоз Мраморная окраска
ЧДД До 25-30 До 35-40 6-8
ЧСС 90-120 120-140 130-140
АД Может не изменяться Повышается Снижается
Общие принципы и методы лечения острой дыхательной недостаточности
Лечение острой дыхательной недостаточности на всех этапах оказания помощи складываются из следующих принципов:
- восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей, восстановление механики дыхания;
- улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена;
- устранение нарушений кровообращения.
Методы терапии острой дыхательной недостаточности
Способы восстановления проходимости дыхательных путей зависят от причин, вызвавших нарушение их проходимости, от условий оказания неотложной помощи и от эффективности проводимых мероприятий.
При западении языка необходимо выполнить тройной прием Сафара, вставить воздуховод, придать пациенту устойчивое боковое положение.
При наличии инородных тел, грязи, слизи, кровяных сгустков и т.п. в ротовой полости ее необходимо очистить пальцем, обернутым салфеткой, пинцетом, зажатым в корнцанге марлевым шариком, электроотсосом.
При инородных телах гортани делают попытки их удаления с помощью приема Геймлиха или нанесения ударов по спине.
При невозможности восстановить проходимость верхних дыхательных путей с помощью вышеперечисленных приемов необходимо произвести коникотомию (крикотиреотомию) – рассечение конической связки, расположенной между щитовидным и перстневидным хрящами гортани, с последующим введением в ее просвет трубки через разрез. Определенной альтернативой этому вмешательству может быть пункционная трахеостомия – введение толстой иглы (или двух) в трахею ниже перстневидного хряща. В этом случае введение кислорода в дыхательные пути осуществляется под повышенным давлением (2-4 атмосферы), в виде инжекционной высокочастотной ИВЛ, о чем будет сказано ниже.
Поддержанию проходимости дыхательных путей у тяжелых больных способствуют меры по повышению эффективности удаления из них мокроты. К ним относятся:
• вибрационный массаж грудной клетки (похлопывания ладонями по грудной клетке больного);
• вспомогательный кашель (сжатия грудной клетки с боков ладонями во время выдоха);
• постуральный дренаж трахеобронхиального дерева (при этом больному периодически - 4-6 раз в сутки - придают улучшающее отток мокроты положение - с приподнятой нижней половиной туловища, поочередно поворачивая со спины на бок);
• удаление мокроты с помощью электроотсоса через трахеостомическую или эндотрахеальную трубку (не реже 3-4 раз в сутки);
• введение разжижающих мокроту препаратов (трипсина, химотрипсина и т.п.) через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку, либо с помощью ингалятора 3-4 раза в сутки (лучше использовать ультразвуковой ингалятор;
• применение препаратов, расширяющих бронхи (эуфиллин, изадрин, атропин, беротек и т.д.).
Астматический статус
Об астматическом статусе говорят при тяжелом приступе бронхиальной астмы, при котором происходит нарастание ОДН и который не поддается купированию обычными средствами. В патогенезе астматического статуса выделяют следующие звенья:
- спазм бронхов;
- воспалительный отек бронхов;
- увеличение продукции секрета бронхиальных желез (бронхорея);
- значительное увеличение вязкости бронхиального секрета и нарушение дренажной функции бронхов;
- появление дефицита жидкости в организме (гиповолемия) и сгущения крови;
- частичная и полная закупорка мелких бронхов вязкой мокротой вплоть до выключения участков легочной паренхимы из дыхания;
- нарастание гипоксии и гиперкапнии;
- метаболический ацидоз;
- нарастание гипоксической энцефалопатии вплоть до комы.
В соответствии с тяжестью клинических проявлений разделяют 3 стадии астматического статуса.
I стадия (относительная компенсация) – тяжелый приступ бронхиальной астмы, сопровождающийся выраженной ОДН; сознание больного ясное, в легких выслушиваются сухие хрипы; II стадия (декомпенсация) – ОДН нарастает, при аускультации появляются участки «немого легкого» (эту стадию поэтому еще называют стадией «немого легкого»).
III стадия – у больного наступает гипоксическая кома.
Интенсивная терапия астматического статуса складывается из следующих моментов:
- Введение препаратов, расширяющих бронхи (эуфиллин);
- Оксигенотерапия в дозе3-5л/мин (в I стадии);
- Введение кортикостероидов с противовоспалительной и противоотечной целью;
- Лечебный наркоз фторотаном при неэффективности медикаментозной терапии;
- Инфузионная терапии – введение 5% глюкозы, реополиглюкина для компенсации гиповолемии, разжижения мокроты, соды для купирования метаболического ацидоза (во II стадии);
- Лечебная (санационная) бронхоскопия с промыванием бронхов растворами ферментов;
- ИВЛ в режиме ПДКВ (в III стадии);
- Введение ферментов (трипсин, химотрипсин) в виде ингаляций или в виде раствора капельно в
эндотрахеальную трубку (4-6 капель раствора в минуту) для разжижения мокроты.
Травма груди
Травма груди может проявляться различными синдромами и их комбинациями, но острая дыхательная недостаточность обычно появляется в случае возникновения пневмоторакса, а также при множественных переломах ребер и так называемых «реберных окнах».
Различают открытый пневмоторакс, при котором плевральная полость сообщается с окружающей средой, закрытый пневмоторакс (сообщение плевральной полости с внешней средой после попадания воздуха в плевральную полость отсутствует) и клапанный (напряженный) пневмоторакс, при котором с каждым вдохом в плевральную полость поступает новая порция воздуха, не выходящая наружу во время выдоха; клапанный пневмоторакс очень опасен не только из-за выраженной дыхательной недостаточности, но и из-за прогрессирующего смещения органов средостения в здоровую сторону.
Имеется зияющая рана, из которой при дыхании с шумом выходит воздух или из которой поступает пенящаяся кровь. При напряженном пневмтораксе состояние быстро ухудшается, нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность из-за смещения средостения. При повреждении легкого, сопровождающемся пневмотораксом, нередко возникает кровохарканье и подкожная эмфизема, проявляющаяся характерным хрустом при пальпации грудной клетки. Большое значение в подтверждении диагноза пневмоторакса имеет рентгенография грудной клетки, а также диагностическая плевральная пункция.
При множественных и «окончатых» переломах ребер (что нередко сопровождается пневмотораксом) пациента беспокоят выраженные боли в грудной клетке, а также выраженные в той или иной степени проявления острой дыхательной недостаточности. При «окончатых» переломах появляется феномен парадоксального дыхания, проявляющийся западением реберного «окна» при вдохе и его выбуханием при выдохе.
Лечение ОДН при травме грудной клетки складывается из следующего:
- Адекватное обезболивание (введение анальгетиков, спирт-новокаиновые и новокаиновые блокады – мест переломов ребер, шейная вагосимпатическая блокада);
- Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе с последующим герметичным ушиванием раны;
- Пункция плевральной полости с ее последующем дренированием;
- Проведение оксигенотерапии;
- Проведение аппаратной ИВЛ при выраженной и нарастающей ОДН.
Пункцию плевральной полости при клапанном пневмотораксе на догоспитальном этапе производят толстой иглой во II межреберьи по средне-ключичной линии. При этом напряженный пневмоторакс переводится в открытый, который легче переносится пациентом. К павильону иглы желательно подвязать надрезанный палец от перчатки – таким образом создается клапан, позволяющий выходить воздуху из плевральной полости и не пускающий его извне. В стационаре в плевральную полость вводят 1-2 дренажные трубки с надрезанными пальцами от резиновых перчаток на концах, которые погружают во флаконы с раствором фурацилина, опущенные ниже уровня кровати (пассивный дренаж по Бюлау).
Возможно также присоединение трубок к электроотсосу или другому устройству для активной аспирации (активный плевральный дренаж).
Медсестра обязана контролировать правильное функционирование дренажа, так как возможны следующие осложнения:
- Выпадение трубки из емкости с фурацилином;
- Закупорка трубки сгустком крови, перегиб трубки, выпадение трубки из плевральной полости – при этом отделяемое из дренажа прекращается, начинает нарастать ОДН, может увеличиться подкожная эмфизема.
Необходимо регулярно делать перевязки, чтобы контролировать состояние кожи в месте выведения трубки и своевременно распознать нагноение раны.
Прекращение выделения пузырьков воздуха из дренажа, внезапное выделение значительного количества крови является поводом для немедленного вызова медсестрой врача к пациенту.
Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ)
Респираторный дистресс-синдром взрослых (синонимы: острый респираторный дистресс-синдром, синдром шокового или влажного легкого) развивается как осложнение тяжелых патологических состояний, таких, ожоги, тяжелые травмы, кровопотеря с массивной гемотрансфузией, сепсис, инфекционные заболевания и т.д. и сопровождается высокой летальностью.
Патогенез респираторного дистресс-синдрома складывается из расстройств кровообращения в легочных капиллярах, из тромбозов и эмболий, повышения проницаемости капиллярной стенки, интерстициального и/или альвеолярного отека легкого.
Легкие при этом темно-красного становятся темно-красного цвета, содержание жидкости в них – в 3-4 раза больше нормы (отсюда и название влажное легкое).
Дополнительным методом диагностики РДСВ является рентгенография легких.
Лечение РДСВ включает в себя следующие моменты:
- Оксигенотерапия;
- ИВЛ в режиме ПДКВ пи выраженной или нарастающей острой дыхательной недостаточности (это, по–существу, основной метод поддержания жизненных функция организма при данной патологии);
- Введение кортикостероидов для улучшения состояния легочных мембран;
- Введение препаратов, улучшающих капиллярное кровообращение (микроциркуляцию) – например, реополиглюкина.
Обтурация дыхательных путей инородными телами
Диагностика обтурации дыхательных путей инородными телами обычно не трудна. Пауиент внезапно перестает разговаривать (чаще всего, во время еды), хватает себя за горло, кашляет (или делает попытки кашля при полной закупорке гортани, при этом отмечается втяжение межреберных промежутков и надключичной области), можем появляться осиплость голоса, цианоз, пациент теряет сознание, наступает клиническая смерть.
Неотложная помощь заключается в следующем. Если пострадавший может дышать самостоятельно следует заставить его совершать сильные кашлевые движения.
При положении пациента стоя или сидя туловище его наклоняют вперед и совершают 5 резких ударов ладонью по межлопаточной области. При отсутствии
эффекта спасатель, располагаясь позади пострадавшего обхватывает его туловище руками (кулак левой руки помещают в области эпигастрия, правая кисть плотно охватывает кулак левой) и совершает5 резких толчков по направлению к спине пострадавшего и несколько вверх (прием Геймлиха).
При потере сознания больной укладывается в положение «на спине», производится тройной прием Сафара, делается попытка вдувания воздуха, при ее безуспешности – попытка извлечения инородного тела из глотки. При этом II-III пальцы спасателя вводятся как можно глубже в ротовую полость пострадавшего и действуют наподобие пинцета (необходимо стараться не протолкнуть инородное тело глубже в дыхательные пути).
Если извлечь инородное тело не удается, то пациента поворачивают на бок и спасатель наносит 5 резких ударов ладонью по межлопаточной области или совершают 5 резких толчков в эпигастральной области по направлению к спине и вверх кистями, расположенными одна поверх другой.
Можно проводить удары по спине, перегнув пострадавшего через согнутое колено спасателя лицом вниз.
Если извлечь инородное тело не удается, то производят коникотомию или пункционную трахеостомию (инородное тело извлекается позже с помощью лечебной ларинго- или бронхоскопии или хирургическим путем).
После восстановления проходимости дыхательных путей проводятся реанимационные мероприятия в необходимом объеме.
Вопросы для повторения
1. Какие критерии используются для определения стадии острой дыхательной недостаточности?
2. Какие отделы системы дыхания поражаются при возникновении острой дыхательной недостаточности вследствие различных причин?
3. Какими методами можно восстановить проходимость дыхательных путей?
4. Почему при оксигенотерапии нужно использовать увлажненный кислород? Какой метод оксигенотерапии предпочтительно использовать при отравлении угарным газом?
5. Каковы принципы вентиляции легких используются в современных респираторах?
6. Каков принцип постурального дренажа?
7. В чем состоит цель оказания экстренной помощи при открытом и клапанном пневмотораксе?
8. В чем выражается основное звено патогенеза респираторного дистресс-синдрома взрослых?
X