Остр. аппендицит 17

Формат документа: docx
Размер документа: 1.24 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.



  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.


Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменский государственный медицинский университет
Минздрав РФ»
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
-381020764500
Скажите, профессор: а какой диагноз в хирургии самый легкий?
- Это острый аппендицит.
- А какой диагноз в хирургии самый трудный?
- Это острый аппендицит.
Тема: Острый аппендицит и его осложнения
Модуль 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости
Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов медицинских ВУЗов
Составлены: ДМН, проф. Н. А. Бородиным
Утверждены Федеральным институтом развития образования 2015 г. - Москва
Тюмень – 2017 г.
Острый аппендицит и его осложнения
Острый аппендицит (далее аппендицит) – воспаление червеобразного отростка. Является одним из самых распространенных и широко известных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Летальность от этого заболевания в РФ на 2014 г. составляла 0,2-0,1% от числа заболевших. В Тюменской области ежегодно выполняется 4,5 – 3,5 тыс. операций по поводу аппендицита, умирает от 1 до 5 человек. Основная причина смерти больных позднее выполнение операции и развитие перитонита.
-80010107950Анатомия илеоцекального угла, типичное расположение червеобразного отростка.
1 – илеоцекальный угол
2 – подвздошная кишка
4 – подвздошные сосуды
5 – брыжеечка червеобразного отростка
Рис.1
6 – червеобразный отросток
9 – купол слепой кишки
Этиопатогенез. Есть несколько теорий происхождения аппендицита, которые, так или иначе, объясняют его возникновение, при этом никто не может предвидеть развитие этого заболевания у каждого конкретного человека, любой из нас может внезапно заболеть и, если ему не оказать помощь, погибнуть. Заболевание возникает у мужчин и женщин, в любом возрасте, у больных с ослабленным иммунитетом и лиц никогда ничем не болевших.
Несмотря на разные теории, объясняющие возникновение аппендицита, их объединяет одно – процесс всегда начинается со слизистой червеобразного отростка, в результате на слизистой образуется дефект – «первичный аффект» или «аффект Ашоффа», через который начинается внедрение кишечной инфекции в стенку отростка, и процесс быстро приобретает деструктивный характер. Такой путь внедрения инфекции называется энтерогенным.
Ангионевротическая теория. При различных неврогенных расстройствах возникает спазм сосудов отростка, если спазм достаточно сильный, возникает ишемия и некроз слизистой (аффект Ашофа), инфекция проникает в стенку отростка и вызывает ее некроз. Интересно, что в некоторых случаях спазм, который возникает у больных, может сопровождаться ишемией, но до некроза дело всё же не доходит. У больного возникают ишемические боли в правой подвздошной области, которые могут быть достаточно неприятны и мучительны. Но если спазм проходит, то и боли исчезают, такое состояние называется аппендикулярной коликой.
Теория закрытых полостей. Во время операции часто наблюдают перегибы, рубцы, спайки отростка, иногда сам отросток скручен вокруг короткой и деформированной брыжейки. В этих условиях в отростке образуются замкнутые пространства, в которых задерживается кишечное содержимое, и возникают условия для развития воспаления. Кроме того, его деформация способствует возникновению нарушению кровообращения (см. предыдущую теорию).
Теория застоя. Возникновение аппендицита связывается с застоем каловых масс и каловых камней в червеобразном отростке при нарушении его сократимости. Это приводит к гнилостным процессам, образованием пролежней слизистой оболочки, активации сапрофитной микрофлоры и инфицированию глубоких слоев стенки отростка. Сюда же относится и инфекционная теория Ашоффа (1908): В одной из крипт червеобразного отростка под воздействием бактериальной флоры возникает участок воспаления (первичный аффект). Это маленький участок выглядит в виде дефекта слизистой оболочки, в дальнейшем воспалительный процесс распространяется на все слои стенки червеобразного отростка, приобретая характер флегмоны.
Классификация острого аппендицита (по Колесову В.И. 1974г.), как и многие другие классификации хирургических делит его на две основные формы:
А. Неосложненный острый аппендицит
- катаральный, синонимы - простой, simplex
- деструктивный
флегмонозный (отдельная форма флегмонозного аппендицита - эмпиема)
гангренозный
гангренозно-перфоративный
Б. Осложненный аппендицит
- аппендикулярный инфильтрат
- аппендикулярный абсцесс
- перитонит (разлитой, диффузный, местный), к перитониту относятся также абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный; просто такой перитонит будет называться – местный ограниченный.
- пилефлебит
- забрюшинная флегмона
- сепсис
Патоморфологические изменения в стенке червеобразного отростка зависят от стадии воспалительного процесса.
Острый катаральный аппендицит: изменения происходят только в слизистой оболочке в виде дефекта эпителия, скопление лейкоцитов. Воспаление начинает распространяться вглубь слоев, расширяясь в форме клина. Имеется умеренная инфильтрация подслизистого слоя. Мышечный слой может быть не изменен или несколько отечен. Внешне такой аппендикс выглядит гиперемированным, серозная поверхность тусклая, сосуды визуально расширены.
336553369309Флегмонозный аппендицит: в воспалительный процесс вовлекаются все слои аппендикса. Все стенки его отечны и инфильтрированы, отдельные слои плохо дифференцируются. Слизистая набухшая, имеются участки изъязвления и некроза. Микроскопически при этой форме аппендицита определяется выраженная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев червеобразного отростка. Внешне такой отросток заметно увеличен в размере, плотный при пальпации (инфильтрирован), также инфильтрирована брыжеечка отростка. В брюшной полости имеется желтый выпот. Если на поверхности отростка имеется фибрин или фибрин с гноем дело идет о выраженной флегмонозной форме, которая быстро превращается в гангренозный аппендицит.
Рис.2
На рис. 2. представлен острый флегмонозный аппендицит, изменения зашли далеко и через несколько часов будет гангрена, а затем перфорация. Аппендикс и его брыжейка утолщены и инфильтрированы, хорошо видно участки покрытые фибрином.
Частной формой флегмонозного аппендицита является эмпиема червеобразного отростка – это гнойный процесс, протекающий в условиях обтурированного (перекрытого чем-либо) выхода из червеобразного отростка в слепую кишку. Помимо того, что такой отросток деструктивно изменен, покрыт фибрином, он еще увеличен в диаметре, переполнен и раздут (как баллон) гноем.
Гангренозный аппендицит: крайняя степень воспалительно-деструктивных изменений: некроз стенки отростка, отек, кровоизлияния, стаз и лейкоцитарная инфильтрация. Инфильтрация распространяется на брыжеечку, сосуды которой тромбированы. В брюшной полости мутный выпот, возможно со зловонным запахом. Наличие гангренозного аппендицита автоматически приравнивается к местному перитониту. Гангрена червеобразного отростка составляет около 10% от других форм.
Гангренозно-перфоративный аппендицит (на языке больных – «отросток лопнул»): прогрессирующий некроз приводит к разрушению стенки отростка и возникновению перфоративного отверстия. В брюшную полость изливается гнойное содержимое, что вызывает усугубление местного перитонита, который в последующем может либо ограничиться, либо перейти в разлитой перитонит.
Чаще всего катаральная стадия острого аппендицита длится 6-12часов от начала заболевания. Флегмонозная форма острого аппендицита развивается в течение 12-24 ч, гангренозная – 24-48 ч, и спустя 48 ч может наступить перфорация отростка. Но следует отметить, что у некоторых больных изменения в аппендиксе остаются катаральными по несколько суток, так и не переходя в деструктивную стадию. У других больных, напротив, возникают «молниеносные» формы аппендицита, когда отросток становится гангренозным через несколько часов от начала заболевания.
Особенности клинического течения острого аппендицита
Несмотря на низкую летальность (0,1 – 0,2%), острый аппендицит по-прежнему является крайне опасным заболеванием. Надо понимать, что такие низкие показатели летальности достигаются скрупулёзным соблюдением принципов оказания помощи больным с подозрением на аппендицит, а вот нарушение этих принципов может быстро привести к тяжелым последствиям и даже к смерти больного. Дело в том, что, несмотря на быстрое перевооружение медицины высокотехническими методами, диагностика аппендицита у некоторых больных по-прежнему представляет большие трудности, что обусловлено рядом особенностей течения аппендицита, они перечислены ниже.
1. Болевой синдром при аппендиците часто не так сильно выражен, как при других хирургических заболеваниях, как, например, при прободной язве, кишечной непроходимости и пр. Часть больных занимается самолечением и поздно обращается за медицинской помощью.
Кроме того, у большинства больных развитие деструктивного аппендицита начинается с «эпигастральной фазы» (симптом Кохера) – вначале появляются боли в эпигастрии, и лишь через несколько часов боли опускаются в правую подвздошную область. Другой вариант с. Кохера – боли по всему животу или боли вокруг пупка, через несколько часов они так же перемещаются в правую подвздошную область.
Такая динамика симптомов часто сбивает больных с толку, они начинают думать о заболевании желудка, пищевом отравлении и в итоге занимаются самолечением. Иногда больные попадают в непрофильные отделения – инфекционные, гинекология и пр.
2. Само расположение слепой кишки и червеобразного отростка в брюшной полости подвержено различным вариантам, что в свою очередь приводит к различным вариантам клинического течения заболевания, появлению ряда несвойственных аппендициту симптомов (высокая температура, частый жидкий стул, дизурические явления и пр.). Заболевание в зависимости от расположения отростка может принимать «маски» других заболеваний. Например, ретроцекальное расположение аппендикса приводит к развитию клинической картины заболевания правой почки, а контакт с сигмовидной кишкой напоминает развитие кишечной инфекции, при расположении аппендикса в правом подреберье возникает клиника холецистита и т.д.
3. В отличие от всех других хирургически заболеваний инструментальные методы (Рентген, УЗИ, КТ и др.) для диагностики аппендицита малоэффективны. Только в небольшом проценте случаев удается обнаружить воспаление червеобразного отростка на УЗИ (когда червеобразный отросток прилежит непосредственно к брюшной стенке), но у большинства больных отросток закрыт петлями кишок, а содержащийся в них воздух гасит УЗ-сигнал. В спорных случаях для диагностики можно использовать лапароскопию, но это уже является оперативным вмешательством. Нет биохимических анализов, подтверждающих наличие о. аппендицита, а только неспецифические признаки воспаления (лейкоцитоз, на поздних стадиях заболевания сдвиг лейкоформулы влево). Известно достаточно много случаев, когда при нормальном анализе крови на операции находили острый аппендицит.
Последние годы появляются сообщения об эффективности диагностики острого аппендицита с помощью компьютерной томографии (КТ). Что для России является, как бы «не традиционным». Между тем в странах ЕС и, особенно, в США использование КТ для диагностики аппендицита считается вполне надежным методом. В РФ КТ таким образом не применяется, хотя в крупных клиниках аппараты КТ во время экстренных дежурств используются широко (панкреонекроз, инсульты, пневмонии и так далее). Возможно, со временем и в отношении аппендицита положение будет меняться.
4. Диагноз аппендицита чаще всего ставится на основании клинических симптомов, но их значение тоже неоднозначно, например, с. Ситковского, с. Ровзинга определяется только у 75% больных, у 25% больных, несмотря на наличие острого аппендицита, они отсутствуют. С другой стороны, боли в правой подвздошной области и некоторые симптомы аппендицита могут встречаться при других заболеваниях. Поэтому при постановке диагноза тщательно учитывают все клинические признаки в комплексе.
Клиническая картина
Заболевание начинается внезапно, хотя это не носит характер «удара». Часто аппендицит начинается ночью или под утро. Человек неожиданно ощущает боли в животе или просыпается от этих болей. Боли у части больных возникают в правой подвздошной области, но примерно у половины больных они вначале появляются в эпигастрии (либо по всему животу, либо вокруг пупка) и только через несколько часов перемещаются в правую подвздошную область. Это называется симптомом Кохера, он характерен для деструктивного аппендицита и является очень ценным диагностическим признаком, так как практически не встречается при каких-то других заболеваниях.
Боли чаще носят умеренный характер, одновременно возникает тошнота, может быть однократная рвота, сухость во рту, подъем Т до субфебрильных цифр - 37,2-37,40С. У части больных температура может оставаться нормальной. По мере развития заболевания нарастает тахикардия.
Общее состояние страдает мало, больные самостоятельно перемещаются, вынужденное положение для них не характерно. Боли постоянные т. к. связанны с наличием постоянного очага воспаления в животе, поначалу боли терпимые, но постепенно интенсивность их нарастает. Боли могут сниматься таблетированными анальгетиками, грелкой, клизмой, но затем возникают вновь.
При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. При развитии деструкции отростка (флегмона) болезненность усиливается, появляется напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (другие названия этого признака: дефанс, ригидность), возникает отставание этой области при дыхании. Язык обложен налетом, при развитии перитонита язык сухой.
Симптомы раздражения брюшины – появление болей при сотрясении передней брюшной стенки и самой париетальной брюшины. Эти боли связаны с воспалением брюшины и являются признаками перитонита. Классическими симптомами являются с. Щеткина-Блумберга, с. Раздольского, но аналогичные боли в правой подвздошной области возникают при ходьбе, прыжках, кашле, езде на машине по ямам и любых других моментах, вызывающих сотрясение передней брюшной стенки.
С. Щёткина-Блюмберга: после медленного надавливания в правой подвздошной области, а затем быстрого удаления руки от брюшной стенки, отмечается резкое усиление болей в правой подвздошной области.
С. Раздольского: боль при перкуссии передней брюшной стенки. Обычно больного просят надуть живот, а перкуссия может быть любой, включая обычное поколачивание пальцами по животу, лишь бы вызвать сотрясение брюшины.
С. Воскресенского (симптом рубашки): левой рукой врач натягивает майку больного и проводит кончиками пальцев (кисть принимает форму «грабель») начиная от эпигастрия к левой, а затем правой подвздошной области. При наличии аппендицита возникают сильные боли при прохождении руки над правой подвздошной областью. Боли связаны с переполнением кровью сосудов отростка, поэтому этот симптом может указать на наличие аппендицита еще до развития перитонита.
С. Ровзинга: появление болей в правой подвздошной области при надавливании или толчках в левой подвздошной области. Ребром левой ладони сигмовидная кишка сдавливается ниже области пальпации. Механизм этого симптома связан с ретроградным перемещением жидкого и газообразного содержимого ободочной кишки и повышением внутрипросветного давления в слепой кишки и в червеобразном отростке.
Симптом Ситковского: усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Бартомье-Михельсона: усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Важно точное соблюдение техники. Вначале больного пальпируют в правой подвздошной области в положении на спине, затем его просят перевернуться на левый бок и повторяют пальпацию. Если больной отмечает, что в положении на боку болезненность усилилась, симптом считается положительным.
Симптом Образцова (псоас-симптом): редкий симптом, обычно, он возникает при ретроцекальном (за слепой кишкой) и ретроперитониальном (за брюшиной, фактически на поясничных мышцах) расположении деструктивно воспаленного червеобразного отростка. Сущность его заключается в выявлении болезненности при напряжении правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лежа больной поднимает кверху вытянутую правую ногу, затем его просят ногу медленно опустить. При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа.
Обследование может быть дополнено ректальным пальцевым и влагалищным исследованием. Целью его является определение: болезненности, скопления жидкости, наличие инфильтратов в малом тазу, кармане Дугласа через переднюю стенки прямой кишки или свод влагалища. «Крик Дугласа» - резкие боли при пальцевом исследовании через переднюю стенку прямой кишки.
При развитии у больных флегмонозного аппендицита по типу эмпиемы червеобразного отростка (определение см. выше)клиническая картина может отличаться: с. Кохера отсутствует, боли появляются сразу в правой подвздошной области, клиника развивается медленней, достигая максимума к 3 дню заболевания, боли носят пульсирующий характер, подъем Т 38-390С. С какого-то момента клиника начинает быстро нарастать. Иногда удается увидеть раздутый червеобразный отросток на УЗИ.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита. Может проводиться с любым заболеванием брюшной полости, кроме того, боли в животе может давать высокий сахар в крови, остеохондроз, заболевание легких и еще ряд заболеваний. Но необходимость в дифференциальной диагностике в первую очередь возникает при заболевании органов расположенных рядом с правой подвздошной областью:
1) Гинекологическая патология: правосторонняя прервавшаяся внематочная (трубная) беременность, апоплексия правого яичника, аднексит;
Острый правосторонний аднексит (сальпингоофорит) воспаление маточных труб и яичников (придатков матки). Является самым распространенным воспалительным заболеванием органов малого таза. Для него характерны боли в правой паховой области и внизу живота, что может быть и при тазовом аппендиците.
Отличия. Обычно при аппендиците заболевание длится 1-2 дня, больные с аднекситом болеют дольше и часто обращаются через 5-7 дней от начала заболевания. Аднексит чаще всего является хроническим заболеванием с периодами обострения, поэтому у больной в прошлом уже могли быть подобные приступы, может быть дисменорея (отсутствие или нарушение циклов месячных), у каждой 5 женщины с аднекситом имеется бесплодие.
Клинически: Боли при аднексите могут быть сильными, а живот в этом месте – болезненным, хотя признаки перитонита в виде ригидности и симптомов раздражения брюшины отсутствуют. Нет с. Кохера, другие симптомы (Бартомье, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского) сомнительны или тоже отсутствуют.
Необходимо выполнение УЗИ специальным влагалищным датчиком, хотя и это не всегда дает точный результат. Точно доказанным диагноз воспаления придатков можно считать только при обнаружении объемных образований – кист яичников, перекрученных кист с нарушением питания (кровобращения), абсцессов и крупных инфильтратов в области придатков при наличии выпота в малом тазу.
Консультация гинеколога: при пальцевом влагалищном исследовании определяется болезненность в проекции яичников и маточных труб, инфильтрация тканей, иногда можно определить наличие кисты. Надавливание на шейку матки болезненное. Определяются патологические выделения из влагалища (бели), микроскопия мазка подтверждает воспаление. Лечение консервативное.
Прервавшаяся трубная (внематочная) беременность – при развитии эмбриона не в матке, а в маточной трубе на 5-7 неделе плод разрывает стенку трубы, что приводит к сильному кровотечению в брюшную полость. Кровопотеря может составлять 1-1,5 л. Клинически внезапно возникают сильные боли со стороны пораженной трубы и внизу живота. Обычно сам момент возникновения болей связан с моментом физического напряжения или актом дефекации, тут же возникает кратковременный обморок или сильное головокружение. При осмотре низ живота и пахово-подвздошная область напряжены, резко болезненны, положительные симптомы раздражения брюшины.
Отличия – это в первую очередь признаки кровопотери: бледность кожных покровов, резкая слабость, «мушки» перед глазами, потеря сознания, снижение АД, тахикардия и нитевидный пульс, в крови постепенно появляются и нарастают признаки анемии (снижение гематокрита, гемоглобина, числа эритроцитов). На УЗИ: наличие большого количества жидкости (крови) в брюшной полости.
Кроме того, будут классические признаки беременности: задержка месячных, положительный тест на беременность.
Апоплексия правого яичника – это разрыв яичника (от греч. apoplēssō - поражаю ударом), сопровождающийся кровотечением, иногда значительным. Характерен для молодых женщин и девушек, не связан с беременностью.
Механизм апоплексии следующий: В яичниках происходит рост фолликулов, созревание в них яйцеклетки, то есть подготовка к беременности. С начала менструального цикла начинает расти доминантный фолликул, который к середине менструального цикла достигает размера около 20 мм. Затем оболочка фолликула разрывается, выпуская яйцеклетку, - происходит овуляция. На месте лопнувшего фолликула формируется желтое тело, которое вырабатывает определенные гормоны, подготавливающие организм женщины к беременности. Так происходит в норме, но если ткани яичника имеют хронические воспалительные изменения, склерозированы, или имеется поликистоз яичника, то в момент разрыва фолликула возникает разрыв самого яичника, начинается кровотечение.
Клиническая картина такая же, как и при разрыве маточной трубы, но есть два отличия:
1. Нет указаний на беременность (месячные, тест), часто возможность беременности категорически отрицают сами пациентки.
2. Момент возникновения заболевания приходится точно на середину месячного цикла, т. е на момент овуляции и разрыва фолликула.
В обоих случаях гинекологического кровотечения требуется операция – нижнесрединная лапаротомия. В настоящее время труба или яичник не удаляются, а ушиваются. Кровь из брюшной полости после фильтрации может быть возвращена в организм – аутогемотрансфузия.
2) Заболевания почек: мочекаменная болезнь (почечная колика), пиелонефрит. Высокая вероятность перепутать диагноз аппендицита с заболеванием почек (а значит, сделать операцию зря) существует всегда, но наиболее трудна дифференциальная диагностика при ретроцекальном - ретроперитониальном расположении отростка. Червеобразный отросток может быть расположен ретроцекально (за слепой кишкой), при этом он может быть замурован и припаян к заднему листку париетальной брюшины, а может быть расположен ретроперитониально, т.е. забрюшинно, и лежать в забрюшинной клетчатке рядом с мочеточником или почкой. Боли при этом будут иррадиировать в поясницу, может быть положительный симптом поколачивания (Пастернацкого), а клиническая картина со стороны передней брюшной стенки наоборот будет стерта.
Правосторонняя почечная колика связана с наличием у больного мочекаменной болезни и обтурацией мочевых путей камнем. В момент, когда камень перекрывает почечную лоханку или начинает мигрировать по мочеточнику, возникают сильные боли. Когда камень достиг мочевого пузыря и покинул мочеточник, боли обрываются. В отличие от аппендицита почечная колика начинается не с тупых, а с очень сильных болей в поясничной и подвздошной области. Живот (правая почка) болезненный справа, в некоторых случаях при почечной колике живот напряжен, и даже появляются симптомы раздражения брюшины.
В отличие от аппендицита, где боли не такие сильные, и больные ведут себя спокойно, при движении камня по мочеточнику больные возбуждены и не находят себе места. Боли в типичных случаях колики иррадиируют в поясницу и вниз: в бедро, промежность и половые органы. При аппендиците, как известно, боли никуда не иррадиируют. Для почечной колики очень характерны дизурические расстройства в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. Возможно появление признаков макрогематурии – моча окрашивается кровью в красный цвет, но чаще встречается микрогематурия – в общем анализе мочи при микроскопии содержание свежих эритроцитов увеличено (в N 1-3 в поле зрения).
Всем больным с подозрением на почечную колику нужно выполнять УЗИ, где можно обнаружить камень в почечной лоханке или мочеточнике. Иногда сам камень вы не увидите, но убедительным доказательством наличия почечной колики будет расширение лоханки – пиелоэктазия (в N размер лоханки 1-2,5см) или расширение мочеточника (в N размер 5-7 мм).
Иногда камень настолько плотно блокирует мочеточник, что даже моча и кровь не попадают в мочевой пузырь, поэтому анализ мочи остается нормальным. Но полное нарушение оттока мочи приводит к резкому расширению лоханки и увеличению размеров самой почки. Такое состояние называется гидронефрозом, и оно требует экстренной урологической помощи.
При назначении больным с почечной коликой спазмолитиков и анальгетиков (Бускопан, Спазмалгон, Атропин, Трамал и др) чаще всего происходит отторжение камня, и приступ полностью купируется, что снимает все вопросы.
Правосторонний пиелонефрит (воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки) в отношении дифференциального диагноза может представлять собой трудную задачу. Для заболевания характерны тупые распирающие боли в поясничной и подвздошной области на стороне поражения. Иногда боли приобретают интенсивный характер, а при развитии пиелонефрита на фоне обструкции мочеточника камнем боли приобретают резкий приступообразный характер (калькулезный пиелонефрит). Одновременно с болями появляются признаки выраженной интоксикации: Т достигает 390С, тахикардия, ознобы, в крови выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево. Появляется слабость, тошнота, иногда рвота. У большинства больных имеются дизурические явления в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. В особо тяжелых случаях возникает гнойное апостематозное поражение почки.
При сборе анамнеза обращают внимание на наличие хронических заболеваний, способствующих возникновению пиелонефрита: мочекаменная болезнь, аденома простаты, беременность, цистит и пр.
Для пиелонефрита характерны жалобы на боли в правой половине живота и болезненность этой области при пальпации, но даже при наличии тяжелых форм пиелонефрита, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Отсутствует при пиелонефрите с.Кохера и большинство других симптомов аппендицита. Иногда пальпируется увеличенная болезненная почка, будет положительный симптом поколачивания (Пастернацкого) в области поясницы справа. Симптом Образцова (см. выше) может быть положительным, как при ретроцекальном аппендиците, так и при пиелонефрите.
Лабораторными признаками пиелонефрита являются: пиурия – высокое содержание в моче лейкоцитов (в N 0-6 в поле зрения), высокое содержание белка в моче (в N белок в моче отсутствует), наличие в моче бактерий. В крови для пиелонефрита характерен выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
Обязательно выполнение УЗИ. Признаком пиелонефрита будет являться одно- или двусторонняя пиелоэктазия, кроме того, пиелонефрит обычно возникает вторично на фоне нарушения оттока мочи, крупных камней почечной лоханки, что также можно увидеть на УЗИ.
3) Кишечная инфекция. Дифференциальная диагностика кишечной инфекции (пищевой токсикоинфекции) с острым аппендицитом может оказаться наиболее трудной. Некоторые из атипичных форм аппендицита: тазовое и медиальное расположение отростка, контакт его с сигмовидной кишкой, протекают с клинической картиной, которая включает частый жидкий стул и высокую Т тела. Болевой синдром в этом случае, хотя и присутствует, но уходит на второй план. Наиболее неблагоприятно развиваются события, когда такой больной оказывается в инфекционной больнице и в течение длительного времени лечится консервативно. Известны случаи, когда именно такой сценарий стал причиной гибели больных от аппендицита в Тюменской области. С другой стороны, инфекционное поражение кишечника, помимо гектической Т, рвоты и жидкого стула, может сопровождаться болями в животе, которые могут носить локальный характер, в том числе и в правой подвздошной области.
Пищевая токсикоинфекция - острое заболевание, вызываемое группой условно-патогенных бактерий(Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Bacillus cereus, Clostridium difficile, Enterobacter, Citrobacter, Enterococcus и др). Но само заболевание вызывается не столько самими бактериями, сколько их экзотоксинами, которые продуцируются бактериями и накапливаются в пищевых продуктах (вне организма человека) при неправильном их хранении. Такие продукты после употребления в пищу вызывают клинику острого гастроэнтерита или энтероколита, которые сопровождаются рвотой, поносом, болями в различных отделах живота (в том числе и правой подвздошной области), а также повышенной Т.
Заболевание начинается остро, инкубационный период с момента употребления инфицированной пищи составляет от нескольких часов до 1 суток. Какие-либо специальные тесты для дифференциальной диагностики отсутствуют. Иногда может быть полезен известный факт, что при инфекции заболевание начинается с поноса, а боли в животе присоединяются позже, а при остром аппендиците все наоборот – вначале появляются боли в животе, с. Кохера, а затем присоединяется частый жидкий стул.
Необходимо тщательно исследовать все известные симптомы острого аппендицита. В случае сомнений больной нуждается в тщательном наблюдении. Обычно пищевая инфекция хорошо поддается лечению; использование антибиотиков, кишечных антисептиков (Энтерофурил, Интетрикс, Альфа-нормикс), солевого питья (Регидрон), в/в инфузий солевых растворов быстро приводит к улучшению. Если боли в животе не проходят, необходимо выполнение лапароскопии или операции.
4) Воспаление дивертикула Меккеля и болезнь Крона. Это два относительно редких заболевания, особенностью которых является то, что клиника их очень похожа на острый аппендицит, и до операции установить наличие этой патологии обычно не удается.
А. Воспаление д. Меккеля. Сам д. Меккеля это незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки). Он представляет собой крупный, до 3-6 см длиной и до 2-3 см в диаметре карман, расположенный на подвздошной кишке на расстоянии 40-60 см от илеоцекального угла. Иногда он расположен дальше, но никогда более чем на 100 см. Морфологически он содержит все те же стенки, что и кишка, но эпителиальный слой по структуре отличается от эпителия кишки, и её содержимое для дивертикула может оказаться неблагоприятным. В какой-то момент слизистая дивертикула начинает изъязвляться, что приводит к воспалению, вплоть до гангрены. Иногда изъязвление приводит к кишечному кровотечению. При воспалении д.Меккеля у человека появляются боли и признаки раздражения брюшины в правой подвздошной области. В этой ситуации хирурги обычно не сомневаются в диагнозе (на появление крови в кале обычно никто не обращает внимания) и предлагают больному операцию. После разреза по Волковичу находят практически не измененный червеобразный отросток. Большая ошибка в этой ситуации – это удалить аппендикс и закончить на этом операцию, если у больного имеется гангренозный дивертикулит, это закончится разлитым перитонитом. Отсюда «Золотое правило» – если вы взяли больного на операцию по поводу аппендицита, но отросток оказался не изменен или катаральным, то подвздошная кишка должна быть осмотрена на 1 метр от илеоцекального угла. При обнаружении воспаленного дивертикула он иссекается с наложением кишечных швов.
Б. Болезнь Крона (терминальный илеит). Спонтанное воспаление различных отделов кишечника. Этиология его неизвестна, но при гистологическом исследовании стенки кишки находят специфическую картину в виде образования гранулем, что позволяет точно поставить диагноз болезни Крона. Воспаление распространяется на всю толщу кишки, в слизистой оболочке могут образовываться язвы, развиваются абсцессы и свищи с последующим рубцеванием и сужением просвета кишки.
Б. Крона может поражать любые отделы кишечника, но наиболее часто поражается подвздошная кишка, этот вариант и называется терминальный илеит, и именно он напоминает клиническую картину острого аппендицита. У больного появляются боли в правой подвздошной области, в отличие от аппендицита они не постоянные, а имеют схваткообразный компонент, возможны диарея, метеоризм. Но при наличии напряжения и симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области обычно на это не обращают внимания, и больного берут на операцию. На операции червеобразный отросток не изменен или изменен вторично, в брюшной полости мутный слизистый выпот без запаха, подвздошная кишка воспалена, инфильтрирована, покрыта массой кровоизлияний. Несмотря на угрожающую картину, гангрены и даже перфорации кишки не возникает, воспаление успешно поддается лечению. Аппендэктомия не показана, дренирование брюшной полости не производится, лапаротомная рана ушивается «наглухо», в послеоперационном периоде назначаются антибиотики. Воспаление затухает, но возможна хронизация процесса с развитием склероза и стеноза кишки, кишечных свищей, анальных трещин.
Атипичные формы острого аппендицита
Ретроцекальный острый аппендицит – расположения червеобразного отростка позади слепой кишки (5-7%). В 2% случаев червеобразный отросток расположен не только за слепой кишкой, но и располагается забрюшинно. При такой позиции аппендикс может контактировать с правой почкой, мочеточником и поясничными мышцами, что обусловливает атипичную клиническую картину, принимающую «маски» других заболеваний, преимущественно заболеваний почек: пиелонефрит или почечная колика.
Так же, как и любой другой, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области (с.Кохера), которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Иногда возникают тошнота и рвота, в первые часы заболевания бывает двух- или трёхкратный кашицеобразный стул вследствие раздражения слепой кишки прилежащим к ней воспаленным отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником, могут возникать дизурические расстройства и даже изменения в моче (пиурия).
Объективно даже при деструкции отростка не всегда удается выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. При исследовании поясничной области нередко удается выявить напряжение мышц в треугольнике Пти (пространство в области поясницы, ограниченное широчайшей мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью). Характерным для ретроцекального аппендицита является симптом Образцова (см. выше). Ряд больных еще до исследования этого симптома предъявляет жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.
Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие формы, заканчивается деструкцией отростка. К этому ведут отсутствие мощных брюшинных образований, плохое опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, худшие условия кровоснабжения. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита нередко имеются признаки выраженной воспалительной реакции в виде высоких показателей температуры тела, лейкоцитоза, сдвига Л-формулы влево.
Тазовый острый аппендицит. Низкое (тазовое) расположение отростка встречается у 16 % мужчин и у 30 % женщин. Клинические маски этого варианта заболевания сопряжены с тем органом, с которым воспаленный отросток взаимодействует. При контакте с сигмовидной и прямой кишкой может возникнуть частый жидкий стул, повышенная температура до 380; при контакте с мочевым пузырем учащенное мочеиспускание; при контакте с придатками матки заболевание придется дифференцировать с аднекситом (сальпингоофорит), метрэндометритом.
Тем не менее, начало заболевания и в этом случае чаще всего начинается с с.Кохера: боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком, либо над правой паховой связкой. При объективном обследовании клиника может быть стертой, у некоторых больных напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. Иногда определяется симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирателъной мышцы. В положении больной на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом возникает боль в глубине таза справа. Важно выполнить вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства (по задней стенке прямой кишки), но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата (выбухание задней стенки прямой кишки).
Подпеченочный острый аппендицит. Очень высокое, подпеченочное расположение отростка встречается редко, при этом определить, что именно это аппендицит, а не холецистит бывает трудно. Так или иначе, в правом подреберье имеется боль, а при пальпации болезненность. Отличия незначительные, даже с. Кохера выглядит неубедительно, так как при холецистите боли часто распространяются на эпигастрий. Иногда в подреберье можно пропальпировать увеличенный и болезненный желчный пузырь, тогда это точно холецистит, но холецистит может быть, даже если желчный пузырь не пальпируется. Могут отсутствовать и другие типичные признаки холецистита, например, иррадиация болей в спину и вверх. Но при всех сложностях диагностики в конечном итоге все можно поставить на свои места, для этого нужно сделать УЗИ – если у больного холецистит, то желчный пузырь будет увеличен в размерах, в просвете его, скорее всего, будут находиться камни, возможно, камень будет перекрывать шейку желчного пузыря. При деструктивном холецистите будет расслоение стенки пузыря, рядом с пузырем будет жидкость. Если это аппендицит, то иногда на УЗИ удается рассмотреть в подреберье воспаленный червеобразный отросток, так как в таком положении он не прикрыт кишками. При этом желчный пузырь будет лежать рядом без признаков воспаления.
Второе – даже думая, что у больного холецистит, нужно четко придерживаться принципов лечения холецистита. А тактика лечения острого холецистита заключается в следующем. Если у больного с холециститом имеются малейшие признаки перитонита, то его нужно оперировать. Если у больного есть клиника холецистита, но нет признаков перитонита - его лечат консервативно, но не более суток. Если в течение 12-24 ч. боли не проходят или прогрессируют, то больного нужно оперировать, а во время операции диагноз будет поставлен точно. Четкое соблюдение этих принципов позволяет во всем разобраться и не подвергать опасности жизнь больного.
Аппендицит у беременных. Существует мнение, что у беременных аппендицит встречается чаще. Так или иначе, аппендицит может встречаться на любом сроке беременности. По опыту г. Тюмени нам приходилось удалять червеобразный отросток за 1 сутки до родов или видеть, как острый гангренозный аппендицит возникал у больных на следующий день после рождения ребенка. Между тем диагноз аппендицита у беременных поставить не всегда просто, а просмотреть деструктивный аппендицит и опоздать с операцией на много страшнее, чем у обычных больных. Иногда болевой синдром при аппендиците принимают за угрозу выкидыша. Тактика лечения аппендицита у беременных такая же, как и у всех, а именно: поставил диагноз аппендицита – должен оперировать больную вне зависимости от срока беременности. Сама аппендэктомия, выполненная даже в поздние сроки беременности, увеличивает риск выкидыша незначительно.
Особенности клинической картины у беременных. Во многих случаях аппендицит развивается обычно и начинается с с.Кохера. Но во второй половине беременности увеличенная матки смещает купол слепой кишки вверх, туда же может перемещаться и зона болей и болезненности, вплоть до правого подреберья. Вследствие растяжения мышц передней брюшной стенки у беременных трудно установить такой признак, как напряжение мышц в зоне воспаления, но симптомы раздражения брюшины определяются хорошо. Другое дело, если купол слепой кишки и отросток окажутся за маткой, тогда аппендицит принимает более скрытое течение, болезненность передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины выражены слабо, и риск диагностической ошибки увеличивается.
Аппендицит у детей. У детей имеется недоразвитый (более короткий) большой сальник поэтому деструктивный процесс быстрее распространяются по брюшной полости. Клинические особенности следующие: боли в животе не локализованы в одном месте, как у взрослых, а как бы размыты по передней брюшной стенке. Часто выражен диспепсический синдром, а именно частый жидкий стул, многократная рвота, схваткообразные боли в животе. Выраженные признаки интоксикации, Т тела поднимается до 390С, тахикардия. Все это нехарактерно для взрослых. В целом течение аппендицита бурное, напоминает инфекционный гастроэнтерит или дизентерию, а вот напряжение мышц передней брюшной стенки выражено незначительно.
Аппендицит у пожилых и лиц старческого возраста. Из-за сниженной реактивности организма или сопутствующих заболеваний аппендицит протекает стерто. При этом атеросклероз сосудов илеоцекального угла может быть причиной тромбоза и быстрого развития первичного гангренозного аппендицита.
Боли в животе выражены незначительно, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсутствуют даже при деструктивных формах. При атеросклеротическом кардиосклерозе и блокадах проводниковой системы сердца даже при выраженной интоксикации вместо тахикардии может быть брадикардия. При наличии искусственного водителя сердца тахикардия также может отсутствовать. Аналогичная картина наблюдается при исследовании показателей крови – даже при выраженных деструктивных изменениях лейкоцитоз может быть выражен незначительно или вообще отсутствовать.
Тактика и принципы лечения.
1. Любая форма аппендицита от катаральной до гангренозной является показанием к экстренной операции.
2. Исключение составляет острый аппендицит осложненный развитием аппендикулярного инфильтрата, это осложнение лечится консервативно (см. «Осложнения острого аппендицита»).
3. Если диагноз ясен, то операция должна быть выполнена не позже чем через 2 часа с момента поступления больного в приемное отделение дежурной больницы.
Тем не менее, в лечении аппендицита периодически возникают трудности связанные с его диагностикой. В связи с этим существуют правила, которые врач должен неукоснительно выполнять, а их нарушение влечет к печальным последствиям, как для пациента, так и для врача. Правильная модель поведения в данной ситуации может быть проиллюстрирована следующим примером:
В приемное отделение поступил больной с болями в животе. После проведенного обследования у дежурного хирурга не сложилось впечатление об остром аппендиците, но и полностью исключить этот диагноз хирург также не может. Действительно, если у больного есть боли в животе, а врач не может их объяснить каким-либо конкретным заболеванием (например, камень правого мочеточника), диагноз аппендицита исключить нельзя. Такой больной должен быть прослежен дежурным врачом в течение суток. Наиболее удобный способ – положить такого больного в отделение под наблюдение с диагнозом: Острый аппендицит? Другой вариант – это отпустить больного домой с условием, что он вернется для повторного осмотра в больницу через 4-5 часов. Если в течение 6 часов с момента первого осмотра боли не прошли, то больному должна быть выполнена операция или лапароскопия.
Если больной ушел из приемного отделения с болями в животе, то дежурный врач должен сообщить об этом в поликлинику по месту жительства, для активного посещения больного на дому участковым врачом.
Лечение.
Всем больным с острым аппендицитом показана операция – аппендэктомия. Выполняется под наркозом, в настоящее время преимущественно - из мини доступа (3-4 см), либо лапароскопически. В последнем случае лапароскоп с видеокамерой вводят в брюшную полость через прокол в области пупка, еще через два прокола в брюшной стенке вводят два инструмента с помощью которых и производят аппендэктомию. Ткани рассекают специальными лапароскопическими ножницами или электроножом. На сосуды брыжеечки и культю отростка накладывают металлические клипсы. При необходимости в брюшную полостьзаводятся атравматические иглы с лигатурами, и с помощью лапароскопического инструмента производится прошивание тканей и завязывание узлов.
Типичная аппендэктомия выполняется следующим образом. Доступ косо-переменный (по Волковичу-Дьяконову) через точку МакБурнея. -1397024765Проводится воображаемая линия между пупком и верхней передней подвздошной осью, линия делится на три части, точка МакБурнея расположена на границе между наружной и средней третью. Эта точка точно соответствует основанию Рис.3
отростка у места его впадения в слепую кишку. Кроме того, существуют другие доступы для аппендэктомии, например, «Параректальный доступ» и доступ «по Ленандеру», разрез через точку Ланца, но они редко используются.
47625581025Сам разрез при мини-доступе составляет 3-4 см, раньше делали разрез в 7-8 см, 1/3 разреза была выше точки МакБурнея, 2/3 разреза располагается ниже. При трудностях и атипичном расположении отростка разрез может быть увеличен к верху, либо к низу, либо медиально с пересечением влагалища правой прямой мышцы живота.
Типичная аппендэктомия предполагает следующие этапы: после рассечения кожи и Рис.4
апоневроза наружной косой мышцы живота крючками раздвигаются мышцы передней брюшной стенки, под ними расположена брюшина. Брюшина вытягивается в рану, обкладывается салфетками и рассекается ножницами, иногда при этом происходит истечение гнойного выпота. Края брюшины фиксируют зажимами. В рану выводят купол слепой кишки и червеобразный отросток.
3840479-625475На брыжеечку отростка накладывают зажимы, брыжейку пересекают и перевязывают. На основание отростка накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой отросток пересекают и удаляют. Культя отростка погружается в Рис.5
кисетный, а затем Z-образный швы. При отсутствии признаков гнойного перитонита рана послойно «наглухо» ушивается.
24765330834Если у больного имеется гангренозный либо перфоративный аппендицит, а также обнаружен гнойный выпот, ограниченный подвздошной ямкой (местный перитонит), операцию заканчивают дренированием. Для дренирования используют трубчатые или «сигарные» дренажи. Последний имеет длину до 12-15 см, ширину 2-3см и представляет собой кусок Рис.6
перчаточной резины (от перчатки отрезают пальцы, разрезают сбоку и разворачивают) скрученный вместе с большой марлевой салфеткой наподобие рулета. Такой дренаж (или два дренажа) устанавливают в брюшную полость через рану, а саму рану не ушивают «наглухо», а только сближают швами, не сдавливая краями раны дренаж. Через сигарный дренаж в послеоперационном периоде из брюшной полости выделяется гной и выпот.
Рис.10
Если у больного гнойный выпот распространился на весь нижний этаж брюшной полости, либо на два этажа брюшной полости, такой перитонит называется диффузным. Для его лечения используют срединную лапаротомию, источник перитонита удаляют, брюшная полость очищается от гноя и фибрина, промывается большим количеством раствора и дренируется через правую и левую подвздошную области. Аналогичным образом лечится 17780286385разлитой перитонит, когда гнойный выпот распространился на все отделы Р.7.
брюшной полости.
На рис.7 схематично изображено выполнение лапароскопической аппендэктомии.
Послеоперационный период. Неосложненный аппендицит, его катаральные и флегмонозные формы со сроками от начала заболевания до 1 суток кроме удаления аппендикса и обезболивающих средств в течение 1-2 суток после операции (Баралгин 5,0 мл в/м, Трамал 2,0 мл в/м, р-р Промедол 2% - 1,0 в/м) особого лечения не требуют. Пить разрешают через 2 часа после выхода из наркоза (если нет рвоты), через сутки после операции разрешают вставать и есть. Швы снимают через 7-8 суток. В последние годы резко изменились сроки пребывания этих больных в стационаре, если нет осложнений, то пациента выписывают на 3-4 сутки. Швы снимают в поликлинике.
При наличии мутного выпота в брюшной полости, сроков заболевания более одних суток в послеоперационном периоде назначают антибиотики. Местный и диффузный перитонит является показанием к использованию комбинации антибиотиков, выпот из брюшной полости берется на бак посев и определения индивидуальной чувствительности микрофлоры к различным группам антибиотиков.
Надо отметить, что последние годы антибактериальную терапию в послеоперационном периоде стали назначать чаще, практически всем больным с аппендицитом. Иногда их назначают «на всякий случай», в стремлении избежать лишних вопросов проверяющих или избежать каких-либо неожиданных осложнений, например, нагноения раны. Хотя послеоперационные осложнения чаще всего возникают из-за технических погрешностей во время операции и назначение даже современных и дорогостоящих антибиотиков в этом случае избежать осложнений не помогут.
В случае дренирования брюшной полости «сигарным» дренажем последний удаляют из брюшной полости через 3-4 суток после операции, если необходимость в дренировании брюшной полости сохраняется старый дренаж меняют на новый. Обычно дренаж вначале подтягивают, а на другой день убирают совсем. Рана в области дренажа заживает вторичным натяжением, либо накладывают вторичные швы.
Больным с местным перитонитом и наличием дренажей в брюшной полости назначают: постельный режим, голод 1-2 суток, затем диету 1а, антибиотики, препараты стимулирующие перистальтику (р.-р Прозерина 0,05%-2,0 п/к 3-4 раза в сутки), в/в инфузионную терапию для компенсации водно-электролитных расстройств и снятия интоксикации. Более подробно лечение перитонитов отражено в Методическом пособии: «Перитонит».
Тампонада – используется с гемостатической целью, то есть в тех случаях, когда в брюшной полости имеется кровотечение, но остановить его прошиванием или перевязкой сосудов не удается. Например, после удаления забрюшинно расположенного деструктивно измененного червеобразного отростка имеется диффузное кровотечение из воспаленной забрюшинной клетчатки (ложа червеобразного отростка). В этом случае берется большая марлевая салфетка длиной до 40 см (название – лапаротомная салфетка), зона кровотечения плотно «забивается» этой салфеткой, кровотечение, как правило, останавливается, конец салфетки выводят наружу через операционную рану. Через 5-7 суток, после «ослизнения» тампона, его вытягивают из брюшной полости через рану, если есть необходимость, то это делают под наркозом.
Осложнения острого аппендицита.
Перитонит при перфорации червеобразного отростка в той или иной форме встречается у 15% больных. Механизмы развития перитонита, клиническая картина и методы лечения перитонита изложены в Методическом пособии «Перитонит». Между тем аппендикулярный перитонит имеет некоторые особенности. Перфорация отростка приравнивается к перфорации слепой кишки, а значит, толстой кишки, отсюда аппендикулярный перитонит является по характеру каловым или колибациллярным. Течение такого перитонита тяжелое и очень сильно зависит от сроков выполнения операции. Большинство больных, которые умерли от аппендицита – умерли именно от запущенного перитонита. Отсюда основное правило в лечении аппендицита – своевременное выполнение операции.
Местный неограниченный перитонит возникает при гангренозном аппендиците или в первые часы после перфорации червеобразного отростка. Клинически в правой подвздошной области имеется отчетливое напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Признаки интоксикации. Сухой язык. Лечение: доступ по Волковичу-Дьяконову, в правой подвздошной ямке кроме гангренозного аппендикса имеется гнойный мутный выпот, фибрин. Выполняется аппендэктомия, операция заканчивается дренированием брюшной полости через операционную рану сигарным дренажем, назначают антибиотики широко спектра действия, в/в инфузию растворов для дезинтоксикации.
Диффузный перитонит (перитонит, охватывающий один или два этажа брюшной полости, но не всю брюшную полость) развивается через 6 – 12 часов с момента перфорации червеобразного отростка. Клинически имеется напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, охватывающие обе подвздошные области и нижнюю часть живота. Эти явления могут доходить до пупка и выше, но верхние отделы живота остаются интактными. Такая форма перитонита является показанием к срединной лапаротомии. В брюшной полости во время операции на уровне первого или второго этажа, а также в малом тазу находят гнойный выпот, петли кишечника гиперемированы. На отдельных участках кишки и париетальной брюшины - фибрин. Показано: аппендэктомия, промывание брюшной полости раствором неагрессивного антисептика либо обычным физраствором. Операция заканчивается дренированием брюшной полости через правую и левую подвздошные области сигарными и трубчатыми дренажами. В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию, кроме того, препараты, стимулирующие перистальтику кишечника.
Разлитой перитонит – развивается через 12-24 часа с момента перфорации отростка. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины присутствуют на всей передней брюшной стенки, сухой язык, выраженные симптомы интоксикации. В крови выраженный лейкоцитоз сдвиг формулы влево. По мере прогрессирования перитонита через 24-72 часа появляются признаки полиорганной недостаточности: вместо напряжения мышц живота наступает его вздутие, перистальтика отсутствует, снижается АД, олигурия, признаки нарушения сознания. Во время операции в брюшной полости определяется гнойный выпот во всех его отделах, в выпоте присутствует фибрин, при сроках перитонита более суток пленки фибрина покрывают кишечные петли и не снимаются зажимом, появляется резкий колибацилярный запах.
Лечение такого перитонита требует мер чрезвычайного характера, они подробно описаны в методическом пособии «Перитонит». Вкратце они заключаются в следующем:
Предоперационная подготовка;
Широкая лапаротомия, тщательная санация брюшной полости;
Выбор метода дренирования брюшной полости: от введения дренажей до открытых методов ведения перитонита (перманентная санация или лапаростомия);
Борьба с парезом кишечника оперативными мероприятиями от интубации толстого и тонкого кишечника специальными зондами-дренажами до наложения энтеростом;
Рациональное ведение послеоперационного периода: антибактериальная терапия, стимуляция кишечника, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений, лечение полиорганной недостаточности.
Местный ограниченный перитонит возникает при отграничении перитонита в каких-либо полостях, практически – это абсцессы брюшной полости. Наиболее часто встречается: абсцесс в кармане Дугласа (в малом тазу между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин и прямой кишкой и маткой у женщин). Кроме того, выделяют: межкишечный, поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы. Эти абсцессы могут возникнуть в брюшной полости уже после того, как больные были прооперированы. Возникает это вследствие плохой санации брюшной полости (не просушили и не отмыли гнойный выпот, например, в малом тазу, вот и получили абсцесс малого таза), а также при выборе неадекватного способа дренирования брюшной полости. Клиническая картина зависит от локализации каждого из этих абсцессов. Так, например, при локализации абсцесса в дугласовом кармане возникают боли внизу живота, иррадиирующие в задний проход и промежность. При ректальном исследовании определяется выбухание передней стенки прямой кишки, пальпация этого образования болезненная.
Появление любого абсцесса в брюшной полости всегда сопровождается появлением очень высокой температуры (гектической лихорадки) до 39 и выше С0. Из инструментальных методов исследования наличие гнойника во многих случаях может быть подтверждено при проведении УЗИ, но наиболее точным методом является компьютерная томография (КТ или МСКТ).
Аппендикулярный инфильтрат, бывает у 0,5% больных острым аппендицитом и возникает на 3-4 сутки после начала заболевания у лиц своевременно не подвергнувшихся операции. При развитии у больных деструктивного аппендицита и при отсутствии своевременного оперативного лечения у большинства больных возникает перфорация отростка и развитие гнойного перитонита. Но так бывает не у всех, у части больных флегмонозный аппендицит успевает окружить себя прилегающими тканями и органами, обычно это тонкая и ободочная кишка, большой сальник. Ткани эти пропитаны и склеены между собой фибрином. В итоге в правой подвздошной области образуются плотный сухой конгломерат внутренних органов, в центре которого лежит флегмонозно-измененный аппендикс.
Клинически в начале отмечают типичное течение острого аппендицита: с.Кохера, тошнота, однократная рвота, субфебрильная Т, боли в правой подвздошной области. Если по какой-то причине больной не был прооперирован и у него возник аппендикулярный инфильтрат, все эти признаки стираются, но не исчезают совсем. Состояние больных удовлетворительное, сохраняются боли в правой подвздошной области, субфебрильная температура. При глубокой пальпации в правой подвздошной области пальпируется округлый, плотный, малоподвижный, умеренно болезненный инфильтрат. Размеры его 15 – 30 см. В крови умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы влево, ускоренное СОЭ.
Лечение инфильтрата консервативное (единственный случай, когда аппендицит лечится консервативно). Лечение обязательно проводится в стационаре, больному назначается щадящая (1 стол) диета, покой, основное лечение это антибактериальная терапия, дополнительно может назначаться в/в инфузия солевых растворов. В начале заболевания для ограничения процесса местно используют холод (пузырь со льдом).
При благоприятном течении аппендикулярный инфильтрат постепенно начинает рассасываться и в течение 2-3 недель он клинически исчезает. Больной выписывается из больницы, с тем, чтобы через 4-6 месяцев явиться в стационар повторно, где ему в плановом прядке должна быть выполнена операция - аппендэктомия. Если этого не сделать, то у большинства больных через определенное время возникает рецидив аппендицита, как правило, это гангренозные формы с тяжелым течением.
Не у всех больных происходит рассасывание инфильтрата, при неблагоприятном развитии событий инфильтрат превращается в аппендикулярный абсцесс.
Аппендикулярный абсцесс возникает в случае нагноения аппендикулярного инфильтрата, т.е. без операции. Студентам рекомендуется не путать его с другими абсцессами брюшной полости: тазовым, межкишечным, подпеченочным и др. все эти абсцессы являются осложнениями гнойного перитонита и формой его клинического течения. Кроме того, эти гнойники обычно возникают у больных уже в послеоперационном периоде.
Морфологически аппендикулярный абсцесс представляет собой тот же аппендикулярный инфильтрат, в глубине которого сформировался гнойник, иногда это не более 30-50 мл. При превращении аппендикулярного инфильтрата в абсцесс состояние больного резко ухудшается за счет выраженной интоксикации. Т тела при этом вместо субфебрильной повышается до 390 и выше. Тахикардия. Картина крови так же резко меняется, возникает значительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево до юных форм и миелоцитов. Боли в животе усиливаются. В руководствах по хирургии иногда пишут, что местная картина аппендикулярного абсцесса это напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, но в большинстве случаев этого не происходит, так как сам абсцесс обычно небольшой и расположен глубоко в толще инфильтрата. По этой же причине не бывает и флюктуации, максимально, что может произойти это размягчение в центре инфильтрата. Тем не менее, боли в животе усиливаются, сам инфильтрат становится болезненным.
Вторым важным признаком нагноения инфильтрата наряду с интоксикацией является последовательное увеличение его в размерах. Опытные хирурги в сомнительных случаях обводят контуры инфильтрата шариковой ручкой прямо по коже живота. Если инфильтрат за 1-2 дня быстро выходит за отмеченные контуры, это, скорее всего, говорит о том, что мы уже имеем дело с аппендикулярным абсцессом. В сомнительных случаях диагноз может быть подтвержден на УЗИ и КТ
Лечение оперативное. Производится вскрытие абсцесса, для этого используют внебрюшинный доступ по Н. И. Пирогову, он напоминает доступ по Волковичу-Дьяконову, но смещен ближе к подвздошной кости. Рассекают кожу, апоневроз, мышцы, достигают брюшины, но не вскрывают ее, а отодвигают в медиальном направлении. Смещая мешок брюшины к средней линии и отделяя его от забрюшинной клетчатки, постепенно добираются до задней части брюшины, здесь обычно и расположен абсцесс. Брюшину протыкают зажимом, и гнойник вскрывается в рану. Стенки абсцесса не разрушают, аппендэктомию не выполняют, брюшная полость остается не инфицированной. В дальнейшем больному выполняют перевязки и лечат так же, как и больного с инфильтратом. После вскрытия гнойника инфильтрат обычно быстро рассасывается, рана заживает, больной выписывается, а через 4-6 месяца ему так же выполняется плановая аппендэктомия.
Пилефлебит (гнойный тромбофлебит воротной вены и ее притоков). В первой половине 20 века это осложнение встречалось у 5% больных с острым аппендицитом, сейчас это осложнение является крайне редким, но одновременно и самым тяжелым. В случае развития этого осложнения излечение маловероятно, и практически все пациенты погибают.
Пилефлебит возникает при деструктивном, но чаще при гангренозном аппендиците. Воспаление с отростка происходит на его брыжеечку и ее вены. В венах возникает образование тромбов с одновременным их воспалением и гнойным расплавлением. С вен брыжеечки процесс быстро распространяется на v. ieocolica, а через 2-3 суток, достигает воротной вены, затем ретроградно распространяется на селезеночную вену. В конечном итоге гнойный процесс распространяется на саму печень с образованием по ходу печеночных вен обширных абсцессов. Поражение печеночной ткани, а также тяжелейшая гнойная интоксикация приводят к печеночной, затем полиорганной недостаточности, что в конечном итоге влечет быструю смерть больного.
Клинически у больного с первого дня после операции появляются неприятные ощущения в правой половине живота и области пупка, высокая температура до 390С и выше, выраженная интоксикация. После достижения воспалительным процессом печеночных сосудов через 2-3 дня от начала заболевания возникает: желтуха, увеличивается печень, селезенка, нарастает печеночно-почечная недостаточность, состояние больного быстро ухудшается, кома, смерть.
Лечение – консервативное интенсивное, в реанимационном отделении:
1. Назначение современных антибиотиков широкого спектра действия: Карбопенемы: (Тиенам, Меропенем), Цефалоспорины 3 и 4 поколения;
2. Антикоагулянты: (Гепарин, Фраксипарин, Клексан), тромболитики (Стрептодеказа, Актилизе).
3. Дезинтоксикационная терапия
4. Посиндромная терапия, реанимационные и мероприятия.

X