Острая кишечная непроходимость17

Формат документа: docx
Размер документа: 0.89 Мб




Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.



  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.


Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменский государственный медицинский университет
Минздрав РФ»
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
3390903619500Со времён Валя* (1889г.) и до настоящего времени среди хирургов прочно укоренилось деление механической кишечной непроходимости на 3 большие группы, названия которых образовано от латинских слов: 1) странгуляция;
2) обтурация; 3) инвагинация.
*Эдуард фон Валь(1833—1890) — российский хирург.
Тема: Острая кишечная непроходимость
Модуль 1.
Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов медицинских ВУЗов
Составлены: ДМН, проф. Н. А. Бородиным
Утверждены Федеральным Институтом Развития Образования
Тюмень – 2017 г.
Острая кишечная непроходимость (лат. - ileus) – механическое или динамическое нарушение пассажа кишечного содержимого в дистальном направлении,т.е. от желудка к анальному отверстию.
Под острой кишечной непроходимостью (ОКН) предполагают патологию тонкой и толстой кишки, но к ней не относят патологию пищевода, желудка и ДПК, так как непроходимость этих органов хотя и встречается, но протекает по другим законом и обычно носит хронический характер. Так, например, язвенный стеноз ДПК или стриктура пищевода могут протекать довольно долго – многие месяцы, вызывая у больных рвоту, постепенную потерю веса и обезвоживание. А вот механическая непроходимость тонкой и толстой кишки является экстренной и опасной хирургической патологией. В случае, если такому больному не была быстро оказана хирургическая помощь, и причина непроходимости не была устранена, возникает сильное перерастяжение кишечной стенки, что быстро (иногда за несколько часов) приводит к нарушению ее кровоснабжения, за этим следует некроз кишки, затем перфорация, перитонит и смерть.
ОКН является одной из самых тяжелых патологий ЖКТ и сопровождается летальностью 10-13%, а у ослабленных и пожилых лиц летальность может превышать 25%. Высокая летальность определяется, с одной стороны, трудностями диагностики, а с другой – ОКН это заболевание, в котором уникальным образом сочетаются самые тяжелые ситуации, что встречаются в хирургии – это глубокие водно-электролитные нарушения, болевой и гиповолемический шок, обширный некроз кишки и перитонит.
Классификация кишечной непроходимости
Все виды ОКН делятся на две большие группы: механическую и динамическую.
Механическая кишечная непроходимость — механическое препятствие на уровне тонкой или толстой кишки. Может быть обусловлена опухолями, заворотом кишок, сдавлением кишок извне и другими причинами. До сих пор самой удачной считается классификация механической непроходимости, относящаяся к ΧIΧ веку, основанная на трех латинских словах: странгуляция, обтурация и инвагинация.
Странгуляционная кишечная непроходимость (от лат. strangulatio — «удушение») — возникает при сдавлении и скручивании кишки вместе с брыжейкой, что приводит не только к сдавлению просвета кишки, но и нарушению ее кровоснабжения за счет сдавления сосудов брыжейки. Особенностью этого вида непроходимости является быстрое омертвение кишечника, болевой шок и общее тяжелое течение. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот кишок, узлообразование и ущемление в грыжевых воротах.
Обтурационная кишечная непроходимость (от лат.obturatio — «закупорка», «затычка») — возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого, которое находится в просвете кишки.
Смешанная кишечная непроходимость, под этой формой чаще всего понимают – инвагинационную непроходимость (от латинского invaginatio– внедрение), когда одна кишка внедряется в другую. Одна петля кишки может продвинуться в просвет другой кишки на значительное расстояние, при этом кишка вызывает закупорку просвета другой кишки (обтурационная непроходимость), а также происходит сдавление брыжейки кишки с нарушением ее кровоснабжения (странгуляционная непроходимость). Поэтому такую непроходимость и называют смешанной.
Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия в самой кишке:
Паралитическая кишечная непроходимость – следствие снижения тонуса и утраты способности сокращаться мышечных клеток кишечной стенки. Встречается чаще.
Спастическая кишечная непроходимость – нарушение пассажа по кишечнику вследствие стойкого спазма мышечного слоя кишечной стенки. Встречается реже.
Классификация по уровню непроходимости
Тонкокишечная непроходимость
Высокая тонкокишечная непроходимость
Низкая тонкокишечная непроходимость
Толстокишечная непроходимость
Реже используются такие виды классификации, как по течению, когда выделяют: Острую и хроническую непроходимость. А также: полную и частичную непроходимость.
По определению настоящая ОКН должна быть только острой и полной, т. е. кишечник либо проходим, либо нет. Но бывают варианты, например, опухоль, растущая в просвет толстой кишки, которая сузила его на 70-80%, но не перекрыла его полностью. Периодически «узкое место» забивается каловыми массами, и у больного возникает картина ОКН, но через какое-то время под воздействием клизм или самостоятельно каловые массы «пробиваются»через узкое место, и явления ОКН исчезают, но через некоторое время все повторяется. Это и есть хроническая или перемежающаяся непроходимость, она вызывает постепенное растяжение кишечника, из кишки в кровь всасываются токсины, и возникает каловая интоксикация.
Механическая кишечная непроходимость
1524010096500Острая обтурационная кишечная Рис.1.
непроходимость.
Этиология: Образована от слова obturatio,что значит»закупорка» или «затычка», поэтому под этим видом непроходимости подразумевается закупорка кишки со стороны её просвета, возможно (редко) сдавление кишки снаружи, но при этом брыжейка в процесс не вовлекается. В 96% случаев обтурационная непроходимость вызывается раком толстой кишки (См. рис.1). А вот в тонкой кишке рак и другие опухоли встречается чрезвычайно редко, поэтому обтурационная непроходимость чаще всего бывает толстокишечная. Другие и более редкие причины возникновения обтурационной непроходимости это:
Желчные камни, которые застряли в кишке. Представьте себе больного, который страдает желчнокаменной болезнью в течение 10-20 лет, за это время у него в желчном пузыре образовался очень крупный камень, кроме того, за счет периодических воспалений (приступов холецистита) желчный пузырь покрылся множеством спаек снаружи и даже сросся с окружающими органами, в том числе и с тонкой кишкой. В какой-то момент желчный камень вызвал пролежень стенки желчного пузыря, но провалился не в брюшную полость, а в просвет тонкой кишки и там застрял. В брюшную полость, благодаря сращениям, ничего не попало, и перитонит не развился.
Инородное тело. В течение многих лет я придерживался одного простого правила, и оно ни разу меня не обмануло: «Все что может пройти через ДПК никогда не застрянет в кишечнике», поэтому крупный предмет, проглоченный человеком, либо остается в желудке, либо беспрепятственно пройдет через весь кишечник до ануса. Крупное инородное тело «застрявшее» в желудке называется безоар, и он может находиться в просвете желудка многие месяцы и даже годы.
Ртс.2
165103746500 Инородные тела, вызывающие непроходимость кишечника, попадают в него через задний проход, и в настоящее время это встречается достаточно часто: хулиганские действия, психические заболевания, половые извращения. На представленном Р-снимке (рис.2) видно бутылку, находящуюся в просвете прямой кишки.
Клубок глист (аскарид). Из года в год многие студенты называют глистную инвазию, как основную причину ОКН. Но это не так. На самом деле, если глисты и способны вызвать кишечную непроходимость, то это бывает исключительно редко. Кроме того, если это случается, то такая непроходимость, скорее всего, носит динамический характер и связана с глистной интоксикацией, которая вызывает парез кишечника.
Каловый камень или каловый завал. Условно также можно отнести к обтурационной непроходимости, хотя чаще всего такую непроходимость можно разрешить с помощью очистительной клизмы.
Рубцовые стенозы кишки. Встречаются редко, как правило, это последствия тупой травмы живота, когда кишка была сильно повреждена, но просвет ее не был вскрыт, либо последствия оперативных вмешательств на кишечнике. Стриктура формируется в течение нескольких месяцев. Вначале возникает частичная непроходимость, которая переходит в полную.
Острая странгуляционная кишечная непроходимость
Этиология и патогенез: Образована от слова strangulatio, что значит удушение. Классическим примером является заворот или перекрут (см. Рис.) петли кишки. Понятно, что при таком скручивании не только полностью пережимается просвет кишки, но и сдавливаются сосуды брыжейки, кровоснабжение кишки прекращается, и через несколько часов наступает её 359791024257000гангрена. Странгуляционная непроходимость, по сравнению с обтурационной, имеет гораздо более агрессивное течение, состояние больных изначально более тяжелое, некроз кишки и перитонит наступают намного быстрей. Поэтому опоздание с операцией у такого Рис.3
больного даже на несколько часов может закончиться смертью.
Сдавление кишки при странгуляционной непроходимости бывает таким сильным, что на ее стенке образуется вдавленная темная полоса, которая называется странгуляционной бороздой, в точности так же называется след от веревки на шее у повешенного, это и понятно – удушение, оно везде удушение.
Причины странгуляционной кишечной непроходимости
571598933000Заворот кишок, узлообразование, происходит в виде перекручивания кишки вокруг своей оси, либо когда две кишечных петли «завязываются» вокруг друг друга. Как правило, это бывает с тонкой кишкой. С. И. Спасокукоцкий заворот кишок называл «болезнью голодного человека». Действительно, это заболевание возникает, когда человек после нескольких дней голода съедает большое количество пищи. В результате этого в пустом кишечнике Рис.4
начинается бурная перистальтика, которая приводит к тому, что кишечник завязываются такими узлами, которые бывает невозможно распутать даже на операции. Особенно много таких случаев происходило в годы социальных катаклизмов в России: революции, войны, неурожаи и голод. В эти периоды заворот кишок был обычной патологией, а сейчас в чистом виде он встречается редко.
Для толстой кишки к этому виду непроходимости можно отнести «заворот сигмы» т. е. заворот петли сигмовидной кишки. Как известно, в толстой кишке только сигмовидная кишка имеет брыжейку, кроме того, у людей часто встречается такая аномалия развития, как мегамезодолихосигма, когда сигмовидная кишка сильно увеличена в длину и имеет очень длинную брыжейку. Такая аномалия создает предпосылки для высокой подвижности сигмовидной кишки, и ее петля перекручивается вокруг себя.
Спаечная странгуляционная кишечная непроходимость. В подавляющем большинстве случаев спайки возникают в брюшной полости после перенесенных операций. Особенно часто спайки появляются после перитонита, длительного послеоперационного пареза кишечника, после операций на нижнем этаже брюшной полости, например, аппендицит или гинекология. В России ежегодно выполняется 4 миллиона операций под наркозом, поэтому и больных со спаечным процессом животе хватает.
Обычно спайки брюшной полости плоскостные и имеют вид наслоений на кишечных петлях, своеобразной «штукатурки», лежащей на париетальной и висцеральной брюшине. Эти спайки вызывают слипание кишок между собой, с другими органами брюшной полости, с париетальной брюшиной. Обширные конгломераты кишок, образованные и покрытые плоскостными спайками, имеют зловещий вид, сильно мешают хирургу при повторных операциях, но для больных могут быть вполне безопасны.
Но имеется и другой вид спаек, которые приводят к Рис.5
29210508000странгуляционной спаечной кишечной непроходимости. Это так называемые – штранги. Они представляют собой короткий (3-7 см) и плотный жгут из рубцовой ткани, натянутый, как веревка в брюшной полости между ее органами. Штранг может образоваться между двумя кишечными петлями, между кишкой и париетальной брюшиной, кишкой и брыжейкой и т.д. В результате этого в брюшной полости образуются: «окна» или «карманы», в которые попадает кишечная петля и ущемляется там вместе с брыжейкой по всем правилам странгуляционной непроходимости. На рис.5 показан штранг, который образовался между куполом слепой кишки и брюшиной подвздошной ямки, в образовавшемся окне ущемилась петля подвздошной кишки.
Ущемленная грыжа. Чаще всего имеется в виду ущемленная грыжа передней брюшной стенки. Когда грыжевым содержимым является кишка, то при возникновении ущемления кишка сдавливается вместе с брыжейкой в грыжевых воротах. Бывает, что кишка ущемляется в каких-либо внутренних естественных карманах брюшной полости (внутреннее ущемление), но такие ситуации возникают очень редко.
Инвагинационная кишечная непроходимость. Происходит от слова invaginatio– внедрение. Предполагается, что одна из кишок внедряется в другую, как это представлено на рисунке. Внедряется тонкая кишка в тонкую кишкулибо тонкая кишка внедряется в толстую через илеоцекальный угол, 152406667500другие варианты встречаются реже. Смешанной эта непроходимость называется потому, что с одной стороны, кишка, попадая в просвет другой кишки, играет роль затычки, как это бывает при обтурационной непроходимости, а с другой – затягивает за собой брыжейку, и происходит Рис.6
нарушение кровоснабжения кишки, как это бывает при странгуляционной непроходимости. Инвагинат может внедриться в кишку на 10-20 см, а может и гораздо дальше – до 1 метра и более. Инвагинационная непроходимость бывает почти исключительно у детей первых лет жизни, у взрослых она если и встречается, то носит вторичный характер, например, при опухолях кишки.
Патогенез и водно-электролитные нарушения при ОКН.
Патофизиологические изменения, которые развиваются при ОКН, связаны с нарушением кровообращения в кишечной стенке. При странгуляционной непроходимости изначально происходит сдавление сосудов брыжейки, поэтому эти нарушения возникают очень быстро и быстро приводят к некрозу кишки, ее перфорации и развитию перитонита. На все это при странгуляционной непроходимости может уйти 10-12 часов.
При обтурационной непроходимости эти изменения будут происходить медленней, но в конечном итоге переполнение кишки жидкостью, газами и каловыми массами, количество которых достигает 10 и более литров, приведут к растяжению и сдавлению кишечной стенки, а в конечном итоге - к той же ишемии, некрозу, перфорации и перитониту. При толстокишечной обтурационной непроходимости с момента её возникновения до момента перфорации может пройти несколько суток.
Другой важной особенностью ОКН является развитие тяжелых водно-электролитных нарушений, связанных с потерей из кровяного русла, межклеточных пространств и клеток огромного количества жидкости, жизненно важных ионов (К, Cl, Na) и белка. Все эти важные компоненты обмена веществ «уходят» в так называемое третье пространство – просвет кишки и брюшную полость. Объем утраченной из обмена веществ жидкости и электролитов может достигать 10-12 и более литров. Эти нарушения могут быть настолько тяжелыми, что приведут к гибели больного сами по себе, еще до развития терминальной стадии перитонита.
Механизм этого процесса также связан с нарушением кровообращения в кишечной стенке, о котором говорилось выше. Дело все происходит так: кишка выше области непроходимости переполняется жидким химусом и газом. В норме у человека жидкость и газ всасывается в нижних отделах кишечника, при ОКН этого не происходит, и они переполняют проксимальные отделы кишечника. У взрослого человека за сутки вырабатывается 3 и более литров желудочного сока, секретируется 2 литра желчи и сока поджелудочной железы, есть ещё тонкокишечный секрет, человек во время еды и разговора заглатывает большое количество воздуха. С каждым часом количество этой смеси газа и жидкости выше зоны непроходимости нарастает. Кишка растягивается, а в ее стенке происходит сдавление подслизистых сосудов и развитие ишемии.
Далее ишемия кишки приводит к гипоксии кишечной стенки, которая, в свою очередь, приводит к развитию ацидоза тканей, а ацидоз приводит к повышенной проницаемости сосудов и пропотеванию жидкости и плазмы из кровяного русла в просвет кишки. Количество жидкости в кишке увеличивается, а стенка кишки сдавливается еще больше, это приводит к усилению гипоксии, ацидоза, проницаемости сосудов, в результате жидкости пропотевает в просвет кишки еще больше и так далее, формируется «порочный круг». Через несколько часов в крови возникает гемоконцентрация – рост показателей гематокрита, гемоглобина и эритроцитов. Кровь начинает собирать жидкость, где только может – из межклеточного пространства, затем доходит дело до самих клеток. Но в итоге вся жидкость уходит в просвет кишки, а через некоторое время жидкость начинает пропотевать и в брюшную полость.
Общее количество жидкости, выведенной из организма и секвестрированной «без дела» в 3 пространстве (кишечный просвет, брюшная полость), может достигать 10-12 литров, что для некоторых больных составляет 20% массы тела. Кроме того большое количество жидкости скапливается в отечной стенке кишки и брыжейке, вес которых за счет отека может увеличиться в 2 раза. В этих условиях организм находится в состоянии жесточайшего обезвоживания и даже гиповолемического шока. Потеря ионов в первую очередь сказывается на работе сердца, а потеря большого количества белка нарушает осмотическое равновесие организма и приводит к еще большей потери жидкости в ткани.
Прогрессирующая ишемия приводит к тому, что кишечная стенка сама становится проницаемой, и инфицированная жидкость из просвета кишки пропотевает в брюшную полость. С этого момента характер болей меняется, и они приобретают постоянный перитониальный характер. Нарастающая ишемия тканей приводит к тому, что возникает некроз тканей и не только непосредственно в зоне непроходимости, но и выше, где кишка претерпела сильное растяжение. Считается, что некроз начинается со слизистой, поэтому зона некроза может распространяться выше того некроза, который мы видим со стороны кишки во время операции.
При ликвидации непроходимости секвестрированная жидкость возвращается в кровяное русло, но если возникла рвота кишечным содержимым, то большое количество воды, минералов и белка утрачивается безвозвратно, и требуется их в/в восполнение. Если проходимость кишечника вовремя не восстановлена, то за счет глубоких водно-электролитных нарушений может произойти остановка сердца и смерть больного.
Рис.7
190502032000На фото (оперирует автор, 2012г.) представлен заворот кишки через 10 часов от начала заболевания, хорошо видна перекрученная петля, видно, как кишка растянута газом и несколькими литрами жидкости, для сравнения рядом лежит малоизмененный участок тонкой кишки.
Клиническая картина
Зависит от вида ОКН: при странгуляционной кишечной непроходимости (например, при перекруте петли тонкой кишки) заболевание начинается резко, а клинические признаки быстро прогрессируют. Нарушение кровообращения в брыжейке быстро приводит к некрозу и гибели кишки. В этом случае клинические признаки перитонита развиваются уже через 12-24 часа с начала заболевания. При низкой обтурационной непроходимости (например, рак сигмовидной кишки) переполнение и перерастяжение кишки происходит постепенно, с момента развития непроходимости и до момента перфорации может пройти несколько суток.
Другой особенностью ОКН является «висцеральный» характер болей – т. е. в начале заболевания механизм возникновения болей будет связан с перерастяжением кишки и ее ишемией, при этом раздражаться будут нервные окончания висцеральной брюшины, расположенные в стенке кишки, а болевые рецепторы, расположенные в париетальной брюшине, в процесс не вовлекаются. Это значит, что больной будет жаловаться на сильные боли в животе, но при пальпации живот остается безболезненным или малоболезненным. Боли при этом могут быть чрезвычайно сильными, особенно при странгуляционной непроходимости, вплоть до развития болевого шока.
По мере того, как в брюшной полости появляется инфицированный выпот, воспалительный процесс распространяется на париетальную брюшину (в которой имеются болевые рецепторы, реагирующие на воспаление), появляется болезненность – т.е. возникновение болевых ощущений при пальпации передней брюшной стенки. По мере развития воспалительного процесса прогрессируют все клинические признаки перитонита: резкая болезненность при пальпации, ригидность передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, признаки интоксикации. Исходя из этого, клиническую картину ОКН делят на два стадии:
Стадия «Илеусного крика» - клиническая картина обусловлена признаками непроходимости кишечника в чистом виде, без каких либо признаков перитонита и воспаления.
Стадия перитонита – нарастающее ишемическое поражение кишечника, повышенная проницаемость кишечной стенки, появление в животе инфицированного выпота сопровождается развитием признаков перитонита и интоксикации. По мере прогрессирования признаки перитонита полностью поглотят классические проявления ОКН. В последующем развивается токсическая и терминальная стадия перитонита, которая в сочетании с тяжелыми водно-электролитными нарушениями приводит к тяжелой полиорганной недостаточности и быстрой смерти больного.
Между двумя основными стадиями развития ОКН иногда выделяют еще одну – промежуточную - стадию интоксикации.
Клиническая картина в стадии «Илеусного крика». Начало заболевания обычно внезапное. Самые характерные жалобы это:
Боль - является основным признаком ОКН. Для неё очень характерны схваткообразные боли, т.е. возникновение болевой схватки в животе, после которой следует период стихания болей, затем следует еще одна схватка и так далее. Болевая схватка начинается постепенно, боли нарастают, достигают своего пика, затем начинают уменьшаться. Интенсивность болей может быть очень сильной. Промежутки между болями и сам период схваток постоянные по продолжительности, но по мере прогрессирования заболевания боли усиливаются, а светлые промежутки между схватками сокращаются. Обычно продолжительность схватки 30-40 сек., светлый промежуток 5-10 мин.
Происхождение схваток связано с перистальтическими волнами, которые возникают в кишечнике и пытаются «пробить» место непроходимости, кишечник при этом растягивается, и это вызывает раздражение висцеральных рецепторов. Когда мышечная активность кишки истощается – перистальтика замирает, одновременно заканчивается и схватка. Затем мышечная часть кишечной стенки «накапливает» энергию и перистальтическая волна повторяется. С появлением перитонита перистальтика и вовсе прекращается, а вместе с ней исчезают и болевые схватки. На смену им приходят постоянные боли, но механизм их другой – воспалительное поражение париетальной брюшины, по мере прогрессирования воспаление нарастают и боли.
В чистом виде схваткообразные боли бывают при обтурационной непроходимости. При странгуляционной непроходимости механизм болей может быть связан с ишемией кишечной стенки, сдавлением нервных стволов брыжейки, эти боли будут постоянными и очень сильными (вплоть до развития болевого шока), но иногда и на фоне постоянных болей можно увидеть схваткообразный компонент. Ни при одном другом хирургическом заболевании не бывает схваткообразных болей и при их обнаружении врач в первую очередь должен подумать о развитии у больного ОКН.
Рвота и каловая рвота. Важный признак, наблюдается у 80% больных с ОКН. Сначала это рефлекторная рвота, связанная с опорожнением желудка. Она похожа на рвоту у больных с любой другой хирургической патологией: холецистит, панкреатит и пр., но постепенно характер рвоты начинает меняться, в рвотных массах появляется застойное кишечное содержимое и рвота становится фекалоидной или, проще говоря, каловой. По виду это тонкокишечный химус, т.е. жидкий кал с соответствующим цветом и запахом. Если вы увидели такую рвоту (или это может быть сброс по зонду, установленному в желудке), то ошибиться невозможно – это ОКН. К сожалению, каловая рвота является проявлением запущенности заболевания и плохим прогностическим признаком, когда появляется такая рвота, шансы больного на спасения быстро тают. Чем выше в кишечнике расположен уровень непроходимости, тем быстрее наступает каловая рвота, поэтому: чем выше уровень непроходимость, тем хуже и опаснее она для больного.
Сухость во рту, жажда. Ощущение сухости во рту характерно для многих хирургических заболеваний, но при ОКН оно особенно сильное, а жажда особенно мучительная. Это связано с тяжелыми водно-электролитными нарушениями, которые возникают при ОКН. Да и вид больного соответствующий: сухой язык и сухие «запекшиеся» губы, на которых иногда можно увидеть следы белого засохшего бария.
Задержка стула и газов - характерные признаки ОКН, которые бывают у основной массы больных. Но надо помнить, что при высокой тонкокишечной непроходимости ниже её уровня могут оставаться несколько метров кишки, содержащих определенное количество пищевых и каловых масс. Поэтому наличие стула (даже несколько раз) все же не исключает диагноз ОКН.
При сборе анамнеза нужно обратить внимание, в первую очередь, на перенесенные операции, тупую травму живота в анамнезе, наличие рубцов на передней брюшной стенки, так как спайки брюшной полости – основная причина ОКН. Второй частой причиной ОКН является рак толстого кишечника, поэтому нужно тщательно собрать онкологический анамнез на предмет «малых признаков»: немотивированная потеря в весе в течение 2-3 месяцев на 10-15 кг, периодические вздутия живота, изменения характера стула, его формы (ленточный кал), примесь в кале крови, слизи, некротических масс, плохое самочувствие.
Кроме того, нужно узнать, не было ли у больного подобных приступов в прошлом.
Объективная картина. Если при обтурационной непроходимости клиническая картина развивается постепенно, то при странгуляционной ОКН заболевание начинается бурно и состояние больных быстро становится тяжелым. Более того, сдавление сосудов и нервов брыжейки может быть таким сильным, что в первые минуты после возникновения заворота кишок может развиться болевой шок с падением АД, нитевидным пульсом, бледностью кожных покровов и пр. Температура тела остается нормальной или пониженной (до 350С). Язык через несколько часов от начала заболевания становится сухим.
При осмотре живота нужно обратить внимания на все возможные участки выхождения грыж и исключить их ущемление. Сам живот при ОКН, как правило, выглядит вздутым, степень вздутия может быть различной и указывает на ОКН косвенно, т.к. причины вздутия могут и другими. Но вот когда вздутие живота носит ассиметричный характер, это в 100% случаев 23495011239500указывает на ОКН. Например, вздута правая половина живота, а левая половина выглядит втянутой (т.н. «косой живот»), это говорит о Рис.8
раке толстой кишки, который разделил ободочную кишку пополам. Правая половина кишки вздута, а в левую половину ничего не попадает.
У худощавых людей при осмотре и пальпации иногда можно определитьсимптом Валя - выпирающую через переднюю брюшную стенку балонообразную раздутую кишечную петлю (рис.8), иногда можно увидеть перистальтические движения этой кишки. Наличие этого симптома на 100% подтверждает факт ОКН, но он встречается не очень часто, да и худых людей становится все меньше. Иногда можно увидеть просто некоторое выбухание передней брюшной стенки, а кишку можно прощупать.
При пальпации живота можно определить симптом Мандора – это всего лишь резиновая ригидность живота. Иными словами живот при ОКН в стадии илеусного крика не имеет признаков напряжения, раздражения брюшины, как это бывает при перитоните. С другой стороны он и не бывает мягким, как у здорового человека, он вздут и при пальпации упругий, как резиновый мяч, это и есть с.Мандора. Не смотря на жалобы на сильные боли в животе, при пальпации живот чаще всего остается безболезненный или малоболезненный до самого момента развития перитонита, хотя при странгуляционной непроходимости может определяться точка болезненности непосредственно в месте перекрута кишки.
Иногда при пальпации удается прощупать в животе крупную опухоль или воспалительный инфильтрат, послуживший причиной ОКН.
При аускультации живота в первую очередь нужно зафиксировать схватку, это выглядит так: вы слышите перистальтику и одновременно появляются боли в животе, перистальтика нарастает и нарастают боли. После того, как то и другое достигло максимума, перистальтика начинает ослабевать, одновременно исчезают боли. Если вам удалось установить такую связь – значит, вы практически установили факт ОКН. При развитии стадии перитонита перистальтика исчезает, в брюшной полости устанавливается «гробовая тишина». По образному выражению Г.Мандора: «при кишечной непроходимости у больного можно выслушать: либо шум начало, либо тишину конца».
Очень характерным признаком ОКН является симптом Склярова или «шум плеска». Он определяется при аускультации с одновременным проведением перкуссии или любым иным способом «сотрясения живота» 8953527432000рукой хирурга. При этом жидкость и скопившийся в кишечнике газ Рис.9
производят характерный шум, напоминающий шум плеска жидкости в частично заполненной емкости. Этот симптом хорош своим постоянством и тем, что он, в отличие от других симптомов, бывает почти у всех больных с ОКН. Исключение только «ну очень» высокая ОКН, почти у самой ДПК, там просто нечему плескаться.
Другие симптомы:
Симптом Кивуля – это особый тимпанический звук со звонким, металлическим оттенком, который возникает при перкуссии живота над раздутой кишечной петлей.
Симптом «Обуховской больницы», (по названию Обуховской больницы в С.-Петербурге, синоним – симптом Хогенегга) – пустая и зияющая ампула прямой кишки при ректальном исследовании. Является признаком очень низкой кишечной непроходимости, чаще всего рак нижней трети сигмовидной или прямой кишок.
Симптом Цеге-Мантейфеля – как и предыдущий симптом указывает на очень низкую толстокишечную непроходимость – опухоль или заворот сигмовидной кишки. С помощью клизмы можно ввести только ограниченное количество воды: 0,2 – 0,6 литров. Вода стремится быстро выделиться обратно, и в ней не содержится газов или примеси кала.
Обследование больного завершается пальцевым ректальным исследованием, при этом можно: обнаружить «каловый завал», опухоль, головку инвагината, следы крови или фрагменты распадающейся опухоли.
Инструментальная диагностика ОКН
Рис.11
Рис.10
36563302336165001651041529000Основным диагностическим методом является Р-логический. По экстренным показаниям больному выполняется обзорный снимок брюшной полости, без использования бария. Главное условие, чтобы больной находился перед экраном аппарата стоя, в вертикальном положении. Жидкость, которая имеется в кишечнике в большом количестве, образует уровни, над которыми скапливается воздух или как говорят «газ». Саму жидкость на снимке не видно, а вот газ в кишечнике имеет черный цвет и хорошо виден. У здорового человека газ также может определяться в кишечнике, но он имеет форму пятен неправильной формы. А вот если газ расположен над уровнем жидкости, тогда он обрезан по нижнему контуру как по линейке, это и есть основной Р-логический признак ОКН. Чаще всего при ОКН газ принимает форму перевернутых чаш – т.н. «чаши Клойбера». Если газа много, то кишку видно в виде удлиненной темной петли, но в ней также имеется два уровня жидкости, такая форма называется «арка», «аркада» или «органная труба». Таким образом, чтобы установить факт непроходимости нужно обнаружить на Р-снимке темные пятна газа, имеющие снизу ровные горизонтальные контуры, соответствующие уровню жидкости, скопившейся в кишечнике.
Иногда в той части кишки, которая заполнена газом, можно увидеть поперечную исчерченность. Кишка становится похожей на черное «зубчатое колесо» – это так называемые Керкринговы складки, а феномен их возникновения называется симптомом Кейси. Складки образуются за счет сильного отека складок тощей кишки, а вот в подвздошной кишке эти складки не образуются.
1651099822000Рис.12
Если данных для диагноза ОКН не достаточно и есть сомнения в выбор метода лечения, только в этом случае используют барий. Выполняется так называемая «проба Шварца», она основана на том, что у здорового человека барий через 4 часа достигает толстого кишечника. Больному дают выпить 200 мл сульфата бария и через 4 часа делают Р-снимок. Если барий «застрял» в тонкой кишке, значит, у больного есть ОКН и он нуждается в оперативном лечении. Кроме того, отмечают не просто задержку бария в кишечнике, а сам барий при ОКН распределяется по отечным складкам кишки в виде своеобразной белой спирали (см. рис.12) – это т.н. симптом пружины или симптом «скелета селедки», однозначное показание к операции. А вот если через 4 часа на Р-снимке барий находится в толстом кишечнике, значит, у больного может быть любое другое заболевания, но ОКН нет.
Другие инструментальные методы для диагностики ОКН ранее не использовались, так как считались малоинформативными, но в последнее время интерес к ним растет. При использовании УЗИ обычно можно увидеть только раздутые петли кишок и отечные их стенки. Только в том случае, когда опухоль или инвагинат будут предлежать непосредственно к брюшной стенке их можно обнаружить на УЗИ. Косвенными признаками непроходимости будет скопление жидкости в брюшной полости. Чаще всего саму причину кишечной непроходимости, спайки, опухоли и пр. на УЗИ увидеть не удается, так как они прикрыты раздутыми кишечными петлями. Иногда инвагинат или опухоль брюшной полости можно обнаружить при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.
Лабораторные исследования. Общий анализ крови: наиболее характерный признак непроходимости это гемоконцентрация – увеличение показателей гематокрита, гемоглобина и количества эритроцитов. Основная причина роста этих показателей – это уход в просвет кишечника большого количества жидкости, что влечет сгущение крови. По мере прогрессирования ОКН и развития перитонита в крови больного начинает определяться лейкоцитоз, появляется сдвиг Л-формулы влево до юных форм и миелоцитов.
Что касается биохимических показателей крови, то при ОКН в стадии «илеусного крика» они практически не меняются. В стадии перитонита появятся признаки характерные для воспаления, интоксикации и глубоких водно-электролитных нарушений. При развитии почечной недостаточности в крови растет содержание К, азотистых шлаков: мочевины, креатинина.
Клиническая картина в стадию перитонита. Постепенно с развитием некротических процессов в кишечной стенке стадия «Илеусного крика» заканчивается, и на смену ей приходит перитонит, возникают признаки тяжелой интоксикации и полиорганной недостаточности. Нарастает тахикардия, вместо схваткообразных появляются постоянные боли; живот становятся напряженным, болезненным, положительные симптомы раздражения брюшины. При аускультации перистальтика не выслушивается, т.н. «гробовая тишина». В крови выраженный лейкоцитоз и сдвиг Л-формулы влево. При прогрессировании перитонита с исходом его в терминальную фазу живот становится вздутым, снижается АД, нарушается сознание, возникает олигурия, анурия и другие признаки тяжелой полиорганной недостаточности (см. методическое руководство по теме «Перитонит»). При Р-графии органов брюшной полости имеются те же уровни жидкости, чаши Клойбера и аркады.
Дифференциальная диагностика различных видов непроходимости. Чаще всего приходится дифференцировать обтурационную и странгуляционную непроходимость, так как тактика при этих видах непроходимости может быть различной.
Наиболее тяжело протекает странгуляционная непроходимость. Сам момент возникновения сдавления брыжейки может сопровождаться явлениями шока, падение АД, нитевидный пульс и др. признаки. Состояние быстро становится тяжелым, за 10-12 часов возникает некроз кишки с явлениями перитонита, появляется напряжение и болезненность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; быстро прогрессируют признаки интоксикации. Характер болей постоянный, боли очень сильные, поэтому их иногда можно спутать с прободной язвой или панкреонекрозом. Но на фоне постоянных болей часто присутствует схваткообразный компонент, что позволяет заподозрить ОКН и назначить Р-исследования, где можно увидеть чаши Клойбера, арки, задержку бария, симптом «пружины».
Наиболее часто такая непроходимость встречается в результате перекрута кишки вокруг спайки-штранга (странгуляционная спаечная непроходимость), поэтому у этих больных в анамнезе обычно бывают перенесенные операции. Так как чаще всего странгуляция возникает на уровне тонкого кишечника, то можно увидеть симптом Валя, асимметрию живота. Рано наступает фекалоидная рвота, обезвоживание организма.
Клиника обтурационная непроходимость, особенно с поражением дистальных отделов толстой кишки, развивается более медленно. Время, которой проходит с момента возникновения полной закупорки кишки и до развития некроза кишки с перитонитом, может составлять 5 – 7 суток. Для этого вида непроходимости характерны схваткообразные боли в чистом виде: схватка-безболевой период-схватка, рвота возникает поздно.
Основная причина обтурационной непроходимости это рак толстой кишки (96%), при этом наиболее часто встречается рак левой половины ободочной кишки, особенно сигмовидной кишки. Вследствие этого в анамнезе и клинике присутствуют признаки раковой интоксикации (малые признаки рака): потеря веса на 10-15 кг., снижение работоспособности, утомляемость, немотивированные подъемы Т, бледность и землистый цвет кожных покровов, повышенное СОЭ. В животе присутствует дискомфорт, периодически возникает вздутие и боли. Обычно это пожилые люди. Если опухоль расположена в сигмовидной кишке, то живот вздут равномерно. В прямой кишке опухоль может быть обнаружена при пальцевом исследовании.
Другие признаки и характерные клинические симптомы для обоих видов непроходимости являются одинаковыми.
Лечение механической кишечной непроходимости.
Основным методом лечения механической кишечной непроходимости является оперативный. Допускается консервативное лечение (клизмы) только при начальных проявлениях обтурационной непроходимости. Детские хирурги также консервативно лечат начальные стадия инвагинационной непроходимости, использую для этих целей введение в прямую кишку через задний проход воздуха под давлением, в некоторых случаях это позволяет «вытолкнуть» из кишки внедрившийся в неё инвагинат.
Консервативное лечение обтурационной непроходимости может быть эффективно даже при раке толстой кишки, если только опухоль не перекрыла просвет кишки на 100%. Например, в приемное отделение поступил больной с клиникой ОКН и предположительно раком сигмовидной кишки. Вы выполнили очистительную и сифонную клизму, вам удалось отмыть каловые массы через небольшой просвет, оставшийся между опухолью и стенкой кишки. На время вы избавили больного от ОКН, и этого достаточно, чтобы спокойно обследовать больного, точно поставить диагноз, подготовить больного к операции и выполнить плановую радикальную операцию. А вот если вы возьмете такого больного на операцию по экстренным показаниям на высоте непроходимости, то такая операция заканчивается колостомой – выведением кишки наружу, да и вероятность гибели больного при экстренной операции «на высоте непроходимости» намного выше.
Если попытки консервативного лечения ОКН оказываются неэффективными, то нужно выполнять операцию. Более того, если на фоне консервативного лечения у больного появятся любые признаки перитонита, то операция должна быть выполнена немедленно.
Таким образом, при ОКН экстренная операция показана:
Во всех случаях странгуляционной непроходимости.
Обтурационная непроходимость с любыми признаками перитонита.
Неэффективное консервативное лечение обтурационной кишечной непроходимости.
Консервативное лечение показано:
Начальные проявления обтурационной и инвагинационной непроходимости без признаков перитонита.
Методы консервативной терапии.
Клизмы. Лечение начинается с очистительной и сифонной клизмы, иногда используют клизмы, обладающие стимулирующим действием на кишечник (гипертоническая клизма, клизма по Огневу).
Сифонная клизма, или промывание толстого кишечника. Для этих целей производят многократное вливание и выливание жидкости в прямую кишку. Производят это по закону сообщающихся сосудов с помощью: воронки и шлага с диаметром не менее 2 см. Один конец шланга устанавливают в прямую кишку, другой вместе с воронкой поднимают над больным не менее чем на 1 метр. Жидкость вливают до полного заполнения кишки, а затем сливают и так много раз. Суммарно можно использовать на одного больного до 10-15 л. воды. Процедуру осуществляет врач.
Гипертоническая клизма – введение в прямую кишку порядка 60 -100 мл гипертонического (10%) раствора NaCl. Даже небольшое количество этого раствора вызывает резкое усиление перистальтики.
Клизма «по Огневу». По имени хирурга Огнева. Раньше за сильное раздражающее действие хирурги называли ее «огненной клизмой». Эта клизма обладает способностью сильно стимулировать перистальтику толстой кишки, в её состав помимо гипертонического раствора NaCl входят: 20 мл 3% пероксида водорода, 20 мл чистого (безводного) глицерина и 20 мл мыльного раствора. Применяется только при полной атонии толстой кишки, тяжелом послеоперационном парезе и пр.
Для снижения явлений ОКН и декомпрессии желудочно-кишечного тракта используют промывание желудка и постоянную аспирацию желудочного содержимого с помощью установленного в желудке зонда.
Оперативное лечение.
Доступ при острой кишечной непроходимости средне-срединный, который в зависимости от операционной находки можно расширить вверх или вниз. Источник непроходимости при ревизии брюшной полости определяется просто, нужно только найти раздутые и спавшиеся части кишечника, а на их границе и будет расположено препятствие. В дальнейшем нужно решить три вопроса: 1. Способ разрешения непроходимости в зависимости от ее вида. 2. Оценка жизнеспособности кишки. 3. Как будет завершена операция.
Если операция выполнена своевременно, а причина непроходимости не носит опухолевый злокачественный характер, то вопрос может быть решен достаточно просто. Например, при странгуляционной спаечной непроходимости достаточно пересечь штранг, и все кишечные петли расправятся, а ущемленная кишка будет освобождена. Если кишка не успела погибнуть, то и кровообращение в ней быстро восстановится. В брюшной полости оставляют на 1-2 дня трубчатый дренаж для удаления выпота и заканчивают операцию ушиванием передней брюшной стенки «наглухо».
Если операция выполнена поздно, то часто возникает вопрос о жизнеспособности ущемленной кишки. Для этих целей производят оценку цвета кишки, наличие перистальтики, блеска ее серозной поверхности, пульсации брыжеечных сосудов. Если кишка жизнеспособна, то цианоз после разущемления быстро сменяется розовым цветом, появляется видимая глазом перистальтика кишки, под пальцами отчетливо определяется пульсация сосудов брыжейки. Если возникли необратимые процессы, то кишка остается багрово-красного или черного цвета, поверхность ее тусклая, кишка и брыжейка имбибированы эритроцитами, пульсации и перистальтики нет. В течение 15 минут производится отогревание кишки салфетками с горячим физ.раствором, если в течение этого времени сохраняются все перечисленные изменения, то кишка признается некротизированной, и надо выполнять резекцию пораженной ее части.
1905017907000При некрозе тонкой кишки резецируют всю некротизированную часть, а также + 40-60 см кишки, расположенной выше (проксимальней) зоны некроза и 10-Рис.13
20 см кишки, расположенной ниже (дистальней) зоны непроходимости и некроза. После чего накладывают межкишечный анастомоз. Такой большой объем резекции кишки делают потому, что некроз слизистой может быть выше того некроза, который вы видите со стороны серозной поверхности кишки. Кроме того, вы максимально убираете сильно раздутую кишку, т.е. ту часть, в которой страдают кровообращение и микроциркуляция. Это позволит наложить межкишечный анастомоз с минимальным риском несостоятельности швов (на рис. представлен тонкокишечный анастомоз по типу «бок в бок»).
Так поступают в случае тонкокишечной непроходимости, но если на фоне ОКН выполняется резекция толстой кишки, то анастомоз практически никогда не накладывается, а операция заканчивается выведением наружу приводящей кишки, т.е. наложением колостомы.
381007175500На рис. представлена наиболее распространенная при раке сигмовидной кишки операция Гартмана Ι - этап: резецируют зону непроходимости вместе с опухолью, отводящую кишку Рис.14
зашивают, а приводящую кишку выводят в виде концевой колостомы наружу. При благоприятном течении через 4-6 месяцев колостома может быть закрыта, а непрерывность кишечника восстановлена.
В случае если ОКН развилась на фоне «неоперабельной раковой опухоли», то есть опухоли, которая прорастает в окружающие ткани и органы и имеет множественные метастазы, будет выполнена «паллиативная операция» наложение кишечного свища выше опухоли без её удаления. Такая операция избавит больного от ОКН, но не от самого ракового заболевания.
Если на операции обнаружен заворот кишок или узлообразование, то выполняется попытка распутать узлы. Если это не удается, или вовлеченные в процесс петли имеют признаки некроза, выполняется резекция кишечного конгломерата по принципам, указанным выше.
Наличие инвагината устраняется «выдавливанием» его со стороны отводящего отдела кишечника, т.е. ниже инвагината, при этом он как бы выталкивается из кишки, а вот «вытягивать» инвагинат из кишки не разрешается. При неудаче выполняется резекция кишки.
Существенное значение имеет способ завершения операции. Возможно, что одного только устранения причины непроходимости будет недостаточно, и потребуются дополнительные действия по декомпрессии кишечника. Для этих целей проводится назоинтестинальная интубация тонкого кишечника – специальный перфорированный зонд во время операции проводится через нос, пищевод, желудок, ДПК и заводится на 1,5 – 2 м. в тонкую кишку. Для разгрузки толстого кишечника во время операции выполняют дивульсию (сильное растяжения) ануса и установку через задний проход газоотводных трубок. Иногда для декомпрессии кишечника приходится накладывать энтеростомы и через них выполнять интубацию тонкого кишечника разгрузочными зондами.
Если течение непроходимости осложнится перитонитом, то должны последовать меры, направленные на лечение перитонита, начиная от различных методов дренирования брюшной полости и заканчивая открытым ведением брюшной полости, наложение лапаростомы и пр. (см. методическое пособие кафедры «Перитонит»).
Послеоперационное ведение больных. Иногда, несмотря на идеально выполненную операцию, больной погибает в раннем послеоперационном периоде, причина смерти - глубокие водно-электролитные нарушения и интоксикация, которые успели развиться в организме с момента начала ОКН. Избежать смерти в этом случае позволяет грамотная коррекция всех нарушений, проводимая в послеоперационном периоде.
Сразу после операции и до нормализации деятельности всех органов и систем больной помещается в отделение реанимации и интенсивной терапии. В послеоперационном периоде большое значение имеет устранение пареза кишечника, его декомпрессия. Назначаются препараты, стимулирующие деятельность кишечника: прозерин, питуитрин; стимулирующим действием на кишечник обладает постоянное введение анестетиков через катетер в перидуральное пространство (перидуральная анестезия); в/в введение смеси глюкозы-инсулина-хлорида калия (поляризующая смесь). Выполняют действия по физической декомпрессии кишечника: постоянная аспирация содержимого желудка через зонд, выполнение очистительных и «гипертонических» клизм через задний проход и кишечные свищи (стомы).
Проводится коррекция потерь жидкости путем ее в/в возмещения. В зависимости от ситуации в сутки может переливаться до 4-5 литров растворов. Проводится коррекция потерь ионов, в первую очередь К. Восстанавливается онкотическое равновесие плазмы за счет переливания белковых растворов: плазма, протеин. Одновременно проводится парентеральное питание, т.е. в/в производится компенсация потребностей организма в энергии, белках и др. компонентах питания. Для этих целей вводят раствор глюкозы, аминокислотные смеси (Аминостерил) и жировые эмульсии (Липофундин и др.).
При появлении признаков перистальтики больному разрешают пить, затем принимать жидкую пищу или специальные питательные смеси (нутризон и пр.), раннее кормление больных так же обладает стимулирующим действием на кишечник. По возможности раньше таким больным разрешают садиться, затем вставать и ходить, что также стимулирует деятельность кишечника и предотвращает развитие гипостатических осложнений.
Для лечения перитонита, а также для профилактики госпитальных и гипостатических пневмоний назначаются антибиотики. Проводится посиндромная терапия, лечение сопутствующих заболеваний.
Динамическая кишечная непроходимость
Уважаемые студенты! По многолетнему опыту приема экзаменов известно, что этот тема относится к тем, которые студенты отвечают на экзамене плохо или вообще не отвечают. На самом деле в ней нет ничего сложного. Внимательно прочитайте этот небольшой раздел, и вам всё будет ясно.
Динамическая непроходимость не связана с механическими факторами, препятствующими движению пищевого содержимого (химуса), а обусловлена нарушением моторики кишечника. По механизму она делится на паралитическую (самая частая) и спастическую (более редкая).
Паралитическая непроходимость почти всегда вызывается другими заболеваниями, т.е. является вторичной. При паралитической непроходимости прекращается перистальтика кишечника, вследствие чего останавливается и пассаж его содержимого, параллельно возникает венозный застой в стенке кишки, и нарушается всасывание. Теоретически при сильном вздутии живота может возникнуть нарушение кровообращения кишечной стенки и ее некроз, но такое бывает крайне редко, поэтому паралитическая непроходимость лечится консервативно.
Основной механизм – это нарушение тонуса симпатической нервной системы, при этом замедляется перистальтики с одновременным расширением сфинктеров привратника желудка и баугиниевой заслонки между тонкой и толстой кишкой.
Причины паралитической непроходимости:
1. Поражение самой симпатической нервной системы на одном из ее уровней.
Первый уровень – это раздражение и повреждение аутохтонных сплетений в самой стенке кишки. Основная причина этого – их воспаление при перитоните, а также грубые манипуляции с кишкой во время операции. То есть тяжелый парез кишечника может быть следствием перитонита. Прооперировал больного, а у него в послеоперационном периоде несколько дней вздут живот, и невозможно при аускультации услышать перистальтику кишечника, т.н. «гробовая тишина». Скорее всего, это означает, что у больного имеется перитонит, и он прогрессирует.
Второй уровень – это воспаление или сдавление нервных сплетений, расположенных забрюшинно: надчревный нервный узел, ауэрбаховское и мейснеровское сплетения. Наиболее часто это происходит при панкреатитах, панкреонекрозах, разрывах и гематомах поджелудочной железы. Как известно, поджелудочная железа расположена забрюшинно, и ее воспаление быстро распространяется на нервные сплетения, что часто и приводит к парезу кишечника. Так, одним из классических проявлений панкреатита является «симптом сторожевой петли» – вздутие кишечника в верхней половине живота.
Третий уровень – это позвоночник и спинномозговые нервы. Поэтому парез кишечника может возникнуть при повреждении позвоночника, паравертебральных гематомах.
Рефлекторная паралитическая непроходимость может возникать при: переломе ребер, завороте сальника, завороте яичка, перекручивания яичника.
Другие причины:
Водно-электролитные нарушения, в первую очередь потеря организмом калия, без которого не работает калий-натриевый насос, а без него не может работать сама мышечная клетка. Например, это приходит у больных с обширными термическими ожогами, у которых происходили значительные потери плазмы вместе с ионами в повязки. У всех у них через 1-2 дня после травмы возникали тяжелые парезы кишечника и вздутие живота, что требовало стимуляции и интенсивного восполнения потерь.
Отравление опиатами (героин), о проблемах с кишечником знает любой героиновый наркоман.
И некоторые другие более редкие причины: интоксикация, уремия (острая и хроническая почечная недостаточность), воспаление легких, менингит.
Клиническая картина. При паралитической непроходимости боли в животе появляются постепенно, они носят ноющий характер и не бывают схваткообразными. Иногда боли совсем отсутствуют, но больные жалуются на распирание, которое сопровождается равномерным вздутием живота. Вздутие может очень долго нарастать (в отличие от механической непроходимости, когда вздутие всегда останавливается на каком-то уровне) и стать очень сильным, живот не лопнет, но на кишках может быть разорвана серозная поверхность (висцеральная брюшина). Через 1-2 суток может появиться рвота, еще позже появляются признаки интоксикации и обезвоживания.
При осмотре: живот раздут, в отличие от механической непроходимости вздутие носит равномерный характер, при пальпации живот мягкий и безболезненный. При аускультации перистальтики нет – «гробовая тишина». При пальпации и перемещении кишечных петель возникает звенящий, металлический плеск.
Р-логически преобладает вздутие кишечника. Вздут как тонкий, так и толстый кишечник, имеются чаши Клойбера, но количество газа преобладает над количеством жидкости. Диафрагма высоко поднята. Еще Р-картина отличается постоянством и не меняется по несколько суток.
Лечение: Консервативное, операция может быть сделана только по поводу основного заболевания: перитонит, панкреонекроз, гематома и пр.
Основной принцип заключается в лечении основного заболевания!
Вещества, возбуждающие перистальтику кишок (прозерин, питуитрин); весьма эффективным средством стимуляции кишечника является перидуральная анастезия.
Нормализация электролитных нарушений (введение К, поляризующей смеси).
Клизмы: очистительные, сифонные, гипертонические.
Декомпрессия кишечника: зондирование желудка, постоянная аспирация, газоотводные трубки в прямую кишку и пр.
Спастическая кишечная непроходимость. Редкая форма непроходимости. Иногда она предшествует паралитической непроходимости и, как это не парадоксально звучит, является предфазой паралитической непроходимости. Так происходит при травмах позвоночника или повреждении ганглиев в брюшной полости. Вначале возникает мощный спазм кишечника, который сменяется глубоким парезом кишечника.
Этиология. Основными причинами спастической непроходимости являются:
1. Отравление солями тяжелых металлов, например, свинцом. Такое отравление возможно на производстве при нарушении техники безопасности, например, при утилизации аккумуляторов, гальванических цехах, нарушении очистки промышленных отходов.
2. Сильный спазм кишечника может возникнуть в психиатрической практике при истерическом синдроме, преимущественно это молодые женщины.
3. Спазм кишечника может возникать без видимой причины и иметь самостоятельное значение. Такие явления называются кишечной коликой, больные с кишечной коликой под видом больных с острой хирургической патологией (о. аппендицит и т. п.) обращаются в приемные отделения и даже иногда подвергаются ненужным операциям.
Если такой больной попал на операционный стол (скорее всего, из-за диагностической ошибки), в брюшной полости можно увидеть полностью или участками спазмированный кишечник. При сильном спазме кишечник сжимается до толщины карандаша, выше зоны спазма кишечник может быть расширен.
Клиническая картина. Обычно это молодые люди. Начало внезапное, боли сильные схваткообразные или постоянные, по всему животу. Больной беспокоен, мечется. Задержка стула и газов. При этом общие проявления отсутствуют, нет гемодинамических расстройств (падения АД, тахикардии), нет интоксикации и обезвоживания. Лабораторные показатели не меняются.
Живот не вздут, иногда он наоборот втянут – ладьевидный живот. При пальпации напряжение, симптомы раздражения брюшины и болезненность отсутствуют. На Р-грамме обычно также нет патологических изменений, лишь иногда имеются редкие мелкие чаши. Иногда для дифференциальной диагностики больному дают спазмолитики, что приводит к быстрому клиническому эффекту.
Лечение. Оперативное лечение не только бесполезно, но и опасно, так как может усугубить тяжесть состояния больного. Применяют спазмолитики и обезболивающие. По показаниям используют дезинтоксикационную инфузионную терапию, восполняют водно-электролитные нарушения (в первую очередь К); применяют местное тепло.
Дополнительно – факультативно:
Помимо чисто динамической непроходимости выделяют смешанные формы, в том плане, что они несут в себе элементы динамической и механической непроходимости. К ним относятся:
Спаечная болезнь. Помимо штрангов, вызывающих странгуляционную непроходимость (описана выше), в брюшной полости после операции часто развиваются плоскостные спайки, которые как ковер покрывают кишечные петли, при этом из кишок могут образовываться обширные конгломераты. Выглядит это достаточно зловеще, но человека ничто не беспокоит, он без проблем ест и пьет все подряд. Но в один прекрасный момент спайки «заболели» и воспалились, как может воспалиться любая живая ткань. Воспаление со спаек распространяется на кишечные петли и вызывает их парез. В этот момент непроходимость носит паралитический характер и может быть излечена консервативно. Для этих целей назначают: в/в 125 мг гидрокортизона (подавит воспалительный процесс), К, глюкозу в составе поляризующей смеси; проводят стимуляцию кишечника с помощью в/в ведения гипертонического раствора (60-100 мл 10% NaCl), прозерина, гипертонической клизмы. Если разрешить паралитическую непроходимость не удается, то она со временем превращается в механическую, что потребует оперативного лечения.
Интересно, что если у человека появляется обострение спаечной болезни (воспаление спаек в брюшной полости), то одновременно можно обнаружить и воспаление рубцов передней брюшной стенки, они начинают болеть, появляются зуд и гиперемия по ходу рубца.
Глистная инвазия (аскаридоз). При массивной инвазии аскариды образуют многочисленные клубки, которые выпирают через кишечную стенку. Механический характер непроходимости кажется бесспорным. И все же большее значение имеет токсины, которые вырабатывают паразиты, эти токсины вызывают парез кишечника, на фоне которого аскариды собираются в крупные клубки. Поэтому этот вид непроходимости можно отнести к смешанным – паралитическая+механическая. Редкий вид непроходимости, за 36 лет работы я лично видел только два таких случая.
X