graevskaya_n_d_dolmatova_t_i_sportivnaya_medicina_kurs_lekci1

Формат документа: doc
Размер документа: 2.76 Мб





Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.




Теги: СЕГИ КФУ
  • Сообщить о нарушении / Abuse
    Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.

Н.Д. Граевская, Т.И. Долматова

СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА

Курс лекций и практические занятия

ЧАСТЬ 1

Допущено Государственным комитетом Российской Федерации по физической культуре и спорту
в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, осуществляющих
образовательную деятельность по направлению
521900 - Физическая культура и специальности
022300 - Физическая культура и спорт




УДК 706/799
ББК 75.0 Г75


Рецензенты:
Попов С.Н., профессор, заведующий кафедрой реабилитации, лечебной физической культуры Российского государственного университета физической культуры, спорта и туризма (РГУФК); Менхен Ю.В., профессор, заведующий кафедрой теории и методики физической культуры Московской государственной академии физической культуры (МГАФК) Граевская Н.Д., Долматова Т.И.
Спортивная медицина: Курс лекций и практические занятия. Учебное особие. -М.: Советский спорт, 2004. -304 с: ил. Данное учебное пособие представляет собой синтез материалов - лекций и практических занятий, дающих основы знаний по курсу Спортивная медицина. Помимо программных (по специальности 022300) в пособие вошли отдельные дополнительные, но очень важные для студентов темы.
Предлагаемая форма подачи материала особенно полезна для индивидуальной формы обучения студентов.
Для студентов и преподавателей высших и средних профессиональных учебных заведений физической культуры и спорта, а также медицинского профиля.
ISBN 5-85009-927-1


Н.Д. Граевская, Т.И. Долматова, 2004
Оформление. Издательство Советский спорт, 2004







Содержание.

Предисловие
5

Тема 1. Спортивная медицина как отрасль научных знаний и система медицинского обеспечения физической культуры и спорта в современных условиях

6

1.1. Основные задачи спортивной медицины
7

1.2. Краткая история отечественной спортивной медицины
8

1.3. Организация медицинского обеспечения физкультуры и спорта
15

1.4. Методика врачебного контроля спортсменов
17

Практические занятия
19

Тема 2. Здоровье
22

2.1. Здоровье (общие положения)
22

2.2. Переходные состояния
23

Практические занятия
23

Тема 3. Понятие болезнь. Болезнь и снижение адаптивности организма к изменениям внешней среды. Болезнь как общая реакция организма

24

3.1. Этиология (причины болезни)
27

3.1.1. Внешние причины болезни
27

3.1.2. Внутренние причины болезни
30

3.2. Особенности иммунитета у спортсменов
41

3.3. Патогенез - механизм развития болезни
43

3.3.1. Составные части патогенеза
44

3.3.2. Основные формы возникновения, течения и исходы болезни
44

3.4. Терминальные состояния, смерть
46

Практические занятия
47

Тема 4. Здоровье современного человека и двигательная активность
48

4.1. Факторы риска
48

4.2. Значение физической культуры для сохранения и укрепления здоровья человека
49

4.3. Основные двигательные режимы в системе физкультурно-оздоровительной работы
53

4.4. Врачебно-педагогический контроль в физкультурно-оздоровительной работе
55

Практические занятия
57

Тема 5. Влияние спорта на здоровье
58

5.1. Значение спорта для здоровья
58

5.2. Сравнение состояния здоровья спортсменов и неспортсменов
58

5.3. Динамические наблюдения за здоровьем спортсменов
59

5.4. Факторы риска
62

Практические занятия
64

Тема 6. Определение и оценка физического развития спортсменов
65

6.1. Методы исследования физического развития
66

6.1.1. Принципы определения типа конституции
67

6.1.2. Антропоскопическое определение типа конституции
67

6.2. Оценка физического развития
68

6.2.1. Метод индексов
68

6.2.2. Метод стандартов
70

6.2.3. Метод корреляции
71

6.2.4. Перцентильный метод
71

6.3. Заключение о физическом развитии спортсменов
72

Практические занятия
72

Тема 7. Методы исследования основных функциональных систем у спортсменов
74

7.1. Методы исследования нервной системы у спортсменов
74

7.1.1 Исследование нервной системы у спортсменов
74

7.1.2. Исследование вегетативной нервной системы
81

7.1.3. Дополнительные методы исследования нервной системы
84

7.1.4. Исследование нервно-мышечного аппарата
86

7.1.5. Влияние занятий спортом на функциональное состояние нервной системы
87

7.2. Исследование функционального состояния системы внешнего дыхания
88

7.2.1. Исследование жизненной емкости легких
89

7.2.2. Функциональные пробы системы внешнего дыхания
90

7.2.3. Инструментальные методы исследования системы дыхания
91

Практические занятия
94

7.3. Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы у спортсменов
94

7.3.1. Общеклинические методы исследования
95

7.3.2. Дополнительные методы исследования сердечно-сосудистой системы
97

Практические занятия
110

Тема 8. Основные функциональные пробы с физическими нагрузками
113

8.1. Классификация функциональных проб
113

8.2. Простые пробы (Котова-Демина, Белоковского, Серкина-Иониной, Шатохина, комбинированная проба Летунова)

115

8.3. Определение физической работоспособности
117

8.3.1. Простые и косвенные методы (проба Руфье, Гарвардский степ-тест)
117

8.3.2. Сложные методы определения физической работоспособности (велоэргометр, тредбан, тест PWC-170)

119

8.4. Пробы с максимальными нагрузками
121

8.4.1. Нагрузка ступенеобразно повышающейся мощности
121

8.4.2. Тест Новакки (Р.Е. Nowacki)
122

Практические занятия
122

8.5. Влияние физической нагрузки на сердечнососудистую систему
123

8.5.1. Общие закономерности адаптации к физическим нагрузкам
123

8.5.2. Физиологические основы мышечной работы (физическая работоспособность)
124

8.5.3. Формирование устойчивой адаптации к нагрузкам динамического и статического характера

126

8.5.4. Сосудистая система на стадии устойчивой адаптации к физическим нагрузкам
137

8.5.5. Нейрогуморальная регуляция
138

8.5.6. Реакция адаптированного сердца на максимальную нагрузку
140

8.5.7. Обратимость адаптации к физическим нагрузкам
142

8.6. Реакция кардио-респираторной системы на физическую нагрузку
143

8.7. Комплексная оценка результатов функционального исследования
147

Практические занятия
148

Тема 9. Оценка показателей функционального состояния спортсменов в баллах
150

Тема 10. Контроль за состоянием тренированности
154

10.1. Понятие о тренированности и спортивной форме
154

10.2. Диагностика тренированности (общей и специальной)
155

Практические занятия
159

Тема 11. Врачебно-педагогические наблюдения
160

11.1. Задачи и организация
160

11.2. Изучение организации занятий и их соответствие основным гигиеническим и физиологическим нормам

160

11.3. Определение воздействия занятий на организм и течение восстановительного периода
161

11.4. Определение специальной тренированности (метод повторных специфических нагрузок)
161

11.5. Определение специальной тренированности по методу В.Л. Карпмана и З.Б. Белоцерковского

163

Практические занятия
164

Тема 12. Особенности врачебного контроля в зависимости от пола и возраста
170

12.1. Особенности растущего организма
170

12.2. Особенности врачебного контроля за юными спортсменами
171

12.2.1. Периоды возрастного развития
172

12.2.2. Динамика возрастного развития физических качеств у детей и подростков
172

12.2.3. Особенности периода полового созревания
173

12.2.4. Индивидуальные особенности юных спортсменов
174

12.2.5. Особенности тренировки и возрастные факторы риска
174

Практические занятия
176

12.3. Самоконтроль
176

12.3.1. Субъективные методы
177

12.3.2. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
178

12.3.3. Физическое развитие
178

12.3.4. Функциональное состояние органов дыхания
176

12.3.5. Функциональные пробы
180

12.3.6. Анализ показателей самоконтроля
180

Практические занятия
183

12.4. Врачебный контроль за женщинами-спортсменками
186

12.4.1. Морфофункциональные особенности женского организма
187

12.4.2. Спорт и репродуктивная функция женщин
188

12.4.3. Тренировки во время менструаций
189

12.4.4. Врачебный контроль
190

Практические занятия
191

12.5. Особенности врачебного контроля за лицами пожилого возраста и ветеранами спорта
191

12.5.1. Сущность старения и физиологические особенности стареющего организма
191

12.5.2. Особенности занятий
193

12.5.3. Особенности врачебного контроля
194

Практические занятия
195

Предисловие

Пеподавание любого предмета (в том числе и спортивной медицины) складывается из лекций, практических и семинарских занятий, написания и обсуждения рефератов, зачетов и экзаменов. Естественно, что все это сопровождается консультациями, ответами на вопросы и другими формами контактов преподавателя со студентами. Все эти формы работы тесно взаимосвязаны и органически дополняют друг друга, с тем чтобы студент получил полную картину предмета и смог как можно лучше использовать полученные знания в своей будущей работе.
Есть немало хороших руководств к практическим занятиям по спортивной медицине. Но авторы, в порядке эксперимента, решили максимально объединить в данном пособии теоретическую и практическую формы работы; первая служит базой для второй. Это не просто повторение лекций, а основная часть необходимых знаний по теме, что позволит более сознательно и эффективно выполнять практические и семинарские занятия. Предлагаются конкретные задания и формы их выполнения, в том числе наработки учебно-научной лаборатории кафедры.
Данное пособие - синтез материалов, которые студент должен знать и уметь использовать по каждой теме курса. Мы ни в коем случае не пытаемся заменить учебник, здесь лишь даны основы знаний по каждой теме, которые позволят студенту более сознательно выполнять предлагаемые задания.
В пособие вошли помимо программных (по специальности 022300) отдельные дополнительные, но очень важные для студента темы. Например, преподавание по указанной специализации ориентировано в основном на сферу спорта, а многим нашим выпускникамприходится работать в области массовой физкультурно-оздоровительной работы (по проблемам которой мы ввели спецкурс), поэтому в пособие включены отдельные, наиболее важные темы этого раздела, такие как: Здоровье современного человека и Основные двигательные режимы для разных категорий занимающихся. Введены также отдельные темы спецкурса Основы медицинских знаний, полезные студенту для последующего освоения многих медико-биологических дисциплин.
Предлагаемая форма подачи материала особенно полезна для индивидуальной формы обучения студентов, пропустивших занятия, и заочников.
К практической части занятий прилагаются специальные формы проведения наблюдений и записи полученных данных, которые должен запомнить каждый студент. Некоторые из них разработаны нами с учетом опыта Тартуского университета и с участием заведующего кафедрой вычислительной техники Московской государственной академии физической культуры (МГАФК) А.Н. Фураева.
Часть рефератов служат одновременно контрольными работами и будут учитываться при сдаче экзаменов студентами.
Мы будем благодарны преподавателям и студентам за любые замечания и предложения.

Н.Д. Граевская, зав. кафедрой МГАФК, профессор,
вице-президент Федерации спортивной медицины России;
Т.И. Долматова, зам. зав. кафедрой МГАФК, профессор

Тема 1. Спортивная медицина как отрасль научных знаний и система медицинского обеспечения физической культуры и спорта в современных условия

Спортивная медицина является относительно молодой отраслью медицинской науки. Активно развиваясь, она быстро завоевала признание физкультурно-спортивной практики. Этому способствовала не только активность энтузиастов молодой отрасли знаний, но и бурные темпы развития физкультуры и спорта, непрерывный рост спортивных результатов, растущее понимание роли активного двигательного режима в укреплении здоровья нации, профилактике и лечении заболеваний. Создана государственная система медицинского обеспечения физкультуры и спорта. Физическое воспитание, физическая культура и спорт - это процесс в первую очередь социально-педагогический, что и определяет ведущую роль в нем педагога, тренера, организатора. Однако объектом этого процесса является человек со всей сложностью его организма, психики, реактивности, взаимоотношений со средой. Поэтому эффективность во многом зависит от степени соответствия применяемых средств и методов педагогического процесса состоянию здоровья, физическому развитию, функциональным возможностям, возрастным и индивидуальным особенностям каждого занимающегося физической культурой или спортом. Только при наличии такого соответствия обеспечивается должный эффект любой формы занятий физическими упражнениями (от лечебной физкультуры до спорта), возможность достижения оздоровительного эффекта и высоких спортивных результатов. В противном случае не только снижается эффективность занятий и особенно спортивной тренировки, но и не исключается развитие различных предпатологических и патологических состояний, снижение спортивного мастерства, сокращение спортивного долголетия. Тренер и преподаватель физического воспитания должны уметь использовать физические упражнения для укрепления здоровья и правильного развития человека, предупредить заболевания, сохранить здоровье спортсмена даже в условиях самой напряженной тренировки, что является важным условием достижения высоких спортивных результатов, работоспособности и долголетия.
Это особенно важно в современных условиях, когда в силу известных трудностей переходного периода здоровье населения нашей страны (в том числе детей) существенно ухудшилось, а спорт со свойственным ему повышением уровня результатов, физической нагрузки и нервного напряжения, омоложением, широким использованием нетрадиционных средств повышения работоспособности и результатов, введением ряда новых, еще недостаточно изученных видов спорта (в том числе для женщин) предъявляет организму очень высокие требования.
Сегодня достаточно эффективной может быть только деятельность тренера, рационально использующего биологические возможности организма спортсменок для разностороннего его развития и достижения результатов. Любая его ошибка может стать небезвредной для человека. Поэтому тренер должен хорошо знать спортивную медицину, уметь вовремя распознать и предупредить любые нарушения в состоянии спортсмена, грамотно использовать средства восстановления и повышения работоспособности, добиться наивысшего уровня тренированности к запланированному сроку. Только совместная работа врача и тренера в отборе, планировании и коррекции тренировки во все возрастные периоды жизни человека обеспечит достаточный эффект.
Что же такое спортивная медицина?
Прежде всего - определим понятие медицина. Это система научных знаний и практической деятельности, цель которой сохранение и укрепление здоровья, продление жизни, предупреждение и лечение болезни, обеспечение санитарного благополучия страны, то есть вся сумма знаний о здоровом и больном человеке и условиях его жизни. Спортивная же медицина - это отрасль медицины, изучающая здоровье, физическое развитие и функциональные возможности человека в связи с занятиями спортом и физической культурой. Спортивная медицина содействует рациональному использованию средств и методов физической культуры и спорта для гармоничного развития человека, укрепления его здоровья, повышения общей и специальной работоспособности, спортивного мастерства, продления активного творческого периода жизни. Спортивная медицина изучает также нарушения в деятельности организма, в том числе при нерациональных занятиях, разрабатывает методы диагностики, средства профилактики, лечения, восстановления, повышения спортивной работоспособности. Практическим разделом спортивной медицины является врачебный контроль за занимающимися, медицинское обеспечение занятий и соревнований. Спортивная медицина тесно связана с другими медико-биологическими предметами учебного плана (следует напомнить, что именно с этого во многом начиналось создание учебного курса для специалиста физической культуры и спорта).
В большинстве зарубежных стран понятие спортивная медицина объединяет все медико-биологические науки, изучающие проблемы физической культуры и спорта (физиология, морфология, биология и др.), у нас же принята дифференциация этих дисциплин при тесной их взаимосвязи. Но если теоретические дисциплины изучают общие закономерности структуры и функции организма в связи с воздействием на него различных форм занятий физическими упражнениями, системные реакции и механизмы этого воздействия, закономерности формирования двигательных качеств и навыков, развития тренированности и спортивной формы, достижения максимальной работоспособности, возрастные особенности и др., то спортивная медицина на основе этих данных занимается вопросами здоровья и функционального состояния занимающегося спортом, осуществляет диагностику, профилактику и лечение, использование средств восстановления и повышения работоспособности, участвует вместе с тренером в управлении тренировочным процессом и регулирует режим каждого индивидуума и спортивного коллектива.
Спортивная медицина - это прикладной клинико-физиологический раздел медико-биологической спортивной науки. И не случайно тренер и врач - это основные фигуры тренировочного процесса. Любая рекомендация других отраслей медико-биологической науки должна идти в практику через спортивного врача. В последнее время в недрах спортивной медицины выделились отдельные узкие специальности - спортивная кардиология, эндокринология, иммунология, фармакология и др. Спортивная травматология существовала с самого начала формирования спортивной медицины.
Спортивной медицине очень близка лечебная физкультура - общая история, некоторые методы, кафедры, некоторые практические учреждения, общественные организации. Но по своим задачам, содержанию, организации и методам она является сегодня самостоятельной клинической дисциплиной.
Термин спортивная медицина отнюдь не означает, что она занимается только спортом. В ее компетенцию входят и вопросы физической культуры лиц разного возраста и физического воспитания. Но работа в этой области имеет свою специфику и свои задачи, что требует дополнительно специальной квалификации преподавателя и врача. Именно поэтому в МГАФК к основному курсу спортивной медицины введен курс Медицинские проблемы физкультурно-оздоровительной работы.
Теоретической базой спортивной медицины является медицинская наука в целом, а также теория и методика физической культуры и спорта, медико-биологические отрасли спортивной науки в частности.

1.1. Основные задачи спортивной медицины

- Изучение и оценка состояния здоровья занимающихся, динамический контроль за здоровьем на всех этапах подготовки.
- Диагностика, лечение, реабилитация и профилактика заболеваний у спортсменов, в том числе вызванных нерациональной тренировкой, нарушениями режима (перетренированность,
физическое перенапряжение и др.). Изучение особенностей течения заболеваний у спортсменов.
- Профилактика, лечение и реабилитация спортивных травм.
- Врачебный контроль за лицами разного пола и возраста (в том числе детьми, женщинами, ветеранами спорта), а также в измененных условиях среды.
- Определение состояния тренированности методами врачебного контроля, помощь тренеру в достижении наивысшего уровня (спортивной формы) к моменту основных соревнований.
- Оценка физического развития, функционального состояния и спортивной работоспособности. Разработка и внедрение в практику соответствующих методов врачебного контроля.
- Разработка медицинских критериев отбора и спортивной ориентации. Решение вопросов допуска к занятиям и соревнованиям.
- Определение показаний и противопоказаний для различных видов спорта и различных форм занятий физическими упражнениями.
- Разработка (вместе с преподавателями) оптимальных двигательных режимов для различных категорий занимающихся.
- Медицинское обеспечение тренировок и соревнований (в том числе организация допинг-контроля и контроля над полом).
- Врачебно-педагогические наблюдения. Определение адекватности применяемых нагрузок и специальной тренированности.
- Разработка и внедрение в практику медицинских средств восстановления и повышения спортивной работоспособности.
- Участие в планировании и коррекции тренировки.
- Санитарно-просветительная и воспитательная работа.
- Обобщение своих наблюдений, научно-методическая и научно-исследовательская работа
- Участие в работе по подготовке и повышению квалификации врачей, тренеров и преподавателей.
Спортивная медицина стала не только неотъемлемой частью медицины, физической культуры и спортивной науки, но и внесла существенный вклад в их становление и развитие.
Постоянно обогащаясь данными других отраслей медицины, спортивная медицина способствовала и их дальнейшему развитию, накапливая материал о диапазоне и вариантах структуры и функции здорового организма (разного возраста и уровня подготовленности), его функциональных резервах и границах адаптации, о так называемых переходных состояниях и ранних проявлениях нарушений, зачастую еще не учитывающихся в обычной клинической практике. В ее русле разрабатывались методы диагностики состояния человека в условиях физических нагрузок, что с успехом применяется сегодня во многих других отраслях физиологии и клинической медицины. То же можно сказать об изучении и внедрении в практику медицинских средств восстановления после нагрузок, повышения работоспособности и ряда других проблем.
Таким образом, спортивная медицина внесла существенный вклад в открытие новой страницы медицинской науки - учение о здоровом человеке и резервах его организма, о так называемой норме в формировании функционального направления в медицине и донозологической диагностики и др.
Велик вклад спортивной медицины также в теорию и методику физической культуры и спорта, в обоснование системы и методов тренировки в целом и в отдельных видах спорта, влияния спорта на здоровье, поиск и профилактику факторов риска, создание методики врачебно-педагогического контроля, становление и развитие системы олимпийской подготовки и связанных с этим медицинских проблем, в решение (совместно с педагогами и представителями других областей спортивной науки) проблем отбора в спортивной ориентации, проблем детского и юношеского спорта, спорта ветеранов, проблемы тренированности, средств и методов восстановления и повышения спортивной работоспособности, функциональных проб и тестов для разных видов спорта, в обоснование здорового образа жизни, массовой физкультурно-оздоровительной работы, основных двигательных режимов для различных категорий населения, в разработку возрастных проблем физической культуры и спорта и многое другое.
Велико значение спортивной медицины в системе обучения и повышения квалификации тренеров, преподавателей физической культуры и спорта. С самого начала становления физкультурного образования медико-биологическому разделу придавалось первостепенное значение.
Таким образом, сегодня спортивная медицина, основываясь на своих данных и достижениях других отраслей медицинской и спортивной науки, превратилась в самостоятельную отрасль знаний со своими проблемами, методами исследования, специализированной врачебно-физкультурной службой, наукой, системой образования и повышения квалификации, советами по защите диссертаций, литературой, общественными организациями, стала неотъемлемой частью физического воспитания и спорта.

1.2. Краткая история отечественной спортивной медицины

Корни спортивной медицины уходят в далекие времена Древней Греции. И хотя в трудах наших великих предков, например отца медицины - врача первой олимпийской команды великого Гиппократа, врача школы гладиаторов в Пергамо Галена, великого Абу Али ибн Сина (Авиценна), не говоря уже об эпохе Возрождения и великих открытиях XVIII-XX веков, можно найти много интересного для современной спортивной медицины, но в наших занятиях сегодня речь коротко пойдет только об истории спортивной медицины XX века.
В Европе исследования спортсменов начали проводиться в XVIII-XIX веках (Германия, Англия, Россия, Франция) и лишь значительно позже в Америке. Вначале господствовала точка зрения об определенной опасности спортивных напряжений для человека, что во многом основывалось на найденном немецким врачом Геншеном увеличении сердца у спортсменов, такой же точки зрения придерживались немецкие врачи Lagton, Brander и др. Русские врачи Е. Засецкий, Н. Костямин и др. и несколько позже известные немецкие врачи С. Дейч и Э. Кауф высказывали по этому вопросу серьезные возражения. Кстати, последним принадлежит одно из первых фундаментальных пособий по врачебному контролю за спортсменами (1925 г.).
В XVIII-XIX веках многие известные русские клиницисты (А.Я. Мудров, С.Г. Забелин, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин и др.) уже рассматривали физические упражнения и закаливание как важное условие сохранения здоровья и лечения, подчеркивая значение профилактического направления в медицине.
Так, например, А.Я. Мудров говорил: Взять в свои руки людей здоровых, предупредить их от болезней наследственных и угрожающих, предписать им надежный образ жизни есть честно и для врача покойно, ибо легче предупредить от болезней, чем лечить их. И в этом состоит первейшая обязанность врача.
Особую роль в обосновании идей физического воспитания, в том числе и медицинских их аспектов, сыграл П.Т. Лесгафт (1837-1901), которого по праву можно считать основоположником научно-практического обоснования этой области знаний в нашей стране, а также В.В. Гориневский (1857-1937) со своими дочерями. Одна из них - Вероника Валентиновна Гориневская - стала его непосредственным помощником и первым председателем Московского научного общества врачей по физической культуре.
С самого начала существования СССР для физической культуры была характерна в основном оздоровительная направленность и лишь на этой основе достижение спортивного мастерства и завоевание рекордов, что во многом и определило значение врачебного контроля. Огромную роль в его становлении и развитии сыграли слова первого наркома здравоохранения страны Н.А. Семашко: Без врачебного контроля нет советской физической культуры. Быстро стали возникать кабинеты, лаборатории, кафедры врачебного контроля и ЛФК. Был введен бесплатный врачебный контроль для всех занимающихся и обязательный допуск врача к занятиям и соревнованиям. Органы здравоохранения уделяли тогда этой проблеме большое внимание.
Еще в 1896 г. В.В. Гориневский открыл первые курсы по подготовке преподавателей по физическому воспитанию, а в 1910 г. - первую в России лабораторию для изучения медицинских проблем физического воспитания и спорта и выпустил первую книгу.
Большая работа была развернута в Армии и системе Всевобуча страны под руководством З.П. Соловьева. В 1922 г. при Главной военной школе физического образования организовали первые курсы врачей-специалистов по физической культуре. Быстро начали создаваться кабинеты врачебного контроля и ЛФК при поликлиниках, здравпунктах предприятий, в учебных заведениях, физкультурных кружках (впоследствии ДСО). В 1927 г. Н.А. Семашко уже говорил о наличии 129 кабинетов и 162 отделений по оздоровлению детей, где одно из основных мест принадлежало физкультуре.
Первая кафедра врачебного (научного) контроля была создана в Государственном институте физической культуры, которой вначале руководил В.Г. Игнатьев, а с 1926 г. и до конца жизни И.М. Саркизов-Серазини. В том же 1926 г. создан научный отдел под руководством В.В. Гориневского, который по существу является родоначальником научной работы в этой области. Далее специализированные кафедры появились во многих институтах физической культуры и медицинских институтах, а также в Институте усовершенствования врачей, возглавил кафедру Б.А. Ивановский, затем в течение многих лет - В.Н. Мошков.
Организованы лаборатории врачебного контроля в НИИ физкультуры Москвы, Ленинграда, Тбилиси, Харькова. Особую роль сыграла лаборатория врачебного контроля ВНИИФК во главе с выдающимся ученым С.П. Летуновым. Изданы первые учебники и пособия (В.В Гориневский, В.В. Гориневская, Г.К. Бирзин, Б.А. Ивановский и др.).
Активно работали медицинские службы ДСО Динамо (Шестаков, В.Ф. Дешин и др.), ЦСКА (Н.А. Бун-кин, В.А Зотов, Н.Д. Чиркин, И.Ф. Шабашов, В.С. Игнатьев, Г.И. Котов).
Разработаны первые оценочные таблицы и стандарты, предложены функциональные пробы (Г.И. Котов, В.Ф. Дешин, С.П. Летунов и др.). В 1935 г. по инициативе Н.А. Семашко начал издаваться журнал Теория и практика физической культуры, в котором публиковались результаты медицинских исследований. Впервые проведены широкие исследования в условиях соревнований: в 1922 г. - на первенстве страны по легкой атлетике, в 1924 г. - на Всесоюзном празднике физической культуры, в 1928 г. - на Первой Всесоюзной спартакиаде. Результаты проведенных там первых массовых врачебных исследований обобщены в книге М.А. Минкевич (1931).
В 1931 г. проведен I Всесоюзный съезд врачей по врачебному контролю. Говоря о первом периоде развития спортивной медицины (врачебного контроля) в нашей стране, нельзя не назвать имена энтузиастов, внесших в то время наибольший вклад в развитие этой дисциплины. Это в первую очередь В.В. Гориневский и В.В. Гориневская, З.В. Соловьев, В.Г. Игнатьев, С.П. Летунов, Б.А. Ивановский, Р.Е. Мотылянская, М.А. Минкевич, В.А. Зотов, В.К. Добровольский, В.Н. Мошков, И.М. Саркизов-Серазини, В.К. Бирзин, С.М. Иванов, Г.И. Котов, Ю.С. Зельдович, Е.Ф. Древинг, Д.Ф. Дешин, И.А. Крячко и многие другие.
Нельзя не подчеркнуть, что тогда возглавлял службу Наркомат здравоохранения и лично нарком Н.А. Семашко. Руководящая роль органов здравоохранения обусловила на первых этапах развития физкультурного движения успешное становление врачебного контроля, который оформился как государственная система медицинского обеспечения физкультуры и спорта. К началу 1940-х годов мы имели уже четкие организационные основы, систему научных исследований и внедрения их результатов в практику и основы медицинского образования физкультурных кадров.
Война прервала мирный созидательный труд страны, большинство специалистов ушли на фронт и в госпитали, где работали в основном специалистами по лечебной физкультуре и реабилитации. Работа была максимально приближена к фронтовым условиям. Не случайно получены невиданные до того высокие результаты возвращения раненых в строй, в чем есть определенная доля ратного и медицинского труда наших специалистов.
После окончания Великой Отечественной войны (ВОВ) началось быстрое восстановление народного хозяйства, науки, образования. Вместе со всей страной восстанавливалась и быстро двигалась дальше и спортивная медицина. Пришли новые молодые кадры, в том числе перенесшие всю тяжесть войны, научившиеся беззаветно служить народу. Непрерывно возрастал интерес населения к физической культуре и спорту, открывались новые учреждения. В руководстве отраслью значительно усилилась роль Госкомитета по физической культуре и спорту и Олимпийского комитета страны. Врачи стали теснее работать с тренерами, в том числе в естественных условиях тренировки и соревнований. Начался второй этап развития отечественной спортивной медицины.
Особое значение для дальнейшего развития врачебного контроля и роста его международного авторитета имело вступление советских спортивных организаций в олимпийское движение и первое участие нашей команды в Олимпийских играх (1952 г.). Это, наряду с заметным ростом уровня мировых спортивных результатов, потребовало выхода в короткий срок на уровень мировых спортивных достижений. При этом стало ясно, что столь престижные для каждой страны олимпийские и другие спортивные победы - это результат не только таланта и огромного труда спортсмена, тренера и организатора, но и отражение принятой в стране системы научно-методического и медицинского обеспечения. Стало необходимым создание более эффективных форм и методов врачебного контроля за олимпийцами и максимальное приближение его к практике. При помощи тогдашних руководителей Спорткомитета Н.Н. Романова и К.А. Андрианова под руководством зав. лабораторией врачебного контроля ВНИИФК С.П. Летунова и зав. отделом спортивной медицины Госкомспорта Г.М. Куколевского, зав. отделом спортивной медицины Минздрава СССР В.А. Зотова была создана принципиально новая форма организации врачебного контроля за всеми членами и кандидатами в советскую олимпийскую команду.
Силами ВНИИФК и ЛНИИФК было проведено комплексное углубленное врачебное обследование всех кандидатов в сборные команды страны. Для решения этой задачи создана группа наиболее квалифицированных спортивных врачей из ЦНИИФК, ВНИИФК, кабинетов врачебного контроля и лечебных учреждений (диспансеры тогда еще только организовывались и не могли взять на себя эту огромную работу). К каждой команде был прикреплен врач. Осуществленная силами ВНИИФК и ЛНИИФК и врачей команд четкая система динамических обследований в предолимпийском и олимпийском году (в том числе на заключительном этапе подготовки, перед выездом команды в Хельсинки) позволила регулярно снабжать тренеров данными о состоянии спортсменов на всех этапах подготовки, следить за здоровьем и тренированностью спортсменов (в том числе и в естественных условиях тренировки), вовремя выявить любое нарушение и принимать соответствующие меры, активно участвовать в комплектовании основных составов команд и коррекции тренировочного процесса.
Наблюдения продолжались и во время Олимпийских игр, куда выехали не только врачи команд, но и консультанты по отдельным медицинским специальностям. Результаты медицинских исследований немедленно обсуждались с тренерами, оперативно использовались ими для коррекции тренировки и отбора спортсменов для выступлений. Все это (по неоднократным заявлениям тренеров и руководства) очень помогло достичь высоких результатов. Команда, состоявшая в основном из молодежи ослабленного военного поколения, в том числе перенесших ранения, и не имевшая опыта участия в соревнованиях такого ранга, сумела разделить 1-2-е места с командой Америки, имевшей несравненно лучшие условия подготовки и до этого полностью доминировавшей на предыдущих Олимпийских играх.
Наш неожиданный для многих зарубежных спортсменов и специалистов успех на Играх, многочисленные встречи с зарубежными коллегами и их подробное знакомство с системой нашей работы, наши доклады на конференциях и семинарах, проходивших в период Игр, создали большой авторитет нашей спортивной медицине. Федерация (секция) спортивной медицины СССР была принята в состав ФИМС, и наши специалисты впоследствии вели там активную работу. Первым представителем Федерации СССР в ФИМС был И.А. Крячко, далее - в течение многих лет С.П. Летунов (член Исполкома, вице-президент ФИМС), З.С. Миронова и другие.
Участие в Олимпийских играх много дало и для развития самой спортивной медицины. Динамические наблюдения за большими группами спортсменов высшей квалификации дали фактические данные для научных исследований и решения важнейших проблем спорта и спортивной медицины.
Впоследствии наша медицина активно участвовала в подготовке ко всем очередным Олимпийским играм, проводя регулярные плановые обследования, давая тренерам характеристику здоровья, тренированности, реакции на нагрузки и восстановления на всех этапах подготовки, а также заранее изучая адаптацию каждого спортсмена к условиям, близким месту проведения очередных Игр (разница во времени, климате, высоте над уровнем моря и соответственно уровень гипоксической устойчивости каждого кандидата). А что касается Олимпийских игр 1980 г. в Москве, то основная работа по медицинскому их обеспечению и деятельности службы (всех ее аспектов) выпала на долю нашей спортивной медицины во главе с Л.Н. Марковым.
За работу по подготовке к почти каждым Олимпийским играм многие наши врачи и ученые были награждены высокими правительственными наградами. Представители отечественной спортивной медицины входили в состав ФИМС и его Научного комитета, медицинских комиссий МОК и федераций по видам спорта, где неизменно вели активную работу.
Опыт динамических комплексных врачебных исследований в период подготовки к первым для СССР Олимпийским играм был внедрен в практику и стал (с помощью Спорткомитета) государственной системой врачебного контроля за спортсменами, чему способствовало создание системы врачебно-физкультурных диспансеров как основного звена службы. Этот опыт был позаимствован у нас многими странами.
Создание врачебно-физкультурных диспансеров стало вторым принципиальным достижением отечественной спортивной медицины этого периода. Большую роль в их организации сыграли В.А. Зотов (Минздрав), Г.М. Куколевский (Спорткомитет), Федерация спортивной медицины страны (СП. Летунов, А.А. Соколов) при поддержке государственных организаций - Спорткомитета (председатель Н.Н. Романов) и одобрен Н.А. Семашко.
Ряд диспансеров быстро превратился в современные лечебно-профилактические учреждения, оказывая квалифицированную помощь спортсменам, в том числе на тренировках, они активно помогали региональным органам здравоохранения в развертывании и руководстве физкультурно-оздоровительной работой. В качестве примера можно назвать 1-й Московский врачебно-физкультурный диспансер, который кроме амбулаторной помощи открыл в Москве первый, не считая ВНИИФК, стационар, сыгравший большую роль в диагностике и лечении, в том числе чисто спортивной патологии. Диспансером более 40 лет руководил один из самых авторитетных и знающих спортивных медиков Л.Н. Марков, бывший к тому же председателем Федерации спортивной медицины России. Активно работали также главврачи ленинградского диспансера, Украинского, Таджикского, Ростовского, Свердловского и др.
Это позволило значительно повысить качество врачебного контроля за спортсменами, наладить постоянные активные наблюдения за ними, вовремя выявлять самые ранние нарушения в их состоянии, усовершенствовать профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию, усилить контакты с тренерами. В 1950-х годах диспансеры создавались повсеместно - от районных до республиканских. В Москве был создан специальный диспансер для сборных команд (А.Н. Мельников, В.А. Нечаев, Н.А. Фролочкина). При ряде диспансеров были организованы стационарные отделения, которые позволили не только квалифицированно осуществлять диагностику и лечение, но и получать неоценимые научные данные о характере и течении заболеваний у спортсменов. Первое диспансерное отделение для спортсменов было организовано на базе Центральной поликлиники Минздрава СССР, имевшей к тому времени уже солидный опыт диспансеризации ученых (В.А. Ридин), первый стационар ВНИИФК на базе Центральной клинической больницы МПС (СП. Летунов, А.Л. Вилковисский).
Повышению качества и оперативности врачебного контроля способствовало также создание в Спорткомитете, по инициативе тогдашнего председателя Н.Н. Романова, новой службы врачей-тренеров - лиц, имевших два образования - медицинское и физкультурное, что значительно повышает уровень их специальной квалификации, позволяя не только выполнять свои собственные врачебные обязанности, но и активно влиять на тренировку, помогая тренерам внедрять научные данные о своем виде спорта и его влиянии на организм, а также специфические для него методы врачебного контроля.
Одновременно особое внимание было обращено на укрепление и расширение научных исследований в области физкультуры и спорта. Так, была значительно расширена и превращена в отдел хорошо зарекомендовавшая себя лаборатория врачебного контроля ВНИИФК. В отделе численностью 70 человек были образованы лаборатории врачебного контроля за ведущими спортсменами (Н.Д. Граевская), возрастного врачебного контроля, занимавшаяся главным образом вопросами массовой оздоровительной работы, в том числе за лицами старшего возраста и детским спортом (Р.Е. Мотылянская), клинико-биохимическая и цитологическая лаборатория (П.М. Бабарин, О.Н. Немирович-Данченко), фармакологии в спорте (Е.Е. Беленький) и допинг-контроля (Ю.А. Шаев, В.А. Семенов).
В институте зародилась, окрепла, получила всесоюзное и всемирное признание отечественная школа спортивной медицины, основоположником которой по праву считается С.П. Летунов, ученый широкого кругозора и выдающейся научной интуиции. И не случайно в отделе начали разрабатывать важнейшие проблемы, во многом определившие пути дальнейшего развития спортивной медицины, - такие, например, как современные представления о здоровье и влиянии на него спорта, особенности течения заболеваний у спортсменов, морфологические и функциональные особенности видов спорта, специальная тренированность, перетренированность и физическое перенапряжение, границы так называемой нормы и предпатологии у спортсменов, особенности контроля за детьми и ветеранами спорта. Большое внимание уделялось разработке методов исследования. Если вначале речь шла в основном о спортивном сердце, то постепенно подключались исследования нервной системы, дыхания, нервно-мышечного аппарата. Обоснована необходимость внедрения дифференцированных функциональных проб непосредственно в условиях тренировки. Здесь начиналась разработка иммунологии и фармакологии спорта (Е.Е. Беленький, И.Д. Суркина, О.Н. Немирович-Данченко, В.А. Левандо и Р.С. Суздальницкий). Большое внимание уделялось массовой физкультуре, обоснованию оптимальных двигательных режимов для различных по возрасту и уровню подготовленности категорий населения. Активно работали в отделе Ф.А. Иорданская, Н.Б. Тамбиан, Г.А. Гончарова, М.М. Евдокимова, Е.Ф. Лихачевская, Е.В. Куколевская, Е.С. Степанова, А.Д. Бутков, Н.И. Готовцев, Е.Е. Немова, А.М. Ящук, В.Н. Кузьмина и др.
Для спортивно-медицинской школы ВНИИФК характерны не только оправдавшие себя научные направления с оптимальным сочетанием фундаментальных и прикладных исследований, но и тесные связи с физкультурно-спортивной практикой, активное участие в научном обосновании спорта и физической культуры.
Проводилась большая консультативная работа и подготовка кадров. В отделе подготовлено более 100 кандидатских и докторских диссертаций, опубликовано несколько сотен работ, в том числе таких фундаментальных, как Пособие по спортивной медицине С.П. Летунова и Р.Е. Мотылянской (1951), Электрокардиографические и рентгенокимографичес-кие исследования сердца спортсменов С.П. Летунова (1957), Врачебно-педа-гогические наблюдения С.П. Летунова, Р.Е. Мотылянской, Н.Д. Граев-ской и др. (1962), множество сборников трудов (в частности, по итогам врачебных наблюдений на Олимпийских играх), статей в отечественных и зарубежных изданиях и др.
ВНИИФК (в том числе отдел спортивной медицины) фактически выполнял функции головного научного учреждения СССР.
Мощная научная школа сформировалась в Ленинграде (А.Г. Дембо, В.К. Добровольский, Р.Д. Дибнер, В.Е. Рыжкова, Л.А. Бутченко, А.Н. Рогозкин, Н.Н. Королев, Фаногорская, Э.Э. Земцовский, В.Н. Бункин, В.П. Правосудов и др.), перу которых принадлежит множество фундаментальных книг, статей и пособий по проблемам здоровья спортсменов, физического перенапряжения, состояния основных функциональных систем, электрокардиографии и др.
Очень большую работу (научную и практическую) продолжало вести организованное академиком Н.Н. Приоровым отделение спортивной и балетной травм во главе с З.С. Мироновой, поставившее на ноги многих наших олимпийцев после травмы и способствовавшее достижению ими высоких спортивных результатов.
Большой вклад в науку и практику внесли кафедры спортивной медицины институтов физкультуры. Головная кафедра системы Спорткомитета (ГЦОЛИФК) во главе с В.Л. Карпманом, наряду с большой научно-исследовательской работой по проблемам спортивного сердца, функциональных проб, в том числе в естественных условиях, выпускала учебники для ИФК и множество пособий, готовила кадры, вела большую консультативную работу (С.Н. Попов, Г.М. Куколевский, О.Н. Белина, З.Б. Белоцерковский и др.). Кафедра Смоленского института физической культуры (Б.А. Бахрах) много сделала по детскому спорту, Волгоградского института - по профилактике травм. В настоящее время в Москве в Российском государственном медицинском университете (зав. кафедрой Б.А. Поляев) ведется большая учебно-методическая, научно-исследовательская, лечебно-профилактическая работа в области врачебного контроля за занимающимися физической культурой, в спорте высших достижений, реабилитации больных и инвалидов. МГАФК (Т.И. Долматова, Г.Е. Калугина, И.Е. Слепенчук, М.М. Погосян и др.) разрабатывала вопросы здоровья, взаимосвязи различных функциональных систем и норм, их показателей при разном состоянии тренированности, первой в стране начала исследования с помощью сейчас уже хорошо вошедшего в практику метода эхокардиографии, вопросов детского и массового спорта, восстановления, новых нетрадиционных методов исследования и воздействия (лазер, массаж, ГБО, метод Накатани и др.), введены дополнительные учебные курсы (основы медицинских знаний, медицинские проблемы физкультурно-оздоровительной работы), рейтинговый метод оценки знаний и др. (Н.Д. Граевская, Т.И. Долматова). В Краснодаре разрабатывались многие актуальные проблемы и издавалось много научных пособий (Г.А. Макарова), в том числе новый учебник по спортивной медицине, пособие для спортивных врачей и др. Большую работу также вели другие институты и диспансеры. Так, например, 1-й Московский врачебно-физкультурный диспансер (Л.Н. Марков), врачебно-спортивный диспансер ЦСКА (О.М. Белаковский, В.А. Сонинский) и др., наряду с большой практической работой вели и серьезные исследования, достойные научных учреждений.
Серьезный вклад в вопросы детского спорта внесли Институт педиатрии АМН СССР (С.В. Хрущов) и Институт детей и подростков МЗ СССР (Л.И. Абросимова).
В Москве активно работали А.А. Рубцов, В.А. Силуянова, Э.А. Сокова, А.А. Аскеров, Б.П. Болотов, В.К. Велитченко, Н.И. Пономарева, Н.А Фролочкина, Н.И. Бадридзе и др.
Большой вклад в развитие спортивной медицины внесли в то время ученые смежных специальностей - А.Н. Крестовиков, В.С. Фарфель, Н.Н. Яковлев, В.Н. Минх, М.И. Иваницкий, Б.В. Ган-дельсман, А.В. Коробков, В.С. Фомин, Ю.Ф. Удалов, В.Г. Петрухин и др.
В Киеве в начале 1980-х гг. открылся Институт медицинских проблем физической культуры. Несмотря на короткий срок своего существования, он сумел внести большой вклад в решение медицинских проблем физической культуры (Шелюженко, Преварский, В.В. Муравов).
В 1961 г. был создан первый в стране факультет спортивных врачей при Тартуском университете (Т. Кару, Л. Виру и др.), выпустивший много высококвалифицированных специалистов.
Учитывая серьезные медицинские исследования, МинВУЗ в 1961 г. создал первый в стране специализированный Совет при ЦИУВ по защите докторских и кандидатских диссертаций по специальностям: Спортивная медицина и Лечебная физкультура, способствовавший научному росту специалистов (председатели - В.Н. Мошков, А.И. Журавлева). Позже был создан также Совет во II Московском медицинском институте (А.В. Чоговадзе, затем Б.А. Поляев), несколько позже - при ВНИИФК (Л.А. Калинкин). При Редсовете БМЭ был создан редсовет по этим специальностям (ответственный редактор С.М. Иванов, затем Н.Д. Граевская и А.В. Чоговадзе).
В 1970-х - начале 1980-х гг. активную помощь в развитии науки нашей отрасли оказывала Академия медицинских наук СССР, при Президиуме которой был создан специальный Совет по медицинским проблемам физкультуры и спорта с тремя проблемными комиссиями - по спорту, физической и лечебной физкультуре, который последовательно возглавляли академики М.В. Волков, А.А. Покровский, Богомолов. Совет систематически заслушивал планы и отчеты по указанным направлениям, обсуждал наиболее актуальные проблемы и направления дальнейших исследований. В ряде академических институтов создали научные лаборатории или группы по проблемам физкультуры и спорта (институты кардиологии, питания, эндокринологии, физиологии, фармакологии и др.).
В Москве в ЦНИИ курортологии и физиотерапии МЗ СССР в 1960-1970-е гг. был создан отдел врачебного контроля и лечебной физической культуры во главе с профессором И.А. Крячко, в котором успешно работали такие крупные специалисты, как Н.А. Белая, Я.С. Вайнбаум, А.И. Журавлева, А.А. Аскеров и др.
Большой вклад в развитие специальности внесла кафедра II Московского медицинского института под руководством профессора С.М. Иванова, подготовила таких крупных, работающих и сегодня, специалистов, как А.В. Чоговадзе, С.В. Хрущов и др. Серьезная научная, организационная работа велась в институтах и диспансерах других республик (Г.И. Красносельский, О.В. Кочоровская, А.А. Зубенко, В.Н. Максимова, Дзяк и др. - на Украине; Д.М. Цверава и др. - в Грузии; Г.А. Минасян - в Армении; Б.Л. Утевский - в Ростове; Ф.Г. Маркусас, И.Е. Прейсас - в Литве; М.Б. Казаков - в Свердловске; А.А. Рихсиева, М.И. Франк - в Узбекистане; Ю.А. Хайрова - в Казахстане; И.В. Аулик - в Латвии; К.М. Ахундов - в Азербайджане и др.).
Окрепшая медицинская служба по проблемам физкультуры и спорта и повысившийся уровень научных исследований позволили усилить помощь спортивным командам. При каждой из них были созданы комплексные научные группы (КНГ), состоящие из специалистов разного профиля: педагогов, врачей, физиологов, биохимиков, травматологов, принимавших участие в комплексных обследованиях и текущем контроле. За каждую КНГ отвечал определенный институт, а общее научное и организационное руководство осуществлял ВНИИФК.
В 1971 г. был организован Спортивно-медицинский центр в составе МВФД №2 - диспансер для сборных команд (В.А. Нечаев), лаборатории врачебного контроля над ведущими спортсменами (ВНИИФК, Н.Д. Граевская) и врачи-тренеры Спорткомитета (Н.А. Фудин, возглавлявший общее организационное руководство Центром). Это позволило еще теснее объединить науку и практику, что дало ощутимый эффект уже на очередных Олимпийских играх 1972 г.
Наши делегаты участвовали во всех международных конгрессах по спортивной медицине, причем неоднократно с программными докладами. Как правило, кроме официальных делегаций выезжали также большие специализированные научные группы. К нам часто приезжали ведущие зарубежные ученые, в том числе президент ФИМС профессор Д. Ла-Кава, президент Медкомиссии МОК принц де Мерод. Активные научные связи поддерживались с учеными Англии, Франции, Италии, Австрии, Китая, ГДР, Бельгии и других стран.
Федерация спортивной медицины - первый председатель - С.П. Летунов, далее в течение 12 лет - Н.Д. Граевская, З.С. Миронова, Л.Н. Марков; ответственные секретари - В.А. Геселевич, А.А. Соколов и с 1961 г. до настоящего времени - В.Г. Лиошенко. Федерация в тесном контакте с Обществом по врачебному контролю и ЛФК руководила всей работой по спортивной медицине в стране, координировала деятельность республиканских федераций и международные связи. Спорткомитет тогда решал все вопросы спортивной медицины с помощью и при консультации Федерации.
Регулярно проводились всесоюзные и республиканские научно-практические конференции и симпозиумы, издавались многочисленные научные труды и методические рекомендации. В наших мероприятиях широко участвовали тренеры и руководящие работники спорта, а также известные отечественные и зарубежные ученые. Всего проведено 25 всесоюзных конференций и ряд симпозиумов. Поддерживались тесные связи с федерациями по видам спорта, институтами, диспансерами в центре и на местах. Руководство Государственного и Олимпийского комитетов привлекало Федерацию к обсуждению всех основных проблем развития физкультуры и спорта. Авторитет советской спортивной медицины в стране и в мире был тогда очень высок. Юбилейный Конгресс ФИМС и рад заседаний Медицинской комиссии МОК были успешно проведены в Москве. В целом есть все основания считать, что 1950-1970-е гг. были периодом расцвета нашей спортивной медицины. Однако, к сожалению, не удалось удержать этот высокий уровень. Большой удар нашему делу нанесла фактическая ликвидация в 1970-х гг. флагмана отечественной спортивной медицины - отдела спортивной медицины ВНИИФК, из состава которого сейчас в институте работают всего 3-4 специалиста. Был ликвидирован Киевский институт физической культуры, проработавший всего несколько лет. Разрушена полностью оправдавшая себя система врачебных исследований и КНГ (из которых функционируют сегодня лишь отдельные, да и то без необходимого объединения и руководства). С уходом из нашей страны Тарту сломалась специализированная система подготовки спортивных врачей. Попытки общественности и МГСИ и МГАФК организовать совместную подготовку врачей-тренеров силами медицинского института и института физической культуры, к сожалению, не увенчалась успехом. Распад СССР разрушил дружную совместную работу спортивных медиков и федераций бывших республик. Федерации по видам спорта сейчас решают многие вопросы медицинской компетенции самостоятельно, без привлечения спортивно-медицинской общественности (чего никогда не было раньше). К тому же мы потеряли наши в прошлом крепкие позиции в международных медико-спортивных организациях, меньше участвуем в международных и региональных медико-спортивных форумах. Нет единства в деятельности российских медико-спортивных общественных организациях. Аппаратурная база службы резко отстает от современных требований. Все это является следствием как известных трудностей переходного периоды, так и недостаточного внимания к нашей службе руководства спортивных организаций и ряда других обстоятельств. Сейчас положение постепенно выравнивается. Проведен ряд съездов специалистов по спортивной медицине и лечебной физкультуре, в том числе и с участием зарубежных специалистов, научно-практических конференций, семинаров, симпозиумов. Значительного развития достигли новые отрасли спортивной медицины (фармакология, иммунология, компьютерная диагностика и др.). Изданы новый учебник по спортивной медицине и ряд пособий. Впервые стали выходить в свет два журнала по спортивной медицине. Ряд диспансеров преобразованы в научно-практические центры по спортивной медицине и реабилитации с соответствующим расширением их функций. В Минздраве РФ создан Федеральный центр по руководству службы (И.Л. Иванов), в Центре спортивной подготовки сборных команд - специальное Медицинское управление (В.Н. Санинский), начинает восстанавливаться система регулярных врачебных обследований спортсменов и КНГ. Расширяются научные связи. В учебных заведениях введена новая специализация - Лечебная физическая культура и реабилитация, уделяется большое внимание преподаванию медико-биологических дисциплин. Продолжают свой многолетний труд многие специалисты, вместе с которыми активно работают молодые кадры. Увеличено число Советов по защите диссертаций и др.
Дальнейшее развитие спортивной медицины во многом зависит от объединения сил и полного восстановления имевшихся ранее организационных основ, системы врачебного контроля и ответственности всех государственных и общественных звеньев службы спортивной медицины и лечебной физической культуры.

1.3. Организация медицинского обеспечения физкультуры и спорта

Медицинское обеспечение физической культуры и контроль (включая вопросы допуска и медицинское обеспечение соревнований) за занимающимися физкультурой и спортом в нашей стране обязательны. Они осуществляются двумя путями - общей сетью лечебно-профилактических учреждений здравоохранения и специализированной врачебно-физкультурной службой (кабинеты врачебного контроля и лечебной физической культуры, врачебно-физкультурные диспансеры, научно-практические центры спортивной медицины и физической реабилитации), создаваемыми по территориальному и ведомственному признаку. Свою службу, например, имеют Госкомитет по физической культуре и спорту, Российская армия, некоторые ДСО и др. Но все они работают по законам здравоохранения, в соответствии с приказами и методическими установками Министерства здравоохранения РФ и региональных органов здравоохранения.
Существуют следующие основные учреждения врачебно-физкультурной службы:
Врачебно-физкультурные кабинеты - первичное звено службы. Создаются при поликлиниках, медсанчастях предприятий, учебных заведений, добровольных спортивных обществах (ДСО), коллективах физической культуры и спорта, спортивных сооружениях, на здравпунктах, в спортивных клубах и прочее.
Их задача - решение вопросов допуска, распределение на группы в зависимости от возраста, состояния здоровья, физической подготовленности, текущий контроль (в том числе за местами тренировок, соревнований, питания), оказание первой помощи при травмах, заболеваниях, острых патологических состояниях, в случае необходимости - транспортировка в соответствующие лечебные учреждения.
Врачебно-физкультурные диспансеры (ВФД) - высшая форма медицинского обеспечения спортсменов. Созданы в 1951 г. Это многопрофильные лечебно-профилактические учреждения поликлинического типа, оснащенные современной аппаратурой для общей и функциональной диагностики и реабилитации, имеющие отделения врачебного контроля, лечебной физкультуры и физической реабилитации, функциональной диагностики, рентгенкабинет, клинико-биохимическую лабораторию, оргметодотдел для руководства службой соответствующего региона.
В диспансере имеются врачи-диспансеризаторы, прикрепленные к спортивным командам, а также врачи или консультанты по основным медицинским специальностям - терапевт, хирург, травматолог, невропатолог, эндокринолог, отоларинголог, гинеколог, уролог, стоматолог, реабилитолог и др. Врачи команд входят в отделение врачебного контроля и проводят диспансерное обследование своих подопечных с участием необходимых специалистов не реже двух раз в год, находятся с прикрепленными командами на тренировках, сборах, соревнованиях.
Главная задача диспансера - постоянное активное наблюдение за спортсменами, что позволяет своевременно выявить самые ранние нарушения в здоровье, провести соответствующее лечение и реабилитацию, следить за динамикой функционального состояния и тренированности. При этом используется, как правило, современная аппаратура. Крупные диспансеры имеют стационары для специального, более углубленного обследования и лечения травм, физического перенапряжения, различных заболеваний. Диспансеры тесно связаны с профильными клиническими учреждениями.
Все материалы обследования заносятся в карту спортсмена. По окончании обследования выдается заключение о здоровье, физическом развитии, функциональном состоянии и рекомендации по профилактике, лечению, режиму тренировок, которые обсуждаются с тренером, учитывающим полученные данные в своей повседневной работе. При необходимости больной направляется в специализированное лечебное учреждение.
В последнее время ВФД уделяет большое внимание оздоровлению населения средствами физической культуры и физической реабилитации. Ряд диспансеров преобразованы в научно-практические центры по спортивной медицине и физической реабилитации, введены, наряду с врачебными, и научные ставки для обобщения имеющегося у них богатейшего материала наблюдений за спортсменами (Московский, Свердловский, Ростовский и др.). Создан Федеральный центр МЗ РФ для руководства службой спортивной медицины и лечебной физической культурой (Л.П. Иванов).
Диспансеры поддерживают тесную связь с научными учреждениями - лабораториями и медицинскими подразделениями ВНИИФК и ЛНИИФК, кафедрами академий и институтов физической культуры и медицинских институтов, а также с общественными медико-спортивными организациями, проводят семинары, симпозиумы, конференции.
ВФД осуществляет постоянное медицинское обеспечение прикрепленных контингентов. Это сборные команды и квалифицированные спортсмены страны, области, города, района и других административных образований; учащиеся детских и юношеских спортивных школ и школ-интернатов спортивного профиля, ветераны спорта, тренеры. Оказывается врачебно-спортивная консультация, а при необходимости назначается обследование, лечение физкультурников, спортсменов, работников сферы физической культуры и спорта, а также населения.
Диспансеры и центры осуществляют также научно-методическое руководство кабинетами врачебного контроля, ЛФК, спортивными врачами на своей территории, оказывают консультативную помощь в работе по физкультуре и спорту органам здравоохранения и спорта.
Формы врачебного контроля за спортсменами
Приняты следующие формы врачебных обследований спортсменов:
1. Первичное, углубленное.
2. Этапное.
3. Текущее.
4. Дополнительное.
5. Стационарное.
6. Заключительное.
7. Врачебно-педагогические наблюдения.
Первичное проводится при допуске спортсмена к тренировке в данном виде спорта, а также для уже тренирующегося спортсмена в начале каждого спортивного сезона. Оно должно быть комплексным и достаточно подробным, поскольку его главная задача - решить вопросы допуска и спортивной ориентации, для подростков выявить биологический возраст и его соответствие паспортному, выявить все имеющиеся нарушения здоровья, определить уровень и особенности физического развития, функциональное состояние и подготовленность, наметить необходимые лечебно-профилактические мероприятия, дать рекомендации по режиму и методике тренировки. Поэтому его лучше проводить на базе ВФД или квалифицированного в вопросах спорта лечебно-профилактического учреждения. Оно включает общий и спортивный анамнез (возраст, время начала занятий спортом, условия жизни и развития, наследственность, перенесенные заболевания и травмы, частоту, направленность и продолжительность тренировок, динамику спортивных результатов, переносимость нагрузок, быстроту восстановления, характер отдыха, используемые средства восстановления и повышения спортивной работоспособности). Методика обследования зависит от возможностей врача, но обязательны: анамнез, осмотр по органам и системам, определение ЧСС, АД, дыхательных проб, электрокардиография, желательно эхокардиография и УЗИ, простейшие функциональные пробы, состояние нервной системы, анализаторов, нервно-мышечного аппарата, анализы мочи и крови. По показаниям проводятся дополнительные исследования.
Обследование в начале сезона называется первичным по отношению к каждому наступающему сезону. Выявляется характер проведенного отдыха, имеются ли еще остаточные признаки утомления. Собирается анамнез общий и спортивный, жалобы на самочувствие и т.п. Проводятся общий врачебный осмотр по органам и системам, обычные для данного спортсмена методы исследования, электрокардиография, эхокардиография, если нужно - УЗИ, рентгенологические исследования, анализы мочи и крови, функциональные пробы, исследования работоспособности и адаптации. По показаниям применяются соответствующие дополнительные методы.
Этапное обследование проводится 3-4 раза в год на основных этапах подготовки - обычно в конце подготовительного периода, 2-3 раза в соревновательном периоде (в том числе обязательно не позже чем за 2-3 недели до основных соревнований). Их задача - выявить изменения в состоянии обследуемого, происшедшие после предыдущего обследования, определить воздействие проведенной тренировки на организм, динамику тренированности, выявить перенесенные заболевания, признаки переутомления, физического перенапряжения, перетренированности, внести (если есть необходимость) соответствующие коррективы в профилактику, лечение, тренировку. Проводится по укороченной методике в зависимости от условий, вида спорта, методов прошлого обследования (чтобы оценить динамику). Обязательны функциональные пробы, определение состояния сердечно-сосудистой системы, дыхания, нервной системы и нервно-мышечного аппарата.
В промежутках между этапными обследованиями врач проводит текущее наблюдение в кабинете и в условиях тренировки. Определяется самочувствие, жалобы, отношение к тренировке, реакция на нагрузку, восстановление. Учитывая, что врач обычно хорошо знает спортсмена, он подбирает адекватные методы исследования. Обязателен анамнез за прошедшее время после предыдущего обследования.
Дополнительное обследование поводится после заболеваний, травм, перенапряжения, а также по направлению тренера в случаях ухудшения переносимости тренировок, отсутствия роста или падения спортивных результатов, появления каких-либо подозрений на нарушение здоровья и ухудшение состояния спортсмена. Объем и методы такого обследования обусловлены конкретными задачами.
Стационарное обследование проводится при заболеваниях, травмах, физическом перенапряжении, а также по направлению врача и тренера в случаях ухудшения переносимости, отсутствия роста или падения результатов, появления каких-либо подозрений на ухудшение здоровья и состояния спортсмена. Объем и методы такого обследования обусловлены его задачами, диагнозом и лечением. Оно может быть использовано также для кратковременного отдыха спортсмена перед очередным обследованием и создания тем самым наиболее благоприятных условий для последнего.
Заключительное обследование проводится в конце сезона для уточнения общего его воздействия на организм и выработки соответствующих рекомендаций по режиму нагрузки, отдыха и лечебно-профилактических мероприятий в переходном периоде. Оно весьма важно для оценки проведенного сезона и рекомендаций для будущего.
Врачебно-педагогические наблюдения - совместные наблюдения врача и тренера непосредственно в условиях тренировки - важнейшая составная часть врачебного контроля за спортсменами, поскольку позволяют наблюдать его реакцию в условиях привычной профессиональной деятельности, что в наибольшей степени выявляет его готовность и имеющиеся недочеты. Задачи: оценить условия тренировки и степень их соответствия принятым физиологическим и гигиеническим нормам, правильность построения занятий, переносимость нагрузки и быстроту восстановления, специальную тренированность. Методика исследования обусловлена избранной задачей и контингентом обследованных.
Комплекс перечисленных форм врачебного обследования спортсменов позволяет наиболее полно и объективно охарактеризовать состояние и уровень готовности и тем самым помочь тренеру в планировании и коррекции тренировки.
Как уже было сказано, врачебно-физкультурные диспансеры осуществляют медицинское обеспечение прикрепленных контингентов и дают врачебно-спортивную консультацию физкультурникам и населению.
Спортсмены и физкультурники, занимающиеся в клубах, секциях, группах здоровья, а также самостоятельно, обследуются в кабинетах врачебного контроля поликлиник по месту жительства, МСЧ, спортивных сооружений, ДСО не реже одного раза в год. При необходимости или по направлению врача они могут получить консультацию во врачебно-физкультурных диспансерах. Учащиеся обследуются у врачей соответствующих учебных заведений, в детских, студенческих и районных поликлиниках. При всех формах обследования обязателен допуск к занятиям и соревнованиям.
После каждого обследования составляется заключение.
Содержание заключения
1. Здоровье (с указанием выявленных отклонений).
2. Физическое развитие (по сравнению с соответствующими стандартами, для подростков надо также отметить степень полового созревания и его соответствие возрасту).
3. Функциональное состояние, работоспособность и общая тренированность.
4. Рекомендации по режиму жизни, гигиене и лечебно-профилактическим мероприятиям.
5. Рекомендации по тренировке (если таковые имеются).
6. Дата назначения на дополнительное обследование (если в этом есть необходимость) и срок следующего осмотра.
Заключение обсуждается с тренером, составляется план лечебно-профилактической работы, выполнение которой, наряду с врачом, контролируется и тренером.

1.4. Методика врачебного контроля спортсменов

Методика обследования зависит от задач, условий, наличия аппаратуры, формы обследования, состояния и уровня подготовленности и вида спорта обследуемого. Но при этом во всех случаях сохраняются общие положения комплексной методики врачебного обследования спортсменов, которая включает в себя:
- общий и спортивный анамнез;
- общий врачебный осмотр;
- соматоскопию и антропометрию (длина и масса тела, соотношение мышечной и жировой массы);
- исследование сердечно-сосудистой системы (частота и ритм сердечных сокращений, артериальное давление, электрокардиография, эхокардиография, размеры сердца);
- исследование системы дыхания (частота, ритм и глубина дыхания, легочные объемы - спирометрия, пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе);
- исследования нервной системы, нервно-мышечного аппарата и анализаторов (сухожильные рефлексы, быстрота, точность и устойчивость двигательной реакции на звуковой или слуховой раздражитель, пробы на координацию движений, силу мышц, тонус мышц при сокращении и расслаблении, точность воспроизведения заданных движений в пространстве и времени);
- состояние слуха и острота зрения;
- функциональная проба с физической нагрузкой с исследованием ЧСС и АД (пробы Летунова, степ-тест, РWС-170 - выбор за врачом), тип реакции, быстрота восстановления, ЭКГ до и после нагрузки;
- клинический анализ крови и мочи. При первичном анализе обязательно также рентгеноскопия грудной клетки или флюорография.
Для того чтобы результаты динамических исследований можно было объективно сравнивать, необходимо соблюдать при всех обследованиях одинаковые или очень близкие условия:
- одинаковая нагрузка;
- достаточный отдых перед обследованием;
- одинаковый промежуток времени между предшествовавшей нагрузкой и исследованием. Желательно проводить очередное комплексное исследование после дня отдыха или небольшой нагрузки;
- одинаковые промежутки времени между приемом пищи и исследованием;
- одинаковое время суток;
- одинаковые методы исследования. Это не исключает применения других, более сложных и новых методов исследования, но должен быть определенный круг постоянных относительно простых методов, доступных к использованию в любых условиях для достоверного сравнения состояния спортсмена на этапах тренировочного цикла;
- исключение заболевания, плохого самочувствия, плохого сна перед исследованием, негативизма спортсмена;
- исключение приема медикаментозных средств и восстановителей накануне и в день исследований;
- учет времени года и условий среды;
- аналогичные этапы в различных спортивных сезонах.
Выше приведены лишь основые методики. Объем и характер методов может сокращаться или увеличиваться в зависимости от условий, времени, специфики каждого конкретного случая, тем более что спортивная медицина постоянно пополняется новыми методами, значительно расширяются возможности врача. Однако при этом важно, чтобы обследование (хотя бы с помощью простых, рутинных, методов) охватывало основные системы организма и его адаптацию к физическим нагрузкам.
Необходимость использования дополнительных методов обследования определяется врачом по показаниям или в зависимости от возраста, состояния спортсмена и вида спорта. Конкретный объем и характер используемых методов определяется врачом, проводящим обследование.
При соблюдении одинаковых условий даже простые методы (например, не всегда у врача на тренировках, сборах есть возможность применения сложных аппаратурных методик) могут быть достаточно информативны. Надо учитывать, что наиболее выраженные изменения основных показателей в процессе динамики тренированности (если нет каких-либо нарушений) в состоянии мышечного покоя происходят до достижения спортсменом относительно высокого уровня подготовленности. То есть у квалифицированных спортсменов после достижения относительно высокого уровня тренированности показатели стабилизируются, что обусловливает определенное снижение информативности показателей мышечного покоя. Дальнейшие изменения (при отсутствии, конечно, перегрузки и заболеваний) выражены слабо. Поэтому при трактовке результатов динамического обследования надо обращать внимание даже на сравнительно малую степень их изменений и взаимосвязь показателей. На этом этапе более четкие изменения проявляются не в органных сдвигах, а в данных реакции на нагрузку, особенно специфическую, и механизмы регуляции, что проявляется в корреляционной зависимости между вегетативной и двигательной сферой, центральным и периферическим звеньями гемодинамики, в сужении пределов колебаний величины отдельных показателей, уменьшении степени отклонений индивидуальных величин от тренировочных значений данного показателя.
Наивысший уровень тренированности - это оптимальное состояние корреляционных механизмов на фоне высоких функциональных возможностей отдельных органов и систем. А ухудшение функционального состояния (особенно при переутомлении и перетренированности) - это в первую очередь расстройство установившегося уровня регулирования, т.е. при пользовании комплекса даже простых методов исследования можно уловить определенную динамику функционального состояния спортсменов.
Кроме того, многолетние динамические наблюдения показали, что каждый спортсмен при достижении наивысшего уровня тренированности каждый раз (при одинаковых условия обследования) в состоянии мышечного покоя имеет относительно одинаковые или очень близкие, свойственные именно ему величины простых показателей (ЧСС, АД, масса тела, время задержки дыхания и др.), в то время как при недостаточной тренированности эти величины у одного и того же спортсмена каждый раз могут существенно различаться. Это отражает свойственные высокой тренированности совершенство индивидуального уровня регулирования. Границы же колебаний величин одного и того же показателя у разных спортсменов даже в состоянии высокой тренированности могут существенно различаться.
Поэтому для правильной оценки получаемых данных врачу полезно иметь индивидуальную карту, чтобы определить, на основании динамических исследований, индивидуальный уровень величин простейших показателей каждого спортсмена при высоком уровне его тренированности, отклонение от которых отражает изменения состояния спортсмена и требует дополнительного обследования.
В данном разделе даны лишь общие положения по методике обследования. В следующих занятиях приводятся методы исследования различных систем и оценки отдельных функций у спортсменов. Материал раздела рассчитан на 2 занятия.

Практические занятия
1. Собрать анамнез по предлагаемой схеме (можно использовать свои данные или кого-либо из присутствующих студентов).
2. Ознакомиться с методом исследования спортсмена и основной используемой при этом аппаратурой в учебно-научной лаборатории кафедры.
3. Составить (по прилагаемой схеме) таблицу основных показателей своего функционального состояния (простые методы) при достаточно высоком или недостаточном уровне подготовленности.
4. Написание рефератов (в качестве домашнего задания) на одну из следующих тем с разбором на следующем занятии:
- понятие о спортивной медицине, ее задачи и ее значение для тренера;
- организация медицинского обеспечения физической культуры и спорта в нашей стране;
- содержание врачебного обследования спортсмена;
- врачебно-физкультурный диспансер, научно-практический центр спортивной медицины, их задачи, организация;
- основные этапы развития отечественной спортивной медицины;
- комплексная методика обследования спортсменов;
- виды и содержание обследований;
- содержание медицинского заключения;
- самоконтроль.
Каждый студент должен владеть самоконтролем и иметь программу изучения предмета.

Для выполнения практических работ № 1. Анамнез
I. Общий и медицинский анамнез

1. Фамилия___________________ Имя ______________ Отчество_______________________
2. Дата рождения_______ пол _____ Семейное положение (жена, дети)
3. Адрес ________________________________________________________________________
4. Профессия __________________ Образование ______________________________________
5. Место работы или учебы ________________________________________________________
6. Основной вид спорта ___________________________ Разряд _________________________
7. Оздоровительная физкультура (да, нет). Какая _____________________________________
8. Какими другими видами занимается______________________________________________
9. Загрузка (в часах): в учебе _____________ работе ____________________
дома __________________
10. Численность семьи и общая сумма дохода________________________________________
11.Жилищные условия ___________ Питание (достаточное, регулярное, разнообразное) ____
12. Отдых (характер, сколько бывает на воздухе) _________________________________
сон (в часах, спокойный ли?)_______________________________________________
13. Личная гигиена: утренняя гимнастика___________________________________
водные процедуры______________________________________________________
14. Вредные привычки: курение (сколько папирос в сутки)____________________________
алкоголь (да, нет, мало) ______________________________
15. Начало трудовой деятельности ____________________________________
16. Военная служба ____________________________________________________
17. Перенесенные заболевания
а) родился ли доношенным и здоровым________________________________________
б) в младенчестве______________________________________________________
в) в раннем детстве ____________________________________________________________
г) в школьные годы ___________________________________________________________
д) в зрелые годы ____________________________________________________________
е) в течение последнего года_______________________________________________
ж) были ли осложнения ______________________________________________________
18. Травмы и хирургические заболевания, операции _________________________________
19. Заболевания в семье и у родственников,_________________________________________
какие (сердечные, злокачественные, желудочно-кишечные и др., у кого, когда)____________
были ли в семье ранние смерти (до 40—50 лет) и причина______________________________

II. Спортивный анамнез

1. Возраст начала занятий спортом_____________________________________
2. Регулярно или с перерывами__________________________________________
3. Под руководством или самостоятельно __________________________________
4. Динамика спортивных результатов:
а) когда показал первые разрядные нормы________________________
б) дальнейшее развитие ______________________________
в) лучший результат (когда показан и какой)________________________
если не отмечает роста спортивных результатов, то с какого времени и предполагаемая причина_________________
5.Результаты последнего года _________________________________________

III. Характер тренировки

1. Сезонная, круглогодичная ________________________________
2. Сколько раз в неделю_____________________________________
3. Продолжительность каждой тренировки или занятия______________________
4. Основная направленность, удельный вес упражнений других видов спорта, каких _______
5. Примерная продолжительность восстановления __________________________________
6. Достигал ли спортивной формы, и ее продолжительность ___________________________
7. Продолжительность и сроки отдыха в течение года__________________________________

IV. Соревнования

1. Частота в течение года ___________________________________
2. Масштаб __________________________________________
3. Продолжительность восстановления _______________________
4. Как переносит тренировочную нагрузку_________________________
5. Принимает ли какие-нибудь восстановительные и разрешенные фармсредства (по назначению врача или самостоятельно) _________________________________________

V. Какие недочеты были в тренировочном процессе

1. Нерегулярность ________________________________
2. Недостаточный отдых______________________________
3. Переутомление, перетренированность, острое или хроническое физическое перенапряжение (если да, то описать признаки, продолжительность, влияние на самочувствие, физическую работоспособность и результат). Особенности тренировки или двигательного режима в это время, последствия_____________________________________________________________
4. Участие в соревнованиях без подготовки________________________________________
5. Прием запрещенных препаратов или использование других средств, относящихся к допингам _________________________________________________________
6. Отсутствие роста результата _______________________________________________

VI. Состояние к моменту обследования

1. Дата и содержание последней тренировки или занятия____________________________
2. Последний результат (дата)___________________________________________________
3. Чувствует ли себя отдохнувшим после последней тренировки (занятия)______________
4. Есть ли жалобы ______________________________________________________________
5. Как оценивает свое состояние сейчас ___________________________________________
6. Заключение по анамнезу ____________________________________

Анамнез и критическая оценка данных анамнеза позволит студенту проанализировать свое состояние, проведенную тренировку и выполненную нагрузку, отклонения в здоровье и динамике тренированности, наметить пути коррекции тренировочного процесса и образа жизни, необходимые лечебно-восстановительные мероприятия.
Таблица 1
Данные простых методов исследования в разные периоды тренировки (собственные данные)
Показатели

Период тренировки
ЧСС
в 1 мин
АД, мм. рт. ст.
Частота дыхания в 1 мин
ЖЕЛ, л
Быстрота двигательной реакции, с
Задержка дыхания на вдохе и выдохе, с
Сила, кг
Масса тела, кг
Проба Летунова (тип реакции)

Начало сезона










Хорошая трени-рованность (воз-можно, спортив-ная форма)











Литература
1. Куколевский Г.М., Граевская Н.Д. Спортивная медицина, гл. 1. - М.: Медицина, 1971.
2. Спортивная медицина/Учебник для ИФК/Под ред. В.Л. Карпман. - М.: ФиС, 1987.
3. Спортивная медицина/Под ред. А.В. Чоговадзе. - М.: Медицина, 1984.
4. Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1991.
5. Епифанов В.А. Лечебная физкультура и спортивная медицина. Учебная литература для врачей. - М.: Медицина, 1983.
6. Казаков М.Б. Организация врачебно-физкультурной службы/В кн. Спортивная медицина/ Под ред. Чоговадзе А.В., Будченко Л.А. - М., 1984.
7. Макарова Г.А. Спортивная медицина: Учебник. - М.: Советский спорт, 2002.
8. Спортивная медицина, гл. 24, с. 175. - М.: БМЭ, 1993.

Тема 2. Здоровье

2.1. Здоровье (общие положения)

Здоровье - центральная проблема спортивной медицины - имеет огромное социальное и общественное значение. Здоровье - величайшая ценность общества и каждого человека, основа экономического процветания страны, материального благополучия каждого, сопротивляемости, устойчивости и надежности организма человека, его нормальной жизни и долголетия.
Здоровье непосредственно влияет на работоспособность и производительность труда, экономику страны, обороноспособность, нравственный климат в обществе, воспитание молодого поколения, отражает образ и качество жизни.
Особенно велико значение здоровья в спорте, поскольку от его состояния во многом зависит правильная интегральная реакция организма на физическую нагрузку и восстановление, уровень и стабильность спортивных результатов. Любое нарушение здоровья ухудшает общую и спортивную работоспособность, мешает достижению высоких спортивных результатов, способствует срывам, травмам, физическому перенапряжению, снижению спортивного результата, преждевременному уходу из спорта.
Уровень здоровья зависит от экономики, материального и социального благополучия страны, условий и образа жизни, питания, состояния и финансирования здравоохранения, уровня развития медицинской науки, культуры и образования населения. Различают общественное и индивидуальное здоровье.
Общественное здоровье (здоровье населения в целом или крупных его групп) характеризуется рождаемостью, заболеваемостью, смертностью, обращаемостью за медицинской помощью, продолжительностью жизни, уровнем развития и финансирования здравоохранения, санитарно-гигиеническими факторами, питанием, условиями труда, отдыха и быта.
На личное здоровье влияет также режим и качество жизни каждого человека и семьи, наследственность, климат и атмосферные колебания, рождение и здоровье детей, болезни и потеря работоспособности (инвалидизация), образ жизни, общий и двигательный режим, питание и др.
Таким образом, качество жизни, и в частности здоровье, зависит как от правительства и общества, так и от каждого человека.
Забота о здоровье - функция государства, руководителей предприятий, государственных и частных учреждений, общественных организаций. Они должны заботиться о сохранении и укреплении здоровья людей, проведении мероприятий по устранению или ослаблению действия так называемых факторов риска и повышению защитных, приспосо-бительных механизмов, создании нормальных условий труда, быта и отдыха, об охране окружающей среды, укреплении здравоохранения и нормальном его финансировании, о развитии физкультуры и спорта, санитарно-гигиеническом образовании населения, проведении профилактических мероприятий.
Что же такое здоровье? Существует много определений, но ни одно из них не может претендовать на абсолютное в связи с огромными индивидуальными различиями, сложностью определяющих его медицинских, философских, социальных факторов. Даже определение здоровья во Всемирной организации здравоохранения сегодня не может полностью удовлетворить.
Несомненно лишь, что здоровье - это не только нормальная структура и функция органов и систем, отсутствие жалоб и болезненных проявлений, но и возможность приспособиться к повышенным и меняющимся требованиям и условиям среды (в том числе и к физическим нагрузкам) без патологических проявлений, способность полностью выполнять свои биологические и социальные функции, что и определяет запас жизненных сил организма человека и уровень его здоровья. Как образно сказал академик В.П. Давыдовский: Полнота приспособления - полнота здоровья.
То есть определение здоровья - это сочетание клинических, морфологических, физиологических, функциональных признаков и уровня адаптации. Только объединение этих составляющих позволяет достаточно полно охарактеризовать состояние и уровень здоровья человека. Попытки оценить здоровье лишь по одному из приведенных выше признаков (как это нередко делается в клинической и даже спортивной медицине) несостоятельны. Приспособительные функциональные возможности организма могут в ряде случаев компенсировать недочеты первого фактора, а иногда, наоборот, значительно их усилить.
Здоровье и норма - близкие, но неоднозначные понятия. Норма - понятие условное, зависящее от пола, возраста, условий существования и пр., поэтому не может быть одинаковой нормы для разных контингентов людей и даже для разных видов спорта.
Кроме того, в процессе адаптации в организме могут формироваться определенные признаки, выходящие за пределы общепринятой нормы (например, увеличение сердца, замедление сердечных сокращений у спортсменов). Но это не патология, а проявление адаптации. Поэтому надо разрабатывать норму для разных групп видов спорта и в конкретных условиях существования.
Норму надо понимать как функциональный оптимизм живой системы, в пределах которого организм функционирует наиболее эффективно применительно к конкретным условиям.
Абсолютно здоровых людей (т.е. не имеющих никаких отклонений от так называемой нормы) немного. Еще Гален говорил: Понятие "здоровье" не имеет абсолютного значения. Большинство людей имеют несущественные изменения в здоровье, не опасные в условиях предъявления организму повышенных требований (в том числе и связанных с физическими нагрузками). Поэтому термин практически здоров имеет полное право на существование.

2.2. Переходные состояния

Между здоровьем и болезнью не всегда имеется четкая грань. Поэтому выделены так называемые переходные состояния, которые могут быть как специфическими, конкретными для каждого заболевания проявлениями, так и общими, ослабляющими организм, снижающими его защитные силы и тем самым предрасполагающими к заболеваниям. Это последствия стресса, десинхроноз, физическое перенапряжение, переутомление, нарушения обмена, аллергия, алкоголь, никотин, наркотики, неблагоприятные и резко меняющиеся условия среды, неустойчивое состояние функциональных систем, длительное недовосстановление после нагрузок, тяжелого труда и пр. При этом первые признаки болезни проявляются прежде всего при предъявлении организму повышенных требований (в том числе при физических нагрузках) и лишь позже - в обычных, типовых условиях жизни. В связи с этим выделяется несколько фаз переходных состояний:
- отчетливых признаков заболевания нет;
- появляются отдельные неспецифические жалобы или изменения;
- признаки заболевания проявляются только при предъявлении организму повышенных требований, в частности при физических нагрузках;
- отчетливые признаки заболевания уже в обычных условиях.
Переходные состояния имеют немаловажное значение для предупреждения и выявления болезни.
Профилактика - первичная (не допустить болезни) и вторичная (предупредить обострения и осложнения) - важнейшая задача не только врача, но и преподавателя, тренера, организатора физической культуры и спорта.

Практические занятия
Практическое занятие по теме проводится в виде семинара-собеседования, ответов на вопросы преподавателя и студентов, обсуждения рефератов (которые готовятся как домашнее задание).

Рекомендуемые темы рефератов:
1. Понятие здоровье.
2. Значение здоровья для общества и каждого человека.
3. Общественное и индивидуальное здоровье.
4. Значение здоровья в спорте.
5. Здоровье и норма.
6. Что означает термин практически здоров.
7. Переходные состояния.

Литература
1. Амосов Н.М. Раздумья о здоровье. - М.: Физкультура и спорт; 1987.
2. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. - М.: Медицина, 1979.
3. Большая медицинская энциклопедия т. 8. - М.: Медицина, 1976.
4. Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. - М.: Медицина, 1993.
5. Карпман В.Л. Спортивная медицина. Учебник. - М.: ФИС, 1987.
6. Летунов С.П. Спорт и здоровье. - М.: ФИС, 1977.
7. Лисицын Ю.Т. Здоровье населения и современные теории медицины. - М.: Медицина, 1982.
8. Макарова Г.А. Спортивная медицина. М.: ФИС, 2002.
9. Меерсон Ф.З. Общий механизм адаптации в профилактике. - М.: Медицина, 1973.
Тема 3. Понятие болезнь. Болезнь и снижение адаптивности организма к изменениям внешней среды. Болезнь как общая реакция организма

Понятие болезнь основано на положении о единстве организма и внешней среды, с которой организм тесно связан и без которой он не может существовать. Эту зависимость хорошо подчеркнул наш отечественный физиолог И.М. Сеченов: Организм без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен, поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него. Действительно, из внешней среды мы получаем кислород, продукты питания, воду, микроэлементы, витамины, лучи солнечного спектра и космические излучения, на нас действует сила земного притяжения, колебания температуры внешней среды и барометрического давления, многочисленные микроорганизмы и многие другие факторы. Одни из этих факторов более или менее постоянны, другие могут резко изменяться в своей интенсивности, и организм в каждый момент своей жизни должен приспосабливаться к набору действующих в данный момент факторов. В одних случаях такое приспособление протекает незаметно для нас. В других - человек ощущает действие этих факторов (жара, холод, физическая нагрузка, раздражающие запахи и др.), но приспособительные механизмы справляются с вызываемыми изменениями. В третьих случаях действие факторов внешней среды оказывается настолько интенсивным, что они вызывают такие изменения в организме, которые не встречаются в повседневной жизни. Эти раздражители могут вызвать непривычные для организма реакции, что подпадает под определение понятия болезнь.
Живой организм обладает способностью противостоять необычным раздражителям. В зависимости от ряда условий функции различных органов и систем живого организма могут колебаться в широких пределах, то резко усиливаясь, то заметно снижаясь.
Наиболее яркий пример - сердечно-сосудистая система. Частота пульса взрослого человека, находящегося в покое, равняется 60-80 уд/мин. При усиленной физической работе, беге, подъемах по лестнице или в гору и при прочих обстоятельствах, требующих усиленного кровообращения, частота пульса может увеличиваться вдвое (140 и более в минуту). Количество крови, протекающей через сердце в единицу времени при покое организма около 4,4 л, а может увеличиваться до 47 л в минуту при физической нагрузке, т.е. весь процесс кровообращения может быть значительно быстрее. Аналогичным образом изменяется сила сердечных сокращений, учащается дыхание и усиливается процесс газообмена.
В каждом органе заложены резервные возможности, благодаря чему здоровый организм и отдельные его органы и системы могут видоизменять свою функцию в широких пределах путем соответствующего регулирования.
Здоровье человека - способность организма поддерживать уравновешенность функций при меняющихся факторах внешней среды, противостоять болезнетворным явлениям, обладать физической и интеллектуальной работоспособностью, вести здоровый образ жизни.
Физиологическое регулирование процессов в организме настолько совершенно, что позволяет различным органам и системам здорового человека быстро приспосабливать свою функцию к меняющимся физическим нагрузкам и внешним условиям.
Болезнь наступает тогда, когда в организме в целом или в отдельных его органах и системах в силу разных причин резко ограничена или утрачена способность к приспособлению (адаптации).
Таким образом, развитие болезни обусловлено нарушением взаимоотношений между организмом и окружающей его средой.
Человек практически здоров, пока его адаптационные возможности соответствуют требованиям окружающей его среды. Болезнь наступает тогда, когда эти требования превышают адаптационные возможности человека.
Учение об отдельной болезни называется нозологией. Основой диагностики является нозологический принцип. Суть его состоит в том, что врач после обследования больного определяет нозологическую форму болезни. Ставит диагноз. Нозологической формой считается болезнь с определенной этиологией и патогенезом (развитием болезни), четкими клинико-морфологическими проявлениями и рядом присущих ей осложнений.
В медицинской литературе немало вариантов определения болезни, которые всегда противопоставляются здоровью. Здоровье, по определению ВОЗ (1946 г.), расценивается как состояние полного физического, психического и социального благополучия, но не только отсутствие болезни. В здоровом организме обязательно сохраняется постоянство внутренней среды (гомеостаз), обеспечиваемое регуляторными системами организма. Работоспособность организма, способность его регуляторных систем поддерживать гомеостаз в постоянно меняющихся условиях среды - важнейшие показатели здоровья.
Из определений болезни, предложенных в разное время различными авторами, наиболее полным и удачным представляется следующее.
Болезнь - нарушение жизнедеятельности организма, вызванное действием чрезвычайного, чрезмерного, необычного раздражителя, характеризующееся снижением работоспособности, приспособляемости организма к условиям окружающей среды и одновременным развитием не только патологических, но и снижением противостоящих им компенсаторных реакций, направленных на восстановление нарушенных функций и структур, лежащих в основе выздоровления. Поиски движущей силы развития болезни начались давно, еще со времен Гиппократа, который первым выделил в ней два начала: pahtos- собственно патологическое, вредное для организма, и ропез - борьба организма за восстановление нарушенного здорового состояния. И.И. Мечниковым (1891) впервые была дана формулировка движущей силы болезни как борьба двух начал (применительно к инфекционному процессу - макро- и микроорганизмов).
Более полное и всеобъемлющее определение движущей силы развития любого патологического процесса (как инфекционного, так и неинфекционного) сделал И.П. Павлов, который сформулировал положение о двойственной, внутренне противоречивой природе болезни. Согласно этому положению, при каждом патологическом процессе, каждой болезни, наряду с поломом, повреждением, развиваются реакции противоположного характера, направленные на защиту организма и отдельных его частей, на восстановление и компенсацию нарушенных функций и структуры, физиологическая мера против болезни (И.П. Павлов, 1949). Внутренним источником развития болезни является единство и борьба двух противоречивых вышеуказанных тенденций болезни. Исход болезни есть результат, итог этой борьбы.
Возникает вопрос: что является причиной данной болезни? Ведь действовавших факторов было много. Какой из них стал причиной? Очевидно, как писал Ф. Энгельс: Чтобы понять отдельные явления, мы должны вырвать их из всеобщей связи и рассматривать их изолированно, а в таком случае сменяющиеся движения выступают перед нами - одно как причина, а другое как действие (Ф. Энгельс. Диалектика природы, 1950, с. 184). И вот на основе анализа связей из всех действующих факторов мы выбираем тот, который является причиной данного явления, т.е. данной болезни. И называем этот фактор причиной болезни.
На основе каких же признаков (свойств) можно назвать данный фактор причиной болезни? Причина болезни имеет следующие основополагающие закономерности своего действия:
1. Без данного фактора данная болезнь не может возникнуть. Это означает, что без туберкулезной палочки не может развиться туберкулез, без ионизирующей радиации не может быть лучевой болезни и так далее.
2. Качество причинного фактора, его специфика, участвует в формировании качества ответной реакции организма в виде отдельной нозологической формы. Это вытекает из двойственной природы каждого действующего на организм фактора. Различают специфическую (качественную) и неспецифическую сторону действия фактора. Специфическая сторона фактора проявляется в том, что каждый фактор вызывает в организме определенное, характерное только для данного фактора специфическое повреждение. Так, например, цианистый калий вызывает в клетке блокаду цитохромок-сидазы, дифтерийный токсин блокирует синтез белка в клетках строго в определенном звене, инактивируя фермент трансферазу II, ботулинический токсин блокирует освобождение аце-тилхолина в мионевральных синапсах, ионизирующая радиация вызывает в организме образование свободных радикалов, высокая температура приводит к коагуляции белков, механическая травма нарушает структуру клеток и тканей и т.д.
В ответ на это специфическое повреждение включаются приспособительные механизмы, причем не вообще, не все, а только те, которые направлены на предупреждение действия повреждающего фактора и компенсацию вызванных специфических нарушений. Это создает специфику и в ответной реакции организма и вместе со специфическими повреждениями лежит в основе формирования специфики клинических проявлений нозологической формы. Именно специфика нозологической формы создает возможность постановки диагноза.
Исходя из характеристики причинного фактора и связанной с его качеством ответной реакции организма можно утверждать, что каждая нозологическая единица имеет свою специфическую причину. Отравление свинцом не может быть причиной дифтерии, а туберкулезная палочка не может вызвать лучевую болезнь.
Причинный фактор действует не изолированно, кроме него на организм действует бесчисленное количество других факторов. Они получили название условия и тоже (как и причинный фактор) играют определенную роль:
1. Условий, сопутствующих действию данного причинного фактора, бесчисленное множество, и набор этих условий в каждом конкретном случае различен.
2. В отличие от причинного фактора, никакое из сопутствующих условий не может вызвать данное заболевание. Каждое из условий, если оно вызывает повреждение, не может привести к развитию какого-то другого, в соответствии со своим качеством, заболевания.
3. По отношению к действующему причинному фактору все условия можно разделить на две группы: способствующие и тормозящие действие причинного фактора. Способствующие облегчают действие причинного патогенного фактора, а тормозящие, наоборот, затрудняют реализацию этого патогенного действия, вплоть до полного предупреждения его возникновения.
Таким образом, причинный фактор действует не один, а во взаимодействии со сложившимися в данный момент условиями и, в зависимости от характера этих условий, либо приведет к развитию заболевания, либо оно не разовьется, несмотря на наличие этого причинного фактора.
Между действием различных факторов на организм и возникновением болезни существуют такие же взаимоотношения, как между необходимостью и случайностью. Из курса философии известно, что под необходимостью понимают такое развитие событий, которое возникает из их сущности и отражает закономерный характер развития. Случайность же относительна. Она случайна только по отношению к данной необходимости, к развитию данной последовательности событий. В другой же последовательности событий она может быть и необходимой. Считается, что продолжительность жизни человека должна быть 120-140 лет. Один только библейский персонаж - Мафусаил - прожил 969 лет, но все равно умер. И все мы с вами умрем, не дожив до конечного возраста. А вот кто, когда и от чего умрет, это уже зависит от случайности, от тех условий, которые сложатся в конкретный момент жизни. Кто-то попадет под автомобиль, кого-то убьют бандиты, у кого-то разовьется инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, кто-то умрет от опухоли и т.д. То есть через случайность, через случайное сочетание условий произойдет реализация необходимости - смерти организма.
То же самое происходит и с возникновением болезни. Болезни были, есть и будут. Никому не удастся их ликвидировать. Это необходимость, вытекающая из того факта, что каждый человек, живя в окружающей среде, постоянно подвергается действию факторов этой среды и должен приспосабливаться к постоянно меняющемуся набору этих факторов и их интенсивности, и закономерности в каком-то проценте случаев эти факторы будут вызывать повреждение организма и развитие заболевания. Мы можем изменить только структуру заболеваний, применяя различные профилактические мероприятия. Например, в развитых странах ликвидированы эпидемии опасных инфекционных заболеваний. Вместо них первое место заняли другие виды болезней. А вот кто, когда и чем заболеет, это - случайность, зависящая от сочетания условий, складывающихся в каждый конкретный момент. Кто-то при неблагоприятном сочетании условий заразится туберкулезной палочкой и заболеет туберкулезом, а кто-то и сифилисом, кто-то ошпарится кипятком, кто-то подвергнется действию радиации, получит механическую травму и т.д. И вот через это случайное сочетание условий реализуется необходимость болезни. А кому-то, может быть, и повезет. Он избежит неблагоприятных сочетаний условий и доживет свой век без болезней. Таким образом, возникновение болезни случайно. Она возникает тогда, когда складываются способствующие условия, и через эти способствующие условия реализуется патогенное действие причинного фактора. Не будет этих условий - патогенный фактор может и не реализовать своего действия. Данная болезнь не возникает. Она не возникает и в случаях наличия способствующих условий, но отсутствия данного причинного фактора.
При действии ряда патогенных факторов на жизнедеятельность организма может возникнуть период, который характеризуется снижением адаптационных возможностей при сохранении постоянства внутренней среды. Такое состояние называется предпатологическим - переходным от здоровья к болезни. К таким состояниям можно отнести переутомление, перенапряжение и перетренированность.
Кроме понятия болезнь существуют также понятия патологическая реакция, патологический процесс и патологическое состояние.
Патологическая реакция - неадекватный и биологически нецелесообразный ответ организма или его систем на воздействие обычных или чрезвычайных раздражителей.
Патологический процесс - закономерно возникающая в организме последовательность реакций на повреждающее действие патогенного фактора. Один и тот же патологический процесс может быть вызван различными причинными факторами и являться компонентом различных заболеваний, сохраняя при этом свои отличительные черты. Например, воспаление может быть вызвано действием механических, физических, химических и биологических факторов. С учетом природы причинного фактора, условий возникновения и ответной реакции организма оно отличается большим разнообразием, однако, несмотря на это, во всех случаях воспаление остается целостной, стандартной реакцией на повреждение тканевых структур.
Патологическое состояние - стойкое, мало меняющееся во времени отклонение структуры и функции органа (ткани) от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма. Причинами патологических состояний могут быть патологическая наследственность, а также перенесенные ранее патологические процессы (последствия травм - рубцы, утрата конечности, отсутствие подвижности в суставе, хромота, ложные суставы) и заболевания (горб в результате туберкулеза позвоночника; деформация скелета после перенесенного рахита).
Обычно патологические состояния не содержат непосредственных предпосылок к заметной динамике и усугубляются в основном за счет присоединения возрастных изменений. Вместе с тем оно может привести к возникновению вторичных более или менее быстро развивающихся патологических процессов или болезней. Например, стойкое рубцовое сужение пищевода вызывает значительные нарушения пищеварения; длительно существовавшее родимое пятно после многократного облучения ультрафиолетовыми лучами переходит в быстро развивающийся патологический процесс - злокачественную опухоль - меланобластому и т.п.

3.1. Этиология (причины болезни)

Все причины болезней можно условно разделить на внешние и внутренние. Внешние и внутренние причины тесно взаимосвязаны, но при этом внешние (за редким исключением) являются основными, непосредственно вызывающими ту или иную форму болезни, а внутренние - это прежде всего особенности организма, предрасполагающие к болезни.

3.1.1. Внешние причины болезни
Важнейшими внешними причинами болезней являются:
- механическое повреждение;
- высокая и низкая температура;
- лучевая энергия;
- электрический ток;
- химические агенты;
- биологические возбудители болезней;
- различные воздействия на психику;
- болезнетворное действие шума, ультразвука, вибрации.
Из обширного ряда болезнетворных внешних воздействий вьщеляют понятие о травме. Его употребляют в широком и узком смыслах. В широком смысле травмой называют любое повреждение организма, вызванное внешним воздействием, в том числе и воздействием на психику. А в более узком смысле травмой называют нарушение целостности тканей и органов в результате внешних воздействий.
Травма может быть острой, возникающей одномоментно, и хронической, развивающейся постепенно и длительно под влиянием травматического воздействия.
Механические повреждения могут быть вызваны острым орудием (резаные и колотые раны), огнестрельным оружием, движущимся предметом (трамвай, автомобиль и т.п.), падением тела с высоты и т.д. В результате механической травмы происходит большая или меньшая гибель тканей, размозжение их, иногда растяжение и разрывы, а также переломы костей. Механическая травма сопровождается нарушением целостности сосудов с кровотечением из них. Последствия травмы могут быть ближайшими и отдаленными.
Ближайшие последствия травмы зависят от: 1) объема повреждения; 2) органа, подвергшегося повреждению; 3) размеров кровопотери.
Одним из тяжелых последствий травмы является травматический шок.
Механические травмы полостных областей организма (живота, груди, черепа, суставов) могут быть закрытыми (непроникающими) и открытыми (проникающими). В качестве отдаленных последствий травмы мозга (при контузиях - ушибах) может развиваться травматическая эпилепсия, проявляющаяся в периодических резких судорогах, потере сознания и других явлениях со стороны центральной нервной системы. Причиной эпилептических припадков бывают иногда спайки, образующиеся между поверхностью мозга и мозговой оболочки, вызывающие раздражение коры головного мозга.
Общими для всех органов отдаленными последствиями травмы являются те нарушения функций органов, которые вызваны гибелью ткани и последующими Рубцовыми процессами.
Течение травматических повреждений и их исход во многом зависят от состояния организма: возраста, питания, степени кровопотери, психического состояния и т.д.
Температурные (термические) повреждения. Патологическому воздействию тепла или холода может подвергаться либо весь организм, либо отдельные его участки. В первом случае речь идет о перегревании или охлаждении организма, во втором случае - об ожоге или отморожении.
Тепловая травма может быть вызвана сухим теплом, твердыми и жидкими горячими предметами, паром, горячим воздухом, пламенем, лучами радия, рентгена, солнца, химическими веществами и др. Различают ожоги четырех степеней. Помимо местных изменений, ожоги вызывают более или менее значительные изменения во всем организме и могут привести к смерти при обширной площади ожога.
Острое перегревание организма с быстрым повышением температуры тела и длительным воздействием высокой температуры окружающей среды может вызвать тепловой удар. Основные нарушения функций организма протекают в две стадии (табл. 2). Смерть при тепловом ударе возникает от паралича дыхательного центра
Таблица 2
Динамика изменения функций организма при тепловом ударе
Первая стадия

Промежуточная стадия (течение процесса)

Вторая стадия

Возбуждение коры головного мозга

Бред, галлюцинация


Торможение в коре головного мозга, потеря сознания

Возбуждение дыхательного центра продолговатого мозга

Тепловая одышка


Остановка дыхательных движений, паралич дыхательного центра

Возбуждение сердечной мышцы и ее симпатической иннервации

Тахикардия


Угнетение сосудодвигательного центра, коллапс

Возбуждение сосудодвигательного центра

Сжатие артериол, гипертония

Снижение артериального давления

Нарушение теплорегуляции, увеличение теплопродукции

Резкое повышение температуры крови и тела до 41 -43 С

Продолжение теплопродукции и повы-шение температуры тела трупа после смерти в течение нескольких часов


Местное действие холода вызывает ознобление или отморожение тканей. По тяжести различают четыре степени отморожения.
Действие холода во многом зависит от состояния организма. Истощенные, переутомленные, ослабленные кровопотерей в большей степени подвержены действию холода, чем здоровые люди.
В развитии обморожений имеет значение не столько непосредственное действие холода на ткани, сколько обескровливание конечности в силу рефлекторного сокращения (спазма) кровеносных сосудов под влиянием холода. Вслед за этим при длительном или сильном действии холода развиваются стойкие изменения в сосудах с закупоркой их просвета и прекращение кровоснабжения соответствующего участка.
Большое значение для течения ожогов и обморожений и их исходов имеет опасность внедрения болезнетворных микроорганизмов, развития инфекционного осложнения (нагноения).
Повреждение лучевой энергией. Под влиянием воздействия на организм различных видов лучевой энергии (ультрафиолетовых, рентгеновских лучей, лучей радия) могут возникать тяжелые болезненные явления.
При действии на организм больших доз ультрафиолетовых лучей развиваются воспаления кожных покровов, вплоть до омертвления. Ультрафиолетовые лучи могут вызывать тяжелые поражения зрения, действуя на сетчатку глаза. Лучи рентгена и радия в больших дозах вызывают тяжелые поражения, известные под названием лучевой болезни. Особенно страдает при этом кроветворная система.
Повреждение электрическим током. Человек подвергается действию природного (молния) или технического электричества.
Разряды молнии действуют как кратковременное (доли секунд) прохождение через тело человека тока огромного напряжения (до 1 млн вольт). Смерть наступает от паралича сердца и дыхания. В результате теплового действия молнии на теле остаются ожоги, кровоизлияния в виде особых ветвистых фигур - знаков молнии. При одной и той же силе переменный ток более опасен, чем постоянный. Электрический ток на организм человека действует через электроды, расположенные: рука-рука, рука-нога. При действии на организм тока высокого напряжения наступает мгновенная смерть из-за остановки сердечной деятельности и дыхания. Остановка сердечной деятельности наступает вследствие того, что вместо сокращения всей сердечной мышцы происходит сокращение отдельных мышечных волокон (фибрилляция сердца).
Таблица 3
Действие электрического тока разной силы в зависимости от его характера
Сила тока, мА
Переменный ток (50-60 Гц)
Постоянный ток

0,6-1,5
Начало ощущения, легкое дрожание
Не ощущается

2-3
Сильное дрожание пальцев рук
Не ощущается

5-10
Судороги рук
Зуд, ощущение нагрева

12-15
Руки трудно оторвать от электродов, сильные боли в пальцах, кистях рук. Состояние терпимо 5-10 с
Усиление нагрева. Незначительное сокращение мышц рук

20-25
Руки парализуются, не отпускающий ток, очень сильные боли, затрудняется дыхание.
Состояние терпимо не более 5 с
Еще большее усиление нагрева. Незначительное сокращение мышц рук

50-80
Паралич дыхания.
Начало трепетания желудочков сердца
Сильное ощущение нагрева.
Сокращение мышц рук.
Судороги, затруднение дыхания

90-100
Паралич дыхания, при длительности более 3 с - паралич сердца
Паралич дыхания


Химические факторы болезней. Различные химические вещества могут вызывать различные отравления организма. К таким веществам относятся многие яды, поступающие в организм извне (экзогенные яды), а также ядовитые вещества, образующиеся в самом организме (эндогенные яды). При различных патологических процессах (например, при болезни почек, печени и т.д.) эти вещества вызывают отравление организма, называемое аутоинтоксикацией (самоотравление).
Источником аутоинтоксикации может быть также кишечник при различных патологических процессах в нем, особенно при непроходимости его, вызванной различными причинами.
Различают общее и местное действие химических веществ. Под местным действием понимают те изменения, которые вызывают химические вещества в месте непосредственного действия.
Общее действие химических веществ возникает при всасывании их в кровь или распространении по нервам.
Местное действие химических веществ бывает различной силы - от небольшого раздражения до омертвления ткани, в зависимости от свойств химического вещества и длительности его воздействия. Общее действие зависит от количества введенного вещества и от степени его токсичности (ядовитости).
Существует избирательность действия разных ядов на различные клетки и ткани и даже на составные части и отдельные функции клеток.
Отравляющие вещества, применяемые на войне, называются боевыми отравляющими веществами (БОВ). Основными из них являются: иприт, люизит, фосген, дифосген и др. По их действию на организм все эти вещества делятся на: 1) удушающие, 2) нарывные, 3) слезоточивые, 4) общетоксические, 5) чихательные (раздражающие слизистую оболочку).
Обычно изменения, вызываемые БОВ, имеют местный характер поражения и вызывают общие тяжелые явления.
Биологические возбудители болезней: Живых возбудителей болезни можно разделить на три группы:
1) животные-паразиты, к которым относятся простейшие одноклеточные организмы и спирохеты;
2) растительные паразиты - грибки и бактерии;
3) паразиты из группы вирусов.
Животные-паразиты
Черви. Их делят на круглых, ленточных и сосальщиков. К круглым червям относятся аскариды, обитающие в тонком кишечнике человека; острицы - мелкие черви от 4 до 10 мм, обитающие в нижних отделах толстой кишки, а у маленьких девочек - во влагалище, матке, трубах. Трихины, обитающие в кишечнике свиньи, крысы, человека, откуда их зародыши током крови заносятся в мышцы и там инкапсулируются, при этом вокруг них развивается воспаление в мышцах.
Из группы ленточных червей у человека встречаются свиной и бычий солитеры, эхинококк и широкий лентец.
Из группы сосальщиков следует назвать печеночную и кошачью двуусток, обитающих в печени и вызывающих хроническое воспаление желчевыводящих протоков.
Простейшие (одноклеточные) паразиты. Из них в патологии человека наибольшее значение имеют плазмодий малярии, дизентерийная амеба, трипаносомы (являющиеся возбудителями сонной болезни в тропических странах).
Растительные паразиты
Грибки. Одним из распространенных грибков является банный грибок три-хофития, на втором месте - кандида-микоз молочница, образующий на поверхности слизистых оболочек и пищевода плотный белый налет.
Бактерии - это видимые в микроскопе одноклеточные организмы. Размножаются они путем деления. Распространены в природе и всегда обнаруживаются в окружении человека.
Паразиты из группы вирусов
Вирусы - это мельчайшие тельца, которые можно увидеть только с помощью электронного микроскопа. Вирусы - это внутриклеточные паразиты, живущие и размножающиеся в протоплазме или в ядрах клеток.
Важнейшие заболевания, вызываемые ими у человека, - оспа, корь, бешенство, полиомиелит, энцефалит, гепатит, грипп и др. (в т.ч. СПИД).
От живых возбудителей болезней следует отличать их переносчиков, роль которых чаще всего играют различные насекомые. Наибольшее значение имеют некоторые разновидности вшей (особенно платяные - переносчики сыпногс тифа), комаров (переносчики малярии), клещей (переносчики энцефалита), блохи (переносчики чумы) и др.
Различные воздействия на психику Работы И.П. Павлова показали, какое большое значение имеет центральна* нервная система в течении нормальные и патологических процессов различны: органов и систем человека.
Одним только воздействием на психику иногда можно вызвать тяжелопсихическое заболевание и не толью (например, острую коронарную недостаточность, даже при нормальных коронарных сосудах).
Болезнетворное действие шума и ультразвука. Среди болезнетворных факторов внешней среды, действующих не благоприятно на организм человеке определенное значение имеет шум. Эт неприятный или нежелательный звук ИЛИ СОВОКУПНОСТЬ ЗВУКОВ, КОТОРЫЕ Не нарушают тишину, оказывают раздражающее влияние на организм человек и снижают его работоспособность.
Болезнетворное действие шума связано, во-первых, с его частотой (человеческое ухо воспринимает звук с частотой колебаний от 16 до 20 000 Гц, при высокой частоте - более 4000 Гц - он оказывает наибольшую вредность), во-вторых, с его громкостью (нормально допустимым уровнем постоянного шума считается диапазон 40-50 дБ, а вредной для здоровья границей громкости - 80 дБ).
Шум оказывает на организм человека как специфическое, так и неспецифическое действие. Специфическое действие шума связано с нарушением функций периферического отдела слуховой сенсорной системы. В звуковоспринимающем аппарате возникают изменения обменных процессов, и, как следствие этого, наступают дегенеративные изменения в клетках Кортиевого органа. Шумы с уровнем выше 80 дБ приводят к снижению слуха и развитию необратимой тугоухости.
Неспецифическое действие шума обусловлено поступлением большого количества нервных импульсов в кору человеческого мозга, ряд стволовых образований и спинной мозг. Нарушение координации деятельности различных образований центральной нервной системы лежит в основе появляющейся повышенной раздражительности и эмоциональной неустойчивости, ухудшении памяти и снижении внимания, а также работоспособности.
В результате длительного воздействия интенсивного шума развивается шумовая болезнь с преимущественным поражением периферического отдела слуховой сенсорной системы, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, органов желудочно-кишечного тракта. В ее патогенезе определенную роль играет изменение функции гипоталамуса и центров автономной нервной системы многих внутренних органов.
Ультразвук представляет собой упругие волны с частотой свыше 20 кГц, которые человек не слышит. В лечебных дозах он активирует механизмы неспецифической иммунологической резистентности организма, очищает воспалительные очаги и ускоряет заживление ран и трофических язв, повышает физиологическую лабильность нервных центров, активирует ретикулярную формацию, гипоталамо-гипофизарную и лимбическую систему и высшие центры парасимпатической нервной системы.
Ультразвук большой интенсивности (3 Вт/см2) оказывает повреждающее действие на клетки, ткани и организм в целом. Он нарушает кровоток в капиллярах, вызывает перегрев в тканях и нарушает структуру клеток. Нарушение передачи нервных импульсов в синапсах приводит к возникновению вегетативных полиневритов, поражению периферических нервов, вызывает парезы, расстраивает сон, появляется раздражительность и повышается утомляемость.

3.1.2. Внутренние причины болезни
К внутренним причинам болезни относится наследственность, конституция, реактивность, иммунитет.
Понятие о наследственности. Наследственными называются те признаки, которые передаются из поколения в поколение и могут быть прослежены у представителей одного и того же рода.
У человека, как и во всем животном и растительном мире, по наследству передаются основные свойства структуры и особенности жизнедеятельности организма. Внешнее сходство детей и родителей объясняется наследственностью. Передаются по наследству не только внешние признаки (цвет волос, глаз, форма носа, телосложения и т.д.), но и особенности характера, т.е. тип высшей нервной деятельности.
Генетика - наука о наследственности - показывает, что если изменить условия, в которых развивается организм, то он может изменить ряд своих свойств.
Наследственность формируется в процессе исторического развития организма (филогенеза) соответственно влиянию условий жизни и представляет собой как бы концентрат свойств, приобретенных предшествующими поколениями. Наиболее признанной является хромосомная теория наследственности. Согласно этой теории, носителями наследственных признаков являются хромосомы ядра зародышевых клеток, в них в зачаточном состоянии заложены основные будущие признаки индивидуума, так называемые гены. Совокупность всех унаследованных особенностей организма носит название генотип.
Все гены по функциям подразделяются на структурные и функциональные. Структурные гены несут информацию о белках-ферментах и гистонах, о последовательности нуклеотидов в различных видах РНК. Функциональные гены регулируют работу структурных генов (регуляторы, операторы). В зависимости от механизма и вида регуляции - ослабления или усиления действия - среди них выделяют гены-модуляторы, ингибиторы, интенсификаторы, модификаторы.
Известно, что генотип всех соматических клеток одинаков (равное распределение генетического материала между дочерними клетками при митозе, однако клетки разных тканей и органов одного организма сильно различаются (нервные, мышечные, эпителиальные, клетки соединительной ткани и др.). Можно предположить, что в разных клетках работают разные блоки генов. Область проявления действия данного гена называется полем действия гена, например детерминация роста волос, развитие определенных дерматоглифи-ческих узоров на пальцах, ладонях и стопах. Гены, детерминирующие синтез пигмента меланин, окрашивающего волосы человека, в пожилом возрасте перестают работать, и волосы седеют. Гены, детерминирующие синтез половых гормонов, интенсивно начинают функционировать с момента полового созревания. Их функция значительно снижается к старости. Время действия гена - это период его функционирования.
Типы наследования
Аутосомно-доминантный тип наследования характеризуется следующими признаками: больные в каждом поколении; больной ребенок у больных родителей; болеют в равной степени мужчины и женщины; вероятность наследования - 50%, действие мутантного гена - 100%. По этому типу наследуются у человека полидактилия, веснушки, курчавые волосы, карий цвет глаз, синдром Марфана.
Аутосомно-рецессивный тип наследования. Мутантный ген проявляется только в гомозиготном состоянии, болеют в равной степени мужчины и женщины. Вероятность рождения больного ребенка - 25%, так как вследствие тяжести заболевания такие больные либо не доживают до детородного возраста, либо не вступают в брак. Так наследуются фенилкетонурия, серповидно-клеточная анемия, голубой цвет глаз и др.
Х-сцепленный рецессивный тип наследования. Болеют преимущественно мужчины, действие мутантного гена проявляется только при ХУ-наборе хромосом. Вероятность рождения больного мальчика у матери, девочки практически здоровы, но половина из них являются носительницами мутантного гена, родители не болеют, больные появляются не в каждом поколении. Так наследуются у человека гемофилия, дальтонизм, наследственная анемия, мышечная дистрофия и другие заболевания.
Х-сцепленный доминантный тип наследования сходен с аутосомно-доминантным, за исключением того, что мужчина передает этот признак только дочери (сыновья получают от отца У-хромосому). Примером такого заболевания является особая форма рахита, устойчивая к лечению витамином В. Заболевание характеризуется нарушением реабсорбции (обратного всасывания) фосфора в почечных канальцах (отмечается остеопороз - уменьшение массы и плотности костной ткани, остеомаляция - размягчение костной ткани, деформация костей).
Голандрический тип наследования. Больные во всех поколениях, болеют только мужчины, у больного отца больны только сыновья, вероятность наследования у мальчиков - 100%. Наследуются у человека некоторые формы ихтиоза (чешуйчатая кожа, напоминающая кожу рыб), оволошенность слуховых проходов и средних фаланг пальцев, некоторые формы сидактилии (перепончатость пальцев рук и ног) и др.
Изучение наследственности Близнецовый метод изучения человека введен в медицинскую практику Ф. Гальтоном в 1876 г. Он позволяет определить роль генотипа и среды в проявлении наследственных признаков. Различают моно- и дизиготных близнецов. Монозиготные (однояйцевые) близнецы развиваются из одной оплодотворенной клетки. Монозиготные близнецы имеют совершенно одинаковый генотип, но могут отличаться по фенотипу, что обусловлено воздействием факторов внешней среды.
Монозиготные близнецы имеют большую степень сходства по признакам, которые определяются в основном генотипом. Например, они всегда однополы, у них одинаковая группа крови, одинаковый цвет глаз, однотипны дер-матоглифические узоры на пальцах и ладонях и др.
Дизиготные (двуяйцовые) близнецы развиваются после оплодотворения сперматозоидами нескольких одновременно созревших яйцеклеток. Такие близнецы имеют разный генотип, и их фенотипические отличия обусловлены как генотипом, так и факторами внешней среды.
Таблица 4.
Сходства некоторых признаков у монозиготных (МЗ) и дизиготных (ДЗ) близнецов
Признак
Конкорданность (сходство), %


МЗ
ДЗ

Группа крови
100
46

Цвет глаз
99,5
25

Цвет волос
97
23

Папиллярные узоры
92
40

Косолапость
32
3

Врожденный вывих бедра
41
3

Бронхиальная астма
19
4,8

Гипертоническая болезнь
20,2
10

Шизофрения
70
13


Популяционно-статистический метод основан на использовании закона Харди-Вайнберга и позволяет определить частоту генов и генотипов в популяциях людей. Изучение распространения генов среди населения различных географических зон дает возможность установить центры происхождения различных этнических групп, их миграцию, определить степень риска появления наследственных болезней у отдельных индивидуумов.
Цитогенетический метод основан на микроскопическом исследовании кариотипа. Метод позволяет выявить геномные (синдром Дауна) и хромосомные (синдром кошачьего крика мутации).
Биохимические методы основаны на изучении активности ферментных систем. С помощью биохимических нагрузочных тестов можно выявить гетерозиготных носителей патологических генов, например фенилкетонурию. Применяется как экспресс-метод.
Моногенно наследуемые болезни человека. Генные мутации у человека являются причинами многих форм наследственной патологии. Основные из них: генные болезни, врожденные пороки развития и заболевания с наследственной предрасположенностью. В настоящее время описано более 3000 наследственных болезней, обусловленных генными мутациями.
Генные болезни
Проявляются наследственными дефектами обмена веществ - ферментопатиями. Классифицируют генные болезни по характеру метаболического дефекта болезни, связанные с нарушением аминокислотного, углеводного, липидного, минерального обменов, обмена нуклеиновых кислот и др.
Моногенные заболевания
Муковисцедоз (кистофиброз поджелудочной железы) обусловлен мутацией в 7-й хромосоме. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Встречается 1 на 2500 населения.
Муковисцедоз представляет собой множественные поражения внешней секреции, проявляющиеся выделением секретов повышенной вязкости, что ведет к застойным явлениям и закупорке протоков в соответствующих органах с последующими воспалительными процессами и склеротическими изменениями. Диагностика основана на клинической картине и выявлении измененного гена в потовом тесте.
Ахондроплазия (хондродистрофия) обусловлена мутацией гена рецептора фактора роста фибробластов, вызывающей отклонения в активности некоторых ферментов (5-нуклеотидазы, глюкозо-6-фосфатазы), в результате нарушается рост и развитие хрящевой ткани в эпифизах трубчатых костей и в основании черепа. Тип наследования аутосомно-доминантный. Популяционная частота - 1:100 000. Характерные признаки заболевания: низкий рост (120-130 см у взрослых) при сохранении нормальной длины туловища, большой череп с выступающим затылком, запавшая переносица. Конечности укорочены за счет проксимальных отделов бедренной и плечевой костей, кисти широкие и короткие. Дети отстают в моторном развитии, интеллект, как правило, не страдает.
Миодистрофия Дюшенна (МД) - тяжелое заболевание, проявляющееся мышечной слабостью и повышенным содержанием в плазме крови креатинфосфокиназы. Встречается с частотой 1:3500 новорожденных мальчиков. Тип наследования - Х-сцепленный рецессивный. Ген МД картирован в области Хр21 и детально изучен, что позволяет проводить молекулярно-генетическую диагностику.
Для МД характерно раннее, в возрасте 3-5 лет, начало заболевания: нарастающая слабость в мышцах бедер и таза с постепенным переходом процесса на икроножные мышцы, мышцы верхнего плечевого пояса, спины, живота и др. Появляется утиная походка. Заболевание неуклонно прогрессирует, дети оказываются прикованными к постели с 10-11-летнего возраста. Наблюдается псевдогипертрофия икроножных и ягодичных мышц за счет замещения мышечной ткани соединительной и жировой. Во многих случаях развивается сгибательная мышечная контрактура бедренных и коленных суставов и суставов верхних конечностей вследствие атрофии мышц. Рано снижаются глубокие сухожильные рефлексы. Имеется тенденция к некоторому снижению умственных способностей. Продолжительность жизни больных - 20-35 лет.
Синдром фрагментарной (ломкой) Х-хромосомы - заболевание, характеризующееся умеренной или глубокой умственной отсталостью и рядом физических пороков развития (большие яички, большие оттопыренные ушные раковины, выпуклый лоб и выступающие челюсти). Частота встречаемости - 1:2000 новорожденных мальчиков. Этим синдромом объясняют до 20% всех случаев тяжелой или умеренной умственной отсталости. Среди гетерозиготных примерно в 30% случаев наблюдаются нарушение психики. Мутантный ген картирован. Он расположен в области Хр 28. В этом участке происходит снижение конденсации хроматина при культивировании на специальных питательных средах.
Хромосомные болезни
Хромосомными синдромами называют комплексы множественных врожденных пороков развития, вызываемых числовыми (геномные мутации) или структурными изменениями хромосом, видимыми в световом микроскопе (структурные аберрации).
В основе хромосомных болезней лежат мутации, связанные либо с нарушением плоидности и изменением числа хромосом (численные нарушения), либо с изменением структуры хромосом (аберрации, или структурные нарушения). Нарушение плоидности (представлено лишь одним заболеванием - синдромом триплодии. Это летальная мутация - дети умирают до рождения или в первые часы после рождения. Синдромы трисомий - наиболее частая форма численных изменений хромосом. Полная моносомия, совместимая с жизнью, наблюдается только по Х-хромосоме. В основе синдромов, обусловленных структурными нарушениями хромосом, лежат либо частичные трисомни (при дупликациях и транслокациях), либо частичные моносомии (при делениях), либо их сочетания.
Хромосомные болезни у новорожденных детей встречаются с частотой примерно 2-4 случая на 1000 родившихся. Большинство хромосомных аномалий (полиплоидии, гаплоидии, трисомий по крупным хромосомам, моносомии) несовместимы с жизнью - эмбрионы и плоды элиминируются из организма матери в основном в ранние сроки беременности.
Трисомий наиболее часто встречаются у человека по 21-й, 13-й и 18-й паре хромосом.
Синдром Патау (синдром трисомий 13) встречается с частотой 1:6000. Имеются два цитогенетических варианта синдрома Патау - простая трисомия и робертсоновская транслокация. Дети с синдромом Патау рождаются с массой тела ниже нормы (2500 г). У них наблюдаются умеренная микроцефалия, нарушение развития различных отделов ЦНС, низкий скошенный лоб, суженные глазные щели, расстояние между которыми уменьшено, микрофтальмия, помутнение роговицы, запавшая переносица, широкое основание носа, деформированные ушные раковины, расщелина верхней губы и нёба, полидактилия, флексорное положение кистей, короткая шея. У 80% новорожденных встречаются пороки развития сердца: дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, транспозиции сосудов и др. Наблюдаются фиб-рокистозные изменения поджелудочной железы, добавочные селезенки. Почки увеличены, имеют повышенную дольчатость и кисты в корковом слое. Большинство больных с синдромом Патау (98%) умирают в возрасте до года, оставшиеся в живых страдают глубоким идиотизмом.
Синдром Эдвардса (синдром трисомий 18) встречается с частотой примерно 1:7000. Дети с трисомией 18 чаще рождаются у пожилых матерей. Для женщин старше 45 лет риск родить больного ребенка составляет 0,7%.
Цитогенетически синдром Эдвардса представлен простой трисомией 18. У девочек встречается значительно чаще, чем у мальчиков, что связано, возможно, с большей жизнестойкостью женского организма. Дети с трисомией 18 рождаются с низким весом (в среднем 2177 г), хотя сроки беременности нормальные или даже превышают норму. Фенотипические проявления синдрома Эдвардса многообразны. Наиболее часто отмечаются аномалии мозгового и лицевого черепа. Мозговой череп долихоцефалической формы. Нижняя челюсть и ротовое отверстие маленькие. Глазные щели узкие и короткие. Ушные раковины деформированы и в подавляющем большинстве случаев расположены низко, несколько вытянуты в горизонтальной плоскости. Мочка, а часто и козелок отсутствует. Наружный слуховой проход сужен, иногда отсутствует. Грудина короткая, из-за чего межреберные промежутки уменьшены и грудная клетка шире и короче нормальной. В 80% случаев наблюдается аномальное развитие стопы: пятка резко выступает, свод провисает (стопа-качалка), большой палец утолщен и укорочен. Из дефектов внутренних органов наиболее часто отмечаются пороки сердца и крупных сосудов: дефект межжелудочковой перегородки, аплазии одной створки клапанов аорты и легочной артерии. У всех больных наблюдаются гипоплазия мозжечка и мозолистого тела, изменения структур олив.
Продолжительность жизни детей с синдромом Эдвардса невелика: 60% детей умирают в возрасте до 3 месяцев, до года доживает лишь один ребенок из десяти; оставшиеся в живых - глубокие олигофрены.
Синдром Дауна (синдром трисомии 21) - самая частая форма хромосомной патологии у человека - 1:750. Достоверно установлено, что дети с синдромом Дауна чаще рождаются у пожилых родителей. Если возраст матери 41-46 лет, то вероятность рождения больного ребенка возрастает до 4,1%. За возникновение фенотипических проявлений синдрома Дауна отвечает лишь небольшой участок длинного плеча 21-й хромосомы (21р+), и независимо от механизма удвоения развивается типичная клиническая картина.
Масса новорожденных с синдромом Дауна в среднем 3167 г. Для больных характерны округлой формы голова с уплощенным затылком, узкий лоб, широкое, плоское лицо. Типичны эпи-кант, запавшая спинка носа, косой (монголоидный) разрез глазных щелей, пятна Брушфильда (светлые пятна на радужке), толстые губы, утолщенный с глубокими бороздами выступающий изо рта язык, маленькие, округлой формы, низко расположенные ушные раковины со свисающим завитком, недоразвитая верхняя челюсть, высокое нёбо, неправильный рост зубов, короткая шея. Из пороков внутренних органов наиболее типичны дефекты сердечно-сосудистой системы (межжелудочковой или межпредсердной перегородок и др.) и органов пищеварения (атрезии и стенозы различных отделов). У маленьких детей резко выражена мышечная гипотония, а у детей старшего возраста часто обнаруживаются катаракты. Характерна умственная отсталость, преимущественно имбецильность (слабый, вялый, лишенный энергии) - (65-90%); дебильность и идиотия диагностируются примерно в равном соотношении.
Средняя продолжительность жизни при синдроме Дауна значительно ниже (36 лет), чем в популяции.
Окончательный диагноз хромосомных болезней устанавливается цитогенетическими методами. Генетическое обследование здоровых людей проводится только с их согласия.
В настоящее время известно, что если в наборе генов происходит мутация (изменение структуры гена), то изменяется и соответствующий фермент, и отдельные свойства потомства. Даже маленькие дозы рентгеновского облучения вызывают появление аномалий в форме хромосом эмбриональных клеток человека. В опытах на животных показано значение ионизирующей радиации в изменении наследственных свойств, в появлении патологической наследственности. Этим объясняется увеличение числа детей, родившихся с уродствами, рост заболеваемости лейкозами людей, подвергшихся действию ионизирующей радиации. Экспериментально разработаны методы воздействия на те или иные хромосомы растений и животных, позволяющие менять наследственные признаки. Создаются новые лекарства; генетическая идентификация широко используется в судебно-медицинской практике. Целесообразно генетическое обследование перед заключением брака, для профилактики наследственных болезней.
Понятие конституции
Разные организмы неодинаково реагируют на одно и то же раздражение. Степень реакции разных людей на один и тот же чужеродный агент может быть от полного безразличия (индифферентности) к раздражителю до бурной реакции с тяжелым течением и смертельным исходом. Изучение этого явления в отношении, например, инфекционных болезней, показало, что дело здесь не только в меняющихся свойствах микробов, но и в разной степени реакции людей на одни и те же микроорганизмы.
Конституцией (от лат. - построение, сложение) называют сочетание всех особенностей структуры и функций организма, определяющих его реакцию на различные воздействия внешней среды. Из данного определения видно, что конституция определяет характер взаимодействия организма с внешней средой.
Существуют попытки разделить всех людей на определенные конституциональные типы по признакам чисто анатомическим. Различные анатомические различия пытаются связать с разными формами реакций, с наклонностью к тем или иным заболеваниям. М.В. Черноруцкий выделяет три типа конституции человека: астенический, нормостенический, гиперстенический.
Астенический тип (астеники) характеризуется преобладанием продольных размеров тела над поперечными. У астеников длинные тонкие конечности, узкая вытянутая в длину грудная клетка, слабо развитая мускулатура, тонкая нежная кожа.
Гиперстенический тип (гиперстеники) характеризуется преобладанием поперечных размеров над продольными. Гиперстеники - относительно невысокого роста, упитанны, крепкие люди с широкой грудной клеткой, относительно короткими конечностями.
Нормостенический тип (нормостеник) занимает промежуточное положение между этими двумя типами.
Другие классификации, основанные на анатомических особенностях, мало отличаются от данной и представляют собой различные ее варианты. Так, по другим классификациям астеническому типу соответствует гипостенический тип, респираторный, церебральный. Нормостеникам соответствуют нормотоники, атлетический, мышечный типы. Гиперстеникам - гипертоники, пикники, дигестивный тип.
Следует заметить, что у большей части людей смешиваются особенности разных типов. Кроме того, тип сложения не является постоянным в течение жизни и может меняться в зависимости от образа жизни, особенностей труда и других факторов.
Реактивность, типы высшей нервной деятельности
Реактивность (reactio) - ответная реакция на раздражитель. Само понятие реактивность тесно связано с понятием нервной регуляции. Реактивность целостного организма человека и высших животных зависит от состояния нервной системы, от всей совокупности ее связей и взаимодействий как с окружающим внешним миром, так и с внутренним миром организма, с его физиологическими системами. Изучение типов нервной системы имеет большое значение для выявления реактивности.
Типы высшей нервной деятельности
И.П. Павлов методом условных рефлексов установил основные типы высшей нервной деятельности. В основу классификации положены основные свойства высшей нервной деятельности:
1) сила основных нервных процессов - возбуждения и торможения, что определяет работоспособность нервной системы;
2) отношение силы возбуждения к силе торможения, т.е. уравновешивание их между собой;
3) подвижность этих процессов, т.е. легкость возникновения реакции на раздражение, быстрота перехода от состояния возбуждения к торможению и наоборот.
Согласно этой классификации различают четыре основных типа нервной системы.
1. Сильный, уравновешенный, подвижный тип с одинаково сильным развитием процессов торможения и возбуждения. Это тип с быстрым переходом от возбуждения к торможению - живой. По классификации Гиппократа, соответствует сангвинику.
2. Сильный, уравновешенный, спокойный, или, по Гиппократу, флегматичный тип. Характеризуется несколько инертной, выносливой, легко приспосабливающейся к окружающей среде нервной системой.
3. Сильный, неуравновешенный, возбудимый тип, у которого сильны оба процесса, но возбуждение преобладает над торможением. Его называют безудержным типом. По классификации Гиппократа, соответствует холерику.
4. Слабый тормозной (меланхолический) тип характеризуется слабостью обоих процессов с преобладанием торможения. Основной особенностью этого типа является быстрая утомляемость, истощаемость нервных клеток - низкий предел их работоспособности и быстрое развитие предельного, охранительного, торможения.
Экспериментально показана различная реакция животных с разными типами нервной деятельности на одни и те же патогенные раздражители. Так, например, в опытах с отравлением некоторыми ядами наиболее устойчивыми оказались представители сильного, уравновешенного типа нервной системы.
Иногда одной из конституциональной особенностей того или иного человека является повышенная чувствительность (т.е. сниженная сопротивляемость) к некоторым воздействиям, вследствие чего у такого человека создается наклонность к развитию определенных болезненных состояний.
Виды реактивности
Реактивность определяется всеми выше перечисленными методами и может быть:
а) нормальной - нормэргия соответствующей средней выраженности ответной реакции на данный патогенный фактор;
б) пониженной - гипоэргия, под которой понимают слабый ответ на патогенный фактор, такой вариант реакции обычно называют отрицательной гипоэргией (соответствует иммунодефициту) в отличие от положительной гипоэргии, под которой понимают адекватную, хотя морфологически относительно слабо выраженную, реакцию иммунного организма;
в) повышенная реакция - гиперэргия, в этом случае наблюдается избыточно сильное и быстрое наступление воспалительного процесса.
Гиперэргия представляет собой проявление реакции гиперчувствительности, т.е. состояния, при котором в сенсибилизированном организме при повторном контакте с сенсибилизирующим агентом возникает необычно сильная реакция. При этом развивается довольно сильное местное воспаление или может развиться шок. Различают гиперчувствителъностъ немедленного типа (ГНТ) и замедленного (ГЗТ).
Выделяют несколько типов гиперэргии (аллергии)
I тип - анафилаксический (реагиновый) - это всегда ГНТ. Сюда относят те случаи, когда контакт с антигеном приводит к избыточной продукции IgE, который связывается с рецепторами базофильных гранулоцитов. Связывание антигена при повторном его поступлении приводит к дегрануляции этих клеток с освобождением медиаторов воспаления. Возможна атоническая анафилаксическая реакция. Так называют ответ сенсибилизированного организма на вещества, которые обычно не являются патогенными (пыльца цветов, волосы, лекарственные вещества и т.д.), анафилаксию разделяют на локальную и системную. При локальной анафилаксии уже через несколько минут в том месте, куда повторно введен антиген, возникает серозное воспаление. Исчезает оно через несколько часов. Системная анафилаксия развивается также при действии антигена, например при внутривенном его введении. Чаще всего проявления анафилаксии наблюдаются в легком, где возникает спазм бронхов и отек их слизистой оболочки. Возможно и развитие анафилактического шока.
Ко II типу (цитотоксическому) относят те реакции, которые разрешаются с помощью гуморальных антител, направленных против тканевых или клеточных антигенов (собственных или фиксированных). При соединении антител с антигенами, располагающимися на поверхности клетки или других компонентов ткани, происходит повреждение компонентов ткани.
К III типу (иммунокомплексному) относят заболевания, при которых в крови, тканевых жидкостях и тканях образуются и циркулируют комплексы
антиген-антитело. Антигены могут быть как экзогенными (вирусы, бактерии и др.), так и эндогенными. Иммунные комплексы либо остаются в циркулирующей крови, либо фиксируются в органах (почках, сердце, печени, сосудах, суставах). Такие изменения особенно характерны для ревматических болезней. Вслед за этим возникает местная воспалительная реакция, связанная прежде всего с активацией комплемента.
IV тип (клеточно-опосредованный) обусловлен Т-лимфоцитами и не связан с циркулирующими антителами. Антиген в этом случае или фиксирован на клетке, или им являются компоненты самой клетки. Этот тип процесса - всегда ГЗТ - наблюдается при реакции отторжения при пересадке тканей и органов.
Необходимо отметить, что определение состояния реактивности в каждом конкретном случае является сложным из-за неопределенности критериев и необходимости четко анализировать не только состояние макроорганизма, но и факторы, вызвавшие воспаление.
Аутоиммунные болезни
К ним относят ряд заболеваний, для которых аутоиммунная агрессия является причинным фактором. Эти болезни возникают против собственных неизменных антител. Имеется два механизма таких реакций:
1) нарушение физиологической изоляции органов и тканей, в отношении которых отсутствует толерантность (рад органов нервной и эндокринной систем); примерами таких заболеваний является полиневрит, симпатическая офтальмия, лимфоматозный зоб (болезнь Хашимото) и асперматогения. Факторами, нарушающими изоляцию, могут быть вирусные инфекции, хроническое воспаление, травмы. В результате аутоиммунного повреждения происходит гибель паренхиматозных элементов, сопровождающаяся разрастанием соединительной ткани. Морфологические проявления воспаления определяются в основном реакциями ГЗТ;
2) отмена иммунологической толерантности к собственным антигенам, возникающая в связи с соматическими мутациями на фоне генетической предрасположенности, что сопровождается появлением запрещенных клонов иммунокомпетентных клеток. В эту группу относят большинство коллагенозов, вторичную гемолитическую анемию и тромбоцитопеническую пурпуру. В органах и тканях развиваются проявления как ГНТ, так и ГЗТ.
Кроме того, аутоиммунные повреждения тканей могут возникнуть при реакции на измененные антигены, в результате перекрестного реагирования в связи со сходством собственных и экзогенных антигенов, при иммунокомплексном повреждении. Состояния, сопровождающиеся такими реакциями, принято называть болезнями с аутоиммунным компонентом. К аутоиммунным заболеваниям относится большинство форм хронического проявления, особенно гепатита, гломерулонефрита, воспаления органов желудочно-кишечного тракта, лекарственную аллергию и другие.
Крайнее проявление недостаточности иммунной системы - иммунодефицитные синдромы. Они бывают первичные, т.е. связанные с недоразвитием иммунной системы, и вторичные (приобретенные), возникающие в результате заражения вирусом иммунодефицита. К последним относится СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита. Заболевание возникает в результате заражения (инфицирования), вирус (ВИЧ) в основном поражает Т-лимфоциты иммунной системы.
Различают три формы ВИЧ-инфицирования: вирусоносительство, пре-СПИД и СПИД. При вирусоносительстве клинических и морфологических форм не наблюдается. Для пре-СПИДа характерны нарастающие симптомы: истощение, диарея, субфебрилитет, слабость, увеличение лимфатических узлов. СПИД характеризуется полным проявлением клинической картины заболевания, которая обусловлена сочетанием морфологических изменений трех групп.
Первую группу составляют морфологические изменения, обусловленные непосредственным воздействием возбудителя болезни (ВИЧ): гиперплазия лимфоидной ткани с последующей ее атрофией (появление вакуолей в белом веществе головного и спинного мозга). Указанные изменения ЦНС являются причиной развития у 60% больных неврологических и психических нарушений (СПИД-деменция).
Вторую группу представляют изменения, возникшие в результате активации оппуртунистических инфекций, таких как кандидоз, токсоплазмоз, пневмоцитоз, герпетическая инфекция и др. Морфологические изменения в этих случаях соответствуют преобладающему типу инфекции.
Изменения третьей группы заключаются в появлении некоторых видов опухолей. Наиболее часто при СПИДе развивается саркома Калоши, которая, в отличие от эндемических форм этой опухоли, при ВИЧ-инфекции характеризуется генерализованным характером с поражением лимфатических узлов. Кроме того, при СПИДе появляются лимфомы различной локализации, рак и другие опухоли.
Иммунитет и аллергия как проявление реактивности, виды иммунитета
В организме человека и животного, кроме таких известных систем, как нервная, сердечно-сосудистая, дыхательная, мочевыделительная, эндокринная и другие, существует система иммунитета. Роль ее нисколько не меньше, чем указанных выше систем. Мы с вами живем и сохраняем здоровье, пока и поскольку у нас нормально работает система иммунитета. Как отмечает известный московский иммунолог В.И. Говалло (1980), именно иммунитет объединяет бесчисленное множество тканей и клеток в единый организм, управляя сложной и многоликой целостной индивидуальностью в меняющемся море жизни, способствуя зарождению жизни и ее сохранению, отодвигает старость и угасает лишь тогда, когда исчерпаны все генетические резервы, обрекая на смерть сохраняемый и оберегаемый организм. Иммунитет сегодня определяют как способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих в себе признаки генетически чужеродной информации, т.е. способ защиты от чуждых для организма веществ. Это защита не только от микробов, но и от клеток, отличных от собственных, чужих или изменившихся в генетическом отношении и ставших чужими. По выражению известного иммунолога, австралийского ученого Ф. Барнета, главная задача иммунитета - распознавание своего и чужого. Образно выражаясь, ему, иммунитету, безразлично, встречается ли он с микробной или вирусной частицей, раковой клеткой или клеткой от пересаженной чужеродной ткани, например почки или сердца. Для него это чужие клетки, от которых организм необходимо защитить.
Как и другие системы, система иммунитета имеет центральные органы (костный мозг и зобная железа - тимус) и периферические органы. К последним относятся селезенка, лимфатические узлы, скопления лимфоидной ткани, лимфоцитов, лимфоидные образования, а также лимфоциты крови и лимфы. Это система лимфоидных тканей, их вес составляет 1% веса тела; следовательно, весят они у человека обычно 700-800 г.
Основной структурной единицей системы иммунитета являются лимфоциты. Они относятся к белым кровяным тельцам крови и представляют собой небольшие клетки, почти целиком состоящие из ядра. Лимфоидные клетки не только расселяются в селезенке, лим-
фатических узлах, других лимфоидных органах, но и циркулируют в крови, лимфе, межтканевой жидкости, проникая в самые отдаленные уголки тела, чтобы осуществить основную свою функцию - распознавание и уничтожение чужеродных веществ. При этом лимфоциты нередко погибают. Поэтому лимфоидную систему отличает высокий уровень обменных процессов, способность к быстрому самообновлению.
Сенсибилизированные лимфоциты и особые белковые вещества, антитела, - два оружия системы иммунитета. Имеются две формы иммунного ответа - клеточная и гуморальная. Первую осуществляют клеточные элементы - лимфоциты, вторую - антитела, содержащиеся в сыворотке крови и других жидкостях организма (от лат. humor - жидкость).
Костный мозг постоянно вырабатывает так называемые стволовые клетки. Это своего рода ствол дерева, от которого растут ветви - предшественники клеток крови (красные и белые кровяные тельца, клетки свертывания крови - тромбоциты) и клеток системы иммунитета. Клетки костного мозга постоянно выходят, мигрируют из него. Часть их попадает в тимус, проходит там своего рода обучение, дифференциров-ку и превращается в тимусзависимые или Т-лимфоциты, ответственные за так называемый клеточный иммунитет. Имеющиеся в тимусе эпителиальные клетки синтезируют гормоны, такие как тимозин, тимулин, тимопоэтин, способствующие дифференцировке Т-лимфоцитов. Одна из популяций (групп) Т-лимфоцитов вступает в рукопашную схватку с различными чужеродными антигенами, в том числе клетками - раковыми или пораженными вирусами, некоторыми бактериями. Они атакуют любые чужеродные для организма клетки, в том числе и клетки пересаженных в организм тканей - кожи, почек, сердца. Как уже отмечалось, лимфоциты, которые после первого контакта с антигеном специально нацелены против него, имеют повышенную чувствительность к определенным антигенам и называются сенсибилизированными лимфоцитами. Клетки, против которых действуют сенсибилизированные лимфоциты, назвали клетками-мишенями. На поверхности лимфоцитов находятся специфические белковые молекулы-рецепторы, с помощью которых обнаруживается чужеродный антиген и происходит соединение с ним. При этом лимфоциты выделяют ферменты, убивающие чуждую организму частицу. Обычно на нее набрасывается множество лимфоцитов. Они могут гибнуть, чтобы выделилось больше смертоносных для врага ферментов, и таким образом уничтожают его. Это Т-лимфоциты-киллеры (от англ. - убивать).
Сенсибилизированными лимфоцитами являются и Т-лимфоциты-эффекторы, ответственные за аллергические реакции замедленного типа (ГЗТ). Эти клетки мобилизуют к участию в реакции ГЗТ другие клетки, в том числе содержащиеся в крови эозинофилы, базофилы и фиксированные в тканях макрофаги, а также клетки, повреждающие ткани.
Имеются также Т-лимфоциты-хелперы (от англ. help - помогать), которые запускают различные иммуноло-гические реакции. Разновидности Т-хелперов (Т-хелперы-1 и 2) выполняют разные функции: Т-хелперы-1, главным образом, регулируют реакции клеточного иммунитета, Т-хелперы-2 - гуморального иммунитета. Т-лимфоциты, как и другие иммунокомпетентные клетки, т.е. клетки, способные к иммунологическим реакциям, могут и подавлять реакции иммунитета, они обладают так называемыми супрессорными функциями (от англ, зиргезз - подавлять).
Таким образом, тимус играет важную роль в работе системы иммунитета. Если этот орган отсутствует, что бывает при некоторых генетических расстройствах, то не образуются сенсибилизированные лимфоциты, отсутствует иммунитет против многих вирусов, не разрушаются чужеродные клетки, в том числе раковые.
Т-лимфоциты-хелперы запускают не только клеточные, но и так называемые гуморальные иммунологические реакции, за которые ответственна другая популяция лимфоцитов, названная В-лимфоцитами, которые проходят дифференцировку в самом костном мозгу. Они превращаются в плазматические клетки, фабрики антител, обусловливающих гуморальные иммунологические реакции.
В крови циркулирует 30-40 млрд Т лимфоцитов, из них 50-60% составляют Т-клетки (Т-лимфоциты), а 20-30% - В-клетки (В-лимфоциты),) 10-20% не относятся ни к Т-, ни к В-лимфоцитам. Пропорция лимфоцитов в селезенке примерно такая же, а в ( лимфатических узлах Т-клеток - до 80%.
Если Т-лимфоциты-киллеры - оружие для рукопашной схватки с чужеродными частицами, то антитела - оружие дальнего боя. Антитела представляют собой глобулиновую фракцию белков, их иммунологическая функция обусловила их название - иммуноглобулины. И клеточные, и гуморальные иммунологические реакции - реакции специфические и направлены строго в отношении только тех антигенов, которые вызвали реакцию. Антитела связываются с вызвавшим их образование антигеном и подходят к антигену, как ключ к замку. Эти белки составляют около 1% массы крови, в 1 л крови их содержится 10 г. В крови человека имеется 1020 белковых молекул антител. Описано 5 разновидностей, классов, иммуноглобулинов (хотя имеется и более тонкая их дифференцировка на подклассы). Различные классы иммуноглобулинов имеют разное строение и выполняют неодинаковые функции. Они обозначаются заглавными буквами английского алфавита - А, О, Е, О, М. На ранней стадии дифференцировки В-лимфоцитов последние продуцируют иммуноглобулины D (IgD). При проникновении в организм чужеродных антигенов вначале вырабатываются иммуноглобулины М (IgM), затем иммуноглобулины G (IgG). Важную роль в противоинфекционной защите играют иммуноглобулины А, особенно такая их разновидность, как секреторные иммуноглобулины А (slgA). Для процессов аллергии очень большое значение имеют иммуноглобулины Е (IgE). Больше всего в крови IgG, меньше - IgM и IgA. Количество IgE составляет всего 0,02% общего содержания иммуногло-булинов. Оно измеряется в нанограммах (нг) и составляет 87-350 нг/мл. Концентрацию IgE выражают также и в условных единицах - МЕ (международные единицы). 1 МЕ равна 2,42 нг. Следовательно, не все антитела выполняют защитную функцию, защищают организм от чуждых для него веществ, некоторые антитела (в основном иммуноглобулин Е) обладают сродством к клеткам, главным образом тучным клеткам и базофилам, фиксируются на них, обусловливая сенсибилизацию организма к вызвавшему их образование антигену (аллергену). Если аллерген вновь попадает в организм, то при соединении с антителами на поверхности клетки нарушаются свойства ее мембран и жизнедеятельность.
Итак, и иммунитет, и аллергия - результаты работы одной и той же системы лимфоидных тканей. Но иммунитет защищает нас от живых генетически чуждых веществ, и попадание в организм таких антигенов приводит к образованию лимфоцитов и специфических антител, обеспечивающих невосприимчивость к ним. При аллергии наблюдается обратный эффект - повышение чувствительности к антигену, который в данном случае выступает в роли аллергена. Аллергия - как бы ошибка иммунитета. По определению известного аллерголога В.И. Пыцкого с соавторами (1999), аллергия - иммунная реакция организма, сопровождающаяся повреждением собственных тканей.
Виды иммунологической реактивности. По способу происхождения различают видовой и приобретенный иммунитет.
Видовой иммунитет является наследственным признаком данного вида животных. Например, рогатый скот не болеет сифилисом, малярией и многими другими болезнями, заразными для человека; собаки невосприимчивы к возбудителю пневмонии рогатого скота; лошади не болеют чумой собак и т. д.
По прочности или стойкости видовой иммунитет разделяют на абсолютный и относительный.
Абсолютным называют такой иммунитет, который возникает у животного с момента рождения и является настолько устойчивым, что никаким воздействиям внешней среды не удается его ослабить или уничтожить. Так, например, никакими воздействиями внешней среды (холод, голод, утомление, травмы нервной системы и пр.) не удается вызвать у собак и кроликов заболевание полиомиелитом.
Несомненно, что в процессе эволюции абсолютный, видовой, иммунитет образуется в результате постепенного, наследственного закрепления иммунитета приобретенного.
Менее прочным, зависящим от воздействия внешней среды на каждого отдельного животного, является относительный видовой иммунитет. Так, например, птицы (куры, голуби) в обычных условиях содержания не восприимчивы к сибирской язве. Однако стоит только ослабить организм этих птиц путем охлаждения, голодания, как они заболевают сибирской язвой.
Приобретенный иммунитет разделяют на естественный и искусственно приобретенный. Каждый из них по способу возникновения разделяется на активный и пассивный.
Естественно приобретенный активный иммунитет возникает после перенесения соответствующего инфекционного заболевания.
Естественно приобретенный пассивный иммунитет, или, как его называют иногда, врожденный, или плацентарный иммунитет, обусловлен переходом защитных антител из крови матери через плаценту в кровь плода. Пассивным путем получают иммунитет новорожденные дети по отношению к кори, скарлатине и другим инфекциям. Через 1-2 года, когда антитела, полученные от матери, разрушаются и частично выделяются из организма ребенка, восприимчивость его к указанным заболеваниям возрастает. Пассивным путем иммунитет может (в меньшей степени) передаваться с молоком матери.
Невосприимчивость может вырабатываться также путем так называемой бытовой иммунизации, когда у человека под влиянием малых доз инфекций, получаемых от больных и бактерионосителей, вырабатывается иммунитет к ряду инфекционных заболеваний, например к дифтерии, скарлатине и др.
Искусственный иммунитет воспроиводится человеком в целях предупреждения заразных заболеваний.
Активным искусственным иммунитетом называется иммунитет, достигаемый путем прививки здоровым людям или животным культур убитых или ослабленных патогенных микробов, ослабленных бактерийных токсинов или вирусов. Впервые искусственная активная иммунизация была проведена английским сельским врачом Дженнером путем прививки коровьей оспы своему сыну, а затем другим детям. Эта процедура была названа вакцинацией, а прививочный материал вакциной (от лат. уасса - корова).
Пассивный искусственный иммунитет воспроизводится путем введения человеку сыворотки, содержащей антитела против микробов и их токсинов. Особенно эффективны антитоксические
сыворотки против дифтерии, столбняка, газовой гангрены. Применяют также сыворотки против змеиных ядов (кобра, гадюка и др.). Сыворотки получают главным образом от лошадей, которых иммунизируют соответствующими токсинами.
Иммунитет может быть стерильным и нестерильным. Стерильным называют такой иммунитет, который остается в организме после исчезновения вызвавших его бактерий, например при коклюше, дифтерии, оспе и т.д. Но при некоторых заболеваниях иммунитет выражен лишь в период пребывания возбудителя в организме, например при туберкулезе, сифилисе, малярии. Этот так называемый нестерильный иммунитет исчезает после полного выздоровления и уничтожения возбудителя, и организм вновь становится восприимчивым к заболеванию
Основные механизмы иммунитета
Фагоцитоз (от греч. phagein - пожирать) - поглощение посторонних для организма частиц различными клетками. Клетки, обладающие способностью фагоцитировать, называют фагоцитами. Фагоциты делятся на блуждающие и фиксированные.
К блуждающим фагоцитам принадлежат лейкоциты крови и различные тканевые клетки (гистиоциты или макрофаги), которые встречаются во всех тканях. К фиксированным фагоцитам относятся клетки эндотелия (внутренней оболочки) некоторых кровеносных и лимфатических капилляров и др. Многие из фиксированных фагоцитов при раздражении могут становится блуждающими.
В основе блуждания и фагоцитоза лежит химиотаксис, или химиотропизм, т.е. способность блуждающих клеток привлекаться к веществам определенного химического состава (положительный химиотаксис) благодаря чувствительности фагоцитов к химическим раздражителям или, наоборот, отталкиваются от них (отрицательный химиотаксис).
Ретикулоэндотелиальная (макрофагальная) система
Учение И.И. Мечникова о фагоцитозе в дальнейшем развилось в учение о ретикулоэндотелиальной системе. Последняя состоит из клеток, рассеянных по всему организму. В состав ее входят все фиксированные фагоциты, а также ретикулярные клетки печени, селезенки, костного мозга, лимфатических узлов, некоторые клетки опорной (глиозной) ткани мозга, эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность альвеол легкого и др. Все они относятся к группе макрофагов Мечникова, вследствие чего ретикулоэндотелиальную систему можно именовать макрофагальной системой.
Гуморальные факторы иммунитета
Если бактерии попадают в организм, не восприимчивый к данному возбудителю, они быстро погибают. Гибель их обусловлена не только фагоцитозом, но и разрушением, которое наступает от действия веществ, находящихся в крови. Эти вещества (или факторы) называются гуморальными; они тесно связаны с кровью.
Гуморальные факторы содержатся в сыворотке крови, где можно выявить специальными реакциями, которые называются серологическими (serum - сыворотка). Вещества, убивающие и растворяющие микробов, называются бактерицидными (от лат. саеdеге - убивать).
Антитела
После перенесенной инфекционной болезни или после искусственного введения в организм каких-либо микробов или чужеродных белковых тел в крови появляются вещества, способные обезвреживать и разрушать соответствующие микробы и белковые тела. Вещества эти получили название антител. Микробы, или белковые тела, вызывающие образование антител, называются антигенами.
Сыворотка крови организма, перенесшего инфекцию, благодаря появлению в ней антител, приобретает новые свойства по отношению к возбудителю этой болезни. Она становится иммунной сывороткой. При повторном поступлении антигена в организм он связывается антителом иммунной сыворотки и обезвреживается.
При выделении бактериями токсина в крови появляются вещества, обезвреживающие токсин; они называются антитоксинами.
Главным местом образования антител являются лимфатические узлы и селезенка, из которых антитела поступают в кровь и лимфу.
Аллергия
Измененная (от греч. аllos - другой, измененный) - реактивность организма. Название предложено в 1906 г. австрийским врачом - педиатром Клеман-сом Пирке. Этим термином обозначают повышенную чувствительность человека по отношению к генетически чужеродному для его организма веществу - антигену (от греч. anti - против, genos- род), который при попадании в организм вызывает не защитную иммунологическую реакцию, а реакцию повышенную, извращенную - аллергическую. Такие реакции возникают в ответ на целый ряд веществ - пищевых, лекарственных, химических и других, которые являются аллергенами. Из них не все представляют антигены, но и простые химические вещества становятся аллергенами при соединении с белками организма, в результате чего приобретают антигенные свойства. Следовательно, под аллергией понимают повышенную реакцию организма на определенные субстанции антигенной природы, которые у нормальных индивидуумов не вызывают каких-либо болезненных явлений (Петров Р.В.,1976).
Проявления аллергии разнообразны - от типичных аллергических реакций, к которым относят анафилаксический шок, бронхиальную астму или астматический бронхит, поражения кожи (экзема, нейродерматит, крапивница), аллергический насморк, до некоторыхявлений, свойственных алкоголизму, климаксу (приливы) и другим заболеваниям, которые на первый взгляд к аллергии не имеют отношения.
Аллергены проникают в организм с пищей, через дыхательные пути, кожу или при введении их (обычно лекарств) шприцом внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрикожно. Но при первом попадании их в организм никаких неприятных ощущений человек не испытывает, хотя организм небезразличен к такому воздействию. Происходит его перестройка, сенсибилизация (от лат. sensibilis - чувствуемый, ощутительный). При этом отмечается повышение специфической чувствительности к определенному аллергену (гиперчувствительность), выработка особых субстанций белковой природы - антител-иммуноглобулинов или повышение чувствительности к нему лимфоцитов, появление сенсибилизированных лимфоцитов, способных узнать аллерген при повторном его появлении в организме. Сенсибилизация требует времени, которое зависит от особенностей аллергена, его вида и вида животного, у которого формируется аллергическая реакция. При введении препаратов, приготовленных из сыворотки крови, сывороточных препаратов или пенициллина обычно она происходит в течение 2-21 дня. Бывает достаточно одной инъекции этих препаратов, одного введения их шприцом для формирования повышенной чувствительности; а вот на шерсть животных или пух сенсибилизация может не проявляться в течение нескольких лет.
Таким образом, сенсибилизация характерна для любой аллергической реакции, но проявления аллергии отмечаются лишь при повторном введении аллергена в организм. Оно называется разрешающим. При этом возникают болезнетворные расстройства различной степени тяжести - от аллергического насморка и воспаления конъюнктивы глаза - конъюнктивита до анафилактического шока, приступов удушья (астма), поражения почек и других патологических явлений.
Итак, аллергия - это повышенная чувствительность (гиперчувствительность), развивающаяся у ранее иммунизированного (сенсибилизированного) организма, когда повторный контакт с новой дозой антигена (аллергена) ведет к развитию патологической реакции (Шубик В.М.).

3.2. Особенности иммунитета у спортсменов

В спорте высших достижений при регулярной и квалифицированной тренировке (оптимальные нагрузки с последующим достаточным восстановлением) достигается мобилизация функциональных возможностей всех органов и систем, в т.ч. и защитных (иммунитета).
Однако И.Д. Суркина, В.А. Левандо и Р.С. Суздальницкий при обследовании группы спортсменов высокого класса на пике спортивной формы выявили увеличение заболеваемости в несколько раз.
В спорте высших достижений в течение последних двух десятилетий нагрузки возросли почти в 10 раз.
Длительность и интенсивность физических нагрузок, а также выраженность психоэмоционального компонента вызывают колебания иммунологического гомеостаза в виде четырех фаз: активация, компенсация, декомпрессия и восстановление. Резервные возможности иммунной системы наиболее наглядно проявляются во второй фазе, когда, несмотря на значительное увеличение нагрузок и отмечающееся некоторое снижение одних иммунологических показателей, наблюдается увеличение других с сохранением заболеваемости на исходном уровне. В третьей фазе регистрируется значительноеугнетение большинства исследованных гуморальных, секреторных и клеточных показателей иммунитета на фоне резкого увеличения заболеваемости, что свидетельствует о срыве адаптации, истощении резервов иммунитета и вступлении организма в стадию повышенного иммунологического риска. Но наиболее отчетливое падение показателей иммунитета отмечается после ответственных соревнований. В ряде случаев было установлено, что титры иммуноглобулинов и нормальных антител у спортсменов высокого классе снижаются до нуля (В.А. Левандо, Р.С. Суздальницкий).
Это явление обратимого исчезновения нормальных секреторных и сывороточных антител, которое возникает в организме здорового человека в условиях экстремальных физических и психоэмоциональных нагрузок, было названо феноменом исчезающих антител и иммуноглобулинов.
В литературе описаны три явления, связанные со снижением сывороточных антител и напоминающие явление исчезновения иммуноглобулинов:
1) связанное с повторными дозированными кровопусканиями;
2) связанное с неоднократным введением бактериальных вакцин экспериментальным животным;
3) наблюдающееся у животных, иммунизированных гаптенпротеиновы-ми конъюгатами с последующим стрессорным воздействием.
Все три описанных выше явления принципиально не различаются между собой как по механизму, так и по направленности действия.
Основной механизм этих феноменов - специфическое связывание избытка вводимых бактериальных антигенов или эндогенных гаптенов с циркулирующими антителами (реакция антиген-антитело), что обеспечивает сохранение гомеостаза.
Принципиальным отличием факта исчезавших иммуноглобулинов от описанных выше феноменов следует считать полное исчезновение целых классов иммуноглобулинов вне зависимости от специфической принадлежности антител. При интенсивных физических нагрузках с выраженным психоэмоциональным компонентом отсутствует конкретная иммунологическая мишень, нейтрализацией которой можно было бы объяснить быстрое исчезновение иммуноглобулинов и нормальных антител.
Исчезновение иммуноглобулинов из сыворотки крови и секретов, по мнению В.А. Левандо и Р.С. Суздальниц-кого, - показатель глубокого нарушения иммунологического гомеостаза и свидетельство истощения адаптационных и резервных возможностей иммунной системы.
Предполагается следующий механизм развития исчезновения иммуноглобулинов из сыворотки крови при интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузках. Изменение кислотно-щелочного равновесия и повышение температуры тела, возникающие при накоплении в крови промежуточных продуктов обмена, служат пусковым механизмом активации ферментов, способных фрагментировать до субъединиц сложную структуру иммуноглобулинов, что приводит к определенному снижению их уровня, регистрируемого в использованных иммунологических реакциях. Параллельно с этим происходит усиленный выброс ряда гормонов (кортикостероидов, инсулина, ацетилхолина и др.). Нарушение обмена оказывает влияние на проницаемость биологических мембран. Накопление в крови избыточного количества гормонов и продуктов обмена оказывает влияние на проницаемость биологических мембран в органах выделения - почках, легких, кишечнике. В результате этого значительно увеличивается экскреция белков плазмы органами выделения, в том числе и их фрагментов, с мочой, слюной и т.д., что приводит к дальнейшему снижению их уровня в крови. Исчезновение сывороточных иммуноглобулинов и их фрагментов происходит в результате связывания с многочисленными дополнительными рецепторами на лимфоцитах и нейтрофилах. В результате этих реакций происходит подъем температуры, резкие изменения содержания гормонов, кислотно-щелочного равновесия и активация протеаз.
Не исключено, что помимо белой крови участие принимают другие клетки - эритроциты, тромбоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки легких и пищеварительного тракта, у которых также описано наличие Рс-рецепторов, количество которых в сравнении с форменными элементами белой крови значительно больше.
Множественность регистрируемых нарушений во всех звеньях иммунной системы (клеточном, гуморальном, секреторном), глубокие метаболические сдвиги, сопровождающиеся выраженным дисбалансом нейроэндокринной системы на фоне недостаточности белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, имеют характерные отличия спортивных иммунодефицитов от вторичных иммунодефицитных состояний в практике клинической иммунологии.
Таким образом, возникновению острой патологии у спортсменов, возможно, предшествует поступление в кровь катаболических гормонов, замедленное наступление анаболической фазы, повышенный распад белка, нарушение иммунного гомеостаза. В одних случаях этому способствует чрезмерное воздействие нагрузок, превышающее физиологические возможности организма в данный период, в других - эти состояния возникают как одна из фаз реализованной стимуляции работоспособности, в процессе которой часто используются автономно охраняемые организмом резервы, характеризуемые как нормально недоступные, т.е. такие, которые не могут быть реализованы обычным путем, включая волевые усилия, а только посредством аффекта или различными стимуляционными методами.
По-видимому, имеется определенный мобилизационный порог резервов работоспособности, являющихся механизмом, предохраняющим от перегрузки, и способствующих сохранению гомеостаза организма. Стимуляторы работоспособности могут способствовать преодолению этого порога.
Фазы преимущественного анаболизма и преимущественного катаболизма можно выделить на любом этапе тренировки (микроцикла). Это позволяет высказать предположение, что динамика процесса адаптации состоит из противоборства анаболических и катаболических процессов и постоянной закономерной смены фаз.
В этом и заключается диалектическое единство развития и срыва адаптационного процесса. Возникновение выраженной фазы преимущественного катаболизма после стрессорных нагрузок необходимо, по-видимому, для нормального развития процесса адаптации как фактора, способствующего сдвигу гомеостаза. Однако, если воздействие нагрузки оказалось чрезмерным, катаболическая фаза может значительно затягиваться и приводить к срыву адаптационного процесса.
Анализ взаимосвязи показателей иммунитета, биохимических гуморально-гормональных исследований у спортсменов с острой заболеваемостью позволяет предположить, что в основе последней лежит нарушение авторегуляции защитных сил организма. Нарастающее снижение их в фазе пониженной резистентности теснейшим образом коррелирует с ростом заболеваемости и свидетельствует о наличии у спортсменов в этот период повышенного риска возникновения острой патологии, что является одним из проявлений срыва адаптационного процесса.
Широкое распространение патологии у спортсменов в связи с особенностями течения адаптационного процесса позволяет рассматривать острые заболевания у них не только в зависимости от конкретных нозологических форм.
В.А. Левандо и Р.С. Суздальницкий предлагают выделить самостоятельный синдром острой патологии у спортсменов, включающий три сопряженных между собой симптома:
1) клиническая симптоматика;
2) признаки преимущественного катаболизма обмена веществ;
3) признаки угнетения иммунологической реактивности организма.
Эта триада, как правило, сопровождается резким снижением спортивной работоспособности.
Синдром острой патологии у активно тренирующихся спортсменов с большой вероятностью отражает ход адаптационного процесса и в каждом конкретном случае является результатом срыва нормального течения спортивной адаптации, какие бы конкретные причины ни способствовали ее возникновению. Поиск возможных путей профилактики срыва адаптации у спортсменов (проявлением чего и является синдром острой патологии) - важная задача современной спортивной медицины. Решение ее теснейшим образом связано с возможностью регуляции иммунного гомеостаза.
Таким образом, по-видимому, возникновение иммунодефицитных состояний у спортсменов в большей части случаев является проявлением срыва нормального хода адаптационного процесса.
Причины выявленных изменений у спортсменов на пике спортивной формы требуют дополнительного изучения.
- Что это? Признак перенапряжения? Тогда, что обеспечивает в этот момент достижение столь высоких спортивных результатов;
- Фазовое состояние? - результат максимальной мобилизации возможностей организма?
Изучая механизм потери иммунитета, можно найти и способы профилактики поломок и возможности восстановительных процессов.

3.3. Патогенез - механизм развития болезни

Этиология отвечает на вопрос: чем вызвана болезнь? Патогенез отвечает на вопрос: как развивалась болезнь, как и почему развиваются заболевание организма в целом и болезненные изменения отдельных органов?
Задача изучения патогенеза - объяснить болезненные явления, а следовательно, и изучить условия, при которых возникают эти явления. Патогенез нельзя изучать без этиологии, они неразрывно связаны.
Изучение и знание патогенеза болезней имеет огромное практическое значение. Только если известно, почему возникает заболевание и при каких условиях оно развивается, можно применять правильное лечение с целью изменения условий, способствующих развитию болезни. Зная физиологические механизмы развития болезни, можно предположить, какое целенаправленное вмешательство предотвратит развитие болезни даже при действии несомненно патогенных раздражителей.
Болезни, даже вызванные одним и тем же фактором, у разных индивидуумов развиваются неодинаково. Это объясняется различной реактивностью организмов. Зная это, врач лечит не болезнь, а больного (М.Я. Мудров). Для правильного патогенетического лечения нужно воздействовать на условия, при которых развиваются болезни. А эти условия у каждого больного имеют свои особенности.
Закономерности патогенеза:
1. Патогенез представляет собой цепь реакций организма, когда первично действовавший раздражитель уже не может оказывать влияния на все последующие проявления болезни. Болезнетворный раздражитель может действовать кратковременно (ранящий снаряд, высокая или низкая температура, отравляющие химические вещества и т.д.), а вслед за этим действием развивается болезнь.
2. Один и тот же раздражитель может вызывать многообразные формы и варианты болезни.
Например, для действия боевого отравляющего вещества фосгена достаточно кратковременного вдыхания его. В ответ на такое действие рефлекторно развивается отек легких и гибель эпителия дыхательных путей. Отек вызывает нарушения кровообращения. В легких развивается воспаление, и как исход его - развитие соединительной ткани, что ведет к уплотнению и сморщиванию легких и т. д.
3. Разные раздражители могут вызвать одну и ту же или очень близкую по характеру реакцию. При изучении патогенеза заболеваний можно увидеть большое разнообразие их проявлений. Так, при обсеменении организма (с током крови) какими-либо микроорганизмами или раковыми клетками в одних случаях обнаруживается множество патологических фокусов, в других - они не возникают совсем или имеют локализованный очаг в одном из органов.
4. Развитие заболевания зависит не только от свойства раздражителя, но и от исходного состояния организма, а также от рада внешних факторов, действующих на больного.
Обычно болезнетворный раздражитель действует на организм через нервную систему. Однако раздражители могут и непосредственно повреждать ткани (травма, высокая температура, электрический ток, яды и т.д.), но ответная реакция организма координируется нервной системой. При этом происходят нарушения функций организма, которые, как правило, сначала носят приспособительный защитный характер, но в дальнейшем приводят к раду болезненных изменений. Реакции эти не всегда целесообразны; именно поэтому они часто ведут к нарушению функций и структур тканей и органов. В свою очередь, патологически измененные органы и ткани могут стать источниками раздражения, которые включаются в цепь патогенеза и могут вызвать проявление новых болезненных процессов.

3.3.1. Составные части патогенеза
Схематически различают составные части патогенеза:
- пути проникновения болезненного агента, ворота болезни в организм и место его первоначального воздействия;
- пути распространения болезнетворного агента в организме:
а) путем соприкосновения (контакта);
б) через сосудистые (кровеносную и лимфатическую) системы;
в) через нервную систему (нейрогенный путь);
г) механизмы, определяющие характер и локализацию патологических процессов (одно и то же заболевание может проявляться поражением либо многих органов и тканей, либо какого-нибудь одного органа).

3.3.2. Основные формы возникновения, течения и исходы болезни
В природе существует огромное многообразие форм возникновения, течения и исхода заболеваний. Это многообразие обусловливают следующие факторы:
Характер причины:
- длительность действия патогенного фактора;
- локализация этого воздействия;
- ответная реакция на него организма.
Течение заболевания может зависеть от:
- характера причины;
- длительности действия патогенного фактора;
- локализации этого воздействия;
- ответной реакция на него организма.
Однако имеется и определенная общность, типичность в возникновении, течении и исходе болезней.
Течение заболеваний может быть:
- типическим;
- атипическим;
- рецидивирующим;
- латентным.
Типическим течение считается в том случае, если обнаруживаются характерные для данного заболевания симптомы (признаки).
Атипическое течение характеризуется отклонением от обычного и может проявляться в виде стертой (с невыраженной или слабо выраженной симптоматикой), абортивной (с укороченным течением, быстрым исчезновением всех болезненных проявлений и внезапным выздоровлением) или молниеносной (быстро нарастающая симптоматика и тяжелое течение заболевания) форм.
Рецидивирующее течение заболевания - это возобновление или усугубление проявлений болезни (обострение) после их временного исчезновения, ослабления или приостановки болезненного процесса (ремиссии).
Латентное - внешне не проявляющееся течение заболевания.
Если к основному заболеванию присоединяется другой патологический процесс или другое заболевание, которые не обязательны для данной болезни, но возникают в связи с ней, они называются осложнениями.
По продолжительности течения различают виды заболеваний:
- острые - до 2-х недель;
- подострые - от 2-х до 6 недель;
- хронические - свыше 6-8 недель. В течении многих заболеваний могут быть выделены следующие периоды:
- скрытый, или латентный;
- продромальный;
- разгар (период полного развития) болезни;
- исход болезни.
Скрытый, или латентный, период - время между действием причины и появлением первых симптомов болезни. При инфекционных болезнях он именуется инкубационным. Этот период может длиться от нескольких секунд (острое отравление) до многих лет (при некоторых инфекционных заболеваниях).
Продромальный период (период предвестников болезни) характеризуется главным образом неспецифическими симптомами, свойственными многим заболеваниям (недомогание, головная боль, ухудшение аппетита, при инфекционных заболеваниях - озноб, лихорадка и т.д.). Одновременно в этом периоде включаются уже защитные и приспособительные реакции организма.
Период полного развития болезни характеризуется типичной для данного заболевания клинической картиной с выявлением специфических признаков, отличающих его от других.
Окончание заболевания может быть критическим и литическим. Критическое окончание - это резкое изменение течения заболевания (как правило, к лучшему). Например, при инфекционном заболевании может внезапно нормализоваться температура тела, что сопровождается усиленным потоотделением, слабостью и сонливостью, возможен коллапс (угрожающее жизни снижение артериального давления). Литическое окончание характеризуется медленным исчезновением симптомов заболевания.
Исходом болезней может быть:
- полное выздоровление;
- неполное выздоровление (улучшение - ремиссия);
- переход в хроническое патологическое состояние;
- смерть.
Выздоровление - восстановление нормальной жизнедеятельности организма после болезни. О выздоровлении судят по морфологическим, функциональным и социальным критериям.
Полное выздоровление характеризуется практически полным восстановлением нормальных функций организма, исчезновением всех болезненных явлений. Однако следует сказать, что любая болезнь оставляет след в организме. После перенесения многих инфекционных заболеваний в организме создается невосприимчивость к данной инфекции, после другой, наоборот, повышается чувствительность к ней. Иногда полное выздоровление может быть кажущимся - после болезни остаются изменения, длительно не проявляющиеся.
Неполным выздоровлением считаются те случаи, когда нарушения функций, вызванные болезнью, исчезают не полностью. Эти остаточные явления болезни большей частью нестойкие и со временем исчезают.
Иногда после болезни остаются стойкие структурные и функциональные изменения, например неподвижность сустава в результате его воспаления, изменения клапанов сердца после ревмокардита, рубцы после ожогов или ранений. Такие стойкие изменения называют патологическим состоянием.
Когда организм не может приспособиться к изменениям условий существования в связи с тем или иным поражением, его жизнедеятельность становится невозможной и наступает смерть.

3.4. Терминальные состояния, смерть

Смерть, признаки смерти, посмертные изменения
Смерть как биологическое понятие является выражением необратимого прекращения жизнедеятельности организма. С наступлением смерти человек превращается в мертвое тело, труп.
Различают смерть естественную, насильственную и смерть от болезней. Естественная смерть наступает у стариков-долгожителей в результате физиологического изнашивания организма и в чистом виде встречается крайне редко. Насильственная смерть наступает в результате умышленных или неумышленных действий (убийство, самоубийство), несчастных случаев. Причины насильственной смерти изучает судебная медицина. Смерть от болезни, как правило, наступает медленно и обычно обусловлена развитием смертельных осложнений болезни. В ряде случаев осложнения развиваются внезапно и быстро приводят к смерти. В таких случаях говорят о скоропостижной или внезапной смерти. Примером является кровоизлияние в головной мозг при гипертонической болезни или же тромбоэмболия ветвей легочной артерии при тромбофлебите вен нижних конечностей.
Биологическая смерть не наступает внезапно. Истинной (биологической) смерти всегда предшествует период умирания.
Переходный период от жизни к биологической смерти называют терминальным состоянием. Он слагается из трех стадий - преагонального периода; агонии; клинической смерти.
В преагональном периоде наблюдается резкое нарушение кровообращения, падение кровяного давления, одышка, нередко спутанность сознания. Этот период может продолжаться несколько часов, иногда и несколько суток.
Атональный период, или агония, характеризуется глубоким нарушением всех жизненных функций организма, расстройством деятельности центральной нервной системы. Потеря сознания, исчезновение глазных рефлексов, нерегулярное судорожное дыхание, возможность уловить пульсовые толчки только на самых крупных артериях (например, сонной) - основные признаки этого периода. Он продолжается несколько минут.
Отличительные признаки клинической смерти - потеря сознания, остановка дыхания и прекращение работы сердца, резкое расширение зрачков, т.е. отсутствие внешних проявлений жизни. Существенной особенностью этого периода является сохранение в тканях, в том числе и во всех отделах головного мозга, обменных процессов, правда, протекающих на очень низком, качественно измененном по сравнению с нормой уровне. Если в обычных условиях энергетические ресурсы, необходимые для жизнедеятельности отдельных клеток и всего организма в целом, образуются за счет окисления углеводов кислородом, то в атональном периоде и периоде клинической смерти организм переходит на филогенетически более древний и менее экономический тип обмена - гликолиз, т.е. бескислородное расщепление углеводов с накоплением большого количества недоокисленных продуктов обмена и в первую очередь молочной кислоты. Процессы распада в период клинической смерти превалируют над процессом синтеза.
Период клинической смерти короткий. Он лимитируется сроком затухания обменных процессов в коре головного мозга и в обычных условиях исчисляется 4-6 мин (макс. - 10). Если предшествующая ему агония и преагональное состояние были длительными, период клинической смерти еще больше сокращается. Наоборот, после внезапной остановки сердца (например, при электротравме) период клинической смерти может длиться до 8-9 мин, а иногда и более.
Итак, угасание деятельности различных органов и тканей происходит не одновременно. Первыми погибают наиболее молодые в филогенетическом отношении ткани и органы. Поэтому самые ранние необратимые изменения наблюдаются в коре больших полушарий, которая на пути эволюционного развития возникла позже других систем.
С прекращением деятельности коры головного мозга возбудимость его стволовой части повышается. Возникают одышка, судороги, увеличивается потребление кислорода. В период агонии сохраняется лишь активность наиболее древнего образования мозга - продолговатого. В результате возбуждения расположенного в нем дыхательного центра дыхание становится глубоким и судорожным. Дальнейшее углубление кислородного голодания ведет к остановке дыхания. Сердце перестает сокращаться последним, что означает наступление клинической смерти.
Клиническая смерть обратима. В течение 4-6 мин (макс. - 10) возможно оживление умершего человека - реанимация. Восстановить дыхание и сердцебиение. В условиях холода (в лавине, при утоплении и т.п.) реанимация может быть эффективна в более поздние сроки - до 30 мин.

Практические занятия
Реферативная конференция. Темы рефератов:
1. Понятие о болезни (философско-клиническая концепция).
2. Этиология болезни.
3. Внешние причины болезни:
- механические повреждения;
- действие высоких и низких температур;
- воздействие лучевой энергии;
- воздействие электрического тока на организм;
- действие химических факторов;
- биологические организмы как возбудители различных заболеваний человека;
- воздействие на психическую сферу человека;
- болезнетворное действие шума.
4. Внутренние причины болезни:
- конституция человека, выбор спортивной специализации с учетом типа телосложения и конституциональных особенностей.
- реактивность и ее виды;
- наследственность. Виды наследственности;
- наследственные заболевания.
5. Иммунитет, виды иммунитета.
6. Особенности иммунитета у спортсменов.
7. Стресс. Связь стрессового синдрома с иммунитетом и состоянием здоровья.

Литература
1. Патологическая физиология: Учебник для мед. вузов/Под редакцией А.Д. Адо и соавт. - М.: Триада-Х, 2000. - 574 с.
2. Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине (этиология). - М.: Медгиз, 1962. - 175 с.
3. Левандо В.А., Суздалъницкий Р.С. Временный иммунодефицит, вызванный чрезмерными физическими и эмоциональными нагрузками. Ьир://уш0с. еиго, ш/ 1ттипо1ои/ Мт. 2003.
4. Лемус В.Б. Стресс и иммунитет спортсмена. - Л.,1986. - 37 с.
5. Меерсон Ф.З., Пшенников а М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. - М.: Медицина, 1988. - 256 с.
6. Пыцкий В.И. Причины и условия возникновения заболеваний (этиология). - М.: Триада-Х, 2001. - 65 с.
7. Суркина, И.Д, Готовцева Е.П. Роль иммунной системы в процессе адаптации у спортсменов//Теория и практика физической культуры. - 1991, № 8. - С. 27-37.

Тема 4 Здоровье современного человека и двигательная активность

Здоровье населения имеет огромное значение для настоящего и будущего страны, ее процветания и успехов во всех областях жизни, существует тесная связь здоровья и физической подготовленности человека с его работоспособностью и самочувствием. Между тем государство, медицинские и общественные организации очень обеспокоены ухудшением здоровья населения, главным образом в индустриально развитых странах. Современная цивилизация, наряду с огромными достижениями в науке, технике, медицине и других отраслях жизни человека, создала определенную опасность для его здоровья: выросла заболеваемость, появилась тенденция к сокращению жизни. Так, по данным исследований врачей, в различных странах мира увеличилась частота сердечно-сосудистых, нервно-психических, онкологических, обменных, аллергических, иммунодефицитных и других заболеваний, появились новые не известные ранее болезни (СПИД и др.) и микробы-мутанты, с которыми медицина пока еще не умеет эффективно бороться. Так, например, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в первую очередь ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью) страдают теперь до 25% населения Земли. Если еще в 1930-х гг. смертность от этих заболеваний составляла примерно 11% в общей структуре смертности населения, то теперь уже более 55% (А.И. Вялков). Беспокоит и несомненное омоложение этих заболеваний. Так, например, если на долю относительно молодых людей еще в 1950-е гг. приходилось всего 3% инфарктов миокарда, то в настоящее время уже до 10-15%. Нередки ранние проявления атеросклеротических изменений. Американские врачи и наши специалисты (Е.И. Чазов и др.) нашли признаки атеросклеротических изменений в аорте и венечных артериях уже в 18-20 лет, а в части случаев ранее. Значительно увеличилась частота нервно-психических заболеваний. Чаще наблюдается рождение физиологически незрелых детей, с наследственными нарушениями и др.
Все это отчетливо проявилось в нашей стране, что, несомненно, связано с известными трудностями так называемого переходного периода. Впервые после Великой Отечественной войны смертность превысила рождаемость, продолжительность жизни сократилась в среднем на 4 года, в том числе у мужчин трудоспособного возраста (до 60 лет). Убыль населения к 2000 г. достигла более 2 млн чел. - из них более 600 тыс. трудоспособного возрста (А.И. Вялков). Только 10-15% новорожденных можно считать полностью здоровыми. По данным Всероссийской диспансеризации 31 млн детей здоровыми признаны меньше половины. Значительная часть детей школьного возраста имеют различные хронические заболевания, дефекты физического развития. Не лучше обстоят дела и у взрослого населения. Так, по опубликованным недавно материалам диспансеризации, только 1-2% из нихимеют высокие показатели здоровья, физического развития и физической подготовленности, еще у 20% они были удовлетворительными. До 50% ослабленных, находящихся между здоровьем и болезнью и нуждающихся в различных формах реабилитации, среди них - до 15% инвалидов. Определенная часть выпускников вузов оказываются не годными к работе по специальности в связи с низким уровнем физической подготовленности. Немало призывников признаются негодными к службе в Российской армии в связи с состоянием здоровья и особенностями психики. Среди молодежи высок процент курящих и употребляющих алкоголь. Широко распространилась наркомания, с этим связан резкий рост заболевания СПИДом в последние годы. Вновь появились уже почти забытые некоторые инфекционные и венерические заболевания.

4.1. Факторы риска

Всемирная организация здравоохранения, обеспокоенная ухудшением здоровья населения, провела исследования по выявлению так называемых факторов риска - факторов, способствующих росту заболеваемости. Их оказалось более 100, из них 37 существенных. Здесь мы перечислим лишь 6 основных.
Темп жизни и нервные стрессы. Как образно сказал академик И.В. Давыдовский, современный человек победил время и пространство, боль и страх на Земле и в космосе. Но ему всегда некогда, не хватает времени есть, спать и даже болеть. А если к этому добавить нелегкую борьбу за существование, не всегда достаточную материальную обеспеченность, растущую конкуренцию, беспокойство, связанное с терроризмом, природными катаклизмами и многое другое, то становится ясно, как это ослабляет организм, особенно у людей с неустойчивой нервной системой.
Неправильное питание - как переедание, так и недоедание, похудание. До 50% населения имеют лишний вес (если вес превышает оптимальный для данного роста более чем на 15% - это считается лишним весом, если более чем на 30% - ожирением). Это означает повышенный риск заболеваний (болезни сердца, суставов, нарушение обмена веществ, гипертоническая болезнь, диабет, камни в почках, авитаминоз и др.). Есть данные о том, что если до 60 лет доживают 80-90% лиц с нормальным весом, то только 60% - с избыточным. Столь же опасно и излишнее похудание. Подкожный жир до 1,5-2 см весьма важен как дополнительный источник питания и защита от механических повреждений. Нельзя не сказать и о характере питания, далеко не всегда соответствующем основным гигиеническим нормам, и о некачественном питании, чему во многом способствует неуемная и, видимо, недостаточно проверяемая реклама, что, кстати, полностью относится и к лекарственным средствам.
Экологические факторы оказывают отчетливое неблагоприятное воздействие на организм человека. Это и загрязнение воздуха и воды вредными отходами химического и других вредных отраслей производства, количество которых, особенно в некоторых районах, многократно превышает так называемую норму, и выхлопные газы автомобилей, число которых увеличивается с каждым днем, и частые колебания погоды и атмосферного давления и многое другое.
Курение, алкоголь, наркомания. Борьба с курением недостаточна, хотя вред его велик. Никотин - сильнейший растительный яд. Он не ведет к гибели человека немедленно только потому, что при курении попадает в организм постепенно, но неизбежное накопление его в организме ведет к инвалидизации и укорочению продолжительности жизни на десятки лет. Распространение наркомании опасно не только прямой связью с бандитизмом и асоциальным поведением, но и пагубным влиянием на здоровье. Так, несомненно, что рост наркомании прямо связан с распространением СПИДа, заболеваемость которым у нас в стране растет по геометрической прогрессии из года в год. К сожалению, перечисленные факторы за последние годы резко увеличились среди населения, особенно среди молодежи.
Тяжелый труд женщин и существенные недочеты ее здоровья. Здоровье матери, условия ее труда и жизни, работа во вредных производствах, ночные смены, алкоголизм, гинекологические заболевания прямо связаны с патологией беременности и родов, ухудшением здоровья подрастающего поколения.

4.2. Значение физической культуры для сохранения и укрепления здоровья человека

Недостаточная двигательная (физическая) активность
Двигательная активность, т.е. сумма разнообразных движений, выполняемых в процессе жизнедеятельности, - понятие условное и каких-либо стандартов здесь быть не может. Она сугубо индивидуальна, в зависимости от возраста, характера и условий труда, быта и отдыха, привычек и образа жизни. Движение - естественная потребность человека, мощный фактор поддержания нормальной жизнедеятельности. Английский ученый Тейлор подсчитал, что с момента появления на Земле человека сменилось приблизительно 800 поколений, из которых 600 еще жили в пещерах и в силу образа жизни вынуждены были очень много двигаться (охота, добывание пищи, войны между племенами и др.).
За сравнительно короткий исторический срок при неизменной структуре и биологии человеческого организма доля двигательной активности в его жизни резко уменьшилась - с 60-70 до 10-15%. Соответственно значительно снизились энерготраты - после расхода на метаболизм остается не более 1200-1500 ккал, чего недостаточно для полноценного развития организма и его физического совершенствования.
Это связано в первую очередь с техническим прогрессом в труде, быту, транспорте - механизация, автоматизация, автомобилизация, лифты, телевизоры, компьютеры, значительное увеличение сидячих профессий. И даже в профессиях, исконно связанных с физическим трудом, все большую роль теперь берут на себя механизмы и автоматы. То есть для значительной части населения индустриально развитых стран характерна та или иная степень гипокинезии, что, как известно, способствует развитию многих заболеваний. Интересно, что исследования африканских племен, погонщиков верблюдов и других много двигающихся категорий населения показали почти полное отсутствие у них сердечно-сосудистых заболеваний (в частности, тяжелого атеросклероза). Это, конечно, не означает, что они живут дольше, умирают они по-прежнему от инфекций, недоедания, условий жизни. То есть у современного человека заметно снизилась двигательная активность. Между тем многочисленными исследованиями у нас и за рубежом убедительно доказано благоприятное влияние двигательной активности на здоровье человека. Движения активизируют компенсаторно-приспособительные механизмы, расширяют функциональные возможности организма, улучшают самочувствие человека, создают уверенность, являются важным фактором первичной и вторичной профилактики ИБС, атеросклероза и других сокращающих человеческую жизнь заболеваний.
И не случайно эпидемиологические исследования у нас и за рубежом четко показали, что лица с активным двигательным режимом в 2-3 раза реже, по сравнению с физически более пассивными, страдают ишемической болезнью сердца, гипертонией, атеросклерозом и другими болезнями. Заболевания у них протекает, как правило, легче, частота осложнений на 20% меньше.
Гипокинезия (недостаток движений), как показали многочисленные исследования, оказывает на организм человека обратное действие, снижая его сопротивляемость и работоспособность, увеличивая риск заболеваний и преждевременной смерти.
Задачу повышения двигательной активности современного человека надо считать одной из важнейших социальных задач, обязанностей работников сферы физической культуры и медицины. При этом надо иметь в виду, что так называемый бытовой двигательной активности недостаточно для формирования полноценного функционального состояния и нормальной жизнедеятельности человека.
Восполнить дефицит движений можно только с помощью целенаправленных занятий физической культурой и спортом. Но, к сожалению, пользуется этим действенным путем укрепления здоровья и профилактики заболеваний не более 40-60% населения. И хотя в последнее время распространилась определенная мода на здоровье и красивую фигуру, этого недостаточно. Тем более что характер и режим нагрузок во многих так называемых оздоровительных центрах не дает гармоничного развития опорно-двигательного аппарата и функциональных возможностей организма.
Механизм оздоровительного действия занятий физическими упражнениями
В основе воздействия регулярной двигательной деятельности на организм человека - общебиологический процесс адаптации, проходящий как в пределах данной функциональной системы (П.К. Анохин, К.В. Судаков и др.), так и на всех уровнях деятельности организма - в его центральной нервной системе, вегетативной и метаболической сфере, генетическом метахондриальном аппарате клетки. Мышечная деятельность (а мышцы составляют 40% массы тела взрослого мужчины и 28-34% - женщины и ребенка) не только развивает и совершенствует двигательный аппарат, но и воздействует на организм в целом, активно приспосабливает его к окружающей среде, повышает функциональные возможности.
На основе теснейшей взаимосвязи работающих мышц с нервной системой, внутренними органами, биохимическими и структурными процессами в организме при мышечной деятельности включаются все три важнейших компонента адаптации - энергетический, пластический, защитный. Повышается функциональная надежность органов и систем, развивается способность к сохранению гомеостазиса при различных воздействиях.
Наибольшую роль играют при этом происходящие в процессе роста тренированности усиление нервно-эндокринной регуляции, окислительно-восстановительных и пластических процессов, стимуляция обмена веществ и ферментативной активности, активизация окислительных ферментов, увеличение доставки кислорода к органам и его использования, более полная утилизация жиров со снижением содержания атерогенных липидов, холестерина и триглицеридов в крови и увеличением концентрации липидов высокой плотности, снижение содержания сахара. Улучшается деятельность желудочно-кишечного тракта, более полно выводятся из организма продукты распада.
В результате организм становится более крепким и надежным, значительно повышается его функциональные возможности и функциональный резерв (в покое мы используем лишь 25%) и сопротивляемость к действию различных неблагоприятных факторов, повышается иммунитет, снижается заболеваемость. В условиях мышечного покоя и при стандартных нагрузках такой организм функционирует более экономно, но при нагрузках, предъявляющих ему значительные (порой максимальные) требования, он способен к более полной мобилизации своих резервов и более быстрому восстановлению.
Основные принципы обеспечения необходимого оздоровительного эффекта занятий физическими упражнениями
Занятия физическими упражнениями необходимы и доступны всем на протяжении всей жизни, но в разных формах - от лечебной физкультуры до спорта, в зависимости от здоровья, физической подготовленности, возраста, заинтересованности в здоровом образе жизни. Исключения составляют острые заболевания и хронические (в периоды обострений), а также некоторые виды и стадии болезней (со списком противопоказаний можно подробно ознакомиться в книге Макаровой ГЛ. Практическое руководство для спортивных врачей. - Краснодар, 2000, с. 158).
Основные задачи занятий: оздоровительные, общеразвивающие и корригирующие. При этом двигательная активность должна быть направлена не только на устранение имеющихся недочетов и дефектов, но и на их профилактику, оптимизацию состояния здоровья человека. Чем раньше начаты занятия и чем регулярнее они проводятся, тем выше и стабильнее их эффект. Но для обеспечения должного оздоровительного эффекта следует соблюдать следующие основные требования:
Разносторонность. Наибольшим оздоровительным эффектом обладают относительно простые циклические упражнения аэробного характера, вызывающие в организме достаточные сдвиги (ходьба, бег, лыжи, плавание и др.). Но обязательно их сочетание с общеразвивающими упражнениями, охватывающими все группы мышц и суставы, развивающие гибкость, координацию движений, быстроту и устойчивость двигательных реакций, гимнастические упражнения без сложных снарядов, движения для развития анализаторных систем, движения головой, дыхательные упражнения и упражнения на расслабление, подвижные игры. Анаэробные упражнения включаются после достижения достаточной готовности функционального состояния организма. Для достаточно подготовленных занимающихся возможно использование упражнений из арсенала избранного вида спорта.
Нагрузка должна быть достаточной (ибо только в этом случае можно добиться необходимого эффекта), но она должна быть адекватной состоянию данного человека. Целесообразно до достижения должного уровня готовности использовать максимальные (для каждого человека) нагрузки.
Соответствие используемых нагрузок состоянию и уровню подготовленности занимающихся. Если этого нет, эффекта не будет, но возможны даже неблагоприятные последствия, ибо физическая нагрузка - это обоюдоострое оружие, которое может быть как оздоравливающим, так (при неправильном ее применении) и повреждающим фактором.
Учет возрастных особенностей. Каждый возрастной период имеет (помимо общих) свои специальные задачи. В этом плане можно выделить следующие периоды:
1. Рост и развитие организма - в основном до 18-20 лет, но полное формирование организма достигается к 22-24 годам. Главная задача этого периода - разностороннее развитие организма, предупреждение нарушений и дефектов физического развития, укрепление здоровья, предупреждение хронических заболеваний и их обострения, привитие интереса к занятиям и спорту, навыков здорового образа жизни.
2. Расцвет – 23-35 лет. Задача - достижение максимальных функциональных возможностей организма и стабильности, предупреждение заболеваний. Здесь возможно применение разнообразных упражнений с учетом их общеукрепляющего и оздоровительного эффекта, достаточного объема и интенсивности, направленных на повышение надежности и сопротивляемости, развитие основных физических качеств.
3. Постепенное снижение функциональных возможностей и уровня адаптации – 36-40 лет, наиболее быстро и отчетливо - после 50-55 лет. Основная задача - продление периода стабильности и профилактика заболеваний.
4. Период инволюции - после 55-60 лет. Задача - предупреждение или смягчение возрастных изменений и заболеваний, первичная и вторичная профилактика, сохранение работоспособности, формирование активного долголетия.
Соревнования - не самоцель, а средство подготовки.
К соревнованиям следует допускать лишь после достижения занимающимся достаточного уровня подготовленности. При этом не ставится задача достижения максимальных результатов. Вместе с тем элементы соревнований в занятиях целесообразны для поддержания интереса и создания должного эмоционального фона.
Регулярность, ибо впрок наш организм получает не так уж много.
Оздоровительный эффект ощутим главным образом при регулярных занятиях. Наибольшее значение это имеет в периоде формирования организма.
Постепенность. Нагрузка должна увеличиваться постепенно и регулироваться по самочувствию и данным врачебно-педагогических наблюдений о том, что увеличение нагрузки должно обеспечиваться в основном за счет объема и моторной плотности занятий и лишь при достаточной готовности (но в значительно меньшей степени) за счет интенсивности.
Заинтересованность занимающихся и учет мотивации (укрепление здоровья, повышение физической подготовленности, отдых и переключение после работы или учебы, приблизиться к спорту, быть в коллективе и пр.). Без этого нередко интерес к занятиям снижается, а иногда участники вообще перестают посещать занятия.
Переключения, в видах нагрузок, условиях и обеспечение полноценного восстановления, создание наиболее благоприятных условий в любых местах занятий, проведение части из них на воздухе (особенно в хвойном лесу, на берегах водоемов и пр.).
Здоровый образ жизни, соблюдение основных гигиенических требований, рациональное питание и пр.
Эмоциональность - игры, игровая направленность в выполнении тяжелых и скучных упражнений, элементы соревнований.
Соблюдение необходимых гигиенических требований.
Индивидуальный подход с учетом не только здоровья и уровня подготовленности, но и личностных, характерологических особенностей, взаимоотношений с товарищами, тренером, поведения в коллективе.
Не тренироваться во время заболевания, повышения температуры, простудных явлений, плохого самочувствия. Возобновить занятия только с разрешения врача.
Беседы о пользе занятий, здоровом образе жизни для повышения культурного уровня занимающихся, привития интереса к занятиям, обучения самоконтролю и пр.
Врачебно-педагогический контроль должен быть регулярным и квалифицированным.
Методика занятий, подбор упражнений, их сочетание, последовательность, объем и интенсивность нагрузок определяются педагогом с участием врача. С позиций медицины для обеспечения максимально оздоровительного эффекта можно рекомендовать лишь некоторые наиболее общие положения:
- занятия от 2-3 до 3-5 раз в неделю (оптимально 2-3) продолжительностью от 20-30 до 45-60 мин (не считая самостоятельных утренних упражнений, ходьбы и пр.) - до 12-14 часов в неделю;
- не ранее 2-х часов после приема пищи и окончания трудовых или бытовых нагрузок;
- моторная плотность - от 30-40 до 50-65% с постепенным сокращением пауз;
- увеличение нагрузки в большей степени за счет продолжительности и моторной плотности, чем интенсивности (кроме тренировочного режима);
- постепенное введение новых упражнений;
- увеличение вводной части до 20-25% для достаточной подготовки занимающихся, во избежание неблагоприятных последствий;
- наиболее эмоциональные, интенсивные, сложные и новые упражнения в середине занятий, специальные упражнения по устранению недостатков - в конце основной части;
- увеличение заключительной части упражнений на расслабление, дыхательные для снижения частоты сердечных сокращений и начала восстановления;
- если проводится специальная тренировка в беге - перед этим следует проводить 5-20-минутный комплекс упражнений для всех мышечных групп и голеностопных суставов, а в заключение - несколько расслабляющих и дыхательных упражнений.
Доступная частота сердечных сокращений (в минуту) с учетом возраста:
20-29 лет - 150-170
30-39 лет - 140-160
40-50 лет - 130-150
51-60 лет - 120-140
свыше 60 лет – 100-120.
Пик ЧСС - в основной части занятия, желательно не более двух пиков. В конце занятия или после его окончания через 2-3 мин ЧСС - не более 100-120 уд/мин, к 15-30-й мин исходная частота либо ее превышение не более чем на 30-40%. При ухудшении самочувствия, появлении признаков переутомления или заболевания прекратить тренировку до обследования и заключения врача.
Для обеспечения максимально оздоровительного эффекта на основании подробного опроса, врачебно-педагогического контроля и тренированности для каждого занимающегося определяется соответственно его здоровью, подготовленности, возрасту определенный двигательный режим, а также, при необходимости, его изменения. При этом следует учитывать, что главное - не определение конкретных, одинаковых для всех нагрузок, вида и дозировки упражнений, а привитие привычки к занятиям, чтобы они действительно стали частью образа жизни каждого человека, помочь ему выбрать вид занятий, который ему интереснее, приятнее, удобнее, лучше влияет на его самочувствие и настроение, т.е. максимально учитывать желания и возможности человека в пределах каждого двигательного режима.

4.3. Основные двигательные режимы в системе физкультурно-оздоровительной работы

Двигательный режим - это обязательный процесс занятий физическими упражнениями на протяжении всей жизни человека с постепенным изменением задач и методов, в зависимости от динамики возраста, состояния здоровья и подготовленности занимающихся.
Двигательный режим в массовой физкультуре отличается от такового в лечебной физкультуре тем, что направлен не столько на лечение заболеваний, сколько на устранение или смягчение остаточных их признаков, укрепление здоровья, повышение физической подготовленности и работоспособности, привитие необходимых навыков и стремления к здоровому образу жизни.
От режима спортивной тренировки двигательный режим отличается тем, что не ставит своей целью достижение спортивных результатов. При всех режимах используются все 3 вида адаптации: развивающий, оздоровительный, коррегирующий.
Различают следующие виды двигательных режимов в массовой оздоровительной физкультуре:
1. Щадящий (или режим лечебной физической культуры).
2. Оздоровительно-восстановительный.
3. Общей физической подготовки.
4. Тренировочный.
5. Поддержание тренированности и долголетия.
Режимы отличаются друг от друга задачами и контингентом занимающихся.
Распределение занимающихся по группам для назначения двигательного режима
A. Здоровые (или практически здоровые) люди, достаточно физически подготовленные, в основном молодые и среднего возраста.
Б. Незначительные хронические заболевания, в фазе стойкой компенсации, без склонности к обострениям, не опасные в условиях физических нагрузок.
B. Хронические заболевания с частыми обострениями, недостаточной компенсацией при удовлетворительной или слабой физической подготовленности.
Г. Существенные отклонения в здоровье с неустойчивой ремиссией, отягощенный анамнез (перенесенные в прошлом, не менее 2-х лет назад, инфаркт миокарда, динамическое расстройство мозгового кровообращения, тяжелые травмы и др. серьезные заболевания, в том числе повлекшие за собой частичную утерю трудоспособности или инвалидность). Физическая подготовленность слабая или очень слабая.
Д. Регулярно занимающиеся лица старших возрастов и ветераны спорта без существенных отклонений в здоровье.
Первому режиму соответствует группа Г, частично - В; второму - В, частично - Б; третьему - А, частично Б; четвертому - А; пятому - Д (рис. 1).
Характеристика режимов
I. Щадящий, или режим лечебной физкультуры - один из методов лечения. Назначается врачом, выполняется методистом в больницах, поликлиниках, оздоровительных центрах, санаториях, частично индивидуально при предварительном подробном инструктаже больного. Упражнения подбираются в зависимости от диагноза, периода болезни, состояния больного по программе ЛФК. Если условия и состояние больного позволяют, наряду со специальными упражнениями следует включать и общеукрепляющие - ходьбу в медленном (до 70 шагов/мин) и среднем темпе (71-90 шагов/мин), начиная со 100 м, с ежедневным увеличением на 250-400 м в день, до 2 км, при частоте сердечных сокращений 90-110 уд/мин и восстановлением через 5-10 мин. При хорошем состоянии можно переходить к ускоренной ходьбе (90-100 шагов/мин), а далее чередовать ускоренную ходьбу с медленным бегом. На 20-30 м ходьбы – 1-3 мин легкого бега. Если ЛФК проводится для устранения дефектов осанки, сколиоза, плоскостопия и т.п., при хорошем состоянии больного, а также при наличии необходимых условий (санатория, дома отдыха, оздоровительного центра и т.п.) арсенал используемых общеукрепляющих средств может быть расширен за счет лыж, плавания, подвижных игр, гимнастических упражнений без сложных снарядов и пр. Характер упражнений и величина нагрузки в каждом отдельном случае определяется совместно врачом и методистом ЛФК, постоянно контролируется состояние занимающегося и его реакция на нагрузку.
II. Оздоровительно-восстановительный режим направлен не столько на лечение, сколько на устранение или смягчение остаточных явлений травм и заболеваний, дефектов телосложения, хронических заболеваний (при наличии таковых), доведение основных функциональных показателей до средней физиологической нормы, укрепление здоровья и повышение физической способности. Круг используемых средств расширяется, плотность занятий увеличивается. Уделяется особое внимание развитию или восстановлению утраченных физических качеств и навыков, но без значительных нагрузок.
Обязательны ходьба и бег - естественные движения человека, охватывающие большие группы мышц, благоприятно влияющие на дыхание, сердечную деятельность, сосуды, усиливающие перистальтику кишечника, предупреждающие развитие артрозов. Начинающим позволяется вначале медленная, затем средняя ходьба и при достаточной готовности - быстрая, являющаяся мощным факторном воздействием.
Очень быстрая ходьба (больше 130 шагов/мин) переносится тяжело и поэтому нецелесообразна. Если занимающийся хорошо переносит быструю ходьбу, можно считать, что он готов к бегу.
Занятия бегом предусматривают, в зависимости от состояния человека, 4 этапа: ускоренную ходьбу, чередование ходьбы и бега, переменный и гладкий бег с постепенным увеличение дистанции и в меньшей мере скорости. Пульсовой режим устанавливается тренером в зависимости от динамики состояния и возраста каждого занимающегося. Через 1-2 мин ЧСС не должно превышать 100 уд/мин. Расширяется также круг общеукрепляющих и развивающих коррегирующих упражнений с учетом их влияния на организм и заинтересованности занимающихся - гимнастические упражнения без сложных снарядов, водные виды, лыжи, ближний туризм, подвижные игры невысокой интенсивности, тренажеры. Очень важны занятия на воздухе. Занятия проводятся 2-3 раза в неделю. Группы можно объединять следующим образом: сердечно-сосудистые заболевания и неспецифические заболевания органов дыхания; заболевания обмена веществ; периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Для повышения интереса допустимы внутри группы соревнования. Группы относительно здоровых людей можно формировать по возрасту. Занятия проводятся при поликлиниках, диспансерах, ДСО, реабилитационных центрах, санаториях, индивидуально.
III. Режим общей физической подготовки рассчитан на практически здоровых физически подготовленных людей. Цель - укрепление здоровья, расширение функциональных возможностей, устранение (при наличии таковых) нарушений, связанных с хроническими заболеваниями, повышение уровня физического развития, оптимизация физиологических функций, профилактика заболеваний, повышение сопротивляемости организма и его надежности. Используются разносторонние физические упражнения с учетом их полезности и желаний занимающихся, в том числе и из арсенала отдельных видов спорта (легкая атлетика, лыжи, гимнастика, спортивные игры, плавание), а также аэробика, занятия на тренажерах, ближний туризм и другие оздоровительные виды. Особое внимание уделяется развитию, поддержанию или восстановлению утраченных физических качеств, поддержанию интереса к занятиям. Объем и интенсивность нагрузки устанавливается тренером при консультации врача. Допустимы элементы соревнований для поддержания интерес к занятиям, привития навыков здорового образа жизни, исключения вредных привычек. При формировании групп учитывается возраст и уровень подготовленности. Занятия 2-3 раза в неделю в секциях, Группах здоровья при спортивных комплексах, ДСО, восстановительных центрах, крупных промышленных предприятиях, учреждениях, учебных заведениях.
IV. Тренировочный режим объединяет здоровых, физически подготовленных людей, преимущественно молодых, ранее занимавшихся спортом либо готовящихся к этому. В занятиях помимо достижения высокой устойчивости, надежности и сопротивляемости организма за счет циклических упражнений, общеразвивающих и коррегирующих упражнений включаются упражнения избранного вида спорта. Цель занятий - повышение функциональных возможностей организма и его надежности при сохранении и укреплении здоровья и предупреждение заболеваний, развитие и поддержание физических качеств и навыков (особенно необходимых для избранного вида спорта), постепенный переход к спорту. Занятия ведутся в соответствии с методическими указаниями спортивной тренировки, избранного вида спорта, но в целом с более низкими нагрузками и меньшей плотностью (пульсовой режим - до 150-160 уд/мин, 75-80% от максимально достижимого с учетом возраста, потребление кислорода - до 70-75% допустимого для данного возраста), большим удельным весом общей физической подготовки. Плотность занятий меньше, вводная и заключительная части удлиняются. Нагрузка постепенно увеличивается. Соревнования включаются в план подготовки. Особенно важен регулярный врачебный контроль в связи с достаточно высоким уровнем применяемых нагрузок. Занятия проводятся в соответствующих секциях или индивидуально 2-3 раза в неделю. Особое внимание уделяется процессу восстановления и реализации здорового образа жизни.
V. Режим поддержания тренированности и спортивного долголетия рассчитан на ветеранов спорта, желающих сохранить свое здоровье, физическую подготовленность и специальные навыки. Продолжается привычная тренировка, но с постепенным снижением объема и интенсивности. Нагрузка разнообразна, но без ущерба для здоровья, с учетом возраста, с акцентом на поддержание наиболее страдающих в процессе возрастной инволюции функций и упражнений своего вида спорта. Особенно важно предусмотреть упражнения на равновесие, требующие тонкой координации движений, подвижности в суставах, гибкости, напряжение и расслабление мышц, укрепление позвоночника, нервной системы, анализаторов. Рекомендуется умеренный темп, осторожность при выполнении статических движений с опущенной головой, силовыми и максимальными нагрузками. Соревнования возможны, но при условии достаточной готовности к ним, в пределах своих возрастных категорий, без стремления к достижению максимальных результатов. Надо помнить, что пожилые люди тяжело переносят тахикардию, поэтому пульс в процессе занятий не должен превышать 100-120 уд/мин. Особое внимание следует уделять периоду выхода из так называемого большого спорта, поскольку возможное резкое изменение нагрузки и условий жизни может оказаться далеко не безвредным для здоровья.
Таким образом, режим двигательной активности человека после прекращения специальных занятий спортом имеет, при прочих равных условиях, решающе значение для сохранения достигнутого в процессе тренировки высокого уровня здоровья и функциональных возможностей организма. Врачебный контроль в пожилом возрасте должен быть более частым и полным. Особое внимание следует уделять первичной и вторичной профилактике заболеваний.
Для лиц, организм которых в результате многолетней тренировки приспособлен к функционированию на определенном для него уровне, исключение физических упражнений из режима жизни более опасно, чем отсутствие таковых для людей, вообще в прошлом не друживших со спортом. Относительная гиподинамия, наступающая после длительного периода повышенной двигательной активности, быстро нарушает выработанный в течение многих лет жизни оптимальный уровень и ритм физиологических процессов в организме, что особенно отрицательно сказывается на его состоянии и вызывает ряд регулятивных, а в дальнейшем и морфологических изменений.
Наибольший эффект занятий (если они рациональны) чаще всего обнаруживается в период формирования и старения организма.
Какова же в целом должна быть суточная двигательная активность взрослого здорового человека?
1. Утренняя гимнастика – 8-12 упражнений, охватывающих все основные группы мышц и суставов. Не доводить до утомления.
2. Ежедневная ходьба или бег - не менее 15-20 мин.
3. 2-3 раза в неделю занятия по избранному двигательному режиму.
4. Активно проведенный выходной день. Всего в целом 10-15 ч в неделю.
P.S. Сюда, конечно, надо вводить определенные коррективы в зависимости от характера и объема трудовых и бытовых нагрузок.
Эффективность занятия определяется по состоянию, отсутствию заболеваний и обострений, росту показателей физической подготовленности, работоспособности, посещаемости занятий и отношению к настроению, сну, аппетиту, взаимоотношениям дома и на занятиях.
Наибольший эффект занятий (если они проводятся регулярно) чаще всего обнаруживается в период формирования и старения организма.

4.4. Врачебно-педагогический контроль в физкультурно-оздоровительной работе

При любой форме физкультурно-оздоровительной работы очень важен систематический врачебный и педагогический контроль. Это объясняется в первую очередь тем, что среди занимающихся люди разного возраста, с разным состоянием здоровья. При этом (до 40%) не знают об имеющихся у них отклонениях, которые при физических нагрузках могут способствовать ухудшению состояния и даже привести к несчастным случаям. Кроме того, как было уже отмечено выше, здоровье и функциональное состояние - важное условие определения адекватного двигательного режима для каждого человека и оценки его эффективности. При этом применяются как комплексные врачебные обследования в условиях кабинетов врачебного контроля поликлиник, диспансеров, научно-практических центров спортивной медицины, ведомственной врачебно-физкультурной службы, так и текущие осмотры и наблюдения.
Комплексное обследование включает:
- анамнез;
- наружный осмотр;
- определение физического развития (соматоскопия и антропометрия);
- общий врачебный осмотр по органам и системам;
- анализы мочи и крови;
- электрокардиографию;
- рентгеноскопию или флюорографию;
- функциональные пробы.
При соматоскопии определяются состояние и окрас кожных покровов, тип телосложения, жироотложения, осанка, подвижность в суставах, выявляются (если таковые есть) дефекты - искривления позвоночника, уплощение стопы. Антропометрия дает данные о длине и массе тела, окружностях груди и конечностей, силе мышц, жизненной емкости легких.
При врачебном осмотре определяется частота, ритм и напряжение пульса, артериальное давление, границы сердца и легких, сердечный толчок, состояние и границы органов брюшной полости. Обращается внимание на состояние полости рта, миндалин и вен нижних конечностей. Проверяется, нет ли отеков и какой-либо болезненности. Определяются сухожильные рефлексы, устойчивость в позе Ромберга, быстрота и точность зрительно-моторной реакции. Проводится электрокардиография, пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе. Желательны (а по показаниям обязательны) консультации специалистов (особенно хирурга, невропатолога, окулиста, отоларинголога, гинеколога, уролога).
Обязательно проведение функциональных проб с физическими нагрузками, ибо уровень функционального состояния и его нарушения проявляются прежде всего не в обычных типовых условиях жизни (т.е. в условиях мышечного покоя), а при предъявлении организму повышенных требований.
Современная спортивная медицина располагает большим числом функциональных проб и тестов, но далеко не все из них подходят для массовых обследований физкультурников. Здесь следует подбирать простые, но достаточно информативные пробы. Это прежде всего пробы с переменой положения тела (ортостатическая проба, проба Руфье), бегом на месте в темпе (120-180 шагов), комбинированная функциональная проба Летунова (но без скоростной ее части) для тренировочного режима и режима общей физической подготовки, также велоэргометрическая проба. Эта проба может проводиться и для достаточно подготовленных других двигательных режимов (как в классическом варианте) – 130-140 уд/мин, а для пожилых лиц - не более чем 100-110 уд/мин.
Такое сложное обследование, требующее соответствующей амплитуды, квалифицированных врачей и большой затраты времени (что отнюдь не легко при массовых обследованиях), проводится при первичном обследовании для решения вопросов допуска и назначения двигательного режима, далее - не реже одного раза в год, а для лиц пожилого возраста, а также перенесших серьезное заболевания или травму - чаще. Справка о допуске действительна в течение трех месяцев.
Предложено также много форм для определения физического состояния, но далеко не все они достаточно обоснованны, их показания нередко существенно расходятся. Поэтому более верный путь диагностики физического состояния человека - это физиологический анализ результатов тестов (педагог определяет при этом работоспособность, врач - приспособляемость).
В промежутках между углубленными обследованиями проводятся совместно с преподавателем текущее наблюдения за самочувствием, динамикой основных функциональных показателей (ЧСС, АД, дыхание) и переносимостью нагрузок в естественных условиях занятий. В каждом конкретном случае врач и преподаватель совместно выбирает время обследования, необходимый комплекс врачебных и педагогических методов в зависимости от задач и условий, совместно изучают реакцию на нагрузку и течение процессов восстановления.
Для достоверной трактовки получаемых результатов важно соблюдать одинаковые основные условия и методы исследований при динамических наблюдениях, иначе обследование не может быть достаточно информативным.
На основании обследования каждого человека врач дает тренеру сведения о здоровье и выявленных нарушениях, о физическом развитии и функциональном состоянии, что позволяет, в сочетании с педагогическими наблюдениями, судить об эффективности занятий и вносить в них, при необходимости, соответствующие коррективы; особое внимание следует уделять лицам старших возрастов и прежде всего ветеранам спорта, особенно в периоде их выхода из так называемого большого спорта, а также предъявляющим какие-либо жалобы, теряющих интерес к занятиям.
Врач должен иметь на особом учете участников, часто болеющих простудными заболеваниями, по возможности направлять их на иммунологическое обследование и назначать соответствующий комплекс повышающих иммунитет средств (питание, витамины, определенные природные условия, специальные лекарственные средства и т.д.).
Исследования в условиях занятий (так называемые врачебно-педагогические наблюдения) проводятся совместно врачом и тренером, сопоставляя результативность и приспособляемость. Для этого применяются наблюдения в ходе нагрузок, оценка реакции и восстановления, специальные пробы и тесты.
Если во время нагрузки врач или преподаватель наблюдает появление таких признаков, как выраженная одышка, головокружение, боли в области сердца, головная боль, боль в области шеи и уха, резкое побледнение, чрезмерное учащение пульса с нарушением его ритма, тошнота и расстройства кишечника, боли в правом подреберье, нагрузка должна быть прекращена до проведения обследования и получения врачебного заключения.
Важная задача врача - контроль за гигиеническими и метеорологическими условиями, восстановлением, отношением к занятиям, беседы с занимающимися, обучение самоконтролю, который во многом существенно дополняет данные обследования и помогает оценить состояние. При любом заболевании занятия следует временно прекратить. Если динамические наблюдения не показывают улучшения состояния занимающихся и роста его подготовленности, тренер (преподаватель) вместе с врачом должен тщательно проанализировать систему занятий, домашние условия, найти причину отсутствия эффекта или ухудшения состояния, пытаться ее устранить.
При необходимости врач проводит витаминизацию, пользуется (по показаниям) средствами фармакологии и физиотерапии, массажа, закаливания.
После занятий необходимы водные процедуры.

Практические занятия
1. Обсуждение материала:
- чем объясняется ухудшение здоровья современного человека. Факторы риска;
- значение регулярных занятий физическими упражнениями для сохранения и укрепления здоровья;
- механизм оздоровительного влияния физических упражнений. Опасность гипокинезии;
- что такое двигательная активность и чем она определяется;
- что такое двигательный режим? Какие его виды вы знаете и чем они определяются? Различие двигательных режимов лечебной физкультуры, массовой физкультурно-оздоровительной работы и спорта;
- особенности врачебно-педагогического контроля в массовой физкультуре.
2. Проанализируйте свой двигательный режим и его недочеты.
Перед вами 2 человека. Определите необходимые им двигательные режимы.
Первый. Молодой человек - студент 19 лет. Практически здоров (обнаруживается лишь хронический толзиллит), полностью компенсированный. Физическая подготовленность вполне удовлетворительная.
Второй. Женщина 50 лет. 2 года тому назад перенесла инфаркт миокарда. Считает, что полностью восстановилась, работает (библиотекарь). Двигается мало. Физической культурой не занимается.
Сравните, рассчитайте так называемый уровень физического состояния.

Литература
1. Материалы IV Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины. - М., 2000. - 288 с.
Тема 5. Влияние спорта на здоровье

5.1. Значение спорта для здоровья

Здоровье - важнейшее условие нормальной жизнедеятельности и состояния общества и каждого человека, производительности труда, материального благополучия и обороноспособности страны, личного и семейного благополучия, сопротивляемости и устойчивости организма. Здоровье надо рассматривать не только как нормальную структуру и функцию организма, отсутствие жалоб и каких-либо болезненных проявлений, но и как уровень адаптации организма к условиям среды, возможность приспособиться к повышенным и меняющимся ее требованиям без болезненных проявлений. Поэтому важнейшим критерием здоровья является функциональное состояние организма, уровень его жизнеспособности, адаптации к физическим нагрузкам. То есть уровень здоровья человека обусловлен комплексом клинических, морфологических, функциональных и адаптационных факторов.
Известно огромное значение регулярных занятий физическими упражнениями для укрепления здоровья, предупреждения заболеваний, повышения устойчивости и сопротивляемости организма. Повреждающее действие гипокинезии доказано многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями. Однако, когда речь заходит о влиянии спорта, направленного на достижение высоких результатов, на здоровье, мнения исследователей далеко не столь однозначны, ибо гиперки-незия при определенных условиях также может оказаться небезразличной для здоровья, способствуя развитию перенапряжения, переходных и предпатоло-гических состояний.
Проблема здоровья имеет для спорта особое значение, ибо оно оказывает непосредственное влияние на сохранение правильной интегративной реакции организма на физические нагрузки, а тем самым на спортивную работоспособность и результаты.
Научный интерес проблемы выходит за пределы спорта, ведь спорт высших достижений - наилучшая модель изучения максимальных возможностей организма человека в экстремальных условиях. И не случайно именно исследования спортивных медиков, накапливая на большом материале данные о здоровье и морфофункциональных особенностях организма в процессе напряженной тренировки и соревнований, о диапазоне его функциональных резервов и возможностей, о переходных состояниях от здоровья к болезни и ранних признаках пред-патологических состояний, внесли существенный вклад в становление науки о здоровом человеке и теории адаптации, в понимание физиологической нормы как оптимума жизнедеятельности в конкретных условиях, что весьма существенно для ряда отраслей теоретической, клинической и профилактической медицины, биологии, а также физической культуры.

5.2. Сравнение состояния здоровья спортсменов и неспортсменов

Многочисленные исследования и практические наблюдения в различных странах мира показали несомненное преимущество в состоянии здоровья квалифицированных спортсменов перед незанимающимися. При этом отмечается не только меньшая заболеваемость спортсменов, но и различия в структуре заболеваемости, более высокий уровень компенсации у спортсменов с меньшей продолжительностью потери трудоспособности.
Литературные данные о частоте тех или иных заболеваний у спортсменов и их сравнение с таковыми у незанимающихся физической культурой многочисленны, но весьма разноречивы, что обусловлено разной методикой сбора и анализа материала, различиями в квалификации, возрасте обследованных, условиях обследования. Не всегда приводится и степень выраженности заболевания, его влияние на состояние и работоспособность человека и пр.
Это можно подтвердить и нашими исследованиями, проведенными в строго одинаковых условиях по одинаковой методике с одинаковыми критериями оценки (табл. 5, 6, 7).
Таблица 5
Сравнение частоты некоторых заболеваний у спортсменов и практически здоровых рабочих, не занимающихся физкультурой, аналогичного возраста (%)
Заболевание
Частота


Спортсмены
Незанинающиеся

Органические заболевания сердечно-сосудистой системы
-
U

Гипертонические состояния
4,2
10,6

Вегетодистония
3,8
7,7

Заболевания органов пищеварения
2,9
5,6

Заболевания органов дыхания
4,6
5,8

Хронический тонзиллит
1,6
6,2

Сколиоз
-
12,5


Таблица 6 Показатели здоровья студентов одного и того же вуза (на 1000 случаев)
Контингент студентов
Общая заболеваемость за год
В том числе
Среднее число дней потери трудоспособности



Сердечно-сосудистые заболевания
заболевания печени
обострение хронического тонзиллита, грипп


Занимающиеся физичес-кой культурой только по учебной программе
193
23
11
69
7,9

Студенты-спортсмены
127
6
4
33
4,3


Таблица 7
Частота заболеваний гриппом в период эпидемии и число дней потери трудоспособности
Контингент
Частота заболеваний (на 10 000)
Потеря трудоспособности (среднее число дней)

Спортсмены
68
2,7

Незанимающиеся
130
5,8


Следует также учесть, что благодаря диспансеризации и постоянному врачебному контролю за спортсменами в процессе тренировки у них регистрируются даже малейшие признаки заболеваний, проявляющиеся главным образом в условиях больших физических нагрузок, которые у других категорий населения, как правило, не учитываются. Кроме того, сведения о заболеваемости населения чаще всего основываются на результатах обращаемости или однократных осмотров, что, как известно, не отражает истинной картины здоровья.

5.3. Динамические наблюдения за здоровьем спортсменов

Для суждения о влиянии спорта на здоровье более убедительны многолетние динамические наблюдения, число которых, к сожалению, невелико. При этом нами специально взяты спортсмены высокой квалификации, т.е. тренирующиеся наиболее напряженно.
В процессе наблюдений мы на основании сопоставления клинических показателей здоровья, функционального состояния, спортивной работоспособности и спортивных результатов выделили следующие варианты состояния спортсменов в процессе многолетней подготовки.
1. Стабильные показатели здоровья при постепенном повышении уровня функциональных возможностей, спортивной работоспособности и результатов.
2. Стабильные показатели здоровья, функционального состояния и работоспособности.
3. Стабильность или повышение функциональных возможностей и работоспособности при определенных отклонениях в состоянии здоровья.
4. Постепенное снижение функциональных возможностей, работоспособности и результатов после длительного периода стабильности без ухудшения здоровья.
5. Преждевременное (не соответствующее возрасту) снижение функциональных возможностей и спортивной работоспособности на фоне ухудшения состояния здоровья.
6. Резкое ухудшение всех показателей вследствие перенесенного заболевания, травмы, физического перенапряжения.
Для подавляющего большинства наблюдавшихся спортсменов (более 80%) были последовательно характерны 1, 2 и 4-й варианты, которые мы рассматриваем как три физиологические фазы состояния спортсменов в процессе многолетней подготовки, показывающие возможность сохранения здоровья на протяжении многих лет напряженной тренировки.
Кратковременные острые заболевания, не связанные с тренировкой, без осложнений и существенного влияния на работоспособность при этом не учитывались. 5-й и 6-й варианты (соответственно 10 и 6%) наблюдений показали неблагоприятное влияние спорта на здоровье (причины чего будут рассмотрены ниже). 3-й вариант (8%) наблюдений характеризует высокий уровень компенсации тренированного организма.
Существенные данные для решения проблемы были получены нами при обследовании 250 бывших ведущих спортсменов, достигших 45-70 лет. При этом применялся широкий комплекс методов исследования состояния кровообращения, центральной и периферической нервной системы, анализаторных систем, опорно-двигательного аппарата, зрения (включая глазное дно), крови (включая содержание белка, холестерина и липопротеинов).
Все обследованные были распределены на две группы в зависимости от режима двигательной деятельности после прекращения активной спортивной тренировки: 1) регулярно продолжающие физическую тренировку, но уже в соответствии с возрастом, без стремления к достижению спортивного результата и 2) резко прекратившие тренировку.
Основные гемодинамические показатели, данные ЭХО- и ЭКГ-графии наших обследованных оказались характерны не только для нижних границ физиологических возрастных вариаций, но и для лиц более молодого возраста, что проявлялось в величинах артериального давления, скорости распространения пульсовой волны, периферического сопротивления. У ветеранов реже, чем у незанимающихся, обнаруживались признаки снижения сократительной способности миокарда, ухудшения его кровоснабжения, изменения аорты, нарушения ритма сердца, повышение содержания холестерина и липопротеинов в крови.
В целом по комплексу клинических, инструментальных и биохимических методов исследования у большинства наших обследованных можно было говорить о слабо или умеренно выраженных признаках склероза, изменениях сердца и сосудов, в то время как у начавших заниматься в группах ОФП и лиц такого же возраста, ранее спортом не занимавшихся, Р.Е. Мотылянская с помощью аналогичных методов исследования нашла такую степень изменения у лиц аналогичного возраста только в 30% случаев.
Мы разделили обследованных на две группы:
1) после прекращения тренировки, направленной на достижения высоких спортивных результатов, продолжающих регулярные занятия физическими упражнениями (в том числе и своим видом спорта);
2) резко прекративших занятия и ведущих теперь сравнительно малоподвижный образ жизни.
У обследованных 1-й группы, как правило, отсутствовало избыточное жироотложение, сохранились достаточная быстрота и точность движения, сокращения и расслабления мышц, правильная реакция на физические нагрузки с нормальным восстановлением; в меньшей степени обнаруживались свойственный старшим возрастам механизм регуляции физиологических функций при физических нагрузках - снижение реактивности, гипертонические реакции, нарушения ритма сердца и др. Возрастные особенности в наибольшей степени проявлялись в затруднении процессов врабатывания, возможности к максимальной мобилизации функций, удлинении восстановления, т.е. у них чаще сохранялись пути адаптации к нагрузкам, свойственные более молодому возрасту.
У бывших спортсменов 2-й группы, а также использовавших в своей тренировке и на соревнованиях нагрузки, не адекватные возрасту и уровню подготовки, заболевания и выраженные возрастные изменения выявлялись значительно чаще (табл. 8 и 9).
По данным ВОЗ и отечественных авторов, частота артериальной гипертонии у населения с возрастом увеличивается. Частота ишемической болезни сердца взрослого населения от 20 до 59 лет колеблется от 9,7 до 11,1%, резко возрастая после 40 лет и достигая 20-23% в 60 лет и старше.
Таблица 8
Основные заболевания, выявленные у бывших ведущих спортсменов в отдаленном периоде спортивной тренировки (число случаев, в %, на материале 233 человек)
Заболевание
Весь материал
Обследованные



1-я группа
2-я группа

Посттравматические, дистрофические и воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата
20,6
17,6
26,3

Остеохондроз (шейно-грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника)
21,5
19,6
5,0

Заболевания ЛОР-органов и органов дыхания
9,4
7,8
12,5

Гипертоническая болезнь
6,0
3,9
10

Ишемическая болезнь сердца
7,3
1,9
17,5

Постинфарктные изменения
1,7
-
50

Дисциркуляторная энцефалопатия и динамические расстройства мозгового кровообращения
5,2
2,6
10,0

Варикозное расширение вен нижних конечностей
6,0
7,2
3,0

Заболевания желудочно-кишечного тракта
14,0
12,6
15,0


Таблица 9
Частота изменений некоторых гемодинамических ЭКГ и биохимических показателей ветеранов спорта (частота случаев в %)
Характер изменения
1-я группа
2-я группа
Не занимавшиеся ранее из групп ОФП по материалам Р.Е. Мотылянской и др.

Снижение сократительной способности миокарда
25,6
42,8
64,8

Выраженное отклонение электрической оси сердца
31,4
58,3
58,6

Снижение амплитуды зубцов ЭКГ
7,5
16,7
32,0

Нарушение трофики и кровоснабжения миокардов
5,6
16,6
34,8

Выраженное повышение среднего давления
7,4
19,0
24,2

Нарушение ритма сердца
3,7
11,0
15,0

Содержание холестерина, %
225,3
240,7
-

Липолротеиновый коэффициент
3,3
3,9
-


Следовательно, при правильной тренировке и здоровом образе жизни спортсмены могут длительно сохранять здоровье и высокие функциональные возможности организма. Это можно объяснить тем, что воздействие любого раздражения (в том числе больших физических нагрузок) на организм зависит не столько от силы раздражителя (объема и интенсивности нагрузки), сколько от его соответствия функциональным возможностям и готовности организма; при постоянном воздействии определенного раздражителя первичная сила его постепенно ослабевает в связи с соответствующей перестройкой всей функциональной системы. Кроме того, надо учитывать, что спортсмен высокой квалификации, благодаря своей природной одаренности, пластичности организма, высокой технике и умению экономить силы, характеризуется нестандартным проявлением не только со стороны двигательных функций и психологических процессов, но и обеспечивающих вегетативных систем, включая свою способность к максимальной мобилизации функций только в случае истинной необходимости. Во всех же остальных ситуациях его организм функционирует более экономно. Поэтому в условиях рациональной тренировки, здорового образа жизни, полноценного восстановления, квалифицированного регулярного врачебно-педагогического контроля спортсмены способны выдерживать напряжение большого спорта на протяжении многих лет без опасности для здоровья.
Это, однако, не исключает, что современный спорт при определенных условиях может стать небезразличным для здоровья. Так, на протяжении многолетних наблюдений у некоторых спортсменов (в частности, кандидатов и членов сборных команд) выявлены те или иные нарушения. В последние годы число спортсменов сборных команд с отклонениями в здоровье и острая заболеваемость спортсменов, по данным В.А. Геселевича и A.M. Ящука, значительно увеличились, в связи с чем в коррекции тренировочного процесса нуждались более 20% обследованных, что авторы справедливо связывают с коммерциализацией спорта, уменьшением удельного веса централизованной подготовки, ухудшением системы медицинского обеспечения и контроля.
И хотя в большинстве случаев заболевания у тренированных спортсменов характеризуются стертым, субклиническим течением, нередко при сохранении высокой работоспособности, что можно рассматривать как пограничные, донозологические состояния, они особенно опасны в условиях нервных и физических напряжений, частой смены климатических и временных условий спорта, ибо компенсация, вполне достаточная для жизнедеятельности в обычных, типовых, условиях, может нарушиться при предъявлении организму повышенных (а порой и предельных) требований. Любое нарушение в здоровье, хотя и может у тренированного человека в течение длительного времени компенсироваться (в частности, дублирующими механизмами), в конечном счете проявляется. Неизбежное на этом фоне чрезмерное напряжение функций и резкие сдвиги гемостазиса при физических нагрузках, снижение резерва симпатоадреналовой системы и метаболизма ведут к снижению иммунитета, физическому перенапряжению, снижению работоспособности, а иногда и к несчастным случаям, число которых в мировом спорте в последнее время растет.
И не случайно у спортсменов с отклонениями в здоровье чаще встречаются острые заболевания, они реже достигают высокой работоспособности, чаще других преждевременно выбывают из состава сборных команд (да и из большого спорта вообще).
Частота и структура заболеваемости зависят от пола, возраста, уровня квалификации, спортивной специализации, наследственности, образа и условий жизни и ряда других причин, что широко освещено в литературе.
На суммарном материале олимпийских видов спорта первое место по частоте распространения принадлежит заболеваниям полости рта и опорно-двигательного аппарата, далее следует заболевания ЛОР-органов и верхних дыхательных путей (особенно хронический тонзиллит), периферической и вегетативной нервной системы, органов кровообращения (главным образом гипертонические состояния и дистрофия миокарда), желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, органов зрения и кожи.
В 1990-е гг. на одно из первых мест вышли заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, что объясняется, видимо, нерациональным питанием и плохой экологической обстановкой. Увеличилась и гинекологическая патология.
Чаще болеют юные спортсмены и спортсмены старшего возраста, т.е. при еще недостаточном или уже снижающемся уровне адаптации.

5.4. Факторы риска

Для усиления оздоровительной направленности спорта, а тем самым и его результативности, нужна активная позиция врачей, тренеров и организаторов спорта, т.е. не столько констатация фактов о частоте и характере заболеваний у спортсменов (тем более что такие данные отражены в многочисленных работах и публикациях).
Направление оздоровления спорта является сейчас одним из основных в деятельности Всемирной организации здравоохранения, широко применяется и в разных отраслях отечественной медицины.
В спортивной медицине оно было начато еще в 1950-х гг. СП. Летуновым, впервые вскрывшим ошибки в режиме и методике спортивной тренировки, ведущие к нарушениям здоровья спортсменов.
Однако в дальнейшем оно не нашло, к сожалению, должного продолжения. Этому вопросу в последнее время посвящены лишь отдельные исследования. Так, В.А. Геселевич делит факторы риска в спорте на генетические, экологические, профессионально-спортивные и бытовые, Ф.А. Иорданская - на специфические (обусловленные особенностями двигательной деятельности, локомоций и тренировки), универсальные (не зависящие от вида спорта) и экологические.
Проанализировав заболевания у наблюдавшихся нами спортсменов, время их возникновения, связь с занятиями спортом, продолжительностью, особенностями тренировки, работоспособностью, условиями и образом жизни, мы распределили все выявленные у спортсменов заболевания на 3 группы: 1) не имеющие причинной связи с соревнованиями и тренировкой, 2) имеющие такую связь, 3) промежуточную группу, где спорт мог сыграть провоцирующую роль при наличии определенных (часто скрытотекущих) заболеваний и врожденных дефектов.
Анализ 2-й и 3-й групп показал, что у этих спортсменов всегда наблюдается несоответствие используемых нагрузок возможностям организма - переутомление, перенапряжение, перетренированность, сопровождающиеся снижением иммунитета и сопротивляемости (что может обусловить болезненные изменения и травмы), и специфические факторы определенных видов спорта. На этой основе мы попробовали сгруппировать и конкретизировать основные факторы риска следующим образом.
1. Недочеты системы отбора и допуска:
- допуск к тренировкам в составе команд высокой квалификации лиц с нарушениями в состоянии здоровья. Особенно опасны очаги хронической инфекции (главным образом, в полости рта, носоглотке, придаточных полостях носа, печени и желчевыводящих путей, гинекологической сфере), а также перенесенный ревматизм, воспалительные заболевания сердца, печени и почек, врожденные дефекты и пороки сердца;
- отсутствие учета наследственности, семейных заболеваний, ранних смертей в семье;
- тренировки и соревнования в болезненном состоянии (острые заболевания или обострения хронических) или при недостаточном восстановлении после них, что сопровождается аллергизацией организма, снижением иммунитета, чрезмерным напряжением функций при нагрузках, склонностью к рецидивам, осложнениям, перенапряжению, падению работоспособности;
- несоответствие морфофункциональных и психологических особенностей избранному виду спорта, что увеличивает для организма цену нагрузки и спортивного результата, обусловливая чрезмерное напряжение адаптационных механизмов;
несоответствие возраста.
2. Нарушение режима и методика тренировки:
- нерегулярная, неритмичная тренировка;
- форсированная тренировка, что особенно опасно для юных спортсменов, не достигших еще должного уровня развития адаптационных механизмов, и в периоде полового созревания;
- монотонная, узкоспециализированная тренировка, без переключений, варьирования условий и средств подготовки, особенно на ранних этапах спортивной специализации, а для квалифицированных спортсменов - после достижения спортивной формы;
- неправильное сочетание нагрузок и отдыха, отсутствие условий и средств восстановления, длительная тренировка на фоне недовосстановления;
- неучет возраста, пола, индивидуальных физических и психологических особенностей спортсмена;
- тренировки и соревнования в болезненном состоянии;
- психологическая несовместимость с тренером и участниками;
- отсутствие психологической разгрузки;
- неправильное использование фармакологических и других сильнодействующих средств восстановления и повышения спортивной работоспособности;
- употребление допингов;
- частая и массированная сгонка веса;
- недостаточная предварительная адаптация к тренировке и соревнованиям в непривычных условиях среды;
- включение в программу соревнований новых видов спорта без достаточного предварительного изучения их влияния на организм (особенно для женщин).
3.Нарушение требований гигиены и здорового образа жизни:
- неудовлетворительное состояние мест занятий, инвентаря, обуви и одежды тренирующихся;
- неблагоприятные погодные условия и экологическая обстановка;
- выступления в соревнованиях в непривычных условиях (температура воздуха, высота над уровнем моря, большие различия во временных поясах и пр.);
- отсутствие витаминизации;
- употребление алкоголя, никотина, наркотических средств;
- несбалансированное, несвоевременное, не соответствующее требованиям вида спорта и этапа подготовки питание, низкое качество продуктов и приготовления пищи;
- недочеты в организации занятий и дисциплины;
- неблагоприятные бытовые условия. Неправильное сочетание тренировки с учебой или работой;
- частые стрессовые ситуации в спорте, на работе (учебе), в быту и семье;
- отсутствие общей и санитарной культуры.
4.Недочеты врачебного и педагогического контроля, лечебно-профилактической работы:
- нерегулярная и некачественная диспансеризация;
- отсутствие регулярных врачебных и врачебно-педагогических наблюдений;
- недостаточная эффективность методов контроля, их несоответствие виду спорта;
- неумение спортсмена вести самоконтроль, недостаточность медико-биологических знаний, неумение оценить свое состояние и его изменение под влиянием различных факторов;
- несвоевременное и некачественное лечение, отсутствие закаливания и средств повышения специфической и неспецифической устойчивости организма;
- недостаточное и неправильное (без учета медицинских показателей) санаторно-курортное лечение или его отсутствие;
- отсутствие обоснованной системы профилактики;
- плохой контакт в работе врача и тренера, отсутствие должных медико-биологических знаний тренера, его неумение использовать данные врачебного контроля, недостаточное участие врача в планировании и коррекции тренировочного процесса.
5. Специфические факторы отдельных видов спорта:
- недостаточный учет особенностей их воздействия на организм;
- отсутствие специальной профилактики и защитных приспособлений;
- недостаточное оздоровление специальной среды (воды в бассейне, состояние трасс и пр.);
- повторные нокауты и нокдауны - нарушение правил допуска после черепно-мозговой травмы.
Таким образом, заболевания у спортсменов - результат не занятий спортом как таковых, а определенных факторов риска. Их изучение, с учетом специфики каждого вида спорта, выявление, предупреждение позволят сохранить здоровье даже в условиях самой напряженной тренировки и тем самым будут способствовать совершенствованию тренировочного процесса, повышению спортивных результатов и надежности спортсменов, усилят социальную значимость спорта.

Практические занятия
Семинар:
- проверить знания медицинского материала;
- проанализировать особенности влияния избранного вида спорта на здоровье, его оздоравливающие и повреждающие факторы риска.
Темы рефератов:
1. Влияние спорта на здоровье.
2. Роль тренера в обеспечении и сохранении здоровья спортсменов в процессе тренировки и соревнования.
3. Врачебно-педагогический контроль за здоровьем спортсменов.
4. Факторы риска для здоровья в современном спорте.

Литература
1. Летунов СП. Спорт и здоровье - М., 1977.
2. Граевская Н.Д. Спорт и здоровье. В кн.: Спортивная медицина. Гл. 3. - М.: Медицина, 1993.
3. Геселевич В. А. Медицинский справочник тренера. - М.: ФИС, 1981.
4. Геселевич В.А., Макарова Г.А. Спортивная медицина. - М.: ФИС, 2002. - С. 500.
5. Врачебный контроль/Малая медицинская энциклопедия, т. 2. - М.: Медицина, 1991.
Тема 6. Определение и оценка физического развития спортсменов.

Многочисленные исследования, особенно в 1960-1980-е гг., показали, что морфологические особенности человека во многом определяют физическую работоспособность, реакцию организма на физические упражнения, оказывают влияние на проявление силы, скорости, выносливости, восстановление после больших физических и психических напряжений, тренируемость основных физических качеств, адаптацию к различным, в том числе к средовым, возмущениям (Мартиросов Э.Г.,1968; Алексеева Т.И., 1977).
Физическое развитие включает изменение форм и функций организма в процессе его развития с момента рождения. Физическое развитие человека изменяется постоянно в течение всей его жизни, но неравномерно. Наибольшие количественные сдвиги наблюдаются в детском, подростковом и юношеском возрасте, особенно до 18 лет. Изменение физического развития зависит от многих причин. Различают три группы основных факторов, определяющих направленность физического развития:
Эндогенные факторы, наследственность, внутриутробные воздействия, врожденные пороки, недоношенность.
Природные факторы или факторы естественной среды (экологические, от греч. - дом, жилище, родина): климат, рельеф местности, наличие рек, морей, гор, лесов и т.д.
Социально-экономические факторы: общественный строй, степень экономического развития, условия труда, быта, питания, отдыха, уровня культуры и гигиенические навыки, воспитание, психология, национальные традиции и др.
Все эти факторы действуют в единстве и взаимообусловленности. Однако решающее значение имеют социально-экономические факторы.
Среди множества морфологических показателей наибольшее внимание в практике врачебного контроля за физическим воспитанием привлекают тотальные размеры тела, пропорции тела, показатели состава, массы тела. При изучении морфологических особенностей исследователи очень часто объединяют все под понятием физическое развитие. Такие понятия, как телосложение, конституция, соматотип и физическое развитие, - это не одно и то же. Самое широкое понятие - телосложение. Оно вбирает в себя представления о тотальных размерах тела, его пропорциях и компонентном составе соматотипа.
Телосложение - это совокупность особенностей строения, формы, величины и соотношения отдельных частей человека. Более узким понятием является физическое развитие. Существует множество различных определений понятия физическое развитие.
Под физическим развитием человека понимается комплекс морфологических и функциональных свойств и качеств организма на различных этапах онтогенеза, отражающую степень соответствия биологического и паспортного возрастов и определяющую запас его физических сил, выносливость и дееспособность. Из этого определения очевидно, насколько важно врачу, преподавателю физического воспитания и тренеру уметь исследовать занимающихся и оценивать их физическое развитие. Состояние здоровья и уровень физического развития человека - факторы, определяющие возможность и характер занятий физическими упражнениями и предопределяющие особенности спортивной тренировки. Телосложение и состояние опорно-двигательного аппарата - важные критерии при спортивной ориентации и последующем отборе кандидатов в сборные команды, так как при прочих равных условиях лица с определенными типами телосложения могут достигать более высоких спортивных результатов в отдельных видах спорта.
У детей и подростков нередко возникают различные нарушения осанки и сколиозы, являющиеся не только косметическим дефектом, но и ухудшающие деятельность внутренних органов. Некоторые виды двигательной деятельности (бокс, гребля на каноэ и др.) могут способствовать возникновению определенных нарушений осанки. Поэтому преподаватели и тренеры должны уметь выявлять нарушения осанки и применять соответствующие педагогические меры для их устранения и профилактики.
Исследование физического развития и особенностей телосложения спортсменов дает возможность определить основные морфологические особенности (формы, размеры, пропорции) и некоторые функциональные показатели, что является необходимым компонентом врачебного обследования индивидуума. Многократные повторные обследования физического развития раскрывают влияние физических упражнений и особенно нагрузочных спортивных тренировок на организм. С учетом этих данных даются рекомендации о выборе спортивной специализации, рационального планирования тренировок.


6.1. Методы исследования физического развития

Наиболее распространенными и доступными методами исследования являются соматоскопия (наружный осмотр) и антропометрия.
При помощи антропометрии получают объективные данные о важнейших параметрах человеческого тела - таких, как вес, длинники, диаметры, окружности, и о важнейших функциональных признаках - жизненной емкости легких, амплитуде движения грудной клетки, силе некоторых групп мышц. Объем исследований каждый раз устанавливается в соответствии с поставленной задачей.
Для получения данных, пригодных для последующей оценки, при выполнении этих исследований должны быть соблюдены следующие обязательные условия:
а) измерения должны проводиться в соответствии с общепринятой методикой, приборами, которые проверяются в отделениях Комитета стандартов, мер и измерительных приборов;
б) измерения делаются в утреннее время, желательно натощак, в одни и те же часы (при повторных исследованиях).
Оценка физического развития должна проводиться по местным стандартам (учитывая территориальную принадлежность) и дополняться определением соматоскопических описательных признаков.
Метод соматоскопии
С помощью этого метода определяют:
Типы телосложения по М.В. Черноруцкому: астенический - преобладание длиннотных размеров над широтными; гиперстенический - преобладание широтных размеров над длиннотными; нормостенический - пропорциональность длиннотных и широтных размеров тела. Для выявления типа телосложения проводят детальное антропометрическое исследование, позволяющее вычислить отношение длины конечностей и туловища к общей длине тела в процентах и отношение сегментов конечностей к их общей длине, а также соотношение ширины тела и плеч (Э.Г. Мартиросов).
Некоторые показатели физического развития влияют на уровень развития ряда функциональных данных. Так, тотальные размеры тела (длина, масса тела, окружность грудной клетки) коррелируют с величинами жизненной емкости легких, максимальной легочной вентиляции и глубины дыхания.
Осанка - правильная или неправильная. В привычной непринужденной позе определяют признаки осанки:
- положение головы по отношению к вертикали при осмотре спереди или в профиль - наклоны вправо и влево, вперед и назад;
- плечевой пояс - опущение или приподнятость одного из плечей, плотное прилегание лопаток или отставание их от ребер;
- форма спины - зависит от выраженности физиологических изгибов позвоночника: шейного и поясничного лордозов (вперед), грудного и крестцового кифозов (назад).
Принцип оценки: нормальная - умеренно выражены все изгибы; круглая - увеличен грудной кифоз; седлообразная - увеличены грудной кифоз и поясничный лордоз; плоская - уплощены все изгибы.
Искривления позвоночника - правосторонний или левосторонний сколиоз:
- форма груди - определяется по расположению ребер и величине надчревного угла: коническая - ребра горизонтально расположены, угол тупой; цилиндрическая - ребра также горизонтально, но угол - прямой; уплощенная - ребра опущены - угол острый;
- живот - нормальный, втянутый или отвислый;
- форма рук - прямая - при поднятии рук вверх оси плеча и предплечья совпадают; Х-образная - оси образуют угол;
- форма ног - прямая - оси бедра и голени совпадают; Х-образная - между осями угол открытый наружу, О-образная - угол, открытый внутрь;
- форма стопы - по форме отпечатка или темному цвету опорной части стопы оценивают перешеек; нормальная - перешеек отчетливый; уплощенная - умеренно выражен; плоская - перешейка нет;
- развитие мускулатуры - оценивается по выраженности рельефа мышц: хорошее, среднее или слабое; равномерное или неравномерное;
- жироотложение - пониженное - при четком ощущении встречных пальцев при захвате складки кожи, нормальное - при затрудненном ощущении, повышенное - при отсутствии этого ощущения;
- кожные покровы - определяются: цвет видимых слизистых и кожи, влажность, упругость, наличие рубцов, омозолелостей, отечности, грыжевых выпячиваний и. т.д.

6.1.1. Принципы определения типа конституции
Из различных способов определения типа конституции тела в настоящее время наиболее часто применяются три (Кучкин С.Н., Ченегин В.М., 1998):
по данным соматоскопии (внешнего осмотра);
по соотношению тотальных размеров тела (ТРТ);
по соотношению развития различных компонентов тела. В практической деятельности наиболее широко используется соматоскопическое определение типа конституции.

6.1.2. Антропоскопическое определение типа конституции по схеме В.Т. Штефко и А.Д. Островского (1929) в модификации С.С. Дарской (1975)
Выделяются 4 основных типа конституции: астеноидный, торакальный (грудной), мышечный, дигестивный (брюшной).
Астеноидный тип характеризуется узкими формами тела, кисти, стопы. Эпигастральный угол - острый. Спина сутулая, лопатки выступают. Кости тонкие. Слабое развитие жирового (ЖК) и мышечного (МК) компонентов. При малых абсолютных величинах мышечной силы и производительности кардиореспираторной системы относительные (на 1 кг массы тела) показатели довольно высокие, реакция на физические нагрузки экономичная.
Торакальный (грудной) тип: форма тела узкая (но в меньшей степени, чем у астеников), ширина плеч - средняя, эпигастральный угол и живот - прямые, грудная клетка - цилиндрическая. Компоненты тела: ЖК, МК и костный компонент (КК) развиты слабо или умеренно. Относительные показатели двигательных качеств и максимального потребления кислорода (МПК) высокие.
Мышечный тип характеризуется хорошим развитием МК и КК при умеренном содержании ЖК: телосложение пропорциональное, плечи широкие, таз узкий, грудная клетка цилиндрическая, эпигастральный угол и живот - прямые, масса тела выше средних величин. Высокий уровень физической работоспособности, большие значения и абсолютных, и относительных показателей двигательных качеств.
Дигестивный тип характеризуется преимущественным развитием нижней трети лица - форма усеченной пирамиды; шея короткая; грудная клетка широкая, короткая с тупым углом под грудиной; живот выпуклый с жировыми складками.
Кроме чистых типов встречаются переходные, т.е. с особенностями двух смежных типов, и неопределенный тип (с признаками многих типов).
Метод антропометрии
Рост измеряется ростомером или антропометром в положении смирно с касанием к стойке тремя точками: лопаток, ягодиц и пяток.
Вес измеряется на медицинских весах, стоя на центре платформы
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - после глубокого вдоха производится максимальный выдох в трубку спирометра.
Окружность шеи: сантиметровая лента - горизонтально под щитовидным хрящом.
Окружность груди: сантиметровая лента - сзади под углами лопаток, спереди у мужчин - по нижнему краю сосковых кружков, у женщин - на уровне среднегрудинной точки (граница между средней и нижней третями грудины). Измерение на максимальных вдохе и выдохе и в паузе: экскурсия груди - разница показателей на вдохе и выдохе.
Окружности, измеряемые сантиметровой лентой:
- плеча напряженного - по максимальной выпуклости мышц плеча;
- плеча расслабленного - там же, не снимая ленты;
- предплечья - по максимальной выпуклости расслабленных мышц;
- бедра - под ягодичной складкой, стоя, без напряжения;
- голени - по выпуклости расслабленной икроножной мышцы.
Диаметры, измеряемые толстым циркулем:
- плечевой - между выступающими точками акромиальных отростков лопаток;
- грудной поперечный - по средним подмышечным линиям на уровне среднегрудинной точки;
- грудной переднезадний - между среднегрудинной точкой и остистыми отростками грудных позвонков;
- тазогребневой - между выступами гребней подвздошных костей.
Сила кисти - максимальное сжатие динамометра выпрямленной и отведенной в сторону рукой.
Становая сила - максимальное выжимание станового динамометра выпрямленными руками и ногами и рукояткой на уровне коленных суставов.
Жировая складка - одной рукой захватывается 5 см участок кожи и оттягивается, а другой измеряется толщина этой складки с помощью малого толстотного (скользящего) циркуля:
- на спине - под углом лопатки;
- на плече - в нижней трети.

6.2. Оценка физического развития

Данные, полученные при соматоскопии и антропометрии, дают возможность оценить уровень физического развития и особенностей телосложения.
Оценка физического развития и особенностей телосложения должна быть комплексной, с использованием данных, полученных в результате соматоскопии и антропометрии.
При анализе численных значений отдельных признаков, полученных в результате антропометрии, нужно учитывать следующее: как велик этот признак и благоприятна ли его величина для обследуемого?
Дать оценку величине признака можно только путем сравнения численного значения его с должной величиной или с нормой для данного лица. Эта задача может быть осуществлена различными методами.
В настоящее время чаще всего применяются:
а) метод стандартов и антропометрических профилей;
б) метод индексов или показателей;
в) перцентилий.

6.2.1. Метод индексов
Этот метод может быть использован только для приблизительной, ориентировочной, оценки антропометрических данных и в практике врачебного контроля почти не применяется, так как большинство индексов и показателей недостаточно конкретизированы в возрастном, половом и профессиональном отношении.
Используемые индексы физического развития (табл. 10).
Таблица 10
Индексы определения физического развития
№ п/п
Индекс
Формула
Средние показатели

1
Весоростовой Кетле
вес, г
рост, см
М=350-400 гр/см
Ж=325-370 гр/см

2
Жизненный
ЖЕЛ. мл
вес, кг
М=65-70 мл/кг
Ж=55-60 мл/кг

3
Силовой
становая сила, кг 100
вес, кг
М=150-200 %
Ж=100-125 %

4
Развития грудной клетки (Эрисмана)
окружность груди.
Клетки, см - 0,5 роста, см
М=+5,8 см
Ж=3,8 см


Индекс Пирке (Бедузи) рассчитывается по формуле:
D - Dc / Dc x 100,
где D - длина тела стоя (см), Dc - длина тела сидя (см).
Принцип оценки: величина показателя позволяет судить об относительной длине ног: менее 87% - малая длина ног; 87-92% - пропорциональное физическое развитие, более 92% - относительно большая длина ног.
Индекс Пинье рассчитывается по формуле:
D - (М + О),
где D - длина тела стоя (см); М - масса тела (кг); О - окружность грудной клетки (см).
Принцип оценки. Чем меньше величина индекса Пинье, тем лучше показатель (при условии отсутствия ожирения). Величина индекса менее 10 оценивается как крепкое телосложение, от 10 до 20 - хорошее, от 21 до 25 - среднее, от 26 до 35 - слабое, более 36 - очень слабое.
Метод Вучерка предусматривает расчет индекса физического развития (ИФР), позволяющего оценить степень биологической зрелости подростка на основании учета соотношений отдельных признаков физического развития. Формула Вучерка имеет следующий вид:
ИФР = [0,5 (ширина плеч + ширина таза) х рост] / [(длина верхней конечности х окружность плеча + длина нижней конечности х окружность бедра в сантиметрах) х массу] кг.
Установлено, что в возрасте 12-14 и 15-16 лет эти два метода оценки биологической зрелости организма (по сравнению с другими общеизвестными методами, например по окостенению запястья, относительной массе тела) находятся в наиболее тесной корреляционной зависимости (коэффициент корреляции составляет соответственно 0,92 и 0,89).
Таблица 11
Шкала для оценки соматической зрелости (Р.Е.Мотылянская с соавт., 1988)
№ п/п
Признаки
Показатели соматической зрелости



Отставание
Норма
Опережение

Мальчики в 13-летнем возрасте


Длина тела (см)
<155,85
155,86-163,80
>163,90


Ширина плеч (см)
<33,93
33,94-35,86
>35,87


Длина ноги (см)
<87,61
87,62-88,76
>88,77


Обхват голени + обхват бедра/длина бедра (%)
<87,21
87,22-93,42
>93,43


Масса тела/длина тела (%)
<292,70
292,60-323,95
>323,96


Масса тела (кг)
<44,42
44,43-50,57
>50,58

Девочки в 13-летнем возрасте


Длина тела (см)
<156,45
156,46-160,74
>160,75


Обхват грудной клетки (см)
<70,92
70,93-79,79
>79,8


Ширина плеч (см)
<32,42
32,43-34,11
>34,12


Длина ноги/длина тела (%)
<55,45
55,46-56,46
>56,47


Обхват голени + обхват бедра/длина ноги (%)
<81,73
81,74-90,12
>90,13

Мальчики в 14-летнем возрасте


Длина тела (см)
<161,12
161,13-170,07
> 170,08


Активная масса тела (%)
<42,35
42,36-47,78
>47,79


Обхват грудной клетки (см)
<77,2О
77,30-82,20
>82,30


Ширина плеч (см)
<34,88
34,89-37,51
>37,52


Ширина таза (см)
<25,24
25,25-26,65
>26,66


Длина ноги (см)
<88,84
88,85-94,97
>94,98


Масса тела/длина тела (%)
<299,84
299,85-343,65
>343,66

Мальчики в 14-летнем возрасте


Длина тела (см)
<161,12
161,13-170,07
> 170,08


Активная масса тела (%)
<42,35
42,36-47,78
>47,79


Обхват грудной клетки (см)
<77,2О
77,30-82,20
>82,30


Ширина плеч (см)
<34,88
34,89-37,51
>37,52


Ширина таза (см)
<25,24
25,25-26,65
>26,66


Длина ноги (см)
<88,84
88,85-94,97
>94,98


Масса тела/длина тела (%)
<299,84
299,85-343,65
>343,66

Мальчики в 14-летнем возрасте


Длина тела (см)
<161,12
161,13-170,07
> 170,08


Активная масса тела (%)
<42,35
42,36-47,78
>47,79


Обхват грудной клетки (см)
<77,20
77,30-82,20
>82,30


Ширина плеч (см)
<34,88
34,89-37,51
>37,52


Ширина таза (см)
<25,24
25,25-26,65
>26,66


Длина ноги (см)
<88,84
88,85-94,97
>94,98


Масса тела/длина тела (%)
<299,84
299,85-343,65
>343,66


Активная масса тела / абсолютная поверхность тела (%)
<13,68
13,69-16,25
>16,26


Масса тела (кг)
<48,71
48,72-58,26
>58,27


Средний балл биологической зрелости
<3,65
3,66-7,86
>7,87

Девочки в14-летнем возрасте


Общий жир (%)
<16,72
16,73-21,31
>21,32


Обхват грудной клетки (см)
<77,85
77,86-81,60
>81,70


Ширина таза (см)
<24,64
24,65-26,35
>26,36


Обхват голени + обхват бедра/длина ноги (%)
<82,51
82,52-95,16
>95,17


Масса тела/длина тела (%)
<292,90
292,91-319,39
>319,40


Активная масса тела/абсолютная поверхность тела (%)
<11,63
11,64-14,82
>14,83


Ширина плеч (см)
<33,93
33,94-35,46
>35,47


Масса тела (кг)
<46,75
46,76-52,10
>52,20


Средний балл биологической зрелости
<4,93
4,94-8,58
>8,59

Мальчики в 15-летнем возрасте


Длина тела (см)
<168,91
168,92-174,48
> 174,49


Активная масса тела (%)
<43,26
43,27-46,41
>46,42


Обхват грудной клетки (см)
<81,03
81,04-87,36
>87,37


Ширина таза (см)
<26,47
26,48-27,42
>27,43


Обхват голени + обхват бедра/длина бедра (%)
<83,50
83,60-90,04
>90,05


Масса тела/длина тела (%)
<308,60
308,70-365,28
>365,29


Активная масса тела/абсолютная поверхность тела (%)
< 14,50
14,60-16,08
>16,09


Масса тела (кг)
<54,87
54,88-61,50
>61,60


Средний балл биологической зрелости
<6,47
6,48-9,78
>9,79

Девочки в 15-летнем возрасте


Обхват грудной клетки (см)
<76,35
76,36-82,24
>82,25


Ширина плеч (см)
<34,10
34,11-36,27
>36,28


Средний балл биологической зрелости
<7,11
7,12-10,56
>10,57


Формулы зависимости конечных показателей роста мальчиков и девочек от роста их родителей
(В. Какус, цит. по: Л. Сергиенко и С. Алексеевой, 1979)
Для мальчиков (рост отца + рост матери х 1,08) / 2.
Для девочек (рост отца х 0,93 + рост матери) / 2.
Таблица 12
Отдельные антропометрические индексы у детей и подростков (Ю.Е. Вельтищев, Н.С. Кисляк, 1979)
Автор
Индекс
Возраст детей



2-3 года
6-7 лет
8-15 лет

Пирке (Пелидизи)
10М х 100 DC D-Dc ...х100
97
95-98
92-96

Пирке (Бедузи)
Dc
68-70
78-80
80-95

Пинье
D (M + О)
23
30-35
26-35

Эрисман
О - 0,5D
от +6 до +3 см
0
от -1 до -3 см

Условные обозначения: М - масса тела, D - длина тела стоя, DC - длина тела сидя, О - окружность грудной клетки.

Расчет величины поверхности тела
Расчет величины поверхности тела (S) производится по формуле Дюбо:
S = 167,2 х √ MxD,
где М - масса тела, кг; D - длина тела, см.

6.2.2. Метод стандартов
Антропометрические стандарты - это средние величины признаков, полученных при обследовании большого количества лиц, однородных по полу, возрасту, профессии (в том числе спортсменов), с учетом, если необходимо, национальности и других признаков. Стандарты содержат общие или групповые средние величины, характеризующие средние значения признаков для всего обследованного коллектива (групповые стандарты) и средние величины признаков, соответствующие определенным ростовым группам (ростовые стандарты).
Для каждого признака в соответствующей таблице указывается средняя арифметическая величина признака (М) и среднее квадратичное (или стандартное) отклонение от М (о).
При оценке антропометрических данных этим методом полученные результаты сравниваются с соответствующими средними величинами. Затем рисуется антропометрический профиль.
Антропометрический профиль - это графическое наглядное изображение отклонений антропометрических признаков от стандартных. Он позволяет судить о пропорциональности развития.
1.Производится расчет величины отклонения (N) каждого измеренного антропометрического показателя от стандартного по формуле:
N = (М-Х) / σ,
где N - отклонение измеренного показателя от стандартного, выраженного в а; X - величина измеренного показателя; М - стандартная величина данного показателя; σ - среднее квадратичное отклонение.
2.Оценка производится по табл. 13.
Таблица 13
Оценка физического развития методом стандартов
Оценка показателя
Величина отклонения

Очень высокий
3,1 и более

Высокий
2,1 +- 3,0

Выше среднего
1,1 - 2,0

Средний
1,0

Ниже среднего
- 1,1 - -2,0

Низкий
_2,1 3,0

Очень низкий
-3,1 и менее


3. Полученные величины а отклонения для каждого антропометрического показателя наносятся в виде точек на сетке протокола № 2. Соединение этих точек ломаной непрерывной линией дает графическое изображение величин отклонений измеренных показателей от стандартных - антропометрический профиль.
Антропометрический профиль - это графическое наглядное изображение отклонений антропометрических признаков от стандартных. Он позволяет судить о пропорциональности развития.

6.2.3. Метод корреляции
Антропометрические признаки физического развития, особенно такие, как длина, масса тела, окружность грудной клетки, взаимосвязаны. Эта взаимосвязь (корреляция) может быть выявлена при обработке антропометрических данных, полученных в результате обследования больших однородных групп. Степень зависимости между признаками выражается величиной коэффициента корреляции в пределах 1. Коэффициент +1 означает прямую зависимость между исследуемыми признаками (с увеличением одного признака увеличивается другой). Коэффициент -1 означает обратную связь (при увеличении одного признака другой уменьшается).
Величина, на которую увеличивается (или уменьшается) второй признак, называется коэффициентом регрессии. Вычисление этих коэффициентов позволяет представить корреляцию между антропометрическими признаками в виде таблиц или графиков (номограмм), используемых для оценки показателей физического развития.
Метод корреляции дает возможность уточнить оценку антропометрических данных.
Для расчетов методом корреляции пользуются соответствующими таблицами и формулами:
Дх = Rxy х (у - My) х Мх,
где Дх - вес, который должен быть у обследуемого при его возрасте и росте; Rxy - коэффициент регрессии между ростом и весом, который находится в таблице, с учетом возраста и оцениваемых показателей; у - истинный рост испытуемого; My - средний рост для данной возрастной группы; Мх - средний вес для данной возрастной группы;
nσ =
x-Дх


σ

где па - число, показывающее, на сколько а истинная величина показателя отличается от должной; х - истинный вес обследуемого; σ - среднее квадратичное отклонение для оцениваемого показателя в данной возрастной группе.
Оценка величин отклонений измеренных показателей от должных производится так же, как и по методу стандартов, но дает более точное представление об уровне развития исследуемого признака.

6.2.4. Перцентильный метод (по Сепетлиеву, 1968)
Перцентили - это показатели типа средних по положению в ряду.
Перцентильная шкала (В.М. Зациор-ский с соавт., 1980)
Если, например, проводится кросс с общим стартом, спортсмену можно начислять столько очков (баллов), сколько участников (в процентах) он обогнал. Опередил всех - (100%) - получает 100 очков (баллов), выиграл у 72% - 72 очка (балла) и т.д. Тот же принцип можно использовать и в других тестах: число начисляемых баллов приравнивать проценту лиц, которых опередил данный участник. Шкала, построенная таким образом, называется перцентилъной, а интервал этой шкалы - перцентилем (percentile). Один перцентиль включает 1% всех испытуемых. 50%-ный перцентиль, как известно, называется медианой. Поскольку большая часть людей показывает результаты, близкие к средним, и сравнительно мало людей имеет очень высокие или очень низкие результаты, перцентили соответствуют разным приростам результатов тестов: в середине шкалы - малым, на краях - большим.
Перцентильные шкалы относятся к сигмовидным шкалам. Ведь сигмовидные шкалы - это, по существу, функции нормального распределения. Перцентильные шкалы очень наглядны и поэтому широко используются.
Они определяются по месту нахождения после того, как все данные будут расположены по восходящей градации величины изучаемого признака (пятидесятый перцентиль известен под названием медиана). Если данные сгруппированы в равномерно отстоящие друг от друга интервалы, то для получения значений соответствующих перцентилей используется следующая формула:
Pi = Lp1 + c/f x e,
где Lp1 - число случаев, в котором находится соответствующий перцентиль; с - число случаев, которое требуется прибавить к кумулятивному ряду, чтобы получить порядковое число перцентильного случая; f - число случаев пер-центильного интервала.
В практике обычно применяются только некоторые из перцентилей: Р3, Р10, Р25, Р50, Р75, Р90, Р97. Считается, что если индивидуально наблюдаемый признак находится в границах от Р25 до Р75, то величина его соответствует норме (следовательно, в норму входят 50% всех случаев). Если он находится в границах от Р10 до Р25 и от Р75 до Р90, то оценка его соответственно выше или ниже средней (следовательно, 15% всех случаев получают оценку ниже средней и 15% - выше средней). Если величина рассматриваемого признака находится в пределах границ от Р3 до Р10 и от Р90 и до Р97, то оценка будет соответственно низкой или высокой (следовательно, низкую получат 7% всех случаев и высокую - тоже 7%).
Оценка физического развития методом центилий
Метод вычисления центилий (делят данные на 100 частей). Для объективной оценки полученных показателей хорошим методом являются центильные таблицы и шкалы. Они представляют собой процентное распределение показателей среди спортсменов одного возраста и пола. Обычно используется шкала Стюарта, в которой предусмотрено выделение 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 центилей. При этом исходят из того, что из 100 спортсменов лишь 50 имеют идеальные средние показатели, 3 спортсмена из 100 - крайне низкие значения (3-й центиль), 3 спортсмена из 100 - крайне высокие (97-й центиль). Совершенно нормальным считаются варианты, лежащие в пределах 75 и 25 центилей. Выше и ниже этих дентальных пределов лежат пограничные зоны количественных характеристик. Спортсмены, находящиеся в этих границах, требуют внимания тренера в отношении прогнозирования спортивных результатов. Показатели, лежащие за пределами 97-го и 3-го центилей, отражают уже явную детренированность.
Если масса тела спортсмена определенного роста попадает в среднюю зону (25-75 центили или 4-5 интервал), то масса тела адекватна его росту, и развитие является гармоничным. Зоны от 25 до 10 центилей и от 75 до 90 центилей указывают на тенденцию соответственно к снижению или повышению массы тела и роста. Зоны от 10 до 3 (2-й интервал) и от 90 до 97 центилей (7-й интервал) указывают на достоверное снижение или превышение (соответственно) массо-ростового показателя, требующего особенного внимания врача и тренера к состоянию здоровья и питания спортсмена. Еще более крайние отклонения (1-й и 8-й интервалы указывают уже на наличие у спортсмена гипотрофии или гипертрофии (соответственно), требующей соответственного лечения.
Таблица 14
Схема оценки физического развития детей и подростков по центильным таблицам (И.Н. Усов с соавт., 1990)
Центили по массе тела
Центили


3-10
10-25
25-75
75-90
90-97

90-97
Низкое резко дисгармоничное ИМТ II ст.
Нижесреднее Дисгармоничное ИМТ II ст.
Среднее резко дисгармоничное ИМТ II ст.
Вышесреднее рез-ко дисгармоничное ИМТ II ст.
Высокое резко дисгармоничное ИМТ II ст.

75-90
Низкое дисгармо-ничное ИМТ I ст.
Нижесреднее дисгар-моничное ИМТ I ст.
Среднее дисгармо-ничное ИМТ I ст.
Вышесреднее дисгар-моничное ИМТ I ст.
Высшее дисгармо-ничное ИМТ I ст.

25-75
Низкое гармоничное
Нижесреднее гармоничное
Среднее гармоничное
Вышесреднее гармоничное
Высокое гармоничное

10-25
Низкое гармо-ничное ДМТ I ст.
Нижесреднее гармо-ничное ДМТ I ст.
Среднее гармо-ничное ДМТ I ст.
Вышесреднее гармо-ничное ДМТ I ст.
Высокое гармо-ничное ДМТ I ст.

3-10
Низкое резко дисгармоничное ДМТ II ст.
Нижесреднее резко дисгармоничное ДМТ II ст.
Среднее резко дисгармоничное ДМТ II ст.
Вышесреднее рез-ко дисгармоничное ДМТ II ст.
Высокое резко дисгармоничное ДМТ II ст.

Примечание. ИМТ - избыток массы тела; ДМТ - дефицит массы тела.

6.3. Заключение о физическом развитии спортсменов

1.Общая оценка физического развития по большинству оценок антропометрических показателей.
2. Тип телосложения и оценка осанки.
3. Указания о конкретных недостатках, выявленных методами соматоскопии, антропометрии.
4. Рекомендации:
а) по устранению выявленных недостатков средствами и методами основного вида спорта и дополнительными упражнениями;
б) по выбору средств и способов повышения физического развития применительно к избранному виду спорта.

Практические занятия
1. Определить физическое развитие всеми описанными методами: соматоскопии; антропометрии; антропоскопическое определение типа конституции.
2. Оценить физическое развитие: методом стандартов; индексов; корреляции; перцентилей.
3. Написать заключение с рекомендациями.

Исследование физического развития спортсмена
Испытуемый__________________________________________________
Ф.И.О. _______________________________________________________
Пол _______ Лет ________Рост _______ Вес_______
Условия ______________________________________________________
(период тренировки и цель исследования)

I. ДАННЫЕ СОМАТОСКОПИИ
1. Тип телосложения ____________________________________________
2. Осанка (общая оценка)_______________, недостатки_______________
3. Форма рук ____________Ног _______________Стоп________________
4. Развитие мускулатуры _________________________________________
5. Жироотложение _____________________________________________

II. ДАННЫЕ АНТРОПОМЕТРИИ (см. на обороте)

III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Общая оценка физического развития ______________________________
2. Тип телосложения _____________ 3. Осанка________________________
4. Недостатки, выявленные методами соматоскопии и антропометрии _____
5. Рекомендации:
а) по устранению выявленных недостатков______________________________
б)по повышению физического развития__________________________
_______200____г.
Исследования проводил

II. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ
Показатель
Обозначение, формула 1
Рост
Вес
ЖЕЛ
Окружшсть
Диаметр
Сила






шеи
груди
плеча
предплечье
бедра
голени
плечевой
попречный
пер./задний
тазогребн.
кисти
становая







вдох
выдох
пауза
экскур.
напряж.
расслабл.










Измеренный





















Стандартный











































Разница +





















Отклонение в σ





















Очень высокий





















Высокий





















Выше среднего





















Средний











































Ниже среднего





















Низкий





















Очень низкий





















Тема 7. Методы исследования основных функциональных систем у спортсменов

7.1. Методы исследования нервной системы у спортсменов.

Известно, что при нерациональных занятиях спортом наиболее часто страдает сердечно-сосудистая система. Последствия острого и хронического физического перенапряжения для сердца спортсмена хорошо изучены и обстоятельно излагаются в учебной литературе по спортивной медицине. Однако последствия физических перенапряжений для других органов и систем, в частности нервной системы, освещены явно недостаточно. Между тем с ростом результатов в спорте, применением стимуляторов, в спортивно-медицинской практике перенапряжения ее встречаются все чаще, в связи с чем при врачебном контроле за спортсменами теперь немалое внимание уделяется обследованию их нервной системы. Для этого используются различные методы врачебного обследования, инструментальные методики и функциональные пробы. Полученные данные позволяют объективно оценить состояние нервной системы, своевременно заметить отклонения в ее функционировании и принять соответствующие меры.
В данной теме обсуждаются особенности обследования нервной системы у спортсменов, влияние занятий спортом на ее функциональное состояние.

7.1.1 Исследование нервной системы у спортсменов
Правильно построенные занятия спортом многосторонне совершенствуют деятельность нервной системы. Однако при нерациональных занятиях возможны различные отклонения в ее функционировании, ведущие порой к заболеваниям и травмам. Знать их причины и уметь предупредить очень важно для практики спорта, и здесь немалая роль отводится специфике обследования нервной, нервно-мышечной систем и органов чувств. Использование при этом клинических и электрофизиологических методов, дополняющих друг друга, позволяет всесторонне характеризовать деятельность изучаемых систем.
Несмотря на то что исследование нервной системы проводится спортивным врачом (при диспансеризации - врачом-невропатологом), тренерам тоже надо знать методы и особенности исследования ее, поскольку в их практической деятельности нередко возникает необходимость изучать с помощью доступных им методик некоторые стороны деятельности нервной системы спортсмена и соответственно по полученным данным внести коррективы в тренировочный процесс или своевременно направить к врачу.
Еще при первичном осмотре, когда решается вопрос о допуске к занятиям тем или иным видом спорта, врач должен дать заключение о состоянии здоровья обследуемого и определить функциональное состояние систем его организма, в частности нервной. Это позволит ему не только рекомендовать, каким конкретно видом спорта заниматься, но и определить рациональную тренировочную нагрузку. Каждому тренеру хорошо известно, сколь высокие требования предъявляются к организму спортсмена и особенно к его нервной системе при современной тренировке, в связи с чем очень важно уметь вовремя обнаружить отклонения в деятельности нервной системы и помочь организму восстановить ее нормальное функциональное состояние. Этому в немалой степени способствует диспансеризация спортсменов, проводимая 2-4 раза в год. У спортсмена, даже при хорошем самочувствии, могут отмечаться те или иные отклонения в деятельности нервной системы. Они не позволяют ему улучшать свои результаты и могут стать причиной травмы или заболевания (которое, при нарушении сроков диспансеризации оказывается далеко не всегда своевременно распознанным и, следовательно, оставаясь нелеченным, переходит в хроническую форму). Такие скрыто протекающие заболевания с течением времени все больше и больше дают о себе знать, отражаясь как на состоянии здоровья, так и на спортивных результатах.
Клинические методы исследования. Обследование спортсмена начинается с анамнеза (от греч. anamnisis - воспоминание), в процессе которого выявляются, какими заболеваниями он болел (особое внимание уделяется выявлению заболеваний, протекавших с поражением нервной системы, таких как энцефалит, менингит, арахноидит, полиневрит и т.д.), не было ли у него черепно-мозговых травм, нарушений сознания, судорог. Собираются и сведения о наследственных болезнях (особенно о заболеваниях нервной и нервно-мышечной систем).
Данные анамнеза могут позволить составить представление и о типе высшей нервной деятельности спортсмена.
Так, о силе корковых нервных процессов можно судить по ответу на вопросы, работоспособности нервной системы и длительности поддержания ее, по настойчивости в овладении спортивными навыками, воле к победе и т.д. Если выясняется, что спортсмен хорошо умеет сдерживаться, настроение его ровное, устойчивое, это может свидетельствовать об уравновешенности его высшей нервной деятельности. И, наконец, о подвижности его нервных процессов можно судить по быстроте усвоения нового, по скорости перехода от одного вида деятельности к другому, по приспособляемости к меняющимся условиям и т.д.
Большое внимание при опросе должно уделяться жалобам спортсмена, которые могут указывать на изменения со стороны нервной системы. Так, например, жалобы на головную боль могут свидетельствовать о перенесенных черепно-мозговых травмах.
После сбора анамнеза следует внешний осмотр, во время которого выявляются особенности осанки (увеличенный лордоз, сколиозы, кифозы могут свидетельствовать о перенесенном заболевании либо быть признаком развивающегося заболевания). Равномерность развития мышц правой и левой половины туловища (мышечные асимметрии, например, могут быть следствием перенесенного неврита), наличие фибриллярных подергиваний тех или иных мышц. Осмотр кожи также помогает выявить нарушения в деятельности вегетативной нервной системы (например, повышенная потливость, цианоз кожи и др.).
Соответствующее внимание нужно обратить и на исследование функций 12 пар черепно-мозговых нервов (особенно у спортсменов, перенесших черепно-мозговую травму), уделяя при этом наибольшее внимание обследованию зрительного, глазодвигательного, тройничного, лицевого, слухового и вестибулярного нервов. Так, например, для оценки состояния III, IV и VI пары черепно-мозговых нервов (глазодвигательного, блоковидного и отводящего) определяется величина и равномерность зрачков, их реакция на свет, аккомодация (приспособление глаза к ясному видению предметов на различных расстояниях). Проверяется также объем движений глазных яблок, для чего врач просит посмотреть (не двигая при этом головой) вверх, вниз, вправо, влево, затем на постепенно приближаемый к носу обследуемого палец (при нормальной функции глазодвигательного нерва наблюдается сочетанное движение глазных яблок в вертикальном и горизонтальном направлениях). Выясняется также, нет ли опущения верхнего века. Функция лицевого нерва (VII пара) заключается в иннервации мимической мускулатуры лица. Для проверки ее обследуемого просят поочередно выполнить ряд движений: поднять брови, нахмурить их, зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щеки и т.д. Невозможность выполнить эти задания указывает на поражение лицевого нерва. При этом отмечаются сглаженность носогубной складки (на стороне поражения), перетягивание рта в здоровую сторону, неравномерность глазных щелей и другие нарушения.
Исследование зрительногоанализатора
При занятиях спортом важна функция зрительного анализатора, в связи с чем обязательно исследуются такие его характеристики, как острота зрения, поле зрения (периферическое зрение), состояние глазного дна, цветоощущение и др.
Для определения остроты зрения используются специальные таблицы (таблицы Головина-Сивцева), в одной половине которых располагается 12 рядов букв различной величины, в другой - ряды кружков с разрывом вверху, внизу или слева. При нормальной остроте зрения, проверяемой с расстояния 5 м (поочередно для одного и другого глаза), спортсмен должен в течение 2-3 с назвать буквы в 1-10-й строчках таблицы (или сказать, в какую сторону направлены разрывы в черных кружках).
Для дошкольников существуют таблицы Алейниковой или Орловой.
Кроме остроты зрения проверяется отдельно для каждого глаза цветоощущение (обычно с помощью специальной книги - полихроматических таблиц Рабкина) и определяется светоразличи-тельная функция на амалоскопе. Поле зрения (пространство, которое можно охватить при фиксированном взгляде) исследуется с помощью периметра. Границы его определяются для каждого глаза отдельно в 8 меридианах через каждые 30. Поле зрения исследуется на белый и красный цвета. Нормальные границы для белого цвета следующие: наружная - 90, внутренняя - 65, верхняя - 50, нижняя - 70. Для красного цвета наружная граница равняется 50, все остальные - 40.
Помимо этого особенно при обследовании авто- и мотогонщиков, а также представителей водно-моторных и авиационных видов спорта, оценивается способность различать объекты за короткое время (динамическая визио-метрия), а также точность выполнения зрительных задач. Врач исследует также состояние глазного дна и внутриглазное давление (в норме оно колеблется от 17 до 26 мм.рт.ст.). Таким образом, определяется целый комплекс показателей, позволяющих характеризовать функцию зрительного анализатора. Каждый спортсмен может оценить изменение своих способностей видеть лучше, дальше или, наоборот, хуже даже без контроля остроты зрения по специальной таблице и при необходимости обратиться к врачу. Своевременность такого обращения особенно важна для детей и подростков, поскольку у них может наблюдаться резкое изменение остроты зрения.
Преломляющая способность оптических сред глаза (рефракция) может быть нормальной, близорукой и дальнозоркой. Степень близорукости или дальнозоркости принято выражать в оптической силе стекла в диоптриях, позволяющего компенсировать оптический недостаток.
Следует заметить, что изменение рефракции происходит постепенно. Так, новорожденные в основном дальнозорки, так как глаз мал и соответственно мала переднезадняя его ось, и к тому же у них снижена преломляющая способность глаза. С возрастом глазное яблоко увеличивается, а дальнозоркость уменьшается. К 12 годам обычно глаз приобретает нормальную рефракцию. В некоторых случаях рост глазного яблока происходит несколько быстрее, преломляющая сила его оптических сред становится чрезмерной, в результате развивается близорукость (миопия). Ослабить аппарат аккомодации могут и различные болезни - грипп, хронический тонзиллит, ревматизм, туберкулез, заболевания почек и др., недостаточная тренированность цилиарной мышцы также снижает его функциональные возможности. Чтение на близком расстоянии, плохое освещение ведут к переутомлению глаз и их приспособительной деформации. Возможна и наследственная предрасположенность к развитию близорукости, однако передача этого дефекта от родителей к детям необязательна.
В период роста организма миопия прогрессирует, но в большинстве случаев достигает слабой степени - до 3 диоптрий, реже средней – 3-6 диоптрий и еще реже высокой степени - более 6 диоптрий. Стабилизируется она к 18-20 годам, примерно в 6-10% случаев близорукость продолжает прогрессировать даже при ношении очков. По мнению профессора Э.С. Аветисова, главная причина этого - ослабление склеры, повышение ее растяжимости в результате общих заболеваний, эндокринных сдвигов, интоксикации, она может быть и врожденного характера. Близорукость иногда принимает патологический характер, когда быстро прогрессирует, и может сопровождаться отслойкой сетчатки, помутнением стекловидного тела, повторными кровоизлияниями в область желтого пятна и его дистрофией. Такая близорукость является тяжелым заболеванием глаза.
При миопии до 2 диоптрий очками рекомендуется пользоваться лишь по мере надобности. При более выраженной близорукости - до 6 диоптрий - обычно нужны очки для дали (с полной коррекцией зрения), и если аккомодация ослаблена и отмечается зрительный дискомфорт при работе на близком расстоянии, то назначают вторую пару очков (более слабые) для близи или бифокальные (имеющие два фокуса), нижняя часть которых предназначена для чтения, верхняя - чтобы смотреть в даль.
Близорукость - самый распространенный дефект зрения, осложненные формы которого являются, пожалуй, главной причиной инвалидности людей в работоспособном возрасте. Надо заметить, что за последние годы в России отмечено учащение близорукости среди лиц молодого возраста. Специалисты Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца выделяют следующие основные факторы, ведущие к развитию близорукости: 1) наследственное предрасположение; 2) напряженная работа на близком расстоянии при ослабленной аккомодации; ослабление склеры глаза.
Целый ряд специалистов предлагают меры профилактики миопии. Так, например, рекомендуется соблюдать гигиену зрения (особенно учащимся школ), уделять соответствующее внимание организации профилактических мер.
Бороться с близорукостью надо как можно раньше, тогда удается приостановить или замедлить ее прогрессирование. С этой целью известный офтальмолог Э.С. Аветисов рекомендует выполнять специальные упражнения для аккомодационной (цилиарной) мышцы. Им разработаны упражнения с линзами и без них. Также Э.С. Аветисов предложил гимнастику для глаз. Она заключается в следующем: к глазу приближают какой-либо небольшой предмет до тех пор, пока он станет нечетко различим. Затем предмет отодвигают и снова приближают к глазу. Для большего удобства Э.С. Аветисов предлагает сделать следующее простое устройство: вырезать из плотного картона кусок в форме ракетки (20x10 см), затем у рукоятки ее сделать горизонтальную щель и вставить в нее линейку длиной 50-60 см (ракетка будет перемещаться по ней). После этого нужно вырезать букву С, высота которой составляла бы 2 мм. Гимнастика должна выполняться поочередно для обоих глаз. Край линейки приставляется к одному из них (другой глаз закрывается повязкой). Линейку следует держать левой рукой, а правой медленно приближать к глазу ракетку, пока наклеенная на ней буква С не станет похожей на букву О (те, кто носит очки, выполняют упражнение в них), затем ракетку отодвигают от глаза до тех пор, пока буква С станет хорошо различима. Упражнение выполняется в течение 15 мин.
Из других упражнений гимнастики для глаз для самостоятельного выполнения Э.С. Аветисов рекомендует следующее: на оконном стекле наклеивается кружочек диаметром 3 мм (желательно красного цвета). Затем нужно встать на расстоянии 30-35 см от этой метки и переводить взгляд с кружка на какой-либо дальний предмет (дерево, здание и др.), располагающийся за ним, и обратно. Упражнение тренирует цилиарную мышцу (при взгляде на кружок она напрягается, при переводе взгляда вдаль - расслабляется), выполнять его рекомендуется утром и вечером в первые три дня по 3 мин каждым глазом, затем длительность доводят до 5 мин и к концу месяца - до 7 мин. Далее делается перерыв на полмесяца, и курс повторяется (при необходимости до четырех раз). Э.С. Аветисов утверждает, что при выполнении описанных упражнений близорукость прогрессирует в пять раз реже, чем при коррекции зрения только очками. Однако эти упражнения помогают предупредить или замедлить прогрессирование близорукости только в тех случаях, когда основной причиной ее возникновения является аккомодационный фактор, причем наилучшие результаты достигаются при низкой степени близорукости (до 3 диоптрий).
Прогрессирование близорукости может быть приостановлено и с помощью специальной операции, укрепляющей задний отдел глаза.
Профилактика утомления глаз и улучшение зрительных функций
Для снятия утомления глаз Э.С. Аветисов также предлагает ряд упражнений:
1. Крепко зажмурить глаза на 3-5 с, затем открыть их на то же время. Повторить 6-8 раз.
2. Быстрые моргания в течение 1-2 мин.
3. Смотреть прямо перед собой 2-3 с, затем поставить палец руки на расстоянии 25-30 см от глаз, перевести взгляд на него на 3-5 с. Повторить 10-12 раз. Носящие очки не снимают их.
4. Опустить веки и массировать глаза круговыми движениями пальца в течение минуты.
5. Тремя пальцами каждой руки легко нажимать на верхнее веко в течение 1-2 с. Повторить 3-4 раза.
Все упражнения, кроме третьего, выполнять сидя. Они способствуют улучшению кровообращения и расслаблению мышц, улучшают циркуляцию внутриглазной жидкости, снимают утомление глаз.
Улучшению зрительной функции способствует самомассаж мышц задней и боковой поверхности шеи (до 5-6 мин).
Многочисленные исследования свидетельствуют, что близорукость чаще выявляется среди лиц недостаточно физически развитых, имеющих отклонения в состоянии здоровья. Ликвидация этих факторов способствует снижеению частоты миопии.
Для улучшения зрения прежде всего можно рекомендовать циклические упражнения. Помимо общего укрепления здоровья, они улучшают восприятие постоянно меняющихся пространственных отношений, способствующих выработке глазомера, расширению поля зрения.
Занятия бегом, ходьбой или лыжами хорошо дополнить и другими упражнениями, например метанием мяча в цель. После броска зрительный анализатор как бы продолжает путь мяча, при этом постоянно изменяется аккомодация хрусталика, что необходимо для обеспечения четкого видения мяча как на близком расстоянии, так и вдали. Подобные упражнения хорошо развивают зрительный анализатор, позволяют сохранить и улучшить зрение.
Противопоказанием к занятиям спортом и физкультурой в общей группе является миопия выше 6 диоптрий. Причем даже при слабой степени близорукости надо избегать тех видов упражнений, при которых возможны удары по голове, а также выраженное натуживание и длительное напряжение (игра в футбол, хоккей, прыжки в длину, высоту и т.п.). Разрешается выполнять лишь отдельные элементы футбола, хоккея. Не всем показаны занятия туризмом, так как они могут быть связаны с подъемом и переноской значительных тяжестей. Есть наблюдения (Н.С. Коновалова, 1978), согласно которым занятие плаванием в ряде случаев ухудшали функцию зрительного анализатора. Тем, кто имеет высокую степень близорукости (7-8 диоптрий), можно рекомендовать ходьбу в среднем темпе, медленный бег, лыжные прогулки, туризм (без переноса тяжестей), общеразвивающие упражнения, не требующие выраженных напряжений, наклонов, натуживания и сотрясения. При близорукости выше 8 диоптрий необходимы занятия лечебной физкультурой (общеразвивающие, коррегирующие и дыхательные упражнения, выполняемые в среднем и медленном темпе).
Под воздействием рациональных тренировок у лиц с миопией увеличивается выносливость, повышается функциональное состояние организма, укрепляется мышечная система и улучшается зрение.
Отрицательно сказывается на функции органа зрения, особенно у детей, недостаточное питание, гипо- и авитаминозы. Очень чувствительны глаза к недостатку витамина А, который способствует восстановлению зрительного пигмента. При этом сильно страдает ночное зрение: теряется способность видеть в сумерках (возникает так называемая куриная слепота), нарушается также дневное зрение - появляется светобоязнь, сужается поле зрения, ухудшается светоощущение. При дефиците витамина А резко ухудшается также состояние конъюнктивы и роговицы, снижаются иммунные реакции. Много витамина А содержится в рыбьем жире, печени, яичном желтке, сливочном масле, моркови, ягодах облепихи, рябины, томатах. Все эти продукты должны быть в суточном рационе.
Весьма необходим для зрения витамин В2. Он повышает цветоощущение, улучшает ночное зрение. Недостаток витамина В2 вызывает резь в глазах, светобоязнь, нарушение темповой адаптации и понижение зрения. Много витамина В2 содержится в дрожжах, печени, яйцах, молоке, мясе и многих других продуктах.
Зрительные расстройства могут наблюдаться при недостатке витаминов В1, С, D, К, PP.
В значительной мере на состояние органа зрения влияют условия занятий спортом, труда и жизни. Главное, что необходимо для нормальной работы глаз, - достаточное и равномерное освещение мест занятий спортом, рабочих мест, отсутствие ярких контрастов в помещении и отраженной блесткости.
Исследование слухового анализатора
Исследуя слуховой анализатор, определяют остроту слуха, для чего используют речевые пробы, камертональное обследование и аудиометрию. Так, определение остроты слуха может быть произведено с помощью шепотной речи: испытуемый располагается на расстоянии 6 м от врача (вполоборота к нему - так, чтобы он видел врача) и закрывает второе ухо. Врач произносит шепотом слова (применяется набор слов из таблиц Воячека, Паутова и др.). В норме шепот, состоящий из басовых звуков, воспринимается на расстоянии 5-7 м.
Для дифференциации нарушений звуковосприятия может быть использован набор камертонов (исследование можно применять с 5-6-летнего возраста) звучанием от 128 до 4096 Гц (обычно ограничиваются использованием двух камертонов с частотой колебаний 128 и 2048 Гц). При помощи камертонов проводят количественное (определяют время в секундах, в течение которого испытуемый слышит звучание камертона) и качественное (определяют локализацию поражения в звукопроводящем или звуковоспринимающем отделе слухового анализатора) исследование слуха.
Еще более объективной является оценка слуха с помощью аудиометра (метод позволяет количественно определить степень потери слуха). При этом определяется острота (порог) слуха на звуки различной частоты.
Особо следует остановиться на определении барофункции уха, которая влияет не только на слух, но и на общее состояние спортсмена. Определение ее очень важно при занятиях подводным спортом, авиационными видами спорта, альпинизмом и др. Нормальная баро-функция уха обеспечивается хорошей проходимостью слуховых (евстахиевых) труб. При этом если по одну сторону от барабанной перепонки давление повышается (или понижается), то оно быстро выравнивается и по другую сторону от нее. Напомним, что полость среднего уха соединяется с глоткой с помощью узкого канала - евстахиевой трубы, наружное отверстие которой открывается при глотании, зевоте или разговоре. От наружного слухового прохода она отделена барабанной перепонкой. Заболевания верхних дыхательных путей, сопровождающиеся слизистыми выделениями, резко ухудшают проходимость евстахиевых труб, следствием чего может быть появление болей в ушах при изменении наружного давления. Более того, может изменяться положение косточек, передающих звуковые колебания от барабанной перепонки к воспринимающему звук аппарату внутреннего уха, появляется заложенность ушей, ухудшается слух, возможны и разрывы барабанной перепонки. Так, например, при быстром погружении в воду могут появиться боли в ушах (а иногда и в придаточных полостях носа). Объясняются они возникновением разности давлений воздуха в полости среднего уха (наружное давление выше внутреннего). При хорошо проходимых евстахиевых трубах внутреннее и наружное давление успевает выравниваться (если достаточно медленно изменяется наружное давление) и болей не отмечается (глотательные движения способствуют выравниванию давления в среднем ухе). Однако при сниженной проходимости евстахиевых труб погружение в воду сопровождается появлением шума и боли в ушах, головокружением и, наконец, разрывом барабанной перепонки. Острая боль сменяется тупой, в течение 6-24 часов, а иногда и более могут отмечаться головокружение и тошнота. В течение 1-2 недель барабанная перепонка срастается, а возникший рубец не влияет на остроту слуха. Значительно легче переносится быстрое снижение наружного давления (например, при ускоренном всплытии). Сопровождается оно появлением неприятных ощущений в ушах и выраженным расширением кровеносных сосудов (гиперемией) барабанных перепонок, а иногда разрывом отдельных сосудов с последующим кровоизлиянием (если подобные явления повторяются, то со временем наступает снижение слуха).
Для определения проходимости слуховых труб (и, следовательно, барофункции уха) может быть использован ряд простых проб: проба с глотанием, опыт Тойнби (глотание при зажатом носе), опыт Вальсальвы (надувание щек при заткнутом носе) и др. В норме при осуществлении глотательного движения спортсмен слышит характерные щелчки в ушах, что указывает на высокую проходимость (I степень) евстахиевых труб. Если щелчки не отмечаются, то следует провести пробу Тойнби. Появление их при этом указывает на некоторое снижение проходимости (II степень). При отсутствии щелчков спортсмену предлагается сделать глубокий вдох, затем закрыть рот, зажать пальцами нос и попытаться имитировать интенсивный выдох (опыт Вальсальвы). Появление щелчков будет свидетельствовать об удовлетворительной (III степень) проходимости евстахиевых труб. Если щелчков при попытке выдоха (натуживании) не отмечается (т.е. проходимость евстахиевых труб плохая - IV степень), то сильно натуживаться и повторять пробу не следует, так как это может привести к попаданию слизистых выделений из глотки в среднее ухо и возникновению воспаления его.
Исследование двигательной сферы далее выявляется состояние двигательной сферы, для чего определяется объем активных и пассивных движений во всех суставах, оценивается состояние мускулатуры в симметричных частях тела (при осмотре их, пальпации, измерении окружностей в расслабленном и напряженном состоянии, измерении мышечной силы и мышечного тонуса), определяется рефлекторная функция (сухожильные и другие рефлексы) и координация движений. О рефлекторной функции (т.е. ответной реакции на раздражение) судят обычно по сухожильным (локтевой, коленный, ахиллов и др.), кожным (брюшные, подошвенные) рефлексам и рефлексам со слизистых оболочек. Отсутствие рефлекса обозначается знаком минус (-) , ослабленный рефлекс - плюсом (+), живой рефлекс - двумя плюсами (++) и повышенный рефлекс - тремя плюсами (+++). При этом важное диагностическое значение может иметь сокращение не только обследуемых, но и других мышц (например, при определении коленного рефлекса может наблюдаться вздрагивание головы и туловища в результате сокращения различных мышечных групп, происходящего в связи с иррадиацией возбуждения на смежные сегменты спинного мозга).
Исследуя сухожильные рефлексы, нужно добиваться полного расслабления мышц, так как напряжение их может тормозить появление рефлекторной реакции (вплоть до ее исчезновения). Рефлексы должны быть равномерными на правой и левой стороне. Исследования их позволяют оценить изменения функционального состояния рефлекторной сферы под воздействием заболеваний (например, у лиц с функциональным расстройством центральной нервной системы, в частности с повышенной возбудимостью ее, наблюдается повышение сухожильных рефлексов), физических нагрузок (при выраженном утомлении сухожильные рефлексы снижаются или даже исчезают) и других факторов.
Функциональные пробы (координационные пробы)
Координационная функция нервной системы определяется взаимослаженной деятельностью коры головного мозга, подкорковых образований, мозжечка и двигательного анализатора. Под влиянием занятий физической культурой и спортом координация движений улучшается, однако при переутомлении или при заболеваниях нервной системы наблюдается расстройство координации движений (динамическая атаксия) и нарушение равновесия (статическая атаксия). Изучение координационной функции нервной системы проводится с помощью различных проб. Так статическая координация может быть оценена с помощью пробы Ромберга. Эту пробу, наряду с пробой Яроцкого, часто используют также при исследовании функционального состояния вестибулярного анализатора.
Различают простую и усложненные пробы Ромберга. При выполнении простой пробы Ромберга испытуемый стоит, сомкнув ступни ног (пятки и носки) вместе, глаза закрыты, руки вытянуты вперед, пальцы несколько разведены (поза Ромберга 1). Определяется время устойчивости в данной позе. При потере равновесия пробу прекращают и фиксируют время ее выполнения. Следует заметить, что простую пробу Ромберга применяют обычно в клинике при обследовании больных людей. Для спортсменов можно рекомендовать усложненные (сенсибилизированные) пробы (поза Ромберга 2 и 3): испытуемый должен стоять так, чтобы ноги его были на одной линии, при этом пятка одной ноги касается носка другой ноги, в остальном положение испытуемого такое же, как при простой пробе Ромберга т.е. руки вытянуты вперед, пальцы разведены и глаза закрыты (поза Ромберга 2). По нашим данным, время устойчивости в позе Ромберга 2 у здоровых нетренированных лиц находится обычно в пределах 30-50 с (у детей оно зависит еще и от возраста) (табл. 15), при этом тремор (дрожание) пальцев рук и век отсутствует. У спортсменов время устойчивости значительно больше, особенно у гимнастов, фигуристов, прыгунов в воду, пловцов, и может составлять 100-120 с и более.
Таблица 15
Среднее время устойчивости в позе Ромберга 2 у детей, подростков и юношей, не занимающихся спортом (по А.Ф. Синякову)
Возраст (годы)
Время сохранения устойчивости (с)

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
13
16
21
24
28
30
36
44
48
50
52
51
53


Может быть использована и еще более сложная проба, при которой испытуемый стоит на одной ноге, а стопа другой прикладывается к коленной чашке опорной ноги (поза Ромберга 3). Устойчивость в таком положении должна быть не менее 15 с.
Покачивание, а тем более быстрая потеря равновесия, указывает на нарушение координации. Дрожание пальцев рук и век также свидетельствует об этом, хотя и в значительно меньшей степени.
Координационную пробу Ромберга можно применять и в процессе спортивных занятий (например, до и после занятия). Уменьшение времени выполнения пробы Ромберга наблюдается при утомлении, при перенапряжениях, в период заболеваний, а также при длительных перерывах в занятиях физической культурой и спортом.
Для исследования динамической координации может быть использована пальценосовая и некоторые другие пробы. Наиболее широкое распространение нашла пальценосовая проба (проба Барани). Она проста и достаточно информативна. Выполняя ее, испытуемый при закрытых глазах (распрямленная рука поднимается до уровня плеча) должен дотронуться указательным пальцем до кончика своего носа. Промахивание, дрожание кисти при этом указывают на нарушение координации.
Исследование двигательного анализатора
О функциональном состоянии двигательного анализатора можно судить также на основании данных степени восприятия мышечно-суставных (проприоцептивных) раздражений, поступающих из рецепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, надкостнице. Получить их можно с помощью таких тестов, как определение точности воспроизведения заданных движений (для чего выполняется сгибание конечности в коленом или локтевом суставе под определенным углом), оценки усилий, прикладываемых к динамометру (тест выполняется с закрытыми глазами, допускается ошибка до 20%), и др. Функциональное состояние корковых отделов двигательного анализатора могут характеризовать результаты тестов, позволяющие определить максимальную частоту движений. Так, например, можно определить максимальную частоту движений верхней конечности. Лист бумаги делится на 4 равных квадрата (20x20 см каждый), которые нумеруются по порядку. Испытуемому ставится задача в течение 40 с (по 10 с на каждый квадрат) поставить карандашом максимально возможное количество точек. По команде экспериментатора он начинает максимально быстро ставить точки, переходя по сигналу через каждые 10 с (без паузы) в следующий квадрат, стараясь при этом поддерживать максимальный темп. По истечении 40 с испытание прекращается, и поставленные точки подсчитываются (чтобы не сбиться от точки к точке карандашом ведется непрерывная линия). У спортсменов максимальная частота движений для правой руки выше, чем у незанимавшихся спортом (соответственно 71 и 65 за 10 с). Если частота их от квадрата к квадрату снижается, то это указывает на недостаточную функциональную устойчивость двигательной сферы нервной системы, ступенчатое же возрастание частоты движений до нормального уровня (или выше его) свидетельствует о недостаточной лабильности ее.
При обследовании функционального состояния центральной нервной системы могут быть использованы словесный (ассоциативный) и корректурный эксперименты, электроэнцефалография и реоэнцефалография.
Ассоциативный эксперимент, предложенный А.Г. Ивановым-Смоленским, заключается в анализе слов-ответов испытуемого на слова-раздражители экспериментатора. При этом учитывается латентный период ответов, который характеризует преобладание возбудительного или тормозного процесса, а стабильность ответной реакции в течение всего эксперимента характеризует силу возбудительного процесса (по данным М.М. Круглого, латентный период ответов у спортсменов-разрядников составляет в среднем 1,7 с). Удлинение латентного периода ответов свидетельствует о слабости возбудительного процесса.
Корректурный эксперимент заключается в вычеркивании одного знака или комплекса знаков за обозначенный промежуток времени. Оценивая результаты, учитывают общее количество просмотренных знаков, а также число их, просмотренное на каждой минуте эксперимента, и количество допущенных ошибок. Этот метод исследования, наряду с данными опроса, позволяет оценить силу, уравновешенность и подвижность нервных процессов.

7.1.2. Исследование вегетативной нервной системы
Большое внимание уделяется исследованию вегетативной нервной системы, регулирующей функции кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения и др. Нормальная деятельность ее очень важна в обеспечении гомеостазиса. Через вегетативную нервную систему осуществляется адаптационно-трофические влияния центральной нервной системы, которые в значительной степени обусловливают функциональное состояние всего организма.
В вегетативной нервной системе выделяют симпатический и парасимпатический отделы, которые оказывают противоположные влияния на функции иннервируемых ими органов (например, возбуждение симпатического отдела приводит к учащению сердцебиений, а парасимпатического - к замедлению их). Однако симпатический и парасимпатический отделы могут действовать синер-гически (например, в критической ситуации, требующей незамедлительной адаптации к неожиданным воздействиям, симпатический отдел обеспечивает быструю мобилизацию энергетического потенциала организма, его адаптацию к изменившимся условиям, а парасимпатический - активно включается в действие, если напряжение становится длительным). При рациональных занятиях спортом отмечается оптимальное взаимодействие в деятельности симпатических и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы, причем в покое наблюдается преобладание парасимпатических влияний, что обеспечивает экономизацию деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем (замедление ЧСС, понижение АД, уменьшение частоты дыхания и т.д.). Во время же спортивных занятий и сразу после них у спортсменов отмечается преобладание симпатических влияний, что способствует лучшей адаптации к нагрузкам. Если такое преобладание имеется и в покое, то наблюдается повышенная возбудимость, учащение пульса, дыхания и т.д., что характерно для состояния переутомления и перетренированности, когда нарушается оптимальное соотношение функций симпатического и парасимпатического отделов. По мере же повышения тренированности можно отметить улучшение функционального состояния вегетативной нервной системы, а также двигательной сферы, улучшается координация их функций, что является важным условием достижения высоких результатов в спорте.
При исследовании вегетативной нервной системы используют ряд инструментальных методов исследования и специальных проб, позволяющих установить функциональное состояние ее симпатического и парасимпатического отделов и выявить степень нарушения их взаимодействия.
Следует заметить, что объективную оценку состояния вегетативной нервной системы дать непросто. Проявления ее деятельности весьма разнообразны, и каждая проба свидетельствует в основном о состоянии той или иной функции, обеспечиваемой вегетативной нервной системой. В целом о тонусе ее можно судить лишь на основании анализа результатов большого числа различных проб и инструментальных методов исследования. Опишем здесь некоторые из них.
Проба на дермографизм (кожно-сосудистая реакция)
Выполняя ее, по коже проводят тупым концом металлической или деревянной палочки несколько штрихов. Через 5-15 с после раздражения на коже появляется полоска - розовая (в норме), белая (при повышенной возбудимости симпатической иннервации кожных сосудов), красная или выпукло-красная (при повышенной возбудимости парасимпатической иннервации кожных сосудов).
Проба Ашнера
При поведении пробы Ашнера подсчитывается пульс в покое за 15 с (f1), затем подушечками большого и указательного пальцев производятся надавливания на глазные яблоки в течение 10 с с подсчетом пульса (f2). После прекращения надавливания на глазные яблоки продолжается подсчет пульса в течение двух 15-секундных интервалов (f3 и f4). Разница между значениям f1 и f2 указывает на степень замедления пульса, а величины f3 и f4 характеризуют восстановление его после надавливания.
При нормальной возбудимости парасимпатического отдела вегетативной нервной системы пульс урежается на 6-12 уд/мин (наблюдается обычно у спортсменов с хорошим состоянием тренированности). При замедлении пульса более чем на 16 уд/мин реакция на пробу Ашнера считается усиленной. Если же пульс учащается, то говорят об извращенной реакции, а при отсутствии изменения пульса - об отрицательной реакции.
Ортостатическая проба
Дает представление о симпатическом отделе вегетативной нервной системы, ее часто используют при исследовании сердечно-сосудистой системы спортсмена, так как она позволяет судить о регуляции сосудистого тонуса. Заключается ортостатическая проба в переводе тела из горизонтального положения в вертикальное или близкое к нему. При этом направление главных сосудов будет совпадать с направлением действия силы тяжести, обусловливающей возникновение гидростатических сил, затрудняющих кровообращение. Влияние гравитационного поля Земли на деятельность сердечно-сосудистой системы довольно значительно при снижении адаптационной способности аппарата кровообращения: может существенно страдать кровоснабжение головного мозга, что выражается в развитии так называемого ортостатического коллапса. Ортостатическая проба как метод функциональной диагностики часто используется в клинической практике. Ее проводят при экспертизе трудоспособности, при диагностике гипотонических состояний и в других случаях. Широкое применение она нашла при обследовании летчиков и космонавтов. Весьма перспективной ортостатическая проба, проводимая в различных вариантах, оказалась при обследовании спортсменов. При переходе из горизонтального положения в вертикальное затрудняется кровоток в нижней половине тела. Особенно затрудняется он в венах, что приводит к депонированию в них крови, степень которого зависит от тонуса вен. Возврат крови к сердцу значительно уменьшается, в связи с чем на 20-30% может снижаться систолический выброс. Частота сердечных сокращений при этом компенсаторно увеличивается, что позволяет поддерживать минутный объем кровообращения на прежнем уровне.
В регуляции функции сердечно-сосудистой системы выявлена важная роль коры больших полушарий (при нарушении ее функционального состояния, например при неврозе, возникает расстройство этих регуляторных воздействий) и гуморальных факторов, среди которых основное влияние на сосудистый тонус оказывают катехоламины. Снижение венозного тонуса, наблюдаемое при переутомлении, перетренированности, болезненном состоянии, связано с дискоординацией звеньев, обеспечивающих как его регуляцию, так и деятельность сердца. При этом страдает приспособление функции кровообращения к возмущающим воздействиям, в результате может наблюдаться резкое падение венозного возврата крови к сердцу и развитие обморочного состояния.
При сокращении скелетных мышц кровь в венах, благодаря односторонней функции их клапанов, проталкивается в сторону сердца. Это один из важных факторов, предупреждающих застой ее в конечностях. Из других факторов следует указать на влияние остаточной энергии сердечного толчка, отрицательного давления в грудной полости и в какой-то мере имеют значение для передвижения крови по венам артериовенозные шунты, осуществляющие прямые связи между мелкими артериями и венами.
Известно, что глубокие вены окружены мышцами, и даже в спокойном состоянии наблюдается некоторое их сокращение, оказывающее давление на вены, достаточное для проталкивания крови через венозные клапаны в направлении сердца. При более частых и активных движениях, особенно носящих перемежающийся характер, например при ходьбе, беге, эффективность мышечного насоса резко возрастает. Увеличивается приток крови к сердцу и при сокращении мышц брюшного пресса (вытесняется кровь из сосудов печени, селезенки, кишечника).
В норме у хорошо тренированных спортсменов при ортостатической пробе систолическое давление незначительно уменьшается - на 3-6 мм рт. ст. (может не изменяться), а диастолическое - повышается в пределах 10-15% по отношению к его величине в горизонтальном положении. Учащение пульса не превышает 15-20 уд/мин. Более выраженная реакция на ортостатическую пробу может наблюдаться у детей.
Ортостатическая проба по Шеллонгу представляет собой активную пробу, при которой испытуемый самостоятельно переходит из горизонтального положения в вертикальное и в дальнейшем стоит неподвижно. Чтобы уменьшить наблюдаемое при этом напряжение мускулатуры, Ю.М. Стойда (1974) предложил изменить вертикальную позу испытуемого на другую, при которой ноги его находятся на расстоянии одной ступни от стены, а сам испытуемый опирается на нее спиной, под крестец подкладывается валик диаметром 12 см. При такой позе достигается более выраженное расслабление мышц. Угол наклона тела относительно горизонтальной плоскости составляет около 75.
Для проведения пассивной ортостатической пробы необходим поворотный стол. Проводиться она может в различных модификациях под углом наклона стола от 60 до 90 и длительности преывания испытуемого в вертикальном положении до 20 мин. При проведении ортостатической пробы обычно регистрируется частота сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД), однако при наличии соответствующей аппаратуры исследование можно дополнить, к примеру, регистрацией поликардиограммы и плетизмограммы.
На основании многочисленных данных исследования ортостатической устойчивости у спортсменов высокой квалификации нами предложенно оценивать ее как хорошую, если ЧСС к десятой минуте ортостатического положения увеличивается не более чем на 20 уд/мин у мужчин и 25 уд/мин у женщин (по сравнению с величиной ЧСС в положении лежа), переходный процесс для ЧСС заканчивается не позднее 3-й мин ортостатического положения у мужчин и 4-й мин - у женщин (т.е. ежеминутное колебание величины ЧСС не превышает 5%), пульсовое давление снижается не более чем на 35%, самочувствие хорошее. При удовлетворительной ортостатической устойчивости прирост ЧСС к 10-й мин пробы составляет у мужчин до 30 уд/мин, а у женщин - до 40 уд/мин. Переходный процесс для ЧСС завершается у мужчин не позднее 5-й мин, а у женщин - 7-й мин ортостатического положения. Пульсовое давление уменьшается на 36-60% (по отношению к положению лежа), самочувствие хорошее. Неудовлетворительная ортостатическая устойчивость характеризуется высоким учащением пульса к 10-й мин ортостатического положения (30-40 уд/мин), снижением пульсового давления более чем на 50%, отсутствием устойчивого состояния для ЧСС, плохим самочувствием, бледностью лица, головокружением. Развитие ортостатического коллапса является свидетельством особенно неблагоприятной реакции на пробу (чтобы не допустить его, пробу следует прекращать при ухудшении самочувствия и появлении головокружения).
Многочисленные исследования позволяют утверждать, что увеличение значений ЧСС при ортостатической пробе более 100-110 уд/мин (независимо от исходной ЧСС в положении лежа) сопровождается обычно резким ухудшением самочувствия, появлением жалоб на сильную слабость, головокружение. Если при этом пробу не прекратить, то развивается ортостатический коллапс. Такие реакции отмечались нами при форсированных тренировках (особенно проводимых в среднегорье), в состоянии перенапряжения, перетренированности, а также в период выздоровления после болезни.
Возможны и другие варианты проведения пробы. Так, после подсчета пульса в положении лежа (за 15 с с пересчетом на минуту) спортсмену предлагается плавно встать и через 10 с после этого подсчитывается пульс за 15 с с пересчетом на минуту. В норме учащение его составляет 6-18 уд/мин (у хорошо подготовленных спортсменов - обычно в пределах 6-12 уд/мин). Чем больший пульс будет отмечаться в вертикальном положении, тем, следовательно, выше возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Функциональное состояние вестибулярного анализатора
Можно оценить с помощью специальных проб, которые подразделяют на активные (т.е. выполняемые самим испытуемым) и пассивные. Некоторые из них мы уже описали выше (проба Ромберга и пальценосовая проба Барани). Довольно проста и информативна проба Яроцкого: выполнение в положении стоя кружений головой в одну сторону (вправо или влево) в темпе два кружения в 1 с. Фиксируется время сохранения равновесия. У нетренированных оно составляет в среднем 28 с. У спортсменов время сохранения равновесия может составлять 60-80 с и более.
Наиболее объективную функцию вестибулярного анализатора можно составить по результатам вращательных проб (Барани, Воячека и др.), выполняемых в кресле Барани. Опишем некоторые из них.
Проба Барани. Испытуемый усаживается в кресло и закрывает глаза, производят 10 оборотов кресла за 20 с. После остановки вращения наблюдается нистагим глаз (т.е. ритмические горизонтальные движения глазных яблок, связанные с раздражением полукружных каналов), средняя продолжительность которого – 20-30 с. Оцениваются также отклонения туловища и вегетативные реакции (сдвиги пульса артериального давления и т.д.). Удлинение времени нистагма до 80-100 с и более, а также появление тошноты и рвоты указывают на повышенную возбудимость полукружных каналов.
Проба академика В.И. Воячека. Выполняется она следующим образом (используется метод так называемого двойного вращения): испытуемый сидит в кресле с закрытыми глазами, склонив голову вперед на 90. В течение 10 с производят пять вращений кресла. Затем, спустя 5 с после остановки, ему предлагают поднять голову. До проведения пробы и после нее подсчитывается пульс и измеряется артериальное давление. Оценку отолитовой реакции проводят по степени соматической и вегетативной реакций. Различают 4 степени выраженности соматической реакции на вращение: при нулевой степени (норма) соматическая реакция отсутствует, при I (слабой) - отмечается лишь незначительное отклонение туловища (5), II (средний) - явный наклон туловища (до 30) и III (сильный) - резкое отклонение туловища (более 30), наклонность к падению (К.Л. Хилов, 1952). Оценку вегетативных реакций проводят по схеме К.Л. Хилова в модификации П.И. Готовцева (табл. 16).
Таблица 16
Оценка вегетативных реакций, наблюдаемых после проведения пробы В.И. Воячека (схема К.Л. Хилова в модификации П.И. Готовцева)
Степень выраженности соматических и вегетативных изменений
Изменение артериального давления
Изменение пульса
Вегетативные и соматические реакции

I
Повышение до 11 мм.рт.ст. или падение от 9 до 14 мм.рт.ст
Не изменяется
Выражены незначительно

II
Повышение от 12 до 23 мм.рт.ст. или падение от 9 до 14 мм.рт.ст.
Тоже
Выражены отчетливо

III
Повышение систолического АД свыше 24 мм.рт.ст., падение диастолического - свыше 5 мм.рт.ст.
Брадикардия
Выражены значительно

IV
Значительное повышение или понижение
Тахикардия
Невозможность стоять на ногах, тошнота, рвота


У хорошо подготовленных спортсменов не отмечается реакции на вращение (или регистрируется I степень), при удовлетворительном состоянии подготовки отмечается II степень выраженности соматических и вегетативных изменений, при перетренированности, перенапряжении, а также при недостаточной тренированности - III и IV степени.
Однако не всегда есть кресло Барани и, следовательно, не всегда можно провести пробы на вращение. В связи с этим представляет интерес активная проба ВНИИФКа. Она чрезвычайно проста и может проводиться непосредственно в условиях тренировки. Сначала у спортсмена измеряют пульс и АД. Затем он выполняет специфическую для него нагрузку (заключающуюся, например, для гимнаста в выполнении комбинации упражнений) и далее выполняется сама проба, для чего испытуемый наклоняется вперед на 90 и, закрыв глаза, делает 5 оборотов вокруг вертикальной оси за 10 с, после чего по команде экспериментатора выпрямляется и открывает глаза. Вновь у него определяется пульс, АД и фиксируется выраженность нистагма. Затем спортсмен выполняет тот же, что и до проведения пробы, комплекс движений, и производится оценка степени нарушения точности их выполнения. Чем меньше при этом выражены изменения показателей и чем меньше нарушается точность заданных движений, тем, следовательно, лучше функция вестибулярного анализатора. Описанная проба представляет интерес также при проведении врачебно-педагогических наблюдений, так как позволяет оценить воздействие задаваемой тренировочной нагрузки на вестибулярный аппарат.

7.1.3. Дополнительные методы исследования нервной системы
Определение времени двигательной реакции
Время двигательной реакции (т.е. время между действием звукового, зрительного или тактильного раздражителя и ответным движением) позволяет определить лабильность нервно-мышечной системы. Исследуется время простой, сложной, специфической или неспецифической реакции.
Чтобы выявить характер изменений двигательной реакции в процессе спортивных занятий, исследования должны проводиться в динамике при соблюдении одинаковых условий. С улучшением состояния тренированности время двигательной реакции уменьшается. Наиболее короткая двигательная реакция характерна для боксеров, фехтовальщиков, спортигровиков и т.п.
Полезную информацию о состоянии нервно-мышечного аппарата можно получить при исследовании реакции нервов и мышц на раздражение электрическим током, которое наносят с помощью так называемых хронаксиметров (электростимуляторов). Определяя с помощью методов электродиагностики реобазу (наименьшую силу постоянного электрического тока, вызывающую возбуждение) и хронаксию (минимальное время, необходимое для вызова ответной реакции при силе тока в две реобазы, характеризующее подвижность или лабильность нервно-мышечной системы), можно отметить укороченные хронаксии и уменьшение реобазы при нарастании тренированности (особенно у спринтеров, спортигровиков и т. п.).
Для анализа функций зрительного и слухового анализаторов наиболее простыми методами являются оценка скорости реакции человека на световые и звуковые раздражители и изучение критической частоты слияния световых и звуковых сигналов.
а) Изучение скорости реакции человека в ответ на световые и звуковые раздражители.
При определении времени реакции на простые раздражители испытуемому предъявляется один и тот же световой или звуковой сигнал (достаточно десяти предъявлений сигнала-раздражителя при каждом обследовании). Время реакции на световой раздражитель у человека, находящегося в высокой работоспособности, находится в пределах от 180 до 300 м/с, а на слуховой - от 150-250 м/с. Увеличение времени реакции свидетельствует о развитии утомления.
В ряде случаев для более глубокого анализа определяется время реакции на дифференцированные раздражители. При этом испытуемые должны реагировать только на какой-то один из нескольких сигналов. Так, например, из 10 угадываемых световых сигналов 7 раз загорается красная лампочка в неопределенной последовательности и испытуемый должен нажать при этом на кнопку, 3 раза загорается зеленая лампа, на которую не надо реагировать. Аналогично проводится исследование слухового анализатора. Реакция на дифференцированные раздражители значительно медленнее, чем на простые. Так, при оценке зрительно-моторной реакции в состоянии устойчивой работоспособности она составляет 300-400 сигналов. Для этого используются хронорефлексометры. Увеличение времени реакции свидетельствует о развитии утомления.
б) Оценка критической частоты слияния световых и звуковых сигналов.
При изучении критической частоты слияния световых мельканий (КЧСМ) обычно используются приборы, позволяющие изменять импульсы электрического тока от 25 до 60 Гц. Плавно перемещая ручку регулятора частоты, импульсов (потенциметр), можно установить частоту, когда испытуемый перестает различать отдельные световые сигналы и начинает воспринимать их слитно. Обычно в состоянии высокой работоспособности подвижность нервных процессов в зрительном аналираторе достаточно высокая, и испытуемые перестают воспринимать их только при частоте порядка 45 Гц и выше.
Для определения КЧСМ необходимо в течение одного исследования повторить пробу не менее 3 раз, начиная от моментов, когда явно видны мелькания, и плавно подводя частоту к пороговому уровню, или делать все в обратном порядке - начинать с частоты, воспринимаемой слитно, и вести до момента восприятия отдельных мельканий.
При определении критической частоты слияния звука (КЧСЗ) применяются низкочастотные генераторы и воспроизводящие динамики. В остальном методика проведения исследования ни чем не отличается от КЧСМ.
Оценка состояния двигательного анализатора
И.М. Сеченов отмечал, что все бесконечное разнообразие внешних проявлений мозговой деятельности сводится окончательно к одному лишь явлению – мышечному движению.
В этой связи оценка состояния двигательного анализатора представляет особый интерес.
Для проведения исследования с целью оценки состояния двигательного анализатора изучается сенсомоторная координация, тремор кистей, сила и выносливость отдельных мышечных групп.
Оценка сенсомоторной координации
При оценке сенсомоторной координации испытуемым предлагается провести металлическим штифтом по вырезанной фигурной щели, не касаясь краев ее. При этом касания фиксируются импульсным счетчиком, а их длительность – электрическим секундомером. Протяженность щели должна быть не менее 30 см. Соотношение диаметра штифта и ширины щели 1:2 (2 мм и 4 мм). Проба выполняется стоя, руки при этом не должны фиксироваться. Наиболее удобно оценивать результаты, если задание выполняется в течение 5 с.
Оценка: за 5 с в состоянии высокой работоспособности испытуемые делают 10-15 касаний. При утомлении увеличивается как число касаний, так и средняя их длительность. Кроме того, испытуемые начинают или очень торопиться при проведении штифта (преобладание возбудительных процессов), или, наоборот, делают это несколько медленнее (преобладание тормозных процессов).
Изучение тремора
Для оценки тремора используется тот же прибор, что и для сенсомоторной координации. Испытуемым предлагается в течение 20 с держать штифт в круглом отверстии, не касаясь его стенок. Соотношение диаметра штифта и ширины щели 1:2.
Реоэнцефалография (РЭГ)
1. РЭГ - метод регистрации кривых пульсовых колебаний электрического сопротивления головного мозга переменному току высокой частоты.
2. РЭГ отражает объемные эволюции мозговых сосудов при прохождении пульсовых волн.
3. Основные показатели РЭГ: форма, амплитуда и регулярность пульсовых волн, длительность восходящей и нисходящей фаз, различные индексы.
4. Показатели РЭГ дают объективную оценку гемодинамики головного мозга, тонуса и эластичности мозговых сосудов, объема и скорости мозгового кровообращения и других процессов, протекающих в центральной нервной системе.
Электроэнцефалография
Изучение электрической активности мозга, колебаний его потенциалов, которым физиология занимается уже с конца прошлого столетия, приобретает за последние десятилетия все большее значение для клиники. Путем определения электрической активности мозга устанавливается наличие в нем патологических изменений, определяется их локализация (опухоли, травматические повреждения). Этот метод позволяет также выбирать надлежащие способы лечения, контролировать его результаты, следить за динамикой течения патологического процесса.


7.1.4. Исследование нервно- мышечного аппарата
В спортивной медицине широкое применение находят методы исследования нервно-мышечного аппарата, которые косвенно также характеризуют функциональное состояние центральной нервной системы, в частности ее двигательного анализатора. Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата оценивается с двух позиций: с позиции неспецифических проявлений, т.е. развития электрических явлений при естественном возбуждении и искусственном раздражении; с позиций специфических проявлений, т.е. сокращения и напряжения мышечной ткани.
При изучении нервно-мышечного аппарата практический интерес представляют исследования электровозбудимости нервов, мышц (хронаксия) и биотоков мышц (электромиография), электростимуляция; определение латентного времени сокращения и расслабления мышц, максимально короткого времени мышечного сокращения, частоты мышечного сокращения, скрытого периода двигательной реакции, тонуса мышц и изучение нервно-мышечной топографии.
Латентное время напряжения и расслабления мышц (ЛВН и ЛВР) заключается в определении времени между подачей сигнала к действию и началом или концом возникновения биоэлектрического возбуждения нервно-мышечного аппарата. Показатели ЛВН и ЛВР регистрируются с помощью электромиографа. На ленте регистрируется: отметка времени, момент зажигания или угасания лампочки, электромиографа. Зарегистрированные начало сигнала к действию и начало или прекращения активности нервно-мышечного аппарата являются показателями ЛВН и ЛВР.
Латентное время произвольного напряжения и расслабления у спортсменов укорачивается по мере роста спортивной квалификации и тренированности. У квалифицированных спортсменов латентное время расслабления более короткое, чем латентное время напряжения.
Небольшая физическая нагрузка ведет к укорочению, большая - к удлинению этих показателей, при этом более значительные сдвиги обычно появляются в латентное время расслабления.
Максимально короткое время мышечного сокращения характеризуется способностью в максимально короткий срок произвести произвольное сокращение исследуемой мышцы. Методика: спортсмен по сигналу должен сокращать мышцу как можно быстрее (проводят несколько определений). Наиболее короткая продолжительность мышечного сокращения и отражает максимально короткое время мышечного сокращения, что характеризует способность нервно-мышечного аппарата к взрывному усилию. У хорошо тренированных спортсменов, представителей скоростно-силовых видов спорта, это время равно 80-100 миллисек.
Частота мышечных сокращений дает возможность определить максимальное количество сокращений в единицу времени. Методика: спортсмен в течение 20 с как можно чаще сокращает мышцу. Умножив цифру на 3, определяют частоту мышечных усилий за 1 мин. У хорошо тренированных спортсменов скоростно-силовых видов спорта число сокращений передней головки четырехглавой мышцы бедра достигает 300-350 в минуту.
Определение мышечной топографии дает возможность исследовать силу основных групп мышц в скрытый период двигательной реакции при различных упражнениях. Эти исследования производятся с помощью специального станка по методике А.В. Коробкова и Г.И. Черняева. Измерение силы производится с помощью электродинамометров. Сила мышц определяется в килограммах и в относительных единицах.
Исследование мышечного тонуса
Особо следует остановиться на исследовании мышечного тонуса, к которому весьма часто прибегают в спортивной медицине, и не только при осмотре спортсменов, но и при контроле за эффективностью тренировочного процесса. Тонус мышцы (т.е. ее упругость и твердость), обусловливаемый постоянным рефлекторным возбуждением, наблюдаемым как во время работы, так и в состоянии покоя мышцы, является одной из важнейших характеристик ее возможностей. Исследование мышечного тонуса необходимо проводить в одном и том же положении (обычно сидя или лежа) в симметричных точках. Используются пружинные или электрические миотонометры (электромиотонометр Ю.М. Уфлянда, миотонометр Сирмаи, миосейсмотонометр В.Л. Федорова и др.), позволяющие определять то сопротивление, которое оказывает мышца при погружении в нее щупа прибора (давление всегда производится с постоянной силой). Выражается оно в условных единицах - миотонах. Миотонометр устанавливается на середину мышцы перпендикулярно к ходу мышечных волокон. Мышечный тонус определяется сначала в покое при максимальном расслаблении мышцы (если регистрируется низкий тонус, то это свидетельствует о способности ее к быстрым сокращениям), затем при ее максимальном напряжении, после чего вычисляется разность этих показателей (амплитуда), которая характеризует работоспособность мышцы и скорость течения восстановительных процессов (транспорт кислорода, питательных веществ). Продукты метаболизма лучше удаляются кровью в размягченных мышцах. В норме амплитуда у спортсменов колеблется обычно в пределах 33-59 миотон. Снижению тонуса мышцы в покое способствует восстановительный массаж, повышение температуры окружающей среды и самой мышцы.
Утомление мышцы сопровождается возрастанием тонуса расслабления, снижением тонуса напряжения и уменьшением амплитуды, что свидетельствует об ухудшении ее функционального состояния. Информативность миотонометрии увеличивается при динамических наблюдениях. Получаемая информация позволяет своевременно определить местное утомление и принять соответствующие меры (изменить режим тренировки, назначить соответствующие восстановительные процедуры и т.д.), что позволяет избежать предпатологических и патологических изменений в мышцах.
Электромиография
Регистрация биотоков скелетных мышц (электромиография) широко используется при обследовании спортсменов. Эта методика позволяет определить латентное время сокращения (время между подачей сигнала и началом возникновения возбуждения) и латентное время расслабления (время между концом сигнала и концом возбуждения), а также точную локализацию мышечных повреждений у спортсменов. Латентное время сокращения и латентное время расслабления мышцы укорачиваются по мере улучшения тренированности спортсмена.

7.1.5. Влияние занятий спортом на функциональное состояние нервной системы
Под воздействием правильно построенных спортивных тренировок происходит совершенствование адаптационно-трофических влияний нервной системы, что способствует обеспечению более высокого уровня функционирования органов и систем, а это, в свою очередь, способствует повышению функциональных возможностей всего организма. Так, при рациональных занятиях спортом наблюдается постепенное укорочение латентного периода двигательной реакции, улучшается дифференцировка движений, увеличивается лабильность нервно-мышечного аппарата. В то же время чрезмерные нагрузки, наоборот, значительно ухудшают эти показатели, снижают возбудимость ЦНС. Следует заметить, что более высокая функциональная подвижность нервной системы отмечается у спринтеров, спортигровиков, фехтовальщиков, т.е. у представителей тех видов спорта, где требуется как быстрый темп движения, так и точная дифференцировка раздражителей. Более низкая функциональная подвижность нервной системы отмечается, к примеру, у тяжелоатлетов. Эти особенности функционирования ЦНС связаны как со спецификой тренировки в данном виде спорта, так и с особенностями спортивного отбора, проводимого уже на ранних этапах подготовки спортсменов.
У хорошо подготовленных спортсменов при проведении функциональных проб можно отметить меньшую лабильность показателей сердечно-сосудистой системы, дыхания и др. Мышечные нагрузки приводят к преобладанию у спортсменов парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, в результате чего у них отмечается брадикардия, урежение дыхания, пониженное АД. Деятельность внутренних органов и систем становится более экономной.
Существенно совершенствуется у спортсменов и деятельность анализаторов. Так, можно отметить улучшение у них функции органа зрения: расширение поля зрения (особенно у спортигровиков), некоторое улучшение остроты зрения (преимущественно у занимающихся циклическими и игровыми видами спорта) и координации движения глаз.
Что касается функции вестибулярного анализатора, то нужно отметить, что при занятиях спортом его деятельность значительно совершенствуется (вестибулярный аппарат хорошо поддается тренировке), снижается возбудимость к раздражителям (спортсмен легче переносит качку, вращения, ускорения и другие воздействия), улучшается точность воспроизведения движений и их координация. Для тренировки вестибулярного анализатора могут быть использованы вращения в кресле Барани (пассивная тренировка) и разнообразные гимнастические упражнения (активная тренировка), которые дают больший эффект, чем пассивные вращения. При занятиях детей спортом вестибулярный аппарат достигает уровня развития взрослых к 10-11 годам у девочек и к 13-14 годам у мальчиков.
Немалая роль при занятиях спортом принадлежит слуховому анализатору. Звуковые воздействия на него при этом могут быть самого различного характера. Если тренировка проводится при музыкальном сопровождении, то может отмечаться его благоприятное воздействие на сердечный ритм, частоту дыхания, настроение спортсмена и т.д. Сильные же звуковые воздействия, наблюдаемые, например, при тренировке мотогонщиков, могут оказывать отрицательное влияние на организм (снижать работоспособность, вести к головным болям и т.д.). У мотогонщиков, а также у занимающихся водно-моторным спортом и у стрелков отмечено снижение остроты слуха (восприятия высоких частот - до 10 000 Гц и низких - до 125-250 Гц), появление шума в ушах и другие симптомы. Все это последствия сильных и сверхсильных воздействий на слуховой анализатор. Так, типичным заболеванием у стрелков является неврит слухового нерва, возникающий в связи со слуховыми травмами. Причем стрелки из пистолета чаще теряют слух на правое ухо, а занимающиеся стендовой стрельбой и стрелки из винтовки - на левое.
Для профилактики нарушений слуха стрелкам необходимо применять антифоны, а в тирах использовать специальное антишумовое покрытие; авто- и мотогонщикам же следует надевать специальные шумопоглощающие защитные шлемы.
Следует отметить и некоторые особенности в функционировании нервной системы у спортсменов различного возраста, пола, спортивной квалификации и стажа занятий. Так, у юных спортсменов отмечается более высокий тонус и большая возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы, о чем свидетельствуют большие величины частоты пульса как в покое, так и при выполнении, например, ортостати-ческой пробы. Это связано с тем, что у юных спортсменов не завершена еще координация двигательных и вегетативных функций. Выраженность послерабочих сдвигов у них более заметна, чем у взрослых, в связи с чем юным спортсменам требуется большее время для восстановления функционального состояния организма после физических нагрузок.
У женщин-спортсменок по сравнению с мужчинами отмечается относительное преобладание симпатического тонуса, что проявляется в несколько большей частоте пульса у них в состоянии покоя. Значительно чаще у спортсменок отсутствуют брюшные рефлексы, что связано с особенностями состояния передней брюшной стенки. Разница в величинах мышечного тонуса между мужчинами и женщинами невелика (колеблется от 1 до 5 миотонов, Э.М. Синельникова, 1984), однако другие тонометрические показатели (напряжение и амплитуда) выше у мужчин, чем у женщин.
По мере увеличения спортивного стажа и роста спортивного мастерства отмечается повышение процента спортсменов, имеющих низкие рефлексы, что связано с возникновением новых функциональных соотношений между высшими двигательными и сигнальными центрами (Э.М. Синельникова, 1984).
С ростом тренированности наблюдается также совершенствование двигательных и вегетативных функций, установление оптимального соотношения между ними. Причем изменения в деятельности вегетативной нервной системы проявляются в нарастании преобладания тонуса ее парасимпатического отдела (проявляется в урежении ЧСС в покое после выполнения стандартной нагрузки, в относительном повышении кожной температуры и т.д.), в более быстром восстановлении вегетативных функций после работы и в уменьшении степени гетерохронизма в восстановлении как двигательных, так и вегетативных функций.
Следует отметить, что среди спортсменов, тренирующихся на выносливость, не выявляется существенных различий в состоянии вегетативной нервной системы в зависимости от вида спорта.

Практические занятия
Клинические методы исследования центральной нервной системы демонстрирует преподаватель.
Провести функциональные пробы до нагрузки и после нее (домашнее задание) и дать им оценку:
- пробы на вестибулярный аппарат;
- оценить остроту зрения и слуха;
- координационные пробы;
- определить сухожильные рефлексы;
- пробы на вегетативную нервную систему: дермографизм, ортоклиностатическую.
Определить простую и сложную сенсомоторную реакцию. Все показатели занести в протокол, сравнить до и после нагрузки и дать оценку функциональному состоянию нервной системы.

Протокол домашнего задания к лабораторному занятию Исследование нервной системы и нервно-мышечного аппарата у спортсменов
Функциональные пробы
Данные до тренировки
Данные после тренировки
Динамика показателей
Краткая характеристика тренировки

Исследование коленного рефлекса





Поза Ромберга 2





Проба Яроцкого





Дермографизм





Частота мышечных сокращений в 1 мин





Ортостатическая проба





Литература
1. Готовцев П.И. Клинические и клинико-функциональные методы исследования нервной системы//Проблемы спортивной медицины. Методы врачебно-физиологических исследований спортсменов: Сб. науч. Тр. - М., 1972. - С. 224-232.
2. Макарова Г.А. Спортивная медицина. - М.: Советский спорт, 2002. - 478 с.
3. Синельникова Э.М. Основы неврологического контроля в спорте. - М.: ФИС, 1984. - 96 с.

7.2. Исследование функционального состояния системы внешнего дыхания

Исследование системы внешнего дыхания представляет важный раздел изучения функционального состояния организма в целом. В условиях спортивной деятельности к аппарату внешнего дыхания предъявляют высокие требования, реализация которых обеспечивает эффективную работу всей кардиореспираторной системы.
Исследование органов дыхания ведется по общепринятой клинической методике: расспрос, осмотр, перкуссия, аускультация и использование инструментальных методов исследования.
При врачебном исследовании определяют тип, частоту, глубину и ритм дыхания.
Частота дыхания. У взрослого человека в покое число дыхательных движений в минуту колеблется от 12 до 20. Частота дыхания меняется от ряда причин: в спокойном состоянии дыхание реже, а при движении, физических упражнениях - чаще. Дыхание учащается при повышении температуры окружающей среды, температуры тела, во время и после еды, при волнении. Оно меняется в зависимости от положения тела; реже - в положении лежа, чаще - в положении стоя. У женщин дыхание чаще на 2-4 в минуту, чем у мужчин. У детей дыхание значительно чаще (на 4 в минуту), чем у взрослых.
Количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха зависит от глубины и частоты дыхания. При всяком напряжении, особенно физическом, эта величина становится в несколько раз больше. Подсчет дыхательных движений производится прикладыванием кисти руки на границу грудной клетки в эпигастральной области. При этом необходимо отвлечь внимание обследуемого и определить частоту дыхания незаметно, иначе обследуемый невольно начинает дышать чаще или реже обычного и неравномерно.
В покое у спортсменов количество дыхательных движений снижается и составляет 12-14, а иногда и 8 дыханий в минуту.
На развитие грудной клетки оказывает влияние регулярность занятий физической культурой и спортом. Экскурсия грудной клетки и сила дыхательных мышц в определенной степени зависит от вида спорта. Подвижность грудной клетки оказывается наибольшей у лиц, тренирующихся в тех видах спорта, которые предъявляют значительные требования к аппарату дыхания. Наибольшая экскурсия грудной клетки отмечена у гребцов, бегунов на средние и длинные дистанции, у пловцов, а наименьшая - у гимнастов, штангистов.

7.2.1. Исследование жизненной емкости легких
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - это объем воздуха, который испытуемый может выдохнуть при максимальном выдохе после максимального глубокого вдоха.
ЖЕЛ является одним из важнейших показателей функционального состояния аппарата внешнего дыхания. Величину ЖЕЛ обычно выражают в единицах объема (л и мл). Она позволяет косвенно оценить величину площади дыхательной поверхности легких, на которой происходит газообмен между альвеолярным воздухом и кровью легочных капилляров. Чем больше ЖЕЛ, тем больше дыхательная поверхность, большей может быть глубина дыхания и легче достигается увеличение объема вентиляции.
Величина ЖЕЛ зависит от роста, веса, возраста, пола, а также положения тела. Наименьшая величина ЖЕЛ - в положении лежа, сидя и наибольшая - в положении стоя. В спортивной медицине этот показатель определяется в положении стоя.
С возрастом ЖЕЛ увеличивается, ее прирост у мужчин происходит в среднем до 30 лет, у женщин - до 25 лет, затем наблюдается стабилизация этого показателя, а после 35 лет - его постепенное снижение.
Величина ЖЕЛ зависит от размера грудной клетки, ее подвижности и силы дыхательной мускулатуры. Средние показатели принято считать у мужчин - 4000 мл, у женщин - 3200 мл. У спортсменов величина ЖЕЛ может колебаться в широких пределах - от 4500 до 8000 мл у мужчин и от 3500 до 5300 мл - у женщин (В.В. Михайлов).
Показатели ЖЕЛ зависят от спортивной специализации. Наибольшие показатели величины ЖЕЛ наблюдаются у спортсменов, тренирующихся преимущественно на выносливость и обладающих высокой кардиореспираторной производительностью.
Для измерения ЖЕЛ нужно сделать максимальный плавный вдох, а затем, зажав нос, плавно равномерно выдохнуть в спирометр (водяной или сухой). Продолжительность выдоха – 5-7 с. Измерение ЖЕЛ повторяют с интервалом 0,5-1 мин. При повторении двух максимальных величин измерение ЖЕЛ заканчивают. Полученная таким образом величина называется фактической.
В связи с зависимостью ЖЕЛ от веса, роста и возраста фактическая величина может быть правильно оценена только при сравнении с должной величиной. Предложен ряд формул, с помощью которых можно оценить должную величину ЖЕЛ наиболее удобной является формула Антони: должная величина ЖЕЛ (ДЖЕЛ) равна основному обмену (00) в ккал, определенному по таблицам Гарриса-Бенедикта, умноженному на коэффициент 2,6 для мужчин и 2,3 для женщин:
ДЖЕЛмуж = 00 x 2,6,
ДЖЕЛжен = 00 x 2,3.
Для детей в возрасте менее 16 лет (или росте ниже 150 см) ДЖЕЛ рассчитывается:
для мальчиков ДЖЕЛ = 00 x 2,3,
для девочек ДЖЕЛ = 00 x 2,1.
Для вычисления величины основного объема (00), необходимой для получения должной ЖЕЛ, по таблицам Гарриса-Бенедикта находят число, соответствующее значению веса данного субъекта (число А). В таблице Б в месте пересечения нужных значений возраста (в годах) и роста (в см) находят число Б (числа для мужчин и женщин даны в разных таблицах). Сумма чисел А и Б и есть должная величина основного обмена.
Для выражения фактической ЖЕЛ в процентах должной величины пользуются формулой:
Факт. ЖЕЛ, в % =
Фактическая ЖЕЛ
х 100.


Должная ЖЕЛ


Для определения ДЖЕЛ в спортивной медицине можно использовать формулу Болдуина-Курнана-Ричардса. Эти формулы связывают должную величину ЖЕЛ с ростом испытуемого, его возрастом и полом:
ДЖЕЛмуж = 27,63 - 0,122 х В/х L;
ДЖЕЛжен = 27,78 - 0,101 х В/х L,
где В - возраст в годах; L - длина тела в см.
ДЖЕЛ в норме не должна быть ниже 90% от должной величины, у спортсменов она чаще всего превышает 100%.
ЖЕЛ в % к ДЖЕЛ - 100 10% -средняя
ниже 90% - низкая;
выше 110% - высокая.

7.2.2. Функциональные пробы системы внешнего дыхания
Динамическая спирометрия – определение изменений ЖЕЛ под влиянием физической нагрузки (проба Шафранского). Определив исходную величину ЖЕЛ в покое, обследуемому предлагают выполнить дозированную физическую нагрузку - 2-минутный бег на месте в темпе 180 шаг/мин при подъеме бедра под углом 70-80, после чего снова определяют ЖЕЛ. В зависимости от функционального состояния системы внешнего дыхания и кровообращения и их адаптации к нагрузке ЖЕЛ может уменьшиться (неудовлетворительная оценка), остаться неизменной (удовлетворительная оценка) или увеличиться (оценка, т.е. адаптация к нагрузке, хорошая). О достоверных изменениях ЖЕЛ можно говорить только в том случае, если она превысит 200 мл.
Проба Розенталя - пятикратное измерение ЖЕЛ, проводимое через 15-секундные интервалы времени. Результаты данной пробы позволяют оценить наличие и степень утомления дыхательной мускулатуры, что, в свою очередь, может свидетельствовать о наличии утомления других скелетных мышц.
Результаты пробы Розенталя оценивают следующим образом:
- увеличение ЖЕЛ от 1-го к 5-му измерению - отличная оценка;
- величина ЖЕЛ не изменяется - хорошая оценка;
- величина ЖЕЛ снижается на величину до 300 мл - удовлетворительная оценка;
- величина ЖЕЛ снижается более чем на 300 мл - неудовлетворительная оценка.
Проба Шафранского заключается в определении ЖЕЛ до и после стандартной физической нагрузки. В качестве последней используются подъемы на ступеньку (22,5 см высоты) в течение 6 мин в темпе 16 шаг/мин. В норме ЖЕЛ практически не изменяется. При снижении функциональных возможностей системы внешнего дыхания значения ЖЕЛ уменьшаются более чем на 300 мл.
Гипоксические пробы дают возможность оценить адаптацию человека к гипоксии и гипоксемии.
Проба Генчи - регистрация времени задержки дыхания после максимального выдоха. Исследуемому предлагают сделать глубокий вдох, затем максимальный выдох. Исследуемый задерживает дыхание при зажатом носе и рте. Регистрируется время задержки дыхания между вдохом и выдохом.
В норме величина пробы Генчи у здоровых мужчин и женщин составляет 20-40 с и для спортсменов – 40-60 с.
Проба Штанге - регистрируется время задержки дыхания при глубоком вдохе. Исследуемому предлагают сделать вдох, выдох, а затем вдох на уровне 85-95% от максимального. Закрывают рот, зажимают нос. После выдоха регистрируют время задержки.
Средние величины пробы Штанге для женщин – 35-45 с для мужчин – 50-60 с, для спортсменок – 45-55 с и более, для спортсменов - 65-75 с и более.
Проба Штанге с гипервентиляцией
После гипервентиляции (для женщин - 30 с, для мужчин - 45 с) производится задержка дыхания на глубоком вдохе. Время произвольной задержки дыхания в норме возрастает в 1,5-2,0 раза (в среднем значения для мужчин – 130-150 с, для женщин – 90-110 с).
Проба Штанге с физической нагрузкой.
После выполнения пробы Штанге в покое выполняется нагрузка - 20 приседаний за 30 с. После окончания физической нагрузки тотчас же проводится повторная проба Штанге. Время повторной пробы сокращается в 1,5-2,0 раза.
По величине показателя пробы Генчи можно косвенно судить об уровне обменных процессов, степени адаптации дыхательного центра к гипоксии и гипоксемии и состояния левого желудочка сердца.
Лица, имеющие высокие показатели гипоксемических проб, лучше переносят физические нагрузки. В процессе тренировки, особенно в условиях среднегорья, эти показатели увеличиваются.
У детей показатели гипоксемических проб ниже, чем у взрослых.

7.2.3. Инструментальные методы исследования системы дыхания
Пневмотахометрия - определение максимально объемной скорости потока воздуха при вдохе и выдохе. Показатели пневмотахометрии (ПТМ) отражают состояние бронхиальной проходимости и силу дыхательной мускулатуры. Бронхиальная проходимость - важный показатель состояния функции внешнего дыхания. Чем шире суммарный просвет воздухоносных путей, тем меньше сопротивление, оказываемое ими потоку воздуха и тем больше его объем способен вдохнуть и выдохнуть человек при максимально форсированном дыхательном акте. От величины бронхиальной проходимости зависят энергетические траты на вентиляцию легких. При увеличении бронхиальной проходимости один и тот же объем вентиляции легких требует меньше усилий. Систематические занятия физической культурой и спортом способствуют совершенствованию регуляции бронхиальной проходимости и ее увеличению.
Объемная скорость потока воздуха на вдохе и выдохе измеряется в литрах в секунду (л/с).
У здоровых нетренированных людей соотношение объемной скорости вдоха к объемной скорости выдоха (мощность вдоха и выдоха) близко единице. У больных людей это соотношение всегда меньше единицы. У спортсменов мощность вдоха превышает мощность выдоха, и это соотношение достигает 1,2-1,4.
Для более точной оценки бронхиальной проходимости легче пользоваться расчетом должных величин. Для расчета должной величины фактическая величина ЖЕЛ умножается на 1,24. Нормальная бронхиальная проходимость равна мощности вдоха и выдоха, т.е. 100 20% его от должной величины.
Показатели ПТМ колеблются у женщин от 3,5 до 4,5 л/с; у мужчин - от 4,5 до 6 л/с. У спортсменок величины ПТМ составляют 4-6 л/с, у спортсменов – 5-8 л/с.
В последние годы функцию внешнего дыхания определяют с помощью компьютера IBM PC на аппарате Спироскоп ТМ методами спирографии и петля поток - объем форсированного выхода (ППО), как наиболее приемлемых для динамического исследования дыхания. Так, самые высокие показатели ЖЕЛ, объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1), МВЛ, выявлены в группе выносливости, несколько ниже, но также высокие - в группе единоборств и игровых видов спорта, что указывает на то, что в этих видах спорта развитию качества выносливости уделяется существенное внимание (Дьякова П.С., 2000).
Спирография - метод комплексного исследования системы внешнего дыхания с регистрацией показателей частоты дыхания (ЧД), глубины дыхания (ГД), минутного объема дыхания (МОД), жизненной емкости легких с ее компонентами: резервный объем вдоха - (РОВД), резервный объем выдоха - (РОВЬШ), дыхательный объем - (ДО), форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ), максимальной вентиляции легких (МВЛ) и потребление кислорода (ПО2).
ЧД в норме в условиях покоя у взрослых практически здоровых людей колеблется от 14 до 16 дыханий в минуту. У спортсменов с ростом тренированности ЧД может урежаться и составлять от 8 до 12 в минуту, у детей - несколько больше.
ГД, или дыхательный объем (ДО) также измеряется на спирограмме равномерного спокойного дыхания. ДО составляет примерно 10% емкости легких или 15-18% ЖЕЛ и равен у взрослых 500-700 мл, у спортсменов ДО возрастает и может достигать 900-1300 мл.
МОД (легочная вентиляция) представляет собой произведение ДО на ЧД в 1 мин (при равномерном дыхании равной глубины). В покое в условиях нормы эта величина колеблется от 5 до 9 л/мин. У спортсменов его величина может достигать 9-12 л/мин и более. Важно, чтобы МОД при этом возрастал за счет глубины, а не частоты дыхания, что не приводит к избыточному расходу энергии на работу дыхательной мускулатуры. Иногда увеличение МОД в покое может быть связано с недостаточным восстановлением после тренировочных нагрузок.
Резервный объем вдоха (РОВД) - это объем воздуха, который исследуемый может вдохнуть при максимальном усилии вслед за обычным вдохом. В покое этот объем примерно равен 55-63% ЖЕЛ. Этот объем в первую очередь используется для углубления дыхания при нагрузке и определяет способность легких к дополнительному их расширению и вентиляции.
Резервный объем выдоха (РОВЫД) - это объем воздуха, который исследуемый может выдохнуть при максимальном усилии вслед за обычным выдохом. Его величина колеблется от 25 до 345 от ЖЕЛ в зависимости от положения тела.
Форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ или проба Тиффно-Вотчела) - максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть за 1 с. При определении этой величины из положения максимального вдоха испытуемый делает максимально форсированный выдох. Рассчитывается этот показатель в мл/с и выражается в процентах к обычной ЖЕЛ. У здоровых лиц, не занимающихся спортом, этот показатель колеблется от 75 до 85%. У спортсменов этот показатель может достигать больших значений при одновременном увеличении ЖЕЛ и ФЖЕЛ: их процентные соотношения изменяются незначительно. ФЖЕЛ ниже 70% указывает на нарушение бронхиальной проходимости.
Максимальная вентиляция легких (МВЛ) - это наибольший объем воздуха, вентилируемый легкими за 1 мин при максимальном усилении дыхания за счет увеличения его частоты и глубины. МВЛ относится к числу показателей, которые наиболее полно характеризуют функциональную способность системы внешнего дыхания. На величину МВЛ влияют ЖЕЛ, сила и выносливость дыхательной мускулатуры, бронхиальная проходимость. Кроме того, МВЛ зависит от возраста, пола, физического развития, состояния здоровья, спортивной специализации, уровня тренированности и периода подготовки. В норме у женщин МВЛ – 50-77 л/мин, у мужчин – 70-90 л/мин. У спортсменов может достигать 120-140 л/мин - женщины, 190-250 л/мин - мужчины. При определении МВЛ измеряют объем вентиляции при максимально произвольном усилении дыхания в течение 15-20 с, а затем приводят полученные данные к минуте и выражают в л/мин. Более продолжительная гипервентиляция приводит к гипокапнии, что вызывает снижение артериального давления и появление у исследуемых головокружений. Оценку уровня функциональной способности системы внешнего дыхания можно получить при сопоставлении МВЛ с должной МВЛ (ДМВЛ):
ДМВЛ = (ЖЕЛ / 2Ж) х 35, формула (А.Г. Дембо, 1971)
МВЛ, в % ДМВЛ = (факт. МВЛ х 100) / ДМВЛ
Нормальная величина МВЛ составляет 10010 ДМВЛ. У спортсменов МВЛ достигает 150% ДМВЛ и более.
Если из МВЛ вычесть МОД в покое, получим величину, показывающую, насколько спортсмен может увеличить вентиляцию легких, так называемый резерв дыхания. В норме он составляет 91-92% МВЛ.
Дыхательный эквивалент (ДЭ) - это абстрактная величина, выражающая количество литров воздуха, которое необходимо провентилировать, чтобы использовать 100 мл кислорода.
ДЭ рассчитывается по формуле:
ДЭ = МОДДдолжное потребление кислорода хЮ), где должное потребление кислорода рассчитывается как частное от деления должного основного обмена (ккал) по таблице Гарриса-Бенедикта на коэффициент 7,07.
Принципы оценки. В норме в состоянии покоя дыхательный эквивалент колеблется в пределах от 1,8 до 3,0 и составляет в среднем 2,4.
Вентиляционный эквивалент (ВЭ), по существу, является тем же показателем, что и ДЭ, но вычисляется не по отношению к должному поглощению кислорода, а по отношению к фактическому.
ВЭ рассчитывается по формуле:
ВЭ = МОД/на величину потребления кислорода в литрах.
Принципы оценки: чем выше величина ВЭ, тем ниже эффективность дыхания.
Коэффициент резервных возможностей дыхания (КРД) отражает резервные возможности системы внешнего дыхания.
КРД = (МВЛ - МОД) х 10 / МВЛ.
Принципы оценки: КРД (RHL) ниже 70% указывает на значительную степень снижения функциональных возможностей дыхания.
Таблица 17
Таблицы Гарриса-Бенедикта для определения основного обмена человека
кг
кал
кг
кал
кг
кал
кг
кал
кг
кал
кг
ккал

Мужчины

3
107
24
296
45
685
65
960
85
1235
105
1510

4
121
25
410
46
699
66
974
86
1249
106
1524

5
135
26
424
47
713
67
988
87
1263
107
1538

6
1482274384872768100288127710815527162284524974069101589129010915658176294655075470102990130411015799190304795176871104391131811115931020331493527827210579213321121607112173250753795731070931345113162012231335205480974108494135911416341324534534558237510989513731151648142583554856837761112961387116166215272365625785077112597140011716751628637575588647811399814141181688173003858959878791153991428119170318313396036089280116710014421201717193274061761905811180101145512117302034141630629188211941021469122174421355426446393383120810314831231758223684365864947841222104149712417722338244672Женщины

3
693
24
885
45
1085
65
1277
85
1468
105
1659

4
693
25
894
46
1095
66
1286
86
1478
106
1669

5
702
26
904
47
1105
67
1296
87
1487
107
1678

6
712
27
913
48
1114
68
1305
88
1497
108
1688

7
721
28
923
49
1124
69
1315
89
1506
109
1698

8
731
29
932501133701325901516110170797413094251114371133491152511117171075131952521152721344921535112172611760329615311627313539315441131736127703397154117274136394155411417451377934980551181751372951564115175514789359905611917613829615731161764157983699957120077139197158311717741680837100958121078140198159211817841781838101959121979141199160211917931882739102860122980142010016111201803

19
837
40
1038
61
1238
81
1430
101
1621
121
1812

20
846
41
1047
62
1248
82
1439
102
1631
122
1822

21
856
42
1057
63
1258
83
1449
103
1640
123
1831

22
865
43
1066
64
1267
84
1458
104
1650
124
1841

23
875
44
1076










Таблица 17а
Фактор возраста и роста (Б), влияющий на обмен веществ (в ккал)
Возраст

см
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45

Мужчины

151
614
600
587
573
560
547
533
520
506
493
479
466
452

153
624
611
597
584
570
557
543
530
516
503
489
476
462

155
634
621
607
594
580
567553540526513499486472157644631617604590577563550536523509496482159654641627614600587573560546533519506492161664651637624610597583570556543529516502163674661647634620607593580566553539526512165684671657644630617603590576563549536522167694681667654640627613600586573559546532169704691677664650637623610596583569556542171714701687674660647633620606593579566552173724711697684670657643630616603589576562175734721707694680667653640626613599586572177744731717704690677663650636623609596582179754741727714700687673660646633619606592181764751737724710697683670656643629616602183774761747734720707693680666653639626612185784771757744730717703690676663649636622187794781767754740727713700686673659646632189804791777764750737723710696683669656642191814821787774760747733720706693679666652193824831797784770758743730716703689676662195834841807794780768753740726713699686672197844801817804790778763750736723709696682199854811827814800788773760746733719706692Женщины

151
181
171
162
153
144
134
125
115
106
97
88
78
69

153
185
175
166
156
148
138
129
119
110
100
92
82
73

155
189
179
170
160
151
141
132
122
114
104
95
85
76

157
193
183
174
165
155
145
136
128
118
108
99
90
80

159
196
187
177
167
158
148
140
13012111110292841612001911811711621521441341251151069788163203195185175166156147137128119110100911652071991891801701601511411321231141049516721120319218317316415514513612611710798169215206196186177167159149140130121111102171218210199190181171162152143134125115106173222213203194185176166156147138129119110175225217207197188179169160151141132123113177229221211201192182173164155145136126117179233223214204195186177167158148139130121181237227218208199190181171162152142134126183240231222212203193184174165156147137128185244235236216207197188179169160151141132187248238229219210201192182173163154145135189252242233223214205196186117167157148131191255245236227218208199190180171162152143193259250240231222212203193184175166156147195262253244234225215206197188
178
169
160
150

197
266
257
248
238
229
219
210
201
192
182
173
163
154

199
270
260
251
241
232
223
214
204
195
185
175
167
158


Практические занятия
Провести определение ЖЕЛ в покое и после физической нагрузки.
Определить дыхательные объемы, ФЖЕЛ, МВЛ, дыхательный коэффициент, вентиляционный эквивалент, коэффициент резервных возможностей.
Провести гипоксические пробы и дать оценку функциональному состоянию дыхательной системы испытуемого.
Рассчитать основной обмен по таблицам Гарриса-Бенедикта.

Литература
1. Макарова Г.А. Практическое руководство для спортивных врачей. - Краснодар, 2000. - 678 с.
2. Чоговадзе А.В., Бутченко Л.А. Спортивная медицина. - М: Медицина, 1984. - 380 с.

7.3. Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы у спортсменов

Определение функциональной способности сердечно-сосудистой системы (ССС) совершенно необходимо для оценки общей тренированности спортсмена или физкультурника, так как кровообращение играет важную роль в удовлетворении повышенного обмена веществ, вызванного мышечной деятельностью.
Высокий уровень развития функциональной способности аппарата кровообращения, как правило, характеризует высокую общую работоспособность организма.
В комплексной методике исследования ССС большое внимание в спортивной медицине уделяется изучению динамики ее показателей в связи с выполнением физической нагрузки, и в этом направлении разработано достаточно большое количество функциональных проб с физической нагрузкой.

7.3.1. Общеклинические методы исследования
При исследовании ССС учитывают данные анамнеза. В протокол исследования заносятся общие сведения:
- фамилия, имя, отчество испытуемого;
- возраст, основной вид спорта, разряд, стаж, период тренировки и ее особенности, сведения о последней тренировке, самочувствие, наличие жалоб.
Далее при исследовании ССС используются, как и в обычной клинической практике, основные методы исследования: наружный осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация.
При наружном осмотре обращают внимание на окраску кожных покровов, форму грудной клетки, расположение и характер верхушечного толчка, наличие отеков.
Пальпацией определяется расположение верхушечного толчка (ширина, высота, сила), болезненные толчки в области грудной клетки, наличие отеков.
С помощью перкуссии (простукивание) изучаются границы сердца. Если врач находит при перкуссии выраженное смещение границ сердца, то спортсмена обязательно следует подвергнуть специальному рентгенологическому исследованию.
Аускультацию (выслушивание) рекомендуется проводить в различных положениях исследуемого: на спине, на левом боку, стоя. Выслушивание тонов и шумов связано с работой клапанного аппарата сердца. Клапаны расположены на входе и на выходе обоих желудочков сердца. Атриовентрикулярные клапаны (в левом желудочке - митральный клапан, а в правом - трехстворчатый трикуспидальный) препятствуют обратному забросу (регургитации) крови в предсердия во время систолы желудочков. Аортальный и легочные клапаны, расположенные у основания крупных артериальных стволов, предупреждают регургитацию крови в желудочки при диастоле.
Атриовентрикулярные клапаны образованы перепончатыми листками (створками), свешивающимися в желудочки наподобие воронки. Их свободные концы соединены тонкими сухожильными связками (нитями-хордами) с сосочковыми мышцами; это препятствует заворачиванию створок клапанов в предсердия во время систолы желудочков. Общая поверхность клапанов гораздо больше, чем площадь атриовентрикулярного отверстия, поэтому их края плотно прижимаются друг к другу. Благодаря такой особенности клапаны надежно смыкаются даже при изменениях объема желудочков. Аортальный и легочный клапаны устроены несколько по-иному: каждый из них состоит из трех кармашков в виде полумесяцев, окружающих устье сосуда (поэтому их называют полулунными клапанами). Когда полулунные клапаны замкнуты, их створки образуют фигуру в виде трехконечной звезды. Во время диастолы токи крови устремляются за створки клапанов и завихряются позади них (эффект Бернулли), в результате клапаны быстро закрываются, благодаря чему регургитация крови в желудочки очень невелика. Чем выше скорость кровотока, тем плотнее смыкаются створки полулунных клапанов. Открывание и закрывание сердечных клапанов связано прежде всего с изменением давления в тех полостях сердца и сосудах, которые отграничиваются этими клапанами. Звуки, возникающие при этом, и создают тоны сердца. При сокращениях сердца возникают колебания звуковой частоты (15-400 Гц), передающиеся на грудную клетку, где их можно выслушать либо просто ухом, либо при помощи стетоскопа. При выслушивании можно различить два тона: первый из них возникает в начале систолы, второй - в начале диастолы. Первый тон длительнее второго, он представляет собой глухой звук сложного тембра. Этот тон связан главным образом с тем, что в момент захлопывания атриовентрикулярных клапанов сокращение желудочков как бы резко тормозится заполняющей их несжимаемой кровью. В результате возникают колебания стенок желудочков и клапанов, передающиеся на грудную клетку. Второй тон более короткий. Связан с ударом створок полулунных клапанов друг о друга (поэтому его часто называют клапанным тоном). Колебания этих створок передаются на столбы крови в крупных сосудах, и поэтому второй тон лучше выслушивается не непосредственно над сердцем, а на некотором отдалении от него по ходу тока крови (аортальный клапан аускультируется во втором межреберье справа, а легочный - во втором межреберье слева). Первый тон напротив, лучше аускультируется непосредственно над желудочками: в пятом межреберье по срединно-ключичной линии выслушивают левый атриовентрикулярный клапан, а по правому краю грудины - правый. Эта методика является классическим методом, используемым в диагностике пороков сердца, оценке функционального состояния миокарда.
Важное значение при исследовании ССС придается правильной оценке пульса. Пульсом (от лат. pulsus - толчок) называется толчкообразные смещения стенок артерий при заполнении их кровью, выбрасываемой при систоле левого желудочка.
Пульс определяется с помощью пальпации на одной из периферических артерий. Обычно пульс подсчитывается на лучевой артерии по 10-секундным отрезкам времени 6 раз. Во время нагрузки определить и точно подсчитать пульс на лучевой артерии не всегда возможно, поэтому пульс рекомендуется подсчитывать на сонной артерии или на области проекции сердца.
У взрослого здорового человека частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое колеблется от 60 до 90 ударов в минуту. На ЧСС влияют положение тела, пол и возраст человека. Повышение частоты пульса более 90 ударов в минуту называется тахикардией, а ЧСС менее 60 ударов в минуту - брадикардией.
Ритмичным считается пульс в том случае, если количество ударов за 10-секундные промежутки не отличается более чем на 1 удар (10, 11, 10, 10, 11, 10). Аритмичность пульса - значительные колебания числа сердечных сокращений за 10-секундные отрезки времени (9, 11, 13, 8, 12, 10).
Наполнение пульса оценивается как хорошее, если при наложении трех пальцев на лучевую артерию пульсовая волна хорошо прощупывается; как удовлетворительное при небольшом надавливании на сосуд пульс достаточно легко подсчитывается; как плохое наполнение - пульс с трудом улавливается при надавливании тремя пальцами.
Напряжение пульса - это состояние тонуса артерии и оценивается как мягкий пульс, свойственный здоровому человеку, и твердый - при нарушении тонуса артериального сосуда (при атеросклерозе, повышенном артериальном давлении).
Сведения о характеристиках пульса заносятся в соответствующие графы протокола исследования.
Артериальное давление (АД) измеряется ртутным, мембранным или электронным тонометром (последний не очень удобен при определении артериального давления в период восстановления из-за продолжительного инертного периода аппарата), сфигмоманометром. Манжета манометра накладывается на левое плечо и в дальнейшем не снимается до конца исследования. Показатели АД записываются в виде дроби, где в числителе - данные максимального, а в знаменателе - данные минимального давления.
Этот метод измерения АД наиболее распространен и называется слуховым или аускультативным методом Н.С. Короткова.
Нормальный диапазон колебаний для максимального давления у спортсменов составляет 90-139, а для минимального – 60-89 мм.рт.ст.
АД зависит от возраста человека. Так, у 17-18-летних нетренированных юношей верхняя граница нормы равна 129/79 мм.рт.ст., у лиц 19-39 лет - 134/84, у лиц 40-49 лет - 139/84, у лиц 50-59 лет - 144/89, у лиц старше 60 лет - 149/89 мм.рт.ст.
Артериальное давление ниже 90/60 мм.рт.ст. называется пониженным, или гипотонией, АД выше 139/89 - повышенным, или гипертонией.
Среднее АД является важнейшим показателем состояния системы кровообращения. Эта величина выражает энергию непрерывного движения крови и, в отличие от величин систолического и диастолического давлений, является устойчивой и удерживается с большим постоянством.
Определение уровня среднего артериального давления необходимо для расчета периферического сопротивления и работы сердца. В условиях покоя его можно определить расчетным способом (Савицкий Н.Н., 1974). Используя формулу Hickarm, можно определить среднее артериальное давление:
АДср = АДд - (АДс - АДд)/3, где АДср - среднее артериальное давление; АДс - систолическое, или максимальное, АД; АДд - диастолическое, или минимальное, АД.
Зная величины максимального и минимального АД можно определить пульсовое давление (ПД):
ПД = АДс - АДд.
В спортивной медицине для определения ударного или систолического объема крови пользуются формулой Старра (1964):
СО = 90,97 + (0,54 х ПД) - (0,57 х ДЦ) - 0,61 х В), где СО - систолический объем крови; ПД - пульсовое давление; Дд - диастол ическое давление; В - возраст.
Используя величины ЧСС и СО, определяется минутный объем кровообращения (МОК):
МОК = ЧСС х СО л/мин.
По величинам МОК и АДср можно определить общее периферическое сопротивление сосудов:
ОПСС = АДср х 1332 / МОКдин х см - 5/с, где ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов; АДср - среднее артериальное давление; МОК - минутный объем кровообращения; 1332 - коэффициент для перевода в дины.
Чтобы рассчитать удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС), следует привести величину ОПСС к единице поверхности тела (S), которая рассчитывается по формуле Дюбуа, исходя из роста и массы тела обследуемого.
S = 167,2 х Мх Д х 10-4 х (м2), где М - масса тела, в килограммах; Д - длина тела, в сантиметрах.
Для спортсменов величина периферического сопротивления сосудов в состоянии покоя составляет примерно 1500 дин см -5/с и может колебаться в широких пределах, что связано с типом кровообращения и направленностью тренировочного процесса.
Для максимально возможной индивидуализации главных гемодинамиче-ских показателей, которыми являются СО и МОК, нужно их привести к площади поверхности тела. Показатель СО, приведенный к площади поверхности тела (м2), называется ударным индексом (УИ), показатель МОК - сердечным индексом (СИ).
Н.Н. Савицкий (1976) по величине СИ выделил 3 типа кровообращения: гипо-, -эу- и гиперкинетическии типы кровообращения. Этот индекс в настоящее время расценивается как основной в характеристике кровообращения.
Гипокинетический тип кровообращения характеризуется низким показателем СИ и относительно высоким показателями ОПСС и УПСС.
При гиперкинетическом типе кровообращения определяются самые высокие значения СИ, УИ, МОК и УО и низкие - ОПСС и УПСС.
При средних значениях всех этих показателей тип кровообращения называется эукинетическим.
Для эукинетического типа кровообращения (ЭТК) СИ = 2,75 - 3,5 л / мин/ м2. Гипокинетический тип кровообращения (ГТК) имеет СИ менее 2,75 л / мин/м2, а гиперкинетический тип кровообращения (ГрТК) более 3,5 л/ мин/м2.
Различные типы кровообращения обладают своеобразием адаптационных возможностей и им свойственно разное течение патологических процессов. Так, при ГрТК сердце работает в наименее экономичном режиме и диапазон компенсаторных возможностей этого типа кровообращения ограничен. При этом типе гемодинамики имеет место высокая активность симпатоадреналовой системы. Наоборот, при ГТК сердечно-сосудистая система обладает большим динамическим диапазоном и деятельность сердца наиболее экономична.
Поскольку пути приспособления сердечно-сосудистой системы у спортсменов зависят от типа кровообращения, то и способность адаптироваться к тренировкам с различной направленностью тренировочного процесса имеет отличия при разных типах кровообращения.
Так, при преимущественном развитии выносливости ГТК встречается у 1/3 спортсменов, а при развитии силы и ловкости - всего у 6%, при развитии быстроты этого типа кровообращения не обнаруживается. ГрТК отмечается преимущественно у спортсменов, в тренировках которых преобладает развитие скорости. Данный тип кровообращения у спортсменов, развивающих выносливость, встречается очень редко, в основном при снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.

7.3.2. Дополнительные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Электрокардиография (ЭКГ)
Проводниковая система сердца. Сокращения сердечной мышцы вызываются электрическими импульсами, которые зарождаются и проводятся в специализированную и видоизмененную ткань сердца, названную проводниковой системой. В нормальном сердце импульсы возбуждения возникают в синусовом узле, проходят через предсердия и достигают атриовентрикулярного узла. Затем они проводятся в желудочки через пучок Гиса, его правую и левую ножку, и сеть волокон Пуркинье и достигают сократительных клеток миокарда желудочков.
Синусовый узел представляет собой пучок специфической сердечно-мышечной ткани, длина которого достигает 10-20 мм и ширина – 3-5 мм. Он расположен субэпикардиально в стенке правого предсердия, непосредственно сбоку от устья верхней полой вены. Клетки синусового узла расположены в нежной сети, состоящей из коллагеновой и эластической соединительной ткани. Существует два вида клеток синусового узла - водителя ритма, или пейсмекерные (Р-клетки), и проводниковые (Т-клетки) (James et al.). Р-клетки генерируют электрические импульсы возбуждения, а Т-клетки выполняют преимущественно функцию проводников. Клетки Р связываются как между собой, так и с клетками Т. Последние, в свою очередь, анастомозируют друг с другом и связываются с клетками Пуркинье, расположенными около синусового узла.
В самом синусовом узле и рядом с ним находится множество нервных волокон симпатического и блуждающего нервов, а в субэпикардиальной жировой клетчатке над синусовым узлом расположены ганглии блуждающего нерва. Волокна к ним исходят в основном из правого блуждающего нерва.
Питание синусового узла осуществляется синоатриальной артерией. Это сравнительно крупный сосуд, который проходит через центр синусового узла и от него отходят мелкие ветви к ткани узла. В 60% случаев синоатриальная артерия отходит от правой коронарной артерии, а 40% - от левой.
Синусовый узел является нормальным электрическим водителем сердечного ритма. Через равные промежутки времени в нем возникают электрические потенциалы, возбуждающие миокард и вызывающие сокращение всего сердца. Клетки Р синусового узла генерируют электрические импульсы, которые проводятся клетками Т в близко расположенные клетки Пуркинье. Последние, в свою очередь, активируют рабочий миокард правого предсердия. Кроме того, по специфическим путям электрический импульс проводится в левое предсердие и атриовентрикулярный узел.
Атриовентрикулярный узел находится справа от межпредсердной перегородки над местом прикрепления трехстворчатого клапана, непосредственно рядом с устьем коронарного синуса. Форма и размеры его разные: в среднем длина его достигает 5-6 мм, а ширина – 2-3 мм. Подобно синусовому узлу, атриовентрикулярный узел содержит также два вида клеток - Р и Т. В атривентрикулярном узле клеток Р гораздо меньше, и количество сети коллагеновой соединительной ткани незначительное количество. У него нет постоянной, центрально-проходящей артерии. Кровоснабжение происходит артерией атриовентрикулярного узла. В 90% случаев она отходит от правой коронарной артерии, а в 10% - от ветвей левой коронарной артерии. Клетки его связываются анастомозами и образуют сетчатую структуру.
Пучок Гиса, названный еще и атриовентрикулярным пучком, начинается непосредственно в нижней части атриовентрикулярного узла, и между ними нет ясной грани. Пучок Гиса проходит по правой части соединительнотканного кольца между предсердиями и желудочками, названного центральным фиброзным телом. Затем пучок Гиса переходит в задненижний край мембранозной части межжелудочковой перегородки и доходит до ее мышечной части. Пучок Гиса состоит из клеток Пуркинье, расположенных в виде параллельных рядов с незначительными анастомозами между ними, покрытых мембраной из коллагеновой ткани. Пучок Гиса расположен совсем рядом с задней некоронарной створкой аортального клапана. Длина его около 20 см. Питание осуществляется артерией атриовентрикулярного узла.
До пучка Гиса доходят нервные волокна блуждающего нерва, но в нем нет ганглиев этого нерва.
Пучок Гиса в нижней части разделяется на две ножки - правую и левую, которые идут интракардиально по соответствующей стороне межжелудочковой перегородки.
Правая ножка пучка Гиса представляет собой длинный, тонкий, хорошо обособленный пучок, состоящий из множества волокон, имеющих незначительные разветвления.
Левая ножка пучка Гиса с самого начала делится на две ветви - переднюю и заднюю. Передняя ветвь, относительно более длинная и тонкая, достигает передней сосочковой мышцы, разветвляясь в передневерхней части левого желудочка. Задняя ветвь, относительно короткая и толстая, достигает основания задней сосочковой мышцы левого желудочка. Левая и правая ножка пучка Гиса составлены из двух видов клеток - клеток Пуркинье, очень похожих на клетки сократительного миокарда. Кровоснабжение ножек осуществляется в основном за счет веточек левой передней коронарной артерии. Волокна блуждающего нерва доходят до обеих ножек Гиса, однако в проводниковых путях желудочков нет ганглиев этого нерва.
Волокна сети Пуркинье. Конечные разветвления правой и левой ножки пучка Гиса связываются анастомозами с обширной сетью клеток Пуркинье, расположенных субэндокардиально в обоих желудочках. Клетки Пуркинье представляют собой видоизмененные клетки миокарда, которые непосредственно связываются с сократительным миокардом желудочков. Электрический импульс, поступающий по внутрижелудочковым проводящим путям, достигает клеток сети Пуркинье и отсюда переходит непосредственно к сократительным клеткам желудочков, вызывая сокращение миокарда. Клетки Пуркинье питаются кровью из капиллярной сети артерий соответствующего района миокарда. Нервные волокна блуждающего нерва не доходят до сети волокон Пуркинье в желудочках.
Метод ЭКГ - способ регистрации биотоков сердца, возникающих в период возбуждения, вслед за которым следует сокращение.
Возбуждение различных отделов сердца возникает в определенной последовательности: импульс возбуждения возникает в синусовом узле, расположенном в области правого предсердия, возбуждение распространяется на миокард предсердия - на ЭКГ регистрируется зубец Р, затем по проводящей системе сердца, расположенной между предсердием и желудочком, возбуждение достигает миокарда желудочка - в этот момент регистрируется участок горизонтальной линии, длительность его определяется временем пробегания возбуждения по предсердиям. Далее в состояние возбуждения (деполяризации) приходит миокард желудочков - и в этот момент на ЭКГ регистрируется комплекс зубцов QRS: Q - отрицательный, вслед за ним R - всегда положительный и наибольший из всех зубцов и зубец S - второй отрицательный зубец.
Этот комплекс зубцов называют желудочковым комплексом QRS, так как он регистрируется в момент возбуждения желудочков.
В тот момент, когда все мышечные волокна желудочков находятся в состоянии возбуждения, разности потенциалов на отдельных участках миокарда нет, поэтому на ЭКГ регистрируется участок горизонтальной линии, называемый сегментом ST от конца зубца S до начала зубца Т. Сегмент ST - важный элемент ЭКГ, по местоположению его относительно изоэлектрической нулевой линии судят о состоянии кровообращения сердца.
Далее начинается процесс прекращения возбуждения (реполяризации) в миокарде желудочков, в этот момент появляется разность потенциалов. Одни волокна еще находятся в состоянии возбуждения, другие пришли в состояние покоя. В этот момент регистрируется зубец Т. Это очень важный показатель ЭКГ, по его форме и амплитуде судят о состоянии обменных процессов в сердечной мышце, о метаболизме в ней. При нормальном состоянии обменных процессов этот зубец должен быть по амплитуде не менее 1/3 зубца R, по форме - восходящая сторона длиннее, чем нисходящая.
Как только прекратится процесс возбуждения во всех мышечных волокнах желудочков, наступит диастола - расслабление мышечных волокон. В этот момент на ЭКГ будет регистрироваться горизонтальная линия сегмент (Т-Р - от конца Т до начала следующего Р) - в этот момент биотоков сердца нет. Эту линию называют изоэлектрической линией нулевого потенциала. Так выглядит ЭКГ у здорового человека. Во время нагрузки удобно регистрировать отведение Д по Небу.
Электрокардиографические отведения
Основным прибором, применяемым для регистрации электрических потенциалов миокарда, является электрокардиограф. Прибор представляет собой электрический контур, состоящий из гальванометра и двух точек электрического поля, к которым приложены электроды - отведения. Существует две системы отведений: двухполюсные и однополюсные. Стандартное электрокардиографическое исследование включает запись ЭКГ в 12 отведениях: трех двухполюсных от конечностей (стандартных), трех однополюсных от конечностей и шести однополюсных от прекардиальной области грудной клетки (однополюсные грудные отведения).
Стандартные отведения (рис. 5)
Двухполюсные отведения от конечностей называются стандартными, или классическими, так как они известны еще со времен работ Эйнтховена. Их обозначают римскими цифрами I, II, III. Расположение электродов в стандартных отведениях следующее:
Однополюсные отведения от конечностей. В однополюсных отведениях от конечностей дифферентным электродом регистрируются в основном локальные изменения прилегающего участка миокарда, поскольку потенциал индифферентного электрода близок нулю, что достигается шунтированием на нем двух или трех отведений от конечностей. Называются эти отведения усиленными и обозначаются a V-aqentum volt (усиленный потенциал), aVR - (R (right) - правый), aVL (L (left) - левый), aVF (F (foot) - нога). Электроды во всех отведениях располагаются одинаково на конечностях (правая рука, левая рука, левая нога).
Однополюсные грудные отведения. При регистрации ЭКГ в однополюсных грудных отведениях в качестве индифферентного электрода используют центральный электрод, а дифферентный электрод помещают в определенные точки на поверхности грудной клетки. Таких точек шесть.
Дополнительные отведения. При регистрации ЭКГ при физической нагрузке применяют методику Неба, при этом электроды размещаются на грудной клетке так, что образуется неравносторонний треугольник, располагающийся в косом направлении с дорзальной (D - dorsalis), передней (А - anterior) и нижней (I - inferio) сторонами отведений. Для записи используются те же электроды, что и в стандартных отведениях от конечностей. При этом электрод правой руки устанавливают во II межреберье справа у края грудины, электрод левой руки - в точке проекции верхушечного толчка на заднюю подмышечную линию, электрод левой ноги - над верхушкой сердца (соответственно отведению V). Запись ЭКГ производится в системе стандартных отведений: D - в I отведении, А - во II отведении, I - в III отведении.
Отведение N, мало отличается от отведения А по Небу, однако в отведении N, регистрируется большая разность потенциалов. В отведении N2 один электрод располагается на II ребре у правого края грудины, другой - в IV межреберье у левого края грудины. В отведении N3 электроды устанавливают в зоне верхушечного толчка и в симметричной позиции на правой половине грудной клетки. Отведения N, и N3 обладают большей диагностической ценностью: в отведении N, регистрируют ЭКГ во время бега, в отведение N3 регистрируют работу руками.
Зубцы ЭКГ обозначаются латинскими буквами Р, Q, R, S, Т.
Зубец Р - предсердный комплекс. Зубец Р положительный, это показатель синусового ритма. Амплитуда зубца Р наибольшая во II стандартном отведении. Измеряют его продолжительность и амплитуду. Продолжительность зубца Р составляет 0,06-0,10 с, а амплитуда не должна превышать 2,5 мм.
Интервал PQ - от начала зубца Р до начала зубца Q или R. Он соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярному соединению до миокарда желудочков. PQ зависит от возраста, массы тела и частоты ритма, укорачиваясь при тахикардии. В норме PQ составляет 0,12-0,18 (до 0,20 с). При брадикардии он может удлиняться до 0,22 с.
Интервал PQ измеряют в отведении от конечностей, где хорошо выражен зубец Р и комплекс QRS. Обычно таким отведением бывает II стандартное.
Комплекс QRS - желудочковый комплекс, регистрируемый во время возбуждения желудочков. Ширина комплекса QRS в норме составляет 0,06-0,10 с и указывает на продолжительность внутрижелудочкового проведения возбуждения.
Продолжительность комплекса QRS лучше определять во II стандартном отведении.
Зубец Q - начальный зубец комплекса QRS - играет важную роль при выявлении патологии.
Зубец R - обычно основной зубец ЭКГ. Он обусловлен возбуждением желудочков. Амплитуда зубца R в стандартных и в усиленных отведениях от конечностей обусловлена расположением электрической оси сердца RII>RI >RIH и R aVR>V2.
Амплитуда зубца R в любом отведении от конечностей не должна превышать 22 мм.
Зубец S в основном обусловлен конечным возбуждением основания левого желудочка. Это непостоянный зубец ЭКГ, т.е. он может отсутствовать.
Интервал S-Т - это отрезок ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца Т. Он соответствует тому периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Интервал S-Т в норме расположен на изолинии.
Зубец Т регистрируется во время реполяризации желудочков. В норме зубец Т положительный в большинстве отведений. Во II стандартном отведении амплитуда зубца Т должна составлять от 2 до 6 мм.
Интервал Q-Т - электрическая систола желудочков. Интервал Q-Т - это время в секундах от начала комплекса QRS до конца зубца Т. Электрическая систола желудочков является постоянной для данной частоты сердечных сокращений. Существуют таблицы, в которых представлены нормативы электрической систолы данного пола и частоты ритма. Если продолжительность интервала Q-Т превышает нормативы, то говорят об удлинении электрической систолы.
Определение частоты сердечных сокращений
Электрокардиографическая лента обычно движется со скоростью 50 мм/с и 1 мм будет соответствовать 0,02. Подсчитывается количество мм между двумя зубцами интервал RR и по формуле: ЧСС = 60 уд/мин: RRc, определяем ЧСС.
Если интервалы R-R в одном отведении разные, то измеряют самый малый и самый большой интервал для выявления выраженности аритмии.
Ритм считается синусовым тогда, когда зубец Р предшествует комплексу QRS, интервал PQ равен 0,12-0,20 с, частота ритма – 60-80 уд/мин, постоянное расстояние РР и RR, зубец Р обязательно положительный в II стандартном отведении, отрицательный в отведении aVR, в остальных отведениях чаще положительный.
Ритм сердечной деятельности, являясь чрезвычайно изменчивым параметром, тонко характеризует функциональное состояние сердца. Все нарушения ритма, по современным представлениям, служат проявлением изменения нормальных соотношений между возбудимостью и проводимостью, с одной стороны, и автоматизмом специфической проводящей системы сердца - с другой.
Вторым существенным фактором в происхождении нарушений ритма являются морфологические изменения миокарда вследствие различных причин, в том числе инфекций, интоксикаций, нарушений обмена веществ эндогенного и экзогенного характера. Известно, что нарушения ритма могут встречаться у совершенно здоровых людей. Среди действующих спортсменов встречаются лица почти со всеми видами аритмий, зависящие как от нарушений автоматизма, так и от возбудимости. Нарушения ритма у спортсменов встречаются в 2 раза чаще, чем у лиц, не занимающихся спортом. Эти нарушения в большинстве случаев трактуются как функциональные и нуждаются в тщательном клиническом анализе каждого случая.
Наиболее распространенными нарушениями ритма и проводимости являются:
1.Синусовая тахикардия - на ЭКГ предсердные и желудочковые комплексы без изменений, резкое укорочение интервала ТР, иногда зубец Р накладывается на зубец Т, интервал PQ в норме, интервал RR укорачивается. Наслоение Р и Т опасно, так как может завести пароксизмальную тахикардию или даже дифрилляцию желудочков.
2.Синусовая брадикардия - на ЭКГ предсердные и желудочковые комплексы без изменений, значительное удлинение интервала ТР, интервал PQ в норме или увеличен до 0,22 с, интервал RR более 1,00 с. У спортсменов брадикардия рассматривается как показатель тренированности только до определенного уровня. Брадикардию - менее 40 сокращений в минуту - следует рассматривать как следствие переутомления, инфекционно-токсических влияний, особенно в сочетании с другими отклонениями на ЭКГ.
При резко выраженной брадикардии может встречаться у спортсменов миграция источника ритма, т.е. перемещение водителя ритма из синусового узла в атриовентрикулярный и обратно.
3. Синусовая аритмия - характеризуется периодическим изменением ритма сердечных циклов, связанных с фазами дыхания. Форма предсердных и желудочковых комплексов не изменяется. Интервал RR то удлиняется, то укорачивается. Разница между длинными и короткими интервалами не превышает 0,16 с.
Выраженность дыхательной аритмии является одним из важных показателей функционального состояния сердца. Она считается резкой, когда колебания длительности RR достигают 0,3 с и более. В этих случаях аритмия говорит о нарушении регуляции работы синусового узла, что может явиться признаком перетренированности.
4.Экстрасистолия - появление на ЭКГ преждевременных сокращений сердца. Она может быть обусловлена импульсом, исходящим из различных отделов сердца и самого синусового узла. Экстрасистолы подразделяются на предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые. У практически здоровых людей они могут появиться при тяжелой мышечной работе, переживаниях, стрессах, употреблении крепкого кофе, чая, никотина, алкоголя и после обильного приема пищи. Помимо отмеченных причин возникновение экстрасистолической аритмии может быть следствием рефлекторных влияний, исходящих из желчных путей, дистрофии миокарда, острой и хронической инфекции.
Существенную роль в возникновении экстрасистолической аритмии у спортсменов играет физическое перенапряжение.
5.Пароксизмальная тахикардия представляет собой приступ учащенного и ритмического сокращений сердца. Частота сердечных сокращений равна 150-240 уд/мин и более.
6. Мерцательная аритмия - это беспорядочное возбуждение и сокращение различных участков миокарда предсердий вместо цельного координированного его сокращения. Мерцательная аритмия может быть постоянной и в виде приступов (пароксизмов).
7. Нарушение проводимости (блокады сердца) - замедление или полное прекращение проведения импульсов по какому-либо участку проводящей системы. В зависимости от того, где произошло нарушение, различают несколько видов блокад. Синоаурикулярной блокадой называют нарушение передачи импульсов от синусового узла к предсердиям. Нарушение проведения возбуждения по предсердным проводящим путям называют внутрипредсердными блокадами. Атриовентрикулярная блокада характеризуется расстройством проведения импульса от предсердий к желудочкам. Среди нарушений внутрижелудочковой проводимости различают блокады правой ножки пучка Гиса, левой ножки пучка Гиса и волокон Пуркинье.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) характеризуется сочетанием укорочения интервала PQ (менее 0,12 с) с уширением комплекса QRS (более 0,11 с). У спортсменов встречается в единичных случаях.
Для более полной оценки функционального состояния и тренированности сердечно-сосудистой системы применяются функциональные пробы. Они предъявляют повышенные требования к работе сердца и сосудов и дают возможность выявить скрытую недостаточность коронарного кровообращения, нарушение биотоков сердца, уточнить изменения на электрокардиограмме.
При оценке ЭКГ во время и после мышечной деятельности необходимо учитывать, что у здоровых людей отмечается укорочение интервалов и увеличение амплитуды зубцов.
Заключение по анализу электрокардиограмм дает врач функциональной диагностики. Электрокардиологические заключения делаются врачом с учетом клинического обследования. Регистрация ЭКГ позволяет оценить автоматизм, возбудимость и проводимость миокарда. ЭКГ у спортсменов регистрируется в состоянии покоя во время выполнения физической нагрузки (стандартной или специфической) и после выполнения физической нагрузки. Сравнивая показатели ЭКГ в покое с целями во время и после выполнения физической нагрузки, определяют функциональное состояние сердца у спортсмена. ЭКГ у спортсмена в состоянии покоя имеет некоторые особенности, в отличие от ЭКГ нетренированного человека. Эти особенности возникают по следующим причинам:
1. Изменение вагосимпатического баланса в сторону увеличения тонуса блуждающего нерва или снижения тонуса симпатического нерва. В связи с этим отмечаются такие особенности, как синусовая брадикардия, синусовая аритмия (дыхательного типа), уменьшение амплитуды зубца Р, удлинение интервала PQ и другие изменения.
2. Наличие гипертрофии миокарда приводит к увеличению амплитуды зубцов желудочкового комплекса, главным образом зубца R, а также к некоторому увеличению продолжительности желудочкового комплекса. У спортсменов продолжительность желудочкового комплекса определяется почти всегда на верхней границе нормы (0,06-0,08 с; 0,8-0,12 с).
3. Повышение интенсивности обмена в гипертрофированном миокарде является причиной повышения амплитуды зубца Т у спортсменов, в отличие от здоровых нетренированных.
Указанные особенности ЭКГ встречаются довольно часто у достаточно тренированных спортсменов.
На ЭКГ спортсменов могут определяться и другие изменения зубца Т в стандартных и грудных отведениях. При этом зубец Т очень низкий, ниже 1/3 зубца R, на изолинии или даже отрицательный - его вершина направлена вниз. Спортсмен при обследовании не предъявляет жалоб, вместе с тем ЭКГ свидетельствует о том, что обменные процессы в сердце нарушены. В ряде случаев изменения зубца Т сочетаются со снижением сегмента ST, при этом спортсмены могут жаловаться на боли в области сердца, возникающие во время тренировки или после других физических нагрузок. Такие спортсмены отстраняются от тренировки, и им назначается лечение, способствующее улучшению кровоснабжения сердца и улучшению обменных процессов. Спортсмены допускаются к тренировке после полной нормализации ЭКГ.
Изменения электрокардиограммы во время и после выполнения физических нагрузок
Исследования в процессе физических нагрузок позволяют получить дополнительную информацию, дают возможность более точно оценить функциональное состояние сердца. С помощью электрокардиографического исследования в процессе выполнения физической нагрузки можно наблюдать наиболее ранние изменения в деятельности сердца спортсмена. У хорошо тренированных спортсменов изменения в процессе выполнения физической нагрузки большой мощности имеют однонаправленный характер в трех отведениях Неба и происходят в основном на минутах работы, т.е. в периоде врабатывания (Бутченко Л.А., 1958; Карпман В.Л., Белина О.Н., 1997).В дальнейшем отмечаются незначительные изменения большинства электрокардиографических показателей.
Степень выраженности этих изменений зависит от интенсивности и объема выполняемой нагрузки, а также от уровня тренированности спортсменов. Для выявления наиболее ранних признаков изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у высокотренированных спортсменов необходимо применять нагрузку средней и большей мощности.
Увеличение частоты сердечных сокращений и уменьшение времени атриовентрикулярного проведения имеют однонаправленный характер и происходят уже на 5-10-й секунде работы. В дальнейшем они незначительно и постепенно изменяются на протяжении всей физической нагрузки. Электрическая систола уменьшается довольно выраженно в первые 2-3 мин работы. Однако наибольшее уменьшение отмечается также на 5-10 с. Оценка этого показателя проводится по формуле, предложенной В.Л. Карпманом и О.Н. Белиной (1967), которое с достаточной степенью точности позволяет оценить длительность электрической систолы в условиях выполнения нагрузки:
QT = 0,56 х RR + 0,035.
Изменение амплитудных показателей ЭКГ в условиях физической нагрузки имеет фазный характер Так, амплитуда зубца Р значительно возрастает уже в самом выполнения нагрузки (на 5-10-й с). Изменение этого показателя в столь короткий промежуток времени имеет, по-видимому, рефлекторный характер. На протяжении всего остального времени работы амплитуда зубца Р остается практически неизменной. Достоверное уменьшение амплитуды зубца R у хорошо тренированных спортсменов отмечено лишь при длительной нагрузке (на 11-15-й мин работы). Изменение зубца Т имеет однонаправленный характер во всех трех отведениях Неба: А - переднее, Д - заднее, J - нижнее. Однако наиболее выраженные изменения его отмечаются в переднем отведении (А). Уже в самом начале выполнения физической нагрузки (5-10 с) у всех спортсменов наблюдается более или менее выраженное снижение зубца Т (на 0,2-0,9 mv) В дальнейшем происходит увеличение его уровня почти одинакового для всех спортсменов (до 0,8-1 mv). Снижение зубца Т в начале нагрузки является физиологическим феноменом, отражающим временное несоответствие уровня обмена веществ в миокарде условиям, возникающим в начале физической нагрузки. Снижение зубца Т на высоте нагрузки или к концу ее отражает проявление гипоксии миокарда вследствие уменьшения кровотока в венечных сосудах, перераспределения крови, изменение обмена веществ при значительной тахикардии. Наблюдается это преимущественно у недостаточно тренированных спортсменов или у лиц с функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы. У хорошо тренированных спортсменов снижение зубца Т имеет место только после очень больших нагрузок физических и быстро сменяется повышением его в восстановительном периоде.
Сегмент ST снижается с увеличением частоты сердечных сокращений на 1-3 мм относительно изоэлектрической линии. Его снижение всегда сопровождается аналогичным снижением сегмента PQ. Изолированного смещения ST у хорошо тренированных спортсменов не наблюдается.
В настоящее время в спортивной медицине ЭКГ принято регистрировать после различных дозированных физических нагрузок. Такого рода нагрузки позволяют определить приспособляемость организма спортсмена к различным видам мышечной деятельности.
Холтеровское мониторирование ЭКГ
Суть метода холтеровское мониторирование (ХМ) состоит в длительной регистрации ЭКГ, в условиях свободной активности обследуемого, с последующим анализом полученной записи на специальных устройствах, так называемых дешифраторах. Главные технические компоненты методики - регистратор, на котором осуществляется длительная запись электрокардиограммы, и дешифратор, проводящий анализ полученной записи. В общепринятых коммерческих системах ХМ запись осуществляется в 2-3 отведениях, а в последнее время появились регистраторы с 1-12-канальными записями, на обычную аудиокассету, микрокассету или твердый диск регистратора (solid-state системы), с 1995 года на рынок вышли регистраторы с цифровой записью электрокардиографического сигнала. Это позволяет кроме регистрации ЭКГ проводить анализ поздних желудочковых потенциалов, длительности интервала QT, функции искусственного водителя ритма, проводить самостоятельное тестирование качества ЭКГ-сигнала в процессе исследования и осуществлять ряд других функций. Все современные типы регистраторов имеют кнопку активации, позволяющую пациенту зафиксировать момент возникновения какой-либо симптоматики в период исследования, встроенные кварцевые часы и автономный блок питания (как правило, 1,5-вольтовые элементы питания размера АА или аккумуляторы).
В последние годы активно используются так называемые событийные регистраторы (event recorder), позволяющие записывать только определенные участки ЭКГ в период возникающих симптомов и жалоб.
Продолжительность записи при данном типе рекордеров значительно увеличивается, максимально до 14 месяцев при использовании имплантированных рекордеров типа Reveal с петлеобразной регистрацией ритма.
Показания к проведению исследования ЭКГ методом Холтера:
1. Жалобы, которые могут быть следствием нарушений ритма сердца (такие, как сердцебиение, потеря сознания, головокружение).
2. Оценка риска появления грозных, опасных для жизни аритмий у пациентов без вышеперечисленных жалоб при следующих заболеваниях: А - гипертрофическая кардиомиопатия; Б - недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный сердечной недостаточностью или нарушениями ритма; В - синдром удлиненного QT.
3. Оценка эффективности антиаритмического лечения или проявления аритмических (проаритмических или аритмогенных) эффектов.
4. Оценка работы электрокардиостимулятора (ЭКС): А - у больных с жалобами, которые позволяют заподозрить аритмию; Б - в случаях индивидуального программирования стимулятора, например установление верхнего частотного предела при склонности к тахикардии или коррекции частоты ритма с учетом жизненной активности больного.
5. Оценка недостаточности кровообращения сердечной мышцы: А - при подозрении на вариантную стенокардию типа Принцметала; Б - в исключительных случаях после инфаркта миокарда для определения дальнейшей тактики ведения больного; В - в исключительных случаях при ишемической болезни сердца для оценки эффективности проводимого лечения.
6. Оценка циклической вариабельности синусового ритма у больных:
А - перенесших инфаркт миокарда; Б - с сердечной недостаточностью; В - с подозрением на нарушение функции вегетативной нервной системы, например, при сахарном диабете или синдроме апноэ.
7. Оценка суточной динамики интервала QT при подозрении на синдром удлиненного QT.
Корреляционная ритмография Корреляционная ритмография (КРГ) - это метод графического моделирования соотношений между интервалами RR на ЭКГ на основе корреляций между соседними кардиоциклами. Ритмокардиоскоп позволяет построить КРГ автоматически на экране по регулируемому количеству кардиоциклов в диапазоне от 50 до 2000. По сравнению с другими методами диагностика изменений сердечного ритма данный способ имеет ряд преимуществ, главными из которых являются: 1) получение информации о сердечном ритме за любой отрезок времени в сжатом виде, т.е. на одном графике, который строится автоматически; 2) выявление скрытых связей между соседними интервалами RR; 3) высокая чувствительность метода в отношении выявления внезапных изменений длительности кардиоциклов; 4) получение информации о состоянии сердечного ритма в определенный промежуток времени.
Сущность КРГ как метода попарного анализа интервалов RR ЭКГ основана на последовательном откладывании на осях светящейся прямоугольной системы координат предыдущих и последующих интервалов RR. При этом соотношение двух соседних интервалов RR отражается положением точки на плоскости экрана. Если соседние интервалы равны между собой, то точка будет расположена на биссектрисе координатного угла, чем больше разница в продолжительности соседних интервалов RR, тем дальше от биссектрисы располагается точка. При нормальном ритме на биссектрисе координатного угла формируется одна совокупность, которая обозначается как основная. По мере замедления сердечного ритма эту совокупность точек смещает все дальше от места пересечения осей координат, чем больше выражена синусовая аритмия, тем большую площадь занимает облако точек. Для анализа основной совокупности точек КРГ используют расчет ее продольной (а) и поперечной (в) осей и их отношения а/в. По мере нарастания медленной периодики изменений RR удлиняется ось а и увеличивается отношение а/в. Чем больше отмечается апериодических случайных влияний на сердечный ритм, тем больше длина оси в и меньше показатель отношения а/в.
Следовательно, анализ КРГ позволяет получить информацию о состоянии активности гуморального (интервал RR средний) и парасимпатического каналов (ARR) регуляции сердечного ритма, о величине аритмии (ось а), характере периодических колебаний ритма (ось в) и степени их выраженности (отношение а/б).
Фонокардиография (ФКТ)
Метод фонокардиографии (ФКГ) - это способ регистрации звуковых явлений, возникающих при работе клапанов сердца. Звуковые явления возникают главным образом в связи с захлопыванием или открытием атриовентрикулярных и полулунных клапанов сердца и напряжением самого миокарда.
Звуковые колебания, возникающие при функционировании сердца, воспринимаются микрофоном и трансформируются через приставку в электрические колебания, которые подаются на прибор (усилитель), где после усиления записываются регистрирующим устройством в виде кривой - фонокардиограммы.
Регистрация звуковых явлений в сердце сводится к следующему. Исследуемому в положении лежа на спине на общепринятые места выслушивания клапанов поочередно помещают чрезвычайно чувствительный к восприятию звуковых колебаний микрофон. Эти колебания передаются в электромагнитный осциллограф, где превращаются в механические колебания и записываются в виде кривой. Для точности шифровки фонограммы принято одновременно записывать и электрокардиограмму.
Фонокардиограмма здорового человека представляет прямую линию, на которой видны собранные в характерного вида колебания, отображающие 1-й и 11-й тоны сердца. Кроме того, иногда удается зарегистрировать, 3-й, 4-й и 5-й тоны.
Первый тон сердца на фонокардиог-рамме записывается 6-10 колебаниями различной частоты и общей продолжительностью 0,12-0,14 с. Группу этих колебаний можно подразделить на несколько категорий, из которых практическое значение имеют четыре вида осцилляции. Вначале следует 2-3 колебания низкой частоты, совпадающие с восходящим коленом зубца R электрокардиограммы. Это предсердная часть первого тона, обусловленная систолой предсердий. Затем идет главный сегмент, начинающийся одновременно с нисходящим коленом зубца R или S. Главный сегмент первого тона состоит из 1-2 высоких и широких осцилляции. Частота колебаний этого сегмента соответствует 120 Гц и отображает результат захлопывания атриовентрикулярных клапанов. Третья часть тоже состоит из 1-2 высоких осцилляции, напоминающих главный сегмент первого тона. Эти колебания возникают за счет мышечного компонента. Заканчивается первый тон 2-3 низкочастотными колебаниями, связанными с растяжением стенок крупных сосудов: аорты и легочной артерии. При оценке функционального состояния миокарда в спортивно-медицинской практике большое значение придается оценке звучности тонов сердца. Известно, что глухие тоны сердца достаточно часто отмечаются у спортсменов. По данным СП. Летунова и Л.О. Серкиной (1939), глухие тоны у тренированных спортсменов отмечаются в 5,5 раза чаще, чем у здоровых лиц, не занимающихся спортом. Глухие тоны могут быть обусловлены рядом причин:
- толщиной грудной стенки при значительном развитии мышц;
- состоянием вегетативной иннервации. Известно, что повышение тонуса блуждающего нерва ведет к ослаблению 1-го тона в связи с замедлением скорости нарастания внутрижелудочкового давления. Эти экстракардиальные факторы (внесердечные) приводят к ослаблению звучности тонов здорового сердца.
Наряду с этим глухие тоны сердца могут быть связаны с пониженной сократительной способностью миокарда при заболеваниях сердечной мышцы (например, пороках сердца или миокардитах). Правильная оценка тонов имеет большое практическое значение, аускультация (выслушивание) не всегда позволяет сделать верные выводы. Это можно сделать более точно с помощью ФКГ. Глухие тоны на ФКГ регистрируются низкой амплитудой. Если глухость тонов (низкая амплитуда) связана с увеличением тонуса блуждающего нерва, то после физической нагрузки, когда будет преобладать влияние симпатического нерва, амплитуда повышается. Если глухость тонов связана со значительным развитием мышечной массы, то у таких спортсменов показатели ФКГ будут нормальными, а на ЭКГ будет регистрироваться гипертрофия миокарда. Если глухость тонов связана с заболеваниями сердца, после нагрузки амплитуда тонов не увеличивается и к тому же другие показатели, характеризующие сердечно-сосудистую систему, будут изменены. Кроме 1-го и 2-го тонов у здоровых спортсменов может регистрироваться функциональный систолический шум. Этот шум можно определить и аускультативным методом. Однако аускультативно не всегда удается отдифференцировать функциональный шум от органического, который наблюдается, например, при заболеваниях сердца.
ФКГ позволяет определить характер систолического шума (функциональный или органический). Систолический шум на ФКГ представляет собой группу зубцов (осцилляции), расположенных между 1-м и 2-м тонами сердца. Для функционального систолического шума характерна небольшая амплитуда колебаний, не превышающая S амплитуды 1-го тона, небольшая длительность (1/4-1/2 длительности систолы). Органические же шумы большой амплитуды сливаются с 1-м и 2-м тонами.
Функциональные сердечные шумы - систолические. Систолический шум функционального происхождения возникает при изгнании крови в сосудистое русло в местах, где происходит значительное изменение его ширины по отношению к желудочкам (например, начало легочной артерии); или возникновению шума способствует увеличение объемной скорости кровотока, которая определяется ударным объемом крови, длительностью периода изгнания крови из желудочка и степенью периферического сопротивления сосудов. Функциональный систолический шум бывает наиболее выраженным при аускультации в положении лежа. Аускультативно-функциональный шум имеет мягкий, нежный характер, интенсивность шума - слабая или средняя. После физической нагрузки функциональный шум значительно ослабевает или исчезает совсем.
Метод сфигмографии
Метод сфигмографии (СФГ) - один из старейших методов исследования состояния артериальной системы у человека. С помощью сфигмографической методики регистрируются колебания артериальной стенки, возникающие в связи с распространением по сосудам пульсовой волны.
При выбросе крови из левого желудочка по артериям распространяется волна давления. На записи этой пульсовой волны (сфигмограмме), произведенной от близко расположенных к сердцу сосудов (сонной артерии), видны типичные изменения давления (рис. 26). Выброс крови из желудочков приводит прежде всего к быстрому нарастанию давления до пика на кривой сфигмограммы. Затем следует фаза снижения падения, во время которой захлопываются аортальные клапаны. В момент их закрытия на сфигмограмме появляется четко ограниченная выемка - инцизура. Время от начала кривой до инцизуры соответствует периоду изгнания левого желудочка. Однако следует помнить, что начало периода изгнания не совсем соответствует подъему кривой сфигмограммы, так как для распространения пульсовой волны от аорты до сонной артерии требуется определенное время, в связи с чем пульсация сонной артерии несколько отстает от звуковых и электрических сигналов, передающихся практически мгновенно. Это так называемое время запаздывания пульсовой волны можно определить, измерив интервал от начала второго тона до инцизуры.
Поликардиография (ПКГ)
Метод поликардиографии (ПКГ) - одновременная гистрация ЭКГ, ФКГ и СФГ. Длительность фаз сердечного цикла претерпевает большие изменения под воздействием тренировочной нагрузки, хорошо характеризует состояние тренированности, повышение и снижение тренированности, наступление состояния перетренированности, перенапряжения и наступление утомления. Основной метод оценки сократительной способности миокарда широко используется в настоящее время в медицине. Поликардиография, или хронокардиог-рафия, или фазовый анализ систолы левого желудочка - все эти названия используются для обозначения этого метода, чаще его называют поликардиографией.
Суть метода в синхронной регистрации фоно-, сфигмо- и электрокардиограммы.
Сопоставление трех указанных кривых, характеризующих электрические и механические процессы, происходящие в сердце в период систолы желудочков, дает возможность определить продолжительность (в секундах) отдельных фаз систолы левого желудочка: фазу асинхронного сокращения (от начала сокращения миокарда левого желудочка до захлопывания митрального клапана), фазу изометрического сокращения (период сокращения миокарда левого желудочка при закрытых митральном и аортальных клапанах), период напряжения (период, в течение которого происходит увеличение давления в желудочке от момента возникновения сократительного процесса в миокарде до начала изгнания из сердца), представляют собой сумму времени асинхронного и изометрического сокращения, период изгнания (время опорожнения левого желудочка). Использование математических формул дает возможность оценить ряд дополнительных показателей (электромеханическую разницу, внутрисистолический показатель, индекс напряжения миокарда и др.), способствующих более полной и точной оценке сократительной способности миокарда.
Векторкардиография (ВЭКГ)
Векторкардиография (ВЭКГ) - метод регистрации электродвижущей силы сердца, векторный анализ электрических проявлений сердечной деятельности. В каждый момент времени разные участки сердца продуцируют электродвижущую силу (ЭДС). ЭДС сердца в определенный момент можно изобразить суммарным вектором, т.е. отрезком прямой, который по направлению и величине соответствует алгебраической сумме векторов ЭДС сердца в данный момент.
Если эти векторы проецируются на одну плоскость в линии - это ЭКГ. Но можно их регистрировать одновременно в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях и фиксировать на неподвижной бумаге. В результате такой регистрации получается не кривая линия, а петля или пространственное изображение ЭДС сердца - векторкардиограмма. Если представить, что известны не только величины направления векторов для периода QRS, но и для промежуточных моментов, то, соединив концы всех векторов сплошной линией, можно получить кривую, изображающую беспрерывное изменение величины направления электродвижущей силы сердца в период, соответствующий комплексу QRS. Эта замкнутая кривая фактически является траекторией, которую описывает конец вектора, или, иначе, векторкардиограммой для периода QRS. Можно также построить век-торкардиограмму для зубцов Р и Т, если известны направления и величины векторов для нескольких последних моментов в течение периода регистрации зубцов.
Векторкардиограмма здорового человека состоит из изоэлектрической точки и трех петель. Изоэлектрическая точка - это проекция изоэлектрической линии электрокардиограммы, т.е. точка, из которой начинаются и заканчиваются движения всех векторов, или петель.
Петля Р является результатом регистрации электрической активности предсердий; по размерам она меньше всех петель. На экране петля Р отображается в виде круга диаметром 1-2 мм, лежащего в той же плоскости, что и петля QRS. Время регистрации петли Р соответствует времени регистрации зубца Р электрокардиограммы, т.е. не превышает 0,08-0,1 с. Петля с трудом подается анализу вследствие ее слияния с изоэлектрической точкой. Петля QRS наибольшая из всех петель. Она является результатом регистрации электрической активности желудочков. Имеет форму веретена или капли, уширенным и асимметричным основанием примыкает к основанию петли Р и изоэлектрической точке. Ширина петли соответствует 1/3-1/4 ее длины. Величина максимального вектора петли равняется 6-20 мм. Время регистрации 0,08-01 с. Петля Т шагает в пределах петли QRS. Угол отклонения петли Т от петли QRS не должен превышать 35-44. Величина петли колеблется от 2-10 мм.
Векторкардиограмма дает несколько большую информацию об электрических явлениях в сердце и тем самым о его морфологическом и функциональном состоянии.
Реография (РГ)
Этот метод исследования сердечно-сосудистой системы основан на регистрации изменений электрического сопротивления тела при прохождении через него тока высокой частоты. Изменения сопротивления обусловлены ритмической деятельностью сердца и движением крови по сосудам.
Различают центральную (реокардиограмму) и периферическую реограмму. На основании анализа реокардиограммы можно судить о длительности периода напряжения и суммарной длительности механической систолы.
Большое значение имеет возможность с помощью реографии определить величины ударного и минутного объема крови. Амплитуда реограммы при увеличении скорости распространения пульсовой волны во время мышечной работы существенно возрастает. У новичков и спортсменов средней подготовленности после нагрузки отмечается снижение амплитуды реограммы, как работающей, так и ненагруженной конечности.
У спортсменов высокого класса амплитуда реограммы работающих конечностей возрастает.
Баллистокардиография (БКГ)
Баллистокардиография (БКГ) представляет собой запись механических движений тела, связанных с деятельностью сердца и выбрасыванием сердцем крови в аорту и легочную артерию.
Принцип баллистокардиографии основан на третьем законе Ньютона, согласно которому всякое действие вызывает равное себе противодействие. Применительно к БКГ это значит. Что выбрасывание крови в аорту и в легочную артерию сопровождается обратным толчком, отдачей, передающейся телу. Графическая запись этих движений получила название баллистокардиограммы, что означает дословно запись метательного снаряда; само же название баллистокардиография берет свое начало от военного термина баллистика, т.е. наука метания снарядов.
Метод непрямой БКГ основан на регистрации колебаний, связанных с сердечной деятельностью, платформы, на которой должен лежать испытуемый на спине на жесткой кушетке. На голени помещается электромагнитный датчик, фиксирующий осцилляции человеческого тела синхронные с сердечными сокращениями. Эти колебания передаются на осциллограф, который и записывает соответствующую кривую. Одновременно с БКГ записывают ЭКГ, по зубцам Р и Т которой устанавливают соотношения волн БКГ. В соответствии с собственной частотой колебаний платформы различают ультразвукочастотные, низкочастотные и высокочастотные баллистокардиограммы.
При патологических состояниях и изменениях сердечно-сосудистой системы нарушается форма, длительность и амплитуда отдельных волн БКГ.
Кроме того, с помощью БКГ можно выявить функциональную недостаточность сердечно-сосудистой системы. При этом проводятся пробы: с физической нагрузкой, нитроглицерином, вдыханием газовой смеси, содержащей 10% кислорода, проба с задержкой дыания и т.д. У здоровых людей эти пробы почти не дают изменений волн БКГ, отражаясь лишь на их амплитуде.
Динамика обсуждаемых показателей определяется функциональным состоянием миокарда. Методика использовалась для диагностики тренированности спортсменов.
Рентгенологические методы
К рентгенологическим методам относятся: рентгеноскопия, рентгенокимография, электрокимография.
К наиболее простым и распространенным рентгенологическим методам исследования сердца относится рентгеноскопия (просвечивание) и рентгенография (снимок).
Для точного определения размеров сердца используют ортографию и телерентгенографию, для оценки функционального состояния миокарда - рентгенокимографию, а также рентгеноэлектрокимографию и ангиокардиографию - рентгенологическое исследование сердца и сосудов с применением контрастного вещества.
Рентгеноскопия является неотъемлемой частью комплексного врачебного обследования спортсменов, поскольку дает общую обзорную характеристику органов грудной клетки. При этом определяется: форма грудной клетки, подвижность и уровень стояния диафрагмы, состояние легких и плевральных синусов, положение и форма сердца, его размеры и соотношение различных отделов, тонус сердечной мышцы, характер пульсации, состояние крупных сосудов.
Тонус сердечной мышцы определяют в основном по ее состоянию в момент диастолы: сохранение формы сердца при выдохе указывает на хороший тонус сердечной мышцы, изменение же конфигурации сердца - на ухудшение тонуса. У тренированных здоровых спортсменов тонус сердечной мышцы обычно хороший, снижение тонуса бывает чаще всего вследствие переутомления или остаточных явлений перенесенных заболеваний.
Рентгенокимография (РКМГ) - объективный метод изучения сокращений различных сегментов сердца и сосудов в течение сердечного цикла.
Принцип РКМГ заключается в следующем: между исследуемым и кассетой с пленкой помещают свинцовую решетку, состоящую из 23 свинцовых пластинок. Пластинки имеют 12 мм высоты. Между пластинками располагаются 22 щели, каждая шириной 1 мм. Решетка при помощи специального устройства движется с определенной скоростью. И пленка через щели облучается рентгеновскими лучами. На пленке записываются пульсаторные движения сердца и сосудов и одновременно получается конфигурация сердечно-сосудистой тени. Зубец желудочков состоит из пологого подъема, соответствующего диастоле, и крутого падения, соответствующего систоле. Предсердия дают двойной зубец, первая верхушка обусловлена сокращением предсердий, а вторая - сокращением желудочков.
Зубцы больших сосудов состоят из крутого подъема пологого падения, обусловленных систолой и диастолой желудочков. Таким образом, на контуре РКМГ возможно различить отдельные сегменты сердца и сосудов и получить представление о пульсаторной подвижности этих сегментов.
Изучение РКМГ имеет важное практическое значение. Оно позволяет изучать сократительные свойства миокарда как в норме, так и при различных заболеваниях сердца и крупных сосудов.
Рентгенокимография дает возможность судить о функциональном состоянии сердца, в частности сократительной его способности. Рентгенокимография фиксирует движение сердца и больших сосудов в момент систолы и диастолы и позволяет объективно следить за изменением отдельных показателей, характеризующих работу сердца в связи с динамикой тренированности и воздействием физической нагрузки.
Электрокимография - метод исследования сердца, аорты, легочной артерии и легких как в норме, так и при различных заболеваниях (приобретенных и врожденных пороках сердца, перикардитах, инфаркте миокарда и аневризме сердца, аневризме аорты, реже легкого, опухолях средостения и т.д.).
Сущность метода заключается в том, что фотоэлектрическое устройство, имеющее щель, устанавливают перпендикулярно направлению пульсации сердечного контура. Во время пульсаторных и колебательных движений сердце меняется освещенность фотоэлемента. В нем возникает электрический ток, который усиливается и регистрируется с помощью двухканального электрокардиографа.
Запись ЭКГ производят при обычной рентгеноскопии в сидячем положении, а также в положении лежа. ЭКГ отражает движение избранного участка сердечно-сосудистого контура в виде больших по амплитуде (30-40 мм) и развернутых зубцов, регистрируемых синхронно с ЭКГ и ФКГ. Электрокимография создает дополнительные возможности для изучения сократительной способности миокарда, так как позволяет оценить кинематику сердца на основании качественного анализа рисунка ЭКГ и количественно характеризовать сократительную способность (контрактильность) миокарда с помощью фазового анализа кардиодинамики. ЭКГ дает возможность определить не только фазы систолы, но и диастолические фазы, и является, по-видимому, лучшим из бескровных методов изучения цикла деятельности правых отделов сердца. С помощью этой методики было установлено (И.Г. Аблов, 1968), что функциональная гиподинамия миокарда у спортсменов в состоянии покоя является тотальной, характерной для обоих желудочков спортивного сердца. Электрокимография является также ценным диагностическим методом, с помощью которого определяются ранние признаки нарушения сократительной способности миокарда.
Эхокардиография (ЭхоКГ)
Метод ультразвуковой эхокардиографии основан на отражении импульсного ультразвукового луча на границе двух сред (в месте их соприкосновения). Создается луч ультразвука при прохождении переменного электрического тока через пьезоэлектрический кристалл.
Созданный таким путем ультразвуковой пучок направляется через тело и проникает в те структуры сердца, которые попадают в поле действия этого луча. При достижении анатомических барьеров (границы сред) часть энергии отражается обратно. Отраженный звук (эхо) принимается пьезоэлектрическим кристаллом и после преобразования в электрическую энергию отражается на осциллоскопе. Общий пробег ультразвукового луча в теле человека составляет 20-25 см. Метод безболезнен, необременителен для исследуемого, совершенно безвреден, позволяет определить размеры стенок полостей сердца, объем полостей и состояние клапанного аппарата.
Интервалокардиография (методика P.M. Баевского)
Математический анализ сердечного ритма получил практическое применение в различных областях медицины. Исследование механизмов регуляции, определение степени напряжения регуляторных систем имеют важное значение для оценки особенностей адаптации организма к физическим нагрузкам высокой интенсивности. Это позволяет подойти к научному прогнозированию физических возможностей спортсменов, что играет существенную роль при решении вопросов отбора для занятий спортом, рационального построения режимов тренировок и контроля за функциональным состоянием спортсмена.
Математический анализ ритма сердца используется: для оценки прогнозирования физической тренированности; 2) для раннего выявления состояния перетренированности; 3) для срочного контроля за процессом физической тренировки с целью его оптимизации. Характер сердечного ритма зависит от особенностей (гуморальной регуляции, определяемой функциональным состоянием всего организма, нервной и гуморальной систем, а также сердца. Выраженность влияния этих факторов определяет сердечный ритм и позволяет количественно характеризовать некоторые показатели, отражающие функциональное состояние спортсмена.
Анализ сердечного ритма производится по записи кардиоциклов ЭКГ на портативном электрокардиографе после клинического обследования (анамнез, измерение АД, регистрация 12 отведении ЭКГ) с использованием функциональных проб. С этой целью ЭКГ регистрируется в положении лежа в любом отведении при лентопротяжке 25 мм/с. После записи необходимо определить значение показателей: Мо (мода), АМо (амплитуда моды), ARR (дельта RR), ИН (индекс напряжения).
Мо - наиболее часто встречающийся интервал RR, с.
ARR - вариационный размах (RRмакс - RRмин), с.
АМо - вероятность Мо, %.
ИН рассчитывается по формуле: ИН = АМо / 2Мо х ARR.
Величина Мо говорит об активности гуморального канала регуляции ритма сердца. АМо дает представление об активности симпатической регуляции ритма сердца. Вариационный размах обозначает активность вагусной регуляции ритма сердца. ИН выявляет степень напряжения (централизации) регуляторных механизмов ритма сердца.
P.M. Баевским предложена следующая рабочая классификация состояний организма по степени напряжения регуляторных систем.
1. Состояние полной или частичной адаптации организма к внешним условиям, которая сопровождается минимальным (или оптимальным) напряжением механизмов регуляции.
2. Состояние напряжения, которое проявляется мобилизацией защитных механизмов, в том числе повышением активности симпатоадреналовой и других систем.
3. Состояние перенапряжения, для которого характерны недостаточность адаптационных механизмов, неспособность обеспечить оптимальную, адекватную реакцию организма на воздействие факторов внешней среды.
4. Состояние срыва (полома) механизмов адаптации, в котором можно выделить две стадии: а) истощения (астенизации) регуляторных механизмов с преобладанием неспецифических изменений; б) преморбидное состояние с преобладанием специфических изменений.
В состоянии напряжения учащается пульс, уменьшается дисперсия кардио-интервалов с малым вариационным размахом и большой АМо. Эти изменения соответствуют высокому уровню активности симпатоадреналовой системы, повышенной синхронизации различных звеньев управления.
Состояние перенапряжения характеризуется одновременным усилением активности симпатической и парасимпатической систем, одновременной активацией автономных и центральных звеньев управления.
Состояние истощения (астенизация) регуляторных механизмов отличается снижением активности симпатоадреналовой системы и заметным рассогласованием различных звеньев системы управления.
Таблица 18
Оценочные нормативы показателей ритма сердца у спортсменов (Загурский B.C., 1993)
Показатели функционального состояния сердца

Оценка ИН
Мо,с
АМо, %
ARR, с

Высокая
1,06-1,20
16-22
0,37-0,48
20-29

Выше средней
0,97-1,05
23-29
0,31-0,36
30-44

Средняя
0,90-0,96
30-35
0,23-0,30
45-65

Ниже средней
0,81-0,89
36-40
0,17-0,22
66-100

Низкая
0,80-0,70 и <
41-50 и >
0,10-0,16 и <
101-100 и >


При Мо 0,75 - 1,00 с, ARR - 0,20-0,48 с - нормотонический тип регуляции или удовлетворительная адаптация. Мо < 0,75 с и ARR < 0,20 с - симпатический тип регуляции или неудовлетворительный тип адаптации (с состоянием напряжения, перенапряжения или срыва механизмов адаптации).
При Мо > 1,00 с и ARR > 0,48 с - ваготонический тип регуляции и высокий уровень адаптации.
Увеличение AR-R более 0,6 с или его уменьшение до 0,10-0,15 с может являться одним из начальных признаков переутомления.
Энергообеспечение по ЭКГ (методика С.А. Душанина)
Методика С.А. Душанина основана на биологической закономерности электрического обеспечения натриевого насоса на клеточном уровне в миокарде в условиях относительного покоя.
Проводится запись ЭКГ в 7 однополюсных грудных отведениях: RV, 6 и RV3 или регистрируется ЭКГ в трех отведениях: RV2, RV3 и RV6, no 5-7 кардиоциклов. В каждом отведении измеряют в мм амплитуду зубцов R и S, находят их средние величины в одном отведении, затем рассчитывают R в процентах к (R+S).

Оценка энергетического метаболизма
RV2 - оцениваются потенциальные возможности организма к максимальному накоплению молочной кислоты в крови, т.е. оцениваются анаэробно-гликолитическая мощность и емкость (скоростная и скоростно-силовая выносливость).
RV3 - оценивается возможность к максимальному расходованию креатинфосфата или алактатный (креатин-фосфатный) источник энергопродукции при кратковременной работе до изнеможения (быстрота, динамическая сила).
RV6 - оценивается мощность (максимилизация производительности функциональных систем) или МПК (общая выносливость).
После оценки анаэробной и аэробной производительности рассчитывается метаболическая мощность физической нагрузки на пороге анаэробного обмена - V ПАНО.
V ПАНО = RV6%/(RV6% + RV2%) x l00%.
ЧСС ПАНО = RV6% + RV2% + V ПАНО и
ОМЕ = RV6% + RV2R % + RV3R % + V ПАНО.
Общая метаболическая емкость (ОМЕ) характеризует объем совокупности аэробных и анаэробных метаболических изменений при мышечной работе с интенсивностью на уровне МПК. И по формуле RV2% / 3 рассчитывается анаэробно-гликолитическая мощность - максимальный лактат (ммоль).
Таблица 19
Модельные характеристики для атлетов
Спортивная квалификация
RV3, %
RV2, %
RV6I %
VFIAHO
ЧСС ПАНО
ОМЕ

Масс, разряд
До 30
До 30
До 60
До 60
До 150
До150

Мастер спорта
30-35
30-35
60-75
60-70
150-160
150-200

МСМК
>35
>35
>75
>70
>170
>200


После физических нагрузок или тренировки показатели энергопродукции могут оставаться такими же, что и до тренировки или снизиться, но не более чем на 10%. Если показатели после нагрузки снижаются более 10%, отмечают, какой вид деятельности необходимо корректировать.
Современные методики визуализации в ядерной медицине позволяют получать новые данные о функционировании сердечно-сосудистой системы. Новым направлением изотопной диагностики является синхронизированная сцинтиграфия миокарда, дающая информацию не только о кровоснабжении сердечной мышцы, но и о сократительной функции миокарда. Специальные кардиологические программы позволяют получать изображение стенок сердца во время сердечного цикла Новые программы обработки изображений дают возможность врачу-радиологу детально изучить работу сердца.

Практические занятия
1. Определить частоту сердечных сокращений и дать характеристику пульсу.
2. Измерить артериальное давление, дать ему оценку.
3. Рассчитать по формулам: среднее артериальное давление; пульсовое давление; систолический объем крови; минутный объем крови; общее периферическое сопротивление сосудов.
4. Определить поверхность тела.
5. Определить тип кровообращения и дать ему оценку.
6. Снять ЭКГ и дать ее расшифровку.
7. Рассчитать индекс миокарда по Баевскому P.M.
8. Определить анаэробную и аэробную производительность.
9. Рассчитать метаболическую мощность физической нагрузки на пороге анаэробного обмена.
10. Снять электрокардиограмму.
11. Вычислить основные показатели.
12. Определить, есть ли признаки, характерные для нарушения функционального состояния сердца спортсмена, - нарушение ритма, проводимости и процессов реполяризации.
ЭКГ - метод регистрации биоэлектрической активности миокарда с поверхности тела: весьма важен для оценки функционального состояния сердца, раннего выявления предпатологических и патологических состояний, в том числе возникающих под влиянием нерациональной тренировки.
Метод основан на том, что возникающая в процессе работы сердца разность потенциалов (возбужденный присистоле участок сердечной мышцы становится электроотрицательным по отношению к заряженным положительно участкам, находящимся в данный момент в состянии покоя) улавливается чувствительным гальванометром и проецируется на поверхность тела.
По ЭКГ можно судить о функциях автоматизма, возбудимости и проводимости.
Зубец Р формируется в результате возбуждения предсердий.
Интервал PQ (зубец Р + интервал PQ) отражает время предсердно-желудочковой проводимости.
Комплекс QRS отражает процесс возбуждения (деполяризации) желудочков.
Интервал ST соответствует периоду начальной, медленной реполяризации (прекращения возбудимости) желудочков.
Зубец Т отражает период быстрой реполяризации.
Интервал ТР - диастола сердца.
Методика записи ЭКГ
Запись производится в положении обследуемого лежа на спине при свободном дыхании со скоростью 50 или 25 мм/с, при этом 1 мм по времени соответствует 0,02 с. Чувствительность прибора колеблется таким образом, что при подаче напряжения в 1 тV амплитуда отклонения составляла 10 мм. Перед началом записи проверяется заземление аппарата. Кожу в точках наложения электродов необходимо очистить спиртом, или смочить электроды водой, или покрыть электродной пастой для создания хорошего контакта. В практической работе можно ограничиться регистрацией 12 отведений (комбинаций наложения электродов): от конечностей (трех стандартных, трех усиленных однополюсных) и шести грудных. Стандартные отведения обозначают римскими цифрами I, II, III. При записи усиленных однополюсных отведений (AVR, AVL, AVF) один провод соединяется с активным электродом, последовательно накладываемым на правую и левую руку, левую ногу, второй (пассивный) соединяется с обеими руками и ногой одновременно.
Грудные электроны (обозначаются буквой V) накладываются на переднюю поверхность грудной клетки.
Для записи стандартных и усиленных отведений накладываются электроды на конечности:
желтый - левая рука
красный - правая рука;
зеленый - левая нога;
черный - правая нога (заземление).
Грудные электроды:
V1 - IV межреберье справа от грудины;
V2 - IV межреберье слева от грудины;
V3 - посередине линии, соединяющей точки V2 и V4
V4 - в V межреберье по левой средней ключичной линии;
V5 - по передней подмышечной линии на уровне V4;
V6 - по среднеподмышечной линии на уровне V4 и V5.
Отведения I, AVL, V5 и V6 отражают состояние левого отдела сердца, отведения III, V2-4 - верхушки сердца. Однако при поражении какого-либо участка сердца определенные изменения могут возникнуть и в других отведениях.
Измерения проводятся с помощью линейки или циркуля. Продолжительность RR, PQ, TR измеряется в нескольких (3-5) соседних циклах во II отведении, фиксируется максимальное и минимальные значение РР и разница между ними. Для перевода во временные единицы полученные значения в мм умножаем на 0,02. Высоту (амплитуду) зубцов следует измерять во всех стандартных и двух грудных (V1 и V5) отведениях.
Амплитуда зубцов R, Р, Q, S
Зубцы отведения
II
III

R



Р



Q



S



Т




Вариабельность ритма
(R - Rmах) х (R - Rmin) x 100 / R - Rсред.
Норма - не > 20%.
Частота сердечных сокращений
Суммарный вольтаж R (R1 + R2 + R3)
Анализируется зубец Т (вплоть до появления отрицательного зубца) - отражает изменения трофики миокарда.
В ЭКГ-заключении отмечается следующее:
Ритм -
Проводимость -
Электрическая ость сердца -
Деполяризация -
Реполяризация -
Признаки гипертрофии миокарда -
Признаки хронического перенапряжения -

Литература
1. Душанин С.А., Шигаловский В.В. Функция сердца у юных спортсменов. - Киев: Здоровье, 1988.
2. Кучкин СР., Ченегин В.М. Методы исследования в возрастной физиологии физических упражнений и спорта. - Волгоград, 1998. - 87 с.
3. Меркулова Р.А., Хрущев СВ.,Хелъбин В.Н. Возрастная кардиогемодинамика у спортсменов. - М.: Медицина, 1989. - 106 с.
4. Мотылянская Р.Е., Велитченко В.К., Перминов Л.М., Журавлева А.И.
5. Медицинские аспекты спортивного отбора. - М., 1988. - 86 с.
Макарова Г.А. Практическое руководство для спортивных врачей. - Ростов-на-Дону, БАРО пресс, 2002. - 796 с.
6. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях/Под ред. А.М. Меркова. - М.: Медицина, 1968. - 419 с.
7. Сергеенко Л., Алексеева С. Спортивный отбор./Легкая атлетика. - 1979. - № 2. - С. 4-5.
8. Справочник по функциональной диагностике в педиатрии/Под ред. Ю.В. Вельтищева, Н.С. Кисляка. - М.: Медицина, 1979. - 624 с.
9. Усов И.Н., Чичко М.В., Астахова Л.Н. Практические навыки педиатра. - Минск: Вышэйшая школа, 1990. - 399 с.
10. Дешин Д.Ф., Коваленко В., Летунов СП., Мотылянская Р.Е. Врачебный контроль. - М.: ФиС, 1965.
11. Практические занятия по врачебному контролю/Под ред. А.Г. Дембо. - М.: ФиС, 1970.
12. Спортивная медицина./Под ред. А.Г. Дембо. - М., 1975.
13. Антропологические методы исследования спортсменов. - М.: ФиС, 1990.
14. Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физическая культура. - М.: Медицина, 1971. - 432 с.
15. Дембо А.Г. Спортивная медицина. - М., 1971.
16. Макарова Г.А. Спортивная медицина. - М.: Советский спорт, 2002. - 478 с.
17. Долматова Т.Н. Исследование сердечно-сосудистой системы спортсменов: Учебное пособие. - Малаховка, 2001. - 130 с.
Тема 8. Основные функциональные пробы с физическими нагрузками

Нередко обследования человека в условиях мышечного покоя бывает достаточно для выявления заболеваний и перенапряжения, определения противопоказаний (постоянных или временных) к занятиям. Однако при оценке функционального состояния пациента такие обследования в большинстве случаев следует рассматривать лишь как фоновые, ибо главный критерий для обоснованных рекомендаций по двигательному режиму и выявления его эффекта - это способность организма наиболее результативно и быстро адаптироваться к повышенным требованиям. Характер реакции на физическую нагрузку нередко служит единственным и наиболее ранним проявлением нарушений функционального состояния и заболеваний. Толерантность к нагрузке служит основным критерием дозирования физических нагрузок в системе подготовки и реабилитации. Что касается квалифицированных спортсменов, достигших высокого уровня тренированности (т.е. на этапе устойчивой долговременной адаптации), то дальнейшие изменения проявляются главным образом и в первую очередь - именно в характере реакции на физическую нагрузку.
Все это обусловливает особое значение функциональных проб в комплексной методике врачебного обследования физкультурников, спортсменов и лиц, занимающихся физической культурой.
Функциональная проба - это нагрузка, задаваемая обследуемому для определения функционального состояния и возможностей какого-либо органа, системы или организма в целом. Используется преимущественно при спортивно-медицинских исследованиях. Нередко термин функциональная проба с физической нагрузкой заменяется термином тестирование. Однако, хотя проба и тест - это, по существу, синонимы (от англ. teste - проба), все же тест - термин в большей степени педагогический и психологический, ибо подразумевает определение работоспособности, уровня развития физических качеств, особенностей личности. Физическая работоспособность тесно связана с путями ее обеспечения, т.е. с реакцией организма на данную работу, но для педагога в процессе тестирования ее определение не обязательно. Для врача же реакция организма на данную работу - показатель функционального состояния. Даже высокие показатели работоспособности при чрезмерном напряжении (а тем более срыве) адаптации не позволяют высоко оценить функциональное состояние обследуемого.

8.1. Классификация функциональных проб

В практике спортивной медицины используются различные функциональные пробы - с переменой положения тела в пространстве, задержкой дыхания на вдохе и выдохе, натуживанием, изменением барометрических условий, пищевыми и фармакологическими нагрузками и др. Но в данном разделе мы коснемся лишь основных проб с физическими нагрузками, обязательных при обследовании занимающихся физическими упражнениями. Эти пробы часто называют пробами сердечно-сосудистой системы, поскольку главным образом используются методы исследования кровообращения и дыхания (частота сердечных сокращений, артериальное давление и пр.), но это не совсем правильно, эти пробы следует рассматривать шире, поскольку они отражают функциональное состояние всего организма.
Классифицировать их можно по разным признакам: по структуре движения (приседания, бег, педалирование и пр.), по мощности работы (умеренная, субмаксимальная, максимальная), по кратности, темпу, сочетанию нагрузок (одно- и двухмоментные, комбинированные, с равномерной и переменной нагрузкой, нагрузкой нарастающей мощности), по соответствию нагрузки направленности двигательной деятельности обследуемого - специфические (например, бег для бегуна, педалирование для велосипедиста, бой с тенью для боксера и т. п.) и неспецифические (с одинаковой нагрузкой при всех видах двигательной деятельности), по используемой аппаратуре (простые и сложные), по возможности определять функциональные сдвиги во время нагрузки (рабочие) или только в восстановительном периоде (послерабочие) и т.п.
Идеальная проба характеризуется: 1) соответствием заданной работы привычному характеру двигательной деятельности обследуемого и тем, что не требуется освоения специальных навыков; 2) достаточной нагрузкой, вызывающей преимущественно общее, а не локальное утомление, возможностью количественного учета выполненной работы, регистрации рабочих и послерабочих сдвигов; 3) возможностью применения в динамике без большой затраты времени и большого количества персонала; 4) отсутствием негативного отношения и отрицательных эмоций обследуемого; 5) отсутствием риска и болезненных ощущений.
Для сравнения результатов исследования в динамике важны: 1) стабильность и воспроизводимость (близкие показатели при повторных измерениях, если функциональное состояние обследуемого и условия обследования остаются без существенных изменений); 2) объективность (одинаковые или близкие показатели, полученные разными исследователями); 3) информативность (корреляция с истинной работоспособностью и оценкой функционального состояния в естественных условиях).
Преимущество имеют пробы с достаточной нагрузкой и количественной характеристикой выполненной работы, возможностью фиксации рабочих и послерабочих сдвигов, позволяющие охарактеризовать аэробную (отражающую транспорт кислорода) и анаэробную (способность работать в бескислородном режиме, т.е. устойчивость к гипоксии) производительность.
Противопоказанием к тестированию является любое острое, подострое заболевание либо обострение хронического, повышение температуры тела, тяжелое общее состояние.
С целью увеличения точности исследования, уменьшения доли субъективизма в оценках, возможности использования проб при массовых обследованиях важно применять современную вычислительную технику с автоматическим анализом результатов.
Для того чтобы результаты были сравнимы при динамическом наблюдении (для слежения за изменениями функционального состояния в процессе тренировки или реабилитации), необходимы одинаковые характер и модель нагрузки, одинаковые (или весьма близкие) условия внешней среды, времени суток, режима дня (сон, питание, физические нагрузки, степень общего утомления и т.п.), предварительный (до исследования) отдых не менее 30 мин, исключение дополнительных воздействий на обследуемого (интеркуррентные заболевания, прием медикаментов, нарушения режима, перевозбуждение и др.). Перечисленные условия полностью относятся и к обследованию в условиях относительного мышечного покоя.
Оценить реакцию испытуемого на нагрузку можно по показателям, отражающим состояние различных физиологических систем. Обязательным является определение вегетативных показателей, поскольку изменение функционального состояния организма больше отражается на менее устойчивом звене моторного акта - вегетативном его обеспечении. Как показали наши специальные исследования, вегетативные показатели при физических нагрузках менее дифференцированы в зависимости от направленности двигательной деятельности и уровня мастерства и больше обусловлены функциональным состоянием к моменту обследования. В первую очередь это относится к сердечнососудистой системе, деятельность которой теснейшим образом связана со всеми функциональными звеньями организма, во многом определяя его жизнедеятельность и механизмы адаптации, и поэтому в значительной степени отражает функциональное состояние организма в целом. Видимо, в связи с этим методы исследования кровообращения в клинике и спортивной медицине разработаны наиболее подробно и широко используются при любом обследовании занимающихся. При пробах с субмаксимальными и максимальными нагрузками на основании данных о газообмене и биохимических показателях оцениваются также обмен, аэробная и анаэробная работоспособность.
При выборе метода исследования определенное значение имеет направленность двигательной деятельности занимающегося и его преимущественное влияние на то или иное функциональное звено организма. Например, при тренировке, характеризующейся преимущественным проявлением выносливости, кроме исследования сердечно-сосудистой системы, обязательно определение показателей, отражающих функцию дыхания, кислородный обмен и состояние внутренней среды организма, при сложнотехнических и координационных видах спорта - состояние центральной нервной системы и анализаторов, при скоростно-силовых видах, а также в процессе реабилитации после травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, после заболеваний сердца - показателей кровоснабжения и сократительной способности миокарда и т.д.
Определение до и после нагрузки частоты и ритма сердечных сокращений, артериального давления, снятие ЭКГ обязательны во всех случаях. Получившую в последнее время широкое распространение (особенно при физиологических и спортивно-педагогических исслдованиях) оценку реакции на нагрузку только по пульсовой ее стоимости (например, в классическом варианте степ-теста и пробы PWC-170) нельзя признать достаточной, поскольку одна и та же ЧСС может отражать разное функциональное состояние обследуемого, например хорошее при сопряженных и неблагоприятное при разнонаправленных изменениях ЧСС и артериального давления. Одновременно с подсчетом пульса измерение артериального давления позволяет судить о взаимосвязи разных компонентов реакции, т.е. о регуляции кровообращения, а электрокардиография - о состоянии миокарда, в наибольшей степени страдающего при чрезмерной нагрузке.
Улучшение функционального состояния проявляется экономизацией реакции при стандартных нагрузках умереной интенсивности: кислородный запрос удовлетворяется при меньшем напряжении обеспечивающих систем, главным образом кровообращения и дыхания. При предельных, выполняемых до отказа нагрузках более тренированный организм способен к большей мобилизации функций, что и обусловливает способность выполнить эту нагрузку, т.е. более высокую работоспособность. При этом сдвиги в дыхании, кровообращении, внутренней среде организма могут быть весьма значительными. Однако способность к максимальной мобилизации функций тренированного организма, установленная еще B.C. Фарфелем в 1949 г., благодаря совершенной регуляции используется рационально - лишь тогда, когда предъявленные требования действительно являются максимальными. Во всех остальных случаях действует основной защитный механизм саморегуляции - тенденция к меньшему отклонению от физиологического равновесия при более целесообразной взаимосвязи сдвигов. С улучшением функционального состояния развивается способность к правильному функционированию в широком диапазоне временного изменения гомеостаза: между экономизацией и максимальной мобилизационной готовностью существует диалектическое единство.
Таким образом, при оценке реакции на физическую нагрузку решающим фактором должна быть не величина сдвигов (конечно, при условии, что они находятся в пределах допустимых физиологических колебаний), а их соотношение и соответствие выполненной работе. Совершенствование условно-рефлекторных связей, установление согласованной работы органов и систем, усиление взаимосвязей между разными звеньями функциональной системы (главным образом двигательных и вегетативных функций) при физических нагрузках - важный критерий оценки реакций.
Функциональный резерв организма тем выше, чем меньше при нагрузке степень напряжения регуляторных механизмов, чем выше экономичность и стабильность функционирования эффекторных органов и физиологических систем организма при определенных (заданных) действиях и чем выше уровень функционирования при экстремальных воздействиях.
П.Е. Гуминер и Р.Е. Мотылянекая (1979) различают три варианта регулирования: 1) относительную стабильность функций в большом диапазоне мощности, что отражает хорошее функциональное состояние, высокий уровень функциональных возможностей организма; 2) снижение показателей при повышении мощности работы, что указывает на ухудшение качества регулирования; 3) повышение сдвигов при увеличении мощности, что свидетельствует о мобилизации резервов в затрудненных условиях.
Важнейший и почти абсолютный показатель при оценке адаптации к нагрузке и тренированности - быстрота восстановления. Даже очень большие сдвиги при быстром восстановлении не могут оцениваться отрицательно.
Применяемые при врачебном обследовании функциональные пробы можно условно разделить на простые и сложные. К простым относятся пробы, выполнение которых не требует специальных приспособлений и большой затраты времени, поэтому применение их доступно в любых условиях (приседания, прыжки, бег на месте). Сложные пробы выполняются с помощью специальных приспособлений и аппаратов (велоэргометр, третбан, гребной станок и пр.).

8.2. Простые пробы (Котова - Демина, Белоковского, Серкина - Иониной, Шатохина, комбинированная проба Летунова)

Они делятся на одно- двухмоментные и комбинированные. Первые характеризуются однократной нагрузкой - 20 приседаний, бег на месте в темпе 180 шагов/мин в течение 2 и 3 мин (проба Котова Демина и др.). При двух- и трехмоментных пробах нагрузка выполняется повторно с небольшими интервалами. При этом нагрузки могут быть одинаковыми (например, повторный бег на месте в течение 10 с - проба Белоковского) или различными, как при пробе Серкина и Иониной (поднимание гири, бег на месте в течение 15 с с максимальной интенсивностью и задержкой дыхания), пробе Пашона - Мартине (сочетание ортопробы с 20 приседаниями), пробе Шатохина и соавт. (сочетание ортопробы с Гарвардским степ-тестом и др.).
Невозможность точного учета выполненной работы и сравнительно небольшая нагрузка ограничивают использование этих проб во врачебно-спортивной практике, главным образом при массовых исследованиях, но при соблюдении строго одинаковых условий и они могут дать определенную информацию.
При хорошем функциональном состоянии обследуемого ЧСС после 20 приседаний увеличивается не более чем до 78-110 уд/мин, систолическое артериальное давление - до 120-140 мм рт. ст. при снижении диастолического на 5-10 мм, восстановление до исходных величин происходит за 2-5 мин, при 3-минутном беге на месте ЧСС увеличивается на 50-70% по сравнению с исходным уровнем, систолическое артериальное давление увеличивается на 15-40 мм.рт.ст., а диастолическое уменьшается на 5-20 мм.рт.ст., востановительный период продолжается 3-4 мин. У слаботренированных лиц сдвиги более значительны, восстановление затягивается.
Комбинированная проба Летунова
Из числа относительно простых проб наибольшее распространение во врачебно-спортивной практике получила комбинированная проба Летунова, при которой обследуемый последовательно выполняет три нагрузки: 20 приседаний, бег на месте максимально возможной интенсивности в течение 15 с и бег в темпе 180 шагов/мин в течение 3 мин. Объединение в пробе нагрузок неодинаковой направленности позволяет охарактеризовать адаптацию организма к различным видам работы, что весьма важно для контроля за развитием физических качеств в ходе тренировки. Бег разной интенсивности привычен для любого занимающегося и не требует специального освоения навыка. Нагрузка сравнительно невелика: потребление кислорода даже после самой большой нагрузки увеличивается по сравнению с таковым в покое всего в 8-10 раз (в то время как при нагрузках на уровне МПК - в 15-20 раз), ЧСС - до 130-150 в минуту, систолическое артериальное давление - до 160-180 мм.рт.ст., диастолическое снижается до 50-60 мм.рт.ст. Пробу можно ставить при различной подготовленности обследуемого. Вместе с тем изменения реакции и быстроты восстановления в связи с динамикой функционального состояния в процессе тренировки или оздоровительных занятий достаточно отчетливы.
Оценка реакции на пробу проводится не только по количественным показателям на основании соотношения сдвигов ЧСС и артериального давления и быстроты восстановления. С этой целью СП. Летунов (1937) предложил различать типы реакций.
Типы реакций сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку
Значение типов реакции подтверждено с помощью современных методов исследования (Карпман В.Л., 1976; Гуминер П.Н., 1978; Мотылянская Р.Е., 1980; Дембо А.Г., 1980, и др.). Основной недостаток пробы (отсутствие количественных показателей работоспособности) можно в некоторой степени компенсировать характеристикой качества выполнения нагрузки (следить за точным соблюдением заданного темпа, высотой подъема коленей при беге и др.).
Проба особенно ценна при динамических наблюдениях. Появление атипичных реакций у занимающегося, имевшего ранее нормотоническую реакцию, или замедление восстановления указывает на ухудшение функционального состояния. Повышение тренированности проявляется дальнейшим улучшением качества реакции и ускорением восстановления.
Установленные еще в 1951 г. СП. Летуновым и Р.Е. Мотылянской применительно к комбинированной функциональной пробе типы реакции могут использоваться при любой физической нагрузке, поскольку дают дополнительные критерии для оценки реакции.
Нормотоническая реакция (умеренное, соответствующее нагрузке сопряженное повышение ЧСС и максимального артериального давления, небольшое снижение минимального, увеличение пульсовой амплитуды и быстрое восстановление) свидетельствует о правильной адаптации к нагрузкам, отражая хорошее функциональное состояние обследуемого. С повышением тренированности реакция экономизируется, восстановление ускоряется.
Атипичные реакции (гипер-, гипо- и дистоническая) отражают менее эффективную адаптацию к нагрузкам, что бывает чаще всего при недочетах функционального состояния.
Гипертоническая реакция - значительное (до 220 мм.рт.ст. и более) повышение максимального артериального давления при тенденции к повышению минимального и значительном учащении пульса (до 170-180 уд/мин и более). Повышаются все показатели артериального давления (среднее, боковое, конечное), тонус сосудов, периферическое сопротивление. Такая реакция чаще встречается в среднем и пожилом возрасте, в начальных стадиях гипертонической болезни, иногда при физическом перенапряжении.
Гипотоническая реакция - незначительное повышение максимального артериального давления при значительном учащении пульса (увеличение минутного объема крови преимущественно за счет ЧСС при небольшом увеличении систолического объема) и замедленном восстановлении - характерна для состояния переутомления и астенизации вследствие перенесенного заболевания или других причин.
Дистоническая реакция - резкое снижение диастолического давления, вплоть до прослушивания так называемого бесконечного тона (ртуть в манометре на нулевом уровне), при значительном повышении систолического артериального давления и учащении сердечных сокращений. Поскольку в первые секунды после нагрузки максимальной интенсивности бесконечный тон прослушивается очень часто, что зависит от нормальных гемодинамических влияний, диагностическое значение такой реакции можно придавать лишь в тех случаях, когда бесконечный тон держится не менее 1-2 мин либо появляется после нагрузок умеренной мощности. Р.Е. Мотылянская (1980) установила связь этого феномена с гиперкинетическим типом кровообращения, одним из причинных механизмов которого может быть и физическое перенапряжение. Дистоническая реакция может наблюдаться также после заболеваний, в отягощенных условиях среды, при нейроциркулярной дистонии. Как один из физиологических вариантов приспособления такая реакция иногда встречается у подростков.
Ступенчатая реакция. В восстановительном периоде после нагрузки максимальное артериальное давление продолжает повышаться, достигая наибольшего значения на 2-3-й минуте, что обусловлено нарушением регуляции кровообращения и определяется преимущественно после скоростной части пробы, требующей наиболее быстрого включения регуляторных механизмов. Появление такой реакции в процессе тренировки чаще всего указывает на переутомление или недовосстановление, но может наблюдаться и при других состояниях, связанных со снижением функции кровообращения вследствие неспособности к быстрому перераспределению крови при физических нагрузках. Стойкая реакция спортсмена, как правило, отражает индивидуальные особенности адаптации к нагрузкам скоростного характера, что нередко соответствует недостаточно высоким спортивным результатам при скоростных упражнениях.
Однако, поскольку вторичный подъем систолического давления в первые секунды после нагрузки наблюдается нередко и исчезает тем быстрее, чем выше уровень подготовленности, диагностическое значение такая реакция имеет тогда, когда ступенька не менее 10-15 мм.рт.ст. определяется через 40-60 с после нагрузки.
Наиболее важную роль в диагностике играет комбинированная реакция - одновременное наличие признаков различных атипичных реакций при замедленном восстановлении, что четко отражает плохое функциональное состояние и нарушение тренированности.
Значение типов реакции подтверждено с помощью современных методов исследования (Карпман В.Л., 1976; Гу-менер П.Н., 1978; Мотылянская Р.Е., 1980; Дембо А.Г., 1980, и др.). Основной недостаток пробы (отсутствие количественных показателей работоспособности) можно в некоторой степени компенсировать характеристикой качества выполнения нагрузки (следить за точным соблюдением заданного темпа, высотой подъема коленей при беге и др.)
Проба особенно ценна при динамических наблюдениях. Появление атипичных реакций у занимающегося, имевшего ранее нормотоническую реакцию, или замедление восстановления указывает на ухудшение функционального состояния. Повышение тренированности проявляется дальнейшим улучшением качества реакции и ускорением восстановления.
Установленные еще в 1951 г. СП. Летуновым и Р.Е. Мотылянской применительно к комбинированной функциональной пробе типы реакции могут использоваться при любой физической нагрузке, поскольку дают дополнительные критерии для оценки реакции.
Из проб (тестов), позволяющих точно учитывать и количественно оценивать выполненную работу, в практике спортивной медицины и лечебной физкультуры используются преимущественно восхождение на ступеньку (степ-тест), велоэргометрические пробы и пробы на беговой дорожке (третбан). Модели нагрузок могут быть разными.

8.3. Определение физической работоспособности
Существуют прямые и косвенные, простые и сложные методы определения работоспособности (PWC).

8.3.1. Простые и косвенные методы (проба Руфье, Гарвардский степ-тест)
Функциональная проба Руфье и ее модификация - проба Руфье-Диксона, в которых используют частоту сердечных сокращений в различные по времени периоды восстановления после относительно небольших нагрузок.
Проба Руфье
У испытуемого, находящегося в положении лежа на спине, в течение 5 мин определяют ЧСС за 15 с (Р1); затем в течение 45 с испытуемый выполняет 30 глубоких приседаний. После окончания нагрузки испытуемый ложится, и у него вновь подсчитывают ЧСС за первые 15 с (Р2), а потом за последние 15 с первой минуты периода восстановления (Р3).
Оценку работоспособности сердца производят по формуле:
Индекс Руфье - Диксона = 4 (Р1 + Р2 + Р3) - 200/10;
Р - число сердечных сокращений (ЧСС).
Результаты - по величине индекса от 0 до 15. Меньше 3 - высокая работоспособность; 4-6 - хорошая; 7-9 - удовлетворительная; 15 и выше - плохая.
Есть и другой способ выполнения пробы Руфье. У испытуемого стоя измеряют ЧСС за 15 с (Р1), затем он выполняет 30 глубоких приседаний (пятки касаются ягодиц). После окончания нагрузки сразу подсчитывается ЧСС за первые 15 с (Р2); а потом - за последние 15 с (Р3).
Оценка:
Индекс Руфье = (Р2 - 70) + (Р3 – Р1)/10.
От 0 до 2,8 - расценивается как хороший, средний - от 3 до 6; удовлетворительный - от 6 до 8 и плохой - выше 8.
Гарвардский степ-тест. Этот тест можно считать промежуточным между простыми и сложными. Его достоинство заключается в методической простоте и доступности. Физическую нагрузку задают в виде восхождения на ступеньку. В классическом виде (Гарвардский степ-тест) выполняется 30 восхождений в минуту. Темп движений задается метрономом, частота которого устанавливается на 120 уд/мин. Подъем и спуск состоит из четырех движений, каждому из которых соответствует один удар метронома: 1 - испытуемый ставит на ступеньку одну ногу, 2 - другую ногу, 3 - опускает на пол одну ногу, 4 - опускает на пол другую. В момент постановки обеих ног на ступеньку колени должны быть максимально выпрямлены, а туловище находиться в строго вертикальном положении. Время восхождения - 5 мин при высоте ступени: для мужчин - 50 см и для женщин - 43 см. Для детей и подростков время нагрузки уменьшают до 4 мин, высоту ступеньки - до 30-50 см. В тех случаях, когда испытуемый не в состоянии выполнить работу в течение заданного времени, фиксируется то время, в течение которого она совершалась.
Регистрация ЧСС после выполнения нагрузки осуществляется в положении сидя в течение первых 30 с на 2, 3 и 4-й минутах восстановления.
Функциональную готовность оценивают с помощью индекса Гарвардского степ-теста (ИГСТ) по формуле:
ИГСТ = t х 100/ (f1+f2+f3) x 2, где t - время восхождения, с; f1 f2, f3, - сумма пульса, подсчитываемого в течение первых 30 с на 2, 3 и 4-й минутах восстановления.
Таблица 20
Оценка результатов Гарвардского степ-теста
Оценка
Величина индекса Гарвардского степ-теста


у здоровых нетренированных лиц
у представителей ациклических видов спорта
у представителей циклических видов спорта

Плохая
Меньше 56
Меньше 61
Меньше 71

Ниже среднего
56-65
61-70
71-60

Средняя
66-70
71-60
61-90

Выше средней
71-80
81-90
91-100

Хорошая
81-90
91-100
101-110

Отличная
Больше 90
Больше 100
Больше 110


Наилучшие показатели имеют обычно тренирующиеся с преимущественным проявлением выносливости. По данным И.В. Аулика (1979), средняя величина ИГСТ у бегунов на длинные дистанции равна 111, у велосипедистов - 106, у лыжников - 100, боксеров - 94, пловцов - 90, спринтеров - 86 и тяжелоатлетов - 81, для высококвалифицированных тренированных спортсменов возможны более высокие величины - до 127-153.
Диагностическая ценность теста повышается, если, помимо ЧСС, в 1-ю и 2-ю минуты восстановительного периода определять и артериальное давление, что позволяет, помимо количественной, дать и качественную характеристику реакции (ее тип).
Имеется немало модификаций теста. Мощность нагрузки можно регулировать за счет частоты шагов и высоты ступеньки. Предлагается также объединять в тесте нагрузки различной мощности (Фомин B.C., 1978).
Проба Руфье и Гарвардский степ-тест позволяют характеризовать способность организма к работе на выносливость и выразить ее количественно в виде индекса. Этим облегчаются любые последующие сопоставления, вычисления достоверности различий, корреляционных связей и пр. Однако Flandrvis (цит. по СБ. Тихвинскому, 1991), изучая корреляцию между аэробной способностью и показателями этих проб, обнаружил низкие коэффициенты корреляции - 0,55, поэтому эти пробы менее точны, чем с использованием субмаксимальных нагрузок с регистрацией сердечного ритма во время работы.
В основе тестов с определением ЧСС в процессе физической нагрузки лежит тот факт, что при выполнении одинаковой по мощности работы у тренированных лиц пульс учащается в меньшей степени, чем у нетренированных (Бейн-бридж, 1927; Давыдов B.C., 1938; Komadel L. et al., 1964 и др.).
Путем изучения ЧСС, газообмена и других функций была создана концепция, согласно которой отличительной чертой человека, имеющего высокую PWC, является экономизация физиологических процессов при физической работе.


8.3.2. Сложные методы определения физической работоспособности (велоэргометр, тредбан, тест PWC-170)
Велоэргометр - прибор, основой которого является велостанок. Задаваемая нагрузка дозируется с помощью частоты педалирования (чаще всего 60-70 об/мин) и сопротивления вращению педалей (механическое или электромагнитное). Мощность выполненной работы выражается в килограммометрах в минуту или в ватах (1Вт = 6 кг/м).
Тредбан - бегущая дорожка с регулируемой скоростью движения. Нагрузка зависит от скорости движения дорожки и угла ее наклона по отношению к горизонтальной плоскости, выражается в метрах в секунду.
Использование велоэргометра и трет-бана имеет преимущества и недостатки (табл. 21).
Имеются и другие приборы для тестирования (гребной, ручной, эргометры).
На любом приборе можно моделировать нагрузки различного характера и мощности: непрерывные и прерывистые, однократные и повторные, равномерные, возрастающей или перемежающейся мощности. В спортивно-медицинской практике используются пробы с субмаксимальными (относительно умеренной мощности, заданного темпа) и максимальными (выполняемыми до предела) нагрузками (табл. 22).
Многие авторы считают, что истинные функциональные возможности спортсменов можно выявить только на уровне критических сдвигов, т.е. предельных нагрузок, позволяющих судить о функциональных резервах и функционально слабых звеньях. Другие авторы (Дембо А.Г., 1985) указывают на некоторую опасность таких проб, особенно для лиц со скрытыми заболеваниями и недостаточно подготовленных, и о недопустимости проведения этой процедуры без врача (что нередко встречается в практике спорта).
Таблица 21
Сравнительная характеристика велоэргометрии и тредбана
Наименование
Преимущества
Недостатки

Велоэргометр
Точное измерение работоспособности. Воз-можность регистрации функции во время работы. Относительная простота освоения навыка. Несложность транспортировки при динамических исследованиях
Преимущественно локальное утомление. Непривычность для представителей ряда спортивных специализаций. Затруднение притока крови к ногам, что может лими-тировать продолжение работы до дости-жения общего утомления

Тредбан
Сохранение заданного темпа от желания об-следуемого. Вовлечение в работу больших групп мышц, что обусловливает общее, а не только локальное утомление. Привычность структуры движения (бег) для каждого обследуемого
Трудность выбора оптимального режи-ма работы Шум, мешающий обследуе-мому. Громоздкость, что ограничивает возможность использования в динамике


Тест PWC-170
Тест PWC-170 - типичный пример пробы с субмаксимальными нагрузками. Физическую работоспособность выражают в величине мощности нагрузки при PWC-170 в минуту, основываясь на представлении о линейной зависимости между ЧСС и мощностью выполненной работы до 170 уд/мин. Этот тест предложили Т. Sjostrand в 1947 г. В нашей стране он используется в модификации Карпмана. Последовательно задают две нагрузки, по 5 мин каждая, с интервалом в 3 мин при частоте педалирования 60-70 в минуту. Нагрузку выполняют без предварительной разминки. Первую нагрузку подбирают в зависимости от массы тела обследуемого с таким расчетом, чтобы получить несколько значений ЧСС в диапазоне от 120 до 170 уд/мин. Мощность первой нагрузки - от 300 до 800 кгм/мин, второй (в зависимости от ЧСС при первой) - от 700 до 1600 кгм/ мин, что уточняют по формуле: N, + (170-f1) / f1 - 60.
В.Л. Карпманом (1988) предложены таблицы для выбора мощности задаваемых нагрузок у спортсменов (табл. 23-26).
Для получения сравнимых показателей необходимо строгое выполнение процедуры, поскольку при нарушениях могут существенно измениться расчетные величины МП К.
Таблица 22
Мощность первой нагрузки для спортсменов разной специализации и возраста
Группа видов спорта
Нагрузка (кгм/мин) при массе тела, кг


55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85 и более

Сложнокоординационные и скоростно-силовые
300
400
500
500
500
600
600

Игровые и единоборство
300
400
500
600
700
800
800

Выносливость
500
600
700
800
900
900
1000


Физическую работоспособность определяют по формуле (модификация В.Л. Карпмана с соавторами) PWC = N1 + (N2 – N1) х (170 - f1) / (f2 - f1)
где N1- работоспособность, кгм/мин, f1 и f2 - ЧСС при первой и второй нагрузках.
Таблица 23
Мощность второй нагрузки при пробе PWC-170
Мощность 1-й нагрузки (Wi)
Мощность второй нагрузки (кгм/мин) при ЧСС во время первой нагрузки (уд/мин)


90-99
100-109
110-119
102-129

300
1000
850
700
600

400
1200
100
800
700

500
1400
1200
1000
850

600
1600
1400
1200
1000

700
1800
1600
1400
1200

800
1900
1700
1500
1300

900
2000
1800
1600
1400


Таблица 24
Принципы оценки относительных значений показателя PWC-170
Общая физическая работоспособность
PWC-170(кгм/мин/кг)

Низкая
14 и меньше

Ниже средней
15-16

Средняя
17-18

Выше средней
19-20

Высокая
21-22

Очень высокая
32 и больше


Основываясь на высокой корреляции между величинами PWC и МПК, P.O. Astrand и I. Riming (1954) предложили способ определения последнего при пробах с субмаксимальными нагрузками. Для этого можно использовать номограммы, таблицы и формулы.
При расчете по номограмме Астранда вводят поправочный коэффициент на возраст: 15 лет - 1,1; 25 лет - 1,0; 35 лет - 0,87; 40 лет - 0,78; 45 лет - 0,75; 50 лет - 0,71; 55 лет - 0,68; 60 лет - 0,65.
Величины МПК в литрах, рассчитанные В.Л. Карпманом по показателям PWC-170, в килограммометрах в минуту, составляют:
Таблица 25
Соотношение показателей PWC-170 и величин МПК
PWC-170
МПК
PWC-170
МПК

500
1,62
1500
4,37

600
2,66
1600
4,37

700
2,72
1700
4,83

800
2,82
1800
5,06

900
2,97
1900
5,32

1000
3,15
2000
5,57

1100
3,38
2200
5,57

1200
3,60
2300
5,66

1300
3,88
2400
5,66

1400
4,13
2400
5,72


МПК рассчитывают по формуле: МПК= 1,7 х PWC-170 + 1240. Для высококвалифицированных спортсменов вместо 1240 в формулу вводят 1070. Оценку величин МПК иллюстрирует табл. 25.
У занимающихся спортивными играми и единоборством физическая работоспособность при пробе PWC-170 чаще всего равна 1260-1865 кгм/мин, или 18-22 кгм/мин, скоростно-силовыми и сложнокоординационными видами спорта – 1045-1600 кгм, или 15,3-19 кгм/мин. У женщин данные - соответственно на 10-30% ниже. Отношение PWC-170 к объему сердца в миллилитрах составляет обычно 1,5-1,9.
У молодых здоровых нетренированных мужчин величины PWC-170 находятся обычно в пределах 700-1100 кгм/ мин, женщин – 450-750 кгм/мин, или соответственно 12-17 и 8-14 кгм/ мин. У спортсменов, тренирующихся на выносливость, эти величины бывают наиболее высоки и достигают 2800-2200 кгм, или 20-30 кгм/мин. Величины PWC-170 коррелируют с общим объемом тренировочных нагрузок (особенно направленных на развитие выносливости).
Проба PWC-170 относительно несложная, поэтому может широко применяться на всех этапах подготовки. Величины PWC-170 пытаются определять не только в классическом варианте на велоэргометре, но и при выполнении беговых нагрузок, степ-теста (Фомин B.C., Карпман В.Л.), а также специфических нагрузок в естественных условиях.
Общеевропейский вариант (М.А. Годик с соавт., 1964) предполагает выполнение трех возрастающих по мощности нагрузок (продолжительность каждой 3 мин), не разделенных интервалами отдыха. За это время нагрузка возрастает дважды (спустя 3 и 6 мин от начала тестирования). Частота сердечных сокращений измеряется за последние 15 с каждой трехминутной ступени, нагрузка регулируется так, чтобы к концу теста ЧСС увеличивалась до 170 уд/мин. Мощность нагрузки рассчитывается на единицу массы тела испытуемого (Вт/кг). Первоначальная мощность устанавливается из расчета 0,78-1,25 Вт/кг, увеличение мощности проводится в соответствии с возрастанием ЧСС.
Расчет нагрузки:
PWC-170 = [(W1 - W2) / ЧСС3 -ЧСС2 х (170 - ЧСС3)] + W3;
где W1 W2, W3 - мощность нагрузок, ЧСС2, ЧСС3 - частота сердечных сокращений при второй и третьей нагрузках.
Полученный результат пересчитывают на массу тела испытуемого.
Модификация Л.И. Абросимовой с соавт. (1978). Предлагается выполнение одной нагрузки, обусловливающей возрастание ЧСС до 150-160 уд/мин.
Расчет нагрузки: PWC-170 = W / (f2 – f1) x (170 - f1).

8.4. Пробы с максимальными нагрузками

Тесты с максимальными нагрузками, характеризующиеся выполнением нагрузки до предела (невозможность продолжать работу), направлены на определение максимальной аэробной производительности (на уровне МПК), что, как правило, связано с функционированием системы транспорта кислорода и обеспечивающих ее звеньев организма, максимальным развертыванием функций. Могут использоваться нагрузки постоянной, переменной или ступенеобразно повышающейся мощности, но при любой модели нагрузка выполняется до отказа. При непрерывно возрастающей мощности нагрузка увеличивается в течение короткого времени до порогового уровня.

8.4.1. Нагрузка ступенеобразно повышающейся мощности
Может быть прерывистой либо, чаще всего, непрерывной, продолжительность каждой ступени – 2-3 мин. Прерывистая модель предусматривает интервалы отдыха в 2-10 мин после каждой ступени в зависимости от состояния обследуемого, что более безопасно (в частности, в системе лечебной физической культуры).
Нагрузка и интервалы контролируются путем измерения ЧСС и артериального давления, анализа ЭКГ.
Непрерывная нагрузка проводится без отдыха. После интенсивной разминки в течение 5-15 мин с интенсивностью 40-60% предполагаемого МПК выполняется первая нагрузка, мощность которой подбирают в соответствии с возрастом, состоянием здоровья, уровнем подготовленности, специализацией обследуемого. По рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, исходная нагрузка для детей и женщин - 25 Вт (150 кгм), для мужчин - 50 Вт (300 кгм) с прибавлением на каждой ступени 25-50 Вт. При обследовании спортсменов после достаточной разминки (примерно 5 мин, 30-40% МПК) нагрузка начинается с 300-900 кгм/мин в зависимости от пола и уровня подготовленности и на каждой ступеньке прибавляется 300-450 кгм/мин. На третбане ступенеобразно повышается скорость либо увеличивается угол наклона.
Для более объективного дозирования нагрузок при максимальных тестах Б.П. Преварский (1981) предложил способ индивидуального дозирования в зависимости от должного МПК (ДМПК), что особенно важно для определения толерантности к нагрузкам больных при назначении им лечебной физкультуры и контроля за ее эффективностью. С этой целью автором разработаны специальные номограммы и таблицы ДМПК и мощности нагрузок, выраженные в ваттах и процентах ДМПК с учетом пола и возраста. Нагрузка, составляющая 20% ДМПК, считается легкой, 35 и 50% - интенсивной, 75% - субмаксимальной, 100% - максимальной, более высокая - изнурительной. По мнению автора, при тренировках циклического характера нагрузка может быть доведена до 150% ДМПК, тренировках на быстроту и силу - до 125% ДМПК, тренировках ациклического характера - до 100% ДМПК.
Предложен ряд видоизмененных вариантов классического теста. Например, в пробе Тартуского университета после достижения ЧСС 170 уд/мин снижается сопротивление педали и дается одноминутный спурт (педалирование в максимальном темпе). Преимущество этого теста, как считают разработавшие его авторы, заключается в том, что снимается действие фактора локального мышечного утомления, нередко лимитирующего продолжение работы при стандартных моделях. Р.Е. Nowacki (1983) предложил определять работоспособность и состояние спортсмена по времени, в течение которого он способен выполнять нагрузку конкретной мощности.
8.4.2. Тест Новакки (Р.Е. Nowacki)
Тест Новакки используется для прямого определения общей и физической работоспособности у действующих спортсменов.
В его основе лежит определение времени, в течение которого испытуемый способен выдержать физическую нагрузку ступенчато возрастающей мощности.
Работа выполняется на велоэргометре, исходная мощность составляет 1 Вт/кг. Через каждые 2 мин педалирования мощность нагрузки увеличивается на 1 Вт/кг до тех пор, пока испытуемый не откажется от работы.
При тестировании должны соблюдаться все меры предосторожности как при любой пробе с предельными нагрузками.
Если испытуемый прекратил работу на 10-й минуте, т.е. на 5-й ступени мощности, соответствующей 5 Вт/кг, то, сопоставив эти данные в табличными, можно определить общую работоспособность. Для более точной оценки функциональной готовности спортсмена необходима регистрация продолжительности работы до отказа в секундах.
Таблица 26
Оценка результатов теста Новакки
Мощность нагрузки (Вт/кг)
Время работы на конечной ступени мощности (мин)
Оценка результатов тестирования (работоспособность)

Нетренированные

2
1
Низкая

3
1
Удовлетворительная

3
2
Нормальная

Спортсмены

4
1
Удовлетворительная

4
2
Хорошая

5
1-2
Высокая

6
1
Очень высокая


Таблица 27
Сравнительная характеристика субмаксимальных и максимальных нагрузок
Нагрузка
Преимущества
Недостатки

Субмаксимальная
Доступность для обследуемых разного уровня подготовленности и для многих категорий больных. Заданная нагрузка выполняется вне зависимости от субъек-тивного отношения обследуемого. Не вы-зывает чрезмерного утомления и негатив-ного отношения обследуемых
Недостаточная нагрузка для спортсменов, трении-рующихся с преимущественным проявлением вы-носливости. Не выявляет функционального резерва и истинных возможностей организма

Максимальная
Выявляет истинные возможности орга-низма и его функциональные резервы. Характеризует аэробную производитель-ность и максимальное поглощение кис-лорода. Выявляет функционально сла-бые звенья, лимитирующие достижение наивысшей работоспособности
Изнуряющий характер работы, трудность для слабо подготовленных лиц, для представителей слож-нотехнических и некоторых других видов спорта. Невозможность частого использования (особенно в соревновательном периоде), при динамических наблюдениях. Риск осложнений (особенно у недо-статочно подготовленных лиц, в неблагоприятных условиях среды). Известная доля субъективизма в определении предела - отказа от работы


Практические занятия
Типы реакций сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку отражают качество регулирования и характер адаптации к физической нагрузке и используются для определения функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Методика
Для определения типа реакции используется без специальных приспособлений - комбинированная проба Летунова.
1. До нагрузки измеряется частота пульса (ЧП) в течение трех десятисекундных интервалов и определяется кровяное давление (RR).
2. Обследуемый выполняет 20 приседаний, 15 с бег на месте в максимальном темпе или 3 мин бег на месте в темпе 180 шагов в 1 мин.
3. После нагрузки на 10 с измеряется ЧП, с 10 по 50 с измеряется АД, с 50 по 60 с снова измеряется ЧП, т.е. получаем значения ЧП и АД на I восстановительного периода, аналогичным образом ведем измерение в течение всего восстановительного периода.
Проба Летунова (простая)
До нагрузки
Пульс Характер пульса Кровяное давление (АД), мм.рт.ст.

После нагрузки
Пульс уд/с через 10



20



30



40



50



60



АД



Проба Летунова (комбинированная)
До нагрузки:
Пульс
Артериалное давление

После нагрузки


20приседаний
15-сек. бег
3-мин. бег


Оценка
Оценка
Оценка

Пульс через сек 10
1
2
3
1
2
3
1
2
3

20










30










40










50










60











Таблица 28
Простые методы исследования в разные периоды тренировки (собственные данные)
Показатели



Период тренировки
ЧСС
в мин
АД в мл.
рт.ст.
Часто-та ды-хания
Спиро-метрия
Задержка дыхания на вдохе и выдохе
Теп-пинг-тест
Быстрота двигательной реакции
Сила кисти
Масса тела
Тип реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку

Начало сезона











Хорошая тренированность (возможно, спортивная форма )












8.5. Влияние физической нагрузки на сердечно-сосудистую систему

8.5.1. Общие закономерности адаптации к физическим нагрузкам
Исследования физиологического спортивного сердца (аппарата кровообращения) путей его развития и методов оценки является важной задачей спортивной кардиологии. Правильное и рациональное использование физических упражнений вызывает существенные положительные сдвиги в морфологии и функции сердечно-сосудистой системы. Высокое функциональное состояние физиологического спортивного сердца - это результат долговременной адаптации к регулярным тренировкам. Чтобы понять природу адаптационных изменений, происходящих в физиологическом спортивном сердце, необходимо рассмотреть современные представления об основных закономерностях адаптации организма к физическим нагрузкам. Адаптация индивида - это процесс, позволяющий организму приобретать отсутствующую ранее устойчивость к определенному фактору внешней среды и таким образом получить возможность жить в условиях, считавшихся ранее неразрешимыми (Меерсон Ф.З., 1986). Стадийность процесса адаптации аппарата кровообращения к длительному непрерывному увеличению функции доказана в монографиях Ф.З. Меерсона и его сотрудников (1965-1993). Автор выделил 4 стадии адаптации сердца при его компенсаторной гиперфункции: стадии аварийной, переходной и устойчивой адаптации, четвертая стадия - изнашивания - сопровождается функциональной недостаточностью сердца. При мобилизации функции аппарата кровообращения, вызванной воздействием факторов внешней среды, и в частности воздействием физических нагрузок, столь четкой стадийности процесса адаптации выявить не удается. О стадиях адаптации аппарата кровообращения к физическим нагрузкам можно говорить весьма условно, различая в многолетнем длительном процессе становления спортивного мастерства начальный (точнее, предыдущий) этап срочной адаптации и последующий этап долговременной адаптации.
Срочный этап адаптации к физическим нагрузкам возникает непосредственно после начала действия физической нагрузки на организм нетренированного человека и реализуется на основе готовых физиологических механизмов. Срочная адаптации включает в себя все механизмы регуляции аппарата кровообращения, которые призваны в условиях выполнения физической нагрузки поддерживать, гомеостаз. Однако выполнение нагрузки лицом неподготовленным не позволяет ему достичь быстроты двигательной реакции и выполнять нагрузку достаточно долго.
Срочная адаптационная реакция, как правило, оказывается недостаточно совершенной, чтобы достичь желаемого результата.
Долговременный этап адаптации наступает постепенно, благодаря достаточному и дробному воздействию адаптогенного фактора, т.е. путем перехода количества в качество. Именно благодаря дробному воздействию на организм физических нагрузок, используемых в современном тренировочном процессе, спортсмену удается добиться высоких спортивных результатов. С другой стороны, для спортсмена, хорошо адаптированного к определенным физическим нагрузкам, этот, уже достигнутый уровень адаптации является исходным для достижения еще более высокого результата.

8.5.2. Физиологические основы мышечной работы (физическая работоспособность)
При выполнении физической нагрузки увеличивается расход энергии и возрастает потребление кислорода (VО2). При выполнении работы ступенеобразно возрастающей мощности уровень потребления кислорода постепенно нарастает вместе с увеличением сердечного выброса и артериовенозной разницей по кислороду. Линейная зависимость между VО2, сердечным выбросом и артериовенозной разницы при выполнении работы динамического характера сохраняется лишь до определенного предела, после которого VО2 стабилизируется и дальше не нарастает, несмотря на дальнейшее увеличение нагрузки.
Этот устойчивый уровень VО2 характеризует максимальное потребление кислорода (МПК), которое определяется как наибольшее количество кислорода, потребляемое за 1 мин. МПК является мерой аэробной мощности кардиореспираторной системы и выражается в мл кислорода на кг массы тела за 1 мин. Приведение этого показателя к единице массы тела необходимо для сопоставления его величины у лиц с различными ростомассовыми характеристиками. Величина МПК варьирует в широких пределах и зависит от состояния центрального кровотока, способности мышц утилизировать кислород. На величину МПК влияют также возраст, пол, размеры тела, генетические факторы, уровень физической активности. У нетренированных мужчин 30-летнего возраста МПК в среднем равен 3200 мл/мин, у спортсменов экстракласса он может достигать 600 мл/мин и более (Аулик И.В., 1979). У 20-летнего мужчины величина МПК, отнесенная к 1 кг массы тела, равна в среднем 45 + 5 мл (кг/мин), у тренированных лиц того же возраста достигает 60 мл/(кг/мин), у олимпийцев приближается к 80 мл/(кг/мин). Величина МПК тесно коррелируют с результатами определения физической работоспособности по тесту PWC-170. Корреляция между этими показателями носит линейный характер в зоне обычных для спортсменов величин PWC-170 – 1100-1800 кгм/мин, что подтверждает высокую информативность МПК при оценке аэробной производительности аппарата кровообращения и физического состояния организма в целом. Помимо расчета МПК для характеристики функциональной способности сердечно-сосудистой системы к выполнению работы в аэробном режиме широко используется расчет числа метаболических единиц (ME). Для вычисления этого показателя делят величину поглощенного кислорода во время физической нагрузки на количество кислорода, используемое испытуемым в условиях обмена покоя. Таким образом, удается определить, во сколько раз МПК превосходит основной уровень потребления кислорода. При отсутствии возможности исследовать уровень VCh в условиях обмена покоя обычно обходятся расчетом ориентировочного числа ME, принимая уровень VCh в покое за 3,5 мл/кг массы тела, т.е. 1 ME условно приравнивается к 3,5 мл Ог на 1 кг массы тела. У здоровых нетренированных лиц число ME обычно составляет 10-12, у спортсменов может превышать 15-16.
Статические и динамические нагрузки
Рассматривая механизмы срочной адаптации сердца к физическим нагрузкам, следует подчеркнуть, что адаптация к двигательной деятельности рассматривается как реакция целостного организма, в процессе которого на основе запроса исполнительных органов, в данном случае опорно-двигательного аппарата, происходит мобилизация функции аппаратов кровообращения и внешнего дыхания, обеспечивающая поглощение и транспорт кислорода к другим системам, в первую очередь к тем, которые выполняют интенсивную работу.
Первоначально реакции адаптации на физическую нагрузку базируются на филогенетически сформированных готовых механизмах срочной адаптации к гиперфункции. Набор таких механизмов ограничен и предопределен характером гиперфункции. Коренное отличие адаптационных реакций сердца на физические нагрузки от компенсаторной гиперфункции при пороках состоит в периодическом характере физических нагрузок, перемежающихся с достаточно длительными и регулируемыми периодами физиологического покоя. При компенсаторной гиперфункции, вызванной пороком сердца или другим патологическим состоянием сердца, гиперфункция постоянна.
Именно периодичность физических нагрузок позволяет постепенно достичь существенного увеличения мощности системы кровообращения без развития патологических изменений. Вместе с тем, занятия современным спортом высоких достижений сопровождаются предельным ростом объема и интенсивности тренировочных нагрузок. При неправильном построении тренировочного процесса спортивная тренировка в известной мере может приближаться к компенсаторной гиперфункции сердца, во всяком случае опасность развития нарушения адаптации при таких нагрузках существенно возрастает.
При изучении срочных адаптационных реакций аппарата кровообращения в ответ на физические нагрузки необходимо учитывать характер выполняемых упражнений. В физиологии движений различают два типа мышечных сокращений - динамические, или изотонические, и статические, или изометрические.
Динамические упражнения характеризуются изменением длины мышц (сокращением) при неизменяющемся или мало изменяющемся их напряжении. Статические напряжения, напротив, сопровождаются изменением напряжения мышц без изменений или при малом изменении их длины. Выполнение физических упражнений в чистом динамическом или чистом статическом режиме в спортивной и трудовой деятельности практически не встречается, и, как правило, упражнения выполняются в смещенном, преимущественно динамическом (изотоническом) и статическом (изометрическом) режимах. Динамические нагрузки преобладают при тренировке выносливости и быстроты, статические - при тренировке силы.
В путях адаптации аппарата кровообращения к повторяющимся нагрузкам того или иного характера имеются существенные различия. Если иметь в виду выполнение упражнений динамического или статического характера с вовлечением в работу больших групп мышц, то различия гемодинамического ответа обнаруживаются при однократных нагрузках, т.е. на стадии срочных адаптационных реакций.
Величина ударного объема (УО) возрастает линейно лишь до 1/3 от МПК, далее прирост величины УО незначителен. Однако МОК растет линейно до достижения уровня МПК в основном за счет роста ЧСС.
Определение предельно допустимой ЧСС, в зависимости от возраста, можно рассчитать по формуле R.Marshall &J.Shepherd (1968):
ЧССмакс = 220 - Т (уд/мин).
Скорость нарастания величины УО существенно выше скорости роста ЧСС. В результате УО приближается к своему максимальному значению при VO2, равному примерно 40% от МПК и ЧСС около ПО уд/мин. Рост УО во время выполнения физической нагрузки обеспечивается благодаря взаимодействию ряда вышеописанных регуляторных механизмов. Так, при увеличении нагрузки под влиянием возрастающего венозного возврата, наполнение желудочков сердца увеличивается, что в сочетании с ростом растяжимости миокарда приводит к увеличению конечно-диастолического объема. Это, в свою очередь, означает возможность увеличения УО крови за счет мобилизации базального резервного объема желудочков. Увеличение сократительной способности сердечной мышцы сопряжено также с ростом ЧСС. Другим механизмом мобилизации базального резервного объема является нейрогуморальный механизм, регулирующийся через воздействие на миокард катехоламинов.
Реализация перечисленных механизмов срочной адаптации происходит через систему внутриклеточной регуляции процессов, протекающих в миокарди-оцитах, к которым относятся их возбуждение, сопряжение возбуждения и сокращения, расслабление миокардиальных клеток, а также их энергетическое и структурное обеспечение. Само собой разумеется, что в процессе срочных адаптационных реакций на физические нагрузки происходит интенсификация всех перечисленных выше процессов жизнедеятельности миокардиальных клеток, во многом определяется характером нагрузки.
Учитывая особенности гемодинамического ответа на динамическую нагрузку, полагают, что среди кардиальных механизмов увеличение УО ведущую роль играет увеличение скорости расслабления миокарда и связанное с ней совершенствование транспорта Са2+. При выполнении физических нагрузок динамического характера в ответ на изменение сердечного выброса и сосудистого тонуса отмечается подъем артериального давления. Прямое измерение артериального давления с помощью катетеров, введенных в плечевую и бедренную артерии молодых здоровых людей, занимающихся различными видами спорта, показало, что при нагрузках в 150-200 Вт систолическое давление повышалось до 170-200 мм.рт.ст., в то время как диастолическое и среднее давление изменялись весьма незначительно (5-10 мм.рт.ст.). При этом закономерно падает периферическое сопротивление, снижение его является одним из самых важных экстракардиальных механизмов срочной адаптации к динамическим нагрузкам.
Другим таким механизмом является увеличение использования кислорода из единицы объема крови. Доказательством включения этого механизма является изменение артериовенозной разницы по кислороду при нагрузке. Так, по расчетам В.В. Васильевой и Н.А. Степочкиной (1986), в состоянии покоя венозная кровь уносит за 1 мин примерно 720 мл неиспользованного кислорода, в то время как на высоте максимальной физической нагрузки в оттекающей от мышц венозной крови кислорода практически не содержится (Bevegard В., Shephard J., 1967).
При динамических нагрузках наряду с повышением сердечного выброса увеличивается сосудистый тонус. Последний характеризуется скоростью распространения пульсовой волны, которая, по данным многих исследователей, при физических нагрузках существенно повышается в сосудах эластического и мышечного типа (Смирнов К.М., 1969; Васильева В.В., 1971; Озолинь П.П., 1984).
Наряду с этими общими сосудистыми реакциями в ответ на такую нагрузку может существенно изменяться региональный кровоток, как показала В.В. Васильева (1971), происходит перераспределение крови между работающими и неработающими органами.
Небольшое увеличение МОК, наблюдающееся при статических нагрузках, достигается не увеличением УО, а ростом ЧСС. В отличие от реакции аппарата кровообращения на динамическую нагрузку, при которой отмечается увеличение АДс при сохранении исходного уровня, при статической АДс повышается незначительно, а АДд существенно. При этом периферическое сопротивление сосудов не снижается, как это имеет место при динамических нагрузках, а остается практически неизмененным. Таким образом, наиболее существенным отличием в реакции аппарата кровообращения на статические нагрузки является выраженный подъем АДд, т.е. увеличение постнагрузки. Это, как известно, существенно повышает напряжение миокарда и, в свою очередь, определяет включение тех механизмов долговременной адаптации, которые обеспечивают адекватное кровоснабжение тканей в этих условиях.

8.5.3. Формирование устойчивой адаптации к нагрузкам динамического и статического характера
В процессе спортивных тренировок трудно выделить границы между стадиями адаптации к нагрузкам, поскольку в отличие от компенсаторной гиперфункции, гиперфункция в подобных случаях непостоянна и может быть достаточно строго дозирована. Поэтому рассмотренные выше реакции аппарата кровообращения нетренированных ранее лиц на однократную физическую нагрузку с известной долей условности могут рассматриваться как свойственные стадии срочной адаптации. Регулярные повторные физические нагрузки того или иного характера приводят к активации функциональных систем, принимающих наибольшее участие в обеспечении адаптации к этим нагрузкам. Экспериментальные исследования и наблюдения за здоровыми людьми показали, что уже 10-недельная программа регулярных физических тренировок приводит к существенным сдвигам в основных функциональных системах, что обеспечивает заметное увеличение работоспособности организма (Пинчук В.М., Фролов Б.А., 1980; Momqvist G., Saltin В., 1983).
Повышение уровня адаптации происходит на основе совершенствования двигательных реакций, формирования устойчивых связей между опорно-двигательным аппаратом, аппаратом кровообращения и дыхания. Длительность периода формирования и совершенствования функциональных систем зависит от характера и интенсивности тренировок и индивидуальных особенностей организма и соответствует переходной стадии долговременной адаптации.
Преимущества адаптированного сердца перед неадаптированным и различия в морфологии и функции системы кровообращения при адаптации к физическим нагрузкам динамического и статического характера наиболее четко выделяются на этапе устойчивой адаптации. Адаптационные сдвиги, развивающиеся в аппарате кровообращения при регулярных спортивных тренировках, направлены на повышение уровня физической работоспособности и достижение высоких спортивных результатов. Согласно представлениям Ш.К. Анохина (1980), в результате многократных повторений физических нагрузок формируется функциональная система, развитие и совершенствование которой сопровождаются возникновением системного структурного следа и развитием устойчивой адаптации.
Устойчивая адаптация аппарата кровообращения к большим нагрузкам характеризуется увеличением функциональных резервов систем, т.е. способностью изменять интенсивность функционирования для достижения оптимального уровня (Давиденко Д.Н., Мозжухин А.С, 1985).
Для аппарата кровообращения функциональный резерв можно представить как отношение ее максимальной производительности к уровню относительного физиологического покоя. Расширение функциональных резервов, достигающееся на стадии устойчивой адаптации к нагрузкам, идет по двум направлениям и обеспечивается за счет экономизации функции системы в условиях покоя и при умеренных нагрузках (Mellerowics H., 1980) и максимальной производительности ее при выполнении предельных нагрузок (Карпман В.Л., Любина Б.Г., 1982). Экономизация и максимальная производительность аппарата кровообращения становятся возможными благодаря совершенствованию всех звеньев регуляции ее функции.
Устойчивая адаптация аппарата кровообращения к динамическим нагрузкам
Фундаментальные исследования, проведенные Ф.З. Меерсоном и сотр. (1986), показали, что регулярные физические нагрузки динамического характера приводят к умеренной гипертрофии миокарда, которая сопровождается увеличением адренореактивности сердца, улучшением коронарного кровоснабжения, ростом концентрации миоглобина и активности ферментов, ответственных за транспорт субстратов к митохондриями, увеличением соотношения тяжелых Н-цепей и легких L-цепей в головках миозина. Все эти и ряд других изменений приводят к увеличению мощности механизмов, ответственных за транспорт ионов Са2+ и расслабление сердечной мышцы.
Увеличение мощности систем, ответственных за энергообеспечение, сочетается с повышением эффективности использования кислорода и способствует увеличению максимального количества работы на единицу массы миокарда.
Повышение производительности аппарата кровообращения на стадии устойчивой адаптации сочетается с экономизацией функции сердца в состоянии покоя и при умеренной нагрузке.
В свою очередь, основными проявлениями экономизации функции считают прежде всего брадикардию, артериальную гипотензию и гипертрофию миокарда. Еще Г.Ф. Ланг писал: У тренированных физкультурников, как правило, наблюдается значительное замедление пульса, кровяное давление отчетливо понижено в среднем миллиметров на 20, обнаруживается увеличение сердца как результат небольшой гипертрофии и небольшой тоногенной дилатации.
Во всех работах, касающихся спортивного сердца, указывается эта триада, как определяющая не только уровень функционального состояния сердечно-сосудистой системы, но и как один из основных физиологических признаков тренированности спортсмена.
Вместе с тем в свете современных данных это представление требует пересмотра. Состояние высокой тренированности далеко не всегда сопровождается всеми этими тремя признаками, хотя наличие их действительно может свидетельствовать о высоком уровне функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Кроме того, каждый из этих признаков может быть и проявлением патологических изменений в организме (Дембо А.Г. и др., 1980). Поэтому вопрос об этих и других проявлениях физиологического спортивного сердца заслуживает более подробного рассмотрения.
Брадикардия
Брадикардия, как известно, встречается чаще у спортсменов высокого класса, преимущественно при тренировках выносливости, среди мужчин чаще, чем среди женщин (Летунов СП., 1975; Бутченко Л.А. и др., 1986,1993; Cousteau, 1988).
Брадикардию у спортсменов следует расценивать как проявление экономизации деятельности сердца. Уменьшение ЧСС удлиняет диастолу, снижает потребность миокарда в кислороде, уменьшает работу сердца. Возникает она вследствие изменения нейрогуморальной регуляции, совершенствующейся в процессе долговременной адаптации к физическим нагрузкам. При этом имеет место относительное преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (Ekblom et al., 1979).
Вместе с тем между степенью брадикардии и тренированности спортсмена полного параллелизма нет (Бутченко Л.А., 1986; Калюнов В.И., 1963). Примерно у 1/3 спортсменов с резко выраженной брадикардией (ниже 40 уд/мин) отмечаются плохая приспособляемость к нагрузке, сниженная работоспособность, быстрая утомляемость, расстройство сна, аппетита и различные другие жалобы.
Тщательный сбор анамнеза и детальное врачебное обследование таких спортсменов позволяют выявить в одних случаях переутомление, а в других - очаги хронической инфекции. Нередко выраженная брадикардия сочетается с изменениями конечной части желудочкового комплекса или нарушением ритма (Проэктор М.Л., 1970).
Кроме того, выраженная брадикардия может быть проявлением дисфункции синусового узла, синоатриальной и атриовентрикулярной блокады, и поэтому обязательно необходимо обследовать спортсменов с ЧСС ниже 40 уд/мин.
Несмотря на, казалось бы, бесспорную физиологическую целесообразность брадикардии, имеются данные, свидетельствующие о том, что в основе брадикардии покоя, вызванной высокими тренировочными нагрузками, может лежать слабость синусового узла с повышенной наклонностью к тромбообразованию. Так, из 26 бывших спортсменов среднего возраста у 21 была выявлена брадикардия, причем у 5 из них в анамнезе наблюдались эмболические инсульты (Abdon N. et al.,1984).
Все сказанное дает основание рекомендовать тщательное кардиологическое обследование для спортсменов со стойкой резко выраженной брадикардией покоя. Хотя в большинстве случаев такая брадикардия является отражением физиологических адаптационных сдвигов в ответ на тренировку выносливости и обеспечивает увеличение хронотропного резерва, в части случаев она может быть одним из ранних сигналов возрастания цены адаптации к физическим нагрузкам или даже проявлением дизадаптации.
Артериальная гипотензия. Снижение артериального давления в состоянии покоя (АДс ниже 100 мм рт. ст. и (или) АДд ниже 60 мм.рт.ст.) встречается у спортсменов примерно в 10-19% случаев (Вольнов Н.И., 1958). Уже сам факт столь небольшой частоты выявления артериальной гипотензии у спортсменов не позволяет рассматривать этот признак как обязательное или типичное проявление спортивного сердца. Хотя тенденция к снижению артериального давления у спортсменов несомненно существует.
Клиническое обследование группы спортсменов с артериальной гипотензией, по данным А.Т. Дембо и М.Я. Левина (1969), дает основание утверждать, что гипотензия у спортсменов может быть как проявлением физиологической адаптационной реакции на регулярные физические тренировки, так и симптомом, свидетельствующим о нарушении адаптации аппарата кровообращения к нагрузкам.
Таким образом, и в отношении артериальной гипотензии у спортсменов следует прийти к заключению о том, что она не может априорно рассматриваться как признак физиологического спортивного сердца.
Следует рекомендовать всем спортсменам с низким артериальным давлением пройти углубленное медицинское обследование и находиться под наблюдением специалистов. Таким образом, как и брадикардия, артериальная гипотензия не является признаком, характеризующим физиологическое спортивное сердце вообще, а связана с развитием определенного физического качества, а именно выносливости.
Гипертрофия миокарда и дилатация камер сердца
Увеличение массы миокарда у спортсменов клиницисты описывали уже в конце прошлого века (Osier W., цит. по R. Park, M. Crawford, 1985). Г.Ф. Ланг (1936) указывал, что для физиологического спортивного сердца характерна небольшая гипертрофия миокарда и небольшая (тоногенная) дилатация полостей. Существенную роль в изучении адаптационных процессов, возникающих в сердце в ответ на спортивные тренировки, сыграли исследования, проведенные с помощью биплановой телерентгенографии и позволившие дать количественную оценку наружных размеров сердца.
Результаты исследования размеров сердца с помощью этого метода обобщены в монографии В.Л. Карпмана и соав. (1978). Авторы доказали, что объем сердца, определенный у спортсменов рентгенографическим методом, до известных пределов тесно коррелирует с уровнем физической работоспособности, определенной по тесту PWC. Вместе с тем авторы обнаружили, что при очень больших размерах сердца у спортсменов особенно четко выявляются отклонения в состоянии здоровья.
Эти данные дают основание расценивать чрезмерное увеличение сердца как проявления нарушения процессов адаптации к физическим нагрузкам. Одновременно очевидно, что определение наружного объема сердца не решает вопроса о том, что же лежит в основе этого увеличения - истинная гипертрофия или дилатация сердца?
На этот вопрос не могли дать убедительного ответа ни морфологические исследования сердца спортсменов, погибших от случайных причин (Граевская Н.Д., 1975; Дубчака Б.Л. и др., 1979), ни экспериментальные работы, в процессе которых изучалось сердце животных, подвергавшихся регулярным физическим нагрузкам (Правосудов В.Л. и др., 1973; Пинчук В.Ж., Фролов Б.А., 1980).
Дело в том, что гипертрофия миокарда в этих и многих других исследованиях определяется путем сопоставления массы миокарда в экспериментальной и контрольной группах, без учета изменений функциональных объемов полостей сердца, возникающих под влиянием регулярных физических нагрузок. Это, в свою очередь, не позволяет определить путь адаптации сердца к гиперфункции.
Под адаптацией сердца к гиперфункции мы понимаем процессы, которые преобладают в развитии адаптации. Речь идет о гипертрофии миокарда и дилатации его полостей.
Уникальные возможности для изучения закономерностей адаптации сердца к физическим нагрузкам открылись с внедрением в спортивную практику метода ЭхоКГ. Известно, что ЭхоКГ позволяет определять размеры полостей различных камер сердца, толщину миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, что открывает возможности проводить прижизненную морфометрию сердца.
Уже первые исследования спортсменов, проведенные с использованием ЭхоКГ (Граевская Н.Д. и др., 1978; Дембо А.Г. и др., 1978; Morganroth J. et al.,1975), полностью подтвердили представление Г.Ф. Ланга об умеренности гипертрофии и дилатации при физиологическом спортивном сердце и доказали, что успешная адаптация к физическим нагрузкам возможна вообще без сколько-нибудь заметного увеличения сердца, прежде всего за счет увеличения мощности систем энергообеспечения, утилизации энергии и ионного транспорта (Меерсон Ф.З., 1978).
В 1936 г. Г.Ф. Ланг писал о том, что гипертрофия и тоногенная дела-тация спортивного сердца касается в первую очередь путей оттока, т.е. межжелудочковой перегородки. Эхокар-диографические исследования подтвердили эти представления и выявили у спортсменов высокого класса асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки, толщина которой достигала 13 мм при толщине задней стенки около 10 мм (Roeske W. et al.,1976; Laurenceau R. et al.,1977).
При этом, как отмечают авторы, не выявляется каких-либо клинических или иных ЭхоКГ - признаков гипертрофиической миокардиопатии. Причина этой асимметричной гипертрофии не вполне ясна. Можно предположить, что преимущественная гипертрофия путей оттока крови у спортсменов независимо от характера тренировочных нагрузок возникает вследствие чрезмерного увеличения артериального давления при физических нагрузках.
ЭхоКГ-исследования доказали, что пути адаптации сердца у спортсменов, тренирующихся с нагрузками динамического и статического характера, различны.
Таблица 29
Эхокардиографические изменения у спортсменов, тренирующихся преимущественно с нагрузками динамического и статического характера
Параметры эхокардиограммы
Нагрузки


динамические
статические

Конечно-диастолический объем левого желудочка
N,+
N

Масса миокарда левого желудочка
N.+
N,+

Показатель КДО/ММЛЖ
N.+
N,-

Масса миокарда левого желудочка/масса тела
-
N

Толщина межжелудочковой перегородки
N.+
N,+

Толщина задней стенки левого желудочка
N,+
N,+

Размер левого предсердия
N,+
N

Корень аорты
N,+
N

Примечание. N - параметр в пределах нормы; + - увеличение параметра по сравнению с нормой; - - снижение параметра по сравнению с нормой, КДО - конечный диастолический объем, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка.

Из табл. 29 видно, что между сдвигами, выявленными при динамических и статических нагрузках, удается обнаружить ряд принципиальных отличий. Помимо уже упоминавшегося увеличения размеров и объемов камер сердца, свойственного спортсменам, выполняющим динамические нагрузки и тренирующим преимущественно выносливость, это относится к величине массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), приведенной к килограмму массы тела (МТ) - ММЛЖ/МТ. Последняя у спортсменов, остается в пределах нормы, а у тренирующихся выносливость возрастает.
Однако увеличение этого показателя у спортсменов, тренирующих выносливость, по справедливому замечанию R. Park и М. Crawford (1985), не может рассматриваться как безусловное доказательство гипертрофии миокарда, так как масса тела у спортсменов этой направленности существенно снижена по сравнению с нормой.
Необходимо подчеркнуть, что различия морфологических показателей наиболее существенны при сопоставлении результатов ЭхоКГ-исследований спортсменов, тренирующих выносливость и силу, а не выполняющих нагрузки динамического и статического характера.
Дело в том, что нагрузки динамического характера, но направленные преимущественно на развитие такого физического качества, как быстрота, не дают столь отчетливых адаптационных сдвигов морфометрических показателей сердца, какие удается наблюдать у спортсменов, развивающих выносливость.
По данным К.Ш. Лыткина (1983), в процессе долговременной адаптации к тренировкам, направленным на развитие быстроты, ЭхоКГ-показатели, характеризующие размеры сердца и массу миокарда, изменяются не столь отчетливо, как это имеет место при тренировках на выносливость.
Отдавая себе отчет в условности проводимой аналогии, можно провести параллель между физическими нагрузками, сопровождающимися увеличением венозного притока и компенсаторной гиперфункцией изотонического типа (нагрузка объемом). Определенное сходство имеется и между статическими нагрузками, сопровождающимися повышением артериального давления и гиперфункцией изометрического типа (нагрузка сопротивлением).
Анализ закономерностей адаптации к компенсаторной гиперфункции сердца (КГС) различного типа дает ключ к пониманию природы адаптационных сдвигов, развивающихся в сердце здорового человека в ответ на регулярные тренировки с использованием тех или иных физических нагрузок и поэтому заслуживает специального рассмотрения.
Таблица 30
Сократительная функция миокарда при двух типах компенсаторной гиперфункции сердца по Ф.З. Меерсону (1965)
Показатель
Преимущественно изотоническая гиперфункция
Преимущественно изометрическая гиперфункция

Напряжение миокарда, потребление им кислорода и коронарный кровоток
Увеличены в умеренной степени
Увеличены в вышей степени

Амплитуда сокращений миокарда
Значительно увеличена
Существенно не изменена

Работа сердца
Увеличена за счет минутного объема кровообращения и незна-чительных изменений давления
Увеличена за счет повышения систо-лического давления в желудочке при незначительных изменениях минутного объема кровообращения

Эффективность сердца
Увеличена или нормальна
Снижена или нормальна

Дилатация соответствующей полости сердца
Незначительна (не является падением эффективности сердца и его недостаточности)
Отсутствует или выражена незначи-тельно, возникнув, свидетельствует о снижении эффективности сердца

Период изометрического напряжения
Нередко укорочен или отсутствует
Всегда сохранен и нередко удлинен


В табл. 30 представлены данные о сократительной функции миокарда при двух типах компенсаторной гипертрофии сердца (КГС). Как видно из таблицы, при изотоническом типе КГС, т.е. при работе сердца в условиях перегрузки объемом, напряжение миокарда изменяется мало, а увеличение работы осуществляется преимущественно за счет роста сердечного выброса. Напротив, при изометрическом типе КГС, т.е. при работе сердца против повышенного сопротивления, напряжения и энергетические потребности миокарда оказываются существенно повышенными.
При этом работа сердца возрастает за счет увеличения систолического давления в желудочке при незначительном увеличении сердечного выброса. Для понимания закономерностей адаптации системы кровообращения к физическим нагрузкам особенно важно то, что перегрузка объемом приводит к дилатации полостей сердца, а перегрузка сопротивлением - к развитию гипертрофии миокарда.
В основе принципиальных различий в адаптационных сдвигах при названных типах КГС лежат различия в характере выполняемой сердцем работы и степени напряжения миокарда.
Так, морфологические и функциональные особенности организма, развивающиеся в процессе регулярной тренировки, во многом обусловлены основной направленностью двигательной деятельности спортсмена, т.е. преимущественным характером выполняемой при этом работы, что четко проявляется в состоянии кровообращения (Летунов СП., 1966; Карпман В.Л., 1968; Граевская Н.Д., 1975; Дем-бо А.Г., 1978 и др.).
Это нашло четкое отражение в показателях эхо кардиографии. Так, по данным Н.Д. Граевской с соавт., гипертрофия миокарда была у 49% обследованных спортсменов. Гипертрофия миокарда левого желудочка чаще и в более выраженной степени встречается у спортсменов, тренирующихся преимущественно на выносливость, реже - у представителей спортивных игр и лишь в небольшой части случаев в сложно-координационных видах спорта.
Это проявляется и при сравнении средних величин толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, массы миокарда - абсолютной и отнесенной к массе тела.
Таблица 31
Эхокардиографические показатели представителей разных спортивных игр
Группы
ТМс (см)
ТМд (см)
Vfl (см)
Диаметр левого предсердия
ММ (г)
ММ(г)
масса тела (кг)
Ударный выброс (см3)

Регби
1,38 0,04
0,95 0,031
145,8 8,33
3,38 0, 118
147,3 7,4
1,68 0,07
93,09 6,73

Волейбол
1,36 0,046
0,91 0,028
156,4 7,83
3,44 0,125
145,65 4,83
1,65 0,067
82,79 8,19

Хоккей с шайбой
1,15 0,041
0,82 " 0,024
188,9 7,829
2,95 0,061
134,24 2,94
1,61 0,037
105,77 4,821

Хоккей с мячом
1,146 0,044
0,72 0,016
168,25 8.068
2,93 0,063
114,12 2,397
1,54 0,036
98,77 4,293

Ручной мяч
1,073 0,043
0,782 0,02
177,67 10,69
3,298 0,126
128,7 6,186
1,35 0,047
87,03 5,961

Футбол
1,15 0,037
0,757 0.016
167,4 6,62
2,94 0,08
118,08 2,655
1,53 0,038
97,8 3,843

Выносливость
1,34 0,019
0,92 0,013
149,3 4,13
2,90 0,035
138,51 2,47
1,81 0,038
87,69 2,77

Контрольная
1,15 0,037
0,75 0,019
134,5 6,78
2,7 0,089
108,46 3,90
1,49 0,061
78,2 4,52


В табл. 31 представлены результаты исследования однородных по количеству, возрасту и спортивному стажу спортсменов самой высокой квалификации - членов сборных команд. Чем больше в тренировке и соревнованиях удельный вес работы на общую и скоростную выносливость, тем больше соотношение толщины миокарда и объема полости желудочка приближается к таковым у спортсменов группы выносливости. Наибольшая масса миокарда обнаружена у регбистов, волейболистов и хоккеистов с шайбой. Меньшие величины толщины и массы миокарда у футболистов и хоккеистов с мячом обусловлены, видимо, меньшим общим объемом и интенсивностью работы, большим числом пауз во время игр и тренировок. Ручной мяч занимает промежуточное положение.
Преимущественное увеличение правого отдела сердца у штангистов также объясняется спецификой нагрузки, и в частности большим удельным весом элементов натуживания и статических напряжений. Увеличение полости левого желудочка обнаруживает несколько иные закономерности - оно наиболее выражено в спортивных играх, меньше в группе выносливости.
У тяжелоатлетов утолщение миокарда незначительное, полость левого желудочка в большинстве случаев не увеличена, но при этом обращает на себя внимание наиболее выраженное увеличение размера, характеризующего в определенной мере объем правого желудочка сердца. Ударный выброс у спортсменов группы выносливости значительно меньше, чем у представителей спортивных игр, но отчетливо превышает таковой во всех остальных изучавшихся группах.
В последние годы С.Н. Пышкин (2000) на спортсменах сборных команд методом ЭхоКГ получил данные, имеющие противоположное значение. Размер и объем полости левого желудочка достоверно увеличены у баскетболистов. Наименьшая полость отмечена у футболистов и в группе выносливости; в 50% случаев отмечался небольшой диастолический диаметр полости левого желудочка (от 5,0 до 5,4 см), чему соответствовал небольшой степени объем его полости (121-160 мл). С увеличением степени гипертрофии миокарда увеличивается объем левого желудочка (прямо пропорциональное развитие). Однако это происходит небесконечно. При достижении определенной степени гипертрофии миокарда задней стенки левого желудочка (1,18 см) объем полости начинает уменьшаться. Автором было показано, что в большинстве случаев небольшой степени гипертрофии миокарда соответствовала полость левого желудочка от 120 до 140 мл. У баскетболистов объем полости наблюдался в широком диапазоне (120-140 мл). Выраженной степени гипертрофии миокарда соответствовала полость левого желудочка в основном от 120 до 140 мл и менее, а в баскетболе - от 180 до 201 мл и более. С.Н. Пышкиным на основании многочисленных исследований рекомендованы нормативы ЭхоКГ показателей спортивного сердца для команд игровых видов.
Масса миокарда от 120 г и менее - отсутствие увеличение массы миокарда, 121-160 г - небольшое увеличение, 161-200 г - умеренное увеличение, 201 г и выше - выраженное увеличение. Отсутствие видимой гипертрофии миокарда - 0,7-0,8 см, 0,9-1,0 см - небольшая гипертрофия миокарда, 1,1-1,2 см - умеренная гипертрофия, 1,3-1,4 см - выраженная и 1,5 и более - значительно выраженная гипертрофия.
Оценивая гипертрофию миокарда в годичном тренировочном цикле, установили, что у футболистов отмечено увеличение гипертрофии миокарда в соревновательном периоде в основном за счет межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки левого желудочка в это время уменьшается. У хоккеистов наблюдалось увеличение степени гипертрофии миокарда обеих стенок левого желудочка в соревновательном периоде. При этом масса миокарда левого желудочка у футболистов имеет тенденцию к уменьшению в соревновательном периоде, а в хоккее, наоборот, отмечено ее увеличение в этот период тренировочного цикла.
ЭхоКГ позволила получить прямые подтверждения увеличения растяжимости миокарда у спортсменов. В работах Ф.З. Меерсона и соавт. (1978), З.Л. Чащиной (1980) убедительно доказано, что во время мышечной работы у тренированных лиц конечный диастолический объем (КДО) достоверно увеличивается, в то время как у нетренированных обнаруживается даже тенденция к его уменьшению. Увеличение КДО при физических нагрузках происходит за счет дополнительного резервного объема (ДРО) и обеспечивает прирост УО при возрастающей физической нагрузке в соответствии с запросом работающих мышц.
Увеличение растяжимости сердечной мышцы у спортсменов, как доказано Ф.З. Меерсоном (1975), связано с увеличением мощности кальциевого насоса и более полным удалением кальция из миофибрилл в СПР. Кроме того, растяжимость миокарда увеличивается благодаря увеличению адренореактивности сердца при адаптации к физическим нагрузкам, и в частности увеличению расслабляющего воздействия на сердце норадреналина.
Приведенные данные позволяют заключить, что регулярные физические нагрузки динамического характера, преимущественно на развитие выносливости, совершенствуют механизмы гетерометрическои и гомеометрической регуляции сердца, увеличивают функциональные объемы камер и растяжимость сердечной мышцы, что обеспечивает экономизацию функции сердца в покое и максимальную производительность сердца при предельных нагрузках.
Таким образом, по-видимому, не гипертрофия, а тоногенная дилатация является основным механизмом долговременной адаптации к тренировке выносливости, обеспечивающим экономизацию функции аппарата кровообращения в покое и при умеренных нагрузках и максимизацию функции при предельных физических напряжениях.
Что же касается гипертрофии миокарда, то при адаптации к динамическим нагрузкам она, как правило, отсутствует или минимально выражена, если понимать под гипертрофией увеличение мышечной массы сердца, связанное с увеличением размеров миокар-диоцитов.
Ударный объем
Ряд исследователей, изучавших величину УО у спортсменов с помощью современных методов, пришли к заключению, что его величина у тренированных и нетренированных лиц практически одинакова (Граевская Н.Д. и др., 1978; Меерсон Ф.З., Чащина З.В., 1987).
Диаметрально противоположные результаты по вопросу о величине УО у спортсменов дают основание полагать, что величина УО подвержена существенно большим влиянием и менее устойчива, чем ЧСС. С другой стороны, указанные противоречия как нельзя лучше иллюстрируют определяющую роль методических подходов в решении этого сложного вопроса.
Дело не только в том, что для определения величины УО используются различные по точности и воспроизводимости методики. Важную роль в неоднозначности получаемых результатов играют различия в положении тела при исследовании, длительность предшествующего периода восстановления после тренировки, период тренировочного цикла, состояние здоровья обследуемых и травматичность метода. Влияние последнего фактора на результаты исследования УО подтверждены S. Bevegard и соавт. (1963).
Видимо, с этих же позиций следует оценивать и результаты СА. Душанина (1975), получившего у высококлассных спортсменов с помощью инвазивного метода значения УО в пределах 156 мл. В.Л. Карпман и В.Г. Любина (1982) также обратили внимание, что наиболее высокие показатели УО получены теми исследователями, которые использовали для его определения инвазивные, а значит, травматичные методы.
Однако, даже если основываться только на результатах исследования УО, полученных с помощью нетравматических методов, следует признать, что у спортсменов так же, как и у лиц, не занимающихся спортом, диапазон индивидуальных колебаний весьма велик. Так, по данным В.Л. Карпмана и В.Г. Любиной (1982), основным при определении УО методом возвратного дыхания СО2 у 315 спортсменов различного возраста, спортивного мастерства и направленности тренировочного процесса диапазон индивидуальных колебаний величин УО составил от 38 до 130 мл при среднем значении 79,6 + 12,7 мл.
Важно подчеркнуть, что попытки нивелировать различия величин УО, вызванные различиями ростомассовых характеристик обследуемых, путем приведения значений УО к единице поверхности тела - ударный индекс (УИ), не приводят к существенному уменьшению разброса индивидуальных значений (Шхвацабая И.К. и др., 1981).
Таким образом, приведенные литературные данные позволяют сделать два важных вывода. Во-первых, средние значения УО у спортсменов в покое, рассчитанные без учета уровня спортивного мастерства, стажа и направленности тренировочного процесса, либо несколько ниже, либо не отличаются от таковых у лиц, не занимающихся спортом.
Во-вторых, величины УО имеют широкий диапазон индивидуальных колебаний. Это требует поиска новых подходов к оценке показателей центральной гемодинамики у здоровых лиц, в том числе и у спортсменов.
Тип кровообращения
Принято различать 3 типа кровообращения (ТК) - гипо-, эу- и гиперкинетический (Савицкий Н.Н., 1974). В основу деления положен расчет сердечного индекса (СИ). Гипокинетический тип кровообращения (ГТК) характеризуется низким СИ и относительно высокими величинами ОПСС и УПСС.
При гиперкинетическом типе кровообращения (ГрТК) определяются самые высокие значения СИ и УИ, МОК и УО и соответственно низкие ОПСС и УПСС. И наконец, при эукинетическом типе (ЭТК) значения всех этих показателей гемодинамики находятся в середине диапазона колебаний.
Н.Н. Савицкий полагал, что ТК формируются самими заболеваниями и возникают вследствие различного патогенетического воздействия стрессов на гемодинамику, однородную у всех здоровых людей. С этих позиций, а именно однородности гемодинамической нормы здоровых людей и различного влияния патогенетических механизмов заболевания, и сегодня рассматривается целый ряд болезней сердечно-сосудистой системы (артериальные гипер- и гипотензии и т.п.).
Вместе с тем еще исследования сотрудников клиники Г.Ф. Ланга в 1930-х годах, проведенные для изучения аппарата кровообращения у здоровых лиц, давали основание предполагать существование гемодинамической неоднородности здоровых людей. Именно последнее обстоятельство, а не только влияние патологических воздействий, определяет гемодинамическую неоднородность больных.
И.К. Шхвацабая и соавт. (1981), используя аналогичный подход к оценке гемодинамической нормы, подтвердили, что значительный разброс показателей гемодинамики (в 3-4 раза) действительно объясняется гемодинамической неоднородностью здоровых людей и что у них существуют все ТК, представляющие собой вариант нормы.
По мнению большинства авторов, изучающих ТК у больных, при ГрТК сердце работает в наименее экономическом режиме и диапазон компенсаторных возможностей этого типа ограничен. При этом типе имеет место высокая активность симпатико-адреналиновой системы (Маколкин В.И., Абакумов С.А., 1985). Наоборот, ГТК является наиболее экономичным и сердечно-сосудистая система при этом ТК обладает большим динамическим диапазоном.
Так, при ГрТК адаптация к физической нагрузке идет за счет ино- и хронотропной функций миокарда без подключения механизма Франка-Стерлинга. Что же касается ГТК, то при этом типе во время физической нагрузки подключается механизм Франка-Старлинга, что, несомненно, свидетельствует о более экономичном характере адаптации.
Существует, однако, точка зрения, что именно ГрТК является наиболее экономичным и при нем наблюдается более высокая работоспособность (Цзи-зинский В.В и др., 1984), и если при ГТК во время физической нагрузки и происходит смещение в сторону меньших энергетических затрат, то при этом не достигается тот уровень, который характерен для гипер- и эукинетиче-ского типов.
По данным Г.И. Сидоренко и со-авт. (1984), толерантность к физической нагрузке не зависит от ТК, однако диапазон резервных возможностей лиц с гиперкинетическим ТК снижен.
Так или иначе, очевидно, что ТК отличаются друг от друга не только количественно, но и качественно. Это значит, что лица с различными ТК обладают различными адаптационными возможностями, используют различные пути адаптации аппарата кровообращения для достижения оптимума и им свойственно различное течение патологических процессов. Кроме того, в настоящее время не подлежит сомнению, что кровообращение у здоровых людей также неоднородно, причем у них встречаются те же ТК, которые имеют место у больных.
Вместе с тем ряд вопросов, касающихся проблем оценки ТК, остается нерешенным. Прежде всего не решен вопрос о происхождении ТК. Нет также ясности в вопросе о распространенности различных ТК у здоровых людей. Данные разных авторов по вопросу о распространенности ТК в популяции существенно различаются. Причинами противоречивости публикаций по этому вопросу является, на наш взгляд, отсутствие общепринятых критериев для оценки ТК, недостаточная точность ряда методов оценки показателей гемодинамики и условность самого понятия здоровье.
И все же использование подходов об исходной гемодинамической неоднородности здоровых лиц и существование различных ТК имеет огромное значение для решения ряда вопросов спортивной кардиологии. Исследования, проведенные в области спортивной кардиологии за последнее десятилетие (Дембо А. Г. и др., 1986; Калугин Г.Е., 1987; Школьник И.М., 1987, 1991), не только подтвердили существование гемодинамической неоднородности спортсменов и целесообразность выделения ТК, но и выявили существование различия в характере адаптивных сдвигов у спортсменов с различными ТК.
Так, было установлено, что распределение СИ у 65 спортсменов 1-го разряда и различной направленности тренировочного процесса, по данным обследования в состоянии покоя методом возвратного дыхания, варьирует в широких пределах, превышающих 3 л, а коэффициент вариации (KB) СИ по группе в целом составляет 20%, что свидетельствует о гемодинамической неоднородности группы (Дембо А. Г. и др., 1986).
После формирования трех однородных групп по критерию KB < 10%, обозначенных в дальнейшем как группы спортсменов с ГТК, ЭТК и ГрТК, проведен анализ гемодинамики в покое и при физической нагрузке. Физическая нагрузка выполнялась на велоэргометре в течение 5 мин и дозировалась из расчета 3,3 Вт/кг массы тела.
В табл. 32 и 33 представлены данные о некоторых параметрах гемодинамики в состоянии покоя при различных ТК. Как видно из таблиц, различий в уровне артериального давления между спортсменами с различными ТК нет. Вместе с тем при ГрТК ЧСС больше, а УПСС достоверно ниже, чем при ЭТК и ГТК. Таким образом, очевидно, что в условиях физиологического покоя у спортсменов с ГТК необходимый уровень кровоснабжения поддерживается, прежде всего за счет высокого УПСС, а при ГрТК - за счет увеличения УО.
Это значит, что в зависимости от ТК механизмы поддерживания одинакового уровня однородного показателя (артериальное давление) различны. О существенных различиях механизмов регуляции кровообращения при различных ТК свидетельствуют и полученные нами данные о тесноте связи между величиной УО и ЧСС. Известно, что увеличение УО вызывает реципрокное угнетение автоматизма синусового узла и приводит к уменьшению ЧСС.
Этот механизм, работающий по принципу обратной связи, обеспечивает поддержание МОК на устойчивом уровне. По данным З.Л. Карпмана и Б.Г. Любиной (1982), у спортсменов эта связь прослеживается лишь на уровне тенденции, так как имеется лишь умеренная теснота корреляции между этими показателями.
Таблица 32
Основные показатели гемодинамики у спортсменов с различными типами кровообращения в покое (Мш)*
Показатель
Тип кровообращения
Достоверность различий


гипокинетический
эукинетический
гиперкинетический
I-II
I-III
II-III

АД сист, мм рт. ст.
116+7,2
117+8,6
116+7,0
-
-
-

АД диаст, мм рт. ст.
79+9,2
74+9,8
76+9,6
-
-
-

ЧСС, уд/мин
58+6,6
61+9,0
63+7,0
-
-
-

Ударный объем, мл
80+11,4
91+18,7
107+23,6
<0,06
<0,01
<0,10

Удельное сопротивление
886,247
739,4+84
561,1+47,8
<0,001
<0,001
<0,001

*М - средняя величина; m - отклонение от средней величины.

Анализ величин УО и ЧСС, проведенный с учетом типов кровообращения, позволил установить, что связь между этими показателями появляется при различных ТК не в одинаковой мере. Тесная обратная корреляция между УО и ЧСС имеет место при ЭТК и ГрТК у спортсменов. При ГТК достоверной связи между этими показателями не выявлено.
Следовательно, в состоянии покоя у спортсменов с ГКТ хроноинотропный механизм практически не участвует в обеспечении сердечного выброса, что хорошо согласуется с представлениями об экономизации функции системы кровообращения, особенно выраженной при тренировке выносливости. С другой стороны, тесная связь между УО и ЧСС при ЭТК и ГрТК дает основание рассматривать спортсменов с этими ТК
как недостаточно адаптированных к выполнению работы на выносливость. Продолжая обсуждение вопроса о роли ТК в оценке состояния адаптации аппарата кровообращения к физическим нагрузкам, остановимся на связи ТК и направленности тренировочного процесса.
Среди спортсменов, развивающих преимущественно выносливость, ГТК встречается примерно в трех случаях; среди спортсменов, развивающих преимущественно ловкость и силу, лишь в 6% случаев, а среди спортсменов, развивающих быстроту, ГТК не встретился вовсе (Ф.Э. Земцовский).
Обратное соотношение имеет место при сопоставлении частоты ТК. В то время как среди спортсменов, развивающих выносливость, ТК обнаружен лишь у 11% обследованных, у спортсменов, развивающих быстроту, ГрТК выявлен более чем в половине случаев. Таким образом, направленность тренировочного процесса определенным образом связана с ТК. Это полностью согласуется с представлениями об экономизации функции, формирующейся в качестве структурного следа в процессе долговременной адаптации к циклической работе умеренной мощности.
1 Понятно, что в процессе тренировок к выполнению кратковременной работы максимальной мощности, когда к организму спортсмена предъявляются требования постоянно поддерживать аппарат кровообращения в состоянии повышенной готовности, совершенствуются преимущественно механизмы срочной адаптации.
Это, в свою очередь, приводит к преимущественному включению времени выполнения нагрузки хронотропного механизма обеспечения поддерживания необходимого уровня кровообращения. Однако нельзя обращать внимание на то обстоятельство, что среди спортсменов, развивающих выносливость, все же встречаются лица с ГрТК.
Это дает основание предположить, что формирование того или иного ТК определяется не только характером тренировочного процесса, но и, в известной мере, является генетически детерминированным, точно так же, как генетически детерминированными являются резервы адаптации сердца к гиперфункции. Справедливость такого предложения подтверждается уже установленным фактом существования ТК среди молодых людей, не занимающихся спортом.
Значение уровня спортивного мастерства в формировании ТК может быть проиллюстрировано следующим примером. Среди 37 спортсменов-спринтеров высшего спортивного мастерства, у которых состояние гемодинамики было изучено с использованием ЭхоКГ-метода, в 70% случаев был выявлен ЭТК и лишь 11% - ГрТК. Напомним, что в приведенных выше результатах исследования гемодинамики у спринтеров 1-го разряда ГТК мы не выявили ни в одном случае.
Эти данные дают основание полагать, что пост