Приложение 1 Утверждено Постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерацииот 28.07.2008 № 225п
Форма ДСВ-1
ГУ-ОПФ РФ по г.
Москве и Московской области
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕО ДОБРОВОЛЬНОМ ВСТУПЛЕНИИ В ПРАВООТНОШЕНИЯПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮВ ЦЕЛЯХ УПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВНА НАКОПИТЕЛЬНУЮ ЧАСТЬ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ
Я, ИВАНОВА
(фамилия)
ОЛЬГА
(имя)
ИВАНОВНА
(отчество)
1
2
3

4
5
6

7
8
9

1
0

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

Адрес места жительства:

423304, Россия, Республика Татарстан, Азнакаевский р-н,
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома,
Благодатное п., Ленина ул., д.10, кв.23
корпус, номер квартиры)
в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 29 Федерального закона “Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации” добровольно вступаю в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии.

(дата заполнения заявления)

(подпись) Заполняется:
-нотариусом,
Удостоверительная надпись -должностным лицом консульского учреждения Российской Федерации; -сотрудником органа (организации), с которым у Пенсионного фонда Российской Федерации заключено соглашение о взаимном удостоверении подписей
Заполняется сотрудником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявле-
ний



г. №

(должность и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)

ПОРУЧЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
Я,
Фамилия
ИВАНОВА

Имя
ОЛЬГА

Отчество
ИВАНОВНА

Дата рождения
10.12.1957

Номер страхового свидетельства застрахованного лица
123-456-789-10

поручаю Организации
Некоммерческая организация Национальный негосударственный пенсионный фонд
(Наименование организации)
с которой у Пенсионного фонда Российской Федерации заключено соглашение о взаимном удостоверении подписей от года №
по форме, утвержденной приказом Минфина России от 21.08.2003 №79н (в редакции приказов Министерства финансов Российской Федерации от 12.05.2004 №44н,от 26.08.2005 №108н и от 16.09.2008 № 96н)

удостоверить подлинность моей личной подписи на заявлении

о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании).

о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерациив негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование.

о переходе из негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, в Пенсионный фонд Российской Федерации.

о переходе из негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, в другой негосударственный пенсионный фонд, осуществляющего обязательное пенсионное страхование.

о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии.

Необходимый документ отмечается символом V.

а также передать указанный документ в электронной форме в соответствии с Федеральным законом от 10.01.2002 №1–ФЗ Об электронной цифровой подписи, в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации

ГУ-ОПФ РФ по г.
Москве и Московской области
(Наименование территориального органа ПФР)

от . .. . . . . . . . . . . № . . . . . . . . . . . . . . .
(Число, месяц, год регистрации (Регистрационный
заявления) номер заявления)
Служебные отметки Организации

(Подпись застрахованного лица)
. .. . . . . . . . . . . .
(Дата заполнения поручения)