• Название:

    2011 Уход за бол. с заб. ССС изм. без карт.

  • Размер: 0.2 Мб
  • Формат: DOC
  • или



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Учреждение образования
Гомельский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Обсуждено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней
_____ _________________ 2009 протокол № __________ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения занятия со студентами
II курса лечебного факультета
по основам ухода за больными Тема:

Уход и наблюдение за больными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Санитарно-противоэпидемический режим палат интенсивной терапии.
Время: 2 часа УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ, МОТИВАЦИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ, ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ
1.1. Цель занятия
Научиться выявлять основные признаки заболеваний органов кровообращения и фиксировать динамику этих признаков (регистрация и оценка пульса, измерение артериального давления (АД), подсчет частоты дыхания, измерение суточного диуреза); научиться технике оказания доврачебной помощи при приступе стенокардии, сердечной астме, обмороке, пароксизмальной тахикардии, технике непрямого массажа сердца, ознакомить с техникой и показаниями к дефибрилляции.
1.2. Мотивация для усвоения темы
Выявление признаков заболевания органов кровообращения – необходимое условие для усвоения техники и правил ухода за больными с заболеваниями органов кровообращения.
Такие параметры как пульс, артериальное давление, частота дыхания, суточный диурез – основные для оценки динамики состояния пациентов.
Будущий врач обязан владеть техникой оказания помощи при приступе стенокардии, сердечной астме, обмороке, пароксизмальной тахикардии и др.
Первая доврачебная помощь без специального медицинского оснащения оказывается как врачом, так и средним медицинским персоналом по одному сценарию, поэтому студентам необходимо владеть техникой непрямого массажа сердца, иметь представление о дефибрилляции.
1.3. Требования к исходному уровню знаний
Студент должен знать
1. Основные патологические симптомы при заболеваниях органов кровообращения (боли в области сердца, одышка, удушье, отеки, сердцебиение).
2. Методику, технику и диагностическое значение регистрации пульса на лучевой артерии больного, технику его цифровой и графической регистрации.
3. Методику и диагностическое значение определения водного баланса (суточного диуреза).
4. Методику и технику непрямого массажа сердца.
5. Технику подсчета числа дыхательных движений.
6. Методику оказания первой доврачебной помощи при приступе стенокардии, обмороке.
7. Методику оказания первой доврачебной помощи при сердечной астме.
8. Методику оказания первой доврачебной помощи при пароксизмальной тахикардии.
Студент должен уметь
1. Проводить измерение артериального давления.
2. Проводить подсчет пульса, частоты дыхания.
3. Проводить контроль водного баланса.
4. Оказывать первую доврачебную помощь при приступе стенокардии, обмороках, сердечной астме, пароксизмальной тахикардии.
5. Проводить непрямой массаж сердца.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН
1. Анатомия сердечно-сосудистой системы (ССС).
2.Физиология сердечно-сосудистой системы.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ
Особенности наблюдения и ухода за больными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Основные симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы, доврачебная помощь при их возникновении.
Непрямой массаж сердца.
Техника выполнения.
Дефибрилляция.
Общие представления о технике проведения.
Наблюдение и уход за больными сердечной недостаточностью.
Понятие о водном балансе, ведение листов учёта водного баланса.
Исследование пульса и артериального давления: методика измерения, регистрация полученного результата.
Помощь больному при проведении компьютерного мониторинга сердечной деятельности.
9. Особенности уход за больными в палате интенсивной терапии.
Санитарно-противоэпидемический режим палат интенсивной терапии. Практическая часть занятия
1. Изучение основ ухода за больными с патологией органов кровообращения
2. Отработка методики регистрации пульса, измерения артериального давления.
3. Отработка техники оказания доврачебной помощи при приступе стенокардии, сердечной астме, обмороке, пароксизмальной тахикардии, непрямого массажа сердца.

ХОД ЗАНЯТИЯ
В ходе занятия обсуждаются контрольные вопросы по теме занятия.

1. Особенности наблюдения и ухода за больными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Организация ухода за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями отличается рядом специфических особенностей, обусловленных тяжестью и сложностью состояния обслуживаемых пациентов.
Такие особенности требуют четкой организации работы медицинской сестры и ее высокой квалификации.
За короткий промежуток времени медицинская сестра должна выполнить множество разнообразных срочных медицинских манипуляций, лечебных назначений, процедур.
За больными с патологией ССС зачастую требуется круглосуточное наблюдение (контроль общего состояния, кожных покровов, частоты пульса, уровня артериального давления).
Медицинская сестра должна немедленно сообщать врачу об ухудшении состояния больного, уметь оказать срочную доврачебную, помощь при внезапном нарушении дыхания, потере сознания.
Очень важным условием является четкая фиксация показателей гемодинамики (частоты сердечных сокращений, артериального давления), водного баланса.
Кроме того, при работе с такими пациентами часто используется разнообразное медицинское и техническое оборудование.
Поэтому медицинская сестра должна обладать необходимым минимумом технических и лабораторных навыков, уметь пользоваться дефибрилляторами и кислородными установками.
Заступая на дежурство, медицинская сестра обязана проверить, чтобы вся аппаратура и оборудование находились в исправном состоянии.
2. Основные симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы, доврачебная помощь при их возникновении.
При заболеваниях органов кровообращения больные предъявляют разнообразные жалобы. Наиболее часто наблюдаются такие симптомы, как боли в грудной клетке, сердцебиение, одышка, удушье, отёки, ощущение больным перебоев в работе сердца и др.
Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями ССС должны проводиться в двух направлениях.
Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.
Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний ССС: болью в области сердца и грудной клетке, явлениями острой и хронической сердечной недостаточности, отёками, нарушением ритма сердца и др.
Симптомами заболеваний ССС, требующими оказания неотложной помощи являются:
1.Обморок
2. Коллапс
3. Гипертонический криз.
4. Боли в области сердца.
5. Удушье Обморок
Обморок (от греч. synkope - синкопальное состояние) - кратковременная потеря сознания, обусловленная остро возникшей недостаточностью кровоснабжения головного мозга.
Обычно обморок наступает при сильных нервно-психических воздействиях (испуг, сильная боль, вид крови), в душном помещении, при сильном переутомлении.
Потере сознания часто предшествуют головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, ощущение дурноты и др.
Отмечают бледность кожи и видимых слизистых оболочек, похолодание конечностей, холодный липкий пот, резкое снижение АД, малый нитевидный пульс.
Обычно обморок возникает в вертикальном положении больного; как только он оказывается в положении лёжа, приток крови к головному мозгу возрастает, и сознание быстро восстанавливается.
Обморок длится, как правило, 20-30 с, после этого больной приходит в себя.
Помощь при обмороке заключается в придании горизонтального положения с приподнятыми ногами (для обеспечения притока крови к голове), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха. Можно растереть виски и грудь больного, побрызгать на лицо холодной водой, поднести к носу вату, смоченную в нашатырном спирте (10% раствор аммиака) для активации дыхательного центра.
Коллапс
Коллапс (от лат. collapsus) - клиническое проявление острой сосудистой недостаточности с падением сосудистого тонуса, снижением сократительной функции сердца, уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) и падением артериального давления (АД).
Его наблюдают при острой кровопотере, инфаркте миокарда, в ортостазе, при инфекционных заболеваниях (из-за обезвоживания вследствие многократной рвоты, диареи), отравлениях, передозировке антигипертензивных лекарственных средств. Клинические проявления сходны с таковыми при обмороке, но коллапс не всегда сопровождается потерей сознания, больной может быть заторможён, безучастен к происходящему, зрачки расширяются.
Помощь при коллапсе заключается в придании горизонтального положения с опущенной головой, воздействии на причину, лежащую в основе коллапса, например устранении кровотечения, согревании и т.д.
При необходимости по назначению врача проводят парентеральное восполнение ОЦК путём вливания препаратов крови или кровезаменителей, введение препаратов, повышающих сосудистый тонус (кордиамин, сульфокамфокаин, фенилэфрин (мезатон) и т.д.).
Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия (АГ) - это патологический синдром, характеризующийся повышением АД систолического > 140 мм.рт.ст., диастолического > 90 мм.рт.ст.
При уходе за больными с артериальной гипертензией необходимо уделять пристальное внимание соблюдению больным всех требований лечебно-охранительного режима, так как отрицательные эмоции, нервно-психические нагрузки, плохой сон могут усугубить течение болезни.
Гипертонический криз (внезапное, значительное повышение АД) требует срочного врачебного вмешательства и введения антигипертензивных препаратов, так как он может осложниться нарушением мозгового и коронарного кровообращения.
До прихода врача больному необходимо обеспечить полный покой, доступ свежего воздуха, можно сделать горячие ножные ванны и тёплые ванны для рук (с температурой воды 37- 40 С).
Артериальная гипотензия
Артериальную гипотензию (снижение АД систолического < 100 мм.рт.ст., диастолического < 60 мм.рт.ст.) можно наблюдать и у совершенно здоровых людей, особенно у астеников, однако она может быть и симптомом серьёзных заболеваний, сопровождающихся снижением сердечного выброса, сосудистого тонуса (инфаркт миокарда, кровотечения, шок, коллапс).
Больного с остро возникшей артериальной гипотензией необходимо уложить, приподнять ножной конец кровати для улучшения притока крови головному мозгу, ввести по назначению врача соответствующие лекарственные препараты (кордиамин, кофеин, сульфокамфокаин, мезатон и др.).
Боли в области сердца
Боли в области сердца не всегда обусловлены заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Боли могут появиться в результате заболеваний плевры (сухой плеврит), позвоночника и межрёберных нервов (остеохондроз позвоночника, межрёберная невралгия), миозита (воспаление мышц), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.
Такие боли называют кардиалгия.
Боли в грудной клетке, связанные с патологией системы кровообращения, могут быть обусловлены патологией перикарда, аорты, невротическим состоянием.
Стенокардия, или грудная жаба (от лат. angina pectoris), возникает при сужении коронарных артерий вследствие их атеросклеротического поражения, к которому может присоединяться спазм сосудов. Приступ стенокардических болей обусловлен несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока, что приводит к ишемии, гипоксии сердечной мышцы.
В ней нарушается обмен веществ, а увеличенное количество плохо метаболизируемых и недостаточно выводимых недоокисленных продуктов обмена веществ раздражает чувствительные нервные окончания в миокарде, вызывая ощущение боли. В типичных случаях приступ стенокардии провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой.
Боли локализуются за грудиной, имеют давящий, жгучий или сжимающий характер, сопровождаются страхом смерти, отдают (иррадиируют) в левое плечо, руку, левую половину шеи, нижнюю челюсть.
Такие боли, как правило, длятся от 1 до 10 мин и проходят самостоятельно в покое либо через 1-3 мин после приёма таблетки нитроглицерина под язык. Помощь больному при приступе стенокардии заключается в обеспечении полного покоя, приёме нитроглицерина под язык (при этом целесообразно придать больному возвышенное положение) и реже - в постановке горчичников на область сердца. Инфаркт миокарда
В основе этого очень серьёзного заболевания лежит некроз (омертвение) участка сердечной мышцы. Наиболее часто встречающийся, так называемый типичный (болевой, ангинозный) вариант инфаркта миокарда характеризуется появлением болей за грудиной - чрезвычайно сильных, не купируемых (не устраняемых) покоем или приёмом нитроглицерина, длящихся более 30 мин (до нескольких часов).
Эти боли сопровождаются чувством страха смерти, удушьем, резкой слабостью, падением АД и т.д.
Таким больным впервые же часы заболевания необходима срочная госпитализация в палату интенсивной терапии, снабжённую всей необходимой аппаратурой для мониторирования (автоматического постоянного слежения) их состояния и проведения возможных реанимационных мероприятий.
В течение первых дней больным назначают строгий постельный режим; в этот период необходимы контроль за состоянием постели, нательного и постельного белья, выполнение всех гигиенических процедур, кормление больного, подача судна, мочеприёмника и т.д.
Одышка
Одышка при заболеваниях сердечно-сосудистой системы служит одним из признаков сердечной недостаточности, которая обусловлена прогрессирующим снижением сократительной функции миокарда. Сердечная недостаточность характеризуется застоем крови в малом и большом круге кровообращения и задержкой жидкости в организме.
При одышке сердечного происхождения кровь скапливается в малом круге кровообращения, и больной испытывает тягостное ощущение нехватки воздуха сначала при физических нагрузках и волнении, а по мере прогрессирования заболевания - и в покое.
Удушье
Удушьем (сердечной астмой) при сердечной недостаточности называют внезапно возникший тяжёлый приступ одышки, сопровождающийся шумным дыханием, развивающийся чаще всего ночью (из-за повышенного тонуса блуждающего нерва, который вызывает сужение коронарных сосудов).
Больной при этом принимает вынужденное положение сидя - положение ортопноэ.
Ортопноэ (от греч. orthos - прямой, рnое - дыхание) - появление одышки и удушья у больного при дыхании в горизонтальном положении, что вынуждает его принять положение сидя с опущенными вниз ногами.
В таком положении одышка уменьшается за счёт разгрузки малого круга кровообращения, так как кровь депонируется в сосудах брюшной полости и нижних конечностей. Удушье может быть и не сердечной природы.
Например, при атеросклеротическом поражении сосудов, питающих дыхательный центр, может возникнуть так называемая астма Траубе - удушье центрального генеза, при котором изменение позы больного не влияет на его состояние. Приступ сердечной астмы возникает также при резком снижении сократительной способности сердечной мышцы вследствие её некроза (инфаркт), воспаления (тяжёлый миокардит) или перегрузки (гипертонический криз, неадекватная физическая нагрузка).
Отёк лёгких выступает наиболее тяжёлым проявлением сердечной недостаточности, когда жидкая часть крови пропотевает сквозь стенки сосудов и скапливается в альвеолах.
При этом к уже перечисленным симптомам сердечной астмы присоединяются клокочущее дыхание и выделение розовой пенистой мокроты.
Помощь при одышке заключается в обеспечении покоя, придании больному положения сидя или полусидя (ортопноэ), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха, приёме нитроглицерина (при отсутствии противопоказаний) или антигипертензивных средств в случае повышенного АД по назначению врача.
Мероприятия по оказанию помощи при сердечной астме и отёке лёгких состоят в следующем.
1. Немедленно вызвать врача.
2. Придать больному положение сидя (ортопноэ).
3. Дать пациенту нитроглицерин, если систолическое АД у больного не менее 100 мм.рт.ст.
4. Начать оксигенотерапию с пеногасителем (спирт, антифомсилан) через маску или носовой катетер.
5. Начать активную аспирацию (отсасывание) пенистой мокроты электроотсосом.
6. После придания больному положения сидя наложить на обе ноги на 15 см ниже паховой складки венозные жгуты (резиновые трубки или манжеты от тонометра) с целью депонирования крови в большом круге кровообращения и задержки притока её к лёгким (венозные жгуты можно наложить дополнительно также и на руки). Необходимо проверить, что пережаты только вены, - т.е. артериальный пульс ниже жгута должен сохраняться, а конечность должна стать цианотичной, но не белой.
Через 15-20 мин жгут следует ослабить.
7. Снятие жгутов необходимо проводить последовательно в медленном режиме (сначала с одной конечности, через некоторое время с другой и т.д.).
8. С целью удаления части циркулирующей жидкости из кровотока и разгрузки малого круга кровообращения возможно кровопускание; допустимо использование горячих ножных ванн.
9. По назначению врача вводят внутривенно наркотические анальгетики, (морфин, промедол) мочегонные средства (фуросемид), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сердечные гликозиды и другие необходимые лекарственные средства.
Отёки
Отёки при сердечной недостаточности - результат застоя крови в большом круге кровообращения и задержки жидкости в организме.
Сердечные отёки локализуются чаще всего на ногах, если больной ходит, или в области крестца, поясницы, лопаток, если больной лежит.
Кожа в области отёка становится гладкой, блестящей, натянутой, при надавливании на ней образуется долго не расправляющаяся ямка. В далеко зашедших случаях сердечной недостаточности жидкость (транссудат) может скапливаться в серозных полостях, приводя к формированию асцита, гидроторакса, гидроперикарда.
Асцит (от греч. askites - похожий на раздутый мех, отёчный) - скопление жидкости в брюшной полости (водянка живота).
Гидроторакс (от греч. hydor - вода, жидкость, thorakos - грудная клетка) - скопление жидкости в плевральной полости.
Гидроперикард (гидро + перикард) - скопление жидкости в полости перикарда.
Анасарка (от греч. ana - по всему, sarcus - мясо) - распространённый отёк. Первоначально анасарку обозначали термином hydor ana sarcus (от греч. hydor - жидкость), что означало жидкость по всему "мясу", т.е. телу.
Впоследствии слово hydor перестали использовать, и распространённый отёк кратко стали обозначать как ana sarcus - анасарка.
Тахикардия
Увеличение частоты сердечных сокращений свыше 90 ударов в 1 минуту, воспринимаемое больным как сердцебиение, часто является одним из первых признаков заболеваний сердца (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца).
В случае выявления тахикардии у пациента медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу, успокоить пациента, при необходимости придать ему удобное положение.

3. Непрямой массаж сердца: техника выполнения.
Непрямой массаж сердца - ритмичное надавливание на грудину больного с целью восстановления кровообращения. В соответствии с концепцией грудного насоса непрямой (наружный) массаж сердца стимулирует восстановление деятельности сердца путём длительного, достаточно сильного, ритмичного коммоционного (лат. commotio - сотрясение) воздействия на проводящую систему миокарда в результате создаваемых перепадов давления в грудной полости. До проведения массажа сердца необходимо провести один-два прекардиальных удара по грудине кулаком (tump pump, по терминологии ВОЗ) средней силы размахом руки с расстояния 25- 30 см от поверхности тела, так как при наличии асистолии (остановка сердца) это может способствовать восстановлению ритма сердца.
При эффективности прекардиального удара на сонной артерии появляется пульс.
Для проведения непрямого массажа сердца нужно разместиться справа от больного и свои выпрямленные руки наложить на нижнюю треть грудины (выше мечевидного отростка грудины на два поперечника пальца) следующим образом: основание одной кисти следует положить на нижнюю треть грудины, длинная ось ладони должна совпадать с продольной осью грудины.
Кисть второй руки помещают крестообразно на тыльную поверхность кисти первой руки - длинная ось основания второй кисти должна быть расположена перпендикулярно, т.е. под углом 90, по отношению к основанию первой и, естественно, продольной оси грудины.
Так называемое основание кисти образовано тенаром и гипотенаром.
Обе руки в локтевых суставах и пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены.
Пальцы рук не должны касаться грудной клетки больного. Надавливание на грудину следует осуществлять быстрыми толчками с последующим отниманием рук после каждого толчка. Необходимая для смещения грудины на 4-5 см сила надавливания обеспечивается не только усилием рук, но и массой тела человека, проводящего непрямой массаж сердца.
Если непрямой массаж сердца проводят параллельно с искусственным дыханием (т.е. два человека), то на один искусственный вдох необходимо делать пять сдавлений грудной клетки, т.е. соотношение реанимации (вдох : массаж сердца) должно составлять 1:

5. Если непрямой массаж сердца и искусственное дыхание осуществляет один человек, то после 15 сдавлений грудной клетки он должен провести подряд два искусственных вдоха - соотношение реанимации 2:

15. Критерии эффективности непрямого массажа сердца - синхронная с массажными толчками пульсация сонных артерий, порозовение кожных покровов, сужение зрачков. Американские кардиологи (Эви Г.А. и соавт., 1997) считают, что сразу после остановки сердца (т.е. в начале проведения реанимационных мероприятий) искусственное дыхание не столь важно.
Прекращение непрямого массажа сердца для проведения двух вдуваний (если реанимирует один человек) лишь уменьшает эффективность реанимации.
Имеет значение и то обстоятельство, что люди опасаются заразиться ВИЧ-инфекцией или гепатитом при реанимировании человека способом рот в рот.
Также считают, что если сразу после остановки сердца начать непрямой массаж сердца, то само восстановление кровообращения дыхательного центра запускает самостоятельное дыхание реанимируемого. При неэффективности реанимационных мероприятий развиваются необратимые изменения в органах и тканях, т.е. наступает биологическая смерть, когда восстановление жизненных функций различных органов (прежде всего коры головного мозга) уже невозможно.
Самым частым осложнением при проведении непрямого массажа сердца являются переломы рёбер и грудины.

4.Электрическая дефибрилляция: общие представления о методике проведения.
Электрическая дефибрилляция - основной метод восстановления эффективной работы сердца, основанный на пропускании через грудную клетку короткого одиночного разряда электрического тока высокого (до 7000 В) напряжения, вызывающего одномоментное возбуждение всех волокон миокарда и восстанавливающего тем самым правильные ритмичные сокращения сердца.
Для этой манипуляции применяют специальный прибор – электрический дефибриллятор.
Используют 2 электрода, смоченные в солевом растворе (геле), что обеспечивает хороший контакт и предохраняет кожу больного от ожога.
Дефибрилляция требует участия не менее 2 человек.
Один из них (обычно тот, кто проводит массаж сердца) плотно прижимает электроды на передней поверхности груди под правой ключицей и в области верхушки сердца больного, другой регулирует нужную величину заряда электрического тока на приборе и производит разряд.
Необходимо строго соблюдать правила техники безопасности (проверить заземление прибора, ручки электродов должны быть хорошо изолированными и сухими; нельзя прикасаться к больному и кровати в момент нанесения разряда).

5. Наблюдение и уход за больными с сердечной недостаточностью
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется постепенным ослаблением сократительной способности миокарда.
Проявляется нарастающей одышкой (вначале при физической нагрузке, а затем и в покое), цианозом (возникающим в результате нарушения газообмена и выраженного больше всего в отдаленных участках тела - кончики пальцев, мочки ушей, губы, подбородок), тахикардией, периферическими отеками (образующимися за счет замедления в капиллярах) увеличением печени в результате венозного застоя.
Больные с ХСН, помимо регулярного приема лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, мочегонные), нуждаются еще и в тщательном уходе, особенно в период декомпенсации (нарастание проявлений заболевания).
Они должны соблюдать постельный режим, который способствует уменьшению нагрузки на пораженный миокард и улучшению состояния.
Чтобы уменьшить застой в малом круге кровообращения, больным необходимо придать в постели положение с приподнятым изголовьем.
В случае тяжелой одышки применяют ингаляции кислородной смеси.
Ежедневно отмечают частоту дыхания и пульса, уровень артериального давления, при этом результаты измерения записывают в температурном листе.
У больных с ХСН часто отсутствует аппетит, что приходится учитывать при кормлении.
Обычно назначается стол Н. Как уже указывалось выше такие пациенты получают мочегонные препараты, сердечные гликозиды, способствует выведению калия.
Поэтому в рацион питания обязательно включают продукты богатые калием (курага, изюм и др.)
Длительно существующие отеки приводят в ряде случаев к вторичным изменениям кожных покровов, которые при этом истончаются, теряют эластичность.
На фоне ограничения двигательной активности пациентов с ХСН необходимо уделять особое внимание уходу за кожными покровами, проводить профилактику пролежней.
Следует помнить, что больные, находящиеся на постельном режиме и получающие мочегонные средства, должны быть обеспечены мочеприёмниками, суднами.
Особое внимание необходимо уделять состоянию водного баланса пациентов с ХСН. В целях борьбы с отеками ограничивается прием жидкости (до 1 л в день) и потребление поваренной соли (до 1-1,5 г в сутки).
Контроль водного баланса см. ниже.
6. Наблюдение за водным балансом
Цели: выявление скрытых отёков, определение количества выделенной за сутки мочи, оценка адекватности терапии, в первую очередь мочегонной (диуретической).
Необходимое оснащение:
1.Медицинские весы.
2. Чистая сухая 2-3-литровая банка
3. Градуированный сосуд.
4. Лист учёта водного баланса.
5. Температурный лист.
Порядок действий:
1. Накануне предупредить больного о предстоящей процедуре и правилах сбора мочи, дать ему подробную информацию о порядке записей в листе учёта водного баланса.
2. В 6 ч утра разбудить пациента, чтобы он помочился самостоятельно в унитаз, либо выпустить ему мочу катетером; эту порцию мочи не учитывают.
3. Все последующие порции мочи до 6 ч утра следующего дня включительно пациент должен собирать в банку.
4. В течение дня больной или медсестра ведут учёт введённой в организм жидкости в миллилитрах, включая выпитую (первые блюда - 75% жидкости) и введённую парентерально.
5. С помощью градуированного сосуда подсчитать количество выделенной за сутки мочи.
6. Данные измерений занести в специальную графу температурного листа, или отдельный лист учета баланса жидкости и веса (рисунок).

Рисунок.
Лист учета баланса жидкости и веса пациента.
Лист учета баланса жидкости и веса
ФИО пациента

Дата
Введено в/вену
Выпито, съедено
Выделено
Баланс жидкости
Динамика веса Оценка водного баланса
1. Подсчитать, какое количество жидкости должно выделиться с мочой. Количество мочи, которое должно выделиться (в норме), определяют по формуле: количество поступившей жидкости (включая не только содержание воды в пище, но и парентеральные растворы) умножают на 0,8 (80%).
2. Сравнить объём выделенной жидкости с ожидаемым количеством (вычисленным по формуле). Водный баланс расценивают как отрицательный, если жидкости выделено меньше, чем ожидают при расчёте по формуле, и как положительный – если жидкости выделено больше.
Положительный водный баланс свидетельствует о схождении отёков и эффективности лечения, отрицательный – о нарастании отёков и неэффективности диуретической терапии (лечения мочегонными препаратами).
При скоплении большого количества жидкости в брюшной полости с лечебной и диагностической целями проводят абдоминальную пункцию (парацентез). При её выполнении следует соблюдать осторожность, так как быстрое (одномоментное) удаление большого количества жидкости может вызвать коллапс.

7. Исследование пульса и артериального давления: методика измерения, регистрация полученного результата.
Артериальный пульс (от лат. pulsus - удар, толчок) - периодические колебания стенок артерий, обусловленные изменением их кровенаполнения в результате работы сердца.
Чаще всего пульс определяют на лучевой артерии в области лучезапястного сустава (так называемый периферический пульс), так как здесь артерия расположена поверхностно и хорошо пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
В норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет 60-90 в минуту.
Техника исследования пульса на лучевой артерии
1. Пальцами своих рук одновременно охватить запястья больного (в области лучезапястных суставов) таким образом, чтобы подушечки указательных и средних пальцев находились на передней (внутренней) поверхности предплечий в проекции лучевой артерии. Лучевая артерия пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
2. Внимательно ощупать область лучевой артерии, прижимая её к подлежащей кости с различной силой, при этом пульсовая волна ощущается как расширение и спадение артерии.
3. Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках больного.
При отсутствии какой-либо асимметрии (неодинаковости) дальнейшее исследование пульса проводят на одной руке.
4. Для определения частоты пульса (если пульс ритмичен) подсчитать количество пульсовых волн за 15 с и умножить полученный результат на 4; в случае аритмии подсчёт проводят в течение 1 мин.
5. Занести данные исследования пульса в температурный лист (отметить точками красного цвета соответственно шкале пульса). При подозрении на облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей (резкое сужение просвета артерий (лат. obliteratio - стирание, сглаживание), наиболее частой причиной которого выступает атеросклероз аорты и её ветвей) пульс определяют на бедренных, подколенных артериях, сосудах стопы.
Техника определения пульса на сонной артерии
При тяжёлом состоянии пациента оценивают наличие пульса на наружной сонной артерии .
1. Определить на передней поверхности шеи наиболее выступающую часть щитовидного хряща.
2. Сместить указательный и средний пальцы по стенке хряща кнаружи, и установить их между хрящом и прилегающей мышцей.
3. Подушечками пальцев определить пульсацию сонной артерии. Исследование нужно проводить осторожно (с одной стороны), нельзя пережимать сонную артерию, так как она является богатой рефлексогенной зоной и существует опасность резкого рефлекторного замедления частоты сердечных сокращений (ЧСС) вплоть до потери больным сознания.
Свойства артериального пульса
Определяют следующие его свойства.
1. Ритмичность пульса - её оценивают по регулярности следующих друг за другом пульсовых волн.
Если интервалы между ними равны, то пульс считают правильным (ритмичный пульс, pulsus regularis), если различны - неправильным (аритмичный пульс, pulsus irregularis).
При мерцательной аритмии ЧСС может быть больше числа пульсовых волн.
В таких случаях возникает дефицит пульса, который обязательно следует подсчитывать.
Подсчитывается частота сердечных сокращений при выслушивании сердца, параллельно помощник за этот же промежуток времени подсчитывает частоту пульса. Например, у больного при аускультации тонов сердца определено 98 сердечных сокращений в минуту, а пульс на лучевой артерии составил 78 в минуту, следовательно, дефицит пульса равен 20.
2. Частота пульса - её определяют путём подсчёта числа пульсовых волн в минуту.
В норме частота пульса колеблется от 60 до 90 в минуту и может изменяться в широких пределах в зависимости от пола, возраста, температуры воздуха и тела, уровня физической нагрузки.
Наиболее частый пульс отмечают у новорождённых.
В возрасте 25-60 лет пульс остаётся относительно стабильным.
У женщин пульс чаще, чем у мужчин; у спортсменов и людей тренированных, а также у пожилых пульс реже.
Учащение пульса происходит в вертикальном положении, при физических нагрузках, повышении температуры тела, сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма и т.д.
Пульс с частотой менее 60 в минуту называют редким, более 90 в минуту - частым.
3. Наполнение пульса - оно определяется объёмом крови, находящимся в артерии, и зависит от систолического объёма сердца.
При хорошем наполнении пульсовая волна высокая, хорошо различимая (пульс полный, pulsus plenus), при плохом - малая, плохо пальпируется (пульс пустой, pulsus vacuus).
Едва ощутимый, слабый пульс называют нитевидным (pulsus filiformis); при его обнаружении медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу.
4. Напряжение пульса - оно определяется той силой, которую нужно приложить для полного пережатия артерии.
Если пульс исчезает при умеренном сдавлении лучевой артерии, то такой пульс характеризуют как пульс удовлетворительного напряжения; при сильном сдавлении пульс оценивают как напряжённый, при лёгком - ненапряжённый (мягкий). По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД внутри артерии: при высоком давлении пульс напряжённый, или твёрдый (pulsus durus), при низком - мягкий (pulsus mollis).
5. Величина пульса - её определяют на основании суммарной оценки напряжения и наполнения пульса, она зависит от амплитуды колебания артериальной стенки.
Различают большой пульс (pulsus magnus) и малый пульс (pulsus parvus).
6. Форма пульса - она определяется скоростью изменения объёма артерии, зависящей от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему.
Быстрое растяжение и спадение артерии характерно для скорого пульса (pulsus celer).
Такой пульс наблюдают при пороке аортального клапана, значительном нервном перевозбуждении.
При медленном расширении и спадении артерии наблюдают медленный пульс (pulsus tardus), отмечающийся при сужении аортального отверстия. Пульс на правой и левой руках может быть неодинаковым (разного наполнения и напряжения) при аномалиях развития, сужении, сдавлении извне соответствующих лучевой, плечевой или подключичной артерий.
В таких случаях исследование пульса проводят раздельно на обеих руках, а для характеристики работы собственно сердца - на той руке, где он лучше пальпируется. В типичных случаях у здорового человека обнаруживают ритмичный пульс с частотой 60-90 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый (симметричный) с обеих сторон.
Измерение артериального давления: методика регистрации полученных результатов.
Артериальным называют давление, образующееся в артериальной системе во время работы сердца.
В зависимости от фазы сердечного цикла различают систолическое и диастолическое АД. Систолическое АД, или максимальное, возникает в артериях вслед за систолой левого желудочка и соответствует максимальному подъёму пульсовой волны.
Диастолическое АД поддерживается в артериях в диастолу благодаря их тонусу и соответствует спадению пульсовой волны.
Разницу между величинами систолического и диастолического АД называют пульсовым давлением. АД зависит от величины сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления, ОЦК, ЧСС. Измерение АД - важный метод контроля за состоянием гемодинамики как у здоровых, так и у больных людей. Измерение АД можно проводить прямым и непрямым методами.
Прямой метод предполагает введение датчика манометра непосредственно в кровяное русло.
Этот метод применяют при катетеризации с целью определения давления в крупных сосудах или полостях сердца.
В повседневной практике АД измеряют непрямым аускультативным методом, предложенным в 1905 г. русским хирургом Николаем Сергеевичем Коротковым, с использованием сфигмоманометра (аппарата Рива-Роччи, также называемого тонометром). В современных научных эпидемиологических исследованиях используются ртутные сфигмоманометры с так называемым плавающим нулём, позволяющим нивелировать влияние атмосферного давления на результаты измерения. Сфигмоманометр состоит из ртутного или чаще пружинного манометра, соединённого с манжетой и резиновой грушей.
Поступление воздуха в манжету регулируется специальным вентилем, позволяющим удерживать и плавно снижать давление в манжете.
АД измеряется силой сопротивления пружины (в мм ртутного столба), которая передаётся стрелке, движущейся по циферблату с нанесёнными миллиметровыми делениями.
Правила измерения АД (регламентированы 1 Докладом экспертов научного общества по изучению артериальной гипертензии (ДАГ-1, 2000)):
1. Измерение АД проводят в положении человека лёжа или сидя на стуле.
В последнем случае пациент должен сесть на стул с прямой спинкой, опереться спиной на спинку стула, расслабить ноги и не скрещивать их, руку положить на стол.
Опора спины на стул и расположение руки на столе исключают подъём АД из-за изометрического мышечного сокращения.
2. Измерять АД рекомендуется через 1-2 ч после приёма пищи и не ранее чем через 1 ч после употребления кофе и курения.
3. Манжета (внутренняя резиновая её часть) сфигмоманометра должна охватывать не менее 80% окружности плеча и покрывать 2/3 его длины.
4. Необходимо произвести не менее трёх измерений с интервалом не менее чем в 5 мин.
За величину АД принимают среднее значение, вычисленное из полученных за два последних измерения. По классической методике измерения АД ВОЗ, не принятой в широкой клинической практике, его измеряют трижды с интервалами не менее 5 мин, и в историю болезни заносят самое низкое АД (цитируется по данным вице-президента РАМН академика РАМН А.И. Мартынова, 2000).
Техника измерения АД
1. Предложить пациенту принять удобное положение (лёжа или сидя на стуле); рука его должна лежать свободно, ладонью вверх.
2. Наложить пациенту на плечо манжету сфигмоманометра на уровне его сердца (середина манжеты должна примерно соответствовать уровню четвёртого межреберья) таким образом, чтобы нижний край манжеты (с местом выхода резиновой трубки) находился примерно на 2-2,5 см выше локтевого сгиба, а между плечом больного и манжетой можно было бы провести один палец.
При этом середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой артерией, а расположение резиновой трубки не должно мешать аускультации артерии. Неправильное наложение манжеты может привести к искусственному изменению АД. Отклонение положения середины манжеты от уровня сердца на 1 см приводит к изменению уровня АД на 0,8 мм.рт.ст.: повышению АД при положении манжеты ниже уровня сердца и, наоборот, понижению АД при положении манжеты выше уровня сердца.
3. Соединить трубку манжеты с трубкой манометра (при использовании ртутного (наиболее точного) манометра).
4. Установив пальцы левой руки в локтевую ямку над плечевой артерией (её находят по пульсации), правой рукой при закрытом вентиле сжиманием груши в манжету быстро накачать воздух и определить уровень, при котором исчезает пульсация плечевой артерии.
5. Приоткрыть вентиль, медленно выпустить воздух из манжеты, установить фонендоскоп в локтевую ямку над плечевой артерией.
6. При закрытом вентиле сжиманием резиновой груши в манжету быстро накачать воздух до тех пор, пока по манометру давление в манжете не превысит на 20-30 мм рт. ст. тот уровень, при котором исчезает пульсация на плечевой артерии (т.е. несколько выше величины предполагаемого систолического АД). Если воздух в манжету нагнетать медленно, нарушение венозного оттока может вызвать у пациента сильные болевые ощущения и смазать звучность тонов.
7. Приоткрыть вентиль и постепенно выпускать (стравливать) воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт.ст. в 1 с (замедление выпускания воздуха занижает значения АД), проводя при этом выслушивание (аускультацию) плечевой артерии.
8. Отметить на манометре значение, соответствующее появлению первых звуков (тонов Короткова, обусловленных ударами пульсовой волны) - систолическое АД; значение манометра, при котором звуки исчезают, соответствует диастолическому АД.
9. Выпустить весь воздух из манжетки, открыв вентиль, затем разъединить стык резиновых трубок и снять манжету с руки пациента.
10. Занести полученные величины АД в температурный лист в виде столбиков красного цвета соответственно шкале АД. Значение АД округляют до ближайших 2 мм.рт.ст. АД можно измерять также осциллографическим методом (существуют специальные приборы для измерения АД этим методом), который позволяет, кроме показателей АД, оценить ещё и состояние сосудистой стенки, тонус сосудов, скорость кровотока. При компьютерной обработке сигнала при этом также высчитываются величины ударного, минутного объёмов сердца, общего периферического сосудистого сопротивления и, что важно, их соответствие друг другу. Нормальный уровень систолического АД у взрослого человека колеблется в пределах 100-139 мм рт. ст., диастолического - 60-89 мм рт.ст.
Повышенным АД считают с уровня 140/90 мм рт.ст. и выше (артериальная гипертензия), пониженным - менее 100/60 мм рт.ст. (артериальная гипотензия).
Резкое повышение АД называют гипертоническим кризом, который, помимо быстрого повышения АД, проявляется сильной головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой. Если значения систолического или диастолического АД попадают в разные категории, то устанавливают более высокую категорию. Понятия нормальный и повышенный уровни АД, изначально являясь результатом консенсуса (т.е. согласного решения врачей), и в настоящее время продолжают оставаться в известной мере условными.
Чётко разграничить нормальный и патологический уровень АД оказалось невозможным.
По мере получения результатов современных крупных популяционных исследований (по дизайну так называемой доказательной медицины) в отношении зависимости возникновения мозговых инсультов и инфарктов миокарда от уровней АД и эффекта антигипертензивной терапии для их профилактики границы этих уровней постоянно смещаются в направлении всё меньших и меньших величин.
В настоящее время широко применяют суточное мониторирование АД с использованием неинвазивных автоматических приборов для длительной регистрации АД в амбулаторных условиях.
Принцип работы большинства из них основан на использовании классической манжеты, надуаемой через заранее установленные интервалы микропроцессором, который подвешен у больного через плечо. При этом аускультативный метод (по Короткову) определения АД используется в 38% аппаратов для мониторирования АД, осциллометрический (по Маrеу) - в 30% аппаратов, в остальных аппаратах - комбинированный метод.
Рекомендуемая программа суточного монитори- рования АД предполагает регистрацию АД с интервалами в 15 мин в период бодрствования и в 30 мин - во время сна.
В ряде случаев большое значение имеет измерение АД в артериях нижних конечностей (например, при коарктации аорты - врожденном сужении аорты, когда отмечается значительное снижение АД в бедренных артериях по сравнению с плечевыми).
Для измерения АД в бедренной артерии пациента следует уложить на живот наложить на бедро обследуемого манжету и выслушивать подколенную артерию в подколенной ямке.
В норме значения АД, измеренного в бедренной артерии, не должны существенно отличаться от АД в плечевой артерии.
Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт. ст.) (ЕОГ/ЕОК, 2003, ВОЗ, 1999).
Категории АД
Систолическое АД (мм.рт.ст.)
Диастолическое АД (мм.рт.ст.)

Оптимальное АД
<120
<80

Нормальное АД
120–129
80–84

Высокое нормальное АД
130–139
85–89

Гипертензия 1-й степени тяжести
140–159
90–99

Гипертензия 2-й степени тяжести
160–179
100–109

Гипертензия 3-й степени тяжести
>180
>110

Изолированная систолическая гипертензия
>140
<90

Примечание. 1. Если уровни систолического и диастолического АД соответствуют разным категориям, по уровню АД данного человека относят к более высокой категории.
2. При изолированной систолической гипертензии можно также выделить три степени тяжести в зависимости от уровня систолического АД, учитывая диастолическое АД меньше 90 мм рт. ст.
3. Приведенная классификация уровней АД применима лишь к лицам, которые не получают антигипертензивных препаратов.
Как классифицировать больных АГ, которые получают антигипертензивные препараты, эксперты ЕОГ–ЕОК, к сожалению, не указывают. 8. Помощь больному при проведении компьютерного мониторинга сердечной деятельности.
Холтеровское мониторирование ЭКГ (названа по имени американского исследователя Norman J. Holter, который впервые использовал ее в 1961г.) или динамическая электрокардиография – это длительная, чаще суточная, регистрация ЭКГ, проводимая в автономном режиме, в стационаре, амбулаторно, в условиях максимально приближенных к повседневной жизни обследуемого.
Т.к. исследование проводится без контроля медперсонала, поэтому пациенту достаточно разъяснить правила поведения во время холтеровского мониторирования ЭКГ.
Во время исследования запрещается:
- проведение водных процедур;
- проведение физиотерапевтического лечения;
- использования электрогрелок;
- проводить манипуляции с прибором;
- необходимо ограничить использование мобильного телефона.
На период исследования пациенту выдается индивидуальный дневник.
В дневник вносится время приема лекарственных средств, время приема пищи, род занятий (начало и конец).
Обязательно фиксируются ощущения (боль, одышка, перебои в работе сердца, сердцебиение и др.), возникающие во время мониторирования.

9. Особенности уход за больными в палате интенсивной терапии.
Санитарно-противоэпидемический режим палат интенсивной терапии. (Глава 9 Постановления Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 11 июля 2003г. №71).
Особенностью ухода за больными в палатах интенсивной терапии является постоянное наблюдение за внешним видом, частотой пульса и АД. Оставлять их надолго без присмотра запрещается.
Так как они все время находятся в постели, то необходимо, чтобы она была удобной и чистой.
К особенностям ухода относится также изменение положения тела, частая смена белья, подкладывание резинового круга под крестец и другие мероприятия по профилактике пролежней.
Кормить тяжелобольных следует часто, небольшими порциями.
Пища должна быть теплой и жидкой, нельзя поднимать голову больного, на конец поильника надевают резиновую трубку, вводят в рот больного, поднимают и опускают поильник – пища в объеме одного глотка попадает в рот.
Если пациент без сознания его питание осуществляется парентеральным путем (введение питательных растворов через вену).
Медицинская сестра должна следить за физиологическими оправлениями больных, так как у них нередко наступает паралич тазовых органов и непроизвольное мочеиспускание, дефекация.
В таких случаях под ягодицы необходимо подложить резиновое судно, под простыню – клеенку.
Утром медицинская сестра должна сделать полный туалет тяжелобольного: протереть зубы и язык, промыть полость рта, умыть лицо, обтереть все тело, подмыть.
Затем с помощью санитарки нужно перестелить постель.
Медицинская сестра должна уметь считывать показаний с приборов контролирующих некоторые параметры жизнедеятельности пациентов, находящихся в палате ОРИТ. При малейших отклонениях необходимо тотчас сообщить врачу.
Санитарно-противоэпидемический режим палат интенсивной терапии.
Отделение реанимации и интенсивной терапии должна быть отделено от остальных помещений тамбуром, оборудованным источником ультрафиолетового излучения.
Двери должны быть постоянно закрытыми.
Студенты, врачи-слушатели, врачи-консультанты и т.д. перед входом в отделение реанимации и интенсивной терапии надевают маску, убирают волосы под шапочку, надевают бахилы поверх обуви.
На выходе из реанимационного блока устанавливают емкость с крышкой для сбора использованной спецодежды. Вход в отделение в уличной обуви запрещен.
Все приборы, аппараты и другие предметы, ввозимые и вносимые в отделение реанимации, должны быть обеззаражены.
Использованный перевязочный материал и медицинский инструментарий, применявшиеся при работе с пациентами реанимационного отделения, собирают в специально выделенные емкости и обеззараживаются после окончания манипуляции одним из регламентированных методов.
В помещении проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств, после чего воздух обеззараживают одним из регламентированных методов.
Перед поступлением больного из операционной в палату интенсивной терапии, послеоперационную палату, перед госпитализацией, после выписки или перевода в другое отделение кровать, прикроватную тумбочку, подставку для подкладного судна и др. дезинфицируют.
Кровать застилают одноразовыми постельными принадлежностями, или многоразовыми прошедшими камерную обработку по режиму для вегетативных форм микроорганизмов.
По возможности соблюдают принцип цикличности заполнения палат.
Для больных с гнойно-септическими инфекциями выделяются отдельные блоки (секции), в которых стационарно устанавливают ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа.
В палатах для больных с ГСИ персонал работает в промаркированных халатах, масках, шапочках, сменяемых ежедневно.
Самовольные передвижения и перемещения больных с гнойно-септическими инфекциями из палаты в палату или в другие отделения запрещаются.

6. ЛИТЕРАТУРА
Гребенев, А.Л. Основы общего ухода за терапевтическими больными/А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин. – М.:

Медицина,1991.
Ослопов, В.Н. Общий уход за больными в терапевтической клинике: учебное пособие/ В.Н. Ослопов, О.В. Богоявленская. – М.:

ГЭОТАР – Медиа. 2008.
Скворцов, В.В. Основы сестринского дела: учебное пособие/ Скворцов В.В. – Ростов н/Д.:

Феникс.2008
Заведующий кафедрой, доцент Л.В. Романьков

Ассистент кафедры Д.И. Гавриленко

Дата HYPER13 PAGE HYPER15 3