• Название:

    Obrazets old passport мя

  • Размер: 0.08 Мб
  • Формат: DOC
  • или





место для

фотографии
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество Потемина Екатерина Андреевна (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)
2. Число, месяц, год рождения
20.02.1990
3. Пол
ЖЕН.

4. Место рождения РФ, г.
Ленинград
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания
(дата регистрации

12

января
1993
)
190013 г.
Санкт-Петербург, (число
месяц
год

индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт

Ул.
Подольская д.38, к В 29. 8(812)316-23-42 8(904)617-01-02
улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
6. Гражданство Российская Федерация Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается, какого именно нет

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
серия
40 09
номер
912985
Выдан

22

марта
20
10
года

ТП № 3 Отдела УФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской обл. в Адмиралтейском р-не г.
Санкт-Петербурга
(указать, кем выдан)
8. Цель получения паспорта для временных выездов за границу

(для временных выездов за границу,

для проживания за границей (в какой стране)
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
10.Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? нет (если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
нет

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную
гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)_________нет___________ место для
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в фотографии качестве обвиняемого?___________нет_____________________________________________

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом__нет________
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации,
в возрасте до 14 лет.

Фамилия, имя, отчество
Число, месяц, год и место рождения 15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц и год
Должность и место работы с указаниемминистерства (ведомства), без сокращений, в том числе
номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил
Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части

поступления
увольнения
05.1998
06.2001
Фасовщица ООО РСТ
г.
Липецк,ул.
Артиллеристская,д.12а
06.2001
10.2002
Не работал проживал по адресу
г.
Липецк, ул.
Шпаковская, д.1
10.2002
09.2005
Директор ООО ФАСОВЩИЦЫ
г.
Липецк, ул.
Танкистов, д. 45, корп. 5
07.2011
По наст. время
Не работаю проживаю по адресу
Трудовая книжка №

(для неработающих граждан)
Военный билет №

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.




20

года (подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон) М.П.
Приложение на


” л. 16. Имею паспорт (заграничный) серии

номер

выданный “



20

г. (кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.




20

года

(подпись заявителя) Дата приема документов ”



20

года

Регистрационный номер________________________________________________________________________________________________
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление_______________________________________________________________________
Выдан паспорт серии

номер Паспорт получил __________________________________________________________________________ (подпись заявителя)




20

года (дата его выдачи)