• Название:

    История болезни (рус)2008

  • Размер: 0.13 Мб
  • Формат: DOC
  • или



Министерство охраны здоровья Украины
Запорожский государственный медицинский университет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Методические указания
дополненные и переработанные
(4-е издание) Для преподавателей и студентов
III курса медицинского факультета
Запорожье – 2008
УДК 616.1/ .4-07

Авторы:

Заведующий кафедрою пропедевтики внутренних болезней
с уходом за больными, д.мед.н, профессор В.В.Сыволап,
доценты к.мед.н:

З.Е. Григорьева, А.И. Олейник,
ассистенты, к.мед.н:

Н.Ф. Авраменко, М.П.Герасько,
Т.В. Кравченко, И.В. Лихасенко, С.В. Поливода Методические указания История болезни для студентов III курса медицинского факультета рассмотрено и утверждено на заседании Центрального методического Совета ЗГМУ от 25 _сентября 2008 г., протокол № 1

Рецензенты:

В.И.Кривенко, заведующий кафедрою семейной медицины
и терапии ФПО ЗГМУ, д.мед.н., профессор

В.Д.Сыволап, заведующий кафедрою терапии №1 ЗГМУ,
д.мед.н., профессор История болезни является основным медицинским документом, в котором регистрируются все сведения о больном и его заболевании.
История болезни состоит из двух разделов:
1) рассказа больного о себе и
2) объективных сведений, включающих физикальные и лабораторно-инструментальные данные о заболевании, его течении, проводимом лечении и его эффективности.
Разработкой и внедрением истории болезни в клиническую практику мы обязаны выдающемуся ученому - патриоту М.Я.Мудрову (1776 - 1831).
Составление истории болезни является чрезвычайно важной и трудной задачей.
История болезни начинается с анамнеза (воспоминания больного о себе).
Над созданием анамнестического метода исследования работали ученые многих поколений, но совершенство его связано с именем другого выдающегося ученого-патриота - Г.А. Захарьина (1829-1897), который по образному выражению его современников "довел анамнез до высоты искусства".
История болезни является медицинским, научным и юридическим документом и потому должна оформляться аккуратно, грамотно.
История болезни это не только картина заболевания, но и характеристика врача, его профессионализма. К сожалению, не всегда выздоравливают больные, возможен и фатальный исход, и в этом случае история болезни, как документ, может быть и адвокатом врача и его прокурором.
Впервые прийдя в клинику на кафедру пропедевтики внутренних болезней студент-медик должен всегда об этом помнить.

Словарь медицинских терминов
Аллергия - измененная реактивность организма
Анурия - нет мочи
Анамнез - воспоминание
Афония - потеря голоса
Викарные - заместительные
Гематурия - кровь в моче
Геморрагический диатез - синдром кровоточивости
Гипергидроз- повышенная влажность кожи (ладоней,стоп)
Гирсутизм- чрезмерное оволосение всего тела у женщин
Горнера синдром - птоз, миоз, энофтальм
Дизурия - расстройство мочеиспускания, болезненное
и учащенное мочеиспускание
Диурез суточный - количество мочи в сутки
Иррадиация - распространение
Консонирующие – звучные хрипы
Миоз - сужение зрачка
Мидриоз - расширение зрачка
Митральный стеноз - сужение левого атриовентрикуляр-
ного отверстия
Никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным
Нистагм- непроизвольные быстрые движения глазных
яблок
Одышка - инспираторная - затруднен и удлинен преиму-
щественно вдох
Одышка - экспираторная – затруднён и удлинён
преимущественно выдох
Одышка - смешанная - затруднены обе фазы дыхания
Олигурия - мало мочи
Ортопноэ – вынужденное положение сидя
Пароксизм - приступ
Петехии - точечные кровоизлияния
Полиурия - много мочи
Поллакиурия - частое мочеиспускание
Пурпура - пятнистая геморрагическая сыпь
Птоз - опущение верхнего века
Пиурия - гной в моче
Стробизм- косоглазие
Тенезмы – ложные позывы к дефекации
Удушье (астма) - чрезмерная одышка, возникающая
приступами
Экзофтальм - пучеглазие
Энофтальм - западение глазного яблока
ПЛАН
истории болезни
Общие сведения о больном (паспортная часть).
Жалобы.
Опрос по системам.
Анамнез болезни.
Анамнез жизни.
Объективное обследование больного.
Предположительный диагноз.
VIII.Данные дополнительных исследований.
IX. Окончательный клинический диагноз.
Лечение.
Дневник наблюдений.
Эпикриз.
I. Общие сведения (паспортная часть)
1.Фамилия, имя, отчество.
2.Возраст.
3.Пол.
4.Национальность,
5.Образование: начальное, среднее, высшее (нужное подчеркнуть).
6.Семейное положение.
7.Домашний адрес.
8.Профессия.
9.Место работы.
10.Адрес места работы.
11.Дата (число, месяц, год; часы с минутами) поступления в клини-
ку.
12.Дата выписки из клиники.
13.Число проведенных в клинике дней.

II. ЖАЛОБЫ
Подробное описание жалоб, предъявляемых больным.
III. ОПРОС ПО СИСТЕМАМ
а) Общее состояние: слабость, повышение температуры (суточные колебания температуры, характер температурной кривой — постоянный, послабляющий, перемежающийся, обратный, гектический, волнообразный, неправильный); ознобы, отеки (локализация, стойкость, условия появления).
Зуд общий или местный, желтуха; наблюдались ли в прошлом кровоизлияния, сыпи, язвы; изменения со стороны органов движения: боли (спонтанные, при активных и/или пассивных движениях), ограничение подвижности, изменение формы отдельных суставов.
б) ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос (свободное, затрудненное).
Насморк: частота, длительность, сопровождается ли повышением температуры, в какое время года преимущественно наблюдается, количество и характер отделяемого из носа.
Носовые кровотечения: сопровождаются ли насморком, связаны ли с повышением внешней температуры, сопровождаются ли головной болью, не связаны ли с волнением, не наблюдается ли периодичность в их возникновении (викарные носовые кровотечения у женщин), не сопровождаются ли появлением кровоподтеков на коже или не предшествуют ли им. (при болезни Верльгофа); продолжительность и интенсивность носовых кровотечений (у болеющих гипертонической болезнью).
Состояние обонятельной функции.
Носоглотка: боли, спонтанные, при глотании; сухость в зеве.
Гортань - изменился ли голос, бывает ли афония.
Кашель - сухой, с мокротой; интенсивность кашля, время его появления, продолжительность; периодически наступающий кашель (астматический бронхит, бронхиальная астма).
Мокрота: количество (разовое, суточное); время её отхождения (по утрам, в течение дня), условия для лучшего отхождения (положение на спине, боку); характер, цвет и запах мокроты, количество слоев (двухслойная — при абсцессе легкого; трехслойная — при гангрене легкого).
Кровохарканье: частота, интенсивность, условия возникновения; не сопровождается ли кровохарканье повышением температуры (при туберкулезе), не вызывается ли волнением (гипертоническая болезнь), не сочетается ли с другими проявлениями геморрагического диатеза (петехии, пурпура, кровоподтеки), не появляется ли при физической нагрузке и не сопровождается ли одышкой (при митральном стенозе).
Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; временная, постоянная; условия появления одышки (при волнении, при движениях), время появления одышки, положение больного во время одышки (на боку, ортопное).
Удушье – условия (время) появления, чем сопровождается (хрипы свистящие, клокочущие), длительность, чем купируется.
Боли в груди: локализация, характер (острые, тупые, ноющие и т. д.) связь их с актом дыхания, с кашлем (независимо от них).
Отношение к физическим движениям.

в) СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Сердцебиение: при движении, в покое, при волнении, наступает пароксизмами; сопровождается головокружением, замиранием сердца, болями.
Ощущение пульсаций в груди, на шее, перебоев и т. д.
Боли в области сердца: время их возникновения, интенсивность, характер (колющие, ноющие, сжимающие и др.), продолжительность, иррадиация.
Предполагаемая причина болей (душевные переживания, физическое напряжение, усталость, прием пищи и т. д.), чем снимаются боли.
г) ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Сухость во рту.
Слюнотечение. Ненормальный вкус (металлический, горький).
Аппетит.
Глотание: свободное, затрудненное.
Если есть расстройство глотания, то какая пища проходит лучше: жидкая или твердая.
Распределение приема пищи в течение дня, манера есть (тщательное или плохое разжевывание пищи, еда на ходу).
Диспептические явления.
Отрыжка: пустая (воздухом), горькая, кислая, зловонная (запах тухлых яиц).
Изжога: интенсивность, частота, продолжительность.
Зависимость отрыжки и изжоги от времени приема пищи и характера пищи.
Тошнота после еды, натощак. Рвота, связь её со временем приема пищи.
Количество и качество рвотных масс: а) рвота скудная, слизью (натощак), б) рвота обильная, с остатками пищи, съеденной накануне или ранее, в) примесь крови, кровавая рвота, г) рвота кофейной гущей.
Рвота, искусственно вызываемая самим больным с целью облегчения своего состояния.
Тяжесть и боли в подложечной области, интенсивность, характер боли, периодичность (ночные боли, сезонность боли), зависимость от качества и количества пищи, времени приема пищи и положения тела.
Иррадиация болей в позвоночник, лопатки, плечи и т. д.
Наблюдается ли увеличение живота, тяжесть, урчание, боли (постоянные, cхваткообразные).
Стул — правильный, запоры, поносы, боли при дефекации и тенезмы.
Цвет фекальных масс (обычный, слишком светлый, темный, дегтеобразный), примесь слизи и крови к каловым массам.
Отхождение паразитов.
Зуд в области заднего прохода.
Геморроидальные шишки, кровотечение из ануса.
д) Печень — боли в правом подреберье, характер их: в виде приступов, сила их, иррадиация, сопровождаются ли желтухой, повышением температуры, ознобом, тошнотой, рвотой (характер рвотных масс).
Влияние пищи, физической работы на возникновение и усиление болей.
Боли в левом подреберье (характер, интенсивность, продолжительность).
е) Мочеполовая система — боли в области почек (пояснице) постоянные или приступами.
Частота их и продолжительность, иррадиация в бедро, в половые органы, в мочеиспускательный канал.
Сопровождаются ли боли в пояснице повышением температуры, тошнотой, рвотой, дизурическими явлениями.
Суточный диурез, полиурия, олигурия, анурия, никтурия, поллакиурия, гематурия, пиурия.
Половая способность (у мужчин).
Менструальная функция (у женщин): повторяемость, длительность, обильные, необильные, болезненные, безболезненные, самочувствие в период менструации. Время последней менструации.
Мочевой пузырь — чувство тяжести и боли в надлобковой области, мочеиспускание болезненное, безболезненное, свободное.
Боли и жжение в уретре.
Выделения из уретры.
ж) НЕРВНАЯ СИСТЕМА — настроение спокойное или раздражительность, апатия.
Способность к умственной работе.
Профессиональная трудоспособность.
Память, сон — быстрота наступления, глубина сна, извращение ритма сна (сон днем, бессонница ночью).
Головные боли: локализация, частота, интенсивность, продолжительность.
Сопутствующие явления: тошнота, рвота, мелькание перед глазами, шум в ушах.
з) ОРГАНЫ ЧУВСТВ: зрение, слух.
Таким образом: основные жалобы (перечислить их) и дополнительные жалобы (перечислить в порядке выявления их при опросе по системам).
IV. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi)
Когда почувствовал себя больным или с какого времени узнал о своем заболевании и при каких обстоятельствах.
Какие были жалобы (болезненные ощущения). Заболевание началось остро или постепенно.
Какие болезненные явления начались раньше и какие присоединились позже.
Что, по мнению больного, явилось причиной заболевания.
Обращался ли к врачу и когда или лечился самостоятельно.
Если обращался к врачу, то какой был поставлен диагноз и где лечился — в стационаре или амбулаторно.
Если амбулаторно, то выдавался ли больничный лист и на какой срок.
Если лечился в стационаре, то сколько дней.
Какие лекарственные препараты применялись для лечения, орально или в инъекциях (по возможности, узнать название лекарственных средств), Каков был эффект от лечения - улучшение, ухудшение или состояние осталось без изменений.
Если ухудшение или улучшение, то в чем конкретно,— интенсивность каких неприятных ощущений уменьшилась, какие жалобы исчезли, восстановилась ли работоспособность.
Если лечился в стационаре, то выписался с улучшением или нет.
Какие неприятные ощущения продолжали беспокоить после выписки из стационара или после амбулаторного лечения.
Какое лечение продолжал принимать в период ремиссии заболевания, получаемая терапия поддерживала ли хорошее самочувствие, или самочувствие больного постепенно ухудшалось и в чем это проявлялось.
Какие при этом появились новые жалобы и интенсивность каких неприятных ощущений увеличилась.
Когда возникло следующее обострение заболевания, какие болезненные ощущения увеличились в интенсивности, какие новые жалобы появились и какая, по мнению больного, причина этого обострения заболевания.
Где лечился, с каким диагнозом, какими медикаментами.
Какой эффект от лечения — какие жалобы исчезли и какие уменьшились в интенсивности.
Каким было самочувствие в период ремиссии.
Чем лечился в период ремиссии.
Какие медикаменты лучше помогают.
Затем вновь по этой же схеме расспрашивают об очередном обострении заболевания.
Если в течение болезни было три, четыре обострения, то их все нужно подробно описать.
Если больше, то пишут, что обострения заболевания были ежегодно, или два раза в год, в какой период года.
Ежегодно и сколько раз в году лечился.
Но при таком сокращенном описании течения болезни обязательно нужно указывать время появления новых симптомов.
Например, в таком-то году в период очередного обострения ревматизма был ревматический полиартрит, в таком-то году присоединилась хроническая недостаточность кровообращения (одышка, отеки, повышенная утомляемость) и т. д.
Получал ли санаторно-курортное лечение, в каком году и где, эффект от него.
Когда и с каких жалоб началось последнее ухудшение самочувствия и в связи с чем (причина).
Какие жалобы появились вначале и какие присоединились позже.
Когда обратился к врачу.
Какой диагноз был поставлен и какое лечение было назначено.
Где лечился до поступления в данное лечебное учреждение, эффективность лечения.
Какие болезненные ощущения изменились в интенсивности, какие присоединились вновь.
Что явилось причиной госпитализации в данное лечебное учреждение.

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
В этом разделе излагаются сведения, отображающие жизненный путь больного от момента рождения до возраста данного времени (когда больной обратился к врачу).
Указывается место рождения, каким по счету родился, состояние здоровья и возраст родителей в момент рождения ребенка, как развивался в детском возрасте, не отставал ли от сверстников.
Когда начал учиться, легко ли было учиться, как относился к учебе, коллективу.
Особое внимание уделяется труду (начало трудовой деятельности, характер её, отношение к ней больного, переключение с одной формы работы на другую), наличию профессиональных вредностей (работа с бензином, красками, антибиотиками и пр.), режиму труда (посменная, дневная, ночная работа, работа на конвейере).
Условия быта (жилище, питание, одежда).
Перенесенные в прошлом заболевания, длительность каждого заболевания, остаточные явления и осложнения после них.
Особое внимание обращается на венерические заболевания, туберкулез, частые ангины, простудные заболеваниям.
Время женитьбы или замужества.
У женщин - срок первой менструации, беременности, количество родов, осложнения в течение родов, послеродовые осложнения. Выкидыши: самопроизвольные или искусственные. Вредные
привычки: курение (с какого возраста и по сколько сигарет в день), употребление алкогольных напитков (количество и частота), наркотиков и пр.
Семейные заболевания: сифилис, туберкулез, нервные и душевные болезни в семье.
Конституциональные заболевания (тучность, подагра, диабет) у родителей и ближайших родственников.
Болезни и причина смерти родителей.
Аллергологический анамнез.
VI. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
(Status praesens)

Общее состояние больного: хорошее, удовлетворительное, тяжелое, крайне тяжелое.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
Сознание: ясное, помрачено, утрачено.
Выражение лица: безразличное, беспокойное, испуганное, тупое, утомленное, лицо Гиппократа, страдальческое, сардоническая улыбка и т. д.
Глаза: состояние глазной щели, экзофтальм, энофтальм, опущение верхнего века, сужение (myosis) или расширение (mydrias) зрачков, неравномерность зрачков (аnisocoria).
Нистагм, стробизм, синдром Горнера.
Рост, вес, телосложение: крепкое или слабое. Конституциональный тип: нормостеник, астеник, гиперстеник.
Упитанность: достаточная, пониженная, чрезмерная.
Кахексия.
Ожирение I—IV степени.
Кожа и видимые слизистые: сухая (гипогидроз), влажная (гипергидроз), окраска — нормальная, бледная (pallidum), желтушная (icterus, subicterus), синюшная (cyanosis: акроцианоз, диффузный цианоз).
Расстройство пигментации (депигментация- vitiligo, гиперпигментация).
Сыпи (eruption), кровоизлияния (haemorrhagiae), рубцы (striae).
Пролежни (decubitus).
Эластичность кожи (turgor), волосы (гирсутизм, облысение), ногти (форма, ломкость).
Подкожная клетчатка, степень её развития.
Отеки (oedema):

Распространенность, локализация, степень выраженности, общий отек (анасарка).
Лимфатическая система; лимфоузлы подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, бедренные.
Величина, консистенция, спаянность с подлежащими тканями, болезненность, цвет кожи над лимфатическими узлами.
Мышечная система: развитие мышечной системы (хорошее, умеренное, слабое), тонус (повышенный, нормальный, пониженный), уплотнения, гипертрофии, атрофии, боль в мышцах: (самостоятельная, возникающая при движениях, при пальпации).
Костная система: утолщение надкостницы и костей, изменение величины и формы костей, боли в костях.
Позвоночник: лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз.
Суставы: величина, форма (веретенообразная, узловатая), подвижность (активная, пассивная).
Неподвижность суставов (анкилоз).
Болезненность при ощупывании и движении.
Хруст.
Флюктуация (зыбление).
Цвет кожи и температура над суставами.
Пальцы в виде барабанных палочек.
Органы дыхания: грудная клетка (форма: цилиндрическая, плоская,. паралитическая, бочкообразная и т. д.), симметричность половин, состояние над- и подключичных ямок, состояние межреберных промежутков (втянуты, выпячены, ширина их), положение лопаток.
Окружность грудной клетки в см при среднем дыхании, при вдохе и выдохе.
Симметричность дыхательных движений, их частота, тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокка).
Ощупывание грудной клетки; болезненность ребер, межреберных промежутков, определение голосового дрожания (нормальное, усиленное, ослабленное, точная локализация изменения его).
Перкуссия легких.
Сравнительная перкуссия легких: определение качества перкуторного звука (ясный легочный, укорочение легочного звука, тимпанический, коробочный и т. д.).
Локализация изменений перкуторного звука.
Топографическая перкуссия легких: определение высоты стояния верхушек спереди и сзади, ширины полей Кренига справа и слева, нижних границ легких по всем вертикальным линиям.
Величина активной подвижности нижнего края легких (экскурсия легких).
Аускультация легких: характер дыхания: везикулярное (нормальное,. пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое дыхание, саккадированное), бронхиальное (амфорическое, металлическое).
Смешанное или неопределенное дыхание.
Хрипы: сухие, (свистящие, жужжащие, басовые, дискантовые и т. д.), влажные (мелкопузырчатые, средне- и крупнопузырчатые, консонирующие и неконсонирующне), крепитация.
Шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу, шум падающей капли.
Указать локализацию выявленных изменений.
Бронхофония.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр области сердца и видимых сосудов.
Выпячивания (сердечный горб).
Верхушечный толчок (локализация, ширина, высота, сила), сердечный толчок.
Систолическое втяжение.
Надчревная пульсация.
Пульсация во втором межреберном промежутке, в яремной ямке, пульсация, сонных и других артерий (височной, плечевой).
Капиллярный пульс.
Набухание вен (яремных) и их пульсация, положительный венный пульс.
Кошачье мурлыканье (систолическое, диастолическое, локализация).
Перкуссия: определение границ относительной и абсолютной сердечной тупости.
Определение ширины сосудистого пучка.
Аускультация: ритм сердца (правильный, неправильный, аритмия - дыхательная, экстрасистолическая, мерцательная).
Тоны сердца: частота, звучность, ослабление или усиление первого или второго тона, хлопающий первый тон пушечный тон Н. Д. Стражеско, акцент второго тона, расщепление и раздвоение тонов (ритм галопа: пресистолический, систолический или протодиастолический).
Шумы (систолический, диастолический и его варианты: пресистолический, протодиастолическнй и мезо-диастолический), места наилучшего выслушивания, распространение шума.
Шум трения перикарда.
Плевро-перикардиальный шум. Кардиопульмо-нальный шум.
Выслушивание каротид, бедренных артерий, феномен Траубе-Виногра-дова-Дюрозье.
Выслушивание шейных вен (шум волчка).
Пульс: частота, наполнение, напряжение, ритм, величина, форма.
Наличие ассиметрии пульса; отсутствие пульса (болезнь Такаясу), дефицит пульса.
Измерение артериального давления в плечевой артерии слева и справа.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: дурной запах изо рта, цвет губ и видимых слизистых, трещины в углах рта, воспалительная краснота, цианоз, пигментация, кайма по краю десен (при отравлениях висмутом, свинцом и пр.).
Состояние зубов: число здоровых, кариозных, отсутствие зубов, искусственные зубы.
Язык: влажный, сухой, обложенный, не обложенный, бледный, ярко-красный, цианотичный.
Атрофия сосочков языка (при болезни Аддисона-Бирмера).
Афты языка.
Зев и глотка: бледность, гиперемия, сухость, патологические налеты.
Миндалины: увеличение, наличие рубцов, гнойных пробок в криптах; налеты на миндалинах, их цвет, легкость отторжения налетов.
Осмотр живота: (вздутие, втяжение, лягушачий живот), вздутие живота в гипогастральной области и в то же время западение в эпигастральной области.
Расширение кожных вен.
Видимая перистальтика желудка и кишок.
Состояние пупка: втянут, выпячен, сглажен.
Послеоперационные рубцы на брюшной стенке. Грыжи (пупочная, белой линии, паховые, бедренные).
Пальпация живота:
Поверхностная ориентировочная пальпация: определение резистентности брюшной стенки, болезненности (разлитой, местной).
Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга.
Определение асцита методом флюктуации.
Глубокая, скользящая, методическая, систематическая, топографическая пальпация по В. П. Образцову — Н. Д. Стражеско: начинается с пальпации сигмы (определение толщины её, подвижности, консистенции, болезненности), затем пальпируется слепая кишка с определением её свойств, определяется нижняя граница желудка, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, аппендикс.
Печень — перкуторно определяются размеры по Курлову, пальпаторно определяется характер края печени (острый, закругленный), болезненность печени, характер поверхности её, консистенция (плотная, мягкая).
Специальное обследование области желчного пузыря, болезненность, увеличение его.
Симптом Курвуазье, френикус-симптом.
Селезёнка — выступает ли из подреберья, уровень ее расположения, консистенция селезенки, болезненность её.
Почки и мочевой пузырь — бимануальная пальпация почек (опущение, болезненность, бугристость и пр.).
Симптом Пастернацкого. Болезненность по ходу мочеточников.
Исследование надлобковой области (болезненность, опухоль).
VII. ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
(схема обоснования)
Больной жалуется на ... (перечислить только те жалобы, которые подтверждают диагноз).
Анамнез болезни.
Считает себя больным с такого-то времени, когда... (кратко изложить основные этапы заболевания, подтверждающие диагноз: начало, симптомы, течение, причину возникновения и т. д.).
Анамнез жизни.
Описать только те заболевания или неблагоприятные факторы, которые могли бы способствовать развитию настоящего заболевания.
Например, перенесенные в прошлом ангины имеют значение в развитии заболеваний почек, ревматизма; злоупотребление алкоголем и курением — в формировании язвенной болезни и т. д.
Объективные данные: (Перечислить данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, подтверждающие диагноз).
На основании всего вышеизложенного можно считать, что у больного(ой) имеет место (полностью сформулировать диагноз).
VIII. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови, мочи, кала.
Данные биохимического исследования криви (ревмопробы: фибриноген, С - реактивный белок, ДФА, белковые фракции крови, антистрептолизин-0, антистрептогиалуронидаза, анти-стрептокиназа и пр.: функциональные пробы печени: тимоловая, сулемовая, билирубин крови и пр., ферменты крови).
Инструментальные методы исследования:

ЭКГ, ФКГ, ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости, рентгенологическое исследование и пр. Консультации специалистов.

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Выставляется не позже третих суток пребывания больного в стационаре.
Для обоснования клинического диагноза перечисляються все симптомы , обнаруженные во время обследования больного, позже подтверждают наличие данного заболевания.
При этом перечисляют те жалобы, которые имеют отношение к данному диагнозу.
Из анамнеза болезни, жизни также выделяют те , которые характерны для данной патологи.
Из результатов объективного обследования приводять те отклонения, которые свойственны данной болезни, а из дополнительных исследований берут во внимание те результаты, которые подтвердят установленный диагноз.
Во время обоснования клинического диагноза необходимо также изучить и учесть всю медицинскую документацию, которая есть у больного (амбулаторную карту, выписки из истории болезни, данные лабораторно-клинических исследований в прошлом и т.д.).
Примеры обоснования синдромов и болезней. Синдром хронический сердечно-сосудистой недостаточности

На основании жалоб больного на сердцебиение, одышку при минимальной физической нагрузке, отёки на голенях и стопах, увеличивающиеся к вечеру, тяжесть в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость.
На основании анамнеза болезни- заболел 6 лет назад, когда появились одышка, сердцебиение, слабость.
При обследовании был поставлен диагноз: дилятационная кардиомиопатия.
Постепенно симптомы недостаточности кровообращения прогрессируют: нарастает одышка.
Появились отёки, тяжесть в правом подреберье.
На основании данных физикального обследования: положение ортопноэ, диффузный и акроцианоз; отёки на голенях и стопах; распространённый верхушечный толчок, смещённый влево и вниз; расширение границ относительной тупости сердца во все стороны; аускультативно- тахикардия до 100 ударов в мин., снижение I тона на верхушке сердца, акцент II тона на легочной артерии, систолический шум относительной недостаточности митрального клапана на верхушке сердца, патологический III тон, незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы в лёгких; увеличение печени на 5 см.
На основании данных дополнительного обследования : эхокардиография- дилятация полостей сердца, показатели сократительной способности миокарда резко снижены, величина фракции выброса левого желудочка < 40%
ВЭМ: снижение пороговой мощности физической нагрузки до 40 Вт
ЭКГ: снижение вольтажа, тахикардия
Рентгенологически: кардиомегалия, снижение амплитуды сердечных сокращений, застойные явления в лёгких.
Можно поставить окончательный клинический диагноз: дилятационная кардиомиопатия, СН II Б с систолической дисфункцией левого желудочка, III функциональный класс ( по NYHA ).
О II Б стадии свидетельствует: сердцебиение, одышка при минимальной физической нагрузке, отёки на голенях и стопах, тяжесть в правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость.
О систолической дисфункции левого желудочка свидетельствует снижение величины фракции выброса левого желудочка <40%.
О III функциональном классе ( по NYHA) свидетельствует то, что в состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при минимальной физической нагрузке возникают одышка, утомляемость, сердцебиение; снижение пороговой мощности физической нагрузки до 40 Вт по данным ВЭМ.
Синдром повышенной воздушности легочной ткани – эмфизема лёгких

Больной 53 лет предъявляет жалобы на одышку экспираторного характера при незначительной физической нагрузке, кашель приступообразный иногда сухой, чаще со скудной вязкой слизисто-гнойной мокротой, особенно по утрам, быструю утомляемость, слабость.
Анамнез болезни: в детском возрасте – частые ОРВИ, иногда осложнявшиеся трахеобронхитом.
В 33 года диагностировано ХОЗЛ. Обострения практически ежегодно в осенне-зимний период.
Неоднократно лечился амбулаторно и в стационаре.
В течение последних 10 лет беспокоит одышка экспираторного характера.
Анамнез жизни: с 25-летнего возраста курит.
Около 30 лет работает металлургом, работа связана с запылённостью, загазованностью, высокой температурой, вдыханием вредных веществ.
Объективные данные: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, диффузный цианоз, набухание шейных вен, грудная клетка бочкообразной формы, над- и подключичные ямки выбухают.
Ногти типа часовых стёкол, пальцы в виде барабанных палочек.
При пальпации грудной клетки голосовое дрожание ослаблено одинаково над симметричными участками лёгких.
При перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется коробочный звук, границы лёгких расширены вверх и вниз, дыхательная экскурсия снижена.
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, выдох удлинён, рассеянные свистящие и жужжащие хрипы, усиливающиеся при форсированном дыхании.
Симптом бронхофонии отрицательный.
Аускультация сердца: тоны приглушены, акцент II тона на легочном стволе.
Лабораторные методы исследования: в общем анализе крови отмечается эритроцитоз и повышение уровня гемоглобина, СОЭ замедлена.
В общем анализе мокроты – обилие лейкоцитов, единичные эритроциты, эпителий бронхов.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечается усиление и деформация легочного рисунка, повышенная прозрачность лёгких, границы лёгких опущены, подвижность диафрагмы резко ограничена, узкая тень сердца
Данные спирографии:

ОФВ1 и ФЖЕЛ составляют менее 50% от должных, соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ уменьшено и составляет менее 70%. После приёма бронхолитика ОФВ1 остаётся менее 80% от должного, а соотношение ОФВ1\ФЖЕЛ – менее 70%, что подтверждает наличие ограничения проходимости дыхательных путей, которое не полностью обратимо.
Симптомы и синдромы при заболеваниях желудка и 12п. кишки -
язвенная болезнь 12п. кишки.

Больной П. 40 лет, жалуется на боли в пилородуоденальной зоне ноющего характера, возникающие через 1,5- 2 часа после еды, частые голодне, ночные боли, уменьшающиеся после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым.
Однократную рвоту кислым содержимым.
Анамнез болезни.
Заболел 5 лет тому назад, когда после психоэмоционального стресса на работе появились ноющие боли в верхней половине живота, усиливающиеся в вечерние и ночные часы.
При обследовании выявлена язва лукавицы 12п. кишки.
Отмечал ежегодные весенне-осенние обострения, которые связывал с погрешностью в диете, эмоциональными нагрузками.
Возникновение последнего обострения после употребления жареной, жирной пищи.
Анамнез жизни.
Курит до 1 пачки сигарет в день, часто принимает алкогольне напитки, работает посменно.
Мать страдает язвенной болезнью 12п. кишки.
Физикальное обследование.
Пониженное питание.
При пальпации живота болезненность в пилородуоденальной области, положительный симптом Менделя.
Дополнительные обследования.
В общем анализе крови небольшой эритроцитоз.
Рh метрия: умеренная гиперацидность рh – 1.5
ФЭГД – скопия: язвенный дефект в области лукавицы 12п. кишки d=0.5мм, дно покрыто налётом фибрина, рубцово-язвенная деформация луковицы 12п. кишки.
Исследование на HP: обсеменение +++
Окончательный клинический диагноз: язвенная болезнь 12п. кишки, а/ф, средней тяжести, хроническая рецидивирующая язва луковицы 12п. кишки, ассоциированная НР, с выраженным болевым и диспептическим синдромом, повышенной секретообразующей функцией желудка.
Об активной фазе свидетельствует наличие болевого (боли голодные, ночные) и диспептического (изжога,отрыжка кислым) синдромов, о хроническом рецидивирующем течении- язвенный дефект и рубцовая деформация луковицы 12п. кишки, ассоциация с хеликобактерной инфекцией- наличием НР +++, о повышенной кислотообразующей функции- умеренная гиперацидность при ph- метрии.
X. ЛЕЧЕНИЕ *
Лечение, проводимое данному больному: режим, диета, лекарственные средства с выпиской рецептов и указанием других применяемых методов лечения.
XI. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ *
Дневник отражает состояние больного в динамике с учетом эффективности проводимого лечения,

XII. ЭПИКРИЗ *
Эпикриз включает в себя лаконичное изложение анамнеза, данных объективного обследования, клинический диагноз заболевания с обоснованием его и приведением наиболее важных дополнительных методов исследования, подтверждающих диагноз.
Указывается проведенное лечение и его эффективность (улучшение, ухудшение, без перемен).
Эпикриз заканчивается рекомендациями больному (режим, диета, лечение, в том числе и санаторно-курортное и пр.).
____________________________________________________________________
* Указанные разделы истории болезни студенты III курса не пишут. HYPER13 PAGE HYPER15 2